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ETIOLOGÍA
a) Amastigote:
Forma evolutiva esférica u ovoide de pequeño tamaño, 1,5-4 micrómetros, inmóvil por
carecer de flagelo libre. Presente exclusivamente en el huésped vertebrado como
parásito intracelular, donde se multiplica.
b) Epimastigote:
c) Esferomastigote:
d) Tripomastigote:
CICLO EVOLUTIVO:
a) Miocardiopatía chagásica:
las principales alteraciones del tubo digestivo en los pacientes chagásicos son las
megavisceras como el megaesófago y el megacolon,que son los lugares que mas
frecuentemente son afectados, pero también puede aparecer
megauréter,megavejiga,megas de la vía biliar pero estas formas son de rara
observación.El megaesófago se manifiesta por disfagia,dolor epigástrico o
retroesternal,regurgitaciones,pirosis, tos y sialosis.La disfagia suele iniciarse de manera
insidiosa,raramente en forma súbita y se va acentuando con la evolución,los pacientes se
desnutren y sufren de frecuentes infecciones del aparato respiratorio.En el megacolon
los principales signos y síntomas son la constipación,el meteorismo y el dolor
abdominal.La constipación se instala de manera insidiosa,con períodos cada vez más
prolongados de retención,ocasionando la formación de fecalomas.La retención de
materias fecales durante diez,quince o más días son comunes.
DIAGNOSTICO
- ELISA
- Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
- Hemaglutinación
- Fijación del Complemento
Todas estas pruebas pesquisan más del 95% de los casos crónicos.
TRATAMIENTO
ENTAMOEBA GINGIVALIS
Entamoeba gingivalis es un protozoario morfológicamente muy similar a E. histolytica,
siendo encontrado a menudo en la cavidad bucal donde puede observársele como
comensal. Esta especie muestra gran proliferación cuando se asocian procesos
inflamatorios causados por otros microorganismos.
Debe tenerse presente para el diagnóstico diferencial a todas las enfermedades que
produzcan enfermedad periodontal o grandes ulceraciones bucales, especialmente
cuando se acompañan de dolor, tales como herpes simple, leishmaniasis, tuberculosis y
carcinoma de células escamosas. A pesar de esto, la principal diferenciación es
histopatológica, en particular la presencia de trofozoitos.
Es importante tener en cuenta, que al igual que en la infección por E. histolytica, pueden
presentarse enfermedades sistémicas y factores de riesgo condicionantes que podrían
facilitar la posible infección por E. gingivalis, tal como la diabetes, el tabaquismo,
pacientes que se encuentran bajo quimioterapia por cáncer, entre otros.
En las últimas décadas, las infecciones bucales constituyen una de las patologías más
frecuentes en la población, debido principalmente en las complicaciones infecciosas
asociadas a una mala higiene bucodental. Esto se traduce en un incremento de las
necesidades y las demandas de atención estomatológica, a la vez que hace necesario
para el profesional conocer con precisión los factores etiológicos, así como la patogenia
y las diversas variables que determinan la especificidad de este tipo de infecciones, con
el fin de poder seleccionar los agentes antimicrobianos adecuados para un correcto
tratamiento, incluyendo incluso enfermedades parasitarias.
EL VECTOR
RESERVORIO
Existe una gran variedad de animales silvestres y domésticos que han sido implicados
como reservorios de las especies de Leishmania en América. Es evidente la relación
ecológica estrecha que existe entre los vectores de un parásito y su animal reservorio.
TRANSMISIÓN
Todas las especies de Lutzomyia pueden ser potencialmente vectores de las leishmanias
y dependerán de sus preferencias por alimentarse. Las especies que pican al hombre
para alimentarse son las que pueden transmitir la enfermedad, mientras que las especies
que nunca o solo ocasionalmente pican al hombre pueden ser muy importantes en el
mantenimiento de las leishmanias en los reservorios animales.
FISIOPATOLOGÍA
Inmunología
Los análisis del perfil de citoquinas sugieren que el sistema inmune del huésped tiene
un rol inmunorregulatorio en la expresión de la enfermedad. Así, en la leishmaniasis
cutánea localizada, las principales citoquinas producidas son la IL-2 e IFN- g, y en la
mucocutánea y la cutánea difusa, la IL-4 e IL-10. Esto se correlaciona con los estudios
en modelos murinos en los cuales la producción de IL-2 e IFN-g (Th1) interviene en la
curación de la enfermedad, mientras que las IL-4, IL-5 e IL-10 (Th2) están asociados
con la progresión y diseminación de la enfermedad. Así dos subpoblaciones de células
T helper en el sistema inmune murino son críticos en la inducción de la resistencia o la
susceptibilidad a la infección.
La importancia de la piel como sitio inmunorregulatorio en las tres formas clásicas de
leishmaniasis y la vía de señal epidermal es crucial en la determinación de la respuesta
inmune relacionada al tipo de citoquinas generado contra los parásitos de leishmania.
