Manual 2013 V Final

Procedimentos 2013
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www.oncoanestesia.org
Capa:Layout 1 10/30/12 4:40 PM Page 1
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Procedimentos 2013
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Agradecimento
Baxter Mdico Farmacutica
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Jos M. Caseiro
Isabel Serralheiro
Lus Medeiros
Isabel Teles
Maria de Lurdes Regateiro
Manuela Afonso
Jorge Valentim
Carmen Mendes
Nuno Serrano
Gioconda S. Coelho
Micaela Peixoto
Paula Costa
Filipa Bento
Cludia Armada
M. Amlia Saraiva
Rita Ferreira
Marta Bernardino
Margarida Pascoal de Carvalho
Amparo Costa
Susana Carvalho
Catarina Madeira
Ana Gaspar
Ctia Magro
Pedro Gomes
Ricardo Dias
Margarida Marcelino
Mafalda Nogueira
Marta Saraiva
Assistente Administrativa
Dina Dias
Email: apao.ipol@gmail.com
Instituto Portugus de Oncologia de Lisboa, Francisco Gentil - E. P. E.
Servio de Anestesiologia
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ndice
Prefcio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Prefcio da 1 Edio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
PARTE I
Anestesia em Locais Remotos ao Bloco Operatrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1. Anestesia em Locais Remotos ao Bloco Operatrio
Populao Adulta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2. Anestesia em Locais Remotos ao Bloco Operatrio
Populao Peditrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
PARTE II
Anestesia para Cirurgia da Cabea e Pescoo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
3. Abordagem da Via Area . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
4. Abordagem Anestsica para Cirurgia da Cabea e Pescoo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
PARTE III
Emergncia Mdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
5. Suporte Bsico e Avanado de Vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
6. Disritmias Cardacas Frequentes em Perodo Perioperatrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
7. Sndroma Coronria Aguda no Perioperatrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
8. Hipertenso Arterial Perioperatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
9. Hipotenso Arterial Grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
10. Edema Pulmonar Agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
11. Obstruo Aguda das Vias Areas: Laringospasmo, Broncospasmo
e Mal Asmtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
12. Reaces Anafilticas, Anafilatides e Alergia ao Ltex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
13. Aspirao do Vmito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
14. Hipertermia Maligna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
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PARTE IV
Procedimentos em situaes especficas, sem enquadramento comum. . . . . 165
15. Implicaes das Teraputicas Oncolgicas na Abordagem Anestsica . . . . . . . . . . . . . . . . 169
16. Antiagregantes Plaquetrios, Anticoagulantes e Anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
17. Profilaxia do Tromboembolismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
18. Profilaxia da Endocardite Bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
19. Estratgias Transfusionais e Poupadoras de Sangue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
20. Diabetes Mellitus Abordagem Perioperatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
21. Doena Heptica Crnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
22. Insuficincia Renal Crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
23. Abordagem Anestsica do Feocromocitoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
24. Fluidoterapia Perioperatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
25. Alteraes Inicas Comuns: Quando Tratar e Como? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
26. Profilaxia e Tratamento das Nuseas e Vmitos no Ps-Operatrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
27. Toxicidade dos Anestsicos Locais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
28. Abordagem Anestsica de Doentes com Elevado Consumo de Opiides . . . . . . . . . . . . 289
PARTE V
Analgesia Ps-Operatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
29. Unidade de Dor Aguda (UDA) do IPOLFG e seus procedimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
30. Protocolos Analgsicos da UDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
PARTE VI
Anestesia para Cirurgia do Ambulatrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
31.Programa Funcional da Unidade de Cirurgia do Ambulatrio (UCA) do IPOLFG . . . . . 377
PARTE VII
Auxiliares da Actividade Anestsica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
A. Guia para Infuso Contnua de Frmacos em Anestesiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
B. Guia de Plantas Medicinais e Anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
C. Guia de Suplementao de Esterides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419
D. Guia de Converso de Opiides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421
E. Tabela de Frmacos de Utilizao Mais Comum em Anestesiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
F. Tabela de Frmacos de Utilizao Mais Comum em Anestesiologia Peditrica . . 439
NDICE REMISSIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441
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Prefcio
A oitava edio consecutiva do Manual de Procedimentos do Servio de
Anestesiologia do Instituto Portugus de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil
EPE significa, por um lado, que no pretendemos parar e, por outro, que ainda
h quem acredite em ns e na nossa iniciativa ao ponto de justificar patrocin-
la num momento de tantas hesitaes como o que vivemos.
Temos plena conscincia que enorme a possibilidade de um dia ouvirmos
aquilo que no queremos: no h mais financiamento para o projecto.
Mas no pararemos!
A verso em PDF com disponibilizao online tem sido to acarinhada e
utilizada como a verso em papel.
certo que esta ltima esgota sempre em pouco mais de trs meses, mas
somos procurados de todas as formas recebendo testemunhos de agrado
sistemticos bem como missivas de encorajamento para ambas as apresenta-
es e, cada vez mais, para a verso digitalizada que permite s pessoas
transportarem-na em smartphones e tablets.
Por isso, pelo menos desta ltima no abdicaremos. Poder at ter que ser
modificada na sua apresentao se no for elaborada em tipografia, mas no
deixar de ser feita por ns, com os meios que temos.
Saberemos faz-lo sem prejudicar a qualidade temtica e a facilidade de
consulta.
A experincia destes 8 anos serviu tambm para isso, para desenvolvermos o
know-how necessrio nossa total autonomia, ainda que sem utilizao de
papel, num instinto de sobrevivncia de quem no querer nunca deitar fora o
trabalho j produzido.
No se pense, no entanto, que estamos a preparar os nossos leitores para o fim
da edio em papel deste manual. No, antes pelo contrrio.
Temos j garantidos os meios para a publicao do prximo ano, mas sabemos
as dificuldades crescentes em consegui-lo.
Em termos de metodologia, nada se alterou nesta edio PROCEDIMENTOS
2013: voltmos a mudar o grafismo, revemos criteriosamente todos os captulos
e altermos tudo o que nos pareceu melhorvel.
Prefcio
07
"A persistncia o caminho do xito"
Charles Chaplin
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08
Prefcio
Haver dois captulos novos: Implicaes das Teraputicas Oncolgicas na
Abordagem Anestsica e Abordagem Anestsica de Doentes com Elevado
Consumo de Opiides (este ltimo, progredindo de guia auxiliar na edio
2012 para captulo na de 2013).
Os protocolos analgsicos continuam a sofrer alteraes determinadas pela
utilizao e experiencia adquirida, a organizao do manual mantm-se distri-
buda em 7 partes e os captulos so agora 31 no seu total.
O caminho continua.
Jos Manuel Caseiro
Novembro 2012
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Prefcio da 1 Edio
Era um desejo que mantnhamos h algum tempo, o de compilar e divulgar os
procedimentos que, de uma forma mais ou menos uniforme, vo caracterizan-
do o essencial da nossa actividade como Servio de Anestesiologia.
Sempre entendemos que a maior razo de existncia de um Servio Hospitalar
era o funcionamento em equipa e a capacidade colectiva de acrescentar alguma
coisa ao trabalho individual, estimulando a troca de conhecimentos, a (in)forma-
o permanente, o esprito crtico e de curiosidade cientfica e a obteno de
resultados que traduzissem uma boa prtica global e beneficiassem os doentes.
Quando, h 16 anos, inicimos a utilizao em Portugal da tcnica de Analge-
sia Controlada pelo Doente (PCA), percebemos que apenas com organizao
iramos conseguir transformar em rotina o que na altura era quase um atrevi-
mento que reclamava utilizao excepcional.
Em 3 anos estavam criadas as bases do que seria, tambm ela, a primeira Uni-
dade de Dor Aguda do Ps-Operatrio a nvel nacional e a PCA estava trans-
formada numa segura e eficaz tcnica de rotina de administrao de opiides.
Seguiram-se os protocolos analgsicos e a necessidade de estimular o esprito
de grupo que todos reconhecamos existir, de forma a tornar mais evidentes
os benefcios do trabalho de equipa que, com sucesso, tnhamos iniciado.
E as interrogaes comearem a suceder-se: porque no termos procedimentos
normalizados para a Paragem Crdio-Respiratria? E para a Hipertermia Maligna?
E para outras situaes que, quer pela sua gravidade, quer pela rapidez de actua-
o que exigem, quer mesmo pela necessidade de entreajuda que reclamam,
apenas ganham em que todos os elementos do Servio actuem de forma similar?
O que certo, que, passo a passo, foram surgindo vrios documentos in-
ternos que motivaram acesas e interessantssimas discusses nas reunies de
Servio, ao ponto de o contraditrio fazer por vezes lembrar Henrik Ibsen na
sua afirmao de que a minoria pode ter razo, a maioria est sempre errada.
Curiosamente, comemos tambm a ser procurados por outros Servios que
nos sabendo possuidores de protocolos analgsicos e de alguns procedimentos
em anestesia clnica, pretendiam ajuda ou apoio em determinadas situaes.
Foi assim muitas vezes em relao aos protocolos analgsicos, mas tambm o
foi com a Alergia ao Ltex, com a Hipertermia Maligna ou com os Critrios
de Alta da UCPA.
Prefcio da 1 Edio
09
Se fizssemos aquilo que somos capazes, ficaramos literalmente surpreendidos
Thomas Edison
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10
Prefcio da 1 Edio
Estava, no nosso esprito, demonstrada a utilidade do trabalho para alm do
espao fsico que habitvamos e da equipa que constituamos.
O passo a seguir era trabalhoso, mas bvio: a compilao e publicao de tudo
o que tnhamos elaborado, de forma a divulg-lo e submet-lo a todos os que
nesse documento pudessem ver alguma utilidade.
Esse passo fica agora concludo e com ele lanamos um desafio a todos os
Colegas: critiquem-nos, faam sugestes e entrem em dilogo connosco.
Da nossa parte, prometemos no deixar cair o projecto, mant-lo actualizado
e at faz-lo crescer.
Jos Manuel Caseiro
Novembro 2006
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Parte I
Anestesia
em Locais Remotos
ao Bloco Operatrio
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12
Anestesia em Locais remotos ao Bloco Operatrio Populao Adulta
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Introduo
13
Introduo
Os doentes do IPOLFG-EPE so esmagadoramente doentes oncolgicos, que
habitualmente pertencem a grupos etrios elevados e por isso com patologia
associada importante. Apresentam tambm um estado geral em declnio,
esto deprimidos e afectados por uma doena oncolgica frequentemente
subestimada em relao ao seu verdadeiro grau de envolvimento sistmico.
Assim, bvio que os desafios colocados ao anestesiologista antes, durante e
aps os procedimentos ultrapassam muitas vezes as suas piores expectativas...
Associados a estas premissas, os exames complementares de diagnstico (ex:
colonoscopias, broncoscopias, TAC, etc.), so considerados pelos doentes, fami-
liares e at muitos mdicos, como exames incuos (semelhantes a um ECG ou
a uma simples anlise de sangue), sem mortalidade e com uma morbilidade
desprezvel, pelo que no h qualquer razo plausvel (a no ser o mau feitio
dos anestesistas), para serem protelados ou no realizados. At porque para um
doente oncolgico qualquer exame complementar urgente.
Como corolrio, o ambiente hospitalar que rodeia o doente que se sente em
contra-relgio com o resto da sua vida e que depende do resultado deste exame
especfico para iniciar as teraputicas redentoras, coloca sobre o anestesiolo-
gista uma carga emocional por vezes esmagadora. Tudo tem de ser efectuado
depressa e sem problemas. Tal como os treinadores de futebol os anestesiolo-
gistas no fazem mais que a sua obrigao se tudo corre bem, mas so apeli-
dados de forma pouco abonatria se algo corre mal
Estes factos determinam que o anestesiologista que intervm em locais remo-
tos ao bloco operatrio deve estar motivado para esta tarefa e deve ter uma
larga experincia na avaliao rpida e correcta dos riscos a que vai submeter
o doente quando decide iniciar um procedimento. E quando algo corre mal,
no se pode esquecer que a maioria das vezes o nico anestesiologista no
local e em vrias centenas de metros em redor.
Para complementar a actuao complexa a que os anestesiologistas do IPOLFG-
EPE esto sujeitos, importa referir que uma parte significativa dos doentes que
so submetidos a procedimentos em locais remotos pertence a uma popula-
o peditrica muitas vezes com apenas alguns meses de vida.
Dedicamos toda a ateno, por isso mesmo, a todos os nveis de segurana que
permitam confiana na nossa interveno em locais remotos ao bloco ope-
ratrio: monitorizao adequada, espaos para a recuperao e vigilncia dos
doentes, protocolos e check-list, ensino a doentes e familiares, enfermagem de
apoio e com preparao na actividade anestsica, etc
Tal como nas edies anteriores, divulgamos nesta edio de 2012 os procedi-
mentos que consensualmente adoptamos nesta rea e fizemos uma reviso
aprofundada dos textos e de algumas tabelas. Igualmente, as especificidades
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14
Introduo
da populao peditrica e dos exames complementares e teraputicas neste
grupo etrio justificam, em nossa opinio, uma abordagem especfica que d
especial nfase realidade da pediatria oncolgica.
Acreditamos que a forma como encaramos esta problemtica possa interessar
a todos os que se socorrem deste manual, pela similitude das situaes com
qualquer outro hospital.
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15
Consideraes Gerais
Actualmente com a implementao crescente de medidas de segurana que
balizam de uma forma que se pretende eficaz a actividade do Anestesiologista,
verifica-se que a Anestesia Fora do Bloco Operatrio, s dever ser realizada
se diversas premissas forem asseguradas:
1. Existncia de infra-estruturas que garantam eficcia na realizao dos procedi-
mentos e elevados padres de segurana do doente e profissionais de sade.
2. Preparao adequada dos anestesiologistas para as especificidades deste tipo
de anestesias.
3. Organizao dos servios de modo a responder com eficcia a situaes de
urgncia e/ou emergncia.
Os procedimentos que actualmente se realizam longe dos blocos operatrios
centrais so cada vez mais complexos e demorados. Alguns exemplos: aneste-
sia para cirurgia do ambulatrio, anestesia para procedimentos gastrenterol-
gicos, procedimentos em pneumologia, radiologia de interveno, rdio ou bra-
quiterapia, teraputica electroconvulsiva, intervenes no laboratrio de he-
modinmica, neurorradiologia, TAC e RMN.
As infra-estruturas mnimas necessrias realizao destes procedimentos,
devem envolver os seguintes aspectos: espao fsico amplo que permita o livre
deambular e o fcil acesso do anestesiologista a qualquer zona do corpo do
doente, todo o material necessrio disponvel, arrumado e de fcil acesso, ma-
terial e condies de monitorizao mnimas e unidades de recobro devida-
mente equipadas onde seja possvel a recuperao do doente at poder ser
transferido para o servio de origem ou ter alta do hospital.
A American Society of Anesthesiologists (ASA), por exemplo, define um proto-
colo para as condies mnimas necessrias para salas de anestesia no cirrgica:
1. Fonte de oxignio (se possvel conectada central do hospital), de dura-
o largamente superior durao dos procedimentos, bem como uma
fonte secundria de emergncia.
2. Fonte de aspirao eficaz, sempre disponvel em local facilmente visvel e
acessvel.
1. Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatrio
Populao adulta
Contedo
Consideraes Gerais
Sedao em Adultos para Procedimentos Endoscpicos
Anestesia Geral em Adultos para Procedimentos de Braquiterapia e Broncoscopia Rgida
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16
3. Sistema de despoluio eficaz para todas as situaes que justifiquem a
manipulao de gases anestsicos.
4. Existncia imprescindvel, em cada local, de:
Insuflador manual (Ambu) e fonte de O
2
;
Frmacos anestsicos e todo o restante material necessrio interven-
o do anestesiologista;
Monitorizao necessria. Se for conveniente a utilizao de gases anes-
tsicos, imprescindvel a existncia de um carro de anestesia em tudo
semelhante aos existentes no bloco operatrio e sujeito ao mesmo esque-
ma de manuteno.
5. Deve estar disponvel um nmero suficiente de tomadas elctricas de pa-
rede de modo a responderem em nmero e qualidade s necessidades das
salas, com circuitos elctricos isolados.
6. Deve haver material de iluminao de modo a iluminar adequadamente o
doente, o carro de anestesia e os monitores. Tambm deve estar dispon-
vel um sistema de iluminao munido de baterias, sempre pronto para
entrar em aco se necessrio.
7. Em cada localizao deve haver espao suficiente para acomodar o equipa-
mento, o pessoal tcnico e permitir um rpido acesso ao doente, ao material
do carro de anestesia (quando presente) e ao equipamento de monitorizao.
8. imprescindvel a existncia em cada local de um carro de emergncia,
dotado de um desfibrilhador, frmacos de emergncia e outro equipamen-
to adequado ressuscitao cardio-pulmonar (Check-list 1).
9. Em cada local necessrio a existncia de enfermeiros de anestesia.
Deve haver sempre um sistema de comunicaes fivel que permita
rapidamente requisitar assistncia.
10. Em cada localizao, devem estar presentes todos os cdigos e/ou protoco-
los de emergncia, bem assim como outros cdigos existentes no hospital.
11. Deve estar disponvel tudo o que for necessrio para uma assistncia ps-anes-
tsica eficaz. Tambm deve estar de reserva pessoal tcnico e equipamento
apropriado para promover o transporte do doente para uma unidade de
cuidados ps-anestsicos.
12. Devem estar disponveis em cada local frmacos, equipamento e proto-
colos escritos para tratamento da hipertermia maligna quando agentes
potencialmente desencadeadores desta patologia forem utilizados.
Em todos os locais, a realizao de procedimentos mais ou menos invasivos
pressupe o recurso a vrias tcnicas anestsicas que vo desde a sedao
consciente at anestesia geral.
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17
Preparao dos doentes
Antes da realizao de qualquer procedimento que exija a execuo de uma
tcnica anestsica, so fornecidos aos doentes documentos que contm todas
as explicaes necessrias sobre a(s) tcnica(s) a realizar, bem como as instru-
es, os benefcios, os riscos, as limitaes e as potenciais complicaes
associadas aos procedimentos em causa (Anexo 1).
A efectivao de qualquer tcnica sedo-analgsica ou anestsica deve tambm
obrigar ao preenchimento do consentimento informado.
Antes da realizao da anestesia/sedao, o doente deve ser avaliado. Devido ao
nmero extremamente elevado de procedimentos que se realizam diariamente,
nos diversos locais que seguidamente descreveremos, no prtico nem se tem
revelado de grande utilidade efectuar uma consulta de anestesia personalizada
antes de cada acto, uma vez que o nmero de doentes que apresentam patolo-
gia que impea a realizao dos procedimentos mnima. Por outro lado, a des-
locao ao hospital de doentes que no vivem em locais prximos da instituio
e o custo econmico que tal deslocao acarreta para o doente, determinaram
que se prescindisse desta consulta. Em alternativa, os doentes devem preencher
um questionrio (Anexo 2), logo que chegam ao hospital, antes da realizao da
anestesia/sedao. Este questionrio consta de perguntas simples e acessveis
que tm por objectivo despistar as patologias mais frequentes, bem como
alguns hbitos dos doentes. Ao assinarem este documento, os doentes com-
prometem-se com a informao que transmitem ao mdico. H sempre um
profissional (enfermeiro) disponvel, para esclarecer eventuais dvidas.
Antes da realizao da sedao/anestesia, o anestesista consulta o question-
rio e esclarece com o doente aspectos menos explcitos de modo a ter uma
noo do estado fsico actual do doente e deste modo seleccionar a tcnica
anestsica mais adequada. Em alguns casos de morbilidade a exigir maior in-
vestigao, o doente dever ser enviado Consulta de Anestesia (Anexo 3).
Exames complementares de diagnstico
A realizao de exames complementares de diagnstico para a efectivao de
alguns tratamentos, exames e/ou cirurgias, tem-se revelado fonte de inmeras
discusses, de que no tem resultado unanimidade de procedimentos.
Hoje em dia, do conhecimento geral que a maior parte dos exames comple-
mentares (60% a 75% dos exames pr-operatrios pedidos) so, do ponto de
vista clnico, desnecessrios, no interferem no resultado final da interveno,
no reduzem a morbilidade e no induzem alteraes significativas na conduta
anestsica, diagnstica ou teraputica. De facto, o que determina as principais
alteraes nessa conduta o estado fsico actual do doente, nomeadamente
quando nos referimos s sedaes.
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18
No nosso hospital, esses exames so reduzidos ao mnimo e apenas so efectua-
dos quando existem indcios de que a sua realizao possa trazer reais benefcios
para o doente. Neste sentido todos os mdicos que propem estes procedimentos
esto sensibilizados para pedirem exames complementares apenas se necessrio.
Quando se fala em sedaes, pretende-se que este procedimento seja o menos
invasivo, o menos agressivo e com o custo econmico e social menos gravoso
para o doente. Por isso, todos os obstculos que no so essenciais para a sua
realizao devem ser abolidos, o tempo de estadia no hospital deve ser redu-
zido ao mnimo e os incmodos para o doente devem ser minimizados. S
assim teremos utentes (que muitas vezes no esto doentes ex: rastreio do
cancro do clon), aderentes a procedimentos em ambulatrio e disponveis
para a realizao de tcnicas sob anestesia/sedao.
Jejum
Qualquer que seja a tcnica anestsica adoptada, o jejum de 6/8 horas para
todo o tipo de alimentos deve ser respeitado. Excluem-se a gua, as bebidas
carbonatadas e os sumos sem polpa, que deglutidos em pequena quantidade
podem ser ingeridos at 2 horas antes do exame (recomendaes da Task Force
on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the
Risk of Pulmonary Aspiration, da ASA). Estas indicaes pressupem doentes
sem patologia que condicione atrasos no esvaziamento gstrico.
Monitorizao
A monitorizao mnima necessria para a realizao de anestesias fora do Bloco
Operatrio, respeita obrigatoriamente as mesmas exigncias que a anestesia no
Bloco Operatrio e deve orientar-se pelas normas da ASA, que definem como
padro as seguintes monitorizaes: oxigenao (atravs de um analisador de
oxignio do gs inspirado em doentes ventilados e de oximetria de pulso),
ventilao (atravs do dixido de carbono expirado), circulao (atravs do ECG
contnuo, tenso arterial, frequncia cardaca) e temperatura corporal.
Em relao s sedaes, os parmetros a monitorizar obrigatoriamente so:
tenso arterial e saturao perifrica de O
2
. Defendemos a utilizao sistem-
tica do ECG contnuo, embora, em conformidade com as normas da Task Force
da ASA, possa ser utilizado apenas quando houver patologia cardaca associada.
O registo da monitorizao do estado da ventilao, oxigenao e variveis
hemodinmicas deve ser efectuado com uma frequncia determinada pelo tipo e
quantidade da medicao administrada, assim como pela durao do procedimento
e do estado geral do doente. No mnimo, este registo deve ser efectuado:
antes do incio do procedimento
aps a administrao de um frmaco sedativo/analgsico
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19
no fim do procedimento
na fase inicial da recuperao;
no momento da alta.
Se os registos so efectuados automaticamente, os alarmes devem estar con-
figurados para alertarem a equipa mdica das alteraes crticas.
Recuperao
Aps uma sedao/analgesia, os doentes devem ficar em observao at no
existir o risco de depresso respiratria. Os sinais vitais e a funo respiratria
devem ser monitorizados a intervalos regulares, at ao momento da alta. Os
critrios de alta devem ter em conta o risco de depresso do sistema nervoso
central e crdio-respiratrio, que deve ser minimizado.
Para uma recuperao ps-anestsica que preencha os critrios mnimos de
segurana, fundamental as unidades de recobro respeitarem os seguintes
princpios gerais:
1. A rea de recuperao deve ter disponvel equipamento de monitorizao e
de reanimao.
2. Todos os doentes devem ser monitorizados at os critrios de alta estarem
preenchidos.
3. O enfermeiro deve vigiar o doente durante todo esse tempo, e deve poder
contar com a rpida colaborao de um anestesista, em caso de necessidade.
4. O nvel de conscincia e os sinais vitais (incluindo a frequncia e a amplitu-
de respiratrias na ausncia de estmulo) devem ser registados a intervalos
regulares. O mdico responsvel deve ser avisado sempre que os sinais vitais
ultrapassem os limites previamente definidos para cada paciente.
Guidelines para alta
1. Os doentes devem estar alerta e orientados. As crianas e os doentes men-
talmente incapacitados, devem apresentar um estado mental sobreponvel
ao anterior.
2. Os sinais vitais devem estar estveis e dentro de limites aceitveis.
3. So necessrias pelo menos duas horas para dar alta a doentes submetidos
a teraputica com antagonistas (flumazenil e naloxona), de modo a assegurar
a ausncia de risco de re-sedao aps terminar o efeito dos antagonistas.
4. Doentes ambulatrios s devem ter alta na presena de um adulto respon-
svel que acompanhe o doente at ao domiclio e seja capaz de reportar
eventuais complicaes ps-procedimento.
5. Aos doentes ambulatrios devem ser entregues, no momento da alta, ins-
trues por escrito relacionadas com a dieta, medicao, actividades e pos-
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sveis complicaes a vigiar. Deve ser disponibilizado um nmero de telefone
para usar em caso de emergncia.
No Anexo 4, apresenta-se um exemplo de critrios de alta.
No Anexo 5, disponibiliza-se a ficha de sedao utilizada no IPOLFG-EPE.
Nesta ficha, tenta-se privilegiar os seguintes aspectos:
Ficha nica para o mdico e enfermeiro;
Toda a informao disponibilizada na mesma pgina o que facilita a
sua consulta;
A rea referente ao Recobro tem uma colorao diferente para mais fcil
leitura;
Incluem-se os critrios de alta e alguns aspectos da informao adicional
a fornecer ao utente.
Tcnica Anestsica
As tcnicas anestsicas utilizadas fora do Bloco Operatrio do IPOLFG EPE
so essencialmente duas: sedao profunda (para procedimentos endoscpi-
cos em gastrenterologia colonoscopias, CPREs, dilataes esofgicas, ecoen-
doscopias e enteroscopias e para broncoscopias flexveis pneumologia) e
anestesia geral (para procedimentos de braquiterapia e broncoscopias rgidas
pneumologia).
Alerta
A no observao dos procedimentos anteriormente descritos pode conduzir a
situaes de catstrofe, cujas causas mais comuns, no que se refere s sedaes, so:
Seleco inadequada dos doentes;
Desconhecimento/imprevidncia em relao s interaces entre frmacos
e sua farmacocintica e/ou farmacodinmica;
Utilizao excessiva de frmacos na tcnica sedativa;
Ausncia de monitorizao antes, durante ou aps o procedimento (alta
prematura, frmacos administrados em ambulatrio);
Incompetncia na realizao da ressuscitao crdio-pulmonar.
Sedao em adultos para procedimentos endoscpicos
(Colonoscopias, CPREs, Dilataes Esofgicas, Ecoendoscopias,
Enteroscopias e Broncoscopias Flexveis)
Segundo os critrios da ASA, revistos em 27 de Outubro de 2004, existem quatro
nveis que vo da sedao ligeira anestesia geral:
Sedao ligeira (ansilise): estado induzido por frmacos durante o qual os doentes
podem responder normalmente a ordens verbais. As funes respiratrias e
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cardiovasculares no so afectadas, mas a funo cognitiva e a coordenao
podem estar diminudas.
Sedao moderada/analgesia (sedao consciente): depresso da conscin-
cia induzida por frmacos, durante a qual o doente responde adequadamente
a comandos verbais isolados ou acompanhados de estimulao tctil ligeira.
No so necessrias manobras de manuteno da permeabilidade da via area
e a funo respiratria mantida, assim como a funo cardiovascular.
Sedao profunda/analgesia: depresso da conscincia induzida por frmacos,
durante a qual os doentes no podem ser facilmente acordados, mas respon-
dem adequadamente a estimulao repetida ou dolorosa. Pode haver reduo
da capacidade de manuteno da funo respiratria adequada, com neces-
sidade de assistncia na manuteno da permeabilidade da via area e da
ventilao. Normalmente, a funo cardiovascular est mantida.
Anestesia geral: perda de conscincia induzida por frmacos, durante a qual os
doentes no esto despertveis, mesmo com estimulao dolorosa. A capaci-
dade de manuteno da funo respiratria independente geralmente redu-
zida. Os doentes necessitam frequentemente de ajuda na manuteno da
permeabilidade da via respiratria e pode ser necessrio o recurso ventilao
com presso positiva. A funo cardiovascular pode estar reduzida.
Apesar de, nos nveis moderados de sedao, no ser suposto induzir-se um
grau de profundidade que implique a incapacidade do doente manter a inte-
gridade da sua funo respiratria, deve ter-se bem presente a noo que os
cuidados anestsicos monitorizados no asseguram, s por si, a avaliao
contnua e o controlo da profundidade da sedao. Assim, indispensvel a
presena de um anestesiologista na vigilncia e monitorizao destes doentes,
de modo a intervir com eficcia quando solicitado, assegurando ao doente os
cuidados necessrios manuteno integral de todas as suas funes vitais.
Objectivos de uma sedao:
Alvio da ansiedade
Minimizar o desconforto fsico e/ou dor
Escala de Sedao de Wilson
Score Descrio
1 Totalmente acordado e orientado
2 Sonolento
3 Olhos fechados mas agindo sob comando
4 Olhos fechados mas agindo sob estimulao fsica
5 Olhos fechados mas no reagindo a estmulos fsicos
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Controlar o comportamento, sobretudo os movimentos e promover a
cooperao do doente;
Induzir amnsia;
Garantir a segurana do doente.
Indicaes:
Os procedimentos a efectuar sob sedao devem ser simples, pouco do-
lorosos e de curta durao.
Contra-indicaes:
Doentes crticos;
Recm-nascidos;
Anomalias do aparelho respiratrio superior que possam causar obstruo;
Alteraes do centro respiratrio;
Doena cardaca grave;
Doentes com sensibilidade reduzida reteno de CO
2
;
Disfuno heptica ou renal graves;
Aumento da presso intracraniana;
Obesidade mrbida e outras formas graves de obesidade;
Doentes com patologia neurolgica que aumente o risco de aspirao do
contedo gstrico.
A sedao profunda uma tcnica anestsica em que se pretende que os
doentes se mantenham imveis durante a realizao dos exames, inconscien-
tes embora despertveis e com os reflexos de defesa mantidos, o que permite
a manuteno de uma respirao eficaz pelos seus prprios meios. Para alm
disto, a sedao profunda induz amnsia em relao ao perodo em que os
doentes foram sedados, permite que haja algum relaxamento muscular e ate-
nuao da resposta do sistema nervoso simptico.
O frmaco que habitualmente utilizamos o propofol. um anestsico com
um rpido incio de aco (produz perda de conscincia em cerca de 30 segun-
dos) e um curto tempo de recuperao. Permite manter um nvel de sedao
facilmente titulvel, desde que manipulado por mdicos experientes. Pode ser
administrado em bolus ou perfuso ev contnua, de acordo com a preferncia
do anestesiologista e com as caractersticas dos exames a realizar. As suas
principais vantagens em relao a outros frmacos so:
Tempos de recuperao mais curtos (cerca de 10 a 20 minutos indepen-
dentemente da durao da sedao);
Colaborao do doente na transferncia da mesa do exame para o seu leito;
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Reincio mais rpido da ingesto de alimentos bem como da actividade
normal do doente.
A utilizao de propofol em sedaes s deve ser efectuada por anestesiolo-
gistas experientes, uma vez que a sua margem teraputica relativamente
estreita, com risco elevado de produzir depresso respiratria e instabilidade
cardiovascular. O anestesiologista deve conhecer profundamente a tcnica
endoscpica a que o doente vai ser submetido e manter boa comunicao
com o mdico que vai executar o exame.
Em Gastrenterologia
Nesta especialidade, a sedao profunda realizada para os seguintes exames,
por ordem decrescente de frequncia: colonoscopias, dilataes esofgicas, CPREs
(colangiopancreatografia retrgrada endoscpica), ecoendoscopias, endosco-
pias altas e enteroscopias.
Habitualmente, nas dilataes esofgicas, CPREs e enteroscopias, administra-
mos propofol em perfuso contnua, atendendo s caractersticas destes
exames (mais demorados, sem produzirem dor intensa e com incmodo per-
manente para o doente). J nas colonoscopias, endoscopias altas e ecoendos-
copias, a durao dos exames menor e os momentos dolorosos em que
preciso aprofundar a sedao so sbitos, curtos e relativamente imprevisveis.
Assim, prefervel administrar pequenas doses fraccionadas, apenas quando o
incmodo/dor do exame o justificar.
Quer com uma ou outra destas tcnicas, os doentes tm amnsia completa
durante todo o exame, acordando logo aps o fim do procedimento, bem dis-
postos e sem dor residual.
Na nossa experincia, a administrao de outros frmacos, nomeadamente
opiides endovenosos, desnecessria e at contraproducente, devido po-
tenciao do risco de depresso respiratria aps a finalizao do exame.
Nota: nas enteroscopias por via alta (exames de durao emmdia de 1h 30min),
tem-se associado anti-histamnicos (habitualmente Cloridrato de Prometazi-
na, 12,5-25 mg ev/im), antes do incio do exame, com o propsito de reduzir
a sialorreia associada estimulao contnua da orofaringe. H uma ntida re-
duo da necessidade de aspirao de secrees durante o exame, associado a
um aumento da sedao do doente no final do exame.
Tambm o uso indiscriminado de oxignio por sonda nasal parece-nos exces-
sivo, por poder impedir que, a partir dos valores de oximetria, nos aperceba-
mos da repercusso respiratria de uma profundidade anestsica excessiva e
por haver risco de desenvolvimento de hipercpnia acentuada.
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Em Pneumologia
Na Pneumologia utilizamos tcnicas de sedao para a realizao de broncoscopias
combroncoscpios flexveis. Para a efectivao destes exames, o apoio anestsico
realizado atravs da induo de sedaes com um grau de profundidade mais ou
menos varivel de acordo com as necessidades definidas previamente. Assim, se o
objectivo colher secrees e/ou avaliar a reactividade da rvore traqueo-brnquica,
necessrio mantermos a sedao num grau superficial, ao contrrio do que acon-
tece, por exemplo, quando o objectivo do exame a realizao de punes aspirativas
e/ou bipsias. O frmaco empregue continua a ser o propofol administrado em pe-
quenas doses endovenosas e fraccionadas de acordo comas necessidades do doente.
Como medicao suplementar administrado simultaneamente um anestsico
local na rvore traqueo-brnquica, atravs do broncoscpio e corticosterides
endovenosos de aco curta e longa (hidrocortisona e metilprednisolona), com
a finalidade de reduzir a reactividade traqueo-brnquica e consequentemente
reduzir o edema das mucosas ps-exame. Tambm durante a realizao desta
tcnica, administramos oxignio (cerca de 2 a 3 l/min), atendendo a que muitos
doentes apresentam patologia pulmonar importante e tambm porque funda-
mental manter uma reserva funcional respiratria adequada, uma vez que em
alguns momentos destes exames natural alguma hipoxemia, consequncia da
partilha mtua da rvore traqueo-brnquica pelos gases respiratrios e pelo
broncoscpio. Tal como em gastrenterologia, no administramos qualquer outro
frmaco sedativo e/ou opiide juntamente com o propofol. Assim, obtemos uma
recuperao rpida do estado de conscincia do doente no final do exame e uma
alta precoce (cerca de 1 hora aps finalizar a broncoscopia).
Consideraes finais
Os doentes sob sedao podem perder os reflexos protectores e ficarem sus-
ceptveis a efeitos adversos, como hipoventilao, apneia, obstruo das vias
respiratrias, aspirao e alteraes cardiovasculares.
Em consequncia de os graus de sedao se sucederem de um modo progressivo
e contnuo (consoante os medicamentos administrados, via de administrao,
dosagem e diferente sensibilidade dos doentes), s um anestesiologista (que
tem experincia nas modalidades sedo-analgsicas), est habilitado a executar
estas tcnicas.
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Anestesia Geral para procedimentos de Braquiterapia
e Broncoscopia Rgida
Em Braquiterapia
No IPOLFG-EPE, os anestesistas efectuam tcnicas de anestesia geral para dois
tipos de procedimentos: introduo de aplicadores para csio intra-vaginal ou
intra-uterino (tratamento nico ou complementar de carcinomas do colo do
tero e do endomtrio), ou aplicao de simuladores para administrao de
irdio (tratamento nico ou complementar de carcinomas da pele ou das mu-
cosas da cavidade oral).
A anestesia geral a que estes doentes so submetidos geralmente de curta
ou mdia durao, pelo que se utilizam essencialmente frmacos de semi-vida
curta ou mdia. So geralmente procedimentos pouco dolorosos pelo que a
analgesia intra e ps-operatria no obriga administrao agressiva de fr-
macos opiides.
A anestesia geral em locais remotos, implica alguns aspectos particulares:
a. Os doentes tm que ser submetidos a uma consulta e/ou a um questionrio
pr-operatrio, que permita despistar patologia associada importante, a
qual dever ser avaliada e eventualmente bem compensada antes do proce-
dimento.
b. O doente deve trazer para o hospital a sua medicao habitual, e deve, sem-
pre que possvel, cumprir as mesmas regras que so utilizadas em procedi-
mentos cirrgicos.
c. Durante a realizao da anestesia geral, o anestesista deve ter sempre pre-
sente que os frmacos a administrar devem permitir uma recuperao rpida
do estado de conscincia, no acompanhada de dor e idealmente sem nuseas
e vmitos.
d. No ps-operatrio, o doente deve ser monitorizado e acompanhado por um
enfermeiro experiente.
Tabela 1
PROTOCOLO PARA SEDAO EV
Frmaco utilizado preferencialmente: PROPOFOL
Induo: 1-1,5 mg/kg ev, em dose nica.
Manuteno: 6 a 8 mg/kg/hora ev, em perfuso contnua ou 20 - 50 mg
ev, em doses fraccionadas, repetidas consoante as necessidades.
A UTILIZAR EXCLUSIVAMENTE POR MDICOS ANESTESIOLOGISTAS!
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e. A sala de cuidados ps-anestsicos deve ter meios de comunicao que per-
mitam rapidamente contactar os mdicos de urgncia.
f. O doente deve retomar a sua vida o mais normal possvel logo que seja exe-
quvel, reiniciando a sua medicao habitual.
Em Pneumologia
A anestesia geral para broncoscopias rgidas, rege-se pelos mesmos pressupostos
que a anestesia geral para braquiterapia. Apresenta no entanto particularida-
des que merecem alguns comentrios:
a. Os doentes candidatos a estes procedimentos apresentam frequentemente
morbilidade associada, sendo geralmente idosos, com mau estado de nutri-
o, provas funcionais respiratrias alteradas e geralmente condicionadas
pela doena primitiva (tumores do pulmo ou metastizao pulmonar), com
hbitos tabgicos que na maior parte dos casos esto associados a essas
patologias.
b. A manuteno das vias respiratrias nestes doentes efectuada por um
broncoscpio rgido, colocado por um pneumologista, aps uma induo
anestsica profunda, acompanhada de relaxamento muscular, e uma oxige-
nao prvia eficaz, uma vez que a colocao do broncoscpio rgido mui-
tas vezes demorada e traumatizante.
c. A ventilao deste doentes realizada com o apoio de um ventilador de alta
frequncia.
d. A manuteno da anestesia sempre endovenosa, usando preferencialmente
frmacos de semi-vida curta, uma vez que a durao do exame relativa-
mente imprevisvel. Assim, habitualmente utilizamos em perfuso endove-
nosa, os seguintes frmacos: propofol e remifentanil. Para o relaxamento
muscular, administramos um relaxante de semi-vida mdia, o que geral-
mente obriga reverso do relaxamento muscular no fim da interveno.
fundamental a manuteno do doente imvel e bem relaxado, uma vez que
a superficializao da anestesia geral com subsequente mobilizao da
cabea e pescoo, pode originar laceraes da rvore traqueobrnquica.
e. A recuperao do estado de conscincia e do relaxamento muscular deve ser
rpida, para o doente poder realizar eficazmente os seus movimentos res-
piratrios, que nos primeiros momentos se apresentam de difcil execuo.
tambm fundamental que consiga controlar o reflexo da tosse. Perante
doentes com patologia cardio-respiratria grave, essencial uma reverso
rpida e eficaz do bloqueio neuromuscular, pelo que o sugamadex tem aqui
um campo de actuao priveligiado.
f. Estes procedimentos so habitualmente pouco dolorosos, pelo que a anal-
gesia do ps-operatrio no necessita de ser muito reforada.
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Tabela 2
PROTOCOLO PARA ANESTESIA GERAL FORA DO BLOCO
BRAQUITERAPIA
Procedimentos que envolvem IOT (ex: cavidade bucal)
Frmacos utilizados preferencialmente:
Induo: FENTANIL 0,05-0,1 mg, em dose nica ev
(alternativa, REMIFENTANIL, 0,5 mcg/kg, em perfuso ev, lenta)
PROPOFOL 2-3 mg/kg, em dose nica ev
ATRACRIO 0,4-0,5 mg/kg, em dose nica ev/ROCURNIO/VECURNIO
Manuteno: SEVOFLURANO (com ou sem administrao conjunta de N2O),
por via inalatria em doses de 1-3%
FENTANIL 0,05-0,1 mg, em doses fraccionadas ev, consoante as necessidades
analgsicas do doente (alternativa, REMIFENTANIL, 0,1-1 mcg/kg/min,
em perfuso ev, consoante as necessidades do doente - monitorizar de acordo
com a bradicrdia e/ou hipotenso arterial)
ATRACRIO 10-15 mg, em doses fraccionadas, ev, consoante as neces-
sidades do doente/ROCURNIO/VECURNIO
Outros procedimentos que no necessitam de intubao endotraqueal
Induo: FENTANIL 0,05-0,1 mg ou ALFENTANIL 0,5-1 mg, em dose nica ev
Manuteno: SEVOFLURANO (com ou sem administrao conjunta de N2O),
por via inalatria em doses de 1-3%
FENTANIL 0,05-0,1 mg, ou ALFENTANIL 0,5-1 mg, em doses fraccionadas
ev, consoante as necessidades do doente
PNEUMOLOGIA
BRONCOSCOPIA RGIDA
Induo: REMIFENTANIL 0,5 mcg/kg, em perfuso ev, lenta
ATRACRIO 0,4-0,5 mg/kg, em dose nica ev/ROCURNIO/VECURNIO
Manuteno: REMIFENTANIL 0,1-1 mcg/kg/min, em perfuso ev, consoante as
necessidades do doente
PROPOFOL 6-12 mg/kg/h, em perfuso ev, consoante as necessidades
do doente
ATRACRIO 10-15 mg, em doses fraccionadas, ev, consoante as necessidades
do doente/ROCURNIO/VECURNIO
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Check-list 1
EQUIPAMENTO DE EMERGNCIA PARA SEDAO E ANALGESIA
Equipamento de emergncia apropriado deve estar disponvel, sempre que frmacos para sedao ou
analgesia, potencialmente causadores de depresso respiratria, forem administrados. A tabela seguinte
deve ser usada como uma orientao, dependendo das circunstncias individuais.
Equipamento para o acesso endovenoso
Luvas
Garrote
Toalhetes de lcool
Compressas esterilizadas
Cateteres endovenosos
Sistemas de soros (sistemas de microgotas para crianas)
Soros
Torneiras de trs vias
Agulhas de vrios calibres
Seringas de vrias dimenses
Adesivo
Equipamento bsico para manipulao das vias respiratrias
Fonte de oxignio com sistema de medio do fluxo
Fonte de aspirao
Sondas de aspirao
Mscaras faciais
Insuflador manual (Ambu)
Tubos de Guedel
Lubrificante
Equipamento especfico para manipulao da via area
Cabos de laringoscpio
Lminas de laringoscpio de vrias dimenses
Tubos endotraqueais:
Com cuff: 6.0, 6.5, 7.0, 7.5, 8.0
Sem cuff: 2.5, 3.0, 3.5, 4.0, 4.5, 5.0, 5.5, 6.0
Condutores
Frmacos (antagonistas e outros)
Naloxona
Flumazenil
Frmacos de emergncia
Adrenalina
Efedrina
Atropina
Lidocana
Amiodarona
Nifedipina / Esmolol
Glucose a 30% (a 10% para crianas)
Hidrocortisona, metilprednisolona, ou dexametasona
Diazepam ou midazolam
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Anexo 1
INSTRUES A FORNECER AO DOENTE ANTES
DE UM PROCEDIMENTO COM APOIO ANESTSICO
SE VAI FAZER UM EXAME COM SEDAO...
Vai ser submetido(a) a um exame que raramente causa dor
ou complicaes graves.
No entanto, a sua realizao , por vezes, muito incmoda.
Por isso, vai efectu-lo sob sedao, pelo que vai estar
adorme ci do(a), no ficando com qualquer recordao
das diversas fases do exame.
Uma sedao, no uma anestesia geral!
Em termos grosseiros, pode-se dizer que vai ficar a dormir pro fun da mente (to profun da mente que
no vai acordar durante o exa me), por aco de um calmante (tipo Valium), que admi nis tra do
pela veia. A grande vantagem, a possibilidade de ad mi nis trar mos a dose adequada de modo a que
o exame decorra sem sobressaltos.
Apesar do aparato a que vai assistir (o exame realizado numa sala com vrios apa relhos), e moni -
to rizao a que vai ser sub me ti do (vai-se medir a tenso arterial re pe ti da men te, vamos ver con ti -
nua mente o seu electrocardiograma e o grau de oxignio do seu san gue), nenhuma destas etapas
dolorosa, nem vai provocar qualquer des con for to. Exige sim, apenas, alguma colaborao da sua
parte.
Alguns conselhos teis:
1. Tem de estar em jejum durante 6 horas, no podendo nem sequer be ber gua. excepo, a
medicao pres cri ta pelo gastrenterologista;
2. Se habitualmente toma medicamentos para acalmar (ex: Valium, Lorenin, Lexotan, Xanax,
Halcion, ou outro), pode tomar um com primido logo de manh cedo, com a me nor quantidade
pos svel de gua! Todos os medicamentos que toma por outras razes, deve continuar a tom-los.
No suspenda a sua me di ca o habitual!
3. Se da sua medicao habitual fazem parte medicamentos que actuam alterando a coagulao
do sangue (ex: Aspirina, Cartia, Tyklid, Varfine ou outros), deve contactar com antecedncia o seu
mdico uma vez que poder ter que suspend-los (ou substitu-los), alguns dias antes do exame;
4. E no se esquea de trazer consigo os ltimos exames efec tua dos bem assim como o nome
dos medicamentos que est a tomar!
5. Deve vir para o hospital acompanhado(a) de modo a poder ir para casa pouco tempo depois de
terminado o exame (cerca de 60 minutos);
6. Logo aps o exame, vai ficar numa Sala de Recuperao du ran te cerca de 20 minu tos. o tempo
necessrio e suficiente para acordar completamente;
7. Apesar de se sentir bem, no deve conduzir automveis nem andar
sozinho(a) na rua nas primeiras 5 ou 6 horas aps o exa me, uma
vez que os seus reflexos podem estar ligei ramente dimi nu dos. Pode
no entanto fazer a sua vida normal em casa, in cluin do comer o
que quiser, excepto se lhe for dada indicao contrria.
Este exame fcil de suportar e quase nunca origina com pli ca es,
pelo que deve encar-lo com confiana e o mais calmamente possvel.
Acima de tudo, no pare de viver
porque vai fazer uma endoscopia!
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30
Anexo 2
QUESTIONRIO PR-SEDAO
SERVIO DE ANESTESIOLOGIA
Idade: Sexo: M F
Peso: Altura:
VINHETA
Este questionrio pretende conhecer alguns factos da sua histria clnica, a fim de permitir
a mxima segurana e eficincia no seu tratamento. As suas respostas so confidenciais.
Assinale com uma cruz o quadrado apropriado. (Se no souber responder, assinale o
quadrado ? ).
S N ? 01. J teve problemas com alguma anestesia?
S N ? 02. Algum familiar seu teve problemas anestsicos?
S N ? 03. Tem expectorao quando tosse?
S N ? 04. Est ou esteve constipado nas ltimas 3 semanas?
S N ? 05. Tem ou teve asma, bronquite ou outra doena dos pulmes?
S N ? 06. Tem ou teve a tenso alta?
S N ? 07. Tem ou teve alguma doena do corao: enfarte do miocrdio, angina de peito?
S N ? 08. Tem as pernas inchadas habitualmente?
S N ? 09. Tem falta de ar (deitado, a andar, a subir escadas)?
S N ? 10. Tem palpitaes ou arritmia?
S N ? 11. Tem pacemaker ou desfibrilhador?
S N ? 12. Tem ou teve hepatite?
S N ? 13. Tem ou teve hrnia do hiato, gastrite, lcera gstrica ou duodenal?
S N ? 14. Tem ou teve alguma doena dos msculos, dos ossos ou das articulaes?
S N ? 15. Teve algum AVC (trombose)?
S N ? 16. Tem ou teve convulses ou desmaios?
S N ? 17. Tem diabetes?
S N ? 18. Tem ou teve alguma doena nervosa, depresso ou ansiedade?
S N ? 19. Tem alergias (medicamentos, alimentos ou outras)?
S N ? 20. Est grvida?
Data: / / Assinatura:
MEDICAMENTOS HABITUAIS ALERGIAS
CHECKLIST
I JEJUM
I PRTESES DENTRIAS
I LENTES DE CONTACTO
I ACOMPANHANTE
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Anexo 3
DOENTES DE RISCO PARA SEDAO E ANALGESIA
1. Avaliao das vias respiratrias: Histria
Histria de ressonar ou apneia do sono
Artrite reumatide severa com envolvimento da coluna cervical
Problemas prvios com anestesia e sedao ou intubao
2. Avaliao das vias respiratrias: Exame fsico
Obesidade significativa especialmente envolvendo o pescoo e as estruturas da face
Caractersticas faciais dismrficas (ex: trissomia 21, sndrome de Pierre Robin)
Pescoo curto, extenso limitada do pescoo, tumores cer vi cais, traumatismo ou imo bilizao da
coluna cervical, desvio da tra queia, distncia hioido-men toniana infe rior a 3 cm, no adulto
Trismus, m abertura da boca (significativa), retrognatia, micro gna tia ou fractura instvel da
mandbula.
3. Risco de aspirao
Histria de refluxo gastroesofgico frequente com ou sem hr nia do hiato
Gastroparsia em doentes diabticos
Intoxicao
Diminuio dos reflexos das vias respiratrias, incluindo a tosse
Vmitos recentes ou nuseas recorrentes
Ingesto de lquidos (excepto lquidos claros) ou alimentos nas 6 horas que pre ce dem o exame,
se idade superior a 6 meses
Ingesto de leite, leite adaptado ou leite materno no perodo de 4 horas antes do exame, se idade
inferior a 6 meses
Ocluso intestinal
4. Sistema Nervoso Central ou Estado Mental
a. Idades extremas (inferior a 1 ano ou superior a 70 anos)
b. Intoxicao
c. Delrio
d. Psicose
e. Incapacidade para colaborar
A avaliao pr-sedao deve identificar crianas com risco au men tado de com pli ca es.
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32
Anexo 4
CRITRIOS DE ALTA (exemplo)
CRITRIOS DE RECOBRO FASE I
Avaliao
Critrios Pontuao
Categoria
Saturao
< 85% 0
perifrica de O2
85% - 95% 1
> 95% 2
Sem respirao espontnea 0
Respirao Dispneia; Freq. Resp. < 10 ou > 20 1
Eupneico 2
Actividade
No sustm a cabea, no move os membros 0
motora
No sustm a cabea, move os membros 1
Sustm a cabea e move os membros 2
Estado de
No responde a estmulos auditivos 0
conscincia
Responde a perguntas simples 1
Desperto e orientado 2
Estado
MAP > 40 mmHg MAP da Consulta; FC < 40 ou > 150 0
hemodinmico
MAP > 20 mmHg MAP da Consulta; FC < 50 ou > 120 1
MAP e FC semelhante Consulta 2
Dor intolervel 0
Dor
Dor intensa 1
Dor ligeira 2
Sem dor 3
Nuseas/
Nuseas e vmitos 0
/Vmitos
Nauseado 1
Sem nuseas ou vmitos 2
Totais 15
CRITRIOS DE RECOBRO FASE II
CRITRIOS SIM NO ND
Alerta, orientado ou idntico ao pr-procedimento
Ambulatrio ou idntico ao pr-procedimento
Ausncia de esforo respiratrio (Sat O2 >94% ou idntico ao pr-procedimento)
Sinais vitais estveis (pontuao 2 no estado hemodinmico dos critrios Fase I)
Capaz de ingerir lquidos per os
Estado cognitivo idntico ao pr-procedimento
Sem nuseas/vmitos/vertigens ou tonturas
Sinais circulatrios satisfatrios nas extremidades operadas
Sem hemorragias ou drenagens significativas
Sem dor (pontuao 2/3 na dor dos critrios Fase I)
Alta mdica do procedimento
Instrues de alta dadas e explicadas
Compreenso das instrues de alta verbalizada pelo doente
Catter ev perifrico desnecessrio e retirado
Acompanhante apto a receber o doente
Prxima consulta agendada
Critrios de Alta para a Fase II
Mnimo: 9 pontos
Nenhuma pontuao de 0 (exceptuam-se os casos de 0 na ac ti vidade motora, quando se reali za ram
anestesias loco-re gio nais)
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33
Anexo 5
FICHA DE SEDAO E DA UCPA DA UNIDADE DE ENDOSCOPIA
Diagnstico:
Interveno:
EDA TRAQUEOSTOMIA
DILATAO ESOFGICA OBS. CANAL ANAL
CPRE OBS. GINECOLGICA
ENTEROSCOPIA
COLONOSCOPIA BIOPSIAS
BRONCOFIBROSCOPIA PUNO ASPIRATIVA
ECOENDOSCOPIA COLOCAO DE PRTESE
INTRODUO DE CVC POLIPECTOMIA
NEFROSTOMIA
VINHETA
Sexo: M F
Idade: Peso:
ASA
I II III IV
A I P U
V
PATOLOGIA ASSOCIADA:
FRMACOS ANESTSICOS
PROPOFOL
MIDAZOLAM
REMIFENTANIL
OUTROS
OBSERVAES
ANESTESISTA
OUTROS MDICOS
ENFERMEIRO SALA
ENFERMEIRO RECOBRO
MEDICAO HABITUAL: SEDAO PROFUNDA (Inconsciente)
SEDAO MODERADA (Consciente)
SEDAO LIGEIRA (Ansilise)
CUIDADOS ANESTSICOS
MONITORIZADOS
FRMACOS E FLUDOS INCIO FIM
TA TA
FC FC
Sat O2 Sat O2
COMPLICAES
HTA Arritmia Depresso respiratria
Hipotenso Laringospasmo Hipoxemia
Taquicardia Broncospasmo
Bradicardia Vmitos
PROCEDIMENTO DURAO
SAT 02
RESPIRAO
ACTIVIDADE
MOTORA
CONSCINCIA
HEMODINMICA
DOR
NUSEAS
E VMITOS
TOTAIS
PONTUAO
FINAL
ALTA
SE PONTUAO 14
(NENHUM
PARMETRO <2)
DATA / /
HORA
DOMICLIO
HOSPITAL
SERVIO:
FOLHETO
INFORMATIVO
RECEITAS E/OU
MEDICAMENTOS
INSTRUES
SOBRE
SEGUIMENTO
0 <85%
1 85% - 95%
2 >95%
0 SEM RESPIRAO ESPONTNIA
1 DISPNEIA; F.R. <10 OU >20
2 EUPNEICO
0 NO SUSTEM A CABEA N/MOVE OS MEMBROS
1 NO SUSTEM A CABEA MOVE OS MEMBROS
2 SUSTEM A CABEA E MOVE OS MEMBROS
0 NO RESPONDE A ESTIMULOS AUDITIVOS
1 RESPONDE A PERGUNTA SIMPLES
2 DESPERTO E ORIENTADO
0 MAP > 40mmHg MAP DA CONSULTA, FC <40 OU >150
1 MAP > 20mmHg MAP DA CONSULTA
2 MAP E FC ONSULTA
0 DOR INTOLERAVEL 8-10
1 DOR INTENSA 4-7
2 DOR LIGEIRA 1-3
3 SEM DOR 0
0 NUSEAS E VMITOS
1 NAUSEADO
2 SEM NUSEAS NEM VMITOS
15
UCPA DURAO
CHEGADA ALTA
P
O
N
T
U
A
O
S
A
T

O
2
R
E
S
P
I
R
A
O
A
C
T
I
V
I
D
A
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M
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S
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I
E
N
-
C
I
A
H
E
M
O
-
D
I
N
M
I
C
A
D
O
R
TOTAL
N
U
S
E
A
S
V
M
I
T
O
S
Ir para ndice
Ir para ndice
Anestesia em Locais remotos ao Bloco Operatrio Populao peditrica
35
Consideraes Gerais
A abordagem global dos critrios para o apoio anestsico fora do Bloco Ope-
ratrio (BO) na populao peditrica do IPOLFG-EPE reveste-se para ns da
maior importncia pelo facto de uma grande percentagem da nossa Aneste-
sia Peditrica ocorrer fora do BO, traduzindo-se numa mais valia na qualidade
dos cuidados prestados aos doentes e constituindo um enorme desafio para os
anestesistas que saem do seu local habitual e preferencial de trabalho para,
principalmente, trs reas de localizao remota:
Servio de Radiologia, para a realizao de exames complementares de diag-
nstico imagiolgicos, nomeadamente Tomografia Axial Computorizada (TAC) e
Ressonncia Magntica Nuclear (RMN);
Servio de Pediatria, para a realizao de medulogramas e bipsias osteomedu-
lares e outros exames complementares de diagnstico ou teraputicos (citologia,
puno lombar), realizadas habitualmente em ambiente de Hospital de Dia;
Servio de Radioterapia, para realizao de tratamentos de radioterapia.
A populao peditrica do Instituto constituda por crianas que o Servio de
Pediatria recebe at aos dezasseis anos de idade, sendo que algumas delas vo
pela primeira vez a um hospital e que outras, em regime de internamento ou
no, j anteriormente foram alvo de exames mdicos ou actos teraputicos
(realizados dentro ou fora do IPOLFG-EPE).
Deste modo, as anestesias efectuadas para a execuo de exames complemen-
tares de diagnstico ou para fins teraputicos so praticadas quer em doentes
internados, quer em doentes em regime ambulatrio.
Devido diversidade de situaes encontradas neste hospital, confrontamo-
nos frequentemente com reaces diferentes, que exigem do anestesiologista
comportamento adequado, estando na nossa mente sempre presente duas
premissas, que consideramos fundamentais:
As crianas no so adultos em miniatura, apresentando todos os escales
etrios especificidades prprias de cada um;
O nosso universo de doentes especial, pois a patologia exclusivamente
oncolgica.
2. Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatrio
Populao peditrica
Contedo
Consideraes Gerais
Prtica Clnica
Actuao no Servio de Radioterapia
Actuao no Hospital de Dia de Pediatria
Actuao no Servio de Radiologia para a realizao de TAC/RMN
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36
As caractersticas particulares destes grupos etrios, associados patologia on-
colgica, condicionam a conduta anestsica, principalmente no contacto m-
dico/doente, que alargado aos pais da criana.
Pensamos que a presena e acompanhamento por parte dos pais fundamental,
devido a estes factores condicionantes.
Muito importante e a no esquecer, que a boa impresso deixada junto dos
doentes e familiares pode ajudar a suavizar a angstia provocada pela neces-
sidade de re-hospitalizaes (frequentemente obrigatrias, nesta instituio
hospitalar).
Idealmente, o anestesiologista que trabalha em Pediatria deveria integrar uma
equipa multidisciplinar que assistiria as crianas (mdicos assistentes, enfer-
meiras, educadores de infncia, psicloga), pois s assim poderia executar com
satisfao profissional a sua tarefa, esforando-se por ser capaz de passar de
um mundo constitudo por adultos para um universo infantil.
H absoluta necessidade de se tentar compreender as fantasias, ansiedades,
medos e culpas.
As crianas no estabelecem praticamente diferena entre uma grande operao
e uma pequena cirurgia.
Muitas vezes no o tipo de interveno que as afecta, mas os fantasmas sus-
citados por elas.
Enquanto os adultos fazem, em princpio, uma avaliao objectiva, as crianas
no dissociam gradaes: so mais subjectivas, irracionais e emocionais, sen-
do, por natureza, afectivas e confiantes e evidenciando enorme necessidade de
sentirem amizade e ternura e de se entregarem espontaneamente logo que as
tenses se tenham dissipado.
Devemos, portanto, permitir-lhes e mesmo encoraj-las a expressarem os seus
medos e incertezas.
A confiana conseguida dos familiares vai reflectir-se de uma forma muito po-
sitiva no esprito das crianas, capazes como so de pressentir a adversidade
das situaes a que foram conduzidas.
Mas, para cativar a confiana das crianas, deve o anestesiologista, com a devida
antecedncia, contact-las conjuntamente com os pais, para os esclarecer de
uma maneira simples e destituda de preciosismos tcnicos, acerca da forma
como vai intervir nos acontecimentos subsequentes.
Como j foi referido, cada grupo etrio apresenta caractersticas particulares
exigindo dos anestesiologistas (ou de outros profissionais de sade) uma abor-
dagem diferente:
Ir para ndice
37
At ao primeiro ano de idade cativam-se as crianas atravs dos pais, acal-
mando-os, corrigindo fantasias e desfazendo mal entendidos.
O grupo de 1 at aos 4 anos , seguramente, o que oferece mais dificulda-
des. No entanto, no devemos desistir de as tentar preparar, estabelecendo
com elas e os pais um contacto mais prximo, com o intuito de lhes ganhar
a confiana.
Entre os 4 e 6 anos as crianas j so mais receptivas ao dilogo e so aces-
sveis a raciocnios em termos simples. Com pensamento abstracto ainda
pouco desenvolvido, interpretam tudo em sentido literal ou concreto. Sem-
pre que prestamos esclarecimentos a estas crianas devemos ter o cuidado
de confirmar a sua exacta compreenso.
Aos 6 anos a criana j mais independente dos pais e mais acessvel confiana.
A partir da adolescncia tm medo de perder o controlo durante o perodo
que antecede a induo da anestesia, e, tal como a populao adulta, j re-
ceiam o insucesso da operao, o acordar durante a interveno e a morte.
O nvel scio-econmico e cultural, as atitudes e a experincia dos pais in-
fluenciam de forma marcada a reaco das crianas.
So particularmente difceis as que tiveram experincias anteriores penosas, as
de mau ambiente familiar, as pouco faladoras e as precoces.
Na preparao psicolgica das crianas, os adultos devem atender ao seu poder
de compreenso e trat-las com carinho e lealdade.
importante ainda referir que, na nossa opinio, o facto das crianas serem
tratadas numa Instituio Hospitalar mista, onde existem maioritariamente
doentes adultos, exige, aos profissionais de sade, uma preparao para lidar
de forma particular com a populao peditrica, porque o fazem em alternn-
cia com a adulta.
Mesmo dentro da prpria pediatria, devero estar sempre presentes as diferen-
as resultantes do escalo etrio.
Reforamos mais uma vez que a presena dos pais fundamental no acompa-
nhamento das crianas doentes, mas enfatizamos tambm as implicaes que
este facto possa ter nas equipas prestadoras de cuidados.
Prtica Clnica
O objectivo principal do anestesiologista nos trs locais acima mencionados,
trabalhar em segurana, providenciando as melhores condies possveis para
a realizao do exame a que o doente peditrico vai ser submetido.
Ir para ndice
38
As condies fsicas e as condies anestsicas de segurana mnimas so as
mesmas que se reconhecem para a populao adulta, pelo que, tambm aqui,
no dever haver qualquer concesso a fazer.
Avaliao Pr-Anestsica e Preparao do Doente
Avaliao Pr-Anestsica
Tanto no Servio de Radiologia (para a realizao de TAC/RMN) como no
Hospital de Dia do Servio de Pediatria (para procedimentos invasivos
diagnsticos ou teraputicos), as crianas so avaliadas no momento em que
vo ser anestesiadas, no tendo sido observadas electivamente na consulta de
anestesia como acontece para as intervenes cirrgicas programadas que
decorrem no Bloco Operatrio.
As crianas so propostas e marcadas pelo mdico assistente, que lhes pede os
exames complementares de diagnstico rotineiros (hemograma, bioqumica e
Rx Trax). Quando necessrio, so tambm pedidos outros exames para averi-
guao de situaes especficas.
O contacto com o anestesista efectuado por norma antes da anestesia, que,
ao conferir a histria clnica e os exames, estabelece pela primeira vez contacto
com a criana e os pais.
No Servio de Radioterapia, ao contrrio das anteriores, as crianas que vo
ser submetidas a tratamento so avaliadas na consulta de anestesia antes da
primeira sesso em que, j sob anestesia, efectuado o planeamento de todo
o tratamento de radioterapia.
H sempre necessidade de confirmar as condies anestsicas para tratamentos
repetidos.
Estes doentes so submetidos a anestesias dirias durante perodos alargados
de tempo (4, 5 ou 6 semanas), tendo j, frequentemente, passado por outras
intervenes anestsicas mesmo antes das sesses de radioterapia, na fase de
diagnstico da doena, para realizao de exames invasivos, como medulogra-
mas ou bipsias osteomedulares de estadiamento, que voltam a ser repetidos
durante o tratamento de quimioterapia.
Posteriormente, so ento submetidos, igualmente sob anestesia geral, aos
tratamentos de Radioterapia, em sesses dirias de nmero varivel, com
necessidade absoluta de imobilidade e de permanncia da criana szinha na
sala de tratamento, implicando a sua colaborao - o que extremamente di-
fcil quando so muito pequenas ou exibem outras limitaes.
Ir para ndice
39
Existem tratamentos de Radioterapia ao nvel do sistema nervoso central que
necessitam da utilizao de uma mscara referenciadora (na qual so marca-
dos alguns pontos sinalizadores dos locais a irradiar) exclusiva de cada doente
e preparada durante o planeamento teraputico, envolvendo toda a face e fi-
xando a cabea a um suporte existente sobre a mesa, muito mal tolerada pelos
pequenos doentes e da mais uma necessidade para o recurso anestesia.
Tanto a classificao ASA como o estado fsico destes doentes, , obviamente,
muito varivel e devero ser levados em considerao nas opes tcnicas a
adoptar.
Preparao
A programao dos exames invasivos realizados no Hospital de Dia do Servio
de Pediatria, obedece a parmetros que excluem o anestesista, sendo em cima
do acontecimento que ele conhece os doentes.
Ressalta, portanto, a necessidade absoluta do anestesista poder confiar na pre-
parao realizada pelo mdico assistente, a quem cabe, para alm da marcao
da data do exame, entre outras coisas, informar o doente e os pais sobre o
tempo obrigatrio de jejum.
Existem, por isso mesmo, normas de actuao que incluem a obrigatoriedade do
pediatra consultar previamente o anestesista sempre que surjam dvidas em
relao ao procedimento anestsico, para que, em conjunto e atempadamente,
possam decidir qual a atitude mais correcta a adoptar nessas circunstncias.
Referimos ainda neste clima de colaborao a importncia do despiste das in-
feces respiratrias agudas. So situaes conhecidas de todos os anestesis-
tas que trabalham com a populao infantil, pela sua frequncia bastante su-
perior em relao idade adulta. Muitas vezes necessrio equacionar o risco
versus benefcio de efectuar a anestesia.
Em muitos hospitais a preferncia, neste tipo de procedimentos invasivos, recai
sobre a anestesia local complementada com eventual sedao.
No IPOLFG, tendo como justificao a necessidade frequente de repetio de
exames e a dificuldade que isso representa para a sistemtica colaborao das
crianas, prefere-se a anestesia geral.
Recuperao
Os cuidados ps-anestsicos so assegurados em cada um dos locais onde
actuamos com as condies prprias que cada um consegue oferecer, e nas
Ir para ndice
40
quais o anestesista assegura, auxiliado por um enfermeiro, a melhor vigilncia
possivel at permitir o regresso dos doentes a casa (se forem ambulatrios) ou
ao Servio de Pediatria (se estiverem internados).
Tcnica Anestsica
A Anestesia em locais remotos apresenta dificuldades que resultam directa-
mente do facto de ser praticada fora do mais apetrechado e apropriado local
para a fazer: o Bloco Operatrio.
De uma forma geral, essas dificuldades caracterizam-se por 3 razes bem claras:
o ambiente ser menos familiar que no Bloco Operatrio;
o espao ser por vezes insuficiente;
o pessoal no estar to familiarizado com os procedimentos anestsicos.
Existem vrias tcnicas anestsicas possveis, mas a escolha depende da prefe-
rncia do anestesista que a pratica e obviamente do procedimento efectuado.
A prioridade sempre a segurana do doente, com a prestao dos melhores
cuidados possveis.
Tambm importante a experincia adquirida, pois o anestesista ao sentir-se fa-
miliarizado com estes locais remotos apresenta obviamente melhor desempenho.
Este facto particularmente verdade na clnica hemato-oncolgica, ou na ra-
dioterapia oncolgica, onde as crianas repetem muitas vezes o procedimento
sob anestesia (caso concreto das leucemias, nas quais medulogramas e pun-
es lombares so repetidos durante dois anos e seguidos de radioterapia).
Quando a estrutura do Servio o permite, h vantagens em que o grupo de
anestesistas que colabora com o Servio de Pediatria seja restrito para mini-
mizar as diferenas de abordagem e de tcnica.
este o nosso caso, em que estabelecemos um grupo de 6 anestesistas. O Ser-
vio de Radioterapia a excluso a esta regra, pois todos os elementos do
Servio a so escalados rotativamente.
Actuao no Servio de Radioterapia
A maioria das vezes estes tratamentos so efectuados em regime ambulatrio.
So tratamentos dirios que podem chegar frequentemente s seis semanas e
que devem ser efectuados de manh por implicarem jejum.
No Pavilho onde so efectuados os tratamentos de Radioterapia existe um
local prprio para que as crianas aguardem a sua vez e onde se podem distrair
com alguns brinquedos a existentes. Assim se tenta cativar a sua confiana,
Ir para ndice
41
pois a grande maioria dos doentes pertence ao grupo etrio a que nos referi-
mos anteriormente como o mais difcil, entre os 1 e 4 anos.
Como a criana vem de casa directamente para o Pavilho de Radioterapia, nas
mais ansiosas utilizamos como medicao pr-anestsica hidroxizina oral,
antes de sair de casa. Uma vez no Hospital, recebida pelo anestesista e pelo
pessoal de enfermagem, que o acompanha, como tambm pelos tcnicos de
radioterapia, tambm eles habituados a lidar com estes doentes.
Tal como num Bloco Operatrio, neste servio existe um aparelho de aneste-
sia com ligao a rampas de oxignio, protxido de azoto e ar comprimido,
bem como sistema de vcuo.
Os doentes apresentam, quase na sua totalidade, um cateter venoso central,
sendo este utilizado para a induo endovenosa da anestesia.
Amanutenoda anestesia inalatria comsevofluranoe N
2
OouAr, sendoa permea-
bilidade da via respiratria assegurada atravs da colocao de uma mscara larngea.
Assim se consegue a imobilidade do doente durante o tratamento e a tolerncia
necessria mscara referida anteriormente, caso a rea irradiada seja a cabea.
A ventilao espontnea/assistida, quando possvel, pois grande parte do
tempo, enquanto so feitos ajustes dos campos de irradiao, com mudanas
de posio da marquesa, todo o pessoal permanece dentro da sala. A monito-
rizao utilizada a de ECG contnuo, FC, Pletismografia, SpO2, ETCO
2
.
Durante o tratamento propriamente dito fica apenas a criana na sala, sendo
vigiada do exterior por duas cmaras de filmar, uma com incidncia sobre o
doente e outra sobre o monitor.
A recuperao da anestesia decorre na mesma sala, onde se aguarda por uma
completa recuperao da conscincia e estabilidade hemodinmica e respiratria.
Posteriormente a criana transportada e acompanhada pelo mdico aneste-
sista e pelo enfermeiro, bem como pela me ou quem a substitua, a uma sala
de recuperao do Hospital de Dia da Pediatria, onde permanece at poder
deambular e se alimentar.
Tem alta para o domiclio consentida pelo anestesista.
Os doentes que se encontram internados seguem os mesmos procedimentos,
excepto no momento da alta, em que regressam ao servio de Pediatria.
Actuao no Hospital de Dia de Pediatria
O Hospital de Dia de Pediatria um espao fsico situado num outro pavilho,
onde so realizadas consultas, tratamentos de quimioterapia em regime am-
Ir para ndice
42
bulatrio, colheitas de sangue pr-tratamento e onde tambm existe uma sala
equipada com um carro de anestesia, e monitorizao considerada standard,
para a realizao de exames invasivos, sob anestesia geral.
Como referido anteriormente, os doentes com mais de 12 meses (se a idade
for inferior vo obrigatoriamente ao Bloco Operatrio central) fazem punes
lombares, medulares, bipsias sseas, citologia aspirativa de leses, repetidas
vezes, quer em regime ambulatrio quer em regime de internamento. A, so
tambm recebidos os doentes pela primeira vez, quando h suspeita de doena
do foro oncolgico.
Este espao adquire grande importncia num hospital que o nico na Regio
Sul do Pas e Ilhas a receber doentes com este tipo de patologia, pois assegura a
possibilidade de no invadir o servio de internamento, enquanto for possvel.
Trata-se de um local que permite adoptar uma estratgia mista de, por um
lado, proteger os doentes internados e, por outro, preparar os novos doentes e
respectivas famlias para o Servio de Internamento.
Os exames diagnsticos que envolvem a colaborao do anestesiologista, so
efectuados de forma programada, semanal, num perodo da tarde, embora fre-
quentemente haja necessidade de serem tambm efectuados com carcter de
urgncia (novo doente que necessita de diagnstico de urgncia, para poder
iniciar tratamento).
As crianas (a quem permitido tomar o pequeno-almoo, at seis horas antes
da anestesia), aguardam a sua vez numa sala de espera preparada exclusiva-
mente para elas, onde contam com o apoio de uma educadora em permann-
cia, sendo recebidas pelos enfermeiros do local, que lhes preparam um acesso
venoso, utilizando sempre que possvel os catteres centrais que os doentes
maioritariamente possuem (cateteres implantados, ou tunelizados, que per-
manecem durante perodos de tempo varivel).
Aps a chegada do anestesista ao Hospital de Dia, que tambm aqui se faz
sempre acompanhar dos enfermeiros do Bloco Operatrio central, o proce-
dimento anestsico iniciado com a induo efectuada preferencialmente por
via endovenosa. Nos doentes mais jovens e que no dispem de catteres,
utilizada a via inalatria.
Estes procedimentos, apesar de rpidos, so dolorosos e necessitam de incons-
cincia, de imobilidade e, idealmente, mantendo a ventilao espontnea.
O propofol, em dose que produza inconscincia, mas sem apneia, cumpre com
facilidade estes objectivos, excepto a analgesia, pelo que associamos o parace-
tamol endovenoso.
A manuteno da inconscincia conseguida com pequenos bolus de propo-
fol, ou atravs da utilizao de agente inalatrio (sevoflurano).
Ir para ndice
43
A manuteno da via respiratria efectuada com a utilizao de uma ms-
cara facial, em decbito lateral.
Embora a literatura tenda a descrever que para procedimentos do tipo dos
medulogramas, para alm da ketamina, raramente os agentes anestsicos per-
mitem imobilidade sem depresso respiratria e adequada analgesia, defende-
mos que este no , para a nossa realidade, o frmaco indicado dada a neces-
sidade de de ambulao precoce da maioria destes doentes.
A recuperao efectuada numa sala contgua, onde os doentes permanecem
em vigilncia, at ser necessrio.
Quando se encontram em condies de poder ter alta so-lhes oferecidos
alimentos e, se houver tolerncia, regressam ao domiclio.
Este tambm o local do Hospital de Dia onde, habitualmente e durante o pe-
rodo da manh, se efectuam os tratamentos de quimioterapia. Dispe de cin-
co camas, sendo possvel aos pais ou acompanhantes permanecerem junto do
doente. Se necessrio poder-se- recorrer a uma sala de isolamento para as
crianas mais debilitadas, ou que necessitem de cuidados especiais.
Actuao no Servio de Radiologia para a realizao
de T.A.C./R.M.N.
No Servio de Radiologia possvel efectuar anestesia/sedao para a realiza-
o de tomografias ou ressonncias magnticas.
A sala de TAC dispe de um aparelho de anestesia e de monitores que asseguram a
monitorizao standard, bem como de sistema de drenagem de gases anestsicos.
A sala onde se encontra o aparelho de RMN, encontra-se equipada com material
anestsico prprio para ambiente magntico, permitindo a monitorizao
standard, bem com sistema de exausto de gases anestsicos.
Em ambos os locais dispomos de ventiladores, embora na prtica habitual
utilizemos apenas ventilao manual com um sistema de Bain.
O apoio anestsico para a realizao de exames complementares de diagns-
tico tem vindo a modificar-se na prctica clnica.
Actualmente a nossa actividade maioritariamente apoiar a realizao de
exames na RMN, sendo a TAC utilizada quase exclusivamente nos doentes em
que necessrio executar bipsias diagnsticas guiadas por imagem.
Como j ficou referido tambm este tipo de exame complementar de diagns-
tico se efectua em doentes internados e ambulatrios. Este ltimo grupo re-
Ir para ndice
44
presenta a maioria, com doentes em fases bem distintas do processo: uns en-
contram-se na fase inicial de diagnstico, outros em fases intermdias, para
estadiamento da doena ou avaliao de eficcia de tratamento, outros ainda
numa fase mais avanada, para controlos mais tardios ou despiste de recidivas.
Em qualquer uma destas fases o doente pode estar internado porque obvia-
mente o seu estado fsico pode exigi-lo e a necessidade de TAC/RMN manter-se.
Tambm aqui os exames diagnsticos que envolvem a colaborao do aneste-
siologista, so efectuados de forma programada, semanal, havendo lugar
deslocao da equipa mdico anestesista/enfermeiro do BO.
Os doentes que se encontram em regime ambulatrio seguem um circuito
prprio, em que o ponto de apoio o Hospital de Dia da Pediatria. A so re-
cebidos e preparados para a realizao da TAC, com a cateterizao de uma
veia e seguidamente enviados para a sala de TAC/RMN.
semelhana de outros locais do Hospital tambm no Servio de Radiologia
existe um pequeno espao preparado para receber as crianas e entret-las
enquanto esperam, com brinquedos.
A RMN apresenta algumas particularidades que importa salientar e que condi-
cionam a nossa escolha anestsica.
Ao tratar-se de um exame com uma durao prolongada, necessitando de
imobilidade, implica uma sedao profunda/inconsciente.
Utilizamos habitualmente midazolam, cujo perfil farmacolgico cumpre este
objectivo e ainda permite vrias opes de utilizao, desde a via de adminis-
trao, oral ou endovenosa, sendo possvel a associao com outro frmaco,
como o propofol.
Dependendo do tempo que dispomos antes da entrada da criana na sala de
exames, por vezes utilizamos a via oral, em que administramos midazolam
diludo em dextrose a 30%, outras vezes a via endovenosa, quando h neces-
sidade de entrar mais rapidamente na sala de exames.
Nalguns casos utilizamos associao de propofol, numa dose muito baixa,
porque, apesar de poder potenciar riscos de todos conhecidos, ajuda a induzir
o sono, quando as crianas resistem.
A ventilao sempre espontnea, mantendo monitorizao de ETCO
2
, atravs
da utilizao de uns culos nasais.
NaTAC efectuamos uma anestesia geral, com induo endovenosa com propofol
e manuteno inalatria com sevoflurano. A permeabilidade da via respiratria
mantida atravs de mscara larngea, para permitir ao mdico e ao enfermeiro
que o acompanha sarem da sala, durante a realizao do exame.
Ir para ndice
45
No caso de se realizarem citologias ou bipsias de massas guiadas atravs de
TAC, ou outras, no s a durao do exame maior como implica necessidade
de analgesia.
Existe no Servio de Radiologia uma pequena UCPA, contgua, para onde o
doente transportado, onde a criana fica entregue a um enfermeiro, at
recuperar a conscincia e poder deslocar-se ao Hospital de Dia, ou ao Servio de
Internamento, para se alimentar e se for caso disso ter alta.
Tabela 3
TCNICA ANESTSICA PARA PROCEDIMENTOS FORA
DO BLOCO OPERATRIO
INDUO:
Inalatria c/ O2 e Sevoflurano
ou
Propofol ev, em dose mdia de 2-2,5 mg/Kg
(conforme avaliao feita no momento pelo anestesista)
e
Fentanil, 3 mcg/kg
MANUTENO:
Mscara Larngea/Facial/Intubao Traqueal
Inalatria c/ O2, Ar e Sevoflurano
e/ou
Propofol ev, em pequenos bolus
e/ou
Analgesia c/ Paracetamol ev, em dose de 20 mg/Kg
POPULAO PEDITRICA
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Ir para ndice
Parte II
Anestesia
para Cirurgia
da Cabea e Pescoo
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48
Abordagem da Via Area
Ir para ndice
Introduo
49
Introduo
A investigao da possibilidade de estarmos perante uma via area difcil,
constitui factor relevante na avaliao pr-anestsica dos doentes.
Uma das principais responsabilidades do anestesiologista e aquela que por
vezes lhe causa mais stress no incio de qualquer acto anestsico e em situa-
es de emergncia, a manuteno da permeabilidade e proteco da via
area, com consequente ventilao e oxigenao adequadas.
Se a isto associarmos o facto da patologia da cabea e do pescoo condicionar
alteraes anatmicas e fisiolgicas importantes, assim como as alteraes
relacionadas com alguns tipos de tratamento nomeadamente a quimioterapia
e/ou radioterapia, compreenderemos melhor a dimenso do desafio que
colocado ao anestesiologista no manuseamento anestsico destes doentes.
Os doentes que vo ser sujeitos a cirurgias da cabea e pescoo tm, por isso,
com muita frequncia uma via area difcil. Claro que o plano de actuao
deve ser aquele que comum a todas as potenciais vias areas difceis, apesar
de neste caso especfico poder ter algumas particularidades e, dentro delas, a
obrigatoriedade de anestesiologista e cirurgio partilharem, quase invariavel-
mente, o mesmo territrio em que tm que intervir, desde a face via respiratria.
Partilham ainda e muito frequentemente, decises sobre a melhor conduta
para salvaguardar a segurana do doente e a patncia da via area no ps-ope-
ratrio, conduzindo a variadas opes de que fazem parte a manuteno da
intubao traqueal para alm da cirurgia, seja atravs da continuidade de um
tubo nasotraqueal seja promovendo uma traqueotomia de preveno.
Porque esta uma rea com que trabalhamos diariamente, no nosso hospital,
e porque comporta todas estas complexidades, considermos muito impor-
tante a adopo de procedimentos comuns que constituem os dois captulos
da PARTE II deste livro:
Abordagem da via area.
Abordagem anestsica para cirurgia da cabea e pescoo.
Ir para ndice
50
Ir para ndice
51
Consideraes Gerais
O anestesiologista responsvel, em todo o acto anestsico e em situaes de
emergncia, por manter a permeabilidade e proteco da via area, assegurar
uma ventilao e oxigenao adequadas.
O principal objectivo reduzir os eventos indesejveis relacionados com a
abordagem da via area e deve ter em considerao os seguintes aspectos:
identificao dos doentes com elevada probabilidade de via area difcil
(VAD)
organizao e familiarizao com o material e frmacos para manusea-
mento da via area
instituio de um plano de actuao adequado.
De realar:
o impacto na morbi-mortalidade dos doentes
o local de actuao (bloco operatrio vs outros locais fora do bloco opera-
trio)
os recursos humanos disponveis (mdico, enfermeiro, auxiliares) e sua for-
mao contnua
material e frmacos para abordagem da via area difcil (carro de VAD,
reposio e manuteno do material/frmacos).
A via area difcil pode ser definida, de acordo com a American Society of
Anesthesiologists (ASA), como uma situao clnica em que um anestesista
treinado experimenta dificuldade na ventilao por mscara facial, dificuldade
na laringoscopia/intubao traqueal ou em ambas.
Avaliao da Via Area
Histria Clnica
1. Anamnese
Sintomas relacionados com a via area dispneia, rouquido, roncopatia.
3. Abordagem da Via Area
Contedo
Consideraes Gerais
Avaliao da via area
Manobras e material para manuseamento da via area difcil
Algoritmo de deciso de abordagem de via area dficil
Abordagem da via area em emergncia
Critrios de confirmao de ventilao com mscara facial e intubao traqueal
Avoid getting into trouble, rather than getting out of trouble.
Ir para ndice
52
Patologia Associada
Malformaes congnitas/adquiridas
Traumatismos cervico-faciais
Angina de Ludwig, abcesso retrofarngeo
Obesidade
Apneia Obstrutiva do Sono
Grvidas/purperas
Diabetes/artrite reumatide/espondilite anquilosante
Esclerodermia
Presena de cicatrizes, queimaduras, inflamaes, infeces, massas cervico-faciais
Radioterapia (neoplasia da cabea e pescoo)
Cirurgias anteriores
Histria de intubao anterior difcil
Anomalias da laringe, fixao da laringe
Deformidades toraco-abdominais, cifoescoliose, trax proeminente, mamas grandes
2. Exame Objectivo
Tabela 4
INTUBAO VENTILAO
Abertura da boca (< 4 cm) Obesidade* (IMC>26 kg/m
2
)
Classificao de Mallampati/ Samsoon** Ausncia de dentes*
(grau I a IV) Presena de barba*
Tamanho dos incisivos superiores Histria de Apneia Obstrutiva do Sono/
(dentes proeminentes) roncopatia*
Distncia entre incisivos (< 3 cm) Idade > 55 anos*
Micro, retro e prognatismo Trismos
Teste de protuso da mandbula Alteraes cutneas (queimaduras,
(Classe A consegue fazer prognatismo epidermlise bulhosa, enxertos recentes)
inferiores; Classe B apenas consegue Macroglossia
aproximar os dentes; Classe C no Alteraes da extenso atlanto-occipital
consegue aproximar os dentes) Patologia farngea (hipertrofia
Avaliao da mobilidade cervical ou abcessos das amgdalas)
(> 90; = 90; < 90) Deformaes da face
ngulo atlanto-occipital ou de Bellhouse
Dor 35, posio neutraextenso
mxima (< 15)
Comprimento, largura do pescoo
(curto, largo)
Distncia tiromentoniana (< 6,5 cm)
Distncia hiomentoniana (< 4 cm)
Distncia esterno-mentoniana (< 12,5cm)
Gonio-mentoniana (< 9 cm)
Presena de sangue ou vmito na orofaringe
Espao mandibular pouco flexvel
e ocupado por massas
* Factores indicadores de ventilao difcil de Langeron com mscara facial; mnemnica OBESE: Obese, Beard, Elderly, Snores, Edentolous.
**Classificao de Mallampati/ Samsoon avalia a visualizao das estruturas da orofaringe com mxima abertura da boca e protuso da
lngua e relaciona-se com a Classificao de McCormack-Lehane que avalia a laringoscopia (tabela 37).
EXAME OBJECTIVO NA ABORDAGEM DA VIA AREA
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53
Nenhum dos parmetros referidos anteriormente tem, de forma isolada, uma
elevada especificidade e/ou sensibilidade. Pequenas alteraes em vrios par-
metros da via area podem resultar em intubao difcil, mesmo que nenhuma
individualmente seja uma alterao major.
3. Registos Anteriores de Intubaes Difceis
Informao do doente
Processo clnico
Ficha anestsica
Registo Nacional de doentes comVAD
4. Exames Complementares de Diagnstico
Perante a existncia de dvidas durante a anamnese e o exame objectivo
recomendvel o recurso a exames para complementar a avaliao da via area,
nomeadamente:
laringoscopia indirecta ou broncofibroscopia
radiografia do trax
estudo radiolgico completo da coluna cervical (radiografia lateral em flexo
e extenso, frontal e frontal transbucal com visualizao da apfise odontide)
tomografia computorizada
ressonncia magntica.
5. Mtodo de Avaliao da Via Area em Emergncia
Mtodo LEMON (a via area como um limo)
L look externally
E evaluate 3-3-2 rule (3 dedos de distncia interincisivos, 3 dedos de
distncia entre o mento e a juno entre queixo e pescoo, 2 dedos
de distncia entre o osso hiide e a cartilagem tirideia)
M Mallampati
O obesity/obstruction
N neck mobility
(mais que um parmetro associa-se a via area difcil)
Tabela 5
CLASSIFICAO DE MALLAMPATI/ CLASSIFICAO DE MCCORMACK
SAMSOON LEHANE
I Visualizao dos pilares amigdalinos Visualizao de toda a abertura gltica
e de toda a vula
II No se observam pilares amigdalinos Visualizao de parte das cordas vocais
e aritnides
III Apenas se observa base da vula Visualiza-se apenas a epiglote
e palato mole
IV Apenas se v palato duro No se visualizam estruturas glticas
CLASSIFICAO DE VISUALIZAO PARA INTUBAO TRAQUEAL
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54
Manobras e material para Manuseamento
da Via Area Dficil
A estratgia de abordagem da via area depende do contexto clnico. Esta inclui:
pr-oxigenao (mscara facial bem adaptada durante trs minutos ou 4 a
5 inspiraes da capacidade vital)
manobras de permeabilizao da via area (alinhamento dos eixos fisiol-
gicos, bucal, farngeo e larngeo) com hiperextenso da cabea, elevao do
queixo e subluxao da mandbula
ventilao por mscara facial ou dispositivos supraglticos
laringoscopia directa
intubao traqueal.
Diferentes manobras auxiliares da abordagem da via area foram descritas:
ventilao com mscara facial difcil colocao de tubo orofarngeo, ven-
tilao com duas pessoas;
laringoscopia/intubao difceis tcnica de Backward, Upward and Rightward
Pressure na cartilagem tirideia de modo a melhorar a visualizao da laringe
(BURP); Manobra Optimal External Laryngeal Manipulation (OELM).
essencial a existncia de material especfico e diverso para manuseamento
da VAD, que esteja rapidamente disponvel e que os anestesiologistas possuam
treino adequado no seu uso, de forma a minimizar a ocorrncia de complica-
es. A tabela 6 consiste na lista de material do carro via area difcil do
IPOLFG.
Tabela 6
MATERIAL QUANTIDADE
Cabo de laringoscpio standart e curto 1 de cada
Lminas curvas de laringoscpio n3, n4, n5 1 de cada
Laringoscpio/lmina McCoy 1
Pina de Magill 1
Tubos endotraqueais n 6, n 6,5, n 7, n7,5, n8 2 de cada
Condutor 1
Estilete de intubao Frova (Cook) 1
Adaptador Frova/ambu 1
Tubo orofarngeo (Guedel) n 2, n3, n4 1 de cada
Tubo nasofarngeo n6, n7, n8 1 de cada
Mscara larngea i-Gel n3, n4, n5 2 de cada
Mscara larngea clssica n3 1
Mscara larngea Fastrach n3, n4, n5 1 de cada
Condutor de tubo endotraqueal para mscara larngea Fastrach 1
CARRO DE VIA AREA DIFCIL
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55
Faz parte do carro de via area difcil a folha de referenciao de via area
difcil (Figura 1).
Tabela 6 (continuao)
MATERIAL QUANTIDADE
Tubo endotraqueal de Fastrach n6, n7, n8 1 de cada
Videolaringoscpio porttil Mcgrath 1
Lminas descartveis para Mcgrath 3
Videolaringoscpio Glidescope 1
Lminas descartveis para Glidescope n3, n4 2 de cada
Condutor para Glidescope 1
Fibroscpio e fonte de luz 1
Kit cricotirotomia 1
Lidocana spray 1
Lidocana gel 1
Adesivo 1
Seringas 2,10 e 50 ml 2 de cada
Sondas nasogstricas CH 14,16 1 de cada
Sondas de aspirao
CARRO DE VIA AREA DIFCIL
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56
Figura 1
FOLHA DE REFERENCIAO DE VIA AREA DIFCIL
Servio de Anestesiologia
Doente:

