LA POLIFARMACIA COMO COMUNMENTE SE DEFINE ES UN INDICADOR DE VALOR

LIMITADO EN LA EVALUACIN DE LOS PROBLEMAS RELACIONADOS CON LAS DROGAS

Qu se sabe sobre este tema
La polifarmacia se ha relacionado con un mayor riesgo de aparicin de problemas relacionados con
medicamentos (PRM) y un resultado de salud perjudicial.
La polifarmacia se ha definido de diversas maneras; en estudios de investigacin de una definicin comn
ha sido el uso concomitante de cinco o ms medicamentos.
El valor de uso de un nmero definido de las drogas como un punto de corte para describir la polifarmacia
como factor de riesgo para la aparicin de PRM no se ha validado.
Qu aade este estudio
Casi la mitad de los pacientes ingresados en hospitales generales utiliza cinco o ms frmacos; durante la
estancia hospitalaria de estos pacientes se les prescribi el mayor nmero de nuevos medicamentos como
los ingresados con menos medicamentos.
La presencia de DRP se increment aproximadamente en forma lineal con el nmero de medicamentos que
se utilizan, para el rango de uno a> 11 medicamentos.
Para establecer un estricto corte para identificar la polifarmacia y declarar que el uso de ms que este
nmero de medicamentos representa un riesgo potencial para la aparicin de PRM, tiene un valor limitado
en la prctica clnica.
Introduccin
El hecho de que las directrices basadas en la evidencia de la actualidad recomiendan varios frmacos en el
tratamiento de una sola condicin hace que el tratamiento farmacolgico particularmente desafiante. Adems, la
poblacin est creciendo constantemente mayor, lo que significa que la comorbilidad es frecuente [ 1 , 2 ]. En
consecuencia, muchos pacientes el uso de una serie de medicamentos, una situacin a menudo referido como
polifarmacia.
La polifarmacia se ha definido de diversas maneras. Ha sido definido como el uso simultneo de mltiples drogas, y
algunos investigadores han discriminado entre menores (dos drogas) y mayores (ms de cuatro frmacos)
polifarmacia [ 3 - 5 ]. Otros lo han definido como el uso de ms medicamentos de los clnicamente indicado o
demasiados medicamentos inadecuados [ 3 , 6 ], como dos o ms medicamentos para tratar la misma condicin
[ 7 , 8 ], y que el uso de dos o ms medicamentos de la misma clase qumica [ 7 ].En consecuencia, a pesar de que el
trmino polifarmacia se ha utilizado durante dcadas, una definicin clara falta.
El entorno y los mtodos para la exploracin de la polifarmacia son muy variables. Las investigaciones se han
realizado en pacientes ambulatorios / pacientes ambulatorios [ 6 , 9- 13 ], los pacientes hospitalizados [ 14 - 16 ], los
pacientes de hogares de ancianos [ 17 , 18 ], los pacientes de edad avanzada [ 11 - 13 , 15 , 19 , 20 ] y pacientes incluidos
en la prescripcin u otras bases de datos de poblacin [ 5 , 21 - 24 ]. Los estudios tambin han explorado la
polifarmacia en entidades especficas de enfermedades, como las enfermedades psiquitricas [ 8 , 16 ], las
enfermedades reumticas [ 14 ], el asma [ 24 ] y la insuficiencia cardaca [ 2 ].
Una connotacin negativa se ha relacionado con el trmino polifarmacia, sin duda, debido a la observacin de la
hospitalizacin frecuente y los resultados sanitarios negativos causados por problemas relacionados con
medicamentos (PRM), como reacciones adversas o falta de adherencia del paciente en los pacientes que toman
muchos medicamentos [ 4 , 11, 15 , 25 ]. Por lo tanto, muchos investigadores se han centrado en cmo reducir la
polifarmacia en el manejo del paciente [ 9 , 26 ]. El reconocimiento del hecho de que los costes asociados a la
polifarmacia inapropiado son altos tambin ha allanado el camino para que los programas destinados a mejorar la
terapia de drogas, junto con el ahorro de costes. En los EE.UU. la introduccin del Programa de Manejo de Terapia de
Medicamentos reduce los problemas de la terapia en los pacientes de hogares de ancianos y, adems, el programa era
costo-beneficio basado nicamente en el ahorro de drogas [ 18 ,27 ].
