A mi hijo, por ser la razn de m existir sin l la fuerza de levantarme cada da, para ser mejor persona no sera una realidad, gracias hijo mo por existir.
RESUMEN
En el ejercicio de la actividad profesional de las Ciencias de la Salud y en especial las dedicadas a rehabilitar pacientes con secuelas motoras, se encuentran Discapacidades de la Comunicacin Humana. Estas Discapacidades de la Comunicacin ocasionan en los pacientes la prdida de la capacidad para utilizar el lenguaje de forma verbal o escrita.
Estas discapacidades, al no poder expresarse o comprender, originan dificultades en la aplicacin de los tratamientos. En la presente exposicin se tratan algunos de los trastornos de la comunicacin que afectan al lenguaje, con la prdida en la habilidad para comprender y utilizar palabras e ideas y al habla, con dificultades en la produccin o en la formacin de los sonidos.
ALTERACIN DEL LENGUAJE AFASIA, ALEXIA Y AGRAFIA
EL LENGUAJE Principal herramienta que posee el ser humano para interactuar y formar vnculos con otros, es la capacidad de comprensin y de comunicacin con el resto de personas. Se halla estrechamente unido a la inteligencia y al pensamiento. Para llegar al lenguaje tenemos que ser capaces de imaginar y recordar. ALTERACIN DEL LENGUAJE Son las perturbaciones referidas a la produccin y la recepcin del habla, condiciones que excluyen las anomalas del lenguaje que son consecuencia de otros desrdenes, o aquellos que son en parte de trastornos propios del lenguaje. El origen de los trastornos del lenguaje puede ser variado. Son de 2 tipos: Trastornos Orgnicos: cundo la causa puede localizarse en una lesin o disfuncin cerebral o del sistema nervioso. Trastornos Funcionales: si no es posible descubrir causas similares a las mencionadas, (tumores cerebrales, lesiones obsttricas, enfermedades infecciosas del tipo meningitis, heridas craneales, etc.).
AFASIA 1. DEFINICIN Prdida o alteracin del lenguaje, una vez adquirido, a partir de una lesin cerebral. - Defecto primario: es la primera consecuencia que tiene una lesin. - Defecto secundario: es la consecuencia del defecto primario. P.e: una persona que sufre un accidente, el defecto primario sera afasia de Wernicke y el defecto secundario sera, en este caso, la dificultad para comprender. La afasia se caracteriza, generalmente, por una alteracin grave de toda la comunicacin, incluso del lenguaje interior (ideas, pensamientos,
deseos) y por la diferente afectacin de cada enfermo con la misma lesin. Para ello, debemos explorar cada etapa del lenguaje y sus aspectos previos, por ejemplo, la atencin. 2. FACTORES Los factores de proximidad son los trastornos asociados, aquellos que acompaarn a la afasia y que empeoran el diagnstico. Cuando una persona tiene trastornos asociados, primero se trabajaran stos y despus la afasia en s. Los factores de evolucin nos permiten establecer un diagnstico diferencial entre las demencias o enfermedades degenerativas (la afasia mejora y la demencia empeora). 3. POR QU SE PRODUCE UNA AFASIA?/ETIOLOGA - ACV: accidente cardio vascular. Puede ser por: Rotura o hemorragia: se da por hipertensin arterial o aneurisma (malformacin que produce rotura). Oclusin de un vaso: se produce por isquemia (falta de oxgeno) temporal (24 horas) o permanente (infarto cerebral); por trombosis o embolia; o por vasculitis (inflamacin del vaso) temporal o permanente. - TCE: traumatismo crneo enceflico. Lesin difusa o focal. Puede ser abierto (lesin focal porque lo que entra sale) o cerrado (lesin difusa porque te golpeas de frente y rebota en lnea recta en la parte trasera). Las lesiones difusas producen daos neurolgicos ms severos porque produce dao interno. Estos pacientes suelen entrar en coma. Tienen mejor pronstico que el ACV porque el TCE se produce en un cerebro sano al que por agentes externos se produce una lesin, en el ACV el dao se produce en el cerebro producido por l mismo. - TUMOR: dependiendo del paciente, de la localizacin as ser el pronstico. Son afasias que tienen el mejor pronstico porque al extirpar el tumor el dao suele desaparecer y no dejar consecuencias. 4. TRASTORNOS ASOCIADOS - Trastornos Motores: hemiparesia o hemiplejia. Suele aparecer en el 80% de las afasias no fluentes (motoras) y en el 20% de las afasias sensoriales. Con hemiparesia trabajaramos la escritura con la mano sana y mientras trabajaramos la mala siguiendo instrucciones del
fisioterapeuta. Utilizamos la mano buena slo de manera temporal hasta que recupere el movimiento de la mano mala. - Trastornos Sensitivos: hemihipoestesia. La persona ha perdido la sensibilidad en ese campo o tienen baja sensibilidad. Normalmente, las personas que sufren trastornos motores sufren hemihipoestesia. - Trastornos Visuales: o defectos capinticos. Sufren hemionopsia (no perciben la mitad del campo visual) o cuadrantanopsia (es homnima del lado paralizado, habitualmente derecha). - Sndrome o Parlisis Pseudobulbar: se produce por lesin bilateral del origen vascular, las alteraciones ms importantes son problemas de fonacin y tambin para tragar (deglucin). El problema se debe a la contraccin involuntaria de los msculos maseteros, que le impiden hablar y tragar. Primero se ha de trabajar la deglucin. - Alteracin de la Movilidad Ocular: Las personas con afasia no son capaces de seguir un movimiento debido a la dificultad para mover los ojos, sobre todo en las primeras fases. - Disartria: en general, el tipo de disartria que aparece en la afasia expresiva es partica. - Disfemia Adquirida o Palilalia: repeticin de la ltima slaba o palabra producida, normalmente se encuentra en lesiones bilaterales. - Habla Escndida: (forma especial de disartria). Habla montona, prdida del ritmo de la voz, habla lenta y segmentacin de palabras en slabas. - Habla salmodiada: voz cantada como un salmo. Para usar este tipo de habla la semntica y la gramtica no estn alteradas. - Hipofona: normalmente est asociada a la afasia de Broca, tambin se da esta lesin cuando hay alteracin de la neurona motora superior o suplementaria. - Inatencin Visual o Negligencia: sus ojos lo ven y su cerebro lo percibe, pero no lo entiende. Es un defecto atencional. Tambin puede suceder heminegligencia. - Agnosia Visual: falta de reconocimiento visual. - Agnosia Auditiva: falta de reconocimiento auditivo. - Amusia: dificultad para reconocer la msica. - Agnosia Tctil: falta de reconocimiento a travs del tacto.
- Anomia Tctil: no saber cmo se llama una cosa al tocarla. - Apraxia Constructiva: incapacidad para programar movimientos voluntarios ante una orden. Es una de las alteraciones que peor evolucin tiene. Es muy difcil trabajar con ellos, por ello, hay que hacer involuntarios los movimientos voluntarios. - Apraxia Gestual: imposibilidad para realizar gestos (tirar besos, adis con la mano). - Apraxia Orofonatoria: (Afasia de Broca). Para que sea una apraxia debe ser una imposibilidad general a todos los niveles. En general, tienen peor pronstico las afasias de Broca, por todos los daos motores existentes, que las afasias sensoriales. - Sndrome de Gerstman: lesin en el lbulo parietal izquierdo. Tiene cuatro sntomas caractersticos: agnosia digital, desorientacin izquierda-derecha, agrafa, acalculia. - Amnesia: prdida de memoria temporal o permanente (depende del tipo de afasia). La causa de la amnesia puede ser por afasia global, afasia por sndrome de Korsakov o por convexidad del encfalo. - Demencia: la que ms acompaa a las afasias es la de tipo alzheimer. La afasia puede aparecer antes o despus (puede ser sntoma o signo). - Crisis epilpticas: se dan durante seis o nueve meses despus de la lesin cerebral. Su tratamiento es farmacolgico. - Alteraciones del comportamiento: se suele dar en la afasia de Wernicke. Por un lado nos podemos encontrar negar la enfermedad con reacciones catastrficas (estar muy bien o muy mal de repente), reacciones de indiferencia (apata) o ignorancia del dficit (anosognosia). Y por otro lado, nos podemos encontrar con depresin asociada a la Afasia de Broca y, en este caso, necesitan medicacin.
5. CLASIFICACIN
CAUSAS TIPOS LOCALIZACIN SINTOMATOLOG A - Accidente cerebrovascular o ictus. Es la causa ms frecuente de afasia sobre todo producido por isquemia trombtica o embolgena. - Traumatismo craneoenceflic o: provocado generalmente por un accidente. - Tumores cerebrales - Infecciones localizadas o difusas del cerebro, como absceso cerebral o encefalitis. Afasia de Broca Lesin de la circunvolucin frontal inferior (rea de Broca) izquierda y reas adyacentes. Se caracteriza por la casi imposibilidad para articular, empleo de frases cortas que son producidas con gran esfuerzo y prosodia. Tambin suele estar alterada la denominacin, la lectura y escritura. La comprensin est mejor que la expresin. Suele acompaarse de paresia del hemicuerpo derecho. Afasia de Wernicke Lesin de reas temporo- parietales(rea de Wernicke) Se caracteriza por dficit en la comprensin y habla fluida pero sin sentido. Oraciones largas (logorrea), sin significado, parafasias, en algunos casos habla ininteligible (jergafasia). Alterada la repeticin pero la denominacin por confrontacin visual normal. Alteracin de la comprensin lectora variable. Ninguna debilidad corporal.
Afasia de Conduccin Lesin fascculo arqueado, que conecta el rea de broca y de Wernicke Incapacidad para la repeticin. Frases de 3 o 4 palabras con relativo poco esfuerzo y buena articulacin. No dficits sintcticos La comprensin del lenguaje oral variable. Lectura y escritura alteradas pero la comprensin lectora conservada. No paresia del hemicuerpo en fase crnica pero si en fase aguda. Suele acompaarse de apraxia. Afasia sensorial transcortica l Lesiones en circunvolucin temporal posterior, excluida el rea de Wernicke Output verbal fluido y comprensin muy limitada pero la repeticin conservada. Similar a una afasia de Wernicke pero ms leve. Lectura y escritura alteradas.
Afasia motora transcortica l Lesiones en sustancia blanca anterior al asta frontal del ventrculo lateral izquierdo o por lesiones corticales y de sustancia blanca en las regiones prefrontales y premotoras que rodean el oprculo frontal Reduccin del habla espontanea. Repeticin conservada. Similar a la afasia de broca pero mas leve. Comprensin y denominacin preservadas con alguna ayuda articulatoria. Alteraciones motoras derechas y puede presentarse apraxia idiomotora. Afasia nominal Lesiones en muy diversas localizaciones o dficit residual de la evolucin de una afasia de otro tipo tras una rehabilitacin. Dificultad en la denominacin junto a un output fluido, comprensin relativamente preservada, capacidad de repeticin casi normal. Afasia global Interrupcin del riego sanguneo en la arteria cerebral media Primero mutismo total, pasando luego a cierta verbalizacin. La comprensin aunque deficitaria puede recuperarse ms que la expresin. Evolucionando tras rehabilitacin hasta una afasia de Broca
Afasia mixta Lesin amplia que afecta tanto a las reas motoras como receptivas del lenguaje Es una forma intermedia entre los diversos cuadros afsicos tpicos, que puede darse ya sea inicialmente o bien en el curso de la evolucin de un trastorno afsico. Parafasia Es un tipo de afasia caracteriz ada la produccin no intencionales de slabas, palabras o frases durante el habla. Se trata de la sustitucin de palabras no evocadas por otras
6. AFASIAS ESPECIALES AFASIA EN SORDOS - Afasia de Broca: afectara a la dactilologa. - Afasia de Wernicke: afectara a los signos puesto que no los comprendera. Pero s que entendera la labiolectura.
