Michael J.

Rutter
Estridor em Crianas
Introduo
O estridor um som respiratrio de tom varivel produzido por um fluxo de ar tur-
bulento atravs de uma via area traqueal ou larngea parcialmente obstruda. Ele
no um diagnstico, mas, na sua presena deve ser considerado uma patologia
subjacente das vias areas e pode ser o primeiro indcio de uma enfermidade grave
que representa risco de vida. Este captulo descreve informaes diagnsticas e
clnicas pertinentes e tambm descreve muitas das enfermidades peditricas em
que o estridor est presente.
VISO CLNICA GERAL
Diferente do som spero e cavernoso do ronco ou o som estertoroso associado
com uma obstruo larngea, o estridor tem uma qualidade musical caracte-
rstica.
Visto que o estridor pode ser o sintoma inicial de uma patologia grave das vias
reas, sua presena sempre justifica uma avaliao, incluindo uma anamnese
completa, bem como uma investigao diagnstica.
Quer a obstruo das vias areas seja fixa ou dinmica, o estridor sempre est
presente na inspirao. O estridor tambm poder ser audvel na expirao,
caso a obstruo estiver presente. Isto conhecido como estridor bifsico.
Visto que o estridor produzido por um fluxo de ar turbulento atravs da larin-
ge ou da traquia, ele no normalmente observado em crianas que estejam
entubadas ou dependentes de traqueostomia. Caso o estridor estiver presente
em uma criana com traqueostomia, este caso ir merecer uma ateno espe-
cial. Este cenrio indica uma obstruo distal ou dentro do tubo da traqueosto-
mia ou que o tubo da traqueostomia no est posicionado corretamente dentro
da traquia.
Se a etiologia do estridor for supragltica, gltica, ou subgltica, a avaliao
deve incluir a laringoscopia transnasal flexvel, visto que a maioria das etio-
logias gltica ou supragltica sendo possvel ser diagnosticada em um con-
sultrio. Se a laringoscopia flexvel for normal, est indicada uma avaliao
broncoscpica das vias areas, realizada com o paciente sob anestesia geral.
As causas mais freqentes de estridor so larngeas (isto , laringomalcia,
paralisia das pregas vocais e estenose subgltica).
Embora o estridor seja a manifestao mais ruidosa de obstruo das vias
areas, o grau do estridor no reflete necessariamente a gravidade da obs-
truo. As retraes inspiratrias (quer sejam supra-esternais, intercostais ou
subesternais) permitem uma avaliao mais precisa do grau de obstruo. Em
pacientes com obstruo grave, as retraes podem ser acentuadas, enquanto
que o estridor associado pode ser bem mais discreto.
109 VIII MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGIA PEDITRICA DA IAPO

ABORDAGENS DIAGNSTICAS
As causa larngeas do estridor geralmente podem ser diagnosticadas em uma
criana, sedada ou no, pela utilizao de laringoscopia transnasal com um endos-
cpio flexvel. Este exame pode ser realizado em consultrio. Esta a abordagem
mais eficaz para estabelecer o diagnstico e para realizar a triagem de crianas
que iro requerer a avaliao broncoscpica formal. Caso a laringoscopia flex-
vel transnasal no revelar nenhuma anormalidade, a etiologia do estridor pode
ser subgltica ou traqueal. Nestes pacientes, a avaliao formal das vias areas
traqueais com broncoscopia rgida justificada e realizada com a criana sob
anestesia geral. Esta abordagem prefervel quando comparada broncoscopia
flexvel, visto que ela permite uma avaliao mais adequada de regies alm da
glote. Alm disso, a mensurao das vias areas pode ser realizada.

CAUSAS SUPRAGLTICAS DO ESTRIDOR
Laringomalcia
A laringomalcia a causa mais comum de estridor em recm-nascidos. O estridor
geralmente leve, mas exacerbado por fatores que aumentam o fluxo de ar, tais
como o choro, a agitao, a alimentao ou quando o paciente estiver deitado em
uma posio supina. Em 50% das crianas com laringomalcia, o estridor piora
durante os seis primeiros meses de vida. Entretanto, em quase todos os casos, os
sintomas se resolvem espontaneamente entre os seis e os 12 meses de vida.
Em um subgrupo de crianas com laringomalcia grave (5% a 10%) a interveno
cirrgica necessria. Os sintomas nestas crianas podem incluir episdios de
apnia, cianose, retraes graves e retardo no desenvolvimento. Em casos extre-
mamente graves, o cor pulmonale pode ser observado
1
.
O diagnstico confirmado pela laringoscopia flexvel transnasal. Os achados
caractersticos incluem pregas ariepiglticas encurtadas, que provocam o colapso
supragltico inspiratrio e assim a presena do estridor inspiratrio. Em mais de
50% dos pacientes, um prolapso significativo da aritenide com prolapso anterior
das cartilagens cuneiformes para dentro das vias areas pode ser observado. Em
at 20% dos pacientes, uma epiglote tubular em forma de mega () tambm
observada. Alm disso, a laringoscopia flexvel pode revelar uma irritao e
edema larngeos. A doena do refluxo gastroesofgico (DRGE) freqentemente
est associada com a laringomalcia, sendo geralmente tratada com um antagonis-
ta dos receptores H2 ou com um inibidor da bomba de prton (IBP).
2
A avaliao broncoscpica no est indicada a menos que os sintomas sejam gra-
ves o suficiente para justificar a realizao de uma interveno ou o grau observa-
do de laringomalcia seja desproporcional gravidade dos sintomas.
A deciso de realizar ou no a interveno cirrgica depende mais da gravidade
dos sintomas que da aparncia da laringe durante a endoscopia. Para as crianas
que necessitam de interveno cirrgica, a supraglotoplastia com diviso das
pregas ariepiglticas curtas, e se houver indicao, a remoo das cartilagens
cuneiformes (se elas estiverem excessivamente mveis) so procedimentos extre-
mamente eficazes.
3
Se houver risco de edema, pode ser necessria uma intubao
durante noite.
110 VIII MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGIA PEDITRICA DA IAPO

