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RESUMEN
El dolor plvico crnico (DPC) como entidad presenta
caractersticas que le separan de otros dolores: Desde ya,
existe una diferencia segn sexo respecto de sus causas;
as, no es infrecuente que el DPC sea enfocado en captulos
diferentes en un sinnmero de libros de la especialidad
segn se trate del hombre o la mujer. En segundo trmino, la
compleja anatoma de la regin que rene huesos, msculos,
fascias, vasos, nervios y vsceras determinan signos y sntomas
que, conforme avanza el tiempo, pierden sus caractersticas
especcas y dicultan su diagnstico. Por ltimo y no menos
importante, la relacin estrecha entre rganos de la pelvis
y representacin mental consciente/ inconsciente es un
coadyuvante importante en la aparicin y/o mantencin de
dolor en esa regin.
En el presente artculo se dan a conocer aspectos principales
de este cuadro, haciendo nfasis en algunos procedimientos
diagnsticos y teraputicos.
Palabras clave: Dolor plvico crnico, manejo, siopatologa,
terapia intervencional.
SUMMARY
Chronic pelvic pain (DPC) as an entity has characteristics
that separate it from other causes of pain: Of course, there
is difference by sex in some of their causes; so it is not
unusual that DPC is focused on different chapters of pain-
books depending on whether the patient is male o female.
Second, the complex anatomy of the region that has bones,
muscles, fascia, vessels, nerves and viscera determine signs
and symptoms that, as time goes on, they lose their specic
characteristics and make diagnosis difcult. Last but not least,
the close relationship between pelvic organs and mental
conscious / unconscious representation is an important
adjunct in the onset and / or persistent pain.
In this article we present key aspects to this clinical prole,
emphasizing some diagnostic and therapeutic procedures.
Key words: Chronic pelvic pain, management,
physiopathology, interventional therapies.
INTRODUCCIN
La Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor - IASP- deni
en 1979 al dolor como una experiencia sensorial y emocionalmente
desagradable que surge de un dao tisular presente o potencial o que se
describe en trminos de dicho dao. Esta denicin, con limitaciones,
otorga una plataforma operacional para seleccionar, seguir y denir
estrategias de estudio y manejo del dolor.
Respecto al Dolor Crnico Pelviano (DCP), no existe una denicin
globalmente aceptada. La IASP lo dene como un dolor crnico o
recurrente, sin una patologa obvia, que aparentemente tiene un origen
ginecolgico, pero para el cual no se ha encontrado una causa o lesin
denitiva. Esta denicin genera problemas como la exclusin del
Artculo recibido: 28-11-2012
Artculo aprobado para publicacin: 08-01-2013
DOLOR PELVIANO CRNICO
DESDE LA PERSPECTIVA DEL DOLOR
CHRONIC PELVIC PAIN FROM A PAIN POINT OF VIEW
DR. RUDY HERNN GARRIDO L. (1)
1. Postgrado Medicina del Dolor. Departamento de Anestesiologa. Clnica Las Condes.
Email: rgarrido@clc.cl
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2013; 24(2) 191-195]
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gnero masculino e implica la ausencia de patologa, lo que no siempre
corresponde.
El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa (ACOG) gener una
denicin de DPC con mayor aceptacin: "Dolor no cclico presente al
menos por 6 meses localizado por debajo del ombligo e incluye la pared
abdominal, la regin lumbo-sacra y las caderas. Es severo en trminos
de incapacidad o por necesitar apoyo mdico".
Finalmente, la Asociacin Europea de Urologa deni el 2009 al DPC
como un dolor percibido en estructuras relacionadas con la pelvis sin
distincin de gnero. En el caso de un dolor nociceptivo documentado
que se hace crnico, el dolor debe ser continuo o recurrente por al
menos 6 meses. Si no es agudo y los mecanismos de sensibilizacin
central del dolor estn bien documentados, el dolor se entiende como
crnico independiente del tiempo transcurrido. En todos los casos,
frecuentemente se asocia a consecuencias negativas en el mbito
cognitivo, de conductual, sexual y emocional (1).
