You are on page 1of 163

1

MEDICINA INTERNA
LO COTIDIANO, LO AGUDO, LO COMPLEJO


TOMO 2

MEDICINA INTERNA HEMATOLOGICA



Prof Dr Ricardo Juan Rey
Profesor Titular asociado de Medicina Interna
Facultad de Medicina de la Fundacin H. A. Barcel
Especialista en Medicina Interna y Terapia Intensiva

Prof Dr Luis A. Solari
Profesor titular de Medicina Interna
Facultad de Medicina (UBA)
Especialista en Medicina Interna, Terapia Intensiva,
Neumonologa y Cardiologa.
Profesor de Medicina Interna. (Facultad de Medicina
de la Fundacin H. A Barcel)












2
Prologo

Tenemos una gran satisfaccin al entregar a nuestros alumnos y colegas el
segundo tomo de la serie de Medicina Interna que nos hemos propuesto realizar. En
este tomo de Hematologa se revisan las principales enfermedades hematolgicas y
se pone el acento adems en las bases de Hemoterapia necesarias para el manejo
de las transfusiones sanguneas y sus complicaciones. Hemos hecho hincapi en
ciertos temas de inters cotidiano como la realizacin de punciones y biopsias
medulares, la tcnica de la plasmafresis o el manejo de la enfermedad injerto
contra husped que no son abordados habitualmente por los tratados dirigidos a
mdicos generales. El tema anticoagulacin, anticoagulantes y antiagregantes ha
sido abordado con toda profundidad.
El objetivo ha sido confeccionar un manual accesible y prctico para la enseanza
de la materia, que tenga un equilibrio entre la importancia de la precisin
diagnstica y la eleccin teraputica adecuada.
Creemos que el enfoque de la obra es original ya que hemos dividido a las
especialidades clnicas en patologas cotidianas o frecuentes, patologas agudas o
graves y patologas complejas. Consideramos esto de gran utilidad ya que le
permite al alumno orientarse en el estudio de los temas discriminando su
importancia por frecuencia, por su gravedad o por su dificultad.
La base con que hemos confeccionado el libro es el material utilizado en las clases
de Medicina Interna que dictamos en la Facultad de Medicina del Instituto de
Ciencias de la Salud de la Fundacin H. A Barcel desde hace 10 aos. Nuestro
profundo agradecimiento al Sr Rector Prof Dr Hctor A. Barcel por la permanente
confianza que ha depositado en nosotros para llevar a cabo nuestra tarea docente
en esta casa de estudios y su apoyo a la concrecin de esta obra. Nuestro
agradecimiento tambin al Sr Decano Prof Dr Flix Etchegoyen por su prdica
incansable para la innovacin y mejora de la enseanza de la medicina.














3










LO COTIDIANO
EN HEMATOLOGIA


























4






CAPITULO 1
EL LABORATORIO DEL
PACIENTE HEMATOLOGICO

Hematocrito: es la relacin entre el volumen globular respecto al plasma. Su
valor normal es de 45% en el varn y de 42% en la mujer. El hematocrito puede
estar elevado en las severas prdidas de agua y sal por hemoconcentracin.
Tambin estar elevado en las poliglobulias. Est disminuido en las anemias. En
la hemorragia aguda como se pierde simultneamente sangre y plasma, el
hematocrito slo cae luego de algunas horas cuando se repone suero fisiolgico
y se pone en evidencia la prdida de glbulos, por ello no se lo considera como
buen parmetro inicial para reflejar la magnitud de una prdida hemtica aguda.

Recuento de hematies: su nmero normal es de 4.500.000 a 5.000.000 por
mm3 en el varn, y en la mujer 4.000.000 a 4.600.000 por mm3. Su valor
desciende en las anemias y se incrementa en las poliglobulias.

Hemoglobina: su valor normal es de 15 g% en el varn y en la mujer de 13 g%.
Su valor desciende en las anemias y aumenta en las poliglobulias.

Ferremia: su valor normal es de 100 g/dl. Est disminuida en las anemias
ferropnicas, en las infecciones, neoplasias y en la policitemia vera. Aumenta en
las anemias hemolticas, en las anemias aplsicas, en las anemias de trastornos
crnicos y sideroblsticas y en la hemocromatosis.

Transferrina: es una 1 globulina con capacidad para transportar el hierro de la
sangre. Su valor normal es 300 g/dl Aumenta en la anemia ferropnica,
embarazo y en los tratamientos con estrgenos. Disminuye en la insuficiencia
heptica (es sintetizada por el hgado) o cuando se pierde a nivel renal por
sndrome nefrtico.

Porcentaje de saturacin de la transferrina: se calcula dividiendo la ferremia
por la concentracin sangunea de la transferrina y multiplicando por 100.
Normalmente es del 30%. Est disminuida en la anemia ferropnica y aumentada
en la anemia de trastornos crnicos.

Reticulocitos: son eritrocitos que al teirse con azul brillante de cresilo revelan
un retculo en su citoplasma de color azulado. Se los considera formas inmaduras
de los eritrocitos con restos de retculo endoplsmico granular en su citoplasma,
que salen a la circulacin en situaciones de hemorragia y hemlisis si la mdula
sea es sana y puede responder a la prdida. Su valor normal es de 1%. En las
anemias aplsicas, al no responder la mdula sea su nmero est disminuido.
5

Ferritina: es una protena plasmtica que transporta hierro en la circulacin, es
una forma de depsito del mineral que se correlaciona con la cantidad total de las
reservas de hierro del organismo. Sus valores disminuyen en la anemia
ferropnica donde siempre son menores a 30 g/l en el varn y menores a 15
g/l en la mujer, en cambio en las anemias de los trastornos crnicos y en la
hemocromatosis sus valores estn siempre por encima de 50 g/ml. Los valores
normales son de 50 a 150 g/L en el varn, y de 15 a 50 g/l en la mujer.

Haptoglobina: es una glicoprotena plasmtica que migra con las alfa globulinas.
Capta la hemoglobina libre del plasma y facilita su eliminacin a cargo del
sistema mononuclear fagoctico. Su valor normal es de 600 a 2700 mg/l. Est
disminuida en las anemias hemolticas.


INDICES HEMATIMTRICOS
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO: es la relacin entre el Hto/ recuento de
hematies, multiplicado por 100. Su valor normal es de 90 3. Cuando est
aumentado se dice que hay glbulos rojos de mayor volumen o macrocitos y
cuando est disminuido se dice que hay glbulos rojos de menor volumen o
microcitos.

HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA: es el contenido promedio de
hemoglobina de los hematies. Hemoglobina/Recuento de hematies por 100. Su
valor normal es de 28-32 pg , dentro de los valores normales se afirma que la
anemia es normocrmica. Si es mayor de 34 si dice que hay hipercromia y si es
menor de 27 que hay hipocroma.

CONCENTRACIN HEMOGLOBNICA CORPUSCULAR MEDIA: Se calcula
como el cociente entre la hemoglobina/ hematocrito por 100. Su valor normal es
de 32%.

RANGO DE DISTRIBUCIN DEL TAMAO DEL ERITROCITO: son parmetros
obtenidos en forma automtica por mquinas contadoras de glbulos rojos. El
primer parmetro medido es el cociente entre el rango de distribucin de tamao
del eritrocito / el volumen corpuscular medio. Permite magnificar cualquier
alteracin del tamao de los glbulos en pacientes con microcitosis. Su valor
normal es de 12 al 14%. El rango de distribucin de tamao comprende al 80%
de los hemates de la poblacin medida, su valor normal es de 37 a 97 fl. Permite
detectar micro y macrocitosis.

VARIACIONES MORFOLGICAS DE LOS HEMATIES

Anisocitosis: es la presencia de glbulos rojos de diferente tamao

Poiquilocitosis: es la presencia de glbulos rojos de diferente forma

Eritroblastos policromtofilos: indican el pasaje a la sangre de formas
inmaduras de glbulos rojos, se los observa en los cuadros hemolticos siempre
que haya una mdula sea sana.

6
Macrocitos: son glbulos rojos de 90 a 120 3, pasan a denominarse
megalocitos cuando dicho tamao aumenta por encima de 120 3. Se los
observa en las anemias por dficit B12, por dficit de cido flico, tambin
pueden aparecer en pacientes con alcoholismo, hipotiroidismo, y sindrome
mielodisplsicos.

Ovalocitos: son glbulos rojos de forma oval, predominan en la eliptocitosis
hereditaria

Esferocitos: son hemates de pequeo tamao y redondeados. Se los observa
en la esferocitosis hereditaria y en algunas anemias hemolticas.

Target cells o clulas en diana o en tiro al blanco : tienen una zona central
y perifrica ms oscura y zona intermedia ms clara. Se los ve en la talasemia.

Drepanocitos: son eritrocitos con forma de hoz, que aparecen en pacientes con
drepanocitosis, en general de raza negra, ante los bajos tenores de oxgeno
circulantes.

Esquistocitos: son fragmentos de glbulos rojos rotos que se observan en la
sangre de pacientes con anemias microangiopticas, se producen por ruptura al
pasar por capilares enfermos.

Hematies crenados: son glbulos rojos con bordes aserrados que pueden verse
en la uremia, y en el cncer gstrico.

Punteado basfilo: es la presencia de grnulos basfilos en el citoplasma del
hematie, son tpicos de la intoxicacin por plomo.

Eritroblasto: son glbulos rojos nucleados circulantes de hasta 40 micrones. Se
los observa en la mielofibrosis.

Corpusculos de Howell-Jolly: es un eritroblasto con persistencia de un residuo
de ncleo, que se aprecia de color rojo con los colorantes usuales para la sangre.

Anillos de Cabot: es un eritroblasto con restos de membrana nuclear en forma
de anillo o de nmero 8.

Corpsculo de Heinz: son uno o dos corpsculos en la periferia del hematie que
se tien con azul de metileno, y se observan en pacientes con
metahemoglobinemias txicas.

OTRAS PRUEBAS TILES

Eritrosedimentacin globular (VSG)
Se la mide colocando la sangre en tubos de 20 cm con un dimetro interno de 2,3
mm, colocados en forma vertical, y dejando que la columna hemtica sedimente
en una hora. Su valor normal es menor de 15 mm en el varn joven y menor de
20 en la mujer joven. En pacientes mayores de 50 aos se consideran valores
normales para varones hasta 20 mm y en mujeres hasta 30 mm. La
eritrosedimentacin aumenta con la edad, por lo cual no es anormal encontrar en
7
pacientes de 80 aos valores alrededor de 30 o 40 mm. Tambin sus cifras se
incrementan con el embarazo y con la obesidad
Es una prueba inespecfica pero muy valiosa. Aumenta en los procesos
infecciosos bacterianos, en las neoplasias y en las enfermedades inmunes y
vasculitis. Una eritrosedimentacin mayor de 100 mm puede encontrarse en la
endocarditis subaguda, en el mieloma mltiple, en la polimialgia reumtica y en la
arteritis de la temporal.
Los niveles de eritrosedimentacin se correlacionan con la cantidad de
fibringeno que contiene la sangre. Toda condicin en la cual aumenten los
niveles de fibringeno, aumentarn los niveles de eritrosedimentacin (embarazo,
diabetes mellitus, falla renal terminal, colagenopatas y tumores). La anemia y la
macrocitosis cursan con eritrosedimentacin elevada.
Una eritrosedimentacin muy baja se observa en pacientes con policitemia,
leucemia linfacitica crnica, hipofibrinogenemia, y esferocitosis
En pacientes tumorales una eritrosedimentacin muy elevada se ha
correlacionado con peor pronstico en la enfermedad de Hodgkin, carcinoma
gstrico, carcinoma renal, leucemia linfoctica crnica, cncer de mama, cncer
colorrectal y cncer de prstata. Los pacientes con metstasis mltiples muchas
veces tienen eritrosedimentacin mayor de 100 mm

Viscosidad sanguinea: la viscosidad normal de la sangre (comparndola con el
agua) es de 3,6 a 5,4, la del plasma de 1,9 a 2,3 y la del suero de 1,7 a 2. La
viscosidad aumenta en los pacientes portadores de paraprotenas anormales
(mieloma multiple y macroglobulinemia de Waldestrm)

Prueba de Coombs: es una reaccin que permite detectar la presencia de
anticuerpos calientes que producen hemlisis sangunea. Se realiza de dos
formas:
a) Prueba de Coombs directa: la sangre del paciente se pone en contacto con
suero de conejo que posee anticuerpos contra las inmunoglobulinas
humanas. Si se produce hemaglutinacin ello prueba que los glbulos rojos
del paciente tenan adheridas a su superficie inmunoglobulinas (prueba
positiva).
b) Prueba de Coombs indirecta: se coloca suero del paciente con glbulos
rojos de otra persona, y luego se efecta la prueba de Coombs directa.
Permite aseverar la existencia en el suero del paciente de anticuerpos contra
los glbulos rojos.












8





CAPITULO 2
SINDROME ANEMICO

Se dice que presentan anemia, aquellas pacientes de sexo femenino con
hemoglobina menor de 12 g/dl o varones con hemoglobina menor de 13 g /dl. La
anemia se produce por a) prdida de sangre b) trastornos en la formacin de los
glbulos rojos c) hemlisis. La supervivencia normal de un glbulo rojo es de 120
das. Por da se reponen 50000 hemates por mm3 (un 1% del total)
El paciente con anemia tendra una significativa reduccin de la capacidad de
transportar oxgeno a travs de los hemates. Ello provoca un ajuste
cardiorrespiratorio presentando: disnea, cansancio, astenia (sobre todo despus
del ejercicio) y palpitaciones. Disminuye mucho la tolerancia a los esfuerzos.
Cuando la hemoglobina disminuye por debajo de 7,5 g/dl aumenta el gasto
cardaco por aumento de la frecuencia cardaca y del volumen sistlico. De
hecho, una anemia severa mantenida en forma crnica puede producir una
insuficiencia cardaca de alto gasto. El pulso es hiperdinmico, taquicrdico y
amplio. La cada del volumen minuto puede producir mareos, cefaleas, zumbido
de odos y an sncope. Los pacientes pueden estar irritables y tener dificultad en
el sueo o en su capacidad de concentracin mental. Puede haber frialdad
cutnea, anorexia, nuseas por disminucin del flujo sanguneo cutneo y
esplcnico. Se pueden producir trastornos menstruales y en los varones
impotencia o prdida de la libido.
La palidez cutnea es un signo clave de anemia. En los pacientes de raza negra,
la anemia produce un color grisceo de la piel. Se buscar la palidez de las
palmas de las manos comparando su color con las palmas de las manos del
mdico y se buscar la palidez de las conjuntivas.
Se puede auscultar un soplo sistlico eyectivo en el precordio sobre todo en el
rea pulmonar y un zumbido venoso en los vasos del cuello. Si el paciente es un
coronario previo a la aparicin de la anemia, ella puede descompensar su
irrigacin coronaria provocando angor y la aparicin de arritmias ventriculares. Si
el paciente es un EPOC la anemia agravar severamente la disponibilidad tisular
del oxgeno agravando la disnea. La anemia puede empeorar la claudicacin
intermitente de miembros inferiores y a los pacientes con tendencia a presentar
accidentes vasculares isqumicos.
El estudio analtico inicial de todo paciente con anemia debe incluir:

Hematocrito
Hemoglobina
Recuento de glbulos rojos
Recuento y frmula de glbulos blancos
Recuento de plaquetas
Ferremia
Concentracin de transferrina
Porcentaje de saturacin de la transferrina
9
Ferritina
Porcentaje de reticulocitos
Indices hematimtricos
Caractersticas morfolgicas de los hematies

Normalmente estos estudios se realizan en contadores o analizadores
automatizados, pero se tendr en cuenta que en muchos casos es
imprescindible contar con la observacin del frotis de sangre perifrica a
cargo de un hematlogo experto.

Las anemias pueden clasificarse segn su causa en:

1- Anemia ferropnica
2- Anemia macroctica y megaloblstica
3- Anemia de trastornos crnicos
4- Anemia aplsica
5- Anemia de las endocrinopatas
6- Anemia sideroblstica
7- Anemia de la prdida aguda de sangre
8- Anemia de la insuficiencia renal
9- Anemia hemoltica
10- Anemia mielotsica
11- Anemia de los trastornos nutricionales


Las anemias pueden clasificarse por el tamao de los eritrocitos en:
Anemias microcticas

: anemia ferropnica, Anemia de trastornos crnicos,
Talasemia, Esferocitosis
Anemias normocticas y normocrmicas

: Anemia de la insuficiencia renal,
Anemia de causa endcrina, Anemia aplsica, Anemia mielotsica, Anemia de
trastornos crnicos, Anemia sideroblstica
Anemias macrociticas

: alcoholismo, Sndrome mielodisplsico, Hepatopatas
crnicas
Anemias megaloblsticas: Por dficit de cido flico, o dficit de vitamina B 12











10




CAPITULO 3
ANEMIA FERROPNICA

Es una anemia provocada por el dficit de hierro, lo que impide que se sintetice
una hemoglobina normal, ello provoca dficit de hemates y anemia.

Se puede producir por:

1- Dficit en la ingesta de hierro (desnutricin, dietas vegetarianas o exticas)
2- Malabsorcin de hierro (gastrectomas, enfermedad celaca, parasitosis
intestinales por Ancylostoma duodenale o Necator americanus por
ejemplo, otras causas de sndrome de malabsorcin).
3- Excesivas prdidas de hierrro (metrorragias, hemorroides, hemorragia
digestiva, hematuria, epistaxis, hemoptisis, cncer digestivo o urinario)
4- Excesivas extracciones de sangre, (donantes frecuentes de sangre por
ejemplo, flebotomas realizadas con frecuencia).
5- Hiperconsumo de hierro: El embarazo provoca usualmente una anemia
ferropnica por el consumo de hierro por el feto en formacin. Algo similar
puede ocurrir en la infancia o en la adolescencia en perodos de
crecimiento rpido
6- Prdidas de sangre en cirugas

El hierro es necesario para la adecuada sntesis de hemoglobina. Adems otras
protenas como la mioglobina del msculo contienen hierro y el hierro es
necesario para el funcionamiento de varias enzimas como cofactor. La carencia
de hierro puede provocar una anemia ferropnica hipocrmica y microctica.
El hierro se absorbe en el duodeno. Para ser absorbido debe estar en estado
divalente. Se absorbe el 10% del hierro de la dieta (1 mg por da). La vitamina C
y el cido clorhdrico facilitan la absorcin de hierro. Los fitatos de la dieta pueden
interferir con su absorcin.
Hay tres vas para la absorcin intestinal del hierro. La principal de ellas consiste
en la absorcin del grupo hemo, luego de la digestin de la hemoglobina, a travs
de una va de ingreso al enterocito de las metalo-porfirinas. En el interior del
enterocito, acta luego la hemo-oxigenasa que separa la porfirina del hierro
inorgnico.
La segunda va capta en forma directa el hierro en su forma frrica, y se la
denomina va de la integrina-mobilferrina.
La tercera va capta una parte del hierro de la dieta que es reducido en la luz
intestinal y entra en la clula por la va de la DTC-1 (transportador de cationes
divalentes)
El transporte del hierro hasta su salida por la membrana basolateral del
enterocito estara mediado por una ferroportina tipo 1 que se expresa en la
11
superficie basolateral. El enterocito se mantiene informado de los requerimientos
metablicos de hierro por una protena trasnportadora de hierro que tendra esta
funcin.
Una vez absorbido el hierro se distribuye en el organismo as:
Hierro de la hemoglobina: es el mayor compartimento de hierro del organismo
de aproximadamente 2 g de hierro.
Reservas tisulares de hierro. En los varones es de 1 g, en las mujeres de 500
mg. La mayora est en el sistema retculo endotelial (hgado, bazo, ganglios y
mdula sea). Dichas reservas se encuentran como
Ferritina: es una protena esfrica, hueca llamada apoferritina con un ncleo
cristalino central formado por miles de molculas de ferrihidrato. En su interior el
hierro es oxidado a Fe2O3 y queda formando parte del cristal interior. Cuando se
requiere hierro el proceso puede revertirse.
Hemosiderina: es un agregado de ferritina que ha sufrido un desprendimiento
parcial de su cubierta de apoferritina. El recambio de hierro de la hemosiderina
ocurre en forma ms lenta que en la ferritina.
Hierro de la mioglobina: se calcula en 130 mg el hierro contenido en las clulas
musculares estradas esquelticas y cardacas.
Hierro de las enzimas: varias enzimas del ciclo de Krebs contienen hierro y lo
mismo ocurre con la ribonucletido-reductasa que es necesaria para la sntesis
de ADN y tambin requiere hierro.
En el plasma el hierro es transportado por la transferrina. La transferrina es una
protena de 80000 Kda. Las membranas celulares de las clulas precursoras
eritropoyticas contienen el receptor de la transferrina. El hierro se introduce en
las clulas por la internalizacin de todo el complejo hierro-transferrina-receptor
dal citosol. Ya en el citoplasma se libera el hierro de la transferrina, el cual es
reducido y transportado a travs de las membranas mitocondriales, pasando al
interior de la mitocondria. En ella se forma el grupo hemo al unirse la
protoporfirina con el hierro. El grupo hemo formado retorna al citosol y se
incorpora a la hemoglobina.

SEMIOLOGA PECULIAR DE LA ANEMIA FERROPNICA

Semiolgicamente se agrega al sindrome anmico una glositis con lengua roja,
lisa, brillante y dolorosa. Una queilitis angular, la aparicin de anillos esofgicos
altos (sindrome de Plummer y Vinson o de Paterson Kelly) con tendencia a la
transformacin maligna. Las uas pueden adquirir una forma de cuchara
(coiloniquia). La deficiencia de hierro puede inducir pica que es el deseo
imperioso de ingerir sustancias atpicas como almidn, hielo, lechuga y tierra. A
veces la anemia ferropnica puede producir prurito y cierto color azulado de la
esclertica sobre todo en mujeres jvenes. La anemia ferropnica crnica y
severa puede producir atrofia de la mucosa gstrica.

Esta anemia se caracteriza por la ferremia disminuida, la capacidad de
transferrina aumentada, y la ferritina disminuida. En el frotis la anemia es
microctica e hipocrmica.

12
Las prdidas crnicas digestivas pueden producir anemia ferropnica como
observamos en hemorroides, lceras, gastritis, esofagitis, angiodisplasias de
colon, divertculos, plipos, colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn, ingesta
crnica de aspirirna con gastritis erosiva, divertculo de Meckel, cnceres del tubo
digestivo.
Las prdidas crnicas respiratorias pueden ser por hemoptisis a repeticin, o por
hemosiderosis pulmonar crnica
Las prdidas crnicas urinarias pueden ocurrrir por infecciones urinarias,
tuberculosis renal, sndrome nefrtico, cncer de vejiga y de rin.
Se ha descrito una anemia ferropnica autoinducida por extracciones de sangre
autoprovocadas llamada sndrome de Lasthnie de Frjol.
La hemoglobina glicosilada puede aumentar en la anemia ferropnica
provocando errores en el seguimiento de los pacientes diabticos.

Se distinguen 3 etapas en la anemia ferropnica:

a) Etapa inicial: no hay an anemia pero la ferritina es menor de 20 g/l.
b) Etapa intermedia: hay una ferritina srica menor de 15 g/ml y aparece
una anemia ligera normoctica, normocrmica con hemoglobinas entre
10 a 12 g/dl.
c) Etapa tarda: hay anemia con cifras de hemoglobina menor de 10 g/dl, es
una anemia hipocrmica y microctica. Aparece anisocitosis y
poiquilocitosis. Si la anemia es muy severa aparecen glbulos rojos con
forma de lpiz o cigarro. En este estado hay que hacer el diagnstico
diferencial con otras anemias microciticas bsicamente con la anemia
del Mediterraneo y la anemia de trastornos crnicos (vide infra)

Ante un paciente con anemia ferropnica en el que se hayan descartado
otras causas usuales ser necesario descartar la causa del sangrado
digestivo oculto como causa de la anemia. Dicho sangrado puede ocurrrir
por patologas benignas del tubo digestivo (gastritis, esofagitis, ulcers,
etc) pero es de mucha importancia tener en cuenta que puede ocurrir por
patologa maligna del tubo digestivo (cncer esofagico, gstrico, colnico o
intestinal). Se deber recurrir al estudio de sangre oculta en materia fecal, y
a la realizacin de endoscopas altas y bajas para tratar de aclarar la causa
del sangrado.

El tratamiento de la anemia ferropnica
Se utiliza el sulfato ferroso con 65 mg de hierro elemental por comprimido de 200
mg de sulfato ferroso, 3 comprimidos por dia en 3 tomas lejos de las comidas. El
tratamiento dura 6 a 8 meses (hasta normalizar a la ferritina). Los efectos
adversos son acidez, dolor clico abdominal, constipacin y diarrea. Se puede
disiminuir algo la dosis a 2 o 1 comp por da para mejorar la tolerancia, o ingerir
los comprimidos junto con las comidas. Otra posibilidad es usar jarabe de sulfato
ferroso 4 ml (32 mg) tres veces por da. Se deber advertir al paciente que
mientras est tomando hierrro las heces pueden ser de color negro. Los que
toman jarabe con hierro deben enjuagarse bien la boca ya que puede decolorar
los dientes.
13
En Estados Unidos se comercializa el hierro-carbonil, que es ms caro que el
sulfato ferroso, pero libera ms lentamente el hierro de su molcula lo que brinda
una mejor absorcin intestinal. Cada comprimido contiene entre 45 a 60 mg de
hierro y se usa un comprimido por da.
Cuando el paciente no tolera el hierro oral o cuando tiene malabsorcin intestinal
se puede usar el hierro dextrn por va intramuscular o intravenosa. Se
administra 2 ml (100 mg) por dia intramuscular en glteos, se pincha primero la
piel y luego en una zona desplazada respecto de la incisin cutnea se pincha el
gluteo (inyeccin en Z). Se debe efectuar previamente una prueba de sensibilidad
con 0,5 ml por el riesgo de shock anafilctico.
Los efectos adversos son dolor e hinchazon en el sitio de inyeccin, artralgias,
fiebre con leucocitosis y neutrofilia. Puede aparecer un rash urticariforme. Se ha
descrito linfadenopatia generalizada, esplenomegalia, y meningitis asptica. En
casos raros se ha descrito shock anafilctico. Se han descrito casos raros de
sarcomas en las zonas de aplicacin de hierro dextran, por ello debe indicarse
slo en casos de extrema necesidad.
La respuesta de la anemia al hierro es rpida ya que en 8 semanas se debe
haber normalizado totalmente.
El tratamiento debe continuar hasta la normalizacin de la ferritina para
reponer el hierro de los depsitos tisulares.
Se aconseja suplementar con hierro a las embarazadas.
La ingesta accidental de dosis elevadas de hierro en nios o en suicidas puede
provocar la muerte por insuficiencia heptica.
Si el paciente no mejora luego de la administracin de hierro hay que plantearse
a) si no tienen un sndrome de malabsorcin b) si cumple con el tratamiento c) si
las prdidas no superan el aporte d) si es correcto el diagnstico de anemia
ferropnica.
Sales de hierro oral
Sulfato ferroso (Hemoferrol 330 mg) comp
Sulfato ferroso (Siderblut ) comp 200 mg
Sulfato ferroso (Ferromas ) jarabe 120 ml.
Hierro polimaltosa oral
Hierro polimaltosa (Ferranin ) comp 100 mg de hierro
Hierro polimaltosa gotas (Vitalix gotas ) 20ml con 50 mg de hierro.
Hierro sorbitol para uso intramuscular
Hierro sorbitol (Yectafer amp 100 mg de hierro cada una)
Hierro polimaltosa para uso intramuscular
Hierro polimaltosa (Ferranin amp con 100 mg)
Hierro dextrn para uso intravenoso
Hierro dextran (Fexiron amp 100 mg en 2 ml)
Hierro sacarato para uso intravenoso
14
Hierro sacarato (Energavit amp 100 mg)

Se puede recomendar la ingesta de alimentos ricos en hierro como:
lentejas, hgado, carnes, nueces, brcoli, espinacas, frutas secas y cereales
fortificados con hierro.

































15



CAPITULO 4
ANEMIA MACROCITICA Y MEGALOBLASTICA

La anemia macroctica es aquella en la cual el tamao de los hemates oscila
entre 100 y 120 3. Cuando el tamao globular es mayor de 120 3 hablamos de
anemia megaloblstica.
Las anemias macrocticas pueden deberse a alcoholismo, hipotiroidismo
sndrome mielodisplsicos, y el comienzo de las anemias por dficit de vitamina
B12 y cido flico. En alcohlicos la persistencia de la macrocitosis se usa para
aseverar que el paciente contina ingiriendo alcohol.
Se han descrito anemias macrocticas secundarias a medicacin como la que
ocurre con la administracin de hidroxiurea o con la zidovudina en los pacientes
HIV positivos.
Los pacientes con hepatopatas y con ictericias obstructivas pueden tener
macrocitosis por un aumento del colesterol y los fosfolpidos de las membranas
del hemate.
Los pacientes esplenectomizados tienen una mayor carga lpidica en su
membrana ya que no se produce el proceso normal de remocin en el bazo, por
ello suelen tener macrocitosis.
En los pacientes con EPOC es comn la macrocitosis, lo que se atribuye a un
exceso de agua de los hemates por el aumento en los niveles de CO2.
La anemia megaloblstica puede ocurrir por dficit de B 12 o por dficit de cido
flico.

CARACTERISTICAS HEMATOLOGICAS
DE LAS ANEMIAS MEGALOBLSTICAS
1- Anemia se caracteriza por ser macroctica al comienzo, luego megaloblstica
2- Leucopenia con neutrfilos que muestran ncleos hipersegmentados (con ms
de tres lbulos).
3- Trombocitopenia con prpura
4- Ictericia leve a predominio de bilirrubina indirecta: Se produce por destruccin
incrementada de hemates en la mdula sea antes de salir a la circulacin, lo
que se conoce como eritropoyesis ineficaz. Ello provoca adems aumento de la
LDH
5- Reticulocitos disminuidos
6- Anisocitosis y poiquilocitosis
7- macroovalocitos en los glbulos rojos
8- La puncin de la mdula sea demuestra una mdula hipercelular con
asincrona en la maduracin ncleo citoplasmtica de los precursores eritroides.
La anemia de estos pacientes suele ser de lenta evolucin por lo cual el enfermo
se va adaptando a vivir con niveles muy bajos de glbulos rojos llegando a la
consulta con hematocrito muy bajos (Hto de 15% o menor).


ANEMIA MEGALOBLASTICA POR DFICIT DE FOLICO
16
Los requerimientos diarios de folatos son de 50 g y provienen sobre todo de las
frutas y de las verduras. Se absorben en el yeyuno. Los folatos son necesarios
para la sntesis de purinas (adenina y guanina) que forman el ADN, por ello su
dficit impide la divisin celular en general y hematopoytica en particular. El
cido flico es necesario para la sntesis de compuestos fosforilados de desoxi-
uridina y desoxi-timidina que se usan en la sntesis del ADN y es imprescindible
para la sntesis de metionina.
El cido flico circula como N5-metil-tetrahidroflico y en el interior de las clulas
es transformado a poliglutamato. La anemia por dficit de cido flico no tiene
manifestaciones neurolgicas habituales, pero si los pacientes pueden presentar
glositis, queilitis angular y diarreas.
El dficit de folico provoca aumento de la homocistena lo que incrementa el
riesgo aterognico (cuando la homocistena supera los 15 mmol/l. Podra adems
tener toxicidad miocrdica disminuyendo la contractilidad e inestabiliza las placas
de ateroma.
El dficit de flico en mujeres embarazadas favorece el aborto espontneo, la
abruptio placentae, y el trastorno en el cierre del tubo neural.
El dficit de flico facilita la aparicin de tumores malignos.
Se ha descrito que en ancianos el dficit de folatos podra producir cierto
trastorno cognitivo.
Las causas ms comunes de dficit de cido flico son:

Desnutricin, alcoholismo, adiccin a narcticos y dietas exticas
Embarazo, crecimiento infantil y puberal.
Hemodilisis (se pierde flico durante la dilisis)
Hemlisis intensa por excesiva hematopoyesis posterior
Sndromes de malabsorcin
Trastornos hereditarios del metabolismo del flico.
Por frmacos


Los frmacos que ms frecuentemente producen dficit de cido flico son: la
azatioprina, la 6-mercaptopurina, el metotrexate, la trimetoprima, la zidovudina
(AZT), la difenilhidantona, la primidona, y el fenobarbital, el xido nitroso, la
procarbazina.

La anemia por dficit de flico se confirma con el dosaje de flico en sangre. Su
valor normal es de 6 a 20 g/ml, se considera niveles menores de 4 g/ml como
francamente patolgicos. El dosaje de la homocistena en plasma da valores
elevados (valor normal 5 a 14 nmol/l). Se puede recurrir al dosaje de flico en el
interior del hemate que es menor de 140 ng/ml.
El tratamiento es con cido flico 1 mg por da oral, pero en caso de
malabsorcin pueden ser necesarios hasta 3 mg por da oral. En algunos casos
producidos por frmacos, la administracin de cido folnico 100 a 200 mg por
da permite evitar la aparicin del dficit de folatos.

ANEMIA MEGALOBLSTICA POR DFICIT DE B12

La fuente principal de B12 son las carnes y los lcteos. Sus requerimientos
diarios son de 2,5 g. En el duodeno la vitamina B12 se une al factor intrnseco
17
fabricadao por las clulas parietales del estmago. El complejo FI-B12 se
absorbe en el ileon terminal. Una vez en la sangre la vitamina es transportada por
la trascobalamina I y II. Los principales depsitos se encuentran en mdula sea
y en el hgado y duran hasta 5 aos.
El dficit de B12 produce inhibicin de la conversin de la homocistena en
metionina, ello provoca en forma indirecta una inhibicin en la transformacin del
N5-metil-tetrahidroflico en poliglutamato, lo que afecta la sntesis de ADN (ello
se denomina: trampa de los folatos) Por ello en esta anemia los depsitos de
folatos estn muy disminuidos. Lo anterior explica que la administracin de dosis
altas de folatos puede provocar una remisin transitoria de una anemia
megaloblastica por dficit de B12.
El dficit de metionina explicara las alteraciones neurolgicas de la enfermedad
ya que afectara la sntesis de colina y de fosfatidill colna a nivel neuronal.
El dficit de B12 produce:
1- Lengua roja, depapilada, dolorosa o ardiente
2- Prdida de peso, anorexia, diarreas

3- Trastornos neurolgicos: se produce un sndrome cordonal posterior por
la degeneracin de los haces de Goll y Burdach de la mdula espinal con
ataxia, y trastornos de la sensibilidad propioceptiva. En casos severos
ocurre depresin, psicosis y demencias. Se han descrito adems cambios
en la personalidad, mana y tendencia suicida. Puede provocar trastornos
de la visin con atrofia del nervio ptico, trastornos del gusto y del olfato,
trastornos esfinterianos e impotencia. En ancianos se ha descrito que
puede ocurrir trastorno neurologico sin anemia acompaante.

Las causas de anemia megaloblstica por dficit de B12 son:

1- Anemia perniciosa: por carencia de factor intrnseco por atrofia gstrica
2- Postgastrectoma: por falta del factor intrnseco
3- Sndrome del asa ciega: es un asa intestinal excluida del trnsito
intestinal normal, en la que proliferan bacterias que consumen B12.
4- Infeccin por el parsito Dyphilobotrium latum
5- Reseccin del ileon: es el lugar donde ocurre la absorcin de la
vitamina B12
6- Enfermedades del ileon: en particular la tuberculosis, la enfermedad de
Crohn y la enfermedad de Whipple.
7- Enfermedad celaca y esprue tropical
8- Sndrome de Zollinger Ellison: por intensa acidez intestinal lo que
interfiere con la absorcin de la vitamina.
9- Enfermedad de Imerslund- Grasbeck: gentica con dficit de B12 y
proteinuria.
10- Existen raros sndromes genticos que pueden alterar la absorcin o el
transporte de la vitamina B12.

Anemia perniciosa: es una enfermedad autoinmune con anticuerpos contra las
clulas parietales del estmago que fabrican el factor intrnseco (90% casos) y
contra el propio factor intrnseco (60% de los casos). Un 50% tiene anticuerpos
contra las clulas parietales.
18
Normalmente el factor intrnseco fabricado por las clulas parietales se une en el
duodeno a la vitamina B12, siendo dicho paso indispensable para que ocurra
luego la absorcin de la vitamina en el ileon.
Estos pacientes tienen atrofia de la mucosa gstrica con aclorhidria. La anemia
perniciosa se asocia a patologa tiroidea y otras enfermedades autoinmunes
(enfermedad de Addison, colitis ulcerosa, diabetes mellitas tipo I, infertilidad y
agammaglobulinemia, vitiligo e hipoparatiroidismo). La anemia perniciosa es ms
comn en personas del grupo sanguneo A, y se asocia a los antgenos de
histocompatibiidad A2, A3, B7. Los pacientes con anemia perniciosa tienen 2 a 3
veces incrementada la incidencia de plipos gstricos y de cncer gstrico. Es
ms comn en pacientes de origen celta o escandinavo. La enfermedad es ms
comn entre los 50 y los 60 aos.

La metodologa de estudio de estos pacientes incluye:
Dosaje de B12: su valor normal es de 200 a 900 pg/ml, cifras menores de 100
pg/ml indican severo dficit.
El dosaje de la homocistena en plasma da valores elevados (Valor normal 5 a 14
nmol/l). El dosaje de cido metilmalnico tambin da cifras elevadas en el 95%
de los pacientes con dficit de B12 (su valor normal es de 70 a 270 nmol/l)
Prueba de Schilling: consiste en dar B12 radiactiva oral y medir la radiactividad
en la orina a las 24 hs, los niveles reducidos indican malabsorcin. Puede luego
repetirse con B12-FI y si los valores corrigen ello confirma que se debe a dficit
de factor intrnseco (anemia perniciosa).
Endoscopia digestiva: con biopsia de la mucosa gstrica permite detectar la
gastritis atrfica.

Tratamiento
Se administran 100 g de vitamina B12 intramuscular, al comienzo todos los
dias, luego cada 3 dias, luego c/semana y finalmente cada mes. La respuesta es
rpida con reticulocitosis elevada en 4 a 5 das. A veces si la anemia es muy
severa pueden requerir transfusiones.

Acido flico: Acifol comp 5 mg por 30 y 60 comp
Vitamina B12 Lisoneurin B12 amp con 10000 ug/amp.















19



CAPITULO 5
ANEMIA DE TRASTORNOS CRNICOS

Se la observa en pacientes con tumores, enfermedades autoinmunes,
colagenopatas, vasculitis y en infecciones crnicas (tuberculosis, osteomielitis,
endocarditis).
Esta anemia es provocada por una excesiva produccin de linfoquinas en estas
enfermedades sobre todo TNF, IL-1 e interfern beta y gamma. Estas citoquinas
inhiben la proliferacin de los precursores eritroides, la liberacin de
eritropoyetina y la liberacin del hierro de las clulas reticuloendoteliales. Hay
una incapacidad para liberar hierrro de los depsitos intracelulares macrfgicos.
La IL-1 estimula la liberacin de lactoferrina de los neutrfilos, esta sustancia
capta hierro y es rpidamente ingresada luego a los macrfagos. Suele haber un
cierto componente hemoltico en esta anemia ya que la vida media de los
hemates est acortada a 80 a 90 das. Hay una respuesta medular anormal
aunque hay niveles circulantes de eritropoyetina normales.
Al comienzo, la anemia es normoctica y normocrmica pero luego puede
hacerse microctica. Se instala en 3 a 4 semanas y las cifras de hemoglobina
suelen estabilizarse alrededor de 8 a 10 g. Estos pacientes tienen ferremia
disminuida con disminucin de la transferrrina .Se la diferencia de la ferropnica
debido a que los ni veles sricos de ferritina suelen estar elevados. Si se
efecta una puncin de mdula sea se detectan niveles elevados o normales de
hierro en los depsitos.
El tratamiento es es de la enfermedad de base que la provoca. En algunos casos
pueden responder a la eritropoyetina o requerir transfusiones de sangre.




















20



CAPITULO 6
ANEMIA APLASICA

La anemia aplsica presenta pancitopenia en sangre perifrica con una mdula
sea hipocelular por afectacin de las tres lneas celulares granuloctica, eritroide
y megacarioctica. Es una enfermedad rara y ocurre en general entre los 20 y 60
aos.
Son raras las aplasias puras de la serie roja, estas se observan en lactantes con
sindrome de Blackfan-Diamond y asociada a timomas

Las causas ms frecuentes de anemia aplsica son:
1- Anemia aplsica idioptica
2- Radiacin
2- Por frmacos: cloramfenicol, fenilbutazona, sulfas, anticonvulsivantes, drogas
antitiroideas, aspirina, clordiazepxido.
3- Txicos: benceno, tetracloruro de carbono, DDT.
4- Hepatitis viral: mayormente en varones y puede ocurrir hasta ocho semanas
despus del establecimiento de la hepatitis.
5- Citomegalovirus.
6- Mononucleosis.
7- Parvovirus, puede causar crisis aplsicas en pacientes con drepanocitosis u
otras anemias hemolticas crnicas.
8- El HIV
9- Embarazo: suele remitir luego del parto.
10- Anemia de Fanconi. Estos pacientes tienen anemia aplsica en los primeros
diez aos de vida y se asocia a pigmentacin cutnea, hipoplasia renal,
microcefalia y retraso mental. Tienen un aumento de la incidencia de leucemia
aguda mieloide.
11- Anemia aplsica familiar.
12- Disqueratosis congnita.
13- Hemoglobinuria paroxstica nocturna
14- Fasceitis eosinoflica
15- Lupus eritematoso sistmico
16.- Enfermedad injerto contra husped
17- Sindrome mielodisplsico
18- Sindrome de Shwachman Diamond: insuficiencia pancretica con anemia
aplsica

Cuadro clnico
Presencia tendencia al sangrado como consecuencia de la trombocitopenia con
sindrome purprico con equimosis y petequias. Pueden presentar epistaxis,
gingivorragias, hemoptisis, hematuria u otros eventos hemorrgicos graves.
Sindrome anmico
Infecciones debido a la neutropenia, que pueden ser graves y an mortales.

21
Hallazgos de laboratorio
La anemia es normoctica y normocrmica aunque puede existir una ligera
macrocitosis; el recuento de reticulocitos es muy bajo.
Hay neutropenia severa que suele acompaarse de monocitopenia
Hay anomalas en la forma y la funcin de los linfocitos
La trombocitopenia puede ser grave, cuando es menor de 20000 plaquetas por
mm3 puede haber hematomas espontneos cerebrales, mediastinales,
retroperitoneales o peritoneales que pueden comprometer la vida..
El hierro srico esta elevado con un aumento de la saturacin de la transferrina
La puncin de mdula sea revela un predominio de los linfocitos, clulas
plasmticas y ocasionales elementos granulocticos, eritroides o
megacariociticos; La biopsia muestra hipocelularidad, predominio de clulas
grasas y los depsitos de hierro suelen estar aumentados.

Diagnostico diferencial y pronstico
El diagnostico diferencial es con otras causas de pancitopenia (lupus eritematoso
sistmico, tuberculosis) y con mielofibrosis.
El 25 % de los pacientes sobrevive 4 meses o menos; el 25% de 4 a 12 meses; el
35% mas de un ao y en 10 al 20% hay una recuperacin espontnea parcial o
total.
La mortalidad global es aproximadamente del 70%. Tienen peor pronstico la de
Fanconi y la secundaria a hepatitis.

Criterios de anemia aplsica grave
Sangre Neutrfilos menor a 500 ul
Plaquetas menos a 20.000 u/ul
Reticulocitos menor de 1% (corregidos)
Medula sea
Hipocelularidad grave
Hipocelularidad moderada con menor de 30% de celulas residuales siendo
hematopoyticas

Complicaciones
Tienen riesgo de mielodisplasia y de leucemia aguda, sobre todo si sobrevivieron
con la administracin de inmunosupresores.

