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Adolescencia
A)
INTRODUCCIN
Se denomina adolescencia a la etapa de transicin entre la niez y l a edad adulta. Comprende la dcada que
va desde los 10 a los 20 aos y representa una etapa del ciclo vital con caractersticas particulares. Al igual
que los nios, los adolescentes son bsicamente sanos, requieren asistencia mdica mnima y tienen solo
muy ocasionalmente enfermedades graves; sin embargo, se diferencian de los nios porque tienen una
elevada tendencia a enfrentarse a situaciones de riesgo (adicciones, accidentes, violencia, etctera). De hecho,
los adolescentes representan el nico grupo etario que increment sus ndi ces de morbimortalidad en las
ltimas dcadas. Por ello, la mayor parte de los esfuerzos de la atencin mdica deben centrarse en la
implementacin de medidas preventivas y en la deteccin precoz de situaciones de riesgo.
La adolescencia es una etapa del ciclo vital con caractersticas particulares. Los esfuerzos
de la atencin mdica en este grupo deberan centrarse en controlar el crecimiento y el
desarrollo, implementar conductas preventivas y detectar precozmente situaciones de riesgo.
La atencin mdica de los adolescentes es uno de los pilares que posee la medicina familiar para lograr la
atencin longitudinal y continua del paciente y la familia. El mdico de familia, desde su lugar de observador
y conocedor de la dinmica familiar, tiene un lugar privilegiado para acompaar esta etapa crtica y detectar
precozmente a los jvenes en riesgo, as como las situaciones familiares disfuncionales.
El mdico de familia debe acompaar al adolescente, intentando prevenir las conductas de
riesgo.
B)
OBJ ETIVOS
1) Definir las principales caractersticas del crecimiento y desarrollo en la adolescencia.
2) Evaluar y asistir a un adolescente sano.
3) Distinguir los principales problemas de salud del adolescente.
4) Conocer la definicin de riesgo y detectar precozmente a los adolescentes en riesgo.
5) Valorar los lmites de la confidencialidad de la consulta con el adolescente.
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C)
CONTENIDOS
1) Generalidades
2) La consulta del adolescente
3) Problemas frecuentes del adolescente
GENERALIDADES
La adolescencia es una etapa de l a vida que se caracteriza por profundos cambios fsicos, sociales y
psi col gi cos. El adol escente se despi de de un mundo conocido (l a i nfanci a) para entrar, en forma
convulsionada, a otro que es percibido como desconocido y, en ocasiones, hostil (la edad adulta). El devenir
de este proceso depender de factores sociales, familiares, individuales y culturales.
Debido a la tendencia a adoptar conductas de riesgo, las principales causas de mortalidad en este grupo
etario son los accidentes y los episodios de violencia (incluido el suicidio). Segn datos del Ministerio de
Salud de la Repblica Argentina, las principales causas de muerte en los jvenes de 15 a 24 aos son:
1) Accidentes, 2) Otras muertes violentas, 3) Homicidio y sui cidio y, recin en el 4 y 5 lugar, las
enfermedades cardiovasculares y los tumores malignos, respectivamente.
Los jvenes de 10 a 20 aos son el nico grupo etario que aument su morbimortalidad en
las ltimas dcadas. Esto es debido a los accidentes, a los episodios de violencia (incluido
el suicidio) y al advenimiento del SIDA.
Crecimiento y desarrollo normal
Conocer las principales caractersticas del crecimiento y el desarrollo normal permite al
mdico acompaar el crecimiento de la mayora de los adolescentes y reconocer a aquellos
jvenes que se alejan de los parmetros esperables.
Todos los adolescentes transitan por un complejo proceso llamado pubertad, cuyo fi n ltimo es llegar a la
madurez fsica, sexual y psquica. Este proceso se caracteriza por cambios en la talla y la composicin
corporal y por el desarrollo de los caracteres sexuales primarios (funcin ovrica y testicular) y secundarios
(mamas, vel l o, creci mi ento testi cul ar y peneano). Adems, el adol escente pasa por momentos de
despersonalizacin e inestabilidad en el camino hacia la bsqueda de una identidad, y esta etapa es tambin
un momento de cri si s en el funci onami ento fami l i ar. Por l o general , todos estos cambi os ocurren
simultneamente con una cronologa determinada. Es decir, todos los adolescentes van a pasar por las
mismas etapas, pero con una variabilidad en el tiempo que les lleva completar cada una de ellas. El resultado
final de este proceso est determinado por el potencial gentico heredado, por factores nutricionales y
hormonales y por el ambiente fami liar y social.
1
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La pubertad es un proceso que atraviesan todos los adolescentes y durante el cual se
producen cambios fsicos, psquicos y sexuales.
La edad de i ni ci o de l a pubertad es di ferente para cada sexo. Comi enza con cambi os hormonal es
imperceptibles para el adolescente y su famili a (caracteres sexuales primarios). An se desconoce qu es lo
que determina que comience este proceso que implica el fin del perodo de latencia que se extiende desde
los 4 5 hasta los 9 10 aos.
La pubertad comienza a evidenciarse mediante el desarrollo de los caracteres sexuales
secundarios. El primer carcter sexual secundario que aparece es el botn mamario en la
mujer (telarca) y el aumento del tamao testicular en los varones. Se determinaron edades
promedio en las que se expresan estos caracteres: la edad habitual de la telarca es entre los
10 y los 13 aos y la del aumento del tamao testicular, entre los 11 y los 14 aos.
Se denomi na pubertad precoz a la presencia de caracteres sexuales secundarios en una nia menor de 8
aos o en un varn menor de 9. La pubertad precoz puede alertarnos sobre la presencia de una patol oga,
pero tambin puede ser una variante del desarrollo normal. Se denomina pubertad temprana si los caracteres
sexuales secundarios aparecen entre los 8 y los 10 aos en las nias y entre los 9 y los 11 en los varones. Se
denomina pubertad tarda a la ausencia de caracteres sexuales secundarios luego de los 14 aos en las nias
y de los 15 en los varones. Esta entidad suele acompaarse de un retraso en el crecimiento y puede o no
vincularse con alguna patol oga.
La maduracin puberal normal es el resultado del correcto funcionamiento del eje neuro-endocrino-gonadal.
Este inicia su actividad durante el primer trimestre de la vida i ntrauterina pero, a partir del primer ao de
vida, su actividad se ve inhibi da por un aumento de la sensibilidad del hipotlamo a la retroalimentacin
negativa de los esteroides sexuales. Esto provoca que durante la i nfancia haya bajos niveles circulantes de
hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH) y una actividad gonadal mnima. Sin que se conozca bien
qu lo desencadena, el hipotlamo comienza a perder sensibilidad a la retroalimentacin negativa de los
esteroides sexuales y provoca un aumento de la secrecin de GnRH, con el consiguiente aumento de la
secrecin de hormonas folculoestimulante (FSH) y luteinizante (LH) y, por ende, un aumento de los
esteroides sexuales. Cabe destacar que los esteroides sexuales tambin son responsables del crecimiento
lineal y del cierre epifisario de los huesos.
El crecimiento somtico y el desarrollo sexual estn ntimamente ligados. Este aspecto debe
tomarse en cuenta tanto para el control normal como para cualquier manifestacin fuera de
lo esperable.
En los varones, la LH estimula el aumento testicular y la produccin de testosterona, ltima responsable
del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. La FSH aumenta un ao antes de la aparicin de los
signos clnicos y estimula la espermatognesis y el desarrollo de los tbulos seminferos. En las mujeres, la
LH y la FSH determinan el desarrollo ovrico y el aumento de los estrgenos, responsables de los caracteres
sexuales secundarios. El crecimiento del vello pubiano y axilar depende ms de los andrgenos suprarrenales
que de los esteroides sexuales. En ambos sexos, los cartlagos epifisarios de l os huesos largos, que tienen
una gran sensibilidad a la accin de los esteroides sexuales, aceleran el crecimiento corporal hasta que se
produce el cierre de las epfisis seas.
El comienzo de la pubertad se evidencia por el desarrollo de los caracteres sexuales
secundarios.
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Los tres aspectos fundamentales del crecimiento y el desarrollo son: 1) Crecimiento corporal, 2) Maduracin
sexual, y 3) Desarrollo psicosocial.
1) Crecimiento corporal
El crecimiento corporal (fundamentalmente, la talla) se produce a distinta velocidad segn cada individuo
y est relacionado con la accin de los esteroides sexuales. Existe una concordancia entre el desarrollo
puberal y la aceleracin de la velocidad de crecimiento.
Para evaluar el crecimiento corporal de un adolescente hay cuatro parmetros que hay que
tener en cuenta: la edad cronolgica, la talla y el peso, el factor gentico y la edad sea.
Generalmente, los trastornos del crecimiento se manifiestan y se detectan en la infancia; es
poco habitual que aparezcan por primera vez en la adolescencia.
Edad cronolgica: aunque por s misma no es un indicador del desarrollo, permite predecir la potencialidad
de un sujeto (cunto es lo que podra crecer para esa edad) aunque, si se la toma en forma aislada, no es un
buen indicador de desarrollo.
Talla y peso: para su evaluacin se utilizan los percentilos (ver la figura 1). Se denomina as a las curvas de
crecimiento standar para una poblacin dada en las que se relacionan los datos obtenidos (por ejemplo, la
talla) con la edad cronolgi ca. Estas tablas fueron confeccionadas en 1987 y mantienen su vigencia (entre
1998 y 2001, la Sociedad Argentina de Pediatra, SAP, realiz un relevamiento en el que se demostr que las
diferencias entre la poblacin actual y las tablas en uso no son significativas).
Se considera normales a los adolescentes que realizan su crecimiento entre los percentilos
5 y 95 de talla y peso. El crecimiento dentro de estos lmites representa al 95% de la poblacin
sana.
La valoracin de la talla y del peso puede ser esttica, si solo se cuenta con un registro, o bien dinmica, si
se cuenta con ms de un registro. La valoracin di nmica permite evaluar cmo es el crecimiento en el
tiempo debido a que, generalmente, cada nio o adolescente va a crecer dentro del mismo percentilo. Cuando
un adolescente o un nio se sale del carril o del percentilo en el cual vena creciendo, est indicado
evaluar cul es la causa de este cambio.
El mejor control del crecimiento se realiza mediante la comparacin de un nio consigo
mismo a lo largo del tiempo, dentro de una tabla de crecimiento (de talla y peso).
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Figura 1.
Tablas de percentilos de peso y estatura desde el nacimiento hasta los 19 aos en varones y mujeres.
Factor gentico: es el principal predictor del crecimiento. Se toman en cuenta la talla paterna y la materna,
comparando tambi n el crecimiento de los hermanos.
Un mtodo sencillo para calcular la talla final aproximada de un adolescente es promediar la
talla de ambos padres (medida en el consultorio) y sumarle 6.5 cm a los varones o restarle
6.5 cm a las mujeres.
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Edad sea: traduce la maduracin del esqueleto a travs de las distintas fases de osificacin. Es uno de los
mejores parmetros para definir el crecimiento. Existen varios patrones de referencia. El ms utilizado es el
atlas de Greulich y Pyle que evala el desarrollo de los huesos del carpo y de la mano. Cada fase de
osificacin corresponde a una imagen radiolgica y a una edad sea determinada.
Un ejemplo de cmo solicitar una edad sea es escribir en l a orden de radiologa: Rx de mueca izquierda
con foco en tercer metacarpiano con i nforme de edad sea . El radilogo compara la Rx con el atlas
estandarizado y determina la edad sea del paciente. Luego, el mdico que solicit el estudio deber comparar
la edad sea con la edad cronolgica del paciente. Se considera normal que la edad sea est en un rango
de +/- 18 meses con respecto a la edad cronolgica . Si la edad sea es mayor que l a edad cronolgi ca, se
considera que el paciente presenta un crecimiento temprano. Si la edad sea es menor que la edad cronolgica
se considera que el paciente presenta un crecimiento tardo.
La edad sea es un mtodo sencillo, econmico y uno de los mejores parmetros para
definir el crecimiento de un adolescente.
2) Maduracin sexual
La maduracin sexual tiene una cronologa que se evala en ambos sexos sobre la base de la aparicin de los
caracteres sexuales secundarios y, en las nias, tambin con la aparicin de la primera menstruacin (menarca).
Las distintas etapas biolgicas de este desarrollo han sido clasificadas en cinco estadios, conocidos como
estadios de Tanner . En ellos, se describe el crecimiento progresivo de las mamas en las nias, de los genitales
externos en los varones y del vello pubiano en ambos sexos (figuras 2 y 3).
