HISTORIA CLNICA - FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNCP

HISTORIA CLINICA
I. DATOS GENERALES:
SERVICIO: Medicina Varones
HOSPITAL: DOCENTE CLNICO QUIRRGICO DANIEL ALCIDES CARRIN
NMERO DE CAMA: 36

II. ECTOSCOPIA:
Paciente varn de 38 aos aproximadamente, despierto, en aparente regular estado general, en
aparente regular estado de hidratacin, en aparente regular estado sensorio y regular estado de
nutricin; de fascie no caracterstica, con presencia de sonda nasogstrica con va endovenosa
en antebrazo derecho a la vista, se encuentra en la cama en decbito dorsal activo al momento
de la realizacin de la historia clnica.

III. ANAMNESIS:
TIPO DE ANAMNESIS: Directa espontnea y luego dirigida.
3.1. FILIACIN:
-NOMBRE: Miranda Porras Herbert Celso
-SEXO: Masculino
-EDAD: 38 aos
-LUGAR DE NACIMIENTO: Morococha
-RELIGIN: Catlica
-RAZA: Mestiza
-IDIOMA: Castellano
-OCUPACIN: Agricultor
-ESTADO CIVIL: Casado
-GRADO DE INSTRUCCION: primaria
-LUGAR DE PROCEDENCIA: Jauja
-FORMA DE INGRESO: Servicio de Emergencia
-FECHA DE INGRESO: 18/04/14
-PERSONA RESPONSABLE: Flor Palacios Gutirrez cel. : 964953276
-PERSONA ELABORA H.C: ROUSVEL MOISES HUAIRE MAGNO


3.2. ENFERMEDAD ACTUAL:
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-MOTIVO DE CONSULTA: Dolor Abdominal
-TIEMPO DE ENFERMEDAD: 06dias
-EPISODIO ACTUAL: 06das.
-FORMA DE INICIO: Insidioso.
-CURSO: progresivo
-SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES:
Dolor Abdominal
Nuseas y vmitos
Malestar general

-RELATO CRONOLOGICO DE LA ENFERMEDAD:
Paciente refiere que hace seis das al promediar las 5 de la tarde cuadro inicia con dolor
abdominal tipo clico localizado en mesogastrio de intensidad 5/10 que se irradiaba hacia
el epigastrio y a flanco derecho ,paciente refiere que todo ello se suscit tras la ingesta de
lechn con abundante aj , motivo por el cual paciente es llevado por familiar al hospital
de jauja donde es internado por dos das ,a pocas horas de ser internado presenta vmitos
abundantes de aprox. refiere el paciente 300ml hasta en cinco oportunidades de contenido
alimenticio y bilioso ,paciente refiere que en dicho nosocomio le instauraron una sonda
nasogstrica y tambin refiere haber recibido medicacin paciente refiere que a los dos
das no senta mejora y que empezaba a agravarse su estado motivo por el cual pidi se le
refiera a este nosocomio haciendo su ingreso por emergencia.

-FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito: Disminuido, una veces por da dieta blanda (mazamorra de maicena) con
alteracin en cantidad y con ningun contenido de grasa.
Sed: Conservado, aproximadamente 1200ml por da,
Orina: aumentada aprox 4000ml al dia De color amarillo un poco oscuro, 4 a 5
veces al da
Defecacin: aumentada .paciente refiere hacer de cuatro a cinco deposiciones al
da de contenido liquido . en el balance hdrico reportdo por enfermera tiene un
balance negativo
Sueo: disminuido, duerme por un lapso de 3- 5horas.
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3.3. ANTECEDENTES:
-ANTECEDENTES GENERALES:

Vivienda: Propia, de material noble, con 3 ambientes, cuenta con los servicios de
agua, luz y desage.
Crianza de animales: paciente no refiere.
Alimentacin: paciente refiere que consume alimentos tres o dos veces al da
intradomiciliaria, es variado, a predominio de grasas y carbohidratos.
Hbitos nocivos: paciente no refiere
Vestimenta: Al momento de la evaluacin paciente vesta una bata del hospital,
paciente refiere que normalmente su vestimenta es de acuerdo al tiempo y estacin.

Estado socio-econmico: paciente no informa acerca de este aspecto.
Viajes anteriores: no refiere.

