Revista Latinoamericana de Nefrología

I
La Revista de Nefrologa Latinoamericana es una publicacin de la Sociedad Latinoamericana de Nefrologia e Hipertensin, SLANH. Aparece tres veces al ao, a fines de abril, agosto y di-
ciembre. Todos los trabajos que se publiquen sern originales y su propiedad literaria pertenecer a la Revista, la cual no ser responsable de las opiniones expresadas por los autores. Los
anuncios comerciales y su contenido son responsabilidad exclusiva de las compaas anunciantes. Toda la correspondencia debe dirigirse a la siguiente direccin: Instituto Nacional de Cien-
cias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Vasco de Quiroga No. 15, Deleg. Tlalpan, 14000 Mxico, D.F.
Impresa en Mxico/printed in Mxico. El tiro consta de 1,200 ejemplares ms sobrantes.
Arte, diseo editorial, composicin tipogrfica, proceso fotomecnico, impresin y acabado por Proyectos Emanuel, S.A. de C.V. Oficinas: Escuela Industrial No. 152. Col. Industrial. C.P.
07800. Mxico, D.F. Tels.: 9112-7745 y Tel. y fax: 9112-7746. Correo electrnico: rojimgpe1@hotmail.com
Puo||cac|cr 0||c|a| de |a 3cc|edad |a||rcarer|cara de Ne|rc|cgia e l|per|ers|cr
KDTORKS
KDTORKS ASOCADOS
Raul O. CARLINI Ana Mara C\S\MANO
Caracas, VNZ\LA Buonos Airos, ARONJINA
KDTOR NVTADO
Raul O. CARLINI
Caracas, VNZ\LA
ACCHIARO, Sorgio (Momphis, .\\.)
AMBROSONI, Pablo (Monfovidoo, \R\O\AY)
ARRIZ\RIJA, lvira (Buonos Airos, ARONJINA)
AY\S, Juan Carlos (Housfon, .\\.)
BNAB, Julio (San Juan, P\RJO RICO)
BOBAILLA, Norma (Mxico, .. MXICO)
BOCCARO, Oraciola do (Crdoba, ARONJINA)
BOIM, Miriam A. (Sao Paulo, BRASIL)
B\IJRAOO, Carlos (Bogof, COLOMBIA)
B\RMANN, mmanuol A. (Sao Joso do Rio Profo, BRASIL)
B\ROOS CALRON, Rafaol (San Juan, P\RJO RICO)
CANNAJA, Jorgo (Oviodo, SPANA)
CARLINI BIANCHINI, Raul, (Caracas, VNZ\LA)
COHLO, Sandra (Rocifo, BRASIL)
COLINRS, Rmulo (Chapol Hill, .\\.)
AVI NIJO, las (Sao Paulo, BRASIL)
PIN, Sanfos (Buonos Airos, ARONJINA)
OMNO\Z, Jorgo (Caracas, VNZ\LA)
XNI, Ramn (Buonos Airos, ARONJINA)
RNNZ CAN, Juan M. (Monfovidoo, \R\O\AY)
RANCO, Blanca V. (Asuncin, PARAO\AY)
R\NLICH, Michaol (Miami, .\\.)
OAMBA AYALA, Oorardo (Mxico, .. MXICO)
OARCA, Ouillormo (Ouadalajara, MXICO)
HNAO, Jorgo . (Modolln, COLOMBIA)
HRRRA, Raul (La Habana, C\BA)
COMTK KDTORAL
H\RJAO, Abdas, (Lima, PR\)
INSRRA, olipo (Buonos Airos, ARONJINA)
JARA, Aquilos, (Valdivia, CHIL)
JOROJJI, Vanda (Sao Paulo, BRASIL)
LOCAJLLI, Alborfo (Buonos Airos, ARONJINA)
MARIOAL CAMPOS, Oilborf (San Jos, COSJA RICA)
MALNIC, Oorhard (Sao Paulo, BRASIL)
MASSARI, Pablo \. (Crdoba, ARONJINA)
MNA CASJRO, milio (Sfo. go., RP. OMINICANA)
MZZANO, Sorgio (Valdivia, CHIL)
MILANS, Carmon Luisa (Caracas, VNZ\LA)
NORI, Armando (Buonos Airos, ARONJINA)
PLAJA CAMJO, Raul (La Paz, BOLIVIA)
PINJO, Jos A. (Caracas, VNZ\LA)
RILLA, Miguol Carlos (BRASIL)
RORO\Z IJ\RB, Bornardo (Maracaibo, VNZ\LA)
ROMAO, Joao gidio (Rio do Janoiro, BRASIL)
SALOAO, Ocfavio (Maracaibo, VNZ\LA)
SALVAOR, Ousfavo (Quifo, C\AOR)
SCHOR, Nsfor (Sao Paulo, BRASIL)
SCHWJ, mma (Monfovidoo, \R\O\AY)
SLAJOPOSKY, duardo (Sainf Louis, .\\.)
VALIVISO, Andrs (Sanfiago, CHIL)
WIJJMB\RY, Ouillormo (Caracas, VNZ\LA)
YO\NS-IBRAHIM, Mauricio (Rio do Janoiro, BRASIL)
Y\, Luis (Sao Paulo, BRASIL)
Carlos A. VAAMON,
difor morifus, Now York, .\\.
zoquiol BLLORN-ONJ,
difor, Caracas, VNZ\LA,
II
MESA DIRECTIVA
Periodo 2007-2009
Puo||cac|cr 0||c|a| de |a 3cc|edad |a||rcarer|cara de Ne|rc|cgia e l|per|ers|cr
PRESIDENTE
Hospital Universitario de Maracaibo Av. 16 (Zaru-
ma) Serv. de Nefrologa, Piso 9o. C.P. 4001 A Ma-
racaibo-Venezuela. Tel.: 58-61-751-9610. E-mail:
bernardori@telcel.net.ve
EX PRESIDENTE
(Sao Jos do Ro Preto-SP-Brasil)
Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto.
Av. Brigadeiro Faria Lima, 5416. So Jos do Rio
PretoSPBrasil. 15090-000. Tel.: 55-17-3201-
5712. Fax: 55-17-3216-2227. Correo electrnico:
burdmann@famerp.br
PRESIDENTE ELECTO
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin
Salvador Zubirn. Depto. de Nefrologa. 15 Vasco
de Quiroga, Mexico City 14000. Tel.: 52-55739609.
Fax: 52-56550382.
Correo electrnico: correarotter@prodigy.net.mx
SECRETARIO-TESORERO
Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde
Servicio de Nefrologa. Hospital 278. Apdo. Postal
2-70 44281 Guadalajara, Jal. Tel.: 52-33-3614-7456
Ext. 310. Fax: 52-33-3817-3514. Correo electrni-
co: ggarcia1952@gmail.com
EDITOR NEFROLOGA LATINOAMERICANA
Apart. Postal 67252, Pza. Las Amricas. Caracas,
VENEZUELA. Hospital Univ. de Caracas, Serv. Ne-
frologa y Trasplante, Piso 11 Tel.: 58-212-693-
2578.Correo electrnico: ebellori@telcel.net.ve
CONSEJEROS REGIONALES
1. REGIN
Coronel Cabrera No. 712. AsuncinParaguay. Tel.:
595-2160-7336. Correo electrnico:
innnefro@rieder.net.py
2 REGIN
Rua Botucatu, 740, So PauloBrasil. 04023-900
Tel.: 55-11-5574-6300. Fax: 55-11-5573-9652. Co-
rreo electrnico: nestor@nedfro.epm.br
3 REGIN
Calle 34, No. 390, Depto. 43, CORPAC. San Isidrio,
Lima 27 Per. Tel.: 51-1-224-8178.Fax: 51-1-330-
9361. Correo electrnico: ahurtado@upch.edu.pe
4 REGIN
Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde.
Servicio de Nefrologa. Hospital 278 44280 Guadalaja-
ra, Jal. Tel: 52-33-3614-7456. Ext. 310. Fax: 52-33-
3817-3514. Correo electrnico: garciagg@prodigy.net.m
PRKSOKNTK
Bernardo Rodrguez Iturbe (Venezuela)
PRKSOKNTK KLKCTO KX PRKSOKNTK
Dr. Ricardo Correa Rotter (Mxico) Emmanuel de Almeida Burdmann
SKCRKTARO-TKSORKRO
Guillermo Garca-Garca (Mxico)
KOTOR NKFROLOGA LATNOAMKRCANA
Ezequiel Bellorn Font (Venezuela)
1. RKGON
Silvio C. Franco Bobadilla
(Paraguay)
CONSKJKROS RKGONALKS
(PKROOO 200?-2009)
2 RKGON
Nstor Schor
(Brasil)
3 RKGON
Abdas A. Hurtado
(Per)
4 RKGON
Guillermo Garca-Garca
(Mxico)
RKGON 1
Ana Mara Cusumano
(Argentina)
RKGON 2
Jocemir Ronaldo Lugon
(Brasil)
RKGON 3
Abdas Hurtado A.
(Per)
RKGON 4
Randall Lou Meda
(Guatemala)
VCKPRKSOKNTKS
VICEPRESIDENTES
REGIN 1 (Argentina, Chile, Paraguay y
Uruguay)
Guemes 3848, 2do. A. Buenos Aires, C.P. 1425.
Argentina. Tel/Fax: 54-11-4831-3814. Correo elec-
trnico: amcusumano@datamarkets.com.ar
REGIN 2 (Brasil)
Rua Conselheiro Barros 29 bloco 2/1103. 20261-070
Rio de Janeiro-RJ. Tel/Fax: 55(21)2629-9260.Mo-
bile: 55(21)9889-5983.E-mail: jocerl@huap.uff.br
REGIN 3 (Bolivia, Colombia, Ecuador, Per y
Venezuela)
Calle 34, No. 390, Depto. 43, CORPAC. San Isidrio,
Lima 27 Per. Tel.: 51-1-224-8178.Fax: 51-1-330-
9361. Correo electrnico: ahurtado@upch.edu.pe
REGIN 4 (Mxico, Caribe, Centroamrica, La-
tinos USA y Canad)
6 Av. 3-22 Zona 10, Of. 904. Centro Mdico Ciudad
de Guatemala. Tel.: 502-332-8199. Fax: 502-2332
8298. Correo electrnico: randall_lou@yahoo.com
III
Puo||cac|cr 0||c|a| de |a 3cc|edad |a||rcarer|cara de Ne|rc|cgia e l|per|ers|cr, 3|ANl.
COMIT DE ANEMIA DE LA SLANH
COORDNADOR
Ral Carln B.
McJico !ntcrnista y Ncjr6/ogo.
CoorJinaJor Jc/ Frograna Naciona/ Jc 8a/uJ Kcna/
Ministcrio Jc/ FoJcr Fopu/ar para /a 8a/uJ. (Vcnceuc/a)
MKMBROS
Llana Andrade
Ncjr6/oga.
Hospita/ McJico Fo/icia/ Cburruca Visca.
Co-Jircctora Jc/ Ccntro Jc Di/isis
UniJaJ Ncjro/6gica Argcntina Jc/ Grupo Ncjro/oga Argcntina.
Doccntc Jc /a Carrcra Jc Espccia/ista cn Ncjro/oga Jc /a UniccrsiJaJ Cat6/ica Argcntina
Rachel Bregman
Frojcsora Jc Ncjro/oga
UniccrsiJaJ Jc/ EstaJo Jc Ko Jc Janciro. (Brasi/)
Neves Campstrs
McJico intcrnista y ncjr6/oga.
Co-Dircctora Jc/ Ccntro Jc Di/isis Uruguayana. (Uruguay)
Llana ChIIlet
McJico ncjr6/oga.
Froj. AJjunto CtcJra Jc Ncjro/oga
Facu/taJ Jc McJicina, UniccrsiJaJ Jc /a Kcp6/ica. (Uruguay)
Rcardo Correa-Rotter
McJico intcrnista y ncjr6/ogo.
Jcjc Jc/ Dcpartancnto Jc Ncjro/oga y Mcta6o/isno Mincra/ Jc/
!nstituto Naciona/ Jc Cicncias McJicas y Nutrici6n 8a/caJor Zu6irn.
Frojcsor Jc Titu/ar Jc /a UniccrsiJaJ Naciona/ Aut6nona Jc Mcxico.
FrcsiJcntc E/ccto 8LANH (Mcxico)
Alberto Locatell
McJico ncjr6/ogo
Ex-Frojcsor Jc McJicina (UniccrsiJaJ Jc Bucnos Aircs)
Ex- FrcsiJcntc ANCBA. (Argcntina)
Vc|. 13 Nc. 2, Ha]c-Agcs|c, 2009: p. 31
IV Reccrerdac|cres de Prac||ca c|ir|ca de |a 3|ANl para e| |ra|ar|er|c de |a arer|a er e| pac|er|e ccr er|erredad rera| crcr|ca.
|ns|rucc|ones pere |os eu|ores
Instrucciones para los Autores
Nefro|og|e Le||noemer|cene. Vc|. 13 Nc. 2, Ha]c-Agcs|c, 2009: p. lV
TRABAJOS ORGNALKS: o cada frabajo dobo onviarso un
original y dos copias oscrifas a mquina incluyondo diskoffo (Pro-
grama para Word PerIect 5.1 o 6 Corel Word PerIect
Sute 8 y McrosoIt Word 97; ltma versn, s dsponen
de tal). Si profioro, fambin puodo onviar su arfculo va corroo
olocfrnico. l foxfo puodo sor rodacfado on ospanol o on porfugus.
