v42n2 2013 PDF

RGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD PERUANA DE CANCEROLOGA
Y DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLSICAS

VOLUMEN 42
NUMERO 2
JULIO - DICIEMBRE
2013
ISSN-1033-5545
Acta Cancerolgica 1
HELICOBACTER PYLORI METAPLASIA INTESTINAL Y CARCINOMA GSTRICO
PUBLICACION: 2 nmeros al ao.
Hecho el deposito legal en la Biblioteca Nacional del Per
con el No 95-0534.
FOTO CARATULA. Retinoblastoma
CONTENIDO
EDITORIAL
HELICOBACTER PYLORI METAPLASIA INTESTINAL Y
CARCINOMA GSTRICO
Dr. Juvenal Snchez Lihn.
TRABAJOS ORIGINALES
RETINOBLASTOMA UNILATERAL EXTRAOCULAR:
MANEJO Y SOBREVIDA
Neyda Milagros Torres Zavala, Soln Serpa Fras, Ral Cordero Garca-Zapatero y
Clara Prez Samitier
REPORTE DE CASOS
RADIONECROSIS Y DIASQUISIS CEREBELOSA CRUZADA.
EN UNA PACIENTE CON RESONANCIA MAGNTICA Y
PET CT REPORTE DE CASO
Dr Sernaque Quintana R.
TRANSLOCACIN t(1;21;8) EN LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
SUBTIPO M2
Yesica Llimpe, Rosarela Monteza, Jos Ticlahuanca y Abelardo Arias
RADIOTERAPIA ADAPTADA A LA RESPIRACION.
DESARROLLO TECNOLOGICO A PROPOSITO DE UN CASO
Alberto Lachos Dvila y Yesenia Miranda Tunque
RADIOTERAPIA PALIATIVA UTILIZANDO ESQUEMAS DE
HIPOFRACCIONAMIENTO EN CANCER DE CABEZA Y CUELLO
LOCALMENTE AVANZADO: PRESENTACIN DE CASOS
Y REVISION DE LA LITERATURA
Adela Heredia, Paola Fuentes Rivera y Yesenia Miranda
RECURRENCIA TARDIA A OVARIO EN CANCER DE MAMA
Katerin Rojas, Esperanza Milla, Claudio Flores, Gabriela Caldern,
Tatiana Vidaurre y Carlos A. Castaneda
CONCLUSIONES DEL IV ENCUENTRO NACIONAL SOBRE AVANCES EN
ENSAYOS CLNICOS E INVESTIGACIN ONCOLGICA
Ponentes: Dr. Carlos Castaeda Altamirano, Dr. Henry Gmez Moreno, Dr. Miguel
ngel Otoya Lpez, Dr. ngel Surez Zuzunaga, Dr. Alfredo Benavides Zuiga,
Abog. Rosa Mara Surco Ibarra, Dra. Estela Quiroz Malca, Dr. Fredy Canchihuamn
Rivera, Q.F. Laura Estrella Colonio, Dr. Carlos Goicochea Arzaga, Dr. Jorge Prez
Dvila, Dr. Arstides Juvenal Snchez Lihon y Dr. Mayer Zaharia Bassan
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Acta
Cancerolgica
Volumen 42 Nmero 2 JULIO - DICIEMBRE 2013
ACTA CANCEROLGICA
SOCIEDAD PERUANA DE CANCEROLOGA
JUNTA DIRECTIVA 2012 - 2013
Dr. Carlos Morante Deza
Presidente
Dr. Abraham Salas Hurtado
Vice-Presidente
Dr. Richard Dyer Velarde Alvarez
Secretario General
Dr. Alberto Lachos Dvila
Tesorero
Dr. Demetrio Armas Santos
Secretario de Actas
Dra. Silvia Neciosup Delgado
Secretario de Accin Cientfca
Comit Cientfco
Dr. Daniel Lee Kay Pen Dr. Jorge Len Chong
Director Mdico Empresa Eli lily Mdico Onclogo Oncosalud
Dr. Carlos Luque Vasquez
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas
Comit de Etica y Califcacin
Dra. Teresa Pasco Ramrez Dr. Rodrigo Travezn Carvo
Presidenta de MAGIA - Lima Instituto Mdico Mirafores
Dr. Mayer Zaharia Bassan
Mdico Asesor del Dpto. de Radioterapia
Comit de Publicaciones
Dr. Juvenal Snchez Lihn Dr. Orlando Morales Quedena
Instituto Nacional de Instituto Nacional de
Enfermedades Neoplsicas Enfermedades Neoplsicas
Dr. Luis Meza Montoya
Instituto Nacional de
Enfermedades Neoplsicas
Comit Internacional
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Onclogo Clnico - USA Mdico Onclogo - USA
Dr. Segrio Santillana Dr. Hernn Vargas
Onclogo Clnico Cirujano General y
Glaxo Smith Kline Latinomrica Onclogo USA
Dra. Mariella Pow Sang Godoy
Dpto. de Urologa

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Acta Cancerolgica 2
Acta
Cancerolgica
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Departamento de Medicina Nuclear Departamento de Trax
Dr. Alberto Lachos Dvila Dra. Mariella Pow Sang Godoy
Departamento de Radioterapia Departamento de Urologa
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Departamento de Medicina Departamento de Ciruga en Mamas y Tejidos Blancos

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Jefe del Departamento de Oftalmologa Departamento de Radiodiagnstico
Dr. Csar Samanez Figari Dr. Carlos Santos Ortiz
Departamento de Medicina Oncolgica Jefe del Departamento de Ciruga Ginecolgica
Dr. Abraham Salas Hurtado Dr. Juan Carlos Pardo Valdespino
Jefe del Departamento de Cabeza y Cuello Jefe del Departamento de Ciruga Plstica y Ortopedia

Dr. Enrique Orrego Puelles Dr. Sandro Casavilca Sambrano
Departamento de Neurociruga Departamento de Patologia
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas
Dr. Eloy Ruiz Figueroa Dr. Henry Valdivia Franco
Departamento de Abdomen Departamento de Ciruga Ginecolgica
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas
Acta Cancerolgica 3
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Acta Cancerolgica 4
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plearse para separar el encabezamiento; lneas verticales deben evitarse.
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de texto. Las fotografas, sin montar, llevarn el nombre del autor y el nmero de la fgura al dorso escrito a
lpiz; la identidad del paciente ser enmascarada.
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11. Actualmente no se reciben artculos de temas de revisin.
12. El sistema de arbitraje: El procedimiento empleado para seleccin del artculo es: Se recibe el trabajo que cum-
pla las instrucciones para los autores; es revisado por el Comit Editorial; Se enva, segn el tema al Comit
Consultivo para su opinin.
Acta Cancerolgica 5
EDITORIAL
HELICOBACTER PYLORI METAPLASIA
INTESTINAL Y CARCINOMA GSTRICO
Morson
(1)
, en 1955 es uno de los primeros en describir carcinoma gstrico originndose en reas de metaplasia intestinal. La
metaplasia en el caso de tejidos epiteliales se defne como el cambio de un epitelio por otro de distinto tipo. Este cambio es un
fenmeno biolgico que ocurre en los epitelios frecuentemente como adaptacin celular ante injuria y lesiones que ocurren
en ese medio ambiente. De esta manera, es muy frecuente la metaplasia escamosa en cuello uterino, en cambio la metapla-
sia escamosa del tracto respiratorio por la destruccin del epitelio pseudo estratifcado cilndrico ciliado y reemplazado por
epitelio poliestratifcado plano, tambin denominado escamoso, por los productos qumicos del humo, se asocia a displasia y
carcinoma epidermoide de pulmn tan frecuente en el mundo.
La metaplasia intestinal del estmago, es el cambio de la mucosa gstrica por una mucosa intestinal que puede ser hasta de
dos grandes tipos: completa, similar al intestino delgado e incompleta similar al colon. Es importante tambin sealar la
metaplasia columnar y metaplasia intestinal en esfago que da lugar al diagnstico de Esfago de Barrett y su relacin con
Adenocarcinoma del tercio inferior del esfago.
Es frecuente observar en biopsias gstricas en pacientes generalmente adultos extensa metaplasia intestinal y gastritis crnica
atrfca, sobre todo en antro gstrico.
Warren y Marshall
(2,3)
demuestran la produccin de gastritis y lcera pptica por Helicobacter pylori, y son ganadores del
Premio Nobel de Medicina. El Helicobacter pylori (HP) es reconocido por la Organizacin Mundial de la Salud y la IARC
(4)

como carcingeno. Est documentado por muchos estudios
(5)
que el HP produce Linfoma gstrico tipo Maltoma, o de clulas
B de la zona marginal, muy frecuente en estmago y estara tambin relacionado a Carcinoma gstrico. La gastritis crnica
antral es muy frecuente y siempre producida por HP, sin embargo, slo una proporcin de pacientes desarrollan Carcinoma
gstrico, lo que es evidente que no es el nico factor en el proceso de carcinognesis gstrica.
En el estmago hay una serie de lesiones asociadas al carcinoma, estos cambios son mltiples, y en general se denominan condi-
ciones que son candidatos a ser llamadas lesiones pre cancerosas. Los Adenomas de estmago sera la nica lesin pre-cancerosa
ya que frecuentemente en su desarrollo y evolucin tiene Displasias que terminan en Adenocarcinoma tubular con distintos gra-
dos de diferenciacin pero sobre todo bien diferenciados. Se reconoce en general que el 10% de los adenomas tienen adenocar-
cinoma. Si los adenomas tienen fenotipo colnico 25% tienen adenocarcinoma
(6,7)
; y si son adenomas planos son dos veces ms
frecuentemente asociados a carcinomas que los adenomas elevados o protruidos
(8)
. Otras lesiones candidatas a ser denominadas
pre-cancerosas son: gastritis crnica
(9,10)
, lcera gstrica crnica
(11,12)
, estmago remanente
(13,14)
y metaplasia intestinal
(1,15,16)
. La
metaplasia intestinal ha sido demostrada experimentalmente en roedores MG (Mongolian gerbits) por Hirayama
(17)
las lesiones
que se producen en estos animalitos por el HP son muy semejantes a los de los humanos.
Shimizu y colaboradores
(18)
en MG (Mongolian gerbits) experimentalmente dan Helicobacter Pylori y agregan MNNG (N-
metil-N-nitro-N-nitrosoguanidine) y logran desarrollar adenocarcinomas poco diferenciados. Con altas dosis de los car-
cingenos qumicos, producen Carcinomas de clulas en anillo de sello conjuntamente con carcinomas tubulares bien difer-
enciados.
En estudios de meta-anlisis
(19)
indican que la infeccin con Helicobacter pylori est asociado tanto con carcinomas difer-
enciados y pobremente diferenciados. Experimentalmente, Cao y Colaboradores
(20)
en MG (Mongolian gerbits) de 4,18 y 32
semanas de edad son infectados con Helicobacter pylori luego le administran carcingeno qumico MNU (N-metil-N-nitros-
ourea). Los animales ms jvenes tienen alta incidencia de carcinomas y altos ttulos de anticuerpos anti HP. Lo que los lleva
a considerar que la infeccin en la niez tiene importancia en el desarrollo de cncer de estmago.
En relacin a prevencin de cncer de estmago y erradicacin Helicobacter pylori experimentalmente Shimizu y colabora-
dores
(21)
logran disminuir el efecto carcingeno del Helicobacter pylori, erradicndolo.
De igual manera ocurre con la erradicacin y lcera gstrica
(22)
, linfoma tipo maltoma
(23,24)
y para la dispepsia
(25)
.
Acta Cancerolgica 6
REFERENCIAS
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Erradication diminishes enhancing effects
of Helicobacter pylori infection on glandu-
Para conocer el rol patognico del Helicobacter pylori es necesario investigar la interaccin entre la bacteria y el husped.
Es importante el conocimiento que la bacteria tiene genes CagA y VacA importantes en la patogenicidad. El modelo de los
experimentos en Mongolian Gerbits es que se encuentra en la mucosa esta bacteria, lo que no sucede en ratas ni ratones y es
por las condiciones especiales de las mucinas.
Se ha demostrado que la respuesta inmunolgica ante el Helicobacter pylori est mediada por linfocitos T-helper 1
(26,27)
. Pero
la patogenecidad propia de la bacteria est ms en relacin al gen Cag A y su virulencia sobre la mucosa gstrica y se ha in-
vestigado ampliamente a la protena Cag A producto de este gen. Esta protena es fosforilada y activada al introducirla en las
clulas del husped
(28,29)
. Esta protena funcionara como un factor de crecimiento. Otro mecanismo es que llegara a formar
un complejo que activara la Cascada RAG/MEK/ERK
(30)
. Sin embargo, la molcula Cag A puede ser la causa de la patogene-
cidad y no tener una accin directa carcinognica
(31)
.
En el XXV Congreso Europeo de Patologa llevado a cabo en agosto-septiembre del 2013 en Lisboa, Portugal. Uno de los
temas importantes fue el de Metaplasia en el Tracto Gastrointestinal. El Dr. Ralf Kiesslich, de Alemania se ocup de Avances
en imgenes: todava el Gastroenterlogo necesita al Patlogo? La Dra. Paula Chaves de Portugal habl sobre Metaplasia
Columnar del esfago. El Dr. Roberto Fiocca de Italia, se refri a Metaplasia de Estmago, fenotipos, extensin y biopsias.
El Dr. Ernst Kuipers de Holanda lo hizo en relacin a Metaplasia en una biopsia. Cul es el seguimiento? Recomend usar
los estadios histopatolgicos del OLGA y OLGIM para categorizar a los pacientes. Los casos de extensas atrofas de la mu-
cosa y metaplasia intestinal debern ser sometidos a endoscopas cada 3 aos. Aquellos con discreta o moderada atrofa y
metaplasia intestinal en antro, no necesitan seguimiento. Los casos positivos a Helicobacter pylori se debe dar tratamiento de
erradicacin de la bacteria.
La Dra. Leonor David de Portugal se ocup de Vas y Biomarcadores en metaplasia. Ella defne metaplasia intestinal como un
proceso anormal regenerativo que tericamente protege al estmago del HP y del refujo gstrico al esfago. Sin embargo, es
una lesin pre-neoplsica. Su grupo produjo anticuerpos monoclonales en relacin a mucinas MUC2, MUC5AC y MUC6, as
como la expresin de antgenos de carbohidratos modifcados como Sialyl-Tn y Sialyl Lea/Lex
(32,33,34)
. De igual manera estu-
dian biomarcadores en su trabajo de Helicobacter pylori y la va de la BMP (Protena sea morfogentica) como reguladora
de la expresin de CDX2 y SOX2 en las clulas gstricas
(35)
. El CDX2 es un factor de transcripcin cuya expresin normal
est restringida al intestino, sin embargo, ectpicamente puede expresarse en metaplasia intestinal como ocurre en estmago
y esfago. Los investigadores concluyen que el Helicobacter pylori podra estar involucrado en la activacin de este proceso
biolgico molecular de activacin de BMP-CDX2. La accin del CDX2 perpetuara la metaplasia intestinal hacindola ir-
reversible
(35,36,37,38,39)
.
Acta Cancerolgica 7
Director de Acta Cancerolgica
lar stomach carcinogenesis in Mongolian
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Acta Cancerolgica 8
Neyda Milagros Torres Zavala y Col.
Neyda Milagros Torres Zavala
1
, Soln Serpa Fras
2
,
Ral Cordero Garca-Zapatero
3
y Clara Prez Samitier
4
.
RETINOBLASTOMA UNILATERAL
EXTRAOCULAR: MANEJO Y SOBREVIDA
RESUMEN
Retinoblastoma es el tumor intraocular maligno ms frecuente en nios. Se puede presentar en la
forma intraocular cuando el tumor est confnado al globo ocular y en la presentacin extraocular cuando
el compromiso sobrepasa la lmina cribosa del nervio ptico, evidencindose proptosis y masa orbitaria.
En los ltimos aos con los avances para lograr el diagnstico temprano, el tratamiento se ha ido actua-
lizando en el INEN; en 1996 se aprob el protocolo de tratamiento para retinoblastoma unilateral 9627
y posteriormente en el 2007 se aprob el protocolo 0741 que est vigente hasta la actualidad. Objetivos:
describir las caractersticas clnicas e histopatolgicas, describir su tratamiento y comparar la sobrevida
de los pacientes tratados con el protocolo 9627 y el protocolo 0741. Material y mtodos: estudio retrospec-
tivo observacional de todos los casos atendidos en el INEN con diagnstico de Retinoblastoma unilateral
extraocular durante el periodo del 2000 al 2010. Resultados: se evalu 93 pacientes cuya sobrevida a los
3 aos en el grupo de pacientes del periodo 2000-2006 fue de 36.0% y en el grupo de pacientes del periodo
2007 al 2010 fue de 59.0%. Conclusiones: Las caractersticas histopatolgicas detalladas post enucleacin,
como compromiso del nervio ptico y/o coroides sigue siendo un parmetro importante para el tratamiento y
sobrevida. El tratamiento quirrgico de la enucleacin primaria sigue siendo el ms indicado en el manejo
del retinoblastoma extraocular. Se evidencia un aumento de sobrevida en los pacientes con retinoblastoma
unilateral extraocular en los ltimos 30 aos.
ABSTRACT
Retinoblastoma is the most common malignant intraocular tumor in children. It can occur in the
form intraocular when the tumor is confned to the eyeball and extraocular presentation when the commitment
exceeds the lamina cribrosa of the optic nerve, showing proptosis and orbital mass. In recent years, with
advances to achieve early diagnosis, treatment has been updated at the INEN, in 1996 approved the treatment
protocol for unilateral retinoblastoma 9627 and later in 2007 adopted the 0741 protocol which is in force
until the today. Objectives: To describe the clinical and histopathologic features, describe their treatment
and to compare the survival of patients treated with the 9627 protocol and the 0741 protocol. Methods:
Retrospective observational study of all cases seen in the INEN with unilateral extraocular retinoblastoma
diagnosis during the period from 2000 to 2010. Results: We evaluated 93 patients whose survival at 3 years
in the group of patients in 2000-2006 was 36.0% and in the group of patients in the period 2007 to 2010 was
59.0%. Conclusions: The detailed histopathological post enucleation, as a compromise of the optic nerve
and / or choroid is still an important parameter for treatment and survival. Surgical treatment of primary
enucleation remains the most appropriate in the management of extraocular retinoblastoma. There was an
increase in survival in patients with unilateral extraocular retinoblastoma in the last 30 years.
1. Mdico Oftalmloga Oncloga . Asistente del Servicio de Oncologa Ocular del Instituto Nacional de Oftalmologa.
2. Mdico Oftalmlogo Onclogo, Jefe del Servicio de Oftalmologa del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas.
3. Mdico Oftalmlogo Onclogo. Asistente de la Clnica Angloamericana.
4. Mdico Pediatra Oncloga, Jefa del Servicio de Pediatra del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas.
Recepcin Agosto 2013. Aceptacin Setiembre 2013.
Acta Cancerolgica 9
RETINOBLASTOMA UNILATERAL EXTRAOCULAR: MANEJO Y SOBREVIDA
dos desde 1975 hasta 1982 fue 93,0% en
5 aos y 90,3% a los 10 aos
(29)
. En las
Islas Filipinas, se inform una sobrevida
del 95%
(30)
. En una serie de 68 casos en
Singapur del 1968 hasta 1995, la tasa de
sobrevida a 3 aos fue del 83%.
(23)
y en
Taiwan report una tasa de supervivencia
de 96 pacientes entre 1978 y 2000 fue de
64,41%.
En los pases subdesarrollados, el
retinoblastoma todava se asocia con
Tabla N 1
Tabla N 2
Tabla N 3
Caractersticas epidemiolgicas: gnero, edad y compromiso ocular
Signos y sntomas oculares
Distribucin de casos con metstasis
INTRODUCCIN
Retinoblastoma es el tumor intrao-
cular maligno ms frecuente en nios,
con una incidencia de 1 caso de 15 000
a 18 000 nacidos vivos
(1)
. En los casos
unilaterales se diagnostica alrededor de
los 24 meses y en los casos bilaterales
antes de los 12 meses.
(2)
El retinoblastoma se puede presentar
en su forma intraocular y extraocular, es
intraocular cuando el tumor est confina-
do al globo ocular y el paciente tiene una
sobrevida de 95%; el retinoblastoma ex-
traocular se da principalmente a travs del
nervio ptico
(4)
y a travs de la esclera
(5)
y en estos casos el pronstico empeora
(3)

