CEFAC

CENTRO DE ESPECIALIZAO EM FONOAUDIOLOGIA CLNICA

VOZ
ALTERAES ESTRUTURAIS MNIMAS DA
LARINGE: UM DIAGNSTICO DIFERENCIAL
ROBERTA REIS ARANTES JUNQUEIRA
Rio de Janeiro
1999
CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAO EM FONOAUDIOLOGIA CLNICA
VOZ
ALTERAES ESTRUTURAIS MNIMAS DA
LARINGE: Um diagnstico diferencial
Monografia de concluso do
curso de especializao em Voz
Orientadora: Mirian Goldenberg
ROBERTA REIS ARANTES JUNQUEIRA
RIO DE JANEIRO
1999
RESUMO
Este trabalho tem o objetivo de identificar as alteraes estruturais mnimas
da laringe, porque certas alteraes orgnicas das pregas vocais so de diagnstico
laringoscpico aparentemente fcil, mas podem significar uma armadilha para o
fonoaudilogo e para o otorrinolaringologista.
O exame clnico deve ser realizado cuidadosamente para revelar as
alteraes estruturais mnimas associadas, devido importncia destas na gnese
de outros distrbios.
As alteraes estruturais mnimas da laringe so pequenas alteraes na sua
configurao estrutural, que incluem desde simples variaes anatmicas at
malformaes congnitas menores, que causam impacto na qualidade da voz,
quando esto associadas a uma grande demanda vocal.
Trata-se de uma pesquisa descritiva-terica, mostrando aspectos
aprofundados das alteraes estruturais mnimas da laringe, relacionando-as com as
posies de diferentes autores, como: Behlau, Bless, Bouchayer, Pontes entre
outros, para uma melhor discusso e demonstrao da importncia deste tema.
A experincia do profissional que atua na rea de voz acrescida dos
conhecimentos tericos e dos achados visuais e auditivos so importantes para a
validao de um diagnstico diferencial entre a variabilidade de uma laringe normal
ou uma alterao estrutural mnima.
SUMMARY
The objective of this paper is to identify the minor structural alterations of the
larynx since certain organic alterations of the vocal folds are apparently easy to
diagnose laryngoscopically but they might be a trap for the voice therapist and the
otolaryngologist.
The clinical exam should be carefully done to reveal the minor associated
structural alterations, due to their importance in the genesis of other disorders.
The minor structural alterations of the larynx are small alterations in its
structural configurations, which range from simple anatomic variations to minor
congenital malformations and that cause impact on the quality of voice when
associated to a great vocal demand.
This is a descriptive-theoretical research showing further aspects of the minor
structural alterations of the larynx, relating them to different authors positions such
as: Behlau, Bless, Bouchayer and Pontes among others, aiming at a better
discussion and demonstration of the importance of this theme.
The voice profissionals experience added to the theoretical knowledge and
the audio and visual findings are important for the validation of a differential diagnosis
between the variability of a normal larynx or a minor structural alteration.
Dedico este trabalho aos meus pais, Helena Maria e Rodolpho, cujos
esforos tornaram possvel a minha educao.
AGRADECIMENTOS
Agradeo a todos que participaram direta e indiretamente para a realizao
deste trabalho, especialmente minha prima Maria Helena.
SUMRIO
1) INTRODUO................................................................................................. 01
2) EVOLUO E EMBRIOLOGIA DA LARINGE................................................. 03
3) ESTRUTURAS DA LARINGE.......................................................................... 06
3.1) Msculos Extrnsecos............................................................................ 06
3.2) Cartilagens............................................................................................. 07
3.2.1) Tireide....................................................................................... 08
3.2.2) Cricide....................................................................................... 08
3.2.3) Aritenides.................................................................................. 08
3.2.4) Epiglote....................................................................................... 09
3.2.5) Corniculadas ou Cartilagens de Santorini.................................. 09
3.2.6) Cuneiformes ou Cartilagens de Wrisberg.................................. 09
3.3) Msculos Intrnsecos............................................................................. 10
3.3.1) Cricoaritenideo Posterior.......................................................... 10
3.3.2) Cricoaritenideo Lateral............................................................. 10
3.3.3) Aritenideo Transverso............................................................... 10
3.3.4) Aritenideo Oblquo.................................................................... 10
3.3.5) Tiroaritenideo............................................................................ 11
3.3.6) Cricotireideo.............................................................................. 11
3.4) Cavidade Larngea................................................................................. 12
3.5) Estrutura das Pregas Vocais.................................................................. 13
3.5.1) Epitlio da Mucosa...................................................................... 13
3.5.2) Camada Superficial da Lmina Prpria da Mucosa ou Espao
de Reinke................................................................................... 13
3.5.3) Camada Intermediria da Lmina Prpria da Mucosa............... 14
3.5.4) Camada Profunda da Lmina Prpria da Mucosa...................... 14
3.5.5) Msculo Vocal (tireoaritenideo)................................................ 14
4) FISIOLOGIA DA LARINGE.............................................................................. 16
4.1) Funo Esfinctrica................................................................................ 16
4.2) Funo Respiratria............................................................................... 16
4.3) Funo Fonatria.................................................................................. 17
5) EXAMES DA LARINGE................................................................................... 19
5.1) Inspeo................................................................................................ 19
5.2) Palpao................................................................................................ 19
5.3) Laringoscopia Indireta........................................................................... 20
5.4) Laringoscopia Direta.............................................................................. 20
5.5) Microlaringoscopia................................................................................. 21
5.6) Exames de Imagem............................................................................... 21
6) ALTERAES ESTRUTURAS MNIMAS DA LARINGE................................ 22
6.1) Assimetrias Larngeas........................................................................... 22
6.2) Desvios na Proporo Gltica............................................................... 23
6.3) Alteraes Estruturais Mnimas da Cobertura das Pregas Vocais........ 23
6.3.1) Sulco Vocal................................................................................ 25
6.3.1.1) Oculto........................................................................... 25
6.3.1.2) Estria Menor................................................................. 25
6.3.1.3) Estria Maior ou Vergeture............................................ 26
6.3.1.4) Bolsa ou Cisto Aberto ou Sulcus Glottidis.................... 26
6.3.2) Cisto Epidermide ou Cisto Fechado ou Cisto de Incluso....... 27
6.3.2.1) Superficial e Fistulado.................................................. 28
6.3.2.2) Profundo....................................................................... 28
6.3.3) Ponte de Mucosa....................................................................... 29
6.3.4) Vasculodisgenesia..................................................................... 29
6.3.5) Microdiafragma Larngeo ou Membrana Larngea ou
Diafragma Anterior...................................................................... 30
7) TRATAMENTO DAS ALTERAES ESTRUTURAIS MNIMAS DA LARINGE
..................................................................................................................... 31
7.1) Assimetrias Larngeas.......................................................................... 32
7.2) Desvios na Proporo Gltica.............................................................. 32
7.3) Alteraes Estruturais Mnimas da Cobertura das Pregas Vocais....... 32
7.3.1) Sulco Vocal............................................................................... 32
7.3.1.1) Oculto.......................................................................... 32
7.3.1.2) Estria Menor................................................................ 33
7.3.1.3) Estria Maior ou Vergeture............................................ 33
7.3.1.4) Bolsa ou Cisto Aberto ou Sulcus Glottidis................... 34
7.3.2) Cisto Epidermide ou Cisto Fechado ou Cisto de Incluso...... 34
7.3.2.1) Superficial e Fistulado................................................. 34
7.3.2.2) Profundo...................................................................... 34
7.3.3) Ponte de Mucosa...................................................................... 35
7.3.4) Vasculodisgenesia.................................................................... 35
7.3.5) Microdiafragma Larngeo ou Membrana Larngea ou
Diafragma Anterior...................................................................... 35
8) CASOS CLNICOS.......................................................................................... 37
8.1) Alteraes Estruturais Mnimas de Laringe Mltiplas e Sincrnicas.... 37
8.2) Edema Subepitelial Associado a Alterao Estrutural Mnima............. 38
8.3) O Profissional da Voz e Alterao Estrutural Mnima
Diagnstico e Conduta Personalizada................................................. 41
9) CONSIDERAES FINAIS............................................................................ 43
10) REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS............................................................. 45
1) INTRODUO
Visando uma melhor compreenso do processo vocal do ser humano, pois
qualquer variao anatmica pode no alterar as funes vitais, mas compromete o
bom desempenho do rgo fonao.
O conceito de uma laringe humana simtrica, equilibrada, com uma prega
vocal idntica a outra uma representao apenas didtica, pois no corresponde
observao clnica diria.
Quanto menos adaptado for o sistema vocal mais chances o indivduo tem de
desenvolver uma disfonia, caso seja um falante em potencial.
Este estudo tem o objetivo de identificar as alteraes estruturais mnimas da
laringe, porque certas alteraes orgnicas das pregas vocais so de diagnstico
laringoscpico aparentemente fcil, mas podem significar uma armadilha para o
fonoaudilogo e para o otorrinolaringologista.
O exame clnico deve ser realizado cuidadosamente para revelar as
alteraes estruturais mnimas associadas, devido importncia destas na gnese
de outros distrbios.
As alteraes estruturais mnimas da laringe so pequenas alteraes na sua
configurao estrutural, que incluem desde simples variaes anatmicas at
malformaes congnitas menores, que causam impacto na qualidade da voz,
quando esto associados a uma grande demanda vocal. Geralmente ocorre nos
profissionais da voz.
A relevncia deste estudo recai no aprofundamento das alteraes estruturais
mnimas da laringe, alertando a todos os profissionais que trabalham na rea de voz
a importncia da avaliao clnica. Esta avaliao vai possibilitar o diagnstico e o
tratamento adequado.
