Manejo de La Ansiedad

Manejo de la ansiedad
en Atencin Primaria. Gua de actuacin

Manejo de la ansiedad en Atencin Primaria. Gua de actuacin. 2
Autores
Ariz Larumbe, M. Eugenia
Enfermera. Centro de Salud Mental de Rochapea. Pamplona.
Cariena Lezaun, Ana
Enfermera. Centro de Salud de Elizondo.
Garca Ruiz, M.ngeles
Enfermera. Centro de Salud de Huarte.
Moros Borgon, M. ngeles
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Seccin de Evaluacin y Calidad
Asistencial. Direccin de Atencin Primaria. Pamplona.
Pascual Pascual, Pablo
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y Especialista en Psiquiatra. Centro de
Salud de Rochapea. Pamplona.
Salaberri Nieto, Aurora
Enfermera. Servicio de Gestin Clnica y Sistemas de Informacin. Direccin de Atencin
Primaria. Pamplona.

Miembros del Comit de Mejora de Salud Mental
Aguinaga Aguinaga, Margarita
Psicloga clnica. Centro de Salud Mental de Ermitagaa. Pamplona.
Cabodevilla Jimnez, Camino
Enfermera. Centro de Salud Mental de Tafalla.
Freire Santos, Isabel
Especialista en Psiquiatra. Centro de Salud Mental de Tudela.
Garca de Eulate Martn-Moro, Carmen
Tcnico de Gestin Sanitaria. Subdireccin de Salud Mental. Pamplona.
Martnez Trinidad, Miguel
Tcnico de Gestin Sanitaria. Subdireccin de Salud Mental. Pamplona.
Villanueva Moreno, Ramn
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Iturrama. Pamplona

Revisores externos
Arizaleta Beloqui, M Teresa
Enfermera. Centro de Salud de Iturrama. Pamplona.
Arrizabalaga Echegoenea, Iaki
Psiclogo clnico. Centro de Salud Mental de Burlada. Pamplona.
Ayerdi Navarro, Karmele
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Master en Calidad. Centro de Salud II
Ensanche. Seccin de Evaluacin y Calidad Asistencial. Direccin de Atencin Primaria.
Pamplona.
Cceres Carrasco, Jos
Psiclogo clnico. Centro de Salud Mental de Ermitagaa. Pamplona.
Garca Campayo, Javier
Especialista en Psiquiatra. Hospital Miguel Servet de Zaragoza. Profesor de la
Universidad de Zaragoza.
Goi Barberena, Ainhoa
Enfermera. Centro de Salud de Huarte.
Indurain Orduna, Santos
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de San Juan.
Pamplona.
Martnez Larrea, Alfredo
Especialista en Psiquiatra. Servicio de Psiquiatra. Hospital Virgen del Camino.
Pamplona.
Prez Jarauta, M Jos
Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pblica. Instituto de Salud Pblica.
Pamplona.
Ruiz Feli, Mikel
Especialista en Psiquiatra. Programa Psiquiatra interconsultor (PIC). Pamplona.
Yanguas Lezaun, Elena
Enfermera. Servicio de Urgencias Extrahospitalarias. Pamplona.
Zubiri Senz, Flix
Mdico General. Centro de Salud de Iturrama. Pamplona.

Dibujos
Urtiaga Mendiguren, Izaskun.
Especialista en Rehabilitacin. Servicio de Rehabilitacin. Hospital Virgen del Camino.
Pamplona.

Coordinacin grfica
Lan Bandrs, Asun
Administrativa. Seccin Evaluacin y Calidad Asistencial. Direccin de Atencin Primaria.
Pamplona.
Zarauz Sags, Marisa
Administrativa. Seccin Evaluacin y Calidad Asistencial. Direccin de Atencin Primaria.
Pamplona.

Conflictos de inters:
Ana Cariena, M Eugenia Ariz, M Angeles Garca, Aurora Salaberri, Pablo Pascual y M
Angeles Moros han declarado ausencia de conflictos de inters.

EDITA: Direccin Atencin Primaria-Servicio Navarro Salud-Osasunbidea
IMPRIME: Direccin Atencin Primaria-Servicio Navarro Salud-Osasunbidea
ISBN: 978-84-693-6090-3

Ttulo: Manejo de la ansiedad en Atencin Primaria. Gua de actuacin.

Este documento se debe citar como: Ariz ME, Cariena A, Garca MA, Moros MA, Pascual P, Salaberri A,
Manejo de la ansiedad en Atencin Primaria. Gua de actuacin. Servicio Navarro de Salud-
Osasunbidea. 2009.

Est publicada en la intranet del Servicio Navarro de Salud en la siguiente direccin:
At. Primaria de A. Pamplona > Clnica > Servicios Clnicos > Guias y Protocolos > Ansiedad >
Manejo de la ansiedad en Atencin Primaria. Gua de actuacin

Presentacin

La atencin a la salud mental en Espaa es uno de los objetivos estratgicos del Ministerio de
Sanidad y Consumo. En colaboracin con las Comunidades Autnomas se propone impulsar
las actividades de prevencin, diagnstico precoz, tratamiento, rehabilitacin y reinsercin
social.

Los trastornos mentales afectan aproximadamente al 9% de la poblacin espaola y en ms
del 15% de los casos se trata de un problema crnico, siendo muy importante el impacto de
estas patologas en la calidad de vida de los pacientes.

Dentro de las enfermedades de Salud Mental (SM), la patologa de ansiedad es la ms
frecuente en Atencin Primaria (AP), en muchos casos se relaciona con una gran cantidad de
demandas que se refieren a dolencias somticas inespecficas que no se corresponden con
patologas concretas. Su prevalencia se sita en torno al 15-20 % de la poblacin general, es
ms frecuente en el sexo femenino (2:1) y su momento de aparicin suele ser al inicio de la
edad adulta. La deteccin precoz de los problemas de ansiedad y su tratamiento apropiado no
solo pueden evitar complicaciones al enfermo, sino tambin economizar recursos sanitarios
consumidos innecesariamente.

En Navarra, analizando el Plan de Salud de 2001-2005, se han cubierto parte de los objetivos
sobre los trastornos mentales, en cuanto a que se ha iniciado la especializacin de los centros
de salud mental hacia los trastornos graves, reducindose el nmero de los menos graves, los
cuales estn siendo atendidos progresivamente por los centros de AP. A ello han contribuido
las acciones formativas del Departamento de Salud, orientadas a enfermeras y mdicos de
familia de los centros de salud. Atencin Primaria, juega un papel muy importante en todas las
fases de la ansiedad: prevencin, diagnstico precoz, tcnicas no farmacolgicas para el
control de los sntomas conductuales, etc.

Por estos motivos se ha elaborado el documento: Manejo de la ansiedad en Atencin Primaria,
Gua de actuacin, dentro del mbito del Plan de Coordinacin Atencin Primaria-Atencin
Especializada (Comit de Salud Mental), y es el resultado del trabajo de un grupo de
profesionales de enfermera, medicina de familia, psiclogos y psiquiatras del Servicio Navarro
de Salud-Osasunbidea, contando con la colaboracin y revisin del documento por otros
profesionales implicados en esta enfermedad.

Con la realizacin de esta gua, se espera mejorar las habilidades en el manejo de la ansiedad
tanto por las enfermeras como por los mdicos de AP y realizar una correcta coordinacin con
el nivel especializado.

Deseando que este documento sirva de ayuda en el abordaje de la ansiedad y facilite nuestra
buena prctica, lo que con toda seguridad tendr como resultado la mejora de la atencin que
reciban nuestros pacientes, agradecemos el esfuerzo de todos los que han colaborado en su
elaboracin.

Cristina Ibarrola Guilln Javier Sada Goi
Directora Atencin Primaria Director Asistencia Especializada

ndice Pag.

1. Introduccin. Justificacin......................................................................................................... 8
2. Poblacin diana y objetivos....................................................................................................... 9
3. Metodologa............................................................................................................................. 10
4. Diagnstico de ansiedad......................................................................................................... 12
4.1. Sntomas de ansiedad..................................................................................................................... 12
4.2. Trastornos de ansiedad................................................................................................................... 12
5. Manejo de la ansiedad............................................................................................................ 12
5.1. Equipo de Atencin Primaria........................................................................................................... 12
5.2. Criterios de derivacin a los Centros de Salud Mental .................................................................... 13
6. Manejo de la ansiedad en la consulta de enfermera ............................................................. 14
6.1. Definicin segn NANDA ................................................................................................................ 14
6.2. Caractersticas definitorias .............................................................................................................. 14
6.3. Factores relacionados ..................................................................................................................... 14
6.4. La relacin teraputica .................................................................................................................... 15
6.5. Valoracin del paciente por patrones funcionales........................................................................... 16
6.6. Resultados (NOC) ........................................................................................................................... 18
6.7. Intervenciones (NIC)........................................................................................................................ 20
6.8. Desarrollo orientativo del seguimiento de los trastornos de ansiedad en la consulta
de enfermera......................................................................................................................................... 22
6.9. Criterios orientativos de finalizacin de la intervencin................................................................... 24
7. Manejo de la ansiedad en la consulta mdica........................................................................ 25
7.1. Actuacin a seguir para el diagnstico de trastornos de ansiedad.................................................. 25
7.2. Clasificacin diagnstica de los trastornos de ansiedad ................................................................. 29
7.3. Recomendaciones generales del tratamiento en los trastornos de ansiedad.................................. 31
7.4. Recomendaciones de tratamiento en cada trastorno de ansiedad.................................................. 34
7.5. Actuacin ante una crisis de ansiedad ............................................................................................ 39
8. Evaluacin e indicadores ........................................................................................................ 40
8.1. Prevalencia de patologa de ansiedad diagnosticada ..................................................................... 41
8.2. Indicadores de proceso ................................................................................................................... 41
9. Bibliografa .............................................................................................................................. 44

Anexos
1. Folleto del estrs.
2. Tcnica de resolucin de problemas.
3. Manejo de pensamientos y emociones.
4. Estilos de comunicacin.
5. Procedimiento de relajacin muscular profunda (Mtodo de Jacobson).
6. Tablas de estiramientos.
7. Higiene del sueo.
8. Biblioterapia.
9. Instrumentos para la medicin de la ansiedad.
10. Ansiedad en la Historia Clnica Informatizada (OMI). Protocolo Ansiedad.
11. Tratamiento farmacolgico.

1. Introduccin. Justificacin

Segn los datos epidemiolgicos que se poseen, las enfermedades de SM representan uno de
los cuatro principales problemas de salud de toda sociedad postindustrializada, junto con las
enfermedades cardiovasculares, el cncer y las lesiones debidas a los accidentes. Asimismo,
los datos apuntan a que constituyen el 2 o 3
er
motivo de consulta en Medicina General.
A pesar de la disparidad en los diferentes estudios, se puede considerar que la prevalencia de
la enfermedad mental es alta. Esta opinin se ve apoyada tambin en los estudios de motivos
de consulta en AP. Golberg y otros autores sitan en un 23% de la poblacin general la cifra de
personas que consultan en AP durante un ao por problemas de salud mental.
Ante la creciente prevalencia del problema y la indefinicin de la cartera de servicios tanto en
AP como en SM, en lo que respecta a la atencin de los trastornos mentales, es necesaria una
reorganizacin de la atencin a la SM entre los dos niveles, incluida la coordinacin,
delimitando lo que corresponde a cada uno de ellos.
En el Plan de Salud de Navarra 2001-2005, una de las patologas seleccionadas como rea
prioritaria a mejorar era la de los Trastornos Mentales. A partir de este Plan, SM se integra
dentro del nivel especializado y se establece una coordinacin entre SM y AP similar a la que
se realiza con otras especialidades. Por tanto, SM se reserva para la atencin de la patologa
ms grave, mientras que AP asume la atencin de los trastornos menos graves y ms
prevalentes.
Los profesionales de AP, mdicos, enfermeras y trabajadores sociales, conocedores de los
acontecimientos vitales y de los factores de riesgo en el malestar psicolgico de los pacientes,
pueden contribuir con su apoyo a la resolucin de los conflictos. Hay evidencia emprica de que
la intervencin precoz sobre algunos sntomas-gua de ansiedad contribuye a que, con un
adecuado abordaje, mejoren la evolucin y el pronstico.
Para cumplir esta tarea es vital la formacin con el fin de mejorar la competencia de los
profesionales a la hora de identificar los grupos de riesgo y los factores psicosociales
asociados. Existe la percepcin por parte de los profesionales de AP de tener poca preparacin
en estos temas, vindose agravada esta circunstancia por no tener protocolos consensuados
como en otras patologas.
Atendiendo las recomendaciones del Plan de Salud 2001-2005 sobre formacin en el rea de
los Trastornos Mentales, se han impartido dentro del Plan Docente del Departamento de Salud
tres cursos al ao dirigidos a mdicos y enfermeras con el fin de poder incluir en la Cartera de
Servicios de AP la atencin a los Trastornos Mentales menos graves y darles a estos
profesionales una mayor autonoma en el manejo del tratamiento de estos problemas, (un
curso se dirigi al personal mdico sobre Trastornos Mentales menos graves y dos al personal
de enfermera sobre el Manejo de la ansiedad en Atencin Primaria).
En las hojas de evaluacin que se pasaron a los alumnos en cada uno de los cursos (sobre
todo en enfermera), expresaron la importancia de la formacin, adems de la necesidad de
editar una gua o protocolo para seguir en las consultas.
Este ha sido el motivo por el cual desde el Comit de Mejora de la Coordinacin de Salud
Mental de Adultos se decidi crear un grupo de trabajo para elaborar esta gua de manejo de la
ansiedad en AP.

2. Poblacin diana y objetivos
Poblacin diana
Los contenidos de esta gua estn orientados para que los profesionales de medicina,
enfermera y trabajo social de AP puedan utilizarlos en el manejo de la ansiedad en poblacin
mayor de 14 aos, incluidos en alguno de los siguientes apartados:
1. Pacientes atendidos por otro tipo de demanda pero en los que se aprecian niveles de
ansiedad importantes.
2. Pacientes que consultan directamente por sintomatologa ansiosa.
3. Pacientes derivados de SM con problemas de ansiedad para su seguimiento en AP.
Objetivo general
Consolidar el manejo de la ansiedad como trastorno mental menos grave en AP.
Objetivos especficos
Mejorar el abordaje inicial de las personas que acuden a AP por presentar sntomas
relacionados con ansiedad.
Mejorar la capacitacin de los profesionales de AP (mdicos, enfermeras y
trabajadores sociales) para la captacin y seguimiento de pacientes con ansiedad.
Consolidar el papel de la enfermera como profesional de referencia para ensear las
diversas tcnicas cognitivo conductuales y la relajacin en el manejo de la ansiedad.
Reforzar el papel de la enfermera en el seguimiento de los pacientes con sntomas de
ansiedad.
Realizar el seguimiento conjunto entre mdicos y enfermeras de AP en pacientes con
trastornos de ansiedad que requieren la atencin de ambos profesionales.
Mejorar la coordinacin entre los servicios de SM y los centros de AP, estableciendo
criterios de derivacin en la patologa de ansiedad.

3. Metodologa
La metodologa de esta gua se ha intentado ajustar a la recogida en el Manual de Guas de
Prctica Clnica del Ministerio de Sanidad y Consumo.
El Comit de Mejora de la Coordinacin de Salud Mental de Adultos, a raz de las necesidades
de formacin detectadas, decidi crear un grupo de trabajo formado por mdicos y enfermeras
de AP para la realizacin de esta gua.
Revisin Bibliogrfica. Para realizar esta gua se han revisado las guas clnicas publicadas en
los ltimos 5 aos realizando una bsqueda en Medline, Tripdatabase y en otras direcciones de
guas clnicas. Entre ellas se han seleccionado las recogidas en la bibliografa que se ajustaban
a los criterios de calidad del instrumento AGREE y seleccionado las siguientes: NICE, National
Institute for Clinical Excelence 2004, la de la British Association for Psychopharmacology 2005,
la Clinical Practice Guidelines Management of Anxiety Disorders de la Canadian Psychiatry
Association 2006 y la Gua clnica del Ministerio de Sanidad y Consumo 2008. Se ha realizado,
para algn aspecto no recogido en las guas, una bsqueda de revisiones sistemticas y
metaanlisis en Medline, Clinical Evidence, DARE, Crochane y, en alguna ocasin para temas
aun ms concretos, una bsqueda de ensayos clnicos en las bases de datos anteriores. Los
idiomas en los que se ha buscado han sido ingls y espaol.
Para la atencin enfermera se propone la valoracin de la persona con ansiedad por Patrones
funcionales de Marjory Gordon, ya que los mismos desarrollados en Espaa por Joana Fornes
y Consuelo Carballal en el campo de la salud mental, estn siendo utilizados mayoritariamente
por las enfermeras que trabajan en dicha rea. Nos apoyamos tambin en la importancia de la
relacin con el otro como relacin teraputica destacada por diferentes autoras de la
disciplina enfermera como H. Peplau o R. Poletti.
La tendencia universal en la atencin enfermera es realizarla a travs de los Planes de
Cuidados al objeto de unificar criterios de atencin y procurar al mximo la calidad de la misma.
La estructura propuesta para la realizacin de un Plan de Cuidados es la siguiente:
1. Valoracin del paciente. La utilizacin de los Patrones Funcionales de Salud de Marjory
Gordon para la valoracin es la ms consensuada a nivel internacional pues conducen
de forma ms lgica al Diagnstico de Enfermera.
2. Definicin del problema o Diagnstico enfermero. La taxonoma Nort American Nursing
Diagnostic Asociation (NANDA) define los diagnsticos de mayor aceptacin
internacional y nos ayuda a unificar internacionalmente el lenguaje enfermero. El
Diagnstico Ansiedad es el elegido en esta gua para desarrollar el Plan de Cuidados
correspondiente.
3. Criterios de Resultado (Objetivos): Nursing Outcomer Classification (NOC).
4. Intervenciones de Enfermera (Actividades): Nursing Intervention Classification (NIC.)
5. Evaluacin.
Esta estructura es la que se ha seguido en la gua para el desarrollo del Plan de Cuidados de
Enfermera que, como ya se ha dicho, es la ms consensuada en multitud de documentos a
nivel internacional y es adems la elegida y aceptada en la Comunidad de Navarra por el
colectivo de enfermera y que ya dispone de un soporte informtico desarrollado en la Historia
Clnica del paciente en AP.
Los patrones elegidos para la valoracin, los NOC y los NIC son los ms indicados para
aplicar, segn la experiencia de los autores de la gua en el tratamiento de los pacientes con
ansiedad.
En la revisin bibliogrfica, la tcnica de relajacin de Jacobson, es valorada como una de las
herramientas de mayor eficacia para disminuir la ansiedad. En el apartado de tcnicas
cognitivo-conductuales, desde la experiencia acumulada en educacin para la salud en grupos
y de manera individual, se proponen: la tcnica de resolucin de problemas (ayuda a resolver
conflictos o problemas), el manejo de pensamientos y emociones (ayuda a manejar
pensamientos negativos, automticos e invalidantes), los estilos de comunicacin (ayudan en
la comunicacin y las relaciones interpersonales).
Todas estas tcnicas aumentan el conocimiento y la conciencia de lo que le ocurre a la
persona, y le ayudan a afrontar su situacin desde lo que le sucede ahora, es decir desde el
momento presente. Todas ellas estn respaldadas en la bibliografa que sobre el manejo de la
ansiedad existe y por nuestra experiencia profesional tanto en el mbito de AP como de SM.

Se ha realizado una formulacin de las recomendaciones basada en la evaluacin formal de
SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network). Las recomendaciones controvertidas o con
ausencia de evidencia se han resuelto por consenso del grupo de trabajo.

Durante todo el proceso de desarrollo de la gua se ha contado con el apoyo de los miembros
del Comit de Mejora de Salud Mental de Adultos quienes han ido realizando sugerencias y
aportaciones en las diferentes reuniones.

Una vez elaborado el primer borrador de la gua se ha mandado a un conjunto amplio de
revisores externos de Navarra y de fuera de Navarra quienes realizaron interesantes
aportaciones las cuales se integraron en el borrador final.

Se ha realizado un pilotaje de la gua y del protocolo OMI en un conjunto de centros de salud
para realizar el protocolo OMI definitivo y una vez dado este paso, se ha realizado la versin
definitiva que se ha vuelto a llevar al Comit de Evaluacin de Salud Mental y Atencin
Primaria para su revisin final.

En la actualidad se est trabajando en la fase de presentacin e implementacin de esta gua.