Tratamiento

Medidas generales
Aislamiento cuando el recuento granulocitico es menor de 500 por mm3 para
evitar las infecciones. Bao con jabones antispticos para reducir el riesgo de
infecciones cutneas. No efectuar tacto rectal
Si aparece fiebre sin foco infeccioso identificable se cubrir con planes
antibiticos acordes a un paciente neutropnico febril. Se cubren con
cefalosporinas de 3era generacin antipseudomonas (ceftazidime) +amikacina.
Si en 48 persiste la fiebre se agrega vancomicina y si persiste febril antimicticos.
Por la plaquetopenia, no dar infecciones intramusculares, no usar AINEs salvo
paracetamol.
Transfusiones de concentrado de hemates: pueden llegar a ser necesarios con
hemoglobinas por debajo de 8 g/dl
22
Transfusiones de plaquetas: se obtienen por afresis y deben ser administradas
profilcticamente con un recuento menor de 20.000 por mm3
Transfusiones de granulocitos, no ayudan de forma preventivas pero pueden ser
eficaces durante un episodio de infeccin bacteriana documentada.
La administracin de factores estimulantes de colonias granulocticas (G-CSF) y
el factor estimulante de colonias de granulocitos-macrfagos (GM-CSF) pueden
mejorar los recuentos de neutrfilos con mejores respuestas en las anemias
aplsicas menos graves. El G-CSF tiene un mejor perfil de toxicidad que el GM-
CSF
La eritropoyetina 400 UI/kg 3 veces por semana combinada con G-CSF 400ug
diariamente han mejorado la eritropoyesis en anemias aplsicas no graves
Se pueden utilizar andrgenos ya que aumentan la produccin de eritropoyetina y
estimulan la proliferacin de progenitores eritroides y granulocticos

Trasplante de mdula sea

1. El trasplante de mdula sea alognica es el tratamiento de eleccin para
pacientes mas jvenes de 40 aos con anemia aplsica grave y un HLA
idntico del donante hermano
2. Los pacientes entre 40 y 50 aos con un donante hermano de HLA-
idntico tambin pueden ser considerados para el trasplante pero hay un
aumento del riesgo enfermedad injerto contra husped (EICH) y tienen una
mortalidad ms alta
3. Los pacientes por encima de los 50 aos no son considerados para el
trasplante alogenico de medula sea, por la toxicidad asociada del
procedimiento
4. Los productos de transfusin sangunea deben ser minimizados antes del
trasplante
5. El trasplante de medula sea con xito es curativo de la anemia aplsica

Tratamiento inmunosupresor
La inmunosupresion es el tratamiento de eleccin inicial en pacientes que estn
por encima de los 40 aos de edad. La globulina antitimocito (GAT) es el agente
mas efectivo por si slo con tasa de respuesta del 40 al 70% . La combinacin de
globulina antitimocito ms ciclosporina es actualmente el rgimen estndar para
las anemias aplsicas graves
En termino de dosis, los protocolos de GAT varan pero tienen un rango entre 10
a 20 mg/ Kg. diariamente durante 8 a 14 das hasta 40mg/Kg. durante 4 das. La
GTA se administra en infusin de 4 a 8 horas. La ciclosporina se administra en
una dosis total diaria de 12 mg/Kg. por va oral dividida en 2 dosis durante 14
das
El tratamiento es continuo durante 6 meses.
Las respuestas son graduales con una mejora inicial de alrededor de 4 semanas
de terapia, el tiempo medio de respuesta es de 2 meses.
La recidiva se produce en un 35 %, la toxicidad del GAT incluye linfopenia,
neutropenia, trombocitopenia, fiebre, artralgia, exantema, infeccin
Las altas dosis de ciclosporina produce azoemia moderada, dao heptico,
hipertensin, hipertrofia de encas, sndrome neuropsiquitrico e infeccin



23



CAPITULO 7
GENERALIDADES DE LAS ANEMIAS HEMOLTICAS

Estas anemias se caracterizan por la destruccin o remocin de la circulacin de
los glbulos rojos antes de que cumplan con su vida normal de 120 das. La
anemia surge cuando la formacin de eritrocitos es incapaz de compensar la
destruccin exagerada.
La hemlisis puede ocurrir en la circulacin, o en forma extravascular cuando los
glbulos rojos son removidos en exceso por los macrfagos del hgado o del
bazo.
Si bien las caractersticas intrnsecas de la anemia hemoltica dependen de su
causa, se ha descrito un sindrome general de anemia hemoltica caracterizado
por:

1) Sndrome anmico
2) Fiebre y escalofros durante las crisis hemolticas
3) Aumento en el nmero de reticulocitos circulantes
4) Aumento de la LDH (la enzima es muy abundante en los eritrocitos)
5) Disminucin de la haptoblobina (se une a la hemoglobina libre para
facilitar su eliminacin por el sistema fagoctico mononuclear)
6) Hemosiderina aumentada en la orina con hemoblobinuria con riesgo de
precipitacin de hemoglobina en los tbulos renales y necrosis tubular
renal.
7) Ictericia flavnica con aumento de la bilirrubina indirecta
8) Esplenomegalia
9) Mayor incidencia de litiasis biliar por aumento del contenido de
bilirrubina de la bilis.
10) Ulceraciones en las piernas (comunes en la drepanocitosis)
11) Eritrocitos policromatofilos en el frotis

Las causas de anemia hemoltica son:

Intracorpusculares:
Por trastornos en la membrana del hemate: esferocitosis, eliptocitosis
Por trastornos en las vas metablicas del glbulo rojo: dficit de glucosa 6
P deshidrogenasa, dficit de la va de la glucolisis del glbulo rojo
Por trastornos en la hemoglobina: talasemia y drepanocitosis y
hemoglobinopatias

Extracorpusculares
Por excesiva destruccin en el bazo
Por plasma hipotnico
Por excesiva sensibilidad al complemento
Por presencia de anticuerpos
Por frmacos
Por infecciones
24
Anemia microangioptica

CAPITULO 8
ANEMIA HEMOLITICA INTRACORPUSCULAR
Por defecto en la membrana del hematie
Esferocitosis hereditaria
La esferocitosis hereditaria (EH) es la causa ms comn de anemia hemoltica en
las personas de ascendencia europea, con un predominio de 1 en 5.000. Se
hereda en forma autosmica dominante en el 75% de casos.
Se caracteriza por anemia hemoltica de intensidad variable, esferocitos
hipercrmicos en el extendido de sangre perifrica, incremento en la fragilidad
osmtica de los eritrocitos y una respuesta clnica favorable a la esplenectoma.
Los esferocitos son hematies microcticos, sin palidez central.
Los eritrocitos son deficientes en espectrina lo que desestabiliza la bicapa lipdica
de la membrana, adquiriendo los hemates por ello la tpica forma esfrica, lo que
provoca que la clula sea destruda prematuramente en el bazo. El grado de
deficiencia de la espectrina se correlaciona con la gravedad clnica del
padecimiento, con el grado de fragilidad osmtica y con la respuesta clnica a la
esplenectoma. El 50% de los pacientes tienen adems dficit de ancirina en la
membrana del glbulo rojo.
Los rasgos cardinales son anemia, ictericia, y esplenomegalia. La anemia es la
presentacin ms comn (50% de casos); cada uno de los otros rasgos clnicos
puede estar presente al diagnstico en 10% a 15% de casos. Aproximadamente
durante el curso de la enfermedad, 50% de pacientes desarrollan la ictericia, y
50% desarrollan un bazo palpable en el primer ao de vida. En la adultez, el 95%
de pacientes habra desarrollado un bazo palpable.
Debido al recambio eritrocitario acelerado, los enfermos pueden desarrollar
litiasis biliar.
La infeccin por parvovirus y otros virus pueden inhibir la produccin medular
eritroide lo que produce una crisis aplsica con anemia aguda muy intensa.
La concentracin de hemoglobina corpuscular media aumenta en 50% de
pacientes pero la hemoglobina corpuscular media y el volumen corpuscular
medio normalmente es normal.
La prueba de diagnstico definitiva es la prueba de fragilidad osmtica del
glbulo rojo, ya que estos pacientes tendrn una fragilidad incrementada. La
prueba mide la fragilidad osmtica de los hemates expuestos a soluciones
25
hipotnicas, las cuales provocan la entrada de agua en el hemate. Los eritrocitos
de estos pacientes se lisan con menores niveles de hipotona que los normales.
Otra prueba que se utiliza es la autolisis espontnea al incubar a los hematies
durante 48 horas, normalmente slo se lisan el 4%, en estos pacientes se lisan el
10 al 15%.
Aproximadamente el 20% al 30% de pacientes con esferocitosis tienen
enfermedad leve y permanecen asintomticos o slo muy ligeramente u
ocasionalmente sintomticos hasta la adultez, cuando ellos presentan las
complicaciones como los clculos biliares. La historia puede revelar episodios de
ictericia con o sin el dolor del cuadrante superior derecho. La hemlisis puede
agravarse por el embarazo o puede ocurrir luego del ejercicio. Menos del 5% de
los pacientes tienen enfermedad severa.
Durante los primeros 6 aos de vida, si el paciente ha compensado la anemia,
est creciendo bien, y puede realizar la mayora de las actividades que realizan
sus pares, es prudente limitar la intervencin a 1 mg/d de suplemento de cido
flico. Si la hemolisis es severa el tratamiento de eleccin es la esplenectoma. Si
deben ser colecistectomizados por clculos biliares , se debe hacer
simultneamente la esplenectoma ya que pueden sino formar nuevos clculos
directamente en el hgado.
Eliptocitosis hereditaria
Es una enfermedad autosomica y dominante, ocurre un caso cada 5000
nacimientos. Tienen una deficiencia en una proteina de la membrana del glbulo
rojo que estabiliza la unin entre la espectrina y el citoesqueleto de actina del
glbulo rojo. La mayora tienen hemlisis leve, slo 10% tienen hemlisis severa.
Tienen gran esplenomegalia y se tratan con esplenectoma.
Piropoiquilocitosis hereditaria
Son pacientes con eliptocitosis que adems sufren lisis en sus hematies cuando
los mismos son expuestos a temperatura de 44C, normalmente los hematies se
lisan a 49C. Se debe a dficit de espectrina y a un trastorno de su ensamblaje,
el tratamiento es la esplenectoma.
Deficiencia en las vas metablicas del glbulo rojo
Deficiencia de Glucosa -6- fosfato deshidrogenasa
Es un defecto hereditario enzimtico ms comn en pacientes de raza negra,
esta enzima es necesaria para la produccin de glutation que defiende al glbulo
rojo y a la hemoglobina del dao oxidativo. Es una enfermedad ligada al
cromosoma X, que afecta predominantemente a varones. Es ms comn en la
zona del Mediterrneo, Oriente Medio, China y Cerdea.
26
Cuando la hemoglobina sufre dao oxidativo se desnaturaliza y precipita en el
interior de los glbulos rojos formando los llamados cuerpos de Heinz. Cuando
dichos glbulos pasan por el bazo, los cuerpos de Heinz son removidos y los
eritrocitos ofrecen un aspecto de hematies mordidos, y sufren ulteriormente
destruccin tanto intravascular como extravascular. Los glbulos rojos ms
antiguos tienen mayor susceptibilidad a la destruccin.
Los pacientes que sufren esta enfermedad slo tienen anemia ante situaciones
clnicas determinadas que aumenten su riesgo oxidativo (infecciones virales y
bacterianas) y ante la ingesta de determinados frmacos como : azul de metileno,
el cido nalidxico, la nitrofurantona, las sulfas, frmacos antimalaria, quinina y
quinidina, AINEs. La ingesta de habas puede precipitar las crisis hemoliticas, se
denomina a este cuadro favismo. Ello se debe a la riqueza en oxidantes que
tienen las habas. La acidosis metablica puede tambin desencadenar cuadros
hemoliticos.
Pueden presentar crisis hemoliticas severas, pero lo normal es la resolucin
espontnea de los sntomas de la crisis.
Las personas que padecen la deficiencia de G-6-PD deben evitar estrictamente la
exposicin a los factores que pueden precipitar un episodio de agudizacin,
especialmente aquellos medicamentos que se sabe producen reacciones de
oxidacin. Existe un ensayo qumico que mide la actividad de la enzima, pero
debe efectuarse fuera de las crisis.

Defectos de la via de Embden-Meyerhof (vi a de la gluclisis)
Son muy raros, se han descrito por dficit de la piruvato quinasa, y la hexocinasa
se heredan en forma recesiva. Los pacientes con hemlisis intensa suelen
consultar en la primera infancia por anemia, ictericia y esplenomegalia. Cuando
hay dficit de piruvatoquinasa en sangre perifrica se ven eritrocitos de formas
abigarradas, incluso espiculados. La fragilidad osmtica suele ser normal. Ante
una hemolisis intensa debe indicarse acido folico (1 mg/dia). Puede ser necesaria
la transfusin de sangre durante una crisis. Los pacientes con dficit de PK
mejoran a veces con la esplenectoma.

Hemoglobinopatias
Talasemia
Es una enfermedad gentica en la cual est alterada la sntesis de la globina que
forma parte de la hemoglobina. Se distinguen dos tipos, alfa y beta talasemia.
Alfa talasemia: el gen que codifica la cadena alfa est ubicado en el cromosoma
16. Hay cuatro loci genticos que codifican la protena. Los pacientes que
presentan afectacin de los 4 loci, tienen la forma homocigota ms grave,
mueren in utero o poco despus de nacer por la carencia de hemoglobina fetal
normal. Los pacientes que tienen afectacin de 3 de los 4 loci, tienen una
enfermedad llamada hemoglobinopata H con anemia microctica hipocrmica,
27
hematies en diana o target cells, y cuerpos de Heinz, con anemia hemoltica y
gran esplenomegalia. Si estn afectados dos loci, hay una leve anemia
hipocrmica y microctica. Si slo est afectado un loci el paciente est
asintomtico pero es portador silente de la enfermedad.
Beta talasemia: los genes de la cadena Beta de la hemoglobina se ubican en el
cromosoma 11. Hay en cada persona dos loci que pueden estar alterados.
Cuando slo se afecta un loci, se dice que el paciente tiene una talasemia minor
o anemia del Mediterraneo. Es comn en descendientes de habitantes de la
cuenca del Mediterrneo (italianos del Sur de Italia, griegos, catalanes, etc).
Tienen una anemia crnica con una disminucin de tres puntos en los niveles de
hemoglobina, es una anemia microctica. Esta anemia es comn en Argentina
Cuando se afectan ambos loci ocurre la talasemia mayor o enfermedad de
Cooley. Tienen anemias severas desde la infancia. Presentan deformidades
craneales por expansin del espacio medular por los intentos medulares de
compensar la severa hemlisis. Tienen hepato y esplenomegalia. La piel tiene un
color cobrizo por la ictericia y por depsitos incrementados de melanina. Tienen
una facies de ardilla. Sobreviven gracias a permanentes transfusiones
sanguneas y requieren el uso de quelantes del hierro ya que sino desarrollan
una hemocromatosis secundaria. Se utiliza como quelante oral un nuevo frmaco
llamado Deferasirox 20 mg/kg, que se toma una vez al da. Mueren alrededor de
los 20 a 30 aos. Se puede efectuar transplante de mdula sea para curar la
afeccin.
Drepanocitosis
Es una anemia hemoltica ms comn en pacientes de raza negra. Tienen una
mutacin puntual en el 6to aminocido de la cadena beta de la globina, donde en
vez de tener valina tienen cido glutmico. Estos hemates sufren ante
determinadas condiciones una deformacin con forma de hoz (anemia
falciforme), con crisis hemolticas.
Los hematies falciformes tienen adems la tendencia a agregarse y obstruir los
vasos sanguneos de pequeo calibre. Ello produce: ulceraciones en las piernas,
priapismo, infarto pulmonar, desprendimiento de retina, necrosis de la papila
renal, infarto esplnico, accidentes cerebrovasculares, infartos seos muy
dolorosos, sindrome torcico agudo con fiebre, infiltrados pulmonares y dolor
torcico. A nivel renal suelen presentar tubulopatas con defecto para concentrar
la orina y hematuria, hay insuficiencia renal en el 15% de los casos.
Las crisis de hemlisis pueden ser desencadenadas por infecciones, fiebre,
deshidratacin, e hipoxemia. Por los sucesivos infartos del bazo presentan
aesplenia funcional y suelen tener frecuentes infecciones por grmenes
encapsulados y mayor incidencia de osteomielitis por Salmonella.
Suelen morir entre los 35 a los 50 aos, dependiendo de su gravedad. Se los
trata con hidroxiurea, esta droga provoca un aumento de la hemoglobina fetal del
28
4% al 15%, lo que disminuye la severidad de los episodios hemolticos y los
cuadros de severo dolor. Se han utilizado con igual fin, compuestos de butirato.
Se recomiendan evaluaciones oftalmologicas anuales ya que tienen alta
incidencia de retinopata proliferativa que puede provocar desprendimiento de
retina y es prevenible con lser.
Se aconseja vacunarlos contra el Neumococo, anualmente contra la gripe y
contra la hepatitis B.
Otras hemoglobinopatas
Se han descrito otras hemoglobinas anormales como la hemoglobina C, la
hemoglobina E, las hemoglobinas inestables y las hemoglobinas con afinidad
anormal por el oxgeno
Para precisar que tipo de hemoglobinopata tiene el paciente se debe efectuar
electroforesis de la hemoglobina. Su manejo es resorte del hematlogo
especializado.













29



CAPITULO 9
ANEMIAS HEMOLITICAS EXTRACORPUSCULARES
Por hiperesplenismo en pacientes con esplenomegalia: normalmente el
bazo se encarga de la destruccin de los hemates viejos, pero en los pacientes
con esplenomegalia est funcin puede estar exacerbada destruyndose parte
de los hemates normales, y se suele asociar a leucopenia y plaquetopenia.

Por lisis de los glbulos rojos por plasma hipotnico: ha sido descrita
en pacientes que recibieron por error agua destilada intravenosa y en pacientes
en postoperatorios de vejiga o prstata en los que se efectu lavado vesical con
agua destilada y el agua fue captada por los capilares daados en la ciruga.

Por infeccin del hemate: En el paludismo, la infeccin del glbulo rojo
provoca alteraciones de su membrana celular lo que genera un secuestro
esplnico incrementado. Puede haber tambin crisis hemolticas intravasculares
sobre todo en la infeccin por P. falciparum con hemoglobinuria masiva. Se hace
el diagnstico buscando el Plasmodio en un extendido grueso de sangre.
La Babesia microti y la Babesi divergens (son protozoos transmitidos por
garrapatas) y la Bartonella baciliformes puede producir infeccin de los glbulos
rojos y destruccin intravascular.
El Clostridium perfringens en infecciones abdominales o en aborto sptico fabrica
hemolisinas alfa que pueden provocar cuadros hemolticos muy severos, es una
fosfolipasa que daa la membrana del hemate.

Anemia hemoltica secundaria a frmacos:
Se puede producir por tres motivos fisiopatolgicos

a) por adsorcin firme del frmaco sobre la superficie eritrocitaria, lo que luego
estimula la produccin de anticuerpos tipo IgG con destruccin incrementada de
dichos hemates en el bazo. El ejemplo tpico es la penicilina y los beta
lactmicos, el cisplatino, la eritromisina.

b) por formacin de inmunocomplejos entre el frmaco y el anticuerpo, luego el
anticuerpo tipo IgM se fija al hematie y se produce la activacin del complemento
provocando la lisis del hematie (cido nalidxico, cefotaxime, clorpromazina,
clorpropamida, dipirona, estreptomicina, hidralazina, hidroclorotiazida, insulina,
isoniacida, melfaln, metrotexate, sulfas, quinina y quinidina, tetraciclina,
fluoruracilo, sulindac)

30
c) por formacin de autoanticuerpos tipo IgG: el ejemplo tpico es la alfa metil-
dopa, la l-dopa, la procainamida, el cido mefenmico, el ibuprofeno, el
diclofenac y el interfern alfa.

Anemia hemoltica por anticuerpos

Anemia hemoltica por anticuerpos calientes: Son inmunoglobulinas que
a 37C inducen hemlisis. En la mayora de los casos son IgG, ms raramente
IgA o IgM. Hay casos idiopticos pero el 50% de los pacientes tienen alguna
enfermedad predisponente como ser 1) Lupus eritematoso sistmico 2)
Enfermedades autoinmunes 3) Linfomas 4) Leucemia linftica crnica 5) tumor y
quiste de ovario 6) Mieloma mltiple 7) Macroglobulinemia de Waldenstrm.
Tienen esplenomegalia. Si se acompaa de una trombocitopenia inmune se
habla de sindrome de Evans. En los casos asociados a tumores, puede preceder
a la aparicin del cuadro tumoral. La prueba de Coombs directa e indirecta es
positiva en estos pacientes (pero en 5 al 10% de los casos puede ser negativa).
Son ms comunes en mujeres, en la mayora de los casos tienen hemolisis leves
pero pueden ocurrir casos muy severos con hemolisis masiva, shock, falla renal y
muerte.
Las anemias hemolticas por anticuerpos se tratan con corticosteroides, los casos
refractarios requeiren esplenectoma, administracin de gamma globulina
intravenosa, plasmafresis e inmunosupresores. El uso de transfusiones
sanguneas requiere cuidados especiales ya que pueden precipitar nuevas crisis
hemoliticas y deben ser indicadas por especialista en hemoterapia. Est en
experimentacin el tratamiento con rituximab 375 mg/m2 intravenoso por
semana, hasta 4 dosis.

Anemias hemolticas por anticuerpos fros:

Se distinguen dos cuadros diferentes:
a) Hemoglobinuria paroxstica desencadenada por fro: son pacientes que
presentan anemia hemoltica con hemoglobinuria al exponerse a bajas
temperaturas. La mayora ocurre en nios luego de un cuadro viral, se han
descrito asociadas a paperas, sarampin, influenza, varicella-zster,
citomegalovirus, virus Epstein Barr, adenovirus, parvovirus, virus Cocksakie,
e infecciones bacterianas como H. influenza y Klebsiella pneumoniae. Han
sido descrito tambin en infecciones por Micoplasma pneumoniae. Se ha
descrito adems secundariamente a la vacunacin por el sarampin. Se ha
descrito tambin en sfilis terciaria.
En adultos puede ocurrir asociada a tumor tipo oat cell pulmonar, al linfoma
no Hodgkin, la linfoma linfoctico crnico, a la mielofibrosis y al mieloma
mltiple.
El anticuerpo implicado es una IgG cuyo principal target es un
glucoesfingolpido del glbulo rojo. El glbulo ljuego se une al complemento lo
que provoca su lisis en la circulacin.
El cuadro clnico presenta dolor abdominal y lumbar, cefaleas, calalmbres,
fiebre con escalofros, nuseas, vmitos y diarrea, con espasmo esofgico.
La orina es oscura por la hemoglobinuria y puede complicarse con falla renal,
Pueden tener ictericia y urticaria (por depsito cutneo del anticuerpo). Hay
hepatoesplenomegalia en 25% de los casos.
31
En el anlisis de sangre suelen presentar:
a) anemia normoctica, normocrmica, a veces macroctica.
b) Reticulocitosis disminuidos
c) En el frotis hay poiquilocitosis, esferocitosis, policromasia y hemates
nucleados con poca tendencia a la agregacin
d) Eritrofagocitosis: glbulos rojos fagocitados por monocitos y neutrfilos.
e) Disminucin del complemento c3, c4, y c2.
f) Prueba de Coombs directa e indirecta positiva.
En su tratamiento se usan esteroides, pueden requerir plasmafresis y a
veces necesitan transfusiones de glbulos rojos calentados. Los pacientes no
pueden nadar en el mar ni en piletas de agua fria y deben protegerse de la
exposicin al fro (gorros, orejeras,

b) Enfermedad por hemaglutinacin en frio
Es una anemia hemoltica con acrocianosis pero rara vez presenta
hemoglobinuria. El anticuerpo implicado es una IgM que se une a los
hemates solamente en las partes ms alejadas y fras del cuerpo,
provocando all una activacin del complemento. Luego los hemates son
removidos por el sistema reticulo endotelial.


Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Es una enfermedad de adultos jvenes, en la cual aparece un cln de clulas
madre de la hematopoyesis susceptible a una lesin de la membrana mediada
por el complemento.
Estos pacientes presentan un aumento de la sensibilidad de hemates,
granulocitos y plaquetas a la fraccin C3 del complemento junto con un dficit de
inhibidores de las fracciones activadas del complemento. Presentan anemia,
plaquetopenia y granulocitopenia. Slo el 25% tienen hemoglobinuria con dolor
lumbar o abdominal difuso.
La enfermedad predispone a episodios trombticos portales, suprahepticos o en
las venas cerebrales quizs por una modificacin plaquetaria inducida por el
complemento. Puede producir prpura. En el laboratorio se constata
hemosiderinuria, y anemia normocrmica y normoctica.
El diagnstico se confirma con la prueba de Ham (hemlisis en medio cido), la
prueba de lisis en un medio con sacarosa (muy sensible pero poco especfica) y
la disminucin de la acetilcolinesterasa eritrocitaria. En el frotis se detectan dos
poblaciones de hematies, siendo la poblacin patolgica de hematies ms
pequeos y sin centro plido.
El pronstico es variable. La mayora de los enfermos presenta crisis hemolticas
secundarias a infecciones, transfusiones e inmunizaciones. Se aconseja no
administrar hierro ya que aumenta la hemlisis. Se han usado glucocorticoides en
das alternos con resultado variable. Un 5% de los pacientes evolucionan a
leucemia aguda. Pueden sufrir periodos de aplasia medular que duran semanas
a meses, y an pueden evolucionar a la mielodisplasia, a la mielofibrosis o a
otros trastornos mieloproliferativos.
Los episodios se tratan con 15 a 30 mg de prednisona dia por medio, se aconseja
anticoagular con heparina y luego con dicumarinicos. Los periodos de aplasia se
tratan como si fuera una aplasia medular. En casos severos se puede recurrir al
transplante medular.

32
Anemia por acantocitos (sindrome de Zieve):
Es una anemia hemoltica presente en pacientes con hepatopata grave en
general cirrosis avanzada (5% de los casos). Hay anemia con un hematocrito
entre 16 al 28%. El tiempo de Quick est muy prolongado. La supervivencia de
los hematies est reducida a 6 das, la destruccin se produce en el bazo con
esplenomegalia importante. Los hemates tienen forma espiculada irregular
(hemates con forma de espuela o spur cells) con reticulocitos del 5 al 15%. La
membrana de dichos eritrocitos tiene un exceso de colesterol lo que provoca
rigidez del glbulo rojo y una mayor destruccin en el bazo. La ingesta
abundante y aguda de alcohol desencadena un hgado graso con aumento de los
triglicridos y crisis hemolticas agudas (sindrome de Zieve). Como suelen ser
pacientes muy graves por su afeccin heptica, se suele no tratarlos.

Anemia hemoltica por hipofosfatemia: se produce en hipofosfatemia grave
con niveles de fosforo menores de 1 mg/dl. Los glbulos rojos por carencia de
ATP, pierden su capacidad de deformacin y son destrudos en el bazo.

Anemia hemolitica por intoxicaciones: ha sido descrita en intoxicados con gas
de arsnico, cobre (anemia de la enfermedad de Wilson), anilinas, formaldehdo,
nitrito de amilo, azul de metileno. Los venenos de serpiente y araas pueden
producir anemia hemoltica.

Anemia hemoltica del quemado: se produce por la lisis de los eritrocitos por el
calor excesivo.

Anemia microangioptica
Es una variante de anemia hemoltica en la cual se produce la destruccin de los
glbulos rojos en la microcirculacin con fragmentacin de los hemates y
aparicin de esquistocitos en el frotis sanguneo. Puede producirse por
a) destruccin por impacto externo (karatekas, corredores de maratn y msicos
percusionistas que tocan tambores con las manos.
b) por destruccin contra prtesis vasculares (prtesis valvulares, shunt
transyugular intraheptico)
c) por enfermedad del endotelio (Prpura trombtica trombocitopnica,
sindrome urmico hemoltico, hipertensin maligna, eclampsia, coagulacin
intravascular diseminada, rechazo de transplante renal, crisis renal
esclerodrmica, hemangioma cavernoso gigante).











33

























CAPITULO 10
OTRAS CAUSAS DE ANEMIA

ANEMIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL
Se produce por dficit de eritropoyetina que es una hormona producida en el
rin que estimula la eritropoyesis. En la insuficiencia renal aguda suele tardar
entre 12 a 15 das en instaurarse. En la insuficiencia renal crnica aparece
cuando el sndrome urmico se hace severo con uremias superiores a 80 mg/dl y
creatininemias de 3 mg% o mayores. Es normoctica y normocrmica y se
estabiliza en cifras de hematocrito alrededor del 23%. Se corrige con la
administracin de eritropoyetina a una dosis de 50 a 150 U/kg tres veces por
semana.

ANEMIA DE CAUSA ENDOCRINA
El hipotiroidismo, la insuficiencia suprarrenal crnica, el panhipopituitarismo, el
dficit de hormona de crecimiento y el dficit de testosterona suele producir
anemia. Se corrige con la administracin de las hormonas faltantes.
34
Se ha descrito adems una anemia asociada al hiperparotiroidismo de causa
poco clara.

ANEMIA POR PRDIDA AGUDA DE SANGRE
Cuando se produce un sangrado agudo, el descenso del hematocrito tarda
algunas horas en manifestarse, ya que al principio se pierde tanto sangre como
plasma. Slo cuando se reponen lquidos (suero fisiolgico) se hace ostensible la
prdida.
Estos pacientes tienen leucocitosis de alrededor de 20000 blancos por mm3, con
formas inmaduras circulantes como metamielocitos y mielocitos. Ello se produce
por el stress, la liberacin de adrenalina y la disminucin de los leucocitos
adheridos a los endotelios. Hay adems un pasaje incrementado de leucocitos
inmaduros desde la mdula sea.
Estos pacientes tienen trombocitosis con plaquetas que pueden llegar a 1000000
por mm3.
Si se produce la organizacin de un hematoma, ello provoca un aumento de la
bilirrubina indirecta con ictericia y disminucin de la haptoglobina. En los das que
siguen a la hemorragia habr un aumento de los reticulocitos que pueden llegar
hasta el 20%.

ANEMIA MIELOTSICA
Se produce por la infiltracin de la mdula sea con tumores, fibrosis,
granulomas, depsitos anormales de lpidos u osteopetrosis.
Los tumores que con ms frecuencia invaden la mdula son el cncer de mama,
estmago, prstata, pulmn, rin, y tiroides.
La enfermedad granulomatosa que ms frecuentemente la produce es la
tuberculosis (la puncin de mdula y su cultivo es muy til para su deteccin,
sobre todo en las formas miliares)
La mielofibrosis es una enfermedad idioptica, en la que se produce una fibrosis
masiva y progresiva de la mdula sea, lo que obliga a que ocurra la
hematopoyesis fuera de la mdula sea (en hgado y bazo por ejemplo).
La enfermedad de Gaucher y de Niemann Pick producen acumulaciones severas
de lpidos a nivel medular afectando la hematopoyesis.
Estos pacientes presentan:
a) Anemia normocrmica y normoctica
b) Hemates con forma de lgrima
c) Hemates fragmentados con punteado basofilo
d) Precursores eritroides nucleados en la circulacin
e) Disminucin de los reticulocitos respecto del grado de anemia
f) Presencia de precursores inmaduros de los leucocitos circulantes
g) Presencia de leucoeritroblastos (glbulos blancos con eritrocitos en su
interior)
h) Hepatoesplenomegalia por hematopoyesis extramedular
i) La puncin de mdula sea es dificultosa y seca en caso de fibrosis
j) Se confirma con la biopsia de mdula sea.

ANEMIAS SIDEROBLSTICAS
Estas anemias se producen por la sntesis defectuosa del grupo hemo, debido a
la presencia de trastornos adquiridos en la va de las porfirinas. Tienen aumento
35
de la ferremia y de la ferritina y de la saturacin de la transferrina. En la medula
sea existe una hiperplasia eritroide; los eritroblastos tienen mitocondrias
paranucleares cargadas de Fe++(sideroblastos en anillo).
Una clave importante indicativa de la sntesis defectuosa del grupo Hem en la
sangre perifrica es la presencia de hemates en diana con punteado
policromatfilo.

Las causas que la producen son:

1- Sindromes mielodisplsicos (Ver apartado respectivo)
2- Intoxicacin con plomo
3- Dficit de vitamina B 6
4- Al coholismo.

El dficit de vitamina B6 (fosfato de piridoxal) impide la correcta sntesis del grupo
hemo, se la observa en pacientes que consumen isoniacida, ya que interfiere con
la accin de la vitamina.
El alcoholismo interfiere con el metabolismo de la piridoxina, siendo dicho
metabolismo esencial para poder sintetizar adecuadamente el grupo hemo.

ANEMIAS PRODUCIDAS POR DFICIT NUTRICIONAL

1- Anemia de la desnutricin proteica: es una anemia normoctica y
normocrmica con poiquilocitosis y con anisocitosis, la mdula sea tiene
disminucin de los precursores eritroides. Mejora con la ingesta de protenas.
2- Anemia por dficit de vitamina A: es una anemia microctica e hipocrmica
con anisocitosis y poiquilocitosis. No responde al hierro y tiene depsitos de
hierro medulares aumentados. Mejora con la administracin de la vitamina.
3- Anemia por dficit de vitamina C es una anemia macroctica, normocitica o
microctica, y puede ser normo, hipo o hipercrmica. En 10% de los casos
puede haber cambios megaloblsticos en la mdula sea. La falta de
vitamina C disminuye la absorcin de hierro, e inhibe la formacin de
tetrahidrofolato. Adems hay alteraciones en los mecanismos de defensa
antioxidantes.
4- Anemia por dficit de cobre: produce una anemia microctica con
disminucin de la ferremia, neutropenia y disminucin de los precursores
eritroides de la mdula sea. No responde al hierro.
5- Anemia del by pass gastro duodenal: se usa para el tratamiento de la
obesidad mrbida, produce anemia ferropnica y por dficit de vitamina B12.









36

























CAPITULO 11
ERITROPOYETINA

La eritropoyetina es un factor estimulante de colonias que naturalmente es
sintetizado por las clulas peritubulares de la corteza renal (y en una
pequea cantidad por el hgado en los hepatocitos perivenosos). Se
sintetiza como un precursar de 193 aminocidos, que es luego secretado,
previa prdida de 23 aminocidos y pasar por un proceso de glicosilado,
que prolonga su vida media en la circulacin. El gen de la eritropoyetina es
activado por la anemia y por la hipoxia.
La eritropoyetina estimula a la clula progenitora comisionada de la serie
roja para aumentar la produccin de eritrocitos, unindose a una protena
ubicada en la membrana de dicha clula que acta como su receptor.
Provocara un retardo de la apoptosis celular programada de esta clula
progenitora. Su forma sinttica, que se usa en teraputica es la
eritropoyetina alfa recombinante.

Farmacocintica de la eritropoyetina
37
La droga puede usarse por va intravenosa o subcutnea. La dosis usual es
de 50 a 100 U/kg, 3 veces por semana. Los niveles sricos en adultos son
de 5 picomol/l. Si se registra un aumento del hematocrito mayor del 4% en
dos semanas se aconseja disminuir la dosis. Cuando el hematocrito supera
el 30% la sosis debe disminuirse. La respuesta a la medicacin tarda de
dos a seis semanas. Si luego de dos meses de su utilizacin, no se obtiene
la respuesta esperada se puede aumentar la dosis a 25 U/kg. Para que
haya buena respuesta deben existir en el organismo buenos depsitos de
hierro, flico y vitamina B 12.

Indicaciones mdicas para su uso
Las principales indicaciones mdicas para su utilizacin comprenden:
a) En el tratamiento de la anemia de la insuficiencia renal crnica. Se utiliza
en estos casos a una dosis habitual de 75 U/kg tres veces por semana.
Puede utilizarse aunque el paciente no est en tratamiento dialtico.
b) En el tratamiento de la anemia producida por el AZT en los pacientes
con SIDA (slo responden si tienen niveles bajos de eritropoyetina).
c) Para mejorar las anemias postquimioterapia y disminuir la necesidad de
efectuar transfusiones.
d) En pacientes con anemias severas que se niegan a ser transfundidos
por convicciones religiosas
e) En el tratamiento de la anemia del prematuro
f) En el tratamiento de la anemia del paciente con cncer, se ha detectado
respuesta en el 60% de los tratados.
g) Se ha utilizado en las anemias de la artritis reumatoidea y en la anemia
aplsica.

Efectos adversos de la eritropoyetina
La droga produce:
a) Reaccin local en el sitio de aplicacin y artralgias
b) Aumento de la viscosidad sangunea con mayor tendencia a ocluir filtros
de dilisis y accesos vasculares en los pacientes renales crnicos.
c) Hipertensin arterial: los factores que potencian su aparicin son el a) el
uso de dosis elevadas por va intravenosa b) la hipertensin arterial
preexistente c) el rpido aumento del hematocrito d) la presencia de los
riones nativos del paciente y e) la juventud. La hipertensin se
producira por aumento de la viscosidad, por prdida de la vasodilatacin
secundaria a la hipoxia, por activacin del sistema renina angiotensina
aldosterona y aumento de las catecolaminas circulantes, y por un efecto
vascular directo aumentando la captacin de calcio por la pared vascular
muscular.
d) Convulsiones (raro)

Eritropoyetina
Hemax 1000 UI- 3000- 4000- 10000 UI amp
Eritrogen 2000- 4000- 10000 UI amp




38


























CAPITULO 12
EL PACIENTE CON POLIGLOBULIA

Se trata de pacientes que se presentan con franca eritrosis facial y cutnea con
niveles elevados de hemoglobina y de hematocrito con recuentos muy elevados
de glbulos rojos. Se puede producir por las siguientes causas:

a) Pacientes que viven en alturas elevadas: la hipoxemia de la altura
estimula la mayor produccin de eritropoyetina.
b) Pacientes con EPOC slo si presentan hipoxemia severa, por
estimulacin de la produccin de eritropoyetina.
c) Pacientes con fibrosis pulmonar, apnea del sueo y sndrome de
Pickwick
d) Cortocircuitos cardacos de derecha a izquierda
e) Hemoglobinopatas con alta afinidad por el oxgeno, en particular la
metahemoglobinemia (por nitratos) y la sulfohemoglobinemia.
f) En fumadores por exceso de carboxihemoglobina
39
g) Pacientes con cncer de rin por excesiva produccin tumoral de
eritropoyetina.
h) Enfermedad renal por produccin aumentada de eritropoyetina:
quiste renal, hidronefrosis, sndrome de Bartter.
i) Cncer de tero, cncer heptico y hemangioblastoma cerebeloso
como sindrome paraneoplsico.
j) Leiomiomas y fibromas uterinos, adenoma suprarrenal.
k) Poliglobulia del stress: es llamada sindrome de Gainsbock, se
presenta durante algunas semanas en pacientes con situaciones
vitales stressantes.
l) Disminucin congnita del 2,3 DPG del eritrocito
m) Sindrome de Cushing.
n) Administracin de andrgenos
o) Infeccin por HIV
p) Policitemia vera
q) Hipereritropoyetinemia esencial

POLICITEMIA VERA

Esta entidad forma parte de los sindromes mieloproliferativos en los que se
incluye a la leucemia mieloide crnica, la mielofibrosis y la trombocitosis esencial.
Se caracteriza por la proliferacin clonal de clulas de la progenie roja con un
aumento desusado del nmero de hematies circulantes. Su sintomatologa est
dada por la remora circulatoria impuesta por el excesivo nmero de eritrocitos.
La enfermedad es levemente ms frecuente en hombres que en mujeres y su
edad de aparicin es entre los 50 y 60 aos.

Cuadro clnico
Son pacientes que se presentan a la consulta con una facies eritrsica o
eritrociantica sobre todo en nariz, manos y orejas. Suelen presentar
hepatoesplenomegalia. Los pacientes tienen hiperhistaminemia y ello les provoca
una incidencia aumentada de lcera pptica (presente en 20% de los casos) y
prurito junto con prurito acuagnico despus de baarse. La liberacin
incrementada de histamina proviene de los basfilos que estn aumentados en la
circulacin.
Suelen presentar por rmora circulatoria cefaleas, acfenos, vrtigo, visin
borrosa, fotofobia, irritabilidad y torpeza intelectual. A nivel ocular suelen tener
quemosis conjuntival y en el fondo de ojo se observan venas tortuosas e
ingurgitadas con hemorragias y trombosis. Se han descrito infartos de bazo y
rin y episodios oclusivos de las arterias mesentricas, retinianas, cerebrales
con accidente cerebrovascular isqumico transitorio o definitivo y trombosis de la
supraheptica con sindrome de Budd Chiari. Pueden presentar trombosis de la
vena porta. Un porcentaje significativo de pacientes presentan hipertensin
arterial y pueden tener hemorragias bucales, gastrointestinales y cerebrales.

Laboratorio
Suelen tener una notoria elevacin de los glbulos rojos que pueden superar
incluso los 7000000 por mm3. La hemoglobina est muy elevada pudiendo
superar los 18 g/l. El hematocrito puede llegar a 55 o 60%. Suelen tener
leucocitosis de hasta 20000 glbulos blancos con basofilia y eosinofilia. Las
40
plaquetas suelen estar aumentadas. La eritrosedimentacin es muy baja de 1 a 2
mm en la primera hora. Pueden tener hiperbilirrubinemia indirecta. La puncin de
mdula sea revela una mdula hipercelular con abundantes nidos rojos. La
vitamina B12 y la transcobalamina tipo III estn aumentadas en la circulacin.
Los niveles de eritropoyetina en sangre son normales o disminuidos.

Criterios diagnsticos

A- Criterios mayores
1- Aumento de la masa globular total medida con radioistopos, mayor de 36
ml/kg en el varn o de 32 ml/kg en la mujer.
2- Saturacin de la hemoglobina mayor de 92%
3- Esplenomegalia

B- Criterios menores
1- Trombocitosis mayor de 400000
2- Leucocitosis mayor de 12000
3- Aumento de la fosfatasa alcalina intraleucocitaria
4- Vitamina B12 aumentada y transcobalamina tipo III aumentada.

Con tres criterios mayores o dos mayores y un menor se hace diagnstico.

Complicaciones
1- Trombosis y tromboembolismo pulmonar, accidente cerebrovascular
2- Eritromelalgia
3- Enfermedad ulcero pptica por el exceso de histamina
4- MIelofibrosis
5- Hemorragias en 25% de los casos
6- Leucemia aguda mieloide

Clasificacin pronstica

De bajo riesgo: son pacientes menores de 60 aos, sin trombocitosis, y con
menos de 150000 plaquetas por mm3.
De riesgo intermedio: son menores de 60 aos, sin trombocitosis con plaquetas
por encima de 150000 por mm.
De alto riesgo: son mayores de 60 aos con historia positiva de trombosis.

Tratamiento
El tratamiento comienza con sangras cada semana o dos veces por semana
hasta llevar el hematocrito a 47% aproximadamente, y luego de mantenimiento.
Este tratamiento nico brinda una sobreviva de 12 aos aproximadamente. Con
este tratamiento a partir de los 3 aos suele aumentar los procesos trombticos.
Tratamiento con hidroxiurea
Tratamiento con interfern alfa reduce la mieloproliferacin, mejora el prurito y la
esplenomegalia. Pero su costo es alto y tiene efectos adversos molestos.
Tratamiento con fsforo 32, 2,3 mCu/m2 intravenoso. Puede inducir la aparicin
de leucemias en 10 al 20% de los casos
Citostticos: se ha usado sobre todo clorambucilo, melfaln y busulfn.
Se debe agregar allopurinol para evitar un sindrome de lisis tumoral.
41
Se est investigando la conveniencia de agregar aspirina en dosis bajas 40 mg
por dia para disminuir el riesgo de trombosis.




























CAPITULO 13
EL PACIENTE CON TRASTORNO
DE LOS GLOBULOS BLANCOS

El recuento normal de leucocitos es de 5000 a 10000 por mm3. La frmula
leucocitaria normal tiene un 65% de neutrfilos, 25% de linfocitos , 8 a 10% de
monocitos, 1 a 3% de eosinfilos y 0 a 1 % de basfilos. Los neutrfilos
inmaduros circulantes son llamados en cayado y su nmero normal no debe
superar el 1%. Cuando dicho nmero es superado se afirma que la frmula
leucocitaria se ha desviado hacia la izquierda, y ello es comn en los procesos
infecciosos.

Leucocitosis
Se la define como un recuento de leucocitos mayor de 10000 por mm3. El
nmero general de leucocitos puede aumentar a expensas de los neutrfilos o a
expensas de los linfocitos. La causa ms comn son las infecciones bacterianas
que provocan neutrofilia o las virales que provocan linfocitosis. Otras causas de
42
aumento global pueden ser las enfermedades inflamatorias, el uso de
corticosteroides, el stress y las drogas adrenrgicas, la acidosis metablica,
asociado a tumores malignos, el infarto agudo de miocardio, los sindromes
mieloproliferativos, las leucemias y la mononucleosis infecciosa.