Los frabajos no doborn fonor una oxfonsin suporior a sois pginas
improsa (16 pginas, on papol do 21.3 cm x 2?.5 a mquina o proco-
sadora a doblo ospacio, con mrgonos do 2.5 cm a la izquiorda y 1.5
cm a la dorocha). l frabajo dobo organizarso do la forma siguionfo:
I. TItulo complofo dol frabajo y un ffulo para oncabozar la pgina
(no ms do 50 lofras incluidos ospacios). Nombro y apollido do cada
aufor. Sorvicio y Confro dondo so ha roalizado ol frabajo. n ol caso
do sor varios los sorvicios, idonfificar los auforos porfonocionfos a
cada uno con asforiscos.
II. Nombre y dreccn del autor al cual se envar la co-
rrespondenca. ar ol numoro do fax si osf disponiblo.
III. Resumen en espanol y en portugus. Hasfa 300 palabras.
obor sor compronsiblo por s mismo, sin ninguna roforoncia al fox-
fo, cifas bibliogrficas ni abroviafuras. Al final dol rosumon so anadi-
r hasfa un mximo do sois palabras clave para ol ndico.
IV. Sumaro en ngls con tItulo completo; dobor sor ms
oxplicafivo, no ms do 400 palabras podra hacor roforoncia a fablas o
figuras. Hasfa un mximo do sois palabras clavo on ingls.
V. Texto. Consfar do (i) Infroduccin. (ii) Maforial y Mfodos.
(iii) Rosulfados. (iv) iscusin. Las abroviafuras so dofinon la pri-
mora voz quo so omploan. Jodas las pginas doborn sor numora-
das consocufivamonfo incluyondo la pgina dol ffulo y dobor
confonor on la parfo suporior dorocha ol nombro dol primor aufor
soguido por et al.
VI. BblograIIa. Las roforoncias so ordonarn y numorarn por or-
don do aparicin on ol foxfo como carcfor sobroscrifo, ufilizando 1
ol siguionfos 2,3 osfilo.1-4
ArtIculos de revstas (lsta completa):
1. Pavao dos Sanfos Of, BoiM MA, Barros JC, Shor N: Rolo of pla-
folof acfivafing facfor in gonfamicin an cisplafin nophrofoxicify. K-
dney NT 40:?42-?4?,1991
Lbro completo:
2. Miafollo VR, Morolli OH, Modolo LI, Carbajal B, alcn OI, Mo-
dol RP, Cofniob , Plans CJ, NeIrologIa, Buonos Airos, diforial
informdica, 1963, p. 88.
CapItulo en lbro:
3. Vaamondo CA, Proz CO, Pardo V, ysprofoinomias, Mulfiplo
Myoloma, Amyloidosis, and Roalfod isordors, In Dsease oI Kd-
ney, odifod by Schrior RW, Coffschalk CW, 5
fh
difion, Bosfon
Lifflo, Brown & Co., 1993, pp. 2189-223?.
Resmenes:
4. Massari P!, arky R, Holfz RM, Zlocowsky CS, focfos do Ci-
closporina sobro ol manojo ronal dol cido urico (rosumon). Medc-
na (Buenos Ares) 4?: 5?0, 198?.
s rosponsabilidad dol aufor soguir osfricfamonfo ol osfilo do rofo-
roncia bibliogrfica osfipulado con ospocial afoncin a la oxacfifud do
dofallos do nombros y numoros. Los nombros do las rovisfas dobon
abroviarso do acuordo al Indox Modicus.
VI. Fguras. Sorn numoradas consocufivamonfo on numoros arbi-
gos. So onviarn por friplicado (un original y dos fofocopias do buona
calidad) o on diskoffo (usar xcol for Windows, Powor Poinf o Sig-
maPlof, si disponon do fal) con ol numoro indicafivo on la parfo su-
porior al dorso y sin monfar, salvo quo formon una figura compuosfa.
Cada una do las figuras originalos llovar pogada al dorso una ofi-
quofa con ol nombro dol primor aufor y ol ffulo dol frabajo. No os-
cribir dirocfamonfo on la fofografa. Para asogurar una buona ropro-
duccin dobon onviarso copias fofogrficas on papol brillo, do alfo
confrasfo o copias con lsor. La rofulacin sor suficionfomonfo gran-
do y clara para sor logiblo dospus do la foforroduccin nocosaria
para adocuarla al ancho do las pginas o columnas. n una pgina so-
parada so incluir sogun ol ordon do aparicin on ol foxfo la(s)
oxplicacin(os) do la(s) figura(s). Sorn brovos y procisas, incluyondo
la oxplicacin do abroviafuras.
obido al disono on dos columnas, la mayora do la figuras so dobon
roducir a un ancho no mayor do 8.5 cm (3 pulgadas), la longifud
vorfical no os crfica. Las figuras ms grandos o complojas ocuparn
dos columnas.
VII. Tablas. So onumorarn con numoros romanos sogun ol ordon
do aparicin on ol foxfo. Llovarn un ffulo informafivo on la parfo
suporior y las abroviafuras omploadas con su corrospondionfo dofini-
cin on la parfo inforior, ambas como parfo infogranfo do la fabla.
VIII. Agradecmentos. Al final dol foxfo y anfos do las roforoncias
so ubicarn los agradocimionfos y roconocimionfos do onfidados quo
han prosfado ayuda oconmica para la roalizacin dol frabajo. Aquo-
llos auforos quo son follows do un programa do invosfigacin o do
onfronamionfo nourolgico dobon sor as roconocidos.
l onvo do un frabajo a NROLOCA LAJINOAMRICANA im-
plica quo os original, no ha sido publicado, oxcopfo on forma do rosu-
mon, y quo slo os onviado a osfa rovisfa. l frabajo, do sor
acopfado, quoda on propiodad do la rovisfa y, por lo fanfo, su publi-
cacin fofal o parcial dobor sor auforizada por ol irocfor do la mis-
ma. l Comif do Rodaccin so rosorvar ol dorocho do infroducir
modificacionos do osfilo y/o acorfar los foxfos quo lo procison, com-
promofindoso a rospofar ol confonido dol original. Los Auforos do-
bon onviar una carfa al difor osfipulando la voracidad do la
originalidad dol frabajo.
CASOS CLNCOS:
(a) Roprosonfarn obsorvacionos oxfraordinarias do un gran infors
clnico o forapufico con nfasis on la fisiopafologa ronal.
(b) So onviarn original y dos copias dol frabajo confoccionado on ol
siguionfo ordon: (I) Jfulo. (II) Rosumon/sumario on ingls. (III)
Brovo infroduccin. (IV) Concisa oxposicin dol caso. (V) iscusin.
(VI) Bibliografa.
(c) Jondrn una oxposicin mxima do 1,500 palabras, cinco pginas
a mquina a doblo ospacio (21.3 cm x 2?.5 cm). So admifirn un
mximo do dos ilusfracionos (iguras o Jablas).
(d) ofallos como on frabajos originalos.
CARTAS AL KDTOR:
So onviarn dos copias, no fondrn una longifud suporior do 500 pa-
labras y no ms do una fabla o figura.
KDTORALKS: Los odiforialos so oscribirn habifualmonfo por
invifacin dol Comif do Rodaccin. No fondrn ms do fros pginas
oscrifas a mquina o procosadora.
PUKSTA AL DA: Las rovisionos so oscribon habifualmonfo por
invifacin dol Comif diforial. obon soguir las mismas insfruccio-
nos doscrifas para los Jrabajos Originalos.
Los originalos sorn onviados al difor o Co-difor do la Rovisfa a
las diroccionos indicadas abajo.
NKFROLOGA LATNOAMKRCANA
Kdtor: Dr. Kzequel BellorIn-Font
Aparfado Posfal 6?252, Plaza Las Amricas
Caracas 1061-A, Vonozuola
Corroo olocfrnico: obollori@folcol.nof.vo
V Recomendaciones de Prctica clnica de la Sociedad LatinoamericanA de Nefrologia e Hipertension (SLANH)
para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crnica
Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. 00-00
Nefrologa Latinoamericana. Nefrologa Latinoamericana. Nefrologa Latinoamericana. Nefrologa Latinoamericana. Nefrologa Latinoamericana. Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. V
Introduccin a las recomendaciones de prctica clnica .......................................................................... 1
Definicin de anemia .................................................................................................................................... 2
Evaluacin del metabolismo frrico y tratamiento con hierro .................................................................. 6
Niveles deseados de hemoglobina ............................................................................................................ 15
Agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEF) ........................................................................................ 18
Causas de respuesta inadecuada al tratamiento con agentes
estimulantes de la eritropoyesis ................................................................................................................ 22
Efectos adversos de los
agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEF) ........................................................................................ 26
Indicacin de transfusiones ........................................................................................................................ 28
(RPCA-ERC/SLANH)
Comit Anemia de la SLANH
Ral Carlini B. Coordinador (Venezuela)
Liliana Andrade Secretaria (Argentina)
Rachel Bregman (Brasil)
Nieves Campistrs (Uruguay)
NDICE
Liliana Chifflet (Uruguay)
Ricardo Correa-Rotter (Mxico)
Alberto Locatelli (Argentina)
CONTENIDO
Recomendaciones de prctica clnica de la Sociedad
Latinoamericana de Nefrologa e Hipertensin (SLANH) para el
tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crnica
Publicacin Oficial de la Sociedad Latinoamericana de Nefrologa e Hipertensin, SLANH.
Vc|. 13 Nc. 2, Ha]c-Agcs|c, 2009: p. Vl-Vll
VI Reccrerdac|cres de prac||ca c|ir|ca de |a 3|ANl para e| |ra|ar|er|c de |a arer|a er e| pac|er|e ccr er|erredad rera| crcr|ca.
0on| en| do
Nefro|og|e Le||noemer|cene. Vc|. 13 Nc. 2, Ha]c-Agcs|c, 2009
INTRODUCCIN
Introduccin a las
recomendaciones de prctica clnica......................... 1
RPCA1.
ANEMIA:
DEFINICIN Y DIAGNSTICO
1.1 Definicin de anemia .................................................. 2
1.2 Evaluacin y diagnstico de la anemia en
pacientes con enfermedad renal crnica................... 4
RPCA2.
EVALUACIN DEL METABOLISMO
FRRICO Y TRATAMIENTO CON HIERRO
2.1 En todos los pacientes con ERC que
presenten anemia y/o estn bajo tratamiento
con AEE se deben conocer los indicadores
bioqumicos que evalan el metabolismo
frrico o ferrocintica ................................................... 6
2.2 Objetivos de la suplementacin con hierro ............... 7
2.3 Estrategias teraputicas
para alcanzar un nivel adecuado
de hemoglobina........................................................... 9
2.4 Vas de administracin y dosis de hierro ................... 9
2.5 Frecuencia de exmenes de laboratorio ................. 11
2.6 Reacciones adversas y toxicidad ............................ 12
RPCA3.
NIVELES DESEADOS
DE HEMOGLOBINA
3.1 El valor de Hb en pacientes con ERC en
estadios 3 a 5 de la clasificacin NKF-DOQI
no debe ser inferior a 10 g/dL ................................... 15
3.2 La Comisin de Anemia de la SLANH
considera que el rango adecuado de Hb para
pacientes con ERC en tratamiento con AEE
se encuentra entre 10.5 y 12 g/dL, cualquiera
sea la etapa de la ERC. ............................................ 15
CONTENIDO
3.3 En pacientes con ERC que reciben
tratamiento con AEE, el nivel de la Hb no debe ser
superior a 13 g/dL, independientemente
de la etapa evolutiva de la enfermedad. ................... 15
RPCA 4.
AGENTES ESTIMULANTES DE
LA ERITROPOYESIS (AEF)
4.1 El tratamiento con AEE debe indicarse
en aquellos pacientes portadores de ERC cuya
concentracin de Hb se mantiene inferior a
10 g/dL en forma persistente, luego de haber
investigado una posible deficiencia de hierro y
descartado otras causas de anemia ....................... 18
4.2 Los AEE pueden ser indicados en
pacientes hipertensos, pero la presin arterial
debe estar suficientemente controlada
para comenzar su administracin ............................ 18
4.3 La dosis inicial depender de la gravedad
de la anemia, del nmero de transfusiones
recibidas recientemente, de la velocidad
planeada para alcanzar el objetivo, as como del
tipo de AEE utilizado y de la va de administracin.
