Problema 2:

Paciente de 3 aos, sexo femenino, con diagnstico de amigdalitis pultcea, es

medicada con amoxicilina 750 mg/da, por via oral, durante siete das. Al
segundo da de tratamiento comienza con rash cutneo que afecta el tronco y
las extremidades, intenso, con lesiones por escoriacin. La madre suspende el
tratamiento ante la aparicin de estos sntomas y consulta nuevamente al
pediatra.

a) Existe una relacin causal de la droga involucrada con la RAM descrita?
Si por que la amoxicilina produce efectos secundarios iniciando con rash cutneo
principalmente.

b) Los sntomas que presenta corresponden a un efecto inesperado o a una
extensin de los efectos de la droga?

Los sntomas presentados por el paciente corresponden a un efecto inesperado y no
a una extensin de los efectos de la droga porque esta se recomienda como mnimo
10 das para prevenir otras infecciones y el paciente presenta los sntomas apenas al
segundo da de tratamiento

C. investigue y clasifique la RAM de acuerdo a su severidad (leve, moderada,
grave o letal) y a su imputabilidad (probada probable, dudosa o nula).
Leve: No demanda tratamiento o aumento en el tiempo de hospitalizacin.
Manifestaciones clnicas poco significativas o de baja intensidad con signos y
sntomas fcilmente tolerados, generalmente de corta duracin, no interfiere
sustancialmente con la vida normal del paciente. No causan baja laboral y escolar

Probable: Un acontecimiento clnico, incluyendo alteraciones en las pruebas de
laboratorio, que se manifiesta con una secuencia temporal razonable en relacin
con la administracin del medicamento, que es improbable que se atribuya a la
enfermedad concurrente, ni a otros frmacos o sustancias, y que al retirar el
frmaco se presenta una respuesta clnica razonable. No se requiere tener
informacin sobre re- exposicin para asignar esta definicin.

D).deber identificar a la RAM de acuerdo al mecanismo de produccin en
tipo A o predecible y tipo B o impredecible.

En este caso el RAM es de tipo A o predecible afectan a cualquier individuo son
reacciones txicas por sobredosis o excrecin disminuida, interacciones entre
medicamentos o efectos colaterales

E). deber evaluar y concluir si estara indicado realizar un tratamiento de la
RAM en cuestin.

No es necesario un tratamiento, solo se suspende el uso de la amoxicilina ya que
los efectos adversos de este medicamento son, en general leves y transitorios.

