TRAUMATOLOGIA - Fracturas

En medicina humana se aconseja al paciente que ha sido intervenido quirrgicamente, mantenerse en reposo, es decir,
disminuir su actividad, caminar con cuidado y evitar movimientos bruscos; desafortunadamente, en medicina veterinaria esto no es
posible. Para el mdico veterinario ortopedista que se encuentra con el problema de reducir fracturas en pacientes y gatos, la
inmovilizacin y la restriccin del movimiento siempre van a significar el mayor inconveniente. Por lo tanto, se debe aprovechar al
m!"imo los mtodos de fijacin interna de fracturas que e"isten hoy en d#a, sin e"cluir a las placas para hueso. $iempre se debe tratar
en procedimientos quirrgicos de encontrar y seguir el camino m!s conveniente para llegar al rgano o estructura a ser tratado;
particularmente en las e"tremidades, sin embargo el ingenio y la habilidad del cirujano determinara el uso y la adaptacin de estas
tcnicas de abordaje.
%as principales precauciones que se deben tomar son con respecto a los nervios y vasos sangu#neos que corren a los lados y dentro de
los msculos. Para la apro"imacin quirrgica al hueso, el cirujano ortopedista debe observar que la irrigacin del hueso y los
msculos son siempre, una unidad.
Esto se observa m!s claramente en el origen o insercin de los msculos& esta es la primera manifestacin de una t#pica
suplementacin vascular.
'omo tina especial manifestacin del mesodermo el hueso parece tener su sistema vascular en comn con las estructuras
mesodermales del rededor, esto no altera el hecho de que grandes arteriolas entran al hueso y forman un modelo arterial que se limita a
el. (urante el periodo de crecimiento, el periostio se desarrolla capa por capa por encima de la corteza, por lo que la estructura tiene
un e"tenso suplemento vascular originado directamente de los tejidos mesodermales del rededor. Estos vasos son incorporados en el
recientemente formado tejido seo y consecuentemente se conservas corriendo paralelos al periostio. (e esta manera estos vasos
forman una red que a su vez forma una unidad con los vasos de los tejidos circundantes; por eso, el suministro vascular del hueso no
puede ser aislado de las estructuras del rededor.
)na pregunta que se debe hacer siempre un cirujano ortopedista es como manejar el hueso sin alterar seriamente esta unidad vascular
fisiolgica. Para encontrar una respuesta a esta cuestin es importante que se tenga una nocin del modelo vascular del hueso; adem!s,
se debe saber que la cicatrizacin de una factura esta determinada en gran medida por otros tres importantes factores*
& %a calidad de la reduccin de la fractura.
& El grado de fijacin de la misma.
& El suministro sangu#neo regional.
'ada factor tiene su valor en la cicatrizacin sea; una mala reduccin incrementa el espacio entre los fragmentos, lo cual incrementa
la formacin de callo seo requerido y por lo tanto se prolonga el tiempo de reparacin. )na mala fijacin de los fragmentos puede
convertir las clulas especializadas + callo en cicatriz y de ese modo predisponer a la falta de unin; as# como un pobre o deficiente
suministro sangu#neo puede demorar el proceso de reparacin pudiendo predisponer a falta de unin. +ientras ocurre el proceso de
reparacin, el hueso se torna muy sensible al aporte inadecuado de sangre y o"#geno, a las fuerzas mec!nicas e"tremas y al equilibrio
entre las diferentes hormonas y necesidades nutricionales, por lo que la reparacin de una fractura solo se lograra adecuadamente y en
el tiempo deseado s# los factores anteriores se encuentran en un perfecto equilibrio. ,dem!s, para que la reparacin sea satisfactoria se
debe intentar conseguir una reduccin anatmica funcional de los fragmentos y esquirlas con el uso de implantes y junto con esto, una
inmovilizacin e"terna r#gida que ayudara a que la funcin mec!nica se cumpla en un plazo m!s breve, de lo contrario los eventos
fisiolgicos sobre los cuales se ha actuado y hasta cierto punto se han podido controlar, no ayudaran a que el hueso afectado recupere
su funcionalidad.
'omo la informacin acerca de los procesos fisiolgicos que ocurren despus de una fractura aumenta cada d#a, esclareciendo cada
vez m!s las dudas e"istentes, el entendimiento acerca de esos eventos ha llegado a ser muy amplio, por lo que aqu# solo se e"pondr!n
brevemente algunos puntos.
El sistema esqueltico posee - funciones principales& en primer lugar proporciona sostn a los tejidos blandos, adem!s que da forma al
cuerpo y le permite su deambulacin libremente; segundo, funciona como depsito de calcio y fsforo y la tercera es de contener a la
medula sea en la di!fisis de los huesos largos.
Es importante saber interpretar los procesos de reparacin a la perfeccin, para poder ayudar a que se lleve a cabo esta, con o cual se
restablece la funcin del hueso y la forma normal del miembro; adem!s de comprender todo lo anterior es necesario tener un
conocimiento b!sico de citolog#a sea. , continuacin se presenta un resumen acerca de las clulas y componentes del hueso,
.!sicamente son tres tipos de clulas que intervienen en la reparacin de un hueso fracturado, siendo estas* los osteoblastos,
osteoclastos y osteocitos, los cuales son muy parecidas a las clulas que forman el cart#lago* condroblastos y condrocitos.
%os osteoblastos son clulas mesenquimatosas diferenciadas esenciales para el proceso de osteognesis u osificacin, ya que son ellos
los nicos que producen la matriz que es la substancia intercelular org!nica en la que posteriormente se producir! la calcificacin. Por
otro lado, el osteoide es el tejido no calcificado, que microscpicamente tiene un gran parecido con el hueso. %os osteocitos son
osteoblastos maduros que est!n dentro de lagunas rodeadas de substancia intercelular, tienen como funcin formar hueso aunque
tambin se cree que pueden actuar reabsorbindolo de una manera secundaria. %os osteoblastos son clulas muy grandes como
abundantes ncleos; se localizan en superficies seas desnudas, se encargan de reabsorber o de eliminar hueso.
%a vida media de los osteoblastos y los osteoclastos es corta, los osteoblastos viven apro"imadamente de dos d#as hasta dos semanas y
los osteoclastos desde dos horas hasta dos d#as.
,l recibir un traumatismo y fracturarse un hueso, los vasos sangu#neos que corren a travs de los canal#culos de /aver se rompen en el
sitio de la fractura, producindose inmediatamente una hemorragia local interna e incluso e"terna, la cual se e"tiende hacia el periostio
canal medular y tejidos blandos adyacentes formando un hematoma y posteriormente un coagulo el cual esta determinado por la
naturaleza y e"tensin del traumatismo que produjo la fractura, as# como el da0o a los tejidos blandos adyacentes. El hematoma
probablemente juega un peque0o papel mec!nico en la inmovilizacin de la fractura, pero sobretodo, sirve como base fibrosa en la
cual las clulas actan reparando anatmicamente el hueso e iniciando la restauracin de la funcin. $e sabe que al sucederse una
fractura e iniciarse la reparacin, el microambiente cercano a la l#nea de fractura tiene un p/ !cido, lo cual puede ser un est#mulo
adicional para que haya respuesta celular durante la fase temprana de la reparacin. 'onforme va sucediendo este proceso, el p/ se
vuelve gradualmente a la neutralidad llegando a un nivel ligeramente alcalino.
(espus, los osteocitos cercanos a la l#nea de fractura, pierden su irrigacin sangu#nea y por lo tanto mueren; esto provoca un proceso
inflamatorio importante durante el cual habr! vasodilatacin y por consiguiente, produccin de edema en la zona de la fractura.
(ebido a esto, empezaran a llegar clulas inflamatorias tales como leucocitos, macrfagos y polimorfonucleares, los cuales
desempe0an un importantisimo papel durante la fase inflamatoria de la reparacin de una fractura.
$iempre se formar! en la l#nea de fractura un anillo de tejido avascular muerto en los e"tremos de cada fragmento del hueso
fracturado, los cuales ser!n reabsorbidos posteriormente y sustituidos por hueso nuevo, pues de otra manera, el hueso muerto no
permitir#a una correcta cicatrizacin por interferir con el desarrollo de la reparacin sea, (icho de otra manera, el osteocito
sobreviviente no puede contribuir en el proceso de reparacin ya que es destruido durante la resorcin sea. $in embargo, la mayor#a
de las clulas involucradas directamente en la reparacin de la fractura, entran en el sitio de la lesin con el tejido de granulacin el
cual invade la regin alrededor de los vasos. $i estas clulas de reparacin derivan directamente el endotelio o son clulas errantes o se
derivan de las clulas rojas nucleadas, parece menos importante que el factor de reparacin este relacionado con el ingreso del brote
capilar.
'uando el cirujano ortopedista interviene con el proceso natural de reparacin al momento de remover el periostio o destruir el
suministro sangu#neo medular a travs del uso de clavos intramedulares de $teinmann, la reparacin no se bloquea, gracias a la
contribucin de vasos sangu#neos derivados del sistema vascular que sobrevivi, y el sistema vascular e"traseo derivado de los
tejidos blandos adyacentes.
El mecanismo que controla el comportamiento de cada clula individual durante el proceso de reparacin, probablemente deriva del
microambiente en e que se encuentran. El mecanismo de resorcin y de eliminacin de hueso muerto es sencillo. ,l parecer, los
osteoclastos secretan enzimas, tales como la fosfatasa alcalina sobre la superficie sea la cual disuelve el mineral y digiere la matriz,
Es impresionante la rapidez con que actan los osteoclastos si se toma en cuenta que su vida es corta y en ese tiempo puede resolver 1
a 2 veces el volumen del hueso depositado por un solo osteoblasto en toda su vida de varias semanas. %os osteoclastos actan desde
los canales vasculares de /aver hasta superficies peristicas o endsticas, sin embargo son incapaces de resorber osteoide
recientemente depositado.
3a se ha dicho que en el mesodermo se originan todas las clulas involucradas en la reparacin sea de una fractura, el cual luego se
diferencia dando el fibroblasto pluripotencial; .asset ha demostrado que el medio que rodea a estos fibroblastos va a repercutir al
igual que las influencias qu#micas y mec!nicas como es la compresin y la presencia de o"igeno, sobre las cuales se tiene cierto
control durante el proceso de diferenciacin.
'uando un hueso largo se fractura y sus fragmentos no sufren desplazamiento alguno, la hemorragia se produce principalmente a
partir de la arteria nutricia o ramas de esta, adem!s de vasos periostiales los cuales se han roto. Por otro lado, si los fragmentos del
hueso se han desplazado de manera significativa y el periostio ha sido lesionado seriamente, se romper!n las arterias mayores que se
encuentran en los tejidos circunvecinos lo cual va a producir una hemorragia e"tensa hacia los msculos y grasa cercanos al sitio de la
fractura.
El hematoma que se forma en el sitio de la fractura y alrededor de esta va a desarrollar las primeras fases de la reparacin con au"ilio
de las estructuras blandas cercanas a la fractura y con la participacin de las clulas osteognicas que van a proliferar a partir
de4 periostio para formar un callo e"terno y en menor grado, del endostio para formar un callo interno. $i el periostio esta gravemente
lesionado, las clulas de la reparacin se van a originar a partir de clulas mesenquimatosas indiferenciadas que se encuentran en los
tejidos blandos circundantes. En las primeras fases de reparacin de la fractura e"iste una proliferacin masiva de clulas osteognicas
que van a producir un crecimiento e"traordinariamente r!pido de tejido osteognico, y para el final de las primeras semanas, el callo
seo de la fractura se compone de una gruesa masa envolvente de este tejido. En este momento an no hay formacin de hueso en el
callo, por lo que radiolgicamente se observa radiolcido. ,l empezar la formacin del callo en la fractura, primero es blando de
consistencia casi l#quida y progresivamente se va endureciendo como un pegamento que lentamente se solidifica, por lo que el hueso
fracturado va teniendo mayor tenacidad y resistencia. %a etapa de maduracin del callo, histolgicamente se caracteriza por la
formacin del callo en la fractura, primero es blando de consistencia casi l#quida y progresivamente se va endureciendo como un
pegamento que lentamente se solidifica, por lo que el hueso fracturado va teniendo mayor tenacidad y resistencia. %a etapa de
maduracin de callo, histolgicamente se caracteriza por la formacin de hueso nuevo, y esto se inicia en el endostio y periostio que
an tienen una buena irrigacin sangu#nea y poca movilidad, es decir, a unos mil#metros de la l#nea de fractura.
(e esta manera se ira formando hueso nuevo con rapidez, el cual ser! un hueso de te"tura primaria; un buen ejemplo de esto es a
curacin precoz de una fractura, ,s#, las clulas osteognicas se diferencian en condroblastos que inicialmente formaran cart#lago, esto
se debe a que la irrigacin sangu#nea an no es muy adecuada ya que e"iste una mayor movilidad de los fragmentos seos. Este callo
e"terno e interno temporal compuesto de una mezcla de hueso de te"tura primaria y cart#lago, pasara a rodear la l#nea de fractura
periostial y endostialmente e incluso se formar! un callo intercortical el cual ocupa el espacio e"istente entre ambos fragmentos, que
cuando el espacio es peque0o estar! irrigado por vasos medulares y algunos del sistema e"trasea. $# el espacio entre los fragmentos
es grande, este ser! progresivamente ocupado por callo periostial.
Estos callos, el periostial, el endostial y el intercortical van a formar un pegamento biolgico, que como ya se menciono va
endureciendo progresivamente a medida que los componentes cartilaginosos son sustituidos por hueso mediante un proceso de
osificacin endocondral es decir, aumento de la concentracin de col!geno con creciente acumulacin de cristales de hidro"iapatita
que se van organizando gracias a la actividad celular. 'on esto se inicia la formacin de tropocolageno que conforme va saliendo de
las clulas se polimeriza y se forma col!geno cuya funcin es la de sostener a los osteoblastos. (icho de otra manera, para formar el
hueso nuevo los osteoblastos segregan col!geno soluble, casi siempre sobre una superficie calcificada ya e"istente; este col!geno se va
acumulado e"tracelularmente en una disposicin radicular. Estas fibras de col!geno forman el 567 de la matriz org!nica sea, el otro
67 esta constituido por* prote#nas, polisacaridos, glucoprote#nas, abundantes glicosaminogl 4canos y fosfol#pidos; estos componentes
forman apro"imadamente el 687 del volumen de la matriz, el resto esta ocupado por liquido e"tracelular. %a composicin de
electrolitos en este liquido no se conoce muy bien debido a que los osteoblastos forma una membrana continua que cubre la superficie
sobre la cual est!n trabajando. $e ha visto que estos transportan materiales a travs de esta membrana por lo que pueden modificar el
volumen del liquido e"tracelular que encierran.
'onforme el osteoblasto matriz sea, la matriz no mineralizada constituye lo que llaman borde osteoide, que se encuentra en la
superficie de la fractura. $e ha encontrado que hay una fase de retraso de 6 a 98 d#as entre el deposito de la matriz y su posterior
mineralizacin, indicando esto que las capas superficiales no son capaces de contener depsitos de minerales.
Esto tambin indica que los iones minerales deben atravesar las capas superficiales para llegar a la zona donde se esta realizando la
calcificacin, que da la apariencia de que inicialmente, la matriz no mineralizada debe madurar hasta el momento de calcificarse.
:ambin y en vista de que la maduracin parece estar bajo control de los osteoblastos, ocurre en zonas histoqu#micamente
reconocibles en la que se producen cambios en las prote#nas, polisacaridos y fosfol#pidos, lo cual ayuda a comprobar que e"iste una
intensa actividad bioqu#mica que va a preceder al deposito mineral inicial.
Al parecer se crea una adecuada configuracin nuclear de colgeno. Una vez que los ncleos alcanzan un determinado
tamao critico, la consiguiente mineralizacin ocurre casi espontneamente con la presencia de adecuadas
concentraciones de calco y fsforo. e sa!e que el "ueso compacto llega "asta un #$% de la mineralizacin total en dos
"oras apro&imadamente, luego de la nucleacin de la matriz. 'osteriormente, conforme se va eliminando el agua, se
o!staculiza la difusin mineral, por lo que el ($% restante de la mineralizacin se producir lentamente por un periodo de
varias semanas. Al parecer la rapidez de la fase inicial se relaciona en tiempo y espacio con la actividad osteo!lstica,
por lo que se le llama mineralizacin primaria. )a mineralizacin secundaria que es ms lenta, es independiente y
generalmente disociada del osteo!lasto que inicio el proceso.
Haversiana Directa - Formacin del callo seo.
.!sicamente los huesos largos tienen dos maneras de repararse cuando han sufrido una fractura; la primera es la llamada cicatrizacin
por primera intensin o reparacin haversiana directa, que histolgicamente no e"iste aunque radiolgicamente si. Esta es dif#cil de
lograr ya que siempre va a e"istir un m#nimo de movimiento en la l#nea de fractura. $e ha visto que con el uso de placas de
compresin din!mica e incluso con clavos intramedulares de $teintnann, se obtiene la formacin de lo que se ha llamado callo directo,
lo que indica que los bordes del hueso fracturado han sido tan perfectamente unidos que la cicatrizacin podr! realizarse a partir de los
osteones e"istentes, form!ndose hueso primario por aposicin directa y elimin!ndose as# la fase de callo cartilaginoso. $in embargo,
se ha visto que la necrosis que ocurre en los bordes del hueso fracturado hace imposible una cicatrizacin sea de primera intensin.
%o que pasa es que el periostio y el endostio de los e"tremos se enrollan y crecen el uno hacia el otro formando un puente. El callo se
formara a partir de las clulas osteognicas de las mismas que van llenando los espacios entre los fragmentos del hueso fracturado, que
dependiendo de una vascularizacin adecuada, estos se transformaran directamente en tejido osteoide, o el callo pasara por la fase
cartilaginosa. En estudios realizados por ,luja et al. 952;, siempre observaron tejido cartilaginoso entre los bordes de los fragmentos
del hueso fracturado, aunque en casos de inmovilizacin perfecta este fue m#nimo predominando el tejido osteoide. $e sabe que tina
fijacin mec!nica estable es de gran utilidad para la reparacin de una fractura, sin embargo un hueso sujeto a compresin prolongada
y r#gida pierde sus propiedades blomec!nicas de elasticidad, compresibilidad, rotacin y elongacin, por lo que f!cilmente se puede
refracturar y habr! mayor formacin de callo seo con el fin de au"iliar en la reparacin de la fractura.
/aversiana (irecta
%a segunda forma de reparacin de los huesos largos o cicatrizacin por segunda intencin es a travs de la formacin de un
callo seo peristico, endstico e intercortical. 'omo ya se ha indicado antes, despus de que se fractura un hueso se produce una
respuesta inflamatoria con la consecuente edematizacin de los tejidos blandos y el hueso en el que tiempo despus hay una
proliferacin y movilizacin de fibroblastos en la capa e"terna del periostio; esto mismo sucede en el tejido conectivo del rededor. ,l
mismo tiempo que proliferan los fibroblastos, las clulas osteognicas del cambium peristico comienzan a migrar y proliferar,
conforme se desarrollan estos eventos en el periostio, una proliferacin y migracin celular parecida ocurre en la superficie sea de la
cavidad medular.
, veces se forma un callo intercortical, pero solamente cuando el espacio entre ambos fragmentos del hueso fracturado es m#nimo.
E"isten dudas acerca de si las clulas osteognicas que proliferan en la cavidad medular se originan en e endostio o son osteoblastos
migratorios que tapizan los espacios en el hueso esponjoso de los e"tremos diafisiales. %as clulas proliferantes avanzan hacia el !rea
de lesin depositando matriz fibrosa de col!geno; este tejido es el callo que se empieza a formar, ya sea, en la cavidad medular o
alrededor del hueso. El callo no se origina en la l#nea de fractura sino a unos mil#metros de cada fragmento seo, del periostio y
endostio no da0ados. En pocos d#as se ha formado ya un anillo de callo alrededor de los e"tremos de cada fragmento seo y a medida
que este anillo va creciendo, va levantando la capa superpuesta de periostio. +ientras esto sucede, las clulas osteognicas m!s
cercanas a la superficie sea van depositando la matriz del col!geno que r!pidamente se calcifica. Esta primera capa casi siempre es
muy delgada por lo que f!cilmente se puede romper, sin embargo su distribucin es bastante pareja.
'onforme las clulas osteognicas proliferantes se van alejando de su aporte de o"igeno, se van a diferenciar en condroblastos antes
que en osteoblastos que a su vez empiezan a formar cart#lago. Por esta razn el callo peristico se forma de - capas fusionadas* la
porcin m!s cercana a la superficie del hueso, una zona intermedia compuesta por cart#lago y la m!s e"terna constituida por clulas
osteognicas proliferantes cubiertas por la capa fibrosa del periostio. 'onforme el callo fibrocartilaginoso atraviesa la l#nea de fractura
despus de la fijacin, los bordes del cart#lago van siendo reemplazados por hueso nuevo conforme al aporte de o"#geno se restablece.
, la vez que ocurre todo esto en el periostio, lo mismo ocurre en el endostio, en el cual el tejido fibroso se a calcificando r!pidamente
ocupando la cavidad medular en el sitio de la &fractura y a diferencia de lo que ocurre en el periostio, raras veces se forman cart#lago
ya que en general e"iste un aporte sangu#neo razonablemente bueno para esta !rea, lo cual permite que se forme directamente hueso a
partir de un tejido de tipo fibroso y sin pasar por etapa cartilaginosa. (e esta manera el hueso formado no es compacto sino esponjoso
y con trabculas, pero a medida que los fagocitos eliminan los dendritos del sito de fractura, el hueso muerto a este nivel se resorbe y
se forman nuevas trabculas del callo interno y e"terno; de esta manera, los espacios e"istentes en el hueso trabecular se van
rellenando por crecimiento aposicional y donde el hueso esponjoso e convierte en hueso compacto que dif#cilmente se diferencia del
hueso cortical normal,
En resumen e intentando e"plicar m!s claramente los eventos que suceden durante la formacin del callo seo, se dividen en 1 puntos*
9. & Formacin de un coagulo a partir del hematoma alrededor de los e"tremos de los fragmentos del hueso fracturado y en los
tejidos circundantes. Este es el resultado del da0o original.
<.& Invasin del coagulo por fibroblastos y capilares con transformacin gradual en una masa de tejido conectivo inmaduro. Este
estado se inicia =2 horas despus de recibir el da0o.
-.& Diferenciacin celular de osteoblastos con formacin de osteoide y proliferacin de condroblastos y cantidad variable de
matriz condroide Este es el estado de formacin de callo.
=.& Reemplazo de hueso desvitalizado de los e"tremos de los fragmentos del hueso fracturado. %os e"tremos seos
desvitalizados son reabsorbidos y sustituidos por hueso nuevo.
6.& 'onversin o transformacin del callo y tejido osteoide en hueso trabecular calcificado.
1.& Consolidacin y remodelacin del hueso nuevo formado junto con un decremento en el tama0o de la masa sea. El retorno
completo a la normalidad requiere cerca de un a0o en el paciente.
%a vascularizacin del callo de la fractura es uno de los factores m!s importantes que controlan la cicatrizacin del hueso fracturado.
,lgunos investigadores describen la vascularizacin del callo de la fractura dividindola en cinco tipos o estados*
*l primero puede ser llamado el estado de "iperemia. )a "iperemia no se limita nicamente a la vascularizacin del callo
de la fractura, sino que involucra caso todos los te+idos de la e&tremidad afectada.
Esta hiperemia dura cerca de dos semanas y acontece por la inflamacin original asociada con la fractura. %a vascularizacin de tipo
dos consiste de peque0os vasos que corren perpendicularmente a la corteza. Este tipo de vascularizacin se forma en la periferia del
hematoma y a nivel del tejido seo fracturado. (urante las dos primeras semanas de la reparacin de la fractura, estos vasos se
establecen solo espor!dicamente, pero ellos se encuentran m!s abundantemente durante los estados posteriores. %a vascularizacin del
tipo dos da origen a la de tipo tres; esta se caracteriza por consistir de abundantes vasos ramificados que dan la apariencia de una red o
malla> cada rama tiene solo un vaso aferente que es generalmente un vaso de tipo dos; despus de cuatro semanas la vascularizacin de
tipo tres domina el callo y continua por una gran parte del tiempo de cicatrizacin. (espus de cinco semanas, la vascularizacin de
tipo cuatro cambia gradualmente, las redes se hacen m!s anchas y m!s elongadas dando origen a la vascularizacin de tipo cinco, la
cual se parece a la vascularizacin medular normal.
%a organizacin vascular progresa igual que antes de ser interrumpida la continuidad del hueso. ?uevos vasos surgen de los tejidos
blandos circundantes al callo, los cuales son primariamente responsables de su vascularizacin al cual se le ha denominado sistema de
irrigacin e"tra sea. En los estad#os tempranos de la cicatrizacin de la fractura, la regeneracin vascular retarda tras la proliferacin
celular. %a formacin de hueso no ocurre en ausencia de vasos sangu#neos. Por otro lado, la rica vascularizacin del callo seo
comienza a retroceder y la formacin sea es m!s aparente.
@recuentemente las fracturas se complican por la presencia de esquirlas& si estas son cuidadosamente reposicionadas ba o compresin,
se incorporaran al callo y ayudaran promoviendo la cicatrizacin. %a circulacin puede ser da0ada por remocin e"cesiva de periostio;
por eso, bajo ninguna circunstancia ser! separado ningn fragmento perdido de su adhesin a los tejidos blandos.
'uando una fractura se fija con un clavo intramedular de $teinmann, esta es unida nicamente por el callo periostial y el intercortical.
E"isten dudas acerca de que la insercin de un clavo intramedular resulta no fisiolgico desde el momento en que irrumpe e
suministro sangu#neo medular y evita la formacin del callo endostial; sin embargo, en investigaciones m!s recientes se ha
comprobado que si se usa el clavo adecuado, es decir que no lleno completamente el canal medular, la cicatrizacin no ser! seriamente
alterada,
La consolidacin de la fractura.
A medida que transcurre el tiempo, el callo primario o temporal es sustituido gradualmente por "ueso laminar maduro y el
callo e&cesivo se va rea!sor!iendo progresivamente. ,eses despu-s de que sucedi la fractura, cuando todo el "ueso
inmaduro y el cartlago del callo temporal "an sido sustituidos por "ueso laminar maduro, la fractura se considera
consolidada por una slida unin sea. *sta unin solamente se puede apreciar a trav-s de placas radiogrficas. Una
vez que ya se logro la consolidacin de la fractura, la masa e&cesiva de callo seo ya sea interno o e&terno, se rea!sor!e
gradualmente y entonces el "ueso vuelve a recuperar de esta manera su dimetro casi normal.
%as angulaciones ocurridas, el desplazamiento y las superposiciones seas se van corrigiendo y moldeando de nuevo por un proceso
simult!neo e deposicin sea. $i la alineacin de los fragmentos es anatmicamente adecuada y mantenida por una buena fijacin, el
proceso de consolidacin remodelacin modificara el hueso en el sitio de la fractura de manera tal, que ser! muy dif#cil reconocer
donde ocurri este proceso sobre todo en cachorros donde el subsiguiente crecimiento epifisiario va corrigiendo en parte dichas
deformidades.
'uando ocurre una mala alineacin de los fragmentos del hueso durante la fijacin, el proceso de consolidacin remodelacin dar!
forma al hueso eventualmente en el sitio de la fractura, producindose un perfil liso que mejor se adapte para unir los fragmentos
seos mal alineados. ,n en este caso, despus de un per#odo mayor, el hueso podr! modelarse hacia su mejor conformacin para
soportar las diferentes fuerzas biomec!nicas que un hueso normal puede resistir. En 925<, A. Bolff afirm esto por primera vez
demostrando que el hueso se deposita ah# donde se e necesita, y se elimina donde no se le requiere.
%a e"plicacin a este fenmeno se conoce como efecto pisoelctrico. $e ha comprobado que durante las etapas posteriores de la
reparacin de una fractura, las fuerzas de compresin son responsables de la produccin de potenciales elctricos los cuales se han
medido en muchos huesos durante su remodelacin; estos estudios se0alan, que la naturaleza cristalina del hueso es la responsable del
efecto transductor de estrs cuando al hueso se le somete a traccin mec!nica. ,l aplicarse esta fuerza, la corriente generada mostrar!
polaridad negativa en el lado cncavo del hueso y positiva en el lado conve"o. :ambin al someter las fibras de col!geno a un
esfuerzo, estas tienden a polarizarse. $i se considera al hueso como un semiconductor, se puede pensar que el crecimiento regenerativo
durante la reparacin de una fractura, puede estar influido favorablemente por la corriente inducida por el sobreesfuerzo.
EVALUACIO CLIICO - !ADIOLO"ICA DE LA CICA#!I$ACIO DE LA% F!AC#U!A%
El realizar algn procedimiento tiene como finalidad restablecer la funcionalidad del miembro afectado en un 9887, para esto se
aplican materiales de inmovilizacin; ya sea que estn contenidos dentro o fuera del organismo, esto es conocido como fijacin interna
y fijacin e"terna respectivamente. )na vez realizado este procedimiento Cfrula, vendaje, clavo intramedular o placaD es
indispensable el estudio radiogr!fico postoperatorio inmediato, no precisamente para observar los resultados obtenidos en la fijacin
de la fractura, sino para observar el inicio e la carrera de la resistencia del implante contra la cicatrizacin de la fractura.
E"isten ciertos procedimientos que a lo largo de los anos se han venido aplicando en el /ospital Eeterinario )?,+, y para
comprenderlos es necesario tener un dominio pleno de las ciencias b!sicas como son anatom#a, histolog#a y fisiolog#a el hueso, as#
como la biomec!nica del mismo y la mec!nica de la fijacin ya sea interna o e"terna.
El objetivo de este trabajo es dar a conocer las normas a seguir despus de que se le ha practicado al paciente la fijacin de una
fractura, desde conocer o tratar de evitar algn posible fracaso de la cirug#a durante el proceso de consolidacin de la fractura hasta la
obtencin de la unin cl#nica, momento en el que esta indicado el retiro del implante o de la frula.
Para lograr este objetivo es menester conocer a fondo los acontecimientos de la cicatrizacin sea, tanto histolgica, como cl#nica y
radiolgicamente; ya que la conjuncin de estos tres puntos ayuda a formar un criterio en el tratamiento posquirrgico de un paciente
fracturado.
Cicatri&acin '(sica de las Fracturas.
La res)uesta del *ueso ante un traumatismo+
'onforme se ha incrementado el conocimiento de los procesos fisiolgicos, el entendimiento de la secuencia de los eventos
fisiolgicos, el entendimiento de la secuencia de los eventos que ocurren despus de que el hueso ha perdido su continuidad es mucho
m!s claro que antes.
%a cicatrizacin de las fracturas se ha dividido en fases, pero hay que hacer notar que los eventos descritos en una fase, persisten en la
siguiente y que los que ocurren en fases subsecuentes inician en la fase anterior.
Fase Inflamatoria+
,l ocurrir tina fractura, los vasos sangu#neos que cruzan la l#nea fracturada se rompen y se forma un hematoma en el canal medular en
el espacio de la l#nea de fractura y bajo el periostio. Este hematoma forma un coagulo. %a superficie de la l#nea de fractura contiene
material neurtico formado tanto por los osteocitos muertos por falta de irrigacin como por la medula, el periostio y los tejidos
adyacentes. %a presencia de este tejido neurtico promueve una intensa fase inflamatoria. Esto quiere decir una fuerte vasodilatacin y
e"udacin de plasma, lo que causa edema en el foco de la fractura; se inicia la migracin de clulas inflamatorias a la regin como son
los leucocitos PFG imorfonuc 9 ares o los macrfagos, inici!ndose poco a poco la segunda fase hasta tener predominancia sobre la
primera fase.
*n esta primera fase de reparacin de la fractura es cuando se indica la ciruga siendo el me+or momento antes de la
migracin de las c-lulas inflamatorias y antes de que el edema inicie ya que no e&iste contraccin muscular. *n caso de
que el edema este presente lo me+or es controlarlo por medio de un venda+e de compresin y esperar de . a ( das para
lograr una me+or visualizacin de los te+idos incididos y disminuir la "emorragia en capa transquirrgica y con esto
disminuir el r iesgo de la infeccin. /a!e "acer mencin que un paciente traurnatizado es conveniente esperar "asta (
das, tiempo en el cual se puede ela!orar los anlisis preoperatorios y esta!ilizar al paciente de posi!les pro!lemas en
otros aparatos y sistemas.
Fase de !e)aracin+
El hematoma se organiza y funciona como una plataforma de fibrina para que las clulas de la reparacin cumplan su funcin. En este
momento el medio ambiente celular es !cido y se va neutralizando conforme avanza esta fase de reparacin, despus se adquiere un
p/ ligeramente alcalino.
%as clulas involucradas directamente en la reparacin de las fracturas son de origen mesenquimatoso y son pluripotenciales. Estas
clulas forman la col!gena, el cart#lago y finalmente el hueso,lo que las define son las variaciones en su microambiente al que est!n
sujetas.
,lgunas clulas provienen del cambium periostial y del hueso inmaduro, otras de la regin endosteal y de muchos de los vasos
dilatados inmediatamente despus de la fractura. %a arteria centromedular se hipertrofia al igual que los vasos periosteales, por esto el
cirujano al promover un da0o e"tenso con un clavo intramedular o al manejar los fragmentos fracturados ocasiona un gran
traumatismo al periostio y la cicatrizacin puede ser m!s lenta, puesto que los vasos que ayudan a la reparacin tendr!n que migrar
desde los tejidos m!s cercano a la l#nea de fractura.
%as clulas invaden el hematoma y comienzan a producir un tejido llamado callo el cual es primero un tejido fibroso, luego
cartilaginoso y finalmente hueso joven o inmaduro. Este tejido va a envolver los e"tremos de los fragmentos seos para promover el
incremento gradual de la estabilidad de la l#nea de fractura. En este momento cada clula formara hueso o cart#lago, dependiendo del
medio ambiente que le rodea, las tensiones de o"igeno y la compresin o distraccin de los fragmentos; as# se obtendr! cart#lago en el
lugar en donde el o"#geno es bajo. El hueso ser! formado Cpor primera intencinD por las clulas que reciben suficiente o"#geno y
estn bajo el estimulo mec!nico adecuado.
Una fase temprana de la etapa de reparacin es la formacin de cartlago en la que predominan los glicosaminoglicanos
0compuestos que se encuentran en altas concentraciones1, posteriormente "ay un incremento en la concentracin de
colageno con acumulacin de cristales de "idro&iapatita, altamente organizados gracias a la actividad celular. *l paso
inicial es la formacin del tropocolageno que al salir de la c-lula se polimeriza y forma el colageno para sostener a los
osteo!lastos. Al tener la formacin de la matriz orgnica e inorgnica se inicia la consolidacin de la fractura y los !ordes
de la lnea de la misma se encuentran envueltos en una masa fusiforme de callo con cantidades importantes de "ueso. Al
lograr la inmovilizacin de las fracturas con el callo e&terno e interno, se dice que la unin clnica "a ocurrido y se inicia la
fase de remodelacin con la resorcin de las porciones innecesarias del callo.
Fase de !emodelacin+
En 925< A. Bolff observo que la arquitectura del sistema esqueltico respond#a a las necesidades mec!nicas del mismo y que la
remodelacin de las fracturas se realizaba en un periodo de tiempo prolongado. Estudios recientes han demostrado que la
remodelacin dura mucho menos tiempo que el que se pens en un principio. En los humanos hay una actividad mayor a la normal
hasta por 5 anos despus de tina fractura tibial.
E"iste una actividad osteocl!stica en las zonas donde hay hueso superfluo y una actividad osteobl!stica en las zonas dbiles o con
pobre sustancia sea en forma de capas, las cuales corresponden a las l#neas de fuerza. .iof#sicamente hablando cuando el hueso se
somete a tina presin se encuentra electropositividad en las superficies cncavas, lo que produce corriente por el efecto pisoelctrico.
%as evidencias circunstanciales indican que las regiones electro&positivas se asocian a una actividad osteocl!stica y las regiones
electro&negativas a tina osteobl!stica, por lo que se ha establecido que la ley de Bolff se e"plica en trminos de alteraciones de
corriente elctrica generadas por las estructuras cristalizadas del hueso, lo cual tiene un efecto directo sobre el comportamiento celular.
Cicatri&acin )or )rimera intencin
,l realizar tina fijacin ya e"terna o interna, el movimiento de los fragmentos seos es m#nimo, sin embargo el micromovimiento
permanece.
%a cicatrizacin por primera intencin e"clusivamente se lograr! con una fijacin interna r#gida, sometiendo la l#nea de fractura bajo
compresin din!mica. (esgraciadamente este tipo de cicatrizacin y osificacion directa solo ha sido observada y descrita
histolgicamente por investigadores de laboratorios suizos. En +"ico se ha analizado histolgicamente el tejido bajo compresin y
nunca ha sido identificada la osificacion directa. Hadiolgicamente, la consolidacin de una fractura sin la formacin del callo seo
periostial ha sido observada con fijaciones en las que se utilizan las placas de compresin din!mica e inclusive con fijaciones de clavo
intramedular de $teinmann.
%a primera etapa de la cicatrizacin primaria es el espacio de cicatrizacin de la l#nea de fractura, el cual ocurre sin la formacin de
tejido conectivo o fibrocart#lago, sino por la formacin de hueso primario.
%a necrosis de las superficies de la l#nea de fractura es lgica por la prdida de irrigacin al momento del traumatismo, por lo que en <
o - semanas se observara tina l#nea de fractura radiolcida entre ambos fragmentos de apro"imadamente 9 mm. ,l observar estos
hallazgos radiograficos alguien que no este familiarizado puede preocuparse, pues en el estudio posquirrgico inmediato en vez de
obtener una l#nea radiolcida observar! una l#nea radio&opaca como resultado de la compresin del hueso. El segundo paso es la
cicatrizacin de la fractura con la remodelacin de los canales de /aver y la remodelacin del espacio de cicatrizacin.
'itando e"iste un contacto #ntimo entre las dos superficies fracturadas de los fragmentos y con una fijacin interna y r#gida, ocurre la
cicatrizacin por contacto, esto quiere decir que inmediatamente despus de la fijacin empieza la remodelacin de los conductos de
/aver hasta unirse los dos fragmentos.
Cicatri&acin )or se,unda intencin+
'uando se realiza una fijacin con clavos intramedulares o con frulas, e"iste movimiento en la l#nea de fractura. Hecordando el
proceso de formacin de callo, se encuentra el hematoma, luego el tejido fibroso y en el momento que inicia la formacin del callo
cartilaginoso por el movimiento e"istente, ese callo se romper!, dependiendo de la cantidad de movimiento e"istente, la ruptura puede
ocurrir desde la etapa de callo fibroso.
,l e"istir la fractura del callo el proceso de cicatrizacin se reanudar!, lo que va a ocasionar un callo de mayor volumen. Esto quiere
decir que el volumen del callo en contacto en la l#nea de fractura es directamente proporcional a la cantidad de movimiento presente
en la l#nea de fractura.
%a formacin del callo tomar! lugar en la regin endosteal, en el espacio intercortical y en la regin periostial. Estos - tipos de callo
primario var#an en localizacin, y en cantidad, como ya se mencion.
Callo medular CendostealD. Este callo es irrigado por la arteria endosteal y produce la primera unin sea, es el nico callo observado
radiolgicamente en la cicatrizacin primaria.
Callo periostial Ccallo e"ternoD. Es el m!s relevante radio gr!ficamente. En un principio es vascularizado por el sistema de irrigacin
e"tr#nseco. (espus que la fractura ha consolidado, la arteria endosteal manda ramas terminales a la corteza hasta dar
irrigacin al callo periostial que permanezca, mientras que el sistema e"tr#nseco empieza a desaparecer.
Callo intercortical. Este tipo de callo es el que ocupa los espacios entre ambos fragmentos y cuando el espacio es m#nimo, la
irrigacin proviene completamente de la mdula y se anatomosa con la del sistema e"tra seo, ,l haber un espacio
intercortical mayor, este es ocupado por callo de tipo periostial.
Cicatri&acin )or tercera intencin -unin demorada.+
,l no lograr el objetivo propuesto por una fijacin interna o e"terna o sea que e"iste demasiado movimiento o inestabilidad en la l#nea
de fractura, la cicatrizacin de la fractura se vera afectada de la siguiente manera&.
El movimiento sobre la l#nea de fractura romper! los vasos sangu#neos que cruzan la l#nea, al igual que el callo que inicio su
consolidacin Ccallo fibrocartilaginosoD. ,l suceder esto, se vuelve a formar el hematoma y se reinicia el proceso de cicatrizacin, pero
por el movimiento e"istente, este proceso se repita varias veces hasta debilitar el hueso y producirse grandes cantidades de callo,sin
embargo, la l#nea fractura sigue patente y con una falta de estabilidad considerable.
Esto ocasiona que se inic#e la formacin de callo a distancia de la l#nea de fractura, precisamente en donde el hueso se encuentre sano,
el periostio empieza a producir hueso a distancia, hasta formar los puentes de callo seo. Estos puentes envuelven a todo el tejido
producido por una cicatrizacin inestable y una vez que estos puentes se unen. $e habr! logrado la estabilidad, el primer tejido
cicatrizal de la fractura inestable con este est#mulo, proceder! a la consolidacin de la l#nea de fractura.
Este tipo de cicatrizacin se le conoce como unin demorada, ya que es un proceso que lleva mucho m!s tiempo que el normal y se
considera como uno de los problemas b!sicos en la fijacin de las fracturas.
En un paciente con una fractura inestable y con unin demorada, se tiene que ordenar reposo absoluto, lo cual en un perro o un gato
quiere decir que no suba escaleras, no corra y no brinque. $i esto no se puede evitar se debe recomendar reposo en jaula y controles
radiograficos cada 1 semanas.
Falta de unin
$i a pesar de los puentes de callo seo formado en la cicatrizacin por tercera intencin no se logro la estabilidad requerida o el
paciente es nervioso y el propietario negligente, ser! un hecho la fractura de esos puentes seos y por consiguiente tina mayor
desvitalizacin del tejido seo cicatriza, ese movimiento en la l#nea quitara el estimulo para que el callo empiece a captar calcio y se
quedara en la etapa de callo fibroso sobre la l#nea de fractura, dando origen a una pseudoartrosis hipertrfica, as# los fragmentos tienen
apariencia de una pata de elefante, y la nica forma de corregir la falta de unin ser! quirrgica.
1.- En la superficie de la l#nea de fractura e"iste fibrocart#lago, el cual tiene que ser removido.
2.- El canal medular se encuentra obstruido, lo cual se observa radiogr!ficamente como zonas esclerticas a nivel de la l#nea de
fractura y lo indicado es perforar este callo para elimi nar la obstruccin y as# la arteria centromedular pueda seguir su curso,
.- Para lograr la consolidacin de la fractura de un hueso desvitalizado se recomienda el injerto de hueso esponjoso, el cual tiene la
finalidad de promover migracin de clulas mesenquimatosas y proveerla de clulas seas jvenes a ese sitio.
!.- $i el problema lo caus el movimiento, se recomienda una fijacin r#gida, ya sea interna o esqueltica.
".- 'ontroles radiograficos. El primero a las = semanas para vigilar el injerto, ya que algunas veces puede morir. En caso de que el
injerto se integre al hueso receptor, se observan !reas nebulosas alrededor de la l#nea de fractura y sombras radio&opaca.
Posteriormente se recomiendan estudios radiogr!ficos cada 1 u 2 semanas, pues la cicatrizacin ser! muy lenta, no como en
los otros tipos en los que se recomiendan radiograf#as cada = semanas.
'abe hacer mencin que despus de tina pseudoartrosis hipertrfica bajo tratamiento, la cicatrizacin puede ser por Iosificacin
directaI o cicatrizacin por segunda intencin.
R#$%& D' ($I&$ C)I$IC#
'D#D ($I&$ C)I$IC#
8 & < +E$E$ < = $E+,?,$
< & 1 +E$E$ = 2 $E+,?,$
1 & 9< +E$E$ 2 91 $E+,?,$
9< +J$ +E$E$ 91 -< $E+,?,$
Estos rangos son aceptados cuando la fijacin se realiza con un clavo intramedular o fijacin e"terna, cuando se aplica una placa
ofreciendo una fijacin r#gida. El tiempo para alcanzar la unin cl#nica se alarga un poco, esto es debido a que el solo tener formacin
de callo endosteal a la osificacin directa, es una l#nea de fractura mec!nicamente m!s dbil, en comparacin con las fracturas que
poseen - diferentes tipos de callo.
?unca confundir unin cl#nica con consolidacin de la fractura. %o primero es el momento en el cual el implante puede ser retirado
para que el hueso reinicie su funcin sin peligro a refracturarse. %a consolidacin de la fractura puede obtenerse simult!neamente con
la unin cl#nica Ccuando se efectu una fijacin interna r#gidaD, pero cuando se obtiene una cicatrizacin por segunda o tercera
intencin, la l#nea de fractura esta patente y la unin cl#nica se obtiene gracias a la formacin del callo seo.
Estudios radio,raficos recomendados.
9.& Radiograf*as pre+uir,rgicas-
(os vistas a 58 grados una de otra, de la estructura afectada.
<. Radiograf*as pos+uir,rgicas - inmediatas-
Esta radiograf#a se toma inmediatamente despus de la intervencin bajo los efectos de la anestesia quirrgica, en la cual se
evalan los resultados de la cirug#a, m!s no del tratamiento y con base en estos se manejar! el caso hasta la obtencin de la
unin cl#nica. $e evala el implante aplicado, la alineacin de los fragmentos, la coaptacin de los fragmentos y las
superficies articulares del hueso afectado.
-. En pacientes de menos de = meses de edad o en pacientes con fracturas en regiones fisiales o metafisiales de cualquier hueso, es
recomendable un estudio pos+uir,rgico a las . semanas despus de la cirug#a para evaluar si ya e"iste unin cl#nica y
retirar los implantes.
=.& En pacientes con m!s de = meses se recomiendan estudios pos+uir,rgicos de control cada ! semanas/ para seguir de cerca la
evolucin de la consolidacin y prevenir problemas que deterioren el tiempo de cicatrizacin sea. El tomar una radiograf#a
en un intervalo menor es carente de valor diagnstico, ya que los cambios son m#nimos.
6.& 'onforme pasa el tiempo despus de la cirug#a, la claudicacin de4 paciente ir! disminuyendo paulatinamente hasta lograr el 9887
de apoyo. 0i durante este tiempo aumenta la claudicacin del paciente de manera evidente, esta indicado un estudio
radiogr!fico.
1.& ,l obtener la unin cl*nica de la fractura, se indica la e"traccin del implante y despus de realizarla tomar estudios radiogr!ficos
en el cual se podr!n observar ciertos defectos seos que fueron bloqueados por la sobreposicin del implante. En este punto
de la recuperacin de la fractura se pueden observar Iresultados parcialesI de la osteos#ntesis y con ello por ningn motivo se
da de alta al paciente pues apenas se ha logrado el 687 del proceso de reparacin.
;.& (espus de la e1traccin del implante/ se recomienda un control radiogr!fico cada 9< semanas y al cabo de 1 rneses despus de la
e"traccin del implante se habr! logrado un gran porcentaje de la remodelacin sea y el paciente tendr! el 9887 de la
funcionalidad del miembro afectado y podr! ser dado de alta haciendo un control radiogr!fico anual.
2.& El control radiogr2fico anual es con la finalidad de revisar las articulaciones del hueso fracturado, ya que pueden e"istir cambios
osteoartr#ticos cuando con la reduccin de la fractura los fragmentos quedan con una angulacin o rotacin mayor de 6
grados.
El hueso fracturado estar! en una actividad metablica aumentada hasta por 6 a0os, por lo que el paciente ser! dado de alta a m!s
tardar en ese periodo de tiempo.
FI/ACIO E0#E!A E%1UELE#ICA.
)ourdes Arias /isneros
2a!riel 3. 4amrez 5lores
/arlos antoscoy ,e+a.
I#!ODUCCI
*n la prctica diaria de la clnica de perros y gatos el tratamiento de fracturas y pro!lemas ortop-dicos es de gran
importancia de!ido al incremento en su presentacin, por lo que, es necesario conocer los diferentes medios de
esta!ilizacin de las fracturas y as seleccionar el ms apropiado para la resolucin de cada caso.
Uno de estos m-todos es la fi+acin esquel-tica, la cual consiste en la aplicacin de clavos percutaneos transcorticales
en los e&tremos de los "uesos fracturados en un plano transverso u o!licuo a su e+e longitudinal y que se unen en el
e&terior por medio de una !arra conectora.
*l primer antecedente de la fi+acin esquel-tica es del ano 367$ cuando ,algaigne inmoviliza una fractura de la ti!ia por
medio de pas metlicas.
*n 3686 'ar9"ill descri!e la fi+acin esquel-tica por primera vez y en 38(: ;tto tader desarrolla un modelo aplica!le en
la medicina veterinaria. *"mer en 387$ modifico un modelo empleado en medicina "umana el cual conocemos en la
actualidad como Aparato de <irsc"ner=*"mer. >urante la 33 2uerra ,undial este m-todo de fi+acin alcanz su mayor
difusin ya que las fracturas 0mltiples, e&puestas, etc.1, en los soldados lo convertan en la eleccin ms apropiada. *n
la siguiente d-cada su empleo decay pero ciru+anos veterinarios como ?enny, @rin9er y 4udy promovieron su empleo en
el tratamiento de diversos pro!lemas ortop-dicos en los perros .
)as indicaciones para la aplicacin del aparato de <irsc"ner=*"mer son numerosas, estando entre las principales su uso
como fi+acin primaria de las fracturas e&puestas 0contaminadas1 y de los procesos osteomielticos, ya que su colocacin
no requiere de un mane+o quirrgico invasivo, como el necesario para el enclavado intamedular o la aplicacin de placas
ortop-dicas, que adems de diseminar la infeccin tienen mayor costo.
;tra forma de empleo del aparato de <irsc"ner=*"mer es en el tratamiento e uniones demoradas o procesos de falta de
unin donde se requiere de una inmovilizacin rgida para lograr la cicatrizacin. Aam!i-n se puede utilizar en los
siguientes casosB como fi+acin au&iliar en fracturas donde los implantes internos 0clavo intramedular1 no proporcionan
una esta!ilidad adecuada por permitir un movimiento rotacionalC en la correccin de defectos seos como la curvatura de
radio, donde la osteotoma sea el tratamiento adecuado y la aplicacin del aparato de <irsc"ner =*"mer nos da una
correcta alineacin de los fragmentosC y en la inmovilizacin de articulaciones para lograr artrodesis.
)os "uesos donde esta indicada su aplicacin sonB "mero, radio y ulna, f-mur, ti!ia, mand!ula y pelvis, siendo ms
comn en la parte distal de los miem!ros.
)as venta+as del aparato de <irsc"ner=*"mer son varias estando entre las ms importantesB inmovilizacin adecuada de
las fracturas sin m-todos quirrgicos invasivos, por lo que la recuperacin ser ms rpida favoreciendo la circulacin,
previniendo atrofia muscular y la artritis degenerativa por falta de uso.
Do requiere de cam!ios continuos a diferencia de los venda+es o f-rulas convencionales, es econmico ya que puede
usarse ms de una vez. 'ara su aplicacin no requiere de material sofisticado ni de gran "a!ilidad como ciru+ano.
)as desventa+as de este sistema de fi+acin son mnimas estando entre ellasC una po!re alineacin de los fragmentos
cuando la reduccin es cerrada, la facilidad con la que el paciente se golpea contra mue!les o muros, ocasionando que
se aflo+en los fi+adores y se pierda la inmovilizacin.
Una complicacin comn es la infeccin de los te+idos !landos adyacentes a los clavos percutaneos transcorticales y que
requiere de la e&traccin de los mismos.
'or la versatilidad del aparato de <irsc"ner=*"mer, la facilidad de aplicacin y sus venta+as, este m-todo de fi+acin es
una opcin til para el ,-dico Eeterinario Footecnista en el tratamiento de fracturas en los perros y los gatos, as como
en la correccin de otros pro!lemas ortop-dicos.
HI%#O!IA DEL A2A!A#O DE 3I!%CHE!-EH4E! E LA FI/ACI DE F!AC#U!A% E LO% 2E!!O%
5 LO% "A#O%.
)os perros y los gatos "an sido pacientes de compa0#a del "om!re desde tiempos inmemoriales. in em!argo los
antiguos tratados de ciruga veterinaria, en general se refieren a enfermedades de los ca!allos y a otro tipo de pacientes.
Gay informes de la e&istencia de "ospitales veterinarios en la Hndia "acia el ao 36$$ a./., siendo sus principales
pacientes, el ca!allo, el ganado vacuno y los elefantes. >urante la -poca grecorromana se aprecia desarrollo en la
medicina "umana, la veterinaria sigue un camino paralelo, inicindose con la descripcin de algunas enfermedades en
los perros y en los gatos, en un manual escrito en el ao .67 d. /..
'oco progreso se o!tuvo en los siglos de la -poca medieval y renacentista, "asta que el "om!re se vio en la necesidad
de contestarse preguntas relacionadas con el tratamiento de enfermedades que aparentemente eran comunes al ser
"umano y a los perros.
)a ovario"isterectoma en las perras fue descrita por primera vez en 3I:# y se realiza!a en "em!ras preadas.
*n 3:#. se a!re la primera escuela de veterinaria en )yon logrndose un avance considera!le en anatoma y patologa.
/on el tiempo se "izo evidente la diferencia entre los practicantes entrenados y los empricos. *sto llev a que se
legislara, permitiendo la practica veterinaria solo a individuos licenciados en dic"a disciplina.
*l primer articulo so!re las enfermedades de los perros apareci en 363:. @laine, su autor, pone mayor -nfasis en los
medicamentos que en los procedimientos quirrgicos, pero descri!e el drena+e de un "ematoma auricular, aspiracin de
trasudado en la cavidad a!dominal y de la efusin pleural, la reduccin cerrada de una lu&acin y la reseccin de un callo
seo producido por falta de unin, inmovilizando el procedimiento por medio de una fi+acin e&terna .
)a ortopedia en pequeas especies fue una disciplina poco desarrollada en los anos comprendidos entre 36I: y 38.$,
donde el antecedente principal lo encontramos en el li!ro J>iseases of t"e >ogJ escrito por ,u"ler en el que se dedican
tan solo siete pginas al esqueleto del paciente y lo relacionado con las fracturas.
)os te&tos de ciruga veterinaria que aparecen antes de 38$$ contienen una pequea informacin ligeramente detallada
de anestesia y muy poca acerca de procedimientos quirrgicos en el perro. Go!day uno de los primeros veterinarios
dedicados a pacientes y gatos escri!e uno de los te&tos quirrgicos que ser !sico en los aos siguientes, ya que
menciona procedimientos como la remocin de quistes dermoides y cataratas, la correccin de entropn y ectropin,
secciones de odontologa, ciruga intestinal, cistotoma y nefrolitotoma. )a ortopedia en este li!ro ocupa un lugar muy
pequeo.
>urante los ltimos anos del siglo KHK y primeros del KK, el tratamiento para resolver fracturas en los perros y los gatos
consisti en el empleo de yesos y f-rulas, manteniendo a los pacientes en +aula "asta su recuperacin.
Al t-rmino de la HH 2uerra ,undial, el ca!allo fue desplazado por ve"culos motorizados y las ciudades se desarrollaron
rpidamente, por lo que los veterinarios se vieron en la necesidad de poner ms atencin en las pequeas especies que
da a da co!ra!an mayor importancia.
)as condiciones generales de la prctica veterinaria continuaron en forma primitiva. )a ciruga esta!a relegada, se
practica!a en cuartos mal iluminados y con un mnimo de instrumental )os veterinarios que se esta!lecan logra!an
cierta reputacin despu-s de muc"os anos.
*l primer avance de importancia en la ortopedia veterinaria se da en 38.$ con el advenimiento de la fluoroscopa, donde
la o!servacin directa de los "uesos motivo la !squeda de nuevos sistemas para la reduccin de fracturas.
/on el aumento en el nmero de automviles y la falta de legislacin en cuanto a la proteccin de los pacientes se
o!servo una mayor cantidad de perros y gatos fracturados. /on el uso del 'ento!ar!ital dico, el tiempo disponi!le
para procedimientos quirrgicos se incremento "aciendo a la fluoroscopa un medio ideal para corro!orar la e&actitud de
la reduccin. ,uc"as de las cirugas se llevaron a ca!o !a+o el fluoroscopio por lo que aumento el tiempo de e&posicin a
las radiacionesC posteriormente al o!servarse los daos causados en los ciru+anos por ellas, este m-todo fue
descontinuado.
/on la suma de la radiologa a otros procedimientos, como el empleo de anti!iticos, t-cnicas quirrgicas est-riles y la
anestesia, lo Lnico que queda!a por "acer era !uscar nuevos y me+ores m-todos de fi+acin. Uno de estos sistemas fue
ideado por tader y consista en la introduccin de clavos percutaneos conectados en el e&terior. *n 38(8 aparece la
primera edicin de J/anine urgeryJ el cual fue una recopilacin de los artculos pu!licados con anterioridad donde se
menciona el "oc9 y la importancia de la terapia de los fluidos, adems de tener la primera seccin de ortopedia donde
se aprecian nom!res que todava suenan familiaresC *"mer, tader, c"roeder, etc.
*l m-todo de inmovilizacin para una fractura ideado por tader se clasifico como la fi+acin esquel-tica y su primer
antecedente data del ao de 36I: cuando ,algaigne dise una fi+acin e&terna que se emplea!a para la correccin de
fracturas en la patela del "umano utilizando un clavo transcutneo 05igura l1. *n 3686 'ar9"ill en *.U.A. y )am!otte en
@-lgica en forma independiente desarrollaron un sistema de transfi+acin el cual es el precursor directo del m-todo de
fi+acin esquel-tica que conocemos y que se define como Jla aplicacin de clavos percutaneos transcorticales, en forma
transversa u o!licua al e+e longitudinal del "ueso y que son conectados en el e&terior por medio de una !arraJ. de este
dise se derivan todos los fi+adores lineales que "an llegado "asta nuestros das. )a principal causa de su fracaso se
de!i a que eran construidos con "ierro, el cual los "acia poco tolera!les y por lo que producan reacciones de rec"azo.
)em!ert en 3833 crea el primer fi+ador e&terno en forma de cuadro que permite comprimir o distraer en un plano,
adems, incrementa la esta!ilidad interfragmentaria, siempre !asndose en la reduccin previa 05igura .1. ;m!redanne
en 383( y /"arlier en 383: desarrollaron fi+adores que permiten actuar so!re cada fragmento acercndolos dentro de la
!arra de unin o que garantiza la posicin deseada, siempre en un plano lineal. *n 38.. 'utti present casos de
alargamiento de los miem!ros inferiores por medio de una !arra y clavos percutneos transcorticales.
)a necesidad de "acer ms verstiles los aparatosC as como poder manio!rar los fragmentos para reducir las fracturas y
me+orar su esta!ilidad, marcaron la evolucin del m-todo.
;tro diseo en forma de marco e&tensi!le con clavos transcorticales que se sitan a am!os lados del miem!ro es ideado
por /uendet en 38((, el cual para aumentar la fi+acin una e&ternamente las !arras en un semiaro metlico situndolo
en los e&tremos pro&imal y distal del "ueso.
4oger Anderson en 38(7 disea un cuadro de reduccin, que lleva dos estri!os orienta!les en varios planos,
inmovilizando cada fragmento al unir los e&tremos por medio de enyesados. *sta t-cnica permita no solamente fi+ar la
fractura sino tam!i-n modificar las relaciones de os distintos fragmentos una vez que el aparato esta!a colocado.
