Efusiones torcicas y pericrdicas en caninos y felinos - MV Bkenhans, Rafael

Jefe de trabajos prcticos, Clnica Mdica de pequeos animales, FCV, UBA

Especialista en Clnica Mdica de pequeos animales ,UBA
Especialista en Cardiologa clnica veterinaria, UBA
rbok@ciudad.com.ar
XI CONGRESO NACIONAL DE AVEACA - Congreso Conmemoracin 250 aos de la
Profesin
Bs. As., 3, 4 y 5 de Agosto de 2011
Asociacin de Veterinarios Especializados en Animales de Compaa de Argentina

Efusin pleural
En condiciones normales el espacio pleural, formado entre las capas visceral y
parietal de la pleura, slo contiene pocos mililitros de lquido generado por
trasudacin, que favorece el deslizamiento de los
lbulos pulmonares. En condiciones patolgicas los mecanismos relacionados con la
acumulacin de lquido en la cavidad pleural son:
- el aumento de la presin hidrosttica (por ej. hipertensin venosa en insuficiencia
cardaca) la disminucin de la presin coloidosmtica (por ej en casos de
hipoalbuminemia)
- el aumento de la permeabilidad de la membrana capilar (por ej en inflamacin) la
obstruccin linftica (por ej en patologas linfticas o en neoplasias)
Signos clnicos
Los pacientes con efusin pleural presentan grados variables de disnea dependiendo
del volumen de lquido presente, que reduce la capacidad de expansin pulmonar. El
paciente presenta taquipnea,
respiracin superficial, aumento del esfuerzo inspiratorio y aumento del componente
abdominal. En general se trata de un proceso progresivo. Inicialmente, el paciente
puede presentar disnea luego de
un esfuerzo o excitacin y con el avance de la enfermedad puede llegar a presentar
signos en reposo, adoptando posiciones que favorezcan la ventilacin (permanecer en
decbito esternal en lugar de
decbito lateral, posicin ortopnica en estacin, con codos separados y cuello
extendido). Es frecuente que los gatos sean presentados con grados importantes de
disnea, ya que los primeros
signos suelen pasar inadvertidos.
Con frecuencia hay signos asociados que dependen de la enfermedad causal:
anorexia, hipertermia, decaimiento, prdida de peso, deshidratacin, mucosas plidas,
soplos y/o arritmias cardacas, ascitis,
linfoadenopata, etc.
A la auscultacin los sonidos respiratorios estn atenuados en ventral y pueden estar
reforzados en dorsal. Los sonidos cardacos suelen estar muy atenuados.
Mtodos complementarios
La radiologa es esencial para la evaluacin de los pacientes con colecta pleural. En
casos de colecta leve se reconocen las cisuras interlobares, y a medida que aumenta
la cantidad de lquido los lbulos
pulmonares se retraen y alejan de la pared torcica, los bordes se redondean, en
especial en los ngulos costofrnicos y se dificulta el reconocimiento de la
silueta cardaca o el diafragma.
De acuerdo a la patologa presente, en casos de colectas leves a moderadas puede
reconocerse elevacin de la trquea, cardiomegalia, ensanchamiento del mediastino
anterior, presencia de
neoplasias o de rganos abdominales en la cavidad torcica.
Las posiciones en que se realizar el estudio radiolgico dependen de la intensidad
de la disnea presente. En casos leves se realizar en LL y VD. En casos moderados a
graves puede ser imposible
(por la disnea) ubicar al paciente en posiciones que restrinjan la ventilacin. Por lo
tanto, puede ser necesario realizar nicamente una radiografa en posicin DV para
confirmar la colecta y determinar si
es uni o bilateral para luego proceder a la toracocentesis evacuadora y postergar el
examen radiolgico completo hasta la estabilizacin del paciente.
