Guia para o Tratamento Da Dor

Guia para o Tratamento da Dor em
Contextos de Poucos Recursos

Editado por Andreas Kopf e Nilesh B. Patel

ASSOCIAO INTERNACIONAL PARA O ESTUDO DA DOR (IASP)

Guia para o Tratamento da Dor
em Contextos de Poucos Recursos

Material educativo escrito por uma equipe de autores multidisciplinar e multinacional,
para distribuio geral aos prestadores de cuidados de sade

Editores
Andreas Kopf, MD
Department of Anesthesiology
Charit Medical University
Berlin, Germany

Nilesh B. Patel, PhD
Department of Medical Physiology
University of Nairobi
Nairobi, Kenya

2010 IASP

International Association for the Study of Pain (Associao Internacional para o Estudo da Dor)

Todos os direitos reservados. Este material s pode ser utilizado para propsitos educacionais e de
treino com a meno da fonte de origem
proibida a sua venda ou uso comercial
Translated from the original English edition, published in 2009 under the title
Guide to Pain Management in Low-Resource Settings.

Os tpicos da pesquisa e tratamento da dor foram selecionados para publicao, mas as informaes fornecidas
e opinies expressas no envolveram qualquer verificao dos resultados, concluses e opinies por parte da
IASP. Assim, as opinies expressas no Guia de Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos no refletem
necessariamente as da IASP ou dos Diretores e Conselheiros.

A IASP no assume nenhuma responsabilidade por qualquer dano e /ou danos a pessoas ou bens, em questes
de responsabilidade civil, negligncia, ou qualquer uso de quaisquer mtodos, produtos, instruo ou ideias
contidas no material aqui contido. Devido ao rpido avano da cincia mdica, a editora recomenda que deve
haver uma verificao independente dos diagnsticos e dosagens de medicamentos. A meno de determinados
produtos farmacuticos e qualquer procedimento mdico no implica o endosso ou recomendao por parte
dos editores, autores ou IASP em favor de outros medicamentos ou procedimentos que no so abordados no
texto. So esperados erros e omisses.

Apoiado por uma bolsa educacional da International Association for the Study of Pain

Uma verso preliminar deste texto foi impressa em 2009

.

A presente verso em lngua Portuguesa do Guia para Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos foi produzida
no mbito de uma colaborao entre a Associao Portuguesa para o Estudo da Dor (APED) e a Sociedade
Brasileira para o Estudo da Dor (SBED), sob a coordenao de Jos Castro Lopes, elemento de ligao da IASP
aos seus captulos na Amrica Latina.

Agradece-se a valiosa colaborao de: Ana Marcos, Ana Valentim, Ananda Fernandes, Cristina Pinto, Daniel
Pozza, Diamantino Pereira, Duarte Correia, Durval Campos Kraychete, Fabiola Peixoto Minson, Fani Neto,
Filipe Antunes, Graa Carrapatoso, Isaura Tavares, Ivone Nabais, Joo Batista Garcia, Joo Mota Dias, Jorge
Cortez, Jos Osvaldo Oliveira Jnior, Jos Tadeu Tisseroli Siqueira, Luis Agualusa, Manuel Pedro Ribeiro da Silva,
Maria Jos Ramalho, Maria Rosa Fragoso, Rosrio Alonso, Susana Abreu e Teresa Sarmento.

A traduo da obra original foi parcialmente financiada com o apoio da Fundao Grnenthal Portugal.

Translated from the original English edition, published in 2010 under the title Guide to Pain Management in Low-
Resource Settings.
Published by:
IASP Press
International Association for the Study of Pain
111 Queen Anne Ave N, Suite 501
Seattle, WA 98109-4955, USA
Fax: 206-283-9403
www.iasp-pain.org
iii

ndice

Prefcio vii
Introduo viii

Bases
1. Histrico, Definies e Opinies Atuais 1
Wilfried Witte and Christoph Stein
2. Obstculos ao Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos 6
Olaitan A Soyannwo
3. Fisiologia da dor 9
Nilesh B. Patel
4. Fatores Psicolgicos na Dor Crnica 14
Harald C. Traue, Lucia Jerg-Bretzke, Michael Pfi ngsten, and Vladimir Hrabal
5. Influncias Etnoculturais e de Gnero na Dor 23
Angela Mailis-Gagnon
6. Farmacologia dos Analgsicos (Exceto Opioides) 30
Kay Brune
7. Os Opioides na Medicina da Dor 36
Michael Schfer
8. Princpios dos Cuidados Paliativos 44
Lukas Radbruch and Julia Downing
9. Teraputicas Complementares para a Gesto da Dor 57
Barrie Cassileth and Jyothirmai Gubili

Avaliao Fsica e Psicolgica do Doente
10. Antecedentes de dor e Avaliao da Dor 65
Richard A. Powell, Julia Downing, Henry Ddungu, and Faith N. Mwangi-Powell
11. Exame Fsico: Neurologia 81
Paul Kioy and Andreas Kopf
12.Exame Fsico Msculo-Esqueltico 90
Richard Fisher
13. Avaliao Psicolgica do Paciente com Dor Crnica 97
Claudia Schulz-Gibbins

iv

Gesto da Dor Aguda
14. Analgesia Ps-Operatria em Cirurgias Major 108
Frank Boni
15. Traumatismo Agudo e Dor Pr-Operatria 122
O. Aisuodionoe-Shadrach
16. O Tratamento da Dor em Cirurgia Ambulatria/de 24 Horas 127
Andrew Amata
17. Gesto Farmacolgica da Dor em Obstetrcia 131
Katarina Jankovic

Gesto da Dor Oncolgica
18.Cancro Abdominal, Obstipao e Anorexia 145
Andreas Kopf
19. Metstases sseas com Dor Irruptiva 155
M. Omar Tawfik
20. Cncer de Pulmo com Plexopatia 164
Rainer Sabatowski and Hans J. Gerbershagen
21. Cncer de Pulmo com Problemas Respiratrios 172
Th omas Jehser
22. Cncer Hematolgico com Nusea e Vmitos 179
Justin Baker, Paul Ribeiro, and Javier Kane

Gesto da Dor Neuroptica
23. Neuropatia Diabtica Dolorosa 187
Gaman Mohammed
24. Gesto da Nevralgia Ps-Herptica 193
Maged El-Ansary
25. Dor Neuroptica Central 201
Maija Haanp and Aki Hietaharju
26. Gesto da Dor em Adultos e Crianas com VIH/SIDA 208
Glenda E. Gray, Fatima Laher, and Erica Lazarus

Gesto da Dor Crnica No Oncolgica
27. Dor nas Costas Crnica Inespecfica 221
Mathew O.B. Olaogun and Andreas Kopf
28. Cefaleia 229
Arnaud Fumal and Jean Schoenen

v

29. Dor Reumtica 238
Ferydoun Davatchi

Situaes Teraputicas Difceis e Tcnicas
30. Dismenorreia, Dor Plvica e Endometriose 245
Susan Evans
31. Consideraes sobre o Tratamento da dor Durante Gestao e Aleitamento 252
Michael Paech
32. Dor na Anemia Falciforme 263
Paula Tanabe and Knox H. Todd
33. Sndroma Dolorosa Regional Complexa 267
Andreas Schwarzer and Christoph Maier
34. Tratamento da Dor em Crianas 274
Dilip Pawar and Lars Garten
35. Dor na Velhice e Demncia 291
Andreas Kopf
36. Dor do Tipo Breakthroug. Emergncia da Dor e Dor Incidental 299
Gona Ali and Andreas Kopf
37. Controlo da Dor em Unidades de Cuidados Intensivos 306
Josephine M. Thorp and Sabu James
38. Bloqueios Nervosos Diagnsticos e Prognsticos 317
Steven D. Waldman
39. Cefaleia Ps-Puno da Dura Mater 325
Winfried Meissner
40. Radioterapia Citosttica 329
Lutz Moser
41. A Funo da Acupuntura na Abordagem da Dor 333
Natalia Samoilova and Andreas Kopf

Planeamento e Organizao da Gesto da Dor
42. Como Desenvolver um Plano de Tratamento da Dor 342
M.R. Rajagopal
43. Recursos para Garantir a Disponibilidade de Opioides 347
David E. Joranson
44. Configurando Diretrizes para Necessidades Locais 357
Uriah Guevara-Lopez and and Alfredo Covarrubias-Gomez

vi

Prolas de Sabedoria
45. Tcnicas para Bloqueios Nervosos Usados com Frequncia 365
Corrie Avenant
46. Princpios Psicolgicos do Tratamento da Dor 369
47. Insights da Fisiologia Clnica 372
Rolf-Detlef Treede
48. Suplementos Fitoterpicos e Outros 375
Joel Gagnier
49. Perfil Farmacolgico, Doses e Efeitos Adversos de Medicamentos Usados para o Tratamento da Dor 377
Barbara Schlisio

Apndice
Glossrio 387
Andreas Kopf

vii

Prefcio
A convico de que o tratamento da dor um
direito humano tem sido aceite por muitos h muito
tempo, mas em 2004, a afirmao de que "o alvio
da dor deve ser um direito humano" foi considerada
to importante que foi publicada aps o lanamento
da primeira campanha global contra a Dor em 2004,
em Genebra, pela IASP International Association for the
Study of Pain (Associao Internacional para o
Estudo da Dor), a EFIC European Federation of
Chapters of the IASP (Federao Europeia dos
Captulos da IASP), e a WHO World Health
Organization (Organizao Mundial da Sade).
Infelizmente, um grande nmero dos doentes que
sofrem com dor e, especialmente, nos pases em
desenvolvimento, no recebem tratamento para a
dor aguda e, mais especialmente, para a dor crnica.
Existem vrias razes para este problema, que
incluem a falta de profissionais de sade
adequadamente treinados, a indisponibilidade de
frmacos, especialmente opiides, o receio da
utilizao de opiides, devido crena errnea de
que, inevitavelmente, o uso destas substncias
causam dependncia. O primeiro grande passo na
melhoria do tratamento dos doentes com dor nos
pases em desenvolvimento proporcionar-lhes,
profissionais treinados, no apenas mdicos e
enfermeiros, mas tambm os demais profissionais
de sade.
Uma pesquisa realizada pela IASP em 2007 revelou
que entre os seus membros nos pases em
desenvolvimento, poucos reconheceram ter
recebido uma educao adequada na compreenso e
tratamento da dor enquanto universitrios.
Na maioria das regies do mundo, menos de
metade receberam formao no tratamento da dor,
mesmo que fosse uma parte significativa do seu
trabalho dirio. No de estranhar, portanto, que
91% relatassem que a falta de formao tenha sido a
principal barreira para o tratamento da dor no seu
pas. claro que em muitos pases em
desenvolvimento, o alvio da dor no uma
prioridade, e que a preocupao com doenas
infeciosas como a malria, a tuberculose, e acima de
tudo VIH/SIDA tem precedncia. De facto, 75%
dos que responderam pesquisa da IASP,
considerou a no prioridade ao controlo da dor um
falha do governo e o segundo obstculo mais
comum para a melhoria da qualidade do tratamento.
Quase todos referiram que o medo da dependncia
de opiides, entre mdicos, enfermeiros e
profissionais de sade em geral, era uma barreira
para a disponibilidade e uso desses frmacos,
embora, de facto, esse medo seja principalmente
uma consequncia da m formao.
A produo deste manual oportuna porque ir
preencher uma lacuna importante no conhecimento
de quem lida com pessoas com dor nos pases em
desenvolvimento. Abrange a cincia bsica da dor, e
talvez seja o nico, a abordar o racional para o uso
de medicamentos naturais. Tambm proporciona
conhecimento aprofundado e conselhos sobre a
gesto dos principais distrbios dolorosos que
ocorrem nos pases em desenvolvimento, incluindo
os dois grandes flagelos do presente, Cancro e
VIH/SIDA.
Este livro deve estar disponvel para todos os
responsveis pelo tratamento da dor, seja aguda ou
crnica, trabalhem em cidades, vilas, ou provncia,
porque seguramente vo consider-lo uma ajuda
inestimvel para a sua prtica.

Professor Sir Michael Bond
Glasgow, Esccia
Agosto 2009

viii

Introduo
A dor amplamente subtratada, causando
sofrimento e perdas financeiras aos indivduos e
sociedade. Acredita-se que a sade de todos os
doentes deve incluir a avaliao da dor e do seu
impacto sobre os doentes, esforos especiais por
parte dos profissionais de sade para controlar a
dor, e desenvolvimento de programas de educao
para especialistas no tratamento da dor. Alm disso,
a investigao cientfica clnica e bsica deve ser
incentivada a fornecer melhores cuidados no futuro.
O objetivo desses esforos assegurar que o
controle da dor seja alta prioridade no sistema de
sade.
Este livro, Guia de Tratamento da Dor em Contextos
de Poucos Recursos, tem por objetivo incentivar a
investigao sobre os mecanismos da dor e
sndromes dolorosas e ajudar a melhorar o
tratamento de doentes com dor aguda e crnica,
reunindo cientistas, mdicos e outros profissionais
de sade de vrias especialidades interessados em
dor. O pblico-alvo so cientistas e pessoal pr-
clnico, cirrgico e praticantes de medicina interna
de todas as especialidades, anestesistas e
anestesiologistas, toda a equipa de enfermagem,
trabalhadores da sade em geral, bem como
estudantes de medicina, enfermagem e autoridades
da sade.
Em contextos de poucos recursos, a maioria dos
profissionais de sade tm pouco ou nenhum
acesso informao bsica e prtica.
Na verdade, muitos passaram a confiar na
observao, na opinio dos colegas, e na construo
emprica de experincias atravs dos sucessos e
fracassos dos seus prprios tratamentos. A
disparidade de informaes tericas e prticas deve-
se a vrios fatores, incluindo a distribuio desigual
de acesso Internet, e tambm ao fracasso das
polticas de desenvolvimento e iniciativas
internacionais, que tendem a concentrar-se em
abordagens inovadoras para os profissionais de
sade de nvel superior e cientistas, ignorando,
relativamente falando, outras abordagens essenciais
para a grande maioria dos profissionais de sade.
A pobreza da informao dos profissionais de sade
em ambientes de poucos recursos exacerba o que
claramente uma emergncia de sade pblica. Os
profissionais de sade bem como as autoridades
devem estar no centro dos esforos para resolverem
esta crise. A disponibilidade de informaes sobre a
sade transmite confiana na tomada da deciso
clnica, melhora as competncias prticas e atitudes
nos cuidados.
Informaes sobre a dor e o seu tratamento so
cruciais. Todos os profissionais de sade iro tratar
doentes que sofrem de dor.
A dor o principal motivo para procurar ajuda
mdica. Assim, qualquer mdico, enfermeiro ou
outro profissional de sade necessita conhecimentos
bsicos sobre a fisiopatologia da dor e deve ser
capaz de usar, pelo menos, um simples tratamento
de primeira linha. Ao contrrio de "tratamento
especial da dor", que deve ser reservada para
mdicos especialistas com formao ps-graduada
especfica em sndromes dolorosas complexas, o
conhecimento da "gesto geral da dor" uma
obrigao para todos os outros profissionais de
sade que devem estar aptos a tratar a maioria dos
doentes com dor e sndromes dolorosas comuns.
Os editores pretendem que, com a ajuda deste
guia o leitor saiba identificar os doentes que sofrem
de dor, compreender a natureza da sua dor e a sua
influncia na vida do doente, conhecer os mtodos
de analgesia que podem oferecer um tratamento
eficaz da dor para a maioria dos doentes , saber
como aplicar os mtodos e como classific-los em
esquemas formados incluindo abordagens no
farmacolgicas, e saber como avaliar a eficcia do
tratamento da dor. O foco principal do Guia
abordar os seguintes quatro sndromes de dor: dor
aguda ps-traumtica ps-operatria, dor
oncolgica, dor neuroptica, e dor crnica no
oncolgica.
Os editores entendem as barreiras e as
necessidades futuras em matria do bom tratamento
da dor. Estas barreiras incluem a falta de formao
em dor e a falta de nfase no controle e pesquisa da
dor. Alm disso, quando o tratamento da dor se
torna numa prioridade governamental, h receios de
dependncia de opiides, alto custo de determinadas
substncias e, nalguns casos, baixa adeso do
doente. Nos pases em desenvolvimento, os
recursos disponveis para sade, concentram-se
compreensivelmente, na preveno e tratamento de
doenas "assassinas". No entanto, algumas dessas
condies de doena so acompanhadas por dor
no controlada, razo pela qual as questes do
controle da dor so to importantes no mundo em
desenvolvimento, segundo o Prof. Sir Michael
Bond.
A OMS recomenda que "uma vez que em muitas
partes do mundo, a maioria dos doentes com cancro
apresentam x estadio de doena avanada... a nica
opo de tratamento realista o alvio da dor e
cuidados paliativos." Devido aos recursos limitados
ix

para a sade, a OMS prope ainda que, no futuro,
devam ser incentivadas abordagens de tratamento
paliativas, em vez de curativas.
No entanto, uma triste realidade que os
medicamentos que so essenciais para aliviar a dor,
muitas vezes no esto disponveis ou acessveis. H
inmeros relatos, alguns deles publicados nas
principais revistas mdicas e cientficas, sobre os
deficits do tratamento adequado da dor,
principalmente nos pases em desenvolvimento em
todas as regies do mundo. Acredita-se que, com
relativamente menor investimento (referindo-se no
a esforos para mudar a situao, mas
disponibilidade de medicamentos essenciais e
tcnicas), a qualidade do tratamento analgsico
oncolgico e VIH/SIDA em pases de poucos
recursos pode ser consideravelmente melhorada,
como documentado por iniciativas locais em todo o
mundo. A IASP produziu recentemente um atlas de
treino e estruturas para o tratamento da dor nos
pases em desenvolvimento. Mais informao sobre
este atlas pode ser encontrada no site da IASP
(www.iasp-pain.org).
Para o especialista em dor nos pases
desenvolvidos, esto disponveis informaes
detalhadas, mas para o no-especialista em dor e
outros profissionais de sade, incluindo enfermeiros
e pessoal clnico em muitas outras regies do
mundo, que tm de lidar com doentes com dor, no
existe um guia bsico ou um manual sobre os
mecanismos da dor, gesto e realidades do
tratamento. Isto particularmente preocupante nas
zonas do mundo onde, fora das principais zonas
urbanas, no h acesso a informaes sobre a
etiologia ou gesto da dor e no existe acesso a um
especialista em dor.
A IASP Developing Countries Task Force
(agora Developing Countries Working Group) foi
fundada para incentivar a educao mdica
continuada e ensino clnico em pases com poucos
recursos e est a apoiar os esforos locais para
aumentar a perceo da dor. O programa de
subveno educacional, a " Initiative for Improving
Pain Education ", aborda a necessidade de melhoria
da educao sobre a dor e seu tratamento nos pases
em desenvolvimento, fornecendo bolsas de apoio
educativo. Estas bolsas destinam-se a melhorar o
alcance e disponibilidade da educao fundamental
para os mdicos de dor de todas as especialidades,
tendo em conta as necessidades locais especficas.
Na sequncia de uma proposta conjunta da
University of Nairobi (N. B. Patel) e do Charite
University Medicine Berlin (A. Kopf)), a IASP
atribuu um dos subsdios para um projeto de livro
sobre o tratamento da dor em pases com poucos
recursos. O resultado este Guia, que se destina a
fornecer de forma concisa e atualizada informaes,
numa estrutura curricular inovadora para o mdico
em pases do mundo em desenvolvimento. Servir
tambm faculdades de medicina, sugerindo temas
curriculares fundamentais sobre a fisiologia e gesto
da dor. Acredita-se que o projeto incentivar escolas
de medicina a integrar estes objetivos educacionais
nos seus currculos bem como em currculos de
enfermagem. Ele ir fornecer ao no-especialista em
dor informao base relevante de uma forma que
seja facilmente compreendida, sobre a fisiologia da
dor e as diferentes abordagens de gesto e
tratamento para os diferentes tipos de sndromes
dolorosos. Qualquer profissional que lida com
problemas de dor deve estar ciente de toda a gama
de problemas fisiopatolgicos e psicopatolgicos,
comumente encontradas em doentes com dor ,e
deve, portanto, ter acesso a uma gama razovel de
teraputicas mdicas, fsicas e psicolgicas de forma
a evitar a imposio de quaisquer custos adicionais
financeiros e pessoais sobre os doentes e a
sociedade. O objetivo destes esforos garantir que
o controlo da dor recebe alta prioridade,
especialmente no tratamento de doentes
oncolgicos e de VIH/SIDA, bem como para dor
aguda ps-operatria e dor relacionada com uma
leso. Portanto, este livro vai incentivar o
tratamento de doentes com dor aguda e crnica,
percebendo-se a partir da literatura que, mesmo a
educao bsica tem um impacto considervel na
qualidade do tratamento analgsico para o doente.
Os editores agradecem o entusiasmo e esforos
investidos pelos autores voluntrios deste Guia, sem
os quais este livro no teria sido possvel. Muitos
tm conhecimento dos problemas enfrentados pelos
prestadores de cuidados de sade no mundo em
desenvolvimento. Eles tentaram projetar os seus
pensamentos em situaes particulares e definies,
tais como: "Posso lidar com o que esperado de
mim, trabalhando como mdico, enfermeiro ou
profissional de sade num pas em desenvolvimento
e enfrentar uma ampla gama de problemas de dor?"
Esta questo presumivelmente passou pelas mentes
inquietas de muitos profissionais. O objetivo
fornecer ao leitor vrias abordagens para a gesto de
alguns problemas comuns com o tratamento da dor.
E de modo nenhum pretende ser uma referncia
definitiva. Os algoritmos de tratamento
apresentados so baseados na reviso da literatura
disponvel e experincia em clnicas de dor, com
uma viso especfica sobre as potenciais limitaes
em locais no mundo em desenvolvimento. Em vez
de uma abordagem livro com captulos
independentes escritos de uma forma sistemtica, o
Guia tenta seguir um caminho de aprendizagem
orientado para o problema. Pretende-se que todos
os Captulos desde a Introduo sejam de fcil
compreenso e de grande utilidade para os no-
x

especialistas. A estrutura, incluindo perguntas e
respostas, prolas de sabedoria, e relatos ilustrativos
de casos, bem como sugestes valiosas da literatura
para leitura posterior, ir, esperamos, fazer do Guia
um companheiro til e de grande ajuda para o
tratamento da dor. Todos os leitores so convidados
a contribuir para a melhoria das edies seguintes,
enviando os seus comentrios e sugestes aos
editores.
O Guia tem algumas deficincias. Embora o
tratamento da dor tenha sido um tema de crescente
interesse desde h pelo menos duas dcadas, os
pases em desenvolvimento tm poucas iniciativas
nesse sentido, e pouco se sabe sobre as
necessidades, caractersticas e modalidades de
tratamento no que respeita dor. Cursos de
reciclagem, workshops, escolas mdicas e de
anestesia geral, conferncias, no tm incorporado o
tratamento da dor nos seus programas de treino
para estudantes, internos, pessoal clnico e
enfermeiros. Portanto, o conhecimento local sobre
as caractersticas da dor e formas de tratamento
escassa, o que tornou difcil para ns, determinar a
relevncia de alguns dos tpicos, mas no vai,
esperamos, limitar a utilidade do Guia. Os autores,
com o seu conhecimento internacional, tm tentado
fornecer uma viso ubqua do controle da dor. Os
editores esperam que o Guia seja til para os leitores
de vrias regies do mundo e para profissionais de
sade de vrias especialidades. Dependendo do
feedback dos leitores, os editores pretendem
produzir um segundo volume, com nfase sobre os
termos e normas gerais do bom tratamento da dor,
bem como reviso das edies anteriores, e edies
noutras lnguas.

Andreas Kopf, Berlin, Germany
Nilesh Patel, Nairobi, Kenya
Setembro 2009

Este guia dedicado ao Professor Mohammed Omar Tawfik, Cairo, Egito,
cuja vida profissional foi dedicada ao ensino e
desenvolvimento do tratamento da dor.

Agradecimento
Desde a sua fundao em 1973, a IASP tem consistentemente apoiado a investigao da dor e
os esforos do seu tratamento nos pases em desenvolvimento.
Os editores desejam expressar a sua gratido para com a IASP, que tem apoiado continuamente este projeto
com conselhos e reviso do material bem como com uma bolsa de formao que permite a divulgao deste
Guia para Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos.

xi

Autores Participantes
Comentrios e perguntas aos editores e autores, via e-mail, so bem-vindos

Oseremen Aisuodionoe-Shadrach, MBBS
Department of Surgery
University of Abuja
Abuja, Nigeria
manshaddie@yahoo.com

Dr Gona Ali
Faculty of Medicine
University of Sulaymaniyah
Sulaymaniyah, Iraq
gona7272@yahoo.com

Andrew O. Amata, MBBS
Department of Anaesthesia and Intensive Care
Georgetown Public Hospital Corporation
Georgetown, Guyana
aoamata@yahoo.com

Corrie C. Avenant, MB ChB
Fontainebleau, Randburg
South Africa
corrie@drcavenant.co.za

Justin N. Baker, MD
Department of Pediatric Medicine
Division of Palliative and End-of-Life-Care
St. Jude Childrens Research Hospital
Memphis, Tennessee, USA
justin.baker@stjude.org

Dr Frank Boni
University of Ghana Medical School
Accra, Ghana
frank_boni@hotmail.com

Kay Brune, MD
Institute of Pharmacology and Toxicology
Friedrich-Alexander University of Erlangen-
Nurnberg
Erlangen, Germany
brune@pharmakologie.med.uni-erlangen.de

Barrie Cassileth, PhD
Integrative Medicine Service
Memorial Sloan-Kettering Cancer Centre
New York, New York, USA
cassileth@mskcc.org

Alfredo Covarrubias-Gomez, MD
Vasco De Quiroga 15, Col. Seccion XVI
Torelio Guerra, Tlalpan
Mexico City 14000, Mexico
covarrubiasalfredo@gmail.com

Ferydoun Davatchi, MD
Rheumatology Research Center
Division of Rheumatology
Tehran University for Medical Sciences
Tehran, Iran
fddh@neda.net

Dr Henry Ddungu, MD
African Palliative Care Association
Kampala, Uganda
hddungu@gmail.com

Julia Downing, PhD
Kampala, Uganda
julia.downing@apca.co.ug

Maged El-Ansary, MD
Al-Azhar University, Cairo, Egypt
maged@elansary.com

Susan Evans, MD
Endometriosis Care Centres of Australia
Adelaide, Australia
sfe@internode.on.net

Richard C. Fisher, MD
Orthopedic Overseas Division
Health Volunteers Overseas
Washington, DC, USA
richard.fi sher@ucdenver.edu

Arnaud Fumal, MD
Neurology and Headache Research Unit
University of Liege, Liege, Belgium
arnaud.fumal@chu.ulg.ac.be

Joel Gagnier, ND, MSc, PhD
Department of Epidemiology
School of Public Health
University of Michigan
Ann Arbor, Michigan, USA
jgagnier@umich.edu

xii

Dr Lars Garten
Otto Heubner Centre for Pediatric and Adolescent
Medicine
Charite University Hospitals, Berlin, Germany
lars.garten@charite.de

Hans J. Gerbershagen, MD, PhD
Division of Perioperative and Emergency Care
University Medical Center Utrecht
Utrecht, The Netherlands
h.j.gerbershagen-2@umcutrecht.nl

Glenda E. Gray, MD
Perinatal HIV Research Unit
University of Witwatersrand, Diepkloof, South
Africa
gray@pixie.co.za

Jyothirmai Gubili, MS
Integrative Medicine Service
Memorial Sloan-Kettering Cancer Centre
gubilij@mskcc.org

Uriah Guevara-Lopez, MD, MSc
Department of Pain Medicine and Palliative Care
National Institute of Medical Sciences
Mexico City, Mexico
uriahguevara@yahoo.com.mx

Maija Haanp, MD, PhD
Department of Neurosurgery
Helsinki University Hospital, Helsinki, Finland
maija.haanpaa@orton.fi

Aki Hietaharju, MD, PhD
Pain Clinic
Department of Neurology and Rehabilitation
Tampere University Hospital
Tampere, Finland
aki.hietaharju@pshp.fi

Vladimir Hrabal, Dr phil.
Department of Medical Psychology
University of Ulm, Ulm, Germany
praxis@dr-hrabal.de

Sabu Kumar James, MBBS
Department of Anaesthesiology
University ofGlasgow
Glasgow, Scotland
United Kingdom
sabu.james@lanarkshire.scot.nhs.uk

Katarina Jankovic, MD
MP Shah Hospital
Nairobi, Kenya
katarina@krstdesign.com

Thomas Jehser, MD
Pain and Palliative Care Department
Havelhohe Hospital
Berlin, Germany
tjehser@havelhoehe.de

Lucia Jerg-Bretzke, PhD
Medical Psychology
Department of Psychosomatic Medicine and
Psychotherapy
University of Ulm Ulm, Germany
lucia.bretzke@uni-ulm.de

David E. Joranson, MSSW
Pain & Policy Studies Group
University of Wisconsin Carbone Cancer Center
School of Medicine and Public Health
Madison, Wisconsin, USA
dejoranson@uwcarbone.wisc.edu

Javier R. Kane, MD
Department of Pediatric Medicine
Division of Palliative and End-of-Life Care
Memphis, Tennessee, USA
javier.kane@stjude.org

Paul G. Kioy, MBchB, MMed
University of Nairobi
Nairobi, Kenya
medphys@uonbi.ac.ke

Andreas Kopf, MD
Pain Unit, Department of Anesthesiology
Charite University Hospitals
Berlin, Germany
Visiting Professor, Department of Medical
Physiology
University of Nairobi, Kenya
andreas.kopf@charite.de

Fatima Laher, MBBCh
University of Witwatersrand
Diepkloof, South Africa
laherf@phru.co.za

xiii

Dr Erica Lazarus
University of Witwatersrand
Diepkloof, South Africa

Christoph Maier, MD
Department of Pain Management
Clinic for Anesthesiology
University Clinic Bergmannsheil
Ruhr-University
Bochum, Germany
christoph.meier@ruhr-uni-bochum.de

Angela Mailis-Gagnon, MD
Comprehensive Pain Program
Toronto Western Hospital
Toronto, Ontario, Canada
angela.mailis@uhn.on.ca

Winfried Meissner, MD
Department of Internal Medicine
University Medical Centre
Jena, Germany
winfried.meissner@med.uni-jena.de

Dr Gaman Mohammed
Diabetes Centre
Avenue Healthcare, Nairobi, Kenya
send2gaman@yahoo.com

Lutz Moser, MD
Department of Radiology
Berlin, Germany
lutz.moser@charite.de

Faith N. Mwangi-Powell, PhD
Kampala, Uganda
faith.mpowell@apca.co.ug

Mathew O.B. Olaogun, PT
Department of Medical Rehabilitation
Obafemi Awolowo University
Ife-Ife, Nigeria
mobolaogun@yahoo.co.uk

Michael Paech, MBBS, FRCA, FANZCA,
FFPMANZCA
Division of Anaesthesiology
University of Western Australia
Crawley, Western Australia, Australia
michael.paech@health.wa.gov.au

Nilesh B. Patel, PhD
University of Nairobi, Nairobi, Kenya
npatel@uonbi.ac.ke

Dilip Pawar, MBBS
All India Institute of Medical Sciences
New Delhi, India
dkpawar@gmail.com

Michael Pfi ngsten, PhD
Pain Clinic
University Medicine
Gottingen, Germany
michael.pfi ngsten@med.uni-goettingen.de

Richard A. Powell, MA, MSc
Kampala, Uganda
tony.powell@apca.co.ug

Lukas Radbruch, MD
Palliative Care Unit
University Hospital Aachen
Aachen, Germany
lradbruch@ukaachen.de

M.R. Rajagopal, MD
Pallium India (Trust)
Trivandrum, Kerala, India
mrraj47@gmail.com

Dr. Raul Ribeiro, MD
Department of Oncology
International Outreach Program
Memphis, Tennesee, USA
raul.ribeiro@stjude.org

Rainer Sabatowski, MD
Interdisciplinary Pain Clinic
University Hospital Carl-Gustav Carus
Dresden, Germany
rainer.sabatowski@uniklinikum-dresden.de

Dr Natalia Samoilova
Department of Pain Medicine
National Research Centre of Surgery B.V. Petrosky
Russian Academy of Medical Science
Moscow, Russia
natalia.samoylova@gmail.com

xiv

Michael Schfer, MD, PhD
Berlin, Germany
micha.schaefer@charite.de

Barbara Schlisio, MD
University Medical Centre
Tubingen, Germany
barbara.schlisio@med.uni-tuebingen.de

Dr Jean Schoenen
Headache Research Unit
Department of Neurology and GIGA
Neurosciences
Liege University
Liege, Belgium
jschoenen@ulg.ac.be

Claudia Schulz-Gibbins, Dipl.-Psych.
Berlin, Germany
claudia.schulz-gibbins@charite.de

Andreas Schwarzer, MD, PhD
Department of Pain Management
Clinic for Anesthesiology
University Clinic Bergmannsheil
Ruhr-University
Bochum, Germany
andreas.schwarzer@ruhr-uni-bochum.de

Olaitan A Soyannwo, MB BS, MMed
Department of Anesthesia
Ibadan College of Medicine
Ibadan, Nigeria
folait2001@yahoo.com

Christoph Stein, MD
Charite University, Berlin, Germany
christoph.stein@charite.de

Paula Tanabe, RN, PhD
Department of Emergency Medicine
Institute for Healthcare Studies
Northwestern University
Chicago, Illinois, USA
ptanabe2@nmff .org
Mohamed Omar Tawfi k, MD, MBBCh
(deceased, June 2009)
Pain Unit
National Cancer Institute
Cairo University, Cairo, Egypt

Josephine M. Th orp, MRCP, FFARCS
Anaesthetic Department, Monklands Hospital
Airdrie, Lanarkshire
Scotland, United Kingdom
jo_thorp@btinternet.com

Knox H. Todd, MD, MPH
Department of Emergency Medicine
Beth Israel Medical Center
ktodd@chpnet.org

Dr Harald C. Traue
Medical Psychology
Department of Psychosomatic Medicine and
Psychotherapy
University of Ulm, Ulm, Germany
harald.traue@uni-ulm.de

Rolf-Detlef Treede, MD
Department of Neurophysiology
Faculty of Medicine Mannheim, University of
Heidelberg
Mannheim, Germany
rolf-detlef.treede@medma.uni-heidelberg.de

Steven Waldman, MD
Th e Headache and Pain Centre
Leawood, Kansas, USA
sdwaldman@ptfi rst.org

Wilfried Witte, MA
Free University of Berlin
Berlin, Germany
wilfried.witte@charite.de

Bases

Guia para o Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos, editado por Andreas Kopf e Nilesh B. Patel. IASP, Seattle, 2010. Todos os direitos reservados. Esse material pode ser usado para
fins educacionais e de treinamento com a citao adequada da fonte. Proibida a venda ou o uso comercial. A IASP no assume qualquer responsabilidade por qualquer leso e/ou dano a
pessoas ou bens por responsabilidade do produto, negligncia, ou por qualquer uso de qualquer mtodo, produto, instruo ou ideias contidos nesse material. Devido aos rpidos avanos das
cincias mdicas, o editor recomenda que deve haver verificao independente dos diagnsticos e das doses dos medicamentos. A meno de produtos farmacuticos especficos e de qualquer
procedimento mdico no implica endosso ou recomendao dos editores, autores ou da IASP, em detrimento de outros produtos ou procedimentos mdicos no cobertos pelo texto.

Guia para o Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos

Captulo 1
Histrico, Definies e Opinies Atuais

Wilfried White e Christoph Stein

A experincia dolorosa fundamental e faz parte do
desenvolvimento cultural de todas as sociedades. Na
histria da dor, os poderes sobrenaturais tiveram
um papel to importante quanto os fatores naturais.
Considerar a dor como o resultado de uma
comunicao entre os homens e os poderes
divinos um pressuposto fundamental para muitas
sociedades. Quanto mais as sociedades se
distanciam da medicina ocidental, ou medicina
moderna, mais prevalente essa viso da dor. Por
outro lado, uma teoria puramente mdica baseada
em fenmenos naturais independentes dos poderes
divinos foi desenvolvida h muito tempo.
Aconteceu muito na China antiga, enquanto que na
ndia antiga a medicina foi fortemente influenciada
pelo hindusmo e pelo budismo. A dor sentida no
corao pressuposto comum dos antigos egpcios.
Os praticantes da medicina dos tempos faranicos
acreditavam que a composio dos fluidos corporais
determinava a sade ou a doena, e no era possvel
distinguir entre magia e medicina.
A medicina da Grcia antiga baseou-se fortemente
em seus predecessores asiticos e egpcios. A
introduo do conhecimento mdico antigo na
Europa medieval foi mediada principalmente pela
medicina rabe que tambm deu suas contribuies.
O latim era o idioma dos cultos na Europa medieval
e a ideologia era orientada pelas crenas judico-
crists. Apesar das vrias adaptaes, a teoria
mdica permaneceu submetida aos modelos antigos
por sculos. A dor tinha um papel importante. A
bblia ilustra a necessidade de suportar catstrofes e
dor na histria de J. A fora da f provada pela
humildade de J com relao a Deus. A humildade
ainda um ideal do cristianismo at hoje. No Novo
Testamento, Jesus Cristo encerra sua vida na terra
como um mrtir, pregado e morto na cruz. Seu
sofrimento marca o caminho para Deus.
necessrio suportar o sofrimento na vida para ser
absolvido dos pecados. A mensagem da dor
mostrar humanidade a insuficincia da vida na
terra e a maravilha de estar no paraso. Portanto, o
que quer que a cincia diga sobre a dor, uma
abordagem baseada apenas no conceito fisiolgico
no leva em considerao o significado religioso ou
espiritual da dor.
A teoria cientfica mais importante e radicalmente
mecnica da dor no incio da idade moderna vem do
filsofo francs Ren Descartes (1596-1650). Em
seu conceito, o antigo pressuposto de que a dor era
representada no corao foi abandonado. O crebro
assumiu o lugar do corao. Apesar (ou por causa)
de sua parcialidade, a teoria de Descartes abriu as
portas para que a neurocincia explicasse os
mecanismos da dor.
A pergunta de como a dor deve ser tratada teve
respostas diferentes ao longo do tempo. Se os
poderes sobrenaturais tinham que ser agradados
2

para a dor desaparecer, era preciso realizar certos
rituais mgicos. Se os remdios inventados pela
cincia no eram utilizados ou no estavam
disponveis, era preciso usar ingredientes de plantas
ou animais para aliviar a dor. Principalmente, o
conhecimento dos efeitos analgsicos das sementes
de papoula era amplamente divulgado nas
sociedades antigas como o Egito. O pio foi usado
por muito tempo em vrias preparaes, mas seus
constituintes qumicos eram desconhecidos. O
isolamento da morfina, um alcalide do pio, foi
realizado pela primeira vez em 1803 pelo
farmacutico alemo Friedrich Wilhelm Sertrner
(1783-1806). A produo industrial da morfina
comeou na Alemanha durante a dcada de 1820 e
nos Estados Unidos na dcada de 1830. Durante o
final do sculo XVIII e meados do sculo XIX, as
cincias naturais assumiram a liderana da medicina
ocidental. Esse perodo marcou o incio da era das
teorias fisiopatolgicas da dor e o conhecimento
cientfico da dor avanou passo a passo.
A descoberta de medicamentos e gases mdicos foi
um marco para a medicina moderna porque
possibilitou melhoras no tratamento mdico.
Particularmente, foi a anestesia moderna que
promoveu o desenvolvimento da cirurgia. A
anestesia geral com ter foi introduzida com sucesso
em Boston em 16 de outubro de 1846 pelo mdico
William Thomas Morton (1819-1868). A
importncia de sua descoberta, no apenas para a
cirurgia, mas tambm para o entendimento
cientfico da dor em geral, destacada pela inscrio
em seu tmulo: Inventor e Revelador da Anestesia
Inalatria: Antes de Quem, em Todos os Tempos,
Cirurgia era Agonia; Por Quem, a Dor da Cirurgia
foi Impedida e Anulada; Desde Quem, a Cincia
Tem o Controle da Dor. Essa frase sugere que a
dor desapareceria da face da terra apenas pela
aplicao da anestesia. A prpria cirurgia mudou
para procedimentos que no estavam
necessariamente ligados a um alto nvel de dor.
Portanto, o papel da cirurgia mudou. Os cirurgies
tinham mais tempo para fazer os procedimentos e
os pacientes no eram mais obrigados a sentir dor
nas mos dos cirurgies.
Seguiram-se outras inovaes. Um ano depois, em
1847, o clorofrmio foi usado pela primeira vez
para anestesia ginecolgica pelo mdico escocs
James Young Simpson (1811-1879). Em Viena, o
mdico Carl Koller (1857-1944) descobriu as
propriedades anestsicas da cocana em 1884. Mais
ou menos na mesma poca, durante as duas ltimas
dcadas do sculo XIX, o neurologista norte-
americano James Leonard Corning (1855-1923) e o
cirurgio alemo August Bier (1861-1949)
realizaram estudos de raquianestesia com solues
de cocana. A anestesia moderna possibilitou
procedimentos cirrgicos mais longos e complexos
com desfechos de longo prazo bem sucedidos. Esse
avano promoveu o consenso geral de que a dor
somtica era boa, mas era secundria terapia
curativa: no era possvel tratar a dor sem cirurgia!
Portanto, no mbito da prtica anestsica, o
tratamento da dor como meta teraputica no
existia na poca. A dor crnica no era importante.
As primeiras dcadas do uso da morfina podem ser
vistas como um perodo de altas expectativas e
otimismo com relao capacidade de controlar a
dor. O primeiro obstculo a esse otimismo foi a
descoberta feita durante a Guerra Civil Americana
(1861-1865), quando apareceram casos de
dependncia e abuso da morfina. Como
consequncia, comearam as restries quanto
distribuio de opiceos. A viso negativa do uso da
morfina foi aumentada por experincias na sia,
onde um extenso comrcio de pio e morfina para
fins no mdicos j estava estabelecido no sculo
XIX. Portanto, no incio do sculo XX, a ansiedade
social com relao ao uso da morfina se fortaleceu e
se transformou em opiofobia (isto , medo de usar
opiides), que foi um importante passo atrs para o
tratamento da dor nas dcadas seguintes.
As guerras estimularam a pesquisa sobre a dor
porque os soldados voltavam para casa com
sndromes dolorosas complexas que causavam
problemas intransponveis para o repertrio
teraputico disponvel. Aps sua experincia em
1915 durante a Primeira Guerra Mundial, o
cirurgio francs Ren Leriche (1879-1955)
comeou a se concentrar na cirurgia da dor,
abordando principalmente o sistema nervoso
autnomo. Leriche aplicou mtodos de anestesia
regional (infiltrao com procana, bloqueio
ganglionar simptico) alm de cirurgia,
principalmente simpatectomia periarterial. Ele no
apenas rejeitou a ideia da dor como um mal
necessrio, mas tambm criticou a abordagem
cientfica reducionista de que a dor experimental era
3

um fenmeno puramente neurocientfico. Ele via a
dor crnica como uma doena por si s (douleur-
maladie), no apenas um sintoma de doena.
A anestesia regional foi o esteio da terapia da dor
aplicada pelo cirurgio francs Victor Pauchet
(1869-1936). Antes de suas experincias durante a
guerra, ele j havia lanado a primeira edio de seu
compndio LAnesthsie Regionale (Anestesia
Regional), em 1912. Atravs de Louis Gaston Labat
(1876-1934), um cirurgio parisiense que depois
exerceu a medicina nos Estados Unidos, sua
sabedoria ficou conhecida em todo o Novo Mundo
e foi um estmulo importante para a disseminao
da anestesia regional nos Estados Unidos entre as
duas Grandes Guerras. Na dcada de 1920, a noo
de que a anestesia regional poderia ser usada no
apenas para cirurgias, mas tambm para dor crnica
espalhou-se por todos os Estados Unidos.
Aps a Segunda Guerra Mundial essas ideias foram
retomadas por John Joseph Bonica (1914-1994), que
havia emigrado com seus pais da Siclia para os
Estados Unidos com 11 anos de idade. Como
cirurgio do exrcito com a responsabilidade de
administrar anestesia, ele notou que os cuidados
para os soldados feridos eram inadequados. Os
pacientes ficavam sozinhos com sua dor aps a
cirurgia. Bonica observou que a dor se tornava
crnica com frequncia e que muitos desses
pacientes foram vtimas de abuso de lcool ou de
distrbios depressivos. A resposta de Bonica a esse
problema, que tambm afetava outros pacientes
com dor, foi estabelecer clnicas de dor onde
mdicos de diferentes disciplinas, psiclogos e
outros terapeutas trabalham em equipe para
entender a complexidade da dor crnica e trat-la
adequadamente. A anestesiologia continuou sendo a
especialidade de Bonica. Havia apenas poucas
clnicas de dor nos Estados Unidos quando ele
publicou a primeira edio de seu compndio Pain
Management (Tratamento da Dor) em 1953. Esse
marco pode ser considerado a data de nascimento
de uma nova disciplina mdica.
No entanto, passaram-se muitos anos at que um
grupo maior se interessasse pela terapia da dor. Em
1973, para tornar esse tpico mais popular, Bonica
fundou a Associao Internacional para o Estudo da
Dor (IASP). Nos anos seguintes, foram fundados
captulos nacionais da IASP em todo o mundo. Em
1979, a IASP cunhou a importante definio da dor
como uma experincia sensorial e emocional
desagradvel associada a dano real ou potencial de
tecidos ou descrita em termos de tal dano, que
ainda vlida. Essa definio foi importante porque
pela primeira vez ficou implcito que dor nem
sempre uma consequncia de dano tecidual, e
pode ocorrer sem ele. A cincia ocidental ento
comeou a perceber que fatores somticos (dano
tecidual) no podem ser separados de fatores
psicolgicos (aprendizado, lembrana, a alma e
processos afetivos). Junto com o reconhecimento
das influncias sociais na perceo dolorosa, esses
fatores formam o ncleo do conceito biopsicolgico
da dor.
Vrias teorias da dor surgiram durante o sculo XX.
A mais importante tambm aceita por Bonica
do psiclogo canadense Ronald Melzack (1929-) e
do psiclogo britnico Patrick D. Wall (1925-2001).
Sua teoria foi publicada em 1965 e conhecida
como a teoria de controle da porta da dor. O
termo porta foi adotado para descrever os
mecanismos da medula espinhal que regulam a
transmisso dos impulsos dolorosos entre a periferia
e o crebro. Essa teoria foi importante porque no
mais considerava o sistema nervoso central como
um simples meio passivo de transmisso de sinais
nervosos. Implicava que o sistema nervoso central
alterava ativamente a transmisso dos impulsos
nervosos. No entanto, a teoria de controle da porta
da dor enfatizava uma viso estritamente
neurofisiolgica da dor, ignorando os fatores
psicolgicos e as influncias culturais.
A etnologia mdica leva em considerao as
influncias culturais na perceo e expresso da dor.
O estudo mais importante foi publicado em 1952 e
foi financiado pelo Servio de Sade Pblica dos
Estados Unidos. Baseados nas entrevistas com
aproximadamente cem veteranos das duas Guerras
Mundiais e da Guerra da Coreia, que estavam
internados em um Hospital de Veteranos no Bronx,
cidade de Nova Iorque, os pesquisadores
verificaram como diferentes antecedentes culturais
influenciam a perceo da dor. Os veteranos foram
divididos em pessoas de origem italiana, irlandesa
ou judia alm do grupo de Velhos Americanos,
composto de norte-americanos de nascimento,
caucasianos e a maioria de religio protestante. Um
resultado dessa pesquisa foi que os Velhos
Americanos tiveram o maior estoicismo na
4

experincia dolorosa e sua atitude com relao dor
foi caracterizada como ansiedade orientada para o
futuro. De acordo com a interpretao dos
pesquisadores, essa ansiedade demonstrou uma
tentativa de estar consciente de sua prpria sade.
Quanto mais os imigrantes italianos, irlandeses ou
judeus eram assimilados pelo modo de vida
americano, mais os seus comportamentos e atitudes
se aproximavam daqueles dos Velhos
Americanos. No entanto, a dor ainda era vista
como apenas um sintoma e as culturas no
ocidentais no eram foco de interesse.
Foi preciso cerca de mais trs dcadas para mudar
essa situao. Durante a dcada de 1990, estudos
demonstraram que atitudes e crenas diferentes em
grupos tnicos diferentes de todo o mundo tinham
um papel na variao de intensidade, durao e
perceo subjetiva da dor. Como consequncia, os
profissionais de sade tiveram que admitir que os
pacientes com dor (crnica) admiram terapeutas que
reconhecem suas crenas culturais e religiosas.
Outro aspeto importante que atraiu o interesse foi o
alvio da dor em pacientes com doena avanada.
Foi a enfermeira, assistente social, e depois mdica
Cicely Saunders (1918-2005) que desenvolveu o
conceito de dor total. A dor crnica na doena
avanada muda totalmente a vida cotidiana e pe
em cheque a vontade de viver. Esse problema est
sempre presente, ento Saunders chegou
concluso de que a dor constante precisa de
controle constante. De acordo com esse conceito,
a dor no pode ser separada da personalidade e do
ambiente do paciente com doena avanada e fatal.
A fundao do St. Christophers Hospice em Londres,
Inglaterra, em 1967 por Saunders pode ser
considerada o ponto de partida da medicina
paliativa. Reflete uma mudana de interesse da
medicina de doenas agudas (infeciosas) para cncer
e outras doenas crnicas na primeira metade do
sculo XX. O termo cuidados paliativos (ou
terapia paliativa) vem da palavra latina pallium
(coberta, casaco) e tem como objetivo aliviar a
ltima fase da vida se a terapia curativa j no for
mais possvel. Os cuidados paliativos, a priori, so
dirigidos para a qualidade de vida. Suas razes esto
nas sociedades no crists, mas so vistos
principalmente como vindos das instituies
medievais de cuidados paliativos. No entanto, os
antecedentes histricos dessas instituies no eram
iguais em todos os pases europeus nem o sentido
da palavra pallium; s vezes ela era usada por
curandeiros para disfarar sua incapacidade de tratar
curativamente os pacientes.
Os cuidados paliativos se tornaram ainda mais
importantes quando outra pandemia totalmente
inesperada irrompeu em meados da dcada de 1980
HIV/AIDS. Principalmente na frica, essa nova
praga se transformou em um enorme problema
de sade que j no podia mais ser ignorado. Cncer
e dor neuroptica tm um papel importante na vida
de pacientes com HIV/AIDS. O desenvolvimento
da medicina paliativa na frica comeou no
Zimbbue em 1979, seguido pela frica do Sul em
1982, pelo Qunia em 1989 e por Uganda em 1993.
As instituies de Uganda se tornaram modelos na
dcada de 1990, a partir da iniciativa da mdica
Anne Marriman (1935-) que passou a maior parte de
sua vida na sia e na frica. Uganda tinha um
ambiente favorvel para seu projeto Hospice Africa
Uganda porque na poca Uganda era o nico pas
africano cujo governo havia declarado os cuidados
paliativos para vtimas de cncer e AIDS uma
prioridade do seu Plano Nacional de Sade. A
taxa de tratamento curativo de cncer em Uganda
baixa, assim como em quase todos os pases em
desvantagem econmica. Essa situao torna os
problemas associados ao cncer e AIDS ainda
mais urgentes.
A ampla aceitao do tratamento da dor crnica no
sculo XX exigiu que a Organizao Mundial de
Sade (OMS) assumisse a liderana, estimulada por
Jan Stjernswrd da Sucia (1936-). Em 1982,
Stjernswrd convidou um grupo de especialistas em
dor, inclusive Bonica, para ir a Milo, Itlia,
desenvolver medidas para a integrao do
tratamento da dor ao conhecimento comum e
prtica mdica. O cncer foi escolhido como ponto
de partida. Naquela poca, os especialistas estavam
preocupados com a crescente lacuna entre pesquisa
bem-sucedida sobre dor, de um lado, e
disponibilidade cada vez menor de opiides para os
pacientes, principalmente de cncer, de outro.
Houve uma segunda reunio em Genebra em 1984.
Como resultado, foi publicada a brochura Cancer
Pain Relief (Alvio da Dor Oncolgica) em 1986. Ao
distribuir essa brochura, a OMS fechou a lacuna por
obrigar os sistemas de sade a usarem opiides de
acordo com a hoje amplamente conhecida escada
5

analgsica de trs degraus. Infelizmente, o sucesso
dessa iniciativa no foi igual em diferentes regies
do mundo. Embora a disponibilidade e o consumo
de opiides tenha se multiplicado nos pases anglo-
americanos e na Europa Ocidental, outras regies
do mundo observaram apenas pequenos aumentos
ou at diminuio no nmero de prescries de
opiides. preciso dizer, porm, que nos pases
anglo-americanos e na Europa Ocidental, o acesso
facilitado aos opiides promoveu um aumento do
uso de opiides para pacientes com dor no
oncolgica tambm. Esse uso pode ser justificado
em casos de dor inflamatria neuroptica ou
crnica, mas deve ser considerado uma aplicao
errada em outras sndromes dolorosas no
oncolgicas. Os opiides no devem ser usados
como a panaceia (um remdio para todos os males),
e a prtica atual em alguns pases pode ameaar a
disponibilidade de opiides no futuro se as
autoridades de sade decidirem intervir e restringir
o uso de opiides ainda mais do que hoje.
Em concluso, o entendimento da dor como um
importante problema de sade progrediu bastante.
Dos tempos antigos, quando a dor costumava ser
vista como parte inevitvel da vida, que os homens
s podiam influenciar parcialmente devido sua
etiologia presumivelmente sobrenatural, foi
desenvolvido um conceito fisiolgico onde o
controle da dor agora possvel. Nas ltimas
dcadas, o conceito de cincia natural foi revisto e
expandido pela aceitao da influncia de fatores
etno-culturais. Embora a pesquisa bsica tenha
ajudado a desvendar os complexos mecanismos da
dor e facilitado o desenvolvimento de novas
estratgias para o tratamento da dor, os velhos
opiides ainda so o esteio do tratamento da dor
aguda, da dor oncolgica e da dor neuroptica.
Embora a compreenso e o tratamento de outras
dores no oncolgicas ainda sejam necessrios, a
dor oncolgica, a dor aguda e a dor neuroptica
podem ser aliviadas em um grande nmero de
pacientes com algoritmos fceis de tratamento e
analgsicos opiides e no opiides simples.
Portanto, o futuro do tratamento da dor em
ambientes com muitos e poucos recursos vai
depender do acesso aos opiides e da integrao dos
cuidados paliativos como uma prioridade dos
sistemas de sade. O livro Tratamento da Dor em
Instituies com Poucos Recursos pretende contribuir
para essa meta em instituies onde o baixo
financiamento dos sistemas de sade destaca a
importncia do tratamento da dor nos cuidados
paliativos.
Referncias
[1] Bates, MS, Edwards WT, Anderson KO. Ethnocultural
influences on variation in chronic pain perception. Pain
1993;52:10112.
[2] Brennan F, Carr DB, Cousins M. Pain management: a
fundamental human right. Pain Med 2007;105:20521.
[3] El Ansary M, Steigerwald I, Esser S. Egypt: over 5000 years
of pain managementcultural and historic aspects. Pain Pract
2003;3:847.
[4] Eriksen J, Sjogren P, Bruera E. Critical issues on opioids in
chronic noncancer pain: an epidemiological study. Pain
2006;125:1729.
[5] Jagwe J, Merriman A. Uganda: Delivering analgesia in rural
Africa: opioid availability and nurse prescribing. J Pain
Symptom Manage 2007;33:54751.
[6] Karenberg A, Leitz C. Headache in magical and medical
papyri of Ancient Egypt. Cephalgia 2001;21:54550.
[7] Loeser JD, Treede RD. Th e Kyoto protocol of IASP basic
pain terminology. Pain 2008;137:4737.
[8] Meldrum ML. A capsule history of pain management.
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[9] Merskey H. Some features of the history of the idea of
pain. Pain 1980;9:38.
[10] Stolberg M. Cura palliativa: Begriff und Diskussion der
palliativen Krankheitsbehandlung in der vormodernen Medizin
(ca. 15001850). Medizinhist J 2007;42:729.

6


Captulo 2
Obstculos ao Tratamento da Dor em Contextos de
Poucos Recursos

Olaitan A Soyannwo

Por que o tratamento eficaz
da dor difcil em pases
com poucos recursos?
As economias de baixa e mdia renda do mundo
so s vezes chamadas de pases em
desenvolvimento, embora haja grandes diferenas
em sua situao econmica e de desenvolvimento,
na poltica, na populao e na cultura. No entanto, a
pobreza um fator comum na situao da sade de
pases com poucos recursos e a principal
determinante das doenas, porque a maior parte da
populao vive com menos do que US$ 1 por dia
(abaixo da linha da misria). Desnutrio,
infeces e doenas parasticas so prevalentes com
altas taxas de morbidade e mortalidade,
principalmente nas reas rurais e entre mulheres
grvidas e crianas. A maioria dos pases, portanto,
define e implementa um pacote essencial de sade
(PES) que o pacote mnimo econmico de sade
pblica e de intervenes clnicas para lidar com
fontes importantes de doenas.
Essas prioridades de sade foram abordadas na
2000 United Nations Millennium Development Goals
(MDG) (Metas de Desenvolvimento para o Milnio
das Naes Unidas, 2000), que enfatizou a
erradicao da pobreza e da fome, educao
primria universal, igualdade de sexos, reduo da
mortalidade infantil, melhora da sade materna,
combate ao HIV/AIDS, malria e outras doenas
graves, sustentabilidade ambiental, e parceria global
para o desenvolvimento. Embora doenas
contagiosas sejam a nfase, nota-se agora uma
transio da epidemiologia das doenas medida
que doenas no contagiosas, leses e violncia so
to importantes quanto as doenas contagiosas
como causa de morte e incapacidade. Muitas dessas
condies vm acompanhadas de dor (aguda e
crnica), que abordada e tratada inadequadamente.
Embora haja consenso de que sistemas mais slidos
de sade sejam o segredo para obter melhores
resultados de sade, existe menos concordncia
sobre como fortalec-los. Em pases onde a renda
mdia est abaixo da linha da misria, existe
pouca prioridade especfica para a dor, j que muitas
pessoas se concentram em trabalhar para ter renda,
independentemente de qualquer problema de dor.
O tratamento da dor um
problema em pases com
poucos recursos?
A dor o problema mais comum que leva os
pacientes a procurar os profissionais de sade em
pases com poucos recursos. Em um estudo da
OMS, a dor persistente foi um problema de sade
informado com frequncia pelos pacientes de
cuidados primrios e foi consistentemente associada
a distrbios psicolgicos. A dor aguda ou crnica,
7

oncolgica ou no, subtratada, e os analgsicos
podem at no estar disponveis em hospitais rurais.
Como os pacientes lidam
com seus problemas de dor?
Em geral, a primeira tentativa de tratar a dor desses
pacientes recorrer a remdios caseiros, inclusive
fitoterpicos e remdios sem prescrio mdica
(RSP). Eles podem ser simples analgsicos,
fitoterpicos ou medicamentos complementares. A
automedicao e as recomendaes de terceiros
(amigos, parentes, outros pacientes, fornecedores de
medicamentos e mdicos tradicionais) so comuns.
Tais recomendaes podem ser eficazes para dor
simples, sem complicaes, mas quando a dor
forte ou persistente os pacientes vo ao hospital
como ltimo recurso. No hospital, a maioria dos
problemas de dor tratada pelo clnico geral,
mdico de famlia ou especialistas de primeira linha
como cirurgies ortopdicos, neurologistas e
oncologistas. Os especialistas em tratamento da dor
e os clnicos dedicados dor ou equipes de dor
aguda so poucos e s vezes no existem em pases
com poucos recursos. Portanto, embora o alvio da
dor seja parte do direito fundamental ao mais alto
padro possvel de sade, esse alvo difcil de
atingir em pases com poucos recursos, onde a
maior parte da populao vive na zona rural.
Frequentemente, o servio de sade prestado por
uma rede de pequenas clnicas algumas sem
mdicos ou analgsicos essenciais. Mesmo quando
existem mdicos, por exemplo para cirurgias, os
pacientes aguardam a dor como parte inevitvel da
interveno cirrgica e, apesar da alta incidncia de
dor relatada, ainda classificam o alvio da dor
como satisfatrio.
Por que difcil tratar
adequadamente a dor?
Falta de conhecimento
A falta de conhecimento entre os profissionais de
sade em pases com poucos recursos um dos
principais obstculos para o tratamento eficaz da
dor. A avaliao abrangente da dor e os mtodos
multimodais de tratamento no so bem entendidos
porque a dor costuma ser ensinada como um
sintoma da doena e no como uma experincia
com dimenses fsicas, psicossociais e outras. A
falta de treinamento e os mitos podem levar a
medos descabidos dos efeitos adversos de
analgsicos opiides e a crenas errneas sobre o
risco de dependncia, mesmo em pacientes
oncolgicos. Os pacientes tambm podem no
entender seus prprios problemas mdicos, e
podem esperar a dor, que eles acham que deve ser
suportada como parte inevitvel de sua doena.
Assim, a educao adequada essencial para todos
os profissionais de sade envolvidos com o
tratamento da dor, e uma equipe multidisciplinar
essencial para o tratamento bem sucedido da dor. A
dor deveria ser includa nos currculos e nos exames
de estudantes graduados ou ps-graduados em
cuidados de sade, e tambm incorporada a
programas de educao continuada. Vrias
organizaes produziram pacotes, protocolos e
diretrizes educacionais abrangentes para a prtica
clnica, inclusive a IASP (www.iasp-pain.org). No
entanto, esses itens precisam ser adaptados para
serem econmicos e culturalmente adequados.

Atitudes inadequadas dos profissionais de
sade
Em geral, os pacientes no recebem os analgsicos
adequados quando prescritos porque os
profissionais de sade que deveriam administr-los
esto muito ocupados, no esto interessados, ou se
recusam a acreditar nas queixas do paciente.

Recursos inadequados
Devido ao pessoal, equipamentos e restries
financeiras, as instalaes para os servios de dor
so manifestamente inadequadas ou no existentes
em vrios pases em desenvolvimento. Recursos
inadequados impedem a organizao de equipes de
dor aguda e de clnicas de dor crnica, que so
largamente utilizadas em pases desenvolvidos para
oferecer controle eficaz da dor atravs de mtodos
baseados em evidncias, educao, aconselhamento
sobre difceis problemas de dor, e pesquisa. No
mundo em desenvolvimento, as melhoras no
tratamento da dor aguda so mais provavelmente
resultado de programas eficazes de treinamento, do
uso de analgesia multimodal e do acesso a
suprimento confivel de medicamentos.
8

Falta de analgsicos opiides
A dor moderada ou grave precisa ser tratada com
analgsicos opiides, conforme proposto pela
escada analgsica da OMS, que tambm foi adotada
pela Federao Mundial de Sociedades de
Anestesiologistas (WFSA). Infelizmente, em vrios
pases com poucos recursos, os medos (opiofobia),
as preocupaes e os mitos sobre o uso de opiides
se concentram mais em tolerncia, dependncia e
vcio, que em geral no deveriam impedir o uso
mdico adequado de opiides. Em 1996, o
International Narcotics Control Board (INCB) (Agncia
Internacional de Controle de Narcticos) fez
recomendaes que levaram publicao das
diretrizes da OMS Achieving Balance in National
Opioid Control Policy (2000) (Como Obter Equilbrio
na Poltica Nacional de Controle de Opiides). O
manual explica a razo e a urgncia do uso de
analgsicos opiides.

Falta de prioridade do governo
As polticas nacionais so a pedra angular para a
implementao de qualquer programa de sade, e
tais polticas no existem em vrios pases com
poucos recursos. S possvel tratar eficazmente a
dor se o governo incluir o alvio da dor no plano
nacional de sade. Os fazedores de polticas e os
legisladores precisam garantir que as leis e os
regulamentos nacionais, embora controlando o uso
de opiides, no restrinjam a prescrio em prejuzo
dos pacientes necessitados. A estratgia de sade
pblica, que teve como pioneiros os cuidados
paliativos, a melhor para transformar novos
conhecimentos e aptides em intervenes baseadas
em evidncias e econmicas que possam atingir
toda a populao.
Concluso
A dor no tratada causa muito sofrimento aos
indivduos afetados, sejam ricos ou pobres.
Portanto, todos os esforos devem ser feitos para
promover o tratamento eficaz da dor, mesmo para
pessoas que vivem abaixo da linha da misria.
Referncias
[1] Charlton E. The management of postoperative pain.
Update Anaesth 1997;7:17.
[2] Gureje O, Von Korff M, Simon GE, Gater R. Persistent
pain and wellbeing: a World Health Organization study in
primary health care. JAMA 1998;280:14751.
[3] Size M, Soyannwo OA, Justins DM. Pain management in
developing countries. Anaesthesia 2007;62:3843.
[4] Soyannwo OA. Postoperative pain controlprescription
pattern and patient experience. West Afr J Med 1999;18:207
10.
[5] Stjernsward J, Foley KM, Ferris FD. The public health
strategy for palliative care. J Pain Symptom Manage
2007;33:48693.
[6] Travis P, Bennett S, Haines A, Pang T, Bhutta Z, Hyder
AA, Pielemeier NR, Mills A, Evans T. Overcoming health-
systems constraints to achieve the Millennium Development
Goals. Lancet 2004;364:9006.
[7] Trenk J. The public/private mix and human resources for
health. Health Policy Plan 1993;8:31526.
[8] World Health Organization. Cancer pain relief: with a guide
to opioid availability. 2nd ed. Geneva: World Health
Organization; 1996. p. 1336.

Stios na Web
www.medsch.wisc.edu/painpolicy/publicat/oowhoabi.htm
(INCB Guidelines)

9


Captulo 3
Fisiologia da Dor

Nilesh B. Patel

A dor no apenas uma sensao desagradvel, mas
tambm uma modalidade sensorial complexa
essencial sobrevivncia. Existem casos raros de
pessoas sem sensao de dor. Um caso referido com
frequncia o de F.C., que no apresentava uma
resposta normal de dor face a danos tecidulares.
Mordia repetidamente a ponta da lngua, queimava-
se, no mudava de posio na cama nem transferia o
peso do corpo quando estava de p e no
demonstrava uma resposta autnoma aos estmulos
dolorosos. Morreu aos 29 anos.
O mecanismo do sistema nervoso de
deteo de estmulos com potencial para causar
leses nos tecidos muito importante para
desencadear respostas comportamentais que
protegem o organismo de danos atuais ou
posteriores nos tecidos. Estas consistem em reaes
reflexas e tambm em aes preventivas contra
estmulos que podem causar danos nos tecidos
como, por exemplo, foras mecnicas fortes,
temperaturas extremas, falta de oxignio e
exposio a determinados qumicos.
Este captulo refere-se aos recetores
neuronais que respondem a vrios estmulos
dolorosos, a substncias que estimulam
nociceptores, s vias nervosas e modulao da
perceo da dor. O termo nocicepo (em latim nocere,
doer) refere-se ao processo sensorial
desencadeado, e dor refere-se perceo de um
sentimento ou sensao que a pessoa designa como
dor e descreve variavelmente como irritativa,
dolorosa, pungente, persistente, pulstil ou
intolervel. Ambos estes aspetos, a nocicepo e a
dor, so separados e, tal como descrito na
abordagem da modulao da dor, uma pessoa com
leses tecidulares que deveriam produzir sensaes
dolorosas pode no apresentar qualquer
comportamento que indique dor. A nocicepo
pode levar dor, a qual pode aparecer e
desaparecer, e uma pessoa pode ter uma sensao
de dor sem atividade nociceptiva evidente. Estes
aspetos so abrangidos na definio da IASP:
Experincia sensorial e emocional desagradvel
associada a danos nos tecidos, efetivos ou
potenciais, ou descrita em funo desses mesmos
danos.
Fisiologia da dor
Nociceptores e a transduo dos estmulos
dolorosos

O sistema nervoso para a nocicepo que avisa o
crebro quanto a estmulos sensoriais nocivos
separado do sistema nervoso que informa o crebro
quanto a estmulos sensoriais incuos.
Os nociceptores so terminaes nervosas
livres no especializadas, no mielinizadas que
convertem (transduzem) uma variedade de
estmulos em impulsos nervosos que o crebro
interpreta para produzir a sensao de dor. Os
corpos celulares dessas terminaes nervosas
situam-se nos gnglios raquidianos, ou no caso do
nervo trigeminal nos gnglios trigeminais, e enviam
uma ramificao de fibra nervosa para a periferia e
outra para a medula espinhal ou tronco cerebral.
10

A classificao do nociceptor baseia-se na
classificao da fibra nervosa que constitui a
terminao nervosa desse nociceptor. Existem dois
tipos de fibras nervosas: (1) nervos de pequeno
dimetro, no mielinizados, que conduzem
lentamente o impulso nervoso (2 m/seg. = 7,2
km/h), designados fibras C, e (2) nervos de maior
dimetro, ligeiramente mielinizados, que conduzem
impulsos nervosos mais rapidamente (20 m/seg. =
72 km/h) designados fibras A. Os nociceptores de
fibra C respondem de forma polimodal aos
estmulos trmicos, mecnicos e qumicos; e os
nociceptores de fibra A so de dois tipos e
respondem aos estmulos mecnicos e
mecanotrmicos. amplamente conhecido o facto
de que a sensao de dor constituda por duas
categorias uma dor inicial rpida e aguda
(epicrtica) e uma dor lenta mais retardada,
moderada, de longa durao (protoptica). Este
padro explica-se pela diferena na velocidade de
propagao dos impulsos nervosos nos dois tipos
de fibras nervosas descritos acima. Os impulsos
neuronais em nociceptores de fibra A de rpida
conduo produzem uma sensao de dor aguda e
rpida, enquanto os nociceptores de fibra C, mais
lentos, produzem uma sensao de dor moderada e
retardada.
A ativao perifrica dos nociceptores
(transduo) modulada por uma srie de
substncias qumicas que so produzidas ou
libertadas quando existe leso celular(Tabela 1).
Estes mediadores influenciam o grau de atividade
nervosa e, por conseguinte, a intensidade da
sensao de dor. A estimulao repetida causa
normalmente uma sensibilizao das fibras nervosas
perifricas, causando a reduo dos limiares de dor e
dor espontnea, um mecanismo que pode ser
sentido sob a forma de hipersensibilidade cutnea,
por exemplo, em zonas da pele que sofreram
queimaduras solares.

Para alm disto, a libertao local de
qumicos, como a substncia P, causa vasodilatao
e a tumefao, bem como a libertao de histamina
pelos mastcitos, aumentando ainda mais a
vasodilatao. Esta complexa sinalizao qumica
protege a zona lesionada, produzindo
comportamentos que mantm essa rea afastada de
estmulos mecnicos ou outros.
A promoo da cura e a proteo contra a infeo
so auxiliadas pelo maior fluxo sanguneo e pela
inflamao (funo protetora da dor).

Tabela 1
Substncias qumicas selecionadas libertadas com
estmulos suficientes para causar leses nos tecidos
Substncia Fonte
Potssio Clulas danificadas
Serotonina Plaquetas
Bradicinina Plasma
Histamina Mastcitos
Prostaglandinas Clulas danificadas
Leucotrienos Clulas danificadas
Substncia P Aferentes nervosos primrios

A hipersensibilidade pode ser diagnosticada
analisando o historial e atravs de um exame
rigoroso. Podem ser distinguidas determinadas
condies:
a) Alodinia: dor provocada por um estmulo
que normalmente no provoca dor, por ex. dor
provocada pelo toque de uma pea de vesturio em
doentes com nevralgia ps-herptica.
b) Disestesia: sensao incmoda e anormal,
seja espontnea ou evocada. (Nota: uma disestesia
deve ser sempre incmoda, ao passo que a
parestesia no o deve ser; por ex., em doentes com
polineuropatia diabtica ou carncia de vitamina B
1
.)
c) Hiperalgesia: resposta aumentada a um
estmulo que normalmente doloroso. (Nota: a
hiperalgesia reflete dor aumentada mediante
estimulao supra-limiar; por ex., em doentes com
neuropatias na sequncia de perturbaes do
sistema nociceptivo com sensibilizao perifrica
e/ou central.)
d) Hiperestesia: maior sensibilidade
estimulao, exceto dos sentidos especiais, por ex.,
11

sensibilidade cutnea acrescida sensao trmica
sem dor.
Com o conhecimento das vias da dor e dos
mecanismos de sensibilizao, possvel
desenvolver estratgias teraputicas para interagir
especificamente com os mecanismos de gerao da
dor.
Vias centrais da dor
A via espinhotalmica e a via trigeminal so os
principais percursos nervosos para a transmisso da
dor e da informao de temperatura normal do
corpo e do rosto ao encfalo. Os rgos viscerais
possuem apenas nervos nociceptivos de fibra C,
pelo que no h ao reflexa devido dor nos
rgos viscerais.

Via espinhotalmica
As fibras nervosas dos gnglios raquidianos entram
na medula espinhal atravs da raiz dorsal e enviam
ramificaes para 1 a 2 segmentos para cima e para
baixo na medula espinhal (trato dorsolateral de
Lissauer) antes de entrar na substncia cinzenta da
medula espinhal, onde estabelecem contactos
(inervam) com os neurnios na lmina I (zona
marginal) e na lmina II (substncia gelatinosa) de
Rexed. As fibras A inervam as clulas na zona
marginal e as fibras C inervam principalmente as
clulas na camada de substncia gelatinosa da
medula espinhal. Estas clulas nervosas, por sua
vez, inervam as clulas do nucleus proprius, outra zona
da substncia cinzenta da medula espinhal (camadas
IV, V e VI de Rexed), as quais enviam fibras
nervosas atravs da linha mdia espinhal e ascendem
(na parte anterolateral ou ventrolateral da substncia
branca da medula espinhal), atravessando o bolbo
raquidiano e a ponte, e inervam neurnios situados
em zonas especficas do tlamo. Isto constitua via
espinhotalmica para a transmisso de informao
sobre a dor e dos estmulos trmicos normais (<45
C). As disfunes das vias talmicas podem, por si
s, ser uma fonte de dor, conforme se observa em
doentes aps um AVC com dor central (dor
talmica) na zona paralisada.

Via trigeminal
Os estmulos nocivos oriundos da zona do rosto
so transmitidos nas fibras nervosas provenientes
das clulas nervosas do gnglio trigeminal, bem
como dos ncleos dos nervos cranianos VII, IX e
X. As fibras nervosas entram no tronco cerebral e
descem at ao bolbo raquidiano, onde inervam uma
subdiviso do complexo nuclear trigeminal. A partir
da, as fibras nervosas que partem destas clulas
cruzam a linha mdia neural e ascendem para
inervar as clulas nervosas talmicas no lado
contralateral. O disparo espontneo dos neurnios
do gnglio do nervo do trigmio poder ser a
etiologia para a nevralgia trigeminal (embora, na
maior parte das vezes, as leses locais nos nervos
trigeminais por leso mecnica atravs de uma
artria cerebelar se revelem ser a causa, conforme se
observou pelos resultados positivos da cirurgia de
descompresso trigeminal de Janetta).
A zona do tlamo que recebe a informao
relativa dor a partir da medula espinhal e dos
ncleos trigeminais tambm a zona que recebe a
informao acerca dos estmulos sensoriais normais
como, por exemplo, o toque e a presso. A partir
desta zona, as fibras nervosas so enviadas para a
camada superficial do encfalo (zonas corticais que
lidam com a informao sensorial).
Consequentemente, dado que ambas as
informaes, nociceptiva e sensorial somtica
normal, convergem na mesma zona cortical, a
informao relativa localizao e intensidade da
dor pode ser processada de modo a tornar-se uma
sensao dolorosa localizada. Esta representao
cortical do corpo conforme descrita no
homnculo de Penfield pode tambm ser uma
fonte de dor. Em determinadas situaes, por ex.,
aps amputaes de membros, a representao
cortical pode modificar-se, causando sensaes
dolorosas (dor fantasma) e sensaes no
dolorosas (por ex. fenmenos telescpicos).
A anlise da complexidade da via da dor
pode contribuir para a compreenso da dificuldade
em avaliar a origem da dor num doente e em
proporcionar um alvio da dor, em particular na dor
crnica.

12

Patofisiologia da dor
As sensaes de dor podem surgir na sequncia de:
1) Inflamao dos nervos, por ex. nevrite
temporria.
2) Leses nos nervos e terminaes nervosas
com formao de cicatriz, por ex. leses cirrgicas
ou hrnia discal.
3) Invaso do plexo nervoso por cancro, por
ex. plexopatia braquial.
4) Leses nas estruturas da medula espinhal,
no tlamo ou nas zonas corticais que processam a
informao da dor, que podem causar dor intratvel;
desaferenciao, por ex. traumatismo da medula
espinhal.
5) Atividade anmala nos circuitos nervosos
que apreendida como dor, por ex. dor fantasma
com reorganizao cortical.
Modulao da perceo da
dor
amplamente conhecido o facto de que existe uma
diferena entre a realidade objetiva de um estmulo
doloroso e a resposta subjetiva ao mesmo. Durante
a Segunda Guerra Mundial, Beecher, um
anestesiologista, e os seus colegas realizaram o
primeiro estudo sistemtico deste efeito.
Descobriram que, muitas vezes, os soldados que
sofriam de ferimentos de guerra graves sentiam
pouca ou nenhuma dor. Esta dissociao entre
ferimento e dor tambm foi observada noutras
circunstncias, como em eventos desportivos, e foi
atribuda ao efeito do contexto no qual ocorre a
leso. A existncia de dissociao indica que o
organismo possui um mecanismo que modula a
perceo da dor. Acredita-se que este mecanismo
endgeno da modulao da dor garante a vantagem
de uma maior sobrevivncia em todas as espcies
(berlebensvorteil).
Foram descritos trs mecanismos
importantes: inibio segmentar, o sistema opiide
endgeno e o sistema nervoso inibitrio
descendente. Alm disso, as estratgias cognitivas e
outras estratgias para lidar com a dor podem
tambm desempenhar um papel fundamental na
perceo da mesma, conforme descrito noutros
captulos deste guia.

Inibio segmentar
Em 1965, Melzack e Wall propuseram a teoria do
porto de controlo da dor, que foi modificada
posteriormente, mas que permanece vlida na
essncia. A teoria prope que a transmisso da
informao atravs do ponto de contacto (sinapse)
entre as fibras nervosas A e C (que transportam
informao nociva a partir da periferia) e as clulas
do corno dorsal da medula espinhal possa ser
reduzida ou bloqueada. Assim sendo, a perceo da
dor associada ao estmulo diminui ou no sentida
de todo. O desenvolvimento da estimulao nervosa
eltrica transcutnea (ENET) foi a consequncia
clnica deste fenmeno.
A transmisso do impulso nervoso atravs
da sinapse pode ser descrita como se segue: a
ativao das grandes fibras nervosas mielinizadas
(fibras A) est associada aos mecano-recetores de
baixo limiar, como o toque, que estimulam um
nervo inibitrio na medula espinhal que inibe a
transmisso sinptica. Esta uma explicao
possvel para o facto de a sensao de dor diminuir
quando se fricciona uma zona lesionada (Fig. 2).

Sistema opiide endgeno
Para alm do bloquear da transmisso de estmulos
nocivos assumida na teoria do controlo do porto,
outro sistema modula a perceo da dor. Desde
4000 a.c., que se sabe que o pio e seus derivados,
como a morfina, a codena e a herona, so
analgsicos potentes, e continuam a ser atualmente a
base da teraputica de alvio da dor. Nos anos 1960
e 1970, foram descobertos os recetores para os
derivados do pio, em particular nas clulas
nervosas da substncia cinzenta periaquedutal e no
bolbo raquidiano ventral, bem como na medula
espinhal. Esta descoberta significava que o sistema
13

nervoso devia produzir qumicos que constituam
ligandos naturais destes recetores. Foram
descobertos trs grupos de compostos endgenos
(encefalinas, endorfinas e dinorfina) que se ligam
aos recetores opiides e que so referidos como
constituindo o sistema opiide endgeno. A
presena deste sistema e o sistema de modulao da
dor descendente (adrenrgico e serotoninrgico)
fornece uma explicao para o sistema de
modulao interna da dor e para a variabilidade
subjetiva da dor.

Sistema nervoso inibitrio descendente
A atividade nervosa nos nervos descendentes de
determinadas zonas do tronco cerebral (substncia
cinzenta periaquedutal, bolbo raquidiano rostral)
pode controlar a ascenso da informao
nociceptiva ao crebro. A serotonina e a
norepinefrina so os principais neurotransmissores
desta via, podendo por conseguinte ser modulados
farmacologicamente. Os inibidores seletivos de
recaptao da serotonina (ISRS) e os
antidepressivos tricclicos (por ex. amitriptilina)
podem ento apresentar propriedades analgsicas
(Fig. 3).

Dor referida
Os rgos viscerais no tm qualquer inervao
nervosa A, mas as fibras C que transportam a
informao relativa dor dos rgos viscerais
convergem na mesma zona da medula espinhal
(substncia gelatinosa) onde convergem as fibras
nervosas somticas provenientes da periferia, e o
encfalo localiza a sensao de dor como se tivesse
origem nessa zona perifrica somtica em vez de no
rgo visceral. Assim sendo, a dor dos rgos
internos sentida numa localizao que no
constitui a fonte da dor. Este tipo de dor chamado
de dor referida.

Reflexo espinhal autnomo
Com frequncia, a informao de dor proveniente
dos rgos viscerais ativa os nervos que provocam a
contrao dos msculos esquelticos e a
vasodilatao dos vasos sanguneos cutneos,
produzindo vermelhido nessa zona da superfcie
corporal.
Concluso
Os estmulos qumicos ou mecnicos que ativam os
nociceptores originam sinais nervosos sentidos
como dor pelo crebro. A investigao e a
compreenso do mecanismo bsico da nocicepo e
das percees da dor oferecem uma fundamentao
lgica para as intervenes teraputicas e para
potenciais novos alvos de desenvolvimento de
medicamentos.
Referncias
[1] Westmoreland BE, Benarroch EE, Daude JR, Reagan TJ,
Sandok BA. Medical neuroscience: an approach to anatomy,
pathology, and physiology by systems and levels. 3rd ed.
Boston: Little, Brown and Co.; 1994. p. 146-54.
[2] Bear MF, Connors BW, Paradiso. Neuroscience: exploring the
brain. 2nd ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2011. p. 422-32.
[3] Melzack R, Wall P. The challenge of pain. New York: Basic
Books; 1983.

14


Captulo 4
Fatores Psicolgicos na Dor Crnica

Harald C. Traue, Lucia Jerg-Bretzke, Michael Pfingsten e Vladimir Hrabal

Todos sabemos o que a dor. Afeta
geralmente o corpo, mas tambm influenciada por
fatores psicolgicos e perturba sempre a conscincia
humana. Esta ligao entre a mente e o corpo
ilustrada atravs de muitas metforas e smbolos,
que procuram resolver problemas e conflitos que
nos torturam. Em alemo, o termo popular para a
lombalgia (Hexenschuss tiro de bruxa) envolve a
crena psicossomtica medieval de que um homem
orgulhoso pode ser atingido nas costas pelos
poderes mgicos de uma bruxa, sofrendo deste
modo um tipo de dor agonizante capaz de o tornar
invlido. Muitas culturas acreditam que poderes
desta natureza (muitas vezes malvolos) esto na
etiologia da dor. Esta ideia surge porque, nem
sempre, fcil determinar a causa da dor. Por vezes,
as estruturas somticas esto completamente
intactas e no possvel identificar uma leso ou
uma disfuno fisiolgica ou neuronal que possa
constituir uma potencial fonte de dor. A crena em
poderes mgicos funda-se tambm na experincia
de que os fatores psicolgicos so to importantes
para o controlo da dor quanto a anlise da sua
etiologia fsica A investigao atual, com recurso ao
placebo, tem vindo a confirmar a relevncia destes
fatores de diversas formas.
Mesmo algumas teorias leigas, como a lenda
moderna do desgaste do disco, s conseguem
descrever a causa real dos sintomas em muito
poucos casos. Em mais de 80% de todos os quadros
de lombalgia no existe um diagnstico orgnico
claro. O diagnstico nestas circunstncias acaba,
geralmente, por ser de dor lombar inespecfica.
Porm, concluir que a falta de causas somticas
indica uma etiologia psicolgica igualmente
incorreto.
A Associao Internacional para o Estudo da Dor
(IASP) definiu a dor como uma experincia
sensorial e emocional desagradvel associada a uma
leso, real ou potencial, ou descrita em termos de tal
leso. Esta definio bastante sucinta, mas
abrange a complexidade do processamento da dor,
contradiz as definies excessivamente simplistas,
segundo as quais a dor um evento meramente
nociceptivo, e ainda chama a ateno para as
diversas influncias psicolgicas.
A dor frequentemente acompanhada de
emoes fortes. percebida, no apenas como uma
sensao descrita por palavras como queimante,
compressiva, penetrante ou cortante, mas tambm
como uma experincia emocional (afetiva),
traduzida com recurso a vocbulos como
agonizante, cruel, terrvel e excruciante. A
associao entre a dor e a sua conotao emocional
negativa evolutiva. A averso dos organismos
dor ajuda-os a aprender rpida e eficazmente a
evitar situaes perigosas e a desenvolver
comportamentos que reduzem a probabilidade de
15

dor e, por consequncia, de danos fsicos. A melhor
aprendizagem ocorre quando estamos atentos e
quando os conhecimentos adquiridos se associam a
emoes fortes. No que diz respeito dor aguda e
em particular quando o perigo provm do exterior
esta ligao extremamente til, uma vez que o
comportamento de evitamento aprendido face dor
reduz drasticamente os riscos para a sade. Quando
se trata de dor crnica, porm, evitar a atividade e o
contacto social afeta o doente, levando-o a
concentrar-se quase exclusivamente na dor. Esta
tendncia conduz a um crculo vicioso de dor, falta
de atividade, medo, depresso e mais dor.
Os doentes adotam
frequentemente um modelo
de dor somtica
Na medicina ocidental, a dor
frequentemente encarada como uma reao
neurofisiolgica estimulao de nociceptores, cuja
intensidade semelhana do calor ou do frio
depende do grau de estimulao. Quanto mais forte
for o calor do fogo, mais intensa , normalmente, a
perceo da dor. No entanto, este processo
neuronal simples s se aplica dor aguda ou dor
experimental, sob condies laboratoriais altamente
controladas, que duram apenas um breve perodo de
tempo. Devido forma como a dor retratada na
cincia popular, os doentes tendem tambm a aderir
a esta teoria leiga e ingnua. Estes so levados a
assumir pressupostos desfavorveis como, por
exemplo, (1) a dor tem sempre uma causa somtica
e basta continuar sua procura, (2) a dor sem
qualquer causa patolgica deve ser psicognica e (3)
psicognico significa psicopatolgico.
Os mdicos consideram os fatores
psicognicos como contributivos apenas se a
etiologia da dor no puder ser suficientemente
explicada por causas somticas. Nestes casos,
diriam, por exemplo, que a dor
predominantemente psicolgica. Por
consequncia, os doentes tm receio de no ser
levados a srio e continuam a insistir junto do
mdico para que encontre a origem fsica da sua
dor. Esta situao conduz a uma dicotomia intil de
dor somatognica versus dor psicognica. Todavia, a
dor comporta sempre os dois fatores o somtico e
o psicolgico e esta dicotomizao obsoleta deve
ser ultrapassada atravs da abordagem holstica da
dor.
Interao entre fatores
biolgicos, psicolgicos e
sociais
Uma conceptualizao completa da dor
crnica complexa e deve considerar o mximo de
fatores possvel. Os profissionais de sade a
trabalhar em dor no podem assumir uma atitude
ingnua, orientando-se apenas para um dos fatores.
Se valorizarem simplesmente os aspetos
psicolgicos e negligenciarem a componente
somtica, os doentes com perturbaes mentais
(por exemplo, depresso ou ansiedade) no
recebero os cuidados de que necessitam; o facto de
uma pessoa sofrer de uma perturbao mental no
significa que esteja imune a perturbaes fsicas e
dor a elas associada. Por oposio, se derem apenas
ateno aos sintomas somticos, porque so claros,
os doentes podem no receber cuidados
psicolgicos adequados; a ansiedade associada dor
e o humor depressivo, os comportamentos
desajustados relacionados com a dor e as
comorbilidades psicopatolgicas podem ser
descurados.
De uma perspetiva psicolgica, presume-se
que as perturbaes associadas dor crnica so
causadas por processos somticos (patologia fsica)
ou por nveis de stresse significativos. Poder existir
uma doena fsica, mas tambm um processo
funcional, como uma reao fisiolgica ao stresse
sob a forma de tenso muscular, hiperatividade
vegetativa e aumento da sensibilidade dos recetores
da dor. medida que a perturbao progride, as
causas identificadas originalmente vo perdendo
importncia e os mecanismos de cronificao
psicolgica vo ganhando prevalncia. Os efeitos da
dor podem ento tornar-se fator de manuteno dos
sintomas.
As modernas tcnicas de ressonncia
magntica cerebral tm confirmado os pressupostos
psicolgicos acerca da dor e tm fornecido a base
para uma melhor compreenso de como os fatores
16

psicolgicos e somticos atuam em conjunto. Tal
como referido por Chen, no existe apenas um
centro de dor, mas sim uma matriz neurolgica
constituda por todas as zonas ativadas pelo
processamento dos dados sensoriais, afetivos e
cognitivos, envolvendo, em particular, o crtex
sensorial primrio, a nsula, o giro cingulado, a
substncia cinzenta periaquedutal e a regio cortical
frontal: As medidas cerebrais neurofisiolgicas e
neuro-hemodinmicas da dor experimental podem
agora satisfazer amplamente o sonho de qualquer
psicofisiologista; seria inimaginvel h apenas alguns
anos representar num modelo a dualidade corpo-
crebro, crebro-mente, mente-matria numa trade
interligada: elementos fsico (estmulo), fisiolgico
(atividade cerebral) e psquico (perceo). Podemos
tambm imaginar que a identificao e a projeo, a
partir de um modelo, da rede neuronal estmulo-
ateno, emoo-motivao e perceo-cognio
envolvida no processamento da dor no crebro
permitir uma compreenso mais profunda da
mente humana.
Um dos resultados importantes da
investigao, em estudos que recorreram RNM
funcional (ressonncia magntica funcional do
crebro), aponta para o facto de os sentimentos
negativos, como a rejeio e a perda, geralmente
referidos como experincias dolorosas, gerarem
padres de estimulao neuronal semelhantes aos
originados pela estimulao nxica. Esta descoberta
tem um grande significado clnico, dado que as
pessoas marginalizadas e traumatizadas podem no
s sofrer de perturbao de stresse ps-traumtico
(PSPT), mas tambm apresentar nveis elevados de
dor que podem persistir mesmo depois da cura
fsica.
Interveno psicolgica na
dor
A interveno psicolgica tem um papel
bem estabelecido na teraputica da dor. Constitui
uma componente integrativa dos cuidados ao
paciente e tem sido usada, com sucesso, em vrias
perturbaes somticas. Pode configurar-se como
uma alternativa ou como um complemento aos
procedimentos mdicos e cirrgicos. Os doentes
com dor crnica beneficiam, geralmente, com esta
abordagem porque os fatores psicossociais
desempenham um papel fundamental na
cronicidade da dor e so decisivos na reabilitao
para o trabalho.
De seguida, apresentamos uma lista de
intervenes psicolgicas individuais e de grupo e
respetivos objetivos. Estas podem ser usadas em
vrios contextos e exigem diferentes nveis de
conhecimento especializado (Quadro 1).
Devido ao seu enfoque somtico,
determinados processos, como o biofeedback e a
ativao fsica e psicolgica, so bem aceites pelos
doentes. Um dos principais objetivos das
teraputicas psicolgicas da dor o de diminuir a
sensao subjetiva de desespero do doente.
comum estes sentirem-se incapazes de fazer seja o
que for quanto sua dor, e, devido a inmeras
teraputicas falhadas, acabam por se tornar passivos
e por se sentir desesperados e deprimidos. Por
vezes, o doente procura apenas a eliminao
completa da dor, no gerindo, por isso, nem
procurando alterar ativamente os acontecimentos.
comum que a desiluso da resultante, com um
enorme impacto em todas as reas da vida, se torne,
depois, no seu principal problema. Com efeito, um
dos fatores de proteo contra a depresso a
flexibilidade do doente para ajustar os seus objetivos
pessoais; a falta de flexibilidade resulta em dor
intensa e depresso. Aceitao no significa
resignao, mas permite:
No desistir da luta contra a dor,
A confrontao realista da dor e
O interesse em atividades dirias positivas

As intervenes psicolgicas mais
importantes baseiam-se nos princpios da teoria da
aprendizagem e traduzem-se nas seguintes regras:
Deixar o doente descobrir os seus limites
em atividades como caminhar, sentar-se ou
subir escadas, sem que isso aumente
significativamente a dor.
Planear com o doente aumentos graduais,
sistemticos e regulares e definir objetivos
intermdios realistas ( prefervel avanar
lentamente na direo certa, do que
rapidamente na direo errada).
17

A medicao deve ser tomada de acordo
com um plano e no apenas quando
necessria.
Confrontar, gradualmente, o doente com
situaes geradoras de ansiedade (por
exemplo, levantar objetos pesados, fazer
movimentos de rotao ou movimentos
repentinos).
As alteraes de comportamento no
devem surgir sob a forma de ordens do
mdico, mas devem antes ser veiculadas
atravs de informao cuidadosamente
formulada (educao).
A teraputica psicolgica combinada com
procedimentos mdicos e fisioteraputicos.

As equipas interdisciplinares, com uma
abordagem biopsicossocial, no distinguem entre
fatores somticos e psicolgicos, tratando ambos
simultaneamente, dentro das suas especialidades e
consultando-se mutuamente.
Intervenes
comportamentais
Os mtodos psicolgicos de controlo da dor
tentam alterar os comportamentos e as cognies de
dor.
As intervenes comportamentais visam a
alterao de comportamentos bvios, tais como
tomar medicao e recorrer ao sistema de sade ou
de outros aspetos relacionados com atividades da
vida profissional, pessoal e de lazer. Focam-se, em
particular, no comportamento passivo de evitamento, um
comportamento patolgico que se traduz no
evitamento ansioso de qualquer atividade fsica e
social. Por isso, esta abordagem procura aumentar
os nveis de atividade. Este passo acompanhado
por iniciativas educativas, que ajudam a reduzir a
ansiedade e a aumentar a motivao.
O seu objetivo teraputico passa pela
reduo do comportamento passivo de dor e pelo
estabelecimento de formas de comportamento mais
ativas. A interveno inicia-se com a elaborao de
uma lista de objetivos, onde se especifica o que o
doente pretende alcanar, por exemplo, conseguir ir
ao futebol. Estes objetivos devem ser realistas,
tangveis e positivos; os objetivos complexos ou
mais difceis podem ser tratados de forma sucessiva
e as condies desfavorveis sua concretizao
devem ser cuidadosamente consideradas. No faz
sentido incentivar um doente a regressar ao
trabalho, e fazer disso um objetivo, se for pouco
provvel a sua concretizao devido s condies
do mercado de trabalho. Um objetivo preferencial
poder ser conseguir uma melhor qualidade de vida,
atravs do envolvimento em atividades de lazer
significativas. A expanso da atividade torna mais
provvel a reintegrao social (com a famlia, os
amigos e os colegas). O apoio dado aos doentes ao
longo do processo aumenta a probabilidade de a
atividade se manter para alm do final da terapia.
Para alm de incentivar a atividade, o terapeuta deve
tambm planear as fases de repouso e de
relaxamento, de modo a garantir que o doente no
se esfora demasiado.
Por seu turno, as estratgias de modificao
cognitivo-emocional focam-se, predominantemente, na
alterao dos processos cognitivos (convices,
atitudes, expectativas, padres e pensamentos
automticos). Trata-se de ensinar ao doente
estratgias de coping face dor, munindo-o com um
conjunto de novas e mais apropriadas competncias
cognitivas (e comportamentais) para lidar com a dor
e com a limitao. Por exemplo, este aprende a
identificar pensamentos que desencadeiam ou
mantm a dor, a entender as caractersticas
situacionais e a desenvolver estratgias alternativas
para lidar com a dor. Conhecendo tcnicas
apropriadas para lidar com a dor, o doente ter
maior capacidade para a controlar; a confiana nas
suas capacidades diminuir a sensao de desespero
e torn-lo- mais proactivo. Um dos objetivos
teraputicos passa por o doente aprender a
monitorizar a forma como expressa os sintomas
(um elemento de que os pacientes, geralmente, no
tm conscincia) para conseguir gerir e manipular
melhor o seu ambiente social. O processo
teraputico deve ensinar competncias sociais
adequadas como, por exemplo, ajudar o doente a
afirmar os seus prprios interesses para prevenir a
utilizao dos comportamentos de dor com esta
funo (designada por dor instrumental).
A anlise funcional do problema outra
ferramenta importante na teraputica
comportamental. No decorrer desta anlise, os
18

doentes e seus terapeutas recolhem,
sistematicamente, informao sobre a forma como
os eventos internos ou externos se ligam
experincia de dor e ao comportamento de dor.
Recolhem tambm informao detalhada sobre os
efeitos e as funes do comportamento (por
exemplo, no ambiente profissional ou nas relaes
pessoais). Compreendendo estes elementos,
possvel desenvolver uma perspetiva sobre os
aspetos situacionais, cognitivo-emocionais e
comportamentais que compem a experincia de
dor e de como estes a podem manter. Tal
observao pode ento ser usada para estabelecer
alvos para a interveno, objetivos e definir atitudes
que permitam quebrar o ciclo de dor e atuar sobre
as suas condies de manuteno. A auto-
observao do doente, com a ajuda de dirios de
dor, particularmente importante para esta anlise.
Este registo pode tambm constituir a base para a
auto-educao do doente, em particular se a sua
descrio incluir pressupostos gerais sobre a dor, o
prognstico e o tratamento.
Educar o doente com dor
O medo da dor e a ansiedade ante a ideia de
se poder sofrer de uma doena grave so fatores
importantes no processo de cronificao. A
incerteza e a falta de explicaes so condies que
contribuem para estas preocupaes. As fantasias
relativas presena de uma doena grave tm
consequncias comportamentais negativas e
alimentam o comportamento passivo de dor. De
modo a diminuir esta dvida, os doentes devem
receber informao, utilizando-se para isso materiais
escritos ou grficos, ou ainda vdeos.
particularmente importante que no seja criticado o
conceito, muitas vezes simplista, de dor somtica,
mas antes que se ampliem as conceptualizaes
subjetivas do doente, abrindo novas possibilidades
de o envolver ativamente. Com base em informao
de fcil compreenso acerca da fisiologia e da
psicologia da dor, da medicina psicossomtica e da
gesto do stresse, os doentes devem poder
apreender que a dor no um fenmeno puramente
somtico, mas que tambm influenciada por
aspetos psicolgicos (perceo, ateno,
pensamentos e sentimentos). Os materiais de
informao so um complemento importante da
atividade teraputica e a educao do doente um
elemento de relevo que se pode constituir como
base para outras intervenes. Um treino
informativo bem-sucedido o alicerce de que os
doentes necessitam para selecionar e desenvolver os
seus objetivos teraputicos.
Tcnicas de relaxamento
As tcnicas de relaxamento so as tcnicas
mais frequentemente usadas na abordagem
psicolgica da dor e constituem uma pedra angular
da teraputica cognitivo-comportamental. So
eficazes porque ensinam os doentes a produzir,
intencionalmente, uma resposta de relaxamento,
processo psicofisiolgico que reduz o stresse e a
dor. Os exerccios de relaxamento executados
corretamente podem contrariar as respostas
fisiolgicas de curto prazo (a nvel neuronal) e
prevenir um circuito de feedback positivo entre a dor
e as reaes de stresse, por exemplo, criando
intencionalmente um estado afetivo positivo.
medida que aprendem progressivamente estas
tcnicas, os doentes vo tendo mais capacidade de
reconhecer a tenso interna, o que tambm os torna
mais conscientes das situaes e das fontes de
stresse pessoais (a nvel cognitivo). Algumas
tcnicas (por exemplo, o relaxamento muscular
progressivo) criam uma melhor perceo do corpo,
podendo ajudar a identificar situaes de stresse.
As tcnicas de relaxamento mais conhecidas
so o relaxamento muscular progressivo de
Jacobson (RMP), o treino autognico (TA) e outras
tcnicas que envolvem imaginao guiada,
respirao controlada e meditao. Todas estas
tcnicas devem ser praticadas durante algum tempo
at serem dominadas. O sucesso duradouro s
poder ser alcanado atravs de um esforo
prolongado. As tcnicas de relaxamento so menos
bem-sucedidas em situaes de dor aguda, sendo
mais frequentemente usadas para controlar a dor
crnica.
Biofeedback
O biofeedback envolve a aprendizagem
fisiolgica, medindo componentes fisiolgicas da
19

dor, como a atividade muscular, as respostas
vasculares ou a ativao do sistema nervoso
autnomo, e fornecendo um feedback visual ou
sonoro ao doente. Esta tcnica til em situaes
de enxaqueca, cefaleia de tenso e dor lombar. So
usados vrios mtodos para a enxaqueca como, por
exemplo, as tcnicas de aquecimento das mos e o
treino de constrio vascular (visando a artria
temporal).
Mediante a tcnica de aquecimento das
mos ou biofeedback trmico, o doente recebe
informao acerca do fluxo sanguneo para um
dedo, medindo geralmente a temperatura da pele
com um sensor. Pede-se ao doente que aumente o
fluxo sanguneo em direo mo (e, por
conseguinte, que reduza a vasodilatao nas artrias
da cabea).
No treino de feedback autognico, o
aquecimento das mos auxiliado pelo
desenvolvimento de intenes formulares
provenientes do treino autognico (exerccios
trmicos). Os processos so demonstrados e usados
apenas durante os perodos sem dor. Em primeiro
lugar, o doente pratica com feedback e imagens
trmicas. Em seguida, as condies do exerccio so
dificultadas e pede-se-lhe, com o auxlio do feedback
trmico, que permanea descontrado enquanto
imagina uma situao de stresse. Por fim, sugere-se
que aumente a temperatura da mo sem qualquer
feedback direto, sendo-lhe depois dito se conseguiu
ou no.
No biofeedback com eletromiografia (EMG)
para cefaleias de tenso ou dor lombar, o feedback
dado, geralmente, a partir do nvel de tenso na
testa, nos msculos do pescoo ou na regio lombar
e usado para ensinar os doentes a reduzir a tenso.
Os doentes com dores no aparelho locomotor
podem tambm praticar determinados padres de
movimento, no apenas em posio reclinada ou
durante o perodo de repouso, mas tambm noutras
posies corporais e durante a atividade fsica
dinmica. importante que os grupos musculares
sejam selecionados com base nas anomalias
fisiolgicas a partir da atividade muscular avaliada
pela EMG de superfcie ou dos parmetros de
diagnstico fsico, como as miogeloses ativas
(tenso muscular dolorosa localizada ao toque). Para
isso pode ser utilizado um dispositivo porttil de
biofeedback, passvel de ser usado em condies
normais do dia-a-dia.
Processos multimodais
A abordagem multimodal da dor baseia-se
em dois pressupostos:
1) A dor crnica no tem uma etiologia
nica, resultando antes de vrias causas e fatores de
influncia.
2) Uma combinao de vrias intervenes
teraputicas demonstrou ser eficaz no tratamento da
dor crnica (independentemente do sndrome de
dor).
Na moderna teraputica da dor, a
interveno no realizada de forma isolada, mas
inscreve-se antes num contexto conceptual mais
abrangente. O processo centra-se na reduo da
incapacidade (subjetivamente percebida), alterando
as condies situacionais e os processos cognitivos
do doente. Estes programas podem ser aplicados de
acordo com o princpio da espingarda, por
exemplo, todos os mdulos podem ser usados
tendo na mira as reas mais importantes, ou o
terapeuta pode usar o diagnstico para elaborar um
plano de tratamento modular especfico. Este
ltimo mtodo s pode ser aplicado se for possvel
realizar um diagnstico individual. Num contexto de
grupo, o processo estandardizado funciona melhor
devido s diferenas esperadas entre os doentes.
Programas de recuperao
funcional
Estes programas caracterizam-se pelo claro
enfoque na medicina desportiva e nos princpios da
teraputica comportamental que lhe subjazem. A
reduo da dor, enquanto objetivo de tratamento,
tem uma funo menor. Partindo de consideraes
relacionadas com a teoria da aprendizagem que
validam o carcter cumulativo do comportamento
de dor, a dor em si mesma , basicamente, excluda
do foco teraputico. Estes programas tentam ajudar
os doentes a funcionar novamente nas suas vidas
pessoal e profissional (recuperao funcional). O
principal objetivo desta interveno passa por
reduzir o efeito adverso subjetivo e os consequentes
medo e ansiedade.
20

O tratamento integra desporto, terapia
ocupacional, exerccio fsico e interveno
psicoteraputica. A componente de terapia fsica
procura melhorar a resistncia fsica, a capacidade
cardiovascular e pulmonar, a coordenao e a
perceo do corpo, bem como permitir uma maior
capacidade para gerir o stresse. A interveno
psicoteraputica tenta alterar os efeitos emocionais
adversos (terapia antidepressiva). O comportamento
do doente cinge-se, muitas vezes, ao descanso e ao
relaxamento, associando-se a atitudes ou ansiedades
representadas cognitivamente em relao atividade
e capacidade de trabalhar.
O foco desta abordagem psicolgica
(cognitivo-comportamental) semelhante ao dos
mtodos descritos acima. Trata-se de uma
interveno altamente orientada para os aspetos
somticos, embora os efeitos psicolgicos do treino
sejam to importantes quanto as alteraes
alcanadas em termos de fora muscular, resistncia
e coordenao. A atividade fsica intensa includa
de modo a:
1) Diminuir a ansiedade relacionada com o
movimento e os bloqueios motores
funcionais.
2) Quebrar a ligao aprendida entre dor e
atividade.
3) Treinar formas para lidar com o stresse.
4) Propiciar diverso e prazer, geralmente
sentidos durante os momentos ldicos da
interveno e que podem levar a novas
experincias emocionais.

Os pressupostos da teoria da aprendizagem
indicam que a dor deve perder a sua funo
discriminante para que os doentes consigam gerir o
seu comportamento de dor. Assim, o treino fsico
no pode ser limitado pela dor que causa, mas antes
orientado para objetivos pessoais pr-definidos. A
definio de objetivos refora a perceo de
controlo e de auto-eficcia face dor. O fracasso
sentido no incio do processo (por exemplo, se as
metas no forem alcanadas) pode diminuir, de
forma significativa, a motivao do doente, pelo que
os objetivos iniciais devem ser muito simples (peso,
nmero de repeties). As crenas dos doentes
acerca da sua doena, em particular o medo do
movimento, devem ser consideradas com especial
ateno. Estes medos devem ser registados e
controlados num processo de treino gradual que
reproduza o comportamento, tanto quanto possvel.
Podem ser usadas mquinas durante o treino
(o doente sente-se seguro devido aos movimentos
guiados e limitados), mas estas constituem
condies artificiais, pelo que dificultam a
necessria transio para o dia-a-dia. Deste modo, o
plano deve incluir atividades da rotina diria logo
que possvel.
Existindo uma estreita ligao entre a dor
lombar e o trabalho, a interveno deve ser
complementada com abordagens scio-teraputicas
(ajuste das capacidades do indivduo ao seu perfil
profissional - preveno comportamental) e com a
alterao das variveis do ambiente profissional (por
exemplo, mudana das funes laborais ou
reconverso profissional - preveno condicional).
Eficcia das teraputicas
psicolgicas
A eficcia da interveno psicolgica em
doentes com dor crnica encontra-se
suficientemente documentada. Vrios estudos meta-
analticos demonstraram que cerca de dois em cada
trs destes pacientes conseguem regressar ao
trabalho depois de se terem submetido a uma
terapia cognitivo-comportamental.
Comparativamente com a interveno
exclusivamente baseada em medicao, as tcnicas
cognitivo-comportamentais so mais eficazes na
reduo da experincia da dor, na melhoria da
capacidade para lidar com a dor, na reduo do
comportamento de dor e no aumento da capacidade
funcional. A maior parte dos efeitos mantm-se ao
longo do tempo.
A terapia comportamental no uma
abordagem homognea, sendo antes constituda por
vrios mtodos de interveno, cada um orientado
para um objetivo de modificao especfico. Esta
vantagem multidimensional tambm constitui uma
desvantagem, j que nem sempre possvel
esclarecer qual o tipo de contedo necessrio. Quer
isto dizer que, embora o efeito em si mesmo tenha
sido comprovado, sem margem para dvida,
muito menos claro por que motivo, e em que
combinao, as intervenes so eficazes.
21

Prolas de sabedoria
Os processos psicolgicos desempenham
uma funo importante no complexo
processamento da informao da dor. A dor
afeta no apenas o corpo, mas o ser humano
como um todo. Esta presena torna-se mais
pronunciada se o doente no conhecer as
causas ou no construir um significado para
a dor, o que, por sua vez, provoca ansiedade
e aumento da dor.
Existem vrios fatores que podem ter um
efeito adicional no desenvolvimento das
perturbaes crnicas. Por isso, um modelo
explicativo pode ajudar a determinar a
melhor abordagem teraputica, que deve
considerar, as componentes biolgica
(somtica), psicolgica e social. Este modelo
no se foca nos elementos individuais, que
deixaram de ser identificveis, mas sim no
todo interativo.
O prprio doente um dos integrantes do
processo, caso consinta em participar
ativamente nas alteraes necessrias e em
assumir mais responsabilidade por si
prprio, pela sua doena e pelo decurso
desta. Os resultados de numerosos anos de
investigao no mbito da Psicologia da Dor
tm revelado dados importantes para este
processo.
No se trata de substituir a teraputica
mdica pela interveno psicolgica, mas
sim de usar os conhecimentos de diversas
especialidades, de uma forma integrada, para
tratar, da melhor forma possvel, este
complexo grupo de doentes.
comum os doentes crnicos sentirem-se
impressionados com intervenes mdicas,
como as cirurgias, as injees ou a
medicao, tendo expectativas elevadas de
uma rpida eliminao da dor, sem que seja
necessrio o seu prprio envolvimento. Mas,
tambm comum, o sistema mdico
alimentar esperanas elevadas de cura da
dor, que acabam por ser, geralmente,
goradas.
At data, nem os opiides, nem o
desenvolvimento de medicao ou de
cirurgia especfica para determinados tipos
de dor conduziram s solues esperadas
para acabar com a dor crnica.
Referncias
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PET/fMRI neuroimaging of human pain. Int J Psychophysiol 2001;
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placebo and nocebo responses. Neuron 2008; 59:195-206.
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Verhaltenstherapie Verhaltensmedizin 2007; 28:302-22.
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[9] Sharp TJ, Harvey AG. Chronic pain and posttraumatic
stress disorder: mutual maintenance? Clin Psychol Rev 2001;
21:857-77.

Stios na Web
IASP: www.iasp-pain.org

22

Quadro 1
Intervenes psicolgicas e objetivos teraputicos
Interveno Objetivos
teraputicos
Contexto do
tratamento
Necessidade de conhecimentos
especializados de psicologia*
Formao do doente Educar, isto , expandir as
conceptualizaes subjetivas de dor do
doente (integrao de aspetos
psicossociais)
Clnico geral +
Gesto dos medicamentos Reduzir a medicao, usar a medicao
correta e prevenir o uso indevido
Clnico geral ++
Treino de relaxamento Aprender a usar o relaxamento para lidar
com a dor e o stresse
Psiclogo +
fisioterapeuta
+
Otimizao de recursos Analisar e reforar os prprios recursos
para lidar com a dor
Clnico geral +
Regulao da atividade Otimizar os nveis de atividade (equilbrio
entre descanso e atividade): reduzir o
evitamento motivado pelo medo e
aumentar o nvel de atividade
Mdico +
psiclogo/psiquiatra
++
Dor e coping Otimizar a capacidade de lidar com a dor Psiclogo/psiquiatra ++
Envolvimento dos
cuidadores
Envolver os cuidadores do doente na
concretizao dos objetivos teraputicos
Clnico geral +
Melhoria da auto-
observao
Encontrar uma ligao pessoal entre a dor
e os acontecimentos internos ou externos,
o que pode ajudar a estabelecer formas de
controlar a dor. Analisar as condies que
aumentam a dor e o stresse
Psiclogo/psiquiatra +++
Gesto do stresse Aprender tcnicas de resoluo de
problemas e para lidar com o stresse
Aprender a desfrutar das
atividades
Reforar as atividades que o doente
aprecia e que gosta de praticar
Clnico
geral/fisioterapeuta
+
Comunicao Modificar a comunicao inadequada da
dor e a interao
Clnico geral
/psiclogo
+
Desenvolver perspetivas
para o futuro
Desenvolver perspetivas realistas para o
futuro (profissional, pessoal) e iniciar
planos de ao
Clnico geral +
Intervenes teraputicas especiais
Reestruturao cognitiva Modificar as cognies catastrficas e
depressivas
Biofeedback Aprender a ativar funes motoras e
neuronais especficas (sistemas vegetativo
e nervoso central) e a melhor auto-regul-
las
Psiclogo ++++
Recuperao funcional Restaurar a funcionalidade na vida pessoal
e profissional; reduzir a perceo
subjetiva de disfuno e a ansiedade
relacionada com o movimento
Interdisciplinar:
ortopedista +
fisiologista
++++
* De baixo (+) a elevado (++++).

23


Captulo 5
Influncias Etnoculturais e de Gnero na Dor

Angela Mailis-Gagnon

Descrio de casos

Um doente de 40 anos, do sexo masculino, vem a
uma consulta. chins e vive h 2 anos num pas ocidental.
O seu ingls meramente funcional. Enquanto tenta obter
informao sobre a dor cervical que o levou at si, o doente
olha constantemente para o cho e tenta evitar o contacto
visual. Est deprimido ou a desrespeit-lo?
Uma mulher de 25 anos com um hijab e vesturio
tradicional muulmano trazida pelo marido por dores
corporais difusas. Parece desconfortvel ao constatar que o
mdico que a vai examinar um homem. Uma vez que o
mdico em causa o nico disponvel no momento, como ir
ele gerir a situao?
Um agricultor de 75 anos, que completou apenas o
ensino primrio, vai a uma consulta devido a uma artrite
grave no joelho. No tolera a medicao anti-inflamatria
no esteride e recusa ser operado ao joelho. A sua dor
responde muito bem a pequenas doses de morfina de
libertao prolongada. No entanto, sente nuseas fortes e
vomita sempre. Fica claramente irritado quando lhe prope
supositrios de Dimenidrinato e depois de lhe explicar como
us-los. Porque acha que ficou zangado e como pensa resolver
este problema?
Estes so problemas clnicos comuns que se
colocaram quer a mdicos dos cuidados de sade
primrios, quer a mdicos a trabalhar em Unidades
de Dor, e so exemplos de como as razes culturais
e tnicas afectam a percepo da dor, a sua
expresso e a interaco com os prestadores de
cuidados de sade. Maryann Bates [1], professora na
School of Education and Human Development da State
University of New York, estudou doentes que sofriam
de dor, provenientes de vrios contextos tnicos.
Bates sugeriu que a cultura reflecte as formas
padronizadas de o ser humano aprender a pensar sobre, e a
agir, no seu mundo. A cultura envolve estilos de
pensamento e comportamento aprendidos e
partilhados dentro da estrutura social do nosso
mundo pessoal. Neste contexto, cultura diferente
de etnicidade. Esta ltima refere-se,
especificamente, ao sentido de pertencer a um grupo social
particular dentro de um ambiente cultural mais alargado. Os
membros de um grupo tnico podem partilhar
traos comuns como a religio, o idioma, a
ascendncia e outros.
Porque importante
compreender a etnicidade e
a cultura quando se faz um
diagnstico de dor e se
procura o seu controlo?
A cultura e a etnicidade afetam a perceo e
a expresso da dor e tm sido objecto de
investigao desde a dcada de 50. Os estudos
realizados com gmeos adultos sustentam que so
os padres de comportamento culturais, e no os
nossos genes, que determinam a forma como
reagimos dor. So numerosos os exemplos de
24

como a cultura e a etnicidade afetam a perceo e a
expresso da dor, tanto em laboratrio, como em
contexto clnico.
Em laboratrio, num estudo clssico, j com
alguns anos, foi demonstrado que enquanto pessoas
de origem mediterrnica descreviam uma forma de
calor radiante como dolorosa, indivduos do
Norte da Europa designavam-na simplesmente
como quente. Ao aplicar choques elctricos a
indivduos de vrios contextos tnicos, as mulheres
de descendncia italiana toleravam menos choques
do que as mulheres da velha Amrica ou de
origem hebraica. Noutro estudo experimental,
quando era comunicado a mulheres hebraicas e
protestantes que o seu grupo religioso tinha um
desempenho inferior ao de outros grupos, numa
experincia com choques elctricos, as mulheres
hebraicas conseguiam tolerar um nvel de choques
mais elevado. Antes de ser dada esta informao,
estas mulheres haviam sido as que tinham tolerado
os nveis de choques mais baixos. As suas origens
culturais levavam-nas a queixar-se facilmente da dor,
pelo que tinham mais margem de manobra face a
estmulos adicionais.
Num estudo clnico com seis grupos tnicos
(incluindo doentes com dor provenientes da velha
Amrica, hispnicos, irlandeses, italianos,
canadianos franceses e polacos), os hispnicos
relatavam os nveis de dor mais elevados. Estes
doentes caracterizavam-se por apresentar um locus
de controlo externo (a crena de que os
acontecimentos da vida esto fora do controlo da
pessoa e nas mos do destino, do acaso ou de outras
pessoas). Noutro estudo clnico, os doentes de uma
Unidade de Dor em Nova Inglaterra, nos Estados
Unidos, foram comparados com os de uma unidade
de ambulatrio em Porto Rico. Os porto-riquenhos
(hispnicos ou latinos) apresentavam, no geral,
nveis de dor mais elevados (resultado concordante
com o obtido no estudo antes mencionado). Este
dado apoia a crena, j antiga, de que as culturas
latinas so mais reactivas dor. No entanto, quando
os investigadores estudaram porto-riquenhos que
haviam imigrado vrios anos antes para Nova
Inglaterra, nos Estados Unidos, as suas reaces
assemelharam-se mais s do grupo de Nova
Inglaterra do que s do seu grupo original de Porto
Rico. Tal descoberta aponta para que a resposta
dor de diferentes grupos tnicos pode modificar-se,
sendo moldada e remoldada pela cultura em que os
grupos vivem ou para a qual se mudam.
Em estudos com doentes oncolgicos, os
hispnicos apresentavam resultados de dor e de
qualidade de vida muito piores do que os dos
caucasianos ou os dos afro-americanos. Os doentes
oncolgicos hispnicos referiam usar a religiosidade
como forte recurso para lidar com a dor.
Os afro-americanos queixavam-se de mais
dor durante a cirurgia da escoliose do que os
caucasianos, enquanto que os mexicanos-
americanos evocavam mais dor no peito e na parte
superior das costas do que os indivduos de raa
branca no hispnicos durante um enfarte do
miocrdio.
Outro exemplo, da vida real, de como a
cultura molda as reaces das pessoas perante os
eventos dolorosos, o facto de numa consulta de
Medicina Dentria, apenas 10% dos doentes adultos
na China, contra 99% dos doentes adultos na
Amrica do Norte, receberem regularmente
anestesia local para tratamentos de obturao.
Todos estes estudos, e os descritos em
seguida, foram resumidos por Mailis Gagnon e
Israelson no seu popular livro cientfico, Beyond Pain
[3].
As influncias culturais
podem aumentar e diminuir
a percepo da dor?
Por oposio, o que poderemos dizer das
influncias culturais que diminuem, em vez de
aumentar, a percepo da dor? Em determinadas
partes do mundo, como a ndia, o Mdio e o
Extremo Oriente, a frica, alguns pases da Europa
e nas Primeiras Naes Norte-Americanas, a
capacidade de resistir dor considerada uma
prova de acesso ou de relao especial com os
deuses, uma prova de f ou um sinal de que se est
pronto para se ser adulto atravs de iniciaes
ou de rituais. Durante muitos anos, estes rituais
foram um enigma e causaram estupefaco aos
cientistas ocidentais.
Um exemplo deste tipo de ritual o
fenmeno de suspenso por ganchos, praticado
essencialmente por devotos de Skanda, o deus de
25

Kataragama, no Sri Lanka. A Dra. Doreen Browne,
uma anestesista britnica, visitou o Sri Lanka, em
1983, e descreveu as suas observaes. A pele das
costas dos devotos era perfurada por vrios ganchos
e os indivduos eram suspensos e balanados a
partir de armaes puxadas por animais e visitavam
as aldeias para abenoar as crianas e as colheitas.
Os indivduos pareciam fixar o horizonte e no
demonstravam qualquer sinal de dor. De facto,
encontravam-se num estado de exaltao. O
treino destes devotos comeava na infncia e
pareciam desenvolver progressivamente a
capacidade de passar para um estado de conscincia
diferente que podia bloquear a dor.
Efectivamente, um psiquiatra alemo, o Dr.
Larbig, demonstrou, atravs de estudos
electroencefalogrficos (EEG), que as ondas
cerebrais dos devotos mudavam ao longo de todas
as fases do processo. bem conhecido o facto de
os nossos crebros emitirem frequncias de onda
diferentes durante a actividade ou o sono. So
emitidas ondas alfa bastante rpidas (8-13 ciclos por
segundo) durante a nossa actividade regular
consciente. Outro tipo de ondas cerebrais,
designadas por ondas teta, mais lentas (4-7 ciclos
por segundo), ocorrem durante o sono leve ou
quando o indivduo se desliga da realidade e est
imerso em pensamentos profundos. De facto, os
devotos suspensos por ganchos apresentavam ondas
teta ao longo de todas as fases do processo (isto ,
durante a insero dos ganchos, o balano e a
remoo dos ganchos).
O Dr. Larbig tambm sentiu um enorme um
fascnio pelos feitos espantosos dos faquires e
investigou um faquir da Monglia, de 48 anos, que
conseguia espetar punhais no prprio pescoo, furar
a lngua com uma espada ou perfurar os braos com
agulhas compridas, sem manifestar qualquer sinal de
dor ou apresentar quaisquer ferimentos na pele. Os
cientistas registaram o comportamento do faquir
passo a passo, durante um dos seus espectculos, e
colheram sangue do brao e lquido
cefalorraquidiano da coluna vertebral atravs de
uma puno lombar (procedimento especial que
consiste em inserir uma agulha na parte posterior da
coluna vertebral, na superfcie da espinal medula).
Tambm registaram as ondas cerebrais do faquir
com um EEG. Durante a sua actuao, o faquir
olhava fixamente para a frente, para um ponto
imaginrio, e estava sem piscar os olhos durante
mais de 5 minutos (as pessoas normais piscam os
olhos vrias vezes por minuto). Na realidade, o
faquir estava noutro stio, no espao e no tempo,
sem ter conscincia do que o rodeava. Mas, quando
conclua a sua actuao, depressa voltava a um
estado de conscincia normal. As anlises ao sangue
demonstravam que, no final do espectculo, os
nveis de epinefrina (adrenalina) do faquir eram
elevados (semelhantes ao pico de adrenalina que
sentem os apreciadores de sensaes fortes).
Contudo, os seus opiides endgenos (os
analgsicos do prprio organismo) no
apresentavam alteraes. Os registos do EEG
demonstravam que as ondas cerebrais do faquir
alternavam entre o ritmo alfa e as ondas teta, mais
lentas. Espantosamente, embora o faquir no
sentisse qualquer dor durante a actuao, queixava-
se amargamente (quando voltava ao estado de
conscincia normal) enquanto a enfermeira lhe
espetava uma agulha para colher sangue para anlise
aps o espectculo!
Outro exemplo extremo das influncias
culturais na reduo da percepo e da expresso da
dor o procedimento de trepanao (ou
perfurao de orifcio de trepanao) na frica
Oriental. Durante o procedimento, realizado at ao
incio do sculo XXI por uma srie de razes, os
doentes no recebiam qualquer tipo de analgsico
ou anestesia. O doktari ou daktari (mdico tribal)
cortava os msculos da cabea para revelar a
estrutura ssea do crnio, a fim de perfurar um
orifcio e expor a dura-mter. A trepanao (cujas
evidncias remontam ao neoltico) era efectuada por
razes mdicas, por exemplo devido a patologias
intracranianas, e por motivos msticos. Durante o
procedimento, o doente sentava-se calmamente,
totalmente acordado, sem quaisquer sinais de
sofrimento, e segurava num recipiente para recolher
o sangue que escorria! No tenho conhecimento de
qualquer estudo cientfico que se tenha dedicado a
este fenmeno, to arrepiante para os ocidentais,
mas no me surpreenderia que os doentes
recorressem a um qualquer tipo de mtodo para
alterar o seu estado de conscincia e bloquear a dor
(podendo ser a alterao das ondas cerebrais,
descrita anteriormente, ou a hipnose).
Actualmente, os cientistas tm um melhor
conhecimento de alguns estados de conscincia
26

alterados. Por exemplo, a hipnose considerada um
estado alterado da conscincia e foi devidamente
investigada atravs de estudos de ressonncia
magntica funcional (um mtodo que permite
registar a actividade das clulas cerebrais quando as
pessoas esto a desempenhar determinadas
actividades mentais ou quando passam por
determinado tipo de sensaes). A hipnose torna o
indivduo mais vulnervel sugesto, modifica a
percepo e a memria e pode produzir alteraes
nas funes que habitualmente no se encontram
sob controlo consciente, como a transpirao ou o
tnus dos vasos sanguneos.
Mais uma vez, estes estudos encontram-se
resumidos no popular livro cientfico, Beyond Pain [3].
Como explicar as diferenas
na percepo e na expresso
da dor entre grupos tnicos?
Os grupos tnicos podem ter respostas
genticas diferentes e apresentar caractersticas
fisiolgicas e morfolgicas distintas (por exemplo,
na forma como alguns medicamentos so
metabolizados ou nas enzimas musculares aps o
exerccio). No entanto, as diferenas fsicas entre as
pessoas de diversas culturas so menos importantes
do que as crenas e os comportamentos
estabelecidos, que influenciam os pensamentos e as
aces dos membros de um determinado grupo
cultural/tnico.
No que diz respeito aos cuidados mdicos,
os doentes tm determinadas crenas ou explicaes
para os seus sintomas. Tais convices resultam da
interaco entre o contexto cultural, o estatuto
socioeconmico, o nvel de educao e o gnero.
Estas crenas afectam as ideias dos doentes acerca
do que se passa com o seu corpo e do que devem
esperar dos profissionais de sade. Alm disso, a
forma como os doentes relatam a dor moldada,
at certo ponto, pelo que suposto ser a norma na
sua prpria cultura. Por exemplo, alguns grupos
etnoculturais usam determinadas expresses aceites
na sua cultura para descrever a dor somtica,
quando na realidade esto a transmitir a sua angstia
e sofrimento emocional. A investigao demonstrou
que este tipo de descrio da dor fsica (que reflecte
na realidade a dor emocional) mais
frequentemente observada no decurso de
acontecimentos stressantes, como a imigrao para
um novo pas, a separao da famlia, as alteraes
nos papis tradicionais de gneros, as dificuldades
financeiras e a depresso.
Os profissionais de sade devem ser capazes
de reconhecer que as diferentes culturas tm crenas
e atitudes distintas perante: (a) a autoridade, como o
mdico ou as pessoas que assumem uma posio de
poder; (b) o contacto fsico, como durante a
observao mdica; (c) o estilo de comunicao, em
termos da linguagem verbal e corporal usada pelas
pessoas para transmitirem os seus sentimentos; (d)
os profissionais de sade de sexo masculino ou
feminino; e (d) a expresso de assuntos de natureza
sexual ou outros.
Quais so os benefcios de
se compreenderem as
diferenas culturais?
As minorias raciais e tnicas correm o risco
de ser alvo de uma m avaliao da dor e de um pior
controlo da dor aguda, crnica e oncolgica. Estas
diferenas no tratamento podem derivar do prprio
sistema de sade (possibilidades para aceder e para
receber cuidados) ou da interaco entre os doentes
e os profissionais de sade, uma vez que as crenas,
as expectativas e os preconceitos de ambas as partes
podem interferir com o tratamento.
Os doentes podem ser tratados por
profissionais de sade provenientes de outro meio
racial ou tnico. As disparidades entre doentes e
profissionais de sade podem ser visveis, como
acontece com a idade, o gnero, a classe social, a
etnicidade, a raa ou a linguagem, ou invisveis,
como o caso das caractersticas que se encontram
abaixo da ponta do icebergue cultural, como as
atitudes, as crenas, os valores ou as preferncias
[2]. As perigosas consequncias decorrentes das
diferenas tnicas entre doentes e profissionais de
sade foram demonstradas em diversos estudos.
Estes tm apontado para o facto de doentes de
determinados meios tnicos (mexicanos-americanos
ou asiticos, africanos e hispnicos) terem uma
menor probabilidade de receber analgesia adequada
27

no servio de urgncia ou de lhes serem prescritas
determinadas dosagens de analgsicos potentes,
como os opiides, do que os caucasianos. Contudo,
as diferenas mundiais na administrao de
opiides, em naes de raa no branca, no se
devem apenas interaco profissional de
sade/doente, mas podem estar relacionadas com as
polticas locais. Um exemplo disso a campanha
norte-americana contra o trfico de drogas, que
prejudica o acesso dos doentes oncolgicos aos
opiides no Mxico.
, de facto, um desafio tentar compreender
tanto as diferenas como as semelhanas em
pessoas de contextos etnoculturais distintos. Este
tipo de conhecimento necessrio para melhorar o
diagnstico e o controlo dos sndromes lgicos.
Qual o efeito do gnero na
percepo e na expresso da
dor, bem como no recurso
aos cuidados mdicos?
Existem inmeras diferenas na percepo e
na expresso da dor entre homens e mulheres. De
um modo geral, as diferenas entre gneros podem
ser atribudas a uma combinao de factores
biolgicos, psicolgicos e socioculturais, tais como a
famlia, o local de trabalho ou o contexto cultural do
grupo em geral (resumido por Mailis Gagnon et al.
[4]).
O gnero feminino associado a uma maior
utilizao dos servios de sade e a uma maior
prevalncia de determinados quadros de dor,
servindo tambm como elemento preditor da
perceo de dor e das estratgias de coping utilizadas
para lidar com esta. A investigao indica que as
mulheres apresentam um ndice per capita de
utilizao dos servios de sade muito superior ao
dos homens, para todos os tipos de morbilidades, e
apresentam uma maior probabilidade de relatar dor
e outros sintomas e de expressar maior sofrimento
do que os homens. Alm disso, as mulheres em
situao socioeconmica mais precria correm
maior risco de experienciar dor. Como se explicam
estes fenmenos?
Do ponto de vista biolgico, as mulheres
so mais vulnerveis dor induzida de forma
experimental, apresentando limiares mais baixos,
discriminao da dor mais elevada e menos
tolerncia aos estmulos dolorosos do que os
homens. Inmeros estudos demonstraram que as
hormonas femininas e as respectivas flutuaes, ao
longo das vrias fases da vida ou durante o ms,
desempenham um papel importante na percepo
da dor. Acresce a isto, o facto de determinados
factores genticos exclusivos das mulheres poderem
afectar a sensibilidade dor e/ou o metabolismo de
determinadas substncias.
Psicologicamente, as mulheres tambm so
diferentes dos homens, quer em termos das
estratgias utilizadas para lidar com a dor, quer na
expresso da prpria dor. Por exemplo, num estudo
realizado com mulheres com artrite, estas
reportavam 40% mais dor e dor mais intensa do que
os homens, mas eram capazes de utilizar estratgias
de coping mais ativas para lidar com a dor como, por
exemplo, falar sobre a dor, apresentar mais
indicadores no verbais de dor, tais como
expresses faciais de dor, comportamentos como
conter ou massajar a zona dolorosa ou mover-se na
cadeira, procurar ajuda espiritual e colocar mais
questes acerca da dor. Uma das explicaes
encontradas para as diferenas observadas na
capacidade para lidar com este problema relaciona-
se com o maior relevo do papel desempenhado
pelas mulheres nos cuidados prestados famlia.
Cr-se que essa funo leva as mulheres a fazerem
perguntas ou a procurar ajuda na tentativa de se
manterem a si e sua famlia em boas condies.
Os fatores etnoculturais e ambientais
tambm tm uma influncia parcial nas diferenas
de percepo e de relato da dor ou de outros
sintomas. Por exemplo, alguns estudos
demonstraram uma percepo e expresso da dor
mais elevadas nos grupos do Sul (Centro) da sia
(incluindo doentes da ndia e do Paquisto). Assim:
a) Um estudo que avaliou a resposta dor
trmica em indivduos do sexo masculino britnicos
e do Sul (Centro) da sia no revelou quaisquer
diferenas fisiolgicas quando estes foram testados
quanto percepo do calor e do frio (isto , no
nvel em que um estmulo foi sentido como quente
ou frio). No entanto, os sul-asiticos apresentaram
limiares de dor inferiores ao calor e, de um modo
geral, foram mais sensveis dor. Os autores do
estudo concluram que a etnicidade tem um papel
28

importante, mesmo no tendo a certeza sobre que
determinantes comportamentais, genticos ou
outros da etnicidade estaro envolvidos.
b) No Womens Health Surveillance Report do
Statistics Canada, que realizou um inqurito a cerca
de 100.000 agregados familiares, a proporo de
pessoas do Sul (Centro) da sia que indicaram dor
crnica foi muito superior de qualquer outro
grupo tnico da populao canadiana com idade
superior a 65 anos (com 38,2% dos homens e
55,7% das mulheres sul-asiticas a referirem dor
crnica).
c) Num estudo transversal extenso realizado
por uma Unidade de Dor canadiana[4], as mulheres
eram significativamente mais numerosas do que os
homens, mas apresentavam nveis mais baixos de
patologia fsica em quase todos os grupos (de
naturalidade canadiana ou estrangeira). De forma
relevante, cerca de uma em cada duas mulheres sul-
asiticas foi classificada como sofrendo de elevada
incapacidade causada pela dor, na ausncia de
patologia fsica, sendo esta a percentagem mais
elevada observada em todos os subgrupos
femininos. Os investigadores deduziram que estas
doentes podiam ter sido enviadas para a Unidade de
Dor pelos respectivos mdicos por apresentarem
queixas fsicas, quando na realidade sofriam de mal-
estar emocional. Tal poder, de facto, fazer sentido,
uma vez que os sul e centro-asiticos integram a
mais recente vaga de imigrantes para o Canad,
podendo o stresse da imigrao ser substancial.
Prolas de sabedoria
A investigao etnocultural encontra-se
ainda na infncia. Williams [5] ressaltou que
os identificadores raciais e tnicos (como a
lngua falada em casa, o pas de nascimento,
a raa, etc.) so necessrios para documentar
as disparidades observadas na dor em
situaes clnicas; por isso, importante
planear e implementar estudos prospectivos
para detectar estas disparidades, desenvolver
e aferir ferramentas de avaliao da dor que
reflictam as diferenas culturais, tnicas e
lingusticas, esclarecer a funo da
etnicidade, tanto nos doentes como nos
mdicos, no que toca ao controlo da dor,
examinar as diferenas raciais e tnicas na
percepo da dor, nas crenas, nas atitudes e
nos comportamentos que possam estar na
base das dissemelhanas encontradas na
experincia de dor e nos quadros de dor,
desenvolver modelos culturalmente
sensveis para avaliar e tratar a dor, bem
como mtodos para disseminar essa
informao e documentar o progresso no
sentido da eliminao das disparidades face
ao controlo da dor, avaliando os resultados
obtidos a esse nvel.
Um alerta: a investigao etnocultural no
deixa de apresentar as suas limitaes. Por
exemplo, a simples organizao dos
americanos em indivduos de raa negra,
hispnicos e da velha Amrica (anglo-
saxes de raa branca, cujas famlias vivem
nos Estados Unidos h vrias geraes) no
permite avaliar as substanciais diferenas
sociais, culturais e econmicas existentes
entre os descendentes de pessoas que
vieram para a Amrica h dois ou trs
sculos e os milhes de imigrantes recentes
provenientes de vrias partes do mundo,
que podem ter adoptado, em nveis
variados, a cultura do grupo para o qual se
mudaram ou ser de origem mista por
descenderem de casamentos inter-raciais.
Assim, os futuros estudos devero ter em
conta inmeros factores, de modo a reflectir
a complexa realidade da cultura e etnicidade
e a sua influncia, no apenas na percepo
e na expresso da dor, mas tambm no
recurso aos cuidados de sade e nos
resultados obtidos com o tratamento.
Referncias
[1] Bates MS. Biocultural dimensions of chronic pain. SUNY
Series in Medical Anthropology. Albany, NY: State University of New
York Press; 1996.
[2] Cooper LA, Beach MC, Johnson RL, Inui TS. Delving
below the surface. Understanding how race and ethnicity influence
relationships in health care. J Gen Intern Med 2006; 21:S21-7.
[3] Mailis-Gagnon A, Israelson D. Beyond pain: making the
body-mind connection. Viking Canada; 2003.
[4] Mailis-Gagnon A, Yegneswaran B, Lakha SF, Nicholson K,
Steiman AJ, Ng D, Papagapiou M, Umana M, Cohodarevic T,
Zurowski M. Ethno-cultural and gender characteristics of patients
29

attending a tertiary care pain clinic in Toronto, Canada. Pain Res
Manage 2007; 12:100-6.
[5] Williams DA. Racial and ethnic identifiers in pain
management: the importance to research, clinical practice and public
health policy. American Pain Society; 2004. Disponvel em:
hhttp//ampainsoc.org/advocacy/ethnoracial.htm.

30


Captulo 6
Farmacologia dos Analgsicos (Exceto Opioides)

Kay Brune

As classes de analgsicos mencionadas abaixo esto
disponveis em todo o mundo e so constantemente
substitudas por novos compostos que em geral so
muito caros para serem vendidos em todos os
pases. No entanto, a terapia da dor no precisa
sofrer com essa limitao porque os medicamentos
essenciais, inclusive inibidores da cicloxigenase,
anticonvulsivantes, opiceos opioides e cetamina
esto disponveis em quase todos os pases e o valor
dos novos compostos ainda no est claro.
Relato de Caso 1: Como
escolher o analgsico
correto
Recentemente, um grande amigo meu estava indo
para casa de moto. Foi atingido por um carro e caiu
no cho. Da para frente, ele comeou a sentir dor
no peito e pediu ajuda a seu mdico. Recebeu 10 mg
de morfina s.c. Ele me ligou no meio da noite e
disse que a dor ainda estava muito forte,mas alm
disso ele estava se sentindo mal, com nusea e
vmitos. Sugeri que tomasse 75 mg de diclofenaco
resinato. Ligou na manh seguinte dizendo que
tinha dormido logo aps ter tomado o diclofenaco.
Esse exemplo demonstra que os chamados
analgsicos potentes como a morfina e outros
Opioides, nem sempre so eficazes. Em dor aguda
musculoesqueltica ou traumtica, os inibidores da
cicloxigenase (COX) podem ser mais adequados.
Um medicamento como o diclofenaco
(medicamento do tipo aspirina) costuma fazer um
efeito melhor. Adiante faremos um comentrio mais
detalhado desse caso.

Como funciona o diclofenaco, um membro da
classe dos inibidores a COX?
Os inibidores da COX inibem a hiperalgesia
perifrica e central. Como todos os analgsicos
comumente usados, inclusive morfina (opiide),
pregabalina (antiepiltico), ziconotide (bloqueador
de canais de clcio tipo N) e cetamina (bloqueador
do canal de sdio ligado ao recetor NMDA), os
inibidores da COX tm seu principal efeito no
corno dorsal da medula espinhal (e portanto
inadequado cham-los de analgsicos perifricos).
Comparados s classes de medicamentos acima, os
inibidores da COX tm um modo de ao bastante
diferente. Um trauma perifrico desencadeia
hiperalgesia perifrica que resulta de um aumento na
sensibilidade do nociceptor induzida por
prostaglandina. A hiperalgesia central
desencadeada pelo bloqueio da atividade dos
interneurnios devido produo de prostaglandina
E
2
(PGE
2
). Aps um trauma perifrico, a enzima
COX-2 expressa nas clulas do corno dorsal
atravs da ao de citocinas hormonais e de
mensagens neuronais. A PGE
2
ativa a protena
cinase A (pKA). A ativao resulta em fosforilao
do canal de cloro associado ao recetor de glicina.
31

Isso, por sua vez, reduz a possibilidade de abertura
do canal de cloro. O bloqueio do canal de cloro
reduz a hiperpolarizao do segundo neurnio da
dor e portanto o torna mais excitvel aos estmulos
transmitidos pela liberao do glutamato. Em outras
palavras, trauma, inflamao e dano tissular ativam a
produo da enzima COX-2 nas clulas do corno
dorsal da medula espinhal, o que reduz a
hiperpolarizao do segundo neurnio e facilita a
transmisso de sinais relativos nocicepo para o
sistema nervoso central, resultando na sensao de
dor. A inibio da produo de prostaglandina pela
COX-2 induzida reduz (normaliza) a excitabilidade
do segundo neurnio por transmisso mediada por
glutamato e portanto exerce um efeito anti-
hiperalgsico.
Da mesma forma, na periferia, no local do trauma
ou inflamao, a COX-2 tambm induzida.
Produz prostaglandina E
2
e aumenta a sensibilidade
de recetores TRPV1, permitindo a ativao de
recetores multimodais (nociceptores) por
temperatura, presso e protenas. Novamente, o
bloqueio da produo de prostaglandina reduz a
hiperalgesia perifrica.
Voltando ao relato de caso, o trauma agudo causou
hiperalgesia perifrica e central em meia hora. Essa
dor pode ser reduzida de maneira eficaz com os
inibidores das COXs. O uso generalizado de
inibidores da COX demonstra a importncia dessa
classe de compostos analgsicos. Diferente do que
se acreditava no passado, esse grupo de
medicamentos composto de substncias antigas e
novas, inclusive acetaminofeno/paracetamol (antes
considerados como tendo um modo de ao
exclusivo), aspirina, dipirona, ibuprofeno,
indometacina e piroxicam. Em outras palavras, esse
grupo abrange compostos relativamente fracos alm
de outros altamente eficazes. Diferem no
comportamento farmacocintico e em alguns efeitos
adversos que no so relacionados a seu modo de
ao. Uma superdose de acetaminofeno, por
exemplo, leva a insuficincia heptica grave, que
quase nunca vista com ibuprofeno.

Qual a diferena farmacocintica entre os
vrios inibidores da COX?
Esse grupo de medicamentos induz analgesia
atravs da inibio da produo de prostaglandinas.
As diferenas, no entanto, resultam de suas
caractersticas farmacocinticas (Tabela 1).
Alguns agentes (no acdicos), como
acetaminofeno, dipirona e metamizol so
distribudos de forma homognea por todo
o corpo. So analgsicos mas no anti-
inflamatrios.
Outros agentes (acdicos) atingem altas
concentraes no tecido inflamado, mas
tambm nos rins, parede estomacal, sangue
e fgado. Tm efeito analgsico e anti-
inflamatrio, mas a toxicidade gastrintestinal
(GI) e renal alta (para todos exceto
acetaminofeno e dipirona).
Os inibidores seletivos da COX tm menos
toxicidade GI, no interferem com a
coagulao sangunea e produzem menos
asma induzida por aspirina. Exemplos so
acetaminofeno, celecoxibe e etoricoxibe.
Alguns desses compostos so absorvidos
rapidamente e outros lentamente. Essa
diferena importante se o que se busca
alvio da dor aguda.
Alguns compostos so eliminados
rapidamente e outros lentamente. Os
eliminados rapidamente tem ao curta e so
em geral menos txicos em baixas doses. A
eliminao lenta cursa com ao analgsica
prolongada mas pode levar a efeitos
colaterais indesejados, inclusive reteno de
gua e fluidos, hipertenso e piora da
insuficincia cardaca.

Ento, por que recomendei diclofenaco para
meu amigo no relato de caso 1?
As razes para eu ter recomendado diclofenaco a
meu amigo foram:
1) Absoro rpida
2) Inibio muito potente das COXs, com
mais inibio da COX-2 do que da
COX-1.
O rpido incio da absoro do diclofenaco resinato
melhor do que as preparaes habituais do
diclofenaco porque o ingrediente ativo recebe, em
geral, um revestimento resistente ao cido. Isso
pode retardar a absoro, e consequentemente no
aliviar a dor. Por outro lado, o diclofenaco uma vez
absorvido rapidamente metabolizado e eliminado.
32

Desse modo, para ter um efeito prolongado,
necessrio que sua absoro seja lenta.
Relato de caso 2: Como
escolher a combinao certa
Um homem de 71 anos se queixava de dor lancinante na
coluna. A razo era metstase de um carcinoma de prstata,
cujo crescimento no estava totalmente controlado. Todas as
noites o paciente tomava 100 mg de tramadol lquido que no
diminuia sua dor. Em desespero, ele incluiu 3 g (6
comprimidos) de aspirina e, apesar do desconforto GI, ele
conseguiu descansar. Seu mdico mudou essa combinao e
prescreveu morfina (liberao sustentada) e naproxeno mais
um inibidor da bomba de prtons (PPI). O paciente ficou
satisfeito com essa terapia.

Por que a combinao de morfina e naprofeno
foi a melhor opo?
As metstases tumorais so circundadas por uma
cpsula de tecido inflamatrio com vrios
nociceptores ativados. Essa camada de clulas
inflamatrias produz vrias prostaglandinas que
levam a hiperalgesia perifrica e central. A
combinao da inibio da COX-2 com opiceos
(Opioides) produziu o efeito mximo. Foi escolhido
o naprofeno porque eliminado lentamente e, na
dose certa, suficiente para toda uma noite sem
dor.
Relato de caso 3: Como
escolher analgsicos que
no sejam Opioides ou
inibidores da COX
Uma mulher de 78 anos caiu da escada de sua casa e sofreu
uma compresso completa da medula espinhal entre C4 e C5.
Ficou tetraplgica instantaneamente. No havia cirurgia de
emergncia na vizinhana. Mais ainda, ela havia tomado
analgsico com aspirina na vspera. Isso significava inibio
da coagulao sangunea por at 5 dias, e consequentemente
srios riscos para a neurocirurgia. Permaneceu tetraplgica por
2 anos e ento desenvolveu dor em queimao intratvel nas
pernas. Dipirona, sua medicao normal, no foi eficaz.
Baixas doses de morfina no foram satisfatrias, mas a
incluso de gabapentina baixa dose de morfina reduziu
consideravelmente a dor. No entanto, fez com que a paciente
ficasse sonolenta e tonta o tempo todo ao ponto de no
permitir que ela visse TV como gostava.

Como a gabapentina funciona no combate
dor?
A dor neuroptica causada por dano aos
neurnios aferentes e mudanas na transmisso da
dor no corno dorsal da medula espinhal e ao longo
do sistema nervoso central.. Envolve um crescente
problema teraputico. Em dor ps-traumtica ou
em neuralgia ps-herptica, os anticonvulsivantes
ou os opioides podem ser utilizados. A dose de
ambos os agentes deve ser relativamente baixa . A
adio de inibidores da COX no melhora a eficcia
desses medicamentos. Mais ainda, como a maioria
das clulas neuronais de nosso corpo possui canais
de sdio voltagem-dependentes, o uso teraputico
de bloqueadores desses canais cursa com vrios
efeitos colaterais no sistema nervoso central (SNC)
como tontura, sonolncia, falta de ateno e
vigilncia. Esses compostos, portanto, devem ter a
dose titulada cuidadosamente para produzir os
efeitos teraputicos sem depresso inaceitvel do
SNC.

Existem opes para bloquear mais
eficazmente os canais de clcio?
As clulas neuronais tm canais especficos de clcio
(canais de clcio tipo N) que tm uma funo na
comunicao entre as clulas. Durante a nocicepo,
a liberao de glutamato pelo primeiro neurnio
para a ativao do segundo neurnio tambm
regulada pelos canais de clcio tipo N. O bloqueio
desses canais diminui o fluxo de clcio para as
clulas de glutamato, reduzindo a liberao de
glutamato e a ativao dos receptores NMDA. No
entanto, como esses canais tipo N esto presentes
na maioria das clulas neuronais, um bloqueio geral
seria incompatvel com a vida. Mas, recentemente,
foi descoberto que o ziconotide, toxina de um
caramujo marinho, bloqueia esses canais quando
administrada por via espinal, com efeitos colaterais
tolerveis. Infelizmente, a administrao intratecal
de medicamentos uma opo sofisticada e
dispendiosa para o controle da dor e atualmente
apenas realizada em poucos centros de dor
altamente especializados em casos excepcionais.

33

Quais as outras opes mais prticas quando os
anticonvulsivantes no ajudam?
Outra opo para o tratamento clnico da dor a
cetamina, que bloqueia os canais de sdio uso-
dependentes do receptor NMDA para glutamato.
Tais receptores no esto limitados as vias de
transmisso da dor, mas esto envolvidos na
comunicao neuronal. Consequentemente, o
bloqueio desse canal de sdio no pode estar
limitado s vias da dor, mas consegue-se um certo
grau de seletividade pela uso-dependncia. Em
outras palavras, os estmulos dolorosos levam a uma
maior probabilidade de abertura desse canal, que
pode ser acessado apenas na posio aberta pela
cetamina, que ento consegue bloque-lo. Mas a
especificidade relativamente baixa da ao da
cetamina provoca efeitos indesejados, desde
sensaes desagradveis (disforia) at falta de
raciocnio coerente e ateno. Consequentemente, o
uso da cetamina restrito ao ambiente da clnica,
especialmente sedao analgsica.
No obstante, baixas doses de cetamina (< 0,2
mg/kg/h S-cetamina ou < 0,4 mg/kg/h cetamina)
podem ser teis como medicao de resgate para
dor incontrolvel, por exemplo, a causada por
infiltrao do plexo nervoso no cncer.
Infelizmente, como a biodisponibilidade oral
imprevisvel, apenas a via intravenosa deve ser
utilizada.
Prolas de sabedoria
Os medicamentos discutidos neste captulo
tratam com eficcia a maioria das condies
dolorosas, mas no todas.
Devemos ter em mente que os prottipos
mais importantes dos analgsicos no
Opioides so os inibidores da COX, que so
os medicamentos mais comumente usados
em todo o mundo porque tambm so
administrados contra febre, inflamao e
vrios estados de desconforto, inclusive
enxaqueca, devido a seu modo de ao e
seus plats de efeito. Em outras palavras, a
normalizao da hiperalgesia termina
quando a produo de prostaglandina E
2

totalmente suprimida. O aumento da dose
no vai aumentar o efeito.
A inibio constante das COXs na parede
vascular (seletivamente ou no
seletivamente) leva a bloqueio constante da
produo do fator vasoprotetor
prostaciclina (PGI
2
). Essa parece ser a razo
principal para o aumento de incidncia de
eventos cardiovasculares (ataque cardaco,
AVE, aterosclerose) com o uso de
inibidores da COX, inclusive o
acetaminofeno (paracetamol).
Comparando-se os efeitos colaterais de
todos os compostos analgsicos, inclusive os
opioides, chega-se concluso de que todos
tm problemas. Devem ser usados para dor
intensa, mas no como um meio para
reduzir o desconforto dirio; somente assim
seu uso significativo e justificvel.
Referncias
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they be available over the counter? Curr Rheumatol Rep 2009;11:36
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[9] Brune K, Hinz B. Selective cyclooxygenase-2 inhibitors:
similarities and differences. Scandinavian Journal of Rheumatol
2004;33:16.

34

Tabela 1
Dados fisicoqumicos e farmacolgicos de inibidores acdicos, no seletivos da COX
Subclasse Farmacocintica/
Qumica
PKA Liga-se
protena
plasmtica
Biodisponibilidade
oral
tmax t50 Dose nica (dose diria mx.)
para Adultos
Curta Meia-Vida de Eliminao
Aspirina* (cido acetil-
saliclico)
3,5
(3,0)
50-70%
(~80%)
50%,dose-
dependente (1-5 h,
dose-dependente)
15 min
(15-60 min)
15 min 0,05-1 g (6 g) (fora de uso)
Ibuprofeno 4,4 99% 100% 0,5-2 h 2 h 200-800 mg (2,4 g)
Flurbiprofeno 4,2 >99% ~90% 1,5-3 h 2,5-4
(8) h
50-100 mg (200 mg)
Cetoprofeno 5,3 99% 90% 1-2 h 2-4 h 25-100 mg (200 mg)
Diclofenaco 3,9 99,7% 50%, dose-
dependente
1-12 h 1-2 h 25-75 mg (150mg)
Longa Meia-Vida de Eliminao
Naproxeno 4,2 99% 90-100% 2-4 h 12-15
h
250-500 mg (1,25 g)
cido actico 6-metoxi-2-
naftil (metablito ativo da
nabumetona)
4,2 99% 20-50% 3-6 h 20-24
h
0,5-1 g (1,5 g)
Piroxicam 5,9 99% 100% 3-5 h 14-160
h
20-40 mg; dose inicial; 40 mg
Meloxicam 4,08 99,5% 89% 7-8 h 20 h 7,5-15 mg
* A aspirina libera cido saliclico (AS) antes, durante e aps a absoro. Os valores entre parnteses referem-se ao AS ativo (fraco)
inibidor de COX-1/COX-2.

Tabela 2
Dados fisicoqumicos e farmacolgicos dos inibidores no seletivos da COX-2
Subclasse
farmacocintica/
qumica
Relao
COX-
1/COX-2
Liga-se
protena
plasmtica
VD Biodisponi
bilidade
oral
tmax T50 Metabolismo primrio
(enzimas do citocromo
P-450)
Dose nica (Dose
mx. diria) para
Adultos
Acetaminofeno
(paracetamol)
~20% ~70 L ~90% 1 h 1-3 h Oxidao (sulfatao
direta)
1 g (4 g)
Celecoxibe 30 91% 400 L 20-60% 2-4 h 6-12 h Oxidao (CUP2C9,
CYP3A4)
100-200 mg (400
mg) para
osteoartrose e
artrite reumatide.
Etoricoxibe 344 92% 120 L 100% 1 h 20-26 h Oxidao para 6-
hidroximetil-
etoricoxibe (principal
funo: CYP3A4;
funo auxiliar:
CYP2C9, CYP2D6,
CYP1A2)
60 mg (60 mg)
para osteoartrose,
90 mg (90 mg)
para artrite
reumatide, 120
mg (120 mg) para
artrite gotosa
aguda.

35

Tabela 3
Principais efeitos colaterais, interaes medicamentosas e contra-indicaes de inibidores da COX
Medicamento Reaes adversas* Interaes
medicamentosas
Contra-indicaes (absolutas e relativas)
Medicamentos acdicos no seletivos
Aspirina Inibio da agregao
plaquetria por dias, asma
induzida por aspirina,
ulceraes, sangramentos
Antagonistas da vitamina
K
Hipersensibilidade substncia ativa ou a
qualquer dos excipientes, distrbios de
coagulao sangunea, gravidez e todas as
contra-indicaes relacionadas abaixo.
Diclofenaco
Ibuprofeno
Indometacina
Cetoprofeno
Cetorolaco
Naproxeno
Meloxicam
Ulceraes GI, dispepsia,
aumento de PA, reteno de
lquidos, reaes alrgicas
(asmticas),vertigem,
zumbido
Inibidores da ECA,
glicocorticoides,
diurticos, ltio,SSRIs,
ibuprofeno: reduo de
baixa dose de aspirina
para cardioproteo
Asma, rinite aguda, plipos nasais, angioedema,
urticria ou outras reaes alrgicas aps tomar
AAS ou AINES; ulcerao pptica ativa ou
sangramentos GI; doena inflamatria
intestinal; cardiopatia isqumica estabelecida,
doena arterial perifrica e/ou doena
cerebrovascular; insuficincia renal.
Inibidores seletivos (preferenciais) da COX-2
Acetaminofeno
(paracetamol)
Leso heptica No proeminente Leso heptica, abuso de lcool
Celecoxibe Reaes alrgicas
(sulfonamida)
Bloqueia CYP2D6;
interaes com SSRIs e
betabloqueadores
Aterosclerose pronunciada, insuficincia renal.
Etoricoxibe Reteno de lquidos,
aumento de PA
Reduz o metabolismo
estrgeno
Como o celecoxibe, mais controle insuficiente
da presso arterial; insuficincia cardaca.
* Mais pronunciadas em medicamentos altamente potentes e/ou eliminados lentamente (todos exceto ibuprofeno).

Tabela 4
Dados farmacocinticos de analgsico no Opioides no COX
Tipo (medicamento) t50 Dose comum Reaes adversas
Anticonvulsivantes
Carbamazepina ~2 dias ~0,5 g 2 vezes/dia.
1
Diplopia, ataxia (anemia aplsica)
Gabapentina ~6 horas ~1 g 2 vezes/dia. Sonolncia, tontura, ataxia, cefalia, tremor
Pregabalina ~5 horas ~200 g 3 vezes/dia. Sonolncia, tontura, ataxia, cefalia, tremor
Bloqueadores dos canais de Na
+
dos recetores NMDA
Cetamina (racmica) Rpida
2
~50 mg/d 0,5 mg/kg/h Hipersalivao, hipertenso, taquicardia e
pesadelos
S
+
Cetamina Como a racmica, comp.
S
+
-Cetamina, duas vezes
mais ativa
Hipersalivao, hipertenso, taquicardia e
pesadelos
Bloqueadores de canais de Ca Tipo N
3

Ziconotide Administrao intratecal
permanente
Distrbios do SNC de nusea a coma
dependendo da dose e da distribuio da toxina,
formao de granuloma.
1
No h evidncias slidas de efeitos analgsicos a no ser na neuralgia do trigmeo; no existe recomendao de dose para dor
neuroptica.
2
A cetamina altamente lipoflica e sequestrada para o tecido adiposo (t50, distribuio ~20 min); a infuso contnua requer
ateno (para evitar sobredose).
3
Apenas em pacientes desesperados se for possvel a administrao intratecal.

36


Captulo 7
Os Opioides na Medicina da Dor

Michael Schfer

Classificao dos Opioides
O tratamento da dor atinge seus limites muito
rapidamente. Qualquer um que tenha sofrido uma
leso grave, uma clica renal ou de vescula, um
parto, uma interveno cirrgica ou um cncer
infiltrativo j teve essa experincia terrvel e pode ter
sentido a tranquilidade do alvio gradual da dor
assim que um opioide administrado. Diferentes
dos outros analgsicos, os opioides ainda so os
analgsicos mais potentes para controlar estados de
dor intensa. Essa qualidade dos opioides j era
conhecida na antiguidade e o pio, o suco leitoso
seco da papoula, Papaver somniferum, era preparado
no s por seu efeito eufrico, mas tambm por seu
poderoso efeito analgsico. Originalmente plantada
em vrios pases da Arbia, a planta foi introduzida
por comerciantes em outros lugares como ndia,
China e Europa no incio do sculo XIV.
Naquela poca, o uso do pio para tratamento da
dor tinha vrias limitaes: era uma mistura de pelo
menos vinte alcalides diferentes do pio (isto ,
substncias isoladas da planta), com modos muito
diferentes de ao. A sobredose ocorria com
frequncia com muitos efeitos colaterais
indesejados, inclusive depresso respiratria e,
devido ao uso irregular, os efeitos eufricos
transformavam-se rapidamente em vcio.
Com o isolamento de um nico alcalide, a morfina,
do suco da papoula pelo farmacutico alemo
Friedrich Wilhelm Sertrner (1806) e a introduo
da seringa de vidro pelo cirurgio ortopedista
francs Charles Pravaz (1844), foi possvel o
manuseio bem mais fcil dessa substncia opioide
com menos efeitos colaterais.
Hoje distinguimos os opioides que ocorrem
naturalmente, como morfina, codena e noscapina,
de opioides semi-sintticos como hidromorfona,
oxicodona, diacetilmorfina (herona) e de opioides
totalmente sintticos como nalbufina, metadona,
pentazocina, fentanil, alfentanil, sufentanil e
remifentanil. Todas essas substncias so
classificadas como opioides, inclusive os peptdios
opioides endgenos, como endorfina, encefalina e
dinorfina, que so peptdeos curtos secretados pelo
sistema nervoso central em momentos de dor ou
estresse grave ou ambos.
Recetores opioides e
mecanismos de ao
Os opioides exercem seus efeitos atravs da ligao
a receptores opioides que so protenas complexas
embutidas na membrana celular dos neurnios.
Esses receptores de opioides foram descobertos
pela primeira vez em reas cerebrais especficas
relacionadas dor, como o tlamo, o mesencfalo, a
medula espinhal e os neurnios sensoriais primrios.
Portanto, os opioides produzem analgesia potente
quando administrados sistemicamente (por ex., via
oral, intravenosa, subcutnea, transcutnea ou
intramuscular), por via espinal (intratecal ou
peridural) e por via perifrica ( intra-articular ou
tpica).
37

Hoje, so conhecidos trs recetores opioides
diferentes, os recetores opioides , , e k. No
entanto, o mais importante o recetor opioide ,
porque quase todos os opioides de uso clnico
extraem seus efeitos de sua ativao. A estrutura
tridimensional dos recetores opioides na membrana
celular forma uma bolsa onde os opioides se ligam e
subsequentemente ativam eventos de sinalizao
intracelular que levam reduo da excitabilidade
dos neurnios e, portanto, inibio da dor. De
acordo com sua capacidade de iniciar tais eventos,
os opioides so divididos em agonistas opioides
completos (por ex., fentanil, sufentanil) que so
altamente potentes e requerem pouca ocupao do
recetor para resposta mxima, agonistas opioides
parciais (por ex., buprenorfina) que requerem maior
ocupao dos recetores para uma resposta mais
baixa, e os antagonistas (por ex., naloxona,
naltrexona) que no extraem nenhuma resposta.
Agonistas/antagonistas (por ex., pentazocina,
nalbufina, butorfanol) combinam duas aes: ligam-
se ao recetor k como agonistas e ao recetor como
antagonistas.
Efeitos colaterais dos
opioides
A primeira vez que recebem opioides, os pacientes
costumam relatar efeitos colaterais agudos, como
sedao, tontura, nusea e vmitos. No entanto,
depois de alguns dias esses sintomas desaparecem e
no interferem mais com o uso regular de opioides.
Os opioides devem ser titulados lentamente at
atingir a dose eficaz do reduzindo a gravidade dos
efeitos colaterais. Alm disso, tratamentos
sintomticos como anti-emticos ajudam a superar a
sensao desagradvel imediata. Depresso
respiratria tambm pode ser um problema no
incio, especialmente quando altas doses so
administradas sem a avaliao adequada da
intensidade da dor. Recomenda-se a titulao da
dose e a avaliao regular da intensidade da dor e da
frequncia respiratria. Durante a administrao
prolongada e regular de opioides, a depresso
respiratria no costuma ser um problema. O
prejuzo cognitivo um problema importante no
incio, especialmente ao dirigir um carro ou operar
mquinas perigosas, como serras eltricas. No
entanto, pacientes em uso regular de opioides no
costumam ter esses problemas, mas todos os
pacientes precisam ser informados sobre a
ocorrncia e possvel tratamento desses efeitos
colaterais para evitar a interrupo arbitrria da
medicao. Obstipao um efeito colateral tpico
dos opioides que no desaparece, mas persiste
durante todo o tratamento. Pode causar problemas
clnicos graves como leo e deve ser tratada
regularmente com laxantes ou antagonistas opioides
orais (veja abaixo).

Sedao
A reduo da atividade do sistema nervoso central
induzida por opioides varia de sedao leve a coma
profundo dependendo do opioide, da dose, da via
de administrao e da durao do medicamento. Em
doses clinicamente importantes, os opioides no
tm um efeito narctico puro, mas tambm levam
reduo considervel da concentrao alveolar
mxima (CAM) do anestsico voltil usado para
induzir inconscincia durante procedimentos
cirrgicos.

Rigidez muscular
Dependendo da velocidade de administrao, os
opioides podem causar rigidez muscular,
principalmente no tronco, abdmen e laringe. Esse
problema reconhecido pelo prejuzo da ventilao
adequada, seguido de hipxia e hipercabia. O
mecanismo no bem entendido. Essa dificuldade
da ventilao assistida que pe em risco a vida pode
ser tratada com relaxantes musculares (por ex., 50-
100 mg succinilcolina i.v., i.m.).

Depresso respiratria
A depresso respiratria um fenmeno comum de
todos os agonistas opioides em uso clnico. Esses
medicamentos reduzem a frequncia ventilatria,
retardam a expirao e promovem um ritmo
respiratrio irregular. Os opioides reduzem a
resposta ao aumento de CO
2
por elevar o limiar da
presso expiratria final de CO
2
e atenuar a resposta
da ventilao hipxica. O acionador fundamental da
respirao est localizado nos centros respiratrios
do tronco cerebral que consiste em diferentes
grupos de redes neuronais com alta densidade de
receptores Opioides . A parada respiratria que
pe em risco a vida pode ser revertida por titulao
38

com o antagonista opioide naloxona i.v. (por ex.,
0,4-0,8-1,2 mg).

Efeitos antitussgenos
Alm da depresso respiratria, os opioides
suprimem o reflexo da tosse, que produzido
terapeuticamente por antitussgenos como codena,
noscapina e dextrometorfan (por ex., 5-10-30 mg de
codena oral). O principal efeito antitussgeno dos
opioides regulado pelos receptores opioides na
medula.

Efeitos gastrintestinais
Os efeitos colaterais dos opioides no sistema
gastrintestinal so bem conhecidos. Em geral, os
opioides evocam nusea e vmitos, reduzem a
mobilidade gastrintestinal, aumentam as contraes
circulares, reduzem a secreo gastrintestinal de
muco e aumentam a absoro de fluidos, que
eventualmente resulta em obstipao. Alm disso,
causam espasmos de msculos lisos da vescula, do
trato biliar e da bexiga, resultando em aumento de
presso e reteno de bile ou reteno urinria.
Esses efeitos gastrintestinais dos opioides so
causados principalmente pelo envolvimento dos
receptores opioides perifricos no plexo
mesentrico e submucoso, e so causados em
menor grau pelos receptores opioides centrais.
Portanto, a titulao com metilnaltrexona (100-150-
300 mg oral), que no penetra no sistema nervoso
central, atenua com sucesso a obstipao induzida
por opioides. A prtica mais comum, porm, a
coadministrao de laxantes como lactulose (3 x 10
mg a 3 x 40 mg/dia oralmente), que so
obrigatrios durante o uso crnico de opioides.

Prurido
O prurido induzido por opioides (coceira) ocorre
com frequncia aps administrao sistmica e
ainda mais frequentemente aps administrao
intratecal/peridural de opioides. Embora o prurido
possa ser causado pela liberao generalizada de
histamina aps a administrao de morfina, ele
tambm causado por fentanil, que libera pouca
histamina. Acredita-se que o mecanismo principal
seja mediado centralmente e que a inibio da dor
desmascare a atividade subjacente de neurnios
pruritorreceptivos. O prurido induzido por opioides
pode ser atenuado com sucesso com naltrexona (6
mg oral) ou, com menos impacto no efeito
analgsico, por agonistas mistos, como nalbufina
(por ex., 4 mg i.v.).
Vias de administrao dos
opioides
Oral
A maioria dos opioides absorvida facilmente pelo
trato gastrintestinal com biodisponibilidade oral de
35% (por ex., morfina) a 80% (por ex., oxicodona)
entrando na circulao. No entanto, eles sofrem um
alto grau (40-80%) de metabolismo imediato de
primeira passagem no fgado, onde a ligao ao
cido glucornico torna o medicamento inativo e
pronto para excreo renal. Excees so os
metablitos da morfina, por ex., morfina-6-
glucurondeo, que em si analgsica, ou morfina-3-
glucurondeo, que neurotxica e pode se acumular
durante dano renal alm de causar graves efeitos
colaterais como depresso respiratria ou
neurotoxicidade. Os opioides orais esto disponveis
em duas preparaes galnicas, uma frmula de
liberao imediata (incio: dentro de 30 min, durao
4-6 horas) e uma frmula de liberao lenta (incio:
30-60 min, durao: 8-12 horas). Existem evidncias
preliminares de diferenas tnicas, por ex., entre
caucasianos e africanos, com relao ao
metabolismo heptico dos opioides, por ex., os
opioides tem durao de ao mais longa nos
africanos. Isso pode ser parcialmente devido a
subtipos genticos especficos do citocromo P-450
da enzima heptica, e parcialmente devido aos
diferentes estilos de vida e hbitos dos pacientes.