La maduracin sexual puede evaluarse por medio de los estadios de Tanner. Estos toman en
cuenta, para su clasificacin, el orden de aparicin de los caracteres sexuales secundarios.
La utilizacin de los estadios de Tanner por el clnico es una excelente herramienta para
evaluar el desarrollo de los adolescentes y correlacionarlo con el crecimiento corporal.
En las nias, el primer signo fsico que evidencia el comienzo de la pubertad es el desarrollo del botn
mamario, o telarca. A partir de ah, el crecimiento de la mama se completa en los siguientes tres aos.
Simultneamente, aparece el vello pubiano (pubarca) y se produce un gran crecimiento corporal. La menarca
suele aparecer en las etapas ms tardas de la pubertad (estadios de Tanner 3 4) y luego de que se alcanz
el mximo crecimiento de la talla. Las menstruaciones irregulares debidas a ciclos anovulatorios son frecuentes
durante los dos primeros aos luego de la aparicin de la menarca. Las nias obesas suelen comenzar antes su
pubertad y las desnutridas suelen presentar un retraso.
La telarca es el primer signo fsico del comienzo de la pubertad en las nias. La menarca es
un hito importante en el desarrollo, pero aparece en las etapas ms tardas (estadios de
Tanner 3 4).
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Figura 2.
Maduracin sexual en las mujeres
A) Grado de desarrollo del vello pubiano
1) Prepuberal: el vello sobre el pubis es igual al de la pared abdominal, es decir, no hay vello pubiano.
2) Crecimiento de vellos largos, suaves y ligeramente pigmentados, lacios o levemente rizados, principalmente
a lo largo de los labios mayores.
3) El vello es considerablemente ms oscuro, spero y rizado. Se extiende en forma rala sobre el pubis.
4) Las caractersticas del vello son de tipo adulto, pero la superficie cubierta es todava menor.
5) Vello adulto con lmite superior horizontal.
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B) Grado de desarrollo de las mamas
1) Prepuberal: solamente elevacin del pezn.
2) Mamas en etapa de botn: elevacin de la mama y el pezn en forma de un pequeo montculo.
3) Mayor agrandamiento y elevacin de la areola, sin separacin de sus contornos.
4) Proyeccin de la areola y el pezn para formar un montculo secundario por encima del nivel de la piel
de la mama.
5) Etapa de madurez.
En los varones, el primer signo fsico del desarrollo puberal es el incremento del tamao testicular. Este
suele preceder en uno o dos aos al estirn del crecimiento corporal (que coincide con los estadios 3 y 4 de
Tanner). Un testculo mayor de 2.5 cm es indicio del comienzo del desarrollo puberal. Luego del aumento
del tamao testicular, se agranda el tamao del pene y aparece el vello pubiano. Al igual que en las nias, el
vello axilar y l as glndulas sudorparas aparecen ms tardamente. El ltimo carcter sexual secundario que
aparece es el vello facial.
El aumento del tamao testicular es el primer signo fsico del comienzo de la pubertad en
los varones. Cuando el testculo es mayor de 2.5 cm, es indicio de que ha comenzado el
desarrollo puberal.
Figura 3.
Maduracin sexual en los varones
1) Prepuberal: sin vello pubiano. Los genitales son iguales que en los nios.
2) Creci mi ento de vel l os l argos, suaves y l i geramente pi gmentados, l aci os o l evemente ri zados,
principal mente en la base del pene. Agrandamiento del escroto y testculos. La piel del escroto se
congestiona y cambia de textura. En esta etapa hay poco o ningn agrandamiento del pene.
3) El vello es considerablemente ms oscuro, spero y rizado. Se extiende en forma rala sobre el pubi s.
Agrandamiento del pene, inicialmente en longitud. Los testculos y el escroto siguen desarrollndose.
4) Las caractersticas del vello son de tipo adulto, pero la superficie cubierta es todava menor. Aumento
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del dimetro del pene y desarrollo del glande. Los testculos y el escroto se hacen grandes. La piel del
escroto se oscurece.
5) Vello adulto. Extensin hasta la superficie medial de los muslos. Los genitales son adultos en tamao y
forma.
Los estadios de Tanner son el parmetro ms til para evaluar el desarrollo en los
adolescentes. Se correlacionan en forma directa con la edad sea, ya que tanto los caracteres
sexuales secundarios como las epfisis de los huesos largos responden al estmulo de los
esteroides sexuales. Esto significa que los estadios de Tanner proporcionan un dato ms
fidedigno que la edad cronolgica para evaluar el potencial crecimiento corporal (figura 4).
Figura 4.
Secuencia de manifestaciones habituales durante la adolescencia en las mujeres y en los varones
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Para evaluar el crecimiento y el desarrollo de los adolescentes, el mdico debe correlacionar
los antecedentes familiares (factor gentico) con la edad cronolgica, la talla, el peso y los
estadios de Tanner. Solo est indicado solicitar una edad sea cuando hay una discrepancia
importante entre alguno de esos parmetros; por lo general, es un estudio que solicita el
especialista para descartar patologas poco frecuentes (endocrinopatas, cromosomopatas,
etctera). Tambin puede indicarse una edad sea para reasegurar a pacientes muy
preocupados por su talla o por su desarrollo sexual (ver el contenido 3).
3) Desarrollo psicosocial
La adolescencia es una etapa de grandes cambios fsicos y psicolgicos. Todos esos cambios no ocurren en
forma sincrnica, observndose, muchas veces, jvenes con un pensamiento infantil que contrasta con su
cuerpo de adulto. Durante la adolescencia se experimentan tres duelos: a) Por el cuerpo infantil perdido;
b) Por el rol y la identidad infantil perdida (renuncia a la dependencia y aceptacin de responsabilidades);
y c) Por la prdida de los padres de la infancia (rol de proteccin y de seguridad).
La adolescencia es una etapa de importantes cambios fsicos y psicosociales.
El rango de actitudes que puede presentar un adolescente es amplio y variable, hacindose difcil enmarcarlo
en parmetros convencionales. Es una poca de cambios y desrdenes que contrastan con la estabilidad de
la latencia (de los cuatro a los diez aos). Estos desrdenes son inevitables y abarcan el rea corporal y la
identidad personal, familiar y social.
Los cambios que se producen en la adolescencia son experimentados por el joven, pero
vividos por toda su familia.
El desarrollo psicosocial pasa por cuatro etapas: preadolescencia, adolescencia temprana, intermedia y tarda.
Preadolescencia: se inicia aproximadamente a partir de los nueve aos. Sus primeras manifestaciones suelen
ser el agrupamiento, necesitando diferenciarse del sexo opuesto (al que menosprecian). Las nias inician el
desarrollo corporal y consideran a los varones aniados. Algunos nios pueden experimentar esta etapa
con una gran ansiedad, presentando sntomas como onicofagia, aumento de peso, etctera.
Adolescencia temprana: va desde los 11 hasta los 14 aos. En esta etapa hay una rpida aceleracin del
crecimiento y de la maduracin fsica. Gran parte de la energa intelectual y emocional del adolescente
estn dirigidas a la revalidacin y reestructuracin de su esquema corporal. Tienen un pensamiento concreto
(no hay pensamiento abstracto). La aceptacin de los pares es primordial, llevarse bien y no ser considerado
diferente son motivos que dominan gran parte de la conducta social de esta etapa. Los padres ya no tienen
el valor indiscutible que tenan hasta ese momento.
Adolescencia intermedia: va desde los 15 a los 17 aos y est marcada por un desarrollo puberal casi
completo. Aumenta el inters por la sexualidad y se inician las primeras experiencias sexuales. Existe un
deseo de establecer distancia con respecto a los padres, desafiando a la autoridad parental como forma de
afirmar la individualidad y la independencia. Los padres son desplazados como ejemplos que seguir y
aparecen los dolos como una manera de buscar una identidad propia. En esta etapa, hay una gran influencia
de los pares y los adolescentes son incapaces de distinguir su pensamiento del de los dems. Es frecuente
observar manifestaciones de exaltacin, omnipotencia (todo es posible) y egocentrismo. Por lo general, se
consideran nicos e invulnerables. Debido a esto, presentan una disposicin a emprender actividades de
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riesgo como, por ejempl o, no uti lizar mtodos anticonceptivos en las relaciones sexuales, probar drogas,
manejar vehculos con descuido, consumir alcohol, tabaco, desafiar a la autoridad (escolar, policial), etc.
Hacia el final de esta etapa aparece el pensamiento abstracto complejo y los primeros planes vocacionales.
Los adolescentes que se encuentran en la etapa de la adolescencia intermedia (de los 15 a
los 17 aos) aumentan las conductas de riesgo. Uno de las funciones ms importantes del
mdico de familia es intentar hacer prevencin. Es fundamental estar muy atento a las
diferentes etapas por las que transita el adolescente ya que, para evitar la aparicin de
situaciones de riesgo, es fundamental realizar las intervenciones preventivas en la etapa
anterior (adolescencia temprana). Muchas veces, estas intervenciones no se realizan porque
el mdico supone que el paciente es muy chiquito para hablar de algunos temas que,
cuando se intentan abordar, ya es tarde.
Adolescencia tarda: va desde los 18 hasta los 20 aos. El desarrollo fsico ya se complet. Pasan de estar en
grupos a estar en pareja, hay necesidad de autoafirmacin y diferenciacin. Durante esta etapa se afirma la
identidad personal y el sistema de valores y se esclarecen las preferencias vocacionales buscando la insercin
laboral y la independencia econmica. Existe un pensamiento operativo abstracto e hipottico deductivo.
Aunque existen lineamientos generales del desarrollo psicosocial de un adolescente
(escolaridad, socializacin), cada individuo deber confrontarse con el momento vital y el
entorno familiar y social cotidiano en el que se encuentra.
El conocimiento de estas etapas, y su i ncorporacin en la consulta, permiten brindar una atencin ms
efectiva y acorde con la capacidad de comprensin o inters del adolescente. Por ejempl o, en una consulta
con un adolescente de once aos, seguramente habr que preguntarles a los padres sobre antecedentes
familiares y evaluar los conocimientos del paciente acerca del desarrollo sexual. Diferente es el caso de un
adolescente de 16 aos, con el que puede realizarse parte de la entrevista junto a sus padres pero, para
abordar el tema del inicio de las relaciones sexuales, consumo de tabaco, alcohol o exposicin a drogas, es
conveniente pedirles a los padres que se retiren. Una joven de 18 aos (pensamiento abstracto) puede comprender
mejor que una de 13 aos (pensamiento concreto) el beneficio potencial del uso del preservativo como prevencin
de las enfermedades de transmisin sexual (ETS) y del embarazo; sin embargo, tambin es importante hablar
de prevencin de las ETS con los ms jvenes, aunque con palabras ms simples y concretas.
Las diferentes etapas por las que pasa un adolescente permiten situar al mdico dentro de
los cambios que ocurren a esa edad y poder dar una atencin ms acorde a la comprensin
e inters de cada paciente.
LA CONSULTA DEL ADOLESCENTE
M arco general de la consulta
La consulta con adolescentes se diferencia de la de los nios en que en esta siempre hay un interlocutor
adulto y responsable de ellos. Por otro lado, se diferencia de la consulta con adultos ya que en esta el
2
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paciente es una persona con capacidad legal y con pautas de autocuidado. En la consulta con el adolescente,
el mdico se encuentra con un paciente ambivalente con respecto a su independencia, que quiere ir asumiendo
responsabilidades y que navega entre lo que quiere, lo que puede, lo que su familia le permite y lo que la ley
le autoriza. El adolescente suele estar molesto por la presencia de sus padres en la consulta y desconfa del
mdico en cuanto a la confidencialidad de la informacin y al grado de alianza que pueda generarse entre ellos.
El adolescente es un paciente con cdigos y caractersticas especiales que el mdico debe
conocer para poder realizar una entrevista eficaz.
El mdico de familia cuenta con ciertas ventajas para abordar en forma amplia la atencin de los jvenes.
Tiene la posibilidad de realizar un seguimiento longitudinal desde la infancia, acompaando el crecimiento
y trabajando anticipadamente en las tareas preventivas. Conoce la dinmica de la familia desde distintas
pticas (por atender a distintos mi embros de ella), lo que permite un mejor manejo y evaluacin de las
situaciones que puedan presentarse. Adems, puede anticiparse a la crisis vital por la que indefectiblemente
transitar toda famil ia con adolescentes.