Leucopenia y neutropenia
Se la define como un nmero de leucocitos menor de 5000. Puede ser a
expensas de los linfocitos, como se la observa en el SIDA, pero lo habitual es
que se produzca debido a la disminucin de los neutrfilos. Dicho estado se
conoce como agranulocitosis o neutropenia. La susceptibilidad a las infecciones
bacterianas aumenta notoriamente cuando el recuento de neutrfilos es menor a
1000/mm3 y cuando es menor de 500/mm3 se habla de neutropenia absoluta y el
riesgo de infeccin es muy alto con riesgo de muerte por sepsis. Es muy comn
que los pacientes neutropnicos se presenten con lesiones necrticas en la boca,
dolor de garganta y fiebre. Ello obliga al aislamiento del paciente, la
administracin de coberturas antibiticas por via intravenosa amplias y la
administracin de factores estimulantes de colonias para tratar de estimular la
produccin de clulas blancas para que el paciente salga de la neutropenia.
Las causas ms comunes de neutropenia son:

Secundaria a drogas (cloramfenicol, metimazol, propiltiuracilo, dipirona,
meprobamato, sulfas, citostticos)
Aplasia medular
Neutropenia cclica
Sindrome de Chediak-Higashi
Mielofibrosis
Dficit de flico y de vitamina B12
Tuberculosis, fiebre tifoidea, brucelosis, tularemia
Sindrome de Felty, hiperesplenismo
Neutropenia autoinmune (LES, AR, Sjgren, Linfoma, hepatitis crnica,
Crohn)
Neutropenia hereditaria
Sepsis
Enfermedad de Kawasaki
Hiperesplenismo
Anemia megaloblstica


Neutrofilia
Es un aumento del porcentaje normal de neutrfilos por encima del 65% de la
frmula leucocitaria. Cuando es muy intensa se la conoce como reaccin
leucemoide. Sus causas se pueden dividir en.
Agudas: anestesia, ciruga, frio, calor, ejercicio, dolor, convulsiones, stress,
infecciones, gota, infarto, shock elctrico, quemaduras, drogas adrenrgicas,
glucocorticoides, sepsis.
Crnicas: infecciones, inflamaciones crnicas, vasculitis, gota, nefritis,
pancreatitis, fiebre reumtica, artritis reumatodea, sndrome de Sweet, tiroiditis,
cnceres
Otras causas: uso de litio, eclampsia, tormenta tiroidea, aesplenia, hemorragia
crnica, sndrome de Down.
43

Defectos cualitativos de los neutrfilos
Se los sospecha en pacientes con infecciones recurrentes o persistentes que no
tienen neutropenia ni defecto en las inmunoglobulinas. Pueden deberse a la
presencia de grnulos neutroflicos anormales, aumento o disminucin de la
segmentacin neutroflica normal, trastornos de la adherencia a los vasos,
trastornos en la agregacin, trastornos en la motilidad o en la opsonizacin,
trastornos en la fagocitosis y en la degranulacin. Se los deriva para ser
estudiados por hematlogos en centros de alta complejidad.

a) Desordenes de la funcin fagoctica
---- Sindrome hipergamma E: tienen una disminucin anormal de la motilidad
de los neutrfilos, con frecuentes infecciones pulmonares e infecciones en la
piel con rash papular y pruriginoso por E. aureus. Producen abscesos fros
sin inflamacin. La IgE est muy elevada por encima de 2500 UI/ml
--- Enfermedad mediterrnea familiar: ser tratada en el tomo de
Reumatologa.

b) Desrdenes de la adhesin leucocitaria
---- Adhesin deficitaria de los leucocitos: tienen infecciones recurrentes
bacterianas y por hongos con niveles de neutrofilia sorprendentemente
elevados, sin pus. Suelen morir en la niez.

c) Anomalas en la degranulacin.
----- Sindrome de Chediak Higashi: es autosmico recesivo, los neutrfilos,
los monocitos y los linfocitos contienen grnulos gigantes. Tienen piel clara y
albinismo ocular. Gran susceptibilidad a las infecciones. Presentan
neutropenia y defectos plaquetarios con anomalas en los natural killer y
neuropatas perifricas. Se tratan con dosis elevadas de vitamina C por da.

d) Defecto de la actividad microbicida
----- Enfermedad granulomatosa crnica: los leucocitos de estos pacientes
ingieren las bacterias pero no las matan. Tienen linfadenitis recurrentes,
osteomielitis, abscesos de hgado. Las infecciones son por Estafilococo,
Salmonella, Cndida y Aspergilus. Tienen neumonas a repeticin y lesiones
en la piel con granulomas. En el laboratorio los leucocitos no reducen el
nitroazul tetrazolio. Se tratan con transplante medular, sino mueren a los 20
aos.
----- Dficit de mieloperoxidasa: autosmico recesivo. Tienen una actividad
microbicida retardada. Sufren frecuentes infecciones a Cndida.

Monocitosis
La monocitosis se define con cifras por encima de 800 por mm3. Se asocia a
ciertas infecciones como la brucelosis, la tuberculosis, las endocarditis
subagudas, la fiebre de las Montaas Rocosas, y la malaria, el kala azar,
abscesos hepticos, sfilis primaria y secundaria
Se puede encontrar monocitosis en las leucemias, los sindromes
mieloproliferativos, las anemias hemolticas, linfomas, mieloma, post
esplenectoma, neutropenias genticas y por frmacos, cnceres
Se la observa tambin en la sarcoidosis, la enfermedad de Crohn, y las
colagenopatas y vasculitis.
44

Monocitopenia
La monocitopenia se define como un recuento de monocitos menor de 200 por
mm3 puede observarse en pacientes en stress, en la administracin de
glucocorticoides, la anemia aplasica, la leucemia mieloide aguda. Se la encuentra
asi mismo en la leucemia de clulas vellosas, la leucemia linftica crnica, la
neutropenia cclica, la artritis reumatoidea, el lupus eritematoso sistmico, la
infeccin por HIV y la administracin de interfern alfa.

Basfilia
Se observa basofilia sobre todo en los sindromes mieloproliferativos, en la colitis
ulcerosa, las alergias, la artritis reumatoidea juvenil, el hipotiroidismo, la
administracin de estrgenos, la diabetes mellitus, la rubola, la influenza, la
viruela, la tuberculosis, el cncer, las radiaciones ionizantes y la leucemia
basfila.

Basopenia
Se la observa en la administracin de corticoides, y de hormona tiroidea, en el
hipertiroidismo y en las alergias.

Eosinopenia
La eosinopenia ocurre en el stress y en el sindrome de Cushing y ante la
administracin de glucocorticoides.

Eosinofilia
La eosinofilia se define como la presencia de un nmero mayor de 500
eosinfilos por mm3. La causa ms comn son los estados alrgicos incluyendo
las urticarias, los eczemas, el asma, las rinitis, y las alergias alimentarias.
Muchas parasitosis se asocian a eosinofilia por lo que se debern investigar con
parasitolgico de materia fecal. Las mas importantes son la Larva migrans,
Toxocara, sarna, Equinococo, Ascaris, Strongiloides, Filariasis, P. carinii, malaria,
amebiasis, giardiasis y triquinosis, El sindrome pulmonar de Loeffler puede
cursar con eosinofilia. La infeccin por Isospora belli puede producir eosinofilia.
La esquistosomiasis y la estrongiloidosis tambin pueden producirla
Otras causas comunes son la vasculitis tipo Churg-Strauss, las colagenopatas
sobre todo la artritis reumatoidea en 15% de los casos, la fasceitis eosinoflica, la
enfermedad del suero.
Las neumonas eosinfilas cursan con eosinofilia e infiltrados pulmonares
evanescentes de eosinficos.
La tuberculosis en forma paucisintomtica puede cursar con eosinofilia. Hay dos
micosis profundas que pueden tener eosinofilia que son la aspergilosis alrgica y
la coccidioidomicosis.
Los tumores como la enfermedad de Hodgkin, la micosis fungoide (linfoma T
cutneo), la leucemia mielgena crnica, el cncer de ovario y otros cnceres
slidos pueden producirla.
Se ha descrito un sindrome eosinofilia mialgia por consumo excesivo de
triptofano o aceites contaminados.
Hay drogas que pueden producir eosinofilia como la nitrofurantoina, las
penicilinas, la carbamazepina, los ioduros y las sulfas.
45
Otras enfermedades en las que se ha descrito eosinofilia son la psoriasis, la
hepatitis crnica, la enfermedad de Addison, el pnfigo, el ateroembolismo, la
nefritis intersticial aguda, la miositis eosinoflica, la ictiosis, la dermatitis
herpetiforme y el eccema.
Se denomina sindrome hipereosinfilo a un sindrome de etiologa desconocida
en el cual hay proliferacin desmesurada de eosinfilos con infiltrados que
invaden hgado, bazo, rin, piel y otros rganos con intenso prurito. La leucemia
eosinfila es muy rara.

Linfocitosis
Se la define como un nmero de linfocitos mayor de 4000 por mm3
Se la encuentra en las leucemias linfticas agudas y crnicas, la leucemia por
linfocitos T, la leucemia de clulas vellosas.
En las infecciones virales por HIV, virus Epstein Barr, Herpes simple tipo II,
Herpes zoster, Ricketsias, adenovirus, hepatitis viral.
Hay linfocitosis en la infeccin por Toxoplasma y en la tos convulsa
Puede haber linfocitosis en el infarto agudo de miocardio, el estado de mal
epilptico, la insuficiencia cardaca, el cncer, la sarcoidosis, la granulomatosis
de Wegener, y la artritis reumatoidea.

Linfocitopenia
Se la define como un recuento de linfocitos menor de 1000 por mm3.
Las causas que pueden producirla son: las inmunodeficiencias congnitas, la
infeccin por HIV, la aeniam aplsica, el uso de inmunosupresores y corticoides,
las drogas antineoplsicas, la radiacin.
En las infecciones virales por virus hepatitis, gripe y herpes tipo 8 y en las
infecciones bacterianas como la TBC, la fiebre tifoidea.
En enfermedades inmunes como la artritis reumatoidea, lupus eritematosos
sistmico, miastenia gravis, vasculitis.
Tambin se la observa en el linfoma Hodgkin, la insuficiencia renal, la
sarcoidosis, el dficit de zinc y el alcoholismo.

Pancitopenia
Son pacientes que presentan simultneamente disminucin del recuento de
glbulos rojos, blancos y plaquetas. Las causas que pueden producirlo son:

a) Aplasia medular
b) Invasin medular por leucemias, linfomas, mieloma o carcinoma
c) Sindrome mielodisplsico
d) Anemia megaloblstica por dficit flico o B12
e) Hiperesplenismo
f) Lupus eritematoso sistmico
g) Tuberculosis
h) SIDA
i) Leishmaniasis
j) Brucelosis



46

























CAPITULO 14
FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS

Factor estimulante de colonias del granulocito (G-CSF)
Es un factor que estimula la proliferacin y la diferenciacin de los granulocitos
neutrfilos actuando sobre un receptor proteico de la CFU-G. Es producido
naturalmente por el monocito/macrfago, los fibroblastos y las clulas
endoteliales. Los factores que estimulan su sntesis y liberacin son las
infecciones bacterianas, el IL-1, el TNF. Su gen se ubica en el cromosoma 17.
Tiene la capacidad de actuar sinrgicamente con el GM-CSF y con la IL3
estimulando a otros precursores de la lnea blanca (pero no ejerce efectos sobre
los monocitos y los eosinfilos). Acta estimulando la actividad citotxica y
fagoctica del neutrfilo. Se ha observado que posee capacidades
inmunomoduladoras antiinflamatorias, inhibiendo la produccin de TNF, de IL-1 y
de interfern gamma, por lo que se ha postulado su uso en la sepsis.
Comercialmente se expende como filgrastim (G-CSF no glicosilado- con
nombre comercial Neupogen) y tambin como lenograstim (G-CSF glicosilado-
con nombre comercial Neutrogin o Granocyte).
47
Se lo administra por va subcutnea o por va intravenosa en infusin rpida.
La dosis usual es de 5 ug/kg/da.
Las principales indicaciones mdicas para su utilizacin son:

a) En el tratamiento de la neutropenia secundaria a la quimioterapia. Reduce
los das de internacin, la duracin de la neutropenia, y la mortalidad
secundaria a infecciones y el uso de antibiticos. Evita las interrupciones
de los ciclos programados de quimioterapia.
b) Se lo utiliza en el tratamiento de la neutropenia cclica, enfermedad en la
que hay episodios espontneos de neutropenia cada 21 das.
c) Mejora la neutropenia provocada por drogas como la dipirona, los
antitiroideos el AZT, o la colchicina.
d) En pacientes con mielodisplasia puede mejorar los niveles circulantes de
neutrfilos
e) Acorta la neutropenia en los postransplantes medulares
f) Aumenta los neutrfilos circulantes en los nios prematuros.
g) Se ha utilizado en el tratamiento de la neutropenia del sindrome de Felty
en pacientes con artritis reumatoidea.
h) Se ha utilizado en las neutropenias secundarias a radioterapia

Efectos adversos del G-CSF
La droga puede producir:
a) Dolor en la mdula sea, sobre todo en pacientes que reciben dosis
elevadas durante perodos prolongados
b) Reaccin local cutnea en el sitio de inyeccin
c) Rara vez puede producir rash, reacciones alrgicas y vasculitis
necrotizantes cutneas
d) Puede inducir reacciones leucemoides sin que ello genere complicaciones
ulteriores.
e) Puede producir moderada esplenomegalia.
f) Est en discusin su uso en los cuadros mielodisplsicos y en las
neoplasias mieloides por riesgo de transformacin a leucemias en los
primeros y estimulacin de los clones neoplsicos en las segundas.
g) Puede producir disuria leve a moderada
h) Puede aumentar la LDH, la Fosfatasa alcalina, el cido rico y la gamma
GT.
i) Impedira la expresin del CD16 en el neutrfilo, disminuyendo la
quimiotaxis y la migracin neutroflica a los sitios en los que hay
inflamacin. Ello se debera a que se acelerara el tiempo de trnsito del
neutrfilo por la mdula sea, con pasaje la circulacin de formas
celulares ms inmaduras.

Factor estimulante de colonias
de granulocitos-macrfagos (GM-CSF)
Es un factor estimulante glicoproteico de 127 aminocidos que acta
sinrgicamente con el stem cell factor, la IL-1, la IL-3 y la IL-6 estimulando a la
CFU-G, CFU-M y CFU-megacariocitos aumentado la produccin de neutrfilos y
de monocitos. Aumenta la migracin, la fagocitosis y la produccin de
superxidos de los neutrfilos, eosinfilos y monocitos. Hay dos formas
sintticas: el molgramostim (que es GM-CSF no glicosilado, con nombre
48
comercial Leucomax) y una variedad glicosilada llamada sargramostim (con
nombre comercial Leukine o Prokine).
Se utiliza por va intravenosa lenta o por va subcutnea a una dosis de 125
ug/m2 por da.

Los principales efectos adversos son:
a) produce dolor seo.
b) Puede producir un cuadro simil gripal con malestar general y fiebre
c) Puede provocar cuadros diarreicos
d) Puede provocar disnea
e) Puede producir rash cutneo
f) Hay un fenmeno de la primera dosis que puede provocar en los pacientes
susceptibles flush, hipotensin, nuseas, vmitos y disnea por secuestro
de leucocitos a nivel pulmonar.
g) Su uso crnico provoca aumento de la permeabilidad capilar con edema y
derrame pleural y pericrdico

Sus indicaciones son similares a las del G-CSF, pero provoca mayor nmero de
efectos adversos que ste. En leucemias no est aclarado si su uso puede
estimular a los clones de los blastos.

























49






CAPITULO 15
EL PACIENTE CON TRASTORNOS DE LA COAGULACIN

Repaso de las caractersticas de la coagulacin normal
El rol de las plaquetas.

El nmero normal de plaquetas circulantes es de alrededor de 250000 por mm3.
Las plaquetas se forman a partir de los megacariocitos multinucleados de la
mdula sea y son fragmentos citoplasmticos anucleados de dichos
megacariocitos. Las plaquetas antiguas se degradan en el bazo. Las plaquetas
tienen alto contenido en serotonina. Una vez que las plaquetas son liberadas por
el megacariocito circulan durante unos 10 das.
La exposicin de la sangre circulante a una superficie trombognica como un
endotelio daado produce la adhesin plaquetaria, la activacin plaquetaria y la
agregacin plaquetaria con liberacin de agentes que promueven dicha
agregacin y producen vasoconstriccin.
La adhesin plaquetaria depende de la liberacin de factor von Willebrand del
endotelio y de la exposicin a la circulacin de microfibrillas de colgeno del
tejido subendotelial.
El contacto de la superficie de las plaquetas con estas sustancias activa a los
receptores plaquetarios que son glicoprotenas de membrana. Los receptores
activados aumentan a su vez la afinidad plaquetaria por el factor von Willebrand
(receptor Gp Ib), o al colgeno subendotelial (Gp Ia) o al fibringeno (GpIIb /IIIa).
La accin de los receptores activa a la plaqueta induciendo liberacin de calcio
del retculo endoplasmtico por inhibicin de la adenilciclasa y estimulando a la
fosfolipasa C. Ello activa a la agregacin plaquetaria y estimula que ms
molculas de receptor plaquetario se unan al factor von Willebrand. La GpIIb/IIIa
une al fibringeno para entrelazar y agregar a las plaquetas a travs del mismo y
favorecer de esta manera la retraccin del cogulo.
El endotelio daado libera tromboxano A2 que inhibe la produccin de AMPc en
la plaqueta y aumenta la produccin de Inositol trifosfato, dicho aumento del
inositol trifosfato aumenta el calcio intraplaquetario con los efectos ya citados. El
aumento del calcio en la plaqueta induce a su vez, 1) aumento de la sntesis de
tromboxano A2 a partir de fosfolpidos plaquetarios 2) activacin de la actina y la
miosina de la plaqueta provocando su contraccin.
La agregacin plaquetaria libera serotonina que induce vasoconstriccin del
endotelio daado e induce trombosis.

El rol de los factores de coagulacin.
La va intrnseca de la coagulacin se activa por la conversin del factor X en Xa
estimulada por la agregacin plaquetaria. la va intrnseca se evala con el
tiempo activado parcial de tromboplastina o KPTT (VN 28 a 33 seg).
50
La va extrnseca de la coagulacin se activa por la tromboplastina generada por
la pared del vaso, que convierte la protrombina en trombina. La va extrnseca se
evala mediante el tiempo de protrombina o de Quick (VN 12 seg o 70 al 100%),
La trombina ejerce mltiples acciones en la coagulacin, siendo las principales:
a) cataliza la transformacin de fibringeno en fibrina
b) activa al factor XIII para convertir el cogulo de fibrina en insoluble.

La activacin de los factores de coagulacin tiene como punto final la accin de
la trombina sobre el fibringeno formando fibrina. Las plaquetas quedan
atrapadas en la red de fibrina formando el trombo. Este luego es degradado por
la fibrinolisis, estimulada por la plasmina (que proviene de la conversin del
plasmingeno). La degradacin de la fibrina produce los llamados productos de
degradacin del fibringeno (PDF) siendo uno de los principales el dmero D.
Estos se utilizan como marcadores de la fibrinolisis.

Sustancias regulatorias de la coagulacin normal
El endotelio secreta prostaciclina que produce inhibicin de la agregacin
plaquetaria y vasodilatacin. La antitrombina III es una protena del plasma que
inhibe a varios factores de la coagulacin. La protena C es otro inhibidor de la
coagulacin que en presencia de su cofactor la protena S degrada a los factores
Va y VIIa, disminuyendo la actividad de la cascada de coagulacin.

METODOLOGIA DE ESTUDIO DEL PACIENTE
CON TRASTORNOS DE LA COAGULACIN

Recuento de plaquetas: su valor normal oscila entre 150.000 a 300000 por
mm3. Hablamos de plaquetopenia con valores menores de 100.000 por mm3,
pero las manifestaciones clnicas aparecen con niveles alrededor de 50000 por
mm3. El riesgo grave de sangrados y hematomas espontneos cerebrales,
mediastinales y retroperitoneales aparece con recuentos menores de 20000 por
mm3. Hablamos de trombocitosis cuando las plaquetas superan las 400000 por
mm3

Tiempo de coagulacin: es el plazo que transcurre desde que la sangre es
extrada hasta que coagula. Su valor normal es de 5 a 10 minutos. Est
prolongado en las hemofilias.

Retraccin del cogulo: comienza a los 15 minutos de formado el cogulo y
es total a los 80 minutos. Es anormal en las alteraciones cuali y cuantitativas de
las plaquetas.

Tiempo de sangra: con una pequea lanceta se efecta una incisin en el
lbulo de la oreja previa esterilizacin, al salir sangre de la herida se secar cada
30 segundos con un papel de filtro, sin tocar los bordes de la herida y se
aguardar hasta que no mane ms sangre. Su valor normal es hasta 9 minutos.
Est prolongado en los trastornos cuali y cuantitativos de las plaquetas.

Prueba del lazo o de Rumpel-Leede: es una prueba que demuestra
fragilidad capilar. Se lleva a cabo colocando el esfingomanmetro insuflado en el
tercio medio del brazo a una presin intermedia entre la mnima y la mxima. Se
51
lo mantiene durante 10 minutos y al retirarlo se observar en casos de fragilidad
capilar la aparicin de petequias en el antebrazo. Si el incremento de la fragilidad
capilar es escaso aparecen entre 5 a 12 petequias, si es intensa su nmero
puede an se rmayor. Se debe consignar el nmero y tamao de las petequias.

Tiempo de Quick: mide la actividad de los factores de coagulacin K
dependientes, II-VII-IX-X . Su valor normal es de 13 seg o si se expresa en
porcentaje el 100%. Est prolongado en la insuficiencia heptica y en el dficit de
vitamina K. Se lo utiliza para controlar la anticoagulacin en pacientes
anticoagulados con dicumarnicos (anticoagulantes orales)

KPTT: su valor normal es de 30 a 45 seg. Informa acerca de la normalidad de
los mecanismos intrnsecos de la coagulacin. Est prolongado en la hemofilia,
en la enfermedad de Christmas, en la enfermedad de von Willebrand y en el
sindrome antifosfolipdico. Con sus niveles se controla la eficacia de la
anticoagulacin con heparina.

Test de lisis de las euglobinas: su valor normal es de 120 seg. Si hay
fibrinolisis aumentada su valor es menor a 120 seg.

Productos de degradacin del fibringeno: se los utiliza para detectar una
degradacin aumentada de la fibrina, como indicador de fibrinolisis incrementada.
Est aumentados en la CID y en la fibrinolisis.

Fibringeno: es una proteina plasmtica que en presencia de trombina se
transforma en fibrina formando la red que sirve de soporte al cogulo. Su valor
normal es de 175 a 400 mg%. Se sintetiza en el hgado y puede disminuir en la
fibrinolisis, en la CID, en la insuficiencia heptica y en afibrinogenemia
congnita.


EVALUACIN PREOPERATORIO DEL
PACIENTE CON RIESGO DE SANGRADO

El paciente que va a ser operado debe ser prevaiamente evaluado acerca del
riesgo de sangrado. Para ello se recurrir a:
Interrogatorio: preguntar acerca de sangrados espontneos previos o
complicaciones con procedimientos quirrgicos o extracciones dentarias previas.
Detectar presencia de enfermedades previas que pueden interferir con la
coagulacin
Detectar si el paciente recibe anticoagulantes, los mismos deben ser
suspendidos con control de especialista en hemostasia, evaluando los riesgos de
dicha suspensin
Detectar si el paciente consume antiagregantes. Recordar que la aspirina
mantiene sus efectos sobre la coagulacin hasta 7 das ms all de su
suspensin.
Solicitar tiempo de sangra, recuento de plaquetas, KPTT, y tiempo de Quick
La ciruga cardaca y la cerebral frecuentemente producen trastornos con la
hemostasia
52
La ciruga de prstata, de amigdalas, oral o nasal puede producir fenmenos
locales de fibrinolisis con sangrados persistentes.
En las biopsias de hgado y de rin son frecuentes los trastornos de la
hemostasia.



CAPITULO 16
EL PACIENTE CON SINDROME PURPURICO
El PACIENTE CON ENFERMEDAD PLAQUETARIA

El sindrome purprico se produce por extravasacin sangunea. Dicha
extravasacin puede presentarse como pequeas mculas que no desaparecen
a la vitropresin ubicadas en la piel, conjuntivas y paladar blando llamadas
petequias o como hematomas o equimosis.
Las causas que pueden producir prpura se dividen en causas plaquetarias, por
trastornos de los factores de coagulacin, por trastornos en los vasos sanguneos
con excesiva fragilidad vascular
ALTERACIONES PLAQUETARIAS

Alteraciones cuantitati vas de las plaquetas:

El recuento normal de plaquetas es de 250000 por mm3. Cuando las plaquetas
descienden por debajo de 50000 podemos encontrar manifestaciones purpricas.
Cuando las plaquetas descienden por debajo de 20000 puede ocurrir sangrado
espontneo grave con hematomas mediastinales, retroperitoneales o cerebrales
que pueden poner en peligro la vida del paciente.
Las causas comunes de plaquetopenia son:

1- Deficiente formacin de plaquetas en la mdula sea: puede ocurrir por
aplasia medular, mielofibrosis, ocupacin medular por un tumor slido, leucemia,
linfoma, mieloma, quimioterapia antitumoral, drogas (alcohol, tiazidas),
radiaciones, txicos, dficit de flico y de vitamina B12. La sepsis cursa con
plaquetopenia por inhibicin medular por las citoquinas circulantes. La
tuberculosis miliar, la brucelosis, y la histoplasmosis pueden cursar con
plaquetopenia. La infeccin por HIV y por herpes tipo 6 produce plaquetopenia.
La hemoglobinuria paroxstica nocturna tambin puede producirla.

2- Por excesiva destruccin de plaquetas en el bazo: por esplenomegalia
masiva con hiperesplenismo

3- Por destruccin de las plaquetas en la circulacin: puede producirse por

a) Drogas (difenilhidantona, sales de oro, heparina, quinina, quinidina,
carbamacepina, alfa metil dopa, cloroquina, sulfas, PAS, cocana, rifampicina)

Trombocitopenia inducida por heparina
53
Los pacientes que reciben heparina pueden tener en 2 al 5% de los casos
plaquetopenia, y ella se asocia a trastornos hemorrgicos y paradjicamente a
trombosis. Se produce por anticuerpos que se dirigen contra el complejo formado
por la heparina y el factor plaquetario 4. El diagnstico se sospecha cuando se
constata un descenso de por lo menos el 50% en los niveles de plaquetas sin
que medie otra causa. El cuadro suele producirse entre los 5 y los 14 das de su
administracin. Pero puede comenzar en forma inmediata si el paciente tuvo una
exposicin reciente a la heparina en los 30 das previos. Lo ms grave de este
cuadro son las complicaciones trombticas que pueden ser arteriales o venosas
y estn presentes en 40% de los casos.
El tratamiento consiste en:
1- Suspender la heparina
2- Si requieren an anticoagulacin se usar hirudina o argatrobn.
3- Nunca usar heparinas de bajo peso molecular ya que pueden tener
reactividad cruzada con la heparina.
4- Evaluar si es necesario pesquizar trombosis venosa profunda y estudios para
descartar tromboembolismo pulmonar

c) Prpura trombocitopnica inmune
d) Prpura trombocitopnica trombotica
e) Coagulacin intravascular diseminada
f) Sindrome urmico y hemoltico
g) Preeclampsia
h) Prpura post-transfusional
i) Trombocitopenia cclica: aparece cada 30 das.

Purpura trombocitopenica inmune
Se denomina purpura trombocitopnica inmune a la destruccin plaquetaria por
anticuerpos circulantes. Distinguimos dos formas:
a) PTI aguda: hay casos idiopticos y otros secundarios a infecciones
virales como los provocados por el virus Epstein Barr, Parvovirus
Citomegalovirus, Hepatitis o HIV. Tambin puede ser producida por la
toxoplasmosis. Se han descrito casos secundarios a lupus eritematoso sistmico,
deficiencia de IgA, hipogammaglobulinemia comun variable, leucemias, sindrome
antifosfolipdico y linfomas. Existe una forma asociada al embarazo que ocurre en
1 a 2 casos cada 1000 embarazos. Se produce por inmunocomplejos o
anticuerpos que se unen a las plaquetas y las destruyen. Estos pacientes son
tratados con meprednisona 1 mg/kg/da respondiendo satisfactoriamente el 75%.
Se puede utilizar adems en el tratamiento globulina intravenosa 1 g/kg/dia
durante dos das pero su costo es muy elevado, la respuesta es satisfactoria en
el 80% de los casos. Si con dichas medidas no se logra el control adecuado se
aconseja la esplenectoma o el uso de inmunosupresores. La enfermedad puede
presentar recadas.
b) PTI crnica que es una enfermedad de personas de mediana edad
autoinmune con anticuerpos contra las plaquetas. Es ms frecuente en varones.
Tienen anticuerpos contra el complejo de la glucoproteina IIb-IIIa o de la
glucoproteina Ib-IX. Puede comenzar en forma brusca o progresiva. Se los trata
con meprednisona 1 mg/kg/da. Si no responden adecuadamente se han usado
el danazol 10 a 15 mg/da con respuestas adecuadas en 40% de los casos (pero
puede producir masculinizacin, hepatotoxicidad y rash) o dapsona 75 mg por dia
con respuestas en 60% de los casos. Los que no responden son tratados con
54
esplenectoma y si no se logra an el control del cuadro se puede utilizar
inmunosupresores como la azatioprina a una dosis de 1 a 3 mg/kg/da

Prpura post-transfusional
Aparece en mujeres, de 7 a 10 das despus de una transfusin, y se manifiesta
por prpura, y hemorragia mucosa. Produce una trombocitopenia grave limitada
de 2 a 6 semanas de duracin. Puede haber un embarazo previo como
antecedente. Se produce por anticuerpos contra el antgeno HPA-1a de las
plaquetas, y slo ocurrira en pacientes HPA1a negativos. Sera una respuesta
anamnsica por embarazo o transfusin previa. Se trata con la administracin de
inmunoglobulinas intravenosas o mediante plasmafresis.

Coagulacin intravascular diseminada
Es un cuadro dramtico con activacin simultnea de la coagulacin y de la
fibrinlisis. Se forman cogulos en mltiples vasos con reas de necrosis e
isquemia sobre todo perifricas, junto con lisis muy rpida del cogulo lo que
provoca un hiperconsumo de factores de coagulacin y plaquetas. Clnicamente
se manifiestan con hemorragias profusas an por las venopunturas y fenmenos
trombticos.
Presentan plaquetopenia, prolongacin del tiempo de Quick y del KPTT,
disminucin del fibringeno y aumento de los productos de degradacin del
fibringeno.
Las causas que pueden producirla son : sepsis, feto muerto y retenido,
desprendimiento placentario, eclampsia, embolia de lquido amniotico,
insuficiencia heptica terminal, picadura de viboras y de araas, leucemias,
cncer, hemangioma gigantes, pancreatitis aguda, politraumas, embolia grasa.
La coagulacin diseminada aguda ser tratada en la parte dedicada a urgencias
en hematologa.
Existe una coagulacin intravascular diseminada crnica, siendo su causa
ms comn los tumores malignos que fabrican sustancias procoagulantes que
estimulan la produccin de trombina, activando la cascada de la coagulacin con
hiperconsumo de plaquetas y factores de coagulacin. Los cnceres que ms
frecuentemente presentan este cuadro son el cncer de pulmn, pncreas,
prstata y gstrico. La coagulacin intravascular diseminada crnica tambin
puede presentarse en pacientes con feto muerto y retenido, y en aneurismas
articos gigantes, y hemangiomas gigantes (sndrome de Kasabach Merrit).
Puede presentarse ademas en cirrosis, leucemia mieloide crnica, policitemia
vera, colagenopatas, sarcoidosis, enfermedad inflamatoria intestinal y
esquistosomiasis heptica.
El cuadro puede ser asintomtico y slo detectable por el laboratorio. Pero
pueden predominar las manifestaciones trombticas con gangrenas de dedos o
extremidades, necrosis hemorrgica de la piel y prpura. Se incluye dentro de
este cuadro a las tromboflebitis migratrices tumorales y a las endocarditis
trombticas no bacterianas. Pueden presentar hematomas subdurales
crnicos.Tienen en el laboratorio productos de degradacin del fibringeno
aumentados y tiempo de protrombina prolongado, pero pueden no tener
plaquetopenia ni prolongacin del KPTT. Se los trata con heparina en dosis
bajas para controlar las manifestaciones trombticas.


55
Por dficit cualitati vo de las plaquetas:

Son plaquetas que cumplen defectuosamente con sus funciones por alteraciones
en los contenidos de sus grnulos o en su funcin. Slo se ponen en evidencia al
tomar el tiempo de sangra.
Las causas son
a) genticas (enfermedad de Bernard-Soulier y tromboastenia de Glanzmann)
b) la administracin de AINEs y aspirina que al inhibir al tromboxano A2 interfiere
con la funcin plaquetaria. La inhibicin ejercida por estas drogas suele durar 7
dias, si el paciente debe ser operado deben suspenderse la aspirina o los AINEs
con antelacin.
c) la uremia en la cual est impedida la agregacin plaquetaria normal por la
presencia de las sustancias txicas propias del estado urmico. Ello mejora con
la hemodilisis, se puede administrar desmopresina 0,3 g/kg intravenoso que
estimula la liberacin de factor von Willebrand de las celulas endoteliales y
mejora la coagulacin. Se lo suele administrar antes de efectuar la biopsia renal.
d) Sindrome mieloproliferativo
e) Mieloma mltiple
f) Derivacin cardiopulmonar
g) Se han descrito otros frmacos que pueden producir alteraciones cualitativas
de las plaquetase como dosis altas de penicilina, el subsalicilato de bismuto, y el
etanol, los cidos grasos omega 3.
h) se ha descrito afectacin plaquetaria por extractos de ajo y cebolla, jengibre,
gingko, ginseng y hongos del rbol negro.
























56






CAPITULO 17
EL SINDROME PURPURICO
ALTERACIONES DE LOS FACTORES DE LA
COAGULACIN


Hemofilia A
Hemofilia B
Enfermedad de von Willebrand
Dficit de los factores XI-V-VII-X-II-XIII
Afibrino y disfibrinogenemia
Dficit vitamina K
Insuficiencia heptica
Hemofilia adquirida
Fibrinolisis


Hemofilia A
Es una enfermedad hereditaria asociada al cromosoma X, la sufren
habitualmente los varones. Uno de cada 10000 varones nacidos es hemoflico.
Presentan dficit del factor VIII de la coagulacin.
Sufren severas hemorragias espontneas o ante mnimos traumas con
hematomas espontneos en tejidos blandos, msculos y en articulaciones con
hemartrosis con tendencia a la artrosis ulterior con anquilosis articular. Tienen
KPTT prolongado,
La frecuencia y la intensidad de las manifestaciones hemorrgicas guardan
relacin con las concentraciones de factor VIII circulante.
El 80% de los hemoflicos graves, durante el primer ao de vida presentan
equimosis y/o hematomas, despus de punciones venosos o manipulaciones
quirrgicas. Las equimosis y los hematomas se incrementan entre el primero y el
tercer ao de la vida, cuando se inicia la deambulacin. En este periodo
aparecen las primeras hemartrosis y hemorragias musculares.
Las hemorragias prematuras pueden producir contracturas, atrofia muscular o
incluso parlisis nerviosa. Es caracterstico el hematoma de la cara palmar del
antebrazo, que puede ser responsable del sndrome de Volkmann. La
hemorragias de mayor frecuencia e importancia por las secuelas que dejan son
las articulares, que constituyen el 75%. Las hemorragias de rodillas, codos,
tobillos, hombros, caderas y muecas son las ms frecuentes. La hemartrosis de
repeticin inducen una degeneracin articular que se manifiesta por hiperplasia
sinovial y destruccin del cartlago articular.
La hematuria es una manifestacin frecuente en el hemoflico grave, aunque en
la mayora de las ocaciones es microcpica. Si es muy intensa pueden generarse
57
cogulos en los urteres, y provocar clicos nefrticos. Las hemorragias ms
graves son las del SNC. Se producen en menores de 20 aos. La tercera parte
tiene una localizacin subaracnoidea, mientras que en el 26% son subdurales.
Ante la aparicin de cefaleas en un hemoflico debe sospecharse esta
posibilidad.
El tratamiento de eleccin en la hemofilia grave es la utilizacin de concentrados
plasmticos de factor VIII. Desde hace ms de 10 aos se utiliza en el
tratamiento de las formas leves, un derivado sinttico de la hormona antidiurtica,
la desmopresina en dosis superiores a 0,3 ug/kg por va intravenosa o
subcutnea.
Como complicacin pueden aparecer anticuerpos contra el factor VIII en 20% de
los hemoflicos tipo A. Estos anticuerpos se unen al factor VIII y neutralizan su
eficacia. Se puede usar en estos casos factor VIIa obtenido mediante ingeniera
gentica que favorece la coagulacin activando la va extrnseca.

Hemofilia B

La hemofilia B o enfermedad de Christmas es una coagulopata congnita
secundaria a una anomala cuantitativa o cualitativa del factor IX de la
coagulacin. Clnicamente esta definida por un cuadro hemorrgico indistinguible
del de la hemofilia A. Presentan prolongacin del KPTT
Tambin es un trastorno recesivo ligado al cromosoma X, y el gen del factor IX se
encuentra en un fragmento del 34 kb, localizado en su brazo largo. Las
deleciones parciales o completas del gen representan el principal defecto
molecular responsable de la hemofilia B. Se la trata conconcentrados de factores
de coagulacin o con factor IX. Como complicacin pueden aparecer anticuerpos
contra el factor VIII en 12% de los hemoflicos tipo B. Estos anticuerpos se unen
al factor VIII y neutralizan su eficacia. Se puede usar en estos casos factor VIIa
obtenido mediante ingeniera gentica que favorece la coagulacin activando la
va extrnseca.

Dficit de los factores XI- V-VII- X- II-XIII : son hereditarios y muy raros

Enfermedad de von Willebrand
Se produce por el dficit total o parcial del factor von Willebrand o por un defecto
cualitativo. El factor von Willebrand transporta en plasma al factor VIII de la
coagulacin y cumple funciones indispensables para que ocurra la agregacin
plaquetaria.
Estos pacientes suelen tener sangrados espontneos o ante traumas o cirugas.
El factor von Willebrand es una glicoprotena que forma un complejo con la
protena procoagulante del factor VIII y adems facilita la adherencia plaquetaria
al subendotelio, por lo cual la disminucin de su presencia en sangre o la prdida
de sus multmeros de alto peso molecular predispone a la aparicin de
sangrados. Su valor normal en plasma es de 10 mg por litro. El factor se sintetiza
como un precursor en las clulas endoteliales y en los megacariocitos.
Hay formas heredadas (defecto en el cromosoma 12) y formas adquiridas, stas
ltimas secundarias a LES, gammapata monoclonal, trastornos
linfoproliferativos, hipernefroma, lesiones angiodisplsicas, lupus eritematoso
sistmico, hipotiroidismo, sindrome de Ehlers Danlos. Se han detectado en
algunos casos anticuerpos contra el factor von Willebrand.
58
Los sangrados menores pueden tratarse con desmopresina. En caso de
sangrado grave o ciruga mayor se administran concentrados de factor VIII o
crioprecipitado cada 12 a 24 hs para subir los niveles del factor von Willebrand
durante una semana al menos.

Afibrino y disfibrinogenia:
La deficiencia de fibringeno slo produce hemorragias graves secundarias a
ciruga. Los pacientes con afibrinogenemia slo padecen sangrados leves e
infrecuentes.
En las disfibrinogenemias hay molculas de fibringeno alteradas, lo que altera la
liberacin de fibrinopptidos, y la velocidad de polimerizacin de los monmeros
de fibrina y las zonas de enlace cruzado de la fibrina. Se heredan con rasgo
autosmico y dominante. Los pacientes tienen Quick y KPTT prolongados, con
un tiempo de trombina prolongado. Pueden presentar hemorragias moderadas.
Algunos pacientes presentan hipercoagulabilidad y trombosis y tienen una mayor
incidencia de abortos espontneos. Se han descrito adems formas adquiridas a
insuficiencia heptica, SIDA y enfermedades linfoproliferativas.

Dficit de vitamina K
La vitamina K proviene de la dieta y adems es producida por la flora colnica.
Para su absorcin se requiere una normal absorcin de grasas y provisin de
bilis ya que es una vitamina que se absorbe junto con los lpidos. En el hgado se
almacena previa conversin a epxido de vitamina K, siendo indispensable para
la sntesis de los factores de coagulacin K dependientes II, VII, IX, X. Por lo ya
expuesto las causas de su dficit son:

a) Aporte dietario insuficiente
b) Sindrome de malabsorcin
c) Obstruccin biliar o drenaje biliar externo
d) Insuficiencia heptica
e) Cirrosis

El tratamiento consiste en la administracin IM o subcutnea de vitamina K 10
mg por da. En general, luego de administrarla en tres das consecutivos ya se
vislumbra una mejora del tiempo de Quick. Si se requiere una correccin
inmediata para efectuar una ciruga se usan concentrados de factores de
coagulacin 2 a 3 unidades

Insuficiencia heptica
El dao heptico impide el correcto almacenaje de la vitamina K y la colestasis
reduce la absorcin de la vitamina K. Hay menor sntesis de los factores de
coagulacin y del fibringeno. Ello provoca al comienzo de la insuficiencia
heptica la prolongacin franca del tiempo de Quick que es directamente
proporcional al grado de insuficiencia. En los estadios terminales se prolonga
tambin el KPTT. En los cirrticos, por la hipertensin portal hay esplenomegalia
e hiperesplenismo con plaquetopenia. Ello explica lo dificil que es yugular los
episodios hemorrgicos de los cirrticos por la combinacin de trastornos de las
plaquetas y de los factores de coagulacin.
El tratamiento consiste en:
59
a) Administrar por va subcutnea o intramuscular vitamina K 10 mg por dia,
durante tres das consecutivos.
b) Usar plasma fresco congelado 10 a 15 ml/kg cada 12 hs, con controles luego
de cada transfusin.
c) Infundir crioprecipitado, se lo administra slo si el fibringeno es menor a 75
mg/dl, la dosis es de 2 bolsas cada 10 kg cada 12 horas.
d) Tambin se pueden usar concentrados de factores de coagulacin .

Hemofilia adquirida
Es una enfermedad autoinmune con anticuerpos contra el factor VIII de la
coagulacin, ms frecuente en pacientes aosos con KPTT prolongado. Se
asocia a lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoidea, otras enfermedades
autoinmunes o cutneas, reacciones a drogas, tumores malignos y postparto.
Tiene una mortalidad del 22%. La caracterstica clinica es la presencia de profuso
sangrado cutneo, hematomas retroperitoneales, hematuria y hemorragia
digestiva, puede producir graves sangrados postparto o postciruga. Son
anticuerpos circulantes neutralizantes del factor VIII, que pueden desaparecer
espontneamente luego de unos dias en los casos secundarios a drogas o
postparto, pero no en los asociados a tumores o a enfermedades autoinmunes.
Son predominantemente IgG. En el laboratorio presentan un KPTT prolongado
que no corrige al agregar plasma fresco. El tratamiento es el siguiente: a) se
intenta administrar desmopresina intravenosa junto a la infusin de factor VIII
intravenoso para elevar las concentraciones del factor VIII b) Plasmafresis c)
Administracin de concentrados de complejo protrombnico (contienen factores II,
VII, IX y X, con buena respuesta clnica en 60% de los casos), la dosis es de 50 a
75 u/kg sin superar las 200 u/kg en 24 hs. d) Factor recombinante VIIa con buena
respuesta en 90% de los casos 35 a 90 ug/kg intravenoso. E) inmunosupresores
y corticoides: ciclofosfamida + prednisolona intravenosa. F) altas dosis de
inmunoglobulinas 1 g/kg/dia durante dos das.

Fibrinolisis
Es una afeccin muy rara. Las causas son 1) amiloidosis 2) insuficiencia heptica
3) tumores sobre todo prostticos o postoperatorio prosttico. Hay un aumento
aislado de la fibrinolisis con disminucin franca del fibringeno y aumento de los
productos de degradacin del fibringeno. El Quick y el KPTT pueden estar
prolongados, pero no hay plaquetopenia, lo que la diferencia de la coagulacin
intravascular diseminada. Se trata con cido tranexnico 1500 mg 3 veces por
da.












60






CAPITULO 18
EL SINDROME PURPURICO
EL PACIENTE CON TRASTORNO
DE LA PARED VASCULAR

Se producen debido a la debilidad o fragilidad capilar incrementada o en
enfermedades con dao endotelial. Las principales causas son:

1- Prpura trombocitopnica trombtica
2- Sindrome urmico y hemoltico
3- Eclampsia
4- Hipertensin maligna
5- Vasculitis (producen la llamada prpura palpable o leucocitoclstica)
6- Prpura de Schonlein-Henoch
7- Ricketsiosis
8- Mieloma mltiple, Macroglobulinemia de Waldenstrm
9- Crioglobulinemia
10- Meningitis y sepsis a meningococo
11- Escorbuto
12- Prpura senil
13- Sindrome de Cushing
14- Sindrome de Marfan
15- Pseudoxantoma elstico
16- Enfermedad de Ehlers Danlos
17- Enfermedad de Osler-Weber-Rendu
18- Angiodisplasias
19- Fiebres hemorrgicas
20- Sepsis
21- Ectima gangrenoso por Pseudomonas
22- Escarlatina
23- Faringitis estreptoccica
24- Enfermedad de Lyme
25- Embolias de colesterol
26- Embolias grasas
27- Calcifilaxis en pacientes renales crnicos
28- Linfoma, leucemias e histiocitosis
29- Pioderma gangrenoso
30- Pancreatitis
31- Amiloidosis
32- Neumomediastino
33- Insuficiencia vascular venosa

61
Prpura trombocitopnica trombtica (PTT): Esta enfermedad se produce
por dao endotelial de los microvasos con fenmenos de trombosis. Existira un
dficit mediado por anticuerpos de una proteasa que se encarga normalmente del
desdoblamiento del factor von Willebrand. Ello provoca el depsito vascular de
grandes multmeros de factor von Willebrand, lo que favorece la agregacin
plaquetaria y la oclusin vascular. Dicha proteasa se denomina ADAMTS 13
Los pacientes se presentan con fiebre, anemia hemoltica microangioptica con
ictericia con esquistocitos circulantes, trombocitopenia, falla renal y disfuncin
fluctuante del sistema nervioso central. Presentan petequias, prpuras o
sangrados. En el 50% de los casos hay hepatoesplenomegalia. Las
manifestaciones neurolgicas se caracterizan por presentar focos neurolgicos
cambiantes, con encefalopata, cefalea, afasias y alteraciones visuales y motoras
y aun convulsiones. Pueden presentar artralgias, mialgias y Raynaud, si
compromete los vasos pancreticos puede producir pancreatitis. Si compromete
las coronarias puede producir falla cardiaca, arritmias e IAM.
En el frotis hay esquistocitos y trombocitopenia. Hay aumento de los reticulocitos
con aumento de la LDH y de la bilirrubina indirecta en el 90% de los casos.
Tienen compromiso renal con proteinuria, hematuria y cilindruria.
Se han descrito casos secundarios a neoplasias (sobre todo adenocarcinoma
gstrico), a toxemia del embarazo, a endocarditis, a LES y linfomas, AR,
esclerodermia, vasculitis , espondilitis anquilosante y Sjgren. La ticlopidina
durante el primer mes de tratamiento puede producir cuadros similares. Otras
drogas que pueden producirla son: la quinina, la mitomicina, cisplatino,
bleomicina, ciclosporina, tacrolimus, gencitabina, metronidazol, cocana, xtasis,
sinvastatina. Los pacientes que han sufrido transplantes de mdula sea pueden
presentarla como complicacin.
La enfermedad es tratada con plasmafresis. Se recambia 1 a 1,5 volmenes de
plasma diarios, dicho tratamiento debe tener una frecuencia diaria hasta que se
normalicen los recuentos de plaquetas y la lactico deshidrogenasa sea normal.
Se recomienda adems tratarlos con meprednisona 1 a 3 mg/kg/da. Se puede
administrar plasma fresco para proporcionar ADAMTS13
La mortalidad es elevada, y tiene tendencia a recidivar. En las recidivas se
agregan inmunosupresores como la azatioprina 1 a 3 mg/kg /da. Est en
investigacin el uso de rituximab que permite conseguir remisiones duraderas en
el tiempo. Tambin en los pacientes con recidivas se pueden intentar la
esplenectoma.

