Mtodo de Ressonncia Lessac-Madsen Mestrado em Fonoaudiologia Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo So Paulo 2007 Luciana Vieira Dias Alves de Oliveira Professores com distrbios vocais: efeitos do Mtodo de Ressonncia Lessac-Madsen Mestrado em Fonoaudiologia Dissertao apresentada Banca Examinadora da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo, como exigncia parcial para obteno do ttulo de MESTRE em Fonoaudiologia, sob a orientao da Profa. Dra. Marta Assumpo de Andrada e Silva. Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo So Paulo 2007 BANCA EXAMINADORA Prof. Dr._________________________ Prof. Dr._________________________ Prof. Dr._________________________ Ao meu nico, verdadeiro e eterno amor Jos. A Deus pela nossa unio e momentos de oraes. Oliveira, LVDA Professores com distrbios vocais: efeitos do Mtodo de Ressonncia Lessac-Madsen/Luciana Vieira Dias Alves de Oliveira.- So Paulo, 2007. Dissertao (Mestrado) - Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo. Programa de Estudos Ps-Graduados em Fonoaudiologia. Ttulo em ingls: Teachers that show vocal disturbances: effects of the program baseado on Lessac-Madsen Resonance Method. 1.Fonoaudiologia 2.Lessac-Madsen 3.Voz 4.Ressonncia 5.Acstica Autorizo, exclusivamente para fins acadmicos e cientficos, a reproduo total ou parcial desta dissertao por processos de fotocopiadoras ou eletrnicos. Assinatura: Espera no Senhor, mesmo se o corao angustiado est. Espera no Senhor, mesmo que suas promessas demorem a se cumprir. H um Deus que te ama e Ele tudo pode transformar. Seu amor te sustentar. Espera nele e Ele tudo far... Deus te v, no indiferente a tua dor Deus te entende, quer te envolver de amor. Ele quer te fazer feliz e tem muitos sonhos e planos para ti. Basta confiar, saber esperar e Ele agir.... Agradecimentos A Deus por mais esta conquista e vitria em minha vida. Por me ensinar a ser humilde de corao. Pela f, credibilidade e momentos de oraes. Ele esteve sob o controle de tudo. Dirigiu-me, guiou-me para os melhores caminhos e iluminou-me nas mais difceis decises. Obrigada Senhor. Ao meu querido marido Jos. Eterno e verdadeiro amor, pelo incentivo, auxlio, companheirismo, amizade, carinho e palavras amigas. Caminhos de batalha, alegria, tristeza, conquistas e crescimento. Sempre com muito amor. A voc, meu eterno agradecimento. minha querida me que mesmo distante esteve sempre presente nas oraes, pensamentos positivos e palavras que manifestaram todo o seu orgulho em me ter como filha. Aos meus sogros Manoel e Thereza que por meio de palavras doces me ensinaram o dom da pacincia, f e amor ao prximo. A minha orientadora Marta Andrada pelo incentivo e saberes tericos, o que frutificou nesta dissertao e no meu engrandecimento pessoal e profissional. Ao Senhor Samir, mdico e chefe do ambulatrio de Otorrinolaringologia e Eliana, fonoaudiloga e chefe do Setor de Fonoaudiologia pela confiana em meu trabalho profissional e por terem colaborado com esse estudo proporcionando toda a infra- estrutura do hospital do Servidor Pblico Estadual. Dra Simone pela disponibilidade e por toda dedicao e interesse demonstrado durante cada exame realizado nos sujeitos desta pesquisa. A todos os residentes do hospital que contriburam para a realizao desta pesquisa, em especial Richard, mdico, companheiro e amigo de trabalho pelo profissionalismo e competncia. Lslie Picolotto pelo exemplo profissional, competncia e palavras amigas e de conforto nos momentos mais desesperadores, pelo bom humor constante e por cada pgina lida deste trabalho. A voc, Lslie, sem palavras para expressar todo meu carinho e agradecimento. Iara Bittante pela competncia, pelas valiosas sugestes e contribuies que me possibilitaram valorizar e me orgulhar deste trabalho durante o exame de qualificao. A voc meus sinceros agradecimentos. Renata Azevedo pelas informaes e observaes que contriburam para o crescimento deste trabalho no exame de qualificao. Izabel Viola pela dedicao, disposio, carinho, profissionalismo, companheirismo e solidariedade s companheiras da profisso. Seus saberes tericos e prticos me auxiliaram compreender melhor a anlise acstica da voz. Muito obrigada. A minha amiga Sonia (Berta) por toda disponibilidade e prova de amizade. Pelos momentos compartilhados, pelos telefonemas dirios de desabafos, piadas e incentivo. Muitos sorrisos, gargalhadas e sofrimentos, tambm. A todas as minhas amigas do mestrado, em especial Janayne (Hansa) e Juliana. Amizades que foram construdas e que guardarei para sempre. A bolsa CAPES pelo auxlio financeiro e estmulo pesquisa. Ao Ernesto, responsvel pela edio dos CDS, pela dedicao e disponibilidade. Aos integrantes do Laborvox pelos momentos compartilhados de profissionalismo, competncia e amor Fonoaudiologia. A minha sempre amiga e inesquecvel Eliane Cristina que com toda sua sabedoria esteve presente no momento final deste trabalho em cada texto lido e palavra corrigida. A todas as professoras/pacientes que participaram com dedicao e assiduidade em cada terapia realizada. As pessoas que compartilharam cada momento deste trabalho, em especial a Josefa, secretria do consultrio. Obrigada pelas palavras amigas, bombons e cafezinhos oferecidos, incentivos e carinho. A todos minha eterna gratido. RESUMO Introduo: o Mtodo de Ressonncia Lessac-Madsen para terapia vocal um treinamento baseado predominantemente na voz ressonante. Essa voz envolve uma produo saudvel com as pregas vocais ligeiramente abduzidas e propicia uma produo forte, clara e com mnimo esforo. Objetivo: verificar os efeitos pr e ps o programa baseado no Mtodo de Ressonncia Lessac-Madsen em professores que apresentam distrbios vocais. Mtodo: o estudo foi realizado em um Hospital Pblico da cidade de So Paulo com 17 professoras com diagnstico mdico de ndulos em pregas vocais, divididas em dois grupos: experimental-GE e controle-GC (respectivamente 10 e 7). Os dez participantes do GE foram atendidos individualmente, num total de oito sesses, uma vez por semana, seguindo o programa do Mtodo de Ressonncia Lessac-Madsen. Todas as professoras do GE e GC foram submetidas a duas avaliaes, inicial e final: protocolo para verificao dos sintomas vocais e mudanas na voz ao longo da aula, nota atribuda pela professora a respeito de sua voz, gravao da voz, videolaringoscopia e protocolo para verificar os benefcios do mtodo segundo a percepo das prprias professoras, sendo esse ltimo realizado apenas pelo GE. As gravaes das vozes foram submetidas avaliao perceptivo-auditiva por meio da fala encadeada e espontnea e anlise acstica por meio das vogais /a/ e /i/ . Resultados: na avaliao final, verificou-se no GE reduo estatisticamente significante em todos os sintomas vocais e aumento significativo das notas quanto ao desvio global da voz quando comparado avaliao inicial (4,70%) e final (8,50%). A avaliao perceptivo-auditiva apontou melhora na qualidade vocal, na ressonncia, no pitch, na loudness e no ataque vocal. As medidas da anlise acstica indicaram reduo estatisticamente significante dos parmetros de irregularidade, shimmer e jitter, e os valores de f0 e da PHR aumentaram, porm sem significncia estatstica nesses resultados. No diagnstico otorrinolaringolgico por meio da videolaringoscopia constatou-se reduo significativa da leso nodular em 50% da amostra. Quanto aos benefcios vocais ps-mtodo, 70% das professoras revelaram bastante reduo nos sintomas vocais, voz mais clara, seguida de falar fcil. Da amostra, 50% revelaram muito mais facilidade no falar forte e 70% declararam bastante dedicao ao tratamento. Usar a voz ressonante em outros contextos comunicativos foi relatado pelas professoras (50%) como bastante. Toda a amostra (100%) revelou que o mtodo foi muito interessante. No GC no ocorreu melhora nos parmetros avaliados. Concluso: os resultados permitiram verificar os benefcios do Mtodo Lessac-Madsen na reduo dos sintomas vocais, melhorias na qualidade vocal, reduo da leso nodular e possibilitou ao professor usar a voz mais clara, de maneira fcil e sem esforo ao longo da aula. ABSTRACT Introduction: Lessac-Madsen Resonance Method for vocal therapy is a resonant voice-based training. This voice involves a healthy production with the vocal folds lightly abducted and it propitiates a strong, clear production with minimum effort. Objective: to check the pre and post effects of the program based on Lessac-Madsen Resonance Method in teachers that show vocal disturbances. Methods: The study was carried out at a Public Hospital of the city of So Paulo with 17 teachers with medical diagnosis of nodules in vocal folds, divided in two groups: Experimental-EG and control-CG (10 and 7, respectively). The ten EG participants were cared individually, in a total of eight sessions, once a week, following the Lessac Madsen Resonance Method program. All teachers (EG and CG) were submitted to two evaluations, initial and final: Protocol for checking the vocal symptoms and voice changes along the class, score attributed by the teachers as for their voice, voice recording, videolaryngoscopy and protocol to check the benefits of the method according with the own teachers' perception, whereas that last one was just accomplished by the EG. Voice recordings were submitted to the perceptive-hearing evaluation through chained and spontaneous speech and acoustic analysis by using the vowels /a/ and /i/. Results: In the final evaluation, the EG showed a statistically significant reduction in all the vocal symptoms and significant increase in the scores as for the global voice deviation, when compared with the initial evaluation (4.70%) and final evaluation (8.50%). The perceptive-hearing evaluation pointed out improvement in vocal quality, resonance, pitch, loudness and vocal attack. The acoustic analysis measurements indicated statistically significant reduction in irregularity, shimmer and jitter parameters, and the values of f0 and PHR were higher, however, with no statistical significance in those results. In the otorhinolaryngological diagnosis through videolaryngoscopy, a significant reduction in the nodular lesion was verified in 50% of the sample. As for the post-method vocal benefits, 70% of the teachers revealed plenty reduction in the vocal symptoms, clearer voice, followed by easy speech. From the sample, 50% revealed much more easiness in strong speech and 70% declared plenty dedication to the treatment. Use of resonant voice in other communicative contexts was reported by the teachers (50%) as plenty. The whole sample (100%) revealed that the method was very interesting. In the CG there was no improvement in the appraised parameters. Conclusion: The results allowed to check Lessac Madsen Resonance Methods benefits in reducing vocal symptoms, vocal quality improvements, reduction of nodular lesion and it enabled the teacher to use the clearest voice, in an easy way and effortlessly along the class. SUMRIO 1. INTRODUO .............................................................................. 2 2. OBJETIVO .................................................................................... 6 3. REVISO DA LITERATURA ........................................................ 8 3.1 O Mtodo de Ressonncia Lessac-Madsen para terapia vocal .. 8 3.2 Estudos relacionados tcnica de ressonncia ....................... 13 4. CONSIDERAES GERAIS....................................................... 23 4.1 A voz do professor: incidncia e prevalncia de sinais, sintomas e/ou alteraes vocais. ................................................................... 23 4.2 A voz do professor: intervenes fonoaudiolgicas .................. 34 4.3 Anlise perceptivo-auditiva e acstica da voz........................... 41 5. MTODO..................................................................................... 49 5.1 Seleo dos sujeitos.................................................................. 49 5.2 Procedimentos........................................................................... 51 5.3 Coleta de dados inicial: pr mtodo .......................................... 51 5.4 Coleta de dados final: ps mtodo............................................ 53 5.5 Anlise dos dados ..................................................................... 54 5.6 Anlise estatstica...................................................................... 56 5.7 Relato das professoras.............................................................. 57 6. PROGRAMA DE TERAPIA: Mtodo de Ressonncia Lessac-Madsen ...................................... 59 7. RESULTADOS ........................................................................... 69 8. DISCUSSO................................................................................ 87 9. CONCLUSO............................................................................ 118 10. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS........................................ 121 Bibliografias consultadas 11. ANEXOS ................................................................................. 133 Apndices LISTA DE TABELAS Tabela 1 Caracterizao das professoras nos grupos experimental e controle referentes a idade, tempo de profisso e carga horria de trabalho. Tabela 2 Caracterizao da amostra segundo o nvel de ensino, necessidade do volume da voz, hbitos prejudiciais e cuidados com a voz. Tabela 3 Comparao entre os sintomas vocais referidos pelas professoras do grupo experimental nas avaliaes inicial e final. Tabela 4 Comparao entre as mudanas na voz ao longo da aula relatadas pelas professoras do grupo experimental nas avaliaes inicial e final. Tabela 5 Comparao entre os sintomas vocais referidos pelas professoras do grupo controle nas avaliaes inicial e final. Tabela 6 Comparao entre as mudanas na voz ao longo da aula relatadas pelas professoras do grupo controle nas avaliaes inicial e final. Tabela 7 Comparao entre as notas inicial e final dadas pelas professoras quanto ao grau do desvio vocal nos grupos experimental e controle. Tabela 8 Escolha da melhor gravao na opinio das juzas na comparao entre as gravaes inicial e final nos grupos experimental e controle. Tabela 9 Comparao dos valores acsticos na avaliao acstica das vozes inicial e final nos grupos experimental e controle. Tabela 10 Resultado do diagnstico otorrinolaringolgico nas avaliaes inicial e final nos grupos experimental e controle. Tabela 11 Respostas dadas segundo a percepo das prprias professoras do grupo experimental quanto aos benefcios do Mtodo de Ressonncia Lessac-Madsen ps tratamento. LISTA DE QUADROS Quadro 1 Avaliao das juzas da anlise perceptivo-auditiva das vozes inicial e final no grupo experimental. Quadro 2 Avaliao das juzas da anlise perceptivo-auditiva das vozes inicial e final no grupo controle. Quadro 3 Comparao dos valores acsticos nas avaliaes inicial e final em cada sujeito do grupo experimental. Quadro 4 Comparao dos valores acsticos nas avaliaes inicial e final em cada sujeito do grupo controle. Quadro 5 Resultado do diagnstico otorrinolaringolgico nas avaliaes inicial e final de cada sujeito nos grupos experimental e controle. SIGLAS f0 Freqncia fundamental GC Grupo controle GE Grupo experimental GTB Gesto de treinamento bsico LMRVT Mtodo de Ressonncia Lessac-Madsen para terapia vocal PHR Proporo harmnico-rudo VR Voz ressonante 1 introduo introduo 2 1.INTRODUO Em 2004 participei de um curso no Brasil, ministrado pela fonoaudiloga americana Dra. Katherine Verdolini, professora da Universidade de Pittsburg, EUA. O curso abordou o procedimento do Mtodo de Ressonncia Lessac-Madsen para terapia vocal (LMRVT). Esse mtodo foi inspirado no trabalho do professor de teatro Dr. Artur Lessac que a princpio era voltado apenas para as artes cnicas. O mtodo foi adaptado por VERDOLINI-MARSTON et al. (1995) para ser utilizado na clnica fonoaudiolgica em pacientes com alteraes na voz. Os autores desenvolveram um programa de reabilitao vocal com foco no treino da voz ressonante. Esse treino foi desenvolvido em oito semanas, com uma sesso semanal, totalizando oito encontros. A voz ressonante definida por VERDOLINI (2000) como uma voz produtiva e proprioceptiva. Produtiva porque compreende uma produo vocal saudvel com as pregas vocais ligeiramente abduzidas. Essa configurao envolve aproximadamente um gap de 0,5 mm entre as pregas vocais para minimizar o impacto vocal durante uma intensidade forte. Proprioceptiva porque promove sensaes vibratrias normalmente na regio anterior da face, o que resulta numa fonao sem esforo. A voz ressonante trabalhada com a produo do som nasal /m/, genericamente conhecido por /humming/. Esse som produzido com os lbios fechados e dentes separados e utilizado na reabilitao vocal por suavizar a emisso, pois tem como objetivo auxiliar a deslocar o foco de ressonncia de inferior para superior e reduzir a tenso na laringe e na faringe, propiciando uma melhor projeo vocal (BEHLAU e PONTES, 1995). Para que o Mtodo de Ressonncia Lessac-Madsen para terapia vocal traga resultados positivos durante o tratamento preciso automatizar a voz ressonante para o uso dirio. Sendo assim, a princpio, a voz ressonante trabalhada apenas com a emisso do /m/ e gradualmente transformada 3 para slabas, palavras, sentenas, frases e por ltimo em voz conversacional. Segundo VERDOLINI (2004), o LMRVT voltado para o tratamento de leses larngeas como edemas, ndulos, plipos no hemorrgicos, cicatrizes, paresia ou paralisia de prega vocal. tambm indicado para prevenir alteraes vocais futuras decorrentes do abuso ou mau uso vocal. A mesma autora (2004) explica que uma das principais aplicaes do mtodo para os casos de pacientes com leso nodular. Essa leso est invariavelmente associada s fendas glticas e necessita de reduo na concentrao e no esforo durante a aduo. VERDOLINI-MARSTON et al. (1995) aplicaram a terapia de ressonncia para os casos de pacientes com ndulos vocais. Nessa pesquisa obtiveram resultados positivos na avaliao perceptivo-auditiva da voz, nas medidas de esforo fonatrio e na imagem larngea ps tratamento. Os profissionais da voz, dentre eles os professores apresentam maior ndice de alteraes organofuncionais na voz, dentre elas os ndulos vocais (GARCIA et al., 1986; BACHA et al., 1998; OLIVEIRA et al., 1998; ORTIZ et al., 2004). Essas alteraes geralmente resultam em sintomas vocais, que dificultam a comunicao do professor, como: dores na garganta, tenso muscular, falhas na voz, voz fraca, fadiga vocal e rouquido. Esses sintomas so, na maioria das vezes, decorrentes de uma carga horria extensa de uso da voz, acompanhada da necessidade de falar em forte intensidade, muitas vezes realizada sem tcnica, devido ao rudo gerado em sala de aula e grande nmero de alunos (FERNANDES e FERREIRA, 1998; SOUZA e FERREIRA, 1998; FRABON e OMOTE, 2000; PEREIRA et al., 2000; SIMES et al., 2000; FERREIRA et al., 2003). Considerando esses fatores e a importncia do professor de manter a sade vocal, provvel que o treinamento de terapia baseado no Mtodo de Ressonncia Lessac-Madsen possa beneficiar esse grupo de profissionais. Tal abordagem, alm de trabalhar a sade vocal e o equilbrio da ressonncia, pode propiciar ao professor melhor resistncia, projeo e flexibilidade na voz, alm de desenvolver uma voz forte com uma emisso 4 fcil. Segundo VERDOLINI (2004), o treino com a voz ressonante produz um ajuste larngeo que oferece uma produo forte, clara e com o mnimo de esforo e impacto entre as pregas vocais. Tais aspectos podem diminuir as chances de prejuzo vocal alm de propiciar no professor um bem estar fsico refletido por uma emisso vocal fcil. DRAGONE (2006) verificou o nmero de estudos publicados pela Fonoaudiologia sobre a voz do professor desde 1993 at o ms de maio de 2006. Das 308 publicaes levantadas pela autora, revelou-se que apenas 2,3% dos trabalhos testaram especificamente alguma tcnica, orientao ou estratgia teraputica com avaliaes pr e ps tratamento. Segundo a autora, h muitos estudos que enfocam o perfil vocal dos professores e poucos os que fazem referncia ao tratamento desse grupo. Diante dessa realidade torna-se importante investir em estudos clnicos que apresentam resultados pr e ps tratamento e que tambm descrevam o programa trabalhado durante o procedimento. Esses estudos provavelmente podero propiciar uma grande contribuio cientfica para a Fonoaudiologia alm de poder beneficiar o desempenho vocal do professor. Ao refletir sobre as alteraes na voz desse grupo de profissionais, na importncia em manter a sade vocal nos professores, nos poucos estudos que abordam intervenes nesse meio e nos benefcios que o Mtodo de Ressonncia Lessac-Madsen traz a curto prazo, despertou-me o interesse em realizar uma pesquisa sobre o efeito desse mtodo nos profissionais da educao que, apresentam distrbios vocais. 2 objetivo objetivo 6 2.OBJETIVO O objetivo do trabalho verificar quais os efeitos do tratamento vocal baseado no Mtodo de Ressonncia Lessac-Madsen em professores que apresentam distrbios na voz decorrentes de ndulos bilaterais em pregas vocais. Objetivos especficos: Analisar os seguintes parmetros pr e ps aplicao do mtodo: 1-Ocorrncia dos sintomas vocais e mudanas na voz ao longo da aula; 2-Nota atribuda pelo prprio professor quanto ao grau do seu desvio vocal; 3-Anlise perceptivo-auditiva da voz; 4-Anlise acstica dos parmetros vocais selecionados: freqncia fundamental (fo), jitter, shimmer e proporo harmnico-rudo (PHR). 5-Modificaes na configurao gltica; 6-Efeitos vocais ps tratamento ao mtodo segundo a percepo dos prprios professores. 3 reviso da literatura reviso da literatura 8 3.REVISO DA LITERATURA A reviso de literatura foi dividida em dois sub-captulos pertinentes ao tema proposto: o Mtodo de Ressonncia Lessac-Madsen para terapia vocal (3.1) e estudos relacionados tcnica de ressonncia (3.2). O primeiro sub-captulo definiu o Mtodo de Ressonncia Lessac- Madsen e abordou os estudos realizados e o procedimento com o mesmo e no seguiu uma ordem cronolgica por se privilegiar a organizao dos autores por assunto. O segundo seguiu a ordem cronolgica e resgatou o conceito e os trabalhos realizados com a tcnica de ressonncia, uma vez que essa est diretamente relacionada ao Mtodo de Ressonncia Lessac- Madsen. 3.1 O Mtodo de Ressonncia Lessac-Madsen para terapia vocal VERDOLINI-MARSTON et al. (1995) adaptaram a terapia de ressonncia para ser utilizada na clnica fonoaudiolgica em pacientes com alteraes na voz. Os referidos autores desenvolveram um programa de reabilitao vocal durante oito semanas de durao e obtiveram resultados benficos com os pacientes. A proposta da terapia foi baseada exclusivamente no treino da voz ressonante, na qual se trabalhou com a utilizao do som nasal /m/, genericamente conhecido como /humming/ associado s slabas, palavras e frases. A voz ressonante foi definida por VERDOLINI (2000) como uma voz produtiva e proprioceptiva. Produtiva porque compreende uma produo vocal saudvel com as pregas vocais ligeiramente abduzidas. Essa configurao possui aproximadamente um gap de 0,5 mm entre as pregas vocais para minimizar o impacto vocal durante uma intensidade forte. Proprioceptiva porque envolve sensaes vibratrias no corpo, especificamente na regio anterior da face. 9 A mesma autora (2000) ressaltou que o trabalho baseado no Mtodo de Ressonncia Lessac-Madsen para terapia vocal deve seguir trs metas principais para que se possa atingir bons resultados. A primeira meta a funcional, com o objetivo de reduzir os sintomas vocais. A segunda a mdica, a fim de reduzir e/ou eliminar a alterao vocal. Por fim, a terceira aborda a meta biomecnica, com o objetivo de manter uma hidratao larngea, controlar o refluxo gastresofgico e como utilizar uma voz forte sem esforo. Esses ltimos itens envolvem os trs princpios de sade vocal, que so explorados com os pacientes na primeira sesso previamente aos exerccios de ressonncia. A autora ressaltou que as instrues desses itens so fatores fundamentais e necessrios durante o processo teraputico. O primeiro princpio citado est relacionado hidratao larngea. Esse deve ser personalizado de acordo com a histria de cada paciente. Assim sendo, recomenda-se a ingesto de dois litros de gua por dia, e caso o paciente tenha um risco de desidratao maior de via area superior, indica-se tambm a hidratao direta por meio da inalao ou vapor durante o banho, o que facilita a adeso ao tratamento referente a esse conceito. O segundo princpio envolve o controle do refluxo gastresofgico e, para tal, so realizadas orientaes de acordo com as queixas trazidas pelo paciente e encaminhamento ao mdico especialista, caso necessrio. O terceiro refere- se interrupo do grito at que o paciente aprenda a projetar a voz e usar uma intensidade forte sem esforo. Nesse perodo recomendado o uso de um tampo em um dos ouvidos. VERDOLINI (2004) salientou a importncia desse procedimento. Para a autora, no recomendado usar o tampo nas duas orelhas, mas apenas em uma, alternando a mesma ao longo do dia quando estiver em ambientes ruidosos. Esse processo aumenta a conduo ssea e reduz a intensidade da voz gerando, assim, menos impacto entre as pregas vocais. O tampo deve ser usado at que o paciente adquira a voz ressonante. A mesma autora (2000) considerou outras duas caractersticas importantes e fundamentais que envolvem a tcnica da voz ressonante. A primeira a integrao da sade vocal com o trabalho de ressonncia, associado ao modelo de ativao e desativao muscular. Esse modelo 10 envolve a percepo do paciente durante o exerccio da voz ressonante, ou seja, o paciente deve perceber o que produzir uma voz com e sem tenso. A segunda caracterstica ressalta a abordagem da terapia de ressonncia como resultado da convergncia da cincia fisiolgica da voz e da cincia cognitiva da aprendizagem. A cincia fisiolgica da voz voltada para uma configurao gltica em que as pregas vocais estejam levemente abduzidas, gerando um mnimo de presso subgltica. A cincia cognitiva refere-se ao aspecto da aprendizagem na terapia, num processo sensorial e num contexto especfico de treinamento. A autora considera importante que, durante o treino da voz ressonante, o paciente sinta a vibrao na regio anterior da face e sinta tambm que sua voz est sendo produzida sem tenso. A razo dessa percepo indicar uma configurao gltica saudvel. VERDOLINI (2004) afirmou que antes do treino com a voz ressonante, a partir de uma seqncia de exerccios programados para cada sesso, o corpo deve estar livre de qualquer tenso. Portanto, recomenda-se sempre iniciar a terapia com exerccios que relaxam a regio cervical e o trato vocal. Ressaltou tambm, que o treino com a voz ressonante deve seguir uma estrutura hierrquica. Primeiramente esse treino iniciado com o que se chama de GTB gesto de treinamento bsico. Esse trabalhado com o prolongamento do som nasal /m/ mantendo-o na mesma freqncia e intensidade at que se atinja a percepo da vibrao na regio anterior da face com uma emisso vocal fcil. Nesse momento uma quantidade de tempo deve ser dedicada durante a execuo do GTB para que o paciente sinta e perceba a voz ressonante. Quando esse processo ocorre: ...significa que as pregas vocais esto na posio correta e comprova-se a voz ressonante... 1 . Posteriormente a esse treino realizada a emisso do som nasal /m/ associado s slabas soltas, palavras e frases, at que se atinja o discurso habitual do falante. A autora indicou tambm o trabalho com os
