CENTRO EDUCACIONAL SO DOMINGOS SVIO

CNPJ: 53.329.454/0001-77
RUA: LUIZ GONALVES MIGUEL, 10
BAIRRO: CECAP- LORENA-SP
CEP: 12.600-000

ANAMNESE INFANTIL
Elaborado por rica Andria Cortez Monteiro Psicloga e Psicopedadgoga
CRP 06/71832-SP

I Identificao
Data de Entrevista: ____/____/____
1-Nome da Me completo:_________________________________________________________________
CPF: _________________________________________________
Data de Nascimento: ____/____/____

Idade: ________________________

Profisso:________________________________________________________________________
Local de trabalho: ________________________Horrio do trabalho: ______________________________
Estado civil:_____________________________ Grau de Instruo: ______________________________
Religio:_____________________________ Como Pratica?. ______________________________
Endereo:_______________________________________________________n:____________________
Bairro:________________________________________________________CEP:____________________
Telefone residencial: _______________Recado com:______________________Celular: ________________
Municpio: ___________________________________
2-Nome do Pai completo: _________________________________________________________________
CPF: _________________________________________________
Data de Nascimento: ____/____/____

Idade: ________________________

Profisso:________________________________________________________________________
Local de trabalho: ________________________Horrio do trabalho: ______________________________
Estado civil:_____________________________ Grau de Instruo: ______________________________
Religio:_____________________________ Como Pratica?. ______________________________
Endereo:_______________________________________________________n:____________________
Bairro:________________________________________________________CEP:____________________
Telefone residencial: _______________Recado com:______________________Celular: ________________
Municpio: ___________________________________

Continuao da ANAMNESE INFANTIL................................................................

Elaborado por rica Andreia Cortez Monteiro Psicloga e Psicopedagoga

3-Nome do Paciente completo:________________________________________________________________

Data de Nascimento: ____/____/____ Idade: _______________________ Apelido: ___________________
Tem Irmos? ______ Quais? _______________________________________________________________
Nmero e posio entre os irmos: ____________________________________________________
Endereo:_______________________________________________________n:____________________
Bairro:______________________________________CEP:____________________________________
Telefone residencial:_______________Recado com:______________________Celular: ________________
Municpio:___________________________________
Estuda?________________Srie:____________Professoras por matria :____________________________
__________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Nome da Escola:________________________________ Fone:_________________________________

Como foi recebido na Escola?____________________________________________________________
Fez maternal?______________Pr?_______Em que Escola?_____________________________________
Como faz as suas tarefas da escola?__________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Como estuda na escola?___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Como estuda em casa?____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Como age quando vai mal na prova (no consegue tirar nota)?____________________________________
_______________________________________________________________________________________
Como a famlia reage quando vai mal nas provas (no consegue tirar nota)?____________________________
_______________________________________________________________________________________
Como voc reage quando vai mal nas provas (no consegue tirar nota)?____________________________
_______________________________________________________________________________________
Na escola apresenta algum problema?___________Qual?________________________________________
2

Continuao da ANAMNESE INFANTIL................................................................

Elaborado por rica Andreia Cortez Monteiro Psicloga e Psicopedagoga

_______________________________________________________________________________________

Quando apareceu o problema na escola?_______________________________________________________

_______________________________________________________________________________________
Que fatos aconteceram coincidindo (ao mesmo tempo) com o problema na escola?________________________
_______________________________________________________________________________________
Alm de voc, a quem mais incomoda o problema na escola?_____________________________________
_______________________________________________________________________________________
Fez algum tratamento anterior ou paralelo:___________________________________________________
O que espera do tratamento:______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Como foi resolvido o problema? (tentativa) :________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Crises anteriores vividas pela famlia(Lembra):_______________________________________________
____________________________________________________________________________________
O que une voc e sua famlia?:______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
O que separa voc da sua famlia?:______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Como um dia da sua rotina?:_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Como lazer ou final de semana para voc ?:____________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Como so as suas frias?:___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Como lida com comemoraes, aniversrios?______________________________________________________
3

Continuao da ANAMNESE INFANTIL................................................................