Mientras el dolor agudo constituye una alerta biolgica que avisa y
evita un dao determinado, el DCP, insertado en el concepto global de
dolor crnico, no es slo un algia que se extiende en el tiempo: Deja de
ser alerta y se constituye en una enfermedad en s misma. Deja de ser
lineal con respecto a la lesin orgnica, al menoscabo o discapacidad
y en l comienzan a entremezclarse factores psico-sociales tales como
alteraciones del nimo, de los afectos, del pensamiento, limitacin
laboral y aislamiento social.
EPIDEMIOLOGA
En Chile no se cuenta con cifras respecto a la prevalencia de DPC. En
Estados Unidos o Alemania la prevalencia en la poblacin general es
de alrededor de 12-15%. En el caso de mujeres, esta prevalencia es
similar a la de migraa, asma o dolor lumbar. Es ms frecuente en la
edad reproductiva y si bien se presenta en el hombre, se desconoce su
real magnitud.
En EE.UU., cerca de un 10% de las consultas al gineclogo son por esta
causa. Y de aquellas pacientes que ingresan a pabelln con indicacin de
histerectoma por DPC, un 25% persiste con el cuadro despus de sta.
Las pacientes aquejadas de DPC comparadas con mujeres sanas usan
3 veces ms medicamentos, tienen 4 veces ms cirugas ginecolgicas
y 5 veces ms riesgo de tener una histerectoma. La actividad diaria y
laboral tambin se ve afectada en diferente grado (2).
FISIOPATOLOGA
Desde el punto de vista anatmico la pelvis se ubica en la parte ms
baja del abdomen y tiene forma de embudo. Est constituida por
huesos que se articulan entre s formando un cinturn seo reforzado
por ligamentos. La pelvis mayor, como continuacin del abdomen,
comprende seis msculos a cada lado. La pelvis menor, por su parte,
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tiene a cada lado al msculo obturador interno y por detrs al piramidal.
El oricio inferior de la pelvis menor est cerrado por el perineo, que
comprende tres grupos musculares.
Las vsceras pelvianas incluyen a la vejiga, porcin terminal de los
urteres, colon sigmoide, recto, algunas asas de intestino delgado, vasos
sanguneos y linfticos, ganglios, nervios y genitales internos. Estos
ltimos comprenden en el hombre a la prstata, vesculas seminales,
conductos eyaculadores y conductos deferentes y en la mujer a los
ovarios, trompas, tero y vagina (3).
La inervacin de la pelvis y su contenido es compleja por su abundancia
y porque diferentes estructuras comparten una misma inervacin, lo que
implica una interdependencia en su regulacin. Est dada por los plexos
hipogstricos superior, medio e inferior y por el nervio pudendo.
Los generadores de dolor plvico se caracterizan por ser somticos
o viscerales. Las estructuras plvicas somticas tales como huesos,
articulaciones, msculos y piel envan aferencias mediante neuronas
de primer orden que hacen sinapsis en el asta posterior de la mdula
torcica baja, lumbar y sacra. Frecuentemente el dolor muscular
profundo presenta un carcter sordo y vago que se confunde con el
dolor visceral. Por otro lado, el dolor visceral se origina de aferencias
inmersas o que descansan sobre estructuras internas de la pelvis, tales
como vejiga, urter u ovarios. La seal dolorosa se transmite mediante
bras sensitivas y motoras del sistema nervioso autnomo hacia la
mdula. El dolor plvico frecuentemente se presenta sin evidencia de
dao tisular, lo que sugiere la posibilidad de un dolor no-nociceptivo.