1 Depoimento captado por meio de udio-gravao no curso de Treinamento do Mtodo de Ressonncia Lessac-Madsen para terapia vocal ministrado pela professora Dra. Katherine Verdolini, realizado em So Paulo, nos dias 3 e 4 de 2004 promovido pelo Centro de Estudos da Voz. 11 comunicadores vocais que so recursos realizados durante o programa e que facilita a incorporao da tcnica no dia a dia do paciente. Estes so constitudos de seis e realizados a partir da terceira sesso de terapia, pois antes desse procedimento necessrio que o paciente tenha praticado e sentido a voz ressonante sem dificuldade. A autora salientou que dentre os vrios procedimentos trabalhados em terapia, afirmou tambm ser importante a execuo dos /mini mini mini mini mini mini/. Para a autora esse exerccio possibilita que o paciente volte a emitir a voz ressonante caso ele tenha dificuldade em manter a mesma durante uma converso ou qualquer outra atividade que exija demanda vocal. VERDOLINI (2004) revelou que, caso o paciente sinta dificuldade durante a execuo da tcnica da ressonncia, importante que o terapeuta utilize outros recursos que sejam facilitadores para a aquisio da voz ressonante. Esses recursos podem ser respirao, estratgias de postura, tcnica de bocejo, entre outros parmetros vocais que ajudem a emisso da voz ressonante. importante que o paciente ainda, na primeira sesso, sinta melhorias na sua voz, o que ...aumenta a confiana e adeso no tratamento 2 . Para a mesma autora (2004) uma premissa paralela e de grande relevncia que a aquisio de novas habilidades vocais durante a terapia intensificada pela ateno informao sensorial durante o treinamento. Deve-se evitar explicaes verbais, pois o programa exploratrio e no descritivo. Esse procedimento facilita a aprendizagem e incorporao da tcnica. Ressaltou ainda que uma das maiores dificuldades em sentir e perceber a voz ressonante a tenso corporal ou do prprio trato vocal durante o exerccio do gesto de treinamento bsico. Essa tenso pode gerar um bloqueio que dificulte a dissipao da energia e, como conseqncia, interfira na emisso da voz ressonante com facilidade. Nesse caso foram citadas quatro tcnicas para controlar qualquer problema que surja durante a
2 Depoimento captado por meio de udio-gravao no curso de Treinamento do Mtodo de Ressonncia Lessac-Madsen para Terapia Vocal ministrado pela professora Dra. Katherine Verdolini, realizado em So Paulo, nos dias 3 e 4 de 2004 promovido pelo Centro de Estudos da Voz. 12 abordagem, a ser seguida hierarquicamente, de acordo com a dificuldade do paciente: Primeira (perceber): o paciente deve sentir o seu corpo e perceber qual a regio tensionada, ou seja, a regio de bloqueio que impede a dissipao de energia que possibilita a emisso vocal com facilidade. como se ele fizesse um scan corporal. Se nesse primeiro momento no houver resultados significativos, a terapeuta revela ao paciente a parte do corpo especfica da tenso, que intuitivamente acredita ser e, solicita novamente ao paciente perceber a regio solicitada. Isso propicia a vivncia e a conscincia da tenso o que posteriormente pode ser liberada. Ainda na seqncia, se no houver resultados significativos, a terapeuta solicita ao paciente que contraia mais a regio do corpo tensionada. Nesse caso, trabalha com a prtica negativa, o que inicialmente gera um desconforto maior para posteriormente atingir um conforto da regio. Segundo (manipular): a terapeuta pelo contato ttil manipula as regies tensionadas no paciente. As regies principais de manipulaes so: laringe, mandbula, cabea, ombros, nuca e costas. Terceiro (mostrar): a terapeuta, por meio de imitao corporal imita o paciente que est em uma postura inadequada ou com uma tenso em alguma regio especfica do corpo. A autora cita como exemplo o movimento dos ombros para frente tensionados, imitando o paciente nesta postura e posteriormente os posiciona para trs. O mesmo exemplo pode ser explicado quando a tenso est na lngua. Nesse caso a terapeuta a coloca para fora e rapidamente para dentro com o objetivo de distension-la. Essa tcnica desenvolve no paciente a percepo visual para adquirir o modelo correto a fim de alongar a regio tensionada. Quarto (dizer): esse recurso utilizado para o paciente perceber onde est a dificuldade ou a tenso para sentir a voz ressonante. Nesse momento, a terapeuta solicita modificaes posturais por meio de movimentos da cabea (para cima, para baixo); dos lbios (bico, sorriso) ou lngua (fora, dentro e lados). Para a autora todos esses recursos so manobras facilitadoras para que o paciente sinta a vibrao na regio dos lbios e atrs dos dentes durante o treino com a voz ressonante. 13 Em um estudo realizado com a terapia de ressonncia, VERDOLINI (2001) ministrou tipos de instrues diferentes em dois grupos: para um foram dadas instrues sensoriais sinta a voz aqui, ali, mais solta e para o outro foram dadas instrues com metforas imagine sua voz como um violino. A autora concluiu que as pessoas que receberam informaes sensoriais evoluram melhor quando comparadas s que receberam informaes por meio de metforas. ALTENMUELLER (1997) comparou dois tipos de treinamento voltado para a msica em crianas sem experincia musical. Elas deveriam classificar uma frase musical como fechada ou aberta. Para tanto, as crianas foram dividas em dois grupos. No primeiro grupo foi abordado o treinamento mecnico. Nele as informaes foram verbais, ou seja, foram dadas instrues de como perceber se as frases musicais eram abertas ou fechadas. O treinamento do segundo grupo foi baseado nas percepes, sendo que as crianas danavam e sentiam a msica e expressavam-se com o corpo sem receberem nenhuma instruo verbal. Foi realizada em cada grupo uma medida eletroencefalogrfica do crebro das crianas em cinco semanas aps o treinamento e aps um ano enquanto se executava a tarefa de classificar as msicas. O autor notificou que aps cinco semanas os dois grupos aprenderam a tarefa e foram bem sucedidos. Assim, na reavaliao aps um ano, o segundo grupo obteve resultados melhores no teste quando comparado ao primeiro grupo. O autor concluiu que quando se aprende uma determinada tarefa apenas por instruo verbal a reteno inferior quando se vivencia e sente a execuo ensinada. 3.2 Estudos relacionados tcnica de ressonncia VENNARD (1967) considerou que o sistema ressonantal, alm de aumentar o volume do som, melhora sua qualidade e que o cantor, ao dar diferentes formatos s cavidades supralarngeas, treina suas pregas vocais. Segundo COLTON e ESTIL (1981), a tcnica de ressonncia conhecida como tcnica de som nasal ou trabalho de colocao da voz na mscara. Muitos estudos abordaram os benefcios do uso dessa tcnica na 14 clnica vocal, por ser facilitadora da fonao. Essa trabalhada com a emisso do /m/ nasal prolongado. Isso favorece a dissipao da energia sonora no trato vocal, o que auxilia deslocar o foco de ressonncia de inferior para superior, reduzindo a tenso da laringe e da faringe. O som nasal interfere no modo de vibrao das pregas vocais, gerando um maior nmero de harmnicos e, desse modo, um som mais rico e com qualidade vocal com menos rudo. COOPER (1991) a partir de sua experincia clnica revelou que uma voz com ressonncia equilibrada, ou seja, uma voz com a combinao da ressonncia oral e nasal permite uma projeo vocal com maior volume e mais conforto. Quando no h esse equilbrio ressonantal, o nvel de energia diminudo, o que gera um esforo para falar. Com isso a voz pode tornar- se deficiente e resultar em sintomas como rouquido, nasalidade, dores e irritaes na garganta. Portanto revelou que o trabalho com ressonncia foi enriquecedor e necessrio para os pacientes com dificuldades vocais. Recomendou de incio os exerccios com sons nasais a partir do /m/ prolongado ou murmrios nasais para posteriormente serem estendidos para palavras e frases. O trabalho com a ressonncia permite que o paciente descubra sua voz natural, a partir da vibrao na regio dos lbios e nariz, percebendo-a mais clara, limpa e solta. Para o referido autor torna-se essencial falar com uma voz na mscara para que ela seja mais potente e saudvel. PETERSON et al. (1994) revelaram que o trabalho com a tcnica de ressonncia desenvolve uma produo vocal fcil com uma configurao gltica saudvel, ou seja, uma configurao que no gera atrito entre as pregas vocais, deixando-as levemente abduzidas. Essa configurao pde ser comprovada pelos referidos autores, que buscaram medidas aerodinmicas e eletroglotogrficas (EGG), que distinguissem os tipos de fonao pressionada (com tenso), ressonante e soprosa. Perceberam que apenas o sinal do EGG, por meio da medida do quociente de fechamento nas vogais /a/ e /i/, foi sensvel o suficiente para mostrar diferenas entre os tipos de vozes. Foi realizada tambm uma avaliao visual do grau de aduo gltica, e os resultados indicaram que este variou conforme o tipo de 15 fonao. A voz pressionada foi o produto de uma configurao com a hiperaduo gltica e graus intermedirios de aduo foram correlacionados com o tipo de voz soprosa e ressonante. A voz soprosa resultou numa configurao gltica incompleta, com um gap na regio ntero posterior das pregas vocais e a voz ressonante apresentou uma configurao gltica com as pregas vocais levemente abduzidas. VERDOLINI-MARSTON et al. (1995) estudaram os benefcios de dois tipos de terapia para casos de pacientes com leso nodular: a terapia confidencial e a terapia de ressonncia. Os objetivos do estudo foram verificar a aprendizagem da tcnica e a utilizao da mesma quando no estivessem em sesso de terapia. A terapia de voz confidencial prope a utilizao da voz em mnima intensidade, mnimo esforo e leve soprosidade. A terapia de voz ressonante voltada pelas sensaes vibratrias na regio anterior da face durante a fonao e tambm baseada por um alinhamento postural e por um relaxamento corporal por meio de manipulaes manuais na regio da cabea, pescoo e ombros, regies que geralmente tm tenso. Na videolaringoscopia observou-se que tal ajuste envolvia uma abertura da regio da faringe e leve protruso de lbios, bem como uma leve abduo entre as pregas vocais durante a fonao. Participaram do estudo 13 estudantes do sexo feminino com diagnstico de ndulos nas pregas vocais. Desses, cinco foram designados para a terapia de voz confidencial, trs para a terapia de voz ressonante e outros cinco para o grupo controle. Todos os sujeitos receberam orientao vocal e foram submetidos a gravao da voz e da imagem larngea pr e ps tratamento. Ambos os grupos participaram de oito sesses de terapia com durao de uma hora cada, e retornaram aps 12 dias e tambm aps duas semanas de tratamento para uma outra avaliao vocal e larngea. Para a anlise das vozes foram considerados: ndices de esforo fonatrio (fonao com esforo; fonao com muito esforo e fonao fcil); anlise perceptivo- auditiva da qualidade vocal por meio de uma frase que foi avaliada por quatro juzas fonoaudilogas seguindo alguns parmetros (1=voz saudvel; 2=levemente prejudicada; 3=moderada; 4=moderadamente prejudicada e 5=severamente prejudicada). Para a anlise acstica foram considerados os 16 parmetros de jitter, shimmer e proporo harmnico rudo (PHR), e para imagem da fonte gltica foi realizada a videolaringoscopia. Todos os participantes foram ainda submetidos a um protocolo com o objetivo de medir a percepo do sujeito aps o trmino da terapia. Foi estabelecido zero como a pior nota e cinco a melhor, e por ltimo foi ainda levantada uma questo considerando o uso contnuo das tcnicas aprendidas em terapia desde que a mesma terminou. Os resultados apontaram que trs dos oito sujeitos que passaram por terapia de voz ressonante tiveram melhora estatisticamente significante nas trs medidas: ndice de esforo, anlise perceptivo-auditiva da qualidade vocal e imagem larngea (videolaringoscopia) quando comparado com os sujeitos do grupo controle que no apresentou nenhuma melhora. Revelaram tambm que todos os participantes dos dois grupos de terapia aderiram s prticas de sade vocal, principalmente no que diz respeito a evitar o grito, aumentar o consumo de gua e evitar a ingesto de caf e lcool. Quanto ao protocolo referente medio da percepo do sujeito aps a terapia, notaram que as correlaes mais significantes referiram-se o quanto a terapia foi interessante, a capacidade de produzir a voz ressonante e a adeso no tratamento. Para os autores o fator de adeso parece afetar positivamente os resultados da terapia e deve ser considerado um item para futuros estudos. Consideraram ainda que, na prtica clnica com pacientes que possuem ndulos vocais o uso da voz confidencial deve ser utilizado o quanto antes para que possa ocorrer uma reduo rpida da leso. Por outro lado, a terapia de voz ressonante quando trabalhada em estgios mais avanados da leso nodular pode evitar o aumento da mesma e evitar tambm o desenvolvimento de outras leses adicionais. Segundo BEHLAU et al. (1997), a leso nodular pode ser decorrente do uso inadequado ou abusivo da voz. Nesses casos a fonoterapia indicada. Desse modo necessrio modificar o comportamento vocal para que no ocorra recidiva da leso. Portanto, o trabalho com o mtodo de sons facilitadores, entre eles o trabalho com ressonncia por meio da tcnica de sons nasais e tcnica com utilizao da fala encadeada por meio de voz salmodiada favorece a suavizao da 17 emisso, reduz o foco de ressonncia laringo-farngea, reduz o esforo vocal e os ataques vocais bruscos, alm de propiciar o aumento de resistncia vocal. A mesma autora recomendou ainda os exerccios corporais com o intuito de preconizar uma produo vocal equilibrada e harmonia entre a comunicao oral e a corporal. GREGG (1997) argumentou que, do ponto de vista perceptivo, as sensaes durante a tcnica de ressonncia eram traduzidas pelas vibraes que se propagavam da regio frontal da face at o meio da cabea e com apenas a emisso vocal prolongada do /m/ ou /humming/ de maneira suave, seria suficiente para mover o tom sem nenhum esforo. Alegou que essa tcnica alm de propiciar uma fonao sem esforo, ou seja com menos impacto vocal, melhoraria tambm a qualidade do som por meio do aumento da ressonncia na fala ou no canto. VERDOLINI et al. (1998) pesquisaram as semelhanas da configurao gltica durante a voz ressonante em 12 sujeitos, entre eles cantores e atores, subdivididos em dois grupos, seis com laringe normal e seis com diagnstico de ndulos vocais. Os sujeitos foram instrudos a emitir durante a nasofibrolaringoscopia trs tipos de vozes: voz ressonante, voz pressionada e voz soprosa durante a emisso das vogais /a/, /i/ e /u/. Observaram que a fonao soprosa resultou en uma configurao gltica abdutora e que a voz pressionada foi o produto de uma configurao larngea hiperaduzida. Quanto voz ressonante observaram que ambos os grupos apresentaram uma configurao gltica levemente abduzida e com menos impacto entre as pregas vocais. Os autores acrescentaram que a voz ressonante implica tambm ajustes supraglticos sutis e que esses ajustes fazem parte do treinamento de ressonncia, como proposto por Lessac, e que podem aumentar a intensidade em 6dB sem requerer mudana na presso subgltica ou resistncia gltica. Concluram ainda que a configurao gltica da voz ressonante favorece nos tratamentos dos distrbios da voz, alm de propiciar uma economia vocal com maior intensidade e menos impacto entre as pregas vocais. POBURKA (1999) descreveu e discutiu os benefcios e o processo teraputico de trs programas utilizados para o tratamento das 18 leses nodulares: terapia respiratria, da fala e de ressonncia. Ressaltou a terapia de ressonncia como um programa benfico para os pacientes que possussem leso nodular. O objetivo desse programa era garantir que o paciente explorasse as cavidades de ressonncia para posteriormente produzir uma voz adequada, pois muitos deles no usavam adequadamente as caixas de ressonncia e erroneamente foravam a rea da laringe para produzir uma voz forte. Acusticamente, a voz ressonante no espectro foi observada como mais potente. Para o autor todos os programas de terapia devem envolver trs fases: a primeira refere-se ao estabelecimento do uso do novo ajuste vocal trabalhado durante o processo teraputico. O paciente nessa fase passar por um perodo praticando o novo ajuste vocal at que se torne um hbito, sendo esse a segunda fase. A terceira fase refere-se transferncia. Nela o paciente responsvel em usar automaticamente o novo ajuste vocal durante suas atividades dirias, seguindo todas as orientaes e cuidados vocais estabelecidos pelo terapeuta. CASPER e MURRY (2000) ao apresentarem algumas das modalidades mais comuns de tratamento das disfonias ressaltaram a terapia de ressonncia. Por ser uma tcnica que equilibra a ressonncia e que resulta num aumento da loudness e da variao da presso oral muito utilizada nos tratamentos de leso nodular. No entanto necessrio que o paciente generalize o novo ajuste vocal para que se tenha um sucesso teraputico, refletindo numa qualidade vocal adequada. VERDOLINI (2000) aplicou a terapia de ressonncia em um caso de leso nodular acompanhado de refluxo gastresofgico e com histrico de voz fraca durante a demanda vocal. Pr tratamento foi realizada uma avaliao perceptivo-auditiva baseada na escala GRBAS, com os parmetros vocais considerados normais. Na anlise acstica observou fo baixa e loudnnes fraco. A paciente foi submetida a oito encontros de terapia com durao de 45 minutos cada um. Aps o tratamento, a freqncia fundamental (fo) obteve resultado dentro do limite de normalidade e a loudness aumentou. Houve reduo de todos os sintomas vocais, sem rouquido ou perda da voz durante a demanda vocal e reduo significativa dos ndulos vocais comprovada na imagem larngea. A paciente adquiriu o 19 hbito de ingerir gua diariamente e seguiu as orientaes dadas quanto ao controle do refluxo. Manteve a voz ressonante treinada em terapia durante o uso profissional da voz. Para a autora manter a voz ressonante durante outras atividades importante para no ocorrer recidiva nem das queixas e nem da leso. PINHO (2001a) ressaltou que o exerccio da tcnica do som nasal na terapia fonoaudiolgica primordial para o desenvolvimento das percepo auditiva, relaxamento das tenses e distribuio da energia entre as trs principais cavidades ressonantais. Essa tcnica realizada com a emisso do /m/ prolongado com os dentes entreabertos e com os lbios unidos e a lngua relaxada, o que auxilia na coaptao gltica, reduz o esforo larngeo e facilita a projeo vocal. Fez referncia necessidade da extenso desse exerccio para vogais, palavras e frases, mantendo a projeo vocal na regio anterior. Ressaltou ainda a emisso do /minimini/ tambm como favorecedor da projeo vocal. Esse ajuste favorece o reforo dos harmnicos agudos e auxilia na efetividade gltica. GONZAGA (2003) verificou a percepo do impacto na qualidade da voz aps o trabalho com trs exerccios vocais: vibrao de lngua, tcnica de ressonncia com o /m/ sustentado e sopro continuado. Participaram do estudo 20 sujeitos sem alterao vocal os quais executaram os trs exerccios em ordem casual, durante trs minutos. Aps os exerccios de som nasal 80% dos participantes apresentaram melhora na qualidade vocal e sentiram as vozes mais resistentes, fortes, fceis e claras. ROY et al. (2003) avaliaram os efeitos de trs abordagens teraputicas em 64 professores com histrico de problemas vocais, os quais foram submetidos, ao acaso, a trs tipos de tratamento vocal: amplificao vocal (N=25) com o sistema de amplificao individual Chatter Vox, treinamento dos msculos respiratrios (N=20) e terapia de ressonncia (N=19). Todos os participantes a partir do protocolo de ndice de Desvantagem VocalIDV realizaram uma auto-avaliao de suas vozes, utilizando uma escala de severidade vocal no qual 0 indicava nenhum problema, 1 problema leve, 2 problema moderado e 3 problema severo, antes e aps seis semanas de tratamento. Ainda, no ltimo contato os 20 professores responderam a um protocolo para avaliar a percepo deles ps-tratamento. Os resultados referentes ao IDV apontaram que os grupos submetidos amplificao sonora e terapia de ressonncia tiveram uma reduo estatisticamente significante nos escores. Com relao escala de severidade vocal, os sujeitos submetidos amplificao e terapia de ressonncia relataram que suas dificuldades vocais diminuram aps o tratamento. Os resultados do questionrio ps tratamento revelaram que o grupo com amplificao vocal relatou benefcios significantemente maiores quando comparados aos dois outros grupos. Os grupos de amplificao e terapia de ressonncia mostraram adeso ao tratamento maior, do que o grupo com treinamento respiratrio. Os resultados do grupo com amplificao vocal demonstraram que essa opo representou um mtodo para reduo do esforo vocal e que a terapia de ressonncia pode ser uma abordagem alternativa para o tratamento de distrbios vocais em professores. BARRICHELO (2004) verificou se a emisso da voz ressonante a partir da tcnica Y-Buzz poderia ser identificada auditivamente, comparando- a acusticamente com a emisso vocal habitual. O objetivo do estudo foi observar se a tcnica Y-Buzz implicaria uma melhor produo vocal. Essa tcnica um dos mtodos de ressonncia utilizados pelo Dr. Arthur Lessac por meio da produo do fonema /j/ em ingls somado sustentao da vogal longa /i/. Participaram do estudo nove atores recm-formados, que foram submetidos a um treinamento com durao de 40 minutos para adquirir a tcnica Y-Buzz. Antes do treinamento foi realizada uma primeira gravao a partir da vogal /i/ sustentada. Uma segunda gravao com a emisso Y-Buzz foi realizada aps o treinamento da tcnica. Duas avaliaes foram efetuadas: perceptivo-auditiva e acstica da voz. A partir dessas avaliaes compararam-se a emisso habitual e a ressonante. Os dados obtidos indicaram que a emisso Y-Buzz pde ser reconhecida auditivamente ao ser comparada com a emisso habitual. As medidas de anlise acstica indicaram reduo estatisticamente significante nos parmetros de variao, jitter (reduo de 0,10 para 0,07) e shimmer 21 (reduo de 1,78 para 1,58). A autora concluiu ainda que o Y-Buzz propicia uma melhor produo vocal comparada emisso habitual. BEHLAU et al. (2005a) incluram o som nasal ou tcnica de ressonncia em mtodo de sons facilitadores. Para os autores, o uso dessa tcnica produz uma srie de harmnicos e favorece a estabilidade da emisso, sendo uma de suas aplicaes principais para os casos de fenda triangular mdio-posterior e leso nodular que necessita de reduo na concentrao e no esforo vocal. Os autores referiram ainda que durante a tcnica de ressonncia necessrio estar atento para identificar alguns aspectos negativos que o paciente possa vir a sentir, como por exemplo, sensao de ardncia, coceira e irritao durante o exerccio. Tais sensaes no so naturais da tcnica e no devem ocorrer. SOUZA (2005) verificou o efeito do exerccio do som nasal em dois tempos de execuo: um minuto e trs minutos. Esse exerccio foi realizado em 39 sujeitos adultos de ambos os sexos sem queixas vocais. A autora comparou a auto-avaliao com a anlise acstica, cujos parmetros analisados foram: freqncia fundamental, jitter, shimmer e energia do rudo gltico (NNE), pr e ps, um e trs minutos de exerccios. A percepo vocal foi referida pelos homens (71%) como voz aquecida, e mais clara pelas mulheres (60%). No estudo dos parmetros acsticos, os valores de jitter e shimmer sofreram discreta alterao para os homens e mulheres, todavia sem valores significativos para a mudana vocal. A freqncia fundamental sofreu alterao nas mulheres. Essa freqncia ficou mais grave aps trs minutos de execuo do exerccio. A autora concluiu que o som nasal mastigado produziu impacto positivo tanto em um quanto em trs minutos em ambos os sexos, facilitando a emisso e a clareza da voz. Afirmou que a durao da realizao do exerccio do som mastigado apresentou pouca variao nos efeitos obtidos, mas deve ser limitada a um tempo menor que trs minutos. 