Este estudo representa uma contribuio para a pesquisa em fonoaudiologia,
acrescentando o conhecimento em outras reas de atuao dos profissionais.
Trata-se de uma pesquisa descritiva-terica, mostrando aspectos
aprofundados das alteraes estruturais mnimas da laringe, relacionando-as com as
posies de diferentes autores, como: Behlau, Bless, Bouchayer, Pontes entre
outros, para uma melhor discusso e demonstrao da importncia deste tema.
Num primeiro momento, o trabalho relata um pouco da evoluo e
embriologia da laringe, seguido de consideraes estruturais e fisiolgicas da
mesma, e incluindo alguns exames do rgo. As alteraes estruturais mnimas da
laringe so descritas assim como os tratamentos e alguns casos clnicos so
citados. Concluindo com as consideraes finais.
2) EVOLUO E EMBRIOLOGIA DA LARINGE
A reviso de literatura do desenvolvimento da laringe desde seu aparecimento
na escala zoolgica mais primitiva, sua embriologia, anatomia e fisiologia essencial
para o profissional que est envolvido no manejo da voz, o qual almeja intervir mais
efetivamente nas alteraes que a aparecem, visando desenvolver uma conduta
teraputica direcionada sade do seu paciente.
Cerca de 350 milhes de anos atrs (era paleozica), os primrdios da futura
laringe dos mamferos podem ser observados nos polypteros (pequeno peixe
africano), a qual composta por um esfncter muscular que tem como funo a
proteo contra a entrada de gua no pulmo (DellAringa, 1997).
Com a evoluo de outras espcies de peixes africanos e australianos, a
laringe passa a ter duas funes: continuar protegendo as vias areas contra a
entrada de gua no pulmo, e, facilitar a penetrao de ar quando estes esto fora
dgua.
Com o desenvolvimento dos anfbios, a laringe torna-se mais sofisticada para
uma adaptao terrestre, tornando-se um rgo individual. Esta laringe formada
com placas laterais cartilaginosas (futuras aritenides e cricide), no seu interior
esto inseridas fibras musculares dilatadoras para ativar abduo da glote: funo
ventilatria.
No sapo, um saco areo bucal desenvolvido para funcionar como um
ressoador vocal, amplificando a sua voz.
O desenvolvimento da laringe pode ser observado pelas transformaes do
esqueleto da laringe dos rpteis.
Com o surgimento dos mamferos (marsupiais), a cartilagem tireide
encontrada articulada com a cartilagem cricide. Os nicos msculos intrnsecos
so os dilatadores e esfincterianos. Cerca de trs quartos das pregas vocais so
cartilaginosas, permitindo apenas o rosnar. A epiglote larga e bem desenvolvida.
Nos insetvoros, ocorre o desenvolvimento da articulao cricotireidea com
movimentos da cricide e da cartilagem tireide ajustadas pelos msculos
cricotireideos. Acontecem algumas mudanas adicionais como:
a diviso da prega tireoaritenide em pregas superior e inferior; e
desenvolvimento de msculos mltiplos intrnsecos adutores.
No antigo mundo dos macacos, as aritenides eram curtas e as pregas
inferiores longas e rgidas, j no novo mundo as aritenides ficaram pequenas e as
pregas vocais longas e rgidas. Estes atributos dos primatas forneceram vlvulas
eficientes que fixaram o trax firmemente para subir e descer, para uma posterior
vocalizao. Ultimamente, a laringe desceu para a sua posio final.
Nos seres humanos a laringe, traquia, brnquios e pulmes, constituem o
sistema respiratrio inferior. Este sistema comea a se formar durante a quarta
semana embrionria, a partir de um sulco laringotraqueal mdio, no assoalho da
faringe primitiva. Este sulco aprofunda-se para originar um divertculo
laringotraqueal, que logo separado do intestino anterior atravs das pregas
traqueoesofgicas. Essas pregas se fundem para formar o septo traqueoesofgico,
resultando na formao do esfago e do tubo laringotraqueal (primrdio da laringe,
traquia e pulmes); por volta da stima semana (Lobo, 1973; Adams, Boies e
Paparellas, 1979; Lofiego, 1994; Moore & Persaud, 1995; DellAringa, 1997).
O revestimento endodrmico do tubo laringotraqueal d origem ao epitlio dos
rgos respiratrios inferiores e das glndulas traqueobrnquicas. O tecido
conjuntivo, a cartilagem, a musculatura lisa, os vasos sangneos e linfticos destas
estruturas desenvolveram-se a partir do mesnquima esplncnico que envolve o
intestino anterior.
A laringe desenvolve-se com base no revestimento endodrmico da
extremidade craniana do tubo laringotraqueal e do mesnquima circunjacente,
proveniente do quarto e sexto pares de arcos branquiais.
As cartilagens larngeas formam-se a partir do quarto e sexto pares de arco
branquiais. A epiglote oriunda da eminncia hipobranquial, do terceiro e do quarto
arcos branquiais.
As pregas da membrana mucosa da laringe transformam-se nas pregas
vocais. A funo das pregas vocais est relacionada com o desenvolvimento das
pregas vestibulares e os seios da laringe.
Quase todos os msculos intrnsecos da laringe derivam do sexto arco
branquial, exceto o msculo cricotireideo que oriundo do constritor inferior do
quarto arco. Os msculos extrnsecos derivam da ponte epicardial.
O nervo larngeo superior, um ramo do vago oriundo do quarto arco
branquial. O nervo larngeo recorrente ou inferior derivado do sexto arco, o do
lado esquerdo continua com o sexto arco arterial, porm o direito migra cranial e
lateralmente para o quarto arco arterial, devido ao desaparecimento do sexto arco
arterial direito.
Uma deficincia no desenvolvimento embrionrio pode resultar em graves ou
em pequenas alteraes na configurao da laringe, que incluem desde
malformaes maiores ou menores at simples variaes anatmicas.
3) ESTRUTURAS DA LARINGE
Compreender e entender a anatomia de uma laringe essencial para saber
como este rgo funciona na produo de uma voz sadia ou patolgica.
O objetivo deste tpico mostrar o quanto importante conhecer a
configurao e a forma de uma estrutura, pois estas determinam o modo como a
estrutura vai funcionar.
A laringe um rgo situado acima da traquia e composto por msculos,
cartilagens e por um epitlio de revestimento especial (Andrada & Costa,1998). De
acordo com Greene (1989), a laringe est ao nvel da terceira sexta vrtebras
cervicais.
Neste trabalho, o estudo a respeito da anatomia da laringe feito a partir dos
seus msculos extrnsecos, seguido das cartilagens e dos msculos intrnsecos. As
estruturas internas e cavidades vo ser mencionadas sucintamente, como tambm
as estruturas das pregas vocais.
3.1) Os Msculos Extrnsecos
So os msculos de insero externa na laringe que desempenham papis de
elevao, abaixamento e trao ntero-posterior.
A musculatura supra-hiide encontra-se situada acima do osso hiide e
predominantemente elevadora, a infra-hiide encontra-se abaixo do mesmo osso e
predominantemente abaixadora.
Os msculos elevadores podem ser:
1) Elevar e tracionar anteriormente a laringe: geniohiide, milohiide, hioglosso e
ventre anterior do digstrico.
2) Tracionar posteriormente a laringe: estilohiideo, constritores mdio e inferior da
faringe e ventre posterior do digstrico.
Quando estes dois grupos trabalham em conjunto apenas elevam a laringe
(Louzado, 1982; Pinho, 1998).
Os msculos que provocam o abaixamento do osso hiide e
consequentemente da laringe so: esternotiride, esternohiide, tirohiide e o
omohiide. Este ltimo tambm traciona a laringe para trs.
O msculo tireoiideo pode elevar ou abaixar a laringe, de acordo com a
musculatura envolvida.
A elevao e o abaixamento da laringe aparecem geralmente durante as
inflexes da voz falada ou durante o canto popular, predominantemente no registro
de peito (Pinho, 1998).
O movimento vertical da laringe ocorre durante e aps a deglutio, durante e
depois da emisso de notas agudas e graves no canto (Boone & Mcfarlane, 1994).
Os falantes com distrbios vocais podem apresentar uma tendncia a manter
a posio da laringe acima do normal, provocando assim um aumento da aduo
gltica e uma tenso muscular excessiva nos msculos extrnsecos da laringe
(Casper & Colton, 1996). Alguns casos clnicos de fendas fusiformes por iatrogenias
ou sulco vocal, constantemente apresentam elevao larngea durante a fonao
(Pinho, 1998).
3.2) Cartilagens
O esqueleto da laringe composto de cartilagens constitudas por clulas
denominadas condrcitos e uma substncia intercelular contendo sulfato de
mucopolissacardeos e fibras. Os tecidos hialino possui fibras colgenas densas
muito finas e o elstico contm fibras elsticas densas (Casper & Colton, 1996).
As cartilagens da laringe so as seguintes:
3.2.1) Tireide
A cartilagem tireide a maior cartilagem da laringe. Situada abaixo do osso
hiide, formada por duas placas quadrangulares e dois processos posteriores, o
superior e o inferior. Estas duas placas se unem anteriormente constituindo a
proeminncia larngea ou pomo-de-ado, sendo mais saliente no sexo masculino.
Pode ser observado no pescoo durante a deglutio, a fala espontnea e a
emisso de notas agudas no canto.
Anterior e lateralmente, conectada com o osso hiide pela membrana
tireoiidea, e posteriormente pelo ligamento tireoiideo.
A cartilagem tireide constituda por tecido hialino, e quase toda a sua
superfcie coberta por uma camada de pericndrio, exceto a parte interna que
coberta por uma membrana mucosa.