Intravenosa / intramuscular / subcutnea
As diferentes formas de administrao parenteral
dos opioides tm o mesmo objetivo: uma forma
conveniente e confivel de administrao, incio
rpido de ao, e desviar do metabolismo heptico.
Enquanto a administrao intravenosa promove
uma resposta imediata sobre o efeito analgsico, a
administrao intramuscular e subcutnea demora
um pouco (cerca de 15-20 min) e deve ser dada em
esquema fixo para evitar grandes flutuaes nas
concentraes plasmticas. O aumento mais rpido
das concentraes plasmticas com administrao
parenteral versus enteral permite um controle
39

melhor e mais direto dos efeitos dos opioides; no
entanto, aumenta o risco de sobredose sbita com
sedao, depresso respiratria, hipotenso e parada
cardaca. Aps a administrao parenteral, a
primeira fase de distribuio no sistema nervoso
central, mas tambm em outros tecidos como
gordura e msculos, seguida de uma segunda fase
mais lenta de redistribuio da gordura e dos
msculos para a circulao com a possibilidade de
recorrncia de alguns efeitos dos opioides. Esse
fenmeno particularmente importante aps
administraes repetidas.

Sublingual / nasal
Apenas substncias altamente lipoflicas como
fentanil e buprenorfina podem ser administradas
por essas vias, porque penetram facilmente na
mucosa e so absorvidas pela circulao. O incio da
analgesia rapido com fentanil (0,05-0,3 mg; 5 min),
mas mais lento com buprenorfina (0,2-0,4 mg; 30-
60 min). No entanto, a durao da analgesia bem
mais longa com buprenorfina (6-8 horas) do que
com fentanil (15-45 min). Semelhante a outras
aplicaes parenterais, no h metabolismo heptico
de primeira passagem.

Intratecal / peridural
Os opioides administrados por via intratecal ou
peridural penetram nas estruturas do sistema
nervoso central dependendo de suas propriedades
qumicas: menos ionizados, isto , mais lipoflicos,
compostos como fentanil ou alfentanil penetram
muito mais facilmente (800 vezes) do que
compostos mais ionizados, isto , hidroflicos, como
morfina. Enquanto os opioides lipoflicos so
rapidamente capturados no apenas pelo tecido
neuronal, mas tambm por gordura e vasos
peridurais, uma quantidade substancial de morfina
permanece no lquor por um longo perodo de
tempo (at 12-24 horas) e transportada atravs de
seu fluxo rostral para os centros respiratrios do
mesencfalo, levando a depresso respiratria tardia.
Os efeitos dos opioides no sistema nervoso central
terminam com sua redistribuio para a circulao e
no por seu metabolismo, que insignificante.
Doses de morfina peridural, por exemplo, so um
bolus de 1,0-3,0 mg, e uma dose de 24 horas de 3,0-
10 mg; para morfina intratecal um bolus de 0,1-0,3
mg e uma dose de 24 horas de 0,3-1,0-5,0 mg.
Morfina
A morfina, forte agonista opioide recomendada
no degrau 3 da escada da OMS, comumente usada
como referncia para todos os outros opioides.
Pode ser aplicada por todas as vias de
administrao. Os metablitos ativos da morfina,
morfina-6-glicurondeo e morfina-3-glicurondeo,
podem aumentar os efeitos colaterais como
depresso respiratria e neurotoxicidade (sndrome
da excitao: hiperalgesia, mioclonia, epilepsia),
principalmente quando h acmulo devido a
prejuzo da funo renal. Suas principais indicaes
so para dor ps-operatria e de cncer; no entanto,
tambm usada para outras condies dolorosas
graves (por ex., clica, angina pectoris). Em estados
de dor aguda, a morfina pode ser rapidamente
titulada para alvio ideal da dor pela via parenteral
(por ex., bolus i.v. de 2,5-5 mg de morfina),
mediante o que a concentrao plasmtica da
morfina deve ser mantida constante por intervalos
regulares de tempo de administraes subsequentes
(por ex., 6-12 mg de morfina i.v./h). Em condies
de dor crnica, as doses dirias de morfina devem
ser administradas em frmula de liberao lenta, e a
dor sbita mais bem tratada com a administrao
de um quinto da dose diria de morfina em frmula
de liberao imediata. recomendado o
monitoramento regular da intensidade da dor e do
consumo de morfina.
Oxicodona
A oxicodona um forte agonista opioide oral
pertecente ao degrau 3 da escada da OMS, com 1,5
vezes a potncia analgsica da morfina. A oxicodona
tem uma alta biodisponibilidade oral de 60-80%.
metabolizada em vrias etapas em diferentes
metablitos, dos quais a oximorfona o mais ativo
e 8 vezes mais potente do que a morfina. A
oxicodona tem perfil teraputico semelhante
morfina; no entanto s est disponvel em
formulao oral de liberao lenta (comprimidos de
10-80 mg). Como esses comprimidos tm uma dose
relativamente alta, podem ser pulverizados e
transformados em soluo aquosa, que tem sido
usada incorretamente por viciados por seus efeitos
eufricos.
40

Hidromorfona
A hidromorfona um agonista opioide
pertencente ao degrau 3 da escada da OMS
(opioides fortes) com 4-5 vezes a potncia
analgsica da morfina. Aps a administrao oral
(dose nica de 4 mg), o incio da analgesia ocorre
aps 30 minutos e dura at 4-6 horas. Devido sua
alta solubilidade em gua, est disponvel em
formulaes orais e parenterais (2 mg/1 amp) que
podem ser administradas i.v. ou s.c. A
hidromorfona bastante metabolizada no fgado,
com metabolismo de aproximadamente 60% da
dose oral. O metablito hidromorfona-3-
glicurondeo pode causar efeitos neurotxicos
(sndrome da excitao: hiperalgesia, mioclonia,
epilepsia), semelhante morfina-3-glicurondeo.
Metadona
A metadona um agonista do receptor opioide
com 0,3 vezes a potncia analgsica da morfina.
Alm de sua atividade como receptor opioide, ela
tambm antagonista do receptor N-metil-D-
aspartato (NMDA), o que pode ser vantajoso em
estados de dor crnica como a dor neuroptica,
onde o receptor NMDA parece ser responsvel pela
hipersensibilidade da dor persistente. A metadona
um medicamento lipoflico com boa penetrabilidade
no SNC e alta biodisponibilidade (40-80%). Existe
em formulao oral (comprimidos de 5-40 mg) e
parenteral (levometadona: 5 mg/mL). A metadona
metabolizada sem metablitos ativos por vrias
enzimas diferentes do fgado de maneira altamente
varivel, o que explica sua grande variao de meia
vida (at 150 h) e torna a dose regular bastante
difcil para os pacientes. Em geral, o alvio da dor
melhor com doses de metadona que so 10% das
doses equianalgsicas calculadas para opioides
convencionais. A excreo ocorre quase que
inteiramente nas fezes, o que a torna um bom
candidato para pacientes com insuficincia renal. A
metadona tem propenso muito menor para efeitos
eufricos e portanto usada em programas de
manuteno para viciados em drogas. Alm disso,
existe uma tolerncia cruzada incompleta para
outros opioides. Infelizmente, a metadona tem
potencial para iniciar Torsade de Pointes, uma
arritmia potencialmente fatal causada pelo aumento
do intervalo QT no ECG.
Tramadol
O tramadol, um opioide fraco, pertence ao degrau 2
da escada da OMS. O tramadol se liga aos inibidores
de recaptao de noradrenalina e serotonina o que
aumenta as concentraes de noradrenalina e
serotonina, levando inibio subsequente da dor.
Alm disso, um de seus metablitos (M1) se liga ao
receptor opioide que produz analgesia adicional.
O tramadol tem uma alta biodisponibilidade de 60%
e tem 0,2 vezes a potncia analgsica da morfina.
Como o componente opioide dependente do
metabolismo heptico para o composto M1, as
variaes genticas podem diferenciar
metabolizadores ruins dos excelentes e portanto as
respectivas diferenas em efeitos analgsicos. O
tramadol existe em formulaes orais (comprimidos
de 50-100-150-200 mg) e parenterais (50-100 mg).
Como com todos os opioides, o dano heptico e
renal pode levar ao acmulo do medicamento com
risco maior de depresso respiratria. Devido a
interaes potenciais, o tramadol no deve ser
administrado junto com inibidores da monoamina
oxidase porque a combinao pode produzir
depresso respiratria grave, hiperpirexia, excitao
do sistema nervoso central delrio e convulses.
Meperidina
A meperidina, um agonista opioide fraco, pertence
ao degrau 2 da escada da OMS com 0,13 vezes a
potncia analgsica da morfina e importantes
propriedades anticolinrgicas e de anestesia local. A
meperidina usada mais frequentemente no ps-
operatrio porque, alm de seus efeitos analgsicos,
tem propriedades anti-tremores. A meperidina
existe em formulaes orais (soluo de 50 mg/mL)
e parenterais (5-100 mg/2 mL). metabolizada no
fgado em normeperidina com meia vida de 15-30
horas, e tem importantes propriedades neurotxicas.
A meperidina no deve ser administrada a pacientes
sendo tratados com inibidores da monoamina
oxidase (IMAO) porque a combinao pode
produzir depresso respiratria grave, hiperpirexia,
41

excitao do sistema nervoso central, delrio e
convulses.
Fentanil
O fentanil, forte agonista opioide , pertence ao
degrau 3 da escada da OMS com 80-100 vezes a
potncia analgsica da morfina. A principal
formulao do fentanil parenteral (0,1 mg/2 mL),
mas a administrao sublingual s vezes usada. O
sistema transdrmico amplamente utilizado em
pases industrializados, mas devido aos custos e ao
sistema de administrao lento com riscos adicionais
(depresso respiratria tardia), s pode ser usado em
casos raros. O fentanil metabolizado no fgado em
metablitos inativos. O rpido incio de ao, a alta
potncia e a curta durao do fentanil so vantagens
para a titulao e a controle da dor ps-operatria.
No entanto, o uso incorreto pode levar a grandes
flutuaes na concentrao plasmtica e aumentar o
risco de dependncia psicolgica e vcio.
importante lembrar que a administrao repetida de
fentanil pode levar ao acmulo de medicamento
devido redistribuio da gordura e dos msculos
para a circulao com risco aumentado de depresso
respiratria.
Sufentanil
O sufentanil, forte agonista opioide , com 800-
1.000 vezes a potncia analgsica da morfina, s
existe na formulao parenteral (0,25 mg/5 mL) e
pode ser administrado por via intravenosa (bolus de
10-100 g) e peridural (inicialmente: 5-10 g, bolus
repetido: 0,5-1 g). Devido sua potncia muito
alta, o sufentanil usado principalmente no
perioperatrio. Comparado ao fentanil, ele muito
menos propenso ao acmulo de medicamento
devido sua baixa distribuio tecidual, pouca
ligao s protenas e alta taxa de metabolizao
heptica em metablitos inativos.
Buprenorfina
A buprenorfina pertence aos opioides mistos
agonistas/antagonistas que se ligam aos receptores
opioides e k. Em geral tem um incio de ao
lento (45-90 min), um efeito mximo retardado (3
horas) e uma longa durao de ao (8-10 horas). A
buprenorfina est disponvel em formulaes
sublinguais (s.l.) (cpsulas de 0,2-0,4 mg) e
parenterais (0,3 mg/mL). Seus metablitos so
inativos e excretados principalmente pelo duto
biliar. A biodisponibilidade oral de 20-30% e a
biodisponibilidade sublingual de 30-60%. Para dor
aguda, aplica-se 0,2-0,4 mg s.l. ou 0,15 mg i.v. de
buprenorfina a cada 4-6 horas. Devido sua
durao de ao muito estvel e longa, a
buprenorfina usada como terapia de substituio
para viciados em drogas (4-32 mg/dia). Semelhante
ao fentanil, existe um sistema de administrao
transdrmica. A depresso respiratria causada pela
buprenorfina s revertida por doses relativamente
altas e repetidas de naloxona (2-4 mg).
Naloxona/naltrexona
As duas substncias so antagonistas clssicos de
receptores opioides com preferncia por receptores
opioides . A naloxona s existe em formulao
parenteral (0,4 mg/1 mL), tem incio rpido de ao
(dentro de 5 min) e curta durao (30-60-90 min).
Costuma ser usada no pr-operatrio para tratar
sobredose de opioides e precisa ser titulada e
administrada repetidamente sob monitoramento
constante. A naltrexona s existe em formulao
oral (comprimido de 50 mg) com incio lento de
ao (dentro de 60 min) e longa durao (12-24 h).
A naltrexona usada principalmente para
tratamento de manuteno de dependncia de
lcool e drogas. As duas substncias podem
precipitar sintomas de abstinncia agudas e com
risco de vida quando usadas inadequadamente,
como hiperexcitabilidade, delrio, alucinaes,
hiperalgesia, hipertenso, arritmia e aumento da
sudorese.
Prolas de sabedoria
Embora existam por quase 200 anos, os
opioides ainda so o esteio do tratamento da
dor. Embora os opioides sejam eficazes para
o ps-operatrio e para pacientes
oncolgicos, e para alguns pacientes com
dor neuroptica, quase todas as outras dores
42

no oncolgicas dificilmente respondem ao
tratamento com opioides.
Embora os opioides sejam vistos com muito
preconceito devido a seus efeitos colaterais e
potencial de abuso, a prtica clnica e a
pesquisa demonstraram nas ltimas dcadas
que os opioides para tratamento de curto e
longo prazo podem ser usados com
segurana. No existem evidncias sobre
uma indicao diferencial dos opioides
disponveis. Consequentemente,
disponibilidade, custos e experincia pessoal
devem ser os princpios orientadores da
escolha do opioide.
Porque no existe como na maioria dos
medicamentos usados na medicina
toxicidade orgnica, mesmo em altas doses e
com tratamento de longo prazo, e porque
alguns efeitos colaterais importantes
diminuem com o tempo e outros efeitos
colaterais nocivos podem ser evitados com
o uso correto, pode ser que os opioides
permaneam o esteio do tratamento da dor
para a maioria dos pacientes ainda por
algum tempo.
Referncias
[1] Kaszor A, Matosiuk D. Non-peptide opioid receptor
ligandsrecent advances. Part I: Agonists. Curr Med
Chem 2002;9:1567.
[2] Kurz A, Sessler DI. Opioid-induced bowel
dysfunction. Drugs 2003;63:64971.
[3] Massotte D, Kieff er BL. A molecular basis for opiate
action. Essays Biochem 1998;33:6577.
[4] Trescot AM, Datta S, Lee M, Hansen H. Opioid
pharmacology. Pain Physician 2008;11:S13353.
[5] Pergolizzi J, Boger RH, Budd K, Dahan A, Erdine S,
Hans G, Kress HG, Langford R, Likar R, Raff a RB,
Sacerdote P. Opioids and the management of chronic
severe pain in the elderly: consensus statement of an
International Expert Panel with focus on the six clinically
most often used World Health Organization Step III
opioids (buprenorphine, fentanyl, hydromorphone,
methadone, morphine, oxycodone). Pain Pract
2008;8:287313.

43

Tabela 1
Lista dos diferentes Opioides que ativam receptores Opioides
no sistema nervoso central
Alcalides
opiceos
Opioides semi-
sintticos
Opioides
sintticos
Peptdios
opioides
Morfina
Codena
Tebana
Noscapina
Papaverina
Hidromorfona
Oxicodona
Diacetilmorfina
(herona)
Etorfina
Naloxona
(antagonista)
Naltrexona
(antagonista)

Nalbufina
Levorfanol
Butorfanol
Pentazocina
Metadona
Tramadol
Meperidina
Fentanil
Alfentanil
Sufentanil
Remifentanil
Endorfina
Encefalina
Dinorfina

Tabela 2
Doses equianalgsicas de diferentes vias
de administrao dos Opioides
Medicamento Dose
(mg)
Fator de
converso
Morfina oral 30 1
Morfina i.v., i.m., s.c. 10 0,3
Morfina peridural 3 0,1
Morfina intratecal 0,3 0,01
Oxicodona oral 20 1,5
Hidromorfona oral 8 3,75
Metadona oral 10 0,3
Tramadol oral 150 0,2
Tramadol i.v. 100 0,1
Meperidina i.v. 75 0,13
Fentanil i.v. 0,1 100
Sufentanil i.v. 0,01 1.000
Buprenorfina s.l. 0,3 100

44


Captulo 8
Princpios dos Cuidados Paliativos

Lukas Radbruch and Julia Downing

O que so os cuidados
paliativos?
Os cuidados paliativos so uma abordagem que
melhora a qualidade de vida dos doentes e das suas
famlias que enfrentam problemas associados a uma
doena potencialmente fatal, atravs da preveno e
do alvio do sofrimento e mediante a identificao
precoce, avaliao e tratamento rigorosos da dor e
de outros problemas, fsicos, psicossociais e
espirituais. Esta definio, da Organizao Mundial
de Sade, de 2002, amplamente aceite, e inclui
algumas alteraes comparativamente com uma
definio mais antiga da OMS, de 1990. A definio
explica e refora a abordagem holstica que abrange
no s os sintomas fsicos, mas que se estende
tambm a outras dimenses e objetivos de
tratamento dos doentes que atualmente sofrem
devido sua doena, com a sua histria pessoal e o
seu ambiente e no seu contexto social reais.
A OMS prope uma definio semelhante para os
cuidados paliativos a crianas cuidados ativos
totais ao corpo, mente e esprito da criana e
tambm envolve o apoio famlia. Tm inicio
quando diagnosticada a doena e prosseguem
independentemente de a criana receber ou no
tratamento direcionado para a doena. Os
profissionais de sade devem avaliar e aliviar o
sofrimento fsico, psicolgico e social da criana. Os
cuidados paliativos eficazes s crianas exigem uma
ampla abordagem multidisciplinar que inclui a
famlia e utiliza os recursos disponveis na
comunidade. Podem ser implementados com
sucesso em instalaes de cuidados tercirios, em
centros de sade da comunidade e em qualquer
lugar que as crianas se sintam como em casa.
Quais so os princpios dos
cuidados paliativos?
Os cuidados paliativos so uma filosofia de
cuidados aplicvel desde o diagnstico (ou mesmo
antes, se apropriado) at morte e, seguida pelo
acompanhamento do luto da famlia. Os cuidados
paliativos so frequentemente vistos como cuidados
que se concentram apenas no fim da vida e, embora
este seja um aspeto importante dos cuidados
paliativos, trata-se apenas de um componente dos
cuidados contnuos que devem ser providenciados.
Coloca o enfoque nas necessidades do doente, das
suas famlias e dos cuidadores. Trata-se da prestao
de cuidados holsticos, abrangentes, centrados no
doente e baseada em atitudes, experincia e
compreenso. uma filosofia que pode ser aplicada
em qualquer lugar no mbito de uma vasta gama
de competncias, contextos e doenas. A OMS
definiu vrios princpios que fundamentam a
prestao de cuidados paliativos, incluindo
declaraes segundo as quais os cuidados paliativos:
Oferecem alvio da dor e de outros
sintomas, do sofrimento;
45

Afirmam a vida e encaram a morte como
um processo normal;
No tencionam antecipar nem adiar a morte;
Integram os aspetos psicolgicos e
espirituais dos cuidados aos doentes;
Oferecem um sistema de apoio para ajudar
os doentes a viver to ativamente quanto
possvel at sua morte,
Oferecem um sistema de apoio para ajudar
as famlias a lidar com a situao durante a
doena e no luto;
Usam uma abordagem de equipa para tratar
as necessidades dos doentes e das suas
famlias, incluindo o aconselhamento na fase
de luto, se indicado;
Melhoram a qualidade de vida e podem
tambm influenciar positivamente o decurso
da doena;
Aplicam-se numa fase precoce da doena,
juntamente com outras teraputicas
destinadas a prolongar a vida, como a
quimioterapia, a radioterapia ou a
teraputica anti-retroviral, e incluem as
investigaes necessrias para melhor
compreender e gerir as complicaes
clnicas que causem sofrimento.
Como so prestados os
cuidados paliativos?
Os cuidados paliativos podem ser prestados numa
vasta gama de ambientes e modelos, incluindo
cuidados prestados em casa, em instalaes
prprias, em regime de internamento e em centros
de dia. Os cuidados podem ser prestados em
ambientes especializados ou gerais e devem, sempre
que possvel, ser integrados nas estruturas de sade
existentes. O conceito de cuidados paliativos deve
ser adaptado de modo a refletir as tradies, as
crenas e as culturas locais sendo que todas
variam de comunidade para comunidade e de pas
para pas.
Os cuidados paliativos so holsticos e abrangentes,
pelo que, idealmente, devero ser prestados por uma
equipa multidisciplinar de profissionais que
trabalhem em estreita colaborao e definam
objetivos do tratamento e planos de cuidados em
conjunto com o doente e a sua famlia. Em muitos
pases com fracos recursos, a equipa de cuidados
multidisciplinar inclui trabalhadores comunitrios e
curandeiros tradicionais, assim como enfermeiros,
mdicos e outros profissionais de sade. Os
enfermeiros desempenham uma funo essencial na
prestao de cuidados paliativos, devido sua
disponibilidade em contextos de poucos recursos e
podendo tornam-se muitas vezes nos
coordenadores da equipa multidisciplinar. O
profissional de sade pode trabalhar sozinho com
muito pouco apoio de outras pessoas, em particular
em ambientes rurais. Os trabalhadores comunitrios
da rea da sade e os voluntrios podem oferecer
apoio aos profissionais de sade se tiverem a devida
formao para prestar apoio nos cuidados mdicos
bsicos. Em muitos contextos de recursos limitados,
os trabalhadores comunitrios e os voluntrios so
indispensveis para o fornecimento de cuidados
paliativos, em particular no que diz respeito ao
apoio social aos doentes.
Existem, no entanto, situaes especficas em que
necessrio o apoio de profissionais ou de uma
equipa. A tomada de decises ticas em situaes
complexas, doentes ou famlias desagradveis,
sistemas familiares com conflitos complexos podem
criar a necessidade de tal apoio. Para os
profissionais de sade que trabalham sozinhos,
muito til identificar os pares ou uma equipa de
apoio com os quais possam contar, se necessrio,
para debater problemas, partilhar responsabilidades
ou mesmo obter apoio emocional. Este apoio
permitir-lhes- prosseguir o seu trabalho em
benefcio dos doentes.
Descrio de casos
Grace viva e tem 43 anos. O marido morreu de causa
desconhecida h 4 anos e, desde ento, tem educado sozinha
os dois filhos, de 12 e 14 anos. H um ano, notou que
comeava a sentir dor durante a mico, que a menstruao se
havia tornado irregular e que tinha hemorragias a meio do
ciclo. Inicialmente, no procurou assistncia mdica, uma vez
que pensou que fazia parte do processo de envelhecimento e,
culturalmente, no era apropriado falar deste tipo de
problemas com ningum. Seis meses mais tarde, depois de ter
consultado primeiro um curandeiro tradicional e sem que o
tratamento recomendado surtisse qualquer efeito, acabou por
46

marcar consulta no centro de sade local, pois a dor estava a
tornar-se muito forte. Sangrava e descobriu que no conseguia
manter-se limpa e sem odores. Aps observao no centro de
sade local, foi encaminhada para o centro oncolgico
nacional, onde lhe foi diagnosticado um tumor cervical
fungoso. O diagnstico inicial foi de um carcinoma cervical de
fase IV que se havia disseminado pelos ndulos linfticos,
plvis e fgado. O tratamento cirrgico j no era opo e a
quimioterapia no estava disponvel, pelo que lhe foram
aplicadas cinco fraes de radioterapia paliativa para tentar
reduzir a dor e a hemorragia. Tinha perdido peso nos ltimos
6 meses e sofria de fadiga. Enquanto esteve internada na
unidade oncolgica, foi observada pela equipa de cuidados
paliativos local quanto teve uma forte dor na plvis e na zona
lombar. O processo de controlo da dor incluiu radioterapia de
baixa intensidade e comeou a tomar 5 mg de morfina oral a
cada 4 horas. Esta dose foi aumentada gradualmente para
35 mg de morfina oral a cada 4 horas, com uma dose de
resgate, conforme necessrio. Este regime foi combinado com
12,5 mg de amitriptilina noite para a dor neuroptica, e
resultou num alvio significativo da dor. Foi-lhe tambm
prescrito um antiemtico para as nuseas e um laxante para
evitar a obstipao provocada pela morfina e para amolecer as
fezes, a fim de reduzir o desconforto causado pela leso
fngica aquando da defecao. Com a radioterapia associada
a um regime de limpeza e o uso de metronidazol tpico, o
odor desapareceu e Grace sentiu-se mais confortvel.
A unidade oncolgica nacional estava sedeada na capital, a
mais de 250 km da sua aldeia e, depois de controlada a dor e
terminada a radioterapia, quis voltar para casa. Para alm
de querer estar mais prxima dos filhos, no tinha meios
financeiros suficientes para assumir uma hospitalizao e
receava que a sogra, j idosa, no conseguisse tomar conta dos
filhos. Tinha conscincia do seu diagnstico de cancro e os
mdicos receavam que sofresse de uma patologia subjacente de
VIH, em particular porque o marido havia falecido de
causas desconhecidas. No entanto, Grace mostrava-se
relutante em efetuar um teste ao VIH devido vergonha que
poderia sentir caso se revelasse positivo e devido fase
avanada da sua doena, pelo que era pouco provvel que um
diagnstico de VIH alterasse o curso do tratamento.
Preocupava-se com o futuro dos dois filhos de 12 e 14 anos e
receava que a sogra no conseguisse sustent-los caso falecesse.
Estes problemas foram abordados atravs de repetidas
conversas com Grace acerca de questes relacionadas com a
sade dos filhos, ambos aparentando estar de boa sade.
Grace foi encaminhada para uma equipa de cuidados local
que a acompanhava em casa e foi-lhe prestado
aconselhamento relativo a como manter o acesso morfina
oral para controlar a dor. Foi-lhe concedida alta 10 dias
depois de ter sido internada. Foi apoiada pela equipa de
cuidados em casa, pela comunidade e pelos lderes espirituais
at morrer, 5 semanas mais tarde, com os sintomas
controlados e depois de ter tomado as devidas medidas para o
sustento dos filhos.

Este exemplo permite perceber o cerne do conceito
de cuidados paliativos. Trata-se de controlar a dor e
outros sintomas, mas tambm os problemas
psicolgicos, sociais e espirituais. Trata-se da
coordenao e da continuidade dos cuidados em
diferentes contextos e ao longo da trajetria da
doena. Implica um trabalho de equipa
interdisciplinar e transversal que envolve pessoal de
diferentes profisses da rea da sade, bem como
servios voluntrios, incluindo cuidadores no seu
papel de parceiros da equipa, assim como na sua
funo de familiares que necessitam de apoio e
ateno.
Qual a importncia da
avaliao do doente?
Uma avaliao inicial aprofundada antes do incio
das intervenes no mbito dos cuidados paliativos,
bem como avaliaes regulares de acompanhamento
so fundamentais para garantir um alvio adequado
dos sintomas e do sofrimento e para adaptar o
tratamento ao doente individual. A avaliao inicial
descreve as necessidades do doente e constitui a
base, no apenas de um regime farmacolgico, mas
tambm de um plano de cuidados paliativos
adaptado s necessidades individuais, situao e ao
contexto do doente. Tambm importante tentar
avaliar a causa de qualquer dor ou sintoma, que o
indivduo possa sentir e se a causa em questo pode
ser tratada, por ex. uma infeo oportunista, sendo
ento importante tratar a causa e para gerir o
sintoma.
O que deve incluir a
avaliao de base?
A avaliao de base deve incluir um conjunto
mnimo de informao recolhida pelo profissional
de sade para ajudar a obter informao acerca do
47

contexto de administrao dos cuidados, por ex.
idade, sexo, doena subjacente, condies de
prestao dos cuidados, teraputica em curso
(teraputicas mdicas, bem como tradicionais e
complementares) e tratamentos anteriores. A
descrio das condies de prestao dos cuidados
deve incluir a residncia do doente, quem presta os
cuidados, quantas pessoas vivem em casa e um
panorama dos recursos financeiros e emocionais,
bem como das necessidades do doente e da famlia.
Um sociograma pode oferecer um breve panorama
das relaes familiares e os acontecimentos
importantes na histria da famlia, incluindo
qualquer caso de doena.

Juntamente com a informao acerca do contexto
de administrao dos cuidados, a avaliao inicial
no se deve restringir aos sintomas fsicos, mas deve
incluir vrias dimenses: dfices e recursos fsicos,
psicolgicos, sociais e espirituais. Muitos dos
sintomas, como a dor, a dispneia (dificuldade
respiratria), as nuseas ou a fadiga so sensaes
subjetivas, mais do que de parmetros objetivos
mensurveis, pelo que prefervel a auto-avaliao
pelo doente. A auto-avaliao pode ser efetuada
atravs de curtas listas de verificao de sintomas,
como a Escala de Avaliao de Sintomas de
Edmonton (ESAS), que utiliza escalas numricas de
avaliao (ENA) ou escalas visuais analgicas
(EVA) para avaliar a intensidade dos sintomas mais
importantes. A escala de avaliao dos resultados
dos cuidados paliativos (POS, Palliative Outcome Score)
um instrumento mais abrangente que tenta incluir
todas as dimenses dos cuidados atravs de 12
perguntas. Foi desenvolvida uma verso africana,
utilizada com bons resultados em contextos de
escassos recursos. No entanto, muitos doentes com
doenas avanadas e com as funes cognitivas e
fsica em declnio no conseguem preencher
documentos de auto-avaliao, ainda que breves. A
avaliao pelos prestadores de cuidados ou pelo
pessoal constitui geralmente uma soluo de
substituio aproximada para a auto-avaliao do
doente e deve ser implementada para os doentes em
questo.
A avaliao de problemas psicolgicos, espirituais e
sociais pode ser mais complexa, dado que est
disponvel um leque apenas limitado de ferramentas
que auxiliem os profissionais de sade. No entanto,
podem ser usadas ferramentas simples para este
efeito como, por exemplo, o FICA para avaliar as
necessidades espirituais, isto , a F ou as crenas, a
Importncia e a influncia, a Comunidade e o a
forma de Abordar os problemas.
O estado funcional um parmetro importante,
uma vez que prediz necessidades. O estado
funcional tambm indicado para a avaliao e
monitorizao de servios, pois descreve a
populao tratada. A escala do Eastern Cooperative
Oncology Group (ECOG) uma escala fcil de
categorias com quatro passos que tambm
implementada no POS (Fig. 2).

Que avaliaes de
acompanhamento so
necessrias para a
reavaliao?
A avaliao um processo contnuo, pelo que, aps
o incio do tratamento, muito importante efetuar
reavaliaes regulares. A eficcia de qualquer
tratamento administrado para o alvio dos sintomas
deve ser monitorizado e o tratamento, incluindo o
regime farmacolgico, deve ser adaptado de acordo
48

com o seu efeito. Aps a fase inicial, com o alvio
dos sintomas estabilizado, deve ser mantida uma
reavaliao regular, uma vez que de esperar maior
deteriorao provocada pela doena subjacente. Os
doentes oncolgicos ou com VIH/SIDA que
recebem cuidados paliativos devem ser examinados
pelo profissional de sade semanalmente, ou no
mnimo mensalmente, se a situao estiver
estabilizada. As avaliaes de acompanhamento
pode ser curtas mas devem incluir breves listas de
verificao de sintomas, a fim de controlar se
apareceram novos sintomas. Deve ser iniciado o
tratamento dos novos sintomas e problemas. O
POS pode ser usado regularmente para avaliar o
estado do doente e as teraputicas em curso
tambm devem ser reavaliadas de forma regular, a
fim de verificar se continuam indicadas ou se
recomendvel uma reduo cuidadosa da dose ou
mesmo a supresso do tratamento. No entanto,
deve notar-se que, frequentemente, os
medicamentos para o alvio da dor, da dispneia e de
outros sintomas devem ser mantidos at ao
momento da morte. O tratamento sintomtico pode
ser interrompido se for possvel o tratamento de
uma causa subjacente dos sintomas (por exemplo,
uma infeo oportunista em doentes com
VIH/SIDA).
Na sequncia da morte do doente, til proceder a
uma avaliao da eficcia global dos cuidados
paliativos prestados para efeitos de garantia da
qualidade. A forma mais fcil consiste em solicitar
aos prestadores de cuidados e aos familiares uma
avaliao global dos cuidados prestados ao doente
algumas semanas ou meses aps a sua morte,
usando uma escala de categorias simples (satisfao
geral com os cuidados: muito insatisfeito,
insatisfeito, nem satisfeito nem insatisfeito, satisfeito
ou muito satisfeito).
Alvio dos sintomas
Porque to importante o alvio dos sintomas?

O controlo da dor e de outros sintomas constitui
uma parte essencial dos cuidados paliativos. Com a
progresso da doena subjacente, a maioria dos
doentes sofre de sintomas fsicos e psicolgicos. O
cancro, o VIH/SIDA e outras infees crnicas,
como a tuberculose, podem resultar numa grande
quantidade de sintomas, com incapacidade grave
provocada pela dor, dispneia, nuseas e vmitos,
obstipao ou confuso. A maior parte dos doentes
com doena avanada e esperana de vida limitada
sofrem de debilidade e cansao (fadiga) causados
pela doena ou pelo prprio tratamento. Lidar com
o diagnstico e prognstico pode causar angstia
espiritual e psicolgica, ansiedade e depresso. Estes
sintomas podem ser tratados e, com o alvio dos
sintomas, a qualidade de vida melhorada.
A seco seguinte apresenta um panorama da gesto
dos sintomas mais importantes e frequentes
(Quadro 1). Poder encontrar informao mais
detalhada acerca da avaliao e do tratamento dos
sintomas e acerca de outras reas dos cuidados
paliativos no guia clnico dos cuidados de apoio e
paliativos para o VIH/SIDA na frica subsaariana e
no mdulo Integrated Management of Adult Illnesses
Palliative Care (Gesto Integrada das Doenas nos
Adultos Cuidados Paliativos) da OMS e em
documentos relacionados.
O controlo da dor nos cuidados paliativos segue as
orientaes de controlo da dor no cancro, estando
no centro desta abordagem a medicao analgsica
de acordo com os princpios da Organizao
Mundial de Sade. Os opiides, como a morfina
oral, continuam a constituir a base do controlo da
dor nos cuidados paliativos em contextos de baixos
recursos, uma vez que so relativamente baratos e
porque no possvel prestar cuidados paliativos
eficazes sem a disponibilidade de um opiide
potente. O Captulo 6 apresenta informaes
detalhadas sobre esta questo.

O tratamento de outros sintomas semelhante
ao controlo da dor?

Embora no exista qualquer ferramenta semelhante
escala analgsica da OMS para ajudar a tratar
outros sintomas, muitos dos princpios aplicados ao
controlo da dor podem tambm ser aplicados a
outros sintomas. Por exemplo: inverter o que
possvel inverter e tratar a causa subjacente, sem
aumentar os sintomas; recorrer a intervenes com
substncias no farmacolgicas conjunta ou
isoladamente, conforme apropriado; utilizar
medicamentos especficos dos tipos de sintomas; e
tratar o sofrimento psicossocial associado. A
49

medicao para o controlo dos sintomas tambm
deve ser administrada a horas certas, de acordo com
as diferentes dosagens disponveis e, sempre que
possvel, por via oral, fazendo assim que seja mais
fcil as pessoas continuarem a tomar a medicao
em casa, onde no existe qualquer tipo de
profissional de sade para lhes administrar
injetveis.

Como tratar a dispneia?

Embora os opiides estejam bem estabelecidos
enquanto base para o controlo da dor, menos
conhecido o facto de que os opiides tambm so
muito eficazes para o tratamento da dispneia. Em
doentes naive a opiides, a morfina oral (5-10 mg)
ou a morfina subcutnea (2,5-5 mg) oferece um
alvio rpido e pode ser repetida conforme
necessrio. Tambm podem ser usados outros
opiides para esta indicao, com dosagem
equipotente. Nos doentes que j recebem opiides
para a dor, deve ser aumentada a dose para aliviar a
dispneia. A dispneia contnua deve ser tratada com
medicao opiide contnua, seguindo regras de
determinao da dose semelhantes s respeitantes
ao controlo da dor, embora maior parte se
apliquem dosagens iniciais inferiores.
A depresso respiratria um efeito secundrio dos
opiides, mas no impede o seu uso para a dispneia.
Em grande parte dos casos, a dispneia est
frequentemente associada a nveis elevados de
dixido de carbono no sangue, e no tanto ao nvel
reduzido de oxignio. Os opiides diminuem o
estmulo de regulao causado pelos elevados nveis
de dixido de carbono e, por conseguinte, os
doentes sentem-se menos ofegantes, mesmo que a
respirao no tenha melhorado. Os opiides
tambm reduzem a dor e a ansiedade, aliviando
assim a dispneia induzida pelo stress.
A dispneia em doentes oncolgicos tambm pode
ser causada por uma disfuno mecnica, por
exemplo, derrame pleural. A libertao mecnica
atravs da drenagem do derrame pleural
proporciona um alvio rpido. A dispneia tambm
pode estar associada a anemia grave, causando a
diminuio da capacidade de transporte do oxignio
no sangue, e as transfuses de sangue aliviam a
dispneia em doentes com anemia extrema, embora a
maior parte das vezes apenas durante alguns dias,
at os valores de hemoglobina voltarem a diminuir.
O oxignio ajuda a controlar a dispneia apenas
numa minoria de doentes. No entanto, outras
intervenes no farmacolgicas podem revelar-se
teis, como o reposicionamento dos doentes,
sentando-os, por exemplo, numa posio mais
vertical.
Na maior parte dos doentes, medidas simples, como
cuidados de conforto, permitir o livre fluxo de ar,
abrindo por exemplo uma janela ou
disponibilizando uma pequena ventoinha, so muito
eficazes no tratamento da dispneia.

Como tratar as nuseas?

As nuseas e os vmitos podem ser tratados com
antiemticos, como a metoclopramida ou
neurolpticos em baixa dose, como o haloperidol.
Os coricosterides podem ser muito eficazes se os
sintomas gastrointestinais forem causados por
obstruo mecnica derivada de inflamao ou
cancro. As intervenes no farmacolgicas incluem
o aconselhamento nutricional. A Acupuntura ou a
acupresso na parte interior do antebrao (ponto de
Acupuntura Neiguan) muito eficaz em alguns
doentes e comprovou ser to eficaz como os
frmacos antiemticos utilizados em ensaios
clnicos.

Como tratar a obstipao?

A obstipao pode ser causada pela doena
intestinal subjacente, por medicamentos como
opiides ou antidepressivos, mas tambm por falta
de atividade fsica, uma dieta pobre em fibras e/ou a
ingesto insuficiente de lquidos. O tratamento
profiltico com laxantes deve ser prescrito para
todos os doentes crnicos a fazer tratamento com
opiides. Contrariamente a outros efeitos adversos,
como a sedao, que a maior parte dos doentes
comunica apenas durante os primeiros dias aps o
incio do tratamento com opiides ou de um
aumento da dose, os doentes no desenvolvem
tolerncia obstipao. A metilnaltrexona, um
antagonista opiide perifrico, oferece uma opo
seletiva e eficaz para o tratamento da obstipao
induzida por opiides, mas o seu elevado custo leva
a que no seja usado em contextos de baixos
recursos. As intervenes no farmacolgicas, como
50

o aumento da atividade fsica, a maior ingesto de
lquidos ou a alterao do regime alimentar
costumam ser muito eficazes, se forem apropriados
para o estado de sade do doente.

Como tratar a fadiga?

A fadiga foi considerada o sintoma mais frequente
nos doentes oncolgicos e tambm sintoma
predominante em doentes paliativos, no
oncolgicos. Dado o conceito de fadiga no ser
plenamente entendido pelos doentes, nem mesmo
por todos os profissionais de sade, recomenda-se
que sejam considerados os sintomas de cansao e
debilidade, em vez de fadiga. Existem poucas
intervenes mdicas para estes sintomas. O
tratamento com eritropoietina, quando disponvel,
tem sido usado com resultados positivos em
doentes oncolgicos, mas, no contexto de cuidados
paliativos com esperana de vida reduzida, parece
no existir indicao para a eritropoietina. Frmacos
como o metilfenidato e o modafinil esto
atualmente a ser investigados. Contudo, a
medicao mais eficaz parece ser a dexametasona ou
outros corticosterides. O seu efeito tem tendncia
a desaparecer ao fim de alguns dias ou semanas e
frequentemente acompanhado de efeitos adversos,
pelo que estes frmacos devem ser reservados para
situaes em que seja definido um objectivo claro,
num curto perodo, como, por exemplo, uma festa
de famlia.
A reduo de outros medicamentos pode aliviar
consideravelmente o cansao e preconiza-se uma
reviso do regime farmacolgico nos doentes com
um estado funcional reduzido, uma vez que muitos
medicamentos podero deixar de ser necessrios.
Em doentes selecionados, com anemia grave, as
transfuses de sangue so muitas vezes uma opo
para reduzir o cansao e a debilidade, podendo ser
repetidas, mesmo ao longo de um perodo
prolongado.
No entanto, para a maioria dos doentes, as
intervenes no farmacolgicas revelam-se
eficazes, tais como o aconselhamento, as estratgias
de recuperao e preservao de energias e manter
um dirio das atividades dirias. O treino fsico tem
demonstrado conseguir reduzir eficazmente a
fadiga. A atividade fsica possvel mesmo para
doentes com doena avanada, embora tenha de ser
adaptada ou reduzida de acordo com o estado
funcional e a funo cognitiva.

Como tratar a ansiedade e a depresso?

A ansiedade e a depresso encontram-se entre os
principais problemas psicolgicos, em cuidados
paliativos. Os doentes que enfrentam um
diagnstico de doena incurvel e um prognstico
limitado tm todo o direito de se sentirem ansiosos
e deprimidos. Contudo, estes sintomas podem
sobrecarregar o doente, exigindo ento o tratamento
que permita repor a qualidade de vida durante o
tempo que ainda lhes resta.
A ansiedade pode ser mais pronunciada noite,
prejudicando o sono e aumentando o cansao
durante o dia. As benzodiazepinas noite permitem
descansar adequadamente noite e prevenir as
perturbaes noturnas.****** O lorazepam permite
obter um efeito rpido e menor sensao de
ressaca no dia seguinte, mas outros sedativos
tambm resultaro. O tratamento com
benzodiazepinas tambm ajuda a tratar a dispneia e
outros sintomas, uma vez que os mesmos podero
aumentar devido ansiedade.
Alguns doentes com doena avanada sofrem de
depresso profunda e necessitam de tratamento
com antidepressivos. A mirtazapina est includa na
lista da IAHPC de medicamentos essenciais para
utilizao em cuidados paliativos. A mirtazapina
tambm est indicada no tratamento da ansiedade e
nos ataques de pnico e no alvio do prurido.
Contudo, para o tratamento da depresso, tambm
podem ser usados outros antidepressivos. Devem
ser usados preferencialmente inibidores seletivos da
recaptao da serotonina (ISRSN), uma vez que
produzem menos efeitos secundrios
comparativamente com os antidepressivos
tricclicos, mais antigos. A teraputica antidepressiva
demora geralmente 2-3 semanas a produzir efeito e,
dado que o tratamento deve ser iniciado com uma
dose baixa, com titulao progressiva at produzir
efeitos eficazes, muitos doentes com uma menor
esperana de vida no conseguem viver tempo
suficiente para beneficiarem dos antidepressivos.
Para estes doentes, o metilfenidato representa uma
alternativa, uma vez que comea a surtir efeito
apenas em poucas horas.
51

Embora muitos doentes no sofram de uma
depresso profunda, sentem-se no entanto,
deprimidos, o que no a mesma coisa. Um
sentimento de tristeza e pesar pode ser totalmente
apropriado e pode at ajudar a lidar com a doena.
O tratamento com antidepressivos nestes doentes
pode impedir de gesto da situao e acrescentar
efeitos secundrios desagradveis, como boca seca
ou obstipao. A deciso de tratar a depresso exige
portanto uma ponderao cuidada da eficcia e dos
efeitos secundrios.

Como tratar a agitao e a confuso?

Na fase final da vida, a agitao e a confuso so
sintomas frequentes que podem causar bastante
tenso, no apenas no doente, mas tambm nos
prestadores de cuidados e nos profissionais. As
causas neurolgicas podem incluir convulses
focais, alteraes isqumicas, hemorragia cerebral
ou metstases cerebrais. Muitos frmacos, assim
como a abstinncia de outros, ou, mais
frequentemente, de lcool, podem causar delrio,
geralmente com sintomatologia flutuante, aps uma
crise sbita. Febre, infees, alteraes eletrolticas
como a hipercalcmia, ou a desidratao tambm
podem desencadear ou agravar o delrio. Pode ser
necessria medicao neurolptica, sendo o
haloperidol a abordagem de primeira linha. Podem
ser necessrias dosagens elevadas, com doses de 20-
30 mg por dia. Outros frmacos, como a
levomepromazina, tm propriedades mais sedativas
e podem ser benficos, em doentes muito agitados.
Em doentes com doena por VIH, a disfuno
cerebral associada ao VIH pode causar agitao e
confuso mais precocemente na evoluo da
doena, pelo que poder ser necessrio controlar
sintomas semelhantes antes da fase final da vida.
Intervenes de emergncia
O que uma emergncia nos cuidados
paliativos?

A exacerbao da dor e outros sintomas, bem como
sofrimento psicolgico grave, com ansiedade ou
mesmo pnico, podem conduzir a situaes de
emergncia que necessitam de ao imediata. Nestas
emergncias, o incio do alvio dos sintomas no
deve ser adiado indevidamente por avaliao ou um
diagnstico diferencial, prolongados. No entanto, os
procedimentos mdicos de emergncia habituais
tambm podem ser prejudiciais, por exemplo,
quando a exacerbao da dor leva a um
internamento hospitalar, incluindo tempo de
transporte e ainda investigaes radiogrficas e
laboratoriais, mas sem utilizao de analgsicos ou
cuidados de conforto.
As emergncias que tm de ser tratadas rpida e
adequadamente so as exacerbaes de sintomas
pr-existentes, os novos sintomas de incio sbito e
intenso ou as complicaes raras, como uma
hemorragia abundante. Os planos de tratamento
individualizados, em cuidados paliativos, devem
tentar prever este tipo de emergncias e
proporcionar intervenes adequadas. A prescrio
(ou, melhor ainda, o fornecimento) de medicao de
recurso para casos de emergncia particularmente
importante quando os profissionais de sade no
esto disponveis fora das horas de expediente e o
pessoal auxiliar ou familiares tm de tomar as
medidas necessrias.

O que a medicao de resgate ou de alvio de
ao rpida?

A medicao de resgate/SOS ou de ao rpida
deve ser prescrita a doentes em estado avanado da
doena, nos quais exista a possibilidade de
exacerbao da dor ou outros sintomas e
obrigatrio um tratamento rpido dos sintomas em
questo. Dos medicamentos de resgate/SOS podem
fazer parte vrios frmacos, mas, na maior parte dos
doentes, devem incluir pelo menos um opiide de
ao rpida para o tratamento da dor, da dispneia e
da ansiedade, bem como uma benzodiazepina,
como o lorazepam para o tratamento da dispneia, da
ansiedade e da agitao (Quadro 2).
As secrees respiratrias podem causar uma
respirao esforada em doentes moribundos e
provocar angstia nos doentes e nos cuidadores. Os
frmacos anticolinrgicos, como o butilbrometo de
hioscina, podem aliviar rapidamente estes
estertores pr morte.
Para todas as intervenes farmacolgicas, deve ser
tida em conta a via de administrao. A via oral
pode ser muito mais fcil, na falta de auxlio
52

profissional, mas, para alguns doentes, a
administrao oral impossvel. Os opiides, assim
como inmeros outros frmacos usados em
cuidados paliativos, podem ser injetados por via
subcutnea, com reduzido risco de complicaes e
uma ao mais rpida, do que a aplicao oral. A
aplicao por via intravenosa oferece a possibilidade
de uma titulao rpida com pequenas
administraes em blus se estiver disponvel
pessoal treinado.

O que fazer em caso de hemorragia abundante?

O crescimento do cancro na pele ou nas membranas
mucosas pode causar hemorragia abundante se
ocorrer a rutura dos principais vasos sanguneos. Tal
pode manifestar-se rapidamente ou com intensidade
crescente, ou ainda atravs de hematemeses, vmito
de sangue coagulado, proveniente de hemorragias
gastrointestinais. Por vezes, quando a hemorragia
reduzida, podem ser ainda indicadas transfuses de
sangue ou derivados. Para os casos de hemorragia
mais graves, podem ser indicadas as
benzodiazepinas ou morfina, administradas em
blus subcutneos, mas muitas vezes no atuam
com a rapidez suficiente. Com uma hemorragia
abundante, o doente perde rapidamente a
conscincia e morre com pouco sofrimento, pelo
que o tratamento dever restringir-se a medidas de
conforto. Devem ser disponibilizadas toalhas
escuras suficientes ou material semelhante para
cobrir o sangue.

O que a sedao paliativa?

Em casos raros, em doentes com sofrimento
extremo causado pela dor, dispneia, agitao ou
outros sintomas resistentes ao tratamento paliativo,
ou que no respondem suficientemente depressa s
intervenes adequadas, deve ser proposta sedao
paliativa. Isto significa que as benzodiazepinas so
usadas para reduzir o nvel de conscincia at aliviar
o sofrimento. Em alguns doentes, necessrio o
recurso a sedao profunda, tornando assim o
doente inconsciente. No entanto, para outros
doentes, a sedao ligeira pode ser suficiente, de
modo a que possam estar despertveis e interagir
com os familiares e o pessoal. O midazolam
intravenoso ou subcutneo usado com maior
frequncia e pode ser facilmente titulado at
produzir efeitos eficazes.
Deve ter-se em conta que a sedao paliativa o
ltimo recurso, caso o tratamento sintomtico falhe.
Antes de iniciar este tratamento, devem ser
consideradas outras opes de tratamento, e as
prioridades do doente devem ser esclarecidas.
Alguns doentes preferem sofrer os sintomas fsicos
em vez de perder a capacidade cognitiva e a sedao
deve ser iniciada apenas com o consentimento do
doente ou dos seus representantes. Os servios mais
eficientes encontraro uma indicao para sedao
em apenas alguns doentes selecionados com
sintomas muito graves.
Cuidados psicolgicos e
espirituais
Qual o impacto dos problemas psicossociais
sobre os cuidados mdicos?

Os problemas psicossociais so frequentemente
negligenciados pelo pessoal mdico, embora sejam
essenciais para muitos doentes. Os receios acerca da
progresso da doena, da morte e de morrer, dos
problemas financeiros ou da estigmatizao no caso
de doenas como o VIH/SIDA podem ser uma
experincia avassaladora para os doentes, alien-los
da famlia e amigos e, muitas vezes, agravar o
impacto sobre os sintomas fsicos. Para a maior
parte dos doentes em pases de baixos recursos, a
perda de apoio um resultado imediato de uma
doena potencialmente fatal, colocando
frequentemente em perigo a sobrevivncia do
doente, bem como a da famlia. O apoio social que
garante os meios para sustentar as necessidades
bsicas to essencial quanto o tratamento mdico
dos sintomas.
A maior parte dos doentes com doenas
ameaadoras, potencialmente fatais tm tambm
necessidades espirituais, que variam com a sua
religiosidade e o contexto cultural. O apoio
espiritual prestado pelos seus cuidadores, pelos
profissionais e por lderes religiosos, pode ter muita
utilidade.

53

Como comunicar ms notcias?

Todo o pessoal que trabalha em cuidados paliativos
devem possuir competncias de comunicao
especiais. Os profissionais de sade devem
conseguir colaborar com outros profissionais e
voluntrios encarregues de cuidar o doente e
acordar regimes de tratamento e objetivos comuns
para o doente. Devem tambm conseguir
comunicar com os doentes e as famlias sobre
tpicos difceis, por exemplo, decises ticas como
a suspenso de medidas ou tratamentos. Existem
modelos especiais, por exemplo, o modelo SPIKES
para a comunicao de ms notcias (Quadro 3).

Como oferecer apoio na fase de luto?

O apoio na fase de luto uma parte importante,
embora por vezes esquecida, na prestao de
cuidados paliativos, que no deveria terminar com a
morte do doente. O luto e a perda so expressos
atravs de uma multiplicidade de palavras e lnguas
por povos diferentes. A riqueza dos inmeros rituais
ajuda a orientar as pessoas nas sociedades atravs do
processo de luto e importante para os
profissionais de sade terem conscincia desses
mesmos rituais. O luto afeta no s os familiares,
mas tambm os prprios doentes, que podem sentir
um luto antecipado, antes da sua morte, medida
que vo sofrendo vrias perdas, como a perda do
futuro e a perda de no poder ver os filhos crescer.
Os doentes precisam de apoio para lidarem com
estas questes antes da morte e para planearem o
futuro dos seus entes queridos, quanto tal
possvel.
Existem inmeros fatores diferentes que podem
afetar o processo de luto para os familiares,
incluindo a sua relao com a pessoa que morreu, a
forma como esta morreu, se tinha sintomas e foi
vista a sofrer, os estigmas, a falta de divulgao da
sua doena, as prticas e crenas culturais locais, os
traos de personalidade, outras tenses que possam
tambm estar a sentir e a sobrecarga do luto se
tiverem perdido vrios amigos e familiares num
curto espao de tempo. O apoio contnuo na fase de
luto pode ser garantido aos familiares atravs da
equipa de cuidados paliativos ou encaminhando-os
para redes comunitrias e sistemas de apoio locais.
importante que a necessidade de apoio no luto
seja reconhecida e que seja fornecido o apoio
adequado.
Tomada de decises ticas
Embora estejam disponveis diretrizes e
recomendaes para a maior parte das reas de
controlo dos sintomas, algumas destas questes nos
cuidados paliativos tm implicaes ticas.

necessrio hidratar e alimentar os doentes
quando a ingesto oral j no possvel?

Os doentes e, mais frequentemente, os cuidadores e
os profissionais de sade insistem na nutrio
entrica ou parentrica, ou pelo menos na
hidratao quando os doentes j no conseguem
comer ou beber. Se o mdico no aceder a este
desejo, frequentemente considerado desumano,
pois pensa-se que o doente ir morrer de forme ou
sede. A nutrio assume muitas vezes um
significado simblico avassalador e, para os
cuidadores enquanto o doente estiver nutrido,
entendem que existe uma hiptese de que o doente
melhore. Esta significncia pode ser clarificada pelo
pessoal mdico que explica que a suspenso da
medicao oncolgica est j associada a um estado
de fraca nutrio do doente. No entanto, deve-se
entender que os doentes caquticos, com cancro ou
VIH/SIDA, na maior parte dos casos no
beneficiam da nutrio. Um metabolismo catablico
a principal razo para a sua caquexia, e o
fornecimento de calorias adicionais no altera esta
situao. O estado de sade dos doentes na fase
final da doena pode mesmo deteriorar-se com a
administrao de fluidos por via parentrica, pois
podem aumentar os edemas e as secrees
respiratrias. Por outro lado, a sede e a fome no
aumentam quando se reduzem os lquidos e os
alimentos. Em muitos casos, e quase sempre em
doentes moribundos, os suplementos nutricionais, a
nutrio parentrica e a substituio dos lquidos
no esto indicados e devem ser retirados ou
eliminados. Se necessrio, podem ser administradas
pequenas quantidades de lquidos (500-1000 mL)
por via subcutnea.

54

Como reagir caso o doente pea para acelerar a
morte?

Os cuidados paliativos, por definio, no aceleram
nem adiam a morte. A eutansia ativa no um
tratamento mdico, pelo que no pode fazer parte
dos cuidados paliativos. No entanto, existem alguns
doentes em cuidados paliativos, que solicitam o
suicdio assistido ou a eutansia ativa ou ainda
outras formas de acelerar a morte.
Na maior parte dos pases, suspender ou retirar um
tratamento de suporte de vida legal e eticamente
aceitvel, pelo que a reduo do tratamento pode
representar uma opo. Em casos selecionados, de
sofrimento intolervel, a sedao paliativa pode
estar indicada. maior parte dos doentes que
solicitam uma morte rpida, deve ser oferecida uma
explorao mais detalhada e cuidados ainda mais
empticos. Muitas vezes a afirmao J no quero
viver mais significa J no quero viver mais,
assim, e a comunicao sobre os problemas ou os
medos pode ajudar a aliviar o desejo de acelerar a
morte. Para a maioria dos doentes, possvel
encontrar uma soluo que lhes permita passar o
resto dos seus dias com uma qualidade de vida
aceitvel.
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(Acedido em 25 de Novembro de 2008).

55

Quadro 1
A essncia do controlo dos sintomas:
medicamentos de primeira linha para os sintomas predominantes
Medicao Dosagem Classe farmacolgica Observaes
Dispneia
Morfina Conforme necessrio, ou 10-30
mg/dia inicialmente, por via
oral, titular at obter o efeito, a
dose mxima pode exceder
600 mg/d
Opiide (agonista )
EA: obstipao, nuseas, sedao, disfuno
cognitiva
Hidromorfona Conforme necessrio,
ou 4-8 mg/dia inicialmente,
por via oral, titular at obter o
efeito, a dose mxima pode
exceder 100 mg/dia
Opiide (agonista )
EA: obstipao, nuseas, sedao, disfuno
cognitiva
Lorazepam Conforme necessrio, ou 1-5
mg/dia, sublingual
Benzodiazepina Acumulao com a utilizao repetida
Secrees do trato respiratrio
Butilbrometo de hioscina
(butilescopolamina)
Conforme necessrio, 20-40
mg, via s.c. (a cada 4 horas)
Frmaco antimuscarnico
(ao perifrica)
Sem efeito antiemtico
Hidrobrometo de hioscina
(escopolamina)
Conforme necessrio, 400g,
via s.c.
Frmaco antimuscarnico
(ao central e perifrica)
Efeito antiemtico;
EA: sedao
Nuseas e vmitos
Metoclopramida 30 mg/dia; dose mxima at
180 mg/dia
5-HT4, antagonista EA extrapiramidais; no administrar a doentes com
obstruo gastrointestinal
Haloperidol 2 mg/dia at 5 mg/dia Frmaco neurolptico EA extrapiramidais
Obstipao
Macrogol 1 saqueta, por via oral
Picossulfato de sdio 10-40 gotas, por via oral
Octretido 0,3-0,6 mg/dia,
via s.c.
Reduz eficazmente as secrees gastrointestinais,
indicado para doentes com obstruo
gastrointestinal
Metilnaltrexona 0,8-1,2 mg/dia Antagonista opiide
(ao perifrica)
Eficaz na obstipao induzida por opiides
Fadiga, debilidade
Dexametasona 12-24 mg/dia inicialmente,
reduo progressiva aps dois
dias
Corticosteride lceras gstricas, alucinaes, pesadelos, aumento
de peso, eficaz apenas durante um curto perodo de
tempo
Ansiedade
Lorazepam 1-5 mg/dia Benzodiazepina EA: efeitos paradoxais
Mirtazapina 15 mg inicialmente, aumento
progressivo aps 2-3 semanas
at 45 mg/dia
Antidepressivo (ISRSN) Eficaz tambm no tratamento de ataques de
pnico, prurido; EA: sedao, aumento do apetite,
disfuno heptica
Depresso
Mirtazapina 15 mg inicialmente, aumento
progressivo aps 2-3 semanas
at 45 mg/dia
Antidepressivo (ISRSN) Eficaz tambm no tratamento da ansiedade,
ataques de pnico, prurido; EA: sedao, aumento
do apetite, disfuno heptica
Metilfenidato 5 mg de manh inicialmente,
aumento progressivo at 30
(40) mg/dia
Estimulante EA: agitao, inquietao, efeitos extrapiramidais,
taquicardia, arritmia
Agitao, confuso
Haloperidol 2 x 1 mg at 20 mg/dia Frmaco neurolptico EA: efeitos extrapiramidais
Levomepromazina
(metotrimeprazina)
25-50 mg at 200 mg/dia Frmaco neurolptico EA: sedao, efeitos anticolinrgicos
Abreviaturas: EA = evento adverso; ISRSN = inibidor seletivo da recaptao de serotonina e da norepinefrina.

56

Quadro 2
A essncia do controlo dos sintomas: interveno de emergncia
Medicao Dosagem Classe farmacolgica Observaes
Medicao de recurso (administrada conforme necessrio)
Morfina 10 mg 10-20 mg por via oral
10 mg, via s.c. (ou i.v. com
pequenos incrementos)
Opiide
(agonista )
Indicao: dor, dispneia
Hidromorfona 1,3-2,6 mg por via oral
2-4 mg por via s.c.
Opiide
(agonista )
Indicao: dor, dispneia
Butilbrometo de hioscina 40
mg
20 mg, via s.c. Frmaco antimuscarinico Indicao: secrees do trato
respiratrio
Lorazepam 1 mg 1 mg, sublingual Benzodiazepina Indicao: agitao,
ansiedade
Sedao paliativa
Midazolam 3-5 mg/h, via s.c., i.v.
ou 3-5 mg em blus,
conforme necessrio
Benzodiazepina Efeito paradoxal/ efeito
inadequado

Quadro 3
Modelo SPIKES para comunicar ms notcias
Ambiente Escolher o ambiente para a conversa, falar ao nvel dos olhos do doente, evitar perturbaes e
interrupes, permitir que os familiares estejam presentes.
Percepo Verificar a capacidade do doente, incapacidades causadas pela medicao ou pela doena, ou ainda pela
interao com familiares, utilizar estmulos verbais e no-verbais para a perceo.
Motivao Perguntar ao doente qual o nvel de informao que possui, o que sabe sobre a doena e o assunto da
conversa e perguntar ao doente o que deseja saber.
Conhecimento Informar o doente acerca das ms notcias de forma estruturada, com terminologia clara, permitir que
faa perguntas e fornecer os detalhes que o doente solicitar.
Empatia Conceder algum tempo para deixar o doente manifestar as suas reaes emocionais, explorar as reaes
emocionais e reagir com empatia.
Resumo Elaborar um resumo conciso, se possvel escrito, e propor uma conversa de acompanhamento, se
possvel.

57


Captulo 9
Teraputicas Complementares para a Gesto da Dor

Barrie Cassileth e Jyothirmai Gubili

A farmacoterapia
convencional ser sempre a
melhor opo para o
controlo da dor?
Tanto a dor aguda como a dor crnica podem ser
tratadas com frmacos de prescrio mdica, mas
podem tambm ser controladas atravs de
teraputicas complementares como a Acupuntura,
as massagens teraputicas e outras modalidades
referidas neste captulo, por um custo menor e, pela
sua natureza, com menos efeitos secundrios.
Todos os anos, no mundo inteiro cerca de nove
milhes de doentes oncolgicos sentem dor
moderada a grave na maior parte do tempo. Trinta
por cento dos doentes oncolgicos em fase inicial e
70-90% dos doentes em fase avanada sofrem de
dores intensas. A dor sentida pelos doentes
oncolgicos pode ser crnica, causada diretamente
pela invaso do tumor ou pelo prprio tratamento
do cancro ou dor aguda, como a que se sente a
seguir a uma cirurgia. A dor oncolgica em fase
terminal tem caractersticas prprias e coloca
questes especiais. A Organizao Mundial de
Sade (OMS) recomenda o uso de analgsicos para
a dor, iniciando com frmacos no opiides,
seguindo para opiides, quando a dor persistente e
no controlada. No entanto, as intervenes
farmacolgicas, embora sejam eficazes, nem sempre
respondem s necessidades dos doentes, e podem
produzir efeitos secundrios problemticos. Alm
disso, so dispendiosas e podem ser difceis de
obter. Estas questes constituem um grande desafio
para os doentes que necessitam de tratamento de
longa durao, obrigando-os frequentemente a
escolher entre viver com dor ou com os efeitos
secundrios indesejveis. As teraputicas
complementares desempenham uma funo
importante em todos os contextos, especialmente
nos de baixos recursos.
Com que frequncia os
doentes usam teraputicas
complementares ?
As teraputicas complementares so cada vez mais
usadas para aliviar a dor e outros sintomas, como as
nuseas e a fadiga. A nvel internacional, entre 7% e
mais de 60% dos doentes oncolgicos recorrem a
teraputicas complementares, consoante as
definies usadas em inmeros estudos. Estas
teraputicas so tambm frequentemente usadas
para a dor no oncolgica.
58

Como atuam as teraputicas
complementares?
As teraputicas complementares podem atuar
atravs de efeitos analgsicos diretos (por ex.
Acupuntura), de uma ao anti-inflamatria (por ex.
plantas) ou por distrao (por ex. musicoterapia), a
fim de alterar a perceo da dor, ajudar a relaxar,
melhorar o sono ou reduzir sintomas como nuseas,
neuropatia, vmitos, ansiedade ou depresso, assim
como a dor. Estas teraputicas isoladamente
resultam com frequncia, mas tambm quando
associadas a frmacos, reduzindo, muitas vezes, as
dosagens necessrias, e com isso os efeitos
secundrios e o custo. Quando as teraputicas
complementares funcionam em sinergia com um
regime farmacutico para a dor, possvel melhorar
a eficcia e reduzir os custos.
As teraputicas
complementares realmente
funcionam?
Ao longo do tempo e em qualquer canto do mundo,
todas as culturas desenvolveram remdios base de
plantas. Quando submetidos a estudo, alguns destes
remdios revelaram-se teis, mas muitas vezes
outros revelaram ser ineficazes. Alm disso, em
todo o mundo o cidado comum confrontado
com remdios mgicos ou assentes em supersties.
Estes podem parecer muito atrativos por serem
baratos, por estarem disponveis imediatamente e
por serem considerados seguros e eficazes, pelo
facto de serem reconhecidos como naturais. H
que ter em conta que, em todo o mundo, existem
duas falsas crenas sobre os produtos naturais: a
de que os remdios naturais so inofensivos, e a
crena de que os remdios usados h dcadas ou
sculos tero que ser eficazes. Ambos os mitos
esto errados. Este problema coloca-se muito
especialmente quando, pela utilizao de remdios
inteis, doenas curveis no esto a ser tratadas
devidamente. As vtimas tm as suas patologias
agravadas e podem at ter a sua morte precipitada,
por estarem a perder um tempo precioso com
remdios inteis.
Por inmeras razes, importante distinguir
entre teraputicas baseadas na evidncia e que so
teis, das que no tm qualquer valor. As promessas
no fundamentadas podem provir de pessoas bem-
intencionadas, ou podem ser promovidas por
vendedores sem escrpulos, tal como j foi
reconhecido em muitas partes do globo, em
particular na Europa Ocidental, na Austrlia e nos
Estados Unidos. No incio do sculo XXI, a OMS
designou a dcada de 2001 a 2010 como a dcada da
modernizao da medicina tradicional africana. Os
estados de frica juntaram-se assim s naes
ocidentais, China e a outras zonas do mundo, num
esforo genuno de modernizar as prticas mdicas
tradicionais. A OMS recomendou aos pases
africanos que estabelecessem normas e sistemas de
proteo de direitos de propriedade intelectual, que
investigassem os compostos de certas plantas para
determinar o seu valor, que sistematizassem a
formao dos mdicos tradicionais e lidassem com
o charlatanismo. O charlatanismo em frica pode
assemelhar-se ao de outros continentes,
representando um negcio rentvel que visa as
pessoas vulnerveis que enfrentam a dor, o cancro
ou outros problemas de sade graves. Robert L.
Park, da Universidade de Maryland, escreveu acerca
do charlatanismo em diversas publicaes, incluindo
o seu livro Voodoo Science: The Road from Foolishness to
Fraud. Aqui, evoca os sete Sinais de alarme para
fraudes em cincia e em medicina. Esses sinais so:
1) O descobridor divulga a sua descoberta
diretamente nos meios de comunicao social ou ao
pblico. A integridade da cincia assenta sobre a
vontade de os cientistas exporem novas ideias e
descobertas apreciao de outros cientistas. Uma
tentativa de contornar a anlise pelos pares,
divulgando um novo resultado diretamente junto da
comunicao social ou do pblico, sugere que
pouco provvel que o trabalho resista ao escrutnio
de outros cientistas. Exemplo: uma empresa do
sector da alimentao saudvel comercializou um
suplemento alimentar designado Vitamina O,
ocupando pginas inteiras de publicidade nos
jornais. Afinal, a vitamina O era apenas gua
salgada.
2) O descobridor afirma que pessoas
poderosas esto a tentar ocultar o seu trabalho.
Muitas vezes, afirma que a medicina dominante faz
59

parte de uma conspirao em grande escala que
inclui a indstria e o governo.
3) O efeito cientfico em causa difcil de
detetar.
4) A evidncia incidental. A principal
aprendizagem alcanada pela medicina moderna no
ltimo sculo que no se pode confiar em casos
isolados. Dado que estes casos tm um forte
impacto emocional, fazem com que, numa era de
cincia, se mantenham vivas certas crenas
supersticiosas. A descoberta mais importante da
medicina moderna no so as vacinas nem os
antibiticos o ensaio randomizado, que distingue
o que resulta do que no resulta. O plural de
episdios no dados.
5) O descobridor afirma que o achado
credvel porque perdurou ao longo dos sculos.
Persiste um mito de que, h muito tempo, antes de
se saber que o sangue circula pelo corpo ou que os
germes causam doenas, os nossos antepassados
possuam remdios milagrosos que a cincia
moderna no consegue compreender. Na verdade,
grande parte do que antigo no consegue alcanar
resultados em estudos cientficos modernos.
6) O descobridor trabalha isolado. Na
verdade, as descobertas cientficas so quase sempre
fruto do trabalho de vrios cientistas.
7) O descobridor prope novas leis da
natureza para explicar como funciona. Uma nova
Lei da Natureza invocada para explicar um
resultado extraordinrio, no deve entrar em
conflito com o que j conhecido. Se forem
propostas novas leis para justificar uma observao,
quase certo que a observao estar errada.
Os sete sinais evocados acima distinguem
o charlatanismo das teraputicas verdadeiramente
eficazes. Para as identificar, incluindo mtodos
complementares e tradicionais, podem ser usados
outros sete sinais:
1) A teraputica foi estudada e mostrou ser
til para um determinado problema.
2) O estudo incluiu um ensaio
metodologicamente consistente em humanos, por
exemplo um ensaio clnico randomizado.
3) A segurana e a eficcia foram
comprovadas.
4) Os resultados foram publicados, de
preferncia atravs duma publicao mdica revista
pelos seus pares.
5) Os frmacos de administrao oral foram
normalizados e os ingredientes ativos
documentados.
6) Pode ser til, mas no necessrio, obter
informao acerca dos mecanismos de ao. Em
primeiro lugar, determina-se que algo resulta e, em
seguida, o seu mecanismo (como resulta).
7) A relao risco/benefcio um aspeto
importante a considerar. A maior parte das
teraputicas complementares no orais so de baixo
risco e benficas.
Qual o primeiro passo na
escolha da medicina
complementar?
Ao selecionar uma teraputica particular tradicional
ou complementar, devem ser consideradas as
preferncias do doente pelo uso de uma teraputica
passiva (por ex. massagens ou Acupuntura) ou de
uma teraputica ativa (por ex. meditao ou auto-
hipnose) cada uma destas teraputicas eficaz no
alvio da dor. Os medicamentos base de plantas
devem ser considerados tendo em conta qualquer
medicamento receitado por um mdico que o
doente esteja a tomar.
A acupuntura ser uma
escolha acertada?
As origens da Acupuntura, uma componente
importante da Medicina Chinesa Tradicional,
remontam a mais de 2 000 anos. Esta tcnica
envolve a estimulao de pontos pr-determinados
do corpo com agulhas esterilizadas, filiformes e
descartveis, sendo por vezes usado calor
(moxibusto), presso (acupresso) ou eletricidade
para aumentar o efeito teraputico. A teoria antiga
subjacente Acupuntura pressupunha que o qi,
ou a energia da vida, flui pelos meridianos, que se
pensava estabelecerem a ligao entre os rgos do
corpo. Acreditava-se que a doena ocorria quando
os meridianos ficavam bloqueados. Pensava-se que
a Acupuntura aliviava o bloqueio e permitia o fluxo
normal do qi, devolvendo assim a sade. A ideia de
energia da vida ou energia vital nunca foi
demonstrada pela via cientfica. Em vez disso,
60

estudos fisiolgicos e por imagiologia indicam que a
Acupuntura induz a analgesia e ativa o sistema
nervoso central. Encontram-se em curso estudos
adicionais sobre os mecanismos da Acupuntura.
A OMS apoia o recurso Acupuntura
enquanto interveno eficaz para as dores lombares,
ps-operatrias e as reaes adversas radioterapia
e quimioterapia. Em 1997, uma Conferncia de
Consenso no National Institutes of Health (NIH),
nos Estados Unidos, concluiu que a Acupuntura
eficaz no alvio da dor, das nuseas e da
osteoartrose. Desde esta conferncia, uma vasta
documentao de investigao veio aumentar as
evidncias de benefcios adicionais e o NIH
continua a apoiar ensaios clnicos sobre a
Acupuntura, bem como estudos sobre os seus
mecanismos. Existem dados substanciais que
confirmam a capacidade da Acupuntura em aliviar a
dor.
E o que dizer sobre as
massagens teraputicas?
As massagens teraputicas so milenares e so
praticadas em culturas de todo o mundo. Esta
tcnica envolve a manipulao, a aplicao de
presso, a frico ou movimentos de deslizamento
entre os tecidos moles e a pele para promover a
circulao, o relaxamento e aliviar a dor. As tcnicas
e graus particulares de presso podem variar em
cada um dos inmeros tipos de massagem
teraputica. A massagem sueca o tipo de
massagem usado predominantemente no mundo
ocidental. As massagens desportivas, o shiatsu e as
massagens dos tecidos profundos so modalidades
que envolvem uma maior presso, enquanto o reiki
(teraputica com toque muito ligeiro) envolve a leve
passagem das mos sobre o corpo. O grau de
presso utilizado deve ser ajustado para garantir que
no agravam feridas, fraturas e outras. A
reflexologia (massagem dos ps, das mos ou do
couro cabeludo) particularmente til para pessoas
debilitadas ou a recuperar de uma cirurgia. Todos os
tipos de massagem teraputica aliviam e relaxam
msculos doridos, dado que o prprio toque
humano costuma ser benfico e pode reduzir a dor.
Os muitos efeitos fisiolgicos da massagem incluem
a melhoria da funo imunolgica, conforme
medida pelo aumento dos nveis de clulas natural
killer, a diminuio dos nveis de cortisol e
adrenalina, e a melhoria das circulaes sangunea e
linftica, alm das sensaes relatadas pelos doentes.
Em estudos, a massagem reduziu a dor e outros
sintomas de forma eficaz, incluindo nuseas, fadiga,
depresso, stress e ansiedade associados a
tratamentos oncolgicos.
E sobre as teraputicas
mente-corpo?
A medicina mente-corpo inclui ensinar aos doentes
como controlar aspetos da sua fisiologia para ajudar
a reduzir a dor, a ansiedade, a tenso e o medo. Esta
categoria abrange o ioga e a hipnose, nas quais um
terapeuta sugere alteraes da perceo das
sensaes, dos pensamentos e dos comportamentos.
A imagiologia guiada e as tcnicas de relaxamento,
como o relaxamento muscular progressivo e a
respirao profunda controlada, tambm so tipos
de medicina mente-corpo. Os doentes podem
aprender e utilizar estas teraputicas. Este treino
pode ser facultado por terapeutas, mas encontra-se
muitas vezes disponvel em CD.
E sobre a hipnose?
A hipnose um estado de concentrao ou de
conscincia alterada no qual as distraes so
bloqueadas, permitindo pessoa concentrar-se
atentamente num assunto, recordao, sensao ou
problema especfico. Ajuda as pessoas a relaxarem e
a tornarem-se recetivas sugesto. Um CD
desenvolvido no Memorial Sloan Kettering ensina
aos doentes a auto-hipnose, para que a possam usar
antes da cirurgia ou em qualquer altura para
controlar a dor.
A hipnose foi estudada extensivamente e a
sua eficcia foi comprovada para uma vasta gama de
sintomas, incluindo dor aguda e crnica, pnico,
cirurgia, queimaduras, perturbao de stress ps-
traumtico (SPT), sndrome do intestino irritvel
(SII), alergias e certos tipos de doenas da pele, bem
como para controlar hbitos indesejados. Em 1996,
o National Institutes of Health dos Estados Unidos
considerou a hipnose uma interveno eficaz no
alvio da dor devida ao cancro e a outras patologias
61

crnicas. A investigao sugere que a analgesia
sensorial por hipnose pelo menos parcialmente
mediada pelo aumento dos mecanismos
antinocicetivos da espinal medula em resposta
sugesto hipntica. A analgesia por hipnose tambm
pode estar associada aos mecanismos cerebrais que
impedem a conscincia da dor depois de a
nocicepo ter alcanado centros mais elevados.
Pode tambm reduzir a dimenso afetiva, talvez
medida que o indivduo reinterpreta os significados
associados sensao de dor.
E sobre o ioga?
O ioga um exerccio fsico e mental que combina
posturas e meditao para acalmar a mente, o corpo
e o esprito. A sua prtica promove o relaxamento e
o fluxo sanguneo, mantendo a coluna vertebral gil
e os msculos flexveis. As sesses, geralmente
facultadas a pequenos grupos, so adaptadas s
capacidades individuais, atravs de aulas suaves e
meditativas para doentes oncolgicos e outros que
sofram de dores fortes. Os aspetos combinados do
ioga as suas posturas suaves, a respirao
profunda, a meditao e a interao no grupo
reduzem a perceo da dor e ajudam a lidar com ela
e a recuperar. Por exemplo, num pequeno estudo
com mulheres que sofriam de cancro da mama
metasttico, as participantes indicaram nveis
significativamente mais baixos de dor e cansao no
dia a seguir a terem praticado ioga.
E sobre a musicoterapia?
A msica consegue alcanar nveis emocionais
profundos e certos tipos de msica podem ter
significados especiais para cada pessoa. A
musicoterapia particularmente eficaz no contexto
dos cuidados paliativos, melhorando a qualidade de
vida e aumentando o conforto e o relaxamento. A
msica pode envolver a participao ativa dos
doentes, por exemplo cantando, escrevendo
msicas, tocando instrumentos musicais ou ainda
ouvindo msica em privado. O recurso msica
para aliviar a dor, a ansiedade e a depresso cada
vez mais popular e os seus efeitos sobre a
intensidade da dor e da angstia associada dor tm
sido documentados em estudos.
A atividade ou o exerccio
fsico reduzem a dor
oncolgica?
Comprovou-se que o exerccio proporciona
mltiplos benefcios e as suas vantagens para os
doentes encontram-se devidamente documentadas
no que diz respeito tanto dor no oncolgica
como dor oncolgica. Para alm de reduzir a dor,
tem efeitos positivos sobre o humor, bem como
sobre a funo muscular, pulmonar e cardiovascular.
Estudos demonstraram que os doentes oncolgicos
podem obter uma reduo dos sintomas de fadiga
atravs do exerccio.
Plantas e outros
suplementos alimentares: o
que deve ser tido em
considerao?
As plantas so usadas na prtica mdica em todo o
mundo. Alguns dos frmacos mais potentes da
atualidade derivam das plantas. As plantas e os
componentes base de plantas devem ser encarados
como frmacos diludos e no refinados. Podem
produzir efeitos fisiolgicos, os quais podem ser
positivos ou negativos, consoante a situao clnica
especfica do doente. Os agentes base de plantas
podem tambm conter ingredientes nocivos e, nos
doentes a tomar medicao prescrita, podem
ocorrer efeitos adversos graves provocados pela
interao planta-medicamento. Diz-se de muitos
agentes base de plantas que possuem propriedades
para o alvio da dor. Quando estudados, alguns
revelam-se eficazes e outros no.
Dvidas acerca dos agentes
tpicos
Reaes alrgicas

Alguns leos essenciais comuns, como a rvore de
ch, a alfazema, a bergamota e o ylang-ylang podem
causar dermatite de contacto.

62

Absoro transdrmica de fitoestrognios

Inmeros produtos para a pele base de plantas,
como o leo de alfazema ou de rvore de ch tm
efeitos estrognicos moderados. Quando aplicados
em grandes quantidades durante perodos
prolongados, podem ser absorvidas quantidades
significativas atravs da pele. Os doentes com
cancro sensvel aos recetores de estrognio devem
evitar estes produtos.

Toxicidade direta na pele

Algumas plantas podem causar necrose dos tecidos
da pele. A sanguinria-do-canad, que contm
sanguinarina um exemplo deste tipo de plantas. O
uso tpico da sanguinria-do-canad pode causar
efeitos adversos graves, incluindo desfigurao. Os
doentes devem ser aconselhados a no utilizarem
este produto.
Plantas e outros
suplementos alimentares: o
que usar?
O salgueiro branco (Salix alba), tambm conhecido
como vimeiro branco ou sinceiro, usado
regularmente em frica. O preparado ativo provm
da casca da rvore. O vimeiro-branco contm
salicina, o precursor fitoteraputico da aspirina
(cido acetilsaliclico). Os produtos devem ser
normalizados quanto ao teor de salicina, com doses
dirias entre 60 e 120 mg. Deve administrar-se com
cuidado em doentes com alergia ou intolerncia
conhecida aspirina ou a medicamentos anti-
inflamatrios no esterides (AINE). O vimeiro-
branco no deve ser administrado a crianas com
febre, devido ao risco de sndrome de Reye. As
reaes adversas so semelhantes s observadas
com a aspirina, incluindo hemorragia
gastrointestinal, nuseas e vmitos. O vimeiro-
branco pode ter um efeito aditivo com a aspirina e
os AINE, pelo que no devem ser administrados
concomitantemente. Estudos clnicos
demonstraram a eficcia do vimeiro-branco na
gesto da dor lombar e da osteoartrite. Uma reviso
sistemtica dos ensaios clnicos sugere que pode
tambm ser eficaz no tratamento da lombalgia
baixa.
Os preparados base de boswellia, usados
para tratar a inflamao, provm da goma da rvore
do incenso indiano ( Boswellia serrata). Ensaios
randomizados controlados demonstraram que os
reduzem a dor e o edema articular dos joelhos com
osteoartrite. Estudos em animais sugerem que estes
efeitos podem resultar da supresso das citocinas
pro-inflamatrias pelo agente.
O rizoma corydalis foi estudado em apenas
um ensaio. Os resultados, obtidos junto de doentes
humanos, mostraram que aps uma administrao
oral nica de extratos de C. yanhusuo ou A. dahuricae,
os scores de dor diminuam de forma significativa.
A anlise dos produtos comerciais de
Arpagophytum procumbens revelam uma ampla
variao nos componentes qumicos. Foram
observados efeitos secundrios limitados. Um
estudo clnico sugere que pode ser benfico em
doentes com osteoartrite da anca ou do joelho.
O meimendro-negro (Hyoscyamus niger) pode
ser txico, ou at mesmo fatal, mesmo em doses
reduzidas. Os efeitos comuns da ingesto de
meimendro-negro nos humanos incluem
alucinaes, dilatao das pupilas e agitao. Foram
tambm observados problemas menos comuns
(taquicardia, convulses, vmitos, hipertenso,
hiperpirexia e ataxia). O meimendro-negro uma
planta txica, pelo que no deve ser ingerida!
A passiflora (Passiflora incarnata) usada
principalmente para tratar a insnia, a ansiedade, a
epilepsia, a nevralgia e as sndromes de privao dos
opiides ou das benzodiazepinas. No foi estudada
em humanos quanto ao controlo da dor.
Aparentemente, a cicuta (Conium maculatum)
usada em zonas de frica para a dor causada por
nevralgia ou cancro, mas a sua eficcia para este
efeito no foi demonstrada. Ao invs, a sua funo
histrica como causador de morte corroborada em
relatrios presentes na literatura.
A ameixoeira africana (Prunus africana, Pygeum
africanum) uma rvore que se encontra na frica
tropical e amplamente usada na Europa e nos
Estados Unidos para tratar a hipertrofia benigna da
prstata (HBP). Ratinhos alimentados com Pygeum
africanum revelaram uma reduo significativa da
incidncia de cancro da prstata, no entanto, no
63

foram realizados estudos ao cancro da prstata em
humanos.
Quando estudada, a valeriana (Valeriana
officinalis), embora se trate de um remdio popular
em frica, no apresentou qualquer vantagem
relativamente ao placebo.
A verbena (Verbena officinalis) foi estudada
apenas para o tratamento da inflamao tpica. A
sua atividade analgsica tpica foi inferior
atividade analgsica da pomada de salicilato de
metilo.
Prolas de sabedoria
As teraputicas complementares servem de
complemento aos cuidados oncolgicos
correntes e podem aliviar sintomas fsicos e
mentais em doentes com dor e outros
sintomas.
Tratam o corpo, a mente e o esprito e
melhoram a qualidade de vida do doente.
So econmicos, minimamente ou no
invasivos, tranquilizantes e permitem aos
doentes escolher um tratamento.
A sua relao risco-benefcio amplamente
favorvel sugere que as teraputicas
complementares podem desempenhar um
papel importante na reabilitao fsica e
emocional e que podem ser especialmente
teis na gesto da dor.
necessrio determinar em primeiro lugar a
segurana dos agentes orais. Algumas
plantas usadas para fins medicinais no tm
qualquer benefcio e so perigosas; os
mdicos e os doentes devem ser alertados
para os efeitos negativos graves, incluindo a
morte, que estes agentes podem produzir.
As plantas podem estar contra-indicadas em
doentes tratados com medicamentos de
prescrio mdica.
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enhancement of quality of life of terminally ill cancer patients.
Contemporary Hypn 2001;18:145-50.
[7] Park RL. Voodoo science: the road from foolishness to
fraud. Oxford University Press; 2002.
Stios na Web
Um CD desenvolvido no Memorial Sloan-Kettering ensina aos
doentes a auto-hipnose, para que a possam usar antes da cirurgia ou
em qualquer altura para controlar a dor:
www.mskcc.org/mskcc/html/5707.cfm

Dado que essencial dispor de informao precisa, o Integrative
Medicine Service do Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
desenvolveu e mantm um stio na web gratuito com dados objectivos
regularmente actualizados em mais de 240 registos:
www.mskcc.org/mskcc/html/11570.cfm

Para obter informaes sobre medicina tradicional, consulte o
seguinte stio na web: www.who.int/mediacentrefactsheets/fs134/en/

64

Avaliao Fsica e Psicolgica do Doente

65


Captulo 10
Antecedentes de Dor e Avaliao da Dor

Richard A. Powell, Julia Downing, Henry Ddungu e Faith N. Mwangi-Powell

A gesto clnica eficaz da dor depende, em ltima
instncia, de uma avaliao precisa. Isto implica uma
avaliao abrangente da dor, dos sintomas, do
estado funcional e dos antecedentes clnicos do
doente numa srie de avaliaes, dependendo das
necessidades apresentadas pelo doente. Estas
avaliaes baseiam-se em parte no uso de
ferramentas de avaliao. Em nveis variados, estas
ferramentas tentam localizar e quantificar de forma
vlida e fivel a gravidade e a durao da experincia
de dor subjetiva do doente, a fim de facilitar,
estruturar e normalizar a comunicao da dor entre
o doente e profissionais de sade potencialmente
diferentes.
Como saber mais sobre a
dor do doente? O que o
processo de avaliao da
dor?
Sempre que os nveis de dor o permitam (isto ,
sempre que necessidades clnicas graves no exijam
uma interveno imediata), o processo de avaliao
consiste essencialmente num dilogo entre o doente
e o profissional de sade, orientado para a natureza,
a localizao e a extenso da dor, que analisa o seu
impacto sobre a vida diria do doente e termina
com as opes de tratamento farmacolgico e no
farmacolgico disponveis para gerir a dor.
A avaliao da dor um
processo pontual?
Mais do que um evento isolado, a avaliao da dor
um processo contnuo. Na sequncia da avaliao inicial,
pode ser administrado um tratamento para gerir a
dor. No entanto, importante que esta interveno
teraputica seja avaliada atravs de avaliaes
subsequentes da dor, a fim de determinar a sua
eficcia. Por conseguinte, a dor do doente deve ser
avaliada regularmente e as opes de tratamento
resultantes devem ser modificadas conforme
necessrio, a fim de garantir um alvio efetivo da
dor.
Existem elementos-chave
no processo de avaliao da
dor?
Bates (1991) sugere que os componentes crticos do
processo de avaliao da dor incluem uma
determinao da: localizao; descrio; intensidade;
durao; fatores de alvio e agravamento (por ex., os
fatores de alvio podem incluir medicamentos base
66

de plantas, lcool ou incenso); quaisquer fatores
associados (por ex., nuseas, vmitos, obstipao,
confuso ou depresso), a fim de garantir que a dor
no tratada independentemente de
comorbilidades; e o seu impacto sobre a vida do
doente.
Estes componentes so mais comummente
concretizados na abordagem PQRST: O que
Provoca e Palia, Qualidade, Regio e Radiao,
Severidade e Tempo (ou Temporal). Nesta
abordagem, as perguntas tpicas feitas por um
profissional de sade incluem:

P = O que Provoca e Palia
O que causa a dor?
O que alivia a dor?
O que agrava a dor?

Q = Qualidade
Qual a sensao da dor?
fina? Surda? Lancinante? Ardente? Que
esmaga?

R = Regio e Radiao
Onde se situa a dor?
Est confinada a um stio?
A dor irradia? Em caso afirmativo, para
onde?
Teve incio noutra localizao e est agora
situada num determinado ponto?

S = Severidade
Qual a gravidade da dor?

T = Tempo (ou Temporal)
Quando comeou a dor?
Est sempre presente?
Est sem dor durante a noite ou durante o
dia?
No sente dor quando se movimenta?
Quanto tempo dura a dor?

Na primeira avaliao do doente, o processo
de avaliao da dor deve fazer parte de uma
avaliao mais abrangente do doente que pode
incluir as seguintes perguntas adicionais:
Existem antecedentes de dor?
Qual o diagnstico e os antecedentes
mdicos do doente (por ex. diabetes,
artrite)?
Existem antecedentes de intervenes
cirrgicas ou perturbaes clnicas?
Houve algum traumatismo recente?
Existem antecedentes de doena cardaca,
problemas pulmonares, AVC ou
hipertenso?
O doente toma qualquer tipo de medicao
(por ex. para reduzir a dor)? Em caso
afirmativo, proporcionou algum tipo de
ajuda ao doente?
O doente tem alergias (por ex. a alimentos
ou medicamentos)?
O doente sente dor aquando da inalao
profunda?
Qual o estado psicolgico do doente (por
ex., depresso, demncia, ansiedade)?
Qual o estado funcional do doente,
incluindo atividades dirias?
O que pode ser feito para
garantir um processo eficaz
de avaliao da dor?
Em primeiro lugar, de um modo geral, aceitar a dor
comunicada pelo doente como sendo precisa e
primeira fonte de informao. A dor uma
experincia intrinsecamente subjetiva e a expresso
pelo doente desta experincia (seja ela
comportamental ou verbal) pode ser influenciada
por mltiplos fatores (por ex., diferenas de gnero,
limiares de dor socialmente aceitveis, nveis
culturalmente aceitveis de queixa, a sensao de
desespero, uma diminuio do nimo, capacidades
de lidar e de se adaptar, e o significado atribudo
dor sentida). Consequentemente, o profissional de
sade deve aceitar o doente como um perito do seu
prprio corpo e aceitar que, embora alguns doentes
possam exagerar a sua dor (por ex., para serem
observados mais depressa no hospital), trata-se
geralmente da exceo e no da norma. Alm disso,
evidncias sugerem que os elementos de observao
da dor relatados pelos profissionais de sade no
67

podem ser considerado um indicador preciso da dor
do doente.
Em segundo lugar, na medida do possvel
dentro de um contexto com tempo limitado,
permitir que os doentes descrevam a sua dor com as
suas prprias palavras (o facto de os doentes poderem
fornecer respostas socialmente aceitveis ao
profissional de sade exige uma explorao sensvel
do que est a ser comunicado). Para doentes que se
sentem pouco vontade para se exprimirem, o
profissional de sade pode propor um conjunto de
palavras relevantes escritas em cartes a partir do
qual o doente pode escolher os descritores mais
apropriados. A principal inteno consiste em ouvir o
doente e no retirar concluses potencialmente falsas
e decises clnicas errneas.
Em terceiro lugar, escutar ativamente o que
o doente diz. Em vez de interagir com o doente de
forma distrada, o profissional de sade deve
concentrar-se no doente, observar a sua linguagem
comportamental e corporal e parafrasear palavras,
quando necessrio, para garantir que compreende de
forma clara o que est a ser comunicado. Em
interaes caracterizadas por fortes emoes, o
profissional de sade deve tambm escutar
ativamente os descritores no verbais.
Em quarto lugar, a localizao da dor no
corpo pode ser determinada apresentando ao
doente uma imagem do corpo humano (pelo menos
frente e costas) (ver exemplo de diagrama corporal
no Anexo 1), solicitando que indique as zonas de
dor principais e mltiplas (se aplicvel) e que mostre
a direo de uma eventual dor irradiada.
Em quinto lugar, podem ser usadas escalas
de dor (com uma complexidade e um rigor
metodolgico variados) para determinar a gravidade
da dor manifestada (ver mais exemplos adiante).
Em sexto lugar, embora seja importante
gerir a dor do doente o mais rapidamente possvel
(isto , o doente no tem de esperar que seja
elaborado um diagnstico), no processo de
avaliao da dor, o profissional de sade deve
tambm diagnosticar a causa da dor e trat-la, se
possvel, garantindo assim uma resoluo a mais
longo prazo para o problema de dor que se
apresenta.
Quanto tempo deve
demorar uma avaliao?
O tempo necessrio para uma avaliao varia de
doente para doente, consoante os problemas que
apresentam e o tempo clnico especificamente
exigido. Por exemplo, o doente pode sentir uma dor
to forte que no consegue fornecer informao
significativa que permita realizar um histrico
abrangente da dor. De igual modo, haver ocasies
em que a avaliao ter de ser relativamente breve
(investigar a intensidade, a qualidade e a localizao
da dor) para que possa ser proporcionada
rapidamente uma gesto eficaz da dor.
Tambm importante lembrar que, em
termos gerais, a qualidade da avaliao da dor que
resulta numa gesto da dor eficaz e no a quantidade
de tempo dedicada mesma.
A avaliao da dor difere em
crianas e jovens?
A resposta a esta pergunta mista. Por um lado,
no, no difere, j que, apesar de antigamente se ter
pensado, incorretamente, que as crianas no
sentiam dor por possurem um sistema neurolgico
subdesenvolvido, a verdade que as crianas sentem
dor. Por conseguinte, um processo de avaliao
eficaz da dor to importante nas crianas como
nos adultos.
Por outro lado, sim, difere, dado que a
expresso e a deteo da dor nas crianas pode ser
mais exigente do que nos adultos (ver adiante).
Existe um processo de
avaliao especfico para
crianas e jovens?
As caractersticas especficas da avaliao da dor nas
crianas deram origem abordagem QUESTT:
Questionar a criana se esta falar e os pais ou
tutores legais de crianas que j falem ou no
(Question).
Usar escalas de classificao da dor, se apropriado.
(Use)
68

Avaliar as alteraes comportamentais e fisiolgicas.
(Evaluate)
Garantir o envolvimento dos pais. (Secure)
Ter em considerao a causa da dor. (Take into
account)
Tomar medidas e avaliar os resultados (Take action)
(Baker e Wong 1987).
Quais os desafios da
avaliao da dor nos jovens?
O termo jovens refere-se a crianas de idades e
desenvolvimento cognitivo variados: recm-
nascidos (0-1 ms); bebs (1 ms a 1 ano); crianas
que comeam a andar (1-2 anos); crianas em idade
pr-escolar (3-5 anos); crianas em idade escolar (6-
12 anos); e adolescentes (13-18 anos). As crianas
colocam desafios distintos na avaliao eficaz da dor
em cada fase de desenvolvimento.

Recm-nascidos (0-1 ms)

Nesta idade, a observao comportamental a nica
forma de avaliar uma criana. A observao pode
ser realizada com o envolvimento da famlia ou do
tutor legal da criana, que podem indicar os padres
de comportamento normais e anormais (por ex.,
se a criana costuma estar tensa ou descontrada).
importante, para todas as crianas, que o
profissional de sade siga as diretrizes ticas
nacionais no que diz respeito presena de um dos
pais ou tutor legal no processo de avaliao e a
quaisquer questes relacionadas (por ex.,
consentimento informado). Alm disso,
importante recordar que o comportamento no
necessariamente um indicador exato do nvel de dor
do doente e que a ausncia de respostas
comportamentais (por ex., expresses faciais, como
gritos e movimentos que indiquem desconforto)
nem sempre indica a ausncia de dor.

Bebs (1 ms a 1 ano)

Nesta fase, a criana pode apresentar rigidez ou
agitao corporal, expresses faciais de dor (por ex.,
sobrancelhas rebaixadas e juntas, olhos fechados
com fora, boca aberta e quadrada), choro intenso e
alto, estado inconsolvel, joelhos juntos ao peito,
hipersensibilidade ou irritabilidade, diminuio da
ingesto ou incapacidade de adormecer. As questes
levantadas acima para recm-nascidos tambm se
aplicam aos bebs.

Crianas que comeam a andar (1-2 anos)

As crianas nesta idade podem ficar verbalmente
agressivas, chorar intensamente, apresentar um
comportamento regressivo ou fechar-se, exibir
resistncia fsica, proteger a zona dolorosa do corpo
ou no conseguir dormir. Embora estas crianas
ainda no consigam comunicar os sentimentos
verbalmente, o seu comportamento pode expressar
a sua disposio emocional e fsica. Nesta fase, a
elaborao de uma avaliao correta da localizao e
da gravidade da dor da criana pode exigir o recurso
a jogos e desenhos, oferecendo criana meios no
verbais de expressar o que sente e pensa. Contudo,
mesmo nesta idade, algumas crianas conseguem
expressar a sua dor usando linguagem simples. Os
profissionais de sade devem estar sensibilizados
para este tipo de diferenas no desenvolvimento.

Crianas em idade pr-escolar (3-5 anos)

As crianas em idade pr-escolar podem verbalizar a
intensidade da sua dor, encarar a dor como um
castigo, agitar os braos e as pernas, tentar afastar os
estmulos antes de serem aplicados, no se mostrar
cooperantes, necessitar de imobilizao fsica,
agarrar-se aos pais ou tutores, solicitar apoio
emocional (por ex. abraos e beijos) ou no
conseguir dormir.
Nesta idade, semelhana das crianas em idade
escolar (ver adiante), a criana precisa de poder
confiar no profissional de sade, que necessita de
ultrapassar as potenciais reservas da criana no que
diz respeito a estranhos e pessoas que sentem como
figuras de autoridade. Este objetivo pode ser
alcanado realizando o processo de avaliao a um
ritmo, uma linguagem e um comportamento
adequados criana (por ex., demorar mais tempo,
sempre que possvel, usando perguntas abertas para
incentivar as crianas a falarem do que sentem, e
usando linguagem corporal de apoio e incentivo).

69

Crianas em idade escolar (6-12 anos)

As crianas em idade escolar podem verbalizar a
dor, usar uma medida objetiva de dor, ser
influenciadas por crenas culturais, ter pesadelos
relacionados com a dor, exibir comportamentos de
adiamento (por ex. Espere um pouco ou No
estou pronto), apresentar rigidez muscular (por ex.,
punhos fechados, ns dos dedos brancos, dentes
cerrados, membros contrados, rigidez corporal,
olhos fechados ou testa enrugada), ter
comportamentos de crianas mais novas ou no
conseguir dormir. Nesta idade, a criana pode ficar
mais reservada, sentindo medos e ansiedades
genunos (por ex., podem negar a presena da dor
por terem receio das consequncias, como o exame
fsico ou uma injeo).
No entanto, as crianas em idade escolar so
verbal e cognitivamente avanadas. Como tal, so
mais curiosas acerca do seu corpo e da sua sade e
podem fazer perguntas espontneas ao profissional
de sade (por ex. O que est a acontecer comigo?
Porque me di a barriga?). Podem tambm
comear a compreender as questes de causa e
efeito, o que permite ao profissional de sade
fornecer-lhes explicaes adaptadas sua idade (por
ex. Di-te o estmago porque tens l um caroo
que te est a provocar dor). Podem tambm querer
ser envolvidos nos seus prprios cuidados clnicos
e, se possvel, fazer escolhas sobre o que lhes vai
acontecer.

Adolescentes (13-18 anos)

Os adolescentes podem verbalizar a sua dor, negar a
dor na presena de outros adolescentes, sofrer
alteraes nos padres de sono ou no apetite, ser
influenciados por crenas culturais, exibir tenso
muscular, apresentar comportamento regressivo na
presena da famlia ou no conseguir dormir.
Nesta idade, a criana pode parecer
relativamente pouco comunicativa ou manifestar
uma disposio desdenhosa. Esta tendncia pode
ser parcialmente contrariada se o profissional de
sade expressar interesse genuno pelo que o
adolescente tem a dizer, evitando a confrontao ou
sentimentos geralmente negativos (que podem
causar ansiedade e evitao), concentrando a
conversa mais no adolescente e no tanto no
problema (por ex. fazendo perguntas informais
sobre os amigos, a escola, os passatempos, a famlia)
e evitando momentos deliberados de silncio que se
revelam geralmente improdutivos.
Como consequncia desta diversidade entre
grupos etrios (especialmente na capacidades
cognitivas das crianas para compreender o que est
a ser perguntado e nas capacidades verbais para
articular o que est a ser pensado ou sentido), a
ferramenta de avaliao selecionada para o processo
de avaliao deve ser apropriada especificamente
para cada criana. Alm disso, dado que o
comportamento em si pode no ser um indicador
fivel da dor sentida e que os auto-relatos tm
potenciais limitaes, o ideal ser usar uma escala de
classificao da dor em conjunto com uma
investigao dos indicadores fisiolgicos de dor,
como as mudanas na presso arterial, e na
frequncia cardaca e respiratria do doente (para
mais informaes ver Captulo 26 sobre a Gesto da
Dor em Crianas).
A avaliao da dor difere
nas pessoas idosas?
Os doentes idosos apresentam desafios adicionais
pelo facto de poderem sofrer de perturbaes
visuais, cognitivas ou auditivas, ou ser influenciados
por normas socialmente determinadas quanto
comunicao de sentimentos negativos (por ex., no
querer ser um fardo social). Os doentes geritricos
(isto , doentes com idade biolgica avanada,
morbilidades mltiplas e potencialmente
mltiplas medicaes) so especialmente
problemticos quando sofrem de demncia.
Normalmente, estes doentes recebem analgesia
inadequada devido sua incapacidade de comunicar
a necessidade da mesma. (Definir os idosos em
contextos de baixos recursos pode ser problemtico.
A definio das Naes Unidas de idosos est
comummente associada a um direito legal a
benefcios de penses especficos da idade que
emergem do sector de emprego formal, mas, em
regies como a frica subsaariana, este tipo de
definio cronolgica problemtica e muitas vezes
substituda por outras definies multidimensionais
e socioculturais mais complexas, como o estatuto de
70

antiguidade na sua comunidade e o nmero de netos
que tm.)
Consequentemente, a principal regra,
especialmente para os doentes geritricos, perguntar
pela dor. Com aqueles que possuem funes
cognitivas suficientes para se expressarem, o
profissional de sade pode aumentar o tamanho da
letra dos descritores para os deficientes visuais,
incluir familiares no processo de avaliao da dor
sempre que seja considerado apropriado e til, e
evitar a sobrecarga mental (isto , discutir
mltiplos tpicos e fornecer orientao explicativa
insuficiente durante a avaliao da dor).
Contudo, em doentes que no comunicam,
as avaliaes da extenso da dor sentida basear-se-
o principalmente em elementos de substituio
baseados no comportamento (por ex. expresso
facial, atividade diria, reaes emocionais, o efeito
causado pelo consolo e as reaes vegetativas) em
vez de confiar numa escala cujo uso se baseia na
comunicao (para mais informaes, ver o
Captulo 27 sobre a Dor nos Idosos e na
Demncia).
Como medir a dor de um
doente?
Existem inmeras ferramentas unidimensionais e
multidimensionais que, em graus variveis, se
prestam ao uso dirio. As ferramentas de avaliao
unidimensionais simplificam a experincia da dor,
concentrando-se num aspeto ou dimenso
particular, e, num contexto clnico de baixos
recursos difcil e no sujeito a investigao, a sua
aplicao demora menos tempo e requer uma
funcionalidade cognitiva menor dos doentes do que
os instrumentos multidimensionais. Muitas vezes,
estas ferramentas foram validadas em ambientes
lingustica e culturalmente diversificados. Alm
disso, no so habitualmente usadas isoladamente
(por ex., um diagrama do corpo pode ser usado
juntamente com uma escala que indique a gravidade
da dor sentida). (Exemplos de ferramentas
multidimensionais no abordadas neste captulo,
que poderiam ser usadas para fins clnicos e de
investigao, incluem o Questionrio da Dor de
McGill (verso curta e longa), o inventrio breve da
dor, o Questionrio da Dor de Dartmouth, o
Inventrio Multidimensional da Dor de West
Haven-Yale, o Inventrio Multifsico de
Personalidade de Minnesota, o Inventrio de
Ansiedade Estado-Trao, o Inventrio de
Depresso de Beck, a Escala de Auto-Avaliao da
Depresso, a Escala de Depressividade, a Escala
Comportamental da Dor da Universidade do
Alabama, em Birmingham (UAB), a Escala de Dor
em Recm-nascidos/Bebs e a Escala de Dor do
Childrens Hospital Eastern Ontario). Importa
referir que essencial que o profissional de sade
selecione a ferramenta mais adequada (dependendo
dos objetivos da avaliao da dor e da
exequibilidade, aplicabilidade e aceitabilidade do
instrumento para as populaes de doentes em
particular) e que a use de forma coerente ao longo
do tempo.
As ferramentas mais comummente usadas
para avaliar a dor em adultos com perturbaes
cognitivas e nos idosos so a escala visual analgica
(EVA), a escala numrica de avaliao (ENA), a
escala de descritores verbais (EDV). Uma
ferramenta foi avaliada em ambiente de baixos
recursos, a Palliative Outcome Scale (POS) para frica
da APCA (African Palliative Care Association). Uma
ferramenta usada para adultos com perturbaes
cognitivas a escala Pain Assessment in Advanced
Dementia (PAINAD). As ferramentas mais
comummente usadas para avaliar a dor das crianas,
para alm da EVA, da ENA e da EDV (para
algumas crianas com mais de sete anos de idade),
incluem a escala comportamental da dor FLACC
(isto , face, pernas, atividade, choro e
consolabilidade), a escala de dor visual e tctil
(EDVT), a escala de faces de Escala de Faces de
Wong-Baker para avaliao da dor e o termmetro
de dor. Estas ferramentas, e a forma como so
usadas, encontram-se descritas adiante, juntamente
com uma noo geral das vantagens e desvantagens
comparativas de cada uma.
Ferramentas para a dor nos
adultos
i) Escala visual analgica (EVA)

A escala EVA de avaliao da dor utiliza uma linha
horizontal de 10 cm de comprimento ancorada nos
71

descritores verbais Sem dor e Pior dor
imaginvel, na qual os doentes devem assinalar um
ponto que para eles melhor represente a sua
percepo de intensidade da sua dor atual (Fig. 1).

Fig. 1. Escala visual analgica

ii) Escala numrica de avaliao

Utilizando esta escala, o profissional de sade pede
aos doentes que classifiquem a intensidade da sua
dor numa escala numrica geralmente de 0 (que
indica Sem dor) a 10 (que indica a Pior dor
imaginvel).

Fig. 2. Escala numrica de avaliao

iii) Escala de descritores verbais

Ao usar esta escala, o profissional de sade descreve
ao doente o significado da dor (por ex. sentimentos
significativos de algo desagradvel, desconforto e
sofrimento, bem como a importncia da experincia
para o indivduo).
Em seguida, quer verbal, quer visualmente,
pedido ao doente que escolha um de seis descritores
(isto , Sem dor, Dor ligeira, Dor moderada,
Dor forte, Dor muito forte e Pior dor
possvel), consoante o que melhor descreva o nvel
de intensidade da dor que est a sentir. Por vezes
(como na Fig. 3), so tambm usados nmeros para
facilitar o registo dos resultados.

Fig.3. Escala verbal descritiva
iv) Palliative Outcome Scale (POS) para frica

A POS para frica da APCA uma medida de
resultados multidimensional simples e breve,
especfica para os cuidados paliativos, que usa
indicadores ao nvel do doente que incluem a dor,
mas no se concentram exclusivamente nela. O
profissional de sade entrevista os doentes e
respetivos cuidadores utilizando uma escala de 10
itens durante quatro perodos de tempo, numa
escala de 0 a 5, que pode tambm ser preenchida
usando a escala das mos. Promovida pela OMS, a
escala das mos vai desde o punho fechado (que
representa Sem dor) a cinco dedos esticados (que
representa A pior dor), sendo que cada dedo
esticado indica nveis superiores de dor. Est
atualmente a ser desenvolvida uma verso peditrica
da POS para frica da APCA.

v) Escala Pain Assessment in Advanced
Dementia (PAINAD)

A PAINAD uma ferramenta de observao que
avalia a dor em doentes com perturbaes
cognitivas com demncia avanada, e que, como
consequncia da sua doena, podem sentir mais dor
ou dor prolongada devido falta de tratamento.
A ferramenta constituda por cinco itens
(isto , respirao, vocalizaes negativas,
expresses faciais, linguagem corporal e
consolabilidade), sendo cada item avaliado com uma
pontuao de trs pontos com intensidades entre 0
e 2, resultando assim numa pontuao total de 0
(que significa Sem dor) a 10 (que significa Dor
forte).

Pior dor
imaginvel
Sem dor
Pior dor
imaginvel
Sem dor
Pior dor
(atroz)
Sem
dor
Dor
ligeira
(ligeira)
Dor moderada
(desconforto)
Dor
Forte
aflitiva
Dor muito
forte
(horrvel)
72

PALLIATIVE OUTCOME SCALE PARA FRICA DA APCA

DOENTE N. _________
RESPOSTAS
POSSVEIS
DATA
Consulta
1
DATA
Consulta
2
DATA
Consulta
3
DATA
Consulta
4
PERGUNTAR AO DOENTE
P1. Classifique a sua dor (de 0 =
sem dor a 5 = pior dor/dor
intolervel) durante os
ltimos 3 dias
0 (sem dor)
a 5 (pior dor/dor
intolervel)

P2. Sofreu outros sintomas (por
ex. nuseas, tosse ou
obstipao) que afetassem o
seu estado nos ltimos 3
dias?
0 (nenhum)
a 5 (intoleravelmente)

P3. Tem-se sentido preocupado
com a sua doena nos
ltimos 3 dias?
0 (no, de todo)
a 5 (extremamente
preocupado)

P4. Nos ltimos 3 dias, tem
conseguido partilhar os seus
sentimentos com familiares e
amigos?
0 (no, de todo)
a 5 (sim, tenho falado
livremente)

P5. Nos ltimos 3 dias, tem
sentido que a vida vale a pena
ser vivida?
0 (no, de todo)
a 5 (sim, sempre)

P6. Nos ltimos 3 dias, tem-se
sentido em paz?
0 (no, de todo)
a 5 (sim, sempre)

P7. Tem recebido ajuda e
aconselhamento suficiente
por parte da sua famlia para
planear o futuro?
0 (no, de todo)
a 5 (tanto quanto
necessito)

PERGUNTAR AO CUIDADOR
P8. Quanta informao tem
recebido a sua famlia?
0 (nenhuma)
a 5 (tanta quanto
necessrio)
N/A

P9. A famlia sente-se confiante
a cuidar de ____________?
0 (no, de todo)
a 5 (muito confiante)
N/A

P10. A famlia tem-se sentido
preocupada com o doente
nos ltimos 3 dias?
0 (no, de todo)
a 5 (extremamente
preocupada)
N/A

Fig. 4. Palliative Outcome Scale para frica da APCA (utilizada com autorizao). 2008, African Palliative Care
Association.

73

Itens* 0 1 2 Pontuao
Respirao
independentemente
da vocalizao
Normal Respirao laboriosa
ocasionalmente. Curto
perodo de
hiperventilao
Respirao laboriosa
e ruidosa. Longo
perodo de
hiperventilao.
Respirao Cheyne-
Stokes.

Vocalizao negativa Nenhuma Gemido ou queixa
ocasionais. Discurso de
baixo nvel com
qualidade negativa ou
reprovadora.
Chamamento
repetido e
perturbado.
Gemidos ou queixas
altos.
Choro.

Expresso facial Sorridente ou
sem expresso
Triste, assustado.
Sobrolhos franzidos.
Caretas.
Linguagem corporal Descontrado Tenso. Caminha
angustiado.
Impaciente.
Rgido. Punhos
cerrados. Joelhos
para cima. D
empurres,
pancadas.

Consolabilidade No precisa de
ser consolado
Distrado ou
tranquilizado pela voz
ou pelo toque.
Incapaz de ser
consolado, distrado
ou tranquilizado

Total**

Fig. 5. Escala Pain Assessment in Advanced Dementia. Utilizada com autorizao. Elsevier.

Ferramentas para a dor nas
crianas
Crianas com idades inferiores a 3 anos

i) Escala comportamental da dor FLACC

A escala comportamental da dor FLACC (Fig. 6)
um instrumento de avaliao da dor para utilizao
em doentes verbalmente incapazes de comunicar a
sua dor. Cada uma das cinco categorias de medio
da escala face, pernas, Atividade, Choro e
Consolabilidade classificada de 0 a 2, o que
resulta numa pontuao total por doente de 0 a 10
(Merkel et al, 1997). Os resultados podem ser
agrupados da seguinte forma: 0 = Descontrado e
confortvel; 1-3 = Ligeiro desconforto; 4-6 = Dor
moderada; 7-10 = Forte desconforto/dor.
Antes de decidir atribuir uma pontuao,
para doentes conscientes, o profissional de sade

observa o doente durante pelo menos 2-5 minutos,
com as pernas e o corpo descobertos. O
profissional de sade volta depois a posicionar o
doente ou observa a sua atividade, avaliando o seu
corpo quanto a tenses e tonicidade. So aplicadas
intervenes de consolo, se necessrio. No que
respeita a doentes adormecidos, o profissional de
sade deve observ-los durante pelo menos 5
minutos, com o corpo e as pernas do doente
descobertos. Se possvel, o doente reposicionado,
sendo que o profissional de sade deve tocar o seu
corpo para avaliar o estado de tenso e a tonicidade.

74

DATA/HORA
Face
0 Sem expresso ou sorriso particulares
1 Careta ou sobrolhos franzidos ocasionalmente, ausente, desinteressado
2 Queixo trmulo frequente a constantemente, maxilares cerrados

Pernas
0 Posio normal ou descontrada
1 Inquietas, agitadas, tensas
2 Aos pontaps ou esticadas

Atividade
0 Deitado tranquilamente, em posio normal, move-se facilmente
1 A contorcer-se, a balanar-se para trs e para a frente, tenso
2 Arqueado, rgido, ou com movimentos bruscos

Choro
0 Sem choro (acordado ou adormecido)
1 Geme ou choraminga, queixa-se ocasionalmente
2 Chora em permanncia, grita ou solua, queixa-se com frequncia

Consolabilidade
0 Satisfeito, descontrado
1Tranquilizado por toque, abraos ou conversa ocasionais, pode ser distrado
2 Difcil de consolar ou reconfortar

PONTUAO TOTAL
Fig. 6. Escala comportamental da dor FLACC (utilizada com autorizao). 2002, The Regents of the
University of Michigan.

ii) Escala de dor visual e ttil (EDVT)

A escala EDVT, com 10 pontos, que usa o toque e
a observao para avaliar, no apenas a dor das
crianas, mas tambm qualquer ansiedade ou
desconforto que possam sentir, baseia-se na procura
de sinais de dor e ansiedade que podem ser
avaliados observando ou tocando uma criana
doente. Os sinais de dor e ansiedade incluem a
cabea assimtrica, verbalizaes da dor, tenso
facial, punhos cerrados, pernas cruzadas, respirao
pouco profunda e um ritmo cardaco acelerado ou
irregular.
Aquando da primeira avaliao, o
profissional de sade atribui uma pontuao de 1
(para existente) e 0 (para no existente) ao longo
de 10 itens, a fim de estabelecer uma pontuao de
base. Dependendo do grau de dor e ansiedade, so
administrados medicamentos quando necessrio. Aps
20-30 minutos, a criana avaliada novamente,
recorrendo escala EDVT. Caso no exista

qualquer alterao positiva nestes sinais, pode ser
considerada uma abordagem diferente para gerir a
dor da criana. Importa notar que, embora ainda
tenha de ser validada de forma rigorosa, a EDVT
est atualmente a ser usada em contextos de baixos
recursos.

75

Pontuao tctil e visual Presente
1. Dedos dos ps dobrados para baixo ou para cima e tenso nas solas dos ps, tornozelos
firmemente cruzados

2. Joelhos firmemente juntos ou cruzados
3. Uma perna a proteger a zona da fralda
4. Respirao torcica e/ou irregular, e/ou respirao pela boca e/ou com os msculos
intercostais e/ou adejo nasal e/ou crepitaes

5. Ritmo cardaco acelerado e/ou irregular
6. Braos posicionados firmemente contra o corpo ou cruzados ou a proteger o rosto, o
peito ou o estmago

7. Punhos (difceis ou impossveis de abrir com um dedo)
8. Pescoo posicionado de forma assimtrica sobre os ombros, ombros puxados para
cima

9. Cabea assimtrica
10. Tenso facial (expresso de medo ou dor), boca tensa, olhos tensos ou de angstia,
olhar de aflio

Fig. 7 Escala de dor visual e tctil (utilizada com autorizao Dr. Rene Albertyn, School of Child and
Adolescent Health, Universidade da Cidade do Cabo, frica do Sul).

Crianas acima dos 3 anos

i) Escala de faces de Wong-Baker para
avaliao da dor

Esta escala (Fig. 8) composta por seis rostos de
desenho animado, com expresses desde um largo
sorriso (que representa Sem dor) a muito triste e a
chorar (que representa A pior dor) (Wilson e
Hockberry 2008), com cada rosto a tornar-se
progressivamente mais triste. O profissional de
sade aponta para cada rosto, utilizando as palavras
para descrever a intensidade da dor, e pede ao
doente que escolha o rosto que melhor descreve a
dor que sente, sendo que o pessoal regista o nmero
atribudo ao rosto.

Fig. 8. Escala de Faces de Wong-Baker para
avaliao da dor. Utilizada com autorizao. (Wilson
e Hockberry 2008).

Crianas acima dos 7 anos

i) Termmetro de dor

Adaptao da EDV (Fig. 9), esta ferramenta alinha
um termmetro face a uma srie de palavras que
descrevem vrios nveis de intensidade da dor. Esta
escala foi desenvolvida para doentes com limitaes
cognitivas moderadas a graves, ou com dificuldade
em comunicar verbalmente. No entanto,
demonstrou-se que uma verso subsequente revista
(Termmetro de Dor de Iowa) tambm pode ser
usada para as crianas. A ferramenta mostrada aos
doentes e -lhes pedido que imaginem que, tal como
a temperatura aumenta num termmetro, a dor
tambm aumenta medida que nos deslocamos em
direo ao topo da escala. Os doentes devem ento
indicar os descritores que melhor representam a
intensidade da sua dor, realizando uma marca no
termmetro ou um crculo volta das palavras
relevantes.
O profissional de sade regista o descritor
relevante e avalia as alteraes na dor ao longo do
tempo, comparando os diferentes descritores
escolhidos. Alguns investigadores converteram os
descritores indicados numa pontuao da dor,
atribuindo pontuaes a cada um dos mesmos.

Sem
dor
Di um
pouco
Di um
pouco mais
Di ainda
mais
Di
muito
A pior
dor
76

Fig. 9. Termmetro de dor (utilizado com
autorizao. , Dr Keela Herr, Phd, RN, FAAN,
College of Nursing. The University of Iowa, 2008.)
Casos de estudo
Caso 1

Est a trabalhar num pequeno hospital rural, quando entra
uma menina de 7 anos que foi trazida pelo irmo de 13
anos. Tem SIDA e no recebe teraputica anti-retroviral.
Parece sentir bastante dor. Como avalia essa dor?

Resposta: O essencial nesta situao controlar a dor
do doente o mais rapidamente possvel. Para tal, o
profissional de sade deve avaliar a dor. Uma vez
que tem 7 anos, a doente deve conseguir verbalizar
a sua dor. Assim sendo, pode combinar-se a
utilizao do diagrama do corpo e da Escala de
Faces de Wong-Baker para avaliao da dor para
conseguir uma avaliao inicial da localizao, da
irradiao e da gravidade da dor. Dependendo da
gravidade da dor do doente, o profissional de sade
poder no conseguir realizar uma avaliao
completa at a dor ser controlada. O processo de
avaliao deve, mediante acordo da doente,
envolver a menina e o irmo mais velho. Seria ainda
importante explorar um breve historial familiar para
determinar se a criana tem um cuidador adulto ou
se exclusivamente o irmo mais velho que toma
conta dela, a fim de garantir que obtido o
consentimento apropriado para realizar possveis
intervenes teraputicas junto da criana. Se um
cuidador adulto no puder ser localizado
rapidamente, poder ser necessrio avaliar e tratar a
dor da menina enquanto espera pelo tutor para que
comece a sentir-se confortvel.

Caso 2

Est a trabalhar numa equipa domiciliria que visita as
pessoas num contexto rural. Chegou a uma casa onde
encontrou uma senhora idosa com cancro em fase final
enrolada na cama e a chorar, passando periodicamente por
estados de semi-conscincia. Como pode avaliar a sua dor?

Resposta: A partir do comportamento inicial da
doente (choro e posio fetal), ela parece estar a
sofrer. A gravidade do seu estado significa que no
consegue responder verbalmente a um grfico ou
escala de dor. Logo, o profissional de sade precisa
de estabelecer um historial junto de um dos
cuidadores da doente (presumindo que se encontra
presente), perguntando-lhe o que diminui ou
acentua a dor, h quanto tempo sente dores, onde
pensa que est localizada a dor e se pensa que
localizada ou referida, e usando uma ferramenta de
observao como a PAINAD. Deve colocar-se
perguntas adicionais destinadas a descobrir h
quanto tempo a doente se encontra em posio
enrolada e a chorar, se est a tomar medicao
(incluindo analgsicos) e se a dor est a piorar. Em
momentos de conscincia, mesmo que a doente no
consiga verbalizar as respostas a perguntas baseadas
numa escala de dor, poder conseguir responder
apertando a mo do profissional de sade ou
acenando. Neste caso, o profissional de sade deve
fazer perguntas fechadas ao doente (por ex., com
respostas simples Sim ou No), fornecendo
instrues muito claras como, por exemplo, apertar
a sua mo se a resposta for Sim. Estas perguntas
podem ser complementadas por um exame fsico
rpido para determinar o que pode estar a causar a
dor do doente. Consequentemente, a avaliao do
profissional de sade basear-sena observao,
num exame fsico, em perguntas simples para o
doente e num historial mais abrangente junto do
deu cuidador

Caso 3

Est a trabalhar num hospital regional. Um beb de sexo
masculino de uma semana d entrada com a me. Tem
vmitos em jacto (um sintoma tpico de estenose pilrica
A dor mais intensa que
se possa imaginar
Dor muito forte
Dor forte
Dor moderada
Dor branda Dor ligeira
Dor ligeira Dor muito ligeira
Sem dor
77

hipertrfica congnita, uma doena com que nasce 1 em cada
500 bebs) e necessita de cirurgia. O beb parece tenso e
agitado e suspeita de que est a sofrer. Como avalia a sua
dor?

Resposta: A escala FLACC pode ser usada para
avaliar a dor do beb. Qual a expresso do rosto
do beb? Est deitado com as pernas numa posio
relaxada, ou as pernas esto agitadas e tensas, ou d
pontaps? Est deitado tranquilamente, contorce-se
ou est tenso? Chora inconsolavelmente?
A par da pontuao FLACC, o profissional
de sade deve falar com a me do beb para
determinar h quanto tempo se encontra neste
estado, se tem outros sintomas, se tem alguma
doena conhecida, quando comeou a dor e o que
faz com que aumente ou diminua. Embora seja
possvel que a causa subjacente da dor possa ser
tratada (e importante determinar qual a causa
subjacente), fundamental controlar a dor
rapidamente, o que dever permitir-lhe descontrair
mais, tornando assim mais fcil determinar a causa
da dor.
Prolas de sabedoria
Compreenso da necessidade de realizar
uma avaliao da dor especfica para o
doente (por ex. idade, capacidade cognitiva e
literacia).
Apreciao do valor potencial das escalas de
avaliao da dor normalizadas.
Capacidade de usar ferramentas de avaliao
da dor e de decidir dentro do contexto
clnico, quais as mais apropriadas para
situaes diferentes
A avaliao da dor no um exerccio
acadmico! Todas as perguntas fornecem
potencialmente ao terapeuta informao
essencial sobre a etiologia da dor e
determinados primeiros passos a dar para a
tratar.
Intensidade da dor: perguntar sobre a
intensidade da dor ajuda a avaliar a
necessidade de tratamento: 0-3 significa
geralmente que no necessria qualquer
alterao na teraputica, 4-7 significa que a
teraputica analgsica deve ser alterada e 8-
10 que a teraputica analgsica deve ser
modificada imediatamente (emergncia de
dor).
Qualidade da dor: ajuda a diferenciar a
etiologia da dor (ardente, penetrante,
eltrica, etc. so indicadores de dor
neuroptica; surda, persistente, etc. so
indicadores de dor nociceptiva, e terrvel,
intolervel, etc. sugerem uma valorao
afetiva da dor).
Aumento da dor: o aumento da dor aps
determinados movimentos ou em certas
alturas do dia ajuda a identificar a etiologia
da dor (por ex., a dor causada por
inflamao frequentemente pior nas
primeiras horas da manh, enquanto nveis
elevados de dor constantes podem sugerir
dor crnica).
Diminuio da dor: as posies ou situaes
nas quais a dor diminui tambm so teis
para a avaliao; por ex. se apenas o
descanso e nenhuma outra estratgia para
lidar com a dor for considerado til para o
doente, esta constitui uma indicao
importante para o terapeuta de que pode
estar presente dor crnica e que a
reestruturao cognitiva pode ser indicada.
Outro exemplo seria uma diminuio da dor
atravs do movimento, quando pode estar
presente uma osteoartrite.
Localizao: provavelmente a questo mais
importante. A localizao da dor pode fazer
a diferena entre uma etiologia radicular e
no radicular da dor.
Os elementos mencionados so meramente
indicadores aproximados de algumas
etiologias. Devem ser feitas mais perguntas e
realizados exames adicionais a fim de
confirmar as suspeitas.
Referncias
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assessment in children. Orthop Nurs 1987;6:11-21.
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the reliability and validity of the visual analogue scale.
Pain 1983;16:87-101.
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descriptor scales of painfulness. Pain 1987;29:175-85.
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people: national guidelines. Concise guidance to good
practice series, No.8. Londres: Royal College of
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older adults with dementia: a review of current practice
and future directions. Curr Opin Support Palliat Care
2008;2:128-32.
[13] Wilson D, Hockberry MI. Wongs Clinical Manual of
Pediatric Nursing, 7th ed. St. Louis: Mosby; 2008.
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management and end-of-life care. Integrated
management of adolescent and adult illness. Genebra:
Organizao Mundial de Sade; 2004.
Stios na Web
International Association for Hospice and Palliative Care:
www.hospicecare.com/resources/pain-research.htm

National Institute of Health Pain Consortium:
http://painconsortium.nih.gov/pain_scales/index.html

Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in
Clinical Trials (IMMPACT) www.immpact.org

Anexo 1
Ao utilizar o diagrama do corpo (em crianas, um
equivalente aproximado da Escala de Cores de Eland),
pedido aos doentes que indiquem, com um marcador, a
localizao da sua dor (que pode incluir vrios pontos),
sombreando as zonas relevantes. A gravidade da dor
sentida pode ser determinada usando uma das ferramentas
de avaliao da dor para adultos (Anexo 2).

Fig. 10. Diagrama do corpo

Anexo 2: Escalas de intensidade da dor

Escalas de intensidade da dor em crianas

Escala Vantagens Desvantagens
(i) Escala de face, pernas,
atividade, choro e
consolabilidade
Esta ferramenta til em crianas que
no conseguem ou no querem
comunicar a sua dor; de utilizao
rpida e pode ser reproduzida
facilmente.
No foi validada em crianas com
necessidades especiais, em recm-
nascidos, nem em crianas
ventiladas.
(ii) Escala de dor visual e tctil Esta ferramenta til em crianas que
no conseguem ou no querem
comunicar a sua dor; de utilizao
rpida e pode ser reproduzida
facilmente.
necessria investigao adicional
para validar a ferramenta em
populaes e contextos diferentes.
(iii) Escala de Faces de Wong-
Baker para avaliao da dor
Esta ferramenta simples e de rpida
administrao, fcil atribuir
pontuao, no exige quaisquer
capacidades de leitura ou verbais, no
afectada por questes de gnero ou
etnicidade, e proporciona trs escalas
numa s (isto , expresses faciais,
nmeros e palavras).
Esta ferramenta por vezes descrita
como medio do humor mais do
que da dor, e os rostos tristes ou que
choram so culturalmente universais.
(iv) Termmetro de dor A ferramenta simples e de utilizao
rpida e intuitivamente favorecida
por alguns doentes que preferem
expressar a intensidade da sua dor de
outro modo que no numericamente.
Embora ultrapasse algumas das
limitaes da EDV por ser
acompanhada de uma ilustrao da
intensidade da dor, a ferramenta
pode ser problemtica em crianas
com perturbaes cognitivas ou
visuais.

80

Escalas de intensidade da dor em adultos

Escala Vantagens Desvantagens
Doentes sem perturbaes cognitivas
(i) Escala visual analgica Esta ferramenta de administrao rpida
e simples, fcil atribuir uma pontuao e
estabelecer uma comparao com
classificaes anteriores, pode ser traduzida
facilmente noutras lnguas, foi
extensamente validada e considerada uma
das melhores ferramentas para avaliar as
variaes da intensidade da dor.
Esta ferramenta altamente sensvel s alteraes nos
nveis da dor, o que pode entravar a sua utilizao. Alguns
adultos podero considerar a ferramenta demasiado
abstrata e difcil de entender, em particular os doentes com
perturbaes cognitivas, doentes que no falam a lngua,
doentes em ps-operatrio (cujos nveis de conscincia e
ateno podem estar alterados aps administrao de
anestesia geral ou de alguns analgsicos) e doentes com
incapacidade fsica, como acuidade visual ou destreza
manual reduzidas ( possvel que, ao efetuar a marcao na
escala, o profissional de sade introduza elementos
subjetivos).
(ii) Escala numrica de
avaliao
Esta ferramenta de utilizao rpida e
simples, e fcil atribuir uma pontuao,
documentar os resultados e compar-los
com classificaes anteriores. Esta
ferramenta foi devidamente validada, pode
ser traduzida noutras lnguas e utilizada
para detetar efeitos de tratamento.

fcil ensinar os doentes a utiliz-la
corretamente. Ao contrrio da EVA, esta
escala pode ser usada oralmente, o que
permite ultrapassar os problemas colocados
com doentes com perturbaes fsicas ou
visuais e permite aos doentes com
incapacidades fsicas e visuais quantificar a
intensidade da dor pelo telefone.
Alguns doentes no conseguem usar a ferramenta apenas
atravs de instrues verbais. Por conseguinte, menos
fivel nos extremos etrios, nos doentes que no
comunicam verbalmente e nos que tm perturbaes
cognitivas.
(iii) Escala de descritores
verbais
simples, facilmente compreendida, foi
devidamente validada, sensvel aos efeitos
do tratamento e intuitivamente alvo da
preferncia de alguns doentes que preferem
no expressar a intensidade da dor de
forma numrica.
Baseada no uso da linguagem para descrever a dor, esta
ferramenta depende da interpretao e da compreenso
dos descritores pela pessoa, o que pode revelar-se um
desafio em diferentes culturas. Esta ferramenta
problemtica para o uso em doentes muito jovens ou
idosos, com perturbaes cognitivas e analfabetos.
(iv) Palliative Outcome Scale
para frica da APCA
fcil e oferece trs escalas numa s (isto ,
nmeros, palavras e a mo).
Esta ferramenta, que trata a dor apenas como apenas um
domnio entre outros que afetam a vida dos doentes, exige
um certo nvel de formao do pessoal, a fim de garantir a
sua aplicao coerente. Encontra-se em curso um processo
de investigao adicional para validar esta ferramenta em
diferentes populaes e contextos.
Doentes com perturbaes cognitivas
(v) Escala Pain Assessment
in Advanced Dementia Scale
Esta ferramenta til em adultos que no
conseguem comunicar a sua dor. de
utilizao rpida e pode ser facilmente
reproduzida.
Assenta em indicadores indiretos da dor em vez do auto-
relato verbal.
Nota: O Quadro acima foi extrado de McLafferty e Farley (2008).

81


Captulo 11
Exame Fsico: Neurologia

Paul Kioy e Andreas Kopf

Porqu efetuar um exame
neurolgico?
O principal objetivo de um exame neurolgico num
doente com dor consiste em identificar a anomalia
no sistema nervoso que possa estar associada
experincia de dor e separar as leses nervosas
centrais das leses nervosas perifricas. Tambm
importante, no apenas para estabelecer um
diagnstico clnico, mas tambm para o seu
acompanhamento, se possvel, atravs de
diagnsticos anatmicos, fisiopatolgicos,
etiolgicos e, possivelmente, patolgicos. A dor o
motivo mais comum pelo qual os doentes procuram
consultas mdicas e preciso no esquecer que a
dor pode no ser neurolgica. De facto, na origem,
muitas vezes no o . Numa viso de conjunto, deve
ser includa uma avaliao rpida do estado mental e
psicolgico do doente como parte do exame
neurolgico, uma vez que estes fatores podem ter
um impacto significativo no comportamento de dor.
Na histria clnica, os sintomas apresentados
so avaliados segundo a forma habitual, que
exemplificamos aqui utilizando um dos sintomas
mais comuns nos doentes com dor as cefaleias. As
cefaleias so importantes por serem um tipo muito
comum de dor que alerta os doentes para um
potencial problema neurolgico, embora,
felizmente, a causa s raramente seja neurolgica.
No entanto, as cefaleias continuam a justificar a
realizao de um exame neurolgico aprofundado,
dado que ignorar as cefaleias neurolgicas pouco
comuns (aumento da presso intracraniana,
meningite, tumores, etc.) pode ter consequncias
catastrficas.
preciso descobrir o tipo de cefaleia, o seu
carcter, a localizao anatmica, a gravidade, a
frequncia e a durao; a natureza, o momento e a
periodicidade das crises; os fatores que causam a sua
precipitao (tenso, tosse, postura, sexo, etc.); os
fatores de alvio; e as associaes (associaes
visuais, auditivas, tcteis e disautonmicas, etc.).
Outros sintomas podem ser amplamente avaliados
com base nos mesmos critrios, com algumas
variaes, se necessrio, uma vez que nem todos os
aspetos se aplicam a todos os sintomas. Sempre que
possvel, e usando os mesmos critrios, deve ser
obtida a histria de sintomas neurolgicos comuns,
como a perda ou perturbaes da conscincia,
perturbaes visuais, da fala e da linguagem,
perturbaes sensoriais e motoras (incluindo
esfncteres). Quando so efetuadas perguntas
diretas, podem ser acrescentados pormenores
relativos a sintomas individuais, conforme
apropriado, a fim de estabelecer potenciais fatores
etiolgicos, incluindo exposio a estupefacientes
82

(incluindo lcool), toxinas ambientais, leses
passadas e doenas sistmicas.
Em concluso, so indicados pelo menos os
exames neurolgicos bsicos para cada doente, a
fim de detetar etiologias somticas da dor,
principalmente leses do crebro, da espinal medula
e dos nervos perifricos, incluindo miopatias.
Embora na gesto da dor se dedique particular
ateno aos fatores psicolgicos e s opes de
tratamento sintomtico, fundamental efetuar um
levantamento rigoroso da histria clnica e realizar
um exame fsico aprofundado para a compreenso
adequada da dor do doente. Seria prejudicial para os
nossos doentes no considerar com ateno as
etiologias da dor que poderiam ser tratadas nas suas
causas! Logo, um exame neurolgico bsico
inevitvel para todos profissionais que lidam com
doentes afetados pela dor (juntamente com uma
avaliao ortopdica e psicossocial).
O que um procedimento
de diagnstico sistemtico
no mbito de um exame
neurolgico?
O mdico deve usar uma determinada abordagem
sistemtica ao examinar o doente. Comeando pelos
sintomas apresentados pelo doente, aconselhvel
continuar a tentar identificar uma sndrome, o que
inclui todos os sintomas. Pode ento ser efetuado
um diagnstico tpico (o nvel de disfuno
neurolgica) que dever conduzir ao diagnstico
etiolgico final. Os exames paraclnicos, como a
eletrofisiologia e tcnicas de imagiologia, ajudam,
confirmando ou excluindo um determinado
diagnstico etiolgico. No entanto, em muitos
casos, a disponibilidade deste tipo de exames
tcnicos no constitui pr-requisito para elaborar
um diagnstico. Logo, em ambientes sem
possibilidade de realizar mais exames, uma histria
clnica e um exame fsico cuidados e rigorosos
permitiro recolher informaes relevantes e, na
maioria das vezes, suficientes, para estabelecer um
diagnstico, ajudando assim o profissional de sade
a compreender e possivelmente a tratar as doenas
neurolgicas causadoras da dor.
Como preparar o doente
para o exame?
Da forma clnica habitual, estabelecer um relatrio
com o doente e explicar a natureza e o propsito do
exame, a fim de o tranquilizar. Faa o possvel para
ganhar a confiana do doente e alcanar o nvel de
cooperao essencial para a interpretao das
informaes. O doente deve sentir-se confortvel
quando estiver deitado na marquesa de exame, bem
como devida mas decentemente exposto.
Como retirar concluses a
partir do exame
neurolgico?
Para conseguir retirar concluses a partir do exame
neurolgico, aconselhvel seguir uma abordagem
passo-a-passo especfica, a fim de evitar falhas. No
entanto, seguir uma abordagem passo-a-passo no
significa ser demasiado esquemtico!
importante explicar o exame ao doente
antes de iniciar, uma vez que a cooperao e o
estado de vigilncia do doente so necessrios para
averiguar o estado neurolgico. Se a cooperao for
comprometida, necessrio incluir essa indicao
nas notas de progresso (por ex. informao
inesperada/inadequada). Assim, as indicaes
objetivas, por exemplo, de atrofia muscular,
assumem um valor ainda maior, j que no podem
ser influenciadas voluntariamente!
Todos os mdicos so por vezes
confrontados com resultados inadequados ou
inesperados durante o exame. No entanto, para
diagnosticar uma etiologia psicognica,
necessria uma vasta experincia. O doente nunca
deve ser confrontado com a suspeita de exagero ou
simulao dos sintomas, a fim de evitar uma perda
irreversvel da confiana mtua; no entanto, a
suspeita deve ser integrada no quadro geral da
avaliao do doente.
83

Qual o apoio tcnico
necessrio para realizar o
exame fsico neurolgico?
Tudo o que necessrio para um exame
neurolgico de orientao deve estar facilmente
disponvel. Deve dispor de um pequeno conjunto
de instrumentos. Com um martelo de reflexos, um
instrumento contundente (por ex. uma haste de
madeira ou cnulas estreis), uma escova macia ou
um pedao de algodo, um depressor de lngua em
madeira, uma pequena lanterna, um diapaso (128
Hz), esptulas e um par de tubos de ensaio em
vidro, dever ser possvel detetar perturbaes
motoras, de coordenao, trficas e vegetativas do
sistema nervoso. Se disponvel, um oftalmoscpio
poderia completar o conjunto de instrumentos de
testes. No esquecer que, numa clnica muito
movimentada, poder no ser possvel efetuar um
exame aprofundado a todos os doentes. Mas, com a
experincia, cada um desenvolve um protocolo de
exame pessoal rpido e eficaz.
Qual a abordagem passo-
a-passo para realizar um
exame neurolgico?
Normalmente, o mdico inicia o exame de qualquer
doente examinando a sua aparncia em geral, a pele
e as membranas mucosas, ao que se segue uma
palpao procurando caroos, examinando os
gnglios linfticos, os pulsos e quaisquer pontos
superficiais sensveis. Nesta fase, deve normalmente
ser efetuada uma avaliao das funes vitais,
incluindo a presso arterial, o batimento cardaco, a
respirao e a temperatura. Deve obviamente
proceder-se com cuidado durante a palpao, a fim
de evitar os pontos evidentes de dor forte e
sensibilidade nesta fase precoce do exame e de
modo a manter a cooperao do doente.
O mdico desenvolve um plano rpido da
sequncia de passos de exame que devem ser
seguidos, caso contrrio, podero ser esquecidos
aspetos importantes. muitas vezes til elaborar
uma lista de verificao das atividades para no
neurologistas que ainda caream de experincia.
Para muitos, fcil efetuar o exame no sentido
rostral-caudal, mas cada um pode encontrar outros
mtodos igualmente eficazes. No mnimo, em
doentes adultos, devem ser avaliadas as zonas
indicadas em seguida.
Que elementos procurar no
exame neurolgico?
Funes mais elevadas e exame geral:
(procurar nvel de conscincia, talvez usar o
mini- exame do estado mental [MEEM] para
testar a funo cognitiva e verificar as
funes vitais)
Exame da cabea e do pescoo: (procurar
irritao menngea, como rigidez no pescoo
ou um teste de Kernig positivo, verificar a
funo muscular do pescoo e os
movimentos do pescoo)
Exame dos nervos cranianos
Exame do sistema motor e msculo-
esqueltico (procurar deformaes, massas,
tonicidade muscular e fora bilateral)
Exame do sistema sensorial (distinguir
dfices radiculares e no radiculares ou
irradiao da dor; verificar os reflexos
profundos dos tendes e os reflexos
primitivos)
As funes cerebelares (testar a coordenao
com rpidos movimentos alternados com a
mo, prova dedo-nariz, prova calcanhar-
joelho, exame de caminhar em linha reta,
posio de p sobre uma perna e teste de
Romberg)
Apenas para questes especiais relacionadas
com o diagnstico, alguns testes tcnicos
podem ser teis (anlises laboratoriais,
anlises sanguneas, lquido
cefalorraquidiano, eletrofisiologia,
eletroencefalografia, eletroneuromiografia,
testes s funes autnomas e imagiologia)

84

Como avaliar funes mais
elevadas?
O grau de conscincia do doente deve ser avaliado e
estabelecido, uma vez que este provavelmente o
ponto mais importante da avaliao neurolgica de
um doente. A maior parte dos doentes examinados
fora do servio de urgncias e que se apresentam
com dor no se encontra em coma, pelo que uma
descrio elaborada de como avaliar um doente em
coma pode no ser necessria. No entanto, pode ser
til familiarizar-se de um modo geral com uma
escala de coma (como a famosa Escala de Coma de
Glasgow).
Confirmar se o doente est perfeitamente
consciente, se capaz de compreender e seguir
instrues e se est totalmente orientado no tempo,
no espao e na sua pessoa. Devem ser avaliados o
humor e estado emocional do doente (nvel de
ansiedade, depresso, apatia, desinteresse, postura e
comportamento). Se for observada qualquer
perturbao, deve ser registada uma descrio
completa to precisa quanto possvel.
As capacidades cognitivas podem ser
avaliadas rapidamente utilizando observaes
simples durante o levantamento da histria clnica e
podem depois ser complementadas atravs de um
exame direto de capacidades especficas. A avaliao
do padro de linguagem e da fluncia permite
detetar facilmente doentes com disfasia motora,
enquanto a capacidade de seguir instrues durante
o exame geral pode levantar a suspeita de disfasia
recetiva.
O exame MEEM de Folstein et al (mini-
exame do estado mental) um teste formal rpido
constitudo por 30 elementos que podem ser
executados em menos de 10 minutos, caso seja
levantada suspeita de dfice cognitivo. Esta
ferramenta permite avaliar a capacidade de
orientao, memria e recordao, abstrao,
compreenso, leitura, desenho e escrita. Sempre que
seja assinalada uma disfasia, difcil, seno
impossvel, testar outros elementos de cognio.

Como examinar a cabea e
o pescoo?
Observar e palpar deformidades e pontos sensveis
no couro cabeludo e nos msculos especialmente
nos msculos temporais. Podem ser detetados
pontos sensveis sobre a insero dos msculos
paraespinhais e mastides no crnio em doentes
com espasmos musculares no pescoo, ao passo que
podem ser encontrados pontos sensveis ocasionais
no vrtice em doentes com cefaleias causadas por
tenso e depresso.
Verificar a existncia de irritao menngea
ao dobrar o pescoo e observar uma eventual
rigidez e dor ao longo da coluna vertebral,
prosseguindo com o teste de Kernig. O sinal de
Brudzinski raramente observado em adultos. A
palpao do pulso carotdeo estabelece a presena e
a simetria das pulsaes. A palpao superficial e
profunda dos msculos do pescoo podem ajudar a
encontrar espasticidade e pontos sensveis, a que se
deve ento seguir uma avaliao dos movimentos
do pescoo em todas as direes, que podem estar
limitados pela dor, espasmos e/ou osteoartrite na
coluna vertebral. Pode ser detetado ocasionalmente
o sinal de Lhermitte em doentes com esclerose
mltipla e estenose do canal raquidiano, entre outras
patologias.
O que revela o exame dos
nervos cranianos?
O primeiro nervo craniano geralmente examinado
recorrendo a materiais aromticos no irritantes ou
no custicos, com sabo, que se encontra
facilmente. Cada narina deve ser examinada
separadamente, tapando a outra, pedindo ao doente
que determine o odor atravs do olfato. As
anomalias do olfato indicam mais comummente
patologias locais no domnio da
otorrinolaringologia, mas podem ocorrer com
patologias da base do crnio e da fossa anterior,
como as fraturas e os tumores.
Um exame ao segundo nervo craniano o
mais interventivo, mas constitui a melhor fonte de
informao acerca de uma eventual patologia
85

intracraniana. As vias ticas atravessam por
completo o crebro, desde o plo frontal at ao
plo occipital, com a radiao tica a abrir para
atravessar os lobos parietais e os lobos temporais.
Avaliar aproximadamente a acuidade visual
utilizando um jornal, uma ferramenta adequada,
uma vez que contm letras de vrios tamanhos.
Podem ser efetuadas medies mais exatas da
acuidade visual utilizando tabelas de Snellen
portteis (isto , tabelas optomtricas).
Os campos visuais podem ser examinados
usando o mtodo da confrontao nos quatro
quadrantes, separadamente para cada olho. Este
mtodo compara os campos visuais do doente com
os do examinador, utilizando um objeto colorido
geralmente, avana-se uma cabea de alfinete a
partir da periferia de cada quadrante. Pode ser
realizada uma avaliao mais exata utilizando ecrs
de perimetria ou de Bjerrum.
O exame do fundo ocular pode revelar
informao valiosa relativamente ao aumento da
presso intracraniana e ao estado das artrias. Todos
os doentes com cefaleias devem realizar uma
fundoscopia. O estado as artrias, o reflexo
prateado, as pulsaes venosas, a colorao do disco
tico e as margens devem ser examinados e
registados juntamente com hemorragias e
exsudados, se presentes.
O exame das reaes papilares e dos
movimentos oculares oferece informao adicional
sobre os segundo, terceiro, quarto e sexto nervos
cranianos. O tamanho, a forma e a reao das
pupilas devem ser verificados utilizando uma luz
intensa, a fim de obter reaes diretas, consensuais e
de adaptao e observando a simetria e prontido
das respostas. Verificar a existncia de ptose
(plpebra cada) e observar se parcial ou total. Os
movimentos oculares devem ser testados em todas
as direes e incluir testes de conjugao. A
presena de nistagmo deve ser registada e descrita,
no esquecendo que nistagmos nos extremos na
lateral do olhar fixo podem ser normais. As
anomalias dos nistagmos refletem anomalias no
sistema vestibular (8. nervo) e, ocasionalmente,
leses cerebelares, embora sejam aqui mencionadas
com os nervos motores oculares.
O quinto nervo examinado avaliando a
sensao no rosto e em parte do couro cabeludo,
frente da orelha, juntamente com a atividade motora
dos msculos da mastigao (fecho e abertura dos
maxilares contra resistncia). As sensaes rpidas
(toque) e lentas (picada) so tratadas separadamente,
uma vez que seguem vias diferentes e podem ser
comprometidas de formas diferentes. O reflexo
crneo tem o seu brao aferente na diviso
oftlmica do nervo trigmeo e seria normalmente
includo como parte da sua avaliao.
O stimo nervo examinado observando a
simetria facial em repouso e quando o doente tenta
enrugar a testa (levantar os sobrolhos), fechar os
olhos, mostrar os dentes ou esvaziar o ar das
bochechas. O paladar, que tambm uma funo
do stimo nervo, raramente sujeito a testes de
rotina, mas pode ser testado nos dois teros
anteriores da lngua, colocando acar ou sal na
lngua esticada.
A funo do oitavo nervo pode ser testada
grosseiramente utilizando o tiquetaque de um
relgio ou friccionando os dedos perto do ouvido.
Se se suspeitar de uma falha auditiva, deve certificar-
se da desobstruo do meato auditivo externo e
realizar testes mais elaborados, como o teste de
Weber ou o teste de Rinne, para distinguir se se
trata de surdez de conduo ou de surdez nervosa,
ou encaminhar o doente para uma audiometria mais
sofisticada.
Os nono, dcimo e dcimo segundo nervos
so examinados em conjunto. Deve ser registada a
presena de disfonia, de simetria dos movimentos
palatais (quando o doente diz aaaaa), o reflexo de
engasgamento e a simetria dos movimentos da
lngua. A sensao farngea pode ser testada usando
uma sonda de madeira com algodo na extremidade,
testando cada lado separadamente, normalmente no
mbito do reflexo de engasgamento.
O dcimo primeiro nervo ou o nervo espinal
acessrio geralmente examinado com o restante
do sistema motor. O movimento que consiste em
encolher os ombros e rodar o pescoo contra
resistncia aplicada na parte lateral dos maxilares
poder indicar uma eventual fraqueza no trapzio
ou nos msculos esternocleidomastideos,
respetivamente.

86

Como examinar o sistema
motor e msculo-
esqueltico?
Deve realizar-se uma observao geral quanto ao
desgaste ou hipertrofia musculares, deformidades,
postura e presena de movimentos involuntrios
(fasciculaes, tremores, coreia ou atetose). Quando
necessrio, as alteraes da massa muscular podem
ser avaliadas mais aprofundadamente, palpando as
contraes musculares e/ou medindo o permetro
dos membros. A atrofia localizada pode dever-se a
desuso causado pela dor crnica e deve ser tida em
considerao enquanto causa no neurolgica das
alteraes na massa muscular. Certificar-se de que o
doente est calmo e se sente confortvel antes de
testar a tonicidade e a mobilidade dos membros.
Uma diminuio da tonicidade geralmente
caracterstica de uma patologia neuronal do sistema
motor inferior, ao passo que o seu aumento
(espasticidade, rigidez) se integra numa patologia
neuronal do sistema motor superior. A mobilidade
dos membros nas articulaes deve ser testada em
todas as direes permitidas pela articulao e
devem ser registadas as eventuais limitaes. Deve
ter-se conscincia de que poder haver algumas
modificaes na tonicidade e na mobilidade dos
membros causadas pela dor.
A fora muscular ento testada por grupos
musculares volta das articulaes e na musculatura
axial. Um bom conhecimento da inervao nervosa
segmentar e perifrica dos vrios msculos ou
grupos musculares essencial para avaliar a
etiopatologia de qualquer debilidade. Se for notada
uma debilidade relacionada com os nervos,
imperativo que seja classificada de acordo com um
sistema de escalas estabelecido, como a escala do
Medical Research Council (MRC). Alm disso,
determinar se a debilidade afeta os neurnios do
sistema motor superior ou do sistema motor
inferior e se a sua distribuio segmentar, difusa,
distal ou perifrica. A debilidade mioptica no
respeita as demarcaes nervosas perifricas ou
segmentares e geralmente mais acentuada
proximalmente. A debilidade neuroptica tem de ser
delineada e avaliada quanto localizao anatmica
da patologia (espinal medula, razes, nervo perifrico
especfico ou neuropatia difusa). Poder ser
ocasionalmente detetada uma debilidade subtil nos
membros inferiores, solicitando aos doentes que se
levantem de uma posio agachada, que caminhem
sobre as pontas dos ps ou sobre os calcanhares,
enquanto nos membros superiores possvel
procurar uma eventual tendncia para a pronao.
Podem ser realizados outros testes para
averiguar deficincias especficas, como a elevao
da perna estendida para identificar protruso dos
discos lombares ou o alongamento do fmur, caso
se suspeite de uma patologia dos discos superiores.
Existem inmeras manobras na prtica clnica
destinadas a averiguar patologias estruturais ou
especficas das articulaes que podem ser obtidas a
partir de livros sobre neurologia e cirurgia
ortopdica, se necessrio.
Como examinar o sistema
sensorial?
A base de orientao para examinar o sistema
sensorial a funo e a anatomia. Fisiologicamente,
existem dois tipos de sensaes:
Sensaes rpidas (da coluna posterior, do
lemnisco ou discriminatrias) que incluem o toque
ligeiro (testado com um pedao de algodo), a
propriocepo articular, a discriminao de dois
pontos e a vibrao.
Sensaes lentas (talmicas espinais),
tradicionalmente representadas por sensaes de
dor (picada) e temperatura.
Solicita-se geralmente ao doente que feche
os olhos durante os testes. O estmulo aplicado
inicialmente num lado e, em seguida, em ambos os
lados simultaneamente, em partes correspondentes
do corpo. Este ltimo estmulo testa a extino
sensorial quando o doente no reage estimulao
num lado (geralmente o lado esquerdo) em leses
do hemisfrio no dominante. Se forem detetadas
quaisquer anomalias, deve ento tentar-se mapear a
zona do dfice e estabelecer o local anatmico da
leso ou da estrutura envolvida.
Os testes de dor e de temperatura fornecem
informao sobre os mesmos sistemas, pelo que
poder no ser necessrio efetuar ambos num
87

doente de rotina sem dor neuroptica. No entanto,
um aumento positivo ou patolgico das sensaes
(como a disestesia) que possa ter sido parcialmente
detetado durante o levantamento da histria clnica
ter de ser aprofundado. A regies de hiperestesia e
alodinia tm de ser mapeadas de forma exata, tendo
em conta que a hipersensibilidade cutnea a diversos
estmulos (toque, frio e calor) pode ser diferente,
pelo que deve ser testada separadamente.
Embora estejam fisiologicamente
associados, deve testar-se o toque ligeiro, a
propriocepo articular e a vibrao, j que todos
so sensaes rpidas, uma vez que podem ser
afetados diferencialmente em determinadas
situaes clnicas.
Normalmente, as funes sensoriais mais
elevadas, como a discriminao de dois pontos, a
grafestesia (reconhecimento de nmeros ou letras
desenhados na pele) e a estereognose (capacidade de
reconhecer objetos familiares colocados na mo)
no fazem parte de um exame neurolgico de
rotina, mas podem ser realizados sempre que se
suspeitar de uma leso cerebral.
O que revela um exame aos
reflexos?
Os reflexos dos tendes profundos so geralmente
testados aps o exame aos sistemas sensoriais. O
reflexo dos maxilares, o supinador, os reflexos dos
bicpites e dos tricpites nos membros superiores e
no joelho, bem como os reflexos nos tornozelos
nos membros inferiores, so sujeitos a testes de
rotina. Outros reflexos, como a flexo dos dedos e
os reflexos adutores nos membros superiores e
inferiores, respetivamente, no so sujeitos a testes
de rotina. As suas respostas so geralmente
classificadas de acordo com um sistema simples de
cinco pontos, de 0 a 4: 0 = ausente, 1 = diminudo,
2 = normal, 3 = aumentado, 4 = aumentado com
clnus. Reveste-se de particular interesse a simetria
das respostas e a menor fora necessria para extrair
as respostas, que podem representar uma medida
mais sensvel do que o sistema referido
anteriormente. A comparao entre membros
superiores e membros inferiores pode fornecer
informao relativa a leses na espinal medula.
Antes de registar um reflexo como ausente, deve ser
experimentada uma tcnica de reforo (como
contrair os msculos noutros membros ou cerrar os
maxilares). O trao distintivo do dfice neuronal
motor superior continua a ser o aumento dos
reflexos dos tendes profundos, o desaparecimento
dos reflexos superficiais e o aparecimento de
reflexos patolgicos.
Os reflexos patolgicos incluem o reflexo de
Hoffman, o reflexo de Trmner, os reflexos
abdominais e as respostas plantares, teis para
identificar dfices neuronais motores superiores. Os
chamados reflexos primitivos do lobo frontal
(preenso, suco, procura, etc.) s raramente fazem
parte de um exame clnico de rotina (com a possvel
exceo dos recm-nascidos), mas podem ser
realizados se a situao clnica assim o exigir.
O cerebelo coordena as contraes e os
movimentos de todos os msculos voluntrios e
uma disfuno cerebelar resulta em sintomas de
ataxia, que pode ser troncular se o lobo
floculonodular for afetado, ou ataxia dos membros
se a falha residir nos hemisfrios. A ataxia troncular
est associada a perturbaes da marcha, que
costuma ser ampla e hesitante e no piora com os
olhos fechados. Tal pode observar-se quando o
doente entra na sala de exame ou quando lhe
pedido que caminhe naturalmente pela sala.
Tambm podem realizados os testes de caminhar
em linha reta (10 passos), caminhar sobre os
calcanhares e posio de p sobre uma perna
(mantendo a posio mais de 10 segundos). O teste
de Romberg habitualmente includo nos testes de
coordenao, embora avalie sobretudo as funes
da coluna posterior e a propriocepo articular, mais
do que a funo cerebelar.
O processo neurofisiolgico da coordenao
dos movimentos complexo e exige um sistema
sensorial ascendente intacto, gnglios da base, o
sistema piramidal e o aparelho vestibular. As leses
numa destas estruturas podem comprometer um ou
outro aspeto da coordenao. Felizmente, este tipo
de leses geralmente acompanhado por outras
manifestaes neurolgicas que ajudam a diferenciar
as leses. A coordenao dos membros para avaliar
a funo cerebelar pode ser testada atravs de uma
variedade de testes: a prova dedo-nariz, o teste de
bater rapidamente o dedo indicador, movimentos
rpidos e alternados com as mos, no caso dos
88

membros superiores, e a prova calcanhar-joelho e
bater com os ps, no caso dos membros inferiores.
Prolas de sabedoria
Exames neurolgicos sugeridos em doentes com
dor, efetuados por mdicos no neurologistas:
Teste de Trendelenburg: descida da anca at
ao local no afetado pela dor ao caminhar em
distncias mais longas (insuficincia dos glteos).
Testes de alongamento dos nervos: o teste
de Lasgue realiza-se na posio sentada e em
supino e positivo se for sentida dor nas costas a
irradiar para a perna, ao elevar a perna esticada a
<70, em particular se a flexo do p no local
ipsilateral aumentar a dor (teste de Bragard), que
ser altamente positivo se a dor comear a <35
e/ou se for provocada por testes contralaterais
(deve suspeitar-se de simulao de doena se o teste
produzir resultados diferentes na posio sentada e
em supino, ou se a flexo da cabea no aumentar a
dor).
Distribuio das razes dos nervos
Flexo da anca (posio sentada) e reflexo
patelar negativo (L2)
Extenso do joelho (posio sentada) e
reflexo patelar negativo (L3)
Supinao nas articulaes dos tornozelos
(em supino) e posio de p sobre os
calcanhares negativo (L4)
Extenso do dedo grande do p (em supino)
e posio de p sobre os calcanhares
negativo (L5)
Atrofia dos glteos e posio sobre uma
perna negativo (L5/S1/S2)
Teste dos pontos de presso Valleix:
provocar dor irradiante na perna, palpando
ao longo da via do nervo citico, na zona
dorsal das coxas
Teste de elevao da perna: elevar a perna
esticada a 20 em supino durante >30
segundos (se <30 segundos, pode suspeitar-
se mielopatia, em particular se o teste de
Babinski for positivo)
Teste do diapaso: sensibilidade vibrao
(um resultado negativo indica
polineuropatia)
Teste de Babinski: escovagem forada da
sola do p, positivo quando se observa a
extenso lenta do dedo grande do p (indica
mielopatia com leso piramidal)
Teste de Brudzinski: flexo refletiva na anca
e nas articulaes dos joelhos ao inclinar a
cabea
Teste de Jackknife: sem espasticidade em
repouso, mas, aps movimento passivo das
articulaes, aumento da espasticidade
seguido de sbito relaxamento muscular
Teste de classificao da paresia: a gravidade
da paresia classificada em seis nveis, de
acordo com Janda (0 = sem contrao
muscular, 1 = <10%, 2 = <25%, 3 = <50%,
4 = <75%, 5 = fora normal)

Testes aos reflexos: bicpites = C5-6,
tricpites = C6-7, flexo dos dedos II + III
(Trmner) = C7-T1, ligamento patelar =
L2-4 e tendo de Aquiles = L5-S2
Prova dedo-nariz: teste de coordenao. O
doente deve tentar tocar no nariz com o
89

indicador num movimento amplo e
ininterrupto, com os olhos fechados
Teste de Romberg: o doente deve conseguir
manter-se em p estvel, com os olhos
fechados, os ps juntos e os braos esticados
a 90 para a frente
Usar um esquema corporal simples para
registar a dor manifestada pelo doente e os
dados observados (ver Fig. 1)
Referncias
[1] Campbell WW. Pocket guide and toolkit to Dejongs
neurologic examination. Lippincott, Williams and
Wilkins; 2007.
[2] Cruccu G, Anand P, Attal N, Garcia-Larrea L, Haanp
M, Jrum E, Serra J, Jensen TS. EFNS guidelines on
neuropathic pain assessment. Eur J Neurol 2004;3:153-
62.
[3] Weisberg LA, Garcia C, Stub R. Essentials of clinical
neurology: neurology history and examination.
Disponvel em: www.psychneuro.tulane.edu/neurolect.
Stios na Web
http://www.brooksidepress.org/Products/OperationalMedici
ne/DATA/operationalmed/Manuals/SeaBee/clinicalsection/
Neurology.pdf

http://library.med.utah.edu/neurologicexam/html/home_exa
m.html

http://www.neuroexam.com

http://edinfo.med.nyu.edu/courseware/neurosurgery

http://meded.ucsd.edu/clinicalmed/neuro2.htm

90


Captulo 12
Exame Fsico Msculo-Esqueltico

Richard Fisher

Caso clnico 1 (membros)
Foi-lhe pedido que examinasse um doente no servio de
urgncia do seu hospital. O doente um homem de 46 anos
que ficou preso entre uma plataforma de carga e o pra-
choques de um camio h vrias horas. No membro inferior
esquerdo foi colocada uma tala de carto provisria e, aps
uma avaliao primria, parece no apresentar outros
ferimentos significativos. Est consciente e fala consigo.
O exame inicial ao membro inferior esquerdo revela
tumefao na barriga da perna com uma ligeira deformao
angular e a pele contusa, mas sem solues de continuidade. O
exame ao joelho no revela efuso, mas no possvel testar a
amplitude de movimento e os ligamentos devido a dor na
barriga da perna. De igual modo, no possvel verificar a
amplitude de movimento da anca.
O doente consegue movimentar os dedos do p e o
tornozelo em ambas as direes. Afirma que consegue sentir o
seu toque nos dedos e no p, mas que sente uma sensao de
formigueiro, ligeiramente diferente da do lado direito. O p
esquerdo est ligeiramente mais frio e parece mais plido.
Voc no consegue sentir o pulso pedioso nem o pulso tibial
posterior. O preenchimento capilar nos dedos dos ps parece
mais lento do que no lado direito, mas ainda assim intacto.
Tem disponvel o raio X, pelo que solicita uma
radiografia perna esquerda. O raio X revela fraturas
transversais nas metfises de ambos os ossos com alguma
angulao e uma deslocao mnima mas pouca cominuio.
Decide que a fratura deve ser reduzida [colocada
no alinhamento correto], pelo que contacta o anestesista de
servio e d indicao ao bloco operatrio para realizar uma
manipulao fechada da fratura e aplicar uma tala de gesso
na perna. O pessoal do bloco operatrio avisa-o de que
estaro prontos dentro de 2 horas.
A manipulao parece resultar, pelo que aplica uma
tala de gesso em trs lados do membro deixando o lado
anterior aberto para deixar espao para a tumefao. O
doente sente-se confortvel com a medicao analgsica oral ou
intramuscular e tudo parece correr bem. O estado vascular e
neurolgico do p e tornozelo esquerdos parece melhorar na
sequncia da reduo, embora no se apresentem totalmente
normais.
No dia seguinte, mesmo antes de iniciar o servio, a
enfermeira telefona-lhe porque o doente est a sentir muitas
dores na barriga da perna esquerda. Afirma que
administrou toda a medicao analgsica prescrita, mas que
no est a ajudar. Desloca-se rapidamente para examinar o
doente e descobre que a tala est intacta, mas que a perna
esquerda est inchada e tensa abaixo do joelho. O doente no
consegue esticar ou fletir os dedos dos ps. Consegue estic-los
passivamente causando algum desconforto, mas, se tentar fleti-
los passivamente, o doente grita com dor. Existe uma
diminuio difusa da sensao na zona do p e da barriga
da perna e h ausncia de sensao entre o primeiro e segundo
dedo, na superfcie dorsal do p. Ontem conseguia sentir o
pulso pedioso e tibial posterior dbeis, mas agora no os sente
de todo atravs da palpao. O preenchimento capilar
91

apresenta-se mais lento e o p est mais frio e plido do que
no dia anterior.

Pensa que este padro de dor tpico de uma
fratura da tbia ou deve procurar outra causa?

Depois de examinar o doente, suspeita que o
problema est localizado:
no compartimento posterior profundo?
no sistema venoso, provavelmente na
sequncia de uma trombose venosa
profunda?
no compartimento anterior?
na distribuio do nervo tibial?

Como estabelecer um diagnstico?

Os msculos da barriga da perna esto
organizados em quatro compartimentos e
encontram-se no interior de bainhas fasciais de
dimenses substanciais. Quando os msculos ficam
isqumicos, incham, aumentando assim a presso
dentro do compartimento. medida que a presso
aumenta, acaba por exceder a presso de perfuso
capilar e o sangue no consegue chegar at aos
msculos e assim continua o ciclo. Se a presso
no for diminuda dividindo a fscia envolvente, o
msculo perde definitivamente a sua funcionalidade.
Um sndrome de compartimento uma das poucas
emergncias cirrgicas que afetam o sistema
msculo-esqueltico. A bainha fascial do
compartimento deve ser libertada o mais
rapidamente possvel.
Os tecidos que manifestam os sintomas do
doente incluem artrias, nervos, msculos, veias,
ligamentos e articulaes Os sintomas so causados
principalmente pelo msculo isqumico. Os
sintomas a ter em ateno so os 7 seguintes:
Palidez diminuio do fluxo sanguneo,
preenchimento capilar lento
Dor causada por presso no msculo
Parestesia causada por isqumia nervosa
precoce provocando uma diminuio da
sensibilidade ou sensaes anmalas
Presso o compartimento envolvido
apresenta tenso e presso alta
Alongamento passivo o alongamento dos
msculos do compartimento envolvido causa dor
extrema. Neste caso, a flexo plantar que causa
esse efeito.
Paralisia os msculos envolvidos
apresentam-se fracos ou deixam de funcionar.
Ausncia de pulso no possvel sentir o
pulso se a presso estiver suficientemente alta, mas
este um sinal avanado, pelo que no um fator
fivel para o diagnstico precoce.
Porque que a dor
msculo-esqueltica
constitui um problema
clnico to importante?
A dor um componente essencial da funo
msculo-esqueltica. o sinal usado para limitar as
atividades que, se continuadas, causam danos nos
elementos funcionais do sistema msculos,
nervos, vasos sanguneos, tendes, ligamentos,
ossos e cartilagem articular. O valor deste circuito
de retorno pode ser mais devidamente apreciado em
situaes em que a perceo da dor est
comprometida e se segue uma rpida desintegrao
de elementos msculo-esquelticos. Esta situao
observada em sndromes congnitos, em condies
neuropticas adquiridas (neuropatia diabtica) e em
situaes de uso de anestsicos para melhorar o
desempenho durante atividades desportivas. A dor
produzida por uma patologia msculo-esqueltica,
um traumatismo, uma infeo ou tumores deve ser
tratada como componente do tratamento destes
problemas. A dor associada a determinadas
sndromes de dor crnica apresenta-se
desproporcionada ao estmulo inicial. A histria
clnica e o exame fsico so essenciais para
estabelecer um diagnstico diferencial funcional.
A dor o sintoma mais comum nos doentes
com problemas msculo-esquelticos que procuram
ajuda clnica. frequentemente acompanhada de
outras queixas, como tumefao, descolorao ou
incapacidade de realizar determinadas tarefas, como
subir escadas, levantar o brao acima da cabea ou
segurar um garfo ou uma colher, mas h geralmente
dor envolvida. Assim, a dor uma ferramenta til
para o diagnstico e o tratamento e tambm uma
forma de medir a evoluo e a cura medida que as
92

funes so restauradas. Nos doentes em
tratamento, estamos sempre a trabalhar neste limiar
do conforto versus funcionalidade.
A dor proporciona o ponto de partida de
um exame ortopdico, tanto no que toca histria
clnica como ao exame fsico. Onde sentida a dor?
Durante quanto tempo? Como comeou? O que faz
que piore? O que faz que melhore? As respostas a
estas perguntas permitem obter as pistas necessrias
para dar incio ao exame fsico. Felizmente, o exame
ortopdico bsico no complexo. Consiste numa
srie limitada de manobras conjuntamente com
algum conhecimento de anatomia. O objetivo
consiste em compreender a anomalia e
proporcionar o aconselhamento ou tratamento
necessrio para que o doente deixe de ter dor ou
para que se sinta confortvel. Este um conceito
importante porque, se tivesse continuado a
aumentar a medicao analgsica do doente do caso
referido acima sem compreender o significado dos
dados fsicos apurados, o resultado mais provvel
teria sido a perda da perna. Afinal de contas, as
fraturas tibiais so dolorosas. Porque no tratar
apenas a dor? O exame fsico importante e no
difcil de realizar, mas examinar um membro pode
ser mais fcil do que examinar a coluna vertebral,
por isso comecemos por a.
Como realizar um exame
aos membros
O exame aos membros deve incluir uma avaliao
cuidada dos tecidos importantes. Por ordem de
importncia geral, estes incluem a pele, o
fornecimento vascular, as funes nervosa,
muscular e articular, incluindo a estabilidade dos
ligamentos, e os ossos. Os parmetros a examinar
encontram-se indicados no Quadro 1.
O bom senso uma habilidade que
importante praticar. Se um osso estiver
manifestamente fraturado, poder no ser prudente
tentar avaliar a amplitude dos movimentos ou a
estabilidade dos ligamentos numa articulao
prxima. No entanto, possvel examinar a
articulao quanto a tumefao, efuso,
sensibilidade e deformidade e compreender se
provvel o envolvimento da articulao na leso. De
igual modo, a pele pode apresentar rubor, aumento
de temperatura, indurao, fragilidade moderada ou
extrema, alguma tumefao ou tenso, sendo que
todos indicam o grau de patologia subjacente, desde
uma ligeira contuso a uma infeo grave. Tambm
devem ser considerados os sinais sistmicos como
febre, perda de peso ou fadiga crnica, juntamente
com as anlises laboratoriais bsicas.