Quando os sintomas de obstruo continuam aps a cirurgia, a possibilidade de

problemas neurolgicos subjacentes deve ser considerada. Embora tais problemas
possam ser bastante sutis no incio, eles podem-se tornar mais evidentes com
o tempo. Este pequeno subgrupo de crianas tem muito mais probabilidade de
necessitar de traqueostomia.
Tumores
Os tumores peditricos mais freqentemente observados comprometendo a larin-
ge so os papilomas e as malformaes linfticas. A papilomatose discutida na
seo de obstruo gltica. As malformaes linfticas que envolvem a laringe
geralmente so observadas como um espectro da doena que tambm envolve a
base da lngua, a faringe, o assoalho da boca e as regies parotdeas.
4
O grau de
comprometimento da laringe pela malformao linftica pode variar significativa-
mente. Entretanto, visto que a leso tende a expandir-se rapidamente em resposta
infeco bacteriana ou viral, aconselhvel a realizao da traqueostomia. As
malformaes linfticas tm uma predileo pelas reas epiglticas e pregas vesti-
bulares e progresso para a subglote. A doena subgltica incomum. Em crianas
com envolvimento significativo das vias areas superiores, o envolvimento farn-
geo geralmente antecede o envolvimento larngeo. Como tal, a cirurgia larngea
no deve ser considerada at que a doena larngea esteja controlada, e no seja
mais considerada como a causa principal da obstruo e no haja a necessidade
da manuteno da traqueostomia. Se isto for alcanado, ento a remoo cirrgica
da doena na laringe supragltica pode ser considerada. Visto que a recorrncia
freqente, est indicado que a doena tenha um perodo significativo como inati-
va, antes que descanulizao seja realizada.
Cistos
Os cistos supralarngeos compreendem os cistos do ducto tireoglosso da lngua,
cistos valeculares, laringoceles e cistos saculares. Estes cistos geralmente apre-
sentam-se no perodo neonatal com um choro abafado e episdios apnicos que
podem representar risco de vida.
Os cistos do ducto tireoglosso da lngua classicamente ocorrem na base da lngua
prximo epiglote. Embora, sejam freqentemente assintomticos em crianas
mais velhas, eles podem representar risco de vida para os recm-nascidos.
5
A
exciso est indicada e uma exciso trans-oral do cisto uma tcnica eficaz de
tratamento da doena. Em recm-nascidos, deve-se tomar cuidado especial na
induo de anestesia geral, visto que as vias areas so susceptveis obstruo
completa durante a induo anestsica.
Ao contrrio dos cistos do ducto tireoglosso, que tendem a serem medianos
ou profundos na mucosa, os cistos valeculares so cistos de parede fina
prximos superfcie gltica da epiglote. Em geral, estes cistos so facilmente
marsupializados.
As laringoceles e os cistos saculares tambm podem causar comprometimento
grave das vias areas e ocorrer quando o ventrculo larngeo estiver obstrudo.
6

Embora a marsupializao endoscpica possa ser realizada, a recorrncia fre-
qente e a colocao da traqueostomia muitas vezes necessria. Uma abordagem
cirrgica aberta com disseco do cisto atravs do ligamento da tireide mais
111 VIII MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGIA PEDITRICA DA IAPO

eficaz: possibilita uma completa remoo do cisto.

