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OSTOMIAS

Un estoma intestinal es una abertura del tracto intestinal o urinario en la pared abdominal,
construido quirrgicamente o que aparece de forma inadvertida. Una colostoma es una conexin
del colon a la piel de la pared abdominal. Una ileostoma implica la exteriorizacin del leon en la
piel abdominal. En raras ocasiones, el intestino delgado proximal puede exterioriza como una
yeyunostoma. Un conducto urinario implica un estoma en la pared abdominal que sirve para
transportar la orina a un aparato colocado sobre la piel. El conducto puede consistir en un
segmento intestinal, o en algunos casos una implantacin directa del urter, o incluso de la vejiga,
en la pared abdominal.
Las complicaciones ms comunes de estomas
Cada tipo de estoma se asocia con un espectro particular de complicaciones, pero algunos
problemas son comunes a todos los estomas intestinales . Las especficas se tratan en cada
categora de estoma. Una complicacin comn , independientemente del tipo de estoma , es la
destruccin de la piel periestomal , que por lo general es causada por la mala ubicacin o
construccin de la estoma . Adems de la maceracin aguda y la inflamacin de la piel, hiperplasia
pseudoepiteliomatosa puede surgir en la frontera mucocutnea de estomas sometidos a aparatos
malfitting crnicas. Apariencia de una fstula adyacente a un estoma por lo general indica la
recurrencia de la enfermedad de Crohn. Una de las complicaciones difciles de manejar,
especialmente en un paciente obeso, es la ubicacin inadecuada del estoma , que prohbe el
mantenimiento del sello de un aparato. Un problema especial surge en el paciente que tiene
hipertensin portal debido a la construccin de un estoma resultados en la creacin de una
derivacin portosistmica , y vrices puede formar en la piel periestomal .
Otros problemas comunes incluyen la necesidad de tomar precauciones con los medicamentos, los
medicamentos entricas , especialmente de liberacin prolongada , que puede pasar a travs de
un tracto intestinal no absorbido acortado. Los laxantes tambin pueden ser devastadoras para los
pacientes sin colon o con una colostoma proximal. En algunos casos el paciente de ostoma tiene
dificultad crnica mantenimiento adecuado de lquidos y el equilibrio de electrolitos y diurticos
en estos pacientes puede ser especialmente difcil de gestionar. Las preparaciones intestinales
habituales antes de las pruebas de diagnstico deben ser alteradas para el paciente con un estoma
intestinal.
Los datos del registro UOA indican que los pacientes han recuperado una buena calidad de vida
despus de la construccin de un estoma intestinal. Convencional cuenta colostoma ileostoma y
sigmoide para el 73% de los pacientes del registro de datos UOA . El cncer colorrectal , colitis
ulcerosa crnica, y la cuenta de la enfermedad de Crohn el 88 % de los diagnsticos de los
pacientes. Las revisiones de ileostoma se realizan con mayor frecuencia para la enfermedad de
Crohn. La incidencia de la ciruga para corregir complicaciones del estoma fue del 10,5% para los
pacientes con una ileostoma convencional y 7,5 % para los pacientes con una colostoma
sigmoidea.

Los datos del registro UOA sugieren que se debera hacer hincapi en la construccin adecuada de
estomas estndar. La ubicacin del estoma debe ser elegido y marcado antes de la operacin ,
incluso si slo hay una posibilidad remota de necesidad de un estoma intestinal durante el
procedimiento quirrgico .
Colostoma
La indicacin ms comn para la configuracin de una colostoma es el cncer del recto. Desde
una colostoma es una abertura del intestino grueso sin control de los esfnteres, su ubicacin,
obviamente, ser mejor en la pared abdominal que en el perineo, donde un aparato que no se
puede mantener. Una anastomosis colorrectal distal en un paciente anciano con un esfnter anal
mal funcionamiento puede dar lugar a lo que es esencialmente una " colostoma perineal. " En
estos casos, a menudo corresponde al cirujano para construir una buena colostoma en lugar de
para restaurar la continuidad intestinal a un ano incontinente . Las colostomas se construyen
tambin como tratamiento para lesiones obstructivas del intestino grueso distal y para
perforaciones reales o potenciales.
Tipo por ubicacin
Tradicionalmente, el tipo de colostoma ha sido clasificado por la parte del colon utilizado en su
construccin. El tipo ms comn que se ha llamado una colostoma " gama sigmoide. Sin
embargo, si la arteria mesentrica inferior se secciona durante una operacin de cncer del recto,
el suministro de sangre al colon sigmoide ya no es fiable, y no debe ser utilizado para la
construccin del estoma. Por lo tanto, un "fin - descendente " colostoma es generalmente
preferible a una colostoma sigmoide -end . Otros tipos de estomas colon incluyen la colostoma
transversa y cecostoma. La fisiologa del colon debe tenerse en cuenta a la hora de considerar la
construccin estoma. El lado derecho del colon absorbe agua y tiene contracciones peristlticas
irregulares. Los estomas hechas de la mitad proximal del colon generalmente expulsan un
contenido lquido. El colon izquierdo sirve como un conducto y el depsito y tiene algunos
movimientos peristlticos en masa por da. El contenido es ms slido, y en muchos casos la salida
de estoma puede ser regulada por el riego. Colostomas proximales deben evitarse, ya que se
combinan los peores rasgos de ambos una colostoma y una ileostoma: lquido, de alto volumen
de efluentes con mal olor. El colon izquierdo se debe utilizar para una colostoma si es posible, el
colon transverso distal es tambin una eleccin razonable.

