Reisen als Risiko

13. St. Galler Infekttag: Infektionen und Risiko

28. Februar 2008
Christoph Hatz, Schweizerisches Tropeninstitut, Basel
 Internationale Reisen von in der CH
lebenden Personen, 2000 (7'100'000
Personen)

117'000
498'000
102'000
290'000
69'000 104'000 11'000 85'000
64'000
94'000 231'000
154'000 68'000
36'000

Europa 10ʼ428ʼ000
Interkontinental 1ʼ928ʼ000
LEC 1ʼ321ʼ000
19% der Bev.
Total 13ʼ677ʼ000 Quelle: BAS 2002
Wo liegen die Hauptrisiken auf
Reisen?
 Inzidenz von Infektionen pro
Aufenthalts-monat in endemischen
Gebieten – 2005 100%
travelerʼs diarrhea 30 - 80 %

ETEC diarrhea 10%

malaria (no chemoprophylaxis West Africa)

influenza A or B 1%
PPD conversion
dengue infection (SE-Asia)
animal bite with rabies risk
hepatitis B (expatriates) 0.1%
hepatitis A
typhoid (South Asia, e.g. India)
hepatitis B (Africa, South America)
HIV-infection 0.01%

typhoid (other areas) 0.001%

legionella infection
cholera

0.0001%
meningococcal disease Steffen,
1. Die häufigsten Todesursachen
auf Reisen sind

A Infektionskrankheiten

B Krebserkrankungen

C Morde und Selbstmorde

D Herz-Kreislaufkrankheiten
Todesursachen im Ausland
19%

Herz/Kreislauf
Unfälle
3% Infektionen
Krebs
6% 49%
(Selbst)Mord
Andere
1%
US-Bürger in
Übersee, 1974-1984

22%
Hartgarten et al, Ann Emerg Med 1991; 20: 622-626,
1991
Verkehrsunfälle
 Unfallursachen

Todesursache(%) US (91) US (91) Aus (95) Can

(00) n=601 n=17‘988 n=100
n=309 †
Strassenverkehr 27 37 28 13
Ertrinken 16 15 - 4
Flugzeugabsturz 7 7 -
Mord 9 11 - 8
Selbstmord 3 6 5
Vergiftung 7 - - 1
Verbrennungen 4 2 -
Schiffuntergang - 4 -
Andere 27 - 43 69
Unfälle 1,8%
Motorradunfälle bei n ,
g e
Peace Corps Volunteers (PCV)
tra3-6%
e l m e n
r H ich
Geschätzte 500‘000 Todesfälle e
d en und t l 15
e o ff e l n
Millionen Schwerverletzter t ö werden
i t t jährlich
g u in m
it s ht hrs
weltweit bei Verkehrsunfällen registriert,
davon 74%rhin e sog. si c Entwicklungsländern
e
e o r e r k
ic h V V
S
Brunner, 1991; Eng, 1991; Hatz, 1995; Odero, 1997; Becker,
1999,ESCAP 2006
 Denn sie tun nicht, was sie
wissen ....

Ein Drittel der Personen, welche flüchtige

Sexualkontakte im Gastland pflegen,
verwenden keine Kondome, obwohl über
90% die AIDS-Gefahr kennen.

Gagneux et al., 1996; Moore et al., 1995; de Graaf et

al., 1997
 Gründe für den Nicht- Gebrauch
von Kondomen

Alkoholeinfluss 28%
Keine Kondome bei sich 21%
Kein Risikobewusstsein 21%

Sex mit Zufallsbekanntschaften ist häufig nicht

geplant.
=> Risiko von sexuell übertragbaren
Krankheiten inkl. HIV in der Beratung
ansprechen, aber wie?
(Gagneux et al., 1996)
Ausgewählte
Impfungen
 2. Welche Antwort ist richtig?
A Hepatitis A-Fälle bei Schweizer Reisenden
nehmen zu

B Alle Reisenden in Gebiete mit Japanischer

Enzephalitis sollten sich gegen diese
Krankheit mit einer Impfung schützen

C Tollwutfälle treten in China häufiger auf als

vor 15 Jahren

D Die Impfung gegen die Kinderlähmung soll

vor Reisen nach Südamerika
aufgefrischt werden
 BAG: Gemeldete Hepatitis A - Fälle

ück
Total: 6592 Fälle; >40% mit einer Reise assoziiert.

