BASES FISIOLGICAS Y

ANATMICAS DEL SUENO

El sueo es un estado fisiolgico com-
plejo, necesario e inherente a la vida. A
pesar de que ocupa aproximadamente un
tercio de nuestras vidas y es una funcin
universal del cerebro, todava existen
muchas incgnitas sobre su naturaleza y
funcin.
Se trata de un fenmeno activo que
requiere un cierto esfuerzo para mante-
nerlo; en l coexisten diferentes estados de
conducta con distintas actividades fisiol-
gicas y bioelctricas.
El desconocimiento de la gran variacin
en las necesidades del sueo diario puede 691
Bases fisiolgicas y anatmicas del sueo. Evolucin del
sueo en la infancia y adolescencia. Clasificacin
internacional de los trastornos del sueo. Hbitos de
sueo de la poblacin espaola
El sueo es un estado fisiolgico complejo, necesario e inherente a la vida, que est regulado por un
doble mecanismo circadiano y homeosttico. En l se identifican dos fases: sueo REM y sueo
NREM con caractersticas diferenciales que maduran a lo largo de la infancia y condicionan la
manera de dormir del nio. As, durante los primeros 3-4 meses de vida, el nio comienza su sueo
en sueo activo (posteriormente, NREM), por lo que es fisiolgico que el inicio del sueo del lactante
sea inquieto y el beb emita sonidos que a veces se identifican como sntomas dolorosos; de la
misma manera, es fisiolgico que el nio de un ao se despierte durante la noche de 1 a 3 veces. Se
resumen las caractersticas epidemiolgicas del sueo encontradas en la Comunidad Valenciana,
entre las que destacan que el 18,6% de los menores de 6 aos presentaban despertares por noche
al menos 3 noches por semana y un 11,3% presentaban una latencia de sueo mayor de 30
minutos. El 52,8% de los adolescentes valencianos de 14-15 aos de edad acuden a clase con
menos de 8 horas de sueo y, de ellos, un 17% muestran sntomas de excesiva somnolencia diurna.
Conocer estas caractersticas, as como la evolucin fisiolgica del mismo a lo largo de la infancia
por parte del pediatra, es necesario para poder realizar una adecuada educacin sanitaria o un
diagnstico precoz, as como para el establecimiento de una adecuada terapia por parte del pediatra
de Atencin Primaria.
Sueo; REM; NREM; Homeostasis; Circadiano.
PHYSIOLOGICAL AND ANATOMICAL FOUNDATIONS SLEEP. EVOLUTION OF SLEEP IN
CHILDHOOD AND ADOLESCENCE. INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF SLEEP DISORDERS.
SLEEP HABITS OF THE SPANISH POPULATION
Sleep is a complex, necessary and inherent to life which is regulated by a dual mechanism circadian
and homeostatic physiological state. In sleep we can identifies two phases: REM sleep and NREM
sleep with characteristics that matures in childhood and determine how sleeping child. During the
first 3-4 months of life the child begins his sleep in active sleep (later NREM) so it is physiological start
sleeping infant is restless and baby emit sounds that are sometimes identified as painful symptoms;
in the same way it is physiological children a year are awake during the night of 1 to 3 times.
Also we summarizes the epidemiological characteristics of sleep found in Valencia Comunity: 18.6% of
children under 6 years awake at least 3 nights a week and an 11.3% had more than 30 minutes sleep
latency. The 52.8% of Valencian adolescents 14-15 years old attend class with less than 8 hours of
sleep and, 17% show signs of excessive daytime sleepiness. Knowing these features as well as the
physiological evolution of it in the child's pediatrician is necessary to make appropriate health education
or an early diagnosis as well as for the establishment of adequate therapy for primary care pediatrician.
Sleep; REM, NREM; Homeostatic; Circadian.
G. Pin Arboledas
Unidad Valenciana del Sueo. Hospital Quirn. Valencia
Resumen
Palabras clave
Abstract
Key words
Pediatr Integral 2010; XIV(9): 691-698
El sueo es un fenmeno activo don-
de coexisten diferentes estados de con-
ducta con diferentes actividades fisiolgi-
cas y bioelctricas.
favorecer que una persona con grandes
necesidades de sueo sea catalogado como
persona holgazana y, al mismo tiempo, una
persona con pequeas necesidades del mis-
mo lo sea de insomne crnico.
Para poder entender la terapia de las alte-
raciones del sueo es necesario conocer, al
menos someramente, la fisiologa del mismo.
REGULACIN DEL CICLO SUEO-
VIGILIA
Todas las funciones de nuestro orga-
nismo funcionan mediante ciclos, esto es,
se repiten cada determinado tiempo; el sue-
o y la vigilia no son una excepcin.
Existen varios tipos de ciclos en el ser
humano:
Ciclo circadiano: su duracin es cer-
cana a las 24 horas (circa: alrededor de;
diano: da). Ejemplo: ciclo vigilia-sueo.
Ciclo infradiano: su duracin es mayor
de 24 horas. Ejemplo: ciclo menstrual.
Ciclo ultradiano: su duracin es menor
que las 24 horas. Ejemplo: la respiracin.
Estos ciclos estn gobernados por relo-
jes biolgicos internos que, a su vez, estn
influenciados por los sincronizadores exter-
nos, que son capaces, en determinadas cir-
cunstancias, de alterarlos. El sincroniza-
dor externo ms potente del ciclo vigilia-sue-
o es la alternancia luz-oscuridad.