Sin embargo, a pesar de dirigir los esfuerzos hacia la reduccin de la polifarmacia es saludable, por estar demasiado
ocupados con este enfoque se podra dejar de informar acerca de la falta de uso de frmacos beneficiosos en algunos
grupos de pacientes [ 28 , 29]. Merecidamente, algunos estudios recientes han investigado el infratratamiento de
diversas enfermedades, por ejemplo, insuficiencia cardaca, infarto de miocardio y la osteoporosis [ 22 , 30 - 32 ], lo
que aade una nueva dimensin a la investigacin polifarmacia.
En la investigacin sobre PRM, la polifarmacia se informa regularmente como un factor de riesgo para su ocurrencia,
y la presencia de polifarmacia se ha utilizado como un indicador para la identificacin de los pacientes que necesitan
una atencin especial. En la literatura expansin en PRM, el uso de cinco o ms frmacos ha sido ampliamente
utilizado para describir la polifarmacia. Sin embargo, el valor de la utilizacin, por ejemplo, cinco drogas como un
punto de corte para identificar la polifarmacia no ha sido validado. Por ello, investig si la polifarmacia, que se define
como un nmero definido de las drogas, es un indicador adecuado para describir el riesgo de aparicin de problemas
relacionados con medicamentos en un hospital.
Empezamos con un grupo de pacientes ingresados en un centro hospitalario y seguimos estos pacientes de forma
prospectiva durante la estancia hospitalaria. Los pacientes ingresados en el hospital a menudo tienen muchos agentes
nuevos aadidos a sus regmenes de medicamentos de admisin durante la hospitalizacin. Por lo tanto, estos
pacientes parecen adecuadas para resaltar los desafos de la polifarmacia y explorar su relacin con los PRM.
Mtodos
Diseo y pacientes
Este estudio multicntrico prospectivo fue aprobado por el Comit Regional de Noruega para la tica de Investigacin
Mdica. De mayo a diciembre de 2002, los farmacuticos clnicos registraron los frmacos utilizados por los pacientes
ingresados en ocho departamentos en cinco hospitales generales en Noruega. Los departamentos implicados eran
departamentos de reumatologa con referencia regional y los departamentos de cuidados agudos de enfermedades
respiratorias, la geriatra y la cardiologa. Todos los pacientes que se encontraban en los departamentos en los das
farmacuticos clnicos asistieron el equipo sanitario multidisciplinar fueron elegibles y se incluyeron de forma
consecutiva. Estos pacientes (cohortes) fueron seguidos prospectivamente durante su estancia hospitalaria.
Los farmacuticos clnicos generalmente visitaron los departamentos de 3-5 das a la semana (un departamento de 2
das a la semana), los fines de semana no incluidos. Dado que los pacientes ingresados durante el fin de semana
fueron, en general, hospitalizado por ms tiempo que el fin de semana, casi todos los pacientes hospitalizados fueron
capturados y reclutados para el estudio. De esta manera se evit el sesgo de seleccin. Se excluyeron los pacientes
ingresados Re-.
La edad, el sexo, las drogas utilizadas en la admisin, las drogas comenz durante la estancia hospitalaria, la razn de
la hospitalizacin, antecedentes personales de inters y los valores de laboratorio relevantes se registraron para todos
los pacientes. Tambin se registraron - Factores supone que aumentar el riesgo de adquirir un DRP - aqu se llama
factores de riesgo clnico / farmacolgico. Estos factores, que son los que ms a menudo reconocido como tal en la
literatura, fueron: la polifarmacia en la admisin (que se define como cinco o ms frmacos), reduccin de la funcin
renal (aclaramiento de creatinina calculado <50 ml min
-1
o creatinina srica por encima del rango normal), funcin
heptica reducida (aspartato aminotransferasa alanina aminotransferasa o tres veces por encima del rango normal),
confirm la diabetes mellitus, la insuficiencia cardaca, antecedentes de alergia o reacciones adversas a los
medicamentos, que se supone no adhesin (sobre la base de las declaraciones de la paciente en las entrevistas o en la
informacin de la personal sanitario), el uso de frmacos con un estrecho margen teraputico y otros factores que
podran afectar a tomar los medicamentos prescritos.
