EXPEDIENTE CLNICO ORIENTADO A PROBLEMAS.

ECOP


Henry Benavides.
M.V. Universidad de La Salle.
Internado en medicina y ciruga de perros y gatos, Universidad Nacional Autnoma de
Mxico.
Subdirector Clnica Veterinria Dover CVD.
Director del departamento de educacin continuada CVD.
Miembro VEPA.
Miembro fundador AIO. ( Asociacion Iberoamericana de Ortopedia Veterinaria).
Miembro LAVECC ( Asociacin latinoamericana de emergentologa y cuidados intensivos).
Miembro y vicepresidente NEUROLATINVET ( Asociacin latinoamericana de neurologia
veterinaria).
Presidente de NEUROLATINVET ( Asociacion latinoamericana de neurologa veterinaria)
periodo 2009- 2011.
henrybeni@hotmail.com
Tel (57) (1) 5223021 6192000 ext 120.
Celular (57) 3156483489.


El expediente clnico orientado a problemas ECOP es un sistema medico que permite
organizar en forma racional y secuencial la informacin que se obtiene de un paciente para
llegar a un diagnstico, instaurar un tratamiento y poder observar la evolucin clnica en l.

Este sistema ha sido utilizado desde la dcada de los sesenta del siglo pasado, en
diferentes escuelas de enseanza de Medicina Humana y Veterinaria, con el objeto de hacer
ms lgico el aprendizaje de los futuros Mdicos Humanos y Veterinarios.


El ECOP consta de cuatro partes bsicas que son:

1- Datos bsicos.
2- Lista de problemas.
3- Plan inicial.
4- Hojas de progreso.


1. DATOS BSICOS

Incluye la informacin que se obtiene en:

Historia clnica.
Examen fsico.
Exmenes de laboratorio e imgenes diagnosticas.



1.1. HISTORIA CLNICA

Debe incluir los datos del propietario de la mascota (nombre, identificacin, direccin,
telfono, profesin) con fines administrativos, datos de la mascota como especie, raza,
edad, sexo, estado de vacunacin, origen, antecedentes mdicos y dietticos. Todo esto
nos ayudara a ir orientando nuestro diagnstico descartando enfermedades que no ocurran
en la especie en mencin o pensando en enfermedades comunes en determinadas razas
como es la susceptibilidad de los perros braquioceflicos de sufrir de problemas
respiratorios o las razas toy de padecer luxacin medial de rotula o las razas grandes o
gigantes de ser ms propensos a desarrollar sndrome dilatacin torsin gstrica. La edad
es til para recordar que las enfermedades neoplsicas y degenerativas son comunes en
animales viejos, mientras que las enfermedades congnitas y del desarrollo son frecuentes
en jvenes como tambin los problemas digestivos por parasitismo o intolerancia digestiva
por el comportamiento vivaz y curioso de los cachorros. Obviamente existen enfermedades
especficas de cada sexo, como los problemas ovricos, uterinos, vaginales o de glndula
mamaria en hembras y las enfermedades testiculares o prostticas en machos. El estado
de vacunacin es importante tenerlo en consideracin para sospechar de alguna
enfermedad infecciosa y el origen o procedencia de la mascota ser de utilidad para
sospechar la existencia de hemoparsitos o parasitismo gastrointestinal. El conocer los
hbitos dietticos y antecedentes mdicos nos brindaran informacin para modificar la dieta
si es conveniente y ver la asociacin o no de la enfermedad actual con algunas del pasado.


1.2. EXAMEN FSICO

Antes de iniciar el examen fsico, es importante indagar al propietario de la mascota la razn
por la cual esta ha sido llevada a consulta. Una simple pregunta como: que problemas o
que le ha notado a su mascota?, Es suficiente para muchas personas en expresar las dudas
o problemticas de esta, sin embargo, siempre esta informacin tendr que ser analizada y
ordenada con prudencia, debido a que los dueos de mascotas siempre tendrn en mente
sus propias explicaciones de los problemas que aquejan a sus perros o gatos. Una vez que
el propietario haya expresado todas sus dudas o inquietudes, tendr que continuarse el
interrogatorio con preguntas como: que paso despus? o ha sido medicado? o cmo ha
sido l vmito, que ha vomitado, cuantas veces ha vomitado, l vmito es alimento?, Esto si
el problema expresado por el propietario es vmito. Otras preguntas importantes son las
relacionadas a la duracin de la enfermedad, a la evolucin de esta, al consumo de agua,
alimento, establecer si ha existido miccin o defecacin y sus caractersticas. Muchas de
estas preguntas pueden hacerse mientras se elabora el examen fsico y siempre tendr que
compararse las respuestas del propietario con lo que l mdico Veterinario vaya
encontrando en el examen fsico. Obviamente la elaboracin de una historia clnica completa
cada vez ser ms sencilla entre ms experiencia tenga el clnico, sin embargo esto tiene
que ser un entrenamiento diario, con el objeto de ir perfeccionando la elaboracin de la
historia clnica, junto con conocimientos cada vez ms profundos de medicina Veterinaria.

