Cincia, Cuidado e Sade Maring, v. 3, n. 1, p. 81-92, jan./abr.

2004

INTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA: IDENTIFICANDO E DIFERENCIANDO
UMA LCERA ARTERIAL E UMA VENOSA
1

Ana Aparecida Sanches Bersusa *
Joyce Santos Lages **


RESUMO
Uma das confuses mais comuns que observamos no cuidado, realizado pelas enfermeiras, de uma leso
vascular a classificao que comumente se d, de lcera, sem diferenci-la em arterial e venosa, oferecendo
as mesmas condutas para as duas. As caractersticas dessas leses so distintas e devem ser reconhecidas
pelas enfermeiras para que possam traar um diagnstico preciso. A populao do estudo foi composta por
pacientes vasculopatas com integridade da pele prejudicada relacionada a interrupo parcial ou total do fluxo
arterial e ou venoso internados na enfermaria vascular do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de janeiro
abril de 1998, onde verificou-se as seguintes caractersticas nas lceras: bordas, profundidade, dor, tamanho,
alteraes adjacentes leso. Os resultados indicaram que as leses venosas so superficiais, extensas, com
bordas irregulares e elevadas com presena de edema e a leso arterial mostrou-se profunda, pequena, com
borda regular e rasa entre outros achados.
Palavras-chave: lcera. Ferida. Diagnstico de enfermagem





1
Monografia apresentada no Curso de Residncia em Enfermagem Cardiovascular do Instituto Dante Pazzanese de
Cardiologia.
*
Enfermeira - Pesquisadora Cientifica III - orientadora da monografia no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia,
atualmente no Ncleo de Investigao e Estudos em Epidemiologia do Instituto de Sade.
**
Ex Residente de Enfermagem do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia ano (1998), atualmente Coordenadora de Enfermagem do
Servio de Cardilogia Invasiva e Cirurgia Cardaca do Hospital Universitrio da Universidade Federal do Maranho.
INTRODUO
No Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
(IDPC), desde 1973 trabalha-se com a
Sistematizao da Assistncia de Enfermagem
(SAE). Deste perodo at a atualidade as etapas
deste processo vm sendo submetidas a
modificaes e adequaes de acordo com a
experincia vivenciada e a necessidade de
melhorar a qualidade da assistncia prestada.
A implementao do Diagnstico de
Enfermagem na SAE foi uma adequao que
surgiu aps o trabalho de Maria (1990), que foi
a base inicial da implementao dos
diagnsticos de enfermagem na prtica, no
ensino e na pesquisa desta instituio.
Como residentes de enfermagem desta
instituio recebemos um curso preparatrio
sobre diagnstico de enfermagem e
experienciamos sua prtica nas unidades onde
estagiamos durante um perodo de dois anos.
Uma dessas unidades a enfermaria de adulto I,
com 10 leitos para internao de pacientes
portadores de vasculopatia perifrica. O contato
direto com esses pacientes, nos chamou ateno
para os diagnsticos de Alterao da Perfuso
Tissular Perifrica e Integridade da Pele
Prejudicada, que percebemos serem os mais
freqentes neste grupo. Convm citar que muitas
vezes eles ocorrem simultaneamente tendo como
fator relacionado a interrupo do fluxo
sangneo arterial e/ou venoso.
Para a NORTH AMERICAN NURSING
DIAGNOSIS ASSOCIATION (NANDA)
traduzido por Nbrega; Garcia (1994) Alterao
da Perfuso Tissular Perifrica, um estado no
qual o indivduo apresenta, em nvel celular uma
diminuio na nutrio devido a um dficit no
suprimento sangneo capilar. As caractersticas
definidoras desse diagnstico so: temperatura
da pele extremamente fria, colorao da pele
azulada, palidez elevao com ausncia de
retorno da cor ao baixar as pernas, pulsaes
arteriais diminudas ou ausentes, pele brilhante,
82 BERSUSA, A.A.S.; LAGES, J.S.
Cincia, Cuidado e Sade Maring, v. 3, n. 1, p. 81-92, jan./abr. 2004
lcera de contorno circular, atrofia da pele,
claudicao, presena de gangrena, unhas secas
e quebradias, alterao da presso sangnea
nas extremidades e lento processo de
cicatrizao. A Integridade da Pele Prejudicada
referida como um estado no qual o indivduo
apresenta leso em mucosa, crnea e tecido
cutneo, tendo como caractersticas definidoras
a soluo de continuidade da pele, destruio
das camadas da pele e a invaso de estruturas do
corpo.
Em nossa vivncia a caracterstica
evidenciada por ser talvez a que mais se observa
a olho nu e que necessita de um cuidado tcnico
especializado, a lcera, que surge em
decorrncia do dficit de suprimento sangneo
arterial e/ou venoso, levando perda da
integridade da pele, tornando assim um desafio
para a equipe de sade, pois necessrio um
acompanhamento multiprofissional para a
recuperao e reabilitao deste paciente.
lcera uma chaga na pele ou na mucosa
com desintegrao gradual e necrose dos tecidos
(FERREIRA, 1997). Pode ser uma
descontinuidade circunscrita na superfcie de um
tecido qualquer, ocasionada pela ruptura das
camadas da pele que ocorrem comumente
quando h inflamao do tecido subcutneo das
extremidades, estando com freqncia associada
com o suprimento sangneo inadequado ou
doenas sistmicas tipo diabetes (ROBINS,
1990).
Segundo os autores Maffei (1995), Brunner;
Sudarth (1994), Olesfsky (1995), o termo lcera
quando visto com o olhar angiolgico pode
englobar duas categorias que incluem: lceras
por trauma e lceras arterio-venosas. Na ltima
categoria as lceras podem ser: arteriais,
venosas, diabticas e hipertensivas.
A fisiopatologia da lcera venosa pode ser
sintetizada na seqncia observada no diagrama
a seguir.