En la mayora de los casos los efectos adversos son una prolongacin de la accin
farmacolgica (efecto sobre la flora intestinal) y afectan mayoritariamente al
sistema digestivo y piel.
2. Las reacciones tipo B, pueden considerarse aberrantes o raras en su aparicin y
puede obedecer a diferentes mecanismos, entre las que destacan el sistema
inmunolgico y la gentica. Explique cada una de ellas.
Reacciones tipo B
Las reacciones tipo B (bizarres: raras) se caracterizan por no estar relacionadas con la
accin farmacolgica y ser imprevisibles, solo aparecen en individuos susceptibles. Son
independientes de la dosis del medicamento, incluso pueden aparecer con dosis
subteraputicas. Tienen una baja incidencia aunque suelen ser ms graves que las
anteriores, representando el 10-20 por ciento de las RAM. En este grupo se encuentran:
Reacciones por idiosincrasia
Son respuestas anormales, sin relacin con la dosis, cualitativamente diferentes a los
efectos farmacolgicos, sin que medie mecanismo inmunolgico y en general obedecen a
un condicionamiento gentico. Este condicionante puede producir alteraciones
farmacocinticas o farmacodinmicas, base de las reacciones adversas idiosincrsicas.
Alteraciones farmacocinticas
Este condicionante gentico determina un polimorfismo en algunos procesos de
metabolizacin, que puede determinar una mayor incidencia de reacciones adversas. Los
casos ms tpicos se deben a modificaciones farmacocinticas, como las siguientes:
Hidrlisis de la succinilcolina producida por la pseudocolinesterasa: en una de cada 250
personas esta enzima apenas tiene afinidad por el frmaco y la parlisis que ste produce
puede prolongarse en el tiempo ms all de lo deseable. En condiciones normales la
hidrlisis de la succinilcolina es rpida, de forma que el bloqueo muscular dura apenas
unos minutos. En los casos en que exista una pseudocolinesterasa atpica, esta parlisis
puede durar hasta tres horas.
Oxidacin-hidroxilacin: si la capacidad enzimtica est disminuida, frmacos como la
fenitona, fenilbutazona, cumarnicos, nortriptilina, debrisoquina o fenformina pueden
acumularse y aumentar la toxicidad. Un 5-10 por ciento de los individuos de raza blanca
presentan un dficit de la isoenzima del citocromo P450 responsable de esta reaccin. La
herencia de esta alteracin tiene carcter autosmico recesivo.
Acetilacin: existen dos patrones metablicos, el de acetiladores rpidos y lentos, en
funcin de la velocidad de reaccin de la enzima N-acetiltransferasa. Esta velocidad
depende de la cantidad de enzima disponible. La acetilacin rpida se hereda con
carcter autosmico dominante, la acetilacin lenta tiene carcter recesivo, de forma que
nicamente presentan clnica los homocigotos.
Esta va metablica afecta a frmacos como isoniazida, hidralazina, fenelcina, dapsona,
sulfamidas y procainamida.
Los acetiladores rpidos pueden presentar problemas por acumulacin de los metabolitos,
algunos de los cuales pueden ser txicos. Es el caso de la hepatotoxicidad por isoniazida.
En los acetiladores lentos se acumula el frmaco original en el organismo, lo que
incrementa su toxicidad (lupus eritematoso inducido por isoniazida, procainamida e
hidralazina, neurotoxicidad por isoniazida). Las manifestaciones clnicas desaparecen al
suprimir el medicamento.
Alteraciones farmacodinmica
En otras ocasiones estas reacciones de idiosincrasia no se deben a una modificacin del
metabolismo, sino a otros aspectos que tambin alteran la respuesta a frmacos.
Diversas caractersticas peculiares de los rganos diana producen respuestas
farmacolgicas inesperadas:
Anemia hemoltica: es inducida por frmacos oxidantes en personas con deficiencias
enzimticas del eritrocito determinadas genticamente. Es el caso del dficit de glucosa 6-
fosfato deshidrogenasa, en estos pacientes se puede inducir una anemia hemoltica con
ciertos medicamentos como primaquina, cloroquina, nitrofurantoina, dapsona, sulfamidas,
fenacetina, salicilatos, cloranfenicol, vitamina K, probenecid, cido nalidxico, tolbutamida
etc.
Tambin puede ocurrir en el dficit de glutation reductasa o de metahemoglobina
reductasa, en este ltimo caso sobre todo con nitritos y nitratos. Algunas mutaciones de la
hemoglobina tambin pueden dar lugar a hemlisis cuando se administran determinados
frmacos, como sulfamidas o primaquina.
Las crisis de porfiria provocadas por frmacos inductores enzimticos: en esta
enfermedad existe una alteracin de la va metablica de las porfirinas, en la que se
produce un aumento excesivo de la actividad de la enzima aminolevulnico sintetasa.
Entre los frmacos que pueden inducir esta enzima, que en estos enfermos est
desreprimida, provocando un ataque agudo de porfiria se encuentran: barbitricos,
glutetimida, clordiazepxido, aminopiridina, griseofulvina, hipoglucemiantes orales,
fenitona, sulfamidas, pirazolonas o cloroquina.
Hipertermia maligna: es una reaccin adversa asociada con anestsicos generales y
succinilcolina. Parece tener un carcter hereditario autosmico dominante.