con un rango de sobrevida del 5 al 10%.
Esta presentacin extraocular es rara en
pases desarrollados sin embargo tiene
una incidencia de 6,3 a 7,6%
(6,7)
; en pases
en vas de desarrollo como Mxico se re-
porta una incidencia de 18%
(8)
; en Taiwan
la incidencia llega a 36%
(9)
; Nepal reporta
una incidencia de 40%
(10)
; y en el Per se
reporta una incidencia del retinoblastoma
extraocular del 61,9 %.
(11, 12, 13)
En 1987 el comit de Clasificacin
de tumores malignos de la Unin Inter-
nacional Contra el Cncer establece el
Sistema T.N.M para la evaluacin clnico-
patolgica del retinoblastoma
(17)
. En la
actualidad se aplica en nuestro pas desde
el 2007 la Clasificacin Internacional de
Oftalmologa (ABC)
(18)
. Esta clasifica-
cin presenta 5 grados del A al E (mayor
extensin de la enfermedad), permite la
valoracin integral del globo ocular y su
manejo con terapias coadyuvantes de
quimioterapia y radioterapia.
Los pacientes con enfermedad ex-
traocular pueden ser tratados con xito
mediante quimioterapia y radioterapia
convencional, y los pacientes con enfer-
medad metastsica distante podran be-
neficiarse del tratamiento con altas dosis
de quimioterapia en conjunto con rescate
de mdula sea mediante trasplante de
clulas madre.
(20)
Existen escasos reportes de sobrevida
en retinoblastoma extraocular; las cifras
encontradas son globales de retinoblas-
toma intra y extraocular: en Estados
Unidos la sobrevida del retinoblastoma
ha superado el 90% recientemente
(21-28)
;
en Japn, la sobrevida de pacientes trata-
Grupos
2000-2006 2007-2010
Caractersticas n=55 n=38
Promedio de edad
meses 36,6 (6-84) 44,4 ( 11-86)
Gnero
Femenino 26 (47,3%) 18 (47,4%)
Masculino 29 (52,7%) 20 (52,6%)
Compromiso ocular
Derecho 27 (49,1%) 18 (47,4%)
Izquierdo 28 (50,9%) 20 (52,6%)
Grupos
2000-2006 2007-2010
Signos y sntomas n=55, (%) n=38, (%)
Leucocoria 39 (70,9) 32 (84,2)
Ojo ciego 7 (12,7) 2 (5,3)
Proptosis 6 (10,9) 5 (13,2)
Estrabismo 4 (7,3) 2 (5,2)
Tumor 4 (7,3) 2 (5,3)
Ojo rojo 3 (5,5) 1 (2,6)
No suma el total de casos porque un paciente con ms de un sntoma.
Grupos
2000-2006 2007-2010
Metstasis n=55, (%) n=38, (%)
Ganglionar regional 4 (7,3%) 6 (15,8%)
Mdula sea 4 (7,3%) 4 (10,5%)
SNC LCR 4 (7,3%) 3 (7,9%)
Sist. seo 3 (5,5%) 0 (0,0%)
Cerebral 5 (9,1%) 4 (10,5%)
No suma el total de casos porque un paciente con ms de un sntoma.
alta mortalidad ya que se diagnostican
en estados avanzados. Reportes en Sud
Amrica indican sobrevidas de menos de
20% a 60% en pacientes con quimiotera-
pia neoadyuvantes.
(31, 32, 33, 34)
En el Per, existen estudios de
sobrevida acumulada a 5 aos del re-
tinoblastoma extraocular, en la dcada
de 1988 a 1995 fue de 24,9 % y entre
los aos de 1996 al 2005 la sobrevida
aumento al 44,15%. En el Instituto
Acta Cancerolgica 10
Nacional de Enfermedades Neoplsicas
(INEN), son referidos pacientes de todo
el territorio nacional con enfermedad
localmente avanzada y con evidencia de
enfermedades a distancia sea en sistema
nervioso central o en diferentes huesos,
condicionando cuadro de dolor e hiper-
tensin endocraneal. Los pacientes han
sido tratados en base a los protocolos
9627 que estuvo vigente entre los aos
1996 al 2006 para el tratamiento de
retinoblastoma y posteriormente con
el cambio de la utilizacin de la actual
Clasificacin Internacional de Oftal-
mologa, y con el advenimiento de la
quimioterapia intravitrea se introduce
el actual protocolo de tratamiento 0741
aprobado en el 2007.
(18 y 35)
Este estudio documentar la expe-
riencia con retinoblastoma unilateral
extraocular de los pacientes atendidos
en el INEN entre los aos 2000 a 2010;
teniendo como objetivos describir las
caractersticas clnicas e histopatolgicas,
describir su tratamiento y comparar la
sobrevida de los pacientes tratados con
el protocolo 9627 y el protocolo 0741.
MATERIAL Y METODO
TIPO DE ESTUDIO
Estudio RETROSPECTIVO
OBSERVACIONAL de una serie de casos.
PERIODO DE ESTUDIO: Desde 2000
hasta 2010.
POBLACION DE ESTUDIO: Poblacin
de estudio corresponde a todos los casos
de pacientes con retinoblastoma unila-
teral extraocular diagnosticados en el
Instituto de Enfermedades Neoplsicas
entre los aos 2000 a 2010, manejados
bajo los protocolos de tratamiento: 9627
(aprobado en 1996) y 0741 (protocolo en
vigencia desde el 2007).
Se revisaron las historias clnicas
de pacientes con diagnstico de retino-
blastoma, de los cuales se seleccionaron
los casos de retinoblastoma unilateral
extraocular.
*Criterios para considerar Retin-
oblastoma unilateral extraocular, que
corresponde a los estados III y IV de la
Clasificacin del TNM y a los Grupos D
y E de la Clasificacin Internacional Of-
talmolgica: Protrusin ocular, ganglios
parotdeos o submaxilares ipsilaterales,
Tabla N 4
Tratamiento por grupo de estudio
Grupos
2000-2006 2007-2010
Tratamientos n = 55, (%) n = 38, (%)
Ciruga
Enucleacin 34 (61,8) 22 (57,9)
Enucleacin post radioterapia 7 (12,7) 7 (18,4)
No ciruga 14 (25,5) 9 (23,7)
Quimioterapia
Carboplatino / Etoposido 25 (45,5) 17 (45,6)
Ciclofosfamida /carboplatino/
Etoposido 21 (38,2) 0 (0)
Ciclofosfamida 0 (0) 11 (28,9)
No 6 (10,9) 8 (21,1)
Radioterapia
Si 42 (76,4) 22 (57,9)
No 13 (23,6) 16 (42,1)
Grfco N 1
Flujograma de Resentacin de Pacientes.

Retinoblastoma
N = 264
Retinoblastoma
Bilateral
37 (14%)
Retinoblastoma
Unilateral
227 (86%)
Pacientes excluidos (21): 19
no operados en el INEN + 2
historias clnicas extraviadas
Unilateral
N = 206
Retinoblastoma
intraocular
113 pacientes
(54.9%)
Retinoblastoma
extraocular
93 pacientes
(45.1%)
Periodo 2000-2006 Periodo 2007-2010
Norte del Per
10 (26.3%)
Lima
8 (21.0%)
Sur del Per
10 (26.3%)
Centro del Per
5 (13.2%)
Oriente del Per
5 (13.2%)
Norte del Per
12 (21.8%)
Lima
20 (36.4%)
Sur del Per
5 (9.1%)
Centro del Per
6 (10.9%)
Oriente del Per
12 (21.8%)
Grfco N 2
Distribucin de casos de retinoblastoma por zona de procedencia.
masa extraocular exoftica, imgenes
radiolgicas que confirmen compromiso
de nervio ptico, de rbita o intracraneal,
examen de mdula sea o puncin lum-
bar positiva a enfermedad, compromiso
anatomopatolgico del nervio ptico.
*Criterios de exclusin:
- Pacientes que desistieron o se nega-
ron a recibir el tratamiento.
- Pacientes operados inicialmente en
otra institucin distinta al INEN.
RECOLECCION Y ANALISIS DE LA
INFORMACIN: Se hizo uso de una
ficha de recoleccin de datos diseada
por los investigadores (Anexo 1) para
registrar la informacin obtenida a partir
de las historias clnicas, se consider la
HCL 509683
Nia de 36 meses de edad, retinoblastoma unilateral extraoclular.
Estadio TNM t4b n0 m0.
El mismo paciente, 2 meses despus de recibir radioterapia
(3000cgy). Respuesta 100% macroscpica con focos microscpicos
de enfermedad residual en rbita.
H.C.508564
Nio de 43 meses de edad natural de puno. Tiempo de enfermedad:
1 ao. Estado TNM t4b n0 mo Protocolo 0741.
Mismo paciente a los 4 meses del trmino del tratamiento post
radioterapia, recurrencia local de derecha.
Figura N 1
Figura N 3
Figura N 2
Figura N 4
confidencialidad de los datos obtenidos
de las historias clnicas.
El anlisis estadstico se realiz
mediante el programa estadstico SSPS
versin 15.0 para MS WINDOWS.
RESULTADOS
Se revisaron 264 historias clnicas de
pacientes que tuvieron diagnstico de re-
tinoblastoma entre el periodo de enero del
2000 a diciembre del 2010, de los cuales
37 (14%) pacientes con diagnstico de
retinoblastoma bilateral y 227 (85,98%)
pacientes retinoblastoma unilateral; se
excluyeron a 19 pacientes que fueron
tratados con enucleacin del globo ocular
en otra institucin y a 2 pacientes cuyas
historias clnicas se reportaron extra-
viadas, un total de 206 pacientes con
diagnstico de Retinoblastoma unilateral
fueron evaluados.
En el presente estudio se aplicaron
los criterios de clasificacin del TNM y
ABC internacional y se seleccionaron los
pacientes con diagnstico de retinoblas-
toma unilateral extraocular, el grfico 1
muestra el Flujograma de distribucin:
113 pacientes (54,84%) con enfermedad
intraocular y 93 (45,14%) pacientes con
retinoblastoma extraocular.
H.C 419416
Aspecto macroscpico de tumor de retinoblastoma, endoftico con
compromiso de nervio ptico en lnea de seccin.
Aspecto microscpico de tumor de retinoblastoma, se evidencia
rosetas de fexner wintersteiner: luz central rodeada de celulas
columnares altas (diferenciacin del fotoreceptor).
Figura N 5 Figura N 6
En la Tabla 1 se muestra, el promedio
de edad de los pacientes con retinoblas-
toma unilateral extraocular fue de 42.7
meses (rango, 6 mes a 86 meses). En el
grupo de pacientes del periodo 2000-2006
el promedio de edad fue de 36.6 meses
(rango de 6 a 84 meses); hubo 26 mujeres
(47,3%) y 29 hombres (52,7%); en el gru-
po de pacientes del periodo 2007-2010 el
promedio de edad fue de 44.4 (rango de
11 a 86 meses); hubo 18 mujeres (47,4%)
y 20 hombres (52,6%). No se encontr
preferencia entre ojo derecho o izquierdo
en el grupo de estudio.
En relacin a la historia familiar en
los 227 pacientes con retinoblastoma
unilateral se encontr un paciente con
historia familiar de retinoblastoma (to
paterno).
En la Grfica N2 se muestra la dis-
tribucin geogrfica de referencia de los
pacientes; en el grupo de pacientes del
periodo 2000-2006, 12 (21,8%) proce-
dan de departamentos de la zona oriente
del Per (Loreto, Ucayali, Madre de Dios,
Amazonas, San Martin, Apurmac); 6
(10,9%) procedan de departamentos de
la zona centro del Per (Junn, Pasco,
Hunuco, Ayacucho, Huancavelica); 5
(9,1%) procedan de departamentos de
la zona sur del Per (Ica, Arequipa, Mo-
quegua, Tacna, Cusco, Puno); 20 (36,4%)
procedan de Lima y 12 (21,8%) proce-
dan de departamentos de la zona norte
del Per (Tumbes, Piura, Lambayeque,
La Libertad, Ancash). En el grupo de pa-
cientes del periodo 2007-2010, 5 (13,2%)
procedan de departamentos de la zona
oriente del Per, 5 (13,2%) procedan de
la zona centro del Per, 10 (26,3%) pro-
cedan de departamentos de la zona sur
del Per, 8 (21.0%) procedan de Lima y
10 (26,3%) procedan de departamentos
del norte del Per.
La tabla N 2 muestra los signos
oculares de presentacin al diagnostico
inicial de retinoblastoma en el grupo de
pacientes del periodo 2000-2006, como
son: la leucocoria (70,9%) seguida de
ojo ciego (12,7%) y proptosis (10,9%).
En el grupo de pacientes del periodo
2007-2010, la leucocoria se refiri en
32 casos (84,2%) seguida por proptosis
(13.2%), estrabismo se present en 5% de
pacientes. Se report 6 pacientes en total
con tumor que protruye por hendidura
palpebral.
En la Tabla N 3 se muestra la dis-
tribucin de los sitios de metstasis;
el compromiso ganglionar regional se
registr en 10 (23,1%) pacientes, el
compromiso de mdula sea fue de 4
La estimacin de la sobrevida global a los 3 aos en el grupo sin compromiso de coroides fue de
70.3%, en el grupo con invasin superficial de coroides fue de 62.5%, en el grupo con invasin
profunda y extensa de coroides a los 16 meses todos haban fallecido, estimndose la sobrevida
en este tiempo en 0.0% para este grupo.
La estimacin de la sobrevida global a los 3 aos en el grupo con compromiso postlaminar del
nervio ptico fue de 74.0% y en el grupo con compromiso en la lnea de seccin del nervio ptico
osuba racnoidea fue de 35.9%.
casos en ambos grupos de tratamiento; el
compromiso cerebral fue de 9 pacientes
en total, seguido del compromiso de LCR
en 7 casos y sistema seo en 3 pacientes.
En la tabla N4 se describe el Tratamiento
por grupo de estudio; en relacin al tra-
tamiento global: la enucleacin primaria
fue realizada en 56 (60,2%) pacientes,
enucleacin post radioterapia en 14 (15%)
y no se realiz ciruga en 23 (24,73%).
Los regmenes de quimioterapia en-
dovenosa se aplicaron a 42 pacientes
recibieron Carboplatino y Etoposido, 21
recibieron Ciclofosfamida/carboplatino/
etopsido, 11 recibieron ciclofosfamida
y 14 no recibieron quimioterapia por
diferentes motivos. En los pacientes del
periodo 2000-2006 se realiz enucleacin
en 34 pacientes (61,8%) y en los pacientes
del periodo 2007-2010 se realiz enuclea-
cin en 22 pacientes (57,9%). El rgimen
de quimioterapia ms frecuente en los
pacientes del periodo 2000-2006 fue el
Carboplatino /Etopsido (45,5%) seguido
del esquema de carboplatino /etopsido /
Ciclofosfamida (38.2%); en los pacientes
del periodo 2007-2010 fue carboplatino/
Etopsido(45,6%),seguido de Ciclofos-
famida (28,9%). En los pacientes del
periodo 2000-2006 hubo 42 (76,4%)
pacientes que recibieron radioterapia y
en los pacientes del periodo 2007-2010
hubo 22 (57,9%) pacientes que recibieron
radioterapia.
La mediana del tiempo de seguimien-
to fue de 17 meses (rango, 0,5 a 138 me-
ses). Dentro de los hallazgos patolgicos
del estudio del globo ocular enucleado, la
infiltracin ms comn fue de la coroides
(74,7%): 59 sin compromiso de coroides
(C0), 45 con infiltracin localizada(C1) y
14 con compromiso difuso(C2); seguido
del nervio ptico (55,1%): 25 con inva-
sin anterior a lmina cribosa (N0), 37
con invasin postlaminar (N1 y N2) y 19
con invasin en lnea de seccin (N3). La
distribucin de casos de retinoblastoma
por compromiso del nervio ptico post
enucleacin primaria, muestra que en los
pacientes del periodo 2000-2006, hubo
34 (61,81%) pacientes enucleados, de
los cuales 20 pacientes (58,82%) presen-
taron con compromiso del nervio ptico
postlaminar y sin enfermedad en lnea
de seccin (N2) y 14 pacientes (41,17%)
con compromiso del nervio ptico hasta
lnea de seccin (N3). En los pacientes del
periodo 2007-2010, de los 38 pacientes
tratados, 22 (57,89%) tuvieron enuclea-
Grfco N 3
Grfco N 4
Curvas estimadas de la sobrevida global segn infltracin de coroides
superfcial o focal e invasivo o masivo.
Curvas estimadas de la sobrevida global segn infltracin de nervio ptico.
Sin compromiso de coroides
Invasin superficial de
coroides
Invasin profunda y
extensa de coroides
p<0.05
0 10 20 30 40 50 60
0
.
0
0
.
2
0
.
4
0
.
6
0
.
8
1
.
0
Tiempo desde el diagnstico (meses)
P
r
o
b
a
b
i
l
i
d
a
d