AFASIA INFANTIL Es muy importante que exista lesin antes de los tres aos porque si no sera Parlisis Cerebral Infantil (PCI). Si se produce de cinco a diez aos (afasia infantil), si es menor de cinco aos (PCI) y si es mayor de diez aos (afasia adulta). En todas las afasias infantiles no suele aparecer ni circunloquios, ni perseveraciones, ni logorrea ni jerga. Si cometen parafasias son de tipo semntico o morfolgico. AFASIA EN ZURDOS
Un 1% de los zurdos tienen la lateralizacin en el hemisferio derecho. En este caso, cuando se produce una afasia, no se altera el lenguaje sino la prosodia, reconocimiento de caras, ritmo, aspectos suprasegmentales En las afasias infantiles, la lectoescritura probablemente est muy alterada porque lo acaban de aprender y lo ltimo que hemos aprendido es lo que ms alterado va a estar. La lectura se recupera mejor. En los nios, la afasia produce ms secuelas en su aprendizaje pero tienen mejor pronstico. Tienen como sndrome asociado el Sndrome de Disociacin Automtica- Voluntaria, que es la disociacin entre las acciones automticas y voluntarias. Se diferencia de apraxia porque sta slo es de la zona orofacial. 7. TRASTORNOS DEL LENGUAJE Los problemas del lenguaje pueden referirse a uno o a varios de sus componentes como sera la adecuada percepcin del sonido y su adecuada interpretacin, la eleccin y ordenacin adecuada de las letras para producir palabras y mensajes, la capacidad para poder leer en voz alta y comprender el material escrito, la capacidad de transmitir ideas a travs de la escritura, la habilidad para poder entablar una conversacin, etc. Cuando la manifestacin de este dficit lingstico implica a ms de uno de los componentes del lenguaje y aparece como consecuencia de una lesin cerebral ms focal, nos encontramos frente a algn tipo de los diferentes cuadros afsicos.
Afasia de Broca: se caracteriza por un lenguaje expresivo no fluido, compuesto por expresiones cortas producidas con gran esfuerzo, y generalmente, limitadas a la suma de nombres (agramatismo). Su nivel de comprensin suele ser bueno. Cada vez que la persona quiere iniciar un mensaje parece verse imposibilitada para colocar los rganos bucofaciales. En los procesos de lectura y escritura aparecen alteraciones muy similares a las encontradas en su produccin oral.
- Es cortical ( se produce en la regin suprasilviana, alrededor de la cisura de Silvio, en el rea de Broca. y la ms conocida entre las afasias. - Afasia no fluida con comprensin auditiva buena. - Capacidad de repeticin escasa - Falla la seleccin y censura del lxico. - Torpeza articulatoria y pobreza del habla. - Elocucin lenta con disprosodia o aprosodia. - Dificultad en codificar mensajes. - Escritura mejor conservada que el lenguaje oral. - Comprensin verbal casi normal. - Lectura afectada levemente. - Repeticin alterada. - Denominacin alterada. Afasia de Wernicke: su lenguaje expresivo goza de una fluidez normal. Sin embargo nos puede resultar difcil comprender lo que realmente quieren decir (habla vaca) su produccin puede ser tan excesiva que no dejan de hablar hasta ser interrumpida por el interlocutor (verborrea). La alteracin ms importante es el lenguaje oral. La lectura puede estar o no alterada y la escritura es muy similar al lenguaje oral, fluida pero muy distorsionada y poco inteligible para la persona que lo est leyendo; con paragrafas y neologismos. - Situada en la regin del lbulo temporal izquierdo o pariotemporal izquierdo, es la zona del reconocimiento auditivo. - Afasia fluida (pero parafsica) con comprensin auditiva escasa. - Repeticin inalcanzable, puede repetir sin entender o repetir con distorsiones parafsicas. - Anosonognosia electiva: no es consciente de que su habla es errnea. - Jerga logorreica anosognsica, produccin inteligible.
- Lectura y escritura afectada severamente. - La sintaxis es paragramtica, flaxiones incorrectas de tiempos verbales y uso incorrecto de pronombres. - Comprende mejor si se lo escribes que si lo escucha oralmente. - Denominacin alterada severamente. Afasia de conduccin: trastorno del lenguaje caracterizado por un habla fluente plagada de transformaciones parafsicas, hasta el punto de volverse poco inteligible. La persona reconoce esos errores y trata de corregirlos realizando mltiples intentos de aproximacin a la produccin correcta de la palabra. La comprensin oral suele ser completamente normal. La repeticin es una de las tareas ms difciles de realizar. Alteraciones muy similares a la produccin en su lectura alta, sin embargo, suelen comprender bien el material escrito. La escritura siempre est alterada. - Fluida con comprensin auditiva buena. - Repeticin severamente alterada. - Dificultad en la eleccin y secuenciacin de los fonemas. - Parafasias. - Lectura dificultosa, pero tiende a mejorarse. - Fallos en dictado, copia mucho mejor. - Denominacin: alterada (anomias, circunloquios, rodeos y aproximacin fonmica) Afasia sensorial transcortical: presentan un habla fluida aunque tambin manifiestan, como en el sndrome anterior, un discurso vaco con parafasias. La comprensin auditiva de los mensajes orales tambin es pobre y manifiestan una importante dificultad para nombrar las cosas. La principal diferencia con la afasia de Wernicke es la capacidad, relativamente preservada, para repetir lo que oyen, la lectura y la escritura estn alteradas. - Afasia fluida con comprensin auditiva escasa. - Repeticin preservada. - Memoria preservada. - Lectura en voz alta: en algunos casos comete parafasias y neologismo.
- Lectura comprensiva alterada. - Jerga parafsica verbal sintagmtica anosognsica, con evolucin a reduccin de jerga, frases hechas y pocas unidas lxicas. - Escritura espontnea poco abundante, con parafasias de todo tipo y neologismos. - Dictado menos alterado: disortografa. Afasia motora transcortical: este sndrome es muy similar al anterior, aunque el esfuerzo articulatorio es menos marcado. Es este sndrome aparece el fenmeno de la ecolalia, en que se repiten de forma involuntaria palabras o frases al escucharlas la lectura en voz alta est bastante preservada y la escritura suele aparecer alterada. - Lenguaje expresivo espontneo, muy reducido, un fluente, con tendencia al mutismo. - Respuestas lacnicas con tendencia a la simplificacin y a la ecolalia. - Parafasias escasas. - Repeticin intacta. - Comprensin auditiva buena. - Denominacin alterada. - Lectura mecnica alterada. - Lectura comprensiva preservada. - Escritura alterada. Afasia global: esta afasia se caracteriza por una produccin verbal prcticamente inexistente y una comprensin oral muy pobre. La lectura y la escritura tambin suelen estar severamente afectadas. En ocasiones, en sus intentos de verbalizacin la persona produce emisiones estereotipadas. - No fluida con comprensin auditiva escasa. - Lenguaje oral y escrito reducido sensiblemente, y a veces suprimido. - Puede indicar si o no de modo correcto a preguntas acerca de situaciones conocidas. - Repeticin alterada. - Denominacin alterada.
- Lectura: alexia. - Escritura: agrafa. Afasia mixta: se encuentra a medio camino entre la afasia global y la afasia de Broca. Su habla, a pesar de ser escasa, suele estar provista de significado. No aparece la estereotipia como en la afasia global. Dificultad importante para nombrar las cosas. La comprensin de lo que escuchan es bastante deficiente. Los procesos de lectura y escritura estn alterados. - Tambin se incluyen aqu afsicos globales con una recuperacin parcial de la comprensin y cierta capacidad para producir una cantidad de palabras y frases. Afasia anmica: la alteracin ms caracterstica de esta afasia es la dificultad en encontrar palabras en tareas donde es necesaria su recuperacin. Como consecuencia de ello, su discurso es lento y con interrupciones, ya que no encuentra las palabras. Con frecuencia, y en un intento por recuperar la palabra, la persona elabora circunloquios en torno a la palabra perdida, para tratar de aclarar, como sea, aquello que quiere decir. - Origen desconocido de la lesin. - Afasia fluida con comprensin auditiva buena. - Prosodia y articulacin normal. - Circunloquios. - Palabras mal elegidas. - Ausencia de respuesta o palabras. - Parafasias raras. - Frases inacabadas. - Repeticin normal. - Lectura normal. - Escritura: copia normal, defectos en la escritura espontnea por fallo en la evocacin nominal, en dictado posible disortografa.
Parafasia, es un tipo de afasia caracterizada la produccin no intencional de slabas, palabras o frases durante el habla. Se trata de la sustitucin de palabras no evocadas por otras. Clasificacin Existen distintos tipo de parafasias: Fonmica: reemplaza un fonema por otro, una palabra por otra que se parece en los fonemas que la componen. Ejemplo: "ltiz" por "lpiz". Semntica: sustituye la palabra por otra palabra que pertenece al mismo campo semntico. Ejemplo: decir "silla" al querer decir "mesa".
Cuando la palabra olvidada y la evocada se parecen en su significado. Ejemplo: "jersey" por "abrigo". Verbal: sustituye la palabra por otra palabra real que no pertenece dentro del campo semntico. Ejemplo: decir "auto" al intentar decir "lpiz". Circunloquio: Se define la palabra olvidada. Ejemplo: decir "lo que se pone cuando hace fro" en vez de "abrigo". 8. SNTOMAS LINGSTICOS DE LA AFASIAS - Apraxias. - Parafasia. - Anomia. - Hemiplejia. - Circunloquios. - Palilalia. - Paragramatismo. - Acalculia. - Anosognosia. - Agramatismo. - Agrafa. - Coprolalia. - Disartria. - Estereotipia.
Cuando nos encontramos agramatismo, nunca ser afasia sensorial. El paragramatismo es el desorden de la gramtica, estn todos los elementos de la frase pero desordenados. Ser propio de la afasia sensorial. Relacionados con la comprensin encontramos dificultades de comprensin. Relacionados con la expresin: anomia, parafasia, jerga, mutismo, anartria, agramatismo, paragramatismo, anartria, agramatismo, paragramatismo, estereotipias Relacionadas con la lectoescritura: alexia y agrafa. La estereotipia verbal (caracterstica de los adultos con alteraciones neurolgicas que conlleva lesin neuronal), es la utilizacin de una palabra o slaba para todo, sin ninguna intencin. A veces va unido a la anosognosia. Ellos piensan y entienden que lo dicen bien. La ecolalia no viene por lesin neurolgica (como por ejemplo en el autismo), cualquier cosa que le preguntes, dice lo mismo para comunicarse, siempre. La
ecolalia es caracterstica de nios. Un nio puede tener estereotipia motora, no verbal.