El sueo est codificado por factores
individuales, ambientales y ontognicos, que
varan de individuo a individuo. Estos facto-
res estn influidos por dos mecanismos: el
ritmo circadiano y la homeostasis del sueo.
a. Mecanismos homeostticos: son los-
mecanismos que mantienen el equili-
brio interno; de manera que, a ms horas
pasadas despiertos, mayor es la nece-
sidad de dormir, y a ms horas dur-
miendo, menos intensa es. Es decir,
regula la necesidad de dormir.
La adenosina (que se acumula en el
cerebro de forma proporcional a la dura-
cin de la vigilia) parece jugar un impor-
tante papel en su regulacin.
b. Ritmo circadiano: los ritmos biolgi-
cos los defini Aschoff como: aquellos
eventos dentro de un sistema biolgi-
co que ocurren a intervalos ms o menos
regulares.
El ciclo vigilia-sueo es el ms eviden-
te de nuestros ritmos circadianos.
El ritmo circadiano regula los horarios
del sueo: la regulacin circadiana
supone que independientemente del
tiempo pasado en vigilia, la necesidad
de dormir vara segn la hora del da
que sea. El regulador anatmico del
ritmo circadiano est localizado en el
ncleo supraquiasmtico del hipot-
lamo. Para adaptar los ritmos circa-
dianos al entorno, el organismo nece-
sita la conjuncin de estmulos ambien-
tales y de agentes externos; entre los
externos, el ms importante es la luz
ambiental.
El sueo normal
En circunstancias normales, el sueo
se organiza en varios ciclos repetidos de
forma secuencial a lo largo de una jornada.
Los ciclos, a su vez, se organizan en dife-
rentes etapas atendiendo al nivel de pro-
fundidad y a las caractersticas fisiolgicas
particulares de cada uno de ellos.
El sueo se divide en dos estados dife-
renciados. Uno es el sueo NREM o sueo
de ondas lentas, y el otro es el sueo REM
o sueo de movimientos oculares rpidos.
El sueo NREM, a su vez, se divide en tres
fases (1, 2 y 3) que van de menos a ms
profundidad del sueo. Los estados REM y
NREM se alternan en ciclos que en el recin
nacido duran 40 minutos y se van alargan-
do hasta los 90 minutos del adulto.
En la figura 1 se representa la evolucin
del sueo a lo largo de la noche (hipno-
grama).
Caractersticas de cada tipo de sueo
1. Sueo de ondas lentas o sueo
NREM (sin movimientos oculares
rpidos). En l aparecen distintas fases
en funcin de la profundidad del sue-
o, desde un perodo de adormeci-
miento (N1) pasando por un sueo lige-
ro (N2) hasta llegar al estadio ms pro-
fundo (N3). La sucesin de una fase a
otra es gradual.
Cada estadio tiene unas caractersticas
definidas desde el punto de vista del
electroencefalograma que permiten dis-
tinguirlos.
Las caractersticas del sueo lento o
NREM quedan resumidas en la tabla I.
2. Sueo con movimientos oculares rpi-
dos (sueo REM). El sueo REM sigue
al sueo NREM y en l la actividad cere-
bral es ms rpida.
Las caractersticas del sueo REM se
resumen en la tabla II.
Durante el sueo, se producen una serie
de cambios en las secreciones hormonales
entre los que podemos destacar:
Hormona del crecimiento: se segrega,
principalmente, en la primera fase de
sueo lento.
Prolactina: su secrecin se incremen-
ta a los 60-90 min.
Testosterona: se observan los niveles
ms altos.
TSH: alcanza su mximo por la tarde
y durante el sueo.
Cortisol: su secrecin es inhibida. 692
FIGURA 1.
Hipnograma
del sueo
El sueo est codificado por facto-
res individuales, ambientales y ontogni-
cos que varan de individuo a individuo.
El sueo se divide en dos estados dife-
renciados. Uno es el sueo NREM o sue-
o de ondas lentas y el otro es el sueo
REM o sueo de movimientos oculares
rpidos.
Melatonina: su nivel empieza a incre-
mentarse por la tarde, alcanza el mxi-
mo entre las 3-5 de la madrugada.
Aldosterona: alcanza su mximo antes
del despertar.
Renina: descenso marcado durante el
REM (desciende la filtracin glomerular).
Puntos bsicos:
1. El sueo es un proceso activo en el que
se producen cambios fisiolgicos impor-
tantes.
2. Cada ser humano tiene sus propias
necesidades de sueo.
3. Existen dos estadio bien diferenciados:
a) Estadio REM.
b) Estadio NREM: con fases 1, 2 y 3.
4. Diferentes estructuras del cerebro son
responsables de los diferentes estadios
del sueo.
EVOLUCIN DEL SUEO EN LA
INFANCIA Y ADOLESCENCIA
A continuacin, se exponen las carac-
tersticas biolgicas en el desarrollo del sue-
o. En ausencia de desrdenes, la edad es
el factor que ms influye en la estructura del
sueo.
A) Perodo perinatal
El reloj biolgico hipotalmico empie-
za a oscilar ya en el tero:
El ncleo supraquiasmtico humano se
ha detectado a las 18 semanas de ges-
tacin (SG).
Entre la semana 20 y 22 SG estn ya
presentes ritmos circadianos en el cora-
zn y la respiracin fetal.
El tracto retino-hipotalmico se ha iden-
tificado a las 36 SG.
No ha sido posible determinar, sin
embargo, si el reloj circadiano huma-
no es funcionalmente sensible a la luz
al nacimiento (los ritmos vigilia-sueo
de secrecin de melatonina pueden ser
detectados a las 12 semanas trmino).
El ritmo circadiano de la temperatura es
estadsticamente significativo a la sema-
na de vida extrauterina.
