Protocolo Emergencias Obstétricas

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Centro de Responsabilidad Obstetricia y Ginecologa / Hospital Clnico Herminda Martn

Francisco Ramrez N 10 Chilln

MANEJO DE COMPLICACIONES
SEVERAS Y URGENCIAS
OBSTTRICAS
Cdigo : PR-CROG-CYU-01
Edicin :Primera
Fecha : Diciembre 2013
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Vigencia: Diciembre 2016
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SEVERAS Y URGENCIAS
OBSTTRICAS
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ndice

1.- Objetivo General: .............................................................................................................. 4
2.- Alcance: ............................................................................................................................. 4
3.- Responsable de Ejecucin: ............................................................................................. 4
4.- Documentacin de Referencia: ....................................................................................... 5
5.- Definiciones o Glosario: ................................................................................................... 5
6.- Desarrollo .......................................................................................................................... 7
7.- Cuadros Clnicos Especficos: ...................................................................................... 11
7.a SNDROMES HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO .................................................... 12
7.b HEMORRAGIAS DEL II y III TRIMESTRE: ................................................................. 21
7.c HEMORRAGIA POST-PARTO (HPP). ....................................................................... 33
7.d EMBARAZO ECTOPICO COMPLICADO ................................................................... 38
7.e SEPSIS OBSTETRICA y CHOQUE SPTICO .......................................................... 42
7.f PARO CARDIORESPIRATORIO EN EMBARAZADA ................................................. 50
8.- Distribucin: .................................................................................................................... 53
9.- Responsable del Documento: ........................................................................................ 53
10.- Registros: ...................................................................................................................... 53
11.- Flujogramas: .................................................................................................................. 54
12.- Indicador: ....................................................................................................................... 57
13.- Pauta de Cotejo: ............................................................................................................ 58
14.- Correcciones: ................................................................................................................ 59

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1.- Objetivo General:

Ofrecer asistencia sanitaria prenatal de calidad, con un diagnstico oportuno
y manejo adecuado de las complicaciones obsttricas.

Objetivos Especficos:
Asegurar la calidad y oportunidad del proceso asistencial en la asistencia
sanitaria de complicaciones severas y urgencias obsttricas.
Estandarizar manejo ptimo del Binomio Materno-Fetal en condicin crtica.
Sistematizar atencin de las urgencias obsttricas y complicaciones severas
basada en MBE, y servir de insumo para toma de decisiones clnico-
asistenciales crticas en obstetricia.
2.- Alcance:

Centro de Responsabilidad Obstetricia y Ginecologa.

3.- Responsable de Ejecucin:

Jefe CR Obstetricia y Ginecologa: responsable de velar por el cumplimiento del
protocolo y proponer los cambios a este de ser necesario.
Jefe Urgencia Obstetricia y Ginecologa: responsable de aplicar pauta de cotejo,
monitorizar indicador e informar a Jefe de CR para la toma de decisiones.
Mdicos Gineco-obstetras: responsables de aplicar pautas generales de este
protocolo e informar a la jefatura de problemas pertinentes relacionados con el no
cumplimiento de la normativa.
Matronas Clnicas: responsables de aplicar pautas generales de este protocolo.

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4.- Documentacin de Referencia:

GUA PERINATAL, MINSAL 2003.
MANUAL ORGANIZACIONAL, CROG, HCHM, Chilln.
Protocolos Asistenciales nivel local, HCHM Chilln.
Protocolos Referencia y Contra-Referencia locales, HCHM Chilln.
Normas de Alto Riesgo Obsttrico (ARO) locales, HCHM Chilln.
Manual de Atencin Personalizada en el Proceso Reproductivo, Departamento Ciclo
Vital, 2007, MINSAL.
Modificado de Barton JR, Sibai BM, Management of severe sepsis and septic shock.
En: Sibai BM, editor. Management of acute obstetric emergencies. 1st. ed.
Philadelphia (PA): Saunders, Elsevier; 2011, p. 93-100.
5.- Definiciones o Glosario:

ARO: Alto Riesgo Obsttrico
AMCP: Amnioscopia
AMCT: Amniocentesis
CAE: Consultorio Adosado Especialidades.
CR: Centro de Responsabilidad
CROG: Centro Responsabilidad Obstetricia y Ginecologa.
DAU: Dato Atencin de Urgencia
DCP: Desproporcin Cefalo-plvica
DPPNI: Desprendimiento Prematuro Placenta Normo-inserta.
D.U.: Dinmica uterina.
E: egreso
FP: Ficha Perinatal.
FC: Frecuencia Cardaca.
F.R.: Frecuencia Respiratoria.
G-O: Gineco-Obstetra MINSAL: Ministerio de Salud.
HCHM: Hospital Clnico Herminda Martin de Chilln.
HGAE: Hgado graso agudo del Embarazo.
HPP: Hemorragia post-parto
IC: Interconsulta.
ILA: Indice Lquido amnitico

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IIA: Infeccin Intra-amnitica.
LCF: Latidos Cardio Fetales.
Mat. : Matrona
M1, 2, etc.: Multpara de 1, de 2, etc.
M.I: Membranas ntegras.
M.R.: Membranas Rotas UEGO: Unidad de Emergencia Gineco - Obsttrica.
MFNO: Monitorizacin Fetal No Estresante.
MFE: Monitorizacin Fetal Estresante.
OA: Orden Atencin
OFICYSP: Oficina Calidad y Seguridad del Paciente.
Po: Primigesta
PA: Presin Arterial.
PAD: Presin Arterial Diastlica.
PAM: Presin Arterial Media.
PAS: Presin Arterial Sistlica.
P.O: Protocolo Operatorio
P.P.: Parto Prematuro.
PTVE: Parto Trmino Vrtice Espontneo.
PPTVE: Parto Pre-Trmino Vrtice Espontneo.
Pl. Pr.: Placenta Previa.
PCR: Paro Cardio-respiratorio
RAM: Rotura Artificial Membranas.
RPM: Rotura Prematura Membranas.
REM: Rotura Espontnea Membranas
SAMU: Servicio Atencin Mdica Urgencia.
SDM: Sub-Direccin Mdica.
SOME: Servicio Orientacin Mdica y Estadstica
SNC: Sistema Nervioso Central
T de P: trabajo de parto
TTC: Test Tolerancia Contracciones Uterinas.
TPM: Tcnico Paramdico.
T.V: Tacto Vaginal.
UFP: Unidad Feto-placentaria.
UEGO: Unidad Emergencia Gineco-Obsttrica

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6.- Desarrollo

La actividad que inicia el procedimiento es el requerimiento de una Consulta Gineco-
Obsttrica de urgencia, a travs de la generacin de un DAU (Dato Atencin de Urgencia),
el cual puede ser el resultado de una de las siguientes vas:
Consulta Espontnea
Derivacin de otro Servicio del mismo establecimiento
Derivacin de la APS
Derivacin de otro establecimiento hospitalario de la red asistencial
Derivacin desde el Policlnico de Alto Riesgo Obsttrico
Derivacin desde consulta privada G-O

Inicio del Procedimiento:
El paso inicial de la atencin de una Urgencia o complicacin severa Obsttrica es
ofrecer atencin sanitaria de calidad, oportuna y efectiva a la gestante/purpera en
Recepcin Maternal de UEGO (Unidad de Emergencia Gineco-Obsttrica) del Hospital
Clnico Herminda Martin de Chilln.

El propsito de la atencin es evaluar la situacin fisiolgica o patolgica materno-
fetal y establecer rpidamente un plan de manejo urgencia obsttrica si la hubiera.
Los metas especficas en este momento son:
Dar acogida a la usuaria y sus acompaantes, brindando buen trato, atencin digna y
personalizada, e identificndose el personal de salud.
Identificar y manejar oportunamente las eventuales complicaciones del cuadro
obsttrico, evaluando el bienestar materno-fetal.
Formular Hiptesis diagnstica y definir conducta segn la evaluacin G-O realizada.
Pesquisar otros factores de riesgo o potenciales complicaciones de la gestante.
Realizar exmenes de Urgencia adecuados a cuadro clnico, de ser necesario
(Bioqumicos, hematolgicos, Coagulacin, MFNE, MFE, Ecotomografa Obsttrica,
test pH, etc.)
Referir y solicitar evaluacin de otros profesionales si fuera necesario (Anestesista,
Mdico UCI adultos, Neonatlogo, etc.).
Derivar a la gestante a la Unidad que corresponda: Sala ARO, Pabelln, Partos,
Prepartos, UCI Adulto, otro establecimiento, etc., segn el resultado de la evaluacin.

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Desarrollo del Procedimiento:
Realizar anamnesis general y obsttrica: detectar patologa Alto Riesgo Obsttrico
(ARO) y factores de riesgo. Evaluar la Interconsulta si la hubiera.
Identificarse e identificar a la Unidad e institucin, ofreciendo orientacin y acogida
a usuaria y familia, con informacin clara y precisa.
Evaluar Bienestar Materno-Fetal, determinacin del Ciclo Vital Materno:
Frecuencia Cardaca
Presin Arterial
Temperatura Axilar
Frecuencia Respiratoria
Oximetra de Pulso
Registro de Ciclo Vital en hoja DAU. Evaluacin secundaria Materna por Sistemas
pulmonar, cardaco, Neurolgico bsico, etc.

En caso de presentarse signos o sntomas de compromiso hemodinmica
(hipotensin, palidez, taquicardia, etc.):

Activar Protocolo de Alarma:
Pedir ayuda: activar sistema de alerta, dos G-O de turno, matronas y tcnico de
turno; anestesista turno, otros profesionales.
Restablecimiento de la hemodinamia materna.
Reanimacin cardio-pulmonar materna, si fuera necesario.
Oxigenoterapia.
Instalar 2 accesos venosos: trcar n 14 16 bisel corto e iniciar administracin de:
Suero Fisiolgico o Ringer 1500-2000 cc. en 10-30 minutos.
Reanimacin fetal intrauterina.
Monitorizacin contnua ciclo vital materno (monitor multi-parmetro).
Evaluar presencia de latidos cardio-fetales y dinmica uterina.
Exmenes: grupo y Rh, recuento globular, pruebas coagulacin y otros pertinentes.
Solicitar productos sanguneos y pruebas cruzadas, si es necesario.
Evaluacin de condiciones obsttricas: urgencia-emergencia.
Disear plan de manejo adecuado: interrupcin gestacin, manejo expectante,
monitoreo, lugar hospitalizacin, frmacos, etc.

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Coordinacin con profesionales y unidades intra-establecimiento o en la Red
Asistencial necesarios para resguardar la vida materno-fetal y la calidad de ella:
Mdico UCI Adulto, Mdico Neonatlogo, Anestesista, Cirujano, etc.

Evaluacin de Condiciones Obsttricas:
Realizar Examen Obsttrico:
Inspeccin abdominal
Medicin altura uterina con cinta mtrica
Palpacin uterina ( maniobras Leopold=presentacin fetal).
Determinacin tono uterino y Dinmica uterina.
Deteccin de Latidos Cardiofetales (LCF): Estetoscopio Pinard, detector LCF
o monitor cardiotocogrfico.
Deteccin de hemorragia Obsttrica.
Tacto Vaginal:
Borramiento y dilatacin cervical
Presentacin fetal y grado descenso
Condicin de membranas
Pelvimetra, etc.).

Especuloscopa vaginal: Cuando se omite Tacto Vaginal (TV) en caso de:
Hemorragia obsttrica de causa no precisada, Rotura Prematura Membranas
(RPM) y Parto Prematuro (PP), etc.
Caractersticas Lquido Amnitico: Presencia o Ausencia. Si est presente,
evaluar caractersticas fsicas: Claro, con grumos, Meconial, Hemorrgico.

Evaluacin de Bienestar Fetal:
Pesquisar LCF: presencia o ausencia, patrones anormales de la Frecuencia
Cardaca Fetal, si procede, RBNE o RBE con Monitor toco-cardiofetal.
Ecotomografa Obsttrica de Urgencia: Edad Gestacional (EG), Presentacin
fetal, Lquido Amnitico, Estimacin de Peso Fetal, Insercin placentaria,
Doppler, Perfil Biofsico, etc.
Caractersticas Fsicas del lquido amnitico, a travs de inspeccin directa.

Todo lo anterior debe quedar registrado en Ficha Perinatal y Hoja DAU.