Quadro 1
Avaliao dos membros
Pele Procurar tumefao, rubor, indurao,
leses abertas; palpar para averiguar
fragilidade cutnea
Sistema
vascular
Palpar os pulsos principais, avaliar o
preenchimento capilar, a temperatura e a
cor
Nervos Avaliar a sensibilidade da pele, a funo
muscular e os principais reflexos dos
tendes profundos; tentar determinar se
existe perda num dermtomo ou na
distribuio nervosa perifrica
Msculos Palpar para verificar se existe tenso
muscular e tumefao; testar a fora
Articulaes Avaliar o nvel de tumefao (lquido nos
tecidos em redor da articulao), de
efuso (lquido dentro da articulao), de
amplitude de movimentos (ativa/passiva),
de estabilidade (testar os principais
grupos de ligamentos), de tenso (em
redor da articulao e das ligaes dos
ligamentos e tendes)
Ossos Observar o alinhamento: normal,
angulado ou rodado. Procurar tumefao
e pontos sensveis localizados.

Em seguida apresentamos uma lista de verificao
simples a seguir durante a realizao do exame
bsico ao membro. Sempre que possvel, mais fcil
realiz-lo com o doente sentado.

Ombro:
1) Palpar a superfcie da clavcula, a
articulao acromioclavicular, o espao subacromial,
o processo coracide e a insero do msculo
deltide.
2) Testar ativa ou passivamente a amplitude
de movimento da articulao do ombro:
flexo/extenso, abduo e rotao interna e
externa.
93

3) Testar o conflito da coifa de rotadores
(flexo do ombro/abduo contra resistncia).
4) Avaliar a funo sensorial nervosa dos
nervos axilar, mediano, cubital e radial. Sugesto:
extremidade palmar do dedo indicador = mediano,
extremidade do dedo mnimo = cubital, primeiro
intersseo dorsal = radial, extremidade do ombro =
axilar.

Cotovelos:
1) Palpar a localizao dos epicndilos
medial e lateral, a cabea radial, o olecraneo e a
bolsa olecraniana.
2) Verificar a amplitude de movimentos do
cotovelo: flexo/extenso e pronao/supinao.
3) Testar a fora dos bicpites braquiais
atravs da flexo e supinao do cotovelo.
4) Percutir levemente sobre o nervo cubital,
por baixo do epicndilo medial um aumento da
sensibilidade significa compresso.
5) Verificar os reflexos dos bicpites e
tricpites braquiais.

Mos e punhos:
1) Palpar a localizao superficial das
apfises estilides radial e cubital, os tendes
abdutores do polegar e a tabaqueira anatmica.
2) Palpar os pulsos radial e cubital.
3) Avaliar a amplitude de movimentos da
articulao do punho: flexo/extenso,
pronao/supinao, desvio radial/cubital.
4) Avaliar sinais de sndrome de tnel
crpico: percutir levemente sobre o nervo mediano
no punho (teste de Tinel), testar a sensibilidade
como descrito em cima, fletir o punho e mant-lo
fletido para criar sensao de formigueiro, e palpar a
eminncia tenar.

Anca e plvis:
mais fcil realizar os testes 1-3 com o doente em
decbito supino e o teste 4 com o doente em
ortostatismo.
1) Palpar a localizao do tubrculo pbico,
as espinhas ilacas antero-superiores, os trocnteres
maiores e as tuberosidades isquiticas.
2) Verificar a amplitude dos movimentos da
anca ( mais fcil avaliar passivamente):
flexo/extenso, rotao interna e externa e
aduo/abduo.
3) Palpar os pulsos femoral, poplteo e
tibial anterior e posterior.
4) Testar a fora dos abdutores da anca
com o doente de p, pedir-lhe que levante uma
perna do cho. Normalmente, a crista ilaca
ipsilateral deve elevar-se. Se os msculos abdutores
estiverem fracos ou se existir um problema
doloroso da anca, a plvis descai e o doente inclina a
parte superior do corpo na direo oposta.

Joelho:
O joelho pode ser examinado com o doente sentado
ou em decbito supino.
1) Palpar a localizao da rtula, o tendo
rotuliano, a cabea do pernio e as linhas medianas
e laterais das articulaes.
2) Verificar a amplitude de movimentos do
joelho flexo/extenso.
3) Testar a estabilidade dos ligamentos
colaterais medianos e laterais com o joelho em
extenso completa e fletido a 30.
4) Testar a integridade dos ligamentos
cruzados anteriores e posteriores com o joelho
fletido a 30 e a 90.
5) Avaliar a integridade dos meniscos.
6) Verificar se existe dor na articulao do
joelho enquanto flete, estende e roda a articulao.
7) Verificar se existem pontos de
sensibilidade ao longo da insero do menisco, na
linha da articulao.
8) Verificar se existe qualquer entrave
extenso completa.
9) Verificar o reflexo rotuliano.

Tornozelo e p:
1) Palpar a localizao de :
a. os malolos mediais e laterais e os
ligamentos colaterais.
b. a insero da fscia plantar
c. os tendes principais (de Aquiles, tibial
anterior/posterior, peronial e extensores dos dedos
dos ps)
2) Verificar a amplitude de movimentos das
articulaes do tornozelo, do p central e retro-p.
3) Avaliar o reflexo aquiliano.

94

Caso clnico 2 (coluna
vertebral)
Na clnica, um doente diz-lhe que, no ltimo ano, tem
percorrido cerca de 20 km de bicicleta todos os dias para ir
para a escola. Refere que, no ms passado, quando o tempo
comeou a arrefecer, notou um aperto nos msculos lombares e
tinha dificuldade em pr-se de p quando chegava escola.
Durante algum tempo a dor era apenas lombar, mas
recentemente desenvolveu dor na parte posterior da coxa e na
barriga da perna direitas, que aumenta quando est sentado
na sala de aula, quando se inclina para a frente ou espirra.
Na semana passada, tropeou vrias vezes quando
os dedos do p direito ficaram presos na ponta de um tapete e
afirma que se tem sentido envergonhado com o bater do p
quando vai a andar pelos corredores da escola. Por vezes,
sente formigueiro no p direito, mas no notou qualquer
problema de controlo intestinal ou urinrio, e a perna
esquerda parece estar bem. Quando sente dores fortes nas
costas, toma anti-inflamatrios, mas geralmente isso no
acontece todos os dias.
Voc repara que o doente se levanta lentamente para
se deslocar at marquesa de exame, mas que consegue
manter-se direito em p. O alinhamento da coluna vertebral
parece satisfatrio, mas a amplitude dos movimentos
limitada, com apenas alguns graus de flexo e inclinao
lateral, at 20. Sente apenas uma tenso moderada durante
a palpao dos msculos lombares.
A sensibilidade tctil e lgica est intacta exceto na
parte lateral da barriga da perna direita e no dorso do p
direito. Pede-lhe que caminhe sobre os calcanhares e os dedos
dos ps, o que faz sem qualquer dificuldade, exceo de que
no consegue caminhar sobre o calcanhar direito mantendo os
dedos dos ps afastados do cho. A extenso do dedo grande
do p est limitada durante os testes manuais. Os reflexos
rotuliano e aquiliano so normais e simtricos. O teste de
elevao da perna estendida (teste de alongamento do nervo
citico) no doloroso no lado esquerdo at 80, mas, no lado
direito, provoca dor na barriga da perna a 40.

Onde suspeita que se encontra o problema
principal?

Msculos da barriga da perna?
Nervo citico posterior articulao da
anca?
Disco intervertebral entre os ltimos corpos
vertebrais e os primeiros sagrados?
Articulaes do joelho e do tornozelo?
Disco intervertebral entre os corpos
vertebrais L4 e L5?


Potencialmente, as anomalias dos msculos da
barriga da perna (em especial os do
compartimento anterior) ou do nervo citico na
coxa podem produzir alguns destes sintomas. No
entanto, o doente indica que a dor comeou nas
costas e que se alastrou para a coxa e a barriga da
perna. Alm disso, o teste de elevao da perna
estendida indica uma irritao ao nvel da raiz do
nervo quando esta alongada sobre um disco
saliente.
Os sintomas e sinais neurolgicos do doente
sugerem um padro de perda de funes que pode
localizar. A perda sensorial envolve a barriga da
perna lateral e a raiz L5 do dorso do p ver mapa
de dermtomos. De um modo semelhante, o
bater do p e a fraqueza do extensor dos dedos
dos ps envolvem msculos do compartimento
anterior o que pode resultar de compresso do
compartimento anterior, de uma leso no nervo
peronial, ou da raiz L5. Os reflexos no joelho (L4) e
no tornozelo (S1) esto intactos (existe um reflexo
associado raiz L5, mas difcil de avaliar).
Geralmente embora existam excees a
raiz L5 comprimida por um disco L4-L5 anmalo
e a raiz S1 por um disco L5-S1 anmalo. Esta
relao pode ser observada anatomicamente.

Qual a causa do bater do p?

Descoordenao da marcha causada pela
dor?
Fraqueza dos msculos no compartimento
anterior da perna?
Compresso do nervo peronial comum no
joelho?
Fraqueza dos msculos flexores plantares do
tornozelo?
Fraqueza dos msculos peroneais?

95


Este um sintoma comum e um problema
significativo para os doentes, uma vez que a
fraqueza na extenso do tornozelo tem tendncia a
lev-los a tropear nos passeios e nas pontas dos
tapetes e provoca um rudo embaraoso quando se
caminha em pavimento ladrilhado. Conforme
indicado anteriormente, pode resultar de uma leso
na raiz L5, como o caso deste doente, de um
compartimento anterior tenso (como no caso 3) ou
da compresso do nervo peronial. A localizao
mais comum deste tipo de compresso o colo do
pernio e pode resultar de um gesso ou tala
apertado(a) ou do posicionamento na mesa de
operaes olhar para esta zona durante a
disseco.

Sequencialmente, os nervos mais
provavelmente envolvidos so os seguintes:

Raiz L4: nervo femoral: nervo tibial
posterior
Raiz L5: nervo citico: nervo tibial posterior
Raiz S1: nervo citico: nervo peronial
comum
Raiz L5: nervo citico: nervo peronial
comum

Como examinar as costas

As dores nas costas so um problema universal que
deve ser tratado com cuidado, a fim de separar
desconforto mecnico msculo-ligamentar nas
costas de outros problemas significativos que
exigem um tratamento mais agressivo, como
infees, fraturas, tumores ou envolvimento
neurolgico causado por doena discal, conforme
ilustrado neste caso. Felizmente, a avaliao inicial
pode ser realizada de forma simples e ainda assim
fornecer inmeras informaes.
A avaliao radiogrfica til na avaliao
de deformidade ou destruio de osso. A
ressonncia magntica pode ajudar a avaliar
problemas de tecidos moles, como tumores,
infees e impacto nas razes nervosas. A
tomografia axial computadorizada permite avaliar
fraturas e deslocaes vertebrais.
Como examinar a coluna vertebral

Procurar sinais sistmicos, tais como febre,
arrepios/calafrios, perda de peso.
Observar o doente quando entra na sala:
procurar anomalias na marcha, observar a
resposta ao seu acolhimento e estado geral.
Avaliar o alinhamento e a simetria frontal,
posterior e lateral. Verificar se existe
escoliose, observando a simetria torcica,
pedindo ao doente que se incline para a
frente, ou cifose manifestada por uma
interrupo na curva regular da coluna
vertebral, na vista lateral.
Palpar pontos de referncia: articulaes
sacro-ilacas, apfises espinhosas, msculos
paravertebrais, sacro.
Verificar a amplitude de movimentos com a
flexo anterior, extenso, inclinao e
rotao laterais.
Averiguar os reflexos rotuliano e aquiliano.
Realizar o testes de elevao da perna
estendida: com o doente em decbito
supino, elevar uma perna de cada vez com o
joelho estendido. A dor sentida na barriga
da perna um teste positivo que indica
tenso no nervo envolvido.
De um modo geral, a dor de costas
mecnica apresenta apenas uma perda de
movimento vertebral normal. Uma doena discal
com envolvimento das razes nervosas apresenta os
sinais referidos acima, para alm de alteraes
sensoriais, motoras ou reflexas e um teste de
elevao da perna estendida positivo, como no Caso
2. As infees tuberculosas apresentam sinais
sistmicos, deformidade vertebral, geralmente
cifose, e podem provocar alteraes neurolgicas. O
envolvimento neurolgico da tuberculose envolve a
espinal medula, mais do que razes nervosas, e os
sinais fsicos podem incluir reflexos hiperativos,
clnus e espasticidade. Os tumores espinais causam
frequentemente as mesmas anomalias neurolgicas.
Os doentes adolescentes podem apresentar cifose
ou escoliose isolada. Estes so geralmente de causa
desconhecida, idioptica, e embora possam
progredir, no causam dor grave, apenas algum
desconforto ligeiro. Se a dor for significativa, devem
96

ser consideradas outras causas, como tumor ou
infeo.
Prolas de sabedoria
Existem alguns problemas particulares que
envolvem a dor msculo-esqueltica, para os
quais til realizar um exame fsico. A dor
lombar crnica ou recorrente
especialmente difcil de tratar, a menos que
seja estabelecido um diagnstico claro, por
exemplo de tuberculose, infeo piognica,
tumor ou doena discal.
A dor frequentemente o sintoma
manifestado em doentes com anomalia
msculo-esqueltica. Registar uma histria
clnica rigorosa do incio dos sintomas e da
qualidade do desconforto.
O exame fsico de fcil realizao, mas
necessrio certificar-se de que inclui a
avaliao de todas as estruturas importantes:
nervos, vasos, pele, msculos, tendes,
articulaes, ligamentos e ossos.
Os sinais sistmicos (febre, perda de peso,
fadiga) constituem um indcio de uma
possvel infeo ou de um tumor.
Os estudos radiogrficos e de imagiologia
especiais so teis, mas deve tentar-se
efetuar o diagnstico sem o recurso aos
mesmos, caso no estejam disponveis.
Existem apenas alguns sndromes de dor
crnica comuns que envolvem o sistema
msculo-esqueltico, e um exame fsico
essencial para o seu diagnstico.
Se o exame fsico determinar uma
deformidade ou anomalia significativa, com
pouca dor associada, considerar uma
neuropatia subjacente.
Referncias
[1] Alpert SW, Koval KJ, Zuckerman JD. Neuropathic
arthropathy: review of current knowledge. J Am Acad
Orthop Surg 1996;4:100-8.
[2] American Society for Surgery of the Hand. The hand:
examination and diagnosis, 3. edio. Nova Iorque:
Churchill Livingstone; 1990. [2] Bernstein J.
Musculoskeletal medicine. Rosemont, IL: American
Academy of Orthopaedic Surgeons; 2003.
[3] Olson SA, Glasgow RR. Acute compartment syndrome
in lower extremity musculoskeletal trauma. J Am Acad
Orthop Surg 2005;13:436-44.

97


Captulo 13
Avaliao Psicolgica do Paciente com Dor Crnica


Por que a avaliao
psicolgica da dor
importante?
As pessoas com condies dolorosas ou leses
costumam ser afetadas tambm por sofrimento
emocional, depresso e ansiedade. A dor crnica
envolve mais do que a experincia subjetiva da
intensidade da dor. Nos ltimos 30 anos, foi
desenvolvido um modelo biopsicossocial para o
entendimento da dor crnica. De acordo com esse
modelo, a dor crnica uma sndrome com
consequncias como prejuzo fsico e psicossocial.
Esse modelo tem variveis, como os processos
centrais na dimenso biolgica e nas dimenses
psicolgicas, inclusive dimenses somticas,
cognitivas e afetivas.
Alm dos processos de ateno, a dimenso
cognitiva envolve tentativas de entrar em acordo
com a dor sentida. Por exemplo, pensamentos
como a dor insuportvel ou a dor no vai
acabar nunca podem ter um efeito na dimenso
afetiva e intensificar reaes como ansiedade.
Sofrer de dor crnica tem consequncias sociais,
como por exemplo, nas atividades dirias, no
ambiente familiar, e fatores culturais, ou pode ser
afetada por experincias de tratamentos anteriores.
A doena pode ser vista como o efeito da interao
complexa de fatores biolgicos, psicolgicos e
sociais [2]. Os aspetos emocionais e cognitivos,
como ansiedade e desamparo ao lidar com a dor
crnica so correlatos que podem reforar
significativamente a perceo e a intensidade da dor.
A causa do aumento da perceo da dor pode
incluir componentes emocionais, como desespero,
tristeza, raiva ou medo, mas tambm pode ser uma
reao ao prejuzo causado pela dor. Em correlao
com esses processos, o componente cognitivo a
crena de que no possvel ter nenhum alvio da
dor aps tratamentos malsucedidos. Acreditar nisso
pode, por exemplo, aumentar o sentimento de
desamparo. A perda da crena na funcionalidade do
prprio corpo sentida como um estresse
psicolgico. Os pensamentos vo se concentrar
cada vez mais no problema aparentemente imutvel
da dor. Com frequncia, o resultado a restrio de
toda a perspetiva de vida atravs do foco na dor. A
consequncia que a pessoa preocupada costuma se
afastar das atividades fsicas e sociais. Surgem
conflitos familiares devido ao sentimento de ser
mal-entendida. A auto-estima afetada pela
subsequente incapacidade para trabalhar. O
principal foco consultar um mdico e ser curada.
O aumento no consumo de medicamentos
acompanhado de medo e apreenso com os efeitos
adversos. A inatividade devida dor e a toda a
98

sintomatologia pode causar e intensificar reaes
depressivas como passividade, mais meditao, falta
de sono e diminuio da auto-estima. Em um
crculo vicioso, a dor crnica pode levar a reaes
depressivas que influenciam a perceo e a reao
dor. Por exemplo, processos biolgicos, como
tenso muscular, podem causar dor, mas tambm
podem ser causados pelo aumento da depresso. A
depresso pode levar a mais passividade fsica, e a
reduo da atividade leva a um aumento da dor
devido degenerao muscular. O resultado pode
ser dor crnica. Os principais objetivos do
tratamento dependem da complexidade da dor
crnica e demandam considerao de todos os
fatores envolvidos.
Relato de caso 1
Trabalhador rural de 40 anos de idade sofrendo h
anos de lombalgia. Todas as tentativas de
tratamento fracassaram at o momento. Contou que
o mdico lhe disse que no conseguia encontrar a
causa exata da dor, mas que provavelmente era uma
coluna desmoronada e que no via como trat-lo
ou aliviar sua dor. Devido dor, ele no podia
trabalhar e ganhar o suficiente para manter sua
famlia. Raramente tinha dinheiro suficiente para
comprar analgsicos. Ele se sentia cada vez mais
desamparado, no conseguia dormir noite devido
dor e se preocupava com o futuro. No ltimo ano
ele tentou o mximo possvel evitar movimentos
vigorosos e assim que chegava em casa ia para a
cama. Diz que j no tem mais foras e sua mulher
se sente abandonada. Ele fica ainda mais triste em
ver como sua mulher sofre porque no pode ajud-
lo. Ele no sabe como prosseguir e tem medo que
se suas restries fsicas e dor aumentarem ainda
mais, ele no consiga cuidar de sua famlia. Seu
patro lhe disse que ele no pode ser mole no
trabalho e ele teme perder o emprego. Ainda no
contou mulher sobre seus problemas no trabalho
com medo que ela o abandone. Seus colegas se
queixaram ao patro que eles precisam assumir parte
de seu trabalho. Sua vida social ruim por causa da
dor.
Quais so as dimenses do
conceito biopsicossocial
nesse relato de caso?
Dimenses biolgicas:
Talvez alguma degenerao precoce da coluna
vertebral e disfuno muscular, piorada por
inatividade fsica.

Dimenses psicolgicas:
a) Dimenso afetiva: aumento de tristeza e
ansiedade.
b) Dimenso cognitiva: sentimento de
desamparo, a dor e o dano vo continuar e
ningum pode me ajudar, e diminuio da
auto-estima, no consigo cuidar da minha
famlia, a atividade fsica machuca meu
corpo.

Dimenses sociais:
Possvel perda de emprego, conflitos com seus
colegas e seu patro, e conflitos familiares.
Comea o crculo vicioso da dor: A dor leva
inatividade fsica por medo de que a dor possa
piorar com o esforo. O medo do futuro leva a mais
rigidez muscular constante e aumento de agitao
noite, resultando em distrbios do sono, que
enfraquecem o corpo ainda mais. O paciente se
retrai devido depresso e evita o contato social.
Tentativas de resolver o problema so evitadas o
que aumenta a ansiedade e o desamparo.

Quais so as consequncias para a avaliao do
paciente?
As interaes complexas de processos somticos e
psicolgicos tornam muito difcil para qualquer
pessoa ter conscincia de todas as informaes
relevantes e avaliar essa relevncia. A avaliao
psicolgica deve ser uma parte integrante da
pesquisa diagnstica da dor, em um ambiente
multidisciplinar [9]. O exame mdico completo
uma parte importante de qualquer protocolo de
tratamento da dor crnica, mas a entrevista
psicolgica deve ser integrada o mais rapidamente
possvel. Os pacientes no devem sentir que esto
sendo enviados a um psiclogo porque nada foi
diagnosticado em nvel somtico que possa explicar
99

a dor e sua intensidade. Os pacientes podem
interpretar essa indicao como sendo
descartados ou estigmatizados.
Como j mencionado, a dor afeta todo o corpo e
alma de nossos pacientes. Como a perceo da dor
sempre mais do que um sinal de nossos nervos,
todos os pacientes com dor crnica devem ser
cuidadosamente examinados. Para tanto, os aspetos
somticos e psicolgicos devem ser includos
no processo diagnstico desde o incio. O mdico
ter ento um quadro completo do paciente e
poder entender melhor vrias coisas: a natureza da
dor, como a dor percebida pelo paciente, e como
ela afeta a vida do paciente. Por outro lado, o
paciente pode aprender desde o incio que sua dor
pode ser mais do que apenas um sinal de alarme de
uma leso. Desde o incio, a dor e suas implicaes
psicolgicas devem fazer parte das conversas entre
mdico e paciente: o paciente nunca deve sentir que
o mdico duvida de sua dor e de seus efeitos na sua
vida.

Qual seria uma tcnica adequada para obter a
histria de um paciente?
A avaliao psicolgica inclui a entrevista clnica, o
uso de questionrios psicolgicos padronizados e a
superviso precoce do comportamento do paciente.
Na prtica clnica, a entrevista uma maneira
importante de detectar as queixas e atitudes do
paciente. No possvel obter todas as informaes
em uma nica entrevista, devido s diferentes
questes que envolvem a resposta dor. Existem
mtodos altamente estruturados no campo da
pesquisa, que costumam no ser prticos no dia-a-
dia devido a limitaes de tempo. Formatos no
padronizados facilitam o foco em tpicos que
surgem como essenciais durante a discusso. mais
fcil diagnosticar aes no verbais, tais como evitar
movimentos ou fazer expresses faciais de emoes
durante a entrevista, junto com emoes como
tristeza ou raiva.

Qual o formato de uma entrevista especfica para dor
crnica com aspectos psicolgicos subjacentes?
A entrevista deve conter perguntas sobre
experincias dolorosas anteriores e sobre o
desenvolvimento da dor, explicaes individuais
sobre a origem da dor, e os objetivos do tratamento
para o paciente. A avaliao do comportamento do
paciente inclui informaes sobre reduo de
atividades e evitar atividades dirias, inclusive
atividades fsicas, devido ao medo de a dor piorar.
Tambm importante avaliar o uso / sobreuso de
medicao e obedincia ao tratamento [16] para
detectar possveis dicas de abuso de drogas. As
perguntas podem ser:
Quando voc precisa tomar a medicao?
Com que frequncia voc a toma?
Quanto voc precisa tomar para aliviar a
dor?
Quais outros medicamentos voc tentou?
A avaliao de possveis comorbidades, como
depresso, ansiedade, transtornos somatoformes e
transtornos de estresse ps-traumtico (TEPT)
outro objetivo importante da entrevista psicolgica,
junto com a avaliao dos riscos de cronificao.

Quais so outros possveis riscos de
cronificao?
Um sistema til para identificar fatores psicolgicos
de risco, conhecido como Bandeiras Amarelas, foi
desenvolvido por Kendall e col. [4] principalmente
para pacientes com lombalgia, mas tambm pode
ser aplicado a outras sndromes dolorosas:

Cognio/crenas
Exerccio / esforo prejudicial.
A dor deve desaparecer completamente
antes de retomar qualquer atividade.
Catastrofizao.
Convico de que a dor incontrolvel.
Ideias fixas sobre o desenvolvimento do
tratamento.

Emoes
Medo muito grande da dor e da
incapacitao.
Reaes depressivas.
Maior conscientizao dos sintomas fsicos.
Desamparo / resignao.

Comportamento:
Comportamento claramente precavido.
Abandono das atividades dirias normais.
Comportamento claramente preventivo.
100

Comportamento doloroso extremo
(inclusive intensidade).
Distrbios do sono.
Abuso de medicao.

Famlia:
Um parceiro que superprotetor e
carinhoso demais.
Histrico de dependncia (medicao /
drogas).
Um membro da famlia tambm um
paciente com dor.
Conflitos graves com o parceiro ou a
famlia.

Ambiente de trabalho:
Convico de que o trabalho prejudica o
corpo.
Pouco suporte no trabalho.
Falta de interesse do patro ou dos colegas.
Descontentamento com o trabalho.
Motivao para aliviar o esforo.

Diagnstico / tratamento:
Comportamento precavido / incapacitao
respaldados pelo mdico.
Vrios diagnsticos (parcialmente
contraditrios).
Medo de doena maligna.
Prescrio de tratamento passivo.
Alto nvel de utilizao do servio de sade.
Convico de que apenas o tratamento
somtico vai trazer alvio.
Descontentamento com o tratamento
anterior.

Por que importante avaliar modelos
individuais para explicar a dor e sua expresso?
Os modelos individuais para explicar o
desenvolvimento da dor dependem dos aspectos
socioculturais e tnicos. O significado e a expresso
da dor e do sofrimento so determinados pelo
aprendizado social. A resposta e a expresso da dor
so determinadas pela cultura como uma influncia
condicionante. Uma antiga crena sobre o
desenvolvimento da dor era a teoria do corpo
estranho, onde a dor que no tinha uma causa
identificvel, como cefalia, era tida como ligada a
poderes sobrenaturais. Imaginava-se que objetos
mgicos entravam por orifcios e eram responsveis
pela dor. Nas culturas antigas sofisticadas, as
crenas mgicas eram diretamente ligadas punio
por insulto aos deuses. A percepo da dor como
punio de Deus dentro das estruturas religiosas
ainda popular; por exemplo, os pacientes com dor
sentem menos desejo de aliviar a dor e sentem-se
mais abandonados por Deus [14]. Lovering [7]
pesquisou as crenas culturais relativas s causas da
dor em vrias culturas e em relatrios de referncias
de pacientes ao olho do mal (culturas filipina,
saudi e asiticas) ou ao poder dos ancestrais (cultura
tswana). O tratamento da dor influenciado no
apenas pela atitude do paciente com relao dor,
mas tambm pela atitude do profissional de sade.
Em um modelo explanatrio, pacientes e
profissionais de sade trazem suas prprias atitudes
culturais para a comunicao e interpretao da
experincia dolorosa do paciente. Nessa interao,
so o conhecimento e a atitude do profissional de
sade que dominam a reposta experincia
dolorosa do paciente [7]. A considerao dos
pressupostos subjetivos com relao ao
desenvolvimento da dor como crenas em
abordagens mgicas, biomdicas ou biopsicossociais
para a dor possibilita o desenvolvimento de
conceitos teraputicos relevantes ao incorporar os
desejos e objetivos dos pacientes. Entender a
narrativa da experincia pessoal significa entender o
desfecho.

Consequentemente, quais so as funes da
avaliao psicolgica?
O principal objetivo da avaliao psicolgica obter
um quadro completo da sndrome dolorosa em
todas as dimenses afetadas: afetiva, cognitiva,
comportamental e, acima de tudo, as consequncias
individuais para o paciente. As informaes
completas e a anlise das condies da manuteno
da dor nos permitem estabelecer metas de
tratamento. Por exemplo, um paciente com
diagnstico de lombalgia e comportamento de
absteno precisa de educao para entender por
que faz sentido minimizar tal comportamento. Um
paciente com lombalgia, comportamento de
absteno e reaes depressivas precisa de uma boa
101

explicao do modelo biopsicossocial. Por exemplo,
quais so as consequncias da depresso no
contexto da dor? Um melhor entendimento pode
ajudar o paciente a desenvolver estratgias melhores
para lidar com o desamparo e minimiz-lo.

Quais so os modelos psicolgicos para
explicar as condies do desenvolvimento e da
manuteno da dor?
Os fatores cognitivos e comportamentais, alm do
condicionamento clssico, so fatores nos quais
temos que pensar. No entendimento terico da dor,
o condicionamento clssico, de acordo com Pavlov,
baseado em estmulo e reao, forma o alicerce para
futuras consideraes. O sentimento da dor
principalmente uma reao a um estmulo doloroso
e portanto tem uma resposta. Nesse caso, um
estmulo primrio neutro, por exemplo, a rotao do
corpo com evidncia de disfuno muscular
importante, relacionado a sentir uma reao
psicofisiolgica desagradvel, como aumento da
frequncia cardaca ou aumento doloroso da tenso
muscular. A consequncia evitar esse tipo de
rotao do corpo, que pode fazer sentido quando a
dor sentida pela primeira vez. No entanto, se esse
comportamento mantido, o aumento da disfuno
muscular leva ao fortalecimento do mecanismo. Se
os dois estmulos costumam ser sentidos juntos,
ento o corpo reage para o estmulo neutro original.
A receptividade para um determinado estmulo
determinada pelo histrico de vida e doena do
paciente. Por exemplo, estmulos de tenso, que
costumam ser acompanhados de dor, podem ser a
causa de dor subsequente.

O condicionamento operante tambm tem um
papel importante?
O condicionamento operante foi explorado no
trabalho de B.F. Skinner nas dcadas de 1930 e
1940. Nesse paradigma, existe a hiptese de que o
comportamento aumenta em frequncia se for
reforado. Existe uma reduo se esse
comportamento no for recompensado ou punido.
No final da dcada de 1960, Fordyce explorou pela
primeira vez os princpios da terapia operante-
comportamental (TOC) para o tratamento de
pacientes com dor crnica.
O modelo operante assume que a reao dor no
determinada por fatores somticos, mas o
resultado de consequncias psicossociais. Quanto
mais a dor persiste, maior a probabilidade de a
experincia dolorosa ser influenciada principalmente
por reaes ao meio ambiente. Muito
provavelmente vo surgir atitudes comportamentais
quando forem diretamente reforadas positivamente
ou quando efeitos negativos puderem ser evitados.
A conscincia da dor pode portanto ser afetada por
reforo positivo, por exemplo, pelo aumento de
carinho e ateno por parte de terceiros. Um
reforo negativo da conscincia da dor pode ser
causado pela ausncia de atividades desagradveis
ou por evitar conflitos como resultado da dor. Esse
comportamento pode ser mantido mesmo aps o
alvio da dor e portanto levar a uma sustentao
renovada do crculo vicioso, por exemplo, evitando
constantemente comportamentos benficos como a
atividade.

Quais so os fatores cognitivos tpicos que
influenciam a dor?
Os modelos de condicionamento clssico e de
condicionamento operante pressupem a existncia
da dor. A falha dos dois modelos que eles no
levam em considerao os fatores cognitivo-
emocionais. Mais ainda, os processos fisiolgicos
no so considerados no modelo operante. Existe
uma extenso na teoria da abordagem cognitiva-
comportamental. Nesse modelo, a interao entre
dor e fatores cognitivos, afetivos e comportamentais
o ponto central. O pressuposto central aqui que
nveis afetivos e comportamentais so determinados
decisivamente pelas convices e atitudes da pessoa
com relao dor. Na estrutura cognitiva da dor,
necessrio diferenciar entre autoverbalizao, que
diz respeito ao momento, e metacognio, que se
refere a um longo perodo de tempo. A tendncia a
uma nica cognio leva a consequncias
comportamentais. A autoverbalizao chamada de
catastrofizao, como a dor no vai acabar nunca
ou ningum pode me ajudar leva a uma
superestimao da dor. Hipoteticamente, pode
surgir uma tendncia absteno como
consequncia da superestimao do nvel de dor e
como consequncia outros estmulos dolorosos no
so novamente avaliados e as estratgias para lidar
com a dor no so adotadas. Metacognies
maladaptativas, como crenas de evitar medo so
acompanhadas do pressuposto que o quadro da dor
102

definitivamente no vai progredir favoravelmente e
pelo pressuposto que qualquer esforo do corpo vai
afetar negativamente a situao. Na h mais crena
no restabelecimento da funcionalidade fsica [13].

O que significa aprendizado observacional?
O conceito de aprendizado do modelo vem da
teoria do aprendizado social. Nesse conceito, a
abordagem da dor pela famlia da pessoa de
importncia central. O aprendizado no ocorre
apenas como resultado da imitao dos modelos
comportamentais, por exemplo, que a pessoa deve
deitar assim que a cefalia aparece. Ainda assim, so
adotadas expectativas e atitudes, como a
superinterpretao de todos os sintomas somticos
como perigosos e necessitando de tratamento.

Quais as possveis influncias das estratgias
de enfrentamento?
Desde o desenvolvimento do conceito do
enfrentamento multidimensional de Lazarus e
Folkman [6], tem havido interesse crescente pelo
conceito, principalmente no desenvolvimento de
intervenes psicolgicas, como a terapia cognitivo-
comportamental.
Enfrentar a dor inclui todas as tentativas feitas por
uma pessoa para influenciar a dor, seja por
pensamento ou ao. As estratgias de
enfrentamento podem ser positivas (adaptativas) ou
negativas (maladaptativas). As estratgias de
pensamento adaptativo incluem: sei que a dor
estar melhor amanh ou vou tentar pensar em
algo agradvel para desviar minha mente da dor.
Exemplos de estratgias de pensamento
maladaptativo so: no consigo mais suportar a dor
no h nada que eu possa fazer ou no tenho
futuro se a dor no passar. Os pensamentos
tambm afetam o comportamento doloroso do
paciente. As estratgias comportamentais
adaptativas incluem: depois de terminar o trabalho
vou fazer uma pequena pausa e depois disso posso
fazer algo que queira fazer ou aps uma breve
caminhada ao sol vou me sentir melhor. As
estratgias maladaptativas de enfrentamento podem
ser comportamentos problemticos: beber lcool
vai diminuir minha dor; ou comportamentos de
absteno: aps apenas uma hora de atividade
preciso descansar pelo menos duas horas. A
avaliao das estratgias de enfrentamento permite
influenciar a educao do paciente para respaldar
estratgias adaptativas. Por exemplo, melhor
fazer o trabalho do dia em perodos curtos de
tempo e descansar um pouco, do que fazer todo o
trabalho em duas horas e descansar o restante do
dia.
Existem diferenas culturais nessa rea que
dependem, entre outros fatores, do acesso ao
sistema de sade. Murray e col. [12] examinaram as
diferenas culturais entre pacientes com diagnstico
de cncer e a dor envolvida atravs de entrevistas
qualitativas. Os pacientes da Esccia relataram a
perspectiva da morte como o principal problema
dizendo que o sofrimento da dor incomum e as
necessidades espirituais so evidentes. Em
contrapartida, os pacientes do Qunia relataram o
sofrimento fsico como o principal problema,
principalmente porque os analgsicos so
inacessveis. Sentem-se confortados e inspirados
pela crena em Deus. Levando em considerao
esses achados, necessrio observar de perto os
recursos dos pacientes e seus problemas para
enfrentar a dor.
No campo da pesquisa, os instrumentos comuns
para avaliar estratgias de enfrentamento de
pacientes com dor musculoesqueltica crnica so o
Coping Strategy Questionnaire (Questionrio de
Estratgia de Enfrentamento) [15] ou o Chronic Pain
Coping Inventory (Inventrio de Enfrentamento da
Dor Crnica) [3].

Quais os possveis impactos sociais que podem
influenciar negativamente a cura?
A dor crnica constante no apenas leva a prejuzos
fsicos e psicolgicos, como tambm pode causar
vrios problemas na vida social diria, e s vezes o
paciente tem que enfrentar a dor sozinho. Os
problemas sociais combinados a ms estratgias de
enfrentamento tambm podem intensificar o risco
de a dor se tornar crnica.
Com muita frequncia, podem surgir conflitos de
objetivos; problemas psicossociais existentes e
resultantes podem entrar em conflito com o
objetivo de uma possvel cura. Em geral o paciente
no sabe, ou no tem capacidade para enfrentar as
falhas fsicas existentes no funcionamento dirio. Os
problemas no podem ser compensados por conta
prpria. O paciente est sob extremo estresse
psicolgico e fsico. Se h conflito de objetivos,
103

til discutir com o paciente esses conflitos e
qualquer consequncia negativa possvel durante o
curso do tratamento e explorar possveis solues.

A recompensa financeira e as questes legais
influenciam a cura da dor crnica?
Possveis fatores de risco que tornam o tratamento e
a recuperao mais difceis so acidentes do
trabalho, acidentes causados por terceiros, ou
tratamento mdico malsucedido. Os resultados
podem ser transtornos de estresse ps-traumtico
ou transtornos de ajuste com reao depressiva
duradoura. Os problemas legais, como processos
longos, compensao por acidente do trabalho ou
leso causada por terceiros, podem prolongar o
processo de cura. O desejo de compensao, no
sentido da aprovao do dano sofrido, pode ter
aspectos psquicos e financeiros. Em geral, um
acordo financeiro considerado compensao
parcial pela dor e pela perda de trabalho. Se no
houver acordo, h mais problemas psicolgicos que
resultam em raiva, desespero e mais dor. O paciente
sente que sua dor no reconhecida.
Relato de caso 2
Representante de vendas de 62 anos de idade, o Sr. Andrew
relata piora da lombalgia aps cirurgia da coluna. No mesmo
quarto, ele diz, havia outro paciente que tinha feito a mesma
cirurgia. Seu colega de quarto estava se movendo dois dias
aps a cirurgia e estava praticamente sem dor no dia da alta.
O Sr. Andrew acredita que durante sua cirurgia, deve ter
ocorrido um erro. Ele acha que isso no surpresa dado o
nmero de procedimentos que so feitos diariamente e o
estresse dos mdicos. Ele tentou falar com seu cirurgio vrias
vezes, apenas para ouvir que a dor passaria logo. O cirurgio,
ele pensou, parecia bastante spero com ele e realmente no
dedicou tempo para explicar as coisas. Ele no consegue
entender as explicaes do cirurgio porque seu colega de
quarto no hospital estava bem imediatamente aps o
procedimento. Ele conversou com muitas pessoas com
problemas semelhantes e a maioria teve resultados melhores.
Ele agora est pensando em processar o cirurgio.
Durante sua permanncia, foram organizadas outras
conversas entre ele e o cirurgio. O cirurgio pediu desculpas
porque a cirurgia nesse caso no tinha trazido o resultado
desejado. Embora a cirurgia fosse bastante semelhante, o Sr.
Andrew tinha uma doena muito mais progressiva e a
cirurgia em si havia sido tecnicamente difcil. Isso foi
explicado com a ajuda de imagens e modelos. Em seguida, o
Sr. Andrews disse que no iria mais processar porque ele
agora estava mais bem informado. A dor ainda existe, mas o
Sr. Andrew sabe agora que ter que viver com ela e tem uma
perspectiva mais otimista.

Qual seria um caso tpico de estresse intenso na
famlia?
Na estrutura biopsicossocial, o ambiente social
imediato, como a famlia do paciente, precisa ser
levado em considerao. Nessa estrutura, existem
vrios problemas que tm efeito adicional na
sndrome dolorosa. A literatura contm trs
abordagens tericas principais para avaliar a
importncia da famlia na co-criao e manuteno
da dor crnica. Na abordagem psicanaltica, existe
nfase nos processos e conflitos intrapsquicos e nas
experincias do incio da infncia que possam
influenciar e perpetuar a experincia dolorosa. Aqui,
pressupe-se que agresses e sentimentos
suprimidos, alm de experincias precoces de
violncia, tanto sexual quanto fsica, junto com
privao, podem levar a conflitos psicossomticos.
Relato de caso 3
Contadora bancria de 32 anos, a Sra. Agbori descreve dor
abdominal h muitos anos. Seu diagnstico foi endometriose e
passou por vrias cirurgias que no tiveram sucesso no alvio
da dor. A nica medida que tem algum efeito sobre sua dor,
sempre e por vrios meses, o tratamento com uma
preparao hormonal, que no entanto a tornou estril.
Isso a aborrece muito porque ela e o marido queriam filhos.
Fora a dor, ela no tem nenhum outro problema fsico, diz
ela. O relacionamento com o marido estvel e a Sra. Agbori
est muito feliz no trabalho. Toda sua famlia carinhosa e
amorosa e d apoio a ela.
Durante outras entrevistas, a Sra. Agbori informou
lombalgia por vrios anos. Aos 10 anos de idade ela teve que
usar um colete de gesso por quase seis meses. Ela sabe que
sua coluna instvel e corre perigo, mas ela consegue lidar
com isso; s a dor abdominal um nus para ela e tambm
prejudica seu relacionamento sexual com o marido. H
aproximadamente um ano ela vem tentando evitar sexo,
devido ao aumento subsequente da dor abdominal. Em outra
entrevista, a Sra. Agbori disse que tem muito medo de
engravidar. Ela no pode falar com ningum sobre esse medo
104

porque todos da famlia querem que ela tenha filhos. Ela tem
medo de no poder suportar a gravidez e de no poder cuidar
adequadamente da criana. Em outras palavras, ela no
seria uma boa me. Ela tambm tem medo que suas costas
quebrem e ela fique confinada a uma cadeira de rodas.

O que esse relato de caso nos mostra?
Esse relato de caso mostra como um conflito
psicolgico inato pode contribuir para tornar a dor
crnica. A paciente tem um medo pronunciado da
gravidez embora ela, e sua famlia, queiram muito
que ela tenha filhos. Ao mesmo tempo, ela cultiva
sentimentos de culpa porque no pode atender a
esse desejo. A dor nesse contexto provavelmente
intensificada pelo sentimento de culpa.
No contexto de uma abordagem teraputica baseada
na famlia, a famlia considerada um sistema de
relacionamentos em que o bem-estar de cada
membro depende do bem-estar dos outros. Esse
sistema luta por homoestasia. Um membro doente
da famlia pode, por exemplo, ter um efeito
estabilizante quando a doena distrao de outros
problemas, como problemas conjugais ou de
gravidez. O conflito de objetivos, aqui, pode ser que
no to fcil para a pessoa doente desistir da
doena sem arriscar a estabilidade da famlia. Na
teoria comportamental, mecanismos de
aprendizados operante, respondente e de modelo
podem ter funo na cronicidade da dor. Um
aumento no comportamento da doena, por
exemplo, pode acontecer quando o parceiro d
suporte emocional exagerado. O comportamento da
doena portanto garante tambm a ateno e o
suporte emocional de terceiros, o que pode no
acontecer sem a doena. melhor que o parceiro
ajude a enfrentar a dor, por exemplo, ajudando nas
atividades dirias.
Relato de caso 4
Um homem de 38 anos relata piora da cefalia desde que sua
mulher engravidou. Ele no consegue entender isso, ele diz,
porque a expectativa de se tornar pai tornou-o muito feliz. O
aumento da intensidade e da frequncia de suas cefalias pode
interferir com a vida diria, o que o deixa muito tenso. Sua
mulher se preocupa muito com ele e tenta o mais possvel no
estress-lo e assumiu mais trabalhos domsticos. Ele se
preocupa que isso possa causar problemas no relacionamento.
Normalmente ele cuidava de tudo; mas agora sua auto-estima
est comeando a ser afetada. Alm disso, ele se tornou muito
irritvel devido s cefalias. Comeou a implicar com coisas
pequenas e depois se arrepender.
Outra anlise psicolgica revelou que o paciente sofria de
cefalia desde a infncia. Sua me solteira era muito doente e
ele teve que assumir a responsabilidade pela famlia desde
muito jovem. Desde a gravidez, sua mulher tinha parado de
trabalhar. Isso conflitou com seu desejo de oferecer criana
uma infncia melhor do que a sua. Dar apoio financeiro
famlia sozinho seria muito estressante; criava sentimentos de
estar sobrecarregado e ele costumava achar que no estava
altura de suas tarefas. Durante o aconselhamento, foram
discutidas questes de como compartilhar responsabilidades e
sentimentos de culpa.

Quais conflitos podem impedir a cura?
Um conflito importante de objetivos que pode
impedir o tratamento da dor crnica o desejo de
se aposentar. Em geral, a incapacidade constante
leva a longos perodos de ausncia do trabalho. Se a
pessoa forada a voltar para o trabalho, existem
mais perodos de absentesmo. Isso pode causar
uma mudana de atitude com relao ao trabalho e
ao ambiente de trabalho, inclusive os colegas. A
restaurao de uma atitude agradvel com relao ao
trabalho parece agora impossvel. Os pacientes
costumam comear a pensar que continuar a
trabalhar vai afetar sua sade e a aposentadoria a
nica possibilidade para uma existncia saudvel. s
vezes, empregadores e seguradoras exigem uma
soluo diferente, ou seja, se submeter a mais
tratamentos, o que dispendioso para eles.

Como implementar um tratamento psicolgico?
De acordo com o conhecimento atual, os conceitos
de tratamentos multimodais devem ser considerados
o mais rpido possvel quando os riscos de
cronificao se tornam evidentes. Uma pr-
condio para a terapia da dor psicolgica so os
resultados do exame somtico e do diagnstico
psicolgico. O objetivo obter uma descrio
adequada da sndrome da dor crnica e uma anlise
das condies persistentes do processo da doena,
para que se possa traar e discutir com o paciente
um plano individual de tratamento, junto com um
parente, se possvel.

105

Quais so as indicaes especficas para uma
terapia psicolgica e intervenes?
Evidncia de um transtorno psiquitrico
como depresso, ansiedade, transtornos
somatoformes e transtornos de estresse ps-
traumtico, que esteja causando ou
contribuindo para a cronificao da dor.
Incapacidade de enfrentar a dor crnica.
Alto risco de cronificao (bandeiras
amarelas).
Abuso ou dependncia de medicamentos.
Impactos psicossociais (por ex., morte ou
doena de parentes, problemas financeiros,
perda de emprego) em conexo com, ou
independentes da dor.
Prolas de sabedoria
Depois do desenvolvimento de um
relacionamento de confiana, a
indicao para tratamento psiquitrico
ou psicolgico deve ser discutida com o
paciente. Os aspectos educativos em
especial (por ex., conceito do tratamento
biopsicossocial), tm uma funo
importante no esquema para ajudar o
paciente a adquirir um melhor
entendimento da complexidade da dor.
Deve-se desenvolver estratgias para
permitir que o paciente enfrente a dor.
As diretrizes para o tratamento de
lombalgia crnica oferecem conselho
semelhante: manter a atividade fsica e as
atividades dirias, voltar ao trabalho de
forma permanente e evitar o
comportamento cuidadoso passivo
[1,5,17].
O objetivo no se livrar da dor mas
sim dar suporte para desenvolver
melhor qualidade de vida e enfrentar a
dor.
Referncias
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106

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for the management of acute non-specific low back pain in
primary care. Eur Spine J 2006;15(Suppl 2):16991.

Stios na Web
http://www.fi nd-health-articles.com/msh-pain-
psychology.htm

107

Gesto da Dor Aguda

108

Guia de Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos

Captulo 14
Analgesia Ps-Operatria em Cirurgias Major

Frank Boni

A que tipos de cirurgia nos
referimos?
A cirurgia pode ser agrupada em quatro categorias:
Categoria 1: Menor: alguns exemplos incluem
exciso de leses cutneas e o aborto induzido;
Categoria 2: Intermdia: alguns exemplos
incluem reparao de hrnia inguinal e
amigdalectomia;
Categoria 3: Major: alguns exemplos incluem
tiroidectomia, histerectomia e resseco intestinal; e
Categoria 4: Muito invasiva: alguns exemplos
incluem cirurgia cardiotorcica e substituio de
articulaes.
Esta categorizao baseia-se na extenso e
na complexidade da interveno cirrgica. Podem
existir problemas com a classificao quando so
usadas endoscopias e algumas novas tcnicas
cirrgicas. Neste captulo, iremos exemplificar o
tratamento das categorias 3 e 4.
Descrio de caso - 1
Um homem de 18 anos foi submetido a uma pequena
resseco intestinal devido a perfuraes tifides mltiplas.
Seis horas aps a cirurgia, ainda no estava totalmente
consciente.

Necessita de medicao para aliviar a dor?
Como tratar a sua dor, se a sentir? Quais os
objetivos do nosso tratamento analgsico?
Ns devemos promover analgesia a todos os
doentes cirrgicos no ps-operatrio imediato, pois
na maioria das vezes a comunicao com o doente
no possvel e o mesmo, apesar de sentir, no
pode queixar-se das dores. O doente deve conseguir
tolerar procedimentos teraputicos e de diagnstico
durante o perodo ps-operatrio e ter momentos
calmos de vigilncia ou sono. A medicao
analgsica no deve ter qualquer efeito prejudicial
sobre os rgos vitais j fragilizados.

Com que problemas nos deparamos durante o
planeamento analgsico?
O doente pode no apresentar resposta ou ficar
confuso e no cooperar devido ao seu estado de
conscincia alterado pois esteve doente durante
provavelmente 2-3 semanas e foi sujeito a vrios
tipos de tratamento.
A septicemia causa disfunes do trato
gastrointestinal, disfunes cardacas, respiratrias,
renais e outras complicaes como o choque
hipovolmico, cardiognico ou sptico.
109

Desequilbrios no volume de lquidos e eletrlitos
bem como os problemas nutricionais so muito
comuns nestes doentes.

Efeito da cirurgia e da anestesia
O sistema nervoso simptico pode ter sido
estimulado ao extremo pela doena, pelo que
qualquer tenso adicional pode causar uma
descompensao no doente, podendo este piorar
temporariamente no perodo ps-operatrio devido
ao stresse adicional da cirurgia e mesmo da
anestesia.

Opes de mtodos para o alvio da dor
A gesto ps-operatria da dor deve comear com
medicamentos administrados durante o
procedimento cirrgico.
No entanto, a infiltrao anestsica local no est
indicada para todos os doentes. Infiltraes
anestsicas na prpria leso esto contraindicadas
pois aumentam o risco de infeo , alm do que
apresenta uma eficcia analgsica reduzida com
maior probabilidade de efeitos indesejveis.
Para efeitos analgsicos e antipirticos aps
a cirurgia, prefervel administrar paracetamol
(acetaminofeno) por via intravenosa, intramuscular
ou rectal do que anti-inflamatrios no esterides
(AINE) ou dipirona, devido ao elevado risco de
falncia multiorgnica por estes ltimos frmacos.
Estes doentes necessitam de pequenas doses
intermitentes e regulares ou perfuses contnuas de
tramadol, fentanil, morfina ou de quaisquer outros
opiides adequados disponveis em combinao
com os analgsicos no-opiides mencionados
acima. Existem poucas evidncias de que um
opiide seja superior a outro no contexto do ps-
operatrio desde que sejam usadas doses
equipotentes e a aplicao seja realizada de acordo
com farmacocintica especfica. Se o mdico estiver
muito preocupado com a hipotenso ou a depresso
respiratria, podem ser administradas pequenas
doses de cetamina de forma intermitente, sob a
forma de perfuso contnua, gota a gota ou com
bombas de perfuso. Pequenas doses de analgsicos
devero reduzir os efeitos indesejveis e os efeitos
simpticos podero at ser benficos. Deve
salientar-se que todos os medicamentos tm de ser
cuidadosamente titulados, de acordo com a
resposta. Muitos doentes em pases de baixos
recursos tm uma exposio limitada a opiides e
podem ser muito sensveis aos mesmos. Isto aplica-
se em particular a doentes muito afetados, como o
do presente caso. As insuficincias renal e heptica
podem causar uma reduo do metabolismo e da
excreo, aumentando assim os efeitos cumulativos
dos medicamentos.

Que outras medidas especiais podem ser
tomadas para tratar esta dor?
Idealmente, os doentes de risco como este
necessitam de suporte respiratrio e cardiovascular
numa unidade de cuidados intensivos. Uma vez que
a maioria dos hospitais em pases de baixos recursos
no dispem destas instalaes, deve proceder-se
com extremo cuidado ao administrar qualquer
analgsico e deve ser efetuada regularmente uma
monitorizao rigorosa das componentes
cardiovascular, respiratria e urinria. As
manifestaes do sistema nervoso central, como a
agitao ou o coma, tornam difcil a interpretao
dos resultados da sedao. A recuperao adiada da
conscincia pode tambm dever-se aos efeitos
cumulativos de sedativos e opiides de ao
prolongada utilizados para sedao e ventilao.
A mensagem neste caso seria: o dbil estado
geral do doente e o receio de hipotenso no devem
ser motivos suficientes para evitar o uso de
opiides. O facto de o doente no se queixar no
significa que no sente dor! Utilizar doses
analgsicas mais baixas inicialmente e aumentar as
mesmas de acordo com a necessidade, o recurso a
associao entre analgsicos e uma boa
monitorizao do doente so os elementos chave
para uma gesto segura e bem-sucedida da dor.
Descrio de caso - 2
Um homem de 75 anos ser submetido a uma cirurgia de
substituio por prtese total em ambos os joelhos. Como gerir
a sua dor no perodo perioperatrio?

Quais os objetivos do nosso tratamento
analgsico?
Este doente no deve sentir dores, nem mesmo ao
movimento, para que possa ser submetido o mais
rpido possvel a fisioterapia no perodo ps-
operatrio. Eventuais comorbilidades pr-existentes
110

devem ser consideradas . Devem ser evitadas as
complicaes derivadas da interao farmacolgica e
da administrao de diversos medicamentos.

Qual a incidncia e a gravidade da dor ps-
operatria em doentes submetidos a uma
substituio articular?
As substituies de articulaes so muito invasivas
e portanto costumam ser muito dolorosas. A maior
parte destes doentes sentiu muita dor, mesmo antes
da cirurgia e j est sob muitos tratamentos
incluindo diversas medicaes. A sua dor costuma a
ser moderada (Categoria 3) ou forte (Categoria 4) e
suficientemente forte para limitar os movimentos e
as atividades normais. Existem outros problemas
associados como a idade avanada e a falta de
mobilidade. Muitos doentes so submetidos a
cirurgia como ltimo recurso para deixarem de
sentir dor. Logo, podemos prever que, quando no
tratados corretamente, a maioria ir sofre dores
insuportveis aps a cirurgia, em particular quando
os fisioterapeutas comeam a mobiliz-los passados
um ou dois dias aps a cirurgia.

Que outros problemas devemos considerar no
que diz respeito ao tratamento analgsico?
Geralmente, estes doentes esto a tomar analgsicos
que podem incluir combinaes de acetaminofeno
(paracetamol), AINE e opiides. Alguns podem
estar a tomar esterides e outros medicamentos para
a artrite reumatide e outras doenas. Estes
medicamentos podem estar a ser tomados h muito
tempo, pelo que comum ocorrerem efeitos
secundrios ou interaes medicamentosas durante
o perodo perioperatrio. Os doentes,
principalmente os idosos, podem ainda sofrer de
patologias multi-sistmicas considerveis, pelo que
podem j estar a tomar medicamentos para os
sistemas cardiovascular, nervoso, respiratrio e
urogenital. Podem tomar, por exemplo,
anticoagulantes, como a varfarina, a aspirina e
qualquer uma das heparinas, os quais podem afetar
os bloqueios anestsicos regionais e locais.
A posio socioeconmica destes doentes
muito importante pois estes doentes podem no ter
apoio familiar ou financeiro. Se sofrerem de
demncia e no conseguirem comunicar
adequadamente, a prescrio analgsica pode tornar-
se muito difcil.
Quais so as melhores opes analgsicas para
este doente?
Para o alvio da dor durante e imediatamente aps a
cirurgia, a anestesia regional provavelmente a
melhor opo para este grupo de doentes. A
durao da cirurgia, a cooperao dos doentes e as
dificuldades tcnicas, assim com uma teraputica
anticoagulante, podem exigir uma anestesia geral. A
anestesia espinal com medicamentos anestsicos
locais de longa durao, juntamente com
medicamentos intratecais, constitui uma forma de
anestesia simples e eficaz, e ainda um bom mtodo
analgsico para o ps-operatrio. Este mtodo
adapta-se perfeitamente a qualquer pas de baixos
recursos, uma vez que os doentes que recebem este
tipo de anestesia necessitam de menos recursos e
cuidados do que os doentes que recebem anestesia
geral. Pequenas doses de diamorfina administradas
por via intratecal associada aos medicamentos
anestsicos locais podem constituir uma boa
analgesia durante as primeiras 24 horas do perodo
ps-operatrio. No entanto, a diamorfina pode no
estar disponvel e a morfina pode ser uma
alternativa. Contudo, o profissional de sade deve
usar apenas morfina sem conservantes no espao
intratecal ou epidural e deve ter conhecimento dos
problemas associados ao uso da morfina, que
incluem depresso respiratria de efeito retardado,
prurido, nuseas, vmitos e reteno urinria.
Os doentes que tomam aspirina e alguns
anticoagulantes profilticos podem receber anestesia
espinal, desde que os perfis hematolgicos sejam
mantidos dentro de intervalos normais e se proceda
com cautela relativamente ao momento e ao uso de
heparinas profilticas. O clopidogrel e alguns
frmacos mais recentes usados em pases mais ricos
causam mais problemas e tm de ser interrompidos
no mnimo 7 dias antes da cirurgia e da anestesia
regional. A puno dural no deve ser aplicada nas
duas horas que se seguem administrao de
heparina de baixo peso molecular (HBPM), como a
enoxaparina. A heparina no fracionada mais
acessvel mas no to eficaz quanto a HBPM na
preveno de trombose venosa profunda nestes
doentes.
No entanto, a anestesia espinal de dose
nica pode no ser apropriada para uma
substituio bilateral de joelho neste doente, pelo
que pode ser administrada uma anestesia combinada
111

espinal-epidural (CSE). Este tratamento mais
dispendioso e as incidncias de complicaes com
anticoagulantes so mais elevadas. Se a durao da
cirurgia ou o estado do doente no favorecerem
uma tcnica regional, deve ser cuidadosamente
aplicada uma anestesia geral. Nesta situao,
opiides fortes combinados com AINE podem
proporcionar uma boa analgesia intra-operatria e
ps-operatria.
As bombas de infuso de seringa e
volumtricas so dispendiosas e de difcil
manuteno, mas os hospitais de grandes dimenses
devero dispor das mesmas para analgesia
controlada pelo doente (PCA) ou perfuses
contnuas em cirurgias como as de substituio
articular. O acetaminofeno deve ser administrado
regularmente, quer por via intravenosa, quer por via
oral, juntamente com analgsicos orais como a
codena, o tramadol ou AINE, logo que o doente
puder ingerir medicao oral. Podem ser prescritos
antiemticos, anticidos e laxantes ligeiros,
conforme necessrio. Atualmente, o acetaminofeno
intravenoso mais acessvel e conveniente do que o
acetaminofeno rectal e deve ser usado com maior
frequncia, mesmo em pases de baixos recursos.
Neste momento, provavelmente o analgsico mais
seguro para fins mltiplos.

Quais as funes do doente, dos familiares e do
pessoal clnico tratamento analgsico deste
doente?
Planos perioperatrios de gesto da dor devem ser
cuidadosamente implementados, com bastante
antecedncia, principalmente para cirurgias invasivas
como as relatadas. O cirurgio, o anestesista e a
equipa especializada na dor aguda (se disponvel)
devem envolver o doente e os familiares no
processo pr-operatrio, a fim de analisarem as
opes. Formulrios especiais, instrues escritas e
diretrizes facilitam o processo para os doentes e a
equipa hospitalar. Os sistemas de classificao
apropriados e o uso de equipamento, como as
bombas PCA, devem ser experimentados com o
doente antes da cirurgia. Em doentes no
cooperativos ou com demncia e que no tenham
apoio familiar, devem ser usadas as tcnicas mais
seguras e apropriadas e proceder-se com a mxima
precauo durante a sua monitorizao.
Estes so apenas dois exemplos de cirurgias
invasivas com que nos podemos deparar em pases
de baixos recursos. Existem muitas outras
intervenes cirrgicas, tipos de doentes e
problemas que podero surgir no contexto da
cirurgia major analgesia ps-operatria nestes pases.
Passamos a expor alguns desses problemas.
Porque que motivo a
analgesia ps-operatria
deve ser alvo de reflexo?
Normalmente, as grandes intervenes cirrgicas
causam dor e danos considerveis nos tecidos.
Tornou-se possvel realizar grandes cirurgias de
forma segura e sem dor apenas aps a introduo da
anestesia moderna, h cerca de um sculo. No
perodo perioperatrio, algumas mudanas
fisiopatolgicas causadas pela dor ameaam o bem-
estar e a reabilitao do doente. A dor faz parte do
complexo de resposta agresso destinado a
preparar o doente para a luta ou fuga. A analgesia
administrada de forma insuficiente pode ter alguns
efeitos indesejveis. Quando decidimos tratar a dor,
temos de considerar as implicaes financeiras
envolvidas. Assim, preciso compreender o
processo da dor e usar os recursos disponveis de
forma adequada e sensata, onde quer que se
trabalhe.
Algumas perguntas
frequentes relativas dor
aps uma cirurgia major:
comum a dor aps uma cirurgia major?
Qual a natureza da dor e como medir a sua
intensidade?
Quais as consequncias de uma analgesia
inadequada aps uma cirurgia major?
Quais os objetivos da analgesia no ps-
operatrio?
De que forma os doentes e o tipo de
cirurgia afetam a nossa gesto da dor?
112

Os doentes recm-nascidos e inconscientes
sentem dor aps uma cirurgia?
Quais os mtodos de teraputica da dor
disponveis aps uma cirurgia major?
Quais as funes do doente, familiares e
equipas mdicas?
Justificam-se os custos e riscos acarretados
pelo tratamento analgsico da dor?
O uso de opiides no ps-operatrio causa
dependncia mais tarde?
Deve evitar-se o uso de opiides fortes em
doentes de risco e muito comprometidos ?
O limiar de dor mais elevado nos doentes
que vivem em pases menos ricos?

Existem muitas mais perguntas, algumas das
quais foram parcialmente respondidas nos dois
cenrios apresentados anteriormente. No entanto,
estas perguntas podem ser generalizadas de modo a
abranger uma maior gama de doentes e problemas
que se colocam em pases de baixos recursos.
Qual a incidncia da dor
aps uma cirurgia major?
Estimou-se a presena de dor moderada em cerca
de 33% dos doentes e de dor forte em 10% dos
doentes aps uma cirurgia major. Se todos os
doentes com dor moderada e forte necessitarem de
tratamento, estes valores sugerem que apenas cerca
de metade dos doentes necessitam de analgesia ps-
operatria aps uma cirurgia major. Uma anlise
mais atenta s publicaes, que provm na maior
parte de pases desenvolvidos, revela que estes
valores dizem respeito a doentes que haviam
recebido analgesia durante e aps as cirurgias e que,
ainda assim, sentiam dor. Uma grande proporo
dos doentes em pases desenvolvidos no se queixa
da dor embora possam estar em sofrimento por
diversos motivos como por exemplo culturais.
Na ausncia de dados fiveis relativamente
aos pases de baixos recursos, podemos apenas
presumir que a maior parte dos doentes sente dor
moderada a forte aps uma cirurgia major. A
incidncia real da dor ps-operatria no tratada
pode nunca vir a ser conhecida, uma vez que no
seria tico realizar estudos devidamente controlados
permitindo deliberadamente que alguns doentes
sentissem dor aps uma cirurgia major.
Que tipo de dor causada
por um traumatismo
cirrgico?
Todos os doentes ( exceo de alguns com
fisiologia anmala) sentem dor aguda devido a
danos reais nos tecidos. A maioria dos peritos
designa esta dor como dor nociceptiva. Os danos
nos tecidos provocam estmulos qumicos e
nervosos aos nveis local e sistmico, o que pode
causar vrias respostas complexas.
A dor pode dever-se a incises cirrgicas,
manipulao dos tecidos, leses durante as cirurgias
ou ao posicionamento do doente. Por outro lado, a
dor pode no ter nada que ver com a cirurgia ou o
posicionamento na mesa cirrgica. Pode, por
exemplo, dever-se a artrite pr-existente, dor
torcica ou cefaleia causadas por qualquer outro
motivo.
Seja qual for a causa ou a natureza da dor,
a sua intensidade que mais interessa ao doente. Uma
classificao simples e frequentemente usada inclui
quatro nveis de dor:
Sem dor Categoria 0
Dor ligeira Categoria 1
Dor moderada Categoria 2
Dor forte Categoria 3
geralmente aceite que as categorias 0 e 1 podem
no exigir tratamento, mas que as categorias 2 e 3
devem ser tratadas, uma vez que podem causar
morbilidade significativa.
Que consequncias da dor
so de esperar aps uma
cirurgia major?
A dor, como parte da chamada sndrome de stresse
ps-operatrio, pode causar uma morbilidade
considervel ou at mesmo mortalidade. A dor
geralmente acompanhada de respostas hormonais,
metablicas e psicolgicas ao traumatismo. Alguns
exemplos incluem as alteraes neuroendcrinas
113

que envolvem respostas hipofisrias-adrenais, o que
pode ter profundos efeitos no organismo. Alguns
destes efeitos prejudiciais encontram-se resumidos
em seguida.

Sistema cardiovascular
A dor pode causar diferentes tipos de arritmias,
hipertenso causadora de isqumia miocrdica, e
insuficincia cardaca congestiva, em particular nos
doentes idosos e naqueles com doena cardaca.

Sistema respiratrio
A taquipneia e um baixo dbito respiratrio devidos
a esforos respiratrios dolorosos, a amplitude
torcica diminuda e a reteno de expetorao
podem causar atelectasia ou infees torcicas.

Sistema gastrointestinal
O esvaziamento gstrico retardado pode causar
nuseas, vmitos e distenso intestinal.

Efeitos metablicos
A estimulao simptica pode causar hiperglicemia e
anomalias cido-base, como acidose respiratria ou
alcalose, que podem causar desequilbrios
eletrolticos e reteno de lquidos.

SNC e efeitos socioeconmicos
A dor pode fazer que os doentes no cooperem e
pode causar ansiedade, depresso ou agitao. Um
internamento prolongado no hospital pode criar
tenso nos indivduos, nas famlias e nas instituies
de sade.

Consequncias secundrias da dor
Existem tambm alguns efeitos que, inicialmente,
podem no parecer estar associados dor. A dor
retarda a mobilizao dos doentes para deixarem de
estar acamados, aumentando assim o risco de
complicaes ps-operatrias, como o
tromboembolismo, as escaras (lceras de presso) e
diversas infees, como infees torcicas, do trato
gastrointestinal e das feridas. Estas podem ser
denominadas consequncias secundrias.
necessrio medir a dor no
ps-operatrio, e como
faz-lo?
muito til, mas nem sempre possvel, avaliar a dor
no perodo ps-operatrio. Os mtodos simples e
fiveis de avaliao da dor, como as escalas
analgicas verbais, visuais ou numricas, no
devero ser difceis de usar de modo regular, mesmo
nos ambientes mais pobres. A avaliao deve
permitir determinar a natureza e a intensidade da
dor e ajudar-nos a iniciar e posteriormente avaliar o
tratamento.
No entanto, poder ser difcil quantificar a
dor, uma vez que subjetiva e nica em cada
indivduo. preciso conseguir comunicar com os
doentes e medir as suas respostas, pelo que os
fatores avaliador e doente so importantes. A fim de
melhorar a exatido dos vrios mtodos de
avaliao disponveis, preciso educar os doentes e
as equipas mdicas quanto sua utilizao. De
preferncia, a educao e a prtica do doente no uso
destes mtodos deve ocorrer no perodo pr-
operatrio.
A avaliao da dor com uma
escala analgica suficiente
em todas as situaes?
Por vezes, no possvel utilizar os mtodos de
avaliao mais comuns, como a escala visual
analgica, ou estes podem no ser suficientes em
determinadas situaes. Nos bebs e com doentes
inconscientes ou que no cooperam, no pode ser
usada a escala analgica. Em crianas em idade pr-
escolar e escolar, podem ser usadas escalas
modificadas, mas preciso confiar em parmetros
fisiolgicos, como as pulsaes, a respirao, o
choro, o suor, as limitaes nos movimentos e
muitos outros. Infelizmente, a dor no a nica
causa destas alteraes, pelo que devem ser
interpretadas com precauo.
Em contextos como o das unidades de
cuidados intensivos, os dados fisiolgicos podem
ser os nicos mtodos que podero ser usados. A
114

compra, a manuteno e o funcionamento do
equipamento necessrio podem ser muito
dispendiosos.
Quais so os nossos
objetivos no tratamento da
dor ps-operatria?
Os profissionais de sade querem tratar a dor de
modo a prevenir os efeitos prejudiciais
mencionados anteriormente. desejvel que os
doentes se consigam mobilizar rapidamente, de
modo a deixarem de estar acamados. Os doentes
devem conseguir tolerar a fisioterapia, a suco
traqueal e a tosse, bem como procedimentos
teraputicos e de diagnstico potencialmente
dolorosos.
Os doentes querem respirar, falar, caminhar
e desempenhar outras funes to rpida e
confortavelmente quanto possvel. Tambm querem
desfrutar de perodos calmos e ininterruptos de
descanso e sono. Quando se encontram sob
tratamento para a dor, no querem sentir-se
demasiado sonolentos, nem ter nuseas, vmitos ou
sofrer incmodos como a obstipao.
Seja qual for o mtodo analgsico escolhido,
este deve ser:
Eficaz,
Seguro e
Econmico.
Deve tentar-se iniciar a analgesia antes de a
dor se tornar intolervel e mesmo de estar instalada,
pois muito mais difcil tratar a dor uma vez que o
ciclo lgico esteja instalado. Depois de conseguir
uma boa analgesia, esta deve ser mantida enquanto
o doente dela necessitar. Aps uma cirurgia major,
as primeiras 48 horas so crticas, mas alguns
doentes necessitam de analgesia durante semanas. A
analgesia pode ser iniciada com opiides fortes
administrados por via intravenosa, com ou sem
tcnicas anestsicas regionais e locais, e diminuda
gradualmente para medicamentos mais fracos, por
via oral ou rectal, durante vrios dias. Desaconselha-
se a administrao intramuscular de medicamentos
imediatamente aps as cirurgias, uma vez que os
resultados so imprevisveis e difceis de controlar.
prefervel recorrer a mais de uma tcnica ou
frmaco para alcanar os objetivos pretendidos.
O controlo eficaz da dor
aguda tem efeitos a longo
prazo?
Embora ainda no se compreenda integralmente o
desenvolvimento da dor crnica aps a cirurgia, j
dispomos de muitos dados sobre a incidncia da dor
crnica aps uma cirurgia e sobre formas de
prevenir a sua ocorrncia. Embora os nmeros
tenham tendncia para variar aps a maioria dos
tipos de cirurgia, cerca de um em cada 10-20
doentes sofre dor crnica aps a cirurgia e, para
metade destes, a dor suficientemente forte para
que necessitem de tratamento. Sabemos agora que o
controlo eficaz da dor, seja qual for o modo como
alcanado, reduz o nmero de doentes que sentem
dor crnica aps uma cirurgia major.
Quando os frmacos so usados de forma
correta, est comprovado que apenas uma parcela
insignificante de doentes a receber opiides para a
dor aguda ps-operatria desenvolver algum tipo
de dependncia a esta medicao.. Assim sendo, no
existe qualquer motivo para negar opiides fortes
aos doentes devido ao receio de dependncia,
conforme acontece em muitos pases desenvolvidos.
Ironicamente, muitos doentes nestes pases pouco
toleram a euforia, a sonolncia e outros efeitos
secundrios causados pelos opiides. Alguns
doentes em pases de baixos recursos tambm no
aceitariam os opiides no ps-operatrio quando
lhes dada essa opo.
Como monitorizar os efeitos
secundrios dos analgsicos
administrados?
Ao administrar analgesia sistmica, preocupa-nos
em primeiro lugar o uso de opiides. Os efeitos
secundrios com que nos devemos preocupar mais
so os efeitos respiratrios. Nas fases iniciais, a
depresso respiratria pode ser difcil de detetar de
forma fivel. Uma vez que a sedao excessiva
115

acontece geralmente antes da depresso respiratria,
se monitorizarmos rigorosa e regularmente a
sedao, devemos conseguir prevenir a depresso
respiratria. Um nvel de sedao simples como o
descrito em seguida deve ser usado em todos os
doentes a tomar opiides:
Categoria 0 doente bem acordado
Categoria 1 ligeira sonolncia, fcil de
despertar
Categoria 2 sonolncia moderada, fcil
de despertar
Categoria 3 forte sonolncia, difcil de
despertar
Categoria 4 adormecido, mas fcil de
despertar
Por conseguinte, a chave para a utilizao segura de opiides
em pases de baixos recursos consiste em monitorizar muito
atentamente o nvel de sedao e evitar a sedao de Categoria
3. A monitorizao regular, por exemplo por um enfermeiro,
pode ser considerada to segura quanto a monitorizao com
equipamento tcnico!
Que outros parmetros
devem ser medidos nas
enfermarias aps uma
cirurgia major?
Aps todas as cirurgias major, deve ser
monitorizado o seguinte em todos os doentes:
Nvel de conscincia
Posio e postura do doente
Ritmo e profundidade da respirao
Tenso arterial, pulso e presso venosa
central, quando indicado
Estado de hidratao e produo de urina
Todos os medicamentos administrados
juntamente com os analgsicos
Atividade e satisfao dos doentes
A histria clnica, os exames e uma boa
manuteno dos registos revelam eventuais
problemas.

Complicaes como as nuseas e os vmitos
podem ser perturbadoras e devem ser controladas
com antiemticos. A obstipao pode ser
problemtica aps um uso prolongado de opiides,
pelo que podem ser usados laxantes ligeiros, como a
lactulose.
Os problemas renais, hemorrgicos e outros
podem piorar com o uso de anti-inflamatrios no
esteroides e outros analgsicos. Os doentes devem
ser monitorizados mais rigorosamente caso exista
algum motivo de suspeita com base na histria
clnica e nos exames.
Quais as opes de
tratamento da dor
disponveis?
Analgsicos perifricos
Os analgsicos perifricos so por vezes descritos
como analgsicos fracos a moderados e podem ser
usados por via intravenosa, intramuscular, rectal ou
oral. Alguns exemplos so o acetaminofeno
(paracetamol), o ibuprofeno e o diclofenac. Embora
possam no conseguir controlar a dor por si s aps
uma cirurgia major, so muito teis combinados
entre si ou com opiides e outras tcnicas
analgsicas. Um dos principais progressos na gesto
da dor no ps-operatrio a utilizao regular de
analgsicos perifricos aps todas as categorias de
cirurgia.

Anestsicos locais e regionais
Estes incluem infiltraes nos locais da abordagem
cirrgica, bloqueios de campo, bloqueios nervosos e
bloqueios regionais dos membros e do tronco. Estes
so particularmente teis nas primeiras 12 a 24
horas, quando existe uma sria preocupao
relativamente s complicaes cardiovasculares e
respiratrias.

Analgsicos centrais
Os opiides so os mais teis deste grupo, mas, em
determinadas situaes, os anestsicos gerais, como
a cetamina intravenosa em doses sub-anestsicas
podem ser usados para o alvio da dor sem colocar
os doentes em estado de inconscincia.

116

Co-analgsicos
Frmacos como os antidepressivos e
anticonvulsivos so usados frequentemente na dor
crnica, mas no so muito teis na dor aguda. Os
esteroides intravenosos, como a dexametasona,
esto a tornar-se mais populares para o uso
antiemtico aps uma cirurgia, mas ainda no foi
comprovado se reduzem de forma significativa a
dor ps-operatria.

Mtodos no farmacolgicos
O cuidado e afeto, as aplicaes de calor e frio, as
massagens e o bom posicionamento do doente
podem reduzir a dor aps uma cirurgia e no
representam um custo acrescido no tratamento.
Estes mtodos devem ser mais usados, sempre que
possvel. Atualmente, a estimulao nervosa eltrica
transcutnea (TENS), a Acupuntura e outros
mtodos no so considerados clinicamente
vantajosos aps uma cirurgia major.

Invariavelmente, os seguintes elementos
determinaro o tipo de mtodos a escolher
Tipo e estado do doente
Tipo de cirurgia e perodo de recuperao
Formao e experincia do anestesista e
demais profissionais
Recursos disponveis para tratar e
monitorizar o doente

Quais as alternativas farmacolgicas
disponveis?
Os frmacos includos no quadro so, na sua
maioria, os frmacos da mais recente lista de
medicamentos essenciais proposta pela Organizao
Mundial de Sade (OMS). Os frmacos assinalados
com asterisco no esto includos nesta lista, mas
podem ser muito teis. Isto aplica-se diamorfina e
a alguns outros frmacos mencionados no texto.
Os doentes mais
comprometidos devem
receber analgsicos fortes
no ps-operatrio?
Muitos doentes no so devidamente reanimados e
podem sofrer hipovolemia aps uma cirurgia major.
A dor forte provoca uma elevada estimulao
adrenrgica, o que tem tendncia para manter a
presso arterial temporariamente elevada. Esta
ocorrncia tem efeitos negativos sobre o doente
devido consequente taquicardia e ao aumento do
consumo de oxignio, bem como ao bloqueio da
circulao perifrica e renal. Quando a dor
desaparece, estes doentes podem revelar a sua
presso arterial real e tornar-se hipotensos. Por
este motivo, algumas equipas mdicas evitam os
opiides neste tipo de doentes. A hipotenso dever
levar os profissionais de sade a tratar o doente de
forma mais agressiva e a corrigir as causas reais. A
morfina causa libertao de histamina, o que pode
causar vasodilatao, mas esta geralmente ligeira e
benfica para o corao.
Algumas equipas hospitalares que cuidam de
doentes muito comprometidos preferem observar
um doente a reagir e a manifestar sinais de vida do
que sem dor e a dormir tranquilamente. Alguns
amarram os doentes s camas quando estes
comeam a debater-se. Outros recorrem a sedativos
e hipnticos, como o diazepam ou mesmo a
clorpromazina. Muitos doentes ficam agitados
porque sentem dor ou tm a bexiga cheia. Sedar ou
amarrar estes doentes pode ser mais prejudicial do
que benfico e no deve substituir um alvio
adequado da dor.
O limiar de dor superior
em doentes de pases mais
pobres?
No existem evidncias concretas desta suposio.
Embora as expresses e as reaes dor possam
diferir de uma regio para outra, no se pode
recorrer a estas generalizaes acerca da dor aps
uma cirurgia major. Muitos doentes nos pases
desenvolvidos podem estar mais expostos aos
analgsicos, pelo que as suas expectativas
relativamente ao alvio da dor podem ser mais
elevadas comparativamente com doentes de pases
em desenvolvimento. Por conseguinte, podem
solicitar mais medicamentos e conseguem toler-los
melhor. No entanto, a dor no respeita raas nem
classes, e cada indivduo deve ser tratado com um
ser nico. A definio moderna de dor reconhece a
117

funo do ambiente, da cultura e da educao de
cada pessoa e estes elementos devem ser tidos em
considerao durante a avaliao ou gesto da dor,
independentemente do que a causa.

Frmaco Dose Via de administrao Frequncia
Acetaminofeno 0,5-1 g i.m., i.v., rectal 3 ou 4x/dia
Diclofenac*
Ketorolac*
50-100 mg
10-30 mg
i.m., rectal
i.m. ou i.v.
2 ou 3x/dia
Morfina 2,5-15 mg
0,5-2 mg
2 mg
0,1-0,2 mg, prefervel
recomendar titulao
i.m
i.v.
Epidural
Intratecal
A cada 4-6 horas
Titular
1 x/dia
Apenas uma dose
Petidina (meperidina) 25-150 mg
5-10 mg
10-25 mg
i.m.
i.v.
Intratecal
A cada 3-4 horas
Titular
Apenas uma dose
Dipirona* 10-15 mg/kg i.m., i.v. 3x/dia
Cetamina 0,25-0,5 mg/kg i.m., i.v., epidural Titular dose i.v.
Bupivacana 1 mg/kg
1-2 mg/kg
Infiltrao na leso
Epidural ou caudal
Fim da cirurgia
Tramadol 50-100 mg Oral/i.v. A cada 8 horas,
conforme necessrio
Hioscina butilbrometo 20-40 mg, como
antiespasmdico
gastrointestinal ou
urogenital
Oral/i.v. A cada 8 horas,
conforme necessrio
Abreviaturas: i.m., intramuscular; i.v., intravenoso; * No includo na lista de medicamentos essenciais da
OMS, mas pode ser til em pases de baixos recursos

Como organizar a gesto da
dor aps uma cirurgia major
Servios mnimos para o mximo efeito
Cada hospital, independentemente do seu tamanho
ou da distncia a que se encontra, deve esforar-se
por oferecer um alvio eficaz da dor aps cada
cirurgia major. O alvio da dor pode exigir uma
quantidade mnima de pessoal, medicamentos e
equipamento. O tipo de servio especializado na dor
aguda difere consoante as circunstncias. A OMS e
outros organismos mundiais reconhecem a
necessidade de diretrizes mundiais como as
desenvolvidas para a dor crnica oncolgica. Estas
diretrizes ajudam os pases, em particular aqueles
com menos recursos, a realizar auditorias e a
comparar os resultados com outros pases.

Os servios de dor aguda podem variar, mas
partilham algumas estruturas bsicas:
Os doentes e o pblico em geral precisam de
ser instrudos quanto dor aguda e sua
gesto no perodo perioperatrio.
Geralmente, no necessrio o respetivo
consentimento, exceto para efeitos
experimentais e de investigao.
Tm de ser desenvolvidos protocolos e
diretrizes para toda a equipa de sade
Deve ser incentivado ao mximo o recurso a
analgsicos ligeiros a moderados, como o
acetaminofeno, os AINE e a dipirona. As
vias intravenosa, rectal ou oral podem ser
usadas de forma gradual, mediante aumento
ou reduo, dependendo das circunstncias.
118

A infiltrao anestsica intraoperativa local
realizada pelo cirurgio geralmente eficaz
no perodo imediatamente aps a cirurgia e
deve ser usada sempre que exequvel.
As tcnicas locais e regionais de alvio da dor
tm uma funo importante em qualquer
servio especializado na dor aguda e devem
ser incentivadas.
Os analgsicos opiides devem estar
disponveis e prontos a usar e devem ser
administrados regularmente.
Os antagonistas dos frmacos, os
medicamentos, o equipamento de
reanimao e uma boa monitorizao so
essenciais em todas as instituies onde seja
realizada uma cirurgia major.
O servio especializado na dor aguda deve
organizar visitas regulares s enfermarias,
assegurar servios de emergncia em caso de
complicaes, realizar investigao e efetuar
auditorias quanto gesto da dor.

Servios de gesto avanada da dor em
hospitais de ensino e outras unidades
especializadas
Estes servios devem ter como objetivo
dispor de uma unidade especializada na dor
aguda, com diretrizes e protocolos, para
abranger crianas e adultos nos cuidados de
emergncia e de acidentados, em blocos
operatrios e em salas de recobro, para alm
das enfermarias gerais.
Pelo menos um ou dois mdicos e um
enfermeiro identificado especializado na dor
devem conseguir acompanhar casos ps-
operatrios difceis e problemticos, bem
como gerir eventuais complicaes
emergentes da dor ps-operatria ou do
respetivo tratamento.
Para algumas das cirurgias major ou para
doentes muito afetados, so necessrias uma
sala de recobro, uma unidade para doentes
altamente dependentes e, se possvel, uma
unidade de cuidados intensivos, de modo a
tratar a dor de forma eficaz no ps-
operatrio imediato. No aceitvel
basearmo-nos nas respostas simpticas
causadas pela dor para aumentar
artificialmente a tenso arterial do doente
pois mais prejudicial do que benfico.
Devem existir programas de gesto de
pessoal que ofeream formao para tratar a
dor de forma segura, a todos os nveis, e
especialmente em doentes de elevado risco
aps uma cirurgia major.
Quais os equipamentos e
medicamentos necessrios
para o tratamento da dor no
ps-operatrio?
Simples agulhas hipodrmicas, ou de
preferncia cnulas e seringas, ou ainda
tubos de perfuso intravenosa podem ser os
nicos materiais necessrios para tratar a
maioria dos doentes. As bombas de seringa
e de perfuso so cada vez mais usadas para
a analgesia contnua controlada pelo doente
ou por um enfermeiro. Mais cedo ou mais
tarde, os preos e a disponibilidade destas
bombas devero melhorar e fazer que os
pases de baixos recursos consigam obt-las.
Dever existir uma vasta gama de
medicamentos que reflita a variedade de
doentes e intervenes executadas. A lista de
medicamentos essenciais da OMS pode no
ser suficiente para gerir a dor aps cirurgias
major, mesmo em pases de baixos recursos.
A correta monitorizao do doente deve
incluir equipamento de monitorizao
respiratria, incluindo oximetria de pulso,
monitorizao cardiovascular e grficos de
entradas/sadas de lquidos.
No entanto, deve realar-se que os melhores
monitores so os mdicos, os enfermeiros e
outros profissionais de sade, com a ajuda
dos familiares e de outras pessoas prximas.
Simples grficos de observao da sedao e
de alerta precoce para eventos adversos
ajudam a gerir at os doentes mais difceis
nas reas dotadas de menos recursos.
119

Que consideraes h a ter
sobre a dor aps
determinadas grandes
intervenes cirrgicas?
Cirurgia geral (por ex. tiroidectomia, resseces
gstricas e intestinais, grandes queimaduras e
traumatismo abdominal)
Os doentes sofrem dor moderada a forte
(Categoria 2-3). No interessa se so casos de
emergncia ou eletivos. Deve proceder-se com
maior precauo nos casos de emergncia, uma vez
que os medicamentos analgsicos sistmicos podem
ocultar sintomas e sinais de doenas.
Os antiespasmdicos, como o butilbrometo
de hioscina, so eficazes nas dores
provocadas por clicas.
A cirurgia geral abrange um vasto conjunto
de intervenes e tcnicas de alvio da dor.
Os bloqueios anestsicos locais e regionais
so muito pouco aproveitados.
Obstetrcia e ginecologia (por ex. histerectomia
abdominal, cesarianas, exenteraes plvicas por
cancro)
Os doentes sofrem dor moderada a forte
(Categoria 2-3). As consideraes a ter incluem:
Primeiro trimestre: selecionar
cuidadosamente os medicamentos e evitar
aqueles com efeitos indesejveis ao feto.
Antes do parto por cesariana, evitar a
utilizao de opiides, para proteger o feto.
A trombose venosa profunda, hemorragias e
outros problemas hematolgicos interferem
com o tratamento analgsico.
Talvez as mulheres tolerem melhor a dor do
que os homens, mas esta no uma regra
geral.
As nuseas e vmitos so muito comuns e
devem ser tratados adequadamente.
Traumatismos e intervenes ortopdicas (por ex. fraturas
do colo do fmur com dor moderada, ou
reconstruo de ombro, joelho ou anca com dor
muito forte)
Traumatismos cranianos. Alguns
profissionais de sade mostram relutncia
em usar opiides, mas estes podem ser
usados de forma segura.
Abdmen agudo. Os analgsicos podem
ocultar sinais abdominais no perodo
perioperatrio.
Os bloqueios regionais e nervosos podem
ser usados em inmeras situaes clnicas.
A falncia multiorgnica deve ser
considerada ao selecionar e titular as
dosagens.
Cirurgias peditricas invasivas (por ex. reparao de
lbio leporino com dor forte, cirurgia pilrica e
intestinal com dor moderada a forte, reparao de
malformaes anais e urogenitais com dor forte,
exonfalia e gastrosquise com dor forte, e cirurgia
torcica, como hrnia diafragmtica e fistulas
traqueoesofgicas com dor forte)
Os problemas associados gesto dos
doentes peditricos incluem:
Diferenas tcnicas, fisiolgicas e
bioqumicas relativamente aos doentes
adultos.
As doses farmacolgicas e os sistemas de
administrao exigem formao especfica.
As funes dos pais e da equipa mdica so
mais importantes do que nos adultos.
A suposio segundo a qual os recm-
nascidos no necessitam de receber alvio
para a dor deixou de ser vlida.
Intervenes cardiotorcicas (geralmente, no existem
instalaes para bypass cardiopulmonar nos pases de
baixos recursos, mas, ainda assim, pode ser
necessrio efetuar toracotomias e resseco
pulmonar devido a tuberculose ou tumores
torcicos. Os traumatismos torcicos, a reparao
de aneurismas, a cirurgia esofgica, bem como
algumas reparaes valvulares e de malformaes
congnitas podem ser muito dolorosos, em
particular quando necessrio reposicionar o
esterno e as costelas).
Alguns dos problemas especiais so os
seguintes:
Uso de anticoagulantes e problemas com
bloqueios anestsicos regionais e locais.
Idealmente, a forte sedao e ventilao
exigem unidades de cuidados intensivos.
120

As funes cardaca e pulmonar podem ser
comprometidas, mas uma boa gesto da dor
pode prevenir ou controlar grandes
complicaes e ajudar na fisioterapia.
Intervenes neurocirrgicas (por ex. cirurgia major
espinal com dor forte, craniotomia e resseco de
tumores cerebrais com dor moderada, traumatismo
e fraturas cranianas com dor moderada)
Quando sob opiides, deve proceder-se com
precauo ao interpretar a Escala de Coma
de Glasgow.
Doses elevadas de opiides podem causar
hipoventilao e aumentar a presso
intracraniana.
Pode ser aconselhvel evitar anti-
inflamatrios no esterides.
O bloqueio nervoso pode ser muito til nas
zonas do epicrnio, da cabea e do pescoo.
As nuseas e vmitos podem ser um
problema.
Alguns profissionais de sade preferem a
dihidrocodena ou outros opiides fracos
relativamente aos opiides fortes devido
suposio de que causam menos depresso
respiratria. No entanto, se as doses forem
cuidadosamente tituladas para o efeito
pretendido e adequadamente monitorizadas,
qualquer opiide pode ser usado de forma
segura.
Intervenes aos ouvidos, nariz, garganta, dentais e
maxilofaciais (por ex. fixao de fratura maxilar com
dor moderada, amigdalectomias com dor moderada
mas, por vezes, forte)
Os problemas comuns incluem:
Preocupaes relativas s vias areas,
especialmente no que diz respeito a
hemorragias, aumento de secrees e uso de
opiides.
Perigo de apneia do sono, agitao ou
estados de conscincia diminudos.
Na medida do possvel, deve evitar-se as
nuseas, o vmito e o vmito seco.
A petidina (meperidina) pode apresentar
efeitos benficos anticolinrgicos
relativamente a outros opiides.
Intervenes urogenitais (por ex. prostatectomia,
reconstruo uretral e nefrectomia, que podem ser
muito dolorosas, mas, felizmente, so fceis de gerir
com tcnicas regionais)
Os doentes so geralmente idosos e tm
grandes problemas geritricos e mdicos.
So comummente usados anestsicos locais
intratecais e epidurais com opiides.
Suposies tericas so muito raras, como
espasmos dos esfncteres causados pela
morfina.

Septicmia
Os doentes septicmicos so comuns nos pases
pobres. Muitos destes doentes podero no ser
elegveis para anestesia regional e local com
analgesia se a septicmia for pronunciada.
Podem tambm produzir-se efeitos
farmacolgicos imprevisveis com opiides, anti-
inflamatrios no esterides e outros frmacos
potentes devido a falncia multiorgnica. Se no
estiverem contra-indicados, o acetaminofeno e a
dipirona ajudam a combater a dor e a febre
observadas nos doentes septicmicos.
Prolas de sabedoria
A dor aguda aps cirurgias major
proporciona poucos benefcios e inmeros
problemas para os doentes e deve ser tratada
sempre que possvel.
No entanto, o tratamento para a dor pode,
em si, causar problemas e deve ser planeado
e praticado com diretrizes e protocolos
escritos claros.
A educao e o envolvimento do doente, da
famlia e de toda a equipa mdica so fatores
importantes para que qualquer programa de
gesto da dor seja bem-sucedido.
Os protocolos e as diretrizes universais
sobre a gesto da dor aguda devem ser
incentivados pela OMS e por outros
organismos profissionais e de
regulamentao. Sero necessrias alteraes
regionais e locais que reflitam o tipo de
doentes e o tipo de cirurgia, bem como os
recursos disponveis.
Mesmo em pases de baixos recursos, devem
ser envidados esforos para fornecer fundos
121

suficientes e melhorar os padres dos
cuidados ps-operatrios, em especial a
gesto da dor.
Todos os profissionais de sade devem
receber formao a fim de ultrapassar o
receio da utilizao de analgsicos baseados
em opiides fortes e de outros mtodos de
alvio da dor, bem como para desenvolver
uma atitude positiva perante todos os
doentes que foram submetidos a uma
cirurgia major.
Deve ser incentivado o maior recurso a
frmacos e a tcnicas de anestesia local, e
tambm a anestsicos perifricos, aps
todos os tipos de cirurgia.
Os organismos nacionais e internacionais de
regulamentao dos frmacos devem, em
parceria com os governos e fornecedores
locais, disponibilizar mais opiides e reduzir
as restries relativas sua utilizao para a
gesto da dor em pases desenvolvidos.

Referncias
[1] Allman KG, Wilson I, editores. Oxford handbook of
anaesthesia, 2. ed. Nova Iorque: Oxford Univerisity
Press; 2006.
[2] Amata AO, Samaroo LN, Monplaisir SN. Pain control
after major surgery. East Afr Med J 1999;76:269-71.
[3] Matta JA, Cornett PM, Miyares RL, Abe K, Sahibzada N,
Ahern GP. General anesthetics activate a nociceptive ion
channel to enhance pain and inflammation. Proc Natl
Acad Sci USA 2008;105:8784-9.
[4] Scott NB, Hodson M. Public perceptions of
postoperative pain and its relief. Anaesthesia
1997;52:438-42.
[5] Wheatley RG, Madej TH, Jackson IJ, Hunter D. The first
years experience of an acute pain service. Br J Anaesth
1991;67:353-9.
Stios na Web
www.anaesthesia-az.com
Gesto da anestesia, da dor e dos cuidados intensivos

www.postoppain.org
Stio interessante sobre a gesto da dor em situaes ideais

www.nda.ox.ac.uk/wfsa
Atualizaes destinadas a pases de baixos recursos

www.who.int/medicines
Polticas e controlo de medicamentos, incluindo a lista de
medicamentos essenciais

122


Captulo 15
Traumatismo Agudo e Dor Pr-Operatria

O. Aisuodionoe-Shadrach

Quando ocorre um traumatismo agudo, o
diagnstico e o controlo da dor revestem-se de uma
importncia capital.
Descrio de caso
Um homem de 38 anos, John Bakor, entra no servio de
urgncia/ traumatologia depois de ter sido derrubado por um
veculo ligeiro. Foi transportado no banco traseiro de um
automvel ligeiro sem qualquer imobilizao na perna ferida,
sentindo surtos de dor sempre que o carro parava durante a
sua turbulenta viagem at ao hospital.
John recebido pelo Dr. Omoyemen, o mdico de
servio que, depois de colocar uma tala de alumnio em toda a
extenso da perna esquerda para a imobilizar, pediu ajuda
para colocar o doente sobre uma maca. A imobilizao da
fratura minimiza, por si s, a dor causada pelo ferimento,
reduzindo o movimento das partes afetadas. Uma rpida
observao revela que John tinha sofrido uma fratura exposta
com luxao do tornozelo esquerdo e que tinha mltiplas
contuses no antebrao e coxa esquerdos. Est plenamente
consciente, sabe quem e est bem orientado no tempo e
espao. Verifica-se ento se existem outras leses que possam
ter sido ignoradas pelo doente por este achar que no tinham
importncia ou de que possa no ter conhecimento como, por
exemplo, outras contuses ou laceraes. O Dr. Omoyemen

obtm uma breve descrio da natureza do acidente e comea
a avaliar especificamente eventuais leses secundrias, como
leses abdominais no penetrantes ou fraturas da parede
torcica ou plvicas. A vantagem desta avaliao a
identificao de leses que possam constituir potencial perigo
de vida, para alm da leso evidente do tornozelo esquerdo.
Obtm-se o acesso intravenoso para administrao de
lquidos e/ou medicao, e o Dr. Omoyemen realiza ento
uma avaliao rigorosa da dor do doente, utilizando uma
ferramenta de avaliao normalizada, a Escala Numrica
(EN). A EN de John = 7/10, sugerindo uma dor aguda
grave. O mdico administra 50 mg de petidina (meperidina)
por via intramuscular (i.m.) como analgsico preliminar antes
de analisar formalmente a leso e de mudar os pensos, e
administrado toxide do ttano por via i.m. a fim de prevenir
o ttano.
Aps terminar a aplicao dos pensos, dado incio
a uma analgesia adequada e regular (petidina 50 mg por via
i.m., a cada 6 horas). Por fim, enquanto John aguarda uma
anlise cirrgica ortopdica formal, a sua dor reavaliada
regularmente, a fim de determinar a eficcia do regime
analgsico, que tambm revisto periodicamente, conforme
necessrio.

Perguntas que deve colocar
a si prprio e respostas
provveis
O que a dor?
A dor aguda resulta de danos nos tecidos, os quais
podem ser causados por infeo, leso ou pela
progresso de uma disfuno metablica ou de uma
doena degenerativa. A dor aguda tem tendncia a
melhorar medida que os tecidos se regeneram e
responde bem aos analgsicos e outros tratamentos
para a dor. Sabemos que a dor uma sensao
subjetiva, e por isso, foram concebidas vrias
ferramentas destinadas a avali-la de forma objetiva.
A dor apresenta vrias dimenses possibilitando
diversas descries das suas qualidades e a sua
perceo pode ser subjetivamente modificada por
experincias passadas.
A dor aguda provoca uma resposta de
stresse, que consiste no aumento da presso arterial
e do ritmo cardaco, resistncia vascular sistmica,
disfuno da funo imunolgica e na libertao
alterada de hormonas pituitrias, neuroendcrinas e
outras. Esta resposta pode limitar a recuperao de
uma cirurgia ou leso. Demonstrou-se que o
adequado alvio ou preveno da dor na sequncia
de uma cirurgia ortopdica melhoram os resultados
clnicos, aumentam a probabilidade de um regresso
aos nveis de atividade anteriores leso e previnem
o desenvolvimento da dor crnica. O tratamento
insuficiente da dor aguda pode causar um aumento
da sensibilidade dor em futuras ocorrncias.
Alm disso, as fontes da dor em contextos
de traumatismo agudo e no pr-operatrio so
principalmente de origem somtica e visceral
profundas, tal como pode ocorrer em acidentes
rodovirios, quedas, ferimentos por bala ou
apendicite aguda. A dor nos contextos de
traumatismo agudo e no pr-operatrio
geralmente causada por uma combinao de vrios
estmulos: mecnicos, trmicos e qumicos. Estes
estmulos provocam a libertao de substncias
nociceptivas, por ex. a histamina, a bradiquinina, a
serotonina e a substncia P, que ativam os recetores
da dor (nociceptores) e iniciam os sinais da dor.

Como deve ser avaliada a dor?
Devido sua subjetividade complexa, a dor difcil
de quantificar, dificultando assim o estabelecimento
de uma avaliao exata. No entanto, foram
desenvolvidas e normalizadas inmeras ferramentas
de avaliao destinadas a identificar o tipo de dor, a
quantificar a intensidade da dor e a avaliar o efeito e
medir o impacto psicolgico da dor sentida por um
doente.
Uma escala de dor pode ser unidimensional
ou multidimensional. No contexto de um
traumatismo agudo/pr-operatrio, quando a causa
da dor bvia e se prev que a dor seja resolvida
mais ou menos rapidamente, so recomendadas as
escalas unidimensionais. Alguns exemplos:
Escala Numrica (EN), na qual o doente
classifica a dor de 0 a 10, por ordem
crescente de intensidade
Escala Visual Analgica (EVA), na qual o
doente marca a intensidade da dor numa
linha
Escala Verbal (EV)
Escalas ilustrativas, como a Escala de Faces
da Dor, que consiste em desenhos de
expresses faciais. Este tipo de escala til
em crianas, doentes com perturbaes
cognitivas e pessoas com barreiras
lingusticas.

Embora a escala multidimensional da dor
tenha sido desenvolvida para a investigao da dor,
pode ser adaptada para a utilizao em clnica. Uma
verso adaptada do Brief Pain Inventory
questiona os doentes relativamente localizao da
dor, intensidade da mesma ao longo do tempo,
aos tratamentos anteriores e ao efeito da dor sobre
o humor, a funo fsica e a capacidade de
desempenhar as vrias funes do dia-a-dia.

Existe uma obrigao de controlar a dor no
contexto da dor aguda e no pr-operatrio?
A responsabilidade de controlar a dor de um doente
e de aliviar o sofrimento a pedra angular da
obrigao de um profissional de sade. Os
benefcios para o doente incluem a reduo do t
internamento hospitalar, a mobilizao precoce e a
diminuio dos custos hospitalares.
124

A dor no apenas um sintoma clnico, mas
tambm a manifestao de uma patologia
subjacente. No contexto de um traumatismo agudo
e do pr-operatrio, existe a tentao de se ignorar a
dor e o seu controlo especfico, orientando todos os
esforos no sentido de tratar a patologia subjacente.
O desafio consiste em ajudar o profissional de sade
a perceber que o controlo, tanto dos sintomas (dor),
com da patologia subjacente (apendicite aguda) deve
ser considerado em conjunto. Utilizando a escala
analgsica da OMS, possvel desenvolver e
implementar uma abordagem racional sistemtica
do controlo da dor no contexto de um traumatismo
agudo ou do pr-operatrio.

A dor uma questo importante para um
doente no contexto de um traumatismo
agudo/pr-operatrio?
Sim. O controlo da dor pode ser considerada um
direito humano. Embora possa parecer
extravagante, deve realar-se que a dor um
acompanhante natural das leses agudas dos
tecidos, pelo que a sua presena esperada no
contexto de um traumatismo agudo. Neste cenrio,
o objetivo do mdico consiste em garantir que a dor
do doente seja tolervel.
Num estudo realizado num servio de urgncia e
traumatologia de um hospital universitrio da frica
Subsaariana, 77% dos doentes aos quais foi
administrada analgesia no pr-operatrio
consideraram a dosagem analgsica inadequada, e
93% destes doentes atribua esta insuficincia do
alvio da dor a uma prescrio analgsica inadequada
pelos mdicos. Os 77% dos doentes que receberam
analgesia no pr-operatrio admitiram que teriam
preferido receber uma quantidade bastante superior
que lhes foi administrada.

Qual deve ser a atitude do mdico de servio
relativamente ao especifico controlo da dor
neste cenrio?
Preocupao. Muitas vezes, a ateno que deve ser
prestada a uma cobertura analgsica adequada dos
doentes ultrapassada a favor da rapidez na
preparao para a cirurgia. Uma analgesia adequada
facilita a avaliao e o tratamento subsequente da
leso ou doena subjacente.

Qual a atitude do doente face dor?
Muitas vezes o doente no conhece o diagnstico,
mas sim apenas os sintomas a dor, sendo o
controlo da dor frequentemente insuficiente, exceto
quando a causa muito evidente, como no caso de
um membro fraturado.

Quando ou com que antecedncia deve o
controlo ativo da dor ser institudo no contexto
de um traumatismo agudo/pr-operatrio?
Imediatamente aps o diagnstico, devem ser
adotados os princpios de uma eficaz gesto da dor
aguda e o controlo da dor deve ser institudo
imediatamente (Fig. 1). Os objetivos do tratamento
consistem em aliviar a dor o mais rapidamente
possvel e em prevenir eventuais respostas fsicas e
psicolgicas adversas dor aguda.

Os princpios gerais do alvio da dor aguda
incluem os seguintes:
Seleo analgsica baseada no mecanismo
fisiopatolgico da dor e na sua intensidade.
Tanto os analgsicos opiides como no
opiides so altamente eficazes na dor
nociceptiva.
dada preferncia aos agentes no opiides
para a dor ligeira.
Pode ser necessrio o recurso a opiides
para a dor moderada a intensa.
O tratamento combinado com opiides e
no opiides muitas vezes adequado e
podem ser administrados no opiides para
reduzir a dosagem dos primeiros.
Os tratamentos no farmacolgicos podem
ser teis mas no devem substituir o
tratamento farmacolgico.

Quais so os princpios de um controlo eficaz
da dor aguda?
A dor no aliviada pode ter consequncias
fsicas e psicolgicas negativas.
A preveno e o controlo ativos da dor
antes, durante e aps a cirurgia e
procedimentos mdicos resultam em
benefcios a curto e longo prazo.
A avaliao e o controlo eficazes da dor
dependem parcialmente de uma relao
positiva entre o doente e os familiares, por
Dor grave
EVA =7-10/10
Reavaliar
Realizar tratamento
planeado definitivo
Morfina IV/IM
Fentanil IV/IM
No
125

um lado, e o mdico e enfermeiros, por
outro.
Os doentes devem ser envolvidos
ativamente na avaliao e no controlo da
dor.
O controlo da dor deve ser avaliado e
reavaliado em intervalos regulares
especficos.
Os mdicos e enfermeiros de servio devem
ser sensveis avaliao da dor.
Na prtica pode no ser possvel eliminar
todo o tipo de dor.

Que funes especficas devem desempenhar
mdicos e enfermeiros para garantir que, neste
cenrio, os doentes no tm dores?
O pessoal clnico deve proceder de forma a
quantificar o grau de dor do doente, recorrendo s
seguintes abordagens metdicas:
Registar uma breve histria da dor
(veiculada oralmente) na altura da admisso.
Avaliao da dor do doente utilizando um
instrumento de auto-relato por ex. as escala
EVA ou EN.
Observao comportamental como auxiliar
dos instrumentos de auto-relato.
Monitorizao dos sinais vitais do doente
(embora no se trate de um teste especfico
ou sensvel dor).
Estes procedimentos devem ser repetidos
em intervalos peridicos pelo profissional de sade
presente, com vista a avaliar a eficcia do regime
analgsico. Outras medidas incluem garantir um
bom posicionamento do doente, usando almofadas
e cobertores, para alm da aplicao de compressas
frias ou quentes, conforme necessrio.
Prolas de sabedoria
Evitar conceitos errados e reconhecer
crenas culturais relativas dor.
Lembrar sempre que a dor no pode ser
ignorada.
No acreditar que a capacidade de tolerar a
dor proporcional virilidade.
A verdade que a dor no existe para ser
tolerada.
Poder no ser possvel esperar que os
doentes no contexto de um traumatismo
agudo/pr-operatrio estejam
completamente isentos de dor.
No entanto, a dor pode ser reduzida para
nveis tolerveis, utilizando tcnicas
amplamente disponveis.
Desenvolver um algoritmo de controlo da
dor no contexto de um traumatismo
agudo/perioperatrio, conforme ilustrado
na Fig. 1.
Referncias
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Soyanwo OA. Preoperative analgesia in emergency
surgical care in Ibadan. Tropical Doctor 2006;36:35-6.
[2] Reube SS, Ekman EF. The effect of initiating a
preventive multi-modal analgesic regimen on long-term
patient outcomes for outpatient anterior cruciate
ligament reconstruction surgery. Anesth Analg
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[3] Reuben SS, Buvanendran A. Preventing the
development of chronic pain after orthopedic surgery
with preventive multimodal analgesic techniques. J
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Stios na Web
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treatments. (2001) National Pharmaceutical Council and Joint
Commission on Accreditation of Heathcare Organizations.
Disponvel em:
http://www.npcnow.org/resources/PDFs/painmonograph.p
df

126

127


Captulo 16
O Tratamento da Dor em Cirurgia Ambulatria/
de 24 Horas

Frank Boni

Descrio de caso
John, um menino de 5 anos, submetido a uma orquidopexia
realizada sob anestesia geral. O perodo perioperatrio decorre
sem incidentes e dada alta hospitalar criana
(acompanhada pela me), que se encontra absolutamente
desperto e confortvel cerca de 5 horas aps a operao, com
prescrio de paracetamol (acetaminofeno) oral. Os problemas
comeam mais tarde, nessa noite, quando a criana acorda
queixando-se de dor significativa em redor do local da
operao. A me administra-lhe o analgsico prescrito mas a
dor persiste e torna-se impossvel tranquilizar a criana ou
esta voltar a adormecer, mantendo assim os pais e irmos
acordados.
Infelizmente, este tipo de cenrio muito comum e
causa dor, angstia e sofrimento desnecessrios, no apenas ao
doente, mas tambm frequentemente a todo o agregado
familiar. A boa notcia que este tipo de situao pode ser
facilmente evitado, ou pelo menos tratado de forma eficaz na
maior parte dos casos, aplicando mtodos simples e seguros de
alvio da dor.
Para este caso ilustrativo, um exemplo de uma
teraputica analgsica farmacolgica tpica pode ser a seguinte:
paracetamol e/ou um medicamento anti-inflamatrio no
esteride (AINE) administrado oralmente como pr-

medicao cerca de 1 hora antes da cirurgia ou sob a forma de
supositrio aps a induo da anestesia. realizado um
bloqueio caudal ou regional ou uma infiltrao local com um
anestsico com bupivacana ou ropivacana aps a induo da
anestesia. No ps-operatrio, devem ser administrados
paracetamol oral e/ou um AINE em intervalos regulares
durante as primeiras 48 horas, bem como tramadol ou
codena oral, conforme necessrio (analgesia de recurso) para a
dor moderada a intensa no aliviada.
Porque vale a pena ler
acerca da analgesia para
pequenas intervenes
cirrgicas?
Nesta seco, explicarei porque a dor pode ser um
problema comum e significativo em intervenes
cirrgicas aparentemente pequenas e como tratar de
forma eficaz este tipo de dor. A dor no ps-
operatrio deve ser considerada uma complicao
da cirurgia com efeitos adversos significativos, pelo
que devem ser efetuados todos os esforos para
evit-la ou minimiz-la. Obviamente, existem vrias
opes que permitem assegurar uma analgesia eficaz
e segura aps pequenas intervenes cirrgicas.
Deve ser possvel garantir uma analgesia satisfatria
128

a todos os doentes, independentemente da sua
localizao geogrfica ou nvel de recursos.
O que uma pequena
cirurgia?
A cirurgia comummente classificada como
pequena ou grande, consoante a gravidade da
doena, as partes afetadas do corpo, a complexidade
da operao e o tempo de recuperao previsto.
Atualmente, as pequenas cirurgias representam a
maioria das intervenes realizadas em unidades de
cuidados de sade devido a uma maior
consciencializao e apresentao mais precoce dos
doentes, bem como cada vez maior
disponibilidade e acessibilidade aos cuidados de
sade. De um modo geral, mais de metade ou
mesmo dois teros de todas as cirurgias em
unidades de sade costumam ser consideradas
pequenas e so frequentemente realizadas como
cirurgia do prprio dia ou de 24 horas, ou ainda
externa ou ambulatria, em que o doente se
desloca at s devidas unidades de cuidados de
sade, sendo submetido interveno e regressa a
casa no prprio dia. Esta tendncia tem aumentado
recentemente e deve-se principalmente a fatores
econmicos, preferncias dos doentes, a tcnicas
anestsicas e cirrgicas melhoradas e cada vez
maior disponibilidade de intervenes cirrgicas
minimamente invasivas.
Qual a prevalncia da dor
aps uma pequena cirurgia?
Presume-se de um modo geral que uma pequena
cirurgia est associada a menos dor do que uma
grande cirurgia. Um dos critrios de seleo de uma
cirurgia em ambulatrio que a dor deve ser
mnima ou facilmente tratvel. No entanto, pode ser
difcil prever de forma exata a intensidade da dor
num determinado indivduo, uma vez que uma
cirurgia aparentemente pequena pode provocar uma
dor moderada a intensa por diversas razes,
incluindo a variabilidade inter-individual na
perceo e na resposta dor. Para o mesmo tipo de
procedimento cirrgico, dois indivduos
semelhantes podem sentir a dor de forma muito
diferente, e at no mesmo indivduo, a intensidade
da dor causada por uma interveno pode variar
com o tempo e a atividade. Vrios estudos tm
demonstrado que mais de 50% das crianas e uma
proporo semelhante de adultos sujeitos a uma
experincia cirrgica em ambulatrio sofrem dor
clinicamente significativa aps receberem alta.
Que fatores conduzem a um
controlo insuficiente da dor
aps uma pequena cirurgia?
Os fatores que contribuem para um controlo
insuficiente da dor no ps-operatrio em pequenas
cirurgias incluem:
A suposio de que uma pequena cirurgia
est associada a pouca ou nenhuma dor,
pelo que so administrados poucos ou
nenhuns analgsicos no perodo ps-
operatrio.
As presses das atuais prticas cirrgicas
ambulatrias, que do importncia a um
rpido recobro uma rpida recuperao e o
regresso a um estado clnico que possibilite
uma alta precoce, resultando assim no facto
de os anestesistas e cirurgies evitarem ou
minimizarem o recurso a analgsicos e
sedativos potentes ou de longa durao no
perodo perioperatrio que possam atrasar a
recuperao e a alta hospitalar.
Receio entre os profissionais de sade dos
efeitos depressores respiratrios e sedativos
dos opiides num ambiente sem vigilncia
mdica imediata.
Suposio de que os doentes ou respetivos
familiares podem desconhecer os riscos dos
medicamentos e us-los em demasia, com
consequncias significativas em casa.
Polticas legislativas restritivas em algumas
regies que tornam difcil o acesso a
analgsicos potentes.
129

Estratgias para garantir
uma analgesia eficaz no
ps-operatrio
Ser proactivo
O tratamento eficaz da dor no ps-operatrio
comea no perodo pr-operatrio. Os doentes
sentem-se frequentemente preocupados e
angustiados no hospital devido ao procedimento
cirrgico, sendo que esta angstia pode exacerbar a
dor no perodo ps-operatrio. Foi comprovado
que a informao e educao no ps-operatrio
relativas ao controlo da dor reduzem de forma
significativa a ansiedade dos doentes e seus
familiares, assim como o consumo de analgsicos. A
educao melhora a compreenso e o cumprimento
do regime de administrao de analgsicos. Poder
ser necessrio repetir a informao importante ou
providenciar a mesma sob a forma escrita, uma vez
que os doentes ou familiares podero no se
recordar de tudo o que lhes foi dito durante o
perodo perioperatrio.
A maior parte dos doentes, ao recuperarem
de uma anestesia na sala de recobro, sentem-se
confortveis graas ao tratamento proactivo e
agressivo da dor pelo anestesista. Infelizmente,
quando dada alta hospitalar ao doente, a
intensidade ou continuidade dos cuidados
direcionados para o tratamento da dor
interrompido. Muitas vezes, a dor decorrente da
cirurgia prolonga-se alm da medicao analgsica
ou da anestesia local administrada no perodo
perioperatrio. Para evitar este problema,
administrar a primeira dose analgsica ps-
operatria antes de os efeitos dos analgsicos intra-
operatrios desaparecerem por completo.

Usar analgesia preventiva
Uma analgesia preventiva significa que administrar a
analgesia antes do estmulo doloroso mais eficaz do
que administrar a mesma analgesia aps o estmulo.
Embora este conceito no tenha sido
suficientemente comprovado em todos os estudos
clnicos, tornou-se evidente que frequentemente
necessrio usar mais analgesia para tratar a dor j
instalada do que prevenir ou atenuar a dor que ainda
est em desenvolvimento. Assim sendo, necessrio
prevenir a dor, se possvel, ou tratar proactivamente
a dor o mais rapidamente possvel.

Evitar pausas analgsicas
As pausas analgsicas provocam ao doente a dor
recorrente e a analgesia insuficiente. Estas pausas
tm tendncia para ocorrer quando se permite que o
efeito de uma dose ou tcnica analgsica anterior
diminua antes de ser administrada a dose
subsequente. importante assegurar um intervalo
de dosagem apropriado, com base no conhecimento
da farmacologia do agente, a fim de minimizar este
intervalo.

Aplicar uma estratgia analgsica multimodal
A analgesia multimodal implica o recurso a vrios
analgsicos ou modalidades que atuam em
combinao, atravs de diversos mecanismos, para
maximizar a eficcia analgsica e minimizar os
efeitos secundrios. Esta estratgia permite uma
reduo das doses totais e dos efeitos secundrios
dos analgsicos.
Devem ser administrados por rotina
paracetamol, um medicamento anti-inflamatrio
no esteride (AINE), e analgesia local como
componentes de uma estratgia analgsica
multimodal, a menos que exista um motivo
especfico para no administrar um destes agentes,
uma vez que os mesmos so sinrgicos ou aditivos.
Por outras palavras, a combinao oferece uma
melhor analgesia do que qualquer um dos frmacos
usados individualmente. Os opiides potentes, em
particular os de longa ao, como a morfina e a
metadona, devem ser preferencialmente evitados ou
usados com moderao, enquanto analgsicos no
ps-operatrio de pequenas cirurgias, devido aos
efeitos secundrios a eles associados, em particular
nuseas e vmitos, depresso respiratria e sedao.
As nuseas e os vmitos no ps-operatrio
(NVPO) podem ser bastante incmodos e alguns
doentes podem preferir tolerar a dor do que tomar
opiides. As NVPO e a dor so as duas causas mais
comuns de adiamento da alta hospitalar e tambm
de admisso no prevista em cirurgia de 24 horas.
Contudo, se a intensidade da dor justificar a
administrao de opiides, devem ser usados
preferencialmente os agentes de ao mais curta,
como o fentanil, efetuando uma titulao cuidadosa,
130

a fim de produzirem efeito no perodo ps-
operatrio imediato.
Em alternativa, devem ser usados os
opiides mais fracos, como o tramadol ou a
codena. Os opiides mais fracos apresentam a
vantagem de causar efeitos sedativos e depressores
respiratrios mnimos, um baixo potencial de toma
abusiva e de no estarem sujeitos s rgidas
restries sobre os opiides, pelo que podem ser
mais facilmente fornecidos aos doentes adequados.
Por conseguinte, preenchem um espao importante
na escala analgsica, entre os analgsicos no
opiides ligeiros e os opiides mais potentes, em
particular em cirurgias de 24 horas.
Uma parte frequentemente esquecida ou
negligenciada da abordagem multimodal o uso de
teraputicas no farmacolgicas. A fisio e a
psicoterapia complementam a medicao e devem
ser usadas sempre que possvel. As fisioterapias
incluem o uso de talas e a imobilizao das zonas
dolorosas, a aplicao de compressas frias ou
quentes, a Acupuntura, a massagem e a estimulao
nervosa eltrica transcutnea (ENET). As
psicoterapias incluem estratgias comportamentais e
cognitivas para lidar com a dor, como o apoio e a
escuta ativa, a imagiologia orientada, tcnicas de
relaxamento, biofeedback, informao processual e
sensorial e a musicoterapia. Estudos sugerem que
estas teraputicas no farmacolgicas melhoram a
intensidade da dor e reduzem o consumo de
analgsicos.
Prolas de sabedoria
No perodo pr-operatrio, debater as
opes e planear o mtodo de tratamento da
dor no ps-operatrio com o doente e/ou
seu familiar.
Ser proactivo; iniciar o tratamento da dor
ps-operatria no perodo pr-operatrio.
Esta estratgia reduz as necessidades
anestsicas no perodo intra-operatrio e
facilita uma recuperao e alta hospitalar
mais rpida.
Administrar analgesia preventiva. Mais vale
prevenir do que remediar. So necessrias
quantidades de analgsico muito superiores
para tratar a dor instalada do que para
preveni-la.
Usar uma abordagem multimodal no
tratamento da dor, incorporando tanto os
mtodos farmacolgicos como os no
farmacolgicos.
Fornecer um suplemento de analgsicos
eficazes e a informao relativa ao seu uso
antes de conceder alta hospitalar.
Administrar frequentemente analgsicos
apropriados e eficazes (24 horas por dia) e
no em SOS ou conforme necessrio
durante as primeiras 24 a 48 horas aps a
operao, quando a intensidade da dor est
provavelmente no nvel mais elevado.
Fornecer frmacos para o tratamento da dor
irruptiva (analgsicos de recurso).
Disponibilizar sempre um nmero de
contacto ao doente ou familiar, para que
este possa contactar, se necessrio.
Referncias
[1] Finley GA, McGrath PJ. Parents management of
childrens pain following minor surgery. Pain
1996;64:83-7.
[2] Rawal N. Analgesia for day-case surgery. Br. J. Anaesth
2001;87:73-87
[3] Shnaider I, Chung F. Outcomes in day surgery. Current
Opinion in Anesthesiology. 2006;19:622-629.
[4] Wolf AR. Tears at bedtime: a pitfall of extending
paediatric day-case surgery without extending analgesia.
Br J Anaesth 1999;82:319-20.

131


Captulo 17
Gesto Farmacolgica da Dor em Obstetrcia

Katarina Jankovic

Descrio de caso
Uma noite, Charity, secretria de 28 anos residente em
Nyeri, chega ao Hospital de Consolata era j noite avanada.
a sua primeira gravidez e est acompanhada pela me
Jane, me experiente que achou que seria boa altura para
consultar o obstetra, uma vez que as contraes de Charity se
haviam tornado cada vez mais regulares. Ao dar entrada no
hospital, Charity afirma que gostaria de tentar realizar o
parto sem analgsicos, mas, medida que as contraes se
tornam mais fortes, comea a pedir ajuda. O que pode fazer
para lhe aliviar a dor?
Todas as mulheres sentem
dores de parto que exigem
um tratamento com
analgsicos?
A dor do trabalho de parto e no perodo expulsivo
varia de mulher para mulher e, at mesmo numa
mesma mulher, cada parto pode ser bastante
diferente. Por exemplo, uma apresentao fetal
anmala, como a posio occipital posterior, est
associada a dor mais intensa e pode produzir-se
numa gravidez e no na seguinte. Pode estimar-se

que uma em cada quatro mulheres em trabalho de
parto necessita de analgesia.
Quais so as vias de
aplicao da analgesia, se
necessria?
As abordagens farmacolgicas para gerir a dor de
parto podem ser classificadas de um modo geral
como sistmicas ou regionais. A administrao
sistmica inclui as vias intravenosa, intramuscular e
inalao. As tcnicas regionais so compostas por
anestesia espinhal e epidural. A anestesia epidural
ganhou popularidade na ltima dcada e quase
substituiu a analgesia sistmica em muitos servios
de obstetrcia, principalmente em pases
desenvolvidos. As tcnicas regionais so
amplamente reconhecidas como sendo o nico
meio verdadeiramente eficaz de alvio da dor do
trabalho de parto e do parto, com uma analgesia
significativamente superior quando comparada
com os opiides sistmicos.
132

Que vantagens apresentam
os analgsicos sistmicos?
Os analgsicos sistmicos podem ser administrados
por indivduos no qualificados para realizar
bloqueios epidurais ou espinais, pelo que so
algumas vezes usados em situaes em que no est
disponvel nenhum anestesista. So tambm teis
para doentes para os quais esto contra-indicadas as
tcnicas regionais. Os agentes mais populares so os
opiides (por ex. morfina, fentanil, butorfanol,
petidina [meperidina] e tramadol). Embora os
efeitos secundrios dos opiides sejam geralmente
indesejveis e causem irritao no doente, em
mulheres em trabalho de parto a sedao induz
alvio e relaxamento geral. Por vezes, os efeitos
analgsicos parecem ser secundrios.
Uma anlise sistemtica de ensaios
randomizados de opiides parentricos para o alvio
da dor de parto conseguiu demonstrou que a
satisfao com o alvio da dor produzido pelos
opiides durante o parto era reduzida e que a
analgesia fornecida pelos opiides era apenas
ligeiramente superior do placebo. Foi interessante
o facto de as parteiras terem atribudo petidina
uma classificao muito superior atribuda pelas
parturientes, provavelmente devido a uma confuso
entre sedao e analgesia.
Qual a via de administrao
preferencial para a analgesia
sistmica e por que motivo?
Se no estiver disponvel um anestesista, a petidina
(meperidina) geralmente o frmaco de eleio.
Continua a ser o opiide mais investigado e o mais
frequentemente utilizado durante o trabalho de
parto. A dose de petidina geralmente prescrita de
1 mg/kg, por via i.m., at dose mxima de 150
mg/kg. A via intramuscular no recomendada,
uma vez que no fivel a taxa de absoro do
medicamento pode variar. A administrao
intravenosa mais fivel e constatou-se que a dose
mxima total de 200 mg produz scores de dor ,
significativamente menores, sem diferena nas
complicaes para a me e para o recm-nascido.
Devem ser estritamente evitadas doses mais
elevadas, uma vez que a petidina pode provocar
convulses. Tal deve-se estrutura farmacolgica
nica do medicamento, o que lhe confere um lugar
especial entre os opiides.
Qual a relevncia clnica de
os opiides atravessarem a
barreira da placenta?
Os opiides atravessam a placenta e podem afetar o
feto. Tal manifesta-se in utero atravs de alteraes
dos padres do ritmo cardaco fetal (por ex.,
diminuio da variabilidade do ritmo cardaco 25
minutos aps a administrao i.v. e 40 minutos aps
a administrao i.m. de petidina) e no recm-nascido
atravs de depresso do sistema nervoso central
(por ex. lentificao do ritmo respiratrio e
alteraes no tnus muscular).
Os efeitos adversos sobre o feto, da petidina
e seu metabolito, a norpetidina, podem em raras
ocasies necessitar de serem revertidos por um
antagonista opiide. A dose i.m. apropriada de
naloxona seria de 10 g/kg de peso. No entanto,
idealmente, a naloxona como a maior parte dos
frmacos utilizados no tratamento da dor deve
ser titulada por via intravenosa at alcanar o seu
efeito (a dose cumulativa seria, como para a
administrao i.m., 10 g/kg).
Se existirem vrios opiides disponveis,
qual devo escolher e porqu?
O tempo de incio de ao e a semi-vida dos
opiides disponveis so comparveis, pelo que o
potencial para induzir depresso respiratria no
recm-nascido a principal razo para selecionar
um opiide particular. Relativamente a este
potencial, a petidina (meperidina) pode ser preferida
entre outras, desde que sejam respeitadas as doses
dirias mximas (500 mg). A petidina o nico
opiide com neurotoxicidade dependente da dose.
No existe qualquer evidncia na literatura cientfica
de que qualquer outro opiide seja
significativamente mais eficaz do que a petidina.
Alm disso, esta encontra-se amplamente disponvel
e econmica. Se disponveis, tambm podem ser
133

usados a nalbufina, o butorfanol ou o tramadol.
Estes opiides no so agonistas puros do recetor
mu, mas sim agonistas e antagonistas mistos, o que
explica a sua segurana nica no que diz respeito
depresso respiratria.
No entanto, tal como acontece com outros
opiides, a depresso respiratria pode ser evitada
com a petidina. Para conseguir este resultado no
recm-nascido, recomenda-se o cumprimento de
uma determinada janela de tempo para a
administrao da petidina parturiente. mais
provvel que ocorram efeitos secundrios se o parto
se realizar entre 1 e 4 horas aps a administrao de
petidina. Consequentemente, segundo o preceito
clssico, o recm-nascido dever nascer at 1 hora
aps ou mais de 4 horas aps a ltima aplicao de
petidina. Contudo, difcil prever precisamente o
momento do nascimento. Alm disso, o metabolito
norpetidina farmacologicamente ativo, com uma
semi-vida prolongada no recm-nascido de at 2
dias e meio. Assim, o comportamento do recm-
nascido pode ficar afetado e possvel que ocorram
dificuldades na amamentao, independentemente
da hora de administrao me.
A pentazocina no deve ser usada devido ao
seu potencial para causar disforia e estimulao
simptica. Teoricamente, o opiide que melhor se
adequa analgesia sistmica durante o trabalho de
parto seria o remifentanil, que metabolizado por
esterases plasmticas e tecidulares inespecficas. Por
conseguinte, embora o remifentanil seja
rapidamente transferido atravs da placenta, as
esterases fetais desativam este novo opiide. Porm,
os dados relativos administrao de remifentanil
nas parturientes so limitados, pelo que este
frmaco ainda no pode ser amplamente
recomendado.
Contudo, deve notar-se que apenas alguns
medicamentos so considerados seguros no que
diz respeito passagem pela placenta e
amamentao, mas que a falta de dados faz que seja
aconselhvel confiar no bom senso individual, se
estiver disponvel apenas um nmero limitado de
medicamentos.
A amamentao durante o tratamento
materno com paracetamol (acetaminofeno) deve ser
encarada como segura. A administrao a curto
prazo de medicamentos anti-inflamatrios no
esterides (AINE) parece compatvel com a
amamentao. Para o tratamento a longo prazo
dever provavelmente ser dada preferncia a agentes
de curta ao sem metabolitos ativos, como o
ibuprofeno.

Quadro 1
Dose relativa nos bebs e relevncia clnica dos agentes analgsicos selecionados
Frmaco Dose relativa nos
bebs (%)
Relevncia clnica Aprovao da AAP*
Ibuprofeno 0,6 Nenhuma detetada em bebs; sem eventos adversos Sim
Cetorolac 0,16 a 0,4 As concentraes no leite so muito reduzidas; no foram
observados quaisquer efeitos indesejveis.
Sim
Naproxeno 3,0 Semi-vida longa; pode acumular-se nos bebs. Hemorragia e
diarreia observados num beb. Administrao a curto prazo
aceitvel; evitar a administrao crnica.
Sim
Indometacina 0,4 Concentraes no leite reduzidas; concentraes no plasma
baixas a indetetveis nos bebs; precauo na administrao
crnica.
Sim
Morfina 5,8 Biodisponibilidade oral baixa; concentraes no leite
geralmente baixas; considerada segura; vigiar a sedao.
Sim
Metadona 2,6 / 5,6 / 2,4 / 1,0 Concentraes no leite reduzidas; aprovada para a
administrao a lactantes; no previne a sndrome de
abstinncia neonatal.
Sim
Meperidina
(petidina)
1 Atraso neurocomportamental, sedao observada no
metabolito de semi-vida longa, evitar
Sim
Fentanil <3 Concentraes no leite baixas; sem efeitos indesejveis
derivados da exposio no leite.
Sim
* Academia Americana de Pediatria. Transferncia de frmacos e outros qumicos para o leite materno. Pediatrics 2001.
A administrao de aspirina (cido
acetilsaliclico) em doses individuais no deve
colocar qualquer tipo de risco significativo para o
lactente.. Devido sua associao causal sndrome
134

de Reye, geralmente a aspirina no recomendada
em lactantes. No entanto, a transferncia absoluta
de aspirina para o leite negligencivel (< 2,4%),
cerca de 1 mg/L de leite, se as doses clnicas forem
respeitadas. pouco provvel que exista aspirina
suficiente no leite aps a toma de um comprimido
de 82 mg pela me para causar uma predisposio
na criana para a sndrome de Reye, mas tal
permanece incerto.
A administrao de petidina (meperidina) no
perodo pr-natal cada vez mais controversa.
Embora o medicamento seja comummente usado
em obstetrcia, a sua administrao cada vez mais
desaprovada, uma vez que tem sido observada
sedao nos recm-nascidos. Quando administrado
s mes, constatou-se que o medicamento causava
depresso respiratria neonatal, ndices de Apgar
inferiores, saturao de oxignio mais baixa, acidose
respiratria e resultados neurocomportamentais
anmalos. A petidina metabolizada em
norpetidina, que ativa e tem uma semi-vida de
aproximadamente 62 a 73 horas nos recm-
nascidos. Devido a esta semi-vida prolongada, a
depresso neonatal aps a exposio petidina pode
ser profunda e prolongada. A transferncia de
fentanil para o leite materno reduzida. Em
mulheres que recebem doses que variam dos 50 aos
400 g por via intravenosa durante o trabalho de
parto, a quantidade encontrada no leite era
geralmente inferior ao limite de deteo (<0,05
g/L).
Anestesia ps-parto
Analgsicos no opiides
Geralmente, os analgsicos no opiides devero ser
a primeira escolha para o tratamento da dor em
mulheres a amamentar no ps-parto, uma vez que
no afetam o estado der alerta da me ou do beb.
O acetaminofeno e o ibuprofeno so
seguros e eficazes para a analgesia das mes
no ps-parto.
O cetorolac parentrico pode ser usado nas
mes sem hemorragias e sem antecedentes
de gastrite, alergia aspirina ou insuficincia
renal.
Os supositrios de diclofenac esto
disponveis em alguns pases e so
comummente usados para analgesia no ps-
parto. Os nveis no leite materno so
extremamente baixos.
Os inibidores da COX-2, como o celecoxib,
podem apresentar algumas vantagens
tericas se existir o receio de hemorragia
materna. As possveis vantagens devem ser
ponderadas relativamente ao maior custo e
aos potenciais riscos cardiovasculares, que
devero ser mnimos com a administrao a
curto prazo em jovens mulheres saudveis.
Tanto a dor como a analgesia com opiides
podem ter um impacto negativo sobre os resultados
da amamentao. Por conseguinte, as mes devem
ser incentivadas a controlar a dor com a dose mais
baixa de medicao possvel totalmente eficaz. A
analgesia ps-parto com opiides pode afetar o
estado de vigilncia dos bebs, bem como a fora de
suco. Porm, quando a dor da me
adequadamente tratada, os resultados da
amamentao melhoram. Especialmente aps um
nascimento por cesariana ou aps traumatismo
perineal grave que exija reparao, as mes devem
ser incentivadas a controlar adequadamente a sua
dor.

Medicamentos administrados por via
intravenosa
Deve evitar-se a petidina, devido a sedao
neonatal registada quando administrada a
lactentes no ps-parto, para alm dos riscos
de cianose, bradicardia e de apneia
observados na administrao durante o
parto.
A administrao de doses moderadas a
baixas de morfina por via intravenosa (i.v.)
ou intramuscular (i.v.) preferida, uma vez
que a transferncia para o leite materno e a
biodisponibilidade oral nos bebs so mais
reduzidas com este agente.
Quando escolhida uma analgesia por via
i.v. controlada pelo doente (PCA) aps uma
cesariana, so preferidas a morfina ou o
fentanil relativamente meperidina.
Embora no existam dados sobre a
transferncia de nalbufina, butorfanol ou
135

pentazocina para o leite, houve vrios
registos incidentais de um efeito
psicotomimtico quando estes agentes so
usados no trabalho de parto. Podem ser
adequados em indivduos com determinadas
alergias aos opiides ou outras doenas
descritas na seco anterior sobre o trabalho
de parto.
A hidromorfona (cerca de 7 a 11 vezes mais
potente do que a morfina) por vezes usada
para a dor extrema na analgesia controlada
pelo doente, por via i.m., i.v. ou oral. Na
sequncia de uma dose intranasal de 2 mg,
os nveis no leite eram bastante baixos, com
uma dose relativa nos bebs de cerca de
0,67%, o que se correlaciona com cerca de
2,2 g/dia atravs do leite. Esta dose
provavelmente demasiado baixa para afetar
um lactente, mas este medicamento um
opiide forte, pelo que se recomenda
precauo.

Medicamentos orais
A hidrocodona e a codena tm sido usadas
no mundo inteiro em milhes de mulheres
lactantes. Esta informao sugere que so
escolhas adequadas, embora no existam
dados que informem acerca da sua
transferncia para o leite materno. As doses
mais elevadas (10 mg de hidrocodona) e o
uso frequente podem causar alguma sedao
na criana.

Medicamentos epidurais/espinais

Os medicamentos opiides de dose nica
(por ex. morfina neuraxial) devem ter efeitos
mnimos sobre a amamentao, devido aos
nveis negligenciveis alcanados no plasma
materno. Doses extremamente baixas de
morfina so eficazes.
A perfuso epidural contnua ps-cesariana
pode ser uma forma eficaz de alvio da dor
que minimiza a exposio aos opiides. Um
ensaio randomizado que comparou a
anestesia espinhal para cesariana eletiva com
ou sem administrao de bupivacana
extradural contnua no ps-operatrio
revelou que o grupo com administrao
contnua apresentava scores de dor menores e
um maior volume de leite na amamentao.
De um modo geral, se for considerado
necessrio o tratamento de uma me que est a
amamentar com um analgsico, deve ser
administrada a menor dose eficaz. Alm disso, a
exposio dos bebs pode ser ainda mais reduzida
se for evitada a amamentao em momentos de
picos de concentrao do frmaco no leite. Uma vez
que o leite materno tem vantagens nutricionais,
imunolgicas e outras considerveis relativamente
ao leite de frmula, os possveis riscos para o beb
devem ser sempre ponderados individualmente
tendo em conta os benefcios de continuar a
amamentao.
Se no estiverem
disponveis opiides,
existem opes
farmacolgicas para aliviar
o desconforto do parto nas
parturientes?
Em obstetrcia, so usadas diferentes classes de
frmacos quando no esto disponveis tcnicas
regionais ou opiides. Embora os neurolpticos
(prometazina) e anti-os histamnicos (hidroxizina)
estejam especificamente indicados para as nuseas e
os vmitos, outras classes de frmacos tm um
efeito direto sobre o sofrimento no parto atravs da
sua atividade ansioltica, sedativa e dissociativa.
Acima de tudo, pode ser usada uma pequena dose
nica de benzodiazepinas (principalmente
midazolam ou diazepam). Na fase prodromal e nas
primeiras fases do parto, os barbitricos
(secobarbital ou pentobarbital) podem ser uma
opo e, em mos experientes, a cetamina ou a S-
cetamina podem revelar-se teis. Com as doses
analgsicas, que so apenas uma frao da dose
anestsica, os efeitos colinrgicos e no sistema
nervoso central esto geralmente ausentes. O
tramadol, cujos efeitos se assemelham aos dos
opiides, mas que age principalmente atravs de um
mecanismo nico, pode ser outra alternativa
136

analgsica. O tramadol recomendado numa
dosagem de 50-100 mg por via i.m. ou i.v. Com uma
eficcia semelhante da petidina ou da morfina, tem
menos efeitos secundrios na me e no provoca
depresso neonatal. Todos estes frmacos
atravessam a barreira placentar e podem produzir
sedao (criana mole) no recm-nascido. Por
conseguinte, se a administrao destes frmacos for
inevitvel, necessrio proceder observao do
recm-nascido no ps-parto (durante cerca de 8-12
horas).
Qual o mtodo de analgesia
mais antigo ainda utilizado?
E ainda pode continuar a
ser recomendado?
A pedido da Rainha Vitria, no seu oitavo parto
(Prncipe Leopoldo) o Dr. John Snow administrou-
lhe a anestesia base de clorofrmio que havia sido
recentemente desenvolvida com um mtodo gota a
gota em mscara aberta. Sua Majestade uma
doente modelo, declarou o Dr. Snow. Recusou-se a
divulgar mais informaes, apesar das inmeras
perguntas importunas dos leais sbditos da Rainha.
A elite social de Londres rapidamente seguiu o
exemplo da Rainha, acrescentando ainda mais
credibilidade ao uso da anestesia. O The Lancet
deplorou o recurso a esta novidade anti-natural
para o trabalho de parto natural. No entanto, a
aprovao real ajudou a tornar a anestesia
respeitvel nos meios da obstetrcia e da cirurgia. O
clorofrmio deixou de ser usado, mas o mtodo
resistiu ao teste do tempo. Atualmente, o mtodo de
inalao de analgesia durante o trabalho de parto
utiliza 50% de xido nitroso em oxignio. Foi
introduzido na prtica clnica h mais de 100 anos e
permanece um mtodo analgsico standard nos
servios de obstetrcia (anestesia de la reine). Mais
tarde, passaram tambm a ser usados outros agentes
de inalao (volteis), como o halotano. A
parturiente administra-se a si prpria o gs
anestsico, segurando uma mscara facial. A
segurana desta tcnica que a parturiente no
consegue segurar a mscara se estiver demasiado
sonolenta, deixando assim de inalar o anestsico.
fcil de administrar e seguro, tanto para a me como
para o feto. A analgesia considerada superior
proporcionada pelos opiides, mas menos eficaz do
que uma analgesia epidural. Embora existam dados
relativos a dessaturao materna, estudos recentes
no demonstraram quaisquer eventos adversos nas
mes ou nos recm-nascidos. Os agentes de
inalao, como 0,25-1% de enflurano e 0,2-0,25%
de isoflurano no xido nitroso ofereceram uma
analgesia superior no trabalho de parto do que o
xido nitroso isolado. Tem sido usado 1-4,5% de
desflurano em oxignio na segunda fase do trabalho
de parto, no entanto, 23% das mulheres referiram
amnsia indesejada durante o perodo da utilizao.
Existe um mtodo
anestsico regional simples
e eficaz para a segunda fase
do trabalho de parto que
seja de fcil aprendizagem e
possa ser aplicado por
algum que no seja
anestesista?
O bloqueio do nervo pudendo til no alvio da
dor decorrente de distenso vaginal e perineal
durante a segunda fase do trabalho de parto. Pode
ser usado como complemento da analgesia epidural
se os nervos sagrados no estiverem suficientemente
anestesiados, e como suplemento analgesia
sistmica. Os bloqueios do nervo pudendo tambm
podem ser realizados para proporcionar analgesia
em partos por frceps baixo, mas so inadequados
nos partos por frceps mdio (ver pargrafo sobre
bloqueio do nervo pudendo e paracervical).
Se estiver disponvel
analgesia epidural, que
doentes mais beneficiaro?
As indicaes para a analgesia epidural incluem o
pedido pela me, a previso de dificuldades na
137

entubao para parto cirrgico, antecedentes de
hipertermia maligna, algumas perturbaes
cardiovasculares e respiratrias, malformaes
arteriovenosas, tumores cerebrais e obesidade
mrbida, bem como pr-eclmpsia e sndrome de
HELLP (anemia hemoltica, enzimas hepticas
elevadas e trombocitopenia).
As contra-indicaes absolutas incluem a
recusa da doente, alergia (embora as alergias reais
a anestsicos locais sejam raras), coagulopatia (para
evitar hematomas espinais/epidurais; os
antecedentes negativos so considerados
suficientemente eficazes na identificao dos
doentes que apresentam risco), infees cutneas no
local de introduo da agulha (para evitar a
formao de abcesso epidural), hipovolmia (para
evitar hipotenso profunda do bloqueio simptico
causada pela analgesia epidural dos segmentos
lombar e sagrado) e aumento da presso
intracraniana (malformao do contedo cerebral
atravs do forame magno com perda de presso
distal aps a puno dural).
Se for administrada
analgesia epidural, pode ser
com a tcnica de
administrao nica? Que
frmacos devem ser
selecionados e onde colocar
o cateter?
Para a analgesia durante o trabalho de parto, os
cateteres epidurais so geralmente inseridos ao nvel
de L2-3 ou L3-4. Os principais frmacos utilizados
neste mtodo so os anestsicos locais e opiides.

Quadro 3
Caractersticas qumicas dos anestsicos locais frequentemente usados durante o trabalho de parto
Lidocana Ropivacana Bupivacana L-bupivacana
Peso molecular 234 274 288 325
pKa 7,7 8,0 8,2 8,1
Lipossolubilidade 2,9 3 28 25
Relao de captao mdia pelos tecidos 1 1,8 3,3 ?
Relao Uv/Mvtot* 0,6 0,28 0,3 0,3
Ligao s protenas (%) 65 98 95 98
* A relao Uv/Mvtot representa a relao da concentrao fetal/materna da concentrao total do frmaco no
plasma (ligado * no ligado s protenas) do plasma venoso materno e umbilical.