Durante el perodo neonatal, los esta-
dios de sueo se denominan: sueo activo
(futuro sueo NREM), sueo tranquilo (futu-
ro sueo REM) y sueo indeterminado.
La duracin media del ciclo del sueo
en el RN es de aproximadamente 60 minu-
tos, con una orquilla entre 30 y 70 minutos.
Dentro de los ciclos, la duracin media del
sueo tranquilo es de 20 minutos y la del
sueo activo, de 25 minutos.
Las caractersticas diferenciales del sue-
o en el pretrmino vs el RN a trmino se
resumen en la tabla III.
En cuanto a las caractersticas madu-
rativas del EEG del sueo, stas se pueden
aplicar al nio pretrmino y a trmino sin
requerir una correccin significativa por edad
concepcional:
El patrn alternante del sueo tranqui-
lo puede ser identificado en casi todos
los nios a las dos semanas postrmi-
no, pero desaparece completamente a
las 6 semanas de edad.
El inicio en sueo activo ocurre en el
80% de los episodios del sueo diurno
a la 1-3 semanas de vida. Esto dismi-
nuye rpidamente en las siguientes 4-
6 semanas, aunque todava puede estar
presente en el 5-10% de los episodios
del sueo diurno a las 8-13 semanas
de edad.
Las spindles (caractersticas EEG del
estadio 2) aparecen de manera inma-
dura en la 4 semana de vida y, de
manera madura, en la 8.
Los complejos K (caractersticas EEG
del estadio 2) no aparecen hasta los 6
meses de vida.
A modo de resumen de los cambios
EEG del sueo durante la gestacin, podr-
amos decir que:
1. Antes de las 28 semanas de edad ges-
tacional, la vigilia no est claramente
determinada por un patrn EEG nico
y slo hay una actividad EEG disconti-
nua. Dreyfus-Brisac afirma que es muy
difcil hablar del sueo y de la vigilia antes
de esa edad gestacional y propone el
trmino estado indefinido.
2. Entre las 28 y 31 semanas, persiste este
patrn discontinuo, pero se intercalan
breves salvas (1-2 seg) de actividad the-
ta a 4-6 c/seg, rtmica y bisncrona.
3. Entre las 32 y 35 semanas, se instau-
ra un patrn de actividad delta a 1-2
693
N1 Adormecimiento
Empieza a cambiar el EEG
Movimientos oculares lentos
N2 Sueo ligero
Presencia de ciertas caractersticas en el EEG: husos de sueo
Complejos K
N3 Ondas lentas en un 20-50%
Ondas lentas > 50%
Tono muscular Mantenido, menor que en vigilia
Movimientos oculares Algunos lentos en estadio I
Movimientos corporales Variados, aislados o agrupados
Funciones automticas Disminucin de la frecuencia cardaca, temperatura y
tensin arterial
Miosis
TABLA I.
Caractersticas
del sueo NREM
Presencia de movimientos rpidos de
los ojos
FC y la respiracin irregulares
Cuerpo paralizado
Presencia de sueos emocionales
activos
Ms frecuente al final de la noche
Relacionado, fundamentalmente, con la
recuperacin cerebral
TABLA II.
Caractersticas
del sueo REM
Pretrmino A trmino
Duracin media ciclo 70 m 53 m
% sueo tranquilo + alternante 34 28
Microdespertares Menor frecuencia y duracin
Movimientos oculares (s. activo) ++ ++++
Edad cambio de S. activo a REM Sin diferencias
Edad desaparicin ondas pico frontales Sin diferencias
TABLA III.
Diferencias
pretrmino vs
a trmino
En ausencia de alteraciones, la edad
es el factor que ms influye en la estruc-
tura del sueo.
c/seg, continua y rtmica, tanto en vigi-
lia como en sueo activo.
4. Entre las 36 y 40 semanas, aparece un
nuevo patrn, integrado por una activi-
dad lenta, continua, irregular y difusa,
de relativo bajo voltaje (< 50 mV), duran-
te la vigilia y el sueo activo; existen
movimientos conjugados de los ojos y
movimientos en la vigilia activa. El ritmo
cardaco se muestra relativamente rpi-
do y la respiracin es irregular, aun-
que ms estable durante la vigilia acti-
va.
B) Evolucin del sueo del lactante al
adolescente
La conducta del nio y el tipo de res-
puesta del entorno a esa conducta tienen
una gran influencia en el desarrollo de los
patrones del sueo infantiles: caractersti-
cas normales del desarrollo en determina-
das etapas, tales como un llanto excesivo,
la ansiedad de separacin o el desarrollo de
la autonoma personal pueden acompaar-
se de alteraciones transitorias del sueo
que, si provocan respuestas de los cuida-
dores de alta intensidad, baja duracin y
gran diversidad, colaboran a perpetuar las
alteraciones del sueo.
Por el contrario, la organizacin arm-
nica del sueo se produce ms rpidamente
en condiciones de una estimulacin coor-
dinada, medida y adecuada a la edad del
nio. Este ambiente de estmulo medido,
coordinado y rtmico, ocasiona unos esta-
dos mejor definidos de sueo y vigilia, mayor
cantidad de sueo tranquilo y menor inquie-
tud y llanto.
Esto implica que los padres pueden,
inadvertidamente, quitarle la oportunidad al
beb de aprender a dormirse sin necesidad
de ayuda si lo sobreestimulan o responden
de la manera citada.
Evolucin del sueo de 1 a 3 meses
de vida
Los breves despertares son muy fre-
cuentes los 2 primeros meses de vida.
En el lactante se pueden identificar 6
estados:
1. Sueo tranquilo: respiracin regu-
lar sin movimientos espontneos,
ni succin.