El examen fsico siempre tendr que ser hecho con una misma rutina fija en todos los
pacientes con el objeto de no pasar por alto ningn rgano o sistema. El examen fsico en
realidad comienza desde el momento en que el Veterinario ve ingresar a la mascota al
consultorio. En este momento podemos ver como camina, si hay claudicacin, si hay
depresin o excitacin, si hay incoordinacin o no, como es el estado de la mascota, si esta
postrada o en estado de shock o si camina feliz e ingresa al consultorio batiendo la cola,
todas estas observaciones no nos darn ningn diagnostico, pero si nos orientaran para
saber que rgano o sistemas se encuentran afectados.

Como cite anteriormente siempre ser importante seguir la misma rutina para evitar omitir
algn rgano o sistema y as lograr un diagnostico preciso. El mtodo que describo a
continuacin es el empleado por el autor, pero este puede ser sujeto a variacin,
dependiendo de la metodologa de cada persona, pero siempre teniendo en mente hacerlo
de forma sistemtica y ordenada.

Siempre recomiendo pesar a la mascota antes de subirla a la mesa de examen, el conocer
el peso nos brinda la oportunidad de poder dosificar bien los medicamentos y saber si existe
variacin con pesos anteriores. La obesidad actualmente se considera sinnimo de
enfermedad y esta puede llegar a desencadenar problemas msculo esquelticos,
endocrinos (diabetes), cardiovasculares y respiratorios. Si existe sobrepeso es conveniente
establecer la causa y tomar medidas correctivas con el fin de solucionar el problema. La
prdida de peso repentina, siempre ser motivo de preocupacin ya que esta acompaa a
enfermedades graves como diabetes descompensada, neoplasias o hipertiroidismo en
gatos.

Una vez la mascota se encuentre en la mesa de examen puede realizarse la toma de la
temperatura corporal, la cual nos puede indicar la presencia de una enfermedad infecciosa o
neoplsica si esta se encuentra elevada o situaciones de shock o termnales si se encuentra
baja. Mientras se toma la temperatura puede observarse la regin anal y ver si hay
presencia de proglotes de tenia, evidencia de diarrea o impactacin, abscesos o adenomas
de glndulas anales. La vulva puede ser vista en las hembras, para determinar si existe
algn tipo de secrecin, tamao, forma y turgencia. En los machos se examina el escroto,
los testculos, anotando su simetra, consistencia, tamao y presencia. Por ultimo se puede
realizar palpacin de los ganglios linfticos poplteos haciendo nfasis en su tamao y
consistencia.

El pulso femoral puede ser tomado en la pierna izquierda o derecha teniendo en cuenta la
frecuencia, ritmo y amplitud.

Una vez finalizada la toma de la temperatura corporal, l mdico se dirigir a realizar la
evaluacin de la cabeza y cuello. Se observara su simetra y la presencia de zonas
alopcicas o costrosas, las cuales pueden ser indicio de sarna demodcica especialmente
en animales jvenes o inmunosuprimidos. En los ojos se determinara su simetra, si existe
entropin o ectropin, el carcter de descarga ocular si la hay, el aspecto de la conjuntiva,
masas palpebrales, condicin de la cornea, respuesta pupilar al estimulo lumnico, aspecto
del cristalino y fondo de ojo.

En la nariz debe observarse prdida de pigmentacin, descarga nasal, su caracterstica, si
es unilateral o bilateral y conformacin de los orificios nasales.

Lo primero que debemos examinar en la boca son los labios, viendo si existe pioderma de
pliegues labiales caracterstico de las razas con pliegues labiales prominentes como los
Cocker Spaniel, papilomas patologa comn en animales jvenes inmunosuprimidos o mal
nutridos o labio leporino en neonatos. En la enca es importante evaluar el color, el tiempo
de llenado capilar, la presencia de masas, ulceras o inflamacin. Los dientes deben ser
evaluados en su totalidad, observando la presencia de todas las piezas dentales, fracturas,
sarro o enfermedad periodontal. La lengua faringe y amgdalas tambin deben ser
evaluadas buscando inflamaciones, neoplasias u otras alteraciones.

Los pabellones auriculares y orejas deben ser inspeccionados, haciendo nfasis en la
presencia de zonas alopcicas, costras o inflamaciones. En el canal auditivo se
inspeccionara preferiblemente con un videotoscopio, siendo particularmente minuciosos en
el aspecto de la secrecin y la integridad de la membrana timpnica.

Los ganglios linfticos mandibulares y glndulas salivales mandibulares deben ser palpados
y distinguidos el uno del otro, la traquea debe ser palpada haciendo nfasis en la presencia
del reflejo tusgeno y su exaltacin.

Posteriormente el tronco debe ser revisado palpando los ganglios linfticos preescapulares,
las costillas, el esternn, palpando e inspeccionando la presencia de masas o asimetra en
la caja torcica. La posicin del pie y del antebrazo debe ser inspeccionada, como tambin
la presencia de zonas alopcicas, costrosas o neoplsicas.