400g ang Travel history

der
Acquired at home
Unknown

F älle
300

i n de
200

100

r Sc
0
1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002
hw
2004

Steffen R. Am J Med
2005;118:46-49(Suppl)
Mutsch M et al. Clin Infect Dis
 Krankheitslast der Hepatitis A

1 - 6
v on
f a l l
u s
CFR (%)

it s a t e n
b e o n a
Ar M
 Hepatitis A: Trends bei Reisenden
Erfreuliche und weniger erfreuliche
Fakten
 Inzidenzen 10-50-fach tiefer als vor 20 Jahren

 Inzidenzen bleiben hoch für gewisse

Destinationen, (Indien, Afrika südlich der
Sahara, Lateinamerika)

 Kleinkinder und Senioren häufiger betroffen

 Migration als Risikofaktor für HAV-Infektion

Mütsch et al.
2006
Todesfall in Deutschland

P.M., m., 49 J.
15.4. : oberflächliche Wunden am
rechten Arm beim Spielen mit
jungem Hund in Sri Lanka. Keine
Arztkonsultation.
14.5. : unklare Krankheit mit rascher
Atmung und Hydrophobie.
=> Verdacht auf Psychose.
17.5. : Vermutungsdiagnose gestellt
29.5. : Tod
Epidemiologie der Tollwut

Primär eine Krankheit von Tieren

(Zoonose)
www.who.int
Tollwut-Risiko und –Empfehlungen für
Reisende
• Ausgebrochene Tollwut (fast) immer
tödlich
• Tollwutrisiko offensichtlich sehr viel
kleiner als Verkehrsunfall, aber 2%
aller Langzeitaufenthaltern erleiden
potenzielle Tollwutexposition.
• (Klein-)Kinder und Zweiradfahrer
speziell gefährdet
=> - Risikobewusstsein schärfen,
- Tierkontakte meiden,
- Handeln nach Kontakt:
Wundmanagement und Impfung
Hatz et al.,
 Tollwutmanagement
Präexpositionell
• Impfung (Tage 0, 7,21) bei Risikoreisen (+
Tag 365) und bei Langzeitaufenthaltern (>
3 Mte) Trotzdem nach Exposition zusätzlich
2 Impfungen mit 3 Tagen Abstand
Postexpositionelles Management:
• Wundreinigung mit Wasser und Seife
• Human IG: 20mg/kg, um Wunde herum +
i.m. (nicht geben, falls prä-expositionell
geimpft)
• Aktivimpfung: 1 ml i.m. an den Tagen
0,3,7,14,28 (an den Tagen 0 und 3 bei prä-
expositionell Geimpften; Impfungen aus-
tauschbar). Antikörperbestimmung am Tag
 Risiko in der Schweiz

Keine terrestrische
Tollwut. Keine durch
Fledermäuse über-
tragene Fälle (EFLV)
bei Menschen(?)
1985: Schweizer in Finn-
land an Fleder-maus-
Toll-wut gestorben (EFLV
2b)
9/02: EFLV 2 letztmals bei Fledermäusen in Genf
nachgewiesen (Total 3x Nachweis). 07/03
tollwütiger Findlingshund in Nyon
 Ehepaar (♂ 38 J, ♀ 36J)
Dreiwöchige organisierte Rundreise durch

l Besuch aller typischen Touristen Highlights

l Übernachtungen in Hotels
l Tagesausflug in den Dschungel
Japanische Enzephalitis Fallbeispiele
 Impfung gegen Japanische
 Beratung bezüglich
Expositionsprophylaxe
 Beide sind gesund und
sehr besorgt, sie möchten
alles impfen, was
impfbar ist

 keine Impfung

Japanische Enzephalitis Fallbeispiele

Japan. Enzephalitis

• Südostasien (China,
Südostasien, Indien
• Ländliche Gebiete,
speziell während Monsunzeit
• Nachts durch Mücken übertragen
• Hirnentzündung
• Aufenthalt in landwirtschaftlich
genutzten Gebieten (Reisanbau und
Viehzucht) über vier Wochen bei
Epidemien über 2 Wochen
 JE: Risiko für Touristen?