4. Diagnstico de ansiedad

4.1. Sntomas de ansiedad
Respuestas cognitivas: preocupacin y anticipacin de desgracias para uno mismo y para
las personas de su entorno. Inseguridad, dificultad para tomar decisiones. Pensamientos
negativos sobre uno mismo, temor a perder el control y dificultades de atencin y de
concentracin. Tendencia a las conductas de evitacin.
Respuestas vegetativas: intranquilidad, tensin, sudoracin, tensin muscular,
palpitaciones, taquicardia, dolores de cabeza, mareo, molestias en el estmago,
alteraciones gstricas e intestinales, dificultades respiratorias, sequedad de boca, sensacin
de ahogo y nuseas.
Respuestas motoras: temblor, dolores musculares, cansancio y fatiga. Incapacidad para
relajarse, ceo fruncido y estado de intranquilidad.
Vigilancia y alerta: hiperventilacin, irritabilidad y sensacin de estar al lmite.

4.2. Trastornos de ansiedad
Los sntomas de ansiedad pasan a ser un trastorno de ansiedad:
Cuando los sntomas de ansiedad son de mayor intensidad y/o duracin de lo esperado
teniendo en cuenta las circunstancias de su aparicin. Hay que considerar el contexto
familiar, social y cultural en el que aparecen los sntomas.
Si producen una incapacidad o deterioro en el funcionamiento social, laboral o en las
relaciones interpersonales.
Si las actividades de la vida diaria son interrumpidas por la evitacin de ciertas situaciones u
objetos con el objetivo de disminuir la ansiedad.
Si incluyen sntomas clnicos significativos como molestias fsicas inexplicadas y/o
compulsiones u obsesiones as como invasin por recuerdos de traumas experimentados.
La aparicin de pensamientos intrusivos y conductas que parecen compulsiones son
frecuentes en personas que no tienen trastornos de ansiedad.

5. Manejo de la ansiedad

5.1. Equipo de Atencin Primaria

1. Si el paciente presenta solamente sntomas de ansiedad, ansiedad como sntoma, es
susceptible de manejo en la consulta de enfermera. Si el paciente es captado por la
enfermera, lo puede asumir ella y si es por el mdico, lo puede derivar a enfermera para
valorar aspectos psicoeducativos y si es susceptible de tcnicas cognitivo conductuales.
2. En caso de sospecha de trastorno de ansiedad, necesidad de tratamiento farmacolgico o
mala evolucin, se precisa consulta mdica. Una vez valorado y diagnosticado el paciente,
es importante el seguimiento coordinado entre mdico y enfermera.
3. Hay que valorar la colaboracin de los trabajadores sociales en algunos pacientes en los
que se detecten problemas sociosanitarios. Su participacin e implicacin en programas de
apoyo a familiares, informacin de recursos, etc. es muy importante como apoyo emocional
en los pacientes con patologa de ansiedad.
4. Como en cualquier otro problema de salud, la comunicacin entre todos los colectivos debe
ser fluida, considerando la participacin del otro profesional siempre que se considere
adecuado.

5.2. Criterios de derivacin a los Centros de Salud Mental
Est indicado derivar a los centros de SM a los pacientes con trastornos o sntomas de
ansiedad que presenten: evolucin trpida, conductas autodestructivas sin respuesta al
tratamiento o comorbilidad psiquitrica asociada.
Los trastornos obsesivos compulsivos (TOC) y el trastorno de ansiedad con agorafobia deben
derivarse a SM.
Con el objetivo de mejorar la coordinacin entre SM y AP se emitir un informe del diagnstico,
tratamiento y plan de seguimiento que se har llegar a AP.
Actualmente, existe una consulta de Psiquiatra interconsultor (PIC) de ayuda a los
profesionales de AP para trastornos mentales menos graves, entre los que se encuentra la
patologa ansiosa. Pueden derivarse aquellos pacientes en los que haya dudas diagnsticas,
que no respondan bien al tratamiento o en los que se quiera confirmar que las pautas
establecidas son las correctas.
Esta consulta puede realizarse de forma telefnica (de lunes a viernes, entre las 8 y 9,15 horas,
en el telfono: 948-190040), como una interconsulta no presencial a travs del correo
electrnico: Programa PIC (programa.pic@cfnavarra.es) o bien como una consulta presencial
seleccionando desde la bombilla de OMI (PROGRAMA P.I.C.).
En la historia informatizada (OMI), hay un protocolo creado para realizar estas consultas
denominado INTERCONSULTA PSIQUIATRIA- PROGRAMA PIC.


6. Manejo de la ansiedad en la consulta de enfermera
Cuando el paciente presenta solamente sntomas de ansiedad, ansiedad como sntoma, es
susceptible de manejo en la consulta de enfermera.

6.1. Definicin segn NANDA
La ansiedad se define como una vaga sensacin de malestar o amenaza acompaada de una
respuesta autonmica (cuyo origen con frecuencia es desconocido por el individuo); un
sentimiento de aprensin causado por la anticipacin de un peligro. Es una seal de alerta que
advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo.
La ansiedad es una emocin natural consustancial a la condicin humana. Se trata de una
reaccin adaptativa ante una situacin de tensin, peligro o amenaza. Es bsica en el
aprendizaje y en la motivacin para la obtencin de placer y evitacin del sufrimiento. Implica
un impulso creador. La ansiedad excesiva se torna en emocin displacentera, pierde su funcin
adaptativa y creadora y compromete el funcionamiento eficaz de quien la padece.

6.2. Caractersticas definitorias

Conductuales: disminucin de la productividad, aumento de conductas de control y
vigilancia, mal contacto ocular, lanzar miradas alrededor, agitacin, movimientos
extraos o repetitivos (arrastrar los pies, mesarse los cabellos, etc.), insomnio, inquietud.
Afectivas: irritabilidad, aprensin, inquietud, distrs, angustia, arrepentimiento,
nerviosismo, sobresalto, desesperanza dolorosa y creciente, desconcierto, temor,
incertidumbre, sobreexcitacin, sentimientos inadecuados, atencin centrada en el yo,
preocupacin creciente.
Fisiolgicas: voz temblorosa, estremecimiento/temblor de manos, aumento de la
respiracin, urgencia urinaria, dificultad en el inicio de la miccin, aumento de la
frecuencia urinaria, aumento del pulso, palpitaciones, aumento o disminucin de tensin
arterial, dilatacin pupilar, aumento de los reflejos, dolor abdominal, trastornos del sueo,
hormigueos en las extremidades, aumento de la transpiracin, tensin facial, anorexia,
bulimia, diarreas, nuseas, sequedad de boca, espasmos musculares, desmayo,
dificultad respiratoria.
Cognitivas: bloqueo del pensamiento, confusin, preocupacin, olvido, rumiacin,
deterioro de la atencin, disminucin del campo perceptual, miedo de consecuencias
inespecficas, tendencia a culpar a otros, dificultad para la concentracin, disminucin de
la habilidad para solucionar problemas y aprender, conciencia de los sntomas
fisiolgicos.

6.3. Factores relacionados
Exposicin a txicos.
Conflictos inconscientes sobre los valores y metas esenciales de la vida.
Necesidades no satisfechas.
Asociacin familiar o herencia.
Crisis de maduracin o situacionales.
Amenaza de muerte.
Amenaza de autoconceptos.
Estrs.
Abuso de sustancias.
Amenaza de cambio en: el rol, el estado de salud, los patrones de interaccin, las
funciones del rol, el entorno, la situacin econmica.
Los factores que pueden estar relacionados con el estrs o ansiedad son tantos que han dado
lugar a mltiples clasificaciones. Se puede hablar de variables personales como las creencias y
pensamientos, el tipo de personalidad, el propio cuerpo y variables ambientales, tanto del
entorno fsico como sociocultural.
Es importante tener en cuenta que, con frecuencia, pacientes con enfermedades somticas
presentan signos y sntomas de ansiedad asociados, especialmente en el caso de
enfermedades graves, invalidantes y crnicas. En algunos casos puede interferir
sustancialmente, si se la subestima, con la capacidad de recuperarse. Tambin un nivel
elevado de ansiedad puede ser un factor coadyuvante en la aparicin y mantenimiento de
numerosos trastornos somticos: HTA, arritmias cardacas, trombosis coronaria, ataque
asmtico, etc.

6.4. La relacin teraputica
Desde el inicio de la entrevista, en esta fase de valoracin, vamos creando con el paciente un
tipo de relacin que va a ser el principal instrumento en la aplicacin de los cuidados que
vamos a ofrecer. Esta relacin teraputica se convierte en s misma en cuidado, ya que supone
una fuente importante de apoyo emocional y crea las condiciones para que el paciente pueda
ser capaz de explorar qu le pasa y realizar las modificaciones necesarias encaminadas a
una mejora en su salud mental. Para que esta relacin se genere, el profesional debe poseer
las siguientes habilidades:
Empata: capacidad de ponerse en lugar del otro, comprendiendo las vivencias del paciente
desde sus propios significados y transmitirle esa comprensin de una forma que pueda
comprender. La empata supone calidez en la relacin, proximidad afectiva que debe
modularse para no perder la necesaria distancia teraputica: comprendo racional y
emotivamente lo que le pasa, pero no me pasa a m.
Conseguir este punto adecuado de proximidad y distancia afectiva exige, a veces, explorar
las propias emociones del profesional y conseguir un adecuado manejo de las mismas.
Respeto: significa aceptar incondicionalmente al otro sin hacer juicios de valor, hacindole
saber que es en funcin de sus propias vivencias y valores con los que vamos a evaluar la
situacin, favoreciendo que el paciente ponga en marcha sus propios recursos para
afrontarla. Se debe tener en consideracin no solo las muestras de aceptacin a travs de
la comunicacin verbal sino lo que decimos a travs de la comunicacin no verbal. Exige,
por parte del profesional, la capacidad de aceptar otras formas y otros valores con los que
vivir distintos de los propios.
Concrecin: es la capacidad del profesional de delimitar los objetivos de ambos en la
relacin, para que sta se desarrolle de forma inteligible para ambos.
Escucha activa: habilidad relacionada con las anteriores, hace referencia a una forma de
comunicacin bidireccional en la que el paciente siente que est siendo escuchado y
entendido tanto desde el punto de vista lgico como emocional. Es un elemento necesario
para el conocimiento del otro y para el establecimiento de relaciones dignas de confianza.
Tiene tambin la ventaja de poder aclarar cualquier malentendido y corregir cualquier
interpretacin errnea.
Esta escucha activa/emptica incluye:
a) Ponerse en la posicin de la otra persona, partir de su punto de vista, sin
confundirlo con lo que el profesional hubiera sentido, expresado o hecho en su
situacin.
b) Recoger lo que el paciente dice, tanto desde su expresin verbal como no verbal
as como la emocin que lo acompaa.
c) Comunicar la comprensin de la situacin y su carga emotiva. Esto supone
decirle al paciente que el profesional ve la situacin desde su punto de vista y
comprende su repercusin afectiva.
d) Utilizar el silencio adecuadamente.

No se hace una escucha adecuada cuando:
- Se juzga.
- Se dan consejos o soluciones rpidas.
- Se tiene prisa en tener informacin.
- Se minimizan los sentimientos.
Pueden ser obstculos para una escucha activa: el cansancio del profesional, realizar la
entrevista en un lugar no adecuado (por ejemplo con ruidos), la interferencia de las propias
emociones, de los prejuicios ideolgicos, ticos, culturales, etc.
6.5. Valoracin del paciente por patrones funcionales

El diagnstico de ansiedad segn la NANDA aparece relacionado con el Patrn de Salud
Autopercepcin-Autoconcepto.
En la entrevista del paciente con ansiedad en la consulta de enfermera, se aconseja la
exploracin de los siguientes patrones aunque, pueden contemplarse otros a criterio del
profesional:

1. Patrn percepcin de la salud
Incluir:
- Higiene personal y de su entorno.
- Percepcin de su salud.
- Problemas de salud: nivel de cuidados, conocimientos y actitudes.
- Hbitos txicos.
- Adhesin a tratamientos.
Parmetros disfuncionales:
- Actitud y comportamiento frente a la enfermedad:
* Rechazo.
* Sobrevaloracin.
- Hbitos txicos:
* Uso de sustancias.
2. Patrn nutricional-metablico
Incluir:
- Peso, talla.
- Comidas al da, lugar, horario.
- Alimentacin adecuada, caloras adecuadas, lquidos.
- Tipo de dieta:
* Especfica.
* Restrictiva.
- Problemas con la dieta: no equilibrada, insuficiente, pica entre horas.
- Otros problemas: sntomas digestivos, inapetencia, alteraciones en el peso, intolerancia
a alimentos, sedentarismo.
- Estado nutricional.
Parmetros disfuncionales:
- Peso, ndice de masa corporal:
* Aumentado.
* Disminuido.

- Apetito y consumo diario:
* Aumentado.
* Disminuido.
- Preferencias alimentarias: nutrientes con muchas caloras.
3. Patrn autopercepcin-autoconcepto
Incluir:
- Problemas consigo mismo: verbalizaciones autonegativas, expresiones de
desesperanza, expresiones de inutilidad.
- Problemas con su imagen corporal: preocupacin por los cambios, miedo al rechazo de
otros, sentimientos negativos hacia su propio cuerpo.
- Problemas conductuales: indecisin, confusin, deterioro de la atencin, irritabilidad,
agitacin, angustia.
- Otros problemas: fracasos, ambiente familiar desfavorable, carencias afectivas,
insomnio, dificultad de concentracin, ansiedad, depresin.
- Examen: imagen corporal, postura corporal, patrn de voz, contacto visual.
- Cambios recientes (autonoma, corporales, familiares, ideolgicos), si le suponen
problema y en qu le influyen (conducta, nutricin, pensamiento).
- Patrn de comunicacin (agresivo, pasivo, asertivo).
- Cambios frecuentes de nimo.
Parmetros disfuncionales habituales en este patrn:
- Reactividad emocional:
* Expansin afectiva.
* Tonalidad variable.
- Autoevaluacin general y competencia personal:
* Negativa.
- Sentimientos asociados:
* Inutilidad.
* Tristeza.
* Rabia.
* Impotencia.
* Desesperanza.
4. Patrn rol-relaciones
Incluir:
- Convivencia en: residencia, unidad familiar, solo.
- Rol familiar: abuelo/a, padre/madre, hijo/a, amigo/a.
- Cuida o depende de alguien (test del cuidador, red de apoyos).
- Situacin econmica, sociofamiliar, vivienda.
- Problemas de relacin familiar, social o laboral.
- Se siente solo?, comparte problemas?
- Prdida de seres queridos: conductas inefectivas, expresin de culpa, tristeza
prolongada, duelo anticipado, negacin de la prdida.
- Pertenencia a grupos/asociaciones y grado de satisfaccin.
Parmetros disfuncionales de este patrn:
- Percepcin del rol/responsabilidad: insatisfactoria
- Relaciones familiares:
* Problemas.
* Relaciones insatisfactorias.
- Relaciones sociales: aumentadas o disminuidas.
- Condicin escolar/laboral:
* Problemas.
* Relaciones insatisfactorias.
5. Patrn adaptacin-tolerancia al estrs
Incluir:
- Cambios/problemas importantes: influencia, adaptacin, emociones inapropiadas,
soluciones inadecuadas, incapaz de afrontar la situacin, rechazo/retraso en la
atencin sanitaria, negacin de problemas evidentes, minimiza sntomas, preocupacin
excesiva/prolongada.
- Deficiente apoyo familiar: rechazo, intolerancia, somatizacin, comunicacin limitada,
ayuda poco satisfactoria.
- Estrs: sensacin actual y situaciones anteriores. Desencadenantes conocidos,
problemas en la resolucin.
- Estrategias para adaptarse al estrs.
- Ayudas para la relajacin: tcnicas, medicamentos, drogas.
Parmetros disfuncionales que habitualmente aparecen:
- Estado de tensin o ansiedad elevado ya sea de forma temporal o generalizada.
- Posibles factores desencadenantes: determinadas ideas o pensamientos.
- Sentimientos asociados: generalmente negativos.
- Grado de incapacitacin: alto, moderado o leve.
- Respuestas y estrategias desadaptativas.
6.6. Resultados (NOC)

Los resultados NOC aconsejables a tener en cuenta en el plan de cuidados de un paciente con
ansiedad son enumerados a continuacin as como algunos de sus indicadores. Son
meramente orientativos y pueden ser utilizados otros si as lo considera el profesional.

Aceptacin estado de salud
Definicin: reconciliacin con las circunstancias de salud.
Indicadores:
- Bsqueda de informacin.
- Expresa sentimientos sobre el estado de salud.
- Expresa reacciones sobre el estado de salud.
- Toma decisiones relacionadas con la salud.
- Realizacin de tareas de cuidados personales.

Control de la ansiedad
Definicin: acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensin y tensin
por una fuente no identificable.
Indicadores:
- Busca informacin para reducir la ansiedad.
- Elimina precursores de la ansiedad.
- Disminuye estmulos ambientales.
- Planea estrategias de superacin.
- Utiliza dichas estrategias.
- Utiliza tcnicas para reducir la ansiedad.
- Maneja la respuesta de la ansiedad.
Superacin de problemas
Definicin: acciones para controlar los factores estresantes que ponen a prueba los recursos
del individuo.
Indicadores:
- Identifica patrones de superacin eficaces.
- Identifica patrones de superacin ineficaces.
- Modifica el estilo de vida cuando se requiere.
- Utiliza estrategias de superacin efectivas.
- Verbaliza aceptacin de la situacin.
- Refiere disminucin de los sntomas fsicos.
- Refiere aumento del bienestar psicolgico.

Equilibrio emocional
Definicin: adaptacin apropiada del tono emocional en respuesta a las circunstancias.
Indicadores:
- Refiere dormir de forma adecuada.
- Muestra ausencia de conflictos de ideas.
- Mantiene un peso estable.
- Refiere cumplimiento de la medicacin y del rgimen teraputico.
- Muestra inters por lo que le rodea.
- Refiere capacidad para realizar las tareas diarias.

Imagen Corporal
Definicin: percepcin positiva de la imagen y de las funciones corporales.
Indicadores:
- Imagen interna de s mismo.
- Congruencia entre realidad corporal, ideal corporal e imagen corporal.
- Descripcin de la parte corporal afectada.
- Voluntad para tocar la parte corporal afectada.
- Satisfaccin con el aspecto corporal.
- Satisfaccin con la funcin corporal.
- Adaptacin a cambios en el aspecto fsico.
- Adaptacin a cambios en la funcin corporal.
- Adaptacin a cambios en el estado de salud.
- Voluntad para utilizar estrategias que mejoren el aspecto fsico.

Ejecucin del rol
Definicin: congruencia de la conducta del rol del individuo con las expectativas del rol.
Indicadores:
- Capacidad para cumplir las expectativas del rol.
- Conocimiento de los periodos de transicin del rol.
- Ejecucin de las conductas de rol familiar.
- Ejecucin de las conductas de rol social.
- Ejecucin de las conductas de rol laboral.
- Ejecucin de las conductas de rol de amistad.
- Descripcin de los cambios conductuales con la enfermedad.
- Descripcin de los cambios conductuales con un nuevo miembro en su entorno.
- Descripcin de los cambios conductuales con miembros de la familia.
- Estrategias referidas para el cambio de rol.
- Comodidad referida con la expectativa de rol.
- Ejecucin de las conductas de rol de intimidad.
6.7. Intervenciones (NIC)
Se detallan a continuacin las intervenciones NIC aconsejables con las actividades que
parecen ms apropiadas a realizar en un paciente con ansiedad. De stas se aplicarn las que
el profesional considere ms indicadas en su caso.
Algunas de estas actividades se desarrollan con detalle en los Anexos.

Enseanza proceso de enfermedad
Definicin: ayudar a la persona a comprender la informacin relacionada con un proceso de
enfermedad especfico.
Actividades:
- Evaluar el nivel actual de conocimientos.
- Describir los signos y sntomas comunes de la enfermedad.
- Describir el proceso de la enfermedad.
- Identificar las etiologas.
- Proporcionar informacin acerca de la enfermedad. Folleto del Estrs (Anexo 1).
- Comentar los cambios de estilo de vida que puedan ser necesarios.
- Discutir las opciones del tratamiento.
- Describir el fundamento de las recomendaciones.
- Ensearle medidas teraputicas.