Foi submetido a uma interveno cirrgica:
Urgente;
Programada;
Tendo-se constatado a presena de via area difcil.

A dificuldade foi:
Imprevisvel;
Previsvel, porque:
Classificao de Mallampati - Classe I ___ Classe II ___ Classe III ___ Classe IV ___

Classificao de McCormack-Lehanne - Grau I ___ Grau II ___ Grau III ___ Grau IV ___

A ventilao com mscara facial foi:
Fcil;
Difcil;
Impossvel.

A intubao traqueal foi:
Conseguida (Tubo n ____), atravs de:
Intubao oral simples
Intubao oral com condutor
Intubao cega
Intubao nasal
Estilete introdutor Frova
Mscara Larngea
Laringoscpio de McCoy
Videolaringoscpio de McGrath
Videolaringoscpio Glidescope
Fibroscopia
Traqueotomia
Cricotirotomia
No conseguida.

O doente ficou:
Sem sequelas;
Com sequelas, que foram: _________________________________________________

O Anestesiologista,

Nome:________________________________ N OM:________

Data: ____/____/____
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57
Algoritmo de Deciso perante Via Area Dficil
O algoritmo de VAD da ASA representa o gold standard no planeamento do
abordagem da via area, publicado em 1993 e revisto em 2003.
Este apresenta um fluxograma de deciso, que deve ser seguido perante trs
cenrios:
1. via area previsivelmente difcil;
2. intubao no conseguida, mas ventilao possvel;
3. intubao e ventilao, no conseguidas.
Este algoritmo divide-se em quatro pontos:
1. Avaliar a probabilidade e o impacto dos seguintes problemas:
a. intubao difcil
b. ventilao difcil
c. dificuldade com o consentimento e colaborao do doente
d. traqueostomia difcil
2. Fornecer activamente oxignio suplementar durante a abordagem da via area
3. Considerar as seguintes opes:
A. intubao acordado vs tentativa de intubao aps induo da anestesia geral
B. tcnica no invasiva para abordagem inicial da via area vs tcnica invasiva
C. manuteno da ventilao espontnea vs ablao da ventilao espontnea
4. Desenvolver estratgias primrias e alternativas:
I. intubao com o doente acordado (algoritmo 1)
II. tentativas de intubao aps induo de anestesia geral (algoritmo 2).
Algoritmo 1
I. Intubao
com doente
acordado
Abordagem da
via area com
intubao no
invasiva
Abordagem
invasiva da via
area
b*
Sucesso*
Insucesso
Cancelar o caso
Considerar
outras opes
a
Abordagem
invasiva da via
area
b*
* Confirmar ventilao, intubao traqueal ou mscara larngea avaliando o CO2 expirado.
a
Outras opes incluem (mas no se limitam a) manter cirurgia com ventilao por mscara facial ou mscara larngea;
anestesia local ou regional. A escolha destas opes implica uma ventilao por mscara facial sem dificuldades. Estas
opes tm valor limitado se chegar a este passo atravs do caminho da via area emergente.
b
A abordagem invasiva da via area inclui traqueostomia (percutnea e cirrgica) e cricotomia.
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59
No entanto, este algoritmo no integra as informaes obtidas na histria cl-
nica do doente de modo a tomar algumas opes nomeadamente, no que re-
fere intubao do doente ser acordado ou aps induo anestsica, a abor-
dagem inicial ser com tcnicas invasivas e manuteno ou no da ventilao
espontnea do doente.
O algoritmo de Rosenblatt (ver algoritmo 3), constituido por cinco questes,
foi publicado em 2004 e permite ultrapassar este problema. A resposta nega-
tiva a uma destas questes orienta-nos para um ponto do algoritmo da ASA;
a resposta afirmativa, mantm-nos no algoritmo de Rosenblatt, at decidir se
a intubao deve ser tentada aps induo ou no (ponto 4 do algoritmo da ASA).
O uso destes algoritmos na abordagem daVAD apresenta as seguintes limitaes:
1. difceis de memorizar para usar em situaes VAD no previsvel
2. no distinguem adequadamente intubao difcil e ventilao difcil
3. pouco especficos no que refere s medidas a seguir
4. no fazem quaisquer referncias ao tempo
5. no podem ser treinados regularmente na totalidade, de modo a obter
experincia e conhecimentos para a sua utilizao.
Em alternativa pode recorrer-se a uma abordagemsequencial emquatro planos:
Plano A laringoscopia directa com a lmina adequada, at ao mximo
de duas tentativas;
Plano B laringoscopia directa com introduo de um estilete de intuba-
o (ex. Frova);
Plano C colocao de mscara larngea;
Plano D cancelar o caso e acordar o doente ou abordagem cirrgica da
via area.
Algoritmo 3
ALGORITMO DE ROSENBLATT
1. necessrio manusear a via area? Sim avanar para 2
No: usar tcnica loco-regional
2. H risco de laringoscopia ou intubao difceis? Sim avanar para 3
No: Intubao aps induo
3. Pode usar-se dispositivo supragltico com sucesso? Sim avanar para 4
No: intubao acordado, abordagem cirrgica ou induo inalatria mantendo
ventilao espontnea
4. O estmago est vazio? Sim avanar para 5
No: intubao acordado, abordagem cirrgica ou induo de sequncia rpida
5. O doente tolera um perodo curto de apneia?
Sim: Induo com dispositivos supraglticos disponveis
No: intubao acordado, abordagem cirrgica ou induo inalatria mantendo
ventilao espontnea
Ir para ndice
60
Este fluxograma permite seguir uma sequncia clara de planos, que podem ser
treinados em situaes sem VAD, constituindo assim uma alternativa mais
simples e eficaz que o uso dos complexos algoritmos de VAD.
Abordagem da via area em emergncia
A estratgia de abordagem da via area em contexto de emergncia pode
seguir a mnemnica HELP:
oxigenation
head elevation/extension
external laryngeal compression e traco da comissura labial
laringoscope blade change
pal: call a friend.
A intubao traqueal a tcnica de eleio na proteco da via area.
Indicaes para intubao traqueal:
alteraes da conscincia (score de Glasgow < 8);
paragem cardio-respiratria;
risco acrescido de aspirao pulmonar.
Nos doentes com risco acrescido de aspirao pulmonar (ver captulo 13) a
induo de sequncia rpida (tabela 7) a forma de abordagem mais adequa-
da, mas como no isenta de complicaes deve ser elaborado um plano de
abordagem adaptado a cada caso particular.
Tabela 7
INDUO DE SEQUNCIA RPIDA
Material particular Aspirador com cnula rgida
Assistente para aplicar presso na cricide
Tcnica Medidas _ volume/acidez gstrica
Proclive ligeiro
Pr-oxigenao com O
2
a 100% durante 3 a 5 minutos
ou 4 inspiraes de capacidade vital, se emergente
Indutor anestsico ev + Succinilcolina 1,5 mg/kg ou Rocurnio
0,9-1,2 mg/kg
Manobra Sellick (aplicar presso na cricide)
No ventilar enquanto aguarda condies de intubao
(30 a 60 segundos)
Manter compresso da cricide at confirmao da intubao
INDUO DE SEQUNCIA RPIDA
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61
Critrios de confirmao de ventilao com mscara
facial e intubao traqueal
1. Verificao da adequao da ventilao com mscara facial/larngea
Fugas atravs da mscara facial ou larngea
Resistncia normal insuflao
Expanso torcica
Melhoria da saturao de oxignio
Deteco de CO
2
expirado (capnografia)
2. Confirmao da intubao traqueal
Visualizao directa da passagem do tubo na glote
Deteco de CO
2
expirado (capnografia)
Auscultao do trax e epigastro
Visualizao dos anis traqueais com broncofibroscopio
Radiografia do trax
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Abordagem Anestsica para Cirurgia da Cabea e Pescoo
63
Introduo
A cirurgia onde o anestesiologista encontra os maiores desafios na manipula-
o da via area , sem dvida e a par do trauma, a cirurgia oncolgica da ca-
bea e do pescoo.
Para alm da bvia dificuldade na ventilao com mscara e na intubao
traqueal que estes doentes apresentam, devido patologia que determina a
cirurgia, outros factores existem que dificultam e condicionam a nossa actua-
o no perodo perioperatrio.
A anestesia para cirurgia oncolgica desta regio torna-se, por isso, num desa-
fio muito mais complexo do que aquele que provocado pela dificuldade
tcnica de manipulao da via area.
Ao longo deste captulo iremos tentar destacar as dificuldades e sugerir algu-
mas das solues que adoptamos para os problemas anestsicos dos doentes
propostos para cirurgia oncolgica da cabea e pescoo.
Os nossos doentes tm em comum algumas caractersticas que os tipificam
para este gnero de cirurgia. Para alm de, frequentemente, serem indivduos
do sexo masculino e com idade superior a 60 anos, tm outras particularidades
que contribuem para as dificuldades que diariamente enfrentamos:
Apresentam hbitos alcolicos e/ou tabgicos acentuados;
Possuem patologia associada moderada a grave (doena pulmonar obstrutiva
crnica, enfisema pulmonar, hipertenso arterial, doena coronria, insufi-
cincia renal, diabetes);
Encontram-se frequentemente imunodeprimidos, desnutridos e desidratados;
Tm, analiticamente, anemia e desequilbrios hidroelectroliticos;
Manifestam sequelas de radioterapia e quimioterapia;
Exibem estigmas de via area difcil e maus acessos venosos.
Para um sucesso anestsico-cirrgico por isso essencial, para alm de uma
boa comunicao entre anestesiologista e cirurgio, uma avaliao e prepara-
o pr-operatria exaustiva a par de um plano anestsico cuidado.
4. Abordagem Anestsica para Cirurgia
da Cabea e Pescoo
Contedo
Introduo
Avaliao e Preparao Pr-Operatria
Intra-Operatrio, Posicionamento e Monitorizao
Hipotenso Controlada
Procedimentos Cirrgicos
Extubao e Ps-Operatrio
Complicaes
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64
Avaliao e preparao pr-operatria
A abordagem multidisciplinar essencial. Para alm do anestesiologista e do ci-
rurgio podero ter que ser envolvidos outros especialistas, nomeadamente nas
reas que permitem melhorar as condies pr-operatrias do doente (Medicina
Interna, Pneumologia, Medicina Fsica e de Reabilitao, Psiquiatria).
necessria a realizao de uma histria clnica, com anamnese e exame ob-
jectivo rigorosos, dos quais se destacam os pontos mais importantes:
Anamnese:
Investigar exaustivamente a patologia associada;
Saber da existncia de hbitos tabgicos e/ou alcolicos;
Averiguar da teraputica com radioterapia e/ou quimioterapia prvias e
respectivas sequelas;
Tomar conhecimento de alguma cirurgia prvia da cabea e pescoo;
Identificar eventual histria de dificuldade perianestsica relacionada com
a ventilao (mscara e/ou intubao traqueal);
Excluir ou confirmar a presena de tumor e/ou edema da faringe ou hipofaringe;
Analisar outros indicadores de via area potencialmente difcil;
Detectar alteraes das caractersticas da voz (voz rouca sugere tumor gl-
tico, voz apagada sugere leso supragltica ou farngea, etc);
Indagar a existncia de apneia de sono;
Explorar a existncia de uma dispneia posicional (presente em decbito
dorsal e ausente em decbito lateral indica uma provvel massa farngea,
mediastnica anterior ou do pescoo);
Esclarecer alguma reduo da tolerncia ao exerccio fsico.
Exame objectivo:
Avaliar o estado nutricional;
Estudar metodicamente a via area superior (ver capitulo 3);
Analisar o estado da dentio (dentes protusos, cariados ou mveis podem
dificultar a intubao traqueal);
Observar o local, a dimenso e a friabilidade do tumor da cavidade oral;
Excluir presena de estridor:
Inspiratrio, que poder indicar tumor das cordas vocais ou supragltico;
Expiratrio, que poder indicar obstruo brnquica;
Ambos (inspiratrio e expiratrio), que podero sugerir obstruo sub-
gltica ou traqueal.
Despistar disfuno dos IX, X e/ou XII pares cranianos que podem predis-
por o doente aspirao de vmito e/ou a obstruo gltica;
Procurar sequelas de radioterapia e/ou quimioterapia (ver tabela 8).
Ir para ndice
65
Exames complementares de diagnstico:
Exames laboratoriais com hemograma, estudo da coagulao, creatinina
srica, funo heptica e ionograma completo;
Electrocardiograma de 12 derivaes;
Radiografia de trax;
Tomografia computadorizada ou ressonncia magntica (para avaliao do
grau de envolvimento e de compresso da via area e planeamento da sua
abordagem);
Provas funcionais respiratrias e gasimetria arterial (esto indicadas nos
doentes com patologia pulmonar e hbitos tabgicos, por permitirem a ava-
liao do grau de hipoventilao e/ou hipoxemia e do nvel da obstruo);
Laringoscopia indirecta (em situaes especficas, como no pr-operatrio
de cirurgia da tiride, para observao das cordas vocais e avaliao de
eventual envolvimento do nervo larngeo recorrente).
Como sempre, e em Cirurgia da Cabea e Pescoo ainda ganha mais relevn-
cia, o principal objectivo de uma avaliao pr-operatria cuidada a optimi-
zao da situao clnica do doente at vspera da cirurgia, de forma a ser
garantida a probabilidade mxima de sucesso.
A continuao da teraputica habitual do doente, at ao dia da cirurgia,
igualmente importante para esse objectivo, estando obviamente excludos
desta continuidade os frmacos cuja suspenso pr-operatria est cientifica-
mente estabelecida.
De acrescentar ainda que poucas cirurgias so esttica e funcionalmente to
agressivas como a cirurgia da cabea e pescoo. O doente informado e que
compreende as consequncias do procedimento a que vai ser sujeito, tem
sempre um nvel de ansiedade muito elevado. Por isso, uma adequada an-
silise no apenas retrica e contribuir, de forma indispensvel, para as-
segurar as melhorares condies de abordagem da via area.
Tabela 8
SEQUELAS HABITUAIS DE RADIOTERAPIA E QUIMIOTERAPIA
Obstruo linftica com edema da face
Mucosite oral
Epidermite
Xerostomia
Compromisso da sade dentria
Ausncia de elasticidade da pele
e das estruturas cervicais
Sinais de infeco (pneumonia intersticial)
Mucosite oral
Nuseas e vmitos (toxicidade do SNC)
Diarreia, perda de peso, (toxicidade
gastrointestinal), desequilbrio hidro-electroltico
SEQUELAS DE QUIMIOTERAPIA SEQUELAS DE RADIOTERAPIA
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66
Intra-operatrio
A abordagem cirrgica da via area, deve ser ponderada no s no contexto do
algoritmo da via area difcil, mas tambm quando exista qualquer contra-in-
dicao para a intubao traqueal. Esto nestas circunstncias, por exemplo, os
tumores da laringe friveis, pediculados ou de crescimento endoluminal pelo
risco associado de hemorragia e/ou disseminao tumoral.
Sem prejuzo do que acima se afirmou, a abordagem cirrgica da via area de-
ver ser evitada sempre que possvel, pois pode interferir com o prprio tumor,
seja pela sua dimenso (nem sempre passvel de ser rigorosamente determi-
nada), seja pela possibilidade de invaso tumoral ou mesmo dificultando a re-
moo cirrgica da leso.
O tamponamento farngeo obrigatrio em toda a cirurgia oral ou nasal em
que exista a possibilidade de hemorragia e/ou aspirao.
Sempre que necessrio, as traqueias do ventilador devem ser ajustadas e fixas
cabea do doente para que, quando esta tiver que ser mobilizada, no acon-
tea uma extubao acidental.
A proximidade entre o campo cirrgico e o tubo traqueal obriga a cuidado
redobrado para evitar situaes de kinking, desconexo ou perfurao.
Relativamente tcnica anestsica, a nossa primeira opo a anestesia en-
dovenosa total. A razo desta escolha fundamentada pelas vantagens que
apresenta, das quais se salientam a boa estabilidade hemodinmica, a eficcia
analgsica intra-operatria e a inexistncia de poluio. A primeira desejvel
na presena de co-morbilidades graves e na cirurgia reconstrutiva, a segunda
em todas as situaes cuja agressividade cirrgica envolva estruturas implica-
das na produo de dor severa (como as sseas e as nervosas) e a terceira
ganha particular importncia nas cirurgias em que o campo cirrgico inclui a
via area ou est muito prximo desta.
Ao longo destas cirurgias, existe uma alternncia marcada entre perodos de
dor muito intensa e outros de dor ligeira. O perfil de actuao do remifentanil,
que associa um elevado potencial analgsico com uma curta durao de ac-
o, torna-o no analgsico preferencial. De salientar a importncia do incio
precoce da analgesia do ps-operatrio para que a elevada qualidade analg-
sica, conseguida no intra-operatrio, se mantenha sem descontinuidades no
ps-operatrio.
A ausncia de bloqueio neuromuscular facilita o trabalho do cirurgio na iden-
tificao das importantes estruturas nervosas deste territrio, pelo que muitas
vezes se opta pela intubao traqueal sem recurso a relaxante muscular.
Como noutras cirurgias, a transfuso alognica deve ser evitada por induzir
imunossupresso e piorar o prognstico da doena de base. Devem por isso ser
Ir para ndice
67
utilizadas medidas poupadoras de sangue como a hipotenso controlada, a he-
modiluio normovolmica, a auto-transfuso, a administrao de ferro pr-
operatrio e/ou de eritropoietina.
Quanto profilaxia anti-emtica e conforme protocolo do nosso Servio para todas
as cirurgias, ela iniciada pr-operatoriamente e continuada no intra-operatrio.
Posicionamento
H, nestas cirurgias, uma clara opo pela posio de decbito dorsal com pro-
clive, uma vez que favorece a drenagem venosa, reduz as perdas hemorrgicas
e melhora as condies cirrgicas no campo operatrio.
Nos casos em que a interveno prolongada, dever existir como em qual-
quer tipo de posicionamento ou de cirurgia - um cuidado especial com as emi-
nncias sseas e locais de presso, bem como precaver qualquer leso vasculo-
nervosa dos membros superiores, geralmente posicionados ao longo do corpo.
Abordagem da via area
O domnio e manipulao da via area difcil provavelmente o maior desafio
com que o anestesista se confronta ao longo da sua vida profissional.
Na anestesia para cirurgia oncolgica da cabea e pescoo, devemos estar
sempre preparados para nos depararmos com esse problema.
O gold standard seguramente a deteco de sintomatologia obstrutiva
que, mesmo quando ligeira, facilmente se pode transformar numa obstruo
clnica evidente durante a induo da anestesia. A ventilao com mscara
pode tornar-se impossvel sobrevindo hipoxemia e se a intubao traqueal for
difcil ou impossvel, rapidamente nos encontraremos perante uma via area
emergente.
Qualquer centro de referncia, como o IPOLFG, que diariamente se confron-
ta com estes problemas, obrigado a dispor de um carro adequadamente
apetrechado e permanentemente preparado e disponvel para abordagem da
via area complicada.
Ainda assim, as guidelines e os vrios equipamentos de que nos podemos
socorrer para enfrentar as dificuldades que estes doentes nos colocam so
importantes mas, decididamente, so a experincia e o bom senso do aneste-
sista no reconhecimento dessas dificuldades que determinam a competncia
e a segurana com que as ultrapassa.
A importncia desta temtica, justificou a incluso de um captulo sobre ela
neste manual (ver Captulo 3).
Ir para ndice
68
Hipotenso controlada
A diminuio da hemorragia sempre contribui para uma cirurgia mais rpida e
para a diminuio da morbilidade. O posicionamento e a utilizao de agentes
anestsicos, analgsicos e vasoactivos so os processos mais utilizados para o
conseguirmos, atravs da adopo de uma metodologia de controlo da hipo-
tenso com reduo at 50-65mm Hg da presso arterial mdia (PAM) nos
indivduos saudveis (reduo em 1/3 da PAM de base nos doentes hipertensos).
Os objectivos so claramente a diminuio das perdas sensveis e a melhoria
das condies operatrias e evitamos faz-lo nas situaes que a contra-indi-
cam, como nos doentes que sofrem de patologia com diminuio da perfuso
de rgo, diminuio da oxigenao perifrica ou com sndromas de hipervis-
cosidade.
Monitorizao
Para alm da monitorizao padro, podem ser necessrios:
Monitorizao invasiva da presso arterial e venosa central (dependendo do
tipo de cirurgia, perdas hemorrgicas previstas ou co-morbilidades presentes);
Avaliao do dbito urinrio.
ainda importante a manuteno da temperatura corporal, especialmente se
existir reconstruo de rea operada.
Na cirurgia da tiride frequentemente pedida a colaborao do anestesiolo-
gista para a colocao de um tubo endotraqueal de monitorizao da integri-
dade do nervo larngeo recorrente (nerve integrity monitor - NIM EMG Endo-
tracheal Tube). Este tubo incorpora, imediatamente acima do cuff, um jogo de
elctrodos que deve ficar em contacto com as cordas vocais.
Procedimentos cirrgicos
De um modo geral, podemos dividir o tipo de procedimentos que se executam
em cirurgia oncolgica da cabea e pescoo em dois grupos:
Intervenes minor, como a avaliao da extenso de um tumor, bipsias
vrias e procedimentos tpicos e/ou com LASER;
Intervenes major, como a parotidectomia, a glossectomia, a mandibulec-
tomia (parcial ou total), a tiroidectomia e a laringectomia, associadas muitas
vezes ao esvaziamento ganglionar cervical, que poder ser radical.
A patologia da laringe que necessita de teraputica cirrgica , seguramente o
paradigma destes procedimentos, tendo algumas particularidades que devem
ser consideradas na sua abordagem.
Ir para ndice
69
Microcirurgia LASER da laringe
A utilizao de LASER faz com que sejam necessrias algumas medidas adi-
cionais de segurana. Constituem danos indesejveis provocados pelo LASER,
a leso trmica, as reaces qumicas, os efeitos mecnicos nos tecidos e a
libertao de microrganismos e de gases carcinognicos.
A proteco do pessoal de sade e do doente , por isso, uma prioridade. Est
indicada a utilizao de mscaras com filtro para fumo do LASER, bem como
culos de proteco especficos para o tipo de LASER utilizado. Deve ser feita
a proteco ocular do doente com compressas hmidas.
O tubo endotraqueal no pode ser inflamvel e tem um cuff duplo prepa-
rado para que a sua insuflao seja feita com soro fisiolgico ou azul de me-
tileno. Tambm, para evitar a combusto, so utilizadas fraces inspiratrias
de oxignio o mais baixas possvel, embora compatveis com oximetria de
pulso adequada.
Laringectomia
A laringectomia uma cirurgia major que apresenta como principais problemas
o compromisso evidente da via area e as perdas hemorrgicas importantes.
Se a invaso tumoral o justificar, poder ser necessrio uma via area cirr-
gica, logo no incio do procedimento, com o doente vigil e efectuada sob
anestesia local.
A monitorizao invasiva da presso arterial desejvel, pela possibilidade
de hemorragia importante devido a leso dos grandes vasos do pescoo
(muito prximos da rea cirrgica). A linha arterial permite-nos tambm a
colheita de sangue para controlo analtico e gasimetria arterial.
Traqueotomia/Traqueostomia
Em grande parte das cirurgias major oncolgicas da regio da cabea e pes-
coo feita uma traqueotomia e, numa fraco muito importante daquelas
executada, no final do procedimento, uma traqueostomia. Muitas vezes
confundidas por quem as menciona como se fossem a mesma coisa e como
se as designaes fossem sinnimos, elas divergem de forma decisiva em as-
pectos que devero ser sempre do domnio do conhecimento dos anestesio-
logistas que intervm nesta rea.
A traqueotomia uma abordagem directa da via area ao nvel da traqueia
cervical, efectuada com carcter provisrio. Esta abordagem encerra por 2
inteno, a partir do momento em que se prescinde da utilizao de um
tubo ou de uma cnula atravs dela. Na nossa experincia, sempre que esta
abordagem se pratica para a realizao de um procedimento cirrgico, intro-
duzimos um tubo traqueal com cuff (no uma cnula), o que permite uma
ligao prtese ventilatria mais distante do campo cirrgico e menos
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70
conflituante com ele. A ausncia de continuidade entre a mucosa da traqueia
e a pele fazem com que a mudana de tubo traqueal para uma cnula, no
final da cirurgia, tenha que ser obrigatoriamente efectuada pelo cirurgio,
com o auxlio de uma pina de 3 ramos, de modo a garantir uma adequada
patncia da via area sem o risco de ocluso do orifcio da traqueotomia.
A traqueostomia uma abordagem directa da via area ao nvel da traqueia
cervical, efectuada com carcter definitivo. Tal como na traqueotomia,
tambm introduzimos um tubo traqueal com cuff (no uma cnula) durante
a execuo do procedimento cirrgico, com os mesmos objectivos de se
conseguir uma conveniente ligao prtese ventilatria mais distante do
campo cirrgico e menos conflituante com ele. Neste procedimento, existin-
do continuidade entre a mucosa da traqueia e a pele obtida atravs da fixa-
o cirrgica da primeira segunda, no h a menor possibilidade de, inad-
vertidamente, se encerrar o orifcio traqueal, o que permite promover a troca
do tubo traqueal pela cnula no final da interveno sem necessidade de se
recorrer a uma pina de 3 ramos nem obrigar presena do cirurgio.
Existem cnulas com cuff e sem cuff. Na traqueostomia utilizamos cnulas
sem cuff, ao passo que na traqueotomia consideramos obrigatrio, no ps-
operatrio imediato, o uso de cnulas com cuff.
Anestesia para Microcirurgia Reconstrutiva da Cabea e Pescoo
Frequentemente, na sequncia da remoo do tumor, tambm necessrio
proceder a uma reconstruo com retalho livre. geralmente efectuada no
mesmo acto cirrgico, mas tambm o poder ser em segundo tempo.
A cirurgia reconstrutiva pode ir desde enxertos simples at retalhos vascula-
rizados.
De notar que a anestesia para microcirurgia reconstrutiva da cabea e pes-
coo tem um papel fundamental no sucesso deste tipo de cirurgia.
O retalho microvascularizado um procedimento caracterizado pela trans-
ferncia de um tecido (pele, msculo, osso ou qualquer combinao) para
uma regio receptora com circulao restabelecida atravs de anastomoses
microvasculares. Este procedimento tem sido cada vez mais utilizado e apre-
senta vantagens sobre os retalhos convencionais. uma cirurgia complexa,
de longa durao, com perdas hemticas, de fluidos e calor, que implica
fluidoterapia adequada, monitorizao hemodinmica e manuteno da
temperatura. Isto visa atingir os princpios fundamentais da anestesia para
cirurgia microvascular que so a manuteno do fluxo sanguneo adequado
e a preveno do vasospasmo de modo a garantir a viabilidade do retalho.
A manuteno de uma presso de perfuso adequada, com hematcritos de
30-35%, so em regra suficientes. Os inotrpicos esto contra-indicados
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71
devidos aos seus efeitos vasoconstritores.
A seleco do doente e a sua optimizao clnica so fundamentais, nomea-
damente a cessao tabgica uma semana antes da cirurgia e durante todo
o ps-operatrio.
Em doentes de risco est indicada a utilizao de nifedipina no pr e ps-
operatrio. Outros agentes vasodilatadores geralmente no so necessrios.
A instilao local de agentes vasodilatadores tpicos deve ser usada por
rotina, nomeadamente papaverina.
Os principais cuidados peri-operatrios esto resumidos na tabela 9.
Todas as medidas referidas so essenciais, pelo que fundamental a coorde-
nao multidisciplinar. Os cuidados anestsicos tm um efeito directo nos
resultados sendo necessrias equipas treinadas, assim como uniformizao e
realizao de protocolos de abordagem, dado que estas cirurgias no so efec-
tuadas de modo regular.
Extubao
A par da manipulao da via area no incio do acto anestsico-cirurgico, o des-
pertar da anestesia e a extubao so nestes doentes momentos delicados da nossa
actuao, principalmente quando no exista uma traqueotomia/traqueostomia.
O grau de edema e a muito provvel alterao cirrgica da via area podem
condicionar a impossibilidade de ventilao do doente com mscara facial (e
mesmo de re-intubao traqueal) aps a cirurgia.
So factores decisivos nesta fase, a sensibilidade e a capacidade do anestesista
(s alcanadas pela sua experincia) na previso de uma adequada ventilao
Tabela 9
PRINCIPAIS CUIDADOS PERI-OPERATRIOS
1. Manuteno de dbito cardaco adequado
2. Valores de tenso arterial normais (TA Sistlica >100 mmHg)
3. Resistncias vasculares sistmicas baixas
4. Manuteno do hematcrito entre 30-35%
5. Normotermia
6. Dbito urinrio elevado (>1ml/Kg/h)
7. Analgesia eficaz (analgesia endovenosa controlada pelo doente PCA)
8. Controlo do shivering (clorpromazina 5 mg ou petidina 10-15 mg)
9. Anticoagulao
10. Evitar a compresso do pedculo
11. Ps-operatrio em Cuidados Intensivos (vigilncia da anastomose)
12. Monitorizao fluxo sanguneo no retalho (Doppler ps-operatrio)
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72
vir a ser conseguida pelo doente aps a extubao. Deve ser sempre ponderada
a necessidade do doente permanecer intubado (em muitas situaes foi por
ns estabelecida esta obrigatoriedade, at ao dia seguinte) e, eventualmente,
sedado e vigiado em enfermaria com assistncia adequada (Sala de Operados
ou Unidade de Cuidados Intensivos).
Quando a deciso passa pela extubao, ela deve ser realizada com o doente
bem acordado e com todo o material para assegurar a via area (tambm ci-
rrgica) preparado. A utilizao de lidocana endovenosa 1,5 mg/kg ou tpica
permite uma extubao mais suave e um desejvel controlo hemodinmico.
Complicaes associadas aos vrios procedimentos cirrgicos
A morbilidade decorrente deste tipo de cirurgias variada e encontra-se es-
treitamente relacionada com leses (muitas delas iatrognicas) das importan-
tes estruturas anatmicas existentes na regio cervical e da cabea.
Destacamos as seguintes:
Risco de embolia gasosa (devido ao proclive);
Hemorragia;
Compromisso significativo da perfuso cerebral, que a invaso tumoral dos
grandes vasos do pescoo poder causar;
Manipulao de estruturas vasculo-nervosas do pescoo:
Variaes abruptas de presso arterial;
Prolongamento de intervalo QT;
Arritmias;
Paragem cardaca.
(A nossa experincia mostra que estas alteraes se controlam mais facilmen-
te quando se procede infiltrao, com anestsico local, do seio carotdeo).
Enfisema mediastnico (na laringectomia);
Criao de falso trajecto (na mudana de tubo de traqueotomia).
Ps-operatrio
No perodo ps-operatrio, os cuidados que devemos ter com estes doentes so
semelhantes aos de cirurgias de outra natureza. No entanto, impe-se destacar:
Elevao da cabeceira;
Administrao de oxignio humidificado;
Controlo hemodinmico;
Controlo da dor com analgesia multimodal (ver captulo de analgesia pro-
tocolos analgsicos);
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73
Apesar de estes procedimentos serem muito traumticos, reflexogneos e
extremamente dolorosos durante a execuo, o facto de no existir envolvi-
mento visceral e de haver uma destruio importante das terminaes ner-
vosas da regio leva a que o controlo da dor seja algo francamente ao nosso
alcance, desde que se cumpram as determinaes protocoladas.
Vigilncia do equilbrio hidro-electroltico;
Inicio de cinesiterapia respiratria logo que possvel.
Complicaes
A nossa ateno, principalmente at s 24 horas de ps-operatrio, deve ser
muito direccionada para as complicaes que possam surgir, habitualmente
graves e potencialmente fatais.
Em quase todos estes procedimentos, podem surgir quer de forma imediata,
quer tardia:
Compromisso da via area:
Hemorragia/Hematoma;
Laringospasmo;
Edema:
Agudo: disfuno das cordas vocais por leso nervosa, edema imuno-mediado,
tentativas de intubao prolongadas/ repetidas, presena do tubo endotra-
queal, cirurgia a LASER;
Subagudo (24 horas): hematoma na zona cirrgica, congesto linftica ou
venosa por trauma ou compresso cirrgicos;
Alteraes do drive hipxico (desenervao dos seios carotdeos);
Crise hipertensiva (desenervao dos seios carotdeos);
Sndroma de abstinncia alcolica.
So de destacar, pela sua especificidade, as complicaes que podem surgir na
sequncia de dois tipos de cirurgia major da cabea e pescoo:
Glossectomia (parcial ou total)
A hemorragia ps-operatria deste territrio, altamente vascularizado, facil-
mente d origem incapacidade de ventilao e/ou impossibilidade de intu-
bao traqueal. Desta forma, a via area (principalmente nas primeiras 24h)
deve estar sempre assegurada (com traqueotomia ou intubao traqueal
preferencialmente nasal).
O doente deve estar numa Unidade de Cuidados Intermdios/Intensivos sob
sedao e com monitorizao clnica e instrumental.
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74
Tiroidectomia (parcial ou total)
A leso tumoral ou iatrognica (a mais habitual) do nervo larngeo recorren-
te, apesar de rara, pode condicionar rouquido acentuada (quando unilate-
ral) ou, nos casos mais graves, estridor (quando bilateral), dispneia e at
obstruo respiratria com incapacidade do doente em ventilar. Esta situa-
o, grave, deve ser detectada antes da sada do bloco operatrio para que
se proceda a traqueotomia em tempo til.
O hipoparatiroidismo e a consequente hipocalcemia, tambm podem surgir
aps a tiroidectomia, sendo importante monitorizar os valores da calcemia
e permanecer vigilante em relao ao aparecimento de sinais de hipocalce-
mia (que podem ser graves).
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Parte III
Emergncia
Mdica
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76
Suporte Bsico e Avanado de Vida
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77
Introduo
Nesta PARTE III, abordam-se alguns dos temas que fazem parte do conceito
alargado de Emergncia Mdica. Como se desenvolver mais adiante, a Emer-
gncia Mdica tem, cada vez mais, um carcter preventivo, procurando detec-
tar e tratar precocemente situaes clnicas que possam evoluir de uma forma
mais ou menos clere para a paragem cardio-respiratria (PCR). Uma boa
Unidade de Emergncia Mdica tem a capacidade de se organizar de modo a
conseguir estes desideratos de um modo eficaz.
Foi no desenvolvimento deste conceito que desde o final da dcada de 90
estas Equipas Mdicas de Emergncia EME (Medical Emergency Team) ou
RRT (Rapid Response Teams) passaram a ter o seu mbito de competncias
mais alargado actuando tambm em todas as situaes de alteraes dos
parmetros vitais dos doentes que possam progressivamente conduzir e desde
que no tratadas, paragem cardio-respiratria a curto prazo. Estas equipas,
devem ser inseridas na actividade normal do hospital no mbito da urgncia.
Os hospitais que j implementaram estas equipas e em que houve um esforo
na optimizao das suas condies de actuao, verificaram ter melhorado
significativamente a taxa de mortalidade e morbilidade dos doentes acometidos
de PCR.
No entanto, no basta criar estas condies para que os nmeros aterradores
de sobrevida nas PCR se desvaneam. Segundo o Conselho Europeu, esta
sobrevida inferior a 20% em meio hospitalar! Assim, fundamental tambm
incrementar uma filosofia de funcionamento que promova um intercmbio de
informao muito padronizado e altamente eficaz entre os enfermeiros (pro-
fissionais de sade que lidam em primeiro lugar com as manifestaes clnicas
dos doentes), e a EME. assim que se desenvolvem o segundo e o terceiro elos
de uma emergncia mdica moderna e operante: a eficcia da comunicao
com padronizao da avaliao clnica e ensino. Sem estes dois elos, o primeiro
elo (EME) perde grande parte do seu sucesso!
A eficcia na comunicao, pressupe a existncia de avaliaes peridicas
dos parmetros vitais em todos os doentes realizados pelos enfermeiros, defi-
nio dos valores considerados normais e comunicao imediata e eficaz
para a EME de qualquer alterao mesmo que aparentemente insignificante.
O ensino, implica vrias vertentes que vo desde o ensino/reciclagem a todos
os funcionrios das unidades hospitalares das medidas de suporte bsico de
vida (com uma componente prtica muito intensa), s auditorias e exerccios
de simulao que permitem avaliar o estado de aprendizagem das diversas
competncias.
Em muitos hospitais portugueses, nos quais o IPOLFG-EPE se inclui, a disper-
so dos doentes por vrios pavilhes que distam entre si algumas dezenas de
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78
metros determinam que a primeira abordagem da paragem crdio-respiratria
deve sempre ser efectuada pelos funcionrios na proximidade da vtima pelo
que tal actuao j deve ter sido iniciada quando a EME chega ao local, habi-
tualmente com alguns minutos de atraso.
O quarto elo da emergncia mdica pressupe a existncia de carros de
emergncia mdica idnticos, distribudos pelo hospital de uma forma racio-
nal, devidamente equipados (Anexo 6), revistos periodicamente, e assinalados
de uma forma inequvoca e facilmente visveis. Nos locais de grande
acumulao de pessoas e com difcil capacidade de manuteno de carros de
emergncia devidamente equipados (ex: refeitrio, anfiteatro, etc.), deve-se
dar preferncia aos desfibrilhadores automticos externos (DAE).
A constituio da EME, um assunto controverso, pelo que cada hospital deve
optar por um modelo que satisfaa as necessidades e os recursos existentes.
Segundo a nossa experincia, a equipa base deve ser constituda por um mdico
Anestesiologista e por um enfermeiro ambos com experincia em reanimao.
Estes elementos por razes funcionais, devero estar integrados na equipa de
urgncia, ficando no entanto imediatamente disponveis sempre que forem
accionados pelo telefone exclusivo da EME. A multiplicidade de profissionais de
sade que compem estas equipas, implica uma homogeneidade na actuao
mdica pelo que fundamental a existncia de protocolos de actuao para
as principais situaes de emergncia. Todos estes protocolos devem ser
elaborados pelos profissionais da EME e devem resultar de um amplo consenso
de actuao. Estes protocolos, devem abranger no s as situaes crdio-
respiratrias e metablicas mais urgentes mas tambm outras situaes
clnicas que no correspondendo a padres de urgncia imediata podem
evoluir a curto prazo para situaes clnicas mais dramticas. Todos os
elementos que constituem a EME devem ter formao em suporte bsico e
avanado de vida.
Nas pginas que se seguem (Captulo 5.), procura-se dar uma panormica das
guidelines que so seguidas no IPOLFG-EPE e que so de consenso europeu.
tambm referida a constituio dos nossos carros de emergncia que esto
equipados com o material considerado indispensvel para a funo a que se
destinam, juntamente com algum outro material considerado prioritrio aten-
dendo s disponibilidades da farmcia hospitalar e/ou com especificidades da
nossa instituio.
Nos restantes captulos desta PARTE III, os temas abordados so o corolrio da
nossa experincia como anestesiologistas no mbito da nossa actividade diria
(blocos operatrios, apoio a tcnicas complementares de diagnstico e
urgncia). As reflexes explicitadas correspondem ao consenso da nossa
prtica perante situaes clnicas graves que quando no diagnosticadas e
tratadas em tempo til tendem a evoluir para a PCR.
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79
A interveno rpida e eficaz o paradigma em situaes de emergncia m-
dica, especialmente quando o sistema circulatrio e/ou respiratrio esto gra-
vemente comprometidos. A actuao nestes momentos, no passvel de in-
decises, dificuldades de diagnstico ou controvrsias clnicas. O profissional
de sade perante uma emergncia tem que actuar! No pode ter dvidas! E, se as
tem, tal no pode transparecer para os restantes membros da equipa. O sucesso de
uma reanimao cardio-respiratria, depende essencialmente da rapidez no incio
da actuao, da eficcia das medidas tomadas, dos recursos existentes e do esprito
de equipa que tem de prevalecer e colmatar algumas eventuais falhas individuais.
Os algoritmos que se reproduzem nas pginas seguintes, tentam abordar de uma
forma simplificada os aspectos fundamentais do suporte bsico e avanado de vida.
Salientam-se algumas das alteraes que foram introduzidas nas actuais
guidelines (2010), quando comparadas com as anteriores:
Em relao ao SBV, dado maior nfase importncia da qualidade das
compresses torcicas (devem provocar uma depresso torcica de pelo
menos 5 cm e manter uma frequncia de pelo menos 100/min).
realada a importncia das compresses torcicas, ficando a ventilao
a ser executada apenas por socorristas experimentados. Em nenhum
caso devem ser interrompidas as compresses!
enfatizado o uso de sistemas de treino que sejam pedaggicos no
ensino das compresses.
Em relao ao SAV, refere-se a importncia do despiste precoce das
situaes clnicas urgentes que podem precipitar uma PCR.
No se deve suspender a compresso torcica enquanto se carrega o
desfibrilhador.
No administrar frmacos por via endotraqueal. Em alternativa via ev,
deve-se optar pela via intra-ssea.
Na fibrilhao ventricular/taquicardia ventricular, a adrenalina, 1 mg ev,
deve ser administrada aps o terceiro choque juntamente com a amio-
darona e repetida cada 3-5 min.
No administrar atropina na assistolia ou na actividade elctrica sem pulso.
Consideram-se potencialmente prejudiciais todas as situaes de hiperoxemia.
5. Suporte Bsico e Avanado de Vida
Contedo
Algoritmo de Suporte Bsico e Avanado de Vida
Algoritmo da Ressuscitao em meio intra-hospitalar
Ordem para No Reanimar
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80
Algoritmo 4
SUPORTE BSICO DE VIDA DO ADULTO
Traduzido de European Resuscitation Council, Guidelines for Resuscitation 2010

NO RESPONDE
Chamar ajuda
Permeabilizar via area
NO RESPIRA NORMALMENTE?
Ligar 112*
30 compresses torcicas
2 insuflaes / 30 compresses
*4151 (n da EME no IPOLFG-EPE)
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81
Algoritmo 5
ALGORITMO DE DESFIBRILHAO AUTOMTICA EXTERNA
NO RESPONDE
No respira normalmente?
SBV 30:2
At DAE estar conectado
Mandar algum
ou ir buscar DAE
Ligar 112*
*4151 (n da EME
no IPOLFG-EPE)
Chamar ajuda
DAE
avalia
ritmo
Choque
recomendado
Choque
no
recomendado
1 choque
Retomar de
imediato
SBV 30: 2
durante 2 min
Continuar at a vtima comear
a acordar, mover-se, abrir os olhos
e respirar normalmente
Retomar de
imediato
SBV 30: 2
durante 2 min
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82
Algoritmo 6
SUPORTE AVANADO DE VIDA
No responde
Sem respirar ou gasps ocasionais
SBV 30: 2
Conectar monitor/desfibrilhador
Minimizar interrupes
Activar
Equipa de Reanimao
Avaliar
ritmo
Desfibrilhvel
(FV/TV sem pulso)
No desfibrilhvel
(AESP/Assistolia)
1 choque
Retomar de imediato
SBV 2 min
Minimizar
interrupes
Durante SBV
Garantir qualidade: frequncia, profundidade,
descompresso
Planear aces antes de interromper SBV
Administrar oxignio
Ponderar via area avanada e capnografia
Compresses torcicas ininterruptas aps
via area avanada
Acesso vascular (entravenoso, intrasseo)
Administrar adrenalina cada 3-5 min
Corrigir causas reversveis
Causas reversveis
Hipxia
Hipovolemia
Hipo-/hipercaliemia/alteraes metablicas
Hipotermia
Tromboembolia pulmonar
Tamponamento cardaco
Txicos
Pneumotrax hipertensivo
Retomar de imediato
SBV 2 min
Minimizar
interrupes
Retorno
de circulao
espontnea
Medidas ps-reanimao:
Usar abordagem ABCDE
Ventilao e oxigenao controladas
ECG 12 derivaes
Tratar causa precipitante
Controlo de temperatura/
/hipotermia teraputica
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83
Algoritmo 7
REANIMAO INTRA-HOSPITALAR
NO
Sinais de
Vida?
A (airway)
B (breathing; bleeding)
C (circulation; consciousness)
D (disability; drugs; deformities; decompression)
E (exposure; evaluate; examine; environment)
* LEGENDA DO A B C D E
Chamar Equipa de
REANIMAO
SBV 30: 2
c/ oxignio e adjuvantes
via area
Aplicar ps/monitor
Desfibrilhar se indicado
Chamar Equipa
de reanimao
se indicado
Passar doente
equipa de
reanimao
Avaliar ABCDE*
Reconhecer & tratar
Oxignio,
Monitorizar,
Acesso ev
SIM
SUPORTE
AVANADO
DE VIDA
quando equipa de reanimao
presente
Doente em estado grave
Chamar AJUDA e avaliar doente
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84
Algoritmo 8
SUPORTE BSICO DE VIDA PEDITRICO

