Reporte de caso RESUMEN Introduccin: La Papilomatosis Larngea Recurrente (PLR) es causada por el virus del papiloma humano (HPV) de los subgrupos 6 y 11.
Un pequeo porcentaje (2%) puede malignizar- se, transformndose en carcinoma de clulas escamosas, sobre todo en los casos con diseminacin broncopulmonar y frecuentes recidivas. Se presenta un caso de evolucin agresiva de la papilo- matosis larngea juvenil, con transformacin maligna del mismo. Caso Clnico: Paciente femenino de 16 aos de edad, na- cida por parto vaginal, con mltiples microcirugas por papi- lomatosis larngea recidivante e inclusive una traqueotoma de urgencia. Consult por difcultad respiratoria progresiva, sensa- cin febril, tos con expectoracin y dolor tipo puntada en base pulmonar izquierda. Ingres febril, polipneica, con estridor ins- piratorio, fstula traqueo - cutnea abierta y lesiones papiloma- tosas mltiples. La TAC de trax evidenci masa tumoral en el lbulo inferior izquierdo, con lesiones asociadas contralaterales. Fue sometida a una lobectoma inferior izquierda por toracoto- ma. La Anatoma Patolgica confrm presencia de un carcino- ma escamoso pulmonar con metstasis ganglionar. La paciente recibi tratamiento complementario, con estabilizacin de las lesiones contralaterales a los 2 aos. Conclusin: La papilomatosis larngea juvenil es una en- tidad generalmente benigna que debe ser considerada, no slo por su eventual malignizacin sino tambin por su impredecible evolucin local con compromiso respiratorio y sptico que pue- den conducir a la muerte. Palabras claves: Papilomatosis larngea recurrente, Virus del papiloma humano, Carcinoma pulmonar. Papilomatosis larngea recurrente con transformacin a carcinoma pulmonar Recurrent laryngeal papillomatosis with transformation lung carcinoma Alarcn Leticia 1 ; Arias, Jorge 1 ; Arce Aranda, Carlos 2 ; Lee, Chong 2 ; Torres, Alfredo 2 ; Yoffe, Ita 3 ; Quiroz, Jos 1 , Soskin, Ana 4 1.Ctedra de Otorrinolaringologa 2.
Departamento de Ciruga Torcica - Primera Ctedra de Clnica Quirrgica 3. Servicio de Oncologa 4.
Ctedra de Anatoma Patolgica Hospital de Clnicas - Universidad Nacional de Asuncin. Autor Correspondiente: Dr. Alfredo Torres - Direccin: Bernardino Gorostiaga 463 c/ Carios (Asuncin)- Email: alfr.torres@gmail.com Fecha de recepcin: 12-diciembre-2012 Fecha de aceptacin: 16- abril-2013 ABSTRACT Introduction: Recurrent laryngeal papillomatosis (RLP) is caused by human papilloma virus (HPV) 6 and 11 subgroups. A small percentage (2%) can become malignant, transforming into squamous cell carcinoma, especially in cases with bronchopul- monary dissemination and frequent relapses. Objective: Report a case of aggressive evolution of juve- nile laryngeal papilomatosis with malignant manifestation of it. Case Report: Female patient, 16 years old, born by vagi- nal delivery, with multiple recurrent laryngeal papillomatosis, even microsurgery and emergency tracheotomy. Consulted for progressive respiratory distress, feeling feverish, coughing and stitch type pain in left lung base. Entry with febrile, polipneica, inspiratory stridor, tracheacutaneou fstula and multiple papi- llary lesions. Chest CT revealed tumor mass in the left lower lobe, with teh other side injuries associated. She underwent a left lower lobectomy by thoracotomy. Pathology confrmed the presence of lung squamous cell carcinoma nodal metastases. The patient received adjuvant treatment, with stabilization the lesions on the other side at 2 years. Conclusion: Juvenile laryngeal papillomatosis is a gene- rally benign entity that should be considered, not only for its eventual malignant transformation but also for its unpredictable local developments and septic respiratory compromise that can lead to death. Keywords: Recurrent laryngeal papillomatosis, Human papillomavirus, Carcinoma of the lung. 28 Cir. Parag. Vol. 37; N 1. 