La dosis de mantenimiento, una vez alcanzado
el nivel de Hb deseado, debe ajustarse segn
la evolucin clnica y paraclnica. .............................. 18
4.4 Vas de administracin. Los AEE pueden
administrarse por va subcutnea o endovenosa.
La va subcutnea es la recomendada en
los pacientes en dilisis peritoneal y en
estadios 3 y 4 de la ERC de acuerdo a la
clasificacinn NKF-DOQI, dado que
permite su autoadministracin. ............................... 21
RPCA 5.
CAUSAS DE
RESPUESTA INADECUADA AL
TRATAMIENTO CON AGENTES
ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS
5.1 Se define como resistencia o
respuesta inadecuada al tratamiento con AEE
cuando un paciente no alcanza, o no mantiene,
la hemoglobina deseada con 300 UI/Kg/sem de
eritropoyetina alfa o beta por va subcutnea
VII Reccrerdac|cres de prac||ca c|ir|ca de |a 3|ANl para e| |ra|ar|er|c de |a arer|a er e| pac|er|e ccr er|erredad rera| crcr|ca.
0on| en| do
Vc|. 13 Nc. 2, Ha]c-Agcs|c, 2009: p. Vl-Vll
(o 450 UI/Kg por va endovenosa), o ms de
1.5 ug/Kg/semana de Darbepoetina alfa ................. 21
5.2 La causa ms frecuente de respuesta
inadecuada a los AEE es la deficiencia de hierro,
ya sea absoluta o funcional ...................................... 21
5.3 Cuando un paciente sin deficiencia de
hierro manifiesta inadecuada respuesta al
AEE que recibe, debe controlarse el real
cumplimiento del tratamiento, especialmente en
quienes se auto-administran la medicacin ........... 21
5.4 Descartadas las anteriores, deben
investigarse las otras causas de resistencia
a los AEE y tratarlas cuando sea posible ................. 21
RPCA 6.
EFECTOS ADVERSOS DE LOS
AGENTES ESTIMULANTES DE
LA ERITROPOYESIS (AEF)
6.1 Durante el tratamiento con AEE en pacientes
portadores de ERC, pueden presentarse
eventos adversos. El ms frecuente e importante
es el aumento de la presin arterial,
en cuyo caso se debe ............................................... 25
6.2 Otros efectos adversos
asociados al uso de AEE .......................................... 25
RPCA 7.
INDICACIN DE
TRANSFUSIONES
7.1 La transfusin de glbulos rojos est
indicada en pacientes con repercusin
hemodinmica, angina de pecho u otros
signos de hipoxia tisular ........................................... 27
7.2 El objetivo de la transfusin es revertir
la sintomatologa de anemia y colocar el
paciente fuera de peligro; no se pretende lograr
un determinado nivel de Hb sino compensar
una situacin clnica de riesgo ................................. 27
AGRADECIMIENTOS .............................................. 29
DECLARACIN DE CONFLICTOS DE INTERS ... 30
Vc|. 13 Nc. 2, Ha]c-Agcs|c, 2009: p. Vlll-lX
VIII Reccrerdac|cres de prac||ca c|ir|ca de |a 3|ANl para e| |ra|ar|er|c de |a arer|a er e| pac|er|e ccr er|erredad rera| crcr|ca.
+J AJ I
INTRODUCTION
Introduction to the recommendations
of clinical practice......................................................... 1
RPCA1.
ANEMIA:
DEFINITION AND DIAGNOSIS
1.1 Definition of anemia..................................................... 2
1.2 Assessment and diagnosis of anemia in
patients with chronic kidney disease.......................... 4
RPCA2.
EVALUATION OF IRON METABOLISM
AND TREATMENT WITH IRON
2.1 All patients with ERC
presenting anemia and/or are under
treatment with ESA should know the
biochemical indicators to assess
iron metabolism or ferrokinetics ................................. 6
2.2 Goals of supplementation with iron ............................ 7
2.3 Therapeutic strategies to
achieve an adequate
level of hemoglobin ..................................................... 9
2.4 Pathways of administration and dose of iron ............. 9
2.5 Frequency of laboratory tests .................................... 11
2.6 Adverse reactions and toxicity ................................... 12
RCPA3.
IDEAL LEVELS
OF HEMOGLOBIN
3.1 The value of Hb in patients with
ERC stages 3 to 5 of the NKF-DOQI
classification should not be less than 10 g/dL ........ 15
3.2 The Commission on Anemia of SLANH
considers that the appropriate range of Hb
for patients with ERC in treatment with ESA
is between 10.5 and 12 g/dL, regardless
the stage of the ERC.................................................. 15
3.3 In patients with ERC that receive
treatment with ESA, the Hb level
should not exceed 13 g/dL, regardless
of the evolutionary stage of the disease ................... 15
RPCA4.
ERYTHROPOIESIS-STIMULATING
AGENTS (ESA)
4.1 ESA therapy should be indicated in
those patients with ERC whose Hb
concentration is kept below 10 g/dL in a
persistent way, after investigate a possible
iron deficiency and rule out
other causes of anemia ............................................ 18
4.2 EEE can be indicated in
patients with hypertension, but blood pressure
should be controlled enough to begin
his administration ...................................................... 18
4.3 The starting dose will depend on the
severity of the anemia, the number of
transfusions received recently, the speed to
reach the planned target, the ESA type used
and the route of administration. The maintenance
dose, once reached the desired level of Hb,
should be adjusted according to
the clinical and paraclinical evolution ....................... 18
4.4 Routes of administration. EEE can be
administered by subcutaneous or intravenous route.
The subcutaneous route is recommended
in patients in peritoneal dialysis and in 3
and 4 stages of the ERC according to the
NKF-DOQI classification, because it allows
the self-administration............................................... 21
RPCA5.
CAUSES OF INADEQUATE
RESPONSE TO TREATMENT WITH
ERYTHROPOIESIS-STIMULATING AGENTS
5.1 Is defined as resistance or inadequate
response to ESA treatment when a patient
does not reach, or does not maintain, the
desired hemoglobin with 300 IU/kg/wk of
erythropoietin alpha or beta subcutaneously
CONTENTS
IX Reccrerdac|cres de prac||ca c|ir|ca de |a 3|ANl para e| |ra|ar|er|c de |a arer|a er e| pac|er|e ccr er|erredad rera| crcr|ca.
+J AJ I
Vc|. 13 Nc. 2, Ha]c-Agcs|c, 2009: p. Vlll-lX
(or 450 IU/kg by intravenous route) or more than
1.5 ug/kg/wk of Darbepoetin alfa............................... 21
5.2 The most frequent cause of inadequate
response to ESA is iron deficiency, either
absolute or functional ................................................ 21
5.3 When a patient without iron deficiency
manifested inadequate response to ESA
received, should be monitored real treatment
compliance, especially in those who
self-administer medication ....................................... 21
5.4 Discarded earlier, need to
investigate the causes of resistance to ESA
and treat where possible........................................... 21
RPCA6.
ADVERSE EFFECTS OF
ERYTHROPOIESIS-STIMULATING
AGENTS (AEF)
6.1 During treatment with ESA in patients
with ERC, there may be adverse events.
The most frequent and important is
the increase in blood pressure, in
which case it should .................................................. 25
6.2 Other side effects
associated with the use of EEE ................................ 25
RPCA7.
INDICATIONS FOR TRANSFUSIONS
7.1 The red cell transfusion
is indicated in patients with
hemodynamic, angina or other
signs of tissue hypoxia .............................................. 27
7.2 The objective of transfusion is
to reverse the symptoms of anemia
and put the patient out of danger;
it is not intended to achieve a given
level of Hb, but offset a clinical risk ........................... 27
ACKNOWLEDGEMENTS ........................................ 29
CONFLICT OF INTEREST STATEMENT ................ 30
Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. VIII-IX
X Recomendaciones de prctica clnica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crnica.
Co n t e n t s Co n t e n t s Co n t e n t s Co n t e n t s Co n t e n t s
1 Reccrerdac|cres de Prac||ca c|ir|ca de |a 3cc|edad |a||rcarer|carA de Ne|rc|cg|a e l|per|ers|cr 3|ANl}
para e| |ra|ar|er|c de |a arer|a er e| pac|er|e ccr er|erredad rera| crcr|ca
Vc|. 13 Nc. 2, Ha]c-Agcs|c, 2009: p. 00-00
En la mayor parte de Latinoamrica se desconocen aspectos epidemiolgicos y del tratamien-
to de la anemia asociada a la enfermedad renal crnica (ERC). Los escasos datos disponibles
provienen de estudios aislados, muestran una importante heterogeneidad en cuanto a disponi-
bilidad de tratamiento, frecuencia de exmenes de laboratorio, as como en costos y forma de
prescripcin, tanto para el hierro como para los agentes estimulantes de la eritropoyesis. Como
una respuesta a este problema la actual Mesa Directiva de la Sociedad Latinoamericana de
Nefrologa e Hipertensin (SLANH) cre, en el ao de 2007, el Comit de Anemia de nuestra
Sociedad.
Este Comit tiene como objetivo primario promover el adecuado tratamiento de la anemia en el
paciente con enfermedad renal crnica (ERC) en Amrica Latina, con la finalidad de reducir la
morbi-mortalidad y mejorar la calidad de vida de estos enfermos.
Sus objetivos especficos son:
I. Unificacin de los criterios diagnsticos y de tratamiento a travs de la elaboracin de reco-
mendaciones para el tratamiento de la anemia en el paciente con ERC en Latinoamrica.
II. Creacin de un Registro de Anemia en ERC en Latinoamrica. El mismo pretender, a tra-
vs de su membresa individual y de las Sociedades Nacionales afiliadas a la SLANH, invitar
a los especialistas de la regin a participar en el suministro de informacin para el registro
as como en los foros de discusin del Comit.
III. Elaborar estrategias educativas para actualizar el conocimiento del diagnstico y tratamiento
de la anemia del paciente con ERC de nuestra regin.
IV.Fomentar la investigacin clnica en la regin, para profundizar la comprensin y anlisis del
problema de la anemia.
En cumplimiento del primer objetivo, se han elaborado las presentes Recomendaciones de
Prctica Clnica para el Tratamiento de la Anemia (RPCA) en la ERC. Con ese fin, se ha revi-
sado la ms reciente informacin existente, as como la emanada de guas de diagnstico y tra-
tamiento regionales e internacionales, con el propsito de crear un documento actualizado,
compendiado, de fcil lectura y con sugerencias que puedan ser aplicables en Latinoamrica
para el diagnstico y tratamiento de la anemia del paciente con ERC en todas sus etapas evo-
lutivas.
GUAS DE ANEMIA
INTRODUCCIN A LAS
RECOMENDACIONES DE PRCTICA CLNICA
Nefro|og|e Le||noemer|cene. Vc|. 13 Nc. 2, Ha]c-Agcs|c, 2009: p. 1
2 Recomendaciones de prctica clnica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crnica.
RPCA 1. ANEMIA: Definicin y diagnstico.
1.1 DEFINICIN DE ANEMIA
En el paciente adulto se establece el diagnstico de anemia cuando el valor de la hemoglo-
bina (Hb) es menor a 13.5 g/dL en el varn y menor a 12 mg/dL en la mujer, independiente-
mente de la edad.
La anemia debe ser investigada y tratada en todo paciente con enfermedad renal crni-
ca (ERC), en cualquiera de sus etapas evolutivas, con la finalidad de mejorar la sobrevi-
da y la calidad de vida, as como disminuir la necesidad de transfusiones sanguneas.
1
El hallazgo de valor de Hb inferior a los referidos en el primer prrafo, justifica la reali-
zacin de una evaluacin detallada del paciente para identificar las posibles causas de
la anemia.
(Evidencia C)
Justificacin y comentarios
Esta recomendacin define los niveles de Hb que establecen el diagnstico de anemia en pa-
cientes con ERC en cualquier etapa de la enfermedad. No obstante, el nivel de hemoglobina
que determina comenzar con el tratamiento medicamentoso especfico se considera ms ade-
lante, en la RPCA 3.
La enfermedad renal crnica (ERC) es definida por el descenso del aclaramiento de creatinina
por debajo de 60 mL/min/1.73 m
2
de superficie corporal en forma persistente (ms de tres me-
ses), incluyendo pacientes que slo requieren tratamiento mdico-diettico y aqullos que ne-
cesitan tratamiento sustitutivo de la funcin renal: hemodilisis, dilisis peritoneal o trasplante
renal.
La definicin de anemia adoptada es la usada por el Grupo de estudio de las Guas de la Fun-
dacin Renal Norteamericana (NKF K/DOQI 2006, por sus siglas en ingls), basada en datos
de la Tercera Encuesta Nacional de Salud y Nutricin de los Estados Unidos de Amrica (Na-
tional Health and Nutrition Examination Survey; NAHNES III). Los niveles de hemoglobina plan-
teados como umbral corresponden al percentil 5 inferior de la poblacin estudiada con ms de
18 aos, diferenciada segn gnero.