La resolución de la infección y la protección contra la reinfección en humanos están
reguladas por la expansión de las células T helper CD4+ leishmania específicas tipo
Th1 que producen IFN- g. El IFN-g activa a los macrófagos para la destrucción
intracelular de los amastigotes. La IL-12 tendría un importante rol en promover el
desarrollo de la respuesta Th1 protector. La naturaleza crónica de la leishmaniasis
cutánea parece ser debida a la respuesta Th2 dominante en el sitio de infección de la
piel.
Histopatología
El patrón histológico, tanto en las forma cutánea como en la mucocutánea, es el de una
reacción inflamatoria granulomatosa crónica, y el aspecto microscópico varía de
acuerdo a la antigüedad de las lesiones y a los factores del huésped. Las lesiones
tempranas muestran un infiltrado granulomatoso dérmico intenso de linfocitos,
macrófagos parasitados, células epitelioides, algunas células gigantes, células
plasmáticas y, a veces, eosinófilos . En la dermis superior, el número de neutrófilos es
variable. La epidermis muestra hiperqueratosis, acantosis y, a veces, atrofia, ulceración
y abscesos intraepidérmicos. Las lesiones más antiguas muestran un granuloma de
células epitelioides e histiocitos con células gigantes ocasionales y el número de
macrófagos parasitados es reducido. La hiperplasia seudocarcinomatosa aparece en las
lesiones de larga duración.
ASPECTOS CLÍNICOS
Leishmaniasis cutánea
Las especies de leishmania infectante y la respuesta inmune del huésped determinan las
características clínicas y la cronicidad de las lesiones. Las lesiones causadas por L. (L)
mexicana tienden a ser pequeñas y menos crónicas que las causadas por L. (V)
brasiliensis. La L. (V) peruviana presenta principalmente formas papulofoliculares y
nodulares dérmicas; en la leishmaniasis causada por L. (V) brasiliensis predomina la
forma ulcerosa franca(10). La leishmaniasis causada por L. (V) guyanensis origina
úlceras múltiples, que sin tratamiento pueden extenderse por la cadena linfática de
forma similar a la esporotricosis; en un porcentaje bajo muestra tendencia a la forma
mucocutánea. La L. (V) panamensis produce lesiones ulcerosas que no tienden a la
curación espontánea y afectación linfática en forma de rosario. La leishmaniasis
producida por la L. (L) amazonensis rara vez produce enfermedad en el hombre y tiende
a producir leishmaniasis cutánea difusa resistente a la curación. La L. (V) lainsoni
produce principalmente lesiones cutáneas(3,12).
Leishmaniasis mucocutánea
Las manifestaciones clínicas de la forma mucocutánea se presentan muchos meses o
años después haber cicatrizado la forma cutánea; ocasionalmente aparecen cuando
todavía existen las manifestaciones en la piel. Frecuentemente el enfermo ya no se
encuentra en la zona donde contrajo la enfermedad. Tejada, en Cusco y Madre de Dios,
encontró que el 48,8% de las manifestaciones mucosas se inició uno a dos años después
de iniciada la enfermedad cutánea; el 24%, a los dos años, y 20%, entre los 3 y 5
años(50. En un tercio de los casos, las manifestaciones mucosas son primarias, sin
antecedente de lesión cutánea. Posiblemente la infección primaria ha sido inaparente o
se ha manifestado como una lesión mínima que pasó desapercibida para el paciente.
Las lesiones mucosas se inician principalmente a nivel del tabique nasal cartilaginoso
(septum cartilaginoso) y, raramente, en el piso de la nariz. Pero, pueden comenzar en
otras partes de las vías aéreas superiores. Al inicio solo se aprecia una discreta secreción
de moco, como si el enfermo tuviera una rinitis o un resfriado. Luego, se produce la
inflamación de la mucosa, que se vuelve eritematosa, edematosa y dolorosa; la lesión se
profundiza y produce una pericondritis. Hay hipertrofia vascular y de los orificios
pilosebáceos, que produce abundante seborrea. Cuando las lesiones están avanzadas, se
presenta exudación y ulceración de la mucosa. Luego, se compromete el cartílago y se
produce la perforación del tabique, que si destruye parcial o totalmente el tabique
determinará la caída de la punta de la nariz. El eritema, edema y la infiltración producen
aumento del volumen de la punta de la nariz y el ala, que puede sobrepasar el surco
nasogeniano. A esta nariz grande de la leishmaniasis se la conoce con el nombre de
'nariz de tapir'. La perforación del tabique nasal y el achatamiento de la nariz sin
ulceración son propias de la leishmaniasis mucocutánea (espundia) y no son observadas
en la leishmaniasis cutánea andina, en la que, de preferencia, las alas de la nariz son
carcomidas.
Los pacientes con compromiso nasal presentan, como sintomatología, catarro nasal,
ardor, prurito y respiración forzada. Al examen, se aprecia la mucosa nasal
congestionada, una costra hemorrágica o una úlcera granulomatosa infiltrada. Si hay
infección sobreagregada, la secreción es purulenta. Si la enfermedad progresa y se
profundiza, el proceso se extiende del vestíbulo al labio superior, paladar, pilares, úvula
y la garganta. El labio superior suele ulcerarse y destruirse poco a poco y compromete
parte de la nariz.
