Extraccion de Dientes Permanentes en El Maxilar Superior y en La Mandibula

7.1.
EXTRACCIN DE DIENTES PERMANENTES

Antes de proceder a la extraccin de un diente deben realizarse: una
correcta historia clnica, una adecuada exploracin de la cavidad bucal,
especialmente del diente a extraer y de las estructuras anatmicas veci-
nas y, dentro de los estudios complementarios, es imprescindible hacer
un detallado estudio radiogrfico.
El paciente y el profesional adoptarn las posiciones adecuadas al
caso, y se iniciar este acto quirrgico con las maniobras previas a la ex-
traccin: antisepsia del campo operatorio y la aplicacin de la tcnica
anestsica pertinente.
Recordaremos brevemente las fases propias de la extraccin denta-
ria, en las que se usan coordinadamente los elevadores y los frceps, por
lo cual se conjugan los distintos tiempos de la exodoncia de cada uno de
estos intrumentos.
7.1.1. SINDESMOTOMA
Se desinserta el diente del ligamento circular del periodonto. Puede re-
alizarse con el sindesmotomo (Chompret), un botador o incluso con el mismo
frceps, pero siempre ejerciendo movimientos muy suaves. El instrumento
se introduce en el surco gingival para cortar las fibras que insertan el mar-
gen gingival al cuello dentario y las fibras transeptales que pasan de un diente
al contiguo. En este momento el diente slo queda unido al hueso alveolar
por el ligamento periodontal. Es conveniente desprender el tejido gingival
marginal para que no sea lesionado en las maniobras de luxacin y traccin.
Antes de iniciar esta accin debemos comprobar una vez ms, que
estamos actuando sobre el diente que debe ser extrado.
El sindesmotomo se toma igual que un botador y las manos del odon-
tlogo deben estar colocadas tal como se ha descrito en el captulo 6.
7.1.2. LUXACIN
Se ejecuta con el botador o elevador, introduciendo la punta pro-
gresivamente en el alvolo por las caras vestibular y mesial con ligeros
movimientos en direccin vestbulo lingual-palatino y con otros muy
prudentes en sentido mesiodistal. Debe evitarse ejercer una fuerza des-
mesurada y movimientos de palanca o de supinacin, puesto que en esta
fase nuestro objetivo no es la avulsin; si no actuamos as slo se con-
seguir la fractura coronal del diente o la luxacin del diente vecino.
7.1.3. PRENSIN
Debe realizarse con el frceps idneo. Este instrumental tiene unas
reglas que deben respetarse puesto que en caso contrario se convierte en
un rompenueces.
El tipo de frceps a emplear vara para cada diente, aunque hasta
cierto punto la eleccin depende de las preferencias del odontlogo.
La forma de los frceps debe permitir una correcta prensin adap-
tndose al cuello dentario y, de esta manera, poder asir fuertemente el
diente. Si los dientes estn en malposicin, suelen existir problemas en
la utilizacin de los frceps especializados para cada uno de ellos; en es-
tos casos usamos el frceps universal.
La estructura de la corona, la integridad de su anatoma, la extensin
de la caries, el estado periodontal, etc., sern puntos a considerar en el
acto operatorio. Tras una correcta valoracin se decidir la extraccin
convencional con frceps tal como describiremos a continuacin o nos
inclinaremos por otros mtodos que estudiaremos en el captulo 8 (exo-
doncia con ostectoma, odontoseccin, etc.).
En esta fase de la extraccin existen los siguientes axiomas:
7.1.3.1. La presa mnima es aquella que consigue dos puntos de contacto
por vestibular y otros dos por palatino o lingual.
7.1.3.2. Es mejor un frceps con las puntas estrechas que demasiado amplias,
puesto que en este caso la prensin ser incorrecta, bailar y se aplicar una
fuerza asimtrica y se producir con toda seguridad la fractura coronal.
7.1.3.3. El eje longitudinal de la parte activa del frceps debe colocarse
paralelamente al eje longitudinal del diente. Esto explica las curvaturas
existentes en el diseo de los frceps de los dientes posteriores de la
arcada superior y para todos los inferiores.
7.1.3.4. La presa no debe hacerse sobre la corona, sino sobre el cuello
dentario o mejor la raz. Por ello, se debe seleccionar un frceps que no
toque nunca la corona cuando se haga la prensin. Por ese motivo puede
ser difcil hacer presa en un molar con un tubrculo de Caravelli muy
marcado.
7.1.3.5. Si existe una gran destruccin coronal, es mejor aplicar primero
la punta de la parte ms dbil y despus vamos a realizar la presa en la
otra parte. Para Waite, la superficie lingual-palatina suele ser la ms dbil.
7.1.4. TRACCIN
Debe realizarse con el frceps correspondiente, controlando la fuerza
que no debe ser exagerada, sino rtmica y constante, no in crescendo,
y sin perder nunca la presa. No hay que efectuar movimientos violentos,
repentinos o espasmdicos.
En principio no deben realizarse nunca movimientos de traccin
siguiendo el eje mayor del diente, es decir, pico-coronales.
El movimiento bsico de traccin es el vestbulo-palatino o vest-
bulo-lingual teniendo presente que en este movimiento debe participar
todo nuestro cuerpo, evitando mover demasiado el codo.
Extraccin de dientes permanentes
en el maxilar superior y en la mandbula
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En determinados dientes monorradiculares y de seccin circular pue-
den realizarse movimientos de rotacin, que bsicamente se efectan
con nuestra mueca. De este tipo de movimiento pueden beneficiarse
los incisivos y caninos de ambas arcadas y los premolares inferiores.
Debe tenerse cuidado de que el movimiento de rotacin no haga que los
mordientes o puntas de los frceps lesionen los dientes adyacentes.
Costich encuentra ventajoso, despus de la luxacin dentaria y con
el diente relativamente liberado, permitir que la corona se mueva lige-
ramente dentro de los bocados del frceps, de modo que el diente pueda
seguir su propia va de salida a partir del alvolo en vez de crear una,
fracturando innecesariamente el borde alveolar.
Algunos autores suprimiran la fase de la luxacin con elevadores o
botadores ya que esta accin tambin la ejecutaran con los frceps.
7.1.5. AVULSIN
Esta se consigue cuando la cortical ms delgada -generalmente la
externa- cede, momento en el cual puede ejercerse una fuerza extrusiva
o de traccin al diente.
Concluiremos resumiendo la exodoncia, tal como hace Ries Cen-
teno: Todos los movimientos deben ser efectuados con tal sincroniza-
cin y armona que el conjunto de ellos forma un tiempo nico cuya re-
sultante es la extraccin dentaria.
Estudiaremos a continuacin los datos de mayor inters para lo-
grar una correcta extraccin de los dientes de ambos maxilares, deta-
llando para cada uno de ellos los datos anatmicos ms relevantes, el
material de exodoncia especfico a utilizar, y finalmente la tcnica de la
extraccin. Creemos que la conjuncin de estos conceptos permitir una
visin ms unificada y por lo tanto ms instructiva.
7.2. EXODONCIAS EN EL MAXILAR SUPERIOR
Normalmente se utiliza la anestesia infiltrativa periapical por vesti-
bular para todas las exodoncias del maxilar superior aunque a menudo
hay que reforzar la anestesia efectuando una infiltracin periapical por
palatino; a veces sta puede reemplazarse por la anestesia del nervio na-
sopalatino (incisivos y caninos) o el nervio palatino anterior (bicspides
y molares). En ocasiones puede realizarse la anestesia del nervio alve-
olar superior posterior para los molares o la del nervio alveolar superior
anterior para los dientes del frente anterior.
El paciente suele colocarse en posicin de Trendelemburg; con una
mano se refleja la zona yugal o el labio y se estabiliza su cabeza en el
cabezal del silln dental.
La extraccin de dientes superiores suele ser ms sencilla, segn
Berger, por los siguientes motivos:
- El maxilar superior est unido a los huesos faciales y craneales, y
no es mvil como la mandbula.
- Los dientes superiores son ms accesibles a las manipulaciones
operatorias, y el campo est expuesto con mayor claridad.
- Ausencia de todo acmulo de saliva o de sangre, que pueda mo-
lestar a la visin y manejo en el campo quirrgico.
- El maxilar superior puede iluminarse ms fcilmente.
- El hueso del maxilar superior est formado principalmente por te-
jido seo diploico, con lo cual la exodoncia es ms fcil que cuando el
hueso es compacto como sucede en la mandbula.
7.2.1. INCISIVO CENTRAL
Datos anatmicos
La raz tiene forma cnica, aplanada en sentido mesiodistal. La sec-
cin de la raz a nivel del cuello es elptica, y es ms ancha su porcin
vestibular que la lingual. La raz normalmente se dirige de abajo arriba
y de delante atrs, suele ser muy potente y difcil de fracturar.
El alvolo dentario es cnico con tejido seo abundante por palatino
y con una cortical vestibular muy fina, que en ocasiones no sobrepasa 1
mm. de espesor. Dada esta escasez de hueso vestibular, la raz en oca-
siones hace prominencia en la cortical externa, transparentndose y apa-
reciendo inmediatamente debajo de la mucosa libre alveolar.