2
Sin embargo, este criterio para definir anemia no sera estrictamente aplicable ante ciertas si-
tuaciones especiales, tales como:
RPCA 1.
ANEMIA: DEFINICIN Y DIAGNSTICO
GUAS DE ANEMIA
Nefrologa Latinoamericana. Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. 2-5
Altitud de residencia, mayor a los 1,000 metros sobre el nivel del mar.
Historia o persistencia actual de tabaquismo.
Raza diferente a la caucsica.
Varones mayores de 70 y las mujeres embarazadas.
Enfermedades asociadas: hemoglobinopatas y cncer de pulmn, entres otras.
3
En zonas urbanas o rurales con altura geogrfica mayor a 1,500 m sobre el nivel medio del mar
(snm), el nivel de Hb para establecer el diagnstico de anemia debe ser mayor; sin embargo,
no se cuenta con informacin sistematizada que permita establecer un valor definitivo de acuer-
do con la altura. La altitud geogrfica es particularmente importante en Latinoamrica en virtud
que existe un importante nmero de zonas densamente pobladas a altitudes entre 2,000 y
4,000 metros snm. La altitud afecta tanto el nmero total de eritrocitos como el tamao y, por
ende, la masa eritrocitaria. Por lo tanto, el nivel de Hb que define la anemia debe ser incremen-
tado para pacientes residentes de zonas con altitud mayor a 1,000 metros snm, necesitndose
el desarrollo de investigacin especfica en este tema. Adicionalmente, en Latinoamrica exis-
ten grandes diversidades tnicas, que pudieran, en conjunto con los factores geogrficos, tener
influencia en los niveles de Hb y sobre stos factores no existe informacin suficiente.
4
El nivel de Hb en las mujeres en edad reproductiva activa, al igual que en la poblacin sin ERC,
merece consideraciones diferenciales. La presencia de menstruacin induce con gran frecuen-
cia, anemia por carencia de hierro. Por otra parte, ante la eventualidad de un embarazo, han de
considerarse las variaciones normales de la concentracin de Hb durante su desarrollo, en vir-
tud de la expansin del volumen plasmtico. Durante los dos primeros trimestres del embarazo
se observa un descenso de la Hb (dilucional), la cual tiende a aumentar durante los ltimos me-
ses, siempre que la gestante reciba adecuado aporte de hierro.
5-7
Otra poblacin especial est constituida por los individuos de raza negra, prevalentes en algu-
nas regiones de Latinoamrica. En general, las personas de esa raza presentan una concentra-
cin de Hb 0.5 a 0.9 g/dL menor que la poblacin de origen amerindio, caucsico u oriental,
diferencia ms acentuada en las mujeres que en los hombres.
8
Se necesitaran estudios epidemiolgicos que brinden informacin sobre posibles diferencias
tnico/raciales en relacin con la anemia de la poblacin en Latinoamrica, pero reconociendo
que la variable raza/etnia es una condicin compleja, socio-cultural-gentica, cuya definicin
an es imprecisa.
9
BIBLIOGRAFA
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Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure. Nephrol Dial
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dney Disease. Am J Kidney Dis 2006; 47 (Suppl 3): 11-145.
3. White CT, Barret BJ, Madore F, Moist LM, Klarenbach SW,
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ppl 110): 4-6.
4. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommen-
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1.1. Identifying Patients and Initiating Evaluation. Am J Kid-
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5. CDC (USA). Criteria for anemia in children and childbearing-
aged women. MMWR 1989; 38: 400-404.
1.2 EVALUACIN Y DIAGNSTICO DE LA ANEMIA EN ERC
El estudio de la anemia en el paciente con ERC tiene como objetivo definir su etiologa, su mag-
nitud, as como su impacto clnico.
La evaluacin de laboratorio bsica que debe realizarse antes de iniciar las medidas especfi-
cas dirigidas a tratar la anemia, consiste en:
Hb en sangre.
ndices de glbulos rojos: volumen corpuscular medio y Hb corpuscular media.
Recuento de glbulos blancos y plaquetas.
Ferritina srica.
ndice de saturacin de transferrina (IST).
Adems de la evaluacin de laboratorio bsica deben considerarse otros aspectos: estado nu-
tricional, tipo de dilisis (hemodilisis, dilisis peritoneal), dosis de dilisis y frecuencia, comor-
bilidades y posibles causas de prdidas hemticas, evidentes u ocultas.
Con base en la clnica y a los resultados de laboratorio encontrados, se requerir de una eva-
luacin ms amplia en casos especiales, que pudiera incluir algunos de los siguientes estu-
dios:
Protena C Reactiva cuantitativa.
Nivel srico de vitamina B12 y de folatos.
Pruebas de hemlisis: haptoglobina, deshidrogenasa lctica, bilirrubina indirecta, prueba de
Coombs.
Hormona paratiroidea intacta (PTHi).
Electroforesis de protenas sricas.
Aluminio srico.
Bsqueda de sangre oculta en materia fecal.
Examen parasitolgico en materia fecal.
Mielograma.
6. Candio F, Hofmeyr GJ. Tratamientos para la anemia fe-
rropnica en el embarazo: Aspectos prcticos de la BSR;
2007. Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Gi-
nebra: Organizacin Mundial de la Salud. www.who.int/
r hl / pr egnancy_chi l dbi r t h/ medi cal / anaemi a/ cf gui de/ es/
ht ml .
7. Casanueva E, de Regil LM, Flores-Campuzano MF. Anemia
por deficiencia de hierro en mujeres mexicanas en edad re-
productiva. Historia de un problema no resuelto. Salud Pbli-
ca Mx 2006;48 (2): 166-175.
8. Johson-Spear MA, Yip R. Hemoglobin difference between black
and white women with comparable iron status: justification for
race-specific anemia criteria. Am J Clin Nutr 1994;60:l 17-21.
9. Vanegas J, Villaln M, Valenzuela C. Ethnicity and race as
variables in epidemiolgical research about inequity. Rev
Md Chile 2008; 136: 637-644
(Evidencia B)
El paso inicial para decidir la prescripcin de un tratamiento eficaz para la anemia es su ade-
cuado diagnstico y ello es independiente de la etapa evolutiva de la ERC.
An cuando la produccin insuficiente de eritropoyetina endgena es la causa fundamental y
mas frecuente de la anemia en los portadores de ERC, otros factores etiolgicos suelen aso-
ciarse e incidir en sus caractersticas y gravedad, los que deben ser investigados y as, muchas
veces podrn ser eficazmente tratados.
1
El diagnstico de la anemia incluye tanto una evaluacin clnica como paraclnica, o sea un
abordaje clnico integral del paciente, con el objetivo de detectar condiciones tales como prdi-
das de sangre, hipotiroidismo, malnutricin y carencias vitamnicas, infecciones ocultas, hemli-
sis, hemoglobinopatas u otras enfermedades hematolgicas primarias. Un punto de
importancia fundamental es la estimacin adecuada de los depsitos frricos y su disponibili-
dad para la eritropoyesis.
2
De acuerdo a los hallazgos de la evaluacin primaria, a menudo ser necesario realizar nuevos
estudios para completar el diagnstico. Si la anemia se asocia a una microcitosis, habr que
sospechar carencia frrica e investigar prdidas hemticas, ocultas o evidentes. Deber tam-
bin descartarse la posibilidad de intoxicacin por aluminio. Si la anemia es macroctica, sto
sugiere un probable dficit de cido flico y/o de vitamina B12. La sospecha o hallazgo de una
enfermedad hematolgica primaria condiciona la consulta con el hematlogo.
3,4
Todos los posibles factores discutidos en los prrafos anteriores puedieran estar potencialmen-
te asociados a la anemia de los pacientes con ERC y sern considerados junto a las recomen-
daciones referentes al uso de hierro (RPCA 2) y a las causas de respuesta inadecuada a los
agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE) (RPCA 5).
Estas recomendaciones tambin estn dirigidas al estudio y tratamiento de la anemia del pacien-
te portador de trasplante renal, entidad que se presenta con frecuencia, afectando morbilidad y
calidad de vida del paciente trasplantado. El estudio Transplant European Study on Anemia Ma-
nagement (TRESAM) mostr que la anemia, definida igual a como se hace en estas recomenda-
ciones, estaba presente en 38% de los pacientes con trasplante renal, mientras en 8.5% de los
mismos, la hemoglobina era inferior a 11 g/dL entre los hombres y menor a 10 g/dL entre las mu-
jeres. La causa de la anemia en esta poblacin es multifactorial, contribuyendo a ella, fundamen-
talmente, la disminucin de la funcin renal, la inmunosupresin y el dficit de hierro.
5,6
1. NKF K/DOQI Guidelines. Clinical Practice Guidelines and
Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chro-
nic Kidney Disease in Adults. CPR 1.2.: Evaluation of
Anemia in CKD. Am J Kidney Dis 2006; 47 (5 Suppl 3):
S16-S85.
2. European Best Practice Guidelines for the Management of
Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure. Nephrol Dial
3. Touam M, Martinez F, Lacour B, Bourdon R, Zingraff J, Di Giu-
lio S, Dreke T. Aluminum-induced, reversible microcytic ane-
mia in chronic renal failure: clinical and experimental studies.
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tation. Nephrol Dial Transplant 1995; 10 (Suppl 6): 114-116.
6. Afzali B, Al-Khoury S, Shah N, Mikhail A, Covic A, Goldsmith
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BIBLIOGRAFA
Vc|. 13 Nc. 2, Ha]c-Agcs|c, 2009: p. o-14
6 Reccrerdac|cres de prac||ca c|ir|ca de |a 3|ANl para e| |ra|ar|er|c de |a arer|a er e| pac|er|e ccr er|erredad rera| crcr|ca.
PP0A 2. Eve|uec|on de| me|ebo||smo frr|co y |re|em|en|o con h|erro
RPCA 2.1 EN TODOS LOS PACIENTES CON ERC
QUE PRESENTEN ANEMIA Y/O ESTN BAJO TRATAMIENTO CON
AEE SE DEBEN CONOCER LOS INDICADORES BIOQUMICOS
QUE EVALAN EL METABOLISMO FRRICO O FERROCINTICA:
Ferritina srica
ndice de saturacin de transferrina (IST)
Otros exmenes que pueden ser de utilidad para el diagnstico son:
Porcentaje de glbulos rojos hipocrmicos
Contenido de hemoglobina en reticulocitos
Concentracin del receptor soluble de la transferrina.
La ferritina srica evala el hierro de depsito tisular, pero su valor puede ser influenciado por
la presencia de procesos inflamatorios agudos o crnicos, hepatopatas o neoplasias. El IST
estima el hierro circulante unido a la transferrina, rpidamente disponible para la eritropoyesis,
pero an cuando el hierro se mantenga estable, la transferrina puede ser modificada (en esta-
dos inflamatorios su sntesis aumenta, mientras la desnutricin o las enfermedades crnicas la
descienden) con lo cual se altera el IST sin verdadera carencia frrica.
1
Tanto la ferritina srica como el IST tienen limitaciones para estimar el status frrico, particular-
mente en la poblacin con ERC, por lo cual algunos estudios han evaluado su sensibilidad y es-
pecificidad como indicadores de carencia frrica, correlacionndolos con la respuesta a la
suplementacin con hierro o con la tincin de Fe en mdula sea. En base a ellos se concluye
que un IST< 20% tiene una aceptable sensibilidad (59-88%) ya que pocos pacientes con IST
mayor a 20% tenan una verdadera carencia frrica segn los mtodos comparativos. En cam-
bio, un valor de ferritina de 100 o an de 200 g/L no fue capaz de identificar a una mayora de
pacientes que s respondieron adecuadamente a la reposicin con hierro endovenoso.
2,3
Actualmente se han desarrollado mtodos probablemente ms exactos para evaluar el metabo-
lismo frrico, como pueden ser el contenido de hemoglobina de los reticulocitos, el porcentaje
de glbulos rojos hipocrmicos y la concentracin del receptor soluble de la transferrina, los que
an no estn disponibles en forma sistematizada como auxilliares diagnsticos en Latinoamri-
ca. Los estudios para validar estos auxiliares diagnsticos fueron realizados en pacientes en
hemodilisis, generalmente tratados con eritropoyetina, disponindose de escasa informacin
para interpretar los parmetros frricos en pacientes con ERC en etapas ms precoces.
4,5
RPCA 2.
EVALUACIN DEL METABOLISMO FRRICO
Y TRATAMIENTO CON HIERRO
GUAS DE ANEMIA
Nefro|og|e Le||noemer|cene. Vc|. 13 Nc. 2, Ha]c-Agcs|c, 2009: p. o-14
Vc|. 13 Nc. 2, Ha]c-Agcs|c, 2009: p. o-14
Debido a la escasa precisin de los parmetros frricos disponibles, su interpretacin debera
realizarse conjuntamente con otros parmetros hematimtricos de uso habitual (volumen cor-
puscular medio, hemoglobina corpuscular media, amplitud de distribucin del tamao eritrocita-
rio) como sugieren Allegra y cols.