4 consideraes gerais consideraes gerais 23 4. CONSIDERAES GERAIS Este captulo foi dividido em trs sub-captulos que apresentaram- se alguns estudos compulsados referentes voz do professor. O primeiro sub-captulo abordou algumas pesquisas sobre a incidncia e a prevalncia de sinais, sintomas e/ou alteraes vocais nos professores. O segundo referiu-se s pesquisas que envolveram o trabalho com intervenes fonoaudiolgicas, considerando as terapias e oficinas realizadas com esse grupo de profissionais. O terceiro abordou alguns dos parmetros vocais empregados nas anlises perceptivo-auditiva e acstica da voz bem como alguns dos estudos referentes a esses conceitos, a fim de subsidiar a pesquisa. Apenas esse sub-captulo no obedeceu ordem cronolgica dos autores, uma vez que se priorizou o encadeamento de idias. 4.1- A voz do professor: incidncia e prevalncia de sinais, sintomas e/ou alteraes vocais. A atividade docente uma profisso de risco frente aos problemas vocais surgidos no exerccio da arte de ensinar. O desgaste vocal do professor tem sido evidenciado ao longo dos anos a partir de vrios trabalhos (OYARZN et al., 1984; LOPES e FERREIRA, 1993; PORDEUS et al., 1996; BACHA et al., 1998; OLIVEIRA et al., 1988; RUSSELL et al., 1998). Essas pesquisas constataram um grande ndice de sintomas vocais referidos pelos professores durante o exerccio da docncia: a disfonia, o cansao ao falar, a falta de resistncia vocal, a tenso cervical, a garganta seca, o pigarro entre outros. Esses sintomas foram atribudos demanda vocal extensa, nmero grande de alunos em sala de aula, falta de cuidados com a voz, esforo fonatrio e tambm ao uso da tcnica vocal deficiente. Apontaram tambm o rudo externo e interno nas escolas como fatores que levam o professor a falar em uma intensidade vocal forte o que pode provocar o desenvolvimento de leses vocais. 24 GARCIA et al. (1986) em seu estudo com professores apontaram o abuso vocal como a principal causa da disfonia nesse grupo de profissionais. O ndulo vocal foi a patologia larngea mais encontrada nos professores, sendo a maioria de sexo feminino e idade entre 31 e 40 anos. Com o intuito de avaliar a presena de sintomas vocais em um grupo de professores de Sorocaba, LOPES e FERREIRA (1993) elaboraram um questionrio e observaram que 80% dos professores relataram apresentar rouquido, 67% sentir pigarro, garganta seca e tenso cervical e 100% revelaram apresentar pelo menos um sintoma vocal, enquanto 73% apresentavam de seis a dez sintomas vocais. SAPIR et al. (1993) elaboraram um questionrio com o objetivo de avaliar a prevalncia e o impacto do atrito vocal em 237 professoras americanas. Das entrevistadas 50% relataram ter trs ou mais sintomas. Constataram que cerca de 1/3 dessa populao estudada afirmou ter perdido trabalho devido aos problemas vocais. Os autores enfatizaram que os professores so considerados um grupo de risco para o desenvolvimento de alteraes de voz frente ao atrito vocal realizado durante a profisso, primariamente, devido demanda excessiva de suas vozes e a um desfavorvel ambiente acstico, gerando maior esforo na voz. DRAGONE e BEHLAU (1994) constataram a incidncia de vozes disfnicas e no disfnicas em professores da pr-escola e do primeiro grau da rede particular de ensino na cidade de Araraquara (SP). As autoras relacionaram a ocorrncia da disfonia com fatores associados ao uso profissional da voz. Dos 83 professores, 50,6% apresentaram voz disfnica e 52% apresentaram sintomas de alterao da resistncia vocal. Os fatores que pareceram ter maior interferncia no desenvolvimento das disfonias estavam relacionados faixa etria e ao tempo de atuao. A carga horria foi ligeiramente superior nos professores disfnicos. NAGANO (1994) realizou uma pesquisa com 44 professores de pr-escola por meio de questionrio e avaliao perceptivo-auditiva. Foram investigados dados referentes atuao profissional, sade vocal, dados de sade geral e auto-avaliao da voz. Os resultados mostraram que 75% das professoras nunca haviam recebido orientao vocal; 59% avaliaram a 25 prpria voz como alterada e os sintomas vocais mais citados foram fadiga vocal, garganta ressecada e sensao de raspar a garganta. Na avaliao perceptivo-auditiva 60% foram consideradas disfnicas, caracterizadas em voz rouca discreta em 27,27%, rouca/soprosa discreta em 9, 9% e rouca moderada e soprosa discreta para 6, 81% da populao estudada. VERDOLINI et al. (1994) relataram que a falta de ingesto de gua durante o uso profissional da voz favorece o ressecamento do trato vocal e ocasiona maior cansao na voz. Enfatizaram que a hidratao deve ser freqentemente recomendada para o tratamento dos distrbios da voz, incluindo umidificao do ambiente, inalao direta de vapor e aumento da ingesto de gua. Concluram que hidroterapia pode contribuir para a regresso de edema decorrentes dos ndulos e plipos vocais. PORDEUS et al. (1996) aplicaram um questionrio em 606 professores da Universidade de Fortaleza com o objetivo de estudar a prevalncia de problemas de voz nesse grupo de profissionais. Os sintomas vocais mais apontados pelos professores foram garganta ressecada em 47%, pigarro (24,1%), seguido de ardor (20,8%) e rouquido (20,2%). A rouquido aps a aula foi referida por 20,2% da populao estudada. Quanto aos resultados referentes impresso que os professores possuam da prpria voz, 48,5% (237) responderam ser de boa qualidade. Os autores entenderam essa classificao como uma voz clara, projetada ou normal. A m qualidade vocal referida pelos professores foi classificada em alteraes vocais que refletiram em rouquido, aspereza, soprosidade, voz tensa, nasalizada, abafada, entre outras, com 24,9% de respostas. Os autores concluram que a prevalncia mdia dos distrbios da voz nos professores da Universidade de Fortaleza foi de 20,2 para cada 100. Ressecamento, pigarro, ardor e rouquido foram os principais sintomas vocais relatados pelos educadores aps uma jornada de aula. SCALCO et al. (1996) realizaram um estudo sobre a sade vocal do professor. Foram feitas uma entrevista inicial e uma avaliao perceptivo- auditiva a partir de leitura de texto, vogal /a/ sustentada e fala espontnea. Nessa amostra de professores foi encontrado um ndice de 46% de alteraes vocais percebidas auditivamente, sendo que rouquido, 26 aspereza, soprosidade e voz comprimida foram as alteraes mais relevantes. O elevado ndice de queixa de competio sonora externa e interna devido ao rudo da prpria sala de aula foram revelados por 86% dos professores. Esse dado foi considerado um fator preocupante, frente necessidade de aumentar a intensidade vocal, muitas vezes realizada sem tcnica, o que leva ao cansao vocal, sendo esse um dos sintomas referidos por 80% dos professores, alm da rouquido, ardncia e pigarro no final do dia. BACHA et al. (1998) investigaram a incidncia da disfonia em 311 professores de pr-escola, do ensino mdio, da rede particular, da cidade de Campo Grande. Foi aplicado um questionrio que abordou dados de identificao, triagem vocal e avaliao otorrinolaringolgica. A triagem foi gravada para posterior avaliao perceptivo-auditiva da voz, sendo classificada em dois grupos: voz alterada e normal. Ao final da triagem os professores foram encaminhados ao otorrinolaringologista para a realizao da videolaringoscopia. Dos 146 encaminhados, apenas 46 compareceram ao exame. Dentre esses examinados, a leso organofuncional mais encontrada foi o ndulo vocal (38,89%). Quanto aos sintomas vocais, os mais citados pelos professores (43,41%) foram rouquido, falhas e perda da voz, garganta seca (27,97%), seguido de cansao para falar (16,40%) e dor na nuca (15,76%). Na avaliao perceptivo-auditiva da voz pde-se verificar que o nmero total de professores disfnicos foi de 96 (30,87%). As autoras concluram que a incidncia da disfonia na populao estudada foi de 30,87% e que 16,08% apresentavam risco de desenvolver disfonia pelo fato de apresentarem queixas vocais. Em um estudo realizado com 92 professores da pr-escola do Municpio do Taboo da Serra, FERNANDES e FERREIRA (1998) constataram que 34% dos professores tinham alterao vocal, os quais foram encaminhados para exames otorrinolaringolgicos. Dos encaminhados, 22 professoras compareceram. A populao foi caracterizada como a maioria (63,64%) pertencente ao sexo feminino, faixa etria mdia de 21 a 30 anos e tempo de profisso entre 11 e 15 anos. Dentre os sintomas vocais sensoriais negativos, os mencionados foram: 27 cansao (59,09%), sensao de garganta seca (50%), dor na garganta (45,45%) e falta de ar (13,64%). Um nmero significativo de professores (36,6%) revelou a necessidade de falar com intensidade elevada. Quanto ao grau de rouquido, 45,45% apresentavam rouquido leve, 18,18% moderada e 22,73% severa. Na avaliao otorrinolaringolgica foi constatado em 72,73% dos professores algum tipo de alterao, sendo o espessamento de prega vocal e a laringite as mais freqentes, de forma isoladas ou combinadas, seguidas de leso nodular (13,64%) e com fenda triangular mdio-posterior em 13,64% dos professores. As autoras concluram que o fonoaudilogo deve se preocupar com a preveno, acompanhando o professor e compreendendo as caractersticas especficas do uso vocal em cada nvel escolar. OLIVEIRA et al. (1998) investigaram as condies ambientais, queixas e alteraes vocais em um grupo de 75 docentes das escolas da cidade de Campinas. Dos professores entrevistados, 68% revelaram trabalhar na presena de rudo externo. Esta condio favorecia usar a voz em forte intensidade o que gerava maior esforo ao falar. Quanto aos sintomas vocais, os mais citados foram rouquido aps o uso profissional da voz (59%), seguida de garganta raspando e cansao vocal (53%). SMITH et al. (1998a) procuraram levantar os problemas vocais relacionados docncia e verificaram que, entre os 554 professores avaliados, 38% sentiram que a docncia afetou de forma negativa suas vozes. Desses professores 83% sentiam a necessidade de falar em forte intensidade durante a aula e de falar sob barulho de fundo na classe (48%) o que prejudicava ainda mais o desempenho vocal desses professores durante a atividade docente. Esse foi considerado um fator de risco para possveis alteraes vocais futuras. Em outro estudo, SMITH et al. (1998b) mostraram que a partir de uma entrevista com 932 professores, os sintomas mais freqentes foram rouquido, voz cansada e fraca seguida de esforo ao falar durante a aula. SOUZA e FERREIRA (1998) realizaram um trabalho com 966 professores para investigar o perfil vocal dessa populao. Os resultados evidenciaram que esses professores, por semana, lecionavam em mdia 28 36,9 horas e apresentavam 12,34 anos de tempo de servio na profisso. Quanto aos sintomas vocais, apareceram queixas como irritao na garganta, rouquido, cansao ao falar, pigarro e voz fraca. As autoras observaram que os fatores como horas de aula por semana e tempo de profisso apareceram fortemente associados ao surgimento dos sintomas vocais. Com o objetivo de avaliar se o aumento da ingesto de gua proporcionaria modificaes sensoriais e acsticas na voz, BRASOLOTTO e FABIANO (1999) avaliaram 12 professores da Universidade do Sagrado Corao de Bauru. Os professores foram avaliados em dois dias. No primeiro foi realizada a gravao da vogal // sustentada, 15 minutos antes e 15 minutos aps terem ministrado quatro aulas expositivas. No segundo dia, os professores foram avaliados da mesma forma, mas submetidos ingesto de dois litros e meio de gua. No primeiro dia 75% dos professores apresentaram as vozes mais graves aps as aulas e, no segundo dia de avaliao, com o uso da hidratao, o nmero de sujeitos que apresentaram as vozes mais graves no primeiro dia diminuiu para 50%. Os sintomas sensoriais e a percepo de qualidade vocal apontaram menor nmero de sinais de piora vocal ou desconforto aps as aulas no dia em que houve a ingesto de gua. DRAGONE et al. (1999) desenvolveram um estudo longitudinal com 69 professores, com o objetivo de observar as possveis modificaes ocorridas na voz desse grupo no decorrer de dois anos. Realizaram uma anlise perceptivo-auditiva a partir das emisses da vogal sustentada /a/ e de fala encadeada nas duas situaes, a fim de observar a igualdade, melhora ou piora da qualidade vocal. As vozes foram classificadas como neutras, alteradas e predisponentes disfonia. As vozes alteradas foram reclassificadas usando uma escala de quatro pontos de acordo com a gravidade do desvio: discreta, moderada, severa e extrema.Os resultados mostraram que 65,2% das vozes pioraram. Entre aquelas que na primeira amostra eram neutras, 76,2% pioraram e 23,8% permaneceram iguais. As vozes que apresentavam ressonncia alterada, 92,4% tornaram-se vozes disfnicas. Das vozes que eram alteradas, 48,5% apresentaram piora e 29 28,7% ficaram melhores. As autoras concluram que houve um desgaste significativo nas vozes aps dois anos de exerccio docente e que o uso no adequado da ressonncia pode contribuir para a piora da qualidade vocal. Concluram tambm a necessidade de um trabalho vocal nos professores quanto importncia de se fazer um uso vocal com menor esforo, a fim de evitar futuras alteraes. BRASOLOTTO e FABIANO (2000) entrevistaram 65 professores da Universidade do Sagrado Corao-Bauru. Os participantes foram submetidos avaliao acstica 15 minutos antes e 15 minutos aps terem ministrado uma seqncia de 4 horas/aulas. Foi tambm aplicado um questionrio abordando questes sobre os aspectos sensoriais e identificao de distrbios vocais. A rouquido foi a caracterstica relatada pela maioria dos professores. Com relao aos sintomas sensoriais, 64% dos homens e 65% das mulheres relataram sentir freqentemente desconforto na regio da laringe e faringe aps as aulas. Ressecamento, pigarro, sensao de corpo estranho, coceira, secreo, dor na garganta foram os mais citados. Os dados da anlise acstica aps a aula revelaram freqncia fundamental mais grave. Menos da metade da populao estudada apresentou aumento nos valores de jitter e shimmer. Quanto proporo harmnico-rudo (PHR), 50% da populao apresentou diminuio em dB, sendo mais evidente no sexo feminino. Com relao energia de rudo gltico, os homens apresentaram discreto aumento da soprosidade. FABRON e OMOTE (2000) verificaram em seu estudo com 92 professores que os sintomas vocais mais relatados estavam relacionados fadiga vocal devido necessidade de falar com forte intensidade, tenso na nuca e esforo para falar. Segundo PEREIRA et al. (2000), o professor eleva a voz como forma de superar o rudo ambiental e de manter a autoridade em sala de aula. Os professores so unnimes em relacionar incmodo e fadiga vocal com o rudo do ambiente escolar. SIMES et al. (2000) verificaram a prevalncia da disfonia em 93 educadoras de oito creches e identificaram as condies de risco, sintomas 30 vocais e percepo das educadoras quanto presena de disfonia. Aplicaram um questionrio e realizaram uma triagem para verificar a produo vocal desse grupo. Quanto s caractersticas perceptivo-auditivas foram observados em 52% das educadoras loudness alterada (principalmente elevada), pitch agravado em 58%. A ressonncia alterada foi observada em 80% das educadoras. Aquelas que acreditavam serem disfnicas atriburam essa classificao principalmente ao uso da voz no trabalho (82%) e ao rudo externo e interno (38%). Os sintomas referidos foram rouquido (54%) e cansao vocal (51%). Aps a avaliao foi encontrada disfonia em 79,6% das educadoras participantes, garganta seca (58%), dor ao falar (30%) e pigarro (49%). As autoras concluram a necessidade de um trabalho voltado para a prtica vocal nessa populao. TA (2002) pesquisou o nvel de presso sonora de uma escola pblica selecionada, o nvel de intensidade vocal dos professores em sala de aula e levantou por meio de questionrio as principais dificuldades apresentadas pelos professores do ensino fundamental. Os resultados apontaram que o nvel de intensidade vocal do professor variou entre 75 a 90dB, sendo esses valores prximos intensidade vocal do grito. Os professores atriburam essa intensidade principalmente ao rudo externo. Quanto s dificuldades vocais, dos 29 entrevistados, 43% relataram sentir que a voz fica alterada aps a aula, seguida de rouquido (52%) e perda da voz (24%). As sensaes mais referidas pelos professores foram garganta seca, tenso no ombro e no pescoo, dor e ardor na garganta e tosse. Alm desses fatores, 73% dos profissionais disseram sentir a necessidade de gritar ou usar a voz numa intensidade mais elevada do que a habitual. ALCNTARA (2003) a partir da aplicao de questionrios e da anlise acstica das vozes de 40 professoras e no professoras verificou a relao entre sinais e sintomas vocais e dados da anlise acstica. Essa avaliao foi realizada por meio da vogal // sustentada seguindo os seguintes padres selecionados: fo, jitter, quociente de perturbao e freqncia (QPF), quociente de perturbao de amplitude (QPA) e proporo harmnico-rudo (PHR). A autora verificou no grupo de professores presena de rouquido e garganta seca em 60% da populao estudada, falhas na 31 voz (53%), fadiga vocal (50%) e esforo para falar (43%). As professoras (45%) perceberam diferenas em sua voz ao fim do dia e 58% relataram piora vocal ao longo da carreira letiva. Os parmetros acsticos selecionados (f0, jitter, shimmer, QPF, QPA e PHR) mostraram-se alterados no grupo de professoras quando comparado ao grupo de no professoras. FERREIRA et al. (2003) realizaram uma pesquisa na Prefeitura de So Paulo com uma amostra de 422 sujeitos. A populao estudada era predominantemente feminina (80%), na faixa etria entre 29 e 49 anos e tempo de profisso de no mnimo 18 anos e carga horria de 20 a 30 horas semanais. Foi considerado pelos professores a acstica da sala insatisfatria, com referncia de local ruidoso e tamanho da sala inapropriado. Quanto aos sintomas vocais, 60% destes profissionais sofriam ou j sofreram algum tipo de alterao na voz, aps alguns anos de trabalho. As autoras concluram que havia um desconhecimento sobre a produo vocal e uma sobrecarga de trabalho em ambientes inadequados. FUESS e LORENZ (2003) realizaram um estudo transversal com o objetivo de verificar a prevalncia da disfonia, bem como seus fatores e sintomas associados. Foram entrevistados, por meio de um questionrio, 451 professores da Secretaria de Educao do Municpio de Mogi das Cruzes. Verificaram a prevalncia da disfonia em 257(57%) dos professores, 70 (15,5%) com episdios freqentes de disfonias e 37 (8,2%) referiram estar constantemente roucos. Observaram que dos professores que relataram disfonias freqentes, apresentavam uma carga horria semanal de mdia elevada quando comparados aos professores que apresentavam disfonia eventualmente. Quanto aos sintomas associados disfonia, a fadiga vocal mostrou-se presente em 55,6% da amostra, o que revelou associao significativa entre esse sintoma e a freqncia da disfonia. Sintomas sugestivos de rinite alrgica foram referidos por 116 (25,7%) e doena do refluxo gastresofgico em 100 (22,2%), com prevalncia maior desses sintomas nos professores com disfonia constante. Os autores concluram que a prevalncia da disfonia est presente em professores da pr-escola e dos quatro primeiros anos do ensino fundamental. Concluram, ainda, que os tratamentos das alergias respiratrias e do refluxo gastresofgico podem 32 auxiliar na preveno e no tratamento de disfonias organofuncionais, principalmente nos casos de leso nodular. Para ORTIZ et al. (2004) h evidncias de que os ndulos de pregas vocais seja a doena mais freqente na classe dos professores. Os referidos autores desenvolveram um protocolo de atendimento para pacientes portadores de disfonia de possvel origem ocupacional que usavam a voz em forte intensidade. O protocolo continha informaes sobre o uso da voz no trabalho, exame otorrinolaringolgico bsico e anlise perceptivo-auditiva da voz. Utilizou-se tambm uma adaptao do Voice Handicap Index. Foi realizado um estudo retrospectivo e descritivo dos pronturios de 15 pacientes, dentre eles, nove eram professores e todos lecionavam para nvel mdio e primrio com carga horria mnima de 35 horas semanais. O rudo excessivo ambiental revelou ser um dos fatores de piora da qualidade vocal, sendo os principais sintomas vocais a disfonia (86%) e a fadiga vocal (60%). A avaliao perceptivo-auditiva da voz apontou alterao vocal em 80% da amostra. Na fibrolaringoscopia houve maior prevalncia de ndulos vocais nas mulheres (20%), sendo possvel associar a causa da disfonia e leso ao exerccio profissional em 40% dos sujeitos. Foram propostos tratamentos medicamentosos e fonoaudiolgicos. Conclui-se que, se os pacientes fossem orientados prtica de sade vocal e ao tratamento fonoaudiolgico, esses profissionais poderiam manter sua carreira durante o perodo do tratamento, sem risco de piora da leso. Para os autores, a utilizao desse instrumento mostrou-se til e abrangente para a avaliao ocupacional nesse grupo de profissionais. ROY et al. (2004) estudaram a epidemiologia sobre a natureza e os efeitos de transtornos vocais em uma mostra casual de professores e da populao trabalhadora em geral. Participaram dessa pesquisa 2401 indivduos, dos quais 1243 eram professores e 1158 no professores, 868 homens e 1533 mulheres provenientes dos estados de Utah e Iowa, com idade entre 20 e 66 anos. Todos os participantes foram submetidos a entrevistas por telefone, com meia hora de durao. Os resultados mostraram que o grupo de professores apresentou maior freqncia de sintomas vocais (93,7%), tais como rouquido, cansao vocal, mudana na 33 qualidade vocal aps uso, dificuldade para falar ou cantar baixo, dificuldade de projeo vocal, perda da tessitura, desconforto ao falar, voz montona, esforo vocal e gosto amargo ou cido na boca, quando comparados aos no-professores (88,7%). Os professores apresentaram mltiplos sinais e sintomas vocais que foram atribudos a sua ocupao, com limitao em seu desempenho profissional, reduo de atividades e nas interaes sociais (43%), alm de relatarem ter perdido pelo menos um dia de trabalho durante o ltimo ano, por causa de um problema de voz (18,3%). Os sinais/sintomas fonatrios mais comuns foram dificuldades em projetar a voz e esforo para falar, enquanto que secura crnica na garganta foi o mais comum. Relataram ainda maior restrio e absentesmo no trabalho por causa de um problema de voz. Apontaram que o problema no seria responsvel por uma eventual demisso. Em contrapartida, eles se referiram necessidade provvel de mudar de ocupao no futuro por causa de um problema de voz persistente. Os resultados demonstraram que os professores parecem ter um maior risco de apresentar problemas de voz quando comparados populao em geral. Segundo BEHLAU et al. (2005b) a maior incidncia de disfonia na voz falada est na categoria do ensino docente. Pode-se dizer que o ensino a atividade profissional de maior risco vocal. Os fatores predisponentes para uma alterao vocal envolvem desde a falta de preparo vocal do professor at a condio insatisfatria de trabalho e a necessidade do uso freqente da voz em forte intensidade. A demanda vocal freqentemente excessiva, principalmente na rede pblica de ensino, o que exige dos professores uma carga horria de at trs perodos ao dia, e muitas vezes ainda exercem atividades profissionais secundrias com uso excessivo ou abusivo de voz. ZAMBONI (2005) iniciou um estudo epidemiolgico com 259 professores e 247 no professores e aplicou o mesmo questionrio realizado na pesquisa de Roy (2004) citada anteriormente. Dentre os sintomas vocais, os mais relatados pelos professores foram garganta seca (51,7%), rouquido (35,1%), pigarro (35,1%), esforo para falar (26,6%), dificuldade para projetar a voz (25,5%) entre outros. Os professores relacionaram a 34 ocorrncia de sinais e sintomas vocais ao trabalho, o que no ocorreu com os no professores. Os autores concluram que no Brasil os professores apresentam uma mdia de sintomas vocais maior (3,5%) do que no professores (1,7%). Projetando o futuro, 15,4% dos professores acreditam que iro mudar de profisso devido a problemas vocais. DRAGONE (2006) verificou o nmero de estudos publicados pela Fonoaudiologia sobre a voz do professor desde 1993 at o ms de maio de 2006. Das 308 publicaes levantadas pela autora, revelou-se que 50,7% estavam voltadas para avaliao, 24,7% para a voz no trabalho, 14,3% para os programas preventivos e apenas 2,3% dos trabalhos testaram especificamente alguma tcnica, orientao ou estratgia teraputica com avaliaes pr e ps-tratamento. Quanto ao tipo de procedimento realizado nas pesquisas, foi verificada a utilizao de questionrio (57,1%); abordagem comportamental (10,9%); avaliao perceptivo-auditiva (9%); anlise acstica (2,6%), auto percepo do professor (3,8%); exame otorrinolaringolgico (5%) e mais de um tipo de procedimento (11,6%). Segundo a autora, h muitos estudos que enfocam o perfil vocal dos professores e poucos os que fazem referncia ao tratamento desse grupo. 