*n 38(: tader creo el aparato ya mencionado para la osteosntesis e&terna en los pacientes 05igura (1. )os clavos se
fi+a!an al "ueso por un solo lado, con la caracterstica que ellos se coloca!an formando un ngulo entre si y no en forma
paralela, lo que aumenta!a la fi+acin de cada fragmento. )a porcin e&cedente del clavo se una a una placa que
dispona de movimiento dentro de un fi+ador e&terno, permitiendo regular la longitud y modificar la separacin
interfragmentaria. *n la d-cada del 7$ esta f-rula tuvo gran difusin, pero su mane+o difcil, la frecuente infeccin en
orificios de los clavos y el desarrollo del enclavado intramedular, la relegaron a una pieza de museo.
*l suizo 4al Goffman 038(61, ciru+ano y maestro carpintero, disea el aparato que lleva su nom!re, el cual fi+a cada
fragmento con tres clavos paralelos que atraviesan am!as corticales y uni-ndolos mediante una placa aislante este
aparato permite reducir en tres planos los desplazamientos de fracturas a cielo cerrado, al tiempo que da la posi!ilidad
de distraccionar el miem!ro o de provocar compresin interfragmentaria, creando as la Josteota&isJ.
)a prue!a de fuego y mayor evolucin de la fi+acin esquel-tica fue durante la HH 2uerra ,undial al incorporarse como el
elemento indispensa!le para el tratamiento de las fracturas por la ,arina de los *.U.A. en la campaa del 'acfico. "aar
y <reuz estimularon su uso con un manual de fi+acin, el cual la seala como ideal para la reduccin de fracturas
e&puestas. >esgraciadamente por errores en su diseo y aplicacin se o!servaron complicaciones que propiciaron una
disminucin en su uso.
*n el ao de 387: el >r. *.A. *"mer modific el aparato diseando por Anderson y en con+unto con la casa
manufacturera <irsc"ner lo introducen en la medicina veterinaria.
)a fi+acin esquel-tica e&terna fue ampliamente usada en los aos cuarentas a sesentas para decaer posteriormente,
"asta que veterinarios como ?enny, @rin9er y 4udy lo emplearon nuevamente en el tratamiento de fracturas en pequeas
especies.
4ecientemente el inter-s por la fi+acin esquel-tica se "a incrementado en la medicina "umana y en la veterinaria, esto
se de!e a que los m-todos de fi+acin convencionales "an presentado complicaciones, sealndola como una opcin til
en la reduccin de fracturas.
*l aparato de <irsc"ner=*"mer a sufrido modificaciones en los ltimos aos de donde "a surgidoB el aparato ,odificado,
el @ilateral y el ,i&to. *stas modificaciones proveen mayor esta!ilidad y resisten con ms eficacia las fuerzas de
compresin a&ial y de torsin a los que son sometidos, adems de ser ms ligeros y por lo tanto me+or tolerados por los
pacientes.
*l uso del aparato de <irsc"ner=*"mer en fracturas e&puestas y conminutas es especialmente atractivo ya que esta
inmovilizacin permite la aplicacin de los clavos sin invadir el rea traumatizada, fcil acceso a la "erida y
mantenimiento de la longitud del miem!ro, adems de la posi!ilidad de aplicar in+ertos sin retirar el aparato favoreciendo
la am!ulacin prematura.
DE%C!I2CIO DEL A2A!A#O DE 3I!%CHE!-EH4E!
*l aparato de <irsc"ner=*"mer es el m-todo de fi+acin esquel-tica ms empleada por los m-dicos veterinarios en la
inmovilizacin de las fracturas previa reduccin, la cual puede ser en forma cerrada o a!ierta.
)a fi+acin esquel-tica provee esta!ilidad continua a los fragmentos seos sin necesidad de colocar implantes en el sitio
de la fractura o inmovilizar las articulaciones adyacentes. 'or lo tanto evita la atrofia muscular y la degeneracin articular
que son comunes cuando se emplean f-rulas o implantes internos en el tratamiento de las fracturas. u !a+o costo inicial,
gran variedad de aplicaciones y facilidad de colocacin "acen atractivo el uso de este m-todo.
*ste tipo de fi+acin consiste en la aplicacin percutanea y transcortical de clavos de teinmann que son insertados en el
"ueso, en un plano transverso u o!licuo al e+e longitudinal , mismo, en las zonas pro&imal y distal de la fractura. )os
e&tremos de los clavos que se proyectan al e&terior permiten manipular los fragmentos, pudiendo resta!lecer en forma
manual la longitud , "ueso y conservarla por medio de una !arra que conecta a los clavos entre s.
*sta fi+acin provee una adecuada esta!ilidad lo que permite el uso de la e&tremidad, mientras conserva los fragmentos
en su posicin. )a inmovilizacin es suficiente y mantiene la fractura indolora, facilitando la re"a!ilitacin del te+ido
!lando.
*l aparato de <irsc"ner=*"mer esta indicado en el tratamiento de fracturas e&puestas y en donde la conminucin no
permita la reduccin con implantes internosC como m-todo de fi+acin en osteotomas correctivas y en inmovilizacin de
articulaciones para proteger al te+ido !lando adyacente o provocar la artrodesis.
)a configuracin del aparato de <irsc"ner=*"mer puede ser de dos tiposB *stndar, la cual es la original y emplea tres
!arras concectoras y la modificada que es una evolucin de la anterior.
/uando el aparato de <irsc"ner=*"mer es usado como nico m-todo de fi+acin en el tratamiento de las fracturas,
requiere de un mnimo de 7 clavos con #I grados de angulacin con respecto al "ueso en cada fragmento. 'uede usarse
en con+unto con otros medios de fi+acin como son clavos intramedulares, cercla+es, tornillos etc., en estos casos se
emplea un clavo transfi+ador en cada fragmento. A este modelo se le conoce como ,edio aparato de <irsc"ner =*"mer
siendo su principal indicacin cuando se desea evitar la rotacin, pero esta contraindicada como m-todo de fi+acin
nico.
*&isten tres tamaos disponi!lesB pequeo, mediano y grande. )os dos primeros son los aplicados en los perros y gatos.
Aunque el empleo de la fi+acin esquel-tica esta ms difundida en el tratamiento de la fractura de los perros y los gatos
e&isten informes de su uso en pacientes de mayor talla como son equinos y !ovinos 05igura 71 .
2A!#E% 1UE CO%#I#U5E EL A2A!A#O DE 3I!%CHE!-EH4E!
/omo regla general las configuraciones del aparato de Kirschner&*"mer poseen tres elementos fundamentales que permiten
corregir la posicin de los fragmentos seos, crear compresion o distraccin entre ellos y fi+ar la fractura. *stos elementos
sonB clavos de teinmann o alam!re de <irsc"ner, fi+adores que pueden ser sencillos o do!les y una o ms !arras
conectoras.
Actualmente se trata de reducir el nmero de componentes y crear una construccin ms simplificada. *sto disminuye
las posi!ilidades funcionales de los aparatos y su uso clnico, porque el principio fundamental para el empleo prctico de
la fi+acin esquel-tica estri!a en que se tenga la mayor posi!ilidad de accin so!re los fragmentos seos, los desplace,
los distracciones y les !rinde un m&imo de esta!ilidad.
*n este captulo se enmarcan las caractersticas de los componentes del aparato de <irsc"ner=*"merC estudiando las
peculiaridades y variantes de cada uno de ellos y sealando su aplicacin t-cnica.
CLAVO%
)os clavos actuales se derivan de los empleados a principio del siglo por teinmann y )am!otte, los cuales eran mal
tolerados de!ido a las aleaciones metlicas de que esta!an "ec"os. Eino a resolver este pro!lema el acero ino&ida!le
que en alto porcenta+e se comporta como un material inerte.
*n general los clavos y los alam!res empleados en la fi+acin esquel-tica de!en cu!rir los requisitos que se indican como
mnimos para ser usados en la ciruga ortop-dica. *stos requisitos caen en tres categorasC /lnica, ,anufactura y
*conmica, en ese orden de importancia. ;!viamente los requisitos clnicos indican que las propiedades mecnicas
de!en llenar las funciones de fi+acin y mantenimiento de la reduccin de la fractura. Adicionalmente, el material no de!e
degradarse en respuesta a las condiciones corrosivas del medio !iolgico ya que esto sera en detrimento de sus
propiedades mecnicas y provocar la li!eracin de productos degradados que pueden ser peligrosos a nivel local o
sist-mico.
)a corrosin de los metales en los lquidos corporales se de!e a una reaccin electroqumica que da como resultado la
li!eracin de iones metlicos en los fluidos electrolticos circulantes. *l metal que rene las caractersticas de una !a+a
tendencia a la corrosin y facilidad de manufactura es el acero ino&ida!le AHH (3#=) .
)os requisitos de manufactura indican que el material de!e poseer propiedades que permitan su fa!ricacin y diseo en
forma ptima mientras que los requerimientos econmicos que no son crticos en la prctica de la ortopedia "umana,
de!en ser considerados como un factor limitante en la ciruga veterinaria.
)os clavos "an variado en cuanto a su forma de penetrar en el "ueso, a lo largo de la evolucin de los fi+adores e&ternos.
Al principio se "acan penetrar en una de las corticales con un taladrado previo como el efectuado para la aplicacin de
un tornillo. ,s tarde se demostr que era necesario atravesar am!as cortezas para ganar esta!ilidad. *l desarrollo de la
fi+acin demostr la necesidad no solo de trasfi+ar el "ueso, sino tam!i-n la e&tremidad, e&teriorizando los clavos a
am!os lados, con el o!+eto de "acer ms rgida la fi+acin y aumentar la manio!ra!ilidad so!re los fragmentos seos.
*l grosor y la conformacin e&terior de los clavos reconoce variaciones en los diferentes autoresC tader, ?udet y otros
conci!en los clavos gruesos 0ms de . mm1 con punta en forma de tornillo y paso de cuerda, Goffman tra!a+a en esta
forma. )am!otte, tenmann y posteriormente Goynes, desarrollaron el clavo cilndrico con punta aguda. Una variante
que une am!os e&tremos, la constituye el clavo de @onnel, cuya punta es afilada para garantizar su autopenetracin y
tiene cuerda en el centro, con el o!+eto de que se fi+e a am!as cortezas 05igura I1.
)os clavos para transfi+acin, de!en de ser de un material inerte, con una superficie lisa y uniforme para que al girar se
evite el enrollamiento de los te+idos. u punta aguda y afilada, para facilitar su autotaladramiento y disminuir el efecto
t-rmino que se produce al girar dentro del "ueso con una.punta no afilada.
)os clavos que renen las caractersticas sealadas son los de teinmann y por lo tanto son los ms usados para
cumplir la funcin de clavos transfi+adores.
*l dimetro de los clavos de teinmann o los alam!res de <irsc"ner se seleccionan de acuerdo a la talla del paciente,
aunque se "a determinado que no se de!e e&ceder un .$% a un ($% del dimetro seo para evitar el de!ilitamiento del
"ueso. *l nmero de, clavos por fragmento variar de acuerdo a las necesidades de la fi+acin.
*l aparato pequeo que se aplica en gatos y en pacientes de raza c"ica emplea clavos de teinmann de (M(.J. *l
tamao mediano requiere de clavos (M3#J y se usa en pacientes de talla mediana y grande.
FI/ADO!E%
A partir de la a!razadera de cuero de ,algaigne que circunda!a al miem!ro, los primeros modelos lineales desarrollaron
poco este elemento de los aparatos. tader desarrollo un aditamento de forma cuadriltera de !orde contorneado y lo fi+a
all por medio de un tornillo,
)os fi+adores empleados en el aparato de <irsc"ner=*"mer de!en ser de un material similar al de los clavos
transfi+adores, ya que a pesar de quedar fuera del organismo, estn en estrec"o contacto con las secreciones producidas
por los orificios de los clavos por lo que son suscepti!les de sufrir corrosin. *l material normalmente empleado en su
fa!ricacin es el de acero ino&ida!le, de!ido a que es un metal casi inerte.
*&isten dos tipos de fi+adoresB sencillos y los do!les. *l fi+ador sencillo es un aditamento de forma rectangular con un
orificio formado por dos secciones paralelas, las cuales se presionan entre s para a+ustar la !arra conectora por medio
de un tornillo. *ste presenta un orificio redondo en la parte de su cuello, que acepta al clavo transfi+ador. Aodo el con+unto
se a+usta en el momento de apretar la tuerca.
.
*l fi+ador do!le consiste en dos piezas similares a las empleadas en el modelo sencillo y se a+ustan por medio de un
tornillo comn
'ara que la inmovilizacin sea correcta, el tamao de los fi+adores ser en relacin con el aparato de <irsc"ner =*"mer
aplicado, ya que como se vio, e&isten tres tamaos que se usan dependiendo la talla del paciente.
'A!!A COEC#O!A
)a !arra conectora es la que comunica a los fi+adores y dependiendo de la configuracin del aparato quedar por una
cara del miem!ro o por am!os lados de este. *l nmero de !arras y la cercana que tengan al "ueso determinar su
eficacia contra las fuerzas de compresin y de curvamiento a las que ser sometida la fi+acin. *l tamao de la !arra en
el aparato pequeo es de 3M6J y de (M3#J en el mediano. )o que indica que en general son ms gruesas que los clavos
transfi+adores. 'ueden emplearse clavos de teinmann para cumplir la funcin de !arras conectoras, cortando los
e&tremos de acuerdo a la longitud del aparato.
COFI"U!ACIOE% DEL A2A!A#O DE 3I!%CHE!-EH4E!
4EDIO A2A!A#O DE 3I!%CHE!-EH4E!.
*l medio aparato de <irsc"ner=*"mer utiliza dos medios de clavos de teinmann, dos fi+adores sencillos y una !arra
conectora. )os clavos transfi+adores atraviesan am!as cortezas pero no protuyen por el lado contrario de la piel. )os
fi+adores y la !arra quedan por un solo lado del miem!ro.
)a aplicacin de los clavos de!e ser cuidadosa para o!tener una !uena angulacin y con esto una mayor superficie de
contacto "ueso=clavo. Aradicionalmente la angulacin es de 7I a #$ grados con respecto al "ueso 05igura 61. e "a
o!servado que se logra una mayor venta+a mecnica para neutralizar las fuerzas a las que se someter la lnea de
fractura, cuando los clavos se colocan en la metfisis de los "uesos.
)a colocacin de este modelo esta indicada despu-s de la reduccin
y esta!ilizacin de una fractura 0generalmente transversal1, por medio del enclavado intramedular, en estos casos el
clavo de teinmann no provee una adecuada esta!ilidad rotacional y por lo tanto se requiere de una fi+acin au&iliar. *l
medio aparato de <irsc"ner=*"mer evita la rotacin y el colapso de la fractura !rindando la esta!ilidad necesaria para la
formacin de callo seo. *l aparato se mantiene en su lugar de una a cuatro semanas, retirndose al termino de este
tiempo de+ando el clavo intramedular "asta la o!tencin de la unin clnica 05igura81.
u uso se limita como fi+acin au&iliar y esta contraindicada como m-todo nico de fi+acin en el tratamiento de las
fracturas.
A2A!A#O E%#6DA! DE 3I!%CHE!-EH4E!
*sta configuracin emplea un mnimo de cuatro medio clavos 0dos en cada fragmento1, cuatro fi+adores sencillos, dos
fi+adores do!les y tres !arras conectoras que quedan por un lado del miem!ro 05igura 3$1.
)as prue!as de resistencia a las que se sometieron las configuraciones del aparato de <irsc"ner =*"mer la sealan como
la ms d-!il contra las fuerzas de compresin y torsin. *sta restriccin limita su empleo a fracturas relativamente
esta!les u osteotomas correctivas donde las fuerzas de compresin y torsin no son grandes y la cicatrizacin es rpida.
)a esta!ilidad de una fractura esta determinada por su desplazamiento inicial, la forma de la fractura y el grado de
conminucin. )a inesta!ilidad prematura de la configuracin ocurre en forma frecuente cuando el modelo no es el
adecuado para tina
fractura inesta!le7 un tiempo de cicatrizacin prolongado o un paciente "iperactivo. *n general el tipo de fi+acin de!e de
ser o suficientemente rgido para prevenir la perdida de los clavos antes de tiempo.
Algunos ciru+anos ortopedistas tienen considera!le e&periencia en la aplicacin de estos modelos, en el tratamiento de
fracturas esta!les de "mero y ti!ia. *stos ciru+anos emplean deli!eradamente esta fi+acin con la finalidad de me+orar
las condiciones para una cicatrizacin sea secundaria y favorece la formacin del callo seo.
/uando se aplica este aparato algunos ciru+anos veterinarios sugieren el uso de clavos con cuerda. 'ero la e&periencia
no "a sido e&itosa o!servndose que tienen tendencia a do!larse o a romperse en la interfase de la cuerda con el cuerpo
del clavo de!ido a la concentracin de fuerzas de tensin en ese punto
*l componente ms d-!il de este aparato son los fi+adores do!les.
)a desventa+a principal de este modelo adems de su poca esta!ilidad es, su mayor volumen, lo que "ace ms costoso,
pesado con tendencia a enganc"arse a o!+etos o mue!les y por lo tanto es fcil que se pierda la fi+acin por traumatismo
constante so!re las !arras conectoras.
A2A!A#O DE 3I!%CHE!-EH4E! 4ODIFICADO
*l aparato de <irsc"ner=*"mer modificado es una evolucin directa del aparato estndar y la diferencia de que este, solo
emplea una !arra conectora que fi+a a los clavos transfi+adores en un plano, lo que le da mayor fuerza 05igura 3.1.
*ste m-todo de fi+acin requiere un mnimo de cuatro medios clavos 0dos en cada fragmento1, cuatro fi+adores sencillos y
tina !arra conectora.
)os resultados de las prue!as efectuadas para determinar la fuerza de esta configuracin indican que ofrece una
esta!ilidad adecuada para la cicatrizacin sea. )a distancia entre la !arra conectora y el "ueso, afecta en gran medida
la fuerza de este aparato. *n e&perimentos donde la distancia entre la !arra y el "ueso se aumento al do!le se aprecio
una disminucin del .I% en su eficacia para resistir las fuerzas de torsin y de compresin. )a adicin de !arras
secundarias no incremento su rigidez en forma significativa.
*l punto d-!il de esta configuracin es la interface "ueso=clavo so!re todo cuando se emplean dos medios clavos por
fragmentos. /onforme se aumenta el nmero de clavos por fragmento se me+ora la rigidez de la fi+acin.
Hdealmente la colocacin de este aparato y de los otros es en forma posterior a la reduccin de la fractura, aplicando los
clavos a trav-s de la piel sin tensionarla. i la reduccin previa es imposi!le "ay que procurar que la colocacin de los
clavos sea de tal manera que no tensione la piel ni los msculos ya que esto provocara complicaciones posteriores.
4ODELO 'ILA#E!AL DEL A2A!A#O DE 3I!%CHE!-EH4E!
*sta configuracin defiere de las anteriores porque requiere de clavos de teinmann Jcompletos que atraviesan el
miem!ro de un lado a otro y que son fi+ados por dos !arras conectoras que quedan a am!os lados del mismo 05igura 3(1.
*ste modelo "a incrementado su popularidad de!ido a su gran esta!ilidad y rigidez, lo que da como resultado un
aumento en su tiempo de vida til, "aci-ndolo ideal para tratamientos prolongados.
'or su configuracin sim-trica !ilateral se puede aplicar fuerzas de compresin o distraccin so!re la lnea de fractura de
acuerdo a las necesidades de la reduccin. ,anipulando el nmero y el dimetro de los clavos transfi+adores se logran
diferentes grados de elasticidad o resistencia del aparato.
*l nmero ideal de clavos por fragmento no "a sido determinado, pero el de tres demostr ser el ms resistente contra
las fuerzas de compresin, curvamiento y torsin. 'arad+icamente el incremento en el nmero de clavos por segmento
no significa un aumento en su fuerza. )a distancia entre los clavos es importante ya que se "a compro!ado que cuando
se colocan ms ale+ados 0por grupo1 se me+ora la esta!ilidad. As como el dimetro optimo de los clavos transf+adores no
de!e de e&ceder de un .$%=($% el dimetro seo para no de!ilitar al "ueso.
*sta configuracin de aparato de <irsc"ner=*"mer "a demostrado ser ms eficaz mecnicamente si los clavos son
colocados en una forma perpendicular al "ueso y paralela entre ellos. in em!argo el aparato puede perder fi+acin y
recorrerse de un lado a otro del miem!ro por lo tanto es conveniente colocar en forma o!licua por lo menos uno de los
clavos transfi+adores, previniendo de esta manera el desplazamiento del aparato 05igura 371. )a colocacin o!licua de los
clavos puede ser ms difcil de llevar a ca!o, pero no representa gran dificultad t-cnica.
'ara tener un m&imo de esta!ilidad, los fi+adores y las !arras de!ern mantenerse tan cerca del "ueso como sea
posi!le. ;!viamente los fi+adores no de!ern presionar la piel, permitiendo su desplazamiento durante la inflamacin
posquirrgica, esto se logra colocando los fi+adores de $.I a 3 cm de la
)a forma !ilateral de fi+acin mantiene a los fragmentos en distraccin si se "an perdido grandes esquirlas o e&iste
severa conminucin ya que ofrece una m&ima resistencia al colapso de a fractura. *n tales casos esta configuracin
provee esta!ilidad suficiente para mantener la adecuada longitud y alineacin del miem!ro.
*ste modelo es superior al de medios clavos, desde el punto de vista de rigidez, sin em!argo su aplicacin de!e de ser
cuidadosa ya que puede incrementarse la posi!ilidad de infeccin en los orificios de los clavos, fi!rosis muscular y
ad"erencia con el su!secuente decremento en el rango de movimiento del miem!ro y "asta dao neurolgico.
e emplea generalmente en el tratamiento de fracturas en el radio y la ti!ia. u uso en f-mur y "mero no esta indicado
ya que interfiere con el cuerpo, perdi-ndose movilidad en el miem!ro, adems de provocar laceraciones y ad"erencias
musculares.
A2A!A#O 4I0#O DE 3I!%CHE!-EH4E!
*l aparato mi&to de <irsc"ner=*"mer es similar al modelo !ilateral, diferencindose de este, por el empleo de medios
clavos de teinmann. 4equiere por lo menos de dos clavos completos que atraviesen al miem!ro de lado a lado y un
nmero varia!le de medios clavos. Aodos quedan fi+os en forma lineal a cualquiera de las dos !arras 05igura 3#1.
)as prue!as a las que "an sido sometidas las configuraciones del aparato de <irsc"ner =*"mer la seala superior a las
que nicamente emplean medios clavos pero no a la !ilateral de clavos completos.
*ste modelo esta indicado en fracturas con severa conminucin o muy cercanas a procesos articulares. *l nmero de
clavos varia de acuerdo a las necesidades del ciru+ano en la reduccin de las fractura ya que esta configuracin permite
la fi+acin de fragmentos o esquirlas en forma independiente.
Una venta+a adicional de esta configuracin es que mientras la cicatrizacin progresa, se puede incrementar la
compresin so!re el "ueso retirando peridicamente algunos de los medios clavos. *sta t-cnica optimiza la !iologa de la
cicatrizacin y remodelacin sea.
>e este tipo de aparato "an surgido variaciones, dando origen a los modelos tridimensionales
Aam!i-n emplean clavos completos y medios clavos, pero se adiciona una tercera !arra que se coloca en un plano
diferente a las originales. )a rigidez que provee no es muc"o mayor que las configuraciones anteriormente descritas,
teniendo adems la desventa+a de ser un aparato o ms voluminoso. u aplicacin esta limitada a las artes distales de
los miem!ros.
4E#ODO% DE A2LICACIO DEL A2A!A#O DE 3I!%CHE!-EH4E!
48#ODO E%#6DA!
*l aparato estndar de <irsc"ner=*"mer se coloca de acuerdo al m-todo del mismo nom!re,
)a primera decisin en el tratamiento de una fractura por medio de la fi+acin esquel-tica es escoger que tipo de
reduccin es el ms conveniente ya sea en forma cerrada o a!ierta. )a reduccin cerrada causa un menor dao al te+ido
!lando y a la vascularidad sea, pero puede resultar menos e&acta, particularmente en fracturas pr&imas a una
articulacin. )a reduccin a!ierta permite una reconstruccion de la fractura, pero de!e limitarse para evitar un dao
tisular que puede retardar la cicatrizacin.
>urante la reduccin a!ierta se de!en mantener estrictas condiciones as-pticas *l equipo quirrgico de!e de estar
perfectamente est-ril. *l pelo de!e rasurarse cuidadosamente en una zona cinco veces mayor al rea de incisin o de
preferencia que incluya todo el miem!ro para facilitar su manipulacin transquirrgica. )a piel de!e lavarse con +a!n
germicida, por tres o cuatro veces y posteriormente em!rocarse con solucin de !enzal o iodo e puede emplear una
malla est-ril 0toc9inette1 para disminuir la contaminacin de la "erida quirrgica a partir de la piel adyacente.
Un mane+o anatmico de los te+idos es esencial para minimizar las complicaciones posteriores y favorecer un rpido
retorno a la normalidad. e de!e mantener un aporte sanguneo a los fragmentos ya que una !uena cicatrizacin y la
resistencia a la infeccin depender de un aporte vascular adecuado.
*l aparato de fi+acin de!e ser aplicado dentro de un quirfano con el paciente !a+o anestesia. /uando se trate de
fracturas contaminadas o infectadas se de!rida la zona antes de proceder a la fi+acin. *mpleando otro instrumental
quirrgico est-ril cuando se inserten los clavos. i la "erida esta infectada se lava por segunda vez post=reduccin y se
cu!re con un venda+e ligero.
e de!e conocer la anatoma de la regin y las caractersticas de la fractura antes de colocar cualquier clavo. Un mnimo
de dos radiografas con un ngulo de 8$% entre cada una, son necesarias para determinar la fractura. )a falta de
cuidado en la insercin de un clavo percutaneo so!re una fisura longitudinal puede dar como resultado la p-rdida de
fi+acin. )a presencia de este tipo de lesiones en el "ueso modifica el plan original de colocacin de los clavos para evitar
daos mayores y la p-rdida prematura del aparato de <irsc"ner=*"mer.
*s necesaria una "emostasis meticulosa para reducir la cantidad de sangre en el rea operatoria y evitar la formacin de
cogulos que son un medio de cultivo e&celente para el crecimiento !acteriano, lo que propiciara una posi!le infeccin y
por lo tanto un retardo en la cicatrizacin. /uando se efecte el lavado de!e ser riguroso y con solucin salina fisiolgica
ti!ia, para disminuir los cogulos, el nmero de !acteria y otros desec"os.
/on pocas e&cepciones la fractura de!e reducirse previamente a la colocacin de los clavos transfi+adores. *sto trae
consigo que la piel NO los msculos que estn so!re la fractura retornen su posicin normal. Algunas de las fracturas ms
sencillas y esta!les se pueden reducir en forma cerrada, sin em!argo la mayora requiere de la reduccin a!ierta. )a
reduccin se de!e mantener en forma temporal con unas pinzas para "ueso.
)os clavos se colocan usualmente a trav-s de la piel. Algunos autores prefieren "acer pequeas incisiones en los lugares
donde se aplicarn, pero todos coinciden en evitar su colocacin a trav-s de la "erida original o de la quirrgica. Una
!uena colocacin de los clavos evitar la contaminacin de los orificios y el traumatismo de la piel, disminuyendo con
esta las pro!a!ilidades de una p-rdida prematura. i es posi!le, en la aplicacin de los clavos se de!e evitar la
penetracin de grandes masas musculares, ya que esto es causa frecuente de un po!re uso de la e&tremidad en forma
postquirrgica.
'ara la colocacin de los clavos se utiliza la mayor asepsia, seleccionando el punto de introduccin de acuerdo con el
curso del paquete vasculonervioso predominante en cada segmento. e "ace la introduccin inicial por puncin "asta el
"ueso, iniciando en la porcin donde e&ista mayor peligro de lesionar vasos o nervios. )os clavos se transfi+an
perpendicularmente o en forma o!licua al e+e longitudinal del "ueso y no al miem!ro.
*n el m-todo estndar los clavos se colocan por pares y en forma independiente. e puede iniciar por transfi+ar el par
pro&imal. *l clavo ms pro&imal 0nmerol1 se coloca en la metfisis sea, con una angulacin de 7I=#$ con respecto al
"ueso y en direccin a la lnea de fractura. *l segundo clavo 0nmero .1, se coloca en el mismo fragmento, lo ms cerca
que sea posi!le a la lnea de fractura. )a angulacin es la misma, pero la direccin del clavo es "acia la metfisis
pro&imal del "ueso. )a colocacin del par distal es en forma similar 05igura 361.
e de!e tener cuidado en la insercin de los clavos en la corteza sea. i son colocados con un taladro manual, un
movimiento pendulante ocasiona un orificio de mayor dimetro y con esto la p-rdida prematura del clavo con el fracaso
de la fi+acin. *sta complicacin se evita manteniendo el taladro en una misma direccin y e+erciendo una presin
constante, mientras se efectan movimientos rotacionales de un cuarto de crculo.
Fi,ura 9:. ,-todo estndar para la colocacion del aparato de <irsc"ner*"mer. e inicia por transfi+ar el par pro&imal 0A1
y posteriormente el par distal 0@1, cada par es conectado en forma independiente por una !arra corta 0/1, los
pares de clavos son conectados por una !arra larga.
Algunas veces, la aplicacin manual de los clavos en una corteza muy densa o gruesa puede "acerse mecnicamente
difcil. 'or esta razn muc"os ciru+anos emplean el taladro neumtico. *n estos casos una presin e&cesiva y altas
revoluciones de!en evitarse ya que se puede producir una necrosis t-rmica provocando que el clavo se aflo+e
perdi-ndose a fi+acin. /omenzar entonces la penetracin en el "ueso por rotacin a !a+as revoluciones con intervalos
de descanso, mientras se mantiene al clavo su+eto con una pequea compresa em!e!ida en solucin para garantizar su
enfriamiento.
)os clavos de!en atravesar am!as cortezas. *sto puede verificarse por palpacin o al sentir la disminucin de la
resistencia al estar taladrando.
Al transfi+ar los clavos en las zonas vecinas a las articulaciones, se de!e evitar a tensin de las partes !landas mediante
la movilizacin en fle&in=e&tensin de las mismas en cierto grado y segn las caractersticas anatmicas, de tal forma
que se permita el deslizamiento de los msculos o tendones y que no sean !loqueados.
)os clavos son numerados de la parte pro&imal a la distal. *l orden de aplicacin generalmente es 3,.,( y 7. )os dos
clavos del fragmento pro&imal son conectados por fi+adores sencillos y una !arra corta. Un fi+ador do!le es colocado en la
!arra conectora entre los dos sencillos. )os dos clavos distales so conectados entre si en forma similar. )a !arra
conectora larga, une a los pares pro&imal y distal por medio de los fi+adores do!les previamente colocados en las !arras
cortas. Aodos los fi+adores son a+ustados "asta lograr la rigidez adecuada, despu-s de verificar la calidad de la reduccin.
e cortan los so!rantes de los clavos y se cu!ren con algodn cinta ad"esiva para evitar laceraciones. )a "erida puede
suturarse o mantenerse a!ierta de acuerdo al tratamiento que de!er instituirse.
4E#ODO 4ODIFICADO
*ste m-todo de aplicacin es utilizado para el modelo modificado, pero en general es similar al m-todo anterior,
alineando los clavos en un mismo plano para as permitir que sean fi+ados por una sola !arra conectora.
*l paciente es preparado para una intervencin quirrgica mayor, siguiendo estrictamente los pasos de antisepsia,
anestesia del paciente y mane+o delicado de los te+idos.
Hgual que el m-todo estndar, el m-todo modificado puede ser aplicado en forma a!ierta o cerrada previa reduccin
manteniendo la misma mientras se aplican los clavos transfi+adores.
*&isten ciertos principios de aplicacin que de!en seguirse para garantizar un !uen t-rmino de la fi+acin. *n general se
!asan considerando el tipo de "ueso afectado y las caractersticas de la fractura o pro!lema ortop-dico a resolver. *l
aparato de <irsc"ner=*"mer de!e ser colocado en la metfisis de los "uesos para o!tener un mayor grado de
esta!ilidad. in em!argo, se pueden ocasionar distur!ios en el crecimiento cuando un clavo transfi+ador daa el ncleo
de crecimiento lo cual de!e de ser evitado.
)a fractura de!e ser reducida antes de la aplicacin de los clavos, con la finalidad de normalizar la relacin entre la piel,
te+ido !lando y el "ueso. i esto no se logra puede ocasionar una p-rdida de los clavos antes de tiempo, dao a los
te+idos !landos y e&cesivo movimiento alrededor de los clavos.
*l primer clavo en colocarse es el pro&imal 0nmero 31 en la metfisis pro&imal del "ueso. 'osteriormente se coloca el
distal 0nmero 71 en la metfisis distal del "ueso. )a angulacin es de 7I#I grados con respecto al "ueso y en direccin
"acia la lnea de fractura. Una vez que estos clavos "an sido aplicados se coloca la !arra conectora con los cuatro
fi+adores sencillos. )os fi+adores pro&imal y distal se a+ustan provisionalmente mientras que los fi+adores centrales quedan
li!res. )a transfi+acin de los clavos centrales 0. y (1 se efecta teniendo como gua los fi+adores, colocndolos lo ms
cercano posi!le a la lnea de la fractura y en direccin a la metfisis correspondiente 05igura 381.
e verifica que se "ayan atravesado am!as cortezas seas as como la calidad de la reduccin. i esta es correcta se
a+ustan los fi+adores "asta o!tener la rigidez adecuada.
*n la colocacin de los clavos es necesario que se mantenga una !uena alineacin de los fragmentos, ya que este
m-todo de aplicacin no permite un gran margen de error a diferencia del anterior.
)os fi+adores de!ern colocarse a $.I cm de la piel.
*sto evitar la interferencia con el edema o la inflamacin que se produce posterior a la reduccin y colocacin de los
clavos. )a !arra conectora se coloca lo ms cerca posi!le del "ueso para facilitar su esta!ilidad. )a distancia que se "a
mostrado como ideal es de 3 cm. el espacio e&cesivo entre la !arra y la piel traer como consecuencia un aparato de
mayor volumen.
*ste m-todo de aplicacin tiene la venta+a de dar como resultado un aparato de menor volumen que provee una
esta!ilidad m&ima.
/uando se coloque un aparato de <irsc"ner=*"mer !ilateral o modificado los principios de aplicacin son los mismos. )a
diferencia principal radica en que los clavos emergen por el lado contrario del miem!ro. )os clavos pueden ser
transfi+ados en forma paralela entre ellos o ligeramente o!licua, dependiendo del ciru+ano, pero se procurar mantener la
reduccin mientras son colocados para o!tener que queden en el mismo plano.
*l aparato de <irsc"ner=*"mer de!e ser aplicado en el lado de tensin del "ueso para neutralizar de una manera efectiva
las fuerzas de distraccin. )a condicin de la piel y del te+ido !lando circundante al "ueso fracturado, puede influir en la
decisin de aplicar la fi+acin en uno u otro lado del miem!ro.
IDICACIOE% 5 U%O% DEL A2A!A#O DE 3I!%CHE!-EH4E!
FE4U!
*l f-mur es el "ueso que tiene mayor incidencia enB fracturas, tratamientos quirrgicos, procesos de falta de unin y
osteomielitis.
>e!ido a su pro&imidad al cuerpo, la gran masa muscular que lo rodea y a la comple+idad de sus fracturas, la adecuada
alineacin y esta!ilizacin de las mismas es difcil de llevar a ca!o. >iferentes estudios "an demostrado que la mayora
de los fracasos en el tratamiento de las fracturas femorales se de!en a errores de tipo quirrgico y en forma especifica a
la mala eleccin en el m-todo de fi+acin.
)as fracturas diafisiarlas contri!uyen el mayor porcenta+e de las fracturas femorales. )a forma tu!ular y la estructura
cortical del f-mur lo proveen de una gran capacidad de a!sorcin y transferencia de las fuerzas de compresin y
contraccin muscular. *sto ocasiona que la fuerza necesaria para provocar una fractura en el f-mur sea muy grande y
resulte en una fractura conminuta con gran dao al te+ido !lando adyacente.
)as t-cnicas de fi+acin que se emplean en el tratamiento de las fracturas de f-mur son principalmente internas, en las
que se comprenden placas y clavos intramedulares.
Aunque el aparato de <irsc"ner=*"mer "a sido recomendado como tratamiento de fracturas femorales, la rigidez que
provee no es tan grande como la que se logra con el uso de placas o clavos intramedulares. *l uso de la fi+acin e&terna
en f-mur de!e ser considerada en forma cuidadosa.
)a principal indicacin de uso del aparato de <irsc"ner=*"mer esta en el tratamiento de fracturas transversas o
conminuta donde la fi+acin intramedular con un clavo de teinmann simple no elimine las fuerzas de rotacin. *n estos
casos al emplear el aparato como fi+acin au&iliar se logra la esta!ilidad adecuada para llevar a ca!o la formacin inicial
de callo seo.
*&isten pu!licaciones donde se compar la fuerza del "ueso f-mur 3$ semanas posreduccin con diferentes t-cnicas de
fi+acin como sonB placas, clavo intramedular y clavo intramedular con medio aparato de <irsc"ner=*"mer. )os resultados
fueron favora!les al grupo de pacientes en los que se coloc el clavo intramedular con medio aparato de
<irsc"ner=*"mer. )os resultados fueron favora!les al grupo de pacientes en los que se coloc el clavo intramedular con
medio aparato de <irsc"ner=*"mer atri!uy-ndose a que la fi+acin esquel-tica satisface las necesidades de una
esta!ilidad temprana. *l sitio de fractura tiene el !eneficio de una organizacin prematura con vascularizacin 0la que es
precursora inmediata de la cicatrizacin1.
A las cuatro semanas el medio aparato de <irsc"ner=*"mer se retir y el "ueso se forz a aceptar ms tensin que en el
caso del clavo intramedular nico. e transmiti mayor tensin a trav-s de la lnea de fractura de!ido a que el clavo
intramedular que se uso en el grupo intramedular=aparato de <irsc"ner=*"mer fue de menor dimetro que en el clavo
intramedular nico.
*l termino J!anda de tensinJ es empleado en la ingeniera y fue relacionado a la ortopedia por 'auPeHs. )os "uesos
largos son su+etos a fuerzas e&c-ntricas. /uando el f-mur es sometido a un peso, la cara lateral esta a+o tensin y la
medial !a+o compresin. /uando un aparato de <irsc"ner=*"mer es colocado en la cara de tensin de un "ueso
fracturado, esta es neutralizada y convertida en compresin. >e esta manera se logra la compresin a&ial.
*n la mayora de las fracturas el aparato de <irsc"ner=*"mer se coloca en la cara de tensin del "ueso. *sto es difcil de
lograr algunas veces ya que la cara de tensin no corresponde al lugar donde e&iste menor masa muscular. *ste es el
caso del f-mur donde la cara de tensin es la lateral, pero tam!i-n es en donde e&iste una mayor masa muscular. )a
fi+acin esquel-tica se coloca en la cara lateral o craneolateral del f-mur.
@rin9er informa que el aparato es !ien tolerado por el paciente, sin em!argo de!ido a que esta colocado en la parte
lateral del f-mur, es vulnera!le al trauma y a la p-rdida prematura de la fi+acin. *n forma general no recomienda el
aparato de <irsc"ner=*"mer como nico medio de fi+acin en fracturas femorales en individuos de un peso mayor de 3I
9g. 05igura .$1.
*n cac"orros y gatos que son pacientes con gran capacidad osteog-nica, se puede proceder a una reduccin cerrada
colocando los clavos en forma JciegaJ. )a esta!ilizacin que se provee con esta t-cnica es adecuada pero no la
reduccin.
Algunos autores la recomiendan como m-todo de fi+acin en desplazamientos diafislarios distales del f-mur.
Una complicacin e&tra se de!e a la gran masa muscular que rodea el "ueso y que interacta con los clavos
transfi+adores provocando una secrecin est-ril de!ida a la irritacin constante, que puede derivar en una invasin
!acteriana localizada que se resuelve al retirar los clavos.
#I'IA
)as fracturas en la ti!ia ocurren con ms frecuencia en el tercio medio del "ueso. u anatoma que presenta una torsin
y curvatura normal es responsa!le de la naturaleza espiralada y o!licua de estas fracturas. )a pequea cantidad de te+ido
!lando que cu!re a la ti!ia en la parte distal provee muy poca proteccin, dando como resultado una alta incidencia de
fracturas e&puestas.
)as fracturas de la f!ula tiene poca importancia con la e&cepcin de las fracturas pro&imales y las del maleolo lateral.
)a seleccin del m-todo de fi+acin depende la !iomecnica de la fractura y de las fuerza que actuaran so!re ella.
)as fracturas que son intrnsecamente esta!les pueden ser tratadas en forma e&itosa por medio de fi+acin e&terna como
son f-rulas y yesos. /uando la esta!ilidad no es adecuada, principalmente la rotacional y la de compresin, se puede
emplear un medio aparato de <irsc"ner=*"mer como fi+acin au&iliar. *l aparato se coloca en la cara medial de la ti!ia,
aunque algunos autores tam!i-n lo aplican en la cara lateral.
>e acuerdo con diferentes investigaciones se "a determinado que la configuracin ms apropiada para el tratamiento de
fracturas en la ti!ia es la !ilateral o tridimensional ya que con ellas se da una esta!ilidad mayor y es ms fcil lograr la
compresin a&ial lo cual acelera el proceso de cicatrizacin.
)as fracturas e&puestas son comunes en la ti!ia y requieren de cuidado especial para disminuir as posi!ilidades de
infeccin. )a "erida de!e ser inspeccionada, lavada y de!ridada. i el cierre primario esta indicado, se de!e llevar a ca!o
lo ms rpido posi!le a colocar un venda+e est-ril so!re la "erida. )a fractura puede ser esta!ilizada al tiempo de la
de!ridacin o !ien retardarse de acuerdo a la condicin del paciente.
*l aparato de <irsc"ner=*"mer es empleado para el tratamiento de fracturas e&puestas de!ido a que su colocacin evita
la implantacin de material e&trao en el sitio de la fractura que pudiera diseminar y potencializar la infeccin, permite un
acceso rpido para el lavado su!secuente de la "erida, esto es de gran venta+a cuando el paciente esta septic-mico o
cuando el te+ido !lando adyacente esta muy traumatizado o desvitalizado.
*l empleo del aparato de <irsc"ner=*"mer en a ti!ia como en cualquier "ueso largo tam!i-n esta indicado en el
tratamiento de procesos osteomielticos crnicos.
)a osteomielitis es una celulitis "aversiana que 'asteur llam Jfurnculo de los "uesosJ ya que la inflamacin se produce
en su componente con+untivo avascular 05igura .31. )os g-rmenes, aparte de su penetracin a trav-s de "eridas
accidentales o quirrgicas,
pueden llegar al "ueso por va sangunea y all se mantienen, proliferan y dan lugar al cuadro clnico que consiste en
claudicacin, atrofia por falta de uso y la presencia de fstulas.
*s clsica la discusin so!re s la inflamacin precede a la necrosis, o esta seria primitiva y la inflamacin un mecanismo
de defensa del organismo, orientado a la eliminacin de las partes necrosadas. /ada da son ms los autores que
sostienen la tesis de la isquemia como la causante de la cronicidad y recidiva de los focos osteomielticos. *l pro!lema
no es fcil de dilucidar, es o!vio que, en una forma u otra, la consecuencia de estas manifestaciones es la formacin 0en
nmero varia!le de secuestros con forma y tamao diversos, cuya presencia va a condicionar el porvenir del paciente, ya
que van empare+ados conB inflamacin, edema y trasudado, pudiendo llegar a la supuracin con formacin de a!scesosC
el periostio sufre una reaccin en virtud de la cual el te+ido con+untivo forma el involucro que encierra los secuestros, por
lo que la osteomielitis crnica es la secuela de un proceso que comenz siendo agudo y que por tratamiento defectuoso,
por la severidad del trauma, o por la resistencia del germen, a pasado a la cronicidad.
*l enfoque terap-utico de un paciente con una infeccin sea, no puede ser tomado a la ligera y requiere de un anlisis
cuidadoso, no solo del estado local del "ueso y las artes !landas en el foco de la lesin, sino del estado general del
paciente, por lo que resulta necesario una serie de investigaciones clnicas y de la!oratorio entre estas se de!e
considerar de vital importancia el estudio radiogrfico para precisar el carcter y la localizacin del proceso
osteomieltico.
;tro estudio fundamental es el de la!oratorio para determinar el tipo de germen y su suscepti!ilidad anti!acteriana.
*n el tratamiento de la osteomielitis se de!e diferenciar entre aquellas que tengan su origen "ematgeno las cuales
ocurren con manifestaciones metastsicas en focos s-pticos y que tienen su mayor incidencia en pacientes +venes, de
las que se presenta con posterioridad a fracturas a!iertasC se de!e diferenciar aquellos pacientes en que el foco s-ptico
se localiza en reas seas que pueden ser eliminadas 0f!ula, metatarsianos, etc.1 aquellas donde el procedimiento es
ms difcil 0f-mur, ti!ia, etc.1.
)os diferentes pasos quirrgicos que se afectan en las variadas formas de osteomielitis sonB drena+e del a!sceso,
secuestrectoma e in+ertos seos. A esto podemos sumar la irrigacin y drena+e de soluciones y la anti!ioticoterapia
especfica contra el g-rmen en cuestin o el uso de anti!iticos de amplio espectro.
*n la mayora de los casos una vez que se "a efectuado la limpieza quirrgica de la zona, es de vital importancia proveer
al miem!ro de una esta!ilidad rgida. *n estos casos el aparato de <irsc"ner=*"mer es el m-todo de fi+acin de eleccin
ya que permite la esta!ilizacin de la fractura sin invadirla con material e&trao.
)as caractersticas del proceso infeccioso, as como su localizacin determinan el modelo adecuado para el tratamiento
de estos procesos.
Una vez que la osteomielitis a sido controlada, se procede a una segunda intervencin para in+ertar la zona con "ueso
espon+oso y de esta manera acelerar la cicatrizacin induciendo la osteog-nesis.
*n general el aparato de <irsc"ner=*"mer puede usarse en todo tipo de fracturas del cuerpo ti!ial, incluyendo uniones
retardadas, procesos de falta unin y osteotornas correctivas 05igura ..1.
#A!%O
*l tarso consiste en siete "uesos acomodados en tres filas irregulares que definen cuatro zonas "orizontales de
importancia clnicaC la articulacin tarso crural, la intertarsiana pro&imal, la intertarsiana dista y la articulacin tarso
metatarsiana. )as articulaciones verticales entre cada "ueso son rgidas.
)as principales indicaciones de uso del aparato de <irsc"ner=*"mer para lograr la artrodesis tarso metatarsiano o la
panartrodesis con la particularidad de que de!e emplearse el modelo !ilateral o mi&to.
Algunos tra!a+os recomiendan el uso de la fi+acin esquel-tica en la inmovilizacin del tendn de Aquiles posterior a su
reparacin quirrgica. ;!servndose que el paciente tolera adecuadamente el aparato, permitiendo la cicatrizacin
normal del tendn reparado. Aam!i-n se "a reportado como fi+acin au&iliar en la misma zona para proteger otros
implantes como son tornillos o !andas de tensin aplicados en el calcneo
HU4E!O
Anatmicamente el "mero es una estructura cam!iante de tamao, dimetro y espesor de la corteza conforme se va
"aciendo distal. Una gran masa muscular lo rodea por la cara lateral y medial. *l aporte sanguneo de todo el miem!ro
lateral y medial. *l aporte sanguneo de todo el miem!ro pasa de!a+o de la a&ila +unto con la inervacin sensorial y
motora. *l nervio radial pasa a lo largo de la cara lateral entre los msculos deltoides y !ceps en estrec"o contacto con
el "ueso. *sto ocasiona que las fracturas "umerales muestren gran tendencia a provocar daos neurolgicos. 'or lo que
siempre "ay que evaluar el funcionamiento nervioso del miem!ro previamente a realizar cualquier tipo de fi+acin.
*l mane+o quirrgico de la fracturas "umerales esta influenciado por muc"os factores. *l ms importante estri!a en
proveer un cuidado de emergencia y llevar a ca!o un e&amen fsico completo del paciente para detectar cualquier otro
dao.
>e!ido a la pro&imidad del "mero con el tra& se producen gran variedad de lesiones que pueden poner en peligro la
vida del paciente. *stas sonB contusin pulmonar, colapso pulmonar, "emotora&, neumotora&, piotora&, fractura de
costillas, "ernia diafragmtica y trauma cardaco 4adiografas torcicas y un electrocardiograma se de!en tomar si se
sospec"a de tales daos. )a presencia de lesiones torcicas son prioritarias en su tratamiento y en consecuencia, si su
resolucin as lo requiere pueden retrasar el tratamiento ortop-dico.
*l tratamiento y pronostico de una fractura "umeral o complicada puede ser determinado por medio de la clasificacin de
la fractura. e de!en considerar gran cantidad de factores como si la fractura es e&puesta, si e&iste la posi!ilidad de
infeccin y retardo en la cicatrizacin. )as fracturas asociadas a "eridas en la piel se consideran e&puestas. Aoda
revisin de una fractura requiere de un estudio radiogrfico. Un m-todo de fi+acin puede ser superior a otro al evaluar
las radiografas, tomando en cuenta la e&tensin del dao seo, el grado de desplazamiento, su direccin, localizacin y
tipo de fractura. ;tros factores a considerar incluyen la edad, el peso, la actividad y funcin del paciente as como las
limitaciones econmicas del dueo. se considera el uso de un aparato de <irsc"ner=*"mer, se de!e asegurar un
cuidado postoperatorio adecuado.
)as fracturas del cuerpo "umeral pueden ocurrir en la parte pro&imal, diafisiaria o distal del "ueso. e clasifican como
transversas, o!licuas, espiraladas, conminuta o mltiples. )os tipos de fi+acin empleados para esta!ilizarlas incluyen
clavos intramedulares, placas y el aparato de <irsc"ner=*"mer. *l enclavado intramedular es el m-todo de reduccin
ms empleado so!re todo en fracturas esta!les. *ste tipo de tratamiento puede ser usado en fracturas transversas,
espirales, conminuta o mltiples en com!inacin con cercla+es, "emicercla+es y fi+acin esquel-tica. *l uso del aparato de
<irsc"ner=*"mer solo, esta indicado para fracturas e&puestas, contaminadas, mltiples o conminuta y en el tratamiento
de fracturas en los gatos y en los perros de talla pequea o mediana. )a colocacin del aparato de <irsc"ner=*"mer en
"mero se "ace en la cara lateral o craneolateral.
)as fracturas "umerales fueron Hnicialmente tratadas con confinamiento y empleando la fi+acin e&terna. )a necesidad de
inmovilizar las articulaciones adyacentes al sitio de la fractura se reconoci rpidamente. *sto tra+o como consecuencia
el desarrollo de t-cnicas para el tratamiento de las fracturas en forma e&terna, pero al mismo tiempo se incremento la
presentacin de procesos de mala unin y enfermedad de las fracturas. Do fue "asta el empleo de la fi+acin interna que
las complicaciones antes mencionadas pudieron ser disminuidas.
*l uso del aparato de <irsc"ner=*"mer en el tratamiento de fracturas "umerales esta limitado por la cercana del "ueso al
tra&. 'or lo tanto los modelos que se pueden emplear son los unilaterales, ya que el !ilateral interfiere con el cuerpo,
disminuyendo el rango de movimiento y produciendo serias laceraciones.
*n general, aunque la mayora de los autores citan al aparato de <irsc"ner=*"mer como m-todo de fi+acin en el
tratamiento de fracturas "umerales todos coinciden en recomendarlo acompaando siempre de una fi+acin primaria. >e
este se deriva su empleo como m-todo au&iliar en la fi+acin de las fracturas inesta!les. Algunos ciru+anos usan el
aparato de <irsc"ner=*"mer colocando los clavos transfi+adores pro&imales en el cuerpo "umeral so!re la lnea de la
fractura y los distales en el radio 0o ulna1 en forma triangular para disminuir el rango de movimiento del codo y con esto
minimizar la interferencia posterior. i esta fi+acin o cualquier otro tipo de inmovilizacin e&terna es usada en el codo,
de!e ser colocado en el ngulo normal de posicin 03II=3#I grados1 por si se presenta un proceso de anquilosis en
forma secundaria.
!ADIO 5 ULA
)as fracturas de radio y ulna representan del 3:=36% del total de fracturas que se presentan en el paciente y en el gato.
A pesar de su !a+o porcenta+e de incidencia. las fracturas en estos "uesos representan un reto al veterinario desde el
punto de vista de cicatrizacin ya que en el radio se o!serva una alta presentacin de complicaciones postquirrgicas
como son uniones retardadas, procesos de falta de unin, enfermedad articular y an deformidades del crecimiento.
*l diagnstico de una fractura en el radio y ulna se !asa en la "istoria, la claudicacin, conformacin anormal, dolor y
crepitacin a la manipulacin. )a inflamacin del te+ido !lando vara considera!lemente, dependiendo de la severidad del
traumatismo, el tiempo transcurrido, dao vascular y el desplazamiento de los fragmentos. Una parte vital del e&amen
ortop-dico es la evaluacin neurolgica, especialmente de los nervios perif-ricos.
)a masa muscular que rodea al radio y ulna especialmente en su parte distal ocasiona que las fracturas sean e&puestas
con gran frecuencia. )as radiografas 0tomadas con un ngulo de 8$ grados entre cada una1 son necesarias para
esta!lecer a naturaleza de la fractura, el posi!le m-todo de fi+acin y su pronostico. )a edad del paciente es importante
para determinar el tratamiento que se implantar as como el pronostico del mismo.
;tro punto importante que de!e tomarse en cuenta para emitir un pronostico es la talla del paciente. *ntre menos talla
tenga es ms difcil o!tener una adecuada cicatrizacin, pro!a!lemente por la poca superficie de contacto. 'acientes de
razas pequeas requieren de !uenas reducciones con una adecuada esta!ilidad que los "aga progresar "acia una unin
satisfactoria. *ntre ms talla tenga el paciente es menos necesaria una perfecta reduccin anatmica. *n pacientes de
ms de 3I 9g., reducciones del cuerpo radial no mayores de la mitad del dimetro seo son suficientes para una
cicatrizacin satisfactoria. )a com!inacin de la edad y la talla del paciente, determinan la modalidad del tratamiento para
fracturas radiales y ulnares dependiendo de las caractersticas individuales.
*l miem!ro fracturado reci!ir el peso corporal uno a dos das despu-s de la ciruga, por lo que se requiere una especial
consideracin al elegir el tipo de fi+acin. *l cuidado de esta caracterstica puede resultar en una po!re inmovilizacin de
la fractura y ocasionar que la mayora de los tratamientos fracasen.
*l mane+o inicial en el radio y la ulna fracturados como en cualquier otro "ueso, es la inmovilizacin temporal por medio
de un venda+e suave. *sto de!e de incluir el miem!ro en toda su e&tensin, desde la punta de los dedos "asta la parte
pro&imal posi!le. )a inmovilizacin temporal previene una distraccin mayor de los fragmentos seos, dao a las
estructuras vasculares y nerviosas por esquirlas o fragmentos cortantes y disminuye la inflamacin postraumtica.
)a reduccin de las fracturas en radio y ulna puede llevarse a ca!o en forma cerrada o a!ierta, dependiendo su
naturaleza. Algunas fracturas esta!les pueden ser inmovilizadas por m-todos e&ternos previa reduccin. )as fracturas
inesta!les responden me+or a la fi+acin interna o a la esquel-tica.
*l aparato de <irsc"ner=*"mer se adapta a la mayora de las fracturas de radio y ulna. *sta particularmente indicado en
fracturas e&puesta, uniones retardadas, procesos de falta de unin y en osteotomas correctivas.
)a fi+acin es quel-tica en el radio y ulna se coloca en la cara medial o craneal cuando se emplea el modelo de medios
clavos.
*l modelo !ilateral se aplica de la cara medial a la lateral. *sta indicado en fracturas con gran conminucin o p-rdida
sea severa y en la correccin de deformidades seas.
*l medio aparato de <irsc"ner=*"mer se puede usar para me+orar la fi+acin que proveen clavos intramedulares, cercla+e
o tornillos.
)a configuracin especfica que de usarse depende a esta!ilidad y localizacin de la fractura. )as fracturar relativamente
esta!les pueden ser tratadas con un aparato de medios clavos aplicado en la cara medial o craneal del radio. Una
fractura inesta!le, conminuta o e&puesta con gran p-rdida sea se esta!iliza me+or con el modelo !ilateral o con el mi&to.
iendo estos ltimos los que ofrecen un m&imo de resistencia al colapso de la fractura. *l modelo tridimensional permite
la esta!ilizacin de los fragmentos pequeos que con otro tipo de fi+acin sera imposi!le de llevar a ca!o. )a fi+acin
esquel-tica es aplicada en forma primaria en el radio, aunque los clavos transfi+adores pueden apoyarse en la ulna para
una mayor esta!ilidad. /omo en otro tipo de fi+acin, si se efecta una reduccin a!ierta de una fractura conminuta con
defectos seos, se puede aplicar un in+erto de "ueso espon+oso para estimular la formacin temprana de callo.
Algunos autores informan del uso del aparato de <irsc"ner=*"mer para mantener la reduccin de una lu&acin del codo.
)a caracterstica de estas lu&aciones es que presentan gran dao al te+ido !lando adyacente, como son ligamentos y
cpsula articular. *n lu&aciones crnicas, con contractura muscular y fi!rosis periarticular donde se dificulta la reduccin
y su mantenimiento. )a fi+acin esquel-tica es de gran utilidad manteni-ndola "asta que el te+ido !lando adquiere la
fuerza suficiente para prevenir la lu&acin.
)a fi+acin inmoviliza a la articulacin en e&tensin y resiste el movimiento lateral del radio sin implantes intrarticulares. *l
aparato se coloca en la parte lateral del miem!ro, con los clavos pro&imales en el "mero y los distales en la parte del
radio. >e!e removerse en dos o tres semanas y si todava se requiere de un soporte e&terno se puede emplear una
f-rula de A"omas o de pica. )as complicaciones que se pueden presentar por la inmovilizacin de la articulacin
incluyenB degeneracin del cartlago articular, disminucin en el rango de movimiento y atrofia muscular. 'ara evitar la
severidad de estos pro!lemas, la fi+acin esquel-tica de!e mantenerse solo el tiempo necesario. )a terapia fsica es
requerida en forma posterior al retiro del aparato para reco!rar el rango adecuado de movimiento.
;tra indicacin del aparato de <irsc"ner=*"mer es en el tratamiento quirrgico de las anormalidades del crecimiento que
requieren de osteotoma. )a parte distal del radio y de la ulna tienen una gran variedad de defectos del crecimiento que
provocan deformidades angulares. e "an sugerido diferentes causas como son "ormonales, nutricionales, traumticas y
an factores desconocidos. *n razas grandes, las influencias meta!licas y nutricionales en el crecimiento estn
relacionadas con el retardo en el desarrollo de la ulna distal, con la resultante deformidad a&ial y en valgus del carpo.
*sta condicin es frecuente en forma !ilateral. *l pro!lema en razas pequeas esta relacionado con un traumatismo y es
usualmente unilateral. /uando la angulacin del carpo se "ace evidente, al caminar se presenta a distorsin de la pata.
)a claudicacin es ms mecnica que dolorosa.
*l primer paso para corregir las deformidades seas es la evaluacin precisa de la mala alineacin e&istente y la
estipulacin del potencial de crecimiento que todava e&ista. on esenciales las radiografas para esta evaluacin y
de!en incluir toda la longitud del "ueso con vistas caudocraneal y lateral. /on esto se determina la direccin de las
osteotomas en caso de que estas sean necesarias.
)a finalidad de la ciruga es resta!lecer la alineacin angular y rotacional del miem!ro y de las articulaciones
involucradas. Adems de reco!rar en lo ms posi!le la longitud normal.