Las lesiones del paladar son más frecuentemente proliferativas que destructivas; la
úvula suele hipertrofiarse, ulcerarse o destruirse; pero, las lesiones linguales son muy
raras. Cuando se afecta la garganta, la voz es ronca y hay dificultad para respirar y
deglutir los alimentos. También se puede hallar compromiso gingival e interdentario.
Las lesiones de la hipofaringe, laringe y tráquea se caracterizan por un compromiso de
los repliegues ariteepiglóticos y aritenoides, que dan lesiones hipertrofiantes que
producen disfonía, afonía y asfixia. La epiglotis también puede estar comprometida y
las cuerdas vocales infiltradas. Si no hay tratamiento, la enfermedad puede llevar a la
muerte.
Leishmaniasis visceral
DIAGNÓSTICO DE LEISHMANIASIS
La aproximación diagnóstica más exacta considera tres criterios que deberán abordarse
en el siguiente orden:
1. Antecedentes epidemiológicos,
2. Cuadro clínico sugestivo de leishmaniasis, y
3. Exámenes de laboratorio: métodos directos e indirectos.
ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS
Es importante conocer el lugar de procedencia del paciente, las residencias anteriores, la
permanencia o la visita a áreas endémicas de leishmaniasis, los antecedentes
ocupacionales relacionados, como el trabajo en los lavaderos de oro, la recolección de
café o de cacao en la selva del Perú.
CUADRO CLÍNICO
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
TRATAMIENTO
Droga de elección
Antimoniales pentavalentes (antimoniato de N- metilglucamina, estibogluconato de
sodio), a la dosis de 20 a 50 mg/kg de peso/día, IV o IM, por 30 días, aplicación diaria.
Droga alternativa
Anfotericina B, a la dosis de 0,5 a 1,0 mg/kg de peso/día IV diluido en 500 mL de
dextrosa al 5%, hasta un máximo de 50 mg/día y alcanzar la dosis acumulada de 2,5 a 3
gr.
Antimoniales
Los antimoniales, desarrollados en 1940, continúan siendo las drogas de elección para
el tratamiento de las leishmaniasis. Existen dos sales de antimonio pentavalentes
disponibles: el antimoniato de N-metilglucamina y el estibogluconato de sodio. Ambas
drogas son similares en eficacia y toxicidad. Sus mecanismos de acción no son bien
conocidos, aunque ellos pueden inhibir la glicólisis y oxidación de los ácidos grasos de
la leishmania.
El antimoniato de N-metilglutcamina, es utilizado en la mayoría de países de América
Latina y Francia. Es una droga hidrosoluble, se presenta en ampollas de 5 mL en
solución al 30% que contiene 1,5 g de sal antimonial bruta que corresponde a 425 mg de
antimonio. Existe controversias con la dosis y de los intervalos de aplicación. Se
recomienda usar dosis de 20 mg/kg/día. Es una sustancia de eliminación rápida.
El estibogluconato de sodio, descubierto por Schmidt en 1936, es un gluconato
pentavalente de sodio y antimonio, que contiene 30 a 34% de antimonio pentavalente.
Es considerada la droga de elección para el tratamiento de la leishmaniasis cutánea,
mucocutánea y visceral en los países de habla inglesa, incluyendo los Estados Unidos.
Se presenta en ampollas de 2 mL/5 mL, que contienen 100 mg de antimonio en 1 mL.
La dosis empleada es de 20 mg de antimonio/kg/día.
Entre los efectos adversos de los antimoniales se incluyen debilidad, anorexia, mialgias,
artralgias, inapetencia, náuseas, vómitos, plenitud gástrica, epigastralgia, cefalea,
mareos, palpitaciones, prurito y cardiotoxicidad, especialmente asociada a dosis altas y
tiempo prolongado. Las alteraciones de laboratorio incluyen leucopenia,
trombocitopenia, elevación de amilasas, lipasas y de transaminasas hepáticas. El
tratamiento debe ser monitorizado, pero la mayoría de las alteraciones se normalizan
rápidamente al suspender el tratamiento. Las contraindicaciones incluyen embarazo,
cardiopatías, nefropatías y hepatopatías(74-78).
El antimoniato de meglumina también se ha empleado en forma intralesional, con
buenos resultados en las formas cutáneas de leishmaniasis, lo que hace que exista un
menor riesgo de complicaciones(77).
Anfotericina B
Es un antibiótico poliénico altamente lipofílico que actúa sobre los esteroles y
fosfolípidos de las membranas celulares de las células; se emplea como droga de
segunda línea en el tratamiento de leishmaniasis resistente a los antimoniales,
especialmente en las formas mucocutánea y diseminada difusa.
La anfotericina B se presenta en frascos de 50 mg. Se comienza con 0,5 mg/kg/día y se
aumenta gradualmente hasta 1 mg/kg/día en días alternos, sin sobrepasar la dosis de 50
mg por día. Se debe administrar hasta la cura clínica, lo que debe ocurrir cuando se
llega a la dosis de 1 a 1,5 g en la forma cutánea y de 2,5 a 3 g en las formas mucosas y
mucocutáneas. La anfotericina B se administra por vía IV diluida en 500 mL de
dextrosa al 5%. El paciente debe estar en monitoreo clínico estricto, acompañado de
pruebas de laboratorio que permitan evaluar la función renal, hepática, hematológica y
cardiaca. Se excreta por vía renal.
