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UNIVERSIDAD DE CUENCA

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS


TRABAJO DE MEDICINA INTERNA
NOMBRE: CAROL MARQUEZ
GRUPO: 2
RESUMEN DEL CAPITULO 2 BATES
Evaluacin y el plan luego de estrechar la confianza con el paciente, una anamnesis detallada y
datos requeridos de la exploracin fsica.
-Debe analizar los datos y sealar los problemas del paciente.
-Compartir sus impresiones con el paciente, despejar sus posibles preocupaciones y procurar que
entienda y d su conformidad para los pasos siguientes.
-Documentar los hallazgos de manera concisa y legible, transmitiendo a otros miembros del equipo
sanitario.
Evaluaciones o impresin agrupar la informacin en patrones que encajen en una lista de
problemas.
-Cada problema ser enumerado en un orden de prioridad:
Explicacin de los datos que lo apoyan
Diagnstico diferencial
Un plan para solucionar ese problema.

Descripcin del captulo sobre razonamiento clnico, evaluacin y registro de los hallazgos:
Evaluacin y plan: el proceso de razonamiento clnico
Registro de los hallazgos: la historia de la Sra. N y los problemas que ofrecen los datos clnicos.
Registro de los hallazgos: lista de verificacin para llevar un registro claro y exacto.
Evaluacin de los datos clnicos.
Aprendizaje indefinido: integracin del razonamiento clnico, la evaluacin y el anlisis de los
datos clnicos.

EVALUACIN Y PLAN PROCESO DEL RAZONAMIENTO CLINICO
Cmo identificar los problemas y establecer los diagnsticos: pasos en el razonamiento
clnico:

Identificar los datos anmalos listar los sntomas, los signos observados en la exploracin
fsica y el laboratorio.

Localizar anatmicamente las manifestaciones Los sntomas: de picor en la garganta y el
signo de eritema e inflamacin de la faringeFARINGE.
Los dolores de cabeza estructuras del crneo y del encfalo.
El dolor torcico puede originarse en las arterias coronarias, el estmago y el esfago, o en los
msculos y los huesos del trax.
-Hay que decidir entre una regin corporal (trax) o un sistema organico (sistema locomotor), y se
puede ser mas especifico (musc pectoral izq).
-Algunos sntomas y signos no se pueden localizar (fatiga, fiebre).

Interpretar los datos sealando el proceso ms probable Indicar:
PROCESO PATOLGICO VINDICATE (vascular, infeccioso, neoplsico, degenerativo,
iatrognico, congnito, alrgico, traumatico o toxico, endocrino o metabolico)
Causas de Cefalea conmocion traumatica, HSA, tumor cerebral.
Fiebre y rigidez de cuello proceso infeccioso (meningitis).
FISIOPATOLOGICO Alteraciones en la funciones biolgicas: ICC, migraa.
PSICOPATOLOGICO trastorno del estado de nimo: depresin, sd de somatizacin.

Proponer hiptesis sobre la naturaleza del problema del paciente se debe conocer los
patrones de las enfermedades y agrupar convenientemente los hallazgos. Se debe tomar
decisiones basadas en la evidencia.
FORMULACIN DE HIPOTESIS:
1.- Seleccionar las manifestaciones mas especificas y criticas que respalden su hiptesis:
-Dolor de cabeza intenso, nauseas, vomito; alt de la conciencia, edema de papila y meningismo
Aumento de la presin intracraneal, descarto un trastorno gastrointestinal.
2.- Ajusto las manifestaciones frente a todos los trastornos que pueden producirlas:
-Emparejo edema de papila con estados q modifican la presin intracraneal.
-Comparo signos y sntomas asociados a cefalea con diferentes procesos infecciosos, vasculares,
etc que pueden causar ese cuadro clnico.
3.- Elimino las posibilidades diagnosticas q no explican las manifestaciones:
-Una cefalea tensional se puede descartar si los sntomas son bilfrontal, pulsatil, nauseas, vomito,
porque sabemos que son sntomas tpicos de migraa.
4.- Analice las diferentes posibilidades y seleccione el diagnostico mas probable:
Tomar en cuenta las probabilidades estadsticas como la edad, sexo, etnia, habitos, estilo de vida,
residencia.
-Un varon de 70 aos con dolor de espalda artrosis o metstasis de ca. de prstata; no
pensaremos igual de una mujer de 25 aos.
La cronologa marca la diferencia.
-Fiebere, exantema y rigidez de cuello repentino de 24h; cefalea de aos asociada a estrs,
nausea, vomito, escotomas.
5.- Durante este proceso, hay q prestar atencin a los trastornos potencialmente mortales y
tratables:
-Meningitis, endocarditis, embolia de pulmn, hematoma subdural.
Incluir en el diagnostico diferencial trastornos mas raros que no pueden pasarse por alto y
cerciorarse de que se los ha descartado.

