MARCO TERICO

1.7.2.1 DIABETES MELLITUS

1.7.2.1.1 CONCEPTO
Se denomina diabetes a cualquier exceso en la excrecin de orina. Dentro de
ella, se encuentran la diabetes inspida, caracterizada por un defecto en la
hormona antidiurtica; la diabetes frgil, difcil de controlar, y en la que existe
oscilaciones inexplicables entre hipoglucemia y acidosis; y la diabetes
mellitus. Esta ltima no es una entidad patolgica aislada, sino un grupo de
trastornos metablicos cuya caracterstica comn es la hiperglucemia. La
hiperglucemia en la diabetes es la consecuencia de defectos en la secrecin de
insulina, en la accin de la misma o, ms frecuentemente, de ambos. La
hiperglucemia crnica y la disregulacin metablica concomitante pueden
asociarse con lesiones secundarias en mltiples rganos, especialmente los
riones, ojos, nervios y vasos sanguneos.

Actualmente, la diabetes es considerada como un
sndrome metablico crnico de base gentica, ocasionado por una deficiencia
parcial o total de insulina que cursa con una disminucin de la tolerancia a
los hidratos de carbono, hiperglucemia, glucosuria, polidipsia, polifagia,
poliuria y alteracin del metabolismo intermedio de lpidos y protenas, entre
otros. Debido a que la gravedad de la misma puede ir cambiando con el
tiempo, se considera que la hiperglucemia es un marcador de severidad del
estado metablico subyacente ms que la naturaleza del proceso en si misma
1.7.2.1.2 CLASIFICACIN
Aunque todas las formas de diabetes producen hiperglucemia como
manifestacin comn, los procesos patognicos implicados en la
hiperglucemia varan ampliamente. Los esquemas de clasificacin previos de
la diabetes mellitus se basaban en la edad al inicio de la enfermedad o en el
modo de tratamiento; en contraposicin, la clasificacin actual refleja el gran
conocimiento de la patognesis de cada variante.
1.7.2.1.2.1 TIPO I
a) La diabetes tipo 1 se caracteriza por una deficiencia total de insulina
causada por la destruccin de las clulas pancreticas. Representa
aproximadamente el 10% de todos los casos de diabetes. Ha recibido diversos
nombres, tales como diabetes insulino- dependiente o diabetes de inicio
Se distinguen dos subgrupos:
1. DM inmune. En estos sujetos existe una deficiencia absoluta en la secrecin
de insulina debido a un proceso autoinmune mediado celularmente que
conlleva la destruccin de las clulas del pncreas (ADA, 2006). Este
proceso posee una gran predisposicin gentica (ligamiento a los genes DQA
y DQB e influenciada por los genes DRB) y est relacionada con factores
ambientales an poco conocidos. Los pacientes no suelen ser obesos, aunque
la obesidad no es incompatible con el diagnstico de este tipo de DM. El pico
de incidencia se produce en la pubertad, en torno a los 10-12 aos en las nias
y dos aos despus en los nios.

2. DM idioptica. Slo una pequea proporcin de los pacientes con DM tipo
1 se encuentran dentro de esta categora, siendo la mayora africanos o de
origen asitico. Presentan episodios de cetoacidosis con grados variables de
dficit de insulina entre ellos. Esta forma de DM suele ser hereditaria, carece
de evidencia de autoinmunidad inmunolgica y no est asociada a HLA.
A pesar del avance de las investigaciones mdicas no se ha logrado curar la
enfermedad, por lo que adquieren importancia los intentos destinados a
prevenirla en los parientes de primer grado, cuyo riesgo de adquirir la
enfermedad es 20 veces superior al de la poblacin general.