Una opcin es obtener una radiografa LL en estacin (o en bipedestacin) con el
cabezal del equipo radiolgico en sentido horizontal. De esta manera el lquido toma
nivel y pueden observarse
claramente las estructuras que se encuentran en la parte superior La ecografa es un
mtodo de diagnstico relevante en la evaluacin de pacientes con efusin pleural,
ya que el lquido constituye un excelente transmisor de las ondas de ultrasonido, a
diferencia del aire normalmente contenido en los pulmones que impide la utilizacin
de este mtodo. La ecografa permite
evaluar el estado funcional del miocardio y de las vlvulas cardacas, la presencia de
lquido pericrdico o neoplasias en base cardaca, as como la existencia de
neoplasias no relacionadas con
el corazn o la presencia de rganos abdominales en la cavidad torcica. Adems, la
ecografa brinda la posibilidad de realizar puncin de masas intratorcicas con gua
ecogrfica.
Debemos considerar otras tcnicas de diagnstico que pueden indicarse para
determinar la causa de la colecta. La toracoscopa endoscpica permite la
visualizacin directa y la realizacin de biopsias
con una tcnica poco invasiva. La resonancia magntica o la tomografa computada
resuelven las dificultades inherentes a la radiologa y permiten la evaluacin de los
rganos intatorcicos.
Toracocentesis
La toracocentesis debe ser realizada para evacuar lquido, mejorar la capacidad
respiratoria del paciente y reducir la disnea. Adems, se obtienen muestras del lquido
pleural para su evaluacin.
En pacientes disneicos en que se sospecha la existencia de colecta pleural y que no
puedan ser sometidos a la evaluacin radiolgica, se indica realizar toracocentesis
evacuadora previa para
mejorar la capacidad respiratoria y poder obtener las placas con mayor margen de
seguridad y mayor posibilidad de diagnosticar la causa.
Se debe realizar la preparacin de la piel: tricotoma, antisepsia y anestesia local.
Habitualmente no se realiza sedacin del paciente, debido al compromiso respiratorio.
Puede efectuarse en estacin o decbito esternal a nivel de las articulaciones condro-
costales en el 7mo-8vo espacio intercostal, realizando tunelizacin y evitando el borde
caudal de las costillas por la
presencia de vasos y nervios intercostales.
Para la puncin puede utilizarse:
- aguja 25/8 para gatos o perros pequeos, 40/10 o 50/10 para perros grandes
- butterfly
- catter
Es necesario emplear una llave de tres vas y tubuladura de extensin para facilitar la
evacuacin del lquido sin desacoplar la jeringa. Es recomendable no utilizar jeringas
de gran volumen para no ejercer
demasiada presin negativa; de esa manera se reduce el riesgo de lesin y la
probabilidad de una pequea hemorragia iatrognica y que la muestra se modifique
en sus caractersticas (color, turbidez,
citologa).
Si bien es preferible tratar de evacuar el mayor volumen posible de lquido sin causar
trauma, cabe aclarar que en ocasiones la toracocentesis evacuadora frecuente no es
una prctica teraputica ideal,
ya que favorece la trasudacin con prdida de protenas. Por ej. el quilo contiene
entre 2,2 y 6,0 g/dl de protenas por lo que las punciones reiteradas de este fluido
puede causar linfopenia,
hipoalbuminemia y edema perifrico. Sin embargo, en las pleuritis spticas se debe
evacuar todo el lquido que se genere, y si es posible, realizar la evacuacin continua.
Debemos aclarar que si el lquido est encapsulado puede resultar una toracocentesis
negativa o slo obtener una pequea cantidad de lquido
La toracocentesis es una tcnica invasiva no exenta de riesgos, por lo tanto se debe
realizar una tcnica cuidadosa; sin embargo remarcamos la imperiosa necesidad de
efectuar la remocin de lquido
pleural para reducir la disnea y el riesgo de muerte en los pacientes con colecta
abundantes.
Al efectuar la extraccin de lquido pleural se deben separar muestras para remitir al
laboratorio:
- con anticoagulante (EDTA) para evaluacin citolgica
- sin anticoagulante para evaluar su coagulabilidad y sus caractersticas fsicas y
qumicas (protenas totales, densidad, etc.)