NO RESPONDE
Chamar ajuda
NO RESPIRA NORMALMENTE?
5 insuflaes iniciais
SEM SINAIS DE VIDA?
15 compresses torcicas
2 insuflaes / 15 compresses
Chamar equipa de suporte avanado de vida peditrico
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85
Algoritmo 9
SUPORTE AVANADO DE VIDA PEDITRICO
No responde
Sem respirar ou apenas gasps ocasionais
SBV (5 insuflaes iniciais, depois 15:2)
Conectar monitor/desfibrilhador
Minimizar interrupes
Chamar Equipa
de Reanimao
(1 min SBV antes,
se sozinho)
Avaliar
ritmo
Desfibrilhvel
(FV/TV sem pulso)
No desfibrilhvel
(AESP/Assistolia)
1 choque 4 J/kg
Retomar de imediato
SBV 2 min
Minimizar
interrupes
Durante SBV
Garantir qualidade: frequncia, profundidade,
descompresso
Planear aces antes de interromper SBV
Oxigenar
Acesso vascular (intrasseo, ev)
Administrar adrenalina cada 3-5 min
Considerar via area avanada e capnografia
Compresses torcicas ininterruptas aps
via area avanada
Corrigir causas reversveis
Causas reversveis
Hipxia
Hipovolmia
Hipo-/hipercalimia/alteraes metablicas
Hipotermia
Tromboembolia pulmonar
Tamponamento cardaco
Txicos
Pneumotrax hipertensivo
Retomar de imediato
SBV 2 min
Minimizar
interrupes
Retorno
de circulao
espontnea
Medidas ps-reanimao:
Usar abordagem ABCDE
Ventilao e oxigenao controladas
Investigaes
Tratar causa precipitante
Controlo de temperatura
Hipotermia teraputica?
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Anexo 6
CONSTITUIO DO CARRO DE URGNCIA
Responsvel Organizao/Composio
Enfermeiro identificado Material seleccionado
no prprio carro Distribuio lgica
Sistema de utilizao Localizao
e reposio Prioridade a reas de
Cadeado fracturvel interveno
Utilizvel apenas em emergncia Cobertura de outras zonas
Reviso diria
Reviso mensal de todo
o material/Prazos de validade
Registo de aberturas
Topo
Monitor desfibrilhador automtico com pacing externo
e capacidade de cardioverso e respectivos cabos
Gel condutor
ALAPO
FRMACOS
Adenosina, 30 mg (4) Etomidato, 20 mg (3) Naloxona, 0,4 mg (3)
Adrenalina 1:1000 (5) Flumazenil, 0,5 mg (2) Nifedipina, 5mg(5) e 10mg(5)
Aminofilina, 240 mg(4) Furosemida, 20 mg (4) Nitroglicerina, 0,5 mg comp (5)
Amiodarona, 150 mg (5) Glicose Hipertnica 30% (3) Noradrenalina, 5 mg (3)
Atropina, 0,5 mg (8) Hidrocortisona, 100 mg (6) Prometazina 50 mg (5)
Brometo Ipratrpio, inalador (1) Labetalol, 100 mg (1) Propofol 1%, 200 mg (5)
Captopril 25 mg (5) Lidocana 2% s/ Ad. 20 ml (1) Salbutamol, 0,5 mg (3)
Cloreto Potssio 7,5% (3) Metamizol 2 g (3) Salbutamol inalador (1)
Diazepam, 10 mg (3) Metilprednisolona Tiopental, 500 mg (2)
Dinitrato Isossorbido 10 mg (2) 40 mg (3) e 125 mg (3) Trinitrato glicerina, patch
Dobutamina, 250 mg (3) Midazolam, 15 mg (5) 5 e 10 mg (2+2)
Efedrina, 50 mg (3) Morfina 10 mg (2) Vecurnio 4 mg (4)
1 GAVETA
Catteres perifricos n: 14G (2), 16G (2), 18G (3), 20G (5) e 22G (3)
Seringas de 2 ml (5) Seringas de 5 ml (5) Seringas de 10 ml (3)
Seringas de 20 ml (3) Seringas para gasimetria (3) Agulhas subcutneas (5)
Agulhas ev (10) Agulhas im (5) Garrote (1) Compressas 10x10 cm (3)
Adesivo anti-alrgico (2 rolos) Op-Site (6) Toalhetes de lcool (8)
2 GAVETA
Lidocana 10% spray Tubos de Guedel, nos 2, 3, 4 (2 de cada) Gel lubrificante (1)
Cabos de laringoscpio (2) Lminas de laringoscpio, nos 2, 3, 4 (1 de cada)
Sondas de aspirao (3) Sondas de oxignio (3) Tubos para ligao rampa de O2 (3)
3 GAVETA
Elctrodos (1 embalagem) Tubos endotraqueais c/ cuff: 5,0 (1), 6,0 (1), 7,0 (2), 7,5 (2)
Mscaras larngeas nos 3 (1) e 4 (1) Insuflador manual (Ambu) Estetoscpio (1)
Filtros para ventilador/Ambu (2) Eltrodos para pacing/desfibrilhao (1)
Catteres venosos centrais, 3 lumen (3) Pina de Magill (1) Condutor (1)
Mscara para nebulizao (1) Mscaras faciais nos 3 (1), 4 (1) e 5 (1)
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87
Ordem para No Reanimar (ONR)
Quando se fala de emergncia mdica no podemos ficar indiferentes cons-
tatao da crescente dificuldade com que nos deparamos perante doentes em
PCR sem qualquer informao assumida pelo doente, familiares ou mdico
sobre a Ordem para no Reanimar.
Este aspecto importante foi referido e muito debatido durante o ltimo Con-
selho Europeu de Ressuscitao (2010). Nesta reunio discutiu-se o papel das
INSTRUES OU ORDENS PARA NO REANIMAR (ONR) - em nomenclatura
anglo-saxnica, do not attempt resuscitation (DNAR), tendo ficado estabe-
lecido que se dever considerar ONR quando:
O doente expressou vontade de no ser reanimado.
O doente tiver fortes possibilidades de no sobreviver, mesmo que as
manobras de reanimao sejam efectuadas.
Este problema complexo, por muitos pases Europeus, (nos quais Portugal se
inclui), no possurem uma poltica sobre as ONR nem sobre a prtica de con-
sulta aos doentes sobre esta questo.
Anexo 6 (continuao)
CONSTITUIO DO CARRO DE URGNCIA
PRATELEIRA DE SOROS
Bicarbonato de sdio 8,4%, 100 ml (2) Dext. 5% A, 500 ml (2) Dext. 5% SF, 1000 ml (2)
Lactato Ringer, 1000 ml (2) Polielect, 1000 ml (1) Polielect c/ Dx 5%, 1000 ml (1)
Soro Fisiolgico, 1000 ml (2) Soro Fisiolgico, 100 ml (5) Hidroxietilamido, 500 ml (2)
GAVETAS LATERAIS
1 gaveta
Luvas esterilizadas n
o
6,5 (2), 7,5 (2)
Luvas descartveis no esterilizadas, mdias (1 embalagem)
2 gaveta
Sistemas de soros (4)
Prolongamentos para sistemas de soros (4)
Torneiras de 3 vias (5)
Sistemas de sangue (2)
3 gaveta
Sacos de drenagem (2)
Sondas nasogstricas n 16 (3)
BALA DE OXIGNIO COM REDUTOR
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88
Esta , no entanto, uma problemtica fundamental, que deve ser debatida e
equacionada e, que dever gerar procedimentos ou protocolos que sirvam para
estabelecer, sem burocracias desnecessrias ou inteis, quais os doentes que
devem ser reanimados.
O IPOLFG-EPE uma instituio vocacionada para o tratamento de doentes
com patologia oncolgica. Este facto, condiciona uma populao de doentes
com algumas caractersticas especiais:
Grupos etrios elevados;
Teraputicas agressivas que condicionam iatrogenias mltiplas e graves;
Mau estado geral de uma elevada percentagem de doentes, quer em
consequncia da doena de base quer em consequncia da teraputica
instituda.
Estas caractersticas determinam dificuldades acrescidas na avaliao rpida e
sumria que os mdicos tm que efectuar quando so chamados para actua-
rem em situaes de PCR. A inexistncia de ONR dificulta sobremaneira a ac-
tuao dos mdicos de urgncia, que por defeito, actuam promovendo todas
as medidas de suporte bsico e avanado de vida. Estas medidas frequente-
mente revelam-se excessivas perante a gravidade clnica da doena de base
conduzindo a situaes de encarniamento teraputico, de desumanizao
das situaes terminais e no consumo incipiente de recursos econmicos. Por
estes factos, fundamental que nos hospitais oncolgicos (tal como no IPOLFG-
-EPE), sejam adoptadas medidas no sentido de promover a explicitao de ONR.
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Disritmias Cardacas frequentes em perodo perioperatrio
89
Consideraes Gerais
As disritmias cardacas so dos eventos mais frequentes emperodo intra-operat-
rio, necessitando frequentemente, de uma atitude teraputica mais ou menos breve,
dependendo da disritmia em questo e das consequncias hemodinmicas que
condiciona. Contudo, estas podemtambmsurgir ou agravar nos perodos pr e/ou
ps-operatrio levando o anestesista a considerar, para alm da teraputica a insti-
tuir, outras questes como sejamo eventual adiamento da interveno cirrgica ou
diagnstica, eventual direccionamento para consulta/Unidade de Cardiologia, assim
como, a drenagememperodo ps-operatrio para unidades mais especializadas.
No objectivo deste trabalho a descrio dos mecanismos fisiopatolgicos
das disritmias. O objectivo principal reside em definir linhas orientadoras para
a atitude a tomar perante uma arritmia, sob o ponto de vista do anestesista,
que possam ser assumidas como procedimento padronizado pelos elementos
do Servio de Anestesiologia do (IPOLFG-EPE).
Sinais Adversos
Evidncia clnica de baixo dbito cardaco (palidez, sudorese, extremidades
frias, alterao do estado de conscincia e hipotenso)
1 - As principais condicionantes de um tratamento emergente so a
presena de sinais adversos e previso de progresso para ritmo de
paragem cardaca.
2 - Sempre que o doente no apresente situao emergente e que seja
exequvel do ponto de vista da instituio em questo, dever-se-
procurar apoio de especialista para deciso teraputica.
3 - Sempre que o anestesista chamado para uma situao em que
verifique a presena de uma disritmia associada a sinais adversos
ou com potencial para se tornar um ritmo de pr-paragem, o mesmo
deve preparar o cenrio para uma eventual ressuscitao (vide pro-
tocolos de SAV e de Carro de Emergncia).
6. Disritmias Cardacas frequentes em perodo
perioperatrio
Contedo
Consideraes Gerais
Perodo Pr-operatrio
Perodo Intra-operatrio
Perodo Ps-operatrio
Actuao em Situaes Clnicas Especficas
Procedimentos na Cardioverso Elctrica
Tabela de Frmacos e Algoritmos
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90
Taquicardia excessiva - >150 bpm
Bradicardia excessiva - <40 bpm ou <60 bpm em doentes com baixa reserva
cardaca.
Insuficincia cardaca aguda edema pulmonar agudo, ingurgitamento ju-
gular e regurgitamento hepato-jugular.
Precordialgia
Perodo pr-operatrio
Comfrequncia, principalmente devido a factores como a idade, patologia car-
daca prvia, presena de diabetes e hipercolesterolemia, hbitos tabgicos e
etanlicos, assim como efeitos de teraputicas adjuvantes no tratamento do
cancro, as disritmias esto presentes data do internamento; contudo, e no
to raramente, podem surgir situaes de novo. Em qualquer das situaes o
anestesista deve actuar de modo a prevenir da melhor forma possvel, eventos
intra-operatrios que condicionem aumento da morbilidade e mortalidade.
1. Consulta de Anestesia
A Doente com arritmia diagnosticada previamente:
Aferir:
Doena controlada ou no;
Presena de sintomatologia;
Teraputica anti-arrtmica
Periodicidade de vigilncia por cardiologista;
Funo cardaca global.
Dependendo dos resultados desta pesquisa, o doente dever ou no ser di-
reccionado consulta de cardiologia antes de ser dado como apto. O objectivo
desta consulta reside no eventual controlo da doena e na obteno de um
parecer quanto ao risco anestsico-cirrgico para o procedimento proposto.
Aps a avaliao por cardiologista o doente dever voltar consulta de anestesia.
B Doente comarritmia diagnosticada emECG de rotina ou comsuspeita por
sintomatologia sugestiva (histria de palpitaes, associadas ou no a sensa-
o de lipotmia e/ou precordialgia e histria de sncope).
Dever ser direccionado para consulta de cardiologia com os mesmos objec-
tivos acima referidos.
2. Internamento Pr-Operatrio
Quando surge uma arritmia de novo ou descompensao de arritmia crnica no
perodo de internamento pr-operatrio, esta diagnostica-se por presena de sinais
clnicos, uma vez que os doentes no se encontram por regra monitorizados.
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91
Aferir:
Tipo de disritmia e risco de evoluo para ritmo de paragem;
Grau de instabilidade hemodinmica;
Possveis causas reversveis subjacentes.
Actuao:
Preparar cenrio para manobras de ressuscitao (segundo protocolos);
Se possvel pedir apoio de especialidade;
Actuar de forma a reverter arritmia ou controlar frequncia cardaca, assim
como reverter possveis causas;
Se actuao no eficaz, considerar transporte para unidades especializadas
(transporte de doente crtico);
Se actuao totalmente eficaz, ento transferir doente para unidade de cui-
dados intermdios (ou equivalente), solicitar avaliao precoce por especia-
lista e adiar o acto cirrgico (se no emergente).
Perodo intra-operatrio
O perodo intra-operatrio um perodo com grande susceptibilidade para
agravamento de disritmias ou surgimento de casos novos. Se assim suceder
importante excluir:
Isquemia cardaca;
Estimulao cirrgica reflexognica;
Superficializao anestsica;
Dor;
Efeitos de frmacos;
Hipotermia;
Hipoxemia;
Hemorragia/Hipovolemia;
Desequilbrios hidro-electrolticos;
Iatrogenia.
Atitude:
Suspender estimulao cirrgica;
Reverter outras eventuais causas subjacentes;
Em presena de instabilidade hemodinmica iniciar teraputica dirigida;
Emcaso de reverso do quadro, instituir monitorizao contnua/teraputica
de manuteno at avaliao por especialista;
Em caso de no reverso do quadro, planear e efectuar transporte de doente
crtico para unidade especializada.
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92
Actuao em Situaes Clnicas Especficas
Bradicardia (algoritmo 8)
(bradicardia absoluta se frequncia cardaca <40 bpm e relativa se frequncia
cardaca inapropriada para manter estabilidade hemodinmica).
Aferir presena de sinais adversos (se presentes, tratar):
Presso arterial sistlica <90 mmHg;
Frequncia cardaca <40 bpm;
Arritmia ventricular com necessidade de supresso;
Insuficincia cardaca.
Atropina 500 mcg repetida, se necessrio, cada 3-5 minutos at umtotal de 3 mg.
Aps tratamento determinar risco elevado de assistolia se:
Assistolia recente;
Bloqueio AV 2 grau Mobitz tipo II;
Bloqueio AV 3 grau (completo) com ritmo frequncia inferior a 40 bpm e
complexos largos;
Ritmo ventricular com pausas superiores a 3 s.
Opes emcaso de ineficcia aps administrao de atropina ou elevado risco
de assistolia:
Pacemaker externo (pode ser desconfortvel, por isso considerar eventual
sedao e analgesia) at se reunirem condies para colocao de
pacemaker ev;
Isoprenalina;
Dopamina;
Teofilina;
Glucagon ev (se a causa da bradicardia for por beta-bloqueantes ou bloquea-
dores dos canais de clcio).
Notas:
Doses inferiores a 500 mcg de Atropina podem ter efeito paradoxal e doses
totais superiores a 3 mg no surtem maior efeito;
Usar com cuidado em doentes com doena coronria isqumica aguda e em
caso de enfarte do miocardio;
Evitar o uso de Atropina em doentes com corao transplantado pois pode
conduzir a bloqueio auriculo-ventricular (AV) completo.
Bloqueios Auriculo Ventriculares
Causas:
Teraputicas farmacolgicas mltiplas;
Distrbios electrolticos;
Alteraes cardacas estruturais (EAM e miocardite).
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93
A Bloqueio 1 grau Intervalo P-R >0,20 s. Cursa, habitualmente, sem sin -
to ma tologia e no necessita de tratamento.
B Bloqueio 2 grau
Mobitz tipo I (fenmeno de Wenckebach) Blo queio ao nvel do n
aurculo-ventricular com prolongamento progressivo do in ter valo P-R
at falhar uma onda P, sendo o complexo QRS cor respon dente do tipo
estreito. Frequentemente transitrio e assintomtico, sem necessidade
de tratamento.
Mobitz tipo II Bloqueio abaixo do n auriculo-ventricular. Intervalo P-R
constante e com durao normal, com falhas ocasionais do complexo
QRS. Frequentemente sintomtico e com alto risco de progredir para
bloqueio AV completo. Da estar indicada a colocao de pacemaker
permanente.
C Bloqueio 3 grau ou completo Dissociao auriculo-ventricular que pode
ser permanente ou transitria, dependendo da causa subjacente. Sinto m -
ti co e com necessidade de tratamento ur gen te com pacemaker, por ser
considerada condio pr-para gem.
Nota: Antes de tomar a deciso de implantao de pacemaker importante a
excluso de factores subjacentes reversveis (fre quen tes no perioperatrio),
como sejam a hipotermia ou presena de pro ces so inflamatrio junto do n AV.
Taquicardias (algoritmo 9)
No contexto de taquicardias graves (ritmos peri-paragem), muitos dos prin c -
pios de abordagem e tratamento so semelhantes, da sur gir hoje num s al -
go ritmo o que anteriormente aparecia em trs al go ritmos diferentes (ta qui car dia
de complexos estreitos, ta qui car dia de complexos largos e fibrilhao auri cu lar).
O objectivo do anestesista no passa por ter a capacidade de diag nos ticar to dos
os tipos de taquicardias, mas antes, distinguir entre ta qui car dia sinusal, ta qui -
car dia de complexos largos e estreitos e ser capaz de actuar em caso de neces -
sida de de tratamento urgente.
Doente instvel ou em agravamento (depende mais da reserva car da ca do
doen te do que da frequncia absoluta):
Cardioverso elctrica sincronizada imediata (3 choques mximo);
Se cardioverso ineficaz administrar amiodarona 300 mg ev em 10-20 min;
Repetir tentativa de cardioverso elctrica;
Amiodarona 900 mg ev contnua em 24 h;
No fazer cardioverso seriada em situaes recorrentes, paro xis mos e FA;
Doente estvel e sem agravamento:
Monitorizar doente com ECG de 12 derivaes;
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94
Considerar opes teraputicas de preferncia e sempre que pos svel, com
apoio de especialista;
Tratar co-morbilidade.
Taquicardia de Complexos Largos (QRS > 12 s)
Habitualmente de origem ventricular (em caso de instabilidade assumir des ta
forma);
Determinar se ritmo regular ou irregular.
Ritmo Regular
Taquicardia Ventricular ou Taquicardia Supra Ventricular (TSV) com bloqueio
de ramo associado;
Amiodarona 300 mg ev em 20-60 min. Seguida de perfuso de 900 mg ev
nas 24 h;
Se suspeita de TSV tratar com Adenosina 6 mg ev em bolus rpido seguida,
em caso de insucesso, de mais 12 mg ev em bolus (2 doses mximo).
Ritmo Irregular
Se possvel monitorizar com ECG de 12 derivaes e solicitar apoio de espe -
cia lista, se necessrio e disponvel;
FA com bloqueio de ramo associado (mais frequente):
Se > 48 h controlar ritmo com beta-bloqueante ev, digoxina ev ou dil tia -
zem ev;
Se < a 48 h controlar/reverter com amiodarona;
FA com pr-excitao ventricular (com S. Wolff-Parkinson-White): Apresenta
maior variao no formato e na largura dos complexos QRS do que na situa -
o anterior.
Tratar com amiodarona ou cardioverso elctrica;
Evitar o uso de adenosina, digoxina, verapamil e diltiazem.
TV polimrfica (Torsade de Pointes):
Pouco provvel que se apre sen te sem sinais adversos;
Parar qualquer frmaco que prolongue o intervalo QT;
Corrigir defeitos electrolticos (principalmente hipocaliemia);
Administrar Sulfato de Magnsio 2 g ev em 10 min;
Se apresentar sinais adversos proceder a cardioverso elctrica sincro ni za da.
Taquicardia de Complexos Estreitos
Taquicardia Sinusal;
Taquicardia com reentrada no n AV (TSV comum);
Taquicardia com reentrada AV (S. WPW);
Flutter Auricular com conduo AV regular.
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95
Ritmo Regular
Nota: Taquicardia Sinusal normalmente secundria a causas rever s veis (dor,
hipertermia, anemia, hemorragia e insuficincia car da ca) sobre as quais deve
incidir a teraputica.
Tratamento:
Se doente instvel ou com sinais adversos:
Cardioverso elctrica sincronizada;
Administrao de adenosina enquanto se prepara a cardioverso elctrica,
caso no atrase a mesma.
Se doente sem sinais adversos:
Iniciar manobras vagais (evitar massagem do seio carotdeo se o doente
apresentar sopro. A diminuio do ritmo ventricular pode desmascarar um
flutter auricular);
Se persistir, ento administrar adenosina 6 mg ev bolus, seguido de novo
blus de 12 mg se ineficaz, apenas repetido mais uma vez se necessrio;
Tratar recorrncia com mais adenosina ou com beta-bloqueante ou
diltiazem;
A persistncia da arritmia sugere taquicardia auricular ou flutter auricular;
No caso da adenosina ser ineficaz ou contra-indicada, sem que seja pos svel
demonstrar flutter auricular, administrar verapamil 2,5-5 mg ev em 2 min.
Ritmo Irregular
FA com resposta ventricular rpida;
Flutter Auricular com bloqueio AV varivel.
Tratamento:
1 Se doente instvel ou com sinais adversos:
Cardioverso elc tri ca sincronizada.
2 Se doente estvel:
Controlar ritmo com frmacos anti-arritmicos (amiodarona);
Controlar frequncia com frmacos anti-arritmicos (amioda ro na, beta-
bloqueante, digoxina, diltiazem, magnsio ou uma com bi nao destes);
Cardioverso elctrica (evitar se FA > 48 h);
Anticoagulao.
Nota: Procurar apoio de especialista se doente tiver S. WPW e evitar nestes
casos o uso de adenosina, verapamil e diltiazem.
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96
Tabela 10
PROCEDIMENTO NA CARDIOVERSO ELCTRICA
Sedao/anestesia.
Desfibrilhao sincronizada com onda R.
Em casos de taquicardia de complexos largos ou FA iniciar com 200 J se disfibrilhador monofsico
ou com 120-150 J se desfibrilhador bifsico.
Em casos de TSV ou flutter auricular iniciar com 100 J (monofsico) ou 70-120 J (bifsico).
As ps colocadas em posio antero-posterior tm maior eficcia.
Em doentes com pacemakers ou desfibrilhador interno deve-se verificar o seu funcionamento antes
e depois do choque e as ps devem ser colocadas o mais distante possvel dos geradores (posio
antero-posterior).
Tabela 11
Diltiazem 0,25 mg/kg ev 27 min 515 mg/h Hipotenso, bloqueio
em 2 min cardaco, IC
Esmolol 0,5 mg/kg em 5 min 0,050.2 Hipotenso, bloqueio
1 min mgkg
-1
min
-1
cardaco, bradicardia, asma, IC
Metoprolol 2,55 mg ev 5 min NA Hipotenso, bloqueio
bolus em 2 min; cardaco, bradicardia, asma, IC
at 3 doses
Propranolol 0,15 mg/kg ev 5 min NA Hipotenso, bloqueio
cardaco, bradicardia, asma, IC
Verapamil 0,0750,15 35 min NA Hipotenso, bloqueio
mg/kg ev cardaco, IC
em 2 min
Digoxina 0,25 mg ev 2 h 0,1250,25 Toxicidade digitlica,
cada 2 h, at mg/dia bloqueio cardaco, bradicardia
1,5 mg
Glucagon 50 mcg/kg ev 1-15 min. 1-15 mg/h Nuseas, vmitos,
hipocaliemia e hiperglicemia
Isoprenalina 1-10 mcg/min ev Taquicardia, arritmia, hipotenso,
sudorese, tremores e cefaleias
Frmaco Dose Inicial Incio
Dose Principais Efeitos
Manuteno Acessrios
FRMACOS DE ACO ANTI-ARRTMICA
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97
Algoritmo 10
ACTUAO NA BRADICARDIA
Algoritmo de Bradicardia
(inclui frequncia cardaca inapropriadamente lenta para manter equilbrio hemodinmico)
Se adequado, administrar oxignio, canular uma veia e monitorizar com ECG de 12 derivaes
Sinais Adversos
PA sistlica < 90 mmHg
FC < 40 bpm
Arritmias Ventriculares que
comprometam a PA
Insuficincia Cardaca
Risco de Assistolia?
Assistolia recente
BAV Mobitz II
BAV completo com
complexos largos
Pausa ventricular > 3 s
Drogas alternativas:
Aminofilina
Isoprenalina
Dopamina
Glucagon (se overdose de
B-bloqueantes ou de
bloqueadores dos canais de
clcio)
Glicopirrolato (em substituio
da atropina)
Medidas:
Atropina 500 mcg ev at mx. 3 mg
Adrenalina 2-10 mcg/min.
Drogas alternativas ou pacemaker
transcutneo
Solicitar ajuda de especialista
Programar colocao de pacemaker
transvenoso
Atropina 500 mcg
Resposta satisfatria?
Observar
Sim
S
i
m
S
im
No
No No
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98
Algoritmo 11
ACTUAO NA TAQUICARDIA
Algoritmo de Taquicardia com Pulso
Suporte Bsico: O2 e canular veia
Monitorizao com ECG (se possvel 12 derivaes), Sat. O2
Identificar e tratar causas reversveis
Possibilidades
FA com bloqueio
de ramo - tratar
como complexos
estreitos
FA com pr-
-excitao
considerar
amiodarona
TV polimrfica
(Torsade de
Pointes)
Magnsio 2 g ev
em 2 min.
Solicitar ajuda
de especialista
A cardioverso elctrica sempre executada sob sedao ou anestesia geral
Cardioverso
elctrica
sincronizada
mx. 3 tentativas
Amiodarona 300 mg ev em 10-20 min., repetir cho -
que, seguido de amiodarona 900 mg ev em 24 h
Instvel
No
Sim
Regular
Regular
Sim
Irregular
Irregular
Regular?
Manobras vagais
Adenosina 6 mg blus
ev, se necessrio at o
mx. de mais dois blus
de 12 mg
Monitorizao
contnua de ECG
Provvel FA
Controlar frequncia
com: B-bloqueante ev,
digoxina ev ou diltiazem
ev
Se inicio <48 h consi-
derar amiodarona 300
mg ev, 20-60 min.
seguida de 900 mg
em 24 h
Doente Estvel?
Sinais de Instabilidade:
1. Alteraes do estado de conscincia
2. Precordialgia
3. PAs<90mmHg
4. Insuficincia Cardaca (raros com FC< 150 bpm)
Ritmo sinusal
reposto?
Risco de
Recorrncia:
Registo de ECG
12 derivaes
em ritmo
sinusal
Se recorrer,
administrar
novamente
adenosina e
considerar
profilaxia com
anti-arrtmicos
Possvel Flutter
Auricular
Controlar
frequncia
-bloqueante
Complexos QRS estreitos (<0,12 s)?
Se TV (ou ritmo
incerto):
Amiodarona 300
mg ev 20-60
min., seguido de
900 mg em 24 h
Se confirmado
previamente TSV
com bloqueio
de ramo:
Administrar
adenosina como
se tratando de
taquicardia
regular de
complexos estreitos
Regular?
Solicitar ajuda
de especialista
No
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Sndroma Coronria Aguda no Perioperatrio
99
Consideraes Gerais
A avaliao do risco cardaco pr-operatrio do doente proposto para cirurgia
no cardaca fundamental na reduo da morbi-mortalidade perioperatria.
Esta estratificao do risco deve ter uma abordagem multidisciplinar (aneste-
sista, cirurgio e cardiologista).
A principal causa de morbi-mortalidade perioperatria na cirurgia no cardaca
a doena cardaca, responsvel por 25-50% da mortalidade perioperatria.
Os doentes submetidos a cirurgia major no cardaca, com diagnstico de
doena das artrias coronrias (DAC) ou com factores de risco (30% de todos
os doentes anestesiados, apresentam pelo menos um factor de risco para DAC)
tm um risco > 4% de desenvolverem enfarte agudo do miocrdio (EAM) no
perioperatrio ou complicaes cardacas major.
Fisiopatologia
A isquemia aguda do miocrdio tem habitualmente na sua origem: uma leso
aterotrombtica de uma artria coronria epicrdica, com obstruo endolu-
minal e compromisso grave da perfuso do miocrdio e um risco aumentado
de morte sbita ou de EAM.
Mais raramente, podero estar implicadas causas no aterotrombticas como arterite,
trauma, disseco, embolia, anomalias coronrias congnitas ou abuso de cocana.
Tradicionalmente a maior causa de isquemia perioperatria parece ser o dese-
quilbrio entre o aporte e o consumo de oxignio (taquicardia, hipotenso e hiper-
tenso arterial, sobrecarga do ventrculo esquerdo). Outras causas so vasoes-
pasmo da artria coronria e trombose perioperatria (hipercoagulabilidade e
agregao plaquetria).
Diagnstico
A suspeita inicial de Sndroma Coronria Aguda (SCA) baseia-se na clnica: dor
torcica tpica (localizao, irradiao, caractersticas, durao, sintomas acom-
panhantes, factores precipitantes e factores de alvio e agravamento).
7. Sndroma Coronria Aguda no Perioperatrio
Contedo
Consideraes Gerais
Fisiopatologia
Diagnstico
Teraputica
Pr-operatrio
Intra-operatrio
Ps-operatrio
Ir para ndice
100
Um quadro clnico tpico tem elevado valor discriminativo mas insuficiente
isoladamente para estabelecer o diagnstico definitivo de SCA.
A classificao inicial baseada no electrocardiograma (ECG).
Distinguem-se trs situaes:
1. EAM com elevao do segmento ST (EM
c
SST)
> 1 mm em 2 ou mais derivaes dos membros, ou > 2 mm em 2 ou mais
derivaes pr-cordiais
2. EAM sem elevao do segmento ST (EM
S
SST)
infradesnivelamento > 0,5 mm (pior prognstico se > 2 mm)
inverso da onda T
bloqueio de ramo esquerdo antigo
3. angina instvel: infradesnivelamento ST com biomarcadores de necrose
negativos
Obs.: Diagnstico diferencial de supradesnivelamento do segmento ST de etiologia no
isqumica pericardite, hipertrofia do ventrculo esquerdo, sndroma de Wolf-Parkinson-
White e repolarizao precoce do jovem.
Na prtica clnica o diagnstico de EAM pressupe duas condies:
1. Elevao e descida subsequente de marcadores de necrose miocrdica
(Tabela 12). Troponina o marcador de eleio mas, pode no ser detec-
tado nas primeiras 4-6 horas
2. Pelo menos um dos seguintes:
i. sintomas de isquemia aguda
ii. alteraes morfolgicas do ECG de novo
iii. aparecimento de ondas Q patolgicas
iv. alteraes de novo em exames imagiolgicos (ecocardiograma)
No perioperatrio a maioria dos EAM no apresentam elevao do segmento ST.
Tabela 12
Troponina I e T Biomarcador cardaco de eleio; Valores atingem o pico entre as 12 e as 24h
e poder-se-o manter elevados num perodo entre 7 e 10 dias aps EM
c
SST.
Obs.: Falsos positivos podero surgir em situaes de spsis, insuficincia cardaca,
embolia pulmonar, hipertenso pulmonar, miocardite, cardiomiopatia hipertrfica.
CK-MB Elevao entre as 4 e as 8 horas aps EAMcSST e geralmente regressa a valores
normais aps as 48 e as 72 horas.
Mioglobina Apesar de ser um dos primeiros marcadores a ser libertado no sangue, apresenta
baixa especificidade cardaca e rapidamente eliminado, normalizando 24h aps
o episdio isqumico.
PCR A reaco no especfica secundria a enfarte agudo do miocrdio cursa com uma
leucocitose polimorfonuclear, que surge poucas horas aps o incio de dor
e persiste durante 3 a 7 dias, sendo laboratorialmente documentada por um
aumento dos valores de PCR.
BIOMARCADORES DE NECROSE DO MIOCRDIO
Ir para ndice
101
Teraputica
Os objectivos so:
1. minimizar a extenso do enfarte
2. prevenir o re-enfarte
3. identificar e tratar precocemente as complicaes
Medidas farmacolgicas gerais:
AAS 150-325 mg po
nitroglicerina 0,5-1,5 mg sl (evitar se PAS<90 mmHg)
oxignio suplementar 4-6 l/min
morfina 3-5 mg ev, repetindo a dose com intervalos de 5-15 minutos
at o doente ficar sem dor
Se EAMcSST:
a teraputica de reperfuso aconselhada nas primeiras 12 horas do
incio do quadro clnico. Na deciso teraputica considerar apenas o
quadro clnico e alteraes electrocardiogrficas.
a teraputica pode ser farmacolgica ou mecnica (interveno coronria
percutnea).
Pr-operatrio
Avaliao Clnica
A anamnese, exame objectivo e ECG devem ser realizados para avaliar doena
cardaca, incluindo DAC (histria prvia de EAM ou angor), insuficincia carda-
ca, instabilidade elctrica e doena valvular grave.
So factores de risco para DAC (tabela 13):
Avaliar a capacidade funcional do doente com determinao das necessidades
energticas para as vrias actividades (equivalentes metablicos METs)
tabela 14:
Tabela 13
MAJOR
OUTROS FACTORES FACTORES DE RISCO
DE RISCO CONDICIONAIS
Hbitos tabgicos Obesidade Triglicridos elevados
Hipertenso arterial Obesidade abdominal Pequenas partculas LDL
Elevao da LDH Histria familiar de DAC precoce Aumento da homocistena
Diminuio da HDL Caractersticas tnicas Aumento das lipoprotenas
Diabetes mellitus Factores trombognicos
Idade avanada Marcadores inflamatrios - PCR
FACTORES DE RISCO DA DOENA CORONRIA AGUDA
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102
Determinar predictores clnicos de eventos cardacos no perioperatrio (Tabela 15).
Tabela 14
REQUISITOS ENERGTICOS ESTIMADOS PARA DIFERENTES
ACTIVIDADES DE VIDA DIRIA
4 METs
> 10 METs
Consegue
Tomar conta de si prprio?
Comer, vestir-se, e outras
actividades da vida diria?
Deambular pela casa?
Percorrer um quarteiro
a cerca de 4 km/h?
Executar tarefas caseiras
suaves como varrer o cho
ou lavar a loua?
Consegue
Subir um lano de escadas
ou subir um monte?
Executar uma corrida curta?
Executar tarefas caseiras pesadas
como por exemplo movimentar
moblia?
Participar em actividades
tais como golf, bowling
ou dana?
Partcipar em desportos fsicos
intensos tais como natao,
futebol, basquetebol ou ski?
1 MET
4 MET
Tabela 15
PREDICTORES CLNICOS DE EVENTOS CARDACOS NO PERIOPERATRIO
Condies Cardacas Activas ou Predictores major
Sndromes coronrios instveis
EAM recente (> 7 dias 1 ms)
angina instvel ou grave
Insuficincia cardaca (IC) descompensada ( IC classe IV da classificao da NYHA, agravamento
da IC ou IC de novo)
Disrritmias graves
bloqueio auriculoventricular (BAV) de 3 grau
BAV Mobitz II
arritmias ventriculares sintomticas
arritmias supraventriculares (incluindo fibrilhao auricular com resposta ventricular > 100
bpm em repouso)
bradicardia sintomtica
taquicardia ventricular de incio recente
Valvulopatia grave
estenose artica grave (gradiente > 40 mmHg, rea valvular < 1,0 cm2 ou sintomtica)
estenose mitral sintomtica (dispneia de esforo de agravamento progressivo, sncope ou IC)
Factores de Risco Clnico ou Predictores intermdios
histria de doena cardaca
histria de insuficincia cardaca prvia ou compensada
histria de doena cerebrovascular
diabetes mellitus
insuficincia renal (creatinina > 2 mg/dl)
Predictores minor
idade > 70 anos
ECG anormal (Hipertrofia ventricular esquerda, bloqueio de ramo esquerdo, alteraes ST)
ritmo no sinusal
hipertenso arterial no controlada
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103
Estratificao de risco cardaco para o procedimento proposto (Tabela 16).
Medidas farmacolgicas para optimizao do doente
manter estatinas at ao dia da cirurgia
beta-bloqueantes no perioperatrio (profilaxia de hipertenso, fibrilhao
aurcular; associados a reduo da mortalidade)
bloqueadores dos canais de clcio no perioperatrio (reduo da isquemia
e taquicardia supraventricular)
profilaxia do tromboembolismo
optimizao da patologia associada (hipertenso, insuficincia cardaca
congestiva, insuficincia renal, insuficincia respiratria)
Exames complementares de diagnstico adicionais
Os exames complementares de diagnstico (ECD) no invasivos devem ser con-
siderados para doentes com baixa capacidade funcional ou capacidade fun-
cional moderada propostos para cirurgia de alto risco e particularmente, para
doentes com dois ou mais predictores intermdios.
Os resultados destes exames vo determinar o tratamento pr-operatrio, que
pode incluir:
modificao da teraputica mdica;
cateterizao cardaca que pode levar revascularizao;
cancelamento ou adiamento da cirurgia electiva no cardaca.
Independentemente do ndice de risco calculado consideram-se contra-indica-
es absolutas (excepto situaes de emergncia) para a cirurgia:
Tabela 16
ESTRATIFICAO DE RISCO CARDACO PARA PROCEDIMENTOS CIRRGICOS
ESTRATIFICAO DO RISCO EXEMPLOS DE PROCEDIMENTOS
PROPOSTOS
Elevado Cirurgia artica e cirugia vascular major
(risco cardaco habitualmente acima de 5%) Cirurgia vascular perifrica
Intermdio Cirurgia intraperitoneal e intratorcica
(risco cardaco entre 1 e 5%) Endarterectomia carotdea
Cirurgia de cabea e pescoo
Cirurgia ortopdica
Cirurgia prosttica
Baixo Procedimentos endoscpicos
(risco cardaco abaixo de 1%) Cirurgia de catarata
Cirurgia de mama
Cirurgia de ambulatrio
Ir para ndice
104
EAM com menos de 1 ms de evoluo
sndroma coronria aguda
insuficincia cardaca congestiva grave
Em caso de cirurgia em que o atraso pode ser prejudicial (neoplasia, cirurgia vas-
cular), pode-se considerar realizar a cirurgia entre 4-6 semanas aps o EAM, se
os ECD no invasivos indicarem baixo risco. O risco de re-enfarte ou morte de
6% nos primeiros 3 meses, 3% entre o 3 - 6 ms e 2% aps o 6 ms.
Implicaes na abordagem anestsica de doentes com
revascularizao do miocrdio prvia
Em caso de angioplastia recente o procedimento cirrgico deve ser diferido
(Figura 2):
2-4 semanas na interveno coronria percutnea (PCI) sem uso de stents
4-6 semanas na PCI com uso de stents de metal
12 meses na PCI com uso de stents com revestimento farmacolgico.
Algoritmo para avaliao de doentes com patologia cardaca, segundo as reco-
mendaes da American College of Cardiology/American Heart Association
(ACC/AHA) 2007 (Algoritmo 12):
Figura 2
< 14 dias
Adiar se
cirurgia
no urgente
Angioplastia
com balo
Stent
de metal
Interveno
Coronria
Percutnea
prvia
Stent com
revestimento
farmacolgico
< 14 dias
Prosseguir
para cirurgia
com Aspirina
< 30 - 45 dias
Adiar
cirurgia se
no urgente
> 30 - 45 dias
Prosseguir
para a cirurgia
com Aspirina
< 365 dias
Adiar
cirurgia se
no urgente
> 365 dias
Prosseguir
para cirurgia
com Aspirina
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105
Algoritmo 12
Cirurgia
de Emergncia
Bloco
Operatrio
Estratificao de risco
e Vigilncia
perioperatria rigorosa
Sim
Condies cardacas
activas
Avaliar e tratar
segundo as guidelines
ACC/AHA
Considerar bloco
operatrio
Sim
No
Cirurgia de baixo
risco
Prosseguir com
cirurgia planeada
Sim
No
Capacidade Funcional
superior ou igual a 4
METs, sem sintomas
Prosseguir com
cirurgia planeada
No ou desconhecida
Factores de Risco: Doena
cardaca isqumica, insuficincia
cardaca prvia ou compensada,
diabetes mellitus, insuficincia
renal, doena cerebrovascular
Sim
No
Cirurgia
Vascular
Considerar
provas
funcionais
se o
resultado
alterar
o plano
teraputico
Prosseguir com
a cirurgia proposta,
com controlo da
frequncia cardaca
ou considerar provas
funcionais se o
resultado alterar
o plano teraputico
Prosseguir com
a cirurgia proposta
com controlo da
frequncia cardaca
ou considerar provas
funcionais se o
resultado alterar
o plano teraputico
Risco
Cirrgico
Intermdio
Cirurgia
de risco
intermdio
Cirurgia
Vascular
Prosseguir
com a cirurgia
planeada
3 ou mais
factores de
risco clnico
1 ou 2
factores de
risco clnico
Sem factores
de risco
clnico
ABORDAGEM ANESTSICA DO DOENTE COM FACTORES
DE RISCO DE SNDROMA CORONARIA AGUDA
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106
Intra-operatrio
Monitorizao intra-operatria:
A monitorizao intra-operatria de alteraes do segmento ST, dever
ser sempre utilizada nas derivaes DII e V5 (s 80% dos eventos isqu-
micos so documentados).
Ecocardiografia transesofgica dever ser considerada segundo as reco-
mendaes da American Society of Anesthesiologists e a Society of
Cardiovascular Anesthesiologists.
Cateterizao da artria pulmonar os doentes que mais beneficiam so
os que apresentam histria de EAM recente complicado com insuficincia
cardaca, doentes com DAC submetidos a procedimentos com alteraes
hemodinmicas e com disfuno sistlica ou diastlica, cardiomiopatia e
doena valvular submetidos a procedimentos de alto risco (ponderar
risco-benefcio).
Tcnica anestsica
Todas as tcnicas anestsicas e frmacos tm efeitos cardacos conhecidos que
devero ser considerados no plano perioperatrio.
prefervel a utilizao de rocurnio, vecurnio ou cisatracrio. Na manu-
teno anestsica devero ser preferidos os agentes volteis pelo efeito
cardioprotector que apresentam atravs do mecanismo de pr-condicio-
namento cardaco. No caso particular do sevoflurano, vrios estudos apon-
tam para uma diminuio da necessidade de apoio inotrpico e reduo
na prevalncia de episdios de isquemia cardaca no ps-operatrio.
Nenhuma tcnica anestsica parece ter melhor efeito protector que outra. Na
escolha da tcnica mais adequada h que ter em considerao os efeitos car-
diovasculares, bloqueio simptico e o nvel de dermatomos para o procedimen-
to, bemcomo a manuteno da estabilidade hemodinmica e da normotermia.
Nitroglicerina endovenosa, esmolol e vasopressores devem estar prepara-
dos para o tratamento de episdios de isquemia e alteraes hemodin-
micas. A fenilefrina particularmente importante no restabelecimento do
fluxo sanguneo do miocrdio em doentes hipotensos no aumentando o
consumo de oxignio devido a taquicardia.
O controlo da dor fundamental no perioperatrio, quer com PCA (patient
controlled analgesia), quer com analgesia epidural torcica. O controlo efec-
tivo da dor leva a uma reduo das catecolaminas e da hipercoagulabilidade.
Ps-operatrio
Existem diversos predictores dinmicos no ps-operatrio que podem causar is-
quemia do miocrdio: taquicardia, anemia, hipotermia, hipoxemia e dor mal con-
trolada, pelo que devem ser optimizados.
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107
O doente com risco clnico elevado ou intermdio, submetido a procedimento
cirrgico de risco elevado ou intermdio deve ter ECG imediatamente aps a
cirurgia e diariamente nos primeiros dois dias de ps-operatrio.
O doseamento de troponinas deve ser efectuado nas primeiras 24h e s 72h.
O doente com EAM no perioperatrio deve ser monitorizado em Unidade de
Cuidados Intensivos durante pelo menos 72 horas, ter avaliao da funo
ventricular antes da alta e teraputica conforme as recomendaes da ACC/
AHA 2007.
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Hipertenso Arterial Perioperatria
109
Consideraes Gerais
A HTA tem uma prevalncia elevada na populao em geral (42% em Portugal).
um indicador de morbilidade e mortalidade cardiovascular, constituindo um
factor de risco reconhecido para doena cerebrovascular, doena coronria,
insuficincia cardaca, doena arterial perifrica, doena renal terminal, pato-
logias que aumentam o risco cardiovascular perioperatrio, pelo que se torna
relevante perceber o seu impacto global na situao clnica de cada doente.
No perodo perioperatrio so frequentes as subidas transitrias da tenso
arterial, especialmente durante a induo e a recuperao anestsicas e, em
geral, so facilmente corrigidas. Contudo, uma elevao significativa e
persistente da tenso arterial exige uma resposta estruturada e clere do
anestesista. Presses arteriais elevadas conduzem a um aumento da ps-carga
e do trabalho cardacos, que sero especialmente deletrios se j existir
doena coronria ou hipertrofia do ventrculo esquerdo. Alm disso, se os
valores tensionais se mantiverem elevados quer durante a cirurgia quer no
ps-operatrio, facilitam e agravam a hemorragia relacionada com a cirurgia.
Classificao da Hipertenso Arterial
Os valores de presso arterial tm uma distribuio unimodal na populao e
apresentam uma relao contnua com o risco cardiovascular, o que torna
questionvel a classificao da hipertenso com base em valores-limite. No
entanto, essa classificao e a terminologia utilizada simplificam o diagnstico
e as abordagens teraputicas, mantendo-se reconhecidas pelas ltimas
guidelines da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) de 2007.
Como a maioria dos doentes apresenta factores de risco cardiovascular conco-
mitantes, cada vez mais se refora a ideia de que o limiar da hipertenso e a
necessidade de tratamento farmacolgico dever ser adaptado a cada doente,
com base no seu perfil de risco cardiovascular.
8. Hipertenso Arterial Perioperatria
Contedo
Consideraes Gerais
Classificao
Abordagem pr-operatria e estratificao de risco
Crise hipertensiva perioperatria - actuao
Teraputica endovenosa
Concluso
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110
Abordagem preoperatria e estratificao de risco
Na consulta de anestesia, a medio da TA visa no s detectar eventuais casos
no diagnosticados de HTA como ter um parmetro do perfil tensional do
doente, ainda que uma medio isolada no seja conclusiva. Mais importante do
que classificar a hipertenso perceber a influncia que podem ter os valores
tensionais pr-operatrios na especificidade de cada caso clnico, enquadrando:
a existncia subclnica de leses da HTA em rgos-alvo;
a existncia e a gravidade de patologia cardiovascular associada;
a existncia de outras co-morbilidades, como por exemplo a diabetes;
a interferncia na capacidade funcional do doente;
o tipo de cirurgia, o impacto hemodinmico que condiciona, a sua durao,
o seu carcter de urgncia.
Estas premissas devem orientar a histria clnica, o exame objectivo e a selec-
o de eventuais exames complementares de diagnstico com o objectivo de
avaliar a severidade da doena e o risco cardiovascular do doente, de forma a
adoptarmos uma maior ou menor tolerncia variabilidade tensional no
intraperatrio e a ponderar um ajuste prvio da teraputica antihipertensiva.
Nos doentes com HTA de longa data, os mecanismos de autorregulao cere-
bral esto orientados para valores tensionais mdios mais elevados, que devem
ser respeitados, especialmente se j existe leso de rgo-alvo. Principalmente
nos casos de doena no controlada ou no diagnosticada, h tendncia para
a flutuao exagerada da presso arterial no intraoperatrio, por vezes
acompanhada de evidncia electrocardiogrfica de isquemia miocrdica, pelo
que o controlo pr-operatrio da tenso arterial pode contribuir para diminuir
indirectamente a morbilidade cardaca intra e ps-operatria.
Tabela 17
CATEGORIA
T.A. SISTLICA T.A. DIASTLICA
(mmHg) (mmHg)
ptima <120 e <80
Normal 120-129 e/ou 80-84
Normal Alta 130-139 e/ou 85-89
Hipertenso Estadio 1 140-159 e/ou 90-99
Hipertenso Estadio 2 160-179 e/ou 100-109
Hipertenso Estadio 3 180 e/ou 110
Hipertenso Sistlica Isolada* 140 e <90
*A hipertenso sistlica isolada dever ser classificada (estadio 1, 2 ou 3) de acordo com os valores da T.A. sistlica.
CLASSIFICAO DOS VALORES DE TENSO ARTERIAL (T.A.)
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111
Podemos ainda ser confrontados por raras, mas importantes, causas de hiper-
tenso secundria, entre as quais o feocromocitoma, o hiperaldosteronismo, o
sndrome de Cushing, ou outras, que podem justificar o adiamento da cirurgia
para permitir o seu estudo e estabilizao prvia.
Actualmente, a presena isolada de hipertenso sistmica no controlada
considerada um indicador minor do risco cardaco perioperatrio, o que
significa que, embora sendo um indicador de doena cardiovascular, no foi
provado que aumente o risco cardaco perioperatrio de forma independente.
A hipertenso de estadio 1 e 2, tambm no constitui um factor de risco
independente para complicaes cardiovasculares perioperatrias.
Na HTA de estadio 3 (TA sistlica> 180 mmHg ou TA diastlica> 110 mmHg)
torna-se mais acentuado o risco de isquemia, arritmias e labilidade cardiovas-
cular, devendo ser ponderado o benefcio potencial de adiar a cirurgia para
optimizar os efeitos da medicao antihipertensora. Esta questo ainda mais
controversa quando estamos perante um pico hipertensivo no momento em
que o doente monitorizado, j no bloco operatrio. Por isso, nas ltimas
orientaes da American Heart Association/American College of Cardiology
(AHA/ACC), de 2007, sugerido que a HTA de estadio 3 seja controlada antes
da cirurgia. Ainda assim, a postura relativamente aos indivduos com HTA de
estadio 3 sem co-morbilidade cardiovascular significativa, no clara nem
consensual.
A medicao da HTA dever ser mantida durante o perodo perioperatrio.
Algumas consideraes devem ser feitas relativamente a:
IECAs ou bloqueadores dos receptores da angiotensina: alguns autores
defendem a sua suspenso na manh da cirurgia, alegando o bloqueio da
aco compensadora do sistema renina-angiotensina durante o periope-
ratrio, resultando numa hipotenso prolongada. Nestes casos, s se deve
reiniciar esta medicao depois de equilibrar a volemia, sob o perigo de
potenciar uma disfuno renal ps-operatria.
bloqueadores dos canais de clcio: apesar de associados a um aumento
da inibio plaquetria, a sua interrupo abrupta est relacionada com a
ocorrncia de vasospasmo coronrio.
beta-bloqueantes e frmacos de actuao simptica central: evitar a sua
suspenso sob o perigo de potenciar um efeito rebound na frequncia
cardaca e na tenso arterial. De acordo com as ltimas guidelines da ESC
(2009) a instituio pr-operatria de bloqueio beta-adrenrgico pode ter
um efeito cardioprotector em indivduos com doena coronria ou com
mltiplos factores de risco cardiovascular que vo ser submetidos a cirurgia
no cardaca de risco intermdio ou elevado. Deve iniciar-se a medicao
entre 30 dias a uma semana antes da cirurgia, permitindo a sua titulao
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112
para obteno de frequncias cardacas entre 60 bpm e 70 bpm e presses
arteriais sistlicas acima de 100mmHg.
Crise Hipertensiva perioperatria: actuao
O termo Crise Hipertensiva engloba os casos de elevao sbita da TA para
valores acima de 180 mmHg de TA sistlica e/ou de 110 mmHg de TA
diastlica. No contexto perioperatrio, diversas situaes podem constituir
factores precipitantes, quase sempre identificveis e que devem ser valorizados
e corrigidos, pelo que o tratamento farmacolgico com antihipertensores pode
nem ser requisitado.
Descreve-se de forma sistematizada o modo de actuao:
1 Investigar e corrigir o factor precipitante
a) Necessidade de maior profundidade anestsica ou analgsica (dor,
distenso vesical, diminuio do nvel de inconscincia)
b) Labilidade tensional por HTA pr-existente ou HTA rebound
c) Problemas ventilatrios que conduzam hipercapnia/hipxia
d) Inadvertida administrao de frmacos
2 Efectuar uma reviso geral do doente e dos procedimentos anestsicos e
cirrgicos
3 Confirmar se os valores obtidos so verdadeiros (mudar o equipamento de
medio, por exemplo)
4 Se no houver causa identificvel, aprofundar a anestesia (subir o agente
voltil e/ou analgsicos).
5 Considerar teraputica anti-hipertensiva
6 Uma no resposta teraputica dever alertar para a possibilidade de uma
causa pouco frequente (feocromocitoma, sndrome carcinide, tempestade
tiroideia, entre outras).
Dada a morbilidade intra e ps-operatria que pode estar associada a uma
crise hipertensiva, exigindo maior vigilncia e capacidade de actuao, pode
ser necessrio transferir o doente, no ps-operatrio imediato, para uma uni-
dade de recuperao mais diferenciada.
Teraputica endovenosa da hipertenso no perioperatrio
Durante o perodo perioperatrio, pretende-se um antihipertensor cuja aco
seja facilmente manipulvel, que actue rapidamente e com curta durao de
Ir para ndice
113
aco, para que o efeito possa ser rapidamente suspenso sem provocar hipo-
tenso acentuada. A via de administrao mais indicada a endovenosa,
facilmente obtida num bloco operatrio.
Os frmacos mais utilizados no Servio de Anestesiologia do IPOL esto
descritos na tabela que se segue (tabela 18).
Concluso
A HTA no contexto perioperatrio tem duas vertentes importantes: a de
doena crnica, associada aos antecedentes pessoais do doente e a de crise
hipertensiva, de ocorrncia sbita e a exigir interveno imediata. Em ambas
as situaes, a postura e a actuao do anestesista no devem perder de vista
a susceptibilidade individual estimada de cada doente.
Na abordagem pr-operatria da HTA, fundamental interpretar os valores
absolutos luz da especificidade do doente e da cirurgia, definindo uma
postura mais ou menos tolerante em relao ao controlo tensional prvio e
mais ou menos exigente em relao variabilidade tensional intra-operatria.
Uma crise hipertensiva perioperatria deve-se, na maioria das situaes, a um
factor inerente interveno cirrgica e/ou anestsica, quase sempre
identificvel e corrigvel, mas que pode necessitar de teraputica especializada
e justificar a transferncia do doente para uma unidade ps-operatria mais
diferenciada, de forma a minimizar a morbilidade que lhe est associada.
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Hipotenso Arterial Grave
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Consideraes Gerais
Constituem factores de risco de hipotenso arterial (hTA) no perodo periope-
ratrio as seguintes situaes:
Pr-existncia de hipertenso arterial (HTA) no tratada, pela labilidade
tensional associada
Hipovolemia por desidratao, diarreia, vmitos, efeitos da preparao intes-
tinal ou hemorragia
Doena miocrdica ou disritmia pr-existentes
Politraumatismo
Sepsis
Sndroma carcinide, devido libertao de bradiquinina
Cirurgia heptica, renal ou do mediastino, por hemorragia ou por compresso
da veia cava (diminuio do retorno venoso)
Diagnstico
So causas de hTA a considerar para o diagnstico, as seguintes situaes:
a) Erro de medida
Para evitar este erro deve-se:
Palpar manualmente ou auscultar o pulso distal durante uma medio
no invasiva e verificar o nvel tensional em que este detectvel;
Ajustar a altura do transdutor, no caso de monitorizao tensional invasiva
b) Pneumotrax hipertensivo
Suspeita-se de pneumotrax hipertensivo se existe diminuio do murmrio
vesicular associado a hiperressonncia torcica e a desvio da traqueia para
o lado oposto, sobretudo aps a introduo de um CVC e/ou com IPPV.
Pode haver tambm ingurgitamento venoso cervical. A sua teraputica deve
ser imediata, colocando uma cnula aberta para a atmosfera no segundo
espao intercostal, a nvel da linha medio-clavicular, para descomprimir a
cavidade pleural.
9. Hipotenso Arterial Grave
Contedo
Consideraes Gerais
Diagnstico
Teraputica
Monitorizao
Regimes de Perfuso
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116
c) Desidratao
Esta situao deve ser considerada na presena de sede, mucosas secas, urina
concentrada ou anria com elevao simultnea do hematcrito, ureia,
creatinina e electrlitos.
d) Hipovolemia
Se FC > lOO bpm, frequncia respiratria > 20 cpm, retorno capilar > 2 s,
extremidades frias, veias colapsadas, dbito urinrio < 0,5 ml/kg/h, traado
arterial estreito e alto ou oscilao respiratria marcada no traado da PVC
ou da linha arterial.
e) Profundidade anestsica excessiva
f) Bloqueio central alto
Inclusiv extenso central inesperada de umbloqueio peribulbar ou interescalnico,
por exemplo. Pode associar-se a Sndroma de Horner (miose, ptose, anidrose).
g) Insuficincia cardaca
Se FC > IOO bpm, frequncia respiratria > 20 cpm, retorno capilar > 2 s,
extremidades frias, veias cervicais ingurgitadas, edema pulmonar e diminui-
o da saturao arterial de oxignio perifrica (Sat O2) com o aumento do
aporte hdrico.
h) Isquemia ou enfarte do miocrdio
i) Tamponamento pericrdico (por exemplo, puno cardaca inadvertida por
um cateter central).
j) Bradicardia
k) Hipoxemia
l) Embolia gasosa, gorda, de lquido amnitico, de cimento protsico, ou
tromboembolismo:
Suspeitar de embolia gasosa se a PVC era previamente baixa e houve aber-
tura de um leito venoso, sobretudo a um nvel superior ao do corao.
O quadro clnico varivel mas pode incluir reduo sbita do dixido de
carbono no final da expirao (EtCO2), diminuio da Sat O2, ausncia de
pulso palpvel, aumento subsequente da PVC e dissociao electromecnica.
Pensar em embolia gorda ou reaco ao cimento protsico na sequncia
de traumatismo ou cirurgia ssea.
m) Iatrogenia
So exemplos:
A administrao de frmacos libertadores de histamina
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117
A administrao de anestsicos locais em concentrao txica
A administrao de barbitricos em doente com porfiria
n) Anafilaxia
Manifesta-se por colapso cardiovascular em 88% dos casos, eritema em
45%, broncospasmo em 36%, angioedema em 24%, rash cutneo em 13%
e urticria em 8,5% dos casos.
o) Insuficincia supra-renal ou hipotiroidismo no diagnosticados.
Teraputica
Mais importante do que aumentar a presso arterial manter a perfuso e a
oxigenao dos rgos vitais. Assim, deve-se aumentar a fraco inspiratria de
oxignio (FiO2) e verificar a ventilao e a circulao. (ABC: Airway, Breathing,
Circulation).
Por outro lado, a presso arterial o resultado do produto entre as resistncias
vasculares sistmicas e o dbito cardaco (TA = RVS x DC). Assim, com o aumento
do dbito cardaco melhora-se a presso de perfuso.
Desta forma devemos:
a) Aumentar a FiO2
b) Avaliar as perdas hemticas e o balano hdrico
c) Prevenir perdas hemticas por meio de clampagem ou compresso directa
local
d) Optimizar o preload:
Elevar as pernas, se possvel
Efectuar um teste teraputico com fluidos por via endovenosa (ev): 3 a 10
ml/kg de cristalides ou colides em perfuso rpida. Verificar alteraes
em relao TA, frequncia cardaca e PVC iniciais; repetir se necessrio
Em doentes que se mantenham hipotensos, est indicada monitorizao
invasiva para diferenciar hipovolemia de insuficincia cardaca e orientar
a teraputica
e) Aumentar a contractilidade, por exemplo com efedrina 3-6 mg ev (aco
mista directa e indirecta) ou adrenalina 10 mcg ev (actividade beta e alfa).
Ponderar clcio ev lento, at 1 g (ex. 10 ml de cloreto de clcio a 10%)
f) Vasoconstrio sistmica (ex.: fenilefrina 0,25 a 0,5 mg/kg ou adrenalina 10
mcg ev)
Os agonistas alfa apesar de aumentarem a presso de perfuso, podem
reduzir o dbito cardaco.
Ir para ndice
118
g) No caso de bradicardia, evitar hipocapnia marcada. Se houver ritmo juncio-
nal persistente, administrar um anticolinrgico (atropina).
h) Reduzir a profundidade anestsica.
Pedir exames complementares de diagnstico:
ECG
Radiografia do trax
Gasimetria arterial
Hemograma
Enzimologia cardaca
Se necessrio, deve-se manter a perfuso de vasoconstritor (ex.: adrenalina ou
noradrenalina) ou de inotrpico positivo (ex.: dobutamina).
O efeito desejado a nvel da presso arterial e do dbito cardaco pode requerer
terapia combinada, actuando sobre o balano hdrico e administrando frma-
cos com aco alfa e beta estimulante (ex. dopamina, adrenalina e fenilefrina).
Se houver acidose metablica grave (pH < 7,1; base excess < -10) ponderar a
administrao de 50 mmol de bicarbonato de sdio (50 ml de bicarbonato de
sdio a 8,4%), pois a correco da acidose melhora a resposta local aos ino-
trpicos.
Monitorizao
Linha Arterial
A monitorizao invasiva por meio de linha arterial permite detectar rapida-
mente uma alterao tensional, efectuar gasimetrias e observar a variao da
TA durante a ventilao mecnica.
Presso Venosa Central (PVC)
Fornece informao menos consistente do que a linha arterial e do que a eco-
cardiografia transesofgica. A indicao para a monitorizao invasiva da PVC
ou para a cateterizao da artria pulmonar deriva sobretudo do tipo de cirur-
gia e da condio mdica prvia do doente.
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Edema Pulmonar Agudo
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Consideraes Gerais
O Edema Pulmonar Agudo (EPA) surge devido ao aumento do fluxo de lquido
proveniente dos capilares pulmonares para o espao intersticial e alvolos,
ultrapassando a capacidade de drenagem dos vasos linfticos, com compro-
metimento das trocas gasosas alvolo-capilares.
Tem na sua origem vrias causas, sendo a principal a falncia cardaca.
OEPA uma situao clnica comnecessidade de tratamento emergente.
Etiologia
As principais causas de EPA dividem-se em cardiovasculares e no cardiovas-
culares.
Cardiovasculares
Enfarte agudo do miocrdio (EAM)
Insuficincia cardaca agudizada
Crise hipertensiva
Tromboembolismo pulmonar (TEP)
Sobrecarga hdrica (ex. doente com insuficincia renal crnica anrica)
No Cardiovasculares
Altitude
Intoxicaes
Infeces pulmonares graves
Iatrogenia (ex. Quimioterapia)
Anafilaxia
Obstruo de via area superior
Traumatismo grave do SNC
Diagnstico
O diagnstico de EPA iminentemente clnico, baseado na histria clnica e
na semiologia. Esta ltima instala-se normalmente de forma sbita e severa.
Considerar sempre a possibilidade de existir EAM como causa do EPA.
10. Edema Pulmonar Agudo
Contedo
Consideraes Gerais
Etiologia
Diagnstico/Diagnstico Diferencial
Teraputica
Ir para ndice
122
Sintomas
Ansiedade extrema
Tosse (muitas vezes acompanhada de secrees espumosas, arejadas e por
vezes raiadas de sangue)
Dispneia intensa
Sensao de afogamento/morte iminente
Sinais
Sudorese
Tiragem intercostal e supraclavicular
Cianose
Broncospasmo
Fervores subcrepitantes
Exames Complementares de Diagnstico
Tendo sempre presente a gravidade da situao, existem vrios exames auxi-
liares de diagnstico que devem ser requisitados em simultneo com o incio
da teraputica:
ECG de 12 derivaes
Gasimetria arterial
Colheita de sangue para:
Enzimas cardacas incluindo Troponina
D-dmeros
Produtos de Degradao da Fibrina
Funo renal
Radiografia do trax
Diagnstico Diferencial
O diagnstico diferencial nem sempre fcil e muitas vezes feito com
situaes clnicas que conduzem ao aparecimento do EPA.
Enfarte Agudo do Miocrdio
Insuficincia Cardaca Congestiva
Tamponamento Pericrdico
Pneumonia
Asma
Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica
Aspirao de contedo gstrico
Derrame Pleural
Embolia Pulmonar
Anafilaxia
Ir para ndice
123
Teraputica
Reconhecida a situao de emergncia e tendo presente que as causas cardacas
so as mais frequentes, deveminiciar-se os seguintes procedimentos teraputicos:
Suporte respiratrio
No invasivo
Oxigenoterapia
Fluxo inicial entre 5 a 10 l/min.
O dbito dever ser ajustado de acordo com a gasimetria arterial.
Ventilao No Invasiva
Utilizar CPAP ou BiPAP (Conforme experincia da instituio. Verificar
conforto do doente. Ajustar presso de acordo comos objectivos de trocas
gasosas).
Invasivo
Caso as medidas teraputicas efectuadas no sejam suficientes para manter
a funo respiratria, deve-se considerar a utilizao de ventilao invasiva
do doente com conexo a prtese ventilatria.
Teraputica farmacolgica
Morfina
Administrao: 2 mg, ev.
Repetir a cada 5 min, se necessrio.
Furosemida
Administrao: 40 mg, ev.
Pode ser repetido de 15 min em 15 min, caso os valores da presso arterial
o permitam e no exista resposta diurtica, at um mximo de 160 mg.
Nitratos
Se presso arterial sistlica superior a 100 mm/Hg, iniciar dinitrato de isos -
sorbi do (DNI) em perfuso, na concentrao de 1 mg/ml.
A dose deve ser titulada de acordo com o nvel da presso arterial e dever
ser modifica da consoante a monitorizao do doente (ex. para uma TA inicial
de 180 mmHg pode-se colocar a 6 ml/h).
Broncodilatadores
Salbutamol
Administrao: 2,5 mg sc
Aminas Vasoactivas
Se presso arterial for inferior a 100 mmHg ou existirem sinais de choque
devero utilizar-se aminas vasoactivas, nomeadamente:
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124
Dobutamina (dosagem: ver Parte VII, pg. 402)
Noradrenalina (dosagem: ver Parte VII, pg. 410)
Dopamina (dosagem: ver Parte VII, pg. 403)
Anticoagulao
Usar heparina de baixo peso molecular em dose teraputica caso exis ta
Tromboembolismo Pulmonar ou Enfarte Agudo do Miocrdio.
Dilise
No caso particular do doente com IRC, o tratamento a dilise.
Check-list 2
EDEMA PULMONAR AGUDO
1. Avaliar clinicamente o doente dando particular ateno histria clnica e estado
de cons cincia.
2. Monitorizar os sinais vitais e a saturao perifrica de O2.
3. Assegurar se o doente tem alguma contra-indicao absoluta em termos tera pu ti cos.
4. Fazer diagnstico diferencial e iniciar teraputica da causa subjacente.
5. Posicionar o doente na posio de semi-sentado.
6. Administrar O2 por mscara a 5 l/min (no mnimo).
7. Estabelecer acesso endovenoso.
8. Algaliar e monitorizar o dbito urinrio.
9. Restringir lquidos.
10. Administrar Furosemida 40 mg/ev (repetir 15 em 15 min at 160 mg se neces srio).
11. Administrar Nitratos (preparar 50 mg/50 ml e titular dose/h).
12. Administrar Morfina 2 mg/ev (repetir de 5 em 5 min se necessrio).
13. Administrar Salbutamol 2,5 mg sc, caso exista broncospasmo importante.
14. Colher sangue para avaliao laboratorial, nomeadamente gasimetria arterial,
en zimas car da cas incluindo troponina, d-dmeros, produtos de degradao da
fibri na, funo renal.
15. Reavaliar clinicamente os sinais vitais, nvel de cons cin cia, saturao perifrica
de O2 e con se quen temente aferir a eficcia tera pu tica.
16. Transportar o doente para uma Unidade de cuidados avanados (Unidade de Cui -
dados Inter m dios ou Intensivos), se existirem condies mnimas para o fazer.
17. Repetir teraputica se necessrio e avaliar eficcia aps cada administrao.
18. Equacionar necessidade de ligao a prtese ventilatria.
19. Em caso de hipotenso ou Shock iniciar aces teraputicas segundo protocolos
acei tes na ins tituio e suspender protocolo de EPA.
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Obstruo Aguda das Vias Areas: Laringospasmo, Broncospasmo e Mal Asmtico
125
O laringospasmo um reflexo de encerramento gltico intenso e prolongado
causado pela contraco dos msculos extrnsecos da laringe. Este reflexo as-
socia-se frequentemente manipulao das vias areas, como a insero ou
remoo de tubos traqueais ou mscaras larngeas. Apesar das inmeras reco-
mendaes que visam reduzir o seu aparecimento, permanece a causa mais
comum de obstruo das vias areas aps a extubao sendo responsvel por
40% das mesmas nesse perodo.
A incidncia deste fenmeno 0,78-5% e varia com o tipo de cirurgia, idade
e antecedentes do doente e tcnica anestsica. mais comum na populao
peditrica (incidncia 0,04-14%) especialmente em crianas submetidas a
cirurgia das vias areas superiores.
Factores precipitantes
Manipulao da via area (colocao de mscara larngea, extubao,
aspirao)
Irritao local e/ou obstruo da via area
Secrees e/ou sangue na via area
Regurgitao e aspirao
Estimulao excessiva/plano anestsico superficial
Mobilizao do doente
A causa mais frequente a irritao local por sangue ou saliva, geralmente em
doentes em planos anestsicos pouco profundos que, por esse motivo, no se
conseguem proteger desse reflexo nem tossir adequadamente.
Diagnstico
Estridor inspiratrio/expiratrio ou silncio respiratrio
Esforo inspiratrio aumentado/ineficaz com utilizao dos msculos
acessrios
Movimentos paradoxais do trax/abdmen
Hipoxemia e hipercapnia com dessaturao, bradicardia e cianose central
(sinais tardios)
11. Obstruo Aguda das Vias Areas:
Laringospasmo, Broncospasmo e Mal Asmtico
Contedo
Laringospasmo: factores precipitantes, diagnstico, tratamento e preveno
Broncospasmo: factores desencadeantes e situaes clnicas de risco
Mal asmtico: factores associados a curso fatal, diagnstico e avaliao da gravidade e tratamento
Ir para ndice
126
Habitualmente a hipoxemia resultante causa abolio do prprio reflexo de
encerramento gltico pelo que o espasmo tende a ser auto-limitado.
Dever ser feito o diagnstico diferencial com broncospasmo, trauma larn-
geo/edema da via area, leso do nervo larngeo recorrente, traqueomalcia,
aspirao de corpo estranho ou epiglotite/croup.
Preveno
Nas Tabelas 20 e 21 mencionam-se os principais factores de risco (relacionados
com os doentes, com a cirurgia e com a anestesia) e as medidas profilticas
que podem ser adoptadas, no perodo peri-operatrio.
So habitualmente associados a menor incidncia: experincia do anestesista,
anestesia ev, uso de relaxantes neuromusculares e remoo de mscara larn-
gea em plano anestsico profundo.
Tabela 20
FACTORES DE RISCO PARA O LARINGOSPASMO
RELACIONADOS RELACIONADOS RELACIONADOS
COM OS DOENTES COM A CIRURGIA COM A ANESTESIA
Populao pediatrica
1
Infeco respiratria alta
recente
Tabagismo activo ou
passivo e hiper-reactivi-
dade das vias areas
2
Ex-prematuros com idade
inferior a 1 ano
Tosse convulsa
Sndroma de apneia
do sono
Obesidade
Anomalias da via area
e intubao traqueal
difcil
Doena de refluxo gastro-
-esofgico
vula alongada
Alteraes do equilbrio
hidroelectroltico:
hipomagnesiemia,
hipocalcemia
1
risco 2,3 a 5 vezes maior
que nos adultos
2
aumentam o risco 10
vezes
3
incidncia 21-27%
4
resultados controversos
5
incidncia 0,4%
6
incidncia 50%
Procedimentos que
envolvam manipulao
da via area (broncoscopia,
adenoidectomia e
amigdalectomia)
3
Apendicectomia, repara-
o de hipospdias,
transplante peditrico
Cirurgia tiroideia
Endoscopia esofgica
Procedimentos anorrectais
ou com envolvimento do
plexo celaco
Estimulao de doentes
em plano anestsico pouco
profundo (extubao, dor,
movimento da coluna
cervical, colocao de
sonda nasogstrica,
irritao local das cordas
vocais)
Inexperincia do
anestesiologista
Mltiplas tentativas para
intubao traqueal ou
colocao de mscara
larngea
Intubao orotraqueal
4
Barbitricos (tiopental)
Ketamina
5
Desflurano e isoflurano
6
Detritos/secrees na via
area durante
a extubao
Ir para ndice
127
No caso particular da populao peditrica preconiza-se:
Colocao de acesso ev sob plano anestsico profundo e ventilao es-
pontnea regular
Utilizao de tubos traqueais semcuff, emcrianas comidade inferior a 4 anos
Presso de insuflao do cuff no superior a 25 cmH
2
0 (SF versus Ar quando
usado N
2
0)
Posicionamento em decbito lateral no despertar evitando-se qualquer
estimulao (pode tambm optar-se por fazer a extubao sob plano su-
perficial nessa posio)
Outras medidas profilcticas:
Sulfato de magnsio: Crianas: 15 mg/Kg, Adultos: 1-2 g, ev, em 20 minutos
Lidocana: ev 1,5 mg/Kg ou tpica 4 mg/Kg, 60 a 90 segundos antes de
extubao
Administrao de dixido de carbono 5% nos 5 minutos anteriores
extubao
Tratamento
De acordo com estudos endoscpicos, o laringospasmo associa-se sempre a
obstruo completa da via area (facto que justifica tambm que os agentes
volteis no sejam eficazes quando usados isoladamente), pelo que no dever
haver diferenas no algoritmo teraputico quer se trate de um laringospasmo
aparentemente parcial ou completo. Assim, adoptamos a seguinte actuao:
Cessao da estimulao e/ou remoo de factor desencadeante
Tabela 21
MEDIDAS PROFILTICAS DO LARINGOSPASMO
PERODO INDUO E MANUTENO DESPERTAR
PR-OPERATRIO ANESTSICA ANESTSICO
Identificao dos factores
de risco
Abstinncia tabgica no
mnimo 48h, idealmente
10 dias
Uso de mscara facial
em crianas com infeco
das vias areas superiores
Idealmente deve existir
um intervalo superior a
6-8 semanas aps
infeco das vias areas
superiores e/ou diminuio
de factores de risco. O in-
tervalo minimo aceite
em cirurgias 2 semanas
Diminuio das secrees
com anticolinrgicos
Monitorizao contnua
do murmrio vesicular
(estetoscpio precordial)
Induo inalatria com
sevoflurano e evitar
a utilizao de protxido
Induo endovenosa com
propofol
Intubao traqueal com
relaxantes musculares
Aplicao de gel de
lidocana 2% no caso
de utilizao de mscara
larngea
Controvrsia sobre a
extubao em plano
superficial ou profundo
Remoo da mscara
larngea em plano
profundo quando se
procede a anestesia
inalatria
Insuflao com presso
positiva imediatamente
antes da remoo do
tubo traqueal (de forma
a expelir as secrees
remanescentes e diminuir
a resposta adutora dos
msculos larngeos)
Ir para ndice
128
Permeabilizao da via area e ventilao:
Abertura da boca
Desobstruo de via aerea e remoo de substncias potencialmente
irritantes
Adaptao da mscara facial com selagem adequada
Extenso do pescoo e elevao da mandbula/Manobra de Larson*
Aumento da fraco inspirada de oxignio para 1 e ventilao com
presso positiva contnua (CPAP) (Permite resoluo do quadro em
38,1% dos casos)
Proceder a intubao traqueal quando a aplicao de CPAP por mscara
facial no for eficaz, sob administrao de agentes endovenosos em dose
adequada para o efeito
Propofol 0,25-0,8 mg/Kg ev (resposta em 76,9% dos casos)
Succinilcolina 0,1-3 mg/Kg ev
Doses necessrias para obteno de parlise em 90 segundos utilizando vias de
administrao alternativas:
intramuscular (4 mg/Kg)
sublingual (1,1 mg/Kg)
submentoniana extraoral (3 mg/Kg)
intrassea (equivalente ev)
Doxapram 1,5 mg/Kg
*Manobra de Larson: Esta manobra foi descrita pelo Prof. Philip Larson, em 1998, na revista Anesthesiology e
segundo este autor, trata-se de um dos procedimentos de maior utilidade no combate ao laringospasmo.
Consiste na colocao do dedo mdio (3 dedo) de ambas as mos no estreito que se pode perceber atrs do
lbulo de cada orelha - entalhe ou chanfradura do laringospasmo. Este entalhe limitado anteriormente pelo
ramo ascendente da mandbula adjacente ao cndilo, posteriormente pelo processo mastide do osso temporal
e, cefalicamente, pela base do crnio (figura 1). Aps a correcta colocao de ambos os dedos, aplica-se uma
firme presso dirigida para dentro, em direco base do crnio que pressiona a apfise estilide, e simultanea-
mente provoca-se o deslocamento anterior da mandbula. Bem sucedida, a manobra induz dor peristea com
estimulao de um reflexo autnomo e consequente relaxamento das cordas vocais, e consegue libertar a estru-
tura supragltica da sua posio de encravamento na glote por estiramento do msculo geniohioideo e assim
converter, aps 1 ou 2 ventilaes com presso positiva, a obstruo do laringospasmo em estridor larngeo e,
posteriormente, em ventilao fisiolgica.
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129
Nitroglicerina 4 mcg/Kg ev
Lidocana ev, na dose profiltica ou 1/2 a 1/3, se administrado ante-
riormente
No esquecer: aps resoluo do espasmo proceder ao esvaziamento gstrico
caso se verifique insuflao gstrica e vigiar eventualmente aparecimento de
edema pulmonar
O broncospasmo, definido como o aumento do tnus do msculo liso brn-
quico, origina uma reduo do calibre dos brnquios e bronquolos. A incidn-
cia desta complicao na pratica anestesica varia de 0,17 a 4,2% e ocorre mais
frequentemente durante a induo anestsica. Pode surgir isoladamente ou
fazer parte de um quadro potencialmente catastrfico, como seja o mal
asmtico ou o choque anafiltico.
Situaes clnicas de risco:
Asma
Doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC)
Bronquiectasias
Patologia sequelar pulmonar
Esofagite de refluxo
Edema pulmonar agudo
Tromboembolismo pulmonar
Aspirao
Tabagismo
Anafilaxia/alergia
Diminuio da compliance pulmonar (atelectasias) ou torcica (hemo-
pneumotrax, rigidez induzida pelos opiides)
Deslocao do tubo traqueal
Tabela 22
FACTORES DESENCADEANTES DO BRONCOSPASMO
NATIVOS AMBIENTAIS FARMACOLGICOS OUTROS
Secrees
Tnus vagal
aumentado
Infeco
respiratria
Exerccio
Inalao de
plenes, poeiras,
gases e fumos
Faneras de
animais (co,
gato, caros,
baratas)
Qumicos
industriais
e de limpeza
Tabaco
Poluio
Ar a baixas
temperaturas
Relaxantes
neuro-musculares
Antibiticos
-bloqueantes
Protamina
Opiides
no-sintticos
Anestsicos locais
do tipo ster
Ltex
Equipamento de
ventilao invasiva
Instrumentao
ou trauma da via
area
Aspirao
Dor
Ir para ndice
130
Secrees ou hemorragia da via area
Intubao esofgica ou brnquica
Obstruo da via area, da prtese ventilatria ou do circuito ventilatrio
Profundidade anestsica inadequada
O mal asmtico refere-se ao quadro de broncospasmo grave, persistente e
potencialmente fatal que no alivia com a teraputica broncodilatadora habitual.
A crise asmtica pode apresentar-se como mal asmtico ou evoluir progres-
sivamente para ele. Perante esta emergncia mandatrio actuar rapidamen-
te, com instituio de teraputica inalatria e endovenosa, de forma a evitar a
deteriorao progressiva, evoluo para coma e paragem cardiorespiratria.
O aumento da resistncia ao fluxo expiratrio e da frequncia respiratria,
conjuntamente com alteraes da retraco elstica pulmonar e actividade
assncrona dos msculos respiratrios, levam ao aparecimento de air trapping,
hiperinsuflao e presso positiva intrnseca no final da expirao (PEEPi).
Apesar da mortalidade associada a esta patologia ter vindo a diminuir nos in-
divduos com idade inferior a 65 anos, continuam a existir casos com desfecho
fatal (1 em cada 250 mortes).
Factores associados a curso fatal de uma crise asmtica
Histria de crises com risco de vida e necessidade de intubao e ventilao
mecnica
Hospitalizao ou recurso a cuidados de emergncia em contexto de asma
no ltimo ano
Uso de corticides inalados em doses baixas ou sem uso de corticides
inalados
Recurso a doses crescentes e dependncia de agonistas 2
Patologia depressiva ou distrbios de ansiedade e/ou fraca adeso tera-
putica
Diagnstico e avaliao da gravidade
Sinais intra-operatrios
Sibilos predominantemente expiratrios ou silncio respiratrio (sinal de
gravidade)
Aumento da presso do circuito ventilatrio
Dessaturao
Aumento da fraco expirada de CO2 (nos casos muito graves pode cair
para zero) e prolongamento da expirao
Reduo do volume corrente
Ir para ndice
131
Abordagem pr-operatria
O aumento da reactividade da via area, a limitao ao fluxo de ar e a hiper-
secreo mucosa, presentes nos indivduos asmticos predispem ao apareci-
mento de complicaes intra e ps-operatrias. Neste contexto, quando ade-
quado tendo em conta a gravidade do quadro, o tipo de cirurgia (maior risco
na cirurgia torcica ou abdominal alta) e o tipo de anestesia (maior risco na
AG com TOT), torna-se essencial proceder atempadamente a uma avaliao
especializada e realizao de provas de funo respiratria.
Caso se verifique que o volume expiratrio forado no primeiro segundo
(VEF1) <80% do melhor pessoal deve instituir-se um curso breve de cortico-
terapia oral no pr-operatrio.
Tabela 23
Dispneia Ao andar Ao falar Em repouso
Discurso Frases Frases curtas Palavras
completas
Estado Possibilidade Agitao Agitao Sonolncia, confuso
de alerta de agitao
Frequncia Aumentado Aumentado >30/min.
respiratria
Recurso Geralmente Geralmente Geralmente Movimentos
a msculos ausente presente presente toraco-abdominais paradoxais
acessrios
e retraco
supraesternal
Pieira/Sbilos Moderados, Acentuados Acentuados Ausentes
expiratrios
Pulso <100/min. 100-120/min. >120/min. Bradicardia
Pulso Ausente, Geralmente Geralmente A sua ausncia sugere fadiga
paradoxal <10 mmHg presente, presente, dos msculos respiratrios
10-25 mmHg >25 mmHg
Pico de fluxo >80% 60-80% <60% (ou
expiratrio <100L/min. ou
(PFE) aps resposta
broncodilata- broncodilata-
o inicial dora <2horas)
(% do previsto
ou do melhor
pessoal)
PaO2 (com ar Normal >60 mmHg <60 mmHg,
ambiente) cianose
PaCO2 <45 mmHg <45 mmHg >45 mmHg
SpO2 (com ar >95% 91-95% <90%
ambiente)
Ligeira Moderada Grave
Paragem respiratria
iminente
GRAVIDADE DAS CRISES DE ASMA
Ir para ndice
132
Os doentes sob corticoterapia nos 6 meses anteriores cirurgia devem receber corti-
coterapia sistmia durante e aps a cirurgia (100mg 8/8hat s 24hps-operatrias).
Tratamento de primeira linha
Monitorizar e iniciar abordagem de acordo com algoritmo ABCDE
Administrar oxignio em concentrao suficiente para manter SpO2 94-98%.
Se o doente estiver ligado a uma prtese ventilatria, deve proceder-se a
ventilao manual com inspiraes rpidas e expiraes prolongadas,
podendo ser necessrio recorrer hipercapnia permissiva
Identificar o contexto clnico e agir em conformidade
Cessar o estmulo cirrgico (se possvel, por ex: parar cirurgia) e pedir ajuda
Aprofundar o plano anestsico (em doente anestesiado)
Administrar 2 agonistas de curta durao (salbutamol): Nebulizao (so-
luo para nebulizao 5 mg/ml): 2,5 a 5 mg repetidos a cada 15-20
minutos (Crianas < 5 anos 0,03 ml = 0,15 mg/Kg/20 min, mximo 5 mg).
Nos casos graves pode ser necessrio recorrer a nebulizao contnua.
Suspenso pressurizada para inalao (100 mcg/dose) + cmara expansora:
4-8 a 8-10 puffs a cada 15-30 minutos. No h limite para a administra-
o de nebulizaes, devendo estas ser mantidas at ao aparecimento de
resposta clnica significativa ou de feitos colaterais graves.
Administrar anticolinrgicos (brometo de ipatrpio). Nebulizao: 0,25 a
0,5 mg a cada 4 horas (crianas <7 anos: 0,25 mg/dose). Soluo para
nebulizao a 0,125 mg/ml ou 0,25 mg/ml). Suspenso pressurizada para
inalao (20 mcg/dose) + cmara expansora: 4 a 8 puffs de 4 em 4 horas.
A administrao de antagonistas colinrgicos potencia significativamente
o efeito do 2-agonista com efeitos colaterais mnimos.
Corticides: pode aumentar a sobrevida destes doentes. Estes frmacos
diminuem a inflamao, a permeabilidade microvascular e potenciam a
resposta dos receptores 2 aos 2 agonistas. Assim, a sua administrao
deve ser feita o mais precocemente possvel ainda que o efeito mximo
s ocorra 4-6h horas aps administrao.
Prednisolona: 40-60 mg (crianas 1 mg/kg) at 3 vezes/dia po
Metilprednisolona: 60-125 mg (crianas 2-4 mg/kg) 6/6h ev
Hidrocortisona: blus inicial de 200mg (4 mg/Kg) ev seguido de 100 mg
(2 mg/Kg) de 6/6h.
A utilizao adicional de adrenalina e esterides inalados/nebulizados no traz
benefcio adicional.
Tratamento de segunda linha
Sulfato de magnsio, 25-50 mg/Kg no mximo de 1,2 ou 2 g, ev, durante
20 minutos. O magnsio actua no msculo liso promovendo broncodila-
tao. S deve ser administrado em doentes que no respondem tera-
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133
putica nebulizada. Pode associar-se a hipotenso. Repetio da dose
controversa (hipermagnesiemia > fraqueza muscular > aumento da faln-
cia respiratria em respirao espontnea).
2 agonista ev: reservada para doentes que no respondem teraputica
nebulizada ou nos quais esta no pode ser administrada (salbutamol bolus
de 250 mcg ou 3-20 mcg/min, titulando para o efeito pretendido). O uso
prolongado de 2 agonistas provoca hipocaliemia e leva a acidose lctica
2 a 4 horas aps a sua administrao, em 70% dos casos.
Aminofilina com dose de carga de 240 mg (5 mg/Kg) em 30 minutos,
seguida de perfuso 0,5-0,7 mg/kg/min ou de teraputica oral.
Pode ser usado como teraputica adicional ou alternativa na asma em
risco de vida. Utilizao controversa: estreita janela teraputica (10-20
mcg/ml), no parece acrescentar benefcio teraputica de primeira linha,
risco elevado de efeitos adversos (arritmias, agitao, vmitos, convulses).
Adrenalina subcutnea a 1:1000, a cada 20 minutos, nummximo de 3 doses:
Adultos: 0,3-0,4 mg/dose (0,3-0,4 ml/dose)
Crianas: 0,01 mg/Kg/dose, (0,01 ml/Kg/dose), mximo 0,5 mg
um potente e agonista, muito eficaz na broncodilatao que permite
alvio dramtico do espasmo. O seu uso deve ser considerado em doentes
refractrios s medidas descritas anteriormente. Risco de TV/FV. Reduzir
ou descontinuar a perfuso quando ocorre melhoria ou toxicidade cardaca.
Ketamina (efeito simpaticomimtico e via da endotelina) e agentes inala-
trios (sevoflurano, isoflurano e halotano) quando os frmacos convencio-
nais se mostram ineficazes. Os anestsicos inalatrios so broncodilata-
dores, deprimem o reflexo vagal e tm efeito anti-inflamatrio (risco de
hipotenso; desflurano pode agravar o broncospasmo).
Ventilao mecnica
A deciso de iniciar ventilao invasiva deve ter em conta o seu benefcio
(pode ser life-saving) e o seu risco (elevado ndice de complicaes compa-
rativamente a outras causas de insuficincia respiratria).
Indicaes para ventilao mecnica:
Deteriorao do nvel de conscincia
Hipoxemia persistente ou em agravamento
Acidose respiratria em agravamento apesar de teraputica agressiva
Agitao ou confuso graves, luta contra a mscara de oxignio (sinais
clnicos de hipoxemia)
Exausto progressiva
Paragem respiratria ou cardaca
Complicaes de ventilao mecnica: Pneumotrax, hipotenso marcada, re-
duo da funo contrctil cardaca, arritmias, rabdomilise e acidose lctica.
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Reaces Anafilticas, Anafilatides e Alergia ao Ltex
135
Reaces Anafilticas e Anafilatides
Consideraes gerais
Durante o perodo perioperatrio, a exposio do doente a qualquer substn-
cia (frmacos, produtos sanguneos ou antignios ambientais) pode produzir
reaces adversas. Estas podem ser previsveis e designadas efeitos secund-
rios, ou imprevisveis e inclurem as reaces anafilticas e anafilatides que
so reaces de instalao rpida, potencialmente letais e que requerem inter-
veno imediata.
Em conjunto, as reaces de hipersensibilidade representam cerca de 9-19%
das complicaes associadas com a anestesia. A sua mortalidade cerca de 5-7%.
Estima-se que a incidncia de reaces anafilticas e anafilatides em anestesia
seja 1/3500-1/13000.
Tabela 24
Anafilaxia (reaco anafiltica, reaco de hipersensibilidade imediata ou tipo I):
1. Exposio de indivduo sensibilizado a antignio
2. Reaco imune especfica induzida por anticorpos do tipo IgE
3. Desgranulao de mastcitos e basfilos
Dermatite de contacto (tipo IV ou de hipersensibilidade tardia)
Reaces citotxicas (tipo II)
Reaces de complexos imunes (tipo III)
Reaces
alrgicas ou
imuno-mediadas
Efeitos secundrios
Reaces anafilatides
1. Exposio de indivduo sensibilizado a antignio
2. Activao directa do complemento e/ou cascada da bradicinina,
ou activao directa no imunolgica
3. Desgranulao de mastcitos e basfilos
Reaces
no alrgicas
REACES ADVERSAS INTRA-OPERATRIAS
12. Reaces Anafilticas, Anafilatides
e Alergia ao Ltex
Contedo
Reaces Anafilticas e Anafilatides: consideraes gerais, etiologia, diagnstico
avaliao clnica, tratamento, abordagem pr-operatria e profilaxia
Alergia ao Ltex: consideraes gerais, vias de exposio, manifestaes clnicas,
procedimento gerais e teraputicos
Checklist
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136
Etiologia
Causas mais comuns de anafilaxia durante a anestesia (Frana)
RM (62%): rocurnio > succinilcolina > atracurio > vecurnio
Ltex (16,5%)
Hipnticos (7,4%): tiopental > propofol* > ketamina > etomidato
Antibiticos** (4,7%): penicilinas > cefalosporinas e outros -lactmicos
Substitutos do plasma (3,6%): gelatinas > dextranos > albumina > hidro-
xietilamidos
Opiides (1,9%): morfina, petidina > fentanil
Anestsicos locais (0,7%): steres > amidas
Aprotinina, anestsicos volteis, clorohexidina, protamina, corantes (azul
patente) e meios de contraste
O facto de existir reaco cruzada entre AINEs e RM significa que a exposio
prvia a estes agentes no mandatria para que ocorra anafilaxia
Diagnstico
O diagnstico de anafilaxia presuntivo. A primeira evidncia prende-se com
o aparecimento do quadro clnico, da sua gravidade e da associao temporal
entre o seu incio e a introduo de um alergeno suspeito.
* A alergia ao propofol deve-se habitualmente sua emulso lipdica que contm leo de soja, lecitina do ovo (gema), glicerol.
** Apenas 10-20% dos doentes que afirmam ter alergia a penicilina tm alergia documentada. O risco de reaco cruzada
entre penicilina e cefalosporinas de 8-10% e atribudo ao anel lactmico.
Tabela 25
CRITRIOS CLNICOS DE DIAGNSTICO DE ANAFILAXIA
O diagnstico de anafilaxia altamente provvel quando reunido um dos trs seguintes critrios:
1. Quadro agudo (instalado em minutos a vrias horas) com envolvimento cutneo e/ou mucoso (ex:
urticria generalizada, prurido ou rubor, edema dos lbios, lngua, vula)
E pelo menos um dos seguintes:
A. Compromisso respiratrio (ex: dispneia, sibilos/broncospasmo, estridor, pico de fluxo expiratrio
reduzido, hipoxemia)
B. Diminuio da TA ou sintomas associados (ex: hipotonia [colapso], sncope, incontinncia OU
2. Instalao rpida de dois ou mais dos seguintes aps exposio a um alergnio provvel (minutos
ou vrias horas)
A. Envolvimento cutneo-mucoso (ex: urticria generalizada, prurido ou rubor, edema dos lbios,
lngua, vula)
B. Compromisso respiratrio (ex: dispneia, sibilos/broncospasmo, estridor, pico de fluxo expiratrio
reduzido, hipoxemia)
C. Diminuio da TA ou sintomas associados (ex: hipotonia [colapso], sncope, incontinncia ou
D. Sintomas gastrintestinais persistentes (ex: clicas, vmitos) OU
3. Reduo da TA aps exposio a alergnio conhecido (minutos a vrias horas)
A. Crianas: TA baixa (de acordo com a idade) ou diminuio superior a 30% na TAS
B. Adultos: TAS inferior a 90mmHg ou diminuio superior a 30% da TAS base
Ir para ndice
137
O espectro, gravidade e incio dos sintomas so muito variveis e a resposta
desenvolvida depende da sensibilidade individual, concentrao, via e veloci-
dade de administrao do antignio (ver tabelas 26 e 27).
O quadro pode iniciar-se segundos ou, raramente, horas aps a exposio e
pode persistir at 36 horas depois do contacto com o antignio. Se a inocula-
o for parentrica o perodo de latncia mais curto (inferior a 5 minutos).
Tabela 26
MANIFESTAES CLNICAS DE ANAFILAXIA
SISTEMA ENVOLVIDO SINAIS E SINTOMAS
SINAIS DURANTE
A ANESTESIA
Cutneo Diaforese, rubor, prurido, Rubor, urticria,
urticria, angioedema angioedema
Gastrointestinal Nuseas e vmitos, clicas Ausentes e difceis de
abdominais, diarreia valorizar em doentes
anestesiados
Respiratrio Rouquido, rinite, edema Aumento da presso
larngeo, dispneia, sibilos, inspiratria pico, aumento
paragem respiratria EtCO
2
, diminuio SpO
2
,
sibilos, broncospasmo
Cardiovascular Taquicardia, palidez, Taquicardia, hipotenso,
hipotenso, arritmias, arritmias, paragem
colapso circulatrio cardiocirculatria
Renal Diminuio do dbito Diminuio do dbito
urinrio urinrio secundrio
a necrose tubular aguda
Hematolgico Coagulao intravascular Coagulao intravascular
disseminada disseminada
Tabela 27
ESCALA DE GRAVIDADE DAS REACES
DE HIPERSENSIBILIDADE PERIOPERATRIAS*
GRAU SINAIS CLNICOS
I Sinais cutneo-mucosos: eritema, urticria angioedema
II Sinais multiviscerais moderados: sinais cutneo-mucoso
hipotenso taquicardia dispneia alteraes
gastrointestinais
III Sinais mono ou multiviscerais potencialmente letais: colapso
cardiovascular, taquicardia, bradicardia arritmias
broncoespasmo sinais cutneo-mucosos alteraes
gastrointestinais
IV Paragem cardiocirculatria
*Adaptada de Ring e Messmer
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138
De um modo geral, as reaces grau I e II no supem risco de morte mas as
III e IV representam situaes de emergncia que exigem actuao imediata.
O aparecimento das manifestaes clnicas mais comum durante a induo
anestsica (80-90%), num contexto em que os doentes esto frequentemente
tapados, inconscientes ou sedados e sob o efeito de frmacos com proprieda-
des vasoactivas e broncodilatadoras, o que faz com que os sinais clnicos pre-
coces passem facilmente despercebidos.
Factores preditivos de gravidade:
Rapidez de evoluo aps exposio
Ausncia de sinais cutneos
Bradicardia paradoxal
Principais diagnsticos diferenciais de anafilaxia:
Asma grave, DPOC, embolia pulmonar, aspirao de corpo estranho
Reaco vagal
Choque (cardiognico, hipovolmico, sptico)
Ataque de pnico
Angioedema
Convulses, urticria pigmentosa, traquete, supraglotite, feocromocitoma
Avaliao analtica
Todos os doentes que apresentem uma reaco de hipersensibilidade durante
o perodo perioperatrio devem ser submetidos investigao imediata e
secundria do mecanismo subjacente reaco (dependente ou no de IgE),
agente causal e, no caso de reaco a relaxantes musculares, pesquisa de sen-
sibilizao cruzada.
Avaliao primria
Doseamento da histamina srica: no efectuado de rotina
Doseamento da triptase srica total: colher 1 a 2 horas aps incio dos
sintomas, em tubo seco ou com gel (tubo de bioqumica). Idealmente
deveriam ser colhidas 3 amostras, respectivamente ao ser iniciada a rea-
nimao, 1 a 2 horas aps o incio dos sintomas e 24 horas aps incio
dos sintomas ou durante a convalescena.
O aumento simultneo de ambos os mediadores est geralmente associa-
do a mecanismos alrgicos. Nveis de triptase srica total superiores a
25 mcg/L favorecem mecanismo imunolgico mas a sua ausncia no
exclui o diagnstico de reaco anafiltica (reaco grau I e II). Nas reac-
es no alrgicas o padro habitual traduz-se no aumento de hista-
mina com nveis normais de triptase.
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139
Avaliao secundria
Teste in vitro para deteco de anticorpos especficos: Relaxantes mus-
culares (succinilcolina), hipnticos (tiopental, propofol), antibiticos
(penicilina G e V, amoxicilina) e ltex
Teste de libertao de histamina leucocitria: Relaxantes musculares
Avaliao terciria
Testes cutneos (prick e intradrmicos): testes gold standard para de-
teco de reaces mediadas por IgE. Permitem identificao do anti-
gnio, provam o mecanismo subjacente e estabelecem diagnstico
diferencial entre reaco anafiltica e anafilatide. Devem ser realizados
4 a 6 semanas aps a exposio
Testes de provocao: limitados aos anestsicos locais e ltex. S devem
ser realizados se houver elevado ndice de suspeio e testes cutneos
negativos
Tratamento
A teraputica deve ser adequada gravidade do quadro e cuidadosamente
monitorizada. Nos doentes sob anestesia geral, as respostas simpaticoadrenr-
gicas encontram-se alteradas. O mesmo acontece nos doentes sob anestesia
epidural ou subaracnoideia, nos quais o bloqueio simptico obriga a maior
agressividade teraputica e necessidade acrescida de catecolaminas.
Objectivos imediatos:
Descontinuar o contacto com o agente causal
Reverter a hipoxemia
Restabelecer o volume intravascular com administrao precoce de adre-
nalina (nos casos de gravidade III ou IV) e fluidos
Inibir a desgranulao leucocitria e a consequente libertao de subs-
tncias vaso-activas
Actuao aguda no choque anafiltico:
Monitorizar e abordar o doente de acordo com o algoritmo ABCDE
Descontinuar o contacto com o agente causal:
Informar a equipa cirrgica de forma a cancelar, interromper, simplificar
ou suspender a cirurgia
Remover luvas com ltex e utilizar apenas material sem ltex
Identificar qualquer produto administrado recentemente (medicao,
derivados do sangue, colide) e suspender de imediato a sua administrao
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140
Parar administrao de agentes anestsicos, sobretudo agentes ev.
Caso seja necessrio manter a AG, a manuteno deve ser assegurada
com agente inalatrio
Aps identificao do quadro, apenas devem ser administrados frma-
cos essenciais para o seu tratamento
Administrar adrenalina a todos os doentes com reaces potencialmen-
te letais:
A adrenalina o frmaco mais importante no tratamento da anafilaxia
e parece ter melhores resultados quando usado precocemente. A via im
prefervel na maioria dos indivduos, pois apresenta maior margem de
segurana e menor risco de reaces adversas. A via ev s deve ser usada
na presena ou eminencia de choque, por clnicos experientes e obriga a
monitorizao contnua do ECG, TA, e SpO2.
Via im: blus de 10 mcg/kg num mximo de 0,5 mcg (0,5 ml da soluo
1: 1000 [1 mg/ml] em adultos e 0,3 mcg (0,3 ml de soluo 1: 1000) em
crianas (<35-40g) com intervalos de 5-15 minutos de acordo com a
resposta do doente. A maioria dos doentes responde a 1-2 doses. A via
ev deve ser ponderada em doentes que necessitem de doses im
repetidas.
Via ev: blus lento de 50 mcg (0,5 ml da soluo 1: 10000 [0,1 mg/ml])
titulados de acordo com a resposta. Em crianas usar bolus de 1 mcg/kg
(0,01 ml/kg da soluo 1: 10000). Caso se verifique necessidade de doses
repetidas, iniciar perfuso a 4-10 mcg/min. ou 0,05-0,1 mcg/kg/min.
Colocar o doente em posio confortvel: sentado caso exista dificulda-
de respiratria ou nuseas/vmitos e em decbito dorsal ou com
elevao dos membros inferiores caso esteja presente hipotenso
Assegurar via area e oxigenao com administrao de O
2
a 100%
(> 10 l/min);
(Em doentes no entubados com rouquido ou edema da lngua/orofa-
rngeo ponderar precocemente a intubao traqueal)
Teraputica do choque anafilctico refractrio adrenalina:
Noradrenalina (5 a 10 g/min ou 0,1 g/Kg/min)
Glucagon (1 a 2 mg cada 5 min, im ou ev, 0,02-0,03 mg/Kg em crianas
at aos 20 Kg e 1 mg em crianas acima dos 20 Kg), em particular doentes
medicados com -bloqueantes
Vasopressina
Administrar fluidos assim que se obtiver via ev/intra-ssea. Iniciar com
500-1000 ml (5 a 10 ml/kg nos primeiros 5-10 min. em adultos, e 10
ml/kg em crianas) e administrar doses adicionais de acordo com a
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141
resposta tensional, frequencia cardiaca e dbito urinrio. Pode ser
necessrio administrar grande quantidade de fluidos. Os coloides no
apresentam benefcios sobre os cristalides.
Em caso de broncospasmo considerar teraputica broncodilatadora com
salbutamol (inalado ou ev), brometo de ipatrpio (inalado), aminofilina
(ev) ou sulfato de magnsio (ev) (ver detalhes no captulo 11).
Teraputica de 2 linha (aps estabilizao do doente):
Anti-histaminicos por via endovenosa (bloqueadores H
1
+ H
2
):
Prometazina 50 mg ev
Clemastina 2 mg ev
Hidroxizina 100 mg ev
Ranitidina 50 mg ev (0,5 a 1 mg/Kg emcrianas at o mximo de 50 mg)
Corticides (maior eficcia em doentes com histria recente de cortico-
terapia, asma ou deficincia endgena de corticides):
Hidrocortisona 200 mg a 1 g ev (1 a 5 mg/Kg
Metilprednisolona 1 a 2 g ev (0,5 a 2 mg/Kg)
Prednisolona 50 mg ev (1 a 2 mg/kg)
Cuidados ps-crticos
Monitorizao contnua (em unidade de recuperao ou em unidade de cui-
dados intensivos) por tempo varivel individualizado de acordo com a
gravidade do episodio (mnimo 4 horas at vrios dias). Recomenda-se um
perodo mnimo de 24 horas, em particular se:
Sintomas graves ou refractrios
Reaces graves com incio lento por anafilaxia idioptica
Asma grave ou episdio de broncospasmo grave
Risco de continuao de absoro do alergeno
Histria prvia de reaco bifsica
Identificao das causas precipitantes (ver diagnstico)
Referenciao a imuno-alergologista
Os doentes com risco elevado de anafilaxia devem usar uma pulseira informa-
tiva e uma seringa de adrenalina preparada para auto-administrao.
Abordagem pr-operatria
Factores de risco que obrigam a investigao adicional antes da cirurgia (ver
algoritmo 13):
Histria comprovada ou no de reaco alrgica durante anestesia anterior
Histria de alergia a frutos tropicais (alergia cruzada com ltex)
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142
Profilaxia farmacolgica
Embora no existindo evidncia da sua eficcia na preveno ou diminuio de
gravidade das reaces anafilticas, deve considerar-se o pr-tratamento em
doentes com histria conhecida de reaco alrgica prvia.
Evitar a exposio ao alergeno e ponderar anti-histamnicos e corticides 24
horas antes:
Hidroxizina 0,5 a 1 mg/Kg po na vspera noite e na manh da exposio
Ranitidina 150 mg po na vspera e manh da exposio
Prednisona 1 mg/Kg a cada 6 h, po, nas 24 h anteriores exposio
Acetilcistena 1200 mg po na vspera e antes da administrao de meios
de contraste endovenosos
Alergia ao Ltex
Consideraes gerais
O ltex, seiva da rvore-da-borracha Hevea braziliensis, componente de mais
de 40.000 produtos industriais, 400 dos quais so usados a nvel hospitalar.
Tanto as protenas naturais como as substncias qumicas antioxidantes
usadas na sua produo podem causar problemas mdicos. As primeiras
podem causar reaces de hipersensibilidade mediadas por imunoglobulinas E
(reaces alrgicas tipo I) e as segundas dermatites de contacto tipo IV ou
dermatites de contacto irritativas (reaces no alrgicas).
Algoritmo 13
RVORE DE DECISO PARA DOENTE COM REACO
DE HIPERSENSIBILIDADE ANTERIOR
Cirurgia urgente Cirurgia programada
Ambiente sem ltex
Anestesia regional
ou geral sem RM
ou frmacos
libertadores
de histamina
Obtido mas no
compatvel
Considerar outro
diagnstico
Consulta de
alergo-anestesia
Testar
RM/AL, ltex
Consulta de
alergo-anestesia
Testar agentes
usados na
cirurgia anterior
e ltex
No obtido Compatvel
Obter registo anestsico anterior
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143
O ltex responsvel por mais de 16% das reaces anafilticas que ocorrem
durante a anestesia e a sua incidncia tem vindo a diminuir devido identifi-
cao dos doentes de risco, melhoria dos testes de diagnstico, crescente dis-
ponibilidade de produtos sem ltex e implementao de medidas preventivas.
Contudo, a implementao de medidas universais de proteco individual tm
levado ao aumento da sua incidncia nos profissionais de sade.
Grupos de risco (e respectiva incidncia de alergia ao ltex)
Populao em geral (1-6,5%)
Cirurgias mltiplas (anomalias congnitas do aparelho genito-urinrio,
mielomeningocelo, espinha bfida (6,5%)
Espinha bfida (12%-73%)
Profissionais da sade (3-17%)
Jardineiros, cabeleireiros e trabalhadores da indstria alimentar e da
produo do ltex natural da borracha (11%)
Histria individual de atopia, febre dos fenos, rinite, asma ou eczema (6,8%)
Indivduos com histria de alergia alimentar a frutos frescos e secos (10%)
Frutos com antignios comuns ou protenas com reactividade cruzada
com o ltex:
Abacate Maracuj Melo Castanha
Banana Melancia Figo Nozes
Pra Pssego Ameixas Pinhes
Kiwi Nectarina Cerejas Trigo
Aipo Ma Uvas Centeio
Avel Morango Batata Etc...
Manga Citrinos Cenoura
Papaia Goiaba Tomate
Vias de exposio/sensibilizao
Contacto cutneo directo
Membranas mucosas
Inalao, ingesto
Injeco parentrica
Ferida de inoculao
As luvas de ltex so a principal fonte de exposio e sensibilizao e a presen-
a de p de talco aumenta o seu potencial de sensibilizao por inalao.
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144
A sensibilizao nem sempre conduz ao aparecimento de reaces anafilticas
mas a exposio continuada aumenta a probabilidade do seu aparecimento.
Laboratorialmente confirmada por testes cutneos positivos ou presena de
anticorpos IgE para o complexo proteico do ltex.
Manifestaes Clnicas
A alergia ao ltex inclui qualquer reaco ao ltex associada ao aparecimento
de sintomas clnicos. Podem ocorrer trs tipos de reaces:
Dermatite de contacto irritativa
a mais frequente das manifestaes cutneas ocorrendo em 80% dos
trabalhadores que utilizam luvas de ltex. No mediada pelo sistema
imunitrio e, como tal, no uma verdadeira reaco alrgica. Contudo,
pode promover o incio de reaces alrgicas.
Pode desenvolver-se na primeira exposio e tem geralmente um curso
benigno.
Clinicamente caracteriza-se pelo aparecimento de inflamao cutnea loca-
lizada (eritema, secura, prurido, vesculas).
Hipersensibilidade retardada tipo IV
Designada tambm por dermatite de contacto alrgica, dermatite de con-
tacto mediada por clulas T ou hipersensibilidade retardada, envolve
directamente o sistema imunitrio e resulta da sensibilizao ao ltex me-
diada pelas clulas T. Desenvolve-se geralmente nas 48-72h que se
seguem exposio continuada e revela-se pelo aparecimento de leses
inflamatrias nas reas de contacto.
Hipersensibilidade imediata tipo I
Designada, tambm, por reaco anafiltica ou reaco mediada por IgE.
Geralmente a reaco inicia-se 20 a 60 minutos aps a exposio ao ltex,
podendo ter uma apresentao varivel. Em indivduos susceptveis pode
associar-se a reactividade cruzada com alimentos.
Procedimentos para doentes sensveis ao Ltex
Medidas gerais:
Criar uma equipa multidisciplinar (mdicos, enfermeiros, farmcia,
servios dietticos, sade ocupacional, administrativos, abastecimentos
centrais)
Listar todos os produtos hospitalares com ltex e seus substitutos sem
ltex
Preparar kits com material sem ltex e gerar protocolos de actuao
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145
Promover programas de educao para os funcionrios do hospital
Identificar funcionrios e doentes com histria/risco de alergia ao ltex
para que evitem o uso desse tipo de materiais
Limitar a utilizao de luvas e rever as indicaes para o seu uso
Reduzir o uso de luvas com p em detrimento das que o no tm
Registar todas as ocorrncias de casos suspeitos de alergia ao ltex
Pr-operatrio:
Identificar histria de alergia ou risco de sensibilizao:
Histria de reaco anafiltica
Espinha bfida, cirurgia reconstrutiva urolgica, cirurgias repetidas
Uso crnico de produtos com ltex
Profissionais da sade, especialmente com eczema ou atopia
Intolerncia a produtos baseados em ltex: bales, luvas, cateteres
uretrais, preservativos
Alergia agentes com reaco cruzada (ex. frutos tropicais)
Testes in vitro ou testes in vivo positivos
Enviar para consulta de alergologia e efectuar testes cutneos e de pes-
quisa de Ig E a todos os doentes de risco ou com histria de sensibili-
zao/alergia ao ltex
Minimizar exposio de todos os doentes de risco:
Coordenao entre equipa cirrgica, anestsica e enfermagem
Disponibilizar listas de produtos alternativos sem ltex
Carto identificativo durante o internamento (com aviso sobre a aler-
gia e lista de produtos alternativos sem ltex)
Ponderar pr-medicao com anti-histamnicos e corticides*
Sala operatria no usada nas 12 horas anteriores cirurgia (1 tempo)
Sinalizar as reas perioperatrias
Alerta ltex: para doentes de risco sem evidncia de sinais ou sintomas
Alergia ao ltex: para doentes com ou sem factores de risco signifi-
cativos mas com histria confirmada de alergia ao ltex, sinais e
sintomas
*O uso de medicao profilctica (anti-histamnicos, corticides) controverso mas h autores que defendem
que a sua utilizao atenua as manifestaes iniciais de reaco alrgica
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146
Intra-operatrio:
A tcnica anestsica no deve ser influenciada pela existncia de alergia
ao ltex
Utilizar material especfico sem ltex:
Tocas sem elstico;
Luvas
Tubos traqueais
Mscaras de polivinilclorido
Circuitos anestsicos (balo, vlvulas e tubos)
Ventilador com o mnimo de ltex no seu interior (neoprene, silicone)
Nebulizadores
Sondas nasogstricas
Cateteres ureterais
Mangas de presso arterial (ou cobrir)
Elctrodos
Estetoscpios (ou cobrir)
Ampolas de vidro com tampas previa-mente removidas
Seringas (vidro ou plstico sem ltex)
Sistemas e prolongamentos ev
Adesivos e ligaduras
Remover ou cobrir com algodo todo o material com ltex da sala
operatria, nomeadamente:
Socos
Rodas
Luvas de ltex
Drenos de ltex
Material de instrumentao com ltex
Bandas de conteno de borracha
Cateteres uretrais
Clampos de borracha
Adesivo com ltex
Ligaduras elsticas
Compressas com contraste
Assegurar a proximidade do carro de reanimao
Ps-operatrio:
Identificar ficha clnica e quarto do doente com um aviso de alergia ao
ltex.
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147
Teraputica
Dermatite de contacto e alergia tipo IV:
Remover agentes irritantes cutneos
Lavar com gua e sabo
Aplicar corticides tpicos para reduzir inflamao
Aplicar creme hidratante
Evitar reexposio
Avaliao por dermatologista
Realizar testes serolgicos para pesquisa de IgE ao ltex
Reaces tipo I
Tratar de forma semelhante s outras reaces alrgicas (ver atrs)
Iniciar pela remoo do factor desencadeante e pela limpeza da rea de
contacto (com sabo e gua, se possvel)
Utilizar anti-histamnicos (reaces moderadas respondem bem).
Quando o sintoma predominante rinite, devem ser usados corticides
nasais tpicos
Associar corticides ev aos anti-histamnicos, se surgir urticria local ou
sistmica
Associar ainda oxignio, broncodilatadores e at intubao endotra-
queal nas reaces mais graves com envolvimento das vias areas que
possam necessitar de tratamento mais agressivo
Usar o protocolo formal de anafilaxia nos casos de choque anafiltico.
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148
Check-list 3
PRODUTOS SEM LTEX
DISPOSITIVO MDICO COMPOSIO NOME COMERCIAL/FABRICANTE
Luvas esterilizadas ProFeel
- WRP
Campos e roupa Mlnycke Health Care
cirrgicos (excepto
gorros e calas)
Balo ressuscitador Paramdica Equipamentos mdicos, lda
manual
Mscara respiratria Silicone Respicheck
- Intersurgical
facial
Aparelho de anestesia ADU da Datex-Ohmeda
e respectivos
acessrios
Linha de amostragem Datex-Ohmeda
de gases
Balo respiratrio Silicone Datex Ohmeda
insuflador
Sistemas Standard Flextube
Intersurgical
respiratrios
Silicone
(Circular, Bain, tubos corrugados)
(Circuitos anestsicos
Datex-Ohmeda (Bain e Jackson Rees)
e tubos corrugados)
Filtros respiratrios Silicone Clear Therm Filter/HME - Intersusgical
Filtro humidificador EdithTrach
GE Healthcare
para cnula de
traqueostoma
Tubos traqueais Silicone VentiSeal
Flexicare
Rschelit
Rsch
Tubos duplo lmen PVC Teleflex Medical, SA
Mscaras larngeas I-Gel
Intersurgical
LMA Unique
The Laringeal Mask