Los dos incisivos centrales estn separados por tejido seo espon-
joso y por las fibras transeptales que se extienden hacia la papila pala-
tina interincisiva.
En la vecindad del pice del incisivo central se encuentra el con-
ducto palatino anterior (nasopalatino) y a una distancia pequea -pero
variable-, est el suelo de las fosas nasales. En ocasiones excepcionales,
el conducto palatino anterior puede desembocar en uno de los dos al-
volos de los dos incisivos centrales.
Material de exodoncia
Para la extraccin del incisivo central se utiliza el botador recto (lu-
xacin) y el frceps recto de incisivos, cuyas tres partes o elementos es-
tn dispuestos en lnea recta. La parte activa es de aspecto rectangular y
las caras internas son cncavas, para adaptarse adecuadamente a las ca-
ras convexas del diente (vestibular y palatina). Los bocados o mordien-
tes podrn ser ms o menos anchos dependiendo del grosor del cuello
dentario donde tienen que hacer presa (figura 7.1).
Tcnica de la extraccin
Se realiza la luxacin dentaria mediante el uso del botador recto (fi-
gura 7.2), y se prosigue la exodoncia con el frceps. Para lograr una co-
rrecta prensin se introducen las puntas del frceps por debajo de la en-
ca hasta alcanzar el cuello dentario, apoyando sus bocados ntegramente
sobre las caras vestibular y palatina, y en el mismo eje del diente (fi-
gura 7.3).
228 Extraccin de dientes permanentes en el maxilar superior y en la mandbula
Figura 7.1. Frceps de incisivos y caninos superiores. (A) Visin lateral
del frceps. (B) Detalle de su parte activa y de sus bocados o mordientes.
A
B
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La luxacin puede lograrse inicialmente con elevadores o utilizando
exclusivamente el frceps mediante movimientos de lateralidad y de ro-
tacin. Los movimientos de lateralidad se ejercen en direccin antero-
posterior o vestbulo-palatino. Primero se realizan hacia vestibular y
luego hacia palatino, efectuando siempre una presin en sentido api-
cal. Este movimiento de impulsin apical convierte el pice en el cen-
tro de los movimientos.
Despus de este primer movimiento -que puede repetirse varias ve-
ces-, se realiza el segundo movimiento que es el de rotacin. Se gira su-
cesivamente hacia derecha e izquierda, combinndolos o alternndolos
con los movimientos de lateralidad, hasta lograr el desalojo del diente
de su alvolo. Ello se consigue con un movimiento de traccin ejer-
cido hacia abajo y ligeramente adelante siguiendo el eje radicular del in-
cisivo central (figura 7.4). Debemos recordar que la frecuente inclina-
cin de la raz hacia distal ofrece una resistencia a la extraccin que
puede superarse con un esfuerzo suplementario en la traccin hacia el
lado distal.
Todos estos movimientos se efectan de forma sincronizada y ar-
mnica, consiguiendo que el conjunto de ellos d una resultante nica
que es la extraccin dentaria. En la mayora de ocasiones la extraccin
del incisivo central suele ser muy sencilla. En la figura 7.5 vemos la po-
sicin del paciente y de las manos del odontlogo, as como la coloca-
cin correcta de los bocados del frceps en la extraccin de un inci-
sivo central superior.
7.2.2. INCISIVO LATERAL
Datos anatmicos
La raz es cnica y ms aplanada en el sentido mesiodistal que la del
incisivo central. Frecuentemente presenta anomalas en la forma y la di-
reccin. El eje dentario est inclinado en direccin palatina; por ello la
cortical externa suele ser ms gruesa que a nivel del incisivo central y
del canino. En cambio, la cortical palatina o interna es ms dbil y me-
nos espesa.
La regin apical suele tener una separacin relativamente amplia
con referencia al suelo de las fosas nasales. El pice suele ser fino y cur-
vado en direccin palatina y distal.
Es el mismo que el descrito para el incisivo central. Algunos auto-
res usan el frceps en bayoneta, por tener sus bocados ms delgados, lo
que evita as la posible lesin del incisivo central. Esta consideracin es
importante, si el incisivo lateral es ectpico y est colocado sobre el n-
gulo distal del incisivo central.
Es similar a la del incisivo central con algunas variaciones:
El movimiento hacia vestibular no puede ser tan amplio, dada la fra-
gilidad del diente y el mayor espesor de la cortical externa que limitan
esta accin. Por contra, el movimiento hacia palatino podr ser ms am-
plio.
El movimiento de rotacin puede ser ejecutado, pero con mxima
cautela por la gran frecuencia de anomalas radiculares; aconsejamos
por ello realizar repetidos movimientos cortos y de poca amplitud.
Los movimientos de rotacin y traccin sern simultneos una vez
conseguida una cierta movilidad, y la avulsin se efecta con un mo-
vimiento hacia abajo y adelante.
La mayor debilidad de la raz y las frecuentes anomalas radicula-
res, junto con su inclinacin palatal, hacen que el incisivo lateral pueda
fracturarse a menudo.
El cuello dentario en ocasiones es tan estrecho, que es dbil para re-
sistir la accin de palanca que se ejerce sobre la raz desproporcionada-
mente larga y puntiaguda. Por ese motivo se recomienda hacer la pren-
sin ms all del borde gingival hasta llegar al borde del alvolo. Se
logra con ello disminuir la accin de palanca sobre la raz y se relaja par-
cialmente el ajuste del alvolo alrededor del cuello del diente. Nunca
debe mutilarse el contorno seo alveolar.
7.2.3. CANINO
Datos anatmicos
El canino tiene una fuerte y slida raz, de grandes dimensiones que
puede llegar a los 18 mm de longitud; es ligeramente aplanada en sen-
tido mesiodistal y ms gruesa en el lado vestibular que en el palatino. El
pice es muy macizo y, aunque en algunos casos podemos encontrarnos
con anomalas de forma y dilaceraciones de la regin apical, rara vez
est bifurcado.
El alvolo es cnico y aplanado en sentido mesiodistal. La cortical
externa es generalmente delgada, y normalmente se produce un relieve
vestibular conocido como eminencia canina. La cortical interna suele
ser gruesa. La regin apical est relacionada estrechamente con el suelo
de las fosas nasales o con su pared externa, aunque nunca se comuni-
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Figura 7.2. Extraccin de un incisivo central superior. Luxacin con el bo-
tador recto.
Figura 7.3. Extraccin de un incisivo central superior. Prensin con los bo-
cados del frceps.
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can con el alvolo. Igualmente puede existir relacin con el seno ma-
xilar, especialmente si esta cavidad est muy neumatizada en sentido
anterior.
El mismo que el descrito para el incisivo central. Berger utiliza
con mayores ventajas los frceps de bayoneta anchos. En este caso,
los bocados o mordientes son ms anchos, con el fin de adaptarse a la
anatoma del cuello dentario. Tambin puede usarse el frceps de pre-
molares superiores.
Despus de hacer una correcta prensin se inicia el primer movi-
miento de luxacin hacia vestibular (figura 7.6). Esta accin debe ser
cuidadosa ya que la cortical externa es de un espesor relativamente pe-
queo, y en ocasiones hasta inexistente. Este hecho y el que la raz del
canino sea de un tamao considerable hacen que las maniobras brus-
cas o no bien controladas comporten la fractura, destruccin y prdida
del hueso vestibular, y quedan unos bordes alveolares vestibulizados,
cortantes e irregulares. Estos debern eliminarse al final de la exodon-
cia con la ayuda de una lima de hueso, una gubia o mediante el remo-
delado con motor convencional con fresa redonda de acero inoxidable
de los nmeros 18 al 25.
El segundo movimiento se efecta hacia palatino y normalmente
puede ser ms amplio que el primero. Inmediatamente se inician los mo-
vimientos de rotacin que, an siendo muy importantes para la extrac-
cin del canino, no tienen que ser muy amplios por el peligro de frac-
turar el tercio apical que con relativa frecuencia presenta anormalidades
o dilaceraciones. Para Donado, los movimientos de rotacin pueden re-
alizarse en primer lugar.
Figura 7.4. Extraccin de un incisivo central superior (A) Presa dentaria con los bocados del frceps. (B) Movimiento hacia vestibular e impulsin.
(C) Movimiento hacia palatino. (D) Rotacin mesial. (E) Rotacin distal. (F) Traccin hacia abajo y afuera por vestibular.
A B C
D F E
V
P P
P P P
V
V V V
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Cuando, tras los movimientos de lateralidad y de rotacin, el canino
est luxado, se ejercer la traccin hacia abajo y adelante.
Cuando deban realizarse extracciones mltiples, Howe recomienda
extraer antes el canino que el incisivo lateral y el primer premolar, por
el peligro de fracturar con toda seguridad la cortical externa al debili-
tarla si son extrados antes estos dos dientes contiguos.
Es importante evitar la lesin de la eminencia canina ya que influye
mucho en el contorno del labio y la expresin del rostro. Por ello, Las-
kin recomienda el uso de un botador recto o de un escoplo fino para dis-
tender previamente la cortical sea externa antes de aplicar el frceps.