CARACTERSTICAS NEUROPSICOLGICAS EN UNA PERSONA Con Afasia de Broca: - Reduccin de la expresin. - Problemas articulatorios. - La persona habla poco, lentamente y le cuesta buscar las palabras. - A veces, se manifiestan en el lenguaje escrito (asociado tambin al entrenamiento de la mano no dominante) - La comprensin est generalmente bien conservada. - Se llama tambin afasia de expresin, afasia motriz o afasia anterior. Con afasia de Wernicke: - Dificultades en la comprensin del lenguaje oral y escrito. - La persona habla fcilmente, de forma abundante cometiendo parafasias y jergas. - Encuentran en la escritura las mismas dificultades que en el lenguaje oral. - Algunos de estas personas no son no son conscientes de sus errores. - Se llama tambin afasia de recepcin, sensorial, receptiva o posterior. Con afasia de Conduccin: - Se manifiesta por un lenguaje dubitativo, entrecortado, con dificultades para encontrar la palabra, y sobre todo, por la produccin de parafasias. - Al no encontrar la palabra, realiza muchos intentos por producirla correctamente. - En ocasiones, las parafasias son tan abundantes que convierten el lenguaje en una jerga. - A veces, la afasia de Wernicke evoluciona en afasia de Conduccin. - En general, no presentan problemas importantes de comprensin.
Con afasia Global: - Es la forma ms severa y grave de la afasia. - La expresin es casi nula. - Las diferencias de comprensin son muy importantes. TRASTORNOS EN EL USO DEL LENGUAJE Nos vamos a centrar en aquellas alteraciones que afectan al uso del lenguaje en un contexto determinado, a travs de la conversacin. Hablaremos de las alteraciones en esta dimensin del lenguaje que determinan por qu una persona dice algo, cundo, a quin y cmo. Las principales alteraciones en este ni el pueden incluirse en dos clases: Aspectos lingsticos del lenguaje: - Dificultades para hablar de un tema en concreto, pasando con mucha facilidad de un tema a otro sin ningn criterio. - Dificultades para tomar un turno, respetar al interlocutor. - Problemas para poder entablar una conversacin. En muchos casos pueden hacer comentarios que no estn relacionados con el tema de conversacin. No dan informacin suficiente o apropiada para que el interlocutor capte lo que se pretenda decir. - Dificultades para entender el lenguaje figurativo y el humorstico. - Problemas para expresar algo de manera concisa. Ofrecen mltiples detalles sobre una cuestin repitindolos y olvidan lo ms significativo. - Dificultades para ponerse en el lugar del interlocutor. - Poseen un bajo nivel de competencia comunicativa.
Aspectos no lingstico o de comunicacin no verbal: - En una conversacin normal, no son exclusivamente las palabras las que transmiten aquello que pretendamos decir. Tras una lesin cerebral alguno/s de estos elementos pueden emplearse de manera inapropiada. - Alteraciones en la proximidad fsica al interlocutor. Empleo de gestos inapropiados. - Dificultades para interpretar y usar expresiones faciales.
- Dificultades para adecuar el tono de voz al contexto. Pueden hablar muy alto en lugares en los que se debe respetar ms silencio. - Uso inapropiado de los elementos no verbales como la sonrisa exagerada. - Uso inadecuado del contacto ocular (mirada perdida, evitar contacto ocular... etc.) TRASTORNOS MOTORES DE LA EXPRESIN Como consecuencia de una afasia, la musculatura implicada en la elaboracin del habla puede resultar daada. Los sistemas aumentativos y alternativos de comunicacin suelen ser utilizados con frecuencia por este grupo de pacientes. Presentamos a continuacin los diferentes tipos de trastornos: - La forma ms severa de reduccin del habla la encontramos en la anartria. Se manifiesta a travs de la prdida total del lenguaje oral acompaado de la integridad del lenguaje escrito y de una buena comprensin de lo que le decimos o de lo que lee. - Otra de las alteraciones motoras que afectan a la expresin es la disartria. Los problemas ms frecuentes son: un habla demasiado rpida o demasiado lenta , prdida de la fuerza, precisin y coordinacin muscular, alteraciones del tono, de la voz forzada, ronca, dificultades para iniciar cualquier vocalizacin, problemas de articulacin, as como para movilizar los rganos bucales en otras actividades, como masticar, tragar, soplar. - Disfemia adquirida o tartamudez adquirida: alteracin del habla caracterizada por un marcado deterioro en la fluidez verbal. La persona suele repetir y/o alargar elementos del habla como sonidos, slabas, palabras y frases., provocando continuas interrupciones en su discurso. La hemiparesia se refiere se refiere a una falta de movimiento de un lado del cuerpo. La existencia de una hemiparesia facial implica que los rganos implicados en el acto de hablar se encuentran ms vagos y con menos fuerza. Pueden inferir en los procesos de habla y de locucin. Otra de las alteraciones motoras de la expresin, es la apraxia del habla. La persona con apraxia del habla sabe lo que quiere decir, pero no sabe cmo colocar los msculos de la manera correcta cometiendo errores articulatorios de diferente tipo que deforman la palabra. Producindose trastornos de voz de diferente ndole.
9. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA AFASIA El tratamiento de la afasia es el tratamiento de la enfermedad de base que la ha producido. Uno de los aspectos ms importantes a tener en cuenta ser la rehabilitacin, es decir, el tratamiento, conociendo con exactitud cul es el proceso daado. Otro aspecto a tener en cuenta es el grado de deterioro de ese proceso y las variables que determinan su ejecucin y tambin hay que considerar las habilidades lingsticas que el paciente conserva. Los factores que pueden influir en la rehabilitacin son: factores psicolgicos y neurolgicos, motivacin, atencin y memoria, tiempo de tratamiento, el sexo, la edad del paciente o la dominancia cerebral (mejor los zurdos que los diestros). Es por ello que antes de realizar dicho tratamiento hay que tener muy en cuenta si se le ha hecho al sujeto una serie de exmenes neurolgicos, si se le han practicado tcnicas neurodiagnsticas, si hay influencias mdicas, de enfermedades o neurolgicas en la afasia, si se han dado evaluaciones europsicolgicas, etc. DIAGNSTICO Y EVALUACIN A travs de diversos instrumentos de evaluacin (entrevistas, observacin, test de Boston, etc.) conseguimos que se conviertan en herramientas mediante las cuales podremos crean un buen tratamiento. Como hemos indicado anteriormente antes de comenzar cualquier tratamiento debemos hablar y realizar entrevistas a las personas ms cercanas al sujeto afsico, ms tarde deberamos observar al sujeto para ver cmo se desenvuelve en todos sus medios y a partir de ah comenzaramos a analizar todos los aspectos que puedan estar afectados. En este punto tenemos que tener en cuenta muchos aspectos, el ms esencial es la edad. Es necesario que antes de empezar las sesiones de tratamiento obtengamos y analicemos una serie de muestras y habilidades en el sujeto para conseguir su diagnstico. Muestra de produccin oral Habla conversacional Entrevistas Ejemplos de diferentes respuestas:
- Preguntar de manera concreta despus de leerle un texto. Por ejemplo qu le ocurri al personaje?. Que el sujeto haga juicios diagnsticos Tratamiento del habla de exposicin (fuera de un contexto o historia) Habilidades de comprensin auditiva Conceptos bsicos: si o no Comprensin de rdenes Comprensin de palabras aisladas Comprensin de palabras y prrafos Habilidades de recepcin Conceptos bsicos: fluidez o no fluidez Repeticin de palabras aisladas Repeticin de oraciones Habilidades de escritura Grafomotoras frente a las de escritura Escritura automticas frente a la escritura propositiva Escritura por confrontacin frente a la escritura dictado Escritura narrativa Habilidades de lectura Lectura en voz alta Comprensin lectora Todas estas tareas podramos esquematizarlas en tres cosas bsicas: QU. Analizaramos al sujeto en funcin de su edad: comprensin, repeticiones, dilogo, narraciones, etc. CMO. Nos referimos a las adaptaciones que necesitar el sujeto, ya sea en materiales o en actividades. CUANDO. Si el tratamiento debe darse de manera inicial, en medio de la sesin o al final.
La mayora de las personas creen que el tratamiento ms eficaz empieza a principios del proceso de recuperacin. Algunos de los factores que influyen en la mejora incluyen la causa del dao cerebral, el rea del cerebro que estaba daada, el grado de lesin cerebral y la edad y salud del individuo. Factores adicionales incluyen motivacin, el entorno, el nivel educacional o la capacidad del sujeto para darse cuenta de sus propios dficits. La terapia para superar la afasia se concentra en mejorar la capacidad de un individuo de comunicarse usando el resto de las capacidades de comunicacin que tiene el paciente, restaurar las capacidades del lenguaje dentro de lo posible, compensar los problemas del lenguaje y aprender otros mtodos para comunicarse. El tratamiento puede ofrecerse en forma individual o en grupo. La terapia individual se enfoca en las necesidades especficas de la persona. La terapia grupal ofrece la oportunidad de desarrollar nuevas capacidades de comunicacin dentro de un entorno cmodo y adecuado para el paciente. EL TRATAMIENTO Debemos fomentar en el paciente el deseo de escuchar lo que decimos y comprenderlo. Por ello, aunque nos puedan parecer cosas muy obvias, es til traducir con palabras las actividades bsicas que la persona sola hacer. De ese modo, se van asociando expresiones orales a acontecimientos que la persona est vivenciando. Que la persona entienda las palabras, no les adjudique un significado, que no sea consciente de lo que ocurre a su alrededor. En un primer momento no podr seguir el hilo de una pelcula ni contar lo que le apetecera comer; sin embargo, s que percibe como est la gente a su alrededor, si estn alegres o estn enfadados, si estn hablando de l como si no estuviese delante Muchas veces esa indefensin provoca reacciones errneas como la tendencia a hablarles como si fueran nios. Hay que tener muy claro que la persona con afasia tiene una dificultad enorme para comunicarse como lo haca antes, pero sigue siendo un adulto que pronto empieza a darse cuenta de lo que ocurre. Otra forma de iniciar un mayor contacto con la persona con afasia es entablar conversacin acerca de las cosas que le interesaban antes. Podemos ayudarnos con lbumes de fotos, documentos personales, libros, msica, etc. Verlos juntos y hacer comentarios breves sobre ello nos ser de gran ayuda. Numerosas veces la lesin que provoca la afasia ocasiona la prdida de movilidad del brazo derecho (hemiplejia o hemiparesia
derecha), para un gran porcentaje, la mano dominante con la que escriban y dirigan muchos movimientos. Aunque en un primer momento la gestualidad con la mano izquierda no es muy buena, se debe fomentar su uso, pues puede llegar a mejorarse. Podemos empezar sealando cosas (o fotos, imgenes de revistas) con esa mano. Es favorable que acompaemos las actividades que realizamos con un incremento de la expresin gestual (saludar no slo con la palabra sino con el gesto). Si la persona est dispuesta tambin puede realizar ejercicios de copia sencillos. Las palabras que mayor acogida tienen en un primer momento son su nombre propio y el de sus familiares, ciudad donde vive, etc. Las personas nos van a responder con signos con los que habremos de familiarizarnos, las ms frecuentes son: - Los circunloquios. Son rodeos en torno a la palabra inaccesible, asociaciones verbales y debemos tomarlos como muestra de la bsqueda activa que el paciente est realizando. - Las aproximaciones fonolgicas. Son las sustituciones de la palabra perdida por otras de sonido parecido. Existen medios para facilitar la aparicin del vocabulario perdido que, en un primer momento nos sern de gran ayuda para evitar frustraciones en el paciente. - Produciendo la primera slaba de la palabra que quiere realizar. - Haciendo los primeros movimientos orales de articulacin. - Escribir la primera letra o slaba. - Hacer una frase en la que falta el ltimo trmino. Por ejemplo: para protegernos de la lluvia usamos el - Definir el objeto por su utilidad. Es importante comenzar por un vocabulario bsico, de uso muy frecuente y reclamado, que el paciente sienta como indispensable para que su lenguaje vuelve a ser til, una herramienta en sus manos, e ir, a travs de esta zona asegurada, accediendo a ms y ms palabras relacionadas (ya sea por su significado o por la forma oral o escrita). Los sujetos con afasia suelen hablar de un modo muy telegrfico que asociamos al tpico del habla de los indios. Para conseguir la reeducacin en el habla tenemos que seguir una serie de pasos: - No limitarse a recordar cmo se dicen las cosas y las accione, ya que no es eso lo que consideramos como un lenguaje normal. - La construccin de frases ser el objetivo prioritario, ya que es justamente este lenguaje a pedazos lo que quiere ser corregido.