6
En los pacientes con ERC la homeostasis del hierro tiene aspectos diferentes a la de la pobla-
cin general, observndose alteraciones en dos sentidos. Por un lado el dficit, vinculado a in-
adecuada absorcin del hierro de la dieta, prdidas digestivas aumentadas y por hemodilisis
(1 a 3 g/ao), as como al incremento en la demanda por el uso de AEE o al bloqueo del siste-
ma retculo-endotelial para liberar el Fe necesario, donde seguramente juega un rol fundamental
la hepcidina y sus alteraciones en la enfermedad renal. Por otra parte, se puede observar so-
brecarga, relacionada a tratamientos dirigidos a corregir la anemia: transfusiones repetidas o
aporte excesivo de Fe por va endovenosa.
7,8
La deficiencia de Fe es una causa de anemia por s misma, pero adems constituye la primera
causa de escasa respuesta al tratamiento con AEE. Existe un consenso de opinin para definir
dos tipos de dficit frrico en pacientes con ERC:
Dficit absoluto de hierro, caracterizado por ferritina srica < 100 ug/L y/o IST < 20%.
Dficit funcional de hierro, caracterizado por ferritina > 100 ug/L asociado a un IST
< 20%.
Esta ltima es la situacin ms frecuente entre los pacientes en hemodilisis tratados con AEE
y se explica por un excesivo requerimiento de Fe al estimular la eritropoyesis con agentes ex-
genos, o bien por una insuficiente liberacin del hierro de los depsitos hacia la transferrina cir-
culante.
5,9-11
RPCA 2.2: OBJETIVOS DE LA SUPLEMENTACIN CON HIERRO
2.2.1 Los pacientes con ERC deben tener un balance de Fe adecuado para alcanzar y
mantener un valor de Hb = 11 g/dL.
2.2.2 A los efectos de guiar la suplementacin con Fe, los indicadores de la ferrocin-
tica deben ser interpretados considerndolos conjuntamente con el valor de la
hemoglobina y la dosis del AEE, si ste ya se est administrando.
2.2.3 En pacientes con Hb < 11 g/dL, con ERC estadios 3 a 4 (de acuerdo a la clasifi-
cacin NKF-DOQI) o en dilisis peritoneal, los niveles mnimos de indicadores
frricos deben ser:
Vc|. 13 Nc. 2, Ha]c-Agcs|c, 2009: p. o-14
Ferritina srica =100 g/L
IST = 20%
En pacientes anmicos (Hb < 11 g/dL) en hemodilisis crnica, los valores adecuados
a alcanzar y mantener son:
Ferritina srica entre 200 - 500 g/L
IST entre 30 - 40%
(Evidencia C)
Segn la Encuesta Nacional de Nutricin y Salud de los Estados Unidos de Amrica (Third Na-
tional Health and Nutrition Examination Survey o NAHNES III), entre 60 y 70% de las personas
con aclaramiento de creatinina < 60 mL/min que no estaban en dilisis, presentaban ferritina
srica inferior a 100 g/L y/o IST< 20%, a menudo asociados a Hb baja. Esto nos muestra que
la anemia por carencia frrica puede alcanzar una prevalencia significativa en ERC antes del
tratamiento sustitutivo de la funcin renal.
12
No obstante, no hay evidencia suficiente que avale
los valores planteados como umbral en pacientes con ERC estadios 3 a 4 de la clasificacin
NKF-DOQI, ya que son escasos los estudios que evalan la capacidad de la ferritina y el IST
como indicadores del capital frrico en esa poblacin, incluyendo pocos pacientes y alcanzan-
do resultados contradictorios.
4,13
En cambio, la ferrocintica ha sido mejor caracterizada en la poblacin en hemodilisis, eviden-
cindose que estos pacientes requieren valores de ferritina e IST an ms elevados, especial-
mente cuando estn recibiendo AEE. Nuestra recomendacin es similar a la propuesta por el
grupo de expertos que elaboraron las Guas de la National Kidney Foundation - Kidney Disease
Outcomes Quality Initiative (NKF KDOQI) en base al anlisis de estudios controlados y aleatori-
zados que muestran que es ms probable mejorar los niveles de Hb con una menor dosis de
AEE, si se mantiene la ferritina srica superior a 200 g/L y el IST est entre 30-40%.
14
Este
criterio es compartido por el grupo de expertos europeos, quienes evaluaron la poblacin en
dilisis en base a una extensa encuesta internacional, la cual les permiti concluir que los pa-
cientes en hemodilisis con los parmetros frricos en niveles adecuados alcanzaban un valor
de hemoglobina significativamente ms elevado con menor dosis de eritropoyetina.
11
Actualmente no se dispone de suficiente evidencia para establecer con certeza el nivel mximo
de ferritina srica que resulte seguro para el paciente en dilisis, de modo que queda a criterio
del mdico tratante la indicacin de Fe hierro endovenoso cuando la ferritina es superior a 500
g/L. Dicho aporte se mantendr slo cuando la Hb ascienda y sea posible asegurar un frecuen-
te control de los indicadores bioqumicos de ferrocintica.
Las Guas NKF-KDOQI de 1997 recomendaban que la ferritina srica no deba superar 800 g/L
y el IST deba ser inferior a 50%, siendo este ltimo el nivel aceptado para la poblacin gene-
ral.
15
Recientemente el grupo DOPPS ha mostrado, resultados an no publicados, que el aporte
Vc|. 13 Nc. 2, Ha]c-Agcs|c, 2009: p. o-14
de Fe endovenoso en pacientes en hemodilisis crnica con ferritina > 500 g/L se asocia a
mejor control de la anemia sin efectos secundarios significativos durante el perodo de observa-
cin.
16
Los resultados del estudio DRIVE, prospectivo y con grupo control seleccionado al azar,
apoyan este concepto, pero el nmero de pacientes es escaso y el perodo de observacin de-
masiado corto para brindar suficiente evidencia relativa a la seguridad de aportar Fe endoveno-
so a pacientes con ferritina elevada.
17,18
RPCA 2.3: ESTRATEGIAS TERAPUTICAS
PARA ALCANZAR UN NIVEL ADECUADO DE HEMOGLOBINA
2.3.1 Si la Hb es < 11 g/dL, con un IST< 20% y/o ferritina < 100 g/L se recomienda
administrar Fe, cuya va de administracin y dosis depender de la etapa de la
ERC y de la situacin clnica del paciente.
2.3.2 Cuando la ferritina y el IST se encuentren en niveles adecuados y la Hb es infe-
rior a 11 g/dL, se recomienda iniciar la administracin de AEE (ver RPCA 3).
La deficiencia frrica, ya sea absoluta o relativa, juega un rol patognico en la anemia renal y es
la causa ms frecuente de ausencia de respuesta o respuesta subptima a los AEE, de modo
que debe ser prevenida y cuando est asociada a anemia, debe ser tratada con aporte sufi-
ciente de hierro. Cada vez que se presente debe investigarse la posibilidad de prdidas hem-
ticas por sangrado, a menudo oculto, ya sea digestivo, ginecolgico, o vinculado al
procedimiento de la hemodilisis.
El Comit de Anemia de la SLANH opina que es necesario que el hierro disponible para la eri-
tropoyesis se encuentre en niveles adecuados, antes y durante el uso de AEE.
RPCA 2.4: VAS DE ADMINISTRACIN Y DOSIS DE HIERRO
2.4.1 En pacientes con ERC en etapa 3 a 4 de la clasificacin NKF-KDOQI y en pa-
cientes en dilisis peritoneal se recomienda comenzar la administracin de Fe
por va oral.
Vc|. 13 Nc. 2, Ha]c-Agcs|c, 2009: p. o-14
La dosis de hierro va oral oscila entre 100 y 200 mg de Fe elemental por da.
Si aparece intolerancia gastrointestinal al Fe va oral, o esta va de administra-
cin resulta incapaz de alcanzar y/o mantener los depsitos en rango adecua-
do, se debe prescribir la va intravenosa.
(Evidencia B)
2.4.2 En pacientes en hemodilisis la va de administracin recomendada es la endo-
venosa, especialmente si requieren AEE.
(Evidencia A)
2.4.3 En pacientes en hemodilisis, el Fe endovenoso debe ser administrado en infu-
sin lenta durante la ltima hora o las dos ltimas horas de la sesin de hemo-
dilisis, si bien ciertas preparaciones de hierro endovenosos admiten
administracin ms rpida.
(Evidencia C)
2.4.4. En los primeros meses de reposicin frrica por va endovenosa, la dosis puede
oscilar entre 25 y 300 mg de Fe por semana, adecundola de acuerdo a la situa-
cin clnica de cada paciente. Luego de esa etapa de reposicin inicial, la dosis
de mantenimiento suele ser de 25 a 200 mg por mes.
(Evidencia C)
El Fe via oral es la forma ms simple, econmica y de menor riesgo de suplementacin, aun
cuando la biodisponibilidad del hierro enteral suele estar alterada en el paciente con ERC. La
absorcin por va enteral puede depender tambin del tipo de sal usada, de su interaccin con
alimentos y medicamentos y de los depsitos frricos del organismo.
Mltiples estudios han evaluado la efectividad del aporte de hierro por va oral en pacientes con
ERC en sus distintas etapas, comparndolo con el aporte por va intravenosa. Estos estudios
han mostrando frecuentemente resultados discordantes, por lo que individualmente no aportan
evidencia suficiente para definir cul es la mejor opcin en pacientes que no estn en hemodi-
lisis crnica. La revisin de Fishbane as como una reciente revisin sistemtica y el meta-anli-
sis de Rozen-Zvi B y cols., apoyan nuestras recomendaciones.
19,20
En base al anlisis de 13
estudios con grupo control seleccionado al azar, siete de los cuales involucran pacientes en he-
modilisis y seis se refieren a poblacin con ERC sin tratamiento sustitutivo, se concluye que el
hierro por va intravenosa es la mejor opcin para la poblacin en hemodilisis. Para los dems,
Vc|. 13 Nc. 2, Ha]c-Agcs|c, 2009: p. o-14
la ventaja de la va endovenosa sobre la va oral es mnima. Por tanto, la decisin sobre la va de
suplementacin frrica en la poblacin que no est en hemodilisis deber considerar esta leve
ventaja sobre la respuesta en el valor de Hb, pero tambin el riesgo de utilizar en exceso venas
perifricas valiosas como futuro acceso vascular para hemodilisis, el costo econmico, la tole-
rancia a las preparaciones usadas y finalmente, cada respuesta individual.
Diversas preparaciones de Fe pueden ser administradas por va oral, siendo las ms emplea-
das: gluconato ferroso, sulfato ferroso, hierro polisacrido, fumarato ferroso, entre otros.
Las preparaciones de hierro endovenoso disponibles actualmente en Latinoamrica son: hierro
dextrano de alto peso molecular, hierro dextrano de bajo peso molecular, gluconato de hierro y
hierro sacarato. Se diferencian por su formulacin, la dosis mxima que puede ser suministrada
en bolo y las reacciones adversas que presentar con su administracin.
La dosificacin de hierro endovenoso es variable y dependiente de la gravedad de la anemia y
del dficit frrico.
Las Guas NKF-K/DOQI recomiendan prudencia y vigilancia estrecha ante la administracin de
hierro dextrano debido al riesgo de desencadenar reacciones anafilcticas graves. Por su par-
te, en Europa, donde se utiliza predominantemente hierro sacarato, se recomienda usar dosis
pequeas y reiteradas de Fe en perfusin endovenosa lenta, siguiendo cuidadosamente siem-
pre las instrucciones del fabricante.
21
La prescripcin de dosis elevadas de Fe sacarato en bolo endovenoso suele asociarse a efectos
secundarios, calor, mareos, nuseas e incluso hipotensin severa, por lo que la dosis mxima re-
comendada es de 500 mg en infusin lenta.
22
Trabajos recientes han mostrado que el Fe dextra-
no de bajo peso molecular puede ser administrado en bolo en dosis superior a 1,000 mg, sin
evidencia de efectos adversos de importancia.
23
No obstante, no recomendamos la prescripcin
de dosis elevadas de cualquier Fe endovenoso en breves periodos de tiempo, necesitndose
ms estudios, ya que no existe certeza acerca de su toxicidad a corto y largo plazo.
RPCA 2.5: FRECUENCIA DE EXMENES DE LABORATORIO
2.5.1 En pacientes con ERC con Hb en rango recomendado, que no reciben AEE,
con ferritina = 100 g/L e IST > 20%, se debe realizar control de ferrocintica
cada 6 meses.
2.5.2 En pacientes que reciben AEE en fase de correccin, mientras no se obtiene la
Hb deseada, la ferrocintica debe realizarse cada 1 a 3 meses si reciben hierro
endovenoso, pero el control deber ser ms frecuente si no lo reciben.