A laringoscopia flexvel transnasal sugere o diagnstico de todos estes cistos, e a
avaliao broncoscpica formal das vias areas confirma o achado. A avaliao
radiogrfica com uma tomografia computadorizada (TC) com intensificao de
contraste ajuda a garantir que a tireide lingual no esteja mal posicionada e seja
um erro para o diagnstico de um cisto do ducto tireoglosso, bem como descreve
a extenso da doena.
Infeco supragltica
A introduo das imunizaes quase eliminou as causas supraglticas do estridor.
Duas dcadas atrs, a epiglotite era considerada uma das causas mais significa-
tivas de obstruo aguda das vias areas, e o microorganismo infeccioso mais
comum era o Haemophilus influenzae tipo b. Devido vacina Hib, a epiglotite no
mais uma preocupao freqente. Embora isto ainda ocorra, ela uma doena
observada em grupos etrios mais velhos, sendo associada com uma obstruo
menos aguda de vias areas.
CAUSAS GLTICAS DO ESTRIDOR
Membranas larngeas
As membranas larngeas podem ser congnitas ou adquiridas. As membranas
congnitas so raras e resultam de uma falha na recanalizao das vias areas
glticas nas primeiras semanas da embriognese. As membranas glticas anterio-
res compreendem mais de 95% dos casos congnitos. As anomalias congnitas
associadas ocorrem em at 60% das crianas e h uma forte associao entre as
membranas glticas anteriores e a sndrome velocardiofacial.
7
As membranas
adquiridas geralmente tm origem ps-traumtica, ou de natureza iatrognica ou
como resultado de trauma direto ou como leses por inalao.
As membranas glticas anteriores congnitas apresentam-se com graus variveis
de comprometimento gltico das vias areas. A gravidade dos sintomas est
associada com o tamanho e a posio da membrana. Algumas membranas so
muito finas, embora a maioria seja espessa e esteja associada com membrana
subgltica que compromete o lmen subgltico. As membranas finas podem frus-
trar a deteco, visto que a intubao neonatal para a angstia respiratria possa
romper a membrana, sendo portanto considerada como curativa. As membranas
de espessuras e tamanhos moderado grave em bebs podem se manifestar com
estridor bifsico ou retraes, especialmente durante a alimentao. Estes sinto-
mas tornam-se cada vez mais evidentes medida que o beb cresce.
As membranas espessas necessitam de uma reconstruo aberta da comissura
anterior ou a colocao de uma extenso larngea.
8
A interveno com laser de
CO
2
no aconselhada, visto que geralmente ela leva a uma formao de nova
membrana. A presena de membranas espessas pode requerer uma colocao
temporria de traqueostomia para permitir o crescimento, antes do reparo larngeo
eletivo ser realizado. O reparo geralmente feito antes da criana chegar a idade
escolar.
Paralisia das Pregas Vocais
A paralisia das pregas vocais a segunda causa mais comum de estridor neonatal.
Ela pode ser congnita ou adquirida, unilateral ou bilateral. A paralisia bilateral
112 VIII MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGIA PEDITRICA DA IAPO

geralmente congnita, enquanto a paralisia unilateral comumente um distrbio

adquirido causado por leso ao nervo larngeo recorrente. Devido extenso e ao
trajeto do nervo recorrente esquerdo, muito mais provvel que este sofra maior
dano que o nervo larngeo direito, visto que a paralisia adquirida geralmente com-
promete mais a prega vocal esquerda. Os fatores de risco para a paralisia adquirida
so: o reparo do ductus arteriosus, o reparo cardaco de Norwood, e a cirurgia
esofgica, especialmente o reparo da fstula traqueoesofgica. Em crianas mais
velhas, a cirurgia da tireide um fator de risco adicional.
A paralisia congnita das pregas vocais geralmente idioptica, mas tambm pode
ser observada com uma patologia do sistema nervoso central (por exemplo, hidro-
cefalia e malformao de Chiari do tronco cerebral). Quando a causa subjacente
for tratada com sucesso, a paralisia pode ser reversvel. Embora a maioria das
crianas com paralisia bilateral apresente comprometimento significativo das vias
areas, elas tm uma qualidade de voz excelente. A menos que as anormalidades
associadas do sistema nervoso central estejam presentes, a aspirao geralmente
no ocorre. At 90% dos bebs necessitam uma traqueostomia. Ao contrrio, as
crianas com paralisia unilateral das pregas vocais geralmente apresentam uma
via area aceitvel, mas uma voz aspirada. Elas tambm apresentam um risco um
pouco mais elevado de aspirao.
Em uma criana com estridor e retraes resultantes de paralisia bilateral das
pregas vocais, est indicada a traqueostomia. A estabilizao pode ser alcanada
com a intubao, com o dispositivo que d uma presso positiva contnua das vias
areas (CPAP) ou com uma cnula nasal de alto fluxo como uma medida tempo-
rria alternativa. Como at 50% das crianas com paralisia bilateral, idioptica e
congnita das pregas vocais apresentam resoluo espontnea da sua paralisia, por
volta de um ano de idade,
9
a interveno cirrgica para alcanar a descanulao
geralmente aguardada at este momento. Igualmente, as crianas com paralisia
bilateral das pregas vocais adquirida podem ter uma recuperao espontnea
meses aps a leso do nervo larngeo recorrente, caso o nervo estiver intacto
porm estendido ou comprimido.
A interveno cirrgica no necessria na maioria das crianas com paralisia
unilateral das pregas vocais. Para aquelas com paralisia bilateral, diversas opes
cirrgicas so usadas, visto que nenhuma abordagem especfica oferece um resul-
tado aceito universalmente.
10
A cirurgia tem como objetivo a obteno de uma
via area descanulada adequada enquanto mantm a voz e evita a exacerbao da
aspirao. As opes cirrgicas incluem a cordotomia a laser, a aritenoidectomia
parcial ou completa (endoscpica ou aberta), a lateralizao do processo vocal
(aberta ou guiada endoscopicamente) e o enxerto da cartilagem cricide poste-
rior. Em uma criana com a traqueostomia, freqentemente prudente manter a
traqueostomia para garantir uma via area adequada antes da decanulao. Em
uma criana sem a traqueostomia, um procedimento de uma nica etapa pode ser
realizado.
A paralisia bilateral das pregas vocais geralmente mais persistente ao tratamento
e mais do que uma interveno operatria podem ser necessrias para alcanar a
descanulao. Em pacientes que foram submetidos a quaisquer de tais procedi-
113 VIII MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGIA PEDITRICA DA IAPO