- Es muy til apoyar nuestro trato con el paciente con lminas, de las que hay que pedir descripciones sencillas pero bien acotadas. - Es importante no limitarse a ese uso descriptivo del lenguaje, por ms que busque otra frase completa; especialmente necesario se hace la reeducacin en otros usos del lenguaje, como la charla cotidiana. La mejor manera de reestructurar este lenguaje telegrfico es apelando a las formas lingsticas ms usuales y significativas para el paciente. Generalmente el paciente no tiene conciencia de lo que le ocurre y cree que la relacin de ideas que elabora es totalmente razonable. Suele hablar rpido y en muchas ocasiones con un habla distorsionada, hasta el punto de no llegar a hacerse entender. Una serie de pasos a seguir en estas ocasiones son: - Lo ms importante es limitar esa charla imparable, impedir que divide de un tema a otro sin reflexionar, intentar centrar su atencin en cuestiones concretas y menos abiertas. - Se debe tratar que el paciente escuche y que la respuesta se cia al tema propuesto. - Nos ser muy til potenciar y facilitar, sobre todo en los primeros momento, la respuesta gestual, sin olvidar que nuestras indicaciones deben seguir siendo verbales. - Una conversacin normal supone unos turnos de palabra. De igual manera, que una pregunta concreta obtenga una respuesta igualmente concreta. La prctica de juegos de mesa har que la persona vaya reconociendo el papel de la otra persona en la conversacin. - Las frases que empleemos para conversar con el paciente deben ser poco complejas y no muy largas, ya que la mayora de las veces, y en mayor o menor grado, la comprensin del lenguaje est alterada. - Cortar los intentos espontneos de expresin del paciente, aunque nos resulte costoso es necesario para la restauracin de un habla normal y un lenguaje reflexionado.
DISGRAFA ADQUIRIDA (O AGRAFA)
El trmino grafa significa descripcin, escritura y representacin grfica. El trmino se refiere al modo de escribir o representar los sonidos, empleando tales letras o signos grficos para representarlos (RAE -Diccionario de la lengua espaola, vigsima segunda edicin). La disgrafa es un trastorno de la escritura de las letras (grafa) y puede ser de tipo evolutivo (dificultad especfica del aprendizaje con inicio en la infancia) o adquirido, fruto de una lesin neurolgica posterior al aprendizaje de la escritura. La disgrafa adquirida (o agrafa) es un trastorno causado por una lesin cerebral que implica la incapacidad total o parcial para expresar las ideas por escrito. A continuacin se proporciona un listado de los diferentes tipos de agrafas, el modelo neuropsicolgico cognitivo de la escritura y la clasificacin de las disgrafas segn este modelo. Disgrafas adquiridas Agrafa afsica: dficit de la escritura asociado a afasia (la afasia es un dficit en las competencias lingsticas). Localizacin: Lesiones frontales y parieto-temporales izquierdas (reas del lenguaje). Agrafa visoespacial: dficit de la escritura asociado a dficit de la exploracin visiva. Localizacin: Lesiones parieto-temporales derechas. Agrafa con alexia: dficit de la escritura asociado a alexia (la alexia es la prdida de la capacidad para leer). Localizacin: Lesiones parietales izquierdas. Agrafa pura: dficit de la escritura en ausencia de otros trastornos del lenguaje oral, de la lectura o de apraxias (la apraxia es la prdida de la capacidad de llevar a cabo movimientos voluntarios a pesar de tener la capacidad fsica para hacerlo). Localizacin: Lesiones frontales o parietales izquierdas. Agrafia aprxica: incapacidad de trazar correctamente las letras en ausencia de otros tipos de trastornos aprxicos o de la programacin de los movimientos. Nota: La apraxia se caracteriza por la prdida de la capacidad de llevar a cabo movimientos voluntarios aprendidos de propsito. Se manifiesta una disociacin
entre la idea (se quiere realizar el movimiento) y la ejecucin motora (no se tiene control sobre la accin. El modelo neuropsicolgico de la escritura
La expresin escrita es una funcin compleja que implica diversos procesos neurocognitivos y motrices. De esta manera, dentro de la disgrafa adquirida, puede haber varios tipos de errores de escritura, en funcin de los distintos procesos implicados (planificacin, recuperacin de palabras, proceso motriz y revisin). Planificacin Para poder escribir algo, antes se debe pensar en qu escribir, es decir se debe planificar el contenido y el significado de la palabra y del texto. Entonces la planificacin es un proceso, de naturaleza abstracta, en el que el individuo realiza un borrador mental de lo que quiere expresar por escrito. Comprende la elaboracin del contenido especfico (ideas que se quieren expresar), del procedimiento (forma de expresarlas), de la organizacin y elaboracin de un borrador mental de los contenidos del texto (sistema semntico). Muchas de las dificultades relacionadas con la escritura pueden tener su origen en un dficit de aprendizaje de este tipo de procesos (McArthur y Graham, 1987; Graham y Harris, 1992). El alumno cuya escritura es ineficaz, siendo el resultado una composicin escrita a un nivel concreto, escribe directamente todo lo que le viene a la mente sin una organizacin mental previa (falta de coherencia semntica). Recuperacin de palabras
Una vez planificado lo que se quiere escribir, se deben buscar las palabras para expresarlo. La recuperacin de las palabras para expresarse por escrito se realiza a travs de dos tipos de sub-procesos paralelos: la va fonolgica (o indirecta) y la va ortogrfica (o directa). El entrenamiento y automatizacin de ambas vas es esencial para un correcto desempeo de las tareas de lecto-escritura. A travs de la va fonolgica (o indirecta) se analiza y descompone la palabra en los distintos sonidos (fonemas) que la forman, codificando cada fonema con el signo grfico (letra) correspondiente, a travs de las Reglas de Conversin Fonema-Grafema (RCFG). La alteracin de esta va supone dificultades en: 1. La codificacin de palabras que suenan igual pero que se escriben con ortografa diferente (kastiyo); 2. palabras irregulares (jallogn); 3. palabras homfonas (vaca-baca); 4. adems se cometern errores de inversin (aldo por lado), sustitucin (b/d, p/q), omisin (como por cromo) y adiccin de fonemas y grupos consonnticos (tarata por tarta), principalmente en palabras nuevas, infrecuentes y largas.
A travs de la va ortogrfica (o directa) se reconoce la palabra de manera global, por comparacin con las previamente almacenadas en la memoria lxica-ortogrfica (o grafmica). Para tener almacenada la forma ortogrfica de una palabra se necesita haberla ledo anteriormente. Esta va es fundamental para la correcta escritura de:
1. Palabras con ortografa arbitraria (no relacionada con la pronunciacin); 2. Palabras irregulares; 3. Para la diferenciacin entre palabras homfonas (ya que no utiliza las RCFG), accediendo directamente a la forma ortogrfica global de una palabra previamente almacenada en la memoria. Procesos motores En este punto se deben realizar los patrones motores para escribir las letras, las palabras y las frases. La forma de las letras (y sus algrafos) se almacena en la Memoria a Largo Plazo (Buffer grafmico de la MLP) bajo la forma de patrones motores grficos (forma, direccin, secuenciacin, tamao y dems rasgos de las letras). Adems del patrn motor almecenado en la MLP, se requiere tambin una adecuada coordinacin grafomotora fina e integracin visomotriz para dirigir el trazo, circunstancia que suelen lograr todos los nios/as mediante la prctica y si no existen dificultades motoras previas. Hay que tener en cuenta que cuando el problema de escritura manual est provocado nicamente por dificultades
caligrficas, no se considera disgrafa sino que se incluye dentro de los trastornos del desarrollo de la coordinacin (APA, 2000). Revisin Una vez escrito un texto, se necesita revisarlo para verificar que no haya errores. La revisin entonces consiste en analizar el texto producido para mejorarlo, leyndolo y comparndolo con la intencin comunicativa inicialmente planificada. Se procede as a detectar posibles errores ortogrficos, sintcticos o semnticos, intentando mejorar la calidad general del texto. Se trata de un proceso final pero fundamental en el aprendizaje de la escritura y en la construccin de textos complejos (Garanchana, 2002). Disgrafas perifricas y centrales Siguiendo el modelo neuropsicolgico cognitivo de la escritura, las disgrafas se pueden dividir en disgrafas perifricas y centrales. En las disgrafas perifricas se manifiesta un dficit en la programacin o en la realizacin de movimientos grficos. As que afectan el proceso que va desde el almacn grafmico (patrones motores grficos proceso motriz) hasta la escritura en el papel. En las disgrafas centrales se manifiesta un dficit en la escritura, en el deletreo y en la escritura con caracteres mviles (se evita as el componente motor). En este caso afectan el proceso que va desde el sistema semntico (formacin de las ideas) hasta los patrones motores grficos (proceso motriz) pasando por la recuperacin de las palabras (va ortogrfica o directa y va fonolgica o indirecta). Disgrafas perifricas Se presenta un dficit en la programacin o en la realizacin de movimientos grficos (afectan el proceso que va desde el almacn grafmico -patrones motores grficos hasta la escritura en el papel). Agrafa pura. Incapacidad de trazar correctamente la forma de las letras (por ejemplo cursivo, mayscula, de imprenta, etc.). Agrafa aprxica. Se quiere escribir algo pero no se tiene control sobre la accin. Disgrafa aferente. El paciente presenta dificultades perceptivas, entonces presenta tambin dificultades para mantener las letras en una lnea horizontal, la tendencia a omitir o duplicar rasgos y letras (como por ejemplo los errores de escritura de los pacientes con heminegligencia). En las disgrafas perifricas los errores son: Grafticos: se detecta una semejanza entre el estmulo que se quiere escribir y lo que se escribe objetivamente, es decir que se escriben mal las letras, las palabras u otros signos lingsticos.
