ABDOME

ACOMPANHAR PELOS SLIDES

1 Slide
Vrias estruturas viscerais esto contidas no abdmen, tais como estmago, intestino,
fgado, pncreas e parte do sistema urogenital, porque parte se exterioriza pela pelve, como a
uretra e a bexiga e parte est dentro do abdmen, que so os rins e ureteres.
2 Slide
dividido em quatro pores: quadrante superior direito, quadrante inferior direito,
quadrante superior esquerdo e quadrante inferior esquerdo.
3 Slide
Subdivide-se ainda em nove partes, que so importantes na semiologia mdica,
principalmente na descrio da patologia e da dor do paciente. Por exemplo, quando um
paciente est com dor no hipocndrio direito, j se imagina quais so as vsceras que podem
estar acometidas, so elas: fgado e vescula biliar. Se o paciente est com dor na fossa ilaca
direita ou flanco direito, o que se imagina: apndice, clon ascendente, intestino grosso. Se o
paciente est com dor no hipogstrio, pode estar acometida a bexiga, o reto. Portanto, essas
subdivises so importantes para isso.
7 Slide
Glabra = contm pelos.
8 Slide
Msculos ntero laterais: oblquo externo, oblquo interno e transverso.
Funo: manter a posio ereta, estabilizao da pelve em decbito dorsal ou ventral e
movimentao dos membros inferiores.
Msculos reto do abdome e piramidal esto situados mais medianamente.
9 Slide
Existem dois trgonos: o trgono lombar superior e o trgono lombar inferior. So locais
de fraqueza que no so recobertos por musculatura e onde podem surgir hrnias. No trgono
lombar superior a hrnia de Grynfelt e no trgono lombar inferior a hrnia de Petit.

10 Slide
- Bainha do msculo reto do abdome
Os msculos ntero-laterais (oblquo externo, oblquo interno e transverso) possuem,
cada um, uma aponeurose. Essas aponeuroses se unem na linha semilunar. O oblquo interno,
quando est acima da linha arqueada, emite uma diviso superior e uma diviso inferior para
essa aponeurose se encontrar novamente na linha mediana ou linha Alba.
A aponeurose do msculo oblquo interno do abdome divide-se para formar as lminas
anterior e posterior da bainha do msculo reto do abdome. A aponeurose do msculo oblquo
externo do abdome une-se lmina anterior da bainha; a aponeurose do msculo transverso
do abdome une-se lmina posterior. As lminas anterior e posterior da bainha do msculo
reto do abdome unem-se medialmente para formar a linha Alba (retirado do Netter).
Quando se fala em inciso mediana ou laparotomia mediana quer dizer que se quer
fazer uma inciso na linha alba, a qual uma linha avascular, constituda apenas por
aponeurose.
Quando se quer fazer uma inciso paramediana, quer dizer que se quer fazer uma
inciso na linha semilunar, ou seja, ao lado do reto do abdome.
11 Slide
Abaixo da linha arqueada: A aponeurose do msculo oblquo interno do abdome no
se divide neste nvel, mas passa inteiramente anterior ao msculo reto do abdome e fusiona-
se ali com ambas as aponeuroses dos msculos oblquo externo e transverso do abdome.
Assim, a lmina posterior da bainha do msculo reto do abdome est praticamente ausente
abaixo da linha arqueada e o msculo reto do abdome encosta diretamente na fscia
transversal (retirado do Netter).
A linha arqueada se estende do umbigo ao pbis. Abaixo dessa linha no existe fscia
posterior ao reto do abdome, ento uma linha de maior fraqueza.
Posteriormente ao reto do abome, abaixo da linha arqueada, localiza-se o uraco, na
prega umbilical mediana. onde se localiza a veia umbilical obliterada, a qual no perodo
embrionrio serve para drenar o sangue da placenta e aps o nascimento ela se oblitera,
formando o uraco nessa regio e o ligamento redondo (localiza-se no fgado). Existe ainda a
fscia pr-vesical, a qual localiza-se entre o uraco e o ligamento e pregas umbilicais mediais.
13 Slide
Msculos pstero-superiores: psoas maior e menor, quadrado lombar, ilaco e
diafragma.
O msculo ilaco insere-se junto com o psoas maior no trocnter menor do fmur.
14 Slide
O msculo diafragma o msculo mais importante da parede posterior e o principal
msculo da inspirao. Quando contrado ele desce, aumentando a cavidade torcica e
diminuindo a presso endotorcica.
15 Slide
Os nervos frnicos originam-se do plexo cervical (C3, C4 e C5).