2013 INTRODUCCIN La papilomatosis larngea juvenil (PLJ) es una en- fermedad infecciosa de la mucosa larngea causada por el virus del papiloma humano (HPV) que pertenece a la familia papovaviridae constituida por un grupo de virus ADN epiteliotrpicos con gran afnidad por rganos tubu- lares en contacto con el exterior tales como fosas nasales, cavidad oral, faringe, laringe, trquea, bronquios, esfa- go, vagina, etc. (1,2,3) . Debido a su elevado potencial de re- currencia, localizacin mltiple especialmente en laringe y conocimiento incompleto del mecanismo patognico, el ndice de prevalencia de la enfermedad se mantiene ele- vado y a travs del tiempo se ha convertido en un verda- dero problema teraputico (4,5) . Su mayor incidencia en las dos primeras dcadas de la vida la colocan como la lesin tumoral benigna de la- ringe ms frecuente de la infancia. En Estados Unidos, la incidencia infantil es de 4,3 por 100.000 nios con una frecuencia mayor entre los 2 y 4 aos. El mecanismo de transmisin de la PLJ aunque todava no se ha determinado en forma exacta, la mayora de los autores estn de acuerdo en que una de las formas ms frecuente es debida a la in- gestin de partculas virales o de clulas infectadas durante el paso del nio a travs del canal del parto en el momento del nacimiento, de una madre con condilomatosis genital (6) . Se presenta un caso de evolucin agresiva de la pa- pilomatosis larngea juvenil, con transformacin maligna del mismo. PRESENTACIN DEL CASO Paciente de sexo femenino, 16 aos de edad y nacida por parto vaginal. Se le realiz traqueotoma de urgencia a los 2 aos y 9 meses, debido a un paro por hipoxia por papilomatosis larngea recidivante. A partir de ese mo- mento presenta 85 intervenciones quirrgicas (microciru- ga ) para exresis de lesiones de laringe ubicadas en su- praglotis, glotis y subglotis. La broncoscopia rgida per- miti la exresis de lesiones a nivel de fstula traqueocu- tnea, constatndose lesiones en carina. En 8 oportunida- des se realiz infltracin intralesional con interfern alfa, en 6 oportunidades cauterizacin del lecho con cido tri- cloroactico y en una oportunidad infltracin tpica del lecho con aciclovir. Los resultados de anatoma patolgi- ca fueron cambiando con el transcurrir del tiempo desde papilomatosis larngea juvenil compatibles con infeccin por HPV, y leve atipia ( hace 6 aos) hasta displasia leve focal (hace 5 aos). En este ingreso consult por cuadro de 48hs de difcultad respiratoria progresiva, sensacin febril, tos con expectoracin y dolor tipo puntada en base pulmonar izquierda. Ingresa febril, polipneica, con lige- ro estridor inspiratorio, fstula traqueocutnea abierta, lesiones papilomatosas en epiglotis, comisura anterior y posterior, cuerdas vocales y subglotis, hipoventilacin en base pulmonar derecha, murmullo vesicular abolido en base izquierda y roncus aislados bilaterales. La tomo- grafa axial computarizada (TAC) de trax con contras- te inform reas de consolidacin mltiples bilateral (a predominio izquierdo) acompaado de derrame pleural. (Fig.1). Con el diagnstico de tumor pulmonar se realiz lobectoma inferior izquierda por toracotoma posterola- teral con vaciamiento ganglionar mediastinal (Fig. 2). La anatoma patolgica (Fig. 3 al 5) inform papilomatosis larngea recidivante con transformacin maligna a carci- noma escamoso (Grado I-II) y extensin al parnquima pulmonar. Se observ carcinoma escamoso infltrante en el parnquima pulmonar con exteriorizacin del mismo a la pleura visceral, acompaado de metstasis ganglionar. La evolucin post-operatoria fue satisfactoria, sien- do dada de alta al 9 o da. Recibi tratamiento sistmico adyuvante con carboplatino + gemcitabina cada 28 das, con regular tolerancia (infecciones a repeticin), dismi- nuyendo la frecuencia de extirpacin de los papilomas larngeos. Cada dos meses requiri de nuevas microciru- gas y extirpacin de las lesiones larngeas. Hace cuatro meses acudi al servicio de urgencias con marcada dif- cultad respiratoria, por lo cual se le realiz recanalizacin de su traqueostoma (constatndose adems embarazo de 12 semanas). Luego de casi siete aos de seguimiento se encuentra en buen estado general, cursando actualmente la semana 24 de gestacin sin mayores inconvenientes.