2. Sueo ligero (superficial): respira-
cin irregular, movimientos espon-
tneos, movimientos de succin
ocasionales.
3. Transicin-somnoliento: mirada poco
precisa y de admiracin, actividad
variable, reaccin tarda a estmu-
los.
4. Consciente-alerta: mirada viva, reac-
cin enfocada a los estmulos, acti-
vidad espontnea mnima.
5. Consciente-hiperactivo: expresin
vocal desorganizada, muy reactivo
a estmulos, est perfectamente
despierto, tiene mayor actividad
motora y, a veces, llora.
6. Llanto: llanto y grito sostenidos e
intensos, mayor actividad motora,
reaccin no focalizada a estmulos.
Establecimiento de los ritmos circa-
dianos:
El ritmo circadiano de la tempera-
tura corporal es el primero que apa-
rece despus del nacimiento (sema-
na de vida).
Hacia el da 45 aparece el ritmo cir-
cadiano de despertar y, alrededor
de los 56 das de vida, lo hace el rit-
mo circadiano de sueo.
Melatonina: hasta los tres meses de
edad, la secrecin de melatonina
es muy baja y continua, es decir, no
existe un ciclo de secrecin circa-
diano; la concentracin de 6-sulfa-
toximelatonina (el metabolito urina-
rio de la melatonina) es extrema-
damente baja hasta las nueve o
doce semanas y, a partir de ese
momento, aparece un ciclo circa-
diano, si bien ste es diferente del
patrn adulto, tanto en cantidad y
duracin, como en el momento en
que consigue su mxima secrecin.
Entre la 3 y 6 semanas de vida, el
periodo de sueo ms largo ocurre
indistintamente durante el da o
durante la noche; a partir de la 6
semana de vida, suele ocurrir duran-
te el perodo nocturno. El perodo
de sueo ms largo es el 23% del
tiempo total de sueo a las tres
semanas y se incrementa a una
media de 430 minutos a la semana
vigsima de vida; a partir de ese
punto, se mantiene a ese nivel. Des-
pus de las seis semanas, ese pero-
do largo de sueo suele ser de 5-6
horas (70% de los nios de 3 meses
lo tienen).
Hacia los 3 meses de edad, la
maduracin de los sistemas de con-
trol produce una distribucin casi
estable de los periodos de sueo y
vigilia diurnos, de tal forma que los
patrones diurnos estn relativamente
bien establecidos.
La respiracin peridica es muy fre-
cuente durante el sueo activo
durante las primeras 7 semanas de
vida pero, a partir de entonces, su
aparicin es infrecuente.
Durante los primeros 3 meses, el ador-
mecimiento nocturno se produce gene-
ralmente con facilidad.
El tiempo de vigilia durante la noche se
mantiene persistentemente en un 6%
del tiempo total de sueo nocturno.
Las horas totales de sueo disminuyen
progresivamente, siendo de alrededor
de 14 a 15 h a las 16 semanas de vida
y 13 a 14 h hacia los 6 u 8 meses.
La mayora de bebs sanos pueden dor-
mir durante 12 horas por la noche al lle-
gar a la edad de tres meses.
Evolucin del sueo de los tres a los doce
meses de edad
Macroestructura del sueo: el RN se
duerme en sueo activo.
Semanas 12 a 16 de vida: coinci-
diendo con el desarrollo de los
hemisferios cerebrales, se organi-
zan las fases del sueo NREM y
aparecen los estadios II, III de la fase
NREM y los complejos K.
Seis meses de vida: el porcentaje
de episodios de sueo que se ini-
cian en sueo activo ha disminuido
al 18%.
Ocho-diez meses de vida: la orga-
nizacin y los ciclos del sueo
comienzan a ser muy parecidos a
los del adulto.
Evolucin del porcentaje de sue-
o REM del tiempo total de sue-
o:
- 6 meses: 30 % del sueo total.
- 7 meses: 1/3 del sueo total es
REM. 694
Un ambiente de estmulo coordinado
y rtmico ocasiona unos estados mejor defi-
nidos de sueo y vigilia, mayor cantidad
de sueo tranquilo y menor inquietud y
llanto.
Patrones de sueo:
Entre el 4 y el 6 mes se consolida
el largo perodo del sueo noctur-
no y se establece el ritmo de T.
Entre los 3 y los 6 meses de edad,
el nio desarrolla un ritmo multi-
modal del sueo, caracterizado por
una siesta en la maana, siesta en
la tarde y largo sueo nocturno.
Hacia los 6 meses de edad, el pero-
do ms largo de sueo tiende a ser
de algo ms de 350 minutos o,
aproximadamente, la mitad del tiem-
po total del sueo.
La duracin media de los episodios
diurnos de vigilia aumentan desde
95 a 123 minutos entre los 3 y los
9 meses, mientras que la duracin
media de los despertares noctur-
nos lentamente disminuye desde
13,6 a 10,3 minutos.
El nmero medio de despertares
nocturnos suele ser aproximada-
mente de 9 al mes de edad y de 4,5
al ao de edad.
Aproximadamente el 6% del tiem-
po en cuna es tiempo en vigilia.
Evolucin del sueo del primero al
segundo aos de vida
A partir del ao de edad los cambios
madurativos son ms lentos.
Macroestructura del sueo:
El estadio 2NREM aparece entre 3-
5 minutos despus de que el nio
se duerma y el estadio 3 lo hace
once minutos despus.
Durante la ltima parte del primer
ao, el sueo REM ocupa aproxi-
madamente 1/3 del tiempo de sue-
o total. Los movimientos corpora-
les asociados al sueo activo son
menos frecuentes.