7.2.4. PRIMER PREMOLAR
Datos anatmicos
El primer bicspide tiene generalmente dos races -una vestibular y
otra palatina- o una raz nica bifurcada en el tercio apical; muy raras
veces es trirradicular. El tamao, la forma y las frecuentes dilaceracio-
nes radiculares hacen que las races sean casi siempre delgadas, puntia-
gudas y frgiles. La seccin radicular es ovoidea a nivel del cuello den-
tario y el dimetro menor es el mesiodistal.
El eje longitudinal del diente, en ocasiones, se inclina mesialmente
conforme va hacia arriba, y su pice est ms cerca del pice del canino
que del segundo premolar.
El alvolo del primer premolar es nico, doble o bifurcado, y tiene
una relacin normalmente estrecha con el seno maxilar. Las corticales
seas del alvolo son a menudo gruesas, y especialmente la zona vesti-
bular que coincide con la apfisis malar. Otros autores destacan el gro-
sor desproporcionadamente grande de hueso alrededor de la raz palatina.
Puede usarse un botador recto para luxar el diente o utilizar direc-
tamente el frceps de premolares superiores. Este frceps es ligeramente
curvo en su porcin activa, para permitir una correcta prensin al cue-
llo del diente, salvando los posibles obstculos que pueden representar
el labio y los dientes inferiores. As pues, la parte activa forma un n-
gulo obtuso con la parte pasiva o mango (figura 7.7).
Las dos puntas o mordientes se separan entre s -desde sus bordes
a la zona intermedia o charnela- para permitir una correcta visibilidad
del diente al aplicarlos al cuello y para no ejercer presin sobre la co-
rona dentaria. Sus caras internas son cncavas, para adaptarse mejor a
las caras convexas de la corona dentaria. Sus dimensiones oscilan entre
5 y 7 mm (figura 7.8).
Si el premolar presenta la destruccin de media corona, suele ser
mejor eliminar la cspide que nos queda para as poder obtener una me-
jor presa radicular. En estas ocasiones, autores como Berger prefieren
usar frceps de bayoneta gruesos.
La prensin con el frceps debe realizarse lo ms hacia apical que
permita el nivel de la cresta alveolar, ya que con ello se vence el ajuste
del alvolo, se disminuye la accin de palanca sobre la raz y la aplica-
cin del frceps da lugar a cierto grado de elevacin (figura 7.9).
Figura 7.5. Posicin del paciente y de las manos del odontlogo en la ex-
traccin de un incisivo central superior (el dedo pulgar se coloca por pala-
tino). Detalle de la adaptacin de los bocados del frceps en el cuello den-
tario.
traccin del canino superior izquierdo (el dedo pulgar se coloca por pala-
tino). Detalle de la adaptacin de los bocados del frceps en el cuello den-
tario.
Figura 7.7. Frceps de premolares superiores.
P
V
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Para la extraccin del primer premolar deben realizarse exclusiva-
mente movimientos vestbulo-linguales; quedan proscritos los movi-
mientos de rotacin (figura 7.10).
El primer movimiento se efecta hacia vestibular, de forma suave y
con impulsin hacia apical; a continuacin vamos hacia palatino tam-
bin con gran lentitud. Repetimos estos movimientos, ampliando el arco
de este desplazamiento lateral, guiados por la sensacin de resistencia
de las paredes seas y de las races del premolar. Si el diente no se des-
prende fcilmente tras estos intentos, es recomendable usar el botador
recto por accin de cua entre el diente y el alvolo. Tras estas manio-
bras, el diente se afloja pudiendo aplicarse el frceps con menos riesgo
de fractura.
Cuando el diente est luxado, ejerceremos la traccin hacia abajo,
afuera y ligeramente hacia delante, procurando que en este movimiento
-combinado con los de lateralidad- no se fracture ninguna de las races
antes de salir del alvolo. El diente debe retirarse en la direccin de me-
nor resistencia (figura 7.11).
Como la bifurcacin radicular puede estar a cualquier altura, la frac-
tura de las races se puede producir a cualquiera de estos niveles. Esta
fractura se produce muy fcilmente sobre todo si se intenta un movi-
miento extrusivo hacia abajo sin haber luxado antes el diente o si se efec-
tan movimientos rotatorios o de torsin.
Si el primer molar superior est ausente, los premolares superiores
pueden girar distalmente y rotar alrededor de su raz palatina.
En caso de detectar dificultad en la extraccin, siempre es ms acon-
sejable llevar el diente hacia vestibular, ya que as podr extraerse la raz
palatina que siempre es menos asequible a la hora de retirarla en caso
de fractura.
As pues, estos dientes se fracturan fcilmente si no se manipulan
con suavidad y con una tcnica correcta. Especialmente frecuente es la
fractura de la raz palatina, propensin que es an mayor cuando el diente
se encuentra en giroversin o ha sido desvitalizado mucho tiempo an-
tes. De todos modos, esto sucede con todos los dientes desvitalizados.
Figura 7.8. Puntas o mordientes del frceps de premolares superiores.
Figura 7.9. Prensin con el frceps (premolar superior izquierdo).
Figura 7.10. Extraccin de un primer premolar superior. (A) Movimiento de impulsin y hacia vestibular. (B) Lateralidad hacia palatino. (C) Traccin
hacia fuera y abajo.
A B C
V
P P P
V V
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7.2.5. SEGUNDO PREMOLAR
Datos anatmicos
Generalmente el segundo premolar tiene una nica raz, que es
algo ms larga y aplanada mesiodistalmente que la del primer bics-
pide. Pero hay excepciones, y algunas veces la raz es bifurcada. La
seccin transversal es de contorno ovoideo y a lo largo de su eje lon-
gitudinal se encuentra un surco, tanto en el lado mesial como en el
distal. Las relaciones de este premolar con el seno maxilar son muy
estrechas.
La cortical externa suele ser bastante gruesa por coincidir con la ap-
fisis malar.
Es el mismo que el descrito para el primer premolar.
Es muy parecida a la empleada para la extraccin del primer pre-
molar, aunque al existir una sola raz el peligro de fractura radicular es
menor (figura 7.12).
La magnitud del arco de los movimientos laterales de luxacin ser
menor con el fin de prevenir posibles lesiones del seno maxilar. Aqu
pueden realizarse movimientos de rotacin. La va de salida puede ser,
segn Waite, tanto hacia palatino como hacia vestibular.
Este diente puede presentar problemas en su extraccin si se en-
cuentra lingualizado. Si el premolar tiene dos races, debe emplearse
la misma tcnica descrita para la extraccin del primer premolar.
Generalmente los segundos premolares superiores son mucho ms
fciles de extraer que los primeros premolares porque suelen tener una
sola raz.
7.2.6. PRIMER MOLAR
Datos anatmicos
El primer molar es un diente trirradicular: una raz palatina y dos
vestibulares, cuya forma y direccin son variables. Generalmente estas
tres races estn separadas aunque en ocasiones -normalmente esto afec-
tar a las races vestibulares- estn fusionadas entre s.
La raz palatina es la ms larga, slida y gruesa de las tres; tiene
forma de cono que se dirige hacia palatino, y son muy raras las dilace-
raciones apicales.
La raz mesiovestibular (MV) est aplanada en sentido mesiodistal.
Es ms corta y delgada que la palatina, y se dirige hacia arriba, adelante
y afuera. Las anomalas de forma son frecuentes.
La raz distovestibular (DV) es ms delgada y aplanada que la me-
sial en el sentido mesiodistal. Su direccin es hacia arriba, afuera y atrs,
aunque son frecuentes las anomalas de direccin, los acodamientos y
dilaceraciones de esta raz y de su tercio apical.
A menudo las races vestibulares son curvas en direccin distal.
En conjunto, las tres races, que generalmente son divergentes, for-
man una pirmide truncada de base superior, y en el plano apical se forma
un crculo de rea mayor que el de la zona cervical. Este hecho anat-
mico explica que para desalojar el diente de su alvolo, ste debe des-
plazarse a travs de un espacio menor que su base. Para poder hacer esto
posible, debemos dilatar el alvolo suficientemente o se producir la frac-
tura de la cortical externa o de alguna de las races del primer molar.
La forma del alvolo del primer molar sigue en todo la disposicin
radicular; es por tanto una pirmide de base truncada formada por tres
conos de base inferior, donde se alojan las tres races. La dificultad de
esta extraccin reside en esta retencin intrasea que es consecuencia
de la divergencia de las races.
traccin de un bicspide superior izquierdo con un frceps de premolares
superiores (el dedo pulgar se coloca por palatino). Detalle de la adapta-
cin de los bocados del frceps en el cuello dentario.
traccin de un segundo premolar superior derecho con un frceps en bayo-
neta de premolares superiores (el dedo pulgar se coloca por palatino). De-
talle de la adaptacin de los bocados del frceps en el cuello dentario.
P
V
P
V
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Las caras proximales del alvolo son los tabiques esponjosos que
separan el primer molar de los dientes contiguos. Su espesor es varia-
ble, dependiendo de la proximidad de los dos dientes vecinos.
La cortical externa es generalmente de poco espesor, y en mltiples
ocasiones las races vestibulares hacen relieve en esta cara, pudiendo in-
cluso estar en contacto directo con el periostio. En otras ocasiones, el
hueso vestibular es relativamente grueso al formar parte de la apfisis
malar del maxilar. La cortical interna es ms espesa y con abundante te-
jido esponjoso. El tabique interradicular es casi siempre espeso, s-
lido, resistente y de forma piramidal de base superior.