1.7.2.1.2.2 TIPO II
La DM2 se presenta en personas con grados variables de resistencia a la
insulina pero se requiere tambin que exista una deficiencia en la produccin
de insulina que puede o no ser predominante. Ambos fenmenos deben estar
presentes en algn momento para que se eleve la glucemia. Aunque no existen
marcadores clnicos que indiquen con precisin cul de los dos defectos
primarios predomina en cada paciente, el exceso de peso sugiere la presencia
de resistencia a la insulina mientras que la prdida de peso sugiere una
reduccin progresiva en la produccin de la hormona. Aunque este tipo de
diabetes se presenta principalmente en el adulto, su frecuencia est aumentada
en nios y adolescentes obesos. Desde el punto de vista fisiopatolgico, la
DM2 se puede subdividir en:
A. Predominantemente insulinorresistente con deficiencia relativa de insulina
B. Predominantemente con un defecto secretor de la insulina con o sin
resistencia a la insulina
La diabetes mellitus gestacional (DMG) constituye el cuarto grupo. Esta se
define como una alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono, de
severidad variable, que se inicia o se reconoce por primera vez durante el
embarazo. Se aplica independientemente de si se requiere o no insulina, o si la
alteracin persiste despus del embarazo y no excluye la posibilidad de que la
alteracin metablica haya estado presente antes de la gestacin.


1.7.2.1.3 BASES PARA EL DIAGNSTICO
Para el diagnstico de la DM se puede utilizar cualquiera de los siguientes
criterios:
1. Sntomas de diabetes ms una glucemia casual medida en plasma venoso
que sea igual o mayor a 200 mg/dl (11.1 mmol/l). Casual se define como
cualquier hora del da sin relacin con el tiempo transcurrido desde la
ltima comida. Los sntomas clsicos de diabetes incluyen poliuria,
polidipsia y prdida inexplicable de peso.
2. Glucemia en ayunas medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 126
mg/dl (7 mmol/l). En ayunas se define como un perodo sin ingesta calrica
de por lo menos ocho horas.
3. Glucemia medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/dl
(11.1 mmol/l) dos horas despus de una carga de glucosa durante una
prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG).
Para el diagnstico en la persona asintomtica es esencial tener al menos un
resultado adicional de glucemia igual o mayor a las cifras que se describen en
los numerales dos y tres. Si el nuevo resultado no logra confirmar la presencia
de DM, es aconsejable hacer controles peridicos hasta que se aclare la
situacin. En estas circunstancias el clnico debe tener en consideracin
factores adicionales como edad, obesidad, historia familiar, comorbilidades,
antes de tomar una decisin diagnstica o teraputica.
1.7.2.1.4 DIABETES MELLITUS TIPO 2
1.7.2.1.4.1 CAUSA
La mayora de los pacientes con diabetes tipo 2 son resistentes a la insulina, y
tienen una relativa o absoluta deficiencia de secrecin de insulina, son obesos,
sintetizan glucosa heptica en exceso y tiene alterado el usa de glucosa en los
tejidos perifricos. El pncreas debe secretar una cantidad extra de insulina
para mantener los niveles de glucosa dentro de los valores normales; si se
muestra incapaz, se produce una alteracin en la homeostasis de la glucosa
produciendo lo que es la diabetes tipo 2. La Hiperglicemia tambin es toxica
par la funcin de las clulas y se altera la secrecin de insulina.
Posteriormente se produce un fallo progresivo en las clulas y una
disminucin de secrecin hormonal.
1.7.2.1.4.2 SNTOMAS
La hiperglucemia es una manifestacin fundamental que resulta de 1) la
disminucin de la entrada de la glucosa en las clulas; 2) disminucin de la
utilizacin de la glucosa por varios tejidos; y 3) aumento en la produccin de
glucosa (gluconeogenesis) en el hgado.
A pasar de una inadecuada ingesta de glucosa, la poliuria y la prdida de peso
son los principales sntomas de la deficiencia de insulina.