Sindrome urmico hemoltico: Es similar a la PTT pero con neto
predominio de la falla renal y menor compromiso neurolgico. Tienen anemia
hemoltica microangioptica con esquistocitos circulantes, con insuficiencia renal
y fiebre con trombocitopenia. Produce deterioro renal rpidamente evolutivo, el
50% requiere dilisis y en algunos casos la funcin renal no se recupera ms
evolucionando a la insuficiencia renal crnica. Es ms comn en nios. En 10%
de los casos puede haber compromiso neurolgico con coma, accidente
cerebrovascular, convulsiones. La mortalidad global del cuadro es de
aproximadamente el 10%.
La causa ms comn es la ingesta de carne y hamburguesas que no han sido
cocidas adecuadamente contaminadas con E. coli serotipo 0157 H7 o con toxina
de Shiga fabricada por la Shigella dysenteriae. Tienen al comienzo del cuadro
diarrea, que a veces puede ser sanguinolenta y an gravisima requiriendo a
veces colectoma. Se aconseja no tratar la diarrea con antibiticos o con
62
opiaceos que inhiben la motilidad, la que ello agrava el dao provocado por la
toxina. Se debe buscar la cepa del germen y la toxina en materia fecal.

Se han descrito formas secundarias luego de transplante renal, postparto y en
mujeres que toman anticonceptivos orales. Se han descrito casos secundarios a
hipertensin maligna, esclerodermia, vasculitis, sindrome antifosfolipidico
catastrfico, infecciones por virus y ricketsias, nefritis radiante, colagenopatas,
crioglobulinemias, quimioterapia, ciclosporina, y post transplante de medula osea.
En la infeccin por HIV se ha descrito un cuadro similar pero de evolucin ms
lenta. En 10% de los casos evoluciona al dao renal crnico con insuficiencia
renal crnica. Los cuadros en el postparto cursan con mortalidad elevada.

Enfermedad de Rendu-Osler-Weber: Es una enfermedad gentica,
autosmica y dominante. Son pacientes con mltiples telangiectasias en cara,
boca, lengua, nariz y labios, en 40% de los casos afecta manos y muecas.
Tienen hemorragias digestivas y epistaxis a repeticin. En 5% de los casos
presentan fstulas arteriovenosas pulmonares, pueden presentar accidentes
cerebrovasculares por la presencia de telangiectasias en sistema nervioso
central. La anemia crnica puede provocar una insuficiencia cardaca de alto
gasto.
























63





CAPITULO 19
EL SINDROME DE DIATESIS TROMBTICA

Son pacientes que presentan trastornos de la coagulacin con marcada
tendencia a la trombosis tanto arteriales como venosas. Pueden afectar a arterias
y venas de los miembros y de los rganos internos. Puede producir severos
cuadros como trombosis renal, trombosis mesentrica, trombosis supraheptica
con sindrome de Budd Chiari, trombosis de la vena cava inferior, trombosis de la
subclavia, trombosis del sistema nervioso central arteriales y venosas. A partir de
las zonas trombticas no es inusual que estos pacientes puedan presentar
fenmenos emblicos pulmonares o sistmicos.

Las causas que pueden provocarlo son:

1- Trombopata secundaria a cncer: las neoplasias fabrican muchas veces
sustancias que favorecen la aparicin de trombosis. A veces estas
trombosis adquieren una caracterstica migratriz (sindrome de
Trousseau)
2- Hemoblobinuria paroxstica nocturna
3- Sindrome antifosfolipdico
4- Dficit antitrombina III
5- Dficit de protenas S y C de la coagulacin
6- Trombocitosis esencial
7- Policitemia vera
8- Colitis ulcerosa
9- Enfermedad de Behet
10- Hiperhomocistenemia y Homocistinuria: tienen niveles elevados de
homocistena en plasma, con trombosis arteriales y venosas y
aterosclerosis acelerada.
11- Anticonceptivos orales
12- Factor estimulante de colonias de granulocitos y macrofagos
13- Disfibrinogenemia
14- Sindrome de hiperviscosidad
15- Por toxicidad de citostticos: bleomicina, ciclosfosfamida, metotrexate,
mitomicina, vimblastina, l-asparaginasa.


La tromboflebitis migratriz de causa no tumoral ha sido descrita en la enfermedad
de Behet y en los dficit de las protenas S y C de la coagulacin.
Ante un paciente con este sindrome debe ser anticoagulado con heparina
inmediatamente y luego pasarlo a anticoagulantes orales. Antes de iniciar la
anticoagulacin extraer sangre, retener el suero y congelarlo para efectuar luego
las pruebas diagnsticas pertinentes para llegar al diagnstico. En el caso del
64
dficit de antitrombina III, su ausencia impide lograr la anticoagulacin con
heparina, por ello directamente se los anticoagula con dicumarnicos.

TROMBOCITOSIS
Es un recuento de plaquetas mayor de 400000 por mm3. Se puede producir por:

Trombocitosis secundaria
Las causas ms frecuentes son: hemorragia aguda, anemia ferropnica, anemia
hemolitica, tuberculosis, fiebre reumatica, artritis reumatoidea, artritis sptica,
enfermedad inflamatoria intestinal, sarcoidosis, enfermedad de Wegener, cncer,
linfomas, mesotelioma, esplenectoma, stress postoperatorio, recuperacin
medular post quimioterapia, recuperacin medular luego de alcoholismo o dficit
de B12
El tiempo de sangra y los estudios de coagulacin son normales, las plaquetas
son normales en su morfologa, no hay esplenomegalia y rara vez pueden tener
trombosis venosas.

Trombocitosis esencial: forma parte del sndrome mieloproliferativo, es de
causa desconocida, las plaquetas son de gran tamao, el tiempo de sangra est
prolongado y la agregacin plaquetaria es anormal. Tienen tendencia a las
trombosis arteriales o venosas y a las hemorragias sobre todo gastrointestinales
y epistaxis. La hemorragia aparece cuando los recuentos superan el millon de
plaquetas por mm3, por un defecto adquirido de los multmeros grandes del
factor von Willebrand. Pueden tener eritromelalgia debida a trombos plaquetarios
microvasculares oclusivos lo que produce una intensa quemazn en palmas y
plantas con sensacin de pulsaciones en las extremidades, y mejora con la
exposicin al frio.. Se efectuar interconsulta a Hematologia para su confirmacin
y tratamiento. En 5% de los casos evoluciona a una leucemia mieloide aguda.
La eritromelalgia se trata con aspirina. El tratamiento antineoplsico se efecta
con hidroxiurea o con anagrelida, tambin se ha utilizado el interferon alfa.



















65





CAPITULO 20
EL PACIENTE ANTICOAGULADO


Diferenciamos el paciente antiagregado, en el cual se evita la formacin del
trombo interfiriendo con la agregacin plaquetaria, del paciente anticoagulado en
el cual el tratamiento anticoagulante reduce la actividad de los factores de la
coagulacin, Los objetivos de la anticoagulacin son:

a) Prevenir la extensin local del proceso trombtico
b) Evitar la embolizacin sistmica en los pacientes con fibrilacin
auricular
c) Evitar la embolizacin sistmica en los pacientes con trombos
intraventriculares en el contexto de un infarto agudo de miocardio
o en el de una insuficiencia cardaca congestiva con miocardiopatia
dilatada.
d) Evitar el tromboembolismo pulmonar a partir de fibrilacin
auricular o de trombosis venosa profunda.
e) Evitar las trombosis en los pacientes con sindrome
antifosfolipdico o con ditesis trombtica.
f) Evitar la formacin de trombos y mbolos en los pacientes con
prtesis valvulares cardacas mecnicas.

La anticoagulacin se efectua en primera instancia con heparina sdica 30000 U
por da intravenosa con bomba de infusin continua (las primeras 10000 U se
administran en bolo intravenoso). Ello permite lograr niveles de anticoagulacin
en pocas horas, llevando el tiempo de KPTT dos a tres veces por encima de su
valor normal (27 a 41 seg).
Luego de 3 das con la heparina se comienza el uso de anticoagulantes orales,
teniendo en cuenta que recin entre el 5 al 7mo da de su uso se logra alcanzar
un efecto anticoagulante con ellos. Los anticoagulantes orales actan
interfiriendo con la oxireduccin de la vitamina K, disminuyendo a los factores de
la coagulacin K dependientes II- VII- IX y X y a las protenas S y C de la
coagulacin. Su efecto se monitorea con el tiempo de Quick que debe ser llevado
dos a tres veces por encima de su valor normal. (12 seg o 100%).
Los dos anticoagulantes orales ms usados son:
a) la warfarina: tiene una vida media de 36 a 42 horas, alta unin a la albmina
y se acumula en el hgado.
b) El acenocumarol: es el ms usado en Argentina, se expende en comprimidos
de 4 mg, tiene una vida media menor de 8 a 11 horas.

Para estandarizar la medicin del tiempo de Quick entre los diferentes
laboratorios del mundo, se invent la Razon Internacional Normatizada (RIN) que
informa los resultados con respecto a un patrn standard internacional.
66
Segn el Rin que se espera los pacientes se clasifican en:
a) Alto grado de anticoagulacin: son pacientes con RIN de 3 a 3,5 es el que
se utiliza en pacientes con prtesis cardacas.
b) Rango de anticoagulacion intermedio-bajo: son pacientes mantenidos con
un RIN de 2 a 3. Se lo usa en la prevencin del tromboembolismo pulmonar y
sistmico.

Los controles con el RIN se realizan al comienzo en forma diaria. Luego dos a
tres veces por semana, y si el paciente muestra estabilidad, pueden luego
efectuarse controles cada 4 a 6 semanas.

Complicaciones de la anticoagulacin:
Hemorragia: es el efecto adverso ms grave. El sangrado puede ser fatal en
0,6% de los anticogulados con buen control por ao, 3% presentan sangrado
mayor (sangrado intracraneal o sangrado profuso que requiere ms de 4
unidades de sangre en transfusin para su control en 48 horas). Un 10%
presentan episodios menores de sangrado.
Los sitios de mayor riesgo de sangrado son: hemorragia digestiva, hematuria,
hemorragia en tejidos blandos y orofaringe. El sangrado intracraneano es ms
comn en pacientes hipertensos, con antecedentes de accidentes vasculares
isqumicos o en pacientes que han sufrido cadas o traumas craneanos estando
anticoagulados. La hemorragia ocular ha ocurrido sobre todo en pacientes con
maculopatas retinianas.
La anticoagulacin oral est contraindicada en la embarazada ya que produce
malformaciones congnitas severas. Se puede usar heparina durante el
embarazo.
Se deber tener en cuenta que algunos alimentos tienen alto contenido en
vitamina K y pueden interferir con la anticoagulacin como la nabiza, los
garbanzos, el coliflor, el repollito de bruselas, el repollo verde, las espinacas, el
brocoli y el aceite de soja.
Se debe tener mucho cuidado con la anticoagulacin en pacientes con
insuficiencia heptica, consumo de aspirinas o AINEs, pacientes con defectos
conocidos de la anticoagulacin, pacientes con plaquetopenia.
Hay drogas que pueden potenciar el efecto anticoagulante como ocurre con
el alcohol, alopurinol, amiodarona, AINEs, bezafibrato, cefalosporinas,
cloramfenicol, clorpromazina, macrlidos, esteroides anablicos, metotrexate,
omeprazol, quinidina, trimetoprima-sulfa, tamoxifeno, tiroxina, isoniacida,
corticoides, dextropropoxifeno, estatinas y fluconazol.
Hay drogas que pueden antagonizar a los anticoagulantes orales como
barbitricos, antiepilpticos, vitamina K, colestiramina, colestipol, 6
mercaptopurina, antihistamnicos, anticidos, anticonceptivos, espironolactona,
griseofulvina, halopidol.

Ante el alto nmero de drogas que interfieren con la coagulacin se
aconseja que el paciente se comunique inmediatamente con su hematlogo
cuando se le indica alguna droga nueva o adicional y que se efectuen
nuevos controles a la brevedad para ver su repercusn en los niveles de
anticoagulacin.


67




CAPITULO 21
DROGAS ANTICOAGULANTES

HEPARINA
Es un glicosaminoglicano encontrado en los grnulos secretorios de las clulas
cebadas o mastocitos. Su efecto anticoagulante es mediado por la antitrombina
III, que es un polipptido glicosilado que se sintetiza en el hgado y que en
presencia de heparina inhibe rpidamente a la trombina (aumenta unas 100
veces el efecto inhibitorio habitual que ejerce la antitrombina III sobre la
trombina). La antitrombina III Inhibe adems a los factores Xa, IXa, XIa, XIIa y
kalicrena.
Solo se usa por va intravenosa o subcutnea profunda. Por va intravenosa el
comienzo de su accin es inmediato, por va subcutnea se activa en 1 a 2
horas. Es aclarada y degradada por el sistema retculo endotelial.
Los efectos adversos de la heparina, adems de los sangrados son:
a) Trombocitopenia en 1-5% de los casos, luego de 7 a 14 das de tratamiento.
En una minora de pacientes, la trombocitopenia se asocia a complicaciones
trombticas con trombosis arterial con cogulos de plaquetas y fibrina
(trombos blancos) que pueden producir IAM, infarto cerebral o de miembros u
otros territorios.
b) Elevacin transitoria de las transaminasas.
c) Osteoporosis con fracturas espontneas en pacientes que recibieron dosis
elevadas durante tiempos prolongados
d) Inhibe la sntesis de aldosterona produciendo hiperkalemia
e) En casos raros pueden ocurrir reacciones alrgicas a la droga.

Si el paciente presenta una hemorragia se suspende la heparina. Si la
hemorragia pone en peligro la vida el efecto puede ser revertido rpidamente con
la infusin intravenosa de sulfato de protamina. Acta unindose
estrechamente a la heparina. Adems interacta con plaquetas, fibringeno y
otras protenas teniendo un efecto anticoagulante propio. Se administrar 1 mg
cada 100 U de heparina y se administrarn lentamente en 10-15 minutos.

Heparina sdica fco amp 25000 UI.

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
Estas heparinas tienen un tercio del peso molecular de la heparina y tamaos
heterogneos. Son aisladas a partir de la heparina standard mediante un
complejo procedimiento qumico de despolimerizacin. Ejercen su accin
anticoagulante inhibiendo al factor Xa , a travs de la antitrombina III. Cmo ese
es un paso precoz en la cascada de la coagulacin ejercen una inhibicin intensa
de la misma. Tienen una vida media plasmtica prolongada, por ello se las
administra por va subcutnea una vez por da. Su costo es mayor a la heparina
convencional. No requieren durante su uso controles de los niveles de
coagulacin con el KPTT ya que su efecto anticoagulante es ms predecible que
68
con la heparina convencional. Tienen menos riesgo de producir trombocitopenia.
Se las utiliza sobre todo en la profilaxis trombtica pero pueden usarse a dosis
mayores en la trombosis venosa profunda instalada y en el tromboembolismo
pulmonar. Las que ms se utilizan son el enoxaparina, la dalteparina y la
nadroparina.
La nadroparina (fraxiparine ) se expende en jeringas prellenadas con 0,3 -0,4-
0,6 y 0,8 ml. Cada ml equivale a 9500 UI.

Dosis en la profilaxis de la trombosis venosa profunda
- Hasta 50 kg, 0,2 ml por da, luego del 4to da aumentar a 0,3 ml por da.
- Entre 51 y 70 kg se administra 0,3 ml por da, luego del cuarto da aumentar a
0,4 ml por da
- En pacientes de ms de 70 kg se administra 0,4 ml por da, luego del cuarto
da dicha dosis se aumenta a 0,6 ml por da.

Dosis para anticoagulacin a pleno
- Paciente entre 40 y 50 kg : 0,4 ml dos veces por da
- Paciente entre 50 y 60 kg: 0,5 ml dos veces por da
- Paciente entre 60 y 70 kg : 0,6 ml dos veces por dia
- Paciente entre 70 y 80 kg: 0,7 ml dos veces por dia
- Paciente entre 80 y 90 kg: 0,8 ml dos veces por da
- Paciente entre 90 y 100 kg: 0,9 ml dos veces por da.

Enoxaparina (Clexane ) se expende en jeringas prellenadas con 0,2 ml 0,4
ml- 0,6 ml- 0,8 ml y 1 ml. Un mililitro contiene 100 mg.
Dosis en profilaxis de trombosis venosa profunda
En pacientes con riesgo bajo a moderado 0,2 ml, una vez por dia.
En pacientes con riesgo elevado, 0,4 ml una vez por da
Dosis de anticoagulacin a pleno: 1,5 mg/kg.

Han salido al mercado recientemente la bemiparina (Badyket ) y la
parnaparina (Tromboparin )

HEPARINOIDES
Son mezclas de glicosaminoglicanos en los que predomina el heparn sulfato. Se
obtienen de la mucosa del intestino del cerdo. Se usan como sustitutos de la
heparina en pacientes que presentan trombocitopenia inducida por heparina.
El que ms se usa es el danaparoide a una dosis de 750 U dos veces por da.
No son antagonizados por la protamina.

INHIBIDORES DEL FACTOR VIIa/VIA DEL FACTOR TISULAR
Hay tres drogas que estn siendo investigadas actualmente

TFPi (Inhibidor de la va del factor tisular)
Es un inhibidor natural del factor VIIa/factor tisular. Se une e inactiva al factor Xa
y el complejo resultante luego inhibe al factor VIIa que forma parte del complejo
citado. El TFPi se encuentra normalmente en el plasma, en los grnulos de las
plaquetas y en la superficie de la clula endotelial. Es una droga actualmente en
fase II-III de investigacin.

69
NAPc2 (Pptido anticoagulante del nematodo)
Es un polipptido obtenido del Anquilostoma caninum, un parsito que infecta a
los perros. Se une al factor X y al Xa formando con ellos un complejo que luego
inhibe al factor VII pero en el interior del complejo factor VIIa/factor tisular. Se usa
a una dosis de 3 g/kg por va subcutnea y se lo ha probado en la prevencin
de la trombosis venosa profunda con xito.

BLOQUEADOR DEL FACTOR VIIa
Ejerce un efecto competitivo contra el sitio activo donde ejerce su accin el factor
VIIa. Su eficacia es discutida, est en fase II de experimentacin.

INHIBIDORES DEL FACTOR IXa
Estn en fase experimental en animales

INHIBIDORES DEL FACTOR Xa

FONDAPARINUX
Es un inhibidor indirecto del factor Xa. Es un anlogo sinttico de una secuencia
pentasacrida que media la interaccin entre la heparina con la antitrombina III.
Se une a la antitrombina con alta afinidad.
Alcanza buena biodisponibilidad luego de una inyeccin subcutnea y tiene una
vida media plasmtica de 17 horas lo que permite una sola administracin diaria.
Se excreta sin cambios por orina y no puede ser usado en pacientes con falla
renal. No produce trombocitopenia. En caso de anticoagulacin excesiva el
antdoto es el factor VIIa.
En estudios efectuados con pacientes con trombosis venosa profunda ha
demostrado ser ms efectiva que el enoxaparine a una dosis de 2,5 mg, una vez
por da, tanto para profilaxis luego de ciruga de cadera o ciruga general o en
pacientes clnicos. Las dosis usuales oscilan entre 2,5 a 10 mg por da
dependiendo del peso del paciente. Se est evaluando su uso en patologia
coronaria.

IDRAPARINUX
Es un derivado hipermetilado del anterior. Tiene una vida media muy prolongada
de 80 a 130 hs, lo que permite su administracin subcutnea una vez por
semana. Est actualmente en fase III de investigacin, ha provocado menores
efectos colaterales que la warfarina oral.

ROZAXABAN
Es un agente que se usa por va oral a una dosis de 2,5 mg divididos en dos
tomas diarias y a dicha dosis ha demostrado similar eficacia que la enoxaparine.

INHIBIDORES DE LOS FACTORES Va y VIIIa

TROMBOMODULINA SOLUBLE
La trombomodulina soluble se une a la trombina e induce un cambio
conformacional en el sitio activo de la enzima que la convierte en un potente
activador de la protena C de la coagulacin. Esta a su vez, inactiva a los factores
Va y VIIIa modulando la generacin de trombina. Se la utiliza por via subcutnea,
tiene una vida media de 2 a 3 das y est en fase II de investigacin.
70

INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA

Son drogas que ejercen sus efectos anticoagulantes inhibiendo en forma directa
a la trombina inactivndola. Inactivan tanto a la trombina unida a la fibrina como a
la soluble (a diferencia de la heparina). Se incluye dentro de ellos a la hirudina,
el hirulog, el argatrobn, el hirugen, la bivalirubina y el ximelagatrn

HIRUDINA
La hirudina es una droga experimental que se une con alta afinidad a dos sitios
de la trombina inactivndola, siendo su unin irreversible. No requiere de la
antitrombina III para ejercer su accin. Se usa en una dosis de 0,1 mg/kg en bolo
y luego 0,1 mg/kg/hora. Su vida media plasmtica es de 60 minutos luego de la
administracin intravenosa y de 120 minutos luego de su administracin
subcutnea. Es eliminada por el rin y requiere ajuste de dosis en casos de falla
renal. Ha demostrado su eficacia en la prevencin de las trombosis venosas
profundas al compararla con la heparina convencional y de bajo peso molecular.
Se la considera droga de eleccin en pacientes con trombocitopenia inducida por
heparirna. Est en investigacin sus efectos en el infarto agudo de miocardio y en
la angina inestable.

ARGATROBAN
Es un inhibidor competitivo de la trombina a la cual se une en forma covalente en
su sitio activo. Su vida media es de 45 minutos en plasma y la droga se
metaboliza en el higado. Se la utiliza en el tratamiento de pacientes con
trombocitopenia inducida por heparina. Est en fase de investigacin en su uso
adyuvante de la estreptoquinasa en vez de la heparina. Algunos investigadores
han referido fenmenos de rebote luego de la suspensin del frmaco.

BIVALIRUBINA
Es un polipptido de 20 aminocidos, anlogo de la hirudina. El extremo amino
terminal se une al sitio activo de la trombina. Una vez unida a ella, se produce el
clivaje de la molcula de bivalirubina lo que autoreduce su actividad antitrombina.
Tiene una vida media plasmtica de 25 minutos, cuando se la administra por va
intravenosa. Se la evalua como adyuvante de la estreptoquinasa en pacientes
coronarios y durante las angioplastias. Est discutido si tiene ventajas con
respecto a la heparina, est en fase III de experimentacin. Angiomax fco
amp.


XIMELAGATRN
Es el primer inhibidor oral de la trombina. Es una prodroga, siendo el compuesto
activo liberado el melagatrn. Se absorbe en intestino delgado, y sufre rpida
transformacin al compuesto activo. Tiene una vida media de 5 horas y se
administra en dos tomas diarias. No requiere controles de coagulacin.
Se lo ha evaluado en profilaxis de trombosis venosa profunda, la dosis usual es
de 24 a 36 mg dos veces por da. Ha demostrado similar eficacia que la
enoxaparine y que la warfarina, aunque algunos reportes informan mayor riesgo
de sangrado leve. Se lo ha utilizado en la prevencin de fenmenos emblicos en
pacientes con fibrilacin auricular. Se ha utilizado con xito asociado a la aspirina
71
en pacientes con infarto agudo de miocardio, mejorando la sobreviva y
disminuyendo la isquemia recurrente.
Su uso crnico puede elevar las transaminasas hepticas, durante los primeros
seis meses de su uso, por ello se sugiere controlar con hepatogramas durante
dicho perodo.

ANTITROMBINA III
Disponemos actualmente de un concentrado purificado de antitrombina III para
uso intravenoso. Se lo utiliza en pacientes con coagulacin intravascular
diseminada, falta de respuesta a la heparina, deficiencias de antitrombina III y en
cirugas de pacientes con insuficiencia heptica.































72



CAPITULO 22
ANTICOAGULANTES ORALES DICUMARNICOS

Son derivados de la 4-OH cumarina. El ms importante es la warfarina. Actan
como antagonistas de la vitamina K. Esta vitamina se requiere para la sntesis de
los factores II, VII, IX, X y de las protenas anticoagulantes C y S. Estas
sustancias requieren para ser activas de que se carboxilen los residuos de cido
glutmico 9 a 12 del extremo amino terminal, siendo la vitamina K esencial para
que dicha reaccin ocurra.
Para que la vitamina K ejerza su accin requiere ser reducida a partir de la
vitamina K unida al epxido, mediante la accin de reductasas especficas. Los
dicumarnicos bloquean a dichas reductasas antagonizando la resntesis de
vitamina K.

Farmacocintica de los dicumarnicos
La dosis habitual de warfarina es de 5 a 10 mg por da durante 2 a 4 das y luego
de 2 a 10 mg/da segn el tiempo de Quick. Estas dosis teraputicas disminuyen
en 30 al 50% los niveles de los factores de coagulacin K dependientes. No
acta sobre los factores ya formados circulantes en plasma, por ello requiere
varios das hasta que se aprecian sus efectos, aunque la prolongacin del tiempo
de Quick se aprecia ms rpidamente ya que refleja sobre todo la rpida
reduccin del factor VII
Se administra por va oral lejos de las comidas. Se une el 99% a las protenas
plasmticas sobre todo a la albmina. Pasa la placenta. Es inactivada por el
hgado y por el rion. La vida media es de 40 horas y la duracin de su accin de
2 a 5 das.
Requieren reduccin de la dosis los pacientes con insuficiencia heptica, urinaria,
e insuficiencia cardaca, los pacientes hipertiroideos (por mayor catabolismo de la
vitamina K) y los ancianos.

CONTROL DE LA ANTICOAGULACIN CON DICUMARNICOS
El paciente anticoagulado debe avisar inmediatamente al mdico que controla su
anticoagulacin acerca de cualquier adiccin o suprensin de drogas a las que
consume habitualmente ya que ello puede modificar sus niveles de
anticoagulacin.
En los ltimos aos se tiende a controlar la anticoagulacin con warfarina con
una relacin internacional de normalidad (INR). Es la relacin entre el Quick
del paciente con un Quick control usando un standard de la Organizacin Mundial
de la Salud:

INR= Quick del paciente
Quick del standard
Hay dos niveles de intensidad de anticoagulacin con warfarina, uno medio con
INR de 2-3 y uno alto con INR de 2,5-3,5. En pacientes portadores de vlvulas
protsicas mecnicas se requiere un INR de 3. En el tromboembolismo pulmonar,
73
el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular alcanza un INR de 2-3. En
la fibrilacin auricular sin valvulopata un INR de 1,5.

Interacciones medicamentosas de los dicumarnicos
Sus principales interacciones medicamentosas son:
a) La colestiramina disminuye su absorcin.
b) Los barbitricos, la rifampicina y la difenilhidantona y el alcohol por induccin
enzimtica heptica aumentan su catabolismo.
c) Muchas drogas desplazan a la warfarina de su unin con la albmina :
fenilbutazona, sulfinpirazona, metronidazol, allopurinol, cimetidina, amiodarona,
etanol (intoxicacin alcohlica), quinidina.
d) Las cefalosporinas que contienen cadenas laterales heterocclicas inhiben a la
epoxidasa de la vitamina K prolongando el Quick.
e) Los antibiticos por su accin antibacteriana intestinal disminuyen la
produccin intestinal de vitamina K.

Efectos adversos de los dicumarnicos
Los efectos adversos principales son:
a) Sangrado con hemorragia externa o interna. El riesgo de sufrir hematomas
intracerebrales o subdurales aumenta 10 veces. Evitar su administracin en
pacientes con riesgos de cadas.
b) Necrosis cutnea : muy rara, a los 3-10 das de comenzado el tratamiento.
Produce reas de necrosis cutnea en extremidades, tejido adiposo, pene y
mamas con trombosis de la microvasculatura, requiriendo amputacin. Se cree
que se produce por un disbalance temporario entre la protena C anticoagulante y
uno o ms factores coagulantes y est exagerado en pacientes con dficit parcial
de protenas C o S
c) Sindrome de dedo gordo prpura : es una discoloracin reversible y a veces
dolorosa de las superficies plantares y del dedo gordo que desaparece al elevar
los pies. Se produce a las 3 a 8 semanas de comenzada la anticoagulacin. Se
ha implicado a embolias de colesterol liberadas de placas ateromatosas.
d) Alopecia, urticaria, dermatitis, fiebre, nusea, diarrea , dolor abdominal,
anorexia.

Antdoto de los dicumarnicos
El antdoto es la vitamina K (5-10 mg oral, subcutnea o intravenosa) pero
requiere varias horas para actuar ya que requiere la resntesis de protenas de la
coagulacin. Si se requiere un control agudo del sangrado se puede pasar 10-20
ml/kg de plasma fresco congelado. Si el paciente debe luego ser re-
anticoagulado hacerlo con heparina ya que por varios das la respuesta a los
dicumarnicos ser errtica.

Contraindicaciones para el uso de dicumarnicos
Estan contraindicados en accidente cerebrovascular reciente, hipertensin no
controlada, cirrosis heptica, y sangrado potencial ocular, gastrointestinal o
urinario.
Adems estn contraindicados en el embarazo por producir defectos fetales y
aborto con mayor riesgo de hemorragia fetal o neonatal.

Indicaciones para el uso de dicumarnicos
74
Estas drogas se utilizan sobre todo en:
a) En el infarto agudo de miocardio, se anticoagulan los infartos complicados o
mayores. La anticoagulacin evita la aparicin de trombos en particular en
pacientes con reas de disquinesia en la punta o grandes infarto anteriores,
severa disfuncin del ventrculo izquierdo, insuficiencia cardaca o fibrilacin
auricular. Que presentan un riesgo alto de embolismo sistmico. En pacientes
que no tienen estos factores de riesgo se prefiere el uso de aspirina.
b) En la trombosis venosa profunda se mantiene la anticoagulacin por 3 meses.
c) En la embolia pulmonar la anticoagulacin se mantiene por 6 meses.
d) Fibrilacin auricular : para evitar el riesgo de embolias. Cuando se decide
cardiovertir una fibrilacin auricular crnica requiere anticoagulacin tres
semanas antes y despus de la cardioversion.
e) En la estenosis mitral
f) En la miocardiopata dilatada
g) En pacientes con vlvulas protsicas mecnicas : asociado a aspirina 100 mg
o dipiramol si la aspirina est contraindicada.

Acenocumarol (Sintrom ) 4 mg comprimidos
Warfarina (Coumadin ) comp 2 y 5 mg.

























75



CAPITULO 23
DROGAS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIAS

ASPIRINA Y COAGULACIN
La aspirina inactiva a la ciclooxigenasa produciendo inhibicin del tromboxano A2
plaquetario inhibiendo su efecto pro-agregante. En el endotelio inactiva la
formacin de prostaciclinas, pero como predomina el efecto sobre el tromboxano
A2 predomina su efecto antitrombtico.
La accin de la aspirina dura toda la vida til de la plaqueta (7 a 10 das).Para
lograr el efecto antiagregante bastan dosis bajas de aspirina entre 160 a 320 mg
por da.

Indicaciones mdicas para el uso de la aspirina como antiagregante
a) Angina estable : El agregado de aspirina en dosis antiagregante reduce
significativamente la aparicin de infarto de miocardio entre 35 al 60% de los
casos.
b) Angina inestable: la aspirina debe usarse en la fase aguda y en el
seguimiento, en agudo se asocia a la heparina. Disminuye significativamente la
progresin a infarto agudo de miocardio.
c) Infarto agudo de miocardio : se usa desde el momento agudo, y se lo
continua en el seguimiento a largo plazo. Disminuye un 13% la mortalidad
vascular, 40% la incidencia de accidente cerebrovascular y 30% la incidencia de
infarto agudo de miocardio. Su agregado luego del uso de trombolticos reduce
los reinfartos, mejora la fraccin de eyeccin y el ndice de revascularizacion
miocrdico. En el postoperatorio de by pass coronario se la utiliza desde las 12
hs del postoperatorio disminuyendo el riesgo de oclusin de los puentes.
d) Post angioplasta : se la utiliza como pretratamiento a la angioplasta junto
con la heparina parta evitar la oclusin trombtica aguda. Luego de la
angioplasta su uso evita la reestenosis a una dosis de 500 mg por da.
e) En pacientes con accidentes isqumicos transitorios o accidente
cerebrovasculares isqemicos a dosis bajas de 75 a 150 mg por da, reduce
las muertes o nuevos episodios de accidente vascular cerebral en un 20%.
f) En la fibrilacin auricular en pacientes con contraindicacin para la
anticoagulacin a pleno la aspirina provee una proteccin parcial.
g) En pacientes portadores de vlvulas protsicas mecnicas se la usa
asociada a la warfarina para evitar las embolias.
h) En shunts arteriovenosos disminuye la posibilidad de oclusin del shunt.
i) En la enfermedad vascular perifrica : evita la progresin angiogrfica de las
lesiones
j) En la retinopata diabtica para evitar la progresin de los microaneurismas.

Efectos adversos de la aspirina
Sus principales efectos adversos son:
a) Dispepsia, nuseas, vmitos : se recomienda consumir con las comidas. Se
puede probar con comprimidos con cubierta entrica.
76
b) Hemorragia digestiva 5% de los casos, melena franca en 1% de los casos, es
rara la hematemesis 0,1% de los casos por ao.
c) Leve aumento de la incidencia de accidente cerebrovascular hemorrgico.
d) Agravamiento de la gota por competir con la excrecin de uratos

Contraindicaciones para el uso de la aspirina
La aspirina est contraindida en pacientes que sufren crisis gotosas, en pacientes
con hemorragias retinianas y en enfermos con antecedentes de enfermedad
ulceropptica, gastritis o dispepsia.

Interacciones medicamentosas de la aspirina
a) Puede disminuir la eficacia de los inhibidores de la ECA
b) Disminuye la eficacia de los frmacos uricosricos
c) Aumenta el riesgo de complicacin digestiva de los AINE o de los esteroides.
d) El fenobarbital, la difenilhidantona y la rifampicina aumentan la metabolizacin
de droga a nivel heptico.
e) Puede aumentar el efecto de los hipoglucemiantes orales y la insulina.
f) No debe efectuarse profilaxis con aspirina en poblacin sana, si en los que
presentan factores de riesgo cardiovascular

DIPIRIDAMOL
Persantin comp 100 mg
La droga acta inhibiendo la actividad de la adenosina deaminasa y de la
fosfodiesterasa lo que produce una acumulacin de adenosina, de nucletidos de
la adenosina y de AMPc. Estos mediadores inhiben la agregacin plaquetaria y
producen vasodilatacin en forma directa y a travs de la liberacin de
prostaciclinas o de la PgD2. Es un vasodilatador coronario. Si se lo compara con
la aspirina, evita ms la adhesin de la plaqueta con el vaso que la agregacin
de las plaquetas entre s.
La dosis usual es de 50-75 mg , tres veces por da, una hora antes de las
comidas.

Efectos adversos del dipiridamol
Los principales efectos adversos son : irritacin gastrointestinal, vasodilatacin,
hipotensin, cefaleas, mareos, flush, sncope, angor por robo coronario.

Indicaciones mdicas del dipiridamol
La droga se utiliza sobre todo:
a) Asociado a la warfarina en la anticoagulacin de los portadores de prtesis
valvulares mecnicas.
b) Asociado a la aspirina en la antiagregacin de portadores de prtesis
valvularles mecnicas.
c) Asociado a la aspirina en vasculopata perifrica.
d) En la glomerulonefritis membranoproliferativa tipo 1 ayuda a evitar la
progresin del deterioro renal.
e) En casos de intolerancia a la aspirina.
f) Se utiliza en el centellograma de perfusin miocrdico con talio como
alternativa al ejercicio, por va intravenosa a una dosis de 0,13 mg/kg/min siendo
la dosis mxima de 60 mg.

77
TICLOPIDINA
Ticlid comp 250 mg
Es una tienopiridina que inhibe la funcin plaquetaria induciendo un estado
similar a una tromboastenia. Interacta con la glicoprotena plaquetaria IIb/IIIA
inhibiendo la unin del fibringeno a las plaquetas activadas. De esa manera
inhibe la agregacin plaquetaria y la retraccin del cogulo.
Su efecto comienza a las seis horas pero su mxima accin se logra a los 3 a 5
das de su administracin. Sus efectos duran varios das cuando se suspende la
droga. Su cintica no es lineal. Se metaboliza en el hgado y tendra por lo menos
un metabolito activo.
Se la reserva para pacientes con intolerancia a la aspirina. Puede ser usada en la
angina inestable, en la claudicacin intermitente y en la retinopata diabtica.

Efectos adversos de la ticlopidina
La droga puede producir:
a) Neutropenia en 2,5% de los casos en los primeros tres meses de su uso,
requiere hemogramas cada 15 das durante ese perodo.
b) Sangrados menores en 10% de los casos
c) Rash cutneo en 5% de los casos
d) Toxicidad heptica en 4% de los casos (hepatitis medicamentosa)
e) Diarrea, nuseas, dispepsia y dolor abdominal.

Esta droga fue retirada del mercado por sus efectos adversos.

SULFINPIRAZONA
Es un inhibidor ms dbil de la ciclooxigenasa a la que inhibe en forma
competitiva y reversible. Disminuye la produccin de tromboxano A2. Tiene un
efecto uricosrico. Puede ser usado como alternativa a la aspirina. La dosis es de
800 mg por da, dividido en 4 tomas. Est contraindicada en la lcera pptica,
falla renal y clculos renales. Puede desplazar a la warfarina de su unin a las
protenas.

CLOPIDOGREL
Iscover comp 75 mg
Esta droga es una antagonista del receptor ADP. El ADP es una sustancia que
perpeta la activacin plaquetaria y estimula el reclutamiento de las plaquetas en
las proximidades de un vaso lesionado. El clopidogrel al ser metabolizado libera
un metabolito que se une irreversiblemente al receptor ADP en la superficie
plaquetaria ello evita la activacin del complejo GPIIb/IIIa, actuando as como
antiagregante plaquetario.

Farmacocintica del clopidogrel
La droga se metaboliza en el hgado a travs del citocromo P450. En pacientes
con insuficiencia heptica moderada a severa requiere ajuste de dosis. Requiere
de 5 a 7 das de administracin para estabilizar su accin antiagregante. La dosis
es de 75 mg por da, con dicha dosis su efecto se logra en dos das. Con 300 mg
por dia se logra el efecto farmacologico en dos horas. Se elimina la mitad por
orina y la mitad por materia fecal.

Efectos adversos del clopidogrel
78
Como complicaciones puede producir: sangrado en 9% de los casos, prpura en
5% de los casos, edemas en 4% de los casos y en 1% puede provocar toxicidad
medular con agranulocitosis. En ms del 10% de los pacientes puede producir
efectos adversos digestivos como dolor abdominal, nuseas, vmitos,
constipacin, gastritis, diarrea y dispepsia. Puede producir alteraciones en el
hepatograma. En 6% de los casos produce artralgia y dolor de espalda. En 5%
de los casos puede provocar infecciones respiratorias altas, disnea, rinitis,
bronquitis, y tos con sntomas gripales. Las reacciones dermatolgicas con rash y
prurito se ven en 4% de los casos. Se ha descrito adems cefaleas y mareos.
Se han descrito raros casos de Purpura trombocitopnica trombtica dentro de
las dos primeras semanas de tratamiento.

Interacciones medicamentosas de clopidogrel
Anticoagulantes: mayor riesgo de sangrado
Antiagregantes: puede aumentar los efectos anticoagulantes de estas
drogas.
Atorvastatina: esta droga disminuye sus efectos.
Drotrecogina alfa: aumenta el reisgto de sanrado
Macrlidos: pueden atenuar los efectos del clopidogrel.
AINE: aumenta los riesgos de efectos gastrointestinales, incluso de
sangrado gstrico.
Rifampicina: aumenta los efectos del clopidogrel
Tromboliticos: aumenta el riesgo de sangrado
Treprostinil: aumenta el riesgo de sangrado.
No usar junto con ginseng o ginkgo biloba

Usos clnicos del clopidogrel
1- En la angina inestable y el infarto con infradesnivel del ST: se usa una
dosis inicial de 300 mg, seguida luego por 75 mg una vez por da
combinada con aspirina (algunos utilizan una dosis de carga de 600
mg).
2- En el infarto agudo de miocardio con supradesnivel del ST se usan 75
mg una vez por da en combinacin con aspirina.
3- En caso de trombolisis, se usan 300 mg de clopidogrel, seguido de 75
mg por da por 30 das.
4- Si al paciente se le coloc un stent metlico se lo mantiene con
clopidogrel + aspirina por 1 mes, si se coloc un stent con sirolimus se
administra igual combinacin por 3 meses, y si se coloc un stent con
paclitaxel, la misma combinacin se usa por 6 meses. La interrumpcin
de dicha indicacin antes de tiempo puede provocar trombosis y
oclusin del stent con infarto y muerte.
5- En la prevencin postquirrgica de la oclusin de los puentes en el by
pass coronario con vena safena se usan 300 mg de dosis de carga y
luego 75 mg por da.


ABC-IXIMAB
Reopro amp 2mg por ml
Esta droga es una antiagregante plaquetario de uso intravenoso. Acta
antagonizando al receptor plaquetario llamado GP IIb/IIIa. Ello provoca una
79
inhibicin de la adhesin plaquetaria al fibringeno e impide la ulterior activacin
de las plaquetas. Durante la infusin de la droga la inhibicin de la funcin
plaquetaria es casi total,y al cesar la administracin las plaquetas se recuperan
en 48 horas.
La droga se utiliza en la realizacin de angioplastas, para evitar la formacin de
trombos en los sitios angioplastiados. Su uso previo y posterior a la angioplasta
ha demostrado una significativa disminucin de la mortalidad a los 30 das del
procedimiento. La dosis es de 0,25 mg/kg a pasar en 10 a 60 minutos antes del
procedimiento, seguido luego de una infusin continua de 0,125 ug/kg/min
durante doce horas. Tambin se la utiliza en paciente que han sufrido una
aterectoma coronaria y en pacientes con angina inestable que no han
respondido a teraputica convencional mientras aguardan la realizacin de la
angioplastia.
El efecto adverso ms comn es el sangrado perifrico o intracraneal. Pueden
adems producir plaquetopenia, hipotensin, bradicardia y trastornos digestivos.
Se ha descrito dolor de espalda en 17% de los casos.
La droga est contraindicada en pacientes con traumas, cirugas o accidentes
vasculares enceflicos recientes, o con riesgo de sangrado gastrointestinal, o en
pacientes portadores de aneurismas, tumores muy vascularizados, o si el
paciente es un hipertenso severo descontrolado. No se debe administrar junto
con dextrn porque interfiere en sus efectos.

TIROFIBN
Es un inhibidor de la agregacin plaquetaria, del cul ya se han extrado como
derivados el lamifibn, el xemlofibn y el intrifibn. Inhibe la agregacin
plaquetaria en ms del 90%, siendo su mecanismo de accin el bloqueo del
receptor IIb/IIIa. Al suspender su administracin la plaqueta recupera su funcin
en 4 a 8 horas. Se lo administra en infusin continua a una dosis de 0,4
ug/kg/min en 30 minutos, seguidos de una infusin de 0,1 ug/kg/min en 12 a 24
horas. Se elimina el 70% por orina, sin metabolizar y requiere ajuste de dosis en
la falla renal. Sus principales efectos adversos son: el sangrado, los edemas,
reacciones vasovagales, dolor en miembros inferiores, sudoracin y mareos. Las
contraindicaciones son similares al abciximab. Se lo utiliza para inducir
antiagregacin en pacientes sometidos a procedimientos angioplsticos.

CILOSTAZOL
Es un antiagregante plaquetario que acta inhibiendo a la fosfodiesterasa tipo III,
provocando un aumento del AMPc que inhibe la agregacin de las plaquetas y
produce vasodilatacin. Se lo utiliza en el tratamiento de la enfermedad vascular
perifrica y de la claudicacin intermitente, se lo est investigando para usarlo en
los sindromes coronarios agudos y durante la angioplasta.
Sus principales efectos adversos son: cefalea, diarreas, edema perifrico,
palpitaciones y taquicardia, mareos, dispepsia, nuseas y vmitos, dolor de
espalda y mialgias. Se utiliza a una dosis de 100 mg dos veces por da una hora
antes o dos horas despus de desayuno y cena.
Se metaboliza a nivel heptico por la va del citocromo P450 3A4 y 2C19, por lo
cual deber usarse con cautela con otras drogas metabolizadas por la misma va.



80



CAPITULO 24
EL MEDICO GRAL Y LA SOSPECHA DE LEUCEMIA
LA LEUCEMIA AGUDA

La leucemia aguda se produce debido a una proliferacin anormal de un clon
celular en la mdula sea. Puede ser de origen mielode (precursores del
neutrfilo) o linfoide. Las formas mieloides tienden a aparecer en pacientes
mayores de 50 aos, en cambio las formas linfoides pueden aparecer en adultos
pero tambin en nios.
Son factores predisponentes de su aparicin 1) la exposicin laboral o accidental
a las radiaciones 2) la exposicin al benceno o compuestos derivados 3) la
exposicin previa a citostticos sobre todo alquilantes, etopxido y nitrosureas
(leucemias como tumor secundario a cncer previo) 4) ciertas enfermedades
genticas que presentan mayor incidencia como el sindrome de Down, el
sindrome de Klinefelter y la anemia de Fanconi.