Figura 1 - Diagrama representativo da fisiopatologia da lcera venosa.

As lceras de origem venosa so uma das
complicaes da estase venosa e quase sempre
esto localizadas no tero inferior da perna um
pouco acima do malolo interno, as vezes no
externo e no dorso do p ou mais raramente no
tero mdio da perna. Convm citar que este
tipo de lcera tem um desenvolvimento rpido
no incio e que resulta de uma leso que pode
ser necrtica dando lugar a um tecido
amarelado e fibroso dentro do qual podem ser
observadas reas de tecido de granulao de
colorao avermelhada, sendo o seu aspecto
visual impressionante; suas bordas so
elevadas mas raramente separadas; o fundo
plano e ciantico, mas quando a lcera for de
longa durao elas costumam ter a aparncia
de um anel elevado sem sinais de
epidermizao, a quantidade de exsudao
varivel e depende da extenso do edema, o
odor nauseante sendo a infeco local uma
ocorrncia freqente, a dor manifestada
moderada, geralmente so nicas e
circunscritas por um halo de celulite indurata.
Na rea adjacente podemos notar uma
hiperpigmentao (ou com os nomes de:
dermatite ocre, prpura de Gougerot e Favre);
presena de veias tortuosas e dilatadas e
cicatrizes visveis de lceras anteriores.
Sabemos ainda que o tratamento
farmacolgico e o repouso do membro so de
vital importncia para o tratamento e o
cuidado das mesmas (MAFFEI, 1995;
BRUNNER; SUDARTH, 1994; OLESFSKY,
1995; BERSUSA, 1998; DOYLE, 1983).
As lceras por interrupo do fluxo
arterial parcial e ou total ocorrem com
freqncia nos dedos e nos ps, pois neste
local as artrias so nicas e distais, portanto
com menores chances do desenvolvimento de
plena e satisfatria formao de vasos com a
finalidade colateral para atender a demanda
celular local. Nas pernas as leses aparecem
lcera
Valva
Imcopetente
Estase
Venosa
Edema Alterao de
Pigmentao
Dermatite de
Estase
Integridade da pele prejudicada 83
Cincia, Cuidado e Sade Maring, v. 3, n. 1, p. 81-92, jan./abr. 2004
geralmente relacionadas a traumatismos e
quase sempre tendo associado o diabetes,
talvez haja essa predisposio por ser a perna
uma regio muito exposta a leses
(BERSUSA, 1998; THOMAZ, 1981).
As lceras arteriais exibem caractersticas
tais como: profundidade varivel, circundada
por pele de colorao avermelhada ou
ciantica, pouco exsudativa, quando presente
geralmente a secreo seropurulenta, o
edema local pequeno, com colorao de
fundo plida ou negra devido a necrose, pouco
profunda (rasa), ftida, rebeldes a tratamento,
estacionrias ou progressivas, de dimenses
pequenas e arredondadas, de difcil
cicatrizao e extremamente dolorosas sendo
exceo os casos onde h associao com o
diabetes, onde o paciente tem uma percepo
dolorosa prejudicada devido a neuropatia
instalada. A rea adjacente pele geralmente
plida quando no h indcios de inflamao
onde se torna avermelhada e seca favorecendo
assim a formao de fissuras que muitas vezes
do origem as leses teciduais da pele
(DOYLE, 1983).
A pele, tecido celular subcutneo, tecido
sseo e cartilaginoso tem grande resistncia a
interrupo do fluxo arterial devido ao seu
baixo metabolismo. De modo geral, o aspecto
da pele no reflete as alteraes teciduais
profundas encontrando-se muitas vezes pele
ntegra com leses interiores irreversveis,
assim podemos inferir que o aspecto esttico
no um bom indicador para a avaliao da
ferida pois as leses arteriais tendem a ser
pequenas mas com um dano mrbido muito
mais grave para o indivduo do que quando ele
desenvolve uma lcera venosa. Portanto,
quando um paciente com interrupo do fluxo
arterial exibe uma lcera isto nos indica que o
comprometimento abaixo dela muito maior
do que a leso que nossos olhos esto vendo
(BERSUSA, 1998; ALBERS, 1979).
As lceras diabticas aparecem
comumente em ps (dedos, calcanhares, regio
metatarsiana) e tm como fatores
desencadeantes a arteriosclerose (diminuio
do fluxo sangneo que leva reduo de
aporte nutricional e oxignio) e a neuropatia
diabtica, que tanto pela desnervao
simptica autonmica (diminuio da umidade
da pele com conseqente aparecimento de