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Trmino del Procedimiento:
a) Hospitalizacin de la madre y conducta expectante en:
Sala Hospitalizacin ARO: Conducta expectante ante el cuadro clnico, menor
compromiso del binomio materno-fetal. Corresponde a Urgencia Gineco-
Obsttrica, ms no a emergencia que requiera resolucin inmediata. Permite
profundizar estudio y discriminar entre los planes teraputicos factibles.
Pre-Partos: Cuadro de resolucin urgente, pero no inmediata. Requiere
observacin y monitorizacin permanente del bienestar binomio materno-fetal.
Tambin en caso de Trabajo de parto, preparacin pre-operatoria de Cesrea
Urgencia que permita dilacin mayor a 30 minutos para la extraccin fetal.
Partos o Pabelln de Urgencia Maternal: Parto inminente. Necesidad de
maniobras ante parto podlico inminente, o parto instrumentado vaginal (Frceps
o vacuum). Cesrea o laparotoma de emergencia.

b) Interrupcin del Embarazo
Cesrea Urgencia ante compromiso crtico del Binomio Materno-Fetal:
Desprendimiento Placenta Normo-Inserta, Placenta Previa sangrante
incohercible, Patrn de Latidos Cardio-Fetales tipo III, Gestantes con Eclampsias
estabilizadas, Pre-eclampsia Severa estabilizada, Emergencia Hipertensiva,
Hipertono Uterino mantenido, Compromiso hemodinmico materno severo.
Revisin Instrumental: Hemorragia del post-parto (HPP). Hemorragia del
puerperio. Legrado en hemorragia por aborto.
Laparotoma Exploradora urgencia: Sospecha de rotura uterina, embarazo
ectpico accidentado, Folculo hemorrgico, etc.

c) Traslado a otra Unidad del Establecimiento: Requerimientos UCI, Ciruga, etc.

d) Traslado a otro Establecimiento de la Red Asistencial: En caso de no haber
disponibilidad frente a la necesidad cupo UCI Adulto y/o Neonatal; en la contingencia de
malformacin fetal de resolucin quirrgica neonatal inmediato, malformaciones
cardiacas fetales, y ante la necesidad de sub-especialidades que no estn en la cartera
de servicios del establecimiento.

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7.- Cuadros Clnicos Especficos:

La mayora de las muertes maternas se deben a hemorragias anteparto y postparto por
distintas causas, complicaciones de aborto, trastornos hipertensivos asociados al
embarazo y sus complicaciones, sepsis, parto prolongado u obstrudo, rotura uterina y
embarazo ectpico. Algunas de estas complicaciones no pueden ser prevenidas y se
desarrollan de forma aguda, an en mujeres sin factores de riesgo. El reconocimiento
precoz de la emergencia obsttrica, su diagnstico causal y tratamiento oportuno
contribuyen a salvar vidas maternas y perinatales.

Las causas directas ms frecuentes y graves de emergencia obsttrica son:

7.a SNDROMES HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO:
7.a.1 Pre-Eclampsia Severa
7.a.2 Eclampsia
7.a.3 Sndrome HELLP

7.bMETRORRAGIAS IIy III TRIMESTRE
7.b.1 Desprendimiento Prematuro Placenta Normoinserta
7.b.2 Placenta Previa
7.b.3 Rotura Uterina

7.c HEMORRAGIA POST-PARTO (HPP)

7.d EMBARAZO ECTOPICO COMPLICADO

7.e SEPSIS OBSTETRICA y SHOCK SEPTICO

7.f PARO CARDIORESPIRATORIO EN EL EMBARAZO

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7.a SNDROMES HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Sndromes Hipertensivos del Embarazo (SHE) tienen una prevalencia del 7 a 10% y son en
Chile primera causa de muerte materna (20% de las muertes).

Clasificacin de trastornos hipertensivos en el embarazo:

Hipertensin crnica: PAS > a 140 y/o PAD > 90 mm Hg en 2 tomas aisladas;
previo al embarazo o antes de las 20 semanas de gestacin.
Preeclampsia: PAD > 90 mmHg o PAS > a 140 mm HG (en 2 tomas) y la presencia
de proteinuria (definida como protenas en orina mayor a 300 mg en 24 horas).
Hipertensin transitoria o gestacional sin proteinuria: Es la presencia de cifras
tensionales, sistlica y diastlica respectivamente, mayores o iguales a 140/90 mm
Hg sin proteinuria, detectada despus de las 20 semanas gestacin.
HTA crnica + Preeclampsia sobre-agregada.

Nota: Presin Arterial debe tomarse con 20 minutos de reposo, sentada, brazo derecho en
ngulo de 45 grados y a nivel del corazn.

Factores de riesgo:
- Nuliparidad - HTA crnica
- Edades extremas - Enfermedad Renal crnica
- Obesidad - SAAF
- Historia familiar PE - Diabetes Mellitus
- Embarazo mltiple - Mola hidatiforme
- Antecedente PE previa - Gen angiotensingeno T235

7.a.1 Pre-Eclampsia Severa

Definicin Pre-Eclampsia:
Es la hipertensin inducida por el embarazo, que se caracteriza por aumento PA en la
segunda mitad del embarazo asociada a proteinuria, y se revierte en postparto. Puede ser
moderada o severa.

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Tabla 1 Clasificacin PE segn severidad.
Variable PE Moderada PE Severa
PAS (mm Hg) < 160 > 160
PAD (mm Hg) < 110 > 110
Proteinuria (grs/24 hrs) < 5 > 5
Diuresis ( ml/24 hrs) > 500 < 500
Edema Moderado Generalizado (Anasarca, Edema Pulmonar Agudo)
Compromiso Neurolgico Ausente Irritabilidad SNC,Eclampsia (Cefalea, hiperreflexia,
tinitus, fotoopsias)
Compromiso Coagulacin Ausente Trombocitopenia, Hemlisis microangioptica
Compromiso Heptico Ausente Elevacin de enzimas hepticas

Tratamiento
Preeclampsia severa es una emergencia, en especial, cuando se asocia a crisis hipertensiva
con PAS > a 160 y/o PAD > 110 mmHg y manifestaciones de encefalopata hipertensiva o
compromiso de rgano blanco. Manejo de PA, junto a la prevencin de eclampsia y la
finalizacin del embarazo, mejora el pronstico materno-perinatal.
Pu
AP/SMR 1594
Tabla 2. Tratamiento Pre-Eclampsiarataiento Descripcin
General Hospitalizacin en UPC o sala cuidados especiales.
Reposo absoluto, ambiente oscuro, aislamiento sonoro.
Rgimen normosdico o Cero segn situacin clnica
Madurez
Pulmonar
Induccin madurez pulmonar Fetal < de 35 semanas de EG:
- Betametasona 12 mg IM cada 24 hrs. X 2 veces.

Vas venosas,
Infusin
Soluciones
2 vas bisel corto N 14 16.
Cristalodes a 1 cc/Kg/hora (incluye volumen de infusin Sulfato Magnesio).
Instalacin sonda Foley
Monitorizacin materna (multiparmetro) y fetal (tococardiofetal).
Control Signos vitales, ROT, Frecuencia respiratoria y diuresis horaria.
Prevencin
Eclampsia
Sulfato de magnesio:
Dosis de impregnacin: 4 grs EV, diluido en 20 minutos.
Dosis de mantencin por 24 horas postparto: 1 a 2 grs EV/hora.
Exmenes Hemograma o Recuento Globular con recuento plaquetas,
Pruebas hepticas
LDH
TTPKa
Tiempo Protrombina
Creatinina
Proteinuria
Manejo General
Hipertensin
Arterial
Urgencia hipertensiva:
Elevacin de PA > 160/110 sin lesin de rgano blanco
Reduccin de Presin arterial en 24 a 48 horas.
Antihipertensivos orales.
UC Intermedios con control continuo no invasivo de P.A.

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Emergencia hipertensiva:
Elevacin de PA > 160/110 con lesin de rgano blanco.
Reduccin de Presin Arterial de manera inmediata.
Vasodilatadores endovenosos y antihipertensivos orales
Meta tratamiento en embarazo: PAS de 140 a 150 mm Hg y la PAD entre 90 y
100 mmHg
La disminucin de PAD < 90 mmHg est asociada a un mayor riesgo de insuficiencia
uteroplacentaria.
Meta tratamiento puerperio: P.A < a 140/90 mmHg en < de 24 hrs.
UCIntensivos con control continuo invasivo de la Presin arterial.
Manejo crisis
hipertensiva

Meta: PAS entre 140-155 mm Hg y PAD entre 90 y 105 mm Hg (Rec. B).

Labetalol (Recomendacin A): Ampollas de 100 mg/20cc.
Administrado como infusin a 0,5 mg/min en dosis inicial, que puede ser
incrementada a 4 mg/min, en bolos de 20 mg ev repetidos segn evolucin PA. Si
el efecto es insufiente aumentar a 40 mg en bolo que pueden repetirse cada 20 a 30
minutos (dosis mxima= 300 mg).
Nifedipino: 5 mg en cpsula o tabletas de 10 mg sublingual u oral. Estas dosis se
pueden repetir cada 30 minutos.
Contraindicado en mujeres con alto riesgo de enfermedad coronaria: > 45 aos,
Diabetes Mellitus I.
Hidralazina: Se puede usar en dosis de 5 mg ev en bolo si PAD > de 110 mm Hg y
se repite si es necesario cada 20 minutos.Tambin puede usarse en infusin (diluir
20 a 40 mg en 500 ml de Suero Glucosado 5%).
Nitroprusiato de Sodio (frasco ampolla de 50 mg.) Preparacin:5 mg en 500 ml de
Suero Glucosado al 5%. Dosis inicial a 0,2 mcgs/kg/min con incremento c/5 minutos,
hasta un mximo de 4 mcgrs/kg/min (con BIC).
De preferencia en UCI con paciente en monitorizacin contnua invasiva (lnea
arterial). Indicado en crisis hipertensiva refractaria a uso parenteral de otros
medicamentos (se acumulan tiocianatos y se asocia con Muerte Fetal). Interrupcin
embarazo inmediata una vez yugulada crisis hipertensiva.
Evaluacin
Unidad
fetoplacentaria
Monitorizacin tococardiofetal
Ecotomografa Obsttrica
PBF
Doppler

Finalizacin
Embarazo
PE severa y EG < 34 semanas: Manejo expectante en lo posible e interrumpir a
las 34 semanas tras estabilizacin materna con el fin de alcanzar maduracin
pulmonar fetal, si condiciones maternas y fetales lo permiten. Si hay compromiso
materno y/o fetal proceder a interrupcin del embarazo (Recomendacin A).

PE severa > 34 semanas: proceder a interrupcin del embarazo.
Va del Parto:
nduccin parto vaginal o Cesrea (si hay contraindicacin va vaginal):Parto vaginal
con monitorizacin continua materno/fetal y no hay contraindicacin para el uso de la
analgesia obsttrica o anestesia regional si plaquetas > de 75.000 por cc, 6
hrs.antes del parto.
Prevencin
Fenmenos
Trombticos
Uso de medias antitrombticas
Tromboprofilaxis
Pacientes con 2 factores de riesgo bajo:
Edad >35 aos
IMC>30%
Insuficiencia venosa
Multiparidad, etc.
Pacientes con un factor de riesgo alto:
Trombofilias
Eventos trombticos previos

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Enfermedades autoinmunes
HTA crnica
Diabetes Mellitus, etc.
Derivacin UTI UCI si falla multisistmica, HELLP, Emergencia hipertensiva o cumple criterio
ingreso a UPCrtico.

Nota: El tratamiento antihipertensivo en PE severa-E puede prevenir potenciales
complicaciones cerebrovasculares pero no altera el curso natural de la enfermedad. El
tratamiento definitivo es la interrupcin del embarazo.

Prevencin de Eclampsia, Sulfato de Magnesio:
La administracin de sulfato de magnesio en mujeres con preeclampsia severa se asocia a
disminucin del 58% del riesgo de eclampsia (IC 95% 40-71%). En presencia de
convulsiones, el sulfato de magnesio es el tratamiento de eleccin.

Tabla 3 Esquema de uso del Sulfato de Magnesio
Plan de ataque Uso endovenoso 4grs. a pasar en 20 minutos en 150 cc de Solucin salina
isotnica.
Plan de Mantencin Uso endovenoso con BIC de 8 ampollas de 1.25 grs. x ampolla en 400 cc de
Solucin salina a 1- 2 grs/hora.
Monitorizacin
Parmetros
Diuresis Horaria (Sonda Foley): > 30 cc/hora 500 ml/24 hrs.
ROT Maternos: alarma con abolicin progresiva reflejo patelar
Frecuencia respiratoria: > de 12 respiraciones x minuto.
Tratamiento
Intoxicacin
En paciente no ventilada:
Suspender infusin Sulfato Magnesio
Ventilar en forma manual o mecnica
Administrar Gluconato Calcio al 10% 1 gr. IV lento (2 min).
En paciente ventilada:
No suspender Sulfato Magnesio ni administrar Gluconato Calcio.

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7.a.2 ECLAMPSIA

Es la forma ms severa de PE. La magnitud de crisis HTA y del dao endotelial provoca una
encefalopata hipertensiva capaz de producir convulsiones y/o coma en ausencia de cuadro
neurolgico previo.
Puede ser anteparto, intraparto o postparto hasta las primeras 4 semanas del puerperio.
Sntomas premonitorios de eclampsia: cefalea occipital o frontal, fotoopsias y fotofobia, dolor
epigstrico o en cuadrante superior derecho abdomen y alteracin del estado de conciencia.

Tratamiento:
Manejo de Eclampsia se basa en las medidas de reanimacin, finalizacin del embarazo,
manejo de las convulsiones y manejo antihipertensivo (Reanimacin bsica y avanzada).