En el ser humano sano, el nivel de glucosa plasmtica rara vez excede 120
mg/dl, pero niveles mucho mayores se encuentran de manera rutinaria en
pacientes con deficiencia de insulina. Despus de alcanzar cierto nivel de
glucosa plasmtica (por lo general mayor a 80 mg/dl), se excede el mximo
nivel de absorcin tubular renal de glucosa, y se excreta glucosa en la orina
(glucosuria). El volumen de orina aumentada debido a la diuresis osmtica y
la prdida de agua obligatoriamente coincide (poliuria); esto, a su vez,
conduce a una deshidratacin (hiperosmolaridad), aumenta la sed, y una
ingesta de agua excesiva (polidipsia). La glucosuria causa una perdida
substancial de caloras (4.1 Kcal por gramo de glucosa excretada); tal perdida,
cuando esta acoplada a la perdida de tejido muscular y adiposo, resulta en una
severa prdida de peso a pesar de un elevado apetito (polifagia) y de una
ingesta normal o aumentada de caloras.
La sntesis de protenas disminuye en ausencia de insulina, esto es
parcialmente debido a que el transporte de aminocidos en el musculo se
encuentra disminuido (los aminocidos sirven como sustratos
gluconeognicos). As, las personas con una deficiencia de insulina tienen un
balance nitrogenado negtivo. Se pierde la accin antilipoltica de la insulina,
as como su efecto hipognico; por tanto, los niveles plasmticos de los cidos
grasos se elevan. Cuando se excede la capacidad del hgado para oxidar los
cidos grasos hasta CO2 se acumula acido -hidroxibutirico y acido
cetoactico (cetosis). De manera inicial, el organismo compensa la
acumulacin de estos cidos orgnicos mediante una gran prdida de CO2
respiratoria, pero si no se verifica por la administracin de insulina,
sobreviene una acidosis metablica severa y el paciente muere por coma
diabtico. 10
1.7.2.1.4.3 COMPLICACIONES
La Diabetes Mellitus es una enfermedad que causa un aumento muy
importante del riesgo de padecer y morir de una enfermedad cardiovascular.
Esta es una asociacin tan fuerte desde el punto de vista clnico que hoy
muchos autores y comits de expertos, recomiendan tratar al paciente con
diabetes como si ya fuese seguro que sus arterias estn daadas en lo referente
a otros factores de riesgo cardiovascular, como cifras altas de colesterol y
tensin arterial, entre otros. Cabe sealar que la diabetes mal controlada
produce daos mltiples, entre los que destacan:
* Infarto de miocardio.
* Daos en la retina de los ojos (Retinoplata Diabtica).
* Daos en los riones (Nefropata Diabtica).
* Daos en el sistema nervioso (Neuropata Diabtica).
* Daos en la piel (Dermopata Diabtica).
* Pie Diabtico, pudindose contraer infecciones
La cual en su fase terminal, es la causa principal de enfermedad renal, de
amputaciones no traumticas y de ceguera en adultos con edades
comprendidas entre 20 y 74 aos. Entre el 60% y el 70% de pacientes
diabticos presentan algn trastorno nervioso (neuropata diabtica). No
obstante, la mayora de muertes relacionadas con la diabetes estn asociadas
con el aumento en el riesgo de desarrollo de enfermedad aterosclertica. Los
pacientes diabticos presentan al menos de dos a cuatro veces ms
probabilidad de desarrollar una enfermedad cerebrovascular y coronaria que
los sujetos no diabticos.11
1.9. TRATAMIENTO
1.9.1 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA DIABETES
La diabetes sacarina es una enfermedad crnica que requiere cuidados
mdicos y educacin constante del paciente y su familia para evitar
enfermedades agudas y reducir el peligro de complicaciones a largo plazo. La
teraputica dirigida hacia estas metas no debe restringir demasiado la calidad
de vida del paciente.