fissuras) como pela perifrica somtica
(diminuio da sensibilidade dolorosa, que
predispe ao surgimento de traumatismos)
contribuem para o desenvolvimento dessas
leses (GAMBA, 1991; THOMAZ, 1981).
As lceras isqumicas relacionadas a
hipertenso essencial surgem geralmente na
quinta ou sexta dcada da vida, localizam-se
com freqncia na parte inferior da perna. No
incio aparece uma placa avermelhada e
dolorosa que evolui para prpura surgindo em
seguida uma vescula hemorrgica. A mesma
aps um tempo adota um aspecto isqumico
com colorao plida e pouco tecido de
granulao (MARTINS, 1996; ALBERS,
1979).
Apesar de todas as lceras vasculares
apresentarem a mesma fisiopatologia bsica, o
processo cicatricial poder estar condicionado
a fatores sistmicos (idade, obesidade, estado
nutricional e outros) e locais (dficit
sangneo, infeco, tratamento tpico
inadequado). Vale lembrar que em pacientes
com doenas crnicas como: diabetes,
insuficincia circulatria arterial ou venosa a
resposta cicatricial tender a ser retardada
favorecendo a infeco local. Isto constitui
um desafio para a enfermeira que cuida destes
pacientes, tendo como meta a cicatrizao
destas leses as quais devem ser mantidas
limpas, livres de secrees e tecido necrtico,
por meio de curativos, que tendem a promover
um ambiente fisiolgico ferida favorecendo a
cicatrizao e evitando desidratao e/ou
morte celular (MAFFEI, 1995; BRUNNER;
SUDARTH, 1994; OLESFSKY, 1995;
MARTINS, 1996).
Na prtica, observamos que os cuidados
dispensados a uma lcera arterial e/ou venosa
quase sempre o mesmo empregado para
qualquer outro tipo de leso tecidual, como
uma cicatriz por exemplo, sem que o
profissional se preocupe em diferenci-la.
Entendemos no entanto que as condutas devem
ser diferentes para que se tenha um bom
resultado na cicatrizao. Para isso, a
enfermeira dever examinar o paciente
identificando as caractersticas das lceras e
correlacionando-as interrupo do fluxo
84 BERSUSA, A.A.S.; LAGES, J.S.
Cincia, Cuidado e Sade Maring, v. 3, n. 1, p. 81-92, jan./abr. 2004
arterial e/ou venoso, o que favorecer o
discernindo entre uma e outra.
OBJETIVO
Identificar caractersticas das lceras nos
pacientes com Integridade da Pele Prejudicada
relacionado interrupo do fluxo sangneo
arterial e/ou venoso parcial ou total .
MATERIAL E MTODO
Optou-se por desenvolver um estudo
transversal, que permite a anlise de
caractersticas das lceras dos pacientes em
um dado momento.
O estudo foi realizado no Instituto Dante
Pazzanese de Cardiologia (IDPC), hospital
governamental especializado em doenas
cardiovasculares; com 10 leitos destinados a
internao de pacientes com molstias
vasculares perifrica.
A amostra foi constituda de todos os
pacientes internados, de janeiro abril de
1998, que apresentavam Integridade da Pele
Prejudicada em membros inferiores
relacionada a interrupo parcial ou total do
fluxo sangneo arterial e/ou venoso,
caracterizada pela presena de lcera e que
atendiam aos seguintes critrios: estar
consciente, consentir formalmente em
participar da pesquisa, ser examinado e ter a
lcera fotografada, aps explicao verbal dos
objetivos e justificativas do trabalho.
O instrumento de coleta de dados foi
constitudo de duas partes: dados de
identificao que subsidiaram a caracterizao
da amostra e dados relativos a leso em si, tais
como: caracterizao e mensurao da lcera e
aspecto da rea adjacente leso.
Para a aplicao do instrumento foram
respeitados os princpios da Resoluo 196/96
da Comisso Nacional de tica em Pesquisa
(BRASIL, 1996), dando-se liberdade aos
pacientes de optarem ou no pela participao.
Os participantes assinaram um termo de
consentimento, no qual declaravam terem sido
informados a respeito dos propsitos da
pesquisa, concordando participarem da
mesma.
A coleta de dados foi realizada no perodo
de janeiro abril de 1998, os achados foram
anotados na ficha de coleta de dados, seguido
de mensurao e registro fotogrfico quando o
pesquisador encontrava caractersticas
evidentes para usar de exemplo neste estudo.