Hospitalizacin en rea quirrgica (cercana a Pabelln Urgencia Maternal).
Mantencin de va area permeable
Instalacin de va venosa
Control de la crisis convulsiva
Evaluacin hemodinmica y del equilibrio cido bsico
Control de Crisis hipertensiva
Evaluacin neurolgica y tratamiento del edema cerebral
Interrupcin del embarazo

Tabla 4 Tratamiento ECLAMPSIA
Hospitalizacin Segn condicin clnica y situacin gestacin:
Unidad Prepartos o UPC (UTI UCI)
Vigilancia
Anteparto e
Intraparto
Vigilancia contnua de:
Presin Arterial cada 5 a 10 minutos
Saturometra de Oxgeno
Instalar Sonda Foley: Diuresis Horaria
Balance Hdrico
Funcin renal
Frecuencia Respiratoria
Estado de Conciencia

Evaluacin de Unidad Feto Placentaria:
RBNE y/o
PBF, segn EG,
Doppler Fetal
Ecotomografa Obsttrica: Evaluacin LA y EPF.
Monitorizacin contnua Latidos Cardiofetales
Tono Uterino y Dinmica uterina

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Soporte Cardio-
respiratorio
Prioritario Asegurar va area:
Instalar Cnula Mayo
Mantener va erea libre
Asegurar ventilacin
Oxigenoterapia O
2
a 5 lts./minuto y mantener saturacin > 95%, an en paciente estabilizada.
Va venosa 2 accesos venosos catter 16-18
Cristaloides 1 cc/hora/Kg
Manejoobsttric
o

Finalizacin del embarazo:
Segn las condiciones obsttricas, maternas y fetales.
No debe ser realizada cesrea de emergencia si hay inestabilidad materna: la
primera meta es buscar la recuperacin de la gestante.

Si Bradicardia persistente despus de 10 minutos de convulsin, a pesar de los
esfuerzos de reanimacin, realizar Cesrea de urgencia.
Durante el parto, no existe contraindicacin para analgesia obsttrica (tcnica epidural
o combinada) si no hay coagulopata o trombocitopenia severa con menos de 75 mil
plaquetas/ml.
Prevencin convulsiones: Sulfatode Magnesio(Ver tabla 3).
En nuevos episodios convulsivos despus de recibir Sulfato de Magnesio, administrar
un nuevo bolo de 2 grs. en 3 a 5 minutos.
El sulfato de magnesio debe ser administrado al menos hasta 48 hrs. despus del
parto y/o de la ltima convulsin, siempre y cuando no haya falla renal y diuresis
mnima de 50 cc/hora.
Manejo
antihipertensivo
Objetivo de tratar hipertensin es controlar la prdida de la autorregulacin cerebral sin
llevar a hipoperfusin del territorio utero-placentario.

Meta del tratamiento en embarazo:
PAS 140 a 150 mm. Hg y PAD 90 a 100 mm. Hg.
Meta del tratamiento en puerperio: < a 140/90 mm. Hg.

Labetalol (Recomendacin A): Ampollas de 100 mg/20cc.Administrado como infusin a
0,5 mg/min en dosis inicial, que puede ser incrementada a 4 mg/min, en bolos de 20 mg
ev repetidos segn evolucin PA. Si efecto es insuficiente aumentar a 40 mg en bolo que
pueden repetirse cada 20 a 30 minutos (dosis mxima= 300 mg).
Hidralazina: Se puede usar en dosis de 5 mg ev en bolo si PAD > de 110 mm Hg y se
repite si es necesario c/20minutos. Tambin puede usarse en infusin (diluir 20 a 40 mg
en 500 ml de Suero Glucosado 5%).
Nitroprusiato de Sodio (frasco ampolla de 50 mg.) Preparacin: 5 mg en 500 ml Suero
Glucosado al 5%. Dosis inicial 0,2 mcgs/kg/min con incremento c/5 minutos, mximo de 4
mcgrs/kg/min ( con BIC).
Exmenes Hemograma con recuento plaquetas
Hoja Heptica
LDH
TTPKa
Tiempo Protrombina
Creatinina
Proteinuria
Vigilancia post-
parto
Monitorizacin durante 24-48 hrs. post-parto (riesgo aumentado de Edema Pulmonar
agudo y Crisis hipertensiva por redistribucin del espacio intravascular en puerperio).

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SEVERAS Y URGENCIAS
OBSTTRICAS
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7.a.3 Sndrome de HELLP

El nombre se desprende de cuadro clnico: Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low
Platelets.

Su incidencia reportada es del 2 a 12% de los casos de PE Severa.
El cuadro puede instalarse en forma insidiosa confundindose con una hepatitis,si no se
busca, slo se diagnostican los casos ms graves. Se presenta anteparto en un 70% y post-
parto un 30%.
Epigastralgia es sntoma aislado ms frecuente en HELLP.
Buscar dirigidamente en pacientes con SHE con plaquetas <100.000 x mm3.
Una vez diagnosticado debe interrumpirse el embarazo si se presenta anteparto.
Manejo embarazada/purpera en UPC: UTI UCI.

Existen dos sistemas de clasificacin del sndrome HELLP (ver tabla 5). El primero es de
Martin et al, de Universidad de Mississippi, quien propuso el nivel de plaquetas como el
ndice ms fcilmente medible de la gravedad de la enfermedad. Este sistema tiene en
cuenta recuento de estas clulas para definir tres clases de sndrome HELLP, en cada una
de stas debe existir la evidencia de laboratorio de anemia hemoltica microangioptica y
alteracin de las enzimas hepticas. La presencia de anemia hemoltica microangioptica,
se define por LDH de 600 UI/L o >, y la alteracin de las enzimas hepticas segn estos
autores, se establece cuando la AST y la ALT se encuentran en 40 UI/l o ms. Siempre
deben encontrarse estos dos criterios para poder incluir a las pacientes en alguna de las tres
clases ya descritas.
El segundo de los sistemas de clasificacin, fue propuesto por Sibai et al, conocida como la
clasificacin de Tenesse. Determina la expresin del sndrome en completo o parcial. De
acuerdo a este sistema, se habla de sndrome de HELLP completo cuando presenta LDH de
600 UI/l o ms, recuento de plaquetas menor de 100.000/L y ALT de 70 UI/l o ms. Hay
sndrome de HELLP parcial o incompleto cuando en los hallazgos de laboratorio, las
pacientes presentan una o dos de las alteraciones en la LDH, plaquetas o ALT.

Distribucin de frecuencia Sintomatologa HELLP (Sibai, AJOG 1993):
Dolor abdominal: 65%
Naseas o vmitos: 36%
Cefalea: 31%
Alteraciones Visuales: 10%

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Hemorragia: 9%
Ictericia: 5%
Diarrea: 5%
Dolor cuello u hombro: 5%

Tabla 5 Criterios diagnsticos HELLP

Principales complicaciones de Sndrome HELLP son:
CID: 21 %
DPPNI: 16 %
Insuficiencia Renal Aguda (IRA): 8 %
Ascitis: 8 %
Edema Pulmonar Agudo (EPA) y derrame pleural: 6%
Edema cerebral, Hemorragia Subaracnodea, Sindrome Distress
Respiratorio del Adulto (SDRA): 1%

Su tratamiento consiste bsicamente en Interrupcin del embarazo y manejo de las
complicaciones obsttricas y mdicas, en una Unidad de Paciente Crtico y/o de Cuidados
Especiales.

Tratamiento:
Corticoides (en discusin) e Interrupcin delembarazo:
>34 semanas, madurez pulmonar presente, evidencia deterioro UFP
o CID: Interrupcin inmediata segn condiciones obsttricas.

Clasificacin HELLP Tennesee (Sibai) Misissippi (Martin)
Clase 1 Plaquetas < 100.000 x cc Trombocitopenia severa
< 50.000 x cc.
Transaminasas > de 70 UI/L > 70 UI/L
LDH > 600 UI/L > 600 UI/L (hemlisis)
Clase 2 Plaquetas Trombocitopenia moderada
> 50.000 y < 100.000 x cc.
Transaminasas > 70 UI/L
LDH > 600 UI/L
Clase 3 Plaquetas Trombocitopenia leve
> 100.000- 150.000 x cc.
Transaminasas >40 UI/L
LDH > 600 UI/L

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< 34 semanas, sin madurez pulmonar, UFP estable y ausencia CID:
induccin de madurez pulmonar con esteroides e interrupcin a las48 hrs.

Evolucin post-parto Sndrome HELLP:
Regresin espontnea en primeras 48 hrs.
Persistencia > 72 hrs, se recomienda plasmafresis (plasma fresco
congelado).

Recurrencia HELLP:
Martin: 25%
Sibai: 3,4%

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7.b HEMORRAGIAS DEL II y III TRIMESTRE:

Desprendimiento Prematuro Placenta Norminserta (DPPNI), Placenta Previa (Pl Pr) y
Rotura Uterina(RU).
Diagnstico Diferencial entre DPPNI, Placenta Previa y Rotura Uterina
DPPNI Placenta Previa Rotura Uterina
Incidencia 0,5 a 1% 0,2 a 0,5% Inhabitual
Inicio Brusco Insidioso Brusco
Hemorragia Interna o mixta Externa Interna o mixta
Sangrado Roja oscura Roja brillante Roja
Hipertensin Frecuente No No
Shock Frecuente Ocasional Frecuente
Dolor S No S
tero Hipertnico Relajado No se palpa
Palpacin Fetal Difcil normal Partes superficiales
Cicatriz Uterina No Eventualmente Habitual
Ecografa Placenta normoinserta Placenta Previa Variable
Dinmica uterina S Generalmente no S
Sufrimiento Fetal Variable Infrecuente Frecuente

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7.b.1 Desprendimiento Prematuro Placenta Normoinserta, DPPNI.

Definicin:
Abruptio Placentae o Desprendimiento Prematuro de Placenta (DPPNI) se define como el
desprendimiento o la separacin total o parcial del sitio de insercin de una placenta
normoinserta antes del nacimiento del feto y despus de la semana 20 de gestacin.

Las formas clnicas de presentacin pueden ser;
Sangrado entre las membranas y la decidua que se evidencia a travs del crvix.
Hematoma retroplacentario confinado por detrs de la placenta: sangrado oculto.

Frecuencia:
1% a 2% de las gestaciones. Pone en riesgo vida de la madre debido a hemorragia y/o
Coagulopata de consumo asociada. Mortalidad Perinatal depende de severidad del DPPNI
y de EG en la cual ocurre (mortalidad fetal de 1 en 500 a 750 nacimientos y una tasa de
mortalidad perinatal de 119 por 1000 nacimientos especialmente por prematurez).

DPPNI: es causal de 30% de hemorragias de la segunda mitad de la gestacin, asociado a
una razn de mortalidad materna de 1%. Est asociado a un incremento en la incidencia de
CID, falla renal, necesidad de transfusiones e histerectoma de urgencia.

Factores riesgo:
- Antecedente DPPNI previo (1 DPPNI previo: 11% recurrencia, 2 DPPNI previos:
recurrencia > del 20%).
- SHE con incidencia del 2,5 a 17,9% (> en PE severa inicio precoz e HTA crnica).
- Edad materna avanzada.
- Multiparidad.
- PP, RPM, Parto Primer gemelo (inflamacin y descompresin sbita uterina.
- Sobredistensin uterina por gestacin mltiple o polihidroamnios.
- Enfermedad vascular.
- Anomalas o tumores uterinos.
- Tabaquismo (dosis-respuesta): necrosis decidual y trombosis intervellosa.
- Consumo de alcohol
- Consumo cocana y drogas vasoconstrictoras: afectan flujo placentario.

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- Trauma abdominal o manipulacin uterina (versin externa).
- Deficiencias nutricionales (folatos).
- Trombofilias (hiperhomocisteinemia)
- Cordn umbilical corto

Cuadro clnico:
Sangrado vaginal oscuro de cuanta variable, asociado a dolor abdominal. Contractilidad
uterina con polisistola e hipertono en formas ms severas, lo que ocasiona hipoxia fetal.
Complicaciones DPPNI son Muerte Fetal, Descompensacin hemodinmica materna y CID.

Ultrasonido: inespecfico. Imagen retroplacentaria ecorefringente heterognea, puede
aumentar grosor placentario.

Tabla 7 Clasificacin DPPNI
Clasificacin de DPPNI
Tipo Descripcin
Moderado Hemorragia escasa o moderada
tero relajado o irritable
Sin descompensacin hemodinmica materna
Sin CID
Sin Compromiso Fetal
Puede seguir curso crnico
Severo Hemorragia severa o contenida (hematoma retroplacentario)
Hipertona uterina
Descompensacin hemodinmica materna
Con o sin CID
Compromiso fetal (Sufrimiento Fetal agudo o FMIU)

Clasificacin de Sher:
Grado I: hemorragia escasa o ausente. El diagnstico se hace usualmente en el postparto.
La mortalidad perinatal no est aumentada.
Grado II: metrorragia anteparto, oscura, alteracin de la contractilidad uterina, feto vivo.
Sufrimiento fetal agudo (SFA) en sobre un 90% de los casos. La mortalidad perinatal est
aumentada, particularmente en los casos que tienen parto vaginal.

