Hepatopatas en pediatra

Bioqumica Viviana M. Yapur

rea Gastroenterologa y Enzimologa Clnica.
Anlisis Clnicos II. Departamento de Bioqumica Clnica.
INFIBIOC. F.F.y B. U.B.A.-
Hiperbilirrubinemia
Bilirrubina conjugada o directa
enfermedad heptica o sistmica grave
Bilirrubina no conjugada o indirecta
neurotxica
Mecanismo de produccin de bilirrubina
HEM
Biliverdina
Hemoxigenasa
CO
2
Bilirrubina
Biliverdn- reductasa
Metabolismo de la bilirrubina
Bilirrubina
no conjugada
Luz
Intestinal
Bilirrubina
no conjugada recirculante
MGB DGB
Meconio
MGB
DGB
Bilirrubina
no
conjugada
Urobilinoides
Glucuronidasa
Tisular
Hiperbilirrubinemia del recin nacido
Etiologa de la hiperbilirrubinemia del recin
nacido
Incremento de la carga de bilirrubina
Deficiente captacin heptica de bilirrubina
Deficiente conjugacin de bilirrubina
Deficiente excrecin de bilirrubina

Etiologa de la hiperbilirrubinemia del recin

nacido
Incremento de la carga de bilirrubina
Deficiente captacin heptica de bilirrubina
Deficiente conjugacin de bilirrubina
Deficiente excrecin de bilirrubina

Etiologa de la hiperbilirrubinemia del recin

nacido
Incremento de la carga de bilirrubina
aumento del nmero de glbulos rojos
aumento de la circulacin enteroheptica
disminucin de la vida media de eritrocitos
Etiologa de la hiperbilirrubinemia del recin
nacido
Incremento de la carga de bilirrubina
Deficiente captacin heptica de bilirrubina
Deficiente conjugacin de bilirrubina
Deficiente excrecin de bilirrubina

Etiologa de la hiperbilirrubinemia del recin

nacido
Deficiente captacin heptica de bilirrubina
Por disminuucin de ligandina o protena Y
dficit gentico
prematuridad
Etiologa de la hiperbilirrubinemia del recin
nacido
Incremento de la carga de bilirrubina
Deficiente captacin heptica de bilirrubina
Deficiente conjugacin de bilirrubina
Deficiente excrecin de bilirrubina

Etiologa de la hiperbilirrubinemia del recin

nacido
Deficiente conjugacin de bilirrubina
Por alteracin de la actividad de UDP glucuronil
transferasa
dficit gentico
hipoxia
hipotermia
infecciones
hipotiroidismo
Etiologa de la hiperbilirrubinemia del recin
nacido
Incremento de la carga de bilirrubina
Deficiente captacin heptica de bilirrubina
Deficiente conjugacin de bilirrubina
Deficiente excrecin de bilirrubina