Company Limited
Cnula de Shiley
Tyco Healthcare
traqueostomia
e acessrios
Tubo orofarngeo Polietileno Intersurgical
(Cnula de Guedel) PMH Produtos Mdico Hospitalares, SA
Tubo nasofarngeo Portex
Sonda nasal de Poliuretano PharmaPlast
oxignio PVC Vygon
Cnulas nasais Intersurgical
de oxigenao
Mscara de Venturi IntAir Medical
Ir para ndice
149
Check-list 3 (continuao)
PRODUTOS SEM LTEX
Mscara nebulizadora Venticare
Flexicare Medical
Mscara de alta Intersurgical
concentrao
Mscara para Intersurgical
traqueostomizados
Cmara expansora Smiths Medical
Pea em T Intersurgical
Cateteres venosos Poliuterano Introcan
da B Braun
perifricos
Cateteres arteriais Vygon
perifricos
Cateteres venosos Poliuretano Arrow
centrais multi-lmen
Agulhas de BSA Spinocan
da B Braun
Kit de anestesia Perifix
da B Braun
epidural
Kit de anestesia BD Durasafe Plus
, BD Medical Systems
sequencial Espocan
da B Braun
Prolongamento PMH- Produtos Mdicos Hospitalares, SA
standard Luer lock

macho/fmea
Rampa de 3 torneiras PMH- Produtos Mdicos Hospitalares, SA
com Luer lock

Torneira 3/4 vias PMH- Produtos Mdicos Hospitalares, SA
(com os sem
prolongamento)
Obturador macho PMH- Produtos Mdicos Hospitalares, SA
Luer lock
Prolongamentos PMH- Produtos Mdicos Hospitalares, SA
Regulador de caudal Leventon
, Medicinlia
para perfuso ev
Sistema perfusor PMH- Produtos Mdicos Hospitalares, SA
de PCA
Mangas para infuso Infusable
- Vital Signs, Inc
sob presso Unifusor
- Statcorp
Sistema de PMH- Produtos Mdicos Hospitalares, SA
administrao de
soros com filtro
Ir para ndice
150
PRODUTOS SEM LTEX
Sistema de transvase PMH- Produtos Mdicos Hospitalares, SA
Kit de monitorizao B Braun
de presso fisiolgica
com transdutor
Seringas NIPRO
Omnifix
B Braun
Oiginal verfusor
B Braun
Seringa vesical Weikang Tech Consulting
Kit para colheita de Radilyte
sangue arterial
Frasco de solues Polietileno Soro Fisiolgico e Lactato de Ringer da B Braun
parenterais Poliolefina Voluven
da Fresenius Kabi
Saco Viaflo
da Baxter Mdico
Farmacutica, Lda
Frasco de solues Polipropileno Labesfal
injectveis de grande
volume
Cloreto de Sdio Versol
e gua para irrigao

Aspirador PMH Produtos Mdico Hospitalares, SA
Sonda de aspirao Polivinil Agyle
da Kendall
(Tyco Healyhcare
)
Rocha Neves, LDA
Cnula Yankauer, PVC PMH Produtos Mdico Hospitalares, SA
tubo e conexo
Sondas gastroduodenais Silicone Vygon
(tipo Levin)
Cateteres ureterais Silicone Rsch Brillant
Rusch
Saco colector de urina PMH Produtos Mdico Hospitalares, SA
Elctrodos ECG Dahlhausen
Oxmetro de pulso OxyTip
GE Healthcare
Mangas de presso Dura-Cuf
Critikon
arterial no invasiva Soft-Cuf
Critikon
Sonda de ndice BIS quatro
Aspect Medical Systems