*n el resta!lecimiento de la normalidad en diferentes "uesos, se adapta de manera apropiada el aparato de
<irsc"ner=*"mer !ilateral ya que rene una serie de condiciones ideales para tal propsito y que sonC traccin para
devolver a longitud y alineacin del "ueso fracturado, correcciones de los grandes desplazamientos, a sa!erB lateral con
ca!algamiento o sin elC angulacin en el sentido transversal y el desplazamiento rotacionalC fi+acin de la fractura y
posi!le compresin de los e&tremos seos. O la li!ertad de movimiento de las articulaciones no incluidas en la fi+acin.
*l corregir los desplazamientos interfragmentarios, tanto de manera inicial como secundaria, constituye sin lugar a dudas
la parte ms importante y cuidadosa del proceso de correccin.
*l m-todo ms adecuado para la correccin del radio y la ulna es la fi+acin esquel-tica rgida para mantener la
reduccin de los fragmentos inesta!les realizados. )a gran fle&i!ilidad del aparato de <irsc"ner =*"mer es una venta+a
para la inmovilizacin de los "uesos cuyas superficies son incongruentes, cuando las fuerzas musculares y de soporte
del peso tienden a desplazar los fragmentos. u versatilidad lo "ace aplica!le a una gran variedad de sitios de
osteotoma a todo lo largo del radio y de la ulna permitiendo una realizacin rotacional y angular no restringida de los
fragmentos 05igura .71 'or esta razn la fi+acin esquel-tica es aplica!le para la mayora de las deformidades en el radio
y la ulna, encontradas tanto en razas grandes como en pequeas. )a aplicacin en cada uno de los patrones de
deformidad esta su+eta a considera!le variacin y +uicio, !asado en la edad, grado de deformidad y la malformacin
clnica presente.
*n la colocacin del aparato de <irsc"ner=*"mer para la correccin de deformidades seas se de!ern seguir los
principios !sicos de su aplicacin.
)a cicatrizacin de una fractura puede tener tres puntos finalesB la unin clnica, la mala unin y la falta de unin. )a
unin retardada es un punto intermedio entre la unin y la falta de unin. u evolucin entre uno y otro termino
depender de la "a!ilidad del veterinario para detectarla y corregirla a tiempo. /omo ya se vio, el radio es un "ueso que
frecuentemente presenta este tipo de complicaciones. *&isten diferentes formas de clasificar esta patologa sea
dependiendo de su reaccin !iolgica o potencial osteog-nico.
*n fracturas normales, se requiere cierto tiempo para que se lleve a ca!o la cicatrizacin sea. *ste tiempo puede variar
de acuerdo a la edad, especie, raza, "ueso afectado, nivel de la fractura y dao tisular asociado. )a unin demorada, por
definicin se presenta cuando en el lapso de tiempo comprendido desde el traumatismo inicial "asta la unin sea se
prolonga ms all del considerado como normal.
)a falta de unin es el resultado final de una unin retardada cuando a esta no se le "a !rindado la esta!ilidad adecuada.
/ualquier situacin que ocasione inesta!ilidad en la fi+acin de la fractura con el su!secuente movimiento, causa la
destruccin del delicado te+ido de granulacin y de la red capilar que invade el rea y permite el desarrollo de los
osteocitos.
,uc"as fuerzas actan so!re una fracturaC sin em!argo la rotacin es la causa primaria de la unin demorada o de la
falta de unin. e "an determinado gran cantidad de factores que propician o contri!uyen a am!os procesos y que sonB
reduccin inadecuada, interposicin de te+ido !lando entre los fragmentos seos, conminucin, distraccin, p-rdida sea,
infeccin, mala inmovilizacin, am!ulacin prematura, reaccin a implantes metlicos, uso inadecuado de cercla+e o
"emicercla+es, demasiado material en el sitio de la fractura, osteoporosis, radioterapia etc.
)a localizacin ms comn de uniones retardadas o procesos de no unin es en la parte distal del radio,
apro&imadamente un #$% en pacientes de razas pequeas. *sto se de!e a la dificultad de contrarrestar la inesta!ilidad
rotacional angular. )os siguientes sitios donde se presenta unin retardada o procesos de falta de unin es en la ti!ia con
un .I% y en el f-mur con un 3I%. )a falta de unin puede presentarse en el gato pero en un porcenta+e menor.
*l diagnostico de una unin retardada se esta!lece cuando el e&amen ortop-dico el paciente manifiesta dolor e
inesta!ilidad a la palpacin en el sitio de la fractura re"usndose a apoyar su peso en el miem!ro afectado, con evidencia
de atrofia muscular de!ido a la falta de uso.
)a unin retardada se de!e diagnosticar adems radiogrficamente donde se aprecia que la lnea de fractura esta an
presente, aunque sea ms angosta y con !ordes irregulares. Do "ay evidencia de callo seo que forme un puente entre
los fragmentosC sin em!argo el canal medular sigue vigente. *l "ueso adyacente no presenta reacciones esclerticas.
Un diagnostico de unin retardada o proceso de falta de unin no puede darse, "asta por lo menos dos meses despu-s
de la reduccin y de!e !asarse en una serie de radiografas que muestren el retardo o la cesacin de la cicatrizacin.
;tro m-todo de diagnostico es la osteomedulografa que consiste en la inyeccin de medio de contraste para e&aminar la
circulacin sangunea dentro del "ueso.
*n el tratamiento se de!e de tomar en cuenta las caractersticas de la unin retardada o del proceso de la falta de unin
que se pretende corregir. Qaston y ?ones 038:71 sealaron Jde!ido al alto riesgo de infeccin posquirrgica, se de!e
considerar la reduccin cerrada por medio de dos clavos transfi+adores antes de sugerir una correccin a!ierta. Aunque
la mayora de los casos de falta de unin de "ec"o requieren de correccin por reduccin a!ierta, algunos pueden ser
tratados e&itosamente por medio de la fi+acin esquel-tica aplicada en forma cerradaJ .
*n la mayor parte de los casos, el tratamiento esta dirigido "acia la continuacin o el incremento de la esta!ilidad por un
periodo largo. *l movimiento del paciente de!e restringirse "asta que ocurra la cicatrizacin. *l incremento de la
esta!ilidad puede lograrse por la remocin y reemplazamiento de un implante inadecuado o la adicin de un soporte
suplementario por e+emplo un medio aparato de <irsc"ner=*"mer para contrarrestar la inesta!ilidad rotacional.
*n algunas instancias el aparato de <irsc"ner=*"mer es el m-todo de eleccin. iendo de gran ayuda en la presencia de
infeccin, especialmente si esta se "a e&acer!ado despu-s de un intento de fi+acin interna, cuando e&iste
desvitalizacin severa del te+ido adyacente. *n fracturas e&puestas crnicas la fi+acin esquel-tica es la indicada.
Aam!i-n en proceso donde e&iste el peligro de daar el aporte sanguneo al rea de fractura. *l aparato de
<irsc"ner*"mer, las placas y los tornillos son los ideales en el tratamiento de las uniones demoradas o faltas de unin
de!idas a infeccin u osteomielitis, ya que los clavos intramedulares tienden a introducir las !acterias presentes en la
fractura "acia la metfisis del "ueso por la cavidad medular, produciendo una osteomielitis de difcil tratamiento.
Autoin+ertos de "ueso espon+oso tam!i-n pueden ser usados en el tratamiento de faltas de unin infectadas. *l sitio es
de!ridado, los secuestros son removidos y si es posi!le se instaura un drena+e continuo con una solucin anti!itica
adecuada. /uando se forma te+ido de granulacin y el e&udado purulento es mnimo, la fi+acin rgida es indispensa!le.
olo el in+erto fresco de "ueso espon+oso es usado en el tratamiento de procesos osteomielticos ya que los in+ertos
corticales tienden a secuestrarse.
)a am!ulacin temprana reduce la presentacin de la enfermedad de las fracturas y acelera la cicatrizacin. @a+o
compresin, los te+idos de la falta de unin se estimulan para iniciar la cicatrizacin primaria del "ueso. in em!argo la
compresin no es tan importante como una fi+acin rgida y esta!le para o!tener -&ito en el tratamiento.
'osterior a una reduccin, es necesario tomar radiografas. i es necesario "acer una correccin, los fi+adores se aflo+an
y la fractura es manipulada en forma cerrada. Un venda+e ligero es colocado en el miem!ro intervenido incluyendo el
aparato de <irsc"ner=*"mer, durante .7=76 "oras para controlar el edema. )a zona es o!servada para asegurar que no
se presenta algn proceso necrtico por compresin de los fi+adores "acia la piel.
)a fi+acin esquel-tica se "a convertido en un m-todo popular para el tratamiento de fracturas en el radio y ulna. *sto se
de!e a su versatilidad y facilidad de aplicacin ya que el radio es un "ueso fcil de palpar y facilita la insercin de los
clavos transfi+adores. )a fi+acin esquel-tica funciona me+or cuando la masa muscular que "ay que atravesar es poca o
nula como ocurre en las fracturas de radio y de la ulna 05igura .71.
CA!2O%
*l carpo incluye los "uesos del carpo y los sesamoides. Gay siete "uesos del carpo dispuestos en dos lneas transversas
ms un pequeno sesamoide medial
)os "uesos carpo radial, carpo ulnar y accesorio del carpo se encuentran en la lnea pro&imal y el primero, segundo,
tercero y cuarto de medial a lateral en la lnea distal.
)a articulacin del carpo acta para permitir e&tensin y fle&in con un mnimo de movimientos mediales o laterales.
*&isten ligamentos colaterales que unen al radio, carpo y metacarpos. *l soporte de la articulacin esta dado
principalmente por una cpsula articular gruesa en las superficies dorsal y pulmonar. *l ligamento transverso palmar esta
!ien desarrollado en el paciente y da un e&celente soporte en la cara palmar.
*l traumatismo es la causa ms comn asociada a claudicacin en el
carpo. >aos causados por cadas de edificios o automviles dan
como resultado fracturas en los "uesos carpianos o "ipere&tensin
de la articulacin como consecuencia de la ruptura de los
ligamentos o del fi!rocartlago. Geridas causadas por armas de
fueg $ o o friccin tienen efectos devastadores ya que provocan gran
perdida sea y de te+ido !lando.
)a principal Hndicacin del aparato de <irsc"ner=*"mer en el tratamiento de patologas del carpo es cuando se de sea
provocar la artrodesis de la articulacin.
)a artrodesis de la articulacin del carpo se lleva a ca!o cuando se presenta un dao severo a los te+idos propios
tam!i-n esta indicada en el tratamiento de lu&aciones crnicas donde el te+ido articular esta completamente
desvitalizado.
)a artrodesis es definida como la fi+acin quirrgica de una articulacin para provocar la funcin de las superficies
articulares, promoviendo la proliferacin de c-lulas seas. *ste m-todo de!e distinguirse de la anquilosis la cual es la
inmovilizacin y consolidacin de una articulacin de!ido a enfermedad o traumatismo.
)a fusin de una articulacin se lleva a ca!o para eliminar una condicin de dolor de!ida a inesta!ilidad o enfermedad
inflamatoria. /on pocas e&cepciones, el o!+etivo de la artrodesis no es la restauracin de la situacin normal pero intenta
salvar la funcin del miem!ro a e&pensas de la articulacin afectada.
)as indicaciones para llevar a ca!o la artrodesis en pacientes y en gatos son diversasB
9.- >ao agudo y severo a la articulacin tales como ruptura ligamentosa, fracturas articulares u otros danos asociados
con perdida sea o de te+ido !lando que impide la reconstruccin de la articulacin.
;.- Hnesta!ilidad crnica de una articulacin, la cual ya no es posi!le reconstruir.
<.- 'roceso de falta de unin o mala unin intrarticular.
=.- Artritis dolorosa que no responde a terapia indicada.
>.- >eformidades severas del crecimiento.
?.- ,ala unin severa en vecindad con la articulacin.
@.- >ao nervioso perif-rico que de como resultado p-rdida de la funcin de la articulacin.
*n cualquier circunstancia la artrodesis de!e ser contemplada solo cuando la posi!ilidad de retornar la funcionalidad de
la articulacin es muy po!re.
'ara efectuar tina artrodesis es primordial contar con una esta!ilidad adecuada. )os m-todos de fi+acin ms comunes
empleados en este procedimiento quirrgico son las placas ortop-dicas., los clavos de teinmann y el aparato de
<irsc"ner=*"mer. )a eleccin del m-todo ser de acuerdo, a las caractersticas del paciente y a la localizacin de la
articulacin que se desea fusionar.
*l uso de la fi+acin esquel-tica para lograr la artrodesis en "umanos se inicia por /"arnley 038761 en la articulacin de la
rodilla. 'ara sealar las venta+as del m-todo, descri!i 3I casos con una fusin e&celente a los seis meses de operados.
*&isten cuatro puntos que tienen que ser rigurosamente o!servados para o!tener una fusin sea adecuadaB 4emocin
completa de todo el cartlago articular, autoinierto de "ueso espon+oso, fi+acin rgida adecuada y fi+acin suplementaria si
es necesario.
*n ciertas circunstancias la fi+acin esquel-tica, puede ser usada como fi+acin primaria o como fi+acin au&iliar
suplementaria. *l aparato de <irsc"ner=*"mer como nico m-todo de fi+acin esta indicado nicamente en los
procedimientos para producir artrodesis de las articulaciones del cargo y del tarso. *n estos casos la configuracin ms
adecuada es la !ilateral o la mi&ta, ya que son las que proveen una esta!ilidad ms rgida.
Antes de colocar los clavos se de!e verificar la angulacin que se dar a las articulaciones que sern sometidas a
artrodesis. *n el carpo el ngulo de fusin es de 3$ en "ipere&tensin en el codo de 3($ a 37$ grados y en la rodilla de
3($ a 37$ grados.
)as complicaciones ms comunes que pueden provocar fracaso de la artrodesis son infeccin, fi+acin insuficiente,
remocin deficiente del cartlago articular as como un po!re in+erto de "ueso espon+oso.
*l proceso de fusin se tiene que estar verificando con estudio radiogrfico mensual. >urante el tiempo que dure la
fusin el paciente de!er mantenerse en un e+ercicio restringido
4ADA'ULA
)a causa ms comn de fracturas mandi!ulares se de!e a traumatismos producidos por ve"culos o a cadas de lugares
elevados. /lnicamente el paciente o gato pueden tener "eridas severas que comprendan tanto el te+ido !lando como el
seo y que provoquen deformaciones evidentes. /ualquier paciente presentado con sangrado por el "ocico, o con
"emorragia su!con+untival de!e ser perfectamente e&aminado para !uscar posi!les fracturas.
Un mane+o e&itoso de las fracturas mandi!ulares y ma&ilares requiere de un conocimiento !sico acerca de la anatoma
y funciones de estos "uesos planos. Aam!i-n es necesaria una apreciacin de las posi!les complicaciones que son
comunes al universo de las fracturas y otros a las mandi!ulares en especifico.
)a evaluacin inicial de un paciente con fractura mandi!ular de!e encaminarse a detectar otro tipo de lesiones que
puedan poner en peligro la vida del paciente. 'or lo tanto danos a la cavidad cranealC torcica o a!dominal, de!en ser
atendidos en forma primaria.
>e!ido a la comple+idad de las estructuras adyacentes al ma&ilar y a la mand!ula, las posiciones radiogrficas
especificas y una t-cnica adecuada son un requisito para o!tener un estudio de valor diagnostico.
*&isten diferentes m-todos para lograr la reduccin de las fracturas de la mand!ula. *l ms sencillo consiste en la
fi+acin mediante la inmovilizacin con un venda+e oclusal en las fracturas que sean suscepti!les a tal tratamiento.
Aam!i-n se puede lograr por medio de la fi+acin interna con amarres, clavos intramedulares, placas y por medio de la
fi+acin esquel-tica.
)a fi+acin esquel-tica con sus modelos convencionales o con los !ilaterales ya sea usando los fi+adores normales o
conectando los clavos por medio de acrlicos o material ep&ico, tiene gran venta+a so!re los m-todos convencionales de
fi+acin. >ando la esta!ilidad necesaria para permitir un rpido retorno a la funcionalidad. Dumerosas prue!as clnicas y
!iomecnicas muestran que este tipo de fi+acin permite una esta!ilidad compara!le a la lograda con la fi+acin interna
05igura .#1 .
)as fracturas de la mand!ula en gran nmero de casos son e&puestas y por lo tanto son contaminadas a partir de su
contacto con la cavidad oral. ;tras tantas presentan una conminucin severa. Una posi!le desventa+a del aparato estri!a
en el empleo de fi+adores y !arras conectoras. *sto significa una contraindicacin t-cnica en fracturas con severa
conminucin. >e!ido a esto e&isten modificaciones en el aparato de <irsc"ner=*"mer que puede ser empleado en su
tratamiento.
*n respuesta a la dificultad de mantener el aparato de <irsc"ner=*"mer en su forma original, se "an desarrollado
t-cnicas en las que se elimina la necesidad de esta!ilizar clavos por medio de fi+adores y !arras conectoras. *sto se
logra a !ase de acrlicos, plsticos $ material ep&ico que solidifican posteriormente, )a forma de fi+ar los clavos
transfi+adores permite que se coloque un gran nmero de estos con diferentes dimetros. /omo resultado, este m-todo
permite su aplicacin en pacientes y fragmentos seos de diferentes tamaos.
Adicionalmente la fi+acin esquel-tica permite que el paciente sea alimentado normalmente. *sto elimina la necesidad de
efectuar una faringostoma. /omplicaciones tales como la infeccin del te+ido !lando adyacente a los clavos son mnimos
y se resuelven con la e&traccin del clavo transfi+ador. )a mayora de los pacientes toleran el aparato sin pro!lemas
aparentes.
e de!e tener el cuidado en la aplicacin del aparato de evitar las races de los dientes. /uando se inserten los clavos
transfi+adores se !usca colocarlos cerca del !orde ventral del cuerpo mandi!ular para asegurarse que no se lesionaran
las races dentales.
*l aparato !ilateral se emplea. en el tratamiento de fracturas mandi!ulares !ilaterales en la misma manera que en
fracturas unilaterales. *s difcil, sin em!argo, dirigir el clavo a trav-s del cuerpo mandi!ular opuesto. i e&iste una
enfermedad sea generalizada, esta t-cnica de!e evitarse ya que se perder la fi+acin en forma prematura.
>entro de los cuidados postoperatorios de!en tomarse en cuenta el tipo de fi+acin, lo indicado en estos casos, es que se
proporcione una dieta !landa durante los primeros das. >e!ido a que las fracturas del ma&ilar producen comunicacin
con la cavidad nasal y las fracturas mandi!ulares frecuentemente presentan un dao a la mucosa, el mane+o del paciente
de!e incluir una terapia antimicro!iana durante cinco a siete das.
2ELVI%
)as fracturas de la pelvis son en general el resultado de un traumatismo, pero difieren considera!lemente en el grado de
dao seo o titular. Apro&imadamente las fracturas de la pelvis representan el .I% del total de fracturas que se provocan
en pacientes y gatos. )a mayora de las fracturas son mltiples de!ido a la conformacin similar a una ca+a y a la
presencia de msculos cortos y muy fuertes.
>ependiendo de la intensidad del trauma que "a causado la fractura p-lvica, el dao al te+ido !lando puede ser mnimo o
severo. Apro&imadamente el 6% de los pacientes traumatizados presentan ruptura de ve+iga o de uretra intrap-lvica. )os
daos que provocan alteraciones nerviosas son comunes. )as fracturas del cuerpo iliaco o del cuerpo isquitico pueden
lacerar o cortar el nervio ciatico
)as fracturas p-lvcas pueden ser unilaterales o !ilaterales y rara vez son e&puestas. *l sitio de la fractura es de
importancia en "em!ras destinadas a la reproduccin. )a forma en la cual una fractura p-lvica cicatriza si no es reducida
y el efecto que esta tendr so!re el sistema digestivo y reproductor de!e ser contemplado por el m-dico.
'ara recoger el tipo de tratamiento, ya sea la intervencin quirrgica o la terapia conservadora, el veterinario de!e
!asarse en su propia e&periencia y en la interpretacin radiogrfica. )a reparacin quirrgica de!e considerarse cuando
e&ista una marcada disminucin el dimetro del canal p-lvico, fracturas que comprendan el acet!ulo, o fracturas que
produzcan una gran inesta!ilidad p-lvica.
'or muc"os anos las fracturas p-lvicas "an sido tratadas e&itosamente usando el confinamiento del paciente. Antes de la
introduccin de los anti!iticos este fue el nico tratamiento. 'ro!a!lemente una de las primeras formas de tratamiento
quirrgico fue el aparato de <irsc"ner=*"mer. 'or palpacin o por medio de fluoroscopio los clavos eran aplicados en los
fragmentos seos y conectados en el e&terior. Aunque se logra!a cierto grado de reduccin por manipulacin de los
clavos, esta era Hncompleta, pero la fi+acin era slida, el !eneficio de esta t-cnica es la inmovilizacin temprana sin
provocar gran dao al te+ido !lando.
Usando el criterio radogrfico ya mencionado, acompaando de un cuidadoso e&amen fsico, apro&imadamente el I$%
de los pacientes presentados con fracturas p-lvicas requiere de algn tipo de reduccin y fi+acin interna. )a finalidad de
la ciruga ser para o!tener una me+or reduccin anatmica, me+oramiento en la funcionalidad, menor tensin durante el
periodo de convalecencia y en general o!tener una consolidacin ms rpida. *n "em!ras reproductoras es necesario
una reduccin a!ierta para li!erar el canal p-lvico y facilitar la e&pulsin de los cac"orros durante el parto.
)a reduccin a!ierta de!e llevarse a ca!o tan pronto sea posi!le. )a efectuada en las .7=76 "oras despu-s del
traumatismo es ms fcil que la realizada despu-s de (=7 das. A los :=6 das la reduccin es muc"o ms difcil y lograrla
anatmicamente resulta casi imposi!le.
)os m-todos de fi+acin en la reduccin interna de fracturas p-lvicas incluyen clavos, alam!re ortop-dico, placas, tornillos
y el aparato de <irsc"ner=*"mer.
*l uso de la fi+acin esquel-tica en el tratamiento de las fracturas p-lvicas esta limitado a las localizadas en el ala iliaca y
en el isquion.
Aunque la fi+acin esquel-tica "a adquirido nueva popularidad en el tratamiento de fracturas p-lvicas en "umanos con la
com!inacin de fi+adores e&ternos y el sistema suizo de fi+acin interna o!teniendo magnficos resultados en la ciruga
p-lvica, la anatoma de la pelvis en pacientes es ms adecuada para la aplicacin de placas y tornillos. >ando como
resultado que el aparato de <irsc"ner=*"mer para el tratamiento de fracturas p-lvicas sea relegado a segundo t-rmino.
VE#A/A% 5 DE%VE#A/A% DEL U%O DEL A2A!A#O DE 3I!%CHE!-EH4E!.
VE#A/A% DEL U%O DEL A2A!A#O 3I!%CHE!-EH4E!.
)as venta+as que ofrece el aparato de <irsc"ner=*"mer son mltiples y variadas de!ido a su versatilidad y facilidad de
aplicacin.
Una de las primeras venta+as es de orden econmico ya que los fi+adores pueden recuperarse y emplearse para una
fi+acin su!secuente. )os clavos transfi+adores son los nicos que se desec"an. )a inversin inicial seria tal vez costosa,
pero de!ido a su reutilizacin se o!tiene una recuperacin econmica.
*l aparato de <irsc"ner=*"mer es un m-todo ideal para el tratamiento de fracturas en "uesos largos. Una de sus
grandes venta+as es la facilidad con la que puede ser modificado de acuerdo a las caractersticas de la fractura.
'ara su colocacin no se requiere de un material ortop-dico sofisticado ni de una gran e&periencia o "a!ilidad. 'alpando
los "uesos donde es aplicado adems de tener un conocimiento anatmico es ms que suficiente para o!tener
resultados satisfactorios en la fi+acin de la fractura. *sto mismo propicia que el tiempo requerido para la reduccin se
minimice notoriamente.
i sus caractersticas lo permiten, la fractura puede ser reducida en forma cerrada. 'or lo tanto el dao al te+ido !lando es
menor, favoreciendo la cicatrizacin.
/uando se emplea la fi+acin esquel-tica, la inmovilizacin de la fractura es ms rgida ya que se cuenta con un mayor
nmero de puntos de contacto entre el "ueso y el m-todo de fi+acin.
'uede emplearse como fi+acin au&iliar en 3 as fracturas que tengan tendencia a rotar o a colapsarse. *n compania de
implantes internos como son clavos, tornillos cercla+es o "emicercla+es, el aparato de <irsc"ner=*"mer acta como una
fuerza de neutralizacin. *n este caso la !arra o !arras conectoras transmiten las fuerzas de torsin y curvamiento del
fragmento pro&imal al distal previniendo que dic"as fuerzas acten so!re la lnea de fractura.
)as particularidades estructurales del aparato de <irsc"ner=*"mer permiten la reduccin cerrada de los fragmentos con
independencia del estado de los e&tremos seos logrando su contacto e inmovilizacin durante todo el periodo de
tratamiento. )a esta!ilidad precoz, que favorece la recuperacin del tono muscular, previenen el desarrollo de rigidez
articular y evita los cam!ios atrficos en el miem!ro.
)os estudios realizados demuestran que la inmovilizacin esta!le, con fi+adores e&ternos, contri!uyen a me+orar la
circulacin y con ello el proceso de regeneracin sea. )a fi+acin esquel-tica al garantizar la esta!ilidad del rea,
asegura la normalizacin del aporte sanguneo.
*n comparacin con otro tipo de fi+acin e&terna como son las f-rulas y yesos no requiere de cam!ios continuos. *l
cuidado que se necesita es muc"o menos riguroso y ofrece una esta!ilidad ms rgida.
Al permitir la am!ulacin temprana favorece que el miem!ro retorne ms rpido a la normalidad, disminuyendo el riesgo
de atrofia muscular y de enfermedad articular de tipo secundario. Adems el dao al te+ido !lando que se presenta con el
uso de las f-rulas y yesos por maceracin del mismo, no se presenta si el aparato de <irsc"ner =*"mer esta
correctamente aplicado.
Algunos autores mencionan a la fi+acin e&terna como un factor predisponente para la presentacin de procesos de unin
retardada, de!ido a la compresin que se produce so!re el "ematoma en fracturas de "uesos con poco te+ido !lando,
como son el radio y la ti!ia principalmente en pacientes pequeos. *ste pro!lema no se aprecia en el uso , aparato de
<irsc"ner=*"mer cuando se inmoviliza una fractura.
*l uso del aparato de <irsc"ner=*"mer en forma transarticular tiene venta+as que lo "acen superior a la fi+acin e&terna
en la inmovilizacin de articulaciones. )a fi+acin esquel-tica al aplicarse no produce gran dao al te+ido !lando, permite
una visualizacin constante y aplicacin del tratamiento en forma sencilla, rara vez requiere que se reemplace y es
a+usta!le. *l aparato de <irsc"ner=*"mer transarticular es !ien tolerado por los pacientes y facilita el retorno a la
normalidad del miem!ro afectado.
A diferencia de los clavos aplicados en forma transarticular, el aparato de <irsc"ner=*"mer no provoca daos al cartlago
articular.
)a fi+acin esquel-tica esta indicada en el tratamiento de fracturas e&puestas. )a reduccin puede llevarse a ca!o sin una
mayor destruccin del te+ido daado. )a reduccin y fi+acin a!ierta de una fractura e&puesta puede tener como resultado
un proceso osteomieltico. *l uso apropiado del aparato de <irsc"ner=*"mer evita un dao al te+ido !lando y disminuye
las posi!ilidades de o!staculizar la vascularidad sea. )a fractura e&puesta contaminada no es molestada con la
presencia de un implante interno y por lo tanto la diseminacin de la contaminacin no se efecta.
;tra venta+a del aparato de <irsc"ner=*"mer en el tratamiento de fracturas e&puestas o de procesos osteomielticos es
que la "erida puede quedar a!ierta, permitiendo el lavado continuo de la zona con soluciones !actericidas.
'ermite la cicatrizacin por medio del te+ido de granulacin pudiendo aplicarse un in+erto espon+oso en forma tarda.
)as fracturas conminutas que no son posi!les de reducir por m-todos simples de fi+acin interna pueden tratarse
e&itosamente con el aparato de <irsc"ner=*"mer en forma rpida, efectiva y econmica.
)a fi+acin esquel-tica tiene una venta+a particular en los procedimientos correctivos de deformidades seas.
*sta venta+a se de!e a que el aparato permite correcciones en la angulacin por medio de la manipulacin de los clavos
transfi+adores y de la !arra conectora. *sto es de gran venta+a ya que muc"as veces el ciru+ano puede tener errores de
apreciacin que solo es posi!le corregir cuando se o!serva al paciente en dinmica.
i alguno de los clavos esta perdiendo fi+acin es fcilmente reemplazado por otro que siempre de!e quedar alineado en
un solo plano. 'or medio de una revisin rutinaria y cercana, el m-dico puede asegurarse de que la fi+acin no "a perdido
su rigidez.
Una ltima venta+a del aparato de <irsc"ner=*"mer es que en el momento de retirarse no requiere de anestesia o
sedacin. )a remocin de los clavos posterior a la consolidacin de fractura, puede "acerse frecuentemente con los
dedos por medio de traccin. *sto ocasiona que se disminuya el costo, adems de eliminar el riesgo de un nuevo
procedimiento anest-sico.
DE%VE#A/A% DEL U%O DEL A2A!A#O DE 3I!%CHE!-EH4E!
)as desventa+as en el uso del aparato de <irsc"ner=*"mer son pocasB
Do de!e emplearse como m-todo de fi+acin nico en pacientes de ms de ($<g. Aunque "ay pu!licaciones de uso en
grandes especies.
'uede apreciarse drena+e de e&udados por los orificios que producen los clavos transfi+adores en el te+ido !lando. )a
frecuencia de este tipo de complicacin indica que es ms fcil prevenirlo que remediarlo. )a prevencin esta relacionada
con la esta!ilidad del clavo en el "ueso. i el clavo esta !ien fi+o rara vez se presenta este pro!lema.
/uando la e&udacin se produce, la nica forma de eliminarla es removiendo el clavo causante. )a tensin del te+ido
!lando o el movimiento de este en relacin al clavo tam!i-n puede originar esta complicacin. )a osteomielitis
generalizada rara vez es o!servada en pacientes. *ste pro!lema se corrige rapidamente con la remocin del clavo.
>os desventa+as ms pueden ad+udicarse el uso del aparato de <irsc"ner=*"mer. )a primera se de!e a su disposicin
e&terior, la cual puede causar una sensacin desagrada!le al dueo del paciente es lo impresionante de su apariencia.
)a segunda se relaciona con el volumen del aparato y su posicin en la superficie corporal, lo cual lo "ace vulnera!le al
traumatismo directo con o!+etos o mue!les del medio, pudiendo ocasionar la p-rdida de la fi+acin..
CUIDADO% 2O%#1UI!U!"ICO%
>entro de los cuidados postoperatorios se pueden incluir el corte de los clavos transfi+adores +usto so!re la !arra
conectora cu!ri-ndolos con algodn y tela ad"esiva para evitar laceraciones con los !ordes cortantes. *l cu!rir los clavos
tam!i-n reduce la tendencia del aparato a enganc"arse con los o!+etos circundantes. )a interface clavo=piel no se cu!re.
Un , estudio radiogrfico posquirrgico es indispensa!le para asegurarse de la calidad de la reduccin y fi+acin de los
fragmentos.
)a condicin fundamental en que radica el -&ito del tratamiento, es la fi+acin esta!le durante todo el tiempo que se
prolongue el mismo. *sta fi+acin permite, desde los primeros das, realizar e+ercicios as como aplicarle carga corporal a
la e&tremidad afectada, lo que me+ora la circulacin, disminuye el edema y participa en la consolidacin.
)a inspeccin de los te+idos !landos que rodea la salida de los clavos se pareca cada siete das, en que se realiza la
limpieza de la piel con antis-pticos y se cam!ian los venda+es que cu!ren las artes cortantes del aparato. )os controles
radiogrficos de!en ser cada treinta das.
*n general en la mayora de los casos donde se emplea la fi+acin esquel-tica como m-todo de esta!ilizacin sea, no
se requiere de un cuidado posquirrgico mayor. *n la reduccin de fracturas donde se pueden anticipar un proceso
inflamatorio, se emplean venda+es de compresin para reducirlo.
)a terapia anti!itica se emplear en forma rutinaria durante los primeros siete das, prolongndose en caso de fracturas
e&puestas, infectadas o donde el dao al te+ido !lando comprometa la cicatrizacin.
)a mayora de los pacientes toleran en forma adecuada el aparato de <irsc"ner=*"mer, sin em!argo algunos tienden a
morder o lamer las incisiones o "eridas. *n estos casos la aplicacin de un collar isa!elino puede ser necesario "asta la
cicatrizacin del te+ido !lando.
)os pacientes son reintegrados a sus casas en los dos o tres das posteriores a la ciruga. )os pacientes son entregados
a sus dueos instruyendo a estos para restringir la actividad fsica o evitar la am!ulacin en lugares donde el aparato de
<irsc"ner=*"mer se pueda enganc"ar. )os dueos son avisados de que se espera una ligera secrecin a trav-s de la
interfase clavo=piel. *&isten diversas opiniones acerca de un tratamiento adecuado para este pro!lema, pero en general
se recomienda no retirar el material producido.
)os dueos son instruidos para que inspeccionen diariamente el aparato y retornen a evaluacin semanal.
'ara retirar el aparato de <irsc"ner=*"mer el m-dico veterinario se de!e !asar en la sinologa clnico=radiogrfica *n las
radiografas se aprecia la p-rdida de la lnea de fractura que demarca!a el defecto 0unin clnica1, los contornos de los
e&tremos se vuelven imprecisos y en el sitio de unin se aprecia un callo en forma de columna que atraviesa la lnea de
fractura.
'ara detectar la unin clnica en los pacientes sin retirar el
aparato se procede de la siguiente maneraB se van
aflo+ando las tuercas provocando la p-rdida de la fi+acin
en forma progresiva y uniforme. *ntonces a presin
manual se intentan movimientos en todas las direcciones
para compro!ar la solidez del calloC de e&istir movimientos
anormales se reintegran los fi+adores, montndose de
nuevo el aparato 0esto es, sin "a!er retirado los clavos
transfi&antes1 de lo contrario se retira.
Usualmente cuando la unin clnica se a efectuado uno o
ms de los clavos percutaneos pierden fi+acin. *n estos
casos el paciente puede empezar a claudicar de!ido a que
la perdida de los clavos es dolorosa.
*l aparato de <irsc"ner=*"mer se retira en el momento en
que la consolidacin sea se esta!lece. Do se requiere de
sedacin o anestesia para el procedimiento a menos de
que se trate de clavos con cuerda. )os sitios de entrada de
los clavos son limpiados posteriormente a la remocin.
*stos orificios no son suturados, pero pueden ser cu!iertos
con apsitos ligeros durante dos o tres das.
CLAVO I#!A4EDULA! DE %#EI4A
%a reduccin de una fractura se refiere al proceso de colocacin de los fragmentos de un hueso fracturado en su posicin anatmica
original. %os huesos y los msculos unidos se asemejan a un sistema de palancas y poleas adheridos; los msculos se est!n
contrayendo constantemente, los fle"ores son opuestos a los e"tensores y ambos balancean perfectamente las articulaciones. 'uando
un hueso se fractura por cualquier circunstancia, todos los msculos circundantes se contraen al m!"imo sobreponiendo los
fragmentos y por lo tanto deformando el hueso fracturado; la contraccin esp!stica, adem!s se intensifica por el da0o que tambin
ellos sufren; la tensin causada por el espasmo muscular es constante y continua a tal grado que cualquier tipo de manipulacin
producir! un intenso dolor en el miembro afectado con la consecuente respuesta por parte del paciente. Gnicialmente, a pesar de ser
muy intensa la contraccin, la sobreposicin de los fragmentos se debe primordialmente al espasmo muscular, el cual en este
momento responde bien a la anestesia general o a algunos relajantes musculares. ,pro"imadamente despus de 6 d#as, la reaccin
inflamatoria en el !rea con sus consecuentes cambios proliferativos, produce alrededor una contraccin de naturaleza m!s intensa, de
este modo al intentar la reduccin el manejo resultar! m!s dif#cil y por lo tanto m!s traum!tico para el paciente, pudindose producir
lesiones que no se hubieran querido causar.
En cirug#a ortopdica de peque0as especies los anestsicos inhalados cirug#a ortopdica de peque0as especies, los anestsicos
inhalados como lo son el halotano o el metofano han demostrado ser superiores a los anestsicos fijos como los barbitricos ya que
proporcionan una relajacin muscular mayor, contrarrestando as# en gran medida el espasmo muscular. %a aplicacin de relajantes
musculares es til para vencer la contraccin esp!stica de los msculos en adicin a la anestesia general cuando son usados de - a 6
d#as despus de ocurrida la fractura.
'omo ya se sabe, la cicatrizacin de un hueso fracturado y del !rea circundante esta influenciada por el manejo delicado de los tejidos
blandos, la preservacin del suministro sangu#neo a los fragmentos del hueso fracturado, precisin en la reduccin de la fractura y
eficacia de la inmovilizacin y fijacin. :odos estos factores pueden ser alterados por el cirujano, por lo que se debe esforzar
continuamente para mejorar las tcnicas de manejo de tejidos blandos y los huesos afectados, es decir, que en cada abordaje
quirrgico debe a0adir o evitar algn procedimiento que resulte til o innecesario respectivamente para el correcto manejo de la
fractura. Para comprender mejor esto se citan a continuacin algunos puntos importantes*
1. $e deber! procurar una perfecta hemostasis en caso de ser necesaria. Esto es importante para poder tener un campo operatorio
limpio y por lo tanto una mejor visualizacin de las estructuras, adem!s de que el control de cualquier hemorragia resulta til
en la preservacin de la vida del paciente en caso de estar comprometida esta y reducir algunas de las posibles
complicaciones durante la cicatrizacin como seria infeccin, unin demorada o hasta la falta de unin.
2. Procurar que la diseccin de los msculos y fascias se haga siguiendo estrictamente sus contornos, a menos que sea necesario
incidirlos. $i un msculo necesita ser separado para tener una mejor e"posicin de la zona, se deber! hacer cerca de su origen
o insercin para minimizar el trauma y la hemorragia, esto facilita el cierre y disminuye la prdida de la funcin muscular.
. $e deber! conocer la localizacin e"acta de nervios y vasos sangu#neos mayores con el fin de evitar da0os e"tras y para preservar la
funcionalidad del miembro, por lo tanto, localizar estas estructuras y trabajar alrededor de ellas; en el caso de los nervios, se
procurar! evitar hacer e"cesiva traccin den los mismos, ya que esto puede ocasionar da0os desde temporales hasta
permanentes.
!. $e tratar! de preservar la unin de los fragmentos seos a los tejidos blandos en el proceso de e"posicin, reduccin y aplicacin
del clavo intramedular de $teinmann para evitar da0o al suministro sangu#neo e"traseo; tambin se deber! intentar no hacer
una remocin periostial.
". $i se puede y se cuenta con los medios, aplicar succin en lugar de esponjeo para disminuir el trauma e"cesivo a los tejidos y al
hueso, de no ser posible, usar gasas humedecidas con solucin salina estril para ayudar a limpiar el !rea evitando el
frotamiento.
'on referencia en la aplicacin del clavo intramedular de $teinmann, lo ideal es el reemplazamiento anatmico de los fragmentos del
hueso fracturado. $in embargo, la perfecta aposicin no siempre es necesaria, particularmente en fracturas de di!fisis de husos largos;
no obstante, la alineacin defectuosa y la rotacin de los fragmentos deber!n ser evitadas al m!"imo. 'uando una superficie articular
esta involucrada en una fractura, los fragmentos articulares deben ser siempre reducidos anatmicamente para restaurar la congruencia
articular y as# eliminar o por lo menos disminuir el desgaste anormal y la osteoartrosis secundaria.
Entrando en materia, la reduccin puede ser realizada de una forma cerrada sin abrir piel o haciendo una peque0a incisin para
introducir el clavo, o bien abierta con e"posicin quirrgica del !rea da0ada. Esto ser! discutido m!s ampliamente en los incisos
correspondientes.
%a fijacin intramedular con el clavo de $teinmann con todos los problemas que acarrea, es el sistema de fijacin m!s disponible
usado en peque0as especies. En muchos aspectos es el mtodo de fijacin interna menos sofisticado.
El uso del clavo intramedular de $teinmann puede estar indicado para fracturas en cualquier porcin de un hueso largo, sin embargo
su uso es mejor para fracturas oblicuas cortas o transversas del tercio medio o di!fisis. 3a se ha dicho que puede ser aplicado en
conjunto con cerclajes o hemicerclajes, los cuales son alambres que rodean completa o parcialmente los fragmentos seos actuando
como au"iliares de este clavo.
El clavo intramedular de $teinmann por mucho tiempo ha sido el implante intramedular m!s comnmente usado en medicina
veterinaria, porque es colocado en la cavidad medular y as# se hace resistente al doblez en todas direcciones; su fuerza esta relacionada
a su di!metro y a su habilidad para restringir el movimiento de los fragmentos del grueso fracturado y esto esta directamente
relacionado a su contacto con la corteza endostial.
,lgunas complicaciones en el uso del clavo intramedular se $teinmann pueden deberse al fracaso del implante por migracin del
clavo, doblamiento o fractura del mismo. %a unin demorada o la falta de unin despus de la aplicacin del clavo de $teinmann
puede tambin ser resultado de factores mec!nicos; debido a la que la cavidad medular de los huesos largos de muchos pacientes
varia en di!metro, el clavo intramedular de $teinmann deber! tener tres puntos de fijacin o de contacto, es decir, deber! tocar tres
cortezas* la primera cuando es anclado en su punto de insercin, la segunda al tener contacto con la l#nea de fractura o con el istmo del
canal medular y la tercera cuando es asentado en el hueso esponjoso de la met!fisis contraria.
El clavo intramedular de $teinmann puede lograr estabilidad torsional de la fractura solo cuando induce o promueve una
interdigitacin de los fragmentos del hueso fracturado. En general cuando el clavo de $teinmann es colocado a lo largo del canal
medular de un hueso largo fracturado para lograr su reduccin y estabilidad, contactar! tanta corteza del canal medular como sea
posible, sin da0ar e"cesivamente el suministro sangu#neo, para proporcionar el m!"imo de estabilidad rotacional. $i el clavo
intramedular de $teinmann no proporciona adecuada estabilidad contra la rotacin, podr! ser au"iliado ya sea con cerclajes o
hemicerclajes segn lo requiera el caso. El clavo de $teinmann no proporciona soporte longitudinal, por lo tanto, la estabilidad de la
fractura es conminuta o e"isten fisuras en los fragmentos y no se utilizan cerclajes o hemicerclajes, la posibilidad de colapso de los
fragmentos sobre el clavo ser! inminente.
)n solo clavo intramedular de $teinmann esta contraindicado en fracturas conminutas e"cepto cuando cerclajes o hemicerclajes son
utilizados conjuntamente con este clavo. Ftra indicacin, y quiz! la m!s importante es que nunca se deber! utilizar un clavo
intramedular de $teinmann si hay evidencias de infeccin o contaminacin, esto, en particular se menciona para el caso de fracturas
e"puestas, ya que la insercin del clavo en el canal medular de un hueso fracturado infectado puede causar la e"tensin de la infeccin
a travs de toda la cavidad medular, haciendo el tratamiento de este hueso con osteomielitis muy dif#cil y comprometiendo la
funcionalidad el hueso y as# la del miembro.
4E#ODO DE A2LICACIO O!4O"!ADA DEL CLAVO DE %#EI4A
,ntes de introducir el clavo es necesario hacer ciertas maniobras para intentar colocar los fragmentos del hueso afectado en perfecta
posicin, es decir, bien alineados; para esto se aplican fuerzas tales como la traccin, manipulacin y coaptacin.
En la tcnica normgrada, el clavo intramedular de $teinmann es insertado con un taladro manual de Aacob, el clavo ser! introducido
por uno de los e"tremos del hueso fracturado, gui!ndolo hasta la l#nea de fractura y asent!ndolo en el hueso esponjoso de la met!fisis
distal. Esto tiene grandes ventajas en cuanto a la realizacin de un abordaje quirrgico ya que no es necesaria una incisin muy grande
en la piel o podr#a llegar a no ser necesaria ninguna para la introduccin de clavo, lo que se llama introduccin a cielo cerrado. Es una
tcnica dif#cil de lograr ya que se requiere tener un gran conocimiento de la anatom#a del hueso en el cual se esta aplicando el clavo e
introducirlo en el punto e"acto del e"tremo seo, ya que de otra manera se podr#a llegar a da0ar la articulacin e incluso perforar la
corteza en alguna porcin de la diaf#sis del hueso.
FE4U!
El sitio para introducir el clavo intramedular de $teinmann de manera normgrada en el fmur es a travs de la fosa subtrocantrica
Cfigura <;D. $e introduce el clavo y la palpacin del troc!nter mayor servir! de gu#a para saber si el clavo esta penetrando a travs de la
fosa subtrocantrica, hasta legar al canal. ,qu# se debe tener cuidado con la angulacin ya que como el troc!nter mayor es una
prominencia se podr#a llegar a salir por la corteza sea lateral. En el canal medular, el clavo ser! dirigido distalmente hasta ser
asentado en el hueso esponjoso de la met!fisis distal. :ambin se puede introducir el clavo en el fmur distalmente a travs de la fosa
Gntercond#lea siguiendo las mismas indicaciones.
#I'IA
En la tibia la tcnica normgrada es un poco m!s dif#cil por la presencia de la cresta tibial que es por donde se va ha introducir el
clavo intramedular de $teinmann justamente medial y ligeramente atr!s del ligamento patelar, con esto se evita lastimar este ligamento
y en esta posicin el clavo entra a la cavidad medular por delante de la articulacin femoro&tibio&rotuliana sin invadirla. $e necesita
tener tambin el mismo cuidado de no perforar la corteza lateral tibial debido a la angulacin que produce la prominencia de la cresta
tibial por lo que hay que guiar el clavo hasta tocar la pared de la cavidad medular y posteriormente dirigirlo hasta la l#nea de fractura
para finalmente asentarlo en la met!fisis del fragmento distal Cfigura <2D.
HU4E!O
'on esta tcnica se recomienda colocar al paciente en decbito lateral, igual que en la tcnica retrograda en la cual el paciente se
coloca en decbito lateral para realizar el abordaje medialmente. En la tcnica normgrada el clavo intramedular de $teinmann es
introducido a travs del tubrculo mayor sobre el aspecto lateral pro"imal de este hueso, se debe tener cuidado de no lastimar la
cabeza humeral. El punto de insercin de esta tcnica normgrada esta determinado por la curvatura del hmero de cada paciente en
particular. El clavo es colocado tan pro"imalmente como sea posible para dejarlo fijo y posicionado distalmente en el epicndilo distal
medial Cfigura <5D. Para fracturas del tercio medio el clavo o los clavos se introducen a travs de los epicndilos.
ULA
En la ulna el clavo intramedular de $teinmann es insertado normogradamente a travs del olecranon paralelo a la cavidad medular de
esta y dirigindolo hasta asentarlo lo m!s distal que sea posible Cfigura-8D. $in embargo, esta tcnica no es muy usual en este hueso ya
que el clavo de $teinmann se procura evitar por causar serios problemas en el suministro sangu#neo de este, al igual que en el radio,
por lo que puede predisponer a falta de unin de tal manera que se prefiere el uso de placas o de fijacin esqueltica para fracturas en
este hueso.
!ADIO
?o se recomienda el uso del clavo intramedular de $teinmann en el radio debido a la obtencin de una estabilidad insuficiente sin
interferir con la superficie articular carporadial, adem!s de las complicaciones ya mencionadas. ?o se referir! la tcnica normgrada
para este hueso ya que el tipo de fijacin m!s adecuado en este caso ser! la e"terna, esqueltica o la utilizacin de placas para hueso;
en el ultimo de los casos se podr#a utilizar el clavo de $teinmann pero aplic!ndolo en una forma retrograda.
)n aspecto importante es obtener el buen asentamiento del clavo intramedular de $teinmann durante su colocacin. (espus de que el
clavo ha sido introducido, ha cruzado la l#nea de fractura y ha sido reducida esta, ser! asentado firme y slidamente en la met!fisis del
fragmento distal siempre y cuando se hayan contactado cuando menos tres cortezas del hueso. %a distancia recorrida por el clavo es
algunas veces dif#cil de medir o calcular y por lo tanto ser! planeada antes de introducirlo en la parte distal. Esto puede realizarse por
ajuste del taladro en el clavo, de tal manera que una adecuada cantidad del clavo aparecer! entre el taladro y la superficie de la piel.
Esta longitud es equivalente a la longitud del clavo que necesita ser introducido en el fragmento distal.
)sando esta tcnica es realmente f!cil establecer un firme asentamiento o impactacin para el clavo intramedular de $teinmann sin
penetrar la superficie articular bajo la fractura.
%os clavos intramedulares de $teinmann est!n disponibles tambin con cuerda adem!s de los clavos de $teinmann convencionales.
%os clavos con cuerda no tienen en realidad ventaja alguna sobre los convencionales ya que de hecho provocan una concentracin de
estrs en el punto de unin en donde se inicia la cuerda lleg!ndose a producir fatiga, se dobla y se rompe. %os clavos con punta trocar
son a menudo para perforar y usualmente permitir el adecuado asentamiento del clavo en el aspecto distal del hueso. %os clavos con
punta de flecha pueden ser usados cuando el hueso es muy blando. %os anteriores clavos se pueden encontrar con las siguientes
medidas 6L1=, 6L-<, ;L1=, 5L1=, -L91, 9L91, de 9L= de pulgada de di!metro; los de 9L= y 9L< no son de mucha utilidad, se encuentran
adem!s de 5 y l9 pulgadas de largo.
4E#ODO DE A2LICACIO !E#!O"!ADA
%a tcnica retrograda se realiza introduciendo el clavo intramedular de $teinmann a travs de la l#nea de fractura dirigindolo primero
hacia el fragmento pro"imal y despus hacia el fragmento distal. Es una tcnica m!s sencilla que la normgrada pero que puede dar
mala alineacin de los fragmentos por un inadecuado posicionamiento. Ftra desventaja es el da0o a los tejidos blandos, usualmente
nervios que puede deberse a un descuido. $e debe hacer el abordaje quirrgico amplio ya que se va a manipular directamente sobre la
l#nea de fractura con pinzas de Mern, elevador de periostio, etc., y se va a introducir el clavo de $teinmann e"teriorizando los
fragmentos seos C figura -9, -<, --D.
,unque a primera vista las tcnicas de aplicacin del clavo intramedular de $teinmann parecen f!ciles de realizar, ya sea la
normgrada o la retrograda tienen un significativo rango de complicaciones tales como alteracin del suministro sangu#neo o
interferencia con superficies articulares. ,l igual que cualquier otra tcnica, requieren de suficiente e"periencia, planeacin y
desarrollo para conseguir los resultados esperados
EL U%O DE LO% CE!CLA/E% CO EL CLAVO I#!A4EDULA! DE %#EI4A
(ebido a la forma y al la naturaleza mec!nica del clavo intramedular de $teinmann este va a actuar como un eje sobre el cual van a
rotar los fragmentos del hueso fracturado es decir, que no proporcionan buena estabilidad antirrotacional cuando el hueso se somete a
fuerzas de torsin ya que este solo ofrece del 92 al <8 7 de estabilidad antirrotacional comparada al ofrecido por una placa met!lica
de fijacin sea, la cual da 988 7 de rigidez de torsin; si se usa como nico mtodo de fijacin se puede llegar a producir una unin
demorada o una falta de unin. 'omo se puede disminuir o evitar la rotacin de los fragmentos y como se puede aumentar la
estabilidad contra la torsinN con la utilizacin racional de los cerclajes que son porciones o segmentos de alambre ortopdico el cual
debe rodear por completo -18 grados la circunferencia de cada fragmento del hueso fracturado y anudando los dos cabos uno sobre el
otro, actuando de esta manera como au"iliar en la reduccin de las fracturas del tipo espiraladas y oblicuas principalmente. ,unque
fueron introducidos en 95--, hasta hoy en d#a han sido reconocidos como un mtodo de fijacin interna para los huesos largos
fracturados de humanos y pacientes, puesto que estos proporcionan una mayor rigidez contra la rotacin de los fragmentos de un
hueso fracturado en conjunto con el clavo intramedular de $teinmann. por lo que podr#a ser uno de los mejores mtodos de fijacin
interna y el m!s barato para lograr esto.
El uso de los cerclajes como nico mtodo de fijacin interna para la reparacin de fracturas o como au"iliar secundario de otros
mtodos de fijacin interna como el clavo intramedular de $teinmann en ortopedia veterinaria de peque0as especies no ha sido del
todo aceptado por muchos veterinarios; esto se debe a que en muchos casos no se ha tenido el resultado esperado y siendo esto la
causa de su inapropiado uso e inadecuada tcnica de aplicacin, aunado todo esto a la ineptitud y falta de criterio del cirujano
ortopedista. $in embargo, si el cirujano se apega a los principios de aplicacin de los cerclajes, la tcnica resultar! adecuada y los
beneficios obtenidos mayores.
/a e"istido una gran objecin en cuanto al uso de los cerclajes como mtodo de fijacin interna para huesos largos la cual manifiesta
que estos implantes producen un efecto detrimental sobre la circulacin sangu#nea cortical y la cual basa su criterio en que los vasos
sangu#neos aferentes corren longitudinalmente sobre el periostio de huesos largos maduros y que durante la fijacin de la fractura con
este alambre se estrangulara dicho suministro vascular. )n estudio publicado en 95;=, indica que efectivamente se ocluyen las arterias
periostiales al igual que las venas en el cerclaje el cual causar! stasis venosa repercutiendo esto en el suministro arterial medular por
lo cual, el flujo sangu#neo al sitio de la fractura es inefectivo y por lo tanto resultar! en unin demorada o en falta de unin. $in
embargo en otras publicaciones con estudios m!s actuales, demuestran que ambos vasos, medulares y periostiales intercomunican y
suministran el balance sangu#neo necesario. ,dem!s de que los vasos periostiales en contradiccin a lo anteriormente se0alado corren
perpendicularmente al eje longitudinal que presumiblemente se ocluye y que en un alambre delgado no es tan detrimental como
errneamente se pensaba. %a mala reputacin que adquirieron en el pasado fue debida como ya se mencion a su inapropiado uso, a la
inadecuada tcnica de aplicacin, a la utilizacin de materiales para su elaboracin e instrumental poco adecuado.
En cuanto a la tcnica de aplicacin de estos cerclajes se requiere de ciertos materiales e instrumental adecuado, adem!s de
determinados principios de aplicacin, los cuales se describen a continuacin. 'omo en cualquier procedimiento quirrgico, es ideal
esforzarse por conseguir adherirse perfectamente a los 6 principios b!sicos de la cirug#a para evitar complicaciones postquirrgicas,
adem!s de aplicar la tcnica adecuada y m!s precisa. %os alambres circunferenciales ser!n pasados por el hueso fracturado con
cuidado para evitar da0o sobre vasos sangu#neos mayores o nervios en el miembro afectado. (onde el periostio no ha sido da0ado por
el trauma, el alambre descansar! directamente sobre el, este ser! pasado evitando rodear fascias, porque ellas comunican arteriolas
periostiales con el tercio e"terno de la corteza. El alambre rodear! completamente el fragmento en sus -18 grados, despus de haber
sido ayudado por un pasador de alambre o unas pinzas hemost!ticas periostiales con el tercio e"terno de la corteza. El alambre rodear!
completamente el fragmento en sus -18 grados, despus de haber sido ayudado por un pasador de alambre o unas pinzas hemost!ticas
curvas y posteriormente se torcer!n los cabos del alambre uno sobre el otro con el torcedor C@igura -=D y el e"cedente se cortar! a
nivel de la quinta a octava vuelta o torcedura del nudo, este se doblar! y ser! cubierto.
'omo se mencion con anterioridad, el material necesario para la aplicacin de cerclajes es el siguiente* ,lambres ortopdicos de
diferentes calibres, b!sicamente calibre 92, <8 y <9, torcedor de alambre, en particular el de Hichards que ha demostrado ser
el mejor por lograr una traccin uniforme sobre ambos cabos del alambre; pinzas para cortar alambre, porta agujas grande y
pasador de alambre
En lo que corresponde al alambre, este debe ser de uso ortopdico, lo suficientemente fuerte y de buena calidad ya que la mayor#a de
los fracasos se deben al uso de alambres demasiado dbiles o delgados. Para pacientes de <8 Kg. o m!s, se usara alambre de calibre 92
o de 9.- mm. de di!metro y para pacientes menores de <8 Kg. de peso se recomienda alambre ortopdico de calibre <8 o <9 o de 9.8
mm. de di!metro. Para obtener mayor beneficio de estos alambres es necesario apegarse a estas recomendaciones pues, de otra
manera, se producir! la fatiga o el rompimiento del cerclaje antes de que ocurra la unin sea.
%os cerclajes de catgut no son lo suficientemente estrechos ni fuertes por lo que no ser!n usados en peque0as especies. $e recomienda
usar b!sicamente alambre ortopdico monofilamento puesto que es mucho mejor que el alambre multifilamento o torcido. El alambre
monofilamento proporciona un nudo m!s seguro que los ofrecidos por el multifilamento. Por otro lado, si e"iste movimiento en la
l#nea de fractura, es posible que el alambre trenzado pueda actuar parecido a una sierra de Oigli y cortar de un lado a otro el hueso.
'omo se mencion con anterioridad el torcedor de alambre m!s utilizado actualmente es el de Hichards, pues en algunos estudios han
demostrado que es el mejor porque proporciona una tensin uniforme sobre ambos cabos de alambre; sin embrago es importante
tomar ciertas consideraciones con respecto al uso de este torcedor* la primera es que se debe colocar perpendicular al eje longitudinal
del hueso y ejercer una fuerza uniforme sobre ambos cabos del alambre; debido a que la traccin ejercida en sentido opuesto al
periostio, asegura un torcimiento adecuado cerrando la pro"imidad del alambre con el hueso.
%a otra consideracin que se debe hacer con respecto al torcedor de alambre de Hichard es la de evitar hacer m!s de ; a 2 vueltas al
nudo del cerclaje. $e puede usar tambin tensores de alambre como el de #&3#0IF C ,ssociation for de $tudy of internal fi"ationL
,rbeitgeimenschaft fur osteosynthesfragenD Cfigura -;D, incluso un simple porta agujas grande puede ser til en la colocacin de estos
implantes.
%os cerclajes ser!n pasados preferiblemente desliz!ndolos justo bajo las fascias y pegados al periostio. $i van a ser colocados en !reas
donde el di!metro del hueso decrece continuamente es necesario raspar el hueso con un elevador de periostio o un bistur# para hacer
un surco y as# prevenir el deslizamiento del cerclaje hacia el !rea de menor resistencia, esto es especialmente aplicable a nivel de las
met!fisis, sin embargo se recomienda hacer el surco en cualquier caso e"cepto en pacientes inmaduros ya que en ellos la corteza de
sus huesos es bastante esponjosa lo cual asegura la posicin del cerclaje.
$e ha demostrado que la habilidad de un cerclaje para resistir las fuerzas durante la cicatrizacin de las fracturas depende de las
caracter#sticas de resistencia contra la fatiga del material as# como de la seguridad y buena elaboracin del nudo aplicado. $e ha
probado comparativamente la resistencia entre dos tipos de nudos para cerclaje, el nudo torcido y el nudo de lazo. Entre estos dos tipos
de nudo el segundo Cfigura -2aD, result ser m!s resistente al fracaso que el primero Cfigura -2bD. El incremento de la resistencia del
nudo puede estar relacionado con algunas propiedades estructurales del alambre; el aumento en el di!metro del alambre tambin
resulta en una mayor !rea de contacto y por lo, tanto de friccin entre las superficies de los dos cabos. Ftro punto importante es el
nmero de vueltas que se le puede dar al nudo trenzado convencional las cuales no deben pasar las ; u 2, adem!s de que
posteriormente deber!n ser cubiertas. 'omo en cualquier mtodo de fijacin la estabilidad es de suprema importancia, ya que cuando
los cerclajes se encuentran flojos, no contribuyen en nada a esta, por lo que se han propuesto dos maneras de hacer el nudo con el fin
de evitar defectos* en la primera se usa un alambre con una lazada preformada la cual se ajusta separadamente y el nudo no requiere
ser cortado o doblado despus de que el cerclaje ha sido asegurado al rededor de los fragmentos del hueso fracturas. 3 la segunda, se
pasa el alambre al rededor del hueso con un pasador de alambre, se hace el nudo torciendo los cabos con el torcedor de alambre y el
e"ceso puede ser cortado o doblado despus de ser afirmado; se debe tomar en cuenta que al doblar o cortar el alambre sobrante se
produce una marcada prdida en la tensin de este.