Los pacientes polimedicados
Los pacientes polimedicados, es decir, cinco o ms frmacos al ingreso (grupo 1), fueron comparados con los
pacientes con menos de cinco frmacos al ingreso (grupo 2) con respecto a las caractersticas del paciente, uso de
drogas y la aparicin de PRM. Adems de los PRM registrado al ingreso, los PRM que se origina como consecuencia
de la utilizacin de agentes adicionales durante la hospitalizacin tambin fueron reportados en los dos grupos.
La recoleccin de datos
Los farmacuticos clnicos registraron los datos que figuran ms arriba de los registros mdicos y de la informacin
recopilada en las reuniones de la maana multidisciplinarios donde se discutieron los diagnsticos y el tratamiento de
los pacientes. Los mdicos, las enfermeras, los farmacuticos clnicos y ocasionalmente fisioterapeutas y otros
miembros del equipo de salud multidisciplinario participaron en las reuniones. Estas fuentes fueron utilizadas por el
farmacutico para determinar si el paciente tena PRM. Los farmacuticos educados estos PRM para la discusin en
las reuniones de la maana. Los PRM podra haber estado presente al momento del ingreso hospitalario, o podra
haber desarrollado despus de la admisin.
Clasificacin de los frmacos
Los medicamentos fueron clasificados de acuerdo al Sistema [Anatmica Teraputica Qumica (ATC) 33 ]. Los
farmacuticos clnicos registraron si la droga fue tomada de forma regular en la admisin, segn sea necesario, o se
inici en el hospital.
Clasificacin de PRM
PRM se definieron como "una terapia evento o circunstancia relacionado con drogas que real o potencialmente
interfiere con los resultados de salud deseados ', de acuerdo con la Atencin Farmacutica Europe Network (PCNE)
[ 34 ]. Adems, los PRM se clasificaron de acuerdo con una versin modificada de Strand et al. [ 35 ] se describe en
estudios anteriores de Viktil et al. [ 36 ] y Blix et al. [ 37 ]. La clasificacin utilizada fue: necesidad de medicamentos
adicionales, medicamentos innecesarios, la droga no ptima, la dosis no ptima, interaccin de medicamentos,
necesidad de monitoreo (por ejemplo, pruebas de laboratorio, mediciones de la presin arterial), sin ms necesidad
de que las drogas, el error de la historia clnica ( por ejemplo, no especificacin de la potencia de la droga), la
discusin terapia (por ejemplo, por qu se prefiere un frmaco particular para el paciente), la necesidad de la
educacin del paciente (para evitar la falta de adherencia), las reacciones adversas a los medicamentos, los problemas
de adherencia y otros.
Un medicamento puede causar ms de un DRP, algunas de ellas dependen unas de otras.Por ejemplo, un
medicamento puede ser conectado tanto a un problema de la dosificacin y de la necesidad de monitoreo, y en que
existan dichos dos "problemas relacionados con la medicacin", aunque esto se percibe como un solo problema para
el paciente, que es el medicamento en s ( DRP 'relacionada con el paciente "). En este estudio se especific la
frecuencia de PRM como el nmero numerable de medicacin PRM. Problemas relacionados con la adherencia al
formulario de medicamentos del hospital no se consideraban como PRM.
El anlisis estadstico
Una base de datos se cre y se analiz mediante el programa SPSS 12.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL,
EE.UU.). Estadstica descriptiva se muestran como medias con SD para las variables continuas y como frecuencias
para las variables categricas. Las pruebas de diferencias entre los dos grupos (grupo 1, admitidos con cinco o ms
medicamentos y el grupo 2, que ingresaron con menos de cinco frmacos) se realizaron por Pearson
2
pruebas para
las variables categricas y mediante muestras independientes t-test para las variables continuas. Adems, se realiz
un anlisis de regresin logstica multivariante con intervalo de confianza del 95% (IC) para evaluar la influencia del
sexo, la edad y los diferentes factores de riesgo clnico / farmacolgico en los dos grupos. P <0,05 fue aceptado como
estadsticamente significativo.
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Resultados
La figura 1 muestra la distribucin del consumo de drogas en la admisin. De los 827 pacientes incluidos en el
estudio, 391 (47,3%) fueron admitidos con cinco o ms medicamentos (grupo 1). Tabla 1 muestra las estadsticas
descriptivas para los dos grupos.Grupo 1 tenan significativamente ms mujeres, pacientes de edad avanzada, una
mayor proporcin de pacientes con insuficiencia cardiaca, la diabetes mellitus y funcin renal reducida, y los
pacientes de este grupo utiliza ms frmacos con un estrecho margen teraputico que los del grupo 2. Tabla 2 muestra
los factores que predicen el uso de cinco o ms medicamentos en un modelo de regresin logstica. En el anlisis
multivariante todas las variables, excepto el gnero influy en el uso de cinco o ms medicamentos en menor medida
que en el anlisis univariado. Por ejemplo, la odds ratio (OR) para la insuficiencia cardaca para predecir el uso de
cinco o ms medicamentos se redujo de 2,70 en el anlisis univariado a 1,68 en el anlisis multivariado.