bispectral
Campo magntico TMS
, PMH
Produtos Mdicos Hospitalares, SA
Equipamento de Ethicon Endo-Surgery, Inc
endo cirurgia
Prteses vasculares Uni-graft K DV eVascugraft PTFE da B Braun
Ir para ndice
151
PRODUTOS SEM LTEX
Identificadores Deron
Dev-o-Loops da Kendal
de vasos (Tyco Healthcare
)
Electrocautrio LiNA PEN
, Lina Medical
Cateteres e trocartes PVC Kendall
torcicos Mallinckrodt
Drenos e colectores Dahlhausen
de drenagem de
ferida cirrgica
Drenos e sistemas de Redax
drenagem torcica
e ps-operatria
Drenos e sistemas PVC H. R. Produtos Qumicos Lda
de aspirao
Conexes para Atrium Medical Corporation
drenagens torcicas
Sacos de drenagem B Braun
Drain S
Lixas Covidien
Marcadores Purple Surgical
dermogrficos Devon
Kendall
(Tyco Healthcare
)
Adesivos Polister Atrauman
Hartmann
Hudrofilm plus
Hartmann
Operfix
Iberhospitex, SA
Covaderm plus
DeRoyal
Blenderm
3M
Tegaderm
3M
Steri-strip Polister 3M
Ir para ndice
Ir para ndice
Aspirao de Vmito
153
Consideraes Gerais
Definio
Sequncia de acontecimentos aps passagem de contedo gstrico da faringe
para a traqueia.
(Sndroma de Mendelson descrito pela primeira vez em1946 por Curtis Mendelson).
Nas intervenes electivas em doentes sem factores de risco, a incidncia de
pneumonia de aspirao inferior a 1/35.000. Assim, a preveno da aspira-
o de vmito no recomendada por rotina.
No entanto, emsituaes de risco elevado devemos prevenir a aspirao de vmito.
Factores de Risco
Os principais factores de risco para a aspirao de vmito so os seguintes:
estmago cheio, por jejum insuficiente ou atraso no esvaziamento gstrico
presso gstrica aumentada, por ocluso intestinal, ascite, obesidade mr-
bida, cirurgia laparoscpica ou gravidez
alterao do tnus do esfncter esofgico inferior, devido a refluxo gas-
tro-esofgico, hrnia do hiato, opiides perioperatrios, diabetes mellitus,
intubao gstrica
reduo dos reflexos protectores da via area, por anestesia tpica, trau-
matismo recente, alteraes neurolgicas.
Mtodos de Preveno
Para prevenir a aspirao de vmito e minimizar as suas consequncias im-
portante:
reduzir o volume e acidez do contedo gstrico, promovendo jejum adequa-
do, ansilise e, se indicado, administrao de frmacos procinticos e/ou
anti-cidos (para manter volume < 0,4ml/kg e pH > 2,5-3,5)
evitar anestesia geral
utilizar tcnicas de induo de sequncia rpida/intubao vigil
se intubao gstrica prvia: retirar a sonda at ao esfago.
13. Aspirao de Vmito
Contedo
Consideraes Gerais
Recomendaes de Jejum
Diagnstico
Teraputica
Ir para ndice
154
Aspirao de Vmito
Recomendaes de Jejum
As recomendaes quanto ingesto alimentar esto resumidas na tabela 28.
Estas recomendaes:
a) aplicam-se a procedimentos electivos sob anestesia geral, regional ou
sedao/analgesia (cuidados anestsicos monitorizados), em qualquer
idade
b) no se aplicam a doentes com atraso de esvaziamento gstrico nem a
grvidas em trabalho de parto
c) no garantem ausncia de risco
Devemos ter em conta a quantidade e o tipo de alimentos ingeridos.
Os lquidos claros, ingeridos at 2 horas antes da anestesia, reduzem a acidez
e promovem o esvaziamento gstrico, em doentes sem patologias que atrasem
ou impeam esse esvaziamento. O contedo gstrico fica assim com menor
volume e acidez do que em doentes com jejum prolongado, o que diminui a
incidncia e as consequncias de uma possvel aspirao de vmito. Conside-
ram-se lquidos claros a gua, sumos sem polpa, refrigerantes, ch e caf.
O leite materno implica um perodo de jejum de 4 horas.
Para uma refeio ligeira (ex.: torradas + lquidos claros) o jejum aconselhado
de 6 horas.
O leite de vaca e as frmulas para lactentes so considerados como alimentos
slidos (exigem 6 horas de jejum, se em pequena quantidade). Se consumidos
em abundncia a sua digesto assemelha-se das gorduras e da carne. Este tipo
de refeies prolonga o tempo de esvaziamento gstrico, necessitando de um
perodo de abstinncia alimentar de 8 horas.
Bloqueio Farmacolgico da Secreo Gstrica cida
O bloqueio farmacolgico da secreo gstrica cida (tabela 29) no reco-
mendado por rotina mas, apenas em doentes com factores de risco.
Tabela 28
TEMPOS DE JEJUM A ADOPTAR PARA GARANTIA
DE ESVAZIAMENTO GSTRICO
Lquidos claros
(gua, sumos s/ polpa, refrigerantes, ch, caf) 2
Leite materno 4
Refeio ligeira ou leite no materno 6
Gorduras ou carne 8
Material Ingerido Jejum Mnimo (h)
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Aspirao de Vmito
155
A metoclopramida interfere com os receptores da dopamina, estimulando a
motilidade gastrointestinal e, simultaneamente, aumentando o tnus do es-
fncter esofgico inferior.
Podemos bloquear a secreo gstrica cida por meio de inibidores da bomba
de protes, como o omeprazol ou o pantoprazol, ou de anti-histamnicos.
Entre os anti-histamnicos, preferimos a ranitidina cimetidina por ter menor
tempo de latncia, maior durao do perodo de proteco, menos efeitos
secundrios e interaces medicamentosas.
Os anti-cidos no particulados, como o citrato de sdio, o bicarbonato de
sdio ou o trisilicato de magnsio, tamponam a acidez mas aumentam o volume
gstrico e podem causar nuseas, pelo que devem ser associados metoclopra-
mida. No devemos usar anti-cidos particulados, pois potenciam um aumento
de gravidade das leses em caso de aspirao.
Quanto aos anticolinrgicos, no foi provado qualquer benefcio nesta situa-
o, portanto no se devem administrar.
Diagnstico
A aspirao de vmito manifesta-se inicialmente por taquipneia e taquicardia.
Poder haver alteraes da auscultao pulmonar, nomeadamente sibilos ou
crepitaes, reduo da compliance pulmonar e da saturao perifrica de O2.
A gasimetria revela hipoxemia, hipercapnia e acidose respiratria.
O aspirado traqueal pode ser cido, mas a ausncia de acidez no invalida o
diagnstico.
A radiografia do trax poder mostrar um padro infiltrativo difuso, mais evi-
dente no lobo inferior direito. No entanto, estas alteraes surgem mais fre-
quentemente aps a fase aguda.
A realizao de broncoscopia pode auxiliar o diagnstico.
Tabela 29
Bloqueio da secreo gstrica cida Omeprazol (40 mg po na vspera
e manh da cirurgia)
Pantoprazol (40 mg po ou ev lento)
Ranitidina (150 mg po ou 50 mg
im/ev lento)
Anti-cidos Citrato de sdio (15 a 30 mg po)
Estimulao da motilidade gastrointestinal Metoclopramida (10 mg po/im/ev)
BLOQUEIO FARMACOLGICO DA SECREO
GSTRICA CIDA
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156
Aspirao de Vmito
O diagnstico diferencial deve fazer-se com as seguintes patologias:
edema pulmonar
embolia
ARDS Sindroma de dificuldade respiratria no adulto
Teraputica
A actuao imediata consiste em minimizar a aspirao subsequente ao
vmito, posicionando o doente em proclive, se no tiver reflexos preferivel em
Trendelemburg, aspirando a oro e a nasofaringe e protegendo a via area.
Posteriormente, ventilar o doente com O2 a 100% e, se necessrio, considerar
a ventilao com presso positiva. Esvaziar tambm o estmago.
Actuao
Doente consciente ou semi-consciente: aspirar a oro e nasofaringe.
Inconsciente com respirao espontnea: pressionar a cricide (excepto
se houver vmito activo, pois pode provocar rasgadura do esfago) e colocar
o doente em posio lateral de segurana. Se indicada a aspirao traqueal e
ventilao artificial, proceder a intubao traqueal.
Inconsciente e sem respirao espontnea: intubao traqueal imediata e
ventilao artificial.
Tratar como inalao de corpo estranho: minimizar a ventilao com presso
positiva at o contedo aspirado estar lmpido.
Se a saturao perifrica de O2 for inferior a 90% com O2 a 100%, pode haver
obstruo por material slido. Considerar ento a realizao de broncoscopia
flexvel ou rgida e (lavagem brnquica com soro fisiolgico).
Contactar a UCI e preparar o transporte do doente.
Outras consideraes
As alteraes fisiopatolgicas dependem da composio do aspirado.
Se o aspirado gstrico estiver tamponado at um pH de 7, a pneumonia
menos grave. No entanto, material slido pode provocar inflamao prolon-
gada, mesmo com pH neutro.
O sangue, embora indesejvel, bem tolerado na via area.
A corticoterapia controversa: reduz a resposta inflamatria precoce, mas
interfere com a resposta imune. Na prtica, no altera o prognstico.
A antibioterapia deve ser reservada para teraputica de infeces secundrias.
No deve ser utilizada profilacticamente, excepto se o aspirado estiver infectado.
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Hipertermia Maligna
157
Consideraes Gerais
A Hipertermia Maligna (HM) uma doena farmacogentica do msculo
esqueltico, potencialmente fatal, caracterizada por uma resposta hipermeta-
blica aps exposio a agentes desencadeantes (anestsicos inalatrios e
relaxantes musculares despolarizantes), em indivduos susceptveis.
A incidncia exacta desconhecida, estando estimada entre 1:10000 (crianas
e adolescentes) e 1:50000 (adultos).
A susceptibilidade HM conferida por alteraes geneticamente determina-
das em receptores que controlam a homeostase do clcio na clula muscular
(transmisso autossmica dominante). O defeito associado HM interfere
com a recaptao do clcio intra-celular, impossibilitando o relaxamento mus-
cular aps a exposio a agente(s) desencadeante(s). A acumulao do clcio
leva a rigidez muscular e a uma cascata de reaces hipermetablicas que
resultam na produo de calor, produo de CO
2
e depleco de oxignio. A
eventual morte celular e rabdomilise causam acidose metablica, hipercalie-
mia e libertao de mioglobina.
No existem sinais clnicos especficos que identifiquem o incio da HM. As
manifestaes mais precoces so consistentes com o incio de um estado hi-
permetablico - taquicardia, hipertenso arterial e hipercapnia (um dos indica-
dores mais sensveis). A hipertermia um sinal inconsistente e frequentemente
tardio. A rigidez muscular (apesar do uso de relaxantes musculares) considerada
um indicador especfico de HM quando outros sinais esto presentes.
Da avaliao laboratorial salientam-se as alteraes decorrentes da rabdomi-
lise e a acidose respiratria e metablica. A insuficincia renal aguda e a coa-
gulao intravascular disseminada so complicaes esperadas.
O tratamento da HM tem por objectivo terminar o episdio e tratar as com-
plicaes. O dantroleno sdico considerado o tratamento especfico da HM,
pelo que a sua disponibilidade deve estar assegurada em todas as instituies
onde seja administrada anestesia geral.
Na nossa instituio esto disponveis os meios para abordagem quer do epi-
sdio agudo de HM, quer do doente com susceptibilidade ou suspeita de sus-
ceptibilidade HM - monitorizao adequada, protocolo de actuao escrito,
14. Hipertermia Maligna
Contedo
Consideraes Gerais
Abordagem Anestsica do Doente Susceptvel a Hipertermia Maligna
Tratamento da Hipertermia Maligna
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158
Hipertermia Maligna
Kit de material e frmacos para abordagem da crise, meios para arrefecimento
corporal, laboratrio de anlises clnicas, servio de hemoterapia e Unidade de
Cuidados Intensivos.
Existe um modelo de consentimento informado escrito, dirigido aos doentes
cuja avaliao pr-anestsica detecte suspeita/risco de susceptibilidade a HM
- episdio prvio sugestivo, antecedentes de HM em familiares de 1 grau,
patologia associada como miopatia do core central (nica miopatia com liga-
o gentica HM) ou susceptibilidade confirmada a HM (por teste de con-
tractura cafena-halotano em tecido muscular fresco).
Por dificuldade na realizao pr-operatria em tempo til do teste de contrac-
tura cafena-halotano, consideramos, para efeitos de abordagem anestsica, os
doentes com suspeita/risco de susceptibilidade a HM como susceptveis a HM.
Abordagem Anestsica do Doente Susceptvel
a Hipertermia Maligna
Os doentes com susceptibilidade HM so frequentemente anestesiados sem
problemas.
A abordagem anestsica focada na preparao do Bloco Operatrio (tabela
30) de forma a evitar a exposio acidental a agentes desencadeantes e a
garantir os meios necessrios para a abordagem da crise de HM (caso ocorra),
no uso de tcnicas anestsicas seguras e na vigilncia ps-operatria.
Tabela 30
HM: PREPARAO DO BLOCO OPERATRIO
MEDIDAS PARA EVITAR A EXPOSIO ACIDENTAL A AGENTES DESENCADEANTES
Marcao da cirurgia para 1 tempo da manh.
Encerramento da sala durante a noite anterior.
Preparao do ventilador:
1. Remoo dos vaporizadores da sala ou sinalizao de forma a evitar o seu uso no
intencional;
2. Substituio do sistema de absoro de CO2 (cal sodada) e lavagem do aparelho
de anestesia com oxignio a 10 l/min durante 20 minutos;
3. Substituio das traqueias do ventilador por traqueias novas ou descartveis;
4. Verificao da ausncia de agentes volteis no circuito anestsico, pela anlise do
gs expirado.
Contacto com o servio de sade ocupacional para informao sobre o doseamento
de agentes volteis na sala operatria naquele momento.
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Hipertermia Maligna
159
Tratamento da Hipertermia Maligna
O nosso plano de actuao perante a suspeita de um episdio de HM inicia-
do pelo pedido de ajuda adicional, de forma a serem garantidos os recursos hu-
manos necessrios e pelo accionar do protocolo escrito. tambm pedido para
a sala o Kit preparado para abordagem da HM, existente no Bloco Operatrio,
assim como a disponibilizao de gelo.
Recursos Humanos (funes principais)
Anestesista 1 (Anestesista da Sala): Accionamento e coordenao do plano
de actuao. Verificao das check-list.
Enfermeiro 1 (Enfermeiro de Anestesia da Sala): Apoio ao Anestesista 1.
Interveno prioritria no ventilador, com remoo do vaporizador. Prepara-
o e administrao de frmacos.
Anestesista 2 (Anestesista de urgncia ou o elemento mais disponvel
do Servio. Nas situaes programadas, previamente escalado): Apoio
tcnico ao Anestesista 1. Linha arterial e, se necessrio, cateterizao venosa
central.
Enfermeiro 2 (Elemento de enfermagem mais disponvel. Nas situaes
programadas, previamente escalado): Manobras de arrefecimento e
apoio execuo das tcnicas invasivas. Eventualmente, em situao de ur-
gncia, preparao do dantroleno sdico.
HM: PREPARAO DO BLOCO OPERATRIO
VERIFICAO DOS MEIOS PARA ABORDAGEM DA CRISE
OPES TCNICAS [ABORDAGEMANESTSICA SEGURA]
VIGILNCIA PS OPERATRIA EM UCI mnimo 6 horas
Verificao do protocolo de tratamento da HM.
Verificao do material e frmacos - Kit para HM (Verificar quantidade e prazo de
validade do dantroleno!).
Garantir a disponibilidade imediata de gelo e soros gelados.
Garantir a disponibilidade de vaga em UCI.
1. Anestesia geral endovenosa pura (sem agentes desencadeantes) ou com inalao de
mistura de O2 com N2O.
2. Anestesia regional.
3. Anestesia local com sedao.
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160
Hipertermia Maligna
Enfermeiro 3 (A recrutar com carcter de emergncia ao sector que o
puder dispensar. Nas situaes programadas, previamente escalado):
Como funo principal, a preparao e administrao do dantroleno sdico.
Auxiliar 1: Circulao dentro do Bloco Operatrio.
Auxiliar 2: Circulao entre o Bloco Operatrio e outros servios.
Medidas iniciais (tabela 31)
1. Pedir ajuda e informar o cirurgio da suspeita de HM
2. Pedir o kit da HM, os procedimentos e check-list de abordagem da doena
3. Interromper agentes halogenados e succinilcolina. Remoo do vaporizador
4. Hiperventilar com O2 a 100% com fluxos > 10 l/min
5. Mudar a tcnica anestsica de forma a assegurar a inconscincia, caso a
cirurgia esteja em curso
6. Dissolver o dantroleno sdico (cada ampola de 20 mg em 60 ml de gua
destilada)
7. Administrar rapidamente a 1 dose de dantroleno (2 mg/Kg). Repetir at
estabilizao de sinais e sintomas cardacos e respiratrios. (Poder ser ne-
cessrio exceder a dose mxima de 10 mg/Kg). Se NO OCORRER uma
resposta evidente dentro de poucos minutos, considerar outras hipteses
diagnsticas.
8. Monitorizar a temperatura central (esofgica ou nasofarngea)
9. Assegurar vias endovenosas adicionais
10. Considerar um cateter arterial, cateterizao venosa central e algaliao
Iniciar medidas de Arrefecimento (at < 38,5C)
1. Diminuir a temperatura no Bloco Operatrio
2. Suspender eventuais medidas de aquecimento
3. Colocar gelo em contacto com o doente, utilizando revestimento que evite
queimaduras
4. Instituir lavagens com soro frio (gstrica, vesical, da ferida operatria)
Estudo Laboratorial
1. Gasimetria arterial
2. Electrlitos
3. Estudo da coagulao
4. Hemograma
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Hipertermia Maligna
161
5. Creatina kinase
6. Mioglobina
7. Glicemia
8. Mioglobinria
9. Funo renal e heptica
Tratamento das Complicaes
1. Acidose Metablica: Hiperventilar at normocapnia. Bicarbonato de sdio
1-2 mEq/Kg se pH < 7,2
2. Hipercaliemia: Hiperventilao, cloreto de clcio 10 mg/Kg ou gluconato
de clcio 10-50 mg/Kg; Insulina, 0,15 unidades/Kg acompanhadas de 1,5 ml/Kg
de glicose 30%
3. Arritmias ventriculares: protocolos de SAV (NO USAR bloqueadores dos
canais de clcio: risco de PCR)
4. Rabdomilise: Diurese com furosemida. Alcalinizao da urina com bicar-
bonato de sdio. Hidratao agressiva
Abordagem de seguimento
Planeamento da transferncia para UCI
Dantroleno 1 mg/Kg 6/6 h durante 36 h (ou mais, se sintomatologia persistente)
Avaliao laboratorial seriada 6/6 h
Continuao do tratamento agressivo da hipertermia, acidose, hipercaliemia e
mioglobinria. Avaliao da glicemia cada 1-2 h se foi administrada insulina
Manuteno de dbito urinrio > 2 ml/Kg
Esclarecimento da famlia
Certeza do diagnstico: apenas com biopsia muscular teste de contractura
induzida por cafena-halotano. No se efectua na Pennsula Ibrica
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162
Hipertermia Maligna
Check-list 4
A EXISTIR PERMANENTEMENTE NO BLOCO OPERATRIO
Frmacos
Dantroleno - 20 x 20 mg
gua destilada 2 x 1000 ml
Bicarbonato de sdio 8,4% - 2 x 100ml
Furosemida 8 x 20 mg
Glicose 30% 10 x 20 ml
Cloreto clcio 7% 3 x 10 ml
Insulina de aco rpida 100 UI
Lidocana 3 x 100 mg
Material
Soros gelados SF 3 x 1000 ml
Seringas 5 x 60 ml
Cateteres venosos 16G, 18G, 20G e 22G
Sondas nasogstricas
Material para algaliao (alglia 3 vias)
Urine meter
Sondas rectais
Seringas de irrigao 3 x
Sacos para gelo
Material de monitorizao
Termmetro esofgico ou rectal
Kit de cateterizao venosa central e PVC
Kit de linha arterial
Transdutores
Material de avaliao analtica e administrao de insulina
Seringas de gasimetria 6x e seringas de insulina 2 x
Tubos hemograma, bioqumica e estudo da coagulao 2 x
Frasco para anlise de urina
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Hipertermia Maligna
163
Tabela 31
ACTUAO IMEDIATA NA HIPERTERMIA MALIGNA
Medidas iniciais
1. Pedir ajuda e informar o cirurgio da suspeita de HM.
2. Pedir o kit da HM, os procedimentos e check-list de abordagem da doena.
3. Interromper agentes halogenados e succinilcolina. Remoo do vaporizador.
4. Hiperventilar com O2 a 100% com fluxos > 10 l/min.
5. Mudar a tcnica anestsica de forma a assegurar a inconscincia, caso a cirurgia
esteja em curso.
6. Dissolver o dantroleno sdico (cada ampola-20 mg em 60 ml de gua destilada).
7. Administrar rapidamente a 1 dose de Dantroleno (2 mg/Kg). Repetir at estabili-
zao de sinais e sintomas cardacos e respiratrios. (Poder ser necessrio exceder
a dose mxima de 10 mg/Kg). Se NO OCORRER uma resposta evidente dentro
de poucos minutos, considerar outras hipteses diagnsticas.
8. Monitorizar a temperatura central (esofgica, nasofarngea).
9. Assegurar vias endovenosas adicionais
10. Considerar um cateter arterial, cateterizao venosa central e algaliao.
Medidas de Arrefecimento (at < 38,5 C)
Diminuir a temperatura no Bloco Operatrio.
Suspender eventuais medidas de aquecimento.
Colocar gelo em contacto com o doente, utilizando revestimento que evite queimaduras.
Instituir lavagens com soro frio (gstrica, vesical, da ferida operatria).
Estudo Laboratorial
Gasimetria arterial
Electrlitos
Estudo da coagulao
Hemograma
CPK
Mioglobina
Glicemia
Mioglobinria
Funo renal e heptica
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Parte IV
Procedimentos em Situaes
Especficas, sem
Enquadramento Comum
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166
Implicaes das Teraputicas Oncolgicas na Abordagem Anestsica
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167
Introduo
A PARTE IV do Manual de Procedimentos do Servio deAnestesiologia do IPOLFG
congrega todos os procedimentos que, no tendo uma identificao comum
entre eles, mereceram um tratamento de uniformizao de processos dentro
do Servio, quer pela importncia de que se revestem quer pela frequncia
com que os executamos.
provavelmente a parte que mais modificao sofre todos os anos, pela
dinmica de que se reveste.
Com facilidade, encontram-se regularmente temas a merecer abordagem con-
sensual do Servio sem pertencerem a uma famlia ou agrupamento.
Este ano, foi introduzido um importante captulo sobre as Implicaes das
Teraputicas Oncolgicas na Abordagem Anestsica, onde se abordam com
grande sentido prtico os frmacos utilizados em quimioterapia, a problem-
tica da radioterapia, a avaliao genrica destes doentes e a sua preparao
para o acto operatrio.
Tambm sobe condio de captulo o anterior guia sobre a Abordagem
Anestsica de Doentes com Elevado Consumo de Opiides, acrescentando-se
s estratgias do Servio para estas situaes uma introduo explicativa da
problemtica da hiperalgesia induzida pelos opiides e dos fenmenos de
tolerncia.
Todos os outros captulos, como habitualmente, foram igualmente revistos,
alguns profundamente alterados e outros mesmo completamente modificados.
Tal como na edio anterior, em todos os assuntos que implicam linhas orien-
tadoras ou recomendaes nacionais ou internacionais, tentmos incorpor-
las nas nossas metodologias de rotina.
Actualmente com 14 captulos, continuar a manifestar grande potencial de
crescimento ou de modificao sendo que, por abordar reas que tipificam a
actividade de qualquer anestesista em qualquer unidade hospitalar, represen-
tar seguramente um dos segmentos desta publicao que mais utilidade po-
der ter para um grande nmero de profissionais que a ela pretenda recorrer.
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168
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169
Introduo
Na sociedade moderna, a doena oncolgica est a ultrapassar a doena
cardaca como causa de morte mais comum. A explicao disto talvez seja o
aumento da expectativa de vida nascena, mas por outro lado, verifica-se
que a incidncia da prpria doena oncolgica est a aumentar. Actualmente
o diagnstico de malignidade est longe de ser uma sentena de morte.
A probabilidade de surgirem complicaes perioperatrias nestes doentes
aumenta devido aos problemas relacionados com a prpria doena e aos
relacionados com o seu tratamento.
O tratamento adequado para a maioria dos cancros passa pela cirurgia, qui-
mioterapia e radioterapia, apesar da ordem em que so efectuadas poder
variar. O sucesso teraputico crescente leva a um aumento do nmero de
doentes com cancro sujeitos a cirurgia oncolgica e de sobreviventes de cancro
sujeitos a cirurgia eletiva ou emergente. Estes doentes podem apresentar-se
saudveis e cheios de energia ou terem vrios problemas mdicos, como
distrbios metablicos e alteraes orgnicas, devido ao cancro e respectivo
tratamento.
Tanto a quimioterapia como a radioterapia provocam toxicidade a curto e a
longo prazo, podendo afetar vrios sistemas, com especial incidncia nos sis-
temas cardaco e pulmonar. O anestesiologista deve ter conhecimento e saber
reconhecer estes efeitos acessrios, de modo a poder organizar um plano
anestsico e perioperatrio adequado.
Os avanos na teraputica cirrgica do cancro, incluem menos cirurgia invasiva
e grande nfase na restaurao da funo e da forma, aps a cirurgia. Na
anestesiologia, os avanos incluem um aumento do conhecimento e avano
nas tcnicas relacionadas com o tratamento da dor oncolgica.
15. Implicaes das Teraputicas Oncolgicas na
Abordagem Anestsica
Contedo
Introduo
Avaliao Pr Operatria
Frmacos Utilizados em Quimioterapia
Radioterapia
Preparao Pr Operatria
Concluso
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170
Avaliao pr-operatria
Nestes doentes fundamental uma avaliao pr-operatria minuciosa, da
qual deve fazer parte o estudo de:
Efeitos primrios e secundrios do cancro que incluem as alteraes ou
reduo da funo dos rgos; a doena metasttica e os seus efeitos; o
sndrome paraneoplsico; e as alteraes ou reduo da funo cerebral.
Funo metablica fraqueza e fadiga; anorexia e perda de peso; nuseas,
vmitos e desidratao; e alteraes electrolticas.
Efeitos do tratamento para o cancro quimioterapia e radioterapia; terapu-
ticas alternativas ou complementares, analgsicas e psicoactivas; e a reduo
ou alterao da funo dos rgos.
Efeitos psicolgicos e de fim de vida.
Doenas coexistentes e teraputicas.
Frmacos utilizados em quimioterapia
Agentes alquilantes
Os mais utilizados so ciclofosfamida, dacarbazina, ifosfamida, procarbazina
e capecitabina.
Estes agentes afectam as clulas de crescimento rpido: clulas tumorais e
clulas normais, como as da medula ssea. Assim, eles provocam mielos-
supresso e severa pancitopnia nos tratamentos prolongados, sendo esta
supresso um dos principais factores de limitao da dose. Doentes subme-
tidos a este tipo de quimioterapia e que surjam com anemia severa ou trom-
bocitopenia, devem ser sujeitos a tratamento que passa pela transfuso dos
produtos sanguneos em falta, antes da cirurgia.
Ao provocarem a destruio acelerada das clulas tumorais, levam a um
aumento da formao de produtos da purina e pirimidina com a consequente
toxicidade renal, da se actuar preventivamente com alcalinizao da urina,
hidratao com fluidos endovenosos e administrao de alopurinol.
Os efeitos negativos destes frmacos esto referidos na Tabela 32.
De salientar que a fibrose pulmonar da ciclofosfamida uma complicao
grave mas rara, no est relacionada com a dose, nem ocorre sinergicamente
com outros factores (como FiO
2
elevado ou radioterapia) e os sintomas
podem no aparecer durante anos aps o tratamento inicial. O seu trata-
mento faz-se com medidas de suporte.
A ciclofosfamida reduz a sntese de colinesterase plasmtica, pelo que se
deve considerar a possibilidade de haver um prolongamento do bloqueio
neuromuscular aps o uso de succinilcolina ou mivacurio.
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Alcaloides
Deste grupo fazem parte a vinblastina, a vincristina e a vinorelbina, cujo
mecanismo de aco interfere com a diviso celular. (Ver Tabela 32).
Estes frmacos causam sinais neurolgicos geralmente reversveis (sendo as
primeiras manifestaes a perda do reflexo de Aquiles e as parestesias), que
limitam a dose a administrar. Outras destas manifestaes so a paralisia do
nervo larngeo recorrente, disfuno do facial e do culo motor. Caso estes
sinais j existam no pr operatrio, devem ficar bem documentados na
avaliao pr operatria.
O sndrome de secreo inadequada de hormona antidiurtica pode surgir
como efeito acessrio dos alcaloides sobre a glndula pituitria e deve,
sempre que possvel, ser tratado antes de qualquer acto anestsico.
Doentes com sintomas neurolgicos graves podem necessitar de suporte
ventilatrio no ps operatrio, devendo ser comunicado ao respetivo cirur-
gio e ser assegurada vaga em Unidade de Cuidados Intensivos.
Antibiticos
Os antibiticos deste grupo incluem a dactinomicina, a mitomicina C e a
bleomicina (Tabela 32) e esto associados a toxicidade pulmonar, sendo a
fibrose pulmonar a manifestao mais comum.
A bleomicina destri as clulas tumorais ao ligar-se ao ADN, onde os ies
ferrosos interagem com o oxignio e aumentam a formao de radicais livres
e superxido. Como os pulmes tm uma elevada concentrao de oxignio,
so particularmente susceptiveis aos efeitos prejudiciais da bleomicina,
sendo os radicais livres os responsveis pela leso pulmonar.
O risco de fibrose pulmonar aumenta muito quando a dose cumulativa de
bleomicina ultrapassa as 400 unidades, contudo, na presena de outros
factores de risco (como, idade superior a 65 anos, hbitos tabgicos,
exposio a elevadas concentraes de oxignio, radioterapia torcica prvia
ou uso concomitante de ciclofosfamida), tambm podem surgir efeitos
pulmonares txicos associados a baixas doses.
Nos doentes em que se desenvolve fibrose pulmonar, surgem sintomas ines-
pecficos (como tosse no produtiva, dispneia, fadiga e febre) dentro de 5 a
10 semanas aps o tratamento com bleomicina. A radiografia do trax pode
revelar um infiltrado basal inespecfico.
Em doentes previamente tratados com bleomicina, h uma grande preocupao
relativamente concentrao de oxignio inspirado durante a o ato anestsico.
Alguns estudos sugerem que FiO
2
superior a 0,28 aumenta a incidncia de
complicaes pulmonares aps procedimentos cirrgicos, outros pem estes
Ir para ndice
176
resultados em causa e referem que a exposio destes doentes a altas con-
centraes de oxignio no provoca sequelas pulmonares ps operatrias,
contudo, muitos anestesiologistas continuam a limitar a concentrao de
oxignio durante a anestesia, no ultrapassando 0,28 a 0,30. Nos doentes
ventilados utilizam-se concentraes de oxignio reduzidas, mas que
mantenham uma oxigenao tecidular adequada.
Os efeitos txicos do oxignio podem surgir em todos os tecidos, mas como
o pulmo o mais exposto e possui maior concentrao de oxignio o
rgo mais susceptvel de ser atingido.
Nos doentes tratados previamente com bleomicina deve dar-se preferncia
aos fluidos coloides em vez de cristaloides.
O mecanismo de aco da mitomicina C inclui a inibio da funo do ADN
nas clulas tumorais, levando morte celular.
A incidncia de leso pulmonar causada pela mitomicina C no depende da
dose administrada e os seus sinais fsicos so inespecficos.
Anticorpos monoclonais
Os anticorpos monoclonais so dirigidos especificamente a antignios pro-
teicos da superfcie da clula tumoral e podem ser utilizados no conju-
gados, conjugados com uma molcula citotxica, ou radiomarcados.
De salientar que os anticorpos monoclonais parecem no apresentar toxici-
dade sistmica, por serem dirigidos a protenas tumorais especficas, da que
os oncologistas os possam combinar com as doses habituais de quimioterapia,
para melhorar os resultados.
Este novo grupo de frmacos, utilizado em tratamentos oncolgicos, pode
usar-se isoladamente ou em associao com outros frmacos anti neoplsicos.
Dele fazem parte o bevacizumab, o cetuximab, o panitumab, o rituximab, a
fludarabina e a gencitabina (Tabela 32).
O rituximab est a ser utilizado para o tratamento do Linfoma No-Hodgkin,
mas tambm para o tratamento de doenas no malignas como a Artrite
Reumatide. geralmente bem tolerado, podendo surgir um sndrome gripal
like como efeito acessrio e no est associado a cardiomiopatia.
O Bevacizumab pode induzir hemorragia major a nvel pulmonar ou gastro-
intestinal como efeito acessrio.
Antimetabolitos
Do grupo destacam-se a 5-azacitidina, o 5-fluoracilo, a 6-mercaptopurina, a
citarabina e o metotrexato.
Ir para ndice
177
Os efeitos acessrios esto referidos na Tabela 32.
A administrao intratecal de metotrexato pode levar a graves sequelas
neurolgicas, sendo a mais grave a paraplegia, que mesmo sendo transitria
pode durar meses.
Nos doentes que foram sujeitos a radioterapia craniana prvia, h maior
risco de desenvolverem complicaes neurolgicas crnicas.
A hepatotoxicidade do metotrexato pode evoluir para fibrose heptica e cir-
rose. Relativamente toxicidade renal, pode prevenir-se, no incio do trata-
mento, com hidratao adequada e alcalinizao da urina.
Numa reduzida percentagem de doentes, o 5-fluoracilo pode produzir isque-
mia do miocrdio, por induzir vasospasmo da artria coronria.
Antraciclinas
A doxorrubicina (adriamicina), mitoxantrona e epirrubicina fazem parte
deste grupo de frmacos (Tabela 32), cuja eficcia limitada pela toxicidade
cardaca, podendo os sinais variar de alteraes electrocardiogrficas
benignas a cardiomiopatia dilatada com insuficincia cardaca congestiva.
No incio do tratamento podem surgir alteraes transitrias no ECG, que
no parecem relacionadas com a dose e que resolvem espontaneamente um
a dois meses aps o tratamento.
A cardiomiopatia est relacionada com a dose e os seus sintomas costumam
surgir nos primeiros meses aps o tratamento.
Os doentes que receberam doxorrubicina em dose superior a 550 mg/m
2
tm
maior incidncia de insuficincia cardaca congestiva induzida pelo frmaco.
Estudos recentes revelaram que tais efeitos tambm podem surgir em doentes
que receberam doses cumulativas muito inferiores s referidas inicialmente.
O risco de cardiomiopatia aumenta com a irradiao torcica prvia ou
concomitante com a quimioterapia, ou com o uso concomitante de outro
agente de quimioterapia como o paclitaxel ou a ciclofosfamida.
Nos doentes tratados com antraciclinas, a avaliao pr operatria deve in-
cluir a pesquiza de sinais de compromisso cardaco ou pulmonar. Demons-
trou-se recentemente que aps quimioterapia com antraciclinas podem
surgir subtis anomalias da funo cardaca, mesmo nos doentes com funo
cardaca normal em repouso, que s se tornam aparentes durante o exerccio
ou a anestesia.
Compostos com platinio
Destes destacam-se a cisplatina, a carboplatina e a oxaliplatina. Todas elas
tm efeitos acessrios, referidos na Tabela 32.
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178
A nefrotoxicidade o efeito acessrio mais grave da cisplatina, limitando a
dose a administrar e pode surgir 4 a 5 dias aps o incio da teraputica,
manifestando-se pela elevao plasmtica da ureia, creatinina e reduo da
taxa de filtrao glomerular. Tudo isto leva a alteraes electrolticas que
podem conduzir a arritmias cardacas. Como medidas preventivas sugere-se
a hidratao por via ev e a administrao de manitol, antes de iniciar a
teraputica com cisplatina.
Durante o perodo perioperatrio deve manter-se uma adequada hidratao
e perfuso renal. A utilizao intra operatria de manitol e furosemida pode
contribuir para a proteco renal.
As neuropatias perifricas (em luva ou em meia) so geralmente reversveis,
assim como a ototoxicidade, associadas cisplatina.
Inibidores da topoisomerase
As enzimas topoisomerases so crticas para o desenrolamento do DNA du-
rante a replicao. Os inibidores da topoisomerase II - etoposido so pro-
dutos semi sintticos, cujos efeitos acessrios incluem a mielossupresso.
O irinotecano e o topotecano so inibidores da topoisomerase I e ambos
causam mielossupresso, anorexia e nuseas (Tabela 32). Com o irinotecano
comum o aparecimento de diarreia aguda ou tardia, com todas as suas
implicaes.
Nitrosureias
A carmustina e a lomustina fazem parte deste grupo. Estes frmacos, causam
fibrose pulmonar semelhante causada pela bleomicina. Esta toxicidade
pulmonar dose dependente e associa-se a uma elevada mortalidade.
Doses cumulativas superiores a 1200-1500mg/m
2
so o factor mais impor-
tante nos doentes com sintomas de doena pulmonar e o tratamento desta
patologia pulmonar limita-se ao tratamento de suporte, recomendando-se a
descontinuao do frmaco. Os esteroides so pouco eficazes nestes casos
e pode ser necessrio suporte ventilatrio no ps operatrio.
Taxanos
Os frmacos deste grupo so relativamente recentes no tratamento do
cancro e deles fazem parte o docetaxel e o paclitaxel. Os seus efeitos
negativos esto enumerados na Tabela 32.
O docetaxel est associado a leso ocular durante a anestesia e o paclitaxel
tem sido associado a bradicardia.
A neuropatia perifrica o efeito acessrio mais comum e limita a dose. At
hoje no h nenhum tratamento para reduzir a toxicidade destes frmacos.
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179
Outros frmacos
Neste grupo inclui-se aqueles frmacos que no cabendo nos grupos
anteriores, tm actualmente um importante papel no combate contra esta
doena (Tabela 32), como o caso do cido folnico, do cido transretinico,
da asparaginase, do bortezomib, do imatimibe, do letrezol e do tamoxifeno.
O mesilato de imatinibe um inibidor da tirosina quinase e pensa-se que h
uma certa predisposio para os doentes tratados com este frmaco desen-
volverem insuficincia cardaca congestiva.
A teraputica hormonal com tamoxifeno est associada a acidentes vascula-
res, arteriais e venosos.
Os frmacos inibidores da aromatase, como o letrezol, so uma nova classe
de frmacos muito bem tolerados mas que podem causar dores musculos-
quelticas e osteoporose.
Radioterapia
A radioterapia pode levar a significativas alteraes internas e externas, sendo
as alteraes pulmonares, cardacas, da via area, renais, hepticas e cutneas,
as mais problemticas para o anestesista. Dessas alteraes destacam-se:
no sistema respiratrio pode surgir pneumonite das radiaes ou fibrose
pulmonar. No caso de pneumonite das radiaes aguda, os sintomas princi-
pais so reduo da compliance pulmonar, dispneia progressiva e tosse seca;
no sistema cardaco pode surgir cardiomiopatia, anomalias da conduo,
aterosclerose coronria, derrame pericrdico, pericardite ou disfuno
valvular;
na via area pode surgir secura, edema, limitao dos movimentos da coluna
cervical, friabilidade dos tecidos, estenose/desvio da traqueia ou trismos;
a nvel renal, a nefropatia das radiaes manifesta-se por proteinria, hiper-
tenso e alteraes na concentrao da urina;
a hepatopatia das radiaes pode ter uma fase aguda, que decorre com
hepatomeglia e hipertenso portal, mas com funo heptica normal e
uma fase crnica em que j surgem alteraes cirrticas;
a nvel da pele surge primeiro fragilidade e eritema e mais tardiamente
atrofia e fibrose, limitando o acesso venoso;
no sistema hematolgico pode surgir anemia, neutropenia ou trombocitopenia.
O tempo que medeia entre a radioterapia e a interveno cirrgica impor-
tante, pois as complicaes que podem surgir e que o anestesista tem de
conhecer, aparecem tardiamente aps as radiaes e dependem da dose total
de radiao e das reas irradiadas (Tabela 33).
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180
Nos doentes com cancro da cabea e do pescoo que foram tratados com
radioterapia, o anestesista pode deparar-se com alteraes da anatomia da via
area interna e externa. Os que foram sujeitos a vrios ciclos de radioterapia,
podem apresentar alteraes grosseiras na parte externa da via area. A pele
pode ficar eritematosa, pode surgir mucosite e xerostomia, os tecidos podem
ficar fixos e o movimento cervical limitado. O trismus pode estar presente. A
radionecrose ssea pode surgir na mandbula, com alguma frequncia
Todas estas observaes devem alertar o anestesiologista para uma via area
potencialmente difcil, mas so as alteraes mais insidiosas provocadas pelas
radiaes que surpreendem o anestesista. Doentes que exteriormente pare-
cem normais, podem ter edema ou obstruo da via area e os que foram
sujeitos a disseco do pescoo ou traqueotomia prvias, podem apresentar
estenose da traqueia. Todas estas alteraes podem no ser evidentes, mas
detectveis na histria clnica. Deve falar-se com o cirurgio e analisar cuida-
dosamente os exames recentes, como oTAC e a radiografia do trax e pescoo.
Tabela 33
EFEITOS TARDIOS DA RADIOTERAPIA
Local de irradiao Efeitos tardios
Crneo Dfices cognitivos
Leucoencefalopatia
Dfice de hormona de crescimento
Panhipopituitarismo
AVC de grandes vasos
Neoplasias secundrias
Problemas dentrios
Cataratas
Ototoxicidade
Trax Coronariopatia, miocardiopatia
Valvulopatia, pericardiopatia
Arritmias
Hipotiroidismo/hipertiroidismo
Ndulos/neoplasia tiroide
Fibrose pulmonar
Pneumopatia restritiva/obstructiva
Abdmen/plvis Enterite crnica
Neoplasia GI
Fibrose heptica / cirrose
Insuficincia renal
Fibrose vesical
Cistite hemorrgica
Neoplasia vesical
Insuficincia ovrica/testicular
Qualquer zona Neoplasia cutnea
Discrepncias no comprimento sseo
Fracturas patolgicas
Irradiao corporal total Todas as anteriores
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181
Se atravs da histria e exame objetivo se suspeitar de via area difcil, o
anestesiologista deve ser muito cauteloso e se optar por tentar uma laringos-
copia directa, deve ter em ateno a friabilidade dos tecidos e sangramento
fcil provocados pela radioterapia (a hemorragia dificulta a visualizao na
laringoscopia).
Nestes casos de intubao potencialmente difcil, devem existir alternativas
laringoscopia directa, podendo passar pela intubao com fibroscpio, utiliza-
o de mscara larngea ou de outro dispositivo. O cirurgio deve estar sempre
presente durante a induo para, se necessrio, fazer uma traqueotomia
emergente.
Nestes doentes pode ser necessrio manter a intubao no ps operatrio e a
necessidade de ventilao mecnica aumenta em casos de edema ou obstru-
o severos e em casos de reconstrues longas e complicadas. O anestesio-
logista deve planear com o cirurgio a recuperao ps operatria em Unidade
de Cuidados Intensivos ou em Sala de Operados, dependendo entre outras
coisas, da previso do tempo necessrio para o doente recuperar.
A nvel do trax deve ter-se em ateno que:
repetio de radioterapia na mesma rea aumenta o risco de pneumonite;
pulmes com atelectasias absorvem mais radiaes, o que os torna mais
vulnerveis que os pulmes normais;
alguns frmacos utilizados na quimioterapia actuam como rdio sensibiliza-
dores, potenciando o efeito das radiaes a nvel do pulmo (actinomicina-
D, ciclofosfamida, metotrexato, bleomicina e vincristina).
A pneumonite das radiaes surge 1 a 2 meses aps o fim da radioterapia, mas
pode ter um aparecimento mais precoce ou mais tardio. Esta pneumonite
apresenta sintomas incaractersticos e o Rx trax pode apresentar infiltrados
ou um padro de opacificao com aspeto de vidro modo. Uma das leses
que podem surgir na sequncia da pneumonite das radiaes a fibrose das
radiaes. Esta fibrose das radiaes pode ser assintomtica e ser um achado
radiolgico; ou sintomtica (dispneia de esforo) e proporcional perda de
tecido pulmonar funcionante. Os sintomas surgem 6 a 12 meses aps a
irradiao do pulmo.
Nos doentes sujeitos a radioterapia prvia do trax, podem surgir outros pro-
blemas. Em 5 a 15% destes doentes surge pneumonite das radiaes, cujo
risco de aparecimento parece estar relacionado com o tamanho do campo
irradiado, a dose de radiaes administradas em cada tratamento individual e
a dose cumulativa. Parece haver uma relao directa entre esta pneumonite
das radiaes e os radicais livres que lesam o ADN das clulas susceptiveis,
particularmente as clulas epiteliais tipo I e clulas endoteliais dos capilares.
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182
Os sintomas da pneumonite das radiaes so semelhantes aos causados pela
bleomicina. Nos testes de funo pulmonar pode surgir um padro restritivo,
que surge semanas aps a radioterapia. Este processo geralmente autolimi-
tado e os doentes retomam a funo basal dentro de 6 a 12 meses aps o
tratamento, noutros casos a doena progride e pode ser fatal.
Os doentes sujeitos a radioterapia do trax tambm podem desenvolver doena
cardaca, que pode ter vrias manifestaes, desde pericardite, cardiomiopatia,
anomalias na conduo cardaca, derrame pericrdico, tamponamento, ano-
malias valvulares e arteriosclerose coronria.
A incidncia de doena cardaca induzida pelas radiaes, parece ser mais
elevada em doentes submetidos a altas doses de radiaes ou teraputica con-
comitante com doxorubicina. Claro que os doentes com doena coronria
prvia esto mais vulnerveis a complicaes cardacas.
Os cuidados perioperatrios devem ser planeados de acordo com a gravidade
da doena cardaca e do tipo de cirurgia planeada.
O rim muito sensvel s radiaes, podendo manifestar-se como nefropatia
rica (devido ao grande turnover celular, por destruio tumoral secundria
radioterapia ou quimioterapia, pode surgir nefropatia por deficiente elimi-
nao de cido rico, com consequente obstruo tubular); ou nefropatia das
radiaes (mais frequente quando o rim fica dentro do campo de radioterapia).
As radiaes causam depresso da medula ssea, atingindo as trs linhas
hematopoiticas, podendo resultar anemia, leucopenia e trombocitopenia,
efeitos que so dose dependentes.
Ao planear-se uma anestesia num doente com cancro deve ter-se em ateno
que o protxido de azoto, assim como alguns agentes volteis, provocam alte-
raes megaloblsticas, aumento da toxicidade de alguns citostticos e de-
presso da atividade dos neutrfilos, particularmente na sua funo bactericida,
fagocitria e de quimiotaxia.
Preparao pr operatria
Cerca de metade dos doentes com cancro desenvolvem caquexia, que se
caracteriza por anorexia, perda de peso, fraqueza e alterao da imunidade.
Nestes doentes fundamental um acesso venoso adequado, que vai ser
utilizado no s para administrao de quimioterapia, como para correco de
todos os desequilbrios inerentes a esta doena. A colocao de um acesso ve-
noso central pode ser difcil, no s pelas alteraes da coagulao (relativa-
mente frequentes), como pelo mau estado dos vasos (sujeitos a repetidas
abordagens) e pela dificuldade do doente em assumir o decbito dorsal (quando
apresenta dificuldade respiratria).
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183
Na preparao pr-operatria devem pesquizar-se sinais de compromisso res-
piratrio, sinais e sintomas de doena cardaca e pode ser necessrio fazer a
correco das anomalias, como deficincia em nutrientes, anemia, coagulopa-
tias e alteraes electrolticas.
O tratamento das nuseas e vmitos (efeitos acessrios da quimioterapia e
radioterapia) pode ser fundamental e faz-se com metoclopramida, droperidol
ou antagonistas da seretonina como o ondasetron. O efeito antiemtico do
propofol, pode ser utilizado para tratar as nuseas e vmitos induzidos pelo
cisplatinio.
O midazolam endovenoso alivia rapidamente os soluos intratveis, relaciona-
dos com o cancro. Recentemente, foi demonstrado que as benzodiazepinas tm
um efeito imunomodelador, mediado pelo sistema nervoso central e assim as
citoquinas libertadas em resposta ao stress cirrgico podem ser reduzidas pela
administrao de midazolam.
Muitos destes doentes esto medicados com antidepressivos, que potenciam
os efeitos analgsicos dos opiides. Estes, principalmente fentanil e morfina,
quando administrados intra operatoriamente, em altas doses, suprimem a
atividade natural killer cells.
Na escolha dos frmacos anestsicos e dos relaxantes musculares ter em ateno
que muitos destes doentes apresentam-se com disfuno heptica ou renal.
No esquecer a possibilidade de uma resposta prolongada succinilcolina, nos
doentes tratados com frmacos alcalinizantes. Nestes casos deve reduzir-se a
dose de succinilcolina, para evitar um prolongado bloqueio neuromuscular,
com a consequente depresso respiratria.
Outro fator importante a imunossupresso causada pela anestesia e pela
estimulao cirrgica, ou mesmo pelas transfuses sanguneas durante o perodo
perioperatrio, que pode ter consequncias na resposta do doente ao cancro.
O etomidato inibe a produo basal de cortisol, abolindo a resposta ao stress
e aumentando o risco de infeco.
Actualmente h autores que defendem que uma boa analgesia do ps opera-
trio reduz a disseminao metasttica do cancro. A evidncia clnica aponta
para que a analgesia com opiides inibe a funo imunocelular, mas o tramadol
tem um efeito oposto.
Foi demonstrado recentemente que a cetamina, nos doentes com cancro,
reduz a dor neuroptica resistente aos opiides.
No tratamento de doentes com cancro da mama, para minimizar o risco de
linfedema, o brao desse lado deve ser protegido, no o sujeitando a venopun-
o, compresso, infeco e exposio ao calor.
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184
A evidncia clnica no inequvoca relativamente ao efeito da tcnica anes-
tsica na recorrncia de cancro, contudo, a anestesia altera numerosas funes
de imunidade, incluindo as dos neutrfilos, macrfagos e natural killer cells.
Concluso
Por fim, podemos dizer que as alteraes fisiolgicas causadas pela quimio-
terapia e pela radioterapia so importantes e podem causar leses graves, por
vezes permanentes, em vrios sistemas e rgos do corpo.
Uma avaliao adequada e a consulta de outras especialidades, torna-se muitas
vezes essencial no perodo perioperatrio.
Um bom conhecimento do processo de doena oncolgica, assim como das
consequncias do seu tratamento, ajudaro o anestesiologista a tomar deci-
ses sobre o tratamento destes doentes.
A depresso da imunidade induzida pelos anestsicos transitria e ainda no
h evidncia de que uma tcnica anestsica seja melhor do que outra, no caso
de doentes oncolgicos.
Conclui-se de tudo isto que a quimioterapia no causa distoro anatmica e
os seus efeitos consistem em alteraes fisiolgicas, envolvendo sistemas
orgnicos internos.
A toxicidade de todos estes frmacos raramente uma contraindicao para
a cirurgia e raramente algo que coloque ao anestesiologista problemas
graves. As toxicidades mais clssicas so:
Se um doente est a fazer citostticos, pode ter neutropenia ou trombocitopenia,
As antraciclinas do, em alguns casos, uma miocardiopatia congestiva,
A bleomicina e as nitrosureias do fibrose pulmonar,
O cisplatinio pode ser neurotxico,
A ciclofosfamida pode ser txica sobre o uretlio.
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Antiagregantes Plaquetrios, Anticoagulantes e Anestesia
185
Introduo
frequente que os doentes que vo ser submetidos a uma interveno cirr-
gica se encontrem sob a aco de diversos frmacos, incluindo anti-inflamat-
rios no esterides (AINE), antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes,
prescritos de forma regular. Alguns destes frmacos alteram a funo plaque-
tria, aumentando o risco de ocorrncia de hematoma epidural/espinhal, ten-
do por isso implicaes na conduta anestsica.
O hematoma espinhal, definido como uma hemorragia sintomtica do neuro-
eixo, com compresso da medula espinhal/razes nervosas, uma complicao
rara mas potencialmente catastrfica da anestesia espinhal/epidural. A inci-
dncia calculada de hematoma espinhal de aproximadamente 1/150.000
bloqueios epidurais e 1/220.000 bloqueios subaracnoideus. Os sintomas neu-
rolgicos dos raros casos descritos incluem bloqueio sensitivo ou motor pro-
gressivo e disfuno intestinal/vesical, tendo a isquemia medular maior hip-
tese de ser reversvel se for realizada laminectomia at oito horas aps o in-
cio da disfuno neurolgica. A necessidade de um diagnstico precoce e inter-
veno rpida assim primordial.
Vrios grupos de trabalho, provenientes das Sociedades Americana e Europeia
de Anestesia Regional, Sociedades Europeia, Alem, Austraca, Belga,
Holandesa, Francesa e Escandinava de Anestesiologia e Cuidados Intensivos e
um Frum Espanhol de Consenso, tm recomendaes publicadas relativas a
frmacos que alteram a hemostase e tcnicas anestsicas regionais. A Socie-
dade Portuguesa de Anestesiologia publicou tambm um conjunto de reco-
mendaes sobre esta matria, actualizadas em 2010.
Este texto faz uma breve reviso sobre o tema, sendo apresentados os proce-
dimentos adoptados no Instituto Portugus de Oncologia de Lisboa.
Antiagregantes Plaquetrios
Definies e mecanismos de aco
Antiagregantes plaquetrios: frmacos que actuam sobre a funo plaquetria,
especialmente a activao e agregao.
16. Antiagregantes Plaquetrios,
Anticoagulantes e Anestesia
Contedo
Introduo
Antiagregantes plaquetrios
Anticoagulantes
Concluses
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186
Grupos de antiagregantes plaquetrios: AINE, tienopiridinas (ticlopidina e clo-
pidogrel) e antagonistas dos receptores da glicoprotena plaquetria IIb/IIIa
(abciximab, eptifibatida e tirofibano).
AINE Os AINE inibem a enzima ciclo-oxigenase (COX), impedindo a sntese
de tromboxano A2, um potente indutor da agregao plaquetria. A COX
existe em duas formas, 1 e 2; a COX-1 regula mecanismos constitutivos,
sendo responsvel pela produo de prostaglandinas, envolvidas em funes
de manuteno celular. A COX-2 um mediador de dor e inflamao.
O cido acetilsaliclico (AAS) um inibidor irreversvel da COX, alterando a
funo plaquetria durante 7-10 dias, a semi-vida normal das plaquetas. No
entanto, formam-se diariamente plaquetas novas, no afectadas pelo AAS,
quando o efeito do frmaco j desapareceu. Aps 2-3 dias h suficientes
plaquetas novas, funcionantes, para uma normal hemostase primria. A
generalidade dos AINE altera a funo plaquetria de forma reversvel e de
acordo com a durao de aco de cada frmaco (habitualmente 1 a 3 dias).
O grupo dos inibidores selectivos da COX-2, mais recente, tem aco anti-
inflamatria, sem causar disfuno plaquetria, uma vez que a COX-2 no
expressa nas plaquetas.
Tienopiridinas (ticlopidina e clopidogrel) Pr-drogas, inibem irreversivel-
mente a agregao plaquetria causada pela adenosina difosfato (ADP).
Estes fmacos so utilizados na preveno de fenmenos tromboemblicos
cerebrovasculares.
Ticagrelor Antagonista reversivel dos receptores de ADP, com um incio de
actuao mais rpida que o das tienopiridinas. Utilizado na sndroma
coronria aguda, em co-administrao com a aspirina.
Antagonistas dos receptores da glicoprotena IIb/IIIa (abciximab, eptifibatida
e tirofibano) Inibem a agregao plaquetria interferindo na ligao pla-
queta-fibrinognio e plaqueta-factor de vonWillebrand. So utilizados na te-
raputica de sndromes coronrios agudos, em co-administrao com cido
acetilsaliclico e heparina.
Avaliao de eficcia
No existe actualmente um teste de funo plaquetria universalmente aceite,
que permita guiar a teraputica com antiagregantes plaquetrios, no existindo
correlao clnica entre um tempo de hemorragia normal e risco cirrgico de
hemorragia. Por este motivo, deve considerar-se que todos os doentes sob te-
raputica antiagregante plaquetria apresentam funo plaquetria alterada.
de salientar a importncia da avaliao clnica pr-operatria, identificando
factores pr-hemorrgicos (nomeadamente hemorragia/equimoses/hematomas
fceis, sexo feminino, idade avanada).
Ir para ndice
187
Risco hemorrgico
O risco peri-operatrio de hemorragia em doentes sob teraputica antiagre-
gante varivel e dependente do procedimento cirrgico. A maioria dos
estudos relata, quanto muito, um discreto aumento, clinicamente irrelevante,
da hemorragia peri-operatria em doentes sob teraputica com AAS em dose
antiagregante (70-160 mg/dia). As excepes, em que o risco hemorrgico
associado manuteno da teraputica comAAS parece ser mais significativo,
so as cirurgias intracranianas e as prostatectomias transuretrais.
A deciso de suspender ou no o AAS deve ponderar o risco/benefcio de tal ac-
tuao, devendo este ser suspenso se o risco hemorrgico e as suas sequelas forem
mais graves do que o risco cardiovascular associado suspenso (enfarte agudo do
miocrdio, acidente vascular cerebral, ocluso vascular perifrica ou morte).
As principais indicaes da teraputica com AAS em dose antiagregantes so
a preveno primria (profilaxia em doentes com risco trombtico arterial,
mas sem antecedentes da EAM, angor ou AVC) e a preveno secundria (ou
seja, preveno da recidiva de evento trombtico em doentes com EAM, angor
ou AVC prvio).
Deve ainda ponderar-se como proceder perante um doente sob teraputica
antiagregante plaquetria, de acordo com o risco hemorrgico da cirurgia em
questo e o(s) antiagregante(s) em causa (ver tabela 37 e algoritmo 14).
Bloqueios do neuroeixo
Os frmacos mais recentes, as tienopiridinas e os antagonistas dos receptores
da glicoprotena IIb/IIIa, apresentam um risco desconhecido de ocorrncia de
hematoma espinhal. Assim, recomenda-se a sua suspenso antes da realizao
de um bloqueio do neuroeixo, de acordo com a farmacocintica: 10 dias antes
no caso da ticlopidina e 5 dias antes para o clopidogrel.
As associaes de antiagregantes plaquetrios no foram ainda estudadas de
forma sistemtica, podendo aumentar o risco de complicaes hemorrgicas;
deve ser adoptada uma atitude cautelosa. A mesma atitude deve ser tomada
em presena da associao de antiagregantes plaquetrios e outras formas de
anticoagulao.
Anticoagulantes
Definies e mecanismos de aco
Heparina no fraccionada (HNF) A HNF une-se antitrombina III, aumen-
tando a sua actividade inibitria sobre os factores de coagulao IIa, Xa e
IXa. O efeito de aco da HNF pode ser imediato (no caso da administrao
Ir para ndice
188
endovenosa) ou ter incio 1 a 2 horas aps ser administrada (se for utilizada
por via subcutnea). Tem uma semi-vida varivel (1-1,5 horas), sendo a
relao de inibio anti Xa/IIa de 1:1.
Heparinas de baixo peso molecular (HBPM) So, actualmente, a forma
mais utilizada de profilaxia tromboemblica nos doentes de risco modera-
do/elevado. Tm essencialmente um efeito anti-Xa (embora possuam tam-
bm um efeito anti IIa, maior ou menor, dependendo da HBPM especfica
utilizada; a relao de inibio anti Xa/IIa varia assim de 2:1 a 8:1).
Fondaparinux um inibidor sinttico do factor Xa, sendo um anticoagu-
lante de aco intermdia; possui uma semi-vida de 15-18 horas.
Anticoagulantes orais (AO) Os AO so antagonistas da vitamina K, inibindo
a carboxilao dos factores de coagulao desta dependentes (II, VII, IX e X);
tm um efeito anticoagulante de longa durao. A semi-vida dos vrios
factores de coagulao inibidos pelos AO diferente entre si.
Inibidores da trombina (lepirudina, bivalirudina e argatroban) nova classe
de anticoagulantes que se ligam directamente trombina, bloqueando a sua
aco.
Avaliao de efeito anticoagulante
Contrariamente aos antiagregantes plaquetrios, o efeito dos anticoagulantes
passvel de fcil medio:
HNF O efeito anticoagulante da HNF mede-se atravs do tempo de trom-
boplastina parcial activada (aPTT), considerando-se como teraputico um
nvel de aPTT 1,5 - 2 vezes o valor basal de aPTT. O seu efeito anticoagulante
totalmente revertido pelo sulfato de protamina.
HBPM Possuem um perfil farmacocintico mais previsvel que o da HNF.
O aPTT no alterado pelas HBPM. , no entanto, possvel monitorizar as
HBPM em dose teraputica, medindo os nveis de anti-Xa (4 horas aps a
administrao prvia). Se a HBPM for utilizada em dose profilctica no se
recomenda a monitorizao dos nveis de anti-Xa. O seu efeito apenas par-
cialmente revertido pelo sulfato de protamina.
Fondaparinux Monitorizao possvel atravs do efeito anti-Xa, no exis-
tindo, no entanto, nveis teraputicos alvo propostos. O efeito do fondapari-
nux revertido atravs de plasma fresco.
AO O seu efeito monitorizado atravs do valor de INR (sendo de referir
que este , no entanto, mais sensvel actividade dos factores VII e X do que
do factor II). Aps interrupo da teraputica com varfarina so necessrios
3-5 dias para que o valor de INR volte ao normal, considerando-se aceitveis
Ir para ndice
189
valores inferiores a 1,5. A reverso do efeito da varfarina pode obter-se atra-
vs de plasma fresco, concentrados de complexo protrombnico ou factor VII
recombinante e vitamina K.
Bloqueio do neuroeixo
As recomendaes internacionais existentes sobre a realizao de bloqueios
do neuroeixo em doentes submetidos a anticoagulao e antiagregao, acima
referidas, so essencialmente sobreponveis entre si. So reproduzidas neste
texto, sob a forma de tabela, as normas da Sociedade Portuguesa de Aneste-
siologia (2010).
de salientar a importncia primordial da relao entre o tempo da realizao
do bloqueio, o da colocao/remoo de cateter e o horrio de administrao
dos frmacos.
No se recomenda a realizao de bloqueios do neuroeixo em doentes sob
teraputica fibrinoltica, dada a escassez de dados existentes. O incio da tera-
putica fibrinoltica, nestes casos, est desaconselhado nos 10 dias aps o blo-
queio do neuroeixo.
Bloqueios perifricos
Consideram-se neste texto as recomendaes da SPA para a realizao de
bloqueios de plexos/nervos perifricos (ver tabela 40).
Concluses
Os frmacos antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes disponveis tm
vindo a aumentar; o nmero progressivamente maior de doentes sob este tipo
de teraputica propostos para cirurgia confronta o anestesista com a neces-
sidade de ponderar a relao risco-benefcio da anestesia regional nestas cir-
cunstncias.
Adoptmos as recomendaes da SPA sobre antiagregao e anticoagulao
em bloqueios do neuroeixo, coincidentes com a maioria da literatura dispon-
vel, e de acordo com a evidncia cientfica disponvel de momento. Assim, no
suspendemos o AAS e AINE antes da realizao de um bloqueio do neuroeixo,
mas fazmo-lo 10 dias antes no caso da ticlopidina, 5 dias antes para o clopi-
dogrel e 8-48 horas antes para os inibidores das GP IIb/IIIa.
Em situaes de excepo, a SPA recomenda os seguintes intervalos de segu-
rana: 24-36 horas entre o fibrinoltico e o bloqueio; 24 horas entre a retirada
do cateter e o fibrinoltico; mais de 4 horas entre o bloqueio (puno nica no
traumtica)/ou retirada de cateter e o fibrinoltico. Recomenda-se ainda uma
apertada vigilncia neurolgica, de 2/2 horas, pelo menos durante 24 horas.
Ir para ndice
190
Quanto aos anticoagulantes, seguimos os tempos de segurana - relativos
execuo de bloqueio, incio de anticoagulao aps bloqueio, remoo de cate-
ter sob medicao anticoagulante e incio de anticoagulao aps remoo de
cateter preconizados pela SPA. Incluem-se vrias tabelas com os antiagre-
gantes plaquetrios e anticoagulantes existentes em Portugal, as recomenda-
es da SPA relativas a anticoagulao e bloqueios do neuroeixo (onde se
inclui a antiagregao) e bloqueios perifricos.
Tabela 34
ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS EXISTENTES EM PORTUGAL
DCI Nome do Medicamento
Abciximab* Reopro
Acetilsalicilato de lisina Acetilsalicilato de lisina MG, Aspegic, Evasprin, Inesprin,
Intraspir, Lisaspin
cido acetilsaliclico cido acetilsaliclico, Aspirina, Cartia, Tromalyt, AAS, ASP
cido acetilsaliclico + Dipiridamol Aggrenox
Clopidogrel Plavix
Dipiridamol Persantin
Eptifibatida* Integrilin
Iloprost Ventavis
Indobufeno Ibustrin
Ticagrelor Brilique
Ticlopidina Aplaket, Plaquetal, Prevista, Ticlodix
Ticlopidina MG, Tyklid
Tirofibano* Aggrastat
Triflusal Triflusal MG, Tecnosal
* Uso exclusivo hospitalar
MG Medicamento genrico
Tabela 35
ANTICOAGULANTES ORAIS EXISTENTES EM PORTUGAL
DCI Nome do Medicamento
Acenocumarol Sintrom
Dabigatrano Pradaxa
Rivaroxabano Xarelto
Varfarina Varfine
Ir para ndice
191
de salientar que estas recomendaes no devem ser encaradas como regras
rgidas de conduta, devendo a actuao ser individualizada; uma avaliao pr-
operatria cuidadosa (histria de utilizao de antiagregantes plaquetrios,
existncia de factores de risco para hemorragia e avaliao neurolgica sum-
ria), monitorizao neurolgica no ps-operatrio e um dilogo com a equipa
cirrgica so essenciais para o bom desenrolar do perodo peri-operatrio.
*In Revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia, volume 19, N 2, 2010
Tabela 36
ANTICOAGULAO, ANTIAGREGAO E ANESTESIA REGIONAL*
Antiagregantes Recomendaes para Incio dos frmacos
realizao do BNE aps BNE
AINE
No suspender No suspender
AAS No suspender No suspender; incio 6-24
horas aps BNE/retirada do
cateter
Triflusal No suspender No suspender
No suspender No suspender
Suspender Ticlopidina/clopidrogrel Incio 6-24 horas aps
Risco aumentado de hematoma retirada do cateter
espinhal. ALR no aconselhada, ou de BNE puno nica
especialmente se associada
a tromboprofilaxia
Manter AAS
Risco aumentado de hematoma Incio aps retirada
espinhal. Respeitar intervalo de do cateter
segurana para os outros frmacos
Manter AAS
Ticagrelor 5 dias Incio 6 horas aps retirada
do cateter
Triflusal No suspender No suspender
Ticlopidina Suspender 10 dias Incio 6-24 horas aps
retirada do cateter ou de
BNE puno nica
Clopidogrel Suspender 5 dias Incio 6-24 horas aps
retirada do cateter ou de
BNE puno nica
Tirofiban No recomendado.
Suspender > 8 horas
Eptifibatide No recomendado.
Suspender > 8 horas
Abciximab No recomendado.
Suspender > 48 horas
AAS +
Ticlopidina/clopidrogrel
AAS +
Antiacoagulantes
Inibidores
GIIb/IIIa
Inibidores
COX 1
Inibidores COX 2
No recomendado iniciar
nas 4 semanas aps
cirurgia/BNE. Se necessrio,
vigilncia neurolgica de
2/2 horas por um perodo
no inferior a 24 horas
Ir para ndice
192
Tabela 37
CLASSIFICAO DAS CIRURGIAS EM RELAO
AO RISCO HEMORRGICO
RISCO CIRRGICO ELEVADO
RISCO CIRRGICO BAIXO
Neurocirurgia intracraniana
Cirurgia intramedular
Cirurgia Prosttica
Cirurgia vascular major
Procedimentos endoscpicos com bipsia/polipectomia
Cirurgia oncolgica major
Cirurgia intratorcica major
Cirurgia ortopdica major
Todos os outros procedimentos cirrgicos
RISCO CIRRGICO INTERMDIO
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194
A tabela 38 resume os tempos de segurana para o manuseamento de doentes
medicados com frmacos inibidores da hemostase propostos para cirurgia.
F Frmaco; BNE Bloqueio do Neuroeixo; RC retirado do cateter; HNF Heparina No Fraccionada;
HBPM Heparina de Baixo Peso Molecular; ACO Anticoagulante Oral; SC Subcutnea.
FRMACOS INIBIDORES DA HEMOSTASE E BLOQUEIO DO NEUROEIXO
Frmacos Inibidores Tempos de Segurana (Horas) Observaes
da Hemostose
F
BNE/RC BNE/RC
F
HNF sc Sem necessidade de suspender
apTT normal
Se HNF > 5 dias, doseamento de PLT
ev 4 h > 1 h
apTT normal
Se HNF >5 dias, doseamento de PLT
Profiltica 12 h 6 h
Se HBPM > 5 dias, doseamento
de PLT
HBPM
No aconselhado permanncia do
Teraputica 24 h 6 h
cateter epidural em doentes
medicados com HBPM em dose
teraputica. Se HBPM > 5 dias,
doseamento de PLT
Aconselhado o aumento dos
Fondaparinux 36 h 12 h
tempos de segurana na presena
de clearence de creatinina
<30ml / min
Necessrio INR < 1,5
ACO
INR < 1,5 independentemente do tempo de
4 dias suspenso do ACO, que pode
variar 1-5 dias
Inibidores da Trombina:
Lepirudina Bivalirudina 24 h 6 h
Argatroban
Contra-indicado BNE em doentes
Fibrinolticos
medicados com fibrinolticos; em
24 - 36 h 4 h situaes de excepo, recomenda-se
o cumprimento dos intervalos de
segurana
Produtos naturais Sem contra indicao para BNE
Tabela 38
Ir para ndice
195
Na tabela 39 encontra-se um resumo dos tempos de segurana para o
manuseamento de doentes medicados com os novos anticoagulantes orais.
F Frmaco; BNE Bloqueio do Neuroeixo; RC retirado do cateter.
OS NOVOS ANTICOAGULANTES ORAIS E BLOQUEIO DO NEUROEIXO
Frmacos Inibidores Tempos de Segurana (Horas) Observaes
da Hemostose
F
BNE/RC BNE/RC
F
< 75 anos 18 h 6 h Pode ser administrado em
doentes com cateter epidural
75 anos 24 h 6 h Se puno traumtica
recomendado um intervalo
RC/BNE
F de 24h
Dabigatrano 36 h 6 h No recomendada a administrao
220 mg / 1 x dia do Dabigatrano em doentes
150 mg / 1 x dia com cateter epidural; durante o
perodo de suspenso, aconselha-se
o bridging com HBPM
(ex. enoxaparina);
se puno traumtica
recomendado um intervalo
RC/BNE
F de 24h
Rivaroxa-
bano
10 mg /
/ 1 x dia
BLOQUEIO DO MEMBRO SUPERIOR
BLOQUEIO DO MEMBRO INFERIOR
Sem contra-indicao
Bloqueio do plexo braquial via axilar
Bloqueio mdioumeral
Bloqueios distais
Recomendaes semelhantes ao neuroeixo
Plexo braquial via interescalnica
Plexo braquial via supraclavicular
Plexo braquial via infraclavicular
Sem contra-indicao
Bloqueio do nervo femoral
Bloqueio da fascia ilaca
Bloqueios distais do citico
Recomendaes semelhantes ao neuroeixo
Bloqueio do plexo lombar
Bloqueio citico (abordagem gltea)
Bloqueio citico (abordagem anterior)
Bloqueio citico (abordagem parasagrada)
Tabela 39
EXECUO DOS BLOQUEIOS DO PLEXO/NERVOS PERIFRICOS
DE DOENTES MEDICADOS COM FRMACOS INIBIDORES DA HEMOSTASE
Tabela 40
Ir para ndice
196
Recomendaes para a execuo dos bloqueios
do plexo/nervos perifricos
Sempre que possvel considerar intervalos de segurana dos frmacos rela ti va -
men te aos tempos de execuo dos bloqueios.
Considerar em conjunto com a equipa cirrgica, caso a caso, as dificuldades cl -
ni cas encontradas, optando pela melhor soluo, tcnica anestsico-cirr gi ca
possvel.
Preferir tcnica picada nica em relao s contnuas.
Preferir tcnicas superficiais de modo a facilitar compresso.
Se houver necessidade de uma analgesia ps-operatria contnua, as con cen -
traes devero ser as mais baixas possveis e efficazes, e a retirada do cateter
deve observar as mesmas condies de segurana dos bloqueios do neuroeixo.
A vigilncia sobre doentes com alto grau de risco de sangramento dever ser
regular, e as equipas anestsico-cirrgicas do ps- operatrio devero ter for -
ma o adequada para a mesma.
No caso concreto de suspeita de hematoma perirrenal ou retroperitoneal, de -
vem ser efectuados hematcritos seriados e TAC abdmino-plvico.
Aos novos anticoagulantes orais, dabigatrano e rivaroxabano, devem ser apli -
ca das as recomendaes utilizadas para o neuroeixo, principalmente em rela -
o aos bloqueios profundos.
A ecografia dever ser utilizada em doentes com risco de sangramento.
Ir para ndice
Profilaxia do Tromboembolismo Venoso
197
O tromboembolismo venoso (TEV), que inclui a trombose venosa profunda
(TVP) e a embolia pulmonar (EP), um grave problema de sade pblica, origi-
nando mortalidade, morbilidade e custos significativos.
Os motivos subjacentes instituio de tromboprofilaxia baseiam-se em evi-
dncia cientfica slida. A alta prevalncia de tromboembolismo venoso (TEV),
as suas consequncias adversas e a eficcia da sua tromboprofilaxia justificam
a prescrio de tromboprofilaxia em contexto de internamento.
Em 2001 a Agncia Americana de pesquisa e qualidade em cuidados de sade
publicou um relatrio intitulado Making health care safer: a critical analysis
of patient safety practices, onde fez uma reviso da evidncia existente
data sobre prticas de patient safety, ou seja, sobre os procedimentos de se-
gurana que reduzem o risco de efeitos adversos relacionados com a exposi-
o a cuidados mdicos, independentemente de diagnsticos ou patologia
Tabela 41
MOTIVOS PARA PRESCRIO DE TROMBOPROFILAXIA
EM DOENTES INTERNADOS
Alta prevalncia de tromboembolismo venoso (TEV)
Quase todos os doentes internados tm um ou mais factores de risco para TEV
A trombose venosa profunda (TVP) comum em vrios grupos de doentes internados
A TVP e a embolia pulmonar (EP) so geralmente clinicamente silenciosas
difcil prever que doentes em risco desenvolvero complicaes tromboemblicas sintomticas
O screening de doentes em risco atravs de exame clnico objectivo ou testes no invasivos no
eficiente nem custo-eficaz
Consequncias adversas do TEV
TVP e EP sintomticas
EP fatal
Custos da investigao de doentes sintomticos
Risco aumentado de TEV posteriormente
Sndrome ps-trombtico grave
Eficcia da tromboprofilaxia
A tromboprofilaxia altamente eficiente na preveno da TVP e proximal
A tromboprofilaxia altamente eficaz na preveno do TEV sintomtico e EP fatal
A preveno da TVP tambm previne a EP
A relao custo-eficcia da tromboprofilaxia tem sido repetidamente demonstrada
(Adaptado de Antithrombotic and prevention of thrombosis, 9th ed: ACCP Guidelines, in Chest 2012; 141: 7S-47S)
17. Profilaxia do Tromboembolismo Venoso
Contedo
Motivos para a sua prescrio
Protocolo do IPOLFG
Ir para ndice
198
associada. Elaboraram um ranking de prticas, de acordo com o nvel de evi-
dncia que sustentava o seu impacto: em primeiro lugar surgiu a utilizao
adequada de profilaxia do tromboembolismo venoso, em doentes de risco.
Apesar de toda a evidncia cientfica a apoiar a utilizao de tromboprofilaxia
sistemtica para a maior parte dos doentes internados, esta prtica ainda in-
suficiente a nvel nacional e internacional. Actualmente recomendam-se abor-
dagens proactivas, incluindo estratgias diversas, como sejam a existncia de
protocolos especficos de cada hospital, sistemas informticos de deciso
teraputica, folhas teraputicas pr-preenchidas e auditorias peridicas.
O tromboembolismo venoso comum em doentes oncolgicos, sendo fre-
quentemente fatal (a ocorrncia de TEV num doente oncolgico aumenta em
2 a 8 vezes o seu risco de morte). O TEV constitui tambm a principal causa
de morte aos 30 dias em doentes oncolgicos em perodo ps-operatrio e
uma das complicaes mais dispendiosas nestes doentes. Muitos dos factores
de risco para o desenvolvimento de TEV esto presentes nos doentes oncol-
gicos, existindo ainda vrios factores exclusivos destes doentes, nomeadamente
a utilizao de teraputica activa, quimioterapia, hormonoterapia, estimulan-
tes da eritropoiese ou a prpria existncia de uma neoplasia.
O NCCN (National Comprehensive Cancer Network), organismo Americano
que elabora recomendaes de prtica clnica em Oncologia sobre tpicos di-
versos, publicou em 2008 uma sobre tromboembolismo venoso. Neste docu-
mento preconiza-se a tromboprofilaxia para todos os doentes internados com
doena neoplsica, desde que no possuam contraindicaes para a sua admi-
nistrao. Foca ainda a importncia de se manter um alto nvel de suspeita
clnica para o TEV em doentes oncolgicos e a importncia da manuteno da
profilaxia no ps-operatrio para doentes de alto risco (nomeadamente doentes
cirrgicos oncolgicos) at 4 semanas aps a cirurgia.
Em 2008, os Servios de Imunohemoterapia e de Anestesiologia do IPO de
Lisboa elaboraram um protocolo conjunto de profilaxia de tromboembolismo
de doentes cirrgicos, que se encontra em anexo. Nele esto referidas as con-
tra-indicaes relativas e absolutas da sua aplicao, os factores de risco a con-
siderar, as medidas gerais e especficas a implementar, nas diferentes fases do
perodo perioperatrio.
Actualmente est indicado que em doentes que necessitam de interromper a
teraputica com anticoagulantes orais para a realizao de um procedimento
cirrgico a substituio deve ser feita de acordo com a tabela 38, durante o
perodo de tempo em que o valor de INR (International Normalized Ratio) for
sub-teraputico.
Ir para ndice
199
Anexo 7
PROTOCOLO DE PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO
EM DOENTES CIRRGICOS
IDENTIFICAO
Profilaxia Tromboembolismo: Sim No
Profilaxia Mecnica: Sim No
Meias Elsticas Compresso Intermitente
Profilaxia Farmacolgica: Sim No
Dose Enoxaparina mg Durao dias
MBITO
Avaliar factores de risco individuais para trombose venosa profunda (TVP)
Aplicar protocolo a todos os doentes propostos para cirurgia e que apresentem um ou mais factores de risco (na
prtica, a quase totalidade dos doentes)
Incluir doentes de cirurgia laparoscpica com um ou mais factores de risco
No so do mbito deste protocolo os doentes a realizar previamente teraputica antitrombtica
Ponderar suspenso de anticonceptivos orais 4 semanas antes de cirurgia electiva
Informar os doentes sobre os riscos de TVP e eficcia da profilaxia (mecnica e farmacolgica)
Integrar no plano de alta clnica as seguintes informaes:
Sinais e sintomas de TVP e embolia pulmonar
Mtodos de profilaxia em ambulatrio
Consequncias da no realizao de profilaxia adequada
CONTRA-INDICAES ABSOLUTAS
Trombocitopnia induzida pela heparina
Reaces de hipersensibilidade s heparinas de baixo peso molecular (HBPM)
CONTRA-INDICAES RELATIVAS (ponderar cada caso individualmente)
Hemorragia recente do SNC; leso intracraniana ou medular com risco hemorrgico elevado
Hemorragia major activa: > 2 UCE transfundidas em 24 horas
Hemorragia crnica, clinicamente significativa, com durao >48 horas
Trombocitopnia (plaquetas <50,000/mcL)
Disfuno plaquetria grave (uremia, frmacos, hematopoiese displstica)
Cirurgia major recente com risco hemorrgico elevado
Coagulopatia: alterao de factores da coagulao, TP ou aPTT elevados (excluindo inibidor lpico)
Risco elevado de quedas
FACTORES DE RISCO
Neoplasia activa
Idade > 60 anos
Antecedentes pessoais ou familiares de TVP
Trombofilia familiar e/ou adquirida
Trauma
Procedimentos cirrgicos major
Doena aguda ou crnica c/ necessidade de internamento
ou imobilizao prolongada
Catter venoso central
Varizes com flebite
Insuficincia cardaca ou respiratria descompensadas
Gravidez ou puerprio
Linfadenopatia com compresso vascular
Doenas mieloproliferativas
Doena inflamatria intestinal
Sndrome nefrtico
Paraproteinemia
Sndrome antifosfolpido
Doena de Behet
Hemoglobinria paroxstica nocturna
AVC ou EAM recentes
Infeco grave
Viagem contnua > 3horas 4 semanas antes
ou aps cirurgia
Factores de risco modificveis:
Tabaco
Obesidade (IMC >30 Kg/m2)
Sedentarismo
Teraputica associada a risco aumentado:
Quimioterapia
Frmacos com estrogneos
Talidomida/lenalidomida e dexametasona
Agentes estimulantes eritropoiticos
Factores de crescimento
Em caso de dvida, contactar Servios de Imunohemoterapia (4208) ou Anestesiologia (4151)
Ir para ndice
200
Anexo 7 (continuao)
MEDIDAS GERAIS
Evitar desidratao
Considerar benefcio da anestesia loco-regional (reduo de risco de TVP)
Fomentar mobilizao precoce aps cirurgia
Ponderar filtros da veia cava, se TVP recente e contraindicao para anticoagulao
PR-OPERATRIO
EXCEPES
DOENTES A INCLUIR*
PS-OPERATRIO
Contagem plaquetria basal e cada 2-3 dias nas primeiras duas semanas e, seguidamente, de 2-2 semanas
Assegurar intervalos de segurana da profilaxia farmacolgica relativamente aos tempos de execuo de anestesia
loco-regional (ALR)
Execuo de bloqueio do neuroeixo: 12 horas
Incio de HBPM aps bloqueio do neuroeixo: 6 horas
Remoo de catter aps HBPM: 12 horas
Incio de HBPM aps remoo do catter: 6 horas
Se ocorrer puno hemtica, atrasar a toma de HBPM 24 horas, aps puno ou retirada de catter
PROFILAXIA MECNICA
Meias de compresso elstica graduadas, excepto
se contraindicadas (doena arterial perifrica ou
neuropatia diabtica)
Compresso pneumtica intermitente
PROFILAXIA FARMACOLGICA
Enoxaparina 40 mg sc, > 12 horas antes da cirurgia
Ponderar risco/benefcio da suspenso de anticoa-
gulantes/antiagregantes plaquetrios de ambula-
trio
+
Insuficincia renal grave (depurao da creatinina < 30 ml/min) - enoxaparina 30 mg
Obesos (IMC > 30 Kg/m
2
) - ajustar dose
Peso < 50 Kg ou idade > 70 anos: ponderar ajuste de dose
Doentes de alto risco para cirurgia abdominal/plvica: neoplasia gastrointestinal, antecedentes de TVP, tempo
anestsico > 2 horas, imobilidade > 4 dias, estadio avanado da doena e idade > 60 anos
Cirurgia ortopdica major em doentes com um ou mais factores de risco
MANTER PROFILAXIA FARMACOLGICA DURANTE 4 SEMANAS
Bibliografia
8th Edition - Antithombotic and Thrombolytic Therapy : American College of Chest Physicians (ACCP) Evidence-
-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST June 2008; 133, Supplement.
National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology - Venous Thromboembolic
Disease, 2. 2008, www.nccn.org
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Clinical Guidelines, 2007, www.nice.org.uk/CG046
Guia prtico de doentes medicados com frmacos que interferem na hemostase propostos para anestesia do neu-
roeixo ou de plexo/nervos perifricos. Revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia, vol. 16, n 3. Junho 2007
Data de Elaborao: Setembro de 2008 Servios Emissores: Imunohemoterapia e Anestesiologia
Data de Implementao: Outubro de 2008 Servios Receptores: Servios cirrgicos/internamento
Data de Reviso: Setembro de 2009 Autores: Dialina Brilhante, Rita Ferreira, Susana Carvalho,
Carlos Damas
*Todos os doentes excepto os de cirurgia de tecidos moles, neoplasia da mama localizada e sem
factores de risco).
Em caso de dvida, contactar Servios de Imunohemoterapia (4208) ou de Anestesiologia (4151).
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201
Tabela 42
TERAPUTICA DE SUBSTITUIO (BRIDGING) DOS ANTAGONISTAS
DA VITAMINA K POR HNF OU HBPM EM DOENTES/PROCEDIMENTOS
DE ALTO E BAIXO RISCO
Baixo risco troemboemblico/baixo risco hemorrgico
Manter teraputica anticoagulante com INR em dose teraputica.
Baixo risco troemboemblico/alto risco hemorrgico
Suspender teraputica anticoagulante 5 dias antes do procedimento.
Iniciar profilaxia com HBPM 1x/dia ou HNF endovenosa 1 dia aps a interrupo
de acenocumarol e 2 dias aps a interrupo de varfarina. Administrar a ltima dose de HBPM
pelo menos 12 horas antes do procedimento, ou administrar HNF at 4 horas antes da cirurgia.
Reiniciar HBPM ou HNF na dose pr-procedimento 1-2 dias (pelo menos 12 horas) aps
o procedimento, de acordo com a hemostase. Reiniciar a teraputica anticoagulante 1-2 dias
aps a cirurgia, na mesma dose pr-operatria, acrescida de + 50% durante 2 dias
consecutivos, de acordo com a hemostase.
Manter HBPM ou HNF at que o INR volte a nveis teraputicos.
Alto risco tromboemblico
Suspender teraputica anticoagulante 5 dias antes do procedimento.
Iniciar profilaxia com HBPM 2x/dia ou HNF endovenosa 1 dia aps a interrupo
de acenocumarol e 2 dias aps a interrupo de varfarina. Administrar a ltima dose de HBPM
pelo menos 12 horas antes do procedimento, ou administrar HNF at 4 horas antes da cirurgia.
Reiniciar HBPM ou HNF na dose pr-procedimento 1-2 dias (pelo menos 12 horas) aps
o procedimento, de acordo com a hemostase. Reiniciar a teraputica anticoagulante 1-2 dias
aps a cirurgia, na mesma dose pr-operatria, acrescida de + 50% durante 2 dias
consecutivos, de acordo com a hemostase.
Manter HBPM ou HNF at que o INR volte a nveis teraputicos.
INR International normalized ratio; HNF heparina no fraccionada; HBPM heparina de baixo molecular.
(in Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment an d perioperative cardiac management in non-cardiac surgery.
The task force for preoperative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery of
the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). European
Heart Journal. 2009. 30, 2769-2812)
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Profilaxia da Endocardite Bacteriana
203
A Endocardite Bacteriana (EB) uma doena rara, mas est associada a um
mau prognstico. Apesar de desenvolvimentos nas reas de diagnstico e tra-
tamento que melhoraram o prognstico a nvel individual, a incidncia da doena
mantm-se constante h cerca de 30 anos. Para isso contribuiram novos fac-
tores de risco como o consumo de drogas injectveis, a utilizao de prteses
intravasculares e a hemodilise.
As recomendaes internacionais para a profilaxia da EB so baseadas na
opinio de especialistas devido baixa incidncia da doena, inexistncia de
ensaios randomizados e nmero reduzido de meta-anlises.
Uma leso do endocrdio, causada por uma doena cardaca, favorece a ade-
so das plaquetas e deposio de fibrina, processo denominado endocardite
trombtica no bacteriana. A presena de bacterimia favorece a aderncia
das bactrias no trombo de fibrina, que nele podem proliferar originando as
vegetaes tpicas da endocardite infecciosa.
Leso do endocrdio
Adeso plaquetria trombo de fibrina Leso da mucosa
Bacteriemia
P
r
o
f
i
l
a
x
i
a
A
n
t
i
b
i
t
i
c
a
Endocardite trombtica no bacteriana
Aderncia das bactrias ao trombo de fibrina
Proliferao das bactrias no trombo de fibrina
Vegetao
Figura 3: Fundamentos tericos para a profilaxia da Endocardite Bacteriana.
Adaptado de Infective Endocarditis: Rational for revised guidelines for antibiotic profilaxis 2009
18. Profilaxia da Endocardite Bacteriana
Contedo
Fundamentos tericos para a profilaxia da Endocardite Bacteriana
Recomendaes internacionais para a profilaxia da Endocardite Bacteriana
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204
Com a profilaxia antibitica pretende-se prevenir ou reduzir o risco de bacte-
rimia minimizando risco de EB.
Porm, nenhum estudo em humanos demonstrou a eficcia da profilaxia anti-
bitica na preveno da EB aps procedimentos invasivos. Alm do que, a
incidncia de bacterimia est mal estabelecida aps procedimentos cirrgicos
ou dentrios. No entanto, no maior aps estes procedimentos do que
durante actividades da vida diria, como a escovagem dos dentes.
A utilizao inadequada de antibioterapia est, tambm, associada a certos ris-
cos como as reaces alrgicas, o aumento das resistncias aos antibiticos e
a custos econmicos.
Recomendaes internacionais para a profilaxia
da Endocardite Bacteriana
Vrias entidades internacionais, como a American Heart Association e a European
Society of Cardiology, tm desde h duas dcadas desenvolvido recomenda-
es para a profilaxia da EB definindo os grupos de risco, os procedimentos em
que deve ser instituda profilaxia antibitica e os respectivos regimes.
As recomendaes das diferentes entidades internacionais tm vindo a ser
cada vez mais restritivas em relao quer s patologias de risco, quer aos pro-
cedimentos para os quais est recomendada a profilaxia antibitica.
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205
Tabela 43
PROTOCOLO DE PROFILAXIA DA ENDOCARDITE BACTERIANA
DOENTES DE ALTO RISCO DE ENDOCARDITE BACTERIANA
Prtese valvular ou material sinttico para reparao de vlvula
Endocardite bacteriana prvia
Cardiopatia congnita
Ciantica sem reparao cirrgica ou com defeito residual, shunt paliativo ou
condutos
Com reparao completa (cirrgica ou percutnea) at 6 meses aps correco
Persistncia de um defeito residual no local de implantao da prtese aps cirur-
gia cardaca ou tcnica percutnea
Procedimentos dentrios
Manipulao das gengivas ou regio periapical Recomendado
dos dentes ou perfurao da mucosa oral
Procedimentos do tracto respiratrio* No recomendado
Procedimentos gastro-intestinais ou urogenitais* No recomendado
Pele e tecidos moles* No recomendado
* Recomendada profilaxia se existir infeco; conforme o sistema envolvido
Situao Antibitico Adultos Crianas
Sem alergia Amoxicilina 2 g po ou ev 50 mg/kg po ou ev
penicilina ou ampicilina
Alergia penicilina Clindamicina 600 mg po ou ev 20 mg/kg po ou ev
Dose nica 30-60 minutos antes do procedimento
Adaptado de European Society of Cardiology
Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis 2009
PROCEDIMENTOS E PROFILAXIA DE ENDOCARDITE BACTERIANA
ESQUEMA DE PROFILAXIA DA ENDOCARDITE BACTERIANA
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Estratgias Transfusionais e Poupadoras de Sangue
207
Transfuso Sangunea Perioperatria
Qualquer transfuso dever ter uma indicao vlida, definida e justificvel,
registada no processo do doente, dados os potenciais riscos, a escassez e custo
destes produtos.
A fim de minimizar a necessidade de transfuso alognica, antes de uma cirur-
gia electiva major dever efectuar histria clnica cuidada, hemograma com-
pleto e estudo da coagulao, para corrigir anemia e coagulopatias, repondo
depsitos de ferro e eventualmente carncias de factores e/ou plaquetas.
A deciso de transfundir deve pesar o prognstico da doena e os benefcios
versus os riscos da transfuso. O sangue um produto de origem humana, com
individualidade imunolgica, podendo desencadear no receptor consequncias
mais ou menos nefastas. Na realidade, a transfuso de sangue a forma mais
simples de transplante. Para alm das aces imunologicamente mediadas
como a aloimunizao, imunomodulao, hemlise imune, leso pulmonar
aguda relacionada com transfuso (TRALI), etc.; existe o risco de transmisso
de doenas, embora reduzido, e o risco de overload circulatrio associado
transfuso (TACO). Doentes crticos transfundidos tm frequentemente pior
prognstico em termos de morbilidade e mortalidade, mais infeces ps-
operatrias e aumento da durao do internamento. As hemcias transfun-
didas podem ter eficcia reduzida na libertao de oxignio a nvel da micro-
circulao, por menor concentrao de 2-3-DPG. Devemos no entanto pon-
derar os riscos da hipotransfuso, nomeadamente hipoxemia, metabolismo
anaerbio, acidose, isquemia.
Trs parmetros afectam a necessidade de transfuso: a perda periopera-
tria de sangue, os valores basais de hemoglobina e/ou hematcrito (Hb/Htc)
do doente e o seu limiar transfusional, ou seja, o limite mnimo de Hb/Htc to-
lervel sem repercusses clnicas pelo doente em normovolemia. At esse nvel
crtico, se a normovolemia fr mantida no surge queda tensional nem au-
mento da frequncia cardaca, apesar da rpida descida da hemoglobina.
Abaixo deste limiar existe dfice de oxignio, incio do metabolismo anaerbio
e funo celular deficiente e h indicao para transfuso, particularmente no
contexto de hemorragia activa ou previsvel. Este limite, nico para cada doente,
19. Estratgias Transfusionais e Poupadoras de Sangue
Contedo
Transfuso sangunea perioperatria
Protocolo Type and Screen
Recomendaes para teraputica com componentes sanguneos
Estratgias poupadoras de sangue e hemoderivados
Protocolo de transfuso total
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208
depende da idade e estado fsico. A questo primordial : Que hematcrito
para cada situao metablica?
Sem patologia cardio-respiratria e em condies basais (adormecido, normo-
trmico e normovolmico) tolera-se descida da Hb at 4 g/dl (Htc crtico 10
a 15%). A necessidade de O
2
aumenta ao acordar (Hb crtica de 7 g/dl; Htc de
21%, para suprir exigncias metablicas triplicadas), e mais ainda quando o
operado se levanta e inicia a marcha.
As guidelines de 2012 da Associao Americana de Bancos de Sangue (A.A.B.B.)
recomendam uma estratgia transfusional restritiva (Hb entre 7 e 8 g/dL). Nos
doentes hospitalizados e com doena cardiovascular prvia deve considerar-se
transfuso se apresentar sintomas ou Hb igual ou inferior a 8 g/dL.
A diferena entre a perda de sangue prevista e a perda tolerada pelo doente
representa as suas necessidades transfusionais:
a) Se o resultado negativo, o doente tolera uma perda de sangue superior
estimada para a cirurgia em questo e deve efectuar apenas a tipagem e
screening (Type and Screen). Para proteger o doente de uma perda hemti-
ca superior prevista, pode-se realizar hemodiluio normovolmica aguda.
b) Se a diferena for positiva, expressa as necessidades transfusionais do pa-
ciente. Estabelecer ento uma estratgia transfusional o mais segura e cus-
to-eficaz possvel, baseada no tipo e durao da cirurgia, tcnicas de auto-
transfuso disponveis e estado geral do doente (hematolgico e cardio-pul-
monar). Identificar os doentes que beneficiam da teraputica com eritro-
poietina humana recombinante, combinada ou no com outras estratgias
de conservao de sangue.
Num doente hemodinamicamente estvel, dever-se- transfundir uma unida-
de de concentrado eritrocitrio de cada vez, avaliando o seu rendimento aps
24 horas. Confirmar sempre a identificao e grupo sanguneo do doente e do
componente sanguneo a ser transfundido.
No nosso instituto, em situaes de hemorragia controlada, est protocolado
transfundir 1 unidade de plasma fresco congelado a cada 2 unidades de con-
centrado eritrocitrio e 1 pool de plaquetas aps ter transfundido 4 unidades
de concentrado eritrocitrio. Em situaes de hemorragia no controlada ver
protocolo de transfuso macia (algoritmo 15).
Protocolo de Type and Screen
Consiste em efectuar na amostra do receptor a grupagemABO e Rh (D) e a PAI
(Pesquisa de Aglutininas Irregulares), sem execuo prvia da prova de compa-
tibilidade.
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209
Usa-se em actos cirrgicos cuja necessidade transfusional mdia igual ou
inferior a 1/2 U de CE, se a Hb preoperatria 10 g/dl ou superior. Se Hb<10
g/dl ou PAI positiva este procedimento no aplicado.
Todos os doentes vo Consulta de Hemoterapia na vspera da cirurgia; pedir
hemoglobina ps-operatria (at s 48h) para controlo de qualidade.
O S. de Imuno-Hemoterapia compromete-se a dispor de reserva de sangue
ABO-compatvel e Rh (D) apropriado para administrao imediata se necessrio.
Nesse caso, a prova de compatibilidade iniciada imediatamente.
Nota: Todos os doentes passveis de transfuso devero ter como proviso mnima
uma amostra de sangue grupada e estudada pelo Banco de Sangue do Hospital.
Recomendaes para uso de componentes sanguneos
A transfuso de sangue deve ser uma teraputica racional e optimizada obe-
decendo a critrios bem definidos (tabela 44).
Tabela 44
TERAPUTICA COM COMPONENTES SANGUNEOS
Concentrado Eritrcitos 160ml; 250 ml Hemorragia aguda com Como substituto de tera-
de Eritrcitos Hb 60 gr; perda >25% com ou sem putica farmacolgica
(CE) Htc 65-80%; choque hipovolmico: de anemia
Desleucocitado Plasma residual: Hb 10 g no transfundir, Melhorar processo
70-80 ml; salvo sangue autlogo e de cicatrizao
Plaquetas em doentes em RT (TBI)
e Leuccitos 7 g Hg < 10 g trans- Favorecer bem estar
residuais (<1x10
6
) fundir se: insuf. cardaca, geral.
respiratria ou crebro-
-vascular;
Hg < 7 g Transfundir;
Exsanguneo-transfuso
ou regime hipertransfu-
sional do protocolo das
hemoglobinopatias;
Dose 10-15 ml/kg:
1 unid CE 1-1,5 g/dl Hb,
se no houver hemorragia
ou hemlise
Concentrado CP standard: 50 5 ml Trombocitopnias: Doentes com trombocito-
de Plaquetas 6 x 10
11
Plaquetas > 50,000/mm
3
trans- pnia imune, apenas
(CP) < 0,2 x 10
9
leuccitos fundir se o procedimento life-saving;
Desleucocitado envolve SNC/olho Profilacticamente na CEC,
Pools 5 CPs: 20 50,000/mm
3
trans- na transfuso macia
>2,5 x 10
11
plaquetas fundir se: cirurgia ou e na maioria dos doentes
<1 x 10
6
leucocitos ditese hemorrgica; com Anemia Aplstica;
5 20,000/mm
3
trans- Doentes com SHU/PTT
CUP: fundir se: manobra invasiva, ou eclmpsia, apenas
>2 x 10
11
plaquetas hemorragia activa, mielos- life-saving.
<1 x 10
6
leuc supresso, febre; CID com
hemorragia activa
< 5.000/mm
3
transfundir
Dose: 1-1,5 unidades/10 Kg
de peso plaq.
5000-10,000/mm
3
Componente Composio Volume Indicaes (*) Contra-Indicaes
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210
Estratgias poupadoras de sangue e hemoderivados
Devero ser sempre consideradas em todos os doentes candidatos a transfu-
so, sobretudo nos doentes com aloimunizao eritrocitria mltipla ou que
recusam transfuso.
Se pudermos reduzir o valor limite transfusional em 1g/dl de Hb poupamos 1U
de sangue por cada doente transfundido!
TERAPUTICA COM COMPONENTES SANGUNEOS
Plasma Fresco Factores de coagula- 200 ml Def.congnita ou adquirida Reposio de volemia;
Congelado o 0,5 UI/ml; de fact. da coagulao (na Plasmaferese (excepto PTT)
(PFC) Protenas 4,5-6 gr; inexistncia de concentra Suporte nutricional;
Iractivado (**) Citrato Na
+
-125- dos comerciais) ou def. com- Tratamento de situaes
-650 mg; binada de mltiplos fact; de imunodeficincia;
Glicina 400-600 mg; Def. hereditria de inibido- Frmula de substituio
Sem clulas ou res da coagulao ou fibri-
electrlitos. nlise; Def. do inibidor da
esterase de C1;
CID aguda; PTT; Reverso
emergente de cumarnicos;
INDICAO RELATIVA:
transfuso macia; insuf.
heptica com de factores,
se cirurgia ou manobras
invasivas;
Dose: 10-15 ml / Kg peso
15-20% os F. coagulao
Concentrado de Octaplex: 20 ml INR 5: 30 UI/kg No associar FVII ou
complexo Frascos de 500 UI INR < 5: 15 UI/kg anti-fibrinolticos por
protrombnico Dose recomendada pelo risco de tromboembolismo
fabricante: inicial: 40 UI/kg
depois infuso 10 a 20 UI/kg
a 1 ml/min; no exceder
2-3 ml/min
Concentrado de Haemocomplettan P: 50 ml Se Fib <1,5 g/dl e discrasia;
Fibrinognio Frascos de 1 g < 50kg-500 mg; > 50 kg-1 g
Infuso lenta; no ultrapassar
5ml/min; no exceder 1-2 g
de dose total; monitorizao
laboratorial para aferio
da dose
Concentrado de NovoSeven 1; 2 e 5 ml Dfice de F. VII, hemofilia com Fibrinognio 50 mg/dl
Factor VII 1; 2 e 5 mg inibidores, hemorragia incon- Plaquetas 50,000/l
Recombinante trolvel (ltimo recurso); Dis- equilbrio cido-base:
cutir a sua utilizaocasoa caso pH 7,1
Infuso lenta: 20-40 mcg/kg (Nestes casos corrigir
em 2-5 min primeiro estes factores)
Componente Composio Volume Indicaes (*) Contra-Indicaes
(*) As indicaes para a transfuso de componentes devem ser sempre equacionadas em funo do
quadro clnico / laboratorial do doente. Na dvida, contactar o S. de Imunohemoterapia.
(**) O PFC Inactivado obtido a partir de um pool de PFC de 2000 a 5000 dadores submetido a pas-
teurizao, tratamento pelo mtodo solvente detergente, cromatografia, filtragem e embalagem
em pores de 200 ml, armazenadas at 2 anos a 18C. Isto destri agentes virais com invlucro
lipdico (HCV, HIV, HBV) mas no os vrus no encapsulados como o HVA e Parvovrus B19. Mas nos
pool de PFC inactivado existem anticorpos neutralizantes em ttulo suficiente para anular esses
agentes. Este produto oferece assim mais segurana na transmisso das doenas virais actualmen-
te conhecidas.
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211
Teraputica da Anemia com Ferro Endovenoso
Efectuar se dfice real ou funcional com necessidade de reposio rpida e se-
gura de ferro ou em doentes que no toleram, no respondem ou no aderem
ao ferro oral. Confirmar a indicao com anlises apropriadas (ferritina srica,
Hb, Htc, contagem eritrocitria ou ndices globulares VGM, HGM, CHGM).
Usamos complexo de hidrxido de ferro (III) - sacarose (Venofer), 1 ampola
(100 mg) diluida em SF a correr em 1 h.
Tratamento com Eritropoietina (ruEPO)
A eritropoietina humana recombinante custo-eficaz para aumentar o hema-
tcrito e reduzir as necessidades transfusionais antes de intervenes cirrgi-
cas ou de quimioterapia em doentes de risco com Hb <12 g/dl.
Hemodiluio Normovolmica Aguda (HNA)
Esta tcnica de autotransfuso constitui uma alternativa segura e custo-eficaz
transfuso de sangue alognico. Por questes logsticas mais conveniente do
que a pr-doao de sangue autlogo, para o Instituto e para o doente, pois
efectuada na sala operatria aps a induo anestsica; reduz os erros
administrativos; aceite por muitas testemunhas de Jeov.
Tabela 45
ACTUAO DESTINADA A REDUZIR A NECESSIDADE TRANSFUSIONAL
a) Pr-operatrio:
Avaliao e planeamento atempados a fim de permitir alternativas viveis
Investigao e tratamento da anemia: hematnicos (ferro, c. flico, vit. B12), ru-EPO
Investigao e teraputica de coagulopatias
Pr-ddiva autloga (pouco usada por existirem alternativas mais custo-eficazes)
b) Intra-operatrio:
Anestesia regional, hipotenso controlada, normotermia, hemodiluio normovolmica aguda,
hemodiluio hipervolmica, cell saver, plaquetaferese, posicionamento
Tcnica cirrgica: hemostase meticulosa, compresso mecnica, cola de fibrina,
Reposio de volume: solues de cristalides e colides
Agentes farmacolgicos para minimizar ou controlar a hemorragia
c) Ps-operatrio:
Autotransfuso, optimizao da fluidoterapia e volemia, normotermia, rpido tratamento de
hemorragia ps-operatria
Transfuso com base na avaliao clnica, contedo de O2 e transportabilidade celular dos gl-
bulos vermelhos; transfuso de uma unidade e reavaliao
Agentes farmacolgicos para tratamento da anemia
Restrio ao mnimo da frequncia de flebotomia e volume das amostras
Ir para ndice
212
Consiste em retirar sangue ao doente e substitu-lo por um fluido acelular. No
final da cirurgia ou antes, se necessrio, fornece sangue total fresco autlogo
de boa qualidade, com concentrao de factores da coagulao, plaquetas e
2,3-DPG mantida. Vantagens:
hematcrito inicial mais baixo reduz a perda intra-operatria de hemceas;
viscosidade sangunea reduzida melhora a perfuso tecidular, aumenta o
transporte de oxignio, diminui o trabalho cardaco e previne o tromboem-
bolismo; aumenta o retorno venoso e o volume de ejeco e reduz a pscarga
logo diminui o consumo de O
2
apesar do aumento compensatrio do dbito.
desvia a curva de dissociao da Hb para a direita, permitindo maior capta-
o de oxignio pelos tecidos.
Normas
1 Considerar HNA quando a perda potencial de sangue for > 20% da vo-
lemia e Hb pr-operatria > 11 g/dl.
Podem contraindicar esta tcnica a presena de patologias graves, sobre-
tudo dos aparelhos cardiocirculatrio e respiratrio, ou de factores que im-
peam o desenvolvimento de mecanismos compensatrios. Incluem-se
neste contexto a doena miocrdica grave, com insuficincia cardaca es-
querda moderada ou grave, angina instvel, estenose artica grave e doen-
a crtica da coronria esquerda ou equivalente. Lembrar que a doena
cardaca isqumica por vezes silenciosa.
2 A segurana e eficcia desta tcnica residem na manuteno da normovo-
lemia e oxigenao, sobretudo nos extremos etrios. essencial a monito-
rizao apertada dos sinais vitais e analticos por um anestesista experien-
te. Os fluidos de substituio devem ser cristalides ou colides, de pre-
ferncia amido de baixo peso molecular (Voluven) se a urgncia da repo-
sio da volemia ou a necessidade de reduo do edema o justificar.
3 O volume de sangue a extrair pode ser calculado pela seguinte frmula:
V = VSE (H0 Hf / Hm)
V = Volume de sangue a remover, em litros
VSE =Volume de sangue estimado (70 ml/kg de peso no homem e 65 ml/kg na mulher; nos obesos
65 e 60 ml/kg, respectivamente)
H0 = Hematcrito inicial
Hf = Hematcrito final desejado
Hm = Hematcrito mdio (mdia do H0 e Hf)
Exceptuando os casos atrs citados, a hemodiluio at um hematcrito
de 25-30% (Hb 8,5-10 mg/dl) tem riscos mnimos. A hemodiluio extrema
(hematcrito alvo < 20%; Hb < 7 mg/dl) mais eficaz em reduzir a neces-
sidade de transfuso alognica mas deve restringir-se a doentes relativa-
mente saudveis, sem doena isqumica.
Ir para ndice
213
4 Retransfundir quando, apesar da manuteno da normovolemia, a fre-
quncia cardaca aumenta ou a TA ou a Sp O
2
diminuem, excludas outras
causas possveis.
Protocolo de transfuso total
A definio habitualmente utilizada para transfuso macia a necessidade de
reposio de uma volmia (mais de 10 U de CE) em 24 horas. Existem outras
definies dinmicas como a necessidade de reposio de 50% da volmia em
3 horas ou mais de 4 U de CE em 1 hora.
Ir para ndice
214
Algoritmo 15
PROTOCOLO DE TRANSFUSO TOTAL (PTT)
Assegurar:
PH >7.2 (HCO3-, ventilao)
Temperatura >34C
Corrigir:
INR >1,5 ou aPTT > 40
(10- 15ml/kg de PFC)
Fibrinognio < 1,5 g/L
(10 U crioprecipitado ou 3-4 g
concentrado fibrinognio)
Plaquetas < 75 ml (1 pool)
Clcio ionizado < 0,8 mmol/L
(10 ml Cloreto Ca2+ a 10%)
Hipocoagulao por heparina:
1mg Protamina/100 UI heparina
Hipocoagulao por varfarina:
complexo protrombnico
25-50 U/Kg. Associar vit K 2-10 mg
para reverso > 6h
Ponderar:
Complexo protrombnico se dfice
de factores II,VII,IX, X congnito
ou adquirido
c. tranexnico 10-15 mg/Kg
cido -aminocarico 4-5g
seguidos de 1,25 g/h (mx. 8 h)
Desmopressina
(doena von Willebrand)
HEMORRAGIA INCONTROLVEL
Minimizar cristalides <2L
Colheita para tipagem
(se no tiver sido efectuado)
Corrigir
fibrinognio
se < 1,5g/L
hemograma, plaquetas,
Ca2+, coagulao,
GSA, lactatos
NO SIM
1 PACK:
4 U CE + 4 U PFC + 1 POOL PLAQUETAS
2 PACK:
4 U CE + 4 U PFC + 1 POOL PLAQUETAS
Reavaliar doente.
CONTROLO HEMORRGICO?
Repetir Pack
Considerar apoio de hematologista
Considerar factor VII recombinante se
hemorragia persistente e coagulopatia
quando falharam todas as medidas
Continuao de necessidade de transfuso se:
TAS<90mmHg / FC >120bpm / dfice de bases >5
ACTIVAR PROTOCOLO DE TRANSFUSO MACIA
Ligar servio de hemoterapia 1334
Desactivar PTM, Ligar 1334
Devolver hemoderivados no utilizados
> 3h hemorragia + necessidade > 5 UCE
Considerar cido tranexnico / - aminocaprico
Anlises pr-transfuso: Tipagem, hemograma,
funo heptica, coagulao, GSA, Ca2+
hemograma, plaquetas,
Ca2+, coagulao,
GSA, lactatos
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Diabetes Mellitus Abordagem Perioperatria
215
Consideraes Gerais
A Diabetes Mellitus (DM) compreende um grupo heterogneo de doenas
que tm como caractersticas principais a hiperglicemia crnica e outras alte-
raes do metabolismo dos glcidos e lpidos e , actualmente, a doena meta-
blica mais prevalente. Os anestesistas estaro cada vez mais envolvidos nos
cuidados perioperatrios dos doentes diabticos, dado que a incidncia da
doena est a aumentar e que, por outro lado, estes doentes tm maior pro-
babilidade de necessitar de cirurgia do que indivduos no diabticos. Alm dis-
so, a DM est associada a complicaes crnicas que podero influenciar a ati-
tude anestsica, nomeadamente as complicaes macrovasculares (doena
coronria e vascular perifrica), microvasculares (retinopatia e nefropatia) e as
neuropatias perifrica e autonmica.
A DM pode ser dividida em diferentes tipos, sendo os que mais nos interessam
os tipos 1 e 2. A DM tipo 1 caracteriza-se por ausncia total de secreo de
insulina endgena que resulta em liplise, protelise e cetognese. Na DM
tipo 2, existe secreo de insulina que pode ser normal ou diminuda, associa-
da a resistncia perifrica hormona. Por este motivo, os processos catabli-
cos referidos s ocorrem na DM tipo 2 na presena de stress fisiolgico, como
spsis ou desidratao.
O tratamento da DM tipo 1 necessita sempre de insulina exgena, enquanto
a teraputica da DM tipo 2 pode incluir dieta, antidiabticos orais (ADO) e
insulina exgena.
A cirurgia, a doena aguda ou o trauma esto associados a um aumento da
secreo de hormonas catablicas, na presena de deficincia relativa de insulina.
Mesmo os doentes no diabticos apresentam hiperglicemia no perodo
perioperatrio.
A abordagem perioperatria deve orientar-se no sentido de:
evitar a hipoglicemia, a hiperglicemia e a perda de electrlitos;
prevenir a liplise e a protelise;
no agravar disfunes de orgos prvias;
prevenir e tratar complicaes agudas
20. Diabetes Mellitus Abordagem Perioperatria
Contedo
Consideraes Gerais
Perodo pr-operatrio
Perodo intra-operatrio
Perodo ps-operatrio
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216
A hiperglicemia (>200 mg/dl) est associada a diversas complicaes, nomea-
damente:
cicatrizao deficiente de ferida e anastomoses cirrgicas;
maior risco de infeco;
exacerbao da leso isqumica cerebral e do miocrdio;
desidratao;
perda de electrlitos.
Por este motivo, recomenda-se um valor de glicemia entre 120 e 180 mg/dl
para o perodo perioperatrio. Durante este perodo, o valor da glicemia
pode ser influenciado por diversos factores:
a DM
o jejum
a resposta metablica e hormonal agresso cirrgica
os frmacos anestsicos
a imobilizao.
Perodo Pr-Operatrio
Os doentes diabticos podem apresentar diversos problemas, pelo que a ava-
liao pr-operatria deve ser global e incidir especialmente sobre:
Diabetes tipo, monitorizao e grau de controlo metablico em ambulatrio
Frmacos teraputica antidiabtica e de patologias associadas
Doena cardiovascular d. cadaca isqumica, miocardiopatia, disautonomia
cardaca, d. vascular perifrica
Doena renal
Neuropatia perifrica e autonmica, em particular parsia gstrica e bexiga
neurognica
Musculo-esqueltico os diabticos tm muitas vezes o chamado stiff joint
syndrome (por glicosilao no enzimtica do colagnio), com limitao da
mobilidade das articulaes atlanto-occipital, temporo-mandibular e coluna
cervical que pode originar dificuldades na laringoscopia e intubao endo-
traqueal.
Considerando estas alteraes, devemos incluir na avaliao pr-operatria os
seguintes exames complementares:
Glicemia em jejum e Hb glicosilada (HbA
1
C <7%; se HbA
1
C >12% ponderar
adiar a cirurgia)
Ureia, creatinina e electrlitos
Hemograma
Urina II (corpos cetnicos e albumina)
ECG e eventual ecocardiograma
Ir para ndice
217
2. Internamento
De modo a diminuir o perodo de jejum e minimizar as alteraes ao regime
teraputico de ambulatrio, a cirurgia nos doentes diabticos deve ser progra-
mada para o primeiro tempo operatrio.
Nos doentes medicados com ADO, estes devem ser interrompidos consoante
o tipo de ADO:
Meglitinidas, tiazolidinedionas e inibidores da glicosidase intestinal com o
incio do jejum
Sulfonilureias e biguanidas 24 horas antes da cirurgia.
Nos doentes medicados com insulina exgena, a atitude depende do tipo de
cirurgia:
Minor administrar 1/2 a 2/3 da dose matinal de insulina de aco interm-
dia na manh da cirurgia;
Major parar totalmente.
Os doentes medicados com beta-bloqueantes devem mant-los durante o
perodo perioperatrio.
Uma hora antes da cirurgia:
iniciar infuso endovenosa de soluo com dextrose a 5% (75 a 100 ml/h);
medio regular da glicemia capilar e ajuste teraputico de acordo com pro-
tocolo proposto pelo Servio;
administrao de metoclopramida,10 mg, endovenosa (pelo risco de presena
de gastroparsia), cerca de 30 minutos antes da cirurgia.
Perodo Intra-Operatrio
A abordagem metablica destes doentes vai depender do tipo de DM, da
teraputica farmacolgica, do estado do controlo metablico e do tipo de
cirurgia:
1. Doentes controlados apenas com dieta e exerccio
No requerem medidas especiais.
Se hiperglicemia significativa ou cirurgia major insulina de aco rpida,
em bolus, via ev ou ponderar infuso contnua (Tabela 46).
2. Doentes controlados com antidiabticos orais
Se bem controlados ou cirurgia minor insulina de aco rpida, em bolus,
via ev ou ponderar infuso contnua (Tabela 46).
Se mal controlados ou cirurgia major proceder como nos doentes DM
tipo 1 (ponto 3).
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218
3. Doentes controlados com insulina
Se submetidos a cirurgia minor proceder como nos doentes sob ADO
insulina de aco rpida, em bolus, via ev ou ponderar infuso contnua
(Tabela 46).
Se submetidos a cirurgia major infuso contnua de insulina com solu-
o dextrosada e monitorizao da caliemia, segundo o seguinte esquema:
Preparar uma soluo de 1 U/ml, adicionando 50 unidades de insulina de
aco rpida a 50 ml de NaCl 0,9%;
Fazer um flush atravs do prolongamento para saturar locais de ligao
no especficos;
Iniciar infuso de insulina a 1-2 U/h;
Ajustar o ritmo da infuso de insulina de acordo com a glicemia capilar
(medio de 1-1h) para um valor entre 120 e 180 mg/dl (ver Tabela 46);
Manter infuso endovenosa de uma soluo com dextrose a 5% entre
75 a 100 ml/h;
Se glicemia inferior a 100 mg/dl, administrar dextrose 50%, 10 a 25
gramas;
Nos doentes com caliemia normal, deve adicionar-se 10 mEq de KCl a
cada 500 ml de soluo dextrosada.
Monitorizao regular (1-1h) da glicemia capilar, durante o perodo intra-
operatrio, em qualquer dos casos.
Tabela 46
Glicemia (mg/dl) Velocidade de infuso de insulina
< 80 2 f de glicose hipertnica
<160
160-200 4 U
201-300 6 U
301-400 8U
401-500 10 U
>501 12 U
<80 Suspender e confirmar glicemia aps 15 min
80-140 Diminuir infuso 0,4 U/h
141-180 Sem alterao
181-220 Aumentar infuso 0,4 U/h
>300 Aumentar infuso 1 U/h
CONTROLO INTRA-OPERATRIO DA GLICEMIA
Glicemia (mg/dl) Bolus ev de insulina de aco rpida
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219
Dado as alteraes de perfuso cutnea no intra-operatrio, no se deve
administrar insulina pela via sc.
Perodo Ps-Operatrio
Aps a cirurgia, o nosso objectivo que o doente retome o seu esquema tera-
putico de ambulatrio o mais precocemente possvel.
Nos doentes sob ADO, estes devem ser iniciados com o incio da dieta oral,
tendo em ateno que estejam normalizadas a funo renal (no caso das sul-
fonilureias e biguanidas) e as funes cardaca e heptica (no caso das tiazoli-
dinenionas).
No caso dos doentes que estiveram sob infuso contnua de insulina, esta deve
manter-se at 2 horas aps o incio da alimentao oral e devero iniciar a sua
dose de insulina 30 minutos antes de interromper a infuso.
De salientar a importncia de assegurar uma boa analgesia, dado que diminui
a secreo hormonal catablica, e a profilaxia e tratamento das naseas e
vmitos de modo a restabelecer a via oral o mais precocemente possvel.
Tabela 47
Pr-operatrio Cirurgia minor/ Cirurgia major/ Ps-operatrio
Bem controlados Mal controlados
Doentes Insulina aco
controlados rpida, bolus ev
com dieta
Doentes Parar meglitinidas Insulina de aco Infuso de insulina Iniciar ADO com
controlados e inibidores da rpida, bolus ev de aco rpida incio da dieta:
com ADO glicosidade intes- e de soluo - sulfonilureias
tinal, com incio com Dx 5% e biguanidas, se
do jejum (75-100 ml/h) funo renal sem
alteraes.
Parar sulfonilureias - tiazolidinenionas,
e biguanidas 24 h se funo cardaca
antes da cirurgia e heptica sem
alteraes
Doentes Cirurgia minor : Insulina de aco Infuso de insulina Manter infuso de
controlados Reduzir para 1/2 rpida, bolus ev de aco rpida insulina at 2h
com insulina ou 2/3 a dose e de soluo aps o incio da
matinal de insu- com Dx 5% dieta oral.
lina de aco (75-100 ml/h) Iniciar dose de
intermdia. insulina habitual
Parar insulina de 30 min antes de
de aco longa parar a perfuso.
1 dia antes da
cirurgia
Cirurgia major :
Parar a insulina
DIABETES E PERIOPERATRIO
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Doena Heptica Crnica
221
Consideraes Gerais
A estratgia de abordagem do doente com Doena Heptica Crnica (DHC),
deve levar em considerao o conhecimento de que o fgado tem um papel es-
sencial na homeostase dos vrios sistemas desempenhando funes de metabo-
lismo de nutrientes, drogas e hormonas, sntese proteica e de factores de coagu-
lao, produo de blis e reserva, destoxificao e eliminao de substncias.
Sabe-se ainda que o fgado tem uma reserva funcional substancial, pelo que
necessria leso heptica considervel para surgirem manifestaes clnicas.
A DHC corresponde leso crnica do parnquima heptico cuja etiologia
mais frequente a leso heptica alcolica seguida das hepatites virais C e B.
A cirrose corresponde ao estado terminal irreversvel das vrias patologias
hepticas crnicas sendo caracterizada por disfuno hepatocitria, estado
circulatrio hiperdinmico, hipertenso portal e shunt porto-sistmico.
A DHC pode ter vrias complicaes (tabela 47) que afectam praticamente todos
os rgos e sistemas, sendo to importante avaliar a extenso das manifestaes
secundrias como a disfuno heptica primria na previso dos resultados ps-
cirrgicos. Estes doentes so, frequentemente, submetidos a cirurgia no heptica,
tendo um elevado risco de morbilidade e mortalidade devido ao stress cirrgico e
efeitos da anestesia geral. As alteraes provocadas pela DHC na volemia, hipoal-
buminemia e processo de destoxificao e eliminao de frmacos, podem condi-
cionar alteraes na farmacocintica e na resposta do organismo anestesia geral,
estando estes doentes mais vulnerveis descompensao da funo heptica.
Perodo Pr-operatrio
Aferir:
Sintomas de doena heptica activa
Factores de risco: comportamentos de risco (drogas, lcool, tatuagens, pro-
miscuidade sexual), transfuses sanguneas e medicao
Histria familiar de ictercia, doena heptica hereditria ou reaces ad-
versas anestesia
Exame objectivo: sinais/estigmas de DHC (Tabela 49)
21. Doena Heptica Crnica
Contedo
Consideraes Gerais
Perodo Pr-operatrio
Intra-operatrio
Ps-operatrio
Algoritmos de deciso
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222
Avaliao analtica:
Coagulao
Funo heptica (melhores indicadores de sntese heptica: bilirrubina,
albumina e tempo de protrombina / INR)
Hemograma
Electrlitos
Nota: no recomendado fazer uma avaliao analtica heptica por rotina
em doentes sem suspeita de DHC. Se for efectuada e encontrada alterao
analtica heptica em doente assintomtico, seguir o algoritmo 16.
Estratificao de risco:
A classificao de Child-Turcotte-Pugh modificada (Tabela 50) a mais uti-
lizada e permite avaliar a funo heptica em doentes com cirrose que vo
ser submetidos a cirurgia abdominal no heptica electiva ou de urgncia
A classificao MELD (Tabela 51) possibilita uma avaliao do prognstico.
indicando a mortalidade ps-cirrgica a 3 meses em doentes com DHC
avanada, sendo mais usada para procedimentos de Shunt Porto-Sistmico
Transjugular Intra-heptico (TIPS) e de Transplante Heptico.
Aps a classificao do risco a deciso teraputica pode fazer-se segundo
o algoritmo 17.
Nota: O risco cirrgico acrescido nas cirurgias abdominais de emergncia,
cirurgia por trauma, cirurgia cardaca e algumas cirurgias abdominais como
bypass gstrico, procedimentos biliares, cirurgia por lcera pptica e resseces
de clon. No existe risco cirrgico adicional na Hepatite C no activa com
funo heptica preservada.
2. Preparao Pr-Operatria
No pr-operatrio do doente com DHC importante avaliar e melhorar a con-
dio clnica relativamente funo heptica de modo a reduzir o risco de
complicaes ou morte no ps-operatrio. Dar especial ateno s complica-
es comuns da DHC avanada.
Coagulopatia (plasma fresco congelado ou crioprecipitado se a teraputica
comVitamina K no aproximar o TP at 3 do normal)
Trombocitopnia (transfuso de plaquetas para atingir plaquetas > 100
x10
3
/L)
Ascite e edema (restrio salina < 2g NaCl/dia, repouso no leito, diurticos
de ansa, paracentese evacuadora)
Insuficincia renal/alteraes hidroelectrolticas (corrigir hipocaliemia e hi-
ponatremia de diluio com restrio de lquidos < 1,5 L/dia)
Malnutrio (nutrio entrica ou parentrica pr-operatria na doena
terminal)
Encefalopatia (corrigir causas precipitantes: infeco, sedativos, hemor-
ragia, trauma, hipocaliemia, obstipao, elevada ingesto proteica)
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223
Anemia (ponderar transfuso de CE)
Hipoglicemia (controlo frequente da glicemia, soros glicosados)
Profilaxia de infeco
Abstinncia alcolica prolongada
Compensar factores especficos relacionados com a doena de base
Nota: a preparao pr-operatria dever passar idealmente pela cooperao
com as especialidades de Cirurgia Geral e Gastrenterologia.
Intra-operatrio
Monitorizao:
Monitorizao recomendada pelas guidelines internacionais
Gases arteriais e pH
Dbito urinrio
PVC
TA invasiva
Monitorizao laboratorial (hemoglobinemia, glicemia, coagulao)
Fluidoterapia:
Cristalides hipossalinos
Colides
Soros glicosados em funo da avaliao da glicemia intra-operatria
Derivados de sangue em funo da avaliao laboratorial
Nota: as transfuses de sangue contm citrato cuja metabolizao heptica,
devendo ter-se em ateno a sua possvel toxicidade.
Frmacos Recomendados:
Anestsicos volteis:
Isoflurano, desflurano e sevoflurano
Anestsicos endovenosos:
Propofol (aumenta o fluxo heptico total)
Ketamina (impacto reduzido no fluxo heptico)
Nota: evitar etomidato e tiopental.
Opiides:
Remifentanil, fentanil e sufentanil
Nota: aumentar intervalo entre doses de morfina, petidina e alfentanil.
Relaxantes musculares:
Atracrio e Cisatracrio
Nota: reduzir doses de manuteno de vecurnio, rocurnio, succinilcoli-
na e mivacrio.
Ir para ndice
224
Sedativos:
Lorazepam (considerado o mais seguro)
Nota: as benzodiazepinas tm efeito clnico potenciado e prolongamento
de durao de aco (risco de encefalopatia em perfuso e bolus repetidos).
Ps-operatrio
Considerar o ps-operatrio em UCI, nas seguintes situaes:
Cirurgia prolongada
Hipotenso intra-operatria
Perda excessiva de sangue
Cirurgia cardaca ou pulmonar
Falncia heptica aguda no ps-operatrio no imediato
Notas:
Vigiar, nos doentes no internados em UCI, sinais de descompensao hep-
tica (agravamento da ictercia, da encefalopatia e da ascite) e de infeco
Moderar as doses dos analgsicos e sedativos, evitando a exacerbao da en-
cefalopatia heptica
Considerar o risco da sndroma de privao alcolica durante este perodo,
que poder at corresponder a uma emergncia mdica
Tabela 48
COMPLICAES DA DHC
Malnutrio Sindroma hepato-pulmonar
Encefalopatia Sindroma hepato-renal
Coagulopatia Peritonite bacteriana espontnea
Anemia e leucopenia Hipertenso portal
Doena cardiovascular Hemorragia de varizes esofgicas
Tabela 49
SINAIS DE DHC
Hepatoesplenomeglia Derrame pleural
Ginecomastia Edema perifrico
Aranhas vasculares Equimoses
Eritema palmar Asterixis
Contractura de Dupuytren Tremor
Glossite e queilose Hiperrreflexia
Ictercia Disartria
Ascite Delirium
Sonolncia Coma
Febre Hemorridas
Dilatao da circulao abdominal
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Tabela 50
Parmetros Pontuao
1 2 3
Grau Pontuao Sobrevida Sobrevida
a 1 ano a 2 ano
Ascite Ausente Facilmente Mal controlada
controlada
Encefalopatia Nenhuma Grau 1 - 2 Grau 3 4
TP:
Segundos acima controlo 1-3 seg 4-6 seg > 6
INR 1,8 1,8-2,3 > 2,3
Bilirrubina 2 mg/dL 2-3 mg/dL >3 mg/dL
Albumina > 3,5 mg/dL 2,8-3,5 mg/dL < 2,8 mg/dL
A: bem compensado 5-6 100 % 85%
B: funo significativa 7-9 80% 60%
C: doena descompensada 10-15 45% 35%
Tabela 51
CLASSIFICAO MELD (MODEL FOR END-STAGE LIVER DISEASE)
(3,8 x bilirrubina) + (11,2 x INR) + (9,6 x creatinina)
Pontuao (score 8 - 40):
< 10: pode fazer cirurgia electiva
10-15: cirurgia com cuidados adicionais
>15: evitar cirurgia electiva e ponderar transplante
> 24 indicao para transplante heptico, evitar TIPS
> 8 risco para cirurgia cardaca ou colecistectomia
CLASSIFICAO DE CHILD-TURCOTTE-PUGH MODIFICADA
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Ir para ndice
Ir para ndice
Insuficincia Renal Crnica
229
Consideraes Gerais
A Insuficincia renal crnica (IRC) uma patologia multissistmica, definida
por uma taxa de filtrao glomerular (TFG) < 60ml/min/1,73m
2
, presente por
um perodo igual ou superior a 3 meses, independentemente da etiologia ou,
por uma leso renal que condicione uma diminuio da TFG por um perodo
igual ou superior a 3 meses. A leso renal pode manifestar-se como anomalia
da composio da urina ou plasma, radiolgica ou histolgica.
A IRC classificada em 5 etapas, consoante a TFG (Tabela 52):
A TFG estimada na IRC, atravs de frmulas baseadas nos nveis de creatinina
srica, nomeadamente atravs da frmula de Cockroft-Gault (CG) (equao 1),
de fcil clculo:
A creatinina srica influenciada pela idade, sexo, massa muscular e dieta
(doentes mal nutridos ou em caquexia, com diminuio da massa muscular,
produzem pouca creatinina, de forma que a sua depurao pode assumir
valores na faixa do normal, mesmo com TFG j muito alterada). Alm disso, o
facto de existir secreo de creatinina nos tbulos renais e, a relao da
creatininemia e TFG no ser linear, torna a creatinina srica e as equaes nela
Tabela 52
1 Leso renal com TFG normal 90
ou aumentada
2 Leso renal com ligeira 60-89
diminuio TFG
3 Diminuio moderada da TFG 30-59
4 Diminuio grave da TFG 12-29
5 Falncia Renal < 15 (ou sob Dilise)
ETAPAS DA IRC
Etapa Descrio TFG (ml/min/1,73m
2
)
Depurao de Creatinina (ml/min) =
(140-idade) x Peso (Kg)
x 0,85 (se mulher)
72 x creatininemia (mg/dl)
22. Insuficincia Renal Crnica
Contedo
Consideraes Gerais
Perodo Pr-Operatrio
Intra-Operatrio
Ps-Operatrio
Ir para ndice
230
baseadas, insensveis a diminuies leves a moderadas da TFG. Apesar destas
desvantagens, a frmula CG continua a ser utilizada para permitir estimar a
funo renal e guiar a administrao de frmacos. O ajuste da dose de
frmacos no geralmente necessria at que a TFG seja inferior a 50
ml/min/1,73m
2
.
A IRC condiciona um estado de disfuno multissistmica, (tabela 53) causado
no s pela sua etiologia (diabetes mellitus, HTA e glomerulonefrite, consti-
tuem as principais causas de IRC), como tambm pela perda das vrias funes
do rim (manuteno do equilbrio hidroelectroltico e cido base; reteno de
protenas; excreo de produtos do metabolismo, de txicos e frmacos
hidrossolveis; funo endcrina).
O principal objectivo no perioperatrio do insuficiente renal, mesmo naquele
sob dilise, evitar a agresso renal, atravs da manuteno da normovole-
mia e presso de perfuso renal (pela manuteno da TAM70-80mmHg ou
menos 20%TAM basal no hipertenso), conjuntamente com a no utilizao de
nefrotoxinas (aminoglicosdeos, AINEs, inibidores selectivos de COX-2, agentes
de contraste, sevoflurano com baixo fluxo de gases).
Perodo Pr-Operatrio
A IRC coloca o doente sob risco de diversas complicaes no perodo periope-
ratrio, sendo as cardiovasculares as mais relevantes. essencial que o aneste-
sista, em estreita colaborao com o cirurgio e idealmente com o nefrologista,
realize uma avaliao geral e sistematizada destes doentes.
1. Na consulta de Anestesiologia
Esclarecer:
Etiologia da IRC
Patologia associada e respectivo grau de controlo (com especial nfase
para diabetes, HTA, e cardiopatia isqumica)
Avaliao do risco cardaco (a disfuno renal um factor de risco inde-
pendente para eventos cardiovasculares adversos)
Histria Renal
Diurese diria / anria
Funo renal (ureia e creatinina sricas; TFG)
Teraputica de substituio renal (tipo de dilise, periodicidade e acesso ev)
Complicaes associadas a disfuno renal
Teraputica ambulatria (Ateno aos frmacos poupadores de potssio:
-bloqueantes, IECAs, ARAs, espironolactona, amiloride, triamtereno e
heparinas)
Ir para ndice
231
Tabela 52
MANIFESTAES CLNICAS E COMPLICAES DA IRC
Cardiovasculares
Reteno de sdio e gua
HTA
Doena cardaca isqumica
Cardiomiopatia; insuficincia cardaca congestiva
Alterao metabolismo lipoprotenas
Neuropatia autonmica
Calcifilaxia e calcificaes vasculares conduzindo a valvulopatias cardacas
Pericardite (na uremia grave)*
Respiratrias
Edema pulmonar*
Derrame pleural
Infeco respiratria
Neurolgicas
Neuropatia perifrica e autonmica
Fadiga/letargia; irritabilidade muscular; convulses*
Encefalopatia (na uremia grave)*
Gastro-Intestinais
Atraso no esvaziamento e diminuio do pH gstrico
Anorexia; vmitos; reduo aporte proteico/desnutrio
lceras de stress
Hematolgicas
Anemia normoctica normocrmica
Trombocitopatia
Tendncia protrombtica/hipercoagulao e fibrinlise reduzida
Hidroelectrolticas e cido-Base
Sobrecarga hdrica*
Desidratao (compromisso na capacidade de concentrao urinria hipovolemia
e hipotenso acentuadas perante perdas de fludos extra-renais)
Hipercaliemia*
Acidose metablica com aumento do hiato aninico*
Endocrinolgicas
Hiperparatiroidismo secundrio; deficincia de vitamina D
Intolerncia glicose; diminuio da depurao de insulina
Imunolgicas
Imunossupresso devido uremia ou frmacos (nos doentes transplantados)
* Indicaes possveis para dilise emergente no peri-operatrio (Nota: ditese
hemorrgica clinicamente importante atribuvel urmia tambm uma outra
indicao)
Ir para ndice
232
Antecedentes anestsico-cirrgicos (incluindo internamento em UCI por
descompensao renal)
Exames complementares de diagnstico a pedir:
Hemograma com plaquetas (a contagem plaquetria frequentemente
normal, apesar da disfuno plaquetria causada por inadequada liberta-
o do complexo factor VW/factor VIII do endotlio vascular)
Coagulao: TTPA, TP, INR (a principal causa de discrasia hemorrgica na
IRC a trombocitopatia, sendo que, apenas o tempo de hemorragia pode
estar alterado, mas no um indicador fivel)
Ureia e creatinina sricas (clculo TFG)
Ionograma srico (se caliemia >5,5 mEq/L adiar cirurgia electiva)
Glicemia
Gasimetria arterial
Doseamentos sricos de frmacos (ex: digoxinemia)
Virologias (VHB, VHC, VIH)
Rx torax
ECG 12 derivaes (O dialisado crnico apresenta tolerncia hipercalie-
mia, com as alteraes no ECG a surgir frequentemente apenas com caliemia
acima de 6-6,5 mEq/L)
Ecocardiograma (dependendo da avaliao de risco cardaco)
2. Preparao Pr-Operatria
fundamental garantir a estabilizao das comorbilidades associadas e ex-
cluir as complicaces da IRC com maior impacto no perioperatrio. Deve
prestar-se particular ateno a:
Dilise
a) Hemodilise (HD)
Programar a ltima sesso pr-operatria nas 24 horas que
antecedem a cirurgia e, pelo menos 6h antes da cirurgia (de forma a
permitir redistribuio de fludos e electrlitos). A HD pr-operatria
fundamental para evitar sobrecarga hdrica e garantir
normocaliemia e corrigir trombocitopatia). Os centros de dilise, em
doentes pr e ps-operatrios no utilizam heparina na HD.
Avaliar ionograma srico, estado hdrico e peso ps HD pr-operatria
( frequente existir uma discreta hipovolemia. A falha em alcanar
Ir para ndice
233
peso seco, (i.e., peso do doente quando clinicamente euvolmico),
coloca o doente em risco de sobrecarga hdrica).
b) Dilise peritoneal (DP):
mantida at ao dia da cirurgia, sendo drenado o fluido peritoneal
antes da cirurgia/procedimentos endoscpicos, para evitar compro-
misso respiratrio.
Despistar e corrigir:
Anemia (Hb alvo = 7-8 g/dl, na ausncia de cardiopatia isqumica. Cor-
rigir com eritropoietina e ferro. Se necessrio, transfundir, faz-lo prefe-
rencialmente durante a ltima sesso de HD pr-operatria, para evitar
hipercaliemia e sobrecarga hdrica).
Discrasia hemorrgica (Dilise melhora coagulao assim que a heparina
metabolizada. A trombocitopatia no corrigida pela transfuso pla-
quetria, podendo melhorar com desmopressina (DDAVP) 0,3 mcg/Kg
ev ou sc, com incio aps 1h e durao at 8 horas. Se DDAVP insufi-
ciente, ponderar crioprecipitado 10 U ev a cada 12-24h).
Alteraes hidroelectrolticas e cido-base (tratamento depende da
funo renal intrnseca).
Manter medicao anti-hipertensora at ao dia da cirurgia, de forma a man-
ter TA no perioperatrio <130/80 mmHg (ponderar interromper IECAs ou
ARAs, pelo risco de hipotenso e hipercaliemia). Ponderar manuteno da
restante medicao, caso a caso.
Realizar proteco anticida gstrica e eventual profilaxia de aspirao de
vmito, se atraso no esvaziamento gstrico e/ou no doente j sob dilise.
Intra-Operatrio
Cuidados intra-operatrios:
Posicionamento (neuropatia perifrica, reduzida massa muscular, osteodistrofia).
Proteco de acessos de dilise (evitar puncionar fistulas e sobreposio de bra-
adeira TA; colocar membro em apoio protegido; auscultar periodicamente).
Cumprimentos das regras de assepsia.
Acessos ev perioperatrios - Evitar:
Utilizao de catteres de dilise para acesso ev (se nica opo, aspirar
primeiro o lmen, o qual contm heparina).
Colocao de catter venoso central homolateral ao acesso artrio-venoso
(AV) (aumenta risco de hematoma aps puno da veia central, devido a
aumento da presso intravascular por arterializao venosa).
Venopuno no brao no dominante e metade superior do brao domi-
nante (futuros locais de acessos AV).
Ir para ndice
234
Monitorizao:
Monitorizao padro recomendada pela ASA;
Gasimetrias arteriais seriadas;
Presso arterial invasiva (evitar artrias braquiais; optar por artria radial
contralateral ao acesso AV);
PVC (ou idealmente, monitorizao de indicadores dinmicos da volemia
ou ecocardiografia transesofgica, sobretudo se disfuno cardaca);
Dbito urinrio, se no anrico (Diurese alvo:> 0,5ml/Kg/h);
Monitorizao quantitativa do relaxamento muscular;
Controlo laboratorial (hemoglobina, plaquetas, coagulao).
Ventilao: Controlada, com alvo normocpnia, optando pela modalidade
que assegure menores presses inspiratrias (pelo efeito da presso positiva
sobre perfuso renal).
Cirurgia laparoscpica: limitar presso de insuflao a 15 mmHg.
Fluidoterapia:
A normovolemia o alvo.
O cristalide ideal no existe. O soro fisiolgico (SF) o mais consensual.
A incidncia de acidose metablica hipercloremica, mesmo com grandes
quantidades de SF (> 30 ml/Kg), rara.
Ateno ao risco de sobrecarga hdrica e hipercaliemia, em doentes anri-
cos evitar fluidos com potssio e monitorizar hemodinmica, electrli-
tos e estado cido-base.
As gelatinas e os novos hidroxietilamidos (HES 130/40) tm o potencial de
agravar disfuno renal prvia. Ao contrrio do efeito da dose cumulativa,
a diminuio da dose diria recomendada no diminui o risco de efeitos
adversos.
A transfuso de mltiplas unidades de CE, pode aumentar a caliemia signi-
ficativamente.
No administar diurticos para estimular a diurese, na ausncia de sobre-
carga hdrica. (Ateno: edema pulmonar em doentes anricos sob dilise
improvvel responder a furosemida. Se no existir teraputica de substi-
tuio renal disponvel de imediato, uma perfuso de nitratos e aplicao
de CPAP so medidas temporrias a considerar).
Ir para ndice
235
Frmacos
De um modo geral, as doses ditas de carga no necessitam ser ajustadas
depurao de creatinina, contrariamente s doses de manuteno.
Tabela 53
CONSIDERAES FARMACOLGICAS NA IRC
Frmaco Seguro Alguma limitao Contraindicado
(
a
dose;
b
intervalo
entre doses)
Benzodiazepinas temazepam, midazolam
b
,
oxazepam diazepam
a,b
Indutores propofol*, tiopental
a
,
etomidato ketamina*
a
Manuteno propofol, desflurano sevoflurano (fluxo
gases >1-2 L/min
e evitar exposio
longa)
Relaxantes atracrio, succinilcolina (contra- pancurnio
musculares cisatracrio indicada se hiperca-
liemia)
b
, mivacrio
b
,
rocurnio
b
, vecurnio
b
Reversores bloqueio neostigmina
b
;
neuromuscular sugamadex
*1
Opiides alfentanil, remifen- morfina
a,b
, fentanil
*2,b
, petidina
tanil. sufentanil tramadol
a
(se dilise,
no exceder 50 mg
2x/dia)
Anestsicos Locais lidocana (menor ropivacana,
ligao proteica) levobupivacana,
bupivacana,
(dose mxima
diria em 25%)
*3
Outros Analgsicos paracetamol AINEs, inibidores
COX-2
* ateno farmacodinmica (efeito cardiovascular)
*1
Sugamadex biologicamente inactivo e excretado inalterado na urina, nomeadamente
aps formao de complexo com relaxante muscular. O fabricante desaconselha a sua
utilizao com depuraes de creatinina <30 ml/min, apesar de no se ter verificado alte-
rao da sua eficcia como agente de reverso.
*2
Em termos gerais mais seguro que morfina, pelo facto de no ter metabolitos activos.
Contudo, cerca de 7% excretado inalterado na urina, pelo que exige vigilncia aps
administrao de doses elevadas.
*3
Titulao cuidadosa no bloqueio do neuroeixo, pelo risco de hipotenso e compromisso
perfuso renal (tratamento da hipotenso com vasopressores nociva para o rim, e o
doente pode no tolerar preenchimento vascular).
Ir para ndice
236
PCA ev: perfuso basal desaconselhada no IRC sob dilise.
Fentanil o opiide mais recomendado.
A hemodilise compensa apenas parcialmente a perda da capacidade de
excreo renal.
Remove: salicilatos, barbitricos, ltio, aminoglicosdeos, cefalosporinas, morfina
e metabolitos, tramadol
No remove: digoxina, antidepressivos tricclicos, benzodiazepinas, fenitona,
-bloqueantes, antidiabticos orais, fentanil
Ps-operatrio
Vigiar sinais de descompensao cardiovascular e renal, incluindo eventuais
indicaes para dilise urgente. Despistar sinais de infeco no caso de agra-
vamento da disfuno renal.
(Ateno: na insuficincia renal, existe frequentemente elevao da troponi-
na T, na ausncia de isqumia miocrdica, encontrando-se esta elevao in-
variavelmente presente no estadio 5. A causa ainda incerta, pensando de-
ver-se a microenfartes ou eventual hipertrofia ventricular. Assim, na suspeita
de sndroma coronrio agudo, devem ser doseadas a troponina I e T, sendo
que sobretudo em relao a esta ltima deve ser avaliada a sua evoluo
temporal e no um valor pontual. Estes doseamentos devem ser realizados
antes da HD)
Monitorizar balano hidroelectroltico e cido-base
Retomar dilise:
HD No ps-operatrio a retoma deve ser individualizada (periodicidade da
HD, balano hdrico, agressividade cirrgica)
DP Toleram omisso no ps-operatrio, por 24 a 48h. Aps cirurgia abdo-
minal, necessria a substituio por um perodo de HD.
Vigiar efeitos secundrios de analgsicos dependentes de excreo renal
Se necessria anticoagulao, ajustar doses de HBPM, ou preferencialmente
optar por HNF visto a sua eliminao ser independente do rim e ser possvel
a sua reverso completa com sulfato de protamina.
PCA ev com fentanil Perfuso (mg/h) Bolus (mg) Lockout (min)
Bolus + perfuso 0,02-0,1 0,02-0,05 3-10
Bolus isolado 0,02-0,1 3-10
Ir para ndice
Abordagem Anestsica do Feocromocitoma
237
Consideraes Gerais
Os feocromocitomas so tumores neuroendcrinos raros com origem nas c-
lulas cromafins, que produzem, armazenam e segregam catecolaminas. Alguns
tumores produzem apenas noradrenalina (NA), enquanto outros tm capaci-
dade de transformar a NA em adrenalina (AD).
So uma causa rara de hipertenso arterial (HTA) (0,1-0,6%).
A localizao mais frequente na medula suprarrenal (90%), mas podem surgir
noutros locais ao longo da cadeia simptica passando a ser designados por
paragangliomas (95% dos feocromocitomas e paragangliomas encontram-se
no abdmen e 5% no trax, bexiga e regio cervical).
Na maior parte das vezes so tumores solitrios, benignos, localizados numa
glndula suprarrenal e ocorrem de forma espordica em adultos. No entanto
podem surgir na infncia e ocorrer de forma hereditria associados a sin-
dromas genticas como as neoplasias endcrinas mltiplas MEN II (Tabela 55).
Podem metastizar ou recidivar. Nas sindromas familiares existem tumores
bilaterais em 75% dos casos.
O tratamento cirrgico - na nossa instituio so tratados aproximadamente
4 casos por ano.
Manifestaes Clnicas e Diagnstico
A libertao massiva de catecolaminas pelo tumor responsvel pela apresen-
tao clnica que depende do perfil de secreo das substncias vasoactivas e
da coexistncia de complicaes.
A estimulao 1 adrenrgica cursa com vasoconstrio perifrica, HTA, de-
pleco do volume intravascular, hiperglicemia e predisposio para isquemia
miocrdica, hipertrofia ventricular e insuficincia cardaca congestiva. O efeito
1 adrenrgico aumenta a automaticidade e a ectopia ventricular. A exposio
prolongada AD e NA pode levar a miocardiopatia induzida pelas catecolami-
nas. A taxa metablica celular aumentada pelo efeito da AD e NA.
23. Abordagem Anestsica do Feocromocitoma
Contedo
Consideraes Gerais
Manifestaes Clnicas e Diagnstico
Preparao Pr-operatria
Pr-operatrio
Intra-operatrio
Ps-operatrio
Ir para ndice
238
Estes tumores no so inervados e a libertao de catecolaminas indepen-
dente do controlo neurognico.
Existe uma forma de apresentao rara e potencialmente fatal, com falncia
multi-orgnica, hiperpirexia (>40C), encefalopatia e HTA ou hTA, que pode
fazer diagnstico diferencial com hipertermia maligna e tempestade tiroideia.
O diagnstico de feocromocitoma feito pela documentao do aumento dos
produtos de degradao das catecolaminas sricos ou urinrios (metanefrinas,
cido vanilmandlico) e localizao do tumor por tcnicas de imagem adequadas.
Em doentes com feocromocitoma, 25% a 50% da mortalidade hospitalar
ocorre na induo anestsica e durante procedimentos cirrgicos por outros
motivos, sendo a maioria das mortes atribudas a causas cardiovasculares.
A cirurgia curativa em mais de 90% dos casos, no entanto as complicaes
so frequentemente fatais nos casos no diagnosticados e no tratados.
Verificou-se uma reduo acentuada da mortalidade associada cirurgia de
resseco do feocromocitoma (de 40% a 60% para os actuais 0% a 6%) aps
a implementao da preparao pr-operatria com antagonistas dos recep-
tores -adrenrgicos, pelo que o seu uso geralmente recomendado.
Preparao Pr-operatria
Tem como objectivo principal a diminuio da morbilidade e mortalidade car-
diovascular resultante do excesso de secreo de catecolaminas, ao promover
uma maior estabilidade hemodinmica perioperatria.
O bloqueio -adrenrgico reduz a tenso arterial (TA) e reexpande a volemia
por contrariar o efeito vasoconstritor promovido pelas catecolaminas.
Oregime teraputico ptimo controverso, no existindo actualmente estudos pros-
pectivos, randomizados e controlados que definam qual a abordagem mais eficaz.
AS MANIFESTAES CLNICAS SO VARIVEIS, PODENDO
OCORRER DE FORMA PAROXSTICA:
HTA (85-90% dos doentes) / perfil tensional lbil
cefaleias (associadas HTA - sintoma mais comum)
palpitaes
tremor
sudorese profusa
palidez ou rubor
hiperglicemia
acidose lctica
hipotenso arterial (hTA)/choque
Ir para ndice
239
Apesar de alguns autores questionarem a necessidade da instituio de blo-
queio , a teraputica com fenoxibenzamina tem sido considerada como
gold standard no mbito da preparao pr-operatria.
Os antagonistas dos receptores -adrenrgicos no devem ser usados antes do
bloqueio estar estabelecido, pelo risco de HTA grave por agonismo (vaso-
constrio) sem oposio do efeito ao nvel dos vasos perifricos
(vasodilatao).
Fenoxibenzamina
Antagonista -adrenrgico no selectivo, no competitivo e que provoca um
bloqueio irreversvel e prolongado (24-48h). A sua administrao faz-se por via
oral, tendo um incio de aco lento.
A expanso da volemia conseguida aps 2 a 3 semanas de teraputica (nor-
malizao do hematcrito).
Os efeitos secundrios so frequentes - hTA postural, taquicardia, arritmias e
congesto nasal. Pode ser necessrio associar um antagonista -adrenrgico
para controlo da taquicardia reflexa e disritmias.
Dose: incio a 10-20 mg/dia, aumento gradual e titulao para o efeito (dose
final frequentemente entre 40-100 mg/dia).
A durao ptima do tratamento pr-operatrio no est estabelecida, no
entanto, amplamente recomendado inici-lo pelo menos 10 a 14 dias antes
da cirurgia.
A eficcia da teraputica avaliada pela regresso dos sinais e sintomas resul-
tantes do excesso de catecolaminas assim como pela recuperao de com-
plicaes, como a miocardiopatia induzida pelas catecolaminas ou a isquemia
cardaca.
Outros frmacos, incluindo a prazosina, a doxazosina, a -metil-tirosina, blo-
queadores dos canais de clcio, magnsio, clonidina e dexmedetomidina tm
sido usados no mbito da preparao pr-operatria.
OS SEGUINTES CRITRIOS DE OPTIMIZAO PR-OPERATRIA
TM SIDO RECOMENDADOS:
TA < 160/90 mmHg (pelo menos 24h antes da cirurgia)
hTA ortosttica (mas TA em ortostatismo > 80/45 mmHg)
ECG sem alteraes ST-T durante 1 semana
extrassstoles ventriculares < 1 cada 5 minutos
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240
Preparao pr-operatria no IPOLFG
A preparao supervisionada pelo Servio de Endocrinologia, geralmente em
regime de ambulatrio.
Aps optimizao da condio pr-operatria os doentes so referenciados
consulta de anestesiologia e programada a data da cirurgia.
Pr-operatrio
Consulta de Anestesiologia
A avaliao inclui aspectos dirigidos, como a avaliao da eficcia da prepara-
o pr-operatria, a avaliao de eventuais repercusses da HTA em orgos
alvo e o reconhecimento de outras condies associadas ao feocromocitoma
(Tabela 55).
Salienta-se a importncia da consulta do processo clnico, nomeadamente dos
registos da consulta de endocrinologia e da pesquisa de alguns aspectos par-
ticulares como a regresso completa da sintomatologia, o controlo tensional,
a existncia de hTA ortosttica (pode ser atenuada pela adequada expanso da
Fenoxibenzamina (+/- propranolol para o controlo da taquicardia
e arritmias) iniciada 2-3 semanas antes da cirurgia
Tabela 55
SINDROMAS GENTICAS ASSOCIADAS AO FEOCROMOCITOMA
MEN IIA Carcinoma medular tiride
Hiperplasia/adenomas paratiroideia
Feocromocitoma
MEN IIB Carcinoma medular tiride
Ganglioneuromas
Feocromocitoma
VON HIPPEL-LINDAU Hemangioblastomas (retina,cerebelo)
Carcinoma renal clulas claras
Feocromocitoma
NEUROFIBROMATOSE TIPO 1 Neurofibromas
Manchas caf com leite
PARAGANGLIOMA/FEOCROMOCITOMA PGL/PCC com determinadas caractersticas
(PGL/PCC ) HEREDITRIO clnicas (mltiplos, multifocais,
recurrentes, precoces) + histria familiar
+ mutao do gene SDH (succinato
desidrogenase)
Ir para ndice
241
volemia), a normalizao do hematcrito e da glicemia, a ausncia de altera-
es ECG ST-T que no sejam permanentes e de extrassstoles ventriculares
frequentes.
O ecocardiograma deve ser realizado em todos os doentes, independentemente
do seu perfil tensional, para avaliar a coexistncia de miocardiopatia.
Visita pr-anestsica (vspera da cirurgia)
Focada na reavaliao da eficcia do bloqueio -adrenrgico.
Prescrio de medicao sedativa e ansioltica (contribui para o controlo he-
modinmico perioperatrio).
Manuteno da teraputica com fenoxibenzamina at manh da cirurgia.
Intra-operatrio
A cirurgia pode ser realizada por via aberta ou por laparoscopia (a laparoscopia
actualmente uma opo frequente para a resseco do feocromocitoma abdominal).
O objectivo principal da abordagem anestsica minimizar a estimulao
adrenrgica que pode surgir ao longo da sua conduo (laringoscopia, insufla-
o do pneumoperitoneu, estimulao cirrgica) e simultaneamente antecipar
e controlar as alteraes hemodinmicas passveis de ocorrer: HTA, taquicar-
dia e arritmias at concluso da laqueao venosa; hTA ou mesmo choque a
partir desse momento (caso a volemia no tenha sido previamente corrigida).
A comunicao com a equipa cirrgica essencial para a antecipao das alte-
raes hemodinmicas em momentos chave, como a manipulao do tumor
(HTA) e a laqueao venosa (hTA).
Teraputica da HTA
A HTA habitualmente controlada com nitroprussiato de sdio ou fentolamina,
apesar de existirem alternativas (Tabela 56).
Quando associada manipulao cirrgica, deve ser avisado o cirurgio e
ponderada a interrupo da manipulao at a optimizao teraputica ser
conseguida.
Para a teraputica das taquidisritmias deve ser associado um antagonista -
adrenrgico como o esmolol (o labetalol no uma boa opo devido sua
semivida longa).
O sulfato de magnsio pode melhorar a instabilidade cardiovascular quando
outras teraputicas falham.
Ir para ndice
242
Fentolamina
Vasodilatador perifrico, antagonista competitivo -adrenrgico no selectivo.
Tem um incio de aco em aproximadamente 2 minutos e uma durao de
aco de 10-15 minutos.
A reduo da TA desencadeia estimulao adrenrgica mediada por barorecep-
tores que se manifesta por estimulao cardaca.
A sua administrao faz-se em bolus ev (2,5 a 5 mg) titulados para o efeito.
Nitroprussiato de Sdio
Vasodilatador perifrico no selectivo de aco directa, extremamente potente,
de incio de aco imediato e durao transitria (administrao em infuso
contnua).
fotossensvel e apenas deve ser diludo em glucose 5% em gua.
Deve ser iniciado a 0,3 mcg/Kg/min e titulado at 10 mcg/Kg/min. A dose
mxima no deve ser infundida durante mais de 10 minutos.
Doses superiores a 2 mcg/Kg/min resultam na acumulao de cianeto, pelo que
deve ser considerado o risco de toxicidade. Para minimizar este risco uma abor-
dagem possvel a combinao com outros frmacos hipotensores, com o ob-
jectivo de reduzir a dose total.
Tabela 56
FRMACOS HIPOTENSORES NO FEOCROMOCITOMA
Frmaco Dose Aco
FENTOLAMINA 2,5-5 mg ev a cada 5 min Antagonista competitivo
at controlo TA 1 (e 2 fraco). Durao
aco 10-15 min
NITROPRUSSIATO 0,3-10 mcg/Kg/min ev Vasodilatador de aco
DE SDIO directa. Incio aco
rpido. Curta durao aco
NITROGLICERINA 0,5-10 mcg/Kg/min ev Vasodilatador de aco
directa
SULFATO DE MAGNSIO Bolus 2-4 g ev Inibe libertao catecola-
Infuso 1-2 g/h ev minas, Antagonista
URAPIDIL 10-15 mg/h ev Antagonista competitivo
1. Agonista serotoninr-
gico. Incio aco rpido
e curta durao.
FENOLDOPAM 0,02-0,1mcg/Kg/min Agonista dopaminrgico
1. Incio aco rpido e
curta durao.
Ir para ndice
243
Preveno e teraputica da hTA
A hTA deve ser antecipada aps a laqueao venosa devido ao declnio sbito
dos nveis plasmticos de catecolaminas.
Atitude:
Suspenso dos vasodilatadores
Reposio da volemia
Infuso de vasopressores - NA ou fenilefrina (se hTA com dbito cardaco
normal ou elevado)
Pode haver resistncia ao efeito dos agonistas devida aco da fenoxiben-
zamina. A vasopressina pode ultrapassar este problema.
Tcnica Anestsica
Nenhuma tcnica anestsica especificamente indicada ou contra-indicada.
O bloqueio neuroaxial inibe a resposta adrenrgica fisiolgica estimulao
cirrgica mas no tem qualquer efeito na libertao de catecolaminas pelas
clulas tumorais.
Virtualmente todos os frmacos anestsicos e tcnicas tm sido usados com
sucesso, no entanto parece prudente evitar frmacos libertadores de histami-
na (atracrio) e de catecolaminas (cetamina, efedrina, petidina, desflurano).
Nos doentes propostos para suprarrenalectomia bilateral deve ser efectuada
suplementao de corticosterides.
Monitorizao e acessos vasculares
Alm da monitorizao standard, no IPOLFG rotina incluir a monitorizao
da TA directa (cateterizao arterial efectuada antes da induo, sob sedao),
glicemia, temperatura e diurese.
realizada a cateterizao venosa central, antecipando a necessidade de ad-
ministrao de frmacos vasoactivos.
O uso de cateter arterial pulmonar, apesar de controverso e de tendencialmen-
te em desuso, aparece mencionado por alguns autores, em casos selecciona-
dos.
A ecocardiografia transesofgica e possivelmente alguns dos mtodos de mo-
nitorizao hemodinmica minimamente invasiva podero constituir uma
mais-valia na optimizao da teraputica.
Ir para ndice
244
Ps-operatrio
A vigilncia ps-operatria deve ser assegurada numa unidade com capacidade
para monitorizao contnua e abordagem teraputica de qualquer situao de
instabilidade hemodinmica, ventilatria ou metablica - unidades de cuida-
dos intermdios ou preferencialmente unidades de cuidados intensivos.
Complicaes possveis:
HTA ou hTA
hipoglicemia (hiperinsulinismo por eliminao do efeito inibitrio da NA
nas clulas produtoras de insulina)
insuficincia suprarrenal nos doentes submetidos a suprarrenalectomia
bilateral (pelo que necessria a suplementao de corticosterides) - (pag.
420 Tabela 90).
Ir para ndice
Fluidoterapia Perioperatria
245
A fluidoterapia tem vindo a adquirir uma relevncia crescente na manuteno
da homeostase perioperatria, pois contribui para a diminuio da morbo-
mortalidade cirrgica influenciando factores como a funo cardiopulmonar, a
motilidade gstrica e a cicatrizao; consequentemente, promove a reduo
do tempo de internamento e custos hospitalares.
Para a estabilizao hidroelectroltica do doente essencial uma vigilncia ri-
gorosa das entradas e sadas durante o perodo perioperatrio e, atendendo s
caractersticas do doente e dos fluidos perdidos, dever ser escolhida a melhor
opo de reposio.
Fisiopatologia
A gua corporal distribui-se no organismo maioritariamente no compartimento
intracelular e em menor extenso no extracelular (espao intersticial e vascu-
lar). Ver Fig. 4.
Dentro do compartimento extracelular do-se a quase totalidade das trocas
hidroelectrolticas, com uma contribuio mnima do espao intracelular.
A passagem de lquidos e outras substncias atravs das barreiras fsicas dos
24L
LIC
40% peso
12L
LEC
20% peso
9,6L
intersticio
12% peso
2,4L
vasos
4% peso
LIC: Lquido intracelular LEC: Lquido extracelular
Figura 4: Distribuio dos lquidos corporais.
24. Fluidoterapia Perioperatria
Contedo
Fisiopatologia
Consideraes Gerais
Cristalides e Colides
Orientaes para uma correcta reposio
Ir para ndice
246
diferentes espaos depende da estabilidade e permeabilidade destas, bem
como do equilbrio das presses onctica e hidrosttica entre os vasos e o
lquido intersticial.
Verifica-se a existncia de 2 tipos de movimentao de fluidos (shifting):
Tipo I (fisiolgico) com a barreira endotelial ntegra, a passagem de lquido
do espao vascular para o interstcio compensada pelos mecanismos de dis-
tribuio e pela circulao linftica.
Tipo II (patolgico) sada de lquido e substncias, como protenas e com-
ponentes do sangue, dos vasos para o espao intersticial, causada pela destrui-
o do glicoclix e consequentemente da barreira endotelial devido a factores
cirrgicos (stress) e anestsicos (hipervolemia).
Consideraes gerais
Actualmente perante as evidncias e estudos realizados, considera-se que:
o jejum no tem qualquer influncia no volume intravascular, logo no deve-
r ser compensado, mas deve-se ter ateno desidratao do doente permi-
tindo lquidos claros at 2 horas antes da cirurgia e evitando as preparaes
intestinais
as perdas insensveis variam entre 0,5 ml/Kg/h em condies basais e um
mximo de 1 ml/Kg/h na grande exposio cirrgica
o denominado 3 espao virtual e no contribui para o equilbrio entre os
vasos e o interstcio, pelo que no dever ser contabilizado
a relativa hipovolemia, devido vasodilatao por bloqueio simptico, que
surge com a anestesia do neuroeixo transitria, estabelecendo-se como
medida de 1 linha o uso de vasopressores
no se deve esperar uma resposta compensatria do rim perante a adminis-
trao excessiva de lquidos, sobretudo durante o stress cirrgico
de aceitar, para cada doente, um limite de perdas sanguneas sem reposio,
mas devero administrar-se precocemente hemoderivados ao atingir esse limiar
parece haver evidncia que a compresso peristaltica pneumtica dos
membros inferiores, contrariando a estase venosa, tem efeito positivo na
estabilidade hemodinmica e na formao de edema, funcionando como
vasopressor do sistema vascular perifrico
Assim, depreende-se que a tendncia actual usar modelos de reposio mais
restritivos, que parecem ser mais adequados, sobretudo na cirurgia major. No
entanto, parecer haver benefcio no uso de regimes menos restrictivos na
cirurgia minor e na laparoscpica.
O objectivo a normovolemia, evitando por um lado a hipoperfuso dos teci-
dos e por outro o edema.
Ir para ndice
247
A escolha do lquido a usar para reposio deve ser dirigida ao tipo de perda.
Cristalides
Os cristalides so solues isotnicas, pelo que se distribuem no LEC da mes-
ma forma que feita a distribuio da gua corporal, ou seja a mantm-
se no espao intra-vascular e a maior parte (a ) passam para o interstcio.
Logo so os mais adequados para repor perdas de todo o compartimento ex-
tracelular, devidas ao shifting tipo I, ou seja, dbito urinrio, perdas intestinais
e insensveis.
As solues salinas balanceadas (polielectrolticos e LR) utilizam-se preferen-
cialmente por serem mais fisiolgicas e causarem menos transtornos cido-
base (ver Tabela 57), renais e endoteliais. H, no entanto, lugar para os outros
cristalides em situaes especficas.
Reposio perdas tipo I Solues balanceadas
Manuteno Soros dextrosados
Preparao de frmacos Soro fisiolgico / Dextrose em gua
Hipocloremia Soro fisiolgico
Colides
Para compensar hipovolemias por perdas do compartimento intravascular, sejam
elas sanguneas (hemorragia aguda) ou de fluidos ricos em protenas (como na
inflamao ou queimadura), devem ser usadas solues iso-oncticas - os coli-
des que, graas presso onctica que exercem, permanecem mais tempo
no espao vascular (ver Tabela 58).
Actualmente h uma maior tendncia para a utilizao de amidos, sobretudo
os de 3 gerao que, com menor peso molecular, menor grau de substituio
e em solues balanceadas, aumentam a sua eficcia e perfil de segurana.
Orientaes para uma correcta reposio
Para uma correcta fluidoterapia essencial, para alm da avaliao pr-operat-
ria do doente, o recurso a vrios parmetros de monitorizao, clnicos e instru-
mentais (ver Tabela 59).
PERDA REPOSIO
Tipo I Cristalides/Colides
Tipo II Colides/Derivados do sangue
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Ir para ndice
250
A monitorizao hemodinmica de maior preciso a mais indicada na grande
cirurgia, em doentes instveis ou com patologia importante e na previso de
grandes perdas. No entanto, ainda no prtica universal devido a factores
econmicos e logsticos.
Nessa impossibilidade, a associao da clnica com os valores da presso venosa
central (PVC), da saturao venosa central de oxignio (SvcO
2
) e do hemogra-
ma, podem servir de orientao para uma reposio adequada, propondo-se
para tal a adaptao ao logaritmo de Longnecker et al.
Nesta adaptao (Ver Fig. 5), sugere-se a substituio do valor da saturao
venosa mista de oxignio (SvO
2
), que se obtm atravs de colheita de sangue
Tabela 59
Clnicos
Instrumentais
Standard Hemodinmicos
Peso ECG Swan Ganz
Colorao mucosas TA indirecta Ecocg TT
Sinais de hidratao TA directa Ecocg esofgico
Dbito urinrio PVC PiCO
Balano hdrico Laboratorial LiDCO
PARMETROS DE MONITORIZAO PARA FLUIDOTERAPIA