 24 Fälle von 1978-1992 registriert, 6

tödliche Verläufe, 5 mit Spätschäden, 4
erholt (CDC, 1993)
• 34 Fälle von 1978-2007 (Shlim
2006, Hatz 2007)

• Risiko kleiner als 1: 1‘000‘000, höher bei

Aufenthalt in Reisanbaugebieten während
Regenzeit (1:5‘000 to 1: 20‘000)
(Shlim2002, 2006)

= 1.1 Fälle weltweit pro Jahr bei

Reisenden und
 Warum so wenige Fälle?
Mögliche Ursachen:

 Reisende mit geringem Risiko:

Problemzonen wenig besucht von
Touristen und ‚expats‘
 Saisonale Übertragung: während
Regenzeit relativ tiefe, unattraktive
Reisefrequenzen

 Erkrankungen im Ausland?
 Hohe Inzidenz asymptomatischer
erkrankungen?
 Wie viele reisen in endemische
Gebiete?
2004: 17.282 Mio. europäische Reisende
nach Asien und Ozeanien
- 209‘346 Schweizer (~50% von 414‘800)
reisten nach SO- und S-Asien oder PNG,
710 Personen (0.3%) waren JE-geimpft
- Von 1‘243 STI Klienten nach SO & S Asien
oder PNG waren nur 26 (2.1%) JE-geimpft;
oder 26/556 (4.6%), welche >= 4 Wochen
während der Regenzeit in Risikogebieten
reisten.
- 710 der übrigen 208‘103 Reisenden waren
JE-geimpft (0.30%)
 .. was nun?!
In der Schweiz,
• 4‘396 Personen würden jährlich von
Experten geimpft. Die Kosten
belaufen sich auf US $ 1‘096‘033,
um keinen Fall zu verhindern

• Trotz der tiefen JE-Durchimpfung bei

Reisenden wurde bis dato kein Fall von
Japanischer Enzephalitis bei Schweizer
Reisenden beobachtet.
 Saisonale Grippe /
Influenza
• Weltweit, jeweils im Winter
• Welche Impfung bei Reisen in die
südliche Halbkugel von Mai-September?
• Generell alle Reisenden?
• Reisende älter als 65 Jahre (> 50 Jahre)
• Reisende mit Grunderkrankungen
(Lunge, Herz, Immunsystem), kleine
Kinder
• Kreuzfahrten , lange Flugreisen
Impfung gegen saisonale Grippe

1450 Reisende in südliche Länder von 1/1998 -3/ 2000

Fieberhafte Erkrankung: 289 (19.9%)
Zwei Serumproben: 211 (73.0%) + 321
Kontrollen

Serokonversion for Grippevirusinfektion (WHO CC

London)

40 (67% mit Fieber, 33% asymptomatisch, 18

W/≥4x AK) =
Inzidenz / 100 Personenmonate:
1.0
Mütsch M et al Clin Infect Dis
2005;40:1282-87
Schutz und Inzidenz von durch Impfungen
verhinderbare Krankheiten
(Steffen and Connor 2005)
Wenn Du heute den Kopf in den Sand
steckst, knirschst Du morgen mit den

(Graffiti)
 World Mapper Malaria

Worldmapper: The Human Anatomy of a Small Planet Dorling D

PLoS Medicine Vol. 4, No. 1, e1 doi:10.1371/journal.pmed.0040001
 3. Die Empfehlung zu einer
Notfallselbsttherapie gegen
A Gibt es nur in der Schweiz
B Ist durch die Analyse des Risikos
einer Infektion gegenüber
unerwünschten Nebenwirkungen einer
medikamentösen Prophylaxe
beeinflusst
C Wird vorzugsweise mit dem
Medikament Mefloquin durchgeführt
D Wird in Papua neu Guinea und auf
Reisende in Malaria-Risikogebiete