Ftro punto que no se debe olvidar es evitar hacer mal las vueltas del alambre, porque el apretado del nudo no ser! apropiado; adem!s
todos los nudos deber!n ser doblados en una misma direccin, de preferencia hacia arriba con el fin de evitar romper guantes o atorar
compresas durante el resto del procedimiento quirrgico C@igura -5D.
:ambin es importante tomar en cuenta que un cerclaje solo no podr#a resistir las fuerzas normalmente encontradas en una fractura,
por lo que cerclajes nicos rara vez ser!n usados as# que se recomienda la utilizacin de m!s de un cerclaje en conjunto con el clavo
intramedular de $teinmann, esto es muy importante porque cerclajes nicos pueden actuar como un punto de apoyo predisponiendo a
movimiento en el sitio de la fractura y, por lo tanto a cicatrizacin retardada o falta de unin.
En cuanto a su uso, los cerclajes est!n indicados en conjunto con el clavo intramedular de $teinmann para fracturas de tipo oblicuas o
en espiral de huesos largos las cuales son vistas m!s comnmente en pacientes jvenes; es por ello que los cerclajes se usan muy a
menudo en este tipo de pacientes. :ambin se tomar! en cuenta que estas fracturas sean iguales o mayores a dos veces el di!metro de
la di!fisis, ya que contemplando esto se evitaran diferentes problemas potenciales tales como el deslizamiento de los fragmentos uno
sobre el otro; segn esto se podr!n colocar dos o m!s cerclajes confortablemente, los cuales evitar!n el posible punto de apoyo de uno
solo y tambin se evitar!n las fuerzas de cizallamiento presentes en fracturas oblicuas cortas. +ientras m!s paralela sea la l#nea de
fractura a la diaf#sis del hueso largo e inversamente, mientras m!s perpendicular al eje longitudinal del hueso coloque el cerclaje, se
mejorar! m!s la compresin interfragmentaria y disminuir! m!s la creacin de fuerzas de cizallamiento. %a parte m!s circular y recta
de la diaf#sis del hueso largo es mec!nicamente ideal para la colocacin de cerclajes; esto es generalmente aplicable al tercio medio
del hmero, tercio medio de la tibia y tercio medio del fmur. %as !reas metafisiales de muchos huesos largos que r!pidamente
cambian de di!metro poseen problemas espec#ficos para la colocacin y correcta funcionalidad de los cerclajes. %a diaf#sis radial
puede ser el segmento seo m!s problem!tico para la aplicacin de un cerclaje pues su forma no proporciona una buena base de apoyo
para el alambre. Ftro problema lo representa la ulna debido a su pro"imidad cerrada o estrecha lo cual dificulta mucho el paso del
alambre.
%os huesos largos de los gatos son especialmente prestos para la aplicacin de los cerclajes puesto que son generalmente rectos y m!s
redondos que los huesos largos de los pacientes; por lo tanto, el uso de los cerclajes en los gatos es una buena manera de reducir
fracturas en conjunto con el clavo intramedular de $teinmann.
,quellas fracturas de huesos largos con todas sus piezas presentes anatmicamente reconstruibles en sus -18 grados de circunferencia,
son e"celentes candidatos para el uso de cerclajes como mtodo au"iliar o secundario de fijacin interna en conjunto con el clavo
intramedular de $teinmann; an!logamente como los barriles, es vital que todas las piezas estn presentes puesto que tan solo faltando
una, las dem!s se colapsar!n; lo mismo ocurrir! en un hueso largo fracturado, con la remocin de una sola de sus esquirlas, el colapso
de la estructura tubular ser#a inminente C@igura =8D.
?o se trata de demostrar que los cerclajes pueden funcionar como nico mtodo de fijacin interna, sin embargo es cierto que algunas
fracturas en espiral u oblicuas de huesos largos son efectivamente manejadas tan solo con cerclajes, pero es cierto que los cerclajes en
conjunto con el clavo intramedular de $teinmann mejorar!n m!s la fijacin y la estabilidad de la fractura.
$e procurar! no utilizarlos en fracturas altamente conminutas ya que esto llevar! al fracaso; otra recomendacin importante es que
deben estar cuando menos de - a 6 mil#metros alejados de la l#nea de fractura, adem!s de que al ajustarlos se debe aplicar una fuerza
homognea y mantener el torcedor de alambre perpendicular al eje longitudinal del hueso ya que si no se hace as#, habr! una mala
coaptacin de los fragmentos, el alambre estar! m!s tenso en uno de los cabos y por lo tanto podr#a presentarse la ruptura del cerclaje
C@igura =9D y si se van a colocar m!s de dos deber! haber como m#nimo medio cent#metro entre uno y otro.
HE4ICE!CLA/E%
)na modificacin de los cerclajes son los llamados hemicerclajes, los cuales tambin son formados con porciones de alambre
ortopdico el cual debe cumplir con las mismas e"igencias necesarias para un cerclaje en cuanto a calibre Cque debe ser del nmero 92
o <8D, formacin del nudo y aplicaciones sobre el hueso.
Para su aplicacin es necesario perforar dos cortezas. se introduce el alambre por los orificios, se cruza por la l#nea de fractura y se
amarran ambos cabos haciendo el nudo de la misma manera que para un cerclaje fijando as#, e"clusivamente una mitad del hueso
fracturado; el nudo puede o no ser doblado en su sitio dependiendo de su aplicacin C@igura =<D.
El uso de los hemicerclajes ha sido desarrollado tambin en combinacin con el clavo intramedular de $teinmann; los hemicerclajes
son efectivos en reforzar fisuras longitudinales que llegan a formarse en la corteza de huesos largos; muchas veces tambin previenen
a rotacin y el deslizamiento de los fragmentos, adem!s del desplazamiento de fracturas oblicuas. ,lgunas veces el hemicerclaje es
tambin colocado alrededor del clavo intramedular tanto que el clavo es incorporado con el alambre en la fijacin de los fragmentos
del hueso fracturado.
(efinitivamente los hemicerclajes van a actuar como au"iliar en cualquier tipo de fractura de huesos largos que sea manejada con un
solo clavo intramedular de $teinmann cuando la rotacin de los fragmentos sea una posibilidad o si la impactacin pudiera ser una
compilacin.
%os cuidados posquirrgicos de un paciente al cual se le aplicaron hemicerclajes. $i el hemicerclaje es colocado alrededor del clavo
intramedular de $teinmann, el clavo puede ser usualmente removido despus de que el callo seo ha consolidado; en estos casos, el
hemicerclaje podr! ser removido pero en general, podr! ser dejado en su sitio sin ningn problema.
%as complicaciones que normalmente se pueden presentar con el uso de cerclajes o hemicerclajes generalmente son las mismas tales
como fracaso del implante, unin retardada o tambin falta e unin y generalmente se deben a una mala tcnica de aplicacin material
e instrumental inadecuado y poca cooperacin por parte del paciente y de due0o de este.
Por lo que se sabe acerca de la cicatrizacin de una fractura y de la irrigacin periostial de un hueso largo, de que esta es totalmente
perpendicular al eje longitudinal del hueso en lo que concierne a las arterias periostiales, se deduce definitivamente que los cerclajes
no van a alterar la irrigacin del hueso ni la cicatrizacin de la fractura. Esto como se puede demostrarN $i se colocan cerclajes o
hemicerclajes, sobre todo en pacientes jvenes, en sus controles radiogr!ficos posquirrgicos mensuales se va a observar que van
siendo cubiertos por periostio, esto se debe, como se indico en el capitulo de cicatrizacin sea a que el hueso tiene crecimiento por
aposicin es decir, que las clulas jvenes van rodeando a las clulas maduras, de tal manera que el cerclaje o el hemicerclaje quedan
embebidos en la corteza, incluso se han llegado a encontrar cerclajes en el canal medular. $i se llega a tener un peque0o da0o en la
corteza sea pero e"clusivamente en el !rea que esta siendo presionada por el cerclaje pero sin complicaciones. Es importante recordar
que e"iste el sistema de irrigacin e"traseo que es el que se encarga de nutrir a las zonas de hueso que pudieran quedar isqumicas,
por lo cual no habr! mayores complicaciones siempre y cuando cumplan las indicaciones de que un cerclaje debe estar cuando menos
a - o 6 mil#metros de la l#nea de fractura y si se coloca m!s de uno, lo cual tambin es una recomendacin, se debe tener cuidado de no
ponerlos a menos de un cent#metro entre uno y otro.
%a nica evidencia que e"iste de la direccin longitudinal de los vasos sangu#neos periostiales esta en el hueso inmaduro de los
pacientes jvenes, donde hay una red capilar en la capa osteognica del periostio; sin embargo estos capilares tampoco son
significativamente bloqueados por los cerclajes ya que estos crecen r!pidamente alrededor de ellos. Hesulta interesante recalcar que el
suministro sangu#neo e"traseo es transitorio y este se deriva de los tejidos blandos circundantes, lo cual se ha podido observar corren
por el callo seo directamente hacia la superficie de la corteza. Ftro punto que se ha comprobado, es que el drenaje venoso en la
superficie periostial es m!s obstruido localmente por una placa o por una banda circular que por un cerclaje ya que esta formado por
un alambre tan delgado que no llega a alterar la irrigacin ni la cicatrizacin de un hueso fracturado.
En algunos trabajos, se ha confirmado que el crecimiento seo y el suplemento vascular en el hueso cortical involucrado no son
alterados, pero no e"isten estudios hasta la fecha acerca de la fuerza mec!nica de huesos con cerclajes envueltos por la corteza por
mucho tiempo. %o que si se ha comprobado es que un decremento en la fuerza de resistencia de estos huesos incrementar! el riesgo de
fractura a menos que los cerclajes sean removidos, lo cual es algo tcnica y econmicamente dif#cil de realizar en ortopedia veterinaria
de peque0as especies.
%a idea de que el callo no puede formar puentes sobre el cerclaje ha sido probada como falsa gracias a pasados e"perimentos. %a
fijacin de fracturas con cerclajes o con hemicerclajes en conjunto con el clavo intramedular de $teinmann o cuando son usados solos,
ha tenido cr#ticas mezcladas por parte de ortopedistas humanos y veterinarios es decir, que a veces esta tcnica ha sido censurada y
otras veces fuertemente defendida. Por mucho tiempo, los cerclajes fueron fuertemente criticados debido a desagradables e"periencias
cl#nicas obtenidas a partir del uso de un tipo particular de cerclaje es decir, la banda de Parham, la cual si produce interferencia con el
suministro sangu#neo a la corteza con e subsecuente resultado de dificultad en la cicatrizacin y una posible falta de unin. Esto se
debe a que la banda de Parham tiene de 6 a l8 mil#metros de ancho, contactando de este modo, una amplia !rea de periostio.
:rabajos de Hhinelander han mostrado que en contradiccin a la banda de Parham, un cerclaje que es de calibre 2 a <8 de l.<
mil#metros de di!metro o menos, de acero ino"idable, no tiene efectos deletreos sobre el suministro sangu#neo cortical o sobre la
formacin de callo seo. En estos trabajos se demostr un suministro sangu#neo medular centr#fugo y virtualmente segmental para
toda la corteza de la diaf#sis de huesos largos de pacientes, e"cepto en !reas de adhesiones faciales en donde arterias periostiales
suplen el tercio e"terno de la corteza. Por lo tanto, el !rea de superficie sea contactada por el cerclaje es tan estrecha que no tiene
efecto sobre el suministro sangu#neo cortical.
Ftros trabajos, demuestran que cuando los cerclajes fueron colocados en el tercio medio del fmur de pacientes de <9 semanas de
edad, estos no produjeron cambios en el crecimiento seo aposicional, en la longitud de hueso, en la arquitectura metafisial, ni en la
circulacin cortical; todos los cerclajes fueron envueltos por el hueso cortical entre las ocho y las doce semanas despus de la cirug#a.
%a correcta aplicacin de cerclajes junto con enclavamiento intramedular de huesos largos en la fijacin de fracturas de humanos,
pacientes y gatos, segn e"periencias cl#nicas de /inMo et al Cl5;6D no predispuso a falta de unin de fracturas ni tuvo efecto
detrimental en la circulacin sangu#nea cortical.
'omo se ha visto, no hay nada que se contraponga a la informacin presentada en este trabajo, y que solamente ignorando algunos
principios se podr!n cometer faltas graves en la tcnica de aplicacin de estos implantes. Esos principios se han establecido gracias a
la investigacin y a la e"periencia cl#nica de muchos veterinarios cirujanos ortopedistas y esto le ha dado un lugar real a los cerclajes
como mtodo au"iliar en la fijacin interna de fracturas de huesos largos de los pacientes y os gatos.
Por ultimo, cabe mencionar que estudios realizados por ?ePton et al. Cl5;=D, demostraron que el uso de cerclajes predispon#a a falta
de unin, sin embargo posteriormente se observ que los cerclajes aplicados adecuadamente y como complemento de otro mtodo de
fijacin interna como el clavo intramedular de $teinmann, son e"celentes au"iliares en la reduccin y fijacin de fracturas de huesos
largos. %a adicin de un clavo intramedular no alterar! de manera importante el suministro vascular a la fractura. En un hueso largo
normal, el suministro sangu#neo endostial es m!s importante que el periostial; sin embargo, al ser destru#da parcialmente la
vasculatura endostial por el clavo intramedular, los vasos de los tejidos blando del rededor se hipertrofiar!n y compensar!n la falta de
suministro sangu#neo endostial, adem!s de que conservando por lo menos dos cortezas en el endostio, la unin cl#nica no se demorar!
de manera importante. Por lo tanto, el efecto negativo total del clavo intramedular de $teinmann sobre el suministro sangu#neo
endostial llegar! a ser aminorado y, gracias a los cerclajes, la cicatrizacin sea ser! m!s favorecida.
El posible efecto de las fuerzas de rompimiento por la presencia del cerclaje embebido en la corteza se ha evaluado e"perimental y
cl#nicamente sin encontrar ningn efecto especial sobre el hueso adem!s de que se ha comprobado que se causan menos problemas
dej!ndolo en su sitio que sometiendo al paciente a otra cirug#a para intentar retirarlo; tambin se sabe que estos no causar!n cambios
estructurales si son dejados en su sitio ya que son muy delgados y no abarcan mucha superficie. Por otro lado no se ha evaluado el
posible efecto oncognico que pudieran causar dej!ndolos lo cual pudiera ser un potencial inconveniente que requiere ser evaluado.
En conclusin, el uso apropiado de los cerclajes a0adir! una distinta dimensin a la fijacin de fracturas con clavo intramedular de
$teinmann, pero el mayor problema que tienen esta relacionado con su inapropiado uso y tcnica de aplicacin. +uchos problemas
ocurren por mala eleccin del caso, alambre inadecuado, aflojamiento y por lo tanto perdida del cerclaje, malos nudos y deslizamiento
o rompimiento.
$e deduce entonces, que con una completa comprensin de su uso el ortopedista veterinario especialista en peque0as especies podr!
reducir adecuadamente y estabilizar muchas fracturas, gracias a que estos y los hemicerclajes en conjunto con el clavo intramedular de
$teinmann van a proporcionar una mayor rigidez contra la torsin, la cual no puede ofrecer el clavo actuando como mtodo nico de
fijacin interna,. Por lo tanto, los cerclajes y hemicerclajes podr!n ser de los mejores mtodos de fijacin au"iliar ya que su aplicacin
no es complicada y adem!s por tener un precio muy econmico.
EL U%O DEL CLAVO I#!A4EDULA! DE %#EI4A E HUE%O% LA!"O% DE 2E!!O% 5
"A#O%.
%a cicatrizacin de las fracturas en huesos largos fijados por medio de un clavo intramedular de $teinmann, clavo intramedular de
$teinmann y medio aparato de Kirschner o bien, placas para hueso, ha sido evaluada con base en el funcionamiento postoperatorio del
miembro afectado y se ha observado que la funcionalidad se recupera m!s lentamente con el uso de este clavo, es decir 5.< semanas
para el clavo, ;.6 semanas para el clavo intramedular de $teinmann y medio aparato de Kirschner y -.6 semanas en las placas para
huesos.
Por otro lado tambin se ha evaluado el retorno al uso del miembro da0ado, ya que este es uno de los principales objetivos de la
cirug#a ortopdica en peque0as especies por diferentes razones* los pacientes que permanecen postrados por largos periodos de tiempo
son muy susceptibles a neumon#as, cistitis y lceras por decbito, adem!s de que la falta de uso del miembro afectado predispone a
enfermedad articular, atrofia muscular, rigidez articular, osteoporosis y cicatrizacin retardada; por lo tanto la fractura tardar! m!s
tiempo en sanar. Por esto el regreso temprano a la funcin completa a travs de un corto periodo de hospitalizacin y un r!pido retorno
a la actividad, dar! beneficios al paciente y ventajas econmicas al propietario y adem!s esto compensar! las desventajas del uso del
clavo intramedular de $teinmann en comparacin con los otros implantes, pues aunque este clavo no es el mtodo de fijacin interna
idea, representa en la mayor#a de los casos lo mejor para la reduccin de muchos tipos de fracturas por lo que a continuacin se
e"ponen diferentes alternativas de su uso en los huesos largos de perros y gatos.
A)licacin del clavo intramedular de %teinmann en el fBmur.
%a incidencia de fracturas del fmur es la de alrededor del <87 en la practica veterinaria, siendo este rango m!s alto que para
cualquiera de los otros huesos largos del cuerpo.
'lasificacin de las fracturas femorales*
$e dividen en fracturas del tercio pro"imal, fracturas del tercio medio y fracturas del tercio distal.
l.& Fracturas del tercio pro1imal. estas se dividen en*
aD @racturas por avulsin de la cabeza femoral.
bD @ratura&separacin de la epif#sis femoral pro"imal.
cD @racturas de la cabeza femoral.
dD @racturas del cuello femoral.
eD ,vulsin del troc!nter mayor con o sin dislocacin de la cabeza femoral.
fD 'ombinacin de cualquiera de estas con o sin fractura del cuerpo femoral.
Para todas estas fracturas, el clavo intramedular de $teinmann no resulta muy til por lo que se sugiere evitar su uso.
<.& Fracturas del tercio medio o cuerpo femoral.
Estas fracturas son usualmente el resultado de trauma directo y est!n acompa0adas por varios grados de da0o a los tejidos blando. %os
tipos de fractura son muy variables* transversas, oblicuas, en espiral, mltiples y ocasionalmente en rama verde en los pacientes
jvenes; estas fracturas pueden ser tratadas con diferentes mtodos de fijacin siendo uno de ellos el clavo intramedular de $teinmann.
'uando el clavo de $teinmann es usado como nico mtodo e fijacin, este ser! reservado primariamente para fracturas estables pero
puede ser usado en fracturas inestables slo con au"ilio de fijacin suplementaria tal como el aparato de Kirschner, cerclajes o
hemicerclajes. Por otro lado, el di!metro del clavo ser! apro"imadamente del tama0o de la cavidad medular; esto es posible en el gato
porque el fmur es recto, sin embargo no es del todo aplicable en el paciente a causa de la curvatura craneal de este hueso, por lo que
se recomienda el principio de los tres puntos de contacto mencionado con anterioridad.
El clavo puede ser insertado desde arriba Cforma normgradaD a travs de la fosa trocantrica, o pas!ndolo retrogradamente a travs
del cuerpo femoral entrando por la l#nea de fractura; igualmente el clavo entrar! al segmento distal asent!ndose profundamente en el
hueso esponjoso de la met!fisis para proporcionar mayor rigidez de fijacin. (espus de que el clavo es insertado a la mayor
profundidad, sin penetrar el hueso subcondral se corta tanto como sea posible, o puede ser retra#do Q de pulgada y ser cortado. )n
clavo largo en el !rea gluteal puede predisponer al dolor, a la formacin de seroma y da0o al nervio ci!tico, siendo esto ltimo lo que
ocurre con mayor frecuencia en enclavamiento de fracturas supracond#leas. %a profundidad de insercin se evala mejor tomando
primero una radiograf#a para posteriormente cortar el clavo; en la pr!ctica, la incisin quirrgica pude ser suturada, tomando la
radiograf#a y posteriormente se hacen ajustes para cortar el clavo.
En los pacientes, el fmur generalmente tiene una curvatura craneal, y el clavo intramedular de $teinmann no puede ser insertado a
una suficiente profundidad cuando la fractura ya se encuentra reducida en perfecta aposicin, por lo que la insercin del clavo
distalmente perforando la corteza en la regin de la patela constituye un error comn, el cual deber! ser evitado.
El clavo entra a travs de hueso cortical en la fosa trocantrica y protuye ligeramente lejos del sitio de la fractura, esto sirve como
punto de contacto en el procedimiento de reduccin; a insercin pro"imal tiene la ventaja de localizar el clavo intramedular de
$teinmann cercano al medial del troc!nter mayor. 'on los fragmentos el hueso ligeramente curvados o inclinados caudalmente en el
sitio de la fractura, el clavo puede ser insertado a lo largo la corteza caudal en el hueso esponjoso del e"tremo distal y esto contribuir!
marcadamente a la estabilidad de la fijacin.
3a se dijo que en gatos y adem!s en algunas razas peque0as de perros el fmur es recto y se presta bien a la reduccin anatmica e
insercin del clavo, siendo un clavo de 9L2 de pulgada el tama0o ideal para muchos gatos adultos.
Haramente el nervio ci!tico llega a ser atrapado sobre el e"tremo superior del clavo durante el periodo de convalecencia; si esto ocurre
provocar! dolor e"tremo y el reflejo propioceptivo del miembro estar! disminuido o ausente. Esto es una emergencia y requiere de
intervencin quirrgica inmediata en la que se realizar! cuidadosamente diseccin y segn se requiera, el clavo ser! cortado o
removido.
(espus de la aplicacin el clavo intramedular de $teinmann la actividad deber ser restringida hasta que el proceso de unin cl#nica
sea logrado; la unin ser! evaluada radiogr!ficamente antes de la remocin el clavo la cual se realizar! incidiendo sobre el cabo
pro"imal de este retrallndolo con movimientos rotacionales lentos, esto generalmente se hace bajo anestesia general pero en algunos
casos es suficiente con tranquilizacin y anestesia local .
Clavo intramedular de %teinmann C a)arato de 3irsc*ner o medio a)arato de 3irsc*ner.
El uso del clavo intramedular de $teinmann con aparato de Mirschner es adecuado para incrementar la estabilidad, ya que se reduce el
movimiento y la rotacin en el sitio de la fractura por largo tiempo. Este tipo de fijacin es usada principalmente para las fracturas
oblicuas cortas y fracturas transversas, incluso tambin para fracturas con fragmentacin menor o con presencia de esquirlas. El
procedimiento para insertar el clavo intramedular es el mismo descrito anteriormente; para la aplicacin del aparato de Mirschner, un
clavo de di!metro adecuado es insertado en el fragmento distal y uno en el pro"imal atravesando piel intacta y tejidos blandos; pasaran
cerca del clavo intramedular y se colocar!n apro"imadamente de -8 a -6 grados, uno con respecto al otro y se deber!n penetrar ambas
cortezas con cada clavo; despus de la insercin, los clavos son unidos con conectores a la barra conectora o con acr#lico. %a incisin
ser! suturada antes o despus de la aplicacin del aparato de Kirschner, el cierre despus de la aplicacin tiene la ventaja de permitir la
visualizacin del sitio de la fractura despus de colocar la fijacin.
%a actividad ser! restringida durante el periodo de cicatrizacin y el aparato de Mirschner ser! removido despus de que un callo
primario se haya formado y esto tomar! cerca de cuatro semanas. El clavo intramedular ser! retirado cuando la fractura haya
alcanzado el estado de unin cl#nica.
F!AC#U!A% DEL #E!CIO DI%#AL DEL F84U!.
Fracturas su)racondDleas o fractura-se)aracin de la e)ifDsis distal.
Estas fracturas son relativamente comunes, sobre todo en pacientes jvenes y se ven m!s a menudo en pacientes de = a 99 meses de
edad. El fragmento distal generalmente es desplazado en forma caudal y esto esta acompa0ando de un considerable hematoma. El
objetivo del tratamiento incluye la reduccin anatmica es decir, la recolocacin del fragmento distal en su sitio para que el paciente
pueda mover la rodilla durante el periodo de cicatrizacin.
Para la reduccin, el paciente se coloca en decbito dorsal, se hace una incisin en la piel paralela al borde lateral del tendn patelar y
esta se e"tiende pro"imalmente. %a incisin a travs de la c!psula articular se hace a lo largo del borde lateral del ligamento patelar y
de la patela y es e"tendida sobre el sitio de la fractura.
Para la reduccin con dos clavos intramedulares de $teinmann, estos entraran en el fragmento pro"imal y distal, uno cerca del borde
caudomedial y el otro cerca del borde caudolateral; clavos de di!metro peque0o son usados ya que ellos podr!n ser arqueados a la
forma del hueso cuando sean aplicados en el mismo.
%a fractura es reducida y la rodilla e"tendida para estabilizar el fragmento distal y comprimir el sitio de la fractura. 'uando el clavo se
ha asentado bien en el fragmento pro"imal se intentar! asentarlo adecuadamente en el fragmento distal; el segundo clavo es insertado
de manera similar. %os dos clavos dar!n buena estabilidad contra la rotacin y en general se prefiere esta tcnica ya que proporciona
m!s ventajas que el mtodo de un solo clavo.
Fractura IntercondDlea de fBmur.
Esta es una combinacin de fractura supra e intercond#lea, es decir, adem!s de la fractura de los cndilos hay una l#nea de fractura
entre estos. Esta fractura es relativamente rara y usualmente esta acompa0ada por desplazamiento, e"tenso da0o a los tejidos blandos y
hemartrosis. %a articulacin ser! revisada para descartar da0o a los meniscos o a los ligamentos de la rodilla; adem!s de la reduccin
anatmica, la fijacin r#gida de los fragmentos y un movimiento precoz de la rodilla son esenciales para asegurar un buen retorno a su
funcin.
, travs de una apro"imacin abierta, los cndilos fracturados son reducidos ayudados por unas pinzas de Eulsellum; ya que la
fractura involucra una superficie articular, la reduccin anatmica perfecta es primordial. )n agujero es taladrado transversalmente a
travs de los cndilos para insertar un tornillo para hueso, el cual unir! los cndilos y comprimir! el sitio de fractura Gntercond#lea; de
este modo la fractura es convertida en supracondilea y en este momento los cndilos son unidos al cuerpo del fmur usando dos
clavos intramedulares de $teinmann cruzados reduciendo as# ambas fracturas.
U%O DEL CLAVO I#!A4EDULA! DE %#EI4A E LA #I'IA.
'uando la tibia se fractura, generalmente se encuentra involucrada la f#bula y como las fracturas de tibia tienden a ser de tipo
compuesto, en la pierna deber! colocarse una frula temporalmente hasta que se realice la fijacin interna.
%as fracturas de tibia son vistas en muy diversas formas y numerosos mtodos de fijacin han sido desarrollados para su reparacin.
%a fijacin e"terna y vendajes pueden ser usados en fracturas estables pero son necesarios constantes cuidados y supervisin. +uchas
fracturas de dos fragmentos se prestan bien al enclavado intramedular a travs del uso del clavo de $teinmann con tal de que la
fijacin secundaria Ccerclajes, tornillo, medio aparato de KirschnerD produzca adecuada estabilizacin adicional.
%a fijacin esqueltica es particularmente adaptable a fracturas abiertas, de tal manera que los clavos pueden ser insertados pro"imal
y distalmente al !rea de fractura y la herida quede accesible para su tratamiento.
Clasificacin de las fracturas de la ti4ia.
9. ,vulsin del tubrculo tibial.
<. @racturas del tercio pro"imal*
aD @ractura & separacin de la epif#sis pro"imal.
bD fracturas del e"tremo pro"imal.
-. @racturas del tercio medio o cuerpo de la tibia*
=. @racturas del tercio distal.
aD @ractura&separacin de la epif#sis distal.
bD @ractura del maleolo medial o del maleolo lateral.
Avulsion del tuEBrculo tiEial.
Este tipo de separacin no ocurre frecuentemente y se limita a pacientes jvenes, generalmente a pacientes menores de l8 meses de
edad. El tubrculo tibial tiene su ncleo de crecimiento por separado y se fusiona a la tibia conforme el paciente va madurando.
'l#nicamente el tubrculo separado puede ser palpado y este se encontrara desplazado pro"imalmente; el fracaso en el retorno del
tubrculo tibial a su posicin original resulta en prdida de poder en el msculo cuadriceps y en e"tensin de la rodilla, por lo tanto la
reduccin y la fijacin r#gida deber!n ser realizada inmediatamente. Para la resolucin de este problema el clavo intramedular de
$teinmann no se aplica por lo que se prefiere el uso de alambre de Kirschner, tornillos o bandas de tensin.
Fracturas del tercio )roFimal+
aD @ractura&separacin de la epif#sis pro"imal.
%a epif#sis entera esta generalmente involucrada y la tendencia es la de lu"arse en una direccin caudolateral en relacin al cuerpo de
la tibia. Este da0o puede ser acompa0ando por afeccin a estructuras ligamentosas, en particular al ligamento colateral que puede ir
desde la rotacin hasta una ruptura completa. $i la fractura no es reducida inmediatamente, la funcin y la apariencia se encontraran
alteradas. En algunos casos, la reduccin interna no es esencial o puede ser realizada por tcnicas cerradas; la inmovilizacin es hecha
usando una frula de :homas mantenida por tres semanas sin embargo, si el desplazamiento y la inestabilidad son importantes, se
recurrir! a la fijacin interna.
En muchos casos la reduccin abierta es necesaria para reposicionar la epif#sis correctamente y es cuando se requerir! aplicar el clavo
intramedular de $teinmann o cualquier otro tipo de implante. En este caso, se insertara uno o m!s clavos a travs de la ep#fisis y estos
se dirigir!n distalmente a travs del cuerpo de la tibia para asentarlos en la met!fisis distal. :ambin se recomienda la tcnica de los
tres clavos cruzados cuando el desplazamiento y la inestabilidad de los fragmentos es significativa y pueden predisponer a mala unin
y deformidad de la rodilla.
bD @racturas del e"tremo pro"imal.
%as fracturas que ocurren en el e"tremo pro"imal de la tibia y de la f#bula son generalmente transversas u oblicuas cortas y si el
e"tremo pro"imal esta, dislocado usualmente estar! inclinado caudalmente. En muchos casos la reduccin puede ser hecha por
manipulacin cerrada; la fijacin puede ser realizada por el uso de una frula de :homas o un clavo intramedular de $teinmann que
ser! insertado en el fragmento pro"imal a travs de la cresta tibial dirigindolo caudalmente por el canal mdula. , menudo una
apro"imacin abierta estar! indicada para la reduccin; en este caso la fijacin con el clavo intramedular de $teinmann se realiza de
una forma retrgrada insert!ndolo primero en el fragmento pro"imal teniendo cuidado de no involucrar a la articulacin
femorotibiorotuliana y posteriormente se dirigir! hacia el fragmento distal para asentarlo en la met!fisis; sin embargo la reduccin
normgrada ser! m!s recomendable. Oeneralmente la fijacin au"iliar no es necesaria cuando se utiliza el clavo intramedular de
$teinmann en fracturas de este tipo.
Fracturas del tercio medio de la tiEia.
Puesto que el cuerpo de la f#bula es peque0o y juega un insignificante papel en el soporte del miembro, para propsitos pr!cticos
puede ser omitida su reparacin, por lo que, si las fracturas de la tibia son tratadas apropiadamente, aquellas de la f#bula responder!n
tambin.
%a incidencia de fracturas abiertas de la tibia es m!s alta que en otros huesos largos; estas fracturas si son tratadas adecuadamente
ser!n en apro"imadamente el mismo tiempo que cualquier otro hueso largo. @racturas tibiales en rama verde, algunas fracturas
estables y algunas fracturas en pacientes y gatos muy jvenes pueden ser tratadas usando un vendaje de Hobert Aones o a veces una
frula de :homas sin embargo, la fijacin interna r#gida ofrece mayores ventajas, incluyendo libertad de movimiento de las
articulaciones pro"imal y distal durante el periodo de cicatrizacin.
%a principal consecuencia del uso de un clavo intramedular como nico mtodo de fijacin, es la rotacin de los fragmentos en el sitio
de la fractura; este mtodo de fijacin se adapta particularmente a fracturas oblicuas y m#nimamente a fracturas conminutas de la
tibia. El clavo ser! insertado desde el fragmento pro"imal; el enclavamiento cerrado puede ser usado para aquellas fracturas que
pueden ser reducidas con un m#nimo de manipulacin y trauma a los tejidos blandos del !rea. Por otro lado, una reduccin abierta esta
indicada en el caso de que las fracturas sean dif#ciles y puedan ser manejadas por el uso combinado de un clavo intramedular de
$teinmann y fijacin suplementaria Ccerclaje o fijador e"ternoD.
Para la aplicacin del clavo es ventajoso tener la articulacin femorotibiorotuliana fle"ionada en !ngulo recto, el clavo es entonces
insertado por la piel y a lo largo del borde medial del ligamento patelar entrando en el fragmento pro"imal de la tibia
apro"imadamente a un Q de pulgada del tubrculo tibial e introduciendo el clavo lo m!s caudal posible, este ser! bien asentado en la
met!fisis distal y ser! retra#do cerca de Q de pulgada para ser cortado, de tal manera que no interfiera con el movimiento de la
articulacin femorotibiorotuliana y para que posteriormente pueda ser removido.
Fracturas del tercio distal de la tiEia.
Estas fracturas se observan principalmente en pacientes y gatos inmaduros, en algunos constituye una separacin en la l#nea epifisial,
en otros puede ser una combinacin de fractura y separacin. %a reduccin y la fijacin var#an en cada caso, algunas veces la
reduccin puede ser realizada en forma cerrada a travs de una combinacin de manipulacin y traccin. $i cualquier grado de
estabilidad es obtenido despus de esto, la fijacin puede ser au"iliada usando una frula de +asson o una de :homas. En la fijacin
interna con clavo intramedular de $teinmann este es insertado desde el fragmento pro"imal atravesando toda la diaf#sis e impact!ndolo
distalmente en el fragmento distalR se deber! tener cuidado de no llegar a la articulacin tibiotarsiana para no da0arla.
Fracturas de los maleolos tiEiales.
En estas la aplicacin del clavo intramedular de $teinmann no es til por lo que se recurrir! a otros tipos de implantes para la
reduccin de fracturas en estas porciones del hueso tibial.
El clavo intramedular de %teinmann C medio a)arato de 3irsc*ner.
En fracturas inestables la adicin de medio aparato de Kirschner a la fijacin con clavo intramedular de $teinmann ayuda
marcadamente a la inestabilidad contra la rotacin y esta combinacin puede ser usada para diversos tipos de fracturas. El aparato es
colocado en la cara medial de la pierna; un clavo es insertado en cada uno de los fragmentos pro"imal y distal y cada uno atraviesa
ambas cortezas en un !ngulo de -6 a =6 grados con relacin uno del otro y son unidos por conectores y una barra. El aparato es
removido despus de que un buen callo primario se ha formado Capro"imadamente = semanasD y el clavo intramedular hasta que la
unin cl#nica se haya realizado.
El clavo intramedular de %teinmann con cerclaGes o tornillos.
El uso de cerclajes o tornillos en adicin al clavo intramedular de $teinmann es til en fracturas oblicuas largas o fracturas espiraladas
largas y en ciertas fracturas con esquirlas en mariposa. $e debe realizar una reduccin abierta y esta se hace introduciendo el clavo
desde el fragmento pro"imal de la tibia hasta asentarlo perfectamente en la met!fisis distal, posteriormente se colocar!n los cerclajes o
tornillos conforme se haya decidido.
%os tornillos se deben insertar lejos del centro del hueso para evitar el contacto con el clavo intramedular. El procedimiento es m!s
f!cil en pacientes grandes y se deber!n utilizar tornillos de di!metro peque0o. En ambos casos la fijacin e"terna adicional no ser!
usada; el clavo ser! removido en el momento de la unin cl#nica y los cerclajes o tornillos generalmente ser!n dejados en su lugar.
Clavo intramedular de steinmann en el *umero
%a mayor#a de los fracturas que involucran al hmero son el tercio medio y tercio distal. Fcasionalmente, las fracturas en este hueso
pueden estar acompa0adas por par!lisis del miembro resultante de da0o nervioso. El da0o a nervios puede ocurrir a nivel del sitio de
la fractura o en el ple"o braquial o bien, por ,vulsin de nervios espinales reduciendo un da0o temporal o permanente.
'lasificacin de las fracturas de hmero.
9& @racturas del fragmento pro"imal.
<.& @racturas de tercio medio.
-.& @racturas supracond#leas.
=.& @racturas del cndilo medial o del cndilo lateral humeral.
6.& @racturas intercond#leas.
Fracturas del fra,mento )roFimal.
,D @ractura&separacin de la epif#sis humeral pro"imal.
Este es un da0o poco comn que ocurre en pacientes jvenes antes del cierre de la epif#sis, pudiendo deberse a fuerzas directas o
indirectas C,vulsinD. )sualmente la reduccin cerrada puede ser realizada, particularmente en casos recientes; esta se puede hacer
usando un vendaje de Eelpeau modificado rodeando el pecho y el miembro afectado en fle"in. Por otro lado, una reduccin y
apro"imacin abierta craneolateral puede ser realizada, se hace una incisin longitudinal a lo largo de la superficie craneolateral el
hmero, el msculo braquiocef!lico es reflejado cranealmente y el desplazamiento de los fragmentos es reducido por palanqueo. Para
la inmovilizacin puede ser utilizado el clavo intramedular de $teinmann que va a proporcionar una fijacin m!s r#gida que el simple
vendaje de Eelpeau. %a insercin de este clavo se describir! cuando se revisen las fracturas del tercio medio m!s adelante.
.D @racturas de la met!fisis pro"imal.
$i el desplazamiento esta presente, la reduccin es necesaria porque el fragmento seo o el callo que se formara puede involucrar a la
articulacin o al ple"o braquial y as# limitar el rango e movimiento o alterar la funcin. %a reduccin y la inmovilizacin e"terna son
iguales que las utilizadas en fracturas fisiales, sin embargo muchos casos responden mejor con fijacin interna. Para fracturas
impactadas, la reduccin con clavo intramedular de $teinmann es generalmente satisfactoria y la inmovilizacin e"terna solo es
recomendada como au"iliar. $e hace insertando el clavo en forma normgrada a travs e la porcin m!s dorsal del tubrculo mayor
del hmero para despus dirigirlo en forma distal hasta asentarlo en el cndilo medial.
Fracturas del tercio medio o cuer)o del *Hmero.
'onsiderable sobreposicin resultado de una contraccin esp!stica del msculo braquial es generalmente vista en este tipo de fracturas
donde el fragmento distal generalmente es proyectado cranealmente. %a reduccin cerrada con el uso del clavo intramedular de
$teinmann generalmente es posible, sobre todo en gatos y pacientes peque0os cuando la fractura es de tipo oblicua corta o transversa y
puede ser f!cilmente palpada. %a reduccin puede ser realizada insertando el clavo a travs de la piel en la porcin m!s dorsal del
tubrculo mayor del hmero para posteriormente dirigirlo caudal hacia el fragmento distal, a veces ser! necesario au"iliar la fijacin
con medio aparato de Kirschner. %a reduccin abierta se prefiere generalmente y se realiza en la cara craneolateral; esta apro"imacin
puede ser usada para e"poner el tercio medio y el tercio pro"imal del hueso. $e hace una incisin longitudinal en la piel sobre su cara
craneolateral; generalmente se puede trabajar alrededor de las ramas de la vena cef!lica pero, de preferencia hacerlo lejos de ellas. El
nervio radial corre oblicuamente en el tercio distal del hmero entre la cabeza lateral del tr#ceps y el msculo braquial, por lo que debe
ser localizado y evitado.
$e puede realizar tambin un abordaje medial al cuerpo del hmero y es usado para e"poner la parte distal del tercio medio. se hace
una incisin longitudinal en la piel sobre la superficie distomedial del hueso y con cuidadosa diseccin blanda, el msculo tr#ceps es
reflejado caudalmente y el b#ceps cranealmente; entre estos se ubican los vasos braquiales y sus ramas adem!s de los nervios msculo
cut!neo, ulnar y mediano. %os vasos y nervios son retra#dos craneal o caudalmente con los msculos.
FiGacin con clavo intramedular de %teinmann.
%a principal indicacin para usar un clavo intramedular de $teinmann como nico mtodo de fijacin es para fracturas transversas u
oblicuas cortas. El clavo se inserta generalmente en forma normgrada entrando en el fragmento pro"imal, se perfora a piel y la parte
m!s dorsal del tubrculo mayor en un !ngulo recto a la tangente de la curva del tubrculo; despus es anclado y asegurado hacia la
corteza medial y redirigido para proyectarse distalmente en la cavidad medular.
En fracturas por debajo del tercio medio, el clavo es dirigido para pasar a lo largo de la corteza medial del cuerpo y asentarse bien el
hueso esponjoso del cndilo medial.
Clavo intramedular de %teinmann C fiGacin auFiliar.
En fracturas del hmero a nivel del tercio medio el clavo intramedular de $teinmann puede ser usado con otros mtodos de fijacin
au"iliar, primero es reducida la fractura para insertar el clavo en forma normgrada o retrograda, durante la insercin del clavo en el
fragmento distal, los dos fragmentos son sujetados firmemente en posicin reducida con frceps para hueso; si se deja que uno de los
fragmentos rote sobre el otro durante la insercin del clavo esto resultar! en una prdida de estabilidad para el mismo. (espus de
colocar el clavo, la fijacin au"iliar ya podr! ser aplicada. %os mtodos de fijacin au"iliar son los siguientes*
l.& 'erclajes
<.& /emicerclajes
-.& ,lambre interfragmentario
=.& (os o m!s clavos
6.& :ornillos para hueso
1.& +edio aparato de Kirschner .
Fracturas su)racondDleas.
En fracturas humerales supracond#leas a l#nea de fractura puede variar sin embargo, generalmente pasa a travs del foramen
supratroclear. En pacientes jvenes el da0o puede ser una combinacin de fractura y separacin fisial; aunque la fractura pueda ser
reducida de manera cerrada, una apro"imacin abierta est! generalmente indicada para la aplicacin del clavo intramedular de
$teinmann. %os mejores resultados son obtenidos usando esta fijacin interna r#gida y con movimientos de la articulacin durante el
periodo de convalecencia. Para la reduccin abierta, el abordaje puede ser medial o lateral, o tambin puede hacerse una incisin
longitudinal cercana a la l#nea media en la superficie caudal del codo.
El abordaje medial es usado tambin para fracturas del cndilo humeral medial; una incisin longitudinal es realizada en la piel y en la
fascia sobre la superficie medial del e"tremo distal del hmero. El sitio de la fractura es e"puesto mediante diseccin blanda entre los
msculos b#ceps y tr#ceps; ramas de los vasos braquiales y nervio mediano y ulnar se encuentran en el !rea y deber!n ser evitados
durante la diseccin. El abordaje lateral, con ligeras diferencias es usado para fracturas del cndilo lateral de hmero y tambin para la
remocin del proceso ancneo no unido.
%a incisin en piel es hecha a lo largo de la cresta epicondilar; la cabeza lateral del tr#ceps es proyectada caudalmente y el sitio de la
fractura es e"puesto a travs de la separacin del msculo e"tensor carporadial; con pocas e"cepciones, la fractura se localiza distal al
nervio radial. %a insercin del clavo intramedular de $teinmann se hace en forma retrograda a travs de la l#nea de fractura
dirigindolo hacia el cuerpo del hmero hasta salir por el tubrculo mayor para posteriormente hacer a alineacin de los fragmentos y
asentarlo en el epicndilo medial. Este tipo de fijacin permitir! la rotacin en el sitio de la fractura a menos que esta sea au"iliada
con otro tipo de fijacin secundaria.
Ftro mtodo es insertar el clavo de la misma manera y au"iliarlo con un clavo de di!metro m!s peque0o cruz!ndolo del epicndilo
lateral hacia la corteza medial del cuerpo del hmero ancl!ndolo pro"imalmente a la l#nea de fractura; otra alternativa ser#a realizar el
mismo procedimiento pero utilizando preferentemente un tornillo para hueso esponjoso.
Fracturas del e)icndilo medial o lateral.
%as fracturas del epicndilo lateral ocurren con mayor frecuencia que en el epicndilo medial. (urante el procedimiento de reduccin
el clavo intramedular de $teinmann no se usa, por lo que no se har! ninguna descripcin de el en este caso pero se remite al lector al
pr"imo cap#tulo.
Fracturas intercondDleas en # o en 5.
Este tipo de fracturas ocurre con m!s frecuencia en pacientes maduros y generalmente son el resultado de un trauma de tipo
rotacional; la contraccin esp!stica de los msculos del miembro proyecta al radio y la ulna pro"imalmente entre la porcin medial y
lateral ya fracturadas del cndilo. %a reduccin anatmica perfecta de la superficie articular fracturada con fijacin r#gida y
movimientos tempranos del codo son necesarios para recuperar la funcionalidad de la articulacin. %a reduccin abierta por una
apro"imacin transolecraneana caudal proporciona mejor visualizacin del !rea de la fractura; este abordaje de buena e"posicin de la
superficie caudal del e"tremo distal del hmero incluyendo la trclea, los cndilos y el proceso ancneo Ctcnica de +ostosMyD en la
cual se hace una incisin longitudinal en la piel en el aspecto caudolateral del codo, la piel y la fascia son ambas reflejadas medial y
lateralmente a la l#nea de incisin y de esta manera quedan e"puestos el olecranon, la insercin del tr#ceps y el cndilo humeral, se
hace una perforacin en el olecranon y se inserta un tornillo para hueso en su aspecto m!s pro"imal, esto permite reemplazarlo
perfectamente despus de la reparacin de la fractura a travs de la aplicacin de una banda de tensin; posteriormente el olecranon es
ostectomizado ya sea con sierra para hueso o con sierra de Oigli se separa junto con sus inserciones musculares y es reflejado
pro"imalmente como una unidad. %a insercin el msculo ancneo y la c!psula articular son separadas del borde supracondilar medial
y reflejadas lateralmente.
Para realizar la reduccin primero es necesario retirar el hematoma formado para visualizar los epicndilos y que estos sean reducidos
por medio de uno o dos frceps de Eulsellum. $e puede insertar dos alambres de Kirschner transversamente para ayudar a la
estabilidad y posteriormente colocar un tornillo para hueso cortical transcondilarmente el cual comprimir! los epicndilos uno contra
el otro producindose as# una reduccin anatmica perfecta de la superficie articular de los cndilos a lo largo de la l#nea de fractura.
3a que se ha realizado la reduccin de estos y se ha transformado la fractura en una de tipo supracondilea, se proceder! a la reduccin
con el clavo intramedular de $teinmann como ya se mencion en las fracturas de este tipo.
EL CLAVO I#!A4EDULA! DE %#EI4A E EL !ADIO.
%as fracturas del radio y la ulna constituyen del 2.6 al l8.67 de todas las fracturas vistas en pacientes y gatos; uno o ambos huesos
pueden estar rotos en diferentes lugares; las fracturas diafisiales que involucran ambos huesos son comnmente vistas y las fracturas
del radio distal y la ulna son las terceras en importancia encontradas en el paciente y el sitio de fractura m!s comn del antebrazo.
El manejo de fracturas de radio y ulna ha sido considerado como dif#cil. En un estudio, fracturas que involucraban el radio y la ulna
comprendieron el 187 de las faltas de unin; otro estudio m!s actual reporta el 687. %as fracturas del tercio distal de radio y ulna
est!n asociadas con una alta incidencia de unin retardada o falta de unin que ha sido relacionada con el precario aporte sangu#neo de
esta !rea en pacientes de raza peque0a, teniendo las razas miniatura y las de juguete m!s problemas.
%a fijacin de fracturas en razas gigantes tambin es dif#cil a causa de su gran peso y las fuerzas colocadas en la fractura y en los
aparatos de fijacin.
(iferentes mtodos de fijacin han sido utilizados para la reduccin de fracturas en el radio y en la ulna, mencion!ndose entre ellos al
clavo intramedular de $teinmann, sin embargo cada mtodo presenta sus ventajas y desventajas inherentes. En un estudio realizado, l6
fracturas fueron reparadas con clavo intramedular de $teinmann y muchas complicaciones fueron vistas en l< de los l6 casos C287D,
las cuales incluyeron angulacin, distraccin, rotacin, osteomielitis, enfermedad articular degenerativa de la articulacin del carpo y
el codo, unin demorada y la falta de unin fueron vistas en ; de los casos y en = de estos se requiri de fijacin alternativa o de
amputacin. %a funcin ltima en casos que fueron seguidos, se consigui en - de estos consider!ndose como buena, aceptable en un
caso y pobre en cuatro de ellos.
)n paciente requiri de fijacin alternativa recuperando gran parte de su funcionalidad despus de habrsele aplicado una placa para
hueso.
Ftro estudio m!s actual realizado por Ham#rez Cl522D, informa que en 1 casos con panartrosis realizada con clavo intramedular de
$teinmann se encontr osteomielitis en un 2-7, fracaso del implante en un 117 y falta de unin en un 687.
%as formas de enclavamiento intramedular han sido utilizadas en el paciente para la reparacin de fracturas de el radio y la ulna con
resultados desfavorables en la mayor#a de las veces ya que entre otras cosas se obtiene una pobre estabilidad rotacional usando un solo
clavo intramedular de $teinmann, aunque esto ha sido evitado con el uso mltiple de clavos dentro del canal medular en conjuncin
con cerclajes, tambin ha sido neutralizada esta inestabilidad rotacional con fijacin e"terna en pacientes de raza peque0a, sin
embargo, la fijacin de este tipo puede causar atrofia y refractura si es dejada por m!s de = semanas. El clavo intramedular de
$teinmann puede interrumpir parcial o completamente el suministro sangu#neo medular destruyendo la mayor fuente de nutricin del
hueso; esto, en combinacin con el da0o al suministro sangu#neo periostial puede causar cicatrizacin retardada o falta de unin.
'uando el clavo intramedular de $teinmann cruza la placa de crecimiento puede causar cierre prematuro; ambas articulaciones, la del
codo y la carpo&radio&ulnar, son comprometidas por el clavo cuando este entra al canal medular del radio ya que es recto, no
importante si llega en forma normgrada o retrograda a estas articulaciones, por lo que esto puede desencadenar una enfermedad
degenerativa articular o sublu"acin.
Por lo tanto, se concluye que el uso el clavo intramedular de $teinmann, en general produce pobres resultados. El tipo de fractura, el
lugar, edad del paciente o tama0o del paciente, no tienen efecto directo sobre el resultado final; as# que este clavo deber! ser evitado a
menos que se aplique en forma mltiple o en conjuncin con cerclajes. Por otro lado se han usado placas, para
huesos en pacientes jvenes con buenos resultados, lo que significa otra alternativa al igual que el aparato de Kirschner para la
resolucin de fracturas en estos huesos de pacientes maduros y en desarrollo.
LA E0#!ACCI DEL CLAVO I#!A4EDULA! DE %#EI4A.
!A"O% DE UIO CLIICA
El rango de unin cl#nica es variable, pero si es posible calcularlo en una determinada fractura de huesos largos de pacientes y gatos,
sin embargo esto va a depender de diversos factores los cuales se mencionaran m!s adelante.
%a unin cl#nica se refiere a aquel periodo de tiempo en el proceso de reparacin de una fractura, cuando la cicatrizacin ha
progresado a tal punto que el hueso ha recuperado gran parte de su resistencia contra las fuerzas e"ternas, de tal manera que la fijacin
ya podr! ser removida; este periodo de tiempo varia dependiendo del tipo de fijacin usada por lo que fracturas inmovilizadas y
reducidas con fijacin e"terna, con fijacin esqueltica o clavo intramedular de $teinmann, o clavo intramedular de $teinmann y
cerclajes, cicatrizan con el desarrollo de un callo seo interno y e"terno. Por otro lado, las fracturas inmovilizadas con placas para
hueso, cicatrizan por la formacin de un callo interno adem!s de abundante proliferacin de callo alrededor de la placa lo cual podr#a
considerarse como una forma de reaccin de rechazo contra un cuerpo e"tra0o ya que, por lo general las placas permanecen por
tiempos prolongados en su sitio.
?o se puede afirmar que un mtodo de fijacin sea sea mejor a otro, cada mtodo tiene su lugar, indicaciones y contraindicaciones;
sin embargo para cualquiera de ellos y en particular para el clavo intramedular de $teinmann se deben considerar los factores que se
enlistan a continuacin en relacin al tiempo de unin cl#nica*
9D 5ipo de fractura. $i es simple o compuesta, si es cerrada o e"puesta, si es con desplazamiento o sin desplazamiento; todas estas
caracter#sticas y muchas m!s influenciaran de manera importante el tiempo de unin cl#nica C1,9-,95D.
<D )ocalizacin de la fractura. Este tambin es un factor muy importante ya que dependiendo de la porcin del hueso afectado y del
manejo quirrgico que se le de, el tiempo de unin cl#nica se prolongara o se reducir!, por ejemplo, sanara m!s r!pidamente
una fractura de la epif#sis que una de la diaf#sis. %as fracturas producidas en huesos largos que est!n ampliamente rodeados
por masa musculares como el fmur en su tercio medio curaran con mayor rapidez que las producidas en huesos largos de
localizacin casi subcut!nea como lo es la tibia o las que se producen a nivel de las articulaciones. %as avulsiones epifisiarias
cicatrizan en la mitad del tiempo apro"imadamente que las fracturas metafisiarias del mismo hueso en pacientes de la misma
edad. Por otro lado, las fracturas oblicuas muy largas y las fracturas en espiral de la diaf#sis de huesos largos curan m!s
r!pido que las fracturas transversas debido a que aquellas posen una superficie m!s amplia.
-D 'dad del paciente. %a cicatrizacin sea ser! m!s r!pida en pacientes jvenes que en adultos, por lo tanto, la unin cl#nica tambin
se llevara a cabo m!s r!pido; sin embargo, si no se siguen estrictamente los principios b!sicos de la cirug#a moderna,
entonces la unin cl#nica de la fractura llevara m!s tiempo de lo esperado sin importar la edad del paciente.
=. Desplazamiento inicial en la fractura. %as fracturas sin desplazamiento curan apro"imadamente con la mitad del tiempo del que
se llevan las fracturas cuyos fragmentos est!n desplazados; esto se debe a que mientras m!s se desplazan los fragmentos
seos, mayor ser! el da0o al periostio, al suministro sangu#neo y tejidos blandos de alrededor, por lo que el tiempo de
cicatrizacin y el tiempo de unin cl#nica de la fractura ser! m!s prolongado predisponiendo esta situacin a futuras
complicaciones.
6. Irrigacin sangu*nea de los fragmentos del hueso fracturado. $i ambos fragmentos del hueso, conservan la mayor parte de su
aporte sangu#neo, la fractura cicatrizar! r!pidamente sin tener ningn problema, siempre y cuando no haya ninguna
complicacin; sin embargo, si uno o ambos de los fragmentos perdiera gran parte del aporte sangu#neo, la unin cl#nica no se
realizar#a hasta que se haya revascularizado, independientemente de la rigidez de la inmovilizacin o del tipo de implante que
se haya utilizado.
1. 6istoria de la fractura. Esto se refiere al momento desde que se produjo la fractura* las circunstancias en que sucedi, el manejo
que se haya dado desde entonces, el tiempo que lleva, si se ha aplicado alguna terapia local o sistemica, si e"isti o no la
infeccin, si es la primera o ya ha tenido otras intervenciones quirrgicas y si la fijacin es adecuada o se ha interrumpido por
fracaso del implante. :oda esta informacin es necesaria adem!s de conocer el estado general del paciente por si ha sufrido
otro traumatismo serio que comprometa su vida.
;. )apso de tiempo desde +ue se realizo la reduccin y la fi7acin actual de la fractura hasta +ue se retira el implante. Este
factor es el que dar! un par!metro del tiempo de la unin cl#nica.
2. (so funcional +ue el miem4ro ha tenido desde la fi7acin. Esto es importante tomarlo en cuenta debido a que si el paciente no ha
recibido los cuidados adecuados, la unin cl#nica se demorar! pues como se sabe, la reduccin quirrgica solo proporciona un
68 7 del "ito en la recuperacin anatmica y funcional del hueso y por lo tanto del miembro afectado; el otro 68 7 lo
representan los cuidados que se le den al paciente y la disposicin por parte del propietario para au"iliar en la recuperacin de
este y por lo tanto, la reduccin en el periodo de unin cl#nica del hueso fracturado.
5. 5ipo de fi7acin. En el caso particular del clavo intramedular de $teinmann y de los cerclajes si se siguen las indicaciones
necesarias, el tiempo de unin cl#nica se llevara a cabo de acuerdo a los promedios apro"imados que se enlistan m!s adelante.
98. 'stado general de salud del paciente. )na enfermedad sistmica o carencial o el mismo efecto del traumatismo podr!n retardar
el proceso de reparacin sea y por lo tanto el de unin cl#nica, ya que el organismo estar! ocupado en atender los problemas
m!s importantes o vitales que se hayan suscitado.
Ftra consideracin importante que se debe de sumar a los factores antes mencionados, ser! llevar control radiogr!fico peridico del
miembro afectado para ir evaluando el proceso de unin cl#nica. Oeneralmente se recomienda tomar dos proyecciones, una
craneocaudal y una lateral; estos estudios se deben realizar como control postoperatorio primero cada mes y posteriormente cada tres
meses dependiendo del tipo de fractura, la reduccin quirrgica realizada y de las complicaciones que se hayan presentado durante la
operacin. Estas placas radiogr!ficas ser!n un indicador confiable del proceso de cicatrizacin que aunado a la signolog#a cl#nica del
paciente, ser! una muestra de que la unin cl#nica se ha realizado o esta por concluirse.
En el momento que ocurre una fractura suceden cambios importantes en los tejidos del !rea inmediata y la rapidez de los procesos de
reparacin y de unin cl#nica est!n influenciados por todos los factores ya mencionados. El cirujano ortopedista tiene poca influencia
sobre factores tales como edad, car!cter de la fractura, estado de los tejidos blandos del rededor y ciertas enfermedades seas locales
o sistmicas. Ftros factores desfavorables y que si est!n bajo control del cirujano ortopedista son una pobre o mala reduccin de la
fractura, inadecuada inmovilizacin, trauma e"cesivo durante el procedimiento quirrgico y carencia de los procedimientos aspticos
adecuados; estos retardar!n en gran medida el tiempo de unin cl#nica e incluso podr!n interrumpir el proceso de reparacin de la
fractura. 'uando todos los factores mencionados est!n en orden y la fractura ha sido tratada y atendida ptimamente, la edad del
paciente ser! el nico factor que m!s influenciar! en el tiempo de la unin cl#nica.