Verificar las hiptesis ya tenemos la hiptesis, y debe efectuarse nuevas pruebas de
laboratorio para confirmar u orientarnos mas a nuestra hiptesis, si el diagnostico es claro, no ser
necesario.

Establecer un diagnostico de trabajo definicin preliminar del problema.
-Cefalea tensional de causa desconocida, (estructura, proceso y causa), meningitis bacteriana,
neumococica, HSA del lbulo temporoparietal izq.
-Identificacin de problemas o factores psicosociales, y elaboracin de estrategias para afrontarlos.
-Mantenimiento de la salud: vacunacin, mamografas, nutricin, entre otras recomendaciones.

Elaborar un plan con el que el paciente est de acuerdo un plan para cada problema, este
contiene: diagnostico, tratamiento y la educacin del paciente.
-El paciente debe participar en el plan asistencial.

LISTA DE PROBLEMAS
Enumere primero los problemas ms activos y graves y la fecha de inicio.
Los problemas pueden consistir en sntomas, signos, episodios pasados como ingresos
hospitalarios o ciruga, o diagnsticos.


LAS DIFICULTADES DE LOS DATOS CLNICOS. El estudiante tiene que decidir si agrupa los
sntomas y los signos del paciente en uno o en varios problemas. La cantidad de datos puede
parecer insuperable. La calidad de los datos puede estar sujeta a error.
Agrupacin de los datos en uno o en varios problemas.
Filtrar un conjunto extenso de datos.
Evaluacin de la calidad de los datos.
Concejos para asegurar la calidad de los datos del paciente:
Formule preguntas abiertas y escuche de manera atenta y paciente el relato del enfermo.
Elabore una secuencia minuciosa y sistemtica para la anamnesis y la exploracin fsica.
Aborde al paciente y sus datos con una mentalidad abierta.
Pngase siempre en el peor de los casos e incluya esos trastornos en la lista de posibles
explicaciones del problema del paciente y asegrese de que se pueden eliminar con seguridad.
Analice cualquier error en la recogida o en la interpretacin de los datos.
Hable con los colegas y revise la bibliografa mdica pertinente para aclarar sus dudas.
Aplique los principios del anlisis de los datos a la informacin y pruebas de los pacientes.