Errores alogrficos en la formacin de las letras. El sistema alogrficos es un almacn de la memoria en el que se guardan los patrones de las formas de las letras - o algrafos- es decir las formas diferentes de la misma letra (por ej. cursivo, mayscula, de imprenta, etc.). Disgrafas centrales Se presenta un dficit en la escritura, en el deletreo y en la escritura con caracteres mviles (evitando el componente del motor). Se ve afectado el proceso que va desde el sistema semntico (formacin de las ideas) hasta los patrones motores grficos (proceso motriz) pasando por la recuperacin de las palabras (va ortogrfica o directa y va fonolgica o indirecta). En la disgrafa fonolgica la escritura de palabras funciona bastante, mientras que se detecta un dficit en la escritura de pseudopalabras. El dao est en la va fonolgica (o directa). Se hacen errores: Morfolgicos. La parte inicial de la palabra es correcta mientras que la parte final de la palabra (que confiere gnero y nmero) es incorrecta. Por ejemplo: el pequeo muri al ser trasladada al hospital, Es que yo, desde chiquita, ha estado viviendo en ). De derivacin. Se detectan errores en la parte final de la palabra (que tiene una funcin gramatical o de referencia semntica). Por ejemplo: "pintura/ pintor; pintaba/ pintar). De sustitucin de funtores. Se detectan errores en los funtores entre las palabras. Por ejemplo entonces, despus, cualquiera, alguien, donde etc.. De lexicalizacin. Se sustituye una pseudopalabras por una palabra, o una palabra de baja frecuencia por otra ms frecuente. Por ejemplo: gloma-goma; proflin-por fin, etc. NOTA: Puesto que la va directa (u ortogrfica) se utiliza cuando se escriben palabras de alta frecuencia, con las que se ha tenido una frecuente experiencia previa, cuando se leen pseudopalabras, pseudohomfonos, fragmentos de palabras se est obligados a leer por va indirecta (o fonolgica), de modo que se debe leer con atencin el texto, juntando los diferentes sonidos de la palabra desconocida. En la disgrafa superficial se escriben bien las pseudopalabras (salvo que haya acentos), mientras las palabras (regulares e irregulares) se escriben con errores de regularizacin (aplicando correctamente las reglas de conversin fonema-fonema de la va fonolgica). El dao est en la va ortogrfica (o indirecta). En la disgrafa profunda se presenta un dficit tanto en la escritura de palabras (errores semnticos) como de pseudopalabras. El dao est tanto
en la va ortogrfica (o indirecta) como en la va fonolgica (o directa). Se hacen errores: Semnticos: se hacen errores semnticos, es decir que se escribe una palabra por otra que tiene un significado relacionado (por ejemplo: cebolla por ajo, perro por gato, vela por barco etc."). Adems se tiene mayor dificultad para escribir palabras abstractas que concretas, palabras funcionales que palabras de contenido. Otros errores tambin de la va fonolgica (incapacidad para escribir pseudopalabras, errores derivativos, etc.). En la disgrafa del buffer grafmico se presentan errores grafmicos (se escriben mal las palabras u otros signos lingsticos) tanto con palabras como con pseudopalabras, en todas las modalidades (escritura espontnea, copia, dictado). No influye la frecuencia, la clase gramatical o si la palabra es concreta o abstracta. Los errores empeoran cuanto ms larga es la palabra. El dao est en el buffer grafmico, la ltima componente antes de llegar a los mecanismos perifricos de la escritura. El buffer grafmico es el sistema de memoria que mantiene activas y ordenadas las representaciones de las letras. Se hacen errores: Grafmicos: se detecta una semejanza entre el estmulo que se quiere escribir y lo que se escribe objetivamente, es decir que se escriben mal las letras, las palabras u otros signos lingsticos. NOTA: Se hacen errores tambin en el deletreo o en la escritura con caracteres mviles. Algunas pruebas especficas de la escritura Dibujo espontneo, copia de dibujo y de memoria. Trazar la propia firma. Escribir con letras cursivas y maysculas. Escribir palabras de diferentes longitudes. Escribir palabras y pseudopalabras. Escribir palabras de diferentes frecuencias de uso. Escribir palabras de diferentes clases gramaticales. Escribir palabras que difieren por ser concretas o abstractas. Escribir palabras con regularidad ortogrfica, es decir palabras ambiguas en la escritura como castillo-castiyo. Escribir con caracteres mviles (para evitar la componente motora). Deletreo. Dictado. Denominacin. Escritura espontnea. Pruebas neuropsicolgicas.
ALEXIAS
Resumen
Se presentan tres casos de alexia en hispanohablantes cuyas caractersticas coinciden con los cuadros de alexia fonolgica, de superficie y profunda descriptos inicialmente en pacientes que lean en sistemas de escritura opacos (como el francs y el ingls). Estos sistemas poseen muchas palabras de ortografa irregular que no pueden ser ledas en voz alta por procedimientos de conversin grafema-fonema y que justifican, entre otras razones, la formulacin de los modelos de doble ruta de lectura. Con el argumento de la transparencia del sistema de escritura del espaol, en el que todas las palabras se pueden leer por procedimientos de conversin grafema- fonema, se ha cuestionado la existencia de los cuadros de alexia fonolgica, de superficie y profunda en hispanohablantes y la pertinencia de los modelos de doble ruta para explicarlos (Ardila 1991, 1998). Nuestro estudio aporta evidencia emprica a favor de la pertinencia de la tipologa mencionada y del poder explicativo de los modelos de doble ruta de lectura tambin para pacientes hispanohablantes.
Debido a que la mayor parte de la investigacin se realiz en pacientes anglo y franco hablantes y dado que existen diferencias no despreciables entre los sistemas de escritura, se ha planteado la pregunta sobre el valor universal de los hallazgos y la aplicabilidad de los modelos duales a otros sistemas de escritura.
Para el espaol, se ha puesto en duda la existencia y/o la incidencia de ciertos sntomas como las paralexias semnticas, la conveniencia de recurrir a los tipos
de alexia mencionados (fonolgica, profunda, de superficie) para describir las alteraciones en hispanohablantes y la aplicabilidad del modelo de doble ruta de lectura. En consonancia con los modelos de mediacin fonolgica obligatoria (Gough, 1972; Van Orden, Johnston y Hale, 1988) se ha cuestionado especficamente la necesidad/existencia de una ruta lxica en el lector monolinge espaol.
Ardila (1991; 1998) y Ardila, Rosselli y Pinzn (1989) sostienen que la arquitectura cognitiva funcional de la lectura depende de las caractersticas propias de cada sistema de escritura y que la lectura en espaol est siempre mediada por la fonologa y el lenguaje. Adems afirman que la existencia de una doble ruta de lectura (fonolgica y semntica) tal como fue propuesta para el ingls podra no ser aceptable en espaol. Los autores sugieren tambin que leer en ingls y leer en espaol representan actividades cognitivas completamente diferentes y por lo tanto, la representacin cerebral del lenguaje escrito y los modelos para alexias y agrafias seran, de alguna manera, diferentes.
Se sostiene entonces, que la lectura en espaol se realiza mediante una estrategia grafofonmica y que slo pueden introducirse estrategias adicionales bajo circunstancias especiales, como el bilingismo o entrenamientos excepcionalmente altos en lectura (Ardila, 2000).
Efectivamente, el sistema de escritura del espaol difiere del ingls y el francs debido a su mayor transparencia. Todas las palabras del espaol son regulares para la lectura y su pronunciacin puede ser obtenida mediante procedimientos de conversin grafema-fonema. Pero que todas las palabras del espaol puedan ser ledas por mecanismos no-lxicos no implica necesariamente que deban ser ledas de esa manera y que esta particularidad del sistema impida el desarrollo de un procedimiento lxico de lectura (ms rpido y eficiente). Las palabras regulares del espaol, al igual que las palabras regulares e irregulares del ingls y del francs, son secuencias nicas de letras que suenan de cierta manera y tiene un significado particular. En teora, nada impide que un lector, ingls o espaol, que se enfrente frecuentemente con estas palabras asocie el agrupamiento de letras con el significado y con la forma fonolgica correspondientes desarrollando de esta manera una rutina lxica de lectura (Valle-Arroyo, 1996).
Las particularidades del espaol introducen tambin algunos problemas empricos. Uno de ellos es que la inexistencia de palabras irregulares impide someter a prueba uno de los signos capitales de la alexia de superficie: la produccin de errores de regularizacin en la lectura de palabras irregulares. Sin embargo, hay alternativas para sortear estas dificultades como se sealar ms adelante.
Los objetivos de este trabajo son: 1) presentar evidencia emprica sobre la existencia de pacientes hispanohablantes con alteraciones de la lectura cuyas caractersticas coinciden con los cuadros alxicos descriptos en pacientes que lean en sistemas de escritura opacos (ingls y francs) y 2) discutir la utilidad de los modelos de doble ruta para interpretar las alexias en espaol.
Para mayor claridad de la exposicin, se consider conveniente desplazar una parte de la introduccin, la correspondiente a consideraciones ms detalladas sobre los distintos tipos de alexia, a la seccin de resultados, donde tambin se agrega una discusin parcial sobre cada caso, previa a la discusin general.
2. Mtodo
Presentamos tres pacientes hispanohablantes LT, MM y JMK, seleccionados porque las caractersticas de la alexia de cada uno de ellos coinciden con uno de los cuadros conocidos como alexia fonolgica, de superficie y profunda. El estudio del tercer paciente, JMK, fue realizado y publicado con anterioridad (Ferreres y Miravalles, 1995). Incluimos algunos datos de este caso porque son relevantes para la presente discusin y porque desde esa fecha no hemos tenido oportunidad de estudiar ningn otro paciente con un cuadro alxico como el suyo. Los otros dos pacientes LT y MM fueron estudiados recientemente. Debido a esto, las pruebas con las que se estudi a JMK difieren de las que utilizamos con LT y MM. El aspecto comn del mtodo consisti en explorar la lectura de los pacientes con listas de palabras y no-palabras, analizar el rendimiento cuantitativo, el efecto de las variables controladas y el patrn de errores en la lectura de palabras y no-palabras.
El estudio de pacientes LT y MM consisti en: a) una exploracin general del lenguaje para caracterizar el cuadro afsico que se efectu con la BADA (Batera para el Anlisis de los Dficits Afsicos, Ferreres et al., 1999) y b) tres pruebas experimentales para caracterizar las alteraciones de lectura: lectura de palabras y no-palabras; tarea de decisin lxica visual con no-palabras corrientes y pseudohomfonos, y prueba de emparejamiento visual palabra escrita/dibujo (comprensin visual).
Lectura de palabras y no-palabras: se utiliz la prueba diseada por China y Ferreres (1998) que consta de 45 palabras y 45 no-palabras. Las 45 palabras son sustantivos concretos dibujables controlados en cuanto a longitud y frecuencia. La frecuencia de las palabras fue obtenida del Diccionario de Frecuencias de las Unidades Lingsticas del Castellano de Alameda y Cuetos (1995). Se control la complejidad silbica (30 palabras que incluyen una slaba no-CV y 30 que incluyen slo slabas CV). La lista de no palabras se construy mediante la recombinacin de las slabas de las palabras, tratando de que resultaran no-palabras lejanas de palabras reales. Las no-palabras fueron emparejadas con las palabras en cuanto a la longitud y complejidad silbica. Las palabras y no-palabras fueron ledas en listas separadas. Cada estmulo se present en una tarjeta independiente con letra de imprenta minscula de tamao grande (36 ps.), no se utiliz restriccin de tiempo y se contabiliz la mejor respuesta del paciente o aquella que l consideraba su respuesta final.
Los errores en la lectura de palabras fueron clasificados en: a) palabras relacionadas, subclasificados en: errores semnticos, visuales, morfolgicos, otros (corresponden a las paralexias semnticas, visuales y morfolgicas respectivamente); b) palabras no relacionadas; c)
no-palabras relacionadas y d) no-palabras no relacionadas. Los errores en la lectura de no-palabras fueron clasificados en: a) palabras relacionadas, b) no- palabras relacionadas, c) no-palabras no relacionadas.