a
c
u
m
u
l
a
d
a
Compromiso postlaminar del nervio ptico
Compromiso en la lnea de
seccin del nervio ptico o
subaracnoidea
0 10 20 30 40 50 60
0
.
0
0
.
2
0
.
4
0
.
6
0
.
8
1
.
0
P
r
o
b
a
b
i
l
i
d
a
d

a
c
u
m
u
l
a
d
a
p<0.05
En el grupo de pacientes del periodo 2000 - 2006, la estimacin de la sobrevida global a los 3
aos en el grupo con compromiso post laminar del nervio ptico fue de 67.4% y en el grupo con
compromiso en la lnea de seccin del nervio ptico o subaracnoidea fue de 31.1%. En el grupo
de pacientes del periodo 2007 - 2010, la estimacin de la sobrevida global a los 3 aos en el
grupo con compromiso post laminar del nervio ptico fue de 81.2% y en el grupo con compromiso
en la lnea de seccin del nervio ptico o subaracnoidea fue de 45.0%.
La estimacin de la sobrevida global a los 3 aos en el grupo de pacientes del perodo 2000 - 2006
(Protocolo 9627) fue de 36.3% y en el grupo de pacientes del perodo 2007 - 2010 (Protocolo
0741) fue de 59.0%.
Grfco N 5
Grfco N 6
Curvas estimadas de la sobrevida global segn infltracin del nervio ptico.
Curvas estimadas de la sobrevida global segn grupos en estudio por
protocolo de tratamiento.
cin primaria, de los cuales 17 (77,27%)
pacientes tuvieron compromiso del
nervio ptico N2 y 5 pacientes (22,2%)
con compromiso del nervio ptico N3.
Se encontr una diferencia significativa
entre las curvas estimadas (p<0,05) de la
sobrevida global segn compromiso de
coroides (grfica N3), de la sobrevida
global segn compromiso del nervio p-
tico (grfica N4) y de sobrevida global
segn infiltracin del nervio ptico, en el
grupo de estudio del periodo 2000-2006
y en el periodo 2007-2010 (grfica N5).
La estimacin de la sobrevida global a
los 3 aos en el grupo de pacientes del
periodo 2000-2006 (Protocolo 9627)fue
de 36,3% y el el grupo de pacientes del
2007 (Protocolo 0741) fue 59,0%. (Gr-
fica N6, p=0,002).
DISCUSIN
Existen estudios en relacin al Retin-
oblastoma entre ellos el realizado por la
Dra. Prez, donde evalu 360 pacientes
con retinoblastoma diagnosticados desde
enero de 1952 a diciembre de 1986; y el
Dr. Cordero y la Dra. Anda investigaron
sobre las caractersticas clnicas y so-
brevida de pacientes con retinoblastoma
entre los aos 1987 y 2000; todos los
estudios fueron realizados en el INEN
por ser centro oncolgico de referencia
en el Per.
En el INEN, los nios con impresin
diagnstica de retinoblastoma se someten
a oftalmoscopa indirecta bajo anestesia
general para visualizar el tamao exacto
y localizacin de todas las tumoraciones
que presenten uno o ambos ojos. En
caso de ser necesario se utiliza ecogra-
fa ocular y tomografa computarizada.
Segn White y otros investigadores, las
calcificaciones propias del tumor son
producto de la necrosis en su crecimiento
y los depsitos complejos de calcio dan
imgenes tomogrficas de una especi-
ficidad del 100%.
(2, 16, 36)
Se realiza el
estudio antomo patolgico de todos los
ojos enucleados; en los casos con masa
tumoral a nivel orbitaria y alteracin de
la estructura del globo ocular se realiz
biopsia- aspiracin para definir el diag-
nstico con el resultado de patologa.
Se han planteado diversas clasifica-
ciones para los casos de retinoblastoma
extraocular: el Childrens Cancer Group
(CCG), establecida por Wolff y cola-
0 10 20 30 40 50 60
0
.
0
0
.
2
0
.
4
0
.
6
0
.
8
1
.
0
P
r
o
b
a
b
i
l
i
d
a
d

a
c
u
m
u
l
a
d
a
Compromiso post laminar del nervio ptico (2000-2006)
Compromiso en la lnea de seccin del nervio
ptico o subaracnoidea (2000-2006)
Compromiso post laminar del nervio ptico (2007-2010)
Compromiso en la lnea de seccin del nervio
ptico o subaracnoidea (2007-2010)
p=0.001
p=0.081
2007-2010 (Protocolo 0741)
2000-2006 (Protocolo 9627)
0 10 20 30 40 50 60
0
.
0
0
.
2
0
.
4
0
.
6
0
.
8
1
.
0
P
r
o
b
a
b
i
l
i
d
a
d

a
c
u
m
u
l
a
d
a
boradores en el 2001(28); la Clasifica-
cin basada en los hallazgos Clnicos
Patolgicos, establecida en el 2007 por
Honavar(29); en la reciente Clasificacin
Internacional del Estadio Sistmico del
Retinoblastoma (International Retino-
blastoma Stating System IRSS) los
pacientes con extensin y presentacin
regional son clasificados como estado III
y a su vez la subclasificacin en IIIa los
que presentan solo masa orbitaria y IIIB
los pacientes con compromiso ganglionar
preauricular o cervical (37).
En el Per, se ha empleado la clasi-
ficacin de Knapp en la evaluacin de
extensin de enfermedad desde 1951,
(38,39)

posteriormente en 1987 se aplic la Cla-
sificacin Internacional del TNM que
incluye la extensin extraocular, consi-
derada la ms adecuada a nuestra realidad
(40)
; actualmente se adopt la Clasifica-
cin Internacional del Retinoblastoma
intraocular que describe 5 grupos del A
al E, formulada en el 2003 y aplicada en
el INEN desde el 2007.
(28)
As mismo en el 2007 se modifica el
protocolo 9627 al Protocolo 0741, este
ltimo adopta la nueva Clasificacin, se
aplica el criterio de enucleacin tempra-
na frente a la clasificacin C, D y E; se
limita el uso de etopsido de acuerdo a
los hallazgos de anatoma patolgica y se
emplea el tratamiento local con criotera-
pia y TTT asociado a Carboplatino para
los retinoblastomas intraoculares.
El retinoblastoma unilateral es am-
pliamente reconocido al ser el ms comn
frente al bilateral; en relacin a las carac-
tersticas clnico epidemiolgicas encon-
tradas en los pacientes con retinoblastoma
unilateral extraocular, no hubo preferencia
por el sexo, similar a otros reportes.
(11,13,19)

La edad promedio del diagnstico de
retinoblastoma unilateral extraocular fue
42.7 meses (3 aos 5 mes), siendo esta
cifra mayor a la de otros pases en desa-
rrollo.
(13)
Las manifestaciones clnicas ms
comunes en pacientes con retinoblastoma
unilateral extraocular fueron leucocoria
(76,34%), seguida por proptosis (11,82%),
y amaurosis (9,67%); la leucocoria es el
signo ms frecuente en todos los casos,
unilaterales y bilaterales, intraoculares y
extraoculares, al igual que los reportado
por otros investigadores,
(11,19,38)
el resto
de manifestaciones son similares a los
reportes de las series de pacientes en vas
de desarrollo. Sin embargo la leucocoria
no es patognomnica de retinoblastoma,
se han descrito 20 entidades oftalmolgi-
cas que deben incluirse en el diagnstico
diferencial.
(11,12,13,19)

La enucleacin continua siendo el
ms comn tratamiento para los nios
con retinoblastoma unilateral, en todo el
mundo.
(9)
Y es oportuno resaltar la im-
portancia de una buena tcnica quirrgica
procurando que la lnea de seccin o del
corte del nervio ptico (mnimo a 10mm
del globo ocular) este libre de enfermedad
y as una mayor sobrevida; como se re-
porta en el presente estudio una sobrevida
global estimada a 3 aos en pacientes
con infiltracin de nervio ptico N2 de
74.0% y en el grupo con compromiso en
la lnea de seccin del nervio ptico o
subracnoidea fue de 35.9% (p<0,05).
En el caso de retinoblastoma unila-
teral extraocular el tratamiento continua
cambiando por la naturaleza compleja
del tumor y se usa varias combinaciones
de terapia. Menon y col (2000) y Doz y
col (1995) han mostrado resultados con
etopsido incluido en el protocolo de
manejo. Por otro lado Antoneli y col, en
el 2003 mostraron los pobres beneficios
en estos casos de la quimioterapia sola.
Este estudio es el primero en el Per
que evala la sobrevida del retinoblasto-
ma unilateral extraocular y compara los
dos ltimos protocolos de tratamiento
Protocolo 9627 (Grupo I) y el protocolo
Protocolo 0741 (Grupo II), siendo la so-
brevida global estimada a 3 aos menor
en el Grupo I es 36,3% y en el Grupo II
fue 59,0%.
Es interesante comentar que el l-
timo esquema teraputico aprobado en
el protocolo 0741 fue con el objetivo
de mejorar la respuesta de los tumores
intraoculares sin embargo se observa que
ha logrado tambin variar la sobrevida de
los casos con compromiso extraocular, en
forma significativa.