- estril para cultivos aerobios, anaerobios y antibiograma
Si la muestra es turbia es conveniente realizar inmediatamente un frotis para
preservar la morfologa celular. Las colectas de aspecto claro o ligeramente turbio,
deben ser centrifugadas y efectuar el
extendido con el sedimento.
La evaluacin del lquido pleural incluye:
- examen fsico (color, olor, turbidez, coagulabilidad, partculas en suspensin)
- examen qumico (protenas totales, densidad)
- examen citolgico (recuento de clulas nucleadas, citologa diferencial)
- cultivo
De manera clsica se clasifican los fluidos de acuerdo a la densidad, el contenido de
protenas y el recuento celular: Parmetros densidad protenas totales (g/dl) recuento
celular
Trasudado puro <1018 < 2.5 < 1000
Trasudado modificado 1018-1025 2.5 3.5 1000-5000
Exudado >1025 > 3.5 > 5000 Sin embargo, hay autores que proponen una
clasificacin diferente, ms amplia, con las siguientes categoras:
- trasudado
- obstructivo
- inflamatorio no sptico
- inflamatorio sptico
- quiloso y pseudoquiloso
- hemorrgico
- piogranulomatoso, asociado a infecciones por peritonitis infecciosa felina
- neoplsico
A continuacin se describen los lquidos pleurales que habitualmente pueden
obtenerse en caninos o felinos, sus caractersticas fsico-qumicas-citolgicas y las
patologas asociadas con cada lquido en
particular.
Trasudado puro
Los lquidos que se clasifican como trasudados puros son de aspecto claro, con bajo
contenido de protenas totales (menor a 3 g/dl), baja densidad (menor a 1018) y baja
celularidad (menor a 1000
clulas nucleadas por mm3). Las clulas presentes suelen ser linfocitos, clulas
mesoteliales, macrfagos, neutrfilos. En presencia de un trasudado puro se deben
evaluar causas de
hipoalbuminemia: enteropata o nefropata perdedora de protenas, insuficiencia
heptica, sndrome de malabsorcin.
Trasudado modificado
Son lquidos con las siguientes caractersticas :
- aspecto seroso a serohemorrgico
- color variable, en general rojizo
- densidad : 1018-1025
- protenas totales: 2,5 3,5 g/dl
- celularidad: variable con presencia de neutrfilos, macrfagos, mesoteliales.
La causa ms frecuente es la insuficiencia cardaca congestiva, ya sea por
enfermedades valvulares, miocrdicas, pericrdicas. Tambin la torsin lobar, la
atelectasia pulmonar, la ruptura diafragmtica y
ciertas neoplasias pueden causar colecta pleural con estas caractersticas. Por lo
tanto, algunos autores prefieren mencionar esta categora como colectas de origen
obstructivo.
Los lquidos asociados a neoplasias son lquidos de aspecto serohemorrgico, a
veces de color pajizo, medianamente turbios, densidad de 1018 a 1030, con variable
cantidad de protenas y de clulas. En
muchas colectas de origen neoplsico no se detectan clulas malignas en el examen
citolgico , por lo tanto la ausencia de clulas neoplsicas en el lquido no descarta la
neoplasia como causa de la
efusin. La presencia de clulas neoplsicas depende del tumor y del tipo celular
presente, ya que algunos tumores exfolian pocas clulas al lquido. Otra consideracin
es no confundir clulas
mesoteliales reactivas con clulas neoplsicas, en ocasiones de caractersticas
similares.
Los lquidos con caractersticas de exudado (ver tabla) se subdividen en inflamatorios,
quilosos, hemorrgicos, ya que presentan caractersticas muy dismiles.
Inflamatorio sptico
Aspecto : turbio, opaco
Color: rojizo, rojo, amarillo, amarronado
Densidad > 1025
Protenas totales > 3,5 g/dl
Celularidad > 5000 /mm3
Clulas : neutrfilos, macrfagos, bacterias
La bibliografa describe que los agentes ms frecuentemente asociados con piotrax
son: Pasteurella multocida, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Bacteroides, Nocardia,
Actinomycosis.
