DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKO LEGAL

RUMAH SAKIT DR. MUHAMMAD HOESIN PALEMBANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
JL. JENDERAL SUDIRMAN KM. 3,5 PALEMBANG 30126
TELP. 0711-354088 EXT. 340
Email:forensicrsmh@gmail.com


Palembang, 14 Maret 2014
No :
Perihal : Hasil pemeriksaan jenazah
Atas nama : An.


VISUM ET REPERTUM
Pro Yustitia


Pada hari ini, Jumat tanggal Empat Belas Maret tahun dua ribu empat belas pukul tujuh
belas Waktu Indonesia Barat, bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Dr Mohammad Hoesin
Palembang, melalui permintaan visum et repertum penyidik Kepolisian Negara Republik
Indonesia Daerah Sumatera Selatan telah dilakukan pemeriksaan luar oleh dr. Indra Syakti
Nasution, SpF, dokter forensik Departemen Ilmu Kedokteran Forensik Rumah Sakit Dokter
Mohammad Hoesin Palembang, dibantu oleh seluruh dokter muda stase Forensik periode 10
Februari 2014- 17 Maret 2014.
Telah melakukan pemeriksaan luar dan dalam terhadap jenazah, dengan keterangan
Visum et Repertum tertera sebagai berikut:
Nama : ............................................................................
Jenis kelamin : ............................................................................................
Umur : ..........................................................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia...............................................................................................
Agama : Islam..........................................................................................................
Pekerjaan : Pelajar..................................................................................................
Alamat : ........................................................................




PEMERIKSAAN

1. Label Mayat : Tidak ada..................................................................................
2. Pembungkus Mayat : Tidak ada..................................................................................
3. Penutup Mayat : Kain putih ukuran panjang dua ratus empat puluh sentimeter lebar
Sembilan puluh lima sentimeter......................................................................................
4. Pakaian Mayat : Celana dalam berwarna jingga dengan ukuran S.
5. Perhiasan : Tidak ada..................................................................................
6. Benda di samping tubuh korban: Tidak ada....................................................................
7. Tanda-Tanda Kematian
a. Lebam mayat : Terdapat pada Punggung, paha yang menghilang dengan
penekanan...................................................................................
b. Kaku mayat : Terdapat pada leher, tangan dan kaki yang tidak mudah dilawan.
c. Pembusukan : Tidak ada.................................................................................
8. Identifikasi umum :Dijumpai sesosok mayat anak laki-laki dikenal, perawakan ideal
dengan panjang badan seratus empat puluh satu sentimeter, warna
kulit sawo matang, rambut hitam lurus pendek, tidak mudah
dicabut, panjang rambut rerata dua sentimeter............................
9. Identifikasi khusus : Tidak ada.....................................................................................

A. PemeriksaanLuar
1. Kepala : Bentuk simetris rambut hitam lurus pendek, tidak mudah
dicabut, panjang rambut rerata dua sentimeter. Memar
dibelakang kepala dengan ukuran..................................
2. Wajah : Bentuk simetris dan dijumpai luka robek yang telah dijahit
sebanyak lima jahitan dengan dasar tulang di dahi kanan atas
dengan ukuran panjang lima sentimeter lebar dua sentimeter
dengan jarak dari sumbu tubuh dua sentimeter. Luka robek
yang telah dijahit sebanyak tujuh jahitan di pipi kanan dasar
tulang dengan ukuran panjang enam sentimeter lebar dua
sentimeter jarak dari sumbu tubuh empat koma lima

sentimeter. Luka robek yang telah dijahit sebanyak satu jahitan
dengan dasar tulang denan ukuran panjang dua sentimeter
lebar satu sentimeter dengan jarak tujuh sentimeter dari sumbu
tubuh. Luka lecet di dagu kanan bawah dengan ukuran
panjang tiga sentimeter lebar dua sentimeter jarak tiga
sentimeter dari sumbu tubuh. Luka lecet pada pelipis kiri
panjang dua koma lima sentimeter lebar satu sentimeter jarak
enam koma empat sentimeter dari sumbu tubuh...................
3. Mata : Kedua mata dalam keadaan tertutup. Kelopak mata pucat..
4. Hidung : Bentuk hidung simetris, pada perabaan tidak ditemukan patah
tulang, keluar darah dari hidung............................................
5. Telinga : Bentuk simetris, tidak ditemukan kelainan pada telinga.......
6. Mulut : mulut dalam keadaan tertutup, keluar cairan berwarna merah,
gigi geligi lengkap dengan dasar gigi tenang tidak ada
perdarahan............................................................................
7. Leher : Bentuk simetris, tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan....
8. Dada : Bentuk simetris. Dijumpai bekas kerokan pada dada bagian
atas........................................................................................
9. Perut : Bentuk simetris, datar, keras, tidak ditemukan tanda-tanda
kekerasan..............................................................................
10. Jenis Kelamin : Laki-laki, sudah disunat.......................................................
11. Punggung : Bentuk simeteris..................................................................
12. Bokong : Bentuk simetris...................................................................
13. Dubur : Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan ataupun luka, keluar
tinja dari dubur.....................................................................
14. Anggota Gerak Atas : Bentuk simetris. Pada perabaan tidak dijumpai tanda-tanda
patah tulang. Luka memar pada lengan kanan atas dengan
ukuran panjang dua koma lima sentimeter lebar dua
sentimeter. Luka lecet di jari manis kiri dengan ukuran
panjang dua sentimeter lebar nol koma lima sentimeter. Luka
lecet di jari tengah dengan ukuran panjang dua sentimeter
lebar nol koma tiga sentimeter..............................................

15. Anggota Gerak Bawah : Bentuk tidak simetris. Luka memar yang luas di pangkal
paha atas. Luka robek yang sudah dijahit sebanyak dua jahitan
di dengkul kanan dengan ukuran panjang dua sentimeter lebar
nol koma lima sentimeter. Luka lecet di dengkul kanan dengan
ukuran panjang dua sentimeter lebar nol koma lima sentimeter.
Luka lecet di mata kaki kiri dengan ukuran panjang satu koma
lima sentimeter lebar satu koma lima sentimeter. Luka lecet di
ibu jari kiri dengan ukuran panjang nol koma lima sentimeter
lebar nol koma satu sentimeter.............................................

B. Pemeriksaan Dalam
Tidak dlakukan pemeriksaan dalam

RINGKASAN PEMERIKSAAN
Dari hasil pemeriksaan luar, didapatkan luka robek dengan dasar tulang di dahi kanan atas dan
pipi kanan. Ditemukan Kelopak mata yang pucat. Ditemukan memar yang sangat luas pada
pangkal paha kanan. .

KESIMPULAN
Telah diperiksa sesosok mayat anak laki-laki dikenal, perawakan ideal dengan panjang badan
seratus empat puluh satu sentimeter. Dari hasil pemeriksaan luar tidak ditemukan tanda-tanda
kekerasan pada mayat penyebab kematian tidak dapat ditentukan.


PENUTUP
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah
jabatan sesuai dengan Lembar Negara tahun seribu sembilan ratus tiga puluh tujuh nomor
tiga ratus lima puluh untuk digunakan bilamana perlu.




Dokter yang memeriksa,


dr. Indra Syakti Nasution, Sp.F
NIP. 197102252002121004