El cuadro clnico de sospecha incluye:
1- Invasin de la mdula sea por el clon proliferante anormal con anemia y
sndrome anmico, plaquetopenia con sndrome purprico y sangrados de
encas, epistaxis, hematuria, etc, y neutropenia con predisposicin a
infecciones del inmunodeprimido con riesgo mortal.
2- Sntomas generales: cansancio, fatiga, debilidad, prdida de apetito,
prdida de peso, fiebre y sudoracin profusa.
3- Adenomegalias, esplenomegalia y hepatomegalia por infiltracin de estos
rganos por clulas leucmicas
4- Dolor seo por compresin del periostio por el infiltrado de la mdula sea,
dolor esternal espontneo y a la percusin
5- Infiltracin cutnea con rash elevado no pruriginoso,
6- Infiltracin de las encas.
7- Infiltracin pulmonar, ocular, nasofarngea o renal
8- Infiltracin menngea con meningitis abacteriana a lquido claro.
9- Infiltracin del sistema nervioso central: plejias, paresias, convulsiones,
dao de pares craneanos.
10- Aumento del tamao testicular por infiltracin testicular
11- Cloromas: son colecciones de mieloblastos que se observan slo en la
leucemia mieloide aguda. Se localizan en tejidos blandos como masas de
rpido crecimiento de consistencia gomosa. Pueden aparecer adems en
mediastino, mama, ovario, tero, tubo digestivo, prostata y hueso.
12- Algunos tipos de leucemia pueden complicarse con coagulacin
intravascular diseminada y trastornos para concentrar la orina por
insuficiencia renal tubular por exceso de produccin por los blastos de una
protena llamada lisozima.
13- Hemorragias retinianas en el 15% de los casos.

En el laboratorio encontramos:
1- Anemia, trombocitopenia
81
2- La mayora (75%) tienen leucocitosis o recuento de blancos normales, slo
25% tienen leucopenia a veces con neutropenia
3- Presencia de blastos en sangre perifrica
4- Hiperuricemia
5- Prolongacin del tiempo de Quick y del KPTT
6- Aumento de la lctico deshidrogenasa
7- En 20% de los casos hay alteraciones del hepatograma

En las formas agudas promielocticas es comn la aparicin de una coagulacin
intravascular diseminada como complicacin.

El diagnstico diferencial ser con: los linfomas, los sindromes mielodisplsicos,
el mieloma mltiple, las anemias aplsicas y megaloblsticas, la mononucleosis y
la fibrosis medular. Se solicitar interconsulta a Hematologa, se efectuar una
puncin aspirativa de mdula sea y una biopsia de la cresta ilaca donde se
observar una intensa infiltracin blstica del tejido medular.

CLASIFICACIN DE LA LEUCEMIA LINFATICA AGUDA

1- LLA variante infantil: con blastos pequeos, uniformes, no se pueden
distinguir los nuclolos.
2- LLA variante adulto: con blastos ms grandes, irregular tincin, se ven
los nuclolos.
3- LLA tipo Burkitt: blastos muy grandes, citoplasma basfilo, con
vacuolas.

CLASIFICACIN DE LA LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA

1- LMA M0 Indiferenciada
Mieloperoxidasa negativa
Esterasa negativa
PAS negativa

2- LMA M1 Diferenciacin mnima
Mieloperoxidasa dbil
Esterasa dbil
PAS negativa

3- LMA M2 Con diferenciacin
Mieloperoxidasa +++ con bastones de Auer
Esterasa debil
PAS +

4- LMA M3 Promieloctica
Mieloperoxidasa +++
Esterasa +
PAS +

5- LMA M4 Mielomonoctica
Con monoblastos y mieloblastos
82
Mieloperoxidasa ++
Esterasa +++
PAS++

6- LMA M5 Monoctica
Mieloperoxidasa dbil
Esterasa +++
PAS++

7- LMA M6 Eritroleucemia
Eritroblastos y precursores eritrociticos
Slo es PAS +

8- LMA Megacariocitica
Blastos indiferenciados
Esterasa debil
PAS +

Tratamiento de la leucemia aguda linfoctica

El tratamiento involucra tres fases:
a) Induccin de la remisin
Esta etapa suele incluir durante un mes ms o menos el tratamiento con
corticoides (Dexametasona o prednisona) + vincristina + doxorrubicina o
daunorrubicina.
Dependiendo de los factores pronsticos del paciente tambin pueden utilizarse
en esta etapa ciclosfosfamida, l-asparaginasa., etopxido, y altas dosis de
metotrexate o citarabina.
En esta etapa se efecta tratamiento para evitar la proliferacin en sistema
nervioso central que incluye: metrotexato intratecal. Se han utilizado adems
corticoides intratecales, o citarabina o radiacin cerebral.

b) Consolidacin
Si con la etapa anterior se logr inducir la remisin, la fase siguiente consiste en
cursos breves reiterados de los mismos agentes con los que se logr la remisin.
Se hacen de uno a tres ciclos con ellos separados por un mes. Durante este
periodo se contina con la profilaxis del sistema nervioso central.

Se puede en este momento sugerir al paciente la realizacin de un trasplante
medular allognico o autlogo.

c) Mantenimiento
Luego de la fase de consolidacin el paciente es mantenido con metotrexate y 6-
mercaptopurina (a veces combinados con prednisona y con vincristina) el
mentenimiento dura unos dos aos, y se debe continuar con la profilaxis del
sistema nervioso central.

Resultados
Un 70 al 90% de los pacientes responden a estos tratamientos, pero 50 % tienen
recadas, y la tasa global de cura es del 40%.

83
NOTA
Un 20 al 30 % de las leucemias linfticas agudas en adultos tienen Cromosoma
Philadelphia positivo. En estos pacientes se logran mejores resultados con el
agregado de imatinib o dasatinib.

Tratamiento de la leucemia mieloide aguda

Induccin de la remisin: se utilizan para ello quimioterapia con citarabina +
daunorubicina o idarubicina. A veces se aade una tercera droga la 6 tioguanina.
El ciclo de induccin de la remisin suele durar una semana y es exitoso en 40 al
80% de los pacientes. La respuesta suele ser peor en los pacientes de mayor
edad.
Consolidacin: el objetivo es exterminar toda clula leucmica remanente y
mantener al paciente sin recadas. Se utiliza para ello citarabina sla en dosis
altas durante 5 das, y ello se repite una o dos veces. Logra una remisin de dos
aos en 40% de los pacientes jvenes.
Otra opcin es recurrir directamente al transplante medular autlogo o alognico,
sobre todo en los casos de mal pronstico como severas alteraciones
citogenticas, o leucemia en un sindrome mielodisplsico, o leucemia como
segundo tumor, o con compromiso del sistema nervioso central. Los pacientes
aosos suelen no tolerar bien el transplante medular.
Se est utilizando adems en el tratamiento un anticuerpo monoclonal llamado
gemtuzumab ozogamicina que ataca una molcula de las clulas tumorales
llamada CD33.

Leucemia mieloide agudo promieloctica
Su tratamiento es diferente del resto de las mielodes agudas.
Induccin de la remisin: se utiliza daunorrubicina o idarubicina +cido all-
trans retinoico. Esta combinacin induce remisin en 80 al 90% de los casos.
Consolidacin: se usan dos o ms ciclos de la misma combinacin de drogas.
Luego se efectua un tratamiento slo con acido all-trans retinoico durante un ao.
Algunos autores agregan metotrexato o 6-mercaptopurina. Se logra la curacin
en 80% de los casos.
















84




CAPITULO 25
EL MEDICO GENERAL Y
LA LEUCEMIA CRNICA

LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA

Es una neoplasia de granulocitos, sobre todo neutrfilos y ocasionalmente
monocitos, que proliferan en la mdula sea. Tienen en el 95% de los casos una
anomala gentica llamada cromosoma Filadelfia, que es una translocacin del
cromosoma 9 en el 22. Por esta translocacin un encogen llamado abl del brazo
largo del cromosoma 9 se relocaliza en el brazo largo del cromosoma 22 en una
regin llamada BCR. Ello provoca un gen de fusin BCR-abl que codifica a una
protena con una alta actividad de tirosina kinasa. Esta protena explica el
desarrollo de la leucemia mielode crnica mediante pasos an no conocidos
totalmente. Esta leucemia suele aparecer en pacientes mayores de 50 aos, y
representa el 20% del total de las leucemias.
Los sntomas usuales de sospecha son:
1- Anemia
2- Leucocitosis con blastos, ms raro leucopenia (en general entre 20000 a
60000 leucocitos por mm3). Puede haber mieloblastos, mielocitos y
metamielocitos circulantes
3- Aumento de los basofilos, aumento de los eosinfilos,
4- Fiebre, astenia, prdida de peso y apetito, malestar general, sudoracin
5- Esplenomegalia con infartos del bazo. Puede producir dolor y molestias en
hipocondrio izquierdo
6- Trombocitosis con macroplaquetas, ms raro que haya trombocitopenia
7- Aumento del cido rico
8- Dolor seo y artralgias
9- Hepatomegalia.
10- Fenmenos por leucoestasis con oclusin vascular: priapismo, trombosis
venosas o arteriales y trastornos visuales con papiledema, obstruccin
venosa en el fondo de ojo y hemorragias.

Pueden presentar en cualquier momento crisis blsticas con ms de 30% de
blastos circulantes.

Se solicitar interconsulta a Hematologa, se efectuar una puncin aspirativa de
mdula sea y una biopsia de la cresta ilaca donde se observar una intensa
infiltracin blstica del tejido medular. La sobre vida es de alrededor de 4 aos.
La enfermedad se clasifica en 3 fases
Fase crnica: tienen menos de 10% de blastos en mdula o en sangre
circulante, con pocos sntomas: esplenomegalia y leucocitosis. Se los trataba con
hidroxiurea o con busulfn (los mantena unos dos a tres aos) o con interferon
alfa (los mantiene hasta 10 aos). Actualmente la indicacin es el imatinib 400
85
mg por dia, si no entran en remisin se puede usar dasatinib o nicotinib o
quimioterapia convencional. Como opcin final queda el transplante medular. Con
el imatinib se han obtenido remisiones hematolgicas y citogenticas
prolongadas.
El imatinib inhibe la proliferacin e induce apoptosis de las clulas
tumorales al inhibir la actividad de la tirosina kinasa en las clulas
portadoras de la anomala BCR-abl. La sobreviva a tres aos es del 94% en
la fase crnica (pero sus resultados son ms discretos en la fase acelerada
y en la fase blstica)

Fase acelerada: presentan una crisis blstica con ms de 10% de blastos en
mdula o en sangre pero menos del 20%. Suelen presentar fiebre, perdida de
peso y poco apetito. Se utiliza quimioterapia convencional para que entre en
remisin. Esta fase suele preceder en algunos meses a la crisis blstica. Cuando
son diagnsticados en esta fase suelen vivir un ao a un ao y medio. Suelen
tener intenso dolor seo.
Fase con crisis blstica: hay ms de 20% de blastos circulantes en mdula
sea o en sangre. Presentan basofilia y un bazo que aumenta rpidamente de
tamao. La crisis blstica suele ser de clulas mieloides en 2/3 de los casos y en
el tercio restante puede ser linfoide. Puede infiltrar piel o tejidos

Factores de mal pronstico
Edad mayor a 60 aos
Presencia de crisis blstica
Multiples alteraciones cromosmicas
Aumento de tamao del bazo
Dao oseo por la proliferacin leucmica
Aumento de basfilos y de eosinfilos
Aumento o disminucin marcada de las plaquetas.

Pueden requerir leucafresis para disminuir los recuentos leucocitarios cuando
superan los 300000 leucocitos por mm3. Permite aliviar los sntomas de
hiperviscosidad. A veces pueden requerir irradiacin del bazo o esplenectoma si
por su tamao produce muchas molestias y no revierte con las drogas.
El transplante medular se reserva para pacientes menores de 55 aos que
tengan un donante compatible.

LEUCEMIA LINFATICA CRNICA
Es una proliferancin clonal de linfocitos B (slo 3% de los casos son T o natural
killer), en pacientes que permanecen asintomticos durante tiempo muy
prolongado durante varios aos.
Los sntomas usuales de sospecha son:
Linfocitosis con blastos muy elevados, 25000 a 150000 por mm3
Anemia normocrmica y normoctica
En 25% de los casos hay anemias hemolticas por anticuerpos calientes o por
anticuerpos fros Coombs positivas
Trombocitopenia
Fiebre, escalofros, aumento de la incidencia de infecciones
Hipogammaglobulinemia por dficit de Ig G, IgA e Ig M, en 50 al 70 % de los
casos, lo que predispone a las infecciones.
Astenia, fatiga, prdida de peso y de apetito
86
Adenomegalias 80% de los casos sobre todo cervicales
Hepatomegalia y esplenomegalia en 50% de los casos
Pueden presentar trombocitopenia inmune o aplasia de la serie roja

En 5% de los casos puede evolucionar a un linfoma no Hodgkin lo que se
denomina sindrome de Richter

Segn su pronstico se los clasifica en 5 estados:

Estadio 0 = slo linfocitosis
Estadio 1= linfocitosis y adenomegalias
Estadio 2 linfocitosis y hepato-esplenomegalia
Estadio 3 linfocitosis con anemia
Estadio 4 linfocitosis con plaquetopenia

Se solicitar interconsulta a Hematologa que confirma la enfermedad con un
frotis de sangre perifrica por la observacin de blastos circulantes. Se efectuar
puncin medular y biopsia medular.

Factores de mal pronstico:
Edad avanzada
Sexo masculino
Deleccin de cromosomas 17 u 11
Aumento de la beta 2 microglobulinemia
Tiempo de duplicacin del nmero de linfocitos menor de 12 meses
Linfocitos grandes o atpicos en sangre en gran nmero
Alta proporcin de clulas con ZAP-70 o CD38 positivas.

TRATAMIENTO
En los pacientes sin manifestaciones clinicas se mantiene una conducta
expectante hasta que aparecen manifestaciones clnicas.
En dicho momento se los trata con fludaribina como primera indicacin, como
alternativas se reservan el clorambucilo, la ciclofosfamida, el rituximab o el
alentuzumab.
El alemtuzumab es un anticuerpo monoclonal contra el antgeno CD52
encontrado en la superficie de los linfocitos B y T. Se administra por va
subcutnea o intravenosa.
El ritozumab es un anticuerpo monoclonal contra un antgeno CD20 ubicado en la
superficie de los linfocitos.
Si hay problemas clnicos provocados por el bazo muy aumentado de tamao se
puede recurrir a la esplenomegalia. Se puede efectuar adems radiacin de
grupos ganglionares afectados.
Si los recuentos de leucocitos son muy elevados se puede efectuar leucafresis.
En los casos severos y muy seleccionados transplante medular.





87




CAPITULO 26
SINDROME MIELODISPLASICO

Es un trastorno clonal adquirido de las clulas madres hematopoyticas,
pluripotentes que afecta la produccin de glbulos rojos, clulas mieloides y
plaquetas. Las clulas anormales son destruidas en la mdula sea o al poco
tiempo de haber salido a la circulacin. Puede ser idioptico pero se ha
relacionado con sndrome de Down, anemia de Fanconi, enfermedad de von
Reckinghausen, radiaciones, exposicin a benceno y alquilantes y anemia
aplsica. Se ha mencionado que el fumar cigarrillos podra ser factor de riesgo
para su adquisicin.
Observamos con mayor frecuencia al sndrome mielodisplsico como segundo
tumor en pacientes que sobrevivieron a leucemias o linfomas o cncer de otros
rganos o en pacientes transplantados por los muchos aos en que recibieron
quimioterapia o radioterapia.
Su incidencia est aumentando, sobre todo en mayores de 60 aos. Es ms
comn en varones, hay casos familiares y 30% evolucionan a una leucemia
mieloide aguda.

Presentan
a) anemia sideroblstica, hay dos poblaciones de glbulos rojos, una normal y
otra con macrocitosis. Es comn la presencia de cuerpos de Howell-J olly,
anillos de Cabot y punteado basfilo en los hemates. Puede haber hemates
nucleados con cambios displsicos
b) Plaquetopenia con plaquetas de diferentes tamaos e hipogranulares
c) Leucopenia con neutropenia con mayor riesgo de infecciones. Los neutrfilos
tienen pocos segmentos nucleares y escasos grnulos citoplasmticos. Hay
granulocitos inmaduros circulantes.
d) Cuando vira a la leucemia mielomonoctica hay monocitos aumentados en la
circulacin.
e) La mdula osea tiene una celularidad normal o aumentada.
f) Anorexia, prdida de peso
g) Esplenomegalia
h) Trastornos citogenticas sobre todo del cromosoma 5 y 7

Se los clasifica en estadios:
c) Anemia refractaria: 5 al 10% de los casos, la sobrevida es prolongada y
rara vez presentan leucemias.
d) Anemia refractaria con sideroblastos en anillo en la mdula sea: tienen
una sobrevida mayor de 5 aos. Representan el 10 al 15% de los casos,
es rara la evolucin a leucemia.
e) Citopenia refractaria con displasia multilineal: hay por lo menos dos tipos
de celulas de la sangre en valores disminuidos y formas displsicas pero
con menos de 5% de blastos. Representa el 25% de los casos, 40%
evolucionan a leucemias, 50% mueren en dos aos.
88
f) Citopenia refractaria con displasia multilienal con sideroblastos en anillo
en la mdula osea: Igual al anterior pero con ms de 15% de
sideroblastos en anillo en mdula osea. Son el 15% de los casos, 10%
va a la leucemia, 50% mueren en dos aos.
g) Anemia refractaria con exceso de blastos en transformacin: con menos
10% blastos se denomina tipo I y con 10 al 20% de blastos tipo II, los de
tipo I mueren 25% en dos aos y 33% los de tipo II
h) Leucemia mielomonoctica crnica: tienen 1,5 aos de sobreviva
i) Mielodisplsico con deleccin 5q: slo tienen anemia, la deleccin
implica buen pronstico, rara vez tienen leucemia.


METODOLOGIA DE ESTUDIO
Frotis de sangre perifrica
Puncin y biopsia de mdula sea, si tiene ms de 20% de blastos en la mdula
se considera leucemia.
Estudios citoqumicos, citometra de flujo, inmunohistoqumica
Estudio citogentico: frecuentes delecciones de los cromosomas 5 y 7 y un
cromosoma extra del nmero 8.

PRONOSTICO: peor pronstico a mayor edad, mayor porcentaje de blastos en
mdula osea, anomalas cromosmicas mltiples, y bajos recuentos de las
clulas sanguneas.

Tratamiento
Son tratados con eritropoyetina, factores estimulantes de colonias del neutrfilo y
transfusiones de rojos y plaquetas.
Se han utilizado la IL-11 como estimulante de la produccin de plaquetas
Los andrgenos se usan como estimulantes de la eritropoyesis, pero slo
responden un pequeo grupo de los afectados
Talidomida: es un inhibidor de la angiognesis, mejora los recuentos de las
clulas sanguneas perifricas, pero produce mareos, fatiga y constipacin.
Levalidomida: mejora a los pacientes sobre todo la serie roja elimina la necesidad
de transfusiones de glbulos rojos, pero puede producir leucopenia,
plaquetopenia y trombos venosos, se indica anticoagulacin durante su uso.
Azacitidina o decitabina o citosina arabinosido: se utilizan en quimioterapia,
enlentecen los genes que promueven el crecimiento tumoral, slo responden el
20%.
Trixido de arsnico: favorece la maduracin de las celulas inmaduras. Su
administracin por va intravenosa puede ser cardiotxica. Es til en algunos
pacientes.
Se ha usado la combinacin cido valproico +cido retinoico para estimular la
maduracin de los celulas inmaduras.
El imatinib bloquea la expresin de ciertos genes patolgicos y ha mostrado
utilidad en algunos pacientes.
Transplante de mdula si tienen menos de 50 aos. Requiere inmunosupresin
de por vida, un tercio puede curarse pero el resto muere.




89




CAPITULO 27
EL CONCEPTO DE SINDROME MIELOPROLIFERATIVO
MIELOFIBROSIS

Se engloba bajo el concepto de sindrome mieloproliferativo a varias
enfermedades heterogneas que tienen en comn la proliferacin celular de una
o ms lneas celulares de la mdula sea sin ser una leucemia aguda.
La mayora de las clasificaciones engloba dentro de este item a la leucemia
mieloide crnica, la policitemia vera, la trombocitosis esencial, y la mielofibrosis
(tambin llamada metaplasia mieloide). Algunas clasificaciones incluyen dentro
de este grupo a la leucemia eosinfila crnica y al sindrome hipereosinfico, y a
las mastocitosis sistmicas.

MIELOFIBROSIS O METAPLASIA MIELOIDE
Es un desorden clonal provocado por la transformacin neoplsica de clulas
hematopoyticas tempranas. No se sabe porqu razn las clulas neoplsicas
estimulan una proliferacin exageradas de los fibroblastos medulares con severa
fibrosis medular. Se cree que a travs de la secrecin de citoquinas como el
factor de crecimiento beta, el factor de crecimiento derivado de las plaquetas, la
interleucina tipo 1 y el factor epidrmico de crecimiento y el factor de crecimiento
de los fibroblastos se producira dicha fibrosis descontrolada. Existe adems una
proliferacin endotelial y crecimiento de los vasos capilares de la mdula sea
por lo cual la angiognesis es un factor predominante de este sindrome
mieloproliferativo. Esta es una enfermedad rara.
En su evolucin el paciente suele morir de hemorragias por dficit de plaquetas,
de infecciones por dficit de glbulos blandos, y ocurre transformacin a una
leucemia aguda en 20% de los casos, dentro de los diez aos de afeccin. La
sobrevida con la enfermedad es de 4 aos aproximadamente, menos del 20%
vivemn ms de 10 aos. La enfermedad es ms comn en judios ashkenazi, y de
ms de 50 aos de edad, pero 20% de los casos pueden ocurrir en nios o
jvenes.
El cuadro clnico presenta:
a) anemia, fiebre, prdida de peso, sudoracin profusa
b) Litiasis renal y ataque de gota por hiperuricemia
c) Sangrados espontneos y hematomas espontneos
d) Severa esplenomegalia con dolor en hipocondrio izquierdo,
puede ocurrir infarto de bazo, periesplenitis, o hematomas
subcapsulares del bazo.
e) Osteoesclerosis con severo dolor articular y oseo
f) Hematopoyesis extramedular: sobre todo en el hgado donde
puede provocar hepatomegalia, hipertensin portal e
insuficiencia heptica, tambin se ha descrito trombosis de
la porta o de la arteria hepatica. La hematopoyesis puede
afectar a las vrtebras provocando compresin medular
g) Tiene inmunodeficiencia con mayor incidencia de neumonas
h) Pueden desarrollar una amiloidosis secundaria.
90
En el laboratorio presentan:

Anemia normocrmica y normoctica, con hemates con forma de lgrima, o
hemates fragmentados con punteado basfilo. Presencia de precursores
eritroides nucleados en la circulacin. Los reticulocitos estn disminuidos. Puede
existir presencia de precursores inmaduros de los leucocitos circulantes. Hay
leucoeritroblastos (glbulos blancos con eritrocitos en su interior).
Un 15% de los pacientes presentan adems una anemia hemoltica asociada por
un defecto similar al de la hemoglobinuria paroxstica nocturna o por la presencia
de anticuerpos contra los glbulos rojos.
Hay leucopenia en 25% de los casos y leucocitosis en 30 % de los casos
La trombocitosis es ms comn que la trombocitopenia, la coagulacin
intravascular diseminadas se ve en 15% de los casos, pero suele ser de tipo
crnico con poca expresin sintomtica.
La puncin de mdula sea es dificultosa y seca en caso de fibrosis. El
diagnstico se confirma con la biopsia de mdula sea. La mdula es hipercelular
con aumento del nmero de megacariocitos e intensa fibrosis y depositos de
reticulina. Se observan vasos distendidos en la mdula osea con una vasculatura
aumentada con hematopoyesis intravascular. El 60% tienen anormalidades
cromosomicas.
Las radiografas seas muestran aumento de la densidad del hueso en parches.
La resonancia magntica del fmur proximal permite evaluar la progresin y la
severidad de la mielofibrosis.
El tratamiento consiste en:
a) Administrar hidroxiurea (como agentes alternativos interferon alfa o
cladribine).
b) Se pueden irradiar las zonas de eritropoyesis extramedular para evitar
la compresin de la mdula nerviosa o para controlar el dolor oseo.
c) A veces se efectua la esplenectoma o la irradiacion esplenica.
d) Para mejorar la anemia se usan andrgenos y corticoides, responden
solo el 25%.
e) Se utiliza el tratamiento combinado con talidomida +corticoides que
ha demostrado aumentar el nmero de plaquetas y de glbulos
blancos y disminuye el tamao del bazo. Se est probando un
anlogo de la talidomida la lenalidomida.
f) Transplante medular en pacientes jvenes.












91




CAPITULO 28
INTERPRETACIN DE LAS ALTERACIONES
DEL PROTEINOGRAMA ELECTROFORTICO

Las determinaciones sanguneas de los niveles de protenas son tiles para el
seguimiento y diagnstico de mltiples enfermedades.
Podemos dosar en sangre los niveles de las protenas plasmticas totales y de la
albmina. Los niveles normales son de 7 g/dl para las protenas totales y de 4
g/dl para la albmina. Restando entre ellas tenemos la cifra normal de globulinas
que es de 3 g/dL. El proteinograma electrofortico es un estudio que permite
separar a las protenas plasmticas de acuerdo a su corrida en un campo en el
cual se aplican cargas elctricas. Segn su carga, el tamao y la forma de las
partculas se producir la migracin correspondiente. Los componentes que
pueden discriminarse en la corrida electrofortica son:

Al bmina: es la banda principal. La albmina puede estar incrementada en
pacientes con severa deshidratacin. La albmina puede estar disminuida por
insuficiencia heptica, por prdidas renales (sndrome nefrtico), por
desnutricin, por enteropatas perdedoras de protenas, por quemaduras y
hemorragias, en infecciones crnicas, en enfermedades consuntivas y en el
embarazo.

Al fa -1 globulinas: su nivel normal es de 1, 2 g /dl . Est formada por la alfa-1
antitripsina, la globulina unida a la hormona tiroidea, y la transcortina. Las
inflamaciones agudas, los tumores y el embarazo pueden aumentar sus niveles.
Puede estar disminuida en el dficit de alfa-1 antitripsina.

Al fa-2 globulinas: estn formadas por la ceruloplasmina, la alfa-2
macroglobulina y la haptoglobina. Su nivel normal es de 0,9 g/dl,. Est
aumentada en la insuficiencia suprarrenal, en los tratamientos con corticoides, en
la diabetes mellitas avanzada, y en el sndrome nefrtico. Esta disminuida en la
desnutricin, enteropatas perdedoras de protenas, enfermedad heptica severa,
enfermedad de Wilson, y en la anemia megaloblstica.

Beta globulinas: su nivel normal es de 0,6 g/dl. Est formado por la
transferina, las beta lipoprotenas, a veces la Ig A, la Ig M y las protenas del
complemento migran dentro de esta franja. Esta disminuida en la desnutricin.
Esta aumentada en la cirrosis biliar, cncer, enfermedad de Cushing, diabetes
mellitas, hipotiroidismo, anemia por dficit de hierro, hipertensin maligna,
panarteritis nodosa.

Gamma globulinas: su valor normal es de 0,3 g/dl. Estn disminuidas en las
agammaglobulinemias e hipogammaglobulinemias. Estn aumentadas en
pacientes con gammapata policlonal o monoclonal
92

Gammapata policlonal
Son enfermedades donde hay un aumento difuso de varios tipos de
gammaglobulinas, con una banda gruesa difusa en el proteinograma
electrofortico. Pueden tener cadenas livianas kappa y lambda.
Las causas que pueden producirla son
a) Infecciones: hepatitis, HIV, mononucleosis, varicela, endocarditis,
osteomielitis, tuberculosis
b) Colagenopatas: lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoidea, arteritis de
la temporal, enfermedad mixta del tejido conectivo
c) Sarcoidosis
d) Enfermedades hepticas: cirrosis alcohlica, hepatitis autoinmune, hepatitis
viral, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante.
e) Tumores malignos
f) Leucemias, linfomas
g) Talasemia y drepanocitosis
h) Enfermedad inflamatoria intestinal
i) Bronquiectasias y fibrosis qustica
j) Enfermedad de Graves y enfermedad de Hashimoto

Gammapatia monoclonal

Hay produccin muy incrementada de un nico tipo de inmunoglobulina produce
una espiga alta y delgada en la corrida electrofortica., suelen tener aumento en
orina de cadenas livianas lambda o kappa (proteinuria de Bence J ones).
Las causas que pueden producirla son:

Amiloidosis
Mieloma mltiple
Plasmocitoma solitario
Leucemia de celulas plasmticas
Gammapata monoclonal de significado incierto
Macroglobulinemia de Waldestrm
Enfermedad por cadenas pesadas de las inmunoglobulinas

Para determinar si el pico monoclonal es por IgG, Ig M , Ig D, IgA o Ig E se puede
solicitar la contrainmunoelectroforesis de las globulinas , lo que determina los
niveles correspondientes de cada tipo de globulinas.











93




CAPITULO 29

EL PACIENTE CON SOSPECHA
DE NEOPLASIA DE CLULAS PLASMTICAS
MIELOMA MULTIPLE

El mieloma mltiple es una neoplasia de clulas plasmticas. Hay dos tipos
comunes a) por proliferacin de un cln que fabrica slo IgG, b) por proliferacin
de un cln que slo fabrica IgA. Son muy raros los que fabrican Ig D, IgM o E. La
exposicin a radiaciones y al DDT son factores predisponentes.
El cuadro clnico presenta
1- Anemia
2- Dolor seo con lesiones en sacabocados en crneo, pelvis y lesiones lticas
en columna y en costillas, puede simular una osteoporosis vertebral.
Las clulas de mieloma fabrican IL-6 y otras sustancias activadoras del
osteoclasto que explican las lesiones liticas, la osteoporosis y la
hipercalcemia. Se sospechar de todo dolor lumbar que empeora en decbito
supino, que empeora a la noche, que tiene una distribucin en banda
alrededor del cuerpo, y que no responde a analgsicos comunes.
3- Fracturas patolgicas en costillas, clavcula y huesos proximales de las
extremidades, pueden ser la forma de presentacin en 30% de los casos
4- Compresin de la mdula espinal por las lesiones de columna
5- Hipercalcemia en 25% de los casos (nuseas, vmitos, confusin mental,
constipacin, poliuria)
6- Infecciones a repeticin, sobre todo neumonas, se debe a la
inmunodepresin ya que se fabrica slo un tipo de inmunoglobulinas.
7- Sndrome de hiperviscocidad: por los niveles muy elevados de
inmunoglobulinas circulantes, produce trastornos visuales, hemorragias,
cefaleas y encefalopata.
8- Amiloidosis en 15% de los casos
9- Insuficiencia renal aguda por necrosis tubular aguda por depsitos tubulares
de inmunocomplejos. Tambin puede producir a nivel renal
glomeruloesclerosis y nefritis intersticial. A veces se presenta como un
sindrome de Fanconi
10- En el fondo de ojo puede haber desprendimiento macular, hemorragias
retinianas o manchas algodonosas

En el laboratorio presentan:
Anemia, hay hemates en pila de monedas o Rouleaux. A veces pancitopenia
Neutropenia leve
En 15% aumento de la LDH
Hiperuricemia
En el proteinograma electrofortico se detecta un pico anormal de inmuoglobulina
llamado componente monoclonal (componente M). Mediante la
94
contrainmunoelectroforesis se puede determinar que tipo de inmunoglobulina
est elevado
Hay protenas de Bence J ones en orina, son cadenas livianas tipo kappa o
lambda.
Eritrosedimentatacin muy elevada, por encima de 100 mm en la primera hora en
el 85% de los casos
Solicitar radiografas de columna, crneo, pelvis, torax y miembros para detectar
las lesiones seas.
La superviviencia media es de tres aos. Los niveles elevados de B2
microglobulina y los niveles elevados de protena C reactiva indican peor
pronstico (menor de 6 meses). Histolgicamente puede ser plasmoctico, mixto
o plasmoblstico, ste por ser el menos difrenciado tiene peor pronstico
Se llamar al hematlogo para efectuar puncin de mdula sea y biopsia de la
mdula sea. Se considera positiva si hay ms de 10% de clulas plasmticas
anormales en la mdula.

TRATAMIENTO
El tratamiento comienza con alguna de las siguientes combinaciones:
Melfalan + prednisona
VBMCP: vincristina +BCNU+melfaln+ciclosfosfamida+prednisona
VAD: vincristina+doxorrubicina+prednisona
Talidomida+ prednisona

Si no responden a alguno de los esquemas anteriores se est usando el
bortezomib que es un inhibidor del proteosoma y protege a las enzimas que
regulan la proliferacin celular.
Se suele administrar bifosfonatos para aliviar el dolor oseo (pamidronato o
zolidronato)
Radioterapia en los plasmocitomas solitarios.
Interfern alfa para mantener la remisin
En pacientes jvenes se puede indicar el transplante medular.

Variantes poco frecuentes de mieloma:
j) Leucemia de clulas plasmticas
k) Mieloma no secretor de inmunoglobulinas
l) Mieloma osteoesclertico (POEMS: polineuropata, organomegalia,
endocrinopata, componente M y dao cutneo): presentan lesiones
seas osteoclerticas nicas o mltiples, No tienen anemia, pero si
componentes monoclonal, tienen una polineuropata desmielinizante
inflamatoria crnica, con hepatomegalia y esplenomegalia, tienen
hiperpigmentacin cutnea, atrofia testicular, impotencia y ginecomastia.
La sobrevida de prolongada.
m) Plasmocitoma solitario del hueso: puede progresar a mieloma mltiple
en el 50% de los casos, no hay componente monoclonal ni en sangre ni
en orina. Se los trata con radioterapia local
n) Plasmocitoma extramedular: se origina en la cavidad nasal, senos
paranasales, nasofaringe y larnge. Secretan IgA. El 15% evolucionan a
mieloma mltiple.


95
GAMMAPATIA MONOCLONAL BENIGNA
Es un paciente que presenta una gammapata monoclonal en el proteinograma
electrofortico, pero no tiene clnica de mieloma, y en la mdula sea tiene
menos del 10% de plasmocitos anormales. Es ms comn en ancianos (4% de
los mayores de 70 aos la presentan),. Slo el 25% evoluciona a mieloma
mltiple o macroglobulinemia de Waldestrm.
Puede ser esencial o secundaria a enfermedades como ser: pioderma
gangrenosos, liquen mixedematoso, hepatitis, cirrosis, enfermedad de Gaucher,
hiperparatiroidismo, tuberculosis, infeccin por HIV, endocarditis, neoplasias,
2daria a transplantes de rganos.
































96





CAPITULO 30
EL PACIENTE CON ADENOMEGALIAS

Los ganglios linfticos son un integrante fundamental del sistema linfoideo de
nuestro organismo. Miden normalmente menos de 0,5 cm, salvo en la zona
inguinal donde pueden palparse en el adulto ganglios normales de 0,5 a 2 cm. En
adolescentes y jvenes pueden palparse adenomegalias hasta 1 cm en la zona
del cuello y en la regin submentoniana, sin que ello implique patologa, siempre
que los ganglios tengan el resto de sus caractersticas normales.
El ganglio tiene forma de habichuela, a su superficie externa convexa llegan los
vasos linfticos aferentes y de su hilio emergen los vasos linfticos eferentes.
Poseen una cpsula y un estroma formado por clulas reticulares. Se distingue
una corteza, en la que se ubican los folculos linfoides con centros germinales
donde ocurre la presentacin de los antgenos a los linfocitos B. En la zona
paracortical se ubican los linfocitos T (80% CD4 y 20% CD8), que tambin
pueden entrar en contacto con el antgeno dentro del ganglio.

El aumento de tamao de un ganglio puede deberse a:
1) aumento del nmero de macrfagos y linfocitos en respuesta a un antgeno
2) su infiltracin por clulas inflamatorias (adenitis, y si se acompaa de
inflamacin de los vasos linfticos, linfadenitis)
3) proliferacin de linfocitos o macrfagos malignos (linfomas, leucemias,
histiocitosis)
4) infiltracin del ganglio por macrfagos cargados de lpidos en las tesaurismosis
(enfermedad de Gaucher, enfermedad de Niemman-Pick por ejemplo)

En el interrogatorio se har hincapi en 1) uso de drogas intravenosas, 2)
conductas sexuales de riesgo 3) contacto con animales (gatos), 4) exposicin a
garrapatas 5) contactos tuberculosos 6) transfusin o transplante reciente.7)
Viajes recientes
Deben explorarse todos los territorios ganglionares en todo paciente al
efectuar el examen fsico. Los grupos que deben ser explorados son: los
submentonianos, los yugulares y carotdeos, los supraclaviculares, los axilares,
los pre y retroauriculares, los occipitales y cervicales posteriores, los
epitrocleares, los inguinales, los femorales, los del hueco poplteo. Algunos
grupos ganglionares solo pueden explorarse mediante estudios complementarios
como la tomografa axial computada o la resonancia magntica nuclear como los
mesentricos, retroperitoneales (7) y mediastinales y de los hilios pulmonares.
Los retroperitoneales por debajo de la arteria renal, los paraarticos y los ilacos
pueden ser puestos en evidencia mediante una linfografa, aunque este estudio
cada vez se efecta menos, ya que ha sido desplazado por la resonancia
magntica. En algunos casos, los ganglios mediastinales y los del hilio pulmonar
pueden verse cuando estn agrandados en la radiografa de trax.
97
De los ganglios palpables, se valorar tamao, consistencia, forma, si hay
apelotonamiento o pegoteo de masas ganglionares, si estn adheridos a
estructuras profundas, si hay tendencia o no a la fistulizacin.
Los ganglios de los linfomas son firmes, elsticos, y con una consistencia similar
a una pelota de goma. Los afectados por carcinomas metastsicos son duros,
leosos y tienden a adherirse a los planos profundos. En las infecciones agudas,
los ganglios son hiperestsicos, aumentan de tamao, a veces forman
conglomerados y la piel suprayacente puede estar eritematosa. Tienen alta
tendencia a fistulizar los ganglios tuberculosos de la zona del cuello (escrfula) y
los ganglios inguinales afectados por peste (bubones). El mayor tamao del
ganglio influye en la sospecha neoplsica, son cnceres el 8% de los ganglios
entre 1 a 2,25 cm2, y si miden ms de 2,25 cm2 el 38% son cnceres.
Las adenomegalias pueden ser localizadas en 75% de los casos (55% en cabeza
y cuello, 1% supraclavicular, 5% axilar, 14% inguinal) o generalizadas en el 25%
de los casos. En pacientes mayores de 40 aos con adenomegalias inexplicables
el riesgo neoplsico es del 4%, en menores de 40 aos es de 0,4%.
La adenomegalia supraclavicular tiene un alto riesgo de malignidad, estimado en
90% en pacientes mayores de 40 aos y 25% en jvenes menores de 40 aos.
Durante la palpacin supraclavicular se aconseja pedirle al paciente que realice
la maniobra de Valsalva ya que ello facillita la palpacin ganglionar. La
adenomegalia del hueco supraclavicular derecho se asocia con cncer de
pulmon, esfago y mediastino. El ganglio supraclavicular izquierdo (ganglio de
Virchow) recibe flujo linfatico del torax pero tambin del abdomen superior, y
puede estar relacionado con patologa maligna de testiculo, ovario, riones,
pncreas, prstata, estomago o via biliar. El ganglio de la hermana J osefa es
un ganglio para umbilical, es raro su hallazgo pero indica neoplasia abdominal o
pelviana.
La localizacin de los ganglios afectados puede tener un efecto orientador acerca
de la patologa que aqueja al paciente:

LOCALIZACIN DEL GANGLIO AFECTADO
Y CAUSAS DE ADENOMEGALIA

Ganglios Toxoplasma- Rubola
Occipitales
y cervicales Infeccin de cuero cabelludo
posteriores

Ganglios auriculares Infeccin de prpado y
anteriores conjuntiva

Ganglio supraclavicular Tumor de tubo digestivo
izquierdo (de Virchow o alto
ganglio centinela)

Ganglios cervicales Tumor de cavum, boca,
Anteriores laringe, nariz, tiroides.
Mononucleosis- TBC
Linfoma- Fiebre por
98
Araazo de gato.

Ganglio epitroclear Infeccin de la mano
unilateral


Ganglio epitroclear Sfilis, Tularemia, Sarcoidosis
bilateral

Ganglio axilar Cncer de mama y pulmn
Linfoma- Brucelosis
Infeccin miembro superior
Fiebre por araazo de gato

Cncer gstrico (izquierdo)
(Ganglio de Irish)

Ganglio inguinal Linfoma- Sfilis
Linfogranuloma venreo
Tumor anal o pelviano

Mediastinales Linfoma- Cncer de mama
Cncer de Pulmn- TBC
Micosis-sarcoidosis- Whipple

Hiliar pulmonar Sarcoidosis
Bilateral


CAUSAS DE ADENOMEGALIAS

Clasificamos a las causas de adenomegalias en comunes y raras.
Causas Comunes o habituales

1- SIDA
2- Rubola
3- Citomegalovirus
4- Virus Epstein Barr
5- Varicela-zster
6- Hepatitis
7- Brucelosis
8- Sfilis
9- Lepra
10- TBC
11- Linfogranuloma venreo
12- Linfomas
99
13- Leucemias
14- Metstasis de carcinoma
15- Hipertiroidismo
16- Sarcoidosis
17- Micosis profundas (Histoplasma, Coccidiodomicosis)
18- Artritis reumatoidea
19- LES
20- Dermatomiositis
21- Enfermedad de suero
22- Salmonelosis
23- Infecciones por estreptococo y estafilococo
24- Toxoplasmosis
Causas raras de adenomegalias
Peste, Tularemia, Enfermedad por araazo de gato, Histiocitosis maligna,
Amiloidosis, Filariasis, Leptospirosis, enfermedades por almacenamiento de
lpidos anormales, Enfermedad de Whipple, enfermedad de Crohn, Vasculitis de
Kawasaki, Linfadenopata inmunoblstica, Enfermedad de Kikuchi, Hiperplasia
angiofolicular linfoide (enfermedad de Castleman), Pseudotumor inflamatorio de
los ganglios linfticos, erisipeloide, enfermedad de Lyme, histoplasmosis,
cocidiodomicosis, fiebre por mordedura de ratas.

Adenomegalias por drogas: se han descrito la aparicin de adenomegalias con
el uso de allopurinol, atenolol, captopril, carbamacepina, penicilina,
difenilhidantoina, primidona, pirirmetamina, quinidina, cefalosporinas, sales de
oro, hidralazina, sulindac, sulfas.

Linfadenitis cervical tuberculosa o escrfula: puede deberse a Micobacterium
tuberculosis o a micobacterias atpicas. Tambin puede aparecer como
complicacin de la vacunacin con BCG (BCGitis). Se caracteriza por el
apelotonamiento ganglionar con formacin de una masa fluctuante y tumefacta
indolora, con tendencia a la fistulizacin cutnea.
Enfermedad por araazo de gato: aparece en pacientes que fueron araados
por gatos, en particular por cras. Se cree que la enfermedad es producida por la
Bartonella henselae . La manifestacin habitual es una linfadenitis a predominio
axilar y cervical acompaada por fiebre, malestar general, astenia y cefalea. En
casos raros puede complicarse con encefalitis. En la zona del araazo se
desarrolla una ppula o vescula que semeja a una picadura de insecto dentro
de los 14 das del evento y que dura de hasta un mes. El compromiso ganglionar
comienza entre 7 a 14 das de la ppula o vescula y no est acompaado de
linfangitis.

Adenomegalias inguinales de origen venreo

El chancro de la sfilis primaria se acompaa de una o varias adenomegalias,
discretas, firmes no supuradas e indoloras con piel suprayacente inflamada. En la
sfilis secundaria puede haber linfadenopata generalizada.
En el linfogranuloma venreo hay adenomegalia inguinal unilateral, con gran
tendencia a la confluencia de los ganglios afectados con piel suprayacente de
color violceo. Tienen alta tendencia a la fistulizacin. Es tpica la aparicin de
100
una depresin lineal longitudinal central en el grupo ganglionar afectado llamado
signo de la ranura y se produce por ubicarse la masa ganglionar por arriba y por
debajo del ligamento inguinal.
El chancroide se acompaa de una adenomegalia inguinal dolorosa en forma
espontnea y a la palpacin. Aparece a la semana de la lesin primaria y es muy
raro que presente fistulizacin, aunque puede hacerlo.
El herpes genital se acompaa tambin de adenomegalia inguinal dolorosa a la
palpacin

LINFANGITIS AGUDA Y SINDROME LINFOCUTNEO (LINFANGITIS
CRNICA GRANULOMATOSA)

A) LINFANGITIS AGUDA

Se observan en ella los trayectos de los linfticos de color rojo a violceo, que se
extienden desde el sitio de la infeccin hasta algn grupo ganglionar linftico
regional. Puede asociarse a edema de una extremidad. Se producen por lo
general secundariamente a infecciones por Estreptococos del grupo A.
La filariasis producida por la Wuchereria bancrofti o la Brugia malayi es una
enfermedad transmitida por mosquitos de reas tropicales de Asia, Africa y
Amrica. Las filarias adultas residen en los linfticos y desde all se diseminan al
torrente sanguneo. Producen linfangitis, linfadenitis, fiebre y es comn la
presencia de orquitis y epididimitis. La obstruccin linftica puede producir
elefantiasis (por edema linftico, con agrandamiento del miembro que simula la
pata de un elefante) y edema linftico escrotal. El diagnstico puede hacerse por
serologa y por biopsia ganglionar.

