Evaluacin y el plan luego de estrechar la confianza con el paciente, una anamnesis detallada y

datos requeridos de la exploracin fsica.

-Debe analizar los datos y sealar los problemas del paciente.
-Compartir sus impresiones con el paciente, despejar sus posibles preocupaciones y procurar que
entienda y d su conformidad para los pasos siguientes.
-Documentar los hallazgos de manera concisa y legible, transmitiendo a otros miembros del equipo
sanitario.
Evaluaciones o impresin agrupar la informacin en patrones que encajen en una lista de
problemas.
-Cada problema ser enumerado en un orden de prioridad:
Explicacin de los datos que lo apoyan
Diagnstico diferencial
Un plan para solucionar ese problema.

Descripcin del captulo sobre razonamiento clnico, evaluacin y registro de los hallazgos:
Evaluacin y plan: el proceso de razonamiento clnico
Registro de los hallazgos: la historia de la Sra. N y los problemas que ofrecen los datos clnicos.
Registro de los hallazgos: lista de verificacin para llevar un registro claro y exacto.
Evaluacin de los datos clnicos.
Aprendizaje indefinido: integracin del razonamiento clnico, la evaluacin y el anlisis de los
datos clnicos.

EVALUACIN Y PLAN PROCESO DEL RAZONAMIENTO CLINICO
Cmo identificar los problemas y establecer los diagnsticos: pasos en el razonamiento
clnico:

Identificar los datos anmalos listar los sntomas, los signos observados en la exploracin
fsica y el laboratorio.

Localizar anatmicamente las manifestaciones Los sntomas: de picor en la garganta y el
signo de eritema e inflamacin de la faringeFARINGE.
Los dolores de cabeza estructuras del crneo y del encfalo.
El dolor torcico puede originarse en las arterias coronarias, el estmago y el esfago, o en los
msculos y los huesos del trax.
-Hay que decidir entre una regin corporal (trax) o un sistema organico (sistema locomotor), y se
puede ser mas especifico (musc pectoral izq).
-Algunos sntomas y signos no se pueden localizar (fatiga, fiebre).

Interpretar los datos sealando el proceso ms probable Indicar:
PROCESO PATOLGICO VINDICATE (vascular, infeccioso, neoplsico, degenerativo,
iatrognico, congnito, alrgico, traumatico o toxico, endocrino o metabolico)
Causas de Cefalea conmocion traumatica, HSA, tumor cerebral.
Fiebre y rigidez de cuello proceso infeccioso (meningitis).
FISIOPATOLOGICO Alteraciones en la funciones biolgicas: ICC, migraa.
PSICOPATOLOGICO trastorno del estado de nimo: depresin, sd de somatizacin.

Proponer hiptesis sobre la naturaleza del problema del paciente se debe conocer los
patrones de las enfermedades y agrupar convenientemente los hallazgos. Se debe tomar
decisiones basadas en la evidencia.
FORMULACIN DE HIPOTESIS:
1.- Seleccionar las manifestaciones mas especificas y criticas que respalden su hiptesis:
-Dolor de cabeza intenso, nauseas, vomito; alt de la conciencia, edema de papila y meningismo
Aumento de la presin intracraneal, descarto un trastorno gastrointestinal.
2.- Ajusto las manifestaciones frente a todos los trastornos que pueden producirlas:
-Emparejo edema de papila con estados q modifican la presin intracraneal.
-Comparo signos y sntomas asociados a cefalea con diferentes procesos infecciosos, vasculares,
etc que pueden causar ese cuadro clnico.
3.- Elimino las posibilidades diagnosticas q no explican las manifestaciones:
-Una cefalea tensional se puede descartar si los sntomas son bilfrontal, pulsatil, nauseas, vomito,
porque sabemos que son sntomas tpicos de migraa.
4.- Analice las diferentes posibilidades y seleccione el diagnostico mas probable:
Tomar en cuenta las probabilidades estadsticas como la edad, sexo, etnia, habitos, estilo de vida,
residencia.
-Un varon de 70 aos con dolor de espalda artrosis o metstasis de ca. de prstata; no
pensaremos igual de una mujer de 25 aos.
La cronologa marca la diferencia.
-Fiebere, exantema y rigidez de cuello repentino de 24h; cefalea de aos asociada a estrs,
nausea, vomito, escotomas.
5.- Durante este proceso, hay q prestar atencin a los trastornos potencialmente mortales y
tratables:
-Meningitis, endocarditis, embolia de pulmn, hematoma subdural.
Incluir en el diagnostico diferencial trastornos mas raros que no pueden pasarse por alto y
cerciorarse de que se los ha descartado.

Verificar las hiptesis ya tenemos la hiptesis, y debe efectuarse nuevas pruebas de
laboratorio para confirmar u orientarnos mas a nuestra hiptesis, si el diagnostico es claro, no ser
necesario.

Establecer un diagnostico de trabajo definicin preliminar del problema.
-Cefalea tensional de causa desconocida, (estructura, proceso y causa), meningitis bacteriana,
neumococica, HSA del lbulo temporoparietal izq.
-Identificacin de problemas o factores psicosociales, y elaboracin de estrategias para afrontarlos.
-Mantenimiento de la salud: vacunacin, mamografas, nutricin, entre otras recomendaciones.