Al evaluar un adolescente, siempre hay que tener en cuenta su contexto, sobre todo para realizar una
evaluacin del riesgo ante el cual puede estar ese joven. La familia es el contexto ms importante para el
adolescente. Para el mdico, conocer el ti po de famil ia y su fase evoluti va es de gran ayuda para poder
entender a su paciente. Tambin es importante tener una idea de cmo es el vncul o del adolescente con sus
amigos, si tiene un grupo de pares, cmo le va en la escuela (tanto en cuanto al rendimiento como a la
aceptacin de las normas) y si tiene otros intereses, practica deportes o tiene algn hobby. Asimismo, vale
la pena indagar cmo el joven siente a su familia.
La atencin del adolescente difiere de la de los nios y los adultos. Es necesario que el
mdico de familia conozca las distintas etapas evolutivas, las principales situaciones de
riesgo y las caractersticas del crecimiento y desarrollo en esta etapa. Los adolescentes, al
igual que los nios, son bsicamente sanos en lo que se refiere a patologas biomdicas y,
por consiguiente, consultan muy poco. Adems, tienden a desconfiar de la confidencialidad
del mdico y lo ven como a un aliado de los padres. Por lo tanto, el mdico debe intentar
alcanzar una relacin cercana, que brinde confianza y seguridad, pero manteniendo la
distancia necesaria para ser objetivo en la evaluacin y poder ser un referente con autoridad
para situaciones difciles o conflictivas, evitando que el adolescente lo considere un aliado.
La primera entrevista con un adolescente, sobre todo con los menores de 18 aos, suele realizarse en presencia
de los padres. En ella se define el marco de atencin con el que se guiarn las futuras consultas, es decir,
hasta dnde llega la independencia del adolescente y, por ende, el secreto profesional. Adems, es un momento
oportuno para evaluar la dinmica familiar, la relacin entre los padres y los hijos y conversar con ambos
acerca del secreto profesional.
Confidencialidad con el adolescente no es sinnimo de exclusin familiar. En la consulta del
adolescente, la familia est incluida aunque no est presente.
Debido a lo complicado que resulta lograr una buena confidencialidad con el joven dentro de un marco
donde los responsables legales son los padres, es conveniente acordar una forma de trabajo o un contrato
para que la relacin mdico-paciente-familia sea adecuada. Para ello, hay que aclarar ciertos puntos:
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1) Los padres suelen estar muy interesados y preocupados por conocer cmo se est desarrollando su hijo/a.
Es frecuente que en la familia se est dirimiendo el grado de independencia de los hijos, su salida del hogar,
las nuevas pautas o leyes de convivencia en el ncleo familiar y que los padres se estn reencontrando como
pareja.
2) Para los hijos, la confidencialidad es fundamental. Diversos estudios que analizan las barreras de los
adol escentes para realizar consultas preventi vas demostraron que el princi pal obstculo es el temor a
la falta de confidencialidad de la informacin de la consulta. Por otro lado, el adolescente se encuentra en la
disyuntiva de seguir siendo nio o asumi rse como adul to responsable. En relacin con el cui dado de
la salud, es de vi tal importancia que el joven asuma un rol protagnico y se responsabilice de sus cuidados
y conductas.
3) El mdico debe ser claro (tanto con el joven como con sus padres) en cuanto a que, si bi en es el mismo
mdico de toda la familia, mantendr el secreto mdico con el adolescente, salvo cuando se presenten
situaciones que pongan en riesgo su salud como, por ejemplo, conductas suicidas u homicidas, abuso fsico
o sexual, uso de drogas ilegales, conductas delictivas, decisin de realizar un aborto, etc. Esto es as porque
el adolescente es an un menor de edad. El mdico de familia puede funcionar como facilitador de la
comunicacin y la comprensin entre padres e hijos. Tambin puede ayudar al adolescente a conocer sus
situaciones de riesgo y aprender a cuidarse, brindndole la informacin necesaria para hacerlo.
Un ejemplo de abordaje de una primera consulta con un adolescente que concurre con sus padres para un
control de salud podra ser: a) Entrevistar en forma conjunta tanto a los padres como al adolescente,
preguntando qu inquietudes llevan a la consulta; b) Realizar un examen fsico bsico, pidindoles a los
padres que esperen afuera del consultorio y explicndoles que luego volvern a pasar. Puede aprovecharse
ese momento para preguntarle al paciente si tiene al guna duda o preocupacin. Estas pueden surgir
espontneamente o luego de una pregunta abierta como: En tu colegio, los chicos fuman? . Muchas
veces, los adolescentes no hablan ni abren ningn tema en particular, pero esta estrategia permite que rescaten
que cuentan con un espacio donde se puede hablar de otros temas; c) Al finalizar, se hace pasar nuevamente
a los padres y se les da una devolucin acerca de la consulta planteada inicialmente o se informa de la
normalidad de la evaluacin. Luego, se deja abierto el espacio para que los padres o el paciente hagan
preguntas y, por ltimo, se acuerda la modalidad de trabajo para eventuales consultas posteriores.
Acordar la modalidad de trabajo consiste en: explicarles a los padres (dirigindose a ellos)
que por ms que el mdico atienda a toda la familia, esto no implica que se pierda la
confidencialidad de la consulta con su hijo, y explicarle al adolescente (dirigindose a l)
que el mdico mantendr la confidencialidad con l, salvo cuando detecte una situacin que
ponga en riesgo su salud. Si la consulta pudo cerrarse de esta manera, estarn asentadas
las bases de una efectiva atencin para ese adolescente y su familia.
Aspectos importantes del interrogatorio
Los temas que tratar en la consulta deben encararse segn la etapa evolutiva en la que se encuentre el
paciente. Por lo general, los adol escentes consultan poco y, cuando lo hacen, es para resolver un tema
puntual (acn, traumatismo, certificado de salud, etctera). Al conocer los problemas o los riesgos que se
presentan a esta edad, el mdico puede lograr una mejor empata con el paciente y dar lugar a hablar
de temas que, por s solo, difcilmente sern discutidos.
Debido a que los adolescentes consultan poco, en ocasiones el mdico deber aprovechar
cualquier consulta para realizar prcticas preventivas y evaluar conductas de riesgo; sin
embargo, aconsejamos ser precavidos y evitar invadir la privacidad del paciente cuando su
agenda difiere de la del mdico.
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El interrogatorio debe ser directo, preguntando acerca de los problemas comunes de la edad. Es til incluir
preguntas sobre la historia psicosocial, la salud fsica y emocional y los antecedentes de enfermedades
personales y familiares. Las preguntas deben apuntar a evaluar las diferentes esferas donde el adolescente se
desarrolla: relaciones familiares (independencia), relacin con sus pares (identidad sexual, medio en que
se mueve), rendi mi ento escol ar, pl anes profesi onal es (rol soci al ), i ntereses y apti tudes especi al es.
Es conveniente indagar con cautela sobre las diferentes conductas de riesgo, evitando ser invasivo.
Es recomendable establecer una relacin de empata con el adolescente, hablando de temas
que le interesen. Asimismo, deben jerarquizarse las conductas de riesgo, interrogando solo
algunas de ellas (priorizando segn la realidad de cada paciente) y dejando otras para futuras
consultas.
Los riesgos a los que los adolescentes estn expuestos estn relacionados con: a) El uso o abuso desustancias:
tabaco, alcohol, drogas ilegales, etc.; b) La sexualidad: promiscuidad, anticoncepcin, enfermedades de
transmisin sexual, embarazo, abuso sexual, etc.; y c) Las actitudes: accidentes, violencia, homicidio, suicidio,
depresin, trastornos alimentarios, etctera.
La poblacin adolescente es propensa a tener conductas de riesgo. El mdico de familia
debera evaluarlas sistemticamente para poder realizar consejos preventivos en forma
anticipada.
Regla del HEADSSS
Existen interrogatorios sistematizados para no olvidar evaluar los aspectos fundamentales del adolescente.
Uno de los ms importantes y ms utilizados es el desarrollado en el Hospital de Nios de Los ngeles,
que evala situaciones de riesgo utilizando una abreviatura en forma de gua, es el HEADSSS (en ingls
significa cabezas , con varias eses):
Home (hogar): evaluar con quin vive, cambios fami liares recientes, trabajo de los padres.
Employment-Education (empleo y educacin): escolaridad, rendimiento, repiti o fue expulsado?
Tiene amigos en la escuela? Cules son sus planes para el futuro?
Activities (actividades): Qu hace en su tiempo libre? Qu hace para divertirse? Est siempre
triste? Con quin se divierte?
Drugs (drogas): Us alguna vez drogas ilegales? Tabaco, alcohol o anablicos? Todava los utiliza?
Tiene amigos que usan o venden droga?
Sexual activity (actividad sexual): Cul es su orientacin sexual? Es sexualmente activo/a? Edad
de inicio? Nmero de parejas? Uso de preservativos u otro mtodo anticonceptivo?, historia de
abuso fsico o sexual.
Suicide/depression (suicidio/ depresin): Est siempre triste, cansado o desmoti vado? Piensa que
no vale la pena vivir o pens en hacerse dao? Tiene algn plan suicida?
Safety (seguridad): Usa cinturn de seguridad o casco? Se expone a situaciones de alto riesgo?
Hay armas de fuego en el hogar?
Existen diferentes cuestionarios que permiten no olvidarse de interrogar sobre los principales
factores de riesgo de los adolescentes. El uso del HEADSSS es una buena forma de recordar
las preguntas bsicas en el consultorio.
PROFAM :: 193
Aspectos importantes del examen fsico
Se recomienda realizarlo, por lo menos, una vez al ao. Hay que tener en cuenta que el adolescente puede
tener pudor cuando se lo examina. Es mejor que en el primer examen fsico y el primer examen ginecolgico
est presente uno de l os padres o un tercero (mdico, enfermera) para evitar que el adolescente pueda
sentirse incmodo o acosado. Sin embargo, en las visitas posteriores, el examen fsico puede ser uno de los
momentos donde se les puede pedir a los padres que se retiren y all preguntar sobre temas que quiz no fueron
abordados cuando stos se hallaban dentro de la consulta (relaciones sexuales, anticoncepcin, drogas, etctera).
Se recomienda realizar el examen fsico al menos un vez al ao.
El examen fsico bsico consta de la medicin de los siguientes parmetros:
a) Talla y peso: si el paciente est en un percentilo adecuado, puede controlarse al ao. De hallarse un valor
anormal, debe evaluarse el desarrollo en la curva de crecimiento.
Es infrecuente que un adolescente presente una alteracin en el crecimiento corporal (talla)
ya que la mayora de estas se deben a enfermedades de la niez que, por lo general, ya han
sido detectadas y estudiadas.
Con respecto al peso, si hay desviaciones por encima del percentilo 90 puede ser que sean obesos. Otra
manera de evaluar el peso es a travs del BMI (body mass indexo ndice de masa corporal) sobre todo en
aquellos pacientes con percentilos > 75. En las ltimas dcadas, en los Estados Unidos se duplic la tasa
de obesidad en nios y adolescentes. Tambin en la Argentina ha aumentado la prevalencia de la obesidad
en nios y adolescentes (en estudios realizados en diversas provincias de nuestro pas se encontraron
prevalencias que oscilan entre el 4% y el 11%). Los adolescentes que presentan percentilos bajos de peso o
que vienen descendiendo del percentilo en el que normalmente se desarrollaban deben ser interrogados en
busca de trastornos de la ali mentacin (ver ms adelante). La desnutricin, problema muy frecuente
en nuestro pas, suele manifestarse a edades ms tempranas.
b) Tensin arterial (TA): la etiologa vara segn las edades, pero la causa ms frecuente es la HTA primaria
(el 88% de los casos), seguida por la secundaria a una enfermedad del parnquima renal.
En cuanto a la recomendacin del rastreo de la HTA en los adolescentes, la Fuerza de Tareas
de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF, su sigla en ingls) la define como
una recomendacin de tipo B. La Academia de Medicina Familiar de los Estados Unidos (AAFP,
por su sigla en ingls) y la Academia de Pediatra de los Estados Unidos (AAP) recomiendan
tomar la TA a los adolescentes cada uno o dos aos durante las visitas programadas de control
de salud. Para la Fuerza de Tareas canadiense (CTF, por su sigla en ingls), por el contrario,
no hay evidencia que justifique el rastreo de la HTA en los menores de 21 aos.