Para a operacionalizao da coleta de
dados, inicialmente foi solicitado o
consentimento formal para participao do
estudo, seguido de exame fsico da leso e
fotografia da mesma quando se julgava
necessrio.
O exame fsico para coleta de dados foi
realizado em etapas tendo como foco,
caractersticas da lcera que so: borda da
leso, colorao do fundo da lcera, dor,
presena de secreo e gangrena especificando
o seu tipo em seca, mida e gasosa.
A dor foi mensurada atravs de um escore
de 0 - 10 dado pelo paciente onde o zero
significava ausncia de dor e 10 a pior dor
imaginvel.
A mensurao da lcera foi realizada
levando-se em considerao: comprimento,
largura e profundidade. Para a largura e
comprimento utilizamos uma rgua graduada
em centmetros, esterilizada. Para a
profundidade adotamos o parmetro do
comprometimento tecidual onde foi
considerada rasa, quando houve leso da
derme e/ou epiderme e profunda quando o
comprometimento foi em nvel de msculo,
aponeurose e nervos.
Com relao a rea adjacente foi
observado: a colorao, hidratao, quantidade
de plos, temperatura da pele e presena de
edema que foi aferido atravs do sinal de
cacifo (compresso da regio afetada e
formao de uma fosseta depressvel).
Os dados foram tratados de acordo com
sua freqncia e discutidos conforme literatura
pertinente e experincia dos autores, frente as
diferenas entre lceras venosas e lceras
arteriais.
RESULTADOS E DISCUSSO
De um total de 17 pacientes, 9
apresentavam interrupo do fluxo arterial e 8
interrupo do fluxo venoso.
Quanto ao sexo observamos uma
freqncia mais alta de interrupo do fluxo
venoso no sexo feminino (6 mulheres e 2
homens) enquanto que na interrupo do fluxo
Integridade da pele prejudicada 85
Cincia, Cuidado e Sade Maring, v. 3, n. 1, p. 81-92, jan./abr. 2004
arterial observou-se apenas um discreto
aumento no sexo masculino. Dos diagnsticos
mdicos identificados, a ocluso aorto-liaca e
femoro-popltea direita ocorreu com maior
freqncia dos casos (7 pacientes). A idade
mdia dos pacientes do estudo foi de 70,1
anos.
Quanto ao perodo apontado pelos
pacientes para o incio da Alterao da
Integridade da Pele variou de meses a anos;
sendo este perodo prolongado e crescente
para pacientes com interrupo do fluxo
venoso.
Com relao s queixas para o incio da
alterao da Integridade da Pele Prejudicada
foram agrupadas as categorias: traumatismo
local, irritao cutnea e presena de sujidade
na pele examinada (higiene ineficaz); destes a
irritao cutnea e higiene ineficaz foram as
queixas mais comuns citadas pelos pacientes
com interrupo do fluxo venoso, enquanto o
traumatismo local constituiu a principal causa
citada pelos pacientes com interrupo do
fluxo arterial.
O prurido um dos sinais comuns da
dermatite de estase provocada pela interrupo
do fluxo venoso. Nestes casos, o paciente
desesperado acaba coando e provocando
ruptura das estruturas da pele abrindo uma
porta para a infeco local. Ademais, na busca
de um alvio da irritao, o paciente procura a
automedicao por meio de cremes, pomadas,
cataplasmas de plantas e etc. Essas medidas
acabam tendo uma adeso a pele dificultando a
retirada com o banho, tornando se assim um
meio ideal para a perda da continuidade da
pele, seja pela infeco que se instala, seja
pela frico necessria para a retirada do
produto aderido na pele (BERSUSA, 1998;
ALBERS, 1979).
Qualquer tipo de trauma por menor que
seja, muitas vezes a porta de entrada para o
incio das complicaes do paciente com
interrupo do fluxo arterial, potencializando a
infeco da pele. Os traumas mais comum de
serem relatados so: corte de unha, retirada de
cutcula, topadas, uso de sapatos apertados,
trombadas em mveis e s vezes at mesmo
uma simples picada de inseto e o coar pode
dar o inicio da leso cutnea (BERSUSA,
1995).
Quanto s caractersticas da lcera a
primeira abordagem foi sobre a regularidade
da borda da leso, que pode ser compreendida
como o contorno que vem a demarcar o tecido
lesado continuo e integro (VIN, 1998).
Venoso
Irregular
60%
Regular
40%
Arterial
Irregular
42%
Regular
58%