Malaria
uAW-Prophlaxe

Massnahmen gegen Mückenstich

+ medikamentöse Prophylaxe
Strategie oder
+ Notfall-Selbsttherapie (NST)
Bedeutung der Abwägung von
Risiko gegenüber Schutz
Hochrisikogebiete

Nieder-
Risiko-
Gebiete

Hughes C. et al. 2003

 Notfallselbsttherapie in
deutschsprachigen Ländern

In Gebieten mit mittlerem oder geringem

Malariarisiko, wo überwiegend
Mefloquin-sensible Falciparum-
Malariastämme vorkommen, wird
Artemether/Lumefantrin (Riamet®),
Atovaquon/Proguanil (Malarone®) oder
Mefloquin (Mephaquin®, Lariam®)
empfohlen.
 20 Jahre Erfahrung mit NST bei
Schweizer Touristen nach
Medikamentöse
Thailand
Notfall-Selbsttherapie
Eingeschleppte Malariafälle

Prophylaxe (NST)
8 100,000
-/M
-/M -/M -/M -/M -/M -/ AST/ALT
F/- F/M F/M F/M F/M
80,000

Reisende
6

60,000
4
40,000

2
20,000

0 0
84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 2003-20 Jahr
Malariafälle Reisende 05
F/M = Fansidar Prophylaxe + Mefloquin NSB ALT/APT
NSB
 Malariafälle pro Expositionsjahr bei
‘visiting friends and relatives (VFRs)’,
welche aus Grossbritannien nach Südasien
1 in 1500
1500
Jahren
Anzahl Jahre exponiert

1125

750

375

0
3

3
Behrens, et al., 2006
9

0
19

19

19

19

19

19

19

20

20

20

20
Kumulative Anzahl von Malariafällen in
den letzten 5 Jahren

US reports
Non-US reports

Behrens, et al., 2007

 Importierte Malariafälle
Herkunft Malariafälle pro
100‘000 Reisende
Mittelamerika 1.3*
Ostasien 5.4*
Südamerika 7,3*/4-8**
Südasien 10*/2***
Ostafrika 240*
Westafrika 302*
Zentralafrika 357*
* HH Askling et al. EID 2005;11:436-441; Behrens et al,
Malaria J, 2007; *** Schmid, Schlagenhauf, 2008
‚Ihr Medikament ist in der Tüte und
die Nebenwirkungen auf der CD-
 >80% berichten über uAW
 5-12% haben signifikante uAW
 Frauen haben das höhere Risiko von
uAW wegen Mefloquin als Männer

Schlagenhauf et al. BMJ

2003:327;1078-1081
NOTFALL-
SELBSTTHERAPIE
Instruktion zur Verwendung der
Notfallselbsttherapie (CH-D-A)
1. Bei axillär gemessenem (plötzlich auftretendem
oder rasch ansteigendem) Fieber > 37,5°C (oral,
tympanal oder rektal gemessen: > 38° C) sollte
ein Arzt aufgesucht werden, um mittels einer
Blutuntersuchung eine Malaria auszuschliessen.
Ein funktionierendes Thermometer ist in den
Tropen unverzichtbar.
2. Falls ärztlicher Rat nicht innerhalb von 24 h
eingeholt werden kann, und die Reisenden
3. seit mindestens 6 Tagen im Endemiegebiet sind,
soll
4. das Fieber gesenkt werden, und anschliessend
5. das Malaria-Medikament mit genügend
Flüssigkeit eingenommen werden.
6. Nach der Einnahme des Medikaments soll in
jedem Fall noch im Aufenthaltsland ein Arzt
 Chemoprophylaxe und Notfallmedikation in
Gebieten mit Chloroquin-resistenter Falciparum-
Malaria: Empfehlungen des
Expertenkomitees für Reisemedizin (EKRM/
CH-D-A) 2008
Chemoprophylaxe Notfallmedikament
Mefloquin Artemether/ Lumefantrine
Atovaquone / Proguanil Atovaquon / Proguanil
oder Mefloquin
Doxycyclin