-ANTECEDENTES FISIOLGICOS:
Prenatales: paciente no refiere.
Parto: parto eutcico sin complicaciones
Inmunizaciones: paciente refiere no recordarlo.
Desarrollo psicomotor: adecuado.



-ANTECEDENTES PATOLGICOS:
Enfermedades eruptivas: no refiere
Enfermedades metablicas: paciente no refiere
Enfermedades tumorales: no refiere.
Traumatismo: paciente no refiere
Hospitalizaciones: paciente refiere hace 4 dias haber sido hospitalizado en hospital
de jauja por enfermedad actual
Intervencin quirrgica anterior : paciente no refiere haber tenido interv
quirrgicas
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Transfusiones sanguneas: no refiere
Alergias: niega alergia a medicamentos o alimentos .
-ANTECEDENTES FAMILIARES:
Madre : fallecida por causa no referida
Padre: fallecido por causa no referida.
Hermanos: 03 hermanos refiere sanos
Hijos: 04 hijos refiere sanos.
Pareja: vive refiere sana

IV. EXAMEN FSICO:
4.1. EXAMEN FISICO GENERAL:
a. Funciones Vitales:
-Temperatura : 37,5 C
-Presin arterial : 90/70mmHg
-Frecuencia Cardiaca : 90 x min
-Frecuencia ventilatoria : 24 x min
-Peso : 67kg
-Talla : 1.65cm

b. Piel y Anexos: Piel de coloracin aparentemente normal, tibia, hmeda con elasticidad
conservada, sin ictrica; no estras, no lesiones erosivas ni pigmentaciones.Las uas de
las manos y pies de forma normal, de consistencia dura, de coloracin plida, sin
presencia de lesiones. Tiempo de llenado capilar 2 segundos

c. Tejido celular subcutneo: normal, con regular simetra, de distribucin homogenea ,
a No huella o godet a al presin, no edema.

d. Sistema osteo-muscular: No se evidencia lesiones Oseas en el esqueleto axial ni en el
esqueleto apendicular, no se evidencian deformaciones articulares, no dolorosas a la
palpacin ni al movimiento, tonicidad y masa muscular conservada, no edemas.
e. Sistema linftico: no presencia de adenopatas , no edemas.

4.2. EXAMEN FISICO REGIONAL:
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a. Cabeza: Normocraneo, normocefala, cabello de regular implantacin, distribucin,
textura y grosor; ojos simtricos y pupilas fotorreactivos a luz, isocoras, presencia del
reflejo consensual y de acomodacin,escleras y conjuntivas ictericas. Fosas nasales
simtricas, permeables sin deformaciones. Labios rosados, mucosa oral seca. Los odos
simtricos, sin lesiones en la piel, con una adecuada implantacin; no dolorosas a la
palpacin.

b. Cuello: De posicin central, cilndrico, mvil, de volumen normal; ganglios linfticos
no visibles ni palpables, no se evidencia adenopatas, no se aprecia ingurgitacin
yugular, no doloroso ala palpacin ni al movimiento, no edema . No se palpa glndula
tiroides.
c. Trax: De forma y volumen conservados, no presenta tirajes ni retraccin subcostal,
regin mamaria sin adenopatas, piel sin supuraciones ni pigmentaciones, no se
evidencias cambios patolgicos; ganglios axilares no palpables, las paredes torcicas
conservadas.
d. Aparato respiratorio:
-Inspeccin: No hay deformaciones torcicas, movimientos respiratorios simtricos y
conservados, Amplexacion conservada.
-Palpacin: frenito vocal conservado en ambos hemitorax
-Percusin: sonoridad conservado.
-Auscultacin: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no se
presentan ruidos agregados.

e. Aparato Cardiovascular:
-Inspeccin: Zona cardiaca sin deformaciones, no se evidencia choque de punta.
-Palpacin: no se palpa choque de punta.
-Percusin: submatidez cardiaca conservada.
-Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos de tono e intensidad disminuidos, no
soplos.