Figura 2 - Caracterstica do contorno das bordas das lceras vasculares dos pacientes internados na enfermaria vascular no
IDPC de janeiro a abril de 1998, So Paulo, 2002.

Na leitura obtida das figuras anteriores
podemos notar que 60% dos pacientes com
interrupo do fluxo venoso apresentam
lceras com bordas irregulares, enquanto que
58% dos pacientes com interrupo do fluxo
arterial tem lceras com contorno regular.
Doyle (1983) diz que o contorno irregular
uma caracterstica marcante da lcera venosa
N = 17 pacientes
86 BERSUSA, A.A.S.; LAGES, J.S.
Cincia, Cuidado e Sade Maring, v. 3, n. 1, p. 81-92, jan./abr. 2004
e o arredondado da lcera arterial. Na prtica,
o contorno da lcera venosa talvez um dos
aspectos visuais que mais chama a ateno
depois da extenso, suas bordas so sempre
mais elevadas e tortuosas em comparao com
as arteriais que exibem um arredondamento
peculiar (por vezes nos parece que um
compasso demarcou a leso, de to correto que
o seu contorno) com bordas rasas que
chegam a ficar planas com o tecido integro. As
vezes podemos tambm observar lceras
venosas que so arredondadas, ovais e lceras
arteriais com contorno irregular. Por isso este
indicador por si s no pode ser considerado
um diferenciador entre os dois tipos de
lcera, porm auxilia bastante quando
associado a outras caractersticas destas
leses.
Quanto a manifestao de dor na lcera
observamos na Figura 3 que a maior parte dos
pacientes avaliam sua dor como a pior das
imaginveis:

2
2
2 2
5
4
0
2,5
5
Ausente 4 a 6 8 a 10
ARTERIAL VENOSO
Pior dor imaginvel
pacientes


Figura 3 - Avaliao da dor nas lceras dos pacientes internados na enfermaria vascular no IDPC de janeiro abril de 1998,
So Paulo, 2002.

Embora haja referncia terico - prtica
que afirme que a dor na lcera do paciente
com interrupo do fluxo arterial seja mais
intensa, neste estudo os pacientes com os dois
tipos de lceras avaliaram a sua dor
praticamente com os mesmos escores.
A percepo da dor no resultado da
quantidade de tecido lesado, mas de um grupo
de fatores que interagem e que devem ser
analisados na sua avaliao. A dor, por ser de
natureza subjetiva, necessita de um
instrumento prprio para ser mensurada, para
tanto utilizamos a escala numrica graduada de
0 a 10 onde o zero significou a ausncia de dor
e dez a pior dor imaginvel.
Por ter esse aspecto subjetivo o paciente
pode ter percebido uma dor em peso comum
nos membros inferiores de pacientes com
interrupo do fluxo venoso, como sendo a dor
da prpria leso, portanto impossvel
conseguirmos separar o joio do trigo e a
avaliao se d como um todo. Talvez seja
essa a razo da semelhana na avaliao da dor
na lcera venosa com a avaliao da dor na
lcera arterial, pois nesta ultima observamos
na prtica que a dor fica realmente mais
perceptvel para o paciente no prprio local da
leso.
As lceras arteriais so geralmente muito
dolorosas, pois elas aparecem em decorrncia
do dficit de suprimento sangneo local que
leva a isquemia e necrose dos tecidos, dando
origem a leso ulcerativa. Foi importante
observarmos, neste estudo, a associao
inversamente proporcional entre o tamanho e a
dor nas lceras arteriais; vimos que pequenas
ulceraes representavam queixa de dor
referida com nota 10. As lceras de origem
isqumica, so geralmente muito dolorosas,
sendo refratrias a analgesia; entretanto as
Integridade da pele prejudicada 87
Cincia, Cuidado e Sade Maring, v. 3, n. 1, p. 81-92, jan./abr. 2004
lceras varicosas, apresentam pouca ou
nenhuma dor. Observamos que, apesar da
extenso da lcera, em alguns casos o paciente
no teve queixa de dor .
Na prtica diria observa-se que as ulceras
arteriais, so de pequena dimenso, no
apresentam aspecto agressivo aos olhos
entretanto causam uma dor indescritvel ao
paciente. J as lceras venosas so de grande
dimenso, impressionante aos olhos e causam
pouca ou nenhuma dor ao paciente.
Resumindo, a intensidade da dor das lceras
arteriovenosas parece ser inversamente
associada ao tamanho da ulcerao.
importante lembrar que, independente do tipo
de ulcerao, existem outros fatores que
influenciam a dor e julgamos que um dos mais
importantes seja o limiar de dor de cada
indivduo.
Quanto as dimenses das lceras
arteriovenosas, a largura e o comprimento
foram mensurados em centmetros e
encontramos valores variados como podem ser
observados nas Figuras 4 e 5:
4
2
2
1
0
0
1
3
2
2
0
2
4
Arterial Venoso
<de 3 cm de 3 a 5 cm de 6 a 9 cm de 10 a 12 cm > de 12 cm
pacientes