Manejo de la medicacin
Definicin: facilitar la utilizacin segura y efectiva de los medicamentos prescritos y los de
libre dispensacin.
Actividades:
- Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, si procede.
- Vigilar la eficacia de la modalidad de administracin de la medicacin.
- Observar los efectos teraputicos de la medicacin en el paciente.
- Observar si se producen efectos adversos derivados de los frmacos.
- Revisar peridicamente con el paciente los tipos y dosis de medicamentos que est
tomando.
- Facilitar los cambios de medicacin con el mdico, si procede.
- Explicar al paciente la accin y los efectos secundarios esperados de la medicacin.

Aumentar el afrontamiento
Definicin: ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenazas
perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida
cotidiana.
Actividades:
- Valorar la comprensin que el paciente tiene del proceso.
- Valorar el impacto de la situacin vital del paciente en los roles y relaciones.
- Disponer de un ambiente de aceptacin.
- Proporcionar informacin objetiva con respecto a la ansiedad.
- Fomentar un dominio gradual de la situacin.
- Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
- Desalentar la toma de decisiones cuando el paciente se encuentre bajo un fuerte
estrs.
- Ayudar a la persona a desarrollar una valoracin objetiva del acontecimiento.
- Valorar y discutir respuestas alternativas a la situacin.
- Ayudarle a resolver los problemas de manera constructiva.
- Explorar los xitos anteriores del paciente.
- Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y capacidades.
- Estudiar con el paciente los mtodos anteriores de manejo de los problemas vitales.
- Alentar la manifestacin de sentimientos, percepciones o miedos.
- Fomentar las salidas constructivas de la ira y la hostilidad.
- Alentar la aceptacin de las limitaciones de los dems y las propias.
- Ayudar al paciente a identificar los sistemas de apoyo disponibles.
- Instruirle en el uso de tcnicas de relajacin.

Apoyo emocional
Definicin: proporcionar seguridad, aceptacin y nimo en momentos de tensin.
Actividades:
- Comentar la experiencia emocional con el paciente.
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
- Ayudar al paciente a que exprese sentimientos.
- Proporcional ayuda en la toma de decisiones: Tcnica de Resolucin de Problemas
(Anexo 2).
- Favorecer la conversacin o el llanto como medio de disminuir la respuesta
emocional.
- No exigir demasiado el funcionamiento cognitivo cuando el paciente est enfermo o
fatigado.

Disminucin de la ansiedad
Definicin: minimizar la aprensin, temor o presagios relacionados con una fuente no
identificada de peligro por adelantado.
Actividades:
- Utilizar un enfoque sereno que d seguridad.
- Tratar de comprender su perspectiva sobre una situacin estresante.
- Proporcionar informacin objetiva.
- Escuchar con atencin (escucha activa).
- Animar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos.
- Ayudar a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
- Ayudar a determinar la capacidad en la toma de decisiones.
- Instruirle en el uso de tcnicas de relajacin

Reestructuracin cognitiva. Manejo de pensamientos y emociones (Anexo 3)
Definicin: estimular al paciente para que cambie o modifique los esquemas de
pensamiento desordenados y se vea a s mismo y al mundo de forma ms realista.
Actividades:
- Ayudar al paciente a que acepte el hecho de que las frases autoinducidas influyen en
el despertar emocional.
- Ayudar al paciente a cambiar afirmaciones irracionales autoinducidas por
afirmaciones racionales.
- Sealar los estilos de pensamiento disfuncionales.
- Ayudar al paciente a identificar la emocin que est sintiendo.
- Ayudar al paciente a identificar las propias interpretaciones equivocadas.
- Ayudar al paciente a reconocer la irracionalidad de ciertas creencias comparndolas
con la realidad actual.
- Ayudar al paciente a reemplazar las interpretaciones equivocadas de las situaciones
por otras basadas ms en la realidad.

Modificacin de la conducta
Definicin: promocin de un cambio de conducta.
Actividades:
- Determinar la motivacin al cambio del paciente.
- Ayudarle a identificar su fortaleza.
- Fomentar la sustitucin de hbitos indeseables por deseables.
- Ayudarle a identificar los pequeos xitos.
- Identificar la conducta que ha de cambiarse en trminos concretos.
- Desglosar la conducta que ha de cambiarse en unidades ms pequeas.
- Establecer objetivos de conducta en forma escrita.
- Desarrollar un programa de cambio de conducta.
- Desarrollar un mtodo para registrar las conductas y sus cambios.
- Administrar refuerzos positivos en las que han de incrementarse.
- Evaluar los cambios de conducta mediante la comparacin de los sucesos de
ansiedad con sucesos posteriores a la intervencin.
- Realizar un seguimiento de refuerzo a largo plazo.

Entrenamiento de la asertividad. Estilos de comunicacin (Anexo 4)
Definicin: ayuda en la expresin efectiva de los sentimientos, necesidades e ideas a la vez
que se respetan los derechos de los dems.
Actividades: todas.

Tcnica de relajacin
Definicin: disminucin de la ansiedad del paciente que experimenta estrs agudo.
Actividades:
- Hablar suavemente.
- Mantener la calma de manera deliberada.
- Favorecer la respiracin lenta y profunda deliberadamente.
- Valorar la relajacin muscular profunda (Jacobson) (Anexo 5).

Grupo de apoyo
Definicin: uso de ambiente grupal para proporcionar apoyo emocional e informacin
relacionada con la ansiedad de sus miembros.
Actividades: todas las de la intervencin.

Fomento de ejercicios de extensin (Anexo 6)
Definicin: facilitar ejercicios sistemticos de extensin muscular lenta y mantenimiento con
posterior relajacin.
Actividades: todas las de la intervencin.
6.8. Desarrollo orientativo del seguimiento de los trastornos de ansiedad en la
consulta de enfermera

1 consulta
- Recogida de datos segn Patrones Funcionales.
- Proporcionar apoyo emocional: explicar que entendemos su problema, demostrarle
aceptacin respetando sus formas de expresin, no juzgarle, facilitar la expresin
emocional.
- Seguimiento del tratamiento farmacolgico si lo tiene: cmo lo toma, forma correcta de
tomarlo, efectos secundarios, etc.
- Enseanza del proceso de enfermedad. Informacin sobre qu es la ansiedad,
tensin, estrs, su tratamiento, pautas de vida saludables. Entrega de folleto sobre el
estrs.
- Enseanza de respiracin abdominal.
- Tareas para casa: practicar la respiracin abdominal al menos dos veces todos los
das y si procede, registro de episodios de ansiedad y situaciones que la
desencadenan (Anexo 3, hoja de auto-registro).

2 consulta
- Situacin actual, novedades desde la consulta anterior.
- Completar la recogida de informacin, si procede.
- Si hemos entregado el folleto sobre el estrs, trabajar aclarando dudas sobre el
contenido, explorando con cules se ha sentido ms identificado.
- Profundizar en la educacin, medidas higinico-dietticas que influyen en estos
problemas: actividad-descanso, reposo-sueo (Anexo 7), ejercicio fsico y planificar un
cambio ms saludable, si procede, en estas reas.
- Comentar tarea realizada y problemas en su ejecucin.
- Enseanza respiracin completa.
- Tarea para casa: practicar respiracin completa y si procede, registro de situaciones
en los que aparecen o se agudizan los sntomas de ansiedad.

3 consulta
- Situacin actual, novedades desde la anterior consulta.
- Recogida y comentarios de las tareas encomendadas.
- Enseanza de relajacin progresiva (valorar Taller Grupal de relajacin).
- Identificar con el paciente las fuentes de ansiedad, en el caso de no haber quedado
claro en las consultas anteriores.

Dependiendo de la valoracin que el profesional haga, en cuanto a los factores asociados con
la ansiedad del paciente, establecer con l los temas a tratar en las siguientes consultas:

Mejorar el afrontamiento de las situaciones estresantes de la vida:
- Analizar dichas situaciones, que significacin tienen.
- Favorecer la expresin emocional que le suscitan.
- Ver que aspectos de ellas podemos modificar y tomar gradualmente decisiones
sobre ellas. Cuando los problemas estn bien definidos es til ensear y aplicar la
TRP (Anexo 2).
- Aceptacin y manejo saludable de las situaciones que no se puedan cambiar.
- Ayudar en la bsqueda de apoyo en grupos naturales o comunitarios.
Desarrollar estrategias para el manejo de pensamientos negativos e irracionales, si se
valora este factor como el causante o mantenedor del estrs (Anexo 3).
Mejorar habilidades de comunicacin y sociales (Anexo 4).
Disminucin de los sntomas de la ansiedad.
- Seguir con la enseanza de la relajacin progresiva (Anexo 5).
- Enseanza de ejercicios de estiramiento (Anexo 6).
- Maniobras de distraccin en las primeras manifestaciones de la ansiedad.
Valorar la utilizacin de la biblioterapia (Anexo 8).
La duracin de cada consulta ser al menos de media hora.

En el tratamiento de la ansiedad est especialmente indicada la enseanza en grupos:

- El estar con otras personas que comparten el mismo problema es tranquilizador.
- El proceso de aprendizaje se ve enriquecido por la experiencia de las otras personas.
- Este intercambio de experiencias es motivador para realizar el cambio.
- Comunicar, ser escuchado, escuchar lo que a los otros/as les ocurre, forma parte de la
misma terapia
- Adquisicin de habilidades, aprovechando el poder teraputico y potenciador de los grupos
El nmero de sesiones que se aconseja es entre 5 y 8, dependiendo del diseo de la actividad
propuesta, se recomienda un nmero de participantes no mayor de 10 ni menor de 5. La
metodologa a seguir que se propone se encuentra en el material docente del Instituto de Salud
Pblica. Correo electrnico: isp.promocion@cfnavarra.es
6.9. Criterios orientativos de finalizacin de la intervencin
Cuando el paciente sea capaz de:
- Describir las principales fuentes relacionadas con su estado de ansiedad-estrs.
- Explicar alternativas saludables para afrontarlas.
- Demostrar habilidad en la tcnica de relajacin y bsqueda de apoyo.

7. Manejo de la ansiedad en la consulta mdica
En el caso de que haya sospecha de trastorno de ansiedad, el paciente ser valorado en la
consulta mdica.
7.1. Actuacin a seguir para el diagnstico de trastornos de ansiedad
(ver Algoritmo 1, en pgina 28)
a) Trastorno debido a enfermedad fsica
El enfoque inicial ante un paciente con sntomas que sugieren un trastorno de ansiedad, es
preguntarnos si los sntomas son debidos a los efectos directos de una enfermedad mdica. Si
as fuera, se diagnosticara como trastorno mental debido a enfermedad fsica. Ej.: si el
sntoma que encontramos es un estado de ansiedad y se determina que es debido a un
hipertiroidismo. Para determinar que los sntomas son debidos a una enfermedad mdica
deben cumplirse 2 criterios:
1) Que est presente una enfermedad mdica a travs de la historia, exploracin fsica y
pruebas de laboratorio.
2) Que la alteracin se relacione etiolgicamente con la enfermedad fsica a travs de un
mecanismo fisiolgico.
Aunque a veces no es fcil determinar esta asociacin, hay que valorar criterios de relacin
temporal entre la exacerbacin o remisin de los sntomas psiquitricos y el tratamiento del
trastorno fsico, as como la existencia en la bibliografa mdica que dicha asociacin se da
con frecuencia. Esto nos ayudar a considerar que una es consecuencia de la otra. Esta
situacin es diferente a la que nos encontramos cuando existen sntomas psiquitricos que
son una reaccin psicolgica a la experiencia de sufrir una enfermedad mdica, por ej. un
tumor. En este caso habra que diagnosticar el trastorno de ansiedad correspondiente.
b) Trastorno por consumo de sustancias
El siguiente paso ser considerar si existe un consumo importante de alcohol, medicamentos o
de otras drogas que pudiera explicar el trastorno. Encontramos aqu una situacin parecida al
caso anterior, ya que hay que tener en cuenta la existencia de una relacin temporal entre el
inicio y el final del consumo de sustancias y el inicio y final del cuadro de ansiedad. Tambin
hay que valorar la cantidad de sustancia ingerida, y lo atpico del cuadro segn el tipo de
sustancia consumida. Por ej. sera muy atpico encontrar sntomas de ansiedad por consumo
de betabloqueantes, no as el encontrar sntomas depresivos. Si encontramos esta asociacin
diagnosticaramos un trastorno mental debido al consumo de sustancias.
c) Trastorno adaptativo
El paso siguiente que nos tenemos que plantear es si estamos ante una reaccin ante
acontecimientos estresantes. Si as ocurriera pensaremos en el diagnstico de trastorno por
adaptacin. Lo definimos como un estado de malestar subjetivo acompaado de alteraciones
emocionales que interfieren con la actividad social, familiar y/o laboral y que aparecen en el
perodo de adaptacin a un cambio biogrfico significativo o a un acontecimiento vital
estresante. Aqu lo que lo define es la existencia de un estrs identificable, ej. duelo,
experiencia de separacin, desempleo, emigracin. En este trastorno, a pesar de la existencia
de un acontecimiento estresante, su aparicin est condicionada a una predisposicin o
vulnerabilidad individual. En este cuadro se produce un malestar mayor de lo esperable en
respuesta al estrs. Puede acompaarse de sntomas depresivos, ansiosos, mixtos, de otras
emociones: preocupacin, tensin, ira, alteraciones disociales. Ninguno de los sntomas que
aparece es por s solo de suficiente gravedad o importancia para justificar un diagnstico ms
especfico. Suele comenzar dentro del mes posterior al estrs y no suele durar ms de 6 meses
una vez desaparecido el estrs. Si la duracin de los sntomas persiste pasado este periodo de
tiempo el diagnstico debera modificarse de acuerdo con el cuadro clnico presente y cualquier
estrs mantenido puede codificarse mediante uno de los cdigos Z (Problemas sociales de
CIAP-2).
d) Trastorno depresivo o psictico
En el caso de la existencia de sntomas psicticos o de que predominen los sntomas
depresivos, nos plantearemos la posibilidad de que haya otro trastorno mental antes de
considerar que hay un trastorno de ansiedad.
e) Trastornos de ansiedad
Dentro de los trastornos de ansiedad lo primero que nos tenemos que preguntar es si nos
encontramos ante una reexperimentacin de un acontecimiento estresante o una situacin de
naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrfica lo que nos hara pensar en un
trastorno por estrs postraumtico, por ej. catstrofes naturales o provocadas por el
hombre, guerras, violaciones, etc.
Una vez llegados a este punto nos preguntamos si la ansiedad o el miedo aparecen ante
situaciones concretas lo que nos orienta hacia los trastornos por ansiedad fbica. Hay que
tener en cuenta las conductas de evitacin que a veces se presentan y que pueden llegar a ser
altamente incapacitantes. Entre stos encontramos:
Fobia social: existe una relacin de los sntomas con situaciones sociales o actuaciones
en pblico en las que el sujeto se ve expuesto a la posible evaluacin por parte de los
dems.
Agorafobia: la ansiedad o la evitacin estn relacionadas con situaciones en las que
escapar pueda ser difcil o en las que no se dispone de ayuda en el caso de que pudiera
aparecer una crisis de angustia. Ej. estar slo fuera de casa, autobs, aglomeraciones.
Fobias especficas (simples): encontramos temor acusado y persistente que es
excesivo e irracional ante la presencia o anticipacin de un objeto o situacin especfico.
Hay diferentes subtipos: a animales, a determinadas situaciones ambientales (tormentas,
alturas), visin de sangre y agujas, ante situaciones concretas (aviones, sitios cerrados).
Si aparecen ataques sbitos de ansiedad o miedo consideraremos la existencia de crisis de
angustia, aparicin repentina de palpitaciones, dolor precordial, sensacin de falta de aire,
mareo, y sensacin de irrealidad. Hay tambin un temor a morirse, enloquecer o perder el
control. Cada crisis suele ser breve, dura unos minutos y alcanza su mxima intensidad en los
primeros 10 minutos. Cuando estas crisis se presentan de modo recurrente sin estar limitadas
a situaciones concretas, es decir son imprevisibles, es cuando hablamos de trastorno por
angustia o trastorno de pnico. Aqu encontramos crisis de angustia inesperadas
recidivantes y, al menos una crisis se ha seguido durante un mes o ms de inquietud
persistente por la posibilidad de tener ms crisis, preocupacin por la implicaciones de las crisis
o sus consecuencias, o de un cambio significativo de su comportamiento relacionado con las
crisis. Este trastorno puede cursar con o sin agorafobia, en este ltimo caso el trastorno es
todava ms incapacitante.
Si la preocupacin o ansiedad est relacionada con pensamientos recurrentes y persistentes
(obsesiones) y/o rituales o actos mentales recurrentes (compulsiones), hay que considerar el
Transtorno Obsesivo-Compulsivo (TOC).
Si los sntomas de ansiedad y preocupacin intensas se asocian a una variedad de
acontecimientos o situaciones y han durado ms de 6 meses hay que considerar el trastorno
por ansiedad generalizada, aqu encontramos una preocupacin casi por todo.
Una situacin que nos encontramos con relativa frecuencia es la imposibilidad de diferenciar
cul es el sntoma predominante, la ansiedad o la depresin. Ninguno tiene la intensidad
suficiente como para considerar un trastorno por separado lo que nos hace considerar el
trastorno mixto ansioso-depresivo. Este trastorno, a pesar de no estar recogido como tal en
la clasificacin de la DSM-IV (American Psychiatric Associatin Manual diagnstico y
estadstico de los trastornos mentales, IV edicin), es muy prevalente en las consultas de AP y
nos hace ver la dificultad de poder ajustar las situaciones de la consulta habitual a la rigidez de
las clasificaciones.
Como apoyo para el manejo de la ansiedad existen una serie de escalas con aplicabilidad en
AP (Anexo 9: Instrumentos para la medicin de la ansiedad).
Para la deteccin de la ansiedad la escala de depresin y ansiedad de Goldberg (EADG),
diferente del cuestionario general del mismo autor, es de fcil manejo y gran utilidad en AP. Es
la de uso general
Para medir la intensidad de la ansiedad existe la Escala de Hamilton, evala los aspectos
psquicos, fsicos y conductuales de la ansiedad y permite evaluar la evolucin de la
sintomatologa.
Hay otras escalas que pretenden llegar a diagnsticos psiquitricos ms precisos y aplicables
en AP (PRIME-MD y Mini Internacional Neuropsychiatric Interview (MINI)).
Algoritmo 1. Diagnstico diferencial de los trastornos
ansiedad

Sospecha de trastorno
de ansiedad

Reexperimenta
hecho
traumtico
Miedo a objetos
o situaciones
concretas
Obsesiones o
compulsiones
Ataques sbitos
de ansiedad o
miedo
Preocupacin
por todo

nimo triste
Considerar
Trastorno por
estrs
postraumtico
Considerar
Trastorno de
ansiedad
fbica
Considerar
Trastorno
obsesivo-
compulsivo
Considerar
Trastorno por
angustia
(pnico)
Considerar
Trastorno
por ansiedad
generalizada
Considerar
Trastorno mixto
ansioso-
depresivo
Trastornos de ansiedad
Considerar posibilidad de un Trastorno
de adaptacin
Reaccin a
acontecimientos
estresantes?
SI
NO
Consecuencia
de enfermedad
fsica?
Trastorno debido a enfermedad fsica
SI
NO
Consumo
importante de
sustancias?
Trastorno de consumo de sustancias
SI
NO

Predominio
sntomas depresivos o
psicticos?
SI
Considerar otro trastorno mental,
depresivo o psictico
NO
7.2. Clasificacin diagnstica de los trastornos de ansiedad
En psiquiatra en la actualidad, hay 2 sistemas de clasificacin predominantes. El sistema
americano, Manual Diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM), dependiente de
la Asociacin de Psiquiatra Americana (APA), su ltima versin DSM IV-TR, 4 edicin texto
revisado del 2000, y la Clasificacin Internacional de las Enfermedades Mentales (CIE),
dependiente de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en su versin CIE-10 de 1992.
Aunque no son idnticas, presentan la mayora de sus entidades diagnsticas equiparables,
con criterios nosolgicos muy similares aunque persisten diferencias todava.
La actividad propia de AP tiene ciertas peculiaridades, lo que hace que habitualmente el
nmero de diagnsticos con los que se trabaja no sea muy grande, siendo ms operativo
orientar los sistemas de clasificacin en funcin de los problemas de salud planteados ms que
por su diagnstico. Esto ha hecho que se hayan desarrollado otros sistemas de clasificacin
especficos para la AP; as encontramos la Clasificacin Internacional en Atencin Primaria
(CIAP-2) elaborada por la WONCA (World Organisation of National Colleges, Academies and
Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians). Este sistema de
clasificacin es el que encontramos en el programa informtico OMI y el que utilizamos en
nuestra prctica cotidiana. La CIAP-2 diferencia entre problema de ansiedad y trastorno de
ansiedad. As se codifica como P01 la sensacin de ansiedad/tensin/nerviosismo que
incluye la ansiedad no especificada, el sentirse asustado y excluye la ansiedad como
enfermedad. La ansiedad como enfermedad tiene otros cdigos diagnsticos como:

P02: Estrs agudo.
P74: Trastorno de la ansiedad/estado de ansiedad e incluye el trastorno por ansiedad
generalizada y el ataque/trastorno de pnico.
P75: Trastornos de somatizacin/conversin.
P76: Trastornos depresivos (incluye la ansiedad con depresin).
P79: Fobia/trastorno compulsivo.
P99: Neurosis no especificada.