Figura 1
Distribucin del consumo de drogas en el ingreso entre los 827 pacientes hospitalizados

Tabla 1
Caractersticas demogrficas de 827 pacientes hospitalizados

Tabla 2
Entre los factores que predicen el uso de 5 frmacos al ingreso en el hospital entre los 827 pacientes
No hubo diferencias en el nmero de medicamentos iniciado durante la estancia hospitalaria entre el grupo admiti
con cinco o ms medicamentos y el grupo admiti con menos frmacos: 4,1 (DE = 3,1) y 3,9 (DE = 2,9) frmacos por
paciente, respectivamente ( P= 0,4 IC 95% para la diferencia entre los grupos - 0.6, 0.2).
El nmero medio de PRM por paciente mostr una relacin aproximadamente lineal con el nmero de frmacos
utilizados en la admisin ( Figura 2 ). Sin embargo, la distribucin de los PRM para cada nmero de frmacos es muy
sesgada. A partir de una regresin lineal con Ln (DRP) como la variable dependiente de un aumento de una unidad en
el nmero de frmacos produjo un aumento del 8,6% en el nmero de PRM (IC del 95%: 1,07, 1,10).Como muestra la
figura, para los pacientes ingresados sin ningn tipo de drogas, un DRP an podra ocurrir durante la estancia en el
hospital, ya que podra estar asociado con las drogas comenzaron durante la estancia hospitalaria.

Figura 2
La frecuencia de problemas relacionados con medicamentos (PRM) por paciente en relacin con el nmero de
medicamentos que se utilizan en la admisin (entre 827 pacientes). PRM por paciente incluyen tanto PRM
relacionados con las drogas en la admisin y PRM procedente de las drogas comenzaron en el hospital
No hubo diferencias entre los pacientes ingresados con cinco o ms frmacos y los ingresados con menos de cinco
frmacos con respecto a la frecuencia con los frmacos utilizados en el ingreso dentro de cada grupo se asociaron con
los PRM; esto era cierto para todo tipo de problemas relacionados con medicamentos investigados ( Tabla 3 ). Sin
embargo, el nmero total de PRM relacionados con los frmacos utilizados en la admisin era sustancialmente ms
alto en el primer grupo en comparacin con el ltimo grupo, respectivamente, 806 y 287 PRM PRM, como
consecuencia de la utilizacin de ms medicamentos. Entre los PRM identificados, la dosis no ptima fue sin duda la
DRP ms frecuente en ambos grupos.

Tabla 3
La aparicin de las diferentes categoras de problemas relacionados con medicamentos (PRM) para los medicamentos
utilizados en el ingreso hospitalario en pacientes que usan 5 frmacos y los pacientes que utilizan <5 frmacos al
ingreso
Con respecto a la frecuencia de PRM relacionados con las drogas iniciado en el hospital, para un solo tipo de DRP, es
decir, la interaccin de drogas DRP, era una diferencia encontrada entre los pacientes ingresados con cinco o ms y
menos de cinco drogas. En el primer grupo, el 2,1% de las drogas comenzaron en el hospital se asociaron con la
interaccin de drogas DRP en comparacin con el 1,1% de los medicamentos en el otro grupo (p = 0,02, IC del 95%
para la diferencia -1,9%, -0,2%).
Los PRM registrados por el farmacutico clnico, incluyendo tanto los PRM que se encuentran en la admisin y PRM
adicionales observadas durante la estancia en el hospital y por tanto, tambin en relacin con las drogas comenzaron
durante la estancia hospitalaria, fueron trados a discusin en las reuniones multidisciplinarias de la maana;92% de
estos PRM fueron reconocidos como un DRP por los mdicos.
