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Algoritmos de diagnstico y manejo

de la hemorragia obsttrica
P P
L L
A A
N N
D D
E E
A A
T T
E E
N N
C C
I I
O O
N N
M M
E E
D D
I I
C C
A A
PRIMER NIVEL
SEGUNDO NIVEL
TERCER NIVEL
2. Diagnostico y
Manejo de la causa
desencadenante
3. Manejo de la perdida
sangunea
L L
O O
G G
I I
S S
T T
I I
C C
A A
Y Y
O O
R R
G G
A A
N N
I I
Z Z
A A
C C
I I
O O
N N
1. Identificar
hemorragia
Algoritmo Algoritmo
Hemorragia obst Hemorragia obst trica trica
Urgencias
Admisin
UTQx
Labor y expulsin
Hospitalizacin
Hemorragia Obst
Hemorragia Obst

trica
trica
LOGISTICA 2 NIVEL
DIAGNSTICO
DE
HEMORRAGIA
OBSTTRICA.
(1) INTEGRACION DE
EQUIPO DE TRABAJO
Lder: Gineco Obstetra
Gineco Obstetra de
apoyo ( 1 2 )
Anestesilogo.
Enfermera Quirrgica
Enfermera General
Auxiliar Enfermera.
J efe de Piso Enfermera.
(2) Equipo de Apoyo
J efe de Servicio
Subdirector Mdico
Subjefe Enfermera
J efe de Laboratorio
II. Evaluacin de la paciente
Con el sistema:
A,B,C,D,E,
Determinar Etiologa y Manejo
I. Colocar 2 va venosa
y/o catter central con
Toma de BH y Cruce
III. DESICIN OPORTUNA PARA:
Reanimacin Cardiovascular
Atona Uterina.
Sutura de Desgarros
Debridacin y hemostasia de
Hematomas.
I. a. Cruce de
Paquete globular
Y plasma urgente
IV. De acuerdo a respuesta:
Histerectoma Obsttrica
Ligadura de Hipogstricas
TRASLADO A UCI
ESTABLE
(2)
(2)
(3) Suministro de:
Catter central
Cristaloides
Coloides
Carro Rojo completo
(1),(2),(3)
(1),(2)
(2)
(1),(2)
Diagnostico de la causa
Diagnostico de la causa
desencadenante
desencadenante
1. Exploracin fsica
2. Anamnesis
3. Laboratorio y
gabinete
Gestacional
Aborto
Embarazo ectpico
Enfermedad trofoblstica gestacional
Placenta previa
Desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta
Ruptura uterina
Posparto
Causa uterina
- Temprana
- Tarda
Causa extrauterina
HEMORRAGIA
OBSTETRICA
EXPLORACION FISICA
Paciente con:

SANGRADO >750 mL
F.C. >100 lat/m
T.A.S. <100 mmHg
DETERMINAR
ETIOLOGIA E INICIO DE
MANEJO SEGN
PATOLOGIA
EMBARAZO MOLAR
EMBARAZO
ECTOPICO
PLACENTA PREVIA
HEMORRAGIA
POSTPARTO
ABORTO
EVALUACION DEL
GRADO DE CHOQUE E
INICIO DE MANEJ O
HEMORRAGIA
EN ESTADO
GRAVIDO
DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE
PLACENTA
RUPTURA UTERINA
ATONIA UTERINA
INVERSION UTERINA
RETENCION RESTOS
PLACENTARIOS
ACRETISMO
PLACENTARIO
Manejo de la causa
Manejo de la causa
desencadenante
desencadenante
DESGARRO CERVICAL
Y/O VAGINAL
ABORTO
COMPLETO
SIN VITALIDAD
P.I.E. POSITIVO,
SANGRADO
TRANSVAGINAL,
U.S.G.
VITALIDAD
EMBRIONARIA
AMENAZA DE
ABORTO:
Reposo,
NO relaciones
sexuales
Ingerir abundantes
lquidos,
USG de control a
los 15 das
En caso de dolor,
sangrado o fiebre
acudir a unidad
mdica.
MADURACION
CERVICAL
MENOR DE 12
S.D.G.
MAYOR DE 12
S.D.G.
LEGRADO
UTERINO
INSTRUMENTADO
ASPIRACION
MANUAL
ENDOUTERINA o
LUI
SIN PRESENCIA
DE ECOS
EMBRIONARIOS
Tomar Fraccin B
hGC y revisin a
las 48 hrs
IGUAL A LA
ANTERIOR O
DISMINUYE
SE DUPLICA
ABORTO
COMPLETO
EMBARAZO
NORMAL
ORIFICIOS
CERVICALES
ABIERTOS
ORIFICIOS
CERVICALES
CERRADOS
PRESENCIA DE
RESTOS
TROFOBLASTICOS
AUSENCIA DE
RESTOS
TROFOBLASTICOS
ABORTO
INCOMPLETO
ABORTO
Manejo de la causa
Manejo de la causa
desencadenante
desencadenante
FACTORES DE RIESGO:
Trastorno hipertensivo en
el embarazo,
Edad materna mayor a 35
aos,
Tabaquismo y
alcoholismo,
Descompresin brusca del
tero,
Cordn umbilical corto,
Traumatismo abdominal.
Tumoraciones uterinas,
Corioamnioitis,
Ruptura prematura de
membranas (prolongada),
Embarazo con D.I.U.,
Iatrogenia (uso
inadecuado de oxitcicos)
SIGNOS Y SINTOMAS:
Dolor abdominal sbito y
constante localizado en el
tero,
Hipertonia y polisistolia
uterina,
Datos de sufrimiento fetal
agudo,
Hipovolemia y choque
hemorrgico,
Coagulopata secundaria y
progresiva mientras el tero
est ocupado.
HEMORRAGIA GENITAL
OBSCURA O LIQUIDO
AMNIOTICO
SANGUINOLENTO
Oxgeno 3 L/min
Posicin decbito lateral
izquierdo
Sonda Foley
Signos vitales c/ 5 min
Reanimacin
Cardiovascular
PARTO VAGINAL
(muy raro):
- Con dilatacin
completa y sin
datos de
descompensacin
materno-fetal
CESAREA
(Anestesia general)
Infiltrado Hemtico /
Atonia
CESAREA-
HISTERECTOMIA
DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE
PLACENTA
NORMOINSERTA
Manejo de la causa
Manejo de la causa
desencadenante
desencadenante
UTERO ATONICO
UTERO FIRME
REVISION CAVIDAD Y CANAL DEL PARTO
BAJO ANESTESIA
PLACENTA
AFUERA
PLACENTA
ADENTRO
INFUSION OXITOCINA
MASAJE UTERINO
EXTRACCION
MANUAL BAJ O
ANESTESIA **
INCOMPLETA
LEGRADO
UTERINO
DIGITO
INSTRUMENTAL
PERSISTE ATONIA
ACRETISMO
PLACENTARIO
OXITOCINA / ERGONOVINA,
PROSTAGLANDINAS, CARBETOCINA
UTERO FIRME
LEGRADO
UERINO
INSTRUMENTAL
CAVIDAD
VIRTUALMENTE
LIMPIA
RUPTURA O
LACERACION
LAPAROTOMIA EXPLORADORA
REPARACIN DEL TERO, DEBRIDAR HEMATOMA
HISTERECTOMA SUBTOTAL O TOTAL
LIGADURA VASOS UTERINOS, TERO-OVRICOS O HIPOGSTRICOS
INVERSION UTERINA
PLACENTA
AFUERA
REPOSICION
UTERINA
COMPLETA
PERSISTE
ATONA
MANEJ O
POSTREPOSICION
UTERINA
REDUCCION DEL
SANGRADO
CONTINUAR
DOSIS DE
MANTENIMIENTO
DE OXITOCICOS
HEMORRAGIA
POSTPARTO
RUTA CRTICA
( en rojo )
Manejo de la causa
Manejo de la causa
desencadenante
desencadenante
SUTURA DE
DESGARROS
CERVICALES
Y/O VAGINALES
1. Avisar a anestesia, quirfano, laboratorio y banco de sangre.
2. Aplicar dos lneas endovenosas ante cubitales calibre 16 o 18.
3. Colocar catter central
4. Colocar sonda de Foley
5. Mantener la temperatura corporal de la paciente
6. Cuantificar perdida sangunea (directa o indirectamente)
Funci
Funci