PVC
PAM
SvcO
2
Objectivo atingido
< 8cm H
2
O
Cristalides/Colides
Inotrpicos
Transfuso
Dobutamina (c/Hb>10g/L)
> 12cm H
2
O
> 65mm Hg
> 70%
< 65mm Hg
< 70%
Figura 5: Logaritmo de Longnecker adaptado.
Ir para ndice
251
pelo cateter de Swan Ganz, pelo valor da saturao venosa central de oxignio
(SvcO
2
) obtido com o cateter venoso central proximal. Apesar de menos rigo-
rosa (uma vez que a SvcO
2
apenas reflecte a extraco de oxignio pelos teci-
dos da parte superior do corpo) pode dar informao suficiente para uma cor-
recta actuao se associada determinao do valor da concentrao srica
do lactato e do dbito urinrio.
Ir para ndice
Ir para ndice
Alteraes Inicas Comuns: Quando e Como Tratar?
253
Introduo
Os distrbios hidroelectrolticos so extremamente comuns na prtica mdica,
constituindo, provavelmente, uma das principais alteraes laboratoriais en-
contradas em doentes hospitalizados e no perodo perioperatrio. Ainda que
na sua maioria sejam alteraes ligeiras sem expresso clnica ou necessidade
de tratamento especfico, as que assumem gravidade podem afectar as fun-
es cardiovascular, neurolgica e neuromuscular conduzindo a um aumento
considervel da mortalidade e morbilidade.
Alteraes do Sdio
O sdio o principal soluto e catio extracelular, desempenhando um papel
fundamental na criao de potenciais de aco no tecido neurolgico e carda-
co. Uma vez que o sdio srico medido em termos de concentrao, podem
existir distrbios deste io na presena de sdio corporal total aumentado,
diminudo ou normal e/ou de gua corporal total aumentada, diminuda ou
normal. essencial reconhecer estas variveis pois so determinantes para o
diagnstico e tratamento dos distrbios do sdio.
Hiponatremia (Na
+
<136 mmol/l)
Esta alterao acontece quando a reteno de gua ou o aporte de gua ex-
cedem a capacidade renal em excretar urina diluda. Existe em cerca de 15%
dos doentes hospitalizados e pelo menos 4% dos doentes operados desenvol-
vem hiponatremia <130 mmol/l.
Sinais e Sintomas
A sintomatologia varia com a velocidade de instalao, sendo menos pronun-
ciada nos casos crnicos. A diminuio gradual (dias-semanas) tende a cursar
com sintomatologia mnima mesmo com 110 mmol/l mas a instalao aguda
(24-48h) tende a ser sintomtica com 120 mmol/L.
25. Alteraes Inicas Comuns: Quando e Como Tratar?
Contedo
Introduo
Alteraes do Sdio
Alteraes do Potssio
Alteraes do Clcio
Alteraes do Magnsio
Alteraes do Fsforo
Ir para ndice
254
Sintomas como a anorexia, as nuseas e o mal estar generalizado ocorrem
precocemente (Na
+
125-130 mmol/l) enquanto que os sintomas neuropsi-
quitricos tendem a aparecer tardiamente (Na
+
115-120 mmol/l) ou em casos
de instalao aguda.
Diagnstico (Algoritmo 18)
De um modo geral a hiponatremia ocorre num contexto de hiposmolaridade,
exceptuam-se:
A adio de solutos osmoticamente activos incapazes de atravessar as
membranas celulares (glicose, manitol, glicina) que resulta em sada de
gua para o espao extracelular,
A pseudohiponatrmia (diminuio da concentrao plasmtica de sdio
quando a fase slida do plasma se encontra muito aumentada, como na hi-
perlipidmia grave ou na gamapatia monoclonal). A medio apenas na fase
aquosa evita este falso problema.
Uma vez excludas estas duas causas de hiponatremia, pela comparao da os-
moralidade medida e calculada [2 x Na
+
+ ureia + glicose], torna-se necessrio
avaliar o volume do lquido extracelular e a concentrao urinria de sdio.
Uma das causas mais comuns de hiponatremia intraoperatria a absoro de
solutos de irrigao desprovidos de sdio (glicina, sorbitol e manitol), como
nas resseces transuretrais da prstata Sndroma ps-RTUP. As manifesta-
es deste sindroma devem-se sobretudo sobrecarga hdrica mas ocasional-
mente, podem resultar da absoro do prprio soluto de irrigao.
Tratamento
O tratamento da hiponatremia depende da osmolaridade srica, da volemia e
da presena ou ausncia de sintomas. Sempre que for identificada uma causa
reversvel esta deve ser tratada.
SINTOMAS SINAIS
Anorexia Alteraes sensoriais
Nuseas/vmitos Desorientao/Agitao
Confuso Respirao Cheyne-Stokes
Letargia Hipotermia
Apatia Reflexos patolgicos
Cefaleias Paralisia pseudobulbar
Cimbras Convulses
Coma
Herniao supratentorial
Morte
Tabela 60
Ir para ndice
255
Na presena de sinais de herniao supratentorial (ex: obnubilao, dilatao pu-
pilar, postura de descorticao ou descerebrao, respirao irregular ou paragem
respiratria) prioritrio iniciar suporte ventilatrio e hiperventilar.
Causas hiperosmolares e pseudohiponatrmia: tratamento etiolgico,
Causas hiposmolares com volume extracelular diminudo: soro fisiolgico
ou colide (se hipotenso). Uma vez corrigido o deficit de fluido extracelular,
a diurese espontnea de gua normaliza o sdio plasmtico,
Causas hiposmolares com volume extracelular normal ou aumentado:
restrio hdrica (800-1000 ml/24h) e promover a excreo de gua livre
(Furosemida 40-80 mg ev). Nos casos assintomticos de SIHAD resistentes
restrio hdrica pode ser usada Demeclociclina (inibidor da HAD, no apro-
vado pelo infarmed). Os doentes com hiponatremia hipervolemica secund-
ria a Insuficincia cardaca respondem particularmente bem combinao
de IECA e diurtico de ansa. Nos doentes sintomticos deve combinar-se
Furosemida com uso prudente de Soro hipertnico (NaCl 3%).
A administrao parentrica de sdio s se torna necessria nos casos gravemen-
te sintomticos (geralmente 120 mmol/l) e o ritmo de correco depende sobre-
tudo da velocidade de instalao do quadro, aguda (<48h) ou crnica (>48h):
Deve optar-se por reposio com Soro fisiolgico (SF) nos doentes assinto-
mticos e com Soro hipertnico (NaCl 3%) nos doentes sintomticos
O volume de soro a administrar pode ser estimado pela frmula:
Deve usar-se NaCl 3% ev (523 mmol/l) at cessao dos sintomas seguido
de SF (154 mmol/l) at 125 mmol/L
A velocidade de correco deve ser lenta para evitar desmielinizao osmtica:
1-2 mmol/l/h, mx. 8-10 mmol/l/24h, nos doentes sintomticos e 0,5 mmol/l/h
nos assintomticos
Monitorizar a concentrao srica de sdio a cada 1-2h
Conduta anestsica
Deve sempre procurar-se corrigir a hiponatremia antes do inicio da cirurgia,
especialmente nos doentes sintomticos. Na ausncia de sintomas, o sdio
deve ser >130 mmol/l para cirurgia electiva. Nos casos de cirurgia urgente,
devem manter-se as devidas medidas teraputicas durante e aps a cirurgia.
Volume de soro necessrio (Litros) =
(Na
+
pretendido - Na
+
srico) x (Peso x 0,6*+ 1)
(Na
+
do soro escolhido - Na
+
srico)
[*gua corporal total: 0,6 para ( e 0,5 para &]
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258
Se a correco estiver a ser feita com solutos hipertnicos, aconselhado
manter o seu dbito constante recorrendo a perfuses controladas e proceder
s compensaes cirrgicas com solues polielectroliticas isotnicas, SF ou
colides isotnicos.
Durante a induo e a manuteno expectvel um risco acrescido de hipo-
tenso, podendo ser necessrio recorrer a frmacos vasoactivos (que devem
estar prontamente disponveis). Nos doentes com hiponatremia hipervolmica,
particularmente os doentes com insuficincia cardaca, deve ser usada moni-
torizao hemodinmica invasiva para guiar a fluidoterapia.
Nos casos de cirurgia transuretral prosttica em que forem detectados sinto-
mas neurolgicos e/ou cardiolgicos deve suspender-se a cirurgia o mais pre-
cocemente possvel de forma a evitar absoro acrescida de fluidos, recorren-
do ao uso de diurtios no caso de sintomas cardiovasculares e fluidos hipert-
nicos caso se diagnostiquem sintomas neurolgicos ou caso a natremia seja
<120 mmol/l.
Hipernatremia (Na
+
>145 mmol/l)
Geralmente s ocorre quando existe alterao dos mecanismos de regulao
aos estmulos da sede ou impossibilidade de acesso a gua, como doentes com
estado mental alterado ou inconscientes, leses hipotalmicas, crianas e
idosos.
Em meio hospitalar frequentemente iatrognica, resultante da correco ex-
cessiva de hiponatremia ou tratamento de alteraes cido-base com bicarbo-
nato 8,4% (cuja concentrao de sdio 1000 mmol/l).
Esta alterao associa-se invariavelmente a hipertonicidade plasmtica.
Sinais e sintomas
Habitualmente s esto presentes sintomas graves quando o aumento do s-
dio plasmtico agudo e marcado, acima dos 158-160 mmol/l. Nestes casos
a mortalidade pode atingir os 75% e aqueles que sobrevivem ficam frequen-
temente com sequelas neurolgicas.
Os sintomas mais precoces so inespecficos, os mais graves reflectem disfun-
o do sistema nervoso.
Diagnstico (Algoritmo 19)
Tal como na hiponatremia, a avaliao do sdio e osmolaridade urinrias per-
mitem orientar o diagnstico.
Ir para ndice
259
A hipernatremia hipovolmica indica perda de fluidos hipotnicos, isto , a
perda de gua excede a perda de sdio (renal ou extrarenal), pelo que esto
presentes sinais de depleo de volume. Por oposio, a hipernatremia hiper-
volemica significa ganho de fluidos hipertonicos e vai revelar sinais de expan-
so do lquido extracelular. A perda de gua livre sem perda de sdio concomi-
tante no conduz a contraco de volume clinicamente significativa pelo que
estes doentes apresentam-se normovolmicos.
Tratamento
O tratamento determinado pela gravidade e rapidez de instalao do quadro
e pelo estado volmico. As causas reversveis devem ser identificadas e tratadas.
Hipernatremia hipovolmica: a prioridade corrigir a volemia com soro
isotnico (cristalide ou colide) e, em seguida, corrigir o dfice de gua oral-
mente ou com soro hipotnico
Hipernatremia hipervolmica: forar a perda renal de sdio com diurtico
de ansa (Furosemida 0,5-1 mg/kg ev) e repor as perdas de volume urinrias
com fluidos hipotnicos relativamente urina. Se a causa for insuficincia
renal pode ser necessrio instituir hemofiltrao ou hemodilise
Hipernatremia normovolmica: Reposio lenta com gua por via entrica
ou soros hipotnicos ev
Diabetes insipidus central: Desmopressina (1-4 mcg sc ou 5-20 mcg intra-
nasal, a cada 12 ou 24h) ou Vasopressina aquosa (5U a cada 2-4h im ou sc).
Diabetes insipidus nefrogenica: eliminar frmaco desencadeante (se pos-
svel), restrio de gua e sdio e, eventualmente, iniciar diurticos tiazidicos
e/ou AINEs
A reposio do deficit de gua pode ser feita com gua por via entrica (pre-
fervel) ou administrao de soros hipotnicos por via parentrica (em doentes
que no tolerem gua entrica): Dextrose 5% (Dx 5%) em gua (0 mmol/l de
Na
+
) ou NaCl 0,45% (77 mmol/l de Na
+
).
SINTOMAS SINAIS
Polidipsia Alteraes do estado de conscincia
Poliria Espasticidade e hiperreflexia
Hipotenso ortosttica Convulses
(se hipovolemia grave) Febre
Anorexia Estupor
Fraqueza muscular Coma
Nuseas e vmitos Hemorragia cerebral ou subarancnoideia
Irritabilidade e agitao
Letargia
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262
Objectivo: reduzir natremia para 145 mmol/l,
Ritmo da correco deve ser lento: 1 mmol/l/h se distrbio instalado em
horas e 0,5 mmol/l/h se instalada em dias. Geralmente os dfices de gua
corrigem-se em 24-48h
O volume de soro a administrar pode ser estimado pela frmula:
Conduta anestsica
Se possvel deve adiar-se a cirurgia at a alterao estar corrigida (<150 mmol/l para
cirurgia electiva) ou pelo menos at cessao dos sintomas e correco da volemia.
necessrio efectuar doseamentos sricos com frequncia durante todo o pero-
do peri-operatrio e pode ser til recorrer a monitorizao hemodinmica invasiva.
Nos casos de hipernatremia hipovolmica, a hipovolemia ser exacerbada du-
rante a induo e manuteno da anestesia exigindo correco imediata com
fluidos, vasopressores e/ou inotrpicos. O volume de distribuio dos frma-
cos encontra-se alterado nas situaes de hipovolemia (diminudo) e de hiper-
volemia (aumentado) sendo necessrio adequar as doses de frmaco adminis-
tradas. Nos casos de volume de distribuio diminudo necessrio reduzir as
doses da maioria dos agentes ev, enquanto a diminuio do dbito cardaco
potencia o uptake de agentes inalatrios.
Alteraes do Potssio
O potssio o principal catio intracelular (concentrao intracelular normal
150 mEq/l) e apenas 1,5% do potssio corporal total est contido no espao ex-
tracelular. Esta diferena de concentraes desempenha um papel fundamental
na fisiologia da membrana celular, para a manuteno do potencial de repou-
so e criao de potenciais de aco nas clulas do sistema nervoso e corao.
Hipocaliemia (K
+
<3,5 mEq/l)
O aparecimento de hipocaliemia pouco comum nos indivduos saudveis.
Sinais e Sintomas
A maioria dos doentes mantm-se assintomtica at aos 3,0 mEq/l. Esta ano-
malia pode provocar disfuno em mltiplos rgos mas habitualmente os sinais
e sintomas de hipocaliemia restringem-se aos sistemas cardaco e neuromuscular.
Volume de soro necessrio (Litros) =
(Na
+
srico - Na
+
pretendido) x (Peso x 0,6*+ 1)
(Na
+
srico - Na
+
do soro escolhido)
[*gua corporal total: 0,6 para ( e 0,5 para &]
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263
Diagnstico
O diagnstico diferencial pressupe distinguir as causas agudas, secundrias a
alteraes intracelulares de potssio, das crnicas, associadas depleo do
potssio corporal total (ingesto inadequada ou excreo excessiva). Neste
caso, as causas renais e extrarenais podem ser diferenciadas pelo potssio uri-
nrio que ser superior a 20 mEq/l nas causas renais e inferior a 20 mEq/l nas
causas gastrintestinais e dfice de aporte.
SINAIS SINTOMAS ECG
Alteraes do ECG Poliria (Diabetes Ondas U proeminentes
Arritmia/PCR insipidus nefrognica) Ondas T alargadas de baixa
Disfuno miocrdica Aumento da produo amplitude ou invertidas
Hipertenso de amonaco Prolongamento do
Fadiga Aumento da reabsoro intervalo P-R
Fraqueza muscular de bicarbonato Infradesnivelamento ST
Cimbras Diminuio da secreo Disritmias/PCRI
Rabdomilise de insulina
Obstipao Diminuio da secreo
Paralisia ascendente de aldosterona
Dificuldade respiratria Balano azotado negativo
Encefalopatia em doentes
hepticos
Tabela 62
PERDAS RENAIS PERDAS REDISTRIBUIO
AUMENTADAS GASTRINTESTINAIS TRANSCELULAR
(U
K
>20MEQ/L) AUMENTADAS (U
K
<20MEQ/L) (LEC LIC)
Diurticos tiazidicos Vmitos e diarreia -agonistas
Diurticos de ansa Sindroma Zollinger-Ellison Frmacos tocolticos
Mineralcorticoides Bypass jejuno-ileal Ex: Ritodrina
Glicocorticoides (altas doses) Malabsoro Insulina
Antibiticos (altas doses) Quimioterapia Alcalose aguda
Ex: penicilina, ampicilina Aspirao gstrica Parlise peridica familiar
Frmacos associados Hipercalcemia
a depleo de magnsio
Hipomagnesiemia
Ex: aminoglicosdeos Tratamentocomvitamina B12
Trauma cirrgico Ingesto de brio
Hiperglicemia
Hiperaldosterismo
Tabela 63
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264
Tratamento
O tratamento depende da gravidade da hipocaliemia e da causa subjacente e
consiste na administrao de potssio, correco da alcalemia e remoo do
agente causal (frmacos). A velocidade de correco com cloreto de potssio
varia com a gravidade da alterao inica ou do quadro clnico:
Hipocaliemia ligeira (3,0-3,5) a moderada (2,4-3,0 mEq/l): 20 mEq/h, ev,
Hipocaliemia grave (<2,5 mEq/l), com alteraes do ECG: 40 mEq/h, ev,
Hipocaliemia com arritmia instvel: 2 mEq/min durante 10 min + 10 mEq
em 5-10 min.
Nos casos em que se procede a reposio endovenosa essencial manter a
monitorizao electrocardiogrfica e efectuar medies seriadas da caliemia.
Deve ser mantido um cuidado acrescido em doentes com acidemia concomitan-
te, acidose tubular renal tipo IV, DM, teraputica com AINEs, IECAs, ou -
bloqueantes porque a entrada de potssio extracelular para as clulas mais lenta.
Quando o contedo corporal total de potssio est diminudo prefervel optar
por suplementao oral (cloreto de potssio). Na hipocaliemia secundria a
redistribuio aguda pode ser suficiente tratar a causa subjacente (exemplo
alcalemia aguda).
A existncia de hipomagnesiemia concomitante deve ser ponderada e corrigida,
caso se verifique.
Conduta anestsica
Apesar de no ser conhecido qual o limiar seguro para anestesiar estes doen-
tes, a hipocaliemia >3,0 mEq/l sem alteraes electrocardiogrficas no parece
aumentar o risco anestsico.
Os doentes sob teraputica com digoxina tm um risco acrescido de toxicida-
de por digitlicos devido hipocaliemia, razo pela qual so desejados valores
>4,0 mEq/l.
No intraoperatrio importante evitar agravamento da hipocaliemia pela ad-
ministrao de insulina, glicose, -agonistas, bicarbonato, diurticos, hiperven-
tilao/acidose respiratria. essencial proceder a avaliaes frequentes nos
casos em que se procede a correco intra-operatria ou que se administra
algum dos frmacos supramencionados.
Estes doentes podem ter uma sensibilidade acrescida e concomitante prolon-
gamento da aco dos RNM, pelo que a sua administrao deve ser guiada
pela monitorizao instrumental do bloqueio neuro-muscular.
Ir para ndice
265
Hipercaliemia (K
+
>5,5mEq/l)
O aparecimento de hipercaliemia pouco comum nos indivduos saudveis
graas a enorme capacidade excretora de potssio do rim. O sistema nervoso
simptico e a secreo de insulina tambm contribuem para evitar aumentos
agudos do potssio plasmtico.
Sinais e sintomas
Os sinais e sintomas dependem da velocidade de instalao e da gravidade da
alterao. O aumento crnico geralmente assintomtico ou associado a sinto-
mas no-especficos. O aumento agudo ou grave tem manifestaes importantes
principalmente ao nvel do msculo cardaco (K
+
> 6,0 mEq/l) e esqueltico
(K
+
>8,0 mEq/l). A cardiotoxicidade pode ser potenciada por hiponatremia,
hipocacemia e acidose concomitantes.
Diagnstico
Esta alterao pode resultar da redistribuio entre o potssio plasmtico e
intracelular, da diminuio da excreo renal ou do aumento do aporte (raro).
Nos doentes hospitalizados frequentemente causada por correco exces-
siva de hipocaliemia.
Um exemplo clssico de hipercaliemia grave na prtica anestsica a adminis-
trao de succinilcolina em doentes paraplgicos, tetraplgicos, ou em doen-
tes com queimaduras graves.
SINAIS E SINTOMAS ALTERAES DO ECG
Mal-estar Onda T espiculada (em tenda)
Alteraes gastrintestinais e encurtamento do QT
Bradicardia ou assistolia QRS alargado (>0,12s)
Fraqueza progressiva Prolongamento do PR
Parestesias Onda P aplanada ou ausente
Diminuio dos ROTs Infra-desnivelamento de ST
Paralisia flcida Bradicardia sinusal
Incapacidade de falar TV
Paragem respiratria PCR
Tabela 64
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266
So factores predisponentes para o desenvolvimento de hipercaliemia farma-
colgica: DM, IR, idade avanada, hipoaldosterismo hiporerinmico, (IECAs na)
insuficincia cardaca.
Tratamento
A presena de alteraes electrocardiogrficas torna mandatrio o tratamento
imediato porque a progresso para cardiotoxicidade fatal imprevisvel e re-
pentina. Este tratamento visa antagonizar os efeitos da elevao do potssio
no potencial transmembranar e redistribu-lo para dentro das clulas. Nos
casos em que a hipercaliemia se deve a aumento total das reservas corporais
necessrio promover a sua eliminao do organismo.
Hipercaliemia ligeira (5,5-5,9 mEq/l): promover a expoliao e tratar a causa
Hipercaliemia moderada (6,0-6,4) a grave (6,5 mEq/l), sem alteraes do
ECG: medidas anteriores + promover o transporte intracelular
Hipercaliemia grave (6,5 mEq/l), com alteraes do ECG: medidas ante-
riores + algoritmo de SAV + medidas de estabilizao das membranas celu-
lares + procurar especialista
Estabilizao das membranas celulares (Proteco do miocrdio):
Cloreto de clcio 10% (10ml em 2-5 min) ou Gluconato de clcio (20-30ml
em 5 min)
Transporte intracelular de potssio:
Glicose/Insulina: Insulina de aco rpida 5-10 UI + 25-50 g de glicose (Dx
30% 50-150 ml) ev em 15-30 min (incio em 10-30 min, pico aos 30-60 min)
AUMENTO DO REDISTRIBUIO
POTSSIO TRANSCELULAR PSEUDOHIPERCALIEMIA
CORPORAL TOTAL (LIC LEC)
Insuficincia renal
Hipoaldosterismo
Frmacos que diminuem
a excreo de potssio
Ex: Triamtereno,
Espironolactona
Inibidores do sistema reni-
na-angiotensina-aldosterona
Ex: IECAs, AINEs, heparina
(altas doses), espironolactona
Succinilcolina
Acidose
Hipertonicidade
Rabdomiolise
Paralisia peridica
Lise celular
(QT, trauma grave)
Blus iatrognico
-antagonistas
Overdose de digitlicos
Hemlise da amostra
Trombocitose/leucocitose
Reabsoro aumentada
de Cloro
Sindroma de Gordon
Ciclosporina
Aporte aumentado
Substitutos do potssio
(sais)
Transfuso de sangue
armazenado
Tabela 65
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267
Salbutamol 5 mg nebulizado, repetir se necessrio, mx. 20 mg (incio aos
15-30 min)
Se existir acidemia: Bicarbonato de sdio 50 mEq (NaHCO3 8,4% 50 ml) ev
em 5 min (incio de aco em 15-30 min)
O potssio que entra para as clulas pode voltar a sair passado algumas
horas exigindo que esta teraputica seja contnua
Expoliao de potssio do organismo:
Estimular a diurese com Furosemida 1 mg/Kg ev e SF ev
Resinas permutadora de caties Polistireno sulfonato de sdio oral, 15 g
diludo em 50-100 ml de gua ou dextrose 10% 3-4x/d, ou enema rectal, 30 g
diludo em 150 ml (incio 1-3h, mx. 6h)
Confirmar de h/h at <6,0 mEq/l (excepto nas alteraes crnicas)
O tratamento do deficit de mineralcorticoides inclui a administrao de 9--flu-
cocortisona (0,025 ou 0,10 mg/d)
Indicaes para dilise
Doente IR ou oligrico (DU <400 ml/d)
Degradao tecidular marcada
Hipercaliemia resistente ao tratamento
Conduta anestsica
Para cirurgia electiva aconselhado potssio <5,5 mEq/l e mesmo em cirurgia
urgente sempre prefervel corrigir a caliemia ou, pelo menos, iniciar a sua
correco antes da induo. Deve ser evitado o uso de succinilcolina (aumenta
o potssio srico em 0,5 mEq/l) e de soros com potssio O efeito dos RNM
pode estar prolongado. Deve evitar-se o desenvolvimento de acidose pois exa-
cerba a hipercaliemia e os seus efeitos.
Alteraes do Clcio
98% do clcio corporal encontra-se contido no osso e apenas 1% est presente
no lquido extracelular. A manuteno de nveis extracelulares de clcio nor-
mais revela-se essencial para: mitose, contraco muscular, secreo de hor-
monas, enzimas e neurotransmissores, coagulao e metabolismo sseo.
Do clcio existente no lquido extracelular, 60% encontra-se na forma livre
(forma ionizada, activa) e 40% encontra-se ligado a protenas como a albumi-
na (ligao aumenta na alcalose e diminui na acidose), pelo que podem ocor-
rer alteraes do clcio ionizado sem que haja alteraes do clcio corporal
total.
Ir para ndice
268
Hipocalcemia (Ca
2+
<1,0 mEq/l, total <8,4 mg/dl)
Ocorre em cerca de 88% dos doentes crticos, em 66% dos doentes menos
graves internados em cuidados intensivos e em 26% da generalidade dos
doentes hospitalizados.
Sinais e Sintomas
Os sinais e sintomas da hipocalcemia dependem da rapidez e grau de reduo
do clcio ionizado. A maioria evidenciam alteraes nos sistemas cardiovascu-
lar e neuromuslurar.
Diagnstico
Esta alterao no resulta da deficincia isolada de clcio mas sim da interfe-
rncia com a aco da PTH ou do calcitriol, ou por precipitao ou quelao
do clcio. Quando associada a fostatemia baixa ou normal sugere deficincia
de vitamina D ou de magnsio. Hiperfosfatemia concomitante sugere hiperpa-
ratiroidismo ou insuficincia renal.
SINAIS E SINTOMAS ECG
Disritmias
Alteraes ECG
Insensibilidade
aos digitlicos
Insuficincia
cardaca
Hipotenso
Tetania
Espasmos
musculares
Edema da papila
Convulses
Fraqueza
Fadiga
Apneia
Laringospasmo
Broncospasmo
Ansiedade
Demncia
Depresso
Psicose
Prolongamento do
intervalo QT
Inverso das ondas T
Bloqueio cardaco
Ritmo de paragem
Tabela 66
POR INTERFERNCIA
POR INTERFERNCIA
POR PRECIPITAO OU
COM A ACO DA PTH
COM A ACO DA
QUELAO DO CLCIO
OUTRAS
VITAMINA D
Hipoparatiroidismo
Pseudohipoparatiroi-
dismo
Hipomagnesiemia
Doenas do metabolis-
mo da vitamina D
Frmacos
Ex: fenitoina, fenobarbital
Deficit nutricional de
vit. D
M absoro de vit. D
Ausncia de exposio
solar
Hiperfosfatmia
Quelao com citrato
(transfuso macia)
Ligao aumentada
albumina (alcalemia)
Precipitao com
cidos gordos (pan-
creatite aguda)
Frmacos Ex: foscarnet
Carcinomas da tiride
secretores de
calcitonina
Doenas metastticas
osteoblsticas (mama,
prstata)
Frmacos Ex: heparina,
protamina, glicagina
Tabela 67
Ir para ndice
269
Tratamento
A durao do tratamento depende da gravidade inicial da alterao.
Hipocalcemia sintomtica (aguda):
Cloreto de clcio 10%, 3-5 ml ou Gluconato de clcio 10-20 ml, ev em 10
min.
Nota: diluir em 50-100 ml de dextrose 5% em gua. No administrar solu-
es com fosfato ou com bicarbonato na mesma via
Repetir o bolus ou iniciar perfuso de clcio elementar a 1-2 mg/kg/h (Clore-
to de clcio 10% tem 272 mg de Ca
2+
, Gluconato de clcio 10% tem 93 mg
de Ca
2+
, em cada ampola de 10 ml)
Fazer avaliaes seriadas do clcio e excluir hipomagnesiemia. Neste caso
administrar Sulfato de magnsio 50% 4-8 mmol ev. O fosfato, o potssio e
a creatinina tambm devem ser monitorizados
Hipocalcemia crnica:
Clcio oral: 500-100 mg de clcio elementar 6/6h (Ex: Acetato de clcio,
Carbonato de clcio)
Vitamina D (Ex: Colecalciferol, Alfacalcidol, Calcitriol) nos casos em que a
suplementao insuficiente para manter a calcemia dentro dos valores
normais
Conduta anestsica
A hipocalcemia sintomtica deve ser corrigida antes do inicio da cirurgia. No
intraoperatrio deve minimizar-se o risco de agravamento do distrbio (alca-
lose, hiperventilao, administrao de bicarbonato, transfuso macia, hipo-
termia). Pode haver potenciao dos efeitos inotropicos negativos dos barbi-
tricos e dos anestsicos volteis. A resposta aos RNM inconsistente e requer
monitorizao.
No ps-operatrio precoce de paratiroidectomias ou tiroidectomias pode
haver hipocalcmia sbita com aparecimento de laringospasmo.
Hipercalcemia (Ca
2+
>1,3 mEq/l, total >10,2 mg/dl)
Apesar do valor do clcio ionizado ser mais exacto na definio de hipercalce-
mia (Ca
2+
>1,5 mmol/l) mais comum que este seja discutido em termos de
clcio total (>10,5 mg/dl).
Ir para ndice
270
Sinais e sintomas
Os sintomas dependem da gravidade da alterao inica:
Diagnstico
90% dos doentes com hipercalcemia sofrem de hiperparatiroidismo (geral-
mente so assintomticos e tm valores <11 mg/dl) ou cancro ( frequente
terem sintomas agudos e valores >14 mg/dl).
Causas de hipercalcemia:
Hiperparatiroidismo (primrio ou secundrio a IRC ou m-absoro)
Doena oncolgica (com ou sem metstases sseas)
Doena de Paget
Imobilizao crnica
Doenas granulomatosas (sarcoidose, tuberculose)
Aporte excessivo de vitamina D (Hipervitaminose)
Sndroma do leite alcalino (ingesto exagerada de clcio e bases absorvveis
Ex: leite)
Insuficincia suprarenal
Frmacos: diurticos tiazidicos, ltio
Tratamento
O tratamento definitivo da hipercalcemia requer tratamento da causa subjacente
e remoo de eventuais frmacos desencadeantes. Hipercalcemia >14 mg/dl
representa uma emergncia mdica cujo tratamento inclui:
HIPERALCEMIA HIPERCALCMIA HIPERCALCMIA ALTERAES ALTERAES
LIGEIRA MODERADA GRAVE CARDIOVASCU- DO ECG
(<11,5 mg/dl) (11,5-13 mg/dl) (>13 mg/dl) LARES
Assintomticas Letargia
Anorexia
Nuseas
Dor abdominal
Poliria/
hipovolmia
Fraqueza
muscular
Diminuio dos
ROTs
Depresso
Alteraes da
memria
Labilidade
emocional
Letargia
Estupor
Coma
HTA
Arritmias
Bloqueio de ramo
PCR
Sensibilidade
aumentada
aos digitlicos
Intervalo QT curto
Prolongamento
do QRS
Segmento ST
curto
Ondas T
aplanadas
Bloqueio AV
Ritmo de
paragem
Tabela 68
Ir para ndice
271
Conduta anestsica
A hipercalcemia uma emergncia e deve ser corrigida, se possvel, antes da
administrao de qualquer frmaco anestsico. Em casos que requerem cirur-
gia de emergncia, necessrio repor a volemia (usar soros sem clcio) antes
da induo e aumentar a excreo de clcio com diurticos. Os nveis de clcio
ionizado devem ser monitorizados com frequncia assim como os nveis de
potssio e magnsio. Evitar acidose pois aumenta ainda mais os nveis de
clcio ionizado.
Quando existe fraqueza muscular, hipotonia ou perda de ROTs mandatrio
guiar a administrao de RNM pelo uso de monitorizao instrumental.
Alteraes do Magnsio
O magnsio um io intracelular importante que funciona como co-factor de
inmeras vias enzimticas. O lquido extracelular contm apenas 1-2% do
magnsio corporal total. De acordo com estudos recentes o magnsio parece
ter propriedades antiarritmognicas intrnsecas e efeito protector cerebral.
Hipomagnesiemia (Mg
2+
<1,6 mg/dl)
Ocorre em cerca de 10% dos doentes hospitalizados e numa percentagem
ainda maior em doentes crticos, principalmente em doentes sob alimentao
parentrica e dialisados. comum associar-se a deficit de outros ies intrace-
lulares como o potssio e o fsforo.
Sinais e Sintomas
Na maioria dos casos a hipomagnesiemia ligeira e como tal assintomtica.
AUMENTAR
INIBIR A REABSORO INIBIR A ABSORO
A EXCREO
SSEA INTESTINAL
URINRIA
Reposio de fluidos com SF
Furosemida 1 mg/kg ev
Vigiar magnsio e potssio
Aumento da actividade
fsica
Bifosfonatos:
Pamidronato 30-90 mg ev
Corticoides:
Hidrocortisona 200 mg ev
Calcitonina 2-4 U/Kg sc
Restringir o clcio
diettico
Corticoides
Bifosfonatos
Tabela 69
Ir para ndice
272
Diagnstico
Habitualmente o dfice de magnsio resulta de ingesto inadequada, reduo
da absoro gastrintestinal ou aumento da excreo renal. Raramente, ocorre
devido a redistribuio do magnsio intracelular sem alterao do contedo
corporal total (aps paratiroidectomia) ou por perdas cutneas. Os agonistas
-adrenergicos provocam absoro de magnsio pelos adipcitos com redu-
o transitria dos nveis sricos.
Tratamento
Varia de acordo com a gravidade e com a presena ou ausncia de sintomas:
Doentes assintomticos:
Sulfato de magnsio po ou im ou xido de magnsio po
1,2-1,6 mg/dl <1,2 mg/dl ALTERAES CV ALTERAES DO ECG
Irritabilidade
neuromuscular
Hipocalcemia
Hipocaliemia
Tetania
Convulses
Arritmias
PCR
Irritabilidade elctrica
Aumento da toxicidade
da digoxina
FA
Prolongamento do PR
e QT
Infradesnivelamento
do ST
Inverso das ondas T
Ondas P aplanadas
Prolongamento de QRS
Torsade de pointes/PCR
Tabela 70
DIETA
DIMINUIO DA
AUMENTO DAS PERDAS MULTIFACTORIAL/
INADEQUADA
ABSORO
RENAIS
/OUTRAS
GASTRINTESTINAL
Nutricional Sindromas de m
absoro
Fistulas biliares ou do
intestino delgado
Aspirao gstrica
prolongada
Diarreia grave
Diurese
Cetoacidose diabtica
Hiperparatiroidismo
Hiperaldosterismo
Hipofosfatemia
Frmacos Ex: etanol,
teofilina, diurticos,
cisplatina, aminoglico-
sidos, ciclosporina,
anfotrecina B,
pentamidina, factor
estimulador de colnias
de granulcitos
Diurese ps-obstrutiva
Alcoolismo crnico
M-nutrio colrica
e proteica
Hipertiroidismo
Pancreatite
Queimaduras
Hungry bone syndrome
Perdas cutneas
Aps paratiroidectmia
Tabela 71
Ir para ndice
273
Doentes com sintomas graves (convulses, arritmias cardacas):
Sulfato de magnsio 20%, 1-2 g (5-10 ml), em 15-60 min (1-2 min se
torsade de pointes; 10 min se convulses). Repetir at ausncia de sintomas
Aps tratamento agudo dos sintomas pode manter-se perfuso lenta para
permitir o equilbrio entre o magnsio intra e extracelular e para repor as
reservas de magnsio
Monitorizar para evitar hiermagnesiemia
Conduta anestsica
O manejo anestsico inclui: vigiar sinais de hipomagnesiemia, suplementar
com magnsio e corrigir as alteraes inicas co-existentes (hipocaliemia, hi-
pofosfatemia, hipocalcemia) antes de iniciar uma cirurgia electiva.
O uso de RNM deve ser guiado por monitores do relaxamento pois pode ocor-
rer fraqueza mas tambm excitabilidade. Evitar a fluidoterapia intensa e uso de
diurticos.
Hipermagnesiemia (Mg
2+
>2,6 mg/dl)
muito menos comum do que a hipomagnesiemia devido eficcia renal em
excretar cargas acrescidas de magnsio.
Sinais e sintomas
Tipicamente apresenta-se com sintomas neurolgicos, neuromusculares ou
cardacos.
Diagnstico
O aumento plasmtico do magnsio ocorre quase invariavelmente secunda-
riamente a aporte excessivo (perfuses ev, anticidos ou laxantes com magn-
2,6-5 mg/dl 5-7 mg/dl 7-12 mg/dl >12 mg/dl
ALT. ECG
(inconsistentes)
Assintomtica Letargia
Sonolncia ligeira
Rubor facial
Nuseas
Vmitos
Diminuio
dos ROTs
Sonolncia
ROTs abolidos
Hipotenso
Alteraes ECG
Bloqueio
completo
PCR
Apneia
Paralise
Coma
Prolongamento do
intervalo PR e QT
Alargamento
do QRS
Ondas T
espiculadas
Bloqueio AV
Ritmo de paragem
Tabela 72
Ir para ndice
274
sio na sua composio) e/ou a insuficincia renal. Tambm pode ser iatrog-
nica como complicao do tratamento de hipertenso gestacional com sulfato
de magnsio (me e feto). Causas menos comuns: insuficincia supra-renal,
hipotiroidismo, rabdomiolise, administrao de ltio.
Tratamento agudo (se nveis >4,3 mg/dl)
Abolir por completo o aporte de magnsio (perfuses, anticidos, laxantes)
Cloreto de clcio 10% 5-10 ml, repetir se necessrio
Suporte ventilatrio se necessrio
Diurese osmtica: SF + Furosemida 1 mg/kg (para promover a excreo renal)
Hemodilise
Conduta anestsica
Pode exigir monitorizao cardiovascular invasiva para avaliar e tratar a hipo-
tenso e a vasodilatao assim como para guiar a fluidoterapia durante a diu-
rese forada. esperada potenciao da vasodilatao e efeito inotropico ne-
gativo causados pelos anestsicos. Evitar alteraes do pH (a acidose agrava a
hipermagnesiemia). Reduzir a dosagem de RNM em 25-50% e guiar a sua
utilizao com monitorizao a funo neuromuscular. Pode ser til ter dosea-
mentos seriados do sdio e do magnsio. A fraqueza muscular no se associa
a dificuldades no desmame ventilatrio.
Alteraes do Fsforo
Apenas 0,1% est presente no lquido extracelular. Desempenha um papel
fundamental na sntese de membranas e organitos celulares, protenas e
reproduo, armazenamento de energia e funcionamento da hemoglobina.
O fsforo deve ser medido em jejum porque a ingesto de hidratos de carbono
causa uma diminuio srica transitria deste io.
Hipofosfatemia (PO4 <2,5 mg/dl)
Ocorre em 17-28% dos doentes crticos. Nveis <1 mg/dl associam-se a dis-
funo orgnica grave, com diminuio dos nveis celulares de ATP, 2,3 difos-
foglicerato e fosfolpidos.
Sinais e Sintomas
Hipofosfatemia ligeira a moderada (1,5-2,5 mg/dl) geralmente assintomtica.
Hipofosfatemia grave (<1,0 mg/dl) associam-se a disfuno orgnica grave:
Ir para ndice
275
Diagnstico
Pode dever-se a redistribuio transcelular com entrada de fosfato para as
clulas (principal causa), aumento da excreo renal ou diminuio da absor-
o gastrintestinal.
Tratamento
Varia de acordo com a gravidade da hipofosfatemia.
Hipofosfatemia grave (<1 mg/dl) ou sintomtica:
0,2-0,58 mmol/kg (5-16 mg/kg) de fsforo elementar na forma de Fosfato
de potssio ou Fosfato de sdio (ambos tm 93 mg/ml de fsforo elemen-
tar), a administrar lentamente em 6-12h
Monitorizar fsforo, clcio, magnsio e potssio
Hipofosfatemia moderada em doente crtico:
Blus de 465 mg (15 mmol) de fsforo elementar diludos em 100 ml de SF,
administrados em 2h
Ajustar posteriormente a dose, segundo resultados analticos
Hipofosfatemia leve (>2 mg/dl):
Teraputica oral at 100 mmol/d, 12/12h, durante 5 a 10 dias
NEUROLGICOS HEMATOLGICOS MUSCULO-ESQUELTICO
Parestesias
Miopatia
Encefalopatia
Delrio
Convulses
Coma
Disfuno dos:
Eritrcitos
Plaquetas
Leuccitos
Disfuno imune
Fraqueza muscular
Falncia dos msculos
respiratrios
Disfuno miocrdica
Rabdomilise
Desmineralizao ossea
Tabela 73
TRANSCELULAR
DIMINUIO
PERDAS RENAIS
(LEC LIC)
DA ABSORO
EXCESSIVAS
GASTRINTESTINAL
Hipofosfatemia induzida
por hidratos de carbono
(Sndroma de re-introduo
e alimentao)
Alcalose respiratria
-agonistas
Sepsis
Sindromas de
mal-absoro
Frmacos com albumina
Ex: sucralfato
Cetoacidose diabtica
Hiperparatiroidismo
Hipomagnesiemia
Hipotermia
Diurticos
Tabela 74
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276
Conduta anestsica
Evitar hiperglicemia e alcalose respiratria para prevenir agravamento da hipo-
fosfatemia. Monitorizar relaxamento neuromuscular. Nos casos de hipofosfate-
mia grave pode ser necessrio manter a ventilao mecnica no ps-operatrio.
Hiperfosfatemia (PO
4
>4,5 mg/dl)
Sinais e sintomas
A hiperfosfatemia no parece por si s condicionar nenhuma alterao funcio-
nal. Contudo, quando o seu aumento marcado, pode promover precipitao
do clcio e formao de fosfato de clcio no osso com diminuio dos nveis
plasmticos de clcio.
Diagnstico
Esta alterao pode dever-se a:
Aumento do aporte de fsforo (abuso de laxantes ou administrao exces-
siva de fosfato de potssio) ou de vitamina D
Diminuio da excreo renal (insuficincia renal ou hipoparatiroidismo)
Lise celular macia (aps quimioterapia para linfoma ou leucemia, rabdomio-
lise ou sepsis)
Tratamento
Eliminao da causa
Correco da hipocalcemia associada (apenas se clcio <6,0 mg/dl, 2 mmol/l)
Restrio do aporte
Aumento da excreo urinria com SF e acetazolamina (500 mg, 6/6h)
Aumento das perdas gastrintestinais com anticidos com albumina Hidrxido
de alumnio (30-45 ml 6/6h)
Dilise, nos insuficientes renais
Conduta anestsica
De um modo geral, no h descrio de interaces especficas entre hiperfos-
fatemia e anestesia. Deve ser avaliada a funo renal e excluda hipocalcemia
secundria.
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Profilaxia e Tratamento das Nuseas e Vmitos no Ps-Operatrio
277
Consideraes Gerais
As nuseas e vmitos no perodo ps-operatrio (NVPO) continuam a ser uma
das principais preocupaes do doente cirrgico, quer em regime de interna-
mento quer em ambulatrio.
Define-se nusea como a sensao subjectiva de necessidade de vomitar, e v-
mito como a expulso forada de contedo gastrointestinal pela boca.
No que diz respeito sua incidncia, as NVPO ocorrem em cerca de 30% dos
doentes submetidos a anestesia geral balanceada, sendo que este nmero
cresce para 70% quando estes doentes se incluem na populao em risco.
Trata-se de uma das complicaes mais frequentes do ps-operatrio e que se
encontra associada a mltiplas morbilidades nomeadamente menor satisfao
do doente, atraso na alta hospitalar, readmisso hospitalar inesperada, ocor-
rncia de deiscncia da ferida cirrgica, hemorragia, aspirao pulmonar, rup-
tura esofgica e diversos distrbios hidroelectrolticos.
As NVPO devem-se a um processo complexo que envolve mltiplas vias neu-
rofisiolgicas e mecanismos centrais e perifricos. Assim, um fenmeno
multifactorial no qual se incluem factores de risco (Tabela 75) relacionados
com o doente, com a cirurgia a que vai ser submetido e com a tcnica anes-
tsica utilizada. Em regime de cirurgia de ambulatrio acrescentam-se como
factores de risco a deslocao para casa e o inicio da alimentao.
De forma a uniformizar a profilaxia de nuseas e vmitos foram desenvolvidas
escalas de estratificao de risco (Apfel et al; Koivuranta et al), que tm vindo
a contribuir para uma abordagem sistemtica e de fcil aplicao na profilaxia
das nuseas e vmitos.
No entanto, tm sido apontadas desvantagens a este tipo de abordagem, no-
meadamente critrios difceis de quantificar, importncia relativa dos diferen-
tes factores de risco e a no incluso de todos os factores demonstrados pela
literatura. Assim alguns defendem que deve ser sempre feita profilaxia das
nuseas e vmitos e adequar ao contexto clnico do doente.
26. Profilaxia e Tratamento das Nuseas e Vmitos
no Ps-Operatrio
Contedo
Factores de risco de nuseas e vmitos no ps-operatrio
Medidas gerais para reduo do risco
Frmacos anti-emticos
Protocolo para profilaxia das nuseas e vmitos do ps-operatrio
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278
A profilaxia feita adequando a tcnica anestsica e analgsica ao doente
(Tabela 76) e utilizando frmacos de aco anti-emtica de diferentes grupos
farmacolgicos (Tabela 77).
Em 2008, o Servio iniciou a aplicao de um protocolo de profilaxia de nu-
seas e vmitos. Neste protocolo so considerados os factores de risco mais
frequentes para a ocorrncia desta complicao e, de acordo com o nmero de
factores existentes em cada doente, preconizada a utilizao de nenhum, um
ou vrios frmacos anti-emticos associados (Tabela 78).
Sempre que surjam NVPO devem-se excluir causas mecnicas, farmacolgicas
ou dor. O tratamento das NVPO depende se o doente fez ou no profilaxia
prvia, do tipo de anti-emtico utilizado e do tempo que decorreu desde a sua
toma. Assim:
Quando o doente no fez qualquer profilaxia prvia administrar, preferencial-
mente, ondansetron 1 mg ev;
Tabela 75
Doente Idade Jovem
Ansiedade
Sexo feminino
No fumador
Histria de nuseas e vmitos em ps-operatrios anteriores
Histria de enjoo de movimento
Obesidade
Tcnica Anestesia geral
anestsica Opiides (no intra e ps-operatrio)
Agentes inalatrios
Protxido de azoto
Bloqueio subaracnoideu
Fluidoterapia
Medicao pr-anestsica
Cirurgia Durao
Cirurgia do estrabismo, ORL, ginecolgica e GI (especialmente se laparoscopia)
FACTORES DE RISCO DE NUSEAS E VMITOS NO PS-OPERATRIO
Tabela 76
MEDIDAS GERAIS PARA REDUO DO RISCO
Preferir a anestesia locoregional
Propofol na induo e manuteno anestsica
Evitar o protxido de azoto
Minimizar os halogenados
Minimizar os opiides intra e ps-operatrios
Minimizar a neostigmina
Hidratao adequada
Ansilise adequada
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279
Quando o doente fez profilaxia mono ou dupla, mas esta no foi suficiente,
deve ser administrado um frmaco de classe diferente do(s) utilizado(s) na
profilaxia;
Quando o doente fez profilaxia tripla, mas esta no foi suficiente:
O droperidol e o ondansetron podem ser administrados novamente, desde
que j tenham passado 6h da toma inicial;
No se deve administrar novamente a dexametasona;
O tratamento de resgate pode ser feito com propofol 20 mg ev, se o doen-
te ainda de encontrar na Unidade de Cuidados Ps-Anestsicos.
Tabela 77
FRMACOS
DOSE
OBSERVAES
ADULTO CRIANA
Corticosteride
Dexametasona 4-8 mg 0,1-0,15 Tempo de administrao Induo
mg/kg Ef. adversos hiperglicemia, hipertenso
C.I. relativas Diabetes mellitus
Mecanismo de aco desconhecido
Antagonista da serotonina
Ondansetron 4 mg 0,1 mg/kg Tempo de administrao Final da cirurgia
Ef. adversos cefaleias, obstipao
Granisetron 1 mg 0,02 mg/kg C.I. relativas prolongamento do QT
Estudos farmacolgicos em curso
Antagonista da dopamina
Droperidol 0,625-1,25 0,01-0,015 Tempo de administrao Final da cirurgia
mg mg/kg Ef. adversos
Sintomas extra-piramidais, sedao
(droperidol)
Sintomas extra-piramidais, hipotenso
(metoclopramida)
Metoclopramida 25-50 mg 0,15 mg/kg C.I. D de Parkinson, prolongamento
do QT (droperidol)
Frmacos de 2 escolha nas crianas
Anticolinrgico
Escopolamina 1 mg/24h Tempo de administrao Na vspera da
cirurgia ou na induo
Ef. Adversos tonturas, xerostomia,
acomodao ocular
FRMACOS ANTI-EMTICOS
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280
Tabela 78
PROTOCOLO PARA PROFILAXIA DE NUSEAS E VMITOS NO PS-OPERATRIO
FRMACOS ANTI-EMTICOS FACTORES DE RISCO
CLASSIFICAO DO RISCO
PROFILAXIA
1. DEXAMETASONA (5 mg ev) 1. Sexo feminino
2. DROPERIDOL (1,25 mg ev) 2. No fumador
3. PROMETAZINA (25 mg ev) 3. Histria de nuseas/vmitos
4. ONDANSETRON (4 mg ev) em cirurgias anteriores
5. GRANISETRON (1,5 mg ev) 4. Durao da Cirurgia > 3 horas
6. METOCLOPRAMIDA (10 mg ev) 5. Prescrio de opiides na Analgesia
Ps-Operatria
Para medicao pr-anestsica (opcional): HIDROXIZINA (25 mg po)
Risco 0: Sem factores de risco
Risco 1: 1 factor de risco
Risco 2: 2 factores de risco
Risco 3: 3 factores de risco
Risco 4: 4 ou mais factores de risco
Risco 0: No fazer
Risco 1: No fazer (sugesto de hidroxizina po na medicao pr anestsica)
Risco 2: Fazer 1 anti-emtico:
Dexametasona 5 mg ev (a preceder a induo anestsica)
Alternativa: DHBP 1,25 mg ev (no final da interveno)
Risco 3: Fazer 2 anti-emticos:
+
DHBP 1,25 mg ev (no final da interveno)
Alternativa: Prometazina 25 mg im (prximo do final da cirurgia e se no tiver
feito hidroxizina)
Se no puder: Granisetron 1,5 mg ev (no final da interveno)
ou Ondansetron 4 mg ev (no final da interveno)
Risco 4: Fazer 3 anti-emticos:
+
DHBP 1,25 mg ev (no final da interveno)
+
Prometazina 25 mg im (prximo do final da cirurgia e se no tiver
feito hidroxizina)
Se no puder: Granisetron 1,5 mg ev (no final da interveno)
ou Ondansetron 4 mg ev (no final da interveno)
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281
Profilaxia e tratamento das nuseas e vmitos aps a alta hospitalar
(NVPAH) em cirurgia de ambulatrio
O modo mais eficaz de prevenir as NVPAH uma adequada profilaxia no
intra-operatrio, evitando o seu aparecimento no ps-operatrio imediato e
tardio, pelo que se recomenda o uso das mesmas estratgias de profilaxia de
NVPO.
Nos doentes de baixo ou moderado risco (0 a 2 factores de risco) e nos
doentes de elevado risco (3-4 factores de risco) mas submetidos a interveno
cirrgica sem risco elevado, apenas se deveram adoptar as medidas gerais para
reduo do risco basal de NVPAH.
Nos doentes de elevado risco submetidos a interveno cirrgica de risco eleva-
do ou doentes que tiveram NVPO antes da alta recomenda-se a prescrio para
o domiclio e administrao profiltica de ondansetron 8 mg PO orodispersvel:
1 cp na altura da alta;
1cp na primeira manh do ps-operatrio;
1 cp na segunda manh do ps-operatrio.
Sempre que ocorra NVPAH recomenda-se:
Pausa alimentar de 2h;
Acupresso do ponto P6;
Ondansetron 8 mg PO orodispersvel, se ltima toma > 6h;
Se melhorado, reinicia ingesto de alimentos como anteriormente recomen-
dado.
Se mais de 2 episdios de vmitos num perodo inferior a 30min, apesar das
medidas preconizadas anteriormente, o doente deve contactar a Unidade de
Cirurgia de Ambulatrio.
MEDIDAS GERAIS PARA REDUO DO RISCO DE NVPAH
Sempre que possvel reintroduzir a dieta durante a permanncia hospitalar, iniciando
com lquidos claros (gua, ch, sumos sem polpa ou gs)
No forar a ingesta alimentar perante a recusa do doente, nem condicionar a alta
hospitalar ao inicio da ingesto de alimentos
No domiclio o doente deve introduzir alimentos slidos, inicialmente frios (iogurtes,
gelatina), fruta e sopa se tolerados os lquidos
Nas primeiras 24h o doente deve fazer reforo hdrico, refeies ligeiras e fracciona-
das. Evitar excesso de gorduras, alimentos muito condimentados e bebidas alcolicas
A todos os doentes devero ser dadas instrues por escrito sobre como retomar a
alimentao normal
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Toxicidade dos Anestsicos Locais
283
Consideraes Gerais
Os anestsicos locais (AL) so frmacos amplamente utilizados na prtica cl-
nica diria dos anestesiologistas. O seu mecanismo de aco consiste em blo-
quear a conduo nervosa, atravs do bloqueio reversvel dos canais de sdio,
permitindo realizar anestesia e analgesia regional. Mas no existem frmacos
perfeitos e, por isso mesmo, tambm atravs deste mesmo mecanismo que
se desencadeia a toxicidade dos AL.
Os AL podem originar 3 tipos de efeitos secundrios: toxicidade sistmica, leso
neurolgica e reaces alrgicas.
As reaces sistmicas txicas aos AL so raras, mas podem ter consequncias
muito graves. Por esta razo, a sua preveno e tratamento tornam-se cruciais
bem como a necessidade de alerta sempre que so utilizados, nomeadamente
nas grvidas e nos bloqueios perifricos.
Toxicidade sistmica no Sistema Nervoso Central
O Sistema Nervoso Central (SNC) mais sensvel toxicidade dos AL que o sis-
tema cardiovascular, o que se reflecte na maior precocidade da sintomatologia.
A toxicidade sistmica dos AL manifesta-se atravs de umespectro progressivo de
sintomas neurolgicos (bloqueio das vias centrais inibitrias e posteriormente
tambm das vias excitatrias) de acordo com o aumento gradual dos seus nveis
sanguneos. Os primeiros sintomas caracterizam-se por zumbidos, sabor metlico,
dormncia perioral e alteraes do discurso, progredindo depois para agitao,
mioclonias, nistagmo, convulses, hipoventilao e paragem respiratria.
Podem atingir-se nveis txicos de AL atravs de administrao arterial ou ve-
nosa inadvertidas ou por absoro aumentada nos tecidos perifricos.
A administrao intra-arterial pode ocorrer inadvertidamente na realizao de
bloqueios perifricos, nomeadamente nos bloqueios da regio cervical: interes-
calnico, plexo cervical e gnglio estrelado. O incio dos sintomas muito
rpido, dado que o AL entra directamente na circulao cerebral e a concen-
trao muito elevada. As convulses so de curta durao, porque a quanti-
dade injectada pequena e rapidamente removida pela circulao.
27. Toxicidade dos Anestsicos Locais
Contedo
Consideraes gerais
Toxicidade sistmica no SNC
Toxicidade sistmica no SCV
Preveno da Toxicidade dos AL
Tratamento
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284
Mais frequente a injeco endovenosa inadvertida, principalmente na reali-
zao de um bloqueio epidural ou caudal em situaes de ingurgitamento das
veias do espao epidural (como na grvida) em que o aparecimento de sangue
no imediato. Nestes casos, os nveis plasmticos podem causar toxicidade
do SNC sendo as convulses mais prolongadas que na administrao arterial.
Em todos os bloqueios perifricos devemos ter em conta a localizao dos
vasos sanguneos pois, nos casos de grande proximidade, mesmo no havendo
injeco intravascular inadvertida, a absoro sistmica pode ser rpida, le-
vando a concentraes plasmticas elevadas. Nestas situaes, a incidncia de
convulses vai depender do local de administrao: caudal > plexo braquial
(supraclavicular e interescalnico > axilar) > epidural.
No caso de administrao deAL nos tecidos perifricos, o incio dos sintomas d-
se 20 a 30 minutos depois da sua administrao, mas a concentrao plasmtica
mantm-se mais tempo elevada. Os nveis plasmticos dependem do local da
injeco, da quantidade de AL e da utilizao ou no de vasoconstrictor.
Toxicidade sistmica no Sistema Cardiovascular (SCV)
Com concentraes de AL mais elevadas surge toxicidade cardiovascular, que
se manifesta em duas vertentes: disritmias e depresso contrctil.
As alteraes de ritmo traduzem-se em atraso na conduo elctrica, com au-
mento do intervalo PR, bloqueio auriculoventricular, bloqueio de ramo, blo-
queio sinusal e assistolia, e em ectopia ventricular com taquicardia ventricular,
torsade de pointes e fibrilhao ventricular. Por outro lado, a toxicidade pode
manifestar-se por depresso cardiovascular devido aos efeitos crono e inotr-
pico negativos e vasodilatao, originando diminuio do dbito cardaco.
Torna-se importante salientar que as alteraes cardacas por toxicidade dos AL
so muito resistentes ao tratamento, com necessidade de manobras de suporte
avanado de vida (SAV) que podem chegar a uma hora. A presena de convulses,
hipoxia e acidose resultante de nveis de AL elevados, potencia a cardiotoxicidade.
No que concerne cardiotoxicidade, os AL no so todos iguais. Os lipoflicos
tm maior probabilidade de causar toxicidade cardaca fatal, embora os levo-
enantimeros destes anestsicos apresentem menos cardiotoxicidade. Assim,
em termos de toxicidade cardaca, podemos escalonar: bupivacana racmica
> levobupivacana > ropivacana.
Preveno da toxicidade dos AL
A preveno inicia-se com a preparao: certificao da existncia de equipa-
mento de emergncia para manuseio da via area e paragem cardiorespirat-
Ir para ndice
285
ria, seleco do AL, dose e concentrao e escolha da tcnica de bloqueio mais
adequada.
A concentrao ptima de AL a mais baixa que atinge o efeito desejado, mas
a administrao da dose e volume adequados ao bloqueio pode ser difcil de
equilibrar. Por esta razo, importante saber as doses mximas recomendadas
de cada anestsico local (ver Tabela 79).
No que respeita tcnica de bloqueio, o conhecimento da anatomia da regio
fundamental, mas existem actualmente ferramentas que permitem execut-
los com maior preciso, como o neuroestimulador e o ecgrafo.
A utilizao de medicao pr-anestsica, nomeadamente benzodiazepinas,
diminui a probabilidade de convulses, mas um doente sedado pode estar
menos colaborante para a execuo da tcnica e menos capacitado para nos
informar dos primeiros sintomas de toxicidade. Os opiides costumam apare-
cer referidos como contra-indicados por poderem diminuir a resposta taqui-
crdica a uma dose teste.
Na realizao da tcnica existem procedimentos simples que permitem a ad-
ministrao de um AL com maior segurana.
Por exemplo, a aspirao frequente quando se realiza a injeco, permite de-
terminar a presena de sangue, evitando-se a administrao intravascular.
Na realizao da tcnica epidural, existem vrios passos de segurana: aspira-
o, administrao fraccionada, limite de dose e dose teste. Nos bloqueios pe-
rifricos, estes passos tambm so importantes, mas as principais precaues
devero ser as de no se ultrapassar a dose mxima recomendada e do uso de
vasoconstritores (epinefrina) para diminuio dos valores plasmticos de AL.
A dose teste pode ser utilizada para a identificao precoce de uma injeco
intravascular ou subaracnoideia inadvertidas. A administrao de 15 mcg de
epinefrina intravascular ter a capacidade de originar um aumento da frequn-
cia cardaca superior a 10 bpm, um aumento da tenso arterial sistlica su-
perior a 15 mmHg e uma diminuio da amplitude da onda T em 25%, em 40
a 90 segundos. Estas respostas podero modificar-se com a idade, gravidez e
alguns frmacos (clonidina, benzodiazepinas, opiides e anestesia geral).
Tabela 79
DOSES MXIMAS RECOMENDADAS PARA AL
Lidocana 4,5 mg/kg, sem epinefrina
7 mg/kg, com epinefrina
Bupivacana 2 mg/kg
Ropivacana 3-4 mg/kg
Levobupivacana 2 mg/kg
Ir para ndice
286
A utilizao de doses fraccionadas com injeco lenta e doseada, com aspira-
o frequente, deve ser efectuada a um ritmo de 5 ml durante 10 segundos,
com intervalos de 40 segundos. A injeco intravascular directa torna-se evi-
dente em 60 segundos e deve interromper-se imediatamente se surgirem
sinais de toxicidade.
Tratamento
A interveno imediata ao sinal mais precoce de toxicidade aumenta o suces-
so do tratamento. Por isso devemos estar alertados para os sinais mais tpicos
de toxicidade do SNC: alteraes auditivas e visuais, sabor metlico, dor-
mncia perioral e da lngua, alteraes do discurso. A taquicardia e a hiper-
tenso (activao do sistema nervoso simptico) podem preceder bradicardia
e hipotenso, sinais de toxicidade grave.
A teraputica consiste no tratamento especfico da toxicidade dos AL e no
SAV.
A preveno e o tratamento das convulses diminuem a possibilidade de
acidose metablica e devem ser tratadas com benzodiazepinas. O propofol e o
tiopental no so o tratamento ideal, mas sim uma alternativa aceitvel.
Tal como mencionado anteriormente, hipercapnia, hipoxia e acidose exacer-
bam a toxicidade dos AL. Por este motivo, o manuseio da via area com objec-
tivo de ventilao para obteno de um pH normal e optimizao da oxige-
nao tecidular e a supresso da actividade convulsiva fundamental.
No caso de paragem cardaca, deve iniciar-se SAV, mas com algumas ressalvas:
se se utilizar epinefrina, as doses iniciais devem ser pequenas, de 10 a 100
mcg cada blus, pelo risco de agravamento das disritmias
no est recomendado o uso de vasopressina
na presena de arritmias ventriculares, prefervel a utilizao de amiodaro-
na; o tratamento com AL est contra-indicado.
Emulso lipdica no tratamento da toxicidade dos AL
No tratamento da toxicidade por AL pode utilizar-se uma emulso lipdica. Neste
momento existem duas apresentaes: o Intralipid 20% e o Medialipid, cuja
principal diferena a concentrao de cidos gordos de cadeias longas. Com
a informao disponvel actualmente, o uso de Intralipid prefervel em rela-
o ao Medialipid.
Deve considerar-se a administrao da emulso lipdica (o mecanismo de aco
no est totalmente esclarecido) logo aps os sinais iniciais de toxicidade e o
Ir para ndice
287
incio das outras medidas teraputicas. Esta administrao deve ser feita de
acordo com a seguinte tabela:
Tabela 80
ADMINISTRAO ENDOVENOSA DE INTRALIPID 20%
Blus inicial de 1,5 ml/kg, Iniciar a perfuso a 0,25 ml/kg/min
durante 1 minuto
Imediatamente
Aps 5 minutos,
se no houver recuperao da estabilidade hemodinmica
Repetir blus inicial Aumentar a perfuso para 0,5 ml/kg/min
(at ao mximo de 2 blus com
intervalo de 5 minutos)
A dose mxima recomendada de 10 ml/kg em 30 minutos.
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Tabela 81
MECANISMO DE ACO DOS OPIIDES
OPIIDES
Aumento dos
mecanismos antinociceptivos
Alteraes celulares com aumento
da eliminao do frmaco
Alteraes no processamento da dor
Reduo da actividade das vias
antinociceptivas
Aumento dos
mecanismos pronociceptivos
TOLERNCIA
HIPERALGESIA INDUZIDA
PELOS OPIIDES
O consumo crnico de opiides cada vez maior, mas muito difcil de estimar.
Seja qual for a percentagem da populao que habitualmente utiliza este tipo
de frmacos nos EUA, segundo Kelly J. et al, poder ser na ordem dos 2.7%
- ela ser sempre mais elevada na populao cirrgica.
De entre as dificuldades que este tipo de doentes coloca numa abordagem
anestsica, destacam-se o provvel desenvolvimento de tolerncia e a possvel
existncia de hiperalgesia.
Tanto o desenvolvimento de tolerncia como de hiperalgesia induzidas pelos
opiides parecem estar relacionados com as doses e com os regimes terapu-
ticos (intermitentes, regulares ou contnuos) e, tal como nos mecanismos fisio-
patolgicos que explicam os fenmenos de sensibilizao central e perifrica,
a memorizao dos primeiros momentos de hiperalgesia pode ser determinante
nos desenvolvimentos futuros.
28. Abordagem Anestsica de Doentes com Elevado
Consumo de Opiides
Contedo
Tolerncia e hiperalgesia
Analgesia multimodal
Estratgias de abordagem anestsica
Abordagem Anestsica de Doentes com Elevado Consumo de Opiides
289
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Tabela 82
AINES Inibio do sistema COX e diminuio da PGE
2
Paracetamol Aco central e perifrica ainda no totalmente clarificada; refora
a modulao descendente; liga-se ao receptor cannabinoide-1; interfere
na libertao perifrica da PGE
2
e IL
Ketamina Inibio da ligao do glutamato aos receptores NMDA a nivel do corno
posterior da medula espinal
Gabapentina Refora a modulao descendente; inibe a subunidade a
2
nos canais de clcio
Dexametasona Aco na reduo dos mediadores inflamatrios
Opiides Animam a modulao supra-espinhal e descendente; inibem a entrada de Ca
++
celular; hiperpolarizao dos neurnios do corno posterior da medula
Antidepressivos T. Animam a modulao descendente pela inibio da recaptao pr-sinptica
de NA
ANALGSICOS HABITUALMENTE ENVOLVIDOS NAS ESTRATEGIAS MULTIMODIAS
A exposio destes doentes a uma agresso cirrgica e necessidade de serem
utilizados mais opiides, leva ao agravamento da hiperalgesia e a fenmenos
de alodnia, sem se poder descontinuar abruptamente o opiide que conso-
mem habitualmente pela possibilidade de se desencadearem fenmenos de
abstinncia.
Cabe aos clnicos caracterizar o grau de importncia da hiperalgesia e da tole-
rncia dos doentes de forma a obter-se o melhor conhecimento possvel das
circunstncias em que se ir actuar.
Poder no ser fcil essa tarefa, apesar de haver alguns indicadores que nos
podem fazer desconfiar da existncia de hiperalgesia induzida pelos opiides:
Aumento da intensidade da dor sem evidncia de agravamento da doena
ou causa subjacente;
Indefinio na localizao ou alterao no padro de distribuio;
Agravamento da dor aps incremento da dose.
A analgesia multimodal, cada vez mais, parece constituir a melhor estratgia.
O conceito de analgesia multimodal envolve a associao de frmacos de
diferentes grupos e a utilizao de diferentes locais de aco, bem como uma
interveno analgsica nas trs fases do processo anestsico: fase pr-opera-
tria/pr-incisional, fase intraoperatria e fase ps-operatria.
A associao balanceada de analgsicos no-opiides, AINES, antagonistas dos
receptores NMDA, anticonvulsivantes, antidepressivos tricclicos, opiides
agonistas e anestsicos locais, bem como o recurso concomitante a diferentes
vias de administrao como a ev, epidural, infiltrao simples ou contnua de
nervos perifricos, infiltrao da ferida cirrgica ou PCA, so armas que os
anestesistas devero dominar e utilizar criteriosamente em cada caso.
290
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Perante um doente consumidor regular de opiides e, como tal, forte candidato
ao desenvolvimento de tolerncia e hiperalgesia, torna-se indispensvel que,
desde logo e antes mesmo de se iniciar a agresso cirrgica, se tomem algumas
providncias:
Contrariar a cascata inflamatria cirrgica (por ex: AINES);
Diminuir as necessidades intra-operatrias de opiides (bloqueios
anestsicos, ketamina, etc...)
Desenvolver todos os esforos para um despertar tranquilo;
Analgesia preventiva (pre-emptive???)
Torna-se ainda necessria, muitas vezes, a converso do opiide habitual (ver
guia de converso de opiides, pg. 421-425) nos doentes que no vo ter a
via oral imediatamente disponvel ou que estejam medicados com agonistas
parciais (por ex: buprenorfina). A converso tanto poder ser no sentido da
passagem da via oral para parentrica, como no da rotao do opiide
(substituio por um agonista total).
Como regras prticas para a problemtica da converso, h que levar em consi-
derao:
fundamental que se tente determinar, com o rigor possvel, o consumo
efectivo de opiides a que o doente est habituado;
Nos casos em que a via oral do doente fique indisponvel aps a cirurgia, ter
que se converter a dose diria total oral, em dose parentrica equipotente
(consultar tabelas de converso);
Se for utilizada uma tcnica com PCA, a dose total diria oral consumida
pelo doente dever ser convertida em dose diria ev e administrada como
perfuso contnua basal, suplementada com bolus que devero ser, no
mnimo, duplicados na dose em que habitualmente se utilizariam;
Dado que os doentes com tolerncia apresentam respostas analgsicas aos
opiides diminudas, poder haver necessidade de incrementos na ordem
dos 200 a 500%;
A vigilncia destes doentes dever ser mais apertada, pelo menos no que diz
respeito sonolncia e aos sinais de depresso respiratria.
No existem protocolos universais para a abordagem anestsica dos doentes
sob tratamento com altas doses de opiides, pelo que cada centro tenta juntar
sua prtica habitual os conhecimentos acima explicitados e as regras que
caracterizam uma abordagem multimodal, levando em considerao os frma-
cos existentes no seu Pas, a cirurgia que est programada e o tipo de doente
que tem pela frente (grau de consumo, patologia associada, etc).
Preconizamos os seguintes modelos de abordagem:
291
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292
1. Em cirurgias que mantm a via oral disponvel
Na manh da cirurgia:
Manter a habitual teraputica de opiides que o doente vem cumprindo
Se a teraputica for oral, fazer a 1 toma;
Se for fentanil transdrmico (TTS), manter o patch.
Iniciar teraputica multimodal oral, com:
Paracetamol (1.000 mg) +/- ketorolac (10 mg) +/- gabapentina (400 mg)
Intra-operatoriamente:
Anestesia epidural (se aplicvel):
Ropivacana ou levobupivacana c/ sufentanil ou fentanil, isolada ou
combinada com AG.
Em alternativa (no havendo possibilidade de anestesia epidural):
AG balanceada (utilizando fentanil);
ou TIVA (AG intravenosa total, com remifentanil).
Ps-operatoriamente:
Manuteno da teraputica opiide oral habitual do doente;
Analgesia epidural contnua (se aplicvel) com 4 a 8 ml/h, apenas com AL
(ropivacana 0.1 - 0.2% ou levobupivacana 0.125 0.25%);
Teraputica oral multimodal:
Paracetamol (1 g 8/8 h ou 6/6 h) +/- ketorolac (10 mg 8/8 h ou 6/6 h)
+/- gabapentina (400 mg 8/8 h ou 12/12 h)
Se a dor persistir: PCA c/ morfina (Protocolo N-CONV_D), sem perfuso de
base (apenas blus)
2. Em cirurgias major, nas quais a via oral fica indisponvel no
ps-operatrio
Na manh da cirurgia:
Manter a habitual teraputica de opiides:
Se for fentanil transdrmico (TTS), manter o patch;
Se for oral, converter a dose total diria do opiide em morfina ev e iniciar
perfuso contnua equivalente;
Iniciar teraputica multimodal ev, com:
Paracetamol (1.000 mg) +/- ketorolac (30 mg) ou parecoxibe (40 mg)
Intra-operatoriamente:
Anestesia epidural combinada com AG (se aplicvel):
Ropivacana ou levobupivacana c/ sufentanil ou fentanil.
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293
Em alternativa (no havendo possibilidade de anestesia epidural):
AG balanceada (utilizando fentanil);
ou TIVA (AG intravenosa total, com remifentanil);
Em ambas (AG balanceada ou TIVA): Lidocana ev, 1.5 mg/Kg, a preceder
a intubao traqueal.
Em todos os casos (anestesia epidural combinada, AG balanceada ou TIVA):
Ketamina ev, 1 mg/Kg, na induo anestsica;
Ps-operatoriamente:
Se foi efectuada uma anestesia epidural combinada:
Manter perfuso epidural contnua de 4 a 8 ml/h, apenas com AL (ropiva-
cana 0.1 - 0.2% ou levobupivacana 0.125 0.25%);
Iniciar morfina em PCA ev, com perfuso contnua em dose diria equiva-
lente ao consumo dirio total que o doente cumpria antes da interveno
(blus: 1 mg; lockout: 8 min), misturando ketamina na mesma seringa (em
concentrao de 0.5 a 1 mg/ml);
Associar teraputica, por via ev:
Paracetamol (1 g 8/8 h ou 6/6 h) +/- Ketorolac (30 mg 8/8 h ou 6/6 h)
ou Parecoxibe (40 mg 12/12 h).
Se foi efectuada uma AG (balanceada ou TIVA):
Iniciar morfina em PCA ev, com perfuso contnua em dose diria equiva-
lente ao consumo dirio total que o doente cumpria antes da interveno
(blus: 2-3 mg; lockout: 8 min), misturando ketamina na mesma seringa
(em concentrao de 0.5 a 1 mg/ml);
Associar teraputica, por via ev:
Paracetamol (1 g 8/8 h ou 6/6 h) +/- Ketorolac (30 mg 8/8 h ou 6/6 h)
ou Parecoxibe (40 mg 12/12 h).
Alta analgsica (descarga de doentes):
Passar todos os analgsicos no-opiides e frmacos adjuvantes para via oral;
Determinar o consumo total dirio do opiide actual;
Determinar o momento em que se deve iniciar a converso do opiide para
via oral, a partir dos indicadores da recuperao cirrgica e da estabilidade
analgsica;
Converter 60% da dose total diria do consumo actual em morfina oral de
libertao lenta e os restantes 40% em morfina oral de biodisponibilidade
imediata (que, nas primeiras 24 horas, poder ser parentrica);
Evoluir lenta e gradualmente para uma situao de consumo prxima da que o
doente cumpria anteriormente (este procedimento pode chegar a levar 1 ms).
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Parte V
Analgesia
Ps-Operatria
O Nosso
Compromisso
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296
Unidade de Dor Aguda do IPOLFG e seus Procedimentos
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Introduo
297
Introduo
O maior obstculo ao desenvolvimento de um correcto alvio da dor ps-ope-
ratria nas ltimas dcadas, no tem sido verdadeiramente a falta de mtodos
analgsicos efectivos, mas sim a ausncia de organizao.
Do ponto de vista econmico, s depois dos anos 90 que os europeus come-
aram a avaliar o impacto econmico da analgesia e hoje seguro que o
modelo europeu de Unidade de Dor Aguda (nurse-based) bem mais eco-
nmico que o modelo americano (anesthesiologist-based).
As Unidades de Dor Aguda europeias so organizaes dependentes dos Ser-
vios de Anestesiologia, que estruturam programas de aco interdisciplina-
res envolvendo os anestesistas, com a colaborao de cirurgies, enfermeiros
e farmacuticos e desenvolvendo protocolos de actuao analgsica com
destaque para as mais eficazes e seguras formas de administrao de opiides
PCA e Via Epidural.
Para alm disso, optimizam as condies de vigilncia sob o indispensvel
patrocnio do corpo de enfermagem, a quem caber a observao permanente
dos doentes, a avaliao contnua da eficcia analgsica, a vigilncia de moni-
tores e restante equipamento, o cumprimento das teraputicas, a deteco
dos efeitos secundrios, o registo de todos os acontecimentos relevantes e a
responsabilidade de solicitar a presena do clnico sempre que se justificar.
Cabe ainda a estas unidades a organizao e determinao do modelo de utili-
zao dos espaos fsicos para a permanncia dos doentes operados,
sejam eles Unidades de Cuidados Ps-Anestsicos (UCPA) para a recuperao
ps-cirrgica imediata, enfermarias adequadas vigilncia dos doentes opera-
dos (Cuidados Ps-Anestsicos de fase II) ou mesmo Unidades de Cuidados
Intermdios (nvel II) para vigilncia, teraputica activa e recuperao tardia,
todas elas com os recursos humanos indispensveis e o equipamento mnimo
considerado imprescindvel.
Obrigatoriamente, as Unidades de Dor Aguda devero assumir a responsabili-
dade de garantir formao adequada e actualizada aos seus profissionais,
com a realizao de aces de formao direccionadas a todos eles, de zelar
pela actualizao e manuteno dos equipamentos necessrios, desde os
monitores da funo cardiorespiratria aos dispositivos de administrao de
analgsicos infusoras, cateteres, etc., de promover a avaliao de resultados
e de assegurar a interveno clnica permanente (24 sobre 24 horas) para
todas as situaes de ineficcia analgsica ou de aparecimento de efeitos secun-
drios no solucionveis pelos enfermeiros.
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298
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299
Unidade de Dor Aguda do IPOLFG
Desde 1 de Outubro de 1993 h precisamente 19 anos - que o Servio de
Anestesiologia do IPOLFG-EPE, sensibilizado pelo movimento que, internacio-
nalmente, recomendava a necessidade de se organizar a actuao analgsica ps-
operatria, dispe de uma organizao especfica para acompanhamento analg-
sico dos doentes no ps-operatrio, inicialmente chamada Servio Permanen-
te de Apoio Dor Aguda (SPADA) e actualmente denominada Unidade de Dor
Aguda Ps-Operatria, tal como consta no regulamento interno da Instituio.
Foi preocupao, desde o seu incio, a existncia de protocolos (ver captulo 30)
que pudessem uniformizar a actuao do Servio nesta rea e que ajudassem
a garantir eficcia analgsica e segurana ao doente.
O propsito dos protocolos analgsicos nunca foi o de retirar a cada aneste-
sista a possibilidade de prescrever livremente o que entendesse (essa possibi-
lidade continuou e dever continuar sempre a existir), mas sim o de garantir
metodologias comuns na abordagem da dor cirrgica que possam representar
a experincia e as realidades anestsica e cirrgica do Hospital, que permitam
a todo o pessoal envolvido uma melhor identificao com os processos utili-
zados e que constituam um bom treino para a rotina da vigilncia e dos crit-
rios de interveno perante qualquer acontecimento esperado ou inesperado.
So, seguramente, um dos mais rigorosos instrumentos de garantia das condi-
es de segurana dos doentes e tambm da eficcia das teraputicas utilizadas.
Todos os protocolos analgsicos elaborados na Unidade de Dor Aguda do IPO
de Lisboa reflectem os conceitos de Planeamento Integrado e de Analgesia
Multimodal, dando especial destaque s modalidades analgsicas no-
convencionais (por via epidural e em PCA), elegendo-as como as mais efecti-
vas e seguras para administrao de opiides.
Os protocolos analgsicos esto estruturados de forma a poderem ser prescri-
tos e iniciados por qualquer clnico afecto organizao e imediatamente re-
conhecidos por quem tem a incumbncia de garantir a sua vigilncia e o seu
controlo - os enfermeiros - da mesma maneira que contm todas as instru-
es para que, perante qualquer ocorrncia indesejvel ou manifestao de
29. Unidade de Dor Aguda do IPOLFG
e seus Procedimentos
Contedo
Unidade de Dor Aguda do IPOLFG
DocBase Analgesia
Critrios de Alta da UCPA
Ir para ndice
300
ineficcia teraputica, se possa agir de forma pronta com administrao de
alguns frmacos, adopo de atitudes correctoras, substituio ou interrupo
de protocolos ou to-somente chamada do clnico a quem caiba, nesse mo-
mento, a responsabilidade de intervir.
Tal como sempre se recomenda em todas as organizaes de analgesia ps-opera-
tria, cada protocolo da Unidade contm, em destaque bem visvel, uma denomi-
nao programada com a Farmcia e pela qual o mesmo prescrito e identificado.
O frmaco ou combinao de frmacos que, numa primeira linha e de forma
regular, dele fazem parte, bem como o mtodo de administrao (via ev, via
epidural, PCA, etc...), aparecem igualmente em destaque, tal como a forma
considerada mais adequada para a preparao, proporcionando que no haja
engano entre os enfermeiros que tiverem essa incumbncia.
Com a clareza possvel, esto tambm referidas as posologias, desde o ritmo
correcto de uma infuso at dosagem de qualquer administrao directa e
frequncia com que dever ser repetida. Todos eles contm alternativas de
recurso a frmacos de resgate (aquilo a que vulgarmente se chama SOS), de
forma a permitir ao enfermeiro a possibilidade de intervir imediatamente em
situao de descontrolo analgsico.
Normas de actuao para as mais frequentes intercorrncias de uma analgesia
(nuseas, vmitos, alteraes hemodinmicas, respiratrias ou da conscincia)
existem em todos os protocolos, bem como alguns elementos de caracteriza-
o dos vrios frmacos que deles constam.
A avaliao analgsica efectuada diariamente por um anestesista destacado
especificamente para essa tarefa, registando os elementos fundamentais de
apreciao que so depois inseridos numa base de dados para anlise regular.
O anestesista de urgncia assegura todas as chamadas fora das horas normais
de servio.
DocBase Analgesia
Desde Abril de 2011 que a Unidade utiliza um sofisticado programa de