Es conocido que el dolor crnico se asocia a cambios en el SNC que
pueden mantener la sensacin de dolor en ausencia de un dao
agudo. Estos cambios tambin pueden magnicar la percepcin, de
forma tal que estmulos no dolorosos se perciben como si lo fueran
(alodinia) y aquellos estmulos dolorosos se perciben con mayor
intensidad que lo esperable (hiperalgesia). Msculos de la pelvis
pueden hacerse hiperalgsicos con mltiples puntos gatillo y algunos
rganos pueden hacerse sensibles, como el tero con la dispareunia
y la dismenorrea o el intestino en el sndrome de colon irritable. Los
cambios dentro del SNC involucran a todo el neuroeje, por lo que
actividad eferente anormal puede ser la causa de cambios funcionales
y estructurales, as tambin podra ser responsable de algunos de los
cambios psicolgicos, que a su vez modican los mecanismos del
dolor (4).
Un trabajo reciente de Hoffmann (5) pretende dar luces respecto a la
multiplicidad de sntomas que involucran a diferentes rganos en el
DCP. Para ello describe cuatro posibles explicaciones en base a estudios
neuroanatmicos previos:
1. La convergencia vscero-visceral o inervacin entre vsceras que
convergen en el asta dorsal de la mdula que explicara, mediante la pro-
pagacin antidrmica, el que la enfermedad de un rgano afectara al otro.
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2. La convergencia vscero-somtica explicara por qu la patolo-
ga de un rgano puede provocar hiperalgesia y disfuncin muscular.
Los signos de dao aferente generados en una vscera convergen con
aferencias somticas hacia un determinado segmento medular y de esa
zona se genera una transmisin antidrmica hacia estructuras somti-
cas. Este mecanismo explicara por ejemplo la hiperalgesia del msculo
recto anterior en pacientes con dismenorrea y endometriosis.
3. La hipertonicidad del piso plvico creara sntomas viscerales me-
diante la compresin directa de rganos por msculos cortos y tensos y
tambin a travs de la convergencia vscero-somtica. Este fenmeno se
observa por ejemplo en el sndrome de vejiga dolorosa y la endometriosis.
4. La sensibilizacin central, que se reere a los procesos que ocu-
rren en el SNC secundarios a la percepcin de dolor por largo tiempo y
que adems pueden expandir los campos receptivos, lo que se traduce
en percibir el dolor como si se originara en estructuras mucho ms ex-
tensas que las que originan el dolor.
CLNICA
El DPC es un cuadro complejo, en el cual con frecuencia se entremez-
clan sntomas del aparato reproductor, urolgico, gastrointestinal, de la
pared abdominal, del piso plvico y factores psico-sociales, por lo que
cobra gran importancia una historia clnica exhaustiva.
Hay que identicar el dolor (o dolores), sus caractersticas, el impacto
en el sueo, en la actividad laboral y social; qu tipo de terapias ha
realizado el paciente (mdico, quirrgico, psiquitrico, psicolgico,
kinsico, medicina complementaria, etc.) y sus resultados. Hay que
preguntar sobre estados mrbidos asociados, medicamentos y alergias.
Adems hay que delinear el mundo en que vive el paciente y su red de
apoyo. Existen cuestionarios en lnea que pueden servir de modelo.
El examen fsico debe ser realizado en forma completa y sistemtica,
asociando los datos obtenidos de la historia, con las reas de dolor
encontradas, tratando de diferenciar los dolores somticos de los
viscerales (6). Esta primera evaluacin fcilmente puede ocupar una hora.
MANEJO MULTIDISCIPLINARIO DEL DOLOR
El DPC es un complejo sintomtico que puede originarse de
enfermedades gastrointestinales, urolgicas, del aparato reproductor,
msculo-esqueltico o neurolgicas. Cuando la causa del dolor es
evidente, el tratamiento se dirige a tratarla. Sin embargo, un subgrupo
de pacientes persiste con dolor a pesar del tratamiento de la o las
causas subyacentes. Los esfuerzos diagnsticos y teraputicos resultan
desalentadores para el paciente y el mdico.