Pentamicina
Es una diamidina con un amplio espectro de actividad antiparasitaria. Efectiva contra la
leishmaniasis, tripanosomiasis y pneumocistosis. En la leishmaniasis actúa inhibiendo la
replicación del cinetoplasto. Tiene alta afinidad por las proteínas titulares, se acumula
en el hígado, riñones, glándulas suprarrenales y bazo. Se elimina por vía renal
lentamente, hasta días después de finalizado el tratamiento.
Aminosidina
El sultato de aminosidina es un aminoglucósido con actividad leishmanicida. Se ha
probado su eficacia en el tratamiento de la leishmaniasis visceral. Fue recientemente
usado en la India a la dosis de 16 a 20 mg/kg/día, por 21 días, con una cura del 97%(4).
Estudios realizados en áreas endémicas de L. (V) brasiliensis, han probado la eficacia
parcial de la aminosidina a los dos años de seguimiento, por lo que esta droga puede
convertirse en una alternativa para el tratamiento de la leishmaniasis. La dosis
recomendada es de 16 mg/kg/día, por 21 días(3,33).
Miltefocina
Se trata del primer fármaco oral para el tratamiento de la leishmaniasis visceral que cura
un 95% de los casos. Probablemente sea la droga más barata que se utiliza en la
actualidad y, además, la más sencilla en administrar. La dosis a usar es de 100 a 150
mg, por día, por 28 días. Los estudios han demostrado efectividad hasta del 100% y es
una droga bien tolerada(33).
Interferón gama
En estudios realizados, la inyección diaria de interferón gama combinado con
antimoniales pentavalentes ha mostrado aceleración de la respuesta clínica e induce
respuesta a largo plazo en los dos tercios de los casos que no responden al tratamiento
con antimoniales pentavalentes solamente. El IFN actuaría como un coadyuvante. El
costo limita su uso(33,80).
Ketoconazol
Antimicótico imidazólico que inhibe la síntesis del ergosterol; ha sido empleado en el
tratamiento de la leishmaniasis tegumentaria americana con resultados contradictorios.
La dosis es de 600 mg/día, por 28 días. En las formas mucosas el resultado ha sido
pobre usando 400 mg, por día, por 3 meses(13,55).
Itraconazol
Antifúngico triazólico como el anterior, actúa inhibiendo la síntesis del ergosterol y por
lo tanto de la pared celular. Se ha comunicado resultados buenos en las formas cutáneas
de la leshmaniasis tegumentaria americana. La dosis es de 200 a 400 mg/día de 2
semanas a 5 meses.
El fluconazol a la dosis de 200 mg/día, por 6 semanas, ha resultado efectivo en las
formas de leishmaniasis cutáneas(81).
TRICHONOMIASIS
TRICHONOMA TENAX
Taxonomía
Honigberg y Lee5 han referido la necesidad de subdividir al Género Trichomonas. Sin
embargo, los trichomonas bucales del hombre (T. tenax) son morfológicamente casi
idénticos a T. vaginalis, por lo que cualquier clasificación que se proponga en un futuro
de los miembros de la Familia Trichomonadidae, deberá incluir al protozoario flagelado
de la cavidad bucal dentro del Género Trichomonas.
T. tenax se encuentra ubicado taxonómicamente de la siguiente forma:
• Phylum: Protozoa
• Subphylum: Sarcomastigophora
• Superclase: Mastigophora
• Clase: Zoomastigophorea
• Familia: Trichomonadidae
• Género: Trichomonas
• Especies: En el hombre se encuentran principalmente cuatro especies: T. tenax,
T. vaginalis, T. hominis y Pentatrichomonas hominis Como cualquier protozoario,
pertenece al Reino Protista. Debido a que posee una organización celular eucariótica,
es Protista Superior.
Morfología
Las características morfológicas de T. tenax han sido descritas, empleando para ello el
microscopio óptico de luz y del microscopio de contraste de fases, así como mediante el
empleo del microscopio electrónico de barrido (FIGURA 1) y de transmisión (FIGURA 2).
Las observaciones realizadas destacan que el cuerpo del microorganismo presenta una
forma muy variable, pero generalmente tiende a ser ovoide o elipsoidal. Tomando como
referencia el promedio de las mediciones realizadas en 100 células para así poder
determinar el tamaño del protozoario, la longitud en término medio es de 7,1 ± 0,06
micrómetros (aunque la misma puede oscilar entre 4 y 13 micrómetros) y la anchura
media es de 4,7 ± 0,05 micrómetros (pudiendo oscilar entre 2 y 9 micrómetros.
T. tenax presenta cuatro flagelos anteriores libres y un flagelo posterior o recurrente que
se encuentra pegado a una membrana ondulante y a la cual envuelve por los lados. Estos
flagelos se originan del complejo cineostomal formado a su vez por igual número de
cuerpos basales o de blefaroplastos que de flagelos. Los flagelos tienen
aproximadamente la misma longitud y a menudo pueden estar diferenciados en dos
grupos, cada uno de ellos con dos organelos. La longitud promedio de los flagelos
anteriores (tomando como referencia las mediciones realizadas en 93 microorganismos)
es de 11,1 ± 0,39 micrómetros y puede oscilar entre 7 y 15 micrómetros.