Para medir la TA hay que usar manguitos adecuados (deben cubrir 2/3 del largo del brazo desde el olcranon
hasta el hombro y la vejiga inflable debe abarcar el 80% de la circunferencia). El valor del registro debe
percentilarse sobre la base de tablas que relacionan la TA con la edad y el sexo (figuras 5 y 6). La talla y el
peso son variables que modifican los valores considerados normales de la TA. Por ello, si el percentilo de
TA es elevado, debe ajustarse este valor por talla y peso (en el captulo Control de salud del nio de 1 a
10 aos se presenta una tabla con los percentilos 90 y 95 de TA segn edad y percentilo de talla).
PROFAM : : 194
Figura 5.
Tabla de percentilos de TA por edad en adolescentes varones de 13 a 18 aos
Figura 6.
Tabla de percentilos de TA por edad en adolescentes mujeres de 13 a 18 aos
PROFAM :: 195
En los adolescentes, se definen como normales a los registros de TA que se encuentran por
debajo del percentilo 90, normal alto o prehipertensin a los registros que estn entre el
percentilo 90 y 95 y elevado o hipertensin a aquellos que se encuentran por encima del
percentilo 95. Para un correcto diagnstico, deben tomarse por lo menos tres registros en
diferentes visitas.
Si el registro est por debajo del percentilo 90, la TA puede controlarse anualmente. Si el registro est por
encima del percentilo 90, hay que controlar nuevamente l a TA en visitas cercanas. Utilizando una tcnica
correcta, luego de repetidas tomas de la TA, solo el 1% de los adolescentes tendr diagnstico de HTA.
Si luego de repetidos controles el paciente persiste con TA con percentilo mayor de 90, recomendamos
seguir el siguiente algoritmo:
Cuadro 1.
Percentilo de TA 90 en ms de 3 ocasiones
Percentilo 95 Percentilo 90 a 95
No obeso Obeso TA elevada explicada Talla alta
por peso y/o talla para edad
Evaluacin y Control de peso y Monitoreo de la TA por Controles
eventual tratamiento monitoreo de la TA seis meses y reevaluar habituales
Si persiste en percentilo 95
Evaluar
Todas las asociaciones de prcticas preventivas coinciden en que la principal estrategia de prevencin primaria
de la HTA en promover la actividad fsica y las dietas saludables. (Si el alumno ti ene mayor inters en
estudi ar l a eval uaci n y el tratami ento de l a HTA, deber referi rse al l i bro de PROFAM Riesgo
cardiovascular y enfermedad coronaria ).
c) Grado de maduracin sexual: se lo evala segn los estadios de Tanner. El examen debe adecuarse a
cada paciente y hay que tener en cuenta el pudor. Se puede ofrecer examinar al paciente en forma directa o darle
los grficos para que se compare (autoevaluacin). En las mujeres tambin es importante conocer la fecha de la
menarca y el ritmo menstrual, y puede ofrecrseles la toma del PAP si ya han iniciado relaciones sexuales.
En principio, est recomendado evaluar el desarrollo sexual en los pacientes adolescentes
como una prctica de rutina. Sin embargo, la decisin de hacer el examen fsico en todos los
pacientes depender del juicio clnico. Hay que tener en cuenta que la gran mayora de los
jvenes no tendr alteraciones en su desarrollo sexual.
La evaluacin del adolescente utilizando los estadios de Tanner, ya sea mediante el interrogatorio o el
examen fsico general, es muy til cuando el paciente o la familia consultan preocupados por el desarrollo
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PROFAM : : 196
o cuando el mdico detecta que puede existir una alteracin. Como veremos en el contenido 3, en la prctica
cotidiana del mdi co de familia, el examen fsico del desarrollo sexual (estadios de Tanner) tiene como
principal funcin reasegurar al paciente de que su desarrollo es normal ya que las alteraciones son muy
poco prevalentes.
d) Visin: la agudeza visual se evala con las tablas de Snellen. La frecuencia no est claramente definida,
aunque se recomienda comenzar con el rastreo en la edad preescolar. Si se detecta una disminucin de la
agudeza visual, debe derivarse al especialista.
e) Control odontolgico: se recomienda una consulta anual con el odontl ogo (recomendacin tipo B).
Tambin se recomienda controlar el cepillado, disminuir la ingesta de azcar y hacer cepillados con flor
(sobre todo en las regiones geogrficas donde no se distribuyen aguas fluoradas por red).
f) Evaluacin de la escoliosis: la escoliosis es una curvatura lateral permanente de la columna mayor de
10 grados, con rotacin axial de los cuerpos vertebrales. En los adolescentes, la prevalencia de curvas menores
a 10 (no se considera escoliosis) es del 4 al 14%. Solo del 1.5 al 3% tienen una curvatura mayor a 10 y el
0.5%, curvas mayores de 20. La escoliosis es ocho veces ms frecuente en las mujeres que en los varones.
El 65% es de causa idioptica, siendo raras las originadas por otras patologas traumatolgicas (displasia de
cadera, diferencia de longitud entre los miembros inferiores, etctera). Podran existir factores genticos
autosmicos recesivos.
La mayora de los pacientes tienen escoliosis idiopticas.
La evaluacin de la escoliosis comprende la observacin directa de la espalda con el paciente descalzo,
buscando identificar asimetras corporales a nivel de los hombros, escpulas, caderas y crestas ilacas. Debe
evaluarse el largo de los miembros inferiores.
La maniobra de Adams consiste en observar desde atrs al paciente mientras est inclinado
hacia adelante sobre su cintura, con los brazos colgando libremente. Se considera positiva
(posible escoliosis) si se observa una asimetra en la pared torcica.
Si se sospecha escoliosis por el examen fsico, debe realizarse una evaluacin radiolgica con una radiografa
(Rx) panormica de la espalda, de pie, en chasis de 30 x 90 cm y medir el ngulo de Cob (ngulo que
determina el grado de rotacin).
Figura 7.
Medicin del ngulo de Cob
ngulo de Cob
La variacin intraobservador de la medicin
del ngulo de Cob es de 3a 5
y la variabilidad interobservador es de 6a 7.
PROFAM :: 197
La deteccin y el tratamiento de la escoliosis es un tema controvertido. Esto hace que los
mdicos de atencin primaria no sepamos muy bien qu hacer.
Con respecto al rastreo, la mayora de l os estudios cientfi cos que evaluaron la uti lidad del rastreo de
escoliosis (tanto en las escuelas como en el consultorio del mdico) concluyeron que esta estrategia no sirve
para disminuir el porcentaje de pacientes que luego padece deformidades severas o debe recurrir a l a ciruga.
Por otro lado, existen algunos estudios que demostraron que las comunidades en las que se implementaron
programas agresivos de deteccin escolar de escoliosis han logrado disminuir la tasa de ciruga y la media
de las curvas tratadas en los centros de derivacin.
Tambin hay controversia con respecto a la conducta que hay que adoptar con los pacientes a los que se les
encuentra escoliosis no severa (ya sea porque el mdico decidi revisar la columna o porque el paciente o
sus padres consultan preocupados por la probable escoliosis). Los tratamientos de la escoliosis consisten en
recomendar natacin o actividad fsica en los casos leves y cors o ciruga en los casos severos. Por muchos
aos se crey que la escoliosis idioptica en la adolescencia deba detectarse y tratarse lo antes posible; sin
embargo, la utilidad de los tratamientos es controvertida. Muchos autores consideran que solo los pacientes
con escoliosis severas (rotacin mayor de 30) se benefician con el uso del cors o con la ciruga, y que la gran
mayora de los adolescentes con escoliosis tendrn rotaciones entre 10 y 20 que no requieren tratamiento.
No hay suficiente evidencia para recomendar u oponerse al rastreo de la escoliosis idioptica.
Los pacientes con escoliosis severa (rotacin mayor de 30) se benefician con la ciruga o el
cors. La conducta con los pacientes con escoliosis no severas es controvertida. Una
conducta racional podra ser que el mdico de atencin primaria controle peridicamente
(con Rx cada seis meses) a los adolescentes con curvas entre 10y 20hasta que hayan
completado su desarrollo y consulte con el especialista si el ngulo de Cob es mayor de 20,
para que este decida si indica o no un tratamiento sobre la base de las caractersticas de
cada paciente.
Consejo mdico
Todo adolescente que sea atendido por un mdico de familia no puede dejar de recibir tres consejos referidos
a los principales riesgos a los que est expuesto:
1) Prevencin de accidentes: debe indicarse el uso del cinturn de seguridad o del casco
cada vez que manejen o viajen en auto o en moto. Existe la costumbre, tanto en los adultos
como en los adolescentes, de usar el cinturn de seguridad solamente en la ruta. Debe
insistirse con usarlo tambin en la ciudad o en el pueblo, que es donde ocurren muchos
accidentes. Asimismo, debe recomendarse conducir con cautela y a velocidad moderada.
2) Uso de sustancias: el uso y abuso de sustancias es muy frecuente en los adolescentes,
entre quienes uno de los principales motivos para comenzar una adiccin es evitar el rechazo
por parte del grupo de pertenencia. El tabaco y el alcohol son las drogas ms frecuentemente
abusadas. El mdico debe dar consejo acerca de los riesgos de estas sustancias a todos los
pacientes ya que el consejo es una medida eficaz para retrasar el inicio del consumo de
tabaco. El uso de drogas ilegales es menos frecuente, pero muy peligroso en cuanto al
riesgo de adiccin y a las implicancias legales y sociales de su uso.
3) Sexualidad: el uso del preservativo debe recomendarse como el mtodo ms eficaz para
prevenir el embarazo y el contagio de enfermedades de transmisin sexual. Es conveniente
explicar que el preservativo debe utilizarse durante todo el acto sexual y no solo en el momento
previo a la eyaculacin.
PROFAM : : 198
Ante l a rel evanci a que ha i do tomando l a prevenci n de los factores de riesgo asociados al riesgo
cardiovascular global en los adultos, la Sociedad Argentina de Pediatra ha realizado un consenso sobre el
abordaje de estos factores de riesgo en la poblacin de nios y adolescentes. Las problemticas tomadas
son: obesidad y sndrome metablico, sedentarismo, tabaquismo, hipertensin arterial e hipercolesterolemia.
Se sabe que gran parte de la estrategia para reducir el riesgo se centra el cambio de hbitos, que en general
se van tomando desde la primera infancia y la adolescencia. Parece entonces razonable practicar hbitos de
vida saludables desde entonces con el fin de mejorar el estado de salud en la vida adulta. La infancia y
adolescencia permiten trabajar en la promocin de la salud; se debe trabajar con las familias, educando y
estimulando a los padres para que adopten estilos de vida sanos que puedan transmitir a sus hijos. La idea
del consenso es reforzar y tomar con ms nfasis los siguientes consejos que siempre estuvieron presentes:
1) Sedentarismo: incorporar el tema en la consulta. Estimul ar la prctica de actividad fsica en los padres
como modelo. Estimular la prctica de deportes en general. Promover la realizacin de una actividad fsica
aerbica moderada, entre 30 minutos y una hora por da; 2) Hipercolesterolemia: la intervencin estara
centrada en recomendar realizar una dieta adecuada en general, haciendo hincapi en aumentar la ingesta de
vegetales y frutas que, se sabe, son consumidas con poca frecuencia en la infancia y adolescencia. Que sea
una dieta l imitada en grasas y colesterol, evi tando fundamentalmente los ci dos grasos trans en al tas
cantidades. (En la poblacin infantil , la fuente de alimentos trans son: productos de repostera, galletitas
dulces y saladas, palitos de maz, etctera). Realizar tambin una dieta adecuada en calcio; y 3) Tabaquismo,
obesidad ehipertensin: ver cada uno de ellos en particular en el mdulo Riesgo cardiovascular y enfermedad
coronaria.
Exi sten otros consejos necesari os, como cepi l l ado de los dientes, uso de flor y control peri di co
odontolgico. En aquellas adolescentes que planean embarazarse, debe indicarse profilaxis con cido flico.
Tambin hay que evaluar el acceso a armas de fuego y a medicaciones peligrosas (psicofrmacos).
I nmunizaciones
Las vacunas deberan controlarse en conjunto con las instituciones estatales (colegios, universidades, etctera).
En la adolescencia se aplican las siguientes vacunas:
1) Refuerzo de la doble (Dt): es el ltimo refuerzo de la serie comenzada a los dos meses de edad. I nmuniza
contra la difteria y el ttanos. Es obligatoria en el plan de vacunacin en adolescentes de 16 aos y se
aplica por va intradrmica profunda (en el deltoides).