El proceso de unin cl#nica de los fragmentos de un hueso fracturado y la correcta cicatrizacin de este, debe estarse revisando a
travs de un cuidadoso e"amen cl#nico ortopdico y del e"amen radiogr!fico peridico. El e"amen ortopdico Cver cap#tulo de e"amen
f#sico ortopdicoD debe realizarse cada vez que se requiera revisar al paciente y este consiste en observarlo primero en din!mica,
observando su desplazamiento, si hay claudicacin o no, o si e"iste alguna deformidad en el miembro afectado y no olvidar la actitud
del paciente mientras se desplaza. Posteriormente se revisar! en est!tica, primeramente si se le aplic alguna frula, observar el estado
de esta y al retirarla vigilar que el clavo de $teinmann no haya migrado y que la piel y el resto del miembro se encuentren en buen
estado; posterior a esto, se aplicar!n fuerzas de fle"in, torsin y compresin para determinar la ausencia de dolor y principalmente de
movimiento en la l#nea de fractura. $i an se detecta inestabilidad a la palpacin y por el dolor manifestado por el paciente. Por el
contrario, si no hay manifestaciones de desplazamiento ni de dolor en el sitio de la fractura se podr! pensar que la fractura esta en v#as
de consolidacin lo cual se ratificara con los estudios radiogr!ficos indicados en los cuales habr! que observar la presencia del callo
seo adem!s de una tnue l#nea de fractura, puesto que la unin cl#nica precede a la consolidacin radiogr!fica.
En esta etapa ya se podr#a retirar el implante, sin embargo esto no quiere decir que el hueso ya este listo para soportar cualquier fuerza
ni tampoco que haya recuperado su resistencia normal ya que el proceso de reparacin sea an no se ha completado, por lo que
deber! seguir siendo protegido contra tensiones e"cesivas hasta que la consolidacin de la fractura, es decir, la consolidacin
radiogr!fica se haya logrado. Esto se ratificar! en las radiograf#as por la presencia de callo seo que rodea completamente la fractura y
que incluso, rellena la l#nea de fractura Ccallo intercorticalD Cver capitulo de estructura y funcion seaD.
El restablecimiento de la cavidad medular en las fracturas de huesos largos y el restablecimiento de las trabculas en el hueso
esponjoso de las met!fisis tambin son pruebas radiogr!ficas de que la unin cl#nica y por lo tanto la consolidacin, se ha realizado y
la remodelacin del hueso esta en proceso. $in embargo, la completa consolidacin se lograr! en tiempos variables dependiendo de
todos los factores ya se0alados y de los cuidados postoperatorios que se le brinden al paciente y adem!s se vuelve a insistir en llevar a
cabo un control radiogr!fico cada tres meses por los siguientes seis a doce meses despus de haber retirado el implante y
posteriormente, cada a0o con el propsito de revisar las articulaciones del miembro afectado, tanto la articulacin distal como la
pro"imal, pues muchas veces se producen cambios biomec!nicos en estas articulaciones cuando e"isti una mala unin de los
fragmentos seos, sobre todo cuando estos no recuperaron su angulacin o alineacin normal.
.rashear C9516D manifest que un estado de falta de unin e"iste cuando la reparacin de un hueso fracturado se ha detenido
completamente por una u otra causa, y que por lo tanto, se requiere de otra cirug#a para obtener una unin satisfactoria de los
fragmentos; sin embargo, esta situacin es dif#cil de definir ya que requiere de una combinacin de signos cl#nicos y radiogr!ficos
para poderla identificar. Por otro lado, la unin demorada indica un largo periodo de cicatrizacin sea y por lo tanto de unin cl#nica;
esto es usual para fracturas en las cuales no se han tomado en cuenta uno o varios de los factores ya mencionados.
$i por alguna razn la unin cl#nica no se realiza en manera satisfactoria y se considera que la fijacin ha fracasado, se producen
diferentes circunstancias las cuales se mencionan a continuacin.
9. (nin. Este se refiere al "ito en la fijacin es decir, una fractura cl#nicamente unida* este termino se reserva para describir una
fractura que se ha unido, es usado generalmente para el estado en que los e"tremos de los fragmentos del hueso se han unido
completamente, en otras palabras la fractura esta completamente unida m!s no consolidada.
<. 8ala unin. Es una fractura cicatrizada pero que anatmicamente sus fragmentos est!n incorrectamente alineados por lo tanto, el
miembro no estar! en su posicin apropiada, por ejemplo, cuando el cuerpo de un hueso largo ha cicatrizado anguladamente
en vez de hacerlo en l#nea recta o cuando una fractura supracondilea ha cicatrizado sin una adecuada continuidad de las
superficies articulares.
-. (nin demorada. En esta situacin el hueso cicatriza pero lo hace lentamente y en un periodo m!s prolongado de lo normal, esto
se puede deber a deferentes circunstancias tales como deficiente tcnica de reduccin, implantes inapropiados, poca
cooperacin por parte del paciente, y complicaciones sistmicas que alteren o retarden el proceso de reparacin, tales como
enfermedades metablicas o deficiencias nutricionales adem!s, la presencia de infeccin tambin puede retardar el proceso de
unin cl#nica y provocar un largo periodo de recuperacin.
=. Falta de unin. Esta es otra situacin que se refiere al fracaso en el proceso de unin cl#nica; ocurre cuando uno de los fragmentos
del hueso o ambos han fracasado en unirse o en osificarse. El tipo de cicatrizacin que ha ocurrido puede variar desde un
simple puente cartilaginoso que ha fracasado en osificarse a un tejido fibroso conectivo, o hasta la total ausencia de
formacin de puentes de callo seo que por m!s que espere, no llegar! a haber unin de los fragmentos del hueso fracturado;
todo lo anterior pude deberse b!sicamente a un insuficiente aporte sangu#neo, a una e"cesiva prdida de periostio, a una mala
coaptacin de los fragmentos o al retiro de esquirlas producidas durante el traumatismo; otra causa de falta de unin al igual
que en unin retardada es la infeccin.
6. 9seudoartrosis. Esta es la formacin de una falsa articulacin o pseudoarticulacin en la cual los e"tremos seos se articulan
dentro de una c!psula articular fibrosa semejante a una verdadera c!psula articular. %a causa de la formacin de estas
pseudoartrosis son los e"tremos seos que permanecen sin unirse por mucho tiempo sin formacin de callo seo por
circunstancias indeterminadas, por lo cual se formaran superficies cartilaginosas en cada uno de los e"tremos permitindoles
as# el libre movimiento.
Para concluir se e"pone a continuacin un cuadro en el cual se anotan los tiempos de unin cl#nica utilizando el clavo intramedular de
$teinmann, estando estos correlacionados con ciertos rangos de edad de los pacientes.
'D#D ($I:$ C);$IC#
8 a < meses < a = semanas
< a 1 meses = a 2 semanas
1 a 9< meses 2 a 91 semanas
9< o m!s meses 91 a -< semanas.
Estos rangos no son del todo e"actos; sin embargo, son un buen marco de referencia para tener una apro"imacin m!s acertada de los
tiempos de unin cl#nica en pacientes de diferentes edades, ya que tomando en cuenta los factores antes mencionados, estos rangos
tendr!n que variar.
Hesumiendo, la unin de la fractura usualmente se completa en ocho a doce semanas despus de la colocacin del implante en
pacientes adultos; en pacientes jvenes este tiempo se puede reducir como ya se indico y es necesario seguir al paciente muy de cerca,
especialmente si es de raza gigante. ,s# que el clavo puede ser removido antes que el hueso lo envuelva al terminar el crecimiento.
%os clavos intramedulares tipo $teinmann son removidos generalmente despus de que las radiograf#as muestran puentes periostiales
evidentes y despus de que algn grado de remodelacin sea es notado en el mismo callo, en otras palabras, el callo estar!
reabsorbindose y no proliferando en el tiempo que el clavo sea removido. Puesto que la redondez del clavo es una limitante para la
inmovilizacin de la fractura, una considerable cantidad de callo periostial es algunas veces notada en las radiograf#as, este callo esta
probablemente relacionado al movimiento en la l#nea de fractura y formara un fuerte puente que la cruza uniendo los fragmentos lo
cual produce un resultado deseable.
%a remocin del clavo intramedular de $teinmann es realizada con el uso de anestesia general o con sedacin y anestesia local o tan
solo con anestesia local, dependiendo de la zona anatmica en la que se trabaje. $e hace una incisin justamente por encima de la
regin donde se e"terioriz el clavo durante la cirug#a, al hacer esto tambin se perforar! la c!psula del absceso asptico que se forma
por la presencia del e"tremo pro"imal del clavo observ!ndose la salida de un tejido graso que deber! ser retirado antes de e"teriorizar
el clavo; a continuacin se tomar! con unas pinzas de e"traccin o alicates el e"tremo pro"imal del clavo.
(espus de ser localizado se jalar! haciendo movimientos rotacionales y paralelos al eje longitudinal del hueso y ya estando afuera el
implante, se sutura piel con uno o dos puntos separados simples con nylon.
Es importante que el grado de estabilidad rotacional sea determinado en el momento de la cirug#a puesto que la inmovilizacin
adicional a travs del uso de cerclajes o hemicerclajes, o la fijacin e"terna con vendajes o frulas puede ser til para limitar la
rotacin de los fragmentos del hueso fracturado. Por otro lado, aunque se intente mantener inmvil al paciente, se procurar!
proporcionar movimiento activo y temprano a las articulaciones y masaje a los msculos de la e"tremidad afectada.
2LACA% 5 #O!ILLO% 2A!A HUE%O
(entro de la pr!ctica medico quirrgica en las peque0as especies, los problemas ortopdicos representan un =8 7 de esta, las fracturas
y sus opciones para repararlas constituyen uno de los problemas diarios a los que se enfrentan los profesionales dedicados a esta
especialidad, lo cual nos alienta a mejorar el conocimiento en esta !rea.
(el total de los casos presentados en la pr!ctica ortopdica en un 287 de estos, la etiolog#a es un traumatismo directo, causado por
veh#culos automotores, en la mayor#a de las veces se genera una gran fuerza sobre la estructura sea, dando como resultado una
fractura conminuta, en la que la mejor solucin es la aplicacin de un implante met!lico como lo pueden ser las placas y los tornillos.
)n grupo de cirujanos en $uiza la ,rbeitsgemeinschaft fSr Fsteosynthesfragen C,FD conocida m!s tarde en %os Estados )nidos de
?orteamerica como ,ssociation for the $tudy of Gnternal @i"ation C,$G@D, ahora es reconocida mundialmente como #&3#0IF
C,sociacin para el estudio de la fijacin internaD, la cual ha desarrollado una tcnica con la que se obtiene una reconstruccin
anatmica funcional, una estabilizacin r#gida, logrando una cicatrizacin por primera intencin o primaria y la prevencin de la
enfermedad de las fracturas gracias a un restablecimiento precoz del funcionamiento del miembro afectado, teniendo movimientos
indoloros de los msculos y de las articulaciones.
%o anteriormente mencionado le da una gran ventaja a esta tcnica sobre la fijacin intramedular en sus diferentes modalidades C'lavo
de $teinmann, clavo de Hush, 'lavo de KuntscherD con la que no se logra una fijacin tan r#gida y mucho menos una compresin en la
l#nea de fractura; esto origina una cicatrizacin por segunda intencin con una subsecuente proliferacin de callo seo, prolongando el
tiempo de recuperacin de la funcionalidad del miembro afectado.
Clavo Rush
El grupo #&3#0IF, ha trabajado durante <8 a0os en investigacin de la osteos#ntesis en el ramo veterinario y la documentacin
e"haustiva de los casos ha permitido la valoracin de los resultados llegando a la conclusin de que cuando estos son negativos, es por
un error de indicacin o de tcnica. En este cap#tulo, se describen los diferentes tipos de implantes e"plicando las ventajas, las
desventajas e indicaciones de su uso as# como una descripcin de cada paso, estos, son ilustrados por esquemas para lograr una
correcta aplicacin de los diferentes tipos de tornillos y de placas; luego, la pr!ctica, la e"periencia y el sentido comn dar!n el 687
de la habilidad restante para que el cirujano ortopedista de peque0as especies logre el dominio de esta tcnica.
'on esto, se quiere dar a entender que la tcnica #&3#0IF no es la panacea, ya que tambin tiene sus desventajas, pero en muchos de
los casos, hasta hoy en d#a es una de las mejores opciones en la osteos#ntesis de algunas de las fracturas como lo son las fracturas
intraarticulares.
Esta tcnica tiene tambin sus desventajas econmicas ya que se requiere hacer una inversin considerable para la obtencin del
instrumental m#nimo necesario para la aplicacin de los implantes met!licos, lo que por los beneficios que brinda, resulta en una
inversin redituable.

HI%#O!IA DE LA% 2LACA% 4E#ALICA% E LA FI/ACIO I#E!A.
,ntes de 95-; el tratamiento de las fracturas en las peque0as especies fue hecho principalmente con yeso y otros tipos de frulas y
vendajes, entre este entonces y mediados de los sesentas, la fijacin con frulas de $tader y de Kirschner&Ehemer, las suturas de los
huesos y de vez en cuando una placa de $herman o de %ave se sumaban al armamento ortopdico veterinario. %os resultados
anatmicos funcionales fueron menores que los deseados en muchos de los casos y fue muy comn la falta de unin, la mala unin y
la anquilosis articular.
El puente en el tratamiento de las fracturas entre los
pacientes humanos y las peque0as especies que requer#an de
una cirug#a ortopdica, empez a ser edificado en los a0os
cuarentas por KSntscher con su trabajo e"perimental sobre el
enclavado intramedular en los perros.
En 95=- el (r. Knoll y el (r. /ans Billinegger, trataron el
primer caso cl#nico de enclavado intramedular en un fmur
canino.
'on estos antecedentes, en 9562 un grupo de cirujanos
suizos form la ,rbeitsgemeinschaft fSr
Fsteosynthesefragen C,FD, conocido m!s tarde en %os
Estados )nidos como ,ssociation for the $tudy of Gnternal
@i"ation C,$G@D definiendo los principios biomec!nicos para
la obtencin del "ito en la fijacin interna de las facturas as#
como el implementar estos principios con la creacin de un
sistema completo de instrumentos e implantes de acero
ino"idable Choy en d#a tambin de titanioD. ,l aplicar esta investigacin en forma e"perimental el laboratorio de cirug#a en (avos,
$uiza, se logr el objetivo de la tcnica #&3#0IF* lograr un retorno r!pido de la funcionalidad sea despus del tratamiento de la
fractura por medio de una reduccin anatmica e"acta y estable conservando el aporte sangu#neo al hueso afectado a travs de un
ejercicio precoz sin la necesidad de usar una fijacin e"terna.
El objetivo de la tcnica #&3#0IF fue ratificado con m!s de 988,888 casos cl#nicos tratados en .erna, $uiza.
En 9516 la tcnica #&3#0IF empez a ser aplicada en los Estados )nidos de norteamrica por los doctores Aaques Aenny, .ruce
/ohn y /oPard Hosen.
En 9515, los doctores .ruce /ohn, Bade F. .rinMer, (ieter Preur, (onald Piermattei y Aaques Aenny, entre otros, con el fin de
difundir la tcnica, desarrollaron cursos para veterinarios en .ettlach y (avos, $uiza, as# como en la )niversidad Estatal de Fhio en
los Estados )nidos.
%a introduccin de esta tcnica en el medio veterinario fue por el gran impulso del doctor @ritz $traumann siendo #&3#0IF,
reconocida internacionalmente.
%os principios originales de la tcnica #&3#0IF no difieren entre la utilizada en peque0as especies, en grandes especies y en
humanos, esto ha sido claramente demostrado por los an!lisis de la documentacin del tratamiento de miles de animales fracturados.
CUADO U#ILI$A! LA #ECICA AOIA%IF.
El cirujano ortopedista debe contar con el instrumental e implantes adecuados para lograr una buena reduccin y fijacin de los
diferentes tipos de fracturas en huesos de cualquier tama0o, con una buena documentacin de cada uno de los casos tratados por l
para la comparacin y evaluacin del uso de las diferentes tcnicas e implantes.
,lgunos de los principios que debe dominar el cirujano ortopedista son la histolog#a y la cicatrizacin sea Cver cap#tulo de estructura
y funcin del huesoD.
EL I%#!U4E#AL U%ADO 2A!A LA A2LICACIO DE LA% 2LACA% 5 DE LO% #O!ILLO%.
El arte de la cirug#a ortopdica es altamente influenciado por la calidad de los instrumentos utilizados por el cirujano. El instrumental
no hace al cirujano, pero un buen equipo puede ayudar a que el cirujano haga un mejor trabajo.
#&3#0IF al iniciar esta nueva tcnica de fijacin interna r#gida tuvo que desarrollar un instrumental especial para darle a los cirujanos
las opciones suficientes para resolver todo tipo de problemas en el tratamiento de las fracturas, falta de uniones, osteotom#as y
artrodesis.
En 9515, el grupo #&3#0IF de la rama veterinaria desarroll, prob y aprob implantes e instrumentos para las necesidades del
cirujano ortopedista veterinario, ya que en ese
entonces tan slo se empleaba el instrumental para
cirug#a ortopdica en humanos. ,s# fue como nacieron
los implantes de tama0os reducidos que cubr#an las
necesidades para el tratamiento de las fracturas de los
perros, placa con tornillo -.6 mm de di!metro y de los
gatos, placa con tornillos de <.; mm de di!metro.
+!s tarde la placa de tornillos =.6 mm de di!metro que
en un principio fue dise0ada para los humanos se
utiliz en perros y las placas con tornillos -.6 y <.;
mm desarrolladas originalmente para perros y gatos
respectivamente, fueron adaptadas para su uso en
humanos.
(espus de ocho a0os de investigacin se logr
satisfacer la mayor#a de los requerimientos para la
cirug#a ortopdica en peque0as especies, pero hac#an
falta instrumentos adicionales para efectuar una
cirug#a atraum!tica adem!s de lograr una reduccin y
fijacin preliminar de los fragmentos para lo cual se
desarrollaron instrumentos especiales como el taladro
neum!tico y las grifas para torcer placas C@iguras ==D.
Para la osteos#ntesis en razas miniatura se desarroll el equipo para la aplicacin de tornillos de <.8 y 9.6 mm de di!metro con
miniplacas
EL CUIDADO DEL I%#!U4E#AL
:anto el instrumental #&3#0IF como los implantes se han fabricado con acero ino"idable del mismo tipo ,G$G -91&%, el cual no
muestra ningn indicio de corrosin si se le trata cuidadosamente. El instrumental bien tratado tiene una duracin casi ilimitada.
%a preparacin del instrumental si se realiza ptimamente constar! de los siguientes puntos*
1. (esinfeccin.
2. %impieza.
. Enjuague.
!. $ecado.
". %ubricacin.
Desinfeccin.
(espus de una operacin tanto sptica como asptica, el instrumental debe introducirse en una solucin desinfectante antes de su
limpieza. /ay que tener cuidado con el desinfectante que se utilice pues hay unos que tienen poco efecto en el proceso de limpieza o
este ser! superfluo.
Es bueno conocer que se pueden tener problemas en la limpieza debido a la coagulacin de la albmina provocada por algunos
desinfectantes.
Lim)ie&a
%a limpieza de cada instrumento puede realizarse manualmente con un cepillo adecuado y agua con detergente que disuelva la sangre
y la albmina.
$e recomienda el uso de cepillos de nylon y cepillos redondos de distintos di!metros, nunca deben de utilizarse cepillos de acero ya
que estos deterioran la superficie y aceleran la formacin de "ido.
%os instrumentos con componentes tubulares, por ejemplo las gu#as para brocas, se lavan con cepillos redondos y se enjuagan con
agua a chorro.
%os tejidos y las esquirlas de hueso incrustadas en las brocas y machuelos, se eliminan con una aguja o con una hoja de bistur#.
%os instrumentos que constan de varios componentes, como las gu#as de broca para las placas de compresin din!mica CP'(D y los
medidores de profundidad entre otros, siempre se desmontan para su limpieza.
En todo lo referente a la limpieza, hay que poner especial atencin en los instrumentos con cuerda y anclaje r!pido. ?o deber! dejar
ningn residuo de sangre, ya que esto podr#a bloquear el instrumento al secarse durante la esterilizacin.
,l limpiar los instrumentos agudos o punzocortantes Cbrocas, machuelos, elevadores de periostioD, se debe tener cuidado especial con
los cantos cortantes por lo que se recomienda su limpieza por separado.
%as cajas y sus bandejas deben desinfectarse y limpiarse despus de cada operacin, si estas est!n sucias. estas cajas son fabricadas de
aluminio por lo que no soportan el contacto con desinfectantes que contengan sales de metales pesados.
EnGua,ue del instrumental.
+uchos de los productos de desinfeccin y de limpieza utilizados hoy en d#a son muy agresivos y frecuentemente ocasionan corrosin
en la superficie de los instrumentos como consecuencia de los restos que se han secado sobre ellos. Por lo que para el mantenimiento
ptimo del instrumental hay que efectuar un enjuague b!sico con agua.
%ecado del instrumental.
%os instrumentos no deben dejarse hmedos innecesariamente mucho tiempo, pues corren un elevado riesgo de sufrir corrosin, slo
en caso que se esterilicen inmediatamente de nuevo, se puede desistir del secado el cual puede ser frot!ndolos con un pa0o suave, o
calent!ndolos en el autoclave.
LuEricacin del instrumental.
Para garantizar un mantenimiento ptimo del instrumental, deber!n lubricarse todos los instrumentos con componentes deslizantes,
articulaciones, cuerdas y anclajes r!pidos despus de una cirug#a. Esto se lleva a cabo con lubricante #&3#0IF.
Lim)ie&a C mantenimiento de los im)lantes.
%a desinfeccin de los implantes sucios que no fueron utilizados se realiza por separado del instrumental y la limpieza se har! con un
cepillo blando para luego enjuagar con ter, una vez realizado esto, se evita tocarlos con la mano directamente para no contaminarlos
con grasa y se seca con pa0o suave, acto seguido, se coloca el implante en la envoltura protectora o en la caja de implantes.
)na caja de tornillos sucia representa un problema de limpieza, por lo que deber! evitarse ensuciarla, para esto, no se deber! tocar con
guantes manchados de sangre y si llegara a ensuciarse, se tendr! que realizar una desinfeccin y limpieza frot!ndola con un pa0o y
enjuag!ndola con agua. El secado se realiza calent!ndola en el autoclave.
%os implantes nuevos no deben de limpiarse antes de su uso y deber!n estar guardados en su envoltura protectora hasta su
esterilizacin, la cual deber! realizarse con el empaque abierto por sus e"tremos antes de la esterilizacin. %os implantes deben ser
tocados e"clusivamente con guantes.
U%O% 5 CLA%IFICACI DE LO% #O!ILLO%
E"isten tornillos con diferentes dise0os de la cabeza, el cuerpo, el ncleo y la cuerda, :ales dise0os son debidos a la e"istencia de dos
tipos diferentes de estructuras seas, la cortical y la esponjosa, con base en esto, se han desarrollado los tornillos para hueso cortical y
los tornillos para hueso esponjoso con la finalidad de lograr un sostn ptimo y poderoso en el hueso C@igura 6-D.
#O!ILLO% 2A!A HUE%O E%2O/O%O.
%os tornillos para hueso esponjoso tienen un ncleo delgado y la cuerda es profunda C@igura 6=D con el fin de tener mayor superficie
de contacto con el hueso esponjoso y as# aumentar el poder de sostn del tornillo.
E"isten dos tipos de estos tornillos, uno con cuerda completa y otro que tiene una porcion sin cuerda llamada cuerpo. E"isten
en diferentes longitudes y por su dise0o, tienen un poder de sostn muy bajo en el hueso cortical, otro de sus inconvenientes
es que al tratar de retirarlos, pueden causar problemas si no son de cuerda completa y producir la ruptura del tornillo, esto es
debido a la acumulacin de hueso slido al rededor del cuerpo del tornillo
b. El tornillo se romper! en la unin de la cabeza con el cuerpo, siendo lo m!s comn la deformacin del orificio de la cabeza
por la fuerza aplicada con el desarmador.
#O!ILLO% 2A!A HUE%O CO!#ICAL
Estos tornillos fueron dise0ados para ser usados donde el hueso cortical predomina. %a cuerda de este tipo de tornillo no es tan
profunda como la de los tornillos para hueso esponjoso y siempre la presentar! en todo lo largo C@igura 6-D.
FI/ACI DE LO% #O!ILLO%
Para aplicar un tornillo en el hueso, es indispensable seguir esta secuencia*
1. /acer el orificio con el taladro CtaladrarD.
2. ,vellanar la superficie sea CavellanarD.
. +edir la profundidad del orificio.
!. /acer la cuerda en el hueso CmachuelearD.
". Gnsertar el tornillo.
.. ,justar el tornillo.
Hecordando que en cualquiera de estos pasos, es posible cometer errores tcnicos que pueden acarrear una compresin insuficiente o
que el implante se afloje con la subsecuente perdida del mismo.
El uso del taladro.
Para hacer el orificio de cuerda, la broca ser! del mismo di!metro del ncleo del tornillo C@igura 66D y en caso que se necesite un
orificio por donde deslice libremente, la broca deber! tener el mismo di!metro de la cuerda del tornillo
%a broca deber! ser usada con su respectiva gu#a para obtener la e"actitud en la perforacin y prevenir que la broca resbale sobre la
superficie conve"a del hueso,
)na broca despuntada nunca deber! de ser usada pues incrementa la friccin entre el metal y el hueso producindose calor y necrosis
sea, el cirujano al conocer esto debe tratar de compensar el filo inadecuado de la broca incrementando la presin durante el taladrado,
pero no en e"ceso pues la broca se doblar! y as# aumentar! el di!metro del orificio lo que traer! como consecuencia una disminucin
del poder de sostn del tornillo.
Ftra de las recomendaciones para un buen uso del taladro es cuando la broca est pr"ima a la superficie e"terna de la corteza distal,
la velocidad del taladro deber! ser disminuida para evitar una ruptura del hueso cortical adem!s de evitar da0o a los tejidos blandos
adyacentes. $iempre que se haga una perforacin, es conveniente irrigar la broca y el orificio con solucin de Hinger, una vez hecho el
orificio se deber!n retirar las pel#culas de hueso del surco de la broca para proceder a hacer otra perforacin.
El uso del avellanador.
%a corteza es escariada usando el avellanador con el objeto de incrementar el !rea de contacto entre la cabeza del tornillo y el hueso,
lo anterior se hace para evitar microfracturas de la superficie cortical al comprimir el tornillo contra el hueso, siendo dificil de lograr
en perros de razas muy peque0as jvenes y en gatos, debido a que la corteza es muy delgada y se romper! a la fijacin del tornillo,
ocurriendo lo mismo cuando el !rea avellanada sea muy profunda.
El avellanado no debe hacerse en !reas donde el hueso sea esponjoso, pues la corteza es muy delgada y el hueso es suave, en este caso
es recomendable el uso de arandelas para distribuir la fuerza que ejerce la cabeza del tornillo sobre la superficie sea en un !rea mayor
El avellanado se hace antes de medir la profundidad del orificio .
4edicin de la )rofundidad del orificio.
Para conocer la longitud del tornillo requerida se utiliza un medidor de profundidad que tiene una escala la cual dar! en mil#metros la
longitud e"acta del tornillo que se utilizar! C@igura =;aD, y si en el orificio se inserta un tornillo con efecto de compresin
interfragmentaria o un tornillo de fuerza en una placa de compresin din!mica CP'(D, la longitud del tomillo ser! de < a - mm m!s
largo que lo indicado por el medidor de profundidad
El uso del mac*uelo.
El machuelo usado adecuadamente, corta, limpia y da la forma precisa a la cuerda del hueso, con esto se obtiene un m!"imo contacto
entre el hueso y la cuerda del tornillo. %os tornillos para hueso cortical nunca deber!n usarse sin hacer un machueleado en todo el
orificio del hueso y en los de hueso esponjoso la cuerda deber! ser cortada solamente en la corteza delgada que cubre el hueso
esponjoso con el fin de guiar el tornillo correctamente.
Es bueno tener en mente que cada di!metro de tornillo requiere del di!metro apropiado de machuelo, adem!s que este
siempre deber! ser usado con una gu#a para proteger los tejidos blandos y mantenerlo alineado en la direccin correcta para
insertarlo, esto es especialmente necesario en huesos con corteza delgada y una gran cavidad medular ya que si el machuelo
se desplaza fuera del eje longitudinal del orificio, e"istir! gran dificultad para encontrar el orificio de la corteza distal, en
tales casos, un giro continuo destruir! la cuerda hecha en la corteza distal
%a cuerda es hecha con un movimiento en direccin de las manecillas del reloj y cuando el hueso es de corteza gruesa y densa se
recomienda una vuelta en direccin de las manecillas del reloj y un cuarto de vuelta en sentido contrario a las manecillas del relojT,
esto es con el fin de limpiar los restos del hueso de la cuerda del machuelo y acumularlos en los surcos longitudinales del citado
instrumento.
'uando la cuerda del hueso se rompe, lo m!s probable es que se deba a la aplicacin de una fuerza e"cesiva o a la falta de apreciacin
de la calidad del hueso. Esta situacin se corrige usando un tornillo m!s grueso o una tuerca, esta ltima tiene la gran desventaja que
demanda e"teriorizar la corteza opuesta. )na mejor solucin es hacer un nuevo orificio a un lado del original.
El machuelo es introducido hasta que la punta salga de < a - mm por la corteza distal, el cirujano debe estar seguro de esto cuando
siente un decremento en la resistencia a la rotacin o por la profundidad del orificio que se mide en el machuelo antes de su insercin.
El machuelo se retira por rotacin en direccin contraria a las manecillas del reloj teniendo cuidado de no alterar la direccin ya que
esto da0ar#a la cuerda recin hecha en el hueso.
'omo se puede ver, el uso del machuelo requiere de un empleo delicado del mismo, por esto se recomienda seguir todos los pasos de
forma manual y sin ayuda de un taladro.
La introduccin de los tornillos.
%os tornillos deber!n ser introducidos cuidadosamente en la misma direccin del orificio taladrado y machuelado. (e otra forma la
cuerda de la corteza pro"imal se romper!
El tornillo deber! ajustarse para dar una adecuada compresin, pero no demasiado pues la cuerda se puede romper.
,l fijar una placa, los tornillos deber!n ser asentados propiamente y luego se ajustar!n hasta que el hueso lo permita, teniendo en
mente que la diferencia entre la fuerza requerida para ajustar el tornillo y la requerida para romper el hueso es m#nima.
CLA%IFICACI #8CICA DE LO% #O!ILLO%
%os tornillos est!n divididos en tres grupos* tornillos grandes, peque0os y minitornillos. %os grandes y peque0os est!n incluidos en el
equipo de placas grandes y placas chicas respectivamente y tienen una cabeza esfrica con entrada he"agonal mientras que los
minitornillos, incluidos en el miniequipo para placas que sol#an tener cabeza con depresin cruciforme hoy en d#a ya poseen cabeza
he"agonal,
%os tornillos son nombrados en mil#metros de acuerdo al di!metro de la cuerda.
#O!ILLO% "!ADE%
%as caracter#sticas que poseen en comn estos tornillo son* una cabeza esfrica con un orificio he"agonal de -.6 mm de di!metro.
,qu# se incluyen los tornillos para hueso esponjoso de 1.6 mm Cel di!metro de la cuerda es de 1.6 mmD y para hueso cortical de =.6
mm C@igura 19 y 1<D. %a cabeza llena el orificio de las placas de =.6 mm, estos tornillos requieren de un desarmador he"agonal de =.6
mm. avellanador y machuelo de =.6 mm gu#a para broca y medidor de profundidad grande.
#O!ILLO% 2E1UEJO%
El grupo de tornillos peque0os es el m!s importante para el uso en peque0as especies y consiste en tornillos para hueso esponjoso de
=.8 mm. y de cuerda completa de -.6 mm. C@iguras 1- y 1=D; para hueso cortical de -.6 mm y <.; mm C@iguras 16 a 11D.
Figura .. :ornillo para hueso esponjoso de =.8 mm.
a. *l cuerpo tiene ..( mm de dimetro.
b. El di!metro de la cabeza es de 1 mm. con orificio he"agonal de <.6 mm.
c. El di!metro de la cuerda es de = mm. mientras que el del ncleo correspondiente es de 9.5 mm.
d. El orificio se hace con una broca de <.8 mm.
e. El machuelo es de -6 mm.
Figura .!. :ornillo para hueso esponjoso de -.6 m.
a..El di!metro de la cabeza es de 1 mm.
b. 'on un orificio he"agonal de <.6 mm.
c. El di!metro de la cuerda es de -.6 mm y tiene un ncleo de 9.5 mm.
d. %a broca para el orificio de cuerda tiene un di!metro de <.8 mm.
e. 3 su machuelo correspondiente es de -.6 mm.
f %a broca para el orificio de deslizamiento es de -.6 mm.
Figura .". :ornillo para hueso cortical de -.6 mm.
a. *l dimetro de la ca!eza es de # mm. con orificio "e&agonal de ..I mm.
b. El di!metro de la cuerda es de -.6 mm. y el del ncleo es de <.= mm.
c. %a broca para el orificio de cuerda tiene <.6 mm.
d. 3 su machuelo correspondiente es de -.6 mm.
e. %a broca para el orificio de deslizamiento es de -.6 mm.
Figura ... :ornillo para hueso cortical de <.; mm.
a. El di!metro de la cabeza es de 6 mm. con orificio he"agonal de <. 6 m m.
b. El di!metro de la cuerda es de <.; mm, y el de4 ncleo es de 9.5 mm.
c. %a broca para el orificio de cuerda tiene < mm.
d. 3 su machuelo correspondiente es de <.; mm.
e. %a broca para el orificio de deslizamiento es de < ; mm.
El tornillo para hueso cortical de -.6 mm puede ser utilizado en placas de compresin din!mica de -.6 mm, placas de doble gancho
para osteotom#a intertrocantrica, placas para triple osteotom#a plvica y otras placas especiales.
%os tornillos para hueso cortical de <.; mm son usados con P'( de <.; mm y para placas de peque0os fragmentos. El instrumental
necesario para la aplicacin de los tornillo peque0os es* el destornillador he"agonal de -.6 mm avellanador y medidor de profundidad
y los instrumentos dise0ados para el tama0o espec#fico de cada tornillo son el machuelo y las gu#as para placas de compresin
din!mica. $iempre hay que poner especial atencin en el machuelo y el tama0o del tomillo C@igura 1;D .
Figura .<. E"isten dos tipos muy parecidos de tornillos de -,6 mm. que tienen que ser distinguidos por completo.
a. El tornillo para hueso cortical de -,6 mm cuyo ncleo tiene <.= mm. de di!metro usando una broca de <.6 mm y su
machueo correspondiente.
b. El tornillo para hueso esponjoso de -.6 mm. con cuerda completa y un ncleo de 9.5 mm. el que es usado con una broca de
<.8 mm. para el orificio de cuerda y su machuelo correspondiente.
c. $i desea hacer un orificio de deslizamiento se utilizar! una broca de -.6 mm. para ambos tornillos.
4II#O!ILLO%
%os minitornillos son hechos de dos medidas* de < mm y de 9.6 mm, estos tornillos no est!n incluidos en el tama0o est!ndar C@igura
12 y 15D sino en el miniequipo el cual es muy usado para fracturas de razas miniaturas y en huesos muy peque0os de regiones distales
de las e"tremidades de razas grandes.
Figura .=. +initornillos de <.8 mm.
a. *l dimetro de la ca!eza es de 7.$ mm. con una depresin cruciforme, a"ora "an sido sustituidos por una
ca!eza "e&agonal.
b. El di!metro de la cuerda es de <.8 mm con un ncleo de 9.- mm.
c. %a broca para el orificio de cuerda es de 9.6 mm.
d. El machuelo correspondiente es de <.8 mm.
e. %a broca para el orificio de deslizamiento es de <.8 mm.
Figura .>. +initornillo de 9.6 mm.
a. *l dimetro de la ca!eza es de (.$ mm. con una depresin cruciforme, a"ora "an sido sustituidos por una
ca!eza "e&agonal.
b. El di!metro de la cuerda es de 9. 6 mm con un ncleo de 9 mm.
c. %a broca para el orificio de cuerda es de 9. 9 mm.
d. El machuelo correspondiente es de 9.6 mm.
e. %a braca para el orificio de deslizamiento es de 9.6 mm.
%os minitornillos ya tienen el orificio he"agonal. %os tornillos corticales de < mm son usados en combinacin con las P'( de < mm,
+iniplacas en I%I o en I:I de < mm y en placas rectas. Para esto es necesario el instrumental apropiado tratado anteriormente.
CLA%IFICACIO DE LO% #O!ILLO% DE ACUE!DO A %U FUCIO.
%os tornillos pueden ser usados en los fragmentos seos para comprimirlos, efecto de compresin interfragmentaria, mantenerlos en
su posicin anatmica o para fijar las placas.
EL #O!ILLO CO EFEC#O DE CO42!E%IO I#E!F!A"4E#A!IA
El tornillo con efecto de compresin interfragmentaria se desliza a travs del orificio del fragmento pro"imal y en la corteza distal la
cuerda se sostiene, as# mientras el tomillo es ajustado, los fragmentos son comprimidos tino contra el otro.
EL #O!ILLO 2A!A HUE%O E%2O/O%O AC#UADO CO EFEC#O DE CO42!E%I I#E!F!A"4E#A!IA+
)n prerrequisito del tornillo para hueso esponjoso con efecto de compresin interfragmentaria es que el cuerpo liso ocupe el
fragmento pro"imal y la cuerda el fragmento distal.
E"isten dos tcnicas diferentes para dar compresin interfragmentaria con tornillos para hueso esponjoso que pueden ser seleccionadas
dependiendo de la situacin de la fractura*
#. @ijacin del tornillo despus de la reduccin e"acta de la fractura.
)os fragmentos son reducidos y mantenidos en una posicin anatmica con la ayuda de unas pinzas para "ueso y un
alam!re de <irsc"ner. *l dimetro del orificio se "ar de la misma medida del ncleo del tornillo y luego se mide la
longitud con el medidor de profundidad para posteriormente mac"uelear el "ueso. e coloca el tornillo con el cuerpo ms
largo que el orificio del fragmento pro&imal y se procede a a+ustarlo 05igura :$1.
Figura <?. @ijacin del tornillo despus de la reduccin e"acta del fragmento.
a. )a fractura es reducida inicialmente con pinzas para reduccin de
fragmentos y un alam!re de <irsc"ner para evitar rotacin.
b. , travs del otro orificio de la gu#a para broca Ca una distancia de 6 98
mm.D se hace un orificio con una broca de <. 8 mm.
c. (espus de que el orificio ha sido medido y machuelado se coloca un tornillo para hueso esponjoso de =.8 mm. y se ajusta,
el alambre de Kirschner se corta y se dobla.
@. @ijacin del tornillo haciendo el orificio en el fragmento pro"imal antes de la reduccin de la fractura.
'on esta tcnica, el orificio en el fragmento pro"imal es hecho en el centro de la superficie de la l#nea de la fractura, los fragmentos
son posicionados y mantenidos e"actamente en su lugar con unas pinzas para reduccin y alambre de Kirschner para insertar la broca
en el orificio pro"imal y perforar el fragmento distal. (espus de medir la longitud del orificio, se hace la cuerda de 6 a 98 mm y se
aplica un tornillo para hueso esponjoso con el cuerpo m!s largo que el orificio del fragmento pro"imal.
$i la superficie de la fractura esta cerca de una articulacin, el tornillo se fijar! paralelo a la superficie articular. Este mtodo permite
un perfecto asentamiento del tornillo, especialmente en fracturas intercond#leas del hmero C@igura ;9D.
Figura 2. @ijacin del tornillo haciendo el orificio en el fragmento pro"imal
antes de la reduccin de la fractura.
a. En los casos en que la posicin del tornillo es menester como en las fracturas intercond#leas humerales, el tornillo se fijar!
en el centro de la trclea y para estar seguro de hacerlo, lo mejor es realizar la perforacin de la superficie de la l#nea de la
fractura hacia la superficie condilar.
b. %a fractura es reducida y fijada temporalmente con pinzas para reduccin y alambre de Kirschner y acto seguido, se inserta
la broca en el orificio del fragmento pro"imal para perforar el fragmento distal.
c. 'uando la l#nea de fractura es recta, conviene evitar la rotacin con un alambre de Kirschner despus de perforar y aplicar
el tornillo.
EL #O!ILLO 2A!A HUE%O CO!#ICAL CO EFEC#O DE CO42!E%I I#E!F!A"4E#A!IA.
%os tornillos para hueso cortical con efecto de compresin interfragmentaria, se usan en fracturas diafisiarias, pero tambin pueden ser
usados en fracturas de las met!fisis y ep#fisis ya que en perros adultos, el hueso esponjoso de los cndilos humerales puede ser tan
denso que es ventajoso usar un tornillo para hueso cortical con efecto de compresin interfragmentaria. Este tipo de tornillo, al tener la
cuerda completa, es necesario perforar del mismo di!metro de la cuerda del tornillo el fragmento pro"imal, a este orificio se le conoce
como orificio de deslizamiento.
%a cuerda del tornillo se fija en el orificio de la corteza distal y al ajustarlo, la cabeza comprimir! el fragmento pro"imal contra el
fragmento distal C@igura ;<D pero si la cuerda se hace en ambos fragmentos, la compresin interfragment aria no se
#ECICA% DE !EDUCCIO 5 FI/ACIO CO #O!ILLO% CO EFEC#O DE CO42!E%IO
I#E!F!A"4E#A!IA
E"isten tres diferentes mtodos para aplicar tornillos de compresin interfragmentaria en diferentes situaciones de las fracturas.
1. @GA,'GF? 'F? :FH?G%%F %FOH,?(F E% E@E':F (E 'F+PHE$GF? G?:EH@H,O+E?:,HG, (E$P)E$ (E %,
HE()''GF? (E %, @H,':)H,.
%a fractura se reduce y se fija temporalmente con unas pinzas de reduccin o con cerclajes para hacer el orificio de
deslizamiento y el orificio de cuerda en las cortezas correspondientes y se aplica el tornillo cuando los orificios tengan una
direccin oblicua para hacer el orificio con el mismo di!metro del ncleo del tornillo.
c. Para aumentar el !rea de contacto entre la cabeza del tornillo y la superficie sea de contacto entre la cabeza del tornillo y
la superficie sea, se avellana el orificio.
d. $e mide la longitud del orificio con el medidor de profundidad.
e. $e hace la cuerda en el fragmento distal.
f. El tornillo apropiado es colocado.
2. @GA,'GF? (E% :FH?G%%F (E 'F+PHE$GF? G?:EH@H,O+E?:,HG, ,?:E$ (E %, HE()''GF? (E %,
@H,':)H,.
/ay situaciones donde es ventajoso hacer primero el orificio de deslizamiento C@igura ;6D y otros donde es m!s conveniente hacer
primero el orificio de cuerda, la segunda opcin es la preferida si la corteza distal tiene la punta muy aguda C@igura ;1D, de ser as#, hay
que tener cuidado en que la distancia del borde del orificio a la l#nea de fractura sea por lo menos del di!metro del tornillo C@igura ;;D,
de lo contrario el hueso se fracturar! al momento de la perforacin.
. E% )$F (E (F$ 8 +,$ :FH?G%%F$ 'F? E@E':F (E 'F+PHE$GF? G?:EH@H,O+E?:,HG, E? @H,':)H,$ E?
E$PGH,%.
En fracturas en espiral, dos o m!s tornillos son siempre necesarios para lograr su estabilizacin C@iguras ;2 y ;5D.
Figura <=. :cnica para la compresin interfragment aria en la di!fisis usando dos tornillos.
a. El primer tornillo se coloca haciendo el orificio de cuerda en el fragmento distal.
b. (espus de la fijacin preliminar de la fractura con pinzas de reduccin, se coloca el centrador de perforacin en el orificio
de cuerda y se hace el orificio de deslizamiento para evitar un desplazamiento y dislocacin deU fragmento, el eje longitudinal
de la broca deber! de formar un !ngulo recto Cdireccin perpendicular a la l#nea de la fracturaD.
c. (espus de que el orificio de cuerda ha sido avellanado, se mide la profundidad + mismo y se coloca el tornillo para
hueso cortical.
El orificio de deslizamiento para el segundo tornillo se hace despus de que se remueven las pinzas para hueso.
d. El casquillo dentado se coloca en el orificio de deslizamiento para hacer el orificio de cuerda de la corteza distal.
e. %a fijacin de la fractura oblicua con dos tornillos con efecto de compresin interfragmentaria logra que esta sea
homogenea en toda la l#nea de fractura.
El tornillo con efecto de compresin interfragmentaria, cuando se usa en fracturas diafisiarias, la direccin es de vital importancia para
lograr una presin uniforme en toda la l#nea de fractura y as# evitar un desplazamiento de los fragmentos, para esto los tornillos son
colocados en una direccin perpendicular a la l#nea de fractura como se ilustra en la @igura 28,29 y 2<. El nmero de tornillos usados
deben ir de acuerdo a la longitud de la l#nea de fractura y efectuar una presin uniforme, la cual se asegura con el uso de un tornillo de
d#!metro menor en cada e"tremo de la l#nea de fractura.
2LACA% 2A!A HUE%O.
%as placas son implantes met!licos de varios tama0os y formas con diferentes funciones que se utilizan para la estabilizacin de las
fracturas aplic!ndolas sobre la superficie sea y fij!ndolas con tomillos.
'A%E% 2A!A LA FI/ACI CO 2LACA%.
#. %a mayor#a de las veces es necesario moldear las placas para que tengan un #ntimo contacto con la superficie sea, para lograrlo se
utiliza previamente una banda de aluminio que se presiona sobre la superficie sea obteniendo la forma del hueso, otra forma es por
comparacin en una radiograf#a del hueso normal opuesto, despus la placa se dobla y se le da torsin con la prensa y con las grifas,
respectivamente C@igura 2-D.
@. %a palabra pre&doblado indica una peque0a curvatura de la placa sobre la l#nea de fractura, se hace con el objetivo de lograr mayor
compresin de los fragmentos seos C@igura 2=D, por abajo de la curva de la placa debe haber un espacio de 9 a < mm con el hueso. %a
placa se fijar! empezando a colocar los tornillos de los e"tremos hacia el centro as# la placa quedar! en tensin y los fragmentos bajo
compresin C@igura 26D.
a. *n una superficie sea cncava, la placa se moldea para que a nivel de la lnea de fractura quede un espacio
de 3 a . mm. entre la placa y el "ueso.
b. $i los tornillos son aplicados alternadamente comenzando en los e"tremos de la placa hacia el centro de la misma, la
corteza distal estar! bajo compresin,
CLA%IFICACI DE LA% 2LACA% DE ACUE!DO A %U FO!4A
E"iste un nmero muy variado en tama0os y tipos de placas tales como las placas anchas, angostas, anguladas y placas de compresin
din!mica.
2LACA% DE O!IFICIO% !EDODO%
%as placas de orificios redondos de =.6 mm ya sea ancha o angosta, requer#an del aparato de tensin para lograr la compresin a"ial
C@igura 21D este tipo de placas dejaron de usarse cuando apareci la P'(, hoy en d#a ya no se fabrican m!s.
2LACA% #U'ULA!E%
Este tipo de placas recuerda una seccin longitudinal de un tubo de acero y gracias a su contorno curvo, obtienen la rigidez suficiente,
pero menor a la rigidez de una P'(. $i ese contorno es destruido por doblar la placa para aplicarla a una superficie sea, la rigidez
disminuir! marcadamente o se perder! por completo. %os l#mites de la placa deber!n quedar apoyados sobre el hueso, esto ocurrir!
cuando la curvatura del hueso sea mayor a la de la placa
2LACA% DE CO42!E%I DI64ICA -2CD.
%a P'( es un implante especial, desarrollado por la ,FL,$G@, para lograr compresin en la l#nea de fractura y estabilizacin en la
misma. %a compresin se logra al ajustar los tornillos colocados en los orificios especialmente dise0ados.
E"isten tres tama0os de P'( en el equipo para peque0as especies y la P'( de < mm que se encuentra en el miniequipo. %as placas
son llamadas de acuerdo al tama0o del tornillo para hueso cortical utilizando para fijarla al hueso como en los tipos de placas ya
vistos. 'ada tama0o de placa necesita una gu#a especial para la broca.
4ODO DE ACCIO.
El orificio de la placa es caracter#stico y va de acuerdo a los principios biomec!nicos del plano inclinado
C@igura 25D, si un tornillo es colocado a cada lado de la l#nea de fractura con la parte imperforada de la
placa sobre la misma, al ajustar los tornillos, los fragmentos seos se mover!n longitudinalmente y la
placa obtendr! tensin y la l#nea de fractura
$i la compresin no es suficiente, se puede repetir el mismo procedimiento en el orificio contiguo de
cada lado de la placa.
#ECICA DE FI/ACIO.
'ada tama0o de placa tiene su propia distancia de compresin, la mayor distancia que puede ser comprimida por la placa en la l#nea de
la fractura usando dos tornillos de fuerza a cada lado de esta se muestra a continuacin*
Para placa de <.; mm V -.< mm.
Para placa de -.6 mm V = mm.
Para placa de =.6 mm V = mm.
Para usar una P'( adecuadamente es necesario emplear dos gu#as para broca, una gu#a de fuerza la cual tiene un anillo amarillo en el
segmento rugoso con un orificio e"cntrico y la gu#a neutral de anillo verde con un orificio central. ,mbas son usadas con la flecha
que tiene grabada apuntando hacia la l#nea de la fractura C@igura 59D.
'ualquiera de los cuatro tipos de placas C< mm, <.; mm, -.6 mm y =.6 mmD ?ecesitan su gu#a especial para broca pues estas deben
embonar perfectamente en el orificio de la placa, de lo contrario no se lograr! la debida compresin. %a gu#a de fuerza es usada
generalmente una sola vez a cada lado de la l#nea de la fractura, pero si la compresin obtenida no es la deseada se puede aplicar otro
tomillo de fuerza a cada lado de la l#nea de fractura.
$i los tornillos de fuerza son aplicados correctamente, se lograr! una presin de 18 Kg. fuerza en placas de =.6 mm, si esta presin es
mayor, el hueso puede romperse o los tornillos se pueden doblar.
%os tornillos de fuerza siempre se aplicar!n lo m!s cercano a la l#nea de
VE#A/A% 1UE '!IDA LA 2CD.
El dise0o del orificio de la placa permite una angulacin del tornillo sobre los -8 grados de desviacin a"ial y 9= grados de desviacin
lateral, esto permite posicionar los tornillos, cruzar la l#nea de fractura y fijarla con efecto de compresin interfragmentaria C@igura
5-D.
DE%VE#A/A% DE LA 2CD.
Es indispensable tener las gu#as adecuadas para cada tama0o de placa, esto quiere decir cuatro diferentes gu#as, <.88 mm, <.; mm, -.6
mm y =.6 mm.
$on pocas las fracturas en las que se puede aplicar compresin din!mica. %a fractura ideal ser#a una fractura transversa, sin esquirlas y
el hueso con unas cortezas gruesas, Estas caracter#sticas las deber! poseer el paciente con tejido seo maduro el cual es lo
suficientemente duro para soportar la compresin de la l#nea de fractura.
Es necesario que el cirujano tenga la e"periencia y habilidad en la colocacin de los tornillos de fuerza y la suficiente sensibilidad de
la consistencia del hueso, pues si se aplica un e"ceso de compresin en la l#nea de fractura, pueden fracturarse los fragmentos o
doblarse los tornillos de fuerza.
,l no haber callo seo aparente radio gr!fi c amente, o cicatrizacin primaria, es dificil determinar el momento en que se logr la
unin cl#nica, consolidacin de la fractura, pudiendo refracturarse el hueso al retirar el implante, por consiguiente, la placa se e"traer!
al tiempo m!"imo del rango de unin cl#nica. Eer cuadro 6.
E(,( :GE+PF PF$:FPEH,:GHGF
P,H, HE:GHF (E% G+P%,?:E
,ntes de - meses = semanas.
(e - a 1 meses < & - meses.
(e 1 a 9< meses - & = meses.
(espus de 9 a0o 6 & 2 meses.
Cuadro ". Hango de unin CcicatrizacinD cl#nica
2LACA% 2A!A 2E1UEJO% F!A"4E#O%
@ueron originalmente dise0adas para la cirug#a de la mano en humanos. ,l ser placas delgadas, deber!n ser usadas en huesos donde
hay poca fuerza, tales como la esc!pula, pelvis y algunas veces en huesos peque0os de partes distales de las e"tremidades. %as placas
para peque0os fragmentos son de diferentes formas para un mejor tratamiento de diferentes tipos de fracturas, estas son usadas con
tornillos de <.; mm
4II2LACA%.
%as placas para minifragmentos, fueron dise0adas para ser usadas con tornillos para hueso cortical de < mm y aplicarlas en razas
miniaturas y gatos.
Para hacer un buen uso de este tipo de implantes, el cirujano necesita e"periencia y un buen pulso. (entro de las miniplacas tambin
se encuentran las P'( con su gu#a especial para taladro
2LACA% E%2ECIALE%.
,lgunas placas han sido desarrolladas para propsitos especiales en cirug#a humana, en la pr!ctica de la cirug#a ortopdica en
peque0as especies se usan e"itosamente incluyendo las placas para reconstruccin C@igura 51D de -.6 y <.; mm.
CLA%IFICACIO DE LA% 2LACA% DE ACUE!DO A %U FUCIO.
'ada una de las placas tienen una o m!s funciones dependiendo del tipo de fractura y de su localizacin.
9laca de compresin. 'ompresin est!tica Ccompresin interfragmentariaD. 'ompresin din!mica.
9laca de neutralizacin. @ijacin con tornillos dando efecto de compresin interfragmentaria y utilizando la placa para proteger los
tornillos neutralizando las fuerzas que puedan actuar sobre el hueso y causar un colapso de los fragmentos.
9laca de sostAn. @ijacin formando un puente con la placa sostenida en los fragmentos principales.
2LACA DE CO42!E%I
El objetivo de esta placa es comprimir los fragmentos en una direccin a"ial, para evitar fuerzas rotacionales y cabalgamientos de los
fragmentos que interfieren con la cicatrizacin de las fracturas, para evitar esto, la placa debe estar en proporcin al tama0o y al peso
del paciente para estabilizar la l#nea de fractura.
#8CICA DE FI/ACI DE F!AC#U!A% #!A%VE!%A% U%ADO 2CD.
En este tipo de fracturas, lo m!s recomendable es una P'9
#ECICA DE FI/ACIO E F!AC#U!A% LI"E!A4E#E O'LICUA%.
%a l#nea de fractura puede ser comprimida adicionalmente con el uso de un tornillo con efecto de compresin interfragmentaria
#ECICA DE FI/ACIO U#ILI$ADO EL A2A!A#O DE #E%IO
El uso del aparato de tensin es para obtener una mayor compresin que la lograda con una P'(, esta tcnica tiene ciertas desventajas
en su uso para peque0as especies*
#. El hueso debe estar lo suficientemente e"puesto para colocar la placa y el aparato de tensin.
@. %os fragmentos seos siempre son cortos y es dificil la colocacin del aparato de tensin.
C. En huesos curvos al tensionar la placa se desviar! del eje longitudinal del hueso.
En cambio el aparto de tensin es de gran utilidad para fracturas viejas o en falta de uniones donde se necesita una mayor distancia de
compresin que la ofrecida por la P'(
2LACA DE O!IFICIO% !EDODO% CO4O 2LACA DE CO42!E%IO
,l tener mayores ventajas el uso de la P'(, rara vez la placa de orificios redondos se us como placa de compresin, ya que hubiera
sido necesario el uso del aparato de tensin.
LA 2LACA #U'ULA! CO4O 2LACA DE CO42!E%IO
,l ser oval el orificio y circular el contorno, con la placa tubular se podr! lograr compresin al colocar los tornillos e"cntricamente.
)na de las desventajas del uso de estas placas es que al deformar demasiado el contorno, la propiedad de autocompresin se pierde y
lo mismo ocurrir! si el di!metro del hueso es menor al de la placa y esta queda sentada completamente en la superficie sea C@igura
22D.
#ECICA DE FI/ACIO CO 2LACA% DE 2E1UEJO% F!A"4E#O%
'on estas placas slo una peque0a compresin a"ial de la fractura puede ser lograda al colocar e"cntricamente los tornillos
2LACA DE EU#!ALI$ACI
%a placa de neutralizacin al aplicarse en una superficie sea en tensin va a neutralizar la friccin, el doblamiento y las fuerzas
rotacionales que puedan molestar la compresin interfragmentaria lograda por los tornillos.
En una P'( los tornillos se deber!n aplicar con la gu#a de neutralizacin pues al usar la gu#a de fuerza se destruir! la fijacin lograda
por el tornillo de compresin.
,l usar placas con orificios redondos, los tornillos ir!n colocados en el centro + orificio, es necesario hacer mencin que cualquier
placa debe ser moldeada perfectamente a la superficie sea pudindose hacer un predoblado, en caso contrario, la fijacin hecha con
los tornillos puede romperse al ajustar los tornillos de la placa.
2LACA DE %O%#E
%a utilizacin de esta placa es para mantener los fragmentos en su lugar y a una distancia correcta mientras se reconstruye la porcin
afectada, si se usa una P'(, los tornillos ser!n colocados con la gu#a neutral.
'uando hay fracturas intraarticulares, se debe evitar un desplazamiento utilizando la tcnica descrita en la figura 989. Para tcnicas de
sostn + cuerpo del hueso, se deber! seguir el procedimiento descrito en la figura 98<.
Figura 1?1. Placa de compresin din!mica de =.6 mm. usada como placa de sostn.
a. (espus de moldear la placa perfectamente al hueso, se hacen los orificios pertinentes con la broca de -.< mm., despus,
usando el casquillo dentado de -.< mm. se perforan las cortezas distales. $i algn tornillo cruza la l#nea de fractura, la corteza
pro"imal se perfora con una broca de =.6 mm. para dar compresin interfragmentaria.
b. :odos los tornillos se aplican en posicin de sostn Cgu#a de fuerza con la punta de la flecha apuntando en sentido contrario
de la l#nea de fracturaD.
Figura 1?2. @ijacin con una placa de sostn. %as fuerzas que actan sobre el hueso son absorbidas por la placa que eliminar! el
doblz, la friccin y la rotacin que pudiesen interferir con el proceso de cicatrizacin.
"UIA 2A!A LA %ELECCIO ADECUADA DE LA% 2LACA% 5 EL #A4AJO DE LO% #O!ILLO% 2A!A
EL #!A#A4IE#O DE F!AC#U!A% E 2E1UEJA% E%2ECIE%.
)no de los problemas a los que se enfrenta el cirujano es la seleccin del tama0o de los implantes a utilizar en las diferentes fracturas
y son muy variados los tama0os de los pacientes. Earios factores deber!n de ser considerados al seleccionar el tama0o del implante,
de acuerdo al tipo y localizacin de la fractura, edad, actividad, tama0o del hueso, peso del animal y condicin del tejido blando. $in
embargo, cuando se observan los fundamentos b!sicos de implantacin, el factor m!s consistente para la seleccin del implante es el
peso del paciente.
Cuadro .. El tama0o del implante en relacin al peso del paciente.
)a lnea "orizontal para cada estructura anatmica se refiere al peso apro&imado en 9ilogramos del paciente. )as
lneas que estn inmediatamente arri!a y a!a+o de esta lnea "orizontal se refiere al implante adecuado.
!E4OCIO DE LA% 2LACA%
2A!A HUE%O E
2E1UEJA% E%2ECIE%.
,lgunas indicaciones o razones para
retirar las placas son las siguientes*
9. $o funcionales. Por ejemplo, las
placas rotas, flojas, o
dobladas. Estas no son tiles
y en algunas ocasiones
causan incomodidad.
<. Corrosin. Este factor debe ser
considerado; sin embargo,
casi todos los implantes
usados llenar!n las
especificaciones de la ,$:+
respecto a la aleacin aprobada por el uso ortopdico. Este probablemente no ser#a un problema.
-. Conductor tArmico. )n peque0o nmero de propietarios han observado que sus mascotas muestran cierto dolor despus de haber
estado e"puestos al fr#o durante cierto tiempo. $in embargo, la funcin normal retorna despus de que han entrado a la casa.