Figura 4 - Largura das lceras dos pacientes internados na enfermaria vascular no IDPC de janeiro a abril de 1998, So
Paulo, 2002.
0
0
2
2
0
4
2 2
3
2
0
0
0
2
4
Arterial Venoso
> de 12 cm de 10 a 11 cm de 7 a 9 cm de 5 a 6 cm de 4 cm < de 3 cm
pacientes

Figura 5 - Comprimento das lceras dos pacientes internados na enfermaria vascular no IDPC de janeiro a abril de 1998,
So Paulo, 2002.

Os dados das Figuras 3 e 4 revelam que as
lceras arteriais so menores tanto em largura
quanto em comprimento enquanto que as
venosas so mais extensas.
88 BERSUSA, A.A.S.; LAGES, J.S.
Cincia, Cuidado e Sade Maring, v. 3, n. 1, p. 81-92, jan./abr. 2004
Em 4 pacientes verificamos que as lceras
arteriais tiveram uma largura que variaram de
5 a 9 cm e comprimento de 6 a 12 cm, o que
no condiz com a literatura da rea e nem
mesmo com prtica, que indica que lceras
arteriais tem tamanhos pequenos. Deve-se
considerar, no entanto, que a delimitao do
local da leso sujeita a erros de avaliao.
Para Cooper (1992) a mensurao de
forma linear de uma ferida pode ser uma rotina
fcil de ser executada pela enfermagem, porm
por vezes parece um pouco imprecisa,
principalmente quando estamos frente a leses
cilndricas como no caso de leses em dedos.
Nesses casos as medidas em largura e
comprimento tornam-se inexpressivas como
podemos confirmar com nosso estudo. Para
leses de superfcie plana e regulares o mtodo
linear que mensura em milmetros ou
centmetros de forma horizontal
(comprimento) e vertical (largura) mais
confivel para detectarmos o tamanho da
leso. Para feridas irregulares ou circundantes
como por exemplo em dedos, a fotografia
talvez seja uma forma mais objetiva de
determinar a leso, porm o clculo de rea
fotogrfica computadorizado ainda uma
tcnica no aplicvel para a prtica clnica.
A mensurao por desenho do permetro
tambm pode ser executada porm por si s
no expressiva mas quando associada
outros parmetros de medida pode nos auxiliar
no levantamento do tamanho da leso. A
profundidade da leso pode ser uma varivel
importante a ser associada a este tipo de
tcnica de medida que foi tambm explorada
neste estudo e cujos resultados encontram-se
na Figura 6.


2
7
3
5
0
1
2
3
4
5
6
7
Arterial Venoso
Superficial Profunda
pacientes

Figura 6 Avaliao da profundidade das lceras dos pacientes internados na enfermaria vascular no IDPC de janeiro abril
de 1998, So Paulo, 2002.

A profundidade da lcera foi estudada e as
pesquisadoras avaliaram as leses
classificando-as em superficiais e profundas.
Superficiais quando houve comprometimento
de derme e epiderme e profunda quando havia
exposio de tecido subcutneo com extenso
para tendes, cpsula articular e osso.
Houve maior freqncia de lceras
profundas tanto nas arteriais (7 de 9) quanto
nas venosas (5 de 8).
As lceras venosas geralmente so
superficiais , pois os tecidos profundos no so
afetados. As arteriais entretanto, so profundas
devido ao envolvimento de msculos ou
tendes (DOYLE, 1983; DEALLEY, 1996).
Os resultados obtidos com relao ao
comprometimento tecidual so semelhantes
aos encontrados na prtica clnica. A prpria
fisiopatologia do comprometimento arterial
nos faz entender o porqu das lceras arteriais
serem mais profundas, ou seja, as mesmas so
conseqentes de uma obstruo arterial
Integridade da pele prejudicada 89
Cincia, Cuidado e Sade Maring, v. 3, n. 1, p. 81-92, jan./abr. 2004
crnica que em alguns casos pode estar
compensada por uma rede de colaterais
eficiente, porm, na ausncia de uma rede
eficaz tem-se todo um comprometimento
tecidual que ascendente ou seja: de dentro
para fora (ALBERS, 1979).
Tabela 1 Caractersticas da pele adjacente lcera dos pacientes, com interrupo do fluxo sangneo arterial, internados
na enfermaria vascular atendidos no perodo de janeiro abril de 1998 no IDPC, So Paulo, 2002