Determinacin de la colostoma Ubicacin
La ubicacin de la colostoma debe ser cuidadosamente seleccionado antes de la operacin . Se
debe evitar cualquier pliegues profundos de la grasa , las cicatrices y las prominencias seas de la
pared abdominal. El sitio se escoge mediante la evaluacin del paciente en el pie, sentado y en
posicin supina. Pliegues de la piel y grasa del abdomen a menudo slo se observan con el
paciente en posicin sentada. Una placa frontal estoma se aplica a la pared abdominal con su
borde interno en la lnea media; se tiene cuidado de no superponer cualquier pliegue, cicatriz, o
prominencia, y el sitio del estoma est marcado. Si se contempla un sigma y descendente
colostoma, la posicin ms deseable es generalmente en el cuadrante inferior izquierdo del
abdomen. Sin embargo, si el paciente es obeso, puede ser preferible al sitio de la colostoma en el
cuadrante superior izquierdo de modo que sea visible para el paciente y no atrapado en la
superficie inferior de un panculo. Si se planifica una colostoma transversa distal , el cuadrante
superior izquierdo suele ser el sitio de preferibles. Por favor, consulte la seccin sobre la
determinacin de la ubicacin ileostoma para ms detalles con respecto a la seleccin del sitio del
estoma.
Tipo por funcin
Ms importante que la anatoma del colon es la funcin que la colostoma se pretende llevar a
cabo. Hay dos consideraciones : ( 1 ) para proporcionar la descompresin del intestino grueso , y (
2 ) para proporcionar la desviacin de las heces .

Descomprimir Colostoma
Una colostoma descomprimir no proporciona necesariamente el desvo de las heces. Estos
estomas se construyen con ms frecuencia en las lesiones de obstruccin distal causan dilatacin
masiva del colon proximal sin necrosis isqumica severa diverticulitis sigmoidea con flemn , y es
ideal para los pacientes con megacolon txico. Existen tratamientos alternativos para estas
condiciones: colectoma abdominal total con ileostoma o anastomosis ileorectal ; colectoma
segmentaria con la construccin de colostoma terminal y colectoma segmentaria con lavado
colnico intraoperatorio y anastomosis primaria con o sin ileostoma en asa de desvo temporal.
Sin embargo , los estomas descomprimir temporales siguen siendo tiles y seguros. El
procedimiento acta como un puente a la operacin definitiva para los pacientes con enfermedad
benigna txicos y aquellos con obstruccin distal maligna. La principal desventaja de un estoma
descomprimir es que no proporciona necesariamente la derivacin fecal completa y por lo tanto
conlleva el riesgo de sepsis potencialmente mortal si hay perforacin distal .

Tipos de estomas de descompresin
Hay tres tipos de estomas de descompresin : ( 1 ) el llamado " soplar hoyos " estoma
descomprimir construido en el ciego o colon transverso , ( 2 ) un tipo tubo de cecostoma , y ( 3 )
una colostoma - bucle transversal .