Elaborado por rica Andreia Cortez Monteiro Psicloga e Psicopedagoga

________________________________________________________________________________________

Como lida com situaes adversas (doena, fracasso, acidentes)?:____________________________________

________________________________________________________________________________________
Como a sua relao com os irmos?:_____________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Como a sua relao com a morte?:_____________________________________________________
________________________________________________________________________________________
II ANTECEDENTES PESSOAIS:
1 Ordem de nascimento do paciente (1,2 ou 3 filho): ___________________________________
2 Gestao do paciente:
Idade do pai na poca:_______________________ Idade da me na poca:________________________
Condies fsicas e psicolgicas:_______________________________________________________
Tratamento pr-natal:________________________________________________________________
Exames realizados:__________________________________________________________________
Raios-X:____________________________________________________________________________
Nascimentos:_________________________________________________________________________
Fator RH: pai:_____________________________me:________________________________________
Doenas durante a gravidez: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Algum fumou (cigarro ou droga)durante a gravidez: ____________________________________________
___________________________________________________________________________________
Algum fez uso de lcool durante a gravidez: _________________________________________________
___________________________________________________________________________________
3 Nascimento:
Quanto ao Parto do paciente foi ?
4

Continuao da ANAMNESE INFANTIL................................................................

Elaborado por rica Andreia Cortez Monteiro Psicloga e Psicopedagoga

Normal ( )

Induzido ( )

Cezria ( )

Frceps ( )

Prematuro ( ) A termo ( )

Quem fez o parto:______________________Onde:___________________________________________

Mdico:____________________________________________________________________________
Ao realizar o parto o mdico colocou o beb(paciente) perto da me:___________________________________
Condies da criana(paciente):
Peso:___________________
Estatura:__________________
Incubadora? _________________
Quanto tempo (semanas de gestao)?______________________________
Chorou?_____________________________________________________________
Apresentou Malformaes?_____________________________________________________________
O Cordo umbilical ficou enrolado no pescoo? __________________________________________________
Fez o Teste do Pezinho? _______________________________________________________________
Reao da famlia quando viu a criana:____________________________________________________
4 Alimentao:
No seio:
Reao: ______________________ Suco: Sim ( )

No ( )

Deglutio(ato ou efeito de engolir):_________________________________________________________

At quando amamentou?_______________________________________________________
Usou chupeta? _________________________________________________________________
Na mamadeira:
Reao: ____________________________ Suco: Sim ( ) No ( )
Deglutio:______________________________________________
Com que idade deixou a mamadeira?___________________________
Alimentao slida: Quando?_________________________________
Alimentao atual:
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Continuao da ANAMNESE INFANTIL................................................................

Elaborado por rica Andreia Cortez Monteiro Psicloga e Psicopedagoga

Tipo:___________________________________________________
Apetite: ________________________________________________
Posio:________________________________________________
Deglutio(ato ou efeito de engolir):______________________________________________
Suco:_________________________________________________
Tem vmito?_____________________________________________
Regurgita?_______________________________________________
Diarria?_______________________________________________________________________________
Obstipao (priso de ventre ou constipao rebelde)?___________________________________________
5 Desenvolvimento psicomotor:
Sustentar a cabea:____________________________________________________________________
Engatinhar:________________________________ De que forma:_____________________________
Ficar em p:_______________________________ De que forma: _____________________________
Andar:_______________________ Saltar:__________Correr:_______________________________
Esbarra constantemente?____________________________________________________________
Dificuldades em calar-se?___________________________________________________________
O que realiza sozinho?___________________________________________________________
No que voc precisa de ajuda?___________________________________________________________
6 Linguagem verbal:
Balbucio:_________________________________________________
Primeiras palavras:__________________________________________
Primeiras frases:____________________________________________
Sua fala melhorou?__________________________________________
A fala o incomoda?__________________________________________
A fala incomoda a famlia?_____________________________________
Como os colegas da escola reagem a sua fala?______________________________
7 Compreenso e expresso:
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Continuao da ANAMNESE INFANTIL................................................................