3.2.2) Cricide
A cartilagem cricide localiza-se logo abaixo da tireide, ligada a esta pela
membrana cricotireidea, a qual tem a forma de um anel, constituindo a base slida
da laringe. A cartilagem cricide, assim como a tireide, apresenta a sua face
interna lisa, recoberta por uma membrana mucosa e formada de tecido hialino.
3.2.3) Aritenides
Aritenides so em nmero de duas e em forma de pirmide, cada uma
situada no bordo superior da lmina da cricide. Cada aritenide tem trs faces,
uma base e um pice. A sua base apresenta duas apfises: a apfise vocal que d
insero prega vocal e, a apfise muscular, onde se inserem os msculos adutores
e abdutores da glote.
Cada cartilagem formada por tecido hialino, exceto o seu pice e o processo
vocal que so constitudos por tecidos elsticos.
3.2.4) Epiglote
A epiglote delgada, flexvel, fibrocartilaginosa elstica, e se projeta para
cima, atrs da lngua e do corpo do osso hiide, encontrando-se na entrada da
laringe. A sua parte superior e anterior livre e coberta por uma membrana mucosa.
Na posio de repouso encontra-se elevada, garantindo a comunicao entre
a laringe e a traquia.
A sua principal funo proteger as vias areas inferiores durante os
movimentos da deglutio (Louzado, 1982; Greene, 1989; Casper & Colton, 1996).
DellAringa (1997), no considera a epiglote essencial para as funes de
deglutio, respirao e fonao.
3.2.5) Corniculadas ou cartilagens de Santorini
As cartilagens corniculadas ou de Santorini so pequenos pares de ndulos
de fibrocartilagens elsticas articuladas com os pices das aritenides. Projetam-se
nas pregas ariepiglticas.
3.2.6) Cuneiformes ou cartilagens de Wrisberg
As cartilagens cuneiformes ou de Wrisberg so pequenos pares de estruturas
fibrocartilaginosas elsticas, colocadas nas pregas ariepiglticas. Estas cartilagens
agem como um suporte passivo e ajudam a manter a posio levantada das pregas
ariepiglticas quando puxadas e estiradas pelo movimento das aritenides.
As cartilagens esto ligadas entre si por ligamentos e articulaes (articulao
cricotireidea e articulao cricoaritenidea), que permitem o deslizamento de uma
cartilagem sobre a outra, em movimentos ntero-posteriores, de lateralidade e
basculantes, sob a influncia da ao muscular.
3.3) Msculos Intrnsecos
A ao esfinctrica da laringe e suas capacidades vocalizadoras parecem ser
as funes dos msculos intrnsecos. Estes msculos so denominados de acordo
com as cartilagens s quais esto ligados. Eles so os seguintes:
3.3.1) Cricoaritenideo Posterior
O msculo cricoaritenideo posterior origina-se da parte mais posterior da
cartilagem cricide e termina na poro mais medial das cartilagens aritenides.
Promove a rotao dos processos vocais para fora, determinando a abduo gltica.
Essa ao fundamental para a respirao e prevalece na situao de repouso.
3.3.2) Cricoaritenideo Lateral
O msculo cricoaritenideo lateral origina-se da parte mais lateral da
cartilagem cricide e finaliza na poro mais medial das cartilagens aritenides.
Promove a rotao dos processos vocais em direo linha mdia, provocando a
aduo gltica.
3.3.3) Aritenideo Transverso
O msculo aritenideo transverso o nico msculo mpar e vai de uma
cartilagem aritenide a outra. Ao se contrair aproxima os corpos das cartilagens
aritenides, promovendo a aduo das pregas vocais.
3.3.4) Aritenideo Oblquo
O msculo aritenideo oblquo origina-se do processo muscular de uma
cartilagem aritenide e percorre obliquamente para cima e sobre o pice da outra
cartilagem. As fibras continuam obliquamente at a regio lateral da epiglote e so
denominadas como os msculos ariepiglticos, depois de deixarem o pice da
aritenide.
A funo dos msculos aritenideos oblquos, resulta na aproximao dos
pices das cartilagens aritenides, promovendo a aduo das pregas vocais.
3.3.5) Tiroaritenideo
O msculo tiroaritenideo denominado msculo vocal ou da prega vocal,
insere-se anteriormente na cartilagem tireide e posteriormente no processo vocal
da cartilagem aritenide.
Este msculo apresenta dois feixes: interno e externo. O primeiro
predominantemente tensor, quando se contrai encurta as pregas vocais causando
um aumento da quantidade de massa mucosa solta para vibrar, responsvel pela
emisso de sons graves. O segundo feixe predominante adutor e essencial para a
produo e a manuteno da firmeza gltica.
3.3.6) Cricotireideo
O msculo cricotireideo composto por duas partes: oblqua e reta, que so
inseridas entre as cartilagens tireide e cricide, anterior e lateralmente. Quando se
contrai realiza um movimento de bscula, aproximando as duas cartilagens.
Consequentemente ocorre o aumento da distncia entre as cartilagens tireide e
aritenide, acarretando o estiramento das pregas vocais. Este alongamento resulta
na diminuio de quantidade de massa mucosa solta para vibrar, durante a
produo de sons agudos.
O cricotireideo um msculo tensor, cuja atividade fundamental para a
fonao de maior rendimento, grande oratria, teatro, canto operstico.
Quase todos os msculos intrnsecos so inervados pelo nervo larngeo
inferior ou recorrente, com exceo dos cricotireideos, cuja motricidade garantida
pelo larngeo superior (Louzado, 1982; Greene, 1989; Boone & Mcfarlane, 1994;
Hungria, 1995).
O nico msculo intrnseco mpar o msculo aritenideo transverso, pois os
outros so pares.
3.4) Cavidade Larngea
A laringe basicamente revestida por um epitlio ciliado pseudo-estratificado.
A metaplasia do epitlio ciliado pseudo-estratificado para epitlio escamoso
estratificado ocorre ao longo da laringe. Este ltimo tipo de epitlio recobre a poro
membranosa da prega vocal (Adams, Boies e Paparellas, 1979; Greene, 1982;
Hungria, 1995; Casper & Colton, 1996; DellAringa, 1997).
Numerosas glndulas mucosas so encontradas na regio do ventrculo da
laringe. As secrees fluem em direo s pregas vocais para evitar o atrito, pois as
pregas no possuem glndulas em suas bordas livres (Adams, Boies e Paparellas,
1979; Greene, 1982; Hungria, 1995; DellAringa, 1997).
A laringe dividida em trs cavidades:
Cavidade Supragltica: todo espao acima da glote at o orifcio superior da
laringe;
Cavidade Subgltica: a regio que se encontra abaixo das verdadeiras pregas
vocais at a borda inferior da cartilagem cricide; e
Cavidade Gltica: constituda pelas pregas vocais, limitam entre si o espao
denominado glote.
3.5) A Estrutura das Pregas Vocais
O conhecimento da composio estrutural das pregas vocais essencial para
se identificar os desvios na estrutura aparentemente normal, resultantes de
patologias, que acarretam alteraes nas caractersticas vibratrias.
Histologicamente, a prega vocal humana adulta, composta por cinco
camadas (Casper & Colton, 1996; Bless & Hirano, 1997; Pinho,1998):
3.5.1) O epitlio da mucosa
O epitlio da mucosa resistente ao trauma constante da fonao. Este
epitlio do tipo celular escamoso estratificado ao redor da borda da prega vocal,
diferenciando do epitlio ciliado do resto do trato respiratrio.
Logo abaixo do epitlio escamoso est a membrana basal, responsvel pela
aderncia do epitlio lmina prpria. A membrana basal formada de protenas
(fibras de ancoramento e fibronectinas) e consiste em rea transicional entre o
epitlio e a camada superficial da lmina prpria.
3.5.2) A camada superficial da lmina prpria da mucosa ou espao de Reinke
A camada superficial da lmina prpria da mucosa muito flexvel e solta em
componentes fibrosos, com poucos fibroblastos (fibroblastos so clulas
responsveis pela reposio de tecido cicatricial). Esta camada vibra intensamente
durante a fonao. Torna-se enrijecida perante patologias, inflamaes, tumores ou
tecido cicatricial, prejudicando os seus movimentos vibratrios resultando em
disfonias.
3.5.3) A camada intermediria da lmina prpria da mucosa
A camada intermediria da lmina prpria da mucosa formada de fibras
elsticas semelhantes a tira de borracha macia, contendo um pouco mais de
fibroblastos.
3.5.4) A camada profunda da lmina prpria da mucosa
A camada profunda da lmina prpria da mucosa constituda de fibras
colagenosas semelhantes a fios de algodo, rica em fibroblastos.
3.5.5) O msculo vocal (tireoaritenideo)
O msculo vocal o corpo da prega vocal, quando contrado parece um feixe
de tiras de borracha rgida.
Mecanicamente as cincos camadas das pregas vocais podem ser dividas em:
Cobertura: consiste do epitlio e da camada superficial da lmina prpria;
Transicional: formada pelas camadas intermediria e profunda da lmina prpria
ou ligamento vocal; e
Corpo: consiste no msculo vocal.
Existem variaes da estrutura de camadas ao longo da extenso das pregas
vocais:
Na extremidade anterior, encontra-se o tendo da comissura anterior,
conectado cartilagem tireide e formado de fibras colagenosas. Aderido a este
est a mcula flava anterior, composta de fibras elsticas, fibroblastos e estroma.
Na extremidade posterior est a mcula flava posterior formada pelas mesmas
fibras. Uma cartilagem transicional faz a ligao entre o processo vocal da
cartilagem aritenide e a mcula flava posterior (Pinho, 1998).
A estrutura de camadas descritas anteriormente esto inseridas entre essas
duas terminaes supramencionadas, protegendo as pregas vocais contra os
impactos causados pela vibrao das mesmas durante a fonao.