Quadro 4
Caractersticas dos opiides comummente usados no trabalho de parto
Morfina Fentanil Sufentanil Petidina Diamorfina
Lipossolubilidade 816 1727 39 1,4 280
Doses epidurais normais
50-100 g 5-10g
25-50 mg 3-5 mg 2,5-5 mg
Tempo de incio de reaco (min.) 5-10 5-10 5-10 30-60 9-15
Durao (h) 1-2 1-3 2-4 4-12 6-12

As necessidades de analgesia epidural diferem na
gravidez e a injeo de uma dose de anestsico local
resulta num aumento de 35% da difuso segmentar
comparativamente com o estado de no gravidez. A
bupivacana o anestsico local utilizado e mais

popular. preciso proceder com cuidado, a fim de
evitar nveis sricos elevados por sobredosagem
ou injeo i.v. ou intra-arterial acidental
(concentraes elevadas no sangue podem causar
arritmias por reentrada). Continua a debater-se se
138

outros anestsicos locais (por ex. levobupivacana
ou ropivacana) apresentam menos toxicidade ou
um potencial menor para provocar bloqueio das
fibras motoras, ou ambos.
Os opiides epidurais mais comummente
usados so o fentanil e o sufentanil. Por vezes, so
eficazes na fase inicial do trabalho de parto, mas
necessitam geralmente de ser complementados com
um anestsico local, medida que o trabalho de
parto avana. A principal vantagem dos opiides
epidurais o facto de melhorarem a qualidade da
analgesia e de reduzirem a dose de anestsico local
necessrio: esta reduo considerada uma
vantagem, uma vez que os anestsicos locais podem
causar um bloqueio motor indesejvel. Por
conseguinte, a maior parte dos anestesistas
obsttricos combinam uma mistura diluda de um
anestsico local com uma pequena dose de opiides
para conseguir uma epidural com mobilidade.
A combinao mais vulgarmente usada
uma mistura de pequenas doses de fentanil (2-2,5
g/mL) e bupivacana (0,0625-0,1%). Perfuses
contnuas ou blus intermitentes, destes dois
agentes, podem ser administrados durante todo o
trabalho de parto, mas a dose de carga inicial de 10-
30 mL da mistura deve ser administrada
inicialmente em doses divididas.
As solues epidurais para o trabalho de
parto pode ser administradas continuamente
durante 12 horas ou mais. Os frmacos podem ser
administrados atravs de um cateter e a analgesia
pode ser mantida, variando a taxa de perfuso para
proporcionar um nvel sensitivo superior em T10.
As misturas anestsico local/opiide de baixa dose
so geralmente iniciadas a 8-15 mL/h com aumento
da taxa ou blus de 5-10 mL administrados para a
dor irruptiva (tempo mnimo entre blus: 45-60
min.). Em alternativa, pode ser usada uma mistura
de 0,0625% de bupivacana e sufentanil 0,25

As parteiras podem ser formadas para a
administrao de reforos intermitentes de
pequenas doses, conforme a me necessitar. A
analgesia resultante excelente, sem necessidade de
dispor de dispositivos caros. O principal benefcio
da tcnica intermitente comparativamente com a
perfuso contnua a reduo da administrao de
bupivacana e fentanil durante todo o trabalho de
parto, para alm de uma reduo dos efeitos
secundrios, em particular do bloqueio motor.
A analgesia controlada pela doente uma
opo para um servio de obstetrcia tecnicamente
sofisticado. A parturiente pode auto-administrar
blus, premindo um boto. necessria uma
bomba eletrnica e deve ser explicado doente o
seu funcionamento . Para uma perfuso de base,
geralmente usada uma dose de 10mL/h, com um
intervalo de bloqueio predefinido de cerca de 15-30
minutos. As parturientes tm apreciado a reduo
do bloqueio motor com este mtodo e algumas
decidem levantar-se para ir casa de banho e para
se sentarem numa cadeira confortvel ao lado da
cama. Embora, na maior parte dos casos, no seja
necessrio, seria prefervel encontrar-se algum ao
lado da parturiente para lhe oferecer apoio sempre
que precisar, para o caso de se desenvolver
hipotenso ortosttica. A mobilizao segura se a
me puder realizar uma elevao lateral da perna
estendida enquanto est de p, desde que se sinta
estvel. Infelizmente, no existe qualquer evidncia
de que a mobilizao ativa reduza o risco de parto
instrumentado. A cardiotocografia (CTG)
(monitorizao do ritmo cardaco do feto e das
contraes uterinas) pode ser realizada de forma
intermitente. Se estiver indicada a monitorizao
contnua por motivos obsttricos, a parturiente
pode ficar sentada numa cadeira ou de p ao lado da
cama.
As complicaes da analgesia durante o
trabalho de parto incluem hipotenso (atualmente,
com uma incidncia muito menor, graas baixa
concentrao de anestsico local), injeo i.v.
acidental, bloqueio elevado no previsto (bloqueio
espinhal/subdural total), reteno urinria, prurido,
puno dural acidental (o problema mais incmodo
e comum), migrao do cateter, bloqueio
unilateral/parcial e arrepios .
A injeo intravascular acidental ocorre
geralmente na sequncia de posicionamento
acidental do cateter epidural numa veia epidural.
Assim, mesmo uma pequena dose pode produzir
efeitos no sistema nervoso central. Deve proceder-
se com cuidado a fim de evitar a colocao
acidental, atravs de testes de aspirao repetidos e
utilizando apenas doses fracionadas de anestsico
local (evitando grandes volumes. Um bloqueio alto
imprevisto frequentemente a consequncia de uma
139

colocao inadvertida no espao subaracnide. Em
caso de administrao intratecal acidental, as
misturas de anestsico local/opiide em pequenas
doses no produzem um bloqueio espinal total com
depresso respiratria, mas podem causar bloqueio
motor e disestesias e assustar a parturiente (e o
mdico). Para a aplicao intratecal (espinhal) de
anestsicos locais, a dose total de medicao injetada
mais importante do que o volume total
administrado. Muito raramente, um bloqueio
elevado pode tambm resultar de um bloqueio
subdural. O espao subdural situa-se entre a dura-
mter e a aracnoideia. Embora o espao epidural se
estenda apenas at ao forame magno, o espao
subdural estende-se para cima. possvel entrar
neste espao inadvertidamente em qualquer fase do
trabalho de parto. O bloqueio subdural deve ser
reconhecido por um aumento inesperado do nvel
de anestesia , uma apresentao com incio de ao
lento, bloqueio parcial, analgesia sagrada l mnima,
paralisia de nervos cranianos e uma ausncia relativa
de bloqueio simptico . A injeo subsequente de
grandes volumes de anestsico local na espao
subdural pode romper a aracnoideia e produzir
efeitos intratecais designadamente um bloqueio alto
Existe uma altura ideal
para iniciar uma analgesia
epidural?
Ocasionalmente, uma parturiente atinge o segundo
estadio do trabalho de parto antes de necessitar de
analgesia neuraxial. A doente pode no ter solicitado
um cateter epidural mais cedo ou alteraes do
ritmo cardaco ou posio do feto determinarem
uma instrumentao (por ex. utilizando frceps ou
ventosa). A iniciao da analgesia epidural continua
a ser possvel nesta altura, mas a latncia prolongada
entre a posio do cateter e o incio de uma
analgesia adequada podem tornar esta opo menos
desejvel do que a tcnica espinhal. Por outro lado,
a introduo de um cateter epidural no pode ser
iniciada demasiado cedo. O argumento segundo o
qual a colocao prematura de um cateter pode
prolongar o 1estadio do trabalho de parto no foi
confirmada pelos estudos. Se for usada analgesia
epidural, concentraes muito baixas de anestsicos
locais podero no ser adequadas para aliviar a dor
intensa na segunda fase. A adio de 3 mL 0,25% de
bupivacana na formulao de elevado volume (20
mL) e baixa concentrao de bupivacana/fentanil
constituir um bom incio de anestesia. Doses
adicionais de 3 mL so administradas se a dor
persistir aps 15 minutos. Outra opo razovel
para proporcionar analgesia no 2 estadio a
realizao de uma anestesia espinal ou espinal e
epidural combinada (CSE) utilizando uma
combinao de anestsico local-opiide (por ex. 2
mg de bupivacana isobrica intratecalmente). Este
mtodo oferece um incio de reao rpido para que
a doente se sinta confortvel e possa at estar
preparada para uma cesariana em 5 minutos.
Se o parto vaginal no for
bem-sucedido e for
necessria uma cesariana,
como proceder com a
analgesia intra e ps-
operatria?
O ritmo cardaco fetal na doente referida no incio do captulo
foi monitorizado e o obstetra considerou cesariana urgente
devido a sofrimento fetal. Nessa altura, pode considerar usar
anestesia espinhal em vez de geral, uma vez que fcil,
econmica, segura e oferece uma analgesia prolongada.
Ao longo dos ltimos 15 anos, tem havido
um grande aumento do nmero de cesarianas
realizadas sob anestesia regional. Por conseguinte,
tentador afirmar que a anestesia geral deixou de
estar indicada, mas devem ser considerados alguns
fatores ao alterar a tcnica anestsica padro, de
anestesia geral para espinhal. importante lembrar
que, quando usada anestesia espinhal, os padres
de cuidados no podem ser inferiores aos da
anestesia geral.
A avaliao clnica da me sujeita a cesariana
eletiva ou de emergncia a mesma,
independentemente do plano de anestesia. Deve
incluir jejum pr-operatrio, se possvel, e
preparao do contedo gstrico com anticidos
apropriados. O anestesista deve ter acesso a todo o
equipamento (incluindo equipamento para via area
140

difcil) e s instalaes de recobro necessrios para
ambas as tcnicas.
A anestesia espinhal provavelmente mais
segura (segundo um estudo, 16 vezes mais segura)
do que a anestesia geral, desde que seja realizada de
forma cuidadosa e com bom conhecimento da
fisiologia materna. As vias areas difceis e os
edemas associados obesidade tornam-se menos
problemticos, mas lembrar que uma mulher
grvida deitada pode tornar-se hipotensa, mesmo
no aumentando o problema com a administrao
de anestsico por via intratecal. Uma gesto
insuficiente deste problema pode causar hipotenso
grave, vmitos e perda de conscincia, o que pode
causar a aspirao do contedo gstrico.
Devem ser respeitadas as diferenas
fundamentais entre uma mulher grvida e uma
mulher no grvida no que toca propagao do
anestsico local, visto que um bloqueio
inaceitavelmente elevado pode resultar em anestesia
espinhal (ou epidural). Algumas situaes clnicas
podem causar problemas adicionais, todos elas
relacionadas com uma fraca resposta compensatria
alterao rpida na ps-carga, em estados de
baixo dbito cardaco, por ex., estenose artica,
doena cardaca congnita ciantica e agravamento
de shunt venoso.
Quais so as restantes
vantagens e desvantagens
de uma anestesia regional
na cesariana?
Relativamente ao risco de hemorragia, parece que se
pode esperar menos hemorragia na cesariana com
bloqueios regionais. Pelo contrrio, ao utilizar
agentes de inalao, a anestesia geral comporta o
risco de relaxamento uterino e aumento de
hemorragia venosa dos plexos venosos plvicos.
Embora existe a perceo tradicional de que a
anestesia regional deve ser evitada sempre que se
espera hemorragia na gestose, a influncia favorvel
dos bloqueios regionais nesta doena podem, pelo
contrrio, jogar a favor da anestesia regional.
A dor ps-operatria mais eficazmente
manuseada depois de uma anestesia regional em
doentes obsttricos e no obsttricos, talvez devido
a uma reduo da dor centralmente transmitida,
conforme sugerido em trabalhos laboratoriais. A
recuperao no ps-operatrio melhora e as mes
conseguem criar laos mais rapidamente com os
bebs. A ausncia de efeitos farmacolgicos no
recm-nascido, observada quando usada anestesia
regional, implica menos interveno para o beb. A
m condio do recm-nascido aps uma tcnica
regional est associado a um tempo prolongado
desde a inciso uterina at ao parto, bem como
hipotenso materna, acidose fetal e asfixia, ao
contrrio de uma anestesia geral, em que o baixo
ndice de Apgar se deve provavelmente sedao.
Sempre que o recm-nascido j se encontrar
em sofrimento e estiver acidtico, deve prestar-se
ateno de modo a evitar a compresso aortocava e
hipotenso materna. Deve ser adotada a posio
lateral total em todas as mes para as quais se
preveja o desenvolvimento de hipotenso grave. Foi
demonstrado que a perfuso de cristalides por via
i.v. usada tradicionalmente no fivel na
eliminao da hipotenso. A rpida perfuso de um
grande volume de lquido pode causar um aumento
sbito da presso venosa central e causar edema
pulmonar nas parturientes com predisposio para
tal. O preenchimento intravenoso com cristalides
no reduz a necessidade de vasopressores e a
perfuso deve conter uma quantidade muito grande,
por ex. 40-59 mL/kg, e deve afetar
significativamente o volume celular da me. Um
preenchimento mnimo de 200-500 mL combinado
com um vasopressor suficiente. Foi comprovado
que uma combinao de perfuso i.v. de colides e
cristalides pode diminuir a incidncia de
hipotenso. Os agentes vasopressores
comummente usados para corrigir a hipotenso so
a efedrina (blus i.v. ou perfuso de 6-10 mg) e a
fenilefrina (blus i.v. intermitentes de 25-100 g). A
fenilefrina um medicamento de eleio quando
indesejvel a ocorrncia de taquicardia.
Existem determinadas situaes nas quais
ser mais apropriada uma anestesia geral do que
uma anestesia regional. Estas situaes incluem a
recusa do bloqueio regional pela parturiente,
coagulopatia, trombocitopenia, hemorragia grave
prevista ou efetiva, infeo local no ponto de
insero da agulha espinal ou epidural, problemas
anatmicos e determinados estados clnicos. A falta
141

de tempo o motivo mais comum para a escolha da
anestesia geral, embora, para um mdico
especializado, o tempo no seja um problema. Se
estiver colocado um cateter epidural, a avaliao e o
reforo no devem demorar mais de 10 minutos,
geralmente mais do que suficiente para a maioria das
situaes.
A hipotenso materna uma complicao
comum do bloqueio simptico em particular das
fibras simpticas cardacas. Esta complicao pode
causar uma diminuio repentina do ritmo cardaco
com baixo dbito cardaco e, se no for evitada a
compresso aortocava, ocorrer hipotenso
persistente que poder colocar o beb em risco. O
nvel do do bloqueio simptico poder estar alguns
dermatomas acima do nvel sensitivo medido. Esta
complicao observada com maior frequncia em
mulheres propostas para uma cesariana eletiva do
que naquelas que j se encontram em trabalho de
parto, uma vez que a quantidade reduzida de
lquidos aps o rompimento das membranas causa
menos compresso aortocava e porque j se
iniciaram os ajustes fisiolgicos maternos.
Podem ser usados suplementos analgesia
intra-operatria, desde que se vigie o nvel de
sedao. Demonstrou-se que cinquenta por cento
de protxido de azoto em oxignio, 0,25 mg/kg de
cetamina por via i.v., e 1 g/kg de fentanil so
seguros e eficazes. As benzodiazepinas por via
intravenosa, como o diazepam, podem ajudar uma
me muito angustiada.
Existe uma abordagem
definida para a anestesia
espinal na cesariana?
Com as agulhas mais pequenas e as respetivas
extremidades em ponta de lpis atraumticas, a taxa
de cefaleias inferior a 1%, a menos que a me seja
de estatura muito baixa ou muito alta. Fatores como
o posicionamento da parturiente e o tamanho da
barriga podem influenciar a difuso e extenso do
bloqueio. A reduo da dose de anestsico local
para menos de 10 mg de bupivacana hiperbrica a
0,5%, sem qualquer adio de opiides, pode
proporcionar um bloqueio inadequado. Pode ser
acrescentado fentanil numa dose de 12,5-
aumento da dose para alm desta dose recomendada
no parece oferecer uma analgesia mais eficaz no
perodo intra ou ps-operatrio. O posicionamento
da parturiente no parece influenciar o nvel ou a
altura final do bloqueio, mas interfere com a taxa de
incio de ao e a difuso do anestsico local. A
posio sentada frequentemente adotada por
muitos anestesistas, mas tambm se pode usar a
posio deitada.
O bloqueio sensitivo ( ao toque ligeiro) at
T5 suficiente para este tipo de cirurgia, utilizando
a tcnica epidural ou espinhal. A nica diferena
pode ser o facto de, mais facilmente, se conseguir
um bloqueio mais profundo com o bloqueio
intratecal.
Como testar o bloqueio
Descobriu-se que a ausncia de sensao ao frio se
encontra dois dermatomas acima da sensao de
picada, que, por sua vez, se encontra dois
dermatomas acima da sensao ao toque ligeiro. Isto
significa que o toque ligeiro o melhor mtodo para
testar o nvel do bloqueio. Se a sensao ao toque
ligeiro se perder ao nvel de S1 a T8-6 (o nvel dos
mamilos encontra-se aproximadamente em T5), a
anestesia adequada para a cirurgia. A extenso do
bloqueio motor reflete o bloqueio do toque ligeiro
(com uma ponta de tecido ou um fio de nylon) e
principalmente adequado com a total ausncia de
flexo da anca e dorsiflexo do tornozelo. O
anestesista deve usar sempre a mesma tcnica de
avaliao do bloqueio e importante que o faa de
forma bilateral. A medio dos dermatomas
torcicos deve ser realizada cerca de 5 cm
lateralmente at linha mediana.
Se j tiver sido aplicada uma
epidural para um parto
vaginal mas for necessrio
efetuar uma cesariana,
como proceder?
O volume de reforo epidural par converter uma
analgesia epidural para o trabalho de parto em
142

anestesia epidural para uma cesariana varivel. Se a
cirurgia for urgente, necessrio um grande blus
inicial de anestsico local para um incio rpido e
fivel da anestesia. Inicialmente, o bloqueio
existente deve ser avaliado e o anestesista deve ser
envolvido numa fase precoce, se se revelar provvel
o recurso a cirurgia. A epidural deve ser reforada o
mais rapidamente possvel, a menos que tenha sido
administrado um reforo muito recente durante o
trabalho de parto, e 20 mL de bupivacana simples a
0,5% parece ser a melhor escolha. Depois de o
reforo ter sido administrado, o anestesista devem
permanecer o tempo todo com a parturiente,
verificar a sua presso arterial e dispor de efedrina
pronta para ser utilizada. A posio mais segura para
a parturiente durante o transporte at sala de
operao a posio lateral total. Se se revelar que
existe uma desigualdade na difuso do bloqueio
aquando da avaliao inicial, colocar a me na
posio lateral total, do lado em que o bloqueio est
mais fraco e administrar o reforo. O tempo mdio
para que este bloqueio surta efeito de cerca de 15
minutos.
Prolas de sabedoria
Existe uma variedade de opes farmacolgicas
para o manuseamento da dor de parto. Os opiides
administrados sistemicamente atuam primariamente
atravs da induo de sonolncia, e no tanto da
produo de analgesia. Alm disso, a transferncia
placentria de opiides para o feto pode provocar
depresso respiratria neonatal. A vantagem da
analgesia sistmica reside na sua simplicidade. As
tcnicas elaboradas, como a analgesia intravenosa
controlada pelo doente (PCA), so interessantes
mas no so necessrias para conseguir uma boa
analgesia. Uma parteira ou um obstetra devidamente
formados conseguem proporcionar uma excelente
analgesia controlada pelo enfermeiro ou mdico em
locais onde no est disponvel um anestesista ou se
a analgesia regional (epidural e/ou espinal) estiver
contra-indicada.
As tcnicas analgsicas regionais so a forma
mais fivel de aliviar a dor do trabalho de parto e da
expulso. Alm disso, ao bloquear a resposta
fisiolgica dor a analgesia epidural e espinhal
conseguem inverter as consequncias indesejveis
da dor de parto. Outra vantagem da tcnica epidural
o facto de poder ser usado um cateter epidural in
situ para administrar os anestsicos e oferecer um
alvio da dor no parto instrumentado ou por
cesariana, se necessrio. Se no estiver ainda
colocado nenhum cateter epidural, a anestesia
espinhal uma tcnica segura e fcil pode ser uma
boa alternativa e talvez at uma alternativa prefervel
anestesia geral.
Para o parto por cesariana sob anestesia
neuraxial, o principal frmaco usado um
anestsico local. Se for adotada uma abordagem
epidural, 2% de lidocana com epinefrina, 5 g/mL,
uma escolha razovel, uma vez que muito pouco
provvel que ocorram efeitos cardiotxicos
sistmicos. Em alternativa, tambm pode ser usada
0,5% de bupivacana ou ropivacana. Se for adotada
uma abordagem espinal, 10 a 15 mg de bupivacana
hiperbrica proporcionaro uma anestesia fivel. A
lidocana hiperbrica tem vindo a ser contestada
devido a uma elevada incidncia de efeitos
neurotxicos, embora estes efeitos tenham sido
registados principalmente em doentes no grvidas.
Referncias
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and American Academy of Pediatrics. Guidelines for
perinatal care, 6. ed. 2007.
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Estimation of blood loss after cesarean section and
vaginal delivery has low validity with a tendency to
exaggeration. Acta Obstet Gynecol Scand
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www.aagbi.org
Association of Anaesthetics of Great Britain and Ireland

www.eguidelines.co.uk
Directrizes em formato electrnico

http://bnfc.org
BNF for Children

143

www.bnf.org
British National Formulary (BNF)

www.world-anaesthesia.org
World Anaesthesia Society

www.britishpainsociety.org
British Pain Society

Quadro 2
Administrao de analgsicos na gravidez
Medicao Risco Observaes
Opiides e agonistas opiides
Meperidina 1 Foi observada sndrome de abstinncia neonatal dos narcticos em
mulheres que tomaram opiides a longo prazo Morfina 1
Fentanil 2 Quase todos causam depresso respiratria no recm-nascido
quando usados prximos do parto Hidrocodona 1
Oxicodona 2 Usados para o tratamento da dor aguda: nefrolitase, colelitase,
apendicite, leses, dor no ps-operatrio Propoxifeno 2
Codena 1
Hidromorfona 2
Metadona 3
No esterides
Diclofenac 4 Associado a complicaes no terceiro trimestre de gravidez (aps
as 32 semanas): oligohidramnios, ocluso prematura do canal
arterial
Etodolac 4
Ibuprofeno 2/4 Tanto o ibuprofeno como a indometacina tm sido utilizados
durante breves perodos antes das 32 semanas de gestao sem
causar quaisquer danos. A indometacina frequentemente usada
para conter um parto prematuro.
Indometacina 2/4
Cetoprofeno 4
Cetorolac 4
Naproxeno 4
Sulindac 4
Aspirina
Aspirina para adulto 4 A aspirina para adulto pode causar constrio do canal arterial
Aspirina de baixa dosagem
(para bebs)
1 A aspirina de baixa dosagem (para bebs) segura durante toda a
gravidez
Salicilatos
Acetaminofeno 1 Amplamente usado
Combinaes de opiides-salicilatos
Acetaminofeno-codena 1 Amplamente usado para o tratamento da dor aguda
Acetaminofeno-
hidrocodona
1
Acetaminofeno-oxicodona 1
Acetaminofeno-
propoxifeno
2
1 = Agente principal recomendado
2 = Recomendado se estiver a tomar atualmente ou se o agente principal estiver contra-indicado
3 = Dados limitados para apoiar ou prescrever o uso
4 = No recomendado
144

Gesto da Dor Oncolgica

145


Captulo 18
Cancro Abdominal, Obstipao e Anorexia

Andreas Kopf

Caso Clnico:
Yohannes Kassette, 52 anos, nascido em Addis Abab,
casado, pai de quatro filhos (12, 15, 21 e 23 anos),
cozinheiro no restaurante dos caminhos-de-ferro de Nazret.
Viaja de comboio at Djibouti-Addis Ababa, cerca de
quatro vezes por ano, para visitar a famlia.
Na altura em que comeou a sofrer de epigastralgias
pensou que j no tolerava a comida to bem como quando
era jovem. Atribuiu alguma responsabilidade ao desnimo
pela deteriorao do seu negcio. As queixas aliviavam
parcialmente com recurso Aspirina e ao fumo ocasional de
bhanghi (Marijuana). Na visita seguinte famlia em
AddisAbaba sentia-se praticamente recuperado, quando
experimentou a dor mais intensa que alguma vez sentira na
vida. No dia seguinte, como a dor no regrediu, o irmo (que
trabalhava no Bar Ambassador, bar que fazia servio e
catering para o pessoal mdico do Hospital Tikur Ambessa)
procurou uma consulta informal com um internista.
Apesar da relutncia de Yohannes em ser observado
pelo mdico, o seu irmo convenceu-o. Ao exame objetivo, o
mdico suspeitou da presena de uma massa no quadrante
superior esquerdo do abdmen e programou a realizao de
uma ecografia abdominal. Os resultados foram devastadores:
elevada probabilidade de cancro da cabea do pncreas. O
mdico no revelou o diagnstico ao Sr. Kassete, falando-lhe
de uma inflamao que necessitaria apenas de repouso,
tendo-o medicado com Diclofenac (75mg tid) para analgesia.
A toma regular de uma dose adequada de Diclofenac,
em vez da toma irregular de Aspirina 500mg, acabou por

aliviar grande parte da dor por algum tempo; assim, o Sr.
Kassete retomou o seu trabalho em Nazret.
Sendo cozinheiro, Yohannes tinha algum excesso de peso, pelo
que no se incomodou com a perda ponderal que sofreu nos 3
meses seguintes, j que a atribuiu a alguma falta de apetite.
Quando comeou a sentir nuseas reduziu espontaneamente o
aporte hdrico. Por volta dessa altura, comeou tambm a
sofrer de obstipao. Sabia que as sementes de papaia
poderiam ajudar, mas no lhe retiraram a dor abdominal que
atribua obstipao.Com a perda progressiva de peso, a dor
epigstrica crescente e nuseas recorrentes, acabou por ser
encaminhado ao Centro de Sade local.
Como a dor irradiava para as costas, suspeitaram de algum
problema da coluna dorsal, secundrio a abaixamentos
frequentes inerentes ao seu trabalho na cozinha; pediram um
raio-X da coluna que no mostrou qualquer alterao.
Mesmo assim, medicaram com 50mg de Codena quando
necessrio. O Sr. Kassete sentia-se cada vez mais fraco e com
mais dor, pelo que foi aumentando a dose de codena. Dada a
preocupao crescente com o seu estado de sade, na visita
seguinte famlia, em AddisAbaba, optou por procurar
novamente o mdico conhecido do irmo, que o vira antes.
Por indisponibilidade desse mdico, acabou por ser
observado por um outro colega do Departamento de Medicina
Interna que o internou imediatamente por constatar distenso
abdominal extrema, sem rudos hidroareos percetveis
auscultao. Ao toque rectal verificou a existncia de fecaloma
na ampola rectal, com necessidade de remoo manual nos
146

trs dias seguintes. Aps os enemas, o Bisacodilo e o Sene,
conseguiram regularizar a consistncia das fezes. O Sr.
Kassete foi aconselhado a tomar Sene diariamente, bem como
acrescentar uma colher de sopa de leo vegetal ou margarina
lquida sua dieta diria. Foi assumido que a obstipao
seria, pelo menos em parte, secundria Codena, pelo que o
mdico recomendou a toma regular de Sene com reforo do
aporte hdrico. Alm disso, dado que a toma diria de
Codena atingia j os 100 mg qid, o mdico optou por
mudar/rodar o opiide para morfina, na tentativa de obter
maior eficcia. De acordo com as tabelas de equivalncia de
opiides, calculou a dose equivalente de morfina diria em 10
mg qid, o que tambm acabaria por ser mais econmico para
o Sr. Kassete.
A famlia de Yohannes ficou chocada por saber que o
seu primognito tomava morfina diariamente pelo que
decidiram acompanh-lo na consulta seguinte. Foi necessria
pacincia para o mdico conseguir explicar ao doente e sua
famlia a necessidade de recurso aos opiides bem como o
previsvel consumo continuado a longo prazo. Nesta mesma
consulta o doente e a famlia foram pela primeira vez
colocados perante o diagnstico de cancro do pncreas do Sr.
Kassete, e da no possibilidade de tratamento cirrgico. Um
mdico cubano presente no departamento sugeriu um bloqueio
do plexo celaco para controlo da dor, mas o Sr. Kassete no
confiou na sua opinio e recusou.
A famlia decidiu no permitir o regresso do Sr. Kassete ao
trabalho em Nazret e ele acabou por se mudar para casa da
famlia, que lhe disponibilizou um pequeno quarto. A
farmcia hospitalar no tinha morfina de libertao
prolongada disponvel, pelo que dispensou ao Sr. Kassete
xarope de morfina a 0,1% (1 mg/ml) para tomas de 10cc
qid, dose esta que provou ser eficaz.
Por esta altura, o Sr. Kassete passava grande parte do seu
tempo na cama; a higiene pessoal e a mobilizao para se
alimentar aumentavam de tal forma a dor, que esta se
tornava insuportvel. No entanto, descobriu que se fumasse
regularmente "bhanghi" a nusea reduzia, permitindo-lhe,
pelo menos, a alimentao. Por sugesto do irmo, aumentou-
se a dose de morfina. Nas semanas seguintes, o seu estado
decaiu, mas com 15 mg de morfina quatro vezes por dia e,
por vezes, at seis vezes por dia, o Sr. Kassete passava bem,
at que, desenvolveu novamente grande distenso abdominal
com nuseas e dor.
Como se encontrava demasiado fraco para se deslocar ao
hospital, chamaram uma vizinha enfermeira para o ver. Ao
constatar a natureza fecalide dos vmitos de Yohannes, a
enfermeira no teve dvidas de estar perante um quadro de
ocluso intestinal e que mais nenhum esforo poderia ser feito
para recuperar o trnsito. Atravs do seu contacto, uma
enfermeira de Addis Hospice veio ver o Sr. Kassete e
conversou com a famlia. Demorou algum tempo at que
convencesse a famlia do Sr. Kassete a aumentar a dose de
morfina para 30 mg qid. Para melhorar o sono, a dose ao
deitar foi duplicada. Aparentemente, as medidas surtiram
efeito. Apesar do seu abdmen se manter muito distendido, o
Sr. Kassete conseguia descansar e encontrava-se sem dor, sem
vmitos e com reduo significativa das nuseas. A famlia foi
aconselhada a no forar a alimentao ou o aporte hdrico e
o Sr. Kassete no o pedia por iniciativa prpria. Ao 4 dia,
comeou a ficar mais sonolento e acabou por falecer na noite
do 6 dia aps o inicio da deteriorao.
Porqu um captulo sobre
cancro abdominal,
obstipao e anorexia?
A dor tem incio precoce no cancro abdominal. No
cancro do pncreas, por exemplo, o controlo
sintomtico e a cirurgia so as nicas opes
teraputicas realistas, mesmo em pases
desenvolvidos, uma vez que a radioquimioterapia
pouco ou nada altera o curso natural da doena. A
obstipao, apesar de parecer um problema simples,
frequentemente complica a teraputica e diminui a
qualidade de vida dos doentes. Anorexia, caquexia,
m-absoro e dor podem agravar ainda mais o
curso do cancro abdominal. Apesar da informao
crescente, nas ltimas dcadas, acerca da
necessidade de controlar os sintomas relacionados
com o cancro, o controlo da dor ainda se mantm,
muitas vezes, inadequado.
Quais os problemas
particulares dos doentes
com cancro digestivo?
A incidncia mdia de dor no cancro de 33%
numa fase inicial e ronda os 70% nos estdios
avanados da doena. No cancro digestivo, estes
nmeros so consideravelmente mais elevados; por
exemplo, no cancro do pncreas, quase todos os
doentes desenvolvem dor nos estdios mais
avanados da doena. No que respeita intensidade
147

da dor, cerca de metade dos doentes refere dor
moderada a intensa, com tendncia para que a dor
intensa seja mais elevada no cancro do pncreas,
esfago e estmago.
Causas tpicas de dor no cancro digestivo incluem
estenose do delgado ou clon, distenso da cpsula
heptica por doena metasttica do fgado e
obstruo do canal biliar ou do ureter por infiltrao
de tecido neoplsico. Esta dor visceral difcil de
localizar, dadas as particularidades da inervao dos
rgos abdominais e pode surgir como dor referida,
por exemplo, dor na coluna dorsolombar, dada a
distribuio dos nervos intercostais e outros.
Porque to difcil para o
doente com dor visceral
identificar o local exato da
dor?
As fibras aferentes viscerais (fibras C nociceptivas)
convergem ao nvel da medula, nos cornos dorsais;
assim, a discriminao do local exato de origem do
estmulo doloroso impossvel. Um doente com
cancro do pncreas seria, ento, incapaz de dizer ao
seu mdico que tem dor no pncreas; referir-se-ia a
esta dor como dor na parte superior da barriga, com
irradiao em cinturo para as costas. irradiao
da dor d-se o nome de dor referida.
Porque importante
conhecer o percurso das
fibras nociceptivas dos
rgos viscerais?
As fibras nervosas aferentes que conduzem o
estmulo nociceptivo dos rgos viscerais
encontram as fibras eferentes simpticas antes de
atingirem a espinal medula em ns chamados
plexos nervosos. Daqui, as fibras condutoras da
dor continuam, atravs dos nervos esplnicos pr-
ganglionares, para a espinal medula (T5 a T12). Este
percurso permite colocar uma interessante opo
teraputica: interromper o percurso nociceptivo
com um bloqueio neurolptico ao nvel do plexo
celaco. Esta uma das poucas teraputicas
neurodestrutivas cuja utilizao ainda
considerada til atualmente. A destruio nervosa
noutras localizaes demonstrou comportar maior
dano do que benefcio para os doentes, tal como
por exemplo a anestesia dolorosa, isto dor no local
da desaferenciao nervosa.
Como que o doente
tipicamente descreve a dor
intra-abdominal?
Geralmente, a dor dos rgos intra-abdominais tem
origem na estimulao das terminaes nervosas e
conhecida por dor somato-visceral, em oposio
dor neuroptica das leses nervosas. A caracterstica
da dor mais frequentemente referida pelos doentes
no ser bem localizada. Tipicamente descrevem-na
como sendo uma dor incomodativa ou presso mas
por vezes em clica. A intensidade da dor avaliada
da mesma forma que para outros tipos etiolgicos
de dor, recorrendo escala visual ou numrica
analgica.
Qual a taxa de sucesso
expectvel com os mtodos
de analgesia mais
simples?
A abordagem da dor em doentes com cancro
digestivo relativamente fcil. De acordo com a
literatura disponvel, em mais de 90% dos doentes, a
dor poder ser controlada seguindo os algoritmos
mais simples de abordagem da dor. Estudos
observacionais de instituies de cuidados
paliativos, como o Nairobi Hospice no Qunia,
relatam uma taxa de sucesso que ronda os 100%,
com um simples algoritmo de teraputica da dor.
Tal como para toda a dor oncolgica, o protocolo
de abordagem da dor segue as recomendaes da
OMS e baseia-se na combinao de analgsicos
opiides e no opiides, tal como o paracetamol,
metamizol ou anti-inflamatrios no esterides
(AINEs). Co-analgsicos e teraputicas invasivas
148

raramente esto indicados (ver outros captulos
sobre regras gerais para abordagem da dor
oncolgica e dos opiceos). Se a fluoroscopia estiver
disponvel, bem como mdicos adequadamente
treinados nesta prtica, a neurlise do plexo celaco
pode ser utilizada para reduzir a dose opiide
necessria a melhorar o controlo da dor no cancro
heptico ou do pncreas.
Porque se mantm alguma
relutncia no recurso
morfina ou outros opiides
no doente com cancro
digestivo?
Desde os primeiros estudos que se sabe que um dos
efeitos indesejveis da morfina a induo de
espasticidade do esfncter de Oddi e do ducto biliar.
Este efeito lateral dos opiides mediado pela ao
colinrgica dos opiides, bem como pela sua
interao direta com os recetores opiides um; da
existir alguma relutncia em relao ao uso da
morfina. Estudos mais recentes no confirmaram
estes aspetos, pelo que a morfina poder ser
utilizada sem reservas.
Onde e como podero ser
usadas tcnicas
neurodestrutivas?
Para a dor do cancro abdominal superior, a
estrutura alvo deve ser o plexo celaco. Para cancro
do clon ou de rgos plvicos, o alvo o plexo
mioentrico, e para cancro da bexiga e
rectossigmoideu, o plexo hipogstrico. Geralmente
estas estruturas so fceis de identificar utilizando
referncias anatmicas e fluoroscopia. Se estiver
disponvel, a tomografia computorizada (TC) seria o
mtodo standard para identificar o plexo alvo. No
entanto, estas tcnicas devem ser aplicadas apenas
por terapeutas experientes, sendo o conhecimento
literrio francamente insuficiente.
A indicao para bloqueio neurolptico no cancro
do pncreas sobejamente reconhecida, dada a
rpida progresso da doena e a sua fraca
sensibilidade radio ou quimioterapia. De acordo
com a literatura, 85% dos doentes beneficiaram de
um bloqueio neurolptico, sendo que, alguns
doentes podem mesmo suspender a teraputica
opiide.
Os efeitos laterais do bloqueio neurolptico do
plexo celaco, apesar de raros, devem ser explicados
ao doente, que deve assinar um consentimento
informado.
No cancro digestivo, que
outros sintomas, alm de
dor, causam sofrimento?
A dor no o nico problema do doente
oncolgico. Alis, as queixas mais frequentes so
mesmo o cansao, seguido de anorexia. O
desconforto, como consequncia da obstipao,
tambm uma queixa frequente. Infelizmente, a
obstipao frequentemente desvalorizada pelo
terapeuta, chegando a ser menosprezada ou
ignorada. Na verdade, a obstipao pode tornar-se,
frequentemente, na causa de anorexia, nuseas e dor
abdominal. Portanto, uma avaliao regular da
existncia de obstipao deve fazer parte do
acompanhamento destes doentes e devem ser
empregues os esforos necessrios para o seu alvio
ou pelo menos diminuio.
Todos parecem saber o que
a obstipao mas no h
acordo em relao a quando
a diagnosticar. Afinal qual
a definio?
Obstipao define-se por trnsito intestinal
lentificado, com uma frequncia inferior a duas
dejees por semana, acompanhado por dor
defecao, distenso abdominal e irregularidade.
Nuseas, vmitos, desorientao, clicas e diarreia
paradoxal podem tambm surgir. Os critrios de
Roma para o diagnstico de obstipao so
utilizados para a definir. Infelizmente, o doente
pode no concordar e sentir-se obstipado com
149

menos ou com outros sintomas. O diagnstico tem
por base apenas a histria clnica.
Quais so os critrios de
Roma?
De acordo com os critrios de Roma, pelo menos
dois dos seguintes sintomas tm que estar presentes
durante, pelo menos, 3 meses no ltimo ano:
- Duas ou menos dejees semanais
- Fezes duras na ampola rectal
- Sensao de dejeo incompleta
- Manobras manuais para evacuar
As queixas de obstipao
sero idnticas em todo o
mundo?
Estima-se que a nvel mundial, um em cada 8
indivduos sofra, pelo menos ocasionalmente, de
obstipao. Esto descritas variaes de prevalncia
entre a Amrica Latina e a Amrica do Norte, bem
como com as ilhas do Pacfico, onde a prevalncia
aproximadamente o dobro do resto do mundo. A
prevalncia aumenta para 20-30% com a idade
avanada e no sexo feminino. Nos cancros
abdominais em estdios avanados, especialmente
nas situaes que se encontram em tratamento
paliativo, a incidncia pode ser superior a 60%.
Que exames devem ser
realizados?
O diagnstico de obstipao , essencialmente,
baseado na histria clnica. Se, de acordo com os
critrios acima descritos, for feito o diagnstico de
obstipao e estivermos na presena de cancro
abdominal, a etiologia da obstipao poder ser
bvia. O toque rectal e, se disponvel, a
proctoscopia esto indicados. O toque rectal dever
ser realizado, com o consentimento do doente, na
avaliao inicial de todos os doentes. Em casos
particulares, testes manomtricos e avaliao do
tempo de trnsito oro-anal, podero ser feitos para
distinguir disfunes de problemas morfolgicos do
tubo digestivo terminal ou de estruturas mais
proximais.
Quais as concluses que se
podem retirar a partir do
toque rectal?
Quando a ampola rectal se encontra preenchida de
material fecal endurecido, no recomendada a
administrao de expansores do volume fecal, j que
poderiam agravar o problema pr-existente,
tornando a sua resoluo mais complicada est
indicada a remoo manual do fecaloma. Na doena
terminal, quando h formao recorrente de
fecalomas, a famlia dever ser instruda no sentido
de os remover. Quando a ampola rectal se encontra
vazia mas distendida, laxantes com efeito emoliente
e propulsor so indicados. Aps descida das fezes
para a ampola rectal, os enemas podem ajudar na
sua eliminao. Se o reto se encontrar vazio e
colapsado, pouco provvel que se trate de um
quadro de impactao fecal, pelo que os expansores
do volume fecal orais devem ser usados
(combinados com estimuladores do peristaltismo).
Que etiologias alm do
cancro devem ser
consideradas?
Vrios fatores influenciam a mobilidade do clon.
O fator extrnseco mais importante a
farmacoterapia (por exemplo, opiides e
anticolinrgicos como os antidepressivos ou os anti-
cidos contendo clcio e alumnio) e os fatores
intrnsecos mais importantes so as plexopatias
(por exemplo, neuropatia autonmica na diabetes
ou na doena de Parkinson). Desidratao,
imobilizao, hipocalimia (por exemplo, secundria
teraputica diurtica) e fraqueza muscular, so
fatores adicionais. As ltimas so as principais
causas de obstipao em doentes com cancro
digestivo, combinadas com o efeito direto do
crescimento tumoral (obstruo e inflamao). Por
vezes negligenciados, a depresso e os distrbios de
150

ansiedade, que tm maior incidncia no doente
oncolgico, podem ser outros fatores
predisponentes.
Quais so os fatores de risco
para obstipao especficos
do doente oncolgico?
- Desidratao, por exemplo, aps vmitos
recorrentes
- Aporte nutricional reduzido por anorexia
secundria ao processo neoplsico
- Mltiplos procedimentos cirrgicos ou
diagnsticos (por exemplo, o contraste baritado
usado na Radiologia um potente agente
obstipante)
- Metstases gastrintestinais
- Teraputica prolongada com opiides
- Co-analgesia com agentes com efeitos
anticolinrgicos (por exemplo, antidepressivos
tricclicos e anticonvulsivantes)
- Quimioterapia (por exemplo, alcalides da vinca)
- Hipercalcemia (frequente na metastizao ssea)
- Imobilizao intra-hospitalar (associada perda de
privacidade, causam inibio psicolgica da
defecao normal)
- Dor no controlada (cirrgica ou oncolgica),
patologia depressiva e ansiosa (causam aumento da
estimulao simptica e, consequentemente, reduo
da motilidade intestinal).
Porque que os opiceos
provocam obstipao?
Para compreender a obstipao secundria aos
opiceos, importante lembrar que o peristaltismo
consequncia de contraes longitudinais do
msculo liso proximal, do bolo alimentar e da
compliance intestinal. Os neurnios motores
excitatrios intestinais, responsveis pelas
contraes longitudinais, tm inervao colinrgica.
Uma vez que os opiides tm efeito anticolinrgico,
inibem este peristaltismo. Alm disso, os opiides
aumentam a concentrao local de 5-HT e
norepinefrina, reduzindo as secrees da parede
intestinal e limitando ainda mais a progresso das
fezes. Pode ainda acrescer um efeito redutor dos
opiides sobre o peristaltismo a nvel central.
Apesar da teraputica com opiides ser uma das
causas mais frequentes de obstipao, e apesar de
no existir nenhum protocolo de tratamento ou de
profilaxia baseado em evidncia, aconselhvel que
se faa sempre profilaxia para prevenir a obstipao
induzida pelos opiides, esteja ela j presente ou
no.
Todos os doentes com
obstipao requerem
teraputica laxante
especial? Qual o algoritmo
teraputico mais simples?
Como frequente, as solues mais simples acabam
por ser as mais eficazes. Teraputica laxante
especfica est indicada apenas para casos
particulares, sendo um deles a profilaxia da
obstipao induzida por opiides.
Tcnicas inespecficas para reduzir a obstipao
podem ser eficazes quando combinadas, por
exemplo, nutrio rica em fibras, atividade fsica
diria, massagem intestinal e hidratao oral
adequada. Infelizmente, a eficcia deste esquema
profiltico limitada quando a causa de obstipao
medicamentosa, nomeadamente secundria a
opiides. Alm disso, a maioria dos doentes seria
incapaz de cumprir com regularidade a dieta e o
exerccio necessrios. Assim sendo, a prescrio de
frmacos com efeito obstipante deve limitar-se
aqueles doentes para quem sejam indispensveis. Se
no se puder prescindir destes frmacos, devem ser
adotados esquemas laxantes adaptados ao doente e
que prevejam uma abordagem por etapas. O
primeiro passo ser o recurso a laxantes de uso
comum e de fcil acesso, por exemplo, sementes
modas de papaia (1 a 5 colheres de ch por dia, ao
deitar) juntamente com uma colher de leo vegetal
(1 colher de ch por dia) ou teraputicas alternativas
que o doente j tenha experimentado com sucesso.
Se esta abordagem se mostrar insuficiente, o
segundo passo adiciona s medidas prvias ou sene
ou bisacodilo (comprimidos). Os comprimidos
tambm devem ser tomados ao deitar e deve-se
151

aumentar a dose em um comprimido por dia at que
existam movimentos intestinais eficazes. A dose
permanente estabelece-se atravs de uma cuidadosa
titulao no incio da teraputica laxante. O terceiro
passo ser combinar laxantes com teraputica local:
supositrios de bisacodilo ou glicerina. Se os
supositrios no se encontrarem disponveis, um
preparado de geleia de petrleo pode ser uma opo
(o doente deve reter um pedao do preparado
durante cerca de 20 minutos). O uso de arrastadeiras
deve ser evitado sempre que possvel e o doente
deve ter liberdade para se sentar de forma a
proporcionar uma contrao mais eficaz da
musculatura abdominal.
Quando os laxantes esto
indicados, qual o
algoritmo de tratamento
ideal?
Deve ser sempre ponderado o recurso a laxantes
naturais ou comidas que o doente confirme terem j
sido bem sucedidas, tal como, sementes de papaia
ou gros de caf da rvore de caf e sene triturados.
Desta forma, ser sempre importante a colaborao
do doente e o ajuste personalizado da teraputica.
Doentes com teraputica opiide fixa, requerem
sempre prescrio simultnea de laxantes
profilticos. A exceo a esta regra so os doentes
com diarreia crnica, entre os quais muitos so
doentes com VIH/SIDA em fases avanadas, que
fazem opiides para controlo da dor neuroptica e
que podem beneficiar simultaneamente do efeito
obstipante dos opiides.
Alguns laxantes no esto indicados para uso
prolongado, principalmente antireabsorventes e
secretores, uma vez que podem levar a perdas
considerveis de potssio e fluidos, acabando por
agravar a obstipao a longo prazo. Doentes com
cancro em fase avanada e/ou em teraputica
continuada com opiides, no devem fazer uso
desses medicamentos, mas sim, seguir o seguinte
algoritmo:
Macrogol ou lactulose
Macrogol mais picossulfato de sdio ou sene
(emolientes)
Macrogol mais sene associado a bisacodilo
(propulsor)
Supositrios (glicerina ou bisacodilo)
Enemas (sabo e gua)
Remoo manual das fezes
Em caso de emergncia: leo de rcino, agente de
radiocontraste ou naloxona/metilnaltrexona
Quais os mecanismos de
ao dos laxantes tpicos?
O mecanismo mais simples de ao dos laxantes
atravs do amolecimento das fezes, o que,
normalmente, suficiente para permitir a
regularizao do trnsito intestinal em doentes no
oncolgicos com atividades de vida diria normal e
com aporte hdrico adequado. A lactulose
econmica e acessvel, atua atraindo gua ao espao
intraluminal do intestino, sendo, portanto, no
reabsorvvel. Ao aumentar o volume intraluminal e
dilatar a parede intestinal desencadeia um
mecanismo propulsivo. Infelizmente, a fermentao
um efeito secundrio da lactulose, resultando na
formao de gases. O macrogol um
polietilenoglicol artificial com efeito osmtico
semelhante mas no requer um aporte hdrico to
grande, pelo que poder ser mais adequado ao
doente com cancro abdominal, cuja hidratao oral
est, provavelmente, reduzida. O macrogol tem um
efeito salino e no metabolizado, pelo que no h
fermentao ou aumento da produo de gases.
A lactulose e o macrogol tm um efeito laxante
dose-dependente e geram mecanismos de tolerncia.
Outra classe de laxantes os leos no reabsorvveis
(parafinas), que combinam o efeito de
amolecimento das fezes com a lubrificao. Como
podem ser irritantes para a mucosa intestinal, causar
leso pulmonar grave se aspirados e interferir na
absoro de vitaminas lipoflicas, devem ser
utilizados por curtos perodos de tempo, apenas em
quadros de obstipao complicada.
Uma terceira classe de laxantes tem um mecanismo
maioritariamente estimulante (propulsivo) na parede
intestinal, causando inibio da reabsoro de
fluidos no clon e aumento da secreo de fluidos e
eletrlitos para o espao intraluminal. Entre os
laxantes que se incluem nesta classe constam:
152

glicosideos de antraquinonas (aloe, folha de sene),
difenis (bisacolido e picossulfato de sdio), bem
como cidos gordos (leo de rcino). Em alguns
doentes, o efeito estimulante principalmente do
leo de rcino pode causar desconforto
importante, com clicas abdominais dolorosas.
A quarta classe de laxantes os pr-cinticos, cuja
utilizao rara. Aqui incluem-se o agonista do
recetor 5-HT
4
tegaserod, o macrlido eritromicina, e
o anlogo da prostaglandina misoprostol.
Existe alguma forma de
antagonizar diretamente os
efeitos intestinais dos
opiides?
A utilizao de antagonista opiide seletivo para
bloquear os efeitos laterais intestinais dos opiides,
seria a opo mais sensata para tratar a obstipao
em doentes com indicao para teraputica opiide
de longa durao. Na verdade, esta abordagem
baseia-se num mecanismo heptico interessante:
na metabolizao heptica da morfina que se geram
os seus produtos ativos, a naloxona, antagonista
opiide, completamente metabolizada e inativada
na primeira passagem pelo fgado. Assim sendo, o
antagonista s se encontra ativo nos recetores
opiides intestinais, antagonizando especificamente
o efeito obstipante da morfina ou de outros
opiides.
Existem j algumas combinaes de agonista com
antagonista. Infelizmente, a sua comercializao
encontra-se limitada a poucos pases, devido a
limitaes de patentes, e com custo elevado. Uma
alternativa mais econmica passa pela prescrio de
naloxona oral que, se estiver disponvel,
significativamente mais barata e, nas doses entre 2 e
4 mg qid, tem efeito antiobstipante. Recentemente
surgiu tambm a metilnaltrexona, um antagonista
opiide seletivo. A sua administrao subcutnea e
atinge o efeito previsto em cerca de 120 minutos
para mais de 80% dos doentes. Dada a sua via de
administrao e o seu custo elevado, utilizada
apenas em situaes de emergncia, quando a
paralisia intestinal se encontra eminente, e no
apenas na obstruo.
Se o doente se queixa de
fadiga e perda de apetite, o
que lhe devo dizer?
O doente deve ser instrudo em relao s alteraes
que o processo neoplsico provoca na regulao
central do apetite. No cancro abdominal, cerca de
trs quartos dos doentes sofrem uma perda
ponderal de mais de 5% por ms nas fases mais
avanadas da doena (o cancro da mama e da
prstata so excees, causando apenas moderada
perda ponderal). sabido que as citoquinas, que
desempenham um papel preponderante nas
infees, so libertadas das clulas neoplsicas e
esto envolvidas nos mecanismos de alterao do
apetite. Influenciam o sistema de melanocortina do
sistema nervoso central (hipotlamo), reduzindo,
assim, o apetite. Mesmo a ingesto de alimentos
hipercalricos incapaz de evitar a perda ponderal.
Assim sendo, os doentes devem ser aconselhados a
continuar a comer aquilo de que mais gostam, mas
no devem ser encorajados a forar a alimentao.
A famlia do doente deve receber instrues no
mesmo sentido, uma vez que podem sentir
necessidade de pressionar o doente a comer mais,
uma vez que observam uma perda ponderal
contnua.
H alguma coisa a fazer em
relao perda ponderal?
Apesar de ser tentadora a opo de fazer nutrio
parentrica a estes doentes, quando disponvel, do
conhecimento geral que no iria influenciar o curso
natural da perda ponderal e poderia, inclusive,
comportar risco acrescido (por exemplo, sndrome
de realimentao , infeo associada a catter). A
exceo abre-se para os doentes que requerem
cirurgia, em que a nutrio parentrica peri-
operatria est indicada para evitar perdas de peso
adicionais. De uma forma geral, o objetivo primrio
instruir o doente e, se possvel, ajud-lo com
teraputica sintomtica, a aumentar o apetite. Esta
ajuda pode ser muito importante para o doente, j
que a alimentao uma das principais atividades
153

sociais. Mesmo sem um ganho ponderal
significativo, o aumento do apetite ter um impacto
significativo no bem-estar geral do doente. Duas
substncias comprovaram ter efeito no aumento do
apetite e podem ser testadas, quando disponveis.
Como primeira opo, o doente deve ser
incentivado a fumar ou comer cannabis, se
disponvel e legal. Uma formula artificial da
cannabis est disponvel no mercado farmacutico
(delta-9-tetrahidrocanabinol), mas incomportvel
para a maioria das pessoas se no estiver abrangida
por seguro de sade, como se verifica na maioria
dos pases do mundo. A segunda opo ser o uso
de corticides. Uma dose baixa de dexametasona (2
4mg, uma vez por dia), prednisolona (20mg, uma
vez por dia) ou outros corticides em dose
equipotente poder melhorar a anorexia.
H alguma recomendao
para o doente com queixa
de fadiga?
Fadiga o termo que descreve um estado de
exausto major e no deve ser confundido com
depresso ou sedao. A depresso geralmente
associa-se a perturbaes do sono, pensamento
repetitivo, falta de motivao, sobretudo durante a
manh, e desinteresse geral; enquanto a sedao
envolve adormecer repetidamente por curtos
perodos de tempo (poder ser secundria a
sobredosagem de opiides). Se o diagnstico de
fadiga se confirma, importante admitir perante o
doente que dificilmente pode ser altervel e que se
trata de um mecanismo de proteo do corpo
para poupar energia, causado pelo cancro. Opes
farmacolgicas, como o metilfenidato, verificou-se
estarem muito aqum das expectativas, no entanto,
alguns doentes manifestaram diminuio da fadiga
com recurso a elevado consumo de caf ou por
mascarem folhas de coca (nas montanhas dos
Andes na Amrica Latina) ou khat (na pennsula
Arbica e Este de frica).
Prolas de sabedoria:
- A morfina o opiide de primeira linha.
- A via de administrao preferencial a oral.
- Em doentes com necessidade de teraputica
opiide parentrica de longa durao deve dar-se
preferncia via subcutnea.
- Os opiides devem ser iniciados prontamente e
no ser protelados para teraputica de ltimo
recurso.
- No existe benefcio na utilizao de opiides
fracos, como a codena ou o tramadol, pelo que,
se s a morfina se encontrar disponvel, a morfina
ou outro opiide forte devem ser utilizados de
incio.
- Os opiides devem ser associados a AINEs,
metamizol ou paracetamol (acetaminofeno) para
reduzir a dose e evitar efeitos laterais dos opiides.
- Se a queixa principal for de dor neuroptica, co-
analgesia, com amitriptilina ou gabapentina, deve ser
adicionada, quando disponvel.
- A teraputica com opiides deve consistir de um
esquema de dose fixa, acrescido de doses de resgate.
Se disponvel, a dose fixa deve ser de libertao
prolongada e a dose de resgate um opiide de ao
imediata.
- A dose de resgate deve ser calculada a partir do
esquema de dose fixa (cerca de 10% da dose total de
opiide diria).
- A dose de resgate pode ser utilizada tantas vezes
quantas necessrio, com intervalo mnimo de 30-45
minutos entre tomas.
- Se forem necessrias mais de quatro doses de
resgate por dia, em mdia, a dose fixa diria deve ser
aumentada em 75%.
- Se a sedao e a nusea, enquanto efeitos
secundrios do primeiro opiide introduzido, se
mantiverem por mais de duas semanas e a dose
diria de opiide no poder ser reduzida por
necessidade de analgesia, deve rodar-se entre
opiides, podendo um outro opiide ter um perfil
em termos de efeitos laterais mais favorvel.
- Vias alternativas de administrao dos opiides
(por exemplo, parentrica ou intratecal) nunca so
necessrias no curso natural da doena oncolgica e
raramente nos doentes submetidos a esquemas
sofisticados de quimioradioterapia e nos doentes em
fases muito avanadas de doena.
- Os opiides devem ser prescritos sempre pelo
mesmo mdico.
- Os doentes e os seus familiares devem receber
informao adequada, antes de iniciarem a
154

teraputica opiide, acerca das vantagens (no
txicas, uso prolongado) e desvantagens (no
interrupo de teraputica ou alterao de dose sem
superviso do mdico prescritor) dos opiides.
- Quando a dor inicial muito intensa, pode ser
necessrio fazer titulao endovenosa da morfina
para estimar a dose opiide (adicional) diria
necessria para o doente (isto s se aplica a doentes
oncolgicos). A dose total de morfina i.v. necessria
para controlar a dor aguda, quando multiplicada por
12, d-nos a dose oral de morfina necessria para os
dias seguintes. A consulta seguinte deve ser dentro
de poucos dias, para reavaliar o doente.
- Quando a dor inicial intensa mas no
insuportvel, um aumento de cerca de 25-50% da
dose ser, provavelmente, adequado e a prxima
consulta deve ser dentro de poucos dias, para
reavaliar o doente.
- Doentes que nunca utilizaram opiides, devem
esperar efeitos de sedao e nusea. Deve ser feito
tratamento profiltico da nusea durante a primeira
semana (por exemplo, com metoclopramida, se
disponvel).
- Todos os doentes devem ser informados acerca do
efeito obstipante dos opiides e instrudos a tomar
laxantes.
- Adesivos transdrmicos de opiides, se
disponveis, s so indicados em doentes com doses
estveis de opiides e devem ser combinados com
doses de resgate.

Referncias
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practice guideline. Management of cancer pain. Available at:
http://www.painresearch.utah.edu/cancerpain/guidelineF.ht
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www.cancercare.ns.ca: a provincial educational cancer program
(from Nova Scotia in Canada) with a lot of useful information
on different cancer types and their management

http://aspi.wisc.edu (Alliance of State Pain Initiatives with
downloadable educational material on cancer pain)

155


Captulo 19
Metstases sseas com Dor Irruptiva

M.Omar Tawfik

O que ?
Dor incidental um aumento episdico da
intensidade da dor. Alguns autores consideram Dor
incidental como um subtipo de dor irruptiva
(breakthrough pain), enquanto outros definem dor
irruptiva como um subtipo de Dor incidental.
Define-se dor irruptiva (breakthrough pain ou BTP)
como aumento transitrio da dor para intensidade
moderada a forte, num doente com uma dor crnica
basal de intensidade ligeira ou moderada. O termo
dor irruptiva s pode ser utilizado se a dor basal
est controlada com analgsicos. No entanto, a
definio de dor irruptiva no consensual. No
Reino Unido a definio de dor irruptiva utilizada
como sinnimo de falncia de dose analgsica. No
entanto, consensual que a dor irruptiva no doente
oncolgico pode ocorrer espontaneamente. Quando
precipitada por um evento determinado, pode ser
chamada Dor incidental. Eventos precipitantes
podem ser voluntrios e relacionados com
movimentos como marcha, tosse, sentar ou levantar
ou mesmo com o toque. A dor irruptiva ocorre
habitualmente no mesmo local da dor basal,
enquanto a dor incidental pode ocorrer no mesmo
local ou em localizao diferente quando h
metastizao ssea difusa.

As caractersticas da dor irruptiva, tais como o
inicio, a durao e a frequncia so variveis. A
durao pode variar desde minutos a horas, numa
mdia de 15-30 minutos e uma frequncia de 4-
7episdios dolorosos por dia.

Dor irruptiva Dor Incidental
No mesmo local que dor
habitual
Em qualquer localizao
Espontnea, no
associada a atos
voluntrios
Relacionada com atos
voluntrios
Tem uma durao e
frequncia
Ocorre com um
incidente e necessita
uma interveno
teraputica especfica
Tabela 1. Diferenas entre dor irruptiva e dor
incidental.
Qual a frequncia da
metastizao ssea?
As metstases sseas so frequentes no doente
oncolgico, sendo o osso o terceiro local mais
comum de metastizao, depois do pulmo e do
fgado. O mieloma a doena hematolgica que
mais frequentemente se associa a leses osteolticas.
156

As metstases sseas so mais frequentes no cancro
do pulmo e prstata, no homem, e no cancro da
mama na mulher; em cerca de 85% das autpsias de
doentes que morreram com cancro de mama,
prstata ou pulmo foi demonstrado envolvimento
sseo. no cancro da mama que as metstases
sseas se associam com maior frequncia a dor,
sendo os corpos vertebrais a sua localizao
preferencial (tabela 2). Vinte e cinco por cento das
pacientes apresentam mltiplos focos dolorosos e
em 10% das doentes dor na coluna vertebral
associa-se compresso medular.

Localizao do tumor
primrio
Localizao da dor na
metastizao
Cancro da mama (24%) Coluna lombar (34%)
Cancro da prstata (19%) Coluna dorsal (33%)
Primrio desconhecido
(22%)
Plvis (27%)
Cancro renal (13%) Anca (27%)
Melanoma maligno (7%) Sacro (17%)
Cancro do pulmo (6%) mero (19%)
Outro (8%) Fmur (14%)
Tabela 2. Metstases sseas e sua localizao
As metstases sseas so
todas iguais?
A doena osteoltica a que origina maior dor.
causa de dfices de mobilidade ou mesmo
imobilizao, dfices neurolgicos e fraturas
patolgicas. Fraturas patolgicas devido ao aumento
de fragilidade ssea esto descritas em 8 a 30% dos
doentes com metstases sseas. As fraturas so
comuns nos doentes com mieloma e com cancro da
mama, sendo os ossos longos mais frequentemente
envolvidos.
As clulas do cancro da prstata produzem fatores
estimulantes dos osteoblastos, provavelmente
fatores de crescimento especficos ou fosfatase
cida. Neste caso, novo osso depositado
diretamente na superfcie trabecular do osso antes
da reabsoro osteoclstica. As metstases
esclerticas resultantes so menos propensas a
fraturas devido ao aumento local de massa ssea.
As metstases sseas de cancro da mama
promovem a atividade osteoclstica. No entanto, o
equilbrio normal entre reabsoro e formao ssea
est alterado. Apresentam-se assim como um
quadro misto de leses lticas e esclerticas,
ocorrendo as fraturas em reas osteolticas.
Estes diferentes mecanismos correspondem a
manifestaes radiolgicas diferentes, com leses
osteolticas, esclerticas ou osteolticas e esclerticas
mistas (Tabela 3).

Mieloma Mama Prstata
Hipercalcemia 30% 30% Rara
Exames de
imagem
(Cintigrafia,
TC e RMN)
- + ++
Fosfatase
alcalina
- + ++
Histologia Osteoclstica Mista Osteoblstica
Raio X Osteoltico Misto Esclertico
Tabela 3. Caractersticas do estudo do esqueleto nos
tumores que mais se associam com metstases
sseas
Como ocorre a destruio
ssea?
A destruio ssea resulta da interao entre as
clulas tumorais e as clulas responsveis pela
manuteno da integridade ssea. O aumento da
reabsoro ssea osteoclstica, estimulada pelos
fatores de reabsoro ssea, um grande
responsvel pelo desenvolvimento de metstases
sseas. A imobilizao e os efeitos secundrios da
osteoporose contribuem para a diminuio da
funo osteoblstica.
Os osteoclastos podem ser ativados por produtos
tumorais ou indiretamente atravs da influncia de
outras clulas. As clulas tumorais promovem a
ativao do sistema imunitrio, que liberta potentes
fatores estimuladores dos osteoclastos,
nomeadamente o fator de necrose tumoral (TNF) e
as interleucinas 1 e 6. Os produtos tumorais podem
ainda atuar diretamente no osso. Nos estados
tardios da doena metasttica, as clulas malignas
parecem causar diretamente destruio ssea.
A atividade osteoblstica reativa que ocorre nas
metstases sseas, pode ser detetada em cintigrafias
e atravs da fosfatase alcalina srica. A atividade
osteoclstica produz fragmentos de colagnio como
157

a piridolina e deoxipiridolina que podem ser
medidos na urina. Os pacientes apresentam uma dor
fina, localizada, agravada pelo movimento ou
levantamento de pesos.
Todas as metstases sseas
produzem dor?
Nem todas as metstases sseas so dolorosas. No
entanto, um estudo realizado numa consulta
multidisciplinar revela que 57% dos pacientes com
metastizao ssea descreve uma dor severa (7-10) e
22% j experimentaram dor intolervel. O
mecanismo fisiopatolgico da dor na metastizao
ssea sem fratura est ainda mal esclarecido. A
presena de dor no se relaciona com o tipo de
tumor, a localizao, nmero ou tamanho das
metstases, nem com sexo ou idade dos pacientes.
Enquanto cerca de 80% das pacientes com cancro
da mama iro desenvolver metstases osteolticas ou
osteoblsticas, cerca de dois teros de todas as
localizaes demonstradas de metastizao ssea
so indolores. A inervao ssea faz-se no peristeo
ou atravs de nervos que penetram o osso com os
vasos sanguneos.
Nas trabculas sseas dos locais de metastizao,
ocorrem micro-fraturas, resultando em distoro
ssea. O estiramento do peristeo pela expanso do
tumor, o stress mecnico sobre o osso fragilizado, o
sequestro de nervos pelo tumor ou a destruio
direta do osso com o consequente colapso so
possveis mecanismos associados dor. O
enfraquecimento das trabculas sseas e a libertao
de citoquinas, que medeiam a destruio
osteoclstica do osso, podem ativar recetores
dolorosos.
A libertao de mediadores lgicos pela medula
ssea provavelmente contribui para que a dor
produzida pelos tumores seja frequentemente
desproporcionada ao tamanho ou grau de
envolvimento sseo. A contractura muscular reativa
pode ser uma causa secundria de dor. A infiltrao
de razes nervosas ou a compresso nervosa pelo
colapso de vrtebras osteolticas so outras causas
de dor.

Caso clnico
Doente sexo feminino, 63 anos. Recorre consulta de dor por
lombalgia difusa com durao de 3 meses, acompanhada por
dor cortante na coxa, que agravava ao levantar-se e ao
caminhar. A doente classificava a dor, numa linha de 10cm,
como um 4 em repouso e um 6 ao caminhar. A lombalgia
tinha vindo a agravar-se progressivamente, obrigando-a a
manter-se em repouso no leito. Esta dor era atenuada por
AINEs. Como antecedentes destaca-se uma mastectomia
radical esquerda, seguida de radioterapia por cancro da
mama. Ao exame objetivo, apresentava dor palpao da
coluna lombar e do tero inferior da coxa direita.

A dor pode ser mal definida ou ausente porque as
metstases sseas podem ser indolores. No entanto,
qualquer dor difusa num paciente com antecedentes
de cancro deve ser cuidadosamente investigada. A
dor pode ser resultante de metstases sseas
osteolticas. A dor como sintoma est presente em
cerca de 50% dos doentes. Os locais de
envolvimento mais frequente so a coluna vertebral
(vrtebras), plvis, costelas, fmur e calote craniana.
A dor desenvolve-se gradualmente durante semanas
ou meses, tornando-se progressivamente mais
intensa. A dor habitualmente localizada numa rea
em particular, tal como a regio lombar e o tero
inferior do fmur, e agrava durante a noite ou com
o esforo (como o levantamento de pesos). A dor
caracteristicamente descrita como difusa, em
moedeira, constante na sua apresentao, crescendo
gradualmente em intensidade. A dor aumenta com a
presso na rea envolvida. Estas caractersticas so
descritas pelo paciente, pelo que estes quadros
devem ser investigados como provveis metstases
sseas com dor.
A dor cortante, ou em fisgada descrita pelo
paciente um sinal tpico que sugere caractersticas
neuropticas. Tem uma distribuio radicular
(L2/L3) e unilateral, sugerindo origem lombo-
sagrada. A dor habitualmente bilateral quando tem
origem na coluna dorsal e exacerbada em
determinadas posies, que o paciente evita. Fatores
agravantes da dor podem ser o ato de levantar com
as pernas esticadas, a tosse ou a presso local,
contando-se como fatores de alvio o sentar-se ou
deitar-se absolutamente imvel. A perda de fora
muscular, alterao da funo de esfncteres ou
158

alteraes de sensibilidade so pouco comuns na
apresentao, mas podem ocorrer com a progresso
da doena na fase de compresso, devendo ser
prevenidas.
Na metastizao ssea, a hipercalcmia (elevados
nveis sricos de clcio ionizado) inevitvel. Como
metade do clcio circula ligado a albumina, o valor
total do clcio deve ser ajustado albumina para
uma avaliao correta. A funo renal, incluindo
ureia e eletrlitos deve ser avaliada. Os sintomas s
ocorrem com valores de clcio srico acima dos
3mmol/L e a sua severidade proporcional ao valor
srico. Nos pacientes idosos e muito nos
severamente debilitados, discretas elevaes dos
nveis sricos de clcio ionizado podem ser
sintomticas.
Intervalo QT curto pode ser evidente no
ECG. Elevaes nos nveis de clcio
urinrio, so causados pela libertao de
clcio na circulao, secundria reabsoro
ssea aumentada.
A excreo urinria de hidroxiprolina, um
constituinte major do colagnio tipo I,
uma medida indireta do aumento do
metabolismo sseo. A razo hidroxiprolina
urinria/creatinina e clcio/creatinina, tem
sido usada para monitorizar os efeitos da
teraputica com bifosfonatos.
A hipercalcmia est associada a dor,
nusea, vmitos, anorexia, obstipao,
fraqueza muscular, poliria, alterao do
estado de conscincia/confuso. O
diagnstico diferencial com outros quadros
clnicos necessrio. Os sintomas
gastrointestinais so muitas vezes
confundidos com efeitos secundrios da
teraputica opiide ou potenciados por esta
teraputica. Os sintomas neurolgicos so
muitas vezes atribudos a metastizao
cerebral. A hipercalcmia surge no decurso
da doena em cerca de 10-20% dos doentes
com cancro de mama ou pulmo.
Os nveis sricos de fosfatase alcalina e
osteocalcina refletem a atividade
osteoblstica. Os pacientes com mieloma
que apresentam baixos nveis sricos de
osteocalcina, um marcador sensvel e
especifico de atividade osteoblstica, tm
doena avanada, leses lticas extensas,
hipercalcmia frequente e pior prognstico.
Caso clnico (continuao)

Na realizao da histria importante questionar acerca de
sintomas indicativos de hipercalcmia. Estes sintomas so
nusea e vmito, anorexia, epigastralgia, obstipao, sede
excessiva, boca seca, fadiga, letargia, fraqueza muscular,
irritabilidade, alteraes de humor, confuso
mental/desorientao, pulso arrtmico e poliria.
Hipercalcmia pode ser uma situao ameaadora da vida.
Na investigao relacionada com hipercalcmia deve constar a
medio do nvel srico de clcio ionizado corrigido para a
albumina, o ECG, a hidroxiprolina urinria/creatinina e
fosfatase alcalina srica. A investigao radiolgica
necessria, devendo passar por radiografias, cintigrafia ssea,
tomografia computorizada (TC) e ressonncia magntica
(RMN), que foram requisitadas nesta paciente.
Como escolher o exame de
imagem mais adequado?
As metstases sseas podem ser diagnosticadas por
diversos mtodos de imagem, incluindo radiografia
convencional, cintigrafia, tomografia computorizada
(TC) e ressonncia magntica (RMN). Com a
radiografia convencional, necessria uma alterao
de cerca de 40% na densidade ssea antes que a
metstase possa ser identificada, e leses pequenas
permanecem indetetveis. Uma alterao de 5-10%
suficiente quando se utiliza cintigrafia ssea. A
cintigrafia ssea positiva em 14-34% dos pacientes
que no apresentavam evidncia radiolgica de
metstases. No entanto, este mtodo menos
sensvel na deteo de metstases osteolticas puras.
As alteraes demonstradas pelo exame no so
especficas, podendo haver leses benignas que
condicionam falsos positivos. O exame pode ser
negativo quando as leses so predominantemente
osteolticas, aps radioterapia, e quando o osso
circundante est difusamente envolvido por tumor.
O TC permite a identificao do tipo de metstase e
tem uma maior sensibilidade que os exames
anteriores.
A RMN pode avaliar todo o eixo vertebral,
identifica mltiplos locais de envolvimento espinal e
vertebral, mostra a extenso epidural, paravertebral
159

e a integridade da medula espinal. Permite a
diferenciao entre fraturas ou compresses
traumticas, osteoporticas ou patolgicas, sem
necessidade de recurso a mtodos invasivos como o
medulograma. No entanto a RMN cara. Todos os
dados resultantes destes estudos radiolgicos devem
ser interpretados no contexto dos achados clnicos.
Como fazer um plano de
tratamento?
O plano teraputico deve incluir:
Tratamento das metstases sseas
Tratamento da dor
Tratamento da hipercalcmia
Preveno de fratura ou colapso vertebral.
Os exames complementares (cintigrafia ssea e radiologia
convencional) revelaram metstases sseas no tero mdio-
inferior do fmur, assim como na coluna vertebral, em especial
L2. Algumas vrtebras torcicas revelam sinais precoces na
SPET/CT (tomografia computorizada de emisso de foto
nico/CT). A hipercalcmia foi verificada em medio srica.
Como se tratam as
metstases sseas?
Uma vez diagnosticada a metastizao ssea, a
primeira prioridade deve ser o tratamento dirigido
doena oncolgica, uma vez que todas as outras
complicaes, incluindo a dor e a hipercalcmia
podero ento ser melhoradas.

Radioterapia
A radioterapia eficaz em 60-90% dos doentes,
com aplicao de 60Gy em 30 fraes ao longo de 6
semanas, em sesses dirias. A radioterapia deve ser
o primeiro passo no tratamento da dor secundria a
metastizao ssea. A radioterapia pode ser
complementar a uma cirurgia ortopdica, para
diminuir o risco de complicaes sseas. Uma
fratura, ativa ou em consolidao, pode necessitar
de um esquema curto fracionado de 20-30Gy ao
longo de 1 semana. A radioterapia est indicada na
metastizao ssea para alvio da dor e preveno de
fraturas patolgicas ou promoo da sua
consolidao.
A radioterapia eficaz no alvio da dor em 60-70%
dos doentes, mas demora at 3 semanas at ao seu
efeito completo ser sentido.
As complicaes potenciais da radioterapia incluem
sintomas sistmicos como nuseas, vmitos,
anorexia e fadiga, assim como efeitos diretamente
relacionados com o campo de irradiao incluindo
leses cutneas, sintomas gastrointestinais,
mielossupresso e alopcia.
O melhor tratamento para a hipercalcemia
secundria ao cancro o tratamento do prprio
cancro. No entanto, uma vez que a hipercalcemia
ocorre em pacientes cuja doena oncolgica
avanada ou no responde teraputica, o
tratamento da hipercalcmia pode ser necessrio.

Radionucldeos
Os radionucldeos, que so absorvidos em reas de
alto metabolismo sseo tm sido alvo de
investigao como potenciais teraputicas para a dor
ssea metasttica. O cloreto de estrncio-89 e o
samario-153 esto disponveis nos Estados Unidos
da Amrica (EUA).
Como se trata a dor ssea?
Analgesia
Os anti-inflamatrios no esteroides (AINEs) e os
inibidores da COX-2 tm sido apontados como
medicamentos anti-neoplsicos promissores por
provocarem a inibio da angiognese tumoral e
induzirem a apoptose celular. Os AINEs tm um
papel central no primeiro degrau da escada
analgsica da OMS (Organizao Mundial de Sade)
para o tratamento da dor oncolgica. Cerca de 90%
dos doentes com metastizao ssea tem dor ao
diagnstico. Os AINEs so os agentes mais eficazes
no tratamento da dor neste estdio porque as
prostaglandinas parecem desempenhar um papel
importante. O perfil de eficcia e segurana
semelhante entre os AINEs e no foram
demonstradas diferenas significativas quando
comparados com combinaes de opiides.
A dor ssea contnua responde bem aos opiides. A
maioria dos doentes terminais com dor incidental
consideram a dor o fator mais limitante para a
160

atividade. A maior limitao da dor incidental no
est na falta de resposta aos opiides, mas nas doses
necessrias para o controle da dor, que produzem
efeitos secundrios inaceitveis quando o paciente
est em repouso. A morfina oral o opiide
utilizado em primeira linha nos EUA para os
doentes com doena oncolgica avanada e dor
severa. No Reino Unido, a diamorfina (herona)
utilizado em segunda linha pela sua maior
solubilidade, no apresentando, no entanto,
vantagem clnica em relao morfina. A metadona
(hidroclorido de metadona), medicamento utilizado
habitualmente para preveno da sndrome de
privao nas desintoxicaes de toxicodependentes,
utilizado em unidades de Cuidados Paliativos no
Canad e Reino Unido. Tambm utilizada nos
EUA para tratamento de pacientes com dor
refratria ou neuroptica.
Atualmente esto disponveis numerosas
combinaes de opiides. Para um rpido inicio de
ao existem frmulas de libertao imediata de
morfina, oxicodona e hidromorfona. Frmulas de
libertao prolongada (morfina, oxicodona ou
hidromorfona) so eficazes com administraes
cada 12 ou 24, por vezes cada 8horas. So
geralmente utilizadas aps uma titulao de dose
para definir a dose diria basal eficaz para a dor
contnua. O Fentanilo tambm est agora disponvel
em duas formulaes de libertao rpida: a frmula
transmucosa e os sistemas transdrmicos de
libertao sustentada.
A utilizao prolongada de opiides est associada e
dependncia fsica e (raramente) a tolerncia.
Tolerncia definida como o fenmeno fisiolgico
de diminuio da potncia de um opiide com o uso
continuado, manifestada pela necessidade de
aumento da dose de opiide para obter o mesmo
efeito teraputico. O aumento progressivo de dose
pode continuar a providenciar adequada analgesia,
pois parece no haver dose limite (dose teto). No
entanto, a escalada de dose pode aumentar os
efeitos secundrios (nusea, vmito, prurido,
obstipao, dor abdominal e prurido) e limitar a sua
utilizao. Neste ponto, necessrio proceder
rotao de opioides.

Co-analgsicos
Os esteroides, incluindo os corticosteroides, tm
efeitos benficos na reduo de dor da metastizao
ssea pelas suas propriedades anti-inflamatrias,
bloqueando a sntese de citoquinas, que contribuem
para a inflamao e para a nocicepo. O seu efeito
geralmente de curta durao. A sua utilizao deve
ser privilegiada nos casos de compresso medular
ou cerebral, pelo seu papel central na reduo do
edema peri-tumoral. So eficazes e por vezes podem
temporariamente estabilizar ou melhorar os dfices
neurolgicos. Embora os corticoides sejam parte
integrante do tratamento dos doentes com doena
oncolgica avanada, apresentando ao benfica
no aumento do apetite, reduo da fadiga e sensao
de bem-estar, o seu uso prolongado deve ser
ponderado em relao aos possveis efeitos
secundrios. As complicaes graves relacionadas
com o uso prolongado de corticoides incluem
imunossupresso, fraturas patolgicas, edemas e
delrio.
A calcitonina, um agente hipocalcemiante, pode ser
til como adjuvante na analgesia. A calcitonina inibe
a reabsoro de sdio e clcio pelos tbulos renais e
reduz a reabsoro osteoclstica. No entanto, apesar
do seu rpido efeito, o papel da calcitonina parece
ser limitado pela sua curta durao de ao e a sua
baixa eficcia devido ao rpido desenvolvimento de
taquifilaxia (rpida diminuio da resposta do
organismo a um medicamento aps repetidas
administraes num curto espao de tempo). A
calcitonina habitualmente administrada por via
subcutnea ou intranasal. A dose inicial 200UI,
administrado 1vez por dia numa narina. A
administrao deve ser feita de forma alternada nas
duas narinas. Para alm de raras reaes de
hipersensibilidade associadas administrao
subcutnea, o efeito secundrio mais importante a
nusea.
Os bisfosfonatos podem atrasar a instalao de
fraturas, reduzir a necessidade de radioterapia no
tratamento de metstases sseas, reduzir a
hipercalcmia e reduzir a necessidade de cirurgia
ortopdica. Os bisfosfonatos so o alendronato,
etidronato, ibandronato, pamidronato, risendronato
ou tiludronato. Os bifosfonatos disponveis para
uso clnico incluem o cido zoledrnico e o
pamidronato. O cido zoledrnico tem
demonstrado maior potncia de ao e uma maior
convenincia de administrao (tempo de
administrao mais reduzido).
161

Os anti-depressivos so os agentes mais
frequentemente utilizados como co-analgsicos
quando a dor neuroptica acompanha a dor ssea,
como ocorre em leses radigenas. Dentro dos anti-
depressivos tricclicos, a amitriptilina utilizada
numa dose inicial diria de 10-25mg, podendo ser
titulada para o efeito desejado: potencia a analgesia
e aumentar a serotonina e epinefrina centrais, e para
o efeito de bloqueador de canais de sdio
(analgsico local). Tambm promovem o sono
natural.
Os anticonvulsivantes, como a carbamazepina ou o
clonazepam, so particularmente teis em
nevralgias, como em situaes em que existe
compresso da raiz nervosa pelo colapso de corpos
vertebrais. A dose utilizada de 600-1200mg dirios
e 0,5mg, respetivamente. Embora a carbamazepina
seja eficaz na nevralgia do trigmeo, o seu efeito nas
nevralgias secundrias menos convincente. A
Gabapentina pode ser uma alternativa para doentes
com diminuio da funo renal ou que apresentem
efeitos secundrios intolerveis com a
carbamazepina.
Como se trata a
hipercalcmia?
O tratamento da hipercalcmia baseado numa
srie de fatores como o estado geral do paciente e a
severidade da hipercalcmia. O aumento do aporte
hdrico e a utilizao de diurticos tem sido a prtica
corrente. Mais recentemente, os bisfosfonatos
tornaram-se uma abordagem eficaz. Os
bisfosfonatos podem prevenir eficazmente a perda
ssea que ocorre nas leses metastticas, reduzir o
risco de fratura e diminuir a dor.
Um dos primeiros tratamentos para a hipercalcmia
de origem oncolgica consiste em aumentar o
aporte oral de gua ou na administrao endovenosa
de fluidos. A hidratao ajuda a baixar o nvel de
clcio pela diluio e permite ao organismo eliminar
o excesso de clcio na urina. Em hipercalcmias
leves ou moderadas, os pacientes so habitualmente
aconselhados a aumentar a ingesto hdrica. Na
hipercalcmia aguda a hidratao parentrica
mandatria. O ritmo da hidratao baseado na
severidade da hipercalcmia, na severidade da
desidratao e na capacidade do paciente de tolerar
a hidratao.
Por vezes a hipercalcmia tratada com um
diurtico. O mais utilizado a furosemida, que
causa perda de clcio, sdio e potssio. A
furosemida bem tolerada, mas no est isenta de
efeitos secundrios que podem incluir desidratao,
hipocalmia ou hiponatrmia. A furosemida est
disponvel para administrao oral ou endovenosa.
A administrao endovenosa utilizada em situao
de urgncia para obter um rpido efeito. A
formulao oral e utilizada para manuteno (um ou
duas administraes por dia).
possvel prevenir uma
fratura ou o colapso
vertebral?
A previso de uma possvel fratura e o seu
tratamento profiltico so muito importantes,
embora essa previso permanea, ela prpria,
controversa, sendo atribudos papis de relevo quer
aos mtodos imagiolgicos quer aos funcionais. O
sistema de Healy and Brown inclui:
Leses dolorosas que envolvem mais de
50% da espessura cortical
Uma leso ltica maior que o dimetro do
osso
Uma leso cortical mais extensa que 2,5cm
Uma leso que produz dor mecnica aps
radioterapia
Com base nos dados expostos, o plano de tratamento incluiu
a referenciao da doente para a unidade de Radioterapia
para iniciar tratamento. O tratamento da dor foi iniciado de
acordo com a escada analgsica da OMS e inclua um
AINE, celecoxib, 200mg, duas vezes por dia. Quando isto
se tornou insuficiente para o controle da dor, foi adicionado
tramadol, em formulao de libertao prolongada, numa dose
de 100mg duas vezes por dia.
Foram prescritos bisfosfonatos (cido zoledrnico), numa dose
de 4mg mensalmente, em simultneo com hidratao, o
aconselhamento de elevada ingesto hdrica e furosemida (um
comprimido por dia, com suplemento de potssio), para
preveno de hipercalcmia.
162

Foi realizada vertebroplastia percutnea em T12 e L2, sendo
o procedimento seguido de um rpido alvio sintomtico.
A dor neuroptica do membro inferior direito foi tratada com
gabapentina, iniciando-se com 100mg, 3 vezes por dia. A
dose foi gradualmente aumentada at ser atingida a dose
diria de 1200mg, que foi mantida. Aps a vertebroplastia,
a dor neuroptica desapareceu e a gabapentina foi
gradualmente retirada.
A doente manteve-se satisfeita com o tratamento durante
9meses, durante os quais o tramadol foi alterado para
morfina de libertao prolongada (90mg dirios).
Nove meses mais tarde, a doente sofreu uma queda acidental;
desenvolveu ento uma violenta dor no tero inferior da coxa
direita. O Rx simples demonstrou uma fratura no local da
metstase femoral prvia.
Quais as opes para este
caso?
As guidelines (normas de orientao clnica) foram
desenvolvidas com base em critrios radiolgicos,
embora a fiabilidade da avaliao radiolgica possa
ser questionvel porque uma metstase ssea s
aparente aps uma grande perda de massa ssea.
Em alguns cancros, como a prstata, no esto
caracterizadas por uma destruio ssea evidente.
Alm disso, no est demonstrado que a dor ssea
que no responde radioterapia se relacione com o
risco de fratura.
O tratamento da dor ssea pode necessitar
diferentes abordagens, dependendo da avaliao
inicial. A cirurgia deve ser considerada quando
diagnosticada uma fratura iminente, e a radioterapia
deve ser considerada nas metstases dolorosas. A
teraputica mdica com AINEs e opiides, assim
como a medicao para as exacerbaes, o centro
da teraputica sintomtica. Adicionalmente so
recomendadas vrias teraputicas adjuvantes como a
calcitonina, os bisfosfonatos ou os radionucldeos.
Nas metstases vertebrais com colapso, a
vertebroplastia pode ser um procedimento
importante, tal como a cimentoplastia para outras
metstases sseas, em particular quando h dor em
carga (e levantamento de pesos), dependendo da
disponibilidade.

Foi instituda analgesia com morfina em dose controlada pela
doente para alvio da dor intensa. Foi transferida para uma
unidade de ortopedia para realizar procedimentos de fixao
que permitissem alvio da dor e recuperao da mobilidade.
O que pode ser feito por um
ortopedista especializado?
Cerca de 10-30% dos doentes com metstases
sseas desenvolvem fraturas nos ossos longos, com
necessidade de tratamento ortopdico. O fmur o
local mais frequente. A extensa perda de massa
ssea causada pelos efeitos locais da quimioterapia e
da radiao deve ser suportada durante a
recuperao. O uso de aparelhos ortopdicos de
proteo tais como braadeiras de repouso pode ser
til em leses do membro superior. Os membros
inferiores no so bons candidatos para este
mtodo, uma vez que esto sujeitos a cargas
intensas. Consequentemente, o tratamento
conservador para fraturas ou locais de fratura
iminente / sintomtica dos membros inferiores
raramente bem sucedido.
Est indicado o encavilhamento profiltico que
pode prevenir um longo perodo de imobilizao. O
tratamento conservador das fraturas do esqueleto
axial habitualmente bem sucedido porque estes
ossos tm um melhor aporte sanguneo e uma
cicatrizao mais rpida. O colete de conteno
(lombostato), em combinao com radioterapia,
pode ser uma estratgia teraputica eficaz para
fraturas vertebrais patolgicas.
importante garantir que as fraturas patolgicas
so estabilizadas para prevenir a dor e facilitar a
fisioterapia e radioterapia. H diversas abordagens
cirrgicas de acordo com o tipo de fratura, a
situao clnica e a esperana de vida do doente. O
tratamento ortopdico inclui fixao interna e
osteosntese, resseco da articulao e sua
substituio, resseco segmentar de osso, com
substituio protsica, artroplastia. O tratamento
cirrgico deve ser realizado quando a fratura ocorre.
Os potenciais benefcios da cirurgia devem ser
ponderados com a sobrevida esperada do doente.
A estabilizao cirrgica da coluna vertebral e
membros pode melhorar dramaticamente a
163

qualidade de vida, diminuir a dor e o sofrimento
destes doentes e prevenir complicaes relacionadas
com imobilizao, permitindo aos doentes
permanecer no seu domiclio. A recuperao de
uma cirurgia preventiva mais rpida e necessita de
menos procedimentos invasivos.
Prolas de sabedoria
As metstases sseas devem ser despistadas quando
se comea a desenvolver uma dor ssea mal
definida em doente com doena oncolgica prvia,
tratada ou no.
Exames como cintigrafia ssea e a tomografia
computorizada (TC) podem detetar metstases
sseas mais precocemente que as radiografias
convencionais.
Deve ser sempre investigada a possibilidade de
hipercalcmia. O seu tratamento deve ser iniciado
de forma precoce e eficaz, sendo os bisfosfonatos o
melhor tratamento.
Est descrito um alto nvel de sucesso aps
interveno cirrgica, levando a aumento de
sobrevida do doente. Mais de 60% dos doentes
beneficiam de descompresso cirrgica, obtendo
recuperao neurolgica, embora os pacientes com
compromisso neurolgico tenham pior prognstico.
Se s est disponvel o tratamento sintomtico, os
AINEs e os opiides, associados ou no a co
analgsicos, podem melhorar a dor em repouso, mas
a dor com a mobilizao ser sempre difcil de
controlar sem a estabilizao mecnica.
Referncias
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syllabus. Seattle:IASP; 1993. p. 23744.
[2] Clavel M. Management of breast cancer with bone
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[3] Demers LM, Costa L, Lipton A. Biochemical markers and
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conference of an expert working group of the European
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Stios na Web.
http://patient.cancerconsultants.com/cancertreatment_bone_
cancer.aspx?linkid=53855

164


Captulo 20
Cncer de Pulmo com Plexopatia

Rainer Sabatowski e Hans J. Gerbershagen

Estudo de caso
Ruben Perez um trabalhador rural de 52 anos que
vive na provncia de Iucatn, no Mxico. Perdeu seu
emprego em uma fazenda alguns anos atrs e
trabalhou como assalariado desde ento. Ele, sua
mulher, seus filhos e dois netos vivem em uma
pequena cabana na vila de Yaxcopil. O Sr. Perez
fumou a vida inteira. Durante o ltimo ano ele
notou alguns problemas de sade, sentiu exausto e
percebeu que a tosse estava piorando. Quando
sentiu uma dor lancinante no brao esquerdo
associada a fraqueza constante desse brao, ele e sua
famlia decidiram ir ao mdico em um grande
hospital municipal de Mrida. Na apresentao
inicial, o Sr. Perez relatou sua dor lancinante,
envolvendo predominantemente os segmentos
inferiores do plexo braquial. Foram confirmadas
fraqueza e perda sensitiva, alm da sndrome de
Horner. A dor era intensa e o pr-tratamento com
acetaminofeno, quando necessrio, e codena, que
havia sido prescrito por um mdico local no
aliviava a dor. O Sr. Perez tambm relatou perda
drstica de peso, tosse forte com pontos vermelhos
no escarro e falta de ar.

Uma TC inicial, que pode ter sido realizada no hospital, mostrou
uma massa tumoral na regio apical do pulmo esquerdo. Foram
confirmadas invaso e destruio parcial dos corpos vertebrais
torcicos superiores e cervicais inferiores. Devido ao progresso da
doena e co-morbidade, os mdicos do hospital no viram
indicao para tratamento paliativo, como cirurgia, radioterapia ou
mesmo quimioterapia. Assim, comearam a terapia com morfina,
com dose inicial de 2,5 mg de morfina de liberao imediata a cada
quatro horas. Instruram o Sr. Perez para usar mais 2,5 mg em
caso de recidiva da dor, como episdios de dor sbita. Foi
aconselhado a aumentar seu consumo dirio de lquidos para um
mnimo de 1,5 L de gua por dia para evitar obstipao induzida
por opiides. Alm disso, os mdicos prescreveram gabapentina
para melhorar a eficcia da morfina na presena de dor
neuroptica. Foi dito ao Sr. Perez para comear com uma dose de
100 mg e aumentar a dose no dia 4 para 100 mg 3 vezes ao dia.
Se a dor no fosse adequadamente aliviada, pediram que
consultasse o mdico local novamente.
Nas semanas seguintes, a dor foi adequadamente aliviada, embora
no tenha desaparecido. Mas com essa melhora e o suporte da
famlia, o Sr. Perez pde enfrentar a situao. Vrias semanas
depois ele teve que ir ao hospital em Mrida porque sua dor
aumentou drasticamente. Embora a dose diria de morfina tenha
sido aumentada para 120 mg e a gabapentina tenha sido
aumentada para 900 mg, a intensidade da dor piorou e o Sr.
Perez relatou uma nova sensao de dor. Um leve toque no brao
esquerdo causava muita dor. O Dr. Rodriguez decidiu mudar de
morfina para metadona. O tratamento com morfina foi
interrompido imediatamente e a metadona foi iniciada com uma
dose de 5 mg a cada 4 horas. Para episdios de dor sbita ou alvio
inadequado da dor ou ambos, 5 mg de metadona poderiam ser
administrados em um intervalo mnimo de 1 hora. Alm disso, 16
mg/d de metadona foram introduzidos para melhorar a dor e
estimular o apetite. (O Sr. Perez havia dito que j no conseguia
comer Milho com Rajashe que sua mulher costumava preparar
165

como seu prato favorito). A dose de metadona precisou ser
aumentada no dia 2 para at 7,5 mg a cada 4 horas. No dia 4, os
tempos de administrao tiveram que ser prolongados para
intervalos de 8 horas (3 ve4zes ao dia), o intervalo da medicao de
dor sbita foi prolongado para 3 horas e a dexametasona foi
reduzida para 2 mg/dia. Foi um grande problema convencer a
famlia e seu mdico local que a metadona, embora frequentemente
usada em pacientes dependentes de narcticos, era o melhor
medicamento para sua situao. A obstipao foi controlada
satisfatoriamente com ingesto de mais gua e algumas frutas secas.
No foi necessrio prescrever laxantes. Uma paresia do brao
esquerdo foi tratada com bandagens elsticas para manter o brao
em posio confortvel.
Havia duas opes de tratamento da dor para os mdicos cuidando
do Sr. Perez. Na opo 1, poderiam comear com 3 x 100 mg de
carbamazepina. Se o alvio da dor no fosse suficiente, essa dose
poderia ser titulada lentamente at o mximo de 1.000-1.200
mg/dia. A morfina poderia ser includa se a monoterapia com
carbamazepina fosse insuficiente ou se o limite da dose fosse
atingido devido a efeitos colaterais intolerveis. A morfina poderia
ser titulada em etapas de 5 mg com comprimidos ou soluo de
liberao imediata. Os intervalos entre as doses deveriam ser de 4-6
horas. No caso de requisitos de dose estvel, a morfina de liberao
imediata deveria ser substituda por uma formulao de liberao
lenta, se disponvel. Para o tratamento de episdios de dor sbita,
uma dose nica de aproximadamente 1/6 da dose diria de
morfina deveria ser administrada.
A opo 2 seria comear com um anticonvulsivante como a
gabapentina ou a carbamazepina. necessrio titular lentamente
para cima para evitar efeitos colaterais graves (por ex., sedao,
sonolncia). A dose mxima de gabapentina no deveria exceder
2.100 mg (ou 1.200 mg para a carbamazepina). Em casos de dor
severa, um opiide poderia ser adicionado imediatamente. O opiide
poderia ser tramadol (dose mxima de 400 mg/d) ou morfina.
Lembre-se que os pacientes devem ter acesso ao uso de formulaes
imediatas, no apenas no perodo de titulao mas tambm para o
tratamento de dor sbita. Se a dor descrita como em queimao,
pode-se incluir tratamento com antidepressivos como a
amitriptilina. Comece com 25 mg noite; a dose mxima deve ser
75 mg. Quando essa combinao no satisfatria (e em caso de
infiltrao tumoral do plexo), deve-se incluir 16-24 mg/d de
dexametasona. Aps a estabilizao da dor, a dose pode ser
reduzida lentamente at 4-8 mg/d. Em situaes refratrias ao
tratamento, a morfina pode ser substituda por metadona (os
detalhes esto descritos na seo acima).
Qual o escopo do
problema?
O cncer de pulmo o tumor mais comum em
todo o mundo. Apesar do progresso no diagnstico
e no tratamento, 80-90% dos pacientes morrem um
ano depois do diagnstico. O cncer de pulmo
associado a um grande nus para os pacientes e seus
familiares. Entre os sintomas associados ao cncer
de pulmo, a dor um dos mais temidos, alm de
ser muito comum. Aproximadamente 40-90% dos
pacientes que sofrem de doena maligna sentem dor
oncolgica. A paliao dos sintomas e
especialmente da dor do cncer de pulmo crucial
para melhorar a situao dos pacientes e a qualidade
de vida dos pacientes e dos familiares.
Existem fatores associados
dor no cncer de pulmo?
No h evidncia clara do relacionamento entre um
subtipo histolgico de cncer de pulmo e a
prevalncia da dor. O fator mais importante
associado dor o estgio da doena, que em geral
avanado mesmo poca do primeiro
diagnstico porque os pacientes com cncer de
pulmo em geral procuram assistncia tarde e a dor
costuma ser o primeiro sintoma que leva os
pacientes a consultarem seus mdicos.
Que tipo de dor se deve
esperar no cncer de
pulmo?
A dor do cncer de pulmo costuma ter
fisiopatologia mista. A maioria dos pacientes sente
dor nociceptiva, mas aproximadamente um tero
dos pacientes tm dor neuroptica.
O que dor neuroptica, e
quais so as possveis
razes para ela ocorrer no
cncer de pulmo?
A IASP define a dor neuroptica como dor iniciada
ou causada por uma leso ou disfuno primria do
sistema nervoso (por ex., compresso ou infiltrao
do tumor para dentro do plexo braquial, ou
compresso de uma raiz nervosa). No entanto, a dor
166

neuroptica tambm pode ser gerada por
anormalidade que se processam nos nociceptores.
As razes mais comuns para a dor neuroptica no
cncer de pulmo so:
Compresso ou infiltrao de estruturas
neurolgicas, como o plexo braquial, a
parede torcica ou os nervos intercostais.
Embora os tumores de Pancoast estejam
associados a apenas 3% dos cnceres de
pulmo, mais de 30% de todas as
sndromes dolorosas oncolgicas no cncer
de pulmo so atribudas a tumores de
Pancoast. Em geral, a dor da plexopatia
sentida como uma sensao de queimao
no lado ulnar da mo, devido ao
envolvimento das razes nervosas C7-T1.
Outro sinal tpico da plexopatia a
ocorrncia da sndrome de Horner (miose,
ptose e enoftalmo), e a dor mais intensa
do que a dor causada por radioterapia.
Sndromes de dor neuroptica relacionadas
ao tratamento podem ser consequncia de
cirurgias importantes (por ex., toracotomia,
instalao de um dreno torcico
teraputico) e podem causar uma sndrome
ps-toracotomia ou uma neuralgia
intercostal. A quimioterapia, principalmente
aps tratamento com alcalides da vinca
como a vincristina, outra razo comum
para a dor neuroptica associada ao
tratamento. A plexopatia induzida por
radiao deve ser tambm considerada. No
entanto, em geral os sintomas causados pela
radiao ocorrem com uma latncia de
aproximadamente 6 meses ou at mais.
Sndromes paraneoplsicas podem se
apresentar com neuropatia sensitivo-motora
subaguda ou crnica. Essas sndromes so
raras. A neuropatia sensitiva subaguda
comprometendo todas as modalidades
sensitivas antes do diagnstico do cncer
em geral associada a cncer de pulmo de
pequenas clulas. Os sintomas das
sndromes paraneoplsicas se desenvolvem
por dias ou semanas e podem afetar os
quatro membros, o tronco, e s vezes at a
face.
Como possvel
diagnosticar a dor
neuroptica?
Um histrico mdico e um exame completo so
essenciais. A descrio do paciente sobre a
qualidade da dor costuma dar uma primeira
indicao da presena de dor neuroptica. Os
descritores verbais comuns da dor sensitiva so
pulsante, formigamento, doda, sensvel,
insensvel e enervante. No entanto, descritores
como queimao, lancinante ou quente tambm
podem ser usados. Outras caractersticas so
projeo da dor e irradiao da dor ao longo de
um feixe de nervos com distribuio segmentar
ou perifrica, quando a dor tem uma
distribuio em forma de luva, ou atribuda a
um dermtomo. O aumento da dor quando
deitado, localizada na linha mdia das costas,
com ou sem irradiao, e dor no ombro
escapular medial ou bilateral tambm podem ser
associados dor neuroptica. Paresia ou
fraqueza muscular e dor na extremidade
superior so fortes evidncias de plexopatia.
Instrumentos de avaliao, como o
painDETECT, um questionrio fcil de usar e de
auto-relatrio com nove itens que no requerem
exame clnico, tambm podem ser usados. Os
pacientes precisam responder a sete perguntas
relacionadas presena de sensaes de
queimao, sensaes de formigamento ou
ferroada, toque leve doloroso, presena de
ataques sbitos de dor ou choques eltricos, dor
quente ou fria, dormncia e leve presso
dolorosa. As respostas variam de nunca, quase
desapercebido, moderado, forte a muito forte e
recebem uma pontuao de 0 a 5. Alm disso,
dor persistente com ataques de dor reduz a
pontuao total (menos 1 ponto), ataques de
dor sem dor nos intervalos somam 1 ponto,
ataques de dor com dor nos intervalos somam 1
ponto e, finalmente, a presena de dor irradiada
soma mais 2 pontos. A soma final de 19 ou mais
sugere fortemente a presena de dor
neuroptica. O painDETECT tem especificidade
e sensibilidade de mais de 80%.
167

Alternativamente, a Leeds Assessment of
Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS)
(Avaliao Leeds de Sintomas e Sinais
Neuropticos) tambm pode ser utilizada. Essa
ferramenta de avaliao contm 5 itens de
sintomas e 2 itens de exame clnico ( necessrio
exame clnico para alodinia e limiar de picada de
agulha). Sensibilidade e especificidade so
tambm de mais de 80%. Esse instrumento
tambm pode ser usado para demonstrar os
efeitos do tratamento.
Esses primeiros sinais da presena de dor
neuroptica devem ser seguidos de um exame
neurolgico completo. Os mdicos devem
observar anomalias somatosensitivas, como
disestesias, hiperalgesias, hipoestesia e alodinia.
A maioria dessas caractersticas pode ser
diagnosticada com simples testes beira do
leito. A disestesia uma sensao dolorosa
anormal (por ex., dor em queimao,
lancinante). Usando uma agulha de ponta
romba, pode-se diagnosticar a hiperalgesia
percepo aumentada do estmulo doloroso.
Hipoestesia a sensao diminuda ou o
aumento do limiar da dor (anestesia significa a
no percepo de um estmulo). A alodinia
definida como dor induzida por um estmulo
normalmente no doloroso.
Alodinia trmica (dor causada por calor ou frio
moderado; pode-se usar um garfo ou faca,
quente ou frio) e alodinia dinmica (por ex., dor
induzida pelo contato com roupas; pode-se usar
um cotonete para o exame) so diferentes.
Pode-se usar um diapaso para buscar anomalias
na percepo de vibrao. Testes elaborados
como neurografia ou teste sensitivo-quantitativo
(TSQ) podem ser usados, mas em geral no
esto disponveis ou, no caso do TSQ, o
impacto no diagnstico e / ou tratamento ainda
no esto claros. Exames radiogrficos, como
ressonncia magntica, podem ser empregados
em casos onde se consideram tratamentos mais
invasivos.

Como a dor da plexopatia
no cncer de pulmo pode
ser tratada?
O tratamento inicial da plexopatia dolorosa deve
seguir as diretrizes da Organizao Mundial de
Sade (OMS). No entanto, adjuvantes (por ex.,
anticonvulsivantes, antidepressivos e esterides)
so de particular importncia. Esses adjuvantes
so recomendados em todos degraus da escada
da OMS e s vezes podem ser at medicamentos
de primeira linha antes de iniciar com
analgsicos no opiides ou opiides.
Quais so as barreiras para
o tratamento eficaz da dor?
Do ponto de vista do mdico as barreiras
comuns so:
Falta de familiaridade com o
diagnstico da dor neuroptica.
Confiana apenas em analgsicos no
opiides como diclofenaco ou
acetaminofeno (paracetamol) (esses
analgsicos no so recomendados nos
algoritmos para tratar dor neuroptica).
Evitar opiides devido a equvocos ou
mitos sobre os opiides (por ex., medo
do vcio ou crenas de que a dor
neuroptica no reage, de que os
opiides s devem ser usados em
pacientes moribundos e de que a
depresso respiratria um efeito
colateral comum dos opiides). Existem
evidncias de que os opiides aliviam a
dor neuroptica e esto includos nos
algoritmos de tratamento da dor
neuroptica.
Indisponibilidade de opiides.
Medo de consequncias legais por
prescrever drogas ilcitas.
Falta de conhecimento sobre o uso e a
indicao de no analgsicos (por ex.,
anticonvulsivantes) na presena de dor
neuroptica.
168

Da perspectiva dos pacientes, as barreiras
comuns so:
Falta de informaes satisfatrias sobre
a dor e os medicamentos usados (por
ex., antidepressivo foi prescrito, ou
nenhuma informao foi prestada sobre
a razo para o uso de opiides).
Medo ou experincia prvia com efeitos
colaterais (por ex., dependncia, boca
seca, disfuno ertil e sonolncia).
No foi oferecido nenhum tratamento
para os efeitos colaterais.
Os medicamentos costumam no estar
disponveis em ambientes rurais, ou os
medicamentos prescritos pelo centro
mdico so caros demais.
Quais so as estratgias
para tratar plexopatia
dolorosa?
Em primeiro lugar, deve-se considerar estratgias de
reduo tumoral, como quimioterapia ou
radioterapia, para reduzir ou minimizar o impacto
direto do tumor no plexo. No entanto, se isso no
for possvel, pode-se iniciar estratgias
farmacolgicas paliativas. Os tratamentos paliativos
envolvem vrias opes farmacolgicas e no
farmacolgicas.

Anticonvulsivantes
Esses medicamentos so usados principalmente
para tratar neuralgia do trigmeo, mas estudos
recentes do evidncia de eficcia para vrias
condies de dor neuroptica. A carbamazepina age
pelo bloqueio dos canais de sdio voltagem-
dependentes. A dose inicial 100 mg duas vezes ao
dia at o mximo de 1.200-1.600 mg/dia. Efeitos
colaterais, como sedao, so comuns,
principalmente quando a dose inicial alta demais
ou a titulao muito rpida. Hoje em dia, seu uso
para a dor oncolgica limitado devido a riscos
potenciais como supresso de medula ssea,
leucopenia, hiponatremia e interao com o
metabolismo heptico e portanto interao de
mltiplos medicamentos. A gabapentina, se
disponvel, deve ser usada como medicao de
primeira linha. A gabapentina um qumico anlogo
ao cido -aminobutrico (GABA) que no age
como agonista do recetor GABA, mas se liga
subunidade
2
- do canal de clcio voltagem-
dependente na medula espinhal. A ligao desses
recetores inibe a liberao de neurotransmissores
excitatrios. A gabapentina administrada duas a
quatro vezes ao dia. A dose inicial 3 x 100 mg e a
dose mxima cerca de 2.400 mg/dia. Devido aos
efeitos colaterais comuns do medicamento, como
sonolncia e sedao, necessria uma titulao
lenta.

Antidepressivos
Entre os antidepressivos, os antidepressivos
tricclicos (ADTs), como a amitriptilina, so os mais
frequentemente usados na dor neuroptica. Os
ADTs foram extensamente estudados em pacientes
com dor no oncolgica. Melhoram as vias
inibitrias endgenas por inibir a recaptao pr-
sinptica de serotonina e noradrenalina nas vias da
dor espinhal. Os ADTs tambm tm efeitos
agonistas nos receptores histamnicos e
muscarnicos, que contribuem para efeitos colaterais
como sedao e boca seca. Alm disso, pode haver
ligao com canais de sdio e inibio de canais de
clcio voltagem-dependentes. Devido a seus efeitos
sedativos, a amitriptilina deve ser administrada
noite e deve ser titulada lentamente. Especialmente
para pacientes mais idosos, a dose inicial no deve
exceder 25 mg. A dose mxima para dor oncolgica
aproximadamente 75-100 mg/dia. Pode haver
contraindicaes resultantes de doenas cardacas
pr-existentes como arritmia e defeitos de
conduo. Antidepressivos secundrios, como
nortriptilina e desipramina so to eficazes quanto
os ADTs e costumam ser mais bem tolerados
devido a menos efeitos colaterais. Os inibidores
seletivos da recaptao de serotonina (ISRSs), como
a fluoxetina, so mais bem tolerados, mas so
tambm menos eficazes no alvio da dor
neuroptica. Novos antidepressivos com
mecanismo de ao misto, como venlafaxina,
paroxetina ou duloxetina, parecem ser eficazes, mas
para o tratamento da dor oncolgica as evidncias
so poucas e no esto disponveis em vrios pases.

169

Opiides
As inverdades comuns sobre os opiides incluem a
falta de eficcia para dor neuroptica. Essa crena se
mostrou falsa. Existem muitas evidncias que
demonstram a eficcia desses medicamentos. No
entanto, a dor neuroptica pode responder menos
aos opiides se comparada dor nociceptiva. Os
opiides devem ser titulados individual e
cuidadosamente para encontrar o equilbrio ideal
entre benefcios e efeitos colaterais. A combinao
dos opiides com adjuvantes como a gabapentina
pode reduzir a dose das duas medicaes e o efeito
no alvio da dor em geral maior do que com o uso
de uma s delas. Portanto, deve-se considerar uma
terapia combinada para tratar a dor neuroptica.
Entre os opiides, a morfina o medicamento mais
estudado. um agonista do recetor mu. A morfina
est disponvel em formulaes de liberao
imediata e (em alguns pases) em formulaes de
liberao lenta. Como a durao da ao da
formulao de liberao imediata de
aproximadamente 4 horas, necessria uma
administrao frequente. A titulao deve comear
com 5-10 mg a cada 4 horas. Na ocorrncia de dor
sbita, deve-se administrar mais 1/6 a 1/10 da dose
diria de morfina como uma etapa inicial. Depois, a
dose adequada para tratar dor sbita precisa ser
ajustada de acordo com as necessidades individuais
e as respostas dos pacientes. No caso de
procedimentos dolorosos, a morfina de liberao
imediata pode ser administrada aproximadamente
meia hora antes do procedimento (como tratamento
de ferimentos). Os efeitos colaterais mais comuns
so sedao, obstipao, nusea e vmitos.
essencial cuidar dos efeitos colaterais (para
obstipao prescrever laxantes e informar o paciente
sobre ingesto de lquidos; para nusea, prescrever
antiemticos e informar o paciente de que a nusea
costuma ser autolimitante). Em casos de disfuno
heptica (por ex., cirrose heptica), a durao da
ao pode ser prolongada, portanto os intervalos
entre as doses devem ser aumentados. Quando h
dano renal, recomenda-se a reduo da dose e a
manuteno dos intervalos de administrao.
Outros opiides que podem ser usados incluem o
tramadol, que um opiide sinttico que no apenas
estimula os recetores mu, mas tambm inibe a
recaptao pr-sinptica de serotonina e
noradrenalina. A dose a cada 4 horas para
formulaes de liberao imediata e trs vezes ao
dia para formulaes de liberao lenta. Ao passar
de tramadol, que s vezes classificado como
opiide fraco, para morfina, deve-se considerar a
taxa de converso (por ex., 100 mg de tramadol oral
so equivalentes a aproximadamente 10 mg de
morfina oral). A dose mxima de tramadol no deve
exceder 400-600 mg/dia. Entre os efeitos colaterais,
existe uma alta prevalncia de nusea e vmitos. Na
insuficincia renal, deve-se aumentar o intervalo
entre as doses. A dose recomendada no caso de
cirrose heptica 50 mg a cada 12 horas.
A oxicodona um opiide semi-sinttico que ativa o
recetor mu e o recetor kappa. Sua durao de ao
de 4 horas. Devido melhor biodisponibilidade
oral, a taxa de converso para a morfina 1:2 (por
ex., 5 mg de oxicodona oral equivalem a 10 mg de
morfina oral). A oxicodona deve ser usada com
muito cuidado em situaes de disfuno renal ou
heptica devido ao aumento da meia vida de
eliminao.
O fentanil transdrmico, agonista sinttico do receptor
mu, administra o fentanil atravs de um adesivo
com membrana limitante de taxa. Devido
administrao lenta, os adesivos devem ser trocados
a cada 72 horas (em 20% dos pacientes preciso
aplicar um novo adesivo a cada 48 horas devido
falha de final de dose). A taxa de converso para a
morfina 100:1 (por ex., 120 mg de morfina por dia
equivalem a 50 g de fentanil/hora). A vantagem
sobre a morfina a ausncia de metablitos ativos.
No entanto, na presena de disfuno renal, a
sensibilidade aos efeitos do medicamento aumenta.
A cirrose heptica no parece afetar a farmacologia
do fentanil, mas fluxo sanguneo heptico
prejudicado afeta. A obstipao menos
pronunciada se comparada morfina. As
desvantagens so problemas com o adesivo e incio
lento de ao (quando o adesivo aplicado pela
primeira vez, preciso levar em considerao um
intervalo de 12 horas para o incio da ao).
A metadona pode ser considerada uma alternativa
importante e, em casos de plexopatia grave, pode
at ser considerada um opiide de primeira linha. A
metadona um opiide sinttico que age como
agonista do recetor , um bloqueador do recetor
NMDA e inibidor da recaptao pr-sinptica de
serotonina. Devido sua longa meia vida de
eliminao de 24 horas (at 130 horas), a titulao s
170

vezes difcil, mas a metadona tambm pode ser
vista como um opiide de longa durao que
necessita de apenas trs a quatro doses dirias. A
dose normal comea com 5 mg 4 vezes ao dia por
2-3 dias. Para alvio inadequado da dor ou dor
sbita, pode-se administrar mais 5 mg. Trocar para,
ou iniciar o tratamento com metadona pode ser
difcil. Por essa razo, recomenda-se um algoritmo.
No dia 1 deve-se interromper o tratamento com
outros opiides. Deve-se administrar 2,5-5 mg de
metadona oral a cada 4 horas. Para dor sbita, pode-
se adicionar mais 2,5-5 mg de metadona (com
intervalo entre doses de 1 hora). Nos dias 2-3, pode
ser necessrio um aumento mximo de dose de 30%
se o alvio da dor no dia 1 no foi suficiente. No dia
4, 72 horas aps o incio da terapia com metadona,
o intervalo entre as doses deve ser mudado para 3
vezes ao dia (cada 8 horas), e os intervalos para
medicao da dor sbita devem ser prolongados
para 3 horas. Se o alvio da dor ainda no for
adequado, ou se a dor aumentar devido progresso
do tumor, preciso fazer ajustes de dose. Os
pacientes recebendo doses muito altas de morfina
oral (>100 mg/dia) devem comear no dia 1 com
50 mg de metadona 4 vezes ao dia. Ao longo dos
prximos dias, deve-se fazer os ajustes de dose
conforme descrito acima. Devido a seu
metabolismo via citocromo P-450 deve-se tomar
precaues para evitar interao medicamentosa.
Cetoconazole, inibidores da protease HIV, e suco
de toranja (grapefruit) so responsveis por
exacerbar os efeitos da metadona, enquanto os
esterides, erva de So Joo, carbamazepina e
rifampina podem amenizar esses efeitos. A
metadona pode prolongar o intervalo QT e pode
causar taquicardia ventricular torsade de pointes.
Portanto, em pacientes com risco de hipocalemia,
doenas cardacas ou abuso de cocana, a metadona
deve ser usada com cuidado e deve-se fazer um
eletrocardiograma, se houver.

Esterides
Os esterides, principalmente a dexametasona, so
teis quando h evidncia clnica de compresso de
estrutura nervosa ou dor devida a edema em torno
das metstases. Em casos de dor aguda, deve-se
prescrever inicialmente doses de 16-24 mg ao dia.
Em casos de emergncia (compresso da medula
espinhal) a dose intravenosa inicial de at 100 mg,
seguida de 60 mg divididos em trs doses. Deve-se
continuar com os esterides at que outras
abordagens teraputicas (radioterapia, terapia
medicamentosa) sejam iniciadas, quando a
dexametasona poder ser gradualmente reduzida. A
dexametasona tem outros dois efeitos colaterais que
podem ser teis para o tratamento paliativo. Tem
efeito antiemtico e pode melhorar o apetite. Para
melhorar o apetite, a dexametasona pode ser
prescrita continuamente em uma dose diria de 2
mg.

Antagonistas do recetor NMDA
Neurotransmissores excitatrios, como o glutamato,
tm papel importante na transmisso da dor no
nvel da medula espinhal. O glutamato ativa o
recetor NMDA que associado a fenmenos como
sensibilizao central. A cetamina, antagonista do
recetor NMDA, e medicamento usado
extensivamente na anestesia, deve ser considerada
principalmente em situaes onde a analgesia com
opiides no suficientemente eficaz. A incluso de
aproximadamente 1-25 mg de cetamina oral 3 vezes
ao dia pode ser combinada com baixas doses de
diazepam (por ex., 5 mg) para evitar sintomas
psicticos associados ao uso de cetamina.

Canabinides
As classes mais novas de medicamentos para tratar
dor neuroptica so os canabinides. Existem
evidncias de que delta-9-tetra-hidrocanabinol
(THC) oral e outros canabinides podem aliviar a
dor neuroptica, melhorar o apetite e diminuir
nusea e vmitos. No entanto, esses medicamentos
no podem ser recomendados em geral devido
falta de estudos bem desenhados na rea de dor
neuroptica oncolgica.

Mtodos no farmacolgicos
Os tratamentos no farmacolgicos incluem a
administrao peridural de opiides e infuses
contnuas de anestsicos locais via cateter no plexo
braquial. No entanto, a deslocao do cateter e as
infeces podem ser vistas como grandes
obstculos para essa forma de terapia,
principalmente nas zonas rurais onde no existem
anestesiologistas.
A cordotomia um processo neurodestrutivo no
qual o trato espinotalmico anterolateral destrudo
171

para produzir analgesia contralateral. A dor tem que
ser estritamente unilateral e, devido frequncia da
recidiva da dor, a expectativa de vida do paciente
deve ser limitada. Importantes complicaes
neurolgicas so paresia, ataxia, paralisia do nervo
frnico e, em sobreviventes de longo prazo, um
incio tardio de dor disestsica.
Prolas de sabedoria
Na avaliao clnica, alguns descritores de
dor (por ex., dor em queimao ou
lancinante) usados pelos pacientes, em
combinao com sinais neurolgicos (por
ex., hipoestesia, alodinia ou limiares
patolgicos de quente/frio) obtidos ao p
do leito com instrumentos simples (por ex.,
cotonete, agulha ou colher fria) do slidas
evidncias de dor neuroptica.
Em casos de dor neuroptica, a combinao
de anticonvulsivantes, antidepressivos e
opiides costuma ser mais eficaz do que a
monoterapia com opiides.
Considerar o uso de metadona em casos de
sndromes intratveis de dor neuroptica.
Referncias
[1] Dworkin RH, OConnor AB, Backonja M, Farrar JT,
Finnerup NB, Jensen TS, Kalso EA, Loeser JD,
Miaskowski C, Nurmikko TJ, Portenoy RK, Rice AS,
Stacey BR, Treede RD, Turk DC, Wallace MS.
Pharmacologic management of neuropathic pain:
evidence-based recommendations. Pain 2007;132:23751.
[2] Jaeckle KA. Neurological manifestations of neoplastic
and radiationinduced plexopathies. Semin Neurol
2004;24:38593.
[3] Shen KR, Meyers BF, Larner JM, Jones DR. American
College of Chest Physicians. Special treatment issues in
lung cancer: ACCP evidencebased clinical practice
guidelines, 2nd edition. Chest 2007;32(Suppl):
290305.
[4] Vecht CJ. Cancer pain: a neurological perspective.
Curr Opin Neurol 2000;13:64953.

Stios na Web
National Cancer Institute: www.cancer.gov
World Health Organization: www.who.int
European Association for Palliative Care:
www.eapcnet.org
Non-Small Cell Lung Cancer Treatment (PDQR):
www.meb.uni-onn.de/cancer.gov/CDR0000062932.html

172


Captulo 21
Cncer de Pulmo com Problemas Respiratrios

Thomas Jehser

Por que importante
conhecer a dor do cncer de
pulmo?
O cncer de pulmo o tumor pulmonar mais
comum e a doena maligna mais comum. A
incidncia na Europa estimada pela Organizao
Mundial de Sade (OMS) em 38/100.000 habitantes
(na frica 9/100.000). Provoca cerca de 1,2 milhes
de mortes por ano em todo o mundo. Desde 1953,
a causa mais comum de morte por cncer entre a
populao masculina, e desde 1985 entre a
populao feminina.
Relato de caso parte 1
O Sr. Tarik Al-Khater um homem de 65 anos com
constituio atltica. Trabalhava como carteiro em
Barbar, ao norte do Sudo, e permaneceu ativo
fazendo exerccios de condicionamento fsico at
um ano atrs. Vinte anos atrs ele parou de fumar
tendo acumulado 10 anos maos (um ano mao
significa fumar 20 cigarros por dia durante 1 ano).
At dois anos atrs nunca tinha ficado doente,
embora tenha se submetido a uma apendicectomia e
a uma osteossntese para corrigir uma fratura da

tbia. Com 63 anos, recebeu um diagnstico de
enfisema pulmonar e diabetes mellitus. Nove meses
atrs ele teve uma hrnia de disco e foi submetido a
cirurgia devido fraqueza muscular da coxa direita.
Mais ainda, ele ficou com uma sndrome dolorosa
mista de costas, quadril direito e joelho direito com
um componente neuroptico dominante (dor em
queimao). O Sr. K. consultou seu mdico que
estabeleceu um regime bem sucedido de medicao
com a combinao de tramadol e carbamazepina.
Podendo se mover bem melhor, o Sr. K. pde
perceber melhor sua dispnia e exausto aps andar
distncias relativamente curtas. Sua mulher tambm
notou que ele emagreceu muito e tossia
constantemente nos ltimos dois meses. Uma
radiografia do trax revelou uma proeminncia no
hilo pulmonar esquerdo. Foi enviado para Atbara
para mais exames. Infelizmente, a TC detectou um
tumor central do sistema brnquico direito, que foi
classificado histologicamente atravs da
broncoscopia como cncer de pulmo no-
pequenas clulas. Alm disso, cintilografia e raios-X
revelaram metstases sseas difusas, como na
coluna lombar e no joelho direito.
173

Quais so as causas e os
fatores de risco para o
cncer de pulmo?
Existem fatores endgenos para o aparecimento do
cncer de pulmo (disposio gentica, infeco
HIV ativa, fibrose pulmonar e cicatriz aps leso
parenquimal ou tuberculose). As condies
exgenas consideradas fatores de risco so
tabagismo em primeiro lugar (parcialmente
responsvel por 90% das mortes por cncer de
pulmo), e exposio a poeira e partculas como
amianto, cromatos e aromticos policclicos, ou
radiao de urnio, rado ou mesmo radioterapia
mdica.
Como comea o cncer de
pulmo?
Os carcinomas brnquicos costumam comear na
regio central das vias areas e com menos
frequncia nos brnquios perifricos menores. O
primeiro e mais visvel sintoma uma tosse
persistente improdutiva (suspeita quando durar mais
de 6 semanas). Outros sintomas primrios so
hemoptise, dispnia ou dor no peito, e sintomas
mais raros so rouquido, ansiedade, febre e
expectorao mucide, ou sndromes ou sinais
paraneoplsicos aps qualquer tipo de metstase
precoce (Quadro 1). A anlise histolgica faz a
diferena entre carcinomas de pequenas clulas
(13%) e de no-pequenas clulas (81%). Seis por
cento das anlises no apresentam resultado
conclusivo (carcinoma anaplsico). Outras
malignidades ou processos que ocupam o espao do
trax so mesoteliomas pleurais, timomas,
metstases de tumores extratorcicos ou doenas
infecciosas (Quadro 2). Portanto, o diagnstico
diferencial preciso do mal-estar torcico deve
considerar as doenas tumorais.

Quadro 1 . Sintomas comuns no inicio
de cncer de pulmo

-Tosse persistente
-Hemoptise
-Dispnia
-Dor no peito
-Rouquido
-Febre, impactao mucide
de outros locais de dor
-A perda de apetite, peso, e fora
-Paraneoplatic sndromes
-Sndrome de Cushing
-Herpes zoster
-Neuropatia perifrica
-Trombose venosa
Quadro 2 . As doenas e infees
extratorcicas com manifestao
pulmonar

-O cncer de mama
-Retal cncer
-Renal cncer
-Melanoma maligno
-sarcomas
-Aspergilose
-Tuberculose
-Helmintase

Infelizmente, a metstase foi detetada no momento do
diagnstico inicial e o crescimento primrio foi localizado em
uma posio muito central. A capacidade respiratria
quando testada foi limitada a um VEF
1
de 1,1 L.
Portanto, foi decidido que a resseco cirrgica seria

impossvel. Para tratamento sintomtico, o Sr. K. recebeu
radioterapia na regio do tumor (dose cumulativa de 46 Gy)
seguida de radiao da metstase ssea da espinha (36 Gy) e
do joelho (8 Gy). Durante o tratamento, o hemograma
revelou transaminase heptica elevada. Como no foi
174

encontrada nenhuma metstase heptica, houve suspeita de
que a carbamazepina usada para o controle da dor fosse a
responsvel. Ao final da radioterapia, o Sr. K. conseguia
respirar muito melhor e quase no sentia dor, embora a
medicao tenha sido reduzida para metamizole 4 vezes ao
dia e tramadol conforme necessrio.
Qual a trajetria da
doena e quais so as
opes de tratamento?
As doenas tumorais podem causar anormalidades,
sintomas e complicaes locais, regionais e
sistmicas. Os efeitos locais do cncer de pulmo
so obstruo e infiltrao dos tecidos vizinhos.
Isso pode levar a impactao mucide, pneumonia
retroestentica, hemorragia ou derrame pleural. A
disseminao regional do tumor acompanha a
infiltrao contnua do mediastino, da pleura ou da
axila ou se dissemina por vasos linfticos.
Os sintomas da disseminao regional so fraqueza;
perda de apetite e peso; congesto dos vasos da
cabea e do pescoo; infiltrao do mediastino, axila
e parede torcica com dor mista no brao, ombro,
trax e coluna cervical; disfagia; ou transtornos
neurolgicos (paralisia do brao, sndrome de
Horner ou paraplegia). A disseminao sistmica
dos tumores primrios de pulmo atravs da
corrente sangunea ou das vias linfticas causa
sintomas e anormalidades de acordo com a
quantidade e localizao das metstases. Os
pacientes podem ter anormalidades neurolgicas,
metablicas, cardiovasculares ou gastrintestinais
(Quadro 3). Os locais comuns de disseminao do
cncer de pulmo so ndulos linfticos torcicos e
cervicais, ossos, pleura, crebro e seus
revestimentos, fgado e glndulas supra-renais.
Bao, corao, pele, olhos (membrana coride), rins
ou pncreas so raramente afetados.

Quadro 3
Comuns entre os transtornos gerais em pacientes com cncer de pulmo
-Neurolgicas: paralisia do membro, hemiparesia, paraparesia, dor, delrio,
convulses epilpticas

-Metablica: diabetes mellitus, SIADH (sndrome de hipersecreo inapropriada
do hormnio antidiurtico), anemia, trombocitose, trombocitopenia hipercalcmia,

-Cardiovascular: hipotenso, trombose, superior (ou inferior) da veia cava
congestionamento

Gastrointestinais: nuseas, vmitos, obstruo intestinal, insuficincia heptica

O Sr. K. tem cncer de pulmo j h 7 meses.
Quatro semanas atrs ele perdeu o apetite e se sente
mal com muita frequncia. Perdeu peso
consistentemente (cerca de 30% de seu peso inicial
em um ano e meio). Embora a carbamazepina tenha
sido suspensa, os hemogramas revelaram altos
valores de transaminase heptica, acompanhados de

dor abdominal alta. O exame fsico revelou uma
massa abdominal alta e a ultrassonografia detectou
metstases mltiplas no fgado e tambm nas duas
glndulas supra-renais.

O oncologista recomendou quimioterapia, que deveria ser feita
no hospital regional. O Sr. K. est relutante em voltar para o
hospital em Atbara, a capital, e pediu informaes a parentes
e amigos sobre opes ao tratamento tradicional de que
tenham ouvido falar.
175

Quais so as opes de
tratamento para o cncer
avanado de pulmo?
As opes de tratamento so:
Terapia cirrgica (curativa ou paliativa).
Radioterapia (neoadjuvante, paliativa ou
dirigida aos sintomas).
Quimioterapia e outras terapias
farmacolgicas (paliativas).
Naturopatia (paliativa).
Cuidados paliativos (adjuvantes).

claro que a melhor terapia seria a preveno dos
fatores de risco, mas no existem procedimentos
para preveno primria. A avaliao diagnstica o
mais cedo possvel crucial para o curso da doena.
A cirurgia curativa requer o diagnstico de um
estgio baixo da doena (0-IIIa) para tornar possvel
a erradicao do tumor por resseco. Possveis
tcnicas incluem resseco lobar (pleuro-),
pneumonectomia ou reconstruo brnquica.
Outras opes so dissecao dos ndulos linfticos
e reconstruo do pericrdio e dos vasos
sanguneos. O grau de restrio ventilatria depende
da magnitude da resseco. Os tratamentos
cirrgicos precisam ser realizados em um
departamento clnico especializado. A reabilitao
ps-operatria possvel no ambulatrio e no deve
ser descartada. A cirurgia paliativa feita para retirar
metstases de tumores extratorcicos ou recidivas
locais e para drenar infeces secundrias como o
empiema. As intervenes endoscpicas ou
vasculares ajudam com a reabertura das vias areas e
vasos por stent, laser ou crioextrao.
A radioterapia isolada no pode ser usada para fins
curativos. Em combinao com a quimioterapia,
pode reduzir o tamanho do tumor (reduo do
estgio), que pode abrir caminho para uma cirurgia
bem sucedida (estratgia neoadjuvante) e para o
prolongamento da sobrevida. A radioterapia
paliativa pretende reduzir a atividade das metstases,
o que pode resultar em diminuio da dor (ossos,
fgado, SNC e pleura), congesto sangunea
(sndrome da veia cava superior causada por
metstases de ndulos linfticos do mediastino), ou
anormalidades neurolgicas (SNC).
As terapias farmacolgicas sistmicas
(quimioterapia, terapia anti-hormnios e outras) so
paliativas para reduzir a massa ou a taxa de
crescimento do tumor, permitindo o prolongamento
da sobrevida. Sua aplicao costuma enfraquecer a
condio geral do paciente. Portanto, necessrio
considerar a qualidade de vida dos pacientes
individuais de acordo com suas perspectivas
pessoais.
Existem alternativas
teraputicas para cirurgia,
quimioterapia e
radioterapia?
As estratgias alternativas (ou complementares) de
tratamento so baseadas em conceitos tradicionais e
empricos. Podem ser vistas como paliativas e no
devem substituir os esforos cientficos mdicos.
Adotando uma perspectiva paliativa, essas
estratgias podem muito bem ser importantes e
eficazes na trajetria da doena individual. Em geral,
impressionante como ajudam o paciente e seus
familiares a encarar a doena com mais
compreenso e a lidar melhor com os sentimentos
de desamparo o que, por sua vez, pode ajudar a
dirigir o curso da doena at certo ponto.
De acordo com a OMS, Cuidados paliativos so
uma abordagem que melhora a qualidade de vida
dos pacientes e das famlias que enfrentam
problemas associados doena com risco de vida,
atravs da preveno e do alvio do sofrimento pela
identificao precoce, avaliao impecvel e
tratamento da dor e de outros problemas fsicos,
psicossociais e espirituais. A fundadora dos
cuidados paliativos modernos, Cicely Saunders
(1918-2005), desenvolveu suas idias fundamentais
quando estava tentando aliviar e diminuir a dor
oncolgica encarando-a de uma perspectiva mais do
que fsica. Assim, ela inaugurou as estratgias de
tratamento para as necessidades psicolgicas, sociais
e espirituais dos pacientes, alm de cuidar de sua
condio fsica, de acordo com o conceito de dor
176

total. Os cuidados paliativos, portanto, aliviam o
sofrimento fsico e fornecem informaes e
entendimentos dentro do contexto social do
paciente. Da mesma forma, oferecem consolo e
assistncia para ajudar com a ansiedade e a dor
emocional causada pela ameaa da perda de amigos
e da vida.
O Sr. K. finalmente concordou em fazer
quimioterapia. Aps conseguir transporte, ele vai ao
hospital regional de Atbara regularmente para
tratamento e para os exames necessrios e se sente
de certa forma seguro e estabilizado, embora precise
tomar antibiticos para uma bronquite piognica de
curto prazo. Ele encontra outros pacientes que lhe
contam sobre efeitos colaterais, que ele considera
irrelevantes para ele nesse ponto. Sente-se muito
aliviado quando se rene com um grupo
supervisionado por um profissional de sade em sua
cidade natal onde praticam tcnicas de respirao e
relaxamento. Com a ajuda da famlia e dos amigos
ele tambm recebe aconselhamento de um curador
tradicional que recomenda uma medicao adicional
composta de substncias minerais e ervas. Nas suas
reunies pessoais com seu conselheiro espiritual
Sheikh Farshi, ele aprende a conversar com sua
mulher e seus trs filhos sobre as possveis
consequncias de uma doena fatal para a famlia e
para sua situao financeira.

Depois do curso seguinte de quimioterapia ele teve vmitos e
fraqueza pela primeira vez aps tal tratamento. Novamente
ele sente dores abdominais e nas costas alm de um pouco de
dispnia em repouso. Logo depois comeou uma ictercia
escleral e o Sr. K. tem perodos de desorientao e depresso.
Sua famlia o levou novamente ao hospital de Atbara para
exames. O resultado foi que ele havia desenvolvido uma
insuficincia medular grave a ponto de no poder mais receber
quimioterapia. Agora ele foi mandado para casa para
conversar com seu mdico de famlia sobre outras medidas que
possam ser tomadas.
Quais so as consequncias
da dispnia, e como ela
tratada?
A dispnia definida como uma experincia
subjetiva de desconforto respiratrio, consistente de
diferentes condies que levam ao aumento do
esforo respiratrio, precisando de mais fora ou de
uma frequncia respiratria mais alta. Essa
experincia tambm influenciada por interaes
entre condies fsicas e emocionais. A dispnia
pode ser causada por, mas no de forma alguma
igual a, insuficincia respiratria. Enquanto a
dispnia uma sensao subjetiva do paciente, a
insuficincia respiratria um fenmeno
fisiolgico que pode ser quantificado exatamente
com exames. Existem vrias causas para a
insuficincia respiratria que se originam nos
sistemas pulmonar, cardaco, vascular, sseo,
muscular e nervoso. A gravidade da dispnia
resultante depende muito do curso de
desenvolvimento da insuficincia respiratria e de
sua profundidade. Portanto, alguns pacientes
conseguem viver com uma capacidade respiratria
muito reduzida sem sentir dispnia em repouso,
enquanto outros com insuficincia respiratria leve
podem sofrer de falta de ar intensa. A dispnia
causa facilmente ansiedade, e vice versa. Portanto, a
diferenciao da falta de ar requer que o clnico
avalie no apenas a capacidade vital e o VEF
1
, mas
tambm as condies gerais do paciente para no
subestimar o problema.
Para que a terapia da dispnia seja eficaz, til
conhecer sua fisiologia. No caso de um possvel
tratamento das causas subjacentes, como
broncoespasmo ou anemia, deve-se dar prioridade a
esse tipo de terapia. Como um dos sintomas da
dispnia um pouco de agitao, o tratamento com
sedativos propicia o controle bem sucedido do
sintoma e pode at ajudar o sistema respiratrio a
funcionar de forma mais eficiente.
Alm de sedativos, como os benzodiazepnicos, a
morfina provavelmente o remdio disponvel mais
importante para essa grave situao clnica. A
morfina reduz significativamente a fome por ar
177

subjetiva, independentemente da necessidade
fisiolgica real de O
2
e de transporte e troca de CO
2
.
Outros medicamentos, como haloperidol, canabinol
e doxepina ajudam a reduzir o sofrimento
psicolgico e a agitao. Alm da farmacoterapia, o
tratamento de zonas desencadeantes na pele com
massagem, distrao cognitiva e comportamental e
mesmo direcionando ar fresco para o rosto
estimulando os receptores trigeminais com
influncia direta na frequncia respiratria, so
meios que levam a alvio reprodutvel do
sofrimento. A disponibilidade de morfina, oxignio
e um ventilador pode ser o meio mais importante e,
na maioria das vezes, suficiente para controlar at
estgios avanados da dispnia.
Alm da dispnia, o que
mais pode ser considerado
no tratamento do cncer de
pulmo?
Em geral, o cncer de pulmo uma doena
progressiva acompanhada de complicaes causadas
por metstases e de exausto fsica geral. Essas
complicaes costumam ser acompanhadas de dor e
dispnia e levam a enorme sofrimento psicolgico
que precisa de tratamento adequado e de
informaes honestas sobre as opes teraputicas.
Dessa forma, possvel influenciar a perspectiva do
paciente com relao sua qualidade de vida.
A vasta gama de tratamentos para as
possveis complicaes inclui:
Medicamentos (por ex., analgsicos,
antibiticos, broncodilatadores, esterides).
Substituio de albumina, eritrcitos,
eletrlitos, fluidos e agentes calricos.
Radioterapia (para tratar leses sseas lticas,
obstruo das vias areas centrais pelo
tumor, sndrome da veia cava superior ou
presso intracraniana).
Intervenes cirrgicas, endoscpicas e
intravasculares.
O tratamento complementar oferece exerccios
(fisioterapia), suporte psicolgico ou espiritual, alm
de terapias receptivas e imaginativas (massagem,
musicoterapia, e tcnicas ativas de relaxamento).
Um grande nmero de pacientes com cncer
progressivo de pulmo morre de complicaes de
sua doena, e no do cncer de pulmo em si.
Durante o perodo final da vida, o mais importante
apoiar e confortar o paciente baixando sua
ansiedade, agitao, fraqueza, dor e dispnia.
Quando os clnicos j deram instrues abrangentes
e esto disponveis como suporte quando for
necessrio, esse suporte pode ser oferecido em casa
pelos parentes.
Relato de caso- parte 5
O Sr. K. voltou para casa e passa a maior parte do
tempo descansando em uma cadeira confortvel na
sala de visitas. Sua mulher e dois de seus trs filhos
moram com ele. Vizinhos e alguns parentes o
visitam regularmente para que o paciente participe
um pouco mais do que acontece sua volta. O Sr.
K. voltou a fumar (cerca de trs cigarros em um
bom dia) que ele alega no fazer nenhuma
diferena a essa altura e o lembra dos velhos bons
tempos quando era um carteiro jovem em sua
cidade natal. Fumar tambm o obriga a dar alguns
passos porque sua famlia insiste que s permitido
fumar fora de casa. O mdico de famlia visita
regularmente o paciente duas vezes por semana. Ele
ensinou o Sr. K. e um de seus filhos a administrar
morfina subcutnea usando doses tituladas em caso
de dor ou dispnia, que ocorrem com frequncia
durante os fins de tarde e noite. Um dia, o Sr. K.
tropeou ao voltar para sua cadeira e ficou com
medo de cair novamente aps esse incidente. No dia
seguinte ele no saiu da cama e parece mais
desorientado do que nunca. A enfermeira da
comunidade administra sedativos a um Sr. K. cada
vez mais agitado. Quando o mdico chegou no dia
seguinte, as condies gerais do Sr. K. haviam
piorado. Ele sonha muito, est febril, e apresenta
convulses do brao direito e face. O mdico decide
deixar o Sr. K. em Barbar, j que no v opes de
tratamentos especficos e explica pacientemente isso
para a famlia ansiosa. O paciente recebe novamente
sedativo subcutneo e a agitao desaparece, o que
ajuda a famlia a permanecer constantemente a seu
178

lado, embora chorando muito. Ao final desse dia o
Sr. K. morreu sem recuperar a conscincia ou
mostrar sinais de agitao ou sofrimento,
principalmente dispnia.
Prolas de sabedoria
Entenda que:
O cncer de pulmo uma doena que
ameaa a vida.
O carter dos problemas respiratrios ajuda
voc a decidir sobre o tratamento.
O cncer de pulmo provoca dor, que pode
ser tratada.
Pode-se oferecer cuidados paliativos aos
pacientes com cncer de pulmo.
Morfina e um ventilador podem, na maioria
dos casos, ser suficientes para impedir que o
paciente sufoque.
A dose necessria de morfina no dada em
miligramas por quilograma de peso corporal,
mas calculada por titulao em pequenas
doses repetidas at atingir uma dose eficaz.
Os efeitos positivos da morfina mais do que
superam os riscos de depresso respiratria
por opiides, visto que a titulao permite
que se encontre um equilbrio entre a
reduo da dispnia e o efeito colateral
tpico de depresso respiratria.
A morfina pode ser administrada por via
subcutnea para permitir um incio rpido
de ao em situaes agudas de dispnia, se
a via intravenosa no estiver disponvel.
Os pacientes com dispnia no estgio final
do cncer de pulmo no necessitam de
farmacoterapia, mas sim de uma equipe
dedicada de familiares, profissionais de
sade, amigos e conselheiros espirituais.
Deve-se usar qualquer coisa que ajude o
paciente, porque nos cuidados paliativos as
reservas com relao medicina
complementar, alternativa ou tradicional no
se justificam.
Referncias
[1] Alberg AJ, Samet JM Epidemiology of lung cancer. Chest
2003;123:21.
[2] American Thoracic Society. Dyspnea: mechanisms, assessment
and management, a consensus statement. Am J Respir Crit Care Med
1999;159:321.
[3] Bruera E, MacEachern T, Ripamonti C, Hanson J. Subcutaneous
morphine for dyspnea in cancer patients. Ann Intern Med
1993;119:906.
[4] Colice GL. Detecting lung cancer as a cause of hemoptysis in
patients with a normal chest radiograph: bronchoscopy vs. CT. Chest
1997;111:877.
[5] Harrington SE, Smith TJ. The role of chemotherapy at the end of
life: when is enough, enough? JAMA 2008;299:2667.
[6] Holty JEC, Gould MK. When in doubt should we cut it out? The
role of surgery in non-small cell lung cancer. Thorax 2006;61:554.
[7] Silvestri GA, Spiro SG. Carcinoma of the bronchus 60 years later.
Thorax 2006;61:1023.
[8] Toloza EM, Harpole L, McCrory DC. Noninvasive stating of non-
small cell lung cancer: a review of current evidence. Chest
2003;123:137.

179


Captulo 22
Cncer Hematolgico com Nusea e Vmitos

Justin Baker, Raul Ribeiro e Javier Kane

Relato de caso
Michael um rapaz de 23 anos com linfoma linfoblstico
recidivante na medula espinhal e no sistema nervoso central
(SNC) que est recebendo cuidados terminais com
quimioterapia. Cinco dias atrs, Michael iniciou um curso de
ciclofosfamida oral (vide Tabela 1 para as propriedades
emetognicas da quimioterapia) com a inteno de prolongar a
vida com qualidade. A principal queixa de Michael nusea
grave seguida de vmitos duas a trs vezes ao dia. A principal
preocupao dos pais de Michael sua impossibilidade de
comer ou beber algo considervel. Atualmente, Michael est
recebendo 30 mg de morfina oral a cada quatro horas,
principalmente para controlar a cefalia. No recebe qualquer
outra medicao. Seu histrico revela que as nuseas e
vmitos pioraram nos ltimos trs dias (comeou a
ciclofosfamida trs dias atrs). No tem movimentos
peristlticos h sete dias.
Por que to importante
tratar nusea e vmitos?
A nusea definida como um sentimento de mal-
estar no estmago e caracterizada por vontade de
vomitar. Vmito a expulso forada do contedo
estomacal e do intestino delgado proximal. Nusea e
vmitos (N/V) so sintomas comuns em pacientes
terminais e so resultado de toxicidade relativa ao
tratamento (tratamento especfico da doena ou
cuidados paliativos) ou de complicaes ligadas
direta ou indiretamente doena. Mais de metade
dos pacientes oncolgicos terminais tm nusea
grave e um tero vomitam. O quadro clnico de
N/V costuma ser multifatorial. Independentemente
da etiologia, os sintomas de N/V podem interferir
com o estado nutricional do paciente e com seu
prazer de comer e beber e podem afetar de maneira
importante sua qualidade de vida e a qualidade de
sua morte. Quando no tratados adequadamente,
N/V interferem com o estado nutricional, a
homeostasia hidroeletroltica, o estado mental, o
desempenho clnico e a obedincia ao tratamento
do paciente. Os clnicos, portanto, tm um
imperativo tico de prevenir, avaliar, tratar e fazer o
acompanhamento de N/V para assegurar o melhor
tratamento possvel para pacientes oncolgicos
terminais.
Quais so as principais vias
envolvidas com a
fisiopatologia de nusea e
vmitos?
A fisiopatologia de nusea e vmitos bastante bem
caracterizada. O centro do vmito recebe
informaes aferentes das vias neuronais que
transportam sinais emetognicos:
180

Vias perifricas do trato gastrintestinal (GI) atravs dos
nervos esplnico e vago. O trato GI pode provocar
nusea atravs de sensaes de irritao por
medicamentos, infiltrao tumoral, obstruo,
distenso ou obstipao ou impactao fecal.
Vias neuronais da zona desencadeante do qumio-receptor
(ZDQ). A ZDQ est localizada no assoalho do
quarto ventrculo e no tem uma verdadeira barreira
hemato-enceflica. Isso permite que a zona sinta
flutuaes na concentrao de certas substncias na
corrente sangunea. A ZDQ tambm pode ser
estimulada por tumores da fossa posterior.
Vias vestibulares do labirinto. As vias vestibulares
podem ser estimuladas por doena vestibular como
vertigem, infeces da orelha mdia ou cinetose.
Vias corticais em resposta a estmulo sensitivo ou psicognico.
O estmulo cortical pode vir de um tumor do SNC
ou da meninge, de presso intracranial aumentada,
de ansiedade ou de dor incontrolvel.
Como so classificados
nusea e vmitos?
Nusea e vmitos costumam ser classificados como
agudos, tardios, refratrios, antecipatrios ou
sbitos. A emese aguda, que parece ser mediada pela
serotonina, ocorre 3 a 4 horas aps exposio a um
emetgeno como a quimioterapia (vide Tabela 1).

A serotonina liberada das clulas enterocromafinas
do intestino delgado e ativa os receptores 5-TH
3
nas
fibras vagais perifricas e nas estruturas centrais. A
emese tardia ocorre 24 horas aps a exposio ao
emetgeno e persiste por at 4-6 dias. Alm da
serotonina, a substncia P, junto com outros
neurotransmissores, parece ter uma importante
funo na manuteno de N/V aguda e tardia. N/V
antecipatrio definido como uma resposta
condicionada aprendida, em geral presente
quando episdios de N/V no foram
adequadamente controlados em exposies
anteriores. Ocorre antes, durante ou depois da
exposio ao emetgeno, mas no no momento em
que N/V relacionado ao emetgeno deveria
ocorrer. Nessa situao, uma srie de estmulos,
como odor, viso ou som, provoca emese.
Qual o diagnstico
diferencial de nusea e
vmitos?
O caso de Michael ajudou a demonstrar que nusea
e vmitos so, em geral, multifatoriais. A Fig. 1
detalha o diagnstico diferencial e as etiologias de
nusea e vmitos, alm de oferecer um mnemnico
til para lembrar do desenho:

181

Quais os agentes quimioterpicos que causam os maiores
problemas de nusea e vmitos?
Tabela 1
Risco de emese na ausncia de tratamento antiemtico profiltico com os quimioterpicos mais
comuns [adaptado de Perry (2001)]
Medicamento (dose)
Alto risco (>90%) Risco moderado (>30-90%) Baixo risco (<30%)
Carmustina (>250 mg/m
2
) Carboplatina Asparaginase
Cisplatina Carmustina (<250 mg/m
2
) Bleomicina
Ciclofosfamida (1.500 mg/m
2
) Cisplatina (<50 mg/m
2
) Citarabina (<1 g/m
2
)
Dacarbazina (>500 mg/m
2
) Ciclofosfamida (<1.500 mg/m
2
) Doxetacel
Dactinomicina Citarabina (>1 g/m
2
) Doxorubicina (<20 mg/m
2
)
Lomustina (>60 mg/m
2
) Doxorubicina Etoposide (oral ou i.v.)
Mecloretamina Epirubicina Fluorouracil (<1 g/m
2
)
Estreptozocina Idarubicina Gemcitabina
Ifosfamida Interleucina-2
Irinotecan Metotrexate (<100 mg/m
2
)
Melfalan Metotrexate (>100 mg/m
2
)
Mitoxandrona (>12 mg/m
2
) Mitomicina
Procarbazina Mitoxantrona (<12 mg/m
2
)
Paclitacel
Rituximab
Temozolomida
Teniposido
Tiotepa
Topotecan
Trastuzumab
Vinblastina
Vincristina
Como posso avaliar nusea
e vmitos?
A avaliao deve incluir o histrico e o exame fsico
do paciente. Para obter o histrico, faa perguntas
sobre as caractersticas de N/V:
Incio (para identificar um desencadeante
especfico).
Relacionamento com refeies (N/V ps-
prandial pode ser causado por obstruo).
Reviso da medicao (mudar a medicao
pode ajudar).
Histrico de movimentos peristlticos
(existem indicaes de intestino
disfuncional?)

Componente vestibular (anti-histamnicos
podem ser teis).
Ansiedade ou dor no aliviada (em geral
negligenciadas como causa de nusea).
Ao fazer o exame clnico procure:
Caquexia ou desnutrio, perda de massa
muscular, reduo da espessura da prega
cutnea (indicadores de mal-absoro).
Distenso abdominal, rudos intestinais
aumentados, massas abdominais ou ascite
(indicadores de obstruo intestinal).
Volume abdominal, inclusive exame de reto
(obstipao causada por hipomobilidade).
Papiledema (aumento da presso
intracraniana).
Presso arterial deitado e de p e manobra
de Valsalva (disfuno autonmica).
182

Como nusea e vmitos podem ser tratados farmacologicamente?
O tratamento farmacolgico de N/V o esteio da terapia. A Tabela 2 traz os medicamentos usados com
frequncia para tratar N/V. A tabela-resumo ao final deste captulo tambm contm algoritmos teis de
tratamento, inclusive terapia farmacolgica. Como com todos os sintomas, os clnicos precisam reavaliar
constantemente a eficcia do tratamento e prever fatores exacerbantes. O tratamento adequado e a preveno de
nusea e vmitos recorrentes ou prolongados so crticos.
Tabela 2
Agentes farmacolgicos comuns usados para tratar nusea e vmitos (adaptado de Policzer e Sobel [3])
Classe de medicamento Dose Comentrios
Agentes procinticos
Metoclopramida 5-15 mg antes das refeies e ao deitar; s.c./i.v. =
p.o.
Para nusea e estase gstrica de vrias causas. Use metoclopramida
com cuidado; pode causar distonia, que reversvel com 1 mg/kg de
difenidramina. A dose antiemtica mais alta do que a dose
procintica em 0,1-0,2 mg/kg/dose. Bem tolerada com
administrao s.c.
Domperidona 0,3-0,6 mg/kg antes das refeies e ao deitar at o
mximo de 80 mg/dia.
Use domperidona com cuidado; pode causar distonia que
reversvel com 1 mg/kg de difenidramina.
Anti-histamnicos (teis para nusea e vmitos de receptores vestibulares e intestinais, mas relativamente contraindicados devido a obstipao porque tornam
o intestino ainda mais lento).
Difenidramina 1 mg/kg/dose oral a cada 4 horas at o mximo de
100 mg/dose; s.c./i.v. = p.o.

Hidroxina 0,5-1 mg/kg/dose a cada 4 horas at o mximo de
600 mg/dia; s.c./i.v. = p.o.

Prometazina 0,25-1 mg/kg a cada 4 horas; s.c./i.v. = p.o. Use prometazina com cuidado; pode causar distonia. Risco de
parada respiratria em bebs.
Agonistas da dopamina (teis para medicao de nusea e vmitos relativos ao metabolismo. Podem causar distonia, reversvel com 1 mg/kg de difenidramina
ou 0,02-0,05 mg/kg/dose de benzetropina at o mximo de 4 mg i.v. O uso intravenoso pode causar hipotenso postural; portanto i.v. deve ser
administrado lentamente.
Haloperidol 0,5-5 mg/dose a cada 8 horas at 30 mg/dia; s.c./i.v.
= p.o.
Use com cuidado; s algumas preparaes podem ser administradas
i.v. Use dextrose a 5% em gua para diluir. Bem tolerado com
administrao s.c.
Clorpromazina 0,5-1 mg/kg a cada 8 horas; i.v. = p.o. Mais sedativa. Irritante aos tecidos com administrao s.c.
Proclorperazina 0,15 mg/dose a cada 4 horas at o mximo de 10
mg/dose; i.v.
Irritante aos tecidos com administrao s.c.
Antagonistas do Receptor de Serotonina 5-HT3 (Tambm teis para nusea e vmitos ps-operatrios e como agentes de segunda ou terceira linha aps outros
tipos de antiemticos terem demonstrado utilidade limitada).
Ondansetron 0,5 mg/kg/dose a cada 6 horas at o mximo de 8
mg; i.v. = p.o.
Particularmente til em nusea e vmitos induzidos por
quimioterapia. O custo alto poder prejudicar seu uso.
Benzodiazepnicos
Diazepam 0,05-0,2 mg/kg/dose a cada 6 horas; i.v. = p.o./s.l. til para nusea e vmitos antecipatrios. O diazepam arde durante
administrao i.v.; use uma veia grande e dilua a soluo. Para
pacientes abaixo de 5 anos de idade a dose mxima 5 mg/dose.
Para pacientes acima de 5 anos a dose mxima 10 mg/dose.
Lorazepam 0,03-0,05 mg/kg/dose a cada 5 horas at o mximo
de 4 mg/dose; i.v. = p.o./s.l.

Corticosterides
Dexametasona 6-10 mg dose de ataque e depois 2-4 mg 2-4 vezes ao
dia para manuteno; i.m./i.v. = p.o.
til para distenso capsular heptica, anorexia e aumento da presso
intracraniana. Se o paciente pesar menos de 10 kg, 1 mg/kg de dose
de ataque e depois 0,1-0,2 mg/kg 2-4 vezes ao dia para manuteno.
Efeito agonista quando usada em combinao com antagonistas da
serotonina.
Prednisona 1,5 mg de dexametasona = 10 mg de prednisona
Canabinides
Dronabinol 2,5 mg duas vezes ao dia (apenas para adultos) at o
mximo de 20 mg/dia.
Pode causar disforia, sonolncia ou alucinao. Estimulante do
apetite.
Outros Anticolinrgicos
Escopolamina Preparao transdrmica: 0,5 mg trocada a cada 72
horas; i.v./s.c.: 0,006 mg/kg a cada 6 horas.
til para nusea e vmitos relacionados a movimento. Bem tolerada
em tecidos s.c. Em geral causa boca seca e viso turva, e s vezes
causa confuso.
183

Podemos tratar nusea e
vmitos com opes no
farmacolgicas (medicina
complementar e
alternativa)?
As modalidades no farmacolgicas ainda no
foram adotadas e incorporadas s diretrizes da
medicina baseada em evidncias. No entanto, vrias
tcnicas de estimulao de pontos por acupuntura
esto sendo examinadas para tratar nusea, vmitos,
ou ambos. Essas tcnicas incluem mtodos que
usam agulhas, estimulao eltrica, ms ou
acupresso. Evidncias respaldam o uso de
eletroacupuntura por clnicos competentes para
nusea induzida por quimioterapia. Outras
modalidades ainda no foram bem estudadas, mas
oferecemos detalhes para uma anlise abrangente. A
Tabela 3 d os detalhes de todas as modalidades no
farmacolgicas, complementares e alternativas e d
exemplos de possveis benefcios antiemticos.

Tabela 3
Modalidades no farmacolgicas e alternativas usadas para tratar nusea e vmitos (adaptado da National Comprehensive
Cancer Network 2005 [Rede Nacional Abrangente do Cncer 2005]
Modalidade Definio Exemplos de benefcios em nusea e vmitos
Massagem teraputica Conjunto de manipulaes
sistemticas e cientficas com as
mos para afetar os sistemas
nervoso e muscular e a circulao
em geral.
Reiki, toque teraputico.
Mente-corpo; outras tcnicas de
relaxamento
Mtodos que enfatizam as
interaes mente-corpo com
benefcios pretendidos, inclusive
relaxamento e bem-estar
emocional.
Meditao transcendental e ateno, ioga, oraes,
imagens guiadas, treinamento em relaxamento.
Musicoterapia Uso da msica para ajudar a tratar
distrbios neurolgicos, mentais e
comportamentais.
Eficaz para nusea/vmitos ps-operatrios
Acupuntura teraputica Tratamento de sintomas pela
insero de agulhas ao longo de
vias especficas.
Acupuntura ou acupresso no ponto Nei Guan ou P6.
Suplementos alimentares Produtos em cpsulas,
comprimidos, lquidos ou secos,
inclusive vitaminas, protenas,
ervas e outras substncias vendidas
sem prescrio mdica com a
inteno de reduzir nusea e
vmitos
Gengibre, decoces huangqi, aromaterapia

Quais so os efeitos
colaterais da terapia?
Todos os medicamentos tm um efeito primrio e
efeitos colaterais. Deve-se escolher os antiemticos

principalmente com base na etiologia de N/V e no
mecanismo da medicao. No entanto, os efeitos
colaterais podem prejudicar o uso de certos
medicamentos. A Tabela 4 traz os efeitos colaterais
comuns dos antiemticos por categoria de
medicamentos.
184

Tabela 4
Efeitos colaterais de medicamentos comumente usados para tratar nusea e vmitos
Medicamento Efeitos adversos*
Anti-histamnicos
Difenidramina
Hidroxizina
Mais comuns: sedao, boca seca, obstipao.
Menos comuns: confuso, viso turva, reteno urinria.
Alcalide da beladona
Escopolamina
Mais comuns: boca seca, sonolncia, acomodao ocular prejudicada.
Raros: desorientao, distrbios de memria, tontura, alucinaes.
Benzamidas
Benzquinamida
Metoclopramida
Trimetobenzamida
Mais comuns: sedao, inquietao, diarria (metoclopramida), agitao, depresso do SNC.
Menos comuns: efeitos extrapiramidais (mais frequentes com altas doses), hipotenso, sndrome
neurolptica, taquicardia supraventricular (com administrao i.v.)
Benzodiazepnicos
Lorazepam
Mais comuns: sedao, amnsia
Raros: depresso respiratria, ataxia, viso turva, alucinaes, reaes paradoxais (chorar, reaes
emocionais).
Butirofenonas
Droperidol
Haloperidol
Mais comuns: sedao, hipotenso, taquicardia.
Menos comuns: efeitos extrapiramidais, tontura, aumento da presso arterial, calafrios, alucinaes.
Canabinides
Dronabinol
Mais comuns: sonolncia, euforia, torpor, vasodilatao, dificuldades visuais, raciocnio anormal,
disforia.
Menos comuns: diarria, rubor, tremor, mialgia.
Esterides
Dexametasona
Metilprednisolona
Mais comuns: problemas gastrintestinais, ansiedade, insnia.
Menos comuns: hiperglicemia, miopatias, osteonecrose, rubor facial, mudanas de humor, prurido ou
queimao perineal.
Fenotiazinas
Proclorperazina
Prometazina
Clorpromazina
Tietilperazina
Mais comuns: sedao, letargia, sensibilizao cutnea.
Menos comuns: efeitos cardiovasculares, efeitos extrapiramidais, ictercia colesttica,
hiperprolactinemia.
Raros: sndrome neurolptica, anomalias hematolgicas.
Antagonistas do receptor 5-HT
3

Granisetron
Dolasetron
Ondasetron
Mais comuns: cefalia, prolongamento assintomtico de intervalo de ECG.
Menos comuns: obstipao, astenia, sonolncia, diarria, febre, tremor ou contraes, ataxia, sensao
de cabea vazia, tontura, nervosismo, sede, dor muscular, sensao de calor ou de rubor em
administrao i.v.
Raros: elevao transitria das transaminases sricas.
* Mais comuns: > 10%; menos comuns, 1%-10%; raros, < 1%. Baseado na rotulagem da Food and Drug Administration dos EUA e
generalizado para a classe de medicamento.

Prolas de sabedoria
A Tabela 5 traz os algoritmos de tratamento
(adaptados de Policzer e Sobel [3]).
Referncias
[1] Dalal S, Palat G, Bruera E. Chronic nausea and vomiting.
In: Berger AM, Shuster JL, Von Roenn, Jamie H, editors.
Principles and practice of palliative care and supportive
oncology, 3rd edition. New York: Lippincott Williams &
Wilkins; 2007.

[2] Naeim A, Dy SM, Lorenz KA, Sanati H, Walling A, Asch
SM. Evidencebased recommendations for cancer nausea and
vomiting. J Clin Oncol 2008;26:390310.
[3] Policzer JS, Sobel J. Management of selected nonpain
symptoms of lifelimiting illness. Hospice and palliative care
training for physiciansa self-study program, 3rd edition, vol.
4. Glenview, IL: American Academy of Hospice and Palliative
Medicine; 2008.
185

Tabela 5
Algoritmos de tratamento
Causa Sintomas Alternativas de Tratamento
Cortical
Tumor do SNC / irritao
mengea
Sinais neurolgicos focais ou
mudanas de estado mental
Esterides
Considerar radiao paliativa
Aumento da presso intracraniana Vmitos em jato e cefalia Esterides
Ansiedade ou sintomas
psicognicos
Nusea antecipatria, respostas
condicionadas.
Aconselhamento
Tcnicas de relaxamento
Benzodiazepnicos
Dor incontrolvel Dor e nusea Aumentar dose de analgsicos
Usar adjuvantes.
Vestibular
Doena vestibular Vertigem ou vmito aps mover a
cabea
Anti-histamnicos (meclizina)
Infeces da orelha mdia Dor na orelha ou abaulamento da
membrana timpnica
Antibiticos e outros cuidados de suporte.
Cinetose Nusea relacionada com viagens Anticolinrgicos (escopolamina)
Zona Desencadeante do Qumio-receptor
Medicamentos Nusea pior aps medicao ou
exacerbada com aumento da dose.
Reduzir a dose ou interromper a medicao
Metablico (insuficincia heptica
ou renal)
Aumento da uria (BUN),
creatinina, bilirrubina, etc. no
sangue
Antagonista da dopamina
Hipercalcemia Sonolncia, delrio, alto teor de
clcio
Hidratao
Esterides
Bisfosfonatos
Trato gastrintestinal
Irritao por medicamentos Uso de antiinflamatrios no
esterides (AINEs), ferro, lcool,
antibiticos.
Interromper o medicamento, se possvel
Incluir bloqueador de histamina (H2), inibidor da
bomba de prtons, ou misoprostol
Infiltrao tumoral ou infeco Evidncia de tumor abdominal,
esofagite por cndida, colite
Anti-histamnicos
Tratar a infeco
Anticolinrgicos
Obstipao ou impactao Distenso abdominal, sem
movimentos peristlticos por
vrios dias
Laxantes
Desimpactao manual
Enema
Obstruo por tumor ou pouca
mobilidade
Obstipao no aliviada por
tratamento
Agentes procinticos
Obstruo intestinal maligna Dor forte, distenso abdominal,
peristaltismo visvel
Analgsicos (opiides)
Anticolinrgicos
Antagonistas da dopamina
Esterides
Considerar octreotdeos

186

Gesto da Dor Neuroptica

187


Captulo 23
Neuropatia Diabtica Dolorosa

Gaman Mohammed

Descrio de caso 1
(neuroartropatia)
Zipporah, uma mulher de 54 anos, com diabetes de tipo 2 h
12 anos e a tomar agentes hipoglicmicos orais, entra no
consultrio a queixar-se de uma histria de dores nas pernas,
em particular noite. Caminha regularmente at ao mercado
local, onde vende legumes. Nos ltimos meses, notou alguma
tumefao nas pernas, mas no tem histria de dor ou
traumatismo nos ps. O marido, Tom, reparou na presena
de bolhas nos ps um dia depois de ter usado um par de
sandlias novas compradas no mercado local. Zipporah no
tinha sentido desconforto enquanto tinha as sandlias
caladas. As bolhas rebentaram, revelando cortes nos ps e o
marido convenceu-a a procurar tratamento mdico depois de
ela ter experimentado, sem sucesso, vrios remdios caseiros,
como a aplicao de ligaduras nos ferimentos com um pano
velho e limpar a leso com uma soluo salina.
As anlises revelaram um nvel de glicemia ocasional
elevada de 15 mmol, com HbA a 11%. O exame visual
revelou a presena de edema bilateral no p, com uma leso
sptica em ambos os ps. Os pulsos do p estavam presentes,
mas eram muito fracos, provavelmente devido ao edema.
Apresentava uma perceo das vibraes e sensao presso

reduzidas em ambos os ps. Os raios X sugeriam destruio
do talo e do calcneo nos ps.
Numa conversa com Zipporah, esta foi informada
de que, considerando o seu atual controlo glicmico insuficiente
e as infees nos ps, tinha de ser recomendada uma
teraputica com insulina a fim de controlar a glicmia. Iniciou
a teraputica com a administrao de insulina duas vezes ao
dia, que tambm podia obter no hospital local, e foi-lhe dado
um antibitico com um bom efeito gram-positivo e gram-
negativo. Foi lhe aconselhado que se dirigisse clnica local
para l realizar o penso dirio e que no usasse gua
oxigenada sobre as leses. Comeou com analgsicos simples
(paracetamol/acetaminofeno) em combinao com um opiide
fraco, o tramadol. Durante a consulta de acompanhamento,
foi-lhe prescrita uma dose reduzida de amitriptilina (25 mg)
depois de se ter queixado de sensaes de ardor, em particular
noite. Foram-lhe tambm fornecidas muletas e instrues
para se mobilizar, com suporte parcial de carga, durante um
ms, uma vez que referiu que tinha de assumir as suas
funes no mercado.

188

Descrio de caso 2
(homem diabtico de 60
anos a tomar medicao
hipoglicmica oral)
Yusuf, um homem de 60 anos, de uma cidade costeira, sofre
de diabetes h 6 anos. Referiu uma histria de sensaes de
ardor fortes nos ps durante a noite, que conseguia aliviar
colocando os ps num balde com gua. No procurou
tratamento mdico para esta dor at notar uma tumefao
dolorosa nos dedos do p direito, embora no se lembrasse de
ter sofrido qualquer ferimento no p. O exame revelou que o
p direito estava infetado e que a infeo se havia estendido
aos espaos interdigitais. Tambm apresentava uma
sensibilidade reduzida vibrao e presso, testada com um
monofilamento de 10 g e um diapaso.
Iniciou terapia com insulina, antibiticos, analgsicos
e um antidepressivo tricclico e foi rigorosamente instrudo
quando importncia de um bom controlo da glicose e ao uso
de calado adequado. Foram assegurados cuidados locais.
Quando regressou ao consultrio, cerca de 3 semanas depois,
Yusuf referiu que a dor havia diminudo noite e que o
estado de recuperao no local da leso havia melhorado.
Qual o mbito do
problema?
Atualmente, a diabetes afeta 246 milhes de pessoas
no mundo inteiro e prev-se que afete 380 milhes
de pessoas em 2025, altura em que se daro os
maiores aumentos da prevalncia de diabetes nos
pases em desenvolvimento. Infelizmente, estes
pases sofrem encargos econmicos e limitaes.
Mais de 80% da despesa em cuidados de sade para
a diabetes ocorre nos pases economicamente mais
ricos do mundo, e menos de 20% nos pases de
mdios e baixos rendimentos, onde residem 80%
dos diabticos. A OMS estima que a diabetes, as
doenas cardacas e o AVC, em conjunto, iro
custar milhares de milhes de dlares, mesmo em
pases de baixos recursos, como a Tanznia.

Por que razo a dor
representa um problema
nos doentes diabticos?
Nos doentes com diabetes, a neuropatia a
complicao mais comum e a maior causa de
morbilidade e mortalidade, com uma prevalncia
global estimada de cerca de 20%, sendo que os
nmeros mais elevados se verificam em pases
africanos: Tanznia (25-30%), Zmbia (31%) e
frica do Sul (28-42%). A neuropatia diabtica est
associada a 50-75% das amputaes no traumticas
realizadas em pases africanos.
Porque os doentes com
diabetes desenvolvem
neuropatia?
Existem quatro fatores:
Doena microvascular
Produtos finais de glicosilao avanada
Protena quinase C
Via dos poliis
O que a doena
microvascular?
Os vasos sanguneos dependem de uma funo
nervosa normal e os nervos dependem de um fluxo
sanguneo adequado. A primeira alterao
patolgica na microvasculatura a vasoconstrio.
medida que a doena evolui, a disfuno neuronal
correlaciona-se estreitamente com o
desenvolvimento de anomalias vasculares, como o
espessamento da membrana basal dos capilares e a
hiperplasia (espessamento) endotelial, que
contribuem para a diminuio do fornecimento de
oxignio e para a hipoxia. A isqumia neuronal
uma caracterstica bem estabelecida da neuropatia
diabtica. Os agentes vasodilatadores (por ex.
inibidores da enzima conversora da angiotensina)
podem permitir obter melhorias substanciais no
fluxo sanguneo neuronal, com as correspondentes
melhorias nas velocidades de conduo nervosa.
189

Consequentemente, a disfuno microvascular que
ocorre numa fase precoce da diabetes acompanha a
progresso da disfuno neuronal e pode ser
suficiente para promover a gravidade de alteraes
estruturais, funcionais e clnicas na neuropatia
diabtica. Alm disso, nveis intracelulares elevados
de glicose conduzem a uma ligao da glicose a
protenas, alterando assim a sua estrutura e
destruindo a sua funo. Algumas destas protenas
glicosiladas esto envolvidas na patologia da
neuropatia diabtica e de outras complicaes a
longo prazo associadas diabetes.
Os analgsicos so a nica
opo de tratamento na
polineuropatia diabtica?
Bem pelo contrrio! O controlo da glicmia tem um
efeito favorvel sobre cada uma das complicaes
microvasculares da diabetes mellitus, tanto na
preveno do comeo de novas complicaes como
no abrandamento da progresso de complicaes
instaladas. O controlo glicmico deve ser uma pedra
angular importante do controlo da dor, uma vez que
a dor associada neuropatia diabtica diminui com
a melhoria do controlo glicmico.
Porque existe dor mesmo
que o doente no sinta
nada, como acontece na
neuropatia diabtica tpica?
Nos diabticos, a neuropatia pode apresentar-se
como neuropatia com perda sensorial (sem
sensibilidade) ou neuropatia dolorosa. A maioria das
pessoas sofre do tipo sem sensibilidade. No entanto,
cerca de 4-7% dos doentes com diabetes sofrem
sintomas de dor crnicos, muitas vezes
extremamente incmodos (alfinetes e agulhas) ou
entorpecimento nos ps. O motivo pelo qual os
doentes com diabetes podem desenvolver
neuropatia dolorosa no totalmente
compreendido, embora seja conhecido que os
doentes com diabetes insuficientemente controlada
durante um perodo prolongado tm mais
probabilidade de sofrer de neuropatia crnica
dolorosa. Os sintomas dolorosos podem ser
transitrios e costumam durar menos de 12 meses.
Estes sintomas esto frequentemente associados a
perodos de elevados nveis de glicose no sangue ou
podem ocorrer, paradoxalmente, quando os nveis
de glicose no sangue melhoram rapidamente. Nestas
situaes agudas, quando a glicose no sangue
estabiliza durante uns meses, frequente os
sintomas dolorosos desaparecerem
espontaneamente. Se os sintomas persistirem
durante mais de 12 meses, menos provvel que
desapaream por si s.
De que forma os doentes
referidos descreveram a dor,
e o que seria tpico?
A dor associada neuropatia diabtica dolorosa
muitas vezes descrita como uma dor que causa
sensao de formigueiro, entorpecimento ou dor
intensa com estmulos que normalmente no
causam dor (alodnia). Pode tambm ser descrita
como penetrante, profunda, ardente, eltrica ou
penetrante com parestesia ou hiperestesia. A dor
desenvolve-se tipicamente nos ps e na parte
inferior das pernas, mas pode tambm desenvolver-
se nas mos e aumenta geralmente noite. A
neuropatia diabtica afeta as atividades dirias do
doente: sono, independncia, capacidade de
trabalhar, relaes interpessoais e humor. Embora
os doentes com neuropatia diabtica dolorosa
geralmente refiram verbalmente os seus sintomas,
muitos doentes podero no os mencionar at a dor
se tornar intensa. Em frica ou noutros pases em
desenvolvimento, onde as pessoas muitas vezes
caminham descalas ou possuem calado
desajustado ou inadequado, os diabticos com
neuropatia podem sofrer com frequncia leses nos
ps, que podem ser dolorosas. Podem ter histria de
leses menores ou por vezes no ter conhecimento
de quaisquer leses, apesar das evidncias de
traumatismos nos ps que se revelam aquando do
exame. Cerca de 40-60% de todas as amputaes
no traumticas so efetuadas em doentes com
190

diabetes e 85% das amputaes dos membros
inferiores associadas diabetes so antecedidas de
lceras nos ps. Quatro em cada cinco lceras nos
diabticos so desencadeadas por um traumatismo
externo.
Se permanecerem dvidas
depois do levantamento da
histria clnica, o que fazer
para confirmar o
diagnstico de
polineuropatia diabtica?
O rastreio de neuropatia deve ser efetuado
anualmente para a maioria dos diabticos. Para
qualquer doente diabtico com lcera indolor
possvel confirmar uma polineuropatia diabtica.
Testes simples, com diapaso de 128 Hz, algodo,
monofilamentos de 10 g e um martelo de reflexos
podem revelar uma reduo da presso ou da
sensao vibratria ou uma dor superficial e
sensao de temperatura alteradas. A perda sensorial
causada por polineuropatia diabtica pode ser
avaliada utilizando as seguintes tcnicas:

Perceo da
presso
O risco de futura ulcerao
pode ser determinado com um
monofilamento de 10 gramas
Perceo da
vibrao
Diapaso de 128 Hz colocado
no dedo grande do p
Discriminao Formigueiro (no dorso do p
sem penetrar na pele)
Sensao tctil Algodo (no dorso do p)
Reflexos Reflexos do tendo de Aquiles
Como realizado o exame
fsico?
O exame sensorial deve ser efetuado num
ambiente calmo e relaxado. Em primeiro
lugar, aplicar o diapaso nos pulsos (ou no
cotovelo ou clavcula) do doente de modo a
que este saiba o que esperar.
O doente no deve conseguir ver se e
quando o examinador aplica o diapaso.
Este aplicado numa zona ssea do lado
dorsal da falange distal do dedo grande do
p.
O diapaso deve ser aplicado
perpendicularmente com presso constante.
Repetir esta aplicao duas vezes, mas
alternando no mnimo com uma aplicao
fictcia em que o diapaso no vibra.
O teste positivo se o doente responder
corretamente em duas de trs aplicaes.
negativo (em risco de ulcerao) com duas
respostas incorretas em trs.
Se o doente no conseguir sentir as
vibraes no dedo grande do p, o teste
deve ser repetido mais proximalmente
(malolo, tuberosidade tibial).
Incentivar o doente durante os testes.
Como testar a sensao de
presso ao toque com um
monofilamento?
Pressiona-se um filamento normalizado contra uma
parte do p. Quando o filamento se dobra, a ponta
exerce uma presso de 10 gramas (razo pela qual
este monofilamento muitas vezes referido como
monofilamento de 10 gramas). Se o doente no
conseguir sentir o monofilamento em determinados
pontos do p, significa que perdeu sensao
suficiente para se considerar que est em risco de
desenvolver uma lcera neuroptica. O
monofilamento apresenta a vantagem de ser mais
barato do que um biotesimetro, mas, para obter
resultados passveis de comparao, o
monofilamento tem de ser calibrado de modo a
garantir que esteja a exercer uma fora de 10
gramas.

191

Podem ser realizados testes avanados
utilizando um biotesimetro. aplicada uma sonda
numa determinada parte do p, geralmente no dedo
grande. A sonda pode ser concebida de forma a
vibrar com intensidade crescente, rodando um
boto. A pessoa submetida ao teste indica assim que
consegue sentir a vibrao e, nessa altura, regista-se
a leitura do boto. O biotesimetro pode indicar
uma leitura de 0 a 50 volts. conhecido o facto de
que o risco de desenvolver uma lcera neuroptica
muito mais elevado se uma pessoa produzir uma
leitura no biotesimetro superior a 30-40 volts, se a
leitura elevada no se explicar pela idade.
Quais as opes
farmacolgicas para a
neuropatia diabtica?
Consultar o Captulo 24 sobre Gesto da Nevralgia
Ps-Herptica para conhecer as opes de tratamento
analgsico, uma vez que se aplicam os mesmos
princpios para o tratamento da dor neuroptica.
Quais as abordagens
complementares na gesto
da neuropatia diabtica
dolorosa?
Por vezes, as solues mais simples podem ser
muito eficazes. Por vezes, os doentes descobrem o
que melhor resulta para eles e podem at ser
bastante inventivos. As tcnicas frequentemente
referidas pelos doentes como sendo muito eficazes
so:
Imergir os ps num balde com gua fria
Colocar os ps sobre um cho de cimento
frio
Embrulhar os ps numa toalha embebida
em gua fria
Uma massagem suave aos ps
Estimulao nervosa eletromagntica ou
outras tcnicas locais de contra-irritao
(por ex. creme de capsaicina)
Prolas de sabedoria
A gesto da neuropatia diabtica dolorosa
continua a ser um desafio em pases em
desenvolvimento onde os recursos so
escassos e o acesso a instalaes de sade
limitado.
Os doentes diabticos beneficiam
frequentemente de um acompanhamento
insuficiente ou procuram tratamento numa
fase tardia, quando as complicaes
associadas neuropatia j esto instaladas.
Por outro lado, os mdicos que trabalham
em cuidados primrios podem no ter
conhecimento e competncias adequados
para rastrear e tratar a neuropatia diabtica.
No entanto, com um conhecimento bsico
acerca da neuropatia diabtica, uma gesto
apropriada da diabetes e com a ajuda de
ferramentas de rastreio simples, como um
diapaso e monofilamentos, possvel
estabelecer um diagnstico precoce e
conseguir uma melhor gesto da neuropatia
diabtica.
Dado que um vasto conjunto de
mecanismos causam dor na neuropatia
diabtica, os princpios de tratamento devem
incluir uma abordagem multifacetada
destinada a melhorar o controlo da glicose,
visar os fatores patolgicos subjacentes e
tratar os sintomas.
Os analgsicos so selecionados de acordo
com os princpios de tratamento da dor
neuroptica.
Uma vez que a dor apresenta
frequentemente uma qualidade de ardor
192

contnuo, a gabapentina ou a amitriptilina
possivelmente combinadas com um opiide
fraco so escolhas tpicas para a gesto
farmacolgica da dor.
A eficcia das opes de tratamento no
farmacolgicas no deve ser subestimada.
Referncias
[1] Sorensen L, Wu M, Constantin D, Yue K. Diabetic
foot disease: an interactive guide. International
Consensus on the Diabetic Foot.
[2] Zachary T, Bloomgarden MD. Clinical diabetic
neuropathy. Diabetes Care 2005;28:2868-74.

193


Captulo 24
Gesto da Nevralgia Ps-Herptica

Maged El-Ansary

Descrio de caso
Enquanto mdico de clnica geral, recebe um doente de 75
anos com uma histria de diabetes mellitus. O doente sofre
de carcinoma broncognico e est atualmente a ser sujeito a
quimioterapia. Sente dor no lado esquerdo do peito, ao longo
da distribuio dos 5., 6. e 7. nervos intercostais. Qual o
seu diagnstico possvel?
As possibilidades so miosite, isquemia coronria,
pleurisia esquerda, fractura de costelas, prurido causado por
alergia cutnea ou erupo medicamentosa ou outras causas,
como fase pr-eruptiva de herpes zster agudo.
Porque ser difcil tratar a
nevralgia ps-herptica?
A nevralgia ps-herptica (NPH) conhecida por
ser um dos problemas de dor crnica mais
resistentes. classificada como um estado de dor
neuroptica, o que significa que a dor provm da
leso de nervos por infees virais ao nvel das
razes dos nervos espinhais.
Podem estar envolvidas nesta sndrome, no
apenas fibras que veiculam a dor, mas tambm
fibras simpticas e de sensibilidade tctil e, em raras
ocasies, fibras motoras. Lembre-se: s pode
estabelecer um diagnstico se o doente estiver
despido e observar o local da dor.
Quando que a dor aps
herpes zster denominada
de nevralgia ps-herptica?
A maioria dos especialistas concorda que uma dor
que dure mais de 3 meses aps uma infeo
herptica aguda (zona) deva ser designada de
nevralgia ps-herptica. Este facto tem uma
consequncia teraputica, uma vez que a remisso
espontnea da dor se torna mais improvvel aps
este perodo de tempo. Os esforos teraputicos
devem ser redobrados se a dor durar mais de duas
semanas.
Ser a dor aguda um fator
preditivo para nevralgia
ps-herptica?
Infelizmente, no existem fatores aceites e validados
para predizer a intensidade e a durao da dor aps
infees por herpes. A dor pode estar quase ou
totalmente ausente em doentes que desenvolvem
NPH. Mas, para o idoso, dado que a dor pode-se
iniciar antes das alteraes cutneas, uma
eflorescncia hemorrgica e a localizao fora
do tronco pode indicar um doente de elevado risco.
194

A gesto da dor e a
teraputica antiviral sero
suficientes para tratar um
doente com herpes zoster?
sensato resumir um herpes zster agudo a um sinal
de alarmante baixa imunidade. Deve-se saber que o
herpes zoster e a NPH podem indicar uma grande
variedade de doenas subjacentes. Em muitas
regies do mundo, as primeiras doenas a
considerar na origem da zona so as doenas de
imunodeficincia como o VIH/SIDA e/ou a
malnutrio. A utilizao precoce de medicamentos
antivirais e de tratamento analgsico nos primeiros
estadios do herpes zoster agudo ter um impacto na
evoluo de uma crise aguda e na possibilidade de
diminuir a incidncia de NPH, mas no existem
estudos baseados na evidncia que permitam
comprovar este ponto de vista.
Diagnstico
Que outras condies devem ser consideradas
aquando do diagnstico de herpes zster?

Ao registar a histria clnica, a idade, o sexo e a raa
do doente e ainda determinados fatores
psicossociais, iro gui-lo at ao diagnstico
adequado. Grupos etrios diferentes podero
indicar determinadas causas provveis. Devemos
estar cientes que outras causas possveis podem
estar presentes dependendo do grupo etrio.

Idade Causa possvel
0-18 anos SIDA/VIH, leucemia, doena de Hodgkin,
tuberculose
20-40 anos Teraputica com esterides, SIDA/VIH,
diabetes mellitus, cirurgias major (transplante de
rgo), infeo (viral, bacteriana, fngica ou
parasitria)
60-80 anos As doenas malignas devem ser a primeira
possibilidade, e a maior parte dos factores
supracitados tambm podem estar presentes.

Sexo
Homens e mulheres podem desenvolver herpes zster.

Raa
As raas de pele mais escura (ndiana, africana e
latino-americana) so mais resistentes do que outras
com pele mais clara (caucasiana). O motivo
desconhecido.

Fatores sociais e psicolgicos
A incidncia de zona est associada exposio a
condies de stresse severo, como guerra, perda de
emprego ou morte de familiares prximos.

Quais so os sintomas teis no diagnstico de
zona e nevralgia ps-herptica?
O clnico deve conhecer os sintomas de herpes zster
agudo e as diferentes fases da doena, que
costumam ser as seguintes:
Dor cortante e penetrante, ardente, ou
profunda e persistente
Extrema sensibilidade ao toque e s
variaes de temperatura (os sintomas 1 e 2
podem conduzir a diagnsticos incorretos
como miosite, pleurisia ou cardiopatia
isqumica)
Prurido e adormecimento (que podem levar
a um diagnstico incorreto de alergia
cutnea)
Cefaleias (presentes como resposta sistmica
viremia)
Aparecimento de reas com eritema (2-3
dias mais tarde)
O doente no consegue tolerar a roupa
devido a hipersensibilidade cutnea (que
pode levar a um diagnstico incorreto de
urticria com libertao de histamina)
Aparecem vesculas (bolhas) dolorosas
tpicas, cheias de lquido seroso (3-5 dias
mais tarde)
Bolhas cheias de pus rompem-se e comeam
a formar crostas (2-3 semanas mais tarde)
As crostas melhoram e o prurido pra, mas
a dor persiste ao longo da distribuio do
nervo (aps mais 3-4 semanas)
Em raros casos, os sintomas acima descritos
sero acompanhados de fraqueza muscular ou de
paralisia se os nervos envolvidos tambm
controlarem o movimento muscular.

195

Quais so os nervos mais comummente
afetados pelo herpes zster?

Nervo trigmio
Nevralgia do trigmio (os trs ramos, infeo do
ramo oftlmico: pode desenvolver-se uma lcera
dendrtica da crnea como complicao grave,
podendo causar possvel opacidade da crnea).

VII nervo craniano
Com tinido grave, o doente queixa-se de ouvir sinos
estrondosos ou um zumbido na cabea, que pode
levar alguns doentes ao suicdio.

Nervo glossofarngeo
Nevralgia com dor na garganta que aumenta com a
deglutio.

Nervos intercostais
Dor com incio na parte posterior da parede torcica
disparando ao longo da distribuio do nervo
intercostal correspondente, produzindo uma
sensao de tenso no peito e, possivelmente, se
situada do lado esquerdo, confundida com enfarte
do miocrdio.

Plexos e nervos lombares e sagrados
A dor no tracto genital (em homens e mulheres)
pode ser confundida com o diagnstico de herpes
simplex genital. No entanto, o facto da NPH ser
mais dolorosa e geralmente no recorrente, como o
vrus simplex, dever conduzir ao diagnstico
correto.

Que observaes so geralmente realizadas
durante o exame ao doente?
Sinais observados:
A pele apresenta-se descorada, com zonas
de hiper e hipopigmentao denominadas de
manchas caf au lait.
So despertadas sensaes de dor forte tipo
choque eltrico ao tocar ligeiramente ou ao
roar na rea cutnea afetada com um fino
filamento de algodo ou uma escova de
crina de cavalo.
A maioria dos doentes encontra-se num
estado de depresso ou esgotamento devido
falta de sono.
O grau de cicatrizao ps-herptica da pele
indicador do prognstico da nevralgia. A
cicatrizao intensa da pele est associada a
uma destruio grave do nervo
(desmielinizao) e correspondente leso
grave dos neurnios do corno dorsal e do
gnglio da raiz nervosa. Estes doentes
apresentam um maior risco de nevralgia
ps-herptica grave e de longa durao,
sendo esta difcil de tratar.

Que outros exames podem ajudar a garantir o
correto diagnstico ou excluir determinadas
patologias?
Estudo analtico completo (triagem de sinais
ou evidncia de infeo crnica, por ex.
SIDA/VIH).
Glicmia em jejum e glicmia 2 horas aps
uma refeio para rastreio de diabetes.
Raio-X simples para rastreio de neoplasia
ssea ou fraturas.
TAC e RMN, se disponveis, para rastreio
de neoplasias de tecidos moles.
Estudo de coagulao, caso esteja planeada
uma teraputica invasiva.
A NPH uma condio
dolorosa que pode
comprometer a qualidade
de vida dos doentes
afetados. Poder realmente
tornar-se potencialmente
fatal?
Na fase aguda de herpes zster, a maior parte dos
doentes prefere despir a roupa devido ao aumento
de sensibilidade da pele ao toque (alodinia), o que os
pode tornar vulnerveis pneumonia, sobretudo
durante o Inverno.
196

Uma reao psicolgica comum na NPH;
a maioria dos doentes idosa e solitria, e pode
sofrer de diferentes graus de depresso, podendo
conduzir ao suicdio. Alm disso, o elevado nvel de
dor pode representar uma ameaa direta para o
doente devido estimulao simptica acentuada, o
que pode causar taquicardia ou hipertenso, ou
ambas, e resultar em stress induzido pela dor. Um
doente com uma comorbilidade, como doena
cardaca isqumica, pode apresentar maior risco de
complicaes miocrdicas ou cerebrovasculares.
A afeo do VIII nervo craniano (nervo
vestbulo-coclear) pode resultar em graves sensaes
sonoras anmalas com a subsequente falta de sono,
seguida de depresso ou mesmo tentativas de
suicdio.
Outra complicao da NPH podero ser as
alteraes secundrias do sistema msculo-
esqueltico devido s tentativas por parte do doente
de corrigir ou imobilizar a parte do corpo afetada,
como o ombro, cotovelo, pulso, articulaes dos
joelhos ou dedos. Numa idade mais avanada, a
imobilidade a longo prazo destas articulaes resulta
em rigidez dolorosa e grave. A realizao de
fisioterapia leve numa fase precoce altamente
recomendada nestas condies. Outra consequncia
da imobilidade a atrofia por inatividade e o
aumento da osteoporose, particularmente em
doentes idosos. Estes doentes tm maior
probabilidade de sofrer fraturas sseas em resposta
a um traumatismo simples. A mais elevada
incidncia de fraturas sseas deve ser esperada
durante a fisioterapia realizada por um fisioterapeuta
inexperiente.
Em concluso, embora o herpes zoster e a
NPH no sejam considerados doenas fatais, as
alteraes secundrias podem comprometer a
qualidade de vida, aumentar a morbilidade e ter
consequncias letais em alguns doentes. Por
conseguinte, o tratamento destas sndromes de dor implica
mais do que simplesmente aliviar a dor.
Quais so os princpios do
tratamento?
A melhor abordagem consiste em prevenir a infeo
por herpes zster. A vacinao contra o herpes zster s
foi introduzida recentemente (Zostavax, aprovada
pela U.S. Food and Drug Administration para
doentes em risco, com idades superiores a 60 anos)
e no est ainda amplamente disponvel. Os
esforos teraputicos ainda devem ser concentrados
no tratamento da infeo aguda. Infelizmente,
mesmo um tratamento agudo adequado no altera a
evoluo da NPH, embora reduza a dor aguda e o
risco de complicaes secundrias causadas pela
infeo por herpes zster.

O que pode ser feito por um doente com
infeo por herpes zster numa fase precoce?
Com um diagnstico precoce e adequado de herpes
zster, devem ser administrados frmacos antivirais
logo que possvel e num prazo de 72 horas aps o
aparecimento das vesculas, durante 5 dias. O
frmaco standard o aciclovir, na dose de 200 mg
quatro vezes ao dia. Os doentes com idade mais
avanada e os que apresentem fatores de risco, mas
sem qualquer indicao de infeo generalizada,
podem ainda ser medicados com corticides. Os
corticides s devem ser utilizados em
concomitncia com um medicamento antiviral, de
modo a evitar uma exacerbao da infeo. A fim de
evitar lceras dendrticas no herpes zster oftlmico,
devem ser aplicadas localmente pomadas de
aciclovir, se disponveis. Em pases com recursos
limitados, o aciclovir no estar disponvel ou ser
demasiado dispendioso para a maior parte dos
doentes, mas tal facto no implica necessariamente
um prognstico mais desfavorvel relativamente
NPH comparativamente com doentes tratados com
aciclovir.
Devem ser utilizadas pomadas antibiticas
se comearem a aparecer infees secundrias. Por
vezes, o permanganato de potssio poder ser usado
como antisptico tpico e a loo de calamina para
o prurido. Uma teraputica local simples e
econmica ser a aplicao tpica de comprimidos
de aspirina modos misturados com ter ou com
uma soluo antisptica (1000 mg de aspirina
misturados em 20 cc de soluo).
Outro tratamento local, que poder ser
repetido, a injeo subcutnea de anestsicos
locais sob a forma de bloqueio de campo na zona
dolorosa. Todos os anestsicos locais disponveis
197

podem ser usados, mas tm de ser respeitadas as
doses dirias mximas.