Elaborado por rica Andreia Cortez Monteiro Psicloga e Psicopedagoga

Entende o que as pessoas lhe dizem?______________________________

Os outros o entendem?________________________________________
Tem sons mais difceis para emitir ?_______________________________
Quais?____________________________________________________
J teve infeco de ouvido, dores ou outras doenas?___________________
Quais?_____________________________________________________
Os pais acham que o paciente ouve bem?____________________________
J fez exame audiomtrico?______________________________________
Qual o resultado?___________________________________________________________________
Enxerga bem?______________________________________________________________________
8 Dentio:
Dentes permanentes:____________________________________________________________________
Ocluso( contato dos dentes de ambos maxilares quando fechados ou durante os movimentos das mandbulas, o qual essencial para a mastigao ):__________________
Vacinas:________________________________Algum Medicamentos teve alergia:____________________
Condies atuais:_______________________________________________________________
9 Controle de esfncteres
Dificuldade:__________________________________________________
Normal:_____________________________________________________
Enurese( emisso involuntria de urina) noturno:______________________________________________
10 Independncia:
Para comer:________________________________ Para vestir:__________________________________
Para estudar:___________________________________________________________________________
11 Sono:
Calmo:__________________________Agitado:____________Ronco:________________________
Dorme com quem? __________________________________________________________________
Quando passou a dormir sozinho? _______________________________________________________
12 Hbitos:
7

Continuao da ANAMNESE INFANTIL................................................................

Elaborado por rica Andreia Cortez Monteiro Psicloga e Psicopedagoga

Chupeta____________ Chupar dedo :_______________ Onicofagia (vcio de roer unhas):_____________

Gesticula muito durante a fala?______________________________________________________
Qual o seu passatempo favorito?______________________________________________________
13 Tiques:
Tipo:________________________________________________________
Quando adquiriu?_______________________________________________
14 Sociabilidade:
Como brinca?__________________________________________________________________
S (

Em grupo ( )

Gosta de falar? (

) ______________________________________

negativista?____________________________ Tem colegas?____________________________

Como age com pessoas estranhas?_________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Brinca na casa dos amigos ou colegas?____________________________________________________
Os amigos vm na sua casa para brincar?___________________________________________________
Quem o seu melhor amigo na escola e na rua? ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
15 Humor habitual:
Agressivo ( )

Socivel ( )

Aptico ( )

Autoritrio ( )

Triste ( )

A que se apega mais?____________________________________________

16 Punio:
Tipo:_________________________________________________________
Quem aplica:___________________________________________________
III AMBIENTE FAMILIAR:
1 Como a relao:
Paciente com os irmo:____________________________________________
Paciente com os pais:_____________________________________________
Paciente com os demais familiares:___________________________________
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Continuao da ANAMNESE INFANTIL................................................................

Elaborado por rica Andreia Cortez Monteiro Psicloga e Psicopedagoga

Para o Pai, como voc conheceu a sua esposa? ___________________________________________________

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Para a Me, como voc conheceu o seu marido? __________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
2 Ambiente familiar: Bom ( )

Mau ( )

Para o Pai, a histria antes do casamento e o que nela atraiu mais voc ? _______________________________
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Para a Me, a histria antes do casamento e o que nela atraiu mais voc? ______________________________
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
3 Antecedentes patolgicos da famlia:
Alcoolismo ( )

Droga ( )

Fumo ( )

Outras deficincias:____________________________________________________________
Doenas: ________________________________________________________________
9

Continuao da ANAMNESE INFANTIL................................................................

Elaborado por rica Andreia Cortez Monteiro Psicloga e Psicopedagoga

4 Aceitao do problema por parte de:

Paciente:______________________________________________________
Familiares:_____________________________________________________

IV TEM ALGUMA COISA OU DADOS QUE QUEIRA ACRESCENTAR E QUE NO FOI

PERGUNTADO:___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________
V QUAL A QUEIXA PRINCIPAL:________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
V I ANLISE DA ENTREVISTA:_________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________
RICA ANDREIA CORTEZ MONTEIRO Psicloga e Psicopedagoga
CRP 06/ 71832 / SP

VI ORIENTAO/ENCAMINHAMENTOS:
DATA

ASSINATURA

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