Elaborar un plan con el que el paciente est de acuerdo un plan para cada problema, este
contiene: diagnostico, tratamiento y la educacin del paciente.
-El paciente debe participar en el plan asistencial.

EL CASO DE LA SRA. N
30 de agosto de 2005 11:00 de la maana
La Sra. N es una viuda de 54 aos muy amable, de profesin comercial, que reside en Amarillo,
Texas.
Remisin. No.
Fuente y fiabilidad. La propia paciente; parece fiable.
Motivo de consulta: Me duele la cabeza.
Enfermedad actual: desde hace 3 meses, la Sra. N est cada vez ms molesta con sus cefaleas
frontales. Suelen tener un carcter bifrontal, pulstil y su intensidad es leve o moderada. Ha dejado
de acudir al trabajo en varias ocasiones por las nuseas y los vmitos asociados. Ahora, las
cefaleas suceden una vez por semana, casi siempre en relacin con el estrs, y duran entre 4 y 6
h. Se alivian con el sueo y colocando una toalla hmeda sobre la frente. La aspirina reduce muy
poco el dolor. No hay alteraciones visuales, dficits sensitivomotores ni parestesias asociadas.
Sus horribles dolores de cabeza, con nuseas y vmitos, empezaron cuando tena 15 aos, se
repitieron hacia los 25 y luego se redujeron a un episodio cada 2 o 3 meses hasta prcticamente
desaparecer.
La paciente nota una presin laboral creciente de su jefe nuevo, muy exigente; est tambin
preocupada por su hija (v. Antecedentes sociales). Cree que sus cefaleas son como las de otras
pocas, pero prefiere estar segura porque su madre muri de ictus. Est preocupada porque le
dificultan el trabajo y se vuelve irritable con la familia. Toma tres comidas al da y bebe tres tazas
de caf; bebe un refresco de cola por la noche.
Medicacin. Aspirina, 1 a 2 comprimidos cada 4 a 6 h, segn la necesidad. Pastilla para ir al
bao en otras pocas por edema maleolar, ninguna reciente.
* Alergias. La ampicilina le produce erupcin.
Tabaco. Aproximadamente 1 paquete diario de cigarrillos desde los 18 aos (36 paquetes-ao).
Alcohol/drogas. Bebe vino rara vez. Drogas: no.
ANTECEDENTES PERSONALES
Enfermedades peditricas. Sarampin, varicela. Sin escarlatina ni fiebre reumtica.
Enfermedades del adulto.
Mdicas: pielonefritis en 1998 con fiebre y dolor en el flanco derecho; tratada con ampicilina;
present erupcin generalizada y picor varios das ms tarde. Los informes del estudio radiolgico
del rin fueron normales; ninguna recidiva de la infeccin.
Quirrgicas: amigdalectoma a los 6 aos; apendicectoma a los 13. Suturas por herida lacerante
en 2001 tras tropezar con un vidrio.
Obs/gin: 3-3-0-3, con partos vaginales normales. Tres hijos vivos. Menarquia a los 12 aos. ltima
menstruacin hace 6 meses. Poco inters por el sexo, sin vida sexual activa. Ninguna
preocupacin por la infeccin por el VIH.
Psiquitricas: ninguna.
MANTENIMIENTO DE LA SALUD.
Vacunaciones: vacunacin oral contra la poliomielitis, no recuerda el ao; dos inyecciones
antitetnicas en 1991 seguidas de un recuerdo 1 ao ms tarde; vacuna antigripal en 2000, sin
reaccin.
Pruebas de cribado: ltima citologa vaginal en 2004, normal. Ninguna mamografa hasta la fecha.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
-Padre fallecio a los 43 aos en accidente de tren.
-Madre muerta 67 aos ictus, sufria de varices y cefaleas.
-Hermano de 61 aos con HTA.
-Hermano 58 aos ligera artrosis.
-Hermana fallecio en lactancia por causa desconocida.
-Marido fallecion a los 54 aos IAM.
-Hija de 33 aos con migraas.
-Hijo 31 aos con cefaleas.
-Ningn antecedente familiar de DM, TB, enf del corazn, riones, ca., anemia, trastornos
mentales.

ANTECEDENTES SOCIALES:
-El marido de la hija es alcohlico.
-Su hija y sus nietos viven con ella.
-No habla sobre sus problemas.
-Se levanta a las 7:00 am, trabaja de 9:00am a 5:30pm, cena sola.
Ejercicio y alimentacin poco ejecicio, dieta hidrocarbonada.
Medidas de seguridad usa cinturn de seguridad regularmente. Usa protector solar, guarda
medicacin en un botiqun cerrado.
ANAMNESIS POR SISTEMAS







































































LISTA DE PROBLEMAS
Enumere primero los problemas ms activos y graves y la fecha de inicio.
Los problemas pueden consistir en sntomas, signos, episodios pasados como ingresos
hospitalarios o ciruga, o diagnsticos.