mentos, o estridor ps extubao pode responder ao CPAP ou cnula nasal de

alto fluxo. O risco ps-operatrio de aspirao deve ser avaliado por um estudo
em vdeo da deglutio (video deglutograma) antes de retomar a dieta normal.
Durante as primeiras semanas aps a cirurgia, s vezes h um risco aumentado de
aspirao com certas texturas, especialmente os fluidos.
Estenose Gltica Posterior
A estenose gltica posterior pode ocorrer como uma entidade isolada ou pode
existir juntamente com a estenose subgltica. Ela freqentemente tem seu diag-
nstico feito de maneira errnea, sendo confundida com a paralisia bilateral das
pregas vocais. A etiologia mais comum da estenose gltica posterior a intubao
prolongada. As crianas mais velhas apresentam um risco mais elevado que os
recm-nascidos. Os pacientes que ainda no esto dependentes da traqueostomia
apresentam estridor e dispnia de esforo.
A laringoscopia flexvel transnasal com o paciente acordado confirma a falta de
abduo das pregas. Ao contrrio da paralisia das pregas vocais, h um movimen-
to considervel das pregas vocais. O diagnstico definitivo requer a avaliao por
meio da broncoscopia rgida que confirma a presena de cicatrizao gltica pos-
terior. A avaliao broncoscpica deve incluir a avaliao da subglote, que tam-
bm pode estar envolvida com a cicatrizao. Visto que a fixao das articulaes
s vezes uma patologia coexistente, necessria uma avaliao da mobilidade
da aritenide. A calibragem formal das vias areas utilizando os tubos endotra-
queais pode ser enganosa. A broncoscopia flexvel fornece uma viso inadequada
da glote posterior e no se pode confiar na mesma para o estabalecimento de um
diagnstico definitivo.
A colocao de um enxerto costo-condral posterior a base do tratamento, sendo
um modo altamente eficaz de se alcanar uma via area gltica adequada.
11
Este
procedimento corretamente realizado por uma abordagem anterior, tradicional-
mente por uma laringofissura completa, diviso das placas cricides posteriores e
a colocao de um enxerto de cartilagem.
Este procedimento pode ser realizado sem uma laringofissura completa. Se a inci-
so anterior das vias areas for realizada at as pregas vocais verdadeiras, mas no
atravs delas, geralmente h acesso suficiente para realizar uma diviso cricide
posterior segura e permitir a insero de um enxerto. Tal enxerto necessrio
visto que no h um acesso adequado para posicionar as suturas de uma maneira
confortvel. Esta tcnica mais difcil de ser realizada em crianas pequenas.
Embora as tcnicas endoscpicas tambm possam ser eficazes, elas geralmente
no so to confiveis quanto a abordagem aberta. Uma cordotomia posterior a
laser com ou sem a aritenoidectomia parcial apresenta uma chance significativa
de reestenose. Para evitar isto, o uso de Mitomicina C e a colocao de um stent
transgltico temporrio devem ser considerados. Outras tcnicas descritas para o
tratamento endoscpico da estenose gltica posterior incluem retalho de avano
da mucosa, microrretalhos em formato de portas de vai-e-vm (micro-trapdoor
flaps), lateralizao das pregas vocais e injees de Botox.
Tanto as tcnicas abertas quanto as tcnicas endoscpicas so associadas com a
taxa de reestenose que varia de 10% a 20%. Esta taxa mais elevada em crianas
114 VIII MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGIA PEDITRICA DA IAPO