Cecostoma y " Blow- Hole" estoma

Un cecostoma debe ser construido slo en raras ocasiones debido a que es difcil de manejar
despus de la operacin . Debe reservarse para el paciente severamente , gravemente enfermo
con distensin masiva y perforacin inminente del colon. Esto se ve ms a menudo con el cncer
de obstruccin distal o en algunos de los sndromes pseudo-obstruccin observados en los
pacientes de edad avanzada o inmunocomprometidos . Debido a que estas operaciones se llevan a
cabo con carcter de urgencia y el abdomen suele estar distorsionados por la dilatacin intestinal,
la eleccin del lugar de la incisin es de ms del ciego dilatado. La ubicacin de esta incisin o de
una descompresin de colostoma transversal previsto se selecciona mediante la colocacin de un
marcador en el ombligo cuando se obtiene una pelcula abdominal .
Una desventaja de una colostoma cecostoma o bucle de hecho a travs de una pequea incisin
es que no se puede evaluar otras partes del colon para el potencial de necrosis isqumica debido a
la dilatacin masiva . La construccin de un cecostoma golpe hoyos o colostoma transversal (
figura 6a " 1 ) se lleva a cabo haciendo un 4 " 6 cm de incisin transversa sobre la parte ms
dilatada del intestino y luego la colocacin de una serie de seromusculares , suturas absorbibles
interrumpidas entre el peritoneo y la capa seromuscular del intestino a ser descomprimido . Esto
se debe hacer a travs de una incisin suficiente para permitir la posterior incisin del intestino y
la sutura del intestino a la piel . La pared intestinal va a ser muy delgada , y no es inusual tener
fugas de gas a medida que se colocan las suturas. Puede ser til para el riego con una solucin
diluida de kanamicina durante todo este procedimiento para prevenir la infeccin de la pared
abdominal .
Dibujo: Construccin de cecostoma golpe hoyos o colostoma. A. La incisin se encuentra sobre el
aspecto ms dilatada del intestino. B. Despus se pone en cuarentena el peritoneo, se permite que
el gas escape, descomprimir el intestino. C. La colocacin de las suturas de cuarentena. D. El colon
se abri, y la aspiracin ms adecuada se efecta. E. detalles del segundo nivel de las suturas de
cuarentena entre la fascia y la capa seromuscular de la pared del colon (esto debe ser completado
antes de que el intestino se abre). F, G. El estoma se completa con la colocacin de las suturas
entre la piel y la pared del colon. H. Completado estoma golpe hoyos.
Una vez que la primera capa de suturas se ha colocado y el intestino se sellada del resto de la
cavidad abdominal , se realiza la descompresin de la aguja de la vscera de gas - distendido para
reducir la tensin en la pared intestinal . Cuando se completa este procedimiento , una segunda
capa de suturas absorbibles se coloca entre la capa de seromuscular del intestino y la fascia de la
pared abdominal . Posteriormente , el colon se incide , por lo general con la liberacin de una gran
cantidad de lquido y gas . El espesor total del intestino a continuacin, se sutura a todo el espesor
de la piel , de nuevo con suturas absorbibles , y un aparato se coloca sobre el estoma . Despus de
la operacin , no es inusual para que haya una importante inflamacin en la pared abdominal
alrededor de un estoma tal, y despus de un perodo de semanas , puede producirse un prolapso
significativo. Por lo tanto estos estomas deben usarse por perodos cortos de tiempo, con la
reseccin definitiva realizarse tan pronto como sea posible.