Vascularizao do Abdome

Superficiais: artria epigstrica superficial e artria circunflexa superficial do lio
Profundas: artrias lombares, quatro ou cinco ltimas artrias intercostais posteriores,
artria subcostal, artria musculofrnica, artria circunflexa profunda do lio e artrias
epigstricas superior e inferior.
As artrias epigstrica superficial e circunflexa superficial do lio originam-se da
artria femoral. Elas originam-se na parte inferior do corpo e ascendem para fazer a irrigao
do abdome inferior.
As artrias lombares e intercostais posteriores seguem um trajeto mais posterior.
A artria musculofrnica o ramo lateral dos dois ramos terminais da torcica interna,
tambm chamada de artria mamria.
A artria circunflexa profunda do lio nasce da artria ilaca externa, prxima origem
da epigstrica inferior. Tambm surge inferiormente para irrigar o abdome inferior.
A artria epigstrica superior o ramo medial dos dois ramos terminais da a. torcica
interna. Ento, a artria torcica interna origina a artria musculofrnica e a artria epigstrica
superior.
As artrias epigstrica superior e epigstrica inferior se anastomosam.

Os linfticos da pele e da tela subcutnea da parede abdominal, tanto anterior quanto
posterior, situados superiormente ao umbigo drenam para os linfonodos axilares, enquanto os
situados inferiormente ao umbigo drenam para os linfonodos inguinais superficiais. Isso
importante nos casos de cncer de pele, como o melanoma.
Quando o melanoma superior ao umbigo, imagina-se que ele acometeu alguma
axila. Ento resseca-se o tumor primrio e injeta-se um contraste na regio para saber para
qual linfonodo ele est drenando. Retira-se ento o linfonodo da axila para realizao da
bipsia, se ele estiver comprometido com cncer faz-se o esvaziamento axilar, ou seja, retira-
se todos os linfonodos. Se no, no precisa fazer. Portanto, importante ter conhecimento das
drenagens para saber as possveis ramificaes das metstases.

Hrnia a protruso de contedo. Nas hrnias de parede abdominal ocorre um defeito
na parede abdominal. De acordo com a localizao da hrnia d-se o nome dela. A hrnia
epigstrica a hrnia acima do umbigo, normalmente na linha mediana, na linha alba. Se a
hrnia na regio umbilical uma hrnia umbilical. A hrnia incisional decorre de uma inciso
cirrgica prvia e independe da localizao para receber esse nome. Se for na regio inguinal,
a hrnia inguinal, na regio femoral, hrnia femoral. A hrnia de Spiegel a protruso de
contedo pela linha semilunar. Existem ainda a hrnia de Grynfeld e a hrnia de Petit, que se
localiza nos trgonos lombares.
Para correo de uma hrnia deve-se ressecar ao mximo o intestino delgado,
intestino grosso, dependendo da localizao, para fechar e no causar um aumento na presso
intra-abdominal no ps-operatrio.

Peritnio (a partir do slide 22)
Mais anteriormente o peritnio parietal e quando encobre as vsceras o peritnio
visceral. Muitos rgos so extremamente mveis e o peritnio serve para fix-los atravs do
meso.
Em decorrncia da disposio das vsceras abdominais, o peritnio apresenta algumas
formaes prprias: mesos, ligamentos e omentos.
Os mesos so reflexes do peritnio parietal posterior, constitudos por duas lminas,
que relacionam a parede abdominal com sua respectiva vscera. O espao entre as duas
lminas do meso preenchido por tecido extraperitoneal, pelo qual passam vasos, nervos e
linfticos em direo vscera. Mesentrio o meso que vai para o intestino delgado, o
mesocolo transverso vai para o clon transverso e o mesossigmide vai para o clon sigmoide.
Os ligamentos so reflexes peritoniais de dupla lmina que vo do peritnio parietal
(exceto o posterior, porque a ento seriam mesos) a uma vscera ou reflexes peritoniais
entre uma vscera e outra.
Os omentos so reflexes peritoniais largas, amplas, que se dispe entre duas vsceras.
O omento menor segue do fgado curvatura menor do estmago e o omento maior segue da
curvatura maior do estmago ao colo transverso.
Quando se tem uma apendicite, o omento maior segue todo para bloquear o apndice,
para evitar que infeco se dissemine. Do mesmo jeito acontece quando ocorre uma
colecistite. O omento tem como funo a drenagem linftica e o bloqueio de infeces.
De acordo com a relao com o peritnio, as vsceras podem ser peritonizadas,
intraperitoneais e extraperitoneais. A intraperitoneal fica dentro da cavidade abdominal e no
possui meso sustentando, sendo a nica vscera intraperitoneal o ovrio. As vsceras
peritonizadas possuem meso sustentando dentro da cavidade peritoneal, como o colo
transverso, intestino delgado e qualquer vscera que tenha contorno de peritnio visceral. As
extraperitoneais no tm contato nenhum com o peritnio e ficam por trs dele, como os rins,
duodeno, ureteres.
O supra e inframesoclicos so de acordo com o mesocolo transverso. O que est
acima do mesocolo transverso, no abdome superior, chamado de andar supramesoclico e
abaixo inframesoclico. O andar supramesoclico contm o fgado, o estmago, o bao, o
ligamento falciforme, o omento menor e a maior parte do omento maior. O andar
inframesoclico subdividido em partes superior (ou direita) e inferior (ou esquerda) pela raiz
do mesentrio e contm as alas jejunais e ileais, emolduradas pelos colos ascendente,
transverso e descendente.
Quando h acmulo de sangue, de linfa, de bile no espao subfrnico (abaixo do
diafragma e entre o fgado), isso causa irritao do diafragma e do peritnio via nervo frnico e
o paciente sente a dor no ombro, isso chamado de Sinal de Kehr (ele pronunciou como
Kerkling, mas achei no google como Kehr apenas).