2.5.3 Una vez logrado el nivel de Hb recomendado, el IST y la ferritina srica podrn
medirse cada 3-6 meses.
(Evidencia C)
Vc|. 13 Nc. 2, Ha]c-Agcs|c, 2009: p. o-14
La periodicidad del control de la ferrocintica depender del contexto clnico de cada paciente,
de su estabilidad, as como de la administracin concomitante de AEE.
Por ello se consideran, esquemticamente, tres situaciones diferentes:
a) El paciente portador de ERC en cualquier etapa de su enfermedad, que no necesita AEE ni
ha evidenciado signos de carencia frrica, se controla dos veces por ao.
b) El paciente con ERC tratado con AEE y en la fase de correccin de la anemia, deber so-
meterse a control de la ferrocintica cada 4 a 12 semanas.
c) El paciente tratado con AEE en la etapa de mantenimiento y con estabilidad de sus cifras de
Hb dentro del rango deseado, pueden someterse a control frrico menos frecuentemente.
Estas recomendaciones no estn dirigidas a pacientes que presenten patologas asociadas o
eventos intercurrentes (enfermedades inflamatorias, ciruga del acceso vascular u otras, hemo-
rragia, etc.) que justifiquen una evaluacin clnica y paraclnica especfica e individualizada.
En la prctica cotidiana e independientemente de estas recomendaciones de prctica clnica,
la frecuencia del estudio de los parmetros frricos debe adecuarse a la evolucin de los valo-
res de Hb del paciente. Como ejemplo, el descenso brusco de la Hb en un paciente previamen-
te estable, tratado con AEE o no, sugiere como primera causa, un sangrado reciente y dficit
frrico asociado al mismo. Una cuidadosa anamnesis y el estudio oportuno de la ferrocintica
permiten a menudo confirmar el diagnstico e instaurar el tratamiento apropiado a cada situa-
cin. Por otra parte, aquellos pacientes con ferritina elevada y/o enfermedad heptica, requeri-
rn una vigilancia ms frecuente.
Las determinaciones de ferritina y del IST deberan ser realizadas luego de una a dos semanas
despus de la ltima dosis recibida de hierro endovenoso.
21
RPCA 2.6: REACCIONES ADVERSAS Y TOXICIDAD
El IST no debe ser superior a 50% y la ferritina srica no debera ser mayor de 800 g/L, con el
fin de evitar el riesgo de toxicidad por Fe.
(Evidencia C)
Hierro va oral. El uso de Fe va oral habitualmente no condiciona sobrecarga tisular de Fe,
ya que existen mecanismos fisiolgicos que limitan la absorcin de este elemento cuando su
Vc|. 13 Nc. 2, Ha]c-Agcs|c, 2009: p. o-14
depsito celular es suficiente. Los efectos adversos ms frecuentes vinculados al uso de Fe
por esta va incluyen: constipacin, pirosis, diarrea, nusea y dolor abdominal.
24
Hierro endovenoso. Las reacciones adversas asociadas a la administracin de Fe por va
intravenosa pueden ser tempranas o tardas as como leves o graves. Las reacciones agu-
das leves incluyen: exantema cutneo, hipotensin, nusea, vmito, calambres, dolor torci-
co, mientras que las reacciones agudas graves pueden ser: choque anafilctico, sncope,
disnea, cianosis y paro respiratorio. Se han descrito tambin reacciones tardas tales como
cefalea, mialgias, artralgias y fiebre.
El Fe dextrano de alto peso molecular es el que ha presentado mayor frecuencia de reacciones
anafilcticas. En la primera administracin de cualquier tipo de Fe dextrano se recomienda rea-
lizar una prueba de sensibilidad con 25 mg del medicamento administrados lentamente, as
como disponer de equipo y entrenamiento necesario para tratar eventuales complicaciones
graves. No obstante, esta dosis de prueba no asegura que dosis posteriores no puedan desen-
cadenar reacciones severas.
14,25
Se ha descrito que puede presentarse toxicidad por hierro con niveles de ferritina superiores a
800 g/L, sto asociado a depsitos tisulares y dao celular, aunque un estudio clnico observa-
cional en el que se evalu a ms de 50,000 pacientes en hemodilisis, mostr que la mayor
mortalidad observada cuando la ferritina es superior a ese valor, estara asociada a la coexis-
tencia de un sndrome de inflamacin-malnutricin.
26
La ferroterapia endovenosa ha sido vinculada con la generacin de hierro libre, incremento del
stress oxidativo e inflamacin. Existen estudios que muestran aumento en el riesgo para infec-
ciones, aunque esos resultados no han sido confirmados.
27
A pesar de la falta de confirmacin
definitiva, se sugiere no indicar hierro endovenoso en pacientes con infecciones en curso, es-
pecialmente si son portadores de hepatopata crnica.
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15
Vc|. 13 Nc. 2, Ha]c-Agcs|c, 2009: p. 15-17
RPCA 3.
NIVELES DESEADOS DE HEMOGLOBINA
GUAS DE ANEMIA
3.1 EL VALOR DE HB EN PACIENTES CON ERC EN ESTADIOS 3 A 5 DE LA CLASIFICA-
CIN NKF-DOQI NO DEBE SER INFERIOR A 10 G/DL.
(Evidencia B)
3.2 LA COMISIN DE ANEMIA DE LA SLANH CONSIDERA QUE EL RANGO ADECUADO
DE HB PARA PACIENTES CON ERC EN TRATAMIENTO CON AEE SE ENCUENTRA
ENTRE 10.5 Y 12 G/DL, CUALQUIERA SEA LA ETAPA DE LA ERC.
(Evidencia C)
3.3 EN PACIENTES CON ERC QUE RECIBEN TRATAMIENTO CON AEE, EL NIVEL DE
LA HB NO DEBE SER SUPERIOR A 13 G/DL, INDEPENDIENTEMENTE DE LA ETA-
PA EVOLUTIVA DE LA ENFERMEDAD.
(Evidencia A)
El nivel objetivo de la Hb en pacientes con ERC que necesitan AEE debe ser establecido to-
mando en cuenta los beneficios del tratamiento, mejor calidad de vida y reduccin de la necesi-
dad de transfusiones de sangre, as como los posibles efectos adversos, tales como
hipertensin arterial, aumento del riesgo de trombosis del acceso vascular y aumento del riesgo
en la mortalidad.
La ltima actualizacin de las guas NKF-KDOQI ha propuesto que la concentracin de Hb en
pacientes con ERC en cualquiera de sus etapas no sea inferior a 11g/dL. Esto es debido a que
valores ms bajos de Hb se asocian con complicaciones cardiovasculares, especialmente la hi-
pertrofia de ventrculo izquierdo, deterioro en calidad de vida y un mayor riesgo de hospitaliza-
ciones y en la mortalidad.
1-6
Sin embargo, en el ao 2007, la Food and Drug Administration de
los Estados Unidos de Amrica recomend que el rango de Hb debera estar entre 10 y 12 g/dL.
Por otra parte las recientes guas britnicas de la United Kingdom Renal Association sugieren
que el nivel de Hb no debera ser inferior a 10.5 g/dL.
7,8
Un metanlisis de los estudios disponibles hasta el ao 2006 demostr que la pretensin de al-
canzar una concentracin de Hb superior a 13 g/dL en pacientes recibiendo dilisis no se asocia
con una mejor sobrevida.
9
Otras investigaciones han evidenciado que pacientes con Hb > 13 g/dl
no presentaron una reduccin de la hipertrofia ventricular izquierda ni de la tasa de hospitalizacin
ni mejor sobrevida cuando se compararon con la poblacin que tenan una Hb < 13 g/dL.
10,11
Nefro|og|e Le||noemer|cene. Vc|. 13 Nc. 2, Ha]c-Agcs|c, 2009: p. 15-17
Vc|. 13 Nc. 2, Ha]c-Agcs|c, 2009: p. 15-17
PP0A 3. N|ve|es 0eseedos de hemog|ob|ne.
Hasta ahora no existen evidencias definitivas en relacin con la asociacin entre la correccin
de la anemia y el grado de progresin de la ERC. Algunos estudios han demostrado que el de-
terioro de la funcin renal es ms lento cuando se logra la correccin total de la anemia, pero
otros muestran una deficiente evolucin o ningn efecto de la correccin de la anemia sobre la
prdida de funcin renal.
12-14
Por lo tanto, la progresin de la ERC no debe ser un factor limitan-
te para el tratamiento ni determinante absoluto del valor de Hb deseado.
La definicin de un estrecho rango de Hb como objetivo de tratamiento (entre 11 y 12 g/dL) se
basa en estudios recientemente publicados.
14,15
En pacientes con ERC en estadios 3-4 de la
clasificacin NKF-DOQI, no se observ beneficio en relacin con la sobrevida de los grupos
cuya anemia fue completamente corregida. El estudio Cardiovascular Risk Reduction by Early
Anaemia Treatment With Epoetin CREATE
15
no fue capaz de demostrar reduccin de la morta-
lidad de pacientes con ERC pertenecientes al grupo en el cual el objetivo de la Hb era ms ele-
vado (13 vs. 15 g/dL); y el estudio Risk Reduction by Early Anemia Treatment with Epoetin Beta
CHOIR debi ser suspendido precozmente por presentar una tendencia a mayor mortalidad en
el grupo con hemoglobina ms alta (13.5 vs. 11.5 g/dL).
14
Una reciente revisin del estudio CHOIR sugiere que el nivel de Hb no sera responsable de los
efectos deletreos encontrados al pretender su normalizacin, sino lo sera la elevada dosis de
AEE necesaria para alcanzar el objetivo del estudio.
16
Este anlisis muestra que aquellos pa-
cientes que deban alcanzar niveles ms altos de hemoglobina, utilizaban mayores dosis de
AEE, as mismo, dentro del grupo que deba alcanzar el objetivo menos elevado, los que nece-
sitaron mayores dosis tambin presentaron ms complicaciones, sugiriendo que las complica-
ciones estaran ms asociadas a las dosis muy elevadas de AEE que al nivel alcanzado de
hemoglobina.
Un grupo especial de pacientes est constituido por aqullos que presentan anemia falciforme
asociada a la ERC, en quienes el valor mnimo a alcanzar con el tratamiento debe ser una con-
centracin de Hb de 9 g/dL.
17
Las recomendaciones aqu propuestas y adoptadas por la Comisin de Anemia de la SLANH,
han sido definidas por consenso, con base en los importantes estudios existentes, que mues-
tran resultados an no definitivos y frecuentemente contradictorios, as como con base en la rea-
lidad epidemiolgica y socio-econmica latinoamericana, cuyas graves deficiencias
asistenciales primarias no pueden ser obviadas.
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PP0A 3. N|ve|es 0eseedos de hemog|ob|ne.
Vc|. 13 Nc. 2, Ha]c-Agcs|c, 2009: p. 18-20
PP0A 1. Agen|es Es||mu|en|es de |e Er||ropoyes|s [AEE}.
4.1 EL TRATAMIENTO CON AEE DEBE INDICARSE EN AQUELLOS PACIENTES POR-
TADORES DE ERC CUYA CONCENTRACIN DE HB SE MANTIENE INFERIOR A
10 G/DL EN FORMA PERSISTENTE, LUEGO DE HABER INVESTIGADO UNA POSI-
BLE DEFICIENCIA DE HIERRO Y DESCARTADO OTRAS CAUSAS DE ANEMIA.
(Evidencia B)
4.2 LOS AEE PUEDEN SER INDICADOS EN PACIENTES HIPERTENSOS, PERO LA
PRESIN ARTERIAL DEBE ESTAR SUFICIENTEMENTE CONTROLADA PARA CO-
MENZAR SU ADMINISTRACIN.
4.3 LA DOSIS INICIAL DEPENDER DE LA GRAVEDAD DE LA ANEMIA, DEL NMERO
DE TRANSFUSIONES RECIBIDAS RECIENTEMENTE, DE LA VELOCIDAD PLA-
NEADA PARA ALCANZAR EL OBJETIVO, AS COMO DEL TIPO DE AEE UTILIZADO
Y DE LA VA DE ADMINISTRACIN. LA DOSIS DE MANTENIMIENTO, UNA VEZ AL-
CANZADO EL NIVEL DE HB DESEADO, DEBE AJUSTARSE SEGN LA EVOLU-
CIN CLNICA Y PARACLNICA.
4.4 VAS DE ADMINISTRACIN. LOS AEE PUEDEN ADMINISTRARSE POR VA SUB-
CUTNEA O ENDOVENOSA. LA VA SUBCUTNEA ES LA RECOMENDADA EN
LOS PACIENTES EN DILISIS PERITONEAL Y EN ESTADIO 3 Y 4 DE LA ERC DE
ACUERDO CON LA CLASIFICACINN NKF-DOQI, DADO QUE PERMITE SU AU-
TOADMINISTRACIN.