Os frmacos antivirais, esterides e tpicos
podem reduzir os sintomas de herpes zoster
agudo mas so muitas vezes insuficientes para
controlar a dor. Quais os melhores analgsicos
a utilizar?
Como regra geral na gesto da dor, os frmacos
devem ser titulados gradualmente relativamente
dor at serem eficazes. Uma vez que a maioria dos
doentes afetados idosa ou possui uma
comorbilidade, o que compromete o seu estado
geral, recomendvel comear com doses reduzidas
e avanar lentamente.
O herpes zster traduz-se por inflamao do
tecido junto raiz nervosa. Os analgsicos anti-
inflamatrios, como o ibuprofeno ou o diclofenac,
esto indicados como frmacos de primeira linha. Se
existirem contra-indicaes, tais como
corticoterapia, desidratao, histria de lcera
gstrica ou idade avanada com funo renal
comprometida, estar indicado o uso de
paracetamol / acetaminofeno (1 g quatro vezes ao
dia) ou de dipirona (na mesma dose).
Se estes frmacos se revelarem inadequados,
as diretrizes atuais para o tratamento da dor
neuroptica recomendam os coanalgsicos. Se estes
frmacos no estiverem disponveis, devero ser
administrados analgsicos opiides (geralmente
recomendados como medicamentos de segunda
linha aps o uso de coanalgsicos). Na dor causada
por herpes zster, no necessrio utilizar opiides
fortes, para os quais possam existir restries
governamentais. O tramadol, um analgsico opiide
fraco, que devido ao seu modo de ao especfico,
no considerado um opiide em muitos pases no
estando portanto sujeito a restries, ser suficiente
para a maioria dos doentes. O tramadol deve ser
iniciado com comprimidos de 50 mg, duas vezes ao
dia, e a sua dose poder ser aumentada diariamente
em 50-100 mg at alcanar uma analgesia suficiente.
A dose mxima de 150 mg quatro vezes ao dia,
mas a maior parte dos doentes obtm bons
resultados com 50-100 mg quatro vezes ao dia. Se
estiverem disponveis formulaes de libertao
retardada, a dose diria dever ser dividida (duas a
trs vezes ao dia). Os efeitos secundrios tpicos de
nuseas e vmitos devero tornar-se menos
frequentes com a nova formulao de libertao
retardada. As alternativas ao tramadol so a codena
e o dextropropoxifeno.

Se estiverem disponveis coanalgsicos, como
escolher o mais adequado para um doente com
herpes zster agudo?
Em termos gerais, para o herpes zster, os
coanalgsicos devem ser escolhidos de acordo com
as diretrizes publicadas sobre dor neuroptica, uma
vez que o herpes zster agudo causa sobretudo dor
neuroptica. Por conseguinte, o frmaco de primeira
escolha seria a amitriptilina ou a gabapentina (ou
uma alternativa comparvel, como a nortriptilina ou
pregabalina). A deciso entre um antidepressivo
tricclico e um anticonvulsivante deve ser tomada de
acordo com o perfil tpico de efeitos secundrios.
Os doentes com patologia heptica, estado geral
reduzido, arritmias cardacas, obstipao ou
glaucoma devem receber gabapentina ou
pregabalina. Estes sero presumivelmente
analgsicos mais fracos, mas apresentam a grande
vantagem de no serem de esperar efeitos
secundrios graves. Alm disso, no necessrio
ECG nem anlises ao sangue. Ambos os grupos
farmacolgicos apresentam o seu melhor nvel de
eficcia com a dor tipo queimor, mas podem ser
insuficientes para exacerbaes de dor tipo choque
eltrico ou disparo. Para conhecer outras opes
farmacolgicas, remeter para os captulos
correspondentes neste manual.

Experimentei opes teraputicas locais e
sistmicas, mas o doente continua a sentir uma
dor atroz. Existem outras opes?
Infelizmente, no existe nenhum medicamento
milagroso disponvel. Se as estratgias teraputicas
indicadas anteriormente falharem, poder valer a
pena enviar o doente para um hospital de referncia
que disponha de terapeutas especializados na dor.
Caso contrrio, os opiides fortes, se disponveis,
sero uma alternativa. Se no se aplicar nenhuma
destas alternativas, ser aconselhvel orientar o
doente com dedicao e afeto e explicar-lhe a
198

limitao temporal da dor intensa. Nunca se deve
dizer ao doente que nada pode ser feito por ele.

O que podem ento um terapeuta ou
anestesista experientes oferecer ao doente?
A teraputica de eleio neste tipo de incidncias a
anestesia locorregional recorrendo a cateteres
epidurais. Esta tcnica habitualmente aplicada em
grandes cirurgias ou determinados procedimentos
cirrgicos, quando no possvel ou necessrio a
anestesia geral. Os cateteres epidurais podem ser
inseridos em quase todos os nveis (cervical,
torcico ou lombo-sacro). Se a cabea ou a regio
cervical superior estiverem afetadas, a analgesia
epidural no ir resultar. No existe qualquer
evidncia de que a anestesia regional encurte a
evoluo do zster agudo ou diminua a probabilidade
de NPH. Consequentemente, este tipo de
tratamento invasivo s se justifica para a dor
refractria intolervel, de modo a controlar a dor
durante um perodo de tempo limitado, at que esta
diminua espontaneamente.
Os bloqueios regionais da cadeia simptica,
por exemplo, no gnglio estrelado ou na cadeia
simptica torcica ou lombar, so geralmente
possveis apenas sob a forma de injees nicas, e
portanto, no controlam a dor durante mais de duas
horas. Estas tcnicas so utilizadas na NPH, em
clnicas especializadas de dor, quando existe
evidncia de que a dor se mantenha induzida pelo
sistema simptico.

O que fazer quando o herpes zster agudo est
curado e persiste a nevralgia ps-herptica com
dor intolervel?
A experincia clnica demonstrou que difcil
conseguir um tratamento bem-sucedido na NPH
instalada. A razo principal para este facto so os
danos nervosos considerveis e a improbabilidade
de os mecanismos de reparao restaurarem as
razes nervosas. Por conseguinte, o doente deve ser
instrudo no sentido de no ter expectativas
demasiado elevadas. Assim sendo, o objetivo da
teraputica no consiste em curar com
recuperao total do dfice sensorial nem no
completo desaparecimento da dor, mas apenas na
reduo da dor, e geralmente uma reduo de 50%
encarada como um tratamento bem-sucedido.
Que frmacos devem ser escolhidos para a
nevralgia ps-herptica?
De um modo geral, os frmacos de primeira opo
para a NPH so os mesmos que para o tratamento
da dor no herpes zster agudo. Logo, a primeira coisa
a fazer aumentar a dose do antidepressivo
tricclico (por ex. amitriptilina 25 mg noite), do
anticonvulsivante (por ex. gabapentina 100 mg
noite) ou do opiide fraco (por ex. tramadol) de
forma gradual, tentando alcanar o objetivo de
reduo em 50% da dor. Se tal no for possvel
devido a efeitos laterais, o antidepressivo tricclico
ou o anticonvulsivante deve ser combinado com um
opiide fraco. O passo seguinte consiste em
experimentar um opiide forte, como a morfina,
para substituir o tramadol, titulando-a at conseguir
reduzir a dor. Se ocorrerem surtos de dor, como
choque eltrico ou disparos, a gabapentina ou
pregabalina devem ser substitudas por um
anticonvulsivante bloqueador dos canais de sdio,
como a carbamazepina, que muitas vezes mais
eficaz neste tipo especfico de dor neuroptica.

Se os frmacos standard no estiverem a reduzir
a dor adequadamente ou no forem tolerados
devido a efeitos secundrios persistentes, quais
so as opes disponveis, em particular em
caso de alodinia?
Quando os frmacos standard no reduzem
adequadamente a dor, em especial nos casos de
alodinia (dor em resposta ao toque ligeiro no
dermatomo afetado), devem ser experimentadas
opes teraputicas tpicas locais. Uma tima
opo seriam os anestsicos locais de aplicao
tpica, como o Creme EMLA (que poder estar
disponvel no servio de anestesia), o qual poder
revelar-se muito eficaz se for utilizado 3-4 vezes por
dia.
Os patch de lidocana so pequenos
pensos, semelhantes a uma ligadura, que contm um
frmaco tpico para o alvio da dor, a lidocana. Os
pensos, sujeitos a prescrio, devem ser aplicados
diretamente sobre a rea dolorosa, de modo a
fornecer um alvio de at 12 horas (de preferncia
noite). Os pensos que contm lidocana tambm
podem ser usados no rosto, tendo o cuidado de
evitar as mucosas, incluindo os olhos, o nariz e a
boca. A vantagem do Creme EMLA e dos pensos
199

de lidocana o facto de o anestsico local que
contm ser absorvido pela corrente sangunea
apenas em quantidades muito baixas, evitando-se
assim eventuais efeitos secundrios sistmicos, mas
causando possivelmente irritao cutnea local.
O Creme EMLA e os pensos de lidocana
so caros e ainda no esto disponveis na maior
parte dos pases em desenvolvimento. Uma
alternativa econmica disponvel o uso local de gel
de lidocana a 5%. Uma fina camada espalhada
sobre o local de dor e coberta com uma fina pelcula
de polietileno durante 1 hora revela-se eficaz na
maioria dos doentes. importante remover os
resduos de gel do vesturio do doente.

De que outras opes disponho quando tenho a
possibilidade de encaminhar o doente para um
colega especializado em procedimentos
invasivos para a dor?
Os doentes com dor que no respondem ao
tratamento farmacolgico sistmico podem ser
submetidos a repetidos bloqueios de nervo nas reas
correspondentes de dor, como os nervos
intercostais. Alm de visar os nervos perifricos, o
espao epidural ou intratecal pode ser utilizado para
aplicao de analgsicos. Os cateteres epidurais que
usam, por exemplo, 5 mL de bupivacana 0,125%, 2
eficazes no controlo da dor. Infelizmente, esta
tcnica por cateter no consegue reduzir a dor a
longo prazo. Por conseguinte, aps interrupo da
analgesia por cateter, a dor costuma regressar e
permanecer. Mesmo em grandes centros de gesto
da dor, esta tcnica usada apenas para controlar
exacerbaes de dor aguda, dado que um
tratamento a longo prazo implicaria implantao
cirrgica de um cateter (intratecalmente). Os
cateteres implantados devem ser sujeitos a cuidados
altamente especializados e tm frequentemente
tendncia a falhar, pelo que so indicados apenas
em circunstncias muito especiais. A maior parte
das situaes respondem passados 3-6 meses de
tratamento.
Outra opo bastante simples a contra-
irritao do dermatomo afetado com estimulao
nervosa elctrica transcutnea (TENS). Utilizando
um dispositivo pequeno e simples, aplica-se uma
corrente eltrica em zonas da pele, com uma
determinada corrente e frequncia, produzindo uma
disestesia no dolorosa. Com este tratamento, o
doente pode obter uma reduo da dor a curto ou
at mesmo a longo prazo. O mecanismo da TENS
consiste no bloqueio da transmisso da dor atravs
das fibras nervosas responsveis pelo toque (fibras
A-beta). Infelizmente, embora o mecanismo
necessrio para aplicar a estimulao eltrica seja
simples, os dispositivos TENS disponveis no
mercado so caros, pelo que devem ser fornecidos
aos doentes sob a forma de aluguer. Alguns doentes
respondem positivamente e outro no, mas dado
que o TENS simples e barato, pode ser usado em
pases em desenvolvimento e tambm por
especialistas de outras reas que no a dor, como,
por exemplo, clnicos gerais. No pode ser usado na
cabea ou no pescoo, nem em mulheres grvidas.
A utilizao bem-sucedida da TENS ajudou
a desenvolver eltrodos implantveis para uma
estimulao direta da espinal medula, para uma
teraputica conhecida como estimulao da espinal
medula (EEM). Mesmo em pases de elevados
recursos, esta tcnica usada apenas em doentes
com NPH selecionados. O mesmo se aplica
crioanalgesia e radiofrequncia. Todas estas
tcnicas encontram-se fora do mbito deste manual
por serem altamente sofisticadas, muito caras e por
exigirem uma vasta experincia na gesto da dor.
Outra opo simples, que pode ser utilizada
por um terapeuta especializado em tcnicas de
bloqueio, mais provavelmente um anestesista, a
ablao de nervos (por ex. dos nervos intercostais)
com fenol em gua (6%) ou lcool (60%). Este
tratamento eficaz para perodos prolongados de
tempo mas no permanente. Por conseguinte,
usado apenas em casos de NPH associada ao
cancro, sempre que a esperana de vida seja inferior
a 6 meses. Com uma utilizao cuidada desta
tcnica, a taxa de complicaes para este grupo de
doentes pode tornar-se aceitvel. Esta taxa depende
do local de ablao.

200

Prolas de sabedoria
A nevralgia ps-herptica um problema
multifactorial.
A preveno, um diagnstico precoce e um
tratamento agressivo so de extrema
importncia.
A nevralgia ps-herptica uma doena
preocupante que oculta por vezes um
problema de sade mais complicado, pelo
que fundamental realizar um diagnstico
diferencial. A gesto da NPH deve andar a
par da busca de outra patologia responsvel
por atenuar o sistema de defesa imunitria.
Devem ser utilizadas diferentes modalidades
para tratar a doena, uma vez que, na maior
parte das vezes, nenhum tratamento isolado
consegue ser eficaz.
Depois de estar instalada, a NPH causa
algumas complicaes prprias, que podem
ir desde falta de sono, rigidez articular,
infeces secundrias e AVC, e mesmo
tentativas de suicdio. Assim sendo, de
esperar que o mdico ou outro profissional
de sade a prestar cuidados produza um
diagnstico e tratamento adequado para o
herpes zster agudo e a nevralgia ps-
herptica, o que, numa certa medida,
possvel para a maior parte dos doentes.
Referncias
[1] Baron R, Saguer M. Mechanical allodynia in
postherpetic neuralgia: evidence for central
mechanisms depending on nociceptive C-fiber
degeneration. Neurology 1995;45(12 Suppl 8):S63-5.
[2] Haanp M, Dastidar P, Weinberg A, Levin M,
Miettinen A, Lapinlampi A, Laippala P, Nurmikko T.
CSF and MRI findings in patients with acute herpes
zoster. Neurology 1998;51:1405-11.
[3] He L, Zhang D, Zhou M, Zhu C. Corticosteroids for
preventing postherpetic neuralgia. Cochrane Database
Syst Rev 2008;1:CD005582.
[4] Nurmikko T. Clinical features and pathophisiologic
mechanisms of postherpetic neuralgia. Neurology
1995;45(12 Suppl 8):S54-5.
[5] Rice AS, Maton S. Gabapentin in postherpetic
neuralgia: a randomised, double blind, placebo
controlled study. Pain 2001;94:215-22.

201


Captulo 25
Dor Neuroptica Central

Maija Haanp e Aki Hietaharju

Descrio de caso 1
A mulher de Abdul Shamsuddin, um comerciante de 35
anos de Gulshan, em Dhaka, encontrou-o estendido no cho
do apartamento. Foi levado ao hospital numa maca
improvisada transportada por quatro familiares, todos
fazendo afirmaes diferentes quanto ao que se tinha passado.
No servio de urgncia, estava consciente mas no conseguia
movimentar as pernas nem o brao esquerdo. Queixava-se de
dor ardente intensa na mo direita e de dor persistente
profunda em ambos os membros superiores. O homem
explicou, de forma incoerente, que um grupo de ladres havia
entrado em sua casa e que a ltima coisa de que se recordava
era de um tiro estrondoso. Ao examinar o pescoo, observou-
se uma lacerao de 1 cm de dimetro. O exame neurolgico
revelou uma total perda de sensao debaixo de T2, assim
como hiperestesia grave, hiperalgesia e alodinia dinmica,
bem como sensao ao frio comprometida nos 4. e 5. dedos e
no lado ulnar da mo direita. A mo esquerda apresentava
alodinia dinmica ligeira e observou-se hiperalgesia no 3.
dedo. O doente conseguia flectir o brao direito e elevar a mo
contrariando a gravidade. Uma radiografia da coluna cervical
evidenciou uma fratura do arco posterior de C7 e uma bala
de 9 mm alojada perto da escpula, no lado direito. Uma
RM da coluna cervical revelou uma contuso na espinhal
medula que se estendia desde o nvel de C4 a T2. A

continuidade da espinal medula estava intacta sem sinais de
hematoma.
Este caso demonstra que podem ocorrer leses neurolgicas e
dor na espinhal medula mesmo que um projctil no tenha
penetrado no canal espinhal. A contuso medular deveu-se
provavelmente energia cintica transmitida pela bala. A
medicao analgsica do doente inclua amitriptilina e
gabapentina. No espao de 4 horas, a dor neuroptica
comeou a diminuir gradualmente e a gabapentina foi
progressivamente reduzida com sucesso.
Descrio de caso 2
Shabana, uma dona de casa afeg de Jalalabad com perto de
quarenta anos, dirigiu-se a uma policlnica psiquitrica,
acompanhada do marido. Sofria h mais de dois anos de
uma dor ardente contnua na mo esquerda e no lado direito
do rosto. Havia sido encaminhada para o psiquiatra por um
mdico de clnica geral que, devido ao problema de
infertilidade de Shabana, havia presumido que a causa da
sua dor se baseava em fatores psicognicos. O registo da sua
histria clnica revelou que, trs anos antes, havia sofrido uma
sbita crise de vertigens, perturbaes da fala e fraqueza
motora nos membros esquerdos. Na altura, no consultou um
mdico. A maior parte dos sintomas haviam abrandado em 2
dias, mas a fraqueza motora persistiu durante semanas.
202

Referiu que os sintomas dolorosos apareceram cerca de 2
meses aps esta crise. O exame neurolgico relevou uma
ligeira inpcia e ataxia no brao esquerdo, mas a fora
muscular foi considerada normal. Observou-se uma
diminuio flagrante da sensibilidade ao frio e dor na
bochecha direita e nos dois teros inferiores do brao esquerdo
comparativamente com o lado contralateral. A auscultao
cardaca no revelou qualquer ritmo ou som patolgico.
Devido falta de recursos, no foi possvel realizar uma RM
cranioenceflica. Com base na histria e nos resultados
clnicos, elaborou-se um diagnstico preliminar de dor
neuroptica central causada por enfarte da seco inferior do
tronco cerebral. Iniciou o tratamento com amitriptilina e cido
acetilsaliclico profiltico (100 mg/dia).
O que significa dor
neuroptica central?
Por definio, a dor neuroptica emerge como
consequncia direta de uma leso ou doena que
afeta o sistema somatossensorial. Na dor
neuroptica central, a leso pode estar situada em
qualquer local da espinhal medula ou do crebro,
afetando as vias espino-tlamo-corticais. Por
conseguinte, o conceito mais antigo de dor
talmica est incorreto: a leso pode encontrar-se
em qualquer nvel do sistema nervoso central
(SNC). As dores msculo-esquelticas e viscerais
tambm so comuns em doentes com patologias do
SNC causadas por problemas como a espasticidade
ou a disfuno vesical, mas estas dores no esto
includas no conceito de dor neuroptica central. As
cefaleias agudas causadas por um AVC ou
traumatismo craniano tambm no so consideradas
dor neuroptica. So classificadas como cefaleias
secundrias e devem-se a uma distenso ou irritao
das meninges.
Que doenas podem causar
dor neuroptica central?
As possveis causas de dor neuroptica central esto
indicadas no Quadro 1.

Quadro 1
Causas da dor neuroptica central
Espinhal medula Crebro
Traumatismo Traumatismo
Esclerose mltipla Esclerose mltipla
Leso vascular (enfarte,
hemorragia, malformao
arteriovenosa)
Leso vascular (enfarte,
hemorragia,
malformao
arteriovenosa)
Doenas infeciosas
(tuberculose espinhal,
VIH, mielite sifiltica,
abcessos epidurais com
compresso da espinhal
medula)
Doenas infeciosas
(tuberculomas, abcessos
cerebrais)
Tumores Tumores
Degenerescncia
subaguda combinada da
espinhal medula devido a
deficincia de vitamina
B
12

Disrafismo
Siringomielia
Com que frequncia ocorre
a dor neuroptica central?
A doena cerebral que mais comummente causa dor
central o acidente vascular cerebral ( AVC). Cerca
de 8% dos doentes que sofreram um AVC
desenvolvem dor central ps-AVC. Com uma
incidncia anual de 117-219 por 100 000 na
populao europeia, e de 83-329 por 100 000 nas
populaes japonesa e chinesa, o AVC representa
um dos maiores problemas de sade pblica do
mundo.
A causa mais comum de dor medular o
traumatismo. Cerca de 70% dos doentes com leses
na espinhal medula so afetados pela dor
neuroptica central. Estima-se que a incidncia
anual de leses da espinhal medula em diferentes
pases do mundo varia entre 15 e 40 casos por
milho.
A prevalncia de dor neuroptica no
conhecida em doenas mais raras, como a
siringomielia ou a tuberculose espinhal. Embora a
dor neuroptica central seja relativamente pouco
203

comum, o seu impacto no deve ser subestimado,
uma vez que difcil de tratar e que causa
incapacidade e sofrimento s pessoas afetadas.
Quais as caractersticas
clnicas da dor neuroptica
central?
Uma das caractersticas comuns da dor neuroptica
central a funo alterada do trato espino-talmico,
que medeia as sensaes de temperatura e de dor.
Assim, a perceo anmala de temperatura ou dor,
ou de ambas, detetada atravs de testes sensoriais.
Os doentes sentem geralmente uma dor constante
espontnea, mas podem tambm sofrer paroxismos
de dor (breves ataques de dor), dor evocada (dor
causada por um estmulo) e alodinia (estmulos
incuos so sentidos como dolorosos). A dor pode
ser sentida como profunda, superficial ou ambas.
Pode ser exacerbada por alteraes no humor, na
temperatura ambiente e no estado fsico, e pode ser
aliviada se o doente concentrar a sua ateno num
tema que lhe interesse. A dor neuroptica central
frequentemente referida como intensa,
incomodativa e esgotante, embora possa ser ligeira
em alguns doentes. As qualidades mais comuns da
dor central so o ardor, a picada e a compresso.
As leses no SNC tambm podem causar
outros sintomas e sinais neurolgicos, como a
paresia motora, ataxia, viso anmala ou disfuno
vesical, dependendo da sua localizao e dimenso.
No existe qualquer associao entre a intensidade
da dor e a presena ou ausncia de sintomas
concomitantes, o que, em alguns doentes, pode ser
ainda mais incapacitante do que a dor.
Para o diagnstico de dor neuroptica
central, deve ser determinada a localizao neuro-
anatmica da leso (Fig. 1). Uma leso num
hemisfrio cerebral causa resultados anmalos no
lado contralateral do corpo. Uma leso no tronco
cerebral causa resultados anmalos dos nervos
cranianos no lado ipsilateral, enquanto resultados
anmalos nos membros e no tronco devem-se a
uma leso contralateral. Uma leso na espinal
medula causa resultados anmalos abaixo do nvel
da leso.
A dor neuroptica central pode estar
presente desde o incio dos sintomas neurolgicos
ou aparece com um atraso de dias, meses ou mesmo
anos. Nos casos de dor tardia, obrigatrio realizar
um novo exame neurolgico, a fim de determinar se
se trata de um novo evento ou de uma progresso
da doena anterior (por ex. novo AVC ou
siringomielia com perda sensorial em expanso aps
a leso da espinal medula). Depois de aparecer, a
dor neuroptica central tem tendncia a tornar-se
crnica, e geralmente, para muitos doentes,
permanece para o resto das suas vidas.
A que se refere a expresso
leso traumtica da
espinhal medula?
Vrios traumatismos podem resultar na deslocao
e na fratura das vrtebras espinhais e causar leses
na espinhal medula. Em pases desenvolvidos, os
acidentes rodovirios so o principal fator etiolgico
de leso traumtica da espinhal medula. De acordo
com um estudo epidemiolgico realizado em
Haryana, na ndia, a causa predominante das leses
a queda em altura (45%), seguida de acidentes de
veculos motorizados (35%). Outras causas de
traumatismo da espinhal medula incluem leses
desportivas e atos de violncia, principalmente
leses infligidas por balas. Nas pessoas com
estenose espinal cervical assintomtica, uma queda
ou uma fora de abrandamento sbita podem causar
uma contuso na coluna cervical, mesmo sem
qualquer traumatismo sseo ou nas articulaes. As
leses da espinhal medula podem ser parciais,
poupando algumas funes motoras ou sensitivas
ou ambas, ou pode ser completa, causando paralisia
e perda sensitiva total abaixo do nvel da leso.
Quais as caractersticas da
dor neuroptica central em
leses da espinhal medula?
A dor que se segue a uma leso na espinhal medula
divide-se em dor abaixo do nvel e dor ao mesmo
204

nvel da leso. Esta ltima situa-se num padro
segmentar ou de dermatoma, no espao de dois
segmentos acima ou abaixo do nvel da leso da
medula espinal. Pode ser causada por leses na
medula espinhal ou em razes nervosas. Em casos
de leses das razes nervosas, a dor pode ter uma
predominncia unilateral. A dor situada abaixo do
nvel da leso costuma ser constante, intensa e difcil
de tratar e representa uma dor neuroptica central
por desaferenciao. Se a leso for parcial, as
alteraes sensitivas podem ser incompletas,
enquanto numa leso completa, ocorre a perda total
de sensao abaixo do nvel da leso.
Todas as dores so
neuropticas nos doentes
com leses da espinhal
medula?
Os doentes com leses da espinhal medula e dor
neuroptica central podem sofrer frequentemente
de dor msculo-esqueltica nociceptiva
concomitante causada por espasmos musculares ou
uso excessivo das partes do corpo que funcionam
normalmente (por ex., os membros superiores e os
ombros na paraparesia). Exemplos de dores
nociceptivas viscerais comuns nestes doentes so a
dor causada por impactao intestinal ou distenso
da bexiga. importante reconhecer estes sintomas
na abordagem de um doente com leso da espinhal
medula.
O que a siringomielia?
A siringomielia uma cavitao qustica da medula
espinhal central, mais comummente na regio
cervical. Pode dizer respeito ao desenvolvimento,
como na malformao de Chiari I, ou ser adquirida,
geralmente devido a uma leso traumtica da
espinhal medula. Caracteriza-se clinicamente por
uma perda sensorial segmentar que costuma ser de
tipo dissociado, na qual ocorre perda de sensaes
temperatura e dor mas as sensaes tcteis e
proprioceptivas so preservadas. A dor na
siringomielia cervical pode situar-se na mo, no
ombro, no pescoo e no trax, muitas vezes
predominantemente unilateral (ipsilateral siringe),
e pode ser exacerbada atravs da tosse ou de
esforo. Tambm podem estar presentes sintomas
autonmicos, como alteraes da temperatura
cutnea ou transpirao na zona dolorosa. A dor
pode ser o primeiro sintoma ou pode aparecer
depois de um longo perodo aps a leso original. A
fraqueza motora pode aparecer com a progresso da
doena. O tratamento neurocirrgico considerado
apenas em casos com progresso recente e rpida.
O que a dor de membro
fantasma?
Aps uma amputao traumtica, pelo menos
metade dos doentes sente dor de membro fantasma,
que se refere a dor sentida na parte perdida do
corpo. Esta dor est associada reorganizao
central no crebro, o que explica o fenmeno
peculiar de dor sentido na parte do corpo em falta.
Em alguns doentes, a dor de membro fantasma
mantm-se atravs da dor no coto de amputao
(dor perifrica no local de amputao). mais
provvel ocorrer dor de membro fantasma se o
indivduo tiver histria de dor crnica antes da
amputao e menos provvel se a amputao tiver
sido realizada na infncia.
A dor fantasma assemelha-se muitas vezes
dor sentida antes da amputao e, alm disso, o
doente pode sentir fenmenos fantasmas no
dolorosos, como a sensao de perna torcida.
A GMI (graded motor imagery, ) e a teraputica
com espelhos so abordagens novas e econmicas cuja
capacidade de reduzir a dor e a incapacidade em
doentes com dor de membro fantasma foi
comprovada. Na GMI, os doentes passam por trs
fases. Em primeiro lugar, avaliam imagens dos seus
membros em vrias posies. A segunda fase
consiste em imaginar que movimentam os membros
de forma suave e indolor. Por fim, os doentes
acabam por imitar de facto o movimento. Na
teraputica com espelhos, solicita-se aos doentes
que usem o espelho de forma a que a imagem
refletida do membro intacto parea surgir no local
do membro amputado ou afetado. A imagem do
espelho produz uma iluso de dois membros
saudveis e o movimento do membro saudvel
205

pode melhorar a dor do membro fantasma. Ambas
estas teraputicas tm como objetivo ativar as
ligaes corticais que servem o membro afetado.
Qual a definio de dor
central ps-AVC?
Toda a dor neuroptica causada diretamente por
uma leso vascular cerebral (por ex. enfarte ou
hemorragia), independentemente de onde se situe a
dita leso, chamada de dor central ps-AVC.
Anteriormente, era designada dor talmica, de
acordo com a localizao tpica da leso, mas pode
tambm dever-se a uma leso cortical (crtex
parietal), subcortical, da cpsula interna (membro
posterior) ou do tronco cerebral.
Quais as caractersticas
clnicas da dor ps-AVC?
Na maioria dos doentes, a dor central ps-AVC
uma hemi-dor contralateral, que nem sempre inclui
o rosto, mas pode tambm limitar-se a uma parte do
membro superior ou inferior. A qualidade mais
comum a dor ardente, mas tambm comum a
dor persistente, penetrante e dilacerante. Na maior
parte do tempo, a dor central ps-AVC constante
e espontnea, mas, em casos raros, pode ser
paroxstica e alodnica (isto , evocada pelo toque,
pela sensao trmica ou por emoes). comum o
exame sensorial revelar hiperestesia. Numa leso
hemisfrica, produz-se uma sensao anmala do
lado contralateral do rosto, do tronco e dos
membros, acompanhada de paresia se o tracto
piramidal estiver afetado. Numa leso baixa do
tronco cerebral, produz-se um padro cruzado nas
alteraes sensitivas: estas situam-se ipsilateralmente
no rosto e contralateralmente no tronco e nos
membros, devido a leses no ncleo sensorial do
trigmio e no tracto espinhotalmico transversal,
respectivamente.
A dor sempre neuroptica
em doentes que sofreram
um AVC?
A dor nociceptiva tambm muito comum em
doentes que sofreram uma leso vascular cerebral.
Afeta mais frequentemente o ombro e est
associada a dinmicas alteradas devido a fraqueza
motora no lado afetado. As causas possveis so
subluxao da articulao gleno-umeral, rotura da
coifa dos rotadores, leso em tecidos moles causada
por manuseamento inapropriado do doente e
espasticidade dos msculos do ombro.
Quais as caractersticas da
dor central aps uma leso
cerebral traumtica?
Uma leso cerebral traumtica ocorre quando um
traumatismo sbito, penetrante ou no penetrante
causa danos cerebrais. A prevalncia de dor central
em doentes com leso cerebral traumtica
desconhecida. A dor crnica nestes doentes quase
exclusivamente unilateral e mais comummente
penetrante, pulstil e ardente. Uma caracterstica
curiosa a manifestao de dor em zonas do corpo
que no esto associadas a nenhuma leso local ou
espinhal. Estas zonas dolorosas exibem taxas muito
elevadas de dor patologicamente evocada (alodinia e
hiperpatia). As zonas dolorosas do corpo mais
frequentemente indicadas so a zona dos joelhos, os
ombros e os ps. A hiperexcitabilidade neuronal foi
sugerida como fator de contribuio para a dor
crnica. O tratamento da dor central em doentes
com leso cerebral traumtica constitui um desafio,
uma vez que a maior parte destes doentes tambm
sofre de dfices cognitivos e angstia emocional,
pelo que a dor pode sobrepor-se a outra dor de
origem psicognica.

206

Como diagnosticar a dor
neuroptica central?
As pedras angulares do diagnstico so a histria
clnica detalhada do desenvolvimento dos sintomas
e os factores de alvio e agravamento, bem como
um exame neurolgico aprofundado que inclua
testes sensoriais ao toque, s picadas, ao frio, ao
calor e vibrao. Resultados sensoriais anmalos
sugerem a possibilidade de dor neuroptica e outros
resultados neurolgicos ajudam a localizar a
localizao da leso. importante recordar que a
regio que apresenta anomalias sensoriais pode ser
maior do que a zona dolorosa (Caso 2). Na verdade,
estabelecer um diagnstico de dor neuroptica
central consiste em identificar sintomas e sinais
neurolgicos compatveis com uma leso no SNC e
excluir outras causas possveis de dor. Os resultados
neurolgicos tpicos associados a uma leso
neurolgica central so um sinal de Babinski
positivo, reflexos tendinosos acelerados e
espasticidade. Outras causas possveis de dor tm de
ser excludas com um grau de certeza razovel. Um
exame clnico aprofundado geralmente suficiente
para este processo, como o diagnstico de dor
msculo-esqueltica e ou de dor causada por
infeo local.
Estudos de diagnstico, como a
neuroimagiologia e anlise do lquido
cefalorraquidiano, podem fornecer informao
valiosa para conseguir um diagnstico preciso, mas
podem no estar disponveis. Nestas condies,
muito til o reconhecimento das caractersticas
clnicas das doenas que esto na origem da dor. A
deciso de utilizar ou no recursos limitados e a
seleo de doentes para serem encaminhados para
uma determinada especialidade baseia-se nas
possibilidades de tratamento da doena de origem,
como acontece na neurocirurgia. Os abcessos
espinhais e cerebrais, os traumatismos espinhais
com leso medular parcial e os tumores espinhais
so exemplos de doenas com prognstico
radicalmente melhorado com um tratamento
cirrgico ativo. Deve suspeitar-se de um abcesso
cerebral caso um doente sofra febre e sintomas
neurolgicos progressivos (nos sintomas
contralaterais de um abcesso cerebral e na
deteriorao sensorial e motora de um abcesso
espinal abaixo do nvel do abcesso).
Uma histria clnica de traumatismo antes
de se iniciar o processo de enfraquecimento dos
membros e as alteraes sensitivas, incluindo dor
central, sugere uma leso medular parcial. Se existir
uma leso instvel da coluna vertebral, a realizao
rpida de cirurgia de estabilizao pode prevenir a
paralisia completa, o mesmo se aplicando a
laminectomias numa contuso espinhal com paresia
parcial. Uma paraparesia de progresso lenta e as
alteraes sensitivas podem ser causadas por um
tumor espinal A remoo do tumor pode prevenir a
paralisia. O prognstico final depende da histologia
do tumor e da gravidade dos sintomas antes da
cirurgia. Os hematomas intracranianos com possvel
tratamento apresentam-se geralmente com cefaleias
e sintomas neurolgicos progressivos, mas a dor
neuroptica central um sintoma pouco comum
nestes casos.
Como deve ser tratado o
doente?
O tratamento consiste em:
Tratamento da doena na origem da dor,
sempre que possvel (por ex. tratamento
clnico e cirrgico de abcessos epidurais
causadores de compresso da espinhal
medula).
Preveno secundria (por ex. iniciar
profilaxia com cido acetilsaliclico para
enfarte cerebral aterotrombtico ou
tratamento de endocardite num doente com
mbolo causado por uma vlvula cardaca
infetada).
Alvio sintomtico da dor neuroptica.
Tratamento de outras fontes concomitantes
de dor, como a espasticidade, que possam
exacerbar a dor neuroptica central.
A primeira linha de tratamento, aps uma
avaliao rigorosa, a informao e a educao,
tanto do doente como da respetiva famlia. Por
exemplo, difcil para um leigo compreender a dor
de membro fantasma. Nesta situao, a explicao
do mdico pode ser muito til (o seu pai no est
louco por sentir dor no local onde perdeu um
207

membro). O carcter da dor, a doena que a causa
e as possibilidades de alvio da dor tm de ser
explicados ao doente e famlia. Uma vez que o
tratamento sintomtico da dor neuroptica central
menos eficaz do que o tratamento da dor
neuroptica perifrica, fornecer informao
aprofundada pode ser a melhor forma de ajudar o
doente.
semelhana da dor neuroptica perifrica,
os antidepressivos e anticonvulsivantes so usados
no tratamento sintomtico da dor neuroptica
central. A amitriptilina o frmaco de eleio para a
dor central ps-AVC. Comea com 10-25 mg
noite, sendo que a dose deve ser aumentada em
incrementos de 10-25 mg at 50-150 mg/dia,
dependendo da extenso dos efeitos secundrios. As
dificuldades na mico, a obstipao, boca seca e
tonturas so efeitos secundrios tpicos, que podem
impedir o aumento adicional da dose. As arritmias
causadas pela amitriptilina constituem uma contra-
indicao para a continuao da administrao. Se a
amitriptilina no for tolervel ou se revelar ineficaz,
pode experimentar-se substitui-la por
carbamazepina. Esta iniciada com uma dose de
100 mg duas vezes ao dia, sendo que a dose
aumentada em incrementos de 100 mg ao longo de
vrios dias, at alcanar uma dose de 400-800
mg/dia. Se aparecerem efeitos secundrios
(tonturas, cefaleias, ataxia ou nistagmo), a dose deve
ser reduzida.
Foi demonstrada a eficcia da pregabalina
para a dor causada por uma leso na espinhal
medula, no entanto, no est disponvel em todos os
pases. A gabapentina possui o mesmo mecanismo
de aco e pode ser administrada em substituio.
Inicia-se com uma dose de 300 mg noite, sendo
que a dose aumentada em incrementos de 300 mg
por dia ou a cada dois dias. A dose diria divide-se
em trs doses. A dose eficaz de 900-3600 mg/dia,
dividida em trs doses dirias. A gabapentina no
provoca quaisquer interaes farmacocinticas.
Tambm pode ser administrada para a dor central
ps-AVC se a amitriptilina e a carbamazepina no
surtirem efeito.
Infelizmente, a dor neuroptica central
bastante refratria ao tratamento e o alvio da dor
costuma ser apenas parcial. Com base na
informao proveniente de estudos abertos e da
experincia clnica, a estimulao nervosa eltrica
transcutnea (TENS) pode ser til para a dor central
em casos em que exista uma sensibilidade bem
conservada vibrao e ao toque.
Qual o prognstico da dor
neuroptica central?
A evoluo natural da dor central no conhecida
de forma exata. A eliminao da dor foi constatada
em 20% dos doentes com dor central ps-AVC,
ocorrendo num perodo de vrios anos. Continua-se
sem saber se o tratamento da dor tem qualquer
efeito modificador sobre a durao da dor
neuroptica central.
Prolas de sabedoria
A dor neuroptica central pode estar
presente desde o incio dos sintomas
neurolgicos ou pode aparecer aps um
perodo de dias, meses ou mesmo anos.
As qualidades mais comuns da dor central
so ardor, picadas e compresso.
importante recordar que quase todos os
doentes com dor neuroptica central sofrem
anomalias nas sensaes dor e s
temperaturas.
A amitriptilina, a carbamazepina e a
gabapentina pode ser usadas para o
tratamento sintomtico.
Referncias
[1] Attal N, Cruccu G, Haanp M, Hansson P, Jensen TS,
Nurmikko T, Sampaio C, Sindrup S, Wiffen P. EFNS Task
Force. EFNS guidelines on pharmacological treatment of
neuropathic pain. Eur J Neurol 2006;13:1153-69. (Evidncias
e directrizes prticas actuais relativas farmacoterapia da dor
neuroptica)
[2] Moseley GL, Gallace A, Spence C. Is mirror therapy all it is
cracked up to be? Current evidence and future directions.
Pain 2008;138:7-10. (Evidncias e informao prtica actuais
relativas teraputica com espelhos)
[3] Ofek H, Defrin R. The characteristics of chronic central pain
after traumatic brain injury. Pain 2007;131:330-40. (Descreve
a dor neuroptica central aps uma leso cerebral)
208


Captulo 26
Gesto da Dor em Adultos e Crianas com VIH/SIDA

Glenda E. Gray, Fatima Laher e Erica Lazarus

Qual o mbito do
problema?
Em 2007, o UNAIDS (United Nations Programme
on HIV/AIDS) estimou que 33,2 milhes de
pessoas estavam infectadas pelo VIH. A maior parte
dos homens, mulheres e crianas infectados pelo
VIH residiam na frica Sub-Sahariana. Em termos
globais, 2 milhes de crianas com idade inferior a
15 anos vivem com VIH. Embora a teraputica
anti-retroviral esteja a tornar-se cada vez mais
disponvel em contextos de baixos recursos, muitas
pessoas infectadas pelo VIH, incluindo crianas,
desconhecem o seu estado de sade e podero
nunca ter acesso a tratamento e cuidados. Embora
se tenham conseguido grandes progressos para
tornar o VIH/SIDA numa doena crnica tratvel,
pouco est a ser feito para lidar com os problemas
de dor causados pelo VIH, por infeces
oportunistas concomitantes, por cancros associados
ao VIH ou causados por efeitos secundrios da
teraputica anti-retroviral. A dor no VIH/SIDA
altamente prevalente, apresenta uma grande
variedade de sndromes, pode provir de duas ou trs
fontes ao mesmo tempo, subestimada pelos
mdicos e tem o potencial de ser insuficientemente
tratada. Na frica do Sul, a prevalncia de dor
neuroptica em doentes com SIDA antes do
tratamento anti-retroviral era de 62,1%, sendo que

os homens tinham uma probabilidade
significativamente maior de ter dor do que as
mulheres.
Quais os princpios para um
bom manejo da dor?
Cinco princpios so fundamentais para a gesto
bem-sucedida dos sintomas dolorosos:
1) Valorizar o sintoma.
2) Realizar uma avaliao adequada.
3) Realizar um diagnstico apropriado.
4) Implementar o tratamento.
5) Avaliar a abordagem da dor.
A melhor abordagem para tratar a dor no
VIH/SIDA multimodal: farmacolgica,
psicoteraputica, cognitivo-comportamental,
anestsica, neurocirrgica e de reabilitao. A
teraputica deve iniciar-se de acordo com a escada
da Organizao Mundial de Sade (OMS), com um
frmaco no opiide, como o paracetamol
(acetaminofeno). Os opiides devem constituir a
teraputica de primeira linha para a dor moderada a
intensa. Os medicamentos anti-inflamatrios no
esterides (AINE's), os tratamentos adjuvantes
(antidepressivos tricclicos e anticonvulsiantes) e as
modalidades no farmacolgicas podem ser
suplementos importantes para uma analgesia eficaz.
A administrao de AINE's numa infeco por VIH
209

pode exacerbar uma doena da medula ssea e
agravar os efeitos gastrointestinais observados com
o VIH ou com anti-retrovirais. A administrao
contnua de opiides de longa aco o tratamento
de eleio para a dor crnica. A escada analgsica da
OMS constitui uma abordagem progressiva no
manejo da dor, foi desenvolvida para gerir a dor de
forma consistente (em particular a dor oncolgica) e
pode ser aplicada em todos os casos de tratamento
de dor.
Descrio de caso 1 (dor
nos bebs)
Flavia uma menina de 4 meses infectada pelo VIH
referenciada pelo hospital local com CD4 de 15% (valor
absoluto 489) para inscrio num programa de tratamento
anti-retroviral. A sua histria clnica inclui um nico
episdio de broncopneumonia, devido ao qual foi
hospitalizada e recebeu antibitico por via intravenosa
quando tinha 2 meses. No tem contactos conhecidos com
tuberculose (TP) e um teste cutneo de tuberculina realizado
na enfermaria no produziu reaco. A me queixa-se de que
est enfraquecida, no bebe o suficiente e tem leses
persistentes na boca h mais de 2 meses, apesar do
tratamento com gotas de Mycostatin por via oral. O exame
revela que pesa 79% do peso previsto para a idade, com
linfadenopatia generalizada, candidase oral grave que se
estende at faringe e uma hepatomegalia de 3 cm.

Devemos preocupar-nos com a dor causada por
procedimentos clnicos em crianas infectadas
pelo VIH?
As crianas infectadas pelo VIH so sujeitas com
frequncia a procedimentos como a puno venosa
para colheita de amostras sanguneas, cateterizao
intravenosa, administrao de medicao ou
vacinao. As crianas hospitalizadas podem
necessitar de ser submetidas a entubao
nasogstrica, puno lombar ou aspirao de medula
ssea. Procedimentos indolores mas causadores de
ansiedade, como as TC, os raios-X ou a ressonncia
magntica tambm podem causar sofrimento. Um
estudo de Stafford (1991) revelou que 22 crianas
com VIH foram submetidas a um total de 139
procedimentos dolorosos num ano. A gesto da dor
causada por procedimentos clnicos deve ser
considerada pelos mdicos e enfermeiros que tratam
crianas infectadas pelo VIH, tanto nos tratamentos
em ambulatrio como em regime de internamento.
Deve ser proporcionada s crianas uma abordagem
multi-fsica baseada na teraputica cognitivo-
comportamental, que ensine competncias eficazes
que permitam lidar com a situao, que pode incluir:
preparao, ensaio, exerccios de respirao para
relaxamento e distraco, reforo positivo e
abordagens farmacolgicas.

Deve pedir-se aos pais que saiam da sala
quando se sujeita uma criana infectada por
VIH a um procedimento?
Embora as crianas manifestem geralmente mais
angstia comportamental na presena dos pais,
preferem t-los presentes e podem sentir menos
angstia subjectiva. Alm disso, os pais preferem
assistir aos procedimentos clnicos a que os filhos
so sujeitos. Os pais podem incentivar e orientar os
filhos e ainda reforar as estratgias que ajudam a
lidar com a situao.

Como avaliar a dor em crianas infectadas pelo
VIH?
importante definir as caractersticas da dor: a sua
intensidade, o seu carcter, onde est distribuda e o
que a provoca? preciso olhar para o nvel de
desenvolvimento da criana e incentivar a
comunicao entre pais e filhos sobre a dor (ver
captulo relativo gesto da dor nas crianas). A
histria e o exame clnicos devem tentar delimitar a
zona de ocorrncia da dor. As crianas podem
queixar-se de dores em todo o lado e podem no
conseguir precisar a localizao exacta da dor.
Formar os pais e prestadores de cuidados no
sentido de observarem as crianas poder permitir
obter conhecimentos teis sobre a origem, a
intensidade e a natureza da dor. muito importante
tratar a causa subjacente da dor para alm de
prescrever analgesia. Se a dor estiver associada a um
tratamento, o frmaco na origem da dor deve ser
interrompido (por ex. antivirais ddl ou D4T para
neuropatias perifricas), e usado um frmaco
alternativo. Se a dor for causada por uma doena
210

infecciosa subjacente, faz parte do seu manejo trat-
la.
Que tratamento pode ser prescrito a crianas
infectadas pelo VIH que sentem dor?
Tem de ser estabelecida a causa da dor. O
profissional de sade pode iniciar um tratamento de
alvio da dor com paracetamol (acetaminofeno) (30
mg/kg a cada 4-6 horas). A teraputica deve ser
administrada regularmente, e no conforme
necessrio. Se este regime no aliviar a dor, pode
ser acrescentado fosfato de codena ao paracetamol,
administrado a cada 4-6 horas. O passo seguinte
uma dose de morfina de 0,4 mg/kg por via oral ou
de 0,2 mg/kg por via i.v. a cada 4 horas, que pode
ser aumentada em 50% ou mais em cada dose
subsequente at a dor ser controlada. Assim que for
alcanado um controlo da dor, a quantidade total
diria de morfina solvel dividida em 2 doses
administradas a cada 12 horas e sob a forma de
sulfato de morfina de longa aco numa forma de
libertao controlada. A dependncia e depresso
respiratria no so problemas significativos quando
usada morfina para produzir analgesia. Um efeito
secundrio da morfina a obstipao. Inicialmente,
podem ocorrer sonolncia e prurido, aquando da
toma inicial de morfina.

Como podem ser geridas as leses orais
dolorosas?
O alvio sintomtico da estomatite e de outras leses
orais dolorosas pode ser conseguido evitando
alimentos cidos, como o sumo de laranja,
utilizando uma palhinha para evitar o contacto com
as leses orais e ingerindo comida fria, cubos de
gelo e gelados. Podem ser tomadas medicaes
tpicas, tais como a lidocana 2% (20 mg/mL) antes
das refeies, aplicadas directamente nas leses em
crianas maiores at um mximo de 3 mg/kg/dia (a
no repetir num perodo de 2 horas).

Quadro 1
Causas de dor em crianas infectadas pelo VIH
Dor na cavidade oral
Se a dor for muito forte, a criana pode deixar de comer e beber. Nos
bebs, pode ocorrer ptialismo.
Candidase orofarngea, cries dentrias,
gengivite, lceras aftosas, estomatite
herptica
Dor associada a infeces no esfago
Pode ser muito difcil determinar a causa e o diagnstico da dor no
esfago. As crianas imunocomprometidas com candidase oral
tambm podem sofrer de candidase esofgica. As crianas mais velhas
podem queixar-se de azia ou dor durante a deglutio.
Cndida, citomegalovrus, herpes simplex e
esofagite micobacteriana
Dor abdominal
A dor abdominal pode ser constante ou intermitente, surda ou aguda. A
dor pode ocorrer depois de comer ou com o estmago vazio. Podem
surgir diarreia e vmitos associados dor
Gastroenterite infecciosa, pancreatite,
hepatite ou, menos frequentemente,
linfoma gastrointestinal
Dor nervosa e/ou muscular
O VIH pode causar dor muscular ou nas articulaes. A encefalopatia
por VIH pode ser acompanhada de hipertonicidade ou espasticidade.
Algumas medicaes anti-retrovirais como a D4T podem causar
neuropatia perifrica.
Hipertonicidade/espasticidade,
neuropatias perifricas, cefaleias,
mielopatia, miopatia, herpes zoster e
nevralgia ps-herptica
Dor causada por procedimentos clnicos
Grande parte da dor causada por procedimentos clnicos pode ser
minimizada.
Venipunctura, testes cutneos de
tuberculina, puno lombar, aspiraes
de medula ssea, perfuses intravenosas,
colocao de sonda nasogstrica, vacinas
Dor causada por efeitos secundrios do tratamento Neuropatias perifricas, pancreatite,
clculos renais, miopatia, cefaleias
* Adaptado de Childrens Hope Foundation. Pain assessment and management of pediatric HIV infection. Pediatric
HIV/AIDS Training Module; 1997.

211

Como gerir a dor causada por procedimentos
clnicos em crianas infectadas pelo VIH?
fundamental estabelecer um diagnstico. Para
alm da administrao de analgesia, deve ser tratada
a causa subjacente. Para este tipo de dor,
recomenda-se uma interveno multi-fsica (ver
Quadro 2).

Quadro 2
Interveno multi-fsica para o manejo da dor causada por procedimentos clnicos
Interveno Procedimento
1) Preparao Fornecer informao detalhada acerca do que vai acontecer em seguida. Ensaiar
o que vai acontecer. Adaptar o nvel de informao de acordo com o nvel de
desenvolvimento da criana.
2)
Relaxamento
e distraco
Promover o relaxamento recorrendo a exerccios de respirao. Podem ser
usados auxlios, como bolas de sabo. As crianas que aprendem uma tcnica
especfica, como os exerccios respiratrios, acreditam que tm mais controlo
sobre uma situao dolorosa, o que melhora a sua tolerncia dor.
3) Reforo Principalmente sob a forma de elogios orais, autocolantes, crachats, doces ou
pequenos brinquedos destinados a recompensar e incentivar as crianas a
tentarem cooperar, por ex. mantendo-se sentadas sem se movimentarem. Este
reforo proporciona um incentivo para adoptar comportamentos que permitam
lidar com a dor.
4)
Abordagem
farmacolgic
a
Aplicar EMLA (mistura euttica de anestsicos locais) e reforar o papel dos
pais durante os procedimentos pode reduzir a angstia e a dor. Aplicar o
EMLA 1 hora antes do procedimento e revestir com um penso estanque. Os
pais tm uma funo importante nos esforos envidados para levar as crianas a
colaborar nos procedimentos clnicos dolorosos.
* Adaptado de Schiff et al. 2001.

As crianas sentem dor causada por
medicamentos anti-retrovirais?
Muitos dos anti-retrovirais, em particular os
inibidores da protease, causam desconforto
abdominal, nuseas e diarreia. Cefaleias, pancreatite
e neuropatias perifricas so outros efeitos
secundrios comuns do tratamento. importante
consultar o folheto informativo dos frmacos anti-
retrovirais prescritos, a fim de avaliar os efeitos
secundrios e as interaces medicamentosas.

Qual a causa mais provvel de perturbao na
deglutio e como pode ser gerida?
A candidase esofgica o diagnstico mais
provvel e deve ser suspeitado com base numa
histria clnica de dificuldades na alimentao e de
extensa presena de aftas na orofaringe.

Enquanto a candidase oral ligeira pode fornecer
uma boa resposta teraputica tpica, a
eficcia das gotas de Mycostatin depende em grande
medida do tempo durante o qual a medicao
permanece em contacto com as leses.
importante explicar s mes que precisam de tentar
retirar as espessas placas que se formam e aplicar as
gotas directamente nas leses (administrando as
gotas como se fosse um xarope). Permitir que o
beb ingira rapidamente a medicao revelar-se-
ineficaz. Este procedimento deve ser repetido no
mnimo 4 vezes ao dia. Em alternativa, possvel
prescrever uma formulao em gel, como o
Daktarin gel oral que adere s zonas afectadas.
A candidase oral grave e a candidase
esofgica no respondem teraputica tpica.
Trata-se muitas vezes de uma doena muito
dolorosa que se manifesta com frequncia em bebs
e crianas pequenas, causando perda de apetite ou
212

dificuldade em comer. necessria uma teraputica
sistmica, pelo que o medicamento de primeira linha
de eleio o fluconazol. A deciso deve ser tomada
quer a criana necessite de receber o fluconazol por
via intravenosa, exigindo assim uma hospitalizao e
a possvel separao da me, quer consiga toler-lo
oralmente. Uma criana que ainda esteja a receber
alimentos por via oral poder ser capaz de tolerar o
tratamento oral. Obviamente, a candidase esofgica
um diagnstico de Categoria C (gravemente
sintomtica) segundo o CDC (Centers for Disease
Control and Prevention) e a teraputica anti-
retroviral altamente activa (HAART) tambm uma
componente importante do tratamento.
Conforme indicado anteriormente, esta
doena pode ser extremamente dolorosa, pelo que
tambm deve ser prescrita analgesia ao doente. De
acordo com a escada analgsica da OMS, pode
iniciar-se com xarope de paracetamol
(acetaminofeno) oral se o doente conseguir tomar
medicamentos por via oral ou, em alternativa,
supositrios de paracetamol. Este medicamento
pode ser administrado de forma segura e fcil em
crianas, a cada 6 horas. Revela-se muitas vezes til
aconselhar as mes a administrar a dose 30 minutos
antes da refeio para se alcanar a mxima
eficcia na hora da refeio, reduzindo assim a dor
aquando da deglutio. Se esta teraputica se revelar
inadequada, o passo seguinte consiste em
administrar um AINE, por exemplo, supositrios de
diclofenac, mas as crianas com este nvel de dor
necessitam mais provavelmente de ser
hospitalizadas para receberem lquidos por via
intravenosa e analgesia parentrica, para alm do
fluconazol por via i.v.
Uma semana depois, a me refere que a criana
apresenta fraqueza mas que as leses orais desapareceram e
que no houve novas queixas. Os nveis basais da criana
obtidos nas anlises sanguneas no revelaram qualquer
contra-indicao teraputica anti-retroviral, pelo que
iniciado tratamento com estavudina, lamivudina e
lopinavir/ritonavir.

Descrio de caso 1
(continuao)
Quatro semanas depois de iniciar a HAART, a me
queixa-se de que a beb desenvolveu um ndulo debaixo do
brao direito, mas que, excluindo isso, est tudo a correr bem.
O exame revela uma massa mvel de 4 cm na axila direita.
A beb est claramente em sofrimento e chora aquando da
observao da leso. iniciado um novo exame aprofundado
a fim de excluir a tuberculose, sendo no entanto estabelecido
um diagnstico de sndrome inflamatria de reconstituio
imune (IRIS) relacionado com o BCG.
A anlise tuberculose revela-se negativa, pelo que
se decide aguardar os resultados da cultura de espcimes antes
de considerar um tratamento contra a tuberculose. O ndulo
continua a crescer, causando maior desconforto beb,
acabando por se tornar vermelho, quente e flutuante. A
criana encaminhada para o servio de cirurgia peditrica
para inciso e drenagem do ndulo e iniciado um tratamento
de prednisona por via oral. Em seguida, os cirurgies
realizam uma inciso e drenagem (I&D) no servio
ambulatrio. A beb sedada com xarope de valeriana e -
lhe administrada uma dose de paracetamol (acetaminofeno)
antes da operao. prescrita teraputica de paracetamol a
cada seis horas para analgesia em casa.
O ndulo melhora de alguma forma na sequncia da
I&D e da administrao de prednisona, mas desenvolvem-se
mais tarde duas novas zonas de flutuao. As leses so
aspiradas nos consultrios com a mesma sedao e analgesia
usadas anteriormente. Os resultados da anlise da
expectorao e da aspirao por agulha fina (FNA) revelam
por fim que a expectorao negativa para TB e a FNA
revela uma micobactria como agente causador. No
iniciado qualquer tratamento para a tuberculose, mantm-se
a HAART e administra-se prednisona beb durante 6
semanas. No necessria qualquer outra interveno e o
ndulo melhora gradualmente ao longo do tempo,
desaparecendo totalmente aps 1 ano de HAART.

Que outras opes estavam disponveis para
tratar o abcesso axilar inicial?
1) Conservadoras. Esta no uma opo
aconselhvel, uma vez que o pus precisa de ser
drenado e, se no for levado a cabo um
procedimento de drenagem, pode desenvolver-se
cavitao ou fistulizao por cura insuficiente.
Outro problema reside no facto de os abcessos
213

serem extremamente dolorosos, em particular numa
zona como a axila, que movimentada ao vestir,
nos transportes e outras actividades. O alvio da
presso constitui em si um processo eficaz de
tratamento da dor.
2) Aspirao. Pequenos abcessos podem ser
aspirados facilmente com um nvel de dor mnimo
para a criana. Este processo permite a drenagem
do pus at superfcie, previne a formao de
cavidades e ainda alivia a prpria dor causada pelo
abcesso. Infelizmente, os abcessos inadequadamente
aspirados voltam frequentemente a aparecer, com a
resultante recorrncia da dor. difcil aspirar
devidamente grandes abcessos, em particular
aqueles que estiveram presentes tempo suficiente
para comearem a desenvolver-se em locas
separadas.
3) Inciso e drenagem (I&D) sob anestesia
geral. Em alguns casos, para crianas, este mtodo
prefervel s intervenes ambulatrias, dado que a
dor da interveno integralmente tratada atravs
do anestsico. Permite a drenagem completa do
abcesso, independentemente das locas existentes.
Por outro lado, a anestesia geral exige que a criana
seja separada da me, que seja internada e exposta a
uma sala de operaes desconhecida e assustadora.
E obviamente, a dor do ps-operatrio ainda ter
de ser gerida, tal como acontece numa interveno
ambulatria.
psicolgica causada por
intervenes recorrentes)
Edith uma menina de 2 anos e meio que tem consultas na
clnica anti-retroviral desde as 6 semanas de vida. Comeou
com HAART s 12 semanas e foi observada mensalmente
durante o primeiro ano de vida. Eram colhidas amostras de
sangue a cada 3 meses. Desde os 6 meses de idade, as
amostras de sangue necessrias foram colhidas a partir da
veia jugular externa, o que implicava mant-la em supino
numa mesa de exame com o pescoo ligeiramente esticado
sobre a extremidade da mesa enquanto uma enfermeira lhe
segurava as mos para a impedir de tentar retirar a agulha.
A me sofre de fobia a agulhas e no conseguia suportar ver
um mdico inserir uma agulha no pescoo da filha, pelo que
deixava sempre a beb na mesa de exame ao cuidado da
enfermeira, pronta para a colheita de sangue e saa da sala
at concluso do procedimento, altura em que era chamada
a entrar. Dois anos mais tarde, so necessrias duas
enfermeiras para manter a criana deitada com firmeza
suficiente para garantir a segurana da flebotomia, enquanto
o mdico realiza o procedimento. Assim que se encontra em
supino, a criana comea a engasgar-se at induzir o vmito e
expele o pequeno-almoo para o cho da clnica, tornando o
procedimento extremamente difcil para o pessoal clnico.

O que poderia ter sido feito para prevenir esta
situao?
Embora seja muitas vezes traumtico para os pais
observar a colheita de sangue nos seus filhos,
frequentemente mais traumtico para a criana
enfrentar o procedimento sozinha, sentindo-se
abandonada pela me, em quem confia para a
proteger da dor. Assim sendo, aconselhvel
incentivar os pais a permanecerem na sala e a
falarem de forma reconfortante com a criana
durante o procedimento (no precisam
necessariamente de observar o procedimento). Alm
disso, os pais ou prestadores de cuidados devem ser
incentivados a explicar porque tem de ser colhido o
sangue, na medida em que a criana tenha
capacidade para compreender. Devem tambm ser
incitados a no enganarem a criana prometendo
que no ser retirado sangue. Os pais devem ser
dissuadidos de diabolizar o pessoal clnico que
realiza o procedimento. Este muitas vezes o
instinto das mes, em particular para justificar a dor
da criana, prometendo-lhes que iro bater no
mdico ou, como prometeu a me de um doente,
que iro fazer queixa do mdico polcia! Este
comportamento serve apenas para aumentar o
medo sentido pela criana relativamente ao pessoal
clnico e fazer com que esta comece a duvidar das
promessas ou da capacidade da me em oferecer a
proteco prometida.

O que pode ser feito de futuro para suavizar
esta situao?
Deve ser introduzida a abordagem multi-fsica
descrita no Quadro 2. Deve ser usado EMLA para
tentar reduzir a dor. Assim que a criana tem idade
suficiente para que a colheita de sangue da veia
214

braquial seja to acessvel como a colheita na veia
jugular, esta opo deve ser adoptada. A criana
pode permanecer no colo da me envolta nos seus
braos afectuosos como forma de imobilizao sem
fora. Oferecer uma forma de compensao
reconfortante, como uma goma ou um chupa-
chupa, permite muitas vezes interromper o choro
ou, no mnimo, atenuar o traumatismo do
procedimento graas a uma associao positiva.
causada por infeco
oportunista com factores
psicossociais
exacerbantes)
Abigail uma menina de 12 anos que vai consulta na
clnica depois de lhe ter sido diagnosticado VIH. Os pais
morreram h dois anos de doenas associadas SIDA e as
tias maternas tm tomado conta dela desde ento. Quando
constataram que estava a perder peso rapidamente num
perodo de poucos meses, decidiram que tambm tinha de ser
submetida a um teste do VIH. Na clnica local, Abigail e a
tia foram a uma consulta de aconselhamento pr-teste, uma
vez que se considerou que j era suficientemente crescida para
compreender as implicaes do teste e para dar o seu prprio
consentimento. Quando os resultados estavam disponveis,
foram entregues apenas a Abigail, sem a presena da tia.
No se realizou qualquer aconselhamento ps-teste e disse-se
simplesmente a Abigail que precisava de se dirigir clnica,
uma vez que estava infectada pelo VIH e precisava de
tratamento.
Na primeira consulta, Abigail estava claramente
perturbada com o diagnstico. uma criana inteligente que
entende claramente o significado do diagnstico, pelo que se
mostra um pouco reservada e visivelmente assustada
preocupada com o seu futuro, com medo da rejeio e com a
vida virada do avesso. Sofre de tosse crnica h mais de 4
semanas e sente-se esgotada, sem energia e com perturbaes
respiratrias, com uma temperatura corporal de 40C. Um
raio-X ao trax revela uma infiltrao bilateral heterognea.
Necessita claramente de ser hospitalizada, mas mostra-se
reticente, pois tem medo de deixar de ser tratada pelas tias e
de ser abandonada no hospital. As tias tranquilizam-na com
ternura e o mdico garante-lhe que necessrio e que para o
seu bem, pelo que acaba por aceder.
internada com o diagnstico de pneumonia
adquirida na comunidade e so-lhe administrados antibiticos
por via intravenosa. A sua contagem de CD4 de 4.
Aquando do internamento, tambm se detecta que sofre de
dor abdominal grave. Os mdicos hospitalares descobrem que
a dor generalizada, com aparente hipersensibilidade de
repercusso, e solicitam um raio-X abdominal e o nvel de
lipase srica. Iniciam o tratamento com gotas de tilidina (um
analgsico opiide oral), a administrar a cada 6 horas. Os
exames revelam-se normais mas a sensibilidade parece no
melhorar. Simultaneamente, o seu estado de sade parece
agravar-se. Aparenta estar mais enfraquecida e cansada do
que nunca.
Uma vez que o seu estado de sade se deteriora,
Abigail observada por uma especialista em cuidados
paliativos. Esta recomenda que a tilidina seja substituda por
paracetamol (acetaminofeno) e codena (um opiide fraco com
efeito sedativo muito inferior). Tambm consegue uma
consulta com o psiclogo da equipa clnica, assim que Abigail
se mostra mais lcida. Entretanto, a temperatura corporal e
os sintomas continuam a no estar controlados, apesar dos
diferentes antibiticos administrados por via intravenosa,
incluindo tazobactam, amicacina e mesmo imipenem. Os
resultados da anlise expectorao so adiados devido a um
atraso no laboratrio e a causa da sensibilidade abdominal
ainda no foi determinada. efectuada uma ecografia
abdominal que revela microabcessos esplnicos. -lhe
diagnosticada tuberculose disseminada e iniciado um
tratamento para a tuberculose. Trs dias mais tarde, a
temperatura corporal estabiliza, os sintomas constitucionais
melhoram, a dor abdominal diminui consideravelmente e
Abigail volta ao seu estado normal, pronta para receber alta.

Quais so alguns dos factores que
possivelmente contriburam para a sua dor?
1) Patologia intra-abdominal: tuberculose
esplnica. Tambm provvel que,
concomitantemente com o envolvimento esplnico,
houvesse envolvimento linftico. A tuberculose dos
gnglios linfticos mesentricos tambm pode
causar obstruo parcial a nvel intestinal, resultando
nos sinais de peritonite descobertos durante o
exame.
2) Dor referida. Aps 4 semanas de tosse e
face malnutrio induzida pela doena, o
diafragma e msculos respiratrios auxiliares da
doente foram demasiado forados, causando leses.
215

O abdmen pode estar sensvel devido a tenso
muscular prolongada.
3) Dor psicolgica. As crianas, em
particular as mais pequenas, apresentam
frequentemente dor abdominal generalizada ou
inespecfica sem qualquer patologia aparente. A dor
pode muitas vezes ser simplesmente um sinal de
angstia emocional (embora, obviamente, se deva
excluir em primeiro lugar a patologia fsica).
necessrio proceder com cuidado a fim de distinguir
entre dor real e peritonismo ou dor psicolgica.
Muitas vezes, distraindo o doente com conversa ou
perguntas ou, para crianas mais pequenas,
brinquedos ou telemveis, possvel descobrir se a
dor real ou no. A dor real provoca geralmente
uma careta e mesmo uma interrupo da conversa.
O peritonismo resulta numa bvia
hipersensibilidade de repercusso, apesar da
distraco. A dor puramente psicolgica (ou mesmo
fingida) resulta na falta de sinais bvios de
sensibilidade durante o exame enquanto a criana
est distrada.

Quais so algumas das possveis razes para a
deteriorao do estado de sade da doente?
1) Diagnstico incorrecto com agravamento
da infeco oportunista. Esta criana apresentava
vrios sintomas que deveriam ter alertado o pessoal
clnico para a forte possibilidade de tuberculose. A
doente sofria de tosse crnica produtiva, febre sem
resposta aos medicamentos e uma perda de peso
significativa, com alteraes suspeitas na radiografia
torcica. Com uma contagem de CD4 de 4, a
probabilidade de tuberculose, em particular de
tuberculose disseminada, era muito forte.
2) Infeco nosocomial de novo (isto ,
adquirida no hospital). Embora esta seja
frequentemente causa de deteriorao em doentes
internados gravemente imunocomprometidos, era
improvvel, tendo em conta a falta de culturas de
espcimes positivas e a falta de resposta
teraputica antibitica intravenosa.
3) Dor psicolgica. Perda da vontade de
continuar a lutar e resignao face possibilidade da
morte. A perda de ambos os pais, a forma trgica
como recebeu o diagnstico e o carcter tardio da
sua apresentao, juntamente com o seu estado de
sade gravemente afectado e a infeco oportunista,
constituem uma carga assustadora para uma psique
jovem. A tentao de desistir deve ser certamente
muito forte. fundamental a existncia de um
sistema de apoio familiar forte e afectuoso com
interveno psicossocial externa. Felizmente,
Abigail tem tias muito afectuosas que a visitavam
todos os dias, bem como amigos da escola que lhe
enviavam postais e presentes durante a sua
hospitalizao. O psiclogo dos cuidados paliativos
tambm soube aconselhar e incentivar Abigail e a
sua famlia e oferecer-lhes os cuidados adicionais de
que necessitavam neste perodo difcil.
4) Efeitos secundrios dos medicamentos. A
tilidina um opiide forte. Sabe-se que os
analgsicos opiides causam sedao e alteraes de
humor (euforia ou disforia). A prpria tilidina
tambm pode causar tonturas, sonolncia e
confuso. De acordo com a escada analgsica da
OMS, os opiides fortes devem ser reservados para
a dor que no responde a analgesia menos potente.
No devem ser usados como analgsicos de
primeira linha, excepto no ps-operatrio ou em
caso de patologia que exija claramente uma analgesia
forte, como a pancreatite.

Como gerir a dor em adultos infectados pelo
VIH?
As sndromes de dor observadas em adultos
infectados pelo VIH podem estar directamente
associadas infeco pelo VIH, imunossupresso
ou teraputica para o VIH. A dor pode ser
dividida em duas categorias: nociceptiva ou
neuroptica. As sndromes mais comummente
referidas em doentes afectados pelo VIH incluem
neuropatias perifricas dolorosas, bem como dor
causada por sarcoma de Kaposi extenso, cefaleias,
dor oral ou farngea, dor abdominal, dor torcica,
artralgias e mialgias e doenas dermatolgicas
dolorosas.

Os princpios da abordagem da dor so
diferentes para o VIH?
Os princpios da abordagem da dor no VIH so
semelhantes aos aplicveis a doentes com outras
patologias. Em cada consulta, tanto em ambulatrio
como em regime de internamento, til analisar os
216

sinais vitais da dor, a fim de avaliar o grau de dor e
a resposta ao programa analgsico actual (ver
tambm o Inventrio Breve da Dor).
Perguntar aos doentes se tiveram dor na
ltima semana.
Pedir-lhes que descrevam a intensidade da
dor: ligeira, moderada ou intensa.
Pedir-lhes que descrevam a sensao de dor:
ardente, penetrante, surda ou aguda.
Descobrir o que melhora ou agrava a dor.
Pedir-lhes que classifiquem a dor numa
escala numrica de 0 a 10.
Pedir-lhes que classifiquem a sua qualidade
de vida numa escala numrica de 0 a 10.
Questionar acerca de sentimentos de
tristeza, fadiga e depresso.
Depois de obter uma histria clnica, um
exame mdico rigoroso ajuda a esclarecer os
factores causais. A avaliao basal pode ser usada
como indicador que permita determinar se a
analgesia est a ser eficaz ou no.

As mulheres infectadas pelo VIH sofrem mais?
As mulheres sentem a dor de forma diferente dos
homens devido a factores biolgicos, psicolgicos e
sociais. Os homens e as mulheres respondem de
forma diferente a tratamentos farmacolgicos e no
farmacolgicos. As mulheres com dor so muitas
vezes alvo de diagnstico e tratamento insuficientes.
Podem no possuir a informao ou educao
necessrias para compreender que as suas
experincias dolorosas podem fazer parte da
infeco por VIH. A cultura tambm influencia a
experincia de dor.

Quadro 3
Fontes comuns de dor no VIH/SIDA
Cutnea/Oral Visceral Somtica
profunda
Neurolgica/Cefaleias
Sarcoma de
Kaposi
Dor da cavidade
oral
Herpes zoster
Candidase
oral/esofgica
Tumores
Gastrite
Pancreatite
Infeco
Perturba
es do
tracto biliar

Doena
reumatolgi
ca
Dor lombar
Miopatias
Cefaleias: associadas ao VIH (encefalite,
meningite, etc.)
Cefaleias: no associadas ao VIH (tenso,
enxaqueca)
Iatrognica (associada zidovudina)
Neuropatia perifrica
Nevrite herptica
Neuropatias associadas a ddI, toxicidades D4T,
lcool, carncias nutricionais.
* Modificado a partir de Carr DB. Pain in HIV/AIDS: a major health problem. IASP/EFIC
(comunicado de imprensa). Disponvel em www.iasp-pain.org.

Descrio de caso 4
(nevralgia ps-herptica)
Um homem de 44 anos positivo para o VIH, cumpridor da
teraputica anti-retroviral e em situao estvel h 3 anos,
queixa-se de fadiga repentina e de dor grave no ombro
esquerdo. Descreve a dor como a pior que alguma vez sentiu,
uma dor ardente que o desperta de noite, agravada pela
movimentao do ombro esquerdo, levando-o a transpirar
excessivamente, tornando-se incapacitante. No tem histria

clnica de traumatismo. Lembra-se de, h uma semana, ter
sentido um ligeiro estado gripal. A filha esteve recentemente
com varicela. Ao examinar a pele, aparecem duas vesculas
na extremidade do ombro esquerdo e a dor estende-se
unilateralmente numa distribuio dermatotpica. iniciada
a toma de valaciclovir oral, um comprimido que combina
paracetamol (acetaminofeno) e codena, e ibuprofeno.

217

Que tratamentos podem ser administrados para
aliviar a dor e o prurido causados por uma
erupo de herpes zoster?
Esta doena extremamente dolorosa, pelo que a
abordagem quanto administrao de analgsicos
deve ser bastante liberal. Uma loo de calamina
tpica e a limpeza com gua podem ajudar a aliviar
o prurido. Tambm sero necessrios paracetamol,
ibuprofeno e dihidrocodena. Pode ocorrer infeco
secundria das bolhas o que poder exacerbar a dor,
pelo que estas devem ser tratadas com antibiticos e
um agente tpico, como cloranfenicol, tetraciclina
ou violeta de genciana. Existem evidncias de que a
administrao de corticosterides com aciclovir
diminui a dor aguda, mas os esterides devem ser
usados com cuidado, em particular em doentes
imunocomprometidos.

Como tratar a dor da nevralgia ps-herptica?
A amitriptilina e a carbamazepina devem ser
consideradas na nevralgia ps-herptica. A
carbamazepina apresenta interaces
medicamentosas com anti-retrovirais, pelo que deve
ser administrada com cuidado. Deve considerar-se a
administrao de pregabalina, um novo frmaco da
classe dos anticonvulsivantes, para doentes com
nevralgia ps-herptica que no respondem a
antidepressivos tricclicos, gabapentina e a outros
analgsicos. A dose inicial de pregabalina de 75 mg
duas vezes ao dia, mas a dose pode ser aumentada
para 150 mg duas vezes ao dia aps trs dias. A
pregabalina exige um ajuste da dose se a depurao
da creatinina for inferior a 60 mL/min. Foram
frequentemente observadas tonturas e sonolncia
com a pregabalina, pelo que aconselhvel actuar
com cautela ao co-administrar o frmaco com
efavirenz, que tem efeitos secundrios semelhantes
nas semanas de tratamento iniciais.

Que complicaes de herpes zoster so mais
comuns em indivduos imunocomprometidos?
Foram descritos envolvimento cutneo extenso,
disseminao da doena, pneumonite, envolvimento
ocular, menigoencefalite, mielite e envolvimento dos
nervos cranianos.
Descrio de caso 5
(meningite criptoccica)
Uma mulher grvida de 18 anos, infectada pelo VIH, com
contagem CD4 basal de 38 x 10
6
/L e carga viral >500
000 cpias/mL, toma estavudina/lamivudina/nevirapina
h 3 semanas. Apresenta-se agora com cefaleias h 7 dias,
descritas inicialmente como ligeiras, mas com agravamento ao
longo do tempo, persistentes, penetrantes, deixando de
responder ao paracetamol, exacerbadas pela movimentao e
associadas a fotofobia e vmitos. Durante o exame, a doente
apresenta-se com ligeira pirexia, totalmente desperta, alerta e
orientada, mas agitada. So detectadas cinco leses cutneas
papulares com 2 mm de dimetro debaixo da plpebra
inferior direita, presentes desde antes da induo anti-
retroviral, as quais foram interpretadas como sendo molusco
contagioso. No exibe dfices neurolgicos focais nem
papiledema. O antgeno criptoccico srico positivo e os
resultados do lquido cefalorraquidiano so os seguintes:
presso de abertura 20 cm H
2
0, lquido ligeiramente turvo,
protena LCR 0,5 g/L, LCR: glicose srica 40%, cloreto
125 mmol/L, acelular, colorao Gram-negativa, teste de
aglutinao em ltex para deteco do antgeno criptoccico no
LCR positivo, teste com tinta da ndia positivo. Resultados
da bipsia cutnea: Cryptococcus neoformans em
cultura. Foram administradas anfotericina B por via
intravenosa e a dihidrocodena oral e a doente referiu alvio
total da dor no terceiro dia de tratamento.

Que sinais alertam o profissional de sade para
um aumento da presso intracraniana num
doente com meningite criptoccica?
Dfices neurolgicos focais. Perda transitria da
acuidade visual, diplopia, perda auditiva, confuso e
papiledema.

Como tratar e gerir doentes com aumento da
presso intracraniana >25 cm H
2
O?
A fim de evitar a herniao cerebral, uma TC ou
uma RM cerebral antes da puno lombar devem
excluir o efeito de massa. A drenagem diria de
pequenas quantidades de lquido cefalorraquidiano,
durante um mximo de 2 semanas, com
monitorizao da presso, melhora geralmente as
cefaleias e outros sintomas associados meningite
criptoccica. Aps 2 semanas, se o aumento da
218

presso persistir, considerar a colocao cirrgica de
uma derivao ventriculo-peritoneal ou lombo-
peritoneal.

Que analgsicos so contra-indicados para
administrao com aumento da presso
intracraniana?
Sulfato de morfina, petidina (meperidina).
Descrio de caso 6
(neuropatia perifrica)
Uma jovem mulher de 23 anos enviada para a clnica anti-
retroviral (ARV) com um teste recente por ELISA positivo
para VIH e CD4 absoluta de 19 x 10
6
/L. A doente
naive para ARV. Queixa-se de uma sensao de ardor nas
plantas de ambos os ps. Os resultados positivos durante o
exame incluem atrofia muscular acentuada, malnutrio, 50
kg de peso, palidez, uma linfadenopatia supraclavicular de 5
cm no lado direito e uma neuropatia perifrica sensrio-
motora de grau 1. So de destacar nos resultados sanguneos
a carga viral do HIV-1 por ADN ramificado, 238 810
cpias/mL e anemia normocrmica normoctica. O raio-X
torcico revela uma adenopatia hilar. realizada aspirao
por agulha fina no gnglio linftico e revela-se consistente com
o diagnstico de tuberculose. Inicia profilaxia por
cotrimoxazol, tratamento para a tuberculose, 25 mg de
piridoxina por dia e complexo de vitamina B.
Dez dias depois de iniciar o tratamento para a
tuberculose, a doente contacta o mdico s 3 da manh,
queixando-se de agravamento da dor nos ps e -lhe
aconselhado apresentar-se na clnica s 8 da manh nesse dia.
A doente comparece a essa hora, numa cadeira de rodas e
com chinelos calados, queixando-se de no conseguir
caminhar sozinha devido dor nos ps, pelo que dorme o dia
inteiro. Na consulta, so-lhe explicadas as causas e a
evoluo da sua neuropatia perifrica, agora de categoria
sensorial 2 e motora 3. iniciado um tratamento com 25 mg
de amitriptilina noite, ibuprofeno e paracetamol, e a dose de
piridoxina aumentada para 50 mg por dia. Os nveis de
vitamina B
12
e de folato so normais e as provas de ferro
sugerem uma anemia de doenas crnicas.
Trs dias mais tarde, contacta o mdico 1 da
manh e queixa-se de que a dor nos ps no ficou resolvida.
-lhe pedido mais uma vez que se desloque at clnica e
novamente avaliada com neuropatia perifrica de categoria 2.
A piridoxina aumentada para 75 mg por dia, a
amitriptilina para 50 mg noite, e iniciado um regime de
teraputica anti-retroviral altamente activa (HAART) com
nuclesidos inibidores da transcriptase reversa (NRTI) e de
no-nuclesidos inibidores da transcriptase reversa
(NNRTI). Passados 3 meses, a neuropatia regrediu para a
categoria 1 e, passados 6 meses, a neuropatia foi totalmente
eliminada.

Indicar todos os factores que contribuem para a
neuropatia perifrica!
O prprio VIH, possveis carncias em vitamina B e
a profilaxia ou o tratamento com isoniazida.

Num caso deste tipo, que agentes NRTI devem
ser evitados, se possvel?
A estavudina e a didanosina, dado que ambas
podem causar neuropatia perifrica com uma toma
a longo prazo, devido toxicidade mitocondrial.
Que carncias nutricionais podem causar
neuropatia perifrica?
A vitamina B
1
(tiamina), a vitamina B
3
, a vitamina B
6

e a vitamina B
12
.

Por que razo a neuropatia progrediu para a
categoria 2?
A neuropatia na sua apresentao inicial era muito
provavelmente secundria ao VIH. A dor foi
exacerbada pela adio de isoniazida, um
componente do tratamento para a tuberculose e
uma causa de neuropatia perifrica atravs da
depleo da vitamina B
6
(piridoxina). Tambm foi
referida neuropatia perifrica como efeito
secundrio do cotrimoxazol (utilizado em doses
mais elevadas para tratamento e em doses mais
baixas na profilaxia do tratamento para a
pneumonia por Pneumocystis jirovecii).

Que medicamento utilizado para tratar a
neuropatia perifrica pode no ser adequado
para esta doente?
A carbamazepina pode no ser ,adequada uma vez
que induz o metabolismo do efavirenz e da
nevirapina atravs do sistema 3A4 do citocromo
P450.

219

Lembre-se da escada analgsica da OMS para o manejo da dor
1 Degrau: DOR LIGEIRA
Paracetamol (acetaminofeno), medicamentos anti-inflamatrios no esterides (AINE's) e adjuvantes (se
necessrio)
Os adjuvantes incluem (na presena de dor neuroptica): antidepressivos tricclicos, anticonvulsivantes,
esterides
2 Degrau: DOR LIGEIRA A MODERADA
Opiides fracos + no opiides do 1 degrau e adjuvantes (se necessrio)
Opiides fracos: codena, dihidrocodena, dextropropoxifeno
3 Degrau: DOR MODERADA A INTENSA
Opiides fortes + no opiides do 1 degrau e adjuvantes (se necessrio)
Opiides fortes: morfina, diamorfina, fentanil, hidromorfona
Referncias
[1] Breitbart W. Pain. In: A clinical guide to
supportive and palliative care for HIV/AIDS.
U.S. Department of Health and Human
Services: Health Resources and Services
Administration; 2003. Disponvel em:
http://hab.hrsa.gov/tools/palliative/chap4.ht
ml.
[2] DUrso DE, Cruz E, Dworking RH, Stacey B,
Siffert J, Emir B. Treatment of neuropathic
pain (NeP) associated with diabetic peripheral
neuropathy (DPN) and postherpetic neuralgia

(PHN) in treatment-refractory patients:
findings from a long-term open-label trial of
pregabalin. Arch Phys Med Rehabil
2005;86:E34, Poster 165.
[3] Foley MK, Wagner JL, Joranson DE,
Gelband H. Pain control for people with
cancer and AIDS. Disease control priorities in
developing countries, 2 edio. Nova Iorque:
Oxfort University Press. 2006. p.981-94.
[4] Gray G, Berger P, Pain in women with
HIV/AIDS. Pain 2007;132: S13-21.
[5] Hitchcock SA, Meyer HP, Gwyther E.
Neuropathic pain in AIDS patients prior to
antiretroviral therapy. S Afr Med J 2008;98:
889-92.

220

Gesto da Dor Crnica No Oncolgica

221


Captulo 27
Dor nas Costas Crnica Inespecfica

Mathew O.B. Olaogun e Andreas Kopf

Descrio de caso 1
Um engenheiro qumico de 27 anos que sofre de dor nas
costas h 10 anos referenciado para fisioterapia.
Apresentou-se com uma radiografia recente que no
evidenciava qualquer patologia grave, para alm de uma
rectificao da lordose lombar. A dor constante mas
aliviada com repouso e irradia num padro no radicular
para o membro superior. O doente fez vrios perodos de
diversos medicamentos, em particular analgsicos, sem
melhoria lgica duradoura. A dor nas costas muitas vezes
exacerbada quando se tenta levantar a partir de uma posio
deitada ou sentada, e o doente sofreu frequentemente dor
volta da cintura. Quando questionado, o doente queixa-se de
que o transporte de cargas pesadas lhe lesou a coluna
vertebral. Sofreu o primeiro episdio de dor aguda com cerca
de 16 anos, quando estava a transportar um barril de 50 kg
de gua (cerca de 100% ou mais do seu peso corporal na
altura). A dor diminuiu depois de tomar medicao, mas
nunca ficou totalmente sem dor desde ento. A intensidade da
dor tem sido varivel e o doente continuou a viver com ela,
mas consultava ocasionalmente um mdico para pbter
medicao. Agora, explica que se deslocou ao hospital
acadmico de Ile-Ife, em Lagos, na Nigria, para que a dor
seja tratada de uma vez por todas e afirma mesmo que
seja necessria cirurgia.
Durante o exame objectivo, a dor revela-se axial
volta de L3-L5, no referida e no radicular. O raio-X no
evidencia qualquer doena discal degenerativa. Quando est
deitado em decbito dorsal sobre uma mesa, no sente dor e o

sinal de Lasgue (elevao da perna estendida em posio de
decbito dorsal) negativo. Consegue sentar-se a partir da
posio em decbito dorsal, sem dor. Com o doente decbito
ventral, o teste de Ely (extenso da anca com joelho
estendido) negativo e a extenso lombar no provoca dor.
Por conseguinte, no existe qualquer evidncia de discopatia,
de osteoartrite facetria ou de estenose espinal lombar.
O doente sente-se bastante desiludido com o facto de
o mdico no lhe prescrever um analgsico forte ou propor uma
interveno cirrgica. No se mostra muito entusiasmado com
as extensas explicaes acerca da estrutura e da patomecnica
da coluna vertebral. Na educao postural do doente foi
utilizado um modelo em plstico para demonstrar as tcnicas
de elevao correctas (no excedendo 70% do peso corporal) e
a postura correcta na posio sentada, tendo sido explicada
simultaneamente as reservas funcionais extraordinrias da
coluna vertebral. aconselhado usar um suporte lombar
porttil no carro e quando estiver sentado em cadeiras com um
design pouco ergonmico, bem como evitar o descanso
prolongado e cuidar demasiado de si mesmo. Ao sair do
consultrio, o doente como j referimos no estava
totalmente convencido, pelo que ningum esperava voltar a v-
lo. Curiosamente, voltou alguns dias mais tarde para a
consulta de educao postural que tinha marcada e
mostrou-se muito menos exigente quanto a intervenes
invasivas; antes solicitou mais aconselhamento acerca da
etiologia e da preveno da dor nas costas. Parecia estar
bastante motivado para alterar as suas atitudes e
comportamentos, com uma abordagem geral positiva em

relao ao futuro. Sentiu-se satisfeito com a ateno recebida e saiu com a esperana de um dia deixar de sentir dor.
Mais tarde, o seu estado foi revisto atravs de um contacto
telefnico. Parecia muito satisfeito ao telefone. Manifestou a
sua gratido e afirmou que se sentia muito melhor. Realizou
de forma rigorosa os exerccios prescritos e cumpriu as
instrues profilcticas sem qualquer exacerbao da dor na
cintura. Uma vez que isto no acontece frequentemente com os
doentes com a mesma sndrome de dor, esta notcia foi
tambm muito animadora para os terapeutas.
Descrio de caso 2
Um farmacutico de 71 anos (Bapa) recebe tratamento
conservador para a dor nas costas h cerca de 3 anos. O
regime de tratamento, para alm dos analgsicos ocasionais
tomados anteriormente, consistiu em exerccios de extenso
das costas, tratamentos manuais da coluna vertebral,
termoterapia e educao acerca dos cuidados com as costas.
Embora seja farmacutico, Bapa no recorreu a medicao
sintomtica para tratar a sua dor crnica de costas. Por
vezes, a dor irradiava para a parte posterior da coxa, o que
pode indicar dor referida das articulaes facetrias ou da
articulao lio-sacra.
Um dos resultados significativos alcanados durante
o tratamento foi o facto de que a dor se atenuava geralmente
quando estava deitado em posio de decbito dorsal ou
ventral. Bapa foi assim aconselhado que instalasse uma mesa
no seu gabinete, numa rea anexa ao escritrio, e que se
deitasse sobre a mesa no intervalo do almoo, a fim de
descomprimir de forma contnua a presso intradiscal. O
doente cumpriu a recomendao.
No entanto, a dor nas costas impedia Bapa de
realizar grandes caminhadas. Foi aconselhado o uso um colete
dorso-lombar (apropriado para doentes com instabilidade que
no tm acesso a cirurgia de estabilizao), bem como muletas
com apoio de cotovelos para alvio parcial do peso sobre as
articulaes lombares e lombo-sagradas. O corpete e as
muletas eliminaram a dor nas costas e na parte posterior da
coxa, no entanto, comeou a sair menos, uma vez que,
meramente por razes estticas, se sentia angustiado com o
facto de ter de usar tais auxlios. Confessou que se sentiu
muitas vezes envergonhado pelo facto de as pessoas olharem
para ele ou lhe perguntarem porque andava de muletas.
Queixou-se e sentia que ainda se podia ir mais alm para
aliviar a dor sem ter de usar o corpete e as muletas.
No final de 2006, os filhos propuseram-lhe que
fosse submetido a um tratamento no estrangeiro. Para alm
da medicao inicial, aps um diagnstico de instabilidade
lombar com espondilolistese considervel, foi sujeito a cirurgia
de fuso espinal ao nvel de L4/L5. Quando regressou
Nigria, passadas cerca de 10 semanas, j no sentia dor,
mas continuava com restries nos movimentos. O seu estado
tem-se mantido estvel desde ento. O mdico local (o prprio
filho) observou-o com um sorriso radiante sem dor durante
a caminhada e sem quaisquer sintomas nas costas ou na
coxa. Papa retomou de imediato o trabalho e continua a
cumprir os 30 minutos dirios em posio de decbito dorsal
no seu gabinete.
O caso aqui descrito no ilustra um doente
com dor lombar inespecfica tpico, mas sim um
doente com dor especfica, devido estenose
espinal funcional causada pela espondilolistese.
Embora sejam desejveis tcnicas conservadoras,
recomenda-se as tcnicas no farmacolgicas, como
a teraputica pelo exerccio, a teraputica
comportamental e a educao sobre os cuidados das
costas e o cumprimento da utilizao de dispositivos
de auxlio reabilitao. De outro modo,
intervenes especficas, incluindo cirurgia como a
descrita acima, podem proporcionar um alvio de
longa durao na dor nas costas. fundamental
distinguir entre dor nas costas inespecfica (muito
frequente) e dor nas costas especfica (rara), a fim de
evitar o agravamento da dor inespecfica atravs de
tcnicas interventivas e analgsicas, e para evitar
sofrimento desnecessrio aos doentes com dor
especfica a necessitarem de teraputica local e por
vezes invasiva bem como analgsicos para
melhorarem.
Porque to frequente a dor
nas costas crnica?
A dor nas costas inespecfica crnica muito
comum. Poucos de ns nunca chegam a sofrer dor
nas costas; a maior parte das pessoas sofre de dor
nas costas peridica e algumas sofrem de dor
crnica. A dor crnica situa-se principalmente na
regio lombo-sagrada e na zona posterior do
pescoo.
Nos pases industrializados, a lombalgia
baixa (LB) a causa mais comum de limitao de
actividades em pessoas com idades inferiores a 45
223

anos. definida como uma dor na regio lombo-
sagrada que persiste mais de 12 semanas. Embora a
LB aguda tenha um prognstico favorvel, o efeito
da LB e da incapacidade associada na sociedade so
tremendas. Por exemplo, cerca de 80% dos
americanos sentem LB durante as suas vidas.
Estima-se que 15-20% desenvolvam dor prolongada
e cerca de 2-8% tm dor crnica. Todos os anos, 3-
4% da populao fica temporariamente incapacitada
e 1% da populao em idade activa fica total e
permanentemente incapacitada devido a LB.
Estima-se que os custos da LB rondem os 30 mil
milhes de dlares por ano nos Estados Unidos.
Porque to importante a
regra das 6 semanas?
A maior parte dos tecidos conjuntivos normais
saram em 6-12 semanas, a menos que esteja
presente instabilidade ou destruio maligna ou
inflamatria dos tecidos. Por conseguinte, em
qualquer tipo de dor de costas prolongada, estas
etiologias da dor devem ser excludas. A dor que
irradia para as pernas num padro radicular deve ser
rigorosamente investigada, em particular se forem
observadas perturbaes sensoriais ou motoras no
doente.
Se as etiologias de dor
referidas anteriormente
forem excludas e a dor nas
costas persistir, como deve
ser interpretada a dor?
Deve evitar-se sobreinterpretar os resultados de
uma TC ou RM. Embora as protruses discais
tenham sido popularizadas como causas de LB, so
comuns as hrnias discais assintomticas em TC e
RM, mesmo em jovens adultos. Alm disso, no
existe uma relao clara entre a extenso de
protruses discais e o grau de sintomas clnicos. Por
conseguinte, devem ser consideradas outras causas
para uma LB persistente. Se os estudos de
diagnstico no revelarem qualquer causa estrutural,
tanto os mdicos como os doentes devem
questionar se a causa da dor mais psicossomtica
do que meramente somtica. Os factores fsicos e
no fsicos, interligados de forma complexa,
influenciam a transio de LB aguda para LB
crnica. A identificao de todos os factores fsicos
e no fsicos contributivos permite ao mdico
conceber uma abordagem abrangente com a maior
probabilidade de sucesso.
Por que razo a dor nas
costas um problema
mundial?
Nas sociedades industrializadas, a incapacidade
causada pela LB alcanou propores endmicas,
com enormes consequncias socioeconmicas.
Estudos indicam que a prevalncia de LB no
depende tanto de factores genticos que possam
predispor as pessoas de uma etnia ou raa especfica
para esta perturbao. Homens e mulheres so
afectados de igual modo. No entanto, o estilo de
vida pode ser um dos mais importantes factores de
predisposio para a LB. Consequentemente, a LB
comea a tornar-se num problema major de sade
em todos os pases em que, devido a alteraes
econmicas e sociais, se esto a transformar em
sociedades modernas industrializadas, para benefcio
dos cidados.
Em que situaes a dor de
costas peridica
considerada normal e a
dor de costas crnica
considerada anmala?
A coluna lombar consegue suportar cargas pesadas
relativamente sua zona transversal. Resiste ao
movimento gravitacional anterior mantendo a
lordose numa postura neutra. Ao invs da coluna
torcica, a coluna lombar no suportada
lateralmente. Os discos intervertebrais so
compostos pelo anel fibroso externo e o ncleo
pulposo interno. A parte externa do anel insere-se

no corpo vertebral e aloja nociceptores e
terminaes nervosas proprioceptivas. A parte
interna do anel engloba o ncleo, fornecendo fora
adicional ao disco durante a compresso.
O ncleo pulposo de um disco intervertebral
saudvel constitui dois teros da superfcie do disco
e suporta mais de 70% da carga compressiva. At
terceira dcada de vida, o gel contido no ncleo
pulposo interno composto por cerca de 90% de
gua. No entanto, o teor de gua diminui
gradualmente ao longo das quatro dcadas
seguintes, at cerca de 65%. At terceira dcada de
vida, cerca de 85% do peso transmitido atravs do
disco. Contudo, medida que a altura dos discos
diminui e que o eixo biomecnico de carga se
desloca posteriormente, as articulaes posteriores
(articulaes facetrias) suportam uma maior
percentagem da distribuio do peso. O
crescimento sseo compensa este aumento da
tenso biomecnica, a fim de estabilizar o complexo
triarticulado.
Assim, at determinada medida, a hipertrofia
das facetas e a excrescncia ssea dos pratos
vertebrais constitui uma reaco fisiolgica normal
degenerescncia dos discos dependente da idade,
com o fim de estabilizar a coluna. Estas alteraes
contribuem para um estreitamento do canal
foraminal e do canal central apenas em doentes com
uma auto-estabilizao inadequada. A estenose
espinhal alcana o seu pico numa fase mais tardia da
vida e pode causar sndromes radiculares,
mielopticas ou vasculares, como a pseudo-
claudicao e a isqumia da medula espinhal. A LB
mais comum nas fases precoces de degenerescncia
discal e auto-estabilizao.
Que tipos de dor podem ser
identificados?
Dor especfica
A dor nas costas que dura mais de 3 semanas com
disfuno funcional considervel deve ser avaliada
de forma aprofundada, a fim de identificar causas
graves, em especial doenas malignas (por ex.
metstase ssea), inflamao (por ex.
espondilodiscite) ou compresso local (por ex.
compresso espinal ou foraminal). Convm
relembrar que, geralmente, a proporo de doentes
com dor nas costas especfica relativamente baixa
(cerca de 5%). Por um lado, as causas da dor
mencionadas anteriormente nunca devem ser
ignoradas, por outro lado, deve evitar-se
sobreinterpretar os resultados radiogrficos.
Em termos prticos, a dor ininterrupta em
repouso deve sugerir uma causa grave, como cancro
ou infeco. Os estudos por imagiologia e as
anlises ao sangue so geralmente obrigatrios
nestes casos e tambm em casos de dfice
neurolgico progressivo. Outros sinais histricos,
comportamentais e clnicos que devem alertar o
mdico para uma etiologia no mecnica exigem
uma avaliao para diagnstico.
Os seguintes sinais de alerta (red flags) de
diagnstico podem constituir evidncia de dor nas
costas especfica:
Clicas ou dor associada funo (ou
disfuno) visceral.
Histria de cancro ou fadiga, ou ambos, e
perda de peso.
Febre ou estado imunocomprometido.
Histria de velhice e osteoporose (com risco
acrescido de fracturas).
Disfuno neurolgica progressiva ou
disfuno intestinal e/ou vesicular.
Rigidez matinal grave enquanto primeira
queixa.

Dor inespecfica
Os seguintes sinais de alerta de diagnstico podem
constituir evidncia de dor de costas inespecfica
(sinais e sintomas no orgnicos):
Dissociao entre comportamentos verbais
e no verbais.
Recurso a descries afectivas da dor.
Pouca modulao da dor, com intensidade
elevada contnua.
Ganhos associados leso compensvel,
desemprego, busca de incapacidade (conflito
de interesses entre compensao e desejo de
se restabelecer).
Sinais de depresso (dificuldade em
adormecer, despertar cedo de manh, perda
de interesse, de energia e dinamismo, em
225

particular no incio do dia) e ansiedade
(preocupao e agitao constantes).
Procura de medicamentos psicoactivos.
Histria de tratamentos cirrgicos ou
clnicos repetidamente falhados.

Dor discognica
Inmeros estudos demonstraram que o disco
intervertebral e outras estruturas do segmento de
movimentao espinal podem causar dor. Contudo,
ainda no est claro o motivo pelo qual as
sndromes de dor mecnica de costas se tornam
frequentemente crnicas, com persistncia da dor
para alm do perodo normal de cura da maior parte
das leses de tecidos moles ou articulaes. Os
factores inflamatrios podem ser responsveis pela
dor nalguns casos, sendo que, nestes casos, as
injeces epidurais de esterides proporcionam
alvio. Os corticosterides inibem a produo de
cido araquidnico e seus metabolitos
(prostaglandinas e leucotrienos), inibindo a
actividade da fosfolipase A
2
(PLA
2
).Os nveis de
PLA
2
, que tem uma funo na inflamao, so
elevados em amostras cirurgicamente extradas de
discos humanos herniados. Alm disso, a PLA
2

pode ter uma funo dupla: incitar a
degenerescncia discal e sensibilizar as fibras
nervosas do anel.

Dor radicular
Curiosamente, a fisiopatologia da dor radicular no
clara. As etiologias provveis incluem compresso
nervosa causada por estenose foraminal, isquemia e
inflamao. A causa da radiculopatia
frequentemente multifactorial e mais complexa do
que a disfuno neuronal devida a impacto
estrutural. Na prtica clnica, a disfuno estrutural
geralmente considerada responsvel se for detectada
inflamao. Por conseguinte, so utilizadas na
teraputica injeces de esterides epidurais,
frequentemente para-radiculares, embora o seu
efeito a longo prazo seja um tanto questionvel.

Dor nas articulaes facetrias
Os processos articulares superiores e inferiores das
lminas vertebrais adjacentes formam as articulaes
facetrias ou zigapofisrias, as quais partilham foras
compressivas com o disco intervertebral. Aps um
traumatismo ou com uma inflamao, podem reagir
com sinais de dor, rigidez articular e
degenerescncia. Curiosamente, no existe qualquer
correlao forte entre a imagiologia e a dor. Por
conseguinte, o diagnstico estritamente clnico
(dor a irradiar para as ndegas e aspectos dorsais do
membro superior, provocados por retroflexo das
costas e/ou rotao). Infelizmente, os efeitos a
longo prazo das injeces locais de esterides na
articulao ou nas suas imediaes, bem como a
ablao elctrica dos nervos que inervam as
articulaes (bloqueio do ramo mdio) no
demonstraram quaisquer efeitos a longo prazo.

Dor sacro-ilaca
A articulao sacro-ilaca recebe a sua principal
inervao dos ramos dorsais dos quatro primeiros
nervos sagrados. A artrografia ou injeco de
solues irritantes na articulao sacro-ilaca causa
dor com padres variveis de dor local e referida na
regio das ndegas, na regio lombo-sagrada, nos
membros inferiores e nas virilhas. Determinadas
manobras (por ex. teste de Patrick) tambm podem
provocar uma dor tpica. Os bloqueios locais por
vezes aceleram a recuperao e facilitam a
fisioterapia. Em particular em homens adultos
jovens, deve ser excluda a doena de Bechterew
(espondilite anquilosante).

Dor muscular
Na maior parte das vezes, a dor muscular a causa
da dor de costas crnica. Os receptores de dor nos
msculos so sensveis a uma variedade de
estmulos mecnicos e sobrecarga biomecnica. A
ansiedade e as perturbaes depressivas tm
frequentemente um papel importante na
sustentao da dor muscular devido reaco de
alerta, com um aumento contnuo da tenso
muscular. A dor muscular pode ser descrita como
dor miofascial se os msculos estiverem
contrados, com aumento da tonicidade e da rigidez,
e apresentarem pontos gatilho (pequenos ndulos
sensveis identificados aquando da palpao
muscular, com irradiao para zonas de referncia
localizadas). Na maioria dos doentes, a dor
miofascial o resultado de uma combinao de
factores: a reaco de alerta, traumatismo directo
ou indirecto, exposio a tenso cumulativa e

repetitiva, disfuno postural e descondicionamento
fsico.
Ao nvel celular, presume-se que o aumento
anmalo e persistente da libertao de acetilcolina
na juno neuromuscular gera contraco muscular
e um ciclo reverberatrio contnuo. Se a dor de
costas muscular no se resolver em poucas semanas
(geralmente considera-se crucial um perodo de 6
semanas), deve ser encarada como uma doena
complexa com influncias fisiolgicas (biolgicas),
psicolgicas e psicossociais (de acordo com o
modelo psicossocial da evoluo da dor crnica).
Consequentemente, quando as teraputicas locais
por si s no conseguem proporcionar um alvio da
dor a longo prazo, pode ser necessrio um
diagnstico e uma anlise teraputica aprofundados,
incluindo aspectos fsicos, psicossociais e
neuropsicolgicos (teraputica multimodal).
Se a teraputica adequada for adiada vrios
meses com tentativas de teraputicas multimodais
como, por exemplo, apenas analgsicos ou
injeces, os efeitos positivos a longo prazo das
abordagens teraputicas multimodais tornam-se
improvveis ou muito limitados.
Quais as estratgias de
diagnstico na dor nas
costas com durao
superior a 3 semanas?
A dor ininterrupta em repouso e os restantes sinais
de alerta da dor especfica devem levar a suspeitar
de cancro ou infeco. Nestes casos, so
obrigatrios exames de imagiologia apropriados.
Em casos de dfice neurolgico progressivo, deve
recorrer-se imagiologia sem demora, assim que
estiver disponvel, ou o doente pode ser transferido
para um local onde esteja disponvel um sistema de
imagiologia. A radiologia lombar simples
(anteroposterior e perfil) est indicada em primeira
linha para identificar cancro, fractura, doena ssea
metablica e artropatia inflamatria. Nestas
doenas, as tcnicas de imagiologia de diagnstico
mais sofisticadas (para alm de caras e raras) no
acrescentaro quaisquer informaes substanciais
para a maior parte dos doentes. A TC um
instrumento de diagnstico eficaz quando os nveis
espinais e neurolgicos so bem identificveis e se
suspeita de patologia ssea. A RM mais til
quando os nveis espinais e neurolgicos exactos so
pouco claros, quando se suspeita de um problema
patolgico da espinal medula ou dos tecidos moles,
quando possvel a herniao discal, ou quando se
desconfia de uma causa infecciosa ou neoplsica
subjacente. Se a interpretao da RM ou da TC for
difcil e se suspeitar de compresso de radicular ou
da espinal medula, a mielografia pode ser til para
obter uma imagem mais clara, especialmente em
doentes que foram sujeitos anteriormente a cirurgia
lombar espinal ou colocao de um dispositivo de
fixao metlico. Os testes no radiogrficos
incluem electromiografia (EMG) e testes de
potenciais evocados somatosensoriais (PES) e
ajudam a localizar leses nervosas, a fim de
distinguir entre leses mais antigas e mais recentes.
Abordagens teraputicas
O repouso na cama uma abordagem
teraputica apropriada na dor nas costas?
O repouso na cama apropriado apenas para a dor
aguda com irradiao (citica), mas no deve
exceder 1 a 3 dias, a fim de evitar a inactividade e a
evico progressivas, que reforam
comportamentos patolgicos anmalos. Para todas
as dores miofasciais inespecficas, a inactividade
teria efeitos fisiolgicos prejudiciais, conduzindo ao
encurtamento muscular e de outros tecidos moles, a
hipomobilidade articular, a reduo da fora
muscular e a desmineralizao ssea. Por
conseguinte, o repouso na cama no deve ser
aconselhado. Deve sugerir-se ao doente que
continue as actividades dirias normais, na medida
do que for possvel. Quaisquer recomendaes de
repouso na cama reforariam apenas
comportamentos cognitivos e de condicionamento
incorrectos (crenas de evico causadas pelo
medo), resultando num crculo vicioso de descanso
na cama aumento do medo de se movimentar
aumento da dor durante os movimentos devido a
descondicionamento muscular mais repouso na
cama. Por estes motivos, o repouso na cama no
227

de todo recomendado como tratamento da dor de
costas inespecfica.

Que medicaes so recomendadas na dor de
costas inespecfica?
Infelizmente, inmeros doentes com dor de costas
inespecfica recebem um tratamento idntico ao das
doenas especficas agudas causadoras de dor, com
prescries a longo prazo de analgsicos no
esterides, opiides e relaxantes musculares de
aco central, embora no exista evidncia na
literatura de referncia quanto utilizao destes
frmacos neste mbito, e uma srie de normas de
orientao teraputica no as recomendem. Esto
indicadas apenas alguns frmacos. Os
antidepressivos tricclicos em doses baixas a
moderadas so teis para aliviar as insnias,
melhorar a supresso de dor endgena, reduzir a
disestesia dolorosa e ajudar o doente a lidar com a
dor. Se for diagnosticada uma disfuno depressiva,
sero necessrias doses mais elevadas. Nalguns
doentes, podem ser benficas a gabapentina ou a
pregabalina, bloqueadores do canal de clcio com
efeito ansioltico e de melhoria da qualidade do
sono. Outros co-analgsicos e narcticos s podem
ser usados se a dor for de origem oncolgica,
crnica inflamatria ou degenerativa grave.

As tcnicas teraputicas invasivas so indicadas
na dor de costas inespecfica?
Em doentes cuidadosamente seleccionados, como
doentes com afeco concomitante sacro-ilaca ou
das articulaes facetrias, as injeces locais podem
facilitar a recuperao com fisioterapia. So
amplamente promovidas as injeces locais em
tecidos moles paravertebrais, especificamente em
pontos gatilho miofasciais. No entanto, os
resultados dos estudos so bastante decepcionantes.

Se no se recomendam os analgsicos
convencionais e as tcnicas invasivas, que
teraputica mais indicada para a dor de costas
crnica inespecfica?
Os programas multidisciplinares sobre dor
comportamental e cognitiva comportamental tm-se
revelado eficazes em muitos doentes, mas exigem
pessoal dedicado, devidamente formado, bem como
recursos financeiros bastante elevados para
produzirem resultados. Por conseguinte, a
preveno da dor de costas crnica inespecfica a
chave para o sucesso da teraputica. Em todos os
doentes, h que abordar questes como a obesidade
mrbida, o tabagismo, o estado fsico geral e o grau
de satisfao no trabalho, a fim de evitar o
aparecimento de dor de costas crnica inespecfica.
Uma orientao adequada e bem informada do
doente parece ser o instrumento profilctico e
teraputico mais importante na dor de costas
inespecfica. Os objectivos da abordagem da dor de
costas crnica consistem em aliviar (parcialmente) o
desconforto e (acima de tudo) melhorar ou
restabelecer a funo fsica, psicolgica e social. A
abordagem implica conhecer a causa e a evoluo da
dor, educar os doentes de forma simples e
seleccionar modalidades e tcnicas fsicas e
psicolgicas adequadas e orientadas para os
recursos. Para o bom xito, fundamental
conseguir uma motivao para a mudana nos
doentes e educ-los acerca do que pode ser feito em
termos de auto-cuidados.
Prolas de sabedoria
A dor de costas crnica inespecfica uma
das queixas mais frequentes dos doentes.
fundamental distinguir entre a dor de
costas inespecfica e a dor especfica, dado
que as tcnicas teraputicas diferem
consideravelmente. Esta distino deve ser
estabelecida o mais precocemente possvel,
pois a dor de costas inespecfica tem
tendncia a progredir por si mesma em
poucas semanas ou meses, resultando assim
numa doena difcil de tratar.
Os sinais de alerta (red flags) ajudam a
identificar as indicaes de dor especfica e
inespecfica.
Regra geral, os opiides, os AINE e os
relaxantes musculares de aco central, bem
como os procedimentos invasivos, no so
eficazes na dor de costas inespecfica e
geram mesmo o risco de promover mais
ainda o desenvolvimento da dor crnica.
Em contrapartida, o aconselhamento
intensivo, a educao do doente, a activao

fsica e as intervenes comportamentais
revelaram-se eficazes.
A comorbilidade psiquitrica frequente e
no deve ser ignorada.
Um dos objectivos mais importantes nos
doentes com dor de costas crnica avanada
a concentrao de esforos teraputicos na
melhoria funcional, mais do que na reduo
da dor.
Referncias
[1] Odebiyi DO, Akinpelu AO, Olaogun MOB. S Afr J
Physiother 2006;62:17-20.
[2] Olaogun MOB, Adedoyin RA, Ikem IC, Anifaloba OR.
Physiother Theory Pract 2004;20:135-42.
[3] Swagerty DL, Hellinger DO. Am Fam Physician 2001;64:279-
86.
Stios na Web
http://www.rcep7.org/projects/handbook/back.pdf

229


Captulo 28
Cefaleia

Arnauld Fumal e Jean Schoenen

Como se classifica a
cefaleia?
Cefaleia a principal razo das consultas mdicas e
particularmente de consultas neurolgicas. Um
grande nmero de anormalidades pode se
apresentar com cefaleia, portanto essencial uma
abordagem sistemtica de classificao e diagnstico
da cefaleia tanto para o tratamento clnico quanto
para a pesquisa. A cefaleia foi mal classificada e
definida ate 1988. Nessa poca, a International
Headache Society (IHS) (Sociedade Internacional de
Cefaleia) publicou sua Classificao Internacional de
Distrbios da Cefaleia (ICHD-1) onde as cefaleias
foram classificadas em 13 grupos principais. Essa
classificao das cefaleias com critrios diagnsticos
operacionais foi um marco importante para o
diagnstico clnico e mundialmente aceita. Sua
segunda edio (ICHD-2) aprimorou a classificao
de cefaleias especficas e aumentou o nmero de
grupos para 14 (Tabela 1). Existem critrios
diagnsticos explcitos para cada problema. Esses
critrios diagnsticos so muito teis para os
clnicos porque contm exatamente o que preciso
obter dos pacientes durante o histrico. Apesar
disso, surpreendente e decepcionante que os
pacientes com cefaleia continuem mal
diagnosticados e tratados na maioria dos pases.

Existem quatro grupos de cefaleias primrias: (1)
enxaqueca, (2) tipo-tenso, (3) cefalalgias
autonmicas trigeminais, e (4) outras cefaleias
primrias. Os critrios das cefaleias primrias so
clnicos e descritivos e, com poucas excees (i.e.,
enxaqueca hemiplgica familiar), so baseados em
caractersticas da cefaleia e na excluso de outros
problemas, e no na etiologia. Em contrapartida, as
cefaleias secundrias so classificadas com base na
etiologia e so atribudas a outras causas.
Como as cefaleias primrias so as mais comuns,
esta discusso se concentrar no diagnstico e
tratamento dessas sndromes. A epidemiologia e a
experincia dos pacientes com cefaleia no mundo
em desenvolvimento no so claras porque a maior
parte das pesquisas sobre cefaleia vem de um
nmero limitado de pases de muitos recursos.
Quando procuradas, foram encontradas variaes
regionais na incidncia, prevalncia e no nus
econmico das cefaleias. Fatores sociais, financeiros
e culturais podem influenciar a experincia do
paciente individual de cefaleia, e os pacientes em
locais de poucos recursos podem presumivelmente
sofrer um impacto ainda maior dessas influncias.

Tabela 1
Cefaleia tipo-tenso (forma episdica):
Critrios diagnsticos gerais (ICHD-2)
Critrios diagnsticos gerais
A. Cefaleia durando de 30 minutos a 7 dias.
B. Pelo menos duas das seguintes caractersticas da dor:
Localizao bilateral
Qualidade de presso/aperto (no pulstil)
Intensidade leve ou moderada
No agravada por atividade fsica rotineira como
caminhar ou subir escadas
C. Ambas as seguintes:
1. Sem nusea ou vmitos (pode ocorrer anorexia)
2. Apenas fotofobia ou fonofobia, no as duas juntas.
D. No atribuvel a outros distrbios
Quais so os problemas
importantes para no
especialistas em cefaleia?
Cuidar de um paciente com cefaleia requer acima de
tudo um histrico completo e um exame fsico que
inclua um exame neurolgico. Em primeiro lugar,
preciso distinguir entre cefaleia primria e
secundria. Para avaliar a probabilidade de uma
cefaleia secundria sintomtica, a caracterstica mais
crucial, alm do exame clnico, a durao da
cefaleia. Os pacientes com um histrico curto
exigem ateno imediata e podem precisar de
investigao complementar rpida, enquanto aqueles
com histrico longo de cefaleia em geral requerem
tempo e pacincia ao invs de pressa e exames por
imagens. Pacientes com histrico de cefaleia h mais
de 2 anos, definitivamente tm cefaleia primria. As
bandeiras vermelhas (vide Tabela 2) que podem
alertar para a possibilidade de cefaleia secundria
incluem dor sbita, febre, mudana acentuada no
carter e no tempo da dor, rigidez da nuca, dor
associada a distrbios neurolgicos como disfuno
cognitiva ou fraqueza, e dor associada a
sensibilidade local, por exemplo, da arterial temporal
superficial.
Pacientes com incio recente de cefaleia ou com
sinais neurolgicos requerem no mnimo imagens
cerebrais com tomografia computadorizada (TC) ou
ressonncia magntica (RM). As perguntas a seguir
so cruciais para classificar as cefaleias primrias:
Frequncia e durao dos ataques.
Gravidade da cefaleia.
A dor uni ou bilateral?
agravada por atividade fsica?
A presena de zonas desencadeantes e a
qualidade lancinante sugerem nevralgia.
Existe a aura da enxaqueca?
Muito importante, existem outros sintomas
como nusea, hipersensibilidade luz e som,
ou sintomas autonmicos como
lacrimejamento, nariz entupido, sudorese,
ptose ou miose?
A prxima pergunta se o paciente tem um ou
mais tipos diferentes de cefaleia. Isso precisa ser
elucidado cuidadosamente. A razo da consulta
mdica tem que ficar clara. porque a cefaleia
normal est piorando ou devido a um novo
tipo de cefaleia? Temos que ter em mente que se
a cefaleia a quinta queixa mais comum nos
departamentos de emergncia norte-americanos,
a minoria desses pacientes tem uma causa
secundria para a cefaleia, e um nmero ainda
menor tem uma causa grave e potencialmente
catastrfica para a cefaleia, como meningite ou
hemorragia subaracnidea.
Na prtica clnica, sabe-se que os pacientes
podem no identificar facilmente nem lembrar
de algumas caractersticas de sua cefaleia, como
a presena e o tipo de sintomas de aura,
sintomas associados especficos, e a coexistncia
de vrios tipos de cefaleia. Portanto, o uso de
instrumentos de monitoramento se torna crucial
para o diagnstico desses problemas. Com
dirios e agendas de cefaleia possvel registrar
prospectivamente as caractersticas de cada
ataque, aumentando a preciso da descrio e
tornando possvel a distino entre tipos
coexistentes de cefaleia.
Mais ainda, os dirios das cefaleias do ao
mdico informaes sobre outras caractersticas
importantes, como a frequncia e o padro
temporal dos ataques, ingesto de
medicamentos, e a presena de fatores
desencadeantes. O uso de medicamentos agudos
pode ser ajustado para uma dose ideal. O uso
frequente (10 dias ou mais por ms) de
medicao aguda um alerta para cefaleia por
uso excessivo de medicamentos. O dirio pode
at ser mandado para os pacientes antes da
231

primeira consulta porque ele pode melhorar o
diagnstico clnico da primeira entrevista.

Tabela 2
Critrios diagnsticos para enxaqueca com aura
(ICHD-2)
Critrios diagnsticos para enxaqueca com aura
A. Pelo menos 5 ataques preenchendo os critrios B-D
B. Ataques de cefaleia durando 4-72 horas (no tratados
ou tratados sem sucesso)
C. Pelo menos duas das seguintes caractersticas da dor:
Localizao unilateral
Qualidade pulstil
Intensidade moderada a grave
Agravamento por, ou levando a evitar atividades fsicas
rotineiras (por ex., caminhar, subir escadas)
D. Durante a cefaleia, um dos seguintes:
1. Nusea e/ou vmitos
2. Fotofobia e fonofobia
E. No atribuvel a outros problemas
O que essencial saber
sobre enxaqueca?
A enxaqueca a causa mais comum de cefaleia
recorrente episdica. A enxaqueca afeta
aproximadamente 12% das populaes
ocidentais e sua prevalncia mais alta em
mulheres (18%) do que em homens (6%). A
enxaqueca uma cefaleia recorrente que se
manifesta em ataques que duram entre 4 e 72
horas. As caractersticas tpicas dessa cefaleia
so localizao unilateral, qualidade pulsante,
intensidade de moderada a grave, agravao por
atividades fsicas rotineiras, e associao com
nusea e/ou fotofobia e fonofobia (vide Tabela
3 para os critrios diagnsticos da ICHD-2 para
enxaqueca sem aura).
A cefaleia pode ser precedida por uma aura, a
assim-chamada enxaqueca com aura, em 15-
20% dos pacientes. A aura pode durar entre 5 e
60 minutos. O tipo mais comum a aura visual,
que causa escotomas, teicopsia, espectros de
fortificao e fotofasias. Tambm pode ter
outros sintomas neurolgicos, como parestesia
focal, alteraes da fala e enxaqueca
hemiplgica, um dficit motor unilateral. A
heterogeneidade do fentipo clnico da
enxaqueca subestimada. Apesar de um
denominador diagnstico comum, algumas
caractersticas clnicas como o tipo dos sintomas
de aura, intensidade da dor, presena de
prdromos, coexistncia de enxaqueca com e
sem aura, ou sintomas associados como
vertigem, podem caracterizar subgrupos de
pacientes com diferentes mecanismos
fisiopatolgicos e genticos subjacentes.
Na enxaqueca, os sintomas premonitrios e os
fatores desencadeantes so vrios e podem
variar entre pacientes e durante o curso da
doena. Os sintomas premonitrios relatados
com mais frequncia so fadiga, fonofobia e
bocejos. Com relao aos fatores
desencadeantes, os mais comuns so estresse,
perodo perimenstrual e lcool. O uso abusivo
de medicamentos agudos antienxaqueca,
particularmente a combinao de analgsicos e
ergotamina, outro fator subestimado que leva
cronificao.
Se a enxaqueca uma condio benigna, a
gravidade e a frequncia dos ataques podem
resultar em importante incapacidade e reduo
da qualidade de vida, mesmo entre um ataque e
outro. Embora a enxaqueca seja uma das razes
mais comuns para os pacientes consultarem o
mdico, e apesar de seu enorme impacto, ela
ainda sub-reconhecida e sub-tratada. A falta de
reconhecimento tem vrias razes. Por um lado,
no existem marcadores biolgicos para
confirmar o diagnstico e vrios mdicos no
tm conhecimento, tempo, interesse, ou os trs,
para tratar migranosos. Por outro lado, no
existe cura para a enxaqueca e embora existam
terapias eficazes elas tm apenas eficincia
parcial ou no so acessveis. Finalmente, a
percepo da enxaqueca pode variar entre as
culturas, e algumas tendem a negar ou tornar
trivial sua existncia. Como resultado, uma
parcela de indivduos afetados no procura (ou
desistiu de procurar) ajuda mdica.
A enxaqueca uma distrbio neurovascular (i.e.,
esto envolvidos fatores neuronais e vasculares)
no qual suscetibilidades genticas levam hiper-
reao do crebro provavelmente
metabolicamente vulnervel a estmulos,
estabelecendo um limiar da enxaqueca onde

fatores desencadeantes podem agir para
precipitar o ataque. O consenso hoje que a
aura da enxaqueca causada pelo fenmeno
neurnio-glial da assim-chamada depresso
cortical alastrante, onde uma breve frente de
despolarizao neuronal (cintilaes)
seguida por uma onda de parada de atividade
neuronal devida hiperpolarizao; as duas se
espalham pelo crtex a uma velocidade de 3-5
mm/minuto.
A cefaleia migrnea resulta provavelmente da
ativao do sistema trigeminovascular, o
principal sistema de sinalizao da dor do
crebro visceral, composto de aferentes
nociceptivos que pertencem poro visceral do
nervo oftlmico (V1) e vasos sanguneos
mengeos circulantes. A relao patognica
precisa entre aura e enxaqueca no est
totalmente clara.

Tabela 3
Sintomas tpicos de enxaqueca e cefaleia tipo-tenso
Enxaqueca Cefaleia tipo-tenso
Relao sexo (F:M) 2 a 3:1 5:4
Dor
Tipo Pulstil Qualidade de Presso/aperto
(no pulstil)
Gravidade Moderada a grave Intensidade leve ou moderada
Local Unilateral Bilateral
Agravada por atividade fsica
rotineira
Sim No
Durao do ataque 4 a 72 horas 30 minutos a 7 dias
Caractersticas autonmicas No No
Nusea e/ou vmitos Sim No
Fotofobia e/ou fonofobia Sim, ambas Apenas uma das duas
Quais so as opes para
tratamento de enxaqueca
aguda?
Durante a ltima dcada, o advento de agonistas
5-HT
1B/1D
altamente eficazes, os triptanos, foi
um grande avano no tratamento. Os triptanos
conseguem agir como vasoconstritores via
receptores 5-HT
1B
vasculares e inibir a liberao
de neurotransmissores no terminal perifrico e
central dos nociceptores trigeminais via
receptores 5-HT
1D/1B
. O local de ao relevante
para sua eficcia na enxaqueca ainda
controverso; provavelmente, sua alta taxa de
eficcia seja devida sua capacidade de agir em
todos os trs locais, ao contrrio de outros
medicamentos antienxaqueca. O sumatriptano,
o primeiro triptano, foi seguido por vrios
triptanos de segunda gerao (zolmi-, nara-, riza-

, ele-, almo- e frovatriptano), que corrigiam
algumas desvantagens do sumatriptano. Uma
grande metanlise de uma srie de estudos
aleatrios controlados realizados com triptanos
confirmou que a forma subcutnea auto-
injetvel do sumatriptano (6 mg) tem a melhor
eficcia, qualquer que seja o desfecho medido.
Existem diferenas entre os triptanos orais em
algumas medidas de desfecho, mas na prtica,
cada paciente precisa encontrar o triptano que
lhe d a melhor satisfao.
No momento, a principal razo para no
considerar os triptanos como tratamento de
primeira opo para ataques de enxaqueca seu
alto custo, e, em alguns pacientes, seus efeitos
colaterais cardiovasculares. No entanto,
estratificar o tratamento prescrevendo um
triptano aos pacientes mais incapacitados tem se
mostrado econmico. Em migranosos
severamente incapacitados, a taxa de eficcia do
sumatriptano injetvel para um desfecho livre de
dor em 2 horas o dobro do efeito dos
233

derivados do ergot ou AINEs tomados em altas
doses orais, e doses i.v. de lisinato de cido
acetilsaliclico. O ganho teraputico costuma ser
claramente mais baixo para analgsicos simples
ou AINEs, como acetaminofeno (1.000 mg
oral), aspirina efervescente (1.000 mg) ou
ibuprofeno (600 mg), do que para triptanos
orais quando ataques graves so considerados.
Para ataques leves e moderados, no entanto, foi
difcil demonstrar a superioridade dos triptanos
orais em estudos aleatrios controlados. A
combinao de analgsicos ou AINEs com um
antiemtico e/ou com cafena, ou administr-los
em supositrio, aumenta claramente sua eficcia,
s vezes at o nvel da eficcia dos triptanos.
Recentemente, a combinao de um triptano e
um AINE em um nico comprimido para o
tratamento da enxaqueca resultou em benefcios
clnicos mais favorveis, se comparados
terapia isolada, com um perfil de efeitos
adversos aceitvel e bem tolerado.
Como era de se esperar, os triptanos no
resolveram os problemas dos pacientes. Existe
espao para tratamentos mais eficientes e
seguros da enxaqueca aguda. Como os triptanos
so contraindicados para pacientes com
distrbios cardiovasculares, os agentes no
vasoconstritores so o santo graal da pesquisa
teraputica. Os agonistas receptores de
serotonina 5-HT
1F
e um novo antagonista do
peptdeo relacionado ao gene da calcitonina
(CGRP) esto sendo atualmente investigados,
com resultados promissores. Os algoritmos de
tratamento devem ser inspirados pela
experincia pessoal, pela situao frmaco-
econmica local e pela literatura disponvel.
Quais so as terapias
profilticas para a
enxaqueca?
O tratamento profiltico antienxaqueca deve ser
individualmente estabelecido para cada paciente,
levando em considerao o subtipo da
enxaqueca, a incapacidade resultante, o histrico
e as demandas do paciente, e as anormalidades
associadas. O tratamento profiltico tambm
til para evitar que a enxaqueca episdica se
transforme em cefaleia diria crnica com uso
exagerado de analgsicos (cefaleia por excesso
de medicao).
A principal desvantagem dos profilticos mais
clssicos (betabloqueadores sem atividade
simpatomimtica intrnseca, cido valprico,
antagonistas C
2+
, anti-serotoninrgicos e
tricclicos), que tm uma mdia de 50% de
eficcia, a ocorrncia de efeitos colaterais. Se a
tentativa inicial bem-sucedida para reduzir a
frequncia dos ataques sem causar efeitos
colaterais crnicos importantes, a terapia
preventiva pode prosseguir por 6 meses. Aps 6
meses, a dose deve ser gradualmente diminuda
antes de interromper o tratamento. Se o
tratamento no bem-sucedido, a dose do
medicamento deve ser aumentada at o mximo
permitido, ou deve-se iniciar um novo
tratamento preventivo.
Recentemente, alguns novos profilticos com
menos efeitos colaterais tm sido estudados.
Altas doses de magnsio ou ciclandelato so
bem toleradas, mas pouco eficazes se
comparadas aos profilticos clssicos. Um novo
tratamento preventivo da enxaqueca uma alta
dose de riboflavina (400 mg/d), que tem
excelente relao eficcia-efeitos colaterais e
provavelmente age por melhorar o potencial de
fosforilao mitrocondrial. A coenzima Q
10
(100
mg 3 vezes ao dia), outro ator na cadeia
respiratria mitocondrial, tambm eficaz para
a profilaxia da enxaqueca. O lisinopril (10 mg 2
vezes ao dia), inibidor da enzima de converso
da angiotensina, e mais ainda o candesartan (16
mg 2 vezes ao dia), inibidor da angiotensina II,
bem conhecidos para o tratamento de
hipertenso, mostraram-se teis para a
enxaqueca.
Recentes resultados preliminares, porm
promissores, com novos compostos
antiepilpticos como gabapentina, precisam ser
confirmados por grandes estudos aleatrios
controlados, enquanto que o topiramato foi
eficaz em vrios estudos controlados com
placebo. A lamotrigina at agora o nico

medicamento preventivo que se mostrou eficaz
para auras de enxaqueca, mas no para
enxaquecas sem aura. Tratamentos no
farmacolgicos e fitoterpicos esto sendo cada
vez mais submetidos a estudos controlados, e
alguns como butterbur (petasitos) se mostraram
claramente mais eficazes do que o placebo.
Vrias terapias no farmacolgicas (como
biofeedback e intervenes psicolgicas) se
mostraram eficazes para a profilaxia da
enxaqueca.
Como se escolhe a terapia
farmacolgica profiltica da
enxaqueca?
De maneira interessante, as recomendaes para
o tratamento profiltico da enxaqueca variam
em todo o mundo. Os betabloqueadores e o
valporato costumam ser as primeiras escolhas. A
escolha do medicamento, porm, deve ser
individualizada de acordo com o perfil de seus
efeitos colaterais. Por exemplo, pacientes mais
velhos podem se beneficiar das propriedades
anti-hipertensivas dos betabloqueadores,
enquanto os mais jovens podem sofrer bastante
com a sedao induzida por betabloqueadores.
Alm dos medicamentos da lista, existem outras
opes farmacolgicas com evidncias mais
fracas, inclusive magnsio (24 mmol por dia,
principalmente para enxaqueca associada ao
perodo menstrual), petasitos (butterbur), tanacetum
parthenium (matricria), candesartan (16 mg por
dia). A coenzima Q
10
(100 mg 3 vezes ao dia) e
riboflavina (400 mg por dia).
sobre cefaleia tipo-tenso?
A cefaleia tipo-tenso (CT) uma sndrome mal
definida e heterognea cujo diagnstico
baseado principalmente na ausncia das
caractersticas de outras cefaleias, como
enxaqueca (vide Tabelas 4 e 5 para os critrios
diagnsticos). Portanto, ela acima de tudo uma
cefaleia sem caractersticas, caracterizada por
nada mais do que dor na cabea. O problema
diagnstico encontrado com mais frequncia
separar CT de enxaqueca leve. A CT a forma
mais comum de cefaleia, mas recebe muito
menos ateno das autoridades de sade, dos
pesquisadores clnicos ou dos farmacologistas
industriais do que a enxaqueca. Isso porque a
maioria das pessoas com CT infrequente ou
frequente nunca consulta o mdico; tratam-se
sozinhas, se necessrio, com analgsicos
vendidos sem prescrio mdica. No entanto, a
CT crnica, que causa cefaleia >15 dias por
ms, representa um grande problema de sade
com enorme impacto socioeconmico. Em um
estudo baseado em populaes, a prevalncia ao
longo da vida da cefaleia tipo-tenso foi 79%,
com 3% sofrendo de CT crnica, isto , cefaleia
>15 dias por ms.
Ainda discutvel se a dor da CT se origina de
tecidos miofasciais ou de mecanismos centrais
no crebro. O progresso da pesquisa
prejudicado pela dificuldade para obter
populaes homogneas de pacientes devido
falta de especificidade das caractersticas clnicas
e dos critrios diagnsticos. O consenso atual,
no entanto, que mais provvel que
mecanismos perifricos da dor tenham uma
funo na CT episdica infrequente e na CT
episdica frequente, enquanto que a
disnocicepo central predominante em TC
crnica.
Analgsicos simples (por ex., 600 a 1.200 mg/d
de ibuprofeno) so o esteio do tratamento da
CT episdica. A combinao de analgsicos,
triptanos, relaxantes musculares e opiides no
deve ser usada, e crucial at evitar o uso
frequente e excessivo de analgsicos simples
para evitar o desenvolvimento de cefaleia por
uso excessivo de medicamentos. Deve-se
considerar a farmacoterapia em pacientes com
cefaleia por mais de 15 dias por ms (CT
crnica). O tratamento profiltico til para
impedir que a CT episdica se transforme em
cefaleia por uso excessivo de medicamentos. O
antidepressivo tricclico amitriptilina o
medicamento de primeira linha para o
tratamento profiltico de CT crnica, mas
estratgias de tratamento no farmacolgico
235

(relaxamento, biofeedback, fisioterapia) so
igualmente eficazes. A dose inicial dos tricclicos
deve ser baixa: 10-25 mg de amitriptilina ao
deitar. Muitos pacientes vo ficar satisfeitos com
essa baixa dose. A dose mdia de amitriptilina
para CT crnica, no entanto, 75-100 mg ao
dia. Se o paciente no melhorar o suficiente com
essa dose, pode-se tentar doses mais altas de
amitriptilina. Se a cefaleia melhorou pelo menos
80% em 4 meses, razovel tentar interromper
a medicao. Reduzir a dose diria em 20-25%
por 2-3 dias pode evitar cefaleia de rebote. Os
melhores resultados so obtidos com a
combinao de tricclicos e terapia de
relaxamento.

Tabela 4
Bandeiras vermelhas no diagnstico da cefalia
Bandeiras vermelhas A considerar Possveis investigaes
Cefaleia de incio sbito Hemorragia subaracnidea,
sangramento cerebral, leso de
massa (principalmente fossa
posterior)
Neuroimagens, puno lombar (aps neuroimagem)
Cefaleia com padro de piora Leso de massa, hematoma
subdural, uso excessivo de
medicao
Neuroimagem
Cefaleia com doena sistmica
(febre, rigidez da nuca, erupo
cutnea)
Meningite, encefalite, doena de
Lyme, infeco sistmica, doena
vascular colgena, arterite
Neuroimagem, puno lombar, bipsia, hemogramas
Sinais ou sintomas neurolgicos
focais, que no aura tpica visual ou
sensorial
Leso de massa, malformao
arteriovenosa, doena vascular
colgena
Neuroimagem, avaliao vascular do colgeno
Papiledema Leso de massa, pseudotumor,
encefalite, meningite
Neuroimagem, puno lombar (aps neuroimagem)
Cefaleia desencadeada por tosse,
esforo ou Valsalva
Hemorragia subaracnidea, leso
de massa
Neuroimagem, considerar puno lombar
Cefaleia durante gravidez ou ps-
parto
Trombose da veia cortical/seio
craniano, dissecao da cartida,
apoplexia pituitria
Neuroimagem
Novo tipo de cefaleia em paciente
com cncer, doena de Lyme ou
HIV
Metstase, meningoencefalite,
infeco oportunstica
Neuroimagem e puno lombar para todas
Fonte: Bigal ME, Lipton RB. Headache Pain 2007;8:263-72

Tabela 5
Critrios de seleo de tratamento farmacolgico profiltico da enxaqueca
Medicamento e Dose Efeitos Adversos Selecionados
cido valprico, 500-1.000 mg dirios
noite (liberao lenta)
Toxicidade heptica, sedao, nusea, ganho de peso, tremor, teratogenicidade,
possvel toxicidade do medicamento, perda de cabelo, torpor
Betabloqueadores
Propranolol, 40-240 mg
Bisoprolol, 2,5-10 mg
Metoprolol, 50-200 mg
Perda de energia, cansao, sintomas posturais, contraindicados na presena de
asma.
Flunarizina, 5-10 mg dirios Torpor, ganho de peso, depresso, parkinsonismo
Topiramato, 25-100 mg 2 vezes ao dia Parestesias, fadiga, nusea, disfuno cognitiva
Amitriptilina, 25-75 mg noite Ganho de peso, boca seca, sedao, torpor.
Metisergida, 1-4 mg dirios Torpor, cibra nas pernas, perda de cabelo, fibrose retroperitoneal (necessrio um
ms de frias do medicamento a cada seis meses).
Gabapentina, 900-3.600 mg dirios Tontura, sedao
Lisinopril, 10-20 mg dirios Tosse

sobre cefaleia em salvas e
outras cefalalgias
trigeminais autonmicas?
As cefalalgias trigeminais autonmicas (CTAs)
so um grupo raro de sndrome de cefaleias que
inclui cefaleia em salvas, hemicrania paroxstica,
SUNCT (ataques de cefaleia nevralgiforme
unilateral de curta durao com injeo
conjuntival e lacrimejamento), e SUNC (ataques
de cefaleia nevralgiforme unilateral de curta
durao com sintomas cranianos autonmicos).
Embora raros, so importantes de reconhecer
devido sua excelente, embora seletiva, resposta
ao tratamento. Compartilham as mesmas
caractersticas em seu fentipo de ataques de
cefaleia, que uma dor forte unilateral, orbital,
periorbital ou temporal, com sintomas cranianos
autonmicos ipsilaterais, como injeo
conjuntival, lacrimejamento, bloqueio nasal,
rinorria, edema palpebral e ptose. A distino
entre as sndromes feita de acordo com a
durao e frequncia dos ataques.
Como a cefaleia em salvas (CS) a mais comum
das CTAs, vamos descrever apenas esse tipo de
cefaleia neste captulo. CS tem prevalncia de
aproximadamente 0,3% e uma relao homem-
mulher de 3,5-7,1. Os ataques de CS so
estereotpicos, sendo graves ou excruciantes,
durando de 15-180 minutos, ocorrendo de uma
a oito vezes por dia, com sintomas autonmicos
ipsilaterais associados. Na maioria dos pacientes
a CS tem uma periodicidade circanual e
circadiana. O diagnstico baseado nos critrios
da IHS para o fentipo dos ataques, mas uma
RM do crebro com contraste deve ser feita
para eliminar uma CS secundria/sintomtica.
Deve-se aconselhar aos pacientes com CS para
que evitem lcool durante o perodo da salva.
Porque a dor da CS aumenta muito rapidamente
e agentes abortivos precisam agir rapidamente
para serem teis. De longe, o mais eficiente a
injeo subcutnea de 6 mg de sumatriptano. A
inalao de oxignio a 100%, a 10 a 12
L/minuto atravs de uma mscara facial de no
reinalao por 15 a 20 minutos pode ser eficaz
em at 60-70% dos casos, mas a dor costuma
voltar. O objetivo da terapia preventiva
produzir a remisso rpida da crise e manter
essa remisso com efeitos colaterais mnimos at
que a crise de salvas termine de acordo com seu
histrico natural, ou por um perodo mais longo
de tempo em pacientes com CS crnica. Os
esterides so muito eficazes para interromper
uma crise. As injees suboccipitais de
esterides de liberao lenta devem ser
preferveis ao tratamento oral para diminuir o
risco de crtico-dependncia". O veparamil o
prximo medicamento preventivo de escolha,
mas ltio, topiramato, metisergida ou
corticosterides tambm podem ser usados.
Dados funcionais de imagens sugerem que o
hipotlamo a origem da CS.
A medicao para cefaleia
pode produzir cefaleia?
O uso excessivo de medicamentos agudos o
fator mais frequente associado transformao
da enxaqueca episdica em cefaleia diria
crnica. Essa ltima chamada de cefaleia por
uso excessivo de medicao (CUEM) na
segunda edio da Classificao Internacional de
Distrbios da Cefaleia (ICHD-II, 2004).
classificada como uma cefaleia secundria, que
pode evoluir de qualquer tipo de cefaleia
primria, mas principalmente de enxaqueca
episdica e, em propores menores, de cefaleia
tipo-tenso. A CUEM um problema
incapacitante de sade que pode afetar 1-2% da
populao em geral.
O tratamento mais eficaz da CUEM a retirada
abrupta do medicamento e a prescrio imediata
de um medicamento preventivo (um agente
antienxaqueca se a cefaleia primria
enxaqueca, ou tricclicos no caso de CT), mas
no existem estudos comparando as diferentes
estratgias. No entanto, no existem diretrizes
claras mundialmente aceitas com relao
modalidade de retirada ou tratamento dos
sintomas de abstinncia. Prednisona,
237

acamprosato, tizanidina e clomipramida orais, e
diidroergotamina intravenosa se mostraram
teis para cefaleias de abstinncia, mas os
resultados so conflitantes; por exemplo, a
prednisona apresenta resultados positivos e
negativos. Parece claro que aps as primeiras 2
semanas de abstinncia fsica necessrio tratar
por longo prazo e de forma abrangente o
problema biopsicossocial desses pacientes para
minimizar a recidiva.
Prolas de sabedoria
As cefaleias recidivantes impem um
nus substancial aos que dela sofrem,
sua famlia e sociedade.
Embora a cefaleia seja uma das razes
mais comuns de os pacientes
consultarem o mdico, e apesar de seu
enorme impacto, ela ainda sub-
reconhecida e sub-tratada.
O diagnstico incorreto
provavelmente a razo da falha do
tratamento. portanto essencial uma
abordagem sistemtica da classificao e
do diagnstico tanto para tratamento
clnico quanto para a pesquisa.
As melhoras nos tratamentos tm sido
menos drsticas do que as
extraordinrias revelaes da pesquisa
bsica e clnica sobre as cefaleias.
Finalmente, embora os novos
tratamentos eficazes sejam bastante
dispendiosos, por exemplo, novos
antiepilpticos e triptanos, ainda existem
medicamentos mais antigos em toda a
parte com uma boa relao custo-
benefcio: AINEs (para tratamento
agudo) e betabloqueadores e/ou
riboflavina (para tratamento profiltico)
para enxaqueca, e oxignio (para
tratamento agudo) e verapamil (para
tratamento profiltico) para cefaleia em
salvas.

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American Headache Society (AHS):
www.americanheadachesociety.org/

World Headache Alliance (WHA): http://www.w-h-a.org/

Guia para o Tratamento da Doe em Contextos de Poucos Recursos

Captulo 29
Dor Reumtica

Fereydoun Davatachi

O que reumatologia?
Reumatologia uma subespecialidade da medicina
interna que trata de doenas sseas e articulares
(tecido conjuntivo e anormalidades teciduais
relacionados a ossos, cartilagens, tendes,
ligamentos, bainha tendinosa, bursa, msculos, etc.).
Embora a reumatologia moderna seja baseada em
biologia molecular avanada, imunologia e
imunogentica, a prtica diria e o diagnstico de
rotina ainda so clnicos e baseados em sintomas e
sinais. Na maioria dos casos, os exames de
laboratrio e as imagens tm funo confirmatria,
ao invs de serem obrigatrios. Exames simples,
como hemograma completo (HC), taxa de
sedimentao de eritrcitos (TSE), protena C-
reativa (PCR), fator reumatide (FR), cido rico e
exame de urina so suficientes em muitos casos. As
pesquisas sofisticadas so raramente obrigatrias na
prtica diria. O mesmo vale para tcnicas
elaboradas de imagens.
Como so classificadas as
doenas reumatolgicas?
So divididas em trs grupos: doenas articulares,
extra-articulares e sseas. As manifestaes

articulares podem ser divididas em seis categorias:
anormalidades inflamatrias, mecnicas,
metablicas, neurolgicas, infecciosas e tumorais.
As manifestaes extra-articulares tambm so
chamadas de reumatismo de partes moles (tendinite,
tenosinovite, bursite, etc.). As doenas sseas so
divididas em metablicas (osteoporose,
osteomalcia), infecciosas, tumorais (benignas,
malignas, metastsicas) e malformaes genotpicas.
Qual a conexo entre
reumatologia e dor?
O sintoma mais importante na reumatologia a dor.
A dor pode ser inflamatria, mecnica ou contnua.
A dor inflamatria ocorre durante o repouso e
desaparece ou melhora gradualmente com atividade.
acompanhada de um certo grau de rigidez,
especialmente de manh quando o paciente acorda.
A dor mecnica aparece com atividade, aumenta
gradualmente e desaparece com repouso. Pode ser
acompanhada de dor gelificante, que se assemelha
dor inflamatria, mas dura muito pouco (alguns
minutos ou menos). A dor contnua pura rara; em
geral existe uma caracterstica inflamatria ou
mecnica. Inchao articular o segundo sintoma
mais importante na reumatologia. Pode ser causado
por derrame ou hipertrofia sinovial. O aumento
239

sseo da articulao (hipertrofia ssea) o
diagnstico diferencial. Limitao dos movimentos
articulares um indicador do envolvimento
articular. Movimento anormal um indicador de
deslocamento articular (destruio de cartilagem,
rompimento de ligamento e colapso epifisrio).
Como se diagnostica uma
doena reumatolgica?
As caractersticas de cada articulao, a cronologia
dos sintomas, o nmero e a localizao das
articulaes envolvidas e o padro de envolvimento
costumam ser suficientes para a suspeita de um
diagnstico, ou melhor, para fazer o diagnstico.
Em muitos casos (reumatismo de partes moles,
lombalgia ou dor cervical mecnica) no
necessrio nenhum exame de laboratrio. Em
outros, exames simples como os mencionados
acima sero suficientes. Quando necessrios, raios-
X costumam dar informaes suficientes.
Quais so os princpios do
tratamento?
Embora o tratamento tenha avanado muito na
ltima dcada (agentes biolgicos,
imunomoduladores sofisticados, etc.), em muitos
casos um bom aconselhamento e medicao mnima
controlam com eficcia a dor dos pacientes. A
maioria das lombalgias responde bem a poucos dias
de repouso e medicamentos antiinflamatrios. Aps
o repouso, os pacientes aprendem como alongar a
musculatura com exerccios adequados e devem ser
aconselhados a manter as atividades dirias. O
mesmo vlido para dor cervical, osteoartrite, e
vrios reumatismos de partes moles. falsa a idia
de que dor mecnica, como a osteoartrite, precisa de
analgsicos ou antiinflamatrios por um longo
perodo ou para sempre. O uso contnuo de analgsicos
leva a mais dano cartilaginoso na articulao, enquanto que o
uso correto da articulao ajuda a interromper ou retardar a
degradao cartilaginosa. Se antiinflamatrios no
esterides (AINEs) so necessrios, no h
necessidade de usar as novas geraes de
medicamentos COX-2, que so muito dispendiosos.
A indometacina e o diclofenaco so baratos,
eficazes e altamente disponveis. Novas terapias,
principalmente os agentes biolgicos, mudaram o
desfecho da doena reumtica incapacitante.
Infelizmente, so muito dispendiosos e
indisponveis em vrios locais. No entanto,
medicamentos testados e reais, disponveis desde
meados do sculo XX, ainda podem fazer uma
grande diferena, se combinados e usados
corretamente. Alguns deles so relativamente
baratos (por ex., cloroquina, prednisolona).
O que preciso saber sobre
a osteoartrite?
A osteoartrite (OA) o distrbio mecnico por
excelncia. causada pela degenerao da
cartilagem e pode ser primria (relativa idade ou
menopausa) ou secundria (relativa a esforo
mecnico, distrbios metablicos ou malformao
gentica, artrite inflamatria, artrite infecciosa).
vista em 9,6% da populao com 15 anos ou mais
em pases do Pacfico asitico [1]. A idade de incio
depende principalmente da articulao, com
variaes individuais, que so provavelmente
devidas a variaes genticas. No incio, a OA pode
no ser dolorosa, ou a dor pode ser episdica. No
so necessrios exames de laboratrio. HC, TSE,
PCR, FR, cido rico e exames de doenas
infecciosas, principalmente Wright para brucelose e
DPP (derivado de protena purificada) para
tuberculose so normais.
Os raios-X no so necessrios para o diagnstico e
essencialmente ajudam a demonstrar a gravidade da
destruio cartilaginosa. Os sinais radiogrficos
aparecem tardiamente (meses ou anos aps o incio)
e so principalmente estreitamento do espao
articular e ostefitos.
No h tratamento especfico para curar ou mesmo
interromper o progresso da OA. A dor, ao contrrio
do que o paciente pensa, age em seu favor. A dor
mostra quais atividades so prejudiciais articulao
e quanta atividade ele pode ter sem interferir com a
fisiologia normal da cartilagem. Tcnicas analgsicas
costumam ser prejudiciais articulao, a menos
que sejam administradas juntamente com repouso.

Em muitos casos, no h necessidade de repouso
total ou medicao. Explicar a fisiologia da dor o
melhor tratamento para prevenir a rpida
degradao da cartilagem. A atividade articular
permitida na medida em que a dor no seja muito
grave. Em casos graves, antiinflamatrios, AINEs
ou esterides, so preferveis aos analgsicos. So
administrados por 2 a 3 semanas (150 mg de
indometacina ou diclofenaco, 15 mg de
prednisolona), juntamente com repouso articular
moderado. Aps esse perodo, a medicao
interrompida e o paciente aconselhado sobre
atividade articular adequada. Os exerccios para
aumentar a fora muscular so muito importantes,
porque por melhorar a fisiologia articular ajudam a
retardar o processo da doena.
Quais so as
recomendaes especficas
para osteoartrite do joelho?
A osteoartrite do joelho o tipo mais frequente de
OA, visto em 15,3% dos casos. A dor comea com
deambulao, no incio ou mais tarde, dependendo
da gravidade do dano cartilaginoso. A dor
desaparece gradualmente com repouso. A dor
gelificante sentida no incio da deambulao e
desaparece rapidamente. A dor pode estar localizada
na articulao do joelho em si, ou pode ser
projetada para a panturrilha ou coxa, ou mesmo
para o quadril. O exame fsico revela pele fria com
colorao normal. O roar da patela contra a epfise
femoral produz a sensao de raspar uma superfcie
irregular. A manobra costuma ser dolorosa. A
amplitude de movimentos normal no incio e se
deteriora gradualmente. Extenso e flexo
completas se tornam impossveis e a limitao
aumenta gradualmente. Movimento anormal
(movimento lateral em extenso completa) sinal de
destruio cartilaginosa avanada. Os raios-X,
especialmente se feitos de p, demonstram o
estreitamento do espao articular que mais
pronunciado no compartimento interno.
Ocasionalmente, pode ocorrer um ataque
inflamatrio de OA, e o joelho incha. A dor piora e
se torna contnua, mas mantm seu carter
mecnico. O exame fsico revela derrame sinovial
com limitao do movimento articular. Desaparece
com repouso, dentro de poucos dias a poucas
semanas, e os sintomas voltam a seu estado anterior.
No so necessrios exames de laboratrio quando
o histrico sugestivo. Permanecem normais, como
durante o curso normal da doena. Os raios-X no
mudam durante o ataque inflamatrio.
O tratamento indicado principalmente para
ataques inflamatrios, onde a deambulao precisa
ser limitada para permitir que a articulao repouse.
Exerccios para fortalecer o quadrceps so
essenciais quando a deambulao limitada. Se
possvel, pedalar uma boa opo por prevenir
longos deslocamentos que so muito prejudiciais
articulao do joelho e exercitar o quadrceps.
E a osteoartrite em outros
locais?
A osteoartrite do quadril semelhante OA do
joelho, exceto que a dor localizada na virilha e nas
ndegas. Pode-se projetar para a coxa ou at para a
articulao do joelho. A OA da articulao
interfalangeana distal (AID) chamada de ndulo
de Heberden. caracterizada por dois ndulos no
aspecto dorsal da articulao. Aps uma longa
progresso, pode aparecer deformidade leve ou
moderada. A dor espordica e sentida
principalmente quando os ndulos aparecem e da
para frente durante ataques progressivos. No h
tratamento eficaz. Os AINEs so eficazes apenas
para a durao dos ataques. A OA da articulao
interfalangeana proximal (AIP) chamada de
ndulo de Bouchard. caracterizada por um nico
ndulo no aspecto dorsal da articulao. Tem as
mesmas caractersticas do ndulo de Heberden. So
interessantes as diretrizes EULAR (Liga Europia
Contra o Reumatismo) para o diagnstico [7].
A dor da OA dos artelhos mecnica. As
deformidades so vistas depois de longa progresso.
Atividades moderadas e um curso curto de AINEs
mais repouso articular so a melhor estratgia. A
cirurgia, quando possvel, pode ser uma boa
alternativa. A OA primria do cotovelo muito
rara. Entre as formas secundrias, trabalhar com
uma britadeira produz um tipo especial de OA. Os
241

pacientes tm dor noturna, muito semelhante dor
inflamatria, que melhora ou desaparece quando o
trabalho retomado. Nas articulaes do calcanhar,
ombro, pulso e metacarpofalangeanas a OA
costuma ser secundria.
Qual a importncia do
reumatismo de partes
moles?
O reumatismo de partes moles a terceira causa
mais frequente de dor reumtica. visto em 4,7%
da populao jovem e adulta [1]. A dor causada
por componentes periarticulares (tendes, bainhas
tendinosas, bursas e ligamentos). Na maioria dos
casos a dor mecnica e relacionada atividade do
paciente. A dor tem uma alta tendncia a voltar. O
desfecho do tratamento imprevisvel, de excelente,
passando por interveno mnima at resistente
melhor estratgia conhecida. A melhor abordagem
parece ser boa educao do paciente com um
mnimo de interveno: AINEs (altas doses) ou
esterides (15 a 20 mg de prednisolona) por
algumas semanas e, se necessrio, injees locais de
esterides (repetidas uma vez por semana se
necessrio, em geral no ultrapassando trs injees
consecutivas).
Os reumatismos de partes moles so inmeros em
tipos e localizao. Os mais frequentes e
importantes esto localizados no ombro (tendinite,
periartrite aguda e subaguda, ombro congelado,
ruptura do manguito rotador), no cotovelo
(cotovelo de golfista e tenista), e no antebrao
(tenosinovite de De Quervain), entre outros.
O que se deve saber sobre a
osteoporose?
A osteoporose um curso natural da fisiologia ssea
se algum vive muito. Do nascimento at o incio da
idade adulta (cerca de 30 anos de idade), a massa
ssea cresce. Depois disso, o corpo comea a perder
gradualmente suas reservas sseas. Nas mulheres, a
taxa de perda muito baixa at a menopausa, e
depois acelera por 10 a 15 anos at desacelerar
novamente. Nos homens, a curva descendente
uniforme. A reduo da densidade de massa ssea
(DMO) torna os ossos frgeis. A qualidade do osso
tambm degrada com a idade, mesmo se a massa
ssea permanecer estvel, aumentando a fragilidade
ssea. Os dois fenmenos aumentam o risco de
fraturas. Com o aumento da longevidade, a
osteoporose vai se tornar mais frequente em todas
as regies do mundo. A Organizao Mundial de
Sade (OMS) classificou-a, desde 1991, como o
inimigo pblico nmero um, junto com infarto,
AVE e cncer.
Infelizmente, a osteoporose no tem manifestao
clnica at que ocorra uma fratura. A nica forma de
fazer o diagnstico antes que ocorra uma fratura
atravs de densitometria ssea. um procedimento
muito dispendioso, indisponvel para uso geral em
pases em desenvolvimento. O diagnstico por
raios-X difcil e tardio. preciso que mais de 30%
da massa ssea desaparea para que ela seja
diagnosticada por raios-X da coluna. O padro ouro
do tratamento so os bisfosfonatos, principalmente
alendronato. Infelizmente um medicamento
dispendioso. O fluoreto de sdio barato e pode
ser preparado por quase todas as farmcias. Pode
aumentar a massa ssea embora seus resultados
sejam controversos; 20 a 40 mg dirios usados por 1
ano e depois interrompidos por 6 meses antes de ser
usado novamente podem aumentar a massa ssea
sem diminuir a fora ssea. Os suplementos de
clcio ou os laticnios juntamente com vitamina D
suficiente (800 unidades dirias de vitamina D
3
)
tambm devem ser includos dieta.
A artrite reumatide uma
doena muito frequente?
A artrite reumatide no muito frequente (afeta
cerca de 1% da populao). Outras doenas
autoimunes que causam artrite so
espondiloartropatias, doenas do tecido conjuntivo
(como lupus eritomatoso sistmico,
dermatopolimiosite, ou esclerose sistmica
progressiva), e vasculites (como periarterite nodosa
ou granulomatose de Wegener).

A incidncia da artrite reumatide ainda mais
baixa em certas regies do mundo; na sia, ela afeta
apenas 0,33% da populao [1]. Envolve
principalmente as articulaes perifricas, mas
tambm pode envolver outros rgos (pulmes,
corao, rins), embora raramente. O envolvimento
articular leva destruio progressiva, causando
incapacidade em poucos anos se o paciente no for
tratado. As articulaes do pulso e dos dedos
(metacarpofalangeana e interfalangeana proximal)
so as mais frequentemente afetadas, mas outras
articulaes so tambm envolvidas (cotovelo,
joelho, tornozelo e p, quadril e ombro). A dor
inflamatria. A rigidez matinal pode durar at o
meio dia ou mesmo durante a tarde em casos
graves.
O exame revela inchao da articulao devido a
derrame sinovial e hipertrofia sinovial. A TSE
aumentada, a PCR positiva e em mais de 75% dos
casos, o fator reumatide (FR) positivo no soro.
Recentemente, um anti-PCC (peptdeo citrulinado
cclico) ganhou muita ateno por ser especfico
para AR, embora no para todos os pacientes. Aps
6 meses a um ano da durao da artrite, os raios-X
mostram desmineralizao articular, seguida de
eroso da superfcie articular e mais tarde de
destruio articular. A doena crnica, dura
dcadas, mas pode entrar em remisso (temporria
ou definitiva). O tratamento baseado na
combinao de dois ou mais medicamentos
modificadores da doena reumtica (MMDRs)
como metotrexate, cloroquina, sulfasalazina e baixas
doses de prednisolona [2]. Em casos refratrios, os
agentes biolgicos podem ser teis. Em pases onde
no h agentes biolgicos ou onde os pacientes no
tm condies financeiras para adquiri-los, pode-se
considerar uma combinao de vrios
imunossupressores.
Prolas de sabedoria
Lembre-se:
A rvore decisria auto-explicativa (Fig 1).
Por exemplo: se a dor mecnica e a coluna
est envolvida, importante descobrir se a
dor comeou insidiosamente ou se teve um
incio agudo. No caso de incio insidioso, de
longe a causa mais provvel lombalgia
comum ou dor cervical.
A rvore decisria no pode dar um
diagnstico, mas pode ser til para indicar
onde procurar o diagnstico.
A primeira etapa distinguir entre dor
mecnica e inflamatria, o que no deve ser
muito difcil. A dificuldade quando o
paciente se queixa de dor contnua. Se voc
questionar o paciente meticulosamente, em
geral conseguir encontrar um carter
mecnico ou inflamatrio da dor contnua.
O exame clnico ajuda a elucidar o
diagnstico. Se necessrios, exames de
laboratrio e raios-X pode ser teis.
O restante da rvore decisria usado de
forma semelhante.

243

Referncias
[1] Davatchi F. Rheumatic diseases in the APLAR region.
APLAR J Rheumatol 2006;9:510.
[2] Davatchi F, Akbarian M, Shahram F, et al. DMARD
combination therapy in rheumatoid arthritis: 5-year follow-up
results in a daily practice setting. APLAR J Rheumatol 2006; 9:
6063.
[3] Davatchi F, Jamshidi AR, Banihashemi AT, Gholami J,
Forouzanfar MH,Akhlaghi M, Barghamdi M, Noorolahzadeh
E, Khabazi AR, Salesi M,Salari AH, Karimifar M, Essalat-
Manesh K, Hajialiloo M, Soroosh M,
Farzad F, Moussavi HR, Samadi F, Ghaznavi K, Asgharifard
H, Zangiabadi AH, Shahram F, Nadji A, Akbarian M,
Gharibdoost F. WHOILAR COPCORD study (stage 1, urban
study) in Iran. J Rheumatol 2008;35:1384.
[4] Dayo RA, Diehl AK, Rosenthal M. How many days of bed
rest for acute low back pain? A randomized clinical trial. N
Engl J Med 1986;315:106470.
[5] Medscape. Back schools for nonspecific low back pain.
Available at: www.medscape.com/viewarticle/485199.

[6] Medscape. Low-intensity back rehab programs promote
quicker return to work. Available at:
www.medscape.com/viewarticle/531807.
[7] Medscape. New guidelines to diagnose hand osteoarthritis.
Available at: www.medscape.com/viewarticle/569860.
[8] Peul WC, van Houwelingen HC, van den Hout WB, Brand
R, Eekhof JA, Tans JT, Th omeer RT, Koes BW; Leiden-The
Hague Spine Intervention Prognostic Study Group. Surgery
versus prolonged conservative
treatment for sciatica. N Engl J Med 2007; 356: 22452256.
[9] Wikipedia. World population. Available at:
http://en.wikipedia.org/wiki/World_population

Situaes Teraputicas Difceis e Tcnicas

245


Captulo 30
Dismenorria, Dor Plvica e Endometriose

Susan Evans

Relato de caso
Mulher casada, com 28 anos, de idade tem dor
plvica quase todos os dias do ms, principalmente
durante o perodo menstrual. Sofre de clicas
menstruais antes e durante o perodo menstrual,
dores agudas que aparecem a qualquer hora e a
acordam durante a noite, sintomas de urinrios
(frequncia, urgncia urinria e noctria), dor de
cabea e dispareunia (relaes sexuais dolorosas).
Quais so as opes de
tratamento?
Essa mulher tem dor plvica crnica com uma
combinao de tipos diferentes de dor, e
provavelmente tem endometriose. Para o controle
da dor, ela vai precisar de um tratamento para cada
tipo de dor:
Plula anticoncepcional e um
antiinflamatrio no esteride (AINE) so
boas opes de primeira linha para dor
menstrual. Se a dor persistir, e no houver
cirurgia laparoscpica de alto nvel para
remoo da endometriose, progesterona
contnua ou dispositivo intrauterino de
levonorgestrel so opes.
Amitriptilina em dose inicial de 10 mg no
incio da noite diariamente e aumentando
lentamente conforme o tolerado at 25 mg
por dia pode ser prescrita para as dores
aguda tipo facada e sintomas urinrios.
Um histrico meticuloso deve identificar
fatores alimentares desencadeantes dos
sintomas urinrios e a causa de sua
dispaneuria (vide abaixo).
Exerccios dirios leves podem ser
estimulados para ajudar a reduzir a
intensidade da dor.
A dor de cabea deve ser manuseada.
A deciso de envi-la a um cirurgio vai
depender de se as dores durante a
menstruao se tornam intratveis ou se ela
tem dificuldades para engravidar. Tambm
vai depender das aptides cirrgicas
disponveis.
Qual a frequncia da dor
plvica?
A dor plvica pouco relatada, sub-tratada e
subestimada em todo o mundo. Afeta
aproximadamente 15% das mulheres entre 18 e 50
anos de idade. Embora seja de tratamento
complexo, a melhora na qualidade de vida que pode
ser obtida bastante recompensadora. A maioria

das mulheres tem mais de um tipo de dor. Seus
sintomas incluem qualquer um ou todos os abaixo:
Dismenorria
Dispareunia
Dor neuroptica
Disfuno intestinal
Disfuno da bexiga
Dor vulvar
Flatulncia
Dor plvica crnica
Com frequncia, os sintomas dolorosos j existiam
h anos, sem diagnstico ou tratamento. A dor afeta
a educao, o emprego, os relacionamentos, a auto-
estima, o bem-estar geral, o sono e s vezes
fertilidade, portanto importante saber que essas
pacientes precisam de suporte emocional e fsico.
Este captulo d uma viso geral das intervenes
farmacolgicas e no farmacolgicas para o controle
eficaz da dor plvica.
Como possvel avaliar a
causa da dor em mulheres
com dor plvica?
A dor plvica avaliada atravs de histrico, exame
e investigaes especiais.

Histrico
Pergunte sobre a data da ltima menstruao em
caso de gravidez e faa uma lista de cada dor ou
sintoma da paciente. Para cada dor, pea que
descreva como ela , onde est, quando ocorre,
quantos dias apresenta a dor por ciclo, e o que
agrava ou alivia a dor. Pergunte sobre sintomas
urinrios (noctria, frequncia, infeces urinrias,
urgncia), sobre o funcionamento intestinal
(obstipao, diarria ou flatulncia, dor tipo clica
intensa durante o perodo menstrual, e sobre dor
com movimentos e dor em outras partes do corpo
(por ex., enxaqueca ou pontos musculares
dolorosos), pergunte se as relaes sexuais so
dolorosas, e pergunte quantos dias por ms ela se
sente totalmente bem.

Exame
Avalie o bem-estar geral da paciente (depresso,
postura e nutrio), o abdmen (para locais de dor,
sensibilidade, peritonite ou massas), a vulva (para
sensibilidade, leses cutneas ou infeco vulvar), os
msculos do assoalho plvico (para sensibilidade e
espasmo), a vagina (para ndulos de endometriose
posteriores ao colo ou no septo retovaginal, ou
anomalias congnitas), e a pelve (para massas
uterinas e supra-renais, gravidez). O exame vaginal
raramente necessrio em mulheres virgens.

Investigao
Exclua gravidez, inclusive gravidez ectpica,
procure doenas sexualmente transmissveis, se for
o caso, e colete um esfregao vaginal se disponvel
(desnecessrio para virgens). O ultra-som pode
revelar um endometrioma, mas em geral normal,
mesmo com endometriose grave.
Como planejar o tratamento
da dor plvica?
O tratamento recomendado depende dos sintomas
presentes. A maioria das mulheres tem mais de um
sintoma doloroso. Planeje um tratamento para cada
sintoma doloroso. Lembre-se de tratar qualquer
problema coexistente de sade para dar mais energia
s pacientes para enfrentar a dor:
Sndrome pr-menstrual (SPM), depresso
ansiedade
Menorragia
Acne
Obstipao
M nutrio, m postura, falta de exerccios
Outras condies dolorosas, inclusive
enxaqueca.

Como tratar a dismenorria nos dias 1-2 do
ciclo menstrual?
A dor nesse estgio do ciclo normalmente dor
uterina. As opes de tratamento em nvel de
cuidados primrios incluem plulas
anticoncepcionais monofsicas orais, como 20-35
g de noretisterona ou 150 mg de levonorgestrel,
alm de medicao analgsica. A medicao
analgsica de primeira linha deve ser um AINE
247

tomado no incio do episdio doloroso, como 400
mg de ibuprofeno inicialmente e depois 200 mg trs
vezes ao dia nas refeies. Pode-se utilizar opioides
para dor moderada ou intensa. As opes no
farmacolgicas incluem compressas quentes ou frias
no abdmen inferior, 1 g de Vitex agnus castus
(chasteberry) ao dia (evitar se grvida; ineficaz se em
plulas anticoncepcionais orais), vitamina E (400-
500 UI de vitamina E natural desde 2 dias antes da
menstruao at o dia 3), e 20 mg de zinco (como
quelato) duas vezes ao dia. A medicina chinesa
tradicional (acupuntura e fitoterapia) tambm
popular, mas s deve ser recomendada se acessvel e
se a paciente tiver uma atitude positiva.
Muitas mulheres com dismenorria grave ficam
temerosas quando o perodo menstrual se aproxima.
Tm medo da dor que no possam controlar. A
administrao de analgsicos fortes para controlar
dor intensa se esta ocorrer pode reduzir essa
antecipao da dor e elas podem recuperar o
controle da dor. Portanto, deve-se prescrever doses
sob demanda de analgsicos.