Grado III: Incorpora las caractersticas del grado II, pero existe muerte fetal. Se subdivide
en: 1) con CID y 2) sin CID. Los casos de muerte materna se ven en este grupo.

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Manejo:
El manejo del abruptio placentae depende de la presentacin del cuadro clnico, de la edad
gestacional y del grado del compromiso materno fetal. El objetivo principal del manejo del
DPPNI es evitar la morbi-mortalidad materna (atona uterina, tero de Couvelaire, shock
hipovolmico, CID, necrosis tubular y cortical renal, sndrome de Sheehan) y morbi-
mortalidad fetal (hipoxia fetal, anemia, RCF, alteraciones SNC, FMIU), por lo tanto manejo
debe ser en niveles con disponibilidad de sangre y ciruga expedita.

Esquema de manejo por severidad DPPNI y niveles de atencin:
DPPNI severo (Grado III de Sher): Deben ser manejadas inicialmente en el nivel que se
encuentren.

Manejo en niveles de baja complejidad (APS,HCSF):
Se debe proporcionar cuidado de emergencia con posibilidades de reanimacin inicial a
todas las pacientes con sospecha de abruptio placentae para la remisin oportuna a un nivel
de mayor complejidad, lo cual incluye:
Monitorizacin hemodinmica continua de signos vitales.
Oxgeno suplementario continuo a alto flujo (mscara con reservorio a 12 15 l/min).
Dos vas venosas 14 16 trocar corto para administracin de cristaloides (solucin
salina normal o lactato Ringer).
Monitorizacin de cantidad sangrado vaginal.
Monitorizacin de frecuencia cardiaca fetal.
Tratamiento de shock hipovolmico, si corresponde.
Llamar y alertar a Centro Referencia: indicar condicin materna, fetal y grupo y Rh.

Manejo hospitalario DPPNI:
Depende de EG y de gravedad de los sntomas, incluye:
Monitorizacin hemodinmica no invasiva continua.
Administracin de O
2
suplementario.
Valoracin inmediata del bienestar fetal.
Administracin de lquidos endovenosos (cristaloides). Segn estado hemodinmico
(shock hipovolmico) es necesario instaurar reanimacin agresiva de cristaloides

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(bolo 1500 a 2000 cc, posterior infusin de 200 300 cc/h) para garantizar perfusin
tisular.
Alerta a Banco de Sangre para disponibilidad de hemoderivados (GR, plasma,
plaquetas y otros, preferentemente de grupo usuaria u OIV Rh negativo).

Uso hemoderivados y Cristaloides:
Meta: Mantener Hematocrito > 28% y una diuresis > de 30 ml/hora.
Cristaloides
Por 4 unidades de Glbulos Rojos administrar 1 Unidad Plasma Fresco

Intervenciones Obsttricas:
- Amniotoma inmediata en caso va vaginal para disminuir la presin intrauterina (evita
extravasacin sangre hacia el miometrio y entrada de sustancias tromboplsticas a la
circulacin, con posterior desarrollo de CID).
- En caso de bito fetal debe favorecerse va vaginal, pero el riesgo de compromiso
hemodinmico materno es mayor, ya que Exitus Fetal traduce un DPPNI masivo.
- Cesrea inmediata si el feto est vivo y el parto no es inminente, o si hay signos de
inestabilidad materna y/o fetal, teniendo en cuenta el inicio de reanimacin
hemodinmica agresiva y disponibilidad absoluta de hemoderivados.
- Tratamiento de CID, diagnstico precoz y reposicin anticipada de hemoderivados.
- Heparina o agentes antifibrinolticos no est indicado en CID inducida por abruptio
placentae. Una vez que se produce nacimiento, el proceso usualmente se resuelve
rpidamente y es raro que la coagulopata evidente persista ms de 12 horas.
- Plaquetas retornan a niveles normales al segundo o tercer das postparto.

Histerectoma:
Cuando hay hemorragia uterina (post-parto vaginal o cesrea), debida a la infiltracin
hemtica del tero (tero de Couvelaire), y ste es incapaz de retraerse luego de masaje
uterino, administracin de oxitocina intramiometrial y misoprostol (400 a 600 mcg por va
rectal). Histerectoma debe ser precoz en pacientes con CID.

DPPNI Moderado (Grado 2 de Sher):Tratamiento depende de EG:
EG> 35 semanas: interrupcin embarazo (Cesrea o induccin ocitcica). Requiere Rotura
precoz membranas, Anestesia Peridural, Monitorizacin materna y cardiofetal contnua.

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EG < 35 semanas: Puede haber manejo expectante si no hay compromiso importante
materno-fetal, permitir maduracin pulmonar fetal, monitorizar LCF, RBNE, PBF, Doppler
umbilical c/48 hrs, AMCT si se sospecha Infeccin intra-amnitica (IIA), etc. Interrumpir
segn evolucin clnica.

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7.b.2 Placenta Previa, Pl Pr.
Definicin
Es la placenta que cubre o esta prxima al orificio cervical interno (OCI) y se encuentra
Inserta en el segmento inferior del tero despus de la semana 22 se gestacin.

TABLA 8 CLASIFICACIN Pl Pr
Clasificacin Ultrasonogrfica de Placenta Previa
Tipo Descripcin
Oclusiva Total Placenta cubre completamente OCI y se extiende apared uterina opuesta.
Marginal Borde placentario se relaciona con OCI, sin sobrepasarlo.
Insercin Baja Borde placentario no se relaciona con OCI, pero se encuentra a menos de 30 mm.
de ste.

Incidencia:

Pl Pr complica aproximadamente el 0,3 al 0,5% de los embarazos, con una tasa de letalidad
(mortalidad materna relacionada a PL PR) de 0,3% de los casos. La tasa de mortalidad
perinatal se incrementa 3 a 4 veces en relacin a embarazos normales.

Tabla 9. Morbilidad Materna asociado a placenta previa
Hemorragia anteparto 9,8% (8,910,8)
Necesidad de histerectoma 33,3% (18,260,9)
Hemorragia intraparto 2,5% (1,64)
Hemorragia postparto 1,9% (1,5 2,4)
Transfusin 10,1% (7,513,6)
Septicemia 5,5% (1,323,5)
Tromboflebitis 4,9% (1,515,7)

Factores de Riesgo Pl Pr:

- Antecedente de cicatrices uterinas anteriores.
- Edad > 35 aos.
- Multiparidad.
- Antecedente de legrado uterino.
- Embarazo Gemelar.
- Tabaquismo.
- Residencia en altura.
- Miomas Uterinos.

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Diagnstico
La presentacin clnica clsica de PL PR es sangrado sin dolor en el segunda mitad del
embarazo, que puede ser recurrente. Algunas pacientes presentan sangrado y dolor
secundario a inicio de dinmica uterina.
El diagnstico de PL PR es ecogrfico, generalmente en segundo trimestre de la gestacin.
La ecografa transvaginal es el estndar de oro para diagnstico (especialmente en
pacientes obesas y localizaciones posteriores placentarias).

Confirmacin diagnstica:
No realizar Tacto Vaginal en ninguna Metrorragia II trimestre sin haber
realizado previamente Ecotomografa Obsttrica Transvaginal y/o
Transabdominal para confirmar/descartar PL PR.
Especuloscopa para evaluar origen, cuanta y caractersticas del sangrado (en caso
de PL PR sangre roja, fresca).
Realizacin Eco Transvaginal/Transabdominal y doppler en casos indicados.

Nota: Las pacientes con diagnstico de PL PR al final del embarazo, tienen mayor
probabilidad de persistencia de esta localizacin al momento del parto. Las pacientes con
diagnstico alrededor de la semana 20 de gestacin deben ser re-evaluadas
ecogrficamente para confirmar el diagnstico.

Manejo General :
Tocolisis: Slo cuando exista dinmica uterina en embarazos de pretrmino.
Induccin maduracin pulmonar: Edad gestacional entre 22 y < 35 se semanas.
Finalizacin del embarazo: Cesrea electiva entre semana 36 y 37.
Cesrea: siempre en placenta previa oclusiva total y parcial.

Manejo expectante:
El cuidado prehospitalario y en niveles de baja complejidad debe proporcionar cuidado de
emergencia con posibilidades de reanimacin inicial a todas las pacientes con sospecha de
PL PRpara la referencia oportuna a nivel de mayor complejidad.
La alta tasa de mortalidad perinatal en placenta previa relacionada con parto pretrmino,
puede disminuirse mediante el manejo conservador expectante y el nacimiento tan cercano
al trmino como sea posible.

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Tabla 9 Resumen Manejo de Placenta Previa
Propsito

Establecer si rene condiciones clnicas para manejo expectante o de urgencia
en placenta previa.
Meta

Prolongar gestacin en especial con EG < 32 semanas mientras el sangrado
sea moderado y sin inestabilidad hemodinmica.
Finalizar Gestacin en caso de hemorragia masiva por Pl Pr que compromete
el bienestar materno fetal.
Ecotomografa Localizacin Placentaria
Vitalidad Fetal
Perfil Biofsico (PBF), si procede.
Estimacin Peso Fetal (EPF).
Clculo Edad Gestacional (EG).
Evaluacin Lquido Amnitico (LA).
Localizacin del cordn umbilical de ser posible (Doppler), etc.
Pl Pr anterior: existe > riesgo sangrado durante la cesrea por incisin
transplacentaria, y > dificultad tcnica de extraccin fetal.
Pl Pr marginal: si la distancia desde el OCI a la placenta es mayor de 3 cm en
la ltima evaluacin ecogrfica realizada entre la semana 35 y 36 de embarazo,
se puede llevar al parto vaginal de manera segura.
Hemorragia Las pacientes con hemorragia masiva o actividad uterina deben hospitalizarse
e instalarse 2 vas venosas de grueso calibre y bisel corto nmero 14-16,
realizar exmenes de urgencia, hemoclasificacin y asegurar disponibilidad de
productos sanguneos.
Tratamiento de CID. Diagnstico precoz es de gran ayuda en la reposicin
anticipada de hemoderivados.
Manejo General Depende de Edad Gestacional y cuanta hemorragia:
Hospitalizacin Preparto.
Monitorizacin hemodinmica continua de signos vitales (PA, Pulso,
Frecuencia Respiratoria, Llene Capilar, estado de Conciencia, Presin Venosa
Central de ser necesario).
O
2
suplementario continuo a alto flujo (mscara con reservorio a 12 15 l/min).
Dos vas venosas 14 16 bisel corto.
Administracin de cristaloides ev.: segn estado hemodinmico o signos de
shock hipovolmico instaurar reanimacin agresiva con cristaloides (bolo 1500
a 2000 cc, posterior infusin de 200 300 cc/h) para garantizar la perfusin
tisular.
Monitorizacin de cantidad sangrado vaginal.
Diuresis horaria: Sonda Vesical.
Viabilidad Fetal: Monitorizacin LCF, especialmente en > 26 semanas.
Valoracin inmediata del bienestar fetal.
Exmenes: Recuento Globular, Uremia, Grupo sangre y Rh, Pruebas
Cruzadas, Recuento Plaquetas, Tiempo protrombina, TTPKa,
Fibringeno, Dmero D y Productos de degradacin del fibringeno
(PDF), si hay disponibilidad.
Alerta a Banco de Sangre para hemoderivados (4 U de GR, plasma, plaquetas
y otros, de grupo de la usuaria u OIV Rh negativo).
Finalizacin
Embarazo
Evaluacin de tono uterino y presencia de contracciones uterinas.
Evaluacin condicin materna y fetal.
Hemorragia Severa y Compromiso hemodinmico: Cesrea inmediata,
independiente de la Edad Gestacional, si hay signos de inestabilidad materna
y/o fetal, teniendo en cuenta el inicio de reanimacin hemodinmica agresiva y
disponibilidad absoluta de hemoderivados.
Hemorragia moderada y EG < de 36 semanas: Conducta expectante:
Hospitalizacin Prepartos.

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Reposo absoluto.
Vigilancia Hemodinamia materna: Signos Vitales, cuanta sangrado.
Vigilancia Fetal: Monitorizacin Tococardiofetal.
Maduracin Pulmonar Fetal: Betametasona 12 mg IM c/24 hrs. x 2 veces.
Tocolisis si hay actividad uterina concomitante.
Vigilar Hematocrito para llegar a parto con valores > 28%.
Fierro oral.
Medidas para facilitar evacuacin intestinal.
Hemorragia leve o intermitente:
Privilegiar hospitalizacin.
Manejo ambulatorio si cede sangrado por 48 hrs. y EG Pre-Trmino.
Interrupcin embarazo a las 36-37 semanas.
En Pl Pr Oclusiva asintomtica: Cesrea Electiva a las 36-37 semanas. En Pl Pr
Marginales o Insercin Baja, decidir va del parto segn evolucin caso (cesrea de
emergencia incrementa el riesgo de sangrado en 50%).

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7.b.3 Rotura Uterina

Definicin:
Solucin de continuidad de la pared uterina. Es completa cuando existe compromiso del
peritoneo visceral y hay expulsin de partes fetales a la cavidad abdominal. En forma
incompleta o cubierta: lesin slo afecta a miometrio y est indemne el peritoneo visceral.