Ultraestructuralmente, están constituidos por una serie de microtúbulos que miden
aproximadamente 120 nanómetros cada uno. El blefaroplasto de donde se origina el
flagelo recurrente está ubicado de forma tal que origina un ángulo respecto al complejo
cineostomal anterior y al igual que los otros cuatro blefaroplastos, miden de 280 a 640
nanómetros de diámetro. Algunos de los flagelos libres (concretamente dos) de la zona
anterior, así como también el flagelo recurrente son denominados también "laminillas".
El segmento terminal del flagelo recurrente, forma una especie de onda o curva
denominada "loop", la cual es característica de esta especie.
La membrana ondulante usualmente contiene pocas ondas (no más de tres) y junto con
el flagelo recurrente, recorre, en sentido del polo posterior de T. tenax, una longitud
aproximada de las dos terceras partes de la longitud total de dicho microorganismo,
terminando en una extremidad libre. Esta membrana puede tener un origen común en
los mismos cuerpos basales o blefaroplastos de donde se originan bien sea el flagelo
recurrente o uno de los flagelos libres. La varilla basal cromática, llamada también
costa, tiene forma de bastón o vara delgada y posee diámetro uniforme, el cual es igual
o ligeramente superior al de los flagelos anteriores. Esta fibra fusiforme es más corta
que el cuerpo del protozoario y posee a su alrededor algunos gránulos citoplasmáticos,
identificados en un principio como gránulos cromáticos paracostales y posteriormente
identificados al microscopio electrónico de transmisión como hidrogenosomas .
El axostilo, que por lo común sobresale por el extremo posterior del cuerpo del
protozoario, es relativamente grueso y le da rigidez a la célula. Su recorrido pasa cerca
del eje anteroposterior del microorganismo y posee una longitud promedio que varía
entre 0,5 y 6,5 micrómetros. Al microscopio electrónico se observan subestructuras de
apariencia tubular que varían en número, siendo estas de 35 a 40 y las cuales tiene un
diámetro aproximado de 200 nanómetros.
FIGURA 1: T. tenax en microscopio electrónico de barrido. Se distinguen los principales organelos: -FL: Flagelos libres; -Ax:
Axostilo; -MO: Membrana ondulante; -LT: Lámina terminal de la membrana ondulante (X 26.000). Tomado de Ribaux.
La membrana citoplasmática de T. tenax va a servir de estructura limitante entre el
contenido interior del microorganismo y el medio exterior. Básicamente es de
naturaleza mucopolisacárida y constituye en sí una membrana trilaminar de 100
nanómetros de espesor.
Presenta además un núcleo de forma elipsoidal u ovoide con un diámetro aproximado
de 3 micrómetros y que posee uno o varios nucleolos y gránulos de cromatina adosados
a la membrana nuclear, dando una apariencia típica de un núcleo vesicular. Se encuentra
situado cerca del polo o extremo anterior del cuerpo del microorganismo y se ha
determinado que su forma puede variar contínuamente debido a la plasticidad que
presenta su membrana nuclear, adoptando en ciertas ocasiones la forma de "herradura
de caballoDentro del citoplasma pueden apreciarse los ribosomas, el retículo
endoplasmático, el aparato reticular de Golgi, numerosas vacuolas o fagosomas,
lisosomas. primarios y secundarios y diversas inclusiones que se pueden identificar
principalmente como gránulos de almidón. Los ribosomas están compuestos
básicamente por ARN de cadena sencilla y por proteínas y se encarga de sintetizar las
cadenas polipeptídicas que van a constituir posteriormente proteínas más complejas, las
cuales utilizará el protozoario como requerimientos necesarios para sus actividades
metabólicas y para la síntesis de diversas estructuras. El retículo endoplasmático rugoso
se encuentra rodeando al núcleo del microorganismo y está integrado por partículas de
glucógeno.
El retículo endoplasmático, junto con el aparato reticular de Golgi, constituyen
organelos bien diferenciados y se ubican en el polo anterior de la célula. Las vacuolas o
fagosomas contienen a menudo numerosas bacterias y hematíes fagocitados en estados
avanzados de lisis (FIGURA 3). Ellas regulan la presión osmótica del flagelado y se
encargan de la eliminación de los productos de desecho hacia el exterior.
Eventualmente, la membrana de la vacuolas se fusiona con la membrana citoplasmática
del protozoario para expulsar los productos de desecho de las bacterias que han sido
fagocitadas, principalmente los restos de la pared celular bacteriana. Los lisosomas
juegan un papel muy importante en el metabolismo de T. tenax, porque contienen y
transportan un número considerable de enzimas. Estos son los denominados lisosomas
primarios y cuando se fusionan con los fagosomas que contienen el material a degradar,
se forman los fagolisosomas o lisosomas secundarios.