Prueba de decisin lxica con no-palabras corrientes y pseudohomfonos: para evaluar si el reconocimiento de las palabras se realizaba a partir de informacin ortogrfica o fonolgica se dise una prueba de decisin lxica con pseudohomfonos. La prueba incluy 60 palabras, 30 no-palabras corrientes y 30 pseudohomfonos. La no-palabras corrientes fueron obtenidas por sustitucin de una letra de una palabra, ejemplo: cunebra (proveniente de culebra), alivo (olivo), mertuza (merluza) de manera que se distinguan de una palabra tanto ortogrfica como fonolgicamente. Por otro lado, los pseudohomfonos son no-palabras homfonas de palabras. En espaol, como en otras lenguas, es posible seleccionar secuencias de letras que no corresponden a palabras ortogrficamente legales pero cuya pronunciacin coincide con palabras fonolgicas de la lengua (ejemplo: votella, camiza, relijin, fucil). Estas no-palabras resultan homfonas de palabras fonolgicas (botella, camisa, religin, fusil) porque se obtuvieron mediante el cambio de una letra por otra que segn las reglas de conversin de la lengua se pronuncian igual (b>v, s>z, g>j, s>c, en los ejemplos anteriores).
Tanto las no-palabras corrientes como los pseudohomfonos se distinguen de las palabras ortogrficas por la sustitucin de una letra. Pero, mientras la secuencia fonolgica de las no-palabras corrientes difiere de la fonologa de las palabras de las que fueron derivadas (mertuza-merluza), la secuencia fonolgica de un pseudohomfono es idntica a la secuencia fonolgica de la palabra de la que fue derivado (fucil-fusil).
Si la decisin lxica de un paciente se apoya en el procesamiento ortogrfico del estmulo, es de esperar que el rendimiento en no-palabras corrientes y pseudohomfonos sea similar. En cambio, si la decisin lxica se apoya en el procesamiento fonolgico, es decir, se realiza luego de una mediacin fonolgica, el paciente no tiene forma de distinguir entre una palabra real y un pseudohomfono, lo que conducir a falsos positivos con estos ltimos.
Prueba de emparejamiento visual palabra escrita/dibujo (comprensin visual): se utiliz el subtest del mismo nombre de la BADA. La prueba consiste en presentar un estmulo escrito en una tarjeta aislada y dos dibujos, en la mitad de los casos uno de los dibujos corresponde al blanco y el otro es un distractor visual ortogrfico (por ejemplo: palabra PUENTE y dibujos de un puente y una fuente) en la otra mitad, uno de los dibujos corresponde al blanco y el otro a un distractor semntico (por ejemplo: palabra LIEBRE y dibujos de un conejo y un zorro). Se utilizaron 40 estmulos correspondientes a 20 objetos (nombres) y a 20 acciones.
JMK fue evaluado con una lista de 250 palabras aisladas de distinta categora gramatical, 50 nombres concretos y 50 abstractos, 50 verbos conjugados, 50 adjetivos, 25 adverbios y 25 palabras funcionales (Dubrovsky y cols. 1990). Dado que carecamos de un diccionario de frecuencias en el momento de disear la prueba, esta variable no estaba controlada. La lectura
de no-palabras fue explorada con una lista de 60 estmulos. Se analiz el porcentaje de respuestas correctas, de sustituciones y de omisiones en la lectura de palabras y no-palabras. En el caso de la lectura de palabras, las sustituciones pueden ser paralexias (error en el que la palabra escrita es leda en voz alta como otra palabra). Para la clasificacin de paralexias utilizamos la propuesta de Coltheart (1980), algo modificada. Esta lista incluye:
a) paralexias semnticas (la palabra pronunciada por el paciente est semnticamente relacionada con el estmulo escrito), b) paralexias morfolgicas (sustituciones por palabras morfolgicamente relacionadas), c) paralexias visuales (visual u ortogrficamente relacionadas -la palabra sustituyente posee ms del 50% de las letras del estmulo-), d) paralexias visuales ocultas (en las que se puede inferir que se superponen un error visual y luego uno semntico), e) sustitucin por funcionales (una palabra funcional es sustituida por otra de la misma clase gramatical).
La comprensin visual de palabra aislada se explor con una prueba de 10 estmulos escritos, en la que se le presentaba al paciente una tarjeta con una palabra escrita y el paciente deba sealar el dibujo correspondiente en una lmina con 20 dibujos (10 blancos y 10 distractores semnticos y visuales). Para el anlisis se tomaron tambin en cuenta los rendimientos en las tareas de lectura que formaban parte de la exploracin clnica de su afasia.
3. Resultados
Se reportan los resultados de cada paciente precedidos por consideraciones sobre el tipo respectivo de alexia.
3. 1. Alexia fonolgica
El signo ms prominente de la alexia fonolgica es la disociacin entre una severa dificultad para leer no-palabras y una capacidad relativa o completamente conservada para leer palabras. Los pacientes no pueden leer en voz alta no- palabras como TORI, SANETO, etc., mientras s pueden leer palabras como TORO, SANIDAD, CARAMELO, etc. Beauvois y Derouesn (1979) describieron el primer caso de alexia fonolgica: el paciente lea correctamente el 94% de las palabras y slo el 10% de las no-palabras. Otros pacientes comunicados posteriormente mostraron un rendimiento variable en la lectura de palabras y no-palabras. Sartori, Barry y Job (1984) revisaron los 16 pacientes publicados hasta la fecha de su comunicacin y encontraron que los porcentajes de lectura correcta de palabras oscilaban entre 38 y 100 % y los de no-palabras entre el 0 y el 80 %. Los errores en la lectura de palabras fueron paralexias visuales y morfolgicas y muy pocas o ninguna paralexia semntica. Los errores en la lectura de no palabras fueron principalmente lexicalizaciones (sustituye la no-palabra por una palabra relacionada: murata > mulata) y omisiones. Algunos pacientes, pero no todos, mostraron efectos de frecuencia, clase y/o categora gramatical en la lectura de palabras.
Estos datos sugieren que la alexia fonolgica no es tampoco un sndrome homogneo, sin embargo se sigue utilizando el trmino para referirse a pacientes que muestran mejor rendimiento en la lectura de palabras que en no-palabras, reconociendo la variabilidad existente tanto en la lectura de palabras como en la lectura de no-palabras (Berndt, Haendiges, Mitchum y Wayland, 1996). La denominacin alexia fonolgica no se usa con la pretensin de distinguir un sndrome homogneo, sino como una manera cmoda de designar a un conjunto heterogneo de pacientes cuyo rasgo comn es presentar una alteracin de la lectura no-lxica (Coltheart, 1996).
Hay slo dos casos de alexia fonolgica en hispanohablantes publicados hasta la fecha (Cuetos, Valle-Arroyo y Surez, 1996; Ferreres, Lpez, Petracci y China, 2003). Sin embargo este bajo nmero parece reflejar ms los problemas metodolgicos en el estudio de los pacientes en nuestro medio, que la incidencia real de la alteracin. Es probable que el cuadro de alexia fonolgica sea ms frecuente que el de alexia profunda y que el de alexia de superficie, sin embargo sostener este supuesto requiere ms investigacin.
El caso LT
LT, hombre, con estudios universitarios completos (19 aos de escolaridad formal), ingeniero de formacin, dueo y gerente de una farmacia, sufri un accidente cerebro vascular isqumico a la edad de 47 aos. Present un leve compromiso motor y sensitivo rpidamente regresivos y afasia. La tomografa computada cerebral mostr una lesin extensa centrada en la regin opercular izquierda con extensin a los lbulos temporal y frontal. Recibi terapia del lenguaje desde el inicio de la enfermedad. En el momento del presente estudio, 10 aos despus de su ACV, LT fue evaluado con la Batera para el Anlisis de los Dficits Afsicos y presentaba: buen procesamiento de la entrada auditiva de palabras, no-palabras y oraciones; buena transcodificacin de palabras (repeticin, lectura, dictado y copia diferida); buen rendimiento en la decisin lxica auditiva y visual, buen rendimiento en emparejamiento palabra-dibujo tanto de objetos como acciones, auditivo y visual (interesa aqu resaltar que no present ningn error en la tarea de emparejamiento palabra escrita/dibujo, es decir 100% de correctas en comprensin visual); adecuada denominacin oral y escrita de dibujos en la que slo se not un dficit leve para denominacin oral de acciones; buena repeticin y copia diferida de no-palabras, alteracin moderada en el dictado de no-palabras y mayor compromiso en la lectura de no-palabras. En la produccin oral de oraciones, LT mostr alteraciones de tipo agramtico con errores morfolgicos y dificultad para la recuperacin de verbos. El span medido mediante la repeticin de series de palabras fue de cuatro. En sntesis, LT mostraba un cuadro con agramatismo, anomia en el habla espontnea, alexia de tipo fonolgico y reduccin de la memoria de trabajo verbal.
Lectura en voz alta de palabras y no-palabras: LT ley correctamente el 100% de las palabras y el 60% de las no-palabras, esta diferencia fue estadsticamente significativa (Tabla 1). Debido al rendimiento perfecto en la lectura de palabras, no se verificaron efectos de frecuencia, longitud ni
complejidad silbica. Las palabras fueron ledas rpidamente y pronunciadas en una nica emisin; en cambio, la lectura de no-palabras fue lenta, laboriosa y silabeada. De los 18 errores producidos en la lectura de no-palabras 15 (83%) eran no-palabras relacionadas y 3 (17%) fragmentos. No se observaron lexicalizaciones. El mecanismo utilizado por LT para leer las no-palabras fue complejo, comenzaba segmentando la primera slaba, buscaba una palabra que comenzara con esa slaba, pronunciaba la slaba (a veces la palabra y luego, la slaba correspondiente) en voz alta o de manera subvocal y proceda de la misma manera con las slabas siguientes. Tambin se vala de las palabras cortas incluidas en la no-palabra. Cuando el mecanismo no le resultaba eficaz terminaba produciendo un fragmento.
Con este mecanismo el paciente logr leer el 60% de las no-palabras, aunque pronuncindolas por separado, sin ensamblarlas en un todo y de manera muy lentificada. El mecanismo haba sido utilizado por el paciente espontneamente al inicio de su tratamiento y se mantuvo pese a no ser fomentado por la terapia. En la lectura de no-palabras se observ efecto de longitud, LT ley correctamente el 93% de los estmulos de 2 slabas, el 53% de los de 3 slabas y el 33% de los de 4 slabas (chi: 11.667; p: 0.003). No se observ efecto de complejidad silbica.
Decisin lxica visual con no-palabras corrientes y pseudohomfonos: el rendimiento global de LT en esta prueba fue del 90% de acierto. Pese a que la consigna indicaba lectura silente, el paciente slo cumpli la consigna con la mayora de las palabras. Algunas palabras y muchos pseudohomfonos fueron pronunciados subvocalmente, con la pronunciacin correcta, antes de tomar la decisin. Adems, ante algunas no-palabras corrientes pronunci la palabra prxima pero tom a continuacin la decisin lxica correcta (por ejemplo, ante el estmulo mertuza pronunciaba merluza, aclaraba pero no y decida correctamente no). Ante unos pocos estmulos de todo tipo intent una escritura en el aire antes de tomar la decisin. No produjo ningn falso positivo, es decir que todas las no-palabras corrientes y todos los pseudohomfonos fueron sealados como no pertenecientes al lxico. Todos los errores que produjo fueron falsos negativos, es decir, que algunas palabras (8 de alta frecuencia, 4 de baja frecuencia) fueron desconocidas como pertenecientes al lxico. En esta prueba, el paciente produjo las respuestas de una manera relativamente veloz y en ningn caso utiliz ni intent utilizar la estrategia empleada para la lectura en voz alta de no-palabras.