B) SINDROME LINFOCUTNEO O
LINFANGITIS CRNICA GRANULOMATOSA

Es una linfagitis crnica con zonas granulares que siguen el trayecto de un vaso
linftico con escaso dolor y evidencias sistmicas de infeccin. Sus causas ms
comunes son 1) Esporotricosis 2) Tularemia 3) Nocardiosis 4) Micobacterias
atpicas 5) Micobacterium marinii 6) Leismaniasis 7) Carbunco 8) Brucelosis.

METODOLOGA DE ESTUDIO DEL PACIENTE CON ADENOMEGALIA

Solicitar rutina completa, y pedir serologas para sfilis, toxoplasmosis,
mononucleosis, citomegalovirus, PPD, ANA, serologia para hepatitis B..
Interrogatorio prolijo para descartar otras causas. La presencia de sudoracin
nocturna, fiebre, y prdida de peso debe sugerir el diagnstico de linfoma o
infeccin por virus HIV. Los sntomas regionales torcicos como opresin
torcica, disfagia, dificultad respiratoria, tos, y edema facial sugieren compresin
por adenomegalias mediastinales, por lo cual se solicitar una tomografa de
trax a la brevedad. La presencia de sensacin de fcil plenitud gstrica, con
saciedad temprana y dolor irradiado a la regin lumbar obliga a solicitar una
tomografa computada abdominal para descartar masas ganglionares
retroperitoneales. Ante un paciente con edema unilateral de un miembro inferior,
descartada la trombosis venosa, se pensar en la compresin venosa por
101
adenomegalas en la zona pelviana, que podrn observarse con tomografa
computada de la pelvis.
En las adenomegalias de cabeza y cuello enviar al paciente al otorrinolaringologo
para endoscopa larngea y de cavum. De ser necesario contemplar endoscopa
respiratoria y digestiva (triple endoscopa)
Recitar al paciente en 3 semanas con los estudios para volver a evaluar el
ganglio. Si sospecha que puede tener relacin con infeccin cutnea, algunos
autores indican cefalexina oral por 14 das.
A las tres semanas se palparn nuevamente todos los grupos ganglionares,
de persistir la adenomegalia, se remitir el paciente a hematlogo
Se puede efectuar la puncin ganglionar con aguja fina, con realizacin de frotis
con el material extrado y observacin por hematlogo para descartar linfoma.
De quedar dudas, se puede solicitar la extirpacin del ganglio y la observacin
del mismo por patlogo y hematlogo. Se remitir parte del ganglio a cultivo para
grmenes comunes, TBC y hongos.
Se tratar de evitar en lo posible biopsiar ganglios inguinales o axilares ya que
frecuentemente slo muestran hiperplasia reactiva.
A veces puede ser necesario repetir las biopsias.




























102




CAPITULO 31
EL PACIENTE CON SOSPECHA DE LINFOMA

Linfoma tipo Hodgkin
Es un tumor de ganglios linfticos caracterizado por el hallazgo de una clula
patolgica llamada de Reed-Sternberg, que sera una variante anormal de
linfocito B. Son clulas grandes con ncleo bi o multilobular con nuclolos
grandes y prominentes. Esta clula proviene de precursores hematopoyticos
pero no expresa antgenos ni de los linfocitos B ni de los linfocitos T. Expresan
los antigenos CD15 y CD30. Se ha descrito una variante de Hodgkin a
predominio linfoctico que expresa en antgeno CD4 5RB.
Hay dos tipos de enfermedad de Hodgkin, el clsico (95%) y la forma
predominante nodular linfoctica (5%)

Linfoma Hodgkin clsico
Hay dos picos etarios de incidencia, uno entre los 15 y los 30 aos, y otro
despus de los 50 aos. La enfermedad es ms comn en varones. Se lo
clasifica desde el punto de vista histolgico segn la clasificacin de Rye en 4
variantes:

Predominio linfoctico: aparece en personas jvenes y es el de mejor
pronstico. Hay pocas clulas de Reed-Sternberg y muchos linfocitos
pequeos.
Esclerosis nodular: afecta a gente joven, compromete mediastino y es la
variante ms comn en mujeres. 80% de los casos. Presenta bandas
colgenas en el ganglio que bordean a los acmulos linfoides.
Celularidad mixta: su pronstico es ms reservado, 15-30% de los casos.
Presenta clulas de Reed-Sternberg junto con eosinofilos, plasmocitos y
linfocitos.
Deplecin linfocitaria: es el de peor pronstico y ms frecuente en
ancianos. 1% de los casos, compromete abdomen, hgado, bazo. Muchas
clulas de Reed Sternberg, pocos linfocitos.

Se ha relacionado la enfermedad con el virus de Epstein Barr, sobre todo en las
variantes de esclerosis nodular, celularidad mixta y deplecin linfocitaria. Tienen
mayor riesgo de contraer la enfermedad aquellos que tuvieron mononucleosis
infecciosa y el virus Epstein Barr es rescatado en 50% de los casos del ADN de
la clula de Reed Sternberg. Puede haber casos familiares de enfermedad de
Hodgkin entre hermanos, sobre todo en aquellos que sufrieron la enfermedad en
su juventud. La enfermedad es poco comn en raza amarilla y ms frecuente en
grupos de buen nivel socioeconmico.

Los linfomas tipo Hodgkin se presentan con adenopatas supraclaviculares,
axilares e inguinales. En 75% de los casos tienen compromiso mediastinal y en
el 25% compromiso retroperitoneal. Los ganglios pueden dar sindromes
103
compresivos de la vena cava superior y del conducto torcico. Menos del 10% de
los pacientes tienen dolor en los ganglios luego de la ingesta alcohlica (signo de
Hoster). Compromete con ms frecuencia los ganglios de la lnea media del
cuerpo.
Los sntomas generales que acompaan a la enfermedad son la fiebre (40% de
los casos, ondulante, tipo Pel Epstein), la sudoracin profusa a predominio
nocturno, y la prdida de peso (alrededor del 10% del peso corporal en los 6
meses que preceden al diagnstico). La enfermedad puede presentarse como
fiebre de origen desconocido. En 15% de los casos puede haber prurito.
En la piel pueden tener adems ictiosis, eritrodermia, dermatitis y alopeca
mucinosa.
Cuando el bazo se palpa por esplenomegalia, hay hepatomegalia por invasin
heptica en el 50% de los casos. Si hay ictericia el hgado est infiltrado en el
80% de los casos. La fosfatasa alcalina suele estar aumentada, ya sea por
compresin de la va biliar por los ganglios o por colestasis inespecfica aunque
el hgado no est invadido.
La mdula sea est invadida en 10% de los casos, con citopenias perifricas. La
invasin del hueso se produce por va hematgena o por contiguidad y produce
dolor seo, sobre todo nocturno con aumento de la fosfatasa alcalina. El
compromiso seo es ms comn en varones entre 30 a 50 aos, con esclerosis
nodular. Afecta sobre todo a costillas y vrtebras. En las vrtebras produce
aplastamiento vertebral o vrtebras de marfil. En la radiografa sea se puede
manifestar con imgenes osteoesclerosas (la ms comn), osteolticas o mixtas.
El parnquima pulmonar est afectado en 10 al 20% con infiltrados,
condensaciones, atelectasias, cavidades, y ndulos a veces subpleurales. Puede
haber derrame pleural rico en eosinfilos y clulas de Reed Stemberg y derrame
pericrdico.
En rin presentan glomerulonefritis a cambios mnimos con sindrome nefrtico,
en algunos casos amiloidosis. Los ganglios pueden comprimir los urteres con
hidronefrosis.
En el sistema nervioso puede haber invasin medular a partir de los ganglios
lumbares por invasin del espacio epidural. Es rara la siembra meningea. Pueden
presentar paraneoplasias neurolgicas.
En lo que respecta a las infecciones, tienen mayor frecuencia de infecciones
bacterianas, por Listeria monocytogenes, Tuberculosis, virus Herpes zster (20%
de los casos), infecciones por hongos (Criptococo, Nocardia e Histoplasma,
Toxoplasmosis).
El laboratorio es de gran ayuda para sospechar el diagnstico. Estos pacientes
tienen aumento de la eritrosedimentacin, anemia normocrmica y normoctica
de trastornos crnicos. En 5% de los casos presentan Coombs positiva, y an
anemia hemoltica autoinmune. Pueden tener linfopenia, monocitosis y
eosinofilia. Tienen aumento de la alfa 2, fibringeno, y LDH.

Linfoma Hodgkin con predominancia nodular linfoctica
Representa el 5% de los casos. Compromete ganglios de axila y cuello, a
cualquier edad. La clula patolgica es una variante de la clula de Reed-
Sternberg, que tiene un aspecto que recuerda al pochoclo, (pop-corn cell).

Metodologa de estudio para la estadificacin
Se pueden solicitar:
104
Rx de trax: permite visualizar el mediastino ensanchado por compromiso de los
ganglios mediastinales.
Tomografa computada de trax y abdomen con y sin contraste
intravenoso.Permite visualizar los ganglios mediastinales, retroperitoneales, el
higado y el bazo.
Resonancia magntica traco-abdominal
Tomografa por emisin de positrones: los ganglios afectados muestran
hipercaptacin, y ello permite luego evaluar la respuesta despus del tratamiento.
Centellografa con galio: los ganglios afectados captan el galio.
Linfangiografa: se inyecta contraste en los linfticos del pie y al ascender por
los vasos linfticos ello permite visualizar los ganglios pelvianos y abdominales.
Se usa raramente hoy en da.
Puncin espirativa de mdula sea y biopsia de mdula sea.

Clasificacin de Ann Arbor
Estado I : una sla region ganglionar comprometida
O un solo rgano fuera del sistema linftico
Sobreviva a 5 aos del 90-95%

Estadio II : dos o ms reas ganglionares al mismo lado del diafragma
O cncer en un ganglio que se extiende a un rgano vecino
Sobreviva a 5 aos del 90-95%

Estado III: compromiso de reas ganglionares a ambos lados del diafragma
O compromiso de rganos adyacentes a ganglios o del Bazo
Sobreviva 80-85% a cinco aos

Estado IV: compromiso de rganos alejados como mdula osea, pulmn e
hgado. Sobreviva 60-70% a cinco aos.

A: sin sntomas acompaantes
B: con sntomas: perdida de peso, sudoracin nocturna y fiebre.

Tratamiento de la enfermedad de Hodgkin

Estado IA y IIA sin gran masa tumoral
Quimioterapia ABVD 2 a 4 ciclos +radiacin en la zona inicial
Algunos autores efectuan una tomografa por emision de positrones luego del
segundo ciclo de quimioterapia, sin no hay evidencias de enfermedad, completan 4
ciclos y no efectuan radioterapia.

Estadi IA y IIA con gran masa tumoral
Quimioterapia ABVD 4 a 6 ciclos o Standford V o BEACOPP. +RADIACIN

Estado I B o II B (con o sin gran masa) o III o IV con gran masa
Stanford V o BEACOPP, puede asociarse radiacin, pero todo en ciclos reiterados
de quimioterpia

Enfermedad recurrente: se suele cambiar el rgimen de quimioterapia
Enfermedad resistente: altas dosis de quimioterapia y transplante medular.

105
Tratamiento de la forma nodular
Estadios tempranos y sin sntomas: slo radiacin.
Si es avanzado radiacin +quimioterapia.
Se est ensayando el rituximab.


ABVD: adriamicina +bleomicina+vimblastina+dacarbazina

BEACOPP: bleomicina+ etopoxico+ adriamicina+ ciclosfosfamida + oncovin
(vincristina) +procarbazina +prednisona.

Stanford V: adriamicina+ mecloretamina+ vincristina+ vimblastina+ bleomicina+
etoposido+prednisona.

La radiacin se puede administrar:
a) En manto (cuello, axilas y mediastino, incluye abdomen superior)
b) En Y invertida: incluye pelvianos, abdominales inferiores, bazo
c) En ambos campos: radiacin nodal.


Linfoma no Hodgkin

Es una neoplasia originada en linfocitos que se ubican en los ganglios o en los
acmulos linfoides de los rganos internos. El 90% son linfocitos tipo B y slo
10% son tipo T.
Se presenta con ganglios perifricos agrandados en forma persistente, siendo
comn el compromiso de los ganglios epitrocleares, del anillo de Waldeyer y
mesentricos. Slo 20% de los pacientes tienen fiebre, prdida de peso o
sudoracin. El malestar general y la astenia slo se presentan en el 10% de los
casos.
Los linfomas no Hodgkin se caracterizan por su tendencia a infiltrar rganos.
Pueden presentar adenomegalias palpables, y en mediastino y retroperitoneo
(90% de los casos), es muy comn la presencia de ganglios mesentricos. La
confluencia de las masas ganglionares abdominales pueden producir masas
palpables en el abdomen con dolor abdominal, sensacin de plenitud abdominal,
y saciedad precoz.
En 50% de los casos hay infiltracin heptica, pero la hepatomegalia es rara. Un
20% de los casos tienen esplenomegalia. Hay derrame pleural en 5 al 10% de los
casos, a veces quilosos con afectacin pulmonar.

CLASIFICACIN DE LOS LINFOMAS NO HODGKIN

DIFUSO DE CLULAS GRANDES B : es una forma muy comn, uno de cada 3
casos, en pacientes mayores de 60 aos. Es de crecimiento rpido y tiende a
infiltrar rganos. 50% se puede curar con tratamiento. Se lo trata con CHOP
(ciclofosfamida+doxorrubicina+ vincristina + meprednisona). Se agrega
actualmente al tratamiento rituximab. Puede asociarse radiacin de los grupos
ganglionales afectados. Si recae luego del tratamiento se recurre a otros
quimioterapicos o a transplante medular.

106
LINFOMA FOLICULAR: 1 de cada 4 linfomas. Las clulas tumorales se disponen
formando un patron circular o nodular. Son pacientes mayores de 60 aosy suele
afectar varias reas ganglionares. Es de crecimiento lento. En 5 aos la
sobrevida es del 70%. Uno de cada 3 puede virar a la forma anterior ms grave.
No se los trata hasta que producen sntomas o alteraciones a rganos (lo que
puede demorar unos 5 aos). Si est localizado el tratamiento es la radioterapia.
Si afaecta a varias zonaas o es una masa grande se trata con rituximab, solo o
combinado con con fludarabine o clorambucilo o con CHOP. Se estn probando
otras medicaciones como el ibritumomab, y el tositumobab. En los que no
responden se puede indicar transplante medular.

LEUCEMIA LINFTICA CRNICA/LINFOMA LINFOCTICO PEQUEO : 25%
de los linfomas, ocurre la transformacin a linfoma de un paciente portador de
una leucemia linftica crnica. La sobrevida es prolongada, pero pueden virar a
formas ms agresivas. El tratamiento es similar al anterior y se est ensayando el
alemtuzumab.

LINFOMA DE CLULAS DEL MANTO: 5% de los casos, son clulas pequeas
a medianas. Mas frecuente en varones mayores de 60 aos. Tienden a
diseminarse y afectar el bazo. Es resistente al tratamiento y de alta mortalidad.
En estadios iniciales se trata con radioterapia o CHOP + rituximab. Se est
probando el ibritumomab. Si no responden se usa fludarabina, cladribine,
pentostatin, bortezumab o talidomida

LINFOMA DE CLULA B DE LA ZONA MARGINAL: 4% de los casos, son de
clulas pequeas. Se los clasifica en a) extraganglionar o linfoma MALT b) nodal
marginal: muy raro en mujeres aosas, de crecimiento lento y buena respuesta al
tratamiento c) linfoma de celulas aB marginal esplenico: es raro, afecta al bazo y
a la mdula sea, son pacintes aosos de sexo masculino, es de lento
crecimiento y slo se lo trata cuando genera molestias. Se suelen tratar como el
folicular, el esplenico con esplenectoma o irradiacin del bazo.

LINFOMA MEDIASTINAL DE CLULAS B: 2% de los casos, es de clulas
grandes, comienza en mediastino y es raro que afecte medula osea, produce
sindrome de la vena cava superior y puede comprimir trquea y bronquios. Mas
frecuente en mujeres de 30 aos, 50% se curan. Se trata con radiacin, CHOP +
rituximab.

LINFOMA BURKITT: 1 al 2%, son linfomas de celulas de mediano tamao, de
crecimiento rpido. Suele comenzar como masa abdominal. En frica afecta
mandibula y huesos de la cara. Invade ovario, testiculo y SNC. 90% son varones
de 30 aos y 50% se curan. Requiere tratamiento con
ciclofosfamida+doxorrubicina+ citarabina+metotrexate+vincristina. Se suelen
agregar corticoides y rituximab. Se administra metotrexate intratecal.

LINFOMA LINFOPLASMOCITICO
(MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTROM)

Es una proliferacin monoclonal de plasmocitos que fabrican IgM, pero con un
cuadro clinico diferente al mieloma. El cuadro clinico presenta:
1- Hepatomegalia, esplenomegalia
107
2- Adenomegalias
3- Sndrome de hiperviscosidad severo
4- Polineuropatia perifrica sensitivo motora
5- Anemia 70% casos, trombocitopenia en 30% casos
6- Asociacin con crioglobulinemia, anemia hemoltica y trombocitopenia inmune
7- A veces puede presentarse como una hemorragia subaracnoidea.

En el laboratorio encontramos
Componente monoclonal en el proteinograma electrofortico
Excrecin de cadenas livianas de inmunoglobulinas en orina
Se confirma con puncn espirativa y biopsia de mdula sea.

En su tratamiento se usa clorambucilo o ciclofosfamida +meprednisona.
Se pueden usar adems fludarabina o cladibrine. Se est utiizando adems el
Bortezumib. En casos recidivantes se usan el rituximab, el alemtuxumab, o la
caombinacin talidomida+claritromisina +dexametasona o el interferon alfa.
En algunos pacientes se ha propuesto el transplante medular
Con la plamafresis se evita el sndrome de hiperviscosidad.

LINFOMA/LEUCEMIA DE CLULAS VELLOSAS
Es rara (1 al 2% de las leucemias), ms comn en pacientes de alrededor de 50
aos varones. Es producida por linfocitos B vellosos
La sospecha clnica est dada por:
Anemia, neutropenia, monocitopenia y plaquetopenia por fibrosis medular, en la
puncin medular la mdula es inaspirable.
Gran esplenomegalia en 80% casos
Hepatomegalia en 33% de los casos
Adenomegalias retroperitoneales
Fiebre y prdida de peso
Infecciones a repeticin, mayor frecuencia de tuberculosis, micobacteriosis e
infecciones por hongos, toxoplasmosis, legionella, nocardia y neumococo.
Vasculitis similar a la panarteritis nodosa
Lesiones osteolticas en fmur.

Se los debe remitir al hematologo que har puncin de mdula osea y biopsia de
mdula osea para confirmar el diagnstico. Se los trata con cladribine 0,4 mg/kg,
lograndose remisin en 80% de los casos. La sobrevida es prolongada de unos
10 aos. Como segunda opcin se usa el pentostatin, o el rituximab o el
interferon alfa.

LINFOMA PRIMARIO DE SISTEMA NERVIOSO: afecta cerebro, medula
espinal, ojo y meninges, suele presentarse en pacientes HIV positivos. Pueden
presentar cefalea, convulsiones, singos de foco, slo sobreviven 30% en 5 aos.


El linfoma puede originarse en tejidos linfoides de los rganos y su deteccin y
diagnstico puede ser ms dificil, encontramos as:
a) Linfoma tiroideo puede infiltrar tiroides con ndulos o en forma difusa.
b) Linfoma de glndulas salivales y lacrimales
c) Linfoma testicular : es la causa principal de aumento de tamao testicular en
pacientes aosos
108
d) Linfoma de senos paranasales.
e) Linfoma seo, es raro afecta fmur, pelvis y vrtebras dando imgenes lticas.
f) Linfoma de suprarrenal
g) Linfoma pulmonar: con imgenes alveolares, nodulares o linfangticas
h) Linfoma heptico: es muy raro
i) Linfoma digestivo: a partir de los acmulos linfoides asociados a mucosas,
son ms comunes en intestino delgado, estmago y recto.
j) Linfoma de sistema nervioso: con meningitis linfomatosa o compresin
medular.
k) Son ms raros los linfomas de rbita, corazn, mama,

En el laboratorio se constata VSG elevada, anemia normoctica y normocrmica
de trastornos crnicos. En 5% de los casos anemia hemoltica autoinmune,
trombocitopenia y linfopenia. Puede haber crioglobulinas. En 50% de los casos la
mdula sea est infiltrada. Hay aumento del cido rico y de la LDH. La beta 2
microglobulina est aumentada.

ESTADIFICACION
Para la estadificacin se utiliza el exmen fsico, el frotis de sangre perifrica, la
puncin y biopsia de mdula sea, y tomografia computada torazo-abdomino-
pelviana o resonancia magntica de dichas zonas o PET de dichas zonas.
Clasificacin de Ann Arbor
La clasificacin por estados es la siguiente:
Estado I: linfoma localizado en una zona ganglionar o en una sola area de un
organo fuera del sistema linfatico.
Estadio II: linfoma localizado en dos o ms grupos ganglionares del msmo lado
del diafragma, o que se extiende de un rgano a los ganglios adyacentes
Estadio III: linfoma a ambos lados del diafragma, o que a partir de un ganglio ha
invadido organos vecinos o el bazo.
Estadio IV: cuando se disemina a distancia sobre todo a medula osea, pleura,
higado, cerebro o mdula espinal

Se agrega la clasificacin A o B, se considera B cuando presenta perdida de ms
del 10% del peso, sudoracin nocturna o fiebre. Si dichos sntomas no aparecen
se lo clasifica como A.
Se considera adems como de mal pronstico una LDH elevada o una edad
mayor de 60 aos.












109




CAPITULO 32
EL PACIENTE CON ESPLENOMEGALIA


El bazo es el rgano responsable de remover de la circulacin a los glbulos
rojos viejos y a las clulas blancas unidas a inmunoglobulinas o anticuerpos. Los
glbulos rojos viejos son captados y destrudos en el bazo. Cuando el paciente
no tiene bazo o el mismo no es funcional aparecen inclusiones basoflicas en los
glbulos rojos llamadas cuerpos de Howell-J olly. La pulpa blanca del bazo
contiene macrfagos, linfocitos B y T y participa en el reconocimiento de
microorganismos, y protenas extraas. La ausencia de funcionamiento del bazo
predispone a la adquisicin de infecciones graves y sepsis por grmenes
encapsulados como el Neumococo.

Causas de esplenomegalia

1- Tuberculosis
2- Sfilis
3- Histoplasma y otras micosis profundas
4- Toxoplasmosis
5- Paludismo
6- Fiebre de las Montaas Rocosas
7- Mononucleosis
8- Citomegalovirus
9- HIV
10- Hepatitis
11- Sndrome de Felty en la artritis reumatoidea
12- Lupus eritematosos sistmico
13- Endocarditis
14- Histiocitosis
15- Leucemias
16- Linfomas
17- Macroglobulinemia de Waldestrm
18- Sarcoma de bazo
19- Metstasis del bazo: se han descrito de melanoma, mama y pulmn
20- Absceso bazo
21- Hipertensin portal
22- Trombosis de la porta o la esplnica
23- Anemias hemolticas autoinmunes
24- Esferocitosis
25- Talasemia mayor
26- Hemoglobinopatas
27- Eliptocitosis
28- Anemia megaloblstica
29- Mielofibrosis por hematopoyesis extramedular
110
30- Enfermedad de Gaucher, Tay Sachs, Niemman Pick
31- Hipertiroidismo
32- Amiloidosis
33- Sarcoidosis
34- Leucemia de clulas vellosas
35- Policitemia vera
36- Brucelosis
37- Fiebre tifoidea
38- Hemocromatosis

Es raro que la esplenomegalia pueda visualizarse. En general puede detectarse
mediante la percusin con el paciente en decbito lateral derecho, se observa un
aumento de la zona normal de matidez del bazo. El bazo normal tiene su eje
mayor paralelo a la dcima costilla, y est comprendido entre la 9na y la 11ma
costilla. El dimetro mximo normal de la matidez esplnica es de 7 cm en altura,
y por delante no rebasa una lnea que une la articulacin esternoclavicular
izquierda con la punta de la XI costilla (linea de Piorry)
La palpacin puede efectuarse en decbito supino o en decbito lateral derecho,
como el bazo crece hacia la fosa ilaca derecha, la palpacin siempre debe
iniciarse en dicho sitio. El bazo excursiona con la respiracin. En condiciones
normales no se palpa el bazo por debajo del reborde costal. Cuando se agranda
aflora por debajo del reborde costal a la altura del extremo anterior de 10ma
costilla. Cuando est muy agrandado puede palparse una o dos escotaduras en
su borde. Puede ocurrir la ptosis del bazo, en cuyo caso puede ser restituido con
maniobras manuales a la celda esplnica.
A la auscultacin, el hallazgo de un frote en inspiracin indica la presencia de un
infarto esplnico, el hallazgo de un soplo es comn en caso de aneurisma de la
arteria esplnica.
La esplenomegalia cuando es muy voluminosa puede producir dolor o molestias
en hipocondrio izquierdo, que a veces puede irradiar al hombro izquierdo. En
particular pueden ser dolorosas las esplenomegalias de neoplasias y de infarto
del bazo. La contraccin del bazo produce un espasmo doloroso caracterstico en
el hipocondrio izquierdo que suele ocurrir luego de una carrera mantenida con
cierta intensidad durante algunos minutos.
La ruptura espontnea o a la palpacin del bazo ha sido descrita en
mononucleosis y en leucemias.
La consistencia del bazo en la endocarditis o en la fiebre tifoidea es blanda, en
cambio en leucemias y tumores la consistencia es dura.
El bazo puede pulsar a la palpacin en la insuficiencia artica grave y en los
aneurismas de la arteria esplnica
Un 5% de los pacientes normales pueden tener un polo de bazo palpable en
decbito lateral derecho.
Si hay dudas acerca de la presencia de esplenomegalia se puede recurrir a su
medicin por ecografa o por tomografa computada. El centellograma con Galio
permite detectar abscesos y linfomas.

Causas de esplenomegalia masiva

Kala azar (Leishmaniasis visceral)
Paludismo crnico
111
Mielofibrosis
Leucemia mieloide crnica
Leucemia de clulas vellosas
Leucemia prolinfoctica
Linfomas
Hidatidosis
Enfermedad de Gaucher
Enfermedad de Niemann Pick

Hiperesplenismo: muchas veces (pero no en todos los casos) la
esplenomegalia se acompaa de hiperesplenismo. Se denomina as a una
exacerbacin de las funciones del bazo que provoca una destruccin
incrementada de glbulos rojos , blancos y plaquetas (pancitopenia).

Aesplenia funcional: se produce en situaciones en la cuales a pesar de estar
presente el bazo, este no cumple con sus funciones por haber sufrido infartos
isqumicos reiterados: endocarditis, drepanocitosis, y por infiltracin tumoral del
bazo. Tiene por consecuencias la aparicin de anisocitosis, poiquilocitosis,
cuerpos de Howell-J olly y de Heinz , degeneracin granular basofila y eritrocitos
nucleados circulantes. Se vuelven muy susceptibles a infecciones por
Streptococo pneumoniae, H. influenzae, gram negativos y Babesiosis.























112




CAPITULO 33
EL MDICO GENERAL
ANTE LA TRANSFUSIN SANGUINEA

La transfusin sangunea puede realizarse para reponer sangre, glbulos rojos,
plaquetas o plasma.
Transfusin de sangre total: se utiliza sangre entera en caso de hemorragias
masivas o hemorragias secundarias a ciruga o traumatismos. Si la causa de la
depresin eritrocitaria es predecible, se puede extraer sangre con antelacin, las
semanas previas y utilizar sangre del paciente para autotransfusin.
Una unidad de sangre contiene 450 ml de sangre y utiliza como anticoagulante y
conservador una solucin de citrato-fosfato-dextrosa o de citrato-fosfato-
dextrosa-adenina. Cuando la sangre se transfundida en gran cantidad el citrato
se transforma en bicarbonato y ello puede producir alcalosis metablica. Dicha
alcalosis metablica puede disminuir la concentracin inica de calcio, por ello
para evitar la aparicin de sntomas de hipocalcemia se aconseja administrar una
ampolla de gluconato de calcio por cada cuatro unidades de sangre transfundida.
La sangre total se mantiene refrigerada entre 21 a 35 das. Las plaquetas y los
leucocitos dejan de ser funcionantes a las pocas horas de la extraccin, en 5
semanas slo conservan la viabilidad el 70% de los hematies y los nieves de
factores de coagulacin V y VIII tambin descienden. Cuando se utiliza sangre
total para exanguineotransfusin no debe exceder de los 5 das de almacenada.

Concentrado de hemates: se obtiene cuando a una unidad de sangre se la
centrifuga y se le extraen unos 200 ml de plasma. Pueden conservarse
refrigerados hasta 35 das. La extraccin del plasma evita el pasaje de
anticuerpos, Na+ y K+. Se utiliza en pacientes sin riesgo de shock para
reposicin ante anemias graves, provoca una menor sobrecarga de volumen. La
decisin de transfundir al paciente se toma cuando la hemoglobina es de
alrededor de 8 g/dl o menor (Hto 24%), salvo situacin clnica que aconseje
reponer glbulos rojos con niveles mayores de hemoglobina (de 8 g a 10 g/dl).
Una unidad de concentrado de hematies aumenta la hemoglobina 1,2 g/dl y el
hematocrito un 3%.

Sangre desleucocitada: se la obtiene separando de la unidad de sangre a los
leucocitos mediante filtracin, centrifugacin o lavado. Permite evitar las
reacciones transfusionales mediadas por leucoaglutininas. La mayora de las
reacciones provocadas por anticuerpos antileucocitos se evitan de esta manera.

Hemates lavados: es una unidad de sangre a la cual se le ha retirado el plasma
mediante lavados con solucin isotnica. Reduce la incidencia de reacciones
febriles, urticaria y reacciones anafilcticas luego de una transfusin. Se usan
sobre todo en pacientes con anemias hemolticas autoinmunes, hemoglobinuria
paroxstica nocturna, anemia por anticuerpos antileucocitarios o antiprotenas
plasmticas.
113

Transfusin de neocitos: los neocitos son hematies jvenes con un promedio
de vida de 30 das, lo que permite una mayor sobrevida dentro del receptor y
minimizar los requerimientos transfusionales. Se utiizan en pacientes con
talasemia mayor para disminuir los requerimientos transfusionales.

Hematies congelados: son hematies conservados a una temperatura de -80C,
lo que permite su conservacin hasta por 10 aos. Se utiliza esta tcnica para
autotransfusin, en individuos con grupos sanguneos muy raros, o en personas
con anticuerpos mltiples. Es una tcnica costosa, pero permite contar con
unidades de grupo y factor poco frecuentes y contar con sangre suficiente
durante las guerras.

Los pacientes con anemias hemolticas por anticuerpos fros o calientes no son
buenos candidatos para recibir transfusiones de hemates ya que se estimula la
formacin de nuevos anticuerpos y los hemates transfundidos suelen ser
rpidamente destrudos. En estos casos puede ser necesario la consulta al
especialista en Hemoterapia.
Siempre que sea posible se usar sangre cuya compatibilidad ABO y RH haya
sido previamente chequeada. En casos desesperantes puede transfundirse
sangre de grupo O. Si se administra sangre RH positiva a un paciente RH
negativo el mismo quedar sensibilizado para toda la vida.


La transfusin de plaquetas se indica ante el riesgo de plaquetopenias severas
con un nmero menor de 20000 por mm3, ya que es entonces cuando hay riesgo
de sangrados espontneos graves. Cada unidad de concentrado de plaquetas
eleva el nmero de plaquetas en 10000 por mm3. Los concentrados de plaquetas
se obtienen por aferesis de donantes multiples. La dosis se calcula en una unidad
por cada 10 kg de peso. Si se va a efectuar una puncin para colocar una va
central se requiere al menos 50000 plaquetas por mm3, para una ciruga se
aconseja un nmero mayor a 100000 por mm3
En las prpuras trombocitopnicas inmunes las plaquetas transfundidas son
destrudas rpidamente por los anticuerpos. Si el paciente debe ser operado se
aconseja que llegue a quirfano con ms de 50000 plaquetas por mm3. Lo
mismo se recomienda se si van a efectuar vas centrales.

Plasma fresco y congelado: es el plasma separado de la sangre de un donante
congelado a una temperatura de -18 C dentro de las 8 horas que siguen a la
extraccin. Si se lo conserva a -30C tiene un periodo de caducidad de 1 ao.
Se lo utiliza en las siguientes condiciones:

Tratamiento de la prpura trombocitopnica trombtica
Tratamiento de la prpura fulminante del recin nacido por dficit de
proteina S o C de la coagulacin
Exanguineotranfusin en neonatos
En el transplante heptico
En la reposicin de factores de coagulacin cuando se carece de
concentrados especficos.
Dficit de vitamina K cuando no se puede aguardar a su reposicin
Neutralizacin inmediata de los anticoagulantes orales.
114
En el sangrado luego de tratamiento tromboltico
Coagulacin intravascular diseminada para reponer factores de la
coagulacin.
En la ciruga cardaca con circulacin extracorprea.
En la insuficiencia heptica
Antes de ciruga de urgencia eh hepatpatas.

Su administracin puede transmitir enfermedades infecciosas como el HIV, y el
virus de hepatitis B y C. Puede producir hemlisis por incompatibilidad RH.
Puede producir sobrecarga de volumen con insuficiencia cardaca. Puede inducir
alcalosis metablica e hipocalcemia por el citrato. Puede producir reacciones
alrgicas, urticariformes y anafilcticas. Puede precipitar un distress respiratorio.

Crioprecipitado: Es una parte insoluble en frio del plasma que resulta de la
descongelacin entre 1C y 6C del plasma fresco congelado. Contiene un 50%
del factor VIII, un 20 al 40% de fibringeno, y un 30% del factor XIII presente en
el plasma fresco congelado. Contiene adems factor von Willebrand. Cada
unidad contiene al menos 80 UI de factor VIII y 100 a350 mg de fibringeno.
Congelado a -40C puede durar un ao, pero al descongelarlo debe ser usado
dentro de las 4 horas. Se lo utiliza para reponer factor VIII, en la enfermedad de
von Willebrand, en la hipofibrinogenemia y en dficit del factor XIII. Se utiliza una
bolsa cada 7 kg de peso.

Concentrados de factor VIII : se utilizan preparados de origen plasmtico de
alta pureza, o preparados recombinantes o de origen porcino. La dosis es de 50 a
100 UI/kg, puede producir la aparicin de anticuerpos contra el factor VIII
humano.

Concentrado de factor VIII y factor von Willebrand : contiene 1000 UI de
factor VIII y 2200 UI de factor von Willebrand. La dosis es de 20 a 40 UI cada 12
hs.

Concentrados de factor IX: pueden producir complicaciones trombticas por
ello se lo administra junto a dosis bajas de heparina o conjuntamente con
concnetrados de antitrombina III.

Concentrados de complejo protrombnico activado: se han usado para
controlar sangrados en hemoflicos con anticuerpos contra los factores VIII o IX.
Se usan de 50 a 200 UI/kg dependiendo de la magnitud de la hemorragia una
sola a 4 dosis por dia.


Se recordar que a travs de la sangre o del plasma pueden transmitirse
enfermedades importantes como el virus HIV, hepatitis B y C, sfilis,
citomegalovirus, paludismo, toxoplasmosis, brucelosis y Chagas.

Una unidad de sangre contiene 250 mg de Fe++ por ello las transfusiones
sanguneas repetidas son la causa ms frecuente de hemocromatosis
transfusional. Los pacientes que tienen mayor riesgo de sufrirla son: los que
115
tienen talasemia mayor, los sindromes mielodisplsicos, los sndromes
mieloproliferativos y las anemias aplsicas




CAPITULO 34
LA INDICACIN DE LA ASPIRACIN Y BIOPSIA
DE MDULA SEA

La aspiracin y biopsia de la mdula sea es un procedimiento que se utiliza de
rutina para el diagnstico de leucemias, linfomas, enfermedades
mieloproliferativas y mieloma mltiple. Tambin puede efectuarse para aclarar la
etiologa de las citopenias, anemias, trombocitosis y leucocitosis. En pacientes
con fiebre de origen desconocido puede ser un procedimiento til para detectar
Micobacterium tuberculosis, Micobacterium avium, Histoplasmosis y
Leishmaniasis. Tambin puede ser til para el diagnstico de la enfermedad de
Niemman Pick y Gaucher, de la sarcoidosis y para detectar metstasis medular
de carcinomas.
La aspiracin y biopsia medular se toma usualmente de la cresta ilaca superior y
posterior (ese es el sitio preferido porque provoca menor dolor y es el ms
accesible). Como alternativa se puede usar la cresta ilaca anterosuperior
(cuando por infeccin local u obesidad no puede ser utilizado el sitio anterior),
pero teniendo en cuenta que en esta zona el hueso cortical es ms denso por lo
que la obtencin es ms dolorosa y de muestras ms dificultosas y pequeas.
En el esternn slo se puede hacer puncin aspiracin (no se puede hacer
biopsia por su pequeo grosor y riesgo de perforacin del hueso). La puncin
aspiracin se efecta en este caso en el 2do o 3er espacio intercostal, es el
mtodo elegido en menores de doce aos, en obesos o cuando por alguna razn
no se puede usar la cresta ilaca.
La tibia slo se usa para obtener muestras en menores de un ao y slo con
anestesia general durante el procedimiento.
En la aspiracin usual de la cresta ilaca el paciente es ubicado en decbito
lateral con las rodillas flexionadas del miembro colocado arriba y con extensin
del miembro ubicado por debajo. Se marca el sitio donde se efectuar la puncin,
y se esteriliza la zona, luego se coloca anestesia local, y se efecta una pequea
incisin a travs de la cual se punza con la aguja de puncin medular, al
atravesar la corteza del hueso se imprime un movimiento lento de rotacin, que
permite acceder a la cavidad medular, donde se toma una muestra de 0,3 ml. El
material obtenido debe ser procesado inmediatamente. Si debe ser concervado
debe ser colocado en un tubo con conservante y anticoagulante. Al retirar la
aguja se efecta compresin durante algunos minutos.
Para efectuar la biopsia en cresta ilaca se ingresa por otro orificio y con la aguja
de biopsia se arrancaq unos 1,6 a 3 cm de largo de la mdula sea. El
especimen obtenido se fija en formalina para su procesamiento a cargo del
patlogo.
En algunas patologas es mejor el rendimiento histolgico cuando se biopsian
ambas crestas ilacas. Ello mejora la probabilidad diagnstica en 20% en el
linfoma tipo Hodgkin, 5% en los linfomas no Hodgkin, 15% en caso de sarcomas
y 11% en caso de carcinomas.
116
El material obtenido de la puncin aspirativa se observa en frotis, o en
preparacin tipo squash (comprimiendo el trozo de mdula sea entre cubre y
portaobjeto) o seleccionando trozos elegidos de mdula osea y luego utilizando
con ellos el mtodo squash. La muestra se tie con Wright o con May Grumwald
Giemsa. Para detectar hierro la muestra puede teirse con azul de Prusia.
Los efectos adversos de los procedimientos descritos son : a) la hemorragia b) la
ruptura de la aguja c) la infeccin. Se incidencia es de 0,07% de los casos. Se
han descrito menos comnmente fracturas del hueso, dolor en el sitio de la
puncin y reacciones anafilcticas. La aspiracin esternal si perfora el hueso
puede provocar mediastinitis, embolismo pulmonar, neumotrax, taponamiento
pericrdico y lesiones cardacas.
La trombocitopenia no es una contraindicacin para el procedimiento pero el
tiempo de sangra debe ser normal antes de iniciar una puncin medular. En
pacientes psiquitricos o en nios puede hacerse bajo anestesia general.
A veces puede ocurrir que se obtiene una puncin seca, con poco o nulo
material, ello nos debe hacer pensar en la presencia de mielofibrosis, leucemia
de clulas vellosas o anemia aplsica.






















117











LO COMPLEJO
EN HEMATOLOGIA














118





CAPITULO 1
ENFERMEDAD POR CADENAS PESADAS

ENFERMEDAD DE CADENA PESADA ALFA
(ENFERMEDAD DE SELIGMANN)
Sson pacientes que presentan infecciones parasitarias crnicas que desencadenan
respuestas inmunes con inmunoproliferacin de linfocitos en intestino delgado y ms
raramente en el pulmn. Se ha descrito sobre todo en Oriente medio, en rabes o
judos, aparece entre los 10 y los 30 aos de edad. Las formas premalignas pueden
retrogradar si el paciente es tratado con antibiticos y antiparasitarios. Las formas
malignas se presentan como sindrome de malabsorcin con dolor abdominal y
pueden palparse masas intrabdominales. Puede complicarse con perforacin,
obstruccin o invaginacin intestinal. Algunos pacientes slo se presentan con
adenomegalias y esplenomegalia. Pueden presentar lceras gingivales y lesiones
cutneas eritematosas. A nivel renal por el depsito de las cadenas alfa pueden
presentar una glomeruloesclerosis nodular con insuficiencia renal. No se identifica
en el proteinograma electrofortico ya que en l la nica alteracin es la presencia
de una banda difusa entre las alfa2 y las beta globulinas. Solo se detecta por
inmunoelectroforesis usando un antisuero anti-alfa. Se puede utilizar para su
diagnstico el dosaje de cadenas alfa en el liquido intestinal, pero en muchos casos
hay que recurrir a la biopsia intestinal peroral o a cielo abierto.

ENFERMEDAD DE CADENA PESADA GAMMA
(ENFERMEDAD DE FRANKLIN)
Se han reportado 100 casos en el mundo. Se asocian a leucemia linftica crnica,
linfomas, o linfoma Hodgkin, y enfermedades autoinmunes. Suelen tener infecciones
recurrentes y mueren spticos en la mayora de los casos. Se presentan con
adenomegalias, hepatomegalia, esplenomegalia, astenia, anemia y fiebre. Es muy
comn el compromiso ganglionar del anillo de Waldeyer. Puede presentar infiltracin
tiroidea y cutnea y lesiones osteolticas con hipercalcemia con nefrocalcinosis y
queratopata en banda. Es frecuente la leucopenia, la eosinofilia y la
trombocitopenia. El compromiso renal produce glomeruloesclerosis nodular con
proteinuria severa. La sobre vida media es de 12 meses. En fases avanzadas
pueden tener leucemia de clulas plasmticas.
Por el proteinograma electrofortico slo se diagnostica el 60%, el 40% puede pasar
desapercibido, a veces presentan una banda gruesa en la regin 1 o 2. La
inmunoelectroforesis permite confirmar el diagnstico.

ENFERMEDAD DE CADENA PESADA MU
Se asocia a leucemia linftica crnica, mieloma mltiple, gammapata monoclonal
de origen incierto o LES. En la mdula sea se observan plasmocitos vacuolados lo
que alerta acerca de su presencia. El 75% de los pacientes tiene proteinuria de
Bence J ones tipo k.. Presentan una marcada hepatoesplenomegalia. El diagnstico
se confirma por inmunoelectroforesis.
119

ENFERMEDAD DE CADENA PESADA DELTA
Se asocia a mieloma mltiple con falla renal y lesiones lticas. Solo se se ha descrito
un caso.

CAPITULO 2
AMILOIDOSIS
Se trata de una enfermedad de origen inmunolgico en la cual se produciran en
diferentes tejidos depsitos anormales de protenas eosinofilas, rojo Congo
positivas. Se cree que estas protenas podran derivar de clulas plasmticas o
de sus precursores, y tambin de clulas reticulo-endoteliales y macrfagos.
Surgiran a partir de una protena precursora circulante, que escapara al espacio
intersticial, y seran fagocitadas y por la accin lisosomal transformadas en las
fibrillas amiloides que son las que luego se depositan en los tejidos dandolos.
Estos pacientes tendran disminuida la funcin de los linfocitos tipo T.
Las causas que pueden producir amiloidosis se clasifican en:

a) Amiloidosis asociada a mieloma mltiple o gammapatia de significado incierto
b) Amiloidosis hereditarias
c) Amiloidosis asociadas a inflamaciones crnicas, infecciones crnicas o
colagenopatas (artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistmico, lepra,
tuberculosis, osteomielitis, lesiones crnicas por decbito)
d) Amiloidosis senil
e) Amiloidosis asociada a Fiebre Mediterrnea familiar
f) Amiloidosis localizadas: se han descrito en la tiroides (tumor medular de
tiroides), en la diabetes tipo II (en los islotes de Langerhans), en la enfermedad
de Alzheimer y en las infecciones por priones a nivel cerebral. Tambin pueden
encontrarse en laringe y trquea y en pulmones (ndulos pulmonares mltiples o
unico, o imagen intersticial difusa). La amiloidosis en vejiga, uretra o urter se
presenta con hematuria y puede producir estenosis de la va urinaria. En
pacientes en hemodilisis se ha descrito depsitos de amiloide en tendones y
articulaciones y puede producir sindrome del tunel carpiano.