Colecta piogranulomatosa
Un lquido de caractersticas particulares es el causado por la peritonitis infecciosa
felina (PIF). Es de color pajizo que en ocasiones coagula rpidamente; el contenido de
protenas y la densidad son altos.
La celularidad es baja con neutrfilos, clulas plasmticas, linfocitos, eritrocitos y
macrfagos.
Colectas quilosas
Son de color blanco lechoso, a veces rosado, de aspecto opaco; la densidad es de
1012 a 1040; con protenas totales 2 a 6,5 g%; el recuento celular entre 900-16.650/l
(predominantemente linfocitos).
Para confirmar que se trata de una efusin quilosa puede realizarse el test de
aclaramiento con ter: se alcaliniza la muestra con hidrxido de sodio y se agrega
ter; que disuelve los quilomicrones
presentes por lo que el lquido se aclara.
Tambin se pueden determinar los valores de triglicridos y colesterol del lquido y
compararlos con los valores sricos. El quilo tiene mayores concentraciones de
triglicridos en el lquido pleural que en
suero, ocurriendo lo contrario con el colesterol.
Las causas relacionadas con colecta de aspecto quiloso son:
- ruptura u obstruccin del conducto torcico
- malformacin congnita del conducto torcico
- linfangiectasia
- cardiomiopata felina
- neoplasia
- masa mediastnica, descartadas estas causas se lo clasifica como idioptico.
El trmino pseudoquilo debe reservarse para los lquidos con apariencia de quilo pero
con niveles de colesterol mayor que en suero. Se debe a procesos inflamatorios
crnicos con liberacin de lecitina y
colesterol producidos por la lisis celular Colecta hemorrgica
El lquido con caractersticas hemorrgicas rara vez coagula, salvo en hemorragias
recientes pues la sangre se desfibrina con rapidez. Tampoco suelen encontrarse
plaquetas salvo en hemorragias de
menos de 45 minutos. Las clulas predominantes son eritrocitos, macrfagos (con
eritrocitos fagocitados) y neutrfilos. La densidad es 1018 y las protenas totales > 3
g/dl
Las causas relacionadas con colectas hemorrgicas son: traumatismos, ciruga
reciente, trastornos de coagulacin, torsin lobar, absceso pulmonar, neoplasia
(hemangiosarcoma, lesiones infiltrativas que
erosionan vasos sanguneos), infarto pulmonar.
Es infrecuente la colecta pleural con alto contenido de pigmentos biliares asociada a
ruptura u obstrucciones de las vas biliares.
Conclusiones
Las dificultades inherentes a la evaluacin de pacientes con colecta pleural se deben
a que los signos clnicos son similares cualquiera sea la etiologa.
La radiologa debe ser utilizada para determinar la presencia de colecta pleural, si es
uni o bilateral, estimar el volumen de lquido presente. Lamentablemente, en muchas
ocasiones no puede
establecerse el origen, ya que el lquido enmascara las estructuras intratorcicas.
Debe considerarse la opcin de repetir la radiografa luego de la evacuacin del
lquido pleural, aunque con frecuencia la
remocin no es completa y persisten las limitaciones.
Ante la posibilidad de realizar una ecografa torcica es conveniente efectuarla antes
de la evacuacin del lquido, ya que favorece la transmisin de las ondas de
ultrasonido.
En todo caso de colecta pleural con disnea significativa o en los casos en que se
desconoce la causa se debe proceder a la toracocentesis evacuadora, en ocasiones
previa a la radiografa, y remitir
muestras para su evaluacin.
Remarcamos que la presencia de lquido libre en la cavidad torcica constituye un
signo y que debe realizarse el diagnstico diferencial. La evacuacin de lquido pleural
es parte del tratamiento
sintomtico (reducir la disnea) y que debe instaurarse el tratamiento especfico para la
patologa causal.