$e pens que esto era causado por una diferencia en e"pansin de la placa y el hueso cuando estaba sujeto a cambios de
temperatura.
%a remocin de la placa despus de la unin cl#nica, ha corregido la claudicacin temporal.
=. 9roteccin de estrAs. %as placas son mucho m!s r#gidas que el hueso. El mdulo de elasticidad para la placa de acero ino"idable es
apro"imadamente 95,888 Kg.Lmm<, +ientras que para el hueso es de <, 988 Kg.Lmm< )na proporcin de 5 a 9 en diferencia
de rigidez. 'uando se aplican para la fijacin de las fracturas en el hueso, estas previenen al hueso de una ruptura al est#mulo
fisiolgico normal y as# causar alteraciones en la estructura, como la observada en las radiograf#as y cortes histolgicos. El
numero en esta categor#a, el cual da lugar a problemas cl#nicos, es peque0o y puede ser usado para rastrear un implante el
cual fue demasiado grande y r#gido, 8 cuando el implante fue dejado por un periodo de tiempo prolongado.
6. Interferencia con el crecimiento del hueso en animales 7venes.
%as fracturas de la di!fisis en animales jvenes son tratados por medios cerrados ya que cicatrizan r!pidamente y la mayor#a
de las deformaciones a"iales se corrigen solas durante el crecimiento. %a reduccin abierta y la fijacin interna estan
indicadas cuando uno no puede mantener las superficies articulares en congruencia por medios conservadores. En la
e"periencia del autor, el crecimiento seo alterado en animales jvenes no ha sido problema cuando la fijacin interna ha sido
removida, cuando se logra la unin cl#nica.
1. Irritacin. Fcasionalmente un implante justo por debajo de la piel da lugar a una lesin caracter#stica de un granuloma hmedo por
lamerse. %a remocin de la placa despus de la unin cl#nica ha mejorado esta condicin.
;. Infeccin. $i la infeccin est! presente en muchos casos, es dificil la mejor#a total hasta que la placa se ha removido. %a regla es
dejar la placa en su lugar el tiempo necesario para que inmovilice la fractura. 'uando se logra la unin cl#nica, la placa se
retira.
. )ogro del o!+etivo. >espu-s de que el "ueso fracturado alcance el estado de unin clnica, la placa no tiene ningn
propsito y de "ec"o, elimina las fuerzas de tensin, compresin y torsin resultando en cam!ios de la
arquitectura interna del "ueso. >espu-s de la unin clnica y remocin del implante, el regreso a su fuerza
normal requiere de un periodo de tiempo, relativamente corto.
VA!IA% %ECUELA% DE%FAVO!A'LE% HA %IDO ECO#!ADA% DE%2U8% DE LA !E4OCI DE LA 2LACA.
9. Formacin deB hematoma o seroma. Esta secuela ha sido totalmente eliminada, con una hemostasis estricta durante el proceso de
remocin y con la aplicacin de un vendaje de compresin.
<. Refractura despuAs de la remocin. %os casos en esta categor#a son menos del < 7, sin embargo ocurren. )na cicatrizacin
menor de lo adecuado en la mayor#a de los casos puede ser se0alado como reduccin inadecuada, falla en el injerto del hueso
cuando se indic y da0o circulatorio.
,uc"as veces la placa cu!re completamente una vista de la fractura en rayo K y as no es visi!le una posi!le falta de
sustancia sea "asta que la placa sea removida. )as refracturas, con pocas e&cepciones, "an respondido
satisfactoriamente a la fi+acin rgida e in+ertos seos.
-. Falta de sustancia sea en el 2rea fracturada +ue ha cicatrizado.
*n fracturas mltiples donde el cuerpo del "ueso no puede ser reconstruido en el proceso de reduccin y se aplica una
fi+acin rgida, el rea puede terminar con una ausencia o falta de sustancia sea. *sto es particularmente cierto en
animales vie+os. ,uc"as atenciones en el mane+o de la reduccin, del te+ido !lando y del in+erto seo "an sido de gran
ayuda.
$e debe tomar radiograf#as antes y despus de retirar la placa. Esto ayudar! a conocer la cicatrizacin sea, y hacer la interpretacin
radiogr!fica, adem!s ayuda a evitar que se repitan errores quirrgicos.
(e los datos obtenidos, cubriendo la edad y la remocin de la placa en m!s de 968 casos, se elabor el siguiente cuadro como una
sugerencia de tiempo para remover la placa.
VELOCIDAD DE UI 5 UI CLAICA.
,l momento de la fractura ocurren cambios en el tejido del !rea inmediata, esto, establece el estado para su reparacin.
%a rapidez del proceso de reparacin puede ser influenciada por muchos factores.
@actores como la edad, el tipo de fractura, estado de los tejidos blandos en el !rea circundante y ciertas enfermedades sistmicas u
seas locales, con esto; el cirujano puede hacer poco para alterarlo.
@actores desfavorables como lo es una pobre reduccin, una inmovilizacin inadecuada, un trauma e"cesivo o ausencia de
procedimientos aspticos para realizar la cirug#a, est!n dentro del control del cirujano. Estos factores pueden disminuir o inclusive
interrumpir el proceso de cicatrizacin.
'uando todos los otros factores est!n equilibrados y la fractura es tratada ptimamente, la edad es el factor que m!s influye.
)nin cl#nica es el trmino usado para referirse a aquel periodo de tiempo en el proceso de cicatrizacin de una fractura cuando la
cicatrizacin ha progresado al punto de que sea posible remover la fijacin.
Para alguien quien comienza en ortopedia y en el tratamiento de las fracturas, algunos periodos de cicatrizacin anticipados aumentan
el porcentaje de fracturas tratadas en forma ptima.
Este periodo de tiempo var#a algo dependiendo del tipo de fijacin usada. @racturas inmovilizadas con fijacin e"terna, fijacin
esqueltica y clavos intramedulares, cicatrizan con la aparicin de un callo interfragmentario, interno y directo. El callo
interfragmentario brinda fortaleza en el sitio de la fractura. En fracturas inmovilizadas con fijacin r#gida CplacasD, hay una
cicatrizacin primaria por unin directa y algo de callo endostial. %as fracturas tratadas por este ltimo mtodo la fijacin deber!
permanecer en su lugar por un periodo de tiempo m!s largo.
C')&CID#D D' ($I:$ '$ 5DR8I$&0 D' ($I:$ C);$IC#
@GA,'GF? 'F? '%,EF$
E(,( (E% G?:H,+E()%,HE$, @GA,'GF? 'F?
P,'GE?:E E$W)E%E:G', 3 P%,',$
EX:EH?,
+enos de - meses < a - semanas = semanas.
de - a 1 meses - a 1 semanas < a - meses.
de 1 a 9< meses 6 a 2 semanas - a 6 meses.
+!s de 9 a0o 1 a 9< semanas 6 meses a 9 a0o.
El cuadro anterior no debe ser interpretado como indicativo de que un mtodo de fijacin es superior a otro, cada mtodo tiene su
lugar, indicaciones y contraindicaciones. %as placas y los tornillos han sido la adicin mejor bienvenida en el arsenal del cirujano
ortopedista y cuando son usados adecuadamente brinda resultados inmejorables.
FAC#O!E% 1UE DE'E %E! CO%IDE!ADO% CUADO %E EVALUA LA UIO DE UA F!AC#U!A.
1. Edad del paciente.
2. %ocalizacin y tipo de la fractura.
. /istoria de la fractura CGnfeccin, cirug#as nicas o mltiples, fijacin ininterrumpida o inadecuada, circulacin da0ada,
reduccin inadecuadaD.
!. %apso de tiempo de la reduccin a la fijacin.
". :ipo de fijacin.
.. E"amen radiogr!fico C< vistasD.
%o siguiente es una sugerencia en la pol#tica a tener en cuenta para la remocin del implante.
9. 5odas las placas pAlvicas no son retiradas a menos que indique lo contrario. Placas relativamente peque0as son usadas y a la
fecha no debe e"istir evidencia de proteccin al estrs.
<. De7e las placas en perros adultos, a menos que se indique lo contrar#o.
-. Remueva las placas de los huesos largos al lograrse la unin cl#nica en animales jvenes inmaduros.
7. %e )referir( retirar todas las )lacas de los *uesos lar,os, es !ueno llamar la atencin de los dueos, por las
razones de remocin y tam!i-n darles un tiempo apro&imado para nuevas revisiones y remocin de la placa. *s
necesario decir que es difcil tener un paciente de regreso para retirar el implante cuando este se encuentra
perfectamente recuperado.

F!AC#U!A% DE LA 2ELVI%
%as fracturas de la pelvis son relativamente frecuentes y en la pr!ctica constituyen el <8 al -87 de todas las fracturas. %a mayor#a de
ellas son mltiples y pueden afectar a - o m!s huesos. Es muy raro que estas sean e"puestas.
AA#O4AA DE LA 2ELVI%.
Estructuralmente su aspecto general es de una caja rectangular y est! compuesta por el hueso co"al Cilion, Gsquion y pubisD, el sacro y
la primera vrtebra cocc#gea.
$u estructura est! bien cubierta por msculo tejidos blandos, si la fractura no sufre un gran desplazamiento, ellos sirven para
proporcionar soporte, al e"istir desplazamiento de los fragmentos fracturados, la contraccin esp!stica de los msculos aumenta la
dificultad de la reduccin y la fijacin quirrgica C@igura 998 y 999D.
Figura 11?. %a pelvis, aspecto caudodorsal
Figura 111. ,specto lateral de la hemipelvis izquierda de un perro joven,
CO%IDE!ACIOE% "EE!ALE%.
Oeneralmente la historia incluye un traumatismo y la presentacin repentina de los signos, las fracturas de la pelvis siempre son de
naturaleza mltiple y cuando se presenta un gran desplazamiento es que e"isten - o m!s huesos fracturados.
El e"amen del paciente debe incluir*
9. E"amen f#sico y evaluacin general del paciente.
<. $iempre hacer una revisin a conciencia buscando la presencia de complicaciones asociadas al traumatismo como lo puede ser
neumotora", ruptura de vejiga o uretra, fracturas vertebrales, fracturas de cabeza o cuello femoral as# como una evaluacin
neurolgica.
-. Palpacin del !rea incluyendo tacto rectal.
=. Estudio radiolgico de la pelvis, ventrodorsal y lateral.
En cuanto al tratamiento de las fracturas de la pelvis, estas se dividen en tratamiento quirrgico y tratamiento no quirrgico.
"!U2O O 1UI!K!"ICO.
En este grupo se incluyen aquellos pacientes con fracturas plvicas donde los fragmentos no sufrieron de desplazamiento alguno, o
que lo present pero muy ligero. %a continuidad del anillo plvico debe permanecer intacta.
%a musculatura plvica es muy efectiva para inmovilizar los segmento fracturados. ?o es necesaria una reduccin anatmica perfecta
al menos que las superficies articulares estn involucradas.
El manejo del paciente consta de reposo, actividad limitada y observacin cercana de su defecacin y de su miccin. Es recomendable
colocar un colchn mullido en la jaula del paciente para evitar lceras por decbito. El paciente deambular! en 9 o < semanas
posteriores al traumatismo.
"!U2O 1UI!K!"ICO.
%a intervencin quirrgica en pacientes con fractura de pelvis debe ser considerada si se presenta alguno de los siguientes factores*
9. )na marcada disminucin en el tama0o del canal plvico.
<. @ractura acetabular Cdesplazamiento de las superficies articularesD.
-. Gnestabilidad de la cadera Cfractura de ilion y pubis del mismo ladoD.
=. (esplazamiento muy marcado de los segmentos fracturados.
%a observacin radiogr!fica permite localizar y tipificar las fracturas de la pelvis, el cirujano elegir! el tipo de abordaje quirrgico m!s
adecuado ya que en fracturas mltiples e"istir! la posibilidad de hacer combinaciones de diferentes abordajes para la e"posicin,
reduccin y fijacin de las fracturas.
,lgunas fracturas de la pelvis se acompa0as de un traumatismo muscular e"tenso, con da0o a tejidos blandos y mltiples hemorragias
por lo que el riesgo quirrgico de un paciente con fractura mltiple de pelvis es mayor. ,l decidir someter a un paciente con fractura
mltiple de pelvis es recomendable planificar la cirug#a para iniciar con la fractura que de mayor estabilidad a la pelvis ya que la
condicin del paciente pudiera llegar a ser un obst!culo para la realizacin de toda la cirug#a planeada.
%a reduccin y fijacin ser!n m!s f!ciles y precisas si se realizan dentro de los primeros cuatro d#as despus del traumatismo ya que
posteriormente cada d#a m!s que pase la dificultad para lograr la reduccin y fijacin aumentar!. En algunas ocasiones un tiempo
prolongado del traumatismo a la fractura Cm!s de siete d#asD, las posibilidades de una reduccin y fijacin ser!n limitadas o
eliminadas.
Para la fijacin de estas fracturas se recomiendan los diferentes tipos de fijacin e"istentes desde alambre ortopdico, clavo
intramedular de $teinmann, ,lambres de Kirschner, fijadores e"ternos hasta placas o una combinacin de dos o m!s mtodos
anteriormente mencionados. %os datos cl#nicos indican que en la mayor#a de los casos resueltos e"itosamente fueron en los que su
emplearon placas y tornillos.
%as principales ventajas de una reduccin y fijacin temprana son* menor tiempo de hospitalizacin, ambulacin temprana y
reduccin adecuada de la fractura.
F!AC#U!A %E2A!ACI DE LA A!#ICULACI %AC!OILIACA.
El ilion es desplazado craneodorsalmente y se acompa0a de fractura de pubis y de isquion o en su defecto el pubis es separado a lo
largo de la s#nfisis pbica. Por lo tanto la hemipelvis se encuentra inestable. %a aduccin de los miembros puede ser problema en
algunos de los casos, en muchos pacientes esta condicin se acompa0a de una gran incomodidad y de un prolongado periodo de
claudicacin del miembro involucrado.
A'O!DA/E 1UI!K!"ICO 2A!A %U !EDUCCI 5 FI/ACI.
9. $e hace una incisin sobre la cresta del ilion, la cual se e"tiende caudalmente a lo largo de la espina iliaca dorsal C@igura 99<aD.
<. El msculo cut!neo Trunci, la grasa subcut!nea y la fascia gltea profunda son incididas para e"poner la cresta iliaca y el msculo
glteo medio C@igura 99<bD.
-. El glteo medio es elevado subperiostealmente del ala y la porcin craneal del cuerpo iliaco. la arteria, vena y nervio glteo craneal
se encuentra en el aspecto caudodorsal de la espina iliaca de donde transcurre hasta entrar en la superficie medial del msculo glteo
medio. %a e"posicin del hueso se realiza antes de llegar a esta !rea para evitar el da0o de dichas estructuras C@igura99<cD.
=. En la mayor#a de los pacientes, el tejido adyacente entre la cresta iliaca y el sacro se encuentra separado y un peque0o corte
adicional o diseccin blanda se hace necesaria para e"poner esta !rea.
ventral a la mitad caudal.
aD (espus de visualizar la superficie de la fractura separacin de la articulacin sacroiliaca, se colocar!n dos
alambres de Kirschner en direccin dorsoventral a las 9< de acuerdo a las manecillas del reloj, el primero en el
sacro y el segundo en el #leon, estos alambres servir!n como referencia para lograr una buena reduccin de la
fractura separacin
bD %a fractura separacin es reducida haciendo coincidir los alambres de Kirschner. %a reduccin es inestable
entonces se aplica un alambre de Kirschner del ilion al sacro para mantener la reduccin temporalmente.
cD Posteriormente se insertan dos tornillos con efecto de compresin interfragmentaria para lograr la fijacin. %a
profundidad del orificio y la longitud del tornillo se calcular!n en la radiograf#a ventrodorsal los tornillos
cruzar! la l#nea media del sacro ventral al canal medular.
dDEn algunos casos que presenten fractura separacin de presentacin bilateral, o en su forma unilateral pero en
pacientes muy pesados, se recomienda la aplicacin de un clavo que cruce las dos alas iliacas a nivel dorsal de
la segunda vrtebra lumbar.
F!AC#U!A% DEL ACE#6'ULO.
%as fracturas de acet!bulo sin desplazamiento son tratadas en forma conservadora la mayor#a de las veces Cmarcada restriccin de la
actividad por un periodo de tiempoD. En algunos casos, puede ser ventajoso aplicar un vendaje de Ehmer por un periodo de una a dos
semanas..
%a reduccin y fijacin est!n indicadas en aquellos casos en que se presenta dislocacin del segmento fracturado. Oeneralmente hay
crepitacin de la articulacin de la cadera. $i no se establece un tratamiento adecuado e"istir! dolor y crepitacin de la cadera
desembocando en una osteoartritis severa y prdida de la funcin articular.
.,bordaje quirrgico.
,bordaje craneolateral a la articulacin co"ofemoral por medio de tenotom#as de los msculos glteos.
9. $e realiza una incisin ligeramente curva sobre la superficie lateral del troc!nter mayor y se e"tiende sobre el tercio pro"imal del
cuerpo femoral. C@igura 991aD.
<. $e incide la fascia que une al .#ceps femoral y al tensor de la fascia lata. El .#ceps es retra#do caudalmente.
-. Es importante evitar el da0o al nervio ci!tico. C@igura 991bD.
=. $e realiza la tenotom#a de los msculos glteo superficial, medio y profundo C@igura 991cD
6. El +sculo glteo profundo es disecado de la c!psula articular que se encuentra inmediatamente abajo de esta estructura
C@igura991dD.
1. $e contina con la elevacin subperiostial de estos msculos utilizando un osteotomo o elevador de periostio, para as# e"poner el
borde del acet!bulo y el cuerpo iliaco C@igura 991dD.
;. Para e"poner el borde superior del acet!bulo y el cuerpo del isquion, se elevan los tendones del obturador interno y los msculos
gemelos, se realiza la tenotom#a en su insercin en la fosa trocantrica. %a refle"in de los msculos seccionados e"pondr! el
cuerpo del isquion C@igura 991e,fD.
2. )n cierre adecuado es importante para establecer una buena estabilidad de la cadera. Esta consiste en suturar los tendones
seccionados CFbturador interno y gemelosD, la c!psula articular y los msculos glteos se cierra la fascia lata, subcuticular y
piel.
'on una ligera modificacin, la misma apro"imacin puede ser utilizada para reducir fracturas de fmur que pueden estar presentes,
como lo son las fracturas del troc!nter mayor, del cuello femoral o fractura por separacin de la ep#fisis pro"imal del fmur.
%a reduccin var#a con el tipo y localizacin de las fracturas.
En muchos casos consiste de una combinacin de traccin, contra traccin, palanca y rotacin. %a insercin de un clavo de $teinmann
a travs de la piel y tuberosidad isquiatica es una forma de asir y mover el segmento caudal C@igura 99;D. Hara vez, la fractura es
estable al reducirla, se debe tomar la fractura en la posicin reducida mientras que la fijacin esta siendo aplicada. El uso de una pinza
de compresin la cual se asienta en el troc!nter mayor y se ancla al borde craneal del acet!bulo, ayuda mucho a mantener la reduccin
y compresin en fracturas estables Cno es de valor en fracturas oblicuas @igura 99;. %a fijacin var#a con el tipo de la fractura. %as
placas y tornillo para hueso han rendido el mejor porcentaje de "ito. ,lgunas fracturas se prestan para el uso de fijacin con clavo y
alambres de tensin Cbandas de tensinD este tipo de fijacin se recomienda en fracturas estables dentadas Cvea sugerencias del tama0o
del implante en relacin al peso del pacienteD, %a cara dorsal acetabular es la nica cara dispuesta para realizar cualquier tipo de
fijacin acetabular C@igura 992a,bD.
/1 'ara la fi+acin con placa por lo menos dos tornillos de!ern ser colocados a cada lado de la lnea de la fractura. )a
placa de!er contornearse con el de!ido cuidado para que se moldee !ien a la superficie sea en la que se aplica.
(D En la mayor#a de los casos, la reduccin y fijacin de la fractura acetabular y de las fracturas acompa0antes del isquion y del pubis
da una estabilidad adicional satisfactoria.
'E'89)&0 D' FR#C5(R#0 5R#5#D#0 F(IRGR%IC#8'$5' C@igura995D.
,D @ractura oblicua a travs de la parte craneal del cuerpo iliaco y acet!bulo. $e colocan uno o m!s alambres de Kirschner para ayudar
a mantener la reduccin anterior a la insercin del tornillo con efecto de compresin interfragmentaria.
.D (os tornillos son preferibles si hay lugar para su insercin.
Figura 12?.
a. @ractura oblicua que atraviesa la parte caudal del cuerpo del isquion y acetabulo.
b. En algunos casos, la reduccion puede ser ayudada y mantenida con el uso de unas pinzas de compresin en el proceso de insercin
de los tornillos.
Figura 121.
,D @ractura mltiple del acet!bulo. %os fragmentos fueron reducidos uno a la vez.
.D $e contorne y se aplic la placa. %os dos fragmentos centrales fueron muy peque0os para su fijacin con tornillos. ,l terminar la
cirug#a se coloc un vendaje de Ehmer para evitar que el paciente apoye peso en ese miembro.
F!AC#U!A DEL ILIO.
%a mayor#a de las fracturas del ilion son oblicuas por naturaleza y el segmento caudal est! deprimido hacia dentro, esto trae como
resultado, un decremento del tama0o del canal plvico. +uchas de estas fracturas son mltiples y en su mayor#a, van acompa0adas de
fracturas del isquion y del pubis.
A'O!DA/E 1UI!K!"ICO A LA %U2E!FICIE LA#E!AL DEL ILIO.
9. $e inicia la incisin de la piel en la cresta iliaca y se e"tiende caudalmente sobre la superficie lateral del troc!nter mayor hacia la
tuberosidad isquiatica. C@igura 9<<aD.
<. %a grasa subcut!nea y la fascia son separadas para e"poner la separacin muscular entre el glteo medio CdorsalmenteD y el tensor
de la fascia lata CventralmenteD as# como el $artrorio CcranealmenteD. El tensor de la fascia lata y el glteo medio tiene una insercin
aponeurtica que puede separarse por una combinacin de diseccin y corte C@igura 9<<D.
-. %a refle"in sub&periostial hacia arriba de los msculos glteos medio y profundo e"pone el borde ventral y la superficie lateral del
cuerpo y ala iliaca. %as estructuras de primordial importancia encontradas en este abordaje son los vasos femorales laterales
circunflejos Ccraneal al acet!bulo en la regin de la tuberosidad isquiatica @igura 9<<b.
Figura 122.
%a reduccin normalmente es una combinacin de palanca, traccin y rotacin. El fragmento caudal usualmente tiene que
palanquearse por debajo del segmento craneal. )na traccin posterior, lateral y rotacin usualmente se llevan a cabo sujetando el
segmento caudal del ilion con una pinza de Eulsellum. En algunos casos, la traccin se aplica tomando el troc!nter mayor usando un
clavo de $teinmann a travs de la tuberosidad isquiatica. )na pinza de retencin sea Cpinza de compresin, pinza de Yspeed locMZ o
pinza de EerbruggeD ayuda a mantener y realizar la reduccin mientras que se aplica la fijacin, C@igura 9<-D.
Figura 12.
+uchos mtodos de fijacin para las fracturas del ilion se han presentado y usado. %os datos cl#nicos claramente indican que el mayor
porcentaje de casos acertados resultan del uso de placas y tornillos para hueso.
%os clavos tienden a aflojarse o salirse antes de la unin cl#nica y a veces resulta muy dif#cil insertarlos en una posicin adecuada.
El clamp de %ee frecuentemente se afloja y la reduccin se pierde antes de la unin cl#nica. En casi todos los casos, el aparato de
Kirschner se afloja y se pierde la reduccin. En casos de pacientes de raza grande, relativamente flaco, con una fractura oblicua, la
colocacin de dos tornillos con efecto de compresin interfragmentaria es muy efectiva, sin embargo su correcta colocacin es dif#cil,
C@igura 9<=D.
Figura 12!
E/E42LO% DE CA%O% #!A#ADO% 1UI!K!"ICA4E#E.
Figura 12".
,D $e presenta un paciente con fractura oblicua del ilion, isquion y pubis. /ay una disminucin en el tama0o del canal plvico e
inestabilidad del miembro posterior.
.D 'on una buena reduccin y fijacin r#gida del ilion, las fracturas restantes se alinean y se estabilizan satisfactoriamente. $e debe
notar que la placa colocada sobre el ilion es cncava, esto es menester para restablecer el tama0o del canal plvico y para la
alineacin del isquion fracturado.
Figura 12..
,D En las fracturas oblicuas del ilion, acompa0ada con fractura del isquion, del pubis y separacin sacroiliaca del lado opuesto.
$i se dirige la atencin hacia la reduccin y fijacin de la separacin sacro iliaca y del ilion fracturado, lo dem!s se alineara
de manera satisfactoria.
.D %a separacin sacroiliaca se intervino en primer lugar, se estabilizo con dos tornillos con efecto de compresin
interfragmentaria permitiendo una reduccin m!s sencilla del lado opuesto. El ilion se apro"imo en forma lateral y se fijo
con una placa.
Figura 12<.
,,.D $e presenta una fractura oblicua del ilion con fractura oblicua del isquion y del acet!bulo, en este caso, la vista lateral es de
gran ayuda para determinar la direccin de la l#nea de la fractura a travs del acet!bulo y as# planear el abordaje quirrgico.
'D Primero se realiza la reduccin y la fijacin del ilion, esto estabiliza r!pidamente un segmento del acet!bulo, esto hace m!s
f!cil la reduccin de la fractura acetabular. $e utilizo un clavo de $teinmann a travs de la tuberosidad isquiatica y una
pinza de compresin para asistir y mantener la reduccin mientras que se insertaba el tornillo con efecto de compresin
interfragmentaria.
Figura 12=.
,D Eista lateral de una fractura oblicua del ilion y una fractura transversa a travs del acet!bulo del mismo lado.
.D %as fracturas combinadas de este tipo se apro"iman mejor por medio de un abordaje lateral al ilion combin!ndolo con un
abordaje dorsal a la articulacin de la cadera. Esto e"pone ambas !reas de la fractura al mismo tiempo y ayuda en la
reduccin.
'. Primero se reduce y se fija la fractura iliaca con una placa, entonces se reduce y se estabiliza la fractura acetabular. )na placa
de compresin din!mica es particularmente ventajosa para lograr la compresin de fracturas transversas.
F!AC#U!A% DEL I%1UIO.
%a mayor#a de las fracturas del isquion acompa0an a otras fracturas como lo pueden ser ilion, separacin sacro iliaca y acetabular. $i
estas fracturas se reducen e inmovilizan de forma apropiada, el isquion podr! no necesitar tratamiento quirrgico.
'uando la fractura isquiatica es de preocupacin primaria, entonces esta indicada la reduccin y fijacin.
%a mayor#a de las fracturas del isquion acompa0an a otras fracturas como lo podr#a ser ilion, separacin sacroiliaca y acetabular. $i
estas fracturas se reducen e inmovilizan de forma apropiada, el isquion podr! no necesitar tratamiento.
'uando la fractura del isquion es de preocupacin primaria, la reduccin y la fijacin esta indicada.
A'O!DA/E 1UI!K!"ICO AL CUE!2O DEL I%1UIO.
9. $e realiza una incisin en la piel, ligeramente curva sobre la superficie lateral del troc!nter y se e"tiende hacia la l#nea media dorsal
y sobre el tercio pro"imal del fmur.
<. $e incide la fascia uniendo el msculo .#ceps femoral y la fascia lata.
-. $e retrae caudalmente el .#ceps, aqu# es bueno verificar el transcurso del nervio ci!tico.
=. $e separan los tendones de los msculos obturador interno y gemelo, se desinsertan dicho tendn se desinserta en la fosa
trocantrica para la e"posicin del cuerpo isquiatico.
%a fijacin usualmente se realiza con el uso de un clavo intramedular, amarre de alambre o placa.
E/E42LO% DE CA%O% #!A#ADO% 1UI!K!"ICA4E#E.
Figura 12>.
,D (espus de la reduccin abierta, el clavo usualmente inicia en la regin de la tuberosidad isquiatica y transcurre cranealmente
hasta que se obtiene un buen anclaje m!s alto del sitio de la fractura. %a adicin de un amarre de alambre ayuda en la
estabilidad y con esto e"iste una menor posibilidad de que el clavo se afloje y salga antes de la unin cl#nica. )sualmente se
inserta primero el alambre, despus el clavo y por ultimo se ajusta el alambre.
.D En algunos casos un amarre de alambre es suficiente.
'D El espacio en esta !rea generalmente es muy limitado debido a la localizacin del nervio ci!tico, sin embargo, en algunos de
los pacientes de talla grande, una placa peque0a suplementa la rigidez de la fijacin.
F!AC#U!A% DE LA %AFI%I% 2U'ICA
Por una lesin traum!tica, el hueso co"al puede separarse en la s#nfisis pbica, esto se acompa0a por una separacin de la articulacin
sacroiliaca. 'uando esto ocurre, el paciente pierde el control de las piernas y los miembros posteriores se e"tienden hacia afuera y el
paciente no puede incorporarse. Esta condicin se ve m!s frecuentemente en los animales inmaduros o sea, antes de que la s#nfisis
haya osificado.
$i otras fracturas est!n presentes, como lo son fracturas del ilion acet!bulo o lu"acin de la articulacin sacroiliaca, el tratamiento
adecuado para estas fracturas da la estabilidad suficiente para que no sea necesaria la cirug#a de la s#nfisis pbica.
A'O!DA/E 1UI!K!"ICO A LA %U2E!FICIE VE#!AL DE LA %AFI%I% 2K'ICA.
9. %a incisin en la piel en pacientes tanto perros como gatos, se hace en la l#nea media sobre la s#nfisis pbica. En el perro macho, se
realiza a un lado del prepucio e"tendindose caudalmente hasta la altura del escroto, la fascia se incide, el pene y el prepucio son
retra#dos lateralmente en relacin a la l#nea media.
<. $e realiza una incisin en la l#nea media a travs de la l#nea alba separando los pares de msculos aductores y gracillis e"poniendo
la s#nfisis pbica. %os msculos pueden retraerse un poco m!s si se realiza una elevacin subperiostial.
48#ODO% DE !E2A!ACI.
$i se coloca un cabestrillo en los miembros posteriores por varios d#as para que no ocurra una abduccin anormal, es suficiente para
poner al paciente sobre el buen camino a la recuperacin en muchos casos. En los m!s severamente afectados, es bueno pensar en
trminos de una apro"imacin abierta y colocar un amarre de acero en la s#nfisis.
Figura 1?. %os miembros posteriores se mantienen con un cabestrillo para prevenir una abduccin anormal hasta iniciarse la
cicatrizacin y que el paciente recupere el poder de aduccin.
Figura 11.
,D $eparacin fractura de la s#nfisis pbica y de la articulacin sacroiliaca.
.D %a reduccin y fijacin se lograr con el uso de dos amarres de alambre. %a reduccin y fijacin de la s#nfisis mejora la
estabilidad en la separacin sacroiliaca.
Ftro mtodo de fijacin es el insertar dos tornillos con efecto de compresin interfragmentaria en la articulacin sacroiliaca.
F!AC#U!A% DE LA #U'E!O%IDAD I%1UIA#ICA.
%a mayor#a de las fracturas de la tuberosidad isquiatica responden satisfactoriamente a tratamientos conservadores, En algunos se
fractura un fragmento seo considerable y sufre una desviacin distal a su lugar de origen, esto causa incomodidad considerable y el
tratamiento quirrgico podr#a indicarse.
A'O!DA/E 1UI!K!"ICO.
9. $e hace una incisin longitudinal en piel sobre la tuberosidad isquiatica. Esto se contina a travs de la grasa subcut!nea y fascia.
<. %as inserciones musculares se elevan subperiostialmente para e"poner el !rea de la fractura.
Figura 12.
,D %a superficie ventral de la tuberosidad isquiatica da lugar a poderosos msculos de la pierna los cuales son los +sculos
.#ceps femoral, semitendinoso y semimembranoso, la contraccin de dichos msculos desplaza distalmente al fragmento
fracturado.
.D El fragmento de la tuberosidad se fija en su lugar con tornillos y para lograr esto se recomienda realizar una fijacin
temporal con alambres de Kirschner.
F!AC#U!A% CICA#!I$ADA%7 O !EDUCIDA% 5 CO42!E%IVA% DE LA 2ELVI%.
Figura 1.
,D %as fracturas cicatrizadas de la pelvis resultan en una disminucin marcada en el tama0o de la cavidad plvica acompa0ada
por constipacin constante y defecacin dificultosa.
.D. $e realiza un abordaje ventral por la l#nea media para e"poner el !rea de la s#nfisis pbica. (icha s#nfisis es osteotomizada
longitudinalmente, el cuerpo del #leon es fijado en su lugar con dos amarres de alambre y as# se incrementa el di!metro
del canal plvico corrigiendo las anormalidades de la defecacin.
4AE/O 2O%#O2E!A#O!IO DE LA% F!AC#U!A% 28LVICA%.
El tener las hemorragias bajo control al termino de la fijacin de la fractura permite un mejor cierre de las planos musculares
abordados y as# se obtendr! una mejor recuperacin ya que reduce al m#nimo las complicaciones en el !rea operada. )n buen abordaje
anatmico al igual que un cierre anatmico, particularmente en el !rea de la cadera, ayuda a la restauracin r!pida de la funcin y a
lograr una buena estabilidad en la cadera. Hesulta necesaria una buena sutura en piel con acero ino"idable o niln.
%a necrosis avascular de la piel, pocas veces es un problema y podr! deberse al trauma original en el !rea o a la diseccin subcut!nea
innecesaria durante el proceso quirrgico.
$iempre es esencial una buena enfermer#a en el cuidado pos operatorio, hay que poner especial atencin en el apetito, defecacin,
miccin y limpieza del paciente. 'uando el paciente no es ambulatorio en un inicio, las ulceras de la piel en las salientes seas como
lo son el troc!nter mayor puede ser una complicacin secundaria, para evitarlo, se recomienda una cama seca y bien acolchada.
El movimiento y la restriccin Creposo en casa y vendaje de Ehmer de 6 a 98 d#asD de la actividad var#a segn el caso, el grado de
trauma y la estabilidad de la fijacin*
9. ,l brindar una estabilidad r#gida, se alentar!n los movimientos restringidos limitados.
<. %a restriccin est! indicada en fracturas que involucren el acet!bulo, una lu"acin co"ofemoral o una complicacin adicional de
una fractura que tenga la cabeza y el cuello femoral.
-. $i la abduccin es un problema debido a las fracturas mltiples en el !rea de la s#nfisis pbica, el uso de un vendaje de cabestrillo
por 6 a ; d#as podr! limitar la abduccin.
=. %a restriccin marcada de la actividad Creposo de jaulaD siempre est! en aquellos individuos con fracturas mltiples.
%as fracturas de la pelvis requieren del lapso de tiempo para la cicatrizacin sea el cual es de 1 a 98 semanas.
Por lo general las placas y los tornillos para hueso no se retiran a menos que est indicado por alguna complicacin. Hevisiones a largo
plazo de muchos casos no muestran indicio radiolgico de aflojamiento, alteracin de la densidad sea o proteccin de estrs.
$i se utilizan clavos intramedulares o fijadores e"ternos, la remocin estar! indicada despus de que la fractura haya alcanzado la
etapa de unin cl#nica.

#!A#A4IE#O DE LA% F!AC#U!A% E AI4ALE% /OVEE% E C!ECI4IE#O.
Al,unos as)ectos caracterDsticos del *ueso inmaduro
%os huesos jvenes son muy el!sticos por lo que puede e"istir un gran doblez del hueso sin llegar a fracturarse.
El periostio est! ligeramente adherido al hueso y se separa f!cilmente en una fractura. El acumulo de sangre por debajo del periostio
forma un hematoma subperiostial el cual es convertido r!pidamente en callo.
%a cicatrizacin es muy r!pida Cde dos a cuatro semanas dependiendo de la edadD, producindose una gran cantidad de callo.
%a remodelacin es muy activa complet!ndose r!pidamente sin evidencia de la fractura.
En fracturas articulares la reduccin anatmica y la fijacin es esencial para recuperar la funcin articular.
%as fracturas o traumatismos en el !rea epifisial pueden arrestar o alterar el crecimiento dando como resultado un acortamiento o
distorsin sea.
,lguna falla en la consolidacin de la fractura es muy rara y cerca del 987 de las fracturas requieren ser intervenidas
quirrgicamente, la mayor#a son tratadas con fijacin e"terna.
Paciente de raza miniatura de 2 meses de edad.
b. Postratamiento inmediato.
c. (os semanas de tratamiento. %a frula fue retirada a ese tiempo.
d. 'uatro semanas postratamiento, el hueso remodelado.
Indicaciones )rimarias )ara la ciru,Da.
9. (eformidad rotacional o un acortamiento e"cesivo.
<. @racturas que resultan en una incongruencia de la superficie articular.
-. @racturas que afectan el ncleo de crecimiento.
@racturas diafisiales que ocasionan deformidad rotacional o un acortamiento e"cesivo.
9. 'lavos intramedulares.
En proporcin, los clavos intramedulares utilizados en cachorros son de menor di!metro que los usados en adultos. El hueso
esponjoso se encuentra en un alto porcentaje de la cavidad medular y con esto el clavo intramedular estabiliza la fractura mejor que en
los adultos C@igura <<< a&dD.
<. @ijador e"terno esqueltico.
%os mismos fundamentos b!sicos se deben observar como los aplicados en los animales adultos. %os clavos no deben afectar las f#sis.
-. Placas para hueso.
'uando son utilizadas deben ser del tama0o m#nimo y retiradas lo antes posible Capro"imadamente 9 mes dependiendo de la edad y de
las circunstanciasD @igura <<< e,f.
Figura 222.
a. $iete semanas de edad.
b. postquirrgico inmediato.
c. (os semanas de postoperatorio., se retira el clavo.
d. 'uatro meses postquirrgico, hueso semimoldeado.
e. Paciente de once semanas de edad, fractura oblicua con cabalgamiento muy marcado. Postquirrgico inmediato. %a
fijacin se realiz con un tornillo con efecto de compresin interfragmentaria y una placa para hueso, la placa fu
retirada a las cuatro semanas.
F!AC#U!A% 1UE !E%UL#A E UA ICO"!UECIA DE LA %U2E!FICIE A!#ICULA!
%a reduccin abierta y la fijacin est!n indicadas siempre y cuando no sea posible lograr la reduccin de la fractura por medios
conservadores. En estas especies la gran mayor#a requieren de una reduccin abierta y una fijacin interna r#gida.
%a fijacin con alambres de Kirschner es un mtodo e"celente al lograr la consolidacin de la fractura, se retiran los implantes, esto es
posible entre las < y las = semanas, pueden ser utilizados alambres de Kirschner con cuerda o tornillos para hueso esponjoso.
%os mtodos sugeridos de reduccin para el tratamiento de las fracturas por separacin m!s comunes se muestran en la figura <<-.
Figura 22.
a,b. @ractura por separacin de la ep#fisis pro"imal del fmur.
c,d. @ractura del cuello femoral.
e,f. @ractura por separacin del troc!nter mayor.
g,h,hR. @ractura por separacin de la ep#fisis distal del fmur.
i,j. @ractura por separacin de la ep#fisis pro"imal humeral.
M,l,m. @ractura por separacin de del cndilo lateral humeral.
o,p. @ractura en Y:Z de los cndilos humerales.
q,r @ractura por separacin de la ep#fisis pro"imal tibial.
s,t. @ractura por separacin de la ep#fisis distal tibial.
u,v. @ractura por separacin del tubrculo tibial.
P,". @ractura por separacin de la ep#fisis distal del radio y de la ulna Ceste tipo de fracturas son tratadas
primariamente utilizando una frula de coaptacinD.
*l porcenta+e de -&ito se ve incrementado en la mayora de estas fracturas al adicionar un soporte e&terno
temporal y al restringir la actividad y el apoyo del miem!ro durante la primera semana despu-s de la ciruga.
%a reduccin de la fijacin debe realizarse lo m!s pronto posible, debido a que la formacin del callo primario es muy r!pida y
abundante y adem!s e"isten alteraciones del crecimiento en respuesta a los cambios en el patrn de estrs.
F!AC#U!A% 1UE AFEC#A EL UCLEO DE C!ECI4IE#O
Las anomalDas en el desarrollo deEido a un crecimiento seo alterado o arrestado se manifiestan )or
un acortamiento7 )or deformidad an,ular o )or amEas entidades.
El ,rado de acortamiento a la deformidad an,ular es )ro)orcional al ,rado de daLo7 al )otencial de
crecimiento restante del )aciente cuando ocurre el trauma C al nHcleo de crecimiento afectado7 deEido
a Mue la c()sula articular C los li,amentos son de dos a cinco veces m(s fuertes Mue la unin
metafisial-e)ifisial7 es muC raro encontrar un daLo li,amentoso o articular.
CLA%IFICACI DE LA E2AFI%I% CO 'A%E E %U #I2O.
9. :ipo.
aD Ep#fisis de presin.
Est!n localizadas en los e"tremos de los huesos largos y transmiten las fuerzas a travs de la articulacin adyacente, estas ep#fisis
producen el crecimiento longitudinal.
bD Ep#fisis de traccin.
Est(n locali&adas donde los mHsculos se ori,inan o se insertan C contriEuCen muC )oco al
crecimiento lon,itudinal del *ueso7 como lo es el tuEBrculo tiEial.
CLA%IFICACIO DE LO% DE%LI$A4IE#O% O LA% F!AC#U!A% 2O! %E2A!ACIO 1UE IVOLUC!A EL
UCLEO DE C!ECI4IE#O 5 LA E2IFI%I% 4E#AFI%I% AD5ACE#E.
Figura 22!.a. tipo G, b. :ipo GG, c. :ipo GGG, d. :ipo GE, f. :ipo E
EVALUACIO CLIICA 5 #!A#A4IE#O DE LO% DAJO% A LO% UCLEO% DE C!ECI4IE#O.
El da0o al ncleo de crecimiento puede resultar en una demora, en una alteracin o en un cese del crecimiento seo.
:odo el ncleo o tan slo una parte del ncleo puede cerrarse prematuramente. En huesos como el radio y la ulna, el cierre puede
acontecer en uno o en los dos huesos, este cierre puede ser parcial o completo.
El grado de alteracin del crecimiento Cgeneralmente resulta en un cambio de angulacin o acortamiento o ambosD, ser! proporcional
al potencial de crecimiento faltante a la hora del traumatismo.
%as deformaciones del desarrollo despus de un crecimiento alterado o arrestado se manifiestan con acortamiento, incongruencia de
las superficies articulares o deformidad angular o una combinacin de estos tres hallazgos. %as indicaciones para el tratamiento son las
siguientes.
9. (eformidad angular en la porcin distal de la e"tremidad en animales inmaduros. )na osteotom#a correctiva est! indicada C@igura
<<6D.
<. 'ierre prematuro de la f#sis pro"imal o distal del radio Cacortamiento del radioD. %a osteotom#a del radio y el restablecimiento de su
longitud por medio de distractores para posteriormente fijar los fragmentos con una placa para hueso es el mtodo de eleccin C@igura
<<6D
En pacientes con m!s de 6.6 meses de edad, es suficiente este procedimiento pero en los que est!n por debajo de esta edad el
procedimiento deber! repetirse en seis a ocho semanas para obtener congruencia articular y longitud normal del hueso.
-.'ierre prematuro de la f#sis distal de la ulna. El cese del crecimiento CacortamientoD de la ulna provoca un doblamiento del radio, lo
que resulta en una deformidad en valgus y rotacin e"terna de la e"tremidad adem!s de una incongruencia articular del codo.
%a remocin de dos a siete cent#metros de la ulna distal se efecta para corregir el doblamiento del radio, una osteotom#a correctiva
del radio se realiza durante la cirug#a fij!ndose con un fijador e"terno o con una placa para hueso C@igura <<1D.
=. 'ierre prematuro, parcial o completo de la f#sis radial y ulnar* %a osteotom#a correctiva para restablecer la congruencia de la
articulacin del codo y la realineacin del miembro es el objetivo de la cirug#a. El tratamiento var#a con cada paciente. En caso de que
la e"tremidad est m!s corta que la opuesta, el procedimiento quirrgico debe incluir distraccin de los fragmentos.
AL"UO% #!A#A4IE#O% 4A% CO4UE% 2A!A EL CIE!!E 2!E4A#U!O DE FA%I%
Figura 22". 'ierre prematuro en una porcin del ncleo de crecimiento distal de la tibia, resultando en una deformidad de la
e"tremidad en valgus. %a tibia med#a unos 98 mm menos que la tibia opuesta. El paciente ten#a ;.6 meses y el animal
hab#a crecido casi en su totalidad, por lo que la osteotom#a correctiva estuvo indicada.
a. Eista ,P prequirrgica. %as l#neas indican la porcin que ser! e"tra#da.
b. %a osteotom#a correctiva ya realizada, agregando injerto de hueso cortical y esponjoso. $e colocaron dos clavos
cruzados como medio de fijacin y frula de coaptacin como soporte, la unin cl#nica Cdeterminada por
radiograf#asD y el retiro de la frula fue a las ; semanas.
c. Postquirrgico a las ; semanas despus de retirar la frula y los clavos.
Figura 22.. Estudios prequirrgicos, vistas ,P y lateral.
a,b. 'ierre prematuro de la l#nea de crecimiento distal de la ulna resultando en deformidad de valgus y rotacin
e"terna del miembro. El paciente ten#a ; meses de edad y el acortamiento fue m#nimo. %a articulacin del
hombro se encontraba normal. )na osteotom#a correctiva del radio y de la ulna se realiz con el objetivo de
corregir la deformidad en valgus y la rotacin del miembro.
%a cirug#a se realiza utilizando un torniquete. $i el procedimiento se planea correctamente durar! cuando m!s una
hora. En primer lugar, se realiza la osteotom#a ulnar al nivel de la curvatura radial, el segundo paso es hacer
una osteotom#a uniforme del radio, sobre la curvatura del mismo hueso.
El espesor de la cu0a osteotomizada, es igual al indicado por las l#neas punteadas.
c. El fijador e"terno es aplicado al radio de la cara anteromedial con el fragmento distal en la posicin correcta. El uso
de este mtodo de fijacin tiene la ventaja de una f!cil aplicacin y puede ser ajustado si la e"tremidad no tiene
la alineacin correcta, esto es muy comn.
,l alinear el radio y la ulna se obtiene un espacio en el sitio de la ostetom#a ulnar el cual disminuir! conforme pase el
tiempo hasta tener la unin de los fragmentos ulnares, al suturarse la piel , deber! revisarse la alineacin de la
e"tremidad tanto en su vista ,P como en la lateral.
Figura 22<.
a. Eista prequirrgica lateral.
@ractura del radio con cierre prematuro del ncleo de crecimiento distal de la ulna en un .orsoi de = meses de edad. El
tratamiento original consisti en la aplicacin de una frula de +asson y a las tres semanas despus del
traumatismo, los rayos X revelaron un acortamiento del miembro de 98 mm, cierre prematuro del ncleo de
crecimiento ulnar, deformidad en valgus de la e"tremidad y congruencia articular en el codo.
El objetivo primario es aumentar la longitud de la ulna y alinear el radio en el sitio de la fractura. Esto se logr con una
osteotom#a transversa, apartando los fragmentos C9< mmD y aplicando una placa para hueso Csemitubular con
funcin de sostnD como mtodo de fijacin. ,l distraer los fragmentos ulnares la congruencia articular del codo es
lograda.
b. Eistas postquirrgicas ,P y lateral.
c. , las tres semanas despus de la cirug#a, la ulna y la articulacin del codo permanec#a estable, pero la ulna provoc el
doblamiento del radio. %a deformidad en valgus del miembro se corrigi con la osteotom#a de ambos huesos y se
aplic un fijador e"terno. %a fijacin esqueltica y la fijacin interna se retiraron un mes despus.
,pro"imadamente el =87 del crecimiento longitudinal del radio proviene de la f#sis pro"imal y el 187 de la distal.. El
9887 del crecimiento de la ulna proviene de la f#sis distal por lo que e"iste un constante deslizamiento entre estos
dos huesos durante el periodo de crecimiento.
$i este desplazamiento fisiolgico se altera en un animal en crecimiento por C9D fijacin con un clavo o un tornillo en
ambos huesos o C<D, El desarrollo de una sinostosis entre ambos huesos despus de una fractura. %a incongruencia
articular en el codo es muy factible de ocurrir debido a un crecimiento anormal.
Figura 22=.
a. Eista ,P y lateral. Beimarainer de 1.6 meses de edad. El da0o ocurri hace 2 semanas,, presenta claudicacin
intermitente, pero en las ltimas - semanas la claudicacin fue constante y progresiva. %os rayos X revelaron un
cierre prematuro de la ep#fisis distal del radio, acortamiento del radio e incongruencia de la articulacin del codo,
hubo evidencia de da0o a nivel del ncleo de crecimiento distal del radio resultando en deformidad en valgus y
rotacin e"terna del miembro. El procedimiento quirrgico consisti en una osteotom#a radial en tercio medio,
aplicar distraccin para lograr la longitud normal del hueso y la congruencia de la articulacin del codo, entonces
se corrigi la deformidad angular y la rotacin e"terna del miembro.
b. Eista lateral despus de la osteotom#a. %os fragmentos fueron separados 99 mm restaur!ndose as# la longitud del
radio y la congruencia de las superficies articulares del codo, una placa semitubular Cde sostnD se aplic como
fijacin.
c. ,l mes de la fijacin la osteotom#a empez a consolidar y el codo estuvo estable. %a funcionalidad del miembro se
recuper notablemente. En este tiempo la ulna y el radio se osteotomizaron para corregir la angulacin y la
rotacin. Para fijar la osteotom#a. se aplico un fijador e"terno esqueltico.
d. , las ; semanas los sitios de fractura estaban cicatrizados y la placa as# como el fijador fueron retirados. , la
revisin al a0o de edad e"iste un buen uso del miembro, el cual estaba recto, tanto en la vista lateral como en la
,P, hab#a 98 grados de prdida de la fle"in del codo y el radio ten#a un acortamiento de 96 mm en relacin con el
radio opuesto.
Figura 22>.
a. El cierre prematuro del ncleo de crecimiento distal del radio con acortamiento e incongruencia articular de las
superficies del codo. El paciente ten#a cuatro meses de edad. El miembro parec#a estar recto en las vistas lateral y
,P.
El objetivo de la cirug#a fue establecer la longitud normal del radio y con esto restablecer la congruencia de la
superficie articular del codo debido a que el paciente ten#a cuatro meses de edad y por el crecimiento potencial que
tiene es necesario otra intervencin quirrgica para mantener la circulacin del codo normal.
b. $e realiz una osteotom#a transversa en el tercio medio del radio y manteniendo los fragmentos en distraccin hasta
lograr un espacio interfragmentario de 96 mm se coloca una placa semitubular para fijarlos, con esto se obtiene la
congruencia articular del codo.
c. , los tres meses despus de la cirug#a, el !rea de osteotom#a ya conten#a hueso. El acortamiento del radio y la
incongruencia del codo era otra vez evidente. El apoyo del miembro se obtuvo - semanas antes de este hallazgo.
d. $e retir la placa para hueso y el radio se osteotomiz y se fij con una placa semitubular con una separacin
interfragmentaria de 98 mm.
e. (os meses despus, la e"tremidad estaba recta con una funcionalidad muy buena, en comparacin con el miembro
anterior estaba 91 mm m!s corta, sin embargo, cl#nicamente no era evidente.
f. El miembro opuesto CnormalD.
CI'RR' 9R'8#5(R& D' )#0 FI0I0 HC(RC#5(R# D' R#DI&I
)na lesin de $alter&/arris de tipo Een la placa de crecimiento puede provocar un retraso temporal del crecimiento, alteracin del
mismo o cierre prematuro y cese del crecimiento. :oda la placa de crecimiento o una regin e"cntrica dentro de sta puede cerrarse
prematuramente. Este fenmeno se reconoce radiogr!ficamente al sustituirse la placa de crecimiento radiolcida por una densidad
sea uniforme, que se conoce como unin sea en puente. En los huesos pares, el cierre prematuro puede afectar a uno o a ambos
huesos, teniendo como resultado una alteracin del crecimiento completa o parcial. El grado de alteracin del crecimiento es
proporcional al potencial de crecimiento que queda en el momento de la lesin. @recuentemente, la situacin patolgica inmediata que
se produce puede ser demasiado insignificante para observarse cl#nicamente, pero con el tiempo Centre una y varias semanasD
comienzan a desarrollarse deformaciones angulares o rotatorias, o ambas. %as lesiones m!s comunes de este tipo afectan a las f#sis
distales de radio y ulna en perros de razas medianas a grandes.
%as caracter#sticas cl#nicas del cierre prematuro parcial o completo de las f#sis comprenden cojera, acortamiento de la e"tremidad,
deformacin angular, valga o vara, rotacin, malestar, crepitacin y limitacin del !ngulo de movimiento. El e"amen radiogr!fico
debe incluir ambas e"tremidades, prestando una atencin especial a la f#sis, la met!fisis adyacente ya las articulaciones superior e
inferior a la zona de interrupcin del crecimiento. Este e"amen debe determinar C9D la longitud del hueso o huesos, C<D anchura del
espacio articular en cualquiera de los e"tremos del hueso acortado, C-D direccin del arqueamiento diafisiario, C=D angulacin de la
zona distal de la e"tremidad, C6D grado de movimiento, y C1D e"tensin de los cambios patolgicos producidos en las articulaciones,
por encima y por debajo de la lesin fisaria. )na descripcin e"celente de los cambios radiolgicos observados en las deformaciones
del crecimiento de las e"tremidades anteriores se encuentra en el libro de F>.rian, +organ .
El tratamiento de los cambios patolgicos de las lesiones de $alter&/arris de tipo E presenta problemas m!s complejos cuando afectan
a huesos pares Cp. Ej., radio y ulna o tibia y f#bulaD. %os problemas m!s comunes afectan al radio y ulna, en cuyo caso cada hueso debe
crecer de manera sincrnica para promover un crecimiento normal y mantener la congruencia de las superficies articulares comunes.
%a ulna crece a partir de dos placas de crecimiento. %a f#sis pro"imal, que se cierra apro"imadamente entre 92; y <<< d#as, contribuye
solamente al crecimiento de la longitud del olcranon y no suele ser importante en relacin con las anomal#as del cierre fisiario
prematuro. %a f#sis distal de la ulna es responsable del 988 7 del crecimiento longitudinal, distal respecto de la articulacin del codo y
debe ser igual al crecimiento combinado de las f#sis pro"imal y distal del radio. El radio crece a partir tanto de la f#sis pro"imal C =8
7 Dcomo de la dista[ C 18 7 D y forma la superficie principal de soporte del peso de la articulacin del codo Cdel ;6 7 al 28 7D. El
cierre de estas f#sis var#a entre los <<8 d#as y los <68 d#as. $e puede producir un desarrollo anormal debido al crecimiento asincrnico
entre el radio y la ulna, como consecuencia del crecimiento retardado de la f#sis distal de la ulna, de la f#sis dista[ del radio o de la f#sis
pro"imal del radio. %as displasias resultantes son problemas ortopdicos comunes y var#an segn la o las f#sis afectadas, la edad del
animal en el momento de sufrir la lesin y el tiempo transcurrido desde la misma.
(os consideraciones principales que hay que tener en cuenta para planificar la operacin quirrgica correctora son* CGD el mtodo
quirrgico debe aumentar o, al menos, mantener la longitud del hueso, pues el cierre de la f#sis produce siempre el acortamiento del
hueso Ce"tremidadD, y C<D la operacin correctora debe practicarse pronto, para evitar o al menos minimizar los cambios patolgicos
producidos en las articulaciones adyacentes. En la descripcin del tratamiento quirrgico que se e"pone a continuacin, se consideran
los criterios siguientes*
PACIENTE CON EL ESQUELETO INMADURO. Wuedan de < a - meses de potencial de crecimiento* en razas gigantes &no m!s de
; a 2 meses; en razas grandes &no m!s de 6 a 1 meses; en razas peque0as &no m!s de - meses.
PACIENTE CON EL ESQUELETO MADURO. %as placas de crecimiento no est!n necesariamente cerradas por completo, pero
e"iste poco potencial de alargamiento; en razas gigantes &m!s de 2 meses; razas grandes &m!s de ; meses; razas peque0as &m!s de =
meses.
Cierre de la f*sis distal de la ulna
El cierre prematuro de la f#sis distal de la ulna y las deformaciones subsiguientes son las complicaciones m!s comunes en las lesiones
fisiarias de las e"tremidades anteriores, comprendiendo el 2- 7 de las alteraciones del crecimiento en estos miembros, segn un
estudio sobre -5 perros. %a forma cnica de la f#sis distal de la ulna es nica en el perro. En el resto de los animales, las f#sis de radio y
ulna son planas y predispuestas a sufrir fracturas por cizallamiento, que despus de la reduccin presentan un pronstico bueno
respecto a la interrupcin del crecimiento. %a f#sis distal de la ulna canina no puede cizalGarse debido a su configuracin cnica y, en
consecuencia, las fuerzas de cizalGamiento se transforman en fuerzas de compresin, que lesionan el cart#lago germinal. )n retraso
importante en el crecimiento de la f#sis distal de la ulna provoca el acortamiento de este hueso que, debido a las uniones ligamentosas
interseas, acta como una cuerda de arco que limita el crecimiento longitudinal del radio.
Signos clnicos y radiogr!icos
El retraso del crecimiento de la ulna produce varios grados de arqueamiento craneal o lateral, o ambos, del radio distal, acortamiento
del radio, deformacin valga y rotacin e"terna CsupinacinD de la zona distal de la e"tremidad, sublu"acin de codo y enfermedad
articular degenerativa en las articulaciones del carpo y del codo. %as mediciones de la deformacin valga del carpo y del arqueamiento
craneal pueden realizarse con radiograf#as. 'uando cesa el crecimiento de la di!fisis de la ulna y contina el del radio, el cndilo
humeral queda pro"imal respecto de la ulna. En perros sanos de patas rectas esto provoca normalmente sublu"acin del cndilo
humeral y lesin en el proceso ancneo. %a lesin m!s grave se produce en la mitad distal de la escotadura troclear, que tiene como
resultado cambios degenerativos en el cart#lago, fractura de las trabculas en el hueso subcondral y alteracin de la morfolog#a
articular. Ftro efecto se observa en la f#sis distal del radio, donde la compresin de la f#sis lateralmente puede causar un crecimiento
e"cntrico m!s lento o el cese completo del mismo y posteriormente, deformaciones valga del carpo y arqueamiento craneal. En las
razas braquiocef!licas, la cabeza del radio se sublu"a casi siempre lateralmente, descansando sobre el borde lateral de la superficie
articular del cndilo humeral, donde causa un da0o mec!nico, tanto en la cabeza radial como en el cndilo humeral. 'omo se libera al
radio de parte de las fuerzas de compresin, puede producirse una deformacin valga del carpo y un arqueamiento craneal menores.
%a claudicacin es normalmente el primer signo cl#nico que se presenta con el cierre prematuro de la placa de crecimiento distal de la
ulna. %a sublu"acin del codo puede estar acompa0ada de dolor en la zona. En este momento se comienzan a observar normalmente
los cambios radiogr!ficos. $i se realizan radiograf#as cuando se produce la lesin, mostrar!n a menudo una l#nea de fractura en la
regin de la placa de crecimiento.
Correccin quirrgica
Pacientes con el esqueleto inmaduro
)na operacin quirrgica correctora temprana est! indicada para evitar o, al menos, minimizar los cambios posteriores. Es importante
decidir si la f#sis dista[ del radio se ha unido lateral o caudolateralmente; si esto se observa radiogr!ficamente, consltese la
descripcin que sigue a continuacin para casos de combinacin del cierre fisiario de la ulna y radio.