Vsceras Abdominais (a partir do slide 32)
Esfago
Relaes anatmicas do esfago cervical: posteriormente localiza-se a coluna
vertebral, anteriormente est a traqueia, lateralmente esto as bainhas carotdeas (compostas
pelo nervo vago X, veia jugular interna e artria cartida comum).
O esfago torcico atravessa o mediastino superior e posterior, sendo que no
mediastino superior relaciona-se com o arco da aorta e com a diviso da traquia em
brnquios principais direito e esquerdo. J no mediastino posterior ele atravessa um espao
localizado entre os dois pulmes, isto tambm observado no mediastino superior, passa por
trs do corao e atinge a abertura do diafragma ( hiato esofagiano).Tanto no mediastino
superior como no mediastino posterior o esfago relaciona-se posteriormente com a coluna
vertebral.
Um paciente que tem um tumor no esfago mdio, quando esse tumor faz uma
eroso, ele erode para o brnquio principal esquerdo. Ento fica indo alimento
constantemente para o pulmo, logo o paciente tem sintomas de broncoaspirao de
repetio.
A linha de transio entre a mucosa gstrica e a mucosa esofgica chamada de Linha
Z, e onde est localizado tambm o pinamento diafragmtico. Na endoscopia, o
endoscopista deve localizar essa linha, se ela tiver maior que 3 cm no pinamento
diafragmtico, pode-se dizer que o paciente tem uma hrnia de hiato ou hrnia hiatal. Ela
uma protruso do contedo gstrico para o trax, o estmago entra no trax. Ento, se a linha
estiver maior que 3 cm, o estmago est passando esse pinamento diafragmtico.
Os pilares do diafragma funcionam como esfncter e evitam que o contedo gstrico v
para o esfago. O contedo gstrico contm cido e o esfago no suporta cido. Ento, o
cido que retorna para o esfago vai corroer, vai causar uma esofagite. Logo, um paciente com
hrnia hiatal tende a desenvolver esofagite. indicativo de cirurgia apenas quando o paciente
no responde bem ao tratamento clnico.
A irrigao arterial do esfago depende da posio na qual ele est situado. No
esfago cervical, a irrigao feita pelos ramos da artria tireoidea inferior. Ele no
especificou depois as pores do esfago mdio (torcico) e inferior (abdominal).
Existem trs pontos de constrio do esfago: esfncter esofgico inferior pelo
diafragma; no esfago mdio existem as constries pelo brnquio principal esquerdo e pela
aorta; e no esfago superior pelo esfncter esofgico superior, na transio laringoesofgica.
O esfago se continua com estmago pela juno esofagogstrica.