4.2 - A voz do professor: intervenes fonoaudiolgicas CHAN (1994) pesquisou a eficcia de um programa de sade vocal em professoras de pr-escola. O estudo foi divido em dois grupos, 13 participantes (grupo controle) e 12 para o grupo experimental. Os 12 professores do grupo experimental participaram de um workshop com o objetivo de explorar conceitos e conhecimentos sobre sade vocal. Durante um perodo de dois meses, esse grupo foi orientado a praticar os hbitos de sade vocal. Aps esse tempo, as professoras apresentaram melhora da voz, verificado na anlise acstica e eletroglotografia (EGG). Relataram tambm ingerirem mais gua. No houve nenhuma mudana significativa da voz no grupo controle. O autor concluiu que h a possibilidade de melhora 35 vocal em um grupo de professoras que participam de programas de sade vocal. TELLES (1997) realizou um estudo teraputico com 25 professoras com disfonia funcional. As professoras foram atendidas em grupo que teve durao de seis meses. Dentre os diversos exerccios trabalhados, foi utilizada a tcnica de sons nasais. A autora verificou a incidncia dos sintomas vocais auditivos, sensoriais e em funo do uso vocal por meio de protocolos e analisou a evoluo destes em trs diferentes momentos durante o processo teraputico: incio, meio e fim. A autora notificou que a maior incidncia dos sintomas avaliados ocorreu na avaliao inicial e medial. Na avaliao final, tanto os sintomas auditivos como os sensoriais e os decorrentes da funo do uso vocal tiveram incidncia diminuda. AZEVEDO (1998) discutiu o procedimento de reabilitao em um caso de disfonia organouncional em uma paciente do sexo feminino, 22 anos, professora primria, com queixa de fadiga vocal acentuada e pigarro durante o uso profissional da voz. Na videolaringoscopia foi diagnosticado ndulos vocais bilaterais com fenda triangular mdio posterior, com presena de constrio mediana fonao. A paciente foi orientada quanto aos aspectos de sade vocal e, como tcnicas vocais, foram utilizados exerccios de vibrao de lngua, tcnicas de sons nasais, relaxamento cervical e larngeo, alm do trabalho integrado com a psicodinmica vocal. O tempo de terapia foi cerca de seis meses para alta definitiva aps o exame de videolaringoscopia, que demonstrou regresso dos ndulos vocais e coaptao gltica completa. Nos primeiros dois meses houve melhora importante na qualidade vocal. Foi necessria ainda uma conscientizao da modificao do comportamento vocal e viglia constante nesse aspecto a fim de evitar recidiva da leso. PINTO e FURCK (1998) descreveram uma proposta de treinamento e impostao vocal direcionada aos professores da rede municipal de So Paulo. Alm da orientao sobre sade vocal foram trabalhadas algumas tcnicas vocais, dentre elas, a tcnica de ressonncia vocal, com o objetivo de propiciar maior projeo na voz. Os resultados 36 revelaram que 18,96% dos professores tiveram conscincia do uso correto da voz, 14,75% referiram melhor colocao vocal ao falar, 80,70% perceberam mudanas por coordenarem melhor respirao-fonaco, falar sem forar, sem gritar, desaparecendo sintomas de rouquido, dores no pescoo e nuca. Quanto incorporao das tcnicas aos hbitos da vida diria, 91,59% conseguiram incorpor-la, 6,3% conseguiram parcialmente e 1,75% referiu ocorrer gradativamente. TELLES e DESIDER (1998) realizaram um atendimento em grupo com professores com disfonia funcional no Setor de Fonoaudiologia de um Hospital Pblico da cidade de So Paulo. Esse fato ocorreu devido a grande demanda de pacientes portadores de alterao vocal na Instituio. Cada grupo tinha em mdia 16 pacientes portadores de disfonia funcional. Como procedimentos de avaliao foram dotados um levantamento quanto presena e evoluo dos sintomas vocais, exame otorrinolaringolgico e gravaes das vozes. Esse, por sua vez, constituiu-se em mais um suporte para que os sujeitos pudessem avaliar comparativamente, com seus prprios critrios, a evoluo de sua emisso sonora. Em relao aos sintomas vocais sensoriais, os mais relatados foram fadiga vocal, pigarro, garganta ressecada e esforo ao falar. Os procedimentos teraputicos que compuseram o tratamento fonoaudiolgico estavam relacionados tcnica de relaxamento, exerccios respiratrios, tcnica de ressonncia e projeo vocal. Esses ltimos foram trabalhados a partir do som nasal /m/ variando em altura e intensidade, seguida posteriormente de vogais, slabas, palavras, textos e por fim voz salmodiada. Quanto evoluo dos sintomas vocais houve reduo das interrupes e perdas da voz durante a demanda vocal, bem como reduo de pigarro, ardor na garganta e melhora na qualidade vocal. GRILLO et al. (2000) relataram a anlise feita por trs professores participantes de um curso de aperfeioamento vocal acerca do contedo e da forma deste. O curso constituiu-se em 13 encontros. Dentre os recursos abordados no programa com respirao, relaxamento e sade vocal estavam includos os exerccios de ressonncia. Os resultados apontaram que os contedos mais teis relatados pelos professores foram os exerccios 37 de vibrao de lngua, /humming/ e sons nasais associados a escalas. Quanto pergunta relacionada s atividades que os professores incorporariam ao cotidiano, enfatizaram os exerccios de aquecimento vocal e o /humming/, por revelar uma sensao de bem estar, voz mais limpa, mais projetada e com menos esforo vocal. ACAUI et al. (2001) estudaram a evoluo do quadro vocal de um grupo de pacientes que participaram de quatro encontros semanais de orientao vocal e posteriormente foram encaminhados para terapia individual quinzenal, passando por at dez sesses. Participaram do estudo 16 pessoas que foram submetidas avaliao otorrinolaringolgica com videolaringoscopia, sendo 31,25% com diagnstico de leso nodular, seguida de avaliao fonoaudiolgica. Quanto evoluo do quadro vocal, 43,75% apresentaram melhora. Na avaliao fonoaudiolgica inicial foi constatado pitch agravado em 43,75%, pitch agudizado em 37,5% seguida de loudness diminuda em 75% da amostra quando comparado avaliao fonoaudiolgica final com pitch agravado e agudizado para 37,5% e adequado para 12,5% da amostra. Na avaliao otorrinolaringolgica, dos 31,25% que tinham diagnstico de leso nodular na avaliao inicial reduziu para 28,57 na avaliao final. No foram observadas mudanas quanto ao loudness e nem quanto ressonncia laringo-farngea que permaneceu igual em 75% da amostra inicial e final. BRIGAGO et al. (2001) realizaram um trabalho teraputico no semanal no Setor de Terapia da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo com pacientes com ndulos de pregas vocais que terminavam o grupo de orientao vocal e aguardavam vaga para terapia semanal. Participaram 18 pacientes do sexo feminino distribudos em dois grupos: grupo controle (GC) com dez sujeitos, que estiveram em atendimento no Setor de Terapia Fonoaudiolgica e foram desligados, e grupo pesquisa (GP) com oito, que estavam ou tinham sido atendidos no Setor. A rouquido constitua a principal queixa no GP (75%) e no GC a mesma foi relatada em 60% da amostra. Na avaliao inicial todos os participantes do GP apresentaram ressonncia laringo-farngea, 25% com qualidade vocal rouca, 25% com voz spero-soprosa, 12% com voz rouca spera, 12% com voz rouca-soprosa, 38 12% com voz soprosa e 12% com voz spera crepitante e bitonal. No GC, 75% apresentaram ressonncia laringo-farngea, 50% com qualidade vocal rouca, 40% com voz rouca-soprosa e 10% com voz rouca-spera. Os participantes do GP foram submetidos orientao vocal de quatro sesses com enfoque nos aspectos de sade vocal e tambm exerccios de voz entre eles: vibratrios e tcnica de ressonncia por meio de som nasal e /m/ mastigado. Aps as quatro sesses de orientao vocal, os pacientes foram distribudos em grupos diferentes conforme as modificaes do comportamento da voz. Dos oito participantes do GP, seis foram atendidos quinzenalmente, um a cada trs semanas e um variando estes perodos. Aps 10 meses do incio do trabalho, foi aplicado um protocolo junto ao GP sobre a opinio das vantagens e desvantagens da terapia quinzenal ou a cada trs semanas, sendo comparados os dados da evoluo dos grupos de pacientes. No que se refere evoluo dos pacientes, enquanto no GP todos os pacientes tiveram melhora da qualidade vocal em seis meses de terapia, o GC 50% apresentou melhora no mesmo prazo quando foi atendido no Setor e 30% no obteve nenhuma melhora da qualidade vocal durante o tempo em que permaneceu em terapia. Em relao a ressonncia, no GC, um paciente (10%) apresentou melhora em at seis meses de terapia, enquanto que no GP esse nmero foi de cinco pacientes (62,5%). Quanto ao tempo de terapia, os autores ressaltaram que o GP obteve melhora independente do atendimento semanal. As efetividades das terapias dependero das tcnicas utilizadas, dos cuidados, modificaes e dedicao do paciente durante a mesma. Os autores concluram que foi possvel obter evoluo teraputica por intermdio da periodicidade proposta, quando no possvel manter determinada freqncia nos atendimentos. AIRES et al. (2002) a partir de oficinas realizadas pelo programa de sade vocal para os professores do ensino fundamental do Servio Social da Indstria (SESI) desde 2000, relataram que houve boa aceitao desse programa por parte dos professores. Os autores afirmaram que 95% dos professores que participaram das oficinas mostraram-se dispostos a utilizar no seu cotidiano as orientaes que receberam principalmente as questes 39 relacionadas ingesto de gua e os exerccios de aquecimento e de relaxamento. AOKI et al. (2002) realizou um curso ministrado para professores da rede municipal de educao de So Carlos com oito encontros de trs horas cada um. No curso foi trabalhada a importncia da comunicao na sociedade, comunicao oral e produo vocal. Este ltimo item abordou anatomia e fisiologia, alteraes vocais e cuidados com a voz. Ocorreram tambm exerccios prticos de voz. Como resultado os autores verificaram que as professoras acharam o curso benfico, logo demonstraram maior interesse pelas atividades prticas. Foi observada tambm que a prtica dos exerccios e hbitos de cuidados com a voz diminuiu ao longo do tempo, no sendo esses incorporados no dia a dia pelas professoras. HERRERO et al. (2002) desenvolveram oficinas de voz com professores da rede de ensino municipal, destacando a relao corpo, mente e voz. Dentro dessa proposta os contedos abordados abrangiam desde noes de anatomia, sade vocal at tcnicas de impostao vocal a partir de exerccios relacionados tcnica de ressonncia com variao de freqncia e intensidade. Vivncias envolvendo a conscincia e expresso de si por meio de exerccios de relaxamento, alongamento e respirao tambm foram abordados. Os autores verificaram mudanas significativas na conscientizao do professor em relao ao corpo e a voz com melhora da qualidade vocal e sintomas vocais. SOUZA et al. (2004) a partir das campanhas de voz realizadas pelo Departamento de Sade do Trabalhador da Prefeitura de So Paulo, desde 2003, destinadas a professores dos nveis infantil, fundamental e mdio, relataram algumas observaes. A campanha ocorreu em trs encontros, com durao de 90 minutos cada um. Nesses encontros foram abordadas questes de sade vocal, exerccios de voz e relao entre voz e ambiente. Os autores apontaram certa dificuldade em modificar hbitos antigos nos professores, bem como introduzir hbitos positivos para a voz. Sugeriram que houvesse continuidade de aes que os auxiliassem no dia a dia. 40 JACARAND (2005) verificou os efeitos perceptivos auditivos, acsticos e as sensaes proprioceptivas a partir de uma proposta de aquecimento vocal desenvolvida para 19 professores de um curso pr- vestibular. Dentre os exerccios propostos para o aquecimento vocal estava inserida a tcnica de ressonncia a partir do som nasal /m/ prolongado associadas s vogais com escalas ascendentes e descendentes. Foi utilizada tambm a mastigao selvagem associada ao /humming/. Foram realizadas trs gravaes por meio da vogal // e fala encadeada. A primeira gravao ocorreu nos 30 minutos antes da aula. A segunda ocorreu aps a proposta de aquecimento vocal imediato (10 minutos). A terceira gravao foi realizada aps a aula expositiva. Todas as gravaes foram submetidas anlise acstica e apenas a primeira e a segunda foram submetidas avaliao perceptivo-auditiva que revelou que na segunda gravao houve uma melhora na voz de 12 (63,15%) sujeitos. A anlise acstica evidenciou em todos os participantes uma elevao significativamente estatstica da freqncia fundamental e da proporo harmnico-rudo aps a realizao do aquecimento vocal, sendo que essa elevao se manteve presente na terceira gravao. Quanto s sensaes proprioceptivas despertadas pelo aquecimento vocal, 86,20% foram positivas. SIMES (2006) verificou o efeito de uma proposta de interveno com 58 educadoras de creche, divididas em dois grupos: experimental e controle (respectivamente 26 e 32 educadoras). Todos os sujeitos passaram por uma avaliao individual da voz e da fala e preencheram um questionrio. Aps a avaliao, foi desenvolvido um programa de interveno junto ao grupo experimental com cinco encontros mensais, totalizando 12 horas, onde foram trabalhados aspectos tericos da voz bem como exerccios prticos, dentre eles a tcnica de ressonncia com a utilizao do /m/ prolongado e /humming/. Concluda esta fase, os mesmos procedimentos de avaliao foram repetidos. Os achados indicaram que no grupo experimental houve aumento do consumo de gua durante o uso da voz, melhora da coordenao pneumo-fonarticulatria e reduo de alguns sintomas vocais. No grupo controle ocorreu aumento do pigarro, da loudness 41 e do falar com postura inadequada de cabea. A autora concluiu que o programa auxiliou na melhora de alguns aspectos e evitou a piora de outros. 4.3-Anlise perceptivo-auditiva e acstica da voz 4.3.1-Anlise perceptivo-auditiva A anlise perceptivo-auditiva da voz ainda considerada um instrumento confivel e bsico de avaliao vocal, apesar da subjetividade envolvida e do avano da tecnologia dos laboratrios acsticos computadorizados. Para sua eficincia h a necessidade de treino auditivo do avaliador, conforme BEHLAU et al. (2001). BELHAU e PONTES (1995) ressaltaram que alguns parmetros vocais so fundamentais para avaliao da voz e envolvem qualidade vocal, pitch, loudness, ressonncia, medidas fonatrias, coordenao pneumo- fonoarticulatria, alm da descrio dos ajustes do trato vocal e do corpo empregados na produo da voz. Definir a qualidade vocal bastante complexo, vistas as possibilidades de classificao que so: voz rouca, spera, soprosa, sussurrada, fluida, comprimida, tensa, bitonal, montona, pastosa, hiponasal, hipernasal entre outras. Segundo BEHLAU et al. (2001), a voz rouca a mais comum alterao vocal. Nesse tipo de voz a freqncia e a intensidade esto diminudas e est relacionada a leses orgnicas e quadro organofuncional. Nesses casos a vibrao das pregas vocais alterada, caracterizada por presena de massa, como os ndulos edematosos, por exemplo. Na voz spera observa-se um esforo durante a fala e comum obter dois focos de ressonncia simultneos: uma ressonncia laringo-farngea e uma ressonncia nasal com foco compensatrio ao esforo larngeo, na tentativa de melhorar a projeo vocal. H uma rigidez de mucosa e por essa situao a freqncia fundamental aguda. Encontra-se tambm comumente associados um acentuado esforo muscular na regio da cintura escapular, que reduz ainda mais as possibilidades de ressonncia, sendo a voz pobre em harmnicos e rica em rudo. Na qualidade soprosa ouve-se 42 uma voz acompanhada de ar no sonorizado pelas pregas vocais com presena de rudo fonao. Essa voz encontra-se com intensidade diminuda e freqncia grave, porm com o esforo para tentar reduzir o escape de ar, podendo assim encontrar essa qualidade com intensidade vocal forte. Na voz sussurrada no ocorre ar modulado na glote. A mucosa est rgida e sem vibrao. A voz tensa representada por um som comprimido e entrecortado, com pouca quantidade de ar transgltico, quebras de freqncia e sonoridade e tenso excessiva de todo o trato vocal. Aparece nas disfonias hipercinticas e tpica da disfonia espasmdica, neurolgica ou psicognica. A voz comprimida apresenta-se tensa. A vibrao da mucosa de pouca extenso, os ataques vocais bruscos so freqentes, com grande fora muscular e altos ndices de presso subgltica. encontrada nas disfonias hipercinticas. A voz crepitante geralmente identificada como vocal fray e sua freqncia bastante grave. Para BEHLAU et al. (2004) a voz tambm pode ser classificada como voz adaptada. Essa voz corresponde auditivamente a um ato fonatrio equilibrado, isto , uma voz sem esforo e com conforto. Outro aspecto a ser considerado e que interfere na anlise da qualidade vocal so os ataques vocais. Eles determinam o incio da emisso e so classificados em ataque vocal isocrnico, brusco e soproso. O ataque vocal chamado de isocrnico ou suave representa um mecanismo econmico, sem perda de ar ou excesso de tenso e fisiologicamente equilibrado. No ataque vocal brusco ocorre uma forte aduo das pregas vocais e muito encontrado em disfnicos. Finalmente, o ataque vocal soproso pode ocorrer em indivduos normais em situaes de medo ou susto, sem que indique excessivamente desvios no comportamento vocal (BELHAU et al., 2001). O picth, outro parmetro considerado na avaliao perceptivo - auditiva corresponde percepo auditiva da freqncia fundamental e ele aumenta conforme a elevao de f0, mas essa relao no linear. Isso ocorre porque o sistema auditivo mais sensvel a algumas mudanas, principalmente, nas freqncias baixas. A loudness corresponde 43 percepo auditiva da intensidade e essa percepo deve ser compreendida como adequada, aumentada ou reduzida na transposio do ambiente (BUSCH et al. 2005). Com relao a ressonncia esse um dos parmetros mais complexos de ser classificado na avaliao perceptivo-auditiva, pois requer muito treino auditivo e experincia clnica. Dentre as caixas de ressonncia, as principais so as cavidades da laringe, da faringe, da boca e do nariz. O uso equilibrado desse sistema confere emisso equilibrada. O uso excessivo da laringe identificado como tensa e com foco vertical de ressonncia como baixo. A voz parece estar presa na garganta e no apresenta riqueza de harmnicos. Tambm o uso excessivo da faringe confere emisso uma caracterstica tensa, mas o foco vertical no se apresenta to baixo. O tensionamento dessas duas regies denomina-se laringo-farngea. O uso excessivo ou insuficiente da cavidade do nariz confere emisso uma ressonncia de foco vertical alto, comumente associada s afeces que envolvem alteraes de anatomofisiologia do palato mole. A ressonncia nasal pode estar tambm associada ao uso compensatrio da vibrao na cavidade do nariz denominada ressonncia nasal compensatria, nos casos de foco vertical baixo intenso. Desse modo, nesses casos, ouvem-se dois focos de ressonncia: o inferior e o compensatrio nasal, o que reflete um mecanismo de tentativa de alvio da tenso muscular e de auxlio de projeo de voz no espao (BEHLAU e PONTES, 1995). Na avaliao da qualidade vocal nas leses de massa, entre elas o ndulo vocal, (BUSCH et al., 2005) classificou-se como rouca soprosa, embora, em ndulos antigos, comum verificar aspereza; ressonncia de foco baixo, loudness variada, pitch agravado pelo aumento de massa e raramente agudizado. Esse fato ocorre quando h envolvimento tensional se sobrepondo ao efeito do edema, seguido de ataque vocal brusco e quebras de sonoridade. BEHLAU et al. (2001) acrescentou na classificao vocal a aspereza para os casos de ndulos mais antigos, devido ao abafamento de todo o processo de oscilao da prega vocal. De modo geral rouquido e soprosidade so os principais sintomas perceptivo-auditivas. O grau de 44 rouquido ou soprosidade decorre do tamanho da leso e da rigidez dos tecidos, podendo variar de leve a moderado. A freqncia fundamental quase sempre reduzida, devido lentificao do processo vibratrio e os ataques vocais geralmente so bruscos, a fim de compensar a fenda gltica e garantir a vibrao das pregas vocais. Para as autoras, uma pequena porcentagem de indivduos com ndulos, entre 10 e 15%, no apresenta marcadores vocais identificveis nos exames de rotina, ou seja, ausncia de rouquido ou qualquer outro desvio vocal. 