Efusin pericrdica
La mayora de las enfermedades adquiridas del pericardio genera colecta lquida que
puede comprometer el funcionamiento del sector derecho del corazn, ya sean
colectas de tipo idioptico o
causadas por neoplasias. La presencia de colecta pericrdica produce un aumento
progresivo de la presin intrapericrdica que puede superar a la presin diastlica del
ventrculo derecho generando el
taponamiento cardaco : la sangre no puede ingresar al atrio derecho por la elevada
presin exterior, que lo colapsa, generando una rmora sangunea en venas cava y
un aumento retrgrado de la
presin venosa. Se presentan los signos de insuficiencia cardaca derecha :
hepatomegalia, ascitis, colecta pleural, y en casos ms avanzados, prdida de peso,
edema subcutneo. En ocasiones el
paciente sufre sncopes por bajo gasto cardaco.
El taponamiento cardaco por elevacin de la presin intrapericrdica puede ser
agudo o crnico, y su presentacin depende de la causa de la colecta, de la velocidad
de produccin, del volumen presente
y de la elasticidad del saco pericrdico. En ocasiones no se puede determinar la
causa de la efusin y resuelve con pericardiocentesis y tratamiento antiinflamatorio;
en esos casos se considera de origen
idioptico. Con frecuencia la efusin se debe a la presencia de una neoplasia.
La presencia de una pequea cantidad de lquido en la cavidad pericrdica puede
deberse a un cuadro de insuficiencia cardaca global, a hipoalbuminemia, a cuadros
urmicos, etc; en estos casos la
presin intrapericrdica es baja, no se genera taponamiento cardaco y no debe
realizarse pericardiocentesis.
La acumulacin de un volumen significativo de lquido pericrdico puede deberse a un
proceso idioptico (mencionado en parte de la bibliografa como efusin pericrdica
benigna), a hemorragias
intrapericrdicas o estar asociado a neoplasias. Suelen ser lquidos hemorrgicos sin
tendencia a coagular. La efusin idioptica ocurre con mayor frecuencia en caninos de
talla grande , de edad
media. Generalmente no es un hallazgo casual, sino que los perros presentan signos
de insuficiencia cardaca (hepatomegalia, ascitis, etc). La colecta suele ser importante
y debe ser evacuada por
pericardiocentesis. Con frecuencia recidiva meses despus. No es conveniente utilizar
el trmino de benigna para este tipo de colecta , ya que se ha observado una
relacin entre las efusiones
idiopticas y la presentacin posterior de pericarditis constrictiva.
Las efusiones pericrdicas pueden ser causadas por neoplasias: hemangiosarcomas,
quimiodectomas, y con menor frecuencia mesoteliomas, tumores tiroideos,
metstasis.
Hemangiosarcoma : constituye la mayora de los tumores de atrio derecho o
cercanos. Puede desarollarse en la aurcula derecha, en la pared lateral del atrio
derecho o en la unin entre atrio y
ventrculo derecho. Con frecuencia se proyecta al espacio pericrdico. En ocasiones
obstruyen el flujo hacia el ventrculo derecho. Suelen ser multicntricos, por lo tanto
deben evaluarse ecogrficamente el
hgado, el bazo. Tienen un alto grado de malignidad. Es ms frecuente en ovejero
aleman y golden retrievers .
Neoplasias de base cardaca: los ms frecuentes son los tumores de clulas
quimiorreceptoras o quimiodectomas. Suelen invadir la raz de la aorta y estructuras
circundantes. Generalmente son
masas grandes que generan colecta pericrdica. La incidencia es mayor en razas
braquiceflicas y en machos. Rara vez producen metstasis. Toda masa localizada
cerca de la raz artica es sugestiva de
tumor de base cardaca. En ocasiones infiltran el atrio derecho dificultando la
diferenciacin con hemangiosarcoma . Una masa pequea puede ser asintomtica
por mucho tiempo.