2) Rubola: est indicada en las adolescentes como prevencin de embriopatas congnitas. Se aplica por
va intradrmica profunda. Si la paciente ha tenido rubola o serologa positiva, no requiere vacunacin.
Si fue vacunada en la infancia, corresponde un refuerzo.
3) Parotiditis: se recomienda dar un refuerzo de esta vacuna en los varones que no han tenido paperas o
que han sido vacunados solo al ao de vida.
4) Hepatitis B: actualmente est incorporada al calendario nacional de vacunacin. En unos aos, el mdico
deber estar atento a aquellos adolescentes que nacieron antes de su incorporacin. Se aplican tres dosis
(la segunda al mes de la primera y la tercera a los seis meses). El principal inconveniente para su uso
masivo es su elevado precio.
Una de las principales tareas de los mdicos de familia es promover actividades de prevencin
primaria como las inmunizaciones. Las vacunas indicadas durante la adolescencia son:
antihepatitis B, refuerzo de la doble (ttanos y difteria) y cobertura para rubola y parotiditis
(puede darse la triple viral). El refuerzo de BCG a los 16 aos ya no est indicado.
En el ao 2000 se realiz un estudio sobre la recomendacin de las prcticas preventivas a los adolescentes
que se atienden en el Plan de Salud del Hospital I taliano de Buenos Aires en el Servicio de Medicina Familiar
PROFAM :: 199
y en l a Uni dad de Adol escenci a del Servici o de Pedi atr a. Los datos se recol ectaron a travs de un
autocuestionario annimo. Se observ que el 83% de los adolescentes tuvo una consulta mdica en el
ltimo ao. El 20% recuerda haber hablado con su mdico sobre el consumo de sustancias; el 22%, sobre
anticoncepcin; el 75%, sobre vacunas; el 68%, sobre deportes; el 17%, sobre prevencin de accidentes y el
26%, sobre tabaquismo. Cuando se les pregunt cules son sus fuentes de informacin sobre enfermedades
de transmisin sexual y sobre mtodos anticonceptivos, el 85% respondi el colegio, el 60% la fami lia, el
58% los amigos y solo el 21%, el Hospital.
Habitualmente, los temas ms frecuentemente abordados en la consulta son los menos
conflictivos (tanto para el adolescente como para el mdico), como son las vacunas y el
beneficio de hacer deportes. En lo posible, los mdicos que atendemos adolescentes
deberamos aprovechar toda ocasin en la que vemos a un adolescente para realizar las
prcticas preventivas.
PROBLEMAS FRECUENTES DEL ADOLESCENTE
En la adolescencia, como en otras etapas de la vida, se presentan problemas. A diferencia del resto de las
etapas, estos no son problemas graves de salud sino que se vinculan con dudas sobre el crecimiento normal,
sobre el manejo de las conductas de riesgo, etc. En este contenido abordaremos algunos problemas frecuentes
en la adolescencia que el mdico de famili a puede encarar y resolver.
Gran parte de los problemas de salud que presenta un adolescente pueden ser resueltos
por el mdico de familia.
Consultas relacionadas con el crecimiento y el desarrollo
La preocupacin por el crecimiento y el desarrollo normal es una de las consultas ms frecuentes que
jvenes y padres le realizan al mdico. Es comn observar a varones consultando por talla baja ( Soy el ms
bajo de la clase ) y a mujeres preocupadas por ser demasiado altas o por el retraso de la menarca. Este tipo
de consultas suelen estar motivadas en la continua comparacin que realizan los adolescentes con sus amigos
y, ante cualquier diferencia, se preocupan. En la gran mayora de estas consultas no se halla ninguna alteracin,
comprobndose la gran variabilidad temporal que existe entre los adolescentes para que cada etapa se
complete. Por ejemplo, es comn observar que los varones que consultan por baja talla tengan un leve
retraso en su desarrollo sexual y que, interrogando a los padres, estos tambi n se hayan desarrollado
tardamente (potencial gentico).
Es frecuente que los adolescentes y sus padres realicen consultas para verificar el crecimiento
y el desarrollo. En la gran mayora de los casos no hay ninguna alteracin y la funcin del
mdico es proveer el adecuado reaseguro.
Sin embargo, recomendamos que el mdico l e d la debida importancia a este ti po de consultas ya que
generan mucha ansiedad en la familia y en el joven, lo que lo lleva incluso a su aislamiento por sentirse
diferente. Por otra parte, la presin que causan los familiares, amigos y, a veces, otros mdicos, puede
3
PROFAM : : 200
conducir al pedido de mltiples estudios innecesarios. Debe realizarse una correcta valoracin de la situacin
para brindar suficiente tranquilidad y planificar el seguimiento y/o las intervenciones adecuadas si la situacin
lo requiere. En muy raras ocasiones la consulta l levar a la deteccin de una patologa que requerir la
intervencin de un especialista (endocrinlogo, etctera).
El mdico de atencin primaria es el principal encargado de controlar el crecimiento y el
desarrollo de los adolescentes. Luego de una evaluacin correcta, por lo general, podr
reasegurar al paciente y a su familia en cuanto a que el desarrollo es normal. Con mtodos
simples y sencillos como el interrogatorio (buscar antecedentes familiares y personales), el
examen fsico (desarrollo sexual y fsico) y el uso de las tablas de percentilos, podr
determinarse si el paciente est creciendo adecuadamente. Solo est indicado realizar otros
estudios diagnsticos especficos cuando existe una discrepancia importante entre alguno
de estos parmetros. Por lo general, son solicitados por el especialista para descartar
patologas poco frecuentes. El mdico de atencin primaria puede, eventualmente, utilizar la
edad sea para reasegurar a pacientes muy preocupados por su talla o por su desarrollo sexual.
Veamos algunos ejemplos de las consultas ms frecuentes.
1) Un chico de 14 aos consulta porque est preocupado por su talla (152 cm). Refiere que es el ms bajo de
sus compaeros. Cree que tiene algn problema, ya que sus padres y sus hermanos tienen una talla normal
(padre =174 cm y madre =162 cm).
Este tipo de consulta es muy frecuente y suele ser muy angustiante para el adol escente. El paciente est en
un percentilo 25 de talla. La talla final esperable, si se toma en cuenta la talla de los padres, es de 175 cm
(promedio de la talla de los padres + 6.5 cm). En este caso, es muy importante revisarlo para conocer el
estadio de Tanner.
El paciente tiene testculos de 3 cm (medidos con el orquidmetro) y el escroto est congestionado y texturado.
El pene se conserva con igual tamao y proporcin que en la infancia.
Este adolescente se encuentra, por las caractersticas del examen fsico, en un estadio 2 de la escala de
Tanner. Este estadio se caracteriza por agrandamiento de los testculos y del escroto, con cambios en la piel
de este ltimo. Es habitual que, en este estadio, no haya cambios en el tamao del pene. El mdico podr
tranquilizar al adolescente y a los padres en cuanto a que el joven est transitando una etapa normal y que
el crecimiento corporal se espera recin en las etapas 3 4 de Tanner (ver la figura 4). En este caso, el
mdico, simplemente con el examen fsico (Tanner) y el interrogatorio (antecedentes familiares), puede
hacer el diagnstico de normalidad y reasegurar al paciente y a su familia.
2) Una adolescente de 14 aos consulta preocupada porque es la ms alta de sus compaeras. Tuvo su menarca
a los 12 aos. Debido al pudor, el mdico le pide que le seale en los grficos en qu estadio de Tanner se
encuentra para el desarrollo de las mamas y del vello pubiano. Segn lo referido por la paciente, se encuentra
en el estadio 4 de Tanner en ambos aspectos.
En este caso, la adolescente ya ha teni do su menarca y presenta un estadio 4 de Tanner, signo de que su
desarrollo corporal y sexual ya casi se ha completado. Por lo tanto, puede reasegurrsela en cuanto a que no
crecer mucho ms.
3) Una madre consulta preocupada porque su hija de 8 aos y medio presenta un pequeo aumento de sus
mamas. Sus padres son altos y su madre tuvo la menarca a los 10 aos y medio. El desarrollo de la nia fue
siempre armnico, dentro del percentilo 90 de talla.
PROFAM :: 201
Esta consulta tambin es frecuente. Por definicin, si una nia tiene su telarca entre los 8 y los 10 aos, tiene
una pubertad temprana. Los antecedentes de desarrollo temprano de su madre y la edad de la nia ayudan
a pensar que estamos frente a un desarrollo temprano constitucional. La mayora de estas nias tienen una
sensibilidad especial del tejido mamario a los estrgenos y no tienen desarrollo del vello pubiano. En estos
casos no es necesario solicitar otros estudios y debe controlarse a la paciente para ver cmo evoluciona su
desarrollo. Si la paciente, adems de desarrollo mamario, tuviera vello pubiano, habra que solicitar una
edad sea. Si la edad sea coincide en +/- 18 meses con la edad cronolgica, podemos confirmar que estamos
ante una variante fisiolgica de la pubertad normal. Si la edad sea fuera 24 meses mayor que la cronolgica
(edad sea de 10 aos y medio), habr que pensar que estamos ante la presencia de una aceleracin del
crecimiento y sera conveniente consultar con el especialista.
4) Un chico de 8 aos es llevado a la consulta por sus padres porque tiene pelitos en el pubis.
En estos casos, es muy i mportante diferenci ar si se trata de una pubarca ai sl ada o si tambi n hay
agrandamiento testicular (pubertad precoz). La pubarca aislada (sin telarca en las mujeres y sin agrandamiento
testicular en los varones) no debe considerarse pubertad precoz sino que se trata de una adrenarca prematura
o pseudopubertad precoz. La adrenarca es un aumento precoz de la produccin suprarrenal de andrgenos
y, por lo general, es una entidad benigna que no requiere mayor evaluacin. En este caso, solo hace falta
seguir al paciente y controlar que no haya signos de virilizacin (aumento del tamao peneano, de la masa
muscular, etc.), lo que merecera iniciar estudios endocrinolgicos. Tambin es importante indagar sobre el
uso de hormonas exgenas.
Por el contrario, si en este mismo paciente se evidenciara un aumento del tamao testicular, estaramos ante
el diagnstico de una pubertad precoz . En este caso, habr que consultar con un especialista. Cabe destacar
que la mayora de las nias con pubertad precoz que se estudian finalmente tienen una variante constitucional
del desarrollo (pubertad precoz idioptica) mientras que, en los varones con pubertad precoz, la posibilidad
de hallar una patologa es mayor.
La adrenarca prematura (pseudopubertad precoz) se confunde muchas veces con la pubertad
precoz y es el diagnstico ms comn en los nios con pubertad prematura aislada. Por lo
general es benigna y no requiere mayor evaluacin. La pubertad precoz debe estudiarse
siempre.
La cronologa de los diversos sucesos puberales es muy variable. Sin embargo, todos los
adolescentes cumplen una secuencia ordenada en la aparicin de cada uno de los estadios
del desarrollo. La mayora de las consultas al mdico de atencin primaria consistirn en
reasegurar a los pacientes y a su familia en cuanto a la normalidad del crecimiento y desarrollo.
Muchas veces, el mdico tendr que abordar con el paciente disconforme con su talla o su
desarrollo sexual aspectos relacionados con su socializacin. En casos muy aislados, el
paciente tendr una alteracin importante en su crecimiento o desarrollo que requerir la
evaluacin del especialista.
Consultas relacionadas con la prevencin y el manejo de las
conductas de riesgo
Sexualidad
La sexual i dad i rrumpe en l a adol escenci a generando nuevos senti mi entos, mi edos y experi enci as y
provocando una exposicin a situaciones de riesgo. La edad promedio de inicio de las relaciones sexuales
en las chicas en la Argentina es a los 15.6 aos (datos de la Sociedad Argentina de Ginecologa I nfanto-
PROFAM : : 202
juvenil, obtenidos en una encuesta nacional a chicas entre 10 y 19 aos en el ao 2003). En un estudio realizado
en el Hospital I taliano de Buenos Aires, la edad promedio para las mujeres fue de 16.5 aos y para los varones
de 15.4 aos. En los adolescentes de bajo nivel socioeconmico, el inicio es ms temprano (14 aos).
Las conductas sexuales de riesgo de los adolescentes son frecuentes. Para el momento de
la primera consulta para control ginecolgico o asesoramiento sobre mtodos
anticonceptivos (MAC), la mitad de los adolescentes ya ha tenido una experiencia sexual.