4.3.2- Anlise acstica Como complemento da avaliao perceptivo-auditiva destacou-se a anlise acstica. Esse recurso permite extrair as medidas indiretas dos padres vibratrios das pregas vocais e do trato vocal. As informaes desta anlise referem-se aos ajustes larngeos, estabilidade fisiolgica da fonao, coordenao larngea da fonao e eficincia da laringe. Por meio desses dados, pode-se avaliar a evoluo da fonoterapia bem como seu desenvolvimento (BELHAU et al., 2001). Vrios so os parmetros vocais que podem ser medidos na anlise acstica, entre eles: freqncia fundamental (f0), jitter, shimmer, proporo harmnico-rudo (PHR), entre outros (BELHAU et al., 2001 ). A freqncia fundamental (expresso em hertz) corresponde ao nmero de ciclos glticos por segundo e tem relao direta com o tamanho das pregas vocais. Nas mulheres adultas, a freqncia fundamental varia de 150 a 250 Hz (BELHAU et al., 2001). Ainda as mesmas autoras (2001) reportaram que os valores de irregularidade da freqncia fundamental so denominados de jitter e shimmer. O jitter (medido em hertz) refere-se s pequenas variaes no tempo de ciclo a ciclo e pode ter relao com a falta de controle neuromuscular ou irregularidade vibratria por presena de patologia vocal. O jitter avalia a estabilidade da prega vocal. O shimmer (medido em dB) representa as alteraes irregulares na amplitude dos ciclos glticos. O jitter e o shimmer tendem a ser elevados nos distrbios larngeos. Em uma laringe com alteraes por presena de massa, o jitter ir produzir mais 45 ciclos errticos que uma laringe normal e suas vibraes mostraro um aumento na aperiodicidade, o que refletido em valores aumentados. Os valores do shimmer crescem quanto maior a quantidade de rudo numa emisso, como ocorre na soprosidade. FERRAND (1995) debateu sobre a modificao de ajustes musculares larngeos por meio do treino vocal e comparou a prtica de sustentao de vogais com e sem feedback visual (demonstrao da onda sonora). A utilizao desta ferramenta no gerou mudanas de shimmer, mas foi efetiva em aumentar a estabilidade motora vocal ao longo das sesses de treinamento. ORLIKOFF (1995) explicou que enquanto o jitter avalia a estabilidade da vibrao das pregas vocais, considerou o shimmer a medida que reflete a regularidade da dinmica gltica, particularmente do fechamento das pregas vocais. BAKEN e ORLIKOFF (2000) escreveram que as medidas de perturbao estabelecem um ndice de estabilidade do sistema fonatrio. A perturbao de freqncia denominada jitter representa a variabilidade da freqncia fundamental e reflete variaes de curto tempo, ou seja, a medida de quanto um dado perodo se difere do outro seguinte. Segundo os autores, a estabilidade do sinal vocal pode ser avaliada tambm pelas medidas do shimmer que se refere medida de perturbao de amplitude baseada no pico da amplitude da onda acstica associada a cada ciclo fonatrio. Serve para quantificar a instabilidade de amplitude de curto tempo. A proporo harmnico-rudo contrasta o sinal regular das pregas vocais com o sinal irregular das pregas e do trato vocal, oferecendo um ndice que relaciona o componente harmnico versus o componente de rudo da onda acstica. Essa medida tem relao direta com a qualidade vocal (BEHLAU et al., 2001). Para PINHO (2001b) o sinal larngeo constitudo de uma freqncia principal, de maior amplitude, denominada primeiro harmnico, que produzida concomitantemente com freqncias adicionais, mltiplas, inteiras desta caracterizando os demais harmnicos. Essas ondas tm origem no movimento ondulatrio da mucosa que reveste as pregas vocais. 46 A restrio dos harmnicos ocorre quando as pregas vocais esto enrijecidas, devido a presena de patologias. Nesse caso a voz pobre em harmnicos quando a amplitude muito reduzida. GRINBLAT (1994) obteve em seu estudo os seguintes valores mdios de PHR para um grupo de homens e mulheres: 13, 9dB e 11,8 dB no registro modal, 15,6 e 15 dB no registro falsete. RODRIGUES (1993) realizou o primeiro trabalho sobre a PHR descrito na literatura brasileira. Os valores da PHR foram determinados para indivduos adultos brasileiros sem alteraes de pregas vocais com mdia de 8,63 dB para o sexo masculino e 9,4 dB para o sexo feminino, diferena estatisticamente significante. MADAZIO et al. (1998) analisaram a proporo harmnico rudo (PHR) pr e ps-reabilitao vocal em 30 indivduos com disfonia. Entre eles 10 obtiveram diagnstico de disfonia orgnico-funcional com ndulos vocais bilaterais com fenda mdio posterior. A anlise da PHR foi realizada com a emisso da vogal sustentada /a/ em freqncia, intensidade e qualidade habituais do falante. A mdia da PHR no grupo com ndulos vocais pr- terapia foram menores (10,39) quando comparados aos dados ps-terapia considerados maiores (15,57). As autoras concluram que a PHR apresentou diferena significante pr e ps-terapia, verificando valores maiores da proporo harmnico-rudo aps reabilitao fonoaudiolgica. Porm no houve relao direta entre esses valores com a avaliao perceptivo-auditiva do grau do desvio da qualidade vocal. Para BEHLAU et al. (2005a) pacientes com leso nodular apresentam acusticamente maiores ndices de perturbao de jitter, shimmer e medidas de rudos aumentados. GAMA (1997) comparou os parmetros de anlise acstica de freqncia fundamental modal, jitter, shimmer, PHR e energia de rudo gltico em trs diferentes grupos de mulheres. Foi colhido um material de fala de 60 mulheres divididas em trs grupos: grupo controle; grupo com disfonia e fenda triangular mdio posterior e grupo com disfonia e ndulo vocal. Os resultados demonstraram que os valores de f0, jitter, shimmer e 47 PHR foram semelhantes nos grupos estudados, sendo que os valores de shimmer foram significativamente maiores no grupo com ndulo vocal. 5 mtodo mtodo 49 5. MTODO O estudo foi aprovado pelos Comits de tica da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo protocolo nmero 0029/2005 (anexo 1) e pelo Comit de tica da Instituio, protocolo nmero 012/06 (anexo 2), onde foi realizada a pesquisa. O estudo de cunho analtico, prospectivo e longitudinal. 5.1 - Seleo dos sujeitos O estudo foi realizado no Setor de Fonoaudiologia do Servio de Otorrinolaringologia de um Hospital Pblico da cidade de So Paulo. Este estudo foi iniciado com 20 professores do sexo feminino da rede pblica de ensino e finalizado com 17. Toda a amostra passou pelo Programa de Orientao Vocal desenvolvido na Instituio. Esse programa focado na sade vocal, realizado pelas fonoaudilogas da Instituio, com os professores que foram submetidos triagem fonoaudiolgica no Setor de Fonoaudiologia e que aguardam serem convocados para a terapia. O Programa de Orientao Vocal estruturado em cinco encontros semanais, realizado em grupo de 20 a 25 professores com o objetivo de orientar os mesmos quanto aos aspectos de sade vocal. um trabalho de sensibilizao e de conscientizao dos comportamentos vocais abusivos, bem como de orientao quanto aos hbitos nocivos voz. Aps o programa, os professores aguardam em mdia de 8 a 12 meses para serem convocados para um tratamento fonoaudiolgico. Esse tempo se deve grande demanda de pacientes no Hospital. Foi realizado, pela pesquisadora, um levantamento das 340 fichas de triagem dos professores, que passaram pelo Programa de Orientao Vocal e que aguardavam a convocao para a terapia, com o objetivo de verificar os seguintes critrios de incluso: - no ser tabagista; - no ter sido submetido microcirurgia de larnge; 50 - no apresentar alergia crnica em vias areas superiores. Esse ltimo dado foi constatado pelo controle de pronturio do paciente, cujas consultas j realizadas e laudo otorrinolaringolgico foram verificados. - no estar readaptado. Esse item foi considerado pelo fato de o professor no poder sentir os efeitos do Mtodo de Ressonncia Lessac- Madsen durante sua atividade profissional; - apresentar queixa vocal; - ter diagnstico otorrinolaringolgico de ndulos vocais bilaterais; - ter idade entre 20 a 45 anos. Essa idade foi determinada por ser considerada a idade de mxima eficincia vocal (BEHLAU et al.,2001). Das 340 fichas de triagem analisadas, 60 se encontraram dentro dos critrios de incluso. Dessas 60, foi realizada a seleo aleatria, ou seja, um sorteio, de 20 sujeitos. Aps o sorteio a pesquisadora entrou em contato por via telefnica com esses professores. Foi feito um convite para participarem da pesquisa e tambm explicitado o objetivo da mesma. Desses 20 professores contactados, todos aceitaram participar do estudo. Foi realizada uma reunio para esclarecer os procedimentos, regras e objetivos da pesquisa, alm de solicitar a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido para a participao da mesma (anexo 3). A pesquisadora informou aos 20 participantes sobre a confidencialidade dos dados e a livre escolha em poder se retirarem a qualquer momento da pesquisa. Foi exposto aos participantes que eles seriam divididos ao acaso, por meio de um sorteio, em dois grupos, a saber: grupo experimental-GE (10 professores), e grupo controle-GC (10 professores). Esse sorteio ocorreu nessa primeira reunio. Foi tambm esclarecido aos dez participantes do grupo experimental-GE que eles seriam submetidos a um tratamento individual, com oito encontros, uma vez por semana, seguindo o protocolo cannico do Mtodo de Ressonncia Lessac-Madsen. O mtodo est exposto no captulo 6. O grupo controle-GC no receberia nenhum tratamento fonoaudiolgico durante os dois meses de terapia. No entanto, esses 51 professores receberam o mesmo tipo de atendimento aps o trabalho com o grupo experimental (GE). Mesmo esperando dois meses para o tratamento esse tempo foi bem reduzido se compararmos com o tempo de espera da instituio. Das 20 professoras selecionadas, duas do grupo GC no compareceram para a avaliao final e uma do mesmo grupo mudou de cargo na escola, de professora para vice-diretora. Todas elas foram excludas da pesquisa e voltaram fila de espera habitual da Instituio para convocao de terapia. Por conseguinte, a amostra foi composta por 17 sujeitos: dez do GE e sete do GC. 5.2 - Procedimentos: Os participantes do grupo experimental (GE) foram submetidos a nove encontros, sendo que o primeiro foi utilizado apenas para a coleta de dados inicial (pr mtodo). Essa coleta ocorreu individualmente, no mesmo dia, com todas as professoras agendadas de acordo com a disponibilidade de horrio das mesmas. Os demais encontros (oito) consistiram na aplicao do mtodo, sendo que no ltimo, aps a terapia, foi tambm realizada a coleta de dados final (ps mtodo). Os participantes do grupo controle (GC) tiveram apenas dois encontros com a pesquisadora, um para a realizao da coleta de dados inicial e outro para a coleta de dados final. 5.3 Coleta de dados inicial: pr aplicao do mtodo Aplicao de protocolo O participante respondeu um questionrio aplicado pela pesquisadora com a finalidade de caracterizar a amostra (anexo 4) que levou em mdia tempo de cinco a dez minutos. O protocolo foi baseado e adaptado do questionrio proposto por TELLES (1997) e FERREIRA (1999) que abordou dados de identificao, tempo de profisso, horas de trabalho 52 semanal, nvel de ensino, dificuldades vocais, cuidados com a voz e informaes sobre sade vocal. Aplicao de protocolo para verificao dos sintomas vocais e mudanas na voz ao longo da aula Em seguida foi aplicado pela pesquisadora outro questionrio baseado e adaptado por TELLES (1997) para verificar os sintomas vocais e mudanas na voz ao longo da aula (anexo 5). Esse procedimento durou em mdia dez minutos. Avaliao Global do grau do desvio vocal Essa avaliao foi baseada na proposta de VERDOLINI (2004). A pesquisadora solicitou ao participante atribuir uma nota para sua prpria voz relacionando-a com o grau do seu desvio vocal (anexo 6). Essa nota seguiu uma escala de 0 a 10, sendo considerado 0 muito ruim e 10 excelente. Gravao da Amostra de Voz Em seguida foi realizada pela pesquisadora a gravao da voz de cada participante que ocorreu em uma sala silenciosa e acusticamente tratada com rudo abaixo de 50dB. Para essa coleta, foi utilizado um gravador mini-disc, da marca Sony, modelo MZ 70, adaptado a um microfone profissional, unidirecional, da marca Lesson, modelo SM-58, posicionado em uma distncia padro de cinco centmetros da boca do falante, que permanecia em p. Foram gravadas as emisses da fala encadeada a partir dos meses do ano, a fala espontnea por meio de um relato de um filme assistido ou livro lido e as vogais /a/ e /i/ prolongadas, na freqncia e intensidade habituais do falante. Para a gravao das vogais tambm foi respeitado o tempo mximo de fonao de cada sujeito. Avaliao Otorrinolaringolgica Aps a coleta de amostra da voz, o participante foi direcionado ao ambulatrio de Otorrinolaringologia para ser realizado o exame de 53 videolaringoscopia. Utilizou-se o telescpio rgido marca PRECISION, modelo 70 cmara marca TOSHIBA, modelo IK-CU 44A; vdeo cassete marca SONY, modelo SVO-1450 e fita de vdeo cassete marca PANASONIC. O exame foi realizado com o paciente sentado, de boca aberta, a lngua estendida e protruda e envolvida com gaze. O laringoscpio foi introduzido at a parte oral da faringe, aps a asperso de xilocana spray para anestesia tpica. Durante a avaliao, o paciente foi orientado a respirar pela boca, sem esforo e a emitir as vogais // e /i/, sustentando essa emisso at o limite de desconforto, em intensidade e altura o mais prximo da emisso habitual. Em seguida, foi solicitada a fonao inspiratria. Esse exame foi realizado para verificar e confirmar o diagnstico de leso nodular bilateral com fenda triangular mdio posterior. O diagnstico foi dado pelo prprio mdico otorrinolaringologista logo aps a realizao do exame e em seguida prescrito no pronturio pela pesquisadora. 5.4. Coleta de dados final: ps aplicao do mtodo Foram repetidos todos os procedimentos citados anteriormente tanto para o grupo experimental-GE como para o grupo controle-GC. As gravaes das vozes, preenchimentos dos protocolos e exame de videolaringoscopia ocorreram do mesmo modo e no mesmo lugar que as avaliaes iniciais. Questionrio ps aplicao do Mtodo de Ressonncia Lessac- Madsen Foi aplicado pela pesquisadora um questionrio somente para o grupo experimental (GE), com o objetivo de verificar a percepo da professora quanto aos benefcios vocais aps a abordagem do Mtodo de Ressonncia Lessac-Madsen (anexo 7). Para cada resposta foi considerada uma nota (1=nada; 2=pouco; 3=razovel; 4=bastante e 5=muito). Esse 54 protocolo foi baseado e adaptado nos estudos de VERDOLINI-MARSTON et al. (1995), ROY et al. (2003). 5.5 - Anlise dos dados Avaliao perceptivo - auditiva da voz Para a anlise perceptivo-auditiva da voz foram selecionadas as gravaes da fala encadeada a partir dos meses do ano e fala espontnea a partir do relato de um filme ou livro lido, dos 17 sujeitos, dez do GE e sete do GC. As gravaes selecionadas foram editadas em CD em um estdio profissional e cada faixa correspondeu a um sujeito da pesquisa com dois momentos de gravao: avaliao inicial e final (colhidas na coleta de dados pr e ps mtodo), denominadas A e B aleatoriamente, totalizando 17 faixas e 34 gravaes. Esse material foi analisado por trs fonoaudilogas, especialistas em voz, com experincia superior a cinco anos de atuao na rea. Para cada juza foi entregue: Termo de consentimento (anexo 8); Uma carta convite (anexo 9); Um CD com a gravao das vozes dos 17 sujeitos, nos dois momentos da gravao inicial e final aleatoriamente; Orientao para a anlise perceptivo-auditiva das vozes (anexo 10); Protocolo para anlise das vozes (anexo 11). O protocolo para anlise perceptivo-auditiva das vozes foi adapatado de BEHLAU e PONTES (1995) seguindo os seguintes parmetros vocais: qualidade vocal, sendo esta subdividida de acordo com o tipo de voz: rouca, spera, soprosa, sussurrada, tensa, comprimida, crepitante e adaptada. A loudnnes, ataque vocal, pitch e ressonncia tambm foram avaliados, sendo este ltimo item subdividido em: equilibrada, laringo-farngea, hiponasal, hipernasal, laringo-farngea com foco nasal compensatrio. Todos esses parmetros foram considerados importantes 55 por fazerem parte da avaliao comportamental com o objetivo de caracterizar a funo vocal (BEHLAU et al., 2001). Ao trmino de cada gravao ouvida, a juza escolheu, entre a gravao inicial e final, a melhor (A ou B), considerando todos os parmetros vocais avaliados anteriormente. Caso considerasse no haver melhora entre as duas gravaes ou que pudessem estar iguais, deveria indicar a alternativa correspondente. Anlise acstica Com a finalidade de observar e comparar as possveis alteraes e modificaes na voz na avaliao inicial e final, isto , coleta de dados pr e ps mtodo foi realizada a anlise acstica das vogais /a/ e /i/. Para esta anlise foi editado um CD com as vogais /a/ e /i/ dos 17 sujeitos, considerando as gravaes inicial e final de cada um. O programa utilizado para a anlise vocal foi o PRAAT verso 4.5.01, um software desenvolvido por Paul Boersma e David Weenink, no Departamento de Fontica da Universidade de Amsterd. A onda sonora das vogais avaliadas teve a durao de no mximo 6 segundos, eliminado-se o incio e o fim da mesma. Foram consideradas as seguintes opes de anlise acstica: freqncia fundamental (fo), jitter, shimmer e proporo harmnico-rudo (PHR). A freqncia fundamental est diretamente relacionada s disfonias e corresponde ao nmero de ciclos glticos por segundo e expressa em Hz. O valor de normalidade considerado para essa anlise foi de 150 a 250 Hz para mulheres adultas, baseado na referncia de BEHLAU et al. (2001). Para o jitter, que o valor da mdia relativa da variao da freqncia em relao ao perodo, foi considerado como valor de normalidade o indicado pelo programa de 1.040%. O parmetro que mede a irregularidade na amplitude dos ciclos glticos, o shimmer, que a mdia relativa da variabilidade da amplitude, foi considerado o valor de normalidade tambm indicado pelo programa de 3.810%. A medida de rudo utilizada foi o PHR, que contrasta o sinal regular das pregas vocais com o sinal irregular da mesma e do trato vocal, o que oferece um ndice que relaciona o 56 componente harmnico com o rudo da onda sonora. Para tanto foi considerado que quanto maior a proporo do harmnico em relao ao rudo menor o ndice de perturbao e melhor a voz. Aplicao de protocolo para verificao dos sintomas vocais e mudanas na voz ao longo da aula O protocolo referente aos sintomas vocais e mudanas na voz ao longo da aula foi comparado em dois momentos: inicial e final para verificao das possveis modificaes pr e ps aplicao do mtodo. Avaliao Global do desvio vocal As notas atribudas quanto ao grau do desvio vocal registrada por cada um dos participantes, nos dois momentos da coleta de dados inicial e final, foram analisadas com o objetivo de verificar as possveis mudanas pr e ps aplicao do mtodo. Avaliao Otorrinolaringolgica As duas gravaes, inicial e final, foram comparadas por meio das imagens armazenadas em vdeo, que posteriormente foram analisadas pelo otorrinolaringologista que realizou os exames, com o objetivo de verificar as possveis modificaes na configurao gltica pr e ps aplicao do mtodo. 5.6 - Anlise estatstica Para a caracterizao da amostra dos grupos experimental e controle foi utilizado o teste de Mann-Whitney. Para obteno dos resultados referentes aos sintomas vocais, notas atribudas pelas professoras quanto ao seu desvio vocal, anlise acstica da voz e modificao na configurao gltica adquirida pelo resultado do diagnstico otorrinolaringolgico, foi utilizado o programa Statistical Package for Social Sciences em sua verso 13.0. Aplicou-se o 57 teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon com a inteno de verificar possveis diferenas entre os dois momentos estudados: avaliao inicial e final (coleta de dados pr e ps mtodo) em cada grupo (GE e GC). Todos esses resultados foram expostos na forma de tabelas. O nvel de significncia adotado para essas anlises foi assinalado com um asterisco (*) para os valores estatisticamente significativos, menores que 0,050. No foi realizada anlise estatstica para verificao das mudanas vocais ao longo da aula pr e ps mtodo nos grupos experimental e controle. A mdia dos dados foi apresentada em tabelas. Para a avaliao da anlise acstica da voz e diagnstico otorrinolaringolgico, alm da estatstica realizada em grupo foi tambm apresentado um quadro de forma descritiva para cada sujeito do GE e do GC com o objetivo de analisar os dados individualmente. Os resultados da anlise perceptivo-auditiva da voz foram apresentados sob forma de quadros e tambm de forma descritiva. Foram comparadas as respostas das trs juzas e considerada a concordncia entre elas em todos os aspectos avaliados. Nos resultados das avaliaes que apresentaram divergncias, foi considerada a maioria das respostas das juzas. Em relao ao protocolo final sobre os efeitos vocais ps mtodo segundo a percepo das prprias professoras, este tambm no passou por anlise estatstica e est apresentado em forma de tabela. 5.7- Relatos das professoras Durante as sesses e ao trmino da terapia baseada no Mtodo de Ressonncia Lessac-Madsen foram gravados os depoimentos das professoras (apndice). Embora esses relatos no fizessem parte do procedimento, achamos importante apresent-los por alguns terem sido utilizados na discusso. 6 programa de terapia programa de terapia mtodo de ressonncia lessac-madsen 59 6. DESCRIO DO PROGRAMA DE TERAPIA - MTODO DE RESSONNCIA LESSAC-MADSEN A caracterstica principal do programa est voltada para o treinamento da voz ressonante. Esta realizada inicialmente pelo gesto de treinamento bsico (GTB) a partir da emisso do som nasal /m/, bem como no efeito dessa voz, isto , o paciente deve sentir que sua voz est sendo emitida fcil. O mtodo foi constitudo em oito sesses, uma vez por semana, com durao de 50 minutos e administrado individualmente. No trmino de cada sesso o paciente levou para casa uma folha de registro (anexo 12), na qual foram anotados pela terapeuta/pesquisadora alguns exerccios realizados em terapia e que deveriam ser trabalhados em casa. Todos os exerccios foram descritos em uma folha e entregue ao paciente para melhor compreenso dos mesmos (anexo 13). Primeira Sesso Foram entregues e lidos com a professora dois textos. O primeiro tratou-se de uma breve explicao sobre o Mtodo de Ressonncia Lessac-Madsen para terapia vocal (anexo 14). O segundo texto (anexo 15) abordou trs princpios de sade vocal: Primeiro princpio: Hidratao. Nesse item, o objetivo foi destacar a importncia da ingesto da gua no cuidado com a voz e no que ela consiste. Aps a leitura, a professora foi orientada pela terapeuta/pesquisadora ao tipo de hidratao e a quantidade de gua que deveria ser ingerida durante a aula e ao longo do dia. 60 Segundo princpio: Refluxo gastresofgico. Foi abordado nesse item o conceito do refluxo laringofarngeo e suas manifestaes negativas na voz. Terceiro princpio: Gritos e ambientes ruidosos. O objetivo desse item foi levantar os malefcios causados pelo grito e pela fala constante em forte intensidade e em ambientes ruidosos. A professora foi orientada a evitar esses hbitos at que adquirisse a voz ressonante. Neste perodo, foi recomendado professora utilizar um tampo de ouvido em uma das orelhas quando estivesse em ambientes ruidosos. Esse material foi fornecido pela terapeuta/pesquisadora. Aps as leituras dos dois textos foram iniciados os exerccios: Alongamento (15 min): antes de iniciar os exerccios da voz ressonante, a partir do gesto de treinamento bsico (GTB) foi sempre realizada no incio de cada sesso uma seqncia de alongamentos (anexo 16). Objetivo: Alongar a musculatura da regio cervical, trato vocal e tambm proporcionar resistncia e flexibilidade vocal. GTB: o gesto de treinamento bsico, que o primeiro passo para o treino da voz ressonante (VR), que foi baseado e praticado a partir da emisso do som nasal /m/ na mesma freqncia e intensidade. Objetivo: sentir a vibrao na regio anterior da boca durante o som nasal /m/ e sentir a emisso vocal fcil. Foi demonstrado pela terapeuta/pesquisadora o modelo do som nasal para a professora, que posteriormente o executou e sustentou durante um tempo. Em seguida, a terapeuta emitiu sons nasais agudos e graves. Durante essas emisses a professora imitou a terapeuta at descobrir e sentir sua voz mais fcil durante a execuo do exerccio. A professora no momento em que se realizava a emisso deveria sentir a sensao de vibrao na regio anterior da boca e atrs dos dentes, paralelamente sensao de uma produo vocal fcil. 61 Durante todo o trabalho, o foco estava voltado para a sensao da vibrao e emisso fcil. A professora foi conduzida pela terapeuta durante o treino com as seguintes frases sensoriais: Voc est sentindo a vibrao atrs dos dentes? Est sentindo a emisso da sua voz sair mais fcil? Esse treinamento foi realizado at alcanar uma resposta positiva. VR GTB + VR com palavras: o prximo passo foi associar palavras voz ressonante. Objetivo: associar a emisso da voz ressonante nas palavras. Foi treinada novamente a emisso do som nasal /m/ prolongado a partir do GTB. Em seguida emitiu-se o som nasal /m/ seguida de algumas variaes de palavras monosslabas e disslabas: Ex: /m m m m m m/ mama /m m m m m m/ mais /m m m m m m/ mia Essas palavras tambm foram trabalhadas em escalas, ou seja, em diferentes tons: grave e agudo. Segunda Sesso Alongamento; VR GTB + VR com palavras; VR + Voz salmodiada: foi praticada a emisso do /m/ seguido de algumas vogais, slabas e frases. Objetivo: trabalhar a voz ressonante nas vogais, slabas e frases. Foram realizadas as seguintes seqncias: /m/ prolongado seguido de i i i i i i prolongado /m/ prolongado seguido de mi mi mi mi mi mi /m/ prolongado seguido de mi mi pi pi mi mi 62 /m/ prolongado seguido de mini pinha, pinha mini meet me, peter, meet me /m/ prolongado seguido de u u u u u u u prolongado /m/ prolongado seguido de mu mu mu mu mu mu /m/ prolongado seguido de mu mu pu pu mu mu /m/ prolongado seguido de muitos pulos pulos muitos mooching pooches, mooching /m/ prolongado seguido de a a a a a a a prolongado /m/ prolongado seguido de ma ma ma ma ma ma /m/ prolongado seguido de ma ma pa pa ma ma /m/ prolongado seguido de mama papa papa mama Todas essas seqncias foram realizadas a princpio no mesmo tom. Aps, foram trabalhadas em tons diferentes: grave e agudo e em intensidades diferentes: forte e fraco. Posteriormente somente as frases foram emitidas cantando, ou seja, em voz salmodiada e em seguida trabalhadas na voz falada, com diferentes modulaes. Terceira Sesso Alongamento; VR + VR com palavras e frases: aps o trabalho com a voz ressonante com palavras e frases foram treinadas tambm outras frases variadas escolhidas pelo terapeuta. VR + Voz salmodiada; Vocal comunicador 1 (conversao normal): O comunicador vocal teve como objetivo iniciar a incorporao da tcnica da VR durante algumas situaes dirias de comunicao. Objetivo: fazer com que a professora exercite e aplique a voz ressonante durante uma conversa. 