Mesotelioma : suele ser un proceso neoplsico difuso que no genera masas
identificables por ecocardiografa. Producen efusin pleural y/o pericrdica. Afecta con
mayor frecuencia a animales de
talla chica o mediana . El diagnstico citolgico es poco sensible para este tumor,
debido a que es difcil diferenciar las clulas de un mesotelioma de las clulas
mesoteliales reactivas. El diagnstico
requiere de toracotoma y biopsia, o coloraciones especiales de poco uso en medicina
veterinaria.
Otros tumores : la bibliografa menciona casos de mixoma, fibrosarcoma, tumor
tiroideo ectpico,
carcinoma de clulas escamosas, condrosarcoma, rabdomiosarcoma, metstasis
(linfoma, sarcoma, carcinoma)
Diagnstico
La presencia de una efusin pericrdica leve o de un tumor pequeo puede ser
asintomtica. En los casos sintomticos, el motivo de la consulta suele ser
deformacin abdominal por ascitis y/o disnea por
colecta pleural. En ocasiones hay prdida de peso y de estado general.
El examen clnico permite detectar ingurgitacin yugular, marcada atenuacin de los
ruidos cardacos y los signos de insuficiencia cardaca derecha (hepatomegalia,
ascitis, etc). Habitualmente no se
ausculta soplo ni arritmias, aunque pueden presentarse si el tumor infiltra el miocardio.
El pulso suele ser de escasa amplitud por la disminucin de la descarga sistlica.
La radiografa torcica puede mostrar el agrandamiento de la silueta cardaca : se
observa una imagen redondeada con prdida de las cinturas y dilatacin de la vena
cava caudal. Sin embargo, con
frecuencia la presencia de colecta pleural enmascara la silueta cardaca y el resto de
las estructuras intratorcicas. En ocasiones la existencia de un tumor en la base
cardaca produce una elevacin y
curvatura de la trquea, pero en la mayora de los casos no puede inferirse la
presencia de una neoplasia.
En el electrocardiograma se reconoce disminucin del voltaje de los complejos
ventriculares y modificaciones en la amplitud de los mismos, que se deben al
movimiento oscilante del corazn dentro
de la cavidad pericrdica. Habitualmente persiste el ritmo sinusal, no se registran
arritmias, salvo taquicardia sinusal por el estmulo simptico. La presencia de latidos
ventriculares prematuros puede
estar relacionada con infiltracin miocrdica de la neoplasia. El electrocardiograma es
til al realizar la pericardiocentesis : si el extremo de la aguja contacta el epicardio
aparecern latidos prematuros.
La ecocardiografa es el mtodo no-invasivo ms sensible y seguro para detectar
derrame pericrdico y la presencia de una tumoracin en relacin a las estructuras
cardacas. Permite evaluar la existencia
de colecta pleural, de colecta pericrdica, estimar la cantidad y determinar la
existencia de signos de taponamiento cardaco al evaluar los movimientos de atrio y
ventrculo derechos. Adems, permite
determinar la existencia de una neoplasia y evaluar subjetivamente el espesor del
pericardio parietal.
El colapso del atrio derecho durante la distole se debe al aumento de la presin
intrapericrdica que supera a la presin de llenado del atrio derecho.
El estudio ecocardiogrfico debe realizarse desde ambos hemitrax y distintas
incidencias, tanto en eje largo como eje corto con el fin de detectar la presencia de
una masa y determinar sus dimensiones.
Debe evaluarse con cuidado el atrio y aurcula derechos, el pericardio parietal y la
base del corazn. La presencia de derrame pericrdico brinda un excelente contraste
que facilita el examen. Por lo tanto
es conveniente realizar la ecocardiografa antes de la pericardiocentesis. Tambin es
frecuente observar la existencia de colecta pleural.
Por medio de la ecocardiografa bidimensional podemos evaluar las siguientes
caractersticas de masas cardacas o intrapericrdicas: localizacin, tamao, textura
sonogrfica, extensin, fijacin
(pedunculada o de base ancha), invasin del miocardio subyacente. Estos datos
permiten estimar las posibilidades de reseccin quirrgica o de biopsia.