1.9.2 MEDICAMENTOS ORALES PARA EL TRATAMIENTO DE LA
HIPERGLUCEMIA
1.9.2.1 SULFONILUREAS (GLIBENCLMIDA, GLIBURIDA,
GLIPIZIDA)
Las sulfonilureas tienen un efecto insulinotrpico en las clulas B pancreticas
ya que reducen la glucosa plasmtica fundamentalmente estimulando la
secrecin de insulina. Los efectos secundarios al potenciar la sensibilidad a la
insulina perifrica y heptica pueden ser debidos a una disminucin de la
toxicidad de la glucosa y tambin del aclaramiento de la insulina. Las
sulfonilureas difieren en la potencia y la duracin de su accin. Todas las
sulfonilureas son metabolizadas en el hgado, pero slo la tolbutamida y la
tolazamida son inactivadas exclusivamente por el hgado. Alrededor del 30%
de la clorpropamida se excreta normalmente en la orina, y el principal
metabolito heptico de acetohexamida es sumamente activo y se excreta en la
orina; ambos frmacos conllevan un aumento de riesgo de hipoglucemia
prolongada en pacientes con deterioro de la funcin renal y en los ancianos.
Las sulfonilureas de 2.; generacin (como glipizida y gliburida) son unas 100
veces ms potentes que las de 1.; generacin, se absorben con rapidez y se
metabolizan sobre todo en el hgado. Clnicamente, las sulfonilureas de 2.;
generacin son similares en eficacia.
La Glimeperida ha completado recientemente sus experiencias clnicas y fue
aprobada en 1996 por la F.D.A para uso una vez al da como monetapia o en
combinacin con insulina para disminuir la glucosa en sangre en pacientes
que no pueden controlar por medio de dietas y ejercicio. La Glimeperida
alcanza una reduccin de la glucosa sangunea con la dosis menor de
cualquier sulfanilurea. Dosis 1mgr/ da; dosis mxima recomendada 4 mgr/
da; se metaboliza completamente en el hgado.12
1.9.2.2 BIGUANIDAS (METFORMINA)
Se ha utilizado como tratamiento principal en pacientes con DM tipo II
durante ms de 30 aos en la mayor parte del mundo.
No estimula la accin de la insulina, pero es efectiva para reducir la
gluconeognesis heptica. Debido a su concentracin muy grande en las
clulas intestinales despus de la administracin oral, la Metformina aumenta
el recambio de glucosa a lactato, que puede
explicar una reduccin en la hiperglucemia. Est indicado en obesos o en
quienes no responden de manera ptima a dosis mximas de sulfonilureas.
Adems es igualmente eficaz que una sulfanilurea como monoterapia (cuando
se emplea sola rara vez causa hipoglucemia) y se comporta sinrgicamente en
el tratamiento combinado con sulfonilureas. La metformina estimula tambin
la prdida de peso y reduce los niveles de lpidos. A diferencia de la
fenformina, la metformina rara vez causa una acidosis lctica grave. Los
efectos secundarios GI son frecuentes, pero a menudo pasajeros, y pueden
prevenirse si el frmaco se toma con las comidas y si la dsis se aumenta
gradualmente (en 500 mg/sem hasta 2,5 g). La metformina est contraindicada
en los pacientes con nefropatas y hepatopatas o alcoholismo. Tambin est
contraindicada para los pacientes con acidosis lctica, y en la mayora de los
casos debe restringirse durante la hospitalizacin de los casos agudos.13
1.9.2.3 SENSIBILIZADORES DE LA INSULINA
(TIAZOLIDINODIONAS)
Las tiazolidindionas son frmacos sensibilizadores a la insulina que mejoran
la sensibilidad a la insulina en el msculo esqueltico e inhiben la produccin
de la glucosa heptica. La troglitazona, miembro de este grupo, parece
mejorar la accin de la insulina en el hgado, msculo esqueltico y tejido
adiposo. Corrige la Hiperglicemia y la hiperinsulinemia en sujetos obesos. Sin
embargo, no se encontrar disponible para uso clnico sino hasta que se haya
establecido su eficacia a largo plazo y su seguridad. Ha sido aprobada
recientemente para su empleo en el tratamiento de pacientes con DM tipo II
que precisan insulina y tiene efectos moderados en la reduccin de los niveles
plasmticos de glucosa y triglicridos. Este frmaco se administra una vez al
da y tiene una hepatotoxicidad posiblemente intrnseca. Se debe informar a
los pacientes que disminuyan su dosis diaria de insulina al iniciar el
tratamiento.14
1.9.2.4 INSULINA
Se suele preferir la insulina humana al iniciar el tratamiento insulnico porque
es menos antignica que las variedades obtenidas de animales. No obstante, en
la mayora de los pacientes en tratamiento insulnico, incluidos los que reciben
preparados de insulina
humana, aparecen niveles detectables de anticuerpos a la insulina, por lo
general muy bajos.