La relacin del primer molar con el seno maxilar es muy ntima, pu-
diendo, en ocasiones, tener sus races introducidas en la cavidad del an-
tro y separadas slo por el periostio y la mucosa sinusal.
Este diente suele ser uno de los ms extrados, sobre todo en edades
tempranas, ya que algunos padres creen que se trata de dientes tempo-
rales y no se les aplican las tcnicas odontolgicas preventivas y con-
servadoras adecuadas, por lo que sufren procesos precoces y extensos
de caries.
Se utiliza el frceps de molares superiores, del cual existe uno para
el lado derecho y otro para el izquierdo (figura 7.13). La parte activa
presenta una curvatura necesaria para alcanzar con comodidad el lugar
donde est ubicado el molar. Las puntas o bocados del frceps son di-
ferentes: el interno es de forma acanalada para acomodarse a la raz pa-
latina (figura 7.14), y el externo -cuya cara contacta con el diente- se
adapta a su anatoma, es decir, presenta una muesca o ua central, que
le permite ser aplicada exactamente a la disposicin de las dos races
vestibulares (mesial y distal), terminando en forma de punta de lanza
para insinuarse en el espacio interradicular (figura 7.15).
Existen unos frceps de molares superiores igual que los descritos
pero con la parte activa en forma de bayoneta; esta forma no permite un
dominio perfecto de la fuerza y se produce una prdida de fuerzas por
desplazamiento del punto de aplicacin por fuera de la lnea del mango
del frceps.
Es de gran importancia realizar una correcta prensin para lo cual
deben colocarse adecuadamente las puntas del frceps por debajo del
margen gingival, adaptando la concavidad de la punta interna a la cur-
vatura de la raz palatina y la punta externa a la doble curvatura de las 2
races vestibulares, procurando que la punta de lanza de este bocado se
insine entre las races (figura 7.16).
La luxacin puede iniciarse con botadores rectos y una vez colocado
el frceps se ejerce un primer movimiento de lateralidad de poca am-
plitud para no fracturar la dbil cortical externa. El movimiento de lu-
xacin hacia vestibular se efecta haciendo describir al diente un arco
cuyo centro es una lnea ideal que une ambos pices MV y DV. Con esta
accin pretendemos dilatar la cortical externa.
Figura 7.13. Frceps de molares superiores. (B) Detalle de su parte activa.
A
B
Figura 7.14. Bocado interno del frceps de molares superiores de forma
acanalada para adaptarse a la raz palatina.
Figura 7.15. Bocado externo del frceps de molares superiores con una
muesca central para adaptarse a las dos races vestibulares.
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Los movimientos de lateralidad externa, combinados con la impul-
sin apical, pueden lograr la desarticulacin total del diente; en tal caso
se realiza la traccin hacia abajo y afuera, aunque en estas ocasiones casi
siempre se fractura en mayor o menor grado la cortical vestibular.
En la mayora de ocasiones, tras estos movimientos hacia vestbulo,
se inician otros movimientos de lateralidad hacia palatino. Estos ltimos
movimientos describen un arco cuyo centro es su pice palatino y con-
siguen dilatar la cortical interna (figura 7.17).
Los movimientos de lateralidad vestibular y palatino deben reali-
zarse de forma sucesiva hasta que el odontlogo perciba la sensacin
tctil de haber luxado completamente el primer molar, es decir, que se
ha conseguido romper la unin alveolodentaria y se ha dilatado conve-
nientemente el alvolo gracias a la elasticidad sea.
Cuando existe un grado acusado de luxacin, Donado recomienda
el movimiento de circunduccin, en el cual se describe un recorrido en
figura de cono, cuyo vrtice es un punto imaginario situado entre las tres
races.
Para terminar la exodoncia, se cambia la presin o impulsin hacia
apical por la traccin hacia fuera y abajo consiguiendo desalojar el diente
de su alvolo en direccin vestibular (figura 7.17).
En la extraccin del primer molar superior son frecuentes las frac-
turas de la cortical externa y las roturas de una o varias races, espe-
cialmente si stas presentan dilaceraciones. Costich remarca que la raz
palatina forma un ngulo hacia la lnea media de aproximadamente 20
grados en relacin con el eje longitudinal del diente, razn por la cual si
la exodoncia se hace en direccin vestibular, esta raz sigue un camino
recto a partir del alvolo y por lo tanto, casi nunca se fractura. Las ra-
Figura 7.16. Bocado interno del frceps de molares superiores de forma
acanalada para adaptarse a la raz palatina.
A B
E
V
P
Figura 7.17. Extraccin del primer molar superior derecho. (A) Colocacin del frceps en el lado vestibular. (B) Adaptacin del bocado o mordiente en la
cara palatina. (C) Movimiento hacia vestibular e impulsin. (D) Movimiento hacia palatino. (E) Traccin hacia abajo y afuera con inclinacin vestibular.
D
V
P P
V
C
155-280 11/5/11 12:15 Pgina 235
ces vestibulares son ms pequeas y generalmente paralelas al eje lon-
gitudinal del diente, de modo que, al extraerlas, las races deben dar la
vuelta, y por ello, son ms propensas a fracturarse.
Cuando existe dificultad para extraer este molar, se recurre a la odon-
toseccin (la corona y las races se separan con una fresa).
En la figura 7.18 vemos la posicin del paciente, de las manos del
operador, y la colocacin del frceps y sus bocados o mordientes, dis-
puestos para la extraccin de un primer molar derecho.
7.2.7. SEGUNDO MOLAR
Datos anatmicos
Diente con tres races que frecuentemente se encuentran parcial o
totalmente fusionadas o comprimidas. No obstante, las races pueden es-
tar separadas como en el primer molar: dos races vestibulares (MV y
DV) y una palatina. Son ms delgadas, endebles y ms aplanadas en sen-
tido mesiodistal -sobre todo las vestibulares- y se inclinan o incurvan
hacia distal. Otra disposicin posible es la fusin de las dos races ves-
tibulares y una raz palatina separada y fuerte. En otras ocasiones las ra-
ces estn separadas y convergen y se unen en la zona apical, teniendo
un septo seo interradicular bastante slido. Como se ve, existe una gran
variabilidad en la morfologa radicular y tambin en la corona; esta l-
tima en ocasiones impide una buena presa del frceps. La forma del
alvolo depender del nmero, disposicin y direccin de las races.
La cortical externa es ms gruesa que la del primer molar debido a
la presencia de la apfisis malar. La cortical palatina es tambin ms
gruesa.
La vecindad del segundo molar con el seno maxilar es muy estre-
cha. El agujero palatino posterior, con los vasos y nervios que contiene,
est relativamente prximo al pice de la raz palatina. Es importante re-
cordar todas estas relaciones anatmicas, con el fin de evitar lesionarlas
y provocar iatrogenia. La lesin de la arteria palatina anterior es fcil de
evitar, pero si acontece puede ser motivo de una importante hemorragia
que precisa del tratamiento pertinente con el fin de cohibirla.
Se utiliza el botador recto para luxar el molar y los frceps de mo-
lares superiores ya descritos.
Las maniobras de extraccin del segundo molar dependern de la
ubicacin del cordal y de su posible inclusin. En caso de ausencia de
ste, debe estudiarse la zona de la tuberosidad maxilar con el fin de evi-
tar su fractura.
Los movimientos a realizar son iguales a los descritos en la ex-
traccin del primer molar aunque deben destacarse algunas particula-
ridades:
- La morfologa variable de la corona, a veces de forma irregular,
impide una buena prensin.
- La falta de bifurcacin vestibular representa tambin un grave in-
conveniente para la presa con el frceps.
- Para Laskin es permisible una torsin moderada.
- La variable anatoma radicular con races fusionadas y frgiles fa-
vorece su posible fractura.
- La relacin tan estrecha entre el segundo molar y el seno maxilar
deben hacernos precavidos en la manipulacin, si queda algn resto
radicular o cuando se legra la zona apical por va alveolar.
Por lo general el segundo molar superior se extrae con mayor faci-
lidad que el primer molar superior, porque el hueso alveolar opone me-
nos resistencia, y en muchos casos las races son rectas, convergen en-
tre s o pueden llegar a fusionarse cual cono.
7.2.8. TERCER MOLAR
Datos anatmicos
Este molar presenta ms a menudo diversas variaciones e irregula-
ridades en cuanto a su morfologa radicular. Generalmente es tri o te-
trarradicular si bien no es raro que presente un nmero mayor de races.
Suele ser de menor tamao que los otros dos molares aunque excepcio-
nalmente puede tener un tamao considerable.
Estas frecuentes variaciones de la anatoma radicular hacen muy im-
portante el estudio radiolgico previo, ya que es posible encontrar di-
laceraciones, races desviadas de su eje normal, curvaturas hacia distal
en la zona apical y formas radiculares caprichosas. De todo lo comen-
tado se desprende fcilmente la consideracin de la extraordinaria fra-
gilidad radicular de este molar.
La arquitectura alveolar es muy parecida a la del segundo molar, y
destaca por distal la presencia de la tuberosidad maxilar.