Etiologa de la hiperbilirrubinemia del recin

nacido
Deficiente excrecin de bilirrubina
Por sustancias o frmacos que necesiten
conjugarse con el cido glucurnico para su
excrecin.
Factores de riesgo para la hiperbilirrubinemia
del recin nacido
Ictericia visible en el primer da de vida.
Hermano con ictericia neonatal o anemia.
Hemlisis sin diagnosticar.
Hijo de madre diabtica.
Factores de riesgo para la hiperbilirrubinemia
del recin nacido
Alimentacin con leche materna.
Cefalohematoma o hematoma.
Herencia en asiticos orientales,
mediterrneos, indios americanos.
Sexo masculino.
Induccin del parto.
Encefalopata bilirrubnica o
Kernicterus
Es un sndrome neurolgico debido al
depsito de bilirrubina no conjugada en los
ganglios basales y en los ndulos del tronco
del encfalo.
Tratamiento de la hiperbilirrubinemia
neonatal
Fototerapia.
Exanguinotransfusin.
Uso de Metaloporfirinas.
Biliverdina
Bilirrubina
Metabolismo de la Bilirrubina
Bilirrubina
Glbulos Rojos
Hgado
Bilis
Glucurnidos
de Bilirrubina
Bilis
UGT 1
UGT 1
deficiente
Bilirrubina
Fotoismeros y productos
De oxidacin de Bilirrubina
Fotoismeros
Rion
Productos de oxidacin
FOTOTERAPIA
Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2008; 27 (3)
Mecanismo de la Fototerapia
Ismeros estructurales
Ismeros Configuracionales Luz
Bilis
Orina- Bilis
Productos de Oxidacin
Bilis
Cromatograma de suero de
un neonato bajo fototerapia
A
450
nm
Ismero
natural
Fotoismeros
Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2008; 27 (3)
Factores importantes para la eficacia de la Fototerapia
Longitud de onda
Mayor capacidad de transmisin de la piel
Espectro de luz
Distancia
Irradiacin
Luz
Luz
Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2008; 27 (3)
Pautas para fototerapia en neonatos de
35 o ms semanas de gestacin
Nacimiento 24 h 48 h 72 h 96 h 5 das 6 das 7 das
Edad
BIT
mg/ dl
BIT
mol/l
Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2008; 27 (3)
Neonatos de bajo riesgo ( >38 semanas y sanos)
Neonatos de riesgo moderado(>38 semanas y con factores de riesgo o
de 35 a 37 semanas 6 das y sanos)
Neonatos de alto riesgo( 35 a 37 semanas y 6 das con factores de riesgo)
Colestasis neonatal
Colestasis neonatal
Definicin:
Elevacin de los niveles de bilirrubina en sangre
pasados los primeros 14 das de vida.
Es extra o intra heptica.
Obstruccin mecnica del flujo biliar.
Colestasis neonatal
Etiologa:
HEPATITIS NEONATAL IDIOPTICA (20- 30%)
ATRESIA DE VAS BILIARES ( 30- 40%)
DEFICIENCIIA DE ALFA- 1- ANTITRIPSINA( 5-10%)
COLESTASIS INTRAHEPTICAS FAMILIARES PROGRESIVAS ( 5-
10%)
Colestasis neonatal
Otras causas menos frecuentes:
Extrahepticas:
litiasis.
estenosis o colangitis de las vas biliares extrahepticas.
Intrahepticas:
Infecciones.
Hipodesarrollo de las vas biliares( Sndrome de Alagille).
Enfermedades genticas: mucoviscidosis, enfermedad de
Byler, de Gaucher, de Niemann- Pick, etc.).
Alimentaciin parenteral.
Colestasis neonatal
Mecanismos patognicos:
Lesin heptica por virus.
Enfermedad metablica del hgado.
Colestasis neonatal
Enfermedad intraheptica
Lesin del hepatocito
Lesin del conducto biliar
Enfermedad metablica
Enfermedad vrica
Hepatitis neonatal idioptica
Hipoplasia de
conductos biliares
intrahepticos
Colestasis neonatal
Enfermedad extraheptica
Lesin u obstruccin del conducto biliar
Atresia biliar extraheptica
Atresia de las vas biliares
Atresia de las vas biliares
Es la principal patologa a descartar debido
a la necesidad de una actuacin teraputica
precoz.