REGISTRO DE LOS HALLAZGOS: LISTA DE COMPROBACION PARA OBTENER UNA
HISTORIA CLARA Y EXACTA
Est claro el orden?
Mantenga los aspectos subjetivos de la historia, por ejemplo, en la anamnesis; no los disperse por
la exploracin fsica.
Los datos incluidos, contribuyen directamente a la evaluacin?
Debe especificar los datos complementarios tanto positivos como negativos de cada problema
diagnstico que haya identificado.
Ha descrito especficamente los datos negativos pertinentes?
Hay una generalizacin excesiva o una omisin de datos importantes?
Recuerde que los datos no registrados son datos perdidos.
Hay demasiado detalle?
Omita la mayora de los datos negativos, salvo que se relacionen directamente con las molestias
del paciente.
No enumere las anomalas que no observe y concntrese, sin embargo, en las ms
Importantes.
Utiliza las frases y expresiones cortas con propiedad? No hay una repeticin
innecesaria de datos?
Omita las palabras innecesarias, como los parntesis de los ejemplos.
Omita frases iterativas de introduccin como El paciente no refiere....
Utilice palabras cortas en lugar de otras ms largas y ornamentales si significan lo mismo.
Describa lo que observe y no lo que hizo.
Est escrito el informe de una manera sucinta? Se hace un uso abusivo de
las abreviaturas?
El uso de palabras y frases abreviadas, en lugar de completas, es frecuente pero las abreviaturas y
los smbolos slo se deben utilizar si se entienden bien.
Se incluyen los diagramas y las mediciones precisas en el lugar adecuado?
Tome las mediciones en centmetro y no en frutas, nueces o vegetales.
Es neutro y profesional el tono del informe?
Es muy importante la objetividad. Los comentarios hostiles, moralizantes o desaprobatorios no
tienen cabida en la historia clnica

COMO EVALUAR LOS DATOS CLINICOS (EVIDENCIA)
Son siete los instrumentos estadsticos que constituyen medidas habituales para evaluar la
evidencia que usted descubrir en la bibliografa clnica.
Presentacion de los datos clnicos:

Para utilizar estos principios es importante representar los datos en un formato 2 X 2. Si utiliza
siempre este formato, garantizar la exactitud de sus clculos de sensibilidad, especificidad y valor
predictivo. Recuerde que la presencia o la ausencia de enfermedad implican el uso de un criterio
de referencia, que indica si la enfermedad est verdaderamente presente o no. Este patrn suele
ser la mejor prueba existente, como la angiografa coronaria para estudiar la enfermedad coronaria
o una biopsia de tejido para examinar una neoplasia maligna.

PRINCIPIOS DE LA SELECCIN DE PRUEBAS Y USO DE LOS MISMOS
Fiabilidad. Indica la precisin con que las mediciones repetidas de un mismo fenmeno,
relativamente estable dan el mismo resultado. La fiabilidad se puede medir para un observador o
para ms de uno.
Ejemplo: si un clnico percute en varias ocasiones una matidez heptica de las mismas
dimensiones de un paciente, la fiabilidad intraobservador es buena. Si, por el otro lado, varios
observadores encuentran que la matidez heptica de un mismo paciente vara mucho, la fiabilidad
interobservador es mala.
Validez. Indica la proximidad con la que una determinada observacin se acerca al estado
verdadero o a la medida ptima posible de la realidad.
Ejemplo: las mediciones de la presin arterial con esfigmomanmetros de mercurio tienen menos
validez que los registros de la presin intraarterial.
Sensibilidad. Identifica el porcentaje de personas que da un resultado positivo entre un grupo de
personas que padece esa enfermedad o trastorno, o el porcentaje de personas con un resultado
positivo verdadero en comparacin con el nmero total de personas que, en realidad, padecen la
enfermedad. Cuando la observacin o la prueba resultan negativas y la persona sufre la
enfermedad, se habla de un resultado falso negativo. Las observaciones o pruebas satisfactorias
poseen una sensibilidad mayor del 9 0 % y ayudan a descartar la enfermedad porque tienen pocos
falsos negativos. Estas observaciones o pruebas son muy tiles para el cribado.
Ejemplo: la sensibilidad del signo de Homan para el diagnstico de la trombosis venosa profunda
(TVP) de la pantorrilla es del 50%. En otras palabras, si se compara con un grupo de pacientes con
TVP confirmada por flebografa, una prueba mucho mejor, slo la mitad mostrar un signo de
Homan positivo, por lo que este signo, cuando falta, no ayuda mucho porque el 50% de los
pacientes puede presentar una TVP.
Especificidad. Indica el porcentaje de personas con un resultado negativo de la prueba entre un
grupo de personas que no sufren una enfermedad o trastorno determinados, o el porcentaje de
personas con un resultado negativo verdadero, en comparacin con el nmero total de personas
sin la enfermedad. Si la observacin o la prueba dan un resultado positivo pero la persona no sufre
la enfermedad, se habla de un resultado falso positivo. Las observaciones o pruebas satisfactorias
tienen una especificidad mayor del 90% y ayudan a confirmar la enfermedad, porque la prueba
rara vez resulta positiva si no hay enfermedad y, en consecuencia, existen pocos falsos positivos.
Ejemplo: la especificidad de la amilasa srica entre los pacientes con una posible pancreatitis
aguda es del 70%. En otras palabras, de cada 100 pacientes sin pancreatitis, el 70% tendr una
amilasa srica normal y el 30%, una amilasa srica falsamente elevada.
El valor predictivo indica en qu medida (con qu fiabilidad) un sntoma, signo o resultado
determinado tanto positivo como negativo predicen la presencia o ausencia de enfermedad.
El valor predictivo positivo es la probabilidad de enfermedad de un paciente con una prueba
positiva (anmala) o el porcentaje de positivos verdaderos entre la poblacin total examinada.
Ejemplo: de entre un grupo de mujeres con nodulos mamarios palpables en un programa de
cribado del cncer, el porcentaje de aqullas con un cncer de mama confirmado constituira el
valor predictivo positivo de los ndulos mamarios palpables para el diagnstico del cncer de
mama.
El valor predictivo negativo es la probabilidad de no sufrir el trastorno o la enfermedad cuando la
prueba es negativa o normal, o el porcentaje de negativos verdaderos entre la poblacin total
examinada.
Ejemplo: de entre un grupo de mujeres sin nodulos mamarios palpables de un programa de
cribado del cncer, el porcentaje sin cncer confirmado de mama constituye el valor predictivo
negativo de la ausencia de nodulos mamarios.