63 O comunicador vocal 1 foi treinado a partir da emisso da voz ressonante com o som /m/. Ao contrrio de dizer /h/, /sei/, // etc. durante uma conversao foi emitido o som do /m/ em diferentes modulaes de acordo com os sentimentos que o ouvinte manifestava. Por exemplo: emitir o som nasal /m/ em tom agudo para expressar alegria ou surpresa, em tom grave para indagar espanto ou descrena, entre outros. Para iniciar esse treino a terapeuta solicitou professora a contar uma histria baseada num momento real de sua vida. Durante o relato, a terapeuta emitiu o som do /m/ em diversos tons e modulaes para expressar suas emoes baseado no que se escutava. Terminada a histria, foi o momento da terapeuta contar um fato de sua vida. A professora tambm por meio da emisso do som /m/ expressou seus sentimentos e argumentos. VR + minis: O objetivo desse exerccio foi conduzir a professora a sentir e sair de uma voz ruim para uma voz boa. A professora emitiu o som do /m/ prolongado e em seguida algumas seqncias de minis. Ex: /m/...../mini mini mini mini mini mini/ Aps a emisso dos minis a professora emitiu algumas frases e contou nmeros para sentir e perceber a mudana na voz. Ex: /m/...mini mini mini mini mini mini + emisso de frase /m/...mini mini mini mini mini mini + 1 2 3 4 5... Foi tambm solicitada professora a contar de 1 a 5 com uma emisso ruim (com esforo) e em seguida emitir alguns /minis/ e continuar a contagem de 6 a 10 com uma voz boa (voz fcil). Esses exerccios foram trabalhados com a professora para que ela sentisse a diferena entre a voz ruim (com esforo) e boa (fcil). 64 Quarta Sesso Alongamento; VR + VR com palavras e frases; Comunicador vocal 2 (conversao em baixa intensidade): nesse item foi treinado o uso da voz ressonante durante uma conversa ao telefone. A terapeuta ligou para a professora de outra sala, que no foi a de terapia. Durante a conversa ao telefone entre terapeuta e professora, ambas deveriam ater-se percepo da voz ressonante. Quando necessrio a terapeuta interviu para que a professora mantivesse ao telefone a voz ressonante e sem esforo. VR + minis; VR messa di voce: foi treinada a emisso do som nasal /m/ em diferentes intensidades. Objetivo: trabalhar a intensidade vocal forte sem gerar esforo no trato vocal. Esse exerccio foi realizado por meio do tringulo da intensidade, isto , iniciou-se pela emisso de um som bem fraco. Em seguida aumentou- se a intensidade vocal gradativamente (em quatro tempos), mantendo a voz na regio anterior da face e abrindo a boca conforme se aumentava a intensidade. A seguir retornou-se a intensidade vocal fraca (em trs tempos), mantendo a vibrao at que se atingisse uma emisso bem fraca e suave novamente. Durante o treinamento a professora deveria aumentar a intensidade sem mudar o tom da voz, ou seja, no ir para o agudo, como tambm no comprimir o trato durante a emisso. Foram realizadas as seguintes seqncias: Som nasal /m/ Emisso da vogal /i/ prolongada 65 Emisso do som nasal /m/ mais a vogal /i/ seguido de mi mi mi... Emisso da vogal /u/ prolongada Emisso do som nasal /m/ mais a vogal /u/ seguido de mu mu mu... Emisso da vogal /a/ Emisso do som nasal /m/ mais a vogal /a/ seguido de ma ma ma... O mesmo exerccio foi trabalhado a partir da contagem de nmeros de 1 a 4. Aumentou-se a intensidade em cada nmero. Em seguida contou-se forte de 3 para 1 e, diminuiu-se a intensidade a cada nmero, para retornar voz mais suave possvel. Quinta Sesso Alongamento; VR GTB +VR com palavras e frases; Comunicador vocal 3 (voz em alta intensidade): nesse item foi trabalhado a utilizao da voz ressonante em um ambiente externo. A professora foi direcionada para uma rea externa do hospital, onde em uma distncia de aproximadamente quatro metros foi iniciado um dilogo entre terapeuta e professora utilizando a voz ressonante em forte intensidade e sem esforo vocal. VR + minis; VR messa di voce; 66 Sexta Sesso Alongamento; VR GTB + VR com palavras e frases; Comunicador vocal 4 (voz ressonante em presena de rudo): nessa atividade foi simulado na sala de terapia um ambiente bastante ruidoso. Para isso foram colocados dois aparelhos de som ligados: um com uma msica bem agitada e o outro sintonizado numa determinada estao de rdio, ambos em volume forte para que a professora no tivesse o monitoramento de sua voz. A partir da foi treinado uma conversao neste ambiente ruidoso por meio da voz ressonante. A professora foi monitorada pela terapeuta a usar uma emisso forte e sem esforo vocal. VR+ minis; VR messa di voce; Stima Sesso Alongamento; VR GTB + VR com palavras e frases; Comunicador vocal 5 (fala emocional): foi simulado com a professora uma conversa que a fez recordar situaes de emoes (raiva, discusses etc.). Durante esse momento a professora deveria conversar utilizando a voz ressonante e tentar no perder o controle da mesma. VR messa di voce 67 Oitava Sesso Alongamento; VR GTB + VR com palavras e frases; Comunicador vocal 6 (situaes desafiadoras): a terapeuta solicitou professora que relatasse seus planos futuros com o objetivo de tentar manter a voz ressonante durante essa conversa. Durante a atividade a pesquisadora ficou atenta se a professora mantinha ou no a voz ressonante e a monitorava para isso. 7 resultados resultados 69 7.RESULTADOS Neste captulo esto apresentados os resultados em tabelas e quadros, a partir da comparao entre as avaliaes inicial e final (coleta de dados pr e ps mtodo) nos grupos experimental (GE) e controle (GC). A tabela 1 apresenta a caracterizao da amostra no grupo experimental (GE) e grupo controle (GC) referente idade, tempo de profisso e carga horria semanal. Na tabela 2 est apresentada tambm a caracterizao da amostra do GE e do GC segundo o nvel de ensino, necessidade e motivo do volume da voz, hbitos prejudiciais e cuidados com a voz. A comparao dos sintomas vocais nos dois momentos avaliados, inicial e final e mudanas na voz ao longo da aula no GE podem ser verificados nas tabelas 3 e 4. Os mesmos dados do GC esto apresentados nas tabelas 5 e 6 respectivamente. As mdias das notas dadas pelas professoras, relacionadas ao grau do desvio vocal, nos grupos experimental (GE) e controle (GC) nos dois momentos avaliados, inicial e final encontram-se na tabela 7. Os dados inicial e final da avaliao perceptivo-auditiva da voz considerando a maioria das respostas das trs juzas esto apresentadas de forma descritiva nos quadros 1 e 2 (GE e GC, respectivamente). A Tabela 8 expe as respostas das trs juzas apontando qual a melhor gravao na avaliao perceptivo-auditiva ao compararem as duas vozes (inicial e final) no GE e no GC. Os resultados acsticos da voz esto apresentados na tabela 9. Nela esto expostas as mdias da f0, jitter, shimmer e proporo harmnico- rudo no GE e no GC nos dois momentos avaliados, inicial e final. Os quadros 3 e 4 (GE e GC, respectivamente) encontram-se as mdias dos parmetros acsticos avaliados (f0, jitter, shimmer e proporo harmnico-rudo) em cada sujeito. A tabela 10 apresenta os resultados do diagnstico otorrinolaringolgico inicial e final no GE e no GC. 70 No quadro 5 esto expostos os resultados do diagnstico otorrinolaringolgico inicial e final de forma descritiva para cada sujeito do GE e do GC. Para finalizar esto apresentadas na tabela 11 as respostas referentes aos efeitos vocais ps tratamento segundo a percepo das prprias professoras do GE. 71 Tabela 1. Caracterizao das professoras dos grupos experimental e controle referente idade, tempo de profisso e carga horria de trabalho. Variveis Grupo N Mdia Significncia (p) Experimental 10 37,60 Idade Controle 7 36,00 0,462 Experimental 10 14,40 Tempo de profisso Controle 7 13,00 0,921 Experimental 10 45,50 Carga horria de trabalho semanal Controle 7 36,71 0,034* Teste de Mann-Whitney p=0,050 N nmero de sujeitos 72 Tabela 2. Caracterizao da amostra segundo o nvel de ensino, necessidade do volume da voz, hbitos prejudiciais e cuidados com a voz. Grupo Experimental Controle Categorias N % N % Significncia (p) Nvel de Ensino Mdio Mdio fundamental Fundamental 5 2 3 50 20 30 5 1 1 71,43 14,29 14,29 0,377 Necessidade de falar forte sim no 10 0 100 0 7 0 100 0 >0,999 Grande Qtde de alunos 5 50 4 57,14 Grande Qtde de alunos e ambiente com rudos 2 20 0 0 0,957 Motivo de falar forte Ambiente com rudos 3 30 3 42,86 gua+pastilhas 1 10 3 42,86 falar baixo 2 20 1 14,29 gua+ma 3 30 2 28,57 0,190 gua 4 40 1 14,29 Cuidados com a voz quando tem problemas pastilhas 5 50 0 0 sim 1 10 0 0 no 0 0 1 14,29 0,727 Ingerir gua durante a aula s vezes 9 90 6 85,71 sim 1 10 4 57,14 Ingerir bebidas alcolicas no 9 90 3 42,86 0,052 sim 10 100 6 85,71 Gritar ou falar alto no 0 0 1 14,29 0,232 sim 10 100 7 100 Falar muito no 0 0 0 0 >0,999 Teste de Mann-Whitney p=0,050 N nmero de sujeitos 73 Tabela 3. Comparao entre os sintomas vocais referidos pelas professoras do grupo experimental nas avaliaes inicial e final. Grupo Experimental Av. inicial Av. final Sintomas Vocais Freqncia N N Significncia (p) Voz cansada Constantemente Durante a aula Aps a aula No s vezes 1 6 3 0 0 0 0 0 8 2 0,004* Dor na garganta Constantemente Durante a aula Aps a aula No s vezes 2 3 4 1 0 0 0 0 8 2 0,007* Garganta ressecada Constantemente Durante a aula Aps a aula No s vezes 2 3 1 3 1 0 1 0 7 2 0,044* Pigarro Constantemente Durante a aula Aps a aula No s vezes 5 1 0 3 1 1 0 0 5 4 0,043* Perda da voz Constantemente Durante a aula Aps a aula No s vezes 0 4 4 1 1 0 0 0 9 1 0,010* Falhas na voz Constantemente Durante a aula Aps a aula No s vezes 0 8 0 0 2 0 0 0 8 2 0,003* N na garganta Constantemente Durante a aula Aps a aula No s vezes 2 1 3 2 2 0 0 0 6 4 0,026* Rouquido Constantemente Durante a aula Aps a aula No s vezes 5 4 1 0 0 0 0 0 7 3 0,005* Dor no pescoo Constantemente Durante a aula Aps a aula No s vezes 3 6 1 0 0 0 0 0 8 2 0,004* Dor no ombro Constantemente Durante a aula Aps a aula No s vezes 3 5 3 5 2 0 0 0 4 6 0,004* Teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon p=0,050 N - nmero de sujeitos Av - avaliao 74 Tabela 4. Comparao entre as mudanas na voz ao longo da aula relatadas pelas professoras do grupo experimental nas avaliaes inicial e final. Grupo experimental Av. inicial Av. final Mudanas na voz ao longo da aula N % N % Voz fraca e rouca 3 30 0 0 Voz rouca 2 20 0 0 Voz fraca e grave 1 10 0 0 Voz rouca e grave 4 40 0 0 Voz equilibrada 0 0 5 50 Voz projetada 0 0 2 20 Voz forte, clara e fcil 0 0 3 30 Total 10 100 10 100 Av - avaliao 75 Tabela 5. Comparao entre os sintomas vocais referidos pelas professoras do grupo controle nas avaliaes inicial e final. Grupo Controle Av. inicial Av. final Sintomas Vocais Frequncia N N Significncia (p) Voz cansada Constantemente Durante a aula Aps a aula No s vezes 0 4 2 1 0 1 4 2 0 0 0,180 Dor na garganta Constantemente Durante a aula Aps a aula No s vezes 0 5 1 1 0 2 3 1 1 0 0,157 Garganta ressecada Constantemente Durante a aula Aps a aula No s vezes 0 5 0 2 0 4 3 0 0 0 0,039* Pigarro Constantemente Durante a aula Aps a aula No s vezes 3 1 1 2 0 5 0 0 1 1 0,785 Perda da voz Constantemente Durante a aula Aps a aula No s vezes 0 2 1 4 0 0 3 0 2 2 0,564 Falhas na voz Constantemente Durante a aula Aps a aula No s vezes 1 4 0 2 0 2 3 0 1 1 >0,999 N na garganta Constantemente Durante a aula Aps a aula No s vezes 2 0 3 2 0 2 2 1 0 2 0,480 Rouquido Constantemente Durante a aula Aps a aula No s vezes 3 0 3 1 0 3 0 3 0 1 0,317 Dor no pescoo Constantemente Durante a aula Aps a aula No s vezes 4 1 0 2 0 4 1 0 1 1 0,317 Dor no ombro Constantemente Durante a aula Aps a aula No s vezes 4 0 1 2 0 4 1 0 1 1 >0,999 Teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon p=0,050 N - nmero de sujeitos Av - avaliao 76 Tabela 6. Comparao entre as mudanas na voz ao longo da aula relatadas pelas professoras do grupo controle nas avaliaes inicial e final. Grupo controle Av. inicial Av.final Mudanas na voz ao longo da aula N % N % Voz fraca e rouca 2 28,57 4 57,14 Voz rouca 2 28,57 1 14,29 Voz fraca e grave 0 0 0 0 Voz rouca e grave 0 0 0 0 Voz equilibrada 0 0 0 0 Voz projetada 0 0 0 0 Voz forte e fcil 0 0 0 0 Voz rouca e com mais ar 2 28,57 1 14,29 Voz fraca 1 14,29 1 14,29 Total 7 100 7 100 N - nmero de sujeitos Av - avaliao Tabela 7. Comparao entre as notas inicial e final dadas pelas professoras quanto ao grau do desvio vocal nos grupos experimental e controle. Avaliao Mdia das notas N % Significncia (p) inicial 4,70 10 100 Grupo Experimental final 8,50 10 100 0,005* inicial 5,57 7 100 Grupo Controle final 5,43 7 100 0,317 Teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon p=0,050 N - nmero de sujeitos Av - avaliao 7 7 Av. final Isocrnico isocrnico Isocrnico isocrnico isocrnico isocrnico brusco isocrnico isocrnico isocrnico Ataque Vocal Av. inicial brusco isocrnico brusco brusco isocrnico brusco brusco isocrnico isocrnico brusco Av. final mdio mdio mdio mdio mdio mdio mdio mdio mdio mdio Pitch Av. inicial grave mdio mdio grave mdio grave mdio grave mdio mdio Av. final adequada adequada adequada adequada adequada adequada adequada adequada adequada adequada Loudness Av. inicial aumentada adequada adequada reduzida aumentada aumentada adequada reduzida adequada adequada Av. final equilibrada equilibrada equilibrada equilibrada hiponasal laringo-farngea F N compensatrio laringo-farngea FN compensatrio laringo-farngea FN compensatrio equilibrada equilibrada Ressonncia Av. inicial laringo-farngea F N laringo-farngea F N laringo-farngea laringo-farngea laringo-farngea laringo-farngea laringo-farngea F N laringo-farngea laringo-farngea hiponasal Av. final soprosa adaptada adaptada adaptada adaptada rouca soprosa rouca soprosa rouca adaptada adaptada Qualidade vocal Av. inicial rouca soprosa tensa rouca soprosa rouca soprosa rouca soprosa crepitante rouca spera rouca soprosa spera rouca soprosa spera rouca soprosa rouca soprosa rouca Quadro 1. Avaliao das juzas da anlise perceptivo-auditiva das vozes inicial e final no grupo experimental Sujeito 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 FN - foco nasal Av - avaliao 7 8 Av. final isocrnico brusco brusco isocrnico brusco isocrnico isocrnico Ataque Vocal Av. inicial isocrnico isocrnico brusco isocrnico brusco isocrnico isocrnico Av. final grave mdio grave mdio grave mdio mdio Pitch Av. inicial mdio mdio grave mdio grave mdio mdio Av. final adequada aumentada adequada adequada aumentada adequada adequada Loudness Av. inicial adequada adequada adequada adequada aumentada aumentada adequada Av. final laringo- farngea F N compensatrio laringo- farngea laringo- farngea laringo- farngea laringo- farngea laringo- farngea F N compensatrio laringo- farngea Ressonncia Av. inicial laringo- farngea F N compensatrio equilibrada laringo- farngea equilibrada laringo- farngea equilibrada laringo- farngea Av. final rouca soprosa rouca spera soprosa tensa soprosa rouca spera soprosa adaptada rouca crepitante Qualidade vocal Av. Inicial rouca soprosa rouca soprosa spera soprosa tensa adaptada rouca soprosa spera adaptada rouca Quadro 2. Avaliao das juzas da anlise perceptivo-auditiva das vozes inicial e final no grupo controle Sujeitos 11 12 13 14 15 16 17 FN- foco nasal Av- avaliao 79 Tabela 8. Escolha da melhor gravao na opinio das juzas na comparao entre as gravaes inicial e final nos grupos experimental e controle. Grupo Experimental Grupo Controle Sujeito Melhor gravao na avaliao das juzas Sujeito Melhor gravao na avaliao das juzas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 final final final final final final final final final final 11 12 13 14 15 16 17 inicial inicial inicial inicial inicial igual inicial 80 Tabela 9. Comparao dos valores acsticos na avaliao acstica das vozes inicial e final nos grupos experimental e controle. Parmetros Acsticos Grupo experimental Grupo Controle Mdia DP Significncia (p) Mdia DP Significncia (p) fo /a/ inicial 194,25 30,99 198,51 26,52 final 199,73 26,35 0,721 198,45 31,04 0,499 fo /i/ inicial 199,06 31,19 215,37 30,51 final 206,10 26,74 0,386 221,43 21,34 0,499 Jitter /a/ inicial 0,63 0,58 0,63 0,36 0,612 final 0,39 0,26 0,074 0,75 0,63 Jitter /i/ inicial 0,51 0,31 1,46 2,78 final 0,27 0,08 0,017* 0,96 1,38 0,735 Shimmer /a/ inicial 3,74 2,08 3,98 2,39 final 2,18 0,67 0,017* 3,75 2,61 0,933 Shimmer /i/ inicial 2,08 1,52 7,80 11,25 final 1,18 0,42 0,009* 3,54 4,24 0,735 PHR /a/ inicial 20,33 4,40 19,82 4,02 final 22,03 2,03 0,241 20,00 4,96 >0,999 PHR /i/ inicial 23,75 3,56 23,49 7,19 final 25,92 2,47 0,114 25,47 7,62 0,310 Teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon p=0,050 Av - avaliao DP - desvio padro 8 1 Av. final 21,80 26,49 26,92 24,82 24,75 21,65 22,55 26,81 23,20 25,53 19,77 22,34 19,03 26,36 22,04 27,38 25,80 29,83 22,11 27,91 Proporo harmnico-rudo Av. inicial 21,78 26,01 23,81 26,14 20,09 24,63 13,74 23,88 19,47 26,35 13,26 15,32 19,40 24,39 19,04 20,36 23,78 27,28 21,11 23,11 Av. final 2,09 1,11 1,60 1,49 2,33 1,99 1,32 1,18 2,42 0,91 2,48 1,67 2,60 0,73 2,38 1,11 1,14 0,88 3,38 0,68 Shimmer Av. inicial 2,42 1,51 1,80 1,56 2,53 2,23 7,82 2,68 3,95 1,28 6,99 6,09 4,00 1,55 33,09 1,95 1,90 0,65 2,80 1,09 Av. final 1,06 0,26 0,26 0,28 0,29 0,31 0,27 0,23 0,21 0,21 0,52 0,47 0,34 0,17 0,39 0,29 0,14 0,18 0,37 0,27 Jitter Av. inicial 0,31 0,19 0,25 0,86 0,31 0,40 2,16 0,86 0,49 0,32 0,96 1,05 0,35 0,33 0,69 0,50 0,30 0,17 0,43 0,34 Av. final 199,82 197,34 143,73 153,72 209,83 211,45 218,62 234,81 212,73 219,33 190,83 194,40 241,82 245,88 199,64 219,94 187,42 197,75 168,85 178,43 Freqncia Fundamental Av. inicial 213,79 221,53 137,77 141,21 183 177,18 177,21 201,36 178,85 199,28 223,43 218,19 242,52 254,20 223,88 211,32 179,57 169,91 182,44 196,43 Vogais /a/ /i/ /a/ /i/ /a/ /i/ /a/ /i/ /a/ /i/ /a/ /i/ /a/ /i/ /a/ /i/ /a/ /i/ /a/ /i/ Quadro 3. Comparao dos valores acsticos nas avaliaes inicial e final em cada sujeito do grupo experimental Sujeito 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Av. - avaliao 8 2 Av. final 19,27 27,22 21,26 34,00 12,73 20,82 21,04 23,70 10,96 12,02 25,70 27,05 24,21 25,65 Proporo harmnico-rudo Av. inicial 20,41 28,27 22,66 29,77 13,89 21,05 21,25 26,89 15,79 8,54 25,73 26,20 20,17 23,67 Av. final 2,07 1,34 3,26 0,58 5,31 6,79 2,93 2,15 8,99 11,87 1,59 1,15 2,11 0,94 Shimmer Av. inicial 5,84 0,90 2,63 1,29 8,05 3,66 2,16 1,36 4,99 16,25 1,34 1,09 2,87 1,57 Av. final 0,45 0,22 0,88 0,16 0,83 1,37 0,58 0,62 2,06 3,94 0,21 0,25 0,30 0,15 Jitter Av. inicial 0,47 0,23 0,47 0,22 0,87 0,77 0,47 0,35 1,33 7,73 0,26 0,23 0,55 0,70 Av. final 183,42 218,33 149,14 192,73 235,04 256,43 197,24 208,82 233,98 239,83 211,02 225,16 179,35 208,68 Freqncia Fundamental Av. inicial 201,51 212,30 180,63 205,41 247,80 279,99 192,95 210,76 174,59 200,94 216,61 215,51 175,48 182,67 Vogais /a/ /i/ /a/ /i/ /a/ /i/ /a/ /i/ /a/ /i/ /a/ /i/ /a/ /i/ Quadro 4. Comparao dos valores acsticos nas avaliaes inicial e final em cada sujeito do grupo controle. Sujeito 11 12 13 14 15 16 17 Av. - avaliao 83 Tabela 10. Resultado do diagnstico otorrinolaringolgico nas avaliaes inicial e final nos grupos experimental e controle. Grupo experimental Grupo controle Av. inicial Av. final Av. inicial Av. final A B C A B C A B C A B C 5 - - 5 - - 3 - - 3 - - - 3 - 3 - - 2 - - - 2 - - - 2 - 2 - - 1 - - 1 - Nmero de sujeitos - - - - - - - 1 - - - 1 Significncia (p) 0,043* 0,157 Teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon p=0,050 Av - avaliao A - leso nodular bilateral simtrica de pequeno volume com fenda triangular mdio posterior B - leso nodular bilateral simtrica de mdio volume com fenda triangular mdio posterior C - leso nodular bilateral simtrica de grande volume com fenda triangular mdio posterior 84 Quadro 5. Resultado do diagnstico otorrinolaringolgico nas avaliaes inicial e final de cada sujeito nos grupos experimental e controle. Videolaringoscopia Grupo Experimental S u j e i t o inicial final S1 leso nodular de mdio volume leso nodular de pequeno volume S2 leso nodular de pequeno volume leso nodular de pequeno volume S3 leso nodular de pequeno volume leso nodular de pequeno volume S4 leso nodular de mdio volume leso nodular de pequeno volume S5 leso nodular de mdio volume leso nodular de pequeno volume S6 leso nodular de grande volume leso nodular de mdio volume S7 leso nodular de pequeno volume leso nodular de pequeno volume S8 leso nodular de grande volume leso nodular de mdio volume S9 leso nodular de pequeno volume leso nodular de pequeno volume S10 leso nodular de pequeno volume leso nodular de pequeno volume Grupo Controle inicial final S11 leso nodular de pequeno volume leso nodular de pequeno volume S12 leso nodular de pequeno volume leso nodular de pequeno volume S13 leso nodular de mdio volume leso nodular de grande volume S14 leso nodular de mdio volume leso nodular de mdio volume S15 leso nodular de pequeno volume leso nodular de mdio volume S16 leso nodular de pequeno volume leso nodular de pequeno volume S17 leso nodular de pequeno volume leso nodular de mdio volume 85 Tabela 11. Respostas dadas segundo a percepo das prprias professoras do grupo experimental quanto aos benefcios do Mtodo de Ressonncia Lessac- Madsen ps tratamento. Questionrio Grupo Experimental nada (1) pouco (2) razovel (3) bastante (4) muito (5) N N N N N Total O quanto houve reduo dos sintomas vocais 0 0 0 7 3 10 O quanto a voz ficou mais clara com o tratamento 0 0 0 3 7 10 O quanto consegue falar mais fcil durante a aula 0 0 0 3 7 10 O quanto a voz ficou mais fcil e em forte intensidade 0 0 1 4 5 10 O quanto consegue usar a voz ressonante e outras situaes 0 0 1 5 4 10 O quanto dedicou-se ao tratamento 0 0 0 7 3 10 O quanto o tratamento foi interessante 0 0 0 0 10 10 N - nmero de sujeitos (1), (2), (3), (4) e (5): valores das notas referentes s respostas. 