que tenham apresentado leso trmica na estenose gltica posterior. Se uma crian-
a no obtiver sucesso com o procedimento endoscpico, ento a reconstruo
aberta est indicada. Inversamente, se uma criana no obtiver sucesso com o
procedimento aberto, o tratamento endoscpico pode ser adequado. Em uma via
area bastante difcil, possvel colocar um segundo enxerto de cartilagem costal
posterior, se necessrio.
Papilomatose
A papilomatose respiratria recorrente (PRR), tambm conhecida como papilo-
matose larngea juvenil, a leso infecciosa mais comum da laringe em crianas.
A mdia de idade que feito o diagnstico de PRR de quatro anos e aproxi-
madamente 75% dos casos so diagnosticados por volta dos cinco anos de idade.
A etiologia da PRR a infeco das vias areas superiores com papilomavrus
humano (HPV) dos tipos 6 e 11, e de modo menos comum os tipos 16 e 18.
12
A
patognese da PRR freqentemente associada transmisso transplacentria de
HPV materno. Contudo, o contato com o HPV cervical ativo durante o parto tam-
bm considerado um fator causal. Entretanto, importante observar que embora
os papilomas genitais sejam extremamente comuns, a PRR extremamente rara
e o risco relativo de adquirir PRR baixo. Visto que o risco baixo e devido ao
fato da transmisso poder ser transplacentria, o HPV materno no deve ser usado
como uma justificativa para a realizao de parto tipo cesariana. Igualmente, um
parto da variao cesariana no justificado para o parto de um irmo ou irm
de uma criana com PRR, visto que o risco do irmo ou irm desenvolver PRR
prximo de zero.
A PRR freqentemente tem um diagnstico confundido com asma, laringite
recorrente, ou bronquite. O estridor devido a obstruo das vias areas comum
e freqentemente precipita o encaminhamento otorrinolaringolgico. A avaliao
inicial realizada com a laringoscopia transnasal flexvel, podendo revelar uma
massa larngea. A microlaringoscopia e broncoscopia subseqentes com bipsia
dos papilomas so necessrias para um diagnstico definitivo e para a sorotipagem
das leses com objetivos prognsticos. Os sorotipos 16 e 18 so associados com
uma doena mais agressiva e um risco mais elevado de transformao maligna.
Embora o curso da doena seja tanto varivel quanto imprevisvel, a PRR tende
a reaparecer de modo local e em casos graves, se espalha por todo o trato respi-
ratrio. A interveno cirrgica deve ter como base uma reduo do volume da
doena sem tentar uma remoo completa do tecido comprometido para evitar a
cicatriao larngea ou a estenose. O procedimento cirrgico mais amplamente
utilizado a laringoscopia de suspenso com remoo tumoral usando o laser de
CO
2
, microfrceps, ou o microdebridador. Em pacientes com doena extensa, a
cirurgia deve ter como objetivo a reduo da carga tumoral, reduo da dissemi-
nao, criando uma via area patente, melhora da qualidade da voz, e aumento
dos intervalos entre as intervenes cirrgicas. Em crianas com PRR grave, a
colocao da traqueostomia pode ser necessria. Entretanto, isto freqentemente
representa o risco de disseminao da doena alm da glote.
Diversas tentativas foram feitas para encontrar alternativas clnicas de controlar
a PRR, ciclos repetidos de esperana intercalados com a realidade. As pesquisas
115 VIII MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGIA PEDITRICA DA IAPO

teraputicas sem sucesso incluem antibiticos, esterides, a podofilina, um agente

tpico antiviral, e antimetablitos (5-fluorouracil e metotrexato). A teraputica
de escolha atual a injeo (diretamente na leso) de Cidofovir um agente
antiviral com um amplo espectro de atividade contra uma grande variedade de
vrus DNA, incluindo o HPV. Entretanto, a maior esperana em longo prazo para
o tratamento desta doena debilitante o desenvolvimento de uma vacina tera-
putica.
CAUSAS SUBGLTICAS DO ESTRIDOR
Cistos subglticos
Os cistos subglticos habitualmente so consequentes a uma intubao prolon-
gada de um beb prematuro. Eles podem ser superficiais e com uma parede fina
ou podem encontrar-se profundos na camada submucosa, e freqentemente so
mltiplos. Embora a patognese dos cistos subglticos seja mais improvvel
do que aquela da estenose subgltica, ambos os problemas podem coexistir. O
tratamento inclui a remoo do cisto usando instrumentos microlarngeos, instru-
mentos eltricos, laser de CO
2
ou eletrocautrio.
13
Visto que os cistos subglticos
tendem a reaparecer, a broncoscopia para o acompanhamento essencial. Pode
ser necessrio que a remoo seja realizada em diversas ocasies antes da resolu-
o completa ser alcanada.
Hemangioma subgltico
Quase todos os hemangiomas que ocorrem dentro da rvore traqueobrnquica
esto na subglote. A histria natural destas leses semelhante quela de heman-
giomas cutneos. Uma fase de proliferao seguida por uma fase de involuo
espontnea. Contudo, estas leses expandem-se e involuem mais rapidamente
que as leses cutneas. A involuo comea habitualmente aos 12 meses de idade
e encontra-se completa entre 18 e 24 meses de idade. Cinqenta por cento das
crianas com hemangiomas subglticos tambm apresentam leses cutneas. Os
hemangiomas subglticos so observados mais freqentemente em pacientes com
hemangiomas crvico-faciais que cobrem uma distribuio na regio do rosto
onde fica a barba em um adulto incluindo o queixo, a mandbula e as reas pr-
auriculares.
14
Portanto, estes pacientes devem ser monitorados de perto para que
seja observado o envolvimento das vias areas. A maioria dos bebs apresenta os
sintomas entre dois e quatro meses de idade e quanto mais cedo os sintomas se
apresentarem, mais provvel que a criana necessite de uma interveno cirr-
gica. Os sintomas caractersticos incluem o estridor progressivo e as retraes. A
avaliao inicial com laringoscopia flexvel transnasal pode permitir a visualiza-
o da subglote comprometida, embora mais importante, ela deve excluir outras
causas de estridor neonatal, especialmente a laringomalcia e a paralisia das
pregas vocais. Uma criana com estridor progressivo e um exame gltico normal
durante a laringoscopia flexvel requer uma avaliao broncoscpica. Os exames
radiolgicos pr-operatrios das vias areas (alta kilovoltagem) so aconselhveis
para avaliar as vias areas subglticas. Habitualmente, um hemangioma subgl-
tico causar um estreitamento assimtrico da subglote. A imagem das vias areas
pode ter grande valor em casos selecionados, especialmente se houver suspeita de
extenso mediastinal.
116 VIII MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGIA PEDITRICA DA IAPO