En la Tabla 1, podemos ver los cdigos segn las distintas clasificaciones (DSM-IV-TR, CIE- 10
y CIAP-2).

Tabla 1. Clasificacin y codificacin de los trastornos de ansiedad

DSM-IV-TR
Trastornos de ansiedad
CIE-10 Trastornos neurticos,
secundarios a situaciones
estresantes y somatomorfos.
CIAP-2 Captulo P:
Problemas psicolgicos
Trastorno de ansiedad fbica F40 P79: Fobia/trastorno
compulsivo
Fobia social 300.23 Fobias sociales F40.1 P79
Fobia simple 300.29 Fobias especificas F40.2 P79
Agorafobia sin crisis de
angustia 300.22
Agorafobia F40.0 P79
Otros trastornos de ansiedad F41
Trastorno de angustia con
agorafobia 300.21
Trastorno de pnico (ansiedad
paroxstica episdica) F41.0
P74: Trastornos de
ansiedad/estado de ansiedad
Trastorno de angustia sin
agorafobia 300.01
P74
Trastorno de ansiedad
generalizada 300.02
Trastorno de ansiedad generalizada
F41.1
P74
Trastorno mixto de ansiedad y
depresin F41.2
P76 Trastornos depresivos
(incluye la ansiedad con
depresin)
Otros trastornos mixtos de ansiedad
F41.3
P74: Trastornos de
ansiedad/estado de ansiedad
Otros trastornos de ansiedad
especficos F41.8
P01 Ansiedad sin
especificacin
Trastorno obsesivo-
compulsivo 300.3
Trastorno obsesivo-compulsivo F42 P79
Reacciones de estrs y trastornos de
adaptacin F43
Estrs agudo P02
Trastorno por estrs
postraumtico 309.81
Trastorno por estrs postraumtico
F43.1
P82 Estrs postraumtico
Trastorno por estrs agudo
308.3
Reaccin a estrs agudo F43.0 Estrs agudo P02
Trastornos de adaptacin F43.2 P02, si es persistente P82
Trastornos disociativos F44 P75: Trastornos de
somatizacin/conversin
debido a una enfermedad
mdica 293.89

inducido por sustancias
(cdigo segn sustancia)

Trastornos somatomorfos F45 P75
Trastorno de ansiedad no
especificado 300.00
Otros trastornos neurticos F48 P99 Neurosis no especificada

7.3. Recomendaciones generales del tratamiento en los trastornos de ansiedad
Existe un continuum en los sntomas de ansiedad. Muchas personas con ansiedad moderada,
sobre todo de inicio reciente, asociada a situaciones vitales estresantes y con poca
incapacidad, experimentarn una mejora sin necesidad de intervenciones especficas.
En este apartado se hace una revisin de las recomendaciones segn los niveles de evidencia
respecto al tratamiento de los trastornos de ansiedad.

Grado de recomendacin segn niveles de evidencia
A Al menos un meta-anlisis, revisin sistemtica de ECA, o ECA de nivel I directamente
aplicables a la poblacin diana, o evidencia suficiente derivada de estudios de nivel I,
directamente aplicable a la poblacin diana y que demuestren consistencia global en los
resultados.
B Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel II, directamente aplicable a la
poblacin diana y que demuestren consistencia global en los resultados. Evidencia
extrapolada de estudios de nivel I.
Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel III, directamente aplicable a la
poblacin diana y que demuestren consistencia global en los resultados. Evidencia
extrapolada de estudios de nivel I II.
C
Evidencia de nivel IV. Evidencia extrapolada de estudios de nivel I, II, III. D
Recomendaciones de expertos por consenso.

Recomendaciones sobre la deteccin de los trastornos de ansiedad y la
decisin de tratamiento
Buscar sntomas de ansiedad en pacientes con depresin u otros problemas psicolgicos
().
Familiarizarse con las principales caractersticas de los diferentes trastornos de ansiedad y
saber diferenciarlos entre ellos (B).
Valorar la coexistencia de depresin y tratarla si los sntomas depresivos son moderados o
severos (A).
En problemas de ansiedad de intensidad moderada e inicio reciente tener en cuenta la
posibilidad de una actitud expectante con apoyo, atencin a los factores sociales y
seguimiento, dada la frecuente mejora espontnea (D).
Recomendaciones respecto a los tratamientos psicofarmacolgicos
Discutir con el paciente los beneficios y riesgos de los diferentes tratamientos antes de ser
prescritos ().
Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) son eficaces en todo el
espectro de los trastornos de ansiedad y se consideran el tratamiento farmacolgico de
primera eleccin (A).
Las benzodiacepinas son efectivas en muchos trastornos de ansiedad pero su uso debera
ser a corto plazo y slo ser consideradas como alternativa en casos de resistencia o de
intolerancia a los otros tratamientos debido a sus problemas de dependencia y a sus
efectos secundarios (C).
El uso de otras medicaciones como antidepresivos tricclicos (ATC), IMAOS,
betabloqueantes, antipsicticos y anticonvulsivantes hay que considerarlo en relacin con
la evidencia en cada trastorno concreto y en cada caso en particular ().
Con todos los antidepresivos y especialmente con los ISRS y venlafaxina hay que explicar
y estar atentos a los posibles efectos adversos iniciales: empeoramiento de la ansiedad o
la posible emergencia de ideacin suicida ().
Con los antidepresivos y benzodiacepinas debera haber una monitorizacin de su eficacia
y tolerabilidad. Habra que discutir los efectos adversos de la suspensin del tratamiento:
el sndrome de discontinuacin con los antidepresivos y con las benzodiacepinas la
ansiedad de rebote y el sndrome de dependencia/abstinencia ().
En ocasiones pueden ser tiles tratamientos cortos y supervisados con benzodiacepinas,
sobre todo en pacientes con sntomas de ansiedad sin trastorno especfico, con el objeto
de poder controlar la sintomatologa ().
En aquellos casos en los que encontremos sntomas de ansiedad y depresin asociados,
cumplan o no criterios de trastorno mixto ansioso-depresivo, en caso de precisar
tratamiento farmacolgico es prioritario utilizar medicacin antidepresiva ().
Se puede considerar, en caso de presentar insomnio asociado al cuadro de ansiedad, la
utilizacin de un ISRS de perfil ms sedante o la utilizacin de un hipntico en cuyo caso
debe ser prescrito durante el menor tiempo posible por sus efectos secundarios ().
Es frecuente la intolerancia a los ISRS por lo que para mejorar su tolerabilidad es
aconsejable iniciar el tratamiento con la mitad de la dosis habitual para irla aumentando
posteriormente (); en ocasiones puede ser necesario asociar al inicio del tratamiento
benzodiacepinas, que se irn retirando progresivamente ().
Durante el embarazo la eleccin del tratamiento debe considerar si las ventajas
potenciales para la madre debidas a los ISRS prescritos superan los posibles riesgos para
el feto. En caso de decidir utilizar ISRS para disminuir el riesgo potencial de efectos
adversos neonatales, se debe usar la dosis eficaz ms baja, la duracin de tratamiento
ms corta posible y como monoterapia. Si se usan benzodiacepinas para evitar el riesgo
potencial de defectos congnitos, se debe usar la dosis eficaz ms baja de
benzodiacepinas, la duracin de tratamiento ms corta posible y como monoterapia. Si se
necesitan concentraciones ms altas, se debera dividir la dosificacin diaria en dos o tres
dosis, evitando el empleo durante el primer trimestre ().
No hay estudios suficientes sobre la eficacia de la valeriana, la pasionaria, el ginkgo
biloba, la calderona amarilla y el preparado de espino blanco, amapola de california y
magnesio, para favorecer el uso de los mismos (B).

Recomendaciones respecto a los tratamientos psicoteraputicos y de
autoayuda
Ciertas formas de psicoterapia como la terapia de exposicin, la terapia cognitiva o la
terapia cognitivo-conductual han demostrado eficacia en el tratamiento de los trastornos
de ansiedad. Otras intervenciones como la psicoterapia psicodinmica no han demostrado
ser ms eficaces que las intervenciones del grupo control o bien no han sido sometidas a
intervenciones controladas ().
Hay que realizar una serie de advertencias respecto a estos tratamientos: la respuesta no
es inmediata; puede ocurrir un empeoramiento transitorio de los sntomas; a menudo son
necesarios tratamientos a largo plazo para mantener una mejora inicial; puede ocurrir una
dependencia del terapeuta y que los resultados a corto plazo no son garanta de una
mejora a largo plazo ().
La eficacia de los tratamientos psicolgicos y psicofarmacolgicos es similar en el
tratamiento de la fase aguda de los trastornos de ansiedad. En algunos estudios la tasa de
recada es menor con los tratamientos psicolgicos que con los psicofarmacolgicos ().
En la mayora de los trastornos no hay evidencia respecto a si la combinacin de los
tratamientos psicolgicos y farmacolgicos se asocia con una mayor eficacia que
suministrados aisladamente. De esta forma se aconseja planificar etapas sucesivas de
tratamiento segn la respuesta previa (NICE 2004). Es decir, ofrecer inicialmente terapia
psicolgica o tratamiento farmacolgico. Tambin han demostrado eficacia las estrategias
de autoayuda en el trastorno por angustia y en el trastorno por ansiedad generalizada. En
caso de no responder a la orientacin inicial debera asociarse otra opcin de tratamiento.
Si no responde a la asociacin se aconseja reevaluar al paciente y valorar otro tipo de
intervencin o la derivacin a los servicios de salud mental ().
Discutir los beneficios y riesgos con el paciente antes de iniciar el tratamiento ().
La seleccin de un tratamiento en particular debera determinarse segn la evidencia que
la sustenta, las caractersticas clnicas del paciente, sus preferencias y las posibilidades de
ofrecer dicho tratamiento ().
Los tratamientos psicolgicos deberan ser proporcionados por personal entrenado y
adecuadamente supervisados y aplicados segn protocolos basados en la evidencia ().
A los pacientes con sintomatologa importante, probablemente no les ser suficiente slo
con estrategias de autoayuda ().

En el caso de los 2 trastornos que ms habitualmente vamos a atender en AP podemos hacer
dos recomendaciones generales:

Recomendar en el Trastorno por Ansiedad Generalizada (TAG) la aplicacin de
intervenciones cognitivo-conductuales (relajacin, reconocimiento de pensamientos
ansiognicos y de falta de autoconfianza, bsqueda de alternativas tiles y entrenamiento
en acciones para resolucin de problemas, tcnicas para mejorar el sueo y trabajo en
casa) por profesionales entrenados en los centros de salud (B).
En el Trastorno por Angustia (TA) las intervenciones con TCC deben incluir una
combinacin de intervenciones tales como psicoeducacin, exposicin a los sntomas o
situaciones, reestructuracin cognitiva, tcnicas de respiracin, relajacin y de manejo del
pnico (A).

7.4. Recomendaciones de tratamiento en cada trastorno de ansiedad
Vamos a resumir la eficacia de los diferentes tratamientos basada en la existencia de ensayos
clnicos frente a placebo. Adems se dan unas recomendaciones de los tratamientos segn se
consideren de primera, segunda y tercera eleccin. Por otra parte se desaconseja la utilizacin
de otros medicamentos por la existencia de evidencias en contra de su utilidad en los
trastornos de ansiedad (segn Clinical Practice Guideline. Management Disorders -anxiety.
Canadian Journal 2006).
1 lnea: metaanlisis o ensayos controlados randomizados repetidos que incluyen
comparacin con placebo o al menos un ensayo randomizado controlado con
placebo.
2 lnea: ensayo no controlado con al menos 10 o ms pacientes.
3 lnea: estudios u opiniones de comits de expertos o elevada recomendacin clnica por
seguridad y eficacia.
NO RECOMENDADO: evidencia en su contra con metaanlisis o ensayos controlados
randomizados.
a) Trastorno de ansiedad generalizada
Intervenciones que han demostrado su eficacia.
En negrita los que tienen reconocida la indicacin en ficha tcnica
ISRS Tricclicos Benzodiacepinas Otros
Tratamientos
eficaces
Escitalopram
Paroxetina
Sertralina
Imipramina Alprazolam Venlafaxina
Duloxetina
Bromazepam
Hidroxicina Diazepam
Pregabalina Lorazepam
Terapia cognitivo-
conductual (TCC)
Estrategias de autoayuda

1 lnea: paroxetina, escitalopram, sertralina, venlafaxina.
2 lnea: alprazolam, bromazepam, lorazepam, diazepam, imipramina, pregabalina.
3 lnea: mirtazapina, citalopram, trazodona, hidroxicina, risperidona.
NO RECOMENDADO: bloqueantes: propanolol.
NOTAS:
Se recomienda la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) como uno de los tratamientos de
eleccin para el TAG por su efectividad en la reduccin de los sntomas de ansiedad,
preocupacin y tristeza, tanto a corto como a largo plazo, aunque se deben tener en
cuenta las preferencias del paciente (A).
La TCC puede ser aplicada de manera individual o en grupo, ya que los efectos son
similares, aunque el tratamiento individual conlleva menores tasas de abandono (A).
Datos recientes sugieren que la terapia de relajacin pueda ser tan eficaz como la terapia
conductual en este trastorno (B).
En la actualidad se ha demostrado la eficacia en este trastorno de las estrategias de
autoayuda (biblioterapia- el uso de material escrito para ayudar a la persona a
comprender sus problemas psicolgicos y ensearles a superarlos-) basada en los
principios de la terapia cognitivo-conductual (B).
Se aconseja la realizacin de talleres grupales basados en relajacin y tcnicas
cognitivas aplicables en los centros de salud (B).
Las intervenciones breves en AP deben realizarse por profesionales formados y tener
unas caractersticas comunes de aplicabilidad: ser estructuradas, sencillas y fciles de
aplicar, breves, con tiempos pautados, objetivos concretos y con efectividad descrita ().
Se recomienda la utilizacin de los antidepresivos como el tratamiento farmacolgico de
eleccin para el TAG (A).
Como antidepresivos a utilizar se recomiendan: los ISRS (paroxetina, sertralina o
escitalopram) y los ISRSN (venlafaxina de liberacin prolongada) (A). Recientemente se
ha autorizado el ISRSN, duloxetina en esta indicacin.
No se recomienda la prescripcin de la venlafaxina a pacientes con alto riesgo de
arritmias cardiacas o infarto de miocardio reciente, y en pacientes hipertensos slo se
utilizar cuando la hipertensin est controlada (C).
Pregabalina es un tratamiento prometedor, actualmente de 2 lnea por menor
experiencia clnica en su uso. Las dosis que se han demostrado eficaces oscilan entre
200 y 450 mg/24 horas (B).
Despus de dejar el tratamiento farmacolgico un 20-40% recaen entre los 6 y 12 meses,
lo que nos sugiere que es necesario un tratamiento a largo plazo, de al menos 12 meses
de duracin (B).
Cuando la respuesta a las dosis ptimas de uno de los ISRS es inadecuada o no son bien
tolerados, debe cambiarse a otro ISRS. Si no hay ninguna mejora despus de 8-12
semanas, considerar la utilizacin de otro frmaco con diferente mecanismo de accin
(ISRSN, ADT) ().
Se recomienda la utilizacin a corto plazo de las benzodiacepinas, no ms all de 4
semanas, y cuando sea necesario para el control rpido de los sntomas o mientras se
espera a la respuesta del tratamiento con antidepresivos o TCC (B).
Se recomienda la aplicacin de biblioterapia basada en principios de TCC en los centros
de salud, por profesionales entrenados, mediante manuales de autoayuda y con
contactos telefnicos o presenciales breves (B).
b) Trastorno de angustia con y sin agorafobia
Ataque de
pnico
Alprazolan
Eficacia en el
trastorno
Citalopram
Escitalopram
Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina
Sertralina
Clorimipramina
Imipramina
Alprazolam
Clonazepam
Diazepam
Lorazepam
TCC
Moclobemida
Mirtazapina
Venlafaxina
Reboxetina
Gabapentina

Si no hay
respuesta
Asociar TCC TCC grupal

1 lnea: citalopram, escitalopram, paroxetina, sertralina, fluoxetina, fluvoxamina, venlafaxina.
2 lnea: clomipramina, imipramina, mirtazapina, benzodiacepinas: alprazolam, clonazepam,
lorazepam, diazepam.
3 lnea: gabapentina, moclobemida.
NO RECOMENDADO: buspirona, trazodona, propanolol, carbamacepina.
NOTAS:
Se recomienda la TCC como uno de los tratamientos de eleccin para el TA por su
efectividad en la mejora de los sntomas de pnico, en la calidad de vida y en la reduccin
de los sntomas de tipo depresivo, aunque se deben tener en cuenta las preferencias del
paciente (A).
Las intervenciones con TCC deben incluir una combinacin de intervenciones tales como
psicoeducacin, exposicin a los sntomas o situaciones, reestructuracin cognitiva,
tcnicas de respiracin, relajacin y de manejo del pnico (A).