Presente en 1/ 10000- 20000 recin
nacidos vivos.
Atresia de las vas biliares
Etiologa desconocida.
El 10 al 20% de los nios que la padecen
tienen asociada una malformacin
congnita.
Obstruccin e inflamacin de las vas
biliares extrahepticas.
Atresia de las vas biliares
Manifestaciones clnicas:
Ictericia.
Heces aclicas.
Laboratorio:
Valores muy elevados de actividad de GGTP.
Aumento de concentracin de bilirrubina
directa.
Atresia de las vas biliares
Diagnstico definitivo:
Colangiografa con laparotoma exploratoria.
Atresia de las vas biliares
Tratamiento quirrgico:
Mtodo de Kasai: portoenterostoma heptica.
Sin tratamiento:
Cirrosis
Transplante Heptico
Dficit de alfa -1- antitripsina
Alfa- 1- antitripsina
Glicoprotena de 50 KDa
Sntesis: Hepatocitos.
Se deposita en retculo endoplsmico
heptico
Enfermedad heptica.
Mecanismo de la enfermedad
Proteasa
Alfa1 anti tripsina
Proteasa
Alfa1 anti tripsina
N Engl J Med, Vol. 346, No. 1,January 3, 2002
Mecanismo de la Enfermedad
Alfa1 anti tripsina
Forma Latente
Polmero
Trombosis
Serpina
Cirrosis
Enfisema
Demencia
Mutacin Z
Mutaciones y Enfermedad
N Engl J Med, Vol. 346, No. 1,January 3, 2002
Cambios celulares en neuronas y hepatocitos
N Engl J Med, Vol. 346, No. 1,January 3, 2002
A
F
E
D
C B
Alfa- 1- antitripsina
Funcin:
Proteger al tejido alveolar pulmonar.
Dao en la pared
alveolar
Desbalance Elastasa - Alfa 1 anti tripsina
Dficit de alfa-1- antitripsina
Aumento de bilirrubina conjugada
Ictericia, acolia, coluria.
Hepatomegalia.
Ausencia del pico alfa-1- globulinas en
proteinograma srico.
Dficit de alfa-1- antitripsina
Es una enfermedad gentica.
Autosmica recesiva.
Afecta al cromosoma 14.
Fenotipo patolgico : PiZZ ( alfa- 1-
antitripsina Z) con concentracin de Alfa 1
antitripsina < 40 mg / dl.
Confirma la patologa.
Dficit de alfa-1- antitripsina
Evoluciona hacia cirrosis e hipertensin portal.
Transplante Heptico
Dficit de alfa-1- antitripsina
Tincin PAS positiva en un hgado cirrtico con
inclusiones globulosas intrahepatocitarias
Colestasis asociada a la nutricin
parenteral
Colestasis asociada a la nutricin parenteral
Factores responsables:
Inmadurez de la funcin hepatocelular.
Ausencia de alimentacin enteral.
Sepsis.
Toxicidad por aminocidos.
Colestasis asociada a la nutricin parenteral
Mecanismo de produccin de la injuria:
...Produccin de cidos biliares txicos.
Colestasis asociada a la nutricin parenteral
Laboratorio:
Aumento lento y progresivo de bilirrubina.
Aumento variable y moderado de transaminasas.
Enfermedades hereditarias
del metabolismo o transporte de la bilirrubina
Enfermedades hereditarias
del metabolismo o transporte de la bilirrubina
Sindrome de Crigler Najar I
- Deficiencia de glucuroniltransferasa tipo I.
- Autosmica recesiva.
- Mutacin en el gen UDP(B)- GT.
Enfermedades hereditarias
del metabolismo o transporte de la bilirrubina
Sndrome de Crigler Najar II:
- Deficiencia de glucuroniltransferasa tipo II.
- Autosmica dominante.
- Mutacin homocigota de cambio de sentido de la isoforma I
de la glucuroniltransferasa.
- Actividad enzimtica parcial.
Enfermedades hereditarias
del metabolismo o transporte de la bilirrubina
Sndrome de Dubin Johnson:
Defecto en:
- en la secrecin de bilirrubin glucurnido por los
hepatocitos.
- en la excrecin de varios aniones orgnicos
desde las clulas hepticas a la bilis.
Enfermedades hereditarias
del metabolismo o transporte de la bilirrubina
Sndrome de Dubin Johnson:
- Autosmica recesiva.
- Ausencia de funcionalidad de la MPR2.
Gracias!