Como tratar dismenorria prolongada? A
paciente pode ter endometriose?
A dismenorria (clicas dolorosas) por mais de 1-2
dias costuma ser causada por endometriose, mesmo
em adolescentes. A mulher com endometriose
tambm tem o tero mais doloroso do que as outras
mulheres. Assim, ela tem duas causas para a dor. As
opes de tratamento em nvel de cuidados
primrios incluem todos os tratamentos usados para
a dismenorria descritos acima, um dispositivo
intrauterino de levonorgestrel, progesterona
contnua (3-10 mg de noretisterona ao dia, 10 mg de
didrogesterona [hormnio sinttico semelhante
progesterona] ao dia, ou acetato de
medroxiprogesterona de depsito para produzir
amenorria). Se h a opo de encaminhamento
para um hospital bem equipado, indicada a
cirurgia, preferivelmente laparoscpica, para
diagnosticar e remover a endometriose, se os
tratamentos mdicos no derem resultado. A
histerectomia s indicada se a paciente mais
velha e sua famlia est completa. Conserve os
ovrios sempre que possvel em mulheres pr-
menopusicas. Os endometriomas ovarianos podem
ser tratados por cistectomia e no por ooforectomia.
Como tratar dor da ovulao?
A dor normal da ovulao s deve durar 1 dia,
ocorre 14 dias antes da menstruao e muda de lado
a cada ms. As opes de tratamento incluem
AINE quando ocorre a dor, plula anticoncepcional
oral para impedir a ovulao, ou 5-10 mg de
noretisterona contnua ao dia para induzir
amenorria. Se houver disponibilidade de mais do
que o nvel de cuidados primrios e a dor for grave
ou sempre unilateral, a indicao laparoscopia com
separao de aderncias e remoo da
endometriose. O ovrio s deve ser removido se
estiver gravemente doente, e a fertilidade da
paciente precisa ser discutida e considerada
cuidadosamente.

Como tratar uma mulher com dor plvica e
sintomas urinrios?
Muitas mulheres com dor plvica descrevem mico
frequente, noctria, dor quando h demora para
esvaziar a bexiga, dor suprapbica, dor vaginal,
dispareunia, ou o sentimento de ter uma infeco do
trato urinrio. Esse sentimento em geral devido a
cistite intersticial da bexiga. Pode haver um histrico
de infeces do trato urinrio frequentes mas
com cultura urinria negativa. Primeiro, exclua
infeco urinria, clamdia e uretrite gonoccica ou
tuberculosa. Depois receite ingesto suficiente de
lquidos para evitar concentrao urinria.
Identifique e evite desencadeantes alimentares, se
houver. Desencadeantes comuns incluem caf,
coca-cola, ch (inclusive ch verde), vitaminas B e
C, frutas ctricas, oxicocos, refrigerantes, chocolate,
lcool, adoantes artificiais, alimentos
condimentados ou tomates. Os chs de menta e
camomila costumam ser aceitveis. Se existem
desencadeantes alimentares, a dor acontece dentro
de 3 horas aps a ingesto do alimento. D
instrues sobre como cuidar dos sintomas (beber
500 mL de gua com 1 colher de ch de bicarbonato
de sdio. Tomar paracetamol (acetaminofeno) e
AINE, se disponveis. Ento beber 250 mL de gua
a cada 20 minutos pelas prximas horas). Para
controlar os sintomas, tente 5-25 mg de amitriptilina
noite, oxibutinina (comece com 2,5 mg noite,
aumente lentamente para 5 mg trs vezes ao dia) ou
hidroxizina, principalmente para as alrgicas

(comece com 10 mg noite e aumente lentamente
para 10-50 mg noite).
Muitas mulheres com sintomas urinrios
desenvolvem disfuno secundria do assoalho
plvico com dispareunia e grave dor muscular
plvica. Se a dor persiste, considere cistoscopia com
hidrodistenso. Se possvel, todos os medicamentos
devem ser evitados durante a gravidez. Note
tambm que a hidroxizina contraindicada para
epilpticos.

Como tratar dor aguda lancinante?
Dores agudas lancinantes costumam ser uma forma
de dor neuroptica. O tratamento inclui medicaes
para dor neuroptica (por ex., 5-25 mg de
amitriptilina no incio da noite, 100-1.200 mg de
gabapentina ao dia), sono regular, exerccios
regulares (comece com exerccio regular de baixo
nvel para evitar piora inicial da dor), e reduo do
estresse. Comece todas as medicaes em doses
muito baixas e aumente lentamente. Onde houver
aptides cirrgicas de alto nvel, a exciso da
endometriose, se houver, pode s vezes melhorar a
dor, embora com frequncia esse tipo de dor
permanea aps a cirurgia.

Como diagnosticar a causa da dispareunia?
A dispareunia (relaes sexuais dolorosas) pode ser
o sintoma mais aflitivo para muitas mulheres porque
interfere com sua vida conjugal. Ela pode achar que
est decepcionando o marido quando no consegue
ter relaes sexuais devido dor, e ele pode achar
que ela est evitando as relaes porque j no o
ama. importante identificar a causa do problema:
Examine visualmente a vulva em busca de
anomalias (infeco, dermatite, lquen
escleroso).
Use um cotonete para testar a sensibilidade
da frcula posterior, mesmo se parecer
normal (para verificar se h vestibulite
vulvar).
Use um dedo na vagina inferior para
empurrar para trs (para verificar se h dor
muscular do assoalho da vagina ou
vaginismo). Use um dedo para empurrar
anteriormente (para verificar se h dor na
bexiga ou na uretra).
Use um ou dois dedos para verificar se h
ndulos de endometriose, massas plvicas
ou fixao uterina na vagina superior.
Empurre o colo para o lado para ver se h
dor supra-renal contralateral (para verificar a
existncia de endometriose, cistos ovarianos,
infeces plvicas ou aderncias).
Use um espculo para verificar a presena
de cervicite, infeco vaginal, anomalia
vaginal ou ndulos endometriticos no
frnice vaginal posterior.
Se alguma parte do exame causar dor, pergunte
paciente se a mesma dor que sente durante as
relaes sexuais. importante examinar a vagina
inferior gentilmente com um dedo antes de usar o
espculo, ou poderemos no localizar a dor no
assoalho plvico/bexiga. Dispareunia generalizada,
principalmente na presena de dores agudas, pode
ser neuroptica. Inclua na consulta uma discusso
sobre o relacionamento que tem com seu marido e
se lhe d apoio.

Como possvel ajudar a paciente com vulva
dolorosa (vulvodnia)?
Os cuidados gerais da vulva costumam ser teis. A
paciente no deve usar sabonete e deve evitar
produtos vulvares como talco ou leos. Recomende
um creme aquoso como sabonete, suavizantes e
hidratantes vulvares. Sugira roupas ntimas de
algodo e roupas largas. Trate qualquer infeco
vaginal. Prescreva 5-25 mg de amitriptilina noite
ou um anticonvulsivante para dor vulvar, se houver.
Para vestibulite vulvar, prescreva um curso de 200
mg de cetoconazole oral (antifngico) e creme de
betametasona (0,5 mg/g) aplicado em camada fina
por 3 semanas. Para lquen escleroso, prescreva um
creme esteride aplicado em camada fina
diariamente em cursos intermitentes, apenas quando
houver sintomas.

Como ajudar as pacientes com msculos
plvicos dolorosos?
Os msculos esto em espasmo e no relaxam
normalmente. Esse tipo de dor pode ser secundrio
a sintomas de urinrios, a qualquer tipo de dor
plvica, a agresso sexual prvia ou ansiedade com
relao s relaes sexuais. A dor intensa, assim
como a dor de espasmos na regio lombar. Os
249

sintomas tpicos incluem dispareunia (com dor por
1-2 dias seguintes), dor ao movimento, dor com
insero de um dedo ou do espculo, e dor com
tampes. Pode haver dor depois de permanecer
sentada por longo tempo. O espasmo do msculo
do assoalho plvico involuntrio e a paciente no
consegue apenas relaxar. O melhor tratamento
envolve fisioterapia do assoalho plvico, instrues
sobre tcnicas de relaxamento, e o uso regular de
dilatadores vaginais em uma situao descontrada,
segura e indolor. As relaes sexuais devem ser
evitadas at que o problema seja resolvido porque o
problema vai piorar com relaes repetidas e
dolorosas. Se as relaes sexuais persistirem, um
lubrificante vaginal e uma abordagem lenta relao
podem ajudar. Outros tratamentos incluem:
Resoluo dos fatores iniciantes, por ex.,
sintomas urinrios / dor plvica.
Evitar esforo ao esvaziar a bexiga ou tentar
interromper a passagem da urina no meio da
mico.
Exerccios regulares leves (por ex.,
caminhadas, alongamento, ioga leve),
melhorar a postura, sentar em uma cadeira
confortvel com bom suporte, manter os
dois ps apoiados no cho quando sentada,
e fazer pausas regulares.
Compressas quentes na pelve e banho
morno 1-2 vezes por dia durante 3-6
semanas.
Tratamento da ansiedade e da depresso, se
presentes.

Quando se deve encaminhar a paciente com
dor plvica a um cirurgio?
A cirurgia deve ser considerada quando o
tratamento no cirrgico no deu resultado. Onde
estiver disponvel e for segura, a laparoscopia
prefervel laparotomia. No entanto, a laparoscopia
requer equipamento e aptides cirrgicas avanadas
e podem ocorrer complicaes importantes.
Portanto, importante tentar primeiro as opes
no cirrgicas. A cirurgia de endometriose costuma
ser difcil e requer as melhores aptides cirrgicas
disponveis. Situaes que sugerem doena grave
talvez necessitando de um cirurgio GI e de um
ginecologista incluem:
Presena de endometriose ovariana
Ndulos palpveis de endometriose no
septo retovaginal.
tero imvel.
Dor tipo clica intestinal durante o perodo
menstrual.
Em mulheres pr-menopusicas, se no houver
reposio ps-operatria de estrgeno, a
ooforectomia bilateral deve ser evitada, se possvel.
Os endometriomas em mulheres jovens devem ser
tratados com cistectomia ao invs de ooforectomia,
na maioria dos casos. A drenagem isolada de um
endometrioma em geral acompanhada de rpida
recidiva.
Quais so as barreiras
comuns para o tratamento
eficaz da dor?
A grande demora entre o incio dos sintomas e o
diagnstico e o tratamento da dor plvica comum
por vrias razes. A famlia da paciente pode no
acreditar que a dor real e intensa, ela pode achar
que dor intensa durante a menstruao normal, ou
seu mdico local pode acreditar que ela jovem
demais para ter endometriose, ou subestimar a
gravidade de sua dor.
Outras barreiras ao tratamento eficaz da dor
incluem medo do exame ginecolgico,
principalmente quando no h uma mdica; medo
de cirurgia, infertilidade e cncer; e medo do
desconhecido.
Portanto, importante explicar paciente e sua
famlia:
A dor real e a dor no culpa da paciente.
Ela no tem cncer e a dor no ameaa sua
vida.
Embora no seja possvel curar completamente
a dor, ela pode esperar com otimismo por
menos dor e viver melhor com a dor
remanescente. importante ser positivo.
Recursos que ela pode procurar se precisar
de ajuda.
Qual outro alvio da dor ela pode usar se a
dor se agravar; sua ansiedade vai diminuir

quando ela souber que pode tratar a dor se
ela ocorrer.
Garantir que ela no esteja sobrecarregada
de trabalho, porque o cansao vai piorar a
dor.
Garantir que ela gosta das atividades de sua
vida.
O que se deve perguntar nas
consultas de
acompanhamento?
As consultas de acompanhamento so importantes
porque a dor varia ao longo do tempo e a paciente
vai precisar de suporte constante para estar bem.
Em cada visita de acompanhamento:
Pergunte sobre cada uma das dores que ela
relatou na primeira consulta para avaliar o
progresso. A dor resolvida costuma ser
esquecida. Ela pode achar que no houve
progresso se alguma dor persistir.
Pergunte sobre qualquer nova dor. Pergunte
sobre a funo sexual. Oferea tratamento
para qualquer nova dor.
Discuta novamente as questes de estilo de
vida, como exerccios regulares, dieta
saudvel, gerenciamento de estresse,
questes de relacionamento, e atividades que
ela aprecia.
Assegure-se que ela entendeu que sua dor
pode mudar ao longo do tempo mas que
existe ajuda se ela precisar.
Prolas de sabedoria
A maioria das mulheres com dor plvica
crnica tem vrios outros sintomas
dolorosos. Cada dor precisa ser avaliada
e tratada. A dor plvica no pode ser
considerada uma entidade isolada.
As causas mais comuns de dor plvica
no podem ser vistas durante uma
operao, inclusive dor na bexiga, dor
neuroptica, dor uterina, dor muscular
do assoalho plvico e dor intestinal.
Algumas mulheres tm endometriose e
todas essas outras dores. Enxaquecas
tambm so comuns.
As mulheres com dor crnica e que
parecem desgastadas emocionalmente
ou deprimidas costumam ter um
componente neuroptico em sua dor.
Isso ser ainda pior se a paciente estiver
estressada ou sobrecarregada de
trabalho.
Reconhea que muitas mulheres tm dor
h muito tempo, resultando em perda de
confiana, emprego e oportunidades de
educao, relacionamentos e, s vezes,
fertilidade.
importante que a famlia da paciente
valorize sua sade e felicidade, e que ela
tenha atividades que lhe tragam alegria,
descontrao e satisfao. Pessoas
preparadas e felizes sentem menos dor.
Reconhea que embora a cirurgia possa
ser muito til, ela no cura todas as
dores. A deciso de fazer uma cirurgia
ou usar tratamentos no cirrgicos vai
depender das instalaes cirrgicas
disponveis.
Seja cuidadoso ao explicar a dor para a
paciente e tenha certeza que ela sabe que
voc acredita em sua dor. A maioria das
mulheres com esse tipo de dor j ouviu
que est tudo na sua cabea, o que
baixa sua auto-estima.
Tenha certeza de que a famlia sabe que
a dor real. A paciente vai precisar do
apoio da famlia para ter acesso aos
cuidados.
Referncias
[1] Evans S. Endometriosis and pelvic pain. Available from:
www.drsusanevans.com. (An easy-to-read book for patients
that explains how to diagnose and treat many types of pelvic
pain.)
[2] Howard FM. Pelvic pain: diagnosis and management.
Lippincott Williams and Wilkins; 2000. (A textbook for
doctors describing all aspects of pelvic pain in detail.)
251

[3] Stein A. Heal pelvic pain. Available from:
www.healpelvicpain.com. (A book for patients with all types of
musculoskeletal pelvic pain.)

Stios na Web
www.endometriosis.org (world forum for patients and
doctors)
www.endometriosisnz.org.nz (for teenagers with
endometriosis)
www.ic-network.com (for bladder symptom information)


Captulo 31
Consideraes sobre o Tratamento da Dor Durante
Gestao e Aleitamento

Michael Paech

Relato de caso 1
(analgsicos na gestao)
Voc recebe a visita de uma mulher, Sheila e seu parceiro
Alusio, de uma grande cidade do interior. Esto recm-
casados e planejam mudar para um centro urbano maior e
ficar com os parentes porque esperam comear a formar uma
famlia. Alusio diz: Doutor, minha mulher tem dores fortes
nas costas e nas pernas, e todos os dias ela toma medicao
prescrita pelo mdico local. Estamos tentando ter um beb e
eu estou preocupado se esses medicamentos vo afet-lo. H
algum problema em continuar a tom-los?
Voc pergunta a Sheila sobre sua dor e fica sabendo que ela a
tem por mais de um ano desde um acidente automobilstico no
qual fraturou algumas vrtebras lombares. A dor persistiu e
uma sensao de queimao que irradia da coluna lombar
atravs das ndegas at a parte posterior do joelho, ocorrendo
em geral noite quando ela est deitada em repouso. Ela
tambm tem uma rea prxima coluna lombar que formiga
e parece machucada, mesmo quando tocada muito de leve. O
mdico tentou vrios analgsicos diferentes e o nico que ajuda
um pouco um comprimido que ela toma noite antes de
deitar, embora ela esteja tomando tambm um
antiinflamatrio, e ela s vezes tambm toma codena quando
a dor piora mas isso a torna obstipada ento ela no gosta
muito de usar. Ao exame, ela no apresentou sinais bvios de

anomalia espinhal. Depois voc descobre que ela toma uma
baixa dose de amitriptilina (10 mg) noite, diclofenaco (100
mg duas vezes ao dia) e codena (30 a 60 mg a cada 6 horas
conforme necessrio, mas apenas por um ou dois dias a cada
quinzena).

Devemos nos preocupar em receitar
analgsicos para mulheres grvidas ou
lactantes?
Devemos ser cuidadosos ao prescrever qualquer
medicamento a uma gestante! Entretanto, quase
90% das mulheres tomam medicamentos prescritos
durante a gestao. Embora a incidncia do uso de
analgsicos durante a gestao varie entre os pases,
provavelmente 5 a 10% durante o primeiro
trimestre e possvel que seja bem mais alta no final
da gestao. A incidncia do uso perinatal de
frmacos ilcitos (inclusive opioides) tambm varia
muito, oscilando entre 10% e 50%. Portanto,
extremamente comum que mulheres grvidas e seus
fetos sejam expostos a medicamentos para o
controle da dor durante a gestao e a lactao. A
incidncia de anomalias fetais entre nascidos vivos
de aproximadamente 2%, ento essa taxa histrica
deve ser levada em considerao ao comparar as
253

taxas de toda a populao gestante com aquelas de
mulheres recebendo medicamentos especficos.
Apesar da prevalncia de seu uso, existe muito
pouca informao sobre os efeitos de analgsicos
tomados antes da concepo sobre a fertilidade.
Existem poucos dados humanos epidemiolgicos e
observacionais sobre os efeitos dos analgsicos
durante o incio da gestao. Com exceo da
aspirina e de outros antiinflamatrios no esterides
(AINEs), o embrio parece protegido nas primeiras
duas semanas. O feto corre maior risco durante o
perodo de organognese, entre 17 e 70 dias aps a
concepo; no entanto, o uso de alguns
medicamentos durante o segundo e o terceiro
trimestres da gestao tambm pode causar
anomalias orgnicas, principalmente nos sistemas
nervoso central e cardiovascular. Assim sendo,
importante conhecer em detalhes os riscos
potenciais associados administrao de analgsicos
em qualquer estgio da gestao.
Felizmente, sabemos que provvel, que milhes de
mulheres tenham tomado algum dos analgsicos
mais comumente usados, tanto poca da
concepo, quanto durante as fases iniciais da
gestao. Para uma srie de analgsicos, a grande
experincia clnica, indica um risco muito baixo de
problemas, o que reconfortante. Quando as
informaes clnicas so combinadas com a anlise
de dados obtidos com animais sobre potenciais
efeitos teratognicos ou carcinognicos, ou, com
dados sobre o quanto do medicamento transferido
para o leite materno, o nvel de preocupao com o
medicamento pode ser estimado.
Consequentemente, entidades reguladoras e
educacionais em vrios pases, classificaram os
medicamentos em categorias para orientar a
avaliao de risco em relao ao benefcio para a
gestante ou lactante. Por exemplo, no h evidncias
de que os opioides sejam perigosos no incio da
gestao, mas podem causar depresso do neonato
ao nascer, portanto a maioria dos opioides
classificada como medicamentos que tm efeitos
farmacolgicos prejudiciais, porm reversveis, no
feto humano ou no recm-nascido, sem causar
malformaes.
mandatrio aliviar o sofrimento materno, mas ao
mesmo tempo preciso evitar prejuzo ao feto. O
aleitamento tambm imperativo para otimizar a
sade do beb, possivelmente com benefcios
permanentes. importante saber onde procurar e
poder acessar informaes sobre esses temas
quando houver necessidade.

Qual seria a abordagem ideal do tratamento da
dor durante gestao e aleitamento?
Durante e imediatamente antes da gestao, pode-se
considerar e explorar as opes no farmacolgicas
de tratamento da dor antes de usar analgsicos.
Idealmente, se disponvel na regio do futuro
domiclio, e antes de Sheila engravidar, ela deveria
ser avaliada por um grupo de profissionais de sade,
principalmente aqueles interessados na medicina da
dor e com experincia clnica em lidar com
pacientes com problemas de difcil tratamento. No
caso de Sheila e Alusio, por exemplo, esse grupo
poderia incluir um cirurgio ortopdico, um mdico
de reabilitao, um obstetra, um mdico de famlia,
um anestesiologista ou especialista em dor, um
fisioterapeuta, um quiroprtico, um psiclogo, um
farmacutico e/ou um enfermeiro da comunidade.
Essa abordagem multidisciplinar iria otimizar seu
tratamento, e o acompanhamento de sua dor
poderia ser organizado. Sheila pode ter fatores
fsicos e psicolgicos contribuindo para sua dor, que
podem ser tratados de vrias formas, incluindo
fisioterapia e at mesmo procedimentos invasivos,
reduzindo ou eliminando a necessidade do uso de
medicamentos. Isso, claro, resolveria todos os
problemas relacionados a possveis toxicidades
farmacolgicas de medicamentos administrados
durante a gestao. Mesmo se o tratamento
medicamentoso permanecer a nica maneira de
controlar sua dor, sua resposta aos frmacos, suas
doses e regimes prescritos precisa ser revista assim
que ela engravidar e medida que a gestao
avanar.

Qual seria o conselho para Sheila e Alusio?
Sheila tem dor crnica no maligna com
caractersticas neuropticas, e voc deve consultar
os captulos sobre lombalgia e dor neuroptica para
maiores informaes. Voc tambm precisa estar
em posio de aconselh-la sobre os riscos
especficos dos medicamentos que ela toma

atualmente e sobre quaisquer riscos associados a
medicamentos alternativos.
importante ser honesto e transparente em todas
as comunicaes. Em primeiro por no haver
garantias de plena segurana para qualquer
medicamento, e, porque controlar a dor neuroptica
pode ser difcil. No preciso que ela abandone
todos os analgsicos. Na verdade, no existem
evidncias de que manter a amitriptilina no incio da
gestao aumente significativamente o risco de
malformaes. Esse um medicamento usado por
muitas gestantes, portanto o casal pode ser
tranquilizado quanto sua relativa segurana e ele
pode ser mantido. Os AINEs, como diclofenaco e
indometacina (e um medicamento semelhante, a
aspirina) no so eficazes contra dor neuroptica,
mas podem ser teis por poucos dias para alvio da
dor musculoesqueltica ou de ferida ps-operatria.
No entanto, a menos que haja inflamao ativa, que
improvvel no caso de Sheila, eles no devem ser
usados por tempo prolongado. Embora esses
medicamentos no causem malformaes fetais, eles
influenciam negativamente na fertilidade, aumentam
o risco de aborto por interferir com a implantao
de blastcitos e podem causar srios problemas no
final da gestao (vide abaixo). Voc deve
aconselhar Sheila a interromper o diclofenaco e, se
disponvel, tentar o paracetamol (acetaminofeno),
que uma opo muito mais segura. Embora no
seja ideal, no h razo para Sheila interromper o
uso da codena quando precisar dela (em dose
mxima de 240mg ao dia), principalmente se voc
conferir sua dieta e aconselh-la sobre como reduzir
o risco de obstipao. A codena j foi usada por
muitas gestantes e considerada segura para o feto
no incio da gestao. O principal problema da
codena que muitas pessoas no tm a enzima
heptica necessria para desmetil-la em seu
metablito ativo, a morfina, o que a torna
completamente ineficaz. Outras pessoas so
metabolizadoras ultra-rpidas da codena e vo ter
concentraes plasmticas mais altas e sentir mais
efeitos colaterais (sedao, disforia, obstipao e
depresso neonatal), mesmo aps doses de
pequenas a modestas.

Existem outros analgsicos que possam estar
disponveis quando Sheila for a um grande
hospital?
Existem outros analgsicos que podem ser mais
eficazes e causar menos efeitos colaterais. Ao invs
de codena, a oxicodona (5-15 mg repetidos quando
necessrio) um exemplo de opioide oral eficaz
contra dor moderada a intensa, que causa menos
obstipao. No entanto, a administrao de opioides
por longo prazo chegando at o momento do parto
tem algumas desvantagens importantes (vide caso 3
abaixo), ento essencial confirmar que a dor de
Sheila sensvel aos opioides. Ela pode ser
internada no hospital, ter sua dor avaliada (escores
de dor, incapacidade funcional e efeitos colaterais
dos opioides) e documentada, e ento o opioide
pode ser introduzido em uma dose baixa, escalando
a dose ao longo de alguns dias at que o
medicamento seja eficaz com efeitos colaterais
aceitveis, ou at o fracasso (falta de efeito, ou
benefcio limitado por excesso de efeitos colaterais).
Outra possibilidade o tramadol, que tem
formulaes orais e intravenosas. Doses entre 400 a
600mg ao dia so eficazes contra dor aguda e
neuroptica. O tramadol tem vrias aes
antinociceptivas (serotoninrgica, noradrenrgica e
atividade opioide fraca em receptor ), til para
dor moderada a intensa, e no causa depresso
respiratria. O tramadol deve ser evitado em
mulheres com risco aumentado de convulses,
como aquelas com pr-eclampsia ou eclampsia, ou
aquelas tomando medicamentos que aumentam os
nveis de serotonina no sistema nervoso central. Os
efeitos colaterais comuns so nusea e tontura.
Estudos em animais indicam que o tramadol um
medicamento de baixo risco para anomalias fetais,
mas a experincia no incio da gestao muito
limitada, ento, prefervel usar um opioide no caso
de Sheila. Aps o perodo de organognese, dados
limitados sugerem que o tramadol provavelmente
de baixo risco para o feto, embora altas doses
prximas ao dia do parto devam ser evitadas (vide
caso 3 abaixo).
Alguns pases tm adesivos de clonidina
transdrmica (100g/dia), mas a clonidina de
eficcia questionvel e apesar do uso extensivo
durante a gestao sem evidncias de causar
anomalias congnitas, os dados sobre sua segurana
255

no primeiro trimestre so muito limitados. Portanto,
o uso da clonidina no recomendado.

E se Sheila continuar a ter dor neuroptica no
final da gestao?
Bons nveis de evidncia suportam a eficcia e a
segurana de doses tpicas de amitriptilina
(inicialmente 10 a 15mg orais noite). A cetamina,
outro analgsico potente, pode ser eficaz para dor
aguda e neuroptica, embora as formas em
comprimidos ou pastilhas ainda estejam sendo
desenvolvidas. A cetamina j foi usada em um
grande nmero de gestantes sem relacionamento
com malformaes, por isso considerada segura,
tornando-a uma opo valiosa quando as pacientes
so internadas no hospital quando a dor aguda ou
neuroptica de difcil tratamento (bolos de at
0,25mg/kg e taxa inicial de infuso de 5 a 10mg/h).
Como os anestsicos locais so seguros durante a
gestao, a infuso de lidocana (1mg/kg por 20
minutos e depois 10 a 30mg/h, vide captulo sobre
dor neuroptica) outra opo eficaz para uma
minoria de pacientes com dor neuroptica.
Se houver gabapentina, ela pode ser considerada.
No foi relacionada a grandes taxas de
malformaes em estudos animais e no h
evidncia de dano em experincias limitadas com
humanos at o momento. A mexiletina tambm
parece ser de baixo risco para o feto, mas menos
eficaz e tem mais efeitos colaterais. Em
contrapartida, a carbamazepina, embora ainda usada
durante a gestao em algumas pacientes epilpticas
porque se considera que seus benefcios superem os
riscos de dano, deve ser evitada mesmo aps o
primeiro trimestre porque pode causar anomalias
primrias e secundrias, inclusive espinha bfida,
defeitos craniofaciais e distrbios da coagulao em
humanos. Faltam informaes sobre os inibidores
seletivos de recaptao da serotonina e
medicamentos similares (citalopram, paroxetina,
venlafaxina), sobre a lamotrigina (um
anticonvulsivante) e a pregabalina (um bloqueador
de canais de clcio voltagem-dependente), e,
portanto melhor evit-los.
Relato de caso 2 (analgesia
durante aleitamento)
Agnes uma multpara de 28 anos que tem dois filhos e
agora est na 34
a
semana de gestao. Vem de uma famlia
boa e sensata que voc conhece bem. Veio pedir conselhos
porque o obstetra acabou de marcar uma cesariana eletiva de
repetio para daqui a um ms. Foi-lhe dito que o beb parece
muito maior do que da ltima vez quando houve falha na
progresso do trabalho de parto e ela teve que ser submetida a
uma cesariana de urgncia. Embora ela esteja se sentindo
bem e entenda por que melhor fazer outra cesariana, ela
est muito ansiosa e no muito segura se faz a cirurgia no
hospital missionrio distrital ou se pede para ser
encaminhada para o hospital de referncia de uma cidade
prxima com mais recursos.
Agnes est preocupada por dois motivos. Primeiro, aps sua
ltima cesariana ela sentiu muita dor, principalmente durante
os primeiros dois dias, e ela est apavorada de passar pela
mesma experincia. Segundo, as ancis locais lhe disseram
que se ela tomar algum analgsico forte aps a cirurgia, o beb
no vai poder mamar e ela no tem condies de comprar
uma frmula lctea. Voc ouve pacientemente porque sabe
que muitas mulheres no recebem um bom tratamento da dor
aps a cesariana no hospital distrital. Voc planeja conversar
com os mdicos de l para sugerir algumas mudanas simples
que voc acredita vo melhorar significativamente a situao.
Voc discute com Agnes as opes que podem estar
disponveis para sua analgesia ps-operatria nos dois
hospitais e suas implicaes quando ela comear a amamentar
e depois voc faz algumas recomendaes e promete entrar
em contato com o hospital para tentar garantir que ela receba
um tratamento satisfatrio.

A dor da cesariana realmente precisa ser bem
tratada?
A maioria das mulheres tem dor intensa a moderada
nas primeiras 48 horas aps cirurgia abdominal,
inclusive cesarianas, e me e beb vo se beneficiar
do bom alvio da dor. Se a me pode se mover com
relativo conforto, pode se movimentar logo aps a
recuperao anestsica (poucas horas aps a cirurgia
com raquianestesia), o risco de infeces
pulmonares e de tromboembolismo venoso (causa
importante de morte sbita por embolia pulmonar),
pode ser reduzido. Ela poder se alimentar algumas

horas aps a cirurgia e continuar a cuidar e interagir
com seu beb enquanto estabelece a lactao e o
aleitamento. O alvio eficaz, regular e precoce da
dor reduz o risco de dor moderada ou intensa aps
os primeiros trs dias, de forma que a maioria das
mulheres vai precisar apenas de paracetamol
(acetaminofeno) e/ou de AINE do terceiro ao
quinto dia ps-operatrio (e podem diminuir o risco
de dor crnica na cicatriz mais tarde!). A maioria
dos mtodos de alvio da dor ps-cesariana se baseia
em opioides, a maioria dos quais considerada
segura para amamentar o beb se usada apenas em
perodo curto durante a lactao.

O que o hospital distrital deveria poder oferecer a
Agnes?
A melhor abordagem para o tratamento da dor
aguda de Agnes multimodal, ou seja, combinar
vrios comprimidos ou mtodos analgsicos para
reduzir a dose e, portanto, os efeitos colaterais de
cada componente. Pode-se prescrever um opioide
como a morfina, preferivelmente usando doses
regulares com doses extras suplementares se
necessrio durante as primeiras 24 a 48 horas. Se
no houver um mtodo intravenoso (analgesia
controlada pelo paciente ou infuso contnua, vide
abaixo esses mtodos de hospitais de referncia),
pode-se usar a via oral ou subcutnea. As injees
intramusculares so mais doloridas do que as
subcutneas (principalmente se as ltimas forem
injetadas por uma pequena cnula ou agulha tipo
borboleta); apresentam um alto risco de infeco
profunda e no so mais confiveis em termos de
eficcia. Administrar o opioide conforme
necessrio leva a subtratamento e alvio ineficaz da
dor devido farmacocintica inconsistente de
absoro e resposta individual. Se for prescrita
uma faixa de doses, ento a menor pode ser usada
primeiro e ser substituda por doses maiores
subsequentemente, se necessrio. A medicao de
escolha a morfina, que pode estar disponvel como
comprimido ou xarope oral (30 a 45mg a cada 8
horas) ou formulao parenteral (10 a 15mg
subcutneos a cada 6 horas). A codena oral (60 mg
a cada 6 horas) pode ser usada se no houver outro
opioide. Deve-se evitar a petidina (meperidina)
durante a lactao, a menos que no haja outra
alternativa. Ela tem um metablito ativo, a
norpetidina (normeperidina), que tem uma meia
vida de eliminao muito longa no recm-nascido
(aproximadamente 72 horas), e como ambas se
acumulam no recm-nascido, o beb fica mais
sonolento e menos ativo, prejudicando sua
capacidade de sugar o peito. Esses efeitos so
importantes quando so administradas doses
intravenosas aps a cesariana, mas tambm podem
ser causados por doses intramusculares mais baixas
durante o trabalho de parto. Se o beb muito
prematuro e tem perodos preocupantes de apneia,
todas as doses de opioides devem ser minimizadas
e, se possvel, substitudas por tramadol, que
seguro para o beb durante os primeiros dias aps o
nascimento, quando o aleitamento est sendo
estabelecido.
Deve-se fazer todas as tentativas para garantir que
Agnes receba um AINE, como diclofenaco (a
segunda opo indometacina, que tem mais efeitos
colaterais), paracetamol (acetaminofeno) ou at os
dois. Esses analgsicos reduzem a dose de morfina
necessria em 10 a 20% respectivamente, e o AINE
pode reduzir a dor de clica do tero. O
paracetamol oral (1 g a cada 6 horas) quase no tem
efeitos colaterais e contra-indicado apenas para
pacientes com disfuno heptica grave. O AINE,
administrado preferivelmente na dose mxima
recomendada (por ex., 50 mg de diclofenaco 3 vezes
ao dia ou 100 mg de indometacina 2 vezes ao dia) e
junto com alimento para evitar mal-estar
gastrintestinal, contra-indicado para mulheres com
doena hipertensiva, inclusive pr-eclampsia,
prejuzo renal, lcera pptica ou refluxo
sintomtico, e em mulheres com um distrbio de
sangramento ou risco atual de sangramento.
Uma medida adicional para o cirurgio, e que no
muito dispendiosa, a infiltrao de anestsico local
(por ex., bupivacana a 0,25% at o mximo de
2mg/kg) na ferida. A infiltrao da pele apenas no
eficaz, mas uma injeo embaixo da fascia da
bainha do reto e pela via subcutnea pode reduzir a
quantidade de opioides necessrios com baixo risco
de complicaes.

Quais so os efeitos dessas medicaes no beb
amamentado?
Com algumas excees, principalmente aquelas
aplicadas petidina (meperidina), pode-se garantir a
257

Agnes que todos esses medicamentos foram bem
avaliados e so considerados seguros e aceitveis
para uso nos primeiros dias aps o parto. Nesse
ponto, a produo de leite est aumentando
rapidamente, mas o contedo ainda est mudando
de colostro rico em protenas, que um meio
ineficaz de transferncia para a maioria dos
medicamentos, para leite rico em gordura. A
transferncia de morfina e codena, paracetamol e
AINEs para o leite materno de apenas 2 a 4% da
dose materna ajustada para peso, e nenhum tem
efeitos adversos no beb.
A aspirina no uma boa opo para
paracetamol/acetaminofeno, que no tm efeitos
detectveis apesar da conjugao imatura de
glicurondeos. A aspirina contra-indicada para
pacientes com risco de sangramento devido a seus
efeitos na funo plaquetria, e embora considerada
aceitvel para uso durante a lactao, tem sido
associada rara e grave condio da sndrome de Reye
em recm-nascidos, portanto a administrao prolongada
deve ser evitada.
Deve-se explicar a Agnes que ela deve tentar marcar a
hora das amamentaes para evitar o pico de
concentrao do opioide no leite, que em geral ir
coincidir com 1 a 2 horas aps a ltima dose.

Quais outros mtodos o hospital de referncia
poder oferecer a Agnes?
Pode haver uma srie de mtodos potencialmente
melhores para o alvio da dor ps-operatria no
hospital de referncia, que Agnes pode considerar e
solicitar. A morfina intravenosa (e em alguns pases
o fentanil, opioide sem metablitos, mas mais
dispendioso) proporciona alvio da dor de melhor
qualidade do que a morfina subcutnea ou
intramuscular e preferivelmente deve ser
administrada por um aparelho de analgesia
controlada pelo paciente (ACP) (dose padro, por
ex., bolo de 1mg sob demanda, sem infuso
contnua, intervalo de bloqueio de 5 minutos) para
proteger as pacientes de hiper-dosagem acidental.
Os mtodos de administrao espinal de opioides
(raque ou peridural) para analgesia propiciam alvio
melhor do que a administrao intravenosa,
subcutnea, intramuscular ou oral de opioides. Se
for usada a raque-anestesia, ento 100 a 150g de
morfina intratecal so muito eficazes e seguros para
um excelente alvio da dor.
A longa meia vida de eliminao da morfina no
lquido cefalorraquidiano resulta em bom ou
excelente alvio clnico por 4 a 14 horas (em mdia
12 horas), principalmente se administrarmos
tambm um AINE. Sedao, nusea e vmitos so
efeitos colaterais comuns aps os opioides. Em
geral, a sedao ser maior aps administrao
sistmica (oral, intramuscular ou intravenosa) e o
prurido ser mais grave aps administrao espinal
(raque ou peridural). Todas as pacientes que
recebem opioides, principalmente por via espinal,
devem ser monitoradas para evitar sedao
excessiva e baixa frequncia respiratria, embora
morbidade grave seja rara na populao obsttrica.
Muitos hospitais e mdicos parecem especialmente
preocupados com opioides por via espinhal mesmo
quando eles so usados corretamente. Sries de
casos sugerem um risco significativamente mais alto
de depresso respiratria quando comparado ao da
administrao intravenosa. menos provvel que
exista analgesia peridural ps-operatria, mas ela
altamente eficaz. Pode ser obtida com dose nica ou
doses repetidas de 3mg de morfina (a cada 8 ou 12
horas) ou, em hospitais com alta tecnologia, com
infuso peridural ou analgesia peridural controlada
pelo paciente (APCP) usando fentanil (bolos de
2g, intervalo de bloqueio de 15 minutos) ou
petidina/meperidina (bolos de 20mg, intervalo de
bloqueio de 15 minutos). Esses mtodos peridurais
esto associados a taxas mais baixas de consumo de
opioides (em 2 a 50%) do que os que utilizam os
intravenosos e embora a administrao de curto
prazo de opioides peridurais aps cesarianas no
tenha sido bem pesquisada, a experincia clnica
sugere que o recm-nascido amamentado no
afetado.
A oxicodona de liberao imediata (por exemplo 5 a
10mg regularmente a cada 4 horas por 48 horas,
com doses adicionais sob demanda) um opioide
oral mais eficaz do que a codena e tambm tem um
sabor menos desagradvel do que a morfina oral. O
tramadol (50 a 100mg intravenoso ou oral, repetido
a cada 2 horas at um mximo de 600mg por dia)
tambm uma excelente opo para alvio da dor
ps-operatria. Tambm podemos assegurar a

Agnes que o uso por curto prazo, imediatamente
aps o parto, est associado a baixa transferncia do
medicamento para o leite materno (menos de 3%) e
que no existem efeitos aparentes no beb. Em
alguns pases, a nova gerao de AINEs, os
inibidores especficos da cicloxigenase-2 (inibidores
da COX-2), como parecoxib intravenoso (40mg por
dia) e celecoxib oral (400mg, depois 200mg a cada
12 horas) podem estar disponveis, e porque no
tm efeito na funo plaquetria, so a melhor
opo para mulheres que tm sangramento ou
correm risco de sangramento. No entanto, ainda
no foram adequadamente avaliados durante
lactao humana e, embora o risco de afetar o beb
amamentado parea baixo, a segurana no pode ser
garantida. Alguns pases tambm tm
paracetamol/acetaminofeno intravenoso que causa
picos de concentrao plasmtica mais altos e mais
rpidos do que a dose oral equivalente.

Algum outro bloqueio anestsico local pode ser
til para ajudar a reduzir o risco de Agnes ter
dor mal controlada?
A infuso de anestsico local na ferida (ou talvez
mesmo diclofenaco) eficaz para reduzir a dose
necessria de opioide, mas requer bombas
dispendiosas e cateteres, portanto bem possvel
que no esteja disponvel. Se houver um mdico
bem treinado, os bloqueios bilaterais ilioinguinais e
lio-hipogstricos na parede abdominal prximo
crista ilaca anterior, ou o bloqueio da bainha retal
pode obter reduo semelhante da dose de opioide
nas primeiras 12 ou 24 horas. O melhor bloqueio
nervoso perifrico, se algum tiver o conhecimento
e a especializao, seria dar a Agnes bloqueios
bilaterais transversos do plano abdominal (TPA).
Esse bloqueio analgsico regional realizado
usando, por exemplo, 20ml de lidocana a 0,25% ou
ropivacana a 0,5% em cada lado. A injeo
aplicada logo acima da cavidade plvica na seo
posterior do tringulo de Petit, no espao entre os
msculos grande dorsal e o oblquo externo. A
tcnica guiada por ultrassom (two pop) permite
que a medida que a agulha de ponta romba passa
atravs da extenso fascial do oblquo externo e
depois do interno, o anestsico local possa ser
depositado entre os msculos oblquo interno e os
abdominais transversos. Combinado com
analgsicos orais, um bloqueio TPA eficaz atinge
bem a inciso da cesariana (dermtomos T10 a L1) e
dura at 36 horas.
Relato de caso 3
(analgsicos no final da
gestao)
A enfermeira vem lhe dizer que Martina, uma mulher
saudvel na 33
a
semana da quarta gestao atendida em
consulta pr-natal, se queixa de dor intensa em pontadas na
parte posterior e frontal da pelve. A dor vem piorando
gradualmente h vrias semanas e Martina j no consegue
cuidar bem de seus filhos. Diz que di muito para se levantar
e se sente mais confortvel engatinhando pela casa do que
andando. Quando voc encontra Martina, ela explica que
levou duas horas para andar de casa at a clnica, percurso
que antes ela fazia em 20 minutos. Est muito sensvel
palpao da regio supra-pbica e na parte superior das
ndegas. A dor aumenta apertando e soltando a pelve (como
uma mola). Por favor, o senhor pode fazer alguma coisa
para me ajudar? pergunta Martina. Voc explica que
parece que ela tem distase da snfise com separao
importante e ruptura secundria e inflamao nas articulaes
sacrilacas. Voc explica o problema e discute com ela um
plano inicial de tratamento. Diz a ela que pode comear com
algum medicamento forte se ela no melhorar em uma
semana.

Quais as condies dolorosas que podem ocorrer
durante a gestao?
A distase da snfise pbica um exemplo de uma
condio muito dolorosa e incapacitante que ocorre
com frequncia durante e aps a gestao. No
entanto, os princpios de tratamento
medicamentoso da dor presente no primeiro
trimestre de gestao podem ser aplicados s
condies ou doenas mais dolorosas, inclusive dor
musculoesqueltica (outros exemplos so dor na
faceta lombar vertebral, protruso ou ruptura
discal); dor visceral (colecistite, clica renal, fibrose
uterina degenerativa, ou dor intestinal); dor
neuroptica (nevralgia intercostal, meralgia
parestsica do nervo cutneo lateral da coxa,
nevralgia lio-hipogstrica e gnito-femoral, vrias
nevralgias induzidas por cncer, sndrome de dor
259

regional ps-traumtica complexa ou dor ps-
amputao); enxaqueca e dor de cncer invasivo.

Qual o tratamento inicial a ser sugerido para
Martina?
Independentemente da causa da dor, as opes no
farmacolgicas de tratamento devem ser
consideradas e tentadas, sempre que possvel, antes
de usar analgsicos para dor aguda que parece
necessitar de tratamento prolongado ou de uma
abordagem gradual para o tratamento continuado.
Seu plano para Martina deve iniciar com fisioterapia
(por ex., encaminhamento a um terapeuta para
receber um cinto de suporte plvico sacrilaco;
manipulao suave e exerccios posturais; e
aplicao local de calor ou gelo, neuroestimulao
eltrica transcutnea, acupuntura ou tratamentos
semelhantes), mas tambm seria razovel introduzir
analgsicos no opioides, nunca esquecendo da
segurana do feto e do recm-nascido. O
paracetamol (acetaminofeno) tem sido usado em
milhares de gestantes e seguro. A aspirina
aceitvel mas deve-se evitar seu uso prolongado
(vide caso 2 acima). O tramadol ainda no foi
avaliado em grandes estudos durante a gestao,
mas, amplamente usado aps o primeiro trimestre,
portanto seu uso de curto prazo seria aceitvel para
reduzir a dor intensa de Martina at que outras
medidas tenham oportunidade de se tornarem
eficazes. No ideal continuar com o tramadol por
vrias semanas at a poca do parto, porque existem
casos de sndrome de abstinncia neonatal em 24 a
36 horas.
Os AINEs tm funo limitada durante a gestao,
e muito importante entender as implicaes de sua
prescrio. Esses medicamentos impedem a
formao da juno do espao miometrial induzida
por prostaglandinas e o influxo trans-membranoso e
a liberao de clcio no sarcolema, tornando a
indometacina um medicamento tocoltico eficaz que
tem sido usado para prevenir parto prematuro aps
o perodo de organognese. No entanto, so contra-
indicados no final da gestao, certamente aps 32
semanas (como o caso de Martina), e alguns
acham at que desde o incio da viabilidade fetal
(23-24 semanas em pases e hospitais com muitos
recursos). Isso deixa apenas um curto perodo
durante o segundo trimestre de gestao onde esses
medicamentos podem ser teis. A exposio fetal
no final da gestao pode resultar em
oligohidrmnio devido a prejuzo renal, fechamento
prematuro do duto arterioso com hipertenso
pulmonar neonatal subsequente, e hemorragia
intracraniana neonatal. Existem poucas informaes
sobre os efeitos dos inibidores da COX-2 (por ex.,
celecoxib) e esses agentes tambm devem ser
evitados.

Anestsicos locais ou opioides seriam benficos
nesse caso?
o caso com muitas condies dolorosas (como o
de Martina) em que o tratamento inicial vai acabar
se mostrando insuficiente. A possibilidade de um
componente neuroptico deve ser considerada no
caso de Martina e o tratamento medicamentoso
adequado foi discutido no caso 1 acima. No
entanto, as duas prximas opes principais a
considerar para Martina so infiltrao com
anestsico local e analgesia opioide oral. A
infiltrao com anestsico local proporciona alvio
temporrio (e s vezes prolongado) da dor articular
(outro exemplo no cccix para coccidnia, ou na
articulao facetaria para lombalgia) e dor miofascial
(por ex., nos pontos desencadeantes na parede
abdominal, pescoo ou ombros, ou na rea
costocondral e intercostal). Pode-se incluir um
esteride, como a triamcinolona, se houver suspeita
de inflamao, mas melhor omitir os esterides no
primeiro trimestre e em injees repetidas. Desde
que o mdico conhea a anatomia envolvida e tenha
especializao adequada, a infiltrao costuma ser
um procedimento de baixo risco que pode ser til
para diagnstico e terapia. Os anestsicos locais tm
risco zero ou mnimo para o feto, embora os limites
de dose mxima para o medicamento individual e
para o tipo de bloqueio devam ser usados. preciso
cuidado maior ao injetar prximo a rgos
importantes ou ao feto (por ex., ao injetar prximo
bexiga e segmento uterino inferior ou ao colo na
snfise pbica). Como opo final, se houver
tcnicas peridurais em um hospital de referncia, um
perodo de analgesia peridural com uma
combinao de anestsico e opioide pode ser
benfico.

Se a analgesia opioide for iniciada durante a
gestao, melhor internar a paciente por alguns
dias. Essa estratgia permite a titulao e a
estabilizao do opioide oral (vide caso 1 acima) e
suplementao com opioide intravenoso ou
cetamina intravenosa para estabelecer o controle da
dor. Opioides orais ou sublinguais (morfina,
metadona, codena e, em alguns pases, oxicodona,
buprenorfina e fentanil) podem ser usados com
segurana por curtos perodos durante a gestao (e
em alguns casos j tero sido prescritos ou esto
sendo usados ilicitamente pelas pacientes). Se a
administrao prolongada esperada, prefervel
usar medicamentos sem metablitos ativos, por
exemplo metadona no lugar de morfina para terapia
de manuteno em dependentes de opioides.
Embora exista uma taxa um pouco maior de baixo
peso ao nascer e de natimortos entre mulheres
recebendo terapia opioide crnica, a maioria tem
bons desfechos neonatais. J foi sugerido que o uso
crnico de opioides durante a gestao est
associado a comportamento dependente na vida
adulta posterior, mas evidncias observacionais no
provam a causalidade e tais achados devem ser
vistos com algum ceticismo. As mulheres que se
tornam tolerantes aos opioides e precisam de doses
cada vez mais altas apresentam vrios desafios para
o tratamento da dor durante o parto, alm de
durante e aps a cesariana. Opes como rotao de
opioides e mltiplos opioides podem ter que ser
consideradas (vide captulo sobre terapia opioide
crnica). Essas mulheres precisam de mais
intervenes e aumentam a carga de trabalho da
equipe.
Os efeitos neonatais dos analgsicos opioides
usados na poca do nascimento so importantes,
por isso vrios membros da equipe devem saber do
consumo de opioides, inclusive o obstetra, a
parteira, o pediatra e o mdico local. A depresso
respiratria neonatal pode surgir ao nascimento,
portanto pode haver necessidade de pessoas
treinadas em ressuscitao neonatal; se possvel,
deve haver disponibilidade de naloxona. O beb
tambm deve ser observado em uma rea de alta
dependncia, se possvel, e deve haver pessoal
treinado para observar a existncia de sndrome de
abstinncia neonatal. Essa sndrome costuma
aparecer em horas ou dias aps o nascimento
(dependendo da meia vida do opioide especfico,
por ex., 6 a 36 horas para morfina e 24 a 72 horas
para metadona e buprenorfina), mas ocasionalmente
demora muitos dias. O risco maior se a me se
tornou tolerante aos opioides e precisou de
aumento de dose ou de altas doses de manuteno
(incidncia de 30 a 90% com metadona, e, de 50%,
mas menos intenso, com buprenorfina).
Infelizmente, o aleitamento no previne essa
sndrome. Os sinais e sintomas do beb so
causados por hiperatividade autonmica (que pode
se manifestar como bocejos, espirros ou febre) e
irritabilidade cerebral (por ex., taquipnia, tremor,
aumento do tnus, comportamento alimentar ruim,
e, em casos graves, convulses). A gravidade da
sndrome tambm est parcialmente relacionada
com a dose materna e mais grave em mulheres
tolerantes ou dependentes de opioides. O beb deve
ser trocado e cuidado em um ambiente sossegado e
alguns vo precisar de tratamento com sedativos,
como fenobarbital (10 mg/dia), diazepam, clonidina
ou morfina (iniciando com 0,4 a 1mg/dia em doses
divididas e aumentando 10 a 20% a cada 2 ou 3 dias,
conforme necessrio). O tratamento pode ter que
prosseguir por 4 a 20 dias e s vezes por mais
tempo.
Prolas de sabedoria
Saiba quais so os analgsicos comuns
considerados seguros no incio da gestao e
saiba onde encontrar informaes que
descrevam a segurana do medicamento
durante a gestao e a lactao. Oriente-se
por recomendaes publicadas e entre em
contato com outros mdicos e enfermeiros
envolvidos com o tratamento da dor.
Escolha um regime analgsico ps-
operatrio para a cesariana que no seja
apenas eficaz mas que tambm minimize a
exposio do beb ao medicamento atravs
do leite materno. Deve haver uma
abordagem multimodal baseada em
opioides, principalmente usando a via de
administrao subaracnidea. Se for usado
um opioide sistmico, ele deve ser
combinado com analgsicos no opioides
261

e/ou um mtodo analgsico regional (por
ex., bloqueio do plano abdominal
transverso).
O uso de opioides durante a gestao no
causa malformaes fetais, mas pode
resultar em depresso respiratria neonatal
ao nascimento e em uma sndrome de
abstinncia neonatal comeando no
primeiro ou segundo dia aps o nascimento.
Durante e imediatamente aps a gestao, o
paracetamol (acetaminofeno) o analgsico
no opioide mais seguro, e so preferidos
opioides diferentes da codena.
Antiinflamatrios no esterides so
analgsicos valiosos mas devem ser
reservados para o segundo trimestre da
gestao e devem ser evitados aps 32
semanas de gestao.
Use a tabela a seguir para fazer uma
avaliao risco-benefcio individual para a
sua paciente antes de comear a analgesia:

Referncias
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e transfer of drugs and other chemicals into human milk.
Pediatrics 2001;108:77689.
[2] McDonnell NJ, Keating ML, Muchatuta NA, Pavy TJ,
Paech MJ. Analgesia after caesarean delivery. Anaesth
Intensive Care 2009;37:53951.
[3] Rathmell JP, Viscomi CM, Ashburn MA. Management of
nonobstetric pain during pregnancy and lactation. Anesth
Analg 1997;85:107487.
[4] Roche S, Hughes EW. Pain problems associated with
pregnancy and their management. Pain Reviews 1999;6:239
61.
Stios na Web
Acute Pain Management: Scientific Evidence. Chapter 10.2.
The pregnant patient. Second edition 2005, Dec 2007 update.

Australian and New Zealand College of Anaesthetists and
Faculty of Pain Medicine. Approved by Australian
Government and National Health and Medical Research
Council. http://www.anzca.edu.au/resources/books-and-
publications

Prescribing Medicines in Pregnancy, 4th edition 1999, and
amendments. Australian Government. Department of Health
and Aging. Therapeutic Goods Administration.
http://www.tga.gov.au/docs/html/medpreg.htm or
http://www.tga.gov.au/DOCS/HTML/mip/medicine.htm

Drugs in Pregnancy and Breastfeeding.
http://www.perinatology.com/exposures/druglist.htm

Therapeutic Guidelines. http://www.tg.com.au

National Institutes of Health. US National Library of
Medicine. Drugs and Lactation Database (LactMed).
http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT

ObFocus. High risk pregnancy directory.
http://www.obfocus.com/resources/medications.htm

Medicamento Recomendaes durante
a gestao
Recomendaes durante
aleitamento
Paracetamol (acetaminofeno) Compatvel com toda a gestao Compatvel
Aspirina Evitar na concepo e evitar altas
doses crnicas durante a gestao
Toxicidade potencial
Indometacina Evitar na concepo, durante as
primeiras 10 semanas e aps 32
semanas de gestao
Provavelmente compatvel
Diclofenaco Evitar na concepo, durante as
primeiras 10 semanas e aps 32
semanas de gestao
Compatvel
Ibuprofeno Como indometacina Compatvel
Naproxeno Como indometacina Compatvel
Cetoprofeno Como indometacina Compatvel
Cetorolaco Como indometacina Compatvel
Celecoxib Como indometacina Poucos dados, toxicidade
potencial
Tramadol Provavelmente evitar no primeiro
trimestre, mas depois baixo risco (
possvel sndrome de abstinncia
neonatal)

Morfina Compatvel, mas possvel depresso
neonatal ao nascimento e sndrome
de abstinncia com uso no terceiro
trimestre
Codena Como a morfina, mas menos eficaz Provavelmente compatvel
Petidina (meperidina) Como a morfina, mas use opioides
alternativos se possvel
Compatvel, mas use
opioides alternativos
Metadona Como a morfina Provavelmente compatvel
Oxicodona Como a morfina Provavelmente compatvel
Fentanil Como a morfina
Amitriptilina Baixo risco por toda a gestao Poucos dados, toxicidade
potencial
Carbamazepina Compatvel se usada para epilepsia,
mas prefervel evitar (risco de
malformaes).
Compatvel
Gabapentina Poucas evidncias sugerem baixo
risco
Sem dados provavelmente
compatvel
Pregabalina Dados insuficientes Sem dados provavelmente
compatvel
Cetamina Baixo risco por toda a gestao
Clonidina Provavelmente evitar durante o
primeiro trimestre
Bupivacana Baixo risco por toda a gestao Provavelmente compatvel
Ropivacana Compatvel por toda a gestao Provavelmente compatvel
Lidocana (lignocana) Compatvel Provavelmente compatvel
263


Captulo 32
Dor na Anemia Falciforme

Paula Tanabe e Knox H. Todds

Relato de caso
Rubens tem 25 anos, anemia falciforme e veio para a
avaliao de uma dor moderada e constante no quadril
direito(escore 6/10) com episdios intermitentes de dor aguda,
relatada com dor de crise. Rubens descreve essas crises como
intensas, ocorrendo mensalmente, e ele se sente como se todos
os ossos de meu corpo estivessem quebrando. A dor mais
frequente nas pernas.
Com que frequncia as
pessoas com anemia
falciforme sentem dor?
Esse caso mostra um quadro tpico enfrentado
pelos terapeutas de todo o mundo. Em geral, a dor
associada anemia falciforme (AF) mal
compreendida. As pessoas com AF costumam sentir
dor aguda e crnica. Hoje sabemos que metade dos
pacientes com AF informam algum tipo de dor
diria. Dor de crise, a mais forte dor sentida por
pessoas com AF, tem sido relatada em at 13%
cotidianamente. A dor de crise (dor aguda) foi
descrita como se todos os meus ossos estivessem

quebrando, ou ser atingido por um pedao de
madeira.
Esses episdios perptuos tm um incio abrupto,
so intermitentes e imprevisveis, e so associados a
dor intensa. As pessoas em geral no conseguem
realizar atividades normais durante uma crise de dor,
que pode durar de vrias horas at uma semana ou
mais.
A gravidade e a frequncia das crises de dor variam
com o gentipo especfico. Pacientes com SS e SOB
costumam ter episdios mais agudos de dor do que
aquelas com SC e SB
+
. Isso no quer dizer que
pacientes com SC e SB
+
no tenham episdios
dolorosos os episdios so apenas mais incomuns
e infrequentes.
Tanto fatores fisiolgicos quanto psicolgicos
podem desencadear crises dolorosas. Os
desencadeantes comuns das crises dolorosas so
infeco, mudanas de temperatura, e qualquer tipo
de estresse emocional ou fsico. As causas comuns
de dor aguda incluem:
Sndrome da mo e do p em crianas
(dactilite)
Crises dolorosas: vaso-ocluso
Sequestro esplnico
Sndrome do trax agudo
Colelitase
Priapismo

Alm de crises dolorosas agudas, as pessoas com
AF tambm tm dor crnica. As causas especficas
da dor crnica incluem:
Artrite
Artropatia
Necrose avascular (em geral nos quadris e os
ombros e mais comuns em pessoas com
gentipo SC)
lceras nas pernas
Colapso de corpo vertebral
Como tratar a dor
farmacologicamente?
Os terapeutas devem considerar a necessidade de
tratamento da dor crnica alm de medicamento de
resgate para as crises dolorosas agudas. Pessoas com
mais de trs crises dolorosas agudas por ano so
candidatas terapia de hidroxiuria que diminui
significativamente o nmero de crises dolorosas e a
incidncia da sndrome do trax agudo.
As recomendaes gerais so:
Tratar a dor como emergncia
Avaliar com frequncia os nveis de dor
Avaliar o estado de hidratao e manter
hidratao adequada
Investigar outras causas possveis de
dor/complicaes da doena (sndrome do
trax agudo, priapismo, sequestro esplnico,
colelitase)
No negar opiides quando a dor intensa
Analgsicos para dor leve a moderada incluem
acetaminofeno (evitar se houver doena heptica) e
antiinflamatrios no esterides (AINEs) como
ibuprofeno ou cetorolaco (contraindicados em
pacientes com gastrite/lceras e insuficincia renal;
monitorar a funo renal se usados cronicamente).
A dor moderada a intensa deve ser tratada com
opiides, como sulfato de morfina ou
hidromorfona. Muitos pacientes com dor crnica
associada a AF podem precisar de doses dirias de
opiides para manter uma funo ideal. Altas doses
de opiides costumam ser necessrias para tratar
crises dolorosas. A meperidina NO
recomendada porque pode ser associada a
convulses e toxicidade renal. O acetaminofeno ou
AINEs em combinao com opiides, podem ser
teis para tratar crises dolorosas de forte
intensidade.
Devemos nos preocupar
com o risco de dependncia
se prescrevermos opiides?
A opiofobia, ou o medo de prescrever opiides,
um fenmeno mundial. E algumas sndromes
dolorosas ainda no so boas indicaes para
opiides (por ex., lombalgia crnica, cefalia). Mas a
AF parece ser uma boa indicao para os opiides e
no existem dados sugerindo que pessoas com AF
corram maior risco de dependncia a opiides. O
medo injustificado de causar dependncia resulta no
tratamento insuficiente do efeito grave e debilitante
da dor da AF. A dor da AF, portanto, deve ser
sempre tratada agressivamente. Comportamentos
tidos com frequncia como suspeitos de
dependncia so em geral uma indicao do
tratamento insuficiente da dor ou da progresso da
doena (chamados de pseudodependncia).
Existem terapias no
farmacolgicas para
episdios de dor aguda e
crnica?
Muitas pessoas com AF disseram que outras
terapias ajudaram a evitar crises dolorosas ou a
tratar a dor crnica. So as seguintes:
Manter hidratao adequada
Manter um dirio de dieta, atividades ou
fatores estressantes, que ajuda a identificar
desencadeantes das crises dolorosas
Calor e massagem
Uso de uma srie de ervas e vitaminas
(principalmente cido flico)
Muita ateno com uma dieta saudvel (altas
quantidades de frutas e legumes, baixas
quantidades de protena)
265

Alm da crise dolorosa,
quais as outras
complicaes importantes
que devemos reconhecer?
A anemia falciforme associada a mortalidade
precoce em vrios pases, embora no exista uma
estimativa correta da expectativa de vida.
Historicamente, crianas com AF no sobrevivem
at a idade adulta. No entanto, devido ao uso de
penicilina profiltica at a idade de cinco anos para
prevenir septicemia, as crianas esto sobrevivendo,
e muitos adultos nos Estados Unidos esto vivendo
at os 60 anos. Damos a seguir uma lista de
complicaes graves que devem sempre ser
consideradas ao tratar pessoas com AF. Essas
complicaes so mais comuns na infncia, mas
tambm podem ocorrer em adultos:
Anemia crnica
Sequestro esplnico agudo
Septicemia
Crise aplstica
Sndrome do trax agudo
AVE
As complicaes crnicas comuns em adultos so:
Hipertenso pulmonar
Doena renal progressiva
Anemia crnica
Retinopatia
Infarto da vescula, do fgado e dos pulmes
Sobrecarga de ferro (se o paciente recebeu
inmeras transfuses de sangue)
Depresso

Qual o mecanismo
fisiopatolgico da anemia
falciforme?
As crises dolorosas so desencadeadas pela
desoxigenao e pela polimerizao resultante da
hemoglobina. Uma trade de isquemia, infarto e
inflamao contribui para a fisiopatologia da dor.
Os mecanismos incluem danos ao endotlio
vascular e mediadores qumicos da inflamao,
microinfartos causados por falcizao de capilares
locais, isquemia, sintomas somticos (msculos,
tendes, ligamentos, ossos e articulaes), e
sintomas viscerais (bao, fgado e pulmes), em
geral descritos pelo paciente com sendo vagos,
difusos e/ou dor surda.
Dicas de um especialista em
medicina complementar
Muitas estratgias de medicina alternativa
complementar podem limitar a frequncia das crises
dolorosas e melhorar a qualidade de vida dos
pacientes. Muita ateno nutrio, ter sono
adequado, usar calor e massagem foram
mencionados por pessoas com AF que tm alto
nvel de funcionalidade. O uso de estratgias
complementares deve, portanto, ser estimulado.
Prolas de sabedoria
Muitas pessoas com AF sentem dor
diariamente
As pessoas com AF costumam ter dor aguda
e crnica
Os episdios dolorosos comeam na
infncia e prosseguem por toda a vida
Acetaminofeno e AINEs so teis para
tratar dor leve a moderada
Os opiides costumam ser necessrios para
tratar crises dolorosas agudas
Alguns pacientes vo precisar do uso
crnico de opiides dirios para tratar a dor
e melhorar as funes dirias
Estratgias complementares, como uso de
calor, sono suficiente, hidratao, massagem
e excelente nutrio so consideradas teis
Novamente, os opiides so muito eficazes
e no devem ser negados aos pacientes com
anemia falciforme.

Referncias
[1] National Institutes of Health. National Heart, Lung, and
Blood Institute.The management of sickle cell disease, 4th ed.
NIH publication no.022117. Washington, DC: National
Institutes of Health; 2002.
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Roberts JD, Dahman B, Aisiku IP, Levenson JL, Roseff SD.
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http://consensus.nih.gov/2008/2008SickleCellDRAFTstatem
enthtml.htm

267


Captulo 33
Sndrome Dolorosa Regional Complexa

Andreas Schwarzer e Christoph Maier

Em 1865, o neurologista Silas Weir Mitchell relatou
casos de soldados que se queixavam de uma dor
forte em queimadura hiperestesia pronunciada,
edema e reduo da funo motora dos membros
na sequncia de leses nos membros superiores ou
inferiores. Mitchell designava estas perturbaes
causalgia. Nos anos que se seguiram, estes
sintomas voltaram a ser descritos vezes sem conta
aps leses nos membros, mas eram designados de
formas diferentes (algodistrofia, distrofia simptica
reflexa, atrofia de Sudeck). Atualmente, este padro
de doena denominado sndrome dolorosa
regional complexa (SDRC) e so reconhecidos
dois tipos: SDRC de tipo I, sem leses nervosas, e
SDRC de tipo II, associada a grandes leses
nervosas.
Quais as principais
caractersticas dos doentes
com SDRC?
Regra geral, os sintomas da SDRC manifestam-se na
extremidade distal (geralmente nos membros
superiores e, menos frequentemente, nos membros
inferiores). Quase todos os doentes (90-95%)
sofrem de dor descrita como queimadura e
perfurante, sendo sentida profundamente nos
tecidos. Alm disso, em quase todos os doentes,
observa-se edema do membro afetado, com nfase
nas zonas dorsais (dorso da mo ou do p). A dor e
o edema aumentam quando o membro est
pendente. Outras caractersticas essenciais da
doena incluem: (1) os doentes sofrem de
disfunes sensoriais, motoras e autonmicas; (2) os
sintomas alastram-se para alm da zona lesionada
principal e no podem ser atribudos zona de
inervao de um nico nervo, por ex. a mo
afetada na sequncia de uma fratura do rdio; (3)
geralmente, so afetados tanto articulaes como
nervos; (4) os doentes apresentam frequentemente
perturbaes psicolgicas. No existe qualquer tipo
de diferena clnica entre a SDRC de tipo I e de tipo
II, exceo da leso do nervo.
Qual a incidncia da SDRC
e existem ativadores
especficos?
A SDRC uma doena rara. Cerca de 1% dos
doentes desenvolve SDRC na sequncia de uma
fratura ou leso nervosa. No entanto, no existem
dados exatos quanto sua prevalncia. Num estudo
recente realizado nos Pases Baixos, a incidncia foi
estimada em 26/100 000 pessoas por ano, sendo os
indivduos do sexo feminino os mais afetados, no
mnimo trs vezes mais frequentemente do que os
homens. Noutro estudo baseado na populao e
realizado nos Estados Unidos, a incidncia foi
estimada em 5,5/100 000 pessoas por ano. Os
membros superiores so os mais frequentemente

afetados e uma fratura a causa mais comum
(60%).
Como se explica o
desenvolvimento de SDRC?
A histria clnica de quase todos os doentes (90-
95%) revela que se produz um evento
desencadeante inicial (traumatismo). O motivo pelo
qual apenas alguns doentes desenvolvem SDRC
permanece por esclarecer. Tambm no existe
qualquer teoria abrangente que explique a
diversidade e heterogeneidade dos sintomas (edema,
sintomas do sistema nervoso central, envolvimento
articular, etc.). As tentativas atuais explicam
sintomas isolados, mas no o quadro
global. Uma das hipteses essenciais acerca do
principal patomecanismo para o desenvolvimento
da SDRC inclui os processos inflamatrios. Este
ponto de vista apoiado pelo fato de os sinais
inflamatrios clssicos (edema, rubor, hipertermia e
funo comprometida) serem evidentes, em
particular nas fases precoces da doena, e de estes
sintomas serem positivamente influenciados pela
administrao de corticosteroides.
Qual o prognstico para
doentes que desenvolveram
SDRC?
desconhecido o nmero de casos que evoluem
com cura espontnea ou na sequncia de um
tratamento adequado (e evitando o tratamento
indevido). O prognstico relativo total
recuperao da funo do membro afetado
desfavorvel, e apenas 25-30% de todos os doentes
recuperam integralmente, consoante o nvel de
gravidade e as respetivas comorbilidades. A relao
da extenso das alteraes osteoporticas com o
prognstico permanece incerta. Os seguintes
sintomas apontam para uma evoluo desfavorvel
da doena: tendncia para rigidez nas articulaes,
contractura nas fases precoces, sintomas motores
pronunciados (distonia, tremor e espasticidade),
edema e comorbilidade psicolgica.
Que estratgias de
tratamento desempenham
um papel importante na
gesto da SDRC?
O tratamento deve realizar-se em trs passos: no
incio, o tratamento da dor em repouso e o
tratamento do edema tm a mxima prioridade. A
seguir ao tratamento farmacolgico, o repouso e a
imobilizao so os passos mais importantes. Na
segunda fase, a teraputica deve incluir tratamento
da dor em movimento, bem como durante a
fisioterapia e terapia ocupacional. O tratamento da
dor passa para segundo plano na terceira fase,
durante a qual a nfase colocada no tratamento de
perturbaes funcionais ortopdicas, bem como na
reintegrao psicossocial. A intensificao da
fisioterapia pode ser limitada devido recorrncia
de dor ou edema. A regra principal que o
tratamento no deve causar qualquer tipo de dor.
Descrio de caso
Etta, uma secretria de 58 anos, teve pouca sorte no dia
chuvoso em que saiu de casa e escorregou nos degraus da
entrada da sua casa. No hospital, foi-lhe diagnosticada uma
fratura do rdio esquerdo. Parecia estar a evoluir bem aps o
tratamento da fratura por osteossntese e da aplicao de
gesso. No entanto, poucos dias depois de receber alta sentiu
uma dor em queimadura constante e crescente no antebrao e
do edema dos dedos. Na consulta com o cirurgio, queixou-se
da dor e o gesso foi removido.

Os sintomas so uma consequncia normal
da fratura?
Aps a aplicao de um gesso mais largo e da prescrio de
analgsicos, a dor tornou-se tolervel, embora os dedos
permanecessem edemaciados Seis semanas mais tarde, o gesso
foi removido e deu-se incio fisioterapia. Uns dias mais
tarde, Etta referiu um aumento da tumefao aps a remoo
do gesso e afirmou sentir uma dor de tipo picada, tipo ardor,
num padro circular volta do pulso, que irradiava para os
dedos. Adicionalmente, o movimento dos dedos estava
reduzido; a mo brilhava, estava edemaciada e apresentava
uma cor azulada-avermelhada.

269

Novamente, trata-se de uma consequncia
normal da fratura?
O Dr. Jones, o mdico de servio, recomendou a intensificao
da fisioterapia e o aumento das doses de analgsicos. Durante
a intensificao da fisioterapia, os dedos de Etta foram
mobilizados de forma violenta, o que lhe causava muita dor.
Com o exerccio, a dor e o edema aumentaram e a mo
continuava com uma cor azulada-avermelhada e brilhante.
Alm disso, a Etta notou um aumento do crescimento das
unhas dos dedos e dos pelos no dorso da mo esquerda.
Embora a fisioterapia tenha sido intensificada, a falta de
mobilidade dos dedos agravou-se, a mo estava
constantemente edemaciada e a dor provocava um ardor quase
insuportvel, tanto em repouso como durante a mobilizao.
Etta ficou desesperada e o Dr. Jones j no sabia como
ajud-la.

O que deveria ser feito? Por que razo falhou a
teraputica do Dr. Jones?
Passaram-se seis semanas e o Dr. Jones encaminhou Etta
para um centro especializado no tratamento da dor. A doente
continuava a queixar-se de dor, que nessa altura tambm j
irradiava para o antebrao e o cotovelo. Alm disso, referia
dfices funcionais considerveis na mo (no conseguia fechar
o punho e a distncia dedos da palma da mo era de 10 cm).
Nos ltimos dias, tambm notou uma restrio nos
movimentos do ombro (em particular na abduo). O Dr.
Ndungu, o mdico de servio no centro especializado na dor,
reconheceu o problema e recomendou um tratamento
adequado. Etta teve sorte.

Quais as opes do Dr. Ndungu relativamente
a procedimentos de diagnstico adicionais?
Com base nos critrios de diagnstico definidos pela IASP
(ver abaixo) e na evoluo da doena, o Dr. Ndungu
diagnosticou um sndrome doloroso regional complexo. Na
altura de iniciar o tratamento no centro especializado na dor,
explicou a Etta o padro da doena e os princpios da
teraputica, que exigem a sua cooperao ativa, compreenso e
pacincia, uma vez que o progresso pode ser lento, com
recidivas e perodos de estagnao. Prescreveu a Etta uma
tala e recomendou que posicionasse a mo e o antebrao acima
do nvel do corao, at o edema diminuir. Foram prescritos
coxib (celecoxib) e anticonvulsivos (gabapentina) como
analgsicos. Foi iniciada a fisioterapia e terapia ocupacional
uma semana depois da diminuio do edema e da dor em
repouso.

Existem outras opes teraputicas? Quais so
as principais regras para a teraputica?
No incio da fisioterapia, foi colocada a nfase no ombro e,
duas semanas mais tarde, a mobilidade normal foi
restabelecida. O progresso na melhoria da funo da mo era
bem mais lento. Assim que Etta exercitava demasiado a mo
ou a usava para desempenhar tarefas domsticas, o edema
desenvolvia-se mais e a dor tornava-se mais forte. Passados
cerca de 3 meses, com a fisioterapia e terapia ocupacional,
Etta conseguiu uma melhoria da funo da mo e uma
reduo da dor. Foram precisos 6 meses adicionais at
conseguir regressar ao escritrio e trabalhar no computador
com a mo esquerda.

Qual a evoluo tpica da SDRC?
Este caso exemplifica uma evoluo tpica da SDRC
relativamente ao sexo, idade, leso e sintomas. No
entanto, especialmente nas fases precoces da
doena, muitas vezes difcil distinguir entre os
sintomas de SDRC e a cura normal ou ligeiramente
retardada de uma fratura. O diagnstico de SDRC
s possvel depois de se desenvolverem os
sintomas tpicos como, por exemplo, a disfuno da
funo sensorial, vasomotora, motora e
sudomotora. No caso de Etta, a ateno deve
concentrar-se em dois fenmenos clnicos tpicos:
em primeiro lugar, a influncia negativa dos
exerccios fsicos forados e, em segundo lugar, o
envolvimento frequentemente observado do ombro
durante a evoluo da doena. A mobilidade da
articulao do cotovelo no afetada de um modo
geral, enquanto a abduo e rotao da articulao
do ombro ficam frequentemente comprometidas. A
pacincia e a atividade fsica adaptada
individualmente so requisitos essenciais para os
doentes.
Quais os sintomas clnicos
da SDRC?
O padro clnico da SDRC caracteriza-se por uma
disfuno sensorial, motora e autonmica. Alm
disso, os doentes com SDRC sentem
frequentemente como se a mo ou o p tivesse
deixado de lhes pertencer ou como se no fossem
percetveis ou controlveis. S conseguem realizar

movimentos sob controlo visual direto (sndrome
neglect-like). Adicionalmente, produzem-se as
seguintes caractersticas em quase todos os casos:
A disfuno causada pela SDRC
desproporcionada relativamente causa
desencadeante
Existe uma tendncia para uma
generalizao distal de todos os sintomas,
isto , no afetado apenas um nico dedo,
mas sim a mo por completo, e a mo
mais fortemente afetada do que o antebrao.
As estruturas articulares e dos tecidos moles
tambm so afetadas, com a perturbao da
mobilidade correspondente.
Consoante a posio e a atividade fsica, o
edema ocorre geralmente nas fases precoces
da doena.
Disfuno sensorial: A dor espontnea e a
hiperalgesia na mo ou no p, que no se limitam
zona de inervao de um nico nervo perifrico, so
caractersticas importantes do padro clnico da
SDRC. A dor descrita como queimadura e
sentida nos tecidos profundos. Alm disso, esto
muitas vezes presentes crises paroxsticas de dor,
descritas como choques eltricos. Verifica-se quase
sempre a presena de dor por presso periarticular
das articulaes dos dedos. Regra geral, podem ser
observados forte hipersensibilidade a estmulos
dolorosos ligeiros (hiperalgesia) ou dor geralmente
na sequncia de estmulos no dolorosos (alodinia).
Disfuno motora: Em 90% de todos os casos,
a funo motora voluntria de todos os msculos
distais fica comprometida. Movimentos complexos,
como fechar o punho ou a oposio dedo-polegar,
so limitados. Estes movimentos so possveis
apenas sob controlo visual. Cerca de 50% dos
doentes com envolvimento dos membros superiores
desenvolvem tremor. Observa-se raramente distonia
ou espasticidade.
Disfuno autonmica: Esto frequentemente
presentes diferenas de temperatura cutnea
superiores a 2C entre o membro afetado e o
membro no afetado (o lado afetado mais quente
em cerca de 75% dos casos), e as mesmas

correspondem a um fluxo sanguneo alterado. Cerca
de 60% dos doentes sofrem de hiperhidrose e 20%
de hipohidrose. Muitas vezes, nas fases precoces, o
crescimento dos pelos e das unhas no membro
afetado aumenta, diminuindo em seguida, em fases
mais avanadas da doena. Os sintomas distrficos
(isto , atrofia cutnea e muscular, fibrose dos
tecidos conjuntivos) so tpicos das fases mais
avanadas da doena. No entanto, nem sempre
ocorrem.
Quais os critrios de
diagnstico para a SDRC?
A SDRC um diagnstico clnico. No existem
quaisquer parmetros laboratoriais que confirmem a
presena ou a ausncia da doena. A
desmineralizao parcial, em particular nas regies
periarticulares, aparece na radiografia algumas
semanas ou meses aps o incio da doena, mas
pode ser observada em menos de 50% dos doentes
com SDRC. A TC e a RM no so especficas para
o diagnstico de SDRC. Contudo, a cintigrafia ssea
trifsica desempenha um papel importante no
diagnstico da SDRC durante o primeiro ano que se
segue ao traumatismo. A acumulao de
radionucldeos aumentados em forma de faixa nas
articulaes metacarpo-falngicas e inter-falngicas
do membro afetado durante a fase de mineralizao
um critrio de diagnstico muito especfico.
Os critrios de diagnstico atuais
encontram-se indicados em seguida, segundo
Harden e Bruehl [3]. Para alm da distino entre
disfuno sensorial, vasomotora, sudomotora e
motora, durante o exame fsico o mdico deve
diferenciar entre sintomas anamnsicos e sinais
clnicos atuais.

271

Quadro 1
Critrios de diagnstico para a SDRC (segundo Harden e Bruehl [3])
1 Dor persistente desproporcionada relativamente a qualquer evento desencadeante conhecido
2 O doente deve referir no mnimo um sintoma em trs das seguintes categorias (sintomas
anamnsicos):
2.1 Sensorial Referir hiperestesia e/ou alodinia
2.2 Vasomotora Referir assimetria nas temperaturas e/ou alteraes na colorao da
pele e/ou assimetria na colorao da pele
2.3 Sudomotora/edema Referncia de edema e/ou alteraes na sudao e/ou assimetria na
mesma
2.4 Motora/trfica Referir uma diminuio da amplitude dos movimentos e/ou disfuno
motora (fraqueza, tremor, distonia) e/ou alteraes trficas (pelos,
unhas, pele)
3 O doente deve apresentar no mnimo um sinal em dois ou mais das seguintes categorias
durante o exame fsico atual:
3.1 Sensorial Evidncia de hiperestesia e/ou alodinia
3.2 Vasomotora Evidncia de assimetria nas temperaturas e/ou alteraes na colorao
da pele e/ou assimetria na colorao da pele
3.3 Sudomotora/edema Evidncia de edema e/ou alteraes na sudao e/ou assimetria na
mesma
3.4 Motora/trfica Evidncia de diminuio da amplitude dos movimentos e/ou disfuno
motora (fraqueza, tremor, distonia) e/ou alteraes trficas (pelos,
unhas, pele)
4 No existe outro diagnstico que, de outro modo, pudesse ser considerado para os sinais e
sintomas e o grau de dor e disfuno

Qual o diagnstico
diferencial para a SDRC?
Na rotina clnica, fundamental distinguir entre
SDRC e uma cura retardada de um traumatismo ou
queixas aps uma imobilizao prolongada. No caso
da SDRC, no ocorre geralmente apenas um
aumento da intensidade da dor, mas sim tambm
uma alterao das caractersticas da dor. O
diagnstico diferencial de leso nervosa ou do
plexo, em particular aps uma operao destinada a
tratar sndromas de compresso nervosa (sndrome
do tnel crpico). Contudo, nestes casos, os
sintomas limitam-se zona inervada pelo nervo
lesionado. A disfuno autonmica no comprova o
diagnstico de SDRC. Adicionalmente, o
comportamento de autoagresso outro
diagnstico diferencial da SDRC.

Quais as opes de
tratamento para a SDRC?
O tratamento da SDRC deve basear-se numa
abordagem multidisciplinar. A par do tratamento da
dor, a recuperao da funo do membro deve ter
um papel importante.
Opes farmacolgicas: podem ser tomados
temporariamente AINE tradicionais (ibuprofeno 3 x
600 mg) ou inibidores da COX-2 (celecoxib 2 x 200
mg) para o tratamento da dor causada por SDRC.
Alm disso, podem ser prescritos metamizol (4 x
1000 mg) e opiides (de libertao controlada). Os
adjuvantes mais importantes para o tratamento da
dor neuroptica so os antidepressivos tricclicos
(amitriptilina) e os anticonvulsivos (gabapentina).
Depois de considerar as suas possveis
contraindicaes e efeitos anticolinrgicos, o mdico
deve aumentar a dose gradualmente. Alm disso, a

dose deve ser suficientemente elevada antes de se
avaliar a sua eficcia. A dose de amitriptilina inicial
deve ser de 25 mg noite (alternativamente 10 mg).
A dose pode ser aumentada a cada sete dias em
incrementos de 25 mg, at uma dose mxima de 75
mg. A dose inicial de gabapentina de 3 x 100 mg,
devendo a mesma ser aumentada em 300 mg a cada
trs dias. Deve ser atingida uma dose mnima de
1800 mg/dia. Em especial em casos de dor
artrognica (particularmente durante um exame
fsico), so indicados os glucocorticoides
(prednisolona em doses decrescentes de
90/60/30/10/5 mg durante 14 dias).
Teraputicas invasivas: o sistema nervoso
simptico pode ser bloqueado atravs de bloqueios
anestsicos unilaterais do gnglio simptico cervical
inferior (gnglio estrelado) (10-15 mL de
bupivacana 0,5%) ou atravs de bloqueios da cadeia
simptica lombar ou torcica (5 mL de bupivacana
0,5%). So raramente efetuados bloqueios
anestsicos regionais por via intravenosa devido aos
fracos resultados e ao procedimento doloroso. A
indicao para um bloqueio simptico a dor em
repouso apesar da imobilizao e/ou alodinia
pronunciada. Os bloqueios simpticos no reduzem
apenas a dor, mas podem tambm frequentemente
melhorar a disfuno motora e autonmica.
Contudo, importante comprovar que a simpatolise
foi tecnicamente bem-sucedida, verificando um
aumento significativo da temperatura cutnea na
zona de irrigao.
Opes no farmacolgicas: enquanto a dor em
repouso prevalecer, a teraputica deve limitar-se
imobilizao consistente do membro afetado numa
posio mais elevada do que o corao, suportado
por uma tala e atravs de drenagem linftica. Aps
uma diminuio evidente da dor, pode proceder-se
fisioterapia e terapia ocupacional. Inicialmente,
devem ser tratadas as articulaes proximais do
membro afetado e contralateral. Em particular em
casos de disfuno sensorial e alodinia, so
indicados exerccios de dessensibilizao. O
tratamento inicial fundamental deve principiar com
uma adaptao do estmulo, seguida de exerccios
que visem a imobilizao indolor e a melhoria da
motricidade fina e, por fim, movimentos contra
forte resistncia.
A teraputica para a SDRC, relativamente ao
uso de tratamento mdico e no mdico, no exige
qualquer contexto particular e cumpre os padres
de uma comunidade ou nvel de cuidados primrios.
A aplicao de tcnicas de bloqueio nervoso deve
ser reservada aos centros especializados na gesto da
dor (ao nvel do hospital de referncia). A
vantagem do tratamento em centros especializados
no tratamento da dor, para alm da fiabilidade do
diagnstico de SDRC e do recurso a bloqueios
simpticos, a maior experincia no doseamento da
fisioterapia e terapia ocupacional sendo talvez
esta, por fim, a questo mais essencial para a
recuperao da funo do membro afetado.
O que se conhece
atualmente acerca da
fisiopatologia da SDRC?
Atualmente, no existe qualquer conceito
fisiopatolgico global que explique todos os
sintomas da SDRC. Existem vrias explicaes
possveis. A par das pistas para uma predisposio
gentica, a inflamao parece ter uma funo
importante. No contexto de uma inflamao
neurognica, as fibras C e alguns recetores podem
libertar neuropeptdeos, induzindo assim sinais
clnicos, como vasodilatao e edema. Alm disso,
os especialistas debatem atualmente o conceito de
uma doena do sistema nervoso central, na qual as
alteraes dos neurnios aferentes, como as ligaes
patolgicas ao sistema nervoso simptico, podem
causar dor espontnea ou evocada. O padro de
evoluo dos sintomas assemelha-se ao das doenas
do sistema nervoso central. Presume-se que a
desregulao nervosa central resulta em
inadaptao, por exemplo, uma alterao na
temperatura ambiente induz uma reao inadequada
do fluxo sanguneo cutneo e da funo
sudomotora. Adicionalmente, os processos de
reorganizao cortical parecem ter uma funo
importante, pela qual o grau de reorganizao se
correlaciona positivamente com a difuso da
hiperalgesia mecnica e da dor, o que, por sua vez,
reversvel recorrendo ao tratamento apropriado.
273

Prolas de sabedoria
So considerados trs aspetos importantes
para o diagnstico de SDRC: dor ou
perturbao funcional desproporcional
relativamente ao evento desencadeante;
sinais de disfuno sensorial, vasomotora,
sudomotora ou motora no passado; e
resultados atuais de disfuno sensorial,
vasomotora, sudomotora ou motora durante
o exame clnico
O tratamento no deve provocar dor. Se
causar um aumento da dor, o procedimento
de teraputico deve ser interrompido.
Devem ser seguidos os trs passos
teraputicos seguintes: em primeiro lugar,
tratamento da dor e do edema; em segundo
lugar, tratamento da dor, permitindo assim o
movimento; e, em terceiro lugar, tratamento
da disfuno ortopdica funcional.
A intensidade da fisioterapia deve ser
reduzida se a dor voltar a aumentar ou aps
um novo traumatismo fsico.
Referncias
[1] Baron R, Schattschneider J, Binder A, Siebrecht D,
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vasoconstrictor activity and pain and hyperalgesia in
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Guia para o Tratamento da Dor em Contexto de Poucos Recursos

Captulo 34
Tratamento da Dor em Crianas

Dilip Pawar e Lars Garten

Este captulo vai abranger as dificuldades de tratar a
dor em crianas e vai dar uma viso geral das
intervenes farmacolgicas e no farmacolgicas
para o controle eficaz de dor aguda (leso, trauma e
ps-operatria) e crnica (oncolgica e de HIV) em
crianas.
As crianas sentem dor?
At recentemente, muitas pessoas acreditavam que
as crianas no sentiam dor, uma crena baseada na
falta de entendimento e no medo de usar opioides
com potencial para depresso respiratria e
dependncia em crianas, e no em um raciocnio
cientfico. Hoje se sabe que o sistema nervoso
sensorial e as vias da dor se desenvolvem no meio
da gestao, com conexes e funes de maturao
ao longo dos 3 primeiros meses aps o nascimento.
No h evidncias para respaldar a idia de que a
dor menos intensa em recm-nascidos e crianas
pequenas devido a seu sistema nervoso ainda em
desenvolvimento. No entanto, a dor subjetiva e a
resposta dor individual e modificada atravs de
aprendizado social e experincia. A experincia
precoce da dor tem papel importante em moldar a
resposta individual tardia dor pela alternao entre
o eixo do estresse e o circuito nociceptivo.
As crianas no so apenas
adultos pequenos?
A faixa etria peditrica heterognea, variando de
recm-nascidos at adolescentes. A percepo e a
resposta dor das crianas so diferentes tanto
qualitativa quanto quantitativamente se comparadas
aos adultos. A resposta dor mais intensa no
incio, mas diminui muito mais cedo do que nos
adultos. Portanto, nenhuma frmula vai funcionar
para todas e so necessrias medidas
individualizadas de alvio da dor.
A compreenso e o apoio dos pais ajudam, devido a
seus elos emocionais. Como as crianas podem no
pedir analgesia como os adultos podem e pedem,
preciso fazer um esforo para prever a dor,
principalmente em lactantes e crianas que no
podem se expressar verbalmente.
A maioria dos princpios gerais da analgesia pode
ser aplicada s crianas, mas existem algumas
diferenas psicolgicas importantes entre adultos e
crianas que podem causar problemas,
principalmente em recm-nascidos e lactantes. Veja
os relatos de caso e imagine que precisa lidar com
essas situaes clnicas.

275

Relatos de caso
Voc est em um pequeno hospital rural com
poucos medicamentos. Considere os seguintes casos
da vida real. Como trataria deles?

Relato de caso 1 (trauma agudo)
Ahmed, um menino de 3 anos de idade, com queimaduras
graves em grande parte (mais de 20%) de seu corpo, foi
internado. Tem dor aguda. Como voc prescreveria analgesia
para essa criana?
O menino sofre de dor aguda ps-traumtica e precisa de
analgesia rpida. Use morfina em bolus intravenoso (se no
for possvel, substitua por morfina parenteral), seguida de
morfina enteral (se a criana precisar ser ventilada, use
infuso i.v. de morfina) regularmente para dor constante.
Para qualquer procedimento adicional, por ex., troca de
curativos, use um bolus adicional de morfina conforme
necessrio. Pense tambm em tratar a ansiedade, que tem
importante papel nas crianas queimadas. Em geral, o uso de
benzodiazepnicos, como lorazepam oral ou midazolam i.v.
benfico. Combine a medicao com mtodos no
farmacolgicos (vide abaixo). Use uma escala comportamental
de dor (por ex., a escala FLACC) para monitorar a
gravidade da dor e avaliar o efeito de sua terapia. Quando a
dor diminuir, desmame o paciente da medicao.

Relato de caso 2 (dor ps-operatria no recm-
nascido)
Joyce, uma recm-nascida, foi operada de atresia esofgica.
Agora a enfermeira informa que a criana parece estar
sentindo muita dor. Como voc pode avaliar e tratar a dor
dessa criana?
O beb tem dor ps-operatria aguda. Avalie a dor com
auxlio de uma escala de dor para recm-nascidos e lactantes
(por ex., NIPS). Aps uma grande cirurgia, voc deve
esperar dor de moderada a grave. O beb precisa ser
acompanhado de perto em uma unidade de terapia intensiva
neonatal. Use morfina i.v. para tratamento da dor,
combinada com mtodos no farmacolgicos.

Relato de caso 3 (dor oncolgica)
Diana, uma menina de 10 anos de idade, tem tumor
metastsico sseo incurvel, est recebendo paracetamol
(acetaminofeno) e codena orais e sente muita dor. Como
ajud-la? Avalie a dor com, por ex., a escala facial de
classificao da dor. Se o paracetamol e a codena esto em
suas doses mximas, necessrio mudar o opiide.
Interrompa a codena e comece com morfina oral. Continue
com morfina oral regularmente em casa, aps instruir
corretamente os pais. Pense nos efeitos colaterais dos opiides
se ainda no apareceram, inicie terapia profiltica com
medicamentos preventivos. Combine a medicao com mtodos
no farmacolgicos.

Relato de caso 4 (dor neuroptica)
Nasir um menino de 6 anos de idade que tem AIDS. Foi
trazido a voc por seus pais. Ele recebe terapia antiretroviral
mas tem dor neuroptica aguda nas pernas relacionada
infeco por HIV. Qual seria sua primeira linha de terapia?
Avalie a dor com, por ex., a escala facial de classificao da
dor. Mesmo se a dor neuroptica for declaradamente
considerada resistente a opiides, inicie medicao com
morfina oral regularmente como terapia de primeira linha, e
aumente a dose se for possvel uma reduo adicional da dor
sem efeitos colaterais perigosos da medicao. Alm disso,
tente antiinflamatrios no esterides. Combine a medicao
com mtodos no farmacolgicos. Se no houver alvio
satisfatrio da dor com esse regime, s vezes podemos
considerar o uso de adjuvantes (por ex., gabapentina,
antidepressivos tricclicos ou anticonvulsivantes) a
administrao de adjuvantes deve ser feita por especialistas
experientes em dor.
Qual a situao atual do
tratamento da dor em
crianas?
Apesar de hoje entendermos melhor a dor
peditrica, as crianas costumam receber menos
analgesia do que os adultos, e os medicamentos
costumam ser interrompidos mais cedo. A
segurana e a eficcia dos analgsicos no esto bem
estudadas para essa faixa etria, e as doses so em
geral extrapoladas de estudos com adultos ou de
dados farmacolgicos. Tambm, o medo de
depresso respiratria e dependncia com os
opiides so duas questes importantes para reduzir
o uso desses agentes nas crianas.
O principal problema do tratamento da dor em
crianas, principalmente as mais jovens, a
dificuldade de avaliar a dor. No podemos avaliar
eficazmente nveis de dor ou de alvio da dor, no

temos certeza de quais medidas de alvio da dor so
necessrias e quando. Outro fator importante na
maioria dos pases em desenvolvimento (onde
vivem 80% da populao mundial) a falta de
infraestrutura em termos de enfermagem treinada
ou falta de medicamentos e equipamentos at para
procedimentos simples.
Qual a fisiologia da dor
em crianas?
Certo ou errado? Procedimentos como circunciso,
sutura ou outras operaes simples em bebs
podem ser realizados sem medicao anestsica ou
analgsica, porque o sistema nervoso das crianas
imaturo e no consegue perceber e sentir a dor
como os adultos.
Errado. At recm-nascidos respondem a estmulos
dolorosos com sinais de estresse e sofrimento. Hoje
sabemos que um feto com 24 semanas tem as
capacidades anatmicas e neuroqumicas de
experimentar nocicepo, e pesquisas sugerem que
existe uma percepo sensitiva consciente de
estmulos dolorosos nesses estgios iniciais. A dor
significa estresse importante para todos os pacientes
peditricos e est associada a desfecho mdico pior.
Existem relatrios de morbidade e mortalidade mais
baixas entre recm-nascidos e lactantes que
receberam analgesia adequada durante e aps
cirurgia cardaca. A cirurgia em bebs que recebem
tratamento analgsico inadequado evoca um excesso
de produo de hormnios do estresse, que resulta
em aumento do catabolismo, imunossupresso e
instabilidade hemodinmica, entre outros efeitos.
Acredita-se que crianas mais jovens podem at
experimentar nveis mais altos de angstia durante
procedimentos dolorosos do que crianas mais
velhas, porque estas lidam com a dor de forma
comportamental.
As crianas se acostumam
com dor crnica ou
procedimentos dolorosos
repetidos?
No. As crianas expostas a procedimentos
dolorosos repetidos costumam ter mais ansiedade e
percepo da dor. Portanto, principalmente crianas
com dor crnica ou repetida, como tumores ou
HIV, requerem um tratamento correto da dor.
A dor em crianas com HIV
ou cncer sempre
diretamente relacionada
doena?
No, nem sempre. Entre 20% e 60% das crianas
infectadas por HIV tm dor diariamente. A dor no
HIV no apenas reduz a qualidade de vida, mas
tambm est associada a imunossupresso mais
grave e aumento da mortalidade, portanto, deve ser
tratada com cuidado. A dor no diretamente
relacionada infeco por HIV pode ser causada
por (1) efeitos colaterais de medicamentos, por ex.,
neuropatia perifrica, pancreatite induzida por
medicamentos ou dor abdominal por vmitos
(efeito colateral comum da zidovudina), (2)
procedimentos mdicos invasivos (estima-se que 20-
25% dos pacientes HIV-positivos vo necessitar de
cirurgia durante sua doena), (3) infeces
oportunsticas como candidase esofgica, herpes
zoster, pneumonia (por ex., pneumocistis carinii,
citomegalovrus ou criptococos), ou infeces
tuberculosas, e (4) outras malignidades. Para
crianas com cncer, a dor adicional ocorre
principalmente de (1) cirurgia, (2) quimioterapia, e
(3) radioterapia. Crianas submetidas a cirurgia para
exciso de tumor primrio sentem dor ps-
operatria. Os agentes quimioterpicos tambm
podem causar dor durante o tratamento. A
vincristina, um alcalide vegetal, mais comumente
associada a neuropatias perifricas caracterizadas
por dor disestsica que se apresenta como uma
sensao de queimao, causando dor mediante leve
contato com a pele. A mucosite um efeito
colateral comum da quimioterapia, em geral visto
em crianas recebendo antraciclinas (por ex.,
doxorubicina), agentes alquilantes (por ex.,
ciclofosfamida), antimetablitos (por ex.,
metotrexate), e epipodofilotoxinas (por ex., VP-16).
A radioterapia de cabea e pescoo em crianas
277

associada a mucosite grave. Pode ocorrer dor ps-
radiao em algumas partes do corpo, causada por
reaes cutneas, fibrose ou cicatriz de tecidos
conjuntivos, e leso secundria a estruturas
nervosas. Outros efeitos colaterais relacionados ao
tratamento so dor abdominal causada por vmitos,
diarria, obstipao, e infeces como tiflite, celulite
ou sinusite.
Barreiras ao tratamento
eficaz da dor
As crianas se tornam dependentes de opiides
mais facilmente do que os adultos?
Os opiides no so mais perigosos para as
crianas do que para os adultos, quando
administrados corretamente. A prevalncia de
dependncia fsica (definida como um efeito
fisiolgico involuntrio de sintomas de abstinncia
notados aps a retirada abrupta dos opiides, ou a
administrao de um narctico antagonista, como a
naloxona) de opiides em crianas comparvel
dos adultos. Se os opiides so administrados
regularmente em altas doses por mais de uma
semana, no interrompa abruptamente a medicao.
Recomenda-se a reduo lenta da dose de opiide
para evitar sintomas de abstinncia. Como regra
prtica, reduza o opiide para 3/4 da dose anterior a
cada 24 horas (por ex., dia 1: 100 mg/d, dia 2: 75
mg/d, dia 3: 55 mg/d, dia 4: 40 mg/d). s vezes,
essa reduo pode demorar 1-2 semanas. Se houver
convulses durante a reduo, recomenda-se
tratamento com diazepam (0,1-0,3 mg/kg i.v. a cada
6 horas).

A depresso respiratria um problema comum
em crianas tratadas com opiides?
A depresso respiratria um efeito colateral grave
e bem conhecido dos opiides; no entanto ela rara
em crianas quando os opiides so administrados
adequadamente. Quando as crianas desenvolvem
tolerncia aos efeitos analgsicos dos opiides, elas
tambm costumam desenvolver tolerncia a um
efeito depressor respiratrio inicial. O efeito
colateral mais comum dos opiides obstipao,
no depresso respiratria. importante saber que
a dor age como antagonista natural do analgsico e
dos efeitos colaterais de depresso respiratria. No
entanto, os analgsicos opiides devem ser
administrados com cautela se a criana tiver menos
de um ano. Os opiides no so recomendados para
bebs com menos de trs meses, a menos que exista
acompanhamento de perto em uma unidade de
terapia intensiva neonatal, porque existe um risco
aumentado de depresso respiratria e hipotenso.

Quando as crianas podem ser tratadas em casa
com opiides orais?
Com instruo adequada, a administrao de
opiides orais em casa pelos pais segura. Os pais
precisam saber que os opiides so analgsicos
fortes e devem ser administrados criana
conforme a prescrio. Frequncia e regularidade
so importantes para evitar o retorno da dor, e isso
tem que ser deixado bem claro. Os pais devem estar
preparados para os efeitos colaterais dos opiides
(nusea e sonolncia, que em geral desaparecem em
poucos dias e no voltam; a obstipao ocorre
sempre). Deve-se administrar sempre remdios
preventivos como semente seca de mamo ou um
laxante como sena noite. Deve-se dizer aos pais
para entrar em contato com o profissional de sade
se (1) a dor estiver piorando (a dose pode ser
aumentada), (2) foi dada uma dose extra de opiide
para a criana, (3) a sonolncia voltou, ou (4) a dose
foi reduzida. A medicao opiide NO PODE ser
interrompida abruptamente, porque podem ocorrer
sintomas graves de abstinncia. Todas as instrues
devem ser dadas claramente por escrito (Fig. 1).

Avaliao da dor
Como avaliar a dor?
A escala analgica visual (EAV) o padro de ouro
para avaliar a dor em adultos. A escala tradicional
uma escala de 10 cm (100 mm) com marcas a cada 1
cm de zero a 10. Zero significa sem dor e 10
significa dor excruciante. Pede-se ao paciente que
identifique a marca na escala que corresponda a seu
grau de dor. A EAV tem se mostrado eficaz para

crianas de 5-6 anos. Crianas mais jovens so um
grande desafio e a EAV foi modificada para facilitar
a compreenso das crianas pela incorporao de
expresses faciais no final ou nos intervalos da
escala. Numa escala que uma escada de 10 degraus
com um brinquedo, pergunta-se criana quantos
degraus o brinquedo seria capaz de subir se tivesse o
mesmo nvel de dor. Todas essas escalas so usadas
para crianas de 3-5 anos (Fig. 2).
Alm da percepo da dor, um estmulo nocivo
produz outras mudanas fisiolgicas e
comportamentais que so mais acentuadas nas
crianas e podem ser usadas para avaliar a dor. As
principais alteraes so:
1) Expresso facial com um certo nvel de dor
(CHEOPS, Oucher, Facial)
2) Frequncia cardaca
3) Frequncia respiratria
4) Movimentos corporais e choro (AIIMS, FLACC,
OPS)
5) Chorar tambm pode ser a expresso definitiva
das necessidades no relacionadas dor da criana,
como fome, sede, ansiedade ou ateno dos pais.
Esses fatores devem ser cuidadosamente excludos
antes de considerar o choro como sinal de dor.
279

As crianas expressam a dor da mesma forma
que os adultos?
No. Devido a diferenas em desenvolvimento, a
expresso da dor varia em diferentes faixas etrias
peditricas.
1) Os lactantes podem apresentar rigidez corporal,
podem ter arqueamento, exibir expresso facial de
dor (sobrancelhas abaixadas e franzidas, olhos
fechados apertados, boca aberta e quadrada),
chorar intensamente/muito alto, ficar inconsolveis,
encolher os joelhos no trax, apresentar
hipersensibilidade ou irritabilidade, comer mal ou
no conseguir dormir.
2) Crianas pequenas podem ficar agressivas
verbalmente, chorar intensamente, exibir
comportamento regressivo ou de afastamento,
exibir resistncia fsica afastando o estmulo
doloroso assim que ele aplicado, proteger a rea
dolorosa do corpo ou no conseguir dormir.
3) Crianas na idade pr-escolar/pequenas podem
verbalizar a intensidade da dor, ver a dor como
castigo, apresentar movimentos de braos ou
pernas, tentar afastar o estmulo antes que ele seja
aplicado, no cooperar, precisar de conteno fsica,
se agarrar aos pais, enfermeiros ou outros, solicitar
suporte emocional (por ex., abraos, beijos),
entender que pode haver ganhos secundrios
associados dor, ou no conseguir dormir.
4) Crianas na idade escolar podem verbalizar a dor,
usar uma medida objetiva da dor, ser influenciadas
por crenas culturais, ter pesadelos relacionados
dor, exibir comportamento de protelao (por ex.,
espere um pouco, ou no estou pronto), ter
rigidez muscular como punhos cerrados, ns dos
dedos brancos, dentes cerrados, membros
contrados, rigidez corporal, olhos fechados ou testa
franzida, ter os mesmos comportamentos das
crianas em idade pr-escolar/pequenas, ou no
conseguir dormir.
5) Adolescentes podem localizar e verbalizar a dor,
negar a dor na presena de colegas, ter mudanas no
padro de sono ou de apetite, ser influenciados por
crenas culturais, exibir tenso muscular e controle
do corpo, apresentar comportamento regressivo na
presena da famlia, ou no conseguir dormir.

possvel avaliar a intensidade da dor em
crianas apenas observando seu
comportamento?
Como cada criana tem estratgias individuais para
enfrentar a dor, o comportamento pode no ser
especfico para avaliar os nveis da dor. Por
exemplo, uma menina em idade escolar pode passar
horas brincando com um brinquedo. primeira
vista, voc pode achar que ela est feliz e sem dor.
Mas isso pode ser sua expresso comportamental
para enfrentar a dor (distraindo sua ateno e
tentando curtir uma atividade agradvel). Embora o
comportamento da criana possa ser til, ele
tambm pode ser enganador. Recomenda-se o uso
de uma escala de classificao da dor e a busca de
indicadores fisiolgicos da dor (mudanas na
presso arterial, frequncia cardaca e respiratria).

As crianas conseguem dizer se e onde di?
Estudos demonstraram que crianas com apenas
trs anos de idade conseguem expressar e identificar
a dor com preciso, com a ajuda de escalas de
avaliao da dor. As crianas conseguem apontar
para a rea do corpo onde esto sentindo dor ou
fazer um desenho ilustrando sua percepo da dor.
Uma escala adequada e amplamente utilizada a
escala facial de classificao da dor (recomendada
para crianas de 3 anos ou mais) (Fig. 3).

As crianas sempre avisam quando esto
sentindo dor?
Mesmo quando elas tm aptides adequadas de
comunicao, h algumas razes para as crianas
no avisarem da dor. As crianas podem ter medo

de (1) falar com os mdicos, (2) descobrir que esto
doentes, (3) decepcionar ou incomodar os pais ou
outros, (4) tomar injeo ou medicamento, (5) voltar
para o hospital ou adiar a alta hospitalar, (6) sofrer
mais procedimentos diagnsticos invasivos ou (7)
ter efeitos colaterais da medicao. E, acima de
tudo, as crianas podem simplesmente achar que
no necessrio contar aos profissionais de sade
sobre sua dor. Portanto, devemos sempre perguntar
aos pais sobre suas observaes com relao
situao da criana. Portanto, mesmo em crianas
cujo desenvolvimento cognitivo permita que
informem a dor, recomenda-se uma combinao de
(1) perguntas criana e aos pais, (2) usar uma
escala de classificao da dor e (3) avaliar as
mudanas comportamentais e fisiolgicas.

Como avaliar a dor em lactantes e bebs?
Pais, cuidadores e profissionais de sade so
constantemente desafiados a interpretar se o
comportamento angustiado de lactantes e bebs,
que no conseguem se expressar, representa dor,
medo, fome ou uma gama de outras percepes ou
emoes. Existem vrias escalas de angstia
comportamental para lactantes e bebs. As medidas
de expresses faciais parecem ser as mais teis e
especficas em recm-nascidos. Os sinais faciais
tpicos de dor e angstia fsica em lactantes so: (1)
sobrancelhas abaixadas e franzidas; (2) uma
protuberncia entre as sobrancelhas e os sulcos
verticais da testa; (3) olhos semifechados; (4)
bochechas elevadas, nariz alargado e protuberante,
prega nasolabial aprofundada; e (5) boca aberta e
quadrada (Fig. 4).

Escala de dor de recm-nascidos/lactantes (NIPS)
Avaliao da dor Escore
Expresso facial
0-msculos relaxados
1-Careta

Rosto calmo, expresso neutra.
Msculos faciais tensos, sobrancelha/queixo/mandbula franzidos (expresso
facial negativa nariz, boca e mandbula)

Choro
0. Sem choro
1. Choramingando
2. Choro forte

Quieto, sem choro
Gemidos leves, intermitentes
Choro alto: aumentando, agudo, contnuo (nota: choro silencioso pode ser
classificado se o beb estiver entubado, e pode ser evidenciado por
movimentos bvios bucais e faciais

Padres respiratrios
0. Relaxado
1. Mudana na respirao

Padro usual para esse lactante
Ofegante, irregular, mais rpida que o normal; engasgos, prender a respirao.

Braos
0. Relaxados/contidos
1. Flexionados/estendidos

Sem rigidez muscular; movimentos ocasionais aleatrios dos braos.
Braos tensos, esticados; rgidos ou flexo/extenso rpidas.

Pernas
0. Relaxadas/contidas
1. Flexionadas/estendidas

Sem rigidez muscular; movimentos ocasionais aleatrios dos braos.
Braos tensos, esticados; rgidos ou flexo/extenso rpidas.

Estado de alerta
0. Dormindo/acordado

1. Agitado

Sono ou despertar calmo e sossegado

Alerta, inquieto e debatendo-se

Fig. 5. Escala de dor de recm-nascidos/lactantes (NIPS). Exemplo de uma escala avaliada de classificao da dor em
recm-nascidos e lactantes. O escore mximo 6; um escore acima de 3 indica dor. (De: Lawrence J. e col. O
desenvolvimento de um instrumento para avaliar dor neonatal Nets 1993;12-59-66)

281

Avaliao da dor Escore
Expresso facial
0-
1-
2-

Sem expresso particular ou sorriso
Careta ou sobrancelhas franzidas ocasionais, desligado, desinteressado
Queixo tremendo, mandbula cerrada, frequente ou constante

Pernas
0-
1-
2-

Posio normal ou relaxada
Inquietas, agitadas, tensas
Chutando, pernas jogadas para cima

Atividade
0-
1-
2-

Deitado quieto, posio normal, move-se facilmente
Contorcendo-se, balanando para frente e para trs, tenso
Arqueado, rgido ou com espasmos

Choro
0-
1-
2-

Sem choro (dormindo ou acordado)
Gemidos ou choramingos, reclamaes ocasionais
Choro constante, gritos ou soluos, reclamaes constantes.

Consolabilidade
0-
1-

2-

Contente, relaxado
Tranquilizado por toques ocasionais, abraos ou conversas, passvel de ser
distrado
Difcil de consolar e confortar

Fig. 6. Escala FLACC. (De: Merkel S, e col. FLACC: escala comportamental para classificar dor ps-
operatria em crianas pequenas. Pediatr Nurse 1997; 23:293-7. Copyright 1997 por Jannetti Co. Centro
Mdico da Universidade de Michigan).

Tabela 1
Escala de avaliao clnica da dor ao p do leito
Sem dor A criana consegue tossir bem
Dor leve A criana consegue respirar normalmente, mas no tossir sem sofrimento
Dor moderada A criana consegue respirar normalmente, mas no tossir ou respirar fundo
sem sofrimento.
Dor aguda A criana sofre mesmo durante respirao normal.

Tabela 2
Escala de avaliao dos pais
Sem dor Brincalhona, confortvel na cama, sem desconforto ao virar-se,
rosto calmo, quando chora facilmente consolada pelos pais
Leve Queixa-se de desconforto no local da cirurgia quando se mexe
Moderada Careta, dor e desconforto no local da cirurgia quando se mexe
Aguda Choro persistente e inquietao, dor mesmo sem se mexer.

Existem instrumentos simples para avaliao
beira do leito?
A prtica clnica do All India Institute of Medical
Sciences (AIIMS) em Nova Delhi, desenvolveu uma
escala clnica de avaliao da dor beira do leito e
uma escala de avaliao parental (Tabelas 1 e 2), que
se mostraram teis at para pais analfabetos.

Tratamento da dor
Quais os medicamentos que podem ser usados
para o controle eficaz da dor em crianas?
Anestsicos locais para leses dolorosas na pele ou
mucosa, ou durante procedimentos dolorosos, por
ex., lidocana, TAC (tetracana, adrenalina
[epinefrina], cocana) ou LET (lidocana, epinefrina
e tetracana).

Analgsicos para dor leve a moderada (como dor
ps-traumtica e dor de espasticidade), por ex.,
paracetamol (acetaminofeno) ou antiinflamatrios
no esterides (por ex., ibuprofeno ou
indometacina).
Opiceos para dor moderada a intensa que no
responde ao tratamento com analgsicos, por ex.,
codena (dor moderada; alternativas so
dihidrocodena, hidrocodona e tramadol) e morfina
(dor moderada a grave; alternativas so metadona,
hidromorfona, oxicodona, buprenorfina e fentanil).
Nota: a aspirina no recomendada como
analgsico de primeira linha porque est relacionada
sndrome de Reye, condio rara, porm grave,
que afeta o fgado e o crebro. Principalmente, evite
dar aspirina a crianas com catapora, dengue e
outros distrbios hemorrgicos.
Em recm-nascidos e lactantes com at 3 kg de
peso, os opiides como medicao nica se
mostraram eficazes para tratar dor moderada a
grave. Para a dor leve a moderada, use mtodos no
farmacolgicos e uma frmula de sacarose a 30%
com uma chupeta. Os anestsicos locais podem ser
usados para tratar feridas (vide Tabela 2 para
medicamentos usados com frequncia e suas doses).

O que significam os termos pela escada,
pelo relgio, pela boca e pela criana no
tratamento da dor?
O tratamento da dor em crianas deve seguir a
escada analgsica da OMS (pela escada), ser
administrado em horrios pr-determinados (pelo
relgio, porque sob demanda em geral significa
no administrado), ser administrado pela via
menos invasiva (pela boca; sempre que possvel
administre analgsicos orais e no i.v. ou i.m.), e ser
adaptado s circunstncias e necessidades
individuais da criana (pela criana).

Quais os mtodos no farmacolgicos que
podem ser usados para aliviar dor, medo e
ansiedade nas crianas?
Se a criana e os pais concordam, e se ajudar, os
seguintes mtodos adicionais (para adaptao local)
podem ser combinados com medicamentos contra a
dor.
Suporte emocional (sempre que possvel
permita que os pais permaneam com seus
filhos durante qualquer procedimento
doloroso).
Mtodos fsicos (toque, inclusive carcia,
massagem, balano e vibrao; aplicao
local de frio ou calor; respirao profunda
controlada).
Mtodos cognitivos (distrao, como cantar
ou ler para a criana, ouvir rdio, atividades
ldicas, ou imaginar um lugar agradvel).
Oraes (a religio da famlia precisa ser
respeitada).
Prticas tradicionais que so teis e no
prejudiciais. (Os profissionais de sade
devem saber o que pode ajudar no local).
Outro ponto importante dar s crianas e aos
membros da famlia informaes adequadas sobre o
mecanismo e o tratamento adequado da dor, para
ajud-los a enfrentar melhor a situao e estimular
uma maior obedincia ao tratamento recomendado.
Para recm-nascidos e bebs at os 3 meses de
idade, glicose/sacarose (por ex., 0,5-1 mg de glicose
a 30%) orais 1-2 minutos antes do procedimento
doloroso, em combinao com uma chupeta
oferecida ao beb durante o procedimento
doloroso, so eficazes para reduzir a dor de injees
ou coleta de sangue. Todos esses mtodos so
adicionais e no devem ser usados no lugar dos
analgsicos quando eles forem necessrios.

Quais as vias de administrao para a
farmacoterapia?

Via no parenteral
O analgsico no opiide mais comumente usado
em crianas o paracetamol (acetaminofeno). A
dose tradicionalmente recomendada a dose
antipirtica, que muito conservadora para alvio da
dor. A recomendao atual uma dose oral de 20
mg/kg, seguida de 15-20 mg/kg a cada 6-8 horas,
ou uma dose retal de 30-40 mg/kg, seguida de 15-20
mg/kg a cada 6 horas. A dose diria total para as
duas vias no deve exceder 90-100 mg/kg/dia em
crianas e 60 mg/kg/dia em recm-nascidos. Essa
dose mxima diria no deve ser administrada por
mais de 48 horas a lactantes com menos de 3 meses,
283

e por no mais que 72 horas a crianas acima dos 3
meses de idade. Se for usado um supositrio, ele
no deve ser cortado porque a distribuio do
medicamento pode no ser igual. Pode-se usar
vrios supositrios para atingir a dose desejada. O
uso dos supositrios de paracetamol para analgesia
tem que ser visto com cuidado porque estudos
demonstraram que a absoro retal lenta e errtica
com variabilidade substancial, principalmente em
recm-nascidos e lactantes. Em geral, o paracetamol
retal no d nveis sricos teraputicos do
medicamento. Se usar paracetamol, a via oral deve
ser a primeira opo.
Pode-se usar antiinflamatrios no esterides
(AINEs), como ibuprofeno e cetorolaco. O
ibuprofeno (10-20 mg/kg orais) d bom alvio da
dor leve. Os supositrios de cetorolaco foram
considerados teis em crianas com margem
teraputica estreita para opiides. Os AINEs podem
afetar o tempo de sangramento e devem ser usados
com cuidado em adenoamigdalectomia.
O cloridrato de tramadol, um opiide leve (com
atividade apenas parcial do agonista receptor de
opiides) est disponvel para administrao oral e
retal em crianas. absorvido rapidamente (em
menos de 30 minutos), e o perfil de concentrao
suporta uma durao clnica eficaz na regio de 7
horas. Os opiides transmucosais, intraorais ou
intranasais podem ser uma alternativa interessante
para dor irruptiva em crianas porque elas
costumam aceitar bem essa forma de aplicao.

Via parenteral
A via tradicional de administrao parenteral era a
intramuscular, que hoje em dia deve ser evitada
devido ao medo, ansiedade e angstia que produz
nas crianas. A via subcutnea pode ser uma
alternativa para os casos em que o acesso venoso
difcil.

Qual a funo dos opiides?
Os opiides so o tratamento de primeira linha para
dor moderada a intensa, sendo a morfina a mais
frequentemente usada. A morfina foi estudada
intensamente em crianas. Nveis sricos de 10-25
g/kg foram considerados analgsicos aps grandes
cirurgias em crianas. Pode-se atingir um nvel
srico esttico de 10 g/mL em crianas para dor
perioperatria moderada com uma infuso de
cloridrato de morfina de 5 g/kg/h em recm-
nascidos a termo (8,5 g/kg/h para 1 ms, 13,5
g/kg/h para 3 meses, 18,0 g/kg/h para 1 ano, e
16,0 g/kg/h para 1-3 anos de idade). No existe
correlao slida entre dose/ nveis sricos
plasmticos e os efeitos analgsicos quando morfina
e fentanil so usados em pacientes peditricos,
principalmente em recm-nascidos e lactantes,
devido alta variabilidade de metabolismos opiides
individuais. Por essa razo, aconselhvel no
confiar em recomendaes especficas de doses,
mas usar o conceito WYNIWYG (sigla em
ingls): o que voc precisa o que voc recebe. A
titulao do medicamento recomendada para
identificar a dose de opiide individual do paciente
para alvio adequado da dor.
A depurao total da morfina de 80% do valor
adulto aos 6 meses de idade. A depurao da
morfina mais alta em lactantes do que em adultos,
principalmente devido a fluxo sanguneo heptico
mais alto e via de sulfatao alternativa ativa.
O fentanil pode ser usado para substituir a morfina
em crianas com instabilidade hemodinmica e que
no toleram liberao de histamina. Em recm-
nascidos, o fentanil tem meia vida de eliminao
mais longa do que a morfina. Em crianas acima de
1 ano de idade, a depurao semelhante dos
adultos, mas em recm-nascidos duas vezes mais
longa do que em adultos. Uma taxa de infuso de 1-
4 g/kg/h costuma fornecer analgesia adequada
para crianas.
Com o remifentanil, que s deve ser usado no
perioperatrio, a analgesia adequada obtida com
uma dose de ataque de 1 g/kg/h seguida de
infuso de manuteno de 0,25 g/kg/min. O
alfentanil eficaz na dose de 50 g/kg seguida de
infuso de 1 g/kg/min. Embora a petidina
(meperidina) seja usada clinicamente h muitos
anos, no deve mais ser usada em infuso contnua
porque pode produzir convulses em crianas.

Quais so algumas formas de reduzir os efeitos
colaterais dos opiides?
Os seguintes mtodos podem ser tentados por
tentativa e erro para reduzir os efeitos colaterais

dos opiides: (1) reduo da dose, (2) trocar de
opiide (por ex., de codena para morfina), (3)
mudar a via de administrao (por ex., de oral para
i.v.), e (4) terapia sintomtica (por ex., remdios
preventivos ou laxantes para obstipao).
Qual a dose diria mxima de morfina?
No existe dose mxima de morfina. Se for possvel
uma reduo adicional da dor sem efeitos colaterais
perigosos, o aumento da dose est indicado. A
titulao do medicamento recomendada para
identificar a dose individual de opiide para o alvio
adequado da dor do paciente. Se surgir tolerncia
aps um certo tempo, a dose dever ser aumentada
para manter o mesmo nvel de alvio da dor.

Quais so os analgsicos no opiides a serem
considerados?
Houve um renovado interesse pela cetamina, um
antagonista receptor de NMDA, por suas
propriedades analgsicas. Uma dose de 0,1-0,5
mg/kg i.v. proporciona alvio eficaz da dor
perioperatria. O cetorolaco tem potncia analgsica
para a maioria dos casos de cuidados ambulatoriais e
pode ser suplementado inicialmente com tramadol
parenteral. No h evidncias publicadas da eficcia
e da segurana desses medicamentos em recm-
nascidos e lactantes.

possvel usar analgesia controlada pelo
paciente (ACP)?
O aparelho de ACP uma bomba de infuso com a
facilidade de administrar uma dose maior sempre
que o paciente achar que precisa dela. No paciente
peditrico, o uso da ACP possvel no incio da
idade escolar (acima de 5 anos). Em crianas com
menos de 5 anos, a analgesia controlada pelos
pais ou controlada pela enfermagem pode ser
uma alternativa ACP. A bomba pode ser
programada para impedir a administrao de doses
txicas usando um intervalo de bloqueio e uma dose
mxima por hora. A morfina costuma ser o
medicamento de escolha. O bolus administra 10-25
g/kg. A taxa basal mxima da infuso contnua de
10-20 g/kg pode ser administrada com um
intervalo de bloqueio de 6-12 minutos. Em crianas,
uma infuso de fundo pode ser til durante o sono e
no parece aumentar a dose total. Tambm
possvel a analgesia regional controlada pelo
paciente que tem se mostrado eficaz para bloqueios
poplteos e da fascia ilaca e para bloqueios
peridurais. Deve-se lembrar porm que o intervalo
de bloqueio nesses casos deve ser acima de 30
minutos porque o tempo necessrio para o bolus ser
eficaz maior.
Anestesia regional e local
Qual o valor dos bloqueios regionais para as
crianas?
Os bloqueios regionais voltaram a ser populares em
crianas devido sua eficcia para promover bom
alvio da dor. Os bloqueios regionais so a chave do
bom alvio da dor em situaes difceis porque so
simples de usar, fceis de aprender e econmicos.
Propiciam analgesia profunda e os anestsicos
locais, como a lidocana (lignocana) e a bupivacana
esto disponveis at nos pases mais pobres. Os
bloqueios mais comumente usados em crianas
esto na Tabela 3.

Tabela 3
Bloqueios regionais comuns realizados em crianas
Peridural caudal Reparo de hrnia, orquidopexia, uretroplastia, Circunciso
Peridural lombar Todas as cirurgias abdominais altas e baixas,Toracotomia
Ileoinguinal/leo-hipogstrica Reparo de hrnia
Nervo dorsal do pnis Circunciso, avano do prepcio
Axilar Cirurgia da mo e do antebrao
Femoral/ilaca Cirurgia de coxa e fmur
Nota: a infiltrao da ferida pode ser boa para hrnia, ou bloqueio caudal com administrao
bilateral do medicamento para um bloqueio completo. Anestsicos locais contendo adrenalina
no devem ser usados porque a artria peniana no uma artria final.

285

Existe uma dose mxima de anestsicos locais
que seja segura quando o medicamento usado
para anestesia local?
Sim. No mais do que 4 mg/kg de lidocana sem
adrenalina, ou 7 mg/kg com adrenalina devem ser
usados para anestesia infiltrativa ou local. A
bupivacana no deve exceder 2 mg/kg ou 8
mg/dia; comumente usada em concentraes de
0,125-0,25% para bloqueio peridural caudal (o
interessante que 0,5 mg/kg de cetamina pela
mesma via prolonga a ao da bupivacana para at
12 horas). As doses mximas costumam ser um
problema na sutura de grandes feridas ou no uso de
concentraes mais altas de anestsicos locais.

Dicas teis
1) Para lceras orais dolorosas, aplique lidocana
com uma gaze antes de alimentar (aplique com
luvas, a menos que um membro da famlia ou
profissional de sade seja HIV-positivo e no
precise de proteo contra infeco; age em 2-5
minutos).
2) Para suturas, aplicar TAC (tetracana, adrenalina e
cocana)/ LET (lidocana, epinefrina e tetracana) a
uma compressa de gaze e colocar sobre a ferida
aberta.
3) A morfina, quando administrada pela via caudal,
eficaz at para abdmen superior e cirurgia
torcica e pode ser eficaz e segura na dose peridural
de 10 mg/kg.

Quais tcnicas regionais podem ser usadas para
analgesia contnua?
Comparados aos bloqueios neuraxiais, os bloqueios
de nervos perifricos com ou sem cateteres tm as
menores complicaes e so populares,
principalmente para bloqueios axilares, femorais e
trs em um. Bloqueios peridurais lombares podem
ser usados em dose nica, principalmente quando o
bloqueio caudal contraindicado ou quando o
volume necessrio para o bloqueio caudal vai estar
muito prximo dos nveis txicos. Um cateter
instalado no espao peridural pode proporcionar
analgesia contnua por um longo perodo de tempo
(se tunelizado por perodos de mais de 1 semana). O
cateter pode ser instalado em nvel lombar, caudal
ou torcico. O nvel torcico deve ser usado apenas
por profissionais experientes. Em crianas o
bloqueio caudal costuma ser o preferido porque
tecnicamente mais seguro devido a diferenas
anatmicas, e muito mais fcil do que em adultos.
Os cateteres podem mesmo ser avanados sempre
sem resistncia at os segmentos torcicos em
lactantes porque sua gordura mais compacta e
globular facilita a passagem do cateter. A
tunelizao subcutnea do cateter reduz a taxa de
contaminao bacteriana.
Planejamento da estratgia
analgsica
importante ter um plano de alvio da dor desde o
incio do perodo perioperatrio at o momento em
que o paciente peditrico esteja sem dor (vide Fig.
7). Damos a seguir os fatores que precisam ser
considerados para um planejamento eficaz.

Idade de desenvolvimento
A idade cronolgica e a de neurodesenvolvimento
do paciente devem ser consideradas. Um prematuro
ou lactante jovem que pode ter problemas com o
sistema respiratrio central, pode se beneficiar de
tcnicas que minimizem o uso de opiides, que tm
efeitos depressores no sistema respiratrio central.
Em lactantes mais velhos e crianas pequenas, a
ludoterapia e a presena dos pais tm papel
importante no alvio da dor. Crianas mais velhas
podem entender o conceito de ACP.

Consideraes cirrgicas
O nvel de dor costuma ser associado ao tipo de
cirurgia. O tipo de cirurgia costuma ser o fator
decisivo para a escolha de uma determinada medida
para alvio da dor. Para cirurgias em reas que se
movem regularmente, como o trax ou abdmen
superior, a medida necessria para alvio da dor deve
ser agressiva. A capacidade dos pacientes de ingerir
medicamentos orais aps a cirurgia outro fator
importante no planejamento do tratamento.

Educar enfermeiros e pais
O enfermeiro a primeira pessoa que se depara
com a criana com dor. Tambm quem cuida das

infuses peridurais e intravenosas e dos dispositivos
de ACP. sua responsabilidade monitorar e
coordenar com a equipe cirrgica e anestsica. Sua
educao em tratamento da dor importante. Se
no houver enfermagem treinada ou uma rea de
alta dependncia, mtodos mais agressivos de
controle da dor podero no ser seguros. Os pais
do suporte emocional aos filhos e importante
discutir o plano com eles para garantir seu suporte.

Disponibilidade de recursos
Recursos limitados podem ser definidos como a
indisponibilidade de um analgsico potente como
morfina ou fentanil, ou de equipamentos para a
administrao dos medicamentos, como bomba de
infuso ou de ACP, ou pessoal capacitado para fazer
o procedimento e monitorar o paciente no ps-
operatrio. Em tais situaes, a estratgia deve ser
encontrar tcnicas simples, que no exijam
equipamentos de preciso e monitoramento
intensivo no perodo ps-operatrio. Esses mtodos
podem ser:
Uso eficaz de medicamentos orais
comumente disponveis, como paracetamol,
AINEs e cetamina. O paracetamol e a
cetamina so extensivamente usados em
pases em desenvolvimento.
Utilizao ideal de anestsicos locais. Os
anestsicos locais podem ser aplicados em
infiltraes de feridas, antes da inciso, antes
da sutura ou continuamente no perodo ps-
operatrio.
A incidncia extremamente baixa de
complicaes aps bloqueios de nervos
perifricos deve estimular seu uso mais
frequente quando adequado. Em bloqueios
nervosos regionais com uma nica injeo, a
analgesia ps-operatria limitada a 12
horas ou menos. Os bloqueios nervosos
perifricos contnuos proporcionam alvio
eficaz, seguro e prolongado da dor ps-
operatria. Tm sido at usados em casos
ambulatoriais at a idade de 8 anos. Se os
pacientes receberam um bloqueio regional
durante a cirurgia, isso diminui a
necessidade de opiides parenterais
potentes. A durao da analgesia de um
bloqueio caudal pode ser prolongada pela
incluso de outros adjuvantes.
Terapias alternativas como acupuntura
podem se mostrar simples, seguras e
econmicas.
Se no houver bomba de infuso, uma
simples bureta peditrica pode ser usada
para infuso. Os muitos anos de experincia
do autor consideram-na segura se apenas o
equivalente a 2 horas da dose for colocada a
qualquer tempo (mesmo com opiides
potentes como a morfina e o fentanil).
Planos prticos de
tratamento para um hospital
distrital
Plano 1
Uma criana de 2 anos pesando 15 quilos vai ser submetida
a uma cirurgia de hrnia em procedimento ambulatorial.
Premedicao com 300 mg de paracetamol oral ou 600 mg
retais, e aps a induo da anestesia um bloqueio caudal ou
ileoinguinal e leo-hipogstrico, seguido por infiltrao da
ferida no final da cirurgia. Duas horas aps a cirurgia, 300
mg de paracetamol oral ou a combinao de paracetamol e
ibuprofeno (300 mg) a cada 8 horas at que o escore de dor
permita a reduo ou interrupo do medicamento.

Plano 2
Recm-nascido com anomalia ano-retal, programado para
colostomia de emergncia. No possvel administrar
medicamento oral. O beb pode ser tratado com um bloqueio
subaracnideo espinhal com bupivacana apenas. Nesse caso,
no necessrio nenhum outro analgsico perioperatrio. Se o
beb receber anestesia geral, pode-se administrar cetamina
(0,5 mg/kg) e morfina (50 g/kg). Deve-se evitar opiides
em bebs prematuros devido sua funo respiratria
imatura. Embora a cetamina seja usada em vrios lugares,
no existem boas evidncias de sua eficcia e segurana para
recm-nascidos. Ao final da cirurgia, tambm se costuma usar
infiltrao da ferida. No ps-operatrio, o beb pode receber
paracetamol oral.

Plano 3
Menino de 5 anos internado na emergncia com queimaduras
graves e dor aguda. As crianas com dor aguda devem ser
287

tratadas com os medicamentos i.v. disponveis, como morfina,
cetamina ou tramadol, ou uma combinao deles, junto com
baixa dose de midazolam para evitar estresse ps-traumtico,
mas no para analgesia. Assim que a dor aguda aliviada,
pode-se iniciar medicao oral com 20 mg/kg de paracetamol.
A criana vai precisar de analgsicos para fisioterapia, troca
de curativos, ou at mesmo para a troca da roupa de cama. A
criana e seus pais devem ser preparados com uma explicao
do que est sendo feito. A dor pode ser tratada com
paracetamol ou cetamina oral (8-10 mg/kg) e cetamina i.v.
(1 mg/kg). Se ela for para cirurgia, a infiltrao local da
rea doadora com anestsicos locais ou um bloqueio regional
podem ser benficos.
Qual o monitoramento
necessrio para analgesia
no perodo ps-operatrio?
Deve haver medidas de ressuscitao ao p do leito
para todos os pacientes recebendo infuses de
opiides. O monitoramento e o registro rotineiros
dos escores de dor, escores de sedao e frequncia
respiratria so importantes em todas as condies
de dor moderada a intensa, e para todos os
pacientes recebendo infuso. Todas as crianas
recebendo opiides devem ser monitoradas com
cuidado por pelo menos 24 horas, inclusive crianas
em ACP sem infuso de fundo. No caso de excesso
de opiides, a sedao sempre vem antes da
depresso respiratria. Portanto, a observao do
estado de alerta do paciente a chave para um
monitoramento seguro. O monitoramento a cada 4
horas considerado seguro para detectar aumento
de sedao. Uma reduo da frequncia respiratria
abaixo de 30% do valor basal em repouso tambm
pode ser usada como parmetro de alarme. A
saturao de oxignio um monitor melhor do que
frequncia de apnia/respiratria porque detecta
mais precocemente obstruo de vias areas, mas
para as situaes normais e para pacientes fora da
unidade de terapia intensiva, no existe indicao de
que o controle regular da sedao seja inferior
oximetria de pulso.
Uma histria diferente: as
crianas tambm tm dor
crnica?
Sim, elas tm, mas pouco se sabe sobre a
epidemiologia da dor crnica em crianas, mesmo
em pases ricos. A dor crnica costuma ser
observada na adolescncia. Condies comuns so
cefalia, dor abdominal, dor musculoesqueltica, dor
de anemia falciforme, sndrome de dor regional
complexa e dor neuroptica ps-traumtica ou ps-
operatria. Crianas com cncer ou AIDS tm
vrios nveis de dor medida que a doena
progride. A dor recidivante se torna crnica devido
a tentativas mal-sucedidas de ajustar e enfrentar uma
experincia incontrolvel, assustadora e adversa. Ao
longo do tempo, o peso dessa experincia que leva
os pacientes a desenvolver sintomas concomitantes
de incapacidade fsica crnica, ansiedade, distrbios
do sono, ausncia da escola e afastamento social. Os
pais relatam estresse grave e papis familiares
disfuncionais. Existe um maior elemento
psicolgico na dor crnica do que na dor aguda,
assim como nos adultos.
Como tratar a dor crnica
em crianas?
A avaliao da dor crnica deve estabelecer no
apenas o local, a gravidade e outras caractersticas da
dor, mas tambm o impacto fsico, emocional e
social da dor.
O tratamento deve incluir terapia especfica dirigida
causa da dor e aos sintomas associados, como
espasmos musculares, distrbios do sono, ansiedade
ou depresso. Analgsicos comuns, como AINEs e
opiides, podem ser usados na dor neuroptica,
juntamente com antidepressivos e
anticonvulsivantes. O tratamento farmacolgico
deve ser combinado com medidas de suporte e
modalidades integradas de tratamento no
farmacolgico, como massagem, acupuntura,
relaxamento e fisioterapia. Os mtodos fsicos
incluem um chamego ou abrao da famlia,
massagem, neuroestimulao eltrica, posio

confortvel, terapia fsica ou ocupacional, alm de
reabilitao. Tcnicas cognitivo-comportamentais,
incluem imagens guiadas, hipnose, respirao
abdominal, distrao e contar histrias. O plano de
tratamento deve incluir aptides passivas, e se
possvel ativas, de enfrentamento da dor, a ser
implementadas considerando os desejos da criana e
tambm de sua famlia.
Prolas de sabedoria
Para o tratamento eficaz da dor em
crianas, muito importante saber como
avaliar a dor em diferentes faixas etrias.
Para o tratamento da dor perioperatria
necessrio ter o conhecimento bsico da
farmacocintica e da farmacodinmica
dessa faixa etria especial.
Deve haver um plano ou algoritmo
analgsico disponvel na enfermaria para
situaes teraputicas tpicas. As opes de
tratamento no farmacolgico devem ser
integradas ao plano analgsico.
Alm do tratamento da dor perioperatria,
deve haver uma habilidade bsica para
diagnosticar e tratar sndromes simples de
dor crnica. A maioria dos pacientes, quase
80-90%, podem ser tratados por meios
simples, que devem estar disponveis at em
locais remotos ou de recursos muito baixos.
Apenas uma pequena porcentagem de
pacientes vai precisar de tcnicas invasivas,
como analgesia peridural, que podem estar
limitadas a centros de referncia.
Com relao ao monitoramento dos efeitos
colaterais da analgesia, nada pode substituir
a vigilncia e a avaliao clnica frequente.
Nenhuma criana deve ser privada de
analgesia adequada e segura devido falta
de conhecimento.

Tabela 4
Dose de bupivacana caudal (0,125-0,25%)
0,5 mL/kg para cirurgia peniana e anal
0,75 mL/kg at a coluna lombar
1,00 mL/kg at T10
1,25 mL/kg abdominal superior at T6

Tabela 5
Durao da ao de bupivacana caudal com adjuvantes
Medicamento Durao da ao (horas)
Bupivacana 0,25%
Bupivacana 0,25% com 0,5 mg/kg de cetamina
Bupivacana 0,25% com 1-2 g/kg de clonidina
Bupivacana 0,25% com 1,5 mg/kg de tramadol
Bupivacana 0,25% com 30-50 g/kg de morfina
Bupivacana 0,25% com 0,5 mg/kg de cetamina e 30
g/kg de morfina
4-6
8-12
8-12
12
12-24

24

Tabela 6
Dose de infuses peridurais
Bupivacana 1% com fentanil 1-2 g/mL
Lactantes abaixo de 6 meses 0,1 mL/kg/h
Crianas acima de 6 meses 0,1-0,3 mL/kg/h
289

Tabela 7
Medicamentos usados com frequncia e seus regimes de dose
Doses e regimes dos medicamentos Dose de acordo com peso corporal
Medicamento Dose Forma 3-6kg 6-10kg 10-15kg 15-20kg 20-29kg
Paracetamol
(acetaminofeno)
10-15 mg/kg
at 4 vezes ao
dia
Comprimido de
100 mg
Comprimido de
500 mg

-

-

1

1

2

3

Ibuprofeno 5-10 mg/kg
oral at o
mximo de
500 mg/dia
Comprimido de
200 mg
Comprimido de
400 mg

-

-

-

-

Codena 0,5-1 mg/kg
oral a cada 6-
12 horas
Comprimido de 15
mg

1

1
Morfina Calcular a dose EXATA com base no peso da criana!
Oral: 0,2-0,4 mg/kg cada 4-6 horas; aumentar se necessrio para dor aguda
Intramuscular: 0,1-0,2 mg/kg cada 4-6 horas
Bolus intravenoso: 0,05-0,1 mg/kg cada 4-6 horas (administrados devagar!)
Infuso intravenosa: 0,005-0,01 mg/kg/hora (em recm-nascidos apenas 0,002-0,003!)
Cetamina 0,04 mg/kg/h 0,15 mg/kg/h i.v. / s.c.
(titulada para efeito: em geral mximo de 0,3 mg/kg/h 0,6 mg/kg/h)
OR 0,2 mg/kg/dose 0,04 mg/kg/dose oral 3 x ao dia, 4 x ao dia e ao deitar
Tramadol 1 mg/kg 2 mg/kg cada 4-6 horas (mx. De 8 mg/kg/dia)
Adaptado de: Organizao Mundial de Sade. Livro de bolso para cuidados hospitalares de crianas
diretrizes para o tratamento de doenas comuns com recursos limitados. Organizao Mundial de Sade;
2005

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end-of-life care. Geneva: World Health Organization; 2005.

Stios na Web
www.whocancerpain.wisc.edu
Up-to-date information about pain and palliative care
published by the WHO Pain & Palliative Care
Communications Program

www.whocancerpain.wisc.edu/related.html. Lists of numerous
websites related to pain and palliative care

www.ippcweb.org .Online education program for health care
professionals by the Initiative for Pediatric Palliative Care

291


Captulo 35
Dor na Velhice e Demncia

Andreas Kopf

O que um paciente
geritrico?
Paciente geritrico uma pessoa com idade
biolgica avanada (sendo a idade em anos a menos
importante), com vrias morbidades, provavelmente
vrios medicamentos, privao psicossocial e
indicao para reabilitao (geral). O tratamento dos
pacientes geritricos complicado quando existe
demncia, devido ao prejuzo das habilidades de
comunicao do paciente.
Tratamento da dor em
pacientes geritricos
Por que o tratamento da dor de pacientes
geritricos um desafio mdico para o futuro?
Um fenmeno demogrfico importante das ltimas
dcadas em pases industrializados o constante
aumento de faixas etrias mais altas com relao s
geraes mais jovens. Dentro de poucas dcadas, a
mesma mudana demogrfica vai ocorrer tambm
em pases que no fazem parte da Organizao para
Cooperao e Desenvolvimento Econmicos
(OCDE). Por exemplo, na Alemanha, o nmero de
habitantes na faixa etria acima de 80 anos
aumentou de 1,2 milhes em 1960 para 2,9 milhes
hoje, e vai crescer mais at 5,3 milhes em 2020.
Portanto, o sistema de sade e os profissionais de
sade precisam estar preparados para lidar com esse
grupo especial de pacientes. Com relao aos
problemas lgicos, o paciente geritrico ser um
desafio especial, visto que a porcentagem de
pacientes com dor crnica (dor por mais de 6
meses) aumenta constantemente entre 11% e 47%
entre os 40 e os 75 anos de idade. Os profissionais
de sade precisam saber que os pacientes geritricos
no apenas esperam o respeito da sociedade em
geral, mas com o aumento da expectativa de vida
merecem tratamento mdico adequado, inclusive
tratamento da dor. As sociedades precisam discutir
como querem enfrentar essa demanda.

O que os pacientes idosos esperam do mdico?
Em pesquisas, a gerao mais velha definiu uma
lista de desejos: permanecer ativa at a morte,
tratamento individual, sem dor, tomada de deciso
autnoma, poder morrer cedo o suficiente antes
do incio de sofrimento intil, e abordar contextos e
contatos sociais reduzidos.

Por que os pacientes idosos no recebem o
cuidado que precisam e merecem?
Da perspectiva dos pacientes:
A incidncia de demncia aumenta com a idade,
resultando em dificuldade de comunicao.
Os pacientes idosos costumam se comportar
como bons pacientes.

Tm uma viso tradicional de confiar no
mdico que ir cuidar de tudo que seja
necessrio.
Costumam no insistir em certas intervenes
mdicas.
Da perspectiva de pacientes e mdicos:
Dor na velhice faz parte da vida e do
destino.
Da perspectiva da sociedade:
Recursos inadequados do sistema de sade
limitam o tratamento adequado.
Da perspectiva do mdico:
Pacientes idosos no sentem a dor to
intensamente quanto pacientes mais jovens.
Enfrentam melhor a dor e portanto precisam de
menos analgesia.

Quais so as opinies e as afirmaes de
organizaes mdicas cientficas?
Um grande nmero de publicaes mostra que os
pacientes geritricos no recebem tratamento
adequado da dor. As sociedades mdicas fizeram
dos pacientes idosos uma prioridade. Como a dor
frequente, importante, mal diagnosticada e sub-
tratada, e como a pesquisa nesse tpico pequena, a
dor dos idosos tem que ser declarada uma
prioridade mdica. Consequentemente, a IASP, em
setembro de 2006, proclamou a dor na velhice
como o alvo principal do Dia Global da Dor.

verdade que a dor nos idosos frequente?
Vrios estudos demonstraram que a incidncia de
dor alta. Nas casas de repouso para idosos, at trs
quartos dos residentes entrevistados relataram dor.
Metade deles tinha dor todos os dias, mas menos de
um quinto tomava analgsicos. Estudos mostram
que a dor no aliviada um dos fatores preditivos
mais importantes de incapacidade fsica.

Quais so as principais causas de dor de
pacientes idosos?
A causa nmero um de dor em pacientes idosos a
doena degenerativa da coluna, seguida de
osteoartrose e osteoartrite. Outras importantes
etiologias da dor so polineuropatia e nevralgia ps-
herptica. A dor oncolgica tambm uma etiologia
importante da dor. Em pases altamente
industrializados, a dor oncolgica nos idosos
costuma ser pelo menos parcialmente
controlada adequadamente. Mas em outros pases, o
tratamento da dor oncolgica no costuma ser uma
alta prioridade, embora o bom controle da dor
oncolgica possa ser conseguido de forma
relativamente fcil com algoritmos simples de
tratamento baseados principalmente em um
suprimento adequado de opiides.

Se damos medicamento adequado aos
pacientes idosos, por que mesmo assim eles
no recebem controle suficiente da dor?
Problemas de comunicao e equvocos sobre a dor
so causas importantes nessa situao. Deve-se
considerar uma srie de particularidades dos
pacientes geritricos:
Obedincia. Os pacientes geritricos tm
problemas prticos previsveis com a
medicao contra a dor. Pouca viso e
aptides motoras, combinadas com
xerostomia (boca seca) e distrbios de
memria, podem tornar o tratamento
adequado um verdadeiro fracasso. preciso
notar que os pacientes geritricos em pases
industrializados recebem prescrio de sete
medicamentos diferentes em mdia, e
apenas uma minoria deles recebe prescrio
de menos de cinco medicamentos dirios,
tornando altamente provveis a
desobedincia ao tratamento e as interaes
medicamentosas. As taxas de desobedincia
chegam a 20%. Alm disso, prejuzos
intelectuais, cognitivos e manuais simples
podem interferir com o tratamento. Mais de
um quinto dos pacientes geritricos no
consegue abrir embalagens de
medicamentos e blisters. Outro fator
relativo obedincia dos pacientes
comparados aos pacientes mais jovens o
pensamento positivo diminudo: apenas
20% dos pacientes geritricos esperam
recuperao e cura.
Disponibilidade de opiides e riscos de
prescrio.
Co-morbidade: a co-morbidade pode
prejudicar o desempenho fsico
possivelmente diminuindo os efeitos dos
esforos de reabilitao.
293

Mudanas farmacocinticas: Uma das
principais mudanas fisiolgicas dos
pacientes peditricos a reduo do
metabolismo dependente do citocromo
P450. Tambm, devido funo heptica
diminuda, os nveis de protena plasmtica
costumam ser mais baixos em pacientes
idosos. Os dois mecanismos alterados
podem causar interaes medicamentosas
potencialmente perigosas e nveis
plasmticos imprevisveis. Esse efeito pode
ser mais pronunciado para medicamentos
que so eliminados pelos rins, pois a taxa de
filtrao glomerular costuma estar diminuda
tambm, e para medicamentos com alta taxa
de ligao s protenas plasmticas, que
podem resultar em nveis sricos
imprevisveis de substncias livres.
Estado vegetativo: reaes simpticas so
reduzidas causando o mau entendimento e a
subestimao da dor, visto que os pacientes
idosos parecem ser menos afetados pela dor.
Com relao aos receptores opiides e
sensibilidade subjetiva a estmulos dolorosos
existem evidncias conflitantes. Portanto, a
concluso deve ser que a percepo da dor e as
interaes entre analgsicos so imprevisveis.

Os pacientes com problemas de comunicao,
como aqueles com mal de Alzheimer, recebem
analgesia insuficiente?
Infelizmente, alguns estudos mostram que pacientes
com mal de Alzheimer e comunicao difcil ou
impossvel recebem analgesia insuficiente. Isso foi
demonstrado para situaes agudas como fraturas
da cabea do fmur, e para dor crnica. Essa
observao alarmante porque existem evidncias
de que a percepo da dor no alterada em
pacientes com mal de Alzheimer.

Qual a razo provvel mais importante para o
tratamento inadequado da dor?
Grande parte do problema do tratamento
inadequado da dor de pacientes geritricos a falta
de avaliao adequada. Principalmente em pacientes
com demncia, a no avaliao adequada da dor
resulta em analgesia insuficiente, porque menos de
3% desses pacientes iro informar que precisam de
analgsicos.

Como avaliar eficazmente a dor de pacientes
geritricos?
A principal regra para o paciente geritrico :
pergunte pela dor. O paciente pode no pedir
espontaneamente por analgesia. Toda dor relatada
deve ser levada a srio; o paciente que sente a dor,
e a dor o que o paciente diz para voc que .
Instrumentos convencionais podem ser teis para a
avaliao da dor, como escalas analgicas ou
verbais, se o paciente consegue se comunicar
adequadamente. Mas as escalas analgicas ou
verbais no vo funcionar com o paciente que no
pode se comunicar. Portanto, ser necessrio usar
tcnicas mais sofisticadas. Todas essas tcnicas so
baseadas em observaes e interpretaes
cuidadosas do comportamento do paciente. Para
isso, foram desenvolvidos vrios sistemas de
classificao. Itens tpicos a serem observados so
expresso facial, atividade diria, reaes
emocionais, posio corporal, chance de consolo e
reaes vegetativas. Alguns escores tambm incluem
a impresso subjetiva do terapeuta. Uma pesquisa
clnica recente tentou interpretar as vrias
intervenes teraputicas para saber mais sobre a
dor dos pacientes, com estudos chamados estudos
de intervenes sequenciais.
Relato de caso: Sr. Ramiz
Shehu (cncer de prstata)
O Sr. Shehu tem 75 anos e agricultor no norte da Albnia,
morando na cidade de Filipoje. O diagnstico de cncer de
prstata foi feito 3 anos atrs quando ele foi consultar o
mdico local, Dr. Frasheri, porque estava com dificuldade de
urinar. Como houve suspeita de doena da prstata,
coletaram sangue e enviaram para o hospital distrital para
exame de antgeno especfico da prstata (PSA).
Infelizmente, o PSA foi altamente positivo. Depois de
avaliao cuidadosa da situao individual, principalmente
com relao a comorbidades como hipertenso e insuficincia
cardaca, alm da idade avanada do paciente, o Dr. Frasheri
concluiu que no havia indicao para mandar o Sr. Shehu
para a capital Tirana para cirurgia, quimioterapia ou

radioterapia. Agora, 3 anos depois, o Sr. Shahu ainda
estava relativamente bem sendo membro ativo da igreja de
So Bartolomeu em sua cidade natal. Mas nas ltimas
semanas ele passou a ter mais dor no trax e no quadril
esquerdo. Ele descreve a dor como perfurante, aumentando
com atividade, principalmente ao andar e respirar
profundamente. Visitantes italianos suspeitaram primeiro de
doena coronariana e de artrite do quadril, visto que seu
PSA havia sido esquecido naquela poca. Mas o mdico local
tirou as concluses corretas.

1) As opes em Filipoje:
Terapia local: Usar uma bengala, aplicar bandagem elstica
feita em casa em torno do trax.
Terapia sistmica: Os nicos analgsicos disponveis eram
diclofenaco e morfina.

2) As opes na capital, Tirana
No Hospital Madre Theresa, centro de cuidados tercirios, as
opes so:
Terapia local: Raios-X ou TC para confirmao de
metstase ssea, talvez radioterapia; radiao fracionada
(mltipla) para analgesia e estabilizao ssea, radiao no
fracionada (nica) apenas para analgesia.
Terapia sistmica: Bisfosfonatos (para estabilizao ssea),
radionucleotdeos, como samrio, ou fosfatos ativados (para
pacientes com vrias metstases sseas dolorosas onde a
radiao no uma opo), opiides alternantes (para efeitos
colaterais persistentes ou para o primeiro ou segundo opiide
porque a rotao de opiides a terapia de escolha se a
sedao e/ou nusea persistirem por mais de 1 semana),
cateteres intratecais (para metstases vertebrais onde a dor em
repouso bem controlada com opiides, mas a dor ao
sustentar peso insuportvel ou apenas suportvel com doses
de opiides que podem causar efeitos colaterais intolerveis).

O tratamento do Sr. Shehu
Devido a problemas de transporte e a uma longa lista de
espera para tratamento em Tirana, o Dr. Frasheri decidiu
tratar o Sr. Shehu sintomaticamente em casa. Em Filipoje,
ele encontrou uma bengala usada e bandagem elstica, que
ajudaram na deambulao. Havia diclofenaco nas farmcias
locais, mas o Dr. Frasheri decidiu aconselhar paracetamol
(acetaminofeno), porque no estava certo da funo renal e era
previsto que a terapia analgsica durasse muito tempo.
Quando o Sr. Shehu recebeu piroxicam de sua misso
Catlica, comeou a tom-lo por via oral. Foi por pura sorte
que o Dr. Frasheri descobriu que o paciente estava tomando
piroxicam. Interrompeu esse medicamento e explicou ao Sr.
Shehu que a medicao tinha vrios fatores prognsticos para
insuficincia renal e efeitos colaterais gastrintestinais: idade
avanada, medicao prolongada, acmulo de piroxicam
devido meia vida longa, entre outros problemas. O Sr.
Shehu no ficou satisfeito com a reduo da dor
proporcionada pelo paracetamol porque ele precisava ir e
voltar a p para a igreja todos os dias, embora a dor fosse
aceitvel quando ele estava sentado ou deitado. Ento, ele
insistiu com o Dr. Frasheri que precisava de algo mais.
No incio, o Dr. Frasheri relutou em prescrever opiides,
porque no eram fceis de encontrar na Albnia. A
quantidade per capita de morfina e petidina quase no tinha
mudado desde a ditadura de Enver Hoxha (1970-1980s) e
a Albnia nunca assinou a Conveno nica de 1961. As
prescries de fentanil (principalmente para cirurgias) e de
metadona (principalmente para substituio de opiides) s
aumentaram recentemente. Assim mesmo, podia-se obter
morfina com dificuldade. Aps muitas explicaes sobre os
prs e os contras da morfina (o Sr. Shehu era bastante ctico
sobre tomar morfina), o Sr. Shehu comeou a morfina,
iniciando com 10 mg 2 vezes ao dia e aumentando
gradualmente a dose durante vrios dias. Quando ele
descobriu os efeitos positivos (principalmente ao andar e ficar
de p), o Sr. Shehu parou de levantar objees. Sua dose de
manuteno foi 30 mg de sulfato de morfina quatro vezes ao
dia. Atividade, beber um litro a mais de gua por dia, dieta
mediterrnea saudvel e acar do leite ajudaram contra
obstipao, mas a nusea no pde ser evitada por falta de
metoclopramida. No entanto, o Sr. Shehu foi instrudo
meticulosamente para que fosse paciente o suficiente para
esperar que a nusea (e a sedao) desaparecessem aps uma
semana. Na parte educacional das visitas ao consultrio, os
membros da famlia foram includos para discutir o desejo do
paciente de ficar em Filipoje e sua atitude pessoal ao enfrentar
a doena e seus sintomas, achando fora pessoal nas palavras
de seu salvador da igreja de So Bartolomeu.

Como o Dr. Frasheri e o Sr. Shehu encontraram
a dose ideal de morfina?
Como o Sr. Shehu nunca tinha tomado opiides,
tinha idade avanada e intensidade imprevisvel da
dor oncolgica, o mtodo de escolha foi titulao
por paciente. Isso significa que aps uma explicao
detalhada dos prs e contras da morfina, o Sr.
Shehu recebeu uma soluo de morfina (2%) que
podia ser produzida localmente pelo farmacutico.
Foi dito ao Sr. Shehu, com a ajuda de seu filho mais
295

velho Sali, para tomar 10 gotas (10mg) de morfina
conforme necessrio, sempre aguardando pelo
menos 30 minutos entre as doses, e foi dito a ele
para anotar a hora em que tomou o medicamento
extra. Dois dias depois, o Sr. Shehu e seu filho
voltaram ao consultrio do Dr. Frasheri e, juntos,
verificaram a lista. O resultado foi que, em mdia,
foi necessria uma dose a cada duas horas, mais
durante o dia e menos durante a noite. Para atingir
nveis sanguneos estveis e mais tolerveis de
morfina, o Dr. Frasheri aconselhou o Sr. Shehu a
tomar 30 mg de morfina regularmente a cada quatro
horas, porque no havia formulao de liberao
lenta da morfina. claro que o Dr. Frasheri no
esqueceu de permitir que o sr. Shehu tomasse
quando necessrio doses extras de 10 mg (cerca de
10% da dose cumulativa diria). Se o Sr. Shehu no
precisasse de doses extras, a dose bsica de quatro
vezes ao dia seria levemente reduzida, por ex., para
20 mg quatro vezes ao dia; se precisasse de 1-4
doses extras, a prescrio no seria alterada; e se as
doses extras excedessem 4 por dia, a dose bsica de
quatro vezes ao dia seria aumentada (por ex., com 6
doses extras por dia iguais a 60 mg, a dose regular
de 30 mg quatro vezes ao dia seria aumentada para
40 mg quatro vezes ao dia). O mesmo
procedimento de titulao foi usado para o horrio
para que o equilbrio entre analgesia e efeitos
colaterais fosse benfico para o Sr. Shehu.

Em concluso, o que deve ser feito?
1) Geral:
i) os pacientes no devem ser privados dos
benefcios da analgesia s porque so
idosos.
ii) Incluir os parentes.
iii) Escrever suas indicaes em letras
grandes para pacientes com problemas
de viso.
iv) Sempre dar aos pacientes informaes
por escrito sobre o que tomar, quando
tomar e, finalmente, sobre os efeitos
colaterais esperados.
v) Evite sobrecarregar mentalmente o
paciente; em geral, no se deve discutir
mais do que um tpico por consulta, e
as orientaes devem ser repetidas vrias
vezes.
vi) Preveja a dor e trate de acordo.
vii) Use tcnicas no farmacolgicas quando
aplicveis, como posicionamento,
contrairritao (usando gelo, loes
fitoterpicas alcolicas externas, etc.).
viii) Tranquilize comportamentos associados
ansiedade.
ix) No use esquemas de doses de livro de
receitas; ao contrrio, titule as doses
individualmente a partir de doses iniciais
muito baixas.
x) Para a avaliao geral do paciente,
condicionamento fsico uma diretriz
melhor do que idade cronolgica.
xi) A dor pode ser geralmente tratada no
ambulatrio; o tratamento hospitalar
apenas para o controle da dor indicado
somente para pacientes selecionados.
2) Avaliao:
i) Faa perguntas ao paciente, que poder
no revelar espontaneamente certas
informaes, por alguma razo.
ii) Para pacientes com problemas de
comunicao, um dos escores sugeridos
o BESD (Beurteilung von Schmerz bei
Demenz [Avaliao da Dor na
Demncia]). Pode-se alocar de 0

a 2
pontos para cinco observaes,
dependendo de sua inexistncia,
presena mdia ou presena forte. As
observaes so:
a) Frequncia respiratria
(normal/alta/agitada)
b) Vocalizaes (nenhuma, gemendo,
chorando)
c) Expresso facial (sorrindo, ansiosa,
fazendo caretas)
d) Posio corporal
(relaxada/agitada/tnica)
e) Consolao (desnecessria, possvel,
impossvel)
iii) A partir de um total de cinco pontos,
esse sistema de classificao obriga o
terapeuta a iniciar a terapia analgsica.

3) Farmacoterapia. O princpio bsico da
farmacoterapia no idoso comear baixo e ir
devagar, significando que as doses iniciais de todos
os analgsicos devem ser menores se comparadas s
doses normais para adultos e que todos os
aumentos de dose devem ser feitos lentamente em
pequenos incrementos.
Farmacoterapia em
pacientes mais velhos
Quais so as consideraes especiais para a
farmacoterapia de pacientes idosos?
Os AINEs tm uma srie de interaes
farmacolgicas. Uma das mais importantes o
potencial para aumentar os efeitos colaterais
gastrintestinais com a co-medicao com opiides.
A reduo de acar no sangue tambm
potencializada se o paciente estiver tomando
antibiticos orais. Outras interaes so a reduo
do efeito da co-medicao, por ex., com diurticos
(menor dbito urinrio) ou inibidores da ECA
(enzima de converso da angiotensina) (menor
reduo da presso arterial). Outras interaes com
mudanas inesperadas de nvel srico resultam de
terapia concomitante com AINEs e lcool,
betabloqueadores, metotrexate, inibidores seletivos
de recaptao da serotonina (ISRSs), ou quinina.

Por que os AINEs so de especial importncia
com relao a efeitos indesejveis?
Os pacientes idosos podem ter uma complicao
tpica com a administrao de AINEs por um longo
perodo de tempo. Por exemplo, artrite dolorosa
costuma ser a causa primria da prescrio de um
AINE. A ingesto prolongada (mas de 5 dias de
ingesto regular), doses mais altas, e medicao
esteride concomitante podem causar lceras
gastrintestinais. O sangramento repetitivo da lcera
pode ser causa de anemia. Em pacientes idosos com
funo cardaca reduzida, a anemia pode causar
insuficincia cardaca, que seguida pela
administrao de diurticos como terapia. Embora
essa medicao seja razovel em situaes normais,
os diurticos podem causar disfuno renal e
consequentemente insuficincia renal!

Os opiides tambm podem ter efeitos
indesejveis?
Os opiides tambm podem interagir com outros
medicamentos. Cuidado principalmente, com todos
os medicamentos que contenham efeito inibidor de
CYP2D6 e espere nveis plasmticos acima do
normal, por exemplo, cimetidina, quinidina,
paroxetina, fluoxetina, metadona, anti-histamnicos
e haloperidol. Outras interaes diretas importantes
da morfina com outras farmacoterapias so
ranitidina e rifanpicina; para fentanil, cetoconazole e
claritromicina; para metadona, cimetidina, quinidina,
paroxetina, fluoxetina, anti-histamnicos e
haloperidol; e para tramadol, quinina e ISRSs.
Se houver disfuno orgnica, escolha se houver
buprenorfina para insuficincia renal e metadona
para insuficincia heptica. Mas todos os outros
opiides tambm podem ser escolhidos desde que
as doses sejam tituladas individualmente e as
redues de dose sejam feitas de acordo.

Quais so as consideraes para escolher os
opiides?
Os opiides tm uma vantagem imbatvel sobre
quase todos os outros medicamentos disponveis,
principalmente para os idosos, porque no existe
potencial conhecido para toxicidade orgnica,
mesmo com uso prolongado. Portanto, todas as
doenas destrutivas avanadas com dor (neuropatia-
HIV, dor oncolgica, neuralgia ps-herptica, e
importantes doenas degenerativas da coluna com
destruio de corpos vertebrais) so indicaes para
o uso de opiides. Alguns opiides, como a
morfina, so baratos (menos que o custo de um
filo de po para uma dose semanal de morfina) e
esto disponveis na maioria dos pases, embora as
leis locais possam proibir a prescrio de morfina. A
morfina e outros opiides simples, como
hidromorfona e oxicodona so bons. Pentazocina,
tramadol e petidina (meperidina) no so a primeira
opo para pacientes idosos devido a
farmacocintica e farmacodinmica especficas.
Embora os opiides sejam analgsicos eficazes e
seguros, deve-se considerar alguns pontos antes de
iniciar os opiides em pacientes idosos. Devido a
mudanas na depurao plasmtica e na distribuio
de fluidos, as concentraes plasmticas dos
opiides podem ser mais altas do que o esperado.
297

Principalmente em tratamentos prolongados, sero
necessrios ajustes de dose. Em geral, as doses de
opiides tm uma correlao inversa com a idade,
mas a indicao para um opiide tem uma
correlao positiva (linear) com a idade, e os
homens, em mdia, precisam de mais opiides do
que as mulheres. Mulheres idosas precisam de
opiides com mais frequncia, mas em doses
menores. Como com outras faixas etrias, algumas
regras da terapia com opiides devem ser seguidas,
principalmente informaes estruturadas sobre as
vantagens (ausncia de toxicidade orgnica,
tratamento prolongado) e desvantagens
(dependncia com necessidade de diminuio
gradual da dose, nusea e sedao iniciais, e maior
probabilidade de obstipao contnua).

Existe o melhor opiide para os pacientes
idosos?
Em geral, todos os opiides so iguais, mas como
na fazenda de animais de George Orwell alguns
so mais iguais: a baixa ligao com as protenas
plasmticas da hidromorfona e da morfina (8% e
30%, respectivamente) pode ser uma vantagem
sobre outros como oxicodona, fentanil ou
buprenorfina (40%, 80% ou 95%, respectivamente),
porque a alta taxa de ligao proteca pode causar
interaes medicamentosas.

Os co-analgsicos devem ser considerados para
pacientes idosos?
A indicao de co-analgsicos deve ser feita com
cautela para evitar interaes medicamentosas e
efeitos colaterais indesejados. Por exemplo, o uso de
antidepressivos tricclicos, usados com frequncia
para dor constante em queimao, como na
polineuropatia diabtica ou neuralgia ps-herptica,
aumenta o risco de quedas e a incidncia de fraturas
do colo do fmur. Portanto, na clnica prtica, o uso
de co-analgsicos deve ser restrito a medicamentos
bem-tolerados, como capsaicina externa ou
gabapentina sistmica, se houver.