Se recomienda la aplicacin de intervenciones cognitivo-conductuales en los centros de
salud por profesionales entrenados, preferiblemente de manera individual, mediante
exposicin y reestructuracin cognitiva (B).
Se aconseja la realizacin de talleres grupales basados en relajacin y tcnicas
cognitivas aplicables en los centros de salud (B).
Se recomienda la utilizacin de los antidepresivos como el tratamiento farmacolgico de
eleccin para el TA (A)
El tratamiento con antidepresivos solos no se debe recomendar como el tratamiento de
primera lnea cuando estn disponibles los recursos apropiados para poder realizar TCC.
(A).
Como antidepresivos a utilizar se recomiendan: los ISRS (citalopram, escitalopram,
paroxetina y sertralina), y los ADT (clorimipramina e imipramina) (B).
Cuando la respuesta a las dosis ptimas de uno de los ISRS es inadecuada o no son bien
tolerados, debe cambiarse a otro ISRS. Si no hay ninguna mejora despus de 8-12
semanas, considerar la utilizacin de otro frmaco con diferente mecanismo de accin
(ISRN, ADT, mirtazapina) (B).
La interrupcin del tratamiento con antidepresivos conlleva un riesgo de recadas, por lo
que la terapia en muchos de los pacientes debe realizarse a largo plazo (al menos 12
meses) (B).
Si se utilizan las benzodiacepinas en el TA, se recomienda su utilizacin a corto plazo o
cuando sea necesaria por agitacin o ansiedad aguda o grave, con la dosis ms baja
posible, teniendo que ser disminuida sta gradualmente (B).
Como benzodiacepinas a utilizar se recomiendan alprazolam, clonazepam, lorazepam y
diazepam (B).
Se recomienda la aplicacin de biblioterapia basada en principios de TCC en los centros
de salud, por profesionales entrenados, mediante manuales de autoayuda y con
contactos telefnicos o presenciales breves (B).
c) Fobia social
Eficacia Citalopram
Escitalopram
Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina
Sertralina

Clorimipramina

Alprazolam
Bromazepam
Clonazepam
Diazepam
Lorazepam
TCC
Moclobemida
Mirtazapina
Venlafaxina
Gabapentina
Pregabalina
Olanzapina
Quetiapina
Selegilina
Topiramato

Para aumentar
la eficacia del
tratamiento
psicolgico
Sertralina

1 lnea: escitalopram, paroxetina, fluvoxamina, sertralina, venlafaxina.
2 lnea: clonazepam, alprazolam, bromazepam, gabapentina, pregabalina, citalopram.
3 lnea: fluoxetina, mirtazapina, moclobemida, topiramato, olanzapina, quetiapina, selegilina,
clorimipramina.
NO RECOMENDADO: atenolol, propanolol, buspirona, imipramina, hierba de San Juan.
NOTAS:
La terapia cognitivo conductual asociada al tratamiento farmacolgico ofrece mejoras a
largo plazo sobre la terapia farmacolgica en solitario (A).
Se aconseja iniciar el tratamiento con los ISRS con eficacia demostrada en este trastorno
(). Hay que esperar un mnimo de 12 semanas para valorar la eficacia del tratamiento y
continuarse 12-24 meses para prevenir recadas (A).
Ante el fracaso del tratamiento farmacolgico con ISRS podemos cambiar el tratamiento a
venlafaxina (C) o aadir buspirona si ha habido una respuesta parcial al ISRS (C).
Podemos considerar el uso de benzodiacepinas en pacientes que no han respondido a
otras estrategias (D)
d) Trastorno por estrs postraumtico
Prevencin de
sntomas

Propanolol
TCC centrada en
el trauma
Eficacia Paroxetina
Sertralina
Fluoxetina
Fluvoxamina
Escitalopram
Clorimipramina
Imipramina
Amitriptilina
Alprazolam TCC
Mirtazapina
Lamotrigina
Moclobemida
Venlafaxina
Gabapentina
Buspirona
Trazodona

Despus de la
no respuesta
Olanzapina
Risperidona

1 lnea: paroxetina, fluoxetina, sertralina.
2 lnea: fluvoxamina, mirtazapina, moclobemida, risperidona y olanzapina.
3 lnea: amitriptilina, imipramina, escitalopram, gabapentina, trazodona, buspirona, citalopram.
NO RECOMENDADO: alprazolam, clonazepam como monoterapia.
NOTAS:
El tratamiento con propanolol puede ser eficaz en la prevencin de este trastorno (A) al
igual que la terapia cognitivo conductual centrada en el trauma (A).
En caso de iniciar tratamiento farmacolgico se aconseja iniciar con ISRS con indicacin
demostrada en este trastorno en el tratamiento de la fase aguda (A).
Son necesarios perodos de ms de 12 semanas para valorar la eficacia (A). Cuando hay
respuesta al tratamiento farmacolgico se aconseja mantenerlo al menos durante 12
meses (C).
La terapia cognitivo conductual es probablemente la mejor opcin para el tratamiento (C).
Habitualmente ser necesaria la derivacin a SM en este trastorno ().

e) Trastorno obsesivo-compulsivo
Eficacia fase
aguda
Citalopram
Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina
Fluvoxamina
Escitalopram
Clorimipramina
Imipramina

TCC
Venlafaxina
Mirtazapina
Gabapentina
topiramato

Si no hay
respuesta
Otro ISRS
Haloperidol
Risperidona
Quetiapina

1 lnea: fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina, sertralina.
2 lnea: clomipramina, venlafaxina, citalopram, mirtazapina, risperidona como adyuvante.
3 lnea: clorimipramina IV, escitalopram, coadyuvantes: mirtazapina, olanzapina, haloperidol,
gabapentina, topiramato, hierba de San Juan.
NO RECOMENDADO: clonazepam, desmipramina.
NOTAS:
Elegir como opcin del tratamiento aquellos con eficacia demostrada en este trastorno.
Entre los tratamientos farmacolgicos los ISRS y la clorimipramina (A); entre los
tratamientos psicolgicos la TCC (A)
La TCC ha demostrado eficacia en el tratamiento de este trastorno y adems ayuda a
mantener las tasas de xito tras la suspensin del tratamiento farmacolgico (A).
La suspensin de los antidepresivos da lugar a altas tasas de recurrencia y se requerir
mantenerlo al menos 1-2 aos, pero no existen datos actualmente de cunto tiempo se
deben mantener para evitar recadas (A).
La sertralina es el nico ISRS con indicacin en el trastorno obsesivo-compulsivo en los
nios.
Aadir antipsicticos a los ISRS puede mejorar los sntomas de los pacientes que no
responden a los ISRS aunque los estudios han dado resultados contradictorios ().
Salvo excepciones estos trastornos hay que derivarlos a SM ().

7.5. Actuacin ante una crisis de ansiedad
En una crisis de ansiedad, el paciente se muestra asustado y fuera de control.
La actitud del profesional debe ser teraputica y ayudar a tranquilizar al paciente ().
Le animaremos a que exprese sus miedos y preocupaciones ().
Intentaremos explicar al paciente el origen de sus sntomas, que tenemos controlada la
situacin y que ni va a volverse loco ni va a tener un ataque al corazn ().
Cuando se trata del primer episodio es aconsejable hacer un electrocardiograma con la
doble finalidad de descartar patologa cardaca y tranquilizar al paciente ().
Haremos una evaluacin y consideraremos la necesidad de recursos sociales y
familiares para apoyar al paciente ().
Pueden ser tiles tcnicas sencillas de relajacin, como una respiracin tranquila y
lenta abdominal en vez de torcica, en la propia consulta (B).
Si los sntomas son severos estar indicado el tratamiento farmacolgico inicial.
Los frmacos indicados son las benzodiacepinas de alta potencia, como el alprazolam
que proporciona un rpido alivio de la sintomatologa a dosis de 0,5 mg. sublingual u
oral que se puede repetir a los 20 minutos (A).
Otras alternativas pueden ser el diazepam (5-10 mg.) o el lorazepam (1-2 mg.). La
absorcin es buena por va oral por lo que es la va de eleccin. Su absorcin por va
intramuscular es errtica por lo que en principio debe ser evitada.
Evitaremos el uso de benzodiacepinas a largo plazo por los efectos adversos, riesgo de
abuso, tolerancia, dependencia y sndrome de abstinencia (C).
En los casos en los que se prevea la necesidad de medicacin a largo plazo sera
aconsejable la sustitucin por un ISRS (A).
Ante un sndrome de hiperventilacin con mareo, parestesias en boca, brazos, etc. debido a la
alcalosis respiratoria:
Es til decirle al paciente que respire en una bolsa de papel para normalizar el nivel de
carbnico y evitar posibles casos de tetania ().

8. Evaluacin e indicadores
El objetivo de esta gua es consolidar el manejo de la ansiedad como Trastorno Mental menos
grave en AP, adems de mejorar y reducir la variabilidad de las actuaciones de los
profesionales en el manejo de la patologa de ansiedad.

Teniendo en cuenta los objetivos especficos de la gua se establecen los siguientes criterios
de calidad que permitirn construir los indicadores de evaluacin:
Se recomienda utilizar el Protocolo de ansiedad de OMI para realizar la valoracin y
seguimiento de las personas que acuden a AP por patologa relacionada con la
ansiedad.
El apoyo emocional (a travs de la escucha activa), la informacin, identificacin de los
factores estresantes, la enseanza de tcnicas de relajacin y de otras cognitivo-
conductuales (manejo de pensamiento y emociones, resolucin de problemas, mejora
en asertividad) se recomiendan como tratamiento no farmacolgico en los pacientes
diagnosticados de ansiedad.
La enfermera ser el profesional de referencia en la aplicacin del tratamiento no
farmacolgico a travs del plan de cuidados, en los pacientes con ansiedad.
Se recomienda como tratamiento farmacolgico de primera eleccin los ISRS en todo el
espectro de trastornos de ansiedad.
Se recomienda que a los pacientes con sntomas de ansiedad (cdigo P01) su
diagnstico y seguimiento se realice en los centros de AP.
Los pacientes diagnosticados de trastorno obsesivo-compulsivo, o de trastorno de
ansiedad con agorafobia (cdigo P79) sern derivados a los centros de SM de
referencia.

Fuentes de datos
Episodios abiertos y cerrados en la aplicacin OMI. En esta gua se recomienda la
utilizacin del protocolo: ANSIEDAD como sistema de registro.

El cdigo CIAP donde se engloban los sntomas de ansiedad es el P01:
- Sensacin de ansiedad/tensin/nerviosismo.
- Sensacin de ansiedad NE.

Los cdigos CIAP para los trastornos de ansiedad son:
- P79: trastorno de ansiedad con agorafobia, trastorno obsesivo-compulsivo.
- P74: trastornos de ansiedad/estado de ansiedad.
- P76: trastorno mixto ansioso-depresivo.
- P82: estrs postraumtico.
- P02: trastorno de adaptacin.
- P75: trastornos de somatizacin/conversin.
Datos de los registros de demanda y altas de los centros de SM.

8.1. Prevalencia de patologa de ansiedad diagnosticada

Registro de datos: todo paciente diagnosticado de sntomas de ansiedad se le registrar en
episodios abiertos o en condicionantes y problemas con el cdigo P01 y aquellos
diagnosticados de trastornos de ansiedad con los cdigos: P79, P74, P76, P82, P02 y P75.
Indicador de prevalencia de ansiedad

N de pacientes diagnosticados de sntomas de ansiedad, ms
los pacientes diagnosticados de trastornos de ansiedad
--------------------------------------------------------------------------------------------------- X 100
Poblacin > 14 aos
Estndar: se establecer en funcin de los estudios de prevalencia poblacional (15-20%).
Porcentaje de pacientes diagnosticados de sntomas de ansiedad.

N de pacientes diagnosticados de sntomas de ansiedad
--------------------------------------------------------------------------------------------------- X 100
ms los pacientes diagnosticados de trastornos de ansiedad

8.2. Indicadores de proceso

8.2.1. Valoracin del paciente con ansiedad.

1. Criterio: se recomienda que los pacientes con sntomas de ansiedad tengan un plan
de cuidados en OMI.
Indicador:

N de pacientes diagnosticados de sntomas de ansiedad que
tengan un plan de cuidados
--------------------------------------------------------------------------------------------------- X 100
Estndar: se establecer segn los datos de la primera evaluacin de la gua.

2. Criterio: se recomienda que los pacientes con trastornos de ansiedad tengan un plan
de cuidados en OMI.
Indicador:

N de pacientes diagnosticados de trastornos de ansiedad que
tengan un plan de cuidados
--------------------------------------------------------------------------------------------------- X 100
N de pacientes diagnosticados de trastornos de ansiedad

Aclaracin: los pacientes diagnosticados de trastorno obsesivo-compulsivo o de
trastorno de ansiedad con agorafobia no sern incluidos, al ser pacientes tratados en
SM.

8.2.2 Tratamiento del paciente con patologa de ansiedad.

1. Criterio: se recomienda en los pacientes diagnosticados de sntomas de ansiedad
utilizar como primera eleccin tratamiento no farmacolgico (apoyo emocional,
informacin, identificacin de factores estresantes, enseanza de tcnicas de relajacin
y otras cognitivo conductuales).
Indicador:

N de pacientes diagnosticados de sntomas de ansiedad que han
seguido tratamiento no farmacolgico.
--------------------------------------------------------------------------------------------------- X 100

2. Criterio: se recomienda en los pacientes diagnosticados de trastornos de ansiedad
como tratamiento no farmacolgico de primera eleccin: el apoyo emocional, la
informacin, la identificacin de factores estresantes, la enseanza de tcnicas de
relajacin y otras cognitivo conductuales.
Indicador:

N de pacientes diagnosticados de trastornos de ansiedad que han
seguido tratamiento no farmacolgico.
--------------------------------------------------------------------------------------------------- X 100

Aclaracin: los pacientes diagnosticados de trastorno obsesivo-compulsivo o de
trastorno de ansiedad con agorafobia no sern incluidos, al ser pacientes tratados en
SM.

como tratamiento farmacolgico de primera eleccin los ISRS.
Indicador:

N de pacientes diagnosticados de trastornos de ansiedad con
tratamiento farmacolgico ISRS.
--------------------------------------------------------------------------------------------------- X 100

que el tratamiento farmacolgico no sea exclusivamente con benzodiacepinas.
Indicador:

N de pacientes diagnosticados de trastornos de ansiedad que
sigan tratamiento solamente con benzodiacepinas.
--------------------------------------------------------------------------------------------------- X 100

8.2.3 Seguimiento del paciente con patologa de ansiedad.

1. Criterio: se recomienda que a los pacientes diagnosticados de sntomas de ansiedad
se les realice el diagnstico y seguimiento en AP.
Indicador:

N de pacientes diagnosticados de sntomas de ansiedad en los que
se solicita interconsulta a los centros de SM
--------------------------------------------------------------------------------------------------- X 100
Estndar: 15%

2. Criterio: se recomienda que los pacientes diagnosticados de trastorno obsesivo-
compulsivo o de trastorno de ansiedad con agorafobia sean derivados a los centros de
SM.
Indicador:

N de pacientes diagnosticados de trastorno obsesivo-compulsivo o de
trastorno de ansiedad con agorafobia, en los que se ha solicitado
interconsulta a los centros de SM
--------------------------------------------------------------------------------------------------- X 100
N de pacientes diagnosticados de trastorno obsesivo-compulsivo
y de trastorno de ansiedad con agorafobia
Estndar: 100%

Perodo evaluado
Se recomienda que el perodo de la evaluacin sea al menos de un ao desde la implantacin
de esta gua, considerndose el primer perodo como el que marcar las lneas de base que
permitan establecer estndares de mejora.
9. Bibliografa

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clasificacin de la WONCA (Organizacin mundial de mdicos de familia). Barcelona: Ed.
Masson,1999.
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3. Organizacin Mundial de la Salud, CIE-10, Trastornos mentales y del comportamiento.
Madrid, Ed. Meditor, 1992.
4. Vzquez-Barquero Jos Luis. Psiquiatra en Atencin Primaria. 2 edicin. Madrid: Grupo
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Anexo 1. Folleto El estrs

Anexos Manejo delaansiedad en Atencin Primaria. Guadeactuacin.
Folleto El estrs

El folleto El estrs es un material elaborado en la Seccin de Promocin de la Salud del Instituto de Salud
Pblica (ISP) del Gobierno de Navarra que ha resultado muy til como material de apoyo en las consultas
individuales y grupales de manejo de ansiedad.
La primera consulta, tanto individual como la primera sesin de grupo, tiene como objetivo establecer una
adecuada relacin teraputica, proporcionar apoyo emocional, demostrar aceptacin y respeto y facilitar la
expresin de las emociones. Tiene como finalidad el intercambio de informacin con el paciente en cuanto a
los conocimientos sobre la ansiedad y formas de afrontarla.
El folleto del estrs, contiene la siguiente informacin:
Qu es el estrs o ansiedad y fuentes de estrs.
Seales de malestar y de tensin fsica: cmo estamos de estrs?.
Manejar el estrs: tcnicas de relajacin, de afrontamiento, manejo de pensamientos, consejos
sobre vida saludable, etc.
Tras la presentacin de los contenidos, se abre un espacio para aportaciones y dudas, se le entrega el
folleto explicndole qu es lo que le puede aportar. Se le pueden proponer como tarea para casa hasta la
siguiente consulta las siguientes actividades:
1. Lectura del folleto. Anotar dudas en las ltimas pginas sealadas para esto.
2. Registro de episodios de ansiedad y situaciones que la desencadenan.
3. Practicar respiracin abdominal 2 veces al da.
Existe tambin un trptico breve sobre el estrs, ambos se pueden conseguir ponindose en contacto con el
Centro de documentacin de la Seccin de Promocin de salud del ISP.
Correo electrnico: isp.promocion@navarra.es


Anexo 2. Tcnica de resolucin de problemas

Tcnica de resolucin de problemas
Consideramos al ser humano como alguien capaz de resolver problemas. De hecho, su capacidad de
adaptacin al medio ambiente y su superioridad sobre el resto de las especies vienen determinadas por
esta habilidad.
Desde siempre se ha sabido que las distintas personas presentan diferencias en su capacidad para resolver
problemas. Aunque durante aos se pens que este tema estaba relacionado con la inteligencia, hoy se
sabe que es una habilidad que se puede aprender. Unas veces por falta de un adecuado aprendizaje, otras
por un acmulo de problemas o situaciones de estrs que bloquean a nivel mental al individuo, ste es
incapaz de resolver conflictos que todava empeoran ms su estrs o estado ansioso.
La tcnica de resolucin de problemas sirve para la resolucin de situaciones de estrs en la vida diaria y
se caracteriza por su efectividad y facilidad de aplicacin prctica. Tendremos en cuenta la siguiente
premisa: En la vida hay 2 tipos de problemas, los que no tienen solucin y entonces nos tendremos que
adaptar a la situacin de la forma que menos nos haga sufrir y los que s la tienen y entonces aplicaremos
esta tcnica paso a paso.

Fases de la tcnica (ver Algoritmo 2)

1. Identificacin del problema.
Listar los problemas de forma clara y concreta. Muy importante coger hoja de papel y lpiz
y ponernos a escribir. Si no se hace as se considera la tarea sin hacer. La clave de la
efectividad de esta tcnica es que los problemas puedan ser perfectamente definidos.
Definir los problemas en partes ms pequeas y manejables.
Cul es el problema.
Cundo ocurre.
Dnde ocurre.
Quin est involucrado.
Se elige del listado un problema. Es bueno empezar por los problemas ms sencillos de
resolver, porque eso sube el nimo, la autoestima y ayuda a coger fuerzas para enfrentarse
con problemas mayores. Si no es posible porque hay alguno ms acuciante o que produce
mayor ansiedad, se empieza por ste con la ayuda imprescindible de un profesional.
2. Formulacin de metas. Se han de seleccionar una o dos metas realistas. A menudo se plantean
expectativas excesivamente ambiciosas o inapropiadas (por ejemplo, un hombre que acaba de
separarse y cuyo objetivo nico es que su esposa vuelva con l).
3. Generar alternativas. Una vez seleccionada una meta alcanzable se generan tantas soluciones
como puedan ocurrirse. Es importante escribirlas en un papel y que, en la lista, estn las 2
soluciones ms extremas: la de inmovilidad (dejar las cosas como estn) y la de hacer desaparecer
drsticamente el problema (generalmente cargndonos al origen del problema). Ninguna debe ser
juzgada o descartada por ridcula que parezca.
La generacin de soluciones resalta 3 reglas bsicas:
Principio de cantidad: cuantas ms soluciones alternativas se generen, existirn ms ideas de
buena calidad.
Principio de variedad: cuanto ms diferentes sean mejor ser su calidad. Comprobar que
estn los dos extremos. Las soluciones pueden combinarse o elaborarse
independientemente.
Principio de dilacin del juicio: la imaginacin se utiliza para generar soluciones y el juicio para
seleccionarlas, pero imaginacin y juicio se inhiben recprocamente. Por tanto, primero hay
que ejercitar la imaginacin y posteriormente, el juicio.