A estrutura das pregas vocais modifica-se durante toda a vida, apenas o
epitlio escamoso no sofre alterao no decorrer do processo de maturao.
4) FISIOLOGIA DA LARINGE
A laringe apresenta trs funes bsicas como: esfinctrica, respiratria e
fonatria. Essas funes so produtos da inter-relao entre o sistema nervoso
central, representado principalmente pela parte cortical do lobo frontal e tlamo, com
todo o trato areo-digestivo.
4.1) Funo Esfinctrica
A funo esfinctrica da laringe protege as vias areas inferiores contra a
penetrao de corpos estranhos, alimentos e lquidos atravs da elevao da
laringe, abaixamento da epiglote e o fechamento da glote. Caso isto no acontea a
tosse ou outros mecanismos respiratrios de retropulso so acionados com o
intuito de elimin-los.
O fechamento da entrada da laringe ocorre pelo deslocamento das cartilagens
aritenides de encontro com a epiglote. Este movimento produzido pela contrao
dos msculos tiroaritenideos, aritenideos, ariepiglticos e tiroepiglticos. A
contrao dos msculos palatofarngeos e estilofarngeos promove a elevao e
inclinao da laringe para frente.
O fechamento das vias areas inferiores ocorre apenas durante o perodo que
o alimento est passando pela faringe, quando ele chega ao esfago a laringe se
abre novamente.
4.2) Funo Respiratria
Na funo respiratria ocorre a abduo das pregas vocais permitindo a
passagem do ar para os pulmes ou sua sada. Os msculos cricoaritenideos
posteriores so responsveis pela abertura da glote durante a respirao, porque
sua contrao gira os processos vocais das cartilagens para fora.
O fechamento da regio gltica garante a produo da tosse para a
eliminao das secrees trqueo-pulmonares.
A tosse um ato reflexo que consiste em trs fases:
1) Inspirao: a laringe se abre permitindo uma inspirao rpida e profunda.
2) Compressiva: ocorre uma forte aduo gltica provocando ativao dos
msculos expiratrios. O eficiente vedamento das pregas vocais verdadeiras e
falsas provoca resistncia expirao causando um aumento da presso
intratorcica. Este mecanismo vai ser importante em determinados esforos
fisiolgicos, como o ato de defecar, urinar, estabilizao do trax no levantamento de
pesos com os membros superiores, no trabalho de parto entre outros.
3) Expulsiva: a laringe subitamente se abre permitindo uma expirao rpida e
explosiva. A expulso forada do ar elimina o muco ou outro material (corpo
estranho, alimento e lquido) que tenha desencadeado este reflexo.
4.3) Funo Fonatria
Durante a fonao, a laringe o rgo gerador de sons atravs dos
movimentos de aduo e abduo das pregas vocais e da vibrao da mucosa que
as recobre.
A abertura da glote (abduo) ocorre pela contrao dos msculos
cricotireideos posteriores, pela fixao da cartilagem tireide, determinada pelos
msculos extrnsecos e tambm pela ao moderadora dos msculos antagonistas,
os adutores.
O fechamento da glote (aduo) acontece pela contrao dos msculos
cricotireideos laterais e os aritenodeos transverso e oblquo, que aproximam as
cartilagens aritenides, vedando principalmente a comissura posterior.
O msculo tiroaritenideo ou msculo vocal formado por dois feixes, interno
e externo. O primeiro predominantemente tensor e, ao se contrair, encurta as
pregas vocais causando um aumento da quantidade de massa mucosa solta para
vibrar, sendo responsvel pela emisso de sons graves. O segundo feixe
predominante adutor e fundamental para a produo e a manuteno da firmeza
gltica.
A tenso e o alongamento das pregas vocais ocorrem pela contrao dos
msculos cricotireideos.
A funo fonatria responsvel pela comunicao entre os seres humanos.
5) EXAMES DA LARINGE
As informaes obtidas durante a anamnese somada avaliao clnica vo
direcionar tanto o fonoaudilogo quanto o otorrinolaringologista a uma conduta
teraputica mais consciente, privilegiando a sade do paciente.
A prtica clnica mais as percepes visuais e auditivas so essenciais para a
validao de um diagnstico diferencial entre a variabilidade de uma laringe normal
ou de uma relativamente alterada.
O otorrinolaringologista dispe de trs maneiras de examinar a laringe (Kuhl,
1991; Albernaz, Fukuda, Ganana e Munhoz, 1997):
1. Exame externo: inspeo e da palpao.
2. Laringoscopia: indireta, direta e microlaringoscopia.
3. Exames de imagens: radiografias simples, planigrafias, laringografia,
xerorradiografia, tomografia computadorizada e ressonncia magntica.
Os exames citados anteriormente so brevemente mencionados:
5.1) Inspeo
A inspeo deve ser realizada durante a anamnese, observando a qualidade
vocal, os movimentos verticais da laringe, a presena de abaulamentos e o tipo de
respirao do paciente.
5.2) Palpao
A palpao externa da laringe e de suas regies vizinhas possibilita detectar
tumor, pericondrite, hematoma ou abcesso larngico, quando aparecem edemas
externos, abaulamentos e pontos dolorosos na regio cervical anterior.
As leses inflamatrias e dolorosas da regio aritenidea so diagnosticadas
com a sensao de dor, no momento em que a laringe comprimida contra a coluna
vertebral.
A mobilizao lateral da laringe provoca crepitao, devido ao contato dos
grandes cornos tireideos com o corpo vertebral. Esta sensao de crepitao
desaparece, nos casos de infiltrao cancerosa e edemas inflamatrios nas
cartilagens tireideas.
5.3) Laringoscopia Indireta
A laringoscopia indireta o mtodo mais simples e mais usado. A laringe
vista em posio esttica e em funcionamento atravs de um espelho plano, fixo a
uma haste metlica. O paciente deve estar sentado em frente ao mdico, e a luz
focalizada na orofaringe. Pede-se ao mesmo para colocar a lngua para fora, e esta
deve ser apreendida com uma gaze e tracionada gentilmente pelo examinador.
Todas as estruturas internas da laringe devem ser observadas atentamente.
Apesar do exame funcional apresentar algumas limitaes, solicita-se ao
examinado a emitir as vogais /e/ e /i/, para observar o aparecimento de paralisias,
paresias de pregas vocais, dficit na coaptao gltica ou a presena de leses
como, ndulos, plipos, cistos entre outras.
5.4) Laringoscopia Direta
A laringoscopia direta sob anestesia tpica no mais usada por Albernaz,
Fukuda, Ganana e Munhoz (1997), pelo fato de ser um procedimento agressivo ao
paciente e sem resultados confiveis. Para Kuhl (1991), este exame tem as suas
indicaes pela rapidez com que praticada e pela simplicidade da realizao at
sob anestesia local.
A telelaringoscopia utiliza uma fibra ptica rgida e a nasofibrolaringoscopia
utiliza uma flexvel. Ambos os exames permitem a gravao em fita de videocassete
e o acompanhamento do paciente durante a consulta. A videoestrobolaringoscopia
um mtodo que utiliza uma luz estroboscpica para observar os movimentos
vibratrios das pregas vocais.
5.5) Microlaringoscopia
A microlaringoscopia o mtodo usado para examinar a laringe do paciente
sob anestesia geral. Utiliza-se um microscpio para ampliar as imagens, visando um
diagnstico mais preciso. Alm de garantir o tratamento das patologias larngeas
atravs do acoplamento de um sistema de raios laser ao microscpio, sendo o mais
usado o de CO2.
5.6) Exames de Imagem
Os exames de imagem complementam os meios de diagnstico citados
anteriormente, com o objetivo de melhor definir as leses.
6) ALTERAES ESTRUTURAIS MNIMAS DA LARINGE
As alteraes estruturais mnimas da laringe so pequenas alteraes na sua
configurao estrutural, que incluem desde simples variaes anatmicas at
malformaes congnitas menores, cujo impacto, quando existente, restringe-se
fonao. A disfonia resultante da quantidade do uso, do comportamento vocal e
do grau de alterao apresentado pelo indivduo.
As alteraes estruturais mnimas so consideradas um desarranjo estrutural
que ocorre durante a embriognese e que freqentemente se manifestam
clinicamente na faixa etria de maior produtividade ocupacional, entre 25 e 50 anos,
quando h uma maior solicitao vocal.
Podem ser classificadas em trs categorias (Behlau, Gonalves e Pontes;
1994, Behlau & Ponte, 1995; Hungria, 1995; Gadelha, Gonalves e Pontes, 1998;
Bernz, Haas, Nemetz, Rabuske e Silva, 1998):
6.1) Assimetrias Larngeas
As assimetrias larngeas so de pregas vocais com diferenas de
comprimento, volume, posio, configurao e de vestbulo que significam
desigualdades entre as pregas ariepiglticas. Estas alteraes podem estar
associadas s alteraes dos ciclos vibratrios das pregas vocais.
A voz pode ser normal do ponto de vista funcional, desde que haja equilbrio
na produo fonatria. Mas as alteraes da qualidade vocal podem aparecer
durante o uso profissional da voz e tendem a se manifestar nas freqncias mais
graves, podendo atingir o registro basal. A extenso vocal pode estar prejudicada,
ocasionando fadiga vocal e leses secundrias.
A assimetria larngea associada ao esforo vocal desenvolve medializao da
prega ventricular.
6.2) Desvios na Proporo Gltica
Os desvios na proporo gltica ocorrem na relao entre as dimenses
sagitais das partes intermembrancea (fonatria) e intercartilagnea (respiratria) da
glote, variando conforme o sexo e a idade. Estas dimenses so adquiridas atravs
de uma linha ntero-posterior desde a comissura anterior at a parede posterior da
glote eqidistante das pregas vocais, durante a inspirao.