Patrones de sueo:
Hacia el ao y medio de edad, se
retira la siesta matinal y aparece un
ritmo bimodal con una siesta a
medioda.
El sueo total es de 14-15 horas y
se consolida un largo perodo de
sueo nocturno de 10 a 12 horas.
La latencia del sueo es de entre
15-30 minutos.
El porcentaje de nios que duer-
men 5 horas seguidas durante la
noche se va incrementando: 70%
a los 3 meses, 80% a los 6 meses
y 90% a los 12 meses.
Evolucin del sueo de los 2 a los 5 aos
de edad
En contraste con los rpidos cambios
que se producen durante el primer ao de
la vida, los cambios en este periodo son ms
graduales.
Macroestructura del sueo:
A los 2-3 aos de edad, los nios
todava tienen unos ciclos de sue-
o de aproximadamente 60 minu-
tos, con el primer perodo de sue-
o REM hacia la hora de inicio del
sueo.
Alrededor de los dos aos: se
adquiere un patrn EEG similar al
del sueo, caracterstico del adul-
to.
A partir de los 4-5 aos de edad,
los ciclos se van alargando progre-
sivamente hasta los 90 minutos, tpi-
cos del adulto.
Distribucin REM/NREM: el sueo
REM desciende progresivamente
desde el 30% del tiempo total del
sueo al nivel normal del adulto del
20-25%. La disminucin del pero-
do REM es continua hasta los 3-4-
6 aos en los que desaparece la
siesta diurna.
Se producen 7 ciclos de sue-
o/noche. La transicin entre los
diferentes ciclos es regular y tran-
quila.
Patrones de sueo:
El sueo empieza a consolidarse en
un largo perodo nocturno de apro-
ximadamente 10 horas.
Durante los 2-3 primeros aos con-
tinan las siestas diurnas cortas.
Entre los 3-5 aos de edad se con-
solida en un nico periodo noctur-
no: 25% de nios de dos aos tie-
nen dos siestas por da, el 66%, una
nica siesta y el 8% tienen siestas
de manera irregular.
De dos a 5 aos, las cantidades de
sueo permanecen estables (11
horas). Un 10% de nios duermen
ms de 12 horas y un 10%, menos
de 9,5 horas.
La disminucin del tiempo total del
sueo durante este perodo es de
20 minutos por ao de edad.
A los 2 aos de edad, el 20% de los
nios se despiertan, cifra que se
reduce al 14% a los 3 aos.
Evolucin del sueo de los 5 a los 10
aos de edad
Macroestructura del sueo:
La mayora de los despertares se
producen en el estadio 2NREM.
La duracin de los despertares
aumenta progresivamente con la
profundidad del sueo NREM. Los
despertares ms cortos aparecen
despus del sueo REM o en los
estadios 1-2 NREM.
Patrones de sueo:
Muestran una cierta estabilidad y
se parecen al de los adultos.
El tiempo total del sueo suele ser
2 horas y media ms largo que el
adulto.
Parece existir una ventana del des-
pertar que se suele localizar entre
los 90 y 120 minutos despus del
inicio del sueo.
A esa edad, la presencia de mane-
ra constante de siestas diurnas debe
alertar sobre la existencia de algn
proceso patolgico o de dficit de
sueo. Owen y cols. (2000) encon-
traron una prevalencia del insom-
nio del 6,7% en nios entre 4 y 11
aos de edad y, al mismo tiempo,
notaron una gran diferencia en los
despertares informados por los
padres y los nios mayores (4,6%
versus 14,6%).
La duracin media de la latencia
del sueo suele ser de alrededor
de 15 minutos, lo que demuestra
un estado importante de alerta y
vigilancia.
Entre los 5 aos y los 10 aos se
produce una deceleracin continua
de la cantidad de sueo de alrede-
dor de 20 minutos por ao.
El sueo de los adolescentes
Los estudios de Carskadon sugieren
que el perodo circadiano intrnseco de los
adolescentes es ms prolongado, de alre-
dedor de 25 horas (poblacin en general,
24,5 h), lo que indica que la tendencia a
retraso de fase es, primariamente, biolgi-
ca ms que social. Las necesidades de sue-
o permanecen constantes, pero su distri- 695
bucin vara a lo largo de la maduracin
segn los estadios de Tanner, como se refle-
ja en la tabla IV.
Macroestructura del sueo:
Hay una correlacin positiva entre
la hora de inicio de la secrecin de
melatonina y el estadio Tanner.
Existe una disminucin gradual del
sueo de ondas lentas a travs de
los estadios Tanner, con aproxi-
madamente una disminucin del
35% del estadio 1 al 5.
La maduracin del adolescente se
acompaa de una disminucin de
la latencia del REM y una disminu-
cin de la densidad REM (frecuen-
cia de los movimientos oculares
durante el REM).
El sueo NREM est marcado por
una disminucin progresiva del por-
centaje de sueo delta.
Patrones de sueo:
Entre los 10 y los 13 aos de edad,
el tiempo en cama de los das esco-
lares se recorta cada ao, alcan-
zando una diferencia de 63 minu-
tos en los dias escolares y de 14
minutos en los das no escolares.
Hacia los 13 aos, la diferencia en
el tiempo en cama entre los das
escolares y los fines de semana es
de 45 minutos.
En muchos casos, la consecuencia
de esta tendencia biolgica al retra-
so de fase es que los adolescentes
tienen dificultad para acostarse pron-
to (durante el perodo en el que su
temperatura corporal est aumen-
tada) y levantarse pronto (en el pero-
do en el que su temperatura cor-
poral est descendida) hasta que el
ritmo de su temperatura corporal
sea adelantado (lo cual requiere una
conducta constante durante sema-
nas). Esto crea un crculo vicioso de
falta de sueo y sntomas de Jet-
Lag; por ello, en los adolescentes,
el problema ms frecuente es la
excesiva somnolencia diurna que
representa, en la mayora de los
casos, un sueo insuficiente.