4. Evaluar las alternativas
Dos formas de evaluarlas:
Lista de pros y contras de cada una de las alternativas. De nuevo es importante escribir. Cada
aspecto negativo o positivo puede puntuarse de 0 a 10 (inoculacin de estrs: Qu es lo
peor que me puede pasar? Con cada solucin que se genera para vivir en el momento la
sensacin de estrs y sta se vaya diluyendo a medida que vemos otras soluciones).).
Para cada alternativa (solucin) valorar 3 aspectos:
Grado de resolucin del conflicto, ya que algunas soluciones pueden resolverlo
slo de forma parcial.
Grado de satisfaccin general, emocional y social, que se obtendra.
Relacin coste/beneficio: el coste incluye el tiempo y el esfuerzo, mientras que el
beneficio se refiere al grado de satisfaccin general que se lograra.
Se elige la solucin que mejor encaje con las metas seleccionadas y que produzca las menores
desventajas personales y sociales. Es la parte ms difcil de realizar. El tomar la decisin ms
adecuada nos conduce a:
Modificar la percepcin del problema.
Adaptacin crtica a la situacin con tolerancia y serenidad.
Controlar la tensin que produce el problema.
Cambios a nivel del:
- Yo.
- Yo-T.
- Yo- Mundo.
5. Programar la accin y ponerla en marcha. Los pasos necesarios para desarrollarla deben ser
divididos en mltiples pequeos pasos para que sean ms accesibles de realizar. Las acciones
deben ser especificadas y medibles.
6. Evaluacin. Debe evaluarse cada progreso, realzndolo y buscando siempre los aspectos
positivos.
Esta tcnica tiene de positivo que se ven todas las soluciones posibles a cada uno de los
problemas. Si pone en marcha una de ellas y no es efectiva siempre se puede volver atrs y poner
en marcha otra nueva.
Causas del fracaso
1. Estn poco definidas las tareas?
2. Son las metas poco realistas?
3. Han surgido nuevos obstculos?
4. No se han hecho las tareas?
Algoritmo 2: Fases de la tcnica de resolucin de problemas

Actitud positiva ante la situacin
y afrontamiento del problema

Esto genera autoconocimiento
(Autoobservacin y observacin
del mundo)

1. Identificacin del problema

Incluir tambin el
ANLISIS DE LAS
EMOCIONES
2. Formulacin de metas

VISIN POSITIVA
(Intentar ver siempre partes
positivas)

3. Generar alternativas
Buscar y analizar alternativas
(creatividad)

4. Evaluar las alternativas
(utilizacin de distintos
criterios, soluciones realistas)

Modificar la Adaptacin Controlar la Cambios a realizar
percepcin del crtica tensin que
problema (tolerancia produce el
y serenidad) problema
yo yo-t yo-mundo


Anexo 3. Manejo de pensamientos y emociones

Manejo de pensamientos y emociones

La reestructuracin cognitiva es una tcnica que sirve para disminuir o eliminar reacciones negativas no
deseadas. La teora sobre la que se basa es que no son las situaciones o los acontecimientos los que
causan estados de ansiedad, depresin, irritabilidad o estrs, sino que son los pensamientos que tenemos
sobre los sucesos de nuestra vida los responsables de las emociones.
Cada ser humano, dependiendo de su experiencia biogrfica, desarrolla unos esquemas bsicos sobre s
mismo, el mundo y el futuro (ejemplos: soy dbil tengo que agradar a todo el mundo) que le van a hacer
interpretar y valorar los acontecimientos de una forma propia.
Esta valoracin personal de los acontecimientos incluir dos tipos de pensamientos:
- Racionales, interpretan los sucesos de forma real, ayudan a resolver bien los problemas.
- Irracionales, basados en lgicas irreales para el momento actual, tambin llamados errores de
razonamiento o pensamientos distorsionados.
En ocasiones los problemas de ansiedad se desencadenan o mantienen gracias a determinados
pensamientos automticos negativos que experimenta un individuo en una situacin determinada.
Los pensamientos negativos o irracionales se caracterizan por ser:
- Automticos. Aparecen en la conciencia sin ningn esfuerzo por parte de quien los experimenta, no
son producto del razonamiento deliberado.
- Involuntarios. No se eligen, son difciles de eliminar si no se usan determinadas tcnicas cognitivas.
- Plausibles. Se aceptan como hechos consumados y no se cuestionan.
- Negativos. Estn constituidos por juicios negativos y crticos respecto a nuestras caractersticas,
acciones, pensamientos o sentimientos. Producen emociones negativas como la ansiedad o
depresin, impiden crecer a nivel personal y disfrutar de la vida.
- Distorsionados. Basados en lgica errnea. Desarrollados a lo largo de la vida son tan
consustanciales a la persona que no se es consciente de los mismos.
Existen varios tipos de pensamientos distorsionados o errores de razonamiento derivados de una errnea
interpretacin de la realidad. He aqu algunos de los ms comunes:
Personalizacin. Se asume responsabilidad en un acontecimiento negativo donde no existen bases
para hacerlo. Si yo no hubiera dicho o hecho tal cosa no hubiera sucedido aquello. Es fuente
importante de culpa.
Sobregeneralizacin. De un nico suceso se sacan conclusiones permanentes. Se suele nombrar
con los adverbios: nunca, siempre, todo. Despus de suspender la primera vez un examen: Nunca lo
voy a aprobar.
Pensamiento polarizado. Se clasifican todas las experiencias en trminos extremos y opuestos. Todo
o nada, xito o fracaso, til o intil, bueno o malo, etc.
Pensamiento debera/debo. Mantener reglas rgidas sobre como deben de suceder las cosas de
manera exigente Debo de... Tengo que... No debo de...
Magnificacin. Hacer una montaa de un grano de arena.
Minimizacin. Infravalorar los xitos.
Filtro Mental. Quedarse en los aspectos negativos de una situacin y no contemplar los positivos. Un
hijo se independiza y la madre o el padre slo piensa que va a comer peor, va a gastar ms dinero y
no piensa en el deseo de autonoma del hijo, por ejemplo.
Interpretacin del pensamiento. Suponer las razones o intenciones de los otros sin prueba alguna:
Esto lo dice por... Eso lo hace por...
Adivinacin. Hacer una prediccin de futuro sin base seguro que mi hijo maana se pone enfermo.
Razonamiento emocional. Pensar que lo que sentimos es lo que ocurre: Estoy triste, pues el
acontecimiento es triste.
Etiquetar globalmente. Confundir una accin con el valor general de la persona. En lugar de pensar
he cometido un error, he hecho una estupidez, se piensa soy un fracaso, soy un estpido.
De entre todas ellas, las que conllevan las expresiones: debera de, tengo que, esto es un
desastre, no tiene remedio, siempre son las mas dainas.

Manejo de los pensamientos negativos automticos

Pasos a seguir:
1. Ante una emocin o sentimiento negativo, detenerse y preguntarse: Qu me estoy diciendo a mi
mismo?
2. Identificar los pensamientos negativos. En ocasiones pueden no ser pensamientos sino imgenes.
3. Desafo o cuestionamiento de los mismos. Claves para el desafo: Tengo la certeza de esto?
Existen otras explicaciones?
4. En este momento surgen las respuestas objetivas y razonables, es decir los nuevos pensamientos.
Ejemplo. Mujer que experimenta ansiedad moderada intensa cada vez que tiene invitados a comer, lo cual
le hace restringir este tipo de actos, a pesar de que es algo que le gusta.
- Pensamientos negativos: Debera tener la casa mejor, No soy buena cocinera.
- Desafo: aprender a cuestionar la lgica de las creencias irracionales. En qu se basa para pensar
que la casa debe estar mejor?, es tan importante que no cocine bien como para no disfrutar de los
invitados?
- Posible pensamiento alternativo o creencias racionales: La casa no est tan mal, Se puede
comer lo que guiso, Lo importante es estar con los amigos, familiares, etc.
- Poner en marcha una nueva conducta: organizar una comida con invitados.
- Valorar el resultado, los efectos deseables: afectivo (sentirse menos ansioso o deprimido),
conductual (mejora de las competencias: voy a organizar una nueva cena) y cognitivo (cambio de
actitud: hay que repetir, se puede mejorar).

Distraccin del pensamiento
En ocasiones las personas se encuentran enzarzadas en pensamientos que no conducen a nada positivo,
salvo a aumentar el cansancio, la preocupacin y conviene distraerse de ellos.
A veces, cuando surgen las primeras manifestaciones de la ansiedad, el pensamiento se centra en ellas
estoy temblando, sudando, etc., y este pensamiento no hace sino aumentar la ansiedad.
Hay diferentes estrategias de distraccin:
1. Concentrarse en lo que est pasando alrededor, usando uno o ms sentidos para captar la
atencin:
Usar la vista: observar minuciosamente colores, dibujos de una pared, gente del entorno.
Escuchar atentamente: conversaciones de los dems, ruidos de fondo, etc.
Sentir las texturas: tocar alguna tela, papel, el volante si se va conduciendo, etc.
Saborear y oler, por ejemplo un chicle.
2. Practicar ejercicios mentales que requieren concentracin: ejercicios de clculo aritmtico, precio de
la compra, recordar un poema o la letra de una cancin, etc.
3. Actividad fsica, tanto en forma de deporte, como en actividades habituales: alguna tarea de casa,
sacar el perro, etc.
4. Concentrarse en la respiracin: ahora entra el aire, ahora sale/ahora entra el aire ahora sale.
5. Utilizar una frmula de centrarse en el presente, el aqu y el ahora: Ahora estoy haciendo esto y
slo voy a hacer esto


Manejo de las emociones

Segn el diccionario emocin es: un estado de nimo caracterizado por una conmocin orgnica
consecuencia de impresiones de los sentidos, ideas o recuerdos, la cual produce fenmenos viscerales que
percibe el sujeto emocionado, y con frecuencia se traduce en gestos, actitudes u otras formas de expresin.
Etimolgicamente quiere decir moverse hacia

La podemos entender como una tendencia innata y automtica de nuestro organismo.

Son unas respuestas biolgicas que heredamos y nos ayudan a sobrevivir. Las emociones bsicas son: ira,
tristeza, miedo, alegra, amor, sorpresa, aversin, vergenza, enojo.

La emocin surge en el punto de encuentro entre cuerpo y mente, es la forma de mente ms primitiva que
tenemos las personas. Tenemos, por as decirlo, una mente regida por la cabeza que es consciente, ms
pensativa y ms reflexiva, y otra regida por el corazn ms impulsiva y ms poderosa que es de donde
surgen las emociones y se pone en funcionamiento sin detenerse ni un instante a considerar lo que est
haciendo.

Las emociones se comportan de la siguiente manera: una parte del cerebro valora constantemente los
acontecimientos segn las necesidades y deseos de la persona, generando accin, un movimiento. Si la
necesidad o deseo se ve satisfecho se experimentan emociones positivas (alegra..), si la persona se siente
amenazada surgen las llamadas negativas (enojo, miedo), si hay una prdida tristeza. Las emociones son
los motores ms importantes de nuestro comportamiento, ese movimiento que se manifiesta en el sistema
muscular (tiritar, tensar la espalda), su direccin est determinada por el sistema hormonal (adrenalina,
noradrenalina).

Los sentimientos son indispensables para la toma racional de decisiones, nos orientan hacia la conclusin
mejor que la fra lgica, nos ayudan a desechar algunas opciones y coger otras.

El recurso necesario para el manejo emocional es la atencin consciente. Observar una emocin es como
observar o escuchar un pensamiento, la diferencia es que el pensamiento est en el cerebro y la emocin
en el cuerpo.

Hemos de aprender:
1. Identificar y en la medida de lo posible etiquetar los sentimientos.
2. Expresarlos como son con creatividad y de forma imaginativa (a travs del cuerpo).
3. Expresarlos sin hacernos dao, y sin hacer dao a los dems.
4. Reducir el estrs.

Habilidades sociales tales como: comunicar, escuchar, manejar el conflicto, toma de decisiones tambin
nos ayudan en el manejo saludable de las emociones.

Apuntes para la ayuda del profesional sanitario
- La presencia del profesional es importante cuando la persona est expresando las emociones. Ese
estar presente quiere decir que toda nuestra atencin debe estar en el aqu y ahora.
- La sinceridad y la transparencia son cualidades a desarrollar por los profesionales.
- Facilitar la expresin por medio de la atencin consciente, el silencio y la escucha activa. Otras
cosas con las que el paciente se sienta cmodo: pauelos, sillas cmodas, cojines, etc.
- Hemos de acogerlo sin que la emocin interfiera con la nuestra propia (es importante que los
profesionales de la salud aprendamos a manejar nuestras propias emociones, las surgidas en la
consulta, en otro espacio y tiempo, posponiendo su descarga y a menudo con ayuda de otras
personas).
- Se precisa de una atencin consciente para no proyectar, no mezclar, lo que me est ocurriendo con
lo que le ocurre a la otra persona.
- El facilitar la expresin de las emociones no precisa de respuestas, sino de permiso,
acompaamiento, catalizacin y, a veces, contencin.

Auto-registro
Puede ser de utilidad algn tipo de auto-registro que incluya estos elementos:
- Situacin o acontecimiento: dnde estabas, con quin, cmo sucedieron los hechos.
- Cmo me siento (emocin): ansioso, triste, con miedo, avergonzado, etc.
- Qu pensamientos o imgenes me vinieron a la cabeza.
- Desafo: qu evidencia tengo a favor? y en contra? se ajustan a la realidad?
- Nuevos pensamientos: me los creo?
- Consecuencias:
- A nivel afectivo. Como me siento.
- A nivel cognitivo. Como pienso.
- A nivel conductual. Si hay cambio de conducta.

Situacin,
acontecimiento
Cmo me
siento?
Qu he pensado? Desafo
Qu evidencias tengo?
Consecuencias.
Hay algn cambio?
Invitar a amigos
a una cena en
casa
Ansiosa Mi casa no est
bien
Estoy segura de ello? Menos ansiosa
Triste Qu razones tengo para
pensar as?
Animada a organizar
una comida La cena no va a
estar buena
No est tan mal la casa Puedo mejorar
Aunque la cena no salga
perfecta lo importante es
la reunin

Es recomendable empezar por las tres primeras columnas (Auto-registro 1) y cuando los pensamientos
automticos negativos estn bien detectados seguir con las dos siguientes (Auto-registro 2).
Previo al trabajo con el auto-registro es necesario que se haya instaurado una adecuada relacin
paciente/profesional que de seguridad y confianza.

Auto-registro
Auto-registro 1 Auto-registro 2
Situacin, acontecimiento Cmo me siento? Qu he pensado?
Desafo
Qu evidencias tengo?
Consecuencias.
Hay algn cambio?


Anexo 4. Estilos de comunicacin

Estilos de comunicacin
Las personas tenemos una serie de derechos, deseos y valores que nos son propios. A travs de la
comunicacin somos capaces de expresar nuestra forma de ver la vida, nuestra verdad; las otras personas
tambin lo hacen, de esta forma reflexionamos sobre las diferentes maneras de ver los sucesos que
existen.
Comunicar significa comprender y ser comprendido, logrando a travs de las relaciones una oportunidad de
crecimiento, de reciprocidad; un estado de apertura en la que todas las personas ganan.
Existen tres estilos de comunicacin: pasivo, agresivo y asertivo:
- Pasivo. Es cuando pospongo mis propios derechos por no ser capaz de expresar mis propios
pensamientos, sentimientos. Yo mismo infravaloro lo que estoy exponiendo. Respeto a los dems pero
no a m mismo. Se acompaa de volumen de voz bajo, bloqueos, vacilaciones, falta de contacto ocular.
Se evita el conflicto a toda costa y se acompaa de sentimiento de culpa, ansiedad, frustracin baja
autoestima, as como prdida de aprecio y del respeto de las dems personas. Favorece las malas
interpretaciones.
- Agresivo. Los derechos personales se defienden de forma inadecuada violando los derechos de la otra
persona. El volumen de voz es elevado, habla tajante, utilizando insultos y amenazas, se acompaa de
mirada desafiante y tendencia al contraataque. Su objetivo es dominar a la otra persona que queda
como perdedora. La persona siente soledad e incomprensin, sensacin de falta de control.
Generalmente provocan huida por parte de los dems.
- Asertivo. Es aquel que logra defender sus propios sentimientos, pensamientos, derechos, sin atacar los
sentimientos, derechos y necesidades de las otras personas. Es una comunicacin clara, directa, no
ofensiva y adecuada. La persona manifiesta su propia postura ante un tema mediante un razonamiento.
Cuando se presenta un problema lo hace notar, sabe pedir, si algo no comprende pide clarificaciones.
Expresa gratitud, afecto, insatisfaccin, dolor, es decir, expresa tanto las emociones positivas como las
negativas. En cuanto a la comunicacin no verbal, los sujetos asertivos miran mientras hablan. Su
postura, en general, es cercana y directa, sus gestos desinhibidos sugieren franqueza, seguridad en s
mismo y sinceridad. El tono de voz favorece la claridad del mensaje. El comportamiento asertivo respeta
los sentimientos de los otros y facilita la comunicacin bi-direccional.
Comunicacin asertiva
La ansiedad y la depresin pueden disminuir mediante un comportamiento asertivo, incluso puede
prevenirlas.
Dentro del comportamiento asertivo sealaremos la importancia de las siguientes habilidades: mensajes
desde el YO, escucha activa, decir no, hacer y recibir crticas que contribuyen a conseguir unas
relaciones interpersonales de calidad, ayudan a resolver conflictos inherentes a las mismas y proporcionan
satisfaccin y aumento de la autoestima.
- Mensajes desde el YO.
Es la comunicacin hecha desde mi experiencia, mis conocimientos, sentimientos, emociones,
opiniones. Clarifica como yo vivo un suceso, poniendo mi opinin al mismo nivel que los dems.
Los mensajes en primera persona se envan como: me gusta, me gustara..., yo creo, yo opino, yo
me enfado
Es la manera responsable de hacer propios los sentimientos, decisiones, deseos, de evaluar sin
reprochar la conducta, opiniones y sentimientos de otras personas, es una descripcin objetiva del
comportamiento del otro.
Son mensajes que facilitan la expresin de diferencias y desacuerdos, la responsabilidad personal,
generando menos resistencias y obstculos a la comunicacin.
Muchas veces no nos hacemos responsables de lo que nos ocurre y lo comunicamos desde mensajes
t. Estos mensajes se caracterizan por:
- Atribuyen a otra persona la causa de mi comportamiento: Me ests poniendo al cien.
- Hacen responsable a otras personas de lo que me pasa, advirtiendo o regaando: Si no responde
ella, tendr que hacerlo yo.
- Sermoneando, moralizando: Nunca hagas eso cuando
- Aconsejando y proporcionado soluciones: lo que tendrs que hacer
- Juzgando y criticando: eres la persona ms desconsiderada que conozco.
- Interpretando: Lo nico que quieres es llamar la atencin.
Los mensajes t, contienen afirmaciones de culpabilizacin y/o etiquetado que producen generalmente,
una reaccin de enfado en las personas juzgadas. Pueden sentir injusticia y rechazo. Por lo tanto es fcil
comprender por qu este tipo de mensajes, lejos de facilitar la tarea de comprensin que buscamos al
comunicar algo, nos la dificulta. Pone muchas barreras entre la persona que habla y la que escucha y
dificulta muchsimo el acercamiento y la negociacin.
Estas dificultades se ven salvadas con los mensajes enviados desde el yo que, como hemos visto,
facilitan la expresin del otro, ya que al expresarme yo desde mis vivencias y sentimientos, le doy a
entender de forma implcita que estoy abierto tambin para la expresin de sus sentimientos, opiniones y
deseos.
Cmo se construye un mensaje desde el YO?
Tiene tres partes:
1. Describir la situacin y/o el comportamiento que no gusta, molesta, o crea problemas. Da
informacin de qu y a veces por qu. Se trata de una descripcin y no de un juicio. El otro da
cuando me dijiste que no hago nada
2. Describir las consecuencias o el efecto que dicho comportamiento puede tener sobre ti o tu
interlocutor: no te puedo permitir que digas eso sin argumentos.
3. Expresar los sentimientos: me enfada bastante.
- Escucha activa
Adems de decir lo que yo siento u opino, es importante en todo proceso de comunicacin, el escuchar
a las otras personas. La escucha activa es un mtodo mediante el cual el oyente puede hacer que el
orador sepa que lo que habla es recogido por los dems. Se trata de escuchar atentamente y devolverle
al orador a modo de parfrasis o de sumario. Este mtodo tiene la ventaja de poder aclarar cualquier
malentendido y corregir cualquier interpretacin errnea (Ver punto 6.4. La relacin teraputica).
- Decir no
Dos consideraciones de partida: decir no no conlleva una crtica a la otra persona, ni quiere decir que la
otra persona nos cae mal, es solo decir no. Hay un derecho a expresar lo que uno piensa, siente o
quiere frente a las demandas del exterior.

Aspectos a tener en cuenta a la hora de dar una negativa:
- Expresar que nos estamos poniendo en el lugar de la otra persona: yo te entiendo, entiendo que
t
- Reconocer lo que pueda tener de bueno la propuesta pero manifestando con claridad y precisin
la propia posicin: participar en este trabajo que me planteas sera interesante pero en este
momento me supone demasiado esfuerzo.
- Utilizar el Yo por delante: yo pienso; yo prefiero.
- Expresar el aprecio que sentimos por la persona a la que decimos no (si as es), as como que nos
importa como le pueda afectar la negativa (enfado, tristeza, etc.) o como afecte a la relacin te
agradezco que me lo plantees y espero que como te aprecio esto no afecte a nuestra relacin.
- Ante la insistencia de la persona que nos hace la peticin, una vez expuesto nuestro punto de
vista, utilizaremos la tcnica conocida como disco rayado, que consiste en repetir constantemente
las palabras que expresen nuestro deseo no quiero comprometerme a ese trabajo.

Sealar que no solo no poder o no saber decir NO es fuente de problemas. En ocasiones la dificultad
surge en el decir SI a la propuesta por diferentes miedos: al fracaso, a perder autonoma, etc.
constriendo de esta manera sus posibilidades de realizacin y siendo fuente de insatisfaccin.

- Expresin de una crtica

Una crtica asertiva propone conseguir un cambio en la otra persona. Hay que distinguirlo bien de un
ataque o un reproche ya que difcilmente cambiar alguien que se sienta atacado o si lo hace porque se
sienta obligado a ello, la relacin se resentir.