Regrese ahora al diagrama. Las barras verticales rojas designan la sensibilidad (a/a + c) y la
especificidad (d/b + d) y las barras horizontales rojas, el valor predictivo positivo (a/a + b) y el vabr
predictivo negativo (d/c + d).
Razn de verosimilitud (RV). Indica las posibilidades de que ocurra un hallazgo en un paciente
con ese trastorno en comparacin con otro paciente sin el trastorno. Si la RV es mayor de 1,0, la
probabilidad del trastorno aumenta y si es menor de 1,0, disminuye.

Ejemplo. La RV de la hemorragia subaracnoidea es de 10 si existe rigidez de cuello y de 0,4 si no
existe. La probabilidad de hemorragia subaracnoidea es 10 veces mayor cuando existe rigidez de
cuello que cuando no existe. Los antecedentes negativos de rigidez de cuello se dan en un nmero
de pacientes con hemorragia subaracnoidea igual a 0,4 veces el nmero de pacientes sin
hemorragia.

Medicin kappa (k ) de la concordancia entre observadores.
Mide el grado de concordancia entre observadores, o precisin, de un dato clnico comparado con
la concordancia exclusivamente aleatoria, similar al coeficiente de correlacin.
Los valores convencionales de kappa son stos: concordancia ligera = 0,0-0,2; regular = 0,2-0,4;
moderada = 0,4-0,6; sustancial = 0,8-1,011.
Ejemplo. Dos clnicos concuerdan en el 89% de las ocasiones en que un paciente sufre migraa.
Los clculos demuestran que la concordancia esperada es del 59 % si se basa slo en el azar. La
concordancia potencial restante, ms all del azar (100%-59%), es del 41 % y la concordancia real,
ms all del azar, es del 30 % (89 %-59 %). La medida k de su concordancia es de 30 %/41 %, es
decir, 0,73. La probabilidad de que dos clnicos concuerden en la presencia de la migraa es
moderadamente alta.