Los estudiantes que regularmente
tienen 8 horas de sueo nocturno
pero que cambian su horario de sue-
o ms de dos horas pueden expe-
rimentar alteraciones en la atencin,
concentracin, razonamiento y habi-
lidades psicomotoras, as como un
incremento de su irritabilidad, ansie-
dad y depresin.
Se ha demostrado que, incluso a
estas edades, aumentar el conoci-
miento de los adolescentes sobre
la higiene del sueo incrementa las
prcticas saludables del sueo.
Horas de sueo necesarias segn la edad
En la pgina web de la SEPEAP
www.sepeap.org y en los anexos de esta
monografa se pueden consultar las tablas
de percentiles de tiempo dedicado al sue-
o en cada etapa peditrica. Estas tablas
deberan formar parte, al igual que las de
somatometra, de las herramientas diarias
en nuestro trabajo.
CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE
LOS TRASTORNOS DEL SUEO
La clasificacin, propuesta en 2005,
vuelve al diagnstico clnico tradicional,
dando ms peso al sntoma principal o a
los tipos de trastornos que aparecen duran-
te el sueo. Su objetivo es presentar una
clasificacin estructurada, racional y vli-
da, que se base en la descripcin clnica y
cientfica y sea lo ms compatible posible
con las clasificaciones ICD-9 e ICD-10. Se
centra en las enfermedades del sueo y no
en los mtodos diagnsticos. Sin embar-
go, s sigue siendo tambin extensa en la
descripcin de cada uno de los trastornos
del sueo, ya que incluye datos sobre cada
proceso como son: otros nombres, carac-
tersticas esenciales, caractersticas adi-
cionales, demografa, patrn familiar, fac-
tores precipitantes y predisponentes, fisio-
patologa, hallazgos en la polisomnografa
y otras pruebas, criterios diagnsticos, sub-
tipos, datos no resueltos y direcciones futu-
ras, diagnstico diferencial y bibliografa.
Por lo tanto, el libro de la clasificacin, ms
que una ordenacin de los trastornos, es
un libro de referencia sobre los trastor-
nos del sueo. La principal diferencia con
la ICSD-1 es el abandono de los 3 ejes de
la clasificacin previa, siendo ahora de
un solo eje. Tambin, elimina los nmeros
de los cdigos de cada eje. Adems, desa-
conseja el uso de la palabra disomnia, por
considerarla no adecuada para describir
un sntoma que, en realidad, es una com-
binacin de sntomas.
En la tabla V, se muestran los 8 grupos
en los que actualmente se clasifican los tras-
tornos del sueo.
HBITOS DE SUEO DE LA
POBLACIN ESPAOLA.
EVALUACIN DEL SUEO EN LA
PRCTICA CLNICA DIARIA
Nos referiremos al estudio realizado por
la Unidad Valenciana del Sueo en colabo-
racin con el departamento 9 de la Conse-
llera de Sanitat de la Generalitat Valencia-
na que abarca toda una Comunidad Aut-
noma. Es el primero de stas que engloba
toda una CCAA a nivel del estado.
En la Comunidad Valenciana, menos
del 50% de los nios de 6 a 12 meses de
edad se duermen de manera autnoma y
un 12% continuaban siendo acostados boca
abajo a los 6 meses de edad. El 18,6% de
los menores de 6 aos presentaban des-
pertares por noche al menos 3 noches por
semana y un 11,3% presentaban una laten-
cia de sueo mayor de 30 minutos. El 52,8%
de los adolescentes valencianos de 14-15
aos de edad acuden a clase con menos
de 8 horas de sueo y, de ellos, un 17%
muestran sntomas de excesiva somnolen-
cia diurna. 696
Tiempo Tanner 1 Tanner 2 Tanner 3 Tanner 4 Tanner 5 Adolec M P <
2NR 248 255 264 280 288 293 0,001
3NR 129 128 112 102 79 88 0,001
LAT. REM 150 110 102 125 124 119 0,01
TABLA IV. Evolucin de los estadios de sueo en la adolescencia. Refleja los
minutos medios de duracin de cada estadio de sueo segn el estadio Tanner
Cada nio, como cada adulto, tiene
unas necesidades individuales de sueo y
no existen datos absolutos.
El libro de la clasificacin internacio-
nal, ms que una ordenacin de los tras-
tornos, es un libro de referencia sobre los
trastornos del sueo. Se da ms peso al
sntoma principal o trastornos que apa-
recen durante el sueo.
El 34,5% de los propios nios de 13
aos opinan que, de manera habitual (al
menos 5 das a la semana), duermen menos
de lo necesario y el 24% de ellos no se sien-
ten descansados al levantarse. Estos datos
confirman que, en nuestro medio, la cau-
sa ms frecuente de excesiva somnolencia
diurna en la infancia es el no otorgarles la
oportunidad de dormir las horas requeridas
para cada grupo de edad.