Estmago
O estmago uma poro do tubo digestivo sacular, localizado entre o esfago e o
duodeno, e que tem como principal funo a digesto do alimento atravs da ao do suco
gstrico e o transporte desse.
Possui uma parede anterior e outra posterior e uma curvatura menor e outra maior. A
juno com o esfago pela juno esofagogstrica e com o duodeno atravs do piloro.
Na curvatura menor, no omento menor, vo ser encontradas a artria gstrica
esquerda e a artria gstrica direita. Na curvatura maior vo ser encontradas a artria
gastroepiploica direita e a artria gastroepiploica esquerda. No fungo gstrico localizam-se os
vasos gstricos curtos.
O estmago pode ser dividido em quatro pores: crdia, fundo, corpo e parte pilrica.
- A crdia a regio adjacente ao esfago, possui no seu interior glndulas crdicas,
porm no h um limite externo preciso que separe esta regio das regies
adjacentes.
- O fundo gstrico a poro do esfago que localiza-se superiormente a um plano
imaginrio e horizontal que atravessa a juno esofagogstrica,
- O corpo a maior poro do estmago, onde esto as clulas principais que produzem
cido clordrico e est separado superiormente do fundo e da crdia e inferiormente
da poro pilrica.
- Parte pilrica: localizada entre o corpo do estmago e o duodeno, pode ser dividida
em duas partes: antro e canal pilrico, sendo o canal pilrico formado por uma
musculatura espiralada conhecida por piloro.



O esfncter pilrico evita que todo o alimento passe rpido para o duodeno. Ele fica
maior tempo armazenado no estmago para se misturar com o cido clordrico e iniciar a
digesto dos alimentos.
O estmago preso pelos omentos e se movimenta na cavidade de acordo com a
alimentao. Ento se ele estiver sem alimento ele adquire determinada posio e se estiver
com maior quantidade de alimento adquire outra posio, portanto no possvel definir bem
as relaes anatmicas do estmago.
A inervao feita pelo nervo principal gstrico anterior (nervo de Latarget), o qual
ramo do nervo vago X e pelo nervo principal gstrico posterior. Alm destes, plexos nervosos
que acompanham as artrias que irrigam o estmago tambm inervam este rgo. Estes
plexos provm do gnglio e do plexo celaco.
A irrigao realizada pela artria gstrica direita (ramo da gastroduodenal), gstrica
esquerda (ramo do tronco celaco), artria gastroepiploica direita (ou gastromental direita),
artria gastroepiploica esquerda (ou gastromental esquerda) e artrias gstricas curtas que
irrigam o fundo gstrico e vm direto da artria lienal. O tronco celaco formado pela artria
gstrica esquerda, artria esplnica e artria heptica comum.

Duodeno
Continua-se com o estmago, tem o formato de G ou C, se divide em quatro pores:
superior, descendente, inferior e ascendente.
Na poro superior encontrada uma dilatao imediatamente aps o piloro,
chamada de bulbo duodenal. A transio do duodeno para o jejuno a flexura duodeno-
jejunal.
O duodeno um rgo bastante fixo e apenas sua primeira poro intraperitoneal, o
resto do rgo retroperitoneal.


Parte superior (Bulbo ou Ampola) - inicia-se no piloro e termina na Flexura Superior
do Duodeno; conhecida como parte livre do duodeno por ser peritonizada e mvel
(movimenta-se juntamente com a parte pilrica do estmago). Esta parte relaciona-se com o
pncreas, com o ducto coldoco e com a veia porta. O bulbo a nica poro do duodeno que
se encontra em posio peritoneal. Tem colorao rosa clara e no possui pregas, tendo uma
mucosa finamente vilosa.
Parte Descendente: toda retroperitoneal. Distingue-se do bulbo por vrias pregas
circulares (de Kerckring). O ducto pancretico e o coldoco abrem-se nessa poro,
desembocando por uma abertura comum numa projeo chamada Papila Maior do Duodeno
(de Vater). O ducto pancretico acessrio desemboca na Papila Duodenal Menor (de
Santorini), localizada 2 a 3 cm acima da Maior.
Quando se tem um clculo obstruindo a Papila Maior do Duodeno no passar nem
bile nem suco pancretico. Uma das causas de ictercia o bloqueio dessa abertura, pois no
est passando bile, a qual contm biliverdina e nessas situaes acaba se acumulando no
organismo e d o aspecto esverdeado e amarelado ao paciente. Alm disso, o paciente pode
ter tambm pancreatite, pois o suco pancretico ficar concentrado no pncreas e vai corro-
lo.

Parte Horizontal: projeta-se para a esquerda e cruza a veia cava inferior, a aorta e os
msculos psoas maior direito e esquerdo.
Parte Ascendente: curva-se anteriormente para continuar-se no jejuno, na flexura
duodenojejunal.

Camadas do duodeno:
Serosa, Submucosa, Muscular, Submucosa e Mucosa.