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CORRESPONDENCIA:
Dra. Neyda Milagros Torres Zavala
mily_hcobeach@hotmail.com
ANEXO N 1
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS - RETINOBLASTOMA EXTRAOCULAR
SEXO (a) M (b) F EDAD:.. F. NACIMIENTO:.
F-DIAGNOSTICO:............................ F.INEN...........
PROCEDENCIA:................
HISTORIA FAMILIAR...................................................................................................
a) Horizontal b) vertical c) colateral
......................................................................................................................................................
F.I. PROTOCOLO:...........................................................................................................
T. ENFERMEDAD:.................................
SINTOMAS: (A) LEUCOCORIA (B) CONJUNTIVITIS (C) DOLOR
(D) AMAUROSIS (E) TUMOR (F) PROPTOSIS (G) ESTRABISMO
(H) CEFALEA (I) VOMITOS (J) DIF. P/CAMINAR
(K) CAQUEXIA (L) CONVULSION (M) RIG. NUCA (N) ESFINTER
EXAMEN OFTALMOLOGICO...................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
ESTADIO CLINICO: OJO UNILATERAL:.
DERECHO ( ) IZQUIERDO ( ) EC:......
OJO BILATERAL:
OD: OI: EC:......
MEDULA OSEA Y LCR:
(A) POSITIVA (B) NEGATIVA (C) NSH...............
(0) Grupo 0 (1) Grupo 1 (2) Grupo 2 (3) Grupo 3
(4) Grupo 4
GANGLIOS: (1) POSITIVA (2) NEGATIVA OTROS:...........
HUESOS: (1) POSITIVA (2) NEGATIVA OTROS:...........
S.N.C.: (1) POSITIVA (2) NEGATIVA OTRO:.............
TOMOGRAFA S.N.C: (1) POSITIVA (2) NEGATIVA OTRO:.............
TRATAMIENTO INICIAL:
(1) INEN (2) H. NIO (3) INO (4) OTRO............
CIRUGIA: (1) ENUCLEACION OD FECHA:......
(2) ENUCLEACION OI FECHA:..
CRIOTERAPIA:.......................... FECHA:..
TERMOTERAPIA:.............................. FECHA:..
HISTOLOGIA: (1) BIEN DIFERENCIADO (2) MED. DIFERENCIADO
(3) POCO DIFERENCIADO (4) INDIFERENCIADO
GRADO DE INFILTRACION OCULAR:
(1) RETINA:............................................................
(2) COROIDES a) SI b) NO
C0. Sin invasin coroidea (0)
C1. Invasin superficial (1)
C2: Invasin profunda y extensa (2)
(3) ESCLEROTICA a) SI b) NO
S0: Sin invasin de esclera (0)
S1: Extensin microscpica dentro de la esclera (1)
S2: Extensin microscpica a travs de la esclera (2)
(4) NERVIO OPTICO N0: Sin tumor en el nervio ptico
N1: invasin anterior a la lmina cribosa
N2: invasin retrolaminar
N3: invasin en la lnea de seccin del nervio o subaracnoidea
Nx: desconocida
(5) VASOS LINFTICOS
(6) TEJ. PERIORBITARIO
OTROS
RADIOTERAPIA LOCAL: FECHA: DOSIS:
RADIOTERAPIA CRANEO: FECHA: DOSIS:
QUIMIOTERAPIA IT: (1) SI (2) NO DOSIS
QUIMIOTERAPIA SISTMICA (1) SI (2) NO
CICLOS n.............................................................................................................................................
OTROS QT............................................................................................................................................
RECURRENCIA LOCAL
(1) SI (2) NO (3) IGNORA
TIEMPO: ................................ FECHA:................................
METASTASIS GANGLIONAR
TIEMPO: ................................ FECHA:............................
METASTASIS OSEA
TIEMPO: ........................ FECHA:....................................
METASTASIS DE MEDULA OSEA
TIEMPO: ................................ FECHA:....................................
METASTASIS DEL SNC
TIEMPO: ................................ FECHA:....................................
TIEMPO DEL COMPROMISO DEL 2DO OJO: FECHA:.
TATAMIENTO DE RECURRENCIA :
CIRUGIA........
RT LOCAL...... RT CRANEO.............................................
QUIMIOTERAPIA......................
OTROS.........................................................................................
CLASIFICACION TNM..........................................
1) Estadio I A, B
2) Estadio II A, B, C
3) Estadio III A, B
4) Estadio IV A, B
CLASIFICACION INTERNACIONAL ABC ..........................
1) Grupo A
2) Grupo B
3) Grupo C
4) Grupo D
5) Grupo E
ANEXO N 2
CLASIFICACION T.N.M. (17)
REGLAS PARA LA CLASIFICACION
En casos bilaterales cada ojo debe ser clasificado separadamente. La clasificacin no se aplica a la regre-
sin completa espontnea del tumor. Debe existir confirmacin histolgica de la enfermedad en el ojo
enucleado. Los siguientes son los procedimientos para evaluar las categoras T.N.M.
CATEGORIAS T: Examen fsico e imgenes. El examen de la mdula sea (M.O.) y del
lquido cfalo-raqudeo (L.C.R.) puede aumentar la precisin de la
evaluacin.
CATEGORAS N: Examen fsico. (Ganglios regionales: Preauriculares, submandibulares
y cervicales).
CATEGORIAS M: Examen fsico e imgenes.
T.N.M. CLASIFICACION CLINICA Y PATOLOGICA.
La extensin de la invasin retiniana es indicada en porcentaje (%).
TX Tumor primario no puede ser evaluado.
TO Sin evidencia de tumor primario.
T1 Tumor(es) limitado al 25% de la retina o menos.
T2 Tumor(es) involucra ms de 25% pero no ms del 50% de la retina.
T3 Tumor(es) involucra ms de 50% de la retina y/o invade ms all de la
retina pero permanece(n) intraocular.
T3a Tumor(es) involucra ms de 50% de la retina y/o clulas tumorales en
el vtreo.
T3b Tumor(es) involucra(n) disco ptico, hasta lmina cribosa.
T3c Tumor(es) involucra(n) cmara anterior y/o uvea y/o invasin intraes-
cleral.
T4 Tumor con invasin extraocular.
T4a Tumor invade nervio ptico retrobulbar.
Tumor intraneural ms all de la lmina cribosa pero no de la lnea de
reseccin.
T4b Tumor en la lnea de reseccin u otra extensin extraocular.
Extensin extraocular otra que la invade del nervio ptico.
CLASIFICACION T.N.M. ESTADIOS
IA T1 NO MO
IB T2 NO MO
IIA T3a NO MO
IIB T3b NO MO
IIC T3c NO MO
IIIA T4a NO MO
IIIB T4b NO MO
IV T N1 MO
IV T NO M1
ANEXO N 3
CLASIFICACIN ABC: CLASIFICACIN INTERNACIONAL OFTALMOLGICA
GRUPO A: MUY BAJO RIESGO
Tumores pequeos intraretinales alejados de la fovea y del disco ptico.
Tumores pequeos.
Tumor menor de 3 mm (2 Dimetro Disco - DD).
Ningn tumor se encuentra a menos de 2DD de la fvea o 1DD del nervio ptico.
Sin siembra vtrea.
Sin desprendimiento de retina.
GRUPO B: BAJO RIESGO
Tumores confinados a la retina
Tumor confinado a la retina en cualquier ubicacin.
No del grupo A.
Sin siembra vtrea.
No hay un desprendimiento de retina mayor a 5mm a partir de la base del tumor.
Cualquier tumor asociado a lquido subretiniano en los bordes del tumor sin siembra subretiniana.
GRUPO C: RIESGO MODERADO
Enfermedad local con compromiso subretinal mnimo o siembra vtrea
Hay una fina/difusa o localizada siembra vtrea tratable con braquiterapia.
Desprendimiento de retina mayor que la sealada en el grupo B y/o desprendimiento de total de
retina.
No hay masa tumoral, cmulos o bolas de nieve en el vtreo o en el espacio subretiniano.
Lquido subretiniano presente, que involucra de la retina.
GRUPO D: ALTO RIESGO
Enfermedad difusa con gran compromiso vtreo o siembra subretinal
Siembras vtreas difusas masivas con bolas de nieve o masas no vascularizadas en el vtreo y/o
Desprendimiento de retina mayor que la sealada en el grupo B o desprendimiento de retina con
tumor en la zona del desprendimiento.
Tumores masivos o difusos siembra subretiniana.
GRUPO E: MUY ALTO RIESGO
a) Prdida de la visin.
b) Se presenta una o ms de las siguientes caractersticas:
1. Tumor en el segmento anterior: tocando el cristalino
2. Tumor anterior a la cara anterior del vtreo.
3. Glaucoma neovascular
4. Hemorragia vtrea que enmascara el tumor o hifema significativo (medio opaco).
5. Ptisis bulbi.
6. Presentacin similar a celulitis orbitaria.
7. Necrosis tumor con celulitis orbitaria asptica, retinoblastoma infiltrativo difuso.
1DD = 1.5mm = dimetro de disco ptico.
ANEXO N 4
PROTOCOLO PARA TRATAMIENTO DE RETINOBLASTOMA
UNILATERAL PROTOCOLO 9627
7.2 ENFERMEDAD EXTRAOCULAR
7.2.1 TNM IIIA/IIIB
* EXAMEN OFTALMOLOGICO
ENUCLEACION SI ES POSIBLE
Si hay masa exoftica reemplazando la rbita slo biopsia para confirmar el diag-
nstico.

* QUIMIOTERAPIA
CARBOPLATINO 500 mg/m o 16 mg/kg da 1
ETOPOSIDO(VP16) 150mg/m o 5Omg/kg da 1 y 2 cada 21 das por 8 ciclos.
* RADIOTERAPIA
A la rbita por enucleacin o masa exoftica
* SEGUIMIENTO
Mensual: luego de terminar el tratamiento por tres meses.
Trimestral: luego de los tres meses iniciales de seguimiento y hasta completar el
primer ao del tratamiento.
Semestral: luego del primer ano de tratamiento hasta que el paciente cumpla los 10
aos de edad.
Anualmente: De por vida.
7.2.2 TNM IV
* OFTALMOLOGIA
Si hay masa biopsia. Biopsia de ganglio o ndulo.
Si es posible ENUCLEACION.
* QUIMIOTERAPIA
CICLOFOSFAMIDA 1200 mg/m o 40 mg/kg da 1
CARBOPLATINO 500mg/m o 16mg/kg da 15
ETOPOSIDO(VP16) 150mg/m o 50mg/m x 3 da 30 total 5 ciclos.
QT 1 15 30 45 60 75 90 105 120 135 150 165 180 195 210
CICLO (*) * * * * *
CARBO (+) + + + + +
VP16 (#) # # # # #
* RADIOTERAPIA A LA ORBITA
* SEGUIMIENTO
Mensual: luego de terminar el tratamiento por tres meses.
Trimestral: luego de los tres meses iniciales de seguimiento y hasta completar el
primer ao del tratamiento.
Semestral: luego del primer ano de tratamiento hasta que el paciente cumpla los 10
aos de edad.
Anualmente: De por vida.
ANEXO N 5
PROTOCOLO PARA TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO DE RETINOBLASTOMA
EN PACIENTES MENORES DE 15 AOS
PROTOCOLO 0741 (Modificaciones)
La revisin de la literatura mdica en relacin a los avances del diagnstico y tratamiento de Retinoblastoma
indican la necesidad de actualizar el tratamiento vigente en el INEN Incluyendo la evaluacin de exten-
sin de enfermedad ocular con aplicacin de clasificacin internacional ABC y modificar el tratamiento
en relacin de evaluacin oftalmolgica y anatoma patolgica post enucleacin. Desde 1996 hasta la
fecha 284 nios han sido evaluados y han recibido tratamiento de acuerdo al esquema 9627 y 9628 para
retinoblastoma unilateral y bilateral respectivamente.
Los mdicos del Departamento de Pediatra nos hemos reunido en diferentes ocasiones, se ha coordinado
con el Departamento de Patologa la evaluacin ocular y con el Servicio de Oftalmologa el tratamiento
multidisciplinario y en forma unnime se han acordado las siguientes modificaciones al protocolo vigente
en el INEN.
1. Se ha modificado el sistema de estadiaje de la enfermedad, en vista de los conceptos actuales a un
sistema ms simple basado en el compromiso ocular en la oftalmoscopa indirecta, con la clasificacin
internacional ABC.
2. El esquema de tratamiento ha sido modificado basndonos en esta nueva clasificacin de riesgo.
3. Aplicacin de criterio de enucleacin temprana en pacientes con RB unilateral con clasificacin C,
D, E.
4. Los cambios ms significativos en el tratamiento, basados en los conceptos actuales son:
Enucleacin temprana
Limitar el uso de Etopsido.
Mayor empleo del tratamiento local con Crioterapia y TTT asociado a Carboplatino.
Uso de Carboplatino subconjuntival.
RADIONECROSIS Y DIASQUISIS CEREBELOSA CRUZADA. EN UNA PACIENTE CON RESONANCIA MAGNTICA Y PET CT REPORTE DE CASO
1,2
RADIONECROSIS Y DIASQUISIS CEREBELOSA
CRUZADA. EN UNA PACIENTE CON RESONANCIA
MAGNTICA Y PET CT REPORTE DE CASO
RESUMEN
La Radionecrosis ocurre comnmente en tres escenarios clnicos, la radioterapia de cabeza y
cuello, radioterapia (incluyendo radiociruga) para la metstasis cerebral y radioterapia para los tumores
cerebrales primarios. El conocimiento de la cantidad de tejido cerebral incluido, el tipo de radiacin, la
localizacin y la cantidad de tiempo transcurrido es extremadamente importante en la determinacin de
si la anormalidad de imgenes representan necrosis por radiacin o tumor recurrente.
RESONANCIA MAGNETICA FUNCIONAL con Tcnicas de imagen avanzadas como tensor de Difusin
(Tractografa) y Difusin valorando la celularidad tumoral con ADC (coefciente de Difusin), Perfusin
cerebral valorando ndices de volumen sanguneo, Espectroscopia por RM evaluando los metabolitos
y PET CT con 18 FDG evaluando la captacin del anlogo de la glucosa (metabolismo) son tiles en la
diferenciacin entre tumor recurrente y necrosis por radiacin.
La Diasquisis cerebelosa cruzada es un dfcit funcional en un lugar distante a la lesin cerebral supra-
tentorial, pero anatmica y funcionalmente conectadas. Se produce una desactivacin del hemisferio
cerebeloso contralateral, se considera que la causa es una depresin metablica transneuronal de la
va corticopontocerebelosa. Existe una reduccin del fujo sanguneo cerebral y por consiguiente, de la
oxigenacin del hemisferio cerebeloso. Este hallazgo puede evaluarse a travs de diferentes mtodos de
imgenes funcionales como Perfusin cerebral por RM y PET CT con 18 FDG.
ABSTRACT
The radionecrosis commonly occurs in three clinical scenarios , the head and neck radiotherapy,
radiotherapy (including radiosurgery) for brain metastases and radiotherapy for primary brain tumors.
Knowledge of the amount of brain tissue including the type of radiation, the location and amount of time
is extremely important in determining whether the abnormality of images represent radiation necrosis or
recurrent tumor.
FUNCTIONAL MAGNETIC RESONANCE with advanced imaging techniques such as diffusion tensor
(tractography) and Diffusion assessing tumor cellularity to ADC (diffusion coeffcient), cerebral perfu-
sion blood volume indices assessing, evaluating MR spectroscopy metabolites and 18 FDG PET CT with
evaluating uptake of glucose analog (metabolism) are useful in differentiating between recurrent tumor
and radiation necrosis.
The crossed cerebellar diaschisis is a functional defcit in a distant place to supratentorial brain injury
but anatomically and functionally connected. Deactivation occurs contralateral cerebellar hemisphere;
it is considered that the cause is a metabolic sink corticopontocerebelosa transneuronal pathway. There
is a reduction of cerebral blood fow and consequently the oxygenation of the cerebellar hemisphere. This
fnding can be evaluated through different functional imaging methods such as MRI and brain perfusion
CT with 18 FDG PET.
1. Mdico Radilogo del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. Lima, Per.
2. Director Mdico de la Unidad Oncodiagnstica Resocentro, servicio Resonancia magntica INEN (Instituto nacional de
Enfermedades Neoplsicas), Radilogo asistente en PET SCAN. Lima, Per.
Dr Sernaque Quintana R
INTRODUCCION
Radionecrosis, llamada tambin le-
sin inducida por radiacin condiciona
alteracin de la permeabilidad, dao
endotelial, aterosclerosis acelerada,
formacin de telangiectasias, los oligo-
dendrocitos son mas sensibles que las
neuronas, la reaccin neurotxica puede
ser aguda o tarda.
[1]
Diasquisis, introducido por von
Monakow en 1914
[2]
, se defne como un
fenmeno funcional reversible sin cam-
bios estructurales.
El mecanismo subyacente es la in-
terrupcin del tracto corticopontocere-
beloso, que causa depresin metablica
transneural del hemisferio cerebeloso
contralateral a lesiones supratentoriales.
[3,4]
Baron et al demostraron, con imge-
nes de tomografa por emisin de posi-
trones (PET), una reduccin en el fujo
sanguneo cerebral y de la fraccin de
extraccin de oxgeno sobre el hemisferio
cerebeloso contralateral en pacientes con
infartos supra tentoriales.
[4,5]
Comunicamos el caso de una pacien-
te joven con diagnostico de tumor glial
de alto grado frontal derecho.
CASO CLINICO
Mujer de 39 aos, con antecedentes
de glioma de alto grado frontal derecho
tratada con ciruga y radioterapia quien
presento cefalea y convulsiones.
Sus resonancia magnticas de con-
troles solo tenan secuencias convencio-
nales morfolgicas y espectroscopia de
lesin (frontal) estas resonancias con
contraste se observa alteraciones caracte-
rsticas de Radionecrosis, observndose
adems realce periventricular posterior
mal defnido con leves diferencias a la
lesin del lbulo frontal (fg.1).
La espectroscopia muestra picos de
colina menores al de NAA compatibles con
radionecrosis, sin embargo no se realizo
espectroscopia de la menor lesin (fg.2).
La evaluacin tomogrfca demuestra
claramente realce patolgico de la menor
lesin periventricular posterior (fg.3) no
se observa realce de la lesin frontal.
La evaluacin PET CT con 18 FDG
corrobora el incremento de la captacin
del anlogo de la glucosa a nivel de la
menor lesin periventricular posterior
(fig.4). No se observa captacin del
18FDG ni realce patolgico en la lesin
frontal.
Corroborndose de esta manera que
la lesin de menor tamao corresponde
a Recurrencia de enfermedad.
Se observa adems menor captacin
a nivel cerebeloso izquierdo en relacin
a Diasquisis.
DISCUSIN
El Papel de la Perfusin por RM en la
diferenciacin de Radionecrosis y recu-
rrencia se ha estudiado ampliamente. Los
ndices de volumen sanguneo cerebral
por encima de 2 tiene una sensibilidad
del 95,65% y una especifcidad del 100%
para diferenciar Radionecrosis de recu-
rrencia.
La espectroscopia tambin muestra
alteraciones en sus picos, sin embargo el
sangrado disminuye su sensibilidad, su
uso y la localizacin de los voxel debe
ser valorado durante el estudio.
Difusin por resonancia es amplia-
mente estudiada como una imagen mole-
cular que determina celularidad tumoral.
La Diasquisis cerebelosa cruzada es la
inhibicin de una funcin producida por
disturbios focales en una regin del cere-
bro alejada del sitio de la lesin original.
Varios casos han demostrado diasquisis
cerebelosa cruzada en pacientes con in-
fartos cerebrales supratentoriales.
[5,6]
La diasquisis cerebelosa cruzada la
estudiaron distintos autores en tres etapas
de su evolucin: aguda (5 30 horas), suba-
guda (5 15 das) y crnica (13 56 das).
[7 ,10]
Segn Komaba et al
[12]
, las lesiones
en la regin parietal poscentral y en
el lobulillo parietal inferior (giro su-
pramarginal) se asocian signifcativa
Imgenes en FLAIR y T1 con contraste.
Figura N 1
RADIONECROSIS Y DIASQUISIS CEREBELOSA CRUZADA. EN UNA PACIENTE CON RESONANCIA MAGNTICA Y PET CT REPORTE DE CASO
e independientemente con diasquisis
cerebelosa cruzada. Estudios de Perfu-
sin con TC y perfusin con RM
[7 E,13,14]