software e hardware desenvolvidos medida das suas necessidades, o que
permite que as colheitas de dados de avaliao e respectivos registos sejam
inseridos directamente em plataformas informticas, mveis ou fixas, sem
necessidade de recurso a papel.
Este programa permite arquivo imediato em base de dados e avaliaes
sistemticas de resultados ou de indicadores de toda a ordem: de produo,
incidncia e caracterizao de efeitos secundrios, opes tcnicas utilizadas,
qualidade da analgesia, resultados obtidos, etc
Ir para ndice
301
A Unidade est agora em condies de avaliar permanentemente a sua activi-
dade e de responder a todo o momento a qualquer questo relacionada com
a analgesia de todos os doentes operados no IPOLFG.
Como tambm a prescrio farmacolgica do Hospital j electrnica, foi
completamente abolido o papel na rea da analgesia ps-operatria.
Critrios de Alta da U.C.P. A.
Toda a organizao dever prever formas de avaliao e critrios de trans-
ferncia (ou alta), sempre que os doentes transitem de uma estrutura fsica
para outra, com metodologias de vigilncia diferentes (por exemplo: sada do
doente da UCPA para uma enfermaria, ainda que exclusiva de doentes operados).
O impacto da qualidade assistencial das Unidades de Cuidados Ps-Anestsi-
cas (UCPA) no prognstico da evoluo cirrgica difere consoante a incidncia
de intercorrncias e a gravidade da patologia associada, o carcter urgente da
interveno, o tipo de procedimento cirrgico e as tcnicas anestsicas utiliza-
das. A capacidade demonstrada pelos profissionais das UCPA em identificar
complicaes e em ultrapass-las factor de extrema importncia.
A UCPA dever idealmente estar localizada perto do Bloco Operatrio ou nele
integrada, como o caso da UCPA do IPO de Lisboa, e assegurar, com meto-
dologias prximas das que se praticam nas Unidades de Cuidados Intensivos,
vigilncia clnica e monitorizao a vrios nveis principalmente hemodina-
mica e respiratria - na fase mais precoce e mais vulnervel do perodo ps-
operatrio.
Com excepo dos doentes que, pela patologia associada grave ou pelas com-
plicaes cirrgicas entretanto ocorridas, necessitam de ps-operatrio em
UCI, todos os doentes submetidos a anestesia geral, anestesia regional ou, em
casos especficos, cuidados de monitorizao anestsicos, so admitidos nas
UCPA e recebem tratamento ps-anestsico apropriado.
Doentes submetidos a procedimentos superficiais sob anestesia local, blo-
queios perifricos ou sedao, podem ser transferidos directamente para en-
fermarias exclusivas de doentes operados (Cuidados Ps-Anestsicos de fase
II) ou enfermarias tradicionais (Cuidados Ps-Anestsicos de fase III), fazendo
curto-circuito s UCPA ou nelas reduzindo o tempo de estadia (Fast- tracking).
A superviso e coordenao dos cuidados prestados da responsabilidade do
Anestesiologista e alguns requisitos devero ser considerados:
O doente dever adquirir o nvel de conscincia e estado mental pr-operatrio;
Os sinais vitais devem ser estveis;
Ir para ndice
302
O nvel de conforto dever ser atingido com intensidade de dor < 4/10, os
sinais vitais prximos dos valores pr-operatrios, o doente tranquilo e as
nuseas e vmitos controlados;
A permeabilidade de cateteres, drenos e linhas intravenosas dever estar
garantida;
O estado de hidratao dever ser optimizado com adequado dbito urin-
rio e boa colorao da pele;
Nas situaes de anestesia regional, os doentes devero ser vigiados no de-
saparecimento progressivo do bloqueio motor das extremidades envolvidas
e ser assegurado que se atingiu a estabilidade hemodinmica.
Os critrios de alta da UCPA adoptados pelo Servio de Anestesiologia do
IPOLFG e sua Unidade de Dor Aguda (tabela 83) resultam de uma adaptao
efectuada a partir dos Critrios de Aldrette, de White e das guidelines da
American Society of Anesthesiologists. So determinados por critrios clnicos
de estabilidade da funo respiratria, cardiovascular, estado mental, nuseas
e vmitos e incluem a avaliao da dor, sendo que o score que autoriza a alta
dos doentes leva em considerao as caractersticas da enfermaria para onde
vo ser transferidos.
O tempo de permanncia na UCPA no segue um padro rgido e determi-
nado pela recuperao de todas as funes requeridas nos critrios de alta, os
quais sugerimos que sejam aferidos com intervalos mximos de uma hora.
Tabela 83
CRITRIOS DE ALTA DA UCPA
INSTITUTO PORTUGUS DE ONCOLOGIA DE LISBOA, FRANCISCO GENTIL EPE
UNIDADE DE DOR AGUDA
CRITRIOS DE ALTA DA U.C.P.A.
PARA DOENTES OPERADOS
A
C
T
I
V
I
D
A
D
E
M
O
T
O
R
A
para ENFERMARIA: 12 pontos (nenhuma pontuao de 0) (Respirao, Actividade motora e Dor 2)
para UNIDADE DE INTERMDIOS: 9 pontos (nenhuma pontuao de 0)
NO SUSTM A CABEA NEM MOVE OS MEMBROS 0
NO SUSTM A CABEA MAS MOVE OS MEMBROS 1
SUSTM A CABEA E MOVE OS MEMBROS 2
S
A
T
O
2
< 85% 0
85% - 95% 1
>95% 2
R
E
S
P
I
R
A
O
SEM RESPIRAO ESPONTNEA 0
DISPNEIA / FR < 10 OU > 20 1
EUPNEICO 2
C
O
N
S
C
I
N
-
C
I
A
NO RESPONDE A ESTMULOS AUDITIVOS 0
RESPONDE A PERGUNTAS SIMPLES 1
DESPERTO E ORIENTADO 2
N
U
S
E
A
S
V
M
I
T
O
SNUSEAS E VMITOS 0
NAUSEADO 1
SEM NUSEAS NEM VMITOS 2
D
O
R
DOR INTOLERVEL 0
DOR INTENSA 1
DOR LIGEIRA 2
SEM DOR 3
H
E
M
O
-
D
I
N
M
I
C
A MAP > 40 mm Hg CONSULTA; FC < 40 OU > 150 0
MAP > 20 mm Hg CONSULTA; FC < 50 OU > 120 1
MAP e FC CONSULTA 2
Ir para ndice
303
Consideramos que o doente tem critrios de alta para uma enfermaria exclu-
siva de doentes operados (a que chamamos Sala de Operados) quando apre-
senta, pelo menos, um score 9, salvaguardando a inexistncia de nenhuma
pontuao parcial 0 (zero).
Quando o destino do doente uma enfermaria tradicional, dever apresentar
sada da UCPA, no mnimo, score 12, sem nenhuma pontuao parcial de 0
(zero), com pontuaes mximas (2) nos critrios da respirao e da actividade
motora e com um mnimo de 2 no critrio da avaliao de dor (pontuada de
0 a 3, considerando-se 0 como dor intolervel e 3 como ausncia de dor).
Os critrios de alta dos Cuidados Ps-Anestsicos de fase II de doentes que
transitam para as enfermarias comuns devem incluir:
Adequado controlo da intensidade da dor < 3/10 ou documentada como
tolervel;
Capacidade de deambulao ajustada ao seu estado pr-operatrio;
Total recuperao da sensibilidade e da capacidade motora, quando se tratar
de uma anestesia regional;
Quando se discutem e planeiam critrios de alta, devero ficar bem clarificados
alguns aspectos, como a no exigncia de mico espontnea, a capacidade de
tolerar lquidos ou tempos mnimos de estadia em UCPA, desde que consegui-
das as recuperaes exigidas nos critrios de alta.
Ir para ndice
304
Tabela 84
FOLHA DE REGISTOS DE VIGILNCIA DA P.C.A.
Operao:
Data: ASA:
Peso:
IDENTIFICAO
MQUINA E MODALIDADE
Modelo
PCA (apenas bolus):
PCA + perfuso:
PROTOCOLO DOSE DE CARGA
Pca
UCPA UCPA
Chegada Sada 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas
Horas
T.A.
F.C.
F.R.
Sat O2
Nuseas
Vmitos
Sudorese
Dose Total
N tentativ.
T. eficazes
Sono
0, 1, 2, 3
Dor
0, 1, 2, 3, 4
SONO
0 = Perfeitamente acordado
1 = Ligeiramente sonolento
2 = Sonolento, dormindo muitas vezes
3 = S acorda quando estimulado
DOR
0 = Sem dor
1 = Dor Ligeira
2 = Dor moderada
3 = Dor intensa
4 = Dor mxima
Ir para ndice
305
Tabela 85
FOLHA DE REGISTOS DE VIGILNCIA EM ANALGESIA EPIDURAL
Operao:
Data: ASA:
Peso:
IDENTIFICAO
CATETER
Introduo: Extremidade:
PROTOCOLO
E
pidural
analgesia
UCPA UCPA
Chegada Sada 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas
Horas
T.A.
F.C.
F.R.
Sat O2
Nuseas
Vmitos
Sudorese
Sono
0, 1, 2, 3
Dor
0, 1, 2, 3, 4
SONO
0 = Perfeitamente acordado
1 = Ligeiramente sonolento
2 = Sonolento, dormindo muitas vezes
3 = S acorda quando estimulado
DOR
0 = Sem dor
1 = Dor Ligeira
2 = Dor moderada
3 = Dor intensa
4 = Dor mxima
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306
Tabela 86
ESCALAS EQUIPARADAS DE AVALIAO
Dor Mxima
4
10
9
Dor Ligeira
1
2
1
Sem dor
0
0
Dor Intensa
3
8
7
6
Dor Moderada
2
5
4
3
Ir para ndice
Protocolos Analgsicos da Unidade de Dor Aguda
307
Tal como atrs ficou referido, a elaborao de protocolos analgsicos com a
finalidade de uniformizar processos e de facilitar a organizao analgsica do
ps-operatrio foi, desde o incio da Unidade no longnquo ano de 1993, um
dos aspectos essenciais do percurso que ento se iniciou.
Como critrios, foram estabelecidos dois tipos de analgesia: convencional e
no-convencional.
Denominmos analgesia convencional toda a analgesia passvel de colocar
em marcha apenas pela prescrio do clnico, sem necessidade da sua inter-
veno directa. O enfermeiro recebe a instruo e executa-a.
Englobmos no conceito de analgesia no-convencional todas as modalida-
des analgsicas que necessitam da interveno directa do anestesiologista
para poder ser iniciada. o que se passa com a analgesia por via epidural, que
exige a insero do respectivo cateter antes de poder ser iniciada ou com a
PCA (analgesia controlada pelo doente), que obriga programao da
mquina por um clnico, antes de poder ser prescrita.
Programas de Fast-track
A partir de 2007, na sequncia da implementao de um programa de cirurgia
laparoscpica colo-rectal baseado na modalidade de Fast-track Surgery e com
o objectivo de permitir a estes doentes altas precoces aps 48-72 horas de
operados, foi elaborado um programa analgsico especfico com uma sequncia
de 3 protocolos anteriormente j existentes, que se substituem a cada 8 horas,
o que permite iniciar a analgesia destes doentes com um protocolo de analgesia
no-convencional com morfina em PCA e termin-la com um protocolo
convencional (sem qualquer opiide includo) num processo de desconti-
nuidade analgsica que assegura a cada doente uma analgesia mais eficaz nas
problemticas primeiras horas e o liberta de qualquer frmaco opiide a partir
das 16 horas de analgesia, facilitando a alta dentro dos prazos pretendidos.
Infusoras de Ferida Cirrgica
Em 2008, foi incorporada a modalidade analgsica de infuso contnua de
anestsico local na ferida cirrgica, para determinados tipos de cirurgia e em
determinadas circunstncias.
30. Protocolos Analgsicos da Unidade de Dor Aguda
Contedo
Programas de Fast-track
Infusoras de Ferida Cirrgica
Ir para ndice
308
Protocolos Analgsicos da Unidade de Dor Aguda
Os tipos de cirurgia em que tem sido mais utilizada so a ginecolgica, a colo-
rectal e a da mama.
Apesar de no haver ainda uma evidncia irrefutvel sobre as previsveis van-
tagens desta tcnica e sendo cedo para divulgarmos resultados, a favorvel im-
presso que temos vindo a recolher da sua utilizao levou-nos a acrescentar
dois novos protocolos ao arsenal teraputico que utilizamos na Unidade de
Dor Aguda e que podero ser consultados nas pginas 351-354.
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Analgesia
Convencional
Protocolos
em Analgesia
Ps-Operatria
Instituto Portugus de Oncologia de Lisboa,
Francisco Gentil - E. P. E.
Ir para ndice
310
Analgesia Ps-Operatria
Ir para ndice
311
Analgesia
1 grama de PARACETAMOL (1 frasco), a infundir ev em 15 minutos, de 6/6
horas;
Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer analgesia de resgate.
Analgesia de Resgate
METAMIZOL MAGNSICO, 2 gramas (1 ampola) diludos em 100 ml de SF,
a infundir ev em 15 minutos;
PARECOXIB 40 mg (1 ampola) diludos em 5 ml de SF, em bolus ev lento;
PETIDINA, 25 mg (1 ml = ampola) em bolus ev lento.
Instrues Acessrias
O recurso aos frmacos de resgate dever obedecer seguinte regra:
a) A ordem arbitrria, podendo o enfermeiro, na primeira administrao,
optar por qualquer um dos analgsicos do protocolo;
b) Se houver necessidade de nova administrao, dever obrigatoriamente
ser escolhido um frmaco diferente do primeiro. Chamar o anestesista de
servio (Tel: 4151).
Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver
qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151);
Se o doente se mantiver com dor, apesar da associao da analgesia de res-
gate, ou surgir qualquer outra intercorrncia, dever ser chamado o aneste-
sista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do servio de urgncia
(Tel: 4151);
Vigilncia
Registar a avaliao da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);
Registar a avaliao da dor sempre que for necessrio administrar anal-
gesia de resgate.
CONV_01
POTNCIA ANALGSICA: 1/5
PARACETAMOL ev
Indicaes possveis
Pequenos Procedimentos Cirrgicos
Expectativa de Dor pouco Significativa
Substituio de outro Protocolo para descontinuidade analgsica
Ir para ndice
312
Caracterizao dos Frmacos deste Protocolo
PARACETAMOL: Analgsico antipirtico no-opiide, de aco central
METAMIZOL: Analgsico antipirtico no-opiide, de aco perifrica,
com caractersticas espasmolticas e fraca actividade anti-
-inflamatria
PARECOXIB: Analgsico anti-inflamatrio no-esteride, inibidor
especfico da cox-2
PETIDINA: Analgsico opiide agonista total
Ir para ndice
313
Analgesia
2 gramas de METAMIZOL MAGNSICO (1 ampola), diludos em 100 ml de
SF, a infundir ev em 15 minutos, de 6/6 h;
PARACETAMOL, 1 grama (1 frasco), a infundir ev em 15 minutos;
PARECOXIB 40 mg (1 ampola) diludos em 5 ml de SF, em bolus ev lento;
Instrues Acessrias
servio (Tel: 4151).
(Tel: 4151);
Vigilncia
gesia de resgate.
CONV_02
METAMIZOL MAGNSICO ev
Indicaes possveis
Ir para ndice
314
-inflamatria
especfico da cox-2
Ir para ndice
315
Analgesia
40 mg de PARECOXIB (1 ampola), diludos em 5 ml de SF, administrados em
blus ev lento, de 12/12 h;
PARACETAMOL, 1 grama (1 frasco), a infundir ev em 15 minutos;
METAMIZOL MAGNSICO, 2 gramas (1 ampola) diludos em 100 ml de SF,
Instrues Acessrias
servio (Tel: 4151).
(Tel: 4151);
Vigilncia
gesia de resgate.
CONV_03
PARECOXIB ev
Indicaes possveis
Ir para ndice
316
especfico da cox-2
-inflamatria
Ir para ndice
317
Analgesia
2 gramas de METAMIZOL MAGNSICO (1 ampola), diludos em 100 ml de
SF, a infundir ev em 15 minutos, de 6/6 horas;
horas, em esquema cronolgico de alternncia com o metamizol magnsico;
PETIDINA, 25 mg (1 ml=1/2 ampola) em bolus ev lento.
TRAMADOL, 100 mg diludos em 100 ml de SF (1 ampola) a infundir ev em
15 minutos.
Teraputica de Nuseas e Vmitos
METOCLOPRAMIDA, 10 mg ev (1 ampola), diludos em 5 ml de SF. Se
necessrio.
GRANISETRON, 1,5 mg (1/2 ampola) ev, ou ONDANSETRON, 4 mg (1/2
ampola) ev. Se a situao no estiver controlada, chamar o anestesista de
servio (Tel: 4151).
Instrues Acessrias
servio (Tel: 4151).
CONV_04
METAMIZOL ev + PARACETAMOL ev
Indicaes possveis
Procedimentos Cirrgicos Intermdios
Expectativa de Dor Moderada
Substituio de Protocolo No Convencional, para descontinuidade analgsica
Ir para ndice
318
(Tel: 4151);
Vigilncia
gesia de resgate.
-inflamatria
TRAMADOL: Analgsico opiide agonista fraco e inibidor pr-sinptico
da recaptao de NA e 5-HT
METOCLOPRAMIDA: Antiemtico antagonista dos receptores da dopamina
GRANISETRON/ONDANSETRON: Antiemticos antagonistas dos receptores
da serotonina
Ir para ndice
319
Analgesia
40 mg de PARECOXIB (1 ampola), diludos em 5 ml de SF, administrados em
bolus ev lento, de 12/12 h;
horas, em esquema cronolgico de alternncia com o parecocib;
PETIDINA, 25 mg (1 ml = 1/2 ampola) em bolus ev lento.
TRAMADOL, 100 mg diludos em 100 ml de SF (1 ampola) a infundir ev em
15 minutos.
necessrio.
servio (Tel: 4151).
Instrues Acessrias
servio (Tel: 4151).
CONV_05
PARECOXIB ev + PARACETAMOL ev
Indicaes possveis
Substituio de Protocolo No Convencional, para descontinuidade analgsica
Ir para ndice
320
(Tel: 4151);
Vigilncia
gesia de resgate.
especfico da cox-2
da serotonina
Ir para ndice
321
Analgesia
A analgesia ser iniciada pelo anestesista no final da operao, com uma dose
de carga de 200 mg de TRAMADOL diludos em 100 ml de SF (2 ampolas),
Continuar 8 horas depois com TRAMADOL 100 mg (1 ampola), diludos em
100 ml de SF a infundir ev em 15 minutos, mantendo-se o regime horrio de
8/8 horas;
horas, em esquema posolgico de alternncia com o Tramadol. Recomenda-se
que a primeira administrao tenha sido feita intra-operatoriamente, antes
de se ter administrado a dose de carga de tramadol;
PARECOXIB, 40 mg (1 ampola) diludos em 5 ml de SF, administrados em
bolus ev lento.
necessrio.
servio (Tel: 4151).
Instrues Acessrias
CONV_06
TRAMADOL ev + PARACETAMOL ev
Indicaes possveis
Expectativa de Dor mais elevada, Moderada/Intensa
Substituio de Protocolo no Convencional, para descontinuidade analgsica
Programa de Fast-Track Surgery Alternativo a partir das 21 horas do dia da interveno
Ir para ndice
322
servio (Tel: 4151).
(Tel: 4151);
Vigilncia
gesia de resgate.
especfico da cox-2
da serotonina
Ir para ndice
323
Analgesia
Continuar 8 horas depois com TRAMADOL 100 mg diludos em 100 ml de
SF (1 ampola), a infundir ev em 15 minutos, mantendo-se o regime horrio
de 8/8 horas;
40 mg de PARECOXIB (1 ampola), diludos em 5 ml de SF, em bolus ev
lento, a iniciar na induo anestsica ou intra-operatoriamente, continuan-
do-se em esquema posolgico de 12/12 horas;
PARACETAMOL, 1 grama (1 frasco), a infundir ev em 15 minutos.
necessrio.
servio (Tel: 4151).
Instrues Acessrias
servio (Tel: 4151).
CONV_07
TRAMADOL ev + PARECOXIB ev
Indicaes possveis
Ir para ndice
324
(Tel: 4151);
Vigilncia
gesia de resgate.
especfico da cox-2
da serotonina
Ir para ndice
325
Analgesia
Continuar 8 horas depois com TRAMADOL 100 mg diludos em 100 ml de
SF (1 ampola), a infundir ev em 15 minutos, mantendo-se o regime horrio
de 8/8 horas;
40 mg de PARECOXIB (1 ampola), diludos em 5 ml de SF, em bolus ev
lento, a iniciar na induo anestsica ou intra-operatoriamente, continuan-
do-se em esquema posolgico de 12/12 horas;
horas, em esquema posolgico de alternncia com o Tramadol. Recomenda-se
que a primeira administrao seja feita intraoperatoriamente, antes de se ter
administrado a dose de carga de tramadol;
METOCLOPRAMIDA, 10 mg ev (1 ampola), diludos em 5 ml de SF. Se necessrio:
ampola) ev.
Se a situao no estiver controlada, chamar o anestesista de servio
(Tel: 4151)
Instrues Acessrias
CONV_08
TRAMADOL ev + PARECOXIB ev + PARACETAMOL ev
Indicaes possveis
Programa de Fast-Track Surgery, Principal a partir das 21 horas do Dia da Interveno
Ir para ndice
326
servio (Tel: 4151).
(Tel: 4151);
Vigilncia
gesia de resgate.
especfico da cox-2
da serotonina
Ir para ndice
327
Analgesia
PETIDINA, 50 mg (2 ml = 1 ampola), diludos em 100 ml de SF a infundir ev
em 15 minutos de 8/8 horas. Iniciar na fase final da interveno;
PARACETAMOL, 1 grama (1 frasco), a infundir ev em 15 minutos, de 8/8
horas, em esquema posolgico de alternncia com a Petidina; Recomenda-se
de se ter administrado a 1 dose de petidina;
PARECOXIB, 40 mg (1 ampola), diludos em 5 ml de SF, administrados em
bolus ev lento;
METAMIZOL MAGNSICO, 2 gramas (1 ampola), diludos em 100 ml de SF,
a infundir ev em 15 minutos.
ampola) ev.
(Tel: 4151)
Instrues Acessrias
servio (Tel: 4151).
CONV_09
PETIDINA ev + PARACETAMOL ev
Indicaes possveis
Expectativa de Dor de mais elevada intensidade
Ir para ndice
328
(Tel: 4151);
Vigilncia
gesia de resgate.
especfico da cox-2
com caractersticas espasmolticas e fraca actividade
anti-inflamatria
da serotonina
Ir para ndice
329
Analgesia
PETIDINA, 50 mg (2 ml = 1 ampola), diludos em 100 ml de SF a infundir ev
PARECOXIB, 40 mg (1 ampola), diludos em 5 ml de SF, em bolus ev lento,
de 12/12 horas, a iniciar na induo anestsica ou intra-operatoriamente,
continuando-se em esquema posolgico de 12/12 horas;
PARACETAMOL, 1 g (1 frasco), a infundir ev em 15 minutos;
a infundir ev em 15 minutos
ampola) ev.
(Tel: 4151)
Instrues Acessrias
servio (Tel: 4151).
CONV_10
PETIDINA ev + PARECOXIB ev
Indicaes possveis
Expectativa de Dor de mais elevada intensidade
Ir para ndice
330
(Tel: 4151);
Vigilncia
gesia de resgate.
especfico da cox-2
anti-inflamatria
da serotonina
Ir para ndice
331
Analgesia
PETIDINA, 50 mg diludos (2 ml = 1 ampola), em 100 ml de SF a infundir ev
PARACETAMOL, 1 grama (1 frasco), a infundir ev em 15 minutos, de 8/8
horas, em esquema posolgico de alternncia com a petidina; Recomenda-se
de se ter administrado a 1 dose de petidina;
PARECOXIB, 40 mg (1 ampola), diludos em 5 ml de SF, em bolus ev lento,
de 12/12 horas, a iniciar na induo anestsica ou intra-operatoriamente,
continuando-se em esquema posolgico de 12/12 horas;
a infundir ev em 15 minutos.
Podem ser administradas doses suplementares de 25 mg (1 ml = ampola)
de PETIDINA, em bolus ev, com intervalos mnimos de 2 horas.
ampola) ev.
(Tel: 4151)
Instrues Acessrias
CONV_11
PETIDINA ev + PARACETAMOL ev + PARECOXIB ev
Indicaes possveis
Cirurgia Major de qualquer tipo
UTILIZAO EXCLUSIVA EM SITUAES DE IMPOSSIBILIDADE
DE OPO PELA PCA OU ANALGESIA REGIONAL
Ir para ndice
332
servio (Tel: 4151).
(Tel: 4151);
Vigilncia
gesia de resgate.
especfico da cox-2
anti-inflamatria
da serotonina
Ir para ndice
333
Analgesia
A analgesia ser iniciada pelo anestesista no final da operao, com uma
dose de carga de 30 mg de KETOROLAC (1 ampola), a infundir ev;
Continuar 6 horas depois com KETOROLAC 30 mg (1 ampola), a infundir ev,
mantendo-se o regime horrio de 6/6 horas;
horas, em esquema posolgico de alternncia com o Ketorolac. Recomenda-se
de se ter administrado a dose de carga de Ketorolac;
TRAMADOL, 100 mg (1 ampola) diludos em 100 ml de SF a infundir ev em
15 minutos.
METOCLOPRAMIDA, 10 mg ev (1 ampola), diludos em 5 ml de SF. No
repetir antes de 8 horas. Se necessrio:
GRANISETRON, 1,5 mg (1/2 ampola) ev, ou ONDASETRON, 4 mg (1/2
ampola) ev.
(Tel: 4151)
Instrues Acessrias
servio (Tel: 4151).
CONV_12
KETOROLAC ev + PARACETAMOL ev
Indicaes possveis
Situaes em que se pretende transitar rapidamente da via ev para a Oral
Ir para ndice
334
(Tel: 4151);
Vigilncia
gesia de resgate.
KETOROLAC: Analgsico anti-inflamatrio no-esteride
GRANISETRON/ONDASETRON: Antiemticos antagonista dos receptores da
serotonina
Ir para ndice
Analgesia
No-Convencional
Protocolos
em Analgesia
Ps-Operatria
Ir para ndice
336
Ir para ndice
337
N-CONV_A
MORFINA (0,05 mg/ml) + ROPIVACANA (0,1%)
[Em seringa infusora de 50 ml]
EPIDURAL CONTNUA
com associao de PARACETAMOL ev
Indicaes possveis:
Cirurgia Major do Trax e/ou Abdmen e Membros Inferiores
Modo de Preparao
Alternativa 1.
Adicionar: 20 ml de ropivacana 0,2% (2 mg/ml)
0,2 ml de morfina 1% (2 mg = 1/5 ampola)
SF (NaCl 0,9%) at perfazer 40 ml
Alternativa 2.
Adicionar: 7 ml de ropivacana 0,75% (7,5 mg/ml)
0,25 ml de morfina 1% (2,5 mg = 1/4 ampola)
Analgesia
ROPIVACANA com MORFINA, conforme preparado;
Infuso contnua a correr 4-8 ml / hora;
Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 frasco), a infun-
dir em 15 minutos, de 6/6 horas;
Controlar a analgesia com preenchimento da respectiva folha de registo.
Tratamento dos Efeitos Secundrios
Se houver dois registos seguidos de avaliao da Dor (escala numrica 0-10)
com score analgsico 6 ou um registo com score analgsico 9 comu -
ni car ao anestesista de servio (Tel: 4151);
Perante um registo de sedao com score = 3 (com escala de 0-3), que
permanea por mais de 1 hora, interromper a analgesia em curso e chamar
o anestesista (Tel: 4151);
Se o doente apresentar uma frequncia respiratria inferior ou igual a 10
ciclos/min, CHAMAR O ANESTESISTA (Tel: 4151). Se necessrio, ad mi nis -
trar 0,1 mg ev (= a da ampola) de naloxona 0,04% (correspondente a
0,25 ml de qualquer das suas duas apresentaes. Tanto a apresentao em
ampola como em seringa pr-cheia, tm 0,4 mg em 1 ml) e repetir cada 2
minutos at o doente recuperar ou chegar o anestesista. Colocar O2 por
mscara de Venturi, 6 litros / min.
Ir para ndice
338
Em caso de bradicrdia (FC abaixo de 50 bpm), administrar 0,5 mg (= a 1
ampola) de atropina (2 ampolas se o doente tiver mais que 70 Kg); se hou ver
hipotenso marcada (30% abaixo do habitual), administrar lactato de ringer
um ritmo de 500 ml em 1 hora (cerca de 120 gotas/min.). Em qualquer das
circunstncias, comunicar ao anestesista de servio (Tel: 4151);
Em caso de nuseas e vmitos, administrar 10 mg (1 ampola) de meto clo -
pra mida todas as 8 horas, enquanto for necessrio; se for ineficaz, suspender
a metoclopramida e administrar 1,5 mg (1/2 ampola) ev de granisetron ou
4 mg (1/2 ampola) de ondansetron; se a situao no estiver controlada,
cha mar o anes tesista (Tel: 4151).
Instrues Acessrias
Substituir a mistura analgsica sempre que terminar, enquanto se mantiver
o protocolo;
Em caso de necessidade de interromper a analgesia devido a qualquer inter -
cor rncia, NO DEVER SER RETIRADO O CATETER.
MORFINA: Analgsico opiide agonista total
ATROPINA: Parassimpaticoltico
ROPIVACANA: Anestsico local do grupo amida
PARACETAMOL: Analgsico antipirtico no-opiide de aco central
da serotonina
NALOXONA: Opiide antagonista total
Ir para ndice
339
Modo de Preparao
Adicionar: 20 ml de ropivacana 0,2% (2 mg/ml)
4 ml de fentanil 0,5% (200 mcg = 4/5 ampola)
Analgesia
ROPIVACANA com FENTANIL, conforme preparado;
Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 frasco), a
infundir em 15 minutos, de 6/6 horas;
Controlar a analgesia com preenchimento da respectiva folha de registos.
a um ritmo de 500 ml em 1 hora (cerca de 120 gotas/min). Em qualquer das
N-CONV_C
FENTANIL (5 mcg/ml) + ROPIVACANA (0,1%)
EPIDURAL CONTNUA
Indicaes possveis:
Ir para ndice
340
chamar o anes tesista (Tel: 4151).
Instrues Acessrias
o protocolo;
FENTANIL: Analgsico opiide agonista total
da serotonina
Ir para ndice
341
N-CONV_D
MORFINA (1 mg/ml)
PCA ev COM PERFUSO CONTNUA DE BASE
Indicaes possveis:
Qualquer Tipo de Cirurgia Major
Modo de Preparao
Adicionar: 5 ml de morfina 1% (50 mg = 5 ampolas)
45 ml de SF (NaCl 0,9%)
Programao da Mquina de PCA
Loading-dose: no programar
Concentrao: 1 mg/ml
Bolus: 1 mg
Lockout: 8 min
Background: 0,3 0,5 mg / hora
Mximo em 4 horas: 25 mg
Analgesia
MORFINA, conforme preparado;
Administrar uma dose de carga, por via ev, escolhendo uma das 3 seguintes
formas: 10 mg de morfina ev, 1 hora antes de terminada a cirurgia; ou 5 mg
de morfina ev no final da cirurgia; ou titulando a dose necessria ev, na UCPA,
cabeceira do doente;
Manter o punho da mquina na mo do doente e lembr-lo da sua utilizao;
Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 frasco), a in -
fun dir em 15 minutos, de 6/6 horas;
Ir para ndice
342
Instrues Acessrias
Substituir a morfina sempre que terminar, enquanto se mantiver o protocolo;
Perante algum alarme incompreensvel, chamar o anestesista de servio (Tel: 4151);
da serotonina
Ir para ndice
343
N-CONV_E
MORFINA (0,05 mg/ml) + LEVOBUPIVACANA (0,125%)
EPIDURAL CONTNUA
Indicaes possveis:
Modo de Preparao
Adicionar: 20 ml de levobupivacana 0,25% (2,5 mg/ml)
0,2 ml de morfina 1% (2 mg = 1/5 ampola)
Analgesia
LEVOBUPIVACANA com MORFINA, conforme preparado;
Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 frasco), a in fun -
0,25 ml de qualquer das suas duas apresentaes, tanto a apresentao em
Ir para ndice
344
Instrues Acessrias
o protocolo;
LEVOBUPIVACANA: Anestsico local do grupo amida
da serotonina
Ir para ndice
345
Modo de Preparao
Adicionar: 20 ml de levobupivacana 0,25% (2,5 mg/ml)
4 ml de fentanil 0,5% (200 mcg = 4/5 ampola)
Analgesia
LEVOBUPIVACANA com FENTANIL, conforme preparado;
Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 frasco), a infun -
N-CONV_G
FENTANIL (5 mcg/ml) + LEVOBUPIVACANA (0,125%)
EPIDURAL CONTNUA
Indicaes possveis:
Ir para ndice
346
Em caso de nuseas e vmitos, administrar 10 mg (1 ampola)de meto clo -
Instrues Acessrias
o protocolo;
FENTANIL: Analgsico opiide agonista total.
LEVOBUPIVACANA: Anestsico local do grupo amida
da serotonina
Ir para ndice
347
N-CONV_H
PETIDINA (10 mg/ml)
Indicaes possveis:
Qualquer Tipo de Cirurgia Major
Modo de Preparao
Adicionar: 20 ml de petidina 2,5% (500 mg = 10 ampolas)
Concentrao: 10 mg/ml
Bolus: 10 mg
Lockout: 8 min
Background: 3 - 5 mg / hora
Analgesia
PETIDINA, conforme preparado;
formas: 100 mg de petidina ev, 1 hora antes de terminada a cirurgia; ou 50 mg
de petidina ev no final da cirurgia; ou titulando a dose necessria ev, na
UCPA, cabeceira do doente;
fun dir em 15 minutos, de 6/6 horas;
Ir para ndice
348
mscara de Venturi, 6 litros/min.
Instrues Acessrias
Substituir a petidina sempre que terminar, enquanto se mantiver o pro to co lo;
Perante algum alarme incompreensvel, chamar o anestesista de servio (Tel: 4151).
da serotonina
Ir para ndice
349
N-CONV_I
MORFINA (2 mg/ml)
PCA sc COM PERFUSO CONTNUA DE BASE
Indicaes possveis:
Quando houver necessidade de uma alternativa via ev
Modo de Preparao
Concentrao: 2 mg/ml
Bolus: 1 mg
Lockout: 8 min
Background: 0,3 - 0,5 mg / hora
Analgesia
formas: 10 mg de morfina ev, 1 hora antes de terminada a cirurgia; ou 5 mg
de morfina ev no final da cirurgia; ou titulando a dose necessria ev, na UCPA,
cabeceira do doente;
Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 frasco), a in fun -
Se houver dois registos seguidos de avaliao da Dor (escala numrica 0 - 10)
Ir para ndice
350
Instrues Acessrias
da serotonina
Ir para ndice
351
N-CONV_J
Perfuso da ferida cirrgica + PCA ev
ROPIVACANA 0,2% (2 mg/ml) + MORFINA (1 mg/ml)
[Em elastmero] [Em PCA, protocolo N-CONV_D]
PERFUSO CONTNUA DA FERIDA CIRRGICA com elastmero
em associao com N CONV_D (sem perfuso contnua de base)
Indicaes possveis:
Cirurgia abdominal ou ginecolgica
Modo de Preparao
a) Preparar um elastmero (de 5 ml/h ou 10 ml/h): adicionar 72 ml (540 mg)
de Ropivacana 0,75% (3 ampolas de 20 ml + 12 ml da 4 ampola) a 198
ml de SF (NaCl 0,9%), (capacidade do elastmero: 270 ml).
b) Preparar PCA conforme Protocolo N-CONV_D (sem perfuso contnua de
base)
Analgesia
Iniciada pelo cirurgio, imediatamente aps o encerramento total da parede,
com a administrao da dose de carga, 20 mg de ROPIVACANA 0,2% (10 ml).
De seguida, adapta-se o recipiente com o elastmero que j contm a
ROPI VA CANA, conforme preparado. A dose da perfuso varia consoante o
dbito do elastmero escolhido (5 ou 10 ml/h).
Associar obrigatoriamente o N-CONV_D sem perfuso de base (no pro gra -
mar a mquina de PCA com perfuso de base).
trar 0,1 mg ev (= a da ampola) de naloxona 0,04% e repetir cada 2
Ir para ndice
352
Instrues Acessrias
Vigiar a zona de sada do cateter e o penso da ferida operatria e se estiver
repassado ou apresentar sinais inflamatrios, dever ser chamado o anes te -
sis ta de servio (Tel: 4151)
da serotonina
Ir para ndice
353
N-CONV_K
Perfuso da ferida cirrgica + CONV_04
ROPIVACANA 0,2% (2 mg/ml) + PARACETAMOL + METAMIZOL
[Em elastmero] [ev, protocolo CONV_04]
PERFUSO CONTNUA DA CAVIDADE AXILAR com elastmero
em associao com CONV_04
Indicaes possveis:
Cirurgia da mama que implique esvaziamento ganglionar axilar
Modo de Preparao
a) Preparar um elastmero (de 2 ml/h): adicionar 48 ml (96 mg) de Ropivacana
0,2% (2 ampolas de 20 ml + 8 ml da 4 ampola)
b) Preparar Paracetamol e Metamizol conforme CONV_04.
Analgesia
Iniciada pelo cirurgio, imediatamente aps o encerramento da cavidade
axilar, com a administrao da dose de carga, 20 mg de ROPIVACANA 0,2%
(10 ml).
De seguida, adapta-se o recipiente com o elastmero que j contm a ROPI -
VACANA, conforme preparado. A dose de perfuso nestes elastmeros de
48 ml de 2 ml/h (4 mg/h).
Associar obrigatoriamente, o CONV_04 e seguir as suas indicaes.
Instrues Acessrias
Vigiar a zona de sada do cateter e o penso da ferida operatria e se estiver
repassado ou apresentar sinais inflamatrios, dever ser chamado o anes te -
sis ta de servio (Tel: 4151);
Ir para ndice
354
Se o doente se mantiver com dor, apesar da associao da analgesia de res ga te,
ou surgir qualquer outra intercorrncia, dever ser chamado o anes te sis ta que a
instituiu ou, em alternativa, o anestesista do servio de urgncia (Tel: 4151).
Vigilncia
Registar a avaliao da dor sempre que for necessrio administrar analgesia
de resgate.
anti-in fla matria
TRAMADOL: Analgsico opiide agonista fraco e inibidor pr-sinp ti co
da serotonina
Ir para ndice
355
Modo de Preparao
1 ml de ketamina (50 mg = 1 ml do frasco de ketamina a 50 mg/ml)
Concentrao: 1 mg/ml
Bolus: 1 mg
Lockout: 8 min
Background: 0,3 a 0,5 mg/h
Analgesia
Administrar uma dose de carga, por via ev, escolhendo uma das trs
seguintes formas: 10 mg de morfina ev, 1 hora antes de terminada a cirurgia;
ou 5 mg de morfina ev no final da cirurgia; ou titulando a dose necessria ev,
na UCPA, cabeceira do doente;
KETAMINA, conforme preparado;
Administrar uma dose de 0,5 mg/Kg ev de ketamina antes da inciso cirrgica,
seguida de uma perfuso ev de 0,25 mg/Kg/h at ao final da cirurgia;
fun dir em 15 minutos, de 6/6horas;
Controlar a analgesia com preenchimento da respetiva folha de registos.
Se houver dois registos seguidos de avaliao da Dor (escala numrica 0 - 10)
N-CONV_L
MORFINA (1 mg/ml) + KETAMINA (1 mg/ml)
Com associao de PARACETAMOL ev
Indicaes possveis:
Cirurgia em doentes consumidores de opiides
Ir para ndice
356
Perante um registo de sedao com score = 3 (com escala de 0 - 3), que
Em caso de alucinaes ou algum sinal de desorientao do doente, chamar
o anestesista (Tel: 4151).
Instrues Acessrias
Substituir a morfina e a ketamina sempre que terminarem, enquanto se
mantiver o protocolo;
Perante algum alarme incompreensvel, chamar o anestesista de servio
(Tel: 4151).
MORFINA: Analgsico opiide agonista total.
KETAMINA: Antagonista no competitivo dos receptores NMDA
Anestsico geral com efeitos analgsicos
da serotonina
Ir para ndice
Protocolos
em Analgesia
Ps-Operatria
Fast-Track
Surgery
Ir para ndice
358
Ir para ndice
359
AT S 21:00 HORAS DO DIA DA INTERVENO CIRRGICA
N-CONV_D
MORFINA (1 mg/ml) EM PCA ev COM PERFUSO CONTNUA DE BASE
associao de PARACETAMOL ev
Seguir as indicaes do Protocolo N-CONV_D
(terminar s 21:00 horas e mudar para Protocolo CONV_08)
DAS 21:00 HORAS DO DIA DA INTERVENO CIRRGICA
AT S 9:00 HORAS DO DIA SEGUINTE
CONV_08
TRAMADOL ev + PARACETAMOL ev + PARECOXIB ev
Seguir as indicaes do Protocolo CONV_08 (sem petidina de resgate)
(terminar s 9:00 horas dia seguinte e mudar para Protocolo CONV_05)
A PARTIR DAS 9:00 HORAS DO DIA SEGUINTE
CONV_05 (sem petidina de resgate)
PARACETAMOL ev + PARECOXIB ev
Seguir as indicaes do Protocolo CONV_05 (excepto petidina de resgate)
FAST-TRACK PRINCIPAL
N-CONV_D + CONV_08 + CONV_05 (sem petidina de resgate)
COMBINAO SEQUENCIAL DE 3 PROTOCOLOS NAS 24 HORAS
at s 21:00 horas do dia da interveno cirrgica:
PROTOCOLO N-CONV_D
das 21:00 horas do dia da interveno cirrgica, at s 9:00 horas do dia seguinte:
PROTOCOLO CONV_08
a partir das 9:00 horas do dia seguinte:
PROTOCOLO CONV_05 (sem petidina de resgate)
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361
AT S 21:00 HORAS DO DIA DA INTERVENO CIRRGICA
N-CONV_D
MORFINA (1 mg/ml) EM PCA ev COM PERFUSO CONTNUA DE BASE
associao de PARACETAMOL ev
Seguir as indicaes do Protocolo N-CONV_D
(terminar s 21:00 horas e mudar para Protocolo CONV_06 (sem parecoxib de
resgate))
DAS 21:00 HORAS DO DIA DA INTERVENO CIRRGICA
AT S 9:00 HORAS DO DIA SEGUINTE
CONV_06 (sem parecoxib de resgate)
TRAMADOL ev + PARACETAMOL ev
Seguir as indicaes do Protocolo CONV_06 (sem parecoxib de resgate)
(terminar s 9:00 horas dia seguinte e mudar para Protocolo CONV_04
(sem petidina de resgate)
A PARTIR DAS 9:00 HORAS DO DIA SEGUINTE
CONV_04 (sem petidina de resgate)
PARACETAMOL ev + METAMIZOL MAGNSICO ev
Seguir as indicaes do Protocolo CONV_04 (sem petidina de resgate)
FAST-TRACK ALTERNATIVO
N-CONV_D + CONV_06 (sem parecoxib de resgate) + CONV_04
(sem petidina de resgate)
COMBINAO SEQUENCIAL DE 3 PROTOCOLOS NAS 24 HORAS
at s 21:00 horas do dia da interveno cirrgica:
PROTOCOLO N-CONV_D
das 21:00 horas do dia da interveno cirrgica, at s 9:00 horas do dia seguinte:
PROTOCOLO CONV_06 (sem parecoxib de resgate)
a partir das 9:00 horas do dia seguinte:
PROTOCOLO CONV_04 (sem petidina de resgate)
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Analgesia
por Via Oral
Protocolos
em Analgesia
Ps-Operatria
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Analgesia
1 grama de PARACETAMOL (1 comprimido), de 6/6 horas.
INSTRUES ACESSRIAS
Se o doente apresentar dor, chamar o anestesista de servio (Tel: 4151);
Este protocolo vlido por 48 horas aps o que suspenso;
Se o doente se mantiver com dor, ou surgir qualquer outra intercorrncia,
dever ser chamado o anestesista que a instituiu ou, em alternativa, o anes-
tesista do servio de urgncia (Tel: 4151);
VIGILNCIA
CARACTERIZAO DOS FRMACOS DESTE PROTOCOLO:
PARACETAMOL: Analgsico antipirtico no-opiide, de aco central.
ORAL_01
PARACETAMOL ev
Indicaes possveis:
Descontinuao de teraputica analgsica
Doentes com alta no dia seguinte
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Analgesia
575 mg (1 cpsula) de METAMIZOL MAGNSICO, de 8/8 horas;
1 grama de PARACETAMOL (1 comprimido), de 8/8 horas, em esquema cro-
nolgico de alternncia com o metamizol magnsico.
INSTRUES ACESSRIAS
Se o doente apresentar dor, chamar o anestesista de servio (Tel: 4151).
VIGILNCIA
METAMIZOL: Analgsico antipirtico no-opiide, de aco perifrica, com
caractersticas espasmolticas e fraca actividade anti-inflamatria.
ORAL_02
METAMIZOL po + PARACETAMOL po
Indicaes possveis:
Descontinuao de teraputica analgsica
Doentes com alta no dia seguinte
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Analgesia
50 mg (1 cpsula) de TRAMADOL, de 8/8 horas;
1 grama de PARACETAMOL (1 comprimido), de 8/8 horas, em esquema cro-
nolgico de alternncia com o tramadol.
INSTRUES ACESSRIAS
VIGILNCIA
TRAMADOL: Analgsicoopiide agonista fraco e inibidor pr-sinptico de recap-
tao de NA e 5-HT.
ORAL_03
TRAMADOL po + PARACETAMOL po
Indicaes possveis:
Teraputica analgsica em doentes com via oral disponvel
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Analgesia
10 mg (1 comprimido) de KETOROLAC, de 8/8 horas;
1 grama de PARACETAMOL (1 comprimido), de 8/8 horas, em esquema
cronolgico de alternncia com o ketorolac.
INSTRUES ACESSRIAS
VIGILNCIA
KETOROLAC: Analgsico antipirtico no-opiide, de aco perifrica, com carac-
tersticas de anti-inflamatrio no esteroide.
ORAL_04
KETOROLAC po + PARACETAMOL po
Indicaes possveis:
Teraputica analgsica em doentes com via oral disponvel
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Parte VI
Anestesia
para Cirurgia
do Ambulatrio
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Anestesia para Cirurgia do Ambulatrio
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Introduo
375
Introduo
Entende-se por cirurgia ambulatria todo o procedimento cirrgico em que o
doente admitido e tem alta para o seu domiclio, ou para uma unidade no
abrangida pelos servios mdicos, no dia da interveno.
Este procedimento pode ser efectuado com qualquer tipo de anestesia (anes-
tesia local ou geral, bloqueios perifricos ou do neuroeixo, com ou sem intu-
bao traqueal) mas sempre com o apoio de um anestesista, mesmo que apenas
para cuidados anestsicos de monitorizao e vigilncia.
A recuperao dos doentes feita num recobro ps cirrgico especfico para este
tipo de programa cirrgico, de onde ter alta de acordo com critrios clnicos rigo-
rosos e bem definidos, j que o doente deixa de estar sob vigilncia mdica directa.
Dentro do mbito dos programas de Cirurgia do Ambulatrio insere-se tam-
bm o one-day surgery, em que a admisso, o procedimento e a alta ocorrem
at 24 horas aps a admisso, implicando uma noite de internamento.
Em Agosto de 2010, o IPO de Lisboa iniciou esta modalidade de Cirurgia do
Ambulatrio, aps terem sido criadas as condies necessrias ao seu funcio-
namento, permitindo englobar neste programa, procedimentos que, do ponto
de vista cirrgico, exigem um perodo de vigilncia mais prolongado.
O desenvolvimento explosivo da Cirurgia de Ambulatrio nos ltimos anos,
ficou a dever-se predominantemente aos enormes avanos nas diversas espe-
cialidades implicadas, nomeadamente, no domnio da Anestesiologia:
novos frmacos: halogenados, analgsicos, relaxantes musculares,
avanos nos dispositivos de manuteno das vias respiratrias e da Cirurgia,
novas tcnicas e materiais,
assim como a uma melhor percepo e envolvimento dos doentes nos seus
processos de tratamento.
Este crescimento surge tambm incentivado pelos diversos financiadores e/ou
prestadores dos cuidados de sade como resposta aos custos crescentes des-
ses servios, integrando, assim, os benefcios scio-familiares, econmicos e
psicolgicos para os doentes.
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376
Imtroduo
Algoritmo 20
FLUXOGRAMA DO PERCURSO DO DOENTE PROPOSTO
PARA CIRURGIA AMBULATRIA
Apresenta
critrios de incluso
para Cirurgia
Ambulatria?
Doente Admisso Consulta de cirurgia
Consulta de anestesia
Entrevista de
enfermagem na UCA
Servio de
internamento
Sala de pensos do
IPO/C. Sade
Domiclio
Preparao pr-
-operatria
Bloco operatrio
Recobro ps-operatrio
Alta da UCA
Consulta de cirurgia
da especialidade
Dia da cirurgia
Recepo na UCA
Alta Doente
Contacto telefnico
para marcao da cirurgia
data e hora
No
Sim
No
No
Sim
Sim
Follow up telefnico
24h aps alta
Necessita de
penso/tratamento?
Domiclio/Lar
de doentes IPO?
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377
Anestesia do Ambulatrio
Se houve especialidade mdica que, nos ltimos 20 anos, teve de adaptar-se
aos benefcios do regresso a casa no prprio dia, em doentes operados, foi a
Anestesiologia.
Da que, dificilmente, se fale hoje em Cirurgia do Ambulatrio sem com isso se
pensar na Anestesia do Ambulatrio.
Quais so, ento, as grandes preocupaes da Anestesiologia nesta matria e
que inspiraram o modelo que se implementou no IPOLFG?
Globalmente, teremos de admitir que todo o modelo organizacional ter de
passar pelo escrupuloso respeito das questes de princpio que norteiam o
exerccio da especialidade e que garantem ao doente toda a segurana e efi-
ccia, aspectos indispensveis para o sucesso das teraputicas ambulatrias.
O trabalho em equipa constitui um gold standard da Anestesia do Ambula-
trio e pressupe uma estreita colaborao e entendimento com todos os en-
volvidos no programa, desde o cirurgio ao enfermeiro e do secretariado ao
prprio doente.
Tudo dever comear numa criteriosa seleco de doentes e terminar numa
baixa incidncia de complicaes que, se no caso do cirurgio ganha especial
relevo a necessidade de controlo da hemorragia e da infeco, no anestesista
sobressai a importncia do controlo da dor e dos vmitos. Entende-se, desta
forma, por que nuseas e vmitos, dor, infeco e hemorragia so distinguidos
como os maiores inimigos da Cirurgia do Ambulatrio e tero de constituir as
prioridades que a concentrao de esforos dever eleger para se atingirem os
desejados objectivos.
1. Critrios de seleco para Cirurgia do Ambulatrio:
1.1. Cirrgicos:
interveno cirrgica de durao moderada (inferior a 120 minutos)
perdas sanguneas mnimas (inferior a 500 ml)
31. Programa Funcional da Unidade de Cirurgia
do Ambulatrio do IPOLFG
Contedo
Introduo
Definio e Evoluo
Anestesia do Ambulatrio
Analgesia e Protocolos Analgsicos
Follow-up
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378
sem necessidade de cuidados ps-operatrios especializados
com possibilidade de controlo eficaz da dor no domicilio, por via oral ou
mtodos alternativos
1.2. Anestsicos:
doentes clinicamente estveis
idealmente classificados como ASA I e ASA II, ou ASA III estveis
com patologia associada controlada
consentimento da Anestesiologia
1.3. Sociais:
aceitao do doente em ser operado neste regime
existncia de companhia de um adulto responsvel pelo menos nas
primeiras 24 horas
transporte assegurado em veculo automvel
distncia da rea de residncia ou local de pernoita a menos de 60
minutos do hospital
condies de adequada habitabilidade desse mesmo local
fcil acesso a um telefone
2. Exames pr-operatrios
Tendo em considerao as caractersticas da maioria dos doentes inscritos no
IPO de Lisboa, devem fazer parte das rotinas pr-operatrias:
hemograma
estudo da coagulao
glicemia, uremia, creatininemia e, em doentes com idade > 60 anos ou
com patologia que o justifique, tambm ionograma
electrocardiograma, em doentes com idade > a 45 anos (ou com pato-
logia que o justifique)
teleradiografia do trax, se idade > a 60 anos (ou com patologia que o
justifique)
NOTA: podero ser necessrios exames laboratoriais especficos para patolo-
gias que os justifiquem. De realar que no existindo patologia que o justifi-
que, s pedido o ECG a partir dos 45 anos e o RX trax a partir dos 60 anos.
3. Informao fornecida ao doentes
Aps a consulta da especialidade cirrgica que prope o doente para o progra-
ma de Ambulatrio, -lhe fornecido um folheto informativo em que lhe so
Ir para ndice
379
relembrados alguns requisitos necessrios incluso no programa, assim como
instrues sobre o que fazer no dia da interveno (antes e depois desta) e
onde consta tambm o nmero de telefone fixo da Unidade de Cirurgia de
Ambulatrio (anexo 8).
4. Consulta de Anestesia para Cirurgia do Ambulatrio
Impresso com um questionrio de 30 perguntas a preencher pelo doente
(Check-list 5) em cujo verso o anestesista preenche a ficha da consulta de
anestesia (anexo 9).
5. Ficha da UCPA
A ficha da UCPA da Cirurgia de Ambulatrio , como quase todos os outros
impressos, especfica deste programa, acrescentando aos habituais parme-
tros, a avaliao da hemorragia. Tambm os critrios de alta da UCPA so dife-
rentes e mais rigorosos que nos programas de cirurgia convencional (anexo 10).
6. Analgesia e protocolos analgsicos para Cirurgia doAmbulatrio (AMB)
A cirurgia ambulatria requer uma ateno especial no tratamento da dor
peri-operatria, de forma a evitar o regresso imprevisto do doente ao hospital,
quer por controlo inadequado da dor, quer por manifestao de efeitos secun-
drios indesejveis, pelo que os anestesistas que prestam cuidados aos doen-
tes de cirurgia ambulatria devem planear de uma forma integrada as estrat-
gias teraputicas apropriadas, j que estes iro deixar a instalao hospitalar
poucas horas depois da cirurgia terminar.
Tcnicas analgsicas, que exijam superviso em ambiente hospitalar, no
devem ser utilizadas em doentes alvo de cirurgia ambulatria, devendo dar-se
preferncia utilizao de frmacos e mtodos que possam aliviar a dor sem
aumentarem o risco de efeitos secundrios. Tcnicas como a PCA e a Analgesia
Espinhal, que exigem acompanhamento especial, no so as mais indicadas
para tais doentes, mas outras, como a utilizao de frmacos anti-inflamat-
rios no esterides e a infiltrao de anestsicos locais podem ser muito efi-
cazes e devero ser utilizadas.
Tendo em conta as directrizes acima referidas, e em consonncia com a expe-
rincia da Unidade de Dor Aguda, mas salvaguardando as respectivas especifi-
cidades do doente em regime ambulatrio, elabormos uma base inicial de
quatro protocolos analgsicos que denominmos AMB (tabela 87):
AMB_01: metamizol 2 g ev 6/6h e paracetamol 1 g ev 6/6 h
(resgate: tramadol 100 mg ev),
AMB_02: cetorolac 30 mg ev 6/6h e paracetamol 1 g ev 6/6 h
(resgate: tramadol 100 mg ev),
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380
AMB_03: tramadol 100 mg ev 8/8h e paracetamol 1 g ev 6/6 h
(resgate: metamizol 2 g ev);
AMB_04: cetorolac 30 mg ev 6/6h e tramadol 100 mg ev 8/8 h
(resgate: paracetamol 1 g ev).
Estes protocolos representam uma base de trabalho que, em campo, na
constatao diria, podero vir a modificar-se em contedo ou em nmero. De
referir um aspecto muito importante nestes protocolos: os frmacos de resgate
so administrados exclusivamente por indicao do anestesista.
Esto previstos outros tipos de analgesia, nomeadamente tcnicas no con-
vencionais, com recurso a elastmeros para infiltrao contnua da ferida
operatria com anestsico local (ropivacana ou levobupivacana), a imple-
mentar consoante o tipo de doentes, de procedimentos cirrgicos e a disponi-
bilidade de material.
De salientar tambm que, devido ao esperado curto tempo de permanncia na
UCPA, provvel que, quer os intervalos de tempo, quer a via de administrao
dos frmacos possam ser alterados, sendo previsto que, aps a alta, o doente
continue a fazer o respectivo protocolo per os.
A analgesia que o doente ir fazer no domiclio dever ser claramente explica-
da ao prprio e/ou ao acompanhante a quem ser entregue uma tabela poso-
lgica dos frmacos prescritos. Esta analgesia deve contemplar, no mnimo, as
primeiras 48 horas e os respectivos frmacos so fornecidos em quantidade
adequada pela farmcia do hospital.
7. Guia teraputico e red line
Este impresso dado e explicado ao doente, assim como ao seu acompanhante,
com o guia posolgico dos frmacos analgsicos do protocolo prescrito (cedi-
dos pela farmcia hospitalar) ou outros que sejam pertinentes prescrever,
nomeadamente antibiticos ou anti-emticos, estes ltimos seguindo as
recomendaes da APCA. Figura aqui ainda o nmero do telemvel de atendi-
mento permanente para as primeiras 72 horas - red line.
Aqui se mencionam tambm outras indicaes teraputicas que o doente deve
observar, assim como as marcaes do prximo penso e consulta (anexo 11).
8. Folow-up
No dia seguinte interveno cirrgica o doente contactado telefonicamen-
te para avaliar as primeiras 24 horas do ps-operatrio, sendo-lhe feita uma
srie de questes simples segundo uma grelha pr-estabelecida. As respostas
obtidas so classificadas de modo a obter uma pontuao que decidir a con-
sequente orientao do doente.
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381
Este seguimento ter quatro opes:
A- Considera-se, do ponto de vista clnico, que est tudo bem, no havendo
necessidade de novo contacto.
B- Considera-se que, embora no inspire preocupao, h dvidas que levam
necessidade de novo contacto telefnico (s 48 horas de ps-operatrio)
C- H seguramente alguma questo clnica (efeitos adversos ou complica-
es) que precisa de um maior esclarecimento, pelo que o telefonema
encaminhado para o anestesista ou cirurgio (de acordo com a tria-
gem feita pelo enfermeiro). Este contacto deve ser feito com os mdi-
cos que se encontram na unidade de ambulatrio at s 20 horas nos
dias teis ou com os mdicos de urgncia nos restantes perodos.
D- H preocupaes relativamente situao clnica, pelo que se reco-
menda que o doente se dirija a uma urgncia hospitalar (anexo 12).
9. Inqurito de satisfao do doente
Um ms aps a cirurgia, enviado para o domiclio do doente um inqurito
com um conjunto normalizado de perguntas que pretende avaliar o grau de
satisfao do doente em relao a diversos parmetros do seu percurso na
Unidade de Cirurgia de Ambulatrio (anexo 13).
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Check-list 5
ESCALAS EQUIPARADAS DE AVALIAO CHECK-LIST DA CONSULTA DA UCA
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Anexo 9
FICHA DA CONSULTA DA UCA
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Anexo 10
FICHA DA UCPA DA UNIDADE DE CIRURGIA DE AMBULATRIO
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Anexo 11
FOLHA DE PRESCRIO PARA O DOMICLIO DOS DOENTES DA UCA
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Anexo 12
QUESTIONRIO S 24 HORAS DE OPERADOS DOS DOENTES DA UCA
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390
Anexo 12 (continuao)
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391
Anexo 13
QUESTIONRIO DE SATISFAO
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Parte VII
Auxiliares
da Actividade
Anestsica
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394
Guia de infuso de alguns frmacos de utilizao comum em Anestesiologia
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395
A. Guia de infuso de alguns frmacos de utilizao
comum em Anestesiologia
ndice
Analgsicos
Remifentanil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
Anestsicos
Ketamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
Propofol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
Antiarrtmicos
Amiodarona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369
Broncodilatador
Aminofilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368
Hipnotico/sedativo
Midazolam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
Bloqueadores neuromusculares no despolarizantes
Atracrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370
Cisatracrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
Rocurnio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
Vecurnio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
Vasoactivos
Adrenalina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
Dobutamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
Dopamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
Isoprenalina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
Noradrenalina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380
Vasodilatadores/hipotensores
Dinitrato de isossorbido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
Esmolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
Labetalol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
Nitroglicerina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
Nitroprussiato de sdio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
Ir para ndice
442
ndice Remissivo
Ir para ndice
397
Adrenalina
Vasoactivo
Apresentao: ampolas de 1 mg/1 ml (1 mg/ml)
Dose de induo: 0,5-1 mg
Dose de manuteno: 0,04-0,4 mcg/Kg/min (administrao via CVC)
Preparao: 5 mg em 50 ml de SF ou Dx 5% SF (100 mcg/ml)
Kg 0,04 0,08 0,1 0,2 0,3 0,4
40 0,96 1,92 2,4 4,8 7,2 9,6
50 1,2 2,4 3 6 9 12
60 1,4 2,9 3,6 7,2 10,8 14,4
70 1,7 3,4 4,2 8,4 12,6 16,8
80 1,9 3,8 4,8 9,6 14,4 19,2
90 2,2 4,3 5,4 10,8 16,2 21,6
100 2,4 4,8 6 12 18 24
110 2,6 5,3 6,6 13,2 19,8 26,4
120 2,9 5,8 7,2 14,4 21,6 28,8
mcg/kg/min
Clculos em ml/h
Ir para ndice
398
Aminofilina
Broncodilatador
Apresentao: ampolas 240 mg/10 ml (24 mg/ml)
Dose de induo: 5-6 mg/Kg, em 100 ml de SF ou Dx 5%/H2O a correr em
perfuso ev durante 20 a 30 min
Dose de manuteno:
adultos (no fumadores): 0,7 mg/kg/h por 12 h; depois passa a 0,5 mg/kg/h
adultos com cor pulmonale: 0,6 mg/kg/h por 12 h; depois passa a 0,3 mg/kg/h
adultos com insuficincia cardaca ou heptica: 0,5 mg/kg/h por 12h; depois
passa a 0,1 ou 0,2 mg/kg/h
jovens (9 aos 16 anos) ou adultos fumadores: 1 mg/kg/h por 12h; depois
passa a 0,8 mg/kg/h
Preparao: 480 mg/50 ml (9,6 mg/ml)
mg/kg/h
Kg 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0
40 0,8 1,3 1,7 2 2,5 2,9 3,3 3,8 4,2
50 1 1,6 2,1 2,6 3,1 3,6 4,2 4,7 5,2
60 1,3 1,9 2,5 3,1 3,8 4,4 5 5,6 6,3
70 1,5 2,2 2,9 3,6 4,4 5,1 5,8 6,6 7,4
80 1,7 2,5 3,3 4,2 5 5,8 6,7 7,5 8,3
90 1,9 2,8 3,8 4,7 5,6 6,6 7,5 8,4 9,3
100 2,1 3,1 4,2 5,2 6,3 7,3 8,3 9,4 10,4
110 2,3 3,4 4,6 5,7 6,9 8 9,2 10,3 11,4
120 2,5 3,8 5 6,3 7,5 8,8 10 11,2 12,5
Clculos em ml/h
Ir para ndice
399
Amiodarona
Antiarritmico
Dose de induo: perfuso rpida de 5 mg/Kg em 100 ml de Dx a 5% em H2O
(durante 30 minutos)
Dose de manuteno: 5 a 20 mcg/Kg/min
Preparao: 600 mg/50 ml (12 mg/ml)
mcg/kg/min
Kg 5 10 15 20
40 1,0 2,0 3 4
50 1,3 2,5 3,8 5
60 1,5 3 4,5 6
70 1,8 3,5 5,3 7
80 2 4 6 8
90 2,3 4,5 6,8 9
100 2,5 5 7,5 10
110 2,8 5,5 8,3 11
120 3 6,0 9 12
Clculos em ml/h
Ir para ndice
400
Atracrio
Bloqueador neuromuscular no despolarizante
Dose induo: 0,3-0,6 mg/kg no diludo ou diludo em Dx 5% em gua ou
SF em bolus ev lento
Dose de manuteno: 5-10 mcg/Kg/min em perfuso
Preparao: 50 mg /50 ml (1 mg/ml)
mcg/kg/min
Kg 5 6 7 8 9 10
40 12 14 17 19 22 24
50 15 18 21 24 27 30
60 18 22 25 29 32 36
70 21 25 29 34 38 42
80 24 29 34 38 43 48
90 27 32 38 43 49 54
100 30 36 42 48 54 60
Clculos em ml/h
Ir para ndice
401
Cisatracrio
Apresentao: ampolas de 10 mg/5 ml
Dose de intubao: 0,15-0,2 mg/Kg (em bolus)
Dose de manuteno: 1-5 mcg/Kg/min em perfuso
Preparao: 10 mg /50 ml (0,2 mg/ml)
Dinitrato de Isossorbido
Vasodilatador/hipotensor
Perfuso: 2-10 mg/h, de acordo com resposta clnica (podero eventualmente
ser necessrias doses superiores)
Preparao: 50 mg / 50 ml (1 mg/ml)
mcg/kg/min
Kg 1 2 3 4 5
40 12 24 36 48 60
50 15 30 45 60 75
60 18 36 54 72 90
70 21 42 63 84 105
80 24 48 72 96 120
90 27 54 81 108 135
100 30 60 90 120 150
Clculos em ml/h
mg/h ml/h
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
Ir para ndice
402
Dobutamina
Vasoactivo
Apresentao: ampolas de 250 mg/20 ml (12,5 mg/ml)
Dose de induo: 2,5 mcg/Kg/min
Dose de manuteno: 2,5-15 mcg/Kg/min, aumentando lentamente a dose
at obteno da resposta hemodinmica desejada (dose mxima 40
mcg/Kg/min)
mcg/kg/min
Kg 2,5 5 7,5 10 13 15 20 25 30 35 40
40 1,2 2,4 3,6 4,8 6 7,2 9,6 12 14,4 16,8 19,2
50 1,5 3 4,5 6 7,5 9 12 15 18 21 24
60 1,8 3,6 5,4 7,2 9 10,8 14,4 18 21,6 25,2 28,8
70 2,1 4,2 6,3 8,4 10,5 12,6 16,8 21 25,2 29,4 33,6
80 2,4 4,8 7,2 9,6 12 14,4 19,2 24 28,8 33,6 38,4
90 2,7 5,4 8,1 10,8 13,5 16,2 21,6 27 32,4 37,8 43,2
100 3 6 9 12 15 18 24 30 36 42 48
110 3,3 6,6 9,9 13,2 16,5 19,8 26,4 33 39,6 46,2 52,8
120 3,6 7,2 10,8 14,4 18 21,6 28,8 36 43,2 50,4 57,6
Clculos em ml/h
Ir para ndice
403
Dopamina
Vasoactivo
Dose de induo: 1-5 mcg/Kg/min
Dose de manuteno: 2-20 mcg/Kg/min, administrar de acordo com tabela
at obter efeito clnico desejado
mcg/kg/min
Kg 1 2 5 7,5 10 12,5 15 20 25 30
40 0,3 0,6 1,5 2,3 3 3,8 4,5 6 7,5 9
50 0,4 0,8 1,9 2,8 3,8 4,7 5,6 7,5 9,4 11,3
60 0,5 0,9 2,3 3,4 4,5 5,6 6,8 9 11,3 13,5
70 0,5 1,1 2,6 3,9 5,3 6,6 7,9 10,5 13,1 15,8
80 0,6 1,2 3 4,5 6 7,5 9 12 15 18
90 0,7 1,4 3,4 5,1 6,8 8,5 10,1 13,5 16,9 20,3
100 0,8 1,5 3,8 5,6 7,5 9,4 11,3 15 18,8 22,5
110 0,8 1,7 4,1 6,2 8,3 10,3 12,4 16,5 20,6 24,8
120 1 1,8 4,5 6,8 9 11,3 13,5 18 22,5 27
Clculos em ml/h
Ir para ndice
404
Esmolol
Hipotensor
Apresentao: 100 mg/10 ml (10 mg/ml)
Dose de induo: 0,5 mg/Kg durante um minuto
Dosedemanuteno: 50 mcg/Kg/min. Se resposta inadequada ao fimde 5 minutos:
Repetir a dose inicial
Ir aumentando, de 5 em 5 minutos, a dose de manuteno em escales de
50 mcg/Kg/min (dose mxima 200 mcg/Kg/min)
mcg/kg/min
Kg 50 100 150 200
40 12 24 36 48
50 15 30 45 60
60 18 36 54 72
70 21 42 63 84
80 24 48 72 96
90 27 54 81 108
100 30 60 90 120
110 33 66 99 132
120 36 72 10,8 144
Clculos em ml/h
Ir para ndice
405
Isoprenalina
Vasoactivo
Dose de manuteno: 0,5-10 mcg/min, segundo resposta hemodinmica
Preparao: 1 mg em 50 ml de Dx 5% SF (20 mcg/ml)
mcg/min ml/h
0,5 1,5
1 3
2 6
3 9
4 12
5 15
6 18
7 21
8 24
9 27
10 30
Ir para ndice
406
Ketamina
Anestsico/Analgsico
Anestesia:
Dose de induo: 1-2 mg/kg ev
Dose de manuteno: 1-3 mg/kg/h
Preparao: 500 mg em 50 ml de SF ou Dx 5% H2O (10 mg/ml)
Analgesia:
Dose de induo: 0,5 mg/kg ev
Dose de manuteno: 0,25 mg/kg/h ev
Dose no ps-operatrio: 0,125 mg/kg/h ev nas primeiras 24h, passando a
0,06 mg/kg/h at s 48h ps-op
Preparao: 50 mg em 50 ml de SF ou Dx 5% H2O (1 mg/ml)
mcg/kg/h
Kg 1 2 3
40 4 8 12
50 5 10 15
60 6 12 18
70 7 14 21
80 8 16 24
90 9 18 27
100 10 20 30
mg/kg/h
Kg 0,06 0,125 0,25
40 2,4 5 10
50 3 6,25 12,5
60 3,6 7,5 15
70 4,2 8,75 17,5
80 4,8 10 20
90 5,4 11,25 22,5
100 30 60 90
Ir para ndice
407
Labetalol
Hipotensor
Dose de induo: comear com bolus de 5-20 mg administrado durante 1 a
2 min podendo repetir-se a cada 10 min numa dose mxima de 300 mg
Ou
Perfuso: 0,5 a 2 mg/min
mg/min ml/h
0,5 6
0,6 7,2
0,8 9,6
1 12
1,2 14,4
1,4 16,8
1,6 19,2
1,8 21,6
2 24
Ir para ndice
408
Midazolam
Hipntico
Dose de induo: 0,05-0,1 mg/Kg em bolus lento ou diludo em 10 ml de SF
ou Dx a 5% em H2O.
Dose de manuteno: 0,05-0,2 mg/Kg/h
Nitroglicerina
Dose de manuteno: 0,5-10 mcg/kg/min, com vigilncia dos parmetros he-
modinmicos
Preparao: 25 mg em 50 ml de SF (0,5 mg/ml)
mcg/kg/min
Kg 0,05 0,07 0,1 0,12 0,15 0,18 0,2
40 0,7 0,9 1,3 1,6 2,0 2,4 2,7
50 0,8 1,2 1,7 2 2,5 3 3,3
60 1,0 1,4 2 2,4 3 3,6 4
70 1,2 1,6 2,3 2,8 3,5 4,2 4,7
80 1,3 1,9 2,7 3,2 4 4,8 5,3
90 1,5 2,1 3 3,6 4,5 5,4 6
100 1,7 2,3 3,3 4 5 6 6,7
110 1,8 2,6 3,7 4,4 5,5 6,6 7,3
120 2 2,8 4 4,8 6 7,2 8
mcg/kg/min
Kg 0,5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
40 2,4 4,8 9,6 14,4 19,2 24 28,8 33,6 38,4 43,2 48
50 3 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
60 3,6 7,2 14,4 21,6 28,8 36 38,4 50,4 57,6 64,8 72
70 4 8,4 16,8 25,2 33,6 42 50,4 58,8 67,2 75,6 84
80 4,8 9,6 19,2 28,8 38,4 48 57,6 67,2 76,8 86,4 96
90 5,4 10,8 21,6 32,4 43,2 54 64,8 75,6 86,4 97,2 108
100 6 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Clculos em ml/h
Clculos em ml/h
Ir para ndice
409
Nitroprussiato de Sdio
Apresentao: ampolas de 50 mg em p
Dose de induo: 0,3 mcg/Kg/min
Dose de manuteno: 0,3 a 5 mcg/Kg/min, a dose pode aumentar-se em
cada 5-10 min consoante a resposta at dose mxima de 10 mcg/Kg/min a
qual no dever ser usada por mais de 10 min.
Preparao: 50 mg em 50 ml de Dx a 5% (1 mg/ml)
mcg/kg/min
Kg 0,3 0,5 0,8 1 2 3 4 5 6 8 10
40 0,7 1,2 1,9 2,4 4,8 7,2 9,6 12 14,4 19,2 24
50 0,9 1,5 2,4 3 6 9 12 15 18 24 30
60 1,1 1,8 2,9 3,6 7,2 10,8 14,4 18 21,6 28,8 36
70 1,3 2,1 3,4 4,2 8,4 12,6 16,8 21 25,2 33,6 42
80 1,4 2,4 3,8 4,8 9,6 14,4 19,2 24 28,8 38,4 48
90 1,6 2,7 4,3 5,4 10,8 16,2 21,6 27 32,4 43,2 54
100 1,8 3 4,8 6 12 18 24 30 36 48 60
110 2 3,3 5,3 6,6 13,2 19,8 26,4 33 39,6 52,8 66
120 2,2 3,6 5,8 7,2 14,4 21,6 28,8 36 43,2 57,6 72
Clculos em ml/h
Ir para ndice
410
Noradrenalina
Vasoactivo
Dose de induo: 2 mcg/min
Dose de manuteno: 2 -10 mcg/min, aumentando gradualmente a cada 5
min at obter a resposta hemodinmica desejada
Preparao: 10 mg/50 ml em Dx a 5%
10 mg/50 ml (200 mcg/ml)
mcg/min ml/h
2 0,6
4 1,2
6 1,8
8 2,4
10 3
12,5 3,75
15 4,5
17,5 5,25
20 6
25 7,5
30 9
35 10,5
40 12
45 13,5
50 15
60 18
80 24
100 30
Ir para ndice
411
Propofol
Hipntico/sedativo
Dose de induo:
Anestesia
Blus 1-2,5 mg/kg
TCI 4-8 mcg/ml
Sedao
Blus 0,5-1 mg/kg
Dose de manuteno:
Anestesia
Seringa perfusora 50-200 mcg/kg/min
TCI 3-6 mcg/ml
Sedao
Seringa perfusora 25-100 mcg/kg/min
TCI 0-2,5 mcg/ml
mcg/kg/min
Kg 25 50 75 100 125 150 175 200
40 6 12 18 24 30 36 42 48
50 7,5 15 22,5 30 37,5 45 52,5 60
60 9 18 27 36 45 56 72 81
70 10,5 21 31,5 42 52,5 63 73,5 84
80 12 24 36 48 60 72 84 96
90 13,5 27 40,5 54 67,5 81 94,5 108
100 15 30 45 60 75 90 105 120
Clculos em ml/h
Ir para ndice
412
Remifentanil
Analgsico
Apresentao: ampolas de 1 ou 5 mg em p
Dose de induo: 0,5 a 1 mcg/Kg/min (habitualmente administrada dose
inicial de 1 mcg/Kg ao longo de 1min), nunca inferior a 1 minuto
Dose de manuteno: 0,05-2 mcg/Kg/min
Preparao: 2 mg em 40 ml de SF (50 mcg/ml)
mcg/kg/min
Kg 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,5 0,75 1 1,25 1,5 1,75 2
30 1,8 3,6 5,4 7,2 9 18 27 36 45 54 63 72
40 2,4 4,8 7,2 9,6 12 24 36 48 60 72 84 96
50 3 6 9 12 15 30 45 60 75 90 105 120
60 3,6 7,2 10,8 14,4 18 36 54 72 90 108 126 144
70 4,2 8,4 12,6 16,8 21 42 63 84 105 126 147 168
80 4,8 9,6 14,4 19,2 24 48 72 96 120 144 168 192
90 5,4 10,8 16,2 21,6 27 54 81 108 135 162 189 216
100 6 12 18 24 30 60 90 120 150 180 210 240
Clculos em ml/h
Ir para ndice
413
Rocurnio
Intubao: 0,6 mg/kg (se induo de sequncia rpida: 0,9 1,2 mg/kg)
Perfuso: iniciar a 10-12 mcg/kg/min e individualizar conforme resposta
neuromuscular (geralmente a 4-6 mcg/kg/min)
mcg/kg/min
Kg 4 5 6 7 8 9 10 12 14 16
40 9,6 12 14,4 16,8 19,2 21,6 24 28,8 33,6 38,4
50 12 15 18 21 24 27 30 36 42 48
60 14,4 18 21,6 25,2 28,8 28,8 36 43,2 50,4 57,6
70 16,8 21 25,2 29,4 33,6 33,6 42 50,4 58,8 67,2
80 19,2 24 28,8 33,6 38,4 38,4 48 57,6 67,2 76,8
90 21,6 27 32,4 37,8 43,2 43,2 54 64,8 75,6 86,4
100 24 30 36 42 48 54 60 72 84 96
Clculos em ml/h
Ir para ndice
414
Vecurnio
Apresentao: ampolas de 4 mg em p (solvente de 1ml)
Intubao: 0,08 a 0,1 mg/kg
Perfuso: iniciar a 1 mcg/kg/min e individualizar conforme resposta neuro-
muscular (geralmente a 0,8-2 mcg/kg/min)
Preparao: ampola de 4 mg em p em 40 ml de SF (0,1 mg/ml)
mcg/kg/min
Kg 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2
40 1,9 2,4 2,9 3,4 3,8 4,3 4,8
50 2,4 3,0 3,6 4,2 5,8 5,4 6,0
60 2,9 3,6 4,3 5,0 6,7 6,4 7,2
70 3,4 4,2 5,0 5,9 7,7 7,2 8,4
80 3,8 4,8 5,8 6,7 8,6 8,6 9,6
90 4,3 5,4 6,5 7,6 9,6 9,8 10,8
100 4,8 6,0 7,2 8,4 9,6 10,8 12,0
Clculos em ml/h
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Guia de Plantas Medicinais e Anestesia
415
B. Guia de Plantas Medicinais e Anestesia
Tabela 87
EFEITO FARMACOLGICO, ALTERAES PERI-OPERATRIAS
E RECOMENDAES PARA A DESCONTINUAO PERI-OPERATRIA
DAS PLANTAS MEDICINAIS MAIS PREVALENTES
Planta Efeito Alteraes Interrupo
farmacolgico perioperatrias antes da cirurgia
Ephedra Efeito Risco AVC e EAM; 24 horas
simpaticomimtico arritmias ventricula-
res com halotano
Alho da agregao Risco hemorrgico 7 dias
plaquetria (sobretudo quando
fibrinlise combinadocomoutros
anti-agregantes)
Ginseng Hipoglicmia Risco hemorrgico; 7 dias
da agregao Efeito anticoagu-
plaquetria lante da varfarina
PT/APTT
Ginkgo biloba Inibio do factor Risco hemorrgico 36 horas
de activao (sobretudo quando
plaquetria combinadocomoutros
anti-agregantes)
Erva de S. Joo Induo do Biodisponibilidade 5 dias
Citocromo P450 da varfarina e anti-
depressivos triciclicos,
digoxina, ciclosporina,
antivirais
Kava kava Sedao, ansilise Potencia o efeito 24 horas
sedativo dos
anestsicos
Valeriana Sedao Potencia o efeito
sedativo dos
anestsicos
Echinacea Imunidade celular Reaces alrgicas;
Interaco com
imunossupressores
Ir para ndice
416
Tabela 88
INTERACES FARMACOLGICAS E EFEITOS CLNICOS
CONHECIDOS PARA OUTRAS PLANTAS MEDICINAIS
DE UTILIZAO COMUM
Planta Interaces Efeitos clnicos
farmacolgicas
Castanheiro da ndia Varfarina, anti-agregantes Potenciao farmacolgica,
plaquetrios, heparina risco hemorrgico
Aloe Vera Glicosdeos cardacos, Potenciao farmacolgica
anti-agregantes plaquetrios hipocalimia
Anglica Antidiabticos orais, insulina Hipoglicmia
Dong quai Fotosensibilizantes, Fotossensibilidade cutnea,
antibiticos, varfarina alteraes da motilidade
uterina (potencial abortivo),
inibidor da agregao
plaquetria
INR
Arnica Varfarina, anti-agregantes Risco hemorrgico
plaquetrios
Pimento, malagueta Inibidores da MAO, Presso arterial,
sedativos potenciao da sedao
Quinidina Digoxina, verapamil, varfarina Potenciao farmacolgica
Toranja Frmacos metabolizados Inibio da absoro,
pelo citocromo P450 aumento da biodisponibi-
lidade farmacolgica
Pilriteiro Digitlicos, hipotensores Potenciao farmacolgica
Dedaleira Digitlicos Sinergismo, potenciao
Papoila Californiana Inibidores da MAO Potenciao, anafilaxia
Alcauz Espironolactona Antagonismo
Feno grego Antidiabticos, cumarnicos Potenciao
Maracuj Inibidores da MAO, Potenciao
Antidepressivos trciclicos,
benzodiazepinas, barbitricos,
fluoxetina
Ioimbina Anfetaminas, antidepressivos, Potenciao, alucinaes,
Inibidor da MAO, sildenafil pnico
Serenoa (Serenoa repens) Inbio da 5 alfa - reductase, Risco hemorrgico
inibio da ciclooxigenase
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417
De um modo geral, a Sociedade Americana de Anestesiologistas (A.S.A.) sugere
que todos os especialistas questionem os doentes acerca da toma de medica-
mentos base de produtos naturais e que estes sejam interrompidos duas a
trs semanas antes do acto cirrgico.
Para mais informaes acerca de plantas medicinais e suas interaces sugere-
se a consulta das seguintes fontes bibliogrficas:
http://www.fda.gov/Food/DietarySupplements/default.htm
www.herbmed.org
www.nccam.nih.gov
www.herbalgram.org
www.consumerlab.com
www.quackwatch.com
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442
ndice Remissivo
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Guia de suplementao de esterides no perioperatrio
419
EQUIVALNCIA ENTRE CORTICOSTERIDES
CORTICOSTERIDE
POTNCIA RELATIVA
Anti-inflamatria Mineralocorticide
Curta durao
Cortisol
= Hidrocortisona 1 1 20 im, ev
Cortisona 0,8 0,8 25 po, im
Intermdia
durao
Prednisona 4 0,8 5 po
Prednisolona 4 0,8 5 po, im, ev,
intradrmica
Metilprednisolona 5 0,5 4 po, im, ev
Longa Durao
Betametasona 25 0 0,6-0,75 po, im,
intradrmica
Dexametasona 25-30 0 0,75 po, im, ev,
intradrmica
Fludrocortisona 10 125 po
Via de
administrao
Dose equivalente
aproximada (mg)
C. Guia de suplementao de esterides
no perioperatrio
Tabela 89
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420
Guia de suplementao de esterides no perioperatrio
Tabela 90
SUPLEMENTAO DE CORTICOSTERIDES NO PERIOPERATRIO
QUEM DEVE RECEBER SUPLEMENTAO
DE CORTICOSTERIDES NO PERIOPERATRIO ?
1. Doentes a realizar corticosterides em dose equivalente a 10 mg/dia de prednisona,
por > 3 semanas nos ltimos 9 meses
(Incluem-se aqueles sob > 2 gr/dia corticosterides tpicos ou > 0,8 mg/dia inalados,
h > 3 sema nas, nos ltimos 9 meses)
2. Doentes com manifestaes sugestivas de Insuficincia suprarenal (IS), independentemente
da dose e durao da corticoterapia
Se surgirem dvidas em relao necessidade de suplementao endocrinologia
(teste de estimulao com ACTH)
Manter a dose habitual de corticosterides pr-operatoriamente (se necessrio, passar a dose
equivalente de hidrocortisona ev; no caso dos inalados manter essa via de administrao)
e
Dependendo da agressividade cirrgica:
Geralmente surge 24-48h aps suspenso abrupta de corticosterides
Manifesta-se por hipoglicemia, hiponatremia, hipercaliemia, hipotenso, desidratao, vmitos, dor
abdominal, ureia srica
Tratamento: Hidrocortisona 100 mg blus ev, seguido de 100 mg 6/6h durante 24h
Reposio hidroelectroltica de acordo com sinais vitais, electrlitos sricos e glicemia
COMO REALIZAR A SUPLEMENTAO?
INSUFICINCIA SUPRARENAL AGUDA PERIOPERATRIA
Cirurgia minor
(sob anestesia local Sem necessidade de suplementao
ou durao < 1hora) Se manifestaes de IS intraoperatria: 25 mg hidrocortisona ev
Cirurgia moderada Hidrocortisona 25 mg ev na induo seguida de perfuso de 100 mg/24h
(cirurgia ortopdica,
colectomia, colecistectomia) Se resposta inadequada ou IS suspeita intraoperatoriamente:
50 mg hidrocortisona ev
Cirurgia major Hidrocortisona 25 mg na induo, seguida de perfuso de 100 mg/24h,
(cirurgia cardaca, vascular
durante 48-72h aps cirurgia
major heptica, Se resposta inadequada ou IS suspeita intraoperatoriamente:
esofagectomia) 100 mg hidrocortisona ev
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Guia de converso de opiides
421
D. Guia de converso de opiides
Tabela 91
DOSES EQUIANALGSICAS DE OPIIDES (mg)
Frmaco
Factor
Apresentao
EV Oral
Morfina 10 30 Comp./caps. aco curta ou prolongada, sol. oral, ev
Buprenorfina 0,3 0,4 (sl) Comprimidos sublinguais, ev, transdrmica
Codena 100 200 Comprimidos, soluo oral
Fentanil 0,1 NA Injectvel, transmucosa, transdrmica.
Hidrocodona NA 30 S disponvel em combinao com outros frmacos
Hidromorfona 1,5 7,5 Comprimidos, soluo oral, ev, supositrios
Petidina 100 300 Comprimidos, xarope, soluo oral, ev
Metadona 1 3 Comprimidos, soluo oral
Oxicodona 10 20 Comp./caps. de aco curta ou prolongada, soluo oral
Oximorfona 1 10 Comp. de aco curta ou prolongada, soluo oral, ev
Tramadol 100 120 Comp. de aco curta ou prolongada, ev
Adaptada de Mary Lynn McPherson, in Demystifying Opioid Conversion Calculation, 2010, American
Society of Health-System Pharmacists
Alguns dos frmacos ou das apresentaes mencionadas, no esto disponveis em Portugal
O manuseamento perioperatrio de opiides em doentes previamente com
eles medicados, implica por vezes a necessidade de converso para modalidades
de mais fcil gesto, com biodisponibilidade imediata.
Apresentam-se, neste guia, algumas regras e exemplos prticos.
Rapidez de aco e segurana so os objectivos principais, pelo que prefervel
ser conservador na converso e optar pela reduo a um tero da dose diria
total do novo opiide, seguindo os seguintes passos:
1. Determinar a dose diria total do opiide habitualmente utilizado (incluindo
as doses de resgate);
2. Consultar tabelas de converso para clculo da dose adequada do opiide
que pretendemos passar a utilizar (ver tabela 91) e pass-la a 1/3;
3. Assegurar medicao de resgate com 1/6 da dose total e administrar
quando necessrio;
4. Reavaliao peridica, para optimizao da dose diria do novo opiide.
Ir para ndice
422
Converso de fentanil transdrmico noutro opiide
Na abordagem anestsica de doentes cronicamente medicados com fentanil
TTS, no h habitualmente necessidade de fazer qualquer tipo de converso do
opiide, mantendo-se aplicado o patch habitual do doente (o que garantir o
consumo basal) e suplementando-se as necessidades analgsicas do intra e
ps-operatrio com fentanil ou morfina (ver Abordagem Anestsica de
Doentes com Elevado Consumo de Opiides, pg. 289).
Se houver necessidade de o fazer, pode utilizar-se a morfina oral como refe-
rncia, numa razo de 1:2 (cada 1 mcg de fentanil transdrmico/h corresponde
a 2 mg de morfina oral/dia), tendo em ateno o tempo de eliminao do
fentanil aps a retirada do patch, no devendo este ser retirado sem estar
disponvel o novo opiide.
Respeitar as seguintes etapas:
1. Nas 12 horas seguintes retirada do patch, s utilizar doses de resgate se
surgir dor;
2. Aps essas 12 horas, iniciar o novo opiide com 50% da dose calculada,
mantendo os resgates quando necessrio;
3. Aps 24 horas, aumentar a dose de opiide para 100%, continuando a
manter-se a disponibilidade de resgates..
Converso de um opiide para fentanil transdrmico
Habitualmente, esta operao de converso do mbito da Dor Crnica,
embora a possibilidade de ter que se regressar teraputica transdrmica,
depois de uma interveno cirrgica num doente previamente medicado com
esta modalidade, deva ser colocada.
Nestes casos, agir da seguinte forma:
1. Converter a dose de opiide/24h em dose de morfina oral/24h, aplicando a
frmula anteriormente referida;
2. Consultar a regra prtica de converso entre morfina e fentanil TTS, abaixo
mencionada;
3. Iniciar o tratamento com a dose calculada e adapt-la a cada 3 dias, at
alcanar a eficcia analgsica;
Frmula para clculo da dose do novo opiide:
DDT opiide em uso x factor equianalgsico do novo opiide
= DDT novo opiide.
factor equianalgsico do opiide em uso
DDT = dose diria total
Ir para ndice
423
4. Utilizar, quando necessrio, doses de resgate de morfina correspondentes a
1/6 da dose diria total.
NOTAS:
A absoro de fentanil TTS pode variar com a idade, podendo, em doentes
com mais de 75 anos, ser apenas absorvida cerca de 50% da dose de fentanil,
enquanto que em doentes com menos de 65 anos a absoro pode ser da
ordem dos 66%.
Uma mnemnica simples para converso directa da morfina ev em fentanil
TTS, ser a adopo em mcg/h de fentanil do mesmo valor em mg/dia que o
doente utiliza com morfina oral (por ex: 100 mg/dia de morfina ev = 100
mcg/h de fentanil TTS).
Na abordagem anestsica de doentes cronicamente medicados com bupre-
norfina TTS, no h evidncia de que o procedimento deva ser diferente, mas
aceita-se que, antes da interveno, se converta em morfina ou fentanil a po-
sologia habitual do doente (que passar a consumo basal) e que se suplemen-
tem as necessidades analgsicas do intra e ps-operatrio com morfina ou
fentanil (ver Abordagem Anestsica de Doentes com Elevado Consumo de
Opiides, pg. 289).
Converso de um opiide oral em perfuso
de fentanil endovenoso
1. Converter, em primeiro lugar, a dose total de opiide oral em morfina oral;
2. De seguida, convert-la em morfina endovenosa e calcular a dose em mg/h;
3. Utilizando a tabela de converso acima mencionada (tabela 91), converter
a dose calculada em fentanil endovenoso, numa relao de 100:1 (o fentanil
70 a 100 vezes mais potente que a morfina, quando comparados mg a mg).
Converso de fentanil transdrmico em perfuso
de fentanil endovenoso
A dose de fentanil transdrmico igual dose de fentanil endovenoso, mas
dever levar-se em ateno que somente 17 horas depois da retirada do patch
que a concentrao srica de fentanil desce aos 50%.
Regra prtica para a converso entre morfina e fentanil TTS
Morfina ev/sc Morfina Oral Fentanil TTS
20 40 mg / dia 60 120 mg / dia 25 mcg / h
45 75 mg / dia 135 225 mg / dia 50 mcg / h
80 105 mg / dia 240 315 mg / dia 75 mcg / h
110 135 mg / dia 330 405 mg / dia 100 mcg / h
Ir para ndice
424
Actuar do seguinte modo:
1. Remover o patch de fentanil transdrmico;
2. Nas 6 horas seguintes utilizar resgates com bolus ev de fentanil, cada 15-20
minutos, com dose equivalente a 50-100% da dose horria da perfuso
calculada;
3. Aps as 6 horas, iniciar a perfuso de fentanil em dose equivalente a 50%
da dose calculada, mantendo a disponibilidade dos resgates;
4. Doze horas aps a retirada do patch, subir a dose de fentanil para os 100%
da dose pretendida, mantendo os resgates.
Converso entre metadona e morfina
A converso de morfina oral em metadona tambm, habitualmente, uma
necessidade do mbito da Dor Crnica, a menos que, no final de uma inter-
veno cirrgica, se pretenda repor uma teraputica de metadona que o
doente previamente cumprisse.
Nesses casos, poder ser utilizada a regra prtica abaixo mencionada.
Em sentido inverso, na converso de metadona oral em morfina, uma boa
forma ser comear por fazer a converso em morfina oral, a partir da dose de
metadona que o doente cumpre, aplicando a taxa de 1:3 (metadona : morfina),
independentemente da dose em questo.
Para converter a dose calculada em morfina ev, bastar dividir por 3 (ver tabela
91, pg. 421).
Doses de opiides por via espinhal
No havendo regras absolutas ou guias de orientao recomendadas para a
converso entre opiides administrados por via espinhal, adoptamos uma
combinao entre a equivalncia proposta pela tabela que abaixo mostramos
(Tabela 92) e a conhecida relao para a converso entre as diferentes vias de
administrao da morfina, que se menciona logo abaixo da referida tabela.
Regra prtica para a converso de morfina oral para metadona oral
Dose diria de morfina oral Taxa de converso
30 a 90 mg / dia 4:1
De 90 a 300 mg / dia 8:1
De 301 a 600 mg / dia 10:1
Ir para ndice
425
Sites e aplicaes informticas para ajuda de converso de opiides
Sites na internet:
http://www.globalrph.com/narcoticonv.htm
http://www.medcalc.com/narcotics.html
http://hopweb.org/
Aplicaes para smartphones com sistema IOS (iPhone/iPad):
Medcalc Pro Opioids Dosage Conversion Opium
Aplicaes para smartphones com sistema Android (Google):
Mediquations Pain Management a-pocketcards
Tabela 92
DOSES DE OPIIDES POR VIA ESPINHAL
Frmaco Dose nica (mg) Perfuso (mg/h) Incio (min) Durao de dose
nica (mg)
EPIDURAL
Morfina 1,0 6,0 0,10 1,0 30 6 24
Fentanil 0,025 0,100 0,025 0,100 5 4 - 8
Clonidina _ 0,30 _ _
Hidromorfona 0,8 1,5 0,15 0,3 5 - 8 4 6
INTRATECAL
Morfina 0,1 0,3 30 8 - 34
Fentanil 0,005 0,25 5 3 - 6
Converso de morfina nas diferentes vias de administrao:
300 mg morfina oral = 100 mg morfina ev = 10 mg morfina epidural =
= 1 mg morfina intratecal
Ir para ndice
442
ndice Remissivo
Ir para ndice
Tabela de frmacos de utilizao mais comum em anestesiologia
427
F
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442
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Tabela de frmacos de utilizao mais comum em anestesiologia peditrica
439
FRMACOS DE USO COMUM EM DOSES PEDITRICAS
Frmaco Dose
Adrenalina Bolus: 0,01 mg/kg ev; Perfuso: 0,05-1 mcg/kg/min
Preparao de soluo: 0.3 mg/kg em 50ml D5%. 1ml/h
equivale a 1microg/kg/min
Atracrio Induo: 0,3-0,6 mg/kg; Manuteno: 0,1-0,2 mg/kg
Perfuso: 0,3-0,6 mg/kg/h
Atropina ev: 10-20 mcg/kg; PO: 40 mcg/kg
Bicarbonato de sdio 1 mEq/kg
Cisatracrio Induo: 0,150 mcg/kg; Manuteno: 30 mcg/kg
Cloreto de potssio 0.25-0.50 mEq/kg/h (recomendado reposio de 0,25mEq/kg/h,
em hipocalimia grave at 0.50 mEq/kg/h)
Dexametasona Anti-emtico ev: 150 mcg/kg
Diazepam 0,2-0,3 mg/kg
Droperidol 15 mcg/kg
Efedrina 0,1-0,3 mg/kg
Fentanil 1-5 mcg/kg (Max 25 mcg/kg)
Flumazenil 5 mcg/kg, at mximo de 40 mcg/kg
Furosemida 0,5-1,5 mg/kg
Gluconato de clcio 15-100 mg/kg
Hidrato de cloral PO: 25-50 mg/kg dose nica para sedao (Max 1 g)
Hidrocortisona 1-4 mg/kg
Ketamina Induo: 1-2 mg/kg ev ou 5-10 mg/kg im
Perfuso: 1-3 mg/kg/h
Ketorolac 0,5 mg/kg
Metamizol magnsico 15 mg/kg
Metoclopramida 0,15 mg/kg
Midazolam ev: 0,1-0,2 mg/ kg
PO: 0,5 mg/kg (Max 20 mg)
Morfina 0,05-0,1 mg/kg
Naloxona 5-10 mcg/kg
Neostigmina 40-70 mcg/kg
F. Tabela de frmacos de utilizao mais comum
em anestesiologia peditrica
Ir para ndice
440
Tabela de frmacos de utilizao mais comum em anestesiologia peditrica
FRMACOS DE USO COMUM EM DOSES PEDITRICAS (Cont.)
Frmaco Dose
Noradrenalina 0,1-2 mcg/kg/min
Preparao de soluo: 0.3 mg/kg em 50ml D5%. 1ml/h equivale
a 1microg/kg/min
Ondansetron 0,1 mg/kg (Max 4 mg; >2 anos)
Paracetamol 15-20 mg/kg
Propofol Induo: 2-5 mg/kg; Perfuso: 4-15 mg/kg/h
Remifentanil 0,05-2 mcg/kg/min
Rocurnio Induo: 0,6-1,2 mg/kg; Manuteno: 0,1-0,15 mg/kg
Succinilcolina 1-2 mg/kg
Tramadol 1-2 mg/kg
Tiopental 5-6 mg/kg
Ir para ndice
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Remissivo
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442
ndice Remissivo
Ir para ndice
ndice Remissivo
443
A
Abciximab 186, 190, 191
cido acetilsaliclico 186, 190
Acidose 118, 133, 155, 157, 161, 207, 231, 234, 238, 257, 264-267,
271-275, 284, 286, 428, 429, 433-437
Adrenalina 28, 79, 82, 85, 86, 97, 117-119, 132, 133, 139-141, 237,
395, 397, 427, 433, 439
Alergia ao ltex 135, 142-146
Algoritmo de Rosenblatt 59
Algoritmo de deciso perante Via Area Difcil 57
Aminofilina 86, 97, 133, 141, 395, 398, 428
Amiodarona 28, 79, 86, 93-95, 98, 286, 395, 399, 428
Anafilaxia 117, 121, 122, 129, 135-138, 140, 141, 147, 416, 427, 429, 436
Analgesia Convencional 307, 309
Analgesia Multimodal 72, 289, 290, 299
Analgesia No-Convencional 307, 335
Anemia 63, 95, 106, 170, 179, 182, 183, 207, 209, 211, 223, 224, 231, 233,
430, 435
Anestesia Fora do Bloco Operatrio 15
Anestesia Peditrica 35
Ansilise 20, 33, 65, 153, 278, 415
Antiagregantes plaquetrios 185-193, 200
Anticoagulantes 185, 187-190, 195, 196, 198, 200, 427, 431
Anticolinrgico(s) 118, 127, 132, 155, 279
Anticorpos IgE 144
Antidiabticos orais 215, 217, 236, 416
Anti-emticos 277, 278-280, 380
Anti-fibrinolticos 210
Anti-histamnicos 23, 141, 142, 145, 147, 155
Anti-inflamatrios no esterides 185, 379
Ascite 153, 222, 224, 226, 256, 260
Asma 30, 96, 114, 122, 129-133, 138, 141, 143, 427, 428, 432-437
Aspirao de vmito 64, 153-155, 233
Atracrio 27, 136, 223, 235, 243, 395, 400, 428, 439
Atropina 28, 79, 86, 92, 97, 118, 338-352, 356, 428, 432-435, 439
Autotransfuso 208, 211
Avaliao da Via Area 51, 53
Avaliao Pr-Anestsica 38, 49, 158
Ir para ndice
444
ndice Remissivo
B
-Bloqueantes 92, 97, 103, 111, 129, 140, 217, 230, 236, 264, 432, 433, 437
-Agonista 130, 132, 133
Bicarbonato de sdio 87, 118, 155, 161, 162, 261, 267, 428, 439
Biomarcadores de necrose do miocrdio 100
Bloqueadores dos canais de clcio 92, 97, 103, 111, 161, 239
Bloqueio AV 92, 93, 95, 114, 270, 273, 427, 428, 430-435
Bloqueios do neuroeixo 187, 189, 190, 196
Bradicardia 27, 33, 90, 92, 96, 97, 102, 114, 116, 118, 125, 131, 137, 138,
178, 265, 286, 338, 339, 342, 343, 345, 348, 350, 351, 356,
427, 428, 430-437
Braquiterapia 15, 20, 25-27
Brometo ipratrpio 86, 132, 141, 428
Broncodilatadores 123, 133, 147
Broncoscopia Rgida 15, 20, 25-27, 58, 156
Broncoscpios Flexveis 20, 24, 156
Broncospasmo 33, 114, 117, 122, 124-126, 129, 130, 133, 136, 137, 141,
268, 428, 433-436
BURP 54
C
Clcio 92, 97, 103, 111, 117, 157, 161, 162, 214, 239, 253, 266-276, 290,
428, 429, 439
Calcitonina 268, 271
Captopril 86
Carro de Urgncia 86, 87
Carro de Via Area Difcil (VAD) 51-54
Child-Turcotte-Pugh 222, 226, 227
Cisatracrio 106, 223, 235, 395, 401, 429, 439
Citrato de sdio 155
Clopidogrel 186, 187, 189-191, 193, 429
Cloreto de Clcio 117, 161, 266, 269, 274, 429
Cloreto de Potssio 264, 429, 439
Cloridrato de Prometazina 23
Coagulopatia 174, 183, 199, 207, 211, 214, 222, 224, 431
Colonoscopias 13, 20, 23
Complexo de Protrombina Humana (Octaplex)
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ndice Remissivo
445
Complexo protrombnico 189, 214
Componentes sanguneos 207, 209, 210
Concentrado de Eritrcitos 209
Concentrado de Fibrinognio 210, 214
Concentrado de Plaquetas 193, 209
Consulta de Anestesia 17, 38, 90, 110, 216, 221
Consulta de Anestesia para Cirurgia de Ambulatrio 376, 379
Consulta de Hemoterapia 209
Corticosterides 24, 243, 244, 419, 420
CPREs 20, 23
Crioprecipitado 214, 222, 233
Crise hipertensiva 73, 109, 112, 113, 121
Critrios de alta da UCPA 9, 299, 301, 302, 379
Cuidados anestsicos monitorizados 21, 33, 154, 375
D
Dantroleno sdico 157, 159, 160, 163
D-dmeros 122, 124
Depurao da creatinina 200
Dermatite de contacto 135, 144, 147
Desmopressina 214, 233, 259
Diabetes Mellitus 101, 102, 105, 153, 215, 230, 279
Dilise 124, 229-236, 261, 267, 276
Dilise peritoneal 233
Dilataes esofgicas 20, 23
Diazepam 28, 86, 235, 429, 439
Dinitrato de isossorbido 86, 395, 401, 430
Dispneia 32, 33, 51, 64, 74, 102, 122, 131, 136, 137, 175, 179, 181, 302,
427, 428
Diurticos de ansa 222, 261, 263, 428, 429, 434-437
DM tipo 1 215, 217
DM tipo 2 215
Dobutamina 86, 118, 119, 124, 250, 395, 402, 430
Doena das artrias coronrias (DAC) 99, 101, 106
Doena von Willebrand 214
Doena Heptica Crnica (DHC) 221, 222, 224, 227
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446
ndice Remissivo
Dopamina 92, 97, 118, 119, 124, 155, 279, 318, 320, 322, 324, 326, 328,
330, 332, 334, 338, 340, 342, 344, 346, 348, 350, 352, 354, 356,
395, 403, 430
DPOC 129, 138, 428
E
Ecoendoscopias 20, 23
Edema Pulmonar Agudo (EPA) 121, 124
Efedrina 28, 86, 117, 243, 430, 439
Elastmero 351, 353, 380
Embolia pulmonar (EP) 82, 85, 100, 122, 138, 197, 199, 427
Emergncia Mdica 75, 77-79, 87, 224, 270
Encefalopatia 173, 180, 222, 224, 226, 231, 238, 263, 275, 432, 436
Endocardite Bacteriana 203-205
Endoscopias altas 23
Enfarte agudo do miocrdio (EAM) 92, 99, 100-102, 104, 106, 107, 114,
187, 199, 415, 427, 430, 431
Enteroscopias 20, 23
Enzimas cardacas 122, 124
Epidural 106, 139, 149, 185, 194, 195, 284, 285, 290, 292, 293, 297, 299,
300, 305, 307, 337, 339, 343, 345, 425, 428, 433, 436
Epidural Contnua 292, 293, 337, 339, 343, 345
Eptifibatida 186, 190
Equipas Mdicas de Emergncia (EME) 77, 78, 80, 81
Eritropoietina 67, 208, 211, 233
Esmolol 28, 96, 106, 114, 241, 395, 404
Estratgias poupadoras de sangue 207, 210
Estridor 64, 74, 125, 128, 136
Etomidato 86, 136, 183, 223, 235, 431
F
Factor VII Recombinante 189, 214
Factores de risco para DAC 101
Frmacos anti-emticos 277-280
Fast-Track Alternativo 361
Fast-Track Principal 359
Fast-Track Surgery 307, 321, 325, 357
Fenoldopam 242
Fenoxibenzamina 239-241, 243
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ndice Remissivo
447
Fentanil 27, 45, 136, 183, 223, 235, 236, 292, 293, 339, 340, 345, 346, 421,
422-425, 427, 430, 432, 439
Fentolamina 114, 241, 242
Feocromocitoma 111, 112, 114, 138, 237, 238, 240-242, 430, 432, 434
Ferro 67, 207, 211, 233
Fervores 122, 256, 260
Fibrinoltico 189, 194
Ficha da UCPA da Cirurgia de Ambulatrio 379, 386
Flumazenil 19, 28, 86, 432, 439
Folow-up 377
Fondaparinux 188, 194
Fosfato de potssio 275, 276
Fosfato de sdio 275
Fsforo 253, 271, 274-276
Furosemida 86, 123, 124, 161, 162, 178, 234, 255, 259, 267, 271, 274, 432, 439
G
Glicemia capilar 217, 218
Glicose hipertnica 86, 218
Gluconato de clcio 161, 266, 269, 439
Glucagon 92, 96, 97, 140
Granisetron 279, 280, 317-334, 338, 340, 342, 344, 346, 348, 350,
352-354, 356
H
Hemodilise 203, 232, 236, 259, 274
Hematoma espinhal 185, 187
Hemodiluio Normovolmica Aguda 208, 211
Hemofilia 210, 427
Hemorragia 32, 66-72, 73, 91, 95, 109, 115, 130, 176, 181-187, 191, 199,
207-224, 232, 247, 259, 277, 377-379, 427-433, 435, 437
Hemorragia aguda 209, 247
Hemorragia incontrolvel 214
Heparina 124, 186-188, 194, 199, 201, 214, 230, 232, 233, 266, 268, 416,
430-432
Heparina no fraccionada 187, 194, 201
Heparinas de baixo peso molecular (HBPM) 124, 188, 194-195, 199-201,
236, 431-432
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448
ndice Remissivo
Hidrocortisona 24, 28, 86, 132, 141, 271, 419, 420, 432, 439
Hipercaliemia 82, 85, 157, 161, 231-235, 265-267, 420, 429, 432, 433, 436
Hipercapnia 23, 112, 125, 132, 155, 157, 286
Hiperfosfatemia 268, 276
Hiperglicemia 96, 215-217, 237, 238, 256, 263, 276, 279, 427, 428, 432, 436
Hipersensibilidade imediata tipo I 144
Hipersensibilidade retardada tipo IV 144
Hipertenso 63, 99-103, 109-112, 114, 115, 157, 172, 179, 237, 263, 274,
279, 286, 427-430, 432-435, 437
Hipertermia Maligna 9, 16, 157, 158, 159, 163, 238, 436
Hipocalcemia 74, 126, 268, 269, 272, 273, 276, 428, 432, 436
Hipocaliemia 94, 96, 133, 222, 262, 264, 265, 272, 273, 416, 428-430,
432-437, 439
Hipocoagulao 214
Hipofosfatemia 272-276
Hipoglicemia 215, 223, 244, 415, 416, 420, 428, 429, 432, 433
Hipomagnesiemia 126, 263, 264, 268, 269, 271, 273, 275, 436
Hiponatremia 222, 253-256, 258, 265, 420, 432
Hipotenso arterial 27, 115, 238, 427, 429, 430, 435, 437
Hipotermia 82, 85, 91, 93, 106, 254, 269, 275, 428, 429, 434-437
Hipoxemia 24, 33, 65, 67, 91, 106, 116, 125, 126, 133, 136, 139, 155, 207
Histamina 116, 138, 139, 142, 243, 428, 434, 435, 437
Hospital de Dia de Pediatria 35, 41
I
Ictercia 221, 224
IECA 111, 230, 233, 255, 264, 266
Induo de sequncia rpida 59, 60, 153, 413, 436
Inibidores da bomba de protes 155
Inibidores das GP IIb/IIIa 189
Insuficincia cardaca agudizada 121
Insuficincia renal crnica 121, 229, 435
Insulina 161, 162, 215, 217-219, 231, 244, 263-266, 416, 429, 433
Insulina exgena 215, 217
Intralipid 286, 287
Isoprenalina 92, 96, 97, 395, 405, 433
Isquemia 91, 99, 100, 103, 106, 110, 111, 116, 177, 185, 207, 236, 237,
239, 431
Ir para ndice
ndice Remissivo
449
J
Jejum 18, 29, 30, 39, 40, 153, 154, 216, 217, 219, 246, 274, 435
K
Ketamina 43, 126, 133, 136, 223, 235, 290, 291, 293, 355, 356, 395, 406,
433, 439
Ketorolac 292, 293, 333, 334, 371, 433, 439
L
Labetalol 86, 114, 241, 395, 407, 433
Laringospasmo 33, 73, 125-128, 268, 269
Ltex 9, 129, 135, 136, 139, 141-151
Levobupivacana 235, 284, 285, 292, 293, 343, 344-346, 380, 433
Lidocana 28, 55, 72, 86, 127, 129, 162, 235, 285, 293, 433
Limiar transfusional 207
M
Magnsio 94, 95, 98, 127, 132, 141, 155, 239, 241, 242, 253, 263, 268, 269,
271-275, 428, 429, 434-437
Mal Asmtico 125, 129, 130
Manobra de Larson 128
Manobra Optimal External Laryngeal Manipulation (OELM) 54
Mastcitos 135
Metamizol magnsico 86, 311-318, 327-332, 353, 354, 361, 367, 379, 380,
387, 434, 439
Metilprednisolona 24, 28, 86, 132, 141, 419
Metoclopramida 155, 183, 217, 279, 280, 317-334, 338, 340, 342, 344,
346, 348, 350, 352, 353, 354, 356, 439
Mtodo LEMON 53
Midazolam 28, 33, 44, 86, 183, 235, 395, 408, 434, 439
Miopatia do core central 158
Model for End-Stage Liver Disease (MELD) 222, 226, 227
Morfina 86, 101, 123, 124, 136, 183, 223, 235, 236, 292, 293, 307, 337,
338, 341-344, 349-352, 355, 356, 359, 361, 421-425, 434, 439
N
Naloxona 19, 28, 86, 337-340, 342-346, 348, 350-352, 354, 356, 434, 439
Nuseas e vmitos 25, 32, 33, 65, 137, 183, 219, 259, 277, 278, 280, 281, 302,
317, 319, 321, 323, 325, 327, 329, 331, 333, 338, 340,
342, 344, 346, 348, 350, 352, 353, 356, 377, 431, 432, 437
Ir para ndice
450
ndice Remissivo
Nefrotoxinas 230
Nifedipina 28, 71, 86
Nitroglicerina 86, 101, 106, 114, 129, 242, 395, 408, 435
Nitroprussiato de Sdio 241, 242, 395, 409
Noradrenalina 86, 118, 119, 124, 140, 237, 395, 410, 440
O
Omeprazol 155
Ondansetron 278-281, 317-332, 338, 340, 342, 344, 346, 348, 350,
352-354, 356, 440
Ordem para No Reanimar (ONR) 79, 87
P
Pacemaker 30, 92, 93, 96, 97
Pamidronato 271, 435
Pantoprazol 155
Paracetamol 42, 45, 235, 290, 292, 293, 311-334, 337-350, 352-356, 359,
361, 365, 367, 369, 371, 379, 380, 387, 435, 440
Paragem Cardio-Respiratria 9, 60, 77, 78
Parecoxib 292, 293, 311-316, 319-332, 359, 361, 435
PCA 9, 71, 106, 149, 236, 290-293, 297, 299, 300, 304, 307, 331, 341, 347,
349, 351, 355, 359, 361, 379
PEEPi 130
Petidina 71, 136, 223, 235, 243, 311-334, 347, 348, 354, 359, 361, 421, 435
Pieira 131
PFC Inactivado 210
Planeamento Integrado 299
Plaquetas 186, 193, 199, 203, 207-210, 212, 214, 222, 232, 234, 275
Plasma Fresco Congelado 208, 222
Potssio 86, 230, 234, 253, 262-267, 269, 271, 275, 276, 429, 433, 439
Predictores clnicos de eventos cardacos 102
Prednisolona 132, 141, 419, 432
Produtos de degradao da fibrina 122, 124
Profilaxia de nuseas e vmitos 277, 278, 280
Prometazina 23, 86, 141, 280
Prtese valvular 205
Propofol 22-27, 33, 42, 44, 45, 86, 127, 128, 136, 139, 183, 223, 235, 278,
279, 286, 395, 411, 435, 440
Protamina 129, 136, 188, 214, 236, 268, 432
Ir para ndice
ndice Remissivo
451
Protocolos analgsicos para cirurgia do ambulatrio (AMB) 379
Protocolos emAnalgesia Ps-Operatria 309, 335, 357, 363
Pseudohiponatrmia 254-256
R
Red line 380
Remifentanil 26, 27, 33, 66, 223, 292, 293, 395, 412, 436, 440
Revascularizao do miocrdio 104
Risco cardaco 99, 103, 111, 230, 232
Rocurnio 27, 60, 106, 136, 223, 235, 395, 413, 436, 440
Ropivacana 235, 284, 285, 292, 293, 337-340, 351-354, 380, 436
S
Sangue autlogo 209, 211
Salbutamol 86, 123, 124, 132, 133, 141, 267, 436
Sedao consciente 16, 21
Sedao profunda 20-23, 33, 44
Sensibilizao 138, 143-145, 289
Sensibilizao ao ltex 144
Sibilos 130, 131, 136, 137, 155
Sindroma Coronria Aguda (SCA) 99, 104, 105, 427, 429
Sndroma de Mendelson 153
Sndroma de privao alcolica 224, 429
Sndroma ps-RTUP 254
Sdio 87, 118, 150, 155, 157, 161, 162, 231, 241-242, 253-255, 257-261,
267, 274, 275, 283, 395, 409, 428, 437, 439
Succinilcolina 60, 128, 136, 139, 160, 163, 170, 183, 223, 235, 265-267,
428, 429, 434-437, 440
Sugamadex 26, 235
Sulfato de Magnsio 94, 127, 132, 141, 241, 242, 269, 272-274, 436
Suporte Avanado de Vida 82-85, 284
Suporte Bsico de Vida (SBV) 77, 80, 84
T
Taquicardia 33, 79, 90, 93-96, 98, 99, 102, 103, 106, 114, 137, 155, 157,
239, 240, 241, 256, 260, 284, 286, 427, 428, 430, 431, 433-437
Teofilina 92, 272, 428, 437
Testemunhas de Jeov 211
Ticlopidina 186, 187, 189, 190, 191
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452
ndice Remissivo
Tienopiridinas 186, 187
Tiopental 86, 126, 136, 139, 223, 235, 286, 437, 440
Tirofibano 186, 190
Torsade de pointes 94, 98, 272, 273, 284
Toxicidade dos anestsicos locais 283
Tramadol 183, 235, 236, 317-326, 333, 334, 354, 359, 361, 369, 379, 380,
387, 421, 440
Tratamento das NVPO 278
Transfuso alognica 66, 207, 212
Transfuso sangunea 207
Triptase srica 138
Trinitrato glicerina 86
Trisilicato de magnsio 155
Trombocitopenia 170, 179, 182, 184, 199, 209, 222, 427, 428, 431, 432, 434
Tromboembolismo 103, 116, 121, 124, 129, 197-199, 210, 212, 432
Troponina 100, 107, 122, 124, 236
Tyklid 29, 190
Type and Screen 207, 208
U
Unidade de Cuidados Ps-Anestsicos (UCPA) 16, 279, 297, 301
Unidade de Dor Aguda 9, 297, 299, 302, 307, 309, 335, 357, 363, 379
Unidade de Emergncia Mdica 77
Urticria 117, 136-138, 147, 427, 436, 437
Urapidil 242
V
Vasopressina 140, 243, 259, 286
Vecurnio 27, 86, 106, 136, 223, 235, 395, 414, 436, 437
Ventilao No Invasiva 123
Via area difcil 49, 51, 53-57, 63, 66, 67, 181
Via area em emergncia 51, 53, 60
Vitamina D 231, 268, 269, 270, 276
Vitamina K 188, 189, 201, 272
Varfarina 188, 189, 190, 201, 214, 415, 416
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ndice Remissivo
453
Algoritmos, Anexos, Check-list e Tabelas
Algoritmos
Algoritmo 1: I. INTUBAO COM O DOENTE ACORDADO 57
Algoritmo 2: II: TENTATIVA DE INTUBAO APS INDUO
DE ANESTESIA GERAL 58
Algoritmo 3: ALGORITMO DE ROSENBLATT 59
Algoritmo 4: SUPORTE BSICO DE VIDA DO ADULTO 80
Algoritmo 5: ALGORITMO DE DESFIBRILHAO AUTOMTICA EXTERNA 81
Algoritmo 6: SUPORTE AVANADO DE VIDA 82
Algoritmo 7: REANIMAO INTRA-HOSPITALAR 83
Algoritmo 8: SUPORTE BSICO DE VIDA PEDITRICO 84
Algoritmo 9: SUPORTE AVANADO DE VIDA PEDITRICO 85
Algoritmo 10: ACTUAO NA BRADICARDIA 97
Algoritmo 11: ACTUAO NA TAQUICARDIA 98
Algoritmo 12: ABORDAGEM ANESTSICA DO DOENTE COM FACTORES
DE RISCO DE SNDROMA CORONRIA AGUDA 105
Algoritmo 13: RVORE DE DECISO PARA DOENTE
COM REACO DE HIPERSENSIBILIDADE ANTERIOR 142
Algoritmo 14: ABORDAGEM DO DOENTE MEDICADO COM FRMACOS
ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS PROPOSTOS PARA
CIRURGIA 193
Algoritmo 15: PROTOCOLO DE TRANSFUSO TOTAL (PTT) 214
Algoritmo 16: ALGORITMO DE DECISO PERANTE ALTERAO
ASSINTOMTICA DA AVALIAO ANALTICA HEPTICA 225
Algoritmo 17: ALGORITMO DE DECISO PERANTE O RISCO CIRRGICO
DA DOENA HEPTICA 227
Algoritmo 18: ALGORITMO DE DIAGNSTICO E TERAPUTICA
DA HIPONATREMIA 256-257
Algoritmo 19: ALGORITMO DE DIAGNSTICO E TERAPUTICA
DA HIPERNATREMIA 260-261
Algoritmo 20: FLUXOGRAMA DO PERCURSO DO DOENTE PROPOSTO
PARA CIRURGIA AMBULATRIA 376
Anexos
Anexo 1: INSTRUES A FORNECER AO DOENTE ANTES
DE UM PROCEDIMENTO COM APOIO ANESTSICO 29
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454
ndice Remissivo
Anexo 2: QUESTIONRIO PR-SEDAO 30
Anexo 3: DOENTES DE RISCO PARA SEDAO E ANALGESIA 31
Anexo 4: CRITRIOS DE ALTA (exemplo) 32
Anexo 5: FICHA DE SEDAO E DA UCPA DA UNIDADE
DE ENDOSCOPIA 33
Anexo 6: CONSTITUIO DO CARRO DE URGNCIA 86
Anexo 7: PROTOCOLO DE PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO
EM DOENTES CIRRGICOS 199
Anexo 8: FOLHETO INFORMATIVO PARA OS DOENTES DE CIRURGIA
AMBULATRIA 382-383
Anexo 9: FICHA DA CONSULTA DA UCA 385
Anexo 10: FICHA DA UCPA DA UNIDADE DE CIRURGIA
DE AMBULATRIO 386
Anexo 11: FOLHA DE PRESCRIO PARA O DOMICLIO
DOS DOENTES DA UCA 388
Anexo 12: QUESTIONRIO S 24 HORAS DE OPERADOS
DOS DOENTES DA UCA 389
Anexo 13: QUESTIONRIO DE SATISFAO 391
Check-list
Check-list 1: EQUIPAMENTO DE EMERGNCIA PARA SEDAO
E ANALGESIA 28
Check-list 2: EDEMA PULMONAR AGUDO (EPA) 124
Check-list 3: PRODUTOS SEM LTEX 148-151
Check-list 4: A EXISTIR PERMANENTEMENTE NO BLOCO OPERATRIO 162
Check-list 5: CHECK-LIST DA CONSULTA DA UCA 384
Tabelas
Tabela 1: PROTOCOLO PARA SEDAO EV 25
Tabela 2: PROTOCOLO PARA ANESTESIA GERAL FORA DO BLOCO 27
Tabela 3: TCNICA ANESTSICA PARA PROCEDIMENTOS FORA
DO BLOCO OPERATRIO 45
Tabela 4: EXAME OBJECTIVO NA ABORDAGEM DA VIA AREA 52
Tabela 5: CLASSIFICAO DE VISUALIZAO PARA INTUBAO
TRAQUEAL 53
Tabela 6: CARRO DE VIA AREA DIFCIL (VAD) 54
Tabela 7: INDUO DE SEQUNCIA RPIDA 60
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ndice Remissivo
455
Tabela 8: SEQUELAS HABITUAIS DE RADIOTERAPIA E QUIMIOTERAPIA 65
Tabela 9: PRINCIPAIS CUIDADOS PERI-OPERATRIOS 71
Tabela 10: PROCEDIMENTO NA CARDIOVERSO ELCTRICA 96
Tabela 11: FRMACOS DE ACO ANTI-ARRTMICA 96
Tabela 12: BIOMARCADORES DE NECROSE DO MIOCRDIO 100
Tabela 13: FACTORES DE RISCO DA DOENA CORONRIA AGUDA 101
Tabela 14: REQUISITOS ENERGTICOS ESTIMADOS PARA DIFERENTES
ACTIVIDADES DE VIDA DIRIA 102
Tabela 15: PREDICTORES CLNICOS DE EVENTOS CARDACOS
NO PERIOPERATRIO 102
Tabela 16: ESTRATIFICAO DE RISCO CARDACO PARA
PROCEDIMENTOS CIRRGICOS 103
Tabela 17: CLASSIFICAO DOS VALORES DE TENSO ARTERIAL (T.A.) 110
Tabela 18: TABELA DE FRMACOS PARA HIPERTENSO UTILIZADOS
NO SERVIO DE ANESTESIOLOGIA DO IPOL 114
Tabela 19: TABELA DE FRMACOS PARA HIPOTENSO UTILIZADOS
NO SERVIO DE ANESTESIOLOGIA DO IPOL 119
Tabela 20: FACTORES DE RISCO PARA O LARINGOSPASMO 126
Tabela 21: MEDIDAS PROFILTICAS DO LARINGOSPASMO 127
Tabela 22: FACTORES DESENCADEANTES DO BRONCOSPASMO 129
Tabela 23: GRAVIDADE DAS CRISES DE ASMA 131
Tabela 24: REACES ADVERSAS INTRA-OPERATRIAS 135
Tabela 25: CRITRIOS CLNICOS DE DIAGNSTICO DE ANAFILAXIA 136
Tabela 26: MANIFESTAES CLNICAS DE ANAFILAXIA 137
Tabela 27: ESCALA DE GRAVIDADE DAS REACES
DE HIPERSENSIBILIDADE PERIOPERATRIAS* 137
Tabela 28: TEMPOS DE JEJUM A ADOPTAR PARA GARANTIA
DE ESVAZIAMENTO GSTRICO 154
Tabela 29: BLOQUEIO FARMACOLGICO DA SECREO
GSTRICA CIDA 155
Tabela 30: HM: PREPARAO DO BLOCO OPERATRIO 158
Tabela 31: ACTUAO IMEDIATA NA HIPERTERMIA MALIGNA 163
Tabela 32: EFEITOS SECUNDRIOS DOS FRMACOS DE QUIMIOTERAPIA 171
Tabela 33: EFEITOS TARDIOS DA RADIOTERAPIA 180
Tabela 34: ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS EXISTENTES
EM PORTUGAL 190
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456
ndice Remissivo
Tabela 35: ANTICOAGULANTES ORAIS EXISTENTES EM PORTUGAL 190
Tabela 36: ANTICOAGULAO, ANTIAGREGAO E ANESTESIA
REGIONAL 191
Tabela 37: CLASSIFICAO DAS CIRURGIAS EM RELAO AO RISCO
HEMORRGICO 192
Tabela 38: FRMACOS INIBIDORES DA HEMOSTASE E BLOQUEIO
DO NEUROEIXO 194
Tabela 39: OS NOVOS ANTICOAGULANTES ORAIS E BLOQUEIO
DO NEUROEIXO 195
Tabela 40: EXECUO DOS BLOQUEIOS DO PLEXO/NERVOS PERIFRICOS
DE DOENTES MEDICADOS COM FRMACOS INIBIDORES
DA HEMOSTASE 195
Tabela 41: MOTIVOS PARA PRESCRIO DE TROMBOPROFILAXIA
EM DOENTES INTERNADOS 197
Tabela 42: TERAPUTICA DE SUBSTITUIO (BRIDGING)
DOS ANTAGONISTAS DA VITAMINA K POR HNF OU HBPM
EM DOENTES/PROCEDIMENTOS DE ALTO E BAIXO RISCO 201
Tabela 43: PROTOCOLO DE PROFILAXIA DA ENDOCARDITE BACTERIANA 205
Tabela 44: TERAPUTICA COM COMPONENTES SANGUNEOS 209
Tabela 45: ACTUAO DESTINADA A REDUZIR A NECESSIDADE
TRANSFUSIONAL 211
Tabela 46: CONTROLO INTRA-OPERATRIO DA GLICEMIA 218
Tabela 47: DIABETES E PERIOPERATRIO 219
Tabela 48: COMPLICAES DA DHC 224
Tabela 49: SINAIS DE DHC 224
Tabela 50: CLASSIFICAO DE CHILD-TURCOTTE-PUGH MODIFICADA 226
Tabela 51: CLASSIFICAO MELD (MODEL FOR END-STAGE LIVER
DISEASE) 226
Tabela 52: ETAPAS DA IRC 229
Tabela 53: MANIFESTAES CLNICAS E COMPLICAES DA IRC 231
Tabela 54: CONSIDERAES FARMACOLGICAS NA IRC 235
Tabela 55: SINDROMAS GENTICAS ASSOCIADAS
AO FEOCROMOCITOMA 240
Tabela 56: FRMACOS HIPOTENSORES NO FEOCROMOCITOMA 242
Tabela 57: CONSTITUIO DE DIFERENTES SOLUES 248
Tabela 58: CARACTERSTICAS DE DIFERENTES COLIDES 249
Tabela 59: PARMETROS DE MONITORIZAO PARA
FLUIDOTERAPIA 250
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ndice Remissivo
457
Tabela 60: SINAIS E SINTOMAS DE HIPONATREMIA 254
Tabela 61: SINAIS E SINTOMAS DE HIPERNATREMIA 259
Tabela 62: SINAIS E SINTOMAS DE HIPOCALIEMIA 263
Tabela 63: DIAGNSTICO DE HIPOCALIEMIA 263
Tabela 64: SINAIS E SINTOMAS DE HIPERCALIEMIA 265
Tabela 65: DIAGNSTICO DE HIPERCALIEMIA 266
Tabela 66: SINAIS E SINTOMAS DE HIPOCALCEMIA 268
Tabela 67: DIAGNSTICO DE HIPOCALCEMIA 268
Tabela 68: SINAIS E SINTOMAS DE HIPERCALCEMIA 270
Tabela 69: TRATAMENTO DE HIPERCALCEMIA 271
Tabela 70: SINAIS E SINTOMAS DE HIPOMAGNESIEMIA 272
Tabela 71: DIAGNSTICO DE HIPOMAGNESIEMIA 272
Tabela 72: SINAIS E SINTOMAS DE HIPOMAGNESIEMIA 273
Tabela 73: SINAIS E SINTOMAS DE HIPOFOSFATEMIA 275
Tabela 74: DIAGNSTICO DE HIPOFOSFATEMIA 275
Tabela 75: FACTORES DE RISCO DE NUSEAS E VMITOS
NO PS-OPERATRIO 278
Tabela 76: MEDIDAS GERAIS PARA REDUO DO RISCO 278
Tabela 77: FRMACOS ANTI-EMTICOS 279
Tabela 78: PROTOCOLO PARA PROFILAXIA DE NUSEAS E VMITOS
NO PS-OPERATRIO 280
Tabela 79: DOSES MXIMAS RECOMENDADAS PARA AL 285
Tabela 80: ADMINISTRAO ENDOVENOSA DE INTRALIPID 20% 287
Tabela 81: MECANISMO DE ACO DOS OPIIDES 289
Tabela 82: ANALGSICOS HABITUALMENTE ENVOLVIDOS
NAS ESTRATEGIAS MULTIMODIAS 290
Tabela 83: CRITRIOS DE ALTA DA UCPA 302
Tabela 84: FOLHA DE REGISTOS DE VIGILNCIA DA P.C.A. 304
Tabela 85: FOLHA DE REGISTOS DE VIGILNCIA EM ANALGESIA
EPIDURAL 305
Tabela 86: ESCALAS EQUIPARADAS DE AVALIAO 306
Tabela 87: PROTOCOLOS ANALGSICOS PARA ANESTESIA
DO AMBULATRIO 387
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Procedimentos 2013
2
0
1
3
www.oncoanestesia.org
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Procedimentos 2013