A cecostoma tubo ( figura 6a " 2 ) se realiza haciendo una incisin similar o acercndose al ciego
a travs de una incisin de laparotoma . Una sutura en bolsa de tabaco se coloca en la pared del
ciego , y una gran hongo - vuelca o catter Malecot se coloca en el ciego . La sutura en bolsa de
tabaco fija el catter. Por lo general, una segunda sutura en bolsa de tabaco se coloca , y el tubo se
lleva a travs de una incisin en el cuadrante inferior derecho. El ciego luego se sutura al
peritoneo de la pared abdominal . La ventaja de este estoma es que hay menos posibilidades de
prolapso . La principal desventaja es que los tubos por lo general se bloquean con las heces , un
drenaje pobre , ya veces se escapan taburete al lado del desage.
Dibujo 2: Construccin de un cecostoma tubo. A. El cecostoma se construye sobre el aspecto ms
dilatada del ciego. Se utiliza B. Una muy grande Malecot o catter con punta de seta. C, D. El
catter se asegura dentro del ciego por dos puntos de sutura en bolsa de tabaco. E. El ciego se
sutura a la pared abdominal en el sitio de entrada del catter. F. Seccin transversal del tubo
cecostoma completado.
Loop-Transversal Colostoma
Una colostoma-bucle transversal (figura 6a "3) se puede utilizar como un estoma
descompresiva, aunque por lo general desviar el flujo de las heces en el colon distal. De vez en
cuando, la pared posterior de la estoma rebajes lo suficientemente lejos por debajo de la pared
del abdomen manera que las heces puede entrar en el lazo distal, aunque esto es poco comn.
Estos estomas se construyen por razones similares a las descritas para el tipo de golpe hoyos
estoma y para proporcionar la desviacin temporal para la proteccin de anastomosis distales
complicados. La otra ventaja es que cuando se construye correctamente, una colostoma-bucle
transversal puede servir como un estoma a largo plazo. La incidencia de prolapso no es
prohibitivo. Hernias paraestomal pueden ocurrir si la fascia no se cierra bien, los estomas y estos
por lo general no pueden ser regulados por las tcnicas de riego.
Dibujo 3: Construccin de una colostoma-bucle transversal. A. Eleccin de la ubicacin del
estoma. B, C. La traqueotoma cinta se utiliza para tirar del asa de colon a travs de la incisin. D.
La fascia se cierra con fuerza alrededor de la porcin de intestino. E, F, G. El bucle de colon se abri
a travs de una barra de soporte y se sutura a la piel de la pared abdominal.
El sitio puede ser elegido para este estoma en una situacin de emergencia tal como se describe
anteriormente , o puede ser marcado de forma electiva en la pared abdominal en preparacin
para la construccin potencial en los pacientes que vayan a tener anastomosis colorrectales bajas
o en aquellos en los que se prev que inflamatoria se encontr con la reaccin y requerir el
desvo temporal de los contenidos intestinales como salvaguardia contra la contaminacin de una
anastomosis con fugas. Esto sucede de vez en cuando en los pacientes con diverticulitis severa. En
una situacin electiva , el estoma puede ser colocado a travs del msculo recto anterior , ya sea
en el lado derecho o izquierdo , dependiendo de las intenciones posteriores de cierre o resecar el
sitio de colostoma en continuidad con una operacin de cncer , o puede ser llevado a travs de
la lnea media ( Fig. 6 " 3A) .
Construccin de la colostoma en asa requiere el colon para ser lo suficientemente mvil para ser
llevados al nivel de la pared abdominal ( Fig. 6A 3B ") . Si esto no se puede hacer o si el colon se
dilata de forma tan masiva que colostoma bucle no es seguro , uno debe recurrir al uso de una
colostoma golpe hoyos como se describe anteriormente , en el que se utiliza y la tensin en la
nica pared del intestino se evita mesenterio . La colostoma transversa -loop se construye
mediante la colocacin de una cinta alrededor de la traqueotoma de los dos puntos en el lugar
elegido para la colostoma. El colon transverso en este sitio est generalmente diseca del epipln
superpuesta en los planos de fusin peritoneal embrionarias. La cinta de traqueotoma y el colon
son llevados a travs de una ventana avascular en el epipln para permitir un mejor sellado entre
los dos puntos y de la pared abdominal ( figuras 6a " 3B y 6a " 3C ) . La fascia se cierra entonces
a cada lado del bucle de cncer de colon con suficiente fuerza para permitir el paso ajustable de la
punta del dedo ( figura 6A 3D " ) . Esto por lo general parece terriblemente apretado, pero es
necesario para prevenir la hernia postoperatoria y el prolapso .
La piel entonces se cierra , tambin perfectamente , a cada lado del asa de colon. La cinta de
traqueotoma a continuacin, se sustituye por una varilla de plstico en forma de T que tiene con
frecuencia una sutura a travs de cada extremo de modo que pueda ser colocado de nuevo
fcilmente en caso de que se desplaza ( figura 6A 3E " ) . La herida est protegido , y la atencin
se dirige al bucle que sobresale de colon, que se realiza una incisin ya sea longitudinal o
transversalmente para permitir la mejor separacin de los bordes de los dos puntos ( figura 6A
3F " ) . Grosor completo del intestino se sutura a todo el espesor de la piel con el material de
sutura absorbible ( Fig. 6A 3G ") . Si este estoma se construye correctamente , la pared posterior
se hinchar hacia arriba , proporcionando el desvo deseado, as como de descompresin . Un
aparato continuacin, se aplica ya sea sobre la varilla o debajo de la varilla , en funcin de la
tensin de la estoma .