Debemos considerar que la falta de visualizacin de una masa no excluye la
posibilidad de neoplasia.
Algunos tumores pueden ser demasiado pequeos segn el perodo de evolucin.
Tambin debemos tener en cuenta que el mesotelioma es una neoplasia difusa que
no genera una masa suficientemente
grande para poder ser visualizada por ecocardiografa, por lo tanto puede conducir a
un diagnstico equivocado de efusin hemorrgica idioptica .
Las neoplasias ms frecuentes (quimiodectoma, hemangiosarcoma) producen masas
visibles. Los tumores de base cardaca suelen ser homogneos sin reas
hipoecognicas, mientras que los
hemangiosarcomas tienen reas hipoecognicas y estn ubicados cerca del atrio
derecho.
Efusin pericrdica asociada a sndrome de taponamiento cardaco: estudio sobre 152
casos.
(Bkenhans R; Balas A.X Congreso AVEACA 2010, formato poster)
Ecocardiografa :
- sin masa evidente 102 casos (67%)
- con masa evidente 50 casos (33%)
Ubicacin de las masas (50 casos):
- en relacin al atrio derecho 31 casos (62 %)
- en relacin a la aorta 12 casos (24 %)
- entre aorta y atrio derecho 4 casos ( 8 %)
- otra ubicacin 3 casos ( 6 %)
Razas ms afectadas (152 casos):
Casos con masa sin masa
- Ovejero alemn 55 (36%) 17 38
- Dobermann 8 (5%) 3 5
- Boxer 7 (4,6%) 2 5
- Rottweiler 6 (3,9%) 4 2
- Dogo 6 (3,9%) 0 6
- Collie 5 (3,3%) 3 2
- Raza indefinida 33 (21,7%) 15 18
Pericardiocentesis
La pericardiocentesis es una maniobra de diagnstico y de tratamiento.
Se realiza en el precordio derecho para reducir el riesgo de puncin pulmonar o de
vasos coronarios. Puede efectuarse con control ecogrfico para ubicar el extremo de
la aguja en el espacio, o con control
electrocardiogrfico, ya que el contacto de la aguja con el epicardio generar latidos
ventriculares prematuros. Se efecta preparacin de la piel del 3 al 7 espacio
intercostal derecho por encima de la
unin condrocostal. Se utiliza cateter o aguja de acuerdo al tamao del paciente y a la
informacin que brinda la ecocardiografa. Siempre es conveniente utilizar llave de
tres vas , tubuladura de extensin y
trabajar con jeringa acoplada. Al introducir la aguja se debe evitar el borde caudal de
la costilla , ya que discurren los vasos intercostales.
Al ingresar a la cavidad pleural pueden obtenerse muestras del lquido para su
anlisis. El saco pericrdico ofrece una pequea resistencia e inmediatamente se
obtiene lquido pericrdico. Debe
evacuarse todo el volumen que sea posible sin contactar el epicardio. En los
pacientes con signos ecocardiogrficos de taponamiento cardaco debe evacuarse un
volumen
significativo de lquido pericrdico para reducir la presin intrapericrdica y restaurar la
funcionalidad de atrio y ventrculo derechos.
Anlisis del lquido pericrdico
La muestra obtenida debe separarse en distintas fracciones: con anticoagulante , sin
anticoagulante y si es posible conservar una porcin estril. Si el anlisis de la
muestra se va a demorar es preferible
realizar una serie de frotis para preservar la morfologa celular. Generalmente es un
lquido de caractersticas hemorrgicas sin tendencia a la coagulacin. La coagulacin
del lquido sugiere la
ocurrencia de una hemorragia reciente o un error en la obtencin de la muestra.
El anlisis habitual incluye determinacin de densidad, protenas totales y citologa
diferencial, que revela la presencia de eritrocitos, neutrfilos, macrfagos, clulas
mesoteliales, etc.