Emparejamiento palabra escrita/dibujo: en esta prueba LT logr el 100% de respuestas correctas, tanto para objetos como para acciones. Las respuestas fueron rpidas.
Discusin del caso LT
El alto nivel de acierto y la rapidez en la lectura en voz alta de palabras mostrado por el paciente contrasta con las dificultades en la lectura de no-palabras que es lenta, laboriosa y con numerosos errores. El patrn de errores en la lectura de no-palabras no es el tpicamente reportado en los casos de alexia fonolgica.
LT present predominio de no palabras relacionadas, fragmentos y ninguna lexicalizacin. Sin embargo, deben tenerse en cuenta dos aspectos: 1) las no- palabras utilizadas para la lectura en voz alta son lejanas y fueron tomadas en una lista separada de las palabras y 2) los mecanismos utilizados por LT para leer no-palabras parecen el resultado de una estrategia compensatoria que se apoya en procedimientos lxicos de lectura.
Estos procedimientos le permitieron obtener, por analoga parcial, una representacin fonolgica lxica a la que luego aplic habilidades fonolgicas de segmentacin silbica. Aunque no tpico, el patrn de errores pone de manifiesto la facilidad de LT para utilizar mecanismos lxicos de lectura y las severas dificultades para utilizar los procedimientos no-lxicos de conversin ortografa sonido. El efecto de longitud en la lectura de no-palabras es coherente con la utilizacin del mecanismo compensatorio. Los buenos resultados en la prueba de emparejamiento palabra escrita/dibujo (comprensin visual de palabras) y en la prueba de decisin lxica visual aportan evidencia en el mismo sentido.
El paciente reconoce las palabras ortogrficas y accede al significado desde la ortografa con la misma velocidad y seguridad con que lee palabras en voz alta, sin mostrar ni la lentitud ni los errores que comete en la lectura de no- palabras. Es interesante sealar que en la prueba de decisin lxica con pseudohomfonos, frente a algunas no-palabras, el paciente s produce errores de lexicalizacin.
Por la naturaleza de la prueba de decisin lxica, las no-palabras son prximas y estn mezcladas al azar con las palabras y los pseudohomfonos; en esta prueba, el paciente no apel a la estrategia laboriosa utilizada para leer en voz alta la lista de no-palabras, simplemente pronunci la palabra a la que se asemejaba la no-palabra aunque reconociendo que no corresponda a su pronunciacin exacta y resolvi correctamente la tarea con informacin ortogrfica. Estos errores de lexicalizacin de no-palabras en la decisin lxica contrastados con la respuesta correcta muestran que el paciente:
a) no puede derivar la fonologa de la no-palabra prxima,
b) obtiene rpidamente la fonologa de la palabra relacionada con la no-palabra pero reconoce explcitamente que esa pronunciacin lexicalizada no corresponde a la pronunciacin de la no-palabra y c) rechaza la informacin fonolgica potencialmente perturbadora y utiliza la informacin ortogrfica para responder correctamente.
Otro resultado relevante es el 100% de aciertos y la velocidad de respuesta en la tarea de emparejamiento palabra escrita/dibujo. Este resultado no podra haberse logrado si la tarea hubiera sido resuelta a travs de la mediacin fonolgica, procedimiento que el paciente tena afectado tal como lo indica su bajo rendimiento en la lectura de no-palabras.
En conjunto, los resultados en lectura de LT no se diferencian de los descriptos en pacientes con alexia fonolgica en otras lenguas. En el marco de los modelos duales, este caso de alexia fonolgica en un hispanohablante puede ser interpretado como una disociacin entre dos procedimientos de lectura: conservacin de los procesos lxicos y alteracin de los procesos no-lxicos, lo que conduce a una sobredependencia de los mecanismos lxicos para realizar tareas que, habitualmente, se realizan mediante mecanismos no-lxicos. 3.2. Alexia de superficie
La alexia de superficie fue identificada en sistemas de escritura opacos como el ingls y el francs que poseen numerosas palabras de ortografa irregular. La caracterstica principal es la disociacin entre las severas dificultades del paciente para leer palabras irregulares y la conservacin de la lectura de palabras regulares y no-palabras (Patterson, Marshall y Coltheart, 1985). Otras caractersticas son: la produccin de errores de regularizacin en la lectura de palabras irregulares (leen las palabras irregulares como si fueran regulares); el reconocimiento y la comprensin mediados por la pronunciacin y no por la forma ortogrfica; las dificultades en la comprensin de homfonos (CASA-CAZA) y tambin, los errores de omisin, sustitucin e intercambio de letras.
En una primera aproximacin se podra pensar que la alexia de superficie no existe, o al menos es indetectable, en lenguas transparentes como el espaol o el italiano, en las que todas las palabras son regulares para la lectura y por lo tanto, la pronunciacin siempre puede derivarse por aplicacin de reglas. El nico caso de alexia de superficie en hispanohablantes publicado es FE (Masterson, Coltheart y Meara, 1985) pero su estudio ofrece dudas debido a su bilingismo y a las pruebas utilizadas. Se han publicado casos de pacientes italianos pero con una metodologa de difcil aplicacin al espaol. Un caso de alexia de superficie en espaol comunicado por Ruiz, Cid, Mantian, Recalde y Tetelboin (1994) fue revisado por Valle-Arroyo (1996) quien analiz las dificultades metodolgicas para poner en evidencia la alexia de superficie en espaol.
El caso MM
MM, hombre, diestro, lengua materna espaol, hablaba ingls y portugus, estudios universitarios completos, abogado y periodista, sufri un traumatismo encfalo craneano (TEC) a la edad de 53 aos. La tomografa 8 de meses despus del TEC mostr una lesin tmporo-parietal izquierda. Fue evaluado por primera vez a los 4 meses del comienzo y presentaba paresia facial central derecha leve y hemianopsia derecha, y un cuadro de afasia de Wernicke con importantes dificultades de comprensin auditiva y visual, habla jergafsica con
anomias, parafasias y neologismos, sin dficits fonticos.
En el momento del presente estudio, tres aos despus del TEC, MM fue evaluado con la Batera para el Anlisis de los Dficits Afsicos y presentaba: dificultades en el procesamiento de la entrada verbal auditiva debido a alteraciones a nivel del procesamiento de oraciones y, en menor medida, a dificultades semnticas con las palabras. Mostr muy pocos errores en las tareas de transcodificacin de palabras y no-palabras (repeticin, lectura, dictado y copia diferida) pero se detectaron algunas dificultades en tareas de repeticin cuando los estmulos eran ms largos. La decisin lxica auditiva estaba conservada; tambin logr buen rendimiento en la decisin lxica visual aunque tena, primero, que pronunciar los estmulos para poder decidir si eran palabras o no-palabras. En la tarea de denominacin presentaba severas dificultades de recuperacin, sobre todo de verbos; produca errores semnticos y tenda a nominalizar los verbos.
El span de palabras era muy bajo: dos. La produccin oral no presentaba alteraciones fonticas pero estaba severamente afectada por la anomia y se caracterizaba por la escasa presencia de verbos, la estructura simplificada de las oraciones y un gran nmero de oraciones incompletas. En sntesis, MM mostraba un cuadro de severas dificultades en la recuperacin de palabras y en la memoria de trabajo verbal, con alteraciones para el procesamiento sintctico tanto en comprensin como produccin y un compromiso semntico entre leve y moderado. Por otra parte, se quejaba de lentitud en la lectura, con dificultades de comprensin y por problemas de escritura consistentes sobre todo en errores de ortografa.
Lectura en voz alta de palabras y no-palabras: MM ley correctamente el 98% de las palabras y el 91% de las no-palabras, esta diferencia no fue significativa. Tanto la lectura de palabras como la de no-palabras fue lenta, silabeada, con ensayos subvocales. Las palabras fueron ledas slaba a slaba y luego pronunciadas como un todo, con el acento correspondiente, el nico error en palabras fue un error de acento (pelcano > pelicano). No se verific efecto de longitud ni de complejidad silbica en la lectura de palabras y no- palabras debido al alto porcentaje de aciertos. Los cuatro errores en la lectura de no- palabras fueron otras no-palabras relacionadas.
Decisin lxica visual con no-palabras corrientes y pseudohomfonos: el paciente tuvo el mismo rendimiento, bastante adecuado, en palabras y no- palabras corrientes (87% de respuestas correctas en ambas). Pero con pseudohomfonos el rendimiento fue muy malo, prcticamente a nivel del azar (47% de correctas) (Tabla 2). La mayora de los errores en esta prueba fueron los falsos positivos con pseudohomfonos, es decir, el paciente consider como palabras reales a casi la mitad de las no-palabras homfonas de palabras reales (pseudohomfonos).
Paciente MM. Ejemplos de errores con pseudohomfonos: relijin falso + ganansia falso + ajenda falso + pantaya falso +
balle falso + bereda falso + TABLA 2. Rendimiento en decisin lxica con no-palabras corrientes y pseudohomfonos.
* Diferencia de rendimiento entre no palabras y pseudohomfonos estadsticamente significativa (chi: 10.800; p: 0.001).
Emparejamiento palabra escrita/dibujo: en esta prueba MM tuvo un buen rendimiento en cuanto a respuestas correctas, pero siempre ley en voz alta el estmulo antes de seleccionar el dibujo; slo produjo dos errores con objetos y uno con verbos, totalizando un 95% de respuestas correctas.
Discusin del caso MM
MM mostr un rendimiento casi idntico en la lectura en voz alta de palabras y no- palabras: alcanz un buen rendimiento para ambos tipos de estmulos, pero con ambos tipos de estmulos la lectura fue lenta, silabeada y con ensayos subvoclicos. En cambio, MM fall en aquellas tareas que requieren el conocimiento ortogrfico de las palabras. Los procedimientos de lectura utilizados por MM, aunque lentos y laboriosos, le resultaron suficientes para obtener la pronunciacin correcta de las palabras del espaol (todas regulares) y de las no-palabras, pero lo condujeron a errores en la decisin lxica con pseudohomfonos. Pese a que la regularidad del sistema de escritura hace imposible explorar el sntoma ms caracterstico de la alexia de superficie (la disociacin entre la lectura de palabrasregulares e irregulares), la prueba de decisin lxica con pseudohomfonos permite superar esa dificultad. En efecto, slo el conocimiento de la ortografa correcta de la palabra le hubiera permitido al paciente evitar los errores que induce la mediacin fonolgica en los pseudohomfonos. Resalta a su vez un hecho importante, si todos los sujetos hispanohablantes sanos leyeran por mediacin fonolgica, todos deberan cometer errores como los de MM en la decisin lxica con pseudohomfonos.
Aunque no idntico a los casos descriptos en sistemas opacos, el caso MM rene las caractersticas de una alexia de superficie. Este caso de alexia de superficie en un paciente hispanohablante puede ser interpretado en el marco de los modelos duales como una disociacin entre dos procedimientos de lectura: conservacin de los procesos no-lxicos y alteracin de los procesos lxicos. El patrn de error en la decisin lxica con pseudohomfonos puede interpretarse como una sobredependencia de los mecanismos no- lxicos de lectura (mediacin fonolgica) para realizar tareas cuya realizacin correcta requiere la utilizacin de procedimientos lxicos de lectura.