surgen como alternativas en la deteccin
de la diasquisis cerebelosa cruzada, des-
tacando el mapa del tiempo de trnsito
vascular promedio como la herramienta
de perfusin de mayor efectividad. El
papel de PET CT 18FDG en este escena-
rio es de utilidad, cuando se sospecha de
recurrencia de lesin Glial de alto grado
si la evaluacin por perfusin cerebral
no es contributoria.
Otra Utilidad de esta tecnologa es
descartar transformacin maligna de
lesin glial de bajo grado, cuando no
es posible el uso de RM con mtodos
complejos. (Perfusin, Espectroscopa,
difusin.)
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Imgenes de fusin PET CT muestra incremento de la captacin de anlogo de glucosa 18 FDG a nivel de la lesin periventricular, la lesin
frontal no muestra captacin, se observa tambin hipocaptacin cerebelosa izquierda compatible con Diasquisis.
Tomografas sin y con contraste se observa realce patolgico periventricular
posterior derecho, la lesin Fontal no muestra realce signifcativo.
La espectroscopia de la lesin frontal muestra picos de metabolitos
dentro de limites normales.
Figura N 4
Figura N 3
Figura N 2
Dr Sernaque Quintana R
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CORRESPONDENCIA:
raymundo.sernaque@resocentro.com
taekioii@hotmail.com
TRANSLOCACIN t(1;21;8) EN LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA SUBTIPO M2
Yesica Llimpe,
1,2
Rosarela Monteza,
1
Jos Ticlahuanca
3
y Abelardo Arias
1
TRANSLOCACIN t(1;21;8) EN LEUCEMIA
MIELOIDE AGUDA SUBTIPO M2
RESUMEN
La leucemia mieloide aguda (LMA) es una neoplasia maligna que se origina en
las clulas hematopoyticas no linfocticas, que se caracteriza por el aumento de clulas
blsticas inmaduras en mdula sea y sangre perifrica. La LMA subtipo M2 (LMA M2),
segn la clasifcacin Franco-Americana-Britnica (FAB), suele presentar una translocacin
cromosmica balanceada t(8;21)(q22;q22) en alrededor del 40% de casos. Los genes RUNX1
(AML1) y RUNX1T1 (ETO) estn involucrados en esta translocacin, generando el gen de
fusin RUNX1/RUNX1T1. Se reporta un caso de paciente varn de 63 aos de edad con
diagnstico inicial de LMA M2 con una variante de la translocacin t(8;21) en mdula sea,
con cariotipo: 46,XY,t(1;21;8)(p13;q22;q22). El pronstico de este rearreglo cromosmico es
desconocido.
Palabras clave: t(1;21;8), Leucemia Mieloide Aguda subtipo M2.
ABSTRACT
Acute myeloid leukemia (AML) is a malignant neoplasm originating from non-
lymphocytic hematopoietic cells, and is characterized by the increase of immature blast
cells in bone marrow and peripheral blood. AML subtype M2 (AML M2), according to the
French-American-British (FAB), usually has a balanced chromosomal translocation t(8;21)
(q22,q22) in about 40% of cases. The genes RUNX1 (AML1) and the RUNX1T1 (ETO), are
involved in this translocation, generating the fusion gene RUNX1/RUNX1T1. We report one
case of 63 years old male patient with variant translocation t(8;21) in bone marrow, with
initial diagnosis of AML M2 with karyotype: 46,XY,t(1;21;8)(p13;q22;q22). The prognosis of
this chromosomal rearrangement is unknown.
Key words: t(1;21;8), Acute Myeloid Leukemia subtype M2.
1 Unidad de Gentica y Biologa Molecular, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. Lima, Per.
2 Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per.
3 Reprogenetics SAC. Lima, Per.
Yesica Llimpe y Col.
INTRODUCCIN
La leucemia mieloide aguda (LMA)
es una neoplasia maligna de las clulas
madre hematopoyticas caracterizada
por proliferacin anormal de precursores
mieloides y la detencin de la diferen-
ciacin celular. Se han identificado ml-
tiples aberraciones cromosmicas recu-
rrentes en LMA por anlisis citogentico
convencional por ello es uno de los ms
importantes marcadores diagnsticos y/o
pronsticos en pacientes con LMA
(1)
. La
translocacin t(8;21)(q22;q22) es una
de las translocaciones ms comunes en
LMA y se asocia tpicamente a la LMA
subtipo M2
(2)
. Los genes involucrados en
esta translocacin son: RUNX1(AML1)
en el cromosoma 21, en la regin q22
y RUNX1T1(ETO), ubicado en el
cromosoma 8, en la regin q22. Esta
translocacin resulta en la formacin de
un transcripto quimrico AML1/ETO. El
producto de AML1/ETO juega un rol cr-
tico en la patognesis de la LMA donde
genera un incremento de la proliferacin
de clulas hematopoyticas
(3)
. Se han
reportado variantes de la translocacin
t(8;21) que involucran un tercer cromo-
soma, as se han reportado cariotipos
tales como: t(8;21;15)
(4)
, t(1;8;21)
(1)
,
t(8;13;21)
(5)
, t(8;12;21)
(6)
, e incluso un
cuarto cromosoma t(8;17;15;21)
(2)
.
Las variantes de la translocacin
t(8;21), hacen difcil identificar o precisar
la ubicacin del gen de fusin RUNX1/
RUNX1T1. Sin embargo, es detectable
con el uso de tcnicas ms sensibles
como la tcnica de hibridizacin in situ
con fluorescencia (FISH) empleando
sondas LSI (locus specific identifier) y
la Reaccin en Cadena de la Polimerasa
con Transcriptasa Inversa (RT-PCR). La
tcnica FISH tiene la ventaja de detectar
la localizacin de los segmentos gni-
cos involucrados en la translocacin,
complementando el anlisis citogen-
tico convencional a travs del bandeo
cromosmico. En el presente trabajo
presentamos un caso de LMA M2 con
variante de la translocacin t(8;21), con
cariotipo: 46,XY, t(1;21;8)(p13;q22;q22),
identificado mediante la tcnica de ban-
deo GTG y confirmado con la tcnica
FISH con sondas locus especfico.
REPORTE DE CASO
Paciente varn de 63 aos sin ante-
cedentes familiares de importancia onco-
lgica, ingresa a nuestra institucin con
sntomas de malestar, astenia, hiporexia y
mareos. El examen hematolgico mostr:
hemoglobina 9 g/dL; hematocrito 26,4%;
leucocitos 30x109/L; linfocitos 24%;
monocitos 6%; segmentados 8%; abasto-
nados 1%; promielocitos 1%; cuerpos de
Auer 60%; plaquetas 33x109/L. El Mie-
lograma mostr: blastos 52%; promielo-
citos 3%; mielocitos 6%; metamielocitos
3%; neutrfilos 6%; eosinfilos 1%; lin-
focitos 11%; plasmocitos 1%; monocitos
8%; eritroblastos 1% y normoblastos 5%.
El anlisis de inmunofenotipo evidenci
una proliferacin clonal mieloide inma-
dura, correspondiente al 51,5% del total
celular evaluado, de tamao intermedio
a grande, no granulares, que expresaron:
CD45, CD13, CD33, CD34, CD38,
CD56, HLA-DR, CD71, MPO, y de ma-
Cariograma. Las fechas indican los cromosomas derivados: der(1), der(8) y der(21).
46,XY,t(1;21;8)(p13;q22;q22)
Figura N 1
nera parcial: CD15, CD19, CD4, CD117,
siendo negativas para: CD14, CD64,
CD11b y otros marcadores linfoides B y
T, sugiriendo la presencia de la t(8;21).
El anlisis cromosmico se realiz en
metafases, bandeadas mediante la tcnica
GTG, obtenidas a partir del cultivo de
mdula sea, cuyo cariotipo fue: 46,XY,
t(1;21;8) (p13;q22;q22) (Figura 1). El
anlisis citogentico molecular mediante
la tcnica FISH se realiz con la sonda
LSI AML1/ETO Dual Color Dual Fusion
(Vysis, Inc.), segn el protocolo de la
Unidad de Gentica y Biologa Molecular
del Instituto Nacional de Enfermedades
Neoplsicas (INEN), aplicada en las mis-
mas lminas que se usaron para el anlisis
citogentico convencional. El resultado
de las clulas en metafase fue descrito
como: 46, XY, t(1;21;8) (p13;q22;q22)
ish t(1;21;8) (RUNX1T1+;RUNX1+
;RUNX1T1+,RUNX1+) (Figura 2),
segn la nomenclatura ISCN (Interna-
tional System for Human Cytogenetic
Nomenclature 2013)
(7)
. Estos resultados
demuestran que en el rearreglo cromos-
mico intervinieron los cromosomas 1, 8 y
21 (Figura 3). El paciente fue diagnostica-
do con LMA M2 e inici tratamiento con
Daunomicina y Arabinsido de citosina,
al quinto da inici protocolo con Poso-
conazol y, en el da 25 el paciente fallece.
DISCUSIN
La translocacin t(8;21)(q22;q22) es
la translocacin recurrente ms comn
observada en el 10-15% de casos de
LMA subtipo M2
(1)
. Esta transloca-
cin genera el gen de fusin RUNX1/
RUNX1T1 cuyo producto juega un rol
crtico en la patognesis de la LMA
(4)
.
Metafase analizada mediante la Tcnica FISH locus especfco. La seal verde indica el gen RUNX1, la seal roja al gen RUNX1T1 y la
seal hbrida (verde-roja) indica el gen de fusin RUNX1T1/RUNX1.
46,XY,t(1;21;8)(p13;q22;q22).ish
t(1;21;8)(RUNX1T1+;RUNX1+;RUNX1T1+,RUNX1+)
Figura N 2
Yesica Llimpe y Col.
La translocacin t(8;21) clnicamente se
ha asociado con una alta tasa de remisin
(90%). En aproximadamente el 3% de ca-
sos de translocacin t(8;21) ocurren como
una variante compleja que involucra un
tercer o cuarto cromosoma.
(6)
En estas
variantes se ha reportado la participa-
cin de los cromosomas: 1, 5, 6, 12,
13, 15 o 17.
(1, 2, 4, 5, 6, 8, 9)
En nuestro caso,
la variante de la translocacin t(8;21)
involucra la participacin del cromoso-
ma 1, cuyo cariotipo se reporta como;
t(1;21;8) (p13;q22;q22), generando 3
cromosomas derivados: der(1), der(8)
y der(21) (Figura 3). En el Mitelman
Database of Chromosome Aberrations
and Gene Fusions in Cancer
(10)
se han
encontrado 14 publicaciones que re-
portan variantes de la t(8;21) en las
que participa el cromosoma 1, aunque
los puntos de corte son diferentes en su
mayora con respecto a nuestro caso,
Taguchi et al.
(11)
y Billstrom et al.
(12)