n del l
n del l

der
der
Coordinar y tomar de decisiones en reemplazo
sanguneo, signos vitales, procedimientos quirrgicos y
vigilancia del estado hemodinmicode la paciente
Manejo de la hemorragia
Manejo de la hemorragia
Coordinador o Lder
Equipo
Manejo del Choque
Manejo del Choque
Hipovol
Hipovol

mico
mico
Exposicin de sitio quirrgico para
reevaluar si persiste sangrado. Control
temperatura corporal
Exposicin / control
ambiental
E
A Alerta/Ansiedad
V Respuesta estmulos Verbales
D Respuesta a estmulos Dolorosos
I Inconciencia
Dficit Neurolgico
Nemotecnia AVDI
D
Edo. De Conciencia, color piel,
pulso, Presin Arterial, F. cardiaca.
Localizacin y Control de
Hemorragia, segn etiologa.
Circulacin, con
Control de
Hemorragia
C
Inspeccin, palpacin y
auscultacin de Ventilacin
Pulmonar
Respiracin y
Ventilacin
B
Puede hablar? Identificar posible
obstruccin por vmito, secreciones,
espasmo larngeo, etc.
Va Area
permeable
A
EVALUACIN DE LA PACIENTE CON EL
SISTEMA A,B,C,D,E.
>de 3 U. >De 5 U. 2,000 c.c 4000cc p/60
2000cc p/4h
Ventilacin
asistida 100%
Intubacin o
traqueotoma
IV
2 U. 4 U. 2,000 c.c 4000cc p/60
2000cc p/4h
Exclusivo
mascarilla
Colocar cnula de
Guedel
III
1 U. 3 U. 1,500 c.c 2000cc p/45
2500cc p/4h
O2 a 6 L/m
mascarilla o
puntas nasal
Aspirar
secreciones
Retirar cuerpos.
extraos
II
No
necesario
No
necesario
750 c.c 1000cc p/45
1000cc p/ h
O2 a 6 L/m
mascarilla o
puntas nasales
Aspirar
secreciones
Retirar cuerpos.
extraos
I
Coloides Cristaloides
B
APOYO
RESPIRATORIO
A
VA AREA
PERMEABLE
Grado
del
choque
Plasma.
Fresco
Congelad
o
Concentra
do
Eritrocita-
rio
2.
eleccin
1.
eleccin
Reposicin de Sangre Reposicin de volumen
C REANIMACIN CIRCULATORIA y
CONTROL DE HEMORRAGIA
SISTEMA A,B,C,D,E.
Manejo del Choque
Manejo del Choque
Hipovol
Hipovol

mico
mico
Manejo del Choque
Manejo del Choque
Hipovol
Hipovol

mico
mico
Hipotermia Tendencia a
hipotermia
Temp. normal Temp. normal
(E) Exposicin/
control ambiental
Cristaloides,
Coloides y sangre
urgente (sin cruzar)
Cristaloides,
Coloides y sangre
Cristaloides y
Coloides
Cristaloides Restitucin de
lquidos ( 3:1 )
Confusin, letargo,
inconciencia
Ansiedad,
confusin mental
Ansiedad
moderada
Ansiedad leve
(D) SNC
(Evaluacin
Neurolgica )
Anuria 5-15 20-30 >30 Diuresis (ml/h)
35 30-40 20-30 14-20 Frecuencia
Respiratoria
Disminuida Disminuida Disminuida Normal o Presin de pulso
Disminuida Disminuida Normal Normal Presin Arterial
>140 >120 >100 <100 Frec. del pulso
>40 % 30-40 % 15-30 % Hasta 15 % Prdida Sangunea
en %
> 2,000 1,500-2,000 750-1,500 Hasta 750 ml Prdida
sangunea ( ml )
Grado IV Grado III Grado II Grado I

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