Enfermedades de transmisin sexual (ETS): los adolescentes son un grupo de riesgo para el contagio de
ETS debido a que tienden a no utilizar MAC. Esto se debe a que tienen una baja percepcin del riesgo de
embarazo y pobres conocimientos sobre los diferentes MAC.
El mdico tiene un rol fundamental al abrir un espacio donde poder hablar sobre la sexualidad.
Cada entrevista que un adolescente realice al mdico de familia tiene que aprovecharse para
educar sobre anticoncepcin y ETS, aunque el paciente an no se haya iniciado sexualmente.
Anticoncepcin y embarazo: la mayora de los embarazos adolescentes finalizan en un aborto ilegal, con
l as compl icaci ones que este puede provocar. Los mejores predi ctores del ri esgo de embarazo en l as
adolescentes son: el bajo nivel educativo, la pobreza, los embarazos tempranos familiares, la baja autoestima
o la depresin, las conductas de riesgo (consumo de alcohol, drogas, promiscuidad) y la desocupacin.
Adems, los embarazos adolescentes son, por definicin, embarazos de riesgo ya que se asocian con una
mayor mortalidad infantil (global 20.9 por mil, en madres menores de 15 aos, 36.7 por mil y de 15 a 19,
24.5 por mil) y con una mayor incidencia de diferentes patologas. La maternidad, por otro lado, determina
en las adolescentes una mayor tasa de abandono escolar, di sminucin de l as oportunidades l aborales,
aislamiento del grupo de pertenencia o del grupo familiar y mayor inestabilidad conyugal, y se asocia con
una mayor incidencia de depresin.
Los embarazos adolescentes son embarazos de riesgo y se asocian con controles prenatales
inadecuados y con una mayor mortalidad infantil. Por otro lado, la maternidad durante la
adolescencia se asocia con abandono escolar, dificultades laborales y sociales y depresin.
En la Argentina, el 30% de los adolescentes no conoce ningn MAC. Sin embargo, las conductas de riesgo
no se relacionan solamente con la ignorancia sino tambin con aspectos psicolgicos ms complejos como:
a) La omnipotencia normal del adol escente ( A m esto no me va a pasar ); b) El pensamiento concreto de
los adolescentes ms jvenes ( Si no me embarac hasta ahora, por qu me pasara en el futuro? ); y c) Las
fantasas de esterilidad (muchas adolescentes dudan de su capacidad para quedar embarazadas). Todos
estos aspectos son condicionantes que pueden determinar que no se utilicen los MAC. De hecho, estudios
realizados en nuestro pas observaron los siguientes datos: a) Entre el 34% y el 50% de los adolescentes no
utiliz un MAC cuando inici sus relaciones sexuales, pese a conocerlos; b) El 12% de los adolescentes
reconoce haberse iniciado sexualmente debido a la necesidad de pertenecer a un grupo, de no ser diferente
o a la presin de los pares; c) De las adolescentes que usaron MAC en su primera relacin sexual, solo el
54% us preservativo y el 7% opt por el coito interrumpido; d) De aquellas que no usaron MAC en
la primera relacin, el 32% dijo que no lo us porque no saba cmo, el 14.5% porque la primera vez no
embaraza y el 33% porque su pareja no quera.
PROFAM :: 203
El uso adecuado de los MAC no se relaciona solo con la informacin que posee el adolescente
sino tambin con su grado de maduracin.
Los mdicos tenemos dificultades concretas para educar y prevenir el embarazo en las adolescentes: a) Solo
el 35% de las adolescentes sexualmente activas habla espontneamente con el mdico sobre anticoncepcin;
y b) La primera consulta que las adolescentes realizan sobre MAC es, por lo general, despus del ao de la
primera relacin sexual, y el 50% de los embarazos adolescentes ocurren dentro de los primeros seis meses
de iniciadas las relaciones sexuales (fundamentalmente durante el primer mes).
Muchos embarazos en las adolescentes ocurren durante los primeros seis meses luego del
inicio de las relaciones sexuales.
La consulta sobre anticoncepcin es muy particular. Muchos mdicos tienen difi cultades para hablar de
este tema con sus pacientes, sobre todo con los ms jvenes. Como primera medida, hay que enmarcar al
adolescente en el medio en que se relaciona. Por ejemplo, un joven de 15 aos que est comenzando a tener
relaciones con parejas inestables es diferente de una joven de 19 aos que est en pareja desde hace un ao
y ya se ha iniciado sexualmente hace dos aos. En el primer paciente, el consejo debe enfocarse en la
prevencin de conductas de riesgo y de las ETS, adems del embarazo, fomentando el uso del preservativo.
En el segundo caso, es mejor realizar una consulta con la pareja para determinar la eleccin del MAC.
Aunque el preservativo es el MAC recomendado para todos los adolescentes, puede ser que, en el caso de
esta ltima pareja, prefieran utilizar otro mtodo. El mdico, entonces, tendr que evaluar la madurez
de los pacientes y proponer los MAC ms convenientes segn cada pareja. Un estudi o demostr que los
anticonceptivos orales (ACO) son el mtodo preferido por las adolescentes mujeres. El mdico tiene que
expl icarles que los ACO no protegen de las ETS e i ncentivarlas a que, adems de los ACO, usen el
preservativo, fundamentalmente si no tienen pareja estable.
Una situacin muy diferente es la que ocurre en una consulta con una nia de 12 aos que recin ha tenido
su menarca y que no tiene novio. Con esta paciente no tiene mucho sentido ponerse a explicar con detalle
los diferentes MAC, pero podemos empezar a incorporar el tema como importante para tratar en una
consulta. I ndagar sobre sus conocimientos e inquietudes y dejarle una puerta abierta para hablar sobre esto
cuando ella quiera.
Diferentes asociaciones recomiendan que los mdicos informen e instruyan sobre el uso de
los MAC, tanto para la prevencin del embarazo no deseado como del contagio de ETS
(recomendacin tipo B). Adems, recomiendan dar consejo sobre el uso del preservativo,
resaltar las ventajas de las relaciones monogmicas, evitar los contactos ocasionales,
principalmente con los grupos de alto riesgo (parejas mltiples, prostitucin, etctera). El
preservativo es el MAC recomendado para todos los adolescentes. El uso de otros MAC
debe ser evaluado por el mdico y la pareja.
Accidentes
Los accidentes (de autos, motos y bicicletas, por armas de fuego, accidentes del hogar por ingestin de
txicos, ahogamiento, quemaduras, etc.) son la primera causa de muerte en la poblacin adolescente. Los
ms frecuentes son los accidentes relacionados con autos y motos. Los accidentes del hogar constituyen el
20% de las muertes por accidentes globales. Los factores que contribuyen a que esto suceda son: el no uso
del cinturn de seguridad y del casco (para moto y bi cicleta), conducir bajo los efectos del alcohol o de
otras drogas, problemas psicosociales (depresin, aislamiento) y el acceso a las armas de fuego y a drogas
potencialmente letales (psicofrmacos, etctera).
PROFAM : : 204
Los accidentes representan la causa de muerte ms frecuente en los adolescentes.
Existen recomendaciones que han demostrado reducir la incidencia de accidentes y de muertes relacionadas:
aconsejar sobre el uso del cinturn de seguridad y de cascos en motos o bicicletas, no tomar alcohol antes
de conducir y poner fuera del alcance las armas de fuego que haya en el hogar, como tambin las sustancias
txicas y los medicamentos. Debido a que demostraron ser efectivas, deben darse a todos los adolescentes
y a sus familias.
Los mdicos de familia deben estar atentos a la falta de cumplimiento de las recomendaciones
preventivas por parte de los adolescentes y los adultos. Siempre debe preguntarse sobre el
uso del cinturn de seguridad y del casco, y recomendar no tomar alcohol antes de manejar
y evitar el acceso a las armas de fuego.
Uso y abuso de sustancias
Las conductas de riesgo de los adolescentes estn vinculadas con la necesidad de explorar experiencias
nuevas y con la omnipotencia propia de la edad. El uso y abuso de sustancias no solo se refiere a las drogas
clsicamente llamadas ilegales (cocana, marihuana, etc.), sino tambin a otras sustancias como, por ejemplo,
los pegamentos.
Con respecto al alcohol, es importante que el mdico, adems de dar consejo a todos los adolescentes,
intente detectar a aquellos que consumen en forma excesiva para reforzar la prevencin. Hay que recordar
que el principal problema del alcohol a esta edad es su asociacin con conductas de riesgo, bsicamente con
los accidentes de trnsito.
La edad promedio de inicio del consumo de tabaco en el mundo es a los de 15 aos. En la Argentina, en una
encuesta realizada a alumnos de entre 13 y 15 aos en escuelas del Gran Buenos Aires, se vio que el 32%
fumaba. Los motivos por los cuales los adolescentes dicen que probaron el cigarrillo son los siguientes:
padres y amigos fumadores, poca autoestima, abandono escolar, otras conductas de riesgo asociadas,
depresin y actitudes positivas respecto del consumo de tabaco (percepcin de placer de fumar en los
adultos y en el ncleo familiar, publicidad, bsqueda de disminucin de tensiones). Las medidas que han
demostrado ser ms eficaces para reducir el consumo de tabaco son: la creacin de ambientes libres de
humo, el aumento del precio de los cigarrillos y la prohibicin de la promocin. En cuanto al consultorio,
la efectividad del consejo antitabaco por parte del mdico es limitada, pero eficaz; por lo tanto, vale la pena
mantener una actitud activa insistiendo en la cesacin en los adolescentes que fuman y remarcando los
beneficios de no fumar en aquellos que no fuman.
Con respecto a l as drogas ilegales, hay poca evi denci a para recomendar l a uti li zaci n de ruti na de
cuestionarios para la deteccin del uso o abuso estas sustancias. Es importante que el mdico logre crear un
espacio para que el adol escente pueda hablar de estos problemas. Dentro del rol mdico est el alertar al
paciente sobre los riesgos del consumo y la potencial dependencia. Ante la sospecha de consumo o la
presencia de signos de abuso, es preferible interrogar directamente al adolescente. En principio, podramos
decir que no hay, hasta la fecha, un abordaje o tratamiento que haya demostrado ser eficaz para poder
recomendarlo con los pacientes adictos.
Los datos obtenidos en la poblacin del Hospital Italiano de Buenos Aires coinciden con
otros datos de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires: el 24.5% de los adolescentes fuma y la
edad media de inicio es a los 14.8 aos. Adems, se determin que el 64% consume alcohol
y que el 8.4% prob alguna vez drogas ilegales.
PROFAM :: 205
Suicidio y depresin
La depresin es un problema frecuente en la adolescencia. Diferentes trabajos reportan una tasa del 5%,
siendo igual para mujeres y varones antes de la pubertad e incrementndose al doble en las mujeres despus
de la pubertad. Como agravante, los adol escentes consultan poco por este motivo y, generalmente, si lo
hacen, es mediante quejas somticas. Por otro lado, los mdicos no estn entrenados para reconocer la
depresin y menos en los adolescentes.
Las conductas suicidas tienen una estrecha asociacin con la depresin . Estas se ven ms frecuentemente
en los adolescentes con enfermedades crnicas, historia familiar de depresin, prdida de algn amigo,
hermano o familiar, abuso, conflictos entre padres e hijos. Los factores de riesgo de suicidio ante un episodio
de depresin incluyen: depresin crnica, coexistencia de abuso de sustancias, impulsividad y agresin,
historia de abuso fsico y/o sexual, sentimientos de atraccin por el mi smo sexo, historia personal o familiar
de intento de suicidio, fcil acceso a medios efectivos de suicidio (por ejemplo, armas de fuego). En las
mujeres es ms frecuente el intento de suicidio y, entre los varones, el suicidio consumado. En los Estados
Unidos, la tasa anual de intentos de suicidio que requiri atencin mdica en los adolescentes fue del 2.6%.
El suicidio es la segunda causa de muerte (junto con los homicidios) en los adolescentes.
Los adolescentes deprimidos suelen consultar por quejas somticas como manifestacin
de la depresin.
Al igual que con los adultos, cuando se detecta un caso de depresin es fundamental evaluar si existen ideas
suicidas. Es comn que muchos mdicos tengan el falso concepto de que si preguntan por i deas suicidas
pueden estimul ar la realizacin de un suicidio. Se ha comprobado que esto no es as y que, por el contrario,
evaluar si un paciente tiene pensado suicidarse, con qu y cmo, permite determinar la gravedad del caso y
actuar en consecuencia.
Es necesario que el mdico de familia investigue, en pacientes adolescentes deprimidos, la
presencia de ideas suicidas.