reportaron la translocacin t(1;21;8)
(p13;q22;q22), ambos en pacientes con
diagnstico de LMA M2. Confirmamos
la participacin de los cromosomas 1,
8 y 21 aplicando la tcnica FISH sobre
las mismas lminas sometidas a la tc-
nica GTG. Al comparar las imgenes
obtenidas por ambas tcnicas, no se
identific el gen de fusin RUNX1/
RUNX1T1 ms bien a RUNX1T1/
RUNX1 en el cromosoma 8 derivado.
Adems se identificaron: un segmento
del gen RUNX1T1 en el brazo corto del
cromosoma 1 derivado, y un segmento del
gen RUNX1 en el cromosoma 21derivado.
Aunque se postula que el gen de
fusin AML1/ETO es crtico en la pato-
gnesis de la LMA
(3)
, en este caso est
presente el gen de fusin RUNX1T1/
RUNX1 (ETO/AML1), semejante a
lo observado en un paciente varn
de 7 aos con diagnstico de LMA
M2 cuyo hallazgo fue reportado por
nuestro grupo de investigacin
(13)
. Para
explicar la presencia del gen de fusin
RUNX1T1/RUNX1, en un primer rea-
rreglo, ocurrira la translocacin entre
Arriba, cromosomas 1, 8 y 21, normales (izquierda) y derivados (derecha), producto del rearreglo. Abajo, idiogramas de los mismos
cromosomas: 1, 8 y 21 normales (izquierda) y los cromosomas derivados (derecha). Las fechas indican los puntos de corte. Reproducido y
modifcado a partir del Atlas of Genetics and Cytogenetics in Oncology and Haematology.
(14)
1
1
8
8
21
21
Figura N 3
los cromosomas 8 y 21, formndose
el gen de fusin RUNX1/RUNX1T1,
propiciando la leucemognesis y, poste-
riormente, un nuevo rearreglo entre los
cromosomas derivados con el cromoso-
ma 1. El pronstico de la translocacin
46,XY,t(1;21;8)(p13;q22;q22) es desco-
nocido.
Agradecimientos: al personal del La-
boratorio de Biologa Molecular, los
laboratorios de Citometra de Flujo y
Hematologa Especial del INEN y al Dr.
Jean-Loup Huret por la autorizacin para
el uso de sus idiogramas.
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CORRESPONDENCIA:
Yesica Llimpe Mitma De Barrn
yllimpem@unmsm.edu.pe
Alberto Lachos Dvila
1
y Yesenia Miranda Tunque
2
RADIOTERAPIA ADAPTADA A LA RESPIRACION.
DESARROLLO TECNOLOGICO A PROPOSITO
DE UN CASO
RESUMEN
El desarrollo tecnolgico de la informtica e imagenologa ha revolucionado las tcnicas
de tratamiento en radioterapia.
La radioterapia moderna ha contribuido a mejorar el control tumoral y la sobrevida en diferentes
patologas oncolgicas.
La existencia del movimiento respiratorio se debe tomar en cuenta a fn de asegurar la presencia del
tumor en todo el proceso de irradiacin.
En el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas se ha diseado un espirmetro pitot compu-
tarizado que nos permite visualizar el ciclo respiratorio del paciente con el objetivo de inmovilizar
el tumor y administrar la radiacin con mayor precisin.
En nuestra experiencia hemos obtenido un excelente control tumoral mejorando el periodo libre de
enfermedad.
Esta tcnica debera ser usada bajo protocolo y en pacientes seleccionados.
Palabras clave: Radioterapia adaptada a la respiracin, IMRT, IGRT, (DECS - BIREME).
ABSTRACT
The technological development of computing and imaging has revolutionized the treatment
techniques in radiotherapy.
The modern radiation therapy has helped improve tumor control and survival in different oncological
diseases.
The existence of respiratory movement must be taken into account to ensure the presence of the tumor
in the irradiation process.
In the National Institute of Neoplastic Diseases is designed a computer spirometer that allows us to
visualize the patient's respiratory cycle in order to immobilize the tumor and deliver radiation more
accurately.
In our experience we have obtained a better tumor control improving disease-free
period.
This technique should be used under protocol in selected patients
Keywords: Breathing adapted Radioterapy, (DECS - BIREME).
1. Mdico asistente del departamento de Radioterapia del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. Lima, Per.
2. Mdico Residente del 3er ao del Departamento de Radioterapia del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas.
RADIOTERAPIA ADAPTADA A LA RESPIRACION. DESARROLLO TECNOLOGICO A PROPOSITO DE UN CASO
INTRODUCCIN
La radioterapia ha seguido una cons-
tante evolucin. Desde los tratamientos
en campos directos, en dos dimensiones,
conformada en 3D con o sin modulacin
de intensidad, hasta los tratamientos en
4D (conformada, tomando en cuenta el
movimiento respiratorio).
La existencia del movimiento respi-
ratorio es una preocupacin durante la
radioterapia de tumores torcicos (pulmo-
nes, mama, mediastino) y abdominales
(hgado y riones).
Se han realizado evaluaciones del
movimiento respiratorio observndose
mayor desplazamiento de lbulos medio
e inferior de ambos pulmones.(Fig.1)
A fin de asegurar la presencia del
tumor en el volumen irradiado en todo
momento del ciclo respiratorio, los radio
onclogos estn obligados a recurrir a
campos lo ms grandes posibles, ex-
ponindose al mismo tiempo a irradiar
una proporcin ms importante de tejido
sano.(Fig.2).
El advenimiento de la radioterapia
conformada con o sin intensidad mo-
dulada hace esta situacin ms difcil,
puesto que el concepto de conformacin
est basado en una localizacin de ma-
yor precisin de la posicin anatmica
del volumen tumoral a fin de reducir las
dimensiones de los campos y proteger
mejor los tejidos sanos, esto obliga a los
radio-onclogos a buscar nuevas formas
de poder liberar la irradiacin en un
momento preciso del ciclo respiratorio,
por lo que se han desarrollado diferentes
tcnicas para cumplir este propsito.
Tcnicas de radioterapia adaptada a
la respiracin
1. Bloqueo respiratorio:
Bloqueo obtenido por la oclusin
de una vlvula de bloqueo activo
(Active Breathing control o ABC).
Bloqueo voluntario por el pacien-
te( Deep inspiration breath Hold
technique o DIBH).
2. Seguimiento en tiempo real del ritmo
respiratorio:
Real Time position Management
(RPM):
La tcnica de bloqueo activo consis-
te en la utilizacin de una vlvula que
bloquea la respiracin del paciente a
voluntad del operador.
Movimiento alveolar en el proceso respiratorio
Imagen Tomogrfca con un ndulo y el planeamiento. Conformando.
Sobre todo su desplazamiento producido por Respiracin.
Tcnicas aplicadas actualmente IGRT (Radioterapia Guiada por Imgenes)
Figura N 1
Figura N 2
Figura N 3
La tcnica de seguimiento en tiempo
real del ritmo respiratorio es altamente
tecnolgica, que ha tenido un desarrollo im-
presionante en los ltimos diez aos en sus
diferentes modalidades, el sistema Varan
utiliza cmaras localizadas dentro de la sala
de tratamiento para detectar el movimiento
de la caja torcica, esta informacin es
transmitida al sistema informtico que con
ayuda de un software grafica el ciclo respi-
ratorio del paciente, permitiendo al operador
irradiar el volumen blanco en un momento
dado de la respiracin, esta es una tcnica
muy costosa, que desde la planificacin re-
quiere de un simulador TAC implementado
con software de reconstruccin de imgenes
en 4D y los aceleradores lineales deben estar
implementados con tecnologa de radiotera-
pia guiada por imgenes (IGRT).
Actualmente, la radioterapia ha al-
canzado su mximo desarrollo con la
radiociruga robtica implementada
con tecnologa guiada por imgenes y
seguimiento en tiempo real del ritmo res-
piratorio, utilizando un acelerador lineal
robtico llamado CYBERKNFE.
Existen equipos de tratamiento de alta
tecnologa que nos permiten desarrollar
estas tcnicas de tratamiento.(Fig.3)
En la tcnica de respiracin controlada
por el paciente, se requiere de entrena-
miento para familiarizar al paciente con el
software, adems de evaluar la capacidad
pulmonar a un nivel de respiracin profun-
da reproducible. El objtivo es inmovilizar
al tumor y expandir el tejido pulmonar
sano fuera de la regin de alta dosis. Esta
tcnica es mucho menos costosa que otros
equipos. Se ha publicado los primeros
resultados, demostrando sobre todo las
ventajas dosimtricas de la radioterapia
con bloqueo respiratorio voluntario sobre
la modalidad de seguimiento en tiempo
real del ritmo respiratorio protegiendo ma-
yor volumen de pulmn sano y cubriendo
el volumen tumoral con mayor exactitud.
Ventajas del Sistema de Respiracin
Asistida con Gatillado por Espirmetro
- Mejora la reproducibilidad de la irra-
diacin torcica.
- Mejora de la resolucin de las imge-
nes (no hay perdida de los volmenes
inicialmente en movimiento). Facilita
la delimitacin de volmenes.
- Disminucin del dao a los tejidos
sanos.
- La disminucin de la irradiacin al
tejido pulmonar sano permite incre-
mentar la dosis prescrita al tumor con
la posibilidad de mejorar el control
tumoral (escalamiento de dosis).
Tomografa de trax en corte axial donde
se evidencia el ndulo tumoral
Figura N 7
Equipo en aplicacin a un paciente en el Instituto de Enfermedades Neoplsicas.
Sistema integrado con el mdulo para el paciente y las consolas remotas inalmbricas de
monitoreo y control.
Etapas del procedimiento de la tecnica.
Figura N 4 y 5
Figura N 6
RADIOTERAPIA ADAPTADA A LA RESPIRACION. DESARROLLO TECNOLOGICO A PROPOSITO DE UN CASO
En el Instituto Nacional de En-
fermedades Neoplsicas se dise un
Espirmetro pitot computarizado para
medir el flujo respiratorio, el cual es
obtenido por los captadores de presin
colocadas sobre el circuito del aire de
doble direccin, esto permite visualizar
el sentido del aire en los dos sentidos
de inspiracin y espiracin, el paciente
respira a travs de un embudo bucal con
un filtro antibacteriano con una pinza
en la nariz a fin de evitar la respiracin
nasal. el paciente puede visualizar su
curva de respiracin. (Fig.4 y 5).
Las indicaciones recibidas por el
paciente, que l visualiza en la pantalla
permiten comunicar directamente las con-
signas de la respiracin. El paciente debe
realizar las apneas durante la adquisicin
de imgenes TAC y las fases del tratamien-
to siempre con el mismo nivel del aire.
Los pacientes deben tener una capa-
cidad de apnea superior a 20 segundos.
El procedimiento de esta tcnica consta
de 3 etapas:
Etapa de calibracin donde el sofware
se calibra para el reconocimiento del
futuro tratamiento.
Etapa de entrenamiento que consiste
en evaluar la capacidad respiratoria de
pacientes y el tiempo de apnea individual.
Etapa de tratamiento cuando ya se cono-
ce la capacidad respiratoria del paciente y
se programa el sistema para que el paciente
tenga tiempo de apnea del 80 % de lo ob-
tenido durante la etapa de entrenamiento.
Administrando la dosis indicada en
diferentes campos de tratamiento que
nos permite fraccionar el periodo de
apnea (Fig. 6).
A propsito de un caso
En el Instituto Nacional de Enferme-
dades Neoplsicas se trat un paciente
varn de 86 aos, natural y procedente
de Lima.
Con antecedentes personales: taba-
quismo y HTA controlada, hernioplasta
inguinal izquierda, amigdalectomia,
hidrocele de testculo izquierdo.
Antecedentes familiares: madre con
cncer de pulmn, sobrina con cncer de
mama.
En controles mdicos de rutina, en
una radiografa de trax se informa el
hallazgo de un ndulo en el pulmn
derecho.
Con estudio citolgico y anatoma pa-
tolgica de adenocarcinoma papilarTTF1
positivo.
Estudios por imgenes:
Tomografa de trax: tumor de 2.5 x
2.6cm. en el lbulo superior derecho,
con presencia de ganglios mediastinales
(Fig.7 ).
Exmenes de extensin: tomografa
abdomino -plvico y cerebral negativos.
Se realiza estudios de mutacin de EGFR
con resultados negativos.
Llegndose al diagnstico de Cncer
de Pulmn (T2,N1,M0)
Paciente recibe quimioterapia neo-
adyuvante base de carboplatino 450mg
+ paclitaxel 314mg por 4 cursos entre
10.02.11 al 15.04.1.con adecuada tole-
rancia.
Tomografa de trax de control
posterior a quimioterapia presencia
de lesin de 2cm en lbulo superior
El plan de tratamiento tiene 6 campos conformados ,de los cuales 4 campos tienen cuas,con diferentes angulaciones permitiendo una
adecuada distribucin de dosis al tumor y los rganos de riesgo.
Figura N 8
TEM trax de marzo del 2013
Respuesta completa del tumor pulmonar.
Figura N 9
derecho, no hay derrame pleural,
ganglios mediastinales menores de
1cm.
Exmenes de extensin de control
negativo.
Paciente no desea operarse, deseando
tratamiento alternativo de manejo. Reci-
bi tratamiento con quimioterapia (car-
boplatino 150mg + paclitaxel80mg por
4 cursos) concurrente con radioterapia
conformada en 3D, utilizando la tcnica
de Radioterapa Adaptada a la Respi-
racin, utilizando el espirmetro Pitot
diseado en nuestra institucin. a dosis
de 7000cGys en 35 sesiones al tumor y
6000cGy a los ganglios comprometidos.
El tratamiento fue administrado desde el
23 de setiembre hasta el 13 de noviembre
del 2011 (Fig. 8).
Durante el tratamiento con radiote-
rapia el paciente desarrolla esofagitis
actnica que se prolonga hasta dos sema-
nas despus de finalizada la radioterapia
y sede a tratamiento con Omeprazol,
sucralfato, analgsicos.
En sus controles posteriores, el pa-
ciente present Tuberculosis pulmonar
(se asla en cultivo de esputo: Mycobacte-
rium Tuberculosis), recibiendo tratamien-
to anti-TBC hasta septiembre del 2012.
El paciente respondi bien al tratamiento
y sus controles fueron negativos.
En marzo del 2013 se realiza TEM
de trax, donde se evidencia respuesta
completa del tumor pulmonar. (Fig. 9)
En abril del 2013 paciente presenta
metstasis cerebral mltiple a nivel parietal
izquierdo el mayor de 1.5cm., recibiendo
radioterapia al cerebro a dosis de 3000cGy
en 10 sesiones y refuerzo de 900cGy en 3
sesiones a dos metstasis mayores de 1cm.
Ultima tomografa cerebral de setiem-
bre del 2013 realizada en otra institucin,
muestra control completo de la metstasis
cerebral.
CONCLUSIONES
Se sabe por el anlisis de movimientos
respiratorios que casi todos los rganos
incluidos en trax y abdomen, estn
sujetos a desplazamiento, unos ms que
otros, dando posibilidad a la aplicacin
de esta tcnica.
Las ventajas que nos ofrece el sistema
de respiracin asistida con gatillado por
espirmetro son: mejorar la reproducibi-
lidad de la irradiacin torcica, mejorar la
calidad de las imgenes (no hay perdida
de los volmenes inicialmente en movi-
miento), facilitando la delimitacin de
volmenes.
Realizar el tratamiento en respiracin
profunda, bloqueando la respiracin, permi-
te disminuir el volumen de tejido pulmonar
que recibe altas dosis de radiacin.
Cuando las dosis recibidas por el
tejido pulmonar sano son menores a su
tolerancia, podemos incrementar la dosis
prescrita al tumor (escalamiento de dosis)
con el objeto de conseguir mayor control
tumoral.
En el caso del paciente, se observa
control completo del tumor pulmonar dos
aos despus, pero desarrolla metstasis
cerebral que tambin es tratada con ra-
dioterapia controlando dicha metstasis
cerebral. El paciente actualmente se
encuentra sin evidencia de enfermedad.
En la actualidad en el Instituto Nacional
de Enfermedades Neoplsicas contamos
con tecnologa de avanzada en proceso
de implementacin que nos permitir
realizar tratamientos guiados por imge-
nes (IGRT) y adaptados a la respiracin
del paciente.
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en Tumores Moviles. 2009 Lima,
Per.
CORRESPONDENCIA:
Dra. Yesenia Miranda Tunque
yeseniaspot@hotmail.com
RADIOTERAPIA PALIATIVA UTILIZANDO ESQUEMAS DE HIPOFRACCIONAMIENTO EN CANCER DE CABEZA Y CUELLO LOCALMENTE AVANZADO
Adela Heredia
1
, Paola Fuentes Rivera
2
y Yesenia Miranda
3
.
RADIOTERAPIA PALIATIVA UTILIZANDO
ESQUEMAS DE HIPOFRACCIONAMIENTO EN
CANCER DE CABEZA Y CUELLO LOCALMENTE
AVANZADO: PRESENTACIN DE CASOS Y
REVISION DE LA LITERATURA
1. Directora Ejecutiva del Departamento de Radioterapia del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. Lima, Per.
2. Mdico Asistente del departamento de Radioterapia del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. Lima, Per.
3. Mdico Residente del Departamento de Radioterapia del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. Lima, Per.
RESUMEN
Se reportan cinco casos clnicos de neoplasias malignas de cabeza y cuello
localmente avanzados e irresecables que fueron admitidos al Instituto Nacional de Enfer-
medades Neoplsicas de octubre del 2010 a febrero del 2013; se administro tratamiento con
radioterapia externa a titulo paliativo con esquema hipofraccionado de 30 Gy en 10 sesiones,
50 Gy en 20 sesiones y en dosis masiva de 10 Gy en una sesin en un mes. Se evidencio una
marcada disminucin del volumen tumoral, mejora de la sintomatologa principalmente
dolor y disfagia consiguiendo una mejora notable en la calidad de vida.
Palabras Clave: Cncer, Neoplasias de cabeza y cuello, Radioterapia, Atencin paliativa,
Calidad de vida. (DECS-BIREME).
ABSTRACT
We present Head and neck cancer fve cases which included patients with locally
advanced unresectable tumors who were admitted to Instituto Nacional de Enfermedades
Neoplasicas, from October 2010 to February 2013, whom were offered palliative external
radiation therapy with a hypofractionated scheme of either 30 Gy in 10 sessions, 50 Gy in
20 sessions or a massive dose of 10 Gy once per month. Evidencing a marked decrease in
tumor volume, pain and dysphagia achieving an improvement in quality of life.
Keywords: Cancer, Head and neck tumors, Radiotherapy, Palliative care, Quality of life.
(DECS-BIREME).
Dra. Adela Heredia y Col.
INTRODUCCIN
En el Per el cncer de cabeza y cue-
llo avanzado es el comn denominador,
representando el 7 al 15% del total de pa-
cientes que ingresan al Instituto Nacional
de Enfermedades Neoplsicas (INEN).
[1]