La tuberosidad maxilar tiene una relativa fragilidad por lo que su
fractura y desprendimiento no son rarezas operatorias. Esta eventuali-
dad puede conducir a que en la extraccin, este tercer molar salga unido
a la tuberosidad y exista el peligro de producir una amplia comunica-
cin bucosinusal.
Las relaciones entre el tercer molar y el seno maxilar pueden ser va-
riables pero normalmente la proximidad es muy acusada. Otros elementos
anatmicos vecinos son el agujero palatino posterior con su contenido
vsculo-nervioso y -por vestbulo- los pequeos orificios por donde emer-
gen las ramas del nervio alveolar superior posterior.
Para la extraccin del tercer molar superior puede emplearse:
- Botador recto, botadores de Winter o mejor an los elevadores de
Pott.
- Frceps de molares superiores como el empleado para la extrac-
cin del primer o segundo molar.
traccin de un primer molar superior derecho con un frceps de molares su-
periores (el dedo pulgar se coloca por palatino). Detalle de la adaptacin de
los bocados del frceps en el cuello dentario.
V P
155-280 11/5/11 12:15 Pgina 236
- Frceps de tercer molar superior. El frceps tiene forma de bayo-
neta, con una curvatura adecuada que facilite la prensin, evitando los
molares precedentes y la comisura bucal (figura 7.19). Los mordientes
o puntas son de igual morfologa, normalmente de forma acanalada, por
lo que puede usarse indistintamente para ambos lados (figura 7.20).
- Frceps de Physick. Su colocacin es atpica puesto que se sita
en el espacio interdentario entre el segundo y tercer molar para luxar
el cordal hacia abajo y atrs ya que al ir cerrando el mango del frceps
se obtiene una fuerza de propulsin hacia distal. Es un instrumento
que recomendamos usar lo menos posible ya que casi siempre acarrea
la fractura de la tuberosidad del maxilar superior. Este frceps slo luxa
el diente y la extraccin debe completarse con el frceps de molares su-
periores. Es importante colocar la cara convexa de la parte activa del
frceps sobre la cara distal del molar en el que nos apoyamos, y la cara
cncava sobre la cara mesial del diente a extraer (figura 7.21). El uso de
este frceps es, para Ries Centeno, til para dientes unirradiculares sin
tope dentario posterior como el cordal inferior y en muchas ocasiones
el segundo molar inferior.
Pueden emplearse los elevadores y los frceps ya comentados, ya
sea de forma nica o combinada; en esta ltima opcin podemos usar el
botador como maniobra previa de luxacin del molar, lo que facilitar
la extraccin ulterior con frceps.
Podemos valernos de los elevadores de Winter o de Pott, colocando
su parte activa en el espacio interdentario y haciendo ligeros movimientos
de rotacin con la cara plana o la punta del elevador dirigida contra la
cara mesial del tercer molar.
Con estos movimientos de rotacin ya puede conseguirse una rela-
tiva luxacin que se completa con el uso del botador como palanca
con punto de apoyo en el hueso alveolar interdentario y, en casos ex-
cepcionales, sobre el segundo molar. Aplicamos entonces una fuerza ha-
cia fuera (vestibular), abajo y atrs, consiguiendo as la exodoncia (fi-
gura 7.22). En ocasiones, con estas acciones luxamos el cordal que luego
es extrado con frceps.
La prensin del frceps se hace con la boca entreabierta, introdu-
ciendo el instrumento por vestibular y aplicando los bocados o mor-
dientes al cuello dentario; hemos de procurar que el eje de la parte ac-
Figura 7.19. (A) Frceps en bayoneta para terceros molares superiores.
(B) Detalle de su parte activa.
A
Figura 7.20. (A) Frceps especial para terceros molares superiores.
(B) Detalle de los bocados o mordientes.
A
B B
Figura 7.21. (A) Frceps de Physick. (B) Cara cncava que se coloca so-
bre la cara mesial del tercer molar a extraer. (C) Cara convexa que se co-
loca sobre la cara distal del segundo molar, en la que nos apoyamos.
A
B
C
155-280 11/5/11 12:15 Pgina 237
tiva coincida con el del diente a extraer (figura 7.23). Si la boca del
paciente se abre muy ampliamente, la apfisis coronoides puede inter-
ferir el acceso y aumentar la dificultad. Se recomienda igualmente des-
viar la mandbula hacia el lado de la extraccin, para apartar as la ap-
fisis coronoides del campo operatorio. Si trabajamos con la boca muy
abierta, el msculo buccinador adquiere una rigidez que dificulta la re-
traccin de la mejilla.
Si el cordal haba sido luxado con botadores o con el frceps de Phy-
sick, generalmente la aplicacin de movimientos progresivos de late-
ralidad hacia vestibular con el frceps sern suficientes. En caso con-
trario se aplican movimientos de lateralidad hacia palatino, y despus
movimientos combinados de lateralidad vestbulo-palatina y rotacin.
El movimiento de rotacin se aplicar si la morfologa radicular lo
permite, y se logra llevando el frceps hacia fuera y arriba, haciendo gi-
rar al molar sobre sus pices. Este pequeo movimiento de rotacin se
imprime girando la palma de la mano hacia el paciente en la extrac-
cin del cordal izquierdo y hacia el odontlogo en la del cordal derecho.
En la etapa final de la exodoncia van a combinarse tres movimien-
tos: lateralidad, rotacin y torsin; se inicia la traccin hacia abajo y
afuera, y luego se imprime al diente un giro de vuelta de tornillo para
as desalojarlo de su alvolo.
Con todos estos movimientos sacamos partido de la escasez de hueso
en la zona distal del diente y la torsin mesial tiende a compensar la cur-
vatura distal de las races.
La extraccin del cordal superior puede ser muy fcil si las races
estn fusionadas y vestibulizadas, pero si no es as, puede ser difcil. No
obstante un grado de dificultad importante viene condicionado por su
posicin inaccesible.
Se recomienda una correcta sindesmotoma de toda la superficie de
tejido blando en contacto con el tercer molar, ya que en caso contrario,
es frecuente que se produzca el arrancamiento de la mucosa. La mucosa
y la enca tienden a adherirse al diente aun despus de haber sido des-
prendido ste de su alvolo.
En los cordales con races inclinadas hacia palatino y divergentes,
es relativamente frecuente que se produzca la fractura de la tuberosidad.
Los terceros molares con inclinacin vestibular se suelen extraer con
facilidad, al contrario de los que tienen una inclinacin distal que sue-
len fracturarse.
Si aplicamos una fuerza en direccin ascendente, el cordal puede ser
desplazado al seno maxilar. La apertura del seno maxilar no es tan frecuente
como en el caso de la extraccin de los primeros y segundos molares.
7.3. EXODONCIAS EN LA MANDBULA
Normalmente se utiliza la anestesia troncal del nervio alveolar in-
ferior en la espina de Spix, ms una infiltracin vestibular. Se recomienda
no hacer infiltraciones por lingual. En el sector anterior puede realizarse
la anestesia del nervio mentoniano o simplemente la infiltracin vesti-
bular de la zona incisal inferior, ya que la inervacin sensitiva va a cargo
del nervio incisal (terminal del nervio alveolar inferior) con la caracte-
rstica de que cruza la lnea media; as pues no bastara con efectuar el
bloqueo troncal del nervio alveolar inferior homolateral sino que tam-
bin debera hacerse el bloqueo contralateral lo que supondra una gran
incomodidad para el paciente.
El paciente se coloca sentado con el plano mandibular paralelo al
suelo. Una mano sostiene la mandbula y separa la mejilla o el labio. Es
importante evitar la torsin del maxilar inferior porque podran lesio-
narse algunas estructuras anatmicas (cpsula, ligamentos, etc.) de las
articulaciones temporomandibulares.
7.3.1. INCISIVO CENTRAL
Datos anatmicos
Este diente tiene una raz fina, larga y delgada, aplanada en sen-
tido mesiodistal y por tanto frgil. El eje dentario est inclinado hacia
distal.
El alvolo es cnico y de corte ovoide, con un dimetro mesiodistal
menor que el vestbulo-lingual.
El tabique seo entre los incisivos centrales es amplio y slido, coin-
cidiendo con la snfisis mentoniana. El hueso entre los incisivos central
y lateral es ms pequeo y dbil. La regin sea por debajo del pice es
muy densa y slida.
La cortical externa es bastante gruesa y slida y el hueso en esta zona
es ebrneo. La cortical interna o lingual suele ser parecida o algo me-
nos slida que la cortical vestibular y el hueso es menos espeso. Para
Biou, la pared lingual es bastante ms resistente que la externa. A pesar
de todo, estos dientes estn enclavados en la porcin ms esponjosa del
maxilar inferior.
El frceps para la extraccin de incisivos inferiores tiene una parte
activa que forma un ngulo de 90 con el mango, lo que permite colo-
car fcilmente los bocados o mordientes en el cuello dentario. El mango
Figura 7.22. Luxacin y extraccin del tercer molar superior derecho
con el botador de Pott colocado en el hueso alveolar interdentario.
Figura 7.23. Extraccin del cordal superior izquierdo con un frceps en
bayoneta de terceros molares superiores.
