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OBSTETRCIA
ANEMIAS








A anemia definida como sndrome caracterizada por diminuio de massa eritrocitria total.
Laboratorialmente, definimos anemia como hemoglobina menor que 12 g/dl em mulheres ou 13 g/dl em
homens. Na gravidez existe anemia relativa, por hemodiluio, alm daquela por carncia nutricional,
principalmente, por deficincia de ferro e cido flico.
Na gestao os limites considerados normais para o valor da hemoglobina caem para 10g% e os do
hematcrito para 30%.


DIAGNSTICO

A avaliao inicial do paciente com anemia inclui anamnese e exame fsico minuciosos, alm de
exames laboratoriais.
Os sintomas relacionados anemia dependem da idade, da capacidade fsica, do grau de anemia e do
tempo de evoluo. Pacientes com evoluo aguda apresentam sintomas com valores mais altos de
hemoglobina, enquanto que os de evoluo crnica exibem valores mais baixos. Os sintomas usuais
incluem astenia, cansao, fraqueza, falta de ar e palpitaes. No exame fsico o achado mais caracterstico
a palidez mucocutnea.

A investigao laboratorial inicial consiste na realizao dos seguintes exames:
Hematcrito, hemoglobina e contagem de eritrcitos para avaliar o grau de anemia.
ndices hematimtricos (VCM, HCM e CHCM) para determinar se os eritrcitos so, em mdia,
normocticos, macrocticos (VCM > 100) ou microcticos (VCM < 80) e se so hipocrmicos. O
aumento da amplitude de distribuio do volume dos eritrcitos (RDW) uma medida de
anisocitose.
Contagem de reticulcitos para estimar se aresposta medular sugere incapacidade da produo- ou
hemlise-ou perda sangunea recente.
Exame microscpico da distenso sangunea (lmina de sangue perifrico) para avaliar o aspecto
dos eritrcitos e as alteraes concomitantes dos leuccitos e das plaquetas.


CLASSIFICAO

As sndromes anmicas podem ser classificadas quanto proliferao (pelo ndice de reticulcitos) e
quanto morfologia (pela ectoscopia da hemcia ou valores de VCM e HCM).
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ANEMIA
Hb< 10g%
Ht < 30%
Reticulcitos<2 Reticulcitos>2
Deficincia de
ferro
Talassemia
minor
Anemia
sideroblstica
Anemia de
doena crnica
Doena renal
Leso medular
Deficincia de
Vitamina B12
Deficincia de
folato
Mielodisplasia
Hemorragia aguda
Anemia hemoltica
Microctica
VCM < 70
Normoctica
VCM = 70 a90
Macroctica
VCM > 90


Figura1 Causas de anemia e sua classificao de acordo com a contagemde reticulcitos e com a morfologia das hemcias.


ANEMIA FERROPRIVA
A deficincia de ferro representa a causa mais comum de anemia.

DIAGNSTICO
Hemograma com anemia microctica e hipocrmica.
Ferritina < 10 ng%
Ferro srico < 30mcg% , o que denota baixo estoque
Capacidade de ligao ao ferro (TBIC) alta.

PROFILAXIA
Dever ser feita com ferro oral, durante a gestao e a lactao, e mantida por 3 a 6 meses aps a
recuperao dos nveis hematimtricos, com a finalidade de manter reserva mnima de ferro: 300mg/dia de
sulfato ferroso (60mg de ferro elementar).\

TRATAMENTO
Suporte nutricional
Reposio de ferro, preferencialmente por via oral: 900mg/dia (180mg de ferro elementar), divididos em
3 tomadas.
Nos casos de intolerncia gastrointestinal ou falha de resposta ao ferro oral, pode ser utilizado ferro por
via parenteral: 10ml ou 200mg de hidrxido de ferro, diludos em 200ml de soro fisiolgico, durante
uma hora. Administrao semanal, em ambiente hospitalar.
A transfuso de hemcias dever ser reservada para pacientes comsintomas que denotamgrave
hipxia tecidual.





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ANEMIA MEGALOBLSTICA
Pode ser causada por deficincia de vitamina B12 ou cido flico, que ocorre por baixa ingesta (deficincia
de folato) ou por impacto na absoro, como o caso da anemia perniciosa (deficincia de vitamina B12).

DIAGNSTICO
Neutrfilos plurissegmentados no sangue perifrico.
A deficincia de vitamina B12 pode cursar com pancitopenia.
A investigao inicia-se pela dosagem de cido flico e vitamina B12. As dosagens sricas de cido
metilmalnico e homocisteina so usadas para confirmao diagnstica.