Fig. 1: TAC de trax donde se observa la masa pulmonar iz- quierda, as como las lesiones contralaterales. (Foto archivo del autor) Fig. 2: Vista macroscpica de la pieza operatoria (lobectoma inferior izquierda), seccionada axialmente donde se observan mltiples lesiones papilares difusas. (Foto archivo del autor) 29 Cir. Parag. Vol. 37; N 1. 2013 DISCUSIN El diagnstico antes de los 3 aos sugiere un prons- tico ms agresivo. La diseminacin extralarngea alcanza hasta el 30 % en los nios y la realizacin de traqueosto- ma facilita la diseminacin. Las regiones ms afectadas, por orden de frecuencia son, la orofaringe, la trquea, los bronquios. La transformacin maligna desde la aparicin hasta el diagnstico de carcinoma es de 24 aos en pro- medio. 1-6 Clnicamente los pacientes se presentan con cuadros progresivos de disfona, estridor y difcultad respiratoria. El diagnstico se realiza mediante la observacin directa de las lesiones larngeas en la microlaringoscopa o fbrona- solaringoscopa, con el hallazgo de lesiones grisceas, pe- dunculadas, exofticas, que estn localizadas con mayor fre- cuencia en las cuerdas vocales, seguidas en frecuencia por compromiso de los pliegues vestibulares y la epiglotis. (7) La traqueotoma puede agravar el curso de la papilo- matosis, ya que supone una agresin traumtica que favo- rece la extensin traqueal y bronquial de los papilomas, altera la dinmica mucociliar y permite la llegada directa del aire a las vas bajas sin pasar por el fltro nasal. (8)
El tratamiento habitual de esta patologa requiere pro- cedimientos quirrgicos mltiples, debido a su carcter recurrente, en los cuales se resecan las lesiones mediante instrumentos de microciruga larngea, microdebridador larngeo o vaporizacin de las lesiones con lser de CO 2 . Tpicamente se han empleado sin xito el alcohol etlico a diversas concentraciones, el aceite de castor, solucio- nes de cidos ntrico, actico y lctico, el formaldehdo y la solucin al 15% de podoflino en alcohol de 95, 5-Fluoruracilo (5-FU) , cido tricloroactico. Tambin se ha propuesto la inyeccin intralesional de cidofovir [(S)- 1-3-hidroxi-2-fosfonilmetoxipropil] citosina, que inhibe el ADN viral polimerasa y es activo contra el HPV. Se ad- ministra como complemento de la ciruga, inyectndolo en el lecho quirrgico tras la extirpacin de los papilomas intralesional como por va inhalatoria.