O tratamento tradicional a colocao de um tubo de traqueostomia, com a expec-

tativa de descanulao entre um e dois anos de idade. Em crianas com sintomas
leves a moderados, doses elevadas de esterides sistmicos podem causar a invo-
luo da leso e evitar a necessidade de outra interveno cirrgica. Entretanto,
seu uso prolongado fortemente desencorajado. Uma srie de alternativas tem
sido usadas para a colocao da traqueostomia, incluindo esterides intralesionais,
intubao prolongada, ablao por laser de CO
2
e de KTP e resseco por micro-
debridador .
15
As desvantagens destas tcnicas incluem a remoo inadequada
do hemangioma e o desenvolvimento de estenose subgltica. De acordo com a
experincia dos autores, a resseco crgica aberta do hemangioma subgltico
a interveno de escolha em crianas com sintomas moderados a graves.
16
Isto se
deve a associao do hemangioma subgltico com a estenose subgltica congnita
de leve a moderada na maioria dos casos. Enquanto que outras modalidades de
tratamento apresentam um risco significativo de induzir uma estenose subgltica
congnita ou adquirida, a resseco cirrgica aberta permite tanto a remoo do
hemangioma quanto o reparo simultneo da estenose subgltica congnita, caso
esta estiver presente.
Estenose subgltica
A estenose subgltica pode ser ou congnita ou adquirida. Acredita-se que a
estenose subgltica congnita resulte da falta de recanalizao do lmen larngeo,
sendo uma dentre uma srie de falhas embriolgicas que incluem a atresia larn-
gea, estenose e membranas. Embora esta enfermidade seja incomum, ela a ter-
ceira causa mais freqente de estridor congnito em bebs. Em recm-nascidos, a
estenose subgltica definida como um lmen de 4,0 mm em dimetro ou menos
ao nvel da cricide. A estenose subgltica adquirida mais comum e geralmente
uma seqela de uma intubao prolongada no recm-nascido. Um guia prtico
e til aquele em que se usa um tubo endotraqueal 3.0 que tem o dimetro exter-
no de 4,3 mm e se o ar vazar em volta do tubo com menos de 20 cm da gua de
presso subgltica ento a subglote no apresenta estenose.
Os nveis de gravidade da estenose subgltica so classificados de acordo com o
sistema de classificao de Myer-Cotton (graus I a IV), com o grau I variando de
sem obstruo a 50% de obstruo e o grau IV no apresentando o lmen detec-
tvel.
17
A estenose subgltica leve pode se manifestar em infeces recorrentes do
trato respiratrio superior (freqentemente diagnosticado como crupe ou laringite
aguda) quando um edema subgltico mnimo precipita uma obstruo das vias
areas. Os casos mais graves podem apresentar um comprometimento agudo
das vias areas durante o parto. Se a intubao endotraqueal for bem sucedida,
o paciente pode necessitar de uma interveno antes da extubao. Quando a
intubao no puder ser realizada, a realizao da traqueostomia no momento do
parto pode salvar a vida da criana. importante observar que bebs tipicamente
apresentam poucos sintomas e, devido ao crescimento da criana exceder o cres-
cimento das vias areas, at mesmo aqueles com estenose de grau III podem no
ser sintomticos durante semanas ou at meses.
A estenose subgltica congnita freqentemente est associada com outras leses
e sndromes com envolvimento da cabea e pescoo (por exemplo, uma laringe
117 VIII MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGIA PEDITRICA DA IAPO