Caractersticas Freqncia
Rarefao de plos 6
Atrofia muscular 4
Pele seca e descamativa 2
Pele brilhante 2

Segundo Maffei (1995) a isquemia crnica
causa alteraes cutneas importantes, como
as observadas neste estudo, tais como, perda
de plos, pele brilhante, seca e descamativa.
Os plos por localizarem-se em tecido
subcutneo da pele, tm uma resistncia maior
isquemia, como j discutimos anteriormente.
A rarefao de plos mais comumente
encontrada nos indivduos com interrupo do
fluxo arterial crnico. No incio a rarefao se
d no dorso do p e nos dedos e de acordo com
o acometimento arterial esta rarefao pode
atingir todo o membro alm de associar-se a
uma atrofia muscular com perda de fora
muscular (MAFFEI, 1995).
A pele de um indivduo com interrupo
do fluxo arterial exibe um brilho
caracterstico, comum s peles atrficas alm
de serem secas e descamativas (SEXTON,
1977).
Tanto a rarefao de plos como as
alteraes de pele (seca, descamativa e
brilhante) tem sua origem no dficit de
suprimento sangneo crnico da pele. A m
nutrio desse tecido vai contribuindo
gradativamente para a falncia dessas
estruturas e o aparecimento de tais
caractersticas.
A pele adjacente lcera, quando venosa,
apresentou caractersticas distintas das
situaes de lcera arterial, sendo a principal a
dermatoesclerose (em 5 pacientes) e a
dermatite ocre (em 4 pacientes).
A hiperpigmentao (dermatite ocre)
causa um escurecimento progressivo da pele
tornando-a castanha, e deve-se aos depsitos
de hemossiderina, produto de degradao das
hemceas, extravasadas por aumento de
permeabilidade ou ruptura de vnulas e
capilares. Este processo acomete os indivduos
com insuficincia venosa crnica que acabam
sendo agravadas quando se associa a
descamao da pele, vesculas ou rachaduras e
sinais de escarificao causadas
principalmente pelo prurido, abrindo sua
barreira para sucessivas infeces, tornando-a
fibrtica e conseqentemente endurecida
(dermatoesclerose) (MAFFEI, 1995).
Foram tambm observados na rea
adjacente lcera a presena de edema e
alterao da temperatura. Em 80% dos
pacientes foi observada a presena de edema.
Segundo a literatura a terceira queixa mais
comum nas situaes de lcera venosa o
edema, geralmente localizado na regio
maleolar que surge devido a hipertenso
venosa decorrente da obstruo ou
insuficincia valvular (MAFFEI, 1995).
O edema arterial no to fcil de ser
compreendido, porm, ele aparece com certa
freqncia e pode estar associado
imobilidade do paciente e posio sentada
com membros pendentes que eles adotam para
alvio da dor (perfuso aumentada pela ao
gravitacional). Isso faz com que haja acmulo
de gua e eletrlitos e outros elementos em
90 BERSUSA, A.A.S.; LAGES, J.S.
Cincia, Cuidado e Sade Maring, v. 3, n. 1, p. 81-92, jan./abr. 2004
interstcio causando assim o edema. Esse
edema geralmente discreto, duro e pouco
depressvel iniciando nos dedos do p e regio
metatarsiana e depois se expandindo para o
dorso do p, tornozelo e finalmente perna
(BERSUSA, 1998; MAFFEI,1995).
Os edemas tambm esto associados a
reao inflamatria que afetam tecidos
profundos e pele, de forma que a temperatura
pode ser uma caracterstica importante na
avaliao (ALBERS, 1979).
Os dados obtidos indicam que nas lceras
arteriais a temperatura da pele adjacente a
leso fria, encontrada em 78% dos pacientes.
Nas lceras venosas a temperatura mais
elevada e se tornou presente em 75% dos
casos.
Os tecidos isqumicos costumam
apresentar temperatura diminuda; nos casos
de obstruo arterial aguda, por exemplo, o
esfriamento em geral encontrado abaixo do
local da obstruo sendo esse um indicador
importante de discernimento do tecido irrigado
do no irrigado. (ALBERS, 1979). Nos
venopatas a explicao para um aumento da
temperatura da pele adjacente est atrelada ao
fato de esses pacientes possurem veias
permanentemente dilatadas com alteraes de
suas paredes e vlvulas. Freqentemente
exibem como complicaes flebites
superficiais que acabam por determinar a
inflamao da pele desses locais elevando
assim sua temperatura, provocada
principalmente pela mudana do fluxo imposto
da parede e vlvula venosa (MAFFEI, 1995).
CONSIDERAES FINAIS
Pudemos verificar em nosso estudo que os
pacientes com integridade da pele prejudicada
relacionada a interrupo parcial ou total do
fluxo sangneo arterial e/ou venoso exibem
como caractersticas, as lceras. Essas por sua
vez tambm exibem caractersticas prprias
que foram aqui exploradas e que devem ser
diferenciadas pelas enfermeiras em seu
cotidiano, para que possam atuar com
condutas mais adequadas para a cicatrizao
dessas leses.
As fotos obtidas nesse estudo,
apresentadas a seguir, podem sintetizar os
achados e facilitar a visualizao das
caractersticas aqui mencionadas.