Es importante señalar que no se reporta la presencia de mitocondrias ni de centríolos en
el citoplasma de T. tenax. Las mitocondrias han sido reemplazadas por gránulos
cromáticos, los cuales a su vez han sido identificados al microscopio electrónico como
hidrogenosomas que miden de 0,5 a 2 micrómetros y cumplen un papel importante en el
metabolismo de esta especie.
El citoplasma está formado a menudo por un delgado ectoplasma externo y un
endoplasma interno más voluminoso, sumamente complejo y granular. Las funciones
del ectoplasma comprenden: movilidad, ya que los flagelos constituyen en sí filamentos
largos que se originan en el mismo, ingestión de alimentos, excreción de productos de
desecho, respiración y protección. El endoplasma granular posee funciones de nutrición,
de reserva de alimentos e indirectamente está relacionada con la reproducción del
protozoario, puesto que contiene al núcleo.
FIGURA 2: Corte transversal de T. tenax, mostrando los principales organelos: -N: Núcleo; -GC: Gránulos de
cromatina; -Ax: Axostilo; -Go: Aparato de Golgi; -FL: Flagelos libres; -MO: Membrana ondulante; -FT: Flagelo
recurrente; -C: Costa; -Ve: Vesícula (X 35.000). Tomado de Ribaux.
FIGURA 3: Corte longitudinal de T. tenax, mostrando los gránulos de cromatina (o hidrogenosomas): (GC).
También se nota la presencia de bacterias fagocitadas por las vacuolas: (B). (X 12.500). Tomado de Ribaux.
Fisiología
Con respecto a la movilidad de T. tenax, ésta viene dada por los flagelos y la membrana
ondulante. La movilidad puede ser inducida bien sea dejando secar un poco el frotis
sobre la lámina portaobjeto o disminuyendo la cantidad de luz al microscopio. También
pueden inducirse los movimientos calentando la lámina portaobjeto a una temperatura
de 40°C, o añadiendo sobre la lámina portaobjeto conteniendo la muestra una o dos
gotas de agua destilada Está demostrado que mediante el empleo de uno o más
procedimientos de los antes mencionados para inducir la movilidad a este flagelado, trae
como resultado que ocurran cambios en la tensión superficial, así como en el potencial
eléctrico de la membrana citoplasmática, trayendo como consecuencia que se formen
corrientes citoplasmáticas u otras actividades. En las células gigantes en cambio la
movilidad es muy lenta en comparación con la que presentan muchas de las células
normales.
En referencia a la reproducción, T. tenax se multiplica principalmente en forma asexual
por división binaria longitudinal, pudiendo evidenciar en ciertas ocasiones fases
sexuales de reproducción por un mecanismo denominado singamia. La división binaria
se inicia con la división del núcleo, seguida por el aparato neuromotor y finalmente la
separación del citoplasma, formando dos células hijas.
Se ha podido determinar que T. tenax cambia de forma con facilidad y presenta una
emisión moderada de pseudópodos protoplasmáticos, los cuales son responsables de
captar diversos nutrientes tales como: partículas sólidas, bacterias, células sanguíneas y
en ocasiones Entamoeba gingivalis, los cuales se encuentran en su medio ambiente y
una vez captados, son englobados por las vacuolas y llevados al citoplasma del
protozoario donde posteriormente serán metabolizados.
Por lo general, T. tenax respira directamente tomando oxígeno molecular y liberando
dióxido de carbono o indirectamente al emplear el oxígeno molecular liberado de
sustancias complejas por acción de diversas enzimas. No obstante, los hidrogenosomas
del citoplasma intervienen en el metabolismo anaeróbico del protozoario.
Hasta el presente, han sido pocos los estudios publicados acerca de las características
bioquímicas de esta especie. Dichos estudios refieren en sí diversas reacciones
citoquímicas que revelan entre otras cosas la presencia en el citoplasma de gránulos de
glucógenos contenidos en las vacuolas, de color morado o rojo brillante mediante el uso
de Acido Peryódico de Schiff y Hematoxilina combinada con solución de Carmín de
Best. También se han detectado la presencia de corpúsculos metacromáticos de color
azul oscuro mediante el empleo de Hematoxilina con Carmín de Best, la presencia de
lípidos en las áreas marginales del axostilo, así como de gránulos de colesterol los
cuales se tiñen de color gris azulado, utilizando para ello Azul de Anilina. Además, se
ha podido evidenciar mediante reacciones citoquímicas la gran concentración de ADN
que posee este microorganismo en la membrana nuclear.
Estructura antigénica
Las primeras investigaciones sobre la identificación de antígenos de T. tenax, se
realizaron usando cultivos axénicos de tres cepas de este flagelado en experimentos de
aglutinación. Los resultados de este experimento revelaron que dos de las tres cepas
antes mencionadas compartían los mismos antígenos, pero ninguna de las tres compartía
antígenos con T. vaginalis.
Se ha podido demostrar que T. tenax tiene cuatro tipos de antígenos denominados A, B,
C y D, siendo estos en su mayoría termoestables.