DEFORMACIN VALGA DEL CARO INFERIOR A <6 GRADO!" Es necesario practicar una o#$ec$om%a &arcia' (e 'a u'na para
eliminar el efecto de cuerda de arco y permitir la remodelacin del radio. $e aborda la ulna distal lateralmente y se retrae el msculo
digital e"tensor lateral. %a zona de escisin m!s f!cil es justo pro"imal a la f#sis. %a longitud del segmento cortado de la ulna debe ser
de apro"imadamente 9.6 veces el di!metro del hueso y es fundamental que se descubra e"traperisticamente, de manera que no quede
periostio que produzca una unin sea r!pida. El corte del hueso se realiza con sierra elctrica, sierra de alambre de Oigli u osteotomo,
que puede usarse en este caso porque el hueso es todav#a bastante blando a esta edad. /ay que tener cuidado de no seccionar la arteria
radial sobre la cara caudal del radio. %a implantacin de un injerto adiposo en el lugar del defecto evita la unin sea. El tejido
adiposo puede tomarse del ligamento falciforme o de la regin gltea subcut!nea. (ebe recogerse de una sola pieza y manejarse
cuidadosamente para evitar la necrosis. Esta pieza debe ser lo suficientemente ancha para que encaje firmemente 989\en el espacio
disponible y en los tejidos blandos adyacentes y quede segura. $e mantiene un vendaje apretado durante ; a 98 d#as postoperatorios. $i
se practica una intervencin bilateral, las e"tremidades deben enferularse ligeramente durante < semanas para evitar el movimiento en
el lugar del injerto, pues interferir#a su incorporacin. %a mala alineacin moderada de codo se corrige despus de realizar una
ostectom#a distal, al tirar las fuerzas del msculo tr#ceps braquial pro"imalmente de la ulna. )na mala alineacin m!s grave
acompa0ada de dolor en el codo requiere una osteotom#a din!mica pro"imal de la ulna pro"imal, que se describe m!s adelante.
$egn el primer estudio sobre ostectom#a parcial de la ulna, se obten#a la correccin parcial de la deformacin radial. En dicho estudio
no se hizo mencin alguna del grado de deformacin valga carpiana prequirrgica. )n estudio posterior revel que este mtodo era
eficaz solamente en perros jvenes Ccon una edad media de 6 mesesD con deformacin valga carpiana de menos de <6 grados, o en
perros de m!s edad Ccon una media de 1.6 mesesD con deformacin valga de menos de 9- grados;. Estos resultados refuerzan la
urgencia de practicar el tratamiento quirrgico pronto.
DE"ORMACI#N $AL%A CARPIANA SUPERIOR # 2& %RADOS. /ay que realizar una osteotom#a correctiva radio para
realinear la zona distal de la e"tremidad, al mismo tiempo que una ostectom#a parcial de la ulna.
El mtodo de fijacin preferible suele ser un fijador e"terno. Pueden emplearse los de tipo G o los de tipo GG " 'omo la osteotom#a se
realiza en el !rea metafisiaria en un animal inmaduro, la cicatrizacin es r!pida; el fijador puede retirarse normalmente a las 1 semanas
postoperatorias.
$e prefiere usar el fijador de tipo GG pues produce m!s f!cilmente la alineacin final. El clavo pro"imal de fijacin completa se coloca
en el plano frontal del radio pro"imal y quedar! perpendicular al hmero cuando el codo se fle"ione 58 grados. El clavo distal de
fijacin completa se coloca la m!s cerca posible de la articulacin. $e utiliza una aguja hipodrmica para comprobar el espacio
articular y se deja para se0alar el e"tremo distal del radio. Este clavo se coloca en el plano frontal del radio distal, carpo y metacarpo.
Wuedar! perpendicular a la zona distal de la e"tremidad cuando se fle"ione el carpo 58 grados. (ebido a la supinacin posible del
radio distal, los clavos estar!n situados en diferentes planos, como se observan a partir del e"tremo distal de la e"tremidad.
%a osteotom#a de la ulna se realiza primero mediante un abordaje lateral, como se describe m!s adelante. %a osteotom#a se practica en
el lugar del radio propuesto o distal respecto al mismo; si el corte se realiza demasiado pro"imalmente, el e"tremo del mismo
sobresaldr! lateralmente despus de la correccin angular. %a zona de osteotom#a radial se aborda cranealmente, separando y
levantando los tendones de sendos msculos e"tensores del carpo y digital. $e corta el periostio longitudinalmente y se separa del
hueso y de la zona de osteotom#a, como se ha descrito anteriormente. $e colocan las barras conectoras y las abrazaderas sin apretar,
dejando tres vac#as en la barra medial.
Primero se alinea el segmento distal, colocando el e"tremo puntiagudo del radio dentro del canal medular y luego, rotando los clavos
de fijacin completa hasta que queden en el mismo plano; despus, se angula el hueso distal hasta que los clavos queden paralelos
entre s# en el plano frontal. %a zona distal de la e"tremidad debe quedar alineada a"ialmente con el radio pro"imal. %a alineacin
rotatoria se comprueba fle"ionando el codo y el carpo; la zona distal de la e"tremidad debe estar alineada con el hmero. , menudo,
es dif#cil reducir totalmente el arqueamiento craneal, debido a la contraccin de los msculos fle"ores. En este momento, se aprietan
las cuatro clamps de los clavos de fijacin completa y se introduce un clavo de hemifijacin en el fragmento distal, por el clamp vac#o
distal y se aprieta. (espus, se introducen otros dos clavos de hemifijacin en el segmento pro"imal para completar la fijacin. ?o es
necesario implantar un injerto seo, y se cierra la zona como de costumbre.
%os fijadores de tipo G se adaptan de forma similar, introduciendo primero los clavos pro"imal y dista[ y el resto, despus de la
realineacin. El pronstico para recuperar una funcin satisfactoria es bueno, independientemente del grado de deformacin, cuando
se realiza la intervencin a esta edad puede esperarse cierto acortamiento de la e"tremidad en la mayor#a de los pacientes.
OSTEOTOMIA DINAMlCA DE LA ULNA PRO'IMAL .$i e"iste incongruencia acentuada de codo, con o sin cambios distales, una
osteotom#a de ulna pro"imal permite que este e"tremo se desplace pro"imalmente, restablecindose la congruencia lo mejor posible
con las superficies articulares deformadas. )n abordaje caudal de la ulna pro"imal descubre este hueso y la articulacin humero ulnar,
que puede e"aminarse para detectar una posible invasin de tejido fibroso y la presencia de osteofitos, que se e"traen como se ha
indicado. %a osteotom#a se realiza ligeramente distal respecto al proceso coronoides. En la mayor#a de los casos, el hueso se separa
despus del corte, pero, a veces, es necesario emplear un elevador de periostio para romper los ligamentos interseo y anular. $e
introduce un clavo de $teinmann liso y peque0o en direccin normgrada como estabilizador. En perros inmaduros, se injerta el !rea
con tejido adiposo, como se ha descrito anteriormente, para evitar una unin sea prematura.
,nimales con el esqueleto maduro
(espus de que finalice el crecimiento de los huesos largos no hay esperanza de conseguir una correccin importante de la
deformacin valga del carpo, eliminando el efecto de cuerda de arco de una ulna corta. En estos casos, toda la atencin debe dirigirse a
la correccin de las deformaciones angular y rotatoria y al restablecimiento de la congruencia del codo. %as deformaciones angular y
rotatoria se eliminan con una osteotom#a radial correctora, como se ha descrito anteriormente. %a fijacin con placas slo es posible
cuando la deformacin angular es moderada y no e"iste un componente rotatorio, o ste es peque0o. $e aconseja practicar una
osteotom#a en cu0a cerrada cuando se utilice la fijacin con placa, que acorta m!s la e"tremidad. $i la incongruencia del codo es
m#nima, se corregir! por s# misma despus de realizar una osteotom#a de la ulna distal, pero si es intensa y est! acompa0ada de dolor
en la regin del codo, una osteotom#a din!mica pro"imal, como se ha descrito anteriormente, ofrece una realineacin m!s r!pida y
completa.
'ierre del radio distal e"cntrico y de la ulna distal
Parece probable que la lesin primaria en esta situacin sea el cierre de la f#sis distal de la ulna. El efecto de cuerda de arco de una
ulna corta puede crear compresin de la regin lateral o caudolateral de la f#sis distal del radio, lo que puede provocar un cierre
completo de la placa de crecimiento en esta zona y su sustitucin por un puente seo. , medida que la cara medial de la f#sis sigue
creciendo, contina la . angulacin valga del radio distal, incluso despus de seccionar la ulna y probablemente, es el motivo de
algunos fracasos producidos despus de realizar sola mente una ostectom#a de la ulna para corregir deformaciones radiales. $i la unin
comprende principalmente la cara caudolateral de la f#sis, un aumento del arqueamiento craneal acompa0a a la desviacin lateral. )n
e"amen riguroso con radio graf#as sin pantalla o de alta resolucin es necesario para comprobar el puente seo, que tiene la misma
densidad que el hueso circundante, comparado con la f#sis activa radiolcida.
Correcci)n quirrgica
Pacientes con el esqueleto inmaduro
En esta situacin, una simple ostectom#a parcial de la ulna ser! insuficiente porque el puente seo radial evitar! la correccin de este
hueso. %a ostectom#a de la ulna debe acompa0arse de la reseccin del puente seo para anular la restriccin a la remodelacin del
radio.
$e practica una incisin cut!nea sobre la regin craneolateral de la f#sis del radio y se corta la fascia para e"poner la ep#fisis. $e
emplea una aguja hipodrmica de calibre peque0o para comprobar la placa de crecimiento, comenzando medialmente y continuando
lateralmente. %a aguja penetra f!cilmente el cart#lago de la f#sis activa y sirve para localizar los l#mites mediales del puente seo. ,
continuacin se emplea una legra. pinzas de gubia de punta fina, osteotomo o sierra elctrica para formar un defecto en E amplio,
correspondiente a la localizacin de la placa de crecimiento original y e"tendindola medialmente dentro del cart#lago fisiario activo.
El vrtice de la E debe estar en el cart#lago de crecimiento activo. Es importante asegurarse de que se e"trae completamente el puente
seo. $e toma un injerto de tejido adiposo Cvase la descripcin anterior sobre ostectom#a parcial de la ulnaD de la regin gltea, se
coloca en el defecto y se sutura el tejido blando situado por encima.
(espus, se completa la ostectom#a parcial de la ulna como se ha descrito anteriormente. Parece que e"isten pocos datos publicados
respecto a los resultados de esta operacin. $egn un estudio realizado por EandePater y Flmstead sobre un caso disponible para su
seguimiento, el animal recuper la normalidad y, esta tcnica es prometedora. ,l igual que otras tcnicas que dependen de la
remodelacin sea, cuanto m!s pronto se realizan, mejor es el pronstico.
Pacientes con el esqueleto maduro
%a correccin a esta edad consiste en la osteotom#a correctora como se ha descrito anteriormente para el cierre de la f#sis distal de la
ulna
?cleos cartilaginosos retenidos en la tisis distal de la ulna.
Esta situacin se observa en perros de razas grandes y gigantes en crecimiento y est! causada por el retraso de la osificacin
endocondral en una zona de la met!fisis distal de la ulna, que tiene como resultado la formacin de ncleos de clulas cartilaginosas
hipertrofiadas, en lugar de trabculas de hueso I*" Este centro cartilaginoso reduce el alargamiento de la ulna distal y se observa que la
apfisis estiloides de la ulna no se e"tiende dista[mente respecto del hueso carpoulnar. Esto ocasiona cierta prdida de soporte lateral
del carpo y se produce una deformacin valga moderada de este hueso. El radio distal puede responder tambin al acortamiento de la
ulna con arqueamiento craneal, aunque no se ha observado desviacin lateral ni incongruencia de codo.
%a causa de que se retengan ncleos cartilaginosos se desconoce, aunque algunos investigadores consideran que se trata de una forma
de osteocondrosis. ,unque todav#a no se ha demostrado el papel que tienen una sobrenutricin y un crecimiento acelerado, los autores
aconsejan disminuir el nivel de la nutricin para retrasar el crecimiento cuando se observen estos cambios en cachorros de - a =
meses. En ocasiones est! indicado realizar una osteotom#a correctora en un perro maduro con problemas funcionales debidos a una
deformacin.
'ierre de la tisis distal o pro"imal del radio
El cierre prematuro de la f#sis pro"imal o distal del radio es menos comn que el de la f#sis distal de la ulna. $egn un estudio, de
todas las interrupciones del crecimiento de las e"tremidades pelvianas, el 99 7 correspond#a al cierre distal y el 1 7, al cierre
pro"imal. El cierre prematuro de cualquiera de las f#sis produce acortamiento de radio, aunque la pata puede quedar recta si el cierre
distal es simtrico. El cierre distal asimtrico produce normalmente cierto grado de deformacin angular, tanto vara como valga.
!igno# c'%nico# y ra(iogr+,ico#
CIERRE RO-IMAL. ,l crecer la ulna, el ligamento radioulnar tira distalmente del radio acortado, produciendo un aumento del
espacio articular entre la cabeza del radio y el cndilo humeral " 'omo contina e"istiendo diferencia entre el crecimiento del radio y
de la ulna, los ligamentos colaterales medial y lateral del codo tropiezan con el cndilo humeral sobre la apfisis coronoides, con el
consiguiente desplazamiento y aumento del espacio articular humeroulnar, elongacin de la escotadura articular, y, a veces,
fragmentacin de cualquiera de las apfisis coronoides y enfermedad articular degenerativa. ?ormalmente se produce acortamiento de
la e"tremidad.
CIERRE DI!TAL .(iversas variables determinan las clases de anormalidades que se observan. 'omo el crecimiento de la ulna
contina normalmente, se desarrolla malarticulacin del codo, como se ha descrito en el cierre pro"imal. 'on el cierre #i. m/$rico
completo, la e"tremidad permanece normalmente recta y corta, pero se ha observado deformacin vara del carpo. E"isten tambin
cambios en la articulacin antebraquiocarpiana, que pueden incluir un aumento del espacio articular y una posterior enfermedad
articular degenerativa. En algunos casos, se puede producir un arqueamiento caudal del radio y la ulna. El cierre a#im/$rico dista[ es
m!s comn y el cierre 'a$era' provoca deformacin valga y rotacin e"terna CsupinacinD de la zona dista[ de la e"tremidad, similar a
la observada con el cierre dista[ (e la ulna. (e hecho, cierto grado de cierre de la f#sis distal de la ulna puede ser concurrente. El cierre
medial del radio se observa menos y causa deformacin vara angular y rotacin interna CpronacinD de la zona dista[ de la e"tremidad.
En algunos casos, especialmente en el cierre lateral, el cierre caudal es m!s pronunciado que el craneal, provocando angulacin caudal
de la articulacin antebraquiocarpiana.
El primer signo cl#nico de cierre es la aparicin gradual de claudicacin y dolor en la regin del codo. %os cambios radiogr!ficos se
observan entonces y est! indicado realizar una intervencin quirrgica r!pida para comprobar o minimizar los cambios articulares.
Correccin quirrgica
Pacientes con el esqueleto inmaduro
El problema inmediato es la restauracin de la congruencia de la articulacin del codo, porque los cambios degenerativos se producen
r!pidamente. /ay que tomar una decisin en relacin con el acortamiento del radio* se puede acortar la ulna con ostectom#a parcial o
alargar el radio con osteotom#a para conseguir que contacten la cabeza del radio y el cndilo humeral. %a eleccin ideal ser! siempre
el alargamiento del radio, pero a menudo los factores tcnicos y econmicos impiden usar este mtodo. El acortamiento la ulna es
mucho m!s f!cil tcnicamente y se pueden prever buenos resultados. $i la longitud de la e"tremidad es suficiente para permitir una
funcin buena, probablemente sea el mtodo de eleccin. $i e"iste deformacin distal angular y rotatoria, debe corregirse en general
con osteotom#a. En animales jvenes, e"iste tambin la posibilidad de resecar el puente seo en caso de cierre distal e"cntrico y
conseguir una cone"in. $i las deformaciones persisten, se puede practicar una ostectom#a conectora m!s tarde.
O!TECTOMIA DINAM'CA ARCIAL DE LA 0LNA. En casos en que el acortamiento del radio es m#nimo y el animal est! casi
maduro, se puede e"traer una seccin corta Costectom#aD de la ulna para recuperar la congruencia de la cabeza del radio con el cndilo
humeral" $e abordan la ulna pro"imal y la articulacin del codo con una incisin caudal. El segmento de la ulna que se e"tirpa debe
ser ligeramente m!s largo que el espacio que se observa entre el cndilo humeral y la cabeza del radio. $e emplea un clavo peque0o de
$teinmann como estabilizador. %as fuerzas musculares y el apoyo de la e"tremidad causar!n un acortamiento de la ulna al deslizarse
sobre el clavo liso, hasta que la cabeza del radio contacte con el cndilo. $e pueden e"traer los fragmentos de la apfisis coronoides
lateral desde el mismo abordaje caudal la ulna pro"imal, pero puede ser necesario realizar otro abordaje para retirar los de la medial.
$e administran agentes analgsicos y antiinflamatorios para facilitar el apoyo postoperatorio de la e"tremidad.
%a ventaja de este abordaje sobre la ostectom#a est!tica de acortamiento con fijacin r#gida es que la cabeza del radio encontrar! su
propia posicin en relacin con el cndilo humeral, y por ello, forma una articulacin m!s fisiolgica. Este mtodo se combina a
menudo con la osteotom#a conectora distal del radio y de la ulna para corregir los defectos angulares o rotatorios, o con la reseccin
del puente seo de la f#sis distal.
RE!ECCIN DEL 0ENTE !EO" 'uando el cierre de la f#sis distal del radio es e"cntrico, la reseccin del puente seo puede
permitir diversos grados de cone"in angular o rotatoria, debido a la continuacin del crecimiento del resto de la placa de crecimiento.
Esto se aplica fundamentalmente en pacientes jvenes con un potencial restante de crecimiento considerable y se combina
normalmente con ostectom#a parcial de la ulna. Esta tcnica se ha e"plicado anteriormente, en el apartado de cierre de radio distal
e"cntrico y de ulna distal .
O!TEOTOMIA DINAM'CA DE ALARGAMIENTO DEL RADIO" %a ampliacin progresiva de una osteotom#a de radio ofrece la
posibilidad de alargar este hueso para que se articule con la ulna y, as#, disminuya la incongruencia del codo. ,unque se han empleado
el fijador e"terno cl!sico aplicado con barras conectoras roscadas o el aparato de 'harnley para alargar el radio, la cone"in de la
deformacin angular se restringe a un solo plano. %a aparicin del fijador en anillo de llizarov permite alargar el hueso al mismo
tiempo que se corrigen las deformaciones angulares y rotatorias.
(espus de colocar los alambres de fijacin y levantar el periostio, se practica una osteotom#a radial transversal, como se ha descrito
anteriormente. $i la ulna est! muy deformada, se osteotomiza tambin. %os alambres se atan a los anillos y stos se unen con barras y
tuercas roscadas. %as deformaciones angulares y rotatorias se corrigen lo m!s posible y los huesos se distraen hasta el l#mite de los
tejidos blandos. $e contina ampliando la osteotom#a un mil#metro diario, dividido entre dos a cuatro incrementos, hasta que el codo
se reduce, normalmente entre las = y las 1 semanas. Es necesario realizar un e"amen radiogr!fico frecuente para controlar el avance de
la intervencin. (espus de finalizar la fase de distraccin, se deja el fijador en su sitio durante otras = a 1 semanas, para permitir la
solidificacin del callo distra#do.
$i solamente se encuentra cerrada la f#sis pro"imal o si no e"iste deformacin angular con cierre distal, tan slo es necesario alargar
a"ialmente el hueso. Esto se puede realizar usando el aparato de 'harnley, o con una modificacin ligera del aparato del tipo de
Kirschner cl!sico, adaptado segn el tipo de configuracin GG ,. $e emplean barras roscadas de -.< mm en vez de barras conectoras
normales. Estas barras roscadas est!n comercialmente disponibles en ferreter#as. E"isten dos mtodos para ofrecer el movimiento de
deslizamiento necesario para realizar la distraccin. En el primero, las abrazaderas medianas convencionales se fijan a los dos clavos
de fijacin dista[es, que se aprietan en la barra segn la forma normal. %as abrazaderas de los clavos pro"imales se modifican
perforando o limando el agujero de la barra conectora hasta un di!metro de -.< mm, con un clavo de fijacin en el perno y la tuerca
apretada. Esto permite que las abrazaderas se deslicen sobre la barra roscada y queden seguras en sta con una tuerca normal en cada
lado de las abrazaderas. %a distraccin se realiza aflojando las tuercas en el lado pro"imal de las abrazaderas y apretando las dista[es.
El segundo mtodo consiste en dividir las barras conectoras en el !rea central y conectar cada par de barras con un tensor roscado. %a
rotacin de ste hace que se alargue la barra. %a distraccin se realiza segn se ha descrito anteriormente.
O!TEOTOMIA E!TAT'CA DE ALARGAMIENTO DEL RADIO" :ambin se puede alargar el hueso con una placa de fijacin o con
fijadores e"ternos cl!sicos. En animales de m!s de 6 a 1 meses, una operacin de alargamiento ser! normalmente suficiente. En
animales de menos edad, puede ser necesario repetir esta operacin despus de 1 a 2 semanas para recuperar la longitud y la
congruencia articular. $i el cierre se acompa0a de deformacin angular, se puede retrasar la osteotom#a correctora de este defecto
hasta que la del alargamiento haya cicatrizado.
Los oEGetivos del tratamiento de animales maduros son los mismos Mue los descritos
anteriormente )ara los animales inmaduros. %e a)lican los mismos mBtodos7 salvo la
reseccin de los )uentes seos fisiarios. 2uede ser necesario eFaminar la articulacin del
codo )ara resecar teGido fiEroso C osteofitos7 )ara re)arar la deformacin sea. Los
mBtodos m(s comunes son ostectomDa )arcial de la ulna o Bsta comEinada con
osteotomDa correctora distal )ara corre,ir las deformaciones an,ulares o rotatorias. El
alar,amiento est(tico del radio con el mBtodo en )eldaLo de escalera es m(s sencillo Mue
en un animal en crecimiento7 )orMue slo es necesario reali&ar esta o)eracin una ve&.
DeEido a los camEios de,enerativos )resentes como consecuencia de la incon,ruencia
de codo7 el )ronstico de la funcin no es tan Eueno como en animales tratados cuando
son m(s Gvenes.
LUXACIN COXOFEMORAL
Las luxaciones coxofemorales (CF) en perros y a!os se pro"ucen eneralmen!e como consecuencia "e un !rauma!ismo
ex!erno# sien"o "el $% al &' ( "e los casos "e)i"o a un !rauma!ismo por a!ropello "e au!om*+il, La mayor-a son lesiones
unila!erales y# "e)i"o a las ran"es fuer.as necesarias para causar luxaci*n# alre"e"or "el /O ( "e los casos es!0 asocia"o con
lesiones impor!an!es# a menu"o un !rauma!ismo en el !*rax,
El da0o en los tejidos blandos var#a considerablemente; sin embargo, en todas las lu"aciones, se desgarra una parte de la c!psula
articular y del ligamento redondo. En algunos de los casos m!s graves, se pueden desgarrar parcial o totalmente uno o m!s msculos
glteos. Haramente se fracturan las partes del borde dorsal del acet!bulo, o una parte de la cabeza femoral. ?ormalmente se produce
una fractura con avulsin en la insercin del ligamento redondo.
%os objetivos del tratamiento de esta afeccin son reducir la dislocacin, causando el menor da0o posible a las superficies articulares,
y estabilizar la articulacin lo suficiente para permitir la cicatrizacin del tejido blando, esperando que se restablezca la funcin cl#nica
normal. %a mayor#a de los pacientes se pueden tratar con reduccin cerrada. %os casos m!s crnicos y los que presenten lesiones
mltiples pueden necesitar una reduccin abierta. ,lgunos de stos pueden precisar una fijacin suplementaria para mantener la
reduccin. En algunos casos, la lu"acin de cadera es irreparable debido a una anterior displasia, abrasin intensa del cart#lago
articular de la cabeza femoral y fracturas concomitantes irreparables del acet!bulo de la cabeza del fmur. Estos pacientes se tratan
generalmente con e"cisin artropl!stica o con reemplazo total de la cadera, que se describir! m!s adelante.
Estudios cl#nicos
'omo e"iste, en general, una historia cl#nica de traumatismo, los signos cl#nicos se asocian con una aparicin repentina, dolor,
deformacin, crepitacin y un movimiento limitado o anormal de la e"tremidad. %os signos espec#ficos var#an considerablemente,
dependiendo de la localizacin de la cabeza femoral, en relacin con el acet!bulo.
Lu1acin craneo(or#a'
Este tipo de lu"acin '@ es el m!s comn, observ!ndose en el ;2 7 de los casos en perros y en el ;-7, en gatos. %a cabeza del fmur
descansa dorsal y craneal respecto al acet!bulo. %a e"tremidad es m!s corta que la opuesta cuando se sita ventralmente y se e"tiende
caudalmente. EG muslo est! aducido, la rodilla girada hacia fuera y el corvejn, hacia dentro" ,l palpar, se nota el troc!nter mayor
levantado cuando se compara con el lado normal y el espacio entre aqul y la tuberosidad isqui!tica est! aumentado.
%u"acin caudodorsal
Este proceso es raro y puede tratarse simplemente de una lu"acin craneodorsal con una elevada inestabilidad, que permite a la cabeza
del fmur moverse caudalmente. En este caso, la cabeza del fmur descansa caudal y dorsalmente respecto al acet!bulo y e"iste cierto
riesgo de lesin del nervio ci!tico" 'uando la pata est! e"tendida caudalmente, se produce un aumento ligero de longitud, pero sta
disminuye si la e"tremidad se coloca ventralmente. El muslo est! abducido, la rodilla girada hacia dentro y el corvejn, hacia fuera. ,l
palpar la zona, se nota un estrechamiento del espacio entre el troc!nter mayor y la tuberosidad isqui!tica. O
Lu(aci)n v*n+ral
Esta lu"acin relativamente inslita Cdel 9.6 al -.<7 de los casos publicadosD puede producirse como una entidad separada o estar
asociada con una fractura con impacto del acet!bulo. En caso de que no haya fractura, la cabeza del fmur descansa ventralmente
respecto del acet!bulo, normalmente en el foramen obturador o cranealmente respecto al mismo, enganchada bajo la prominencia
iliopect#nea. $in embargo, las lu"aciones craneoventrales ocurren espont!neamente a partir de un traumatismo y con frecuencia est!n
acompa0adas de una fractura .del troc!nter mayor, que resulta muy dif#cil de palpar" $e produce un alargamiento apreciable de la
e"tremidad.
Diagnstico
,unque la presencia de una lu"acin puede determinarse generalmente tomando como base los signos cl#nicos, es imprescindible
realizar radiograf#as en cada caso, para e"cluir otras lesiones que presenten signos cl#nicos similares y que no responder#an al
tratamiento de una lu"acin. Estas lesiones comprenden fracturas del acet!bulo; lu"acin de la cadera y fractura del acet!bulo, y
fractura de la f#sis de la cabeza femoral o fractura de la cabeza o cuello del fmur. ,dem!s, la presencia de displasia o de enfermedad
de %egg&'alv&Perthes evitar! en general la estabilizacin de la cadera dislocada despus de la reduccin. )na fractura con avulsin
de la insercin del ligamento redondo evita normalmente poder hacer con "ito una reduccin cerrada; adem!s, en el caso e"cepcional
en que pueda realizarse, la presencia de un fragmentillo de hueso ocasiona generalmente una enfermedad articular degenerativa. :odas
los procesos mencionados requieren un abordaje abierto y un tratamiento espec#fico de la enfermedad que sea. $i se produce lu"acin
despus de un traumatismo superficial Cp. ej., una ca#da de dos pisosD, hay que prestar atencin a la la"itud subyacente de la cadera
asociada con la displasia.
:ratamiento
Re(uccin cerra(a
En caso de lu"acin craneodorsal, la c!psula articular puede en teor#a romperse por tres lugares* a medio camino, entre el acet!bulo y
el cuello del fmur Ctipo ,D; avulsin por el acet!bulo Ctipo .D, o avulsin por el cuello Ctipo 'D. El tipo , es probablemente el m!s
comn y, quiz!s, el que responde bien a una reduccin cerrada. El tipo . produce una cadera muy inestable, pues el labio fibroso del
acet!bulo que normalmente soporta la cubierta de la cabeza femoral ha desaparecido. 'uando se produce una lu"acin de tipo ', la
c!psula articular situada en el acet!bulo adquiere una forma de ]hamaca^, que evita una reduccin bien firme. (espus de varios
intentos de practicar una reduccin cerrada, el fmur se mueve hacia el !rea adecuada, pero no se ]percibe^ correcto. ,l reducirla, no
se produce un sonido de ]clic^ o ]chasquido^.
'uando no hay factores de complicacin, casi todas las lu"aciones pueden reducirse cerradas, si se tratan dentro de los = a 6 d#as
primeros tras la lesin. 'on el paso del tiempo, muchos factores interferir!n una reduccin cerrada. En algunos casos crnicos, si se
vuelve a insertar el ligamento redondo a los msculos glteos o a la ca0a del ilion, se reducir! firmemente la cabeza femoral. (espus
de varios d#as, la contractura muscular limita enormemente la capacidad del veterinario para reducir la lu"acin, particularmente en
razas grandes. El tejido blando Ccomo la c!psula articular, hematoma e hipertrofia del ligamento redondo y de los cojinetes adipososD
del interior del acet!bulo bloquear! ste y evitar! una reduccin adecuada de la cabeza femoral. Por todas estas razones, es mejor
intentar reducir la fractura tan pronto como se pueda administrar con seguridad al animal una anestesia general. )na buena relajacin
del animal es esencial para practicar la reduccin. Para que sta tenga resultados positivos, hay que localizar el orificio en la c!psula
articular y los msculos posiblemente desgarrados y volver a colocar la cabeza del fmur a travs de estos agujeros para encajarla
dentro del acet!bulo.
%a tcnica de manipulacin en la lu"acin craneo(or#a' comienza anestesiando el animal y coloc!ndolo en decbito lateral, con la
cadera afectada hacia arriba. $e aplica una cinta de algodn suave en el !rea inguinal, que puede sujetar un ayudante o anclarse a la
barra de la mesa quirrgica y servir de contra traccin. Esto ofrece al cirujano un fulcro para ejercer traccin sobre la pata afectada. $e
rota hacia dentro la rodilla, manteniendo una mano sobre el troc!nter mayor y la otra sujetando la pata en la regin del corvejn" )n
mtodo alternativo que aconsejan otros veterinarios consiste en rotar primero e"ternamente el fmur, seguido de traccin y rotacin
para evitar que la cabeza del fmur roce la pelvis. En ambos mtodos, se contina con la abduccin de la e"tremidad y la presin firme
sobre el troc!nter para guiar la cabeza femoral hacia el acet!bulo. 'on esta presin fuerte sobre el troc!nter hacia abajo y una
abduccin y rotacin interna suficientes, en combinacin con la traccin de la e"tremidad, la cabeza del fmur puede colocarse
f!cilmente dentro del acet!bulo, escuch!ndose un ]clic^ caracter#stico. El movimiento puede apreciarse con la mano colocada sobre el
troc!nter. $i no se puede reducir la fractura, se aplica traccin en diferentes direcciones para encontrar estos ]agujeros^ en los tejidos
blandos. , menudo, si la cabeza puede moverse ventralmente, estando en posicin craneal respecto al acet!bulo, se puede conseguir la
reduccin rotando internamente la cabeza, mientras se empuja hacia arriba y caudal. mente sobre la cabeza femoral con la otra mano.
(espus de la reduccin, se presiona el troc!nter firmemente hacia el acet!bulo con una mano, mientras se gira, fle"iona y e"tiende la
cadera con la otra mano para eliminar del acet!bulo co!gulos, c!psula articular plegada o tejido de granulacin, todo lo cual podr#a
interferir en la colocacin correcta de la cabeza del fmur" )na vez que esto se ha conseguido, se mueve la articulacin de la cadera
con un !ngulo completo de movimiento, tan slo con una presin ligera sobre el troc!nter mayor. (e esta forma, se puede determinar
la estabilidad de la articulacin reducida.
$e emplea una tcnica similar en lu"aciones cau(o(or#a'e#" $i la cabeza femoral permanece colocada en su posicin durante el
movimiento total de cadera, sin presin sobre el troc!nter, la reduccin es probablemente estable. $i se sale del acet!bulo f!cilmente o
parece que se une al fle"ionar la articulacin, indicando una reduccin craneal, es necesario tomar otras medidas.
%a reduccin cerrada de lu"aciones 2en$ra'e# var#a con el tipo de que se trate. %as lu"aciones craneoventrales pueden manipularse
directamente, colocando la cabeza de nuevo en el acet!bulo, o pueden convertirse en lu"aciones craneodorsales y reducirse como se
ha descrito anteriormente. $in embargo, no debe intentarse manipular lu"aciones caudoventrales, pues pueden lesionarse el hueso y
los tejidos blandos. $e coloca la e"tremidad en traccin con una mano Cmano izquierda para la pata izquierda; mano derecha para la
pata derechaD, mientras que con la otra mano se aplica contra traccin contra el isquion. %uego, la mano de traccin aplica una accin
de palanca o elevacin sobre el fmur pro"imal que se au"ilia con el pulgar de la mano opuesta. ,s#, se consigue levantar la cabeza
femoral lateralmente y colocarla dentro del acet!bulo.
CUIDADO POSTOPERATORIO .En la mayor#a de los casos, es adecuado aplicar un vendaje de Ehmer durante 6 a ; d#as. $i la
cabeza del fmur se rompe, quedando algo suelta, aunque bastante estable, est! indicado el uso de un vendaje de Ehmer, que se
mantiene generalmente durante ; a 98 d#as.
Para estabilizar una lu"acin ventral, la e"tremidad se mantiene en aduccin uniendo las patas posteriores durante 6 a ; d#as. )n
vendaje de Ehmer est! contraindicado porque la cabeza reducida se fuerza ventralmente donde la c!psula articular est! rota.
PRON#STICO. $e han publicado resultados de fracaso en el =; al 16 7 de los casos en que se ha intentado una vez la reduccin
cerrada. %a presencia de enfermedad articular degenerativa o displasia de cadera reduce las posibilidades de "ito en una reduccin
cerrada, pero el intento de realizarla no disminuye las posibilidades de "ito de los mtodos de reduccin abiertos que se hagan
posteriormente.
R*ducci)n a,i*r+a-Iu(acion*s dorsal*s
%as situaciones en que la cadera permanezca muy inestable despus de la reduccin o en que la cabeza del fmur no pueda reducirse
necesitan un abordaje abierto. %as reducciones abiertas son tambin necesarias en caso de fracturas con avulsin de la cabeza femoral
y en situaciones en que sea necesaria una movilidad inmediata del paciente para tratar mejor las lesiones concurrentes. $i es posible, la
cadera debe reducirse antes de realizar el abordaje, pues la diseccin es m!s f!cil. %a eleccin del tipo de abordaje varia segn la
situacin. $i la cadera es reducible, se emplea el abordaje craneolateral. $i la c!psula articular no puede coserse adecuadamente, o si la
cadera no puede reducirse, el abordaje craneolateral se ampl#a con la incisin del tendn del glteo. $i es insuficiente con el tendn del
glteo superficial, puede realizarse una osteotom#a del troc!nter mayor Cabordaje dorsalD. Este abordaje es el mtodo elegido en
lu"aciones crnicas Cde 6 a 1 d#asD o cuando se precisa una gran reconstruccin.
(espus de descubrir la articulacin, los objetivos son e"traer o reducir cualquier parte de tejido blando que pueda interferir en el
acet!bulo, para reducir la cabeza femoral dentro del acet!bulo y estabilizarla. %a e"posicin del acet!bulo se facilita colocando un
retractor de /ohmann Co tijeras curvadasD dentro o bajo el acet!bulo y apalancando el fmur pr"imo caudalmente. /ay que
identificar cuidadosamente el tejido blando dentro del acet!bulo. %os hematomas, los ligamentos redondos hipertrofiados o cojinetes
adiposos y fragmentos de msculo se cortan, pero se conserva todo el tejido capsular. $e e"traen los fragmentos de hueso arrancado,
e"cepto en casos e"cepcionales en que son lo suficientemente grandes para poder fijarlos en su sitio. (espus de la e"traccin, hay
que decidir si es posible estabilizar el resto de la cabeza femoral. $i parece que sta no ofrecer! una superficie articular adecuada, se
puede realizar una artroplast#a de escisin de la cabeza y cuello del fmur o el reemplazo total de la cadera. ,fortunadamente, es
inslito que el fragmento de la fractura sea demasiado grande para que simplemente se corte.
(espus de la reduccin, e"isten varias alternativas para mantenerla. $i la c!psula est! intacta a cada lado de la dislocacin, se emplea
una sutura sencilla con material absorbible sinttico de calibre fuerte o no absorbible CF a <& 8D. $i no hay c!psula donde poder fijar
las suturas del lado acetabular Cde tipo .D, se pueden emplear tornillos con arandelas u orificios perforados en el labio para unir la
c!psula a la pelvis. $i la c!psula se sale del cuello Cde tipo 'D, a menudo, las suturas pueden unirse a los msculos que rodean el
troc!nter mayor. $i no hay suficiente c!psula en ambos lados, se pueden emplear las tcnicas de anclaje de los tipos . y '.
,lternativamente, la sutura se pueden fijar en la fosa intertrocantrica con un tornillo con arandela o se pueden perforar agujeros en la
base del troc!nter mayor, o en el puente seo del cuello Creparacin capsular prosttica o sintticaD.
$i la c!psula se puede cerrar con seguridad, la fijacin ser! a menudo suficiente, aunque una estabilidad adicional se puede conseguir
volviendo a unir el troc!nter mayor distal y caudalmente en su posicin original. Esto causa una retroversin temporal y una posicin
relativamente m!s varus de la cabeza del fmur, como resultado de la abduccin del fmur y, en consecuencia, aqulla queda asentada
m!s profundamente dentro el acet!bulo.
'uando la c!psula no puede cerrarse con seguridad, hay que tomar medidas adicionales para asegurar la estabilidad de la articulacin,
hasta que la c!psula se repare con fibroplasia. El mtodo elegido debe ofrecer artificialmente estabilidad durante - a = semanas,
tiempo en que la articulacin debe haber recuperado su estabilidad originaria. ?o es importante el mtodo elegido para que los
resultados sean positivos, pues todos los indicados a continuacin tienen apro"imadamente el mismo porcentaje de resultados, de
buenos a e"celentes; por ello, la eleccin depende del cirujano y del equipo de que disponga.
:cnica de la c!psula sinttica
Esta tcnica eficaz y sencilla" (espus de reducir como se ha e"plicado anteriormente, se colocan dos tornillos para hueso de un
di!metro adecuado C<.; a = mmD en el borde dorsal del acet!bulo, en las posiciones hoarias de 98*88 horas y 9 *88 hora, en el caso de
la cadera izquierda, y de 99 *88 horas y <*88 horas, en la cadera derecha. /ay que tener especial cuidado para que los tornillos no
penetren la superficie articular. Para evitar que la sutura resbale de la cabeza de los tornillos, se usan arandelas de metal o de pl!stico.
$e pasan dos suturas de tama0o 9&6, de polister trenzado, nylon monofilamentoso o de polipropileno, por un orificio perforado en el
puente seo entre el troc!nter y la cabeza del fmur. $e separan las suturas y luego, cada una se pasa alrededor de cada tornillo, por
debajo de la arandela. %a cabeza femoral se mantiene en posicin reducida con la cadera en !ngulo normal de fle"in y ligeramente
abducido, mientras se anudan fuertemente las suturas. )na rotacin interna de algunos grados es probablemente til para esta
operacin, pues causa retroversin de la cabeza femoral, que facilita la estabilidad de la articulacin, pero la rotacin e"terna debe
evitarse cuando se anuden las suturas. $e puede usar un tercer tornillo con arandela en la fosa trocantrica para reponer el orificio.
Enclavamiento transacetabular.
Esta tcnica enclava la cabeza femoral al acet!bulo. Pueden presentarse complicaciones, como la ruptura del clavo o la penetracin del
colon o recto. $e dirige un clavo intramedular o alambre de Kirschner de tama0o adecuado desde la ,o2ea ca&i$i# lateralmente a travs
del cuello y saliendo del hueso por la corteza lateral femoral, dista[ respecto al tercer troc!nter. (espus de la reduccin, la cabeza
femoral se mantiene firmemente reducida con la cadera en !ngulo normal de fle"in y ligeramente abducida, mientras se inserta el
clavo a travs de la pared del acet!bulo, dentro del canal pelviano. %a rotacin interna de unos grados de la e"tremidad es
probablemente til para esta operacin, pues causa retroversin de la cabeza del fmur, a0adiendo estabilidad; pero debe evitarse la
rotacin e"terna al insertar el clavo. %a punta completa del clavo C6 a 1 mmD debe quedar dentro del canal pelviano, lo que se
comprueba con palpacin rectal, con la asistencia de un ayudante. $e corta el e"tremo sobresaliente del clavo ClateralD, pero se deja lo
suficientemente largo para permitir su e"traccin posterior" $e sutura la c!psula articular lo mejor posible.
$e aplica un vendaje de Ehmer postoperatorio, de 98 a 9= d#as, retirando entonces tanto ste como los clavos. $i la cadera es muy
inestable cuando se realiza la reduccin, el clavo y el cabestrillo se dejan - semanas.
C0IDADO O!TOERATORIO .(espus de realizar todas las tcnicas de reduccin '@, se mantiene la e"tremidad normalmente con
un vendaje de Ehmer, durante ; a 98 d#as, salvo que se prescriba otro mtodo. $e limita el ejercicio en la casa o a paseo con correa
durante - semanas y luego, se aumenta gradualmente durante un per#odo de < a - semanas. , veces, cuando hay fracturas en la
e"tremidad opuesta, no se emplea cabestrillo y se permite un apoyo r!pido limitado. %as lu"aciones bilaterales se han reparado
tambin sin usar cabestrillos, pero requieren un cuidado postoperatorio muy riguroso, que incluye un soporte almohadillado en la parte
inferior del abdomen cuando el animal est fuera de la casa, inactividad estricta en el domicilio y evitar las escaleras.
RON!TICO" El pronstico en las reducciones abiertas var#a segn la estabilidad alcanzada despus de la reduccin y el intervalo de
tiempo que e"ista entre la lu"acin y la reduccin. %os casos que se han reducido pronto y adquieren una estabilidad adecuada
presentan un pronstico bueno y b!sicamente se puede prever una funcin normal en el ;8 al ;6 7 de los casos. $i ha pasado mucho
tiempo desde que el animal ha sufrido la lu"acin, especialmente en animales con el esqueleto inmaduro, se puede producir un
aumento de la enfermedad articular degenerativa y, a veces, necrosis avascular de la cabeza del fmur. En ocasiones, una cadera puede
volver a lu"arse despus de la reduccin, aunque esto es raro que ocurra si la reduccin se mantiene de ; a 2 d#as, salvo que e"ista una
la"itud previa de cadera Cdisplasia de caderaD. $e pueden desarrollar varios grados de osteoartritis si se ha producido un da0o
suficiente del acet!bulo o de la cabeza femoral. %as caderas que son incluso ligeramente displ!sicas se vuelven a lu"ar a menudo.
'uando esto ocurre, hay que realizar una artroplast#a de reseccin del cuello y cabeza del fmur o poner una prtesis de cadera.
Re(uccin abier$a.Iu1acione# cau(o2en$ra'e#
,unque la mayor#a de las lu"aciones caudoventrales puede tratarse con reduccin cerrada, algunos casos requieren una reduccin
abierta. ?ormalmente, se utiliza un abordaje craneodorsales si el troc!nter mayor est! fracturado, pues permite acceder tanto al
acet!bulo como al troc!nter. $e desbrida la articulacin como se ha descrito anteriormente, se reduce la cadera y se suturan todos los
tejidos blandos presentes. )na vez reparado el troc!nter mayor, la articulacin queda normalmente muy estable.
$in embargo, hay casos en que la cadera permanece muy inestable despus de la reduccin, habindose propuesto como causa una
deficiencia en el ligamento transacetabular ventral. )n abordaje ventral permitir! el acceso a esta !reas. $e han descrito dos tcnicas
para estabilizar estas lu"aciones. )n injerto autgeno de hueso corticoesponjoso de la cresta il#aca se ha implantado en la regin
acetabular ventral con resultados positivos en cuatro casos. En otro, se us el msculo pect#neo para estabilizar la cabeza femoral. $e
separ el msculo distalmente y se dirigi caudal& mente, ventral respecto a la cabeza femoral; luego, se dirigi dorsocranealmente
sobre el cuello femoral y debajo de los msculos glteos. El resto del msculo se sutur al tejido blando disponible para mantener el
pect#neo en esta posicin.
$e sutura la c!psula articular que quede y se mantienen las e"tremidades plvicas unidas de < a - semanas postoperatorias. $e permite
el regreso lento a la actividad normal en las < a - semanas siguientes. (ebido al nmero peque0o de casos disponibles para evaluar, el
pronstico en esta situacin es dudoso.
1I$2LA$IA 1E LA CA1ERA,
Gnt r oducci n.
%a di spl asi a de l a cader a se consi der a como un desor den del desar r ol l o de l a ar t i cul aci n co"ofemor al , caract er i zado
por una subl u"aci n o una l u"aci n compl et a de l a cabeza femor al en el paci ent e j oven, y l a enfer medad ar t i cul ar
degener at i va en el paci ent e adul t o. C -, l l , 12, ;< 2=D.
%a di spl asi a de l a cader a fue descr i t a por pr i mer a vez en l 5-6 por el (r. O. .. $chnel l e, como una al t er aci n del
desar r ol l o que conduc# a una i nest abi l i dad de l a ar t i cul aci n co"ofemor al . ,l fi nal de l os a0os =8, l a pobl aci n de
paci ent es de t r abaj o, par t i cul ar ment e el past or ,l em!n, se vi o i ncrement ada de maner a not abl e, por l o que l a
i mpor t anci a de l a di spl asi a de l a cader a se vol vi evi dent e par a el cr i ador, el due0o y el medi co vet er i nar i o. En l os
anos 68Zs, l a di spl asi a de l a cader a se consi der aba que er a una enfer medad net ament e her edi t ar i a, y es hast a l 51-
cuando 'onl an i ndi ca que es una enfer medad causada por una i nt er r el aci n de fact or es her edi t ar i os y ambi ent al es.
C l -, 22 56D
%a di spl asi a co"ofemor al se ha r epor t ado en el hombr e, y en l a mayor # a de l os paci ent es domst i cos. En al gunas r azas
de paci ent es, es l a causa m!s comn de enfer medad ar t i cul ar degener at i va. C 22D .
,nt er i or ment e se pensaba que l a di spl asi a de l a cader a sol o afect aba a paci ent es gr andes y pesados, per o act ual ment e
se sabe que afect a a t odas l as r azas de paci ent es, at acando pr i nci pal ment e a l os paci ent es gi gant es, acr omeg!l i cos, y
poco muscul osos, si endo el $an .er nar do l a r aza nmer o uno afect ada, con un =;. =7, y l os de menor casu# st i ca son
el .or zoi y el paci ent e de 'anaan con un <. <7. C <<, 6l , 22, l 8<, l 8=D.
%a di spl asi a de l a cader a se consi der a una enfer medad de et i ol og# a mul t i fact or i al . ,nt i guament e se pensaba que er a
e"cl usi vament e her edi t ar i a, per o act ual ment e se han hecho est udi os que det er mi nan que l a her edabi l i dad es de . << a .
<6, por l o que el . ;6 r est ant e es apor t ado por el medi o ambi ent e. ,unque se ha i nfor mado una heredabi l i dad de
hast a . 6 en el past or ,l em!n. C -6, =6, =2, 1<, 56, l l ;D.
E"i st en fact or es ambi ent al es que pueden modi fi car o i nfl uenci ar l a e"pr esi n de est a enfer medad; como el r !pi do
i ncr ement o en el peso y t ama0o del paci ent e, que puede pr ovocar que un cachor r o, con cader as est r uct ur al ment e
nor mal es al naci mi ent o, desar r ol l e l a enfer medad por una i ncongr uenci a ent r e el cr eci mi ent o del esquel et o, y el
desar r ol l o de l as masas muscul ar es. Est e cr eci mi ent o i nadecuado se puede dar por di et as al t as en ener g# a y por sobr e
al i ment aci n. Est a hi pt esi s se basa en que l os paci ent es di spl !si cos poseen un # ndi ce de masa muscul ar pl vi ca
mucho menor con r espect o a paci ent es sanos _ TU C l ;, <8, -6, =;, 59, l 88D
Ft r o fact or que se sugi er e par a l a pr esent aci n de l a enfer medad es el vol men del l # qui do si novi al , ya que se
demost r que l os paci ent es posi t i vos r adi ogr !fi cament e a di spl asi a de l a cader a, t i enen un mayor vol men de l # qui do
si novi al con r espect o a paci ent es sanos, l o que pr ovoca l a"i t ud de l a ar t i cul aci n C =;, ;8, 2<D.
,par t e de l os t rast or nos bi omec!ni cos ant es menci onados, al gunos i nvest i gador es pr oponen que el espasmo o
acor t ami ent o del mscul o pect # neo pr ovoca que l a cabeza del fmur se sal ga del bor de del acet !bul o causando l a
subl u"aci n. C -;D .
En apoyo al papel que j uega el mscul o pect # neo en l a pr esent aci n de l a enfer medad, se r eal i zo un est udi o que
r evel o que en paci ent es past or ,l em!n de < meses que desar r ol l ar on di spl asi a co"ofemor al , est e mscul o er a
si gni fi cat i vament e menor en mi ofi br i l l as t i po G y t i po GG que l os pect # neos de paci ent es que desar r ol l ar on cader as
nor mal es, adem!s, est as mi ofi br i l l as er an de menor t ama0o que l as mi ofi br i l l as de paci ent es sanos. Est o sugi er e que
l a di spl asi a de l a cader a pueda ser una di sfunci n neur onal acor de con una di sfunci n mi ofi br i l ar , l o que i ncrement a
l a cant i dad de el ement os no mi ofi br i l ar es C t ej i do conect i voD , que en consecuenci a, di smi nuye l a el ast i ci dad del
mscul o. C l ;D .
Ft r o fact or que parece est ar i mpl i cado en el desar r ol l o de l a di spl asi a de l a cader a es el hor monal . Est r genos,
r el a"i na, i nsul i na, somat ot r opi na y hor mona par at i r oi dea pueden ser l as causant es. Est as hor monas se pr oponen
por que causan anor mal i dades y defor mi dades en el esquel et o humano cuando su secr eci n es anor mal . Est o suger i r # a
que no sl o se ver # a afect ada l a ar t i cul aci n co"ofemor al , por l o que se han est udi ado paci ent es con l a enfer medad, y
se ha obser vado que un -87 t ambi n t i ene cambi os pat ol gi cos en l as ar t i cul aci ones escapul ohumer al y
femor ot i bi or ot ul i ana C 5, -;, ;<, l 8=D.
:ambi n se sugi r i que l as di et as con concent r aci ones al t as de ener g# a podr # an ser l as causant es del desar r ol l o de l a
enfer medad. Per o est o no se ha demost r ado, ya que e"i st en e"per i ment os con r esul t ados opuest os C 52, l <=D .
P,:F@G$GF%FO# ,
Embr i ol gi cament e l a cader a se desar r ol l a como una uni dad or i gi nada de t ej i do mesenqui mal , y se desar r ol l a
nor mal ment e mi ent r as sus component es cr ezcan con compl et a congr uenci a ent r e si . C l 8l , l 8-D .
El cachor r o neonat o est a muy poco desar r ol l ado, por l o que no puede cami nar o bal ancear se por si mi smo, adem!s l a
desi nt o"i caci n muscul ar y l a e"cr eci n de desper di ci os es pobr e. $i se l e demanda mucho a l a ar t i cul aci n en est a
et apa, el r esul t ado es l a l esi n de mscul os y l i gament os que mant i enen uni da a l a ar t i cul aci n co"ofemor al . %os
cambi os seos que ocur r en en l a cader a se dan debi do a que l os t ej i dos bl andos no t i enen sufi ci ent e fuer za par a
mant ener l a congr uenci a ent r e l as super fi ci es ar t i cul ar es de l a cabeza femor al y del acet !bul o. Est os t r ast or nos no
son m!s que un r efl ej o de l as pat ol og# as que ocur r en en el car t # l ago ar t i cul ar y l os t ej i dos de sopor t e. C l 8-D.
(esde el naci mi ent o y a t r avs del pr i mer mes de vi da, el l i gament o r edondo mant i ene l a cabeza femor al en su l ugar .
%a pr i mer a l esi n que se puede asoci ar a di spl asi a de l a cader a ocur r e en est e l i gament o, que apar ece edemat oso, con
peque0os desgar r es y hemor r agi as capi l ares. %a c!psul a ar t i cul ar se est i r a, per o el t ej i do de l a c!psul a no demuest r a
un engr osami ent o pat ol gi co. C -;, 55, l 8l D.
El moment o m!s cr i t i co par a el desar r ol l o y est abi l i dad de l a cader a es del naci mi ent o a l os 18 d# as de edad. (ur ant e
ese t i empo l os mscul os y ner vi os de l a cader a son i nmadur os y su funci n es l i mi t ada. %os t ej i dos son suaves y
el !st i cos per o su el ast i ci dad t i ene un l i mi t e, si se pasa de ese l i mi t e, el mat er i al no r egr esa a su or i gi nal for ma y
t ama0o. C l 8l D .
(e l os 18 a l os 58 d# as de edad, el gr ado de osi fi caci n del bor de en su por ci n cr aneodor sal es menor , l a c!psul a
ar t i cul ar se apr eci a l i ger ament e engr osada y fl !ci da. C -;, l 88D .
'omo r esul t ado de l as fuer zas de t r acci n y compr esi n anor mal es asoci adas al desar r ol l o de l a subl u"aci n, el bor de
acet abul ar dor sal se defor ma, el l i gament o r edondo se i nfl ama y el car t # l ago ar t i cul ar de l a super fi ci e dor sal de l a
cabeza femor al se desgast a donde hace cont act o con el bor de acet abul ar . Est a e"cesi va compr esi n y sobr ecar ga sobr e
el bor de acet abul ar hace que el car t # l ago hi al i no del acet !bul o se est i r e m!s al l ! de su l # mi t e adqui r i endo una for ma
per manent e, por l o que el cont or no de l a super fi ci e ar t i cul ar del acet !bul o cambi a de cncava a conve"a, dando como
r esul t ado un bor de acet abul ar r edondeado. C -;, l 88, l 8l D .
'uando l a ar t i cul aci n di spl !si ca se l u"a l at er al ment e, l a cabeza femor al descansa en el bor de dor sal del acet !bul o.
Est e despl azami ent o de l a cabeza femor al pr ovoca un despl azami ent o del t r oc!nt er mayor a t r avs del gl t eo medi o.
Est a car ga anor mal defor ma el t r oc!nt er mayor , j al !ndol o medi al ment e. C -;, l <2D.
Por l a combi naci n de nuevas car gas, y por l a l ey del Bol ff, que i ndi ca que l a r emodel aci n del hueso va a ser
acor de a l as fuer zas de t ensi n y t or si n que r eci be, nuevo hueso es deposi t ado en l a super fi ci e dor sal del acet !bul o
mi ent r as que de l a super fi ci e vent r al se r eabsor be. %as fuer zas compr esi vas se concent r an en una peque0a !r ea de l a
super fi ci e dor sal ar t i cul ar del acet !bul o y son t r ansmi t i das a una peque0a !r ea de l a cabeza del fmur . C -l , -;D.
(e l os 6 a l os 5 meses, l a sobr ecar ga en el bor de dor sal acet abul ar pr ovoca condr omal asi a del car t # l ago ar t i cul ar y
fi nal ment e mi cr ofr act ur as en el bor de acet abul ar. (ebi do a l as fuer zas anor mal es de t r acci n ej er ci das por l a cabeza
femor al en una di spl asi a pr ogr esi va, l a c!psul a ar t i cul ar se engr osa, l o que pr ovoca una consecuent e r educci n en el
r ango de movi mi ent o de l a ar t i cul aci n. C -l , -;, ;9D .
El l # qui do si novi al en una ar t i cul aci n di spl !si ca pi er de al gunas de sus pr opi edades l ubr i cant es y ant i adhesi vas, y
adem!s di smi nuye su gr avedad especi fi ca. ,dem!s t ambi n se ha obser vado un i ncr ement o en l a cant i dad del mi smo.
C -;, ;8, ;9D .
(espus de l os 5 meses de edad, l a compr esi n, t r acci n y t ensi n cr eada en l a cader a di spl !si ca, causa deposi ci n y
r esor ci n del hueso que pr ogr esa en una enfer medad ar t i cul ar degener at i va. %a for maci n de ost eofi t os ocur r e, y
est os se deposi t an al r ededor del bor de de i nser ci n de l a c!psul a ar t i cul ar en l a cabeza femor al , adem!s, t ambi n se
desar r ol l an en l a super fi ci e dor sal del cuel l o femor al y se e"t i enden l at er al ment e por el t r oc!nt er mayor . C -l , -;, 26.
l 8l D .
(G,O?F$:G'F (E %, (G$P%,$G, (E %, ',(EH,
$i gnos 'l # ni cos
%os si gnos cl # ni cos de est a enfer medad est !n r el aci onados con l a di st ensi n de l a ar t i cul aci n y l a ost eoar t r osi s
secundar i a, aunque es not abl e que en muchas ocasi ones, est os si gnos no guar dan r el aci n con el gr ado de cambi os
mor fol gi cos pr esent e. C -, 12D.
El e"amen cl # ni co debe i ncl ui r l a pal paci n de l a ar t i cul aci n, l a eval uaci n en est !t i ca, el an!l i si s de l a mar cha
C eval uaci n en di n!mi caD y el e"amen radi ol gi co de l a cader a del paci ent e. C <;, -;, 12, ;<, ;2, l 8=D.
Pal paci n de l a ,r t i cul aci n.
)n si gno car act er # st i co de l a di spl asi a de l a cader a, es el i ncr ement o en l a l a"i t ud de l a ar t i cul aci n, por l o que al
e"amen f# si co puede r evel ar dol or y cr epi t aci n al mani pul ar el mi embr o, ,unque no se debe t omar como defi ni t i vo
l a pr esenci a de l a"i t ud ar t i cul ar par a afi r mar l a e"i st enci a de di spl asi a co"ofemor al . C <=, -;, l 8=D .
En el humano e"i st e una t cni ca para l a pal paci n de l a ar t i cul aci n co"ofemor al , que consi st e en det er mi nar l a
pr esenci a o ausenci a del si gno de Fr t ol ani . Est a t cni ca es de mucha i mpor t anci a y de gr an ayuda par a el di agnost i co
de l a di sl ocaci n congni t a de l a cader a de l os i nfant es. +i sma t cni ca que ha si do adapt ada para su uso en
paci ent es, donde t ambi n t i ene un gr an val or di agnost i co. C <=, -;, l <<D .
Par a hacer una cor r ect a pal paci n de l a ar t i cul aci n, el paci ent e debe est ar baj o anest esi a gener al pr ofunda C si n
pr esenci a del r efl ej o pal pebr al D , se puede posi ci onar en decbi t o dor sal , dependi endo de l a t al l a del paci ent e, y de l a
pr efer enci a del cl # ni co. En paci ent es de t al l a mayor se r ecomi enda l a r ecumbenci a dor sal par a mej or es r esul t ados.
C <=, -<, -;D .
:cni ca par a paci ent es en r ecumbenci a dor sal .
El paci ent e se col oca en decbi t o dor sal en una super fi ci e pl ana. El cl # ni co se col oca det r !s del paci ent e. 'on l as
manos se suj et an fi r mement e ambas r odi l l as, con l os pul gar es medi al ment e.