Figura 7 Sntese das caractersticas das lceras arteriais e venosas

lcera Venosa lcera Arterial
Borda regular e rasa
Borda irregular e elevada
Leso Profunda
Leso Superficial
Descamao
Edema
Ausncia de edema
Depsito de
hemossiderina
Outras Caractersticas
Dor moderada
Prurido
Temperatura quente
Outras Caractersticas
Atrofia Muscular
Rarefao de plos
Extrema dor
Temperatura fria
Leso Trfica
rea de gangrena
Leso grande
Regio maleolar
Pele atrfica
(brilhante)
Pele fibrtica
Regio metatarsiana
Integridade da pele prejudicada 91
Cincia, Cuidado e Sade Maring, v. 3, n. 1, p. 81-92, jan./abr. 2004

IMPAIRED SKIN INTEGRITY: IDENTIFYING AND DIFFERENTIATING AN ARTERIAL/ VEINED
ULCER
ABSTRACT
One of the most common confusions than we observed in the care accomplished by the nurses, of the lesion
vascular it the classification that commonly feels, of ulcer, without you differentiate her/it in arterial and veined,
offering the same conducts goes the two. The characteristics of those lesions plows different and they should be
recognized by the nurses alone that they can it traces the necessary diagnosis. The population of the study was
composed by patient vascular disease with impaired skin integrity related the interruption partial or total of the
arterial/veined flow and or interned in the vascular hospital in the Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia of
january to april of 1998, where it was verified the following characteristics in the ulcers: borders, depth, pain, size,
alterations adjacent. The results they indicated that the veined lesions are superficial, extensive, with irregular
and high border with edema presence and the arterial lesion was shown deep small, with regular and shallow
border among other discoveries.
Key words: Ulcer. Wound.

LA INTEGRIDAD DE LA PIEL PREJUICIADA: IDENTIFICANDO Y DIFERENCIANDO UNA LCERA
ARTERIAL Y UNO VENOSO
RESUMEN
Una de las confusiones ms comunes que nosotros observamos en el cuidado logrado por las enfermeras, del
vascular lesin l la clasificacin que normalmente se siente, de lcera, a menos que usted diferencia el en
arterial y venoso, ofreciendo las mismas conductas. Las caractersticas de esos arados de las lesiones diferente
y ellos deben reconocerse por las enfermeras solo que ellos lo enlatan rastree el diagnstico necesario. La
poblacin del estudio compuesta por el paciente con enfermedades arteriales y venosas con la integridad de la
piel relacionada la interrupcin parcial o total del flujo arterial y o venoso, intern en la enfermera vascular en el
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologa a de enero a abril de 1998, dnde se verific las caractersticas
siguientes en las lceras: las fronteras, la profundidad, el dolor, el tamao, las alteraciones adyacente.
Resultados indicaron que los arados de las lesiones venosos superficial, extenso, con la frontera irregular y alta
con la presencia del edema y la lesin arterial se mostr pequeo profundamente, con la frontera regular y poco
profunda entre otros descubrimientos.
Palabras Clave: Ulcera. Herida.

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Endereo para correspondncia: Ana Aparecida Sanches Bersusa. Instituto de Sade Ncleo de Investigao
e Estudos em Epidemiologia - Rua Santo Antnio, 590 Bela Vista CEP 01314-000 So Paulo Telefone
32932241 E-mail anabersusa@ig.com.br.
Recebido em: 16/02/2004
Aprovado em: 26/04/2004