También se ha podido verificar en otro estudio inmunológico, la caracterización de los
antígenos de T. tenax, T. vaginalis y T. hominis. De acuerdo a este estudio, en los
sistemas homólogos antígeno-anticuerpo se formaron 21 curvas de precipitación en T.
vaginalis y 20 curvas de precipitación en T. tenax y en T. hominis. Asimismo, existen
evidencias de que T. tenax tiene dos antígenos específicos en relación con T. vaginalis y
siete antígenos específicos en relación con T. hominis.
Se ha comprobado mediante el uso de pruebas específicas de inmunoensayo enzimático
para la detección de antígenos de T. vaginalis, la carencia de una reactividad cruzada
entre los antígenos de la especie antes mencionada con los antígenos de T. tenax y
Candida albicans.
Biología molecular
Si bien es cierto, los estudios de biología molecular realizados para la detección de T.
tenax son de data reciente. En este sentido, Kikuta y colaboradores desarrollaron un
método para la detección de este protozoario a partir de muestras de placa dental
mediante la técnica de Reacción en Cadena de la Polimerasa (RCP), usando un par de
primers o cebadores identificados por sus genes de ARNr 18S. A través de este método
se pudieron detectar células de T. tenax en placa dental en concentraciones de hasta 5
células por mezcla de RCP.
Por otra parte, el gen de la subunidad ribosomal pequeña de ARN de T. tenax (cepa
ATCC30207) fue amplificado a través de RCP y el producto resultante de 1,55
kilobases fue clonado dentro del vector plásmido pUC18. Cuatro clones fueron aislados
y secuenciados. Los ADNs insertados tenían un largo de 1.552 pares de bases y su
contenido de pares de bases C+G (Citosina+Guanina) fue de 48,1%.
Cultivo
Se han recomendado una diversidad de medios de cultivo para el crecimiento de T.
tenax en condiciones axénicas, empleando para ello diversos antibióticos como
Penicilina, Estreptomicina, Neomicina y Colimicina para evitar el crecimiento de
bacterias, así como para su crecimiento con otros microorganismos tales como
Leishmania tropica, E. gingivalis, Pseudomonas sp. y Staphylococcus epidermidis.
El primer intento para poder cultivar a T. tenax en forma axénica fue realizado por
Diamond, quien publicó un informe donde estableció la técnica para el cultivo de este
protozoario bajo las condiciones antes mencionadas. Para ello empleó un caldo nutritivo
compuesto por Triptosa, Tripticasa y extracto de levadura (T.T.Y.) suplementado con
suero de caballo y embriones de carnero libres de células. El crecimiento del
protozoario pudo evidenciarse a las 72 horas de haberse incubado los medios en la
estufa a una temperatura de 35°C.
Posteriormente, se han ideado medios de cultivo libres de suero, en los cuales puede
desarrollarse T. tenax en condiciones axénicas. La eliminación del suero como
componente de estos medios, se traduce por ende en aumentar la concentración de
glucosa y añadir otros nutrientes como fosfato, hierro, extracto de levadura y cantidades
mínimas de otros metales.
La temperatura óptima de crecimiento de este microorganismo oscila entre 31°C. y
37°C. y el pH óptimo en el cual se desarrolla oscila entre 7,0 y 7,5.
Es importante considerar que cuando T. tenax realiza sus actividades metabólicas,
ocurren alteraciones del pH del medio donde se desarrolla de 7,0 hasta un pH ácido que
oscila entre 5,2 y 5,3, donde ocurre la fase de declinación de la población que implica
desde luego el máximo número de muertes. Ello es indicativo de que los valores de pH
ácidos que se encuentren por debajo de 5,5 limitan su crecimiento en condiciones
axénicas. No obstante, se puede mantener la neutralidad de los medios por mayor
tiempo si se ajusta el pH de los cultivos con hidróxido de sodio, prolongando así la fase
exponencial de crecimiento de la población de los protozoarios.
Se han realizado diversos intentos para cultivar a T. tenax en condiciones de
anaerobiosis, empleando para ello medios de cultivo difásicos, cuya fase sólida está
compuesta por suero de caballo coagulado y la fase líquida está enriquecida con
albúmina de Ringer mezclada con almidón de arroz, suero de pollo estéril al 10%, ácido
ascórbico, vitaminas C y K y hemina. Aunque algunas cepas del protozoario pueden
crecer en ausencia de oxígeno molecular, el desarrollo es más lento que cuando crecen
en condiciones de aerobiosis.
Es preciso hacer referencia al hecho de que se han intentado implementar técnicas de
criopreservacón de cepas de T. tenax, a pesar de las dificultades para lograrla. Se han
podido conservar cepas de esta especie por 450 días a una temperatura de -70°C.,
utilizando nitrógeno líquido para la congelación y glicerol al 10% como crioprotector.
Transcurrido este tiempo, las cepas han reiniciado todas sus actividades al ser colocados
los medios de cultivo a una temperatura de 37°C9.
Ahora bien, es importante tomar en consideración que cuando se quiere aislar a este
microorganismo, se debe escoger el o los medios de cultivo cuyos componentes aporten
condiciones de pH, humedad y nutrientes adecuados para que pueda crecer sin
dificultad, añadiéndose claro está las condiciones adecuadas de temperatura y de
tensiones de oxígeno. Todo lo anteriormente dicho resulta imprescindible si se quieren
establecer condiciones iguales o similares a las existentes en la cavidad bucal humana y
así mantener intacta la ecología de este protozoario, ya que si el hábitat es alterado
notoriamente, trae como resultado una disminución en la tasa de reproducción, así como
una menor capacidad de supervivencia en los medios de cultivo.