155-280 11/5/11 12:15 Pgina 238
queda horizontal y es donde el odontlogo adapta la mano. El instru-
mento acta descendiendo o ascendiendo desde su ubicacin horizon-
tal. El diente sobre el que actuamos cambia su eje vertical y describe un
arco cuyo centro es el pice dentario.
Los bocados o mordientes son finos para adaptarse a la anatoma ra-
dicular. Sus caras internas no son tan cncavas como en otros frceps,
sino que se miran como dos caras paralelas (figura 7.24).
Se realiza la prensin introduciendo los bocados del frceps por de-
bajo del borde gingival hasta alcanzar el cuello dentario (figura 7.25).
Ejerciendo una presin hacia apical o impulsin, se efecta un primer
movimiento de lateralidad de poca amplitud hacia vestibular y otro ha-
cia lingual. Se van repitiendo estos movimientos hasta luxar completa-
mente el diente, aplicando la traccin hacia delante, arriba y afuera,
cuando el diente est en su posicin primitiva en el alvolo. Esta accin
se ejerce siguiendo el eje de su raz.
No es recomendable el movimiento de rotacin aunque, con reser-
vas, puede aplicarse.
Todos los movimientos deben realizarse con delicadeza y precisin,
con el fin de no fracturar la dbil raz o la cortical externa. Es pues,
una extraccin delicada a menos que existan problemas periodontales
en esta zona, por otra parte muy frecuentes (figura 7.26).
Como a menudo los incisivos estn apiados y existe poco hueso in-
terradicular, es fcil que se puedan lesionar los dientes adyacentes; por
ello se recomienda cerciorarse de que las puntas o mordientes del fr-
ceps se ajustan con firmeza y exactitud al cuello del diente y son para-
lelas a su eje mayor.
7.3.2. INCISIVO LATERAL
Datos anatmicos
Son muy parecidos a los del incisivo central, aunque su raz suele
ser ms delgada y de mayor longitud.
Frceps de incisivos inferiores.
Es superponible a la descrita para el incisivo central aunque en este
caso se debe ser ms cuidadoso y preciso en los movimientos con el fin
de evitar la fractura de la raz.
La amplitud de los movimientos de luxacin es ms pronunciada del
lado vestibular, dado que existe una mayor resistencia de la cortical lingual.
Cuando han de extraerse todos los incisivos inferiores, es recomen-
dable proceder primero a la avulsin de los centrales, porque sus ra-
ces son ms cortas y esto facilita la extraccin de los laterales. Si hay
que extraer slo uno o dos, existe la posibilidad de desalojar un diente
contiguo. A causa de su pequeo tamao, pueden ser lesionados espe-
cialmente si la aplicacin del frceps no se hace con la parte activa pa-
ralela al eje longitudinal del diente.
7.3.3. CANINO
Datos anatmicos
El canino inferior tiene una raz de forma cnica con una distancia
mesiodistal menor que la vestbulo-lingual. Su corte transversal tiene
una forma triangular. Es potente, slida y maciza. El pice en ocasiones
se encuentra dilacerado (raz bifurcada). La cortical externa es delgada
y en ocasiones la raz del canino hace prominencia en la cara externa del
hueso. La cortical interna es ms gruesa y espesa. Los bordes seos son
finos y rodean todo el cuello dentario. El tabique seo que separa el
canino del incisivo lateral es grueso, no as el tabique distal que lo se-
para del primer premolar y que es generalmente muy delgado.
Figura 7.24. (A) Frceps de incisivos inferiores. (B) Detalle de su parte
activa.
A
B
Figura 7.25. Prensin con el frceps de incisivos inferiores.
155-280 11/5/11 12:15 Pgina 239
El hueso que rodea el pice del canino es muy denso y slido. As
pues, el canino es un diente firmemente implantado en el hueso alveo-
lar, lo que exigir un gran esfuerzo para lograr su extraccin.
El frceps para el canino inferior tiene una parte activa que forma
un ngulo obtuso con el mango de aproximadamente 110. Sus puntas
o bocados son amplios y slidos con el fin de hacer una buena presa den-
taria y poder ejercer una fuerza importante. Las caras internas de los
mordientes del instrumento son cncavas, para as adaptarse mejor a las
caras convexas del canino.
Debe hacerse presa con el frceps lo ms hacia apical que permita
el hueso alveolar. Ejecutando una accin de impulsin, se inicia el pri-
mer movimiento de lateralidad hacia vestibular, que ser moderado dada
la debilidad de la cortical externa, aunque lo ms amplio que permita
la elasticidad sea. Se inicia a continuacin el movimiento hacia lin-
gual, repitiendo estas maniobras varias veces. Podemos realizar des-
pus movimientos de rotacin de poca amplitud hacia derecha e iz-
quierda, haciendo girar el diente sobre su pice segn el eje dentario
(figura 7.27).
Estos movimientos de lateralidad y rotacin se van repitiendo, pero
siempre de forma moderada y con poca amplitud; es preferible repetir
numerosas veces la accin que aplicar una fuerza excesiva. Cuando se
tiene la sensacin tctil de que la luxacin es suficiente, se realiza la trac-
cin hacia fuera, arriba y adelante, completando as la avulsin. En oca-
siones la cortical externa sale adherida al canino.
Este diente suele ser el ltimo en extraerse dado su alto valor pro-
tsico y por su resistencia a sufrir caries (autoclisis marcada) aunque
puede ser un diente que sufra una importante abrasin -a nivel de su cue-
llo- por cepillado. Por ello no es extrao ver un paciente de la tercera
edad al que slo le quedan los dos caninos inferiores que, por soportar
una prtesis removible, estn destruidos por los retenedores. En este caso
Figura 7.26. Extraccin de un incisivo inferior. (A) Movimiento de impulsin y hacia vestibular. (B) Movimiento hacia lingual. (C) Rotacin mesial.
(D) Rotacin distal. (E) Traccin hacia arriba y afuera.
A B
C D E
V L V L
V L V L V L
155-280 11/5/11 12:15 Pgina 240
la extraccin es delicada, especialmente por el peligro de fractura sea
o del tercio apical de la raz.
7.3.4. PRIMER PREMOLAR
Datos anatmicos
El primer bicspide inferior tiene una raz nica, larga y aplanada
en sentido mesiodistal. El cuello dentario es muy dbil, lo que unido a
la posible destruccin del tejido dentario por la caries, hacen que este
diente sea de alta fragilidad.
Son bastante frecuentes las anomalas de forma de la raz, espe-
cialmente de su tercio apical. La raz es recta y cnica, y es raro en-
contrar races bifurcadas. El pice puede estar inclinado distalmente.
El hueso alveolar es denso y slido, especialmente en su cortical in-
terna, por lo que la elasticidad del hueso de la zona de los premolares es
muy limitada. El hueso de las caras proximales es espeso y con un tabique
interdentario ancho. La cortical vestibular es la ms dbil y la ms elstica.
La relacin anatmica ms importante de los premolares inferiores
es con el agujero mentoniano y con su contenido: el nervio y los vasos
mentonianos. El orificio mentoniano suele situarse entre las dos races
de los premolares, aunque en otras ocasiones puede estar ms cerca de
los pices de uno u otro premolar.
Se usa el frceps de caninos inferiores o el frceps de premolares
inferiores que son muy parecidos. Estos ltimos tienen las puntas o
bocados con la forma adecuada para adaptarse al cuello dentario y su
parte activa forma un ngulo de 110 con el mango (figura 7.28).
El uso de frceps est reservado a las extracciones de premolares in-
feriores con una raz normal (cnica y recta) y con una integridad rela-
tiva de la corona dentaria.
Debe realizarse una presa adecuada en el cuello dentario y lo ms
profunda que sea posible, ya que los movimientos de luxacin slo se-
rn eficaces si se aplican en una zona correcta. Como ya hemos co-
mentado, el peligro de fractura en esta zona es muy alto, especialmente
si la prensin no es ejecutada correctamente (figura 7.29).
El primer movimiento es de lateralidad hacia la cortical externa, di-
bujando un arco de poca amplitud; seguidamente nos movemos hacia
lingual. Estos movimientos de lateralidad vestbulo-linguales se van re-
pitiendo. Los movimientos de rotacin son tiles, sobre todo cuando el
premolar no est aplanado en sentido mesiodistal.
Una vez que los movimientos de lateralidad y rotacin han luxado
el diente, se hace la traccin desplazando el premolar hacia arriba y
afuera, siguiendo el eje del diente y con un ligero movimiento hacia dis-
tal (figura 7.30).
La extraccin del primer premolar inferior puede complicarse por
la debilidad del cuello dentario, y por la presencia de un hueso denso en
la cara lingual, que en ocasiones presenta un torus mandibular.
traccin de un canino inferior izquierdo con un frceps de caninos inferio-
res (el dedo pulgar se coloca por lingual). Detalle de la adaptacin de los
bocados del frceps en el cuello dentario.
Figura 7.28. (A) Frceps de premolares inferiores. (B) Detalle de los bo-
cados o mordientes.
A
B
Figura 7.29. Prensin con el frceps de premolares inferiores.
L
V
155-280 11/5/11 12:15 Pgina 241
La lesin del nervio mentoniano es difcil si no se ha levantado un
colgajo, pero su presencia es uno de los motivos por los que algunos au-
tores prefieren los movimientos de rotacin a los vestbulo-linguales.