pequena em um paciente com sndrome de Down). Aps o tratamento inicial da

estenose subgltica, a laringe vai crescer juntamente com o paciente e pode no
requerer uma interveno cirrgica adicional. Entretanto, caso o tratamento inicial
necessitar de intubao, h um risco considervel do desenvolvimento de uma
estenose subgltica adquirida, alm da estenose subgltica congnita subjacente.
A avaliao radiolgica de uma via area que no esteja intubada pode dar indcios
clnicos sobre o local e a extenso da estenose. A investigao isolada mais impor-
tante o RX de alta kilovoltagem de vias areas. Este filme feito no apenas para
identificar o formato escarpado clssico observado em pacientes com estenose
subgltica, mas tambm para identificar uma possvel estenose traqueal.
A avaliao da estenose subgltica (congnita, adquirida ou uma combinao de
ambas) requer uma avaliao endoscpica. Em uma situao ideal, isto feito
com um telescpio rgido de Hopkins. A avaliao acurada da endolaringe deve
ser realizada, incluindo a classificao da estenose subgltica. A estenose cau-
sada pela cicatrizao, tecido de granulao, espessamento da submucosa ou uma
anormalidade congnita da cricide e pode ser diferenciada da estenose subgltica
com uma cricide normal, mas a mensurao endoscpica com tubos endotraque-
ais necessria para uma avaliao precisa.
O maior fator de risco para o desenvolvimento de estenose subgltica adquirida
a intubao prolongada com um tubo endotraqueal maior que o tamanho ade-
quado. O tamanho adequado do tubo endotraqueal no deve ser o maior que pode
ser encaixado na traquia, mas em vez disso, o menor que permita uma ventilao
adequada. Em uma situao ideal, o tubo deve deixar o ar escapar em seu redor,
com presses subglticas abaixo de 25 a 30 cm de gua. Outros co-fatores para o
desenvolvimento de estenose subgltica adquirida incluem o refluxo gastroesof-
gico e a esofagite eosinoflica.
As crianas com estenose subgltica adquirida podem ser assintomticas ou
pouco sintomticas. A observao, em vez da interveno, pode assim ser mais
adequada. Este geralmente o caso para as crianas com os graus I ou II da doen-
a. Aquelas com a doena mais grave so sintomticas, ou com traqueotomia ou
estridor e intolerncia ao exerccio. Diferente da estenose subgltica congnita, a
estenose adquirida quase nunca tem resoluo espontanea e, sendo assim, requer
interveno.
Em crianas com sintomas leves e um grau menor de estenose subgltica, a inter-
veno endoscpica pode ser eficaz. As opes endoscpicas incluem as incises
radiais a laser atravs da estenose e da dilatao larngea. As formas mais graves
da doena so bem tratadas com a reconstruo aberta das vias areas. A recons-
truo laringotraqueal utilizando enxertos de cartilagem costal colocados atravs
da diviso da cartilagem cricide confivel e sobreviveu ao teste do tempo.
18,19

Os enxertos de cartilagem costal podem ser colocados atravs da lmina anterior
da cartilagem cricide, da lmina posterior da cartilagem cricide ou de ambas.
Estes procedimentos geralmente so realizados como um procedimento de duas
etapas, mantendo o tubo traqueal e temporariamente colocando um stent larngeo
supra-estomal acima do tubo traqueal. Como alternativa, em casos selecionados,
um procedimento de uma nica etapa pode ser realizado, com a remoo do
118 VIII MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGIA PEDITRICA DA IAPO

tubo traqueal no dia da cirurgia, tendo a criana necessidade de intubao por

um perodo de um a 14 dias.
20
Mais recentemente, os resultados melhores foram
obtidos com a resseco cricotraqueal do que com a reconstruo laringotraqueal
para o tratamento da estenose subgltica grave. Contudo, este um procedimento
que demanda tcnica apurada, apresentando um risco significativo de complica-
es.
21
A reconstruo das vias areas subglticas um procedimento desafiador e o
paciente deve estar em condies timas antes da cirurgia ser realizada. A avalia-
o pr-operatria inclui a avaliao e o tratamento do refluxo gastroesofgico,
esofagite eosinoflica e infeco traqueal, especialmente para o Staphylococcus
aureus resistente meticilina e Pseudomonas aeruginosa.
Crupe ou laringite aguda
O crupe ou laringite aguda uma enfermidade viral causada fundamentalmente
pelo vrus parainfluenza dos tipos I e II, embora outros vrus tambm possam
estar envolvidos
22
. A faixa etria das crianas comprometidas geralmente de trs
meses a cinco anos de idade, com um pico aos dois anos de idade. A enfermidade
apresenta-se no final do outono e no incio do inverno e a transmisso ocorre por
contato direto. As crianas com crupe geralmente tm febre baixa, rinorria e
uma tosse metlica caracterstica, com um estridor inspiratrio que a acompanha,
e retraes. Os sintomas raramente duram mais de trs dias. Em casos leves, as
investigaes no so justificadas. Em episdios mais graves, a confirmao do
diagnstico feita radiograficamente. Os estudos por imagem das vias areas
mostram um formato escarpado caracterstico da subglote. A laringoscopia fle-
xvel confirma que no existe nenhuma outra alterao na supraglote e que h
uma via area subgltica edematosa. O tratamento geralmente um tratamento de
apoio, com a umidade e o ar fresco benficos, no ambiente residencial. Em casos
mais graves, os esterides sistmicos ou a epinefrina racmica so eficientes.
Raramente, a intubao pode ser necessria.
22
A broncoscopia indicada apenas
quando a laringite aguda for atpica isto , quando ela for grave, quando ocorrer
em uma idade atpica ou em casos de laringite aguda com cada episdio apresen-
tando-se pior do que o episdio anterior. Em algumas crianas, a laringite aguda
mais grave devido a uma leve estenose subgltica congnita subjacente.
CAUSAS TRAQUEAIS DO ESTRIDOR
Anis Traqueais Completos
Os anis traqueais completos so uma anomalia rara, mas que apresenta risco de
morte. Eles apresentam-se com uma piora insidiosa da funo respiratria durante
os primeiros meses de vida e com estridor, retraes e exacerbao acentuada dos
sintomas durante infeces recorrentes de trato respiratrio superior. As crianas
com estenose traqueal distal geralmente apresentam um padro de estridor bifsi-
co com som caracterstico que momentaneamente reduzido com a tosse. O risco
de insuficincia respiratria aumenta com a idade. Mais de 80% das crianas com
anis traqueais completos apresentam outras anomalias congnitas, sendo que
normalmente estas anomalias so de origem cardiovascular.
Embora o diagnstico seja feito com uma broncoscopia rgida, um RX de alta
kilovoltagem das vias areas pode alertar sobre o estreitamento traqueal. A bron-
119 VIII MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGIA PEDITRICA DA IAPO