Existe algo alm dos analgsicos para pacientes
idosos?
A incidncia de distrbios depressivos alta
comparada aos pacientes mais jovens, e pessoas
mais velhas costumam ter menos estratgias para
enfrentar o estresse. Se viveram em tempos de
guerra, em geral a velhice que trs de volta
lembranas desagradveis. Existem evidncias de
que sintomas semelhantes ao estresse ps-
traumtico podem aparecer na velhice. Mesmo que
no exista tratamento adequado para esse problema,
perguntar por tais lembranas e sintomas e uma
abordagem compreensiva podem aliviar alguns dos
sofrimentos dos pacientes idosos. As estratgias
religiosas tambm podem ser usadas por suas
propriedades curativas. s vezes, os pacientes
idosos no ousam expressar suas crenas, e o
profissional mdico jovem pode ter se afastado do
pensamento espiritual. Embora a cura espiritual
possa no ser usada intencionalmente, se essas
necessidades j no esto presentes no paciente elas
podem ser integradas a uma abordagem holstica se
o questionamento meticuloso revelar a disposio
do paciente. Na idade avanada, a dor pode ser
integrada realidade da vida se cuidarmos de outros
fatores da qualidade de vida em geral. Se
perguntados sobre sua lista de desejos, os
pacientes mais velhos vo gostar de conversar sobre
sua biografia, estmulos para ter esperana,
integrao de religio e famlia ao seu tratamento,
alm de um ambiente carinhoso no consultrio
mdico. O sistema de sade deve tentar aliviar
algumas tristezas e ansiedades do final da vida, para
que o paciente no precise citar o famoso diretor de
cinema Woody Allen: No tenho medo de morrer,
s no quero estar por perto quando isso
acontecer.
Prolas de sabedoria
No h evidncia de que pacientes mais
velhos sintam menos dor e precisem de
menos analgsicos do que pacientes mais
jovens. Tambm, a crena de que a
densidade de receptores opiides reduzida
no foi confirmada por pesquisas recentes.
Portanto, errado negar opiides porque o
paciente idoso.
A dor subdiagnosticada no paciente idoso.
Sempre pergunte sobre a dor, e no confie
em escala analgicas (por ex., escala

numrica ou EAV); ao contrrio, observe
cuidadosamente o paciente que no se
comunica para diagnosticar dor no aliviada.
Os pacientes idosos costumam agir de
maneira socialmente aceitvel,
significando que tentam ser um bom
paciente (se eu no for uma carga para
ningum, todos vo me valorizar mais, e o
mdico sabe o que melhor para mim e vai
me perguntar se necessrio), e costumam
sofrer por coisas como dor, privao e
isolamento (ningum pode me ajudar,
sofrer o destino dos idosos, no h
esperana para mim).
AINEs ou paracetamol (acetaminofeno) ou
dipirona, so medicamentos de primeira
opo para dor metasttica (ssea),
dependendo do perfil de risco do paciente
(AINEs podem ser usados no curto prazo
para exacerbaes da dor). Use a dose mais
baixa possvel de AINEs, e evite AINEs de
ao prolongada que possam se acumular
(piroxicam e outros). Evite AINEs com
histrico de medicao esteride,
sangramento gastrintestinal e disfuno
renal.
Se no houver suspeita de componente
inflamatrio e as atividades antiinflamatrias
dos AINEs forem irrelevantes, ento
escolha sempre um analgsico antipirtico,
como paracetamol e dipirona.
Os opiides so os analgsicos de escolha
para dor oncolgica forte que no responde
a AINEs. Lembre-se que sero necessrias
aproximadamente quatro meias-vidas (para
morfina o tempo total ser de cerca de um
dia) antes que se atinja uma situao de
manuteno e que mulheres em geral
precisam de menos opiides do que os
homens. Na maioria dos idosos, um
intervalo mais longo entre doses pode ser
uma boa soluo (morfina 3 vezes ao dia).
Se houver, combine morfina de ao
prolongada para analgesia bsica com
morfina de ao rpida para doses sob
demanda.
Os co-analgsicos podem ser usados apenas
em pacientes individualmente selecionados.
Se os co-analgsicos forem inevitveis, deve-
se preferir os anticonvulsivantes
bloqueadores de canais de clcio
(gabapentina ou pregabalina).
As estratgias de tratamento no
farmacolgico devem ser sempre
implementadas se possveis e viveis:
educao, atividade, tcnicas cognitivas e
contrairritao (por ex., acupuntura). No
esquea de integrar crenas religiosas ao
plano de tratamento.
Decises do final da vida devem respeitar o
desejo dos pacientes idosos de morrer em
casa, com dignidade e respeitados, com a
dor sob controle.
Regra prtica: comece baixo, v devagar.
Referncias
[1] AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons. The
management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr
Soc 2002;50:S20524.
[2] Hadjistavropoulos T. International expert consensus
statement. Clin J Pain 2007;23:S1.
[3] Manfredi PL, Breuer B, Meier DE, Libow L. Pain
assessment in elderly patients with severe dementia. J Pain
Stios na Web
www.merck.com (the Merck manual on geriatrics)
www.canceradvocacy.org (pain in the elderly)

299


Captulo 36
Dor do Tipo Breakthrough, Emergncia da Dor, e
Dor Incidental

Gona Ali e Andras Kopf

O conceito de dor do tipo breakthrough
relativamente novo e recebe muito menos ateno
do que a dor constante. Como resultado, este tipo
de dor muito menos bem entendida e tratada do
que a dor constante. Na verdade, a dor do tipo
breakthrough tem uma srie de necessidades no
atendidas.
Relato de caso
Tabitha Nadhari, uma senhora de 66 anos de Basra,
Iraque, tem histrico de cncer de mama. Sete anos atrs, fez
uma mastectomia com esvaziamento de axila, seguida de
qumio e radioterapia. Permaneceu sem dor at um ano atrs,
quando comeou a se queixar de lombalgia que era leve e foi
erroneamente diagnosticada como funcional. Infelizmente, a
RM mostrou metstases nas vrtebras cervicais, torcicas e
lombares. Naquela poca, a Sra. Nadhari tomou analgsicos
no opioides conforme necessrio, como paracetamol
(acetaminofeno) ou diclofenaco. Devido aos problemas sociais
de ps-guerra, o sistema de sade no tinha nem
quimioterapia nem radioterapia.
Recentemente sua dor se tornou mais forte e intolervel. A
dor j no respondia a diclofenaco. Ela encontrou um mdico
muito atencioso, o Dr. Foud, que iniciou com tramadol, um
opioide fraco, alm do diclofenaco. Aps alguns dias, quando
ficou evidente que o tramadol era ineficaz, o Dr. Foud mudou
o opioide da Sra. Nadhari para morfina (30 mg 4 vezes ao
dia).
Em repouso, a dor estava agora bem controlada, como
quando ela estava na cama ou vendo televiso. Mas a Sra.
Nadhari estava muito decepcionada porque no podia mais
cozinhar para sua famlia porque longos perodos de p ou
curvada sobre o fogo eram agora impossveis.
Discusso do relato de caso
Essa paciente com cncer de mama e envolvimento
de ndulos linfticos axilares se queixa de dor forte
causada por vrias metstases sseas. Como
comum nesses casos, a dor em repouso bem
controlada por analgsicos (de acordo com a escada
da Organizao Mundial de Sade [OMS]), mas a
dor com movimentos totalmente incontrolvel.
Como todas as exacerbaes da dor ocorrem junto
com atividade fsica, tal dor chamada dor
incidental (ao contrrio da dor do tipo
breakthrough, que tambm pode aparecer
espontaneamente). Para o Dr. Foud, a melhor coisa
a fazer era prescrever comprimidos de 10 mg de
morfina para a Sra. Nadhari e instrui-la a us-los
quando planejasse atividade fsica. Por exemplo,
antes de comear a cozinhar, a Sra. Nadhari deveria
tomar um comprimido de 10 mg (dose de titulao),

esperar aproximadamente 30 minutos e ento
comear a ir para a cozinha. claro, ela deve ser
informada que morfina extra, principalmente se ela
precisar de mais de uma dose de titulao, pode
produzir sedao ou nusea, ou ambos. Se houver,
deve-se prescrever metoclopramida, se necessrio, e
um membro da famlia ou amigo deve estar por
perto para ajud-la caso ela fique tonta.
Caso a Sra. Nadhari precise de mais de trs ou
quatro doses de morfina extra por dia, o Dr. Foud
deve considerar aumentar a morfina de acordo,
talvez para 40 mg de morfina quatro vezes ao dia.
O que dor do tipo
breakthrough?
A OMS publicou diretrizes para combinar a
potncia dos analgsicos intensidade da dor. A
abordagem de trs degraus foi recomendada em
1990 e revista em 1996. As diretrizes da OMS no
abordam especificamente a dor irruptiva.
A exacerbao transitria da dor descrita na
literatura mdica por uma srie de termos diferentes,
como dor irruptiva, dor transitria, exacerbao da
dor, dor episdica, ou fluxo de dor. Um Grupo de
Trabalho Especialista da Associao Europia para
Cuidados Paliativos (EAPC) sugeriu que o termo
dor do tipo breakthrough deveria ser substitudo
pelos termos dor episdica ou dor transitria.
No entanto, o termo dor do tipo breakthrough
ainda bastante usado pela literatura mdica;
portanto esse termo ser usado tambm neste
capitulo.
A dor do tipo breakthrough costuma ser abrupta,
aguda e pode ser muito intensa. As caractersticas da
dor do tipo breakthrough oncolgica variam de
pessoa para pessoa, inclusive o incio, a durao, a
frequncia de cada episdio e as causas possveis.
A dor do tipo breakthrough pode ser descrita como
a exacerbao de curto prazo da dor sentida por um
paciente que tem a dor basal relativamente estvel e
adequadamente controlada. Mas atualmente no
existe definio universalmente aceita para dor do
tipo breakthrough. Existem algoritmos diagnsticos
e instrumentos de avaliao deste tipo de dor,
embora no sejam usados com frequncia na prtica
clnica. A dor do tipo breakthrough deve ser
avaliada de forma semelhante dor constante, com
histrico da dor e exame fsico.
Por que devemos aumentar
a ateno na dor do tipo
breakthrough?
A dor do tipo breakthrough comum em pacientes
oncolgicos e tambm em pacientes com outros
tipos de dor. Infelizmente, ela sub-diagnosticada e
sub-reconhecida pelos profissionais de sade. Uma
pesquisa da IASP sobre caractersticas e sndromes
da dor oncolgica descobriu que os especialistas em
dor da Amrica do Norte, Australsia e Europa
Ocidental relataram mais dor irruptiva do que os
especialistas da Amrica do Sul, sia e Europa do
Sul e Oriental. Portanto, existe necessidade de
iniciativas educacionais especficas sobre dor do tipo
breakthrough para todos os grupos de profissionais
de sade envolvidos com o tratamento da dor,
porque o diagnstico e o tratamento da dor do tipo
breakthrough devem ser independentes da regio
onde vive o paciente. Muitos pacientes com dor
oncolgica so inadequadamente tratados e esse
problema diz respeito ao tratamento tanto da dor
constante quanto da dor do tipo breakthrough. O
tratamento insatisfatrio da dor do tipo
breakthrough est relacionado avaliao
inadequada, ao uso inadequado de tratamentos
disponveis e, em vrios casos, a tratamentos
inadequados. Os profissionais de sade precisam
conhecer as diferentes opes de tratamento, e os
pacientes precisam ter acesso a todas essas
diferentes opes de tratamento (por ex.,
tratamento anti-cncer, intervenes no
farmacolgicas, e intervenes farmacolgicas).
Quais so as causas da dor
do tipo breakthrough?
Parece que a dor do tipo breakthrough mais
comum em pacientes com
Doena avanada;
Mau estado funcional;
301

Dor originria da coluna vertebral e em
menor grau de outros ossos ou articulaes
que sustentam peso;
Dor originria dos plexos nervosos e em
menor grau de razes nervosas.
Outras categorias incluem dor do tipo breakthrough
idioptica, que ocorre espontaneamente, e dor do
tipo breakthrough conhecida como falha de final
de dose, que ocorre tipicamente ao final do
intervalo de doses de analgsicos usados para
controlar a dor persistente do paciente. Esse
aumento transitrio da dor deve ser mais do que
moderado (por ex., intenso ou excruciante).
Russell Portenoy, do Memorial Sloan-Kettering
Cancer Center de Nova Iorque desenvolveu um
conjunto de critrios diagnsticos amplamente
utilizados para a dor do tipo breakthrough. Os
critrios so:
Presena de analgesia estvel nas ltimas 48
horas
Presena de dor constante controlada nas
ltimas 24 horas (i.e., intensidade da dor de
no mais do que 4 em uma escala numrica
de classificao de zero a 10 [ENC])
Crises temporrias de dor intensa ou
excruciante nas ltimas 24 horas
Como se avalia a dor do tipo
breakthrough?
Atualmente, no existe instrumento validado de
avaliao da dor do tipo breakthrough, mas a
avaliao da deve incluir:
Obter o histrico da dor
Examinar a rea dolorosa
Investigaes adequadas
Avaliao da intensidade da dor com
instrumentos bem conhecidos: por exemplo,
escala verbal ou numrica ou escala
analgica visual
Como podemos tratar a dor
do tipo breakthrough?
Como sempre, a melhor estratgia para tratar a dor
do tipo breakthrough seria tratar a causa da dor,
mas infelizmente, na maioria das vezes, a causa da
dor que poderia ser eliminada imediatamente no
aparente.
A dor do tipo breakthrough uma condio
heterognea e seu tratamento envolve uma srie de
tratamentos e no o uso de um nico tratamento
padro. O tratamento mais adequado ser
determinado por uma srie de fatores diferentes,
inclusive a etiologia da dor (por ex., dor oncolgica,
dor no oncolgica), a fisiopatologia da dor (por ex.,
nociceptiva, neuroptica), as caractersticas da dor
(por ex., durao do episdio), as caractersticas do
paciente (por ex., estado de desempenho), a
aceitabilidade de diferentes intervenes, a
disponibilidade de diferentes intervenes, e o custo
das diferentes intervenes.
Em primeiro lugar, deve-se avaliar se a dor do tipo
breakthrough pode ser diminuda com mtodos no
farmacolgicos, como reposicionamento, repouso
no leito, frico ou massagem, aplicao de calor ou
frio e tcnicas de distrao e relaxamento. Nunca se
esquea tambm de verificar o volume da bexiga em
casos de exacerbao da dor no abdmen inferior,
principalmente em pacientes sedados ou
impossibilitados de se comunicar.
Infelizmente, existem poucas evidncias
respaldando o uso dessas intervenes no
tratamento de episdios de dor do tipo
breakthrough.
Em segundo lugar, se a interveno farmacolgica
for essencial, a classe de medicamentos de escolha
para dor nociceptiva (descrita como doda, surda,
perfurante) so os opioides. A via de aplicao
escolhida dependendo da intensidade da dor. Na
dor excruciante (escore NRS de 9-10), o intervalo
entre o opioide oral e a reduo da dor
considerado muito longo (em geral de 30 a 45
minutos) e a titulao intravenosa do opioide deve
ser indicada (em geral de 5-10 minutos). Para dor
moderada ou aguda (escore NRS de 6-8), pode-se
usar opioides orais. Todos os opioides de liberao
imediata so adequados como medicaes orais ou
i.v. para dor do tipo breakthrough.
uma boa idia combinar opioides com no
opioides, como metamizole, ibuprofeno ou

diclofenaco se o paciente j no estiver os tomando
regularmente.
Perguntas prticas sobre a
dor do tipo breakthrough
Tenho medo da depresso respiratria. Essa
preocupao com esse efeito adverso tpico dos
opioides justificada?
A dor um antagonista de todos os efeitos
depressores dos opioides. Desde que haja um
equilbrio entre a dor e a dose de opioide, s haver
sedao tolervel, mas no depresso respiratria.
Como o princpio do tratamento da dor do tipo
breakthrough a titulao dos opioides, esse
equilbrio entre intensidade da dor e efeitos
colaterais dos opioides pode ser encontrado
facilmente. A meta da titulao no eliminar a dor
(escore da escala numrica de 0), porque nas doses
necessrias os efeitos colaterais vo prevalecer, mas
sim atingir um nvel tolervel de dor (escore de 3-4).
Nesse caso, a depresso respiratria no ser uma
grande preocupao. No entanto, em casos raros, a
intensidade da dor pode no mudar, mas o paciente
ficar cada vez mais sedado. Nessas situaes
extremas, o paciente precisa estar acordado para
poder lhe dizer que a dor ainda excruciante.

Como pode um paciente estar profundamente
sedado e ainda sentir dor excruciante?
A explicao que o paciente pode ter uma dor que
no seja sensvel a opioides, significando que
devido a esse tipo de dor (por ex., dor neuroptica)
ou efeitos de tolerncia (aumento rpido da dose
com opioides antes da dor irruptiva), os opioides
no esto fazendo efeito. Portanto, o paciente s
est sentindo os efeitos colaterais dos opioides.
J foram consideradas tcnicas alternativas para
aliviar a dor. Na dor neuroptica, carbamazepina
oral ou fentona oral ou i.v. parecem funcionar, ou
se no, cetamina i.v. ou S(+)-cetamina em doses
analgsicas podem ser indicadas (0,2-0,4 mg/kg ou
0,05-0,2 mg/kg de peso corporal por hora,
respectivamente). Se houver um anestesiologista,
pode-se considerar bloqueios regionais ou
neuraxiais com cateteres.

Na prtica, o que possvel fazer para ajudar
pacientes com dor aguda excruciante?
Em geral, nunca sabemos qual ser a dose total
necessria para controlar a dor. Portanto, o
princpio bsico da medicao da dor irruptiva
titulao. Um paciente jovem e atltico com dor
excruciante pode precisar de apenas 2,5 mg de
morfina i.v. enquanto que uma senhora idosa frgil
pode precisar de 25 mg de morfina i.v. para obter o
mesmo alvio da dor.
Se o paciente no recebeu medicao opioide
contnua, 2,5 mg de morfina (ou 50 mg de tramadol,
0,5 mg de hidromorfona ou 50 mg de meperidina)
ser uma etapa adequada de titulao intravenosa.
Perguntando ao paciente todas as vezes, 5-10
minutos aps a administrao do opioide, sobre a
intensidade da dor, possvel decidir se a titulao
deve prosseguir.
Se o paciente recebeu medicao opioide contnua, a
dose de titulao deve ser em torno de 10-15% da
dose cumulativa diria do opioide. Se o paciente est
tomando 40 mg de morfina oral quatro vezes ao dia
(dose diria total de 160 mg orais, equivalentes a 50
mg de morfina i.v.), a dose de titulao i.v. ser de
5-7,5 mg. A dose i.v. pode ser repetida a cada 8
minutos para que faa efeito completamente antes
que mais titulao seja indicada. A titulao
analgsica da dor do tipo breakthrough
considerada bem-sucedida quando a intensidade da
dor igual ou menor do que 4 na escala numrica.

Na prtica, o que fazer em caso de dor forte,
mas no excruciante?
Basicamente, aplicam-se as mesmas regras do
pargrafo anterior, mas ao invs de titulao i.v.,
usa-se a titulao oral. Novamente, calcula-se 10-
15% da dose diria total e essa dose de titulao
dada ao paciente a cada 30 minutos at que a
intensidade da dor esteja controlada.

Pode-se usar titulao aguda de dose para
calcular as necessidades futuras de opioides do
paciente?
Sim, em pacientes oncolgicos podemos muito bem
prever a demanda futura de opioides. Se o paciente
precisa de 30 mg de morfina oral ou de 10 mg de
morfina i.v. para titulao analgsica, ele ter uma
demanda diria suplementar calculada de 120 mg
303

(oral) ou 30 mg (i.v.) de morfina (correspondente
durao mdia de ao da morfina de cerca de seis
horas vezes quatro, que equivale dose diria
suplementar).

Em que situaes podemos indicar outros
medicamentos para a dor do tipo
breakthrough?
As indicaes tpicas para outros medicamentos no
opioides na dor do tipo breakthrough seriam a dor
espasmdica ou a dor neurlgica.
A dor espasmdica, por ex., do trato renal, pode ser
aliviada com doses relativamente altas de
metamizole (2,5 g i.v. lentamente), que a primeira
opo de medicao.
As exacerbaes de dor neurlgica, como neuralgia
do trigmeo, so mais bem tratadas agudamente
com carbamazepina de liberao rpida (200 mg).
Nas raras ocasies de dor neuroptica refratria, por
ex., em tumor de Pancoast (tumor do sulco superior
com infiltrao do plexo braquial, descrito pela
primeira vez pelo radiologista americano Henry
Pancoast), pode-se indicar a titulao i.v. de fentona
(5 mg/kg de peso corporal por 45 minutos,
repetidos no mximo duas vezes).
No entanto existem relativamente poucas evidncias
respaldando o uso dessas intervenes para o
tratamento de episdios de dor do tipo
breakthrough.

Devemos sempre esperar at que o paciente
tenha dor do tipo breakthrough?
Com certeza no! Todos os regimes
medicamentosos para pacientes oncolgicos devem
incluir medicamento para esta dor desde o incio.
Como regra prtica, o paciente deve poder usar
doses extras (demanda) de seu opioide normal
quando necessrio. Um paciente recebendo 40 mg
de morfina oral quatro vezes ao dia (160 mg por
dia), deve ser instrudo para tomar uma dose extra
de 20 mg de morfina quando necessrio. O
intervalo mnimo de tempo entre duas doses de
demanda deve ser de 30 minutos para permitir que a
morfina exera totalmente seus efeitos.

Pode-se usar o nmero mdio de doses de
demanda para calcular o requisito real de
opioides do paciente?
Sim. Se o paciente necessita de cinco doses de
demanda por dia, deve-se somar a dose de demanda
cumulativa diria medicao bsica. Um paciente
recebendo 40 mg de morfina quatro vezes ao dia e
que precisa de doses de demanda de morfina de 10
mg cinco vezes ao dia deve passar a receber 50 mg
quatro vezes ao dia regularmente. A frequncia de
menos de quatro doses de demanda por dia
considerada normal e portanto o esquema de
dosagem deve ser mantido. Se no houver
necessidade de dose de demanda, talvez se possa
tentar uma (pequena) reduo da medicao bsica.

Quais so as consideraes prticas para dor do
tipo breakthrough?
A dor do tipo breakthrough acontece em
pacientes oncolgicos com problemas de
dor crnica e que em geral esto recebendo
analgsicos h muito tempo para tratar a
dor, mas ainda tm episdios de aumento da
dor alm da dor constante.
Dor do tipo breakthrough em dor no
oncolgica diferente. Em geral, a dor do
tipo breakthrough tem etiologia diferente da
dor oncolgica porque no h destruio
tecidual contnua e bvia. Portanto, o
paciente no deve ter livre acesso a doses
de demanda para evitar aumentos de dose
em etiologias dolorosas onde a analgesia de
longo prazo com opioides muito rara, por
ex., lombalgia crnica ou cefalia. Uma
exceo regra seria a dor inflamatria,
como em artrite reumatide crnica ou
escleroderma sistmico.
No de surpreender que a fisiopatologia da
dor do tipo breakthrough seja
frequentemente igual da dor constante.
Portanto, a dor do tipo breakthrough pode
ser nociceptiva, neuroptica ou mista.
A dor do tipo breakthrough pode resultar
em uma srie de outros problemas fsicos,
psicolgicos e sociais. Na verdade,tem
impacto negativo importante na qualidade
de vida. O grau de interferncia parece estar

relacionado s caractersticas da dor do tipo
breakthrough. Est associada a maior
prejuzo funcional relacionado dor, a pior
humor e a mais ansiedade.
As caractersticas da dor do tipo
breakthrough oncolgica variam de pessoa
para pessoa, inclusive a durao do episdio
irruptivo e as causas possveis. Em geral, a
dor do tipo breakthrough aparece depressa e
pode durar de segundos a minutos at horas.
A durao mdia da dor do tipo
breakthrough em alguns estudos foi de 30
minutos. Os episdios de dor tm as
seguintes caractersticas principais: alta
frequncia, alta gravidade, incio rpido e
curta durao.
A medicao de resgate pode ser
administrada ao primeiro sinal de dor do
tipo breakthrough. A dor forte mais difcil
de tratar. possvel ter dor do tipo
breakthrough imediatamente antes ou
imediatamente aps tomar a medicao para
a dor constante.
Os medicamentos usados para tratar dor do
tipo breakthrough so chamados de
medicamentos de resgate. So a pedra
angular do tratamento dos episdios de dor
do tipo breakthrough. A medicao de
resgate tomada quando necessria e no
regularmente: no caso de dor espontnea ou
dor incidente no volitiva, o medicamento
deve ser tomado no incio da dor; no caso
de dor incidente volitiva ou dor relacionada
a procedimentos o tratamento deve ser dado
antes do fator precipitante da dor. Para
muitos pacientes, a medicao de resgate
mais adequada um analgsico opioide de
liberao normal (liberao imediata).
Vias alternativas de administrao e opioides
lipoflicos parecem ser adequadas para
pacientes com controle inadequado da dor
do tipo breakthrough. Fentanil oral,
transmucosal, sublingual e intranasal, que j
est disponvel em alguns pases, ser uma
boa opo para pacientes em que o incio do
efeito da morfina oral demasiadamente
lento e a durao demasiadamente longa.
Outro tipo de dor semelhante dor do tipo
breakthrough a dor incidental. Pode ser
que algumas atividades realizadas pelos
pacientes durante o dia levem a mais dor. O
paciente precisa ter medicao para esse tipo
de atividade a ser tomada antes que ele inicie
essa atividade extra. Outro tipo de dor que
de certa forma semelhante dor do tipo
breakthrough, mas um pouco diferente,
chamada de falha de final de dose. So
pacientes recebendo um analgsico que se
torna ineficaz aps poucas horas e ento a
dor volta. A soluo para esse problema
escolher um agente diferente de ao mais
longa, tomar uma dose mais alta do mesmo
agente, ou mudar o intervalo entre as doses
para evitar baixos nveis sricos com
consequente falha de final de dose.
Prolas de sabedoria
Cerca de metade a dois teros dos pacientes
com dor oncolgica crnica tambm tm
episdios de dor do tipo breakthrough.
Quase todas as pessoas com dor oncolgica
crnica devem receber medicamentos para
controle da dor vinte e quatro horas por dia
e um medicamento especfico para dor do
tipo breakthrough. Se voc nunca ofereceu
essa opo a seus pacientes, sempre faa isso
daqui para frente.
A morfina (oral e i.v.) comumente usada e
fcil de encontrar. Embora tenha um incio
lento de ao e uma longa durao, estudos
mostram que a maioria dos pacientes tem
controle suficiente da dor do tipo
breakthrough com essa abordagem.
Quando os pacientes aprendem que certas
aes podem causar dor do tipo
breakthrough, esses episdios podem ser
previstos, o que permite que pacientes e
mdicos preparem uma resposta teraputica
ou tratem profilaticamente a dor.
Aumentar moderadamente a dose da
analgesia bsica pode diminuir a frequncia
e a intensidade dos episdios de dor do tipo
breakthrough.
305

O tratamento da dor do tipo breakthrough
a arte da avaliao, tratamento e reavaliao.
Referncias
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unmet needs in breakthrough pain. Eur J Palliat Care 2007;14:
2931.
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conference of an Expert Working Group of the European
Association for Palliative Care. Cancer 2002;94:8329.
[3] Mercadante S, Villari P, Ferrera P, Casuccio A.
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associated with bone metastases. JPain Symptom Manage
2004;28:50510.
[4] Portenoy RK, Bennett DS, Rauck R, Simon S, Taylor D,
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breakthrough pain in opioid-treated patients with chronic
noncancer pain. J Pain 2006;7:58391.
[5] Portenoy RK, Payne D, Jacobsen P. Breakthrough pain:
characteristics and impact in patients with cancer pain. Pain
1999;81:12934.
[6] Zeppetella G, ODoherty CA, Collins S. Prevalence and
characteristics of breakthrough pain in cancer patients
admitted to a hospice. J Pain Symptom Manage 2000;20:87
92.
Stios na Web
www.pain.com
www.breakthroughpain.eu


Captulo 37
Controlo de Dor em Unidades de Cuidados Intensivos

Josephine M. Thorp e Sabu James

Descrio de caso
Um homem de 52 anos, Joe Blogg, transferido do bloco
operatrio para a unidade de cuidados intensivos (UCI),
depois de ser submetido a uma interveno cirrgica
prolongada. Ia ao volante de um veculo envolvido num
acidente frontal e ficou preso no automvel (sem cinto nem
airbag) durante cerca de 30 minutos. Na primeira avaliao
no servio de urgncia e traumatologia, foi possvel despert-lo
mas estava confuso e com bastante dor. Apresentava as
seguintes leses:
Pneumotoraxes bilaterais (a equipa de reanimao
do servio de urgncia e traumatologia inseriu drenos
intercostais); fraturas da terceira, quarta e quinta costelas, do
lado esquerdo; leses profundas no joelho e no cotovelo
direitos, a estenderem-se para a articulao; rutura
mesentrica extensa, devido qual teve que ser sujeito a
laparotomia durante 5 horas; perda de sangue estimada em
cerca de 5L, coagulopatia, com contagem de plaquetas de 50
000 no ps-operatrio. Recebeu vrias unidades de sangue e
componentes sanguneos no bloco operatrio. Est anrico e
hipotrmico (com uma temperatura central de 34C).
Foi transferido para a unidade de cuidados
intensivos para ventilao eletiva e suporte vital.

Neste caso, que problemas devem ser tidos em
considerao para os cuidados intensivos e
subsequentemente?
Fontes da dor (fatores de exacerbao)
Efeitos da dor no tratada (vantagens de um
alvio da dor adequado, desvantagens do
excesso de analgsicos ou sedativos)
Avaliao da dor e da sedao
Objetivos da teraputica
Tcnicas de controlo de dor (vias para os
agentes farmacolgicos; analgsicos,
ansiolticos e tcnicas anestsicas locais)
Adjuvantes dos agentes farmacolgicos
(gerir o ambiente da UCI, reduzir outras
fontes de desconforto, medidas alternativas,
medidas psicolgicas)
A maioria dos doentes a necessitar de
cuidados intensivos sofre de dor com intensidade
varivel durante o internamento. Apesar de se saber,
desde o incio dos anos 1970, que a dor
frequentemente a pior recordao dos doentes que
sobrevivem aos cuidados intensivos, em ensaios
multicntricos recentes, at 64% dos doentes
continuavam a afirmar que sentiam dor moderada a
intensa enquanto estavam na UCI. As experincias
de doentes que no sobreviveram aos cuidados
intensivos permanecem desconhecidas. Os doentes
internados em UCI durante perodos mais
prolongados referiram uma maior intensidade da
dor.

307

Quais so as fontes da dor?
Patologia primria, como queimaduras,
ferimentos traumticos, fraturas, leses
(cirrgicas ou traumticas)
Complicaes relativas ao estado original ou
a novos problemas, como perfurao
intestinal ou deiscncia de anastomose
intestinal causando peritonite, isquemia
intestinal, pancreatite
Outros sintomas, como abcessos,
inflamao cutnea, infeo de leses,
erupes, prurido
Sistemas e monitorizao de apoio locais e
inseres de linhas intravenosas perifricas e
centrais, cateteres, drenos, aspirao
endotraqueal regular, fisioterapia, mudanas
de pensos
A hipoxia tecidular na sequncia de baixo
dbito cardaco, a saturao de oxignio
baixa ou a queda acentuada da hemoglobina
podem resultar em isquemia miocrdica
Articulaes dolorosas, pontos de presso,
dor ao mudar de posio na cama

Que fatores de exacerbao podem aumentar a
perceo da dor?
Medo de ambientes desconhecidas
associado a perda de referncias
Incapacidade de recordar ou compreender a
situao que resultou do internamento em
cuidados intensivos
Ansiedade e incerteza sobre si mesmo, a
famlia, bem como o presente e o futuro
Fatores agravantes relacionados com o
ambiente rudo, alarmes de mquinas,
toques de telefones
Atividade contnua durante a noite,
admisses ou reanimao de outros doentes
Incapacidade de comunicar, mover-se,
mudar de posio
Falta de sono, padres de sono perturbados
Outras sensaes: - sede, fome, calor, frio,
cibras, comicho, nuseas
Fadiga/Astenia aps uma cirurgia; mesmo
aps uma cirurgia simples, normal sentir-
se fadiga
Aborrecimento e falta de distrao
O tratamento destes aspetos ir tornar a
prpria dor mais tolervel e controlvel.

Quais os efeitos da dor no tratada?
A dor induz aumento do stress simptico,
resultando em alteraes cardiovasculares
(aumento do ritmo cardaco e do consumo
de oxignio).
Um aumento da resposta das hormonas do
stress resulta em catabolismo, com reteno
de sdio e gua e hiperglicmia que, por sua
vez, causa imunossupresso e atraso na
cicatrizao dos ferimentos
Tosse ineficaz e reteno de secrees pode
resultar em oxigenao reduzida e infeo.
As leses torcicas e as incises abdominais
diminuem os movimentos da parede
torcica e abdominal, o que pode adiar o
desmame ventilatrio, aumentar o risco de
infeo pulmonar e prolongar o
internamento na UCI.
A dor em si resulta numa diminuio
qualidade de sono .

Quais as vantagens de um alvio da dor
adequado?
Aumento da tolerncia ao tubo
endrotraqueal, ventilao mecnica,
aspirao traqueal e outras manobras .
Durante o desmame e aps a extubao, a
excurso torcica pode estar limitada pela
dor. Uma analgesia adequada resulta em
maiores dbitos respiratrios, melhoria das
trocas gasosas, melhor expulso da
expetorao e cooperao com a
fisioterapia.
Reduo na resposta ao stress.
Recordaes menos perturbadoras da
teraputica em UCI.

Qual o compromisso entre analgesia
adequada e insuficiente?
O meio-termo para obter benefcios sem
desvantagens, s pode ser alcanado atravs da
avaliao regular da dor, juntamente com uma pausa
na sedao (interrupo da sedao) e um ajuste
dirio do regime de sedao.

Como possvel avaliar a dor e a sedao?
Mesmo em circunstncias normais, difcil avaliar e
quantificar a dor. Estas dificuldades so obviamente
muito superiores no doente na UCI, com a presena
frequente de um tubo endotraqueal, que dificulta a
comunicao. Deve evitar-se o estado de paralisia
(relaxamento) num doente consciente em UCI, tal
como no bloco operatrio, uma vez que esta uma
experincia assustadora. Se o doente estiver paralisado,
importante garantir a administrao de sedao e analgsicos
adequados, a fim de evitar que esteja acordado sem conseguir
movimentar-se!
Se o doente conseguir falar, pode ser
efetuada uma histria clnica de rotina acerca da dor
e da sua intensidade. Um doente que consegue
compreender mas no consegue falar pode
conseguir realizar gestos ou indicar a intensidade
numa ferramenta de avaliao simples, como uma
escala visual analgica (EVA) ou uma escala
numrica de avaliao (ENA). A ENA uma escala
de 10 pontos: o doente seleciona um nmero de 0 a
10, sendo 10 a pior dor imaginvel. Quando no
possvel qualquer comunicao, podem ser
registados sinais que refletem predomnio simptico
taquicardia, hipertenso e lacrimejo. As diretrizes
da prtica clnica estabelecem: Os doentes que no
conseguem comunicar podem ser avaliados atravs
de observao subjetiva dos comportamentos
associados dor (movimento, expresso facial e
postura), dos indicadores fisiolgicos (ritmo
cardaco, presso arterial e frequncia respiratria ),
bem como da alterao destas variveis na sequncia
de uma teraputica com analgsicos.
A dor exacerbada pelo movimento, que
pode evocar dor de natureza substancialmente
diferente. Deslocar, rodar o doente, assim como os
efeitos da aspirao pelo tubo endrotraqueal e da
fisioterapia fornecem informao valiosa acerca da
eficcia da analgesia.
Para as crianas, foram desenvolvidas escalas
especificamente para a utilizao em recm-nascidos
e crianas, por ex. Escala de Dor infantil de Riley
(Riley Infant Pain Scale):

Score Expresso facial Sono Movimentos Choro Toque
0 - Neutra
- Sorriso, calma
- A dormir
serenamente
- Movimenta-se
facilmente
- Nenhum -
1 - Sobrolho franzido
- Caretas
- Agitado - Movimentos
corporais agitados
- Choramingar - Encolhe-se com o toque
2 - Dentes cerrados - Intermitente - Agitao moderada - Choro - Chora com o toque
- Difcil de consolar
3 - Expresso de choro - Prolongado,
com perodos de
movimentos
bruscos ou
insnia
- Agita-se
violentamente,
debate-se
- Gritos agudos - Grita ao toque
- Inconsolvel

Seja qual for o mtodo de avaliao
selecionado, este deve ser efetuado regularmente.
Tanto o doente como a resposta aos frmacos esto
constantemente em mudana, pelo necessrio
ajustar as doses de uma forma regular.

Quais os principais problemas de Joe na
unidade de cuidados intensivos?
Estar profundamente sedado e ventilado,
sem capacidade de comunicar

Estar gravemente afetado, com leses
mltiplas, incluindo contuses pulmonares e
com possvel traumatismo crnio enceflico
Perda de sangue massiva, com necessidade
de transfuso associada a coagulopatia
Ter hipotermia
Estar em anria
Ter mltiplas fontes de dor: drenos
intercostais, costelas fraturadas, leses no
309

cotovelo, joelho e inciso causada pela
laparatomia

Quais os objetivos da teraputica?
O objetivo deve ser conseguir ter um doente que
coopere e no sinta dor, o que implica que este no
esteja apenas indevidamente sedado.
As diretrizes da United Kingdom Intensive
Care Society estabelecem o seguinte acerca da
sedao:
1) Todos os doentes devem sentir-se
confortveis e sem dor: a analgesia portanto o primeiro
objetivo.
2) A ansiedade deve ser minimizada.
difcil, uma vez que a ansiedade uma emoo prpria da
situao. A forma mais importante de reduzir a
ansiedade consiste em proporcionar cuidados
individualizados e proporcionar a ateno
necessria. A comunicao uma parte essencial
dos cuidados.
3) Os doentes devem estar calmos,
cooperantes e conseguirem dormir, quando no
perturbados. Tal no significa que devem estar sempre a
dormir.
4) Os doentes devem conseguir tolerar o
suporte vital. Assim, os doentes com troca de gases
insuficientes, em particular aqueles que necessitam
de ventilao com relao I:E invertida na fase
inicial da hipercapnia permissiva, podem necessitar
de bloqueio neuromuscular. O recurso a um
neuroestimulador para monitorizar a extenso do
bloqueio neuromuscular pode ser til em
determinadas situaes.
5) Os doentes nunca devem estar paralisados
e conscientes simultaneamente.
Controlo de dor na unidade
de cuidados intensivos
Que tcnicas de controlo de dor esto
disponveis?
A maior parte dos doentes em cuidados intensivos
necessita de analgesia. Em 1995, a Society of Critical
Care Medicine publicou orientaes para a analgesia
e a sedao intravenosas em UCI. A morfina e o
fentanil eram os agentes analgsicos preferenciais e
o midazolam ou o propofol eram recomendados
para a sedao de curta durao, sendo o Propofol
o agente de eleio para se obter um despertar
rpido. Mais recentemente, foi revista a prtica de
sedao e analgesia nas UCI(s) da Europa. Os
opiides so os frmacos mais usados para o alvio
da dor, geralmente por perfuso, sendo a morfina a
mais amplamente utilizada. Tambm so usados o
fentanil e o alfentanil que tm ao mais curta, bem
como o remifentanil de ao ultra curta, mas so
mais dispendiosos. O propofol e as benzodiazepinas
(diazepam, lorazepam e midazolam) so os
frmacos mais utilizados em sedao.

Quais as vias de administrao disponveis para
os agentes farmacolgicos?
A via ideal a intravenosa, mais fivel do que as
outras alternativas existentes. Doses pequenas e
frequentes por blus por via intravenosa ou em
perfuso intravenosa so as formas mais favorveis
para administrao de analgsicos e sedativos. Esta
ltima evita que sejam alcanados valores pico ou
vale, mas pode resultar em acumulao. Quando
utilizados os blus devem ser regulares, sem se
esperar at que outra dose seja absolutamente
necessria. Em todas as situaes, importante
rever regularmente as necessidades, por exemplo
diariamente, descontinuando a perfuso ou
interrompendo os blus. Desta forma, possvel
avaliar a dor, evitar a acumulao e ajustar a dose
em conformidade com as variaes individuais.
Outro motivo importante de descontinuao de
frmacos permitir avaliar os efeitos resultantes da
variabilidade individual inerente aos doentes
gravemente afetados . Existe uma variedade de
explicaes para esta variao, mas a
descontinuao dos medicamentos permite que o
efeito se desvanea e reduz a tendncia para a
acumulao.
A absoro gastrointestinal pode ser
imprevisvel e por isso a absoro de opiides pode
estar comprometida e desta forma ser baixa. A
administrao por via retal, para medicamentos
disponveis sob a forma de supositrios, pode
oferecer uma melhor absoro, embora
permaneam os efeitos secundrios da via entrica.
Algumas classes de analgsicos s ficaram

recentemente disponveis sob a forma parentrica.
Os agentes anti-inflamatrios no esteroides
(AINE) por via intravenosa e, mais atualmente, o
paracetamol (acetaminofeno), esto disponveis sob
a forma de formulaes intravenosas.

Qual seria a ttulo de exemplo uma escolha
adequada de analgesia para Joe?
Paracetamol/acetaminofeno (por via
intravenosa, se disponvel, ou atravs de um
tubo nasogstrico, administrado
regularmente)
Analgsicos no esteroides (atravs do tubo
nasogstrico) administrados regularmente
(depois de resolvida a coagulopatia),
combinados com agentes de proteo
gstrica
Opiides (preferencialmente sob a forma de
perfuso intravenosa contnua)
Bloqueios nervosos (bloqueios nervosos de
administrao nica ou analgesia epidural)

O que convm ter em mente ao administrar
analgsicos opiides numa unidade de
cuidados intensivos
A morfina e o fentanil so os analgsicos mais
comummente usados na Europa, de acordo com
um inqurito realizado em 2001. A morfina
apresenta a vantagem de ser barata. Tem uma ao
mais prolongada do que os opiides sintticos, mas
apresenta tambm uma maior tendncia para a
acumulao. Os doentes idosos so mais sensveis,
tal como os doentes que sofrem de insuficincia
renal ou heptica. O metabolito ativo potente,
morfina-6-glicurondeo, pode acumular-se em caso
de insuficincia renal, resultando em sedao
contnua, insuficincia respiratria ou incapacidade
de despertar. Esta caracterstica tambm se aplica
diamorfina e ao papaveretum. Na insuficincia
renal, caso no exista alternativa, a dose e o
intervalo de administrao deve ser reduzido.
Os efeitos sistmicos dos opiides no
contexto dos cuidados intensivos so os seguintes:
Sistema nervoso central: a morfina, a
diamorfina e o papaveretum tm
propriedades sedativas, mas podero ser
necessrias doses excessivas para conseguir a
sedao.
Sistema respiratrio: todos os opiides
deprimem a respirao de forma
proporcional ao alvio da dor obtido. Este
no um problema grave num doente
ventilado. Um efeito supressor da tosse
pode ser uma vantagem num doente
entubado.
Sistema cardiovascular: administrados em
pequenas doses, o seu efeito sobre a presso
arterial costuma ser mnimo.
Sistema gastrointestinal: os opiides tm um
efeito antimotilidade intestinal, pelo que
podem exacerbar o leo paraltico e a
obstipao. As nuseas e os vmitos so
efeitos secundrios bem conhecidos da
morfina.
Outros efeitos secundrios: o prurido pode
ser um efeito secundrio incmodo para o
doente. A dependncia no representa um
problema com a administrao de opiides
na dor intensa e no motivo de
preocupao em doentes que sobreviveram
aos cuidados intensivos. No entanto, so
possveis sintomas e sinais de privao aps
vrios dias de teraputica contnua ou se a
teraputica for interrompida subitamente.
Uma reduo inicial de 30% seguida de uma
reduo de 10% a cada 12-24 horas
subsequentes dever ajudar a evitar os
fenmenos de privao.
Os efeitos sistmicos de outros opiides so
semelhantes aos descritos anteriormente. Podem ser
usados diamorfina ou papaveretum em vez de morfina
se estiverem disponveis mais facilmente. O fentanil
um opiide sinttico que foi introduzido enquanto
agente de curta durao, mas pode acumular-se
quando administrado sob a forma de perfuso nos
cuidados intensivos. Pode ser til para realizar
pequenas intervenes dolorosas de curta durao.
O alfentanil apresenta as vantagens do fentanil
indicadas acima. O seu tempo de ao mais curto
do que o do fentanil e, mesmo sob a forma de
perfuso prolongada, envolve menos acumulao.
Este ser o frmaco de eleio na insuficincia renal.
semelhana do fentanil, particularmente til
311

para uma analgesia adicional de curta durao (cerca
de 10-15 minutos). Infelizmente, muito mais
dispendioso.
O remifentanil, embora seja bastante caro,
utilizado atualmente na rea dos cuidados
intensivos, em particular para o desmame mantendo
a tolerncia entubao. rapidamente
metabolizado e no causa acumulao,
independentemente do tempo de perfuso,
revelando-se til na insuficincia renal ou heptica.
Para a dor menos intensa, podem ser
administrados a petidina e o tramadol. A
petidina/meperidina pode ser administrada em doses
de blus para o alvio da dor causada por
procedimentos clnicos, mas no sob a forma de
perfuso, dado que o seu metabolito se pode
acumular e est associado a espasmos musculares e
convulses. O tramadol tem a vantagem de
apresentar dois mecanismos de ao para o alvio da
dor uma a atividade atravs da ligao a recetores
opioides e outra na inibio da recaptao da
serotonina e da noradrenalina principalmente na
espinal medula. relativamente caro mas evita os
problemas de depresso respiratria e estase
gastrointestinal. A injeo intravenosa rpida pode
causar convulses, pelo que no recomendada na
gravidez ou durante a amamentao.
A buprenorfina e a pentazocina no so
adequadas para a analgesia nos cuidados intensivos.
Se administradas em doses suficientes para
causarem depresso respiratria, os efeitos podem
no ser invertidos de forma previsvel com
naloxona. Alm disso, estes agentes antagonizam
outros opiides devido a uma forte ligao aos
recetores, invertendo o efeito analgsico de outros
opiides, afastando-os dos recetores. Por
conseguinte, podem precipitar sintomas e sinais de
privao de opiides. A pentazocina pode estar
associada a pensamentos bizarros e alucinaes.
Outros opiides incluem o meptazinol e a
codena. Acredita-se que o meptazinol causa menos
depresso respiratria, mas que pode provocar
nuseas. A injeo intravenosa deve ser lenta. A
codena utilizada na dor ligeira a moderada e pode
ter algum efeito supressor da tosse. geralmente
administrada por via oral, embora a forma em
xarope possa ser administrada por tubo
nasogstrico. Na verdade, a codena metabolizada
no fgado para morfina e outros produtos que
causam efeitos secundrios relativamente graves.

Como reverter os efeitos dos opiides, se
necessrio
A naloxona reverte todos os efeitos dos opiides,
pelo que so revertidos tanto a depresso
respiratria como o alvio da dor (ver acima
relativamente buprenorfina e pentazocina).
Excesso de Naloxone, administrada demasiado
rapidamente e com efeito reversor da analgesia pode
resultar em agitao, hipertenso, arritmias e tem-se
observado que pode provocar paragem cardaca em
doentes sensveis. Se possvel, diluir a naloxone em
0,1 mg/mL e titular, administrando 0,5 mL da
soluo diluda de cada vez, a fim de alcanar o grau
necessrio de reverso e de modo a que a respirao
se torne adequada e permanea algum efeito
analgsico. A ao da naloxona de durao mais
curta do que a maioria dos opiides, pelo que o
doente poder voltar a ficar narcotizado. Poder ser
necessrio repetir doses de naloxone ou iniciar uma
perfuso.

Que analgsicos no opiides representam uma
opo de analgesia em unidades de cuidados
intensivos?
Os analgsicos no opiides usados em combinao
com um opiide proporcionam um alvio da dor de
melhor qualidade. Embora estejam disponveis
algumas preparaes intravenosas e intramusculares,
estes agentes so principalmente administrados pela
via entrica, se a funo gastrointestinal permitir
uma absoro adequada. Alguns esto disponveis
sob a forma de supositrios ou de suspenso lquida
que podem ser administrados por um tubo
nasogstrico.
O paracetamol/acetaminofeno um analgsico
no narctico que apresenta igualmente uma ao
antipirtica til. proveitoso na dor ligeira a
moderada e tem um efeito aditivo se for
administrado em conjunto com um opiceo. Est
disponvel sob a forma de comprimidos dispersveis,
de suspenso oral ou de supositrios. No possui
qualquer atividade anti-inflamatria, pelo que
permite evitar os efeitos secundrios dos

medicamentos anti-inflamatrios no esteroides
(AINE). A clonidina, um agonista alfa-2-adrenrgico,
pode ser utilizada para aumentar os efeitos sedativo
e analgsico dos opiides. Foi observada uma
reduo substancial da necessidade de opiides e
dos efeitos secundrios associados com baixas doses
de clonidina. O diclofenac, o cetoprofeno, o ibuprofeno e
outros AINE so adequados para a dor ssea e para
a dor dos tecidos moles em jovens doentes que no
sofram de asma ou disfuno renal e podem reduzir
a necessidade de opiides. Pode ser usadas as vias
oral, nasogstrica, intravenosa e retal.
Independentemente da via de administrao,
causam irritao gstrica. Por isso, deve ser efetuado
tratamento profiltico para lceras gstricas.
Contudo, devem ser considerados os efeitos
secundrios significativos dos AINE nos cuidados
intensivos: podem causar broncoespasmo, podem
precipitar ou exacerbar uma tendncia para
hemorragia, causar hemorragia gastrointestinal por
ulcerao das mucosas (exacerbada pela inibio de
plaquetas) ou conduzir ao desenvolvimento de
disfuno renal ou agravamento da insuficincia
renal, em particular quando esto presentes outros
riscos, como hipotenso, hipertenso ou diabetes.
Os AINE devem ser prescritos com precauo em
doentes mais idosos, devido maior incidncia de
complicaes gstricas e de disfuno renal. A
aspirina, a indometacina e os inibidores da
ciclooxigenase (COX)-2 no so recomendados para
administrao em UCI devido a uma grande
quantidade de efeitos secundrios.

O que dizer sobre a administrao de Cetamina
em unidades de cuidados intensivos?
Pode ser conseguida uma boa analgesia com baixas
doses de cetamina. No geralmente usada para
analgesia de base nos cuidados intensivos no Reino
Unido, embora possa ser usada no mbito de
pequenas intervenes. Alguns estudos
demonstraram que a cetamina reduz a necessidade
de opiides em doentes cirrgicos em cuidados
intensivos. As de doses para evitar efeitos
secundrios psicomimticos de 0,2 a 0,5 mg/kg de
peso corporal. Ao administrar S-cetamina, a dose
deve ser dividida por dois. possvel uma
administrao de longa durao. A cetamina pode
ser o analgsico de eleio em doentes com histria
de broncoespasmos, exceto se contribuir para
arritmias principalmente se tambm for usada
aminofilina. Quando no esto disponveis
analgsicos caros, a cetamina pode ter uma funo
importante nos cuidados intensivos enquanto
adjuvante no alvio da dor. Alm disso, quando
existe dor com componente neuroptico pode
constituir uma indicao, uma vez que os
coanalgsicos normais para a dor neuroptica, por
ex. a amitriptilina, a carbamazepina e a gabapentina,
no esto disponveis para administrao parentrica
e tm um incio de ao mais lento.

Podem ser usadas tcnicas anestsicas locais
numa unidade de cuidados intensivos?
Podem ser aplicados bloqueios nervosos
intercostais, bloqueios paravertebrais, analgesia
epidural, bloqueios do msculo transverso
abdominal (TAP) , bloqueio nervoso femoral e
bloqueios do plexo interescalnico/braquial sob a
forma de administrao nica ou com colocao de
cateteres (no nos bloqueios intercostais) para
perfuso contnua. A fim de evitar leso nervosa,
devem ser usados estimuladores nervosos ou
orientao por ultrassons, se o doente estiver
sedado e no puderem ser referidas parestesias.
Deve ser analisado o perfil de coagulao com
regularidade, a contagem sangunea completa e o
nmero de plaquetas antes de realizar estes
procedimentos, uma vez que as tcnicas regionais
esto contraindicadas em doentes com tendncia
para hemorragia, como a hipocoagulao,
coagulopatia e trombocitopenia. Se for usada uma
tcnica contnua com cateter, tal dever ser identificado
claramente. Deve ser usado um filtro para minimizar
ou prevenir infees.

O que deve ser debatido relativamente a uma
analgesia adequada para Joe
Disponibilidade de analgsicos (tipo e
forma)
Analgsico adequado para esta situao,
dado que este doente apresenta insuficincia
renal e coagulopatia
Opiides (preferencialmente sob a forma de
perfuso contnua)
313

O bloqueio nervoso e/ou epidural pode ser
adequado logo que a funo renal melhore e
o doente deixe de apresentar coagulopatia.

Como e quando devem ser usados ansiolticos e
sedativos
Embora estes frmacos no tenham quaisquer
propriedades analgsicas, podem permitir a reduo
da dose de analgesia necessria. Num inqurito
realizado em 2001 na Europa Ocidental, o midazolam
foi usado com maior frequncia para a sedao em
situaes de cuidados intensivos por ter uma ao
de durao mais curta do que o diazepam e ser
menos propenso acumulao. O lorazepam um
frmaco com uma boa relao custo / benefcio, de
ao mais prolongada e que pode ter efeitos
ansiolticos benficos no tratamento prolongado da
ansiedade. No entanto, pode resultar em sedao
excessiva. Nas diretrizes da American Society of
Critical Care Medicine, o lorazepam foi o
medicamento recomendado para uma sedao de
maior durao. O propofol sob a forma de perfuso
tambm frequentemente usado em inmeros
pases da Europa. Apresenta a vantagem de poder
ser titulado facilmente e o seu efeito costuma
diminuir rapidamente depois de interromper a
perfuso, permitindo assim conseguir uma pausa
na sedao nas UCI. Para alm das
benzodiazepinas e do propofol, foram usados
outros medicamentos com propriedades sedativas
no passado e passaram a ser considerados obsoletos
para a sedao: as fenotiazinas, os barbitricos e as
butirofenonas. Os opiides no devem ser usados para
alcanar a sedao, e alguns dos seus efeitos secundrios
podem ser bastante perturbadores, s por si .
A sedao excessiva tem efeitos negativos
a mobilidade reduzida resulta num aumento do risco
de trombose venosa profunda e de
tromboembolismo pulmonar. A sedao excessiva
pode abrandar o processo de desmame ou atrasar a
extubao quando o doente est preparado para tal,
pode prolongar o internamento em UCI, com os
riscos associados, e aumentar o custo dos cuidados.
Aps vrios dias de teraputica contnua com
propofol ou benzodiazepinas, os fenmenos de
privao podem ser precipitados, pelo que a
reduo da dose deve ser gradual, a fim de evitar
este efeito.

Que adjuvantes dos agentes farmacolgicos
devem ser considerados em unidades de
cuidados intensivos?
Uma UCI pode ser um local ruidoso, com alarmes
de monitores constantes, telefones e chamadas para
pagers. Grande parte do rudo produzido pelos
alarmes dos monitores pode ser evitado, definindo
limites para os alarmes prximos das variveis
expectveis para um determinado doente nessa
altura. Isto significa que o alarme no deixar de
soar caso ocorra uma alterao inesperada. Embora
os doentes possam parecer adormecidos ou
sedados, podem continuar a ouvir, pelo que as
conversas acerca do doente devero
preferencialmente ocorrer onde este no as consiga
ouvir, uma vez que poder interpretar erroneamente
a informao. Tal aplica-se talvez mais ainda s
conversas relativas a outros doentes, dado que um
doente a ouvir pode interpretar que a conversa lhe
diz respeito.
A regulao da iluminao para oferecer
nveis diurnos/noturnos pode ajudar. Mesmo que o
doente esteja cansado, difcil manter-se
adormecido com uma iluminao diurna, pois o
doente na UCI no tem a opo de se refugiar
debaixo dos lenis. As sensaes de sede, fome,
frio ou calor so foras impulsionadoras que
conduzem geralmente procura de uma soluo,
mas tal est fora do alcance de um doente em UCI.
Cuidados adequados oferecidos pelos
enfermeiros ajudam a evitar as zonas de presso e a
que o doente fique deitado em lenis ou tubos
desordenados, que a tubagem do ventilador puxe
pelo tubo endotraqueal, que os cabos do ECG
estejam esticados sobre a pele do trax, que
sistemas de perfuso gota-a-gota faa trao nos
cateteres (para alm disso, deslocao de cateteres
significa geralmente reinsero, o que pode revelar-
se difcil). Uma consciencializao deste tipo de
detalhes ajuda a reduzir desconforto desnecessrio.
Os modos de ventilao, como o de presso
de suporte, e outros modos em ventiladores
modernos, esto associados a um maior conforto do
doente e exigem menos analgesia e sedao

comparativamente com a ventilao controlada
total. A manuteno da atividade muscular reduz o
enfraquecimento dos msculos respiratrios.
Outros sintomas, como nuseas, vmitos,
prurido, pirexia significativa e cibras exigem
controlo sintomtico especfico. As fraturas
precisam de ser estabilizadas quando indicado,
cirurgicamente ou por imobilizao. Devem ser
excludas causas de agitao, como a bexiga ou reto
cheios.

Existem medidas alternativas e psicolgicas de
que doente pode beneficiar?
Para as tcnicas de relaxamento preciso contar
com a cooperao do doente que deve, respirar
espontaneamente, a fim de coordenar a respirao
profunda com o relaxamento sequencial de grupos
musculares, desde os ps at cabea. A msica
pode ser benfica, em particular se for escolhida
pelo doente e apreciada com auscultadores, em vez
de ser acrescentada ao rudo de fundo da UCI.
sempre til, tanto para o doente como
para os familiares ou amigos que vm visit-lo,
dirigir-se ao doente tratando-o pelo seu nome,
embora parea estar sedado, e explicar-lhe o que
est a acontecer. Isto ajuda os doentes a voltarem a
estabelecer uma ligao consigo prprios e com as
respetivas famlias. Dizer aos doentes que
compreendem que esto a recuperar e conseguir
bons progressos estimula, o pensamento positivo e
pode melhorar a recuperao.
Dar aos doentes a oportunidade de
expressarem a sua dor ou desconforto por qualquer
meio benfico, para que saibam que o pessoal
clnico compreensivo e que explicar quais as
possveis solues. Se o doente conseguir escrever, a
primeira oportunidade dar origem invariavelmente
a rabiscos parecidos com arte abstrata e no com
palavras ( necessrio tranquilizar o doente
indicando-lhe que esta situao muito comum).
Em alternativa, podem ser usadas imagens que
ilustrem as queixas e pedidos mais comuns.
Para os internamentos em UCI planeados,
como acontece aps uma grande cirurgia, pode ser
oferecida com antecedncia uma explicao sobre as
tubagens, as linhas, os monitores e os
procedimentos. Desta forma, as intervenes
comuns inesperadas para o doente no sero
interpretadas como algo correu mal.
Embora a perceo da dor possa ser
exagerada por fatores adicionais, e minimizar esses
fatores possa tornar a dor consideravelmente mais
tolervel, a dor no desaparece. Por conseguinte,
sero sempre necessrias doses apropriadas de
analgsicos.

Descrio de caso (continuao)
Ainda fortemente sedado e ventilado, o tratamento de Joe
comea com uma perfuso intravenosa de morfina a 10 mg
por hora. Comea a debater-se e o alarme do ventilador est
sempre a tocar. Fica tambm muito taquicardico e hipertenso,
causando preocupao no pessoal clnico. necessria uma
reviso da sedao e da analgesia na unidade. (Pode tratar-se
de infeo, embolia gorda, sedao/analgesia inadequadas,
dificuldades respiratrias devidas a contuses pulmonares,
etc.). A contagem de leuccitos de Joe est ligeiramente
elevada, a temperatura est tendencialmente elevada, as
plaquetas aumentam e os resultados de coagulao so
animadores. No existe evidncia clnica de embolizao
gorda. Existe a preocupao de que a sedao/analgesia de
Joe possa ser inadequada. -lhe administrado regularmente
paracetamol por via nasogstrica, aumentada a sedao com
midazolam e a dose de morfina aumentada para 15 mg por
hora, aps blus de 5 mg. O doente acaba por estabilizar e
no existem preocupaes imediatas.

O que dever ser tido em considerao para o
desmame ventilatrio e a preparao para a
extubao?
A primeira regra consiste em definir as estratgias
para um desmame e extubao bem-sucedidos, de
um ponto de vista do controlo da dor:
Continuar a administrar paracetamol
Reduzir a morfina e o midazolam
Rever a contagem sangunea total, os
parmetros de coagulao e a funo renal
O doente ainda necessita de drenos
intercostais?
Planear no sentido de alcanar um controlo
analgsico mais eficaz, como por ex. com
bloqueios nervosos, ou acrescentando um
AINE se a funo renal tiver melhorado e as
plaquetas estiverem dentro de limites
315

normais (lembrar da proteo da mucosa
gstrica).

Descrio de caso (continuao)
Os parmetros respiratrios suportam um desmame
ventilatrio adequado, a perfuso de morfina est em curso,
no foi inserido nenhum bloqueio epidural ou paravertebral e
o doente est extubado. Consegue estar estvel sem o
ventilador durante cerca de 2 horas. Queixa-se de dor grave
no trax (nas costelas fraturadas) e na leso causada pela
laparotomia. Progressivamente, deixa de conseguir respirar, a
saturao diminui e necessita de voltar a ser entubado pouco
depois.
Depois de Joe estar estabilizado, o controlo
inadequado da dor considerado um dos principais fatores de
falha da extubao e -lhe aplicada epidural torcica e um
bloqueio paravertebral no lado esquerdo. Uma dose de blus
de anestsico local administrada na epidural e aplicada
uma perfuso contnua.
O que deve ser feito a seguir? Rever a analgesia e
diminuir progressivamente a perfuso de morfina, na
esperana de que os bloqueios epidural e paravertebral estejam
a surtir efeito.
Joe observado no dia seguinte. A sedao e a
morfina so mnimas e Joe est perfeitamente acordado e quer
retirar o tubo endotraqueal. Quando lhe perguntado se sente
dor, responde que no sente qualquer dor e que est muito
confortvel. extubado com sucesso e permanece num estado
satisfatrio.
Prolas de sabedoria
De um modo geral:
Falar com o doente tratando-o pelo nome.
Incentivar os visitantes a falarem com o
doente.
Dizer aos doentes em recuperao que esto
a progredir satisfatoriamente; aos que no
esto a recuperar to bem, evocar aspetos
positivos.
Podem alcanar-se bons resultados
reduzindo as fontes de desconforto
adicionais.
Uma experincia negativa em UCI pode ser
reduzida atravs de uma boa comunicao
com os doentes.
Como sempre no o que se diz, mas sim a
forma como o diz usar um tom de voz
compreensivo.

Relativamente dor:
Perguntar sobre a dor e desconforto de
forma regular.
A avaliao regular da dor e a
descontinuao de blus ou perfuses evita
o doseamento insuficiente ou excessivo e
melhora os resultados e os custos
Estabilizar as fraturas com talas, gesso ou
fixao cirrgica o mais rapidamente
possvel
Como noutros casos, a dor em movimento
superior dor em repouso.
Tomar medidas adequadas previamente a
procedimentos ou manobras dolorosas,
administrando uma analgesia adicional com
antecedncia.
Antes de iniciar uma perfuso, so
necessrias doses de blus de opiceos.
Um aumento da taxa de perfuso demora
algum tempo at ser eficaz; administrar
primeiro um blus.
A teraputica multimodal pode reduzir as
necessidades de opiides e os efeitos
secundrios, mas preciso ter em
considerao os perigos dos analgsicos no
opiides neste grupo de doentes.
As pessoas mais idosas tm necessidades
analgsicas inferiores, os jovens adultos tm
necessidades analgsicas superiores.
A dependncia dos opiides no representa
um problema em doentes que sobreviveram
aos cuidados intensivos.
De um modo geral, o fornecimento
insuficiente de analgesia mais
problemtico do que o fornecimento
excessivo.
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[14] Tonner PH, Weiler N, Paris A, Scholz J. Sedation and
analgesia in the intensive care unit. Curr Opin
Anaesthesiol 2003;16:113-21.
Stios na Web
O Bandolier o stio na web baseado em evidncias e que
incorpora o stio sobre a dor de Oxford (Oxford Pain Internet
Site) um recurso gratuito

http://www.jr2.ox.ac.uk/Bandolier/booth/painpag/index2.ht
ml

O formulrio conjunto de Lothian (Lothian Joint Formulary) est
disponvel gratuitamente na Internet. Existem formulrios para
adultos e crianas. So fornecidas duas escolhas para cada
grupo de medicamentos. Os analgsicos encontram-se na
seco 4.7, relativa ao sistema nervoso central. No fornecida
informao farmacolgica detalhada.

http://www.ljf.scot.nhs.uk/

possvel efetuar o download e guardar o Lothian Joint
Formulary em
http://www.ljf.scot.nhs.uk/downloads/ljf_adult_20060524.pd
f

Update in Anaesthesia. Revista educativa que visa fornecer
conselhos prticos para pessoal clnico a trabalhar em
ambientes isolados ou difceis. Recurso extremamente valioso.
As vinte e cinco edies encontram-se disponveis online.

http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/index.htm

AnaesthesiaUK um recurso educativo para exames ps-
universitrios. Para alm de fornecer material instrutivo,
oferece o acesso a um tutorial semanal.

http://www.frca.co.uk/default.aspx

Uma seleo de artigos sobre tpicos relacionados com a dor
aguda

http://www.frca.co.uk/SectionContents.aspx?sectionid=148

Uma seleo de artigos sobre tpicos relacionados com a dor
crnica

http://www.frca.co.uk/SectionContents.aspx?sectionid=183

317


Captulo 38
Bloqueios Nervosos Diagnsticos e Prognsticos

Steven D. Waldman

Quais so os pressupostos
fundamentais para o uso de
bloqueios nervosos no
tratamento da dor?
A pedra angular do tratamento bem sucedido de
doentes com queixas dolorosas o diagnstico
correto. Por mais simples que essa frase possa
parecer na teoria, o sucesso pode ser difcil em
doentes individuais. A razo da dificuldade est em
quatro questes diferentes, porm inter-
relacionadas:
A dor uma resposta subjetiva difcil, se no impossvel
de quantificar;
a resposta dor em seres humanos composta de uma
srie de fatores bvios e no to bvios que servem para
modular a expresso clnica da dor para cima ou para
baixo; nosso conhecimento atual sobre os componentes
neurofisiolgicos, neuroanatmicos e comportamentais
da dor incompleto e impreciso; e, existe uma discusso
em andamento entre os especialistas em tratamento da
dor sobre se melhor tratar a dor como um sintoma ou
como uma doena.
A incerteza trazida por esses fatores pode s vezes tornar
o diagnstico bastante difcil e limitar a utilidade do
bloqueio nervoso como previsor do sucesso ou do
fracasso de procedimentos neurodestrutivos
subseqentes. Dada a dificuldade de estabelecer um
diagnstico correto da dor do paciente, o clnico, em
geral obrigado a buscar meios externos para quantificar
ou ratificar uma impresso clnica dbia. Os exames
laboratoriais e radiolgicos so, em geral, o segundo
lugar onde o mdico busca confirmao diagnstica,
embora a indisponibilidade de testes especficos
rapidamente acessveis em locais de poucos recursos
possa impedir seu uso.
Felizmente, o bloqueio nervoso diagnstico precisa de
poucos recursos e quando feito corretamente d ao
mdico informaes teis para ajudar a aumentar o nvel
de conforto do paciente com um diagnstico provisrio.
No entanto, nunca demais lembrar que o excesso de
confiana nos resultados, mesmo de um bloqueio
nervoso realizado corretamente, pode desencadear uma
srie de eventos que, no mnimo, iro dar pouco ou
nenhum alvio da dor e, na pior das hipteses, iro
resultar em complicaes permanentes de cirurgias
invasivas ou de procedimentos neurodestrutivos que
foram justificados apenas com base no bloqueio nervoso
diagnstico.

Qual seria o caminho para o
uso adequado dos bloqueios
nervosos?
No incio dessa discusso, preciso dizer que
mesmo o bloqueio nervoso realizado com perfeio
tem suas limitaes. A Tabela 1 oferece ao leitor
uma lista do que fazer e no fazer ao realizar e
interpretar bloqueios nervosos diagnsticos.

Tabela 1
O que fazer e o que no fazer nos bloqueios nervosos diagnsticos
Analise as informaes obtidas do bloqueio nervoso diagnstico no contexto do histrico
do paciente, e dos exames fsicos, laboratoriais, neurofisiolgicos e radiogrficos.
No confie demais nas informaes de bloqueios nervosos diagnsticos.
Veja com ceticismo as informaes contraditrias obtidas dos bloqueios nervosos
diagnsticos.
No confie nas informaes obtidas de bloqueio nervoso diagnstico como a nica
justificativa para fazer procedimentos invasivos.
Considere a possibilidade de limitaes tcnicas que limitam a capacidade de fazer um
bloqueio nervoso diagnstico preciso.
Considere a possibilidade de variaes anatmicas do paciente que possam influenciar os
resultados.
Considere a presena de dor incidental ao analisar os resultados dos bloqueios nervosos
diagnsticos.
No faa bloqueios diagnsticos em pacientes que no momento no esto sentindo a dor
que voc quer diagnosticar.
Considere fatores comportamentais que podem influenciar os resultados do bloqueio
nervoso diagnstico.
Considere que os pacientes podem se pr-medicar antes do bloqueio nervoso diagnstico.

Em primeiro lugar, o mdico deve usar as
informaes obtidas dos bloqueios nervosos
diagnsticos com cuidado e apenas como uma parte
do exame diagnstico do doente com dor.
Resultados de um bloqueio nervoso diagnstico que
contradigam a impresso clnica formada pelo
especialista em tratamento da dor, como resultado
do desempenho de um histrico bem formado e de
exames clnicos e considerando os exames
confirmatrios de laboratrio, radiogrficos,
neurofisiolgicos e radiogrficos, devem ser vistos
com muito ceticismo. Tais resultados conflitantes,
quando o bloqueio nervoso usado para
prognstico, nunca devem ser a nica base para ir
adiante e realizar procedimentos neurodestrutivos
ou invasivos que, nessa situao, tm pouca ou
nenhuma chance de ajudar a aliviar a dor do
paciente.
Alm das advertncias acima, preciso reconhecer
que a utilidade clnica do bloqueio nervoso
diagnstico pode ser afetada por limitaes tcnicas.

Em geral, a confiabilidade dos dados obtidos com
um bloqueio nervoso diagnstico est diretamente
relacionada ao conhecimento do mdico sobre a
anatomia funcional da rea onde est o bloqueio
nervoso e experincia do mdico em realizar o
bloqueio. Mesmo nas melhores mos, alguns
bloqueios nervosos so tecnicamente mais difceis
do que outros, o que aumenta a probabilidade de
um resultado no to perfeito. Alm disso, a
presena de outras estruturas neurais prximas ao
nervo, como gnglio ou plexo, sendo bloqueados
podem levar a bloqueio inadvertido e em geral no
reconhecido de nervos adjacentes invalidando os
resultados que o mdico v, por ex., razes nervosas
cervicais inferiores, do nervo frnico e do plexo
braquial prximas ao gnglio estrelado. Tambm
devemos lembrar de que sempre existe a
possibilidade de anomalia anatmica no detetada,
que pode confundir ainda mais os resultados do
bloqueio nervoso diagnstico, por ex., razes
nervosas unidas, anastomose de Martin Gruber
(conexo mediana ao nervo ulnar), etc.
319

Como cada experincia dolorosa exclusiva do
doente e o mdico realmente no tem como
quantific-la, preciso tomar cuidado especial para
garantir que todos esto falando a mesma lngua
com relao dor que o bloqueio diagnstico est
querendo diagnosticar. Muitos pacientes tm mais
de um tipo de dor. O paciente pode ter dor
radicular e dor de neuropatia diabtica. Um
determinado bloqueio diagnstico pode aliviar um
tipo de dor e deixar a outra intocada.
Alm disso, se o paciente tem dor eventual de
escape, por ex., dor ao andar ou sentar, a realizao
de um bloqueio diagnstico em uma situao
diferente da que provoca a dor eventual tem pouco
ou nenhum valor. Isso costuma significar que o
mdico precisa adaptar o tipo de bloqueio nervoso
que vai realizar para que o paciente possa realizar
com segurana a atividade que provoca a dor.
Finalmente, um bloqueio nervoso diagnstico nunca
deve ser feito se o paciente estiver sem ou no
conseguir provocar a dor que o especialista em
tratamento da dor est tentando diagnosticar,
porque no haver nada para quantificar.
A preciso do bloqueio nervoso diagnstico pode
ser otimizada pela avaliao do alvio nervoso
comparado durao farmacolgica esperada do
agente usado para bloquear a dor. Se houver
discordncia entre a durao do alvio da dor e a
durao do anestsico local ou opiide usado,
preciso ter muito cuidado antes de confiar apenas
nos resultados do bloqueio nervoso diagnstico. Tal
discordncia pode ser causada por problemas
tcnicos na realizao do bloqueio nervoso, por
variaes anatmicas e, mais comumente, por
componentes comportamentais da dor do paciente.
Finalmente, preciso lembrar que a dor e a
ansiedade causadas pelo bloqueio nervoso
diagnstico podem confundir os resultados de um
bloqueio de outra forma tecnicamente correto. O
mdico deve estar alerta ao fato que muitos
pacientes com dor podem se pr-medicar com
opiides ou fazer uso de lcool devido ao medo da
dor do procedimento. Essa situao tambm tem o
potencial de confundir os resultados observados.
Obviamente, o uso de sedao ou de ansiolticos
antes da realizao do bloqueio nervoso diagnstico
ir turvar ainda mais as questes que o bloqueio
nervoso deveria esclarecer.
Quais so os bloqueios
nervosos diagnsticos
importantes e teis?
Os pioneiros da anestesia regional, Labat e Pitkin
[3], acreditavam que era possvel bloquear qualquer
nervo do corpo. Apesar das vrias limitaes
tcnicas enfrentadas por esses pioneiros, eles
perseveraram. Fizeram isso no apenas porque
acreditavam na utilidade tcnica e na segurana do
bloqueio nervoso regional, mas tambm porque as
alternativas disponveis para tornar o paciente
insensvel dor decorrente de procedimentos
cirrgicos naquela poca eram bem menos
atraentes. A introduo do curare, como relaxante
muscular, em 1942, pelo dr. Harold Griffith, mudou
esse conceito [2], e em um perodo relativamente
curto, a anestesia regional foi relegada histria da
medicina, com seus defensores considerados
excntricos, na melhor das hipteses. Assim como
as tcnicas egpcias de embalsamamento foram
perdidas pelo homem moderno, muitas tcnicas de
anestesia regional de uso comum foram perdidas
pelos atuais especialistas em tratamento da dor.
O que restou foram procedimentos que resistiram
ao teste do tempo para anestesia cirrgica. Em sua
maioria, eram bloqueios nervosos no
excessivamente complicados do ponto de vista
tcnico e eram razoavelmente seguros. Muitas
dessas tcnicas tambm tm utilidade clnica para
bloqueios nervosos diagnsticos. Essas tcnicas
esto resumidas na Tabela 2. Os bloqueios nervosos
diagnsticos mais comuns sero discutidos abaixo.
Tabela 2
Bloqueios nervosos diagnsticos comuns
Bloqueios neuraxiais: peridurais, subaracnideos.
Bloqueios de nervos perifricos: occipital maior e
menor, trigmeo, plexo braquial, mediano, radial e
ulnar, intercostal, raiz nervosa seletiva, citico.
Bloqueios nervosos intra-articulares: faceta.
Bloqueios nervosos simpticos: gnglio estrelado,
celaco, plexo, lombar, plexo hipogstrico e gnglio
mpar

Bloqueios nervosos diagnsticos neuraxiais
Os bloqueios espinhais e peridurais diferenciais
ganharam um pouco de popularidade como auxlio
no diagnstico da dor. Popularizados por Winnie
[9], os bloqueios espinhais e peridurais diferenciais
se baseiam na sensibilidade varivel de fibras
sensoriais e motoras simpticas e somticas ao
bloqueio com anestsicos locais. Embora slidas em
princpio, essas tcnicas esto sujeitas a algumas
dificuldades tcnicas graves que limitam a
confiabilidade das informaes obtidas. So elas:
1) Incapacidade de medir precisamente at que
ponto cada tipo de fibra nervosa est
bloqueada;
2) Possibilidade de bloqueio simultneo de
mais de uma fibra nervosa levando o mdico
atribuir a dor do paciente estrutura
neuroanatmica errada;
3) Impossibilidade de evitar a sensao de
calor, as vezes muito desagradvel, associada
ao bloqueio simptico, e contra a dormncia
e a fraqueza que acompanham o bloqueio de
fibras nervosas somatossensoriais;
4) O fato de que na prtica clnica o conceito
de linearidade temporal, que diz que fibras
simpticas mais sensveis so bloqueadas
primeiro, depois as fibras somatossensoriais
menos sensveis e, por ltimo, as fibras
motoras mais resistentes, cai por terra. Na
prtica, no raro que o paciente sinta
algum bloqueio sensorial antes de notar o
calor associado ao bloqueio de fibras
simpticas, tornando suspeitos os resultados
do exame.
5) O fato de que mesmo na presena de
bloqueio neuraxial denso o suficiente para
permitir um procedimento cirrgico de
grande porte, sinais nociceptivos aferentes
ainda podem ser demonstrados no crebro;
6) O fato de que mudanas neurofisiolgicas
associadas dor podem aumentar ou
diminuir o limiar de disparo dos nervos,
sugerindo que mesmo na presena de
concentraes sub-bloqueadoras, existe a
possibilidade de os nervos aferentes
sensibilizados pararem de disparar;
7) O fato de que sabemos que a modulao da
transmisso da dor na medula espinhal, no
tronco cerebral e em nveis mais altos pode
existir e pode alterar os resultados at do
bloqueio nervoso diferencial realizado com
o maior cuidado; e
8) O fato de que existem componentes
comportamentais importantes da dor do
paciente que podem influenciar a resposta
subjetiva do paciente ao mdico realizando
o bloqueio neuraxial diferencial.
Apesar dessas desvantagens, o bloqueio
neuraxial diferencial continua sendo um
instrumento clinicamente til para ajudar no
diagnstico de dor inexplicvel. Alm disso,
existem algumas opes que o mdico pode
fazer para aumentar a sensibilidade da tcnica,
entre elas:
1) Usar o bloqueio reverso diferencial espinhal
ou peridural em que o paciente recebe uma
alta concentrao de anestsico local que
resulta em bloqueio motor, sensitivo e
simptico denso, e a observao do paciente
medida que o bloqueio regride;
2) Usar opiides no lugar de anestsicos locais
que removem as dicas sensoriais que podem
influenciar as respostas dos pacientes;
3) Repetir o bloqueio mais de uma vez usando
anestsicos locais ou opiides de duraes
diferentes, por ex., lidocana versus
bupivacana, ou morfina versus fentanil, e
comparar a consistncia dos resultados.
Resista ou no essa tcnica ao teste do tempo, o
alerta de Winnie aos mdicos de que dor
mediada simpaticamente em geral
subdiagnosticada certamente resistir.

Bloqueio dos nervos occipitais maior e
menor
O nervo occipital maior surge a partir do ramo
primrio dorsal do segundo nervo cervical e em
menor grau de fibras do terceiro nervo cervical
[4]. O nervo occipital maior perfura a fascia logo
abaixo da crista da nuca junto com a artria
occipital. Supre a poro medial do couro
cabeludo posterior at o vrtice. O nervo
occipital menor surge a partir dos ramos
primrios ventrais do segundo e terceiro nervo
cervical. O nervo occipital menor passa ao
longo da borda posterior do msculo
321

esternoclideomastideo, dividindo-se em ramos
cutneos que enervam a poro lateral do couro
cabeludo posterior e a superfcie craniana do
pavilho auricular.
O bloqueio seletivo dos nervos occipitais maior
e menor pode dar informaes teis ao
especialista em tratamento da dor que est
tentando determinar a causa de cefalia
cervicognica. Ao bloquear os nervos
atlantoaxial, atlanto-occipital, peridural cervical,
faceta cervical e occipital maior e menor em
consultas sucessivas, o especialista em
tratamento da dor pode conseguir diferenciar os
nervos que afetam a cefalia do paciente.

Bloqueio do gnglio estrelado
O gnglio estrelado est localizado na superfcie
anterior do msculo longo do pescoo. Esse
msculo localiza-se anterior aos processos
transversais da stima vrtebra cervical e da
primeira vrtebra torcica [5]. O gnglio
estrelado composto de uma poro fundida do
stimo gnglio cervical e do primeiro gnglio
torcico simptico. O gnglio estrelado localiza-
se anteromedial artria vertebral e medial
artria cartida comum e veia jugular. O
gnglio estrelado lateral traquia e ao
esfago. A proximidade de razes nervosas
cervicais e do plexo braquial ao gnglio
estrelado facilita o bloqueio inadvertido dessas
estruturas ao realizar o bloqueio do gnglio
estrelado, dificultando a interpretao dos
resultados do bloqueio.
O bloqueio seletivo do gnglio estrelado pode
dar informaes teis ao especialista em
tratamento da dor que est tentando determinar
a causa de dor de extremidade superior ou facial
sem diagnstico claro. Ao bloquear o plexo
braquial (preferivelmente pela via axilar) e o
gnglio estrelado em consultas sucessivas, o
especialista em tratamento da dor pode
conseguir diferenciar os nervos envolvidos na
dor de extremidade superior do paciente. O
bloqueio diferencial seletivo do gnglio
estrelado, do nervo trigmeo e do gnglio
esfenopalatino em consultas sucessivas pode
elucidar os nervos envolvidos na dor facial que
costuma ser de difcil diagnstico.

Bloqueio da faceta cervical
As articulaes da faceta cervical so formadas
pelas articulaes das facetas articulares superior
e inferior de vrtebras adjacentes [6]. Exceto as
articulaes atlanto-occipital e atlantoaxial, as
outras articulaes da faceta cervical so
articulaes verdadeiras no sentido que so
revestidas por lquido sinovial e possuem uma
cpsula articular real. Essa cpsula ricamente
inervada o que fundamenta seu papel como
fonte de dor cervical. A articulao da faceta
cervical suscetvel a alteraes artrticas e a
traumas causados por leses de acelerao-
desacelerao. Tal dano articulao resulta em
dor secundria inflamao da articulao
sinovial e aderncias. Cada articulao facetria
recebe inervao de dois nveis espinhais. Cada
articulao recebe fibras do ramo dorsal do
mesmo nvel da vrtebra alm de fibras do ramo
dorsal da vrtebra acima. Esse fato tem
importncia clnica porque oferece uma
explicao para a natureza mal-definida da dor
mediada por faceta e explica por que o ramo do
ramo dorsal surgindo acima do nvel agressor
precisa tambm ser bloqueado com frequncia
para propiciar alvio completo da dor. Em cada
nvel, o ramo dorsal possui um ramo medial que
envolve a convexidade do pilar articular de sua
respetiva vrtebra e inerva a articulao
facetria. O bloqueio seletivo das articulaes
facetrias cervicais pode dar informaes teis
ao especialista em tratamento da dor que est
tentando determinar a causa de cefalia
cervicognica e/ou dor no pescoo. Ao
bloquear os nervos atlantoaxial, atlanto-
occipital, peridural cervical e occipital maior e
menor em consultas sucessivas, o especialista
em tratamento da dor pode diferenciar os
nervos envolvidos na cefalia e/ou dor no
pescoo do paciente.

Bloqueio do nervo intercostal
Os nervos intercostais surgem a partir da diviso
anterior do nervo paravertebral torcico [7]. Um

nervo intercostal tpico tem quatro ramos
principais. O primeiro ramo so fibras ps-
ganglionares no mielinizadas dos ramos
comunicantes cinzas, que fazem interface com a
cadeia simptica. O segundo ramo o ramo
cutneo posterior, que inerva os msculos e a
pele da rea paraespinhal. O terceiro ramo a
diviso cutnea lateral, que surge a partir da
linha axilar superior. A diviso cutnea lateral
fornece a maioria dos nervos cutneos do trax
e da parede abdominal. O quarto ramo o ramo
cutneo anterior que inerva a linha mdia do
trax e da parede abdominal. Ocasionalmente,
os ramos terminais de um determinado nervo
intercostal podem realmente cruzar a linha
mdia para fornecer inervao sensorial ao trax
e parede abdominal contralaterais. Esse fato
especificamente importante quando se usa o
bloqueio intercostal como parte do exame
diagnstico de um paciente com dor na parede
torcica e/ou abdominal. O 12
o
nervo
chamado de nervo subcostal e nico no
sentido de emitir um ramo para o primeiro
nervo lombar, assim contribuindo para o plexo
lombar.
O bloqueio seletivo do nervo intercostal e/ou
subcostal considerados envolvidos na dor do
paciente pode dar informaes teis ao
tentando determinar a causa da dor torcica
e/ou abdominal. Ao bloquear os nervos
intercostais e o plexo celaco em consultas
sucessivas, o especialista em tratamento da dor
pode diferenciar os nervos envolvidos na dor
torcica e/ou abdominal do paciente.

Bloqueio do plexo celaco
A inervao simptica das vsceras abdominais
se origina no corno anterolateral da medula
espinhal [8]. Fibras pr-ganglionares de T5-T12
saem da medula espinhal junto com as razes
ventrais para se unir aos ramos comunicantes
brancos em seu curso para a cadeia simptica.
Ao invs de fazer sinapse com a cadeia
simptica, essas fibras pr-ganglionares passam
atravs dela para fazer sinapse com os gnglios
celacos. Os nervos esplncnicos maior, menor e
mnimo do a principal contribuio pr-
ganglionar ao plexo celaco. O nervo
esplncnico maior se origina nas razes nervosas
em T5-T10. Cursa ao longo da borda
paravertebral torcica atravs da cruz do
diafragma at a cavidade abdominal, terminando
no gnglio celaco de seu respetivo lado. O
nervo esplncnico menor se origina nas razes
de T1-T11 e passa com o nervo maior para
terminar no gnglio celaco. O nervo
esplncnico mnimo se origina nas razes
espinhais em T11-T12 e passa atravs do
diafragma at o gnglio celaco.
A variabilidade do gnglio celaco entre
pacientes importante, mas as seguintes
generalizaes podem ser tiradas de estudos
anatmicos dos gnglios celacos. Os gnglios
variam em nmero entre um e cinco e tm
dimetros de 0,5 a 4,5 cm. Os gnglios esto
anteriores e anterolaterais aorta. Os gnglios
localizados esquerda so uniformemente mais
inferiores do que os do lado direito por at um
nvel vertebral, mas os dois grupos de gnglios
esto abaixo da artria celaca. Os gnglios esto
geralmente localizados no nvel da primeira
vrtebra lombar.
Fibras ps-ganglionares irradiam dos gnglios
celacos para seguir o curso dos vasos
sanguneos para inervar as vsceras abdominais.
Esses rgos incluem grande parte do esfago
distal, o estmago, o duodeno, o intestino
delgado, o colo transversal ascendente e
proximal, as glndulas suprarrenais, o pncreas,
o bao, o fgado e o sistema biliar. Essas fibras
ps-ganglionares, que so fibras provenientes
dos nervos esplncnicos pr-ganglionares, e do
gnglio celaco, compem o plexo celaco. O
diafragma separa o trax da cavidade abdominal,
mas, permite a passagem das estruturas
toracoabdominais, inclusive a aorta, a veia cava
e os nervos esplncnicos. A cpula
diafragmtica composta de estruturas bilaterais
que vm das superfcies anterolaterais das duas
ou trs vrtebras e discos lombares superiores.
A cpula do diafragma age como barreira para
separar eficazmente os nervos esplncnicos dos
gnglios celacos e do plexo abaixo.
O plexo celaco est anterior aos pilares do
diafragma. O plexo se estende na frente e em
323

torno da aorta com maior concentrao de
fibras anteriores aorta. Com a abordagem
transartica de agulha nica para bloquear o
plexo celaco, a agulha colocada prxima a
essa concentrao de fibras do plexo. O
relacionamento do plexo celaco com as
estruturas adjacentes o seguinte: A aorta est
anterior e levemente para a esquerda da margem
anterior do corpo vertebral. A veia cava inferior
est direita, com os rins posterolaterais aos
grandes vasos. O pncreas est anterior ao plexo
celaco. Todas essas estruturas esto localizadas
no espao retroperitoneal. O bloqueio seletivo
do plexo celaco pode dar informaes teis ao
tentando determinar a causa de dor na parede
torcica, flanco e/ou abdominal. Ao bloquear os
nervos intercostais e o plexo celaco em
consultas sucessivas, o especialista em
tratamento da dor pode diferenciar os nervos
envolvidos na dor do paciente.

Bloqueio seletivo de raiz nervosa
As melhoras na fluoroscopia e na tecnologia das
agulhas levou a um maior interesse no bloqueio
seletivo de raiz nervosa para o diagnstico de
dor cervical e radicular lombar. Embora o
bloqueio seletivo nervoso seja tecnicamente
complicado e exija recursos que podem no
existir em vrios locais, a tcnica pode ajudar a
identificar a razo por trs da queixa do
paciente. O bloqueio seletivo de razes nervosas
para prognstico ou diagnstico deve ser visto
com cautela porque devido proximidade dos
espaos peridural, subdural e subaracnideo,
muito fcil colocar inadvertidamente o
anestsico local nesses espaos ao tentar
bloquear uma nica raiz nervosa cervical ou
lombar. O erro nem sempre imediatamente
evidente na fluoroscopia devido s pequenas
quantidades de anestsico local e ao meio de
contraste usado.
Prolas de sabedoria
Os bloqueios nervosos como parte da
avaliao da dor do paciente
representam um prximo passo razovel
se o histrico meticuloso e o exame
fsico, alm de exames radiogrficos,
neurofisiolgicos e de laboratrio no
conseguirem fornecer um diagnstico
claro.
O excesso de confiana em um bloqueio
nervoso prognstico como a nica
justificativa para um procedimento
invasivo ou neurodestrutivo pode levar a
graves morbidades e insatisfao do
paciente.
Analise as informaes dos bloqueios
nervosos diagnsticos no contexto do
histrico e dos exames fsicos,
laboratoriais, neurofisiolgicos e
radiogrficos do paciente.
No confie excessivamente em
informaes obtidas de bloqueios
nervosos diagnsticos.
Veja com ceticismo informaes
discordantes ou contraditrias obtidas
com o bloqueio nervoso diagnstico.
No confie em informaes obtidas do
bloqueio nervoso diagnstico como as
nicas justificativas para realizar
tratamentos invasivos.
Considere a possibilidade de limitaes
tcnicas que reduzam a habilidade de
realizar um bloqueio nervoso
diagnstico preciso.
Considere a possibilidade de variaes
anatmicas dos pacientes que possam
influenciar os resultados do bloqueio
nervoso diagnstico.
Considere a presena de dor incidente
ao analisar os resultados dos bloqueios
nervosos diagnsticos.
No faa bloqueios nervosos
diagnsticos em pacientes que no esto
sentindo a dor no momento.
Considere fatores comportamentais que
possam influenciar os resultados dos
bloqueios nervosos diagnsticos.

Lembre-se que os pacientes podem se
automedicar antes do bloqueio nervoso
diagnstico.
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[5] Waldman SD. Stellate ganglion block. In: Atlas of
interventional pain management, 2nd ed. Philadelphia:
Saunders; 2004. p. 104.
[6] Waldman SD. Cervical facet block. In: Atlas of
Saunders; 2004. p. 125.
[7] Waldman SD Intercostal nerve block. In: Atlas of
Saunders; 2004. p. 241
[8] Waldman SD. Celiac plexus block. In: In: Atlas of
Saunders; 2004. p. 265.
[9] Winnie AP, Collins VJ. The pain clinic. I: Differential
neural blockade in pain syndromes of questionable etiology.
Med Clin North Am 1968;52:1239.

325


Captulo 39
Cefaleia Ps-Puno da Dura Mater

Winfried Meissner

Relato de caso
O Sr. Lehmann, um expatriado, trabalha para a
Bilfinger & Berger, uma grande construtora da
Nigria. Recebeu uma anestesia raquidiana para uma
artroscopia eletiva do joelho no hospital da
empresa. Recuperou-se rapidamente e ento decidiu
viajar para uma reunio de negcios na manh
seguinte, embora tivesse sentido uma cefaleia leve
ao meio dia. No caminho para Kano a cefalia
piorou e s a posio reclinada dava algum alvio ao
Sr. Lehmann.
Quando o Sr. Lehmann chegou em Kano, a cefaleia era to forte
que ele se sentia muito mal. Vomitou uma vez e no conseguia
andar. Seu motorista no conseguiu entrar em contato com o mdico
da Bilfinger & Berger ento decidiram ir at o hospital local mais
prximo. Lehmann foi examinado pelo mdico de planto, o Dr.
Adewale; no entanto, como Lehmann no sabia da possvel
associao entre a anestesia raquidiana e a cefalia, ele no a
mencionou. Por outro lado, o Dr. Adewale s examinou a cabea e
o pescoo de Lehmann ento ele no viu o curativo (e como
Lehmann no conseguia andar devido cefaleia, o Dr. Adewale
no notou que ele mancava).
Foram documentadas as seguintes caractersticas: temperatura
corporal levemente aumentada, aumento da cefaleia ao dobrar o
pescoo (imitando meningite),caso contrrio estado neurolgico
normal.
O diagnstico diferencial do Dr. Adewale foi hematoma
intracraniano, meningite ou malria cerebral.
No entanto, o hospital no tinha TC. O Sr. Lehmann pediu para
voltar para Abuja onde estava baseado, mas o Dr. Adewale
recomendou encaminhamento para o hospital universitrio mais
prximo para fazer uma TC. Mas no havia ambulncia no
momento ento o paciente foi mantido sob observao e monitorado
clinicamente. Finalmente, enquanto admitia o paciente
enfermaria, a enfermeira-chefe Betty Hazika notou o curativo no
joelho e fez o histrico mdico completo. Quando ela informou ao
Dr. Adewale sobre seu achado, ele entrou em contato com o
anestesiologista em Abuja que confirmou que poderia ter
perfurado a dura mater. Diagnosticaram cefaleia ps-puno da
dura mater (CPPDM) e decidiram monitorar o paciente por dois
dias. Seguindo as diretrizes do hospital, o Sr. Lehmann recebeu
paracetamol, muito lquido (que foi muito aborrecido para o
paciente porque a cefaleia restringia gravemente sua ida ao
banheiro), e Betty incluiu alguns medicamentos fitoterpicos (esses
fora das diretrizes do hospital).
Na noite do dia seguinte, a cefaleia melhorou e o Sr. Lehmann se
recuperou bem. Como ele estava muito contente com o tratamento
da enfermeira, ele associou o tratamento fitoterpico sua
recuperao e o recomendou a todos os seus colegas como tratamento
para ressaca!
Fatores de risco e
diagnstico
O que causa uma CPPDM e quais so suas
caractersticas?
Se voc induz anestesia regional espinal voc poder
intencionalmente (anestesia raquidiana) ou no
intencionalmente (anestesia peridural) perfurar a
dura mater com a agulha. Normalmente, o orifcio
fecha sozinho em poucas horas ou dias. Em alguns
casos, no entanto, ele no fecha e o lquido

cefalorraquidiano continua a vazar. Se a perda de
fluido exceder a sua produo (aproximadamente
0,35 mL/min), o volume intratecal de lquor
diminui, dando origem a hipotenso intracraniana
que se manifesta como uma cefaleia intensa
conhecida como cefalia ps-puno da dura mater
(CPPDM). Em geral postural a cefaleia piora
quando o paciente est de p e melhora ou
desaparece quando ele est reclinado ou deitado.
Na maioria dos casos, a CPPDM aparece dentro de 24 a
48 horas aps a puno da dura mater, mas pode
demorar alguns dias e os pacientes consultam outros
mdicos e no o anestesiologista. muito importante
que a ocorrncia de uma puno inadvertida da dura
mater (principalmente ao induzir anestesia peridural) seja
documentada e que o paciente seja avisado da grande
possibilidade de desenvolver uma cefaleia postural.

Existem fatores de risco que aumentam a
probabilidade de CPPDM?
A incidncia mais alta em pacientes mais jovens,
durante a gestao ou com punes complicadas ou
repetidas, e tambm depende do dimetro e do tipo
de agulha (vide abaixo). A incidncia diminui se a
puno feita na posio lateral e no sentada, e se
for usado soro fisiolgico no lugar de ar para a
tcnica de perda de resistncia durante anestesia
peridural. A experincia do anestesiologista tambm
influencia a incidncia de CPPDM.

Quais so os diagnsticos diferenciais da
CPPDM?
Embora os sintomas clnicos, junto com o histrico de
puno espinal, costumem fornecer um diagnstico
correto, existem importantes fatores diagnsticos, como
cefalia tensional e enxaqueca, e no caso de mulheres no
ps-parto no se deve esquecer da eclmpsia. Outros
diagnsticos diferenciais possveis e graves, embora
raros, so trombose venosa intracraniana, meningite e
hematoma subdural. Sintomas como dficits
neurolgicos focais, cefalia independente da posio de
p, rigidez do pescoo, febre, viso turva, sonolncia,
fotofobia, confuso ou vmitos devem sempre levar a
outros diagnsticos.

O tipo e o tamanho da agulha influenciam a
incidncia de CPPDM?
Sabe-se que duas caractersticas da agulha usada
para puno espinal influenciam a incidncia de
cefaleia ps-puno da dura mater. Uma o
dimetro da agulha (agulhas maiores produzem
orifcios durais maiores e mais duradouros que
resultam em mais perda de lquor e em uma
incidncia mais alta de cefaleia). A outra o formato
da agulha. Agulhas ponta de lpis, Whitacre e
Sprotte, e agulhas de ponta esfrica esto associadas
a menor incidncia do que agulhas Quincke. Aps
o uso de uma agulha Quincke de 22-G, a ocorrncia
de cefaleia chega a 30%. Em contrapartida,
pequenas agulhas atraumticas so associadas a um
risco de CPPDM menor que 3%. A incidncia de
cefalia ps-puno da dura mater aps perfurao
dural varia de 5% (agulhas finas ponta de lpis) a
70% (agulhas Quincke grandes).

Curso natural e tratamento
Qual o curso natural da CPPDM?
Na maioria dos casos, a CPPDM se resolve sozinha.
Normalmente, os pacientes se recuperam
espontaneamente depois de 4 a 6 dias. No entanto,
alguns casos podem demorar mais, com sintomas
graves.

Como tratar um caso de CPPDM?
Como a CPPDM em geral se resolve sozinha, na
maioria dos casos uma posio reclinada, hidratao
oral e muita pacincia so a melhor terapia. Em
geral, as diretrizes clnicas no oferecem muito, visto
que uma srie de abordagens diferentes para tratar a
CPPDM foram sugeridas e so usadas em diferentes
instituies, mas apenas muito poucas podem ser
consideradas baseadas em evidncia.
O repouso no leito a recomendao mais
frequente; no entanto, a durao da cefalia no
parece ser reduzida com repouso no leito, que pode
ser considerado um tratamento puramente
sintomtico. O tratamento com analgsicos no
327

opiides, como paracetamol (acetaminofeno) ou
outros medicamentos como cafena, sumatriptano
ou flunarizina no bem respaldado por evidncias
cientficas. O mesmo verdade para terapia de
fluidos. Um estudo recente respaldou o uso de
teofilina intravenosa (200mg em 100ml de dextrose
a 5% por 40 minutos).
O nico tratamento que se mostrou ao menos
parcialmente eficaz foi a injeo peridural de sangue,
conhecida como tampo sanguneo peridural
(TSP). Os melhores resultados de estudos indicam
que com a indicao correta, o tampo sanguneo
pode resolver a CPPDM em um entre cinco
pacientes. Aps tamponamento sanguneo repetido,
esse nmero pode aumentar para mais de 90%.
usado quando o tratamento sintomtico no faz
efeito, a intensidade da dor alta e o paciente est
gravemente incapacitado. Esse mtodo
especialmente importante para mulheres no ps-
parto se no conseguem amamentar ou se relacionar
com seus bebs. No entanto, no h consenso sobre
o momento ideal para o TSP nem sobre a
quantidade de sangue que deve ser usada. Como o
TSP pode causar ainda mais complicaes (vide
abaixo) e como a CPPDM desagradvel, mas com
frequncia autolimitante e raramente ameaa a vida,
a indicao para um TSP deve ser feita com
precauo e ele deve ser realizado por profissional
experiente.

Como se faz um tampo sanguneo peridural?
Basicamente, o TSP feito da mesma forma que a
anestesia peridural. Ao invs de injetar anestsico
local, so usados 10 a 20ml do sangue do paciente
retirados imediatamente. preciso duas pessoas
para o procedimento em si e, se houver, uma
terceira pessoa assistindo. Uma pessoa faz a
peridural, em geral um segmento acima ou abaixo
do local da insero anterior. A segunda pessoa
coleta o sangue imediatamente depois que a
primeira pessoa identificou o espao peridural sob
condies absolutamente asspticas (desinfeo
cirrgica da pele, luvas esterilizadas, avental,
mscara) de uma veia facilmente acessvel e passa a
seringa com o sangue para a primeira pessoa fazer a
injeo peridural.
Possveis complicaes so todos os problemas
associados a uma injeo peridural, como infeo,
hematoma e leso nervosa e, claro, outra perfurao
da dura mater e vazamento subsequente de lquor.
Portanto, e devido ao fato de que a CPPDM
ocorreu e pode significar condies difceis de
puno, o tampo sanguneo s deve ser realizado
por clnicos experientes!

Quando devemos realizar um tampo
sanguneo peridural?
Porque a cefaleia ps-puno da dura mater se
resolve sozinha na maioria dos casos, e o TSP no
isento de riscos (vide acima), ele recomendado
apenas quando a cefaleia muito incapacitante e
interfere com a recuperao do paciente ou, como
no caso das mulheres no ps-parto, quando ela
impede que elas amamentem ou se relacionem com
seus filhos. Ter pouca mobilidade ou estar acamado
tambm aumenta a incidncia de trombose venosa
profunda e de cogulos pulmonares fatais.

Existem complicaes perigosas da CPPDM se
ela no for aliviada por um tampo sanguneo
peridural?
Uma complicao rara da CPPDM no tratada um
hematoma subdural causado por trao das veias
cerebrais. Uma complicao incomum e indireta a
trombose venosa profunda devido ao repouso no
leito, como mencionado acima.
Prolas de sabedoria
Critrios diagnsticos: cefalia postural logo
aps puno espinal (puno espinhal ou
acidental da dura mater durante um
procedimento peridural).
Diagnsticos diferenciais: qualquer outra
forma de cefalia (cefalia tensional,
enxaqueca), hematoma intracraniano e
trombose venosa, meningite, e no caso de
mulheres no ps-parto, eclmpsia. Procure
sempre dficits neurolgicos focais, cefalia
independente da posio de p, rigidez do
pescoo, febre, viso turva, confuso,
vmitos e fotofobia.

Com histrico de puno espinal com
sintomas tpicos, no necessrio nenhum
exame de laboratrio ou radiogrfico.
Tratamento: reclinado ou em decbito
dorsal, lquidos orais (mas no demais);
considere TSP apenas se a cefaleia interferir
gravemente com a vida diria do paciente e
se houver uma equipe experiente. Compare
os riscos do TSP e o alvio espontneo
normal da cefalia ps-puno da dura
mater em 3 a 7 dias.
CPPDM persistindo por mais de uma
semana deve ser uma indicao para TSP.
Referncias
[2] Sprigge JS, Harper SJ. Accidental dural puncture and post
dural puncture headache in obstetric anesthesia: presentation
and management: a 23-year survey in a district general hospital.
Anaesthesia 2008;63:3643.
[1] Thew M, Paech MJ. Management of postdural puncture
headache in the obstetric patient. Curr Opin Anaesthesiol
2008;21:28892.

329

Guia para o Tratamento da Dor em Contextos de poucos Recursos

Captulo 40
Radioterapia Citosttica

Lutz Moser

Qual a situao atual dos
servios de radioterapia em
pases de renda mdia ou
baixa?
A radioterapia de feixe externo pode ser
administrada por aceleradores lineares ou unidade
de teleterapia de cobalto. As unidades de cobalto
so mais robustas e menos propensas a influncias
externas, como o fornecimento instvel de energia.
Embora a radioterapia seja uma das formas mais
econmicas para o tratamento do cncer, existe uma
falta de instalaes de radioterapia, principalmente
na sia e na frica. Esse problema causado pelo
alto investimento inicial de capital em equipamentos
e edifcios especialmente projetados e na
manuteno tcnica, reposio de equipamentos e
acesso permanente a suporte de engenharia.
Portanto, os centros de radioterapia ficam restritos a
centros metropolitanos como as capitais desses
pases.
Muitos pases da frica no tm nenhum centro de
radioterapia. A disponibilidade dos servios de
radioterapia varia nos outros pases de uma mquina
para 126.000 pessoas (Egito) a uma mquina para 70
milhes de pessoas (Etipia). A frica Ocidental
tem o pior suprimento de equipamentos de
radioterapia com uma unidade para 24 milhes de
pessoas. Na sia, a distribuio varia de nenhum
centro em alguns estados para uma mquina para 11
milhes de pessoas
(Bangladesh), a uma mquina para 807.000 pessoas
(Malsia).
Qual a importncia da
radioterapia na dor?
A eficcia da radioterapia se aplica mais dor
oncolgica. Os cuidados paliativos melhoram a
qualidade de vida dos pacientes aliviando dor e
sintomas do diagnstico no final da vida (de acordo
com a Organizao Mundial de Sade). A meta
principal aliviar os sintomas do paciente.
O controle da dor em pacientes oncolgicos
representa um aspeto importante da radioterapia em
todo o mundo. A radioterapia uma das opes
teraputicas mais eficazes, e s vezes a nica, para
aliviar a dor causada por compresso nervosa ou
infiltrao do tumor maligno, ou dor de metstases
hepticas e sseas, e oferece boa paliao para
disfagia causada por carcinoma do esfago e para a
dor do cncer pancretico.
Qual a eficcia da
radioterapia na dor de
metstases sseas?
Em cerca de 50-80% dos pacientes, os sintomas das
metstases sseas se manifestam como dor
esqueltica ou neuroptica, fraturas patolgicas,

hipercalcemia, leso de raiz nervosa e compresso
da medula espinhal. O sintoma mais comum da
metstase esqueltica dor, presente na maioria dos
pacientes com metstases sseas. Em geral, a dor
progride lentamente durante dias ou semanas e
requer o aumento frequente das doses de
analgsicos. Acredita-se que a dor esqueltica seja
induzida pela combinao de fatores mecnicos e
bioqumicos que resultam na ativao de recetores
da dor em nervos locais. O aumento do fluxo
sanguneo para as leses metastsicas provoca uma
resposta inflamatria com a liberao de citocinas
pelas clulas tumorais e pelos tecidos adjacentes. A
radioterapia um instrumento til usado para
controlar a dor das metstases sseas. Embora s se
consiga uma resposta completa em 30% dos casos,
uma resposta parcial resulta em reduo suficiente
de medicao analgsica adicional. Outras metas do
tratamento so a preservao de mobilidade e
funo, manuteno da integridade esqueltica e
preservao da qualidade de vida.
A resposta global das metstases sseas
radioterapia para reduzir a dor de cerca de 80%.
Aproximadamente 3 a cada 10 pessoas (30%) no
sentir dor durante um ms aps o tratamento
radioterpico. Para pelo menos 4 a cada 10 pessoas
(40%) o tratamento reduz ao dor pela metade. A
experincia subjetiva do paciente confirma a eficcia
da radioterapia em reduzir a dor causada por
metstases sseas e em melhorar a qualidade de
vida. Cerca de 6 a 12 semanas aps o tratamento o
osso se repara e fica mais forte.
A eficincia paliativa local pode ser expressa
dependendo do tempo para a progresso da dor, do
nmero de fraturas patolgicas e da necessidade de
novo tratamento local. Dependendo do intervalo
entre as avaliaes e de como os resultados foram
obtidos, a durao documentada do alvio da dor
de mais de 6 meses em pelo menos 50% dos
pacientes, e o primeiro aumento no valor da dor em
escalas de mensurao pode ser esperado depois de
um ano em 40% dos pacientes.
A incidncia relatada de fraturas patolgicas aps
radioterapia paliativa de metstases sseas baixa e
varia entre 1% e 10%. A recalcificao de
metstases sseas osteolticas aps seis meses,
definida como o aumento de densidade na regio de
interesse de mais de 20%, foi encontrada em 25 a
58% dos pacientes.
Estudos mostram que irradiao de hemicorpo ou
de campo amplo d a quase todos os pacientes
algum alvio da dor. Pode aliviar a dor
completamente em at metade das pessoas tratadas
e pode ajudar a interromper o aparecimento de
novas reas dolorosas.
Quais so os esquemas de
fracionamento usados para
o controle da dor?
Opinies conflitantes sobre baixa dose, radioterapia
de cursos curto ou prolongado, ou esquemas de
doses mais altas levaram a vrias publicaes
cientficas e a estudos aleatrios para encontrar as
respostas. Os estudos clnicos incluram pacientes
com metstases sseas dolorosas de qualquer local
primrio, principalmente prstata, mama e pulmes.
As doses de radiao dos esquemas mais comuns
so tratamento de fracionamento nico com 8 Gy,
tratamentos de curta durao com quatro vezes 5
Gy ou cinco vezes 4 Gy, ou regimes mais
prolongados com 10 vezes 3 Gy ou 20 vezes 2 Gy.
As fraes com doses nicas de 4 e 5 Gy so
aplicadas trs a quatro vezes por semana, e fraes
de 3 e 2 Gy costumam ser aplicadas cinco vezes por
semana, at o total de 30 Gy a 40 Gy. O alvio
mximo da dor pode ser esperado aps um ms.
O nvel e a durao do alvio da dor no dependem
do regime de fracionamento aplicado. No foram
encontradas diferenas significativas em termos de
alvio da dor e uso de analgsicos com fraes
nicas, tratamentos de curta durao ou regimes
mais prolongados. No entanto, as taxas de re-
tratamento e de fraturas patolgicas so mais altas
aps radioterapia de frao nica porque uma
importante recalcificao das metstases sseas
osteolticas aps a radiao est relacionada a
regimes mais prolongados.
A re-irradiao possvel?
Um segundo curso de radioterapia paliativa do osso
afetado possvel e til se o primeiro curso no
331

funcionou bem ou se a dor foi inicialmente
resolvida mas aumentou novamente aps algumas
semanas ou meses. A deciso de tratar novamente
deve levar em considerao qualquer estrutura
sensvel no volume irradiado, por exemplo medula
espinhal ou rins. A indicao deve ser confirmada
por um radioterapeuta.
Quais so os efeitos
colaterais da radioterapia
paliativa externa?
A radioterapia paliativa tem poucos efeitos
colaterais. A toxicidade aguda leve, raramente
exigindo outros cuidados. Independentemente do
regime de fracionamento, a incidncia de toxicidade
aguda ou tardia grau 2 ou acima baixa, com uma
taxa de aproximadamente 10 a 15% (aguda) e 4%
(tardia). Cansao pronunciado ou apatia so os
efeitos colaterais gerais mais comuns, mas a
recuperao ocorre poucas semanas aps o
tratamento. Efeitos mais especficos da radioterapia
paliativa externa dependem do local do tratamento.
Enquanto a radioterapia dos ossos das extremidades
pode afetar localmente a pele com um leve eritema
reversvel, a predominncia de efeitos adversos
gastrintestinais, como emese e diarria pode ser
notada se os intestinos ou o estmago forem
envolvidos. O tratamento de suporte com
antiemticos ou agentes antidiarreicos pode ser
indicado sintomaticamente. Os efeitos colaterais
costumam aparecer gradualmente durante o
tratamento e podem durar por uma ou duas
semanas aps seu trmino.
E a radioterapia para
tumores localmente
avanados e metstases em
partes moles e rgos?
Como no caso da dor de metstases sseas, a
radioterapia eficaz para dor oncolgica causada
por recidivas e metstases viscerais. Alm de toda a
dor oncolgica direta de situaes localmente
estendidas e de infiltraes nervosas, as indicaes
incluem dor plvica causada por cncer retal ou
cncer de colo recidivante no opervel. Nessas
situaes paliativas, pode-se obter importante alvio
da dor com apenas uma pequena reduo da massa
plvica. Setenta por cento dos pacientes com dor
plvica obtm alvio aps a irradiao.
A dose da radioterapia paliativa deve ser ajustada s
situaes individuais e aos rgos em risco. Os
regimes mais usados so tratamentos de dose nica
de 8 Gy, ou regimes hipofracionados com doses
totais de 20 a 30 Gy.
Para massas plvicas, respostas iguais so obtidas
com 30 Gy em 10 fraes e com 20 Gy em cinco
fraes, dados em quatro fraes por semana. Os
portais opostos so os mais comuns; deve-se
considerar vrios portais se o dimetro
anteroposterior for maior do que 22 cm e no
houver ftons de energia mais alta (10 MV).
Prolas de sabedoria
As complicaes dolorosas do cncer, como
dor ssea, devem ser passveis de
radioterapia se a dor anatomicamente
localizada e no difusa, para que o alvo da
radioterapia possa ser definido (por ex.,
metstase osteoltica dolorosa nica aps
cncer de mama) e se a expectativa de vida
causada por toda a situao tumoral puder
ser de alguns meses ou mais.
Dor oncolgica relacionada a expectativa
curta de vida deve ser tratada com
analgsicos apenas. O tempo e o esforo em
termos de locomoo e acomodaes para o
tratamento radioterpico, os custos, a
complexidade tcnica da radioterapia devem
ser comparados aos benefcios (por ex.,
metstases osteoblsticas de um carcinoma
de prstata ou carcinoma retal recorrente
pr-sacral).
A radioterapia o esteio da paliao de
cncer metastsico de prstata sintomtico e
usada com mais frequncia para paliao
de leses sseas metastsicas dolorosas,
resultando em alvio da dor em cerca de 80 a

90% dos pacientes e, portanto, menor
dependncia de analgsicos.
A radioterapia paliativa para metstases
sseas muito eficaz e deve ser aplicada
com uma dose nica de 8 Gy na maioria dos
pacientes porque regimes de vrias fraes
no oferecem melhor alvio importante da
dor. Os regimes mais prolongados devem
ser usados em situaes paliativas com
expectativa de vida de mais de 6 meses
porque as taxas de re-tratamento e fraturas
patolgicas so pequenas.

Referncias
[1] Bese NS, Kiel K, El-Gueddari Bel-K, Campbell OB,
Awuah B, Vikram B; International Atomic Energy Agency.
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resources: program implementation and evidence-based
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[2] Bodei L, Lam M, Chiesa C, Flux G, Brans B, Chiti A,
Giammarile F; European Association of Nuclear Medicine
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refractory metastatic bone pain. Eur J Nucl Med Mol Imaging
2008;35:193440.
[3] Fine PG. Palliative radiation therapy in end-of-life care:
evidence-based utilization. Am J Hospice Pall Care
2002;19:16670.
[4] Souchon R, Wenz F, Sedlmayer F, Budach W, Dunst J,
Feyer P, Haase W, Harms W, Sautter-Bihl ML, Sauer R;
German Society of Radiation Oncology (DEGRO). DEGRO
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compression (MSCC). Strahlenther Onkol 2009;185:41724.
[5] Wu JS, Wong RK, Lloyd NS, Johnston M, Bezjak A,
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Ontario. Radiotherapy fractionation for the palliation of
uncomplicated painful bone metastasesan evidence-based
practice guideline. BMC Cancer 2004;4:71.

333


Captulo 41
A Funo da Acupuntura na Abordagem da Dor

Natalia Samoilova e Andreas Kopf

Descrio de caso
Mansur, de 37 anos, com dor lombar aguda com irradiao
para a perna esquerda, vem para aconselhamento clnico.
Sofre de uma sndrome de dor radicular aguda, sem evidncia
de qualquer dfice neurolgico relevante (incontinncia
urinria/intestinal, perda de sensibilidade ou paralisia
muscular). Explica a Mansur que no existe atualmente
qualquer indicao para cirurgia, uma vez que a sensao e a
funo muscular no esto comprometidas. Planeia-se um
tratamento conservador. Dada a etiologia da dor, os esteroides
por via epidural e os anticonvulsivantes sistmicos seriam a
primeira opo teraputica, mas no existe nenhum
anestesista com formao em epidurais e no esto disponveis
anticonvulsivantes. Inicialmente, so administrados
analgsicos simples, como o diclofenac e o tramadol, mas estes
no aliviam a dor e Mansur regressa, queixando-se de que
no consegue andar e sentar-se durante perodos prolongados.
Decide experimentar a Acupuntura. Tm de ser escolhidos
determinados pontos de Acupuntura de acordo com os
sintomas e a doena subjacente:
Em primeiro lugar, so tratados os pontos de
Acupuntura no local da dor: BL40 e BL60, e, em seguida,
Du-mai 26.
Em seguida, so selecionados pontos de dor: BL2,
B24, BL52, BL54, BL36, GB30 e GB34. As agulhas
mantm-se inseridas durante 10-20 minutos todos os dias,
durante uma semana, e posteriormente, a cada dois dias,
durante duas semanas. Felizmente, ao longo das 3 semanas
de tratamento, os sintomas regridem, permitindo a Mansur
uma mobilidade e movimentao quase completas.
Conceitos bsicos
Porque a Acupuntura se tornou to popular na
abordagem da dor?
A Acupuntura como tratamento alternativo para a
abordagem da dor est a tornar-se cada vez mais
popular. A principal razo o nmero crescente de
evidncias acerca da eficcia da Acupuntura, embora
estudos sobre eficcia (por ex. especificidade de
pontos de Acupuntura tradicionais
comparativamente com pontos sham de colocao
de agulhas) tenham demonstrado resultados
contraditrios. Uma baixa incidncia de eventos
adversos e um elevado grau de satisfao dos
doentes so outros argumentos de importncia para
o crescente recurso Acupuntura nos pases
ocidentais. Outro motivo poderia ser o facto de que
o contexto da medicina tradicional chinesa (MTC)
considera o corpo humano como um todo, e no
como um complexo de sintomas individuais. Existe
uma forte tendncia para o modelo biopsicolgico
da gesto da dor, uma ideia que se tornou parte
integrante da gesto da dor moderna. Outro motivo
o facto de que, em pequenos hospitais remotos
com fornecimento limitado de frmacos, a

Acupuntura permanece por vezes um dos poucos
mtodos possveis de tratamento capaz de oferecer
um alvio da dor.
Alm disso, a Acupuntura pode ser uma alternativa
razovel em doentes com contraindicaes a vrios
medicamentos ou que no toleram os efeitos
secundrios, ou em situaes em que os
medicamentos so demasiado dispendiosos.
Quando usados de forma racional e como parte de
um programa de gesto da dor abrangente, a
Acupuntura pode ser eficaz, em particular se o
doente for recetivo mesma. Outra vantagem o
facto de a Acupuntura poder ser simplesmente
aplicada sem apoio ou dispositivos tcnicos. As
nicas condies prvias so a presena de um
acupunctor experiente e o fornecimento de agulhas
esterilizadas para Acupuntura.

O que se tenta gerir: a dor ou a doena?
medida que a globalizao acelera, comeam a
espalhar-se diferentes culturas e filosofias de
medicina pelo mundo. muito tentador adaptar
rapidamente uma ideia nova e a MTC (incluindo a
Acupuntura) devido sua abordagem holstica
tem uma imagem muito positiva. Os cursos
intensivos de Acupuntura aos fins de semana, com
grande adeso na Europa e em pases de expresso
inglesa, demonstram que estamos mais do que
dispostos a incorporar novas ideias. Embora faa
sempre sentido alargarmos os nossos prprios
horizontes, devemos perguntar-nos se assim to
fcil a transferncia transcultural da MTC, incluindo
a Acupuntura.
A ttulo de exemplo, a MTC recorre
Acupuntura, no como teraputica nica isolada,
mas sim como parte de um conceito de diagnstico
e tratamento que inclui o diagnstico do pulso, a
fisioterapia e os tratamentos dietticos. O
diagnstico do pulso pertence ao conjunto original
de quatro mtodos de diagnstico descritos como
parte essencial da prtica da MTC. O termo chins
que indica um vaso sanguneo ou um meridiano
Mai e o mesmo termo usado para descrever o
pulso. A palpao do pulso chamada de Qiemai,
que faz parte do mtodo de diagnstico geral da
palpao ou sensao do corpo. O diagnstico do
pulso era mencionado em manuais mdicos
ancestrais chineses. Um pulso demasiado forte ou
fraco denunciava doena. O objetivo do diagnstico
do pulso, semelhana dos outros mtodos de
diagnstico, consistiu sempre em obter informao
til acerca do que se passa no interior do corpo, o
que causou a doena, o que pode ser feito para
retificar o problema e quais as probabilidades de
sucesso. O calor e frio ou o excesso ou as
deficincias so categorias tpicas utilizadas para
estabelecer um diagnstico nesta abordagem. O
mdico deve tomar o pulso em condies
adequadas seguindo procedimentos estabelecidos
e deve ento traduzir o pulso nico sentido numa
ou mais das categorias de formas de pulso. A
iconografia mais corrente envolve 24-28 formas
diferentes de pulso! Essencialmente, existem nove
tomadas de pulso em cada pulso: uma para cada um
dos trs dedos onde tomado o pulso em cada um
dos trs nveis de presso. Este exemplo oferece ao
leitor a possibilidade de compreender, por um lado,
a complexidade da MTC, e, por outro, as diferenas
fundamentais relativamente abordagem da
medicina ocidental.
necessrio recordar que a MTC foi
desenvolvida h muito tempo, quando o
conhecimento sobre a fisio(pato)logia era apenas
rudimentar. Como tal, no se deve encarar como
um desvio da tradio ocidental o facto de se
promover o recurso Acupuntura neste captulo,
possivelmente fora dos conceitos da MTC. A
essncia deve ser que a MTC promove a
subjetividade do doente e do terapeuta, o que
representa um aspeto importante, que por vezes se
perdeu na medicina tcnica ocidental, que tenta
fragmentar o doente em sintomas. Devido
abordagem subjetiva, a Acupuntura permanece uma
troca teraputica singular entre o doente e o mdico.
Deve notar-se, contudo, que a transferncia da
Acupuntura para a medicina ocidental causou
alguma confuso. Por conseguinte, a prtica atual da
Acupuntura no reflete necessariamente a
Acupuntura tradicional, mas sim uma interpretao
ocidental dos textos chineses, o que conduz a
incompreenses e ms interpretaes. Colocar a
Acupuntura num contexto explicativo de contra-
irritao, teoria do controlo do porto gate-
control e inibio endgena da dor pode, por um
lado, salvar a Acupuntura do charlatanismo e, por
outro, ajud-la a encontrar o seu lugar enquanto
335

teraputica complementar aceite. Uma vez que,
desta forma, a aprendizagem da Acupuntura se pode
tornar mais fcil, tornar-se- tambm possvel
distribuir conhecimento e prtica da Acupuntura em
pases de baixos recursos. Ser interessante observar
se e de que modo a nova iniciativa, o Projeto Pan-
Africano sobre Acupuntura, no Qunia e no
Uganda, conseguir integrar a Acupuntura nos
cuidados clnicos de rotina.

Qual a diferena entre os conceitos orientais e
ocidentais de medicina?
A Acupuntura tem sido uma componente essencial
dos cuidados de sade primrios na China nos
ltimos 5000 anos. usada extensivamente para
uma variedade de objetivos clnicos, desde a
preveno e o tratamento da doena at ao alvio da
dor, passando mesmo pela anestesia dos doentes
para cirurgia. Mas, tal como acontece na maioria das
prticas clnicas orientais, a nfase da Acupuntura
colocada na preveno. Na MTC, o acupunctor era
considerado com imenso respeito por permitir que
os doentes vivessem uma vida longa e saudvel (e,
caso um doente adoecesse, o mdico tinha de trat-
lo gratuitamente!).
Na teoria oriental, a compreenso do corpo
humano baseia-se na compreenso holstica do
universo, tal como descrito pelo Taoismo, e o
tratamento da doena baseia-se principalmente no
diagnstico e na distino das sndromes. A
abordagem oriental trata os rgos Zang-Fu como o
centro do corpo humano. Cr-se que os tecidos e os
rgos esto ligados atravs de uma rede de canais e
vasos sanguneos no interior do corpo humano. O
tratamento clnico inicia-se com a anlise de todo o
sistema e concentra-se depois na correo das
alteraes patolgicas, atravs do reajuste das
funes dos rgos Zang-Fu. A avaliao de uma
sndrome inclui, no apenas a causa, o mecanismo, a
localizao e a natureza da doena, mas sim tambm
a confrontao entre o fator patognico e a
resistncia do organismo. Por conseguinte, duas
pessoas com uma doena idntica podem ser
tratadas de formas diferentes e, por outro lado,
doenas diferentes podem resultar na mesma
sndrome e serem tratadas de formas semelhantes.
Isto verdade para algumas doenas crnicas. A dor
pode ser interpretada simplesmente como uma
estagnao do Qi e ser tratada de forma pragmtica,
com Acupuntura ortopdica chinesa.
A MTC tambm se concentra no
equilbrio interior do doente. Segundo esta viso,
um desequilbrio no organismo pode resultar de
respostas emocionais inadequadas, como excesso de
ira, sobre-excitao, auto-comiserao, sofrimento
profundo ou medo. Os fatores ambientais, como o
frio, a humidade, o vento, a secura e o calor tambm
podem criar desequilbrio, assim como outros
fatores como uma dieta inadequada, excesso de
sexo, trabalho e exerccio. Para restabelecer o
equilbrio, o acupunctor estimula os pontos de
Acupuntura que contrariam esse desequilbrio.
Desta forma, acredita-se que a Acupuntura volta a
equilibrar o sistema de energias e restabelece a sade
ou previne o desenvolvimento da doena. O
testemunho escrito mais antigo deste conceito
encontra-se no Nei Jing (o clssico do Imperador
Amarelo sobre medicina interna). Cr-se que este
documento date de cerca de 200 a.C. a 200 d.C. e
um dos mais abrangentes antigos manuais mdicos.

Qual a ideia por detrs dos pontos de
Acupuntura?
Tal como descrito, a ideia de harmonia e equilbrio
muito importante na Acupuntura. O conceito
subjacente ao equilbrio so os princpios opostos
do yin e do yang. O princpio segundo o qual cada
pessoa regida por foras opostas mas
complementares de yin e yang central no
pensamento chins. O yin e o yang so os opostos
que constituem o todo. No podem existir um sem
o outro e uma situao ou pessoa nunca poderia ser
100% yin nem 100% yang. A vida possvel apenas
devido a uma interao equilibrada entre estas
foras.
Segundo a MTC, estas foras
complementares de yin e yang influenciam a energia
da vida ou Qi (pronunciado chi). Cr-se que o Qi
circula por todo o corpo por canais invisveis
(outras tradues do termo chins jing luo incluem
conduta e meridiano). Os pontos de Acupuntura
(ou orifcios, traduo mais adequada do termo
chins xue) so as localizaes onde o Qi dos canais
se ergue perto da superfcie corporal. Foram

descritos doze canais principais, seis dos quais so
yin e seis yang, e inmeros canais menores que
formam uma rede de canais de energia em todo o
corpo. Cada meridiano est associado a, e
denominado de acordo com um rgo ou uma
funo. Os principais meridianos so os pulmes, os
rins, a vescula biliar, o estmago, o bao, o corao,
o intestino delgado, o san jiao (triplo aquecedor) e
o pericrdio. Acredita-se que quando o Qi flui
livremente por estes meridianos, o corpo
equilibrado e saudvel, mas se a energia for
bloqueada, estagnar ou enfraquecer, pode ocorrer
doena fsica, mental ou emocional.

Qual o aspeto de um meridiano?
Um meridiano no segue estruturas anatmicas
convencionais e a designao de meridianos s pode
ser compreendida no contexto da MTC. A
nomenclatura segue uma determinada lgica neste
contexto. A localizao dos meridianos (e pontos de
Acupuntura) pode diferir dependendo da literatura
de referncia a que se recorre (o que tambm se
aplica aos profissionais chineses).

Como so classificados os vrios pontos de
Acupuntura?
Embora as localizaes e as funes dos pontos de
Acupuntura possam variar consoante os diferentes
autores, a principal estrutura de classificao
bastante uniforme. Em primeiro lugar, os pontos de
Acupuntura situam-se ao longo de 12 meridianos
principais associados a rgos. Depois, existem
oito meridianos curiosos que so considerados
reservatrios que fornecem Qi e sangue aos 12
canais principais. Marcados ao longo destes
meridianos esto mais de 400 pontos de
Acupuntura, que tambm foram classificados pela
Organizao Mundial de Sade. Encontram-se
indicados por nome, nmero e pelo meridiano ao
qual pertencem. Para alm da classificao, sabemos
por experincia que pontos no mesmo meridiano
podem ter efeitos comuns. Outro tipo de pontos de
Acupuntura so os pontos extraordinrios. Tm
nomes especficos e localizaes definidas, mas no
so atribudos aos meridianos. Podem ser
selecionados em determinados tipos de doenas. Os
pontos Ashi (pontos sensveis) so frequentemente
usados em doentes com sndromes de dor aguda.
Uma sensibilidade local aumentada ao palpar os
doentes identifica um ponto Ashi. Por conseguinte,
estes pontos no tm nomes especficos nem
localizaes definidas. Considera-se que os pontos
Ashi representam a fase mais antiga da evoluo dos
pontos de Acupuntura na China e podemos
consider-los pontos de Acupuntura apropriados
para uma abordagem fisiolgica da dor pela
Acupuntura. No entanto, na abordagem original
(chinesa) Acupuntura, os pontos que o acupunctor
seleciona podem no estar necessariamente no local
da dor.

Como se incorpora esta filosofia clnica muito
diferente sobre a doena nos conceitos mdicos
ocidentais?
Pelo uso frequente de aspas, deve tornar-se bvio
que a Acupuntura no facilmente transferida nem
traduzida para o conceito ocidental de medicina.
Por conseguinte, deve ter-se em considerao que as
definies e termos orientais no refletem
necessariamente uma viso fisiolgica, mas sim um
conceito desenvolvido sem o conhecimento da
fisiologia moderna atravs da observao e da
descrio. Existe um grande nmero de escolas de
Acupuntura diferentes, que utilizam localizaes e
selees de pontos diferentes. Assim sendo, no
possvel interpretar a Acupuntura e redefini-la numa
abordagem pragmtica da dor.
Estudos recentes de grande escala na
Alemanha enriqueceram muito este debate,
demonstrando que a Acupuntura em si, mas no o
cumprimento rigoroso de regras tradicionais
clssicas chinesas para a seleo de pontos de
Acupuntura, eficaz no tratamento da dor.
Consequentemente, adaptar a Acupuntura
Bexiga
Intestino delgado
337

tradicional chinesa a uma seleo simplificada de
pontos de Acupuntura para uma utilizao prtica
pode ser uma soluo pragmtica. Esta estratgia
permitiria ao profissional de sade utilizar a
Acupuntura sem ter de se especializar submetendo-
se a uma formao extensiva de prtica clnica. Os
autores esto bem conscientes de que este tipo de
abordagem ser contestado pelos acupunctores
tradicionais, mas as evidncias cientficas podem
permitir este tipo de abordagem simplificada da
Acupuntura.

Como se explicam os efeitos da Acupuntura
atravs de conhecimentos fisio(pato)lgicos
modernos?
Historicamente, acreditava-se que os pontos de
Acupuntura eram orifcios que permitiam a
entrada nos meridianos ou canais para permitir a
alterao de fluxos de energia. Na Acupuntura
tradicional chinesa, estes orifcios constituem uma
porta para influenciar, redirecionar, aumentar ou
diminuir a substncia vital do corpo, o Qi,
corrigindo assim muitos dos desequilbrios
mencionados anteriormente. Estes conceitos
tradicionais chineses podem ser irrelevantes para a
compreenso do impacto da Acupuntura, uma vez
que a abordagem fisiolgica moderna conseguiu
demonstrar que a Acupuntura tem um efeito
neuromodulador sobre partes do sistema nervoso
perifrico e central e sobre os neurotransmissores.
Estes efeitos no parecem ser especficos dos
pontos de Acupuntura e so, pelo menos
parcialmente, um fenmeno psicofisiolgico.
Alguns efeitos analgsicos importantes e outros
efeitos da Acupuntura incluem a libertao central
de endorfinas, serotonina, norepinefrina, cido
gama-aminobutrico e neuroquinina A, entre outras
substncias. Existe evidncia de ativao do sistema
inibitrio descendente e de ativao dos sistemas
inibitrios segmentrio e hetero-segmentrio ao
nvel espinal (controlos inibitrios nocivos difusos).
Foram descobertos outros mecanismos supra-
espinais envolvidos na analgesia por Acupuntura no
sistema lmbico (processamento afetivo dos
estmulos de dor), no crtex somato-sensorial
secundrio e no hipotlamo. Os efeitos locais da
Acupuntura incluem a libertao de substncia P e
de peptdeo relacionado com o gene da calcitonina
(CGRP) que aumenta a perfuso local, e uma
resposta de contractura local dos msculos seguida
de relaxamento quando so usados os pontos trigger
em Acupuntura. Curiosamente, uma grande
proporo dos pontos trigger coincide com os
pontos de Acupuntura chineses.
A acupuntura abordagem
da dor
O que mais eficaz na gesto da dor crnica?
Como sempre, os especialistas esto convencidos de
que o seu prprio mtodo superior, pelo que os
acupunctores tm tendncia a considerar a
Acupuntura uma panaceia (que cura tudo).
Contudo, os terapeutas experientes no domnio da
dor que utilizam a Acupuntura e so submetidos a
uma formao aprofundada tm uma viso mais
sofisticada: criar um antagonismo entre estas duas
abordagens da Acupuntura e a gesto convencional
da dor seria contraproducente para a Acupuntura a
longo prazo, uma vez que os seus efeitos so
considerveis mas no excecionais. Por conseguinte,
os especialistas da dor tentam incorporar a
Acupuntura como uma tcnica complementar da
gesto regular da dor sob a forma de um mdulo,
juntamente com a teraputica manual, os exerccios
teraputicos e a psico e farmacoterapia numa
complexa abordagem teraputica, reabilitativa e
preventiva.

O que devemos usar para diagnosticar e avaliar
a dor se pretendermos recorrer Acupuntura?
O recurso Acupuntura no elimina a necessidade
de estabelecer uma histria clnica rigorosa, de
efetuar um exame fsico ao doente e de realizar
diagnsticos laboratoriais e funcionais. Antes de
aplicar a Acupuntura, deve ser estabelecido um
diagnstico adequado e deve decidir-se se a
Acupuntura ou outro modo teraputico mais
promissor. A dor avaliada, como sempre,
utilizando a escala visual analgica (EVA ) para
determinar a intensidade, a durao e o carcter da
dor, bem como o estado psicolgico/emocional do
doente e a sua motivao para o tratamento. Podem
ser usados vrios testes e questionrios para a

definio da dor, se adequado, conforme indicado
nos respetivos captulos.

Como tratar os pontos de Acupuntura?
As agulhas de Acupuntura so extremamente finas e
muitas vezes podem penetrar na pele sem causar
qualquer dor. Algumas zonas podem ser mais
sensveis e sentir uma pequena presso quando
inserida a agulha, mas esta sensao dura menos de
um segundo. Assim que as agulhas esto colocadas,
no deve sentir-se dor, mas apenas uma sensao de
presso tnue (conhecida como sensao de Qi)
que reflete a ativao das fibras A-beta.
Simultaneamente, o acupunctor sente que a agulha
est colocada.
A Acupuntura um procedimento mdico
extremamente seguro quando realizado por um
profissional qualificado. As agulhas so pr-
esterilizadas, em ao inoxidvel, de utilizao nica e
descartveis. As agulhas de Acupuntura medem
geralmente 0,3 mm de espessura (calibre 30) e 3-6
cm de comprimento. A aplicao da agulha pode ser
realizada com o doente em qualquer posio, desde
que este se sinta confortvel e esteja relaxado, mas
recomendvel adotar a posio supina durante o
tratamento, uma vez que uma minoria de doentes
poder sentir tonturas. As agulhas de Acupuntura
seguram-se entre o polegar, o indicador e o anelar,
com a agulha paralela ao indicador. A agulha deve
ser inserida rapidamente, a fim de minimizar
sensaes dolorosas. O ngulo de insero
geralmente entre 60 e 90 graus. Dependendo da
regio, a profundidade de insero geralmente de
0,5 e 5 cm. As agulhas so geralmente mantidas nos
respetivos pontos de aplicao durante 15-30
minutos. Durante este tempo, podem ser
manipuladas para alcanar um efeito de tonificao
ou sedao do Qi, de acordo com a situao. As
manipulaes de agulhas envolvem geralmente
elevar, empurrar, torcer e rodar, de acordo com as
especificaes do tratamento para o problema de
sade em questo. So inseridas agulhas finas nos
pontos de Acupuntura.

Quais as complicaes e efeitos secundrios da
Acupuntura?
Se o profissional for devidamente qualificado, so
raramente observados efeitos secundrios e
complicaes. necessrio proceder com cuidado
em determinadas zonas do corpo onde estruturas
vulnerveis se encontram prximas da pele, como o
pulmo na zona torcica ou os vasos sanguneos e
nervos superficiais, onde no devem ser aplicadas
agulhas. Por este motivo, essencial possuir um
conhecimento bsico de anatomia.

O que se pode dizer acerca dos custos da
Acupuntura?
Devido crescente popularidade da Acupuntura, as
agulhas de Acupuntura encontram-se agora
amplamente disponveis. Os custos podem variar,
mas devem ser definidos comparativamente com as
poupanas conseguidas com um uso inferior ou de
menor durao de farmacoterapia. Dependendo do
fornecedor, uma caixa de cem agulhas pode custar
cerca de 3-9 euros.

possvel tratar a dor com Acupuntura em
todos os doentes?
Teoricamente, todos os doentes podem beneficiar
da Acupuntura, mas at agora os estudos
realizados s conseguiram demonstrar evidncias
para sndromes selecionadas. A Acupuntura nunca
deve ser usada aps diagnstico adequado
segundo a medicina ocidental como mtodo de
tratamento exclusivo, uma vez que pode impedir os
doentes, como os doentes oncolgicos, de receber
outros tratamentos eficazes.
As sndromes tpicas em que o recurso
Acupuntura se revela eficaz so as seguintes:
Cefaleias (por ex. enxaquecas, cefaleias de
tenso)
Lombalgia
Cervicalgia
Outras indicaes com eficcia menos
comprovada incluem:
Osteoartrite
Sndromes de dor intestinal
Dor isqumica vascular
Dor e causalgia ps-amputao
Sndromes de dor crnica ps-cirurgia e
ps-traumtica, por ex. sndrome ps-
toracotomia

339

A Acupuntura tambm funciona na dor aguda,
como a dor do ps-operatrio?
Existem fortes evidncias provenientes de estudos e
meta-anlises de que a Acupuntura tem uma funo
na reduo dos efeitos secundrios associados aos
opiides, como nuseas, vmitos e sedao.

Como posso aplicar Acupuntura para a dor sem
conhecer a seleo complicada de pontos de
Acupuntura utilizando o sistema de
meridianos?
difcil responder a esta pergunta. Por um lado, a
viso geral da Acupuntura que pode ser usada
apenas no mbito da MTC. Por conseguinte, deveria
ser necessria uma formao aprofundada para
conseguir compreender a abordagem doena e os
conceitos de teraputica fundamentalmente
diferentes. Os cursos de formao (bsicos)
aprovados habituais para a Acupuntura envolvem
mais de 200 horas de teoria e seminrios de estudo.
Por outro lado, estudos recentes, como os estudos
GERAC na Alemanha, sugerem que pode valer a
pena usar a Acupuntura de forma simplificada e
pragmtica, uma vez que os verdadeiros efeitos da
Acupuntura podem resultar de contra-irritao e
modulao da sensibilidade nervosa central e no
estarem estritamente dependentes dos conceitos
clssicos de seleo de pontos de Acupuntura.
Contudo, este conceito no amplamente
reconhecido e a literatura cientfica existente no
avaliou esta abordagem pragmtica.
Dado que a tcnica de colocao das agulhas
simples e que as agulhas de Acupuntura esto
amplamente disponveis e so relativamente baratas,
seria uma pena no usar a Acupuntura devido a falta
de facilidades de formao adequadas. Contudo, so
indispensveis pelo menos alguma formao prtica
e terica, bem como conhecimento anatmico, para
que a Acupuntura constitua uma tcnica de gesto
da dor eficaz e segura.
Em situaes em que no esteja disponvel
sequer um mnimo de formao, aconselhvel
substituir a tcnica das agulhas por acupresso com
estimulao superficial dos pontos, utilizando
tambm pequenas hastes de madeira. Um estudo
recente de Cochrane (Furlan et al. [1]) sugere a
eficcia da massagem nos pontos de Acupuntura.
Passo um:
Comear sempre com pontos distantes para ativar
os diversos sistemas antinociceptivos e escolher
entre as seguintes localizaes empricas para a
analgesia (locais ipsi e contralaterais):
ST 36 (estmago): aprox. 4 cm abaixo da
rtula numa depresso lateral ao ligamento
patelar, lateral na largura de um dedo da
borda anterior da tbia
BL 40 (bexiga): ponto mediano da prega
transversal da fossa popltea, entre os
tendes dos bicpites femoral e
semitendinoso
ST 44 (estmago): prximo da margem do
tecido conjuntivo, entre os 2. e 3. ossos
metatrsicos numa depresso distal e lateral
2. articulao metatrsica
LI 4 (intestino grosso): centro do 2. osso
metacrpico no lado radial
PC 6 (pericrdio): cerca de 3 cm acima da
prega do pulso, entre os tendes do palmar
longo e do flexor radial do carpo (tambm
eficaz para as nuseas)
LI 11 (intestino grosso): na extremidade
lateral da prega cubital transversal, a meio
caminho entre uma linha entre o lado radial
do tendo do bicpete braquial e o
epicndilo lateral do mero
KI 6 (rim): na depresso abaixo da
extremidade do malolo medial
SP 6 (bao/pncreas): aprox. 4 cm
diretamente acima da extremidade do
malolo medial na borda posterior da tbia
Nas cefaleias, utilizar:
tecido conjuntivo, entre os 2. e 3. ossos
metacrpicos, numa depresso distal e lateral
da 2. articulao metatrsica
GB 34 (vescula biliar): numa depresso
anterior e inferior cabea da fbula
tecido conjuntivo entre os 2. e 3. ossos
metatrsicos, numa depresso distal e lateral
da 2. articulao metatrsica

Passo dois:
Escolher 2-4 pontos no local da dor (pontos Ashi)
como pontos de Acupuntura.

Passo trs:
Escolher um ponto segmentar correspondente
inervao do dermtomo da regio dolorosa, ao
nvel vertebral correspondente, e colocar a agulha
no nvel vertebral identificado, alguns centmetros
paravertebralmente.

Passo 4:
Escolher 2-4 pontos espelhados no lado
contralateral para modulao segmentria.
Prolas de sabedoria
Embora a Acupuntura exista h sculos, a
sua eficcia tem de ser comprovada pela
medicina baseada na evidncia.
De acordo com literatura recente, existe um
nmero de indicaes na abordagem da dor
em que a Acupuntura pode ser aplicada com
sucesso.
No entanto, hoje em dia, poder ser mais
racional recorrer Acupuntura fora do
conceito da medicina tradicional chinesa, de
acordo com o conceito de abordagem
integrativa da abordagem da dor dentro do
conceito biopsicossocial da dor.
Em particular na abordagem da dor, parece
ser um conceito atualizado combinar
bloqueios, farmacoterapia e Acupuntura,
bem como fisio e psicoterapia.

Agradecimento
Os autores gostariam de agradecer ao Dr. D. Irnich
do Centro de Gesto da Dor da Universidade
Ludwig Maximilian, em Munique, na Alemanha,
pelos seus conselhos para a elaborao deste artigo.
Referncias
[1] Furlan AD, Imamura M, Dryden T, Irvin E. Massage
for low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2008:
CD001929.
[2] Madsen MV, Gtzsche PC, Hrbjartsson A.
Acupuncture treatment for pain: systematic review of
randomised clinical trials with acupuncture, placebo
acupuncture, and no acupuncture groups. BMJ
2009;338:3115.
[3] Manheimer E, Linde K, Lao L, Bouter LM, Berman
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the knee. Ann Intern Med 2007;146:868-77.
[4] Manheimer E, White A, Berman B, Forys K, Ernst E.
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Intern Med 2005;142:651-63. [5] Trinh KV, Graham N,
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disorders. Cochrane Database Syst Rev
2006;19:3:CD004870.
[5] Sun Y, Gan TJ. Acupuncture for the management of
chronic headache: a systematic review. Anesth Analg
2008;107:2038-47.
[6] Sun Y, Gan TJ, Dubose JW, Habib AS. Acupuncture
and related techniques for postoperative pain: a
systematic review of randomized controlled trials. Br J
Anaesth 2008;101:151-60.
Stios na Web:
www.acupuncture.com
www.acupuncture.com.au
www.pain-education.com
http://nccam.nih.gov/health/acupuncture/
www.tcmpage.com/index.html
www.panafricanacupuncture.org (Projeto Pan-africano sobre
Acupuntura, Allen Magezi, coordenador no Uganda)

341

Planeamento e Organizao da Gesto da Dor


Captulo 42
Como Desenvolver um Plano de Tratamento da Dor

M.R. Rajagopal

Estou interessado em iniciar um servio de dor.
Mas ningum mais parece interessado. E no h
recursos. O que posso fazer?, so perguntas
frequentes em pases em desenvolvimento. Quem
pergunta costuma ser uma pessoa de bom corao
interessada em aliviar o sofrimento humano, mas
que no sabe qual deve ser a prxima etapa. A
ausncia de um senso de direo costuma resultar
na perda de entusiasmo e na desistncia de lutar.
Este captulo pretende prestar algumas informaes
teis a qualquer aspirante que deseje desenvolver
um plano de tratamento da dor sem se desgastar.
Quais so as principais
barreiras para avaliar o
alvio da dor?
Falta de conhecimento a principal barreira para avaliar
o alvio da dor. preciso lembrar que qualquer
mudana sofre resistncia em qualquer lugar do
mundo. necessrio esforo sustentado para
introduzir uma nova forma de pensar. Melhorar a
conscientizao geral essencial para superar tal
resistncia.
Profissionais: Devido falta de eduo profissional
sobre dor e seu tratamento, infelizmente os
profissionais mdicos e de enfermagem costumam
ser a maior barreira avaliao do alvio da dor. A
exploso de conhecimento sobre a fisiologia e o
tratamento da dor, no momento, est limitada aos
pases industrializados. A educao mdica dirigida
ao diagnstico e cura, e o alvio da dor no
ensinado na maioria das escolas de medicina e de
enfermagem. Em geral, a abordagem orientada
para a doena ou sndrome e no para o paciente ou
sintoma. Os profissionais portanto no entendem
bem o conceito da necessidade de alvio da dor e
tm um medo desnecessrio dos analgsicos,
principalmente dos opiides. Mesmo quando
superam esse medo, em geral eles no conhecem os
fundamentos da avaliao e do tratamento da dor.
Administradores: A opiofobia resultou em
regulamentao rigorosa dos narcticos e tambm
em dificuldade na avaliao do alvio da dor. Alm
disso, a dor crnica no uma doena assassina e
por isso posta de lado nas estatsticas e recebe
pouca ateno.
Pblico: O pblico no sabe que possvel aliviar a
dor e costuma aceit-la como inevitvel. O pblico
tambm tem medo do potencial de dependncia
dos opiides.
Disponibilidade de medicamentos: O medo bastante
difundido dos opiides resultou em restries
complicadas para o licenciamento de opiides e
prticas de prescrio. O custo muito alto dos
medicamentos e de outras medidas teraputicas
tambm um fator limitante.
Poltica institucional: Os servios de dor no
costumam ser vistos como lucrativos, e os hospitais
costumam relutar em investir neles.
343

Quais so os componentes
essenciais para o
desenvolvimento do
servio?
O esquema de ao sugerido a seguir leva em
considerao as barreiras comuns descritas acima.
importante lembrar que todos os trs lados do
tringulo a seguir precisam ser abordados se o
programa de alvio da dor quiser ter sucesso. Todos
so necessrios: pessoal com o treinamento
necessrio, acesso a medicamentos essenciais
baratos e um sistema administrativo favorvel. Se
faltar um desses trs componentes, todo o sistema
vai falhar naturalmente.
Quais so os desafios com
relao educao?
As necessidades educacionais dos profissionais
devem ser consideradas contra um antecedente em
que geraes de profissionais dos pases em
desenvolvimento no foram expostos ao tratamento
moderno da dor. O mdico comum de um pas em
desenvolvimento no foi treinado para distinguir
entre dor nociceptiva e dor neuroptica. A
enfermeira comum nunca viu a dor ser medida na
prtica. Isso significa que a educao dos
profissionais deve incluir o ensino dos
fundamentos. importante que tal educao seja
adequada realidade scio-cultural local. No raro
que profissionais treinados em excelentes
instituies em pases desenvolvidos comecem um
servio de dor por conta prpria em seus prprios
pases em desenvolvimento e se sintam oprimidos
pelo tamanho dos problemas. Parte da dificuldade
pode ser a tentativa de reproduzir todo o sistema
ocidental. Os modelos regionais de educao sobre
dor que tiveram sucesso em Uganda e na ndia
podem ser adotados para pases individuais. A
empresa ou a pessoa querendo implantar um
programa de tratamento da dor precisa identificar o
programa de treinamento mais adequado disponvel
na regio. Os profissionais envolvidos no
tratamento dos pacientes devem fazer tal
treinamento como primeira etapa essencial.
Idealmente, tal treinamento dever incluir todos os
trs domnios de conhecimento, aptido e atitude.
Damos a seguir uma tentativa de agrupar esses
programas de acordo com a durao e o tipo de
tratamento:
Programas de educao distncia podem
transmitir conhecimento, mas so em geral
inadequados para transmitir aptides ou
atitudes.
Cursos introdutrios curtos de poucas horas
a um ou dois dias. Oferecem algum
conhecimento novo e so teis para
sensibilizar os participantes sobre esse novo
campo; mas raramente so capazes de
mudar a prtica. Ajudam a encontrar alguns
nefitos que possam querer estudar mais
a medicina da dor.
Cursos bsicos de 1 a 2 semanas que
introduzem a matria em maiores detalhes
mas em geral s conseguem atender ao
domnio do conhecimento. No lado
positivo, eles podem estimular os
participantes a buscar mais treinamento e a
expandir os pontos bsicos que aprenderam.
Cursos de certificao de vrias semanas,
que tm componentes didticos e prticos
(clnicos). Os participantes ganham bastante
aqui nos trs domnios de conhecimento,
aptido e atitudes para comear a praticar o
tratamento da dor, mas precisam de
orientao constante.
Cursos de aprimoramento em regime de
tempo integral com ou sem certificao em
1 ou 2 anos, que preparam o participante
para ser um mdico independente de dor.
importante lembrar que os servios de
tratamento da dor no podem ser realmente
eficazes se permanecerem isolados da
comunidade mdica e de enfermagem em geral.
A adeso dos pacientes tambm no ser boa
porque, a menos que outros profissionais
entendam o que voc faz, os pacientes podem
ser desestimulados a seguir seu tratamento.
Portanto, o seguinte esquema de ao seria bom
para iniciar a prtica:

Primeiro, preciso um programa
introdutrio de defesa para o pblico
em geral e para os profissionais. Todos
os profissionais do hospital e da
vizinhana devem ter a oportunidade de
participar de tal programa. Quanto mais
pessoas forem sensibilizadas, melhor a
resposta a seu servio de tratamento da
dor. Todos os profissionais envolvidos
de alguma forma com o programa de
tratamento da dor, inclusive a
enfermagem, deve poder avaliar a dor e
entender os fundamentos do tratamento
da dor.
Segundo, os profissionais que tratam a
dor devem todos ter no mnimo algumas
semanas de mo na massa, como o
curso de certificao mencionado acima.
Terceiro (e idealmente), pelo menos um
ou dois membros da equipe devem,
assim que possvel, obter o nvel de
especializao oferecido por programas
de aprimoramento em regime de tempo
integral com ou certificao.
Quais so os desafios da
disponibilidade de
medicamentos?
As questes relacionadas disponibilidade de
opiides, principalmente questes legais, j foram
detalhadas em outro captulo. A acessibilidade dos
medicamentos um problema muito preocupante
nos pases em desenvolvimento. Infelizmente, e
com frequncia, os medicamentos mais
dispendiosos esto disponveis nos pases em
desenvolvimento enquanto que os mais baratos
esto desaparecendo lentamente e vo sair do
mercado. Organizaes, como os captulos regionais
da Associao Internacional para o Estudo da Dor
(AIED/IASP) tm uma funo muito importante
de influenciar polticas medicamentosas nacionais
ou regionais para que medicamentos acessveis e
essenciais estejam disponveis. Tal esforo, por
exemplo, resultou na disponibilidade de uma
semana de suprimento de morfina oral ao preo de
um filo de po em Uganda.
Quais so os desafios de
uma poltica institucional?
Seja o servio de dor parte de um hospital ou um
servio independente, so necessrias algumas
decises polticas claras. Se o servio tem sucesso,
provvel que a demanda seja enorme, e logo o
servio vai estar inundado de pacientes e o servio
vai considerar impossvel atender a todos os
necessitados. Os pontos a seguir devem ser teis
como princpios orientadores.
Estabelecer metas realsticas: Pode ser prudente comear
com algo facilmente alcanvel. Se o servio parte
de um grande departamento de anestesiologia que j
tem uma funo considervel no tratamento ps-
operatrio, pode ser mais fcil comear com um
programa de tratamento da dor ps-operatria. Um
hospital do cncer pode achar mais fcil comear
com um ambulatrio para tratamento da dor
oncolgica. Um servio independente pode achar
mais fcil comear com um servio de dor crnica.
Abordagem multidisciplinar: Idealmente, o tratamento
da dor deve ser um esforo multidisciplinar.
Voluntrios, assistentes sociais, enfermeiros, clnicos
gerais, anestesiologistas, oncologistas, neurologistas,
psiquiatras e outros especialistas tm um papel a
desempenhar. No entanto, todas essas pessoas
sentadas em torno de uma mesa para cuidar de um
s paciente um ideal que jamais ser atingido.
Faria mais sentido ter um sistema de consultas
quando necessrio. Ao mesmo tempo, quanto
melhor for a interao entre o assistente social, o
enfermeiro e o terapeuta da dor, maior a
possibilidade de um resultado melhor.
345

Quais so os desafios da
meta do tratamento da dor?
Qualidade de vida como objetivo: A meta do tratamento
deve ser melhorar a qualidade de vida e no apenas
tratar a dor como uma sensao. Todos os sintomas
do paciente precisam ser tratados. Considerando
que ansiedade e depresso so parte do problema
lgico, deve haver exame de rotina dos pacientes em
busca de problemas psico-sociais.
Parceria com o paciente e a famlia: O tratamento bem
sucedido da dor significa uma parceria essencial
entre o paciente, a famlia e o terapeuta. A natureza
do problema e as opes de tratamento devem ser
discutidas com o paciente e sua famlia para se
chegar a um plano conjunto. Em pases em
desenvolvimento, o analfabetismo costuma ser
considerado a razo para no dar informaes
suficientes ao paciente. Os profissionais precisam
lembrar que educao formal e inteligncia no so
sinnimos. O aldeo analfabeto, com sua
experincia de uma vida dura, costuma entender
muito bem os problemas se lembrarmos de evitar
jarges e falarmos sua lngua. E em geral ele ser
mais capaz de tomar decises difceis do que um
paciente mais sofisticado e educado.
Acessibilidade do tratamento: A acessibilidade de uma
modalidade de tratamento deve ser levada em
considerao ao discutir opes de tratamento.
Incorporao dos princpios dos cuidados paliativos: Qual
o objetivo do tratamento da dor? Se a dor aliviada,
mas outros sintomas, como falta de ar ou vmitos
intratveis persistem e portanto a qualidade de vida
no melhora, o objetivo do tratamento no foi
alcanado. Portanto, o objetivo deve ser a melhora
da qualidade de vida e no apenas o alvio da dor.
Em pases desenvolvidos, duas correntes paralelas
de tratamento esto envolvidas uma trata a dor
como sintoma e a outra presta cuidados totais.
Mas na ausncia de tal sistema, o terapeuta do pas
em desenvolvimento precisa representar o papel de
mdico da famlia tambm; ele precisa estar pronto
para oferecer controle geral dos sintomas e sua
equipe deve poder oferecer suporte psico-scio-
espiritual. Em vrias ocasies, o envolvimento de
uma pessoa espiritual prxima da famlia pode
ajudar na tomada de decises e fazer o paciente
aceitar mais facilmente.
Tratamento em casa: A maioria das pessoas com dor
em pases em desenvolvimento pode ter pouco
acesso ao transporte. Os hospitais raramente tm
espao suficiente para admitir esses pacientes, a no
ser por curtos perodos de tempo, mesmo se eles
puderem pagar por isso. A maioria dos pacientes
ter que ficar em casa. O servio tem que ser
orientado para tratar o paciente em casa. Como em
pases desenvolvidos, os pacientes preferem ficar
em casa para ser tratados, principalmente quando
esto em fase terminal da doena. Modelos bem-
sucedidos de tratamento usando clnicas
itinerantes e cuidados domiciliares prestados por
enfermeiros j foram desenvolvidos em pases como
Uganda e ndia.
Prolas de conhecimento
Em concluso, trs medidas fundamentais so
necessrias para um programa nacional eficaz.

347


Captulo 43
Recursos para Garantir a Disponibilidade de Opioides

David E. Joranson

O objetivo deste captulo dar perspetivas e
instrumentos a serem usados para tornar os
analgsicos Opioides mais disponveis e acessveis
para o tratamento da dor.
A disponibilidade dos analgsicos Opioides depende
do sistema de leis de controle de medicamentos e da
distribuio em seu pas. A menos que o sistema
possa distribuir com segurana medicamentos
controlados de acordo com as necessidades
mdicas, os clnicos no conseguiro usar Opioides
para aliviar dor moderada a intensa de acordo com
as diretrizes regulamentares internacionais de sade
e os padres da medicina moderna.
Este captulo faz uma srie de perguntas
importantes para o melhor entendimento de como
o sistema deveria funcionar, e para identificar e
eliminar impedimentos disponibilidade dos
Opioides e ao acesso dos pacientes ao alvio da dor.
Isso de suma importncia porque o tratamento da
dor ps-operatria, oncolgica e de HIV/AIDS
praticamente impossvel sem a disponibilidade de
Opioides. Isso no significa que os Opioides sejam
indicados para qualquer tipo de dor. Os Opioides
podem ser teis para tratar dor crnica no
oncolgica, mas a terapia tem que ser determinada
em bases individuais, orientada por uma
considerao cuidadosa dos riscos e benefcios do
tratamento.
Exemplos de casos
Apresentamos vrios casos reais para realar este
captulo na importncia crtica da disponibilidade e
acessibilidade dos Opioides para o alvio da dor.
Caso 1
Uma paciente recebeu radioterapia para o alvio da
dor, mas ela no foi eficaz medida que a doena
progredia. Em seguida, ela recebeu analgsicos
fracos, mas sua dor continuou a piorar. Finalmente,
ela voltou ao mdico com dor excruciante e
pedindo um medicamento que acabasse com sua
vida. Recebeu outro medicamento fraco junto com
antidepressivos e foi mandada para casa. Ela
cometeu suicdio [Pain & Policy Studies Group].

Caso 2
XX um hospital de referncia para tratamento de
cncer. O requisito anual de morfina de
aproximadamente 10.000 comprimidos de 20 mg.
Mas o instituto no est conseguindo comprar
nenhum comprimid... devido s leis estaduais
severas e grande quantidade de licenas exigidas.
Aps muito esforo, o instituto conseguiu obter as
licenas... e entrou em contato [com um fabricante]
para comprar comprimidos... o [fabricante] no
tinha comprimidos em estoque e na poca em que
os comprimidos puderam ser obtidos as licenas

haviam expirado. Os mdicos e a clnica de dor do
instituto pararam de prescrever comprimidos de
morfina porque eles no estavam disponveis
[Joranson e col. 2002].

Caso 3
Em vrias ocasies a morfina no estava disponvel.
Tal situao costumava aparecer como resultado das
dificuldades encontradas ao tentar obter as licenas
exigidas. Em outras ocasies, os fabricantes do
medicamento simplesmente no tinham estoque
para vender... resultado direto da demanda baixa e
imprevisvel. Durante essas ocasies, os estoques de
morfina... acabavam. Nessas emergncias, a clnica
recorria a medidas de outra forma no ticas e
inaceitveis de reduo, implementadas de forma a
minimizar o efeito nos pacientes e familiares...
Quando esses tratamentos alternativos no
proporcionavam alvio adequado da dor, como
costumava ser o caso, a equipe ficava solidria com
a desolao, o medo e a frustrao dos pacientes e
seus familiares. impossvel descrever a intensidade
do pavor sentido pela equipe e pelos pacientes
quando a remessa de morfina atrasava e a alegria
quando a morfina finalmente chegava. [Rajagopal e
col. 2001].
O que esses casos ilustram?
Esses casos mostram algumas das causas e o
impacto humano da dor intensa no aliviada quando
o acesso aos analgsicos Opioides bloqueado. Tais
situaes so trgicas e nunca deveriam acontecer,
mas elas formam o cenrio deste captulo que
descrever uma srie de recursos que podem ser
usados pelos profissionais de sade e pelo governo
de locais com poucos recursos, ou em qualquer
outra parte, para melhorar a disponibilidade e o
acesso dos pacientes aos analgsicos Opioides como
a morfina.
Este captulo baseado em estudos internacionais e
na experincia do Pain and Policy Studies Group
(PPSG) da Universidade de Wisconsin e de vrios
colaboradores. Desde 1966, o PPSG um Centro
de Colaborao da Organizao Mundial de Sade
(WHOCC) com termos de referncia para
desenvolver mtodos e recursos que possam ser
usados para melhorar a disponibilidade e o acesso a
analgsicos Opioides essenciais.
As perguntas e respostas a seguir pretendem auxiliar
os mdicos e defensores em seus esforos para
melhorar o acesso do paciente ao alvio da dor.
Estimulamos os leitores a consultar os materiais
mencionados no texto e, ao final, consultar outros
captulos deste livro e a buscarem orientao de
profissionais especializados nos problemas
especficos relativos a farmacologia clnica, medicina
e leis.
Qual o princpio do
equilbrio?
Os esforos para melhorar a disponibilidade dos
Opioides devem ser orientados pelo princpio
regulamentar do equilbrio. Equilbrio um
princpio mdico, tico e legal internacionalmente
aceito que diz que os Opioides so indispensveis
para aliviar dor e sofrimento e que eles tambm tm
potencial para abuso. O princpio reconhece que os
esforos para coibir atividades ilegais e abuso no
devem interferir com a disponibilidade adequada de
analgsicos Opioides para aliviar dor e sofrimento.
Os acordos internacionais que so obrigatrios para
os governos j reconhecem h dcadas que os
narcticos, por ex., Opioides, so indispensveis
para o alvio da dor e do sofrimento e que os
governos so obrigados a garantir sua
disponibilidade adequada para objetivos mdicos e
cientficos.
Qual a situao mundial
com relao
disponibilidade de Opioides
como morfina oral para
pessoas com dor?
Todos os dias, em todo o mundo, milhes de
pessoas, inclusive adultos mais velhos e crianas,
sentem dor de cirurgia, trauma, cncer, AIDS,
anemia falciforme e uma srie de outras doenas
que podem levar a dor intensa. A incidncia de
cncer e HIV/AIDS est mudando para pases de
349

baixa/mdia renda. Os mdicos sabem muito bem
que dor aguda no aliviada pode destruir a qualidade
de vida e s vezes at o desejo de viver.
Alguns mas no todos pases mais ricos tm
disponibilidade relativamente boa de Opioides, e
portanto os pacientes tm acesso aos analgsicos
Opioides. No entanto, a realidade que a maior
parte da populao mundial no tem acesso a esses
medicamentos indispensveis. A falta de acesso
especialmente grave em locais com recursos
limitados e infraestrutura inadequada do sistema de
sade. Vrias organizaes interessadas em dor,
cuidados paliativos, cncer e HIV/AIDS esto
trabalhando para resolver esses problemas.
Por que medicamentos
controlados, como a
morfina oral, so
importantes?
Embora outros captulos abordem essa questo em
maiores detalhes, importante notar que uma srie
de terapias medicamentosas e no medicamentosas,
inclusive procedimentos cirrgicos, radioterapia e
tcnicas comportamentais, podem ser teis no
tratamento da dor e nos cuidados paliativos. A dor
tratada com uma combinao de medidas
medicamentosas e no medicamentosas. A OMS
determinou que o tratamento farmacolgico,
inclusive Opioides e no Opioides, seja o esteio
para aliviar a dor oncolgica e de HIV/AIDS.
Os Opioides bloqueiam a transmisso da dor nas
vias do sistema nervoso. Alguns Opioides, como
fentanil, morfina, hidromorfona e oxicodona,
podem aliviar dor moderada a intensa e dor
crescente. Esses agonistas Opioides no tm um
efeito teto de modo que a dose pode ser
aumentada para aliviar dor crescente, sempre
lembrando dos efeitos colaterais. rgos
internacionais regulamentares e de sade no
recomendam uma dose mxima de analgsicos
Opioides. Alguns outros analgsicos Opioides e no
Opioides possuem um efeito teto e, principalmente
na falta de agonistas Opioides, podem ser
superutilizados para tentar atingir um efeito que eles
no conseguem oferecer.
Existe um acordo de que vrios agonistas Opioides
em diferentes doses devem estar disponveis para
permitir que os mdicos mudem os Opioides, as
doses e as vias de administrao para maximizar a
eficcia e minimizar os efeitos colaterais. A meta
garantir a disponibilidade desses importantes
analgsicos a um custo acessvel quando e onde
necessrios ao paciente. A OMS e a International
Association for Hospice and Palliative Care (IAHPC)
incluram vrios Opioides em suas listas de
medicamentos essenciais.
Os Opioides tm potencial
para abuso?
Sim, os Opioides tm potencial para abuso e
portanto so controlados atravs de leis e
regulamentos internacionais, nacionais e estaduais.
Muitos Opioides controlados tambm so
considerados medicamentos essenciais; so seguros
e eficazes na verdade indispensveis para o
alvio da dor intensa.
Existe uma tradio legal de classificar os Opioides
como medicamentos narcticos, substncias
perigosas, e mesmo venenos. Substncias
controladas um termo menos estigmatizante. A
circulao de substncias controladas est sujeita a
controles legais do governo, como licenas,
armazenagem segura, estoque, manuteno de
registros e relatrios de compra, armazenagem,
distribuio e administrao. necessria uma
prescrio mdica para que os pacientes tenham
acesso legal a medicamentos controlados.
A maneira como os requisitos legais so
administrados varia muito de pas para pas, e
mesmo de estado para estado e entre as instituies.
Mas preciso ficar claro que o objetivo dos
regulamentos sobre Opioides no apenas impedir
o uso no autorizado e seu desvio da cadeia de
suprimento. O objetivo tambm garantir o acesso
de mdicos e pacientes. No entanto, j foi bem
documentado que alguns regulamentos nacionais e
estaduais/municipais so mais restritivos do que o
necessrio e dificultam ou bloqueiam totalmente o

acesso, prejudicando a habilidade de mdicos de dor
ou de cuidados paliativos de praticar a medicina
moderna.
Embora os acordos internacionais reconheam que
os governos nacionais podem ser mais restritivos, os
controles legais dos Opioides no so equilibrados
se interferem com o tratamento mdico legtimo
dos pacientes. Mais adiante iremos discutir as
ferramentas para avaliar o equilbrio das leis e
regulamentos nacionais e para provocar mudanas.
Como manusear com
segurana os analgsicos
Opioides prescritos?
O manuseio seguro de substncias controladas pode
evitar desvio, mau uso e leses. Todos os que lidam
com analgsicos Opioides controlados, inclusive
fabricantes, distribuidores, mdicos, farmacuticos,
enfermeiros, pacientes e familiares, devem saber e
respeitar que os Opioides devem ser distribudos,
prescritos e administrados apenas para efeitos
mdicos como alvio da dor ou tratamento mdico
de dependncia/vcio em Opioides. Remdios
controlados s devem ser usados pela pessoa para
quem foram prescritos e de acordo com as
instrues do mdico.
importante manter medicamentos prescritos na
embalagem original porque a bula tem as
informaes de prescrio que estabelecem aos
olhos da lei o direito do paciente de possuir um
medicamento controlado. A bula da embalagem
original deve ter instrues para uso alm de alertas
relativos segurana. Medicamentos controlados
devem ser sempre guardados longe da vista para
evitar furto, e devem ser mantidos fora do alcance
das crianas para evitar ingesto acidental.
Os requisitos nacionais variam com relao a
devolver ou descartar restos de medicamentos
no usados. Informaes adicionais sobre os
requisitos para o descarte seguro e sobre as formas
de evitar danos a terceiros e ao meio ambiente
devem ser obtidas das autoridades governamentais
competentes.
O que se deve fazer se os
analgsicos forem
desviados?
Em alguns casos, os analgsicos Opioides so
ilegalmente furtados ou desviados de vrios
pontos ao longo do sistema de distribuio do
medicamento, e depois vendidos para objetivos no
mdicos, inclusive para viciados. O abuso de
medicamentos essenciais, principalmente se a
publicidade sensacionalista ou desequilibrada,
pode levar a reaes exageradas e a mais restries
aos medicamentos essenciais que podem minar a
confiana em seu uso teraputico. Quando h
desvio, a resposta deve ser rpida e equilibrada, isto
, as pessoas responsveis devem ser
responsabilizadas, sem interromper o acesso do
paciente ao alvio da dor. Lderes nacionais de
tratamento da dor e de cuidados paliativos devem
discutir abordagens equilibradas ao desvio com o
governo antes que ele acontea.
Como posso saber quais so
os Opioides usados em meu
pas?
O PPSG publicou em seu site informaes
detalhadas sobre as tendncias de consumo de
determinados Opioides em cada pas. Os governos
so obrigados a informar as estatsticas de consumo
ao International Narcotics Control Board (INCB) da
ONU. O INCB, por sua vez, fornece os dados para
o PPSG/WHOCC. Consumo significa a
quantidade de Opioides distribudos por fabricantes
ou distribuidores para o varejo do pas, como para
mdicos, farmcias, hospitais, centros de cuidados
paliativos, clnicas de dor, e programas de cuidados
paliativos. As estatsticas de consumo de Opioides
so um indicador da capacidade de um pas de
aliviar dor moderada a aguda.
Os grficos de tendncias de consumo de Opioides
contm informaes sobre fentanil, hidromorfona,
metadona (tambm considerada essencial para o
tratamento de dependncia de Opioides), morfina,
oxicodona e petidina (meperidina). Esses dados no
351

nos dizem quais as doses de Opioides que esto
sendo consumidas em um determinado pas.
Se os grficos de um pas mostram consumo zero
de um determinado opiide, esse um indicador de
que o medicamento pode no estar disponvel, ou
pode ter sido um problema do relatrio. As
estatsticas de consumo so atualizadas anualmente
pelo PPSG medida que recebe novos dados. Essas
estatsticas podem ser usadas para estudar as
tendncias de consumo mundial, regional ou local
dos Opioides fortes. As estatsticas de consumo de
Opioides podem ser usadas para avaliar os
desfechos de longo prazo dos esforos para
aumentar sua disponibilidade.
As estatsticas de consumo podem ser encontradas
nos Perfis de Pases do site do PPSG. Os usurios
podem baixar os grficos e tabelas e us-los para
apresentaes com permisso especial e com a
citao da fonte. Exemplos de apresentaes de
slides importantes para as polticas internacionais e
nacionais de dor podem ser encontrados em
http://www.painpolicy.wisc.edu/internat/conferen
ces.htm.
Quais so as razes para
disponibilidade e acesso
inadequados?
A falta de analgsicos Opioides em um pas no
um problema do lado do suprimento. De acordo
com o INBC, principal rgo regulador de
narcticos da ONU, no h insuficincia de
matrias primas para a fabricao de Opioides. Ao
contrrio, o problema resultado do sistema de
barreiras nos pases, que resulta em demanda baixa
ou at inexistente de Opioides.
O INBC faz pesquisas peridicas com governos
nacionais, em conjunto com a OMS, para verificar a
situao da disponibilidade de Opioides e as razes
pelas quais eles no esto adequadamente
disponveis. Os governos informaram que as
seguintes barreiras contribuem para a falta de
Opioides em seus pases.
Preocupaes com dependncia;
Treinamento insuficiente dos profissionais
de sade;
Restries legais sobre fabricao,
distribuio, prescrio ou administrao de
Opioides;
Relutncia dos profissionais de sade em
armazenar Opioides devido a preocupao
com sanes legais.
Esses fatores e a interao entre eles podem agir
como um crculo vicioso baixa disponibilidade
nacional pode levar a baixo uso mdico, resultando
em pouca demanda que, por sua vez, estimula a
baixa disponibilidade constante. A educao mdica
inadequada sobre dor, combinada com restries
legais e preocupaes exageradas sobre analgsicos
Opioides e dependncia, podem conspirar para
manter o status quo. No entanto, possvel
interromper esse crculo se houver liderana tanto
por parte dos profissionais de sade quanto do
governo.
O que a Autoridade
Nacional Competente
pode fazer para melhorar a
disponibilidade e o acesso?
O segredo para interromper o crculo e melhorar a
disponibilidade e o acesso a Autoridade Nacional
Competente (ANC). um rgo existente em todos
os pases e em geral ligado ao Ministrio da Sade.
Sua responsabilidade implementar as obrigaes
do tratado internacional de narcticos dos governos
para garantir a disponibilidade adequada dos
narcticos para objetivos mdicos e cientficos. Os
Perfis de Pas do site do PPSG tm informaes de
contato com a ANC para cada pas.
O INCB pediu s ANCs que trabalhem com os
profissionais de sade para determinar e prever
necessidades mdicas futuras de analgsicos
Opioides para que as quantidades necessrias
possam ser importadas e fabricadas. O sistema de
estimativas administrado pela ANC e pelo INCB
projetado para estimar necessidades no atendidas
de Opioides e ento autorizar sua aquisio. Todos
os anos a ANC prepara e envia ao INCB as
quantidades estimadas de cada opiide que ser
necessrio no pas.