Para evaluar la depresin, es conveniente comenzar a tener una i dea del mundo que rodea al adolescente y
como este se relaciona con l. Preguntas indirectas, como Cules son tus planes para el futuro? o Qu
hacs para divertirte? , pueden dar una primera idea de lo que est sucediendo. Respuestas afirmativas
cuando se indaga sobre el estado de nimo ( Ests triste, bajoneado o deprimido? ) pueden ayudar a
sospechar depresin y deben tenerse en cuenta para realizar una evaluacin ms profunda. Sin embargo, es
importante tener en cuenta que en los adolescentes no siempre los sntomas depresivos se expresan como
nimo triste y que pueden caracterizarse por una persistente irritabilidad, tristeza o aburrimiento. Adems,
pueden presentarse sntomas como baja autoestima, alteraciones del apetito, trastornos del sueo, trastornos
escolares (tanto de conducta como de deterioro en el rendimiento), agresividad o delincuencia, promiscuidad
sexual, aislamiento, accidentes a repeticin, deterioro de la imagen personal y de la higiene, abandono de
hobbies o deportes, etc. Todos estos datos deben tomarse en cuenta y poner en aviso sobre la presencia de
un cuadro depresivo.
La depresin en la adolescencia puede presentarse con otros sntomas adems de la tristeza.
Es importante que el mdico de familia est atento a la presencia de esos sntomas para
diagnosticar rpidamente la depresin.
PROFAM : : 206
Ante la presencia de ideas suicidas, hay que evaluar la situacin, interrogar acerca de los planes, medios,
intentos recientes, etc. Por lo general, el solo hecho de preguntar y escuchar suele calmar la tensin y
brindar cierto alivio. Dentro de esta evaluacin, es importante determinar cul es la accesibilidad a armas de
fuego en el hogar y a medicaciones riesgosas. Debido a que los adol escentes son menores, debe avisarse
de inmediato a los padres aunque se interfiera con la confidencialidad de la consulta, evaluar la necesidad o
no de internacin y programar el inicio de un tratamiento adecuado. La necesidad de internacin debe
discutirse junto con la famil ia y el equipo de salud mental.
Si el mdico sospecha que un adolescente tiene riesgo suicida, debe avisarles a los padres
y evaluar la necesidad de una internacin.
El rastreo de depresin con cuestionarios estandarizados en la poblacin asintomtica no est recomendado
(recomendacin tipo C); sin embargo, es importante que el mdico de familia aprenda y sepa reconocer la
depresin para comenzar precozmente el tratamiento.
Consultas por trastornos del ciclo menstrual
Las adolescentes consultan frecuentemente por irregularidades menstruales. Las causas
ms frecuentes de alteraciones del ritmo menstrual en las adolescentes son: 1) El proceso
de crecimiento y desarrollo con inmadurez del eje hipotlamo-hipfiso-gonadal (ciclos
anovulatorios); 2) El embarazo (siempre debe tenerse en cuenta); 3) Los trastornos de la
conducta alimentaria; y 4) Las variaciones en el peso y/o la actividad fsica excesiva. Por
otra parte, el mdico siempre debe tener en cuenta el grado de maduracin sexual (tiempo
desde la menarca y estadio de Tanner).
Es importante tranquilizar a la joven y a la familia y explicarles que las alteraciones menstruales en la
adolescencia no son sinnimo de infertilidad. Si la paciente tiene ciclos anovulatorios, no es prioritario
hacerla menstruar regularmente, aunque algunas pacientes prefieren realizar un tratamiento para regularizar
los ciclos; en esos casos, puede indicarse progesterona o anticonceptivos orales.
G inecomastia fisiolgica
Es el aumento del tamao de l as glndulas mamarias en el varn, en ausencia de una causa desencadenante
conocida. Se cree que se debe a un disbalance hormonal transitorio (aumenta ms el estradiol que la
testosterona) y a un ligero aumento de la sensibilidad del tejido mamario a la testosterona.
La ginecomastia fisiolgica es normal y se debe a un disbalance hormonal transitorio.
La ginecomastia fisiolgica se observa hasta en el 70% de los adolescentes en edad puberal, coincidiendo
con los cambios que se producen durante los estadios 2-3 de Tanner. Suele ser dolorosa, su pronstico es
bueno y desaparece espontneamente dentro de los dos aos de su aparicin. Por lo general, es bilateral y
solo un tercio de las veces aparece en una sola mama (en este caso, debe diferenciarse de los lipomas,
descartarse la utilizacin de drogas y, menos frecuentemente, el cncer de mama). En los adolescentes
obesos, la ginecomastia fisiolgica debe diferenciarse del tejido graso mamario.
PROFAM :: 207
La ginecomastia fisiolgica no requiere tratamiento. Hay que tranquilizar al paciente,
explicndole que el cuadro es benigno y que remite espontneamente. No hay drogas que
hayan demostrado ser efectivas, reservndose el tratamiento quirrgico para los pacientes
con mamas de gran tamao o que estn inhibidos socialmente en forma significativa.
El uso de drogas es tambin una causa frecuente de ginecomastia. Las drogas que pueden provocarla son:
anabl i cos, estrgenos, di azepam, ketoconazol , domperi dona, furosemi da, teofi l i na, anti depresi vos
tricclicos, herona, marihuana y alcohol.
Existen patologas muy poco frecuentes (tumores testiculares y cromosomopatas) que pueden causar
ginecomastia. El mdico solo deber tener en cuenta estos di agnsticos si la ginecomastia se desarrolla en
un adol escente en la etapa prepuberal o luego de haber completado el desarrollo puberal, o si el paciente
tiene alguna de las siguientes caractersticas: testculos pequeos y de consistencia aumentada, pene pequeo
o hipospadias, ndulos testiculares o alteraciones del desarrollo de otros caracteres sexuales secundarios.
La ginecomastia fisiolgica aparece en el 70% de los adolescentes. Por lo general es bilateral,
dolorosa, aparece durante los estadios 2-3 de Tanner y desaparece espontneamente. Aunque
no es la causa ms frecuente de ginecomastia, debe descartarse siempre el consumo de
drogas (fundamentalmente marihuana) o frmacos. Muy raramente la ginecomastia es la
expresin de un sndrome de Klinefelter (prevalencia 1/1.000) o de tumores testiculares
(incidencia < a 2/100.000).
O besidad ( O B)
La prevalencia de OB en la adolescencia es aproximadamente del 10%. La OB es causa de discriminacin
de los pares y, consecuentemente, de depresin, deterioro del rendimiento escolar y baja autoestima.
Las causas de OB son diversas, aunque en su gran mayora estn vinculadas con
antecedentes familiares, disfuncin familiar o problemas psicosociales.
El enfoque de la OB debe apuntar a la deteccin de problemas psicosociales que puedan favorecer su
presencia. No se aconsejan las dietas restrictivas o los ayunos prolongados ya que el adolescente se encuentra
en pleno crecimiento y estas conductas podran daarlo. Generalmente, se recomienda mejorar los hbitos
alimentarios, sobre todo con respecto a la ingesta de grasas (hamburguesas, papas fritas, golosinas, etctera).
Hay que estimular la actividad fsica regular y, especialmente, el ejercicio aerbico. El objetivo del tratamiento
de los adolescentes en desarrollo fsico es mantener el peso habitual dado que, al i r aumentando la talla,
adel gazarn. Sol o puede pensarse en reduci r el peso en l os que ya han compl etado su desarrol l o.
La participacin en tratamientos grupales, principalmente en los jvenes con aislamiento social debido al
sobrepeso, facilita la integracin social. El mdico de familia tiene que involucrar a la familia en los cambios
de hbitos en el hogar, principalmente en la alimentacin y en la prctica de deportes. Si la familia no se
integra y no colabora, es difcil que el adolescente pueda tener xito por s solo en el tratamiento.
La consecuencia ms grave de la OB infanto-juvenil es el trastorno psicolgico. El mdico
de familia debe estimular la participacin de los jvenes en tratamientos grupales e involucrar
a la familia en los cambios de hbitos alimenticios y deportivos.
PROFAM : : 208
Trastornos de la alimentacin
Son trastornos muy frecuentes en la adolescencia. Existen diversas razones socioculturales
que favorecen su desarrollo.
Diversas encuestas realizadas en los Estados Unidos demuestran que solo el 12% de la poblacin se muestra
satisfecha con su forma y peso corporal mientras que ms del 40% de los varones y el 50% de las mujeres
estn insatisfechos y han intentado ms de una intervencin para modificarlo. El 71% de la poblacin entre
14 y 20 aos se siente obesa, estndolo o no. El espacio dedicado a dietas de adelgazamiento rpido y eficaz
ocupa el 27% de las publicaciones dirigidas a las mujeres (hace diez aos era del 17%).
Los trastornos de la alimentacin estn representados por tres entidades: la anorexia nerviosa, la bulimia y
los trastornos alimentarios no especficos (TANE). Cada una de estas entidades tiene criterios diagnsticos
especficos, que fueron definidos en el DSM I V.
a) Anorexia nerviosa. Para el diagnstico deben cumplirse los cuatro criterios: 1) Prdida de peso que
lleva al paciente a mantener su peso corporal en un valor menor del 85% de lo esperado para su edad, sexo
y talla; 2) Miedo i ntenso a aumentar de peso, que no disminuye a pesar de presentar un peso inferior al
normal; 3) Disturbio en la manera como se vivencia el peso, la forma o el tamao del propio cuerpo (imagen
corporal alterada). I nfluencia excesiva del peso y del aspecto corporal sobre la autovaloracin. Negacin
del riesgo que implica el bajo peso; 4) Amenorrea en la mujer posmenrquica (ausencia de por lo menos tres
ciclos menstruales consecutivos, sin administracin de hormonas exgenas).
La anorexia nerviosa se caracteriza por una alteracin de la imagen corporal, una influencia
excesiva del peso en la autoestima, amenorrea y prdida del peso corporal. Se presenta en
dos formas clnicas: bulmica o purgativa (vmitos, uso de laxantes y/o diurticos) y restrictiva
o no purgativa (dietas restrictivas, ayunos prolongados, actividad fsica intensa).
b) Bulimia nerviosa. Para el diagnstico deben cumplirse los cinco criterios: 1) Episodios recurrentes de
atracones alimentarios. El atracn se caracteriza por comer en un tiempo determinado (no ms de dos
horas) una cantidad de comida que es definitivamente mayor que la que come el comn de la gente en un
tiempo similar. Prdida del control con respecto a la ingesta (sensacin de no poder parar de comer, ni
controlar qu o cunto se est comiendo); 2) Conductas compensatorias: vmitos autoinducidos y/o
laxantes, uso de diurticos, ayunos, dietas restrictivas y/o actividad fsica extenuante; 3) Los atracones y las
conductas compensatorias ocurren en un promedio de dos episodios semanales durante, por lo menos, tres
meses; 4) La autovaloracin est indebidamente influenciada por el peso y la imagen corporal; 5) El paciente
no cumple criterios de anorexia nerviosa.
La bulimia se caracteriza por atracones compulsivos de comida con prdida del control de
la ingesta, presencia de conductas compensatorias e influencia excesiva del peso en la
autovaloracin. El paciente no debe cumplir criterios de anorexia nerviosa. La bulimia se
presenta en dos formas clnicas: purgativas y no purgativas.
c) Trastornos alimentarios no especficos o TANE: se llega a este diagnstico al encontrar un adolescente
con algunas de las caractersticas de las patologas previamente descriptas pero que no rene todos los
criterios diagnsticos necesarios para incluirlo en algunos de los cuadros anteriormente citados. Los TANE
pueden ser tan graves como la anorexia y la bulimia, y son una de las formas ms frecuentes de presentacin
de los trastornos alimentarios.
PROFAM :: 209
Los TANE son un diagnstico de descarte que se define cuando existen caractersticas de
alguno de los cuadros anteriores pero sin reunir todos sus criterios.
Algunos ejemplos frecuentes de TANE estn dados por adolescentes en los que se encuentra: a) Todos los
criterios para anorexia nerviosa pero con menstruaciones regulares; b) Todos los criterios para anorexia
nerviosa pero, a pesar de haber una prdida excesiva de peso, el individuo manti ene su peso dentro del
rango normal para la edad, el sexo y la talla; c) Se encuentran todos los criterios para bulimia pero los
atracones ocurren con una frecuencia inferior a dos veces por semana o desde hace menos de tres meses;
d) I ndividuos que mastican la comida pero no la tragan sino que la escupen.