Primaquin Chinin / Doxycyclin oder

Chloroquin nur für Chinin/
spezielle Fälle in Clindamycin
Mittelamerika
 Malariarisiko weltweit 2008

ExpertenKomitee für Reise-

(SKR, 2007)
Medik. Notfallselbsttherapie
Medizin (EKRM-Schweiz)
Prophylaxe
 ABC der Malariaberatung

Abends/nachts Anophelesstiche verhindern

Bewusstsein, dass während Reise im
Endemiegebiet eine Malariarisiko besteht
Compliance bei der Einnahme der
Chemo-prophylaxe (=medikamentöse
Prophylaxe) zur Verhinderung eines
Malariaausbruchs
Rasche Diagnose und ‚delegierte
Notfallselbst-behandlung in Mittel/Nieder-
Risikogebieten
Für wertvolle Hinweise und Unterstützung danke ich
speziell Patricia Schlagenhauf, Johannes Blum und
Bernhard Beck .....
.. und Ihnen für
Ihr Interesse
 Malariarisiko von amerikanischen und
britischen Reisenden nach Lateinamerika
(ohne Mexiko)

0,2-0,4/10‘000 Reisen, d.h. geschätzte

1-2 Infektionen pro 25‘000 Reisende

Risiko von 1:13‘000 Reisenden eine

psychische Nebenwirkung wegen
Mefloquintherapie zu erleiden. Fazit:
eher Riamet oder Malarone als NST?
 Meeresmedizin

 Giftige und ungiftige Tiere

 Unterkühlung
– Abkühlung 6°C/Std. in kaltem Wasser
(Temp. 7°C) bei leichter Bekleidung
 Bewusstlos nach 1 Std. (Kern-T 30°)
 Herzstillstand nach 2 Std. (Kern-T 25°)
– Bei Untertauchen für 5’ danach mit
nassen Kleidern im Boot  Abkühlung
3.5°C/h
Überlebensrate nach Eintauchen

US
Coast
Guard
Manual,
Addendum
Search
&
Rescue,
1995
 Polar-Medizin
 Probleme wie im Weltraum (soziale,
kulturelle und medizinische Aspekte der
Isolation)
 Problematische, nicht abgebaute
organische Komponenten (Gifte…)
 Kälteverletzungen
 Ernährungszustand
 Infektionen:
– Leukopenie
– 10x Ansteigen der Rachenflora (wie im All)
 Versicherungsprobleme
 Hepatitis A- Inzidenz bei ‚Nicht-
Immunen‘
 aktuelles Risiko: 5 - 20 pro 100,000 Reisemonate,
d.h. 10-50 x weniger als vor 20 Jahren

Steffen R. Am J Med 2005;118:46-49(Suppl)

Mutsch M et al. Clin Infect Dis
 Percent of HAV infections

0%
25%
50%
75%
100%
1988-1993
Travel history

1994-1999

2000-2004

1988-1993
No travel

1994-1999

2000-2004

1988-1993
Unknown

1994-1999
Altersverteilung

2000-2004
Fälle von Hepatitis A:

>60

0-14
15-29
30-44
45-59

 Dichotomie: Kinder sowie Erwachsene > 30 Jahre

Andere med. Probleme auf
Kreuzfahrten
 Sonnenbrand
 Alkoholintoxikationen
 Seekrankheit
 Kleinere (orthopädische) Verletzungen
 Durchfall (Norovirus)
 Andere Atemwegsinfektionen
 Spezielle zielabhängige Erkrankungen
– Hepatitis A, Denguefieber
 Exazerbationen bestehender
Erkrankungen
Touristenankünfte in Malaria-
endemischen Gebieten
Welche Strategie?
Afrika südl. d. Sahara
WTO,
Afrika südl. d. Sahara 2003

Mittl. Osten

Südasien

Südostasien

Lateinamerika

0 10'000'000
Reisende welchen NST empfohlen wird
Reisende, welchen medikam. Prophylaxe empfohlen wird