Aspectos a tener en cuenta a la hora de realizar una crtica:
- Elegir el momento adecuado, lo ms cercano posible en el tiempo al hecho en cuestin, sobre el
que deseamos hacer un cambio.
- Que se disponga de tiempo suficiente para que el otro escuche.
- Que la ira no nos invada.
- Describir el hecho concreto: un comportamiento, una actitud, no generalizar: cuando tu,eso
que dices en vez de eres un desastre, siempre haces lo mismo.
- Expresar nuestro sentimiento ante el hecho descrito en forma de mensaje: Yo me siento triste,
me enfado, en lugar de: me haces enfadar, me pones triste, puesto que as no se culpabiliza al
otro.
- Manifestarle que entendemos su postura: entiendo que tu
- Aceptar responsabilidades: tal vez yo
- Dar alternativas, diciendo claramente el cambio que deseamos a travs de mensajes YO, sin
pretender ser dueos de la razn: yo creo A m me gustara si no tenemos claro que
cambio deseamos en el otro pedirle sugerencias qu podemos hacer?.
- Especificar las consecuencias que, a nuestro entender, producira en nosotros o en los dems el
cambio de comportamiento te ayudara a conseguir que los dems me sentira mejor.
- En caso de que el cambio no se obtenga despus de un plazo determinado, repetir el proceso pero
adems anticipar las consecuencias.

- Recibir una crtica
Una crtica puede ser una ocasin de aprendizaje, nadie es perfecto. Manejar bien una crtica significa
recibirla y no sentirse mal por ello.

Aspectos a tener en cuenta a la hora de recibir una crtica:
a) Cuando la persona o la crtica son importantes:
- Pedirle que describa la situacin concreta, no conformarse con generalidades: cuando hago qu,
crees que soy un desastre.
- Pedir, a quin formula la crtica que explique cmo le afecta.
- Escuchar atentamente, sin defenderse, intentando entender lo que nos dice, preguntando lo que no
est claro.
- Expresar que le hemos entendido. Puede ser til repetir lo que nos ha dicho.
- Manifestar el acuerdo total o parcial con la crtica si lo hubiera y comprometerse al cambio, dando
alternativas o solicitando sugerencias a quin hace la crtica.
- No aceptar imputaciones que se crean improcedentes, de forma asertiva, sin herir al otro.
- Distinguir el fondo de la forma de la crtica y expresar los sentimientos cuando sta no sea la
adecuada.
b) Cuando la persona o la crtica no nos interesa:
- El objetivo ser que la persona se calle lo ms pronto posible, antes de que nos altere lo que est
diciendo pero de forma que no se deteriore la relacin.
- Puede ser til aceptar la posibilidad de que lo que dice sea verdad sin pararnos a discutir,
utilizando expresiones neutras y en un tono no irnico: quizs, a veces, puede ser, hay gente
que piensa como tu.


Anexo 5. Procedimiento de relajacin muscular
profunda
(Mtodo de Jacobson)

Procedimiento de relajacin muscular profunda
Mtodo reducido de Jacobson
Relajacin de los brazos
chate lo ms cmodamente posible. Deja que los brazos reposen al lado de tu cuerpo. Cierra los ojos.
Afloja tus msculos lo mximo que puedas. Concntrate solamente en mi voz y en las sensaciones que
vaya experimentando tu cuerpo Ahora cierra el puo derecho, nicamente cierra el puo y apritalo ms y
ms, estudia la tensin mientras lo aprietas as. Siente la presin en tu puo derecho, en tu mano, en tu
antebrazo Ahora deja que los dedos de tu mano derecha se aflojen lentamente, observa el contraste en
las sensaciones... Una vez ms, cierra el puo derecho apretndolo. Muy bien, mantenlo as y observa de
nuevo la tensin Ahora estira los dedos y observa la diferencia otra vez Repite esto con tu puo
izquierdo, cierra el puo izquierdo mientras el resto de tu cuerpo se encuentra totalmente descansado,
aprieta ms y siente la tensin... Ahora estira los dedos y reljate. Observa de nuevo el contraste Repite
esto una vez ms, cierra el puo izquierdo, ponlo tenso y apritalo Elimina esa tensin, reljala y nota la
diferencia Siente como tus msculos se van aflojando cada vez ms. Nota la relajacin Contina
relajando las manos y el antebrazo ms y ms Ahora dobla los codos y pon en tensin tus bceps, ponlos
fuertemente en tensin y estudia las sensaciones Est bien, estira los brazos, deja que caigan lentamente
y siente la diferencia Deja que se acente la relajacin Una vez ms, pon en tensin tus bceps
Mantn la tensin y obsrvala cuidadosamente Deja caer los brazos y reljalos Reljalos lo ms que
puedas Observa las sensaciones que surgen cuando te pones en tensin y cuando te relajas Ahora
estira los brazos, estralos tratando de llevarlos lo ms lejos que puedas, estira tus brazos un poco ms y
siente la tensin Ahora reljate deja que vuelvan tus brazos a una posicin cmoda, que descansen.
Experimenta la sensacin agradable de la relajacin Estira los brazos una vez mas estralos. Siente la
tensin y ahora reljate, contina dejando que se relajen tus brazos un poco ms trata de sentir an
ms la relajacin. Nota como tus brazos experimentan cada vez el calor de la relajacin.
Relajacin del rea facial, nuca, hombros y espalda
Sin perder esta relajacin de tus brazos, concntrate en la cara, sube las cejas los ms que puedas, siente
la tensin en la frente y en las sienes mantenla, elimnala, dejando que tus cejas bajen ms y ms un
poco ms Siente como toda la frente y el cuero cabelludo se alisan ms a medida que aumenta la
relajacin Ahora, junta las cejas, frunce el entrecejo y estudia la tensin afloja esta tensin alisa la
frente por completo un poco ms Cierra, ahora, los ojos, apritalos ms y ms siente la tensin
elimnala, dejando que tus prpados se aflojen ms y ms muy bien Gira tus ojos subindolos un
poco ms busca la tensin llvalos hacia la derecha ms hacia abajo siente la tensin hacia la
izquierda Deja que tus ojos descansen deja que caigan tus prpados un poco ms siente la
comodidad de la relajacin Aprieta ahora los labios uno contra otro, apritalos todava ms... nota la
tensin, afloja... Sultalos un poco ms Presiona la lengua contra el paladar busca la tensin est
bien, deja que la lengua caiga y que descanse cmodamente Muy bien. Ahora pon en tensin las
mandbulas apretando los dientes a la vez que estiras las comisuras de los labios manteniendo una sonrisa
muy forzada, siente esta tensin tan incmoda que se extiende por las mandbulas, las mejillas, llegando
hasta las sienes Deja que tu mandbula vaya soltndose lentamente, nota como se van aflojando tus
mejillas y tus sienes Observa el contraste entre esta sensacin agradable de la relajacin y la molestia de
la tensin anterior. Deja que tus labios se entreabran suavemente siente la relajacin en tu cara en tu
frente en el cuero cabelludo, en tus ojos en tus mandbulas en tus mejillas en tu lengua. La
relajacin aumenta cada vez ms pon atencin a los msculos del cuello. Presiona la cabeza hacia atrs
lo ms que puedas y siente la tensin en el cuello gralo lentamente hacia la derecha y siente como se
desplaza la tensin ahora gralo hacia el otro lado nota la tensin que vuelve al centro y deja que
repose tu cabeza Muy bien. Echa la cabeza hacia delante presionando la barbilla contra el pecho nota
la tensin Deja que la cabeza vuelva a la posicin, busca una posicin ms cmoda todava y deja que
repose Nota como los msculos del cuello y de la nuca estn flojos descansando cmodamente. Siente la
relajacin, deja que la relajacin se extienda. Concntrate ahora en los hombros. Sbelos hacia los orejas
sbelos un poco ms. Siente la tensin Djalos caer... Ms abajo muy bien. Lleva tus hombros a
juntarse por delante del pecho, nota la tensin mantenla ahora djalos que descansen afloja los
msculos todava ms muy bien Lleva ahora tus hombros hacia atrs a la vez que arqueas tu espalda,
nota la tensin tan desagradable y elimnala dejando que tu cuerpo repose pesadamente Djalos caer
ms baja un poco ms tus hombros muy bien nota la sensacin agradable de la relajacin en todos
los msculos de la espalda Deja que se extienda profundamente por los hombros... el cuello nuca
mandbulas mejillas lengua labios que llegue a los ojos frente sienes. Muy bien.
Relajacin del trax y abdomen
Siente la cmoda pesadez que acompaa a la relajacin. Respira cmodamente. Observa como aumenta la
relajacin cuando inspiras, cuando expires siente solamente la relajacin Ahora llena los pulmones de
aire completamente y contn la respiracin, 1 2 3 nota la sensacin, ahora vete soltando lentamente
el aire hasta expulsarlo por completo, empujndolo tambin con el estmago mantente as 1 2 3
coge de nuevo aire, inspira profundamente, mantn, de nuevo, la respiracin, 1 2 3 expulsa de nuevo
el aire lentamente Ahora respira cmodamente y nota el alivio de la tensin Observa como se van
aflojando los msculos del trax... Siente lo agradable que resulta, poder respirar cmodamente,
libremente Deja que el aire entre y salga libremente, nota como a medida que respiras as, tu relajacin
se va haciendo ms y ms profunda. Ahora concntrate en los msculos del abdomen y el rea del
estmago. Aprieta los msculos del estmago, pon duro el abdomen, observa la tensin y reljate... Nota
que los msculos se aflojan y nota el contraste. Compara esta sensacin general agradable que acompaa
la relajacin de los msculos con la tensin anterior. Ahora arquea hacia fuera el estmago y el abdomen
mantn la tensin Suelta los msculos y nota la sensacin agradable de la relajacin en los msculos del
estmago y del abdomen. Contina respirando normalmente, suavemente, y siente la sensacin de
bienestar en todo el trax, estmago y abdomen... deja que la tensin se disuelva a medida que aumenta la
relajacin Cada vez que respires observa la relajacin rtmica tanto en los pulmones como en el
estmago. Reljate reljate ms y ms relaja la parte inferior de la espalda la parte superior deja
que la relajacin se expanda hacia el estmago trax hombros... brazos y cara. Relaja todas stas
partes cada vez ms, un poco ms...

Relajacin de las caderas, muslos y tobillos, seguida de una relajacin completa de
todo el cuerpo.
Ahora, concntrate en las piernas y pies. Lleva las puntas de los pies hacia la cara sin doblar la rodillas y
nota la tensin en los pies, en los tobillos pantorrillas en los muslos glteos y caderas Elimina esta
tensin dejando que los pies vuelvan a la posicin cmoda anterior... Muy bien Nota como se aflojan
todos los msculos Ahora trata de estirar los pies y piernas lo ms lejos que puedas, nota la tensin
mantenla afloja los msculos dejando que pies y piernas adopten una postura cmoda. Nota la sensacin
clida de la relajacin que se extiende por los dedos de tus pies los tobillos... las piernas los muslos
los glteos las caderas lo mismo que por tu estmago cintura parte inferior de la espalda reljate
ms y ms... Siente la relajacin en todo tu cuerpo en la parte superior de la espalda trax... hombros
y brazos continuando hasta las puntas de los dedos, contina relajndote ms y ms profundamente.
Asegrate de que no hay ninguna tensin en tu cuello relaja el cuello las mandbulas y todos los
msculos del rea de la cara. Contina relajando todo tu cuerpo as mantn la relajacin. Muy bien
muy bien
Ests quedndote muy relajado, pero todava puedes lograr una relajacin mucho ms profunda. Voy a
contar hasta diez y al final vas a lograr una relajacin mucho ms completa: uno dos te vas relajando
cada vez ms tres cuatro nota tus brazos y piernas muy relajados cinco los msculos de tu cara
flojos y sueltos seis siete la nuca y el cuello cmodos y descansados ocho tu trax abdomen y
estmago relajados, muy relajados la espalda, cmoda, sin tensiones nueve todo tu cuerpo est
relajado, muy relajado diez muy bien...


Anexo 6. Tablas de estiramientos

Estiramientos

Estirar los msculos es algo que todo el mundo puede hacer sin condicionamientos de edad o de
flexibilidad, no se necesitan ningunas cualidades determinadas.

Se pueden realizar:
- Por la maana antes de empezar el da.
- En el trabajo para relajarse.
- Despus de haber estado sentado o de pie mucho tiempo.
- Cuando sienta el cuerpo tenso.
- En cualquier momento del da.

Realizar estiramientos con regularidad produce los siguientes resultados:
- Reduce la tensin muscular y relaja el cuerpo.
- Ayuda a mejorar la coordinacin, facilitando el movimiento.
- Aumenta la movilidad.
- Contribuye a prevenir lesiones como tirones musculares.
- Desarrolla la conciencia corporal.
- Produce bienestar.

El estiramiento se realiza de manera relajada y conviene mantener la atencin centrada en los msculos
que se estn estirando. Inicialmente el estiramiento ser de 10 segundos, sin forzar. Una vez se siente una
tensin moderada se mantendr el estiramiento adoptando una posicin relajada. Si no se produce esta
relajacin, se corregir hasta encontrar un grado de tensin cmodo. Despus del estiramiento fcil se
continuar lentamente hasta el estiramiento progresivo, sin forzar el msculo.

La respiracin ha de ser lenta, rtmica y prolongada. Al doblar el cuerpo hacia delante para realizar un
estiramiento, se debe expulsar el aire. No debe contenerse la respiracin durante el ejercicio. Al realizar una
posicin no se debe de inhibir el ritmo de respiracin normal, y la atencin de dicha respiracin la
dirigiremos al msculo o msculos que estamos estirando.

Al principio es aconsejable contar los segundos en silencio mientras se realiza el estiramiento.

Sabemos que un estiramiento no lo realizamos bien si:
- Se practica con demasiada prisa.
- Se fuerzan mucho, demasiado pronto.
- No se presta atencin a la sensacin del estiramiento.

Resumen de estiramientos diarios que incluyen a todas las cadenas musculares (ver tabla de
estiramientos).


Tabla de estiramientos

1 2

20 segundos cada pierna 3 veces; 5 segundos cada vez

3 4

2 veces; 5 segundos cada vez 10 veces en cada direccin

5 6

20 segundos cada pierna 30 segundos cada pierna

7 8

30 segundos 20 segundos

9 10

5 veces en cada direccin 10 segundos cada brazo


Anexo 7. Higiene del sueo

Higiene del sueo
La falta crnica de sueo puede aumentar la situacin de ansiedad. Hay una serie de medidas higinicas y
dietticas que pueden ayudar a corregir esta situacin:
Es importante ir a la cama y levantarse a la misma hora cada da, evitar recuperar el sueo perdido
ayuda a determinar el reloj biolgico.
Las siestas estn bien, si se hacen siguiendo un programa establecido. En ocasiones es mejor no
hacerlas.
Evitar excitantes qumicos (caf, t, alcohol, chocolate, picantes) y psquicos como leer o ver
programas que afecten (ftbol, pelculas de miedo) o discutir.
Es conveniente realizar ejercicio fsico diario.
Evitar cenas copiosas o hambre.
Evitar la ingesta de abundantes lquidos antes de acostarse.
Es importante resolver conflictos personales, en la medida de lo posible, antes de ir a dormir.
Realizar una actividad relajante 20 minutos antes de dormir que nos induzca al sueo, una ducha
caliente, meditar, un vaso de leche o infusin relajante (melisa, tila, etc.)
Seguir una rutina para ir a la cama, tal como cepillar el pelo y los dientes, preparar la ropa del da
siguiente. Estas actividades pueden llegar a ser una actividad de respuesta condicionada.
La habitacin ha de ser silenciosa, bien ventilada, tranquila, sin muchos aparatos elctricos y buena
temperatura, ni mucho calor ni mucho fro.
Reservar la cama para dormir y el sexo. No leer, mirar la televisin, ni realizar otras actividades.
Aprender y practicar tcnicas de relajacin es de gran utilidad.
Si nos despertamos y no podemos dormir, no permanecer acostado en la cama durante ms de veinte
minutos despus de efectuados los ejercicios de relajacin. Es mejor levantarse, realizar una actividad
relajante hasta recobrar el sueo. Hasta un mximo de 4 veces. Dar vueltas en la cama nos pone ms
nerviosos y es difcil reconciliar el sueo.
Evitar el uso diario de medicamentos para dormir, utilcelos slo cuando sean absolutamente
necesarios.
Cuando la productividad disminuye durante el da o cambia el ritmo de actividad, hacer descansos
breves y pausas en vez de alcohol, cigarrillos o caf. El modo ms natural de mantenerse despierto/a
es moverse.
Si lo que le mantiene despierto/a es un problema, levntese y despus vuelva a la cama y realice
tcnicas de relajacin.
Si se despierta con pesadillas o con ataque de pnico, levntese, despirtese por completo, realice
alguna actividad relajante que le permita serenarse y despus vuelva a la cama.
Cada persona tiene su propio ritmo al dormir que no necesariamente es de 8 horas todas las noches.
Al meterse a la cama hay que evitar pensamientos de si hoy voy a dormir o no.


Anexo 8. Biblioterapia

Biblioterapia

Definicin
Es el trabajo teraputico que se establece con una persona mediante el soporte de uno o varios libros, con
el objetivo de profundizar tanto en los conocimientos como las actitudes y habilidades que puede desarrollar
una persona para hacer frente a un problema de salud, en este caso en concreto a los trastornos de
ansiedad.

Eficacia

La biblioterapia basada en los principios de la terapia cognitivo-conductual es eficaz dentro de las
estrategias de autoayuda en el manejo de los trastornos de ansiedad, pudiendo ser tan eficaz como otras
formas de psicoterapia.

Procedimiento

Una manera de llevar a cabo la biblioterapia es trabajando el contenido del libro en casa, por captulos. La
persona anotar por escrito tanto las tareas, los casos prcticos que propone el propio libro, las indicadas
por el terapeuta, as como las dudas o sugerencias que se le puedan presentar.
Este material se revisa de forma conjunta en la consulta, reforzando los comportamientos y conductas
adecuadas y fomentado y supervisando los cambios que se introducirn de forma escalonada, de lo ms
fcil a lo ms complicado.
Resulta pedaggicamente adecuado ir aadiendo tareas a las ya incorporadas, de tal forma que para cada
consulta adems de volver a hacer hincapi en los cambios que ya se han producido, se plantean algunos
nuevos, con ejercicios concretos para realizar en casa.

Requisitos

Precisa de materiales acordes con las capacidades de la persona y una cierta costumbre y predisposicin
para el trabajo intelectual, adems de tiempo y motivacin.
La biblioterapia es una tcnica muy til para realizar el trabajo por partes y para la adquisicin de nuevos
hbitos y cambios de conducta.
Tambin se puede utilizar para potenciar la expresin de sentimientos y adquirir perspicacia, en este caso
se anotar para posteriormente comentar en la consulta, los sentimientos, reacciones, ideas que le han
surgido como consecuencia de la lectura de cierto libro o material. Tambin podemos usar para este fin,
otros soportes como son las pelculas, la msica, un debate grabado, etc.

Son mltiples los libros que se pueden utilizar como material de biblioterapia. Es fundamental haberlos ledo
y trabajado previamente por parte del terapeuta.

Los libros recomendados como lista abierta son:
1. Prez Jarauta MJ, Echauri M, Salcedo MA. El estrs Estresa Navarra. Seccin de Promocin de la Salud
(ISP). Publicaciones Gobierno de Navarra. 2000.
Informacin del conocimiento de ansiedad y estrategia general a seguir en el abordaje de forma breve.
2. Peurifoy Reneau Z. Venza sus temores ansiedad fobias y pnico. Ed. Robin Book. Barcelona 2007.
Muy didctico, recomendado especialmente para el cambio de conductas y tareas a realizar.
3. Moreno P. Superar la ansiedad y el miedo. Ed. Descle de Brouwer, Bilbao. 2002
Ayuda al manejo de los pensamientos y emociones. Facilita la forma de estructurar los pensamientos
negativos.
4. Dyer Wayne W. Tus zonas errneas. Editorial Grijalbo, Barcelona, 1978.
Mltiples ediciones, siendo un clsico de autoayuda, aunque sin un captulo especfico para la ansiedad.

5. lvarez Ramiro J. Para salir del laberinto. Ed. Sal Trrea, Maliao (Cantabria), 1998
Aborda con casos prcticos los sentimientos negativos, estilos de comunicacin, asertividad y
pensamientos irracionales. Muy recomendable para ampliar muchos captulos de esta gua.
6. Burns David D. Manual de ejercicios de sentirse bien. Ed. Piados. Madrid 1999.
Ensea a trabajar con los pensamientos negativos de la depresin y la ansiedad.
7. Una pgina de inters sobre una lista de libros de diferentes temas aconsejados por el grupo de
comunicacin y salud de la Semfyc es: http://www.ramoncasals.net/


Anexo 9. Instrumentos para la
medicin de la ansiedad
Instrumentos de medicin psiquitricos

Pueden ser de dos tipos: escalas de sntomas y entrevistas psiquitricas estandarizadas.