A coaptao das pregas vocais durante a fonao est diretamente
relacionada proporo gltica. Esta proporo depende da configurao
anatmica, sendo 1:1 nas mulheres e 1:1,3 nos homens. Nas mulheres este valor
est associado fenda gltica triangular posterior.
Qualquer variao na proporo vai resultar numa determinada fenda gltica.
A qualidade vocal vai depender do tipo da fenda somado a outros parmetros, como
rigidez de mucosa e fluxo areo. Observa-se uma predisposio fadiga vocal e
leses secundrias (ndulos) associados sndrome de hipertonicidade.
6.3) Alteraes Estruturais Mnimas da Cobertura das Pregas Vocais
As alteraes estruturais mnimas da cobertura das pregas vocais so
variaes estruturais dos tecidos que as recobrem, cujo impacto exclusivo durante
a fonao.
As alteraes da cobertura das pregas vocais so classificadas clinicamente
conforme seus aspectos funcionais e morfolgicos. Estas variaes podem ser
observadas durante a fonao e a respirao.
As alteraes podem variar em tamanho e grau de seriedade das mesmas, e
podem ser observadas isoladamente ou em conjunto em uma mesma prega vocal ou
em ambas.
Algumas classificaes das alteraes estruturais mnimas da cobertura das
pregas vocais so citadas variando com os autores em poca:
Cornut & Bouchayer (1988), consideram o sulco vocal como duas entidades
anatmicas diferentes: sulco gltico (sulcus glottidis) e estrias (vergeture). Estes
dados so do artigo de Priston (1998).
Bless, Brandenburg, Ford e Nakayama (1994), classificam o sulco vocal em
trs grupos: o primeiro o tipo superficial (sulco confinado na camada superficial da
lmina prpria), o segundo o tipo profundo (o sulco penetra na camada superficial
e aproxima-se das camadas intermediria e profunda) e finalmente o terceiro grupo
o tipo bolsa ( um sulco profundo com o formato de uma bolsa).
Para Behlau, Gonalves e Pontes (1994); e Hungria (1995), as principais
alteraes so: vasculodisgenesia, cisto fechado, cisto aberto, ponte mucosa, sulco
vocal e membrana larngea.
Conforme Behlau & Pontes (1995), as alteraes so: sulco vocal nas
variantes estria e bolsa, cisto fechado ( quando apresenta uma comunicao em
fistula como exterior considerado cisto fistulizado), ponte mucosa,
vasculodisgenesias e microdiafragma larngeo.
Bless, Inagi, Gilchrist e Khidr (1996), classificam o sulco vocal em trs tipos: o
tipo 1 o sulco fisiolgico (acentuado por atrofia mas com lmina prpria intacta,
no h comprometimento vocal), o tipo 2 chamado de sulcus vergetures e o tipo 3
sulcus vocalis. Os dois ltimos tambm so denominados de sulco patolgico,
porque apresentam alteraes da lmina prpria e disfonia severa pela perda da
atividade vibratria da prega vocal e fechamento gltico insuficiente.
Andrada & Costa (1998), citam as seguintes alteraes: pontes mucosas,
diafragmas anteriores, sulcos e cistos.
De acordo com Gadelha, Gonalves e Pontes (1998), a classificao a
seguinte: sulco vocal (oculto, estria menor, estria maior e bolsa), cisto epidermide
(superficial e fistulizado, profundo), ponte mucosa, microdiafragma larngeo e
vasculodisgenesia.
Para Bernz, Haas, Nemetz, Rabuske e Silva (1998), as alteraes se
caracterizam como: sulco vocal, cisto, cisto aberto (sulco-bolsa), ponte de mucosa,
vasculodisgenesias e microdiafragma larngeo.
As alteraes mnimas da cobertura das pregas vocais so descritas com o
intuito de tentar uniformizar as classificaes anteriormente citadas:
6.3.1) Sulco Vocal
O sulco vocal uma depresso longitudinal na mucosa da prega vocal,
paralela borda livre, que causa distrbios vocais. O seu surgimento pode estar
relacionado ao envelhecimento do tecido da prega, inflamaes repetidas e fatores
congnitos (Hirano & Sato, 1998).
Pode apresentar-se da seguinte forma (Gadelha, Gonalves e Pontes, 1998):
6.3.1.1) Oculto
Na estroboscopia pode se observar o sulco oculto nas camadas subepiteliais
da prega vocal, onde se detecta uma reduo da mobilidade da tnica mucosa do
lado afetado, uma pequena alterao na produo da voz falada e dificuldades na
extenso vocal.
6.3.1.2) Estria Menor
A estria menor uma penetrao do epitlio formando uma pequena
cavidade virtual. O impacto vocal tem maior significado na qualidade vocal com a
reduo dos harmnicos superiores. As leses secundrias mais freqentes so o
edema na poro inferior estria e as reaes contralaterais.
A avaliao do sulco-estria menor tem mais xito durante a
microlaringoscopia por manipulao da prega vocal suspeita.
6.3.1.3) Estria Maior ou Vergeture
Esta corresponde descrio clssica do sulco vocal. Caracteriza-se por
uma depresso na prega vocal geralmente bilateral e assimtrica, podendo variar
em profundidade e extenso. Torna-se mais visvel durante a inspirao profunda
com abduo das pregas.
Possui dois lbios: um superior, mais flexvel e, um inferior, mais largo e mais
rgido, aderido ao msculo vocal ou ao ligamento vocal (Gadelha, Gonalves e
Pontes, 1998). Esta deformidade na borda da prega vocal associada com o dficit
de tecido e um ocasional aumento das fibras colgenas, resultam num aumento da
rigidez na mobilidade da cobertura da mesma (Chuiwa, Hirano e Tanaka, 1994).
Dependendo da profundidade, da extenso e do grau de aderncia tnica
mucosa, est freqentemente relacionado a fenda gltica fusiforme. Na
estroboscopia, tanto a amplitude da vibrao quanto a onda mucosa esto
geralmente reduzidas, causando uma disfonia de intensidade varivel.
As principais caractersticas vocais so rouquido com aspereza, quebras de
sonoridade e componente soproso acentuado. A bitonalidade/diplofonia est
associada freqncia fundamental aguda. A extenso vocal limitada.
6.3.1.4) Bolsa ou Cisto Aberto ou Sulcus Glottidis
A bolsa ou o cisto aberto uma cavidade na lmina prpria constituda de
epitlio estratificado e com abertura para o exterior (Behlau, Gonalves e Pontes,
1994; Hungria, 1995; Bernz, Haas, Nemetz, Rabuske e Silva, 1998).
Ocorre uma invaginao da superfcie da prega vocal, mas seus lbios se
tocam, formando um espao no interior da prega (Gadelha, Gonalves e Pontes,
1998).
Moschetti, Steffen e Zaffari (1995), no consideram o cisto aberto como uma
entidade antomo-clnica e, sim, como um estado no qual o cisto se encontra
rompido. Neste momento, observa-se uma discreta reentrncia, parecendo com o
sulco vocal e uma fenda fusiforme.
A fenda fusiforme pode acompanhar esta alterao durante a fonao, apesar
de estar mascarada algumas vezes pelo aumento de volume da prega vocal (Behlau
& Pontes, 1995). Entretanto, Gadelha, Gonalves e Pontes (1998), raramente
observam fendas, devido a presena do abaulamento no tero mdio da prega
vocal. Este abaulamento causa atrito nas reas de contato inadequado das pregas
vocais durante a fonao, resultando no desenvolvimento de leses secundrias.
A flexibilidade da cobertura da prega vocal s afetada na rea da abertura
da bolsa.
Pode apresentar disfonia de grau leve a moderado, tendo uma qualidade
vocal rouco-spera, com freqncia fundamental grave.
A inflamao unilateral (monocordite) freqente, dificultando o diagnstico.
6.3.2) Cisto Epidermide ou Cisto Fechado ou Cisto de Incluso
Este tipo de cisto determinado por uma cavidade fechada, geralmente
localiza-se no tero mdio da prega vocal, na camada superficial da lmina prpria e
no ligamento vocal. Esta cavidade revestida por epitlio escamoso estratificado e
constantemente ligada a fibras elsticas ou colagenosas do ligamento vocal.
H uma controvrsia entre os autores sobre a origem do cisto, porque alguns
consideram adquirida e outros congnita. A primeira hiptese refere-se aos traumas
ou infeces, e a segunda s alteraes decorrentes da fase embrionria, no quarto
e sexto arcos branquiais.
A disfonia se manifesta aps vrios surtos consecutivos de processos
inflamatrios da mucosa das pregas vocais, em virtude do abuso vocal, infeces de
vias areas, crises alrgicas, refluxo gastroesofgico e tabagismo que estimulam a
produo de tecido epitelial e aumentam o volume do cisto (Gadelha, Gonalves e
Pontes, 1998).
Clinicamente pode se constatar um quadro assintomtico ou uma disfonia de
vrios graus, devido reduo da elasticidade da tnica mucosa ou pela presena
do abaulamento na prega vocal.
A voz caracterizada por rouquido e freqncia fundamental grave pelo
peso do cisto e diplofonia (Behlau, Gonalves e Pontes, 1994; Hungria, 1995; Bernz,
Haas, Nemetz, Rabuske e Silva, 1998).
O diagnstico do cisto epidermide muitas vezes confundido com de ndulo
vocal, pois ambos se localizam geralmente no tero mdio da prega vocal.
O cisto de incluso pode ser encontrado da seguinte forma (Gadelha,
Gonalves e Pontes, 1998):
6.3.2.1) Superficial e Fistulizado
O cisto de incluso tem contato com o epitlio da cobertura (superficial), ou
pode drenar periodicamente todo o seu contedo para o exterior atravs de um
orifcio puntiforme ou ovide (fistulizado).