La enfermedad produce el siguiente compromiso orgnico:
A nivel renal, se manifiesta como proteinuria, sindrome nefrtico e insuficiencia
renal terminal. Pueden tener acidosis renal tubular y trombosis de la arteria renal.
Puede haber depsitos amiloides en urter y vejiga.
El compromiso heptico es comn pero las anomalas de la funcin heptica son
mnimas, hay aumento de la fosfatasa alcalina, y es poco comn la hipertensin
portal. Con el compromiso heptico severo, la sobrevida es menor de 9 meses. El
compromiso amiloide del bazo es comn pero no produce hiperesplenismo.
A nivel cardaco, provoca una miocardiopata amiloide, con afectacin adicional
de endocardio, vlvulas y pericardio. Tienen insuficiencia cardaca, y severas
arritmias y bloqueos, y son muy sensibles a la intoxicacin digitlica. El
centellograma cardaco con Tc99m pirofosfato es positivo en la mayora de estos
pacientes.
El compromiso de la piel presenta ppulas elevadas y de consistencia crea o
placas ubicadas en las axilas, la zona anal o la regin inguinal. Tambin
120
aparecen en la cara, en el cuello y en las orejas y la lengua. Se ha reportado la
equimosis periorbitaria. Las lesiones pueden ser pruriginosas y ante el mnimo
rascado pueden sangrar y provocar prpuras.
El tubo digestivo se ve comprometido en forma directa o por compromiso de los
nervios autnomos. Produce obstruccin intestinal, ulceracin, malabsorcin,
hemorragia digestiva, enteropata perdedora de protenas y diarrea. Hay
macroglosia con infiltracin de la lengua. La infiltracin del esfago inferior
produce reflujo y acalasia, el compromiso gstrico puede dar aclorhidria y
obstruccin pilrica, pudiendo simular un tumor gstrico.
Las manifestaciones neurolgicas pueden incluir 1) a las neuropatas
perifricas,2) la hipotensin postural, la incapacidad para sudar, y las anomalas
pupilares por compromiso autonmico. 3) pueden tener disfona y trastornos
esfinterianos 4) es comn el sindrome del tunel carpiano 5) puede haber
angiopata amiloidea en el sistema nervioso central con hemorragias frecuentes.
La infiltracin amiloide de la tiroides, la adrenal, el pncreas y la hipfisis es
comn pero es raro que haya disfunciones endcrinas.
Puede producir una artritis simtrica de pequea articulaciones con ndulos,
envaramiento matinal y fatiga. A veces hay infiltracin muscular con
pseudomiopata.
En la va area superior, son comunes los cuadros obstructivos que pueden
afectar a los senos paranasales, la laringe y la traquea. Al infiltrar a los bronquios
y septos alveolares aparecen sntomas broncopulmonares en 30% de los casos.
Puede simular una neoplasia pulmonar.
Los cambios hematolgicos incluyen la fibringenopenia, una fibrinolisis
aumentada, y un dficit selectivo de factores de coagulacin, sobre todo del
factor X.
El diagnstico se confirma con la biopsia de la grasa abdominal subcutnea o por
biopsia rectal, gingival o renal. Pueden obviamente biopsiarse la piel, el hgado.
Todo material obtenido ser teido con rojo Congo y observado con microscopio
de polarizacin buscando refringencia de color verdoso.

Tratamiento
i) En la amiloidosis secundaria a enfermedad hematolgica el
tratamiento es el de la enfermedad de base.
j) En la amiloidosis secundaria a infeccin crnica el
tratamiento est orientado a controlar la infeccin.
k) En la secundaria a artritis reumatoidea y espondilitis
inflamatorias el tratamiento es clorambucilo +inhibidores del
factor de necrosis tumoral alfa.
l) En la amiloidosis por fiebre mediterrnea familiar el
tratamiento es con colchicina
m) Eprodisato: es una sustancia que ataca los depositos de
fibrillas amiloides desestabilizando al esqueleto de
glicosaminoglicanos donde ellas se depositan. Bloquea el
sitio en el cual se produce la unin entre los
glicosaminoglicanos y las fibrillas amiloides. Esta en
experimentacin.

La respuesta a los tratamientos es pobre.


121




CAPITULO 3
ENFERMEDAD POR DEPSITO DE CADENAS LIVIANAS

Es una afeccin muy rara caracterizada por el depsito de cadenas livianas
monoclonales amorfas en mltiples rganos sobre todo a nivel perivascular. Los
depsitos pueden producirse en hgado, corazn, intestino, bazo, piel, pulmn,
sistema nervioso y mdula sea. Los depsitos a nivel renal pueden provocar
proteinuria, sindrome nefrtico e insuficiencia renal a partir de una lesin
mesangio nodular en el glomrulo. En el 85% de los casos las cadenas que se
depositan son de tipo Kappa, y 50% de los casos estn asociados a mieloma
mltiple y el resto a gammapata monoclonal de significado incierto. Se puede
demostrar la presencia de la cadena liviana en sangre o en orina en el 25% de
los casos mediante inmunoelectroforesis. Se han descrito casos relacionados con
rechazo de transplante renal.
Las manifestaciones cardacas son : miocardiopata con insuficiencia cardaca y
arritmias. A nivel pulmonar pueden presentarse con imgenes nodulares o
difusas y a veces con compromiso qustico. Puede afectar a los nervios
perifricos provocando polineuritis. La afeccin cerebral es con depsitos
perivasculares de material eosinfilo, amorfo. A nivel heptico pueden
presentarse con insuficiencia heptica o con hipertensin portal.
Un diagnstico diferencial dificil y complejo es con la amiloidosis relacionada a
inmunoglobulinas, pero las cadenas livianas son rojo Congo negativas, adems
sus depsitos son nodulares no fibrilares.
El tratamiento es con quimioterapia similar al mieloma y a veces se puede recurrir
al transplante medular.
















122







CAPITULO 4
EL PACIENTE CON LINFOMA DE CLULAS T

Los linfomas T son tumores malignos que se originan en linfocitos T e incluyen a
las siguientes variantes: 1) leucemia/linfoma T del adulto 2) micosis fungoide y
sindrome de Szary 3) linfoma T de tipo angioinmunoblstico 4) linfoma
angiocntrico o intravascular 5) Linfoma hepatoesplnico gamma/delta de clulas
T. 6) linfoma linfoepiteloide de Lennert

La leucemia/linfoma de clulas T es producido por el virus HTLV-1. La mayora
de los casos han sido reportados en J apn y en el Caribe. Se ha descrito una
forma agudo con leucocitosis, hepatoesplenomegalia, hipercalcemia y lesiones
seas lticas con muerte en pocos meses, una forma linfomatosa con predominio
del compromiso ganglionar y una variante crnica con linfocitosis,
hepatoesplenomegalia, hipercalcemia y rash cutneo de sobrevida ms
prolongada.

El linfoma angioinmunoblstico de clulas T representa el 4% de los linfomas
y el 20% de los del tipo T. Los pacientes presentan adenomegalias
generalizadas, fiebre, prdida de peso, rash cutneo y hipergamma policlonal. La
sobrevida es de 15 a 24 meses.

El linfoma intravascular o angiocntrico es una variante en la cual los
linfocitos atpicos se disponen rodeando a los vasos sanguneos, provocando
cuadros isqumicos que pueden remedar un diagnstico de vascultis. Pueden
presentar fenmenos de hemofagocitosis. En piel dichas lesiones se expresan
como papulomatosis linfomatoidea, en pulmn como granulomatosis
linfomatoidea, y en el sistema nervioso central puede dar cuadros oclusivos con
focos neurolgicos. Puede afectar tracto digestivo y testculo

Linfoma extranodal natural killer/clula T de tipo nasal: Aparecen en nariz y
senos paranasales antiguamente se denominaba granuloma de la lnea media.
Esta afeccin aparece entre los 50 a 70 aos, es ms comn en mujeres, con
antecedentes de rinitis, sinusitis a repeticin. Comienzan con ulceracin de la
mucosa bucal, nasal o encas con prdida de dientes, a veces debuta con
sntomas oculares con conjuntivitis y ulceracin conjuntival. Hay dolor en nariz,
senos paranasales con rinorrea y dificultad para respirar por la nariz. Luego hay
lceras en tabique nasal con perforacin y destruccin del mismo con perforacin
del paladar blando y duro. Se produce tejido necrtico con granulomas y sufren
infeccin secundaria con lesiones malolientes, fiebre y deterioro del estado
general. Pueden tener dificultad para tragar, hablar y perder la visin. Mueren por
123
erosin vascular, invasin meningea o infeccin. Hay aumento de la VSG e
hipergamma. La ciruga puede inducir una progresin ms rpida de la
enfermedad. Se lo trata con quimioterapia agresiva y radioterapia

El linfoma hepatoesplnico gamma/delta de clulas T: es una neoplasia rara
que afecta a adolescentes o adultos jvenes masculinos con marcada
hepatoesplenomegalia. Pueden presentar clulas tumorales circulantes e
invasin de la mdula sea. Es muy agresivo y recidivante.

El linfoma linfoepiteloide de Lennert se caracteriza por acmulos de histiocitos
de caractersticas epiteloides rodeados de infiltrados linfomatosos compuestos
por pequeas clulas tipo T. Es moderadamente agresivo, tiende a ubicarse en
los ganglios del cuello y la cabeza y el anillo de Waldeyer.

Linfoma de clulas T enteroptico: es un linfoma que aparece en pacientes
con enfermedad celaca que no cumplen con la dieta sin gluten. Presentan dolor
abdominal y fiebre.

Linfoma de celula T con paniculitis subcutnea: raro, invade la dermis y
produce ndulos.

Linfoma anaplsico de clulas grandes: 1 al 2% ocurre en jvenes, y entre los
50 a 60 aos. Puede diseminarse a piel, es de crecimiento rpido pero con buena
respuesta al tratamiento, y alta chance de curacin.

Linfoma T no especfico: aparece en pacientes de 60 aos, es de crecimiento
rpido con diseminacin y mala sobre vida.



















124





CAPITULO 5
LINFOMAS CUTNEOS
Se denominan linfomas cutneos a aquellos que comienzan en la piel, y muchas
veces permanecen all sin difundirse a otros rganos. Abarcan un 5% de los
linfomas.
Se los clasifica en:

Linfomas cutneos de la clula T

Micosis fungoide: Estos linfomas cutneos son un grupo de linfomas originados
en la clula T que incluyen a las descripciones clsicas de la micosis fungoide y
el sindrome de Szary. Las clulas que los originan son clulas T de memoria
que producen elevadas cantidades de IL-4 y IL-5 lo que provocara eosinofilia y
niveles elevados de IgE y de IgA en estos enfermos. Corresponden al 3% de los
linfomas y en general aparecen en poblaciones entre los 50 y 60 aos. Pueden
presentarse con las siguientes fases:
a) Fase simil dermatitis crnica eczematosa o atpica b) Fase en parches con
mculas de tamao variado asociados a prurito, hiper o hipopigmentacin y
alopecia. c) Fase en placas elevadas, anulares, arcuatas o con bordes
serpenteantes, con compromiso prominente de palmas y plantas.d) Fase tumoral:
sobre las placas preexistentes o sobre la piel sana, pueden ulcerarse o
infectarse. e) Fase eritrodrmica generalizada f) Sindrome de Szary: cuando
aparecen clulas linfoides circulantes.
El compromiso de la mdula sea alcanza al 90% de los casos. El compromiso
heptico alcanza al 8 al 16%, y el esplnico al 31%. El compromiso pulmonar es
frecuente con infiltrados intersticiales o nodulares.
En su comienzos se los trata con PUVA (luz ultravioleta combinada con una
droga llamada psoraleno), o con mostazas nitrogenadas de aplicacin local o con
BCNU de aplicacin local. Se estn utilizando adems pomadas con corticoides y
una droga llamada bexaroteno (retinoide derivado de la vitamina A). En casos
avanzados se ha utilizadao radiacion corporal poco penetrante, interfern alfa y
qumioterapia.

Linfoma cutaneo anaplasico de grandes clulas:
Comienza en general con un solo tumor en la piel, ms raramente con ms de
uno, tiene el tamao de una moneda, ms frecuente en varones entre los 50 y 60
aos. Se lo puede tratar con cirugia local, radiacin y quimioterapia.

Papulomatosis linfomatosa
Se observa en gente joven adolescentes y nios. La edad media de aparicin es
a los 45 aos. Ms comun en varones. Es crnico, recurrente y evolucina a la
autocuracin en muchso casos. Comienza conlesiones elevadas y ulceradas en
la piel, puede aparecer y desaparecer a lo largo de mcuhos aos. A veces
125
pueden desarrollar otras variedades de linfoma de peor pronstico. Se la trata
con pomadas con corticoides o mostazas nitrogenadas de uso local

Linfoma celulas T con paniculitis subcutnea
Produce ndulos subcutneos, en los miembros inferiores y en el tronco. Es de
crecimiento lento y de buen pronstico. Se los trata con corticoides locales y
sistemicos.

Linfoma primario cutaneo periferico de celulas T
Se distinguen 3 tipos: a) una forma agresiva y epidermotropica con parches
ndulos o tumores b) una forma llamada gamma/delta con placas gruesas en la
piel y que puede afectar intestino y la zona nasal, es muy agresivo y de evolucin
rapida c) una forma detamao mediano-pequeo pleomorfico con tumores unicos
o multiples. Se los trata con combinaciones de cirugia, radiacion y quimioterapia.

Linfomas cutneos de clulas B

Linfoma cutaneo de la zona marginal de clulas B
Es de crecimiento lento y curable con facilidad. Se lo ha relacionado con
infecciones por Borrelia. Son lesiones en placas de color rojizo, a veces ndulos
solitarios o mltiples. Se lo trata con cirugia, radiacon o quimoterapia, ha dado
xito el tratamiento con rituximab.

Linfoma cutano folculo cntrico:
Es de crecimiento lento pero puede invadir organos internnos. Son nodulos o
placas que aprecen en la frente, cuero cabelludo o tronco, ms raro en
miembros. Es muy sensible a la radiacin. Se puede tratar con rituximab

Linfoma difuso de celulas grandes, tipo miembros inferiores
Es un linfoma de crecimiento rapido que comienza con ndulos en miembros
inferiores. Ms comun en mujeres aosas. Tiende a invadir ganglios y rganos
internos. Slo el 50% sobrevive 5 aos. Se lo trata con regimen CHOP +
rituximab

Linfoma difuso de celulas grandes con compromiso de otras zonas
corporales
Es similar al anterior pero comienza en otras zonas que no son los miembros
inferiores. Se lo trata como el anterior










126





CAPITULO 6
EL PACIENTE CON SOBRECARGA DE HIERRO

Se denomina hemocromatosis a una sobrecarga de hierro tisular que provoca
dao tisular. Puede ser gentica o adquirida.
La hemocromatosis adquirida se observa en pacientes que recibieron mltiples
transfusiones (talasemia mayor, mielodisplasia, anemias aplsicas) o en
pacientes con hepatopatas como el alcoholismo, el hgado graso o las hepatitis
crnicas. Otra causa a tener en cuenta es la porfiria cutnea tarda y los pacientes
que reciben dosis intravenosas u orales de hierro elevadas durante tiempo
prolongado.
La hemocromatosis gentica se produce por un gen defectuoso ubicado en el
brazo corto del cromosoma 6 con una mutacin puntual en un aminocido. Dicha
mutacin provoca una absorcin incontrolada de hierro a nivel intestinal, aunque
el hierro plasmtico est normal o elevado. La enfermedad es ms frecuente en
varones de alrededor de 50 aos. Se la considera de herencia autonmica
recesiva, afecta una cada 250 personas, y se considera que una cada 10 puede
ser portador del gen defectuoso, lo que la transforma en una de las
enfermedades genticas ms frecuentes.
El cuadro clnico de inicio suele presentar:
1) Marcada debilidad y tendencia al sueo (83%)
2) Disfuncin erctil (38%)
3) Artralgias (43%).

Luego a lo largo de su evolucin se afectan diferentes rganos por los depsitos
anormales de hierro:

1- Cirrosis por depsitos hepticos de hierro, con hepatocarcinomas
2- Insuficiencia cardaca por depsitos cardiacos de hierro, arritmias y
trastornos de conduccin
3- Diabetes por depsitos pancreticos de hierro
4- Hiperpigmentacin bronceada
5- Insuficiencia hipofisaria por depositos de hierro en hipotlamo e
hipofisis
6- Artritis, se afectan las metacarpofalngicas, puede simular una gota.

Los pacientes alcohlicos o con hepatitis crnica virales pueden tener una
evolucin ms acelerada de la enfermedad. La hemocromatosis favorece la
aparicin de infecciones a Vibrio vulnificus por la ingesta de mariscos (se les
debe prohibir a los pacientes dicha ingesta), y tienen adems mayor frecuencia
de infecciones con Listeria monocitogenes y con Pasteurella Pseudotuberculosis.

En el laboratorio presentan
127
1- Ferremia elevada mayor de 300 mg/dl
2- Saturacin de la transferina mayor del 50%
3- Ferritina srica muy elevada

La resonancia magntica permite detectar depsitos incrementados de hierro en
el hgado. Se requiere la confirmacin de dichos depsitos con biopsia heptica
teida con la tcnica de azul de Prusia.

El tratamiento es
Flebotomas semanales para disminuir los depsitos de hierro. Se realizan hasta
lograr llevar a la ferritina por debajo de 50 y la saturacin de la transferrina por
debajo del 50%. Luego se pasa a una frecuencia de 8 sangras por ao.
En casos severos se pueden usar quelantes orales del hierro. (Deferasirox, un
comprimido por da oral).
Se le indicar al paciente que no consuma alcohol, ni mariscos y que limite la
ingesta de carnes rojas.




























128





CAPITULO 7
LAS PORFIRIAS

Son un grupo de enfermedades en las cuales hay acumulacin en el organismo
de porfirinas o de sus precursores. Son enfermedades de la sntesis del grupo
hemo, y cada una de las aenfermedades se produce por la carencia de alguna
enzima que se requiere para un paso determinado de la sntesis del grupo hemo.
Se las divide en:

PORFIRIAS AGUDAS
Son las que pueden presentar crisis porfricas agudas que requieren internacin y
a veces terapia intensiva. Incluye a la porfiria intermitente aguda, la porfiria ADP,
la porfiria variegata y la coproporfiria hereditaria.

Porfiria intermitente aguda
Es la forma ms comn de porfiria aguda. Se hereda en forma autosmica y
dominante. La enzima deficiente es la porfobilingeno deaminasa. La
enfermedad puede ser gatillada por la menstruacin, cambios hormonales,
cambios dietarios, o por ciertos medicamentos. Durante los ataques pueden
presentar:

a) Dolor abdominal: son causa de abdomen agudo mdico, asociado a
nuseas, vmitos y constipacin pertinaz.
b) Dolor de espalda, brazos y piernas
c) Debilidad muscular puede simular un Guillain Barr
d) Hipertensin arterial
e) Retencin urinaria
f) Taquicardia y palpitaciones
g) Encefalopata y convulsiones por hiponatremia por secrecin
inadecuada de hormona antidiurtica.
h) Labilidad autonmica (mala regulacin de la temperatura y de la
tensin arterial)
i) Hipokalemia e hipocalcemia.
j) Manifestaciones psiquitricas; pueden presentar cuadros de
ansiedad, depresin, fobias y psicosis.

Durante los ataques suelen emitir orinas coloreadas.
El diagnstico se hace solicitando en orina los niveles de cido delta
aminolevulnico y porfobilingeno. Si estn elevados ello confirma que se trata de
una porfiria aguda. Para aseverar que se trata de una porfiria intermitente aguda
hay que demostrar una disminucin de la porfobilingeno deaminasa en el
glbulo rojo.
El tratamiento de las crisis es:
129
Plan de hidratacin amplio con Dextrosa al 10% ya que el aumento de los
hidratos de carbono suprime la actividad de la enfermedad.
Administracin de hematina (Panhematina ): esta droga es una forma alcalina
del grupo hemo, y se administra mediante una va central. Inhibe la produccin
de precursores porfirnicos, normaliza los valores de porfirinas, la dosis es de 3 a
4 mg/kg una vez por da durante 4 das. Se la diluye en albmina para su
administracin. Como efectos adversos tiene un efecto anticoagulante, puede
producir tromboflebitis superficial.
Suprimir las drogas desencadenantes:

Barbitricos, sulfas, benzodiazepinas, griseofulvina, antiepilpticos,
alcohol, ergotamina, metoclopramida, rifampicina, diclofenac y danazol.

Los cuadros psiquitricos pueden ser manejados con: clordiazepxido, hidrato de
cloral, haloperidol o clorpromazina o sus derivados, inhibidores de la recaptacin
de serotonina.
Se puede administrar anticonceptivos para evitar que los cambios hormonales
desencadenen los ataques.
Mantener una dieta con buen aporte de hidratos de carbono y caloras.

Porfiria ADP
Es muy rara, se hereda en forma autosmica y recesiva. Se produce por dficit
de la dehidratasa del delta aminolevulnico. Tienen aumento de la excrecin
urinaria del cido delta aminolevulinico. Pueden tener cuadros agudos.

Coproporfiria hereditaria
Es una enfermedad autosmica dominante. Es similar a la Porfiria intermitente
aguda pero los pacientes presentan fotosensibilidad. La enzima deficiente es la
coproporfiringeno oxidasa y tienen coproporfirina III aumentada en materia fecal
y en orina.

Porfiria variegata
Se la encuentra en sudafricanos de raza blanca, es autosmica dominante.
Produce ataques agudos pero presentan fotosensibilidad. La enzima deficiente
es la protoporfiringeno oxidasa. Tienen exceso de coproporfirina en orina y de
coproporfirina y protoporfirina en materia fecal.

PORFIRIAS PREFERENTEMENTE CUTNEAS
Tienen todas ellas fenmenos de fotosensibilidad. Incluyen a la protoporfiria
eritropoytica, la porfiria cutnea tarda, la porfiria hepatoeritropoyetica y la porfiria
congnitas eritropoytica.

Protoporfiria eritropoytica
Se produce por dficit de ferroquelatasa. Es autosmica y dominante. Hay
acumulacin de protoporfirinas en el higado, en la mdula sea, y en hematies.
El diagnstico se hace por el aumento de la protoporfirinas en sangre o materia
fecal.
La exposicin solar directa o indirecta produce tumefaccin, quemadura prurito y
eritema en la piel, a veces se cronifica y producen escaras superficiales. Tienen
litiasis biliar por protoporfirinas y pueden tener hepatopata severa con evolucin
130
a la cirrosis. Se tratan con beta carotenos (lumitene) 30 mg 6 a 10 cpsulas por
da y puede ser til el uso de colestiramina oral. No deben consumir alcohol.

Porfirira cutnea tarda
Es la porfiria ms comn. Se produce por deficiencia de la uroporfiringeno
decarboxilasa. Puede ser heredada en forma autosmica dominante (forma
familiar) y hay formas adquiridas secundarias a hepatitis C, infeccin con HIV,
estrgenos, alcohol y exceso de hierro. La hemocromatosis facilita su aparicin.
Presentan ampollas en cara y manos, con aumento del pelo en la cara,
engrosamiento y oscurecimiento cutneo. Tienen alteraciones en el hepatograma
y pueden progresar a la cirrosis y al hepatocarcinoma.
En orina tienen aumento de la uroporfirina y 7 carboxilato porfirina y en materia
fecal de la isocoproporfirina.
Tratamiento: flebotomas para disminuir el hierro hasta que la ferritina est por
debajo de 20. Hidroxicloroquina 100 mg dos veces por semana.

Porfiria hepatoeritropoytica
Es muy rara ocurre por dficit de uroporfobilingeno decarboxilasa. Es
autosmica recesiva y presenta ampollas cutneas.

Porfiria congnita eritropoytica
Es la enfermedad de Gunther, muy rara, autosomica recesiva. Se produce por
dficit de la uroporfobilingeno III cosintasa. Tienen fotosensibilidad severa,
aumento del pelo en la cara, dao en los rasgos de la cara y prdida de falanges.
Anemias hemoliticas por disminucin de la vida media del hematie. Se los trata
con esplenectoma y transplante medular.



















131





CAPITULO 8
MASTOCITOSIS

La mastocitosis es una enfermedad caracterizada por la proliferacin y
acumulacin de mastocitos en la piel y en rganos internos. Se la divide en:
A) Mastocitosis cutneas
Urticaria pigmentosa
Mastocitosis maculopapular
Mastocitosis difusa cutnea
Mastocitoma cutneo

B) Mastocitosis sistmicas
Mastocitosis sistmica benigna
Mastocitosis sistmica agresiva
Mastocitoma extracutneo
Leucemia de mastocitos
Sarcoma de mastocitos.

En las lesiones de la mastocitosis hay un aumento del factor de crecimiento de
los mastocitos que estimula la proliferacin de las clulas cebadas y produce
proliferacin de los melanocitos y aumento de la produccin de melanina, lo que
explica las lesiones hiperpigmentadas. Tienen aumento de la IL-6. Las
manifestaciones sistmicas se relacionan con la liberacin de mediadores
producidos por los mastocitos como la histamina, las prostaglandinas, la
heparina, las proteasas neutros y las hidrolasas cidas. Los casos que
comienzan en la juventud slo malignizan el 7%, de los que comienzan en la
adultez el 30% maligniza. El 75% de los casos comienzan en la infancia.
Las manifestaciones clnicas son:
En la piel presentan mculo-ppulas, ndulos o placas y en los nios puede
haber ampollas. Mayor compromiso en tronco no afecta cara, palmas y plantas ni
cuero cabelludo. Las lesiones cutneas son amarillo amarronadas o rojizo
amarronadas, pueden ser mltiples y de tamao variado. Si las lesiones son
frotadas aparece eritema y tumefaccin a su alrededor (signo de Darier). Un 50%
tienen dermografismo.

Prurito
Rash y flush cutneo
Cefalea
Broncoespasmo, sibilancias y disnea
Rinorrea
Nuseas y vmitos, diarrea, dolor clico abdominal
Sincope vagal
Pueden hacer shock anafilctico con facilidad.
132

En el hemograma tienen anemia, leucocitosis, eosinofilia, trombocitosis o
trombocitopenia.

En las formas malignas puede haber
Dolor oseo y fracturas patolgicas por infiltracin de la mdula sea.
Sindrome de malabsorcin por infiltracin intestinal
Infiltracin de pncreas.
Hepatomegalia en 40% de los casos (hipertensin portal, sindrome de Budd
Chiari, colangitis esclerosante)
Esplenomegalia en 50% de los casos
Adenomegalias.

El diagnstico se confirma con:
Biopsias cutnea: hay infiltrados perivasculares de mastocitos cuyos granulos se
tien con Giemsa o azul de toluidina.
Aumento de histamina en orina de 24 horas
Aumento de los niveles plasmticos de triptasa total (es un marcador de
degranulacin de los mastocitos) mayor de 20 ng/ml.
Centellograma seo para ver las lesiones seas.
Aumento de los niveles de Nmetil-histamina y de N metil imidazolacetico en orina
y aumento de las prostaglandinas en orina.

Tratamiento
Se medican con antihistamnicos anti H1 y antiH2 (fexofenadina 120 mg +
ranitidina 300 mg por dia). Se puede administrar cromoglicato disdico para
inhibir la degranulacin de los mastocitos, Aspirina a dosis bajas para inhibir las
prostaglandinas. Corticoides orales para formas ms severas o PUVA.

Contraindicados los beta bloqueantes, alfa bloqueantes y antagonistas
colinrgicos ya que pueden desencadenar reacciones anafilcticas.
Evitar alcohol y sustancias desencadenantes de liberacin de histamina.
En las formas malignas se han utilizado:
Interferon alfa con 57% de respuesta y 23% de respuestas muy buenas.
Cladribine: est en experimetnacin.
Transplante medular: est en experimentacin
Imatinib: es un inhibidor de la tirosina kinasa, los resultados son alentadores.












133






CAPITULO 9
HISTIOCITOSIS

Es un grupo de enfermedades caracterizado por la acumulacin de monocitos,
macrfagos o clulas dendrticas en los tejidos afectados.
Estas clulas se originan en la mdula sea, pasan a la circulacin como
monocitos y en los tejidos se diferencian a macrfagos, clulas dendrticas,
celulas reticulares interdigitales y clulas de Langerhans (estas ltimas en la
piel). La funcin de las clulas dendrticas es captar los antgenos y
presentrselos a los linfocitos B y T. La vigilancia inmune de la piel est a cargo
de las clulas de Langerhans. Estas clulas pueden migrar a los ganglios
linfticos y transformarse en clulas dendrticas interdigitales.
La histiocitosis se clasifica en:
1- Histiocitosis de la clula de Langerhans (antes llamada histiocitosis X)
2- Histiocitosis de otros fagocitos
Linfohistiocitosis hemofagoctica familiar y reactiva.
Histiocitosis sinusal con linfadenomegalia masiva (enfermedad de Rosai-
Dorfman)
Xantogranuloma juvenil
Reticulohistiocitoma

3- Histiocitosis maligna
Leucemia monoctica aguda
Histiocitosis maligna
Linfoma histioctico

Histiocitosis de las clulas de Langerhans
Es una enfermedad clonal neoplsica, con mltiples manifestaciones provocadas
por la proliferacin de las clulas de Langerhans:
1- Compromiso seo en el 78% de los casos, 50% con compromiso craneal,
17% fmur, 10% rbita, costillas, mandbula, con dolor seo y fracturas
patolgicas
2- Compromiso maxilar y mandibular con prdida de piezas dentarias
3- Otitis media purulenta abacteriana con evolucin a sordera.
4- Proptosis ocular con uveitis y ndulos en el iris
5- Hipotlamo: diabetes insipida, retardo puberal y enanismo hipofisario por
invasin y destruccin de las clulas hipotalmicas que regulan estas
funciones.
6- Compromiso cutneo: 50% con rash, infiltrados maculoeritematoso, xantomas
petequial, ndulos o ppulas. Puede cursar con pigmentacin de la piel.
7- Lesiones en cuero cabelludo, en parches con erosiones y alopeca.
8- Compromiso pulmonar en 30% de los casos con fibrosis pulmonar,
neumotrax y derrame pleural.
134
9- Puede invadir hgado y mdula sea
10- Adenomegalias en el 50% de los casos y pueden supurar
11- Compromiso del cerebelo, convulsiones, masas cerebrales e hipertensin
endocraneana.

El diagnstico se confirma con biopsia de las zonas afectadas. Se detecta en
ellas proliferacin de las clulas de Langerhans que expresan los antgenos
CD1a, HLA-DR y protena S-100, son clulas con ncleos lobulados con 1 a 3
nucleolos con grnulos de Birbeck en el ncleo al microscopio electrnico con
forma de raqueta. (se producen por internalizacin de antgenos de la membrana
con sus anticuerpos).
Se los trata de la siguiente manera:
Corticoides orales meprednisona 40 a 60mg por da.
En casos severos se puede usar ciclosporina (produce inhibicin de la activacin
de los histiocitos). Se ha utilizado adems metotrexate y azatioprina.
Se utiliza pamidronato para calmar los dolores seos.
Los casos ms graves se tratan con cladribine y 2 deoxi-caformicina.
Se ha utilizado adems quimioterapia con:
Citosina-arabinsido +vincristina +prednisolona o
Etopoxido +vincristina +prednisolona
Se puede aplicar radiacin en lesiones locales.

Xantogranuloma juvenil
Es una enfermedad caracterizada por la presencia de mltiples ndulos amarillo-
rosados en cabeza y cuello de 0,5 a 1 cm. Puede invadir rganos internos.
Presentan histiocitos pero S-100 negativos. En general evoluciona a la resolucin
espontnea, pero si afecta sistema nervioso central puede ser mortal. Puede
requerir quimioterapia en las formas ms graves.

Enfermedad de Rosai-Dorfman
Es ms comn en negros, tienen adenomegalias, fiebre, perdida de peso, dolor
articular y sudoracin profusa. Afecta a ganglios cervicales, pueden tener rash y
compromiso seo. Hay anemia y leucocitosis, el factor reumatoideo es positivo, y
puede ser positiva la serologia para lupus. En general resuelve espontneamente
pero los casos graves pueden requerir quimioterapia.

Sindrome hemofagoctico reactivo
Hay una respuesta anormal de histocitos ante una infeccin (virus Epstein Barr) o
cncer, es ms comn en asiaticos. Tienen fiebre, sintomas gripales,
adenomegalias, hepato-esplenomegalia,rash y pancitopenia. Pueden cursar con
trastornos de la coagulacin. Los casos graves pueden requerir quimioterapia.

Linfohistiocitosis hematofagocitica familiar:
muy rara, hereditaria, autosomica y recesiva, suele ser fatal y se trata con
transplante de mdula sea.

Linfadenitis histioctica necrotizante (enfermedad de Kikuchi) ocurre en
adolescentes y en adultos jvenes de sexo femenino. Afecta ganglios cervicales,
con fiebre, disminucin de peso, nuseas, vmitos, mialgias y artralgias, en la
biopsias presentan necrosis del areas paracortical y cortical del ganglio. Suelen
135
tener anticuerpos contra Yersinias y algunos casos presentan lupus eritematoso
sistmico.





CAPITULO 10
TRASTORNOS HEMATOLOGICOS
DURANTE EL EMBARAZO

ANEMIA: durante el embarazo son comunes las anemias ferropnicas, por dficit
de folico y vitamina B12. Si los niveles de ferritina srica son menores de 10
mcg/l se deben agregar suplementos de hierro oral para rellenar los depsitos de
hierro. El dficit de folico predispone al no cierre del tubo neural, por ello toda
embarazada es suplementada con 5 mg por da de cido flico.

TROMBOCITOPENIA
Es habitual que las plaquetas desciendan 10% durante el embarazo, en caso de
trombocitopenia ms severa se evaluar:
a) si no hay infeccin por HIV
b) trombocitopenia idioptica del embarazo: se detecta en el 75% de
plaquetopenia en la mujer embarazada, suele ser moderada de 70000 a
100000 plaquetas, por lo que no requiere tratamiento.
c) Trombocitopenia inmune: ocurre en 2 embarazos cada 1000. Puede
produicr trombocitopenia en el feto y en el recien nacido. Se suele tratar
a estas pacientes con corticoides o con inmunoglobuina intravenosa en
dosis elevadas.
d) Sindrome antifosfolipidico: ocurre en 25 al 50% de los casos de
trombocitopenia. Suelen tener KPTT prolongado. Tienen alta tendencia
a abortos en el primer trimestre. Se las trata con aspirina 80 mg por dia
+heparina 5000 U subcutnea dos veces por da.
e) Sindrome Hellp: es una variante de la eclampsia. Las pacientes
presentan hemolisis con esquistocitos, aumetno de la ldh,
plaquetopenia, aumento de la bilirrubina iniderecta con ictericia, dolor
abdominal, cefalea, nuseas y vmitos. Pueden o no tener hipertensin
y edemas. El 30% puede complicarse con coagulacin intravascular
diseminada, y 1% pueden tener ruptura heptica. Este cuadro se
presenta en el 4 al 12% de las eclampsias. La indicacin es la cesrea
inmediata. Pueden requerir transfusiones de plaquetas.









136






CAPITULO 11
PLASMAFRESIS

La plasmafresis es un procedimiento teraputico que consiste en la remocin de la
sangre del paciente, la separacin de los glbulos del plasma del paciente (que es
descartado) y la reintroduccin de los glbulos del paciente con plasma fresco obtenido
de dadores sanguneos. Este proceso permite la remocin de toxinas y anticuerpos
criculantes en el plasma.
Se la utiliza como tratamiento de indicacin aceptada en :

a) Miastenias gravis: durante las crisis miastnicas y en la
preparacin preoperatoria del miastnico.
b) Sindrome de hiperviscosidad
c) Prupura trombtica trombocitopenica
d) Sindrome urmico y hemoltico
e) Purpura trombocitopenica inmune en situaciones crticas
f) Sindrome de Guillain Barr
g) Polineuropata desmielinizante inflamatoria crnica.
h) Polineuropata por paraproteinas IgG o IGA
i) Sindrome de Goodpasture
j) Esclerosis mltiple o mielitis transversa en el momento agudo
k) Purpura postransfusional
l) Sindrome Hellp de la eclampsia
m) Sindrome de Eaton Lambert
n) Sindrome del hombre rgido.

Se ha utilizado en forma experimental en lupus eritematoso sistmico,
esclerodermia, dermatopolimiositis, penfigo, esclerosis lateral amioatrofica,
sindrome antifosfolipidico, enfermedad de Crohn, asma muy grave, en las
crioglobulinemias y en la enfermedad de Wegener.. Se la ha utilizado en
transplantados para disminuir el rechazo mediado por anticuerpos.
Las complicaciones que pueden ocurrir durante el procedimiento son:
a) infeccin del cteter
b) hipocalcemia por el exceso de citrato utilizado como conservante del
plasma transfundido
c) Riesgo de reacciones transfusionales
d) Riesgo de transmisin en enfermedades infecciosas por la transfusin




137






CAPITULO 12
TRANSPLANTE MEDULAR

Se efectan dos tipos de transplantes medulares, alognicos y autologos.
En los alognicos las clulas madre son proporcionadas por un donante con un
patrn gentico similar o lo ms cercano al del paciente. Se suele utilizar como
donante un hermano o una hermana, o una persona que no sea pariente pero
que sea genticamente compatible. Se pueden usar clulas madres obtenidas de
cordn umbilical.
En los transplantes autlogos se usan stem cells del propio paciente removidas
de su mdula sea o de la sangre perifrica. Estas muestras son sometidas a un
proceso de purga por el que se tratan de remover todas las clulas leucmicas
que puedan contaminar la muestra. Estos transplantes se toleran mejor. Las
clulas madres obtenidas son luego congeladas y conservadas.
El paciente previamente al transplante recibe una quimioterapia en altas dosis
aplasiante o una radiacin corporal total (con proteccin de los rganos nobles),
hasta destruir todas las clulas tumorales , y toda la mdula normal y el sistema
inmune, lo que evita el rechazo del transplante.
Luego de ella se administran las stem cells en forma de transfusin sangunea.
Las clulas madres van a poblar la mdula del paciente y comienzan a proliferar.
En los transplantes alognicos se deben administrar inmunosupresores de por
vida para evitar el rechazo como la prednisona, el metotrexate y la ciclosporina.
Las semanas iniciales que siguen al transplante el paciente permanece aislado y
puede requerir transfusiones de globulos rojos y de plaquetas. Se suele
normalizar primero el recuento de glbulos blancos, luego las plaquetas y por
ltimo los glbulos rojos.

Complicaciones del transplante medular
1- Infecciones por bacterias, hongos (Aspergilus, Candida) o virus
(Citomegalovirus, Herpes virus tipo 6, Epstein Barr.
2- Complicaciones cardacas por uso de radiacin o citostticos (derrame
pericrdico, arritmias, falla de bomba)
3- Neumonitis intersticiales
4- Sindrome urmico hemoltico secundario a la ciclosporina
5- Rechazo de transplante
6- Cnceres secundarios al tratamiento, sobre todo leucemias o sindrome
mielodisplsico 6% en 15 aos.
7- Dao tiroideo con hipotiroidismo
8- Cataratas
9- Dao ovrico con infertilidad
10- Dao radiante pulmonar con fibrosis pulmonar
11- Necrosis sea asptica, osteoporosis
138
12- Enfermedad injerto contra husped (Ver prximo captulo)

Mini-transplante o transplante no mieloablativo
Es similar al transplante medular convencional, pero se usa menor dosis de
quimioterapia aplasiante o de radiacin, antes de transferir las clulas madres
alognicas. Se busca provocar un efecto injerto contra leucemia que acabe con el
remanente de clulas tumorales. Es til en pacientes de mayor edad que por lo general
no toleran los transplantes convencionales. Puede tambin provocar enfermedad
injerto contra husped.

































139







CAPITULO 13
ENFERMEDAD INJERTO CONTRA HUSPED

La enfermedad injerto contra husped aparece en pacientes que han recibido
transplantes alognicos, siendo ms comn en los transplantes medulares. Se
produce por una reaccin inmune del tejido transplantado contra el receptor. Se
discriminan dos formas, una aguda que aparece dentro de los primeros 100 das
del transplante y una crnica que suele aparecer luego de los primeros 100 das
del transplante.
La forma aguda es ms comn en pacientes aosos, o que presentan mayor
disparidad gentica con el receptor:
Las manifestaciones clinicas agudas son:
1- Rash maculopapular en cuello, orejas, hombros, palmas y plantas. Es prurtico
y doloroso, en las formas ms severas pueden aparecer bullas y necrolisis txica
epidrmica. En las biopsias de piel se observan infiltrados inflamatorios
linfocitarios epiteliales y perivasculares.
2- Colestasis con aumento de la bilirrubina conjugada y de la fosfatasa alcalina
con dao a los canalculos biliares con infiltrados linfocitarios en la biopsia
transyugular heptica.
3- Diarrea acuosa, a veces sanguinolenta profusa, con dolor abdominal, hay
necrosis del epitelio y criptas con denudacin epitelial. Puede haber ileo. La
diarrea es verdosa, mucoide, acuosa y mezclada con clulas exfoliadas.
4- Anorexia, nuseas, vmitos, dispepsia, intolerancia digestiva
5- Afectacin del sistema inmune con mayor riesgo de infecciones
6- Trombocitopenia
7- Es rara la nefritis simil lupus o el sindrome nefrtico por glomerulonefritis
membranosa.

Se ha descrito una forma hiperaguda que aparece en las dos primeras semanas
que siguen al transplante, con distress respiratorio, convulsiones, falla renal,
fiebre y rash.

Segn su gravedad se clasifica en grados
Piel: rash menor al 25% superficie: grado 1
Rash entre 25 y 50 % de superficie grado 2
Eritrodermia generalizada grado 3
Con bullas y zonas de necrosis grado 4

Higado con bilirrubina entre 2 y 3 mg% grado 1
Con bilirrubina entre 3 a 6 mg% grado 2
Con bilirrubina entre 6 a 15 mg% grado 3
140
Con bilirrubina mayor de 15 mg% grado 4

Intestino delgado con diarrea entre 500 a 1000 ml por dia grado 1
Con diarrea entre 1000 a 1500 ml por dia grado 2
Con diarrea entre 1500 a 2000 ml por dia grado 3
Con diarrea mayor de 2000 ml por dia grado 4

Profilaxis de la EI vs Hu
Se utiliza en la profilaxis metotrexato y ciclosporina, o meprednisona y
ciclosporina.
Si no se tolera la ciclosporina se puede reeemplazar con tacrolimus.
Como drogas alternativas se puede usar sirolimus, acido micofenlico y
daclizumab.

Tratamiento de la EI vs Hu aguda
Pulsos de metilprednisolona de 2 mg/kg/dia a 5 mg/kg/dia
Si no responden se puede usar ciclosporina, tacrolimus, globulina antitimocito o
mefetil micofenolaato.

Enfermedad injerto contra husped crnica
En un principio se la defina como la que ocurre ms all de los 100 das del
transplante. Pero hay superposicin en la evolucin de un cuadro agudo hacia la
cronicidad. En general se la considera crnica cuando predominan los
fenmenos autoinmunes que la hacen parecer a la esclerodermia, al lupus, al
Sjgren, a la fasceitis eosinofilica o a la cirrosis biliar primaria. Ocurre en el 50%
de los transplantados pero con diferencias respecto a su grado de gravedad.
Los factores predisponentes a su aparicin son:

Edad avanzada del donante y/o del receptor
Discordancia importante gentica entre receptor y donante
Esplenomegalia previa al transplante
Enfermedad injerto contra husped aguda previa
Transfusiones con sangre irradiada previa
Citomegalovirus positivo en donante o receptor
Leucemia mieloide crnica
Haber recibido radiacin corporal total
Que se trate de un segundo transplante medular
Infeccin por virus herpes
Donante mujer y receptor varn.

Piel: las lesiones simulan un liquen plando o una esclerodermia. Hay marcada
atrofia y fibrosis de la piel. En el estadio precoz hay eritema , placas y
descamacin con zona de hiper o hipopigmentacin y fotosensiblidad. Tambin
se ha descrito un eczema crnico.
Ojos: hay una queratoconjuntivitis sicca, con lesiones corneanas con puntillado
minimo o erosiones severas. Sensacin de ojo seco, quemante, fotofobia y dolor
ocular.
Boca: atrofia de la mucosa bucal,eritema, y lesiones liquenoides.Producen dolor y
sensibilidad a los cidos.
Pulmn: hay una bronquiolitis obliterante con sibilancias.
141
Cuadros indistinguibles de la miastenia gravis o de la polimiositis se observan en
las formas cronicas de la afeccin.(debilidad y dolor muscular)
Esfago: disfagia, odinofagia.

Profilaxis para evitar la aparicin de su forma aguda
Consiste en lograr una buena inmunodepresin con ciclosporina, o tacrolimus en
general con el agregado de corticosteroides. Se puede usar la globulina
antitimocito. Otras metodologias emplean micofenolato mofetil, sirolimus o
pentostatin. Se puede realizar la fotofresis extracorporea.

Tratamiento para las formas agudas
--- Pulsos de metilprednisolona que se adicionan a la inmunosupresin de base 2
mg/kg/da. Si luego de 7 dias no hay respuesta o luego de 14 das la respuesta
es incompleta se pueden hacer pulsos con dosis ms elevadas. Otra opcin es
agregar micofenolato mofetil 2 g por da (60% respuesta).
Se pueden usar pentostatin 1,5 mg /m2 con una respuesta completa en 65% de
los casos.

Tratamiento de la forma crnica
Prednisona asociada a azatioprina con un 60%de sobrevida. En casos muy
severos agregar ciclosporina o tacrolimus. La talidomida puede usarse por sus
efectos moduladores del TNF, con sobrevidas de tres aos del 50%. El
micofenilato mofetil tiene muy buenas respuestas cuando se agrega a los
anteriores. Las lesiones cutaneas se tratan con PUVA. El rituximab ha permitido
controlar las manifestaciones dermatologicas y musculoesquelticas. El
octeotride permite controlar la diarrea.





