En el postoperatorio , el aparato se vaca o se modifica segn sea necesario, y la herida se
mantiene limpia . La varilla se suele dejar en su lugar durante 1 semana y luego se quita con
facilidad. El aparato colostoma se forma tan necesario como el contorno del estoma y el cambio
abertura de la piel . Los pacientes con este tipo de estoma por lo general no se les ensea a regar ,
porque el riego es infrecuente xito. Despus de que el perodo postoperatorio inmediato , el
paciente generalmente es instruido para vaciar el aparato , segn sea necesario y para cambiar
todo el aparato cada 1 o 2 das , dependiendo de la condicin de la piel y la capacidad de
mantener un cierre hermtico adecuado del aparato a la piel .

Cierre de una colostoma temporal
La consideracin ms importante en lo relativo al cierre de una colostoma temporal es decidir
cundo es seguro para restaurar la continuidad intestinal. Distal integridad e idoneidad de la
funcin del msculo del esfnter se deben evaluar cuidadosamente antes de realizar el cierre del
estoma. El motivo de la construccin del estoma inicialmente hay que tener en cuenta , y los
estudios de contraste y la endoscopia debe demostrar claramente que la razn original para la
derivacin fecal ya no existe .

Funcin adecuada del esfnter anal debe demostrarse antes de la colostoma temporal se cierra .
Esto se puede hacer por los estudios manomtricos y electromiogrficas formales o dando al
paciente un enema de 500 ml y se le pide que sostenerlo hasta que l o ella cmodamente a pie a
un retrete y expulsar el enema. Si el esfnter no funciona y no se puede reparar , el paciente estar
mejor con una colostoma terminal correctamente construido que con intentos de preservar un
esfnter funcional. Una vez que se decida que es seguro para cerrar la colostoma , el
procedimiento debe llevarse a cabo con la misma habilidad y precaucin que se exige para una
anastomosis de colon ( Figura 6a " 4 ) . La tasa de complicaciones tras el cierre de la colostoma
no es insignificante , y es citada por algunos autores como una razn para evitar el desvo de la
construccin de la colostoma a toda costa. Sin embargo , como con todas las cuestiones de la
medicina , se debe hacer una cuidadosa consideracin de los posibles riesgos y beneficios del
procedimiento en el paciente individual antes de decidir sobre la conveniencia o no de la
derivacin fecal se indica .
Dibujo 4: Cierre de una colostoma-bucle transversal. A. Se realiza una incisin circunferencial se
hace alrededor del estoma, con reapertura de la incisin en la lnea media, si es necesario. B, C. El
colon se moviliza adecuadamente. D, el cierre de la grapa E. de la colostoma. F, el cierre G. Sutura
de la colostoma.
El cierre se comienza por hacer una incisin circunferencial alrededor del estoma , incluyendo un
pequeo borde de la piel ( figura 6A 4A " ) . Si el estoma se ha colocado en la lnea media , la
incisin de la lnea media se puede abrir a ambos lados de la misma para permitir la movilizacin
adecuada . La incisin circunferencial se profundiza hasta que se introduzca la cavidad peritoneal y
el colon y epipln circundante se puede separar de la pared abdominal . El colon y luego se lleva a
travs de la incisin , y la superficie serosa est claramente definida circunferencialmente ( figuras
6a " 4B y 6A " 4C). Esto implica la reseccin de epipln y el tejido fibroadiposo de la superficie
serosa . Una vez que se ha completado este paso , el estoma est listo para el cierre , que se puede
lograr por un dispositivo de grapado lineal ( figuras 6a " 4D y 6A " 4E ) , por un cierre de sutura
a mano ( figuras 6a " 4F y 6A " 4G ) , o si el intestino ha sido comprometida de ninguna manera
, por transeccin completa del colon y la construccin de una anastomosis formales de extremo a
extremo . Se debe tener cuidado para asegurar que ningn intestino delgado ha sido herido y que
no hay hemorragia significativa ha sido dejado sin atencin . Una vez que esto se ha logrado , el
colon se devuelve a la cavidad abdominal y se cierra el abdomen . Por lo general, la piel misma se
deja abierta para el cierre primario retardado.
Desviar Colostoma
Una colostoma de derivacin est construida para proporcionar la desviacin de contenido
intestinal . Se lleva a cabo debido a que el segmento distal del intestino ha sido completamente
resecado ( como durante la reseccin abdominoperineal ) , debido a la perforacin u obstruccin
del intestino distal (por ejemplo , obstruccin de carcinoma, diverticulitis, anastomosis con fugas o
trauma ) conocido o sospechado , o debido a destruccin o infeccin del colon distal , el recto o el
ano (por ejemplo , enfermedad de Crohn o la reconstruccin del esfnter anal fallado) .

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