A prega vocal acometida perde a sua elasticidade na rea de contato. O
impacto vocal depende mais da diminuio ou ausncia de vibrao na rea cstica
(zona silente) do que do seu volume.
6.3.2.2) Profundo
Situado no interior da prega vocal sem aderncia camada superficial da
lmina prpria ou do epitlio. Pode estar ou no aderido ao ligamento vocal, porm
a flexibilidade da parte da tnica mucosa que o recobre est preservada.
Neste caso, o impacto vocal depende mais do volume do que da diminuio
ou ausncia da flexibilidade da cobertura. As principais caractersticas vocais so:
rouquido associada freqncia fundamental grave e bitonalidade.
6.3.3) Ponte de Mucosa
A ponte mucosa uma ala da tnica mucosa ao longo da prega vocal com
insero anterior e outra posterior, de extenso e espessura variveis.
O impacto vocal geralmente pequeno com uma discreta aspereza, porque a
ponte vibra com a mucosa da prega vocal (Gadelha, Gonalves e Pontes, 1998).
Andrada & Costa (1998), referem-se a uma voz enrouquecida e com presena de
agudos, devido ao esforo excessivo dos msculos cricotireideos.
Quando aparece edema da ponte o principal sintoma a fadiga vocal,
podendo desenvolver uma leso associada na prega vocal oposta como plipo,
leucoplasia, edema, ndulo entre outras.
O diagnstico clnico difcil, sendo freqentemente diagnosticado durante a
cirurgia de outras leses.
6.3.4) Vasculodisgenesia
A vasculodisgenesia uma alterao na rede vascular subepitelial da prega
vocal, onde se observa dilataes dos vasos de forma irregular, com direes
variadas e constantemente dispostos transversalmente borda livre. Nas laringes
normais encontra-se uma disposio linear e paralela ao eixo longitudinal das
pregas.
O impacto vocal pode apresentar uma reduo na resistncia vocal, devido a
diminuio do movimento vibratrio da mucosa.
Pode estar associado a qualquer alterao estrutural de cobertura como
cistos e sulcos, e desenvolver leses secundrias.
6.3.5) Microdiafragma Larngeo ou Membrana Larngea ou Diafragma Anterior
Esta uma pequena estrutura membrancea formada por tnica mucosa que
une a regio anterior das pregas vocais, com insero gltica ou infragltica na
comissura anterior.
Para se identificar o microdiafragma preciso ter um alto ndice de suspeita,
observao, durante a abduo mxima das pregas vocais e a limpeza de secrees
da comissura anterior, no decorrer dos exames de laringoscopia direta e
microlaringoscopia (Bless, Campos, Ford e Leddy, 1994).
O impacto vocal se manifesta atravs de uma voz com freqncia
fundamental aguda, devido reduo da extenso da rea vibratria das pregas
vocais, podendo dificultar ou impedir a muda vocal fisiolgica nos rapazes.
O indivduo portador de microdiafragma larngeo se utiliza de excessiva
tenso dos msculos tiroaritenideos e cricoaritenideos, produzindo uma voz tensa
e mida pelo aumento da secreo mucosa (Andrada & Costa, 1998).
As leses associadas (ndulos) so mais freqentes na insero infragltica,
porque preciso fazer uma maior compresso medial para o incio da sonoridade
gltica.
7) TRATAMENTO DAS ALTERAES ESTRUTURAIS MNIMAS DA LARINGE
O tratamento das alteraes estruturais mnimas da laringe normalmente
combinado, podendo incluir orientao, reabilitao vocal, teraputica
medicamentosa e procedimentos cirrgicos (Behlau, Gonalves e Pontes, 1994;
Hungria, 1995).
Os indivduos que so diagnosticados como portadores de assimetria da
laringe, desvios na proporo gltica e/ou leses da cobertura das pregas vocais,
mesmo sem queixa vocal, podem desenvolver futuramente leses secundrias
devido s tentativas de compensao muscular. Tais portadores devem ser
orientados e encaminhados a procurar os especialistas da voz.
A orientao vocal indicada s leses discretas com pouco ou sem impacto
vocal. A reabilitao vocal visa melhorar a voz disponvel, tratar as leses
secundrias e preparar o paciente para a cirurgia.
A teraputica medicamentosa trata as laringites, monocordites, edemas e
leucoplasias associadas.
O tratamento cirrgico ainda no oferece uma soluo anatomofuncional
ideal, mas alguns procedimentos so utilizados nas alteraes estruturais mnimas
(Behlau, Gonalves e Pontes, 1994; Hungria, 1995). Estas condutas apresentam
bons resultados nos cistos, nas pontes de mucosa e nos microdiafragmas extensos
(Bernz, Haas, Nemetz, Rabuske, e Silva 1998). Nos casos de sulco vocal
apresentam uma grande dificuldade nas respostas cirrgicas (Behlau, Gonalves e
Pontes, 1994).
O estudo sobre o tratamento das alteraes estruturais mnimas da laringe
abrange todas as alteraes supramencionadas.
7.1) Assimetrias Larngeas
Quando sintomticas, o tratamento fonoaudiolgico, visando um equilbrio
funcional, apesar dos desvios encontrados.
7.2) Desvios na Proporo Gltica
O tratamento fonoterpico com o objetivo de melhorar a coaptao gltica,
mas caso este procedimento no oferea resultados satisfatrios, pode-se pensar
numa interveno cirrgica.
7.3) Alteraes Estruturais Mnimas da Cobertura das Pregas Vocais
O estudo do tratamento das alteraes estruturais mnimas da cobertura das
pregas vocais inicia-se com o sulco vocal e finaliza-se com o microdiafragma
larngeo.
7.3.1) Sulco
O sulco vocal apresenta vrias formas como descritas anteriormente. Os
tratamentos so mencionados a seguir:
7.3.1.1) Oculto
O tratamento fonoterpico para flexibilizar ao mximo a tnica mucosa, com
o intuito de estabilizar a laringe. Em alguns casos utiliza-se a cirurgia conservadora
que consiste em deslocar a tnica mucosa pela inciso na face vestibular da prega
vocal afetada, removendo adensamentos de fibras da lmina prpria.
7.3.1.2) Estria Menor
A reabilitao fonoterpica, mas em alguns casos se faz uma cirurgia
conservadora ou parcialmente conservadora. A cirurgia conservadora visa facilitar a
mobilizao e melhorar a flexibilidade. Quando no possvel realizar este tipo de
interveno, o cirurgio deve fazer uma parcial conservadora. Nesta ltima o epitlio
invaginado, aderido e enrijecido removido.
7.3.1.3) Estria Maior ou Vergeture
O tratamento fonoterpico para os sulcos rasos e para as leses associadas
(ndulos), com o objetivo de proporcionar um equilbrio fonatrio atravs da correo
dos efeitos compensatrios. Nos sulcos profundos e com limites bem definidos
indicado o tratamento cirrgico seguido da reabilitao vocal.
Algumas tcnicas cirrgicas so comentadas como: implantes de materiais na
prega vocal acometida (hydron-gel, teflon, gelfoam e colgeno) para a correo da
fenda gltica, as cirurgias no arcabouo larngeo, tireoplastia tipo I (confeco de
uma pequena janela na cartilagem tireidea, sendo deslocada medialmente em
direo prega vocal e mantida em posio por uma pea de silicone), e
reorganizao dos tecidos da prega vocal.
As tcnicas relatadas anteriormente podem aumentar o tempo mximo de
fonao, apesar de restringir a movimentao da mucosa e a qualidade vocal pode
ficar alterada.
Nos casos mais graves, utiliza-se a tcnica de franjamento da mucosa do
sulco, que consiste no deslocamento de seco mltipla do sulco, perpendicular
borda livre da prega vocal, preservando a tnica mucosa da regio da comissura
anterior. Esse desnivelamento impede o alinhamento do lbio inferior do sulco. A
contrao cicatricial leva o tecido da face vestibular (espesso e flexvel) para a
regio da margem da prega vocal, preenchendo o espao da fenda gltica.
A fonoterapia visa reduzir as compensaes negativas decorrentes do
perodo pr-operatrio, equilibrando as foras musculares.
7.1.3.4) Bolsa ou Cisto Aberto ou Sulcus Glottidis
O tratamento fonoterpico indicado para tratar e reduzir as leses
secundrias e melhorar a qualidade vocal. Dependendo do caso clnico o
procedimento cirrgico realizado, utilizando-se das tcnicas da cirurgia
conservadora ou parcialmente conservadora.
7.3.2) Cisto Epidermide ou Cisto Fechado ou Cisto de Incluso
Quando pequeno encaminhado para a fonoterapia para melhorar a
flexibilidade da mucosa. A cirurgia s indicada quando o mesmo interfere
intensamente no ciclo vibratrio, produzindo uma voz instvel e rouca.
O cisto de incluso pode ser encontrado da seguinte forma (Gadelha,
Gonalves e Pontes, 1998):
7.3.2.1) Superficial e Fistulizado
O tratamento cirrgico com a retirada do cisto e do epitlio a ele aderido,
evitando-se que a camada epitelial fique justaposta ao ligamento, geralmente
aderindo-se firmemente.
7.3.2.2) Profundo
Quando pequeno o tratamento fonoterpico para aumentar a vibrao na
mucosa, controlar os abusos vocais e a higiene vocal com hidratao. Uma
interveno cirrgica pode resultar numa fibrose, e esta causar uma piora na
qualidade vocal.
Quando apresenta um tamanho maior deve ser realizado uma cirurgia para
remov-lo totalmente, preservando o ligamento vocal e a tnica mucosa. Nas
crianas, principalmente nos meninos, a cirurgia indicada, porque durante a muda
vocal o cisto pode romper-se e transformar-se num sulco vocal.