8 discusso discusso 87 8. DISCUSSO A escolha de um grupo de professoras da rede pblica para participarem como sujeitos da presente pesquisa, deu-se pelo fato dessa populao, alm de apresentar grande ndice de sintomas e queixas vocais, fazer uso de uma voz forte muitas vezes sem tcnica adequada. A necessidade de falar com forte intensidade geralmente decorrente de rudos externos e internos, grande quantidade de alunos em sala de aula e acstica desfavorvel do ambiente de trabalho (OYARZN et al., 1984; LOPES e FERREIRA, 1993; SCALCO et al., 1996; RUSSELL et al., 1998; PEREIRA et al., 2000; TA, 2002). Todos esses fatores despertaram o interesse em realizar a presente pesquisa, cujo objetivo foi verificar os efeitos do tratamento vocal baseado no programa de terapia de Ressonncia Lessac-Madsen. Aps o levantamento das triagens, realizadas na Instituio, foram selecionados os sujeitos da amostra. Eles foram convidados por via telefnica para participarem da pesquisa e agendado uma reunio. Nessa reunio foi esclarecido a todos os participantes o objetivo do estudo, tempo e procedimento do mesmo. Em seguida foi explicado aos participantes que eles seriam divididos aleatoriamente em dois grupos, grupo experimental (GE) e grupo controle (GC). O GE receberia terapia individual totalizando oito sesses baseado no Mtodo de Terapia de Ressonncia Lessac- Madsen, enquanto o GC aguardaria o tempo da pesquisa para posteriormente ser atendido da mesma forma que o GE. A amostra iniciou com 20 professores do sexo feminino divididos aleatoriamente em dois grupos: dez para o experimental e dez para o controle. O interesse das professoras do grupo experimental em participar da pesquisa foi grande, uma vez que a lista de espera do Hospital para convocao para terapia extensa, devido grande demanda na Instituio. Cabe ressaltar que no ocorreu nenhuma desistncia no GE at o trmino do programa. No grupo controle (GC) houve desistncia de trs sujeitos. 88 Dois, compareceram primeira avaliao, mas no retornaram para a avaliao final. Um terceiro sujeito foi excludo por mudana de cargo na escola de atuao, de professora para vice-direo, estando, portanto fora do critrio de incluso. Primeiramente foram realizadas as avaliaes individuais iniciais (coleta de dados pr mtodo) por meio de gravaes da voz, exame otorrinolaringolgico (videolaringoscopia) e aplicados os questionrios (anexos 4, 5 e 6) com o intuito de se obter uma caracterizao da amostra, informaes sobre os sintomas vocais, mudanas na voz ocorridas durante a aula e nota quanto ao desvio vocal segundo a percepo da prpria professora. Todos os procedimentos de coleta de dados foram realizados exclusivamente pela terapeuta\pesquisadora, com exceo do exame otorrinolaringolgico. As terapias baseadas no Mtodo de Ressonncia Lessac-Madsen foram semanais e administradas individualmente com durao de 50 minutos cada uma. Segundo VERDOLINI (2000) o mtodo constitui de trs metas. A primeira delas a funcional, com o objetivo de reduzir os sintomas vocais. A segunda a mdica a fim de reduzir ou eliminar a leso na fonte gltica e a terceira a biomdica com o intuito de manter uma hidratao larngea, evitar o grito e controlar o refluxo gastresofgico. Essas metas devem ser seguidas para que a terapia atinja bons resultados durante o tratamento. Quanto participao dos sujeitos do GE na pesquisa, logo na primeira sesso a terapeuta/pesquisadora percebeu grande expectativa e ansiedade das professoras em iniciar o tratamento. Tambm notou-se em algumas delas a incerteza de alcanar um bom resultado em suas vozes. Elas estavam cientes de que o programa de terapia seria constitudo apenas por oito encontros, o que a princpio parecia ser um prazo curto se comparado ao tratamento fonoaudiolgico de seis a oito meses realizado na Instituio. Algumas perguntavam ...estou muito disposta a aprender em oito encontros, mas ser que vou ficar melhor?. Diante de tal pergunta, foi dito e esclarecido para as professoras que para alcanar um bom prognstico teraputico, h a necessidade de adeso do paciente, o que 89 inclui motivao, assiduidade, comprometimento com a prtica dos exerccios trabalhados dentro e fora da terapia, alm das mudanas de hbitos e comportamentos prejudiciais voz. Na primeira sesso, previamente aos exerccios de ressonncia, foram distribudos e lidos com cada professora dois textos (anexos 14 e 15). O primeiro referiu-se ao conceito e uma breve explicao sobre o Mtodo de Terapia de Ressonncia Lessac-Madsen. O segundo apontou alguns princpios de sade vocal seguidos pelo prprio mtodo. O primeiro princpio abordou a sade vocal. As professoras foram orientadas sobre a importncia e a necessidade da ingesto de gua durante o uso da voz. Esse item foi bem recebido por elas, pois j haviam participado de um projeto de orientao vocal realizado na Instituio em que a questo da importncia da gua j havia sido enfatizada. Foi reforada para as professoras a necessidade de aderir essa prtica durante o dia e principalmente ao longo da aula, fato que, concomitantemente aos exerccios propostos pelo mtodo, propiciaria sensaes positivas na voz. BRASOLOTTO e FABIANO (1999) ao avaliarem as modificaes sensoriais corporais e perceptivas da qualidade vocal em professores aps a ingesto de gua antes e durante as aulas, verificaram melhora geral em todos os aspectos e principalmente reduo do esforo vocal. O segundo princpio foi o conceito do refluxo gastresofgico e suas manifestaes negativas na voz. Grande parte das professoras nesse momento disse sentir ou j ter sentido sintomas ocasionados pelo refluxo. Algumas delas faziam acompanhamento com um gastroenterologista e outras foram encaminhadas pela prpria pesquisadora/terapeuta ao mdico responsvel do Hospital quando apresentaram queixa. Por fim, outro princpio adotado foi o de orientar as professoras a evitar o grito e no falar em forte intensidade at que incorporassem a tcnica da voz ressonante. Para isso, foi entregue e recomendado pela terapeuta/pesquisadora o uso de tampo no ouvido, alternando as orelhas ao longo do dia. Ele deveria ser usado durante as aulas ministradas e, tambm, em encontros sociais onde percebessem excesso de rudo. VERDOLINI (2004) no curso ministrado no Brasil relatou a importncia 90 desse procedimento. A autora afirmou que quando o tampo usado em apenas uma das orelhas ocorre o aumento da conduo ssea o que propicia o controle e monitoramento da voz. Aps a leitura e explicao dos textos sobre o Mtodo de Ressonncia Lessac-Madsen e princpios de sade vocal, foi iniciado o relaxamento cervical 3 proposto pelo mtodo que durou em mdia 15 minutos. Essa tcnica foi exercitada com o acompanhamento de um fundo musical suave. Segundo VERDOLINI (2004), necessrio antes do trabalho vocal que o corpo esteja livre das tenses. O relaxamento cervical e do trato vocal foi realizado sistematicamente em todas as sesses antes de iniciar o treinamento com a voz ressonante. Cabe ressaltar que, durante os exerccios de relaxamento, as professoras puderam sentir e descobrir suas tenses, mencionadas por elas como desapercebidas anteriormente. Elas relataram maior reduo nas tenses musculares associadas s sensaes agradveis na regio do pescoo, ombro e boca. Aps o relaxamento, foi iniciado o gesto de treinamento bsico (GTB) que o primeiro passo para o treino da voz ressonante. Este foi praticado por meio do som nasal /m/ prolongado, mantendo a mesma freqncia e intensidade. O GTB foi realizado em todas as sesses e propiciou a seqncia de outros exerccios de ressonncia 4 acrescidos tambm s vogais, slabas, palavras e frases, as quais foram trabalhadas gradativamente no decorrer das oito sesses. Todos os treinamentos foram efetuados com poucas instrues verbais, sendo a concentrao e percepo interna indispensveis, pois a proposta do mtodo ser exploratria e permitir que o paciente racionalize suas aes. Assim sendo, os exerccios primeiramente foram emitidos pela terapeuta/pesquisadora e observados pela professora que posteriormente os executava. O objetivo dessa maneira de realizar as tcnicas foi desenvolver na professora a percepo das sensaes internas e auditivas, e lev-la a
3 As tcnicas de relaxamento esto descritas no anexo 16 4 Todos os exerccios trabalhados esto descritos e detalhados no captulo 6 91 sentir a vibrao na regio anterior dos lbios e perceber que sua voz estava sendo emitida de maneira fcil. Em nenhum momento foi dado um comando verbal do tipo: destrave os dentes, abra mais a boca, modifique a postura de sua lngua na boca, entre outros. Esses comandos, muitas vezes, so comuns e usados em terapias para facilitar a aprendizagem da tcnica. No entanto, VERDOLINI (2001) relatou que o treino da voz ressonante deve ser feito com poucas instrues verbais. A autora acredita que assim ocorra maior facilidade de incorporar e automatizar a tcnica. Para ALTENMUELLER (1997) as instrues verbais reduzem o aprendizado e a reteno da informao muito baixa. Durante todo o treinamento do GTB, a professora foi conduzida com as seguintes frases sensoriais: voc est sentindo a vibrao atrs dos dentes?; Est sentindo sua voz sair mais fcil?. Enquanto no se obtinha a resposta positiva da professora, o GTB era praticado at que se alcanasse o objetivo proposto, isto , uma emisso vocal fcil. Esse fato considerado extremamente importante durante o programa, pois tal percepo gera no paciente credibilidade no tratamento e motivao para dar continuidade aos exerccios (VERDOLINI, 2004). Outro fator a ser considerado, e que levou algumas professoras dificuldade de sentir a emisso vocal fcil, foi a tenso fonatria percebida pela pesquisadora durante o GTB. importante levar em considerao esse fato, pois a tenso pode gerar um bloqueio que dificulta a dissipao da energia e como conseqncia interfere na emisso da voz ressonante (VERDOLINI, 2004). Assim sendo, foi necessrio utilizar as tcnicas propostas pelo mtodo a fim de desbloquear a tenso corporal e do prprio trato vocal da professora. Para tanto, foi respeitada a hierarquia das tcnicas. As mais utilizadas foram as tcnicas de manipular e mostrar. Portanto, quando a terapeuta observava ou ouvia uma tenso fonatria, ela manipulava o pescoo, ombro ou regio da cabea da professora, por meio de massagens. Outro recurso era mostrar professora a regio tensionada por ela por meio do modelo corporal, ou seja, a terapeuta imitava exatamente a execuo tensa feita pela professora. O objetivo dessa tcnica foi desenvolver a percepo visual para a aquisio do modelo correto e desativao da regio tensionada (VERDOLINI, 2004). Muitas professoras, 92 aps esses dois procedimentos realizados, sentiram diferena na emisso vocal, considerando as estratgias facilitadores para alcanar uma emisso sem esforo. Ao final de cada terapia foi entregue uma ficha dos exerccios trabalhados na sesso, e solicitado que eles fossem praticados durante a semana, duas vezes ao dia. Aps a primeira sesso e uma semana de exerccios realizados em casa, na segunda terapia, as professoras relataram de forma positiva mudanas em suas vozes, que esto apresentadas conforme a linguagem das mesmas. Os aspectos mais citados foram vozes mais fceis, leves e livres de tenso, como alguns exemplos abaixo: Sujeito 1 achei minha voz mais tranqila e ela fica mais solta aps os exerccios. Sujeito 2 ...fiz os exerccios todos os dias e percebi que logo aps minha voz ficava mais serena e solta, at meu cansao de falar diminuiu... Sujeito 3 ...mesmo fazendo poucas vezes os exerccios, eu senti que a dor passou. Eu sinto mais tranqilidade quando vou falar, passou a semana e no perdi a voz e no a sinto to cansada, estou muito contente... Sujeito 6 ...eu senti melhorar muito em relao dor que eu sentia, relaxou bastante. No estou sentindo aquela dificuldade extrema para falar, est saindo a voz, mesmo rouca ela sai. Aquela tenso toda est diminuindo, eu j chego sala de aula falando bem, com mais facilidade, porque fao os exerccios antes e continuo com voz at o final do dia, isso no acontecia. Sujeito 7 ...no segundo dia, eu j senti mais tranqilidade ao falar, eu senti que no estava forando tanto a voz...minha voz est saindo 93 mais suave, sem dor e sem ter que forar. Parece que minha voz est mais aberta. Sujeito 9 ...eu senti minha voz menos cansada e totalmente limpa e visvel principalmente aps os exerccios e quero tentar manter essa voz ao longo do dia... no acontece mais falha na minha voz e est menos cansada tambm. De acordo com os relatos das professoras pode-se afirmar que todas passaram a sentir a voz mais leve aps uma semana de terapia. Esses dados vm ao encontro dos estudos de GRILLO et al. (2000); GONZAGA (2003); SOUZA (2005). Essas pesquisas verificaram no geral, que os sujeitos que realizaram alguns exerccios, entre eles a tcnica de ressonncia a partir do som nasal /m/ sustentado e /humming/ sentiram e relataram estarem com a voz mais clara, limpa e fcil de ser emitida e tambm com uma sensao na reduo do esforo vocal. Sabe-se que a tcnica do som nasal reduz a tenso na laringe e na faringe e considerada importante por relaxar a mandbula e todo o aparelho fonador, o que possibilita uma emisso vocal mais facilitada e com menos esforo (COLTON e ESTIL, 1981; BEHLAU et al., 1997; PINHO, 2001a, VERDOLINI, 2000, 2004). O trabalho com a tcnica de ressonncia permite que o paciente descubra sua prpria voz, percebendo-a mais clara e solta (COOPER, 1991). Nessa emisso se consegue uma configurao gltica saudvel, ou seja, livre de esforo e com menos impacto entre as pregas vocais (PETERSON et al., 1994; GREGG, 1997; VERDOLINI et al.,1998; VERDOLINI, 2000). Os exerccios corporais tambm exercem funo de relaxar, alm de oferecer um equilbrio muscular e permitir uma harmonia entre a comunicao oral e corporal (BELHAU et al., 1997). Tanto os exerccios vocais como os corporais foram trabalhados pelas professoras durante a semana, o que refletiu em reduo da tenso do trato vocal durante a fonao, com melhora da voz. A cada sesso, as professoras relatavam mais facilidade em incorporar e vivenciar as tcnicas, porm, em alguns momentos disseram que no conseguiam manter a voz ressonante. Esse fato ocorreu diante de 94 algumas tenses e questes emocionais vivenciadas na escola ou no contexto familiar. VERDOLINI (2004) em seu curso ministrado no Brasil, relatou que nos momentos em que se perde a voz ressonante necessrio praticar a tcnica do /miniminiminimini/, o que possibilita novamente de forma consciente senti-la e perceb-la. O objetivo desse exerccio segundo a autora ... ajudar o paciente a sair de uma voz ruim para uma voz boa 5 , portanto recomendado que o pratique quando se percebe ou se tem dificuldade em usar a voz ressonante. Esses exerccios foram iniciados e trabalhados a partir da terceira sesso. A professora foi orientada a execut- los quando sentisse que forava a voz ou que no mantinha a voz ressonante durante a demanda vocal ou em outras situaes comunicativas. A mesma autora, em 2004, ressaltou tambm a importncia de treinar a voz ressonante em diversos contextos discursivos, em diferentes ambientes fsicos e estados emocionais. Isso favorece a incorporao da tcnica e a generalizao da mesma fora do contexto teraputico. Portanto, enfatizou a importncia de trabalhar os comunicadores vocais. Esses so recursos realizados durante o programa que possibilitam a automatizao e incorporao da tcnica nas atividades dirias dos pacientes. Os comunicadores vocais so seis e foram trabalhados em cada sesso somente a partir da terceira. Esses recursos no foram realizados na primeira e segunda sesso porque a autora do mtodo afirmou ser necessrio o paciente ter vivenciado e praticado a tcnica de ressonncia previamente sua execuo. Cabe, comentar as atividades propostas que envolveram os comunicadores vocais durante o tratamento. Na terceira sesso foi praticado o comunicador vocal 1. O objetivo foi mostrar professora que durante uma conversa, suas emoes poderiam ser manifestadas pela emisso do som nasal /m/ no lugar de monosslabas, como: //, /h/, /sei/ etc... Essa vivncia mostrou professora a possibilidade
5 Depoimento captado por meio de udio-gravao no curso de treinamento do Mtodo de Ressonncia Lessac-Madsen para terapia vocal ministrado pela professora Dra. Katherine Verdolini, realizado em So Paulo, nos dias 3 e 4 de abril de 2004 promovido pelo Centro de Estudos da Voz. 95 de exercitar e aplicar a voz ressonante durante alguns momentos de conversa entre amigos e em diversas situaes. O comunicador vocal 2 foi realizado na quarta sesso e teve como intuito condicionar a professora a usar e manter a voz ressonante ao telefone. A pesquisadora/terapeuta solicitou professora que se direcionasse ao corredor do ambulatrio do Hospital, e aguardasse seu telefonema para que ambas pudessem conversar usando a voz ressonante. Durante a conversa ao telefone a professora foi conduzida a usar a voz ressonante e tambm orientada a reduzir a intensidade vocal quando necessrio. Aps a dinmica, as professoras relataram que at aquele presente momento no haviam percebido que gritavam ao telefone e que a tcnica as ajudaram nessa percepo. Vale ressaltar alguns dos relatos das professoras: Sujeito 4: ...nossa, isso foi muito legal, pois me dei conta de como estava gritando com voc quando me disse para falar com a voz ressonante e abaixar minha voz. Sujeito 8: ...sempre falei ao telefone gritando, acho que um costume que veio da escola n? Foi muito bom e eu nunca tinha parado para pensar que posso usar essa voz tranqila ao celular. Sujeito 10: ...foi difcil usar essa voz ao telefone com voc, porque sempre acho que as pessoas no me escutam, agora com voc me chamando ateno, vi o quanto eu grito ao telefone. Vou tentar falar vibrando com a voz ressonante. Foi muito bom. Na quinta sesso foi praticado o comunicador vocal 3, que incluiu a prtica da voz ressonante em ambiente externo. Desta forma, a professora foi direcionada para uma rea externa do Hospital, onde, numa distncia de aproximadamente quatro metros, iniciou-se uma conversa com o intuito de treinar a projeo vocal, utilizando a voz ressonante. Durante o dilogo, a professora tinha que sentir sua voz fcil. Aps a atividade, muitas delas 96 mencionaram a dificuldade em monitorar e manter a voz ressonante, mas relataram perceber quando foravam a voz, fato considerado positivo, pois estavam cientes do quanto era prejudicial usar outros recursos vocais para serem ouvidas, como gritar, por exemplo. Na sexta sesso foi trabalhado o comunicador vocal 4, caracterizado pelo uso da voz ressonante em locais ruidosos. Foram levados para a sala de terapia dois aparelhos de som portteis. Um aparelho foi ligado com uma msica agitada e o outro sintonizado em uma rdio, ambos em volume forte. O objetivo da utilizao dos dois aparelhos ligados foi a tentativa de simular um ambiente ruidoso. Com os dois sons em forte intensidade foi iniciado um dilogo entre terapeuta/pesquisadora e professora. Durante esse procedimento a professora foi orientada a usar a voz ressonante em forte intensidade e tambm sentir a vibrao na regio anterior dos lbios, j que o monitoramento auditivo no foi possvel. Grande parte das professoras iniciou a atividade com a voz ressonante, e aps alguns minutos sentiu dificuldade em mant-la. Nesse momento, elas utilizaram alguns recursos como: fechar os olhos, emitir o GTB e /miniminiminimini/ como auxlio para sentir e perceber novamente a vibrao na regio anterior. Todos esses recursos foram utilizados pelas professoras sem interferncia da pesquisadora o que revelou a incorporao de alguns ajustes como facilitadores para voltar a usar a voz ressonante. Na stima sesso foi trabalhado o comunicador vocal 5. O objetivo foi simular uma conversa, na qual a professora tivesse que relatar algo que fosse uma situao de estresse. No entanto, durante esse momento, ela deveria conversar utilizando a voz ressonante, sem perder o controle da mesma nas manifestaes de suas emoes. O comunicador vocal 6, exercitado na ltima sesso, tambm teve o objetivo de sentir e manter a voz ressonante durante uma conversa habitual. Portanto, a pesquisadora solicitou professora que relatasse seus planos futuros e tambm contasse um pouco sobre as mudanas percebidas em sua voz e o quanto o mtodo a beneficiou ou no. 97 Todas as educadoras, segundo os seus prprios relatos e a percepo da pesquisadora, mantiveram a voz ressonante durante as duas atividades vivenciadas nos comunicadores vocais cinco e seis. A utilizao da tcnica de ressonncia trabalhada no mtodo como: som nasal, voz salmodiada, /minimnimni/, entre outras, escolha freqente para melhora e equilbrio da ressonncia. Muitos foram os estudos (VERDOLINI-MARSTON et al., 1995; BEHLAU et al., 1997; TELLES, 1997; AZEVEDO, 1998; PINTO e FURCK, 1998; TELLES e DESIDER, 1998; GRILLO et al., 2000; VERDOLINI, 2000; ACAUI et al., 2001; BRIGAGO et al., 2001; HERRERO et al., 2002; SOUZA, 2005; SIMES, 2006) que abordaram o uso dessa tcnica, entre outras na clnica vocal. O trabalho com a voz ressonante permite uma projeo vocal de maior volume e conforto, acompanhado de uma produo fcil com uma configurao gltica saudvel. Essa configurao permite no gerar atrito entre as pregas vocais durante a fala em forte intensidade, prevenindo assim futuras alteraes vocais (COOPER, 1991; PETERSON et al.,1994). Para analisar os efeitos do programa baseado no Mtodo de Ressonncia Lessac-Madsen diante dos objetivos da pesquisa, foram realizadas anlises estatsticas com o intuito de comparar o resultado da avaliao inicial, obtida antes da terapia, com o resultado final aps a terapia nos dois grupos estudados: experimental (GE) e controle (GC). Quanto caracterizao da amostra (tabela 1), os grupos GE e GC revelaram-se homogneos em relao a maior parte dos aspectos selecionados. A idade mdia das professoras foi de 37,6 anos no grupo experimental (GE) e 36 anos no grupo controle (GC), com tempo mdio de profisso entre 14,40 e 13 anos respectivamente no GE e no GC. A carga horria mdia de aula no grupo experimental foi de 45,5 e de 36, 71 no GC, diferena considerada estatisticamente significante. Esses dados foram superiores aos encontrados nos estudos de FERNANDES e FERREIRA (1998); SOUZA e FERREIRA (1998); FERREIRA et al. (2003); ORTIZ et al. (2004). A quantidade de horas trabalhada semanalmente nos leva a pensar que a baixa remunerao faz com que os professores busquem muitas vezes aumentar a carga horria com a finalidade de melhorar sua renda. 