3. 3. Alexia profunda
La alexia profunda es, de todas las alexias adquiridas, la que mayor inters ha concitado. Marshall y Newcombe (1973) publicaron el primer caso. El signo ms prominente de la alexia profunda es la produccin de paralexias semnticas, error en el que el paciente sustituye la palabra que lee por otra relacionada semnticamente (hierba > campo). Para Coltheart (1980) la produccin de paralexias semnticas es el rasgo definitorio de la alexia profunda pero va siempre acompaado por: 1) produccin de otros errores paralxicos (paralexias visuales, morfolgicas, sustitucin por funcionales), 2) incapacidad para leer no-palabras, 3) mejor lectura de palabras concretas que abstractas (efecto de concretud) y 4) peor lectura de palabras funcionales que de contenido (efecto de clase gramatical). Se puso en duda la existencia de este cuadro en hispanohablantes con el argumento de la mayor trasparencia del sistema de escritura del Espaol y el nmero relativamente bajo de reglas de conversin (unas 50 reglas permiten pronunciar todas las palabras escritas de la lengua mediante procedimientos de conversin letra-sonido). Sin embargo, aunque muy escasos, hay tres pacientes hispanohablantes con alexia profunda publicados, dos de Ruiz, Ansaldo y Lecours (1994) y el paciente JMK estudiado por Ferreres y Miravalles (1995); adems de uno comunicado (Dalms, 1991). Reproducimos a continuacin los datos del paciente JMK que son relevantes para este trabajo.
El caso JMK
JMK, hombre, diestro, bilinge espaol-esloveno (naci en Buenos Aires, sus padres eran inmigrantes provenientes de Yugoslavia), hizo la escuela primaria en espaol y la escuela secundaria, parte en esloveno (en Yugoslavia) y parte en espaol. Complet 12 aos de escolaridad. A la edad de 50 aos sufri un accidente cerebro vascular hemorrgico con hemipleja y afasia y fue operado para tratar un aneurisma en la arteria silviana izquierda.
La tomografa computada cerebral posquirrgica mostr un extenso infarto fronto-parieto- temporal izquierdo. Fue evaluado en nuestro servicio cinco aos despus de iniciado el cuadro. El examen neurolgico mostr una hemiparesia y hemihipoestesia derechas leves, sin hemianopsia, y apraxia de miembros que afectaba sobre todo la mano derecha. El examen del lenguaje mostr una severa alteracin de la expresin verbal debido a anomia y agramatismo; produca palabras yuxtapuestas o frases simples con omisin de palabras funcionales y poca utilizacin de verbos, generalmente en infinitivo; conservaba una buena articulacin del habla y slo ocasionalmente produca errores fonmicos o fonticos, el habla era disprosdica tanto en repeticin como en produccin espontnea. La denominacin de dibujos estaba severamente afectada pero poda repetir bien slabas, palabras y oraciones simples y produca errores de tipo agramtico en la repeticin de oraciones complejas. La comprensin auditiva estaba mejor pero no indemne, la comprensin de palabras aisladas era bastante buena pero la comprensin de la estructura sintctica de las oraciones estaba muy afectada.
La lectura y la escritura estaban severamente afectadas. Realizaba bien el
emparejamiento de algrafos pero no el emparejamiento auditivo-visual fonema- grafema; el emparejamiento palabra escrita/dibujo estaba afectado (40% de acierto) mientras que el emparejamiento palabra oda/dibujo con los mismos estmulos estaba conservado. La sonorizacin de grafemas, slabas y palabras escritas era imposible. Salvo su nombre, la escritura estaba reducida a la copia servil. El dictado y la escritura espontnea estaban completamente abolidos.
Lectura en voz alta de palabras y no-palabras: JMK mostr una severa alteracin en la lectura de palabras y una imposibilidad absoluta para leer no- palabras. Ley correctamente slo 21/250 palabras (8%) y ninguna no-palabra (0%). La lectura de no-palabras debi ser suspendida luego de seis intentos en los que el paciente no daba ninguna respuesta y debido a su negativa para continuar. La conducta ante palabras y no palabras fue muy distinta y esto se reflej en la distribucin de errores. Frente a las no-palabras deca estas no, no puedo, y las omisiones de respuesta representaron el 100% de los errores. En cambio, intent leer todas las palabras y, pese a que el porcentaje de correctas fue muy bajo, las omisiones representaron menos de la mitad de las respuestas (Tabla 3).
Tabla 3. Rendimiento en lectura (aciertos) y tipos de error.
El paciente mostr el efecto de dos variables lxicas en la lectura de palabras, concretud y categora gramatical, sin embargo estos datos deben tomarse con precaucin debido a la falta de control de la frecuencia de los estmulos. Con todo, mostr una marcada diferencia entre nombres concretos (26% de correctos) y abstractos (slo 4%). Asimismo los nombres concretos y abstractos fueron mejor ledos que los verbos (0%) (Tabla 4). Un estudio posterior de los datos de JMK realizado por Valle Arroyo (1996) con el Diccionario de Frecuencias de la Lengua Espaola (Alameda y Cuetos, 1995) verific que no haba un efecto significativo de la frecuencia en el rendimiento.
Tabla 4. Rendimiento en lectura (aciertos) de palabras de distinta categora gramatical.
Patrn de errores en la lectura de palabras, distribucin de paralexias. En la lectura de palabras JMK no produjo ninguna no-palabra, los errores fueron
sustitucin por otra palabra (paralexias) u omisiones. Las paralexias ms frecuentes fueron las semnticas, seguidas por las morfolgicas y las visuales, tambin present paralexias visuales ocultas y sustitucin de palabras funcionales (Tabla 5).
Tabla 5. Distribucin de sustituciones (paralexias).
PLS n % PLM n % PLV n % PLVoculta n % SPF n % Otros n % Total n %
Visuales ocultas (entre corchetes se coloca la paralexia visual supuesta): asqueroso > pelota [arquero] dir > maana [da] nuestro > alumno [maestro] afuera > gimnasia [fuerza]
Sustitucin de palabras funcionales: de > un la > las unas > un unos > una
Discusin del caso JMK
La imposibilidad de leer no-palabras, la alteracin en la lectura de palabras y el predominio de paralexias semnticas en el patrn de error son todos rasgos que corresponden al cuadro de alexia profunda descrito por Marshall y Newcombe (1973). JMK permite documentar que la transparencia del sistema de escritura del espaol no impide la aparicin de pacientes alxicos que producen gran cantidad de paralexias semnticas y el resto de los sntomas que
conforman el complejo sintomtico de la alexia profunda. En el marco de los modelos de doble ruta la alexia profunda se ha interpretado como una alteracin que anula completamente la actividad de la ruta no-lxica de lectura, acompaada tambin por una alteracin de la ruta lxica. La incapacidad absoluta para leer no-palabras sugiere que la va de mediacin fonolgica basada en la conversin grafema- fonema estaba completamente alterada y no poda, por lo tanto, ser el medio para acceder al significado de las palabras ledas ni a su pronunciacin. La lectura correcta de algunas palabras sugiere que el paciente conservaba una capacidad residual de lectura lxica. La gran cantidad de paralexias semnticas sugiere que esa capacidad residual de la ruta lxica era suficientemente robusta como para producir errores semnticamente relacionados pero insuficientes para lograr la forma fonolgica correcta del blanco, salvo para unos pocos estmulos (el 8% de palabras ledas correctamente).
Cada paralexia semntica constituye un fenmeno aparentemente paradojal para lectores hispanohablantes, la ortografa de la palabra permite acceder a una cantidad no despreciable de informacin semntica pero no proporciona ninguna informacin fonolgica del blanco. Es evidente que quien comete un error semntico de lectura, de alguna manera, ha reconocido la palabra y accedido a su significado. Si todo proceso de lectura estuviera fonolgicamente mediado, como sostiene Ardila (1991, 1998), este sntoma no se podra producir debido simplemente a que la carencia de informacin fonolgica impedira el acceso a la informacin semntica. Slo si se asume que existe un acceso directo a la semntica desde la ortografa, es decir, slo si se rechaza la mediacin fonolgica obligatoria, se pueden explicar las paralexias semnticas. En los modelos de doble ruta, la ruta lxica es la que incluye un acceso directo desde la ortografa a la semntica (Figura 1).
Las paralexias semnticas podran surgir cuando estn alterados algunos de los componentes de la ruta lxica, pero en el marco de una alteracin muy severa de la ruta no-lxica; una mnima actividad de la ruta no-lxica proporcionara la informacin fonolgica suficiente para inhibir la produccin de paralexias semnticas (por ejemplo, en el error asno > burro, si la ruta no- lxica proporcionara el fonema /a/, se inhibira la forma fonolgica /burro/ y, probablemente, facilitara la respuesta correcta, de la misma manera que una clave fonolgica mejora la anomia en muchos pacientes o en el fenmeno de la punta de la lengua de los sujetos normales).
Otro dato que aporta evidencia a favor del acceso directo desde la ortografa a la semntica es que JMK tuvo un 40% de acierto en la tarea de emparejamiento palabra escrita/dibujo. Si bien es un rendimiento muy bajo para su nivel de escolaridad - es mucho ms alto que el 0% en la lectura de no- palabras , muestra que el paciente acceda al significado de palabras escritas de manera suficiente como para sealar el dibujo adecuado y realizar bien el 40% de los emparejamientos mientras que no poda obtener informacin fonolgica de no-palabras incluso tan pequeas como una slaba.
Como sealamos, la ruta lxica no est indemne en JMK. Segn el modelo, los dficits podran hipotticamente deberse tanto a una alteracin del sistema
semntico como a una alteracin del lxico fonolgico de salida. El bajo rendimiento en la tarea de emparejamiento palabra escrita/dibujo (40% de acierto) y la severa anomia de JMK sugieren que tanto el sistema semntico (o su acceso desde la ortografa) como el lxico fonolgico (o su acceso desde el sistema semntico) estaban alterados en un grado considerable.
De todos modos, el rendimiento en la tarea de emparejamiento palabra escrita/dibujo y la gran produccin de paralexias semnticas en el marco de una incapacidad absoluta para obtener fonologa desde los estmulos escritos slo pueden ser explicados postulando un acceso directo (no mediado por la fonologa) desde la ortografa al significado. Consecuentemente, la transparencia del espaol no impide el desarrollo de una ruta (lxica) de acceso directo desde la ortografa al significado.
4. Discusin general
Los resultados en lectura de LT, MM y JMK permiten afirmar que existen casos de alexia en hispanohablantes cuyo patrn de alteracin coincide con las caractersticas de las alexias fonolgicas, de superficie y profundas descriptas en pacientes con sistemas opacos de escritura.
La dificultad inicial para identificar estos patrones entre pacientes hispanohablantes parece ms relacionada con la metodologa de estudio que con las particularidades de la lengua. Es posible que los estudios de grupo, que no utilizan las pruebas y estmulos adecuados, y que realizan las inferencias a partir de la promediacin de los resultados del grupo, fallen en la identificacin de los diferentes patrones. Sugestivamente, fueron los estudios de caso nico, con metodologa cognitiva, los que permitieron sacarlos a la luz. Queda pendiente una pregunta de relevancia clnica, cun frecuentes son los patrones de alexia fonolgica, de superficie y profunda entre los pacientes? La metodologa de caso nico no permite responder esta pregunta. Si la dificultad para encontrar casos sirve como sugerencia, hasta que un estudio se dirija a esta cuestin, la alexia fonolgica parece el cuadro ms frecuente ya que nos result ms sencillo encontrar alxicos fonolgicos que de superficie y, desde JMK, no hemos observado ningn otro alxico profundo.