142






CAPITULO 14
SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO

Se conoce con este nombre a un sindrome autoinmune caracterizado por la
presencia de autoanticuerpos dirigidos contra las protenas plasmticas fijadoras
de fosfolpidos. El sindrome no es una vasculitis, pero puede confundirse con
ella y adems puede asociarse a vasculitis, ello dificulta enormemente las
consideraciones diagnsticas y teraputicas.
Los anticuerpos antifosfolipdicos ms comnmente detectadas son el
anticoagulante lpico, los anticuerpos anticardiolipinas y los anticuerpos anti Beta
2 glicoproteina tipo I. Los anticuerpos anticardiolipinas son ms sensibles, pero el
inhibidor lpico es ms especfico.
El anticoagulante lpico produce prolongacin del KPTT, prolongacin del tiempo
de vbora de Russell, con correccin de ambos con el agregado de plasma
normal. Suelen tener por las cardiolipinas VDRL falsamente positiva.
Los criterios propuestos para el diagnstico del sindrome son:

a) Trombosis vascular arterial, venosa o de pequeos vasos.
b) Complicaciones del embarazo: Muerte de feto normal despus de la 10ma
semana de gestacin; Uno o ms nacimientos prematuros de neonatos
normales antes de la semana 34; Tres o ms abortos espontneos
consecutivos antes de la 10ma semana de gestacin.
c) Anticuerpos anticardiolipina tipo IgG o Ig M mayor de 20 U en la sangre en
dos o ms ocasiones separadas por lo menos por 6 semanas.
d) Anticuerpo anticoagulante lpico detectado en sangre en dos o ms
ocasiones separadas por 6 semanas por lo menos.
e) Trombocitopenia

Se considera positivo el paciente que tiene por lo menos un criterio clnico y uno
de laboratorio. La enfermedad puede ser primaria o ser secundaria a:

a) Colagenopatas: LES, artritis reumatoidea, enfermedad mixta del tejido
conectivo, Sjgren.
b) Vasculitis
c) Asociado a otras enfermedades mediadas por fenmenos autoinmunes:
diabetes mellitus tipo I, enfermedad de Crohn y enfermedades tiroideas
autoinmunes.
d) Asociado a neoplasias como timoma, cncer de pulmn, cncer de rin, de
ovario y cuello uterino y de prostta.
e) Asociado a leucemias y linfomas, macroglobulinemia de Waldenstrm y
trastornos mieloproliferativos.
143
f) Por drogas: fenotiazinas, procainamida, clorotiazida, anticonceptivos orales,
alfa interferon, hidralazina, quinina.
g) Por infecciones : sfilis, sida y malaria
h) Enfermedad injerto contra husped
i) Insuficiencia renal crnica
j) Asociado a cirrosis heptica, hepatitis crnica activa, y cirrosis biliar
primaria.

Se cree que la secuencia de los hechos sera as: ocurrira un evento inicial por el
que se exponen fosfolpidos del endotelio y de las plaquetas. Estos se uniran a
proteinas fijadoras de fosfolpidos circulantes, con posterior fijacin a ellas de los
anticuerpos. Ello provoca la liberacin tisular de sustancias procoagulantes con
activacin de la cascada de coagulacin y activacin plaquetaria. Los anticuerpos
producen adems una deficiencia de la protena S, una produccin anormal de
prostaciclinas, y produccin de anticuerpos contra la trombomodulina y el
heparn sulfato. Actuando sobre las clulas endoteliales aumentan la produccin
del factor tisular y de la endotelina tipo I, que estaran involucrados en la
patogenia de la trombosis.
Se ha demostrado adems que los anticuerpos antifosfolipdicos estimulan a las
proteinas de adhesin E-selectina, ICAM-1 e VCAM-1 estimulando la adhesin
de los monocitos a las superficies endoteliales, lo que favorecera los eventos
trombticos. A nivel plaquetario aumentaran la produccin de tromboxano A2.
Las manifestaciones clnicas son:
Hay trombosis venosas en 30 al 55% de los casos. Su mayor riesgo es la
produccin de tromboembolismo pulmonar. La embolia pulmonar recurrente
puede provocar hipertensin pulmonar. Se han descrito trombosis venosas de
venas axilares, oculares, renales, hepticas y de la vena cava inferior. Se ha
descrito trombosis venosas de los senos venosos cerebrales, de las venas
adrenales y de los vasos venosos hipofisarios.
La trombosis arterial produce accidentes cerebrovasculares isqumicos que
pueden llevar a una demencia multiinfarto. Puede provocar amaurosis fugax y
accidentes isqumicos transitorios. Puede producir oclusin coronaria, de la
arteria renal, mesentrica, retiniana o de miembros. Se ha descrito sindrome del
arco artico con oclusin de la subclavia y de la arteria axilar. Pueden sufrir
oclusiones de la arteria aorta a nivel abdominal.
A nivel cardaco puede provocar la aparicin de vegetaciones en las vlvulas
cardacas sin grmenes simulando a una endocarditis, pudiendo tener
insuficiencia valvular mitral o artica. Se ha descrito una miocardiopata aguda o
crnica por trombosis de la microcirculacin del miocardio, tambin se pueden
producir infartos por oclusin coronaria. Pueden presentar trombos
intracavitarios y trastornos de la relajacin y de la fase de llenado del ciclo
cardaco. Los anticuerpos anticardiolipinas se asociaran a anticuerpos anti LDL
oxidasas lo que predispondra a una progresin acelerada del dao
aterosclertico.
La hipertensin arterial es un hallazgo frecuente, y su evolucin puede ser
maligna o acelerada, se produce por oclusin de las arterias renales o por
lesiones intrarrenales oclusivas vasculares.
Los pacientes pueden presentar sindrome de Budd Chiari. Se ha descrito la
enfermedad venooclusiva heptica con endoflebitis oclusiva de las venas
hepticas, cursa con hepatomegalia y ascitis. La hipertrofia nodular regenerativa
es un trastorno heptico raro caracterizado por la transformacin del parnquima
144
heptico en ndulos. Pueden presentarse con trastornos del hepatograma,
astenia, disconfort abdominal e hipertensin portal. Se asocia a colagenopatas y
con el sindrome antifosfolipdico. Se han descrito casos de infarto heptico y an
de infartos hepticos recurrentes. La combinacin hipertensin portal-pulmonar
ha sido encontrada en algunos pocos casos, por oclusin vascular o sin oclusin
vascular, en este ltimo caso por inflamacin de tejidos perivasculares portales.
Las manifestaciones obsttricas incluyen abortos recurrentes, la prdida fetal, el
retraso del crecimiento intrauterino, el bajo peso al nacer, la prematuridad, la
placenta previa y la preeclampsia. Se produciran por trombosis o infartos
placentarios. Se ha descrito un sindrome postparto caracterizado por un cuadro
inexplicable de fiebre, distress respiratorio, hipertensin pulmonar, trastornos de
la conduccin cardaca e insuficiencia renal.
La trombocitopenia: es frecuente, crnica y leve, rara vez se asocia a
complicaciones hemorrgicas. Se la encuentra en 20% de los casos. Se cree que
se producira por la presencia de anticuerpos antiplaquetarios anti GPIIb-IIIA o
GOIb/IX o ambos. Hay anemia hemoltica en 72% de los pacientes con sindrome
antifosfolipdico.
Pueden presentar necrosis de la mdula sea y necrosis osea asptica
La manifestacin cutnea ms comn es la livedo reticularis, que cuando se
asocia a accidentes cerebrovasculares forma parte del sindrome de Sneddon.
Son comunes las lceras cutneas dolorosas que aparecen en 20 al 30 % de los
casos en tobillos, piernas y pies. Se ha comunicado la presencia de lceras
gigantes que simulan un pioderma gangrenoso. En mujeres jvenes se ha
descrito una vasculitis liveloide recurrente con exacerbaciones estacionales con
evolucin a la prpura y tendencia a la ulceracin, curando con cicatrices blancas
atrficas con bordes hiperpigmentados. La gangrena es una manifestacin usual
en dedos, orejas, mejillas, tronco, frente, lesin gltea y miembros. Se han
descrito adems: ndulos, ppulas, pstulas, eritema palmo-plantar, hemorragias
subungueales.
En el rin produce trombosis de arterias y venas intrarrenales. Clnicamente
puede provocar infartos renales, hipertensin an en la forma maligna, sindrome
nefrtico e insuficiencia renal aguda rpidamente evolutiva. A veces se presenta
con un sindrome microangioptico difcil de diferenciar de una prpura trombtica
trombocitopnica. Algunos autores han relacionado a la fibrodisplasia de la
arteria renal con los anticuerpos antifosfolpicos. Se pueden presentar con
trombosis de la vena renal.
En el tubo digestivo: se han descrito casos con infarto intestinal, angina intestinal,
perforacin intestinal y hemorragia digestiva. Puede provocar pancreatitis agudas
isqumicas graves.
Se ha descrito infarto de bazo y an infartos reiterados del bazo con aesplenia
funcional
A nivel pulmonar pueden presentarse con tromboembolismo pulmonar,
hipertensin pulmonar, trombosis de la arteria pulmonar y microtrombosis
pulmonares con distress respiratorio y hemorragia alveolar pulmonar por
capilaritis autoinmune.
A nivel neurolgico la enfermedad puede manifestarse con: 1) accidente
cerebrovascular isqumico y accidente vascular isqumico transitorio 2)
trombosis venosa cerebral 3) convulsiones 4) cefaleas 5) dficit cognitivo con
disminucin de la memoria, dificultades en la concentracin y en la atencin. 6)
depresin y psicosis 7) corea 8) cuadro simil esclerosis mltiple. Se ha descrito
tambin: hipertension endocraneana idioptica (psedotumor cerebral), sindrome
145
de Guillain Barr, amnesia global transitoria, neuropata ptica con ceguera,
distonas y parkinsonismos.
Se ha descrito hemorragia e infarto de la glndula suprarrenal.
Se ha descrito un sindrome antifosfolipico catastrfico, poco frecuente con
multiples oclusiones vasculares simultneas que se complica con sindrome de
fracaso de multiples organos seguido de muerte.

Tratamiento
1- Anticoagulacin con heparina sdica 30000 U/dia o con heparinas de bajo
peso molecular
2- Luego pasar a anticoagulacin oral con acenocumarol o warfarina.
3- Aspirina: 100 mg por dia han demostrado ser util en la profilaxis, antes de
que ocurran los fenmenos trombticos
4- Clopidogrel: se lo utiliza en la profilaxis y algunos lo incluyen dentro del
tratamiento
5- Hidroxicloroquina: inhibe la activacin plaquetaria por el anticoagulante
lpico en dosis de 6,5 mg/kg por dia o menor.
6- Evitar los anticonceptivos orales













146









LO AGUDO
EN HEMATOLOGIA


















147






CAPITULO 1
EL PACIENTE NEUTROPNICO Y FEBRIL

El paciente con neutropenia y fiebre se considera como un paciente en
emergencia ya que se lo debe presumir infectado y con alto riesgo de morir
sptico. Se define a la neutropenia como un paciente con menos de 500
neutrofilos por mm3. Su riesgo es mayor cuanto ms severa es la neutropenia, y
cuanto ms dure la misma en el tiempo. El riesgo de infeccin es mayor en
aquellos pacientes con alteraciones de las barreras fsicas defensivas (por
ejemplo pacientes con mucositis o con catteres intravenosos permanentes para
pasaje de quimioterapia).
La neutropenia puede ser producida a) por progresin de la enfermedad tumoral
e invasin medular b) por efecto adverso de los citostatticos c) por efecto
adverso de la radioterapia.
El manejo farmacolgico del neutropnico febril incluye: la administracin de
factores estimulantes de colonias de los neutrfilos. y la cobertura antibitica
emprica y la realizacin de cultivos para confirmar la existencia de cuadro
infeccioso.

Los agentes causales que deben ser cubiertos incluyen:

a) Estafilococo aureus y Estafilococo epidermidis
b) Estreptococos alfa hemolticos que producen infecciones serias con
alta tendencia al distress respiratorio sobre todo en pacientes que
recibieron citarabina o en pcientes con mucositis.
c) Infecciones por gram negativos siendo las ms severas por
Pseudomona aeruginosa, Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter.
d) Anaerobios: se tendrn en cuenta en los pacientes con gingivitis
necrotisante, en cnceres de cabeza y de cuello o con celulilitis
perianal. Son frecuentes las infecciones por Clostridium septicum,
Clostridium tertium.
e) Infecciones por hongos, sobre todo Cndida albicans, Cndida
glabrata y Cndida tropicalis y krusei, Son importantes adems las
infecciones por Aspergilus. Son ms raras las infecciones por
Fusarium, Trichosporon, Dreschlera.

El tratamiento inicial empirico, si no hay un foco infeccioso evidente ser con:
Ceftazidime 1g cada 8 hs +amikacina 500 mg cada 12 hs

Con este plan inicial se intenta cubrir sobre todo la sepsis a gram negativo, ya
que puede matar al paciente en pocas horas. Otra opcin es administrar
Imipenem 500 mg cada 8 hs +amikacina 500 cada 12 hs.
148

Si en 48 horas el paciente persiste con fiebre se agregar vancomicina 1 g cada
12 hs para cubrir gram positivos (Estafilococo y Estreptococos).

Si transcurridas otras 48 hs la fiebre no ha remitido se agregar tratamiento
antifngico con anfotericina B o fluconazol intravenoso.

En pacientes con foco infeccioso determinado, la cobertura antibitica emprica
se dirigir a cubrir el foco respectivo y se la mantendr durante 14 dias.

En aquellos pacientes sin foco evidente, el plan antibitico puede ser retirado
cuando el enfermo ha salido de la neutropenia.

Se implementarn medidas de profilaxis para reducir la posibilidad de infeccin
del paciente neutropnico, como :

a) Aislamiento del paciente y minimizar los contactos con mdicos,
enfermeros y familiares.
b) No administrar frutas ni verduras crudas
c) No permitir flores en las habitaciones.
d) Extremas medidas de higiene de manos en todos los que entran en
contacto con el enfermo.
e) Utilizacin de habitaciones con filtros de aire, si estn disponibles en
la institucin.

Es muy grave como complicacin en el paciente neutropnico y febril la
candidiasis hepatoesplnica que cursa con fiebre persistente, dolor abdominal,
aumento de la fosfatasa alcalina y lesiones redondeadas hepticas y esplnicas
en la tomografa axial computada. Se trata con anfotericina B y tiene alta
mortalidad




















149





CAPITULO 2
REACCIONES TRASFUSIONALES AGUDAS Y
COMPLICACIONES DE LA TRANSFUSIN MASIVA

Reaccin transfusional hemoltica aguda
Es una reaccin hemoltica intensa de causa inmunolgica que desencadena una
respuesta inflamatoria sistmica con liberacin de linfoquinas como el TNF, la IL-
1, la IL-8 y la IL-6 y activacin de las cascadas de coagulacin, fibrinolisis y el
sistema calicreina-bradicinina. La causa ms comn es la administracin de
sangre incompatible para el sistema ABO. Se producen dos tipos de hemlisis
a) hemlisis intravascular mediada por IgM con consumo de complemento
con hemoglobinemia y hemoglobinuria
b) hemlisis extravascular, mediada por la IgG, esta hemlisis ocurre en
hgado o en bazo, no cursa con hemoglobinemia ni con hemoglobinuria
pero si con aumento de la bilirrubina indirecta e ictericia. Ocurre por
anticuerpos dirigidos contra los sistemas RH, Kell, Duffy y Kidd.

Los sntomas suelen comenzar a los pocos minutos de iniciada la transfusin y
son : calor en el sitio de la flebotoma, enrojecimiento facial, fiebre, escalofros,
inquietud, dolor lumbar y/o abdominal, opresin subesternal, con disnea,
nuseas, sudoracin. Puede haber hipertensin o hipotensin y shock por
liberacin de histamina, calicreina-bradicinina y xido ntrico.
Las dos complicaciones ms temidas son: la coagulacin intravascular
diseminada y la falla renal. A nivel pulmonar puede ocurrir un distress
respiratorio.
La falla renal se produce por la hipotensin inicial, y por el depsito de
hemoblobina en los tbulos renales lo que favorece la aparicin de necrosis
tubular aguda.
La conducta a seguir con estos pacientes es:
a) Detener la transfusin y cambiar todas las vas intravenosas
b) Mantener con via intravenosa y pasar solucin fisiolgica para controlar la
hipotensin.
c) Reevaluar la identificacin del grupo sanguineo del paciente y de la sangre
que recibi.
d) Visualizar una muestra de sangre del paciente posttransfusin, si el plasma
es rosado o rojo ello indica que ocurri hemlisis.
e) Dosaje de bilirrubina indirecta y de lctico deshidrogenasa (ambas estn
elevadas)
f) Mandar a cultivo una muestra de la bolsa de sangre que se estaba
transfundiendo para descartar bacteremia transmitida por la transfusin.
g) Pedir pruebas de funcin renal y marcadores de coagulacin intravascular
diseminada.
h) Alcalinizar el suero para disminuir la posibilidad de precipitacin renal de la
hemoglobina con bicarbonato de sodio.
150
i) Si es necesario pasar el paciente a cuidado critico para manejar la
hipotensin, el shock, el distress respiratorio, la falla renal o la coagulacin
intravascular.

Reaccin transfusional hemoltica diferida
Se producen dentro de los 3 a 10 das de efectuada la transfusin. La mayora no son
serias, pero a veces pueden ser graves, y deben ser manejadas de manera similar a
los cuadros agudos. Hay hemolisis con prueba de Coombs directa positiva. Se produce
por la presencia de anticuerpos en el paciente receptor de la transfusin que actan
sobre antgenos del glbulo rojo.

Reaccin transfusional febril no hemoltica
Se caracterizan por la presencia de fiebre y escalofros. Se produciran por la liberacin
de citoquinas de los leucocitos. Se la trata con paracetamol.

Reaccin transfusional alrgica
Cursan con broncoespasmo grave, urticaria e hipotensin. Se deben a la presencia de
protenas del plasma que desencadenan una respuesta alrgica mediada por la Ig E.
Los pacientes con dficit de IgA pueden presentarla ante la exposicin a bajas
concentraciones de Ig A del donante. Se las trata con corticosteroides

Sobrecarga de volumen
Se observa en pacientes con mala tolerancia al exceso de volumen, por ejemplo con
insuficiencia cardaca o insuficiencia cardaca diastlica. Puede precipitar un edema
agudo de pulmn.

Lesion pulmonar aguda relacionada con transfusin (TRALI)
Se presenta con un cuadro de distress respiratorio dentro de las 4 horas de efectuada
la transfusin. Pueden adems presentar fiebre, escalofros e hipotensin. La causa
del cuadro sera la presencia de anticuerpos anti-HLA o antigranulocitos en el suero del
donante, que reaccionan con los leucocitos del receptor. Se trata con asistencia
respiratoria mecnica con presin positiva al final de la expiracin. El cuadro suele
mejorar en 24 horas.

Enfermedad injerto contra husped asociada a transfusin
Se ve en pacientes inmunosuprimidos por la infusin de linfocitos T
inmunocompetentes. Presentan pancitopenia grave, alteraciones en las pruebas de
funcin heptica y exantema. La mortalidad es del 80%. Se la evita mediante la
irradiacin previa a su administracin de los hemoderivados.

Purpura postransfusional
Ha sido descrita en el apartado de trastornos de la coagulacin.

COMPLICACIONES DE LA TRANSFUSION MASIVA
Se produce cuando en un periodo de 24 horas el paciente recibe un volumen de
hemoderivados que supera su volemia. Pueden presentar:
a) Hipotermia por pasaje de sangre fra de banco, favorece la aparicin
de arritmias
b) Intoxicacin con citrato en pacientes con falla heptica previa, ella
provoca hipocalcemia con tetania, parestesias, hipotensin y
disminucin del volumen minuto cardiaco. Se produce pordisminucin
151
de las concentraciones de calcio ionico. Se administra una ampolla de
gluconato de calcio intravenoso cada 4 Unidades de sangre
transfundidas.
c) Complicaciones hemorrgicas por dilucion de plaquetas y factores de
coagulacin del plasma, puede llevar a una coagulacin intravascular
diseminada.
d) Hiperpotasemia inmediata luego de la transfusin, al otroda puede
producir hipopotasemia ya que los hematies transfundidos captan
potasio de la circulacin.



































152


CAPITULO 3
COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA.

Es un cuadro clnico caracterizado por la activacin de la cascada de coagulacin
con consumo elevado de los factores de la coagulacin y de las plaquetas con
activacin simultnea del sistema fibrinoltico.
Presentan sangrados en multiples sitios (heridas, venopunturas, hematuria,
hemorragia digestiva) con fenmenos trombticos que pueden provocar
acrocianosis y gangrena de dedos de manos y pies, y de los miembros. Todo el
cuadro suele asociarse a shock.
Las causas que pueden producirlo son:

a) Sepsis, en general y en particular las producidas por gram negativos
b) Sepsis y meningitis a Meningococo
c) Eclampsia
d) Abruptio placentae
e) Feto muerto y retenido
f) Embolia de lquido amnitico
g) Politrauma
h) Gran quemado
i) Paciente en shock
j) Insuficiencia heptica
k) Transfusin incompatible
l) Cncer
m) Leucemia promieloctica aguda
n) Fiebres hemorrgicas virales
o) Envenenamiento por araa o vibora o escorpion.

Laboratorio

Plaquetopenia severa
Disminucin del fibringeno
Prolongacin del Quick
Prolongacin del KPTT
Prolongacin del tiempo de sangra
Aumento de los productos de degradacin del fibringeno en particular del
dmero D.

Tratamiento
Administrar concentrados de factores de coagulacin o plasma fresco
Administrar fibringeno intravenoso
Transfundir plaquetas
Utilizar heparina a dosis bajas 5000 U cada 8 hs para controlar los fenmenos
trombticos
Drotrecogina alfa: es una proteina C activadad obtenida por ingenieria gentica
que desactiva a los factores V y VIII frenando la coagulacin diseminada.
El cuadro tiene alta mortalidad.
153


CAPITULO 4
INTOXICACIN AGUDA POR HIERRO

La intoxicacin aguda con hierro puede producirse en nios por ingesta de
comprimidos de hierro, en adultos por intento de suicidio o ingesta accidental o
por el uso de formas farmacuticas adulteradas de hierro, con un contenido de
hierro excesivo. Las ingestas mayores de 20 mg/kg producen sintomatologia
moderada, mientras que las ingestas superiores a 60 mg/kg pueden ser letales.
Dentro de las seis horas de la ingesta puede ocurrir sintomas gastrointestinales
como nuseas, vmitos, diarrea, y hemorragia digestiva alta o baja (se pueden
morir de shock hipovolmico).
Los efectos sistmicos de intoxicacin grave suelen aparecer luego de las
primeras s48 horas, se produce acidosis metablica, encefalopata, falla renal,
trastornos de la coagulacin, shock, coma. La muerte sobreviene por falla
heptica masiva. Si el paciente sobrevive pueden quedar como secuelas zonas
de estricturas en el tubo digestivo.
En la radiografa simple se puede observar si hay comprimidos de hierro an no
disueltos en el intestino, en dicho caso se puede intentar la irrigacin continua
intestinal para removerlos y disminuir la toxicidad.
El tratamiento de la intoxicacin aguda con hierro es la administracin de
deferoxamina intravenosa a una dosis de 15 mg/kg/hora. Su administracin tie
la orina de color rosado. El tratamiento se efectua entre 12 a 16 horas, siendo el
retorno de la orina a su color normal una indicacin del cese del tratamiento.La
deferoxamina puede producir hipotensin, dao pulmonar, y raramente
ototoxicidad o toxicidad ocular.


















154


CAPITULO 5
EL PACIENTE CON METAHEMOGLOBINEMIA

Se diagnstica metahemoglobinemia cuando los niveles de metahemoglobina
superan los 1,5%. La metahemoglobina difiere de la hemoglobina normal en el
hecho de que el hierro del grupo hemo ha sido oxidado a hierro frrico, lo que
impide que pueda transportar oxgeno, provocando hipoxia tisular.
El paciente se presenta parodjicamente con una PaO2 normal pero ciantico, y
la sangre al efectuar la extraccin tiene un color marrn o chocolate. El paciente
presenta al comienzo disnea, palpitaciones, ansiedad y cuadros confusionales.
Nomrmalmente todos nosotros tenemos un sistema enzimtico activo cuyo
objetivo es mantener los niveles de metahemoglobina menores al 1%. La va
metablica que se encarga de ello es la va de la diaforasa que requiere NADH
para su accin. La citocromo b5 reductasa juega un rol esencial ya que transfiere
electrones del NADH a la metahemoglobina, lo que permite la reduccin de la
metahemoglobina a hemoglobina normal.
Existe un segundo sistema de reduccin de sus niveles que utiliza NADPH, y
requiere de la presencia de glutation y de glucosa 6-P deshidrogenasa. El azul de
metileno tiene la capacidad de acelerar su accin.
Las causas de metahemoglobinemia son:
a) Deficiencias genticas de la citocromo b5 reductasa (tipo I y tipo II).
b) Hemoglobinas atpicas (hemoglobina M, tiene una resistencia gentica a su
reduccin)
c) Metahemoglobinemias adquiridas por exposicin a drogas oxidantes,
productos quimicos o txicos ya sea por ingesta o por contacto cutneo.
Se incluyen en este grupo: nitratos, cloratos, sulfato ferroso, fungicidas,
nitroprusiato, xido nitrico, anestesicos locales (benzocaina, lidocaina)
Drogas antimalaria (cloroquina), ciclofosfamida, ifosfamida, paracetamol,
fenacetina, celecoxib, herbicidas, paraquat, antibioticos con sulfas, dapsona,
anilinas, productos con nitrobencenos, nitroetano (el material que se usa para
decolorar las uas)

Las causas ms comunes son los nitratos, la dapsona
y la benzocaina


La metahemoglobinemia solo se trata si sus niveles son superiores al 20 %, salvo
que el paciente presente sntomas con porcentajes menores.
El tratamiento consiste en :
a) eliminar la exposicin al txico
b) administrar azul de metileno 1 a 2 mg/kg al 1% en solucin salina a pasar en
3 a 5 minutos. Se puede repetir dicha dosis cada 30 minutos hasta controlar
los sntomas. No superar los 7 mg/kg (puede producir disnea, dolor torcico y
hemolisis). La droga no es efectiva si el paciente tiene dficit de glucosa 6-P
deshidrogenasa.
c) Si el cuadro es muy grave se puede recurrir a la exanguneo-transfusin.
155
d) Como adyuvantes de suelen agregar 500 mg/da de vitamina C y 20 mg por
dia de riboflavina.

CAPITULO 6
EL SINDROME DE LISIS TUMORAL

Este sindrome es provocado por la lisis de las clulas neoplsicas malignas en
pacientes con tumores de alto niveles de duplicacin celular o ms
frecuentemente en pacientes que fueron tratados con drogas antineoplsicas en
los que se ha logrado una destruccin masiva de clulas tumorales. Puede ser
producido adems con el uso de dosis altas de esteroides en pacientes
portadores de leucemias linfocticas y linfomas por su accin linfocitoltica.
Se observa con mayor frecuencia en los sigueintes tumores: leucemias, linfomas,
neuroblastomas, rabdomiosarcomas, seminoma, tumor de Wilms, cncer de
mama y de pulmn.
Ocurre en 5% de los pacientes tumorales y tiene una mortalidad del 14%.
El cuadro clinico est caracterizado por:
a) Hiperuricemia: el aumento del cido rico es secundario a la destruccin de
los ncleos celulares ya que el cido rico es un metabolito de las purinas
(derivados del ADN). Hay riesgo de precipitacin de cristales de cido rico
en los tbulos renales y aparicin de una insuficiencia renal aguda.
b) Hiperfosfatemia: la destruccin masiva del ADN provoca la liberacin de
fosfatos. Cuando sus niveles son mayores de 3 mmol/l puede ocurrir la
precipitacin de fosfato de calcio en los tejidos y en el rin. Ello provoca
nuseas, vmitos, diarrea, letargo, convulsiones, prurito, necrosis de la piel,
nefrolitiasis y uropata obstructiva con la aparicin de calcificaciones
intrarrenales.
c) Hipocalcemia: ocurre por la precipitacin de fosfato de calcio, por la
disminucin del 1,25 di OH colecalciferol (vitamina D) por la falla renal y por la
inhibicin de la liberacin de parathormona por los niveles elevados de
fosfatos. La hipocalcemia produce tetania, convulsiones, encefalopata,
edema de papila y movimientos extrapiramidales.
d) Hiperpotasemia: se produce por la intensa lisis celular ya que el K+es el ion
ms abundante en el interior de las clulas. La hiperpotasemia puede
prodeucir nuseas, vmitos y diarrea, debilidad muscular, hiporreflexia y
parlisis flacida ascendente, y severas compliaciones cardacas con riesgo de
arritmias ventriculares, bloqueo cardiaco, ritmo sinusoidal y paro cardiaco.

El tratamiento consiste en:
a) Mantener al paciente con un plan de hidratacin amplio de 5000 ml por dia
con buen aporte de Na+.
b) Allopurinol 300 a 600 mg por da, es un inhibidor de la xantino-oxidasa lo
que disminuye la sntesis de cido rico.
c) Rasburicasa 0,15 a 0,29 mg/kg/da durante 5 dias, es una uratooxidasa
obtenida por ingenieria gentica, convierte al cido rico en alantoina que es
5 a 10 veces ms soluble. Produce un notable descenso del cido rico a las
4 horas de su administracin. Slo en 1% de los casos puede producir
reacciones de hipersensibilidad.
d) Alcalinizar al paciente con bicarbonato de Na 40 a 100 meq para llevar el
bicarbonato en sangre a 30 meq/L y el pH urinario a 6,5 a 7.
156
Ya que ello dificulta la precipitacin de los cristales de uratos a nivel renal y
evita la precipitacin renal del fosfato de calcio.
e) Administracin oral de carbonato de calcio 5 g por dia dividido en
Tres dosis diarias para quelar los fosfatos de la dieta y evitar su absorcin.
f) La hiperkalemia severa se maneja con gluconato de calcio intravenoso,
nebulizaciones con beta agonistas, uso de soluciones de dextrosa con
insulina (la insulina estimula la entrada de potasio a la clula y los beta
agonistras tambien), se pueden usar enemas de resinas de interncambio
ionico (Kayexalate) que intercambian a nivel digestivo Na+por K+. No sae
debe transfundir sangre de ms de 72 hs de permanencia en el banco de
sangre ya que suele tener un nivel alto de potasio.
g) La hipocalcemia se maneja administrando gluconato de calcio diluido en el
suero.
h) En los casos ms graves se recurrir a la hemodialisis o a la dialisis
peritoneal.





























157



CAPITULO 7
EL SINDROME DE HIPERVISCOSIDAD

Es una emergencia hematolgica que ocurre por el aumento desmesurado
de la viscosidad plasmtica en pacientes con macroglobulinemia de
Waldestrm, y mieloma mltiple por la excesiva produccin de globulinas
anmalas asociadas a estas enfermedades. Tambin puede ser producida
por tumores con una gran masa celular tumoral circulante como se ve en
las leucemias, la policitemia vera, la trombocitosis esencial y el sindrome
mielodisplsico.
La viscosidad normal de la sangre es de 1,4 a 1,8 U. Los sntomas
aparaecen cuando la viscosidad es mayor de 4 U, y el sindrome completo
cuando es mayor de 5 U. La clinica est relacionada con que hay
dificultades en la microcirculacin e hipoperfusin tisular.
El cuadro clnico presenta:
a) Encefalopatia por disminucin del flujo sanguneo cerebral
b) Dilatacin de las venas retinianas y hemorragias retinianas en el fondo de
ojo.
c) Sangrado de las mucosas (gingivorragia, hemorragia digestiva, hematuria)
porque las paraprotenas interfieren con la funcin normal de las plaquetas.
d) Disnea, hipoxemia e insuficiiencia respiratoria por compromiso de la
microcirculacin pulmonar.
e) Pueden tener insuficiencia renal por dao en la microcirculacin renal

El tratamiento es la plamafresis, reemplazando plasma del paciente por
plasma fresco. Se deber colocar tratamiento citosttico para controlar la
enfermedad de base.


















158



BIBLIOGRAFIA
1-Ani a BJ, Suman VJ, Fai rbanks VF, Melton LJ 3d. Preval ence of anemia in medical
practice: community versus referral patients. Mayo Clin Proc 1994; 69:730-5.
2- Izaks GJ, Westendorp RG, Knook DL. The defini tion of anemia in older persons.
JAMA 1999;281:1714-7.
3- Krantz SB. Pathogenesis and treatment of the anemia of chronic disease. Am J
Med Sci 1994;307: 353-9.
4- Gardner LB, Benz EJ Jr. Anemi a of chroni c diseases. In: Hoffman R, et al., eds.
Hematology: basic princi ples and practi ce. 3d ed. New York: Churchill Livingstone,
2000:383-8.
5- Lee GR. Anemia: a diagnostic strategy. In: Lee GR, et al., eds. Wintrobe's Clinical
hematology. 10th ed. Baltimore: Williams & Wil kins, 1999:908-40.
6- Abramson SD, Abramson N. 'Common' uncommon anemias. Am Fam Physician
1999;59:851-8.
7- Weatherall DJ. ABC of clinical haematology. The hereditary anaemias. BMJ
1997;314:492-6.
8- Erslev AJ. Hyperspleni sm and hypospl enism. In: Beutler E, Li chtman MA, et al.,
eds. Willi ams Hematology. 5th ed. New York: McGraw-Hill, Health Professions
Division, 1995:709-14.
9- Meyers FJ, Welborn JL, Lewis JP. Improved approach to patients with
normocytic anemi a. Am Fam Physici an 1988;38(2):191-5.
10- Brown RG. Normocyti c and macrocytic anemias. Postgrad Med 1991;89(8):125-
32,135-6.
11- Goodnough LT, Monk TG, Andriole GL. Erythropoietin therapy. N Engl J Med
1997;336:933-8.
12- Ania BJ, Suman VJ, Fairbanks VF, Melton LJ III. Prevalence of anemi a in
medical practice: community versus referral patients. Mayo Clin Proc 1994;69:730-
5.
13- Dal y MP. Anemia in the elderl y. Am Fam Physician 1989;39:129-36.
14- El is A, Ravid M, Manor Y, Bental T, Lishner M. A clinical approach to 'idi opathic'
normocytic-normochromi c anemi a? J Am Geri atr Soc 1996;44:832-4.
15- Lipschitz DA. The anemia of chroni c disease. J Am Geri atr Soc 1990;38:1258-64.
159
16- Shine JW. Microcytic anemia. Am Fam Physici an 1997;55:2455-62.
17- Gordon SR, Smith RE, Power GC. The role of endoscopy in the evaluation of
iron defici ency anemi a in patients over the age of 50. Am J Gastroenterol
1994;89:1963-7.
18- Rockey DC, Cello JP. Evaluation of the gastrointestinal tract in patients with
iron-deficiency anemia. N Engl J Med 1993;329:1691-5.
19- Joosten E, Ghesquiere B, Linthoudt H, Krekelberghs F, Dejaeger E, Boonen S,
et al. Upper and lower gastrointestinal evaluation of elderl y inpatients who are i ron
deficient. Am J Med 1999;107:24-9.
20- Gordon S, Bensen S, Smith R. Long-term follow-up of older patients with iron
deficiency anemia after a negative GI evaluation. Am J Gastroenterol 1996; 91:885-
9.
21- Stabl er SP. Vitamin B
12
deficiency in older people: improving diagnosis and
preventing disability [Editorial]. J Am Geriatr Soc 1998;46:1317-9.
22- Nexo E, Hansen M, Rasmussen K, Lindgren A, Grasbeck R. How to diagnose
cobalamin deficiency. Scand J Clin Lab Invest 1994;219:61-76.
23- Kuzminski AM, Del Gi acco EJ, Al len RH, Stabler SP, Lindenbaum J. Effective
treatment of cobal amin deficiency with oral cobal amin. Blood 1998;92: 1191-8.
24- Sumner AE, Chin MM, Abrahm JL, Berry GT, Gracel y EJ, All en RH, et al.
Elevated methylmalonic acid and total homocystei ne levels show high prevalence
of vitamin B
12
deficiency after gastric surery. Ann Intern Med 1996;124:469-76.
25- Davenport J. Macrocytic anemi a. Am Fam Physician 1996;53:155-62.
26- Marchand A, Gal en S, Van Lente F. The predicti ve value of serum haptoglobin in
hemol ytic di sease. JAMA 1980;243:1909-11.
27- Tabbara IA. Hemol ytic anemias. Di agnosis and management. Med Clin North Am
1992;76:649-68.
28- Ucar K. Clinical presentation and management of hemol ytic anemias. Oncology
[Huntingt] 2002;16(9 suppl 10):163-70.
29- Engelfriet CP, Overbeeke MA, von dem Borne AE. Autoimmune hemol ytic
anemia. Semin Hematol 1992;29:3-12.
30- Jefferies LC. Transfusion therapy in autoimmune hemol yti c anemia. Hematol
Oncol Clin North Am 1994;8:1087-104.
31- Schwartz RS, Berkman EM, Silberstein LE. Autoimmune hemol yti c anemias. In:
Hoffman R, Benz EJ Jr, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, et al., eds.
Hematology: basic princi ples and practi ce. 3d ed. Philadelphia: Churchill
Livingstone, 2000:624.
160
32- Saif MW. HIV-associated autoimmune hemol yti c anemi a: an update. AIDS
Patient Care STDS 2001;15:217-24.
33- Gehrs BC, Friedberg RC. Autoimmune hemol ytic anemia. Am J Hematol
2002;69:258-71.
34- Petz LD. Drug-induced autoimmune hemol yti c anemia. Transfus Med Rev
1993;7:242-54.
35- Schrier SL. Extrinsi c nonimmune hemol ytic anemias. In: Hoffman R, Benz EJ Jr,
Shattil SJ, Furi e B, Cohen HJ, Silberstein LE, et al., eds. Hematology: basic
principles and practice. 3d ed. Phil adelphi a: Churchill Livingstone, 2000:630-8.
36- Berkowitz FE. Hemol ysis and infection: categories and mechani sms of their
interrelationship. Rev Infect Dis 1991;13:1151-62.
37- Beutler E, Luzzatto L. Hemol ytic anemi a. Semin Hematol 1999;36(4 suppl 7):38-
47.
38- George ED, Sadovsky R. Multiple myeloma: recognition and management. Am
Fam Physici an 1999;59:1885-94.

39- Dispenzieri A, Gertz MA, Therneau TM, Kyle RA. Retrospective cohort study of
148 pati ents with polyclonal gammopathy. Mayo Clin Proc 2001;76:476-87.

40- Alexanian R, Weber D, Liu F. Differential di agnosis of monoclonal
gammopathies. Arch Pathol Lab Med 1999;123:108-13.

41- Kyl e RA, Gertz MA, Witzig TE, Lust JA, Lacy MQ, Dispenzieri A, et al. Revi ew of
1027 patients with newly diagnosed multiple myeloma. Mayo Clinic Proc
2003;78:21-33.

42- Kyl e RA, Therneau TM, Rajkumar SV, Offord JR, Larson DR, Plevak MF, et al. A
long-term study of prognosis in monoclonal gammopathy of undetermined
significance. N Engl J Med 2002;346:564-9.
43- Kyl e RA. Multiple myeloma: how did it begin? Mayo Clin Proc 1994;69:680-3.
44- Riccardi A, Gobbi P, Ucci G, Bertoloni D, Luoni R, Rutigliano L, et al. Changing
clinical presentation of multiple myeloma. Eur J Cancer 1991;27:1401-5.
45- Boccadoro M, Pileri A. Diagnosi s, prognosi s, and standard treatment of multiple
myeloma. Hematol Oncol Clin North Am 1997;11:111-31.
46- Saadeh C. The erythrocyte sedimentation rate: old and new clinical
applications. South Med J 1998; 3:220-5.
47- Brigden M. The erythrocyte sedimentation rate: still a helpful test when used
judiciousl y. Postgrad Med 1998;103:257-74.
161
48- Sox HC Jr, Li ang MH. The erythrocyte sedimentation rate: guidel ines for rational
use. Ann Intern Med 1986;104:515-23.
49- Katz PR, Karuza J, Gutman SI, Bartholomew W, Richman G. A comparison
between erythrocyte sedi mentation rate (ESR) and selected acute-phase proteins in
the elderl y. Am J Cl in Pathol 1990; 94:637-40.
50- Weinstein A, Del Giudice J. The erythrocyte sedimentation rate: time honored
and tradition bound [Editorial]. J Rheumatol 1994;21:1177-8.
51- Smith EM, Samadian S. Use of the erythrocyte sedimentation rate in the elderl y.
Br J Hosp Med 1994;51:394-7.
52- Tinetti ME, Schmidt A, Baum J. Use of the erythrocyte sedimentation rate in
chronicall y il l, elderl y pati ents with a decline in health status. Am J Med
1986;80:844-8.
53- Fincher RM, Page MI. Clinical significance of extreme elevation of the
erythrocyte sedimentation rate. Arch Intern Med 1986;146:1581-3.
54- Lluberas-Acosta G, Schumacher HR Jr. Markedly elevated erythrocyte
sedimentation rates: consideration of clinical impli cations in a hospital population.
Br J Clin Pract 1996;50:138-42.
55- Sox HC Jr, Li ang MH. The erythrocyte sedimentation rate: guidel ines for rational
use. Ann Intern Med 1986;104:515-23.
56- Bottiger LE, Svedberg CA. Normal erythrocyte sedimentation rate and age. Br
Med J 1967;2:85-7.
57- Wolfe F, Michaud K. The clinical and research significance of the erythrocyte
sedimentation rate. J Rheumatol 1994;21:1227-37.
58- Stuart J, Whicher JT. Tests for detecting and monitoring the acute phase
response. Arch Di s Child 1988;63:115-7.
59- Katz PR, Karuza J, Gutman SI, Bartholomew W, Richman G. A comparison
between erythrocyte sedi mentation rate (ESR) and selected acute-phase proteins in
the elderl y. Am J Cl in Pathol 1990; 94:637-40.
60- Tinetti ME, Schmidt A, Baum J. Use of the erythrocyte sedimentation rate in
chronicall y il l, elderl y pati ents with a decline in health status. Am J Med
1986;80:844-8.
61- Fincher RM, Page MI. Clinical significance of extreme elevation of the
erythrocyte sedimentation rate. Arch Intern Med 1986;146:1581-3.
62- Allhi ser JN, McKnight TA, Shank JC. Lymphadenopathy in a famil y practi ce. J
Fam Pract 1981;12: 27-32.
63- Williamson HA Jr. Lymphadenopathy in a fami l y practice: a descriptive study of
249 cases. J Fam Pract 1985;20:449-58.
162
64- Fijten GH, Blijham GH. Unexpl ained l ymphadenopathy in famil y practice. An
evaluation of the probabil ity of malignant causes and the effectiveness of
physici ans' workup. J Fam Pract 1988;27: 373-6.
65- Pangalis GA, Vassilakopoulos TP, Boussiotis VA, Fessas P. Clinical approach
to lymphadenopathy. Semin Oncol 1993;20:570-82.
66- Sl ap GB, Brooks JS, Schwartz JS. When to perform biopsies of enlarged
peripheral l ymph nodes i n young pati ents. JAMA 1984;252:1321-6.
67- Cines DB, Blanchette VS Immune thrombocytopenic purpura in N Engl J Med
346, 13, 2002, 995-. 1008.
68- George JN Thrombotic Thrombocytopeni c purpura in N. Engl J. Med 354, 18,
2006, 1927-35
69- Bainton R, Makris M The diagnosis and management of acquired haemophilia.
CME Bulletin Haematology 2000, vol 3, 1, 3-5.
70- Razzaq Sami ya , Hemolyti c uremic syndrome: an emerging health risk Am
Famil y Phisi cian 2006, 74, 991-6
71- Sallah Sabat, Bobzien William Bl eeding probl ems in patients with liver disease
Postgrad Med 1999, 106 : 187-95.
72- Surez Amaranto, Si ndrome de li sis tumoral, Revista colombiana de
cancerologia, 2004, 8, 31-39
73- Stuart BJ, USNR MC y col Pol ycythemia vera Am Fam Physician 2004, 69, 2139-
44.
74- Levine Js, Branch DW, Rauch J The antiphospholipid syndrome N Engl J Med
2000, 346, 752
75- Brandhagen DJ, Fai rbanks VF Recognition and management of Hereditary
haemocromatosis Am Fam. Physici an 2002, 65; 5, 853-860.
76- Yusen R y col Trastornos de la hemostasia y trombosis en Manual Washington
de Terapeutica Mdica Ed: Cooper DH y col. 2007, Madrid, 414-444.
77- Blinder M y col Anemi a y hemoterapi a en Manual Washington de Terapeutica
Mdica Ed: Cooper DH y col. 2007, Madrid, 445-462.
78- Jayamohan Y, Sacher RA y col Light chain deposition disease, in
emedicine.medscape.com/articl e/202585 junio 2008.
79- Golberg C, Sacher RA Bone marrow aspiration and biopsy in
emedicine.medscape.com/articl e/207575 abril 2008.
80- Goldberg C, Sacher RA Hemoglobinuria paroxstica al fro in
emedicine.medscape.com/articl e/200947, nov 2008.
163
81- Lal A Agnogenic Myeloid Metaplasia with myeolofibrosis in
emedicine.medscape.com/articl e/197954, octubre 2008.
82- Rasool HJ, Groshek D Myeloproliferative disease in
emedicine.medscape.com/articl e/204714, febrero 2008