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PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE



No. CAMA
Verificado por jefe de enfermera (firma y sello) Verificado por mdico (firma y sello)
Verificado por jefe de enfermera (firma y sello) Verificado por mdico (firma y sello)
SERVICIO ASISTENCIAL (DESPUES DE LA TRANSFUSIN DEL COMPONENTE)
Registro transfusional completamente diligenciado (ADT FO
337-018)
Consentimiento informado para transfusin diligenciado y
firmado
Sello de calidad
Grupo sanguneo y Rh
Cama
Nmero de documento
Verificado por jefe de enfermera (firma y sello) Verificado por camillero (nombre completo)
SERVICIO ASISTENCIAL (ANTES DEL INICIO DE LA TRANSFUSIN)
Nombres y apellidos completos
Hora de entrega (hora militar)
Sello de calidad
Grupo sanguneo y Rh
Cama
Nmero de documento
Verificado por bacteriloga (firma y sello) Verificado por camillero (nombre completo)
SERVICIO ASISTENCIAL (ENTREGA)
Nombres y apellidos completos
Confirmacin mdico (FO 300-003)
Confirmacin enfermera (ADT FO 337-006)
Hora de despacho (hora militar)
Grupo sanguneo y Rh
Cama
Nmero de documento
SERVICIO DE TRANSFUSIN
Nombres y apellidos completos
Sello de calidad
Componente
FECHA
No. IDENTIFICACION GRUPO Y RH
ITEMS A VERIFICAR
Favor diligenciar por cada componente Cumple No cumple X
LISTADO DE CHEQUEO TRANSFUSIONAL Cdigo: ADT-FO-337-011
SERVICIO DE TRANSFUSION Versin: 0
CC TI PA CE RC MS NUIP AS D
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