coscopia deve ser realizada com grande cautela utilizando os menores telescpios
possveis, visto que qualquer edema das vias areas na regio da estenose pode
transformar uma via area estreita em uma via area em estado extremamen-
te crtico. A localizao, a extenso e o grau de estenose so todos relevantes.
Entretanto, se a via area estiver excepcionalmente estreita, pode ser mais pruden-
te apenas estabelecer o diagnstico em vez de correr o risco de causar um edema
ps-traumtico ao forar o telescpio atravs de uma estenose. Visto que 50%
das crianas apresentam um dimetro interno da traquia de aproximadamente
2 mm no momento do diagnstico, as intervenes padro para o tratamento de
uma via area comprometida no so aplicveis. Mais especificamente, o menor
tubo endotraqueal tem um dimetro exterior de 2,9 mm e o menor tubo de traque-
ostomia tem um dimetro exterior de 3,9 mm; como tal, o segmento estentico
no pode ser intubado. A oxigenao por membrana extracorprea (ECMO) pode
assim ser deixada apenas como uma alternativa vivel para a estabilizao da
criana. Esta situao evitada atravs da realizao da broncoscopia com o nvel
mais alto de cuidado. Mais de 80% das crianas com anis traqueais completos
apresentam outras anomalias congnitas, as quais geralmente so de origem car-
diovascular. Em vista das freqentes anomalias cardiovasculares, a investigao
deve incluir uma imagem do trax com a tomografia computadorizada de alta
resoluo intensificada por contraste e um ecocardiograma.
A maioria das crianas com anis traqueais completos requer a reconstruo
traqueal.
23
A tcnica cirrgica recomendada a traqueoplastia de deslizamento.
24

Esta abordagem produz resultados significativamente melhores que qualquer
outra forma de reconstruo traqueal, sendo aplicvel em todas as variantes ana-
tmicas de anis traqueais completos.
Traquete bacteriana
A traquete bacteriana uma enfermidade incomum, mas s vezes ela representa
risco de morte. Diferente da laringite aguda, um grande nmero de microorganis-
mos est envolvido na traquete bacteriana,
25
incluindo o Staphylococcus aureus, e
menos freqentemente os Streptococcus alfa-hemoltico, Haemophilus influenzae,
Moraxella catarrhalis e Streptococcus pneumoniae. As crianas comprometidas
geralmente so saudveis, sendo que ela ocorre entre os seis e os 11 anos de
idade. As crianas apresentam-se com uma inflamao grave na garganta, sendo
exacerbada pela tosse e deglutio. Por sua vez, este fato restringe a ingesto de
lquidos, resultando em secrees traqueais persistentes, cada vez mais viscosas.
O edema subgltico acentuado tipicamente observado e a apresentao com o
estridor e as retraes. Em casos avanados, a criana pode estar febril e parecer
toxemiada. O RX das vias areas mostram membranas traqueais e a laringoscopia
flexvel mostra as secrees subglticas espessas que so difceis para o paciente
expelir atravs da tosse. Em casos leves, a reidratao com fluidos intravenosos,
analgesia, antibiticos de amplo espectro e o encorajamento para tossir podem ser
suficientes para tratar a doena. Entretanto, na maioria dos casos, a broncoscopia
necessria para limpar as vias areas. Os achados broncoscpicos so do edema
subgltico e traqueal, com secrees espessas persistentes na traquia, mas pou-
pando os brnquios. Ocasionalmente, as secrees so to persistentes que elas
120 VIII MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGIA PEDITRICA DA IAPO

no podem ser aspiradas adequadamente e a remoo com frceps para extrao

de corpos estranhos pode ser necessria. A intubao ps-operatria habitualmen-
te necessria por diversos dias.
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