Es en este contexto que el manejo multidisciplinario del DPC, con la
participacin planicada e interactiva de diferentes especialistas
(urlogo, gineclogo, gastroenterlogo, coloproctlogo, especialista
en dolor, psiquiatra, psiclogo, kinesilogo entre otros) cobra suma
importancia tanto en el estudio como tratamiento. La terapia multimodal
se reorienta a tratar el dolor y la causa subyacente -si existe- y todos
aquellos factores biolgicos, psicolgicos y del medio ambiente que
estn inuyendo.
Escapa a este artculo referirse en forma especca a cada uno de los
cuadros y su tratamiento. Baste sealar que los pilares fundamentales y
a grandes rasgos lo constituyen el tratamiento mdico (antiinamatorios
no esteroidales, opioides, antidepresivos, neuromoduladores, relajantes
musculares, alfa bloqueadores), psicoterapia, terapia no farmacolgica
del piso plvico (biofeedback, masaje miofascial), terapia farmacolgica
del piso plvico (inyecciones en puntos gatillo, toxina botulnica),
instilaciones vesicales, neuromodulacin e intervenciones quirrgicas
(adhesiolisis, neuroablacin uterina, neurectoma presacra) cuando
corresponda (7).
PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS EN EL DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO DEL DPC
Desde hace muchos aos se sabe que el uso de anestesia regional es
efectiva en el manejo de pacientes con dolor por diferentes mecanismos:
Interrumpe la fuente nociceptiva o la transmisin de esa informacin
por nervios aferentes. Interere la aferencia de reejos anormales
que contribuyen en la patognesis de algunos sindromes dolorosos.
Interrumpe la conduccin de impulsos eferentes simpticos que son
parte de un dolor postoperatorio o post-traumtico y en aquellos
cuadros que poseen un componente simptico. En el DPC los bloqueos
con anestsico local pueden ser usados como herramienta diagnstica,
pronstica o teraputica o como combinacin de ellos.
En el caso de bloqueos diagnsticos, stos pueden determinar el sitio
anatmico que es fuente del dolor, diferenciar el dolor local del referido,
el dolor somtico del visceral, determinar la contribucin del simptico
en algunos tipos de dolor y diferenciar entre dolor central o perifrico.
En los bloqueos pronsticos, la administracin de anestsico local
permite a paciente y tratante observar la disminucin del dolor, dcit
sensitivo y otros posibles efectos antes de usar un agente irreversible
sobre ese nervio.
Finalmente, los bloqueos teraputicos en el contexto de sndromes
de dolor crnico pueden ser ecaces en trminos del bloqueo simptico
que produce, de analgesia y de interrumpir aquellas aferencias noci-
ceptivas que perpetan el dolor a nivel central. En este ltimo caso, el
efecto analgsico se extiende mucho ms all del efecto farmacolgico
del anestsico local (8).
Se debe hacer hincapi en las condiciones de asepsia con que deben
realizarse este tipo de procedimientos, con el paciente en una sala de
procedimientos o pabelln, debidamente monitorizado, con el material
adecuado para enfrentar una emergencia y con el apoyo imaginolgico
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que corresponda, amn de la experiencia con que debe contar el mdico
tratante en dicho bloqueo.
Inyeccin de trigger point:
Se usan para reas musculares sensibles y especcas relacionadas con
dolor miofascial o neuromas. Los msculos del piso plvico comnmente
se afectan por las vsceras vecinas y el dolor puede determinar
contracciones musculares voluntarias y reejas. La aplicacin de
anestsico local con un corticoide ha mostrado ser efectivo en el espasmo
del elevador del ano. Langford CF y col. en un estudio prospectivo con 18
mujeres con DPC y puntos gatillo en el msculo elevador del ano obtuvo
una tasa de xito de 72% en disminuir el dolor, al menos a la mitad
del existente, previo inicio del tratamiento y 6/18 mujeres quedaron
sin dolor en un seguimiento de 3 meses. Siguiendo esa misma lnea,
se han realizado inyecciones transvaginales de toxina botulnica A en
pacientes portadoras de espasmo del msculo elevador del ano y de
msculos del piso plvico, con resultados estadsticamente signicativos
en disminucin del dolor plvico, presin del piso plvico y dispareunia.