Factores de riesgo:
- Cicatrices uterinas.
- Traumatismo uterino alta energa (accidente automovilstico, herida bala, arma
blanca, etc.).
- Trabajo de Parto prolongado y eventual Desproporcin Cefalo-Plvica (DCP).

Diagnstico:Signos clsicos son:
Dolor Abdominal Brusco
Sufrimiento Fetal Agudo
Sangrado Genital
Shock hipovolmico
Detencin de Trabajo de Parto (elevacin presentacin al TV)
Palpacin fcil de partes fetales a travs de abdomen
FMIU
Signo sospecha ms frecuente: Alteracin frecuencia cardaca fetal.

Manejo ante sospecha diagnstica:
Cesrea urgencia.
Esterilizacin Tubaria si se decide conservar tero.
Eventual Histerectoma subtotal o Total.

Monitorizacin hemodinmica continua de signos vitales
Oxgeno suplementario continuo a alto flujo (mscara con reservorio a 12 15 l/min).
Dos vas venosas 14 16 bisel corto.
Administracin de lquidos endovenosos (cristaloides). Segn estado hemodinmico de
la paciente o signos de shock hipovolmico es necesario instaurar reanimacin
agresiva de cristaloides (bolo 1500 a 2000 cc, posterior infusin de 200 300 cc/h)
para garantizar la perfusin tisular.

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SEVERAS Y URGENCIAS
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Sonda vesical.
Viabilidad Fetal: Evaluacin frecuencia Cardaca Fetal.
Exmenes Urgencia: Recuento Globular, Uremia, Grupo sangre y Rh, Pruebas
Cruzadas, Recuento Plaquetas,Tiempo protrombina, TTPKa.
Alerta a Banco de Sangre para hemoderivados (4 U de GR, plasma, plaquetas y otros,
de grupo de la usuaria u OIV Rh negativo).

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SEVERAS Y URGENCIAS
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7.c HEMORRAGIA POST-PARTO (HPP).

Definicin:
La Hemorragia posparto (HPP) se define como la prdida de sangre mayor a 500 cc luego
de un parto vaginal o mayor a 1000 cc despus de una cesrea.
HPP masiva se define como sangrado >a 1000 cc en primeras 24 hrs. del puerperio.Con el
fin de establecer medidas ms objetivas se ha propuesto definicin de HPP masiva, ante un
descenso > a 10% del hematocrito o si sangrado se asocia a inestabilidad hemodinmica.

Prevalencia:
HPP entre 500 a 1000 cc es de 6 a 10% y
HPP > de 1000 de 2 a 3 %.

Tabla10. Factores de riesgo para HPPactor de riesgo OR ajustado (anlisis
multivariado)
Factor de Riesgo OR Factor de Riesgo OR
Placenta Previa 13,1 Sndrome HELLP 1,9
DPPNI 12,6 Parto Instrumentado, Frceps 1,9
Cesrea de Emergencia 3,6 Induccin del Trabajo de Parto 1,6
Enfermedad Von Willebrand 3,3 Obesidad 1,6
Corioamnionitis 2,5 Antecedente de HPP previa 1,6
Embarazo Gemelar 2,3 Cesrea Previa 1,5
Peso fetal > 4500 grs. 1,9 Trabajo de Parto Prolongado 1,1
Polihidroamnios 1,9 Edad > de 40 aos 1,4
Multiparidad 1,9

En el 60% de los casos de HPP no se logra identificar ningn factor de riesgo.
HPP es principal causa mortalidad materna directa a nivel mundial (25 al 30%).
El tiempo desde el inicio de la HPP hasta el deceso en general es corto.
HPP es responsable del 22 al 55% de los casos de morbilidad materna extrema con
incremento en la tasa de histerectoma, falla renal, sepsis y admisin a UCI.
La contraccin del miometrio sobre las arterias espirales con obliteracin luminal
(ligadura viva de Pinard) permite hemostasia post-parto inmediato.
El sangrado activo no controlado genera shock hipovolmico secundario cuando
se alcanza una prdida de volumen sanguneo del 40%.
Profundidad y el tiempo del shock hipovolmico generan hipotermia, coagulopata y
acidosis metablica, conocida como la trada de la muerte, ya que en este estado
las demandas de los tejidos no estn suplidas a travs del aporte de oxgeno.

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SEVERAS Y URGENCIAS
OBSTTRICAS
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Clasificacin
La HPP se clasifica como temprana o tarda. La HPP temprana se presenta durante las
primeras 24 horas del posparto, generalmente enprimeras 2 horas, siendo la ms frecuente
y grave; las causas son atona uterina, retencin de restosplacentarios, adherencia anormal
placenta y laceraciones del tracto genital. La HPP tarda es la que ocurre entre 24 horas y 6
semanas del posparto (entre el 5 y 10% de los partos): las causas ms comunes son
retencin restos placentarios, infecciones, laceraciones y la enfermedad trofoblstica.
Desde su etiologa, se categoriza HPP segn la nemotecnia de las 4 ts: tabla 11.

Tabla 11. Clasificacin de HPP por factores de riesgo y etiologai
Etiologa y
Frecuencia
Causas Factores de Riesgo
Tono

70%
- Sobredistensin uterina
- Parto prolongado/precipitado (Ej
inducido)
Embarazo Mltiple
Macrosoma Fetal
Polihidriamnios
Gran Multpara
Hidrocefalia
- Fatiga Muscular uterina

Trabajo Parto prolongado
Corioamnionitis, RPM prolongada, Fiebre
Trauma

20%
- Desgarros Cervicales,
Vaginales, Perineales
Parto Instrumental
Episiotoma
- Extensin Histerotoma en
Cesrea
Presentacin Fetal anormal
Manipulacin brusca
Situacin Emergencia
- Rotura Uterina Cicatriz uterina previa
- Inversin Uterina Gran multpara
Excesiva traccin cordn
Tejidos

9%
- Retencin de restos Placenta o membranas
- Anormalidades placentarias Localizacin: Placenta Previa
Adherencia anormal: Acreta, Increta,Percreta
Congnitas: tero bicorne
Adquiridas: ciruga previa, Mioma uterino
Trombos

1%
- Coagulopatas Congnitas Hemofilia
Enfermedad Von Willebrand
Hipofibrinogenemia
- Coagulopatas Adquiridas en
Embarazo
HTA
FMIU
Enfermedad Heptica
Sndrome HELLP
- Prpura Trombocitopnica
Idioptica

- Coagulacin Intravascular
Diseminada
FMIU
Pre-Eclampsia
DPPNI
Embola Lquido Amnitico
Sepsis
- Coagulopata Dilucional Transfusiones masivas
- Anticoagulacin Historia de TVP y TEP
Uso de Aspirina, Heparina

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OBSTTRICAS
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Diagnstico:
Se tiende a subestimar las prdidas sanguneas en gestantes. Los signos, sntomas y su
relacin con el grado de prdida sangunea y shock hipovolmico se muestran en tabla 12.

TABLA 12: Evaluacin inicial en HPP, segn estimacin de la prdida sangre:

Estimacin prdidas sanguneas, de acuerdo a evaluacin del estado de choque
Prdida de
volumen(%) y
ml en gestante
de 50 a 70 kgs.
Sensorio Perfusin Pulso PAS Grado
Choque
Cantidad
Cristaloides a
reponer en
primera hora
10-15%
500-1000 ml
Normal Normal 60-90 Normal Compensada Ninguna
16-25%
1000-1500 ml
Normal y/o
Agitada
Palidez, Frialdad 91-100 80-90 Leve 3000 a 4500 ml
26-35%
1500-2000 ml
Agitada Palidez, Frialdad
y Sudoracin
101-120 70-80 Moderado 4500 a 6000 ml
> 35 %
2000-3000 ml
Letrgica,
Inconsciente
Palidez, Frialdad,
Sudoracin y
llenado capilar >
de 3 segundos
> 120 < 70 Severo > 6000 ml
Modificado de BaskettPJF. ABC of major trauma. Management of hypovolemic shock. BMJ
1990;300:1453-7.

Tabla 13: PRESENTACIONES CLNICAS HPP (4T)

ETIOLOGA HALLAZGOS CLNICOS
Inercia Uterina (Tono) tero mal retrado
Lesiones Tracto Genital
(Trauma)
tero bien retrado, alumbramiento completo, visualizacin de
desgarros y/o hematomas
Restos Placentarios
(Tejidos)
Tono Uterino disminuido, extraccin de restos membranas
durante la exploracin, Alumbramiento incompleto.
Trastornos Coagulacin
(Trombos)
tero retrado, no se demuestran lesiones del canal vaginal, ni
retencin de restos placentarios. Alumbramiento completo.
Antecedentes de Coagulopata, Hipermenorrea o Gingivorragia.

Prevencin de HPP:

Recomendaciones A:
Manejo activo siempre de la tercera etapa del Parto (Alumbramiento)..
Manejo activo incluye uso de uterotnicos: Ocitocina, Carbetocina, Metilergonovina
(Methergin).

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Recomendaciones B:
Todas las embarazadas deben recibir Fierro suplementario prenatal.
Ocitocina puede usarse va IM (10 UI) luego de salida hombro anterior

Recomendaciones C:
Toda embarazada debe tener clasificacin Grupo y Rh, control de hematocrito en
segunda mitad embarazo y tratamiento de anemia ferropriva.
Resolucin del parto con atencin profesional en establecimientos que dispongan de
Banco Sangre, Uterotnicos, protocolos de manejo, etc.
Identificar precozmente factores de riesgo HPP.

La ocitocina es droga de eleccin en el manejo activo del tercer periodo del parto. Las
preparaciones de la ergotamina reducen tambin el riesgo de HPP con un incremento
significativo de los efectos adversos. Carbetocina y el misoprostol tambin reducen la
probabilidad de HPP y es ideal en aquellos lugares donde no est disponible la ocitocina.
Las prioridades en el manejo de la HPP son:
Control del sangrado y
Reposicin del volumen circulatorio para mejorar la capacidad de transporte de
Oxgeno y mantener una adecuada perfusin tisular.

Tabla 14: Manejo activo del tercer periodo del partoComponente Procedimiento

Tabla 15: Manejo inicial de HPP
Alerta Pedir ayuda: Equipo del CROG, Anestesista, UCI, otros. Iniciar Resucitacin
Purpera.
Vas Venosas Instalar 2 vas venosas cateter 14-16 de bisel corto. Lquidos Infusin rpida de
cristaloides (Solucin Salina Normal o Ringer lactato) de 1 a 2 litros, seguido de
bolos de 300 a 500 cc segn la respuesta clnica. Lograr PAM > 65 mm Hg.
Hemoderivados Alertar Banco Sangre. Solicitar hemoderivados: En HPP masivas, inestabilidad
hemodinmica y prdidas > a 1500 cc, iniciar la transfusin con 2 unidades de GR
O negativos sin pruebas cruzadas, y luego GR con pruebas cruzadas, plasma y
plaquetas, guiada por clnica y posteriormente por los resultados de pruebas de
laboratorio:
GR para restaurar la capacidad de transporte del oxgeno.
Administracin de ocitcicos profilcticos: 10 U de ocitocina 0,2 mg de metilergonovina
(si no hay ocitocina) IM; una vez que sale hombro anterior.
Traccin controlada del cordn.
Masaje Uterino Cada 15 minutos durante las primeras 2 hrs. del puerperio.

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Exmenes
urgencia
Grupo y Rh, Pruebas cruzadas, Recuento Globular, TTPKa, Tiempo Protrombina,
pH y gases en sangre, otros
Oxigenoterapia Al 100%, 10 a 12 litros x minuto con mascarilla de recirculacin
Posicin Trendelemburg: Elevacin de Extremidades inferiores a 30 de la horizontal
Monitorizacin
no invasiva
purpera
Frecuencia Cardiaca, Presin Arterial, Oximetra de pulso, Sonda Foley (Diuresis
horaria).

Monitorizacin Evaluar con Anestesista necesidad de catter para medir Presin Venosa Central
(PVC).
Uterotnicos - Ocitocina 10 UI en bolo y continuar con 20 unidades en 1000 cc de solucin
fisiolgica a razn de 60 gotas/minuto.
- Metilergonovina amp. 0,2 mg 1 ampolla IM o IV, segunda dosis a los 20 minutos
y despus 0,2 miligramos cada 2 a 3 horas hasta un total de 5 dosis.
- Misoprostol tabletas 200 mcg : 4 tabletas intrarrectales.
- Carbetocina 1 nica dosis por va I.V. o I.M. de 100 mcg (1ml)
Identificar y
detener
sangrado
-Revisin manual e instrumental: Restos placentarios y membranas, sutura de
desgarros canal del parto (Vagina, crvix y/o perin) bajo anestesia, verificar
integridad de esfnter rectal y de uretra. En estallido vaginal sutura de laceraciones
y eventual parking de compresas que se retiran en 24 a 48 horas, con cubierta
antibitica.
Taponamiento
Uterino
- Compresas intrauterinas
- Catter de Bakri
- Baln esofgico de Sengstaken Blakemore
- Sonda Foley ( una o varias hasta obtener 60 a 80 ml de llenado)
- Dejar por 24 a 48 horas con infusin ocitcicos y antibioticoterapia
Manejo de
inercia uterina
Masaje bimanual del tero
Uterotnicos
Laparotoma:
- Sutura B-Lynch: en pacientes con atona uterina que responden a masaje
bimanual del tero y en las cuales se quiere consevar fertilidad( material
sutura reabsorbible cido poligliclico N 2). Suturas hemostticas se
deben hacer despus de histerotoma para certificar que cavidad uterina
est limpia. Tasa de xito en atona uterina: 91%. Contraindicadaen
pacientes con Coagulopatas.
- Ligadura de arterias uterinas
- Ligadura de arterias hipogstricas
- Histerectoma: Total o subtotal, sin demorar excesivamente la decisin,
ante el fracaso del manejo conservador, ya que la purpera puede morir.