La insulina se suministra generalmente en preparados que contienen 100 U/ml
(insulina 100 U) y se inyecta por va s.c. con jeringas de insulina desechables.
Los pacientes que se inyectan dosis 50 U prefieren generalmente las jeringas
de 1/2 ml porque su lectura es ms fcil y facilitan la medida exacta de dosis
ms pequeas. Un dispositivo para inyectar mltiples dosis de insulina,
llamado comnmente "pluma" o "bolgrafo" de insulina, est diseado para
utilizar un cartucho que contiene las dosis para varios das. La insulina debe
conservarse refrigerada, pero nunca congelada; no obstante, la mayora de los
preparados de insulina son estables a temperatura ambiente durante meses, lo
que facilita su uso en el trabajo y en los viajes.
La resistencia a la insulina es un aumento de las necesidades de insulina 200
U/d y se asocia con aumentos notables de la capacidad de unin de la insulina
plasmtica. La mayora de los pacientes tratados con insulina durante 6 meses
desarrollan anticuerpos a la insulina. La antigenicidad relativa de los
preparados de insulina purificados es bovina > porcina > humana, pero los
factores genticos influyen tambin sobre la respuesta individual. Los
anticuerpos fijadores de insulina circulantes pueden modificar la
farmacocintica de la insulina libre, pero el tratamiento no suele verse
afectado desfavorablemente. En los pacientes con resistencia a la insulina, el
cambio a una insulina purificada porcina o humana puede reducir las
necesidades. La remisin puede ser espontnea, o puede ser inducida en
algunos pacientes con DM tipo II que pueden interrumpir el tratamiento
insulnico durante 1 a 3 meses. La prednisona puede reducir las necesidades
de insulina en el plazo de 2 sem; el tratamiento suele iniciarse con unos 30 mg
2 veces al da y se reduce progresivamente a medida que disminuyen las
necesidades. 15
Est indicada para diabticos tipo I y para los no obesos tipo II con
insulinopenia cuya hiperglucemia no responde a la dietoterapia sola o
combinada con hipoglucemiantes orales. Con el desarrollo de insulina humana
purificada en alto grado ha disminuido de
manera notable la inmunogenicidad y en consecuencia las complicaciones
teraputicas.16
1.10 DIETA
1.10.1 REGMENES TERAPUTICOS
La dieta nutritiva, bien balanceada, aun es el elemento fundamental del
tratamiento. Sin embargo, en ms de la mitad de los casos no la siguen. La
dieta para conseguir una reduccin de peso es de gran importancia en
pacientes con sobrepeso con DM tipo II. Si no se logra una mejora de la
hiperglucemia mediante la dieta, debe iniciarse una prueba con un frmaco
oral. 17
1.10.2 FIBRA DIETTICA
Aumenta el trnsito intestinal y puede tener efecto benfico sobre la funcin
colrica.
1.11 PREVENCIN
El nivel alto de azcar en la sangre se previene de la siguiente manera:
* tomar la medicacin para la diabetes como se ha instruido
* seguir cuidadosamente el plan de comidas
* seguir el plan de ejercicios
* disminuir el estrs en la vida
* cuidar inmediatamente cualquier enfermedad o infeccin * controlar con
frecuencia la glucosa en la sangre.18
1.11.1 EJERCICIO FSICO
* Las personas con diabetes tipo dos pueden vivir normalmente saludables
con una dieta y haciendo ejercicio fsico, para quemar caloras, sin necesidad
de usar insulina (la sustancia que permite la adecuada asimilacin de glucosa
en las