Un anlisis de subgrupos de los pacientes ingresados por insuficiencia cardaca mostr que entre los pacientes con
esta enfermedad a los pacientes ingresados con cinco o ms medicamentos comenzaron tomando 5,1 (DE = 3,3)
frmacos por paciente durante la estancia hospitalaria y los ingresados con menos de cinco medicamentos comenzado
tomando 5.6 (DE = 3,5) frmacos por paciente (P = 0,4, IC del 95% - 0.6, 1.7). Sin embargo, entre los pacientes con
insuficiencia cardiaca que tienen menos de cinco frmacos al ingreso recibieron ms medicamentos nuevos en el
B01A grupo ATC (antitrombticos) y en el grupo ATC C (frmacos para el aparato cardiovascular) durante la estada
en el hospital que el grupo ingres con cinco o ms frmacos. Un anlisis de subgrupos similar de pacientes con
diabetes mellitus mostr que estos pacientes tambin comenzaron tomando el mismo nmero de frmacos en el
hospital con independencia de ser admitido con cinco o ms o menos de cinco drogas: 4,1 (SD = 3,1) y 4,0 (SD = 2,8)
frmacos por paciente, respectivamente (P = 0,96, 95% IC -1,3, 1,3). Sin embargo, en los pacientes diabticos no se
observaron diferencias entre los cinco o ms frmacos y los menos de cinco grupos de frmacos con respecto a los
medicamentos del grupo ATC A10 (frmacos utilizados en la diabetes) se iniciaron despus de la admisin.
Discusin
La polifarmacia se ha relacionado con un mayor riesgo de un resultado de salud perjudicial. Sin embargo, es difcil
para investigar en qu medida la polifarmacia crea un mayor riesgo de desarrollo de eventos adversos, como sntomas
observados pueden estar relacionadas con la propia enfermedad [ 4 ].
Para nuestro conocimiento, este es el primer estudio para investigar la cuestin de la polifarmacia mediante la
comparacin de los grupos con y sin la polifarmacia, como comnmente definido, con respecto a una amplia gama de
PRM.
Se encontr que casi la mitad de los pacientes en este estudio fueron ingresados en el hospital con cinco o ms
medicamentos y por lo tanto estn expuestos a la polifarmacia acuerdo con una definicin comn. Esta es una tasa
alta, pero es representativa de los pacientes ingresados en hospitales generales. Entre los pacientes de edad avanzada
se han reportado tasas an ms elevadas. En un estudio retrospectivo de los pacientes ingresados en el hospital de las
agencias de cuidado en el hogar 66% utiliza cinco o ms frmacos, el 46% utiliza ms de siete medicamentos y el 21%
utiliza 10 o ms drogas [ 11 ]. Teniendo en cuenta que nuestros pacientes eran ms jvenes y presumiblemente tena
una menor morbilidad, nuestras cifras correspondientes de, respectivamente, 47%, 23% y 7% son en gran parte en
lnea con los resultados de ese estudio. En un estudio anterior, encontramos que el 60% de los pacientes
hospitalizados en las salas reumticas usa cinco o ms frmacos al ingreso [ 14 ]. En un estudio retrospectivo de corte
transversal utilizando un cuestionario de auto-completado, Lawlor et al. Informaron el uso de cinco o ms
medicamentos en el 15% de las mujeres de edad avanzada con cadas [ 19 ]. Por lo tanto, el uso de cinco o ms
frmacos para definir la polifarmacia, una proporcin considerable de los pacientes estn experimentando la
polifarmacia. En consecuencia, el valor de esta definicin podra cuestionarse si el propsito es identificar a los
pacientes en riesgo particular de PRM en desarrollo.
El hallazgo de que el nmero medio de PRM por paciente aument de forma lineal al aumentar la cantidad de
medicamentos que se utilizan en la admisin indica que el riesgo de tener un DRP aumenta con cada frmaco
adicional suministrada. Esta relacin lineal estaba presente para toda la gama de frmacos, uno de> 11
medicamentos, y no haba nivelacin del efecto en cualquier nmero especfico de medicamentos. Dado que la
presencia de PRM puede amenazar seriamente la salud de los pacientes y desde hace ms de cuatro quintas partes de
los PRM en nuestro estudio fueron evaluados para ser de importancia clnica importante o moderada [ 37 ], se podra
argumentar que el nmero polifarmacia corte de frmacos podran del mismo modo que ha habido dos o tres
frmacos. Por lo tanto, nuestra observacin demuestra la arbitrariedad de la utilizacin de una lnea de corte de cinco
frmacos para definir la polifarmacia.