La frecuencia respiratoria debe ser tomada, la auscultacin se inicia en las zonas altas del
trax de uno y otro hemitrax, esta tiene que complementarse con la percusin la cual nos
puede ayudar a detectar zonas de consolidacin. El tipo de respiracin debe ser evaluado,
junto con el aumento o no del soplo gltico. Posteriormente la frecuencia cardiaca se evala,
haciendo nfasis en su ritmo y tono, como tambin en la deteccin de soplos determinando
el punto de mayor intensidad (PMI) y su grado dependiendo de la facilidad con que se
ausculte.

A continuacin se palpa la zona baja del abdomen, en donde si la mascota es hembra se
palpara la cadena glandular mamaria de un lado y luego la otra, para posteriormente seguir
con la palpacin abdominal. Si en su defecto es macho ser importante evaluar el prepucio y
ver si existe algn tipo de secrecin.

La palpacin abdominal tiene que hacerse de forma organizada y racional. Esta puede ser
hecha con una sola mano en caso de que la mascota sea pequea o con las dos manos en
mascotas de razas medianas, grandes o gigantes. El proceso se inicia ubicndose detrs de
la mascota y realizando un suave masaje en el abdomen con el fin de que el perro o gato se
acostumbren a nuestra presin digital. A continuacin se palpa la zona craneal del
abdomen, luego la media y posteriormente la caudal siempre teniendo en cuenta la
topografa abdominal para poder identificar el rgano que s esta evaluando. En la
palpacin hay que hacer nfasis en las zonas de dolor, cambio en la posicin de los
rganos, aumento de tamao y forma de ellos o la presencia de estructuras extraas como
cuerpos extraos.

De esta forma la informacin que se obtiene ser valiosa y correctamente anotada en la hoja
de historia clnica, con el fin de ir considerando algunas pruebas de laboratorio para
finalmente arribar a nuestro diagnstico.



1.3. EXMENES DE LABORATORIO E IMGENES DIAGNSTICAS

Hace referencia a todas las pruebas que el clnico tratante considere convenientes para
arribar al diagnstico. Sin embargo estas deben ser recomendadas con prudencia con el fin
de obtener la mayor informacin posible al ms bajo costo y con el mayor beneficio. Dentro
de las pruebas que comnmente se denominan de rutina tenemos:


Cuadro hemtico con recuento de plaquetas y reticulocitos.
Hemoparsitos. Babesia, Erlichia, Filaria.
Coprolgico.
Perfil heptico. SGPT, SGOT, GGT, protenas sricas diferenciadas, amonio, glucosa,
tiempo de coagulacin en tubo.
Perfil renal. Tira de orina, sedimento urinario, creatinina, urea.
Tiroides.
Rx.
Ecografa.
Endoscopia.
Patologa. Citologa o biopsia incisional o excicional.


2. LISTA DE PROBLEMAS


Para poder entender la lista de problemas lo primero que debemos saber, es que es un
problema: Un problema es todo aquello que produce en un individuo un estado de
enfermedad.

Por lo tanto la lista de problemas, es la relacin numrica de cada problema que el paciente
haya presentado durante la elaboracin de la historia clnica, examen fsico y exmenes de
laboratorio.

Los problemas se enlistan en orden de importancia y no deben ser exagerados o
subestimados.

En este punto tambin existe la lista maestra, la cual consiste en agrupar los problemas por
sistemas con el fin de hacer ms fcil el anlisis del proceso diagnostico.

2.1. PLAN INICIAL


Hace referencia al anlisis desde el punto de vista diagnstico y teraputico de los
problemas agrupados en la lista maestra. Se enlistan de mayor a menor posibilidad las
causas probables que puedan estar ocasionando l o los problemas, considerndose estas
causas como los posibles diagnsticos diferenciales. Aqu para cada diagnostico diferencial
se tiene que seleccionar la prueba o pruebas de laboratorio pertinentes para comprobar o
descartar alguna de las causas probables que puedan estar ocasionando el problema.

El plan teraputico hace referencia al tratamiento pero este no debe ser iniciado hasta no
conocer la causa especfica del problema con el objeto de no tratar el signo sino la
enfermedad. Obviamente, en pacientes en los cuales se requiera tratamiento inmediato,
este se iniciara para luego continuar con el plan diagnstico.


2.2. HOJAS DE PROGRESO O DE EVOLUCIN


Cada paciente debe ser evaluado a intervalos regulares dependiendo de la magnitud de su
lesin. Esto quiere decir que las valoraciones tienen que ser hechas cada hora, 3 veces al
da, 2 veces al da o diariamente, para poder ver la evolucin de su enfermedad.

Las observaciones se describirn bajo 2 parmetros:

Datos subjetivos: Se refiere a los datos que podemos percibir al ver a la mascota, pero que
pueden aportar informacin til acerca de su evolucin. (Come, bebe, defeca, orina, camina,
vocaliza, etc.)

Datos objetivos: Hacen referencia a los datos que reunimos durante nuestra exploracin
clnica de rutina, examen fsico y de los datos que nos aportan algunos exmenes de
laboratorio si estos se consideran prudente realizarlos.

Esta informacin tiene que ser interpretada y analizada por el clnico tratante con el fin de
continuar o modificar el plan teraputico.

Referencias Bibliograficas.

- Podran ser consultadas con el autor.