7.3.3) Ponte de Mucosa
O tratamento fonoterpico indicado para as leses associadas (edema
discreto, leucoplasia tnue). O procedimento cirrgico solicitado, nos casos mais
graves (plipo, leucoplasia opaca, ndulos e edema maior), para retirar tanto a ponte
mucosa como a leso secundria na prega vocal oposta. No ps-operatrio a
reabilitao fonoaudiolgica visa aumentar a vibrao da mucosa, melhorar a
coaptao gltica e prevenir a recorrncia de outras leses.
7.3.4) Vasculodisgenesia
Pode ser reduzida com o uso de microspots com laser de CO2 ou micro-
cauterizaes com bisturi eltrico na rede vascular interrompendo o fluxo sangneo
e diminuindo a deformidade na mucosa (Behlau, Gonalves e Pontes, 1994;
Hungria, 1995).
Tratar somente as leses associadas, porque a cauterizao apresenta o
risco terico de cicatrizao local, provocando rigidez na mucosa da prega vocal. A
qualidade vocal tende a piorar (Gadelha, Gonalves e Pontes, 1998).
7.3.5) Microdiafragma Larngeo ou Membrana Larngea ou Diafragma anterior
O tratamento a fonoterapia com exerccios de respirao, vibrao e
ressonncia, para reduzir a freqncia fundamental de acordo com o sexo e idade
do falante e abaixar a laringe.
Raramente recomendada a cirurgia, pela freqente recidiva que pode
desenvolver cicatrizes maiores que o prprio microdiafragma. Nos casos de ndulo
vocal aconselha-se a sua extirpao.
Em todas as situaes de alteraes estruturais mnimas deve-se evitar a
cirurgia quando o impacto discreto. A indicao cirrgica deve considerar todas as
informaes respeito das funes fonatria e larngea, avaliando o desejo e a
expectativa vocal do paciente.
8) CASOS CLNICOS
Os casos clnicos so descritos conforme a ordem dos autores, mostrando o
trabalho dos profissionais que atuam na rea de voz como: Bernz, Haas, Nemetz,
Rabuske e Silva (1998); Lima & Torres (1998); Paulus, Brack e Macedo (1998).
8.1) Alteraes Estruturais Mnimas de Laringe Mltiplas e Sincrnicas
Um paciente de 28 anos de idade, do sexo masculino, branco, no fumante,
jornalista h doze anos e, h seis meses, trabalhando como locutor de televiso com
uso profissional da voz, durante aproximadamente doze horas ao dia. Queixa de
rouquido freqente, alterao na qualidade da voz, perodos de afonia, fadiga vocal
associada a ardncia na garganta e pigarros constantes.
Relata ter rouquido desde a infncia, mas aps iniciar atividade profissional
de locutor, percebeu uma piora progressiva na qualidade da voz e, principalmente,
quando tenta compens-la. Nunca fez tratamento vocal.
O seu estado fsico se encontra normal.
O exame otorrinolaringolgico atravs da videolaringoestroboscopia com
telescpio rgido, mostrou:
Assimetria de pregas vocais com mais salincia no lado esquerdo;
Vasculodisgenesia bilateral, no revestimento mucoso das pregas;
Microdiafragma larngeo; e
Cisto epidermide no tero mdio da prega vocal direita.
Na avaliao funcional registrou:
Rigidez intensa com ausncia de vibrao e de onda mucosa em toda extenso
da prega vocal;
Rigidez com reduo da amplitude das vibraes e das ondas mucosas na
prega vocal do lado esquerdo; e
Alteraes funcionais: fenda ntero-posterior e hiperconstrio lateral do
vestbulo.
Na avaliao da qualidade vocal apresentou:
Voz spera;
Tempo mximo de fonao reduzido;
Relao s/z aumentada; e
Freqncia aumentada com pitch agudo.
O paciente foi encaminhado para a fonoterapia por apresentar alteraes
funcionais, como reduo da flexibilidade da cobertura das pregas vocais e fenda
gltica ntero-posterior. Com a melhora, o mesmo continua exercendo a mesma
atividade profissional.
O tratamento cirrgico s vai ser indicado, caso haja impossibilidade de
manuteno de melhora ou no surgimento de leses secundrias (ndulos).
8.2) Edema Subepitelial Associado a Alterao Estrutural Mnima
Uma paciente de 40 anos de idade, do sexo feminino, apesar de no ser
fumante, convive em ambiente de fumantes desde a infncia.
Trabalha como relaes pblicas durante nove horas por dia e fala o tempo
todo, alm de falar de quatro a seis horas ao telefone. Costuma freqentar
ambientes com ar condicionado. Fala alto e descendente de italianos e
portugueses.
Relata ter rouquido desde a infncia, mas h quinze dias piorou. Queixa de
quebras de sonoridade, sensao de corpo estranho, ardncia na garganta, fadiga
ao falar, limitao da extenso vocal, esforo vocal e presena de pigarro. Quando
fica nervosa e pela manh sua voz piora.
Refere-se ter faringite, amigdalite e alergia no trato respiratrio
freqentemente.
O exame laringolgico realizado no ms de maro 1997, observou: fenda em
ampulheta com a borda livre da prega vocal irregular, edema subepitelial e
irregularidade na espessura da tnica mucosa. Este edema foi encontrado na regio
infragltica das pregas vocais, devido a presena de alteraes estruturais mnimas
discretas (sulco vocal).
Existe uma constrio ntero-posterior e mediana, esta ltima ocorre pela
discreta aproximao das bandas ventriculares durante a fonao. Ainda h uma
suspeita de refluxo gastroesofgico pela alterao no revestimento mucoso
endolarngeo das aritenides, na comissura posterior.
Na avaliao fonoaudiolgica realizada no dia 26/03/97, foi constatado:
Qualidade vocal rouco-soprosa;
Tempos mximos de fonao encurtados;
Relao s/z=0,82;
Ataque vocal brusco;
Ressonncia de foco vertical alto;
Fala habitual com volume elevado;
Velocidade de fala acelerada;
Restrio da inflexo e modulao vocal;
Reduo da extenso fonatria;
Quebras de sonoridade; e
Presena de sndrome de tenso msculo-esqueltica.
Aps dezesseis sesses de fonoterapia utilizando exerccios com sons de
apoio (vibrantes, fricativos, basal, hiperagudos e nasais), massagem na cintura
escapular, tcnica de bocejo-suspiro e o uso de fala escandeada. Tais exerccios
foram executados durante duas ou trs vezes ao dia.
Em julho de 1997, foi feito um novo exame de videolaringoscopia, onde se
verificou a reduo do edema subepitelial na prega vocal esquerda, com a superfcie
discretamente irregular. Na outra prega o edema estava centrado por uma formao
globiforme. Nesta rea ocorre diminuio da amplitude vibratria. Permanece a
fenda dupla e alterao de mucosa da comissura posterior.
Na avaliao fonoaudiolgica realizada no ms de setembro de 1997,
observou-se:
Qualidade vocal soprosa leve;
Tempos mximos de fonao aumentados;
Ressonncia de foco vertical equilibrada;
Relao s/z=1,58;
Ataque vocal suave;
Reduo do esforo fonatrio;
Fala rpida;
Menor volume de voz;
Maior amplitude da inflexo e modulao vocal;
Reduo da extenso fonatria;
Estabilidade vocal; e
Sndrome de tenso msculo-esqueltica.
A fonoterapia consegue atuar apenas nos comprometimentos funcionais
secundrios, porque muito difcil modificar a qualidade vocal caracterstica do
prprio sulco vocal.
8.3) O Profissional da Voz e Alterao Estrutural Mnima Diagnstico e
Conduta Personalizada
Uma cantora lrica profissionalizou-se aos 25 anos como contralto, mas
depois foi reclassificada como mezzo-soprano.
No segundo ano de atividades profissionais apresentou um distrbio vocal,
sendo diagnosticada como plipo. A terapia fonoaudiolgica realizada durante um
ano e meio, baseou-se no relaxamento, na respirao, na ressonncia e na higiene
vocal.
A microcirurgia foi indicada. Tambm houve um encaminhamento
psicolgico. Depois da alta, a mesma veio a desenvolver uma carreira com sucesso.
Aps alguns anos passou a exercer tambm o papel de professora de canto.
Meados de 1995, percebeu um certo desconforto na voz, mas relacionou com uma
fase de adaptao nova tcnica de canto. Durante a videolaringoscopia foi
observado um leve espessamento.
Ao final de algumas sesses de fonoterapia, a mesma relatou melhora na
qualidade vocal. No foi feita outra videolaringoscopia.
Numa pr-estria, apresentou infeco respiratria com disfonia, sendo
tratada com medicamentos com a inteno de recuperar a voz para a estria.
Desde ento vem sentindo um desconforto vocal, principalmente na regio de
passagem.
A zona de passagem a mudana de predomnio muscular, como ocorre no
registro de peito, onde h um predomnio do msculo tireoaritenideo, enquanto no
registro de cabea o msculo cricotireideo o predominante (Pinho,1998).
Na videolaringoscopia foi observado vasculodisgenesia e ndulo fibrtico na
prega vocal esquerda. Os resultados da anlise acstica da voz foram considerados
normais. O espectograma mostrou um traado bem definido com formantes tambm
definidos.
De acordo com os dados colhidos, a mesma apresentava uma boa emisso
vocal com todos os nveis fonatrios bem integrados. Algumas sesses de
fonoterapia foram realizadas, sendo interrompidas pelas frias e viagens. Quando
retornou a sua voz continuava boa.
Aps seis meses foi realizada uma outra videolaringoscopia, porque as
queixas persistiram e comearam a causar danos na vida profissional da paciente.