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7.d EMBARAZO ECTOPICO COMPLICADO
Definicin:implantacin del huevo fecundado en cualquier parte de cavidad pelviana o
abdominal que no sea la cavidad uterina. Incidencia variable: 1.8% a 2% de todos los
embarazos. Contribuye con el 10 a 15% de la Mortalidad Materna en el mundo.

Etiopatogenia:Dao estructural de la trompa a nivel de mucosa, membrana basal y a veces,
muscular, producido por un proceso inflamatorio.

Factores de Riesgo:
- Antecedente embarazo tubario tratado mdicamente, con Metotrexate o
quirrgicamente, con salpingostoma (12% de mujeres con EE previo lo repiten).
- Uso de DIU.
- Infertilidad.
- Ligadura tubaria.
- Proceso Inflamatorio Pelviano (PIP).
- Mltiples parejas sexuales.

Diagnstico: por Clnica, Ecotomografa TV y medicin Subunidad Beta HCG cuantitativa.
Trada diagnstica clsica presente en el 50% de los casos.
Amenorrea
Dolor abdominal
Sangrado vaginal

Ecografa transvaginal:
La ecografa transvaginal puede identificar una masa anexial no qustica. Con B-hCG
positiva > 1500-1800 UI/L y ausencia de saco gestacional intrauterino se debe buscar
dirigidamente embarazo ectpico, aunque, hasta en un 35% de los EE pueden no haber
anormalidades anexiales.

Tabla 16. Hallazgos ecogrficos posibles embarazo ectpico por localizacingrfico
Localizacin Hallazgo ecogrfico
Embarazo tubario Masa anexial, signo de anillo tubrico, signo de anillo de fuego, hemorragia
plvica.
Embarazo
intersticial
Saco gestacional localizado excntricamente, saco gestacional rodeado por
miometrio delgado (< 5 mm), signo de lnea intersticial.
Embarazo ovrico Nivel de B-hCG srico > 1000 mUI/l, trompas de Falopio normales; saco
gestacional, vellosidades corionicas o quiste atpico dentro del ovario; niveles
de B-hCG normales despus del tratamiento.
Embarazo cervical Flujo trofoblstico alrededor del saco gestacional dentro del crvix, lnea
endometrial normal, saco gestacional dentro del crvix con actividad
cardaca, tero con forma de reloj de arena, actividad cardaca por debajo
del orificio cervical interno.
Embarazo
abdominal
Ausencia de saco gestacional intrauterino, saco gestacional localizado dentro
de la cavidad peritoneal, hemorragia abdominal o plvica.

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Correlacin US y Gonadotrofina Corinica (Subunidad Beta HCG):

- tero sin saco gestacional, asociado a prueba de embarazo positiva, tiene una
correlacin importante con embarazo ectpico, si niveles de corte Beta HCG son >
2000 UI/L.
- Sin saco gestacional intrauterino (ECO TV) con visualizacin de tumor anexial y/o
lquido libre en el Douglas el lmite Beta HCG es > = a 1500 UI/L.
- En ausencia de saco gestacional intrauterino a Eco TV, sin visualizacin de tumor
anexial y Beta HCG < 1500 UI/ml y hay sospecha clnica EE por anamnesis y/o examen
fsico: medicin seriada de Beta HCG (duplica cada dos a tres das, si ello no ocurre,
probabilidad de un embarazo ectpico o un aborto se hace mayor).

Manejo:
- Hospitalizar.
- Exmenes laboratorio: hemograma, Grupo y RH, Pruebas hepticas, niveles basales de
Beta HCG.

Tratamiento:
El tratamiento puede ser expectante, quirrgico (laparotoma, laparoscopia) o mdico. De
acuerdo a presentacin clnica, tamao y localizacin de gestacin ectpica.

Tratamiento expectante
Siempre que cumpla los siguientes requisitos:
No evidencia de ruptura tubrica.
Mnimo dolor o sangrado.
Paciente hospitalizada, excepcionalmente ambulatorio en mujer de residencia urbana
con consentimiento informado y alto nivel de comprensin de su patologa y
adherencia a seguimiento.
Niveles de B/hCG menores de 1000 mUI/ml.
Masa anexial de menos de 3 cm o no detectable.
Ausencia LCF.

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OBSTTRICAS
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Tratamiento quirrgico (Abdomen Agudo-Shock hipovolmico):

Embarazo tubario: Las pacientes que se presentan con inestabilidad hemodinmica o
signos de hemoperitoneo, masa anexial de gran tamao y/o niveles de B-hCG altos deben
ser sometidas a manejo quirrgico para resolver/prevenir shock hipovolmico.

Embarazo ectpico abdominal: laparotoma para extraccin del feto; las consideraciones a
tener en cuenta con respecto a la placenta son: si la placenta se encuentra insertada en un
rgano no vital (epipln), se debe resecar el rgano con la placenta in situ pues el intento de
remocin produce sangrado grave; cuando la placenta est implantada en intestino delgado,
intestino grueso u otro rgano vital se debe seccionar el cordn umbilical proximal a la
placenta y dejarla en el sitio de implantacin para administrar posteriormente metotrexate.

Embarazo intersticial: requiere reseccin quirrgica con cua de una porcin del
miometrio, salpingectoma ipsilateral y conservacin del ovario.

Embarazo ectpico ovrico: reseccin parcial o total del ovario comprometido.

Tratamiento mdico:
El objetivo del tratamiento mdico con metotrexate (antagonista del cido flico) es
conservar la trompa funcionante y evitar los riesgos y costos del tratamiento quirrgico. Se
puede hacer con dosis nica, dosis variable o inyeccin directa en el sitio de implantacin.

Tratamiento del embarazo ectpico con Metotrexate.
Indicaciones:
Masa anexial < 3 cm.
Deseo de fertilidad futura.
B-hCG estable o en aumento, con pick mximo < de 15.000 mUI/mL.
Sin hemorragia activa (estabilidad hemodinmica).
Visualizacin laparoscpica completa del ectpico.
Normalidad de las enzimas hepticas y del hemograma.
Casos seleccionados de embarazos cervical y cornual.

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Contraindicaciones tratamiento Metotrexate:
Disfuncin heptica, TGO del doble de lo normal.
Enfermedad renal, Creatinina > 1,5 mg/dL.
Ulcera pptica activa.
Discrasia sangunea, leucocitos <3.000, plaquetas <100.000.
Difcil seguimiento de la paciente

Tabla 17. Protocolo para tratamiento con Metotrexate del embarazo ectpico
Da Intervenciones
Exmenes
da 0
Hemograma.
Hemoclasificacin.
Pruebas de funcin heptica y renal.
Medicin de niveles de B-hCG.
Da 0 Metotrexate 50 mg por una vez IM
Inyeccin de Gamma Globulina Anti D (300 mcg) en mujer Rh negativa no sensibilizada.
Discontinuar suplementos cido flico.
Da 7 Medicin de Beta-hCG.
Realizar ecografa transvaginal.
Inyectar segunda dosis de metotrexate si B-hCG disminuye menos del 25%
Semanalmente Medicin de Beta-hCG hasta niveles <15 UI/l.
Realizar ecografa transvaginal.
En cualquier
momento
Realizar laparoscopa/laparotoma urgencia si paciente presenta dolor abdominal severo
o abdomen agudo o si ecografa confirma ms de 100 ml de sangre en el abdomen.

Efectos adversos del Metotrexate:Usualmente leves y auto-limitados.

Estomatitis y conjuntivitis son los ms comunes.
Raramente pleuritis, dermatitis, alopecia, gastritis, enteritis, concentracin de
enzimas hepticas elevadas y supresin de medula sea.
Aproximadamente 30% de las pacientes tienen efectos adversos con una dosis nica
y 40% con mltiples dosis.

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7.e SEPSIS OBSTETRICA y CHOQUE SPTICO

Los siguientes son los puntos clave en el manejo de la sepsis severa y choque sptico:
El manejo del choque sptico en las primeras 6 horas implica el reconocimiento del
mismo, la terapia antibitica emprica, la eliminacin de la fuente de infeccin (si
procede), la reanimacin con lquidos y terapia con vasopresores.
Un nmero de biomarcadores se han propuesto para ayudar a reconocer el choque
sptico de forma temprana.
Retraso en inicio del tratamiento antibitico se asocia con > riesgo de muerte.
La medida ideal de la adecuacin de la reanimacin con lquidos sigue siendo un
tema de estudio y debate.
Los estudios preliminares sugieren que Norepinefrina debe ser el vasopresor inicial.
El manejo despus de las primeras 6 horas est menos definido. Las decisiones en
este perodo incluyen la posibilidad de dar reanimacin con ms fluido, las terapias
hemodinmicas adicionales, terapias complementarias y antibiticos.

El diagnstico se debe sospechar ante la existencia de 2 o ms de los siguientes signos:
Temperatura mayor a 38 C o menor a 36 C.
Pulso > 90 latidos/minuto.
Frecuencia respiratoria > a 20 x min una PaCO
2
< a 32 mm. Hg.
Recuento leucocitario > a 12000/mm
3
< a 4000/mm
3
( ms de 10% de formas
leucocitarias inmaduras).
Falla de rganos a distancia: alteraciones de la coagulacin o de la funcin heptica,
renal, respiratoria o neurolgica.
La presencia de hipotensin arterial (sistlica < de 90 mm. Hg cada de 40 mm. Hg
desde nivel previo), cianosis, hipoperfusin perifrica, oliguria y alteracin del estado
de conciencia (agitacin, obnubilacin) debe hacer plantear la existencia de un
shock sptico de alta mortalidad.

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Tabla 18. Causas de Sepsis Severa y Choque Sptico en Embarazo y Puerperio
Pielonefritis aguda
Retencin de productos de
la concepcin
- Aborto sptico
- Manejo conservador de placenta creta o prcreta
Corioamnionitis o
endometritis no manejadas
adecuadamente
- Microabsceso uterino o miometritis necrosante
- Gangrena gaseosa
- Absceso plvico
Neumona Bacteriana - Estafilococos
- Neumococos
- Micoplasma
- Legionela
Neumonia Viral - Influenza
- H1N1
- Herpes
- Varicela
Fasceitis necrosante no
reconocida o tratada
inadecuadamente
- Incisin abdominal
- Episiotoma
- Laceracin perineal
- Etiologa intraperitoneal
(no obsttrica)
- Ruptura del apndice o apendicitis aguda
- Infarto intestinal
- Colecistitis aguda
- Pancreatitis necrosante

Modificado de Barton JR, Sibai BN. Management of severe sepsis and septic shock. En:
Sibai BM, editor. Management of acute obstetric emergencies. 1st edPhiladelphia
(PA):Saunders, Elsevier; 2011. p. 93100.

Hallazgos Clnicos y de Laboratorio en Septicemia Grave y Choque Sptico :

Signos y Sntomas

- Fiebre.
- Inestabilidad en la temperatura (> de 38.0C< de 36.0C).
- Taquicardia (frecuencia cardaca mayor de los 110 latidos/minuto).
- Taquipnea (frecuencia respiratoria mayor de 24 respiraciones/minuto).
- Diaforesis.
- Piel viscosa o moteada.
- Nausea o vmito.
- Hipotensin o choque.
- Oliguria o anuria.
- Dolor (localizado de acuerdo al sitio de la infeccin).
- Estado mental alterado (confusin, disminucin del estado de alerta).

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Hallazgos de Laboratorio:

- Leucocitosis o leucopenia
- Cultivo positivo en el sitio de la infeccin o en la sangre, o en el sitio de la infeccin y
en la sangre
- Hipoxemia
- Trombocitopenia
- Acidosis metablica
- Aumento del lactato srico
- Disminucin pH arterial
- Incremento en el dficit de bases
- Creatinina srica elevada
- Enzimas hepticas elevadas
- Hiperglicemia en ausencia de diabetes
- Coagulacin intravascular diseminada

Modificado de Barton JR, Sibai BM, Management of severe sepsis and septic shock. En:
Sibai BM, editor. Management of acute obstetric emergencies. 1st. ed. Philadelphia (PA):
Saunders, Elsevier; 2011, p. 93-100.