Lamentablemente, la evaluacin citolgica del lquido pericrdico es poco sensible
para el diagnstico de neoplasias cardacas debido a :
- la ausencia de clulas tumorales en el lquido pericrdico en caso de tumores que no
exfolian (falso negativo)
- la presencia de clulas mesoteliales reactivas en el lquido pericrdico que son
fcilmente confundibles con clulas neoplsicas (falso positivo) .
Las neoplasias ms frecuentes (hemangiosarcoma,quimiodectoma) rara vez exfolian
al lquido pericrdico.
Tratamiento
-Colecta pericrdica idioptica
Se realizan pericardiocentesis evacuadoras peridicas (seguidas de administracin de
prednisolona por va oral para reducir la formacin de lquido) como tratamiento
paliativo y para mejorar el estado
general y la sobrevida del paciente. En la mayora de los casos se produce una
marcada mejora de los signos congestivos presentes (ascitis, colecta pleural). Se ha
comprobado que este tratamiento es
suficiente en aproximadamente la mitad de los pacientes con colecta idioptica. En los
casos de colecta pericrdica de origen no neoplsico que recidivan luego de la
terapetica est indicada la
remocin parcial del pericardio (pericardiectoma subtotal) para permitir que el lquido
se absorba del espacio pleural sin causar taponamiento
- Colecta pericrdica asociada a neoplasias
En los caninos con colecta de origen neoplsico la pericardiocentesis evacuadora
ser paliativa. La mejora ser pasajera y los signos reaparecern al generarse una
nueva colecta pericrdica. La
pericardiectoma parcial es una opcin a considerar en algunos casos de neoplasias .
Los quimiodectomas son neoplasias de crecimiento lento y poco tendencia a
metastizar; por lo tanto las pericardiocentesis y en mayor medida la pericardiectoma
subtotal estan indicadas.
En cambio el hemangiosarcoma es de peor pronstico, ya que con frecuencia realiza
metstasis. Se han aplicado protocolos de quimioterapia con aumento de la
sobrevida.
En el caso del mesotelioma se ha realizado pericardiectoma y aplicacin intrapleural
de quimioterapia.
Se menciona que la sobrevida en casos de mesotelioma o hemangiosarcoma no se
modifica por la realizacin de la pericardiectoma (sin otro tratamiento), pero que la
ciruga es necesaria para
diferenciar las colectas idiopticas de las neoplsicas.
Conclusiones
- Las colectas pericrdicas son patologas de baja incidencia, pero de importancia
clnica ya que causan insuficiencia cardaca y deben ser consideradas en el
diagnstico diferencial de ascitis y/o de
colecta pleural.
-La ecocardiografa en 2 dimensiones es una tcnica no invasiva segura y exacta para
la deteccin de colectas pericrdicas, de masas cardacas o pericrdicas. Tambin es
sumamente til para la
valoracin de la accesibilidad quirrgica de las mismas.
- En los casos de efusiones recurrentes debe considerarse la pericardiectoma como
opcin teraputica y diagnstica.
- Es difcil diferenciar causas idiopticas de neoplsicas en perros con efusin
pericrdica, basndose exclusivamente en la evaluacin citolgica.
- La pericardiocentesis evacuadora seguida por administracin de prednisolona y la
pericardiectoma subtotal son posibilidades de tratamiento en pacientes con colecta
pericrdica idioptica.
- En las colectas asociadas a neoplasias puede realizarse pericardiectoma,
eventualmente reseccin de la masa y tratamiento quimioterpico de acuerdo al
diagnstico histopatolgico. El pronstico
depender del tipo de neoplasia presente.
- Para establecer la incidencia de neoplasias y de efusiones idiopticas en nuestro
pas es necesario el uso rutinario de ecocardiografa bidimensional y la realizacin de
pericardiectoma y evaluacin
histopatolgica.
- Todo paciente con colecta pericrdica idioptica resuelta por pericardiocentesis debe
ser evaluado peridicamente por la ocurrencia de recidivas o de pericarditis
constrictiva.