En nios de 6 a 13 aos, uno de cada
5 se levanta cansado, existiendo una clara 697
I. Insomnios
Insomnio agudo (insomnio de ajuste)
Insomnio psicofisiolgico
Insomnio paradjico
Insomnio idioptico
Insomnio secundario a enfermedad mental
Higiene inadecuada del sueo
Insomnio conductual infantil
Insomnio por frmacos o drogas
Insomnio por enfermedad mdica
Insomnio inespecfico (no secundario a condicin conocida)
Insomnio fisiolgico inespecfico
II. Trastornos respiratorios relacionados con el sueo
Sndrome de apnea central:
Apnea central primaria
Debida a respiracin de Cheyne-Stokes
Debida a respiracin peridica por elevada altitud
Debida a enfermedad mdica no Cheyne-Stokes
Debida a frmacos o drogas
Apnea central primaria de la infancia
Sndrome de apnea obstructiva del sueo:
Sndrome de apnea obstructiva del adulto
Sndrome de apnea obstructiva de la infancia
Sndrome de hipoventilacin relacionada con el sueo:
Hipoventilacin idioptica no obstructiva relacionada con
el sueo
Sndrome de hipoventilacin alveolar congnito
Hipoventilacin/hipoxemia relacionada con el sueo por
enfermedad mdica:
Secundario a patologa vascular o parenquimatosa
Secundario a obstruccin de vas areas bajas
Secundario a alteraciones musculares o torcicas
Otras alteraciones respiratorias del sueo inespecficas
III. Hipersomnias de origen central no debidas a trastornos del
ritmo circadiano, trastornos respiratorios relacionados con el
sueo u otra causa que altere el sueo nocturno
Narcolepsia con catapleja
Narcolepsia sin catapleja
Narcolepsia secundaria a enfermedad mdica
Narcolepsia inespecfica
Hipersomnia recurrente: sndrome de Klein-Levine;
hipersomnia relacionada con la menstruacin
Hipersomnia idioptica con larga duracin del sueo
Hipersomnia idioptica sin larga duracin del sueo
Hipersomnia por enfermedad mdica
Hipersomnia por frmacos o drogas
Hipersomnia no orgnica (sin etiologa conocida)
Hipersomnia fisolgica (orgnica), inespecfica
IV. Trastornos del ritmo circadiano
Sndrome de retraso de fase
Sndrome de avance de fase
Ritmos vigilia-sueo irregular
Ausencia de ritmo circadiano
Sndrome de Jet Lag
Sndrome del trabajo a turnos
Trastorno del ritmo circadiano secundario a enfermedad
mdica
Trastornos del ritmo circadiano no especfico
Secundario a frmacos o drogas
V. Parasomnias
Desrdenes del arousal (desde el NREM):
Despertares confusionales
Sonambulismo
Terror del sueo
Asociadas generalmente al sueo REM:
Trastorno del comportamiento REM
Parlisis recurrente del sueo
Pesadillas
Otras parasomnias:
Enuresis
Catatrenia
Halucinaciones relacionadas con el sueo
Alteracin de la alimentacin relacionadas con el sueo
Parasomnia inespecfica
Parasomnia secundaria a frmacos o drogas
Parasomnia secundaria enfermedad mdica
VI. Trastornos del movimiento relacionados con el sueo
Sndrome de piernas inquietas
Sndrome de movimiento peridico de las piernas
Calambres relacionados con el sueo
Bruxismo
Sndrome de movimientos rtmicos
Movimientos relacionados con el sueo (inespecficos)
Secundarios a frmacos o drogas
Secundario a enfermedad mdica
VII. Sntomas aislados, variantes aparentes de la normalidad
Largos durmientes
Cortos durmientes
Roncadores
Soliloquia
Mioclonas benignas de la infancia
Alucinaciones hipnaggicas y activacin muscular alternante
durante el sueo
Mioclonus espinal al inicio del sueo
Fragmentacin excesiva por mioclonus
VIII. Otros problemas del sueo
Otras alteraciones orgnicas del sueo
Otros problemas no debidos a drogas o frmacos
Alteraciones del sueo por problemas ambientales
TABLA V.
Clasificacin de
los problemas
de las
enfermedades
del sueo
(ICSD2)
coexistencia entre somnolencia excesiva
diurna y dormirse mientras ven la TV. Los
movimientos repetitivos de los miembros al
dormirse presentan una prevalencia del
1,28%.
Entre los nios de 5 a 12 aos, de mane-
ra global, un 27% tienen problemas a la hora
de irse a la cama; un 11,3% tienen los perio-
dos de latencia (tiempo que tardan en dor-
mirse) excesivamente largos; un 6,5% pre-
sentan despertares nocturnos; un 17% tie-
nen dificultades al levantarse por la maa-
na y un 17%, fatiga relacionada con altera-
ciones del sueo.
En adolescentes (17-18 aos), un 16,5%
son malos durmientes (19% mujeres y 11,7%
varones) y stos se asociaban con factores
emocionales, mala higiene del sueo y cier-
tas parasomnias.
En cuanto a las parasomnias, los datos
de nuestro entorno muestran que, en nios
de 5 a 18 aos, presentan soliloquia frecuente
un 4%; sonambulismo, entre un 14-21%;
pesadillas semanales, un 6%. A la edad de
6 aos, un 6% presentan bruxismo.
BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a jui-
cio del autor.
1.** Gaudreau H, Carrier J, Momplasair J.
Aged-related modifications of NREM sle-
ep EEG: from childhodd to middle age.
J Sleep Res. 2001; 10: 165-72.
Se describen las caractersticas cambiantes del
sueo en REM desde el nacimiento hasta el adul-
to joven. Importante para entender la cronolo-
ga de las parasomnias.
2.** Pin G, Baixauli F, de la Calzada M, Estivill
E, Flores R, Peraita R, Vergara J. Protocolo
de evaluacin de los trastornos del sueo
durante la infancia en la Unidad del Sueo.
Vigilia-Sueo. 2001; 13 (2): 187-95.