A irrigao da primeira parte do duodeno se d pela supraduodenal e retroduodenal.
A anastomose das artrias pancreaticoduodenais anteriores, superiores e inferiores formam as
arcadas pancreaticoduodenais anterior e posterior, irrigando as demais pores do duodeno.
A drenagem venosa feita por veias que acompanham as artrias e recebem o mesmo
nome. Estas so tributrias da veia porta. A inervao provm de plexos que acompanham as
artrias que irrigam o duodeno e recebem o mesmo nome da artria que acompanham. Estes
derivam do plexo solar (unio do plexo celaco e mesnterico superior).

Jejuno e leo
A irrigao do jejuno e do leo atravs das artrias jejunais e ileais, que vem pelo
mesentrio e so ramos da mesentrica superior. A mesentrica superior vem direto da aorta.
Para a irrigao do intestino devemos saber trs coisas: tronco celaco, mesentrica
superior (d as artrias jejunais, ileais e a artria leo-ceco-clica) e mesentrica inferior.
O lio entra no ceco por meio da vlvula ileocecal. Essa vlvula evita que as fezes
retornem para o intestino delgado, portanto uma vlvula de esfncter.

Ceco
O ceco possui um orifcio chamado de stio do apndice vermiforme. O apndice est
localizado na fossa ilaca direita. A apendicite ocorre quando cai fezes ou fecaloma na luz do
apndice. A partir da surge edema, pois o sangue no consegue retornar e vai agravando a
circulao. Alm disso, surgem bactrias que ficam estagnadas e do origem apendicite. Em
situaes mais graves ocorre o rompimento, chamado de apndice perfurado, e caem fezes na
cavidade, dando origem peritonite purulenta e infeco generalizada.

Clons
Flexura direita do colo = Flexura heptica
Flexura esquerda do colo = Flexura esplnica

O apndice pode estar localizado em vrias partes diferentes: pode ser mais medial,
mais lateral, mais inferior, mais superior e pode ser tambm retrocecal, ou seja, por trs do
ceco. A posio retrocecal a pior pro cirurgio e tambm para o paciente, pois um paciente
que tenha apndice retrocecal tem mais chance de adquirir apendicite devido deficincia da
circulao nessa regio.
A irrigao dos clons feita pelas mesentricas superior e inferior, que so ramos da
aorta. A mesentrica superior d origem ao ramo leo-ceco-apndicoclico, que irriga o leo e
o ceco distal, e artria apendicular, que vai direto para o apndice. O segundo ramo da
artria mesentrica superior a clica direita, que irriga o clon ascendente e a flexura
heptica. A artria mesentrica superior emite ainda outro ramo, que a clica mdia, que vai
irrigar o clon transverso. Essas artrias do ramos direito, esquerdo, ascendente e
descendente, que formam uma arcada no meso chamada de arcada de Dummond.
A artria mesentrica inferior origina a clica esquerda, que d origem s artria
sigmideas que se dirigem para o clon sigmide e se anastomosam completando a arcada de
Dummond.
A artria mesentrica inferior termina com a artria retal superior, que irriga o reto
superiormente. Como j mencionado anteriormente, a unio de todas essas artrias forma a
arcada de Dummond.





A drenagem venosa se d por veias que acompanham as artrias, recebendo o mesmo
nome, drena para a veia mesentrica inferior e veia esplnica, que se juntam formando a veia
porta para ir para o fgado. O fgado retira as toxinas e filtra o sangue.
A drenagem linftica e feita por linfonodos mesentricos superiores e inferiores que
drenam para a cisterna do quilo. A inervao feita por plexos nervosos que acompanham as
artrias e recebem mesmo nome. Estas fibras provm do plexo solar e mesentrico inferior.

Reto e Canal Anal
As pregas transversas servem para que as fezes fiquem coladas e no desam de vez.
A linha pectnea a transio do reto para o canal anal.

Irrigao do reto (ele disse que vai cobrar na prova):
Artria Sacral Mediana, ramo da artria aorta.
Artria Retal Superior, ramo da artria mesentrica inferior.
Artria Retal Mdia, ramo da artria pudenda interna.
Artria Retal Inferior, ramo da artria pudenda externa.

O paciente que tem um tumor de reto ou de canal anal tem chance de ter metstase
na regio inguinal.
Retocele = abaulamento do reto pelo perneo vaginal.
Prolapso uterino = sada do tero pela vagina.
Prolapso retal = sada do reto pelo canal anal.

A hemorroida a trombose do plexo venoso. O grau mais grave o 4 grau, que a
trombose hemorroidria, e necessita de tratamento cirrgico de urgncia.
O condiloma anal, originrio de HPV, fator de risco para cncer de canal anal.