Es muy posible que tambin tengan una base gentica la ictericia por anovulatorios, la
inhibicin de la eritropoyesis por cloranfenicol o la agranulocitosis por fenilbutazona.
Reacciones de intolerancia o hiperergia
Se produce una reaccin anormal en intensidad con una dosis mnima del medicamento,
en ocasiones puede estar condicionada por una enfermedad intercurrente. Hay entidades
caractersticas:
Podran incluirse aqu otras reacciones adversas causadas probablemente por una
interaccin entre un virus y un frmaco, como posiblemente sean el Sd. de Reye por cido
acetilsaliclico o la mayor incidencia de efectos adversos a medicamentos en pacientes
con sida, claramente superiores a la observada con los mismos frmacos en otras
condiciones.
Otro sntoma caracterstico de reaccin de intolerancia es el temblor desencadenado por
los betas estimulantes.
Reacciones de hipersensibilidad o alergia
Son reacciones en las que media un mecanismo inmunolgico. Aproximadamente del
cinco al diez por ciento de las reacciones imprevisibles son alrgicas. En general
producen sntomas que no guardan relacin con la dosis ni con los efectos
farmacolgicos, cesan al suspender el frmaco y necesitan un contacto previo con el
frmaco, o con estructuras similares, para que se produzca la sensibilizacin
Se distinguen cuatro tipos segn la clasificacin de Gell y Coombs.
Tipo I. Reacciones alrgicas inmediatas mediadas por IgE
Se caracterizan por aparecer en los primeros 60 minutos tras la administracin del
frmaco, pueden manifestarse en forma de urticaria generalizada que se acompaa o no
de edema con dificultad para la deglucin o respiracin si hay edema de glotis, en
ocasiones pueden existir sntomas naso-conjuntivales o de broncoespasmo. La mxima
expresin clnica es el shock anafilctico que cursa con hipotensin y prdida de
conciencia. Una reaccin anafilctica compromete la vida del enfermo y aunque se
conoce como se inicia no se sabe cual va a ser su evolucin, por lo que la actuacin
mdica debe ser rpida.
Hay criterios clnicos que hacen sospechar un mecanismo de reaccin inmediata,
que deben ser conocidos por todos:
1. Las manifestaciones clnicas no estn relacionadas con los efectos del medicamento.
2. Son dosis independientes, mnimas dosis pueden desencadenar reacciones muy
severas.
3. Siempre existe una tolerancia previa al frmaco o a frmacos estructuralmente afines,
pues se necesita un periodo previo de sensibilizacin, tambin conocido como periodo de
induccin.
4. Estos efectos son reproducibles con pequeas dosis del frmaco, o frmacos de
estructura qumica similar (reaccin cruzada).
5 No hay sntomas si no hay contacto con el frmaco.
Aunque pueden producirse cuadros anafilcticos con cualquier frmaco, los implicados
con mayor frecuencia son: penicilinas, cefalosporinas, insulina, dextrano, anestsicos,
relajantes musculares, contrastes yodados, antisueros.
Tipo II. Reacciones dependientes de anticuerpos citotxicos
Se producen por interaccin de anticuerpos circulantes con antgenos farmacolgicos
unidos a membranas celulares, generalmente de clulas sanguneas o del endotelio
vascular. Activan la cascada del complemento produciendo lisis celular. En los tejidos, el
antgeno farmacolgico puede provocar la sntesis de anticuerpos contra el rgano,
provocando una situacin de autoinmunidad.
Destacan dos tipos de reacciones:
a) Hematolgicas (anemia hemoltica con prueba de Coombs positiva, trombocitopenia,
leucopenias, agranulocitosis).
b) Nefritis intersticial alrgica, cursa con exantema morbiliforme, fiebre, leucocitosis,
eosinofilia, azoemia, piuria, eosinofiluria, cilindruria, hematuria, proteinuria.
Tipo III. Reacciones mediadas por inmunocomplejos circulantes que se forman entre el