Apenas quando a estimativa nacional aumenta ou
expandida para incluir outros Opioides que pode
haver mudana nas quantidades importadas,
fabricadas, distribudas e administradas aos
pacientes. No entanto, se houver pouco interesse
pblico na obteno do alvio da dor, ou pouco
interesse mdico em fornec-lo, haver pouca
justificativa para aumentar a disponibilidade.
Quando medicamentos controlados so necessrios
para emergncias humanitrias, pode-se abreviar os
procedimentos legais demorados que regem as
exportaes e importaes para agilizar a
disponibilidade e o acesso; maiores informaes
podem ser obtidas com INCB ou OMS.
Existem recomendaes
para educadores e
organizaes profissionais
abordarem o problema da
disponibilidade de
Opioides?
Sim. O INCB, em parceria com a OMS,
recomendou um forte papel das instituies
educacionais e das organizaes no governamentais
de sade inclusive a Associao Internacional para
o Estudo da Dor (IASP) para ensinar os alunos de
profisses de sade e mdicos licenciados sobre o
uso de Opioides, seu controle e o uso correto de
termos relacionados dependncia. Mais ainda, foi
pedido aos profissionais de sade e suas empresas
que estabeleam comunicao constante com seus
governos sobre as necessidades no atendidas de
analgsicos Opioides e para ajudar a identificar
impedimentos sua disponibilidade e acesso.
Como o mdico pode
encontrar informaes sobre
como melhorar a
disponibilidade e o acesso
aos Opioides?
Embora existam vrias diretrizes e currculos de
ensino que abordem a dor e os cuidados paliativos,
os materiais de treinamento clnico no costumam
descrever o sistema de controle de medicamentos e
as etapas necessrias para obter e distribuir
analgsicos Opioides. Obter e manter o acesso aos
Opioides em qualquer pas dependem do
conhecimento de leis e regulamentos internacionais
e nacionais de controle de medicamentos, de como
so implementados no sistema de distribuio, de
como podem ser avaliados, e ento de trabalhar
com o governo para fazer as mudanas necessrias
na poltica e na administrao.
Com o apoio da National Hospice and Palliative Care
Organization e da Foundation for Hospices in Sub-Saharan
Africa, o PPSG desenvolveu um curso pela Internet
chamado Aumento do acesso dos pacientes a
analgsicos em todo o mundo: uma estrutura para
melhorar as polticas nacionais que governam a
distribuio de medicamentos. O curso foi
desenvolvido para disponibilizar essas informaes
especializadas para mdicos, administradores do
governo, pessoal que regulamenta os medicamentos,
consultores nacionais de polticas de sade,
estudiosos das polticas de sade e para aqueles que
desenvolvem diretrizes clnicas e materiais de
treinamento para tratamento da dor e cuidados
paliativos.
O curso tem sete aulas, cada uma com leituras
selecionadas e muitas citaes (vide Tabela 1). O
curso explica por que pacientes e mdicos tm o
direito de esperar que seus sistemas nacionais de
regulamentao de medicamentos disponibilizem os
Opioides, e explica como essa meta pode ser
atingida.
Os profissionais de sade j
tm aptides que possam
ser usadas para abordar a
disponibilidade dos
Opioides?
Se voc tem treinamento mdico, voc j tem
conhecimentos mdicos importantes que podem ser
aplicados rea de polticas e sistemas
353

regulamentares. Por exemplo, voc pode valorizar a
necessidade de alvio da dor em pacientes com
vrias doenas e condies. Voc pode conhecer o
medicamento e seus usos. O modelo mdico
tambm uma slida abordagem de soluo de
problemas que pode ser aplicada ao diagnstico de
barreiras disponibilidade e ao acesso aos Opioides,
e formulao de estratgias de ao, ou
tratamentos, como se o sistema de distribuio de
Opioides em seu pas fosse seu paciente. Usando
esse conhecimento e essas aptides, voc pode ser
tornar um lder eficaz para trabalhar com os
governos para examinar, diagnosticar e ento decidir
e implementar o tratamento necessrio para corrigir
os problemas.
Quais so as ferramentas
existentes para ajudar a
diagnosticar os problemas
legais de meu pas?
As informaes sobre polticas de controle de
medicamentos e barreiras dos sistemas costumam
ser novas para os profissionais de sade, ento a
OMS publicou Alvio da Dor Oncolgica com um Guia
sobre Disponibilidade de Opioides, que explica os pontos
bsicos da poltica, e Diretrizes para Obter Equilbrio na
Poltica Nacional de Controle de Opioides. As Diretrizes
para Obter Equilbrio da OMS so uma estrutura para
o diagnstico dos impedimentos das leis nacionais
de controle de medicamentos que so usadas
extensivamente em todo o mundo. Essas diretrizes
e a lista de verificao diagnstica esto disponveis
em 22 idiomas no site do PPSG http//www.pain
policy.wisc.Edu/publicat/00whoabi/00whoabi.htm.
Do ponto de vista prtico, o que os clnicos e legisladores
governamentais podem fazer para melhorar a cooperao?
A tabela 2 apresenta as recomendaes das Diretrizes
para Obter Equilbrio da OMS sobre como os
profissionais de sade e os legisladores de
medicamentos podem cooperar atravs da troca de
informaes e perspetivas e pelo estabelecimento de
mecanismos de comunicao e envolvimento.
Os profissionais de sade
tm crenas ou atitudes que
possam interferir com a
questo da disponibilidade
dos Opioides?
Possivelmente. Informaes incorretas sobre o
potencial viciante dos Opioides e a terminologia
confusa levaram a preocupaes exageradas sobre o
uso de analgsicos Opioides e a leis
demasiadamente rigorosas que atrapalham os
esforos para melhorar o acesso a tratamento
adequado de dor moderada a intensa.
Dcadas atrs, os especialistas diziam que a mera
exposio morfina resultaria inevitavelmente em
vcio. Naquela poca, os pesquisadores do vcio
estavam estudando a sndrome de abstinncia que
ocorre quando os Opioides so interrompidos
abruptamente. Hoje, no campo do tratamento da
dor, sabemos que a dependncia fsica uma
adaptao esperada do corpo presena de um
analgsico opiide e que a sndrome de abstinncia
pode ser tratada se o opiide for interrompido. A
OMS j no usa o termo vcio. A terminologia
atual sndrome da dependncia, que uma
condio bio-psico-social, cujos marcadores so
comportamento no adaptado, uso compulsivo e
uso continuado apesar do dano. No entanto, ao se
referir sndrome da dependncia, o prprio uso do
termo dependncia pode ser confundido com
dependncia fsica. Nessas circunstncias,
importante deixar claro nas comunicaes clnicas e
cientficas se estamos nos referindo a um
diagnstico caracterizado por comportamento no
adaptado ou adaptao fisiolgica.
A noo de que a morfina s deve ser usada como
ltimo recurso baseada em uma viso fora de
moda dos Opioides e da dependncia. Na verdade,
os esforos para prevenir dependncia/vcio, que se
basearam nesse entendimento hoje ultrapassado,
levaram a restries excessivamente rigorosas de
prescrio que impedem o acesso. Exemplos so
limites rgidos para os diagnsticos que so
candidatos a analgsicos Opioides, restries de
dose e quantidade de prescrio, e formulrios

complexos de prescrio que exigem muitas
aprovaes e so difceis de obter. Essas questes
so discutidas com mais detalhes no curso pela
Internet do PPSG; o site do PPSG tambm traz
artigos sobre o progresso para remover barreiras em
vrios pases.
Se eu quiser assumir um papel de mais liderana em meu
pas, existem cursos especializados?
Sim. Alm do curso pela Internet, o PPSG patrocina
um International Pain Policy Fellowship (IPPF), com o
apoio da International Palliative Care Initiative do Open
Society Institute e da Fundao Lance Armstrong. O
objetivo do IPPF formar lderes de pases de baixa
e mdia renda para se tornarem agentes de
mudana, e para desenvolverem planos para
melhorar o acesso dos pacientes aos Opioides em
seus pases. Os alunos so escolhidos atravs de um
processo competitivo de inscrio e passam uma
semana em treinamento com especialistas do PPSG
e outros especialistas internacionais. Em alguns
casos, um representante da ANC acompanha o
participante para facilitar a cooperao com os
legisladores de medicamentos do governo.
Os participantes fazem o curso da Internet,
diagramam e diagnosticam impedimentos do
sistema de distribuio de medicamentos de seu
pas, aprendem a usar os instrumentos da OMS para
avaliar leis nacionais de controle de medicamentos,
e desenvolvem seus prprios planos de ao para
melhorar a disponibilidade e o acesso aos Opioides.
Durante o curso de dois anos, os participantes
implementam seus planos de ao com a assistncia
tcnica do PPSG. Visite o site do PPSG para
informaes ou v para
http://www.painpolicy.wisc.edu/newslist.htm para
se cadastrar para receber notcias do PPSG.
Prolas de sabedoria
Os requisitos legais atuais para
medicamentos narcticos foram
desenvolvidos h muito tempo, bem antes
de o alvio da dor se tornar uma prioridade,
antes de os Opioides serem considerados
medicamentos essenciais pela OMS, e em
uma poca em que se considerava que a
morfina pudesse causar dependncia em
qualquer um que fosse exposto a ela.
Mais recentemente, a OMS e o INCB
estimularam os governos a dar aos pacientes
acesso fcil a analgsicos Opioides orais, e a
OMS atualizou sua definio de sndrome
de dependncia. Ainda assim, os Opioides
continuam inacessveis para a maioria da
populao mundial.
As autoridades legislativas de medicamentos
e de sade da ONU reconheceram a falta de
disponibilidade de analgsicos Opioides,
incitaram os governos a examinar as leis e
regulamentos nacionais sobre barreiras
disponibilidade de Opioides e pediram aos
profissionais de sade e IASP que
trabalhem juntos para educar os
profissionais de sade e para garantir o
acesso adequado do paciente ao alvio da
dor.
Especialistas em dor e cuidados paliativos
relatam que na ausncia de uma declarao
clara sobre a obrigao dos governos, de
acordo com tratados internacionais, de
garantir a disponibilidade adequada de
Opioides atravs de leis nacionais, fica difcil
convencer os legisladores. Estudos do
PPSG mostram que o modelo da ONU de
leis de controle de medicamentos, que
deveria dar orientao equilibrada aos
governos, tambm no tem tal linguagem.
Tradicionalmente, a maioria dos pases usa
petidina (meperidina) para alvio da dor, na
crena de que tal opiide de curta durao
vai causar menos dependncia. Mas como
os controles legais para a morfina e outros
Opioides fortes so iguais aos da petidina,
possvel que os profissionais de sade e a
ANC encontrem uma forma de
disponibilizar outros Opioides quando
forem necessrios.
Os recursos apresentados neste captulo so
um ponto de partida e um estmulo para
trabalhar com colegas, organizaes
profissionais e governos para corrigir as
condies que impedem os esforos para
aliviar a dor e o sofrimento.
355

Para terminar, algumas
dicas:
Esteja atento a novas oportunidades e a novos recursos.
Podem haver oportunidades em seu pas para
parcerias sinrgicas com o governo e organizaes
de sade no governamentais que defendem o uso
da metadona para o tratamento de usurios de
drogas intravenosas para reduzir a disseminao de
HIV/AIDS. Os controles internacionais so os
mesmos para a morfina e para a metadona, e as
etapas legislativas para torn-las disponveis e
acessveis em um pas devem ser semelhantes s dos
analgsicos Opioides.
A OMS est desenvolvendo um Programa de Acesso a
Medicamentos Controlados para dar suporte adicional
aos esforos para melhorar o acesso mdico aos
analgsicos Opioides, alm de outros medicamentos
essenciais que so controlados.
O alvio da dor est sendo reconhecido como um direito
humano. medida que o alvio da dor vai sendo mais
amplamente reconhecido, podem haver
oportunidades adicionais para colaborao com os
defensores dos direitos humanos. Os defensores
dos direitos humanos entendem que necessrio
trabalhar com os governos. O trabalho delineado
aqui para avaliar e reformar polticas ultrapassadas
de controle de medicamentos parte integrante de
tornar o direito humano ao alvio da dor uma
realidade.
Referncias
[1] De Lima L, Krakauer EL, Lorenz K, Praill D, Macdonald
N, Doyle D.Ensuring palliative medicine availability: the
development of the IAHPC list of essential medicines for
palliative care. J Pain Symptom Manage 2007;33:5216.
[2] Foley KM, Wagner JL, Joranson DE, Gelband H. Pain
control for people with cancer and AIDS. In: Jamison DT,
Breman JG, Measham AR, Alleyne G, Claeson M, Evans DB,
editors. Disease control priorities in developing countries, 2nd
edition. New York: Oxford University Press; 2006. p. 98193.
Available at: http://fi les.dcp2.org/pdf/DCP/DCP52.pdf.
[3] Human Rights Watch. Please do not make us suffer
anymore. March 3, 2009. Available at: http://www.hrw.org.
[4] International Narcotics Control Board. Report of the
International Narcotics Control Board for 1995. Availability of
opiates for medical needs. New York: United Nations; 1996.
Available at: www.incb.org/pdf/e/ar/1995/suppl1en.pdf.
[5] Joranson DE, Rajagopal MR, Gilson AM. Improving
access to opioid analgesics for palliative care in India. J Pain
Symptom Manage 2002;24:1529. Available at:
http://www.painpolicy.wisc.edu/publicat/02jpsm3/index.htm
[6] Joranson DE, Ryan KM. Ensuring opioid availability:
methods and resources. J Pain Symptom Manage 2007;33:527
32. Available at:
www. painpolicy.wisc.edu/publicat/07jpsm/07jpsm.pdf.
[7] Joranson DE, Ryan KM, Maurer MA. Opioid policy,
availability, and access in developing and nonindustrialized
countries. In: Fishman SM, Ballantyne JC, Rathmell JP,
editors. Bonicas management of pain, 4th edition.
Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 194208.
[8] Pain and Policy Studies Group. Internet course: Increasing
patient access to pain medicines around the world: a
framework to improve national policies that govern drug
distribution. University of Wisconsin Paul P. Carbone
Comprehensive Cancer Center.
Available at:
www.painpolicy.wisc.edu/on-line_course/welcome.htm.
[9] Rajagopal MR, Joranson DE, Gilson AM. Medical use,
misuse, and diversion of opioids in India. Lancet. 2001;
358(9276):139143.
[10] World Health Organization. Essential medicines. Geneva:
World Health Organization; 2005.
Available at: www.who.int/topics/essential_medicines/en.
[11] World Health Organization. Cancer pain relief: with a
guide to opioid availability, 2nd edition. Geneva: World Health
Organization; 1996.Available at:
http://whqlibdoc.who.int/publications/9241544821.pdf.
[12] World Health Organization. Achieving balance in national
opioids control policy: guidelines for assessment. Geneva:
World Health Organization; 2000. Available at:
www.painpolicy.wisc.edu/publicat/00whoabi/00whoabi.htm.
[13] World Health Organization. Access to controlled
medications program. Geneva: World Health Organization;
2007. Available at:
www.who.int/medicines/areas/quality_safety/access_to_cont
rolled_medications_brnote_english.pdf.
Stios na Web
Recomendados
Pain & Policy Studies Group: www.painpolicy.wisc.edu/
World Health Organization: www.who.int/medicines/
International Narcotics Control Board: www.incb.org
International Association for Hospice and Palliative
Care: www.hospicecare.com/

Tabela 1
Aulas do Curso do PPSG pela Internet*
Aula 1: Como entender o relacionamento entre Dor e Poltica de Controle de Medicamentos
Aula 2: O Papel das Leis e Organizaes Internacionais e Nacionais
Aula 3: Barreiras Disponibilidade e Acesso aos Opioides
Aula 4: Diretrizes da OMS para Avaliar as Polticas Nacionais de Controle de Opioides
Aula 5: Diretrizes da OMS para Avaliar os Sistemas Administrativos Nacionais para
Calcular os Requisitos de Opioides e Fazer Estatsticas de Consumo
Aula 6: Diretrizes da OMS para Sistemas de Compra e Distribuio de Analgsicos Opioides
Aula 7: Como Fazer a Mudana em Seu Pas.
* Este um curso que no d crditos e ao qual voc impe seu prprio ritmo. Pode ser assistido a
qualquer hora ou durante um perodo de tempo. Pode levar de 10 a 12 horas para completar. Cada aula tem
um pr-teste e um ps-teste; so fornecidos links para leituras complementares e recursos oficiais. Ao final
voc recebe um certificado. A pgina de boas vindas e de cadastramento est em
http://www.painpolicy.wisc.edu/on-line_course/welcome.htm . No momento, o curso s existe em ingls.

Tabela 2
Exemplos de cooperao entre governos e profissionais de sade
As autoridades governamentais podem:
Informar aos profissionais de sade sobre tendncias de trfico e abuso de drogas.
Explicar a estrutura da poltica e da administrao do controle de medicamentos no pas, inclusive como a
estimativa de requisitos de analgsicos Opioides feita.
Criar mecanismos como foras-tarefa ou comisses para examinar formas como a poltica nacional de
controle de medicamentos e sua administrao podem ajudar a melhorar a disponibilidade e o acesso e
tambm manter o controle adequado.
Endossar as diretrizes da Organizao Mundial de Sade para o tratamento da dor.
Apoiar as diretrizes nacionais para o controle da dor.
Informar os profissionais de sade sobre os requisitos legais e discutir quaisquer preocupaes.
Explorar formas de ter um nmero adequado de canais para maximizar o acesso do paciente.
Colaborar com outras organizaes governamentais, por ex., no planejamento de servios para cncer e
AIDS, e para apoiar a educao mdica, a educao dos pacientes e do pblico em geral.
Os profissionais de sade podem:
Prestar informaes ao governo sobre a necessidade de vrios Opioides para o tratamento da dor e para
cuidados paliativos no pas.
Identificar necessidades a abordar e barreiras do sistema legal.
Dar informaes sobre o tratamento moderno da dor, sobre o conhecimento atual dos analgsicos Opioides
para tratar a dor, e sobre barreiras de conhecimento e atitudes para seu uso ideal.
Demonstrar que conhecem as convenes internacionais sobre narcticos e a obrigao dos governos de
garantir disponibilidade adequada de analgsicos Opioides, ao mesmo tempo em que previnem abuso e
desvio.
Dar informaes sobre as diretrizes da OMS que podem ser usadas na autoavaliao das polticas nacionais de
controle de Opioides.
Prestar informaes para ajudar a calcular as quantidades dos diferentes Opioides que sero necessrios para
atender s necessidades reais.
Identificar impedimentos e pontos fracos no sistema de distribuio que levam falta de medicamentos.
Apoiar os esforos do governo para obter pessoal adequado para administrar as funes de controle de
medicamentos de acordo com a Conveno nica.
Explicar as preocupaes dos profissionais de sade com relao aos requisitos de prescrio e possibilidade
de investigaes.

357


Captulo 44
Configurando Diretrizes para Necessidades Locais

Uriah Guevara-Lopez e Alfredo Covarrubias-Gomez

Relato de caso
Uma senhora mexicana de 65 anos se queixou de
dor abdominal generalizada. Foi a um mdico rural
em San Juan de Bautista que prescreveu 30 mg de
cetorolaco 3 vezes ao dia. Dois dias depois a dor
no havia passado e ela voltou ao mdico; dessa vez,
ele incluiu na prescrio 90 mg de etoricoxib ao dia.
Mais dois dias depois, a dor continuava e a senhora
foi ao hospital regional localizado a 16 km de sua
casa em Lloredo. No hospital, foi diagnosticado um
cncer de tero com metstase de omento e fgado e
ela recebeu medicao analgsica adequada.
A prescrio do mdico do interior chamou a ateno das
autoridades de sade locais. Perguntaram ao mdico sobre sua
prescrio e sobre seu conhecimento sobre as diretrizes
mexicanas prticas para o tratamento da dor oncolgica. O
mdico respondeu que tinha ouvido falar a respeito mas no
conhecia seu contedo ou suas recomendaes, embora tenha
participado de um curso de durao de um ms no hospital
regional sobre as diretrizes mexicanas para tratamento da
dor, no qual foi estimulado a ser um elemento multiplicador
divulgando e ensinando sobre as mesmas e seus beneficios
para as entidades locais.
Foi estabelecido um programa de acompanhamento para a
avaliao do tratamento da dor em sua comunidade.
O que deu errado?

O que so diretrizes
prticas?
O conceito original de diretrizes prticas (DPs) foi
descrito como uma recomendao para o
tratamento do paciente, que identifica uma ou mais
estratgias de tratamento. No entanto, em 1990, o
Instituto de Medicina dos Estados Unidos definiu as
DPs como instrues desenvolvidas
sistematicamente para auxiliar as decises de mdico
e paciente sobre o cuidado adequado de sade para
circunstncias clnicas especficas (vide Tabela 1).
Essa definio foi geralmente aceita.
As diretrizes no so regras ou normas; so resumos
teis e flexveis de todas as informaes disponveis,
importantes e de boa qualidade, aplicveis a uma
determinada situao clnica onde mdico e paciente
precisam tomar uma boa deciso. Como o
conhecimento, as tcnicas e as tecnologias mdicas
esto em constante desenvolvimento, a DP deve ser
atualizada e melhorada periodicamente.
Por que precisamos de
diretrizes prticas?
O conhecimento mdico est em constante
evoluo. Suponha que o mdico saiba tudo sobre
uma doena e seu tratamento com base em

treinamento e critrio clnico, mas a educao
mdica continuada no existe. Como h uma grande
possibilidade de os conceitos mdicos terem
mudado nesse tempo, o diagnstico e as abordagens
teraputicas desse mdico esto ultrapassados,
significando pior eficcia ou menor segurana.

Tabela 1
Definio de diretrizes prticas e de outros termos que so confundidos com diretrizes prticas.
Conceito Definio
Diretrizes prticas Uma instruo sistematicamente desenvolvida para auxiliar mdicos e
pacientes na deciso sobre tratamento adequado de sade para
circunstncias clnicas especficas. Protocolo costuma ser usado como
sinnimo de diretrizes, embora alguns considerem protocolo de prticas
uma forma mais especfica (de procedimento ou especialidade) de diretrizes
prticas.
Sequencias de intervenes clnicas Sequenciamento ideal e oportuno de intervenes para um determinado
diagnstico ou procedimento. Um mapa de cuidados ou plano de ao
multidisciplinar expande o conceito incluindo um ndice de resultado, que
permite a avaliao das intervenes.
Algoritmos clnicos Conjunto mais complexo de instrues contendo lgica condicional, em
geral expresso em ramificaes de rvores.
Informaes extradas de: Henning [4].

A velocidade da evoluo da medicina complicou a
tomada de deciso mdica; por essa razo, a diretriz
prtica deve ser usada como um instrumento para
auxiliar o mdico. Esse objetivo possvel porque a
mesma resume a experincia coletiva e estabelece
nveis de conhecimento mdico.
Existem tipos diferentes de
diretrizes prticas?
Tentativas para regulamentar as DPs vem sendo
feitas desde o incio da dcada de 1980. Hoje, pode-
se identificar tipos diferentes de diretrizes prticas:
(i) para diagnstico e tratamento de circunstncias
clnicas especficas, (ii) para gerenciamento de risco,
(iii) para a melhoria dos sistemas de qualidade, (iv)
para regulamentao mdica, (v) para educao, e
(vi) para cuidados preventivos.
Por que precisamos de
diretrizes prticas para o
tratamento da dor?
A dor considerada um problema de sade em
poucos pases, mas o nmero de pases onde o
tratamento da dor um problema de sade est
aumentando. O desenvolvimento de DPs na
medicina da dor justificado pelos seguintes
pontos: (i) o nmero de intervenes cirrgicas est
aumentando em vrios pases subdesenvolvidos sem
nenhum conceito para controlar a dor ps-
operatria; (ii) a mudana demogrfica (aumento da
populao idosa) em todo o mundo ser associada a
uma maior prevalncia de dor oncolgica; (iii) a
frequncia de dor crnica no oncolgica mais
reconhecida hoje, e foi estimado que os custos
anuais de seu tratamento so iguais ou mais altos do
que para doena coronria, cncer e AIDS.
Alm disso, a dor tem impacto importante nas
funes e atividades fsicas, nas cotas de retorno ao
trabalho, nas relaes sociais e familiares e no
estado psicoafetivo geral do paciente. Isso pode ser
um nus para a famlia do paciente, mas tambm
para a sociedade como um todo porque o
tratamento insuficiente da dor a principal causa do
aumento do uso dos recursos do sistema de sade.
Portanto, as polticas de sade precisam da
implementao de instrumentos racionalizados para
otimizar e melhorar a qualidade da ateno mdica
para as doenas mais importantes, inclusive
sndromes lgicas.

359

Como as diretrizes prticas
so desenvolvidas?
Existe um consenso geral que as DPs devem ser
submetidas ao julgamento pblico, que devem ser
extradas de evidncias cientficas de alta qualidade
devido ao avano da medicina. O mtodo para a
escolha da evidncia deve ser explicado assim como
os critrios usados para classificar cada
recomendao.
Os protocolos para o desenvolvimento de diretrizes
tm vrios pontos em comum: (i) so feitas revises
dos achados das pesquisas, em geral com a ajuda da
Biblioteca Nacional de Medicina; (ii) os estudos so
selecionados de acordo com critrios pr-
determinados e os achados so resumidos usando
tcnicas como meta-anlise ou revises sistemticas;
(iii) so realizados painis de especialistas e as
diretrizes so revistas de acordo com o retorno
recebido; (iv) algumas reas chegam a um consenso;
e onde h desacordo ou incerteza, so necessrias
mais pesquisas, e os autores da diretriz(es)
descrevem essa deficincia. Vrias estratgias de
desenvolvimento de DPs foram propostas por
diversos grupos em todo o mundo. A tabela 2
contm um resumo dessas estratgias.
Como a evidncia cientfica
classifica as recomendaes
das diretrizes prticas?
Em 1979, a Fora Tarefa Canadense para Exames
Peridicos da Sade fez os primeiros esforos para
caracterizar o nvel de evidncia subjacente s
recomendaes de sade e sua fora. Desde ento,
uma grande variedade de mtodos foi desenvolvida
para classificar a fora de evidncia na qual a
recomendao baseada.
Os mtodos de classificao levam em conta o
desenho do estudo, os benefcios e prejuzos, e o
resultado (Fora Tarefa Canadense, Fora Tarefa
Norte-Americana de Servios Preventivos, grupo de
trabalho GRADE, mtodo SIGN, taxonomia
SORT, etc.). Descrevemos abaixo uma estratgia
para classificar a evidncia de acordo com a
metodologia do estudo:
Nvel 1: A evidncia extrada de revises
sistemticas de estudos clnicos controlados
pertinentes (com meta-anlise, se possvel).
Nvel 2: A evidncia extrada de um ou
mais estudos clnicos bem desenhados,
aleatrios e controlados.
Nvel 3: A evidncia extrada de estudos
clnicos bem desenhados e no aleatrios ou
de estudos bem desenhados de coortes ou
relatos de casos analticos (se possvel
multicntricos ou realizados em pocas
diferentes).
Nvel 4: A evidncia extrada dos pareceres
de especialistas e/ou dos lderes de opinio
(respaldada, se possvel, por relatrios de
outras declaraes de consenso).
A evidncia pode se transformar em
recomendao (tipo A, B ou C) e na fora da
evidncia e benefcios mximos (Classe A a
Classe E), dependendo de quo recomendvel
o uso de um tratamento especfico ou
interveno (Classe A = altamente
recomendvel e Classe E = evidncia
insuficiente).
Como so avaliadas as
diretrizes prticas?
A qualidade das diretrizes clnicas prticas
precisa ser avaliada e existem vrios mtodos
para atingir esse objetivo. Existem trs estgios
bsicos de avaliao: (i) avaliao durante o
desenvolvimento das diretrizes e antes de sua
total divulgao e implementao (avaliao
inicial); (ii) avaliao dos programas de sade
onde as diretrizes tm papel central (avaliao
de diretrizes-programas); e (iii) avaliao dos
efeitos das diretrizes em ambientes de sade
definidos (avaliao cientfica).
A avaliao das DPs tambm inclui a
identificao de vieses potenciais do
desenvolvimento da diretriz e a garantia de que
as recomendaes so vlidas e viveis na
prtica. Esse processo de avaliao leva em

considerao os benefcios, prejuzos e custos
das recomendaes, alm das questes prticas
relacionadas a eles. Portanto, a avaliao das
DPs inclui julgamentos sobre os mtodos
usados para seu desenvolvimento, o contedo
das recomendaes finais e os fatores
relacionados ao seu entendimento.
Como possvel
implementar as diretrizes
prticas?
O fato de a maioria das DPs terem sido
publicadas e depois esquecidas tem a ver com a
falta de esforos para sua implementao. A
aceitao das DPs requer extensa educao
entre os mdicos, administradores de sistemas
de sade, fazedores de polticas, gerentes de
benefcios e pacientes e seus familiares.
Portanto, as DPs precisam introduzir uma
estratgia abrangente e integradora para sua
implementao.
A estratgia de implementao se baseia em
informar e educar os mdicos sobre o contedo
das diretrizes. As abordagens impessoais que
usam a divulgao de material escrito apenas ou
apresentaes para grandes pblicos no tm
tido muito sucesso. A divulgao de uma DP
especfica tem que ser personalizada, envolver
lderes mdicos respeitados e incorporar um alto
grau de interao entre a platia alvo e os que
apresentam as informaes.
A comparao do desempenho atual com o
desempenho que seria esperado se as diretrizes
fossem seguidas pode ser usada como uma
estratgia de respostas de retorno para conseguir
a implementao da DP. Pode haver tais
respostas medida que o servio prestado
(retorno concomitante) ou depois que o servio
foi prestado (retrospectivo).
O conhecimento das DPs pelos mdicos para
obter recertificao tem sido descrito como
estratgia til para a implementao da DP. Por
essa razo, as associaes mdicas ou conselhos
mdicos devem fazer parte da estratgia de
implementao das DPs. Sua funo pode ser a
de gerar certificao em programas de educao
distncia e de educao mdica continuada
(EMC) sobre o contedo das DPs. Para incluir
(e receber) o apoio dos administradores do
sistema de sade e dos fazedores de polticas,
aconselhvel enfatizar o impacto econmico das
DPs (que em geral, atraem sua ateno!).
Finalmente, a educao dos pacientes e de seus
familiares, alm do pblico, sobre os benefcios
potenciais de uma DP deve ser parte do
processo de implementao. Esses esforos
educacionais podem ser estendidos a
organizaes no governamentais.
Como os mdicos reagem
s diretrizes prticas?
O impacto das diretrizes no comportamento
dos mdicos no bem documentado, embora
alguns relatrios documentem uma decepo
considervel com as DPs. Outros estudos
mostram que, em geral, os mdicos so
positivos sobre as diretrizes, mas que grande
parte no as integra sua prtica. A razo desse
comportamento ambivalente so problemas
associados produo, divulgao e uso das
DPs. No entanto, pouco se sabe sobre as
atitudes e suspeitas dos mdicos (e pacientes)
com relao s DPs, e com relao aos motivos
para estimular seu uso, ou com relao sua
credibilidade. Isso tem sido reconhecido com
um ponto negativo, visto que alguns motivos
poderiam fazer com que mdicos e pacientes
resistissem s DPs.
Alguns estudos indicam que a adeso dos
mdicos s diretrizes pode ser prejudicada por
uma srie de barreiras. Algumas so: (i)
conscientizao, (ii) conhecimento, (iii)
concordncia, (iv) auto-eficcia, (v) expectativa
de resultado, (vi) capacidade de superar a inrcia
de prticas anteriores, e (vii) ausncia de
barreiras externas para fazer as recomendaes.
Outro fator que pode tornar lenta a adeso dos
mdicos s DPs pode ser o histrico
educacional dogmtico. Por exemplo, mdicos
de famlia canadenses tm pouca resistncia s
diretrizes e parecem precisar menos da ameaa
361

de controles externos para incorpor-las sua
prtica. Por outro lado, os internos americanos
do menos apoio s DPs. possvel que a
educao adquirida no treinamento mdico
tenha um papel no apoio s DPs pelos
profissionais. Portanto, o desenvolvimento de
DPs deve incluir palestras a lderes de opinio
em faculdades de medicina e organizaes
respeitadas para promover a divulgao.
A clareza e a leitura fcil, alm da aplicabilidade
clnica de uma diretriz so outros elementos que
contribuem para a aceitao das diretrizes pelos
clnicos. Em concluso, as DPs devem ser
escritas em linguagem simples, adaptadas s
necessidades prticas do clnico e defendidas
por conselhos mdicos, lderes de opinio e
sociedades mdicas. Se a implementao de uma
DP bem sucedida, os resultados para a
segurana do paciente so animadores.
Por que as diretrizes
prticas devem considerar
os recursos regionais?
Os pases em desenvolvimento tm acesso
limitado a medicamentos ou procedimentos
dispendiosos. Portanto, as DPs devem
considerar os recursos regionais para sua
viabilidade e aplicao de rotina, em geral
tornando impossvel simplesmente copiar DPs
internacionais. Pode ser inevitvel fazer certas
abordagens baseadas em evidncias para
diagnstico e tratamento opcionais, por ex.,
incluindo frases como se disponvel. As DPs
existentes devem ser adaptadas, se possvel, de
acordo com a lista nacional de medicamentos
essenciais. Se no houver alternativa razovel
de medicamentos, no se recomenda mais
comprometimento com a DP nacional. Ao
contrrio, a lista de medicamentos deve ser o
alvo. Devem ser feitos esforos para estimular
todos os envolvidos a mudar a lista de
medicamentos de acordo. Para dar um exemplo,
a introduo dos cuidados paliativos bsicos em
Uganda, no Oeste da frica, s foi possvel
quando a lista de medicamentos essenciais foi
emendada para incluir a morfina.
Outro fator a ser respeitado ao introduzir DPs
em locais de poucos recursos a disparidade do
acesso aos servios mdicos dependendo de
fatores geogrficos, como a diferena entre a
capital e as regies rurais, ou a diferena entre
instituies de sade nacionais com poucos
fundos e instituies particulares de alto padro.
De um lado, as DPs precisam ser adotadas em
etapas para serem usadas dependendo dos
recursos disponveis, de outro lado, as DPs
podem ser usadas como um instrumento para
otimizar os recursos e a qualidade do servio de
sade.
Tambm existem algumas diferenas nacionais,
devido a razes culturais, tnicas/genticas e
tradicionais, com relao ao uso de certos
medicamentos e procedimentos. No Mxico,
por exemplo, 80% da populao usa medicina
fitoterpica e existem 3.500 plantas registradas
com propriedades medicinais. Por essa razo, a
fitoterapia ou outra medicina complementar
pode ser includa em DPs localmente adaptadas.
Finalmente, a divulgao potencialmente eficaz
e as tcnicas de educao desenvolvidas em
locais de muitos recursos tambm podem
precisar de mudanas para serem viveis em
locais de poucos recursos. Sabe-se que tal
iniciativa vai significar esforo considervel,
embora o trabalho das DPs locais possa ao
menos ser baseado em DPs internacionalmente
aceitas. Ser necessrio ter todos os envolvidos
na mesma mesa: mdicos rurais e acadmicos,
outros profissionais de sade, pacientes e seus
familiares, organizaes locais e instituies
acadmicas. Isso parece muito trabalho, mas os
ganhos em segurana e economia aps a
publicao e a implementao de DPs
(adaptadas) justificaro o esforo.
Prolas de sabedoria:
As diretrizes prticas (DPs) so instrues
sistematicamente desenvolvidas para auxiliar as
decises do mdico e do paciente sobre
tratamento de sade adequado para

circunstncias clnicas especficas. As diretrizes
no so regras ou normas, mas sim uma sntese
til e flexvel de todas as informaes
disponveis, pertinentes e de alta qualidade,
aplicveis a uma determinada situao clnica,
para que clnico e paciente tomem uma boa
deciso.
A evoluo da medicina complicou o
processo de tomada de deciso mdica;
por essa razo, as DPs podem ser usadas
como instrumento para auxiliar o clnico
na tomada de decises mdicas. Esse
objetivo possvel porque as DPs
resumem a experincia coletiva e
estabelecem um acesso fcil ao
conhecimento cientfico.
As DPs devem ser fceis de entender,
abrangentes e gerenciveis. O mtodo
para a escolha da evidncia deve ser
explicado e os critrios usados para
classificar cada recomendao devem ser
includos.
Foi desenvolvida uma grande variedade
de mtodos para classificar a fora da
evidncia na qual a recomendao foi
baseada. Os mtodos de classificao
consideram o desenho do estudo, os
benefcios e prejuzos e os resultados.
A aceitao das DPs requer educao
extensiva de mdicos, administradores
de sistemas de sade, fazedores de
polticas, gerentes de benefcios e
pacientes e seus familiares. Portanto, as
DPs precisam ter uma estratgia
abrangente e integradora para sua
implementao.
A adeso dos mdicos s diretrizes pode
ser prejudicada por uma srie de
barreiras que incluem: (i)
conscientizao, (ii) conhecimento, (iii)
concordncia, (iv) auto-eficcia, (v)
expectativa do resultado, (vi) capacidade
de superar a inrcia de prticas
anteriores, e (vii) ausncia de barreiras
externas para realizar as recomendaes.
Os pases em desenvolvimento tm
acesso limitado a medicamentos ou
procedimentos (dispendiosos). Portanto,
as DPs devem considerar recursos
regionais para sua viabilidade e aplicao
de rotina.
As DPs devem levar em considerao os
recursos e as tradies locais e
disponibilizar a evidncia da relao
custo-benefcio e da vantagem
econmica. Se os recursos locais no
tiverem evidncia adequada ou se os
recursos locais ignorarem a evidncia
essencial, as DPs devem ser usadas
como instrumento para chamar a
ateno dos fazedores de polticas e dos
administradores de sade para o
gerenciamento mais positivo ou para
intervenes na populao afetada.
Referncias
[1] Carter A. Clinical practice guidelines. CMAJ
1992;147:164950.
[2] Frances A, Kahn D, Carpenter D, Frances C,
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disease management.Am J Managed Care 1998;4:171522.
[5] Palda VA, Davis D, Goldman J. A guide to the
Canadian Medical Association handbook on clinical
practice guidelines. CMAJ 2007;177:12216.
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Medical practice guidelines. West J Med 1994;161:3944.
Stios na Web
NICE: National Institute for Health and Clinical
Excellence (UK). www.nice.org.uk
AGREE: Appraisal of Guidelines Research and
Evaluation Collaboration. www.agreecollaboration.org

363

Tabela 2
Estratgias usadas para desenvolver diretrizes prticas
Estratgia Descrio
Identificao de um problema mdico regional identificado um problema mdico regional. O impacto desse problema na
populao e a utilidade das diretrizes prticas so analisados. Se necessrio,
formado um grupo de consenso para o desenvolvimento das diretrizes (para
gerenciamento, cuidados, diagnsticos, etc.).
Escolha de um grupo de especialistas Formado por especialistas das reas relacionadas ao tpico da diretriz. Os critrios
de seleo incluem experincia (mais de 5 anos) nesse campo especfico, em
pesquisa clnica, em classificar a evidncia para as recomendaes e/ou um perfil
acadmico. Os mdicos recomendados por associaes mdicas nacionais
relacionadas rea especfica tambm esto includos. Os especialistas no podem
ter conflito de interesses.
Identificao das tendncias mdicas O grupo de especialistas desenvolve um questionrio para avaliar as tendncias
mdicas (para diagnstico, gerenciamento, cuidados, etc.). Os itens do questionrio
so baseados nas instrues de outros grupos de consenso, diretrizes clnicas,
sequencias de intervenes ou algoritmos clnicos. Os resultados do questionrio
so enviados para especialistas selecionados.
Reviso da literatura A partir do tpico selecionado para a diretriz, faz-se uma reviso focada da
literatura. Esse processo feito atravs de vrios bancos de dados eletrnicos
mdicos (PubMed, EMBASE, LILACS, e outros). Faz-se a referncia cruzada dos
documentos selecionados. Recursos para obter referncia so fornecidos pelos
institutos nacionais de sade, associaes mdicas nacionais e organizaes sem fins
lucrativos.
Envio das evidncias para os especialistas selecionados Os resultados da reviso da literatura so enviados para especialistas selecionados.
O objetivo que todos os participantes tenham a oportunidade de analisar a
literatura antes da reunio de consenso.
Preparo das recomendaes feita uma reunio de consenso para analisar os resultados obtidos pelo
questionrio e para criar recomendaes especficas (para gerenciamento,
diagnstico, educao, cuidados, etc.). Todas as recomendaes podem ser sujeitas
a revises futuras com base na especializao do grupo e nos resultados da reviso
da literatura.
Resultados preliminares feito um relatrio preliminar depois da reunio de consenso. Cada uma das
recomendaes submetida a uma reviso focada da evidncia cientfica. So
analisados meta-anlises, revises sistemticas, estudos aleatrios controlados,
estudos aleatrios no controlados e relatos de caso para cada recomendao
especfica. Se no h estudos, a recomendao baseada na especializao do
grupo de consenso. Os resultados dessa pesquisa so enviados para o grupo de
especialistas.
Classificao das recomendaes A resposta em retorno do grupo de especialistas sobre a evidncia para endossar a
recomendao analisado. O mtodo para classificar as recomendaes est
descrito na Tabela 3.
Diretrizes prticas preliminares enviado um documento preliminar para o grupo de consenso. So consideradas
as anotaes finais dos participantes e elaborado um documento final.
Reviso do documento final O documento final enviado para aprovao dos participantes (tantas vezes
quantas forem necessrias). Aps terminar esse processo, o documento enviado
para publicao em peridico de impacto adequado.
Implementao das diretrizes feita uma educao extensiva entre clnicos, administradores de sistemas de
sade, fazedores de polticas e pacientes e seus familiares em cada centro de filiao
de cada participante do consenso. So feitas conferncias em congressos regionais
ou reunies mdicas. Os esforos locais para implementar as diretrizes requerem o
engajamento dos participantes.
Acompanhamento e avaliao das diretrizes Prepara-se um questionrio para avaliar o conhecimento do mdico sobre as
diretrizes ou seus resultados. A avaliao obtida atravs do mtodo desenvolvido
pelo Grupo de Colaborao AGREE.
Informaes extradas de: Frances [ref.2], Guevara-Lopez e col. [ref. 3], Grupo de Colaborao AGREE: www.agreecollaboration.org;
Instituto Nacional de Sade e Excelncia Clnica (RU): www.nice.org.uk.

Prolas de Sabedoria

365


Captulo 45
Tcnicas para Bloqueios Nervosos Usados
com Frequncia

Corrie Avenant

Porqu recomendar a
anestesia regional?
O doente permanece consciente ou
ligeiramente sedado.
As vias areas e a respirao no so
afetadas.
A incidncia de tromboembolismo ps-
operatrio reduzida.
As tcnicas de anestesia regional so mais
baratas do que a anestesia geral.
Quais as desvantagens da
anestesia regional?
So necessrias competncias especiais para
realizar um bloqueio nervoso com sucesso.
A analgesia pode no ser sempre eficaz, pelo
que pode ser necessria a converso para
anestesia geral.
Podem ocorrer complicaes imediatas,
como toxicidade ou hipotenso.

Que avaliao deve ser feita
antes de realizar um
bloqueio?
No existem diferenas no que diz respeito
avaliao de um doente sujeito a tcnica de anestesia
geral e a de anestesia regional. Devem ser tidos em
conta os mesmos cuidados e consideraes, com
uma histria clnica e exame clnico relevantes.
necessria uma histria farmacolgica especial
relativamente a medicamentos anticoagulantes e
anti-plaquetarios (anti-agregantes), como o tipo, a
dose e a hora a que foram tomados os
anticoagulantes.
necessrio explicar ao doente o que ir
sentir:
Algumas parestesias e movimentos
involuntrios durante a insero da agulha.
A nvel intraoperatrio, o doente pode sentir
movimento, toque e presso enquanto
recebe a analgesia adequada e ter de ser
tranquilizado quanto ao facto de que haver
uma grande probabilidade de ser
administrada anestesia geral caso a analgesia
seja inadequada.
No ps-operatrio, o doente ter de
aguardar algumas horas at que volte a sentir

movimento e sensaes, mas poder ter uma
refeio imediata.
Quais as contraindicaes
para a anestesia regional?
Recusa do doente
Problemas de coagulao
Infees no local da injeo
Dfices neurolgicos pr-existentes:
verificar a documentao prvia e realizar o
seu prprio exame breve antes de planear
uma anestesia regional, a fim de evitar ser
responsabilizado por eventuais dfices
neurolgicos no documentados
Quais as caractersticas e a
estrutura de um frmaco
anestsico local tpico?
Os anestsicos locais tm uma estrutura
tripartida
As trs partes da estrutura consistem num
anel aromtico, numa cadeia intermdia e
num grupo amino
A cadeia intermdia tem uma ligao ster
ou amido
A ligao ster decomposta por hidrlise,
tem uma validade curta e relativamente
no txica
A ligao amido metabolizada pelo fgado
O modo de ao um bloqueio reversvel
da conduo nervosa, bloqueando os canais
de sdio (a partir do local intracelular)
Como evitar a toxicidade ao
utilizar anestsicos locais?
Respeitar sempre as doses mximas: para a
bupivacana, a dose mxima de 2 mg/kg
para uma tcnica de injeo nica (mximo
dirio de 8 mg/kg para tcnicas contnuas).
Em caso de sintomas de toxicidade
(perturbaes da fala, zumbido nos ouvidos,
perda de conscincia, convulses ou
arritmias), parar a injeo e administrar
oxignio e ventilao de apoio a fim de
evitar acidose.
Parar as convulses com pentotal,
benzodiazepinas ou propofol por via
intravenosa.
Se estiverem presentes sintomas cardacos,
proporcionar suporte circulatrio
(antiarrtmicos como a amiodarona ou a
amrinona). Se as arritmias persistirem,
utilizar cardioverso eltrica (preferir
bifsica) e reanimao cardiopulmonar
(RCP) durante o tempo necessrio (o que
pode ser mais prolongado do que para
outras causas de paragem).
Se disponvel, utilizar perfuso de lpidos
(Intralipid) para antagonizar a toxicidade
anestsica local (um blus de 1,5 mL/kg de
peso corporal de Intralipid 20%, seguido de
0,25 mL/kg de peso corporal/minuto
durante 1 hora).
Que tipos de bloqueios
nervosos so fceis de
realizar?
Bloqueio dos dedos da mo
As indicaes so fraturas e laceraes. Os dois
nervos digitais percorrem cada lado do dedo. Por
conseguinte, a tcnica a seguinte:
O ponto de referncia a base do dedo.
Inserir a agulha e estabelecer contacto com
o osso (a falange proximal no seu ponto
lateral).
Retirar um pouco a agulha e injetar 0,5 1
mL de 0,5% de bupivacana.
Redirecionar a agulha dorsalmente e injetar
mais 1 mL.
Repetir esta operao do outro lado.

Bloqueio dos dedos dos ps
As indicaes so fraturas e amputaes. Tal como
acontece no dedo, dois nervos percorrem cada lado
367

dos dedos dos ps. Por conseguinte, a tcnica
idntica do bloqueio dos dedos da mo.
Utilizar sempre anestsicos locais simples
para os bloqueios digitais; NUNCA usar misturas
com epinefrina (adrenalina).

Anestesia regional intravenosa (bloqueio de
Bier)
O bloqueio de Bier pode ser um bloqueio muito
eficaz para a manipulao dos membros superiores
e inferiores, como a manipulao de fraturas simples
e a sutura de laceraes.
O mtodo o seguinte:
Garantir o acesso venoso de ambos os
lados.
Dispor de um carro de reanimao
completo pronto a usar (em caso de falha
dos cuffs).
O torniquete insuflvel colocado volta
do seco superior do brao, sobre uma
ligadura em l para proteger a pele.
Pode ser usado um cuff duplo para cirurgia
prolongada (>15 minutos).
Drenar o sangue venoso do membro
afetado.
Encher o cuff de presso sangunea at 100
mm Hg acima da presso arterial sistlica.
Injetar um anestsico local.
A anestesia conseguida aps 10-15
minutos (o cuff de presso arterial no deve
ser esvaziado durante 20 minutos).
Utilizar uma soluo de 0,5 mL/kg de 0,5%
de lidocana (simples)

Bloqueio dos nervos intercostais
Uma indicao tpica seria o alvio ps-operatrio
da dor aps uma colecistectomia ou toracotomia,
bem como o alvio simples de costelas fraturadas.
Recorde-se de que os nervos intercostais derivam
do ramo ventral dos nervos espinais e de que
percorrem a borda inferior das costelas. Para
bloquear os nervos intercostais, utilizar a seguinte
tcnica:
Posicionar o doente em posio de supino.
Elevar o brao do doente com a mo atrs
da cabea.
Confirmar a costela por palpao ou pontos
de referncia adequados.
Identificar a linha medioaxilar.
A fim de evitar pneumotrax, a ponta da
agulha deve estar muito prxima da costela.
A costela mantida entre o indicador e o
anelar.
Inserir a agulha entre o indicador e o anelar
e avanar para estabelecer contacto com a
costela.
Direcionar a agulha para baixo
(caudalmente) e orientar a agulha at que
deslize.
Avanar a agulha no mais de 5 mm a fim
de prevenir um pneumotrax.
Por fim, injetar 2-3 mL de bupivacana a
0,5% em cada nvel, aps aspirao cuidada,
uma vez que a artria e o nervo intercostais
esto muito prximos.

Bloqueio do pulso
Podem ser realizados bloqueios do pulso caso um
bloqueio do plexo esteja incompleto, tambm como
bloqueio diagnstico ou para tratamento de dor.
necessrio estar familiarizado com a anatomia. O
nervo mediano est situado na zona radial do
tendo do palmaris longus (mais visvel quando se
flete o pulso), e o nervo ulnar situa-se do outro lado
(ulnar). O nervo radial est situado superficialmente
no aspeto lateral do pulso.
Para bloquear o nervo mediano:
Inserir a agulha no lado flexor, entre os
tendes do flexor carpi radialis do carpo e o
tendo do palmaris longus.
Caso se verifique a ocorrncia de parestesias,
retirar ligeiramente e injetar 3-5 mL.
Para bloquear o nervo ulnar:
Pedir para estender o brao e colocar a mo
com a palma virada para cima (supinao)
Inserir a agulha cerca de 3-4 cm em posio
proximal relativamente prega entre o
tendo do flexor carpi ulnaris e a artria
ulnar.
Caso se verifique a existncia de parestesia
ligeira, retirar a agulha ligeiramente e injetar
3-5 mL do anestsico local.

Para bloquear o nervo radial:
Pedir para estender o brao e colocar a mo
com a palma virada para cima (supinao).
Infiltrar subcutaneamente no lado radial do
pulso a 3-5 cm do ponto da cabea radial.

Bloqueio do tornozelo
As indicaes seriam todo o tipo de cirurgia aos ps,
incluindo amputaes. Para um bloqueio eficaz do
tornozelo, proceder como se segue:
Colocar o doente em posio de supino.
Bloquear o nervo peroneal superficial
atravs de uma infiltrao subcutnea entre
a extremidade anterior da tbia e a
extremidade superior do malolo lateral com
uma soluo anestsica de 5-10 mL.
Bloquear o nervo sural atravs de infiltrao
de 5 mL de um anestsico local, entre o
tendo de Aquiles e o malolo lateral
(externo).
Infiltrar o nervo safeno com 5 mL de
anestsico local por via subcutnea desde a
extremidade anterior da tbia (a nvel da
patela lado interno) at ao tendo de
Aquiles.
Bloquear o nervo peroneal profundo
inserindo a agulha entre o tendo do
msculo extensor do hlux (extensor
hallucis longus) e a artria dorsal do p, no
dorso do p. A agulha inserida
perpendicularmente pele e avanada
ligeiramente sob a artria. Aps a aspirao
negativa, injetar 5 mL de anestsico local.
O bloqueio do nervo tibial pode ser obtido
com a agulha inserida diretamente em
posio dorsal relativamente artria tibial
posterior, do lado medial da articulao, ou
em alternativa, diretamente em posio
anterior relativamente ao tendo de Aquiles,
atrs do malolo medial.
Prolas de sabedoria
Alguns bloqueios dos nervos perifricos so
fceis de executar e muito eficazes.
Podem ser realizados com um mnimo de
formao.
Contudo, necessrio conhecer e
memorizar os detalhes anatmicos (ver
pgina web).
Os bloqueios dos nervos perifricos
funcionam melhor se no houver
inflamao local.
A toxicidade dos anestsicos locais pode ser
prevenida (quase sempre) respeitando as
doses mximas e evitando a injeo
intravascular atravs de uma aspirao
cuidada.
Em caso de toxicidade anestsica local,
preciso dispor de todos os instrumentos e
frmacos necessrios, prontos a usar, caso
contrrio, no devem ser realizados
bloqueios.
Em caso de parestesias, retirar a agulha a
fim de evitar leses nervosas.
No aplicar bloqueios se o doente no o
consentir.
Referncias
[1] Enneking FK, Chan V, Greger J, Hadzi A, Lang SA,
Horlocker TT. Lower-extremity peripheral nerve
blockade: essentials of our current understanding. Reg
Anesth Pain Med 2005;30:4-35.
[2] Klein SM, Evans H, Nielsen KC, Tucker MS, Warner
DS, Steele SM. Peripheral nerve block techniques for
ambulatory surgery. Anesth Analg 2005;101:1663-76.
Stios na Web
http://www.painclinic.org/treatment-
peripheralnerveblocks.htm (incluindo imagens anatmicas para
cada bloqueio)

http://www.nysora.com/ (incluindo fotografias reais para
todos os bloqueios relevantes)

http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa (Material educativo da World
Anaesthesia Online sobre diferentes bloqueios relevantes a
utilizar em contextos de baixos recursos)

369


Captulo 46
Princpios Psicolgicos do Tratamento da Dor


O que podemos usar para
dor aguda?
A dor aguda costuma ocorrer junto com uma
doena ou uma leso, ou como efeito do tratamento
de uma doena (por ex., dor ps-operatria).
Diferente da dor crnica, a dor aguda um sinal de
alarme do corpo. Em geral, pode-se saber a causa e
o tratamento basicamente repouso e tratamento
da causa da dor. O efeito psicolgico a esperana
que o tratamento tenha sucesso e que a dor acabe
logo. Pode haver ansiedade e apreenso durante o
perodo de dor aguda, por exemplo, medo de
cirurgia ou anestesia que possam ser parte do
tratamento.

Consequncias prticas
Como parte da preparao para a cirurgia,
intervenes como tcnicas de relaxamento, uma
boa explicao do procedimento e dos desfechos
possveis, e uma viso otimista mostraram-se teis.
possvel reduzir a dor ps-operatria atravs
desse conhecimento. Conhecer o tratamento
costuma reduzir a ansiedade. As tcnicas de
relaxamento podem minimizar os padres de
agitao psicolgica como frequncia cardaca alta e
inquietao interna.

O que podemos usar para
dor oncolgica e de
HIV/AIDS?
No tratamento da dor crnica, importante
diferenciar entre dor benigna e maligna. No entanto,
para dor oncolgica e dor causada pelo HIV, existe
o mesmo relacionamento, dentro da estrutura do
conceito biopsicolgico, que os outros modelos de
dor crnica.
A prevalncia de comorbidades como ansiedade e
depresso comum, como em outras sndromes
dolorosas, e deve ser levada em considerao e
tratada. Em geral, esses transtornos so ignorados.
Alm disso, os pacientes precisam enfrentar a dor
de um tumor e a dor que pode surgir no curso do
tratamento. Superar as consequncias das doenas
crnicas muito diferente em pases desenvolvidos
e em pases em desenvolvimento. O tratamento da
pessoa doente em geral difcil para a famlia
devido a problemas financeiros. Uma situao
financeira difcil e o pouco acesso a servios
mdicos, de enfermagem ou outros servios sociais
podem afetar negativamente o processo de cura. Na
ocasio do diagnstico, costuma haver perda de
controle e desamparo face possvel desfigurao
fsica, dor concomitante e possveis implicaes
financeiras para o tratamento adequado, sem falar
do medo e da incerteza em torno da perspetiva de

uma morte prematura. Adicionalmente, problemas
de culpa podem levar a estresse psicolgico por
tentar se culpar pela doena, por exemplo: minha
culpa que eu tenho um tumor porque eu fumava
demais, ou estou infetado pelo HIV devido
minha vida sexual irresponsvel.

O aconselhamento adequado e o suporte emocional
devem ser integrados aos cuidados de sade desses
pacientes. Uma boa comunicao e explicaes
sobre as possibilidades teraputicas existentes
podem reduzir o medo e o desamparo, e permitir
que os pacientes enfrentem melhor a doena e seus
desafios. Particularmente no Qunia, o apoio
religioso tem se mostrado til.
Quais so as opes para a
dor crnica no oncolgica?
Em termos de dor abdominal crnica, que difcil
de ser localizada e administrada pelo paciente, e que
em geral se apresenta junto com ameaa de
incurabilidade e morte iminente. Em geral, os
mdicos se perguntam, Por que o paciente veio
aqui hoje? As razes do paciente podem ser medo
de doena grave aps mortes na famlia,
comorbidades psicolgicas, sofrimento emocional
devido a abuso sexual, mas tambm problemas com
o contexto real da vida e estratgias ineficazes de
enfrentamento que podem levar ao aumento da dor.

Deve-se procurar os indicadores de estresse
mencionados acima que possam afetar o
desenvolvimento e a manuteno da dor.
Intervenes teraputicas, inclusive uma boa
explicao sobre a doena, apoio psicolgico
continuado, conselhos sobre dieta balanceada, etc.,
devem ser includos ao longo do tempo.
Como podemos abordar a
cefaleia crnica?
A maioria das cefaleias no tm causa orgnica. Em
geral, encontramos interaes entre a cefaleia e
padres musculares disfuncionais, como aumento
de tenso, que pode ento se tornar o fator
desencadeante da cefaleia. Fatores de estresse social,
como excesso de demandas no trabalho ou
estratgias ineficazes para enfrentar o estresse
podem tornar as cefaleias intensas e crnicas.

O importante no tratamento das cefaleias explicar
ao paciente que o estresse pode levar a um aumento
de intensidade e frequncia da cefaleia. As
intervenes psicolgicas mais importantes so
educao para enfrentar a dor e sobre a importncia
da administrao do estresse e a reduo de
hiperatividade com aulas de terapia
comportamental, tcnicas de relaxamento, etc.
O que pode ser usado para
lombalgia crnica?
Na maioria dos casos, a lombalgia crnica tem
origem musculoesqueltica, acompanhada de
impossibilidade de enfrent-la e de outras
bandeiras amarelas. Um problema especial ao
enfrentar a lombalgia crnica o fato de que s
vezes no possvel dar explicaes suficientes ao
paciente sobre a causa e a origem da dor. Por
exemplo, o diagnstico de lombalgia inespecfica
leva a uma grande incerteza por parte do paciente,
em geral causando medo de uma patologia mais
grave e o desejo de mais procedimentos
diagnsticos. Costuma haver um componente
iatrognico quando so solicitadas investigaes
adicionais em parte porque o paciente insiste nisso
e em parte porque o mdico pode estar incerto:
Existe tumor ou prolapso grave de disco causando
a dor? Pode haver relutncia em perder algo.

A compilao abrangente de todos os achados, alm
da discusso com os colegas sobre diagnsticos e
tratamentos prvios podem ser teis para obter o
quadro completo do paciente. Deve-se informar o
paciente sobre procedimentos diagnsticos
invasivos desnecessrios e, em geral, muito
dispendiosos.
371

Aps considerar todos os fatores, inclusive
comorbidade psiquitrica ou riscos de cronificao,
pode-se desenvolver um plano de tratamento. Bons
modelos de interaes, por exemplo entre depresso
e dor crnica, podem ajudar o paciente a enfrentar a
dor com sucesso.
Referncias
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manual of mental disorders, 4th ed. Washington, DC:
American Psychiatric Association; 1994.
[2] Dersh J, Polatin PB, Gatchel RJ. Chronic pain and
psychopathology: research fi ndings and theoretical
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[3] Fishbain D, Cutler R, Rosomoff H. Chronic pain-
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pain? A review. Clin J Pain 1997;13:11637.
[4] Gureje O, von Korff M, Kola L, Demyttenaere K, He Y,
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[8] Tang NK, Crane C. Suicidality in chronic pain: a review of
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[9] Tsang A, Von Korff , M, Lee S, Alonso J, Karam E,
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depression-anxiety disorders. J Pain 2008;9:88391.
Stios na Web
www. immpact.org (Initiative on Methods, Measurement, and
Pain Assessment in Clinical Trials)


Captulo 47
Insights da Fisiologia Clnica

Rolf-Detlef Treede

Insights da dor aguda
Alm de aliviar o sofrimento, um dos principais
objetivos do tratamento da dor ps-operatria
facilitar e acelerar a recuperao, restabelecer a
mobilidade e favorecer uma alta hospitalar rpida.
Um dos mecanismos fundamentais do sistema
nociceptivo que interfere com esses objetivos
chamado de sensibilizao central. A sensibilizao
um mecanismo bsico de aprendizado que descreve
o aumento da resposta neural quando estmulos de
intensidade constante so simplesmente repetidos.
(Sua contrapartida, a habituao ou reduo da
resposta a estmulos repetitivos, menos
proeminente no sistema nociceptivo). Na
sensibilizao central, o aumento da resposta neural
devido maior eficcia das conexes sinpticas
com o sistema nociceptivo. A sensibilizao central
aumenta a dor de estmulos mecnicos,enquanto que a
sensibilizao perifrica aumenta quase que
exclusivamente a sensibilidade ao calor. Isso torna a
sensibilizao central altamente importante no ps-
operatrio.
Quando ocorre sensibilizao no sistema
nociceptivo, o paciente sente mais dor em resposta
a estmulos relativamente leves, como se mover na
cama ou tossir. Como consequncia, o paciente vai se
mover menos e respirar menos profundamente para suportar
a dor at um nvel tolervel. Felizmente, o
tratamento eficaz da dor (por ex., com opiides ou
anestesia local) tambm diminui a sensibilizao
central.
Pergunte aos pacientes sobre dor induzida por
movimento e trate com analgsicos multimodais
eficazes.
Insights da dor oncolgica
Uma das condies mais dolorosas do paciente com
cncer avanado a metstase ssea. Essa realidade
mdica bem conhecida conflita com o ensinamento
cientfico tradicional bsico: de acordo com livros
didticos comuns, s o peristeo enervado, mas
no o osso em si. Se isso fosse verdade, apenas
grandes metstases sseas se estendendo at o
peristeo deveriam ser dolorosas. Mas a experincia
mostra o contrrio: felizmente, as metstases sseas
dolorosas em geral ainda no destruram a
compacta. Portanto, quando so tratadas
causalmente por radio ou quimioterapia, a
estabilidade do osso preservada. Tambm bem
conhecido que a aspirao da medula ssea muito
dolorosa, apesar da anestesia local do peristeo.
Portanto, as estruturas sseas internas so
densamente enervadas por aferentes nociceptivos,
provavelmente semelhante enervao dos dentes.
Apenas recentemente os anatomistas conseguiram
demonstrar fibras nervosas nociceptivas no osso
usando o marcador CGRP (peptdeo relacionado ao
gene da calcitonina), onde elas parecem ter contato
373

com a trabcula ssea e os osteoclastos.
Fisiologicamente, tambm existem evidncias
recentes de que a medula espinhal recebe impulsos
nociceptivos de dentro do osso.

A leso tecidual restrita medula ssea pode ser
fonte de impulsos nociceptivos intensos. Portanto,
os pacientes com dor em tais condies necessitam
de tratamento. No entanto, o tratamento aqui no
precisa ser necessariamente com analgsicos; ao
contrrio, radioterapia ou quimioterapia podem
realmente eliminar a causa dessa dor.
Insigths da dor neuroptica
Existe uma discusso antiga sobre como definir a
dor neuroptica. O conceito, no entanto,
bastante simples: considere o sistema nociceptivo
como o sistema de alarme do organismo. A dor
sentida quando esse sistema aciona o alarme. Como
em outros sistemas de alarme, existem duas formas
possveis de ativar o alarme: (a) existe um sinal real
de alarme e um evento real; (b) um falso alarme
causado por um defeito no sistema de alarme. A dor
comum aps dano tecidual um caso de alarme real
pelo sistema nociceptivo. No caso da dor
neuroptica, um alarme falso causado por algum
tipo de dano ao sistema nociceptivo.

Se o paciente relata dor em uma parte do corpo que
no est machucada, considere a possibilidade de
dor neuroptica. Para verificar essa hiptese clnica
preciso buscar evidncias para demonstrar o dano
subjacente ao sistema nociceptivo. O histrico do
paciente pode revelar possveis etiologias como
diabetes, leso de nervo perifrico, HIV ou herpes
anterior. O exame sensorial da maior importncia:
a distribuio da dor e a distribuio dos sinais
sensoriais negativos e positivos devem ter boa
correspondncia. Os testes sensoriais devem incluir
ou um estmulo doloroso, como picada de agulha,
ou um estmulo trmico como o contato com um
objeto frio (as vias termo-recetoras so muito
semelhantes s vias nociceptivas e, portanto, so um
excelente substituto). Para diagnosticar a dor
neuroptica corretamente, os especialistas de dor
precisam ter algum nvel de treinamento
neurolgico.
Insights da dor crnica
A enxaqueca uma sndrome frequente com
importante impacto na qualidade de vida. Apesar de
muitas pesquisas, sua fisiopatologia ainda no est
totalmente explicada. Na fase da aura, muitos
pacientes so hipersensveis a estmulos externos,
como luz, som, odores ou toque. Esse aumento de
sensibilidade parece estar relacionado a uma
deficincia de habituao. Por exemplo, estudos de
potencial evocado cerebral demonstraram que a
reduo da resposta normal mediante a aplicao
repetitiva de estmulos visuais no existe nos
pacientes migranosos. Mais recentemente, esses
dficits tambm foram demonstrados para
habituao da dor usando potenciais evocados por
laser (aqui um laser infravermelho aplica pulsos
breves de calor de poucos mili-segundos de
durao). Existe alguma evidncia de que os dficits
de habituao da dor ocorrem em outras condies
lgicas tambm, como na sndrome cardaca X.

Atualmente no temos como, mas no futuro poder
ser possvel aliviar a dor crnica com modalidades
de tratamento que melhorem a habituao sem ser
diretamente analgsicas.
Insights da dor em lactantes
e crianas
A enervao cutnea ocorre a cerca de 7-15 semanas
de gestao e os arcos de reflexos simples aparecem
j a partir de 8 semanas. As conexes tlamo-
corticais so estabelecidas bem mais tarde (a partir
de 20 semanas) e os sinais de ECG e de potenciais
evocados somatossensoriais comeam a aparecer na
semana 29-30. Esses sinais eltricos cerebrais
sugerem que as percees conscientes, como a dor,
podem estar presentes antes do nascimento. No
entanto, o sistema nervoso est imaturo ao
nascimento e sofre mudanas substanciais aps o

nascimento. Imediatamente aps o nascimento, os
reflexos cutneos de retrao esto vivos e ocorrem
com limiar muito baixo, como o toque leve de um
objeto pontiagudo. As sinapses GABArgicas so
excitatrias nas primeiras fases de desenvolvimento
e se tornam inibitrias apenas com a maturao.
Aps o nascimento, os reflexos diminuem enquanto
que as respostas a estmulos corticais aumentam
(detetveis por espetroscopia quase-infravermelha,
por exemplo). A mielinizao dos nervos perifricos
est completa dentro de aproximadamente um ano,
mas leva de 5 a 8 anos no sistema nervoso central.
Assim que a criana comea a entender instrues
verbais, pode-se usar escalas faciais de dor da
mesma forma que usamos escalas analgicas visuais
para os adultos.

difcil julgar o nvel de dor e desconforto de
lactantes devido a suas fortes respostas reflexas que
podem ou no correr em paralelo com a perceo
consciente. Para ficar do lado seguro, considera-se
anestesia e analgesia adequadas como o padro de
tratamento para todas as idades. Aplicam-se regimes
especiais e a maioria dos medicamentos usada sem
indicao.

Insights da dor na velhice e
na demncia
Os limiares de dor e potenciais cerebrais evocados
por dor foram estudados em voluntrios saudveis
at a idade de 100 anos. Os limiares de dor e as
latncias dos potenciais evocados aumentam
levemente e as amplitudes dos potenciais evocados
diminuem em idades acima de 80 anos. Em vrios
casos, no entanto, as aptides de comunicao
verbal podem se deteriorar na velhice, com grandes
variaes individuais. Nessas situaes, fica difcil
avaliar a dor. Para pessoas dementes, foram
desenvolvidas e validadas escalas especiais baseadas
no observador para avaliar a dor e o sofrimento
nesse grupo vulnervel. Existem algumas evidncias
de que o efeito placebo menos eficaz em pessoas
dementes. A diminuio da funo renal e heptica,
por outro lado, torna necessrio ajustar as doses de
muitos medicamentos.

Muitas pessoas mantm as funes normais do
sistema nociceptivo at a velhice. Quando existe
demncia, a avaliao da dor se baseia cada vez mais
na observao de comportamentos relacionados
dor. Atualmente assume-se que o nvel de dor em
pacientes dementes substancialmente
subestimado.

375

Guia de Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos

Captulo 48
Suplementos Fitoterpicos e Outros

Joel Gagnier

Qual a definio de
produtos naturais para a
sade?
Os produtos naturais para a sade incluem
vitaminas, minerais, medicamentos fitoterpicos,
homeopticos e outras substncias derivadas
naturalmente (por ex., glicosamina, plen) para
prevenir ou tratar vrias condies de sade.
No mundo em desenvolvimento, seria aconselhvel
consultar os ancios ou curadores locais para
determinar plantas ou alimentos locais que possam
ser usados. Voc deve receber instrues de como
us-los com segurana. Os conhecimentos
tradicionais de ancios, curadores ou chefes tribais
respeitados podem ser informaes valiosas. Pense
sempre na relao custo-benefcio, porque os
produtos naturais de sade podem conter
ingredientes no naturais, como metais pesados
ou outros contaminantes. Portanto, o uso de
produtos naturais para a sade depende da
confiana mtua entre o cuidador e o curador,
porque existem poucos dados baseados em
evidncia e poucos produtos padronizados
disponveis.
aconselhvel buscar a cooperao entre o setor
mdico oficial e extraoficial para ampliar as
opes teraputicas e evitar interaes
contraprodutivas. Algumas iniciativas assumiram
essa tarefa. Por exemplo, em 1988 o Ministrio da
Sade de Gana criou uma fora tarefa para
identificar as Associaes Nacionais de Curadores
confiveis. Foram identificadas seis associaes.
Essas associaes se uniram para formar o ncleo
da Federao das Associaes dos Praticantes de
Medicina Tradicional de Gana (GHAFTRAM).
Seguiram-se outras atividades, como conferncias
internacionais e intercmbios de pesquisas.
Quais os melhores
suplementos para dor
aguda?
Os procedimentos cirrgicos e o trauma agudo
podem ser tratados por vrios produtos naturais
para a sade. Por exemplo, os medicamentos
homeopticos arnica e hiperico podem ser teis
antes e depois da cirurgia. A arnica
particularmente til para diminuir a dor, para a
descolorao de hematomas e reduzir o desconforto
do paciente. O hiperico homeoptico muito til
para cicatrizar incises e eliminar a dor. Esses
medicamentos podem ser administrados oralmente
potncias de 200C a cada 2-4 horas na vspera da
cirurgia e aps a cirurgia at que a ferida cicatrize.
Para trauma agudo de msculos, ligamentos e
tendes, cremes ou pomadas tpicas contendo
Harpagophytum procumbens (garra do diabo), Capsicum
frutescens (caiena), arnica homeoptica ou
metilsufonilmetano (MSM) podem ser aplicados 3-4

vezes ao dia na rea afetada desde que a pele esteja
intacta.
Quais os melhores
neuroptica?
As neuralgias perifricas, se causadas por
desnutrio, podem ser tratadas com suplementos
vitamnicos. As vitaminas E, B
1
, B
3
, B
6
e B
12
so
essenciais para a funo nervosa adequada. Uma
dieta regular com ingesto de frutas e legumes ir
suprir essas vitaminas, ou alternativamente uma
simples frmula multivitamnica mineral pode ser o
suficiente. Em pacientes com neuropatia diabtica,
alm do controle adequado da glicemia, 150 mg de
vitamina B
6
ou 800 IU de vitamina E por dia podem
ser eficazes. Esses suplementos podem ser usados
juntos. Uma simples interveno diettica para
auxiliar no controle da glicemia o consumo regular
de gros e leguminosas.
Quais os melhores
crnica?
A lombalgia crnica inespecfica pode ser tratada
com 2.000-3.000 mg de Harpagophytum procumbens
(garra do diabo) por dia, administrando 50-100 mg
do constituinte ativo harpagosdio; 1.200 mg por dia
de casca de salgueiro (Salix alba, Salix daphnoides ou
Salix purpurea), administrando 120-240 mg do
constituinte ativo salicina; ou creme tpico de
pimento. A dismenorria pode ser tratada com
1.000-1.500 mg de clcio oral por dia, 300-400 mg
de magnsio por dia, 100 mg de vitamina B
6
por dia,
400-800 IU de vitamina E por dia, ou 20-40 mg de
Vitex agnus-castus (chaste berry) por dia. Para
enxaquecas, os seguintes so eficazes: 400 mg de
vitamina B
2
por dia, 100 mg de Tanacetum parthenium
(matricria) por dia, ou 150 mg de Petasides hybridus
(Butterbur) por dia. Podem ser usados
individualmente ou em combinao. A dor
reumtica na forma de osteoartrite (OA) pode ser
tratada com sucesso com 1.500 mg de sulfato de
glicosamina oral por dia junto com 1.200 mg de
sulfato de condroitina por dia; 300 mg de fraes
insaponificveis de leos de abacate ou de soja por
dia; 2.400 mg de Harpagophytum procumbens (garra do
diabo) por dia; e cremes tpicos contendo uma
combinao de cnfora, sulfato de glicosamina e
sulfato de condroitina. OA leve a moderada pode
responder a um tratamento comeando com sulfato
de glicosamina (1.500 mg por dia) e sulfato de
condroitina (1.200 mg por dia) por 4-6 semanas e se
o efeito for limitado, adicionar fraes
insaponificveis de leos de abacate, soja e garra do
diabo. A artrite reumatoide pode ser tratada com 1-
1,5 gramas de leo de semente de borragem por dia,
2 gramas de leo de peixe oral contendo cido
eicosapentaenico (EPA) e cido docosaexanico
(DHA) por dia, 800 IU de vitamina E oral por dia,
ou 200-600 mg de Tripterygium wilfordii (vinha do
Deus trovo).
Quais os melhores
suplementos para situaes
teraputicas especiais?
A demncia do mal de Alzheimer pode ser tratada
eficazmente com 120-240 mg de Ginkgo biloba
(Ginkgo) oral por dia, Melissa officinalis (erva-cidreira)
a 60 gotas de um extrato de lcool a 45%, 1.000 mg
de Salvia officinalis (slvia) por dia, ou 2.000 UI de
vitamina E oral por dia. Esses complementos
podem ser usados isoladamente ou em combinao.
Pode levar de 3 a 4 meses at que os efeitos dessas
intervenes possam ser observados.

377


Captulo 49
Perfil Farmacolgico, Doses e Efeitos Adversos de
Medicamentos Usados para o Tratamento da Dor

Barbara Schlisio

Apresentamos a seguir uma seleo de
medicamentos comumente usados para o
tratamento da dor. A seleo foi extrada das
recomendaes da Lista de Medicamentos
Essenciais para a Dor no Cncer da Universidade
de Makarere e do ministrio da sade de Uganda
para o tratamento de pacientes oncolgicos, que
parece ser uma seleo razovel de medicamentos
para tratar a maioria das sndromes dolorosas por
mdicos no especialistas em locais com poucos
recursos financeiros.
Esta lista geral explica o modo de ao e os efeitos
adversos comuns dos medicamentos. Outros efeitos
adversos j foram descritos, mas aqui foram listados
os mais mencionados em literatura e os mais
prevalentes para os profissionais de sade.
A segurana um item a ser considerado ao
escolher um medicamento: os efeitos positivos
analgsicos devem ser sempre comparados aos
possveis efeitos adversos.
O tratamento farmacolgico deve ser
detalhadamente explicado ao paciente e sempre se
deve obter o consentimento informado da mesma
forma que para uma interveno cirrgica. Uma
ferramenta valiosa para evitar mal entendidos e
desobedincia do paciente, o uso de uma
simples folha de informaes a ser entregue ao
paciente quando ele sai do consultrio com a
prescrio.
Aqui temos um exemplo de uma folha de
informaes a ser dada aos pacientes:
Nome do
medicamento
Como tom-lo Para que
serve?
Informaes
importantes
Morfina 1 comprimido
de 20 mg: 6-
12-18-24 horas
Analgsico
forte para
controle de
dor
constante
possvel haver
nusea e
cansao na
primeira
semana. Nunca
mude a dose
por conta
prpria!
Morfina 1 comprimido
de 10 mg
conforme
necessrio
Analgsico
forte a ser
tomado se a
dor
aumentar
Vide acima. O
tempo mnimo
entre
comprimidos
extras de
morfina 30
minutos
Metoclopramida 40 gotas;
6-12-18-24
horas
Previne a
nusea
causada pela
morfina
Deve ser
tomada por 10
dias. Depois
disso, tente
passar sem ela.
Carbamazepina 1 comprimido
de 200 mg; 8-
16-24 horas
Ajuda na dor
nervosa
aguda
Tontura e
cansao nos
primeiros dias
ou semanas.
Lembre-se de
vir ao
consultrio
fazer um
hemograma
dentro de uma
semana.

Analgsicos no opioides
Antiinflamatrios no esteroides (AINEs)
Apesar das diferenas nas formulaes qumicas, os
AINEs tm um modo de ao comum, ou seja, a
inibio da sntese de prostaglandinas pelas
isoenzimas cicloxigenase COX-1 3. Lembre-se
que as prostaglandinas sensibilizam as terminaes
nervosas nociceptoras perifricas a estmulos
mecnicos e a outros estmulos causando uma
diminuio no limiar da dor. As prostaglandinas
centralmente ativas aumentam a perceo e a
transmisso de sinais dolorosos perifricos. Mas os
AINEs tambm interferem com uma srie de outras
funes fisiolgicas, o que explica a maioria de seus
efeitos adversos. Esses efeitos indesejveis incluem
maior liberao de cido gstrico, agregao
plaquetria, atividade do endotlio vascular, incio
do trabalho de parto, e uma influncia no duto
arterioso de recm-nascidos.
Os AINEs costumam ser indicados para o
tratamento de dor aguda ou crnica, principalmente
quando h inflamao. Nas dores de leve a
moderada intensidade, eles podem controlar
adequadamente a dor como terapia nica, mas em
dor de moderada a intensa, s devem ser usados em
combinao com opioides. No perodo ps-
operatrio, de bom senso combinar opioides e
AINEs porque a reduo da dose de cada frmaco
vai reduzir os efeitos adversos. Existem vrios tipos
de AINEs em pases diferentes. O diclofenaco e o
ibuprofeno so os mais utilizados, mas outros
AINEs se mostraram comparveis. Para evitar
acmulo no pretendido do medicamento, alguns
AINEs de ao prolongada devem ser evitados (por
ex., piroxicam), e para evitar efeitos gastrointestinais
e renais, todos os AINEs devem ser usados por um
curto perodo de tempo. A maioria dos AINEs
causa lceras e outros sintomas do trato digestivo
superior, como dispepsia ou desconforto epigstrico
se usados por muito tempo (>7-10dias). Um efeito
adverso menos comum mas grave a reao
anafiltica com desenvolvimento de broncoespasmo
grave e/ou depresso cardiovascular. A insuficincia
renal a mais frequente e grave complicao e em
geral est associada ao uso prolongado,
principalmente em pacientes com histrico de
aterao renal ou hipovolemia.
Ateno para as contraindicaes: ulcerao
gastrintestinal, hemofilia, hipersensibilidade
aspirina, crianas pequenas devido possibilidade
de sndrome de Reye, gestao, principalmente no
ltimo trimestre, aleitamento e leso renal avanada.
A dose padro do diclofenaco 50-75 mg trs vezes
ao dia, de ibuprofeno 400-800 mg trs vezes ao dia,
e de aspirina 500-1.000 mg quatro vezes ao dia.

Acetaminofeno (paracetamol)
O mecanismo exato de ao no claro. O
acetaminofeno pode inibir uma isoenzima
cicloxigenase central (COX-3) e agir como inibidor
da substncia P central e espinhal. Embora o
acetaminofeno seja classificado como antipirtico,
ele tem propriedades antiinflamatrias leves. O
acetaminofeno uma alternativa quando os AINEs
so contraindicados ou no so bem tolerados pelo
paciente.
O acetaminofeno bem tolerado em doses
teraputicas, mas hepatotxico em doses mais
altas (aproximadamente 6-15 g por dia), quando
seus metablitos podem produzir necrose heptica
fatal. Pacientes dependentes de lcool e desnutridos
tm alto risco de necrose tubular renal. O
acetaminofeno costuma ser usado para dor ps-
operatria leve ou moderada, alm de indicaes
para cefaleia e em pacientes oncolgicos. Ele no
apresenta nenhum efeito adverso gastrointestinal e
renal quando as doses recomendadas so
observadas.
Ateno para as contraindicaes: prejuzo heptico
e renal grave, pacientes dependentes de lcool,
pacientes desnutridos e pacientes com deficincia de
glicose 6-fosfato desidrogenase.
A dose padro do paracetamol 500-1.000 mg trs
vezes ao dia e no ps-operatrio a dose inicial oral
ou retal deve ser de 2.000 mg.

Dipirona (metamizole)
A dipirona considerada um inibidor central da
cicloxigenase. Age como um antipirtico. um
medicamento diferente dos no esteroides devido a
seus efeitos espasmolticos porque a dipirona inibe a
liberao de clcio intracelular. As vantagens da
dipirona so segurana renal, ausncia de efeitos
adversos gastrointestinais e o baixo custo. Como o
379

acetaminofeno, a dipirona tambm pode ser usada
para tratamentos prolongados. Suas indicaes so
dor aguda e crnica de intensidade leve a moderada,
alm de clicas.
Muitos pacientes se queixam de sudorese para a qual
no h tolerncia. O tpico de reaes
idiossincrticas a medicamentos foi reaberto por
algumas publicaes escandinavas e uma srie de
pases ento tiraram a dipirona do mercado. Mas
vrios outros pases, inclusive Alemanha, Espanha e
a maioria dos pases latino-americanos consideram
de baixo risco o uso da dipirona se comparado aos
efeitos adversos dos AINEs. A aplicao
intravenosa rpida pode ser associada a hipotenso,
que no deve ser confundida com resposta alrgica,
que de fato ocorre apenas raramente. As
contraindicaes so porfria, deficincia de glicose-
6-fosfato desidrogenase, gestao (principalmente
no ltimo trimestre) e aleitamento.
A dose padro da dipirona 500-1.000 mg quatro
vezes ao dia.
Analgsicos opioides
Os opioides podem ser classificados em fracos e
fortes. A escada de trs degraus da Organizao
Mundial de Sade (OMS) para tratamento da dor
oncolgica tambm acompanha essa diviso,
defendendo primeiro o uso de um opioide fraco
(por ex., tramadol ou codena) para dores
moderadas seguido por um opioide forte (por ex.,
morfina ou hidromorfona) para dores fortes. Para a
prtica clnica, a terapia com opioides pode comear
com baixas doses de opioides fortes, se no
houver disponibilidade de opioides fracos.
Os opioides tambm so classificados de acordo
com sua afinidade com o recetor. O efeito
analgsico dos opioides mediado pela ligao aos
recetores , e . Com exceo de pentazocina,
tramadol e buprenorfina, todos os opioides
comumente disponveis so mais ou menos
agonistas puros com funo linear de dose e
efeito. Tramadol, pentazocina e buprenorfina, por
outro lado, tm um efeito teto e se ligam a recetores
diferentes ou adicionais. Os recetores opioides so
encontrados em vrias reas do crebro, da medula
espinhal e ao contrrio da crena popular nos
tecidos perifricos, principalmente se houver
inflamao. O efeito analgsico resultado da
reduo da abertura pr-sinptica dos canais de
clcio e da liberao de glutamato, alm do aumento
da efluxo ps-sinptica de potssio e da
hiperpolarizao da membrana celular que reduz a
excitabilidade.
O tratamento com opioides envolve um equilbrio
entre analgesia suficiente e a acorrncia de efeitos
adversos. Os efeitos adversos mais frequentes
nusea e sedao diminuem ao longo do tempo de
uso devido a tolerncia, exceto a obstipao que
pode ser tratada profilaticamente com bons
resultados.
A melhor indicao clnica para os opioides o
tratamento sintomtico de dor aguda e crnica
moderada ou intensa, principalmente dor ps-
operatria e dor oncolgica. A dor neuroptica
tambm pode ser uma indicao, principalmente em
pacientes com HIV/AIDS. A dor crnica no
oncolgica, como lombalgia inespecfica crnica ou
cefaleia, raramente so boas indicaes para
opioides. Nos cuidados paliativos, os opioides
tambm podem ser usados de forma eficaz para
controlar dispnia.
O abuso ou vcio com os opioides extremamente raro em
pacientes sem histrico de abuso de lcool, benzodiazepnicos
ou drogas ilcitas! A razo que quando os opioides
so usados para controle da dor, a dose estvel evita
mudanas importantes nos nveis sricos, portanto
impedindo a ativao do sistema dopaminrgico de
recompensa (ao contrrio de viciados que
experimentam um pico alto da droga aps elevao
sbita dos nveis sanguneos aps injeo
intravenosa de um opioide e um desejo nos
intervalos entre a prxima injeo). Devemos
diferenciar dependncia psicolgica ou vcio com
dependncia fsica. Na verdade, todos os opioides
causam dependncia fsica (como vrias classes de
medicamentos, como betabloqueadores e
anticonvulsivantes), e os pacientes desenvolvem
sintomas de abstinncia se os opioides so
interrompidos sem a diminuio gradual das doses.

Opioides fracos
De acordo com a escada de trs degraus da OMS
para dor oncolgica, os opioides fracos devem ser
usados primeiro, se os analgsicos no opioides

forem insuficientes para controlar a dor. Tramadol,
codena e dihidrocodena so exemplos desse grupo.
O tramadol tem afinidade com o recetor opioide ,
alm de atuar na recaptao da noradrenalina e da
serotonina no sistema nervoso inibitrio
descendente. Tambm se considera que o tramadol
tenha alguns efeitos antagonistas do recetor
NMDA. Os opioides fracos esto s vezes
disponveis em combinaes fixas com AINEs ou
acetaminofeno/paracetamol.
Os opioides fracos, ao contrrio dos opioides fortes,
tm um efeito teto, ou seja, existe uma dose mxima
acima da qual no h mais aumento de analgesia. O
risco de depresso respiratria muito baixo com
opioides fracos. Dependendo da regio do mundo
onde tramadol ou codena so usados, alguns
polimorfismos gentico podem resultar na
necessidade de doses inesperadamente altas ou
baixas. Por exemplo, na sia oriental e na frica do
norte, o metabolismo heptico da codena e do
tramadol pode ser prejudicado em uma parte
considervel da populao. Estes medicamentos so
considerados muito seguros, mesmo para pacientes
com funes orgnicas prejudicadas.
A dose padro do tramadol 50 a 100 mg trs vezes
ao dia, que suficiente para analgesia ps-operatria
da maioria das cirurgias. O tramadol tambm est
disponvel na formulao intravenosa.

Opioides fortes
Os opioides fortes so os medicamentos de primeira
linha para dor ps-operatria e oncolgica de forte
intensidade, e tambm para dispnia relacionada a
cncer. Tambm podem funcionar em menor grau
para dor neuroptica, mas em geral no so
indicados para dor crnica inespecfica, como
cefaleia, lombalgia crnica, fibromialgia e sndrome
do intestino irritvel crnico. No hesite em usar
opioides fortes precocemente na dor oncolgica
porque eles podem melhorar muito a qualidade de
vida dos pacientes. No h dose mxima para
morfina e seus derivados. Como resultado da
progresso da doena, os pacientes muitas vezes
precisam de aumento da dose durante o curso da
doena. Aumentos de dose no significam tolerncia
ou dependncia, mas na maioria das vezes refletem
dano tecidual progressivo. Outras causas para o
aumento da dose so mudanas na qualidade da dor
(desenvolvimento de dor neuroptica alm da dor
nociceptiva) ou ansiedade e depresso
concomitentes. As outras causas mencionadas
precisam ser diagnosticadas corretamente para
serem tratadas especificamente com coanalgsicos
ou intervenes no farmacolgicas.
Nuseas e vmitos, sonolncia, boca seca, miose e
obstipao so muito frequentes em pacientes
recebendo opioides fortes. Se nusea e vmitos
persistirem, ou se surgirem sintomas de delrio, a
mudana para um outro opioide (rotao de
opioides) costuma controlar o problema. Todos os
opioides causam obstipao e requerem profilaxia
constante, enquanto os medicamentos antiemticos
devem ser usados apenas por um curto perodo de
tempo (7-10 dias), at que haja tolerncia.
Considere, e explique ao paciente, que os opioides
no so txicos para nenhum rgo. Portanto, no
h contraindicaes, exceto para pacientes com
histrico de reaes alrgicas (muito raro). Outras
doenas como doena pulmonar obstrutiva crnica
ou prejuzo da funo renal no significam que os
opioides devam ser negados, mas que sua dose deva
ser titulada lenta e cuidadosamente.
Os opioides fortes podem at ser usados durante a
gestao, mas necessria a cooperao prxima do
pediatra ou do neonatologista para enfrentar a
depresso respiratria e/ou dependncia de
opioides do recm-nascido.
Existe dependncia fsica na maioria dos pacientes
quando mais de cerca de 100 mg de morfina so
administrados diariamente por mais de 3 semanas.
Para evitar a sndrome de abstinncia, o paciente
deve ser instrudo para nunca parar abruptamente o
opioide, mas seguir as instrues do mdico. Um
protocolo seguro seria reduzir a dose em vrias
etapas por cerca de 10 dias, o que previne com
segurana as sndromes de abstinncia
(lacrimejamento, inquietao, taquicardia e
hipertenso, entre outros sintomas).
A dose inicial de morfina aproximadamente 20-40
mg orais por dia, quatro vezes ao dia. Se houver
formulao de liberao lenta, pode-se optar por
uma ou duas vezes ao dia. Quando s existem
formulaes de liberao imediata ou de liberao
lenta, pode-se combinar um regime fixo de
medicao opioide com uma dose sob demanda,
que deve ser aproximadamente 10-20% da dose
381

cumulativa diria de opioide. Por exemplo, em um
paciente recebendo 20 mg de morfina quatro vezes
ao dia (80 mg por dia), 10 mg de morfina sero a
dose extra a ser tomada sob demanda em situaes
de aumento da dor (dor incidental). O paciente
deve esperar no mnimo 30 a 45 minutos antes de
usar outra dose de demanda. De acordo com o
nmero de doses dirias de demanda, o cuidador
pode mudar a dose basal constante de morfina. Se o
paciente no precisa de nenhuma dose de demanda,
a dose basal pode ser reduzida em 25%. No
paciente que precisa de uma a quatro doses, o
regime no deve ser mudado e em um paciente que
precisa de mais de quatro doses de demanda, a dose
basal de opioide deve ser aumentada. Por exemplo,
para um paciente com dose basal de morfina de 20
mg quatro vezes ao dia e que precisa, em mdia, 6
doses de demanda de 10 mg de morfina por dia, a
dose basal de morfina deve ser aumentada para
quatro vezes 30 mg (e a dose de demanda deve ser
aumentada para 20 mg).
A mesma abordagem deve ser usada para o
tratamento da dispnia (mesmo se o paciente no
sente dor). Os opioides diminuem a fora
respiratria por um desvio para a direita da curva
de resposta do CO
2
, reduzindo de forma eficaz a
fome de ar subjetiva.
Todos os agonistas puros so intercambiveis e
diferem apenas nos seus efeitos adversos (que no
so previsveis individualmente) e em sua potncia
relativa (no em sua potncia absoluta). As doses
equianalgsicas de 10 mg de morfina oral so 2 mg
de hidromorfona, 5 mg de oxicodona, 100 mg de
tramadol e 1,5 mg de levometadona.l
preciso conhecer as doses equianalgsicas de
todos os opioides dependendo da via de
administrao. Para a morfina elas so:

Doses equianalgsicas de morfina
Intravenosa (i.v.)
Subcutnea (s.c.)
Intramuscular (i.m.)
10 mg
Oral 30 mg
Peridural 2-3 mg
Intraespinhal 0,1-0,3 mg

Opioides transdrmicos
Existem dois adesivos para a administrao de
opioides o adesivo de fentanil e o adesivo de
buprenorfina. Esses medicamentos so bastante
lipoflicos permitindo uma adequada passagem da
pele para a circulao e evitando metabolismo de
primeira passagem no fgado. Lembre-se que o
perfil de analgesia e de efeitos adversos no muda
com o uso da via transdrmica. Portanto, s
pacientes com problemas de deglutio ou vmitos
recorrentes se beneficiam dessa via de
administrao.O sistema transdrmico indicado
apenas para pacientes com necessidades de
concentraes estveis de opioides. Ele leva de 12 a
24 horas para o adesivo produzir a liberao estvel
de opioide ao paciente (e o mesmo tempo para os
nveis sanguneos baixarem se o adesivo for
retirado). Em concluso, a grande maioria dos
pacientes em tratamento oncolgico e paliativo
pode ser bem tratada com opioides sem necessidade
de sistemas transdrmicos (que tambm so
consideravelmente mais dispendiosos).

Medicamentos adjuvantes para efeitos
colaterais dos opioides
Nuseas, vmitos e obstipao causados por
opioides precisam de medicao adjuvante
concomitante. Sem ela, a aderncia do paciente ser
baixa! Durante a primeira semana de terapia com
opioides, 10 a 30 mg de metoclopramida quatro
vezes ao dia devem sempre acompanhar os
opioides. Como j foi dito, ser desenvolvida uma
tolerncia mais precoce aos efeitos nauseantes dos
opioides. A sedao deve ser explicada ao paciente
visto que no existe medicao adjuvante eficaz para
contra-atac-la. Para obstipao, deve-se iniciar uma
terapia laxativa profiltica constante junto com o
incio do opioide. Lactose ou bisacodil so boas
opes. Consulte o captulo sobre obstipao para
maiores detalhes sobre esse problema teraputico.
Coanalgsicos
Os coanalgsicos no foram inicialmente
desenvolvidos para analgesia mas com o passar do
tempo foram considerados teis para alguns estados
dolorosos. Seu uso comum na dor neuroptica

onde os AINES, dipirona, paracetamol e opioides
costumam ser ineficazes.
Embora vrias substncias tenham demonstrado
propriedades coanalgsicas (entre outras: capsaicina,
mexiletina, amantadina, cetamina e cannabis), s
antidepressivos, anticonvulsivantes e esteroides so
usados regularmente e so mais provveis de
existirem em localidades com poucos recursos. Para
usar coanalgsicos preciso saber como balancear
benefcios e riscos e evitar efeitos adversos.
Como nos opioides, as doses da maioria dos
coanalgsicos precisam ser tituladas para o efeito,
significando que as recomendaes de dose das
indicaes originais no podem ser transferidas para
a indicao da dor. Ao tratar a dor, oriente
meticulosamente o paciente para obter boa
aderncia e ajuste e reajuste. No se esquea de
transmitir uma mensagem de esperana ao paciente,
mas seja honesto com ele e estabelea metas
realistas: os coanalgsicos no vo levar a dor
embora; sero capazes de dar alvio.

Anticonvulsivantes
Reduzem a excitabilidade neuronal e suprimem a
descarga paroxstica dos neurnios por estabilizar as
membranas neurais. Os anticonvulsivantes atuam
pela interao com diferentes mecanismos, por ex.,
os canais de sdio voltagem-dependentes ou os
canais de clcio de alta voltagem.
Anticonvulsivantes bloqueadores dos canais de
sdio (carbamazepina, oxcarbazepina ou
lamotrigina) tm os melhores resultados ao atacar
dor aguda, por ex., em pacientes onde o cncer
infiltrou o plexo nervoso ou em nevralgia do
trigmeo. Anticonvulsivantes bloqueadores dos
canais de clcio (gabapentina, pregabalina) so
indicados mais para dor constante em queimao,
por ex., em pacientes com polineuropatias ou
neuralgia ps-herptica. Esses ltimos parecem ter
efeito sinrgico nos canais de clcio com os
opioides. A fentona pode ser usada como
substncia de resgate para dor neuroptica intensa
e resistente terapia. Todos os anticonvulsivantes
devem ser titulados de acordo com a regra comece
com doses baixas, v devagar. As doses
recomendadas para os anticonvulsivantes mais
comuns no tratamento da dor so:

Substncia Dose
inicial
Dose
mxima
Recomendaes
Carbamazepina 3 x 100
mg
1.600
mg/dia
Uma dose baixa
costuma ser eficaz
Oxcarbazepina 3 x 150
mg
2.250
mg/dia
H menos tontura
e sedao
Gabapentina 3 x 100-
300 mg
3.600
mg/dia
Em geral
necessria uma
dose alta
Pregabalina 2 x 25
mg
300
mg/dia
Tem efeitos
ansiolticos
Fentona 1 x 100
mg
400
mg/dia
Evitar uso
prolongado

Todos os anticonvulsivantes produzem sonolncia e
tontura, embora o problema possa ser minimizado
pelo aumento lento da dose, a cada 4 a 8 dias
dependendo da tolerncia individual ao efeito
adverso. Para a carbamazepina, so necessrios
hemogramas peridicos (por ex., semanais por 4
semanas depois mensais por 3 meses e ento um a
cada 3 meses) para identificar pacientes com
aumento das enzimas hepticas, reaes
idiossincrticas ao medicamento e hiponatremia. As
reaes idiossincrticas ao medicamento indicam
hipersensibilidade no imunolgica a uma
substncia, sem qualquer conexo com toxicidade
farmacolgica. A medicao deve ser interrompida
sempre que houver reao idiossincrtica ou se a
transaminase heptica estiver acima de ca. 200 e o
sdio abaixo de 125. O mesmo se aplica fentona
(com exceo do perigo de desenvolver
hiponatremia), para a qual um ECG normal
(procure principalmente anomalias na conduo
AV) tambm deve ser um pr-requisito. Para
gabapentina e pregabalina no so necessrios
controles por hemograma ou ECG. As
contraindicaes para todos os anticonvulsivantes
incluem porfria, lactao, miastenia gravis,
glaucoma e insuficincia renal ou heptica crnica.

Antidepressivos
Os antidepressivos foram os primeiros
coanalgsicos usados depois que se descobriu que
eles reduziam de forma eficaz a dor da
polineuropatia, mesmo em pacientes que no
estavam deprimidos. Foram considerados eficazes
383

no tratamento de dor neuroptica constante em
queimao de diferentes origens. Alm disso, os
antidepressivos so tambm teis para tratar cefaleia
tensional e como tratamento profiltico da
enxaqueca. Como regra geral, os antidepressivos
tricclicos clssicos so os mais eficazes no
tratamento da dor. Embora a amitriptilina tenha as
melhores evidncias, todos os antidepressivos
tricclicos so considerados igualmente bons para
analgesia. Os inibidores seletivos da recaptao de
serotonina e noradrenalina (SNRIs) e os inibidores
seletivos da recaptao de serotonina (SSRIs), mais
novos e mais tolerveis, so menos potentes ou
ineficazes. Os nicos SNRIs considerados eficazes
pela meta-anlise mais recente so venlafaxina e
duloxetina.
Os antidepressivos induzem analgesia por aumentar
os neurotransmissores serotonina e noradrenalina
no sistema nervoso inibitrio descendente (por ex.,
na substncia cinzenta periaquedutal). Alm disso,
os antidepressivos modulam o sistema opioide no
sistema nervoso central. Alguns efeitos adversos
podem ser usados para benefcio do paciente, como
o efeito sedativo da amitriptilina para sono melhor e
o efeito ansioltico da clomipramina para
relaxamento. Se o paciente est em estado avanado
da doena com prejuzo das condies gerais ou
comorbidades, nortriptilina e desipramina parecem
ser alternativas mais seguras dentro da classe dos
antidepressivos tricclicos.
Como com os anticonvulsivantes, a dose eficaz
precisa ser titulada individualmente usando a regra
comece com doses baixas, v devagar para evitar
efeitos adversos. Deve-se iniciar todos os
antidepressivos tricclicos com a dose de 10 mg
noite e a dose deve ser aumentada a cada 4-8 dias
em apenas 10-25 mg por dia.
Pacientes idosos no devem ser medicados com
antidepressivos tricclicos devido a mltiplas
interaes medicamentosas e aumento de quedas.
Para todos os outros pacientes preciso lembrar
que o efeito analgsico costuma comear depois de
um certo prazo e portanto o cuidador e o paciente
precisam ter um pouco de pacincia antes de decidir
se o tratamento eficaz.
Os efeitos adversos mais frequentes so causados
pelas propriedades anticolinrgicas dos
antidepressivos (principalmente os tricclicos) via
recetores muscarnicos. Tais efeitos anticolinrgicos
incluem xerostomia (boca seca), obstipao,
reteno urinria, viso turva e falta de acomodao,
taquicardia e esvaziamento gstrico retardado.
Explique aos pacientes que esto recebendo a
medicao para dor porque podem ter lido a bula
onde depresso a nica indicao. Tambm faa
o paciente saber que a maioria dos outros efeitos
adversos desaparecem em vrias semanas. Explique
que esses medicamentos aliviam a dor mas no a
curam.
Aconselhamos verificar as enzimas hepticas
regularmente (por ex., uma vez por ms por 3 meses
e depois uma vez a cada 3 meses). Antes de iniciar a
medicao com antidepressivos tricclicos faa um
ECG para verificar irregularidades importantes do
ndulo AV e extrassstole politopo.
At 20% dos pacientes oncolgicos tm episdios
de depresso e, nesse caso, deve-se usar os
antidepressivos com os menores efeitos adversos
(SNRIs e SSRIs) em doses antidepressivas.

Esteroides
Os esteroidesesterides so amplamente utilizados
na terapia da dor oncolgica principalmente em
pacientes em estado avanado da doena. Esses
agentes reduzem o edema perineural e podem inibir
a atividade espontnea em nervos excitveis e
danificados devido a infiltraes tumorais ou
compresso de estruturas nervosas. Devido a seus
efeitos antiinflamatrios, os esteroides tambm
podem ser usados em doenas inflamatrias
crnicas, como artrite reumatoide. O medicamento
de escolha para pacientes oncolgicos a
dexametasona, que s tem propriedades
glicocorticoides, causando menos reteno de
lquidos e perda de potssio do que a hidromorfona
ou a prednisolona. No existe dosagem baseada em
evidncias mas em exacerbao aguda da dor devido
a progresso tumoral macia, uma abordagem
comum seria usar a dose de ataque de
aproximadamente 24 mg no primeiro dia e depois
reduzir a dose subsequentemente nos dias seguintes
at uma dose de manuteno de 2 mg por dia.
Os efeitos adversos podem ser benficos para o
paciente, como euforia e melhora do apetite em

pacientes caquticos. Outros efeitos incomuns
podem incluir episdios psicticos e miopatias. A
osteoporose, afinamento da pele, diabetes e
supresso adrenal so de menor importncia para o
paciente com expectativa limitada de vida. Para
minimizar o risco de lceras gstricas, no combine
AINEs e esteroidesesterides, e no use esteroides
em pacientes no oncolgicos, a menos que seja
imprescindvel.

Neurolpticos
Neurolpticos so medicamentos psicoativos usados
com frequncia para tratar episdios psicticos e
nusea. Os pacientes com cncer avanado
costumam ter delrios. No subestime o sofrimento
do paciente e de sua famlia na presena de delrio.
Tente identificar a razo do delrio. Na maioria das
vezes ele o primeiro sinal de infeo, insuficincia
renal, desidratao ou desequilbrio eletroltico. Em
raras ocasies tambm pode ser um efeito adverso
da terapia opioide (quando a rotao de opioides
resolver o problema). Sempre identifique e trate a
causa subjacente alm de dar tratamento
sintomtico com neurolpticos (titule em
incrementos de 2,5 mg at o efeito com haloperidol
na dose diria normal de 2,5 a 5 mg 3 vezes ao
dia). Em pacientes com cncer avanado, o delrio
tambm pode ser um sinal de ter atingido o estado
terminal (desorientao terminal). Mesmo no
estgio final da doena, o delrio deve ser tratado
para diminuir o estresse do paciente e de sua famlia.
Os neurolpticos (como os benzodiazepnicos) no
tm eficcia analgsica e portanto nunca devem ser
usados para dor. A dor precisa de analgsicos no
de sedao, com exceo da sedao terminal onde
todas as alternativas disponveis para o controle da
dor falharam.
Note tambm que os neurolpticos so
bloqueadores potentes dos recetores D
2
nas vias
cerebrais da dopamina. Portanto, eles tm efeitos
diretos na nusea induzida por opioides e so
antiemticos muito teis (uma dose de 0,5 a 1 mg de
haloperidol 3 vezes ao dia suficiente para isso e
no tem efeitos psicomimticos).
Outros neurolpticos que podem estar disponveis
so tioridazina (25 a 50 mg por dia), clorpromazina
e levopromazina. Todos tm baixa potncia
neurolptica mas bom efeito sedativo e portanto
podem ser usados como indutores do sono em
pacientes oncolgicos. Os novos neurolpticos
atpicos, como olanzapina ou risperidona no so
a primeira opo para pacientes oncolgicos e
devem ser reservados para pacientes com distrbios
psiquitricos.
Os antipsicticos esto associados a uma vasta gama
de efeitos adversos. As reaes extrapiramidais
incluem distonia aguda, discinesia tardia e sintomas
tipo Parkinson (rigidez e tremor) devido ao
bloqueio de recetores de dopamina. possvel
haver taquicardia, intervalo QT prolongado,
hipotenso, impotncia, letargia, convulses e
pesadelos. Outro efeito adverso grave a sndrome
neurolptica maligna. Nesses casos existe falha nos
centros reguladores da temperatura resultando em
emergncia mdica porque a temperatura do
paciente sobe repentinamente atingindo nveis
perigosos. A maioria dos efeitos adversos
mencionados acima so raros e de pouca
importncia no perodo do final da vida.

Benzodiazepnicos
Os benzodiazepnicos so um grupo de
medicamentos com diferentes propriedades
sedativas, ansiolticas, anticonvulsivantes e
relaxantes musculares. A principal indicao desses
medicamentos no tratamento da dor e nos cuidados
paliativos o tratamento da ansiedade e da dispnia
intratvel. No hesite em prescrever esses
medicamentos para pacientes terminais que sofrem
de ataques de pnico, dispnia e insnia. Os
benzodiazepnicos so muito teis nos cuidados
paliativos.
Os benzodiazepnicos se ligam interface das sub-
unidades e do recetorreceptor do cido -
aminobutrico (GABA) que o recetor inibitrio
mais prevalente em todo o crebro. As propriedades
anticonvulsivantes dos benzodiazepnicos podem
ser devidas no todo ou em parte ligao aos canais
de sdio voltagem-dependentes.
Os benzodiazepnicos so bem tolerados e seguros.
Se quiser tratar ataques de pnico, use
benzodiazepnicos com meia vida curta como o
lorazepam. O diazepam tenha meia vida longa e
pode ser administrado por via oral, intravenosa,
intramuscular ou como supositrio. A dose entre
2 e 10 mg como dose nica ou duas vezes ao dia. s
385

vezes necessrio aumentar a dose sem
consequncias negativas. O diazepam em
combinao com morfina o medicamento de
primeira opo para sedao paliativa. Para tratar a
ansiedade na doena terminal, flunitrazepam
subcutneo uma vez ao dia uma escolha muito
eficaz (em geral a dose varia de 0,5 a 5 mg).
Durante o curso da terapia com benzodiazepnicos,
costuma haver tolerncia aos efeitos sedativos, mas
no aos efeitos ansiolticos. O diazepam no
aumenta nem diminui a atividade das enzimas
hepticas. No h contraindicao real nos cuidados
paliativos se usado com cuidado, titulado para o
efeito e usado quando indicado.

Apndice

387

Cuia para o Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos

Apndice: Glossrio

Andras Kopf

Introduo
A lista de termos relacionados dor foi publicada
pela primeira vez em 1979 (PAIN 1979;6:249-52).
Muitos desses termos j estavam estabelecidos na
literatura. Um deles alodnia entrou rapidamente
em uso nas colunas da PAIN e de outras revistas.
Os termos foram traduzidos para o portugus
(Revista Brasileira de Anestesiologia 1980;30:349-51),
para o francs (H. Dehen, Lexique de la Douleur,
La Presse Mdicale 1983;12:1459-60) e para o turco
(como Agri Teriml traduzidos por T. Aldemir;
Journal of the Turkish Society of Algology 1989; 1:45-6).
Uma nota suplementar foi includa a esses termos
de dor na PAIN (1982;14:205-6).
A lista original foi adotada pela primeira
Subcomisso de Taxonomia da IASP. Revises e
incluses subsequentes foram preparadas por um
subgrupo da Comisso, principalmente os Drs. U.
Lindblom, P.W. Nathan, W. Noordenbos e H.
Merskey. Em 1984, em resposta particular a algumas
observaes do Dr. M. Devor, foi feita uma nova
reviso, tanto por correspondncia quanto durante
o 4
o
Congresso Mundial de Dor da IASP. Fizeram
parte dessa reviso o Dr. Devor, os outros colegas
j mencionados e o Dr. J.M. Mumford, Sir Sydney
Sunderland e o Dr. P.W. Wall. Depois dessa reviso,
esses especialistas decidiram tirar vantagem da
publicao do projeto das sndromes e de seus
sistemas de classificao para editar uma lista
atualizada de termos com definies e observaes
sobre seu uso. Editada por H. Merskey e N.
Bogduk, essa lista atualizada foi publicada em 1994
pela IASP como Classificao da Dor Crnica, Segunda
Edio.
O uso de termos na medicina costuma variar muito.
Isso no precisa ser causa para preocupao, desde
que cada autor deixe muito claro como ele est
usando a palavra. No entanto, seria conveniente e
til para os outros se fossem usadas palavras com
significados tcnicos definidos. As definies deste
Apndice pretendem ser especficas e explanatrias
para servir como uma estrutura operacional e no
como uma limitao para o desenvolvimento futuro.
Representam o acordo entre vrias especialidades,
inclusive anestesiologia, odontologia, neurologia,
neurocirurgia, neurofisiologia, psiquiatria e
psicologia.
Os termos e definies no pretendem compor um
glossrio completo, mas sim um vocabulrio padro
mnimo para membros de diferentes disciplinas que
trabalham no campo da dor.

Acupuntura
A acupuntura um procedimento que envolve a
estimulao ou a inibio de pontos anatmicos
sobre ou sob a pele por uma srie de tcnicas. J
foram identificados vrios efeitos na fisiologia da
dor, sendo o mais importante a ativao do sistema
opiide endgeno e a modulao espinhal da
sinalizao da dor atravs da ativao de fibras tteis
(fibras A). Existem vrias abordagens diferentes
para o diagnstico e o tratamento na acupuntura
moderna que incorporam tradies mdicas da
China, Japo, Coria e outros pases. A acupuntura

era originalmente parte da medicina chinesa
tradicional. Na dcada de 1950, os mdicos militares
franceses no Vietnam exportaram essa tcnica
para a Europa onde ela foi usada principalmente
como tratamento complementar da medicina
principal. Poucas indicaes na medicina da dor,
como alguns tipos de dor articular, lombalgia e
cefaleias podem se beneficiar da acupuntura.

Alodnia
Alodnia dor causada por estmulos que em geral
no provocam dor. O termo alodnia foi
introduzido originalmente para distinguir tal dor de
hiperalgesia e hiperestesia, que so as condies
vistas em pacientes com leses do sistema nervoso
onde toque, presso leve ou frio ou calor
moderados causam dor quando aplicados pele
aparentemente normal. Allo significa outro em
grego e um prefixo comum para condies
mdicas que so diferentes do esperado. Odnia
derivado do grego odune ou odyne, que usada
em pleurodnia e coccidnia e semelhante em
significado raiz da qual derivam palavras com
algia ou algesia. importante saber que a
alodnia envolve uma mudana na qualidade da
sensao, seja ttil, trmica ou de qualquer outro
tipo. A modalidade original costuma ser indolor,
mas a resposta dolorosa. Existe, portanto uma
perda de sensibilidade de uma modalidade sensitiva.
Em contraste, a hiperalgesia representa uma
resposta aumentada em um modo especfico. Junto
com outras modalidades cutneas, hiperestesia o
termo que corresponde a hiperalgesia, e como na
hiperalgesia, a qualidade no alterada. Na alodnia,
o modo de estmulo e o modo de resposta podem
ser diferentes, ao contrrio da hiperalgesia. Essa
distino no deve ser esquecida porque alodnia e
hiperalgesia podem ser traadas com sobreposio
no mesmo contnuo de intensidade fsica em certas
circunstncias, por exemplo, com presso ou
temperatura. A alodnia pode ser causada pelo toque
de roupas, como em pacientes com nevralgia ps-
herptica. Seu tratamento pode ser difcil. Alm dos
coanalgsicos, o tratamento com anestsicos locais
e/ou capsana pode ajudar.

Analgesia
Ausncia de dor em resposta a um estmulo que
seria normalmente doloroso. Como na alodnia, o
estmulo definido por seus efeitos subjetivos
normais. Os analgsicos so usados para dor aguda
e crnica. Enquanto a dor aguda (por ex., ps-
operatria, ps-traumtica) passvel de terapia
medicamentosa, a dor crnica uma doena
complexa e precisa ser dividida em dor maligna
(oncolgica) e no maligna (por ex.,
musculoesqueltica, neuroptica ou inflamatria). A
dor aguda e a dor oncolgica costumam ser tratadas
com opiides, AINEs e/ou bloqueios anestsicos
locais. A dor crnica no maligna requer uma
abordagem multidisciplinar com vrias estratgias de
tratamento farmacolgico e no farmacolgico (por
ex., psicolgico, fisioterpico). So usadas vrias vias
de administrao (por ex., oral, intravenosa,
subcutnea, intratecal, peridural, tpica, intra-
articular e intranasal) dependendo das circunstncias
clnicas e das substncias disponveis. Os
anestsicos locais so usados tpicos e em tcnicas
de anestesia regional (por ex., peridural) para o
tratamento da dor aguda (por ex., associada
cirurgia, parto) e algumas sndromes selecionadas de
dor crnica. Em geral, a via oral a preferida, mas
em situaes de emergncia e perioperatrias, a via
parenteral a preferida. As vias transdrmica, oral,
transmucosal e intranasal podem ser benficas para
alguns pacientes, se disponveis, mas em geral
possvel um tratamento de alta qualidade da dor sem
elas.

Analgesia controlada pelo paciente (ACP)
A medicao administrada atravs de cateter
intravenoso ou peridural pode ser dada
continuamente pela enfermeira ou pelo mdico, ou
pode ser auto-administrada pelo paciente. Com
ACP, os pacientes controlam a frequncia da dose
de medicao, dependendo de quanto eles precisam
controlar a dor. A ACP costuma ser usada para
pacientes que se recuperam de cirurgias intra-
abdominais, ortopdicas importantes ou torcicas, e
para estados de dor crnica, como os causados por
cncer, e que requerem a administrao parenteral
de opiides. Em geral, a ACP usa bombas
eletrnicas que permitem a documentao da
demanda analgsica do paciente e a segurana ao
389

travar a funo da bomba por algum tempo (em
geral 10 minutos) aps cada dose de demanda auto-
administrada pelo paciente.

Analgsicos
Os analgsicos interferem com a gerao e/ou
transmisso de impulsos aps estmulos nocivos
(nocicepo) no sistema nervoso. Essa interferncia
pode ocorrer em nvel perifrico e/ou central do
neuroeixo. O objetivo teraputico diminuir a
perceo da dor. Os analgsicos podem ser
genericamente divididos por seus mecanismos de
ao: opiides, antiinflamatrios no esteroides
(AINEs), compostos serotoninrgicos, antiepilticos
e antidepressivos. Agonistas adrenrgicos,
antagonistas recetores de aminocido excitatrio
(por ex., N-metil-D-aspartato [NMDA]),
antagonistas recetores da neurocinina, antagonistas
da neurotropina (por ex., fator de crescimento do
nervo), canabinides e bloqueadores de canais de
ons esto sendo intensamente investigados mas
ainda no so usados de rotina. Os anestsicos
locais so usados para tcnicas de anestesia local e
regional. Alguns medicamentos (por ex., tramadol),
combinam vrios mecanismos.

Anestesia dolorosa
Dor em rea ou regio anestesiada. Portanto,
tcnicas neurodestrutivas no tratamento da dor
devem se limitar s poucas indicaes em que a
anestesia dolorosa no foi observada.

Anestsicos locais
Os anestsicos locais interferem com a gerao e a
propagao dos potenciais de ao nas membranas
neuronais, bloqueando os canais de sdio. Para
tcnicas de anestesia regional, eles so injetados bem
prximos medula espinhal (espao intratecal ou
peridural), em nervos perifricos ou plexos
nervosos, ou em raras ocasies infundidos por
via intravenosa.

Ansiedade
Ansiedade um sentimento de apreenso e medo
caracterizado por sintomas fsicos como palpitao,
sudorese e sentimentos de estresse. Os transtornos
ansiosos so uma doena grave que afeta pacientes
lgicos com mais frequncia do que a populao
normal. Esses transtornos enchem a vida das
pessoas de ansiedade e medo esmagadores. Ao
contrrio da ansiedade breve causada por um evento
estressante como uma apresentao profissional ou
esperar pela cirurgia (ansiedade de estado), os
transtornos ansiosos so crnicos, implacveis e
podem piorar progressivamente se no forem
tratados (ansiedade de trao).
Em caso de dor crnica, tanto em pases em
desenvolvimento quanto nos desenvolvidos, existe
uma grande prevalncia de transtornos ansiosos,
como transtorno da ansiedade generalizada,
sndrome do pnico, fobia social e transtorno de
estresse ps-traumtico (DEPT) em comparao
com as pessoas sem dor. A prevalncia aumenta
quando a dor ocorre em muitos lugares. Em geral
no possvel determinar a causalidade entre a dor e
um transtorno psiquitrico. Em modelos
biopsicossociais para explicar as emoes, a
ansiedade vista como uma reao do organismo a
uma experincia externa (por exemplo, uma
experincia de violncia) e a um estmulo interno
(por exemplo, aumento da frequncia cardaca). Na
experincia da ansiedade existe um sentimento
inespecfico de euforia e tenso alm de
aborrecimento e a experincia de sintomas fsicos de
excitao. Os medos relacionados dor so
compreensveis, por exemplo ansiedade sobre piora
dos danos fsicos e ansiedade sobre perder o
emprego. Como consequncia, os transtornos da
ansiedade podem ser resultado de dor crnica, mas
tambm podem ser a causa dos sintomas fsicos.
Por exemplo, dor intensa no peito e no corao e
falta de ar so alguns sintomas de um ataque de
pnico. Uma consequncia da dor crnica pode ser
a agorafobia, por exemplo, se o paciente tem medo
de sair de casa porque o ataque de dor pode ocorrer
na rua e no vai haver ningum para socorrer.
Como consequncia, o paciente tende a evitar cada
vez mais ter que sair de casa. Os instrumentos mais
comuns para avaliar a ansiedade so a Hospital
Anxiety and Depression Scale (HADS-D), State-Trait-
Anxiety Inventory (STAI) e o Profile of Mood States
(POMS).

Ansiolticos
Os ansiolticos so medicamentos usados para tratar
a ansiedade. Ansiolticos de ao curta,
principalmente da classe dos benzodiazepnicos,
podem ser teis para os ataques de pnico,
enquanto que os ansiolticos de longa durao tm
funo na medicina paliativa onde a ansiedade trao
no controlada por intervenes psicolgicas. O
medicamento antiepiltico pregabalina tambm tem
efeito ansioltico sem o risco de dependncia dos
benzodiazepnicos e pode ser benfico para
pacientes lgicos com transtorno leve de ansiedade.
Embora recomendados em vrios livros didticos,
no existe indicao dos ansiolticos para tratar a
dor.

Antidepressivos
Os antidepressivos so usados da mesma forma
que os antiepilticos na dor neuroptica e na
profilaxia da enxaqueca. Os antidepressivos
tricclicos so os mais eficazes. So titulados para o
efeito. O objetivo de monitorar as concentraes
plasmticas do medicamento no atingir o efeito
ideal, mas evitar a toxicidade e controlar a
observncia do paciente. Na maioria dos pacientes
pode-se obter a reduo da dor com uma dose baixa
(por ex., 50 a 75 mg/dia de imipramina ou
amitriptilina). Como em todas as opes de
tratamento da dor neuroptica com coanalgsicos,
deve-se dizer aos pacientes antes do incio da terapia
que a meta do tratamento pode ser apenas 50% de
reduo da dor. Estudos demonstraram que mesmo
com tratamentos padronizados, apenas metade dos
pacientes com dor neuroptica atingir essa meta.
Para profilaxia da enxaqueca esses nmeros so
mais altos.
Em pacientes com cardiopatia isqumica, pode
haver aumento da mortalidade por arritmia sbita, e
em pacientes com infarto recente do miocrdio,
arritmia ou descompensao cardaca, os tricclicos
jamais devem ser usados. Os tricclicos tambm
bloqueiam stios recetores de histamina, colinrgicos
e alfa-adrenrgicos. Os efeitos adversos so fadiga,
nusea, boca seca, obstipao, tontura, distrbios do
sono, viso turva, irritabilidade/nervosismo,
sedao e toxicidade heptica.
Vrios antidepressivos so usados no tratamento da
dor neuroptica. So eles os clssicos compostos
tricclicos divididos em inibidores no seletivos da
recaptao de noradrenalina/5-HT (por ex.,
amitriptilina, imipramina e clomipramina) e
inibidores preferenciais da recaptao da
noradrenalina (por ex., desipramina e maprotilina),
inibidores seletivos da recaptao de 5-HT
(serotoninrgicos) (por ex., citalopram, paroxetina e
fluoxetina) e antagonistas 5-HT (nefazodona). A
inibio da recaptao leva ao estmulo da inibio
da dor monoaminrgica endgena na medula
espinhal e no crebro. Alm disso, os tricclicos tm
efeitos antagonistas recetores de NMDA, de
bloqueio dos canais de sdio e de abertura dos
canais de potssio que podem suprimir a
sensibilizao perifrica e central. O bloqueio do
potssio cardaco e dos canais de sdio pelos
tricclicos pode levar a arritmias potencialmente
fatais. Os inibidores seletivos do transporte de 5-HT
no tm efeitos de bloqueio do recetor ps-
sinptico e de estabilizao da membrana (e os
efeitos colaterais consequentes) e, portanto, s tm
uma funo limitada no tratamento da dor
neuroptica.

Antiepilticos (anticonvulsivantes)
Vrios antiepilticos (carbamazepina, fentona,
valproato, gabapentina, lamotrigina e pregabalina)
so usados para dor neuroptica e mais
recentemente tambm para profilaxia da enxaqueca.
Junto com os antidepressivos, eles so os
coanalgsicos mais eficazes. Os efeitos adversos
mais comuns so prejuzo da funo mental
(sonolncia, tontura, problemas cognitivos e fadiga)
e da funo motora (ataxia) o que pode limitar seu
uso clnico, principalmente em pacientes idosos. J
foram relatados efeitos colaterais graves, como
hepatotoxicidade, trombocitopenia e reaes
dermatolgicas e hematolgicas possivelmente
fatais. As concentraes plasmticas dos
medicamentos devem ser monitoradas para evitar
nveis sanguneos txicos. Vrios antiepilticos so
usados na dor neuroptica. As diferentes sndromes
de dor neuroptica tm sido atribudas a certos
mecanismos comuns, inclusive atividade ectpica
em nociceptores sensibilizados por regenerao de
brotos nervosos, recrutamento de nociceptores
previamente silenciosos e fibras A, e atividade
espontnea nas clulas ganglionares da raiz dorsal.
391

O aumento da atividade neuronal perifrica
transmitido centralmente e resulta na sensibilizao
dos neurnios ascendentes de segunda e terceira
ordem. Entre os mecanismos mais bem estudados
da sensibilizao perifrica e central esto aumento
da nova expresso de canais de sdio e aumento de
atividade em stios recetores de glutamato (NMDA).
Os mecanismos de ao dos antiepilticos incluem
estabilizao da membrana neuronal pelo bloqueio
de canais de sdio voltagem-sensveis
patologicamente ativos (carbamazepina, fentona,
valproato, lamotrigina), bloqueio de canais de clcio
voltagem-dependentes (gabapentina, lamotrigina),
inibio da liberao ps-sinptica de aminocidos
excitatrios (lamotrigina), ativao dos recetores
GABA (valproato, gabapentina), abertura dos canais
K
ATP
(gabapentina), aumento potencial do
turnover/sntese de GABA (gabapentina), aumento
da liberao no vesicular de GABA (gabapentina) e
inibio da anidrase carbnica nos neurnios
(topiramato).

Antiinflamatrios no esteroides (AINEs)
Os AINEs inibem as cicloxigenases, enzimas que
catalisam a transformao do cido araquidnico
(componente celular onipresente gerado de
fosfolipdios) em prostaglandinas e tromboxanos.
Duas isoformas, COX-1 e COX-2 so
constitutivamente expressas em tecidos perifricos e
no sistema nervoso central. Em resposta a leses e a
mediadores inflamatrios (por ex., citocinas, fatores
de crescimento), as duas isoformas podem ser
reguladas para cima, resultando em maiores
concentraes de prostaglandinas. Como resultado,
os nociceptores ficam mais reagentes aos estmulos
nocivos mecnicos (por ex., presso, distenso de
rgo oco), qumicos (por ex., acidose, bradicinina,
neurotrofinas) ou trmicos.

Artrite
Artrite a inflamao de uma articulao com
sintomas tpicos, inclusive rigidez (principalmente
pela manh), calor, inchao, vermelhido e dor.
Pode ser dividida em osteoartrite (com etiologia
degenerativa) e artrite reumatoide (com etiologia
inflamatria). Se a causa da artrite reumtica, a
inflamao deve ser controlada antes da dor para
evitar a destruio contnua do tecido articular. Os
AINEs e os opiides s vezes administrados
localmente na articulao esto entre os
medicamentos de primeira escolha para artrite
grave.

Artrite reumatoide
Doena autoimune que causa inflamao crnica
das articulaes e dos tecidos em torno das
articulaes, alm de em outros rgos do corpo. As
doenas autoimunes se manifestam quando os
tecidos do corpo so erroneamente atacados pelo
prprio sistema imunolgico do corpo. O sistema
imunolgico uma organizao complexa de clulas
e anticorpos projetados para procurar e destruir
invasores do corpo, principalmente as infees.
Pacientes com doenas autoimunes tm anticorpos
no sangue que buscam os tecidos do prprio corpo,
onde podem ser associados inflamao. Como ela
pode afetar vrios outros rgos do corpo, a artrite
reumatoide chamada de doena sistmica e s
vezes de doena reumatoide. Embora a artrite
reumatoide seja uma doena crnica (significando
que pode durar anos), os pacientes podem ter
longos perodos assintomticos. O tratamento da
dor inclui AINEs e opiides. No se deve tentar
controlar a dor sem antes controlar a inflamao,
caso contrrio a destruio articular no ser
interrompida.

Bradicinina
A bradicinina gerada no sangue pela ao do
sistema plasmtico calicrena-cinina (envolvendo
ativador de pr-calicrena, pr-calicrena,
cininognio e cininases). Produz inflamao e ativa
nociceptores via recetores da bradicinina B1 e B2.

Causalgia (sndrome de dor regional complexa
tipo II)
Dor, em geral em queimao, associada a mudanas
autonmicas (mudanas na cor da pele, na
temperatura, na sudorese, e inchao). A causalgia
rara e difcil de tratar e ocorre aps leso nervosa. A
fisiopatologia da causalgia inclui inflamao local e
processos de reorganizao do sistema nervoso
central. Se h suspeita de causalgia, o diagnstico e
o tratamento devem ser deixados para um
especialista em dor.

Charlatanismo
Deturpao deliberada da capacidade de uma
substncia ou aparelho para a preveno ou o
tratamento de doenas. Podemos achar que os dias
dos medicamentos no testados desapareceram, mas
se olharmos em volta ainda podemos v-los. Eles
apelam para nosso desejo de acreditar que todas as
doenas so curveis ou pelo menos tratveis. A
palavra charlatanismo tambm se aplica a pessoas
que fingem saber diagnosticar ou curar as pessoas,
mas que so desqualificadas e incompetentes.

Citica
Dor resultante da irritao do nervo citico,
tipicamente sentida da coluna lombar at a parte
posterior da coxa e irradiando para baixo do joelho.
Embora a citica possa resultar de uma hrnia de
disco pressionando diretamente o nervo, qualquer
causa de irritao ou inflamao desse nervo pode
reproduzir os sintomas dolorosos da citica. O
diagnstico feito pela observao dos sintomas,
exames fsicos e nervosos e, s vezes com raios-X
ou RM se houver suspeita de hrnia de disco. Com
frequncia, o exame fsico e o histrico detalhado
revelaro que a dor no est irradiando pelos
dermtomos tpicos, portanto outras etiologias
dolorosas que no compresso radicular devem ser
levadas em considerao, como dor na articulao
facetaria, irritao da articulao sacrilaca ou dor
miofascial.

Comorbidade psiquitrica
Com relao prevalncia de transtornos
psiquitricos como ansiedade, depresso e
transtornos somatoformes em pacientes com dor
crnica, existem grandes diferenas nos resultados
de exames clnicos. A prevalncia varia de 18% a
56%; mais ainda, os detalhes dependem dos
parmetros de tratamento. A prevalncia de dor
crnica e comorbidade com o espetro de depresso-
ansiedade praticamente igual em pases
desenvolvidos e em desenvolvimento. A prevalncia
padronizada por idade das condies de dor crnica
nos ltimos 12 meses foi 37% nos pases
desenvolvidos e 41% nos pases em
desenvolvimento, e a prevalncia geral de dor
maior entre as mulheres e pessoas mais velhas, mas
a grande maioria no atende aos critrios de
transtornos de ansiedade ou depresso.

Consentimento informado
O processo de tomar decises sobre tratamento
mdico baseado em comunicao aberta e honesta
entre o prestador de cuidados de sade e o paciente
e/ou familiares do paciente. A idia por trs do
consentimento informado que o paciente aja
como um parceiro simtrico na conversa. Na
prtica, essa idia difcil de atingir quando a
situao especfica do paciente e o conhecimento
altamente especializado do mdico precisam resultar
em recomendaes especficas ao paciente, sem
alternativas (por ex., em cronificao avanada da
dor).

Delrio
Transtorno da funo cerebral que causa confuso e
mudanas no estado de alerta, ateno, pensamento
e raciocnio, memria, emoes, padres de sono e
coordenao. Esses sintomas podem comear
abruptamente, so causados por algum tipo de
problema mdico e podem piorar e melhorar vrias
vezes. As causas tpicas do delrio so infeo aguda
ou progresso do tumor (com liberao de TNF-
alfa), insuficincia renal sbita, alguns
medicamentos, inclusive opiides (a incidncia de
opiides cerca de 1-2%) e desequilbrios
eletrolticos. Se a suspeita que os opiides so a
causa do delrio, a troca (rotao) para outro opiide
em geral acaba com o delrio em algumas horas.

Dependncia
Dependncia uma condio crnica recidivante
caracterizada pela busca compulsiva e abuso de
drogas e por mudanas qumicas cerebrais
duradouras. A dependncia a mesma,
independentemente da droga ser lcool,
anfetaminas, cocana, herona, maconha ou nicotina.
Todas as substncias viciantes induzem estados
agradveis ou aliviam a angstia. O uso continuado
de substncias viciantes induz mudanas adaptativas
no crebro que geram tolerncia, dependncia fsica,
desejo incontrolvel e, muito frequentemente,
recidiva. Os fatores genticos que predispem
dependncia ainda no esto totalmente claros. A
dependncia tem que ser distinguida da dependncia
fsica. Por exemplo, em terapia opiide prolongada,
393

a dependncia fsica um resultado normal e a nica
implicao clnica que a reduo da dose tem que
ser escalonada. A dependncia de opiides rara em
pacientes lgicos sem problemas pr-existentes de
dependncia. Portanto, perguntar ao paciente sobre
consumo de lcool, opiides e benzodiazepnicos
um pr-requisito antes de iniciar a terapia com
opiides.

Dependncia fsica
A dependncia fsica um estado em que a presena
constante de um medicamento necessria para
manter as funes normais do organismo. A
interrupo do medicamento resulta em sndrome
de abstinncia. A dependncia fsica um fenmeno
normal que ocorre com muitos medicamentos
diferentes. Como consequncia, quando os opiides
so administrados por um longo perodo de tempo
(> 3 semanas) na dose de 50-100 mg equivalentes
de morfina oral por dia ou mais, nunca devem ser
interrompidos abruptamente, mas escalonados com
uma reduo diria da dose (por ex., reduo diria
de 10% da dose).

Depresso
A depresso um fator de risco para a cronificao
da dor. Algumas perguntas ajudam no diagnstico.
Achados comuns so problemas de sono,
inquietao, falta de energia mais pronunciada na
primeira metade do dia e perda de interesse. Alguns
instrumentos comuns para avaliar a depresso so a
Escala de Depresso do Centro para Estudos
Epidemiolgicos (CES-D), o Inventrio de
Depresso de Beck para cuidados primrios e o
Perfil de Estados de Humor (POMS). No entanto, o
resultado psicopatolgico deve sempre ser a base e
incluir avaliao da tendncia suicida. De acordo
com os achados de um estudo de Tang e col. em
2006, a taxa de suicdio entre pacientes com dor
crnica aumentou (prevalncia de 5-14%) em
comparao com o pblico em geral. A depresso
em geral o previsor mais forte do desejo de morrer.
importante distinguir entre pensamentos passivos
de morte ou desejos de morrer, e pensamentos
suicidas ativos que envolvem a inteno de tirar a
prpria vida. til e aliviante para o paciente
quando so feitas perguntas concretas, por exemplo,
Voc j pensou em cometer suicdio? Voc tem
um plano de como quer cometer o suicdio? Est
obcecado por pensamentos suicidas? Com
frequncia, os pacientes estabeleceram uma data,
ento perguntas sobre a data so importantes; o
paciente pode concordar com um adiamento. Mais
ainda, tentativas anteriores de suicdio devem ser
levadas em conta porque existe um fator de risco
maior para uma nova tendncia suicida.

Disestesia
Uma sensao desagradvel anormal espontnea ou
evocada. Compare com dor e parestesia. Casos
especiais de disestesia incluem hiperalgesia e
alodnia. A disestesia sempre desagradvel e a
parestesia no deve ser desagradvel, embora se
reconhea que a linha divisria possa ser difcil
quando preciso decidir se a sensao agradvel
ou desagradvel. preciso sempre especificar se a
sensao espontnea ou evocada.

Dispnia
A dispnia a dificuldade de respirar e costuma ser
confundida com depresso respiratria. Enquanto a
dispnia causa grande sofrimento pela sensao de
sufocao, e na maioria dos casos pode ser aliviada
com sucesso pela morfina e por outros opiides, a
depresso respiratria um estado de falta de
resposta da regulao respiratria central, que pode
ser causada por opiides. Como a depresso
respiratria no faz o paciente sofrer (e portanto o
paciente no se queixa), o monitoramento pessoal
ou eletrnico, principalmente no ps-operatrio
imediato ou aps a administrao de opiides,
necessrio para evitar complicaes possivelmente
fatais.

Distrofia simptica reflexa (sndrome da dor
regional complexa tipo I)
A dor, em geral em queimao, associada a
mudanas autonmicas mudanas na cor da
pele, na temperatura, na sudorese, e presena de
inchao. A distrofia simptica reflexa causada por
uma leso no osso, articulao ou partes moles, sem
leso nervosa. A causa mais frequente fratura do
rdio. Com exceo da leso nervosa, a SDRC tipo I
no se difere da SDRC tipo II. Um termo mais
antigo doena de Sudeck, que no deve ser usado
porque a disfuno simptica pode ser parte da

SDRC mas no pr-requisito para seu diagnstico.
Diagnstico e tratamento so difceis e devem ser
entregues a um especialista. SDRC avanada pode
deixar o paciente com uma extremidade
permanentemente inutilizvel.

Transtorno de estresse ps-traumtico (TEPT)
So vrias as razes para o desenvolvimento de
TEPT. A pesquisa j examinou uma srie de
categorias vitimizao criminal, abuso de parceiro,
vitimizao sexual, abuso na infncia, trauma
poltico, desastres ou ameaa vida. A prevalncia
de TEPT em pacientes lgicos varia de 0,5% a 9%
em comparao com pessoas sem dor onde ele varia
de quase 0,5% a 3%. Uma experincia extrema de
dor durante o trauma aumenta a probabilidade de
desenvolver sintomas de TEPT. Os sintomas de
TEPT so intruses (lembranas involuntrias e
estressantes), pesadelos e flashbacks. No nvel
cognitivo e emocional, o que domina evitar
pensamentos e sentimentos, junto com amnsia
(parcial), escopo emocional limitado, reduo dos
nveis de interesse, e alienao. As reaes
psicolgicas so dificuldade de pegar no sono ou
sono perturbado, aumento da irritabilidade,
incapacidade de concentrao, hipervigilncia e
reaes exageradas de choque. A dor crnica
tambm pode ocorrer aps o trauma em conexo
com as leses, ou mais tarde, principalmente no
caso de cefaleias.

Transtornos somatoformes
Os transtornos somatoformes so um grupo de
transtornos psiquitricos que causam sintomas
fsicos inexplicveis (transtorno somatoforme,
hipocondrase, distrbios de dor, transtornos de
converso). A fisiopatologia dessas queixas ainda
no est clara. Um sintoma comum desse transtorno
que os sintomas fsicos no podem ser totalmente
explicados como um processo fisiolgico. Os
transtornos somticos podem ser acompanhados de
doenas fsicas definidas, mas no podem ser
explicados adequadamente por essas doenas.
Pacientes que tm dor sem uma causa orgnica so
em geral incapazes de enfrentar estresse emocional;
isso transformado em fatores de estresse fsico.
Esses fatores difusos de estresse j no podem ser
entendidos como a expresso fsica de um conflito
intrapsquico, mas so fatores de estresse
inespecficos e vegetativos (por ex., com agitao,
tremores e dor) como resultado da presso
emocional sentida principalmente fisicamente.
Podem resultar vrios transtornos fsicos. O
tratamento mdico padro costuma ser limitado.
Esses transtornos devem ser considerados logo no
incio da avaliao dos pacientes com sintomas
inexplicveis para evitar intervenes e exames
desnecessrios. A identificao de um evento da
vida que seja importante o suficiente para ser
considerado a causa desse transtorno pode ser til
para solucionar o estresse desse evento da vida
com intervenes comportamentais.
Consequentemente, a dor somatoforme pode
diminuir ao longo do tempo.

Dor
A Associao Internacional para o Estudo da Dor
(IASP) define a dor como uma experincia
sensitiva e emocional desagradvel associada a dano
tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de
tal dano. Essa definio ampla reconhece que a dor
mais do que uma sensao subsequente ativao
eltrica de nociceptores (nocicepo). Ela inclui
respostas cognitivas, emocionais e comportamentais
que tambm so influenciadas por fatores
psicolgicos e sociais. A dor sempre subjetiva.
Cada pessoa aprende a usar a palavra atravs de
experincias relacionadas a leses no incio da vida.
Os bilogos reconhecem que os estmulos que
causam dor podem danificar os tecidos. Assim a dor
a experincia que associamos a dano tecidual real
ou potencial. A sensao em parte ou partes do
corpo inquestionvel, mas tambm sempre
desagradvel e portanto uma experincia emocional.
Experincias que parecem dor mas no so
desagradveis, como por exemplo picada de agulha,
no devem ser chamadas de dor. Experincias
anormais desagradveis (disestesias) tambm podem
ser dor, mas no necessariamente porque,
subjetivamente, podem no ter as qualidades
sensitivas comuns da dor.
Muitas pessoas se queixam de dor na ausncia de
dano tecidual ou de qualquer causa fisiopatolgica
provvel; em geral, isso acontece por razes
psicolgicas. Em geral, no h forma de distinguir
essa experincia daquela causada por dano tecidual
395

se aceitamos o relato subjetivo. Se as pessoas veem
sua experincia como dor e se a relatam da mesma
forma que a dor causada por leso tecidual, ela deve
ser aceita como dor. Essa definio impede a ligao
da dor com um estmulo. A atividade induzida no
nociceptor e nas vias nociceptivas por um estmulo
nocivo no dor, que sempre um estado
psicolgico, embora possamos muito bem
reconhecer que a dor quase sempre tem uma causa
fsica imediata.

Dor central
A dor iniciada ou causada por uma leso ou
disfuno primria do sistema nervoso central.
Ocorre em alguns pacientes aps AVE e pode
limitar consideravelmente a qualidade de vida. S
antidepressivos tricclicos se mostraram capazes de
ter alguma eficcia analgsica nesses pacientes.
Todas as outras opes de tratamento so
respaldadas apenas por evidncias pontuais.

Dor crnica
A dor crnica diagnosticada quando a dor dura
mais do que 6 meses. Para a prtica clnica, talvez
seja mais til definir a dor crnica como a dor que
complicada por alguns fatores de risco, de acordo
com o conceito biopsicossocial de cronificao da
dor: sensibilizao central a estmulos dolorosos,
depresso ou ansiedade, ou transtornos
somatoformes, alm de conflitos no trabalho ou na
famlia.

Dor do membro fantasma
Dor desenvolvida aps uma amputao na rea do
membro faltante. O diagnstico da dor do membro
fantasma precisa primeiro excluir a presena de dor
no coto (por ex., devido a cobertura cirrgica
insuficiente dos tecidos do coto) e de sensaes
fantasmas (sentimentos indolores, no entanto
assustadores no membro perdido). Como a dor do
membro fantasma gerada principalmente no
sistema nervoso central, principalmente na regio
sensitivo-motora correspondente do crtex, a
terapia em geral no perifrica, mas central. Os
pacientes e seus familiares s vezes acham que
como dor em uma parte perdida do corpo no pode
ser possvel algo est errado com eles. Portanto,
simplesmente explicar ao paciente e sua famlia
sobre as causas da dor pode trazer alvio
considervel.

Dor miofascial
A dor miofascial caracterizada por dor muscular e
sensibilidade. Com frequncia, a lombalgia crnica
ou as sndromes do ombro e do brao se originam
de dor miofascial e no de compresso nervosa,
instabilidade da coluna ou degenerao esqueltica
ou discal. Tcnicas de relaxamento e fisioterapia
especfica so portanto melhores do que analgsicos
ou injees para essas sndromes dolorosas.

Dor neurognica ou neuroptica
Dor iniciada ou causada por leso primria,
disfuno ou perturbao transitria do sistema
nervoso perifrico ou central. A dor neuroptica
ocorre quando a leso ou disfuno afeta o sistema
nervoso. Dor central o termo quando a leso ou
disfuno afeta o sistema nervoso central. A causa
pode ser compresso nervosa, trauma, cncer
invasivo dos nervos, herpes zoster, HIV, AVE,
diabetes, lcool ou outras substncias txicas.

Dor neuroptica perifrica
Dor iniciada ou causada por uma leso primria ou
disfuno no sistema nervoso perifrico, como
polineuropatia diabtica.

Dor osteomieltica
Inflamao do osso devido a infeo, por exemplo,
pela bactria Salmonella ou por Estafilococo. A
osteomielite s vezes uma complicao de cirurgia
ou leso, embora a infeo tambm possa atingir o
tecido sseo atravs da corrente sangunea. O osso e
a medula ssea podem ser infetados. Os sintomas
incluem dor profunda e espasmos musculares na
rea da inflamao, e febre. Principalmente se o
histrico revelar cirurgia na rea dolorosa e a dor
no diminuir com repouso noite, deve-se suspeitar
de osteomielite principalmente espondilodiscite.
O tratamento consiste em repouso no leito,
antibiticos e s vezes cirurgia para remover o
tecido sseo infetado.

Espao peridural
O espao peridural circunda a dura mater da medula
espinhal. limitado pelos pedculos dos arcos
vertebrais e pelos ligamentos anterior e posterior

que conectam a coluna vertebral ssea. O espao
peridural contm razes nervosas, gordura e vasos
sanguneos e usado de rotina para analgesia
perioperatria como tcnica de analgesia nica ou
em combinao com anestesia geral. A analgesia
peridural especialmente popular nos
departamentos de obstetrcia.

Espondilolistese
Movimento para frente de uma vrtebra da coluna
em relao a uma vrtebra adjacente, com mais
frequncia no nvel de L5/S1. Raios-X funcionais
simples (viso lateral em extenso completa e
flexo completa da coluna) podem demonstrar
espondilolistese. S um movimento importante para
frente (>25-50% do comprimento vertebral) uma
indicao para cirurgia.

Estenose espinhal
Estreitamento dos espaos da coluna resultando em
compresso das razes nervosas ou da medula
espinhal por espores sseos ou partes moles, como
discos, no canal espinhal. A estenose ocorre com
mais frequncia na coluna lombar (na parte inferior
das costas) em pacientes com mais de 60 anos de
idade, mas tambm ocorre na coluna cervical (no
pescoo) e com menos frequncia na coluna
torcica (na parte superior das costas). Os sintomas
tpicos a questionar na suspeita de estenose espinhal
so claudicao (a dor aumenta aps um certo
perodo de exerccio sem evidncia de doena de
artria perifrica) e alvio da dor ao curvar-se para
frente. Se a cirurgia for impossvel, poucas opes
teraputicas so deixadas para a analgesia, inclusive
esteroides peridurais, fisioterapia, opiides e AINEs,
alm de flexo-ortostase.

Estmulos nocivos
Estmulo nocivo aquele que danifica tecidos
normais.

tica
Um sistema de princpios morais usados como
normas para a conduta profissional. Muitos
hospitais e outras instalaes de sade tm
comisses de tica que podem ajudar os mdicos e
outros provedores de cuidados de sade, pacientes e
familiares na tomada de decises difceis sobre o
tratamento mdico. Alm de ajudar em situaes
mdicas difceis, as conferncias ticas tambm
ajudam a reunir as diferentes disciplinas de sade,
permitindo uma abordagem conjunta para o
tratamento ideal. Em geral, as comisses de tica
no so dirigidas a estabelecer normas ticas algo
que se desenvolve mais na sociedade e em
comunidades religiosas mas ajudam a interpretar e
transferir as normas sociais para normas especficas,
ou a achar solues para dilemas teraputicos
epecficos.

Fadiga
Sentimento de ficar cansado facilmente, no
conseguir fazer as tarefas habituais, fraqueza e
dificuldade de concentrao. A fadiga no deve ser
confundida com sedao, que costuma ser um efeito
colateral de algumas intervenes mdicas e
portanto pode ser influenciada pela mudana do
regime teraputico. A fadiga o sintoma mais
frequente dos pacientes paliativos e, infelizmente,
difcil de influenciar.

Fibromialgia
Um distrbio doloroso em geral que afeta
mulheres de meia idade no qual a pessoa sente dor
difusa e rigidez muscular, fadiga e outros sintomas.
Embora o nome fibromialgia sugira um distrbio
muscular, pesquisas recentes acham mais provvel
que a fibromialgia seja causada por mudanas no
sistema nervoso central com hipersensibilidade
central. Portanto, os conceitos atuais de tratamento
objetivam o sistema inibitrio descendente e a
sensibilizao central. Talvez a fibromialgia pudesse
ser vista no mesmo contexto de outras sndromes
de hipersensibilidade, como lombalgia crnica,
poliartrite soronegativa ou cefaleia tensional.

Hiperalgesia
Aumento de resposta a um estmulo que
normalmente doloroso. A hiperalgesia reflete
aumento da dor mediante estimulao supralimiar.
Para a dor evocada por estmulos que em geral no
so dolorosos, prefere-se o termo alodnia,
enquanto hiperalgesia mais adequado para casos
com aumento de resposta a um limiar normal, ou a
um limiar aumentado, como em pacientes com
neuropatia. Tambm deve ser reconhecido que na
alodnia o estmulo e as respostas so em modos
diferentes, enquanto que na hiperalgesia eles so no
397

mesmo modo. Evidncias atuais sugerem que a
hiperalgesia consequncia da perturbao do
sistema nociceptivo com sensibilizao perifrica ou
central, ou ambas, mas importante distinguir entre
os fenmenos clnicos que esta definio enfatiza, e
a interpretao, que pode bem mudar medida que
o conhecimento avana. Hiperalgesia e hiperpatia
so uma resposta exagerada a algo que causa dor,
com dor contnua depois que a causa da dor foi
eliminada.

Hiperestesia
Aumento de sensibilidade ao estmulo, exceto os
sentidos especiais. Estmulo e localizao devem ser
especificados. A hiperestesia pode se referir a vrios
modos de sensibilidade cutnea, inclusive toque e
sensao trmica sem dor, e dor. A palavra usada
para indicar limiar reduzido para qualquer estmulo
e aumento de resposta a estmulos que so
normalmente reconhecidos. Alodnia usada para
dor aps estmulo que no costuma ser doloroso. A
hiperestesia inclui alodnia e hiperalgesia, mas os
termos mais especficos devem ser usados sempre
que aplicveis.

Hiperpatia
Sndrome dolorosa caracterizada por uma reao
anormalmente dolorosa a um estmulo,
principalmente um estmulo repetitivo, alm de um
aumento do limiar. Pode ocorrer com alodnia,
hiperestesia, hiperalgesia ou disestesia. Identificao
e localizao erradas do estmulo, retardo, sensao
de irradiao e ps-sensao podem estar presentes
e a dor tem em geral carter explosivo. As
mudanas nesta nota so a especificao da alodnia
e a incluso explcita da hiperalgesia. Anteriormente,
a hiperalgesia estava implcita, porque a hiperestesia
era mencionada na nota anterior e a hiperalgesia
um caso especial de hiperestesia.

Hipoalgesia
Reduo da dor em resposta a um estmulo
normalmente doloroso. A hipoalgesia era definida
como sensibilidade reduzida a estmulos nocivos,
tornando-a um caso particular de hipoestesia. No
entanto, o termo hoje se refere apenas ocorrncia
de relativamente menos dor em resposta a um
estmulo que produz dor. A hipoestesia cobre o
caso de sensibilidade diminuda a estmulos
normalmente dolorosos. A hipoalgesia e a alodnia,
a hiperalgesia e a hiperpatia no precisam ser
simtricas e no so simtricas no momento. Podem
ocorrer em baixo limiar com alodnia, mas no
obrigatrio. Tambm no existe categoria para
limiar diminudo ou resposta diminuda se que
ocorrem.

Hipoestesia
Diminuio da sensibilidade a estmulos, exceto os
sentidos especiais.

Instituio para cuidados paliativos (Hospice)
Uma forma especial de cuidar de pessoas com
doenas terminais e de suas famlias atendendo s
necessidades fsicas, emocionais, sociais e espirituais
do paciente alm das necessidades da famlia. As
metas da instituio so manter o paciente o mais
confortvel possvel aliviando a dor e outros
sintomas; preparar para uma morte que obedea aos
desejos e necessidades do paciente; e tranquilizar o
paciente e sua famlia ajudando-os a entender e
administrar o que est acontecendo. Os cuidados do
Hospice objetivam especialmente ajudar os pacientes
que no querem ou no podem ser cuidados em
casa e tm sintomas estveis ou tratveis. Os
cuidados do Hospice costumam terminar com a
morte do paciente, enquanto que os cuidados da
enfermaria paliativa permitem que o paciente volte a
andar aps a estabilizao. Pallium ndia e Hospice
Africa Uganda so exemplos notveis de cuidados
paliativos em locais de poucos recursos.
Atualmente, muitos pases esto promovendo o
home care para evitar o mximo possvel e o mais
frequentemente possvel o tratamento no Hospice ou
na enfermaria de cuidados paliativos.

Intratecal
O espao intratecal est localizado entre o aracnoide
e a dura mater da medula espinhal. Contm o lquor
e os nervos espinhais. Para anestesia, o espao
intratecal pode ser atingido por puno de agulha,
em situaes especiais, como dor oncolgica
avanada; tambm possvel inserir cateteres.

Limiar de dor
O mnimo de experincia de dor que a pessoa pode
reconhecer.

Luto
Ato de sofrer pela morte de algum. O luto
integrado ao tratamento paliativo pelo suporte aos
familiares aps a morte do paciente. Portanto, o
tratamento paliativo no termina com a morte do
paciente.

Medicina complementar
Abordagens ao tratamento mdico, diferentes do
treinamento mdico tradicional recebido em
faculdades de medicina. Embora a medicina
alternativa costume entrar em conflito com a
medicina tradicional e possa s vezes incluir alguns
mtodos bizarros, a medicina complementar est
expandindo as abordagens mdicas convencionais
para melhorar seus efeitos. Modalidades bem
conhecidas de medicina complementar so
acupuntura, terapia laser de baixo nvel, meditao,
aromaterapia, dana, musicoterapia, fitoterapia,
osteopatia e naturopatia.

Neurite
Inflamao de um nervo ou nervos.

Neuroeixo
Estruturas nervosas na coluna. Portanto, as
anestesias peridural, caudal e raquianestesia podem
ser chamadas de tcnicas de anestesia neuraxial.

Neuropatia
Qualquer doena ou mau funcionamento dos
nervos.

Nevralgia
Dor na distribuio de um nervo ou nervos. A
palavra nevralgia costuma ser usada erroneamente
para descrever dores paroxsticas.

Nevralgia do trigmeo
Uma anormalidade do nervo trigmeo na rea de
sua raiz (por ex., nevralgia secundria do trigmeo
devido a massas malignas na regio cerebelar) ou
devido a compresso pulstil pela artria cerebelar
que causa breves ataques de dor intensa nos lbios,
bochechas, gengivas ou no queixo, de um lado do
rosto. S um complexo sintomtico incluindo
ataque de dor de menos de 2 minutos, ausncia de
dficits neurolgicos, dor crnica ausente ou
mnima e fatores desencadeantes tpicos, pode ser
diagnosticado como nevralgia do trigmeo. A
carbamazepina ainda considerada o medicamento
de primeira opo. Se a terapia medicamentosa
falhar, a nevralgia do trigmeo uma das poucas
sndromes dolorosas em que a cirurgia indicada
(cirurgia de Janetta).

Nevralgia ps-herptica (NPH)
Dor neuroptica no dermtomo afetado aps
infeo de varicela com herpes zoster, em geral
definida como dor por mais de 6-12 semanas aps o
incio da herpes zoster. A alodnia costuma estar
presente e difcil de tratar.

Nvel de tolerncia dor
O nvel mais alto de dor que a pessoa est preparada
para tolerar. Como no limiar de dor, o nvel de
tolerncia dor a experincia subjetiva da pessoa.

Nocicepo
A nocicepo o componente sensitivo da dor.
Abrange os eventos neuronais perifricos e centrais
aps a transduo de estmulos nocivos mecnicos,
qumicos ou trmicos dos neurnios sensitivos
(nociceptores).

Nociceptor
Um recetorreceptor preferencialmente sensvel a um
estmulo nocivo ou a um estmulo que poderia se
tornar nocivo se prolongado. Costuma ser chamado
de recetor da dor.

Opiides
Os opiides agem nos recetores heptaelicais
acoplados protena G. J foram clonados trs tipos
de recetores opiides (mu, kappa e delta). Foram
propostos subtipos adicionais mas no so
universalmente aceitos. Os recetores opiides esto
localizados e podem ser ativados ao longo de todos
os nveis do neuroeixo, inclusive processos
perifricos e centrais de neurnios sensoriais
primrios (nociceptores), medula espinhal
(interneurnios, neurnios de projeo), tronco
cerebral, mesencfalo e crtex. Todos os recetores
opiides se acoplam s protenas G (principalmente
G
i
/G
o
) e subsequentemente inibem a adenilato-
ciclase, reduzem a condutncia de canais de Ca
2+

voltagem-dependentes e/ou abrem os canais
retificadores de K
+
. Esses efeitos acabam resultando
399

em menos atividade neuronal. Os peptdeos
opiides so expressos por todo o sistema nervoso
central e perifrico, em tecidos neuroendcrinos e
em clulas imunolgicas.
Os opiides comumente disponveis (por ex.,
morfina, codena, metadona, fentanil e seus
derivados) so agonistas mu puros. A naloxona
um antagonista no seletivo de todos os trs
recetores. Agonistas parciais precisam ocupar uma
frao maior do grupo de recetores funcionais do
que os agonistas completos para induzir uma
resposta (por ex., analgesia) de magnitude
equivalente. Agonistas/antagonistas mistos (por ex.,
buprenorfina, butorfanol, nalbufina e pentazocina)
podem agir como agonistas em baixas doses e como
antagonistas (no mesmo recetorreceptor ou em
recetor diferente) em doses mais altas. Tais
compostos costumam ter efeito teto para analgesia e
podem causar uma sndrome aguda de abstinncia
quando administrados junto com um agonista puro.
Todos os recetores opiides mediam analgesia mas
com diferentes efeitos colaterais. Os recetores mu
mediam a depresso respiratria, sedao,
recompensa/euforia, nusea, reteno urinria,
espasmo biliar e Obstipao. Os recetores kappa
mediam efeitos disfricos, aversivos, sedativos e
diurticos, mas no mediam obstipao. Tolerncia
e dependncia fsica ocorrem com o uso prolongado
e s vezes curto de todos os agonistas puros.
Portanto, a interrupo abrupta ou a administrao
antagnica podem resultar em sndrome de
abstinncia.
Os opiides so eficazes na periferia (por ex.,
administrao tpica ou intra-articular,
principalmente em tecido inflamado), na medula
espinhal (administrao intratecal ou peridural) e
por via sistmica (por ex., administrao intravenosa
ou oral). A opo clnica de um determinado
composto baseada principalmente em
consideraes econmicas e farmacolgicas (via de
administrao, incio de ao ou durao desejados,
e lipofilicidade) e nos efeitos colaterais associados
via respetiva de administrao. As doses podem
variar muito dependendo das caractersticas dos
pacientes, do tipo de dor, e da via de administrao.
Administrados por via sistmica ou espinhal, os
opiides podem produzir efeitos colaterais
semelhantes, dependendo da dose, com algumas
nuances devido redistribuio rostral (para o
crebro) ou sistmica dos diferentes componentes.
Doses pequenas e sistemicamente inativas so
usadas na periferia e portanto no tm efeitos
colaterais. Os opiides continuam sendo os
medicamentos mais eficazes para o tratamento de
dor oncolgica aguda e intensa e de dor crnica,
embora sejam apenas a segunda opo para dor
neuroptica e tenham apenas uma indicao limitada
em dor crnica no oncolgica que no seja
neuroptica nem inflamatria. Os efeitos colaterais
negativos podem normalmente ser prevenidos por
cuidadosa titulao de dose e monitoramento
constante do paciente, ou podem ser tratados por
comedicao (por ex., laxantes) ou naloxona.
Atualmente esto sendo pesquisados opiides com
acesso restrito ao crebro.

Ordens de no ressuscitar (ONR)
Instrues por escrito, em geral no pronturio do
paciente, dadas por um mdico ou outro provedor
de cuidados de sade. um mtodo bastante
impreciso de indicar que, devido ao estgio
avanado da doena, o tratamento do paciente deve
ser restrito e principalmente excluir ressuscitao
cardiopulmonar (RCP) ou outros tratamentos
relacionados. Em geral, as ordens ONR so escritas
aps discusso entre o mdico e o paciente e/ou
familiares. Hoje em dia, um outro conceito
chamado PMN (permita morte natural) est
lentamente substituindo as ONR. Nesse conceito
moderno, as limitaes da terapia so documentadas
precisamente aps discusso entre cuidadores, o
paciente e a famlia. As ordens para PMN podem
incluir tpicos especficos, como antibiticos,
ventilao, terapia intensiva, dilise e catecolaminas.

Organizao Mundial de Sade
Uma agncia da Organizao das Naes Unidas,
estabelecida em 1948 para aumentar a cooperao
internacional para melhorar as condies de sade.
Embora a Organizao Mundial de Sade (OMS)
tenha herdado tarefas especficas relativas ao
controle de epidemias, medidas de quarentena e
padronizao de medicamentos, da Organizao de
Sade da Liga das Naes (que foi criada em 1923) e
do Escritrio Internacional de Sade Pblica de

Paris (criado em 1909), a OMS recebeu um mandato
amplo de acordo com sua constituio para
promover a obteno do mais alto nvel possvel
de sade por todas as pessoas. A OMS define a
sade positivamente como um estado de bem-estar
fsico, mental e social completo, e no meramente a
ausncia de doena ou enfermidade. As
recomendaes de tratamento da dor oncolgica da
OMS (a escada analgsica) teve efeitos importantes
na taxa de opiides prescritos a pacientes com dor
oncolgica e de HIV, principalmente em pases
membros da Organizao para a Cooperao
Econmica e o Desenvolvimento (OCED).
Infelizmente, os pases do leste europeu e vrios
pases de poucos recursos tm taxas muito restritas
de prescrio de opiides para pacientes
oncolgicos, que deveria ser considerado uma
emergncia de sade. O Grupo de Estudos de Dor
e Polticas da OMS est investindo muito esforo
para influenciar essa situao orientando as
autoridades governamentais e os profissionais de
sade sobre as mudanas legislativas, educacionais e
de tratamento necessrias para poder fornecer as
quantidades adequadas de opiides aos pacientes
necessitados. Para maiores informaes, visite o site
deles para muitos fatos relevantes relativos aos
opiides na maioria dos pases do mundo.

Osteoporose
Afinamento dos ossos com reduo da massa ssea
devido ao esgotamento de clcio e protena ssea. A
osteoporose predispe a pessoa a fraturas. A
osteoporose mais comum em adultos mais velhos,
principalmente mulheres ps-menopausa, e em
pacientes recebendo esteroides. A osteoporose pode
levar a mudanas de postura (principalmente na
forma de costas arqueadas para baixo,
coloquialmente conhecida como corcunda de
viva) e reduo da mobilidade. Em geral, o corpo
vertebral afetado. A dor em geral no constante,
mas temporria e um sintoma de fraturas
patolgicas.

Parestesia
Uma sensao anormal, espontnea ou evocada. Foi
estabelecido que parestesia seja usada para descrever
uma sensao anormal que no desagradvel e que
disestesia seja usada preferivelmente para uma
sensao anormal considerada desagradvel. A
disestesia no inclui todas as sensaes anormais,
mas apenas aquelas que so desagradveis.

Peptdeo relacionado ao gene da calcitonina
O peptdeo relacionado ao gene da calcitonina
(CGRP) um neuropeptdeo expresso nos
neurnios sensoriais. Funciona como um
neurotransmissor estimulante (pronociceptivo)
quando liberado centralmente, e como mediador
proinflamatrio quando liberado na periferia. A
funo central do CGRP nas cefaleias vasculares
primrias (por ex., enxaqueca) levou procura de
antagonistas adequados dos recetores DGRP.

Placebo
Uma plula de acar ou qualquer outro
medicamento ou tratamento incuo que cause a
resposta placebo. Um fenmeno notvel onde o
placebo um tratamento falso pode s vezes
melhorar a condio do paciente simplesmente
porque a pessoa acredita que ele pode ser til. A
expectativa tem uma funo muito forte no efeito
placebo. Os efeitos pr-condicionantes tambm
geram uma resposta placebo. Portanto, testar a
reao adequada com um placebo no conseguir
provar a demanda analgsica inadequada. A razo
que as expectativas e os pr-condicionamentos so
princpios potentes que conseguem imitar a resposta
analgsica. Para realmente testar a reao
adequada de um paciente a um procedimento
analgsico, substncias de ao curta e prolongada
devem ser testadas subsequentemente. Uma
resposta inadequada seria o paciente responder
igualmente s duas substncias (por ex., lidocana de
ao curta e bupivacana de ao prolongada em um
bloqueio nervoso).

Procurao legal durvel para tratamento de
sade (PLDPTS)
Em alguns pases, foi introduzido recentemente um
documento para permitir a comunicao entre o
cuidador e o paciente se o paciente no puder reagir
devido sua situao de sade. O documento
especifica uma ou mais pessoas (chamadas de
procuradores de tratamento de sade) que o
paciente deseja que tomem as decises mdicas se
ele no puder faz-lo.

401

Recetor
Em biologia celular, uma estrutura na superfcie da
clula (ou dentro da clula) que recebe seletivamente
e se liga a uma substncia especfica. Existem vrios
recetores; por exemplo, o recetor da substncia P,
molcula que age como mensageiro da sensao de
dor, porto nico na superfcie da clula onde a
substncia P ancora.

Sade pblica
o ramo da medicina preocupado com a sade da
comunidade como um todo. Sade pblica a
sade da comunidade. J foi dito que: Os cuidados
de sade so vitais para todos ns algumas vezes,
mas a sade pblica vital para todos ns o tempo
todo.

Sndrome de abstinncia
A interrupo abrupta de um agonista opiide
administrado repetidamente ou continuamente, ou a
administrao de um antagonista, costumam resultar
em sndrome de abstinncia. Sinais e sintomas
incluem sudorese, taquicardia, hipertenso, diarria,
hiperventilao e hiper-reflexia. Consulte tambm o
verbete sobre Dependncia fsica.

Substncia P
A substncia P membro da famlia taquicinina dos
peptdeos que expressa em neurnios sensitivos.
Funciona como um neurotransmissor ou
neuromodulador estimulatrio quando liberada
centralmente, e como um mediador pr-
inflamatrio quando liberada na periferia. Ativa o
recetor da neurocinina-1 que fator importante na
sensibilizao central.

Suicdio assistido pelo mdico
Aes do mdico que ajudam o paciente a cometer
suicdio. Embora o mdico possa dar a medicao, a
prescrio ou tomar outras medidas, o paciente tira
sua prpria vida (por exemplo, engolindo as plulas
que devem causar a morte). Embora o suicdio
assistido pelo mdico seja legal em pases como
Holanda, Blgica, Luxemburgo e Sua, ele ilegal
em todos os outros pases do mundo. A expanso
do suicdio assistido pelo mdico considerada
prejudicial e concorre com o desenvolvimento dos
cuidados paliativos. Experincias nos pases que
praticam o suicdio assistido pelo mdico sugerem
que so includos pacientes demais, que no
atendem aos requisitos originais para esse ltimo
recurso. Alm das discusses legais, o suicdio
assistido pelo mdico precisa ser comparado ao
juramento de Hipcrates dos mdicos e aos ensinos
religiosos.

Tolerncia
Tolerncia a necessidade de aumentar
progressivamente as doses de um agonista para
manter o mesmo efeito (por ex., analgesia). Na dor
crnica, a necessidade de aumentar a dose pode ser
causada por alteraes no funcionamento do recetor
(por ex., ligao s protenas G, segundos
mensageiros) e/ou ao aumento do estmulo
doloroso (por ex., por um tumor que cresceu), entre
outras razes. Felizmente, a tolerncia no comum
em pacientes com dor sensvel a opiides. A
tolerncia frequente em pacientes que buscam o
tratamento com opiides para estabilizao de
humor. Portanto, em pacientes com dor no
oncolgica e doena no progressiva a necessidade
repetida de aumento da dose (em geral a cada 4 a 8
semanas, quando surge tolerncia aos efeitos
sedativos e eufricos dos opiides) deve ser um
sinal de alerta para o uso inadequado dos opiides
e a medicao opiide deve ser gradualmente
retirada.

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