Traduzido de European Resuscitation Council, Guidelines for Resuscitation 2010

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Campos e roupa Mlnycke Health Care

Tubos duplo lmen PVC Teleflex Medical, SA

Mscaras larngeas I-Gel

The Laringeal Mask

(Cnula de Guedel) PMH Produtos Mdico Hospitalares, SA

Tubo nasofarngeo Portex

Sonda nasal de Poliuretano PharmaPlast

oxignio PVC Vygon

Cnulas nasais Intersurgical

Mscara de alta Intersurgical

Cateteres venosos Poliuterano Introcan

Kit de anestesia Perifix

Prolongamento PMH- Produtos Mdicos Hospitalares, SA

standard Luer lock

com Luer lock

Regulador de caudal Leventon

- Vital Signs, Inc

sob presso Unifusor

Sistema de PMH- Produtos Mdicos Hospitalares, SA

Kit de monitorizao B Braun

Seringa vesical Weikang Tech Consulting

Kit para colheita de Radilyte

parenterais Poliolefina Voluven

Frasco de solues Polipropileno Labesfal

e gua para irrigao

Sonda de aspirao Polivinil Agyle

Cnula Yankauer, PVC PMH Produtos Mdico Hospitalares, SA

Saco colector de urina PMH Produtos Mdico Hospitalares, SA

Elctrodos ECG Dahlhausen

Oxmetro de pulso OxyTip

Mangas de presso Dura-Cuf

Aspect Medical Systems

Equipamento de Ethicon Endo-Surgery, Inc

de vasos (Tyco Healthcare

Cateteres e trocartes PVC Kendall

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Balano hdrico Laboratorial LiDCO

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Desde Abril de 2011 que a Unidade utiliza um sofisticado programa de

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