Complicaciones Maternas y Perinatales de la Sepsis Severa y el Choque Sptico

Maternas:

- Admisin en la unidad de cuidados intensivos
- Edema pulmonar
- Sndrome de dificultad respiratoria de la adulta
- Insuficiencia renal aguda
- Isquemia heptica
- Embolia sptica en otros rganos
- Isquemia del miocardio
- Isquemia cerebral
- Coagulacin intravascular diseminada
- Muerte

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Perinatales:
- Parto prematuro
- Sepsis neonatal
- Hipoxia o acidosis perinatal
- Muerte fetal o neonatal

Tabla 19. Esquema Manejo inicial ante Sepsis
mbito Actividades
Manejo
General
Reposo en decbito dorsal o semisentada.
Rgimen cero.
Si hay restos ovulares evaluar posible legrado aspirativo o instrumental.
Parmetros
vitales
UCI
Evaluacin neurolgica.
Pulso.
Presin arterial.
Frecuencia respiratoria.
Coloracin de piel y mucosas.
Perfusin perifrica (relleno capilar, cianosis central o perifrica, frialdad perifrica).
Diuresis: sonda vesical con bolsa recolectora y diuresis horaria.
1 va venosa perifrica de grueso calibre (catter calibre 14-16).
Aporte de cristaloides: Suero Ringer Lactato o fisiolgico a razn de 1 litro cada 4
horas. Evaluar reposicin tratando de mantener la presin arterial, la perfusin
perifrica y la diuresis a ms de 30 ml/h.
Exmenes Grupo sangre y Rh
Recuento Globular Hemograma y VHS
Protena C Reactiva
Funcin renal: Creatinemia, Uremia
pH y gases en sangre
Electrolitos Plasmticos
Glicemia
Pruebas Coagulacin: Tiempo Protrombina, TTPKa.
Hoja Heptica
Hemocultivos
Examen de Orina Completo
Urocultivo.
Electrocardiograma.
Radiografa de trax.
Ecografa abdomino-plvica.
Otros estudios imagenolgicos (Tomografa axial computarizada, Resonancia
nuclear magntica), etc.
Antibioterapia Segn esquema pgina 47.

Manejo se realiza en Unidad de Paciente Crtico (UPC), UCI o UTI segn gravedad.El
equipo Gineco-obstetras del CROG aportarn en el manejo inicial de la paciente, su
diagnstico, ecotomografa ginecolgica de requerirse, Referencia a Mdico Ucilogo, y
eventualmente, la reseccin quirrgica del foco sptico: Histerectoma (con o sin
anexectoma).

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Indicadores Pronsticos de Mal Resultado en Choque Sptico:

- Retraso en el diagnstico inicial.
- Proceso de enfermedad debilitante preexistente.
- Respuesta deficiente a la reanimacin masiva con fluidos intravenosos.
- Gasto cardaco bajo.
- Reduccin de la extraccin de oxgeno.
- Lactato srico elevado (mayor de 4 mmol/L).
- Sndrome de falla orgnica mltiple.

Tabla 20: Manejo General en UPC (UCI-UTI) ante una sepsis origen Gineco-Obsttrico
Hospitalizacin Ingresar a la paciente a una UCI
Oxigenacin Administrar O
2
con mascarilla de recirculacin. Eventualmente puede requerir
asistencia ventilatoria.
Saturometra de pulso: mantenerla por encima de 92 94%.
La oxigenacin depende deventilacin, perfusin perifrica y gradoanemia.
En caso de insuficiencia respiratoria aporte oxgeno con mascarilla
de recirculacin a 6 lt/min.
En shock sptico intubacin oro-traqueal y asistencia ventilatoria.
Vas venosas 2 vas venosa perifricas de grueso calibre (catter calibre 14-16).
Volemia Mantener adecuada volemia mediante la reposicin con cristaloides: Suero Ringer
Lactato o fisiolgico 1 lt/ cada 4 horas.
Valorar reposicin tratando de mantener PAS > de 90 mmHg y una perfusin
perifrica normal y diuresis > de 30 ml/h.
Evaluar, a posterior, necesidad de coloides y aportes de derivados sanguneos.
Corregir anemia a la brevedad con transfusin sangunea.
Medicin de PVC est indicada
Edema pulmonar agudo (EPA): uso de diurticos (Furosemida de 20 a 60 mg IV.).
Funcin
cardaca
Uso de inotrpicos:
Dopamina 3 - 10 g/kg/min en infusin IV continua, si no mejora PA por
depresin miocrdica administrar
Dobutamina 2 20 g/kg/min en infusin IV continua, si la PA no mejora debido
a vasodilatacin administrar
Norepinefrina 2 a 8 g/kg/min en infusin IV continua.
Equilibrio
Acido-bsico
Correccin acidosis
Correccin hiperglicemia
Antibiticos Asociado, intenso y de amplio espectro
Coagulopata Evaluar uso de anticoagulantes:
Heparina o peso molecular IV o SC 5.000 UI, seguida de 700 a 2000 UI x hora
Enoxaparina 20 a 40 miligramos subcutneos cada 24 horas (en ambos casos se
controlar con Tiempo Parcial de Tromboplastina Activado (TTPKa) cada 4 horas
hasta elevarlo en 1,5 a 2 veces de su valor medio, alcanzado este nivel se
continuar con controles diarios de TTPKa).
Reposicin sangre, plasma, factores de coagulacin y plaquetas.
Ciruga de
desfoque
Valorar por un equipo multidisciplinario remocin focos spticos de ser necesario:
en pacientes graves retardar la histerectoma lleva a la imposibilidad de revertir el
shock sptico.
Indicada la histerectoma total, revisar pedculos ovricos para detectar trombosis y
de ser as tambin habra que resecarlos.

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OBSTTRICAS
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Terapia Antimicrobiana

Las infecciones en pacientes obsttricas son polimicrobianas y muchas bacterias
son de la flora vaginal normal. Las bacterias ms frecuentes son:
- Estreptococos de los grupos A, B y G
- Escherichia Coli
- Estreptococi oralis
- Estafilococo aureus
- Citrobacter
- Fusobacterium

Las bacterias ms aisladas en sepsis obsttrica periparto letal son: Estreptococo
Beta hemoltico Grupo A y Escherichia Coli.

Por tanto terapia antimicrobiana debe dar cobertura amplio espectro para bacterias
Gram-positivas, Gram-negativas y anaerbicas. Es aconsejable considerar
antibiogramas y resistencia antibitica a nivel local. La eleccin de antibioterapia se
regula posteriormente con resultado de Cultivos.S aureus resistente a la Meticilina:
recomendacin antibitica actual incluira Vancomicina. En infecciones por
Streptococcus BETA-hemoltico del grupo A, que no responden a antibioterapia, se
ha recomendado inmunoglobulina.
Tener en cuenta que el flujo renal de plasma y la tasa de filtracin glomerular se
incrementan en el embarazo, los mismos se ven a menudo afectados adversamente
por la septicemia grave y el choque sptico.
Se ha asociado la administracin eficaz de antimicrobianos dentro de la primera hora
de hipotensin documentada en el choque sptico, con una mayor supervivencia al
alta hospitalaria en las pacientes adultas. Kumar y asociados observaron que por
cada hora adicional de retraso en la iniciacin de antimicrobianos efectivos en las
primeras seis horas despus de la aparicin de la hipotensin, la supervivencia cay
en un promedio de 7.6%. (Series de Especialidad Clnica, Obstetrics & Gynecology
Sepsis Severa y Choque Sptico durante el Embarazo, John R. Barton, MD, y
Baha M. Sibai, MD).

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SEVERAS Y URGENCIAS
OBSTTRICAS
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Tabla N 21 MANEJO DE CHOQUE SEPTICO OBSTETRICO

Fase de
Reanimacin
Inicial
(primeras 6
horas)

- Obtencin de cultivos de sangre (meta: en la 1era hora).
- Inicio de antibiticos empricos (meta: en la 1era hora)
- Va central colocada (meta: en las primeras 4 horas)
- Presin venosa central 8 mm Hg o mayor (meta: en las primeras 6 horas).
- Norepinefrina si est indicado (PAM< de 65 mm Hg despus de reanimacin)
- Transfusin de glbulos rojos si est indicado ( Hemoglobina menor de 7 g/dL )
Manejo
Hemodinmico

- Colocacin de las va central y va arterial
- Reanimacin con lquidos
Utilizar solucin salina o Ringer lactato tibios
Infusin rpida (500mL en 15 minutos)
Objetivo a 1 hora: 20 mL/Kg en total
Objetivo a 3 horas: 30 mL/Kg en total
Objetivos finales de perfusin fisiolgica
Presin venosa central de 8 a 12 mm Hg
Presin arterial media mayor a 65 mm Hg
Produccin de orina mayor de 25 mL/h
- Terapia vasopresora
Agentes vasoactivos si PAM < de 65 mm Hg despus de reanimacin con fluidos
Inotrpicos si saturacin venosa central O
2
contina < 70%
Vasopresina si la terapia vasopresora es inefectiva
- Terapia con oxgeno
Complementaria con cnula nasal o mascarilla
Intubacin, ventilacin mecnica si hay falla respiratoria
Sedacin, analgesia, bloqueador neuromuscular
Terapia
Antimicrobiana
- Obtener cultivos
No retrasar la terapia esperando por los cultivos
Se observan diferencias de sobrevivencia en la demora de aplicacin de la
terapia con antibiticos de solamente una hora
- Aplicacin de terapia emprica con antibiticos
Esquema emprico 1:
Gentamicina: 1.5 mg/Kg IV seguida por 1 mg/kg IV c/ 8 hrs.
Clindamicina: 900 mg IV c/ 8 hrs.
Penicilina Sdica: 3,000,000 Unidades IV c/ 4 hrs.
Esquema emprico 2:
Vancomicina: 15 mg/Kg Vancomicina IV seguida de dosificacin farmacutica
Piperacilina y Tazobactam: 4.5 g piperacilina y tazobactam IV c/ 6 hrs.

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OBSTTRICAS
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Bsqueda y
Eliminacin de la
Fuente de Sepsis
- Productos retenidos de la concepcin o tero necrtico
- Desbridamiento de tejido infectado (incisin, episiotoma, fascia)
- Absceso
- Piuria con obstruccin en la uretra
- Apendicitis, colecistitis o pancreatitis
Fase de
Mantenimiento

- Iniciar protocolo de insulina si est indicado
- Terapia con corticoesteroides para choque sptico refractario
50 mg de hidrocortisona IV c/ 6 hrs.
- Profilaxis contra tromboembolia
Dispositivo de compresin secuencial, y
40 mg de enoxaparina SC una vez al da (o 5,000 unidades de heparina SC c/
8 hrs. si existe deterioro heptico o renal ).
- Profilaxis contra lceras por estrs
20 mg de Famotidina c/12 hrs.
- Reevaluar terapia con antibiticos y acotar el espectro de ser posible.

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SEVERAS Y URGENCIAS
OBSTTRICAS
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7.f PARO CARDIORESPIRATORIO EN EMBARAZADA
La incidencia de paro cardaco durante la gestacin se estima que es 1 x 20,000 a 1 x
50.000 embarazos.

La mortalidad es superior que en la paciente no embarazada, ya que la fisiologa del
embarazo es desfavorable para Reanimacin Cardio-Pulmonar (RCP).
> consumo O
2
.
Edema larngeo.
Aumento de peso.
Compresin de grandes vasos.
Aumento reflujo Gastro-esofgico (Bronco-aspiracin).
Expansin torccica inadecuada por tero grvido.

Conducta segn EG:
Prioritario conocer EG para toma de decisiones:
EG < 20 semanas: pacientes no se benefician con Cesrea peri-mortem.
EG entre 20 y 23 semanas: Cesrea peri-mortem tiene el objetivo de salvar a la madre.
EG 24 y ms semanas tiene como propsito salvar a madre y feto.

Causas:
Las causas de paro cardiorrespiratorio (PCR) en el embarazo pueden ser obsttricas
directas (producto de patologas propias del embarazo) y no obsttricas (producto de
procesos agregados o no propios de la gestacin).
En tabla 19 se enuncian principales causas PCR durante el embarazo.
Principales causasTabla 22. Principales Causas de PCR en Embarazadas
Asociadas a SHE

Accidente Vascular Enceflico (AVE).
Pre-Eclampsia
Eclampsia
Sndrome HELLP
Diseccin grandes vasos
Hipermagnesemia
Cardacas Arritmias
Infarto agudo al Miocardio
Valvulopatas
Cardiopatas
Miocardiopatas del Embarazo

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SEVERAS Y URGENCIAS
OBSTTRICAS
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Pulmonares Tromboembolismo Pulmonar (TEP).
Embola lquido amnitico.
Anestsicas Espinal total.Aspiracin
Hipoxia (falla de intubacin y/o ventilacin).
Hemorrgicas HPP
DPPNI
Trastornos Coagulacin.
Hematoma subcapsular heptico roto.
Infecciosas Sepsis.
Traumticas Accidentes.
Traumatismo Craneo-Enceflico (TEC).