%os fmur es se col ocan per pendi cul ar es al ej e de l a pel vi s y a l a mesa. +ant eni endo est a posi ci n, se apl i ca una
l i ger a pr esi n a cada fmur haci a abaj o, y mant eni endo di cha pr esi n, cada fmur se abduce i ndi vi dual ment e hast a su
l i mi t e. Es i mpor t ant e mant ener l a pr esi n en el fmur que no est a abduci endo par a evi t ar que l a pel vi s se i ncl i ne
dur ant e el e"amen. C @i gur a l & l D C <=, -;, 2=D.
%os paci ent es cuyas ar t i cul aci ones co"ofemor al es se encuent r an subl u"adas, el cl # ni co va a sent i r , y en ocasi ones
escuchar un Ycl i cMZ se pr oduce cuando l a cabeza de un fmur subl u"ado, que pr esent a l a"i t ud ar t i cul ar , y que
pr evi ament e se saco del acet !bul o al hacer presi n haci a abaj o, r egr esa sbi t ament e el acet !bul o. 'uando est e Ycl i cMZ
se escucha o se si ent e se di ce que el paci ent e es posi t i vo al si gno de Fr t ol ani . C @i gur a <& <D C <=, -;, 6l , ;<, 2=, l <-D .
:cni ca par a paci ent es en r ecumbenci a l at er al .
El paci ent e pr i mer o se col oca en decbi t o l at er al der echo. El cl # ni co se col oca det r !s del paci ent e, y suj et a
fi r mement e l a r odi l l a i zqui er da con l a mano i zqui er da. %a mano der echa se col oca con l a pal ma abi er t a sobr e el dor so
de l a pel vi s. El fmur se l evant a l i ger ament e de maner a que queda par al el o a l a mesa y per pendi cul ar al ej e de l a
pel vi s. (e i gual maner a se pr esi ona l a r odi l l a haci a l a pel vi s y se abduce el mi embr o hast a su l i mi t e, es i mpor t ant e
evi t ar que l a pel vi s se i ncl i ne. ?uevament e si e"i st e subl u"aci n se sent i r ! o se escuchar ! el Ycl i cMZ dur ant e l a
abducci n. Post er i or ment e se e"ami na l a cader a i zqui er da si gui endo l a mi sma t cni ca. C @i g l & -D C <=, -;, 2=D .
:cni ca par a l a det ecci n t empr ana de l a"i t ud ar t i cul ar .
Est a t cni ca l a descr i bi por pr i mer vez .ar den, y post er i or ment e l a han refi nado ot r os cl # ni cos. Es conoci da como
pr ueba de .ar den.
En est a t cni ca el paci ent e, baj o anest esi a t ot al , se col oca en decbi t o l at er al derecho, y se t oma con l a mano
i zqui er da el fmur i zqui er do en su t er ci o medi o, l a mano der echa se posi ci ona col ocando el dedo pul gar en l a
t uber osi dad i squi !t i ca, el dedo # ndi ce sobre el t r oc!nt er mayor , y el dedo medi o sobr e l a t uber osi dad sacr a, de est a
for ma se t r at a de l evant ar el fmur par al el ament e, si e"i st e despl azami ent o l at er al de t r oc!nt er mayor , i ndi ca que hay
l a"i t ud de l a ar t i cul aci n co"ofemor al . C @i g l & =D C <=, -;, 15, 5;D .
Est a t cni ca est a i ndi cada par a paci ent es de menos de t r es meses de edad, y en paci ent es de poco peso y t al l a
peque0a. C <=, -;D . %a fundament aci n de est os mt odos de di agnost i co por pal paci n se encuent r a en l a est abi l i dad
de l a cader a del paci ent e, l a cual est a dada por l a congr uenci a que e"i st e ent re l as super fi ci es ar t i cul ar es de l a cabeza
del fmur y el acet !bul o, l a i nt egr i dad de l a c!psul a ar t i cul ar, el l i gament o r edondo, y el bor de acet abul ar ; t odo est o
combi nado con l a fuer za de l a muscul at ur a pl vi ca. %a fal l a en uno o m!s de l os t ej i dos bl andos de sopor t e conducen
a una l a"i t ud ar t i cul ar con un al ar gami ent o del l i gament o r edondo, c!psul a ar t i cul ar, y muscul at ur a que l o r odea, as#
como a una pr ogr esi va subl u"aci n. Est a l a"i t ud es l a que se det ect a con el si gno de Fr t ol ani , y con l a pr ueba de
.ar den. C <=, 15D .
Es i mpor t ant e menci onar que al gunos paci ent es con di spl asi a de l a cader a sever a present an el si gno de Fr t ol ani
negat i vo. Est o es debi do a l a gr an dest r ucci n que e"i st e en el bor de dor sal acet abul ar combi nado con el
engr osami ent o de l a c!psul a ar t i cul ar , l a pr ol i fer aci n de ost eofi t os y el l i mi t ado r ango de movi mi ent o de l a
ar t i cul aci n. ,l no e"i st i r un bor de acet abul ar nor mal no se pr oduce una subl u"aci n al pr esi onar haci a abaj o el
fmur por l o que no apar ece el Ycl i cMZ car act er # st i co. C @i gur a l & 6D C <=, -<, -;D .
Por ot r a par t e paci ent es si n ni ngn cambi o r adi ogr !fi co apar ent e, pueden ser posi t i vos al si gno de Fr t ol ani por
most r ar l a"i t ud en l a ar t i cul aci n, si n que e"i st an cambi os degener at i vos. C <=, -;D .
,unque es de gr an ut i l i dad l a pal paci n de l a ar t i cul aci n, se debe menci onar que el ni co di agnst i co defi ni t i vo es
el r adi ol gi co. C 69, 15, 2-, 2=, 51, l l 1D .
Eval uaci n en est !t i ca.
E"i st en cambi os not abl es en l a post ur a y en l a mor fol og# a de l os paci ent es di spl !si cos que se pueden apr eci ar
e"ami nando al paci ent e en est !t i ca C 12, 2-, 2=, 22, 56D.
Est os cambi os son un pobr e desar r ol l o de l a muscul at ur a pl vi ca haci endo muy evi dent e el t r oc!nt er mayor ; en
cont r aposi ci n de un mayor desar r ol l o de l a muscul at ur a del mi embr o ant er i or . Est o es debi do a l a posi ci n que
adqui er e el paci ent e sacando l as r odi l l as, r ecogi endo l as pat as t r aseras y descansando su peso en l as del ant er as.
,l gunos paci ent es di spl !si cos adqui er en posi ci ones adecuadas par a sent ar se, per o ot r os pueden asumi r posi ci ones
asi mt r i cas C 1-, 12, 2<, 2-, 2=, 5=D .
:odos est os cambi os no son e"cl usi vos de l a di spl asi a de l a cader a, por l o que nuevament e se menci ona que el ni co
di agnost i co defi ni t i vo se obt i ene con un est udi o r adi ol gi co de l a cader a del paci ent e C <=, 69, 15, 2-, 2=, 51D.
Eval uaci n en di n!mi ca.
%os cambi os en l a mar cha son l os pr i nci pal es si gnos cl # ni cos por l os que el due0o l l eva a su paci ent e al vet er i nar i o.
Est os cambi os var # an desde di smi nuci n a l a t ol er anci a al ej er ci ci o, hast a l a coj er a y dol or mani fi est os. El paci ent e
se r ehusa a subi r o baj ar escal eras o pl anos i ncl i nados, t i ene di fi cul t ad par a l evant ar se despus de est ar sent ado,
t i ende a dar sal t os de conej o cuando cor r e. :odos est os si gnos pueden ver se i ncr ement ados despus del ej er ci ci o
e"t enuant e o de descanso pr ol ongado C -;, 1-, 12, 2-, 2=, 22D.
En ocasi ones l os cachor r os muest r an cl audi caci n en l os mi embr os ant er i or es, posi bl ement e como r esul t ado de l a
t r ansfer enci a del peso a l as e"t r emi dades del ant er as par a al i vi ar l a i ncomodi dad de l as t r aser as C -<, 12D.
(i agnost i co r adi ol gi co.
%a di spl asi a de l a cader a se desar r ol l a y puede ser r econoci da r adi ogr !fi cament e despus de l os sei s meses de edad,
ya que en un paci ent e por debaj o de est a edad es di f# ci l det ect ar l a enfer medad, debi do a que l a cabeza del fmur y el
acet !bul o pueden ser nor mal es en t ama0o y for ma, y l a ni ca evi denci a r adi ol gi ca es un i ncr ement o en el espaci o
ar t i cul ar , que en ocasi ones no e"i st e, por l o que al gunos r adi l ogos pr efi er en no eval uar r adi ogr af# as de paci ent es
menor es a n ano de edad si no se han pr esent ado si gnos cl # ni cos ant es. C 69& 2l D.
Posi ci ones par a el e"amen r adi ol gi co. C F@,D.
E"i st en dos posi ci ones t i l es par a el e"amen de l a ar t i cul aci n co"ofemor al * l D %a pr oyecci n vent r odor sal , donde el
paci ent e se col oca en decbi t o dor sal , con l os mi embr os pl vi cos en e"t ensi n y l i ger ament e r ot adas sobre su pr opi o
ej e de maner a que l as pat el as quedan en medi o de sus r espect i vas cor r eder as t r ocl ear es; y <D %a posi ci n de Yr anaZ,
en l a que el paci ent e t ambi n se col oca en decbi t o dor sal , per o con l as cader as y r odi l l as en compl et a fl e"i n. %a
pr oyecci n vent r odor sal es l a que m!s se ut i l i za. C @i g l & 1D C -2, 66, 2l D.
E"i st e cont r over si a en cuant o al uso o no de anest esi a par a obt ener l a t oma r adi ogr !fi ca, ya que e"i st en aut or es que
menci onan que es i nnecesar i o en paci ent es que per mi t en su manej o el uso de qu# mi cos par a obt ener l a t oma. C 68, 69D
En cont r ast e con ot r os que menci onan l a necesi dad del uso de anest esi a, ya que paci ent es que se r adi ogr afi ar on si n
anest esi a y que apar ecen si n subl u"aci n apar ent e, al anest esi ar l os apar ecen posi t i vos a una subl u"aci n. Por l o que
l a mayor # a de l os aut or es se i ncl i nan al uso de anest esi a. C <9, -2, 6=, 66, 65, ;-D .
)na pl aca r adi ogr !fi ca cor r ect ament e t omada par a di agnost i co de di spl asi a co"ofemor al en pr oyecci n vent r odor sal
debe cont ar con l o si gui ent e*
l . & %as al as de i l i on deben ser si mt r i cas.
<. & %os for amenes obt ur ador es deben ser de i gual t ama0o y for ma.
-. & %os bor des acet abul ar es dor sal es deben ser vi si bl es a t r avs de l a cabeza femor al .
=. & %as pat el as deben est ar col ocadas sobr e l as t r cl eas femor al es. C 66, 29D .
'ader a ?or mal .
%a cader a nor mal en pr oyecci n vent r odor sal se obser va con l as si gui ent es car act er # st i cas*
l . & El acet !bul o es pr ofundo
<. & %a cabeza femor al es r edonda y con l os bor des l i sos, a e"cepci n de l a fvea de l a cabeza.
-. & El bor de de l a cabeza femor al debe coi nci di r con el bor de del acet !bul o.
=. & %a cabeza femor al se acopl a est r echament e dent r o del acet !bul o, y cuando menos l a mi t ad de l a cabeza debe est ar
dent r o del bor de acet abul ar dor sal .
6. & El t er ci o cr aneal del espaci o ar t i cul ar es l i so y r egul ar .
1. & %a cabeza femor al es l i sa.
;. & ?o e"i st e evi denci a de cambi os ar t i cul ar es degener at i vos secundar i os C 66, 29D
'ader a con (i spl asi a
E"i st en muchos cambi os r adi ogr !fi cos que se pueden asoci ar con l a di spl asi a de l a cader a dependi endo de l a
sever i dad del caso cuando el e"amen se l l eva a cabo, ya que no necesar i ament e, t odos l os cambi os posi bl es se
encuent r an en t odos l os paci ent es enfer mos. C 66D .
%os cambi os que comnment e se obser van son l os si gui ent es*
l . & El acet !bul o t i ene poca pr ofundi dad.
<. & %a cabeza femor al se acopl a pobr ement e en el acet !bul o, pudi endo dar l a i mpr esi n de que l a cabeza es demasi ado
peque0a.
-. & El bor de de l a cabeza femor al dej a de coi nci di r con el bor de del acet !bul o.
=. & Puede apr eci ar se una subl u"aci n o l u"aci n de l a cabeza femor al . 'uando el 687 de l a cabeza femor al se
encuent r a fuer a del acet !bul o se consi der a que est a subl u"ada.
6. & El bor de acet abul ar dor sal y cr aneal pi er den su for ma.
1. & 'omo r esul t ado de l a pobr e r el aci n que e"i st e ent r e l a cabeza femor al y el acet !bul o, pueden e"i st i r cambi os
degener at i vos secundar i os, que pueden ser *
aD (efor maci n y pr di da de l a apar i enci a hemi sfr i ca de l a cabeza femor al .
bD El acet !bul o se t or na pl ano, o poco pr ofundo, e i r r egul ar en sus bor des.
cD $e pr oduce hueso nuevo al r ededor del acet !bul o y en l a cabeza y cuel l o femor al como r esul t ado de una
enfer medad ar t i cul ar degener at i va secundar i a. C ost eofi t osD .
dD $e apr eci a un i ncr ement o de densi dad en el cuel l o femor al a l a al t ur a de l a i nser ci n de l a c!psul a ar t i cul ar. Est o
es i ndi cat i vo de l a pr esi n que ej er ce l a c!psul a ar t i cul ar .
eD $e pi er de el bor de cr aneal acet abul ar .
fD E"i st e una escl er osi s del hueso subcondr al en el acet !bul o y l a cabeza femor al . Wue se mani fi est a como un
aument o de densi dad. C <l , <;, -2, ;;, 2l , l <l D.
,nt er i or ment e se pensaba que l a var i aci n en el !ngul o de ant ever si n de l a cabeza femor al t en# a r el aci n en l a
pr esent aci n de l a enfer medad. Per o en l a act ual i dad se ha demost r ad que no e"i st e r el aci n ent e l a var i aci n de est e
!ngul o y el desar r ol l o de l a enfer medad. C <2, =1D.
'l asi fi caci n
E"i st en si et e gr ados par a cl asi fi car l as r adi ogr af# as t omadas ar a di agnost i co de di spl asi a co"ofemor al segn l a
@undaci n Fr t opdi ca par a l os paci ent es C F@,D *
l . & E"cel ent e confor maci n de l a cader a.
'onfor maci n de l a cader a super i or compar ada con ot r os paci ent es de l a mi s ma r aza y edad. El acet !bul o es bi en
for mado con for ma de Y'Z, y l a cabeza femor al se asi ent a dent r o de el .
<. & .uena confor maci n de l a cader a.
'onfor maci n de l a cader a buena compar ada con ot r os paci ent es de l a mi s ma edad y r aza. El acet !bul o es bi en
for mado, y l a cabeza femor al asi ent a bi en dent r o de el .
-. & +edi anament e buena confor maci n de l a cader a.
Gr r egul ar i dades menor es en l a ar t i cul aci n de l a cader a compar ada con ot r os paci ent es de l a mi s ma edad y raza. Puede
haber r educci n en l a pr ofundi dad del acet !bul o si n que e"i st a evi denci a de subl u"aci n.
=. & %i mi t e acept abl e en l a confor maci n de l a cader a.
%a cader a se encuent r a en su l i mi t e de confor maci n r espect o a di spl asi a de l a cader a. $e r ecomi enda r epet i r el
est udi o a l os sei s u ocho meses.
6. & %i ger a di spl asi a de l a cadera.
Evi denci a radi ogr !fi ca de cambi os di spl !si cos menor es de l a ar t i cul aci n. ,pr o"i madament e =8& 687 de l a cabeza
femor al se encuent r a cubi er t a por el dor so del acet !bul o, con cambi os secundar i os m# ni mos.
;. & $ever a di spl asi a de l a cadera.
Evi denci a radi ogr !fi ca de not abl es cambi os di spl !si cos de l a ar t i cul aci n. E"i st e una sever a subl u"aci n, l a cabeza
femor al est a cubi er t a sol o con un <67 o menos del dor so del acet !bul o. :ambi n puede ser una subl u"aci n moder ada
con cambi os secundar i os muy gr andes. C -2, 22D .
:odos l os cambi os ant er i or ment e menci onados pueden present ar se uni l at eral o bi l at er al ment e.
`ndi ce de ?or ber g.
$e basa en l a ut i l i zaci n de un medi o mec!ni co par a medi r el !ngul o for mado por *
aD %a l # nea i deal que une a l as dos cabezas femor al es
bD %a l # nea que une el cent r o de l a cabeza femor al suj et a a e"amen con el bor de acet abul ar efect i vo cr aneal del
mi s mo l ado.
'ual qui er cant i dad i nfer i or a l os l 86 gr ados, se consi der a i ndi cat i va de l a e"i st enci a de un despl azami ent o de l a
cabeza femor al con r espect o al acet !bul o, e"i st i endo, por l o t ant o, di spl asi a de l a cader a. C =-, <;, 6l D
'on obj et o de poder r eal i zar est as medi ci ones se necesi t a prepar ar una escal a sobr e una hoj a de cel of!n, o cual qui er
ot r o mat er i al t r anspar ent e, sobr e l a que r eal i za una ser i e de c# r cul os concnt r i cos, muy pr "i mos ent re si , haci ndose
un peque0o aguj er o en el cent r o e"act o de el l os. $e t r aza el di !met r o de est a ser i e de c# r cul os, y con r espect o a el se
t r azan ot ras dos l # neas que for man !ngul os de l 86 gr ados. C =, <;, 69D .
'uando se desee usar l a escal a, est a se col oca sobr e l a pl aca r adi ogr !fi ca a e"ami nar , de maner a que al guno de l os
c# r cul os concnt r i cos coi nci da con el per fi l de l a cabeza femor al a eval uar , de est a for ma se puede apr eci ar si el
!ngul o es mayor a l 86 gr ados compar ando con l a l # nea ant es t r azada. C @GO l & ;D C =, <;, 6l D.
Ei st a r adi ogr af# a del bor de dor sal acet abul ar. C $l ocumD
%a vi st a r adi ogr !fi ca del bor de dor sal acet abul ar t i ene por obj et o eval uar l a por ci n el acet !bul o que r eci be l a mayor
par t e del peso del paci ent e. C l l -, l l =D
Est a t cni ca es e ut i l i dad par a apr eci ar el bor de dor sal acet abul ar , donde ocur r en l a mayor # a de l os cambi os
ost eoar t r si cos secundar i os debi dos a l a di spl asi a de l a cader a. C l l -, l l =D.
Par a est a t oma radi ogr !fi ca, se anest esi a al paci ent e, y se col oca en decbi t o est er nal . %os mi embr os post er i or es se
j al an haci a adel ant e, de maner a que l os fmur es queden par al el os a l o l ar go del ej e del cuer po. )n ci nt ur n se col oca
en l os musl os par a al i near l os fmur es m!s cer ca del cuer po. %a t i bi a se angul a l <8 gr ados con r espect o al fmur , y l a
cader a se r ot a i nt er nament e =6 gr ados par a evi t ar que el t r oc!nt er mayor i nt er fi er a en l a vi sual i zaci n del bor de
dor sal acet abul ar . %a posi ci n i deal de l a pel vi s es con ambas t uber osi dades i squi !t i as sobre l a mesa, y con l a
t uber osi dades sacr as al i neadas ver t i cal ment e. C l l -, l l =D .
+t odo r adi ogr !fi co de t ensi n.
Heci ent ement e se i nt r oduj o en nueva vi st a radi ogr !fi ca en l a cual el paci ent e es col ocado en r ecumbenci a dor sal , y
sus mi embr os se posi ci onan de maner a que l as r odi l l as t engan 58 gr ados de fl e"i n, y l as ar t i cul aci ones
co"ofemor al es est n en una posi ci n neut r al de fl e"i nL e"t ensi n y aducci nL abducci n. C l l =, l l 6D.
Par a t omar est a radi ogr af# a se ha di se0ando un mt odo par a medi r l a l a"i t ud ar t i cul ar usando l a super posi ci n de dos
c# r cul os sobr e l a r adi ogr af# a, uno sobr e el cont or no del acet !bul o, y ot r o sobr e el cont or no de l a cabeza del fmur ,
par a de est a for ma det er mi nar sus r espect i vos cent r os geomt r i cos. En un paci ent e con caderas sanas est os dos
c# r cul os deben ser concnt r i cos. C @i g l & 2D C l l =& l l 6D .
:H,:,+GE?:F (E %, (G$P%,$G, (E %, ',(EH,
:r at ami ent o +edi co.
El uso de dr ogas anal gsi cas y ant i i nfl amat or i as est a i ndi cado en el caso de l a di spl asi a de l a cader a, con el fi n de
ami nor ar el dol or cuando e"i st e enfer medad ar t i cul ar degener at i va secundar i a. Es i mpor t ant e enfat i zar que no e"i st e
un t r at ami ent o cur at i vo como t al , si no que en el caso de est a enfer medad, se habl a de un cont r ol .
El f!r maco de uso m!s comn es el !ci do acet i l sal i c# l i co l a cual se puede usar a una dosi s de l 8 a <6 mgL Kg. , por v# a
or al , < veces al d# a, pudi endo i ncr ement ar se hast a t r es veces al d# a de ser necesar i o. $e r ecomi enda el uso de aspi r i na
amor t i guada con al umi ni o y magnesi o, ya que su admi ni st r aci n es por t i empo pr ol ongado. C -5, 2<, 5;, l 8l l l 8D.
En al gunos paci ent es se l ogr a un mej or cont r ol del dol or con el uso de l a feni l but azona, a dosi s de 9 mgL Kg. di vi di do
en t r es t omas di ar i as, aunque se puede usar a una dosi s de = o 6 mgL Kg. en per i odos cor t os. C l 6, -5, 5;, l 85D .
Ft r a dr oga que se puede ut i l i zar es el !ci do mecl ofen!mi co aunque su uso no se ha e"t endi do mucho en peque0as
especi es. Est e f!r maco se ut i l i za a una dosi s de 6 a l . l mgL Kg. di ar i os di vi di do en t r es t omas al d# a dur ant e un
per i odo de = a l 8 d# as, y post er i or ment e se puede r educi r l a dosi s a . <6 mgL Kg. di ar i os di vi di dos en t r es t omas par a
su mant eni mi ent o. Es i mpor t ant e conocer que est e medi cament o puede pr oduci r i r r i t aci n g!st r i ca o i nt est i nal ,
aunque su t o"i ci dad cr ni ca es casi nul a C -5, 52, l 8l , l l 8, l l 2D.
El pol i sul fat o de gl i cosami nogl i cano es un nuevo f!r maco que pr obabl ement e pueda t ener apl i caci n en el
t r at ami ent o medi co par a l a di spl asi a de l a cader a. Esa es una sust anci a nat ur al que se encuent r a como component e del
car t # l ago ar t i cul ar , y su funci n es l a i nhi bi ci n de l as enzi mas l i sosomal es. , l as cual es cuando una cl ul a muer e, se
l i ber an causando aut l i si s de l os r est os de l a mi s ma y de l os t ej i dos adyacent es. C ;5, 52D .
En est udi os i n 2i $ ro se demost r que est e agent e est i mul a l a s# nt esi s de !ci do hi al ur ni co, que ent r e ot r as funci ones,
t i ene l a de l ubr i car l a membr ana si novi al y l a de di smi nui r l a concent r aci n de pr ost agl andi nas en ar t i cul aci ones
i nfl amadas. $e ha demost r ado que en el t r at ami ent o si st mi co con pol i sul fat o de gl i cosami nogl i cano, se obt i ene una
concent r aci n al t a de est e pr oduct o en l os car t # l agos ar t i cul ar es. C l =, 5;D .
%as dr ogas anal gsi cas y ant i i nfl amat or i as ayudan a di smi nui r el dol or y a i ncr ement ar l a cal i dad de vi da del paci ent e
con di spl asi a, per o no det i enen l a pr ogr esi n de l a enfer medad ar t i cul ar degener at i va. C l 6, -5, 2<, 52, l l 8D.
:r at ami ent o Wui r r gi co.
%a met a de real i zar un t r at ami ent o qui r r gi co en el paci ent e con di spl asi a es al i vi ar el dol or, y pr eveni r o r et ar dar
si gni fi cat i vament e el pr ogr eso de l a enfer medad ar t i cul ar degener at i va.
E"ci si n ar t r opl !st i ca de l a cabeza y cuel l o femor al .
Est e pr ocedi mi ent o t ambi n es conoci do como ost ect om# a de l a cabeza femor al . %o que si gni fi ca l a r emoci n
qui r r gi ca de l a cabeza y cuel l o femor al , con l a consecuent e for maci n de una ar t i cul aci n fal sa y fi br osa
C pseudoar t r osi sD . C -5, 5<, 52, l l 8D .
Gnd i caci ones
%a e"ci si n ar t opl !st i ca de l a cabeza y cuel l o femor al es comnment e ut i l i zada para al i vi ar el dol or y t r at ar de
r est aur ar l a funci n del mi embr o pl vi co cuando e"i st e un da0o i r r epar abl e en l a ar t i cul aci n co"ofemor al . $e ha
obser vado que se obt i enen mej or es r esul t ados en paci ent es menor es a l os <8 Mi l ogr amos de peso C 2, 16, 11, 1;, ;6, l <8D
:cni ca qui r r gi ca
%a mayor # a de l os ci r uj anos opt an por el abor daj e cr aneol at er al a l a ar t i cul aci n co"ofemor al , par a evi t ar secci onar
l os mscul os gl t eos. (espus de l a r et r acci n de l os mscul os gl t eos, se e"pone l a c!psul a ar t i cul ar sobre su
i nser ci n en el cuel l o femor al . %a ar t r ot om# a e"pone l a por ci n cr aneodor sal y cr aneol at er al de l a cabeza y cuel l o
femor al , se hace una r ot aci n del mi embr o, y con unas t i j er as de +ayo cur vas se cor t a el l i gament o r edondo. )na vez
e"puest a l a cabeza femor al fuer a del acet !bul o, se pr ocede a r eal i zar l a ost ect om# a, ut i l i zando un ost eot omo, una
si er r a de Oi gl i , o una si er r a neum!t i ca; si endo el ost eot omo l o que m!s comnment e se usa. El ost eot omo no se debe
col ocar per pendi cul ar al cuel l o femor al , ya que pr ovocar # a una esqui r l a sea que afect ar # a l a r ehabi l i t aci n del
paci ent e. %a for ma cor r ect a de col ocar el ost eot omo es caudomedi al ment e. C @i g <& l , <& <D C -5, 15, 16, 11, 28, l l 8D .
Est a ci r ug# a t i ene cuat r o var i ant es* l D %a e"ci si n ar t r opl !st i ca si mpl e; <D %a t cni ca de r esecci n en cu0a; -D %a
i nt er posi ci n de una banda de mscul o b# ceps femor al , haci endo un pase cr aneal o caudal ; y =D %a i nt er posi ci n del
mscul o gl t eo pr ofundo. C 2, 1=, 16, 11, ;6, l l 5D.
En l a pr i mer a var i ant e, se r eal i za l a ost eot om# a, se ci er ra l a c!psul a ar t i cul ar , y se ci er r a l a pi el . En l a t cni ca de
r esecci n en cuna, se r eal i zan dos ost eot om# as. %a pr i mer a sobre el t r oc!nt er mayor , baj o l a i nserci n de l os
mscul os gl t eos; y con l a segunda se r emueve l a cabeza y cuel l o femor al . )na vez hecho est o, el t r oc!nt er mayor se
fi j a a l a met !fi si s femor al con dos cl avos, col oc!ndol os en cr uz. C @i g <& -D C 2, =<, 16, 11, ;6, l <8D
En l a t cni ca de i nt er posi ci n de una banda del mscul o b# ceps femor al , se comi enza con el menci onado abor daj e
cr aneol at er al , per o l a i nci si n se cont i nua hast a el bor de pr o"i mal de l a pat el a par a t ener acceso a l a i nser ci n del
b# ceps femor al . $e cor t a una banda que l l ega hast a el bor de pr o"i mal de l a pat el a, donde se l i ber a. Est a banda t i ene
un gr osor pr omedi o e 6 cm. a l a al t ur a del t r oc!nt er mayor , y se hace m!s est r echa hast a l l egar a donde er a su
i nser ci n en l a pat el a. Est a banda puede pasar se cr aneal o caudal ment e. $i se opt a por el pase cr aneal , l a anda
muscul ar se pasa por l a car a ant er i or del fmur , y se sut ur a sobr e si mi smo envol vi endo el si t i o de l a ost eot om# a. En
el pase caudal , l a banda muscul ar se pasa por l a car a post er i or del fmur , y nuevament e se sut ur a sobr e si mi s ma,
concl uyendo con l a sut ur a del b# ceps femor al a l a fasci a l at a. %a ul t i ma t cni ca es l a i nt er posi ci n del mscul o gl t eo
pr ofundo, cor t ando est a banda de su i nser ci n e n el t r oc!nt er mayor , pas!ndol a por el si t i o de l a ost eot om# a par a
sut ur ar l o en el !r ea de i nser ci n del mscul o i ' i o&#o#a# , o en l a c!psul a ar t i cul ar en su i nser ci n al bor de vent r al
acet abul ar. C @i g <& =, <& 6D C =<, ;6, 16, 11, 51, l <8D .
Eval uaci n y Hehabi l i t aci n
$e debe ej er ci t ar el mi embr o oper ado l o m!s pr ont o posi bl e. %a fi si ot er api a est a i ndi cada en cuant o l a her i da
qui r r gi ca sane. El nadar es el mej or ej er ci ci o r ecomendado, ya que se ej er ci t an l os mi embr os y no r eci ben el peso
del cuer po. (e no ser posi bl e que nade, se puede r ecur r i r a l a cami nat a o el t r ot e. Es de gr an i mpor t anci a que l os
paci ent es obesos baj en de peso. C 2, 1;, 5;, l <8D
$e ha obser vado que en paci ent es a l os cual es se l es real i zo l a e"ci si n ar t r opl !st i ca con l a i nt er posi ci n muscul ar , o
con l a t cni ca de cuna, se obt i ene una mej or y menos dol or osa r ehabi l i t aci n post oper at or i a, per o no de maner a
si gni fi cat i va con r espect o a l a ost eot om# a si mpl e. Por l o que se debe consi der ar cual t cni ca se va a ut i l i zar, ya que
si bi en se puede obt ener una mej or e r ehabi l i t aci n con l a i nt er posi ci n muscul ar , t ambi n est a t cni ca es m!s
t r aum!t i ca. C -8, =<, 1=, 11, ;6, 28D
%os mi embr os oper ados i nvar i abl ement e sufr en un acor t ami ent o, as# como una di smi nuci n en l a angul aci n de t odas
l as ar t i cul aci ones del mi embr o oper ado, est e acor t ami ent o es mayor en l os paci ent es en l os que se ut i l i za l a
i nt er posi ci n del b# ceps femor al . Ft r a consecuenci a que sufr en es l a e"t ensi n del mi embr o a l a al t ur a de l a cader a se
ve di smi nui da, y en ocasi ones no l l ega a ser una ar t i cul aci n l i br e de dol or , per o est o sol o sucede en el l l . =7 de l os
casos. C <5, 1=, 16, 11, ;6, 28D
:r i pl e Fst eot om# a Pl vi ca
El concept o de l a r ot aci n a"i al de un segment o del acet !bul o se descubr i hace <6 a0os por $l at er y $t eel e en l os
ni 0os que padec# an l u"aci n congni t a de l a cadera, y en paci ent es mayor es con di sl ocaci n de cader a. C =8, 68, l l 6D
%a t r i pl e ost eot om# a pl vi ca combi na l a ost eot om# a del i l i on, i squi on y pubi s con el fi n de hacer una acet !bul o m!s
pr ofundo. Est o se da por una r ot aci n e"t er na del i l i on, y por consecuenci a del mi s mo acet !bul o. C l l 8, l l <, l <8D
Gndi caci ones
El mej or candi dat o para l a t r i pl e ost eot om# a pl vi ca es el paci ent e j oven, ent r e l os sei s y l os di ez meses de edad. En
l os que no aparecen si gnos r adi ogr !fi cos de enfer medad ar t i cul ar degener at i va. C 21, l l , l <8D
'on l a t r i pl e ost eot om# a pl vi ca se obt i enen mej or es resul t ados anat mi cos y funci onal es que en el caso de l a
e"ci si n ar t r opl ast # a de l a cabeza y cuel l o femor al , por l o que se debe consi der ar una mej or opci n en paci ent es
j venes C 21, l l 8, l <8D.
(ent r o de l as cont r ai ndi caci ones de est a ci r ug# a encont r amos*
l D l u"aci n compl et a de l a cader a debi do a di spl asi a sever a; <D $i el acet !bul o no cubr e el 687 del r adi o de l a cabeza
femor al ; y -D $i e"i st e evi denci a de enfer medad ar t i cul ar degener at i va. C =8, 21, l l l . l <8D
:cni ca Wui r r gi ca
$e r eal i zan t r es pr ocedi mi ent os qui r r gi cos en est a t cni ca. El pr i mer o comi enza con un abor daj e medi al al pubi s
sobr e el mscul o pect # neo. $e e"pone l a emi nenci a i l eopect i nea por el evaci n de l os t ej i dos bl andos y se r eal i za una
pect i not om# a en su t endn de or i gen. $e debe t ener cui dado en est a di secci n par a evi t ar da0ar el ner vi o, l a ar t er i a y
l a vena femor al caudal y pr o"i mal , l a fasci a abdomi nal y el !r ea del t endn pr epbi co. )na vez e"puest o el pubi s, se
r eal i za una ost eot om# a sagi t al en el l i mi t e l at er al del for amen obt ur ador , y una segunda ost eot om# a se r eal i za en el
l i mi t e medi al del for amen obt ur ador . Est a pi eza compl et a de hueso se r emueve del si t i o de l a i nci si n. %a fasci a que
r odea al mscul o graci ' i # se sut ur a en l a par ed abdomi nal par a pr eveni r l a for maci n, y se hace el ci er r e r ut i nar i o.
C @i g <& 1D C =8, l l l , l l 6, l <8D
El segundo paso es l a ost eot om# a del i squi on. $e comi enza con una i nci si n sagi t al en el !r ea per i neal di r ect ament e
sobr e l a t uber osi dad i squi !t i ca, se i nci de l a fasci a per i neal y se encuent r a el i squi on, con un el evador del per i ost i o se
el eva y se ret r ae dor sal ment e el mscul o obt ur ador i nt er no, par a e"poner l a por ci n dor sal del i squi on, y se r eal i za l a
ost eot om# a, que se e"t i ende del l i mi t e l at er al del for amen obt ur ador de maner a sagi t al . $e puede usar una si er r a de
Oi gl i par a r eal i zar l a ost eot om# a. 'on un cl avo de $t ei nmann, o con un t al adr o se r eal i zan dos per for aci ones en cada
l ado de l a ost eot om# a, y e pasa a t r avs de el l os una por ci n de al ambr e or t opdi co del nmer o <8, per o est e no se
apr i et a an. C @i g <& ;aD C =8, l 82, l l l , l l 6, l <8D
%a t er cer a ost eot om# a es l a del i l i on. $e hace una i nci si n dor sol at er al en l # nea r ect a del al a de i l i on al t r oc!nt er
mayor . %a fasci a del mscul o gl t eo medi o se separ a del t ensor de l a fasci a l at a vent r al ment e. $e debe t ener cui dado
con el ner vi o cr aneal gl ut eal . %a muscul at ur a gl t ea se el eva del al a del i l i on. %os ner vi os ci !t i co y obt ur ador se
el evan gent i l ment e del cuer po del i l i on, y se col ocan gasas ent re el hueso y l os ner vi os. , cont i nuaci n un cl avo de
$t ei nmann con es i nser t ado ent r e el cuer po del i squi on y el mscul o obt ur ador i nt er no en di r ecci n cr aneal . El cl avo
pasa dor sal a l a copa acet abul ar, y descansa en al a vent r al del al a del i l i on. Est e l avo si r ve como gu# a par a asegur ar
que l a ost eot om# a del i l i on sea per pendi cul ar a l o l ar go del ej e de l a pel vi s. %a ost eot om# a se r eal i za en l a por ci n
caudal de l a ar t i cul aci n sacr oi l i aca, per pendi cul ar al cl avo gu# a. )t i l i zando unos fr ceps par a hueso, el segment o
acet abul ar se el eva. e sel ecci ona una pl aca par a r educi r l a ost eot om# a del i l i on. $e mi de con un goni met r o, y l a
pl aca se dobl a r espect o al !ngul o det er mi nado de r ot aci n del segment o acet abul ar C nor mal ment e de -8 a =6 gr adosD y
se fi j a l a pl aca con l os t or ni l l os. El bor de del acet !bul o est ar ! en cont act o con el cuel l o femor al si e"i st e una
r ot aci n del segment o acet abul ar . %a pl aca se fi j a en l a par t e m!s vent r al del al a del i l i on y va a l a par t e m!s dor sal
de l segment o acet abul ar . E"i st e una pl aca par a est a fi j aci n que ya est a angul ada pr evi ament e C pl aca de $l ocumD .
@i nal ment e el al ambr e or t opdi co que se dej o en l a ost eot om# a del i squi on se apr i et a, y se ci er r an ambas i nci si ones
r ut i nar i ament e. C @i g <& ;b, <& 2D C =8, l 82, l l l , l l 6, l l 5D .
Eval uaci n y Hehabi l i t aci n
El paci ent e debe mant en-r se confi nado, y con ej er ci ci o r est r i ngi do apr o"i madament e 1 semanas, se deben t omar
r adi ogr af# as de cont r ol - o = semanas post er i or es a l a ci r ug# a. , l as sei s semanas se eval a l a mar cha del paci ent e y
se r adi ogr af# a par a ver l a uni n del hueso. (espus de l a uni n sea, se aument a gr adual ment e hast a al canzar su
act i vi dad y funci n nor mal . El paci ent e es r ee"ami nado a l os sei s meses, y post er i or ment e el ano de l a ci r ug# a.
C l 8;, l l l , l l 6D
'i r ug# a del mscul o pect # neo
(ent r o de l as posi bl es causas de l a di spl asi a de l a cader a, se ha suger i do el espasmo o acor t ami ent o del mscul o
pect # neo. E"i st en t r es di fer ent es t cni cas que se pueden apl i car sobr e est e mscul o* l D t enot om# a, ; <D t enect om# a, y
-D mi ect om# a. C l 8, l ;, l 2, l 5, =5D
Gndi caci ones
%a ci r ug# a del mscul o pect # neo est a i ndi cada cuando e"i st e dol or y una l i mi t ada abducci n el mi embr o que est a
afect ada por di spl asi a de l a cader a. C ;1, 52D .
:cni ca Wui r r gi ca
$e col oca el paci ent e en decbi t o dor sal , y l os mi embr os post er i or es se abducen y se posi ci onan per pendi cul ar es a l a
l # nea medi a, de est a maner a l os mscul os pect i neos son f!ci l ment e vi st os y pal pados, dependi endo de l a obesi dad del
paci ent e. $i l os mi embr os no se col ocan de est a for ma, l os mscul os pect i neos y l os t endones de i nser ci n no se
separ an f!ci l ment e, y se i ncr ement a el r i esgo de l esi n yat r ogni ca de l os vasos femor al es y de l os mscul os
adyacent es dur ant e l a oper aci n. C l , =5, l <8, l <1D
El e"t r emo di st al del cuer po del mscul o pect # neo se pal pa par a det er mi nar l a l ocal i zaci n t endomuscul ar .
Hefer enci as adi ci onal es t i l es en l a i dent i fi caci n de est a zona son l a ar t er i a y l as venas femor al es caudal es.
:ambi n el bor de ant er i or del mscul o #ar$ ori o. C l , l <8D
$e i ni ci a con una i nci si n l ongi t udi nal que comi enza en el e"t r emo di st al del mscul o, y dependi endo del t i po de
t cni ca que se va a empl ear , se puede e"t ender est a a t odo l o l ar go del mscul o, si se va a r eal i zar mi ect om# a, bast a
con ai sl ar el t endn de i nser ci n. C l , l <8D
$e r eal i za di secci n r oma par a ai sl ar el mscul o pect # neo, y se r et r ae el mscul o sar t or i o. %os vasos femor al es se
di secan del bor de cr aneal del pect # neo, y el mscul o adduct or se r et r ae caudal ment e par a una compl et a e"posi ci n.
C l , l <8D
El mscul o pect # neo se a# sl a con una pi nza de Kel l y cur va. 3 l a pi nza se abr e par a mar car l a zona que se va a cor t ar .
$i se va a r eal i zar t enot om# a, se hace un cor t e si mpl e. $i se opt a por l a t enect om# a, se qui t a una por ci n del t endn
de i nser ci n de apr o"i madament e l cm. Par a l a mi ect om# a se qui t a una por ci n del cuer po del mscul o; per o no se
r ecomi enda ya que queda l a posi bi l i dad de r eadhesi n fi br osa de l os e"t r emos cor t ados del mscul o, adem!s el
sangr ado muscul ar es i mpor t ant e. C @i g <& 5D C l , =5, l <8, l <1D .
Eval uaci n y Hehabi l i t aci n
El t i empo de conval ecenci a es cor t o. El paci ent e puede ser envi ado a su casa el mi s mo d# a en que se efect o l a
i nt er venci n qui r r gi ca. Es deseabl e que el paci ent e haga ej er ci ci o r est r i ngi do con cor r ea l os pr i mer os di ez d# as. ?o
se debe empl ear confi nami ent o en j aul a. Fcasi onal ment e se desar r ol l a un ser oma en el si t i o de l a oper aci n, est o se
not a gener al ment e ent r e el t ercer o y doceavo d# a posoper at or i o. $i el ser oma no se absor be y se vuel ve demasi ado
gr ande, l a aspi r aci n del mi s mo puede vol ver se necesar i a. C l , 52, l <8D
Es i mpor t ant e menci onar que l a ci r ug# a del mscul o pect # neo no l ogr a que l os cambi os secundar i os degener at i vos
debi dos a l a di spl asi a desapar ezcan, de hecho su pr ogr esi n cont i na de i gual maner a que si no se hubi er a hecho l a
ci r ug# a. Est a oper aci n qui t a el dol or y l as mol est i as causadas por l a enfer medad, se cr ee que est o es por que se qui t a
l a t ensi n sobr e l a ar t i cul aci n da0ada. C l 8, l ;, l 2, l 5, l <;D.
Heempl azo t ot al de cader a.
El t er mi no r eempl azo t ot al de cader a se r efi er e al uso de pr t esi s par a cambi ar l os component es femor al es y
acet abul ar es de l a ar t i cul aci n co"ofemor al . El component e acet abul ar es de pol i et i l eno de al t a densi dad; l a cabeza
femor al es una al eaci n de cr omo& cobal t o, y el cuel l o femor al es de t i t ani o C si st ema .i omedt r i "D . %as pr t esi s se
cement an al hueso con met i l met acr i l at o, aunque e"i st en al gunas pr t esi s que no r equi er en cement o C @i g <& l 8D
C 1, <-, 18, l <8, l <<D
Gndi caci ones
%a i ndi caci n pr i mar i a par a el uso del r eempl azo t ot al de cader a es l a di spl asi a co"ofemor al . ,unque e"i st en ot r as
condi ci ones en l as que se puede empl ear como son l a necr osi s aspt i ca de l a cabeza y cuel l o femor al , l a fal t a de
uni n de l as fr act ur as del cuel l o femor al , e"ci si ones ar t r opl !st i cas mal r eal i zadas, y l u"aci ones cr ni cas de l a cader a.
C =8, 21, 58, l l 8D
%a ci r ug# a no se debe r eal i zar en paci ent es que t engan i nfecci ones l ocal es o si st em!t i cas, di sfunci ones neur ol gi cas,
neopl asi as en l a cader a, e i nmadur ez sea. :ampoco se debe r eal i zar en paci ent es cuyo hueso di sponi bl e no cubr a el
287 como m# ni mo de l a pr t esi s acet abul ar, o cuyo canal medul ar sea t an est r echo que no per mi t a l a ent r ada de l a
pr t esi s femor al . C 5, l l 8D
:cni ca Wui r r gi ca
$e comi enza con un abor daj e cr aneol at er al a l a ar t i cul aci n co"ofemor al , y se e"pone l a cabeza femor al de i gual
maner a que en l a e"ci si n ar t r opl !st i ca C ant es r efer i daD , y se real i za l a ost eot om# a de l a cabeza y cuel l o femor al , par a
el l o se ut i l i za l a pr t esi s como gu# a C $i st ema Hi char ds GGD , o un i ndi cador par a l # nea de ost ect om# a C $i st ema
.i omedt r i "D par a que el !ngul o del cor t e coi nci da con el de l a pr t esi s, y que per mi t a que est a se or i ent e a cer o
gr ados de !ngul o de ant ever si n. %a cabeza femor al obt eni da se debe conser var est r i l y en una sol uci n que l a
pr eser ve, ya que en ocasi ones se empl ea par a obt ener hueso esponj oso. En el cuer po del fmur se ensancha el canal
medul ar par a que pueda acept ar bi en el v!st ago de l a pr t esi s femor al . C @i g <& l l , <& 9-D C =8, 58, 5-, l l 8D
$e r eal i za un l i mado del acet !bul o de maner a que e pueda asent ar bi en l a pr t esi s acet abul ar. $e per for an de t r es a
ci nco aguj er os en el acet !bul o C en el i l i on e i squi onD que si r ven par a ancl ar l a pr t esi s acet abul ar una vez cement ada.
C @i g <& l <D C =8, 58, 5-, l l 8D
$e pr epar a el met i l met acr i l at o, al que se l e agr ega un gr amo de pol vo de cefal ot i na sdi ca est r i l . 'uando el cement o
al canza una consi st enci a l # qui da, se car ga en j er i ngas de 18 cc. y se i nyect a pr i mer o en l os aguj er os hechos en el
acet !bul o, y despus en el acet !bul o mi smo, par a post er i or ment e col ocar l a pr t esi s acet abul ar , en l i ger a r et r over si n
par a evi t ar post er i or es l u"aci ones, y se mant i ene fi j a hast a que el cement o endur ezca. C @i g <& l =D C =8, 58, 5-, l l 8D
@i nal ment e se i nyect a el cement o en el canal medul ar del fmur y se col oca l a pr t esi s femor al , posi ci onando l a
cabeza de est a dent r o de l a pr t esi s acet abul ar . C =8, 58, 5-, l l 8D
,l gunos aut or es r ecomi endan el uso de ant i bi t i cos si st mi cos una hor a ant es de l a ci r ug# a. C 58, 5-D
,nt es de cer r ar l a i nci si n, se t oman muest r as par a cul t i vo mi cr obi ol gi co. El ci er r e e hace de maner a r ut i nar i a.
C 58, 5-, l l 8D
Eval uaci n y Hehabi l i t aci n
$e mant i ene ant i bi ot er api a si st mi ca hast a obt ener l os r esul t ados del cul t i vo mi cr obi ol gi co que se obt i ene durant e l a
ci r ug# a. (e ser negat i vo, l a ant i bi ot er api a se suspende. (ebe est ar confi nado el paci ent e por una semana, y
post er i or ment e se ej er ci t a dur ant e t r es semanas, cami nando sol ament e. $i es necesar i o r eal i zar r eempl azo t ot al de
cader a en l a ot r a ar t i cul aci n del paci ent e, se dej a pasar un per i odo de dos meses ent r e ci r ug# a y ci r ug# a, aunque se
ha obser vado que sol o el <87 de l os casos r equi er en r eempl azo bi l at er al . C =8, 58, 5-, l l 8D
%a compl i caci n m!s comn en est a ci r ug# a es l a di sl ocaci n de l os component es acet abul ar y femor al . Ft r as
compl i caci ones que se han obser vado son l a i nfecci n de l a her i da qui r r gi ca y l a l esi n ner vi osa. ,unque l os
r esul t ados sat i sfact or i os sobr epasan el 587 C =8, 25, 58, 5-, l l 8D .
A')H/A/H;D >* ); '4HD/H'H; >* /A,@H; >* AD2U)A/HRD UAH)HFA>; *D )A /;44*//HRD
SUH4L42H/A >* )A 4U'AU4A >*) )H2A,*DA; /4AD*A) /4UFA>;
J%arc*a #lcantar #na )ilia 1.
Ram*rez Flores %a4riel I. 2.
Rangel Capitillo #delaida .
I#!ODUCCI
En la pr!ctica veterinaria se observan constantemente afecciones en la articulacin de la rodilla y entre ellas una de las m!s comunes es la
ruptura total o parcial del ligamento cruzado craneal, el cual representa una de las principales causa de enfermedad articular degenerativa en dicha
articulacin.
Esta afeccin se observa frecuentemente en razas grandes y se menciona que entre mayor sea el peso del paciente y m!s tiempo transcurra a
partir de iniciada la lesin, mayor ser! la gravedad de la degeneracin articular. ,ctualmente e"isten m!s de 988 tcnicas de correccin quirrgica
para la reparacin de esta patolog#a, y en todas ellas e"iste la degeneracin articular progresiva.
El presente escrito se basa en los cambios de angulacin e"itosamente utilizados en diversas articulaciones, en esta ocasin enfoc!ndose a
la articulacin de la rodilla, la cual muestra diversas afecciones como la ruptura del ligamento craneal cruzado. Estos estudios se han realizado desde
mediados de los a0os ochenta por .arclay $locum con muy buenos resultados, sin embargo aqu# se presenta una modificacin quirrgica de Pierre
+ontavon conservando los principios del primer autor mencionado, y que se ha practicado con resultados favorables en los ltimos dos a0os en
+"ico.
O'/E#IVO
+ostrar la alternativa de reparacin articular mediante cambios angulatorios en la rodilla en caso de ruptura del ligamento craneal cruzado
y los beneficios para evitar la enfermedad degenerativa articular.
4E#ODOLO"AA
%os signos cl#nicos generalmente encontrados en la ruptura del ligamento craneal cruzado son agudos con claudicacin grado GGG GE
bien se observa claudicacin grado G y GG en afecciones crnicas del miembro afectado, y es posible en algunos casos observar alguna torsin o
rotacin del miembro por anomal#a del crecimiento fisiario, es necesario observar longitud y masa muscular en ambos miembros para descartar otras
afecciones, se ha asociado incluso la edad, enfermedades como el hipotiroidismo, hiperadrenocorticismo, lu"acin patelar y tal vez una de las m!s
observadas es el traumatismo en donde la rodilla gira r!pidamente con la articulacin formando un !ngulo de fle"in de <8 a 68 grados, es decir,
cuando el paciente gira repentinamente hacia la e"tremidad con los dedos bien plantados al suelo, por lo que hay una rotacin interna de la tibia y
provoca tensin sobre el ligamento cruzado craneal, otra causa es una hipere"tensin forzada de la articulacin dada por una depresin en el suelo y
el paciente en marcha r!pida.
En esta afeccin es muy importante tener en consideracin los meniscos, sobre todo el cuerno caudal del menisco medial, ya que puede
desgarrarse en el momento de la lesin en un 687 de los casos, e ir progresando incluso desde los diez primeros d#as de iniciada la lesin y m!s an
si se trata de una inestabilidad crnica que involucre meses de evolucin, en este caso ser! necesario retirarlo mediante cirug#a.
Es necesario realizar el e"amen ortopdico en din!mica y en est!tica, en din!mica ser! til ver al perro caminando y trotando para
determinar el miembro afectado, as# como grado de claudicacin o angulaciones femorales y tibiales pree"istentes. En el e"amen en est!tica se
evaluar!n rangos de movimiento, generalmente disminuidos en esta afeccin, as# como palpacin profunda de msculos ligamentos, tendones y
huesos para la determinacin del movimiento de cajn el cual se realiza situando el dedo #ndice de una mano encima de la rtula, y el pulgar
presionando el cndilo lateral del fmur; con la otra mano se fija la tibia, colocando el dedo #ndice en la cresta tibial y el pulgar en la cabeza de la
f#bula, en esta posicin se intenta desplazar la tibia en una posicin craneal con respecto al fmur y con el miembro en semi e"tensin, otra forma de
determinar la ruptura del ligamento cruzado craneal es por compresin tibial, sujetando con una mano la rodilla, colocando el #ndice por encima de la
rtula hasta tocar con la yema del dedo antes mencionado la cresta tibial, con la otra mano se fle"ionan los tarsos, estando el miembro en
semie"tensin, por lo tanto al tensarse el gastrocnemio empuja la tibia en posicin craneal .
En ocasiones se observa dolor en reposo, despus se produce una mejor#a aparente por meses, y posteriormente hay disminucin paulatina
de la utilizacin del miembro afectado.
El estudio radiogr!fico aporta informacin importante en cuanto a la condicin en que se encuentra la articulacin, es posible encontrar
osteofitos, obliteracin del cojinete adiposo infrapatelar con edema, desplazamiento craneal de la tibia, desplazamiento caudal del hueso sesamoideo
pop#tleo, elongacin del ligamento colateral lateral, medial o ambos y rara vez avulsiones, los estudios radiogr!ficos recomendados son el cr!neo&
caudal y medio lateral en estrs.
(ebido a los cambios degenerativos que se obtienen a ra#z de dicha inestabilidad, ha e"istido polmica entre las tcnicas correctivas para la
ruptura del ligamento craneal cruzado y se ha visto que ninguna tcnica quirrgica detiene el desarrollo degenerativo de dicha enfermedad, pero el
progreso es m!s lento. E"isten las tcnicas e"tracapsulares en donde se emplean suturas para disminuir la inestabilidad o bien, la transposicin de los
tejidos blandos y seos, los mtodos intracapsulares comprenden generalmente la reposicin anatmica del ligamento con injertos autgenos
autlogos con materiales sintticos.
En la determinacin del diagnstico, pronstico y tratamiento, es muy importante saber si se trata de un curso crnico agudo , ya que esto
puede alterarnos signos para el diagnstico y complicaciones en cuanto al tratamiento y por lo tanto el pronstico del paciente.
#Bcnica de nivelacin del )lato tiEial
(esde hace apro"imadamente 9= a0os se ha implementado el cambio de los grados de angulacin en algunas articulaciones como en la
cadera con la triple osteotom#a plvica, en esta ocasin se tratar! de la articulacin de la rodilla buscando cambiar la angulacin e"istente en la
superficie articular de la tibia. El objetivo de esta cirug#a ser! neutralizar el movimiento craneal de la tibia no controlado y permitir que el ligamento
caudal cruzado ejerza la funcin del craneal cruzado, mediante la nivelacin del plato tibial, la articulacin al no contar con la fuerza del ligamento
cruzado craneal pierde tal nivelacin, es por esto que la presente tcnica pretende mediante la osteotom#a angulatoria. dar una inclinacin pro"imal al
plato tibial por su cara anterior.
%a tcnica quirrgica consistir! en un abordaje parapatelar bilateral, mediante una incisin medial se buscar! la presencia de osteofitos y
dem!s degeneraciones articulares, las cuales se retirar!n al igual que el cojinete adiposo para de esta forma tener libre el tubrculo tibial desde la
zona infrapatelar, se realiza la elevacin del msculo peroneo y de los msculos tibial craneal desde su insercin.
Es necesario realizar una plantilla con un !ngulo de <8 a <6 grados y una longitud de apro"imadamente 6 a ; cent#metros al vrtice, la cual
puede realizarse con metacrilato, es en este momento cuando se localizar! la insercin del ligamento colateral medial, y bajando sobre el cuerpo tibial
se realizar! una perforacin distal entre 6 a 98 mil#metros del limite del ligamento colateral medial a una distancia determinada por la plantilla
realizada, esta perforacin se requiere para evitar que una fisura alargue el corte, aqu# se aplicar! la plantilla y se marcar!n las l#neas de corte sobre la
corteza medial de la tibia con una sierra reciprocante y se profundizar! con una minisierra oscilatoria, la cu0a osteotomizada servir! mas adelante
como injerto seo en la l#nea de osteotom#a. $e aplican dos tres tornillos de =.6, -.6, <.; mil#metros de di!metro para hueso esponjoso,
dependiendo de la talla del paciente, y las aponeurosis mediales y laterales son recorridas cranealmente brindando una mejor estabilidad en la
articulacin, es necesario recordar que en caso de sutura para articulaciones se prefieren del tipo de monofilamento como la polidio"anona.
Los cuidados )osto)eratorios consistir(n en a)licar un vendaGe com)resivo )or dos semanas C las mismas de
re)oso aEsoluto7 el cual ir( aumentando en un la)so de tres semanas7 adem(s de administrar anal,Bsicos N desinflamatorios
como car)rofeno a dosis de ;.; 4,. )or Oilo,ramo o Eien etodolaco a dosis de 9P a 9> 4,. )or Oilo,ramo )or lo menos <P
dDas7 adem(s de tera)ia de antiEiticos a consideracin del ciruGano.
4*U)AA>;
/omo ya se mencion, esta t-cnica se recomienda ms en pacientes de alto peso corporal, sin em!argo puede ser utilizado
en pacientes de cualquier talla en este estudio se presenta una "em!ra, mastn napolitano, de 7# <g y tres aos de edad, la cual fue
la primer paciente en la que se practic esta t-cnica, en noviem!re del 88, o!teni-ndose una recuperacin funcional del 8$ % a los
treinta das postquirrgicos y cicatrizacin sea a los #$ das, y en la cual a la fec"a 0?ulio .$$$1 no "an informado de reincidencia de
claudicacin del miem!ro intervenido, ni degeneracin articular por presencia de osteofitos que se puede confirmar en sus
radiografas de control, o dolor en la paciente. /omo ya se mencion esta t-cnica se "a realizado en pacientes de talla grande a
gigante y en su gran mayora de la raza rottPeiler, con resultados muy parecidos a los de la primera paciente.
DI%CU%I
La artrotomDa reali&ada tera)Buticamente en la articulacin de la rodilla )ara la re)aracin del li,amento craneal
cru&ado7 tiene )rinci)ios E(sicos como son la ase)sia7 la *emostasia C la re)aracin anatmica C funcional )ara la
estaEilidad articular7 el )unto m(s im)ortante es evitar artrosis secundarias o inestaEilidades articulares7 es )or ello Mue se
)refieren ciru,Das Mue camEien ,rados de an,ulacin mediante osteotomDas Mue )ermitan des)la&ar mHsculos7 tendones C
li,amentos de im)ortancia7 sin necesidad de secciones MuirHr,icas de los mismos7 es )or ello Mue la )resente tBcnica
MuirHr,ica tiene una fundamentacin muC fuerte en lo Mue res)ecta a )rinci)ios articulares en com)aracin de otras tBcnicas
intraca)sulares C eFtraca)sulares utili&adas *aEitualmente7 las cuales sin emEar,o tamEiBn tienen un ran,o consideraEle de
BFito.
C&$C)(0I&$'0
Esta tcnica se ha venido practicando en pacientes de talla grande tomando en cuenta principios de teraputica articular, por lo cual se
puede afirmar que las cirug#as basadas en cambios angulatorios pasar!n a ser parte muy importante en la pr!ctica ortopdica veterinaria, en esta
ocasin trat!ndose de la articulacin de la rodilla, la cual en la pr!ctica representa apro"imadamente un =67 de las afecciones ortopdicas m!s
comunes, y sobre la cu!l se est!n realizando diversas investigaciones en cuanto a tcnicas quirrgicas correctivas, funcionalidad y neutralizacin de
enfermedades articulares degenerativas progresivas. %a tcnica de nivelacin del plato tibial que aqu# se presenta, contiene los principios
biomec!nicos que marca $locum, sin embargo es modificada por +ontavon y adecuada a las posibilidades disponibles para los mdicos interesados
en la ortopedia veterinaria ofreciendo resultados favorables en cuanto a tiempo de recuperacin de la funcionalidad del miembro afectado y a la nula
probabilidad de que progrese una enfermedad articular degenerativa debida a esta patolog#a.