(Evidencia C)
Se debe indicar tratamiento con AEE en pacientes con ERC cuando se presentan signos de
anemia clnica y/o la concentracin de Hb se mantiene inferior a 10 g/dL en varias determina-
ciones, luego de haber descartado otras causas de anemia (ver RPCA 1.2). El descenso de la
hemoglobina por debajo de 10 g/dL en portadores de ERC se asocia con deterioro de la cali-
dad de vida, mayor riesgo de eventos cardiovasculares y de muerte, por lo cual, el uso de AEE
en esa circunstancia tiene por objetivo mejorar la morbimortalidad y la calidad de vida de esta
poblacin.
1-2
No obstante, el uso de AEE requiere estrecho control, ya que pueden agravar la hi-
pertensin arterial, favorecer la trombosis del acceso vascular, o inducir un ingreso ms tempra-
RPCA 4.
AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS (AEE)
GUAS DE ANEMIA
Nefro|og|e Le||noemer|cene. Vc|. 13 Nc. 2, Har]c-Agcs|c, 2009: p. 18-20
Vc|. 13 Nc. 2, Ha]c-Agcs|c, 2009: p. 18-20
no a dilisis, cuando se superan los niveles de hemoglobina considerados seguros (ver RPCA
3).
3-5
Esta pauta se aplica por igual a pacientes en tratamiento sustitutivo en dilisis y con trasplante
renal, as como aquellos con ERC en estadio 3-4 de la clasificacinn NKF-KDOQI. Estudios ob-
servacionales mostraron que los pacientes en quienes la anemia fue tratada durante el ao pre-
vio al ingreso a tratamiento sustitutivo de la funcin renal, presentaron menor morbilidad
cardiovascular, mejor calidad de vida, disminucin del requerimiento de transfusiones y por lo
tanto del riesgo de hiperinmunizacin HLA, disminucin de las hospitalizaciones y mejor sobre-
vida durante el periodo en dilisis.
6
Actualmente existen diversos tipos de AEE, que adems de la eritropoyetina alfa y la eritropo-
yetina beta, incluyen la Darbepoetina alfa y el Activador Contnuo del Receptor de la Eritropoye-
tina (CERA). Todas estas molculas, de diversa estructura y composicin, han demostrado
similar eficacia y por el momento, seguridad. Las dos ltimas presentan como ventaja, una vida
media ms prolongada con respecto a las eritropoyetinas alfa y beta, lo que permite adminis-
trar las dosis de una a dos veces al mes.
7-10
Esta caracterstica hace que estas preparaciones
resulten particularmente tiles para los pacientes en dilisis peritoneal o aqullos que no nece-
sitan dilisis, ya que pueden recibir la medicacin, con certeza y seguridad, cuando asisten al
control mensual con su equipo tratante.
Los AEE pueden administrarse por va subcutnea o endovenosa. La va subcutnea es la ms
adecuada para pacientes en dilisis peritoneal y para quienes no necesitan tratamiento sustitutivo
de la funcin renal. La va subcutnea tambin es la va recomendada para pacientes en hemodi-
lisis que reciben eritropoyetina, cuando sta es bien tolerada, ya que permite alcanzar y mantener
valores similares de hemoglobina con menor dosis del medicamento en comparacin con las do-
sis empleadas por va endovenosa.
11
Se sugiere, al administrarla por va subcutnea, rotar los si-
tios de puncin, usando regin deltoidea, cara ntero-lateral de muslos y abdomen.
Si bien la eritropoyetina alfa por administrada por va subcutnea ha sido asociada con la pro-
duccin de anticuerpos anti-eritropoyetina, este problema se describi en forma transitoria y es-
tara aparentemente resuelto. No obstante es recomendable considerar la relacin riesgo/
beneficio cuando se decide prescribir este tipo de eritropoyetina por va subcutnea.
La va intraperitoneal no se recomienda, ya que exigira abdomen seco para que resulte eficaz,
y por tanto, manipulacin extra del catter peritoneal.
La dosis a utilizar depender del valor inicial de la hemoglobina, del tipo de AEE usado y de la
va de administracin.
Se sugiere comenzar el uso de los AEE disponibles de acuerdo con el siguiente esquema:
Medicamento Dosis inicial
Eritropoyetina 50 100 UI/kg/semana, en 2 o 3 dosis semanales
Darbepoetina 0.45 g/kg/semana, o 0.75 g/kg cada 1 o 2 semanas
C.E.R.A. 0.6 g/kg cada 2 semanas
Vc|. 13 Nc. 2, Ha]c-Agcs|c, 2009: p. 18-20
La dosis posterior se ajustar de acuerdo con la evolucin clnico-paraclnica.
Durante la fase de correccin, la dosis debe adecuarse con el fin de aumentar la Hb entre 1
y 2 g/dL por mes, de modo que sta debe ser controlada cada dos semanas.
Si el aumento de la Hb es menor de 1 g/dL al mes, se debe incrementar en 25% la dosis del
AEE usado.
Si el aumento de Hb es superior a 2 g/dL por mes, habr que disminuir la dosis del AEE en-
tre 25 a 50% o suspenderlo transitoriamente.
12
En la etapa de mantenimiento, una vez alcanzado el nivel de Hb deseado, la dosis debe
ajustarse segn la evolucin clnica y paraclnica: si en esa etapa la Hb aumenta o desciende
ms de 1 g/dL, se justifica disminuir o aumentar la dosis del AEE en 25%, o disminuir la fre-
cuencia de administracin.
2,12
Si ocurren enfermedades intercurrentes se debe aumentar la frecuencia de los controles de
Hb y ajustar oportunamente las dosis del AEE acorde a la situacin.
El control del tratamiento y dosificacin del AEE se realiza con base en la concentracin de Hb.
La periodicidad del estudio depender de la etapa de la ERC, de la fase de correccin o man-
tenimiento de la anemia y del tipo de AEE usado: desde bisemanal o trisemanal en la etapa de
correccin con eritropoyetina en hemodilisis, hasta mensual o bimensual en pacientes esta-
bles tratados con CERA o Darbepoetina alfa.
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Vc|. 13 Nc. 2, Ha]c-Agcs|c, 2009: p. 21-24
5.1 SE DEFINE COMO RESISTENCIA O RESPUESTA INADECUADA AL TRATAMIEN-
TO CON AEE CUANDO UN PACIENTE NO ALCANZA, O NO MANTIENE, LA HEMO-
GLOBINADESEADA CON 300 UI/KG/SEM DE ERITROPOYETINA ALFA O BETA
POR VA SUBCUTNEA (O 450 UI/KG POR VA ENDOVENOSA), O MS DE 1.5 UG/
KG/SEMANA DE DARBEPOETINA ALFA.
(Evidencia B)
5.2 LA CAUSA MS FRECUENTE DE RESPUESTA INADECUADA A LOS AEE ES LA
DEFICIENCIA DE HIERRO, YA SEA ABSOLUTA O FUNCIONAL.
5.3 CUANDO UN PACIENTE SIN DEFICIENCIA DE HIERRO MANIFIESTA INADECUADA
RESPUESTA AL AEE QUE RECIBE, DEBE CONTROLARSE EL REAL CUMPLI-
MIENTO DEL TRATAMIENTO, ESPECIALMENTE EN QUIENES SE AUTO-ADMINIS-
TRAN LA MEDICACIN.
5.4 DESCARTADAS LAS ANTERIORES, DEBEN INVESTIGARSE LAS OTRAS CAU-
SAS DE RESISTENCIA A LOS AEE Y TRATARLAS CUANDO SEA POSIBLE:
Prdida aguda o crnica de sangre
Infeccin y/o inflamacin aguda o crnica, entre ellos:
Infeccin del acceso vascular
Lupus eritematoso sistmico
Tuberculosis, infeccin por VIH
Intervencin quirrgica
Rechazo crnico del transplante
Dilisis inadecuada
Dficit de vitamina B12 y/o folatos
Hiperparatiroidismo secundario
Intoxicacin por aluminio
Hemoglobinopatas
Mielofibrosis
Neoplasia o tratamiento con quimioterapia y/o radioterapia
Mieloma mltiple
RPCA 5.
RESPUESTA INADECUADA AL TRATAMIENTO
CON AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS (AEF).
GUAS DE ANEMIA
Vc|. 13 Nc. 2, Ha]c-Agcs|c, 2009: p. 21-24
Malnutricin - Hipoalbuminemia
Hemlisis
Frmacos: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, inmunosu-
presores, antiretrovirales, etc.
Anticuerpos anti-eritropoyetina y la aplasia pura de serie roja o eritroblastope-
nia.
(Evidencia B)
Se considera respuesta inadecuada a los AEE cuando, durante su uso, el nivel de Hb alcan-
zado es inapropiadamente bajo en relacin a la dosis administrada del AEE, necesitndose un
significativo aumento de la misma para mantener el valor de Hb. Resistencia e hipo respuesta
son trminos similares que pueden equipararse con respuesta inadecuada.
1,2
La definicin es arbitraria, pero est basada en que 90% de los pacientes sin dficit de hierro
son capaces de responder suficientemente a dosis de eritropoyetina subcutnea inferiores a
300 UI/Kg por semana. En caso de usar eritropoyetina endovenosa, la dosis que define resis-
tencia al tratamiento debe ser mayor.
3
Estas dosis, consideradas como umbral para definir re-
sistencia, son aproximadamente, 2.5 veces superiores a la dosis promedio usada en las
poblaciones estudiadas.
4
An no se ha identificado la dosis que defina la resistencia al Activador Continuo del Receptor
de la Eritropoyetina (CERA).
La causa ms frecuente de resistencia a los AEE es el dficit de hierro, ya sea absoluto o fun-
cional, pero otros dos factores son asimismo imprescindibles para asegurar una respuesta
adecuada:
Cumplimiento del tratamiento indicado, particularmente cuando la medicacin es adminis-
trada por el propio paciente o un cuidador en domicilio (pacientes en dilisis peritoneal o en
etapa 3-4 de la ERC de la clasificacin NKD-DOQI), as como cuando el acceso a la medi-
cacin depende de los recursos propios del paciente.
En los pacientes en dilisis, debe asegurarse la adecuada dosis de tratamiento, definida por
Kt/V > 1.2 por sesin y tres sesiones por semana en hemodilisis o Kt/V > 1.7 en dilisis pe-
ritoneal.
En el paciente en hemodilisis, tambin deben considerarse la calidad del agua y del con-
centrado para hemodilisis, el cumplimiento habitual del tiempo dedicado a la dilisis, el
buen manejo del acceso vascular, y otras medidas de ahorro de sangre en relacin al proce-
dimiento.
5
Un estudio en el que se incluyeron ms de 130,000 pacientes de los Estados Unidos de Am-
rica y con servicio mdico provisto por Medicare, incidentes en hemodilisis crnica y que reci-
ban AEE regularmente, se mostr que casi 15% de ellos no alcanzaron el nivel deseado de Hb
Vc|. 13 Nc. 2, Ha]c-Agcs|c, 2009: p. 21-24
(= 11 g/dL) despus de 4 a 9 meses de tratamiento, pese al aumento de dosis de eritropoyeti-
na a niveles superiores a las 25.000 UI/semana. Comparando a aquellos pacientes que no lo-
graron esta meta de Hb = 11 g/dL con aqullos que s la alcanzaron, los primeros presentaban
mayor frecuencia de hospitalizacin, fundamentalmente por infecciones, y mayor nmero de in-
tervenciones vinculadas al acceso vascular. De acuerdo a este estudio, ms de 75% de los pa-
cientes con respuesta inadecuada a eritropoyetina tenan una causa evidenciable que explicaba
dicha situacin. Importa mucho detectar estas causas de respuesta inadecuada a los AEE, ya
que muchas veces, son factibles de ser tratadas y revertidas.
6-8
La aplasia de clulas rojas (o eritroblastopenia) mediada por anticuerpos es una complicacin
poco frecuente. Debe ser sospechada en pacientes tratados con AEE durante ms de 4 sema-
nas en quienes se observa una rpida declinacin de la Hb, de 0,5 -1 g/dL por semana, y/o re-
quieren transfusiones de 1-2 unidades de glbulos rojos semanales, presentando recuento
normal de plaquetas y de glbulos blancos, y habindose descartado hemorragia, infeccin u
otras causas ms frecuentes de agravacin aguda de la anemia. El diagnstico es sugerido
por un recuento reticulocitario < 10,000/mm
3
, pero debe ser confirmado por el mielograma. El
aspirado de mdula sea mostrar hipoplasia eritroide (menos de 5% de eritroblastos) con ce-
lularidad normal y bloqueo de la maduracin de los precursores de clulas rojas.
La eritroblastopenia puede obedecer a mltiples causas, pero cuando se presenta en pacien-
tes con ERC tratados con AEE, siempre ha sido causada por la presencia de anticuerpos anti-
eritropoyetina, detectables en el suero del paciente. La gran mayora de los casos descritos se
ha vinculado al uso de una determinada formulacin de eritropoyetina alfa, usada por va subcu-
tnea. No obstante, se han comunicado algunos casos de eritroblastopenia en pacientes trata-
dos con otros tipos de AEE, casi siempre por va subcutnea.