A nivel mundial ocupa el dcimo lugar
de las enfermedades neoplsicas.
[2]
Los
pacientes con diagnstico de neoplasias de
cabeza y cuello localmente avanzado in-
cluyen una variedad de sitios anatmicos
e histolgicos; siendo los ms frecuentes
los carcinomas de clulas escamosas,
localizndose principalmente en cavidad
oral, faringe y laringe.
[3]
En estos pacientes la intencin de la
ciruga curativa es difcil, y la radioterapia
juega un rol importante en estos casos. El
tratamiento con radioterapia a titulo palia-
tivo con diferentes esquemas de hipofrac-
cionamiento, logra controlar y disminuir
el crecimiento de dichos tumores, dismi-
nuye la sintomatologa principalmente el
dolor y disfagia mejorando la calidad de
vida, y en un porcentaje mnimo es de tipo
curativa .Si bien dosis altas de radioterapia
trae mayores efectos colaterales agudos
que son de rpida resolucin el benefcio
que se obtiene es muy signifcativo.
[4]
CASOS CLNICOS
CASO CLINICO 01
Paciente de 49 aos de edad, natural
de Ucayali y Procedente de Lima sin
antecedentes de importancia, ingresa
al INEN en enero del 2010. Acude por
presentar aumento de volumen a nivel
de la hemicara derecha de 03 meses de
evolucin. Al examen clnico: En la piel de
la mejilla derecha se observan 2 lesiones
primarias, la primera en la parte central
de tipo macular, melantica de 4cm de
dimetro destacando un ndulo negro
de 1.5 cm. En la parte ms externa de la
piel de la mejilla se observa otra lesin
exoftica, ulcerada de 6cm de dimetro,
no se observan otras masas cervicales
(Fig. 1 y 2). Con Anatoma patolgica:
CARCINOMA EPIDERMOIDE INFIL-
TRANTE DE PATRN EXOFITICO
CON QUERATINIZACIN FOCAL.
Por lo avanzado de la enfermedad recibe
primera sesin de radioterapia a dosis de
1000cGy en una sesin, un mes despus
acude a control y se evidencia respuesta
con disminucin de volumen tumoral
de aprox. 80% (Fig. 3 y 4). Se programa
Tumoracin a nivel de la mejilla derecha exoftica, ulcerada. Previo al tratamiento de
Radioterapia.
Tumoracin a nivel de la mejilla derecha a un mes de primera sesin masiva de radioterapia
ha disminuido en un 80%.
Al mes de la segunda sesin de radioterapia se observa que la tumoracin a nivel de la
mejilla derecha ha disminuido en un 90%. Mejorando signifcativamente la calidad de vida.
Figura N 1 y 2
CASO CLINICO 01
Figura N 3 y 4
Figura N 5 y 6
segunda planifcacin de tratamiento con
dosis masiva de 1000 cGy con control
un mes despus de tratamiento. (Fig. 5
y 6). Se programa tercera dosis masiva,
paciente regresa a su lugar de origen y se
pierde de vista.
CASO CLINICO 02
Paciente mujer de 57 aos de edad natural
y procedente de Lima, acude al INEN
en marzo del 2011.Con antecedentes de
tabaquismo desde hace 40 aos. Acude
por presentar tumoracin en la hemica-
ra derecha de dos meses de evolucin,
acompaado de dolor y adormecimiento
en el labio inferior y dientes inferiores
e hipoestesia en hemilengua derecha.
Evaluada en otra Institucin donde reali-
zan TAC macizo facial donde evidencia
erosin y tumoracin a nivel del trgono
retromolar. Al examen clnico: En cavidad
oral se aprecia tumoracin submucosa que
ocupa toda la cavidad oral que protruye
por la boca y se implanta a nivel del trgo-
no retromolar con extensin a la vertiente
externa del reborde alveolar y parte de la
mejilla. Es blanda y renitente. A nivel ex-
terno se observa tumoracin que abomba
la mejilla derecha e infltra partes blandas.
No adenopatas (Fig 1 y 2) Con Anatoma
Patolgica: SARCOMA FUSOCELU-
LAR (NOS) Panqueratina (-); Vimentina
(+); Actina (-); P-S100 (-).TAC MACIZO
FACIAL (15.05.2011): Tumoracin de par-
tes blandas con reas centrales de necrosis
que compromete el trgono retromolar del
lado derecho, infltra la rama ascendente
y parcialmente la rama horizontal del
maxilar inferior ipsilateral. La tumoracin
mide 3.6x4.6x7cm. Adenopatas menores
de 18mm en el grupo IIA y IIB del lado
derecho. (Fig 3 y 4).
La paciente recibe 02 sesiones de
radioterapia a dosis masiva de 1000 cGy
por sesin con intervalo de un mes. (Fig.
5 y 6).
CASO CLINICO 03
Paciente varn de 54 aos, natural del
Cuzco y procedente de Hunuco, sin an-
tecedentes de importancia quien ingresa
al INEN en febrero del 2011. Con tiempo
de enfermedad de 2 aos caracterizado
por tumoracin en la regin parotdea
izquierda de crecimiento progresivo
llegando a la ulceracin y se asocia a
parlisis facial izquierda. La lesin pre-
senta sangrado espontneo y dolor de
moderada intensidad. Al examen clnico:
Tumoracin con tejido necrtico que protruye por la cavidad oral.
Estudio tomogrfco de macizo facial previo al tratamiento con radioterapia.
Un mes despus de la segunda dosis masiva, la respuesta fue del 80%. La histologa fue de
Sarcoma por lo que recibi quimioterapia posteriormente.
Figura N 1 y 2
CASO CLINICO 02
Figura N 3 y 4
Figura N 5 y 6
Lesin ulcero infltrante que compromete
la regin parotdea y mastoidea izquierda
con infltracin de la mitad inferior del
pabelln auricular. (Fig. 1 y 2). Anatoma
Patolgica: CARCINOMA INFILTRAN-
TE POBREMENTE DIFERENCIADO
ULCERADO CON COMPROMISO DE
PIEL Y NECROSIS MULTIFOCAL.
Citoquerarina 7 (+); citoqueratina 5/6 (+);
EMA (+/-).
TAC MACIZO FACIAL (04.03.2011):
Extensa tumoracin de 7 x 8 x 3 cm que
compromete la glndula partida izquier-
da, infltracin del masetero, infltra la
mitad inferior del pabelln auricular
izquierdo; el tejido celular subcutneo y
los planos cutneos. Adenopatas de 12
mm en el grupo IIA izquierdo (Fig. 3 y
4). Recibi 03 sesiones de radioterapia
masiva de 1000 cGy cada una al primario
y 02 sesiones al cuello con un intervalo
de un mes entre cada sesin. Acude a
control luego de fnalizado su tratamiento;
la lesin disminuy en un 90% (Fig. 5 y
6). TAC DE MACIZO FACIAL POST
RADIOTERAPIA(13.06.11): Se observa
engrosamiento de la piel e incremento de
la densidad de los planos cutneos y sub-
cutaneos en la regin parotidea izquierda,
hallazgos que en relacin a estudio previo
muestra mejora signifcativa. (Fig. 7 y 8).
CASO CLINICO 04
Paciente de 66 aos de edad natural y
procedente de Cusco, sin antecedentes de
importancia, con tiempo de enfermedad
de 2 aos caracterizado por tumora-
cin maxilar de crecimiento progresivo
doloroso, con Anatoma Patolgica:
CARCINOMA MUCOEPIDERMOIDE
DE GLNDULA SUBMAXILAR y
tomografa donde se evidencia una lesin
grande que compromete la porcin infe-
rior del espacio parafaringeo y la regin
submaxilar izquierda. Al examen clnico:
Lesin nodular con infltracin de piel de
la regin submaxilar izquierda poco mvil
de 6 x 7 cm. La cavidad oral no muestra
alteraciones. Se palpan ganglios de 15 mm
localizados en el hemicuello izquierdo.
Resto del examen No contributorio (Fig.
1 y 2). Recibe tratamiento con radioterapia
en modalidad Split a dosis de 3000 cGy en
10 fracciones; en 2 semanas. Con buena
respuesta paliativa con reduccin de la
tumoracin en un 70%. (Fig 3 y 4). Por
la buena respuesta se programa segundo
split con la misma dosis pero paciente no
acude y se pierde de vista.
Tumoracin proliferante y ulcerada de la regin mastoidea izquierda de aproximadamente
7x5cm.
Estudio tomogrfco de macizo facial previo al tratamiento con radioterapia.
Al fnalizar tratamiento la lesin disminuy en un 90% .
Figura N 1 y 2
CASO CLINICO 03
Figura N 3 y 4
Figura N 5 y 6
CASO CLINICO 05
Paciente de 62 aos de edad natural
de San Martn procedente de Jan, sin
antecedentes de importancia acude a la
institucin, con tiempo de enfermedad
de 02 aos caracterizado por presentar
lesin en la piel de la regin naso orbitaria
derecha de crecimiento progresivo hasta
la ulceracin. Al examen clnico: lesin
ulcerada, exoftica que compromete toda
la vertiente nasal derecha, parte de piel de
la mejilla, canto interno, parpado inferior
y superior derecho. No hay adenopatas
cervicales. (Fig. 1 y 2). Con Anatoma Pa-
tolgica: CARCINOMA EPIDERMOIDE
INFILTRANTE QUERATINIZANTE.
Paciente recibe tratamiento con radio-
terapia en esquema hipofraccionado de
5000 cGy en 20 sesiones (250 cGy por
fraccin diaria). Termin el tratamiento
con muy buena respuesta, se observ
disminucin del volumen tumoral de un
90%. (Fig.3 y 4).
DISCUSIN
En pases en desarrollo aproximada-
mente el 75% de pacientes con tumores
malignos de cabeza y cuello presenta
enfermedad localmente avanzada y se
considera incurable. La ciruga, la ra-
dioterapia y la quimioterapia no logran
producir una cura en estos pacientes. Los
estadios clnicos en fase avanzada en
neoplasias de cabeza y cuello son de mal
pronstico y los pacientes generalmente
mueren por enfermedad loco regional
no controlada.
[5,6,7,8]
La supervivencia a
5 aos es < 20 % con una supervivencia
media de alrededor de 12 meses, incluso
con el mejor tratamiento agresivo posi-
ble
[8]
.
El tratamiento paliativo en pacientes
con cncer de cabeza y cuello se realiza
cuando tienen enfermedad incurable, es-
tado funcional defciente o comorbilida-
des mdicas que impidan un tratamiento
radical. Aunque el pronstico para estos
pacientes en general es pobre, la Radiote-
rapia hipofraccionada es a menudo efcaz
a titulo paliativo, ha sido ampliamente
utilizada para proporcionar alivio a los
sntomas rpidamente con efectos secun-
darios manejables y/o para alcanzar el
control loco regional de la enfermedad.
Mejorando signifcativamente la calidad
de vida en este grupo de pacientes.
[4, 5, 9]
Cuando el paciente tiene ms del
Hallazgos que en relacin a estudio previo muestra mejora signifcativa.
Tumoracin exoftica proliferante y ulcerada de 7 x 7 cm.
Fotografas luego de haber concluido el primer Split de tratamiento
(3000 cGy / 10 fracciones)
Figura N 7 y 8
CASO CLINICO 04
Figura N 1 y 2
Figura N 3 y 4
80% de probabilidad de muerte en un
plazo de 12 meses, el tratamiento a titulo
paliativo debe ser considerado y tales
practicas se convierten en decisiones te-
raputicas para muchos tumores slidos
en estadio avanzado o metastasico. Rajan
et al, (2012) en este estudio se evala el
papel de la radioterapia paliativa para
el control de sntomas en pacientes con
cncer de cabeza y cuello localmente
avanzado. Se estudiaron 50 pacientes en
EC IV entre diciembre de 2010 a junio de
2011 no tratados previamente, (ECOG)
estado funcional de 2-3 se les ofreci la
radioterapia paliativa a dosis de 20Gy
en 5 Fracciones en 5 das. Los pacientes
fueron evaluados al da 15 y 30 despus
de la fnalizacin del tratamiento. La ma-
yora de los pacientes (60-70 %) tuvieron
un alivio signifcativo en relacin a su
sntoma de presentacin como dolor y
disfagia. Se observ respuesta parcial en
la mayora de los pacientes (92%). Casi
todos los pacientes mostraron toxicidad
aguda radiodermitis y radiomucositis de
grado I y II un mes despus de la fnali-
zacin del tratamiento.
[6]
Sushmita Ghoshal et al (2004) llev a
cabo otro estudio para evaluar el papel de
la radioterapia paliativa en pacientes con
neoplasias de cabeza y cuello localmente
avanzado. En este estudio, 25 pacientes
con EC III y IV fueron tratados con un
ciclo corto de radioterapia paliativa 30
Gy en 10 fracciones durante 2 semanas.
Los sntomas fueron evaluados utilizan-
do una escala numrica de 11 puntos para
el dolor, disfagia, tos, insomnio y disnea.
Concluyeron que los pacientes presen-
taron el alivio de sntomas en la cuarta
semana despus de la radioterapia. Se
control el dolor en el 90 % de los pacien-
tes, los que presentaban disfagia, disnea y
trastornos del sueo tenan alivio mayor
al 50 %, la tos fue relevada en el 60% de
pacientes despus de la radioterapia.
[7]
El Instituto Nacional de Enfermeda-
des Neoplsicas es centro de referencia
del pas lo que conlleva a la gran afuen-
cia de pacientes de ciudades alejadas a la
capital por lo que tienen inconvenientes
para desplazarse y recibir tratamiento
con radioterapia, por lo que se convier-
te en un problema social. En nuestra
experiencia utilizamos esquemas hipo-
fraccionados de radioterapia a dosis de
3000 cGy en 10 sesiones por 2 semanas,
3000 cGy en 6 sesiones semanal, 5000
cGy en 20 sesiones por 4 semanas y
1000 cGy en una sesin mensual hasta
3 sesiones de acuerdo a la respuesta y
tolerancia del paciente. Los esquemas
hipofraccionados utilizados son equi-
valente radiobiolgicos a esquemas
radicales. Hemos observado paliacin de
los sntomas sobre todo dolor y disfagia
en la mayora de los pacientes as mismo
disminucin del tamao en tumoraciones
groseras brindndoles calidad de vida. A
pesar de las dosis altas de radioterapia
utilizadas los efectos secundarios obser-
vados fueron mnimos los cuales fueron
manejados con tratamiento sintomtico.
CONCLUSIONES
Se concluye que la radioterapia a
titulo paliativo en neoplasias de cabeza
y cuello localmente avanzado con esque-
mas de fraccionamiento acortado puede
frenar el crecimiento tumoral, aliviar los
sntomas, disminuir el tratamiento de
soporte y mejorar la calidad de vida en
estos pacientes. La radioterapia externa
ha sido y sigue siendo el tratamiento de
primera lnea para el manejo del dolor,
sangrado y compresin de diversas
estructuras anatmicas. Numerosos es-
tudios demuestran esquemas hipofaccio-
nados a titulo paliativo a dosis de 30 Gy
en 10 fracciones, 24 Gy en 6 fracciones,
20 Gy en 5 fracciones, 8 Gy en 1 sesin
10 Gy en 1 sesin pueden ofrecer exce-
lentes resultados en el control del dolor,
sangrado o compresin con mnimos
efectos secundarios.
Tumoracin exoftica ulcerada dependiente de piel de la pirmide nasal derecha de 10x6cm.
Al fnalizar tratamiento la tumoracin se redujo en 90%, al mes present respuesta clnica
completa.
CASO CLINICO 05
Figura N 1 y 2
Figura N 3 y 4
CORRESPONDENCIA:
Dra. Paola Fuentes Rivera Carmelo
paola2108@gmail.com
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Katerin Rojas
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, Esperanza Milla
2
, Claudio Flores
3
, Gabriela Caldern
4
,
Tatiana Vidaurre
5
y Carlos A. Castaneda
6
.
RECURRENCIA TARDIA A OVARIO
EN CANCER DE MAMA
RESUMEN
La recurrencia tarda en Cncer de Mama (CM) es un problema complejo y cada
da se torna ms frecuente. La mayora de casos son hormonosensibles y tienen un mejor
pronstico que la recurrencia temprana. Su manejo es un reto para el mdico pues requiere de
un tratamiento personalizado. Nosotros reportamos el caso de una paciente pre- menopasica
con CM temprano receptor hormonal positivo tratada inicialmente con mastectoma seguida
de quimioterapia estndar y manejo hormonal adyuvante durante ms de 8 aos. Luego de
casi 10 aos del diagnstico del primario desarrolla recurrencia nica a nivel del ovario y
es sometida a reseccin completa de la metstasis. Revisaremos los conceptos actuales en
Recurrencia Tarda de CM as como las conclusiones del recientemente publicado estudio
ATLAS.
Palabras Clave: Cncer de mama, recurrencia tarda, metstasis, ovario
ABSTRACT
Late recurrence is a complex and every day more frequent problem in breast cancer
(BC). Most cases are hormone sensitive and have better prognosis than early relapses. Its
treatment is a challenge for physician because it requires a personalized treatment. We report
the case of a premenopausal woman with a Clinical Stage II BC estrogen receptor- positive
who went to surgery followed by standard chemotherapy and adjuvant hormonotherapy for
more than 8 years. She developed a recurrence localized at ovary after 10 years of the initial
diagnosis and their treatment included a complete resection of metastases. We will review
current concepts in late recurrences of BC and the conclusions of the recently published
ATLAS.
1. Mdico Onclogo Clinico. Asistente del Servicio de Medicina Paliativa y Tratamiento del Dolor del Instituto Nacional de
Enfermedades Neoplsicas.
2. Mdico Patlogo. Asistente del Departamento de Patologa del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas.
3. Bachiller, Master y Doctor en Estadista - Oncosalud.
4. Mdico Mastlogo. Asistente del Servicio Mamas y Tumores Mixtos del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas.
5. Mdico Onclogo Clnico. Director Institucional Asistente del Servicio Medicina Oncolgica del Instituto Nacional de
Enfermedades Neoplsicas.
6. Mdico Onclogo Clnico. Director Departamento Investigacion y Asistente del Servicio Medicina Oncolgica del Instituto
Nacional de Enfermedades Neoplsicas.
INTRODUCCIN
El cncer de mama (CM) es la
neoplasia maligna ms prevalente en
mujeres. El 25-30% de las pacientes sin
compromiso ganglionar axilar y hasta
el 75% de las pacientes con metstasis
ganglionar axilar desarrollan recurren-
cia y la mayora de ellas eventualmente
morirn debido al cncer. Alrededor del
70% de las recurrencias ocurren dentro de
los tres primeros aos del diagnstico y
mientras ms tempranas sean se asocian
a una sobrevida ms corta. El tratamiento
adyuvante ha demostrado reducir la recu-
rrencia temprana y mejorar la sobrevida
a los 5 aos.
(1-6)
La Sociedad Americana de Cncer
define como sobrevivientes del cncer
a aquellos que estn vivos a los 5 aos
despus del diagnstico.
(7)
Sin embargo,
las mujeres portadoras de CM temprano
presentan un alto riesgo de desarrollar
recurrencia de enfermedad aun despus
de este periodo de tiempo (recurrencia
tarda), y este evento impactara negati-
vamente su cantidad y calidad de vida.
La terapia hormonal adyuvante durante
5 aos y en otros casos la extensin
hasta 10 aos ha demostrado reducir las
tasas de recurrencias tardas y mejorar la
sobrevida.
(4, 6, 8)
El presente reporte de caso describe
una paciente con CM temprano que
desarrolla una recurrencia tarda nica a
nivel ovario que se reseca en su totalidad.
Adems se revisa la informacin y con-
ceptos ms recientes en este escenario que
desafa la fuerza de voluntad de mujeres
previamente asumidas como libres de
cancer.
REPORTE DE CASO
Mujer de 44 aos, pre- menopasica
con dos hijos e historia previa de uso de
anticonceptivos orales por un ao. Nie-
ga historia familiar de cncer. Ingresa a
nuestra institucin en Mayo de 2001,
presentando una tumoracin en mama
derecha de 5 meses de evolucin. Al
examen clnico se encuentra una lesin
de 3cm en mama derecha sin compromiso
clnico ganglionar axilar. Fue sometida a
biopsia core de la lesin tumoral y se con-
firma malignidad; siendo posteriormente
sometida a mastectoma. El reporte anato-
mopatolgico mostr Carcinoma Ductal
Invasivo Moderadamente diferenciado
de 2,7 cm sin infiltracin de piel y con
ausencia de metstasis en los 22 ganglios
linfticos evaluados. La inmunohistoqu-
mica concluyo presencia de RE: 80%,
RPg: 60%, HER2 negativo, Ki67: 5%.
Los estudios complementarios que
incluyeron Radiografa de Trax y Eco-
grafa abdominal no mostraron lesiones
a distancia.
La paciente recibi quimioterapia
adyuvante con doxorrubicina y ciclofos-
famida cada 3 semanas por 4 ciclos; y
posteriormente recibe tamoxifeno 20mg
por 5 aos seguido de Anastrozol 1mg
por tres aos y medio.
Luego de 11 meses sin tratamiento
adyuvante antihormonal se realiza es-
tudios de reevaluacin de enfermedad
y la ecografa abdominopelvica mostr
una lesin qustica de 4.6 cm en ovario
izquierdo. El seguimiento de esta lesin
despus de un ao mostro que esta se
increment a 5.4 cm y aparicin de una
lesin qustica de 1.6cm en el ovario con-
tralateral. La paciente, en este momento
postmenopausica, fue sometida a Salpin-
gooferectomia bilateral. El reporte ana-
tomopatolgico informo Cistoadenoma
seroso en ovario derecho y metstasis de
carcinoma de mama en ovario izquierdo
con presencia de embolia linftica vas-
cular. Ausencia de infiltracin de cpsula
ovrica. La inmunohistoqumica informo:
RE y RPg positivo, HER2-negativo y
Ki67%: 12% (Fig.1).
Luego del acto quirurgico la paciente
inici tratamiento con Exemestane y el
ltimo control no mostro evidencia de
enfermedad neoplsica.
DISCUSIN
El proceso de metstasis es complejo
e inicia con la invasin de las clulas
cancerosas del tumor primario al tejido
del estroma y endotelio vascular. Estas
clulas logran sobrevivir a nivel sanguneo
gracias a la evasin de las barreras fsicas y
del ataque del sistema inmune. Las clulas
cancerosas se adhieren a las paredes del
vaso sanguneo, invaden la pared capilar
y se adaptan al nuevo microambiente en
el que puede crecer o entrar en un estado
IHQ en la lesin metastasica del ovario presenta un incremento del kI67% con respecto a lesin primaria de mama (5-12%).
Figura N 1
de reposo. Algunos estudios sugieren que
las clulas malignas podran mantenerse
latentes en nichos favorables como la
medula sea (se detecta micrometstasis
en mdula sea en el 30% de las pacientes
con CM receptor hormonal (RH) positivo);
y que posteriormente podran migrar a
lugares lejanos donde desarrollan lesiones
metstasis macroscpicas.
La decisin de las clulas cancerge-
nas de permanecer en estado de latencia
incluye la expresin de genes relaciona-
dos a la adhesin a la matriz celular, a la
proliferacin y a la diferenciacin celular.
La ausencia de hipoxia, la incapaci-
dad para activar el switch vascular y una
ineficiente actividad del sistema inmune
podran estar implicadas en mantener el
estado de latencia de las clulas tumo-
rales.
(9)
Kim et al evalu lneas celulares
y tumores primarios de CM e identifico
firmas genticas asociadas a latencia.
Ellos describieron que la supresin de dos
genes resulto en el incremento de la tasa de
proliferacin de clulas con RH positivos:
BHLHE41 y NR2F1.
(2, 4, 10)
La inestabilidad gentica del cncer
ocasiona que las lesiones recurrentes pue-
dan presentar una expresin de genes y de
protenas diferente al del tumor primario.
Estas variaciones incluyen variaciones en
la expresin de los RH y HER2.
(11)
No-
sotros hemos evaluado previamente una
serie de 85 muestras emparejadas de tumor
primario y metstasis de CM, encontrando
variacin en el fenotipo en 42% de casos;
virando la mayora de Luminal a un tipo
ms agresivo (27.4 vs 9.5%).
(12)
En nuestro reporte de caso, la mayora
de las caractersticas del tumor primario
se mantuvieron en la lesin metastasica
del ovario y solo se observo un incre-
mento del Ki67 del 5% a 12%, un hecho
que podra indicarnos un aumento en la
proliferacin y en la agresividad tumoral.
La mayora de las recurrencias en CM
ocurren dentro de los 5 primeros aos
del diagnstico; siendo los predictores de
recurrencia temprana: la edad joven, es-
tadio clnico T-N avanzado, bajos niveles
de expresin de RH, HER2 positivo, alto
grado histolgico, elevado ndice de pro-
liferacin celular, alto score de recurren-
cia por anlisis de expresin de genes y
pobre respuesta patolgica al tratamiento
quimioterapico neoadyuvante.
(13, 14)
Tabla N 1
Estudios de Adyuvancia extendida que han demostrado
benefcio en la sobrevida.
Estudios de Numero de Pacientes SLP SG
Adyuvancia-Extendida RE-positivo
ATLAS 6846 Riesgo de Recurrencia Mortalidad por Cncer
durante aos 5-14 de mama durante los
(Adjuvant Tamoxifen fue de 21.4% vs 25.1%. aos 5- 14 fue de
Longer Against Shorter)
(8)
12.2 vs 15%.
MA.17 2388 Riesgo de Recurrencia Mortalidad por Cncer
(mediana de seguimiento 5.3 de Mama (mediana de
y 2.8 aos): 2% vs 4.9%. seguimiento 5.3 y 2.8
(Letrozol luego de 5 aos aos): 1.3% vs 4.5%.
de Tamoxifeno.
Diseno 2:1)
(4)
Durante el proceso de metstasis puede incluir el desarrollo de lesiones
a distancia despus de 5 aos.
Figura N 2
Alrededor del 15% de las mujeres con
RH-positivos que han completado 5 aos
de Tamoxifeno desarrollan recurrencias
y ms de la mitad son a distancia.
(2, 4, 15)