PROFILAXIA
Reposio rotineira de cido flico, 5 mg/ dia, via oral.

CONDUTA
Investigar as principais causas da deficincia de cido flico: nutricional, m absoro intestinal e uso de
anticonvulsivantes, pirimetamina, trimetropim e lcool.
Tratar com cido flico via oral, 5 mg/dia via oral e/ou vitamina B12 intramuscular.

A transfuso de hemcias, como na anemia ferropriva, encontra-se reservada para pacientes com
sintomas que denotamgrave hipxia tecidual.

TALASSEMIA
doena hereditria resultante de um defeito gentico na sntese de uma ou mais cadeias globnicas da
hemoglobina.
H dois principais tipos de talassemia - alfa e beta que podem se manifestar como minor (ou trao
talassmico), intermdia ou major.

DIAGNSTICO
Hemograma com microcitose, hipocromia e reticulcitos aumentados
A eletroforese de hemoglobina apresenta elevao da hemoglobina A2 nas beta-talassemias.

CONDUTA
O tratamento varia de simples observao e acompanhamento, nas formas mais brandas (alfa
talassemia ou beta talassemia minor), at transfuses sangneas freqentes e esplenectomia, nas
formas mais severas (beta talassemia major).
Condutas gerais:
o Controlar a infeco urinria.
o Prescrever cido flico: 5mg/dia, VO.
o No administrar suplementos ferruginosos.
o No prescrever drogas oxidativas como as sulfas.
As pacientes com talassemia devem ser encaminhadas para aconselhamento gentico.

ANEMIA FALCIFORME
Ocorre por mutao que substitui o cido glutmico por valina na posio 6 da cadeia da globina. A
hemcia com a globina mutante quando desoxigenada torna a clssica forma de foice, perdendo a
flexibilidade necessria para atravessar os pequenos capilares. Os heterozigotos para a mutao
apresentam uma entidade benigna (trao falciforme), sem ocorrncia de anemia ou obstruo vascular.






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DIAGNSTICO
Anemia crnica, crises de dor osteoarticular, ictercia e histria familiar freqentemente positiva.
O diagnstico feito pela eletroforese de hemoglobina que detecta a presena da hemoglobina
mutante (Hemoglobina S).

CONDUTA
Investigar infeco urinria.
Suplementar cido flico: 5mg/dia, VO.
Ferro contraindicado.
Transfuses com concentrado de hemcias lavadas nos casos de hemoglobina < 7g%.
Evitar a ocorrncia de fatores que precipitam a crise falcmica, como desidratao, acidose, hipotenso
arterial, hipoxemia e infeco.
A indicao de operao cesariana est condicionada a fatores obsttricos.
As pacientes com anemia falciforme devem ser encaminhadas para aconselhamento gentico.

CRISE FALCMICA
Internao.
Hidratao.
Transfuso de concentrado de hemcias lavadas (o objetivo reduzir o porcentual de HbS para < 40%
e elevar a Hb para cerca de 10g/dl
Sedao e analgesia com 50mg IM de Meperidina, se necessrio.
Investigar possveis focos de infeco, ocorrncia que precipita a crise falcmica.

ANEMIAS HEMOLTICAS
Esferocitose Hereditria
Representa a mais comum desordem congnita da membrana eritride.
caracterizada por disfuno de uma ou mais protenas de membrana, gerando alterao na
flexibilidade da hemcia com destruio perifrica precoce. Clinicamente varia desde anemia discreta
compensada at grave anemia hemoltica.
O tratamento inclui reposio de cido flico e esplenectomia para os pacientes com anemia mais
grave.
A transfuso de concentrados de hemcias dever ser reservada para pacientes em crise aplsica ou
hemlise grave.

Deficincia de Glicose 6 Fosfato Desidrogenase (G6PD)
Representa a anormalidade mais comum do metabolismo da hemcia.
uma desordem gentica ligada ao cromossomo X.
A deficincia desta enzima diminui a capacidade da hemcia de manter-se ntegra frente aos agentes
oxidantes.
Infeces, alteraes metablicas e exposio a alguns frmacos provocam episdio hemoltico agudo
com hemlise intravascular.
O diagnstico pode ser confirmado pela presena do Corpsculo de Heinz no esfregao de sangue
perifrico e pela pesquisa de G6PD.
A maioria dos indivduos assintomtica, realizando-se o diagnstico por estudo familiar.
O tratamento de suporte com transfuso de hemcias, quando necessrio.
A profilaxia das crises extremamente importante, evitando o uso de substncias oxidantes.