El grupo de sueo peditrico de la Sociedad Espa-
ola de Sueo propone las indicaciones de remi-
sin de un nio con sospecha de trastornos del
sueo, as como la mecnica diagnstica a seguir
tanto en asistencia primaria como en las propias
Unidades de Sueo hospitalarias.
3.*** Curzi-Dascalova L. Between-sleep states
transitions in premature babies.
J Sleep Res. 2001; 10 (2): 153-8.
Descripcin clara de los conceptos de sueo acti-
vo, intranquilo y de transicin, as como de las
caractersticas comportamentales del pretrmi-
no durante estos tres estadios de sueo.
4.*** Goto K, Sato K, Izumi T. Sleep stage tran-
sition and changes in autonomic function
in newborn infants. Psychiatry Clin Neu-
rosci. 2000; 54 (3): 303-4.
5.*** Rivkees SA, Hao H. Developing circadian
rhythmicity. Semin Perinatol. 2000; 24 (4):
232-42.
Ambos artculos explcan claramente la adquisi-
cin de los diferentes ritmos circadianos de tem-
peratura, secrecin de melatonina, vigilia-sue-
no
6.** Jenni OG, Deboer T, Tobler I. Develop-
ment of the 24-H rest-activity rhythm in
human infants. J Sleep Res. 2002; 11
(Suppl. 1): 111.
Se describen los ritmos del sueo en lactantes.
7.* Bach V, Telliez F, Leke A, Chiorri C, Libert
JP. Interaction between body temperatu-
re and the direccin of sleep stage tran-
sition in neonates. Sleep Res Online. 2001:
4: 43-9.
Describe la influencia de la temperatura en el sue-
o de los neonatos.
8.** Zoccoli G, Grant D, Wild J, Smolich J, Wal-
ker A. Nitric oxide inhibition abolishes sle-
ep-wake differences in cerebrovascular
resistences. J Sleep Res. 1998; 7 (Suppl.
2): 312.
9.** Hashimoto T, Hiura K, Endo S, et al. Pos-
tural effects on behavioural states of new-
born infants- a sleep polygraphic study.
Brain Dev. 1983; 5: 286-91.
Estudio polisomnogrfico en recin nacidos.
10.*** American Academy of Pediatrics. Sleep
Problems. En: Guidelines for Health Super-
vision II. Elk Grove Village, IL: American
Academy of Pediatrics; 1988.
Posicionamiento de la Academia Americana de
Pediatra sobre el papel de la prevencin de los
trastornos del sueo en la promocin de la salud.
Aunque un poco antiguo, su lectura es altamen-
te recomendable para comprender el papel del
sueo en la salud.
698
Acuden al centro de salud los padres
de un recin nacido de 3 semanas de vida;
refieren que la tarde anterior fueron a Urgen-
cias hospitalarias donde les diagnostica-
ron clico del lactante y les recomenda-
ron unas gotas para los gases.
Anamnesis. Primer embarazo, parto
eutcico de 39 SG. Varn. No precis rea-
nimacin. Apgar 9/10. Peso: 3.150 g; talla
51 cm; permetro ceflico: 37 cm. Expul-
sin de meconio antes de las 24 horas de
vida. Exploracin neonatal compatible con
la normalidad. Alimentacin: lactancia
materna a demanda.
Antecedentes familiares. Madre de
26 aos sin antecedentes clnicos de inte-
rs. Fumadora de 5-7 cigarrillos al da.
Profesin: administrativa. Padre de 24
aos sin antecedentes clnicos de inters.
No fumador. Profesin: estudiante. Res-
to de antecedentes familiares: sin inte-
rs clnico.
El cuadro comienza desde su salida
del hospital al observar inquietud despus
de la ingesta. Al nio le cuesta conciliar
el sueo, est inquieto, se mueve, agita las
piernas y los brazos, los levanta y, en oca-
siones, expulsa algn gas. Esta inquie-
tud le puede llegar a durar 20 minutos y,
tras un perodo variable, se repite varias
veces durante el sueo. Le notan, en esos
momentos, el abdomen duro. No presen-
ta vmitos ni tampoco regurgitaciones.
Realiza de 3-5 deposiciones diarias semi-
lquidas y abundantes micciones. Han inten-
tado diversas tcnicas antes de ir al hos-
pital (infusiones, tenerlo al brazo, lactancia
artificial con una frmula baja en lactosa)
sin resultado por lo que acudieron al hos-
pital.
Exploracin. Peso: 3.410 g. Buen
aspecto, normocoloreado, normonutrido.
Exploracin por aparatos compatible con
la normalidad. Abdomen blando y depre-
sible con ruidos hidroareos conservados.
Neurolgico compatible con la normali-
dad, buena reactividad a estmulos, son-
riente.
Actitud. Se trata de un lactante con
buen estado general y buen incremento
de peso que se alimenta satisfactoriamente
al pecho. Exceptuando el inicio del sueo,
su conducta es normal y la exploracin
realizada en el Centro de Salud no aporta
ningn dato contradictorio. Los intentos
de mejorar el cuadro han resultado nega-
tivos. La sospecha diagnstica es de abso-
luta normalidad y de inicio del sueo en
fase de sueo activo.
Se explica la fisiologa normal del sue-
o a estas edades, se recomienda no inter-
venir, grabar un episodio en vdeo o en el
mvil y acudir a consulta en una semana
con la grabacin para control de peso y de
evolucin. Acuden a consulta a la semana
refiriendo que el beb contina durmin-
dose as pero que, al no intervenir toda la
familia, est ms tranquila y disfrutando de
la maternidad. Contina con lactancia mater-
na y con un aumento de 23 g diarios.
Caso clnico