Su uso en otras patologas de DCP parece prometedor (7, 9).
Bloqueo de plexo hipogstrico superior:
El bloqueo secuencial con anestsico local del plexo hipogstrico superior
en pacientes con dolor visceral o mediado por el simptico puede atenuar
la sensibilizacin central y otorga una mejora prolongada del dolor,
por ejemplo en aquellos pacientes con DPC asociado a endometriosis,
adhesiones, inamaciones y cistitis intersticial, entre otros. Corresponde
a una tcnica que requiere apoyo imaginolgico y habilidad en su
ejecucin. Puede usarse tambin como mtodo diagnstico para
establecer, por ejemplo, si un dolor lumbar bajo es producto de alguna
patologa de la columna o es referido de un DCP. La neurolisis qumica
del plexo hipogstrico superior laparoscpicamente o va percutnea, si
bien un procedimiento reservado para pacientes con dolor oncolgico,
ha mostrado ser efectiva en disminuir el dolor en pacientes seleccionados
portadores de DPC o endometriosis (10). En oncologa se ha descrito una
disminucin del dolor de un 70%. En patologa benigna no hay trabajos
prospectivos serios que establezcan la tasa de xito.
Bloqueo del ganglio impar:
Tambin conocido como ganglio de Walter, corresponde al ganglio
terminal de las cadenas simpticas paravertebrales y se localiza por
delante de la articulacin sacro-coccgea. til en la evaluacin y
manejo del dolor con mayor componente simptico, que se origina
en el perin, recto o genitales. Se ha usado en la endometriosis,
dolor regional complejo, proctalgia y post radioterapia, con apoyo
imaginolgico y administracin de anestsico local y corticoide.
Mediante radiofrecuencia o neurolisis qumica se ha realizado en
pacientes con dolor crnico en la parte distal del recto, el ano, uretra
distal, tercio distal de la vagina y vulva con buenos resultados, pero en
un tiempo limitado de observacin.
Bloqueo del nervio pudendo:
Ecaz en dolores del perin, tanto en su evaluacin como en su manejo;
va transvaginal o transperineal.
NEUROMODULACIN
La neuromodulacin a travs de la estimulacin de nervios sacrales se
ha aplicado en pequeas series de pacientes con DPC. Ha mostrado ser
una tcnica til en un grupo muy seleccionado de pacientes que hayan
superado la etapa de prueba en forma efectiva. La neuromodulacin
del nervio pudendo mediante el implante de un neuroestimulador
adyacente al nervio parece un tratamiento promisorio (7). Sin embargo,
faltan estudios randomizados con un nmero alto de pacientes para
establecer su efectividad.
SNTESIS
El dolor plvico crnico contina siendo un desafo diagnstico y
teraputico en nuestro tiempo. Con una prevalencia no despreciable
de hasta 15% aproximadamente y con menoscabo objetivo en
trminos de funcin y de calidad de vida de quien la padece, el manejo
multidisciplinario constituye hoy en da la mejor estrategia para evaluar
y manejar estos pacientes, no slo en trminos de tiempo y dinero, sino
que en la optimizacin de recursos para establecer su causa y ofrecer
el tratamiento adecuado. Los procedimientos intervencionistas tienen
un rol en el diagnstico y/o tratamiento del DPC, sin olvidar que son
recursos con validez cientca en ocasiones limitada y por lo general de
segunda o tercera lnea.
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El autor declara no tener conictos de inters, con relacin
a este artculo.
[DOLOR PELVIANO CRNICO DESDE LA PERSPECTIVA DEL DOLOR - DR. RUDY HERNN GARRIDO L.]
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