La prevalencia de anorexia en los Estados Unidos es del 0.5% entre los 12 y 18 aos; el 15%
de las mujeres entre 14 y 18 aos tiene algn sntoma de bulimia y entre el 14 y el 20% de las
adolescente tiene criterios de TANE. Las poblaciones de riesgo para estos trastornos son
los adolescentes y los adultos jvenes (de 15 a 25 aos), de raza blanca, clase media o
media alta, modelos, deportistas, bailarines, profesionales, ejecutivos, actores. La poblacin
masculina homosexual tiene mayor riesgo que la heterosexual.
Para realizar un tratamiento adecuado, se necesita un equipo multidi sciplinario que est conformado por
distintas reas: clnica, nutricin y salud mental. El rea clnica tendr que coordinar el tratamiento del
equipo y mantener un seguimiento longitudinal de l os pacientes junto con los otros profesionales, el rea
de nutricin abordar la reeducacin alimentaria y el seguimiento del control del peso, mientras que el rea
de salud mental debe incluir un terapeuta familiar (esta terapia es una de las que ha demostrado mejores
resultados) e individual y, de ser necesario, administrar el tratamiento farmacolgico. En los pacientes ms
graves, puede llegar a requerirse la internacin, ya sea por riesgos clnicos (trastornos hidroelectrolticos) o
por el trastorno psicolgico de base.
El tratamiento de los trastornos de la alimentacin requiere de un equipo multidisciplinario
que abarque todas las reas del problema del paciente.
Los conceptos arriba enunciados con respecto al tratamiento son generales. Hasta el momento, la evidencia
es confusa en cuanto a la efectividad de los distintos tratamientos. Para el mdico de familia, derivar a estos
pacientes es por lo general muy difcil tanto por la diversidad de las escuelas teraputicas (psicoanlisis,
terapia sistmica, escuelas conductistas, regmenes de internacin, etc.), como por las caractersticas de
estos trastornos (pacientes menti rosos, familias disfuncionales, discontinuidad en los tratamientos, curso
errtico de los sntomas, etctera). Cada mdico deber evaluar a cada paciente en particular y decidir el
mejor abordaje teniendo en cuenta los recursos disponibles en su lugar de trabajo. En este sentido, los
trastornos de la alimentacin son simil ares al tratamiento de las adicciones a las drogas.
El 40% de los pacientes con anorexia nerviosa se recupera, el 30% mejora, en el 20% no se observa mejora
(por lo general se hace crnica) y el 5% muere (en la poblacin infantil y adolescente es mucho menor la
tasa de mortalidad). Los problemas alimentarios y los trastornos psicosociales persisten en la mitad de los
pacientes. Los varones tienen peor pronstico que las mujeres. Del 40 al 50% de los bulmicos se recupera,
pero los pacientes con este trastorno tienen un riesgo nueve veces mayor de morir que la poblacin general
y tienen una mayor tasa de suicidio. En ambas enti dades, el inicio de l os sntomas ms tardamente (despus
de la adolescencia) y las conductas de tipo purgativas son predictores negativos.
PROFAM : : 210
Con un tratamiento adecuado, tanto la anorexia como la bulimia tienen un buen pronstico
de recuperacin.
Aspectos legales en la adolescencia
Atender adolescentes hace que el mdico se enfrente cotidianamente a temas como la
anticoncepcin, el embarazo, el aborto, el uso de drogas ilegales, alcohol o tabaco y es
habitual que no sepa cmo resolver problemas como qu hacer con la informacin, qu
lugar tienen el mdico y la familia, de qu puede hacerse cargo el adolescente y de qu no,
etc. Es imposible que podamos dar una respuesta categrica a estas dudas, ya que esta
depende de las pautas culturales de la poblacin atendida y del mdico, de las leyes que
rijan, de las creencias religiosas que tengan tanto el mdico, por un lado, como el paciente y
su familia, por el otro. Sin embargo, el mdico se encuentra todos los das con situaciones
que no estn escritas en los libros de medicina y, sin embargo, por suerte, intenta resolverlas.
En los ltimos aos se han producido cambios importantes en la legislacin de nuestro pas en relacin con
los derechos de atencin de la salud de los nios y adol escentes. Por un lado, el pas adhiri a la Convencin
I nternacional de los Derechos del Nio, dndol e jerarqua constitucional y, por otro lado, se sancionaron
varias leyes a nivel nacional y del Gobi erno de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires que precisan los
derechos de nios y adolescentes. A conti nuaci n expondremos una sntesis de las diferentes leyes y
los prrafos ms relevantes, a nuestro criterio.
Un poco de historia. A nivel nacional, en 1990, la Convencin sobre los Derechos del Nio se transforma
en Ley Nacional (Ley 23.849); en 1994 se incluye en la Constitucin Nacional junto con otros tratados de
Derechos Humanos; en 2002 se crea el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreacin Responsable
(Ley 25.673). En la Ci udad Autnoma de Buenos Aires, en 1998 se promulga la Ley de Proteccin I ntegral
de los Derechos de Nios, Nias y Adolescentes (Ley 114) y, en 2001, la Ley de Salud Reproductiva y
Procreacin Responsable (Ley 418).
Convencin de los Derechos del Nio (Ley 23.849, 1990): Anexo A, Parte 1, Art. 1: Se entiende por
nio todo ser humano menor de 18 aos de edad, salvo que en virtud de la ley haya alcanzado antes
la mayora de edad. Art 24. 1- Los Estados Partes reconocen el derecho del nio al disfrute del ms
alto ni vel posible de salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitacin de
la salud. [] que ningn nio sea privado de su derecho al disfrute de esos servicios sanitarios.
2-[] adoptarn las medidas para: a) reducir la mortalidad infantil y en la niez, b) asegurar la
prestacin de la asistencia mdica y la atencin sanitaria.
Proteccin Integral delos Derechos deNios, Nias y Adolescentes (ley 114, CABA, 1998): Art. 1:
Objeto. [] proteccin integral de los derechos de nias, nios y adolescentes. [] complementarios
de otros reconocidos en la Constitucin Nacional, la Convencin I nternacional por los Derechos
del Nio, otros tratados internacionales. Art. 22: Derecho a l a salud: [] tienen derecho a la atencin
integral de su salud. Art. 23: Proteccin de la salud: [] garantizar el disfrute del nivel ms alto de
salud, el Gobierno debe []: desarrollar la atencin sanitaria preventiva, la orientacin del grupo
familiar, educacin en salud sexual y reproductiva, tendientes a prevenir el embarazo no deseado y
las ETS.
Ley de Salud Reproductiva y Pocreacin Responsable (ley 418, CABA, 2000): Art. 3: Objetivos
generales: a) Garantizar el acceso de varones y mujeres a informacin y prestaciones, mtodos y
servicios necesarios para el ejercicio responsable de sus derechos sexuales y reproductivos. e) Otorgar
prioridad a la atencin de la salud reproductiva de las/os adolescentes, en especial a la prevencin del
PROFAM :: 211
embarazo adolescente y a la asistencia de la adolescente embarazada. Art. 5: Destinatarios/as: poblacin
en general, especialmente las personas en edad frtil.
Programa Nacional de Salud Sexual y Procreacin Responsable (ley 25.673, 2002): Art. 2: Sern
objetivos de este programa: d) Promover la salud sexual de los adolescentes. Art. 6: [] se deber:
b) A demanda de l os benefi ci ari os [] prescri bi r y sumi ni strar l os mtodos y el ementos
anticonceptivos []. Decreto de Reglamentacin (2003): La presente ley reconoce a los padres la misin
de orientar, sugerir y acompaar a sus hijos [] en un todo de acuerdo art. 921 del c. civil que otorga
discernimiento a los menores de 14 aos. Y esta es la regla utilizada por pediatras y generalistas [].
El aborto es un tema controvertido cuyo abordaje excede los objetivos de este texto. Solo mencionaremos
que, si nos atenemos estrictamente al Cdigo Penal Argentino, la ley penaliza y prohbe la realizacin del
aborto en nuestro pas. Segn el Cdigo Penal Argentino (artculo 90) es obligatoria la denuncia de los
delitos que incurran en acciones de instancia pblica (aborto, homi cidio, infanticidio) y, por otro lado, el
Cdigo de Procedimientos (artculo 156) establece la denuncia obligatoria cuando el profesional haya
prestado los socorros de su profesin . De los diversos artculos existentes, queda claro la obligatoriedad
de la denuncia del hecho en caliente , no siendo as para cuando se conoce su realizacin en fro por el
relato del paciente.
La resolucin de los conflictos legales representa un problema para el mdico que se enfrenta
a este tipo de consultas. Est claro que las diferentes alternativas deben ser contextualizadas
con el paciente que est delante y adaptarse a cada situacin en particular, con la debida
valoracin del riesgo.
Veamos dos ejemplos:
Juan es un adolescente de 15 aos que le cuenta a su mdico que consumi espordicamente un cigarrillo de
marihuana en algunas fiestas. Est cursando el secundario donde tiene buen rendimiento y practica deportes.
Leandro es un joven de 15 aos. El mdico detecta en la consulta que consume regularmente alcohol. Est
cursando el secundario y repiti de ao por segunda vez. No tiene ningn hobby y sus amigos consumen
regularmente alcohol y, algunos, cocana.
Estos son dos tipos distintos de presentacin de un mismo problema: el uso inadecuado de sustancias. Lo
que vara es la intensidad del problema y el grado de interferencia en la vida de cada uno de estos jvenes.
En el primer caso, Juan no solo est escolarizado sino que le va aparentemente bien. Tiene inquietudes
particulares y el hecho de que haya probado marihuana qui z est relacionado con la necesidad de explorar
nuevas cosas o de ser aceptado por un grupo de amigos. En este caso, es importante que el mdico hable del
riesgo de la dependencia a las drogas, verifique la posible exposicin a otras situaciones de riesgo (relaciones
sexuales, conducir, etc.) y planifique un seguimiento cercano, sin necesidad de realizar una i ntervencin
familiar. La confidencialidad podra mantenerse.
Leandro tiene problemas de escolaridad, no tiene moti vaciones especiales y su grupo de amigos consume
sustancias adictivas. Este chico tiene riesgo de hacerse adicto y deben pl antersele los riesgos del consumo
y del abuso de sustancias. Adems, el mdico de famili a debera realizar una evaluacin familiar (mediante
una entrevista familiar) para comprender los motivos de su conducta y planificar una estrategia de apoyo
e incentivo. En este caso, la confidencialidad es ms discutida ya que el mdico puede considerar que el
paciente est en riesgo y, por lo tanto, quebrar la confidencialidad. Si n embargo, no hay una nica forma de
abordar estas situaciones.
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D)
RESUMEN FINAL
Recordatorio para la atencin de los adolescentes
Interrogatorio
Deteccin de conductas de riesgo (accidentes, sexualidad, violencia) y de abuso de sustancias o de alcohol.
Detecci n de depresi n y ri esgo sui ci da. Determi nar patrones de al i mentaci n, sueo, hi stori a
ginecolgica y antecedentes de abuso fsico y/o sexual.
Examen fsico
Control de peso y talla (con percentilo). Eventual determinacin del grado de madurez sexual (estadio
de Tanner). Control de tensin arterial (con percentilo). Control de la visin (si no ti ene uno en edad
escolar). Control odontolgico. Deteccin de escoliosis (utilidad controvertida). Papanicolaou en las
adolescentes que se iniciaron sexualmente.
Consejo mdico
Uso de cinturn de seguridad. Uso de casco en motos y bicicletas. Mantener armas de fuego guardadas
o lejos del alcance. Consejo antitabquico. No consumir drogas ni alcohol antes de manejar. Desaconsejar
el consumo de alcohol y de drogas (explicar riesgos). Prevencin de ETS y embarazo. Adecuada
anticoncepcin. Recomendar el uso del preservativo. Desaconsejar comportamientos de alto riesgo.
Mantener un buen balance calrico y evitar excesos de colesterol o de grasas. Estimular la actividad
fsica regular.
Inmunizaciones
Serologa o vacunacin antirrubola en las mujeres que no tuvieron la enfermedad. Serologa o vacunacin
antiparotiditis en los varones que no tuvieron la enfermedad. Doble adultos. Antihepatitis B (si no est
previamente vacunado).
Otros
Si hay deseo de embarazo, profilaxis con cido flico. Pautar con los padres y con el adolescente el
marco de la consulta, garantizando l a confidencialidad y sus lmites.
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E)
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