Existen pocos estudios que evalan pre-
dictores de recurrencia tarda. Un anlisis
retrospectivo de 1086 mujeres postme-
nopausicas con CM temprano (I-IIIA)
que recibieron Tamoxifeno adyuvante
por 5 aos encontr que los factores de
riesgo tamao tumoral y compromiso
ganglionar (factores de riesgo tambin
para recurrencia temprana) continuaron
siendo factores pronostico durante los 5
a 10 aos luego del diagnstico. El grado
histolgico alto presento una tendencia a
predecir un mayor riesgo de recurrencia
tarda.
(2)
Una revisin de 12206 pacientes
con cncer de mama temprano, presenta-
do por el 15 Grupo de Estudio Internacio-
nal del Cncer de Mama, encontr que el
tipo histolgico lobulillar (6.2%) estaba
asociado con un alto riesgo de recurrencia
tarda (16). Sin embargo estos predicto-
res de riesgo son poco precisos como lo
sugiere nuestro reporte de caso en el que
el nico factor de riesgo de recurrencia
tarda fue RH- positivo. Recientemente,
algunas publicaciones describen algunas
diferencias en la expresin de genes en
tumores con recada tumoral temprana
versus tarda; herramienta que podra en
un futuro predecir en forma ms precisa
las recadas tardas (Figura 2).
(17)
El tratamiento adyuvante con Ta-
moxifeno por 5 aos despus de la
ciruga ha demostrado claramente que
reduce la tasa de recurrencia durante los
siguientes 10 aos al diagnostico.
(18)
Dos
ensayos con una pequea poblacin de
CM RH-positivo han evaluado la exten-
sin de Tamoxifeno por ms de 5 aos
sin encontrar un beneficio significativo.
(19-22) Recientemente, The Adjuvant
Tamoxifen Longer Against Shorter
(ATLAS) trial, comparo 5 aos versus
10 aos de Tamoxifeno adyuvante en
12894 mujeres con CM temprano. Los
resultados fueron evaluados en 6846
mujeres con RH-positivos y encontraron
que la extensin de Tamoxifeno estaba
asociado a una reduccin significativa
de recurrencia (p=0.002) y mortalidad
(p=001) (Tabla 1).
(8)
MA.17 fue un ensayo clnico doble
ciego controlado con placebo diseado
para evaluar el beneficio de adicionar
Letrozol luego de 4-6 aos de trata-
miento adyuvante con Tamoxifeno en
5187 mujeres postmenopausicas con
CM RH-positivo. El anlisis despus de
la mediana de seguimiento de 2.4 aos,
encontr que el uso extensivo de Letrozol
produce una reduccin significativa de
riesgo de recurrencia con un Hazard radio
para sobrevida libre de enfermedad de
0.57 (95% CI:0.43-0.75, P= 0.00008). Y a
pesar de una alta tasa de cambio de brazo
de tratamiento, una actualizacin poste-
rior confirm una reduccin relativa en el
riesgo de recurrencia del 42% (p=0.002)
y un incremento en la sobrevida global
(SG) del 39% en pacientes con ganglios
positivos (p=0.04) con el uso extendido
de Letrozol (Tabla 1).
(4)
Basado en el
programa Adjuvant! Online, la SG para
nuestro Caso Reporte sin tratamiento
adyuvante es del 83% a los 10 aos y el
beneficio que se obtiene con la adicin
de quimioterapia y hormonoterapia es
del 60%. Asi mismo, la adicin de 5
anos de letrozol a la adyuvancia estn-
dar con 5 aos de tamoxifeno producira
una reduccin del riesgo de recurrencia
tarda del 11.8% al 7.2%, segn el mismo
programa.
(23)
Las localizaciones ms frecuentes de
recurrencia por CM son hueso, pulmn e
hgado. La prevalencia de metstasis de
ovario es infrecuente (3-30%), por lo que
la deteccin de una masa anexial en pa-
ciente con diagnostico previo de CM pro-
bablemente representa una enfermedad
benigna o un cncer primario de ovario.
Sin embargo algunas caractersticas del
CM como el tipo histolgico Lobulillar y
el status RH-positivo constituyen factores
predisponentes para metstasis a ovario.
Los factores de buen pronstico para
estas pacientes incluyen un periodo libre
de enfermedad prolongado y la reseccin
completa de la metstasis incluyendo
ooferectomia bilateral.
(3, 24)
Nuestro caso
cumple con ambas caractersticas de
buen pronstico. Adems, el desarrollo
de metstasis a ovario de primario CM
podra tener una pato-fisiologa particular
debido a que el comportamiento de ambas
glndulas son fuertemente influenciadas
por los niveles de estrgenos, y la apari-
cin de una recurrencia tarda y aislada
en ovario podra representar este hecho.
Por lo tanto, nosotros pensamos que el
tratamiento anti-hormonal despus de
completar la reseccin es una decisin
apropiada con intencin curativa para
nuestro paciente.
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INVESTIGACIN ONCOLGICA
El IV Encuentro Nacional sobre Avances en Ensayos Clnicos e Investigacin Oncolgica, organizado por el Comit Institu-
cional de tica en Investigacin del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas (INEN) en coordinacin con la Direccin
Ejecutiva del Departamento de Investigacin del INEN y la Red Nacional de Comits de tica, fue realizado en el Auditorio del
INEN, el viernes 13 de setiembre del 2013. Se cont con la asistencia de ciento veintisiete (127) participantes, entre Mdicos
Investigadores, Mdicos Residentes y Representantes del Instituto Nacional de Salud (INS), de la Industria Farmacutica y de
los Comits de tica en Investigacin. Se incluyo catorce (14) presentaciones, sobre temas como Conceptos de Investigacin
en Oncologa, Situacin Actual de la Investigacin en Oncologa en el Per, tica en Investigacin y Supervisin de Ensayos
Clnicos, los tpicos fueron discutidos en dos (02) mesas redondas, donde los panelistas respondieron las inquietudes y dudas de
los participantes.
En el evento se concluyo:
El valor y el benefcio de la Investigacin son vitalmente dependientes de la Integridad en Investigacin.
La Investigacin es global y la Integridad es local. La Investigacin debe tener una metodologa clara y organizada. Existen
principios y responsabilidades profesionales internacionalmente reconocidos que son fundamentales para la Integridad en la
Investigacin. Se resalt la importancia de cumplir con los principios de Honestidad en todos los aspectos de la Investigacin,
Responsabilidad en la Conduccin de la Investigacin, Cortesa Profesional e Imparcialidad en las relaciones laborales y Buena
Gestin de la Investigacin en nombre de otros.
Necesidad de seguir investigando en Oncologa a nivel Nacional
Durante las prximas dcadas, el nmero de personas diagnosticadas con cncer en el Per se incrementar considerablemente
debido al envejecimiento poblacional. Esto nos debe llevar a buscar un mayor grado de conocimiento respecto al problema de
salud pblica que se enfrentar y a un incremento del inters por la bsqueda de nuevos tratamientos efectivos contra el cncer.
La Investigacin Biomdica contribuir a encontrar nuevos tratamientos, pero su desarrollo depender de la colaboracin es-
trecha entre la academia, la industria, las instituciones pblicas y privadas. El Estado debe crear un entorno nacional favorable
que permita desarrollar la Investigacin y debe promover la participacin de las universidades y otras instituciones educativas
en Salud en Investigacin. En este contexto, el INEN destaca por ser la institucin peruana donde ms se investiga en cncer:
Ensayos Clnicos, Estudios de Biomarcadores y Estudios Observacionales. Produciendo un nmero creciente de conocimiento
en Oncologa.
Promover la Investigacin respetando los Principios ticos
Las perspectivas del Investigador, Patrocinador, Comits de tica y Entidad Regulatoria coinciden en promover y desarrollar
la Investigacin dentro un marco tico donde se respeten los principios ticos universales de Benefcencia, Justicia y Respeto
por las personas. El compromiso del Investigador con el Ensayo Clnico constituye la mejor garanta de calidad. El Investigador
como mdico est interesado por sobretodo en producir un benefcio para el paciente. Es primordial que el Investigador evalu
detenidamente el protocolo de investigacin para decidir participar en un Ensayo Clnico. Durante el enrolamiento, el Investiga-
dor debe evaluar la posibilidad de que el paciente a enrolar se benefcie del tratamiento a investigar y debe informar adecuada-
mente al paciente durante la toma del Consentimiento Informado.
La Investigacin Clnica requiere de costos elevados y el Patrocinador debe fnanciar la Investigacin en todas sus etapas
garantizando su desarrollo por medio del cumplimiento de las normas establecidas por la Entidad Regulatoria. El patrocinador
Ponentes: Dr. Carlos Castaeda Altamirano, Dr. Henry Gmez Moreno, Dr. Miguel ngel Otoya Lpez,
Dr. ngel Surez Zuzunaga, Dr. Alfredo Benavides Zuiga, Abog. Rosa Mara Surco Ibarra,
Dra. Estela Quiroz Malca, Dr. Fredy Canchihuamn Rivera, Q.F. Laura Estrella Colonio,
Dr. Carlos Goicochea Arzaga, Dr. Jorge Prez Dvila, Dr. Arstides Juvenal Snchez Lihon y
Dr. Mayer Zaharia Bassan.
al fnal de la Investigacin obtendr rditos que servirn para fnanciar futuros proyectos de Investigacin, contribuyendo as a
solucionar varios problemas de salud pblica.
El Estado, a travs del INS, tiene la responsabilidad de salvaguardar, a travs de sus espacios regulatorios y con todos los
actores involucrados, el respeto, la proteccin y la salvaguarda de los derechos de los participantes en investigacin, en un marco
de equidad como poltica pblica.
Por ltimo, los Comits de tica en Investigacin tienen como objetivo velar por la proteccin de los derechos, seguridad
y bienestar de los sujetos en Investigacin. As, evalan los aspectos ticos de los protocolos de investigacin y realizan el
seguimiento de los mismos, una vez aprobados, desde el inicio hasta el fnal. Se destac de los Comits de tica en Investigacin,
el gran esfuerzo que realizan en su labor, con poco apoyo en recursos logsticos, humanos, fnancieros y de infraestructura.
La Supervisin de Ensayos Clnicos contribuye a asegurar la conduccin responsable de la Investigacin
La importancia de realizar supervisiones a los Ensayos Clnicos, fue resaltada por cada uno de los actores involucrados en el
desarrollo de la Investigacin Clnica.
Se aprecio el trabajo de supervisin realizado a los Ensayos Clnicos por la Entidad Regulatoria a travs de las inspecciones
y por la Industria Farmacutica a travs de los monitoreos y auditorias. Las supervisiones que ambas realizan se caracterizan por
ser bien estructuradas y por ser llevadas adecuadamente y de forma responsable.
Se evidencio en los ltimos aos, que los Comits Institucionales de tica en Investigacin, han puesto mayor esfuerzo
e inters en realizar las supervisiones adecuadamente. Se seal que el trabajo de supervisin de Ensayos Clnicos no es una
tarea fcil para los Comits de tica debido a las difcultades existentes, como gran carga laboral y pocos recursos humanos y
econmicos. Dentro de este contexto, se resalt la labor de supervisin que realiza el Comit Institucional de tica en Investi-
gacin del INEN, el cual cuenta con un plan de supervisin de Ensayos Clnicos, que es ejecutado desde hace varios aos, con
el objetivo de asegurar la proteccin y bienestar de los sujetos en investigacin durante todo el proceso de la Investigacin.
En la Ceremonia de Clausura se rindi homenaje a la reconocida trayectoria del Dr. Mayer Zaharia Bassan, por su gran aporte
en la Investigacin en Oncologa y Radioterapia, quien cerr el evento con la Conferencia Magistral Manejo del Cncer de
Mama Localmente Avanzado: Experiencia 1966-2013.

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RGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD PERUANA DE CANCEROLOGA

Y DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLSICAS

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