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Anemia Hemoltica Autoimune
Ocorre quando h destruio precoce das hemcias mediada por auto-anticorpos fixados a antgenos da
membrana eritrocitria que determina uma srie de reaes em cascata terminando na lise dessas
clulas (hemlise intravascular), alm de fagocitose pelo sistema macrofagoctico (hemlise
extravascular).
Pode ocorrer de forma idioptica, induzido por drogas ou de forma secundria a processos autoimunes,
infecciosos ou neoplsicos.
O quadro clnico tpico demonstra sinais e sintomas de anemia associada ictercia, dor abdominal e
febre. Esplenomegalia de pequena monta pode ser encontrada.
O esfregao de sangue perifrico revela microesfercitos, hemcias mordidas e eritroblastos. O teste
da antiglobulina direta (Coombs direto) caracteristicamente positivo.
O tratamento consiste em administrao de glicocorticides. Nos casos refratrios pode ser realizada
esplenectomia ou terapia com imunossupressores. A transfuso dever ser reservada para pacientes
com sinais de falncia circulatria.

Anemia Hemoltica Microangioptica
Caracterizada por hemlise microvascular causada por fragmentao de eritrcitos normais passando
por vasos anormais.
A sndrome hemoltico-urmica e a prpura trombocitopnica trombtica so causas primrias, enquanto
que, entre as secundrias, encontramos as complicaes da gravidez como: o DPP, pr-eclmpsia,
eclmpsia e a sndrome HELPP.
Clinicamente constata-se a trade clssica: anemia microangioptica, plaquetopenia e insuficincia renal
aguda.
O tratamento consiste em plasmafrese, observando-se que a transfuso de plaquetas contraindicada
por resultar em agravamento da trombose microvascular.


ANEMIA DE DOENAS CRNICAS
Cursa com anemia normoctica e normocrmica, geralmente leve a moderada. Sua causa multifatorial
e as doenas infecciosas, autoimunes, neoplasias e insuficincia renal crnica so condies
associadas.
Os exames laboratoriais demonstram ferritina normal ou alta, com ferro srico baixo, em decorrncia de
desordem no metabolismo do ferro.
O tratamento da doena de base deve ser realizado sempre que possvel. O tratamento de suporte pode
ser realizado com reposio de eritropoetina para os casos onde h deficincia e administrao de ferro
por via parenteral, enquanto que a transfuso de concentrados de hemcias dever ser reservada para
os pacientes sintomticos.

PERDA AGUDA DE SANGUE
causa comum de anemia hiperproliferativa. Perdas de at 15% do volume sanguneo so normalmente
toleradas por mecanismos compensatrios. Perdas maiores levam a hipotenso e choque.
No choque hipovolmico ocorre perda sangunea global de tal forma que os valores hematimtricos
podem permanecer normais e no refletem imediatamente a extenso da perda sangunea.
O tratamento inicial deve ser feito com reposio de cristalides para manuteno do volume plasmtico.
Para a perda moderada e de curta durao, a infuso de soluo cristaloide costuma ser suficiente. A
indicao de transfuso de hemocomponentes deve ser avaliada individualmente. Se a perda sangunea
for maior que 1500 ml ou maior que 30% do volume plasmtico haver necessidade de reposio de
concentrados de hemcias.
O quadro 1 demonstra a classificao de choque hipovolmico.




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Choque hipovolmico Classe I Classe II Classe III Classe IV
Perda sangunea (ml) At 750 750-1500 1500-2000 >2000
Volume de sangue (%) At 15% 15%-30% 30%-40% >40%
Frequncia cardaca <100 >100 >120 >140
Presso arterial Normal Normal Diminuda Diminuda
Dbito urinrio (ml/h) >30 20-30 5-20 <5
Reposio volmica Cristalide Cristalide
Cristalide +
hemocomponente
Cristalide +
hemocomponente

Quadro 1 Classificao e tratamento do choque hipovolmico


LEITURA SUGERIDA

1. CANADO, R.D. Anemia: winning elbow room in the field of hematology and hemotherapy. Rev. Bras.
Hematol. Hemoter., v.34, n.4, p.251-253, 2012.
2. HEMORIO (Rio de Janeiro). Protocolos de tratamento hematologia e hemoterapia do Instituto
Estadual de Hematologia Arthur de Siqueira Cavalcanti. 2.ed. Rio de Janeiro: Expresso Grfica e
Editoria; 2008.