medicamento y el sistema de complemento
Suelen ocurrir en casos de permanencia del frmaco durante largo tiempo en la
circulacin sangunea, lo que permite la produccin de anticuerpos tipo IgG y la formacin
de inmunocomplejos circulantes pequeos que se depositan en los vasos sanguneos y
en el espacio extracapilar. Producen lesin por activacin del sistema del complemento y
quimiotaxis de leucocitos con liberacin de enzimas proteolticas. Las manifestaciones
clnicas son:
a) Vasculitis sistmicas y cutneas: es la manifestacin ms tpica de una reaccin tipo III,
su expresividad clnica es muy variable y puede ir desde un cuadro de urticaria, hasta una
afectacin multisistmica.
b) Enfermedad del suero: hoy en da poco frecuente. Para el diagnstico deben estar
presentes al menos dos de las siguientes manifestaciones:
1. Erupcin cutnea, siendo la ms comn la urticaria o angioedema, pero tambin puede
manifestarse como exantema o eritema multiforme.
2. Artralgias, siendo preferente la afectacin de grandes articulaciones.
3. Linfadenopata, que puede ir acompaada de esplenomegalia. En sangre perifrica
puede haber eosinofilia y plasmocitosis. Generalmente cursa con fiebre. Las
manifestaciones clnicas aparecen entre 6-20 das si no hay sensibilizacin previa y de
12-36 horas si existe sensibilizacin previa. Se ha descrito sobre todo con penicilinas de
accin prolongada, sulfamidas, tiouracilo, y con menos frecuencia con hidantona,
cefalosporinas o dextranos.
c) Lupus eritematoso sistmico inducido por frmacos: es ms frecuente en varones,
cursa sin afectacin renal, disfuncin neurolgica central y rara vez con leucopenia y
trombocitopenia, aunque s puede haber aumento de VSG y anemia. No se observa
hipergammaglobulinemia y es rara la hipocomplementemia, existen anticuerpos frente al
DNA desnaturalizado o a la histona.
Tipo IV (celular): reaccin de tipo tardo mediada por clulas (linfocitos T)
El antgeno sensibiliza los linfocitos y produce su activacin, la liberacin de linfoquinas y
la necrosis hstica.
El prototipo de este grupo es la dermatitis de contacto. Al igual que otras manifestaciones
alrgicas, precisa de un periodo previo de sensibilizacin. Es caracterstica la localizacin
de las lesiones, lo que hace sospechar el cuadro.
Tambin se produce por este mecanismo la ictericia por halotano.
Otro tipo de reacciones son los granulomas locales, la hiperemia conjuntival e infiltracin
corneal por colirios, etc.
Reacciones pseudoalrgicas
Son reacciones que se manifiestan clnicamente de forma similar a las reacciones
alrgicas inmediatas, pero en las que no media un mecanismo inmunolgico. Se
desencadenan por una liberacin inespecfica de histamina desde basfilos y mastocitos.
Es el caso de opiceos, dextranos, cido acetilsaliclico, algunos medios de contraste y
relajantes musculares.
4). Paciente con 6 semanas de embarazo que toma carbamacepina por ser
epilptica Cul sera su conducta con respecto a continuar o no utilizando este
frmaco?
En pacientes embarazadas, el huso de carbamacepina est contra indicado, ya que esta
tienen un alto poder terotgeno, por ser un medicamento liposoluble atraviesa le
membrana placentaria con gran facilidad, causando as graves malformaciones y
anomalas en el producto de la concepcin.
En humanos, CARBAMAZEPINA cruza rpidamente (entre 30 a 60 minutos) la barrera
placentaria, y el frmaco se acumula en los tejidos fetales, encontrndose los niveles ms
altos en hgado y riones que en cerebro y pulmones. No se han realizado estudios
adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. Los datos epidemiolgicos
sugieren que puede haber una asociacin entre el uso del medicamento durante el
embarazo y ciertas malformaciones congnitas, incluyendo espina bfida.