En la figura 7.31 podemos observar la posicin del paciente, de las
manos del odontlogo, y la situacin de los mordientes del frceps en
la extraccin de premolares inferiores.
Autores como Berger consideran que los premolares inferiores son
los dientes ms difciles de extraer, aunque en la prctica la mayora
de complicaciones vienen como consecuencia de la avulsin de los pri-
meros premolares y molares superiores.
7.3.5. SEGUNDO PREMOLAR
Datos anatmicos
Son muy parecidos a los del primer premolar inferior, aunque su raz
suele ser ms grande. La disposicin del agujero mentoniano puede va-
riar pudiendo estar ms o menos cerca del segundo premolar.
El material de exodoncia y la tcnica de extraccin es igual a lo des-
crito para el primer premolar inferior.
Howe inicia la extraccin con movimientos rotatorios y si nota re-
sistencia a esta rotacin primaria realiza los movimientos laterales ms
clsicos. El movimiento rotatorio, excesivo o mal aplicado, puede pro-
ducir una fractura en espiral de la raz, dejando un fragmento radicular
que es difcil de eliminar.
7.3.6. PRIMER MOLAR
Datos anatmicos
Este molar tiene dos races, una anterior o mesial, y una posterior
o distal. Estas dos races varan en su forma, direccin y relaciones. Black
afirma que la bifurcacin de estas races tiene lugar ms cerca de la
corona que en cualquier otro diente.
La raz mesial es de forma cnica, con un dimetro mesiodistal me-
nor que el vestbulo-lingual y generalmente ms voluminosa. En oca-
Figura 7.30. Extraccin de un premolar inferior. (A) Movimiento de impulsin y hacia vestibular. (B) Movimiento hacia lingual. (C) Rotacin mesial.
(D) Rotacin distal. (E) Traccin hacia arriba y afuera.
A B
C D E
L V
L V L V L V
L V
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siones est bifurcada, presentando con relativa frecuencia acodamien-
tos en su tercio apical, desviaciones en su direccin e hipercementosis
radicular.
La raz distal suele ser ms larga que la mesial; es cnica y aplanada
en sentido mesiodistal. Suele presentar las mismas anomalas que la raz
mesial. Las dos races estn separadas por un septo interradicular que
suele ser espeso y fuerte, pero que vara de forma segn las races sean
paralelas, divergentes o convergentes.
Las races del primer molar inferior forman en su conjunto una pi-
rmide cuadrangular de base superior y con el vrtice en la lnea que une
ambos pices dentarios.
El reborde seo vestibular es fino y ms dbil que el lingual.
La cortical externa suele ser delgada y a menudo las dos races ha-
cen relieve en ella, principalmente en los dos tercios coronales. Esta cor-
tical externa se va engrosando paulatinamente y en el tercio apical, su
grosor es ya considerable, coincidiendo con la zona final de la lnea obli-
cua externa.
La cortical interna es mucho ms gruesa y en su porcin inferior est
reforzada por el extremo anterior de la cresta milohioidea.
Para la extraccin del primer molar inferior es muy importante un
examen radiogrfico detallado a fin de conocer la forma, disposicin,
direccin y anormalidades radiculares, el grado de calcificacin sea, la
trabeculacin, y la arquitectura alveolar especialmente del hueso inte-
rradicular.
De la valoracin de todos estos datos, podremos decidir la extrac-
cin convencional con frceps, la extraccin con odontoseccin, o la ex-
traccin quirrgica con alveolectoma.
La exodoncia convencional es posible cuando:
La corona est relativamente ntegra y resistente.
Las races sean rectas, paralelas o ligeramente convergentes o di-
vergentes.
Las races estn fusionadas, con ausencia de hipercementosis.
La arquitectura sea sea normal, con un septo interradicular favo-
rable.
Los pacientes sean jvenes o de mediana edad.
En la extraccin de los molares inferiores izquierdos, el odontlogo
se coloca enfrente y a la derecha del paciente, mientras que para la ex-
traccin de los molares derechos debemos situarnos a la izquierda y de-
trs del paciente. Estas posiciones pueden modificarse de acuerdo con
la conveniencia del operador o de otros muchos factores, pero siempre
respetando las normas ergonmicas.
Para la extraccin del primer molar inferior podemos utilizar tres ti-
pos de frceps:
Frceps de molares inferiores de presa lateral
En este instrumento las partes activa y pasiva forman un ngulo recto.
La parte pasiva se adapta a la palma de la mano del odontlogo.
La parte activa est diseada para que las puntas o mordientes se adap-
ten al cuello dentario. Las dos ramas son iguales y por tanto el frceps
puede ser usado en ambos lados de la mandbula. El lado externo de cada
punta es convexo y el lado interno es cncavo. El borde inferior consta
de dos vertientes que terminan en ngulo agudo; cada una de estas ver-
tientes, en forma de arco, sirve para adaptarse a la zona de la bifurca-
cin del cuello dentario, mientras que el ngulo agudo se coloca en el
espacio interradicular haciendo as una correcta prensin del molar (fi-
gura 7.32). Al cerrarse, los bocados o mordientes describen un espacio
elptico, dentro del cual se ubica la corona dentaria que no debe inter-
ferir con el instrumento (figura 7.33).
Este frceps se denomina en pico de loro y se utiliza en la ex-
traccin de los molares inferiores, con frecuencia tras el uso previo del
cuerno de vaca.
traccin del segundo premolar inferior izquierdo con un frceps de premo-
lares inferiores (el dedo pulgar se coloca por lingual). Detalle de la adap-
tacin de los bocados del frceps en el cuello dentario.
Figura 7.32. (A) Frceps de molares inferiores de presa lateral. (B) Deta-
lle de su parte activa.
A
B
V L
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Para tener acceso adecuadamente a los molares existen frceps con
una acodadura de unos 45 justo antes de la charnela intermedia. Este di-
seo especial permite una presa lateral sin lesionar los labios (figura 7.34).
Frceps de molares inferiores de presa frontal
La forma de sus puntas o mordientes es igual que en el frceps des-
crito anteriormente y hacen presa de la misma manera en la cara vesti-
bular y lingual, pero en este instrumento la parte pasiva o mango es
paralela a la arcada dentaria. El odontlogo maneja el frceps desde de-
lante del paciente y haciendo girar la mueca se producen los movi-
mientos de lateralidad vestbulo-lingual.
Este frceps, al igual que el de uso lateral, presenta en sus bocados
dos vertientes con una ua o saliente que le da el aspecto de pico de
loro (figura 7.35).
Algunos modelos de estos frceps de pico de loro -tanto de presa
lateral como frontal- no presentan esta ua o saliente en los bocados
de su parte activa, lo que dificultar la presa dentaria, y los har resba-
lar del cuello del diente.
Suele ser preferible el frceps de molares inferiores de presa la-
teral, ya que con la presa anterior se desplazan las fuerzas aplicadas
a la extraccin del molar. De acuerdo con Ries Centeno, este frceps
slo estara indicado en casos de trismo o de apertura bucal limitada
(figura 7.36).
Frceps de molares inferiores de presa lateral con las partes activas o
mordientes puntiagudas y redondeadas que se adaptan a la bifurcacin
interradicular como un garfio o gancho terminado en punta. Las pun-
tas o picos estn diseados para que sean colocados en la zona de la
bifurcacin, y al ir cerrando el frceps lentamente, stas levantan el
diente. Los picos se calzan en la apfisis alveolar, y a medida que los
cerramos, se ejerce presin sobre la superficie inferior de la corona (fi-
gura 7.37). Si los picos no estn bien situados, puede daarse el hueso
alveolar y si resbalan de su posicin en la bifurcacin, pueden causar
dao a los dientes adyacentes. Para reducir al mnimo la posible lesin
del borde gingival se recomienda disecar y separar la enca del cuello
del diente antes de aplicar el frceps.
Figura 7.33. Prensin de un primer molar inferior derecho con un fr-
ceps de molares inferiores de presa lateral.
ceps de molares inferiores de presa lateral con una acodadura para no le-
sionar los labios.
Figura 7.36. Prensin de un primer molar inferior izquierdo con un fr-
ceps de molares inferiores de presa frontal.
Figura 7.35. (A) Frceps de molares inferiores de presa frontal. (B) De-
talle de sus bocados o mordientes.
A
B
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Las dos ramas pueden ser iguales o la rama vestibular puede ser algo
ms larga; debido a su forma peculiar se denomina cuerno de vaca. El
corte perpendicular al eje de los mordientes debe darnos una superficie en
forma de circunferencia. Usar este tipo de frceps con las ramas de la parte
activa iguales o desiguales depender de la anatoma dentaria.
La corona dentaria no debe interferir con las ramas del frceps puesto
que sino se aplicara presin sobre aqulla y se fracturara con toda se-
guridad. Por ello la parte activa desde su nacimiento en la charnela, des-
cribe el trazado, ms o menos, de una circunferencia, cuyo dimetro
suele ser de 12 a 14 mm.
La presa ha de ser muy estricta, es decir, las puntas deben estar ubi-
cadas entre las races mesial y distal del molar, cerrando lentamente el
frceps para que esta parte activa se deslice entre ellas, acte como
una cua, y luxe el diente; igualmente se aplicarn movimientos de la-
teralidad vestbulo-lingual con posterioridad (figura 7.38).