Neste novo exame foi constatado a presena de um cisto epidermide e
vasculodisgenesia na prega vocal esquerda. Uma outra avaliao fonoaudiolgica
com anlise acstica da voz foi feita, cujos resultados foram normais.
O tratamento fonoaudiolgico foi realizado com o acompanhamento
laringolgico para evitar uma interveno cirrgica. A cantora voltou a ter aulas de
canto na tcnica em que se desenvolveu como profissional.
Ao fim de trs meses a voz estava boa e a mesma continua cantando.
9) CONSIDERAES FINAIS
As alteraes estruturais mnimas da laringe so pequenas alteraes na sua
configurao estrutural, que incluem desde simples variaes anatmicas at
malformaes congnitas menores, que causam impacto na qualidade da voz,
quando esto associados a uma grande demanda vocal. Geralmente ocorre nos
profissionais da voz.
Aps a leitura deste trabalho, os profissionais que atuam na rea de voz
devem estar atentos na identificao das alteraes estruturais mnimas da laringe,
porque certas alteraes orgnicas (ndulo, edema entre outras) das pregas vocais
so de diagnstico laringoscpico aparentemente fcil, mas podem significar uma
armadilha para os mesmos.
O exame clnico deve ser realizado cuidadosamente para revelar as
alteraes estruturais mnimas associadas, devido importncia destas na gnese
de outros distrbios.
Existe uma divergncia na literatura quanto terminologia das alteraes
estruturais mnimas da cobertura das pregas vocais, principalmente em relao ao
microdiafragma larngeo, o sulco vocal e o cisto epidermide. Apesar dos autores se
referirem mesma patologia.
Neste estudo as alteraes mnimas da cobertura das pregas vocais so
classificadas conforme cada artigo e cada livro com seus respectivos autores, para
posteriormente agrup-las com as suas distintas nomenclaturas em pequenos
grupos.
H uma outra controvrsia a respeito da origem do sulco vocal, cisto
epidermide e ponte mucosa. Os autores consideram duas hipteses: congnita,
devido a alguma falha no desenvolvimento embrionrio, no quarto e no sexto arcos
branquiais; e a adquirida, pela freqente ocorrncia de processos inflamatrios na
laringe (laringite aguda ou crnica e tuberculose).
Este estudo pretende conscientizar todos os profissionais que trabalham na
rea de voz, da importncia de um conhecimento terico e de um olhar clnico para a
validao de um diagnstico diferencial entre a variabilidade de uma laringe normal
ou uma alterao estrutural mnima.
10) REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ADAMS, G.; BOIES, L.; PAPARELLAS, M. Otorrinolaringologia. Rio de Janeiro,
Interamericana, 1979.
ALBERNAZ, P.L.M.; FUKUDA, Y.; GANANA, M.M.; MUNHOZ, M.S.L.
Otorrinolaringologia para o clnico geral. So Paulo, BYK, 1997a. 262p.
AZEVEDO, R.; BEHLAU, M.; GONALVES, I.M.; PONTES, P.; RODRIGUES, S.
Avaliao e terapia de voz. In: LOPES FILHO, O. Tratado de fonoaudiologia.
So Paulo, Roca, 1997 p. 607-58.
BASTIAN, R.W.; BOUCHAYER, M.; CORNUT, G.; LOIRE, R.; ROCH, J.B.; WITZIG,
E. Epidermoid cysts, sulci, and mucosal bridges of the true vocal cord: a
report of 157 cases. Laryngoscope, 95:1087-94, 1985.
BEHLAU, M.; GONALVES, I.; PONTES, P. Alteraes estruturais mnimas:
consideraes bsicas. ACTA AWHO, 13:1-6, 1994.
BEHLAU, M. & PONTES, P. Avaliao e tratamento das disfonias. So Paulo,
Lozise, 1995a.

312p.
BENNINGER, M.S. & JACOBSON, B. Vocal nodules, microwebs, and surgery. J.
Voice, 9:326-31, 1995.
BERNZ, M.C.N.; HAAS, L.J.; NEMETZ, M.A.; RABUSKE, P.A., SILVA, T.E.
Alteraes estruturais mnimas mltiplas e sincrnicas de laringe em paciente
profissional de voz falada: relato de caso. Rev. Bras. ORL,64:636-38, 1998.
BLESS, D.M.; CAMPOS, G.; FORD, C.N.; LEDDY, M. Anterior commissure
microwebs associated with vocal nodules: detection, prevalence, and
significance. Laryngoscope, 104:1369-75, 1994.
BLESS, D.M.; BRANDENBURG, J.H.; FORD, C.N.; NAKAYAMA, M. Sulcus vocalis
in laryngeal cancer: a histopathologic study. Laryngoscope, 104:16-24, 1994.
BLESS, M.D.; GILCHRIST, W.K.; INAGI, K.; KHIDR, A. Sulcus vocalis: a rational
analytical approach to diagnosis and management. Ann. Otol. Rhinol.
Laryngol., 105:189-200, 1996.
BLESS, D. & HIRANO, M. Exame videoestroboscpico da laringe. Porto Alegre,
Artes Mdicas, 1997a. 267p.
BLOCK, P. Noes de fonoterapia. A voz humana. In: HUNGRIA
Otorrinolaringologia. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1995a. p.187-203.
BOONE, D.R. & MCFARLANE, S.C. A voz e a terapia vocal. Porto Alegre, Artes
Mdicas, 1994a. 299p.
BRACK, R.M.; MACEDO, E.; PAULUS, M. Profissional da voz e alterao
estrutural mnima: diagnstico e conduta personalizada. In: BEHLAU, M. O
melhor que vi e ouvi: atualizao em laringe e voz. Rio de Janeiro,
Revinter, 1998a. p.144-49.
BRAGA, G.C. & MACHADO, C.P. Deglutio atpica. In: PETRELLI, E.
Ortodontia para fonoaudiologia. Curitiba, Lovise, 1992a. p.145-62.
CASPER, J.K. & COLTON, R.H. Compreendendo os problemas de voz. Porto
Alegre, Artes Mdicas, 1996a. 386p.
CHUIWA, K.; HIRANO, M.; TANAKA, S. Some aspects of vocal fold bowing. Ann.
Otol. Rhinol. Laryngol., 103:357-62, 1994.
CONTI, M. & FERNNDEZ, J. O sistema fonatrio bases anatmicas e funcionais.
In: CASANOVA, J.P. Manual de fonoaudiologia. Porto Alegre, Artes Mdicas,
1992a. p.65-80.
DELLARINGA, A.R. Embriologia, anatomia e fisiologia da laringe. In: SIH, T.
Otorrinolaringologia peditrica. Rio de Janeiro, Revinter, 1997a. p.333-39.
FERRAZ, M.C. Terapia miofuncional nos tratamentos orofaciais: manual prtico
de deglutio atpica e problemas correlatos. Rio de Janeiro, Antares,
1991a. 102p.
GADELHA, M.E.C.; GONALVES, M.I.R.; PONTES, P.A.L. Alteraes estruturais
mnimas da laringe. In: PINHO, S.M.R. Fundamentos em fonoaudiologia:
tratando os distrbios da voz. So Paulo, Guanabara Koogan, 1998a. p.65-
71.
GREENE, M. Distrbios da voz. So Paulo, Manole, 1989a. 503p.
HERTEGARD, S. & LINDESTAD, P-A. Spindle-shaped glottal insufficiency with
and without sulcus vocalis: a retrospective study. Ann. Otol. Rhinol.
Laryngol., 103:547-53, 1994.
HIRADE, Y.; HIRANO, M.; TETSUJI, Y.; TOMOAKI, S. Improved surgical technique
for epidermoid cysts of the vocal fold. Ann. Otol Rhinol. Laryngol., 98:791-95,
1989.
HIRANO, M. & SATO, K. Electron microscopic investigation of sulcus vocalis. Ann.
Otol. Rhinol. Laryngol., 107:56-60, 1998.
HUNGRIA, H. Otorrinolaringologia. Rio de Janeiro, Guanabara koogan, 1995a.
489p.
KUHL, I. Laringologia prtica ilustrada. Rio de Janeiro, Revinter, 1991a. 164p.
LIMA, F.J.P. & TORRES, M.L.G.M. Edema subepitelial associado a alterao
estrutural mnima. In: BEHLAU, M. O melhor que vi e ouvi: atualizao em
laringe e voz. Rio de Janeiro, Revinter, 1998a. p.96-102.
LOBO, B.A. Embriologia humana. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1973.
LOFIEGO, J. Laringectomia: avaliao e terapia fonoaudiolgica. Rio de
Janeiro, Revinter, 1994a. 203p.
LOUZADO, P. As bases da educao vocal. Rio de Janeiro, O Livro Mdico,
1982a. 221p.
MARCHESAN, I.Q. Motricidade oral. So Paulo, Pancast, 1993a. 71p.
MILUTINOVIC, Z. & VASILJEVIC, J. Contribution to the understanding of the
etiology of vocal fold cysts: a functional and histologic study. Laryngoscope,
102:568-71, 1992.
MOORE, K. & PERSAUD. Embriologia bsica. Rio de Janeiro, Guanabara
Koogan, 1995.
MOSCHETTI, M.B.; STEFFEN, N; ZAFFARI, R.T. Cisto de pregas vocais anlise
de 96 casos. Rev. Bras. ORL,61:179-86, 1995.
PINHO, S.M.R. Fundamentos em fonoaudiologia: tratando os distrbios da voz.
Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1998a. 128p.
PRISTON, J. Evoluo de um cisto epidermide na muda vocal. In: BEHLAU, M.
O melhor que vi e ouvi: atualizao em laringe e voz. Rio de Janeiro,
Revinter, 1998a. p.114-20.
SATALOFF, R.T. Genetics of the voice. J. Voice, 9:16-19, 1995.