1) Escalas de sntomas
Son escalas que no intentan llegar a un diagnstico. Pueden ser generales que pretenden detectar la
presencia de patologa psiquitrica en general, o especficas que pretenden documentar patologas
psiquitricas especficas, ej. escalas de ansiedad, escalas de depresin, de demencia, etc.
Generales
Dentro de las escalas generales la ms utilizada en el mbito comunitario y de la AP es el
Cuestionario general de Golberg, General Health Questionnarie (GHQ). Es un cuestionario
autoadministrado que evala psicopatologa leve, sntomas fsicos y disfuncin social. Fue diseado
para usarlo en poblaciones comunitarias y en AP. Constaba inicialmente de 60 tems, aunque se han
desarrollado diferentes versiones, siendo la de 28 items muy utilizada en investigaciones a nivel de AP
en nuestro pas y que est estructurada en 4 subescalas: sntomas somticos, angustia/ansiedad,
depresin y disfuncin social. Las versiones de 60 y de 28 (GQH28) tems estn validadas en Espaa.
Especficas
Hay mltiples escalas para documentar patologas especficas, ansiedad, depresin. No es objetivo en
este momento profundizar en ellas, aunque nos centraremos en las que tienen especial aplicacin en
la deteccin de la ansiedad.
En general el diagnstico sintomtico de ansiedad es relativamente sencillo a travs del
interrogatorio habitual. Tal vez por ello no se ha prosperado mucho en este campo ya que las
necesidades de deteccin de ansiedad estn prcticamente cubiertas con la escala de depresin y
ansiedad de Goldberg (EADG), diferente del cuestionario general del mismo autor. De fcil
aplicacin y gran utilidad en AP. Es la de uso general (Ver Apartado 1).
Otras escalas son un apoyo para evaluar la evolucin de la sintomatologa. En la gua
recomendamos la utilizacin de la escala de Hamilton para medir la intensidad de la ansiedad
(Hamilton Anxiety Scale, HAS) (Ver Apartado 2).

2) Entrevistas psiquitricas estandarizadas
Son instrumentos que permiten realizar diagnsticos altamente fiables y de acuerdo con los criterios
nosolgicos internacionales. De ellas hay 2 que tienen aplicabilidad en AP:
El PRIME-MD (Primary Care Evaluation of Mental Disorders) de Spitzer et al.(1994).
Es un cuestionario que evala los trastornos ms frecuentes en AP, los trastornos afectivos, de
ansiedad, los derivados del consumo de alcohol, los trastornos de la conducta alimentaria y los
trastornos somatomorfos. Est validado al castellano y es de sencilla aplicacin aunque requiere un
poco de entrenamiento. Por su brevedad es totalmente aplicable al mbito de la AP.
El Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) Lecubrier, Y (1997). Versin 5.0 espaola
Ferrando et al.(1998).
Se trata de una entrevista diagnstica estructurada que explora de manera estandarizada cada uno
de los criterios necesarios para el establecimiento de los diagnsticos principales del DSM-IV.
Analiza las siguientes diecisiete reas de psicopatologa: a) episodio depresivo mayor; b) distimia;
c) episodio hipomanaco; d) episodio manaco; e) trastorno bipolar; f) trastorno por angustia; g)
agorafobia; h) trastorno de angustia con agorafobia; i) fobia social; j) trastorno obsesivo-compulsivo;
k) trastorno de ansiedad generalizada; l) dependencia del alcohol; ll) abuso de alcohol; m)
dependencia de drogas; n) abuso de drogas; ) anorexia nerviosa, y o) bulimia nerviosa.

Apartado 1. Escala de ansiedad-depresin de Goldberg (EADG)
Aplicacin e interpretacin de la EADG: slo se deben puntuar los sntomas que duren ms de 2 semanas.
Las cuatro primeras preguntas de las subescalas de ansiedad y depresin son obligatorias, y slo en caso
de contestar afirmativamente a 2 o ms preguntas de ansiedad, o al menos una de depresin se proseguir
con las 5 restantes (5-9). La puntuacin es independiente para cada escala.
El punto de corte para "probable ansiedad" es mayor o igual a 4. Para la probable depresin, es mayor o
igual a 2.

ESCALA " A" (ANSIEDAD)
1. Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensin?
2. Ha estado muy preocupado por algo?
3. Se ha sentido muy irritable?
4. Ha tenido dificultad para relajarse?

(continuar si 2 o ms respuestas son afirmativas)

5. Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir?
6. Ha tenido dolores de cabeza?
7. Ha tenido alguno de los siguientes sntomas: temblores, hormigueos, mareos, sudores, diarrea?
8. Ha estado usted preocupado por su salud?
9. Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueo, para quedarse dormido?
ESCALA " D" (DEPRESIN)
1. Se ha sentido con poca energa?
2. Ha perdido usted su inters por las cosas?
3. Ha perdido la confianza en s mismo?
4. Se ha sentido usted desesperado?

(continuar si hay respuestas afirmativas a cualquiera de las anteriores)

5. Ha tenido dificultades para concentrarse?
6. Ha perdido peso por su falta de apetito?
7. Se ha estado despertando demasiado temprano?
8. Se ha sentido usted enlentecido?
9. Cree usted que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las maanas?

Apartado 2. Escala de HAMILTON para la ansiedad
Diseada con el objetivo de medir la intensidad de la ansiedad. Consta de 14 tems que evalan los
aspectos psquicos, fsicos y conductuales de la ansiedad. Heteroaplicada. La puntuacin TOTAL se
calcula sumando los puntos obtenidos en cada tem.
AUSENTE = 0, LEVE = 1, MODERADO = 2, GRAVE = 3, MUY INCAPACITANTE = 4.

Los puntos de corte recomendado son:
0-5 Ausencia de ansiedad
6-14 Ansiedad leve
15 Ansiedad moderada/grave
Definicin operativa de los items Puntos
1. Humor ansioso (inquietud, espera de lo peor, aprensin [anticipacin
temerosa], irritabilidad)
0 1 2 3 4
2. Tensin (sensacin de tensin, fatigabilidad, imposibilidad de relajarse,
llanto fcil, temblor, sensacin de no poder quedarse en un lugar)
0 1 2 3 4
3. Miedos (a la oscuridad, a la gente desconocida, a quedarse solo, a los
animales grandes, a las multitudes, etc.)
0 1 2 3 4
4. Insomnio (dificultad para conciliar el sueo, sueo interrumpido, sueo no
satisfactorio con cansancio al despertad, malos sueos, pesadillas,
terrores nocturnos)
0 1 2 3 4
5. Funciones intelectuales (dificultad de concentracin, mala memoria) 0 1 2 3 4
6. Humor deprimido (falta de inters, no disfruta con sus pasatiempos,
depresin, despertar precoz, variaciones del humor a lo largo del da)
0 1 2 3 4
7. Sntomas somticos generales (musculares) (dolores y molestias
musculares, rigidez muscular, sacudidas clnicas, rechinar de dientes,
voz poco firme o insegura)
0 1 2 3 4
8. Sntomas somticos generales (sensoriales) (zumbidos de odos, visin
borrosa, sofocos o escalofros, sensacin de debilidad, sensacin de
hormigueo)
0 1 2 3 4
9. Sntomas cardiovasculares (taquicardia, palpitaciones, dolores en el
pecho, latidos vasculares, extrasstoles)
0 1 2 3 4
10. Sntomas respiratorios (peso en el pecho o sensacin de opresin
torcica, sensacin de ahogo, suspiros, falta de aire)
0 1 2 3 4
11. Sntomas gastrointestinales (dificultad para tragar, meteorismo,
dispepsia, dolor antes o despus de comer, sensacin de ardor,
distensin abdominal, pirosis, nuseas, vmitos, sensacin de estmago
vaco, clicos abdominales, borborigmos, diarrea, estreimiento)
0 1 2 3 4
12. Sntomas genitourinarios (amenorrea, metrorragia, micciones frecuentes,
urgencia de la miccin, desarrollo de frigidez, eyaculacin precoz,
impotencia)
0 1 2 3 4
13. Sntomas de sistema nervioso autnomo (sequedad de boca,
enrojecimiento, palidez, sudoracin excesiva, vrtigos, cefaleas de
tensin, piloereccin)
0 1 2 3 4
14. Comportamiento durante la entrevista 0 1 2 3 4
- General: el sujeto se nuestra tenso, incmodo, agitacin nerviosa de las
manos, se frota los dedos, aprieta los puos, inestabilidad, postura
cambiante, temblor de manos, ceo fruncido, facies tensa, aumento del
tono muscular, respiracin jadeante, palidez facial
- Fisiolgico: traga saliva, eructa, taquicardia de reposo, frecuencia
respiratoria superior a 20 resp./min, reflejos tendinosos vivos, temblor,
dilatacin pupila, exoftalma, mioclonas palpebrales


Anexo 10. Ansiedad en la Historia Clnica
Informatizada (OMI).
Protocolo Ansiedad
Atencin a las personas con ANSIEDAD en la historia
informatizada (OMI)

Para registrar los datos del proceso de atencin de las personas que tienen sntomas de ansiedad,
crearemos inicialmente el episodio del sntoma o problema por el que atendemos al paciente.
En esta gua se recomienda la utilizacin en OMI del protocolo y Plan de cuidados de ANSIEDAD.

La patologa de ansiedad abordada en la gua se puede corresponder con uno de los siguientes cdigos
CIAP:
El cdigo CIAP donde se engloban los sntomas de ansiedad es el P01:
- Sensacin de ansiedad/tensin/nerviosismo.
- Sensacin de ansiedad NE (no especificada en otro cdigo).
Los cdigos CIAP donde se engloban los trastornos de ansiedad son:
- P79: trastorno de ansiedad fbica.
- P74: trastornos de ansiedad/estado de ansiedad.
- P76: trastorno mixto ansioso-depresivo.
- P82: estrs postraumtico.
- P02: trastorno de adaptacin.
- P75: trastornos de somatizacin/conversin.

APARTADO 1. PROTOCOLO ANSIEDAD
Primera pestaa: Anamnesis
Se recoge: el motivo de consulta, el inicio y cronologa, las caractersticas del sntoma, los factores
desencadenantes asociados y los agravantes y si se tiene informacin del tipo de personalidad previa.
Otros datos de inters son como maneja la situacin y las relaciones sociales, familiares y laborales.

Segunda y tercera pestaa:
Se han elegido los mnimos datos que hay que recoger (de cada uno de los patrones funcionales) para la
valoracin de una personas con sntomas de ansiedad.
Desde la tercera pestaa, a travs del botn Asistente se entra al Mdulo de Planes de Cuidados para crear
el diagnstico NANDA.


Cuarta pestaa: Algoritmo diagnstico

A modo de guin, se presentan los posibles diagnsticos que deben contemplarse para ayudar en la
diferencia entre sntomas de ansiedad o trastorno secundario o primario de ansiedad.

Se clica la sospecha diagnstica.

Quinta pestaa

Se ven las intervenciones NIC aconsejadas y las tcnicas cognitivo-conductuales que se pueden utilizar en
este tipo de pacientes.
Se puede recoger la puntuacin del Test de Hamilton para cuantificar el grado de ansiedad.
Por ltimo, se recoge si el paciente lleva tratamiento ansioltico, su adhesin al mismo y en observaciones
se pueden anotar datos relevantes, por ejemplo si tiene algn otro tratamiento psicolgico asociado.
Muy importante la codificacin de la evolucin del proceso:
1 = se mantiene.
2 = mejora.
3 = se cura/se da por resuelto.
4 = empeora.

Desde el botn de informacin, se accede a los materiales de trabajo para el paciente y para el profesional.


APARTADO 2. PLAN DE CUIDADOS: ANSIEDAD

Como se ha comentado anteriormente, tras hacer la valoracin especfica, se pasa a trabajar en el Mdulo
de Planes de Cuidados a travs del botn Asistente (que est en la tercera pestaa).

En la pantalla que ofrece, se busca en la pestaa por descripcin con la palabra ansiedad y una vez
seleccionado, se pulsa elegir.

Automticamente se entra al diagnstico Ansiedad. Se revisan las caractersticas definitorias y factores
relacionados.


Los NOC y sus indicadores aconsejables a tener en cuenta son:

Control de la ansiedad.
Superacin de problemas.
Equilibrio emocional.
Aceptacin estado de salud.
Ejecucin del rol.
Imagen corporal.

Se elige el NOC que se desea, por ejemplo Control de la ansiedad, se clica el campo indicadores y se
van clicando y puntuando los indicadores que se deseen. A continuacin se punta Cumplimiento,
registrando la situacin actual y anotando la puntuacin esperada en el tiempo que se propone.

Las intervenciones (NIC) aconsejables son:

Enseanza proceso enfermedad.
Manejo de la medicacin.
Aumentar el afrontamiento.
Apoyo emocional.
Disminucin de la ansiedad.
Reestructuracin cognitiva.
Modificacin de la conducta.

Se clica el NIC y las actividades correspondientes.

Si el NIC que se desea no aparece automticamente, se busca a travs del botn.


Anexo 11. Tratamiento farmacolgico
TABLA DE BENZODIACEPINAS

Vida
media
Sustancia Comercial Vida
media en
horas
Dosis
equivalente
a 5 mg de
diazepam
Dosis
diaria en
mg
Particularidades
Corta Midazolam Dormicum 1-5 7,5 7,5-15 Hipntico

Triazolam Halzion 2-3 0,25 0,125-
0,250
Hipntico

Clotiazepam Distensan 4-6 5 5-10 Ansioltico
Bentazepam Tiadipona 75-150 Ansioltico
Brotizolam Sintonal 3-8 0,5 Hipntico
Media Alprazolam EFG,
Trankimazn
12-15 0,5 0,75-6 En crisis de angustia y
T. ansiedad

Loracepam EFG
Orfidal
Donix
Idalprem
Placinoral
9-22 1 1-7,5 Ansioltico muy utilizado

Lormetazepam EFG
Noctamid
Aldosomnil
Loramet
9-15 1 0,5-2 Hipntico

Loprazolam Somnovit 4-15 1 1-2 Hipntico

Bromazepam Lexatn 10-20 2 3-12 Muy utilizado

Pinazepam Duna 15-20 5 5-15 Ansioltico
Larga Diazepam EFG
Valium
Stesolid
En asociacin:
-Ansium
-Vincosedan
-Complutine
-Gobanal
-Pacium
-Aneurol
-Tepazepam
-Troprargal
20-100 5 5-20 Anticonvulsivante,
miorrelajante,
deprivacin alcohlica
Cloracepato Tranxilium
Dorken (asoc.)
30-100 7,5 5-45 Deprivacin alcohlica
Clordiazepxid
o
Huberplex
Clordiazepxid
o
Omnalio
Diazepoxin
Psico Blocan
15-40 10 5-45 Deprivacin alcohlica
Ketazolam Marcen,
sedotime
15-20 10 15-45 Ansioltico
Clobazam Noiafrem 9-30 10 10-30 Anticonvulsivante
Halazepam Alapryl 15-100 20 40-120 Ansioltico
Clonazepam Rivotril 20-40 0,25 4-8 Anticonvulsionante
mioclonicas
Medazepam Nobritol 8-60 10 5-20 En combinacin
amitriptilina
Flurazepam Dormodor 24-100 15 15-30 Hipntico
Flunitrazepam Rohipnol 9-30 1 1-2 Hipntico
Quazepan Quiedorm 40-55 15 7,5-15 Hipntico

Fuente: Agencia Espaola del medicamento y productos sanitarios, 2009

Efectos secundarios de las benzodiacepinas

El efecto secundario ms frecuente es la somnolencia, aspecto que hay que tener en cuenta respecto a la
conduccin de vehculos y manejo de maquinaria peligrosa. Si las dosis aumentan, se pueden experimentar
mareos, ataxia, disartria y diplopa pudiendo llegar a producir un sndrome confusional. Los pacientes
ancianos son especialmente susceptibles a estos efectos, con demostrado mayor riesgo de cadas, y por lo
tanto, en ellos, se debe extremar la precaucin, utilizando dosis menores, as como evitar las de vida media
larga que presentan una mayor acumulacin. Se han descrito problemas de memoria ms frecuentes
tambin en ancianos.

Algunos pacientes manifiestan reacciones paradjicas con un aumento paradjico de la hostilidad y de la
agresividad, los efectos varan desde la locuacidad y la excitacin hasta los actos agresivos y antisociales.
Existen problemas de dependencia y tolerancia a estas sustancias por lo que el tratamiento se limitar a
la mnima dosis y durante el menor tiempo posible evitando su uso crnico, informando siempre al paciente
de sus riesgos y nunca haciendo creer que son unas pastillas suaves para la ansiedad.

FRMACOS NO BENZODIACEPNICOS CON INDICACIONES AUTORIZADAS EN ANSIEDAD

Principio
Activo
Nombre
comercial
Grupo
teraputico
Dosis mg Indicaciones
Autorizadas
Particularidades
Imipramina Tofranil
Tofranil
Pamoato
ADT 75-225
iniciar 10
Crisis de angustia De segunda eleccin
Clomipramina Anafranil ADT 25-100
inicio10
Crisis angustia
Trastorno Obsesivo
Fobias
De segunda eleccin
Paroxetina EFG
Seroxat
Motivn
Casbol
Daparox
Paratonina
Serestill
Stiliden
Xetin
Zuria
ISRS 20-40
inicio 10
T. por Angustia
TOC
TAG
Fobia social
T. por estrs
postraumtico
Eficaz en todo el espectro
ansiedad

Mayor disfuncin sexual
Citalopram EFG
Prisdal
Seropram
Caltom
Citaleq
Citalvir
Estabel
Presar
Relapaz
ISRS 20-60
inicio 10
T. por Angustia
TOC
Naseas, boca seca
Escitalopram Cipralex
Esertia
ISRS 10-20
inicio 5
T. por Angustia
TOC
TAG
Fobia social
Metabolito Citalopram
Menos abandonos
Fluoxetina EFG
Prozac
Adofn
Reneuron
Lecimar
Luramon
ISRS 20-60

TOC Ms sudoracin nusea y
prdida de peso
Fluvoxamina EFG
Dumirox
ISRS 100-300
inicio 50
TOC Naseas, nerviosismo,
sudoracin.
Sertralina EFG
Aremis
Aserin
Besitrn
Altisben
Crisup
Depreser
Lustragen
Sertrabain
ISRS 50-200
inicio 25
T. por Angustia
TOC
T. por estrs
postraumtico
Ms diarreas
Venlafaxina EFG y formas
retard
ISRS y NA 75-225 TAG Ms riesgo cardiovascular
inicio 75 Fobia social Vigilar la Tensin Arterial
Dobupal
Vandral
Venlabrain
Flaxen
Levest
Venlapine
Zarelis
Duloxetina Xeristar ISRS y NA 60 TAG prxima
autorizacin
(pendiente trmites)
Utilidad dolor neuroptico
diabtico Cymbalta
Ariclaim
Yentreve
Pregabalina Lyrica Antiepilptico 150-600 TAG Ajustar dosis en
insuficiencia renal

ADT: antidepresivos tricclicos
ISRS: inhibidores selectivos recaptacin de serotonina
ISRS y NA: inhibidores selectivos recaptacin de serotonina y noradrenalina
TOC: trastorno obsesivo-compulsivo
TAG: trastorno por ansiedad generalizada
EFG: existe especialidad farmacutica genrica

Datos Agencia Espaola del Medicamento y productos sanitarios, diciembre de 2008.

Efectos secundarios de los ISRS

Los antidepresivos, sobre todo los ISRS, tienen un efecto ansioltico y estn indicados en el tratamiento de
los trastornos de ansiedad. En estos trastornos las dosis iniciales se aconseja que sean menores y el
incremento progresivo ya que inicialmente se pueden incrementar los sntomas de ansiedad. Los efectos
secundarios ms frecuentes y comunes son: nuseas, diarrea, vrtigo, cefalea e insomnio. Las nuseas y
los vmitos fueron los motivos ms frecuentes de abandono de la medicacin. Al finalizar el tratamiento hay
que tener en cuenta el Sndrome de Discontinuacin que ocurre tras la retirada o disminucin de dosis de
ISRS. Se caracteriza por malestar generalizado con un cuadro pseudogripal, molestias gastrointestinales,
vrtigo, parestesias, ansiedad, trastornos del sueo, y activacin paradjica. Es autolimitado y con una
duracin aproximada de dos semanas. Para prevenir la aparicin de este cuadro se aconseja la disminucin
progresiva del tratamiento.

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en Atencin Primaria. Gua de actuacin

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