Un intento de relacionarse con ms exactitud el nmero de medicamentos que se utilizan para el riesgo de resultados
desfavorables de salud ha llevado a cabo por Flaherty et al. [ 11]. No encontraron diferencias entre los dos grupos de
pacientes de la agencia de cuidado en casa que utilizan cinco o ms o menos de cinco drogas y la probabilidad de ser
ingresados en el hospital o bien al cuidado personal / familiar. Slo aquellos con el mayor nmero de medicamentos,
siete o ms o 10 drogas, fueron ingresados al hospital con mayor frecuencia que a cuidado personal / familiar. Este
hallazgo es consistente con nuestras observaciones de que el punto de corte en cinco frmacos da mala
diferenciacin. Relevante para esta discusin son las conclusiones de Lawlor et al., Que el riesgo de cadas en
personas de edad avanzada se asoci ms con enfermedades crnicas y mltiples patologas que con polifarmacia
[ 19 ].
La relacin entre el aumento del nmero de frmacos utilizados y aumento del nmero de PRM es fuerte. Por lo
tanto, si este nivel es la base de la definicin, la polifarmacia se destaca como un factor de riesgo para el desarrollo de
los PRM marcada. Nuestros anlisis previos, que incluyeron varios factores de riesgo clnico / farmacolgico, indican
de manera similar, que el nmero total de los factores de riesgo junto con el nmero de frmacos utilizados era el
determinante de riesgo ms importante para la presencia de PRM [ 37 ].Del mismo modo, otras investigaciones han
sealado el uso concomitante de varios medicamentos como factor de buscarse en la identificacin de pacientes que
deben tener opiniones de drogas selectivas o vigilancia [ 38 , 39 ]. Sin embargo, la importancia de polifarmacia vis--
vis otros factores de riesgo no se ha delineado con precisin en un entorno hospitalario y sera un tema de
investigacin interesante.
En lugar de buscar la polifarmacia indeseable, el enfoque podra dar la vuelta, y un potencial para el tratamiento
insuficiente, es decir, la prescripcin de muy pocos medicamentos, podra pasar a primer plano, sobre todo entre los
pacientes que utilizan algunos medicamentos. El hallazgo de que los pacientes con cinco o ms drogas y menos de
cinco frmacos al ingreso comenzaron teniendo el mismo nmero de medicamentos durante la estancia hospitalaria
no se presta apoyo a la existencia de tratamiento insuficiente entre los pacientes de nuestro estudio. Sin embargo, el
subanlisis de los pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca revel que el grupo admiti con menos de cinco
drogas comenz teniendo un poco ms agentes antitrombticos y otros frmacos cardiovasculares durante la estancia
hospitalaria de los pacientes ingresados con cinco o ms medicamentos. La explicacin para este hallazgo podra ser
algn grado de tratamiento insuficiente del primer grupo. Es posible que el ser demasiado ocupado con el aspecto
negativo de la polifarmacia, y tratando de evitar el uso de muchos frmacos, puede disminuir la atencin sobre la
cuestin de proporcionar todos los medicamentos necesarios para un paciente individual.
Una limitacin de nuestro estudio es el hecho de que las interrupciones de la droga no se registraron
sistemticamente al igual que los medicamentos utilizados en la admisin y las drogas comenzaron en el hospital. Sin
embargo, los interruptores de genricos, no se constataron como las drogas adicionales y estos interruptores no
podran haber influido en los nmeros informados de los nuevos medicamentos. Adems, puesto que un principal
objetivo era atrapar todos los PRM, todos los frmacos y combinaciones de medicamentos que eran pertinentes para
este resultado y, por tanto, registrado de forma continua. Por lo tanto, es poco probable que PRM podran haber sido
detectados como consecuencia de la falta de registro de interrupciones.
Hay una lnea muy fina entre la prestacin de un determinado paciente con los medicamentos apropiados que tienen
el potencial de reducir el riesgo de muerte o para mejorar la calidad de vida y el uso excesivo de medicamentos. Sin
embargo, para establecer un estricto corte y declarar que el uso de ms que este nmero de medicamentos representa
un riesgo potencial no es til en la prctica clnica. Tampoco se trata de un enfoque adecuado para fines de
investigacin. Puede ser que sea tan importante seguir de cerca los pacientes utilizando pocos medicamentos como
los que utilizan muchos.