Manejo General:

Tabla N 23: Abordaje inicial ante un paro cardiorrespiratorio en una embarazadaen la
embarazada
Alerta Pedir ayuda, equipo clnico del CROG, anestesista turno, otros.
E Gestacional Determinar Edad Gestacional rpidamente.
Posicin
paciente

Coloque la paciente inclinada lateralmente en un ngulo entre 15 y 30 o en
posicin supina sobre una superficie rgida o en el suelo.
Desplace tero lateralmente para disminuir presin sobre vena cava inferior (
compresin Vena cava reduce en un 25% gasto cardiaco).
Circulacin Iniciar compresiones torcicas con una relacin estndar (15 compresiones
torcicas cada 2 ventilaciones).
Realizar las compresiones torcicas 3 cm ms arriba del punto esternal
tradicional (dado los cambios en la posicin cardaca por el embarazo).
Instale 2 vas venosas de grueso calibre. No utilizar venas de extremidades
inferiores (retorno venoso est afectado por la compresin del tero grvido).
Va Area

Hiperextienda el cuello si no hay trauma cervical.
Desplace la mandbula hacia abajo.
Aspire las secreciones.
Retire dentaduras postizas y otros elementos de la boca.
Inserte un tubo orofarngeo.
Respiracin

Comience ventilacin con presin positiva intermitente (boca a boca, de boca
a nariz o de boca a tubo orofarngeo).
Con bolsa autoinflable y una mscara administre O
2
al 100%.
Presione el cricoides hasta que la va area haya sido protegida con un tubo
traqueal adecuado (reduce riesgo de aspiracin).
Introduzca un tubo oro - traqueal, para ello coloque una almohada para elevar
y extender el cuello.
Realice una adecuada pre oxigenacin (con mscara, durante 30-60
segundos, con oxgeno al 100 % y flujo de 12 lt/min). Esto permite llenar
los alvolos con oxgeno al 100% y ayuda a tolerar ms tiempo la apnea
mientras se realiza la laringoscopa.
La maniobra la debe realizar el personal ms adiestrado posible.
Proporcione soporte ventilatorio para oxigenacin y ventilacin efectivas.
Mire y Ausculte: Comprobar la excursin torcica simtrica y la ventilacin
pulmonar.
Fije el tubo y proporcione O
2
al 100 %.
Desfibrilacin

Colocar una paleta sobre el esternn y la otra en la cara lateral izquierda del
trax (una descarga de 200 Joules) y se reinician inmediatamente las
compresiones torcicas (en caso de ser necesario continuar con dos
descargas una de 300 y la siguiente de 360 Joules).
La desfibrilacin no transfieren corrientes significativas al feto.
Desconecte monitores materno y fetales antes de desfibrilar.

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SEVERAS Y URGENCIAS
OBSTTRICAS
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Monitorizacin Frecuencia cardaca
Frecuencia respiratoria
ECG
Oximetra pulso
CO
2
.
Evaluar
posibles
causas y
tratamiento
coherente
Hipovolemia: reposicin inmediata.
Hipoxia: ventilacin.
Alteraciones medio interno: correccin acidosis, niveles K
+
Ca
+.

Hipertermia.
Neumotrax.
Accidente coronario.
Embolia pulmonar (trombtica o de liquido amnitico).
Intoxicacin por:
Sulfato de magnesio: administracin de glucomato de calcio.
Bupivacana. proceda a cardioversin elctrica, uso de
lidocana.
Sobredosis drogas o envenenamiento (tratamiento segn
agente especfico).
Drogas
vasoactivas
Las drogas vaso activas (adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina, etc.)
pueden afectar la circulacin tero placentaria, pero su uso durante la reanimacin
cardiopulmonar, a las dosis recomendadas se justifica ante la necesidad de mejorar
condicin hemodinmica y mantener con vida a la madre.
Bioseguridad Utilice mscara y guantes.
Maneje con cuidado el material corto punzante.

La mejor manera de reanimar con xito al feto es reanimacin efectiva de lamadre.

Conducta obsttrica:
Depende de edad gestacional.
Cesrea emergencia est indicada ante un feto vivo y viable a los 4 minutos de PCR.
Frente a PCR de causa rpidamente reversible (reaccin a drogas, producto de la
anestesia, hipoxia por broncoespasmo) la cesrea puede no estar indicada; en cambio si
la causa es irreversible se debe proceder a la cesrea de emergencia.
El tiempo transcurrido entre el inicio del paro materno y la realizacin de la cesrea fija el
pronstico materno y fetal; los mejores resultados se obtienen cuando la extraccin del
feto se hace en los primeros 4 minutos posteriores al PCR.
Si maniobras resucitacin son exitosas evaluar cesrea una vez compensada paciente.

Cesrea peri-Mortem: La cesrea en pacientes en PCR debe ser con anestesia General
y debe priorizar la rpida extraccin fetal. Se realiza hasta los 4 minutos de iniciado
PCR. Esto implica el abordaje por incisin mediana, una rpida apertura de la pared,
incisin uterina vertical y la rpida extraccin fetal con clampeo inmediato del cordn.

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SEVERAS Y URGENCIAS
OBSTTRICAS
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8.- Distribucin:

Centro de Responsabilidad Obstetricia y Ginecologa.
Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente.
Oficina de Desarrollo Organizacional.
Subdireccin Mdica.

9.- Responsable del Documento:
Ser responsabilidad del Jefe CROG velar por el cumplimiento del protocolo y
proponer los cambios a este de ser necesario.

10.- Registros:
DAU: Dato Atencin de Urgencia Gineco-Obsttrica.
Libro de registro electrnico de atencin UEGO.
Ficha Perinatal (Interconsulta, Exmenes, Ecotomografas).
Documentacin de RBNS, RBE, TTC.

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SEVERAS Y URGENCIAS
OBSTTRICAS
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11.- FLUJOGRAMAS:
a- FLUJOGRAMA GENERAL
ETAPAS FLUJOGRAMA DESCRIPCIN
1. Estadstica

2. G-O turno
Matrona turno

3. G-O turno
Matrona turno

4. G-O turno

Ingreso paciente gineco-obsttrica con
complicacin severa y/o urgencia:
obsttrica a UEGO por:
Consulta Espontnea
Referencia

Evaluacin Constantes Vitales Materno-
Fetales:
Ciclo Vital Mujer
Auscultacin LCF
Evaluacin Obsttrica:
Altura Uterina
Tacto Vaginal

Estabilizacin del Binomio:
Accesos Venosos y Administracin
Cristaloides, Coloides y hemoderivados.
Decbito lateral izquierdo.
Oxigenoterapia.
Monitorizacin hemodinamia.
Monitorizacin LCF y Dinmica uterina.
Exmenes.
Interconsultas.

Evaluacin UFP:
Monitorizacin Cardiofetal y DU.
Ecotomografa Obsttrica y/o Doppler.
Reevaluacin ABC Materno-Fetal.
5. G-O turno
Resolucin caso/Decisin Obsttrica:
Hospitalizar ARO
Interrupcin Embarazo
Traslado otro Servicio HCHM
Traslado Red por condicin materno-
fetal y/o cupo UCI Adulto-Neonatal.

FC, PA,
RBNS, OA
Ingreso
R: SOME
Estabilizacin
Binomio
Materno-Fetal
R: G-O y Mat.
Evaluacin UFP
R: G-O
ECO, RBNS,
TTC,
Consulta Obsttrica
R: G-O y Mat. Turno
DAU
Decisin
del caso
R: G-O
IC otras
especialidades:
UCI, Ciruga
FC,
FP,
IC
Hospitalizac. ARO
Manejo Mdico
E
FP
FC
Interrupcin
Embarazo
FC,
FP, PO
Cesrea Urgencia Induccin
E E
Traslado
IC, FC, FP
Otro Servicio
Establecimiento
Red Asistencial
E E

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SEVERAS Y URGENCIAS
OBSTTRICAS
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b.- FLUJOGRAMA MANEJO HEMORRAGIA POST PARTO

Si persiste Hemorragia



Post-Cesrea

LAPAROTOMA
Fuente: The Society Of Obstetricians and Gynaecologist of Canad, 2008.
Vas Venosas (2)
Administracin Cristaloides
Oxigenoterapia
Monitorizacin Cardiovascular no invasiva
Hematocrito, Plaquetas y Pruebas Coagulacin
Revisin Instrumental y extraccin manual Placenta
Masaje uterino externo
Revisin Instrumental y extraccin manual Placenta
Masaje Uterino externo
Reparacin desgarros y laceraciones
Ocitocina en infusin contnua
Metilergonovina 1 ampolla IM
Continuar con administracin de Cristaloides
Sonda Foley
Antibiticos
Uso de Ocitocina
Carbetocina 1 ampolla ev
Masaje uterino bimanual
Reposicin de hemoderivados
Evaluar necesidad drogas vasoactivas
Sonda Foley
Antibiticos
Uso de Ocitocina
Masaje uterino bimanual
Reposicin de hemoderivados
Evaluar necesidad drogas vasoactivas
Ligadura arterias uterinas
Sutura de B-Lynch
Ligadura arterias hipogstricas
HISTERECTOMIA
Post-parto vaginal: Taponamiento uterino

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SEVERAS Y URGENCIAS
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c.- FLUJO MANEJO CHOQUE SEPTICO OBSTETRICO

Evaluar vas respiratorias
Evaluar respiracin
PAM > 65 mm Hg
Repetir bolo cristaloides
hasta 30 ml/kg IV/en 3 hrs.
PAM > 65 mm Hg y
Gasto Urinario > 25 ml/hora?
Solucin Cristaloides 500 cc/ 30 min.
PAM 50-65 mm Hg
PVC < de 8 mm Hg?
Evaluar estado hemodinmico
Acceso Venoso Central, Saturometra
Iniciar bolo de fludos intravenosos
Observar necesidad
adicional de bolo
fluidos intravenosos
Fase de Mantencin
Vasopresores si
PAM < 50 mm Hg
PAM > 65 mm Hg
Evaluar Interrupcin gestacin
Intubacin
Administrar O
2
Activar Alerta choque sptico:
Cultivos
Exmenes laboratorio
Antibioterapia (dentro de
la primera hora).
Identificar fuente infeccin.
Cristaloides(20ml/kg
durante una hora)
Vasopresina
Norepinefrina
Corticoides en
Choque refractario
Monitorear FCFetal
y Dinmica Uterina
Ventilacin protectora
pulmonar en pacientes
con SDR Adulto
Transfundir GR si
Hb< de 7.0 g/dL
Iniciar insulina si
glucosa>180 mg/dL
Reevaluar antibiticos
de espectro reducido
Profilaxis lceras
por estrs y TVP
Considerar agentes
inotrpicos
Si
No
No
Si
No
No
Si

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SEVERAS Y URGENCIAS
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12.- Indicador:

Definicin
Indicador
Porcentaje de cesreas de emergencia que se realizan en menos de 30
minutos desde su indicacin
Tipo de
Indicador
Resultado
Dimensin Calidad y Seguridad
Frmula
(N de cesreas de emergencia realizadas en tiempo inferior a 30 minutos
desde su indicacin/N total de cesreas emergncia) x 100
Estndar
(Umbral)
ptimo Mayo a 95%
Aceptable 90 94%
Crtico Menor a 90%
Definicin de
Trminos
Se evaluarn todas las cesreas consideradas de emergencia, realizadas
durante el periodo de revisin.
Intervalo: tiempo que media entre la indicacin de la cesrea de emergencia y
la extraccin fetal.
Criterios
La cuantificacin de este indicador refleja la necesidad de registrar la hora de
indicacin de Cesrea de Emergencia en DAU o Ficha Perinatal.
Justificacin
Una cesrea de indicacin emergencia implica la extraccin inmediata del
feto. En caso contrario, aumenta el riesgo fetal y/o materno y pierde
efectividad.
Fuente de
Informacin
Ficha Perinatal, DAU.
Periodicidad Mensual.
Responsable Jefe UEGO

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SEVERAS Y URGENCIAS
OBSTTRICAS
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13.- Pauta de Cotejo:

PAUTA DE COTEJO
PROTOCOLO MANEJO COMPLICACIONES SEVERAS Y URGENCIAS OBSTTRICAS
Responsable Mdico Jefe UEGO
Lugar de la
aplicacin
UEGO, Sala Recepcin Maternal
Frecuencia Mensual
Responsable de
anlisis y acciones
de Mejora
Jefe CROG
Conductas a
Observar
1. Ciclo Vital Materno Completo en DAU.
2. Consignacin de LCF en DAU.
3. Consignacin Edad Gestacional en DAU y ficha Perinatal.
4. Consignacin de indicacin de Cesrea Emergencia en DAU o
Ficha perinatal, con especificacin de hora.
5. Consignacin hora extraccin fetal por Cesrea en Protocolo
operatorio.
N Nombre/RUT 1 2 3 4 5 Observaciones
si no si no si no si no si no
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

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SEVERAS Y URGENCIAS
OBSTTRICAS
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14.- Correcciones:

Correccin Fecha Descripcin de Modificacin Publicado en N documento

Protocolo Emergencias Obstétricas

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Centro de Responsabilidad Obstetricia y Ginecologa / Hospital Clnico Herminda Martn

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