Este frceps, si no es usado correctamente, produce muy fcilmente
la fractura de la corona dentaria o la hemiseccin del molar separando la
raz mesial de la distal. No obstante, en ocasiones, los primeros molares
muy destruidos pueden extraerse de esta manera de forma satisfactoria.
Los frceps en cuerno de vaca no cogen el diente, por lo que existe
la posibilidad que si el diente es extrado, se salga de las puntas o bo-
cados y caiga, tal vez a la faringe. Para evitar este peligro, el odontlogo
debe colocar sus dedos para controlar la maniobra o, una vez luxado el
molar inferior, completar la exodoncia con otro frceps.
Debe hacerse una correcta prensin introduciendo las puntas o bo-
cados del frceps hasta que se ubiquen en el espacio interradicular, y las
escotaduras de sus bordes inferiores o la punta del cuerno de vaca se
adapten a las formas anatmicas de la bifurcacin radicular. El frceps
queda con su parte activa paralela al eje del diente y con el mango per-
pendicular a la arcada dentaria (presa lateral).
Debe conseguirse la luxacin dentaria aprovechando la elasticidad
de las paredes alveolares; para ello el primer movimiento de lateralidad
se efectuar hacia el lado vestibular, describiendo un arco cuyo centro
est sobre la lnea que une los dos pices radiculares. Seguidamente nos
movemos hacia el lado lingual. Esta secuencia la iremos repitiendo hasta
conseguir vencer la articulacin alveolodentaria. En este momento re-
alizaremos el movimiento de traccin, dirigiendo el molar hacia arriba
y afuera con una inclinacin hacia vestibular (figura 7.39).
Cuando las races son cnicas o fusionadas, con un par de movi-
mientos de lateralidad hacia fuera y de traccin se consigue la exodon-
cia; en el otro extremo estn los casos que exigen repetidos movimien-
tos vestbulo-linguales de amplitud creciente. Pueden realizarse pequeos
movimientos de rotacin, que tienen como finalidad situar mejor el fr-
ceps entre ambas races y favorecer la luxacin.
En los casos que utilicemos el cuerno de vaca (figura 7.40), al ir
cerrando la parte pasiva o mango las puntas de la parte activa se van in-
troduciendo en la bifurcacin, con lo que se ejerce una accin de cua,
que luego es complementada con los movimientos de lateralidad, con-
siguindose as la desarticulacin alveolodentaria (figura 7.40). Despus
de extraer el molar debe examinarse y, en su caso, tratar las posibles
lesiones producidas en la enca marginal o en el borde alveolar.
La dificultad de esta extraccin viene dada normalmente por la exis-
tencia de un gran septo interradicular o en ocasiones por existir dos ra-
ces mesiales. En este caso es casi imposible hacer la avulsin sin frac-
turarlas ya que la raz vestibular (VM) suele estar cubierta por una masa
de hueso espesa.
El primer molar inferior, en algunas ocasiones, tiene una cortical in-
terna dbil y por tanto fcilmente fracturable. Debe pues evitarse la
extraccin por el lado lingual ya que esta eventualidad dara numerosos
problemas: bordes cortantes para la lengua por debajo de la lnea de los
cuellos dentarios, secuestros seos, etc. Debe evitarse pues en estos
casos la salida natural hacia lingual, y en la medida de lo posible de-
bemos llevarla hacia vestibular.
Figura 7.37. (A) Frceps de molares inferiores en cuerno de vaca.
(B) Detalle de su parte activa.
A
B
ceps de molares inferiores en cuerno de vaca.
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Cuando existen races netamente separadas -o divergentes- se inicia
la extraccin con el frceps cuerno de vaca; una vez luxado el diente
y si se ha perdido la presa, se aplica el pico de loro. Este ltimo se uti-
lizar desde el principio, cuando las races estn unidas y por tanto no
se pueden introducir los picos o cuernos del frceps cuerno de vaca
en el espacio interradicular.
7.3.7. SEGUNDO MOLAR
Datos anatmicos
Molar birradicular, de disposicin y forma muy parecida a la del pri-
mer molar. Las races suelen ser ms pequeas, ms rectas, ms cnicas
y convergentes, y a menudo estn fusionadas con un aplanamiento ma-
yor en sentido mesiodistal.
Figura 7.39. Extraccin de un primer molar inferior derecho. (A) Prensin con un frceps de presa lateral. (B) Movimiento de impulsin y hacia vestibu-
lar. (C) Movimiento hacia lingual. (D) Traccin hacia arriba y afuera.
A B C D
L V
V L
L V L V
Figura 7.40. Extraccin de un primer molar inferior izquierdo. (A) Prensin de la parte activa del frceps en la bifurcacin interradicular. (B) Cerramos
el mango provocando la elevacin del molar. Movimiento hacia vestibular. (C) Movimiento hacia lingual. (D) Traccin hacia arriba y afuera.
A
B C D
L V L V L V
V L
M D
D
L
V
M
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Las corticales seas son gruesas y espesas ya que el segundo mo-
lar est ubicado entre las dos lneas oblicuas -interna y externa-; esto im-
plica que su elasticidad es muy escasa, lo que nos sugiere la posible
dificultad de su extraccin.
Es importante constatar la existencia o ausencia del cordal. Cuando
el tercer molar est erupcionado, existe un tabique interdentario normal;
si est ausente por agenesia o extraccin previa, la cara distal del se-
gundo molar contactar con la rama ascendente. Si el cordal est in-
cluido, suele existir una relacin ms o menos estrecha entre ambos, pu-
diendo llegar a estar en contacto sin tabique seo que los separe.
El conducto dentario inferior tiene una relacin muy ntima con la
zona apical del segundo molar.
Es el mismo explicado para el primer molar.
Igual que para el primer molar, aunque en este caso la prensin co-
rrecta es ms difcil, por el grosor y consistencia de ambas corticales
seas. Se recomienda intentar la movilizacin del diente con un botador
antes de aplicar el frceps.
Cuando las races son convergentes y fusionadas y no existe un cor-
dal erupcionado, el segundo molar puede ser luxado hacia atrs y afuera
con la ayuda de un elevador recto o de Pott, o con la utilizacin del
frceps de Physick.
Si las races estn separadas, pueden usarse los frceps de presa
lateral (pico de loro o cuerno de vaca), aunque esta eventualidad es
poco frecuente.
Los movimientos de luxacin son de igual amplitud del lado vesti-
bular y lingual. La traccin se efecta del lado vestibular. Se puede re-
alizar un movimiento de rotacin ligero si las races no estn bifurcadas.
Es posible que se produzca la fractura coronal y en este caso debe-
remos completar la exodoncia con una tcnica quirrgica con ostecto-
ma ya que la insercin sea es muy profunda y potente.
En la figura 7.41 observamos la utilizacin correcta de un frceps
de pico de loro de presa anterior para la extraccin de un segundo mo-
lar inferior izquierdo.
7.3.8. TERCER MOLAR
Datos anatmicos
El tercer molar inferior es el diente que presenta mayores varieda-
des de forma, tamao, disposicin y anomalas. Normalmente es birra-
dicular, aunque puede tener tres, cuatro y cinco races con una disposi-
cin ms o menos caprichosa. No obstante, existen molares con sus races
fusionadas y cnicas.
Las caractersticas propias de este molar y de la regin anatmica
en que se emplaza sern ampliadas en el captulo 12.
El material de exodoncia y la tcnica de la extraccin
Cuando el cordal inferior est erupcionado, la tcnica de extraccin
es similar a la descrita para el primer molar, aunque las caractersticas
de este molar le dan una peculiaridad especial por lo que su exodoncia
ser tratada en un captulo especial (captulo 13).
El cordal inferior erupcionado presenta unas caractersticas pareci-
das a los otros molares inferiores, aunque la dificultad de su extrac-
cin es mayor, por la finura de su cortical interna y por la relacin ms
o menos ntima de sus races con el conducto dentario inferior. Adems
su ubicacin tan posterior impide el uso del frceps de presa lateral con
la consiguiente prdida de fuerza en la direccin adecuada. Se emplean
botadores rectos o de Pott, y frceps de molares inferiores de presa an-
terior o frontal.
Con los elevadores rectos actuamos en el espacio interdentario por
debajo de la superficie mesial, luxando de este modo el tercer molar ha-
cia atrs y afuera; la exodoncia se completa con frceps. Hauteville re-
marca que esta accin debe ser muy cuidadosa con el fin de no lesio-
nar el diente situado por mesial (segundo molar) y sobre todo por el
riesgo de provocar una fractura de la mandbula.
Sobre la extraccin del tercer molar inferior se ha escrito ms que
sobre cualquier otro diente humano. La mayora de autores est de acuerdo
en considerar que la extraccin de este molar es la ms difcil y propensa
a ocasionar trastornos y complicaciones.
traccin de un segundo molar inferior izquierdo con un frceps de mola-
res inferiores de presa anterior. Detalle de la adaptacin de los bocados
del frceps en el cuello dentario.
L
M D
V
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Extraccion de Dientes Permanentes en El Maxilar Superior y en La Mandibula

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7.1.

EXTRACCIN DE DIENTES PERMANENTES

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