Los Interferones alfa (lFN), protenas producidas por los leucocitos como respuesta a la estimulacin vrica, son estimuladores de las defensas frente a una infeccin vrica, modulan las respuestas inmunitarias, inhiben el crecimiento celular y activan varios sistemas enzimticos. Los interferones alfa recombinantes empleados en el tratamiento de la papilo- matosis son el alfa 2a (roferon A) y el alfa-2b (intron A), cuya efcacia fue estudiada por diversos autores, que con- cluyeron que su administracin en dosis elevadas implica una manifesta mejora, especialmente porque aumenta la duracin de los intervalos entre recidivas. En un estudio multicntrico prospectivo y aleatorio, realizado por el Pa- pilloma Study Group, se encontr una evidente mejora a largo plazo en el 33% de los pacientes que recibieron interfern alfa-N. (8) La dosis habitual que se inyecta es de cinco millones de U/m 2 /da durante un mes y luego tres veces por sema- na durante seis meses. Los efectos secundarios menores incluyen un sndrome gripal con febre, astenia, anorexia y malestar, y disminuyen con la administracin a largo plazo. Como efectos adversos se han descrito la disfun- cin heptica, leucopenia, coagulopata, trombocitope- nia, incremento de los ndices renales y un posible retraso del crecimiento. (9) Un pequeo porcentaje (2%) puede malignizarse, transformndose en carcinoma de clulas escamosas, so- bre todo en los casos con diseminacin broncopulmonar y frecuentes recidivas. La capacidad de degeneracin depende en gran medida del tipo de virus. Los HPV de tipo 6 y 11 se consideran de bajo riesgo, mientras que el tipo HPV 18 fue detectado en papilomas cancerizados. La malignizacin suele ocurrir en adultos portadores de una Fig. 3: Vista macroscpica (con fjacin de formol al 10%) de la lobectoma inferior izquierda, donde se aprecia las zonas afec- tadas. (Gentileza Ctedra de Anatoma Patolgica) Fig. 4 y 5: Vista microscpica donde se puede observar la pro- gresin de la enfermedad, pasando de displasia a carcinoma in- vasor. (Gentileza Ctedra de Anatoma Patolgica) 30 Cir. Parag. Vol. 37; N 1. 2013 papilomatosis desde la infancia, a lo que contribuyen fac- tores cancergenos, especialmente el alcohol, el tabaco, la bleomicina y la radioterapia. (10) En conclusin, la papilomatosis larngea juvenil es una entidad generalmente benigna que debe ser conside- rada, no slo por su eventual malignizacin, sino por su impredecible evolucin local con compromiso respirato- rio y sptico que pueden conducir a la muerte. BIBLIOGRAFA 1. Rimel FL, Shoemaker DL, Pou AM, Jordan JA, Post CJ, Ehrlich GD. Pediatric respiratory papillomatosis: prog- nostic role of viral subtyping and cofactors. Laryngosco- pe. 1997; 107: 915-918. 2. Bennett J, Kurman RJ, Lancaster WD. Human papillo- maviruses. In: Virology. Edited Fields et al. Raven Press. New York. 1985; 34: 951-968. 3. Shah KV. Papilloviruses. In: Laboratory diagnosis of vi- ral infections. Edited by Lennette E.H. Second edition. Marcel Dekker Inc. New York. 1990; 29: 591-610. 4. Derkay CS. Task Force in recurrent respiratory papi- llomas. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1995; 121: 1386-1391. 5. Derkay CS, Darrow Dh. Recurrent respiratory papilo- matosis of the larynx: Current diagnosis and treatment. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Instructional Courses. 1999. 6. Abamson AL, Steimberg BM, Winkler B. Laryngeal Pa- pillomatosis: Clinical, Histopathologic and Molecular Studies Laryngoscope. 1987; 97: 687-695. 7. Lusk RP, McCabe BF, Mixm JH. Three year Experience of treating recurrent respiratory papilloma with interfe- ron. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1987; 96: 158-162. 8. Morgan AH, Bitsch RP. Recurrent respiratory papillo- matosis in children a retrospective study of management and complications. Ear, Nose, Throat J. 1986; 65: 19-28. 9. Puranen M, Yliskoski M, Saarikoski S, Syrjanen K, Syr- janen S. Vertical transmission of human papillomavirus from infected mothers to their newborn babies and per- sistence of the virus in childhood. Am J Obst et Gynecol. 1996; 174: 694-699. 10. Cook TA, Cohn AM, Brunsching JP, et al.. Laryngeal papilloma: etiologic and terapeutic considerations. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1973; 82: 649-655.