f. Abdomen:
-Inspeccin: Globuloso, simtrico, de contornos regulares, no se aprecia estras,
ninguna pigmentacin, erupcin, no se evidencia circulacin venosa colateral ni
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movimientos peristlticos patolgicos, poco distendido difusamente presenta
ileostoma
-Auscultacin: Ruidos hidroareos poco conservados (++/+++), no se aprecia frotes
ni soplos hepticos, no se precia frotes esplnicos, ni soplos articos, no se aprecia
ruidos vasculares.
-Palpacin: Blando, depresible, distendido, doloroso a la palpacin profunda en HCD
irradiado a epigastrio, , Riones palpables. No esplenomegalia ni hepatomegalia.
-Percusin: presencia de matidez, matidez heptica conservada aparentemente,
submatidez esplnica conservada.

g. Genito-urinario: Puo puncin lumbarPPLD(negativo), punto renoureteral PRU
superior y medio (negativo), punto costovertebral y costomuscular (negativo). No se
evidencia pelotoneo renal ni soplos de la arteria renal, no se evidencia a la palpacin el
globo vesical.

h. Ano y recto: No evaluado por negativa del paciente.

i. Extremidades: Tono y masa muscular conservado, no lesiones seas, articulaciones
en miembros inferiores dolorosas a la palpacin y al movimiento, reflejos
osteotendinosos conservados, pulsos perifricos conservados, no edemas.

j. Sistema nervioso: Paciente despierta, lucida, orientada en el tiempo, espacio y
persona; funciones cerebrales superior conservadas, sensibilidad conservada, praxia y
taxia conservados, no signos menngeos, no signos de focalizacin, no reflejos
patolgicos. Escala de Glasgow 15/15.

V. IMPRESIN DIAGNOSTICA:
Diagnostico sindromico Diagnostico nosolgico Diagnostico etiolgico
- Sndrome doloroso
abdominal
- Pancreatitis aguda
- d/c Colecistitis aguda
- d/c Obstruccin
intestinal
- d/c Perforacin de
vscera hueca
- litiasis biliar
- pancreatitis de
origen viral
- pancreatitis de
origen alcohlico

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VI. PLAN :


Plan diagnostico

Plan teraputico
- PEDIR CONTROL DE AMILASA
- MONITOREO DE TGO - TGP
- MONITOREO ELECTROLITOS
- PEDIR CONTROL DE
HEMOGRAMA
- PEDIR CONTROL DE GLUCOSA
- SOLICITAR TAC
- SOLICITAR RX DE ABDOMEN

- NPO
- INSTAURAR ASPIRACIN POR SNG
- FLUIDOTERAPIA
- ANALGESIA
- PROTECCIN GSTRICA
- CORRECCIN DE ALTERACIONES
ELECTROLTICAS Y CIDO-
BSICAS
- OXIGENOTERAPIA Y VENTILACIN
MECNICA EN CASO DE SDRA




EN LOS EXAMENES DE LABORATORIO SE ENCONTRARON LO SGTE:


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FLUXOGRAMAS REVISIN DEL
TEMA CONCLUSIN DE
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NUESTRO PACIENTE
PANCREATITIS AGUDA















CUADROS RESMENES MS IMPORTANTES
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CONCLUSIN DE NUESTRO CASO:
En nuestro caso clnico el paciente en mencin presenta una pancreatitis aguda corroborada por la
historia clnica y los exmenes de laboratorio pedidos .En lo respecto a esta patologa se menciona
que medidas se tomaran respecto a ella en nuestro plan diagnstico y teraputico ,adems cabe
destacar que podemos dar un pronstico clnico con el CRITERIO DE RAMSON ,ya que al
momento de elaborar la H.C se encontr que el paciente ya tena los exmenes de laboratorio
requeridos para dar con el criterio de ransom al ingreso lo que se hallo fue lo sgte:
- Edad del paciente: 38 aos (no cumple con criterio ya que debe ser mayor de 55 aos)
- Leucocitosis : 8100 x mm3 (no cumple criterio ya que debe presentar leucocitosis >
16000)
- Glucosa : 160mg mg/dl (no cumple ya que debe ser mayor de 200mg/dl)
- LDH : 809 U/L ( si cumple ya que el LDH debe ser mayor de 350 U/L)
- TGO : 60UI (no cumple ya que el TGO debe ser mayor de 250 UI)
Se ve que nuestro paciente solo cumple con un criterio por lo tanto tendr una mortalidad
de 0 %.
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