Ecología
T. tenax tiene una distribución mundial. Además del hombre, algunas especies de
primates no humanos son hospederos naturales de este flagelado. También se han
podido inocular cepas del protozoario en animales susceptibles de ser infectados con
fines experimentales. Estos incluyen principalmente monos, perros y cachorros de
gatos.
Este protozoario vive en el cálculo dental y forma parte integrante de la microbiota que
conforma la placa dental subgingival alrededor de los dientes que se encuentran en la
cavidad bucal humana. También es posible encontrarlo en las células de la mucosa
necrótica de los márgenes gingivales de las encías, en los abscesos purulentos de las
amígdalas y puede sobrevivir durante varias horas en el agua de beber.
El hallazgo de T. tenax en la cavidad bucal humana es indicio de una higiene bucal
deficiente y por lo tanto, su frecuencia aumenta de manera significativa en aquellos
pacientes que presentan problemas periodontales, siendo esta de tres a cuatro veces
mayor que en los sujetos periodontalmente sanos.
Está claramente demostrado que la existencia de T. tenax en la cavidad bucal humana
está estrechamente ligada a la presencia de los dientes, ya que resulta significativo el
hecho de que debe haber al menos un diente en la cavidad bucal para que haya
posibilidad de encontrar al flagelado. Es por ello que en los pacientes edéntulos totales
no hay evidencia alguna de poderlo identificar, así como tampoco en niños muy
pequeños.
Patogenicidad
Son numerosos los estudios que revelan que T. tenax se ha podido aislar a partir de
muestras de cálculo dental y placa dental subgingival de pacientes con problemas
periodontales (principalmente Gingivitis y Periodontitis Marginal Crónica), por lo que
su incidencia en este tipo de patologías ha sido claramente demostrada. También se ha
podido detectar a este protozoario en pacientes con Gingivitis Ulcerativa Aguda.
La actividad proteolítica de T. tenax viene mediada por la presencia de proteinasas de la
cisteina o cisteinasas las cuales son responsables de hidrolizar distintos tipos de
colágeno (Tipos I, III, IV y V), presentes todos en los tejidos peridontales51, así como
por la presencia de endopeptidasas. Se ha podido detectar además que la mayoría de las
cisteinasas que sintetiza y segrega este microorganismo y que degradan el colágeno tipo
I soluble en ácido, son probablemente enzimas similares a la catepsina B.
Por otra parte, se ha demostrado que T. tenax posee actividad lítica sobre los glóbulos
rojos de humanos, caballos, conejos y ovejas. Esto se debe a que este protozoario
sintetiza dos tipos distintos de hemolisinas, una de estas es de naturaleza protéica,
termolábil y puede ser inhibida por varios inhibidores de la cisteinasa, en tanto que la
otra es de naturaleza lipídica, termoestable y su actividad no se ve afectada por
inhibidores ni activadores de proteinasas.
Existen evidencias más que suficientes para implicar a T. tenax en la etiología de
diversos procesos infecciosos que se suscitan fuera de los límites de la cavidad bucal. A
tal efecto, se han reportado varios casos de trichonomiasis pulmonar donde se ha
evidenciado la presencia de numerosos trofozoítos del protozoario flagelado en
muestras tomadas de exudados purulentos de la pleura y del esputo de los pacientes
implicados, así como un incremento del porcentaje de eosinófilos en fluídos
broncoalveolares de pacientes infectados con este parásito. Ello es indicativo desde
luego de que la presencia de este microorganismo en el tracto respiratorio es mucho más
frecuente de lo que se había estimado en un principio, encontrándose principalmente en
pacientes con abscesos en el pulmón, cáncer pulmonar o bronconeumonía.
También se reportó un caso en el cual se aislaron varias especies de Trichomonas, entre
estas T. tenax a partir de muestras tomadas del líquido cerebroespinal de un paciente, a
quien se le había diagnosticado previamente Meningitis Polimicrobiana, así como un
caso en el que T tenax, T. hominis y una flora bacteriana mixta fueron observados en
muestras de pus provenientes de un absceso subhepático en un paciente alcohólico, el
cual tenía una úlcera ventricular penetrante perforada. Las bacterias aisladas en este
caso fueron: Streptococcus salivarius, Streptococcus milleri, estreptococos hemolíticos
del grupo F y Prevotella melaninogenica.
De igual forma, se identificó a T tenax en muestras provenientes de 3 pacientes con
Fibrosis Quística en seno y se reportó otro caso de infección de un nódulo linfático por
este protozoario, conjuntamente con Mycobacterium tuberculosis en una paciente con
anemia y adenopatía cervical. Histológicamente, se observó necrosis caseosa y reacción
por parte de los macrófagos en el nódulo infectado.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
4. Tintinalli J., Gabor K., Stapczynski J. medicina de urgencias. Mexico. 5ta edición.
Editorial Mc Graw Hill. 2002.