Se diagnostica ante la presencia de anemia severa no regenerativa, con aplasia pura de la se-
rie roja y deteccin de anticuerpos anti-eritropoyetina en el suero del paciente.
9
Si se confirma la aplasia pura de la serie roja y la presencia de anticuerpos anti-eritropoyetina,
debe suspenderse la administracin de AEE e indicar transfusiones segn la necesidad indivi-
dual. Se han utilizado inmunosupresores, particularmente la ciclosporina, con xito. Algunos in-
formes revelan que, una vez desaparecido los anticuerpos anti-eritropoyetina, es posible
reinstalar el tratamiento con AEE, aunque se sugiere usar un preparado diferente al que indujo
la aplasia previamente, as como administrarlo por va endovenosa.
10
Otras medidas teraputicas, adems del aporte de hierro, la dilisis adecuada y la buena nutri-
cin, pueden colaborar con los AEE en el tratamiento de la anemia de la ERC, consideradas
terapias coadyuvantes:
La vitamina B12 y el cido flico deben ser utilizados rutinariamente en los pacientes porta-
dores de ERC, particularmente cuando requieren dilisis.
11
El tratamiento con vitamina C es capaz de mejorar la respuesta a los AEE en pacientes con
depsitos frricos repletos, al facilitar la liberacin del hierro tisular y su disponibilidad para
la eritropoyesis. No obstante, el uso de vitamina C endovenosa en altas dosis exige control
frecuente, por el riesgo de inducir oxalosis.
12
Vc|. 13 Nc. 2, Ha]c-Agcs|c, 2009: p. 21-24
Los andrgenos fueron utilizados como medicamento nico para el tratamiento de la anemia
antes de disponer de eritropoyetina recombinante. Disminuyen los sntomas producidos por
la anemia y mejoran el estado nutricional, y usados concomitantemente con eritropoyetina,
son capaces de potenciar su efecto. La preparacin recomendada es el decanoato de nan-
drolona, 100 mg por semana, que debe administrarse por va intramuscular profunda. Su uso
prolongado puede asociarse a efectos secundarios, como hirsutismo, priapismo, aumento
de peso, cambios en la voz, neoplasia del hgado y de prstata. Por su va de administracin,
intramuscular, y sus efectos secundarios, su uso ha quedado muy limitado o prcticamente
en desuso en la actualidad.
13,14
La L-Carnitina ha mostrado tener efectos beneficiosos en pacientes con mal estado nutricio-
nal, mejorando la capacidad fagoctica de los leucocitos y aumentando la capacidad funcio-
nal ante el ejercicio. Asimismo, se ha sugerido que pudieran disminuir las dosis requeridas
de los AEE para mantener un cierto nivel de anemia; sin embargo no existen suficientes evi-
dencias para recomendar su administracin con ese objetivo.
15,16
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Vc|. 13 Nc. 2, Ha]c-Agcs|c, 2009: p. 25-2o
Iniciar tratamiento antihipertensivo o incrementar la dosis si el paciente ya lo est recibiendo.
Adecuar el peso seco con ultrafiltracin si el paciente est en dilisis.
Los episodios de hipertensin arterial severa se previenen evitando el ascenso brusco de la
hemoglobina durante el uso de AEE.
6.2 OTROS EFECTOS ADVERSOS ASOCIADOS AL USO DE AEE:
Trombosis del acceso vascular.
Aumento de riesgo de muerte, en pacientes con enfermedad cardiaca sintomtica previa.
Aumento de riesgo de accidente vascular enceflico, en pacientes sin tratamiento dialtico.
Descenso de la eficacia de la hemodilisis.
Aplasia pura de la serie roja mediada por anticuerpos anti-eritropoyetina, particularmente en
pacientes que reciben eritropoyetina alfa por va subcutnea.
Estos efectos adversos han sido observados, fundamentalmente, al pretender alcanzar niveles
elevados de hemoglobina con dosis muy altas de eritropoyetina, por lo cual se ha recomenda-
do que, cuando se utilizan AEE, la concentracin de Hb no debe superar los 12 g/dl.
1-5
Debe controlarse muy atentamente la presin arterial durante la etapa de correccin de la ane-
mia con AEE, as mismo, no debe iniciarse el tratamiento si la hipertensin no esta controlada.
El Grupo de Estudio Canadiense encontr que 23% de los pacientes en tratamiento con eritro-
poyetina desarrollaban hipertensin arterial, pero habitualmente las medidas expresadas arriba
fueron suficientes para su control. Para prevenir esta complicacin, el ascenso de la hemoglobi-
na durante el tratamiento con AEE no debe superar los 2 g/dL por mes.
6-7
RPCA 6.
EFECTOS ADVERSOS DE LOS
AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS (AEF)
6.1 DURANTE EL TRATAMIENTO CON AEE EN PACIENTES
PORTADORES DE ERC, PUEDEN PRESENTARSE EVENTOS ADVERSOS.
EL MS FRECUENTE E IMPORTANTE ES EL AUMENTO DE
LA PRESIN ARTERIAL, EN CUYO CASO SE DEBE:
GUAS DE ANEMIA
Nefro|og|e Le||noemer|cene. Vc|. 13 Nc. 2, Ha]c-Agcs|c, 2009: p. 25-2o
Vc|. 13 Nc. 2, Ha]c-Agcs|c, 2009: p. 25-2o
PP0A . Efec|os edversos de |os Agen|es Es||mu|en|es de |e Er||ropoyes|s [AEF}
Uno de los efectos adversos ms especficos relacionados al uso de AEE es la aplasia pura de
la serie roja o eritroblastopenia inducida por anticuerpos anti-eritropoyetina. La misma ha sido
considerada en el captulo anterior, dado que su presentacin clnica es una forma de resisten-
cia al tratamiento con AEE.
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BIBLIOGRAFA
PP0A I. |nd|cec|on de Trensfus|ones
Vc|. 13 Nc. 2, Ha]c-Agcs|c, 2009: p. 27-28
7.1 LA TRANSFUSIN DE GLBULOS ROJOS EST INDICADA EN PACIENTES CON
REPERCUSIN HEMODINMICA, ANGINA DE PECHO U OTROS SIGNOS DE HI-
POXIA TISULAR.
7.2 EL OBJETIVO DE LA TRANSFUSIN ES REVERTIR LA SINTOMATOLOGA DE
ANEMIA Y COLOCAR EL PACIENTE FUERA DE PELIGRO; NO SE PRETENDE LO-
GRAR UN DETERMINADO NIVEL DE HB, SINO COMPENSAR UNA SITUACIN
CLNICA DE RIESGO.
(Evidencia C)
Las situaciones ms frecuentes de indicacin de transfusiones son las vinculadas a sangrados
(agudos o crnicos) o a resistencia a los agentes estimuladores de la eritropoyesis. Se reco-
mienda, cuando sea posible, investigar la causa de agravacin de la anemia, antes de recurrir a
la transfusin de sangre.
La indicacin de transfusin de sangre no depende de un determinado nivel de hemoglobina,
sino que est justificada en el paciente con riesgo de complicaciones vinculadas a inadecuada
oxigenacin.
En reposo, la capacidad de transporte de oxgeno de la sangre, con Hb por debajo de 7 g/dL,
determina aumento del gasto cardiaco, por lo que estara indicada la transfusin de glbulos ro-
jos. En mayores de 65 aos, con patologa cardiovascular y/o respiratoria, se justificara con ni-
veles por debajo de 8 g/dL de Hb.
En pacientes con falla cardiaca las transfusiones se deben administrar lentamente, y en pacien-
tes en hemodilisis, preferentemente durante el procedimiento dialtico.
1
El desarrollo de la medicina transfusional ha mejorado la seguridad de obtencin de hemoderi-
vados, a pesar de lo cual persisten los riesgos de efectos adversos a los mismos, como reac-
ciones hemolticas o insuficiencia respiratoria aguda (intrnsecas a la transfusin), transmisin
de enfermedades virales o parasitarias, adquisicin de enfermedades bacterianas, aloinmuni-
zacin, y en caso de mltiples transfusiones, sobrecarga de hierro.
2
RPCA 7.
INDICACIN DE TRANSFUSIONES
GUAS DE ANEMIA
Vc|. 13 Nc. 2, Ha]c-Agcs|c, 2009: p. 27-28
PP0A I. |nd|cec|on de Trensfus|ones
Adems, las transfusiones favoreceran la produccin de anticuerpos contra el complejo mayor
de histocompatibilidad y podran comprometer as el xito de un futuro trasplante.
El uso de transfusiones en la poblacin general y en dilisis ha disminuido desde el adveni-
miento de los AEE y su uso clnico. El Sistema de Datos Renales de los Estados Unidos de
Amrica (USRDS por sus siglas en ingls) muestra una significativa reduccin de la administra-
cin de transfusiones en pacientes prevalentes en dilisis desde 1995 a 2005, aunque contina
siendo frecuente, y se observa su indicacin a niveles progresivamente mayores de hemoglobi-
na.
3
Existe insuficiente evidencia para definir una determinada concentracin de Hb como lmite
para indicar una transfusin. En raras ocasiones est indicada con niveles de Hb mayores a
10g/dL, pero generalmente s lo estara con niveles por debajo de 7 g/dL. Con valores entre 7 y
10 g/dL, la indicacin depende de la edad del paciente, la repercusin clnica, comorbilidades,
magnitud y velocidad de instalacin de la anemia.
4
Es necesario considerar la indicacin de transfusin, identificando al paciente que se beneficia
de la misma y a aquel que no la necesita y que puede beneficiarse ms de otras teraputicas.
Su indicacin debe ser particularmente cuidadosa en pacientes jvenes, en condiciones poten-
ciales de recibir un trasplante renal.
5
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nic Kidney Disease: Update 2000. Am J Kidney Dis 2001; 37
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tation. Nephrol Dial Transplant 1995; 10 (Suppl 6): 114 116.
29 Recomendaciones de Prctica clnica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crnica.
Agradeci mi ent os
Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. 33
AGRADECIMIENTOS
GUAS DE ANEMIA
Nefrologa Latinoamericana. Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. 29
Recomendaciones de Prctica clnica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crnica. Agradecimientos
La Sociedad Latinoamericana de Nefrologa e Hipertensin (SLANH) expresa por esta va su
agradecimiento por el generoso apoyo otorgado por las siguientes empresas farmacuticas,
sin el cual hubiera sido imposible la realizacin de las presentes RECOMENDACIONES DE
PRCTICA CLNICA DE LA SLANH PARA EL TRATAMIENTO DE LA ANEMIA EN EL PA-
CIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRNICA.
Por orden alfabtico:
Amgen
Cosmofer
Roche
Vc|. 13 Nc. 2, Ha]c-Agcs|c, 2009: p. 30
0u|A$ 0E ANEM|A. 0ec|erec|on de conf||c|os de |n|ers
DECLARACIN DE CONFLICTOS DE INTERS
GUAS DE ANEMIA
Ral Carlini B. Ha brindado conferencias para laboratorios Abbott, Gemzyme, Baxter, Cos-
mofer, Fresenius Medical Care, Merck Sharp Dohme, Novartis.
Participa en trabajos de investigacin laboratorios Abbott, Merck Sharp Dohme, Cosmofer,
Fresenius Medical Care, Novartis.
Liliana Andrade. Participante de un estudio de investigacin auspiciado por Roche.
Rachel Bregman. Ha brindado conferencias para laboratorio Roche Brasil. Participa en tra-
bajos de investigacin laboratorios ROCHE y Amgen.
Nieves Campistrs. Integra el equipo consultor de Roche Uruguay, ha dado conferencias
para dicho laboratorio.
Participa en trabajo de investigacin de Laboratorio Abbott Uruguay.
Recibi apoyo para actividades de formacin profesional de laboratorios Roche Int. Clausen,
Abbot Uruguay, Bio Sidus.
Liliana Chifflet. Participa en trabajo de investigacin de laboratorio Roche, ha recibido apo-
yo de dicho laboratorio para actividades de formacin profesional.
Ricardo Correa-Rotter. Consultor cientfico para protocolo Evolve de Amgen. Consultor
para Fresenius Medical Care. Ha participado en proyectos de investigacin auspiciados por
Roche, Abbott, Amgen, Pfizer, Merck Sharp and Dohme y Bristol Myers Squibb.
Alberto Locatelli. Ha brindado conferencias para laboratorios Vifor, Roche, Baxter. Partici-
p en trabajos de investigacin de los laboratorios Boehringer y Baxter.
Nefro|og|e Le||noemer|cene. Vc|. 13 Nc. 2, Ha]c-Agcs|c, 2009: p. 30
Reccrerdac|cres de prac||ca c|ir|ca de |a 3|ANl para e| |ra|ar|er|c de |a arer|a er e| pac|er|e ccr er|erredad rera| crcr|ca. Agredec|m|en|os

Revista Latinoamericana de Nefrología

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