98 FUESS e LORENZ (2003) revelaram que professores com carga horria de trabalho elevada tm mais facilidade em desencadear uma disfonia e ocorrncia de sintomas vocais. Esse fato condiz com o estudo de SOUZA e FERREIRA (1998) ao associarem o tempo de profisso e carga horria semanal com o surgimento de sintomas vocais nos docentes. DRAGONE et al. (1999) tambm verificaram alteraes significativas nas vozes de professores aps dois anos de profisso. ZAMBONI (2005) em seu estudo epidemiolgico verificou que os professores relacionaram a ocorrncia de sinais e sintomas vocais ao tempo de trabalho. Vale observar ainda que mesmo o GC tendo uma carga horria semanal inferior ao GE no houve estabilidade e sim piora em todos os resultados obtidos na avaliao final. Diante desse fato acredita-se que no somente a quantidade de horas de trabalho que leva o professor a desencadear uma alterao vocal, mas tambm a demanda da voz exigida no ambiente escolar. Como pde ser verificada na tabela 2, a necessidade de falar forte foi relatada por todas as professoras de ambos os grupos, justificada pelo ambiente ruidoso: 30% no GE e 42,86% no GC. O nmero grande de alunos em sala de aula tambm foi referido como justificativa (50% e 57,14%) respectivamente no GE e GC. Esses dados vm ao encontro dos estudos de SCALCO et al. (1996); FERNANDES e FERREIRA (1998); OIVEIRA et al. (1998); SMITH et al. (1998a); FRABON e OMOTE (2000); PEREIRA et al. (2000); TA (2002). Os referidos autores relataram que os professores sentem a necessidade de falar em forte intensidade devido ao ambiente ruidoso. Esta conduta associada demanda vocal e abuso da voz predisponente para desenvolver uma alterao vocal (GARCIA et al., 1986; BEHLAU et al., 2005b). Esse fato justifica a aplicabilidade do mtodo nessa populao em vista da necessidade em usar uma voz forte, sem esforo e evitar sintomas negativos ao longo da carreira. Quanto aos cuidados com a voz (tabela 2), apenas 10% do GE referiu ter o hbito de ingerir gua durante a aula e 90% apenas s vezes. Os mesmos ndices foram semelhantes no GC. A necessidade de gritar, falar muito e forte foram referidos em 100% da amostra tanto no grupo GE como no GC. Esses comportamentos, apesar de serem considerados pelas 99 professoras como inerentes profisso, so fatores de risco para alteraes de voz. A falta de ingesto de gua durante a fala favorece o ressecamento do trato vocal, propiciando mais cansao na voz e aumento de secreo (VERDOLINI et al., 1994). O hbito de gritar tambm um fator de abuso vocal. Portanto o grito e a falta de hidratao so considerados entre outros, fatores que podem ocasionar fadiga e perda da voz, alm de propiciar o aparecimento de possveis leses organofuncionais. Quanto ingesto de bebidas alcolicas 90% da amostra do GE referiu no ter esse costume e apenas 10% sim. No GC foi verificado a ingesto de bebidas alcolicas em 57,14% da amostra. Cabe salientar que todas as professoras deste estudo participaram de um programa de orientao vocal realizado na Instituio com cinco encontros, em que foram tambm abordados conceitos de sade vocal. Alguns estudos como os de AOKI et al. (2002); SOUZA et al. (2004) apontaram que, embora houvesse interesse dos professores em participar de programas oferecidos, esses profissionais em geral tem dificuldade para modificar hbitos antigos e tambm para incorporar novas prticas de hbitos positivos para a voz no dia-a-dia. Nesse sentido, em qualquer fase de um trabalho de interveno ou clnico de terapia na rea de voz, importante resgatar os conceitos de sade vocal abordados nos encontros anteriores. Com isso, pode-se obter, por exemplo, a devolutiva do paciente do quanto a prtica de ingerir gua foi ou no benfica e se trouxe ou no mudanas positivas na voz. Dessa forma, acredita-se que a escuta e a troca de informao entre fonoaudilogo e paciente pode propiciar motivao e incorporao de alguns hbitos. Quanto aos sintomas vocais relatados na avaliao inicial no GE (tabela 3) foram encontrados: voz cansada, dor na garganta, perda da voz e dor no ombro principalmente durante e aps a aula; garganta ressecada, pigarro e rouquido constantemente e durante a aula; falhas na voz durante a aula e n na garganta principalmente aps a aula. Alguns desses sintomas tambm foram encontrados na literatura (LOPES e FERREIRA 1993; FERNANDES e FERREIRA 1998; SMITH et al.,1998b; BRASOLOTTO e FABIANO, 2000; SIMES et al., 2000; ALCNTARA, 2003; ORTIZ et al., 100 2004; ROY et al., 2004; ZAMBONI, 2005). Os referidos autores abordaram questionrios e levantamentos referentes a prevalncia de queixas e sintomas vocais nos docentes. Outros estudos (SAPIR et al., 1993; DRAGONE e BEHLAU, 1994; FERNANDES e FERREIRA, 1998; SMITH et al., 1998a; DRAGONE et al., 1999) revelaram que, nos professores em atividade, queixas, sintomas vocais e problemas na voz so comuns, e, na maioria das vezes, geram um impacto negativo na voz, prejudicando a carreira docente. Os sintomas vocais geralmente so desencadeados pela carga horria semanal extensa, tempo de atuao profissional, competio sonora externa e interna, nmero grande de alunos, uso da voz em forte intensidade, hbitos nocivos e falta de conhecimento de tcnicas vocais adequadas (DRAGONE e BEHLAU, 1994; SCALCO et al., 1996; FERNANDES e FERREIRA, 1998; OLIVEIRA et al., 1998; SMITH et al., 1998a). Os dados encontrados nessas pesquisas convergem com os dados verificados na caracterizao da amostra do GE e do GC o que justifica o elevado ndice de queixas na voz apresentado pelas professoras do presente estudo. Quanto aos sintomas vocais relatados pelas professoras do GE na avaliao final (tabela 3), foi verificado um decrscimo, estatisticamente significante praticamente em quase todos eles: ausncia de voz cansada (N= 8), de dor na garganta (N=8), de garganta ressecada (N=7), de pigarro (N=5), de perda da voz (N=9), de falhas na voz (N=8), de n na garganta (N=6), de rouquido (N=7), de dor no pescoo (N=8) e no ombro (N=4). Assim como o presente trabalho, o estudo de VERDOLINI (2000), mostrou reduo de todos os sintomas vocais em um caso de leso nodular, aps oito sesses de terapia baseada no Mtodo de Ressonncia Lessac- Madsen. Outros estudos (PINTO e FURCK, 1998; TELLES e DESIDER, 1998; SIMES, 2006) tambm revelaram a reduo da rouquido, de dores no pescoo e ausncia da perda da voz aps uma proposta de treinamento vocal por um perodo superior a dois meses, em que foram trabalhadas algumas tcnicas vocais, entre elas a do som nasal. 101 Acredita-se que os exerccios de ressonncia, procedidos pelas tcnicas de sons nasais, como /m/ prolongado, /mininimini/ e /hummnig/ associados s vogais, palavras e frases trabalhados tanto em terapia como praticados pelas professoras durante as semanas, tenham propiciado a reduo dos sintomas vocais. Esses exerccios propem o equilbrio da ressonncia e reduzem o esforo larngeo, favorecendo uma produo vocal com mais conforto, alm de facilitar a projeo e resistncia da voz (COLTON e ESTIL, 1981; COOPER, 1991; PETERSON et al., 1994; BEHLAU e PONTES, 1995; BEHLAU et al., 1997; PINHO, 2001a; VERDOLINI, 2000, 2004). Sendo assim, pode-se dizer que diante tais dados foram alcanados as duas metas propostas pelo Mtodo de Ressonncia Lessac-Madsen: a funcional e a biomdica. A funcional tem como objetivo reduzir os sintomas vocais, como ocorreu nesta pesquisa. A biomdica manter uma hidratao larngea, evitar o grito e controlar o refluxo gastresofgico (VERDOLINI, 2000). Considerando essa ltima, cabe ressaltar que houve relatos importantes referentes mudana de hbitos vocais nas professoras do GE durante o tratamento. Esse fato com certeza tambm deve ter influenciado de forma positiva a eliminao dos sintomas vocais. O primeiro entre eles refere-se hidratao. O aumento do consumo de gua ao longo das aulas foi um dos relatos constantes durante o tratamento, o que provavelmente indicou que as professoras perceberam a importncia em adquirir essa prtica, algo que foi enfatizado na primeira sesso de terapia e nas seguintes. No estudo de AIRES et al. (2002) tambm houve disposio das professoras para aumentar a ingesto de gua. BRASOLOTTO e FABIANO (1999) revelaram a importncia desse hbito durante a demanda vocal, pois a hidratao tem se mostrado eficiente para melhorar a qualidade vocal e diminuir os sintomas vocais dos professores, alm de contribuir para regresso do edema dos ndulos vocais (VERDOLINI et al., 1994). Assim como o aumento da ingesto de gua houve tambm predomnio de relatos quanto diminuio do grito em sala de aula. Esses relatos vm ao encontro dos estudos de VERDOLINI MARSTON et al. 102 (1995) ao constatarem que todos os participantes da terapia de ressonncia aderiram s prticas de sade vocal preconizadas pelo mtodo. Isso indicou a conscientizao dos professores do GE quanto importncia e necessidade de manter os cuidados com a voz, entre eles evitar o grito e ingerir gua. Segundo VERDOLINI (2000) o aumento do consumo de gua e a reduo do grito so fatores imprescindveis e que devem ser abordados nos tratamentos de leses nodulares. Em suma, a conscientizao dos benefcios da gua e os malefcios do grito sade vocal ainda no so suficientes. Essa conscientizao deve vir acompanhada da prtica constante, diria, a fim de se alcanar bons resultados no tratamento teraputico. CHAN (1994); PINTO e FURCK (1998) constataram, em suas pesquisas, que grande parte dos professores participantes do programa de interveno referiu ter passado a falar mais calmamente e ter incorporado as orientaes recebidas, principalmente referentes ingesto de gua. Em relao ao refluxo gastresofgico, grande parte das professoras do GE foi encaminhada ao gastroenterologista da Instituio. Embora esses encaminhamentos no tenham sido pesquisados e/ou acompanhados pelo pronturio das pacientes, elas referiram que estavam em tratamento e que faziam uso de medicao. Cabe ressaltar tambm que o GE recebeu orientaes referentes a alguns hbitos e estratgias que controlam o refluxo gastresofgico o que pode ter propiciado nas professoras uma alimentao mais regrada. Quanto s mudanas na voz ocorridas ao longo da aula (tabela 4), as mais referidas pelo grupo experimental na avaliao inicial foram: voz fraca e rouca (30%); voz rouca (20%); voz fraca e grave (10%) e voz rouca e grave (40%). Na pesquisa de SMITH et al. (1998b) os professores entrevistados revelaram como sintoma voz fraca, rouca seguida de esforo ao falar durante a aula. Essas mudanas, geralmente, so ocasionadas por ajustes motores imprprios durante a produo vocal, uso desequilibrado das caixas de ressonncia, esforo fonatrio e pela presena dos prprios ndulos vocais que favorecem a qualidade vocal rouca com pitch grave, devido lentificao do processo vibratrio (BEHLAU et al., 2001). 103 Aps a aplicao do mtodo verificamos no GE melhoras em relao s mudanas vocais ao longo das aulas (tabela 4). Da amostra, 50% referiu estar com a voz mais equilibrada, 20% com a voz mais projetada e 30% com a voz mais forte, clara e fcil. Acredita-se que essa melhora se deva pela execuo e incorporao da voz ressonante durante a aula o que propiciou uma produo vocal fcil, sem esforo e projetada. A incorporao e a automatizao da tcnica concomitantemente aos cuidados com a voz fazem parte de um dos princpios do processo teraputico. Quando esse objetivo atingido, o paciente sente-se mais seguro e h menos probabilidade da recidiva de sintomas e queixas vocais (POBURKA, 1999). No GC quando comparado avaliao inicial e final referentes aos sintomas vocais (Tabela 5) foi verificada a permanncia e evoluo negativa desses, com dados estatisticamente significante da presena de garganta ressecada. Quanto s mudanas vocais durante a aula (tabela 6), estas permaneceram semelhantes quando comparadas nos dois momentos de avaliao, inicial e final. Outro item investigado neste estudo foi relacionado avaliao do desvio global da voz (tabela 7). Essa avaliao levou as professoras do GE e GC a refletirem sobre suas prprias vozes tendo como base as notas dadas por elas mesmas no incio e no final da terapia, com o objetivo de avaliarem seu progresso vocal. No GE ocorreu uma relao positiva estatisticamente significante entre as mdias das notas inicial (4,70) e final (8,50) indicativo que as professoras avaliaram suas vozes como melhores ao trmino da terapia. Essa melhora pode ser entendida como uma voz clara, fcil de ser emita e sem sintomas, fatores esses que no prejudicam a funo vocal durante as aulas ministradas. SIMES (2006) em seu estudo revelou que os professores de creche definiram a voz ideal do educador como clara, resistente e flexvel, alm de agradvel, suave e tranqila. No GC a mdia obtida nas avaliaes inicial e final permaneceu semelhante o que indicou uma estabilidade no grau do desvio vocal. Nessa anlise no se obteve resultado estatisticamente significante (tabela 7). Diante dos dados referentes reduo dos sintomas vocais no grupo GE, mudanas favorveis ocorridas na voz ao longo da aula e 104 melhora das notas constatadas nas avaliaes finais, podemos perceber os benefcios que o Mtodo de Ressonncia Lessac-Madsen trouxe aos professores do GE, fato esse no ocorrido no GC. Acreditamos que a conscientizao e incorporao de alguns hbitos importantes para a sade vocal, bem como o acompanhamento com um gastroenterologista, associados prtica de exerccios de voz fora do contexto teraputico tenha favorecido de forma positiva nesses resultados. Alm das avaliaes citadas anteriormente, optou-se por realizar a avaliao perceptivo-auditiva da voz por meio da fala encadeada e espontnea. O grupo foi avaliado por trs juzas fonoaudilogas e especialistas em voz. Foi considerada a resposta da maioria em ambos os grupos: GE e GC. A partir da anlise perceptivo-auditiva da voz, na gravao inicial realizada no GE (quadro 1), houve um predomnio na classificao da qualidade vocal como voz rouca e soprosa em quase toda a amostra. Quanto ressonncia foi observada maior ocorrncia de ressonncia laringo-farngea e laringo-farngea com foco nasal. Houve variabilidade nas respostas das juzas quanto loudness distribuda em adequada, aumentada e reduzida. O pitch foi classificado em mdio e grave e no ataque vocal foi verificado predomnio de ataque vocal brusco. Pesquisas realizadas com professores por meio de questionrios (PORDEUS et al., 1996) e avaliao perceptivo-auditiva (NAGANO, 1994; SCALCO et al.,1996; BACHA et al., 1998; FERNANDES e FERREIA, 1998; BRIGAGO et al., 2001) revelaram grande ndice de alteraes na qualidade vocal, entre elas, as mais verificadas e citadas foram a rouquido e a soprosidade. A ressonncia alterada e a laringo-farngea foram verificados nos estudos de DRAGONE et al. (1999); SIMES et al. (2000); BRIGAGO et al. (2001). A loudness alterada e o pitch agravado tambm foram encontrados na literatura (ACAUI et al., 2001; SIMES et al., 2000). Essas alteraes geralmente so desencadeadas por esforo vocal, tenses larngeas, falta de orientao vocal, carga horria extensa, uso no adequado de ressonncia e alterao em prega vocal. Sendo assim, como 105 conseqncia desses fatores, ocorrem sinais e sintomas que prejudicam a voz durante a docncia. Cabe ressaltar que a rouquido/soprosidade, o ataque vocal brusco, a ressonncia laringo-farngea, loudness variado e pitch agravado so os principais sinais indicativos de presena de ndulos vocais e que a qualidade vocal rouca alm de dificultar a emisso da fala, propicia tambm quebras e falhas na voz (BELHAU et al., 2001; BUSCH et al., 2005). Vale observar que os dados verificados na avaliao perceptivo-auditiva inicial da voz condizem com as mudanas vocais ao longo da aula, conforme foram relatados pelas professoras antes do tratamento. Na avaliao perceptivo-auditiva final no GE (quadro 1), ou seja, ps tratamento houve melhora em todos os parmetros vocais. As vozes foram classificadas como adaptadas em seis sujeitos na opinio das trs juzas. Essa classificao refere-se a uma voz auditivamente sem esforo e com equilbrio fonatrio (BELHAU et al., 2004) o que converge com as mudanas positivas relatadas pelas professoras ao longo da aula aps o mtodo como: voz projetada, fcil e clara. Houve predomnio de ressonncia equilibrada em grande parte da amostra (seis sujeitos) assim como de laringo-farngea com foco nasal compensatrio em trs sujeitos. Embora a ressonncia laringo-farngea com foco nasal compensatrio no seja a ideal para a fala, ela pode refletir em um mecanismo de tentar aliviar a tenso muscular durante a fonao e melhorar a projeo vocal no espao. Vale ressaltar ainda que essa classificao foi observada nas mesmas professoras (S6, S7 e S8) que, segundo a opinio das juzas mantiveram com uma qualidade vocal rouca. No sujeito 5 verificamos classificao de ressonncia hiponasal na avaliao final. Isso pode ter ocorrido devido a uma gripe no ltimo dia de terapia e gravao da voz. Por impossibilidade desse sujeito retornar Instituio na semana seguinte, optou-se por realizar a gravao de voz mesmo com ele gripado o que pode justificar a ressonncia hiponasal. A loudness, o pitch e o ataque vocal foram classificados como adequada, mdio e isocrnico, respectivamente, em quase todos os sujeitos (S1, S2, S3, S4, S5, S6, S8, S9 e S10). 106 Esses resultados vm corroborar com os achados de VERDOLINI-MARSTON et al. (1995); VERDOLINI (2000), que verificaram melhoras na qualidade vocal obtidas na avaliao perceptivo-auditiva aps o trabalho com o programa de terapia de Ressonncia Lessac-Madsen. Estudos como os de AZEVEDO (1998); TELLES e DESIDER (1998); BRIGAGO et al. (2001); HERRERO et al. (2002) que abordaram diversas tcnicas, entre elas a dos sons nasais durante trabalhos teraputicos e oficinas de voz, tambm encontraram melhora na qualidade vocal. Assim como a presente pesquisa e trabalhos realizados pode-se afirmar que a tcnica de ressonncia favoreceu a estabilidade da emisso nas professoras do grupo experimental. BEHLAU et al. (2005a) afirmou que a utilizao dessa tcnica na clnica vocal, alm de produzir uma srie de harmnicos, melhora tambm a qualidade da voz. A melhora da ressonncia verificada neste estudo tambm foi semelhante nos achados de BRIGAGO et al. (2001) em pacientes com ndulos vocais. Todos participaram de um programa de orientao vocal de quatro sesses com enfoque nos aspectos de sade vocal e tambm exerccios de voz, entre eles a tcnica de ressonncia seguido do som nasal /m/. Aps esse programa os pacientes foram submetidos a uma terapia quinzenal num perodo de seis meses. Os dados positivos ps tratamento verificados na avaliao final no GE sugerem a contribuio da terapia de Ressonncia Vocal Lessac- Madsen, tanto no aprimoramento da ressonncia como na melhora da qualidade vocal, do pitch, da loudness e de reduo do ataque vocal. Esses resultados condizem com as mudanas positivas na voz ocorridas ao longo da aula e reduo dos sintomas vocais como relatados pelas professoras do GE. No GC no foi verificada nenhuma melhora nos parmetros vocais avaliados em grande parte da amostra quando comparado a avaliao perceptivo-auditiva inicial com a final (quadro 2). Houve piora na qualidade vocal, na ressonncia, no pitch e na loudness. Aps a avaliao perceptivo-auditiva, foi solicitado s juzas que apontassem em qual das duas gravaes a voz estava melhor. Das dez 107 vozes avaliadas no grupo experimental no consenso das juzas, foram consideradas como melhor gravao a avaliao final, ou seja, ps tratamento em toda a amostra (tabela 8). Esse resultado condiz com a avaliao perceptivo-auditiva final, na qual tambm foi verificada melhora em todos os parmetros vocais no GE. Em contrapartida no ocorreu melhora nos resultados obtidos no GC, sendo considerada a melhor gravao a avaliao inicial, isto , dois meses antes se ser realizada a coleta de dados final. A anlise acstica computadorizada da voz tambm foi uma das bases de investigao neste estudo. Para tanto foram considerados os valores da freqncia fundamental, de jitter, shimmer e proporo-harmnico (PHR), todos extrados das vogais /a/ e /i/. Quanto aos parmetros acsticos da voz (tabela 9), a mdia de valores obtidos pr e ps-interveno fonoaudiloga, isto avaliao inicial e final, o GE em relao freqncia fundamental (f0) das vogais /a/ e /i/, jitter da vogal /a/ e PHR das vogais /a/ e /i/ no apresentou diferena estatisticamente significante. Porm, nas medidas de jitter da vogal /i/ e shimmer das vogais /a/ e /i/ foram encontrados valores estatisticamente significantes. Com relao a f0 houve um pequeno aumento de 5, 48 Hz no valor da vogal /a/ e de 7,04 Hz na vogal /i/ da avaliao inicial para final. Embora esses valores tenham sido pequenos, cabe ressaltar que os mesmos encontram-se dentro do padro de normalidade para as vozes femininas que podem variar de 150 a 250 Hz (BEHLAU et al., 2001). Assim como o presente trabalho, o estudo de JACARAND (2005) evidenciou uma pequena elevao da f0 aps a realizao do aquecimento vocal, incluindo a tcnica de ressonncia por meio do som nasal /m/ em professores de um curso para vestibular. Vale salientar que o aumento da freqncia fundamental provavelmente no tenha ocorrido devido tenso fonatria, mas em decorrncia do trabalho de ressonncia baseado no programa de Ressonncia Lessac-Madsen e provvel reduo do edema em fonte gltica. Os valores encontrados para jitter e shimmer nas vogais /a/ e /i/ diminuram aps a interveno. O jitter na avaliao final decresceu de 0,63 108 para 0,39 na vogal /a/ e de 0,51 para 0,27 na vogal /i/ valor considerado estatisticamente significante. Em relao ao shimmer, a reduo foi de 3,74 para 2,18 e de 2,08 para 1,18 nas vogais /a/ e /i/ respectivamente com valores estatisticamente significantes para as duas vogais. Assim, o decrscimo dessas duas medidas significa mencionar que houve melhor estabilidade das vibraes das pregas vocais e regularidade da dinmica gltica (ORLIKOFF, 1995; BAKEN e ORLIKOFF, 2000) o que provavelmente tenha interferido na melhoria da qualidade vocal como constatado na avaliao perceptivo-auditiva final nas professoras do GE. Esses achados corroboram com a pesquisa de FERRAND (1995) que encontrou redues na medida do jitter aps o treino vocal. BARRICHELO (2004) tambm verifcou em seu estudo um decrscimo nos valores de jitter (0,10 para 0,07) e shimmer (1,78 para 1,58) aps o treino vocal com a emisso Y-Buss. Quanto medida da proporo harmnico-rudo das vogais /a/ e /i/ pr e ps terapia foi verificado aumento desses valores nas duas vogais avaliadas (tabela 9). Essa elevao considerada benfica medida que a reduo do componente de rudo o que propicia modulao e emisso vocal mais estvel e com maior clareza na voz. COLTON e ESTIL (1981) citaram que o trabalho com o som nasal gera maior nmero de harmnicos e propicia um som mais rico e com qualidade vocal com menos rudo. Nossos dados condizem com o estudo de MADAZIO et al. (1997/98) que constataram aumento na mdia de PHR (15,57) ps terapia fonoaudiolgica em um grupo de pacientes com leso nodular. JACARAND (2005) tambm observou um aumento significativo dessas medidas ps-aquecimento vocal com a utilizao do som nasal /m/. Cabe ressaltar ainda que os valores da PHR ps reabilitao vocal da presente pesquisa no se assemelharam aos valores encontrados por RODRIGUES (1993), provavelmente pelo fato que os indivduos da amostra da autora citada no apresentavam nenhuma alterao vocal. De forma geral, no GE no houve resultados significativos em muitos dos parmetros mensurados na avaliao acstica quando comparada com as mdias da avaliao inicial e final do grupo. Porm quando foram analisados os valores individuais de forma descritiva, por 109 sujeito no GE (quadro 3) verificou-se um aumento da f0 em seis professoras (S2, S3, S4, S5, S8 e S9) e reduo dos parmetros de irregularidade de jitter ( S2, S3, S4, S5, S6, S7, S8, S9 e S10) e de shimmer em todo o grupo de professoras. Observou-se tambm aumento dos valores da PHR em toda a nossa amostra. A partir da anlise descritiva individual da avaliao acstica, o aumento da f0 e PHR e diminuio das medidas de jitter e de shimmer, foi observado uma convergncia de resultados com os dados da avaliao perceptivo-auditiva final, principalmente no que se refere melhora da qualidade vocal nas professoras do grupo experimental. Verificou-se ainda que algumas das professoras do grupo experimental (S2, S3, S4, S5 e S9) que tiveram resultados positivos em todos os parmetros acsticos avaliados foram as mesmas que apresentaram voz adaptada na avaliao perceptivo-auditiva final. Desta forma acredita-se que o trabalho com a voz ressonante tenha favorecido maior regularidade de vibrao da onda da mucosa e como conseqncia propiciado diminuio do rudo, causando um menor desvio fonatrio e melhora na qualidade vocal. Esses dados se correlacionam com os achados larngeos de outros estudos (VERDOLINI- MARSTON et al., 1995; VERDOLINI et al., 1998). A coaptao levemente abduzida, configurao especfica da voz ressonante teria como correlatos acsticos baixa irregularidade de Jitter e shimmer. VENNARD (1967) afirmou que os ajustes supralarngeos podem influenciar as pregas vocais e a tcnica de ressonncia parece contribuir com tal afirmao. Outros autores tambm descreveram as sensaes e alguns dos ajustes supraglticos para adquirir a voz ressonante. VERDOLINI (2000, 2004); COLTON e ESTIL (1981); COOPER (1991); GREGG (1997) sugeriram que durante a execuo da tcnica, dirijam-se as vibraes sonoras regio anterior da face, ou seja, mascara. Assim sendo, pode- se dizer que h interferncia dos ajustes supraglticos durante a execuo da voz ressonante na vibrao das pregas vocais e como conseqncia melhora da qualidade vocal. Tendo em vista que este estudo teve como sujeito de pesquisa professoras com alterao vocal, pode se dizer que houve melhoria em 110 relao aos ajustes vocais em decorrncia do trabalho com a ressonncia, que vem corroborar com a reduo dos sintomas vocais relatadas pelas professoras e dados positivos verificados nas avaliaes perceptivo-auditiva e acstica da voz. No grupo controle (tabela 9) no foram verificadas mudanas estaticamente significantes em nenhum dos parmetros acsticos avaliados e, na anlise individual de cada sujeito (quadro 4) tambm no foram constatadas medidas positivas em grande parte da amostra. Em relao aos resultados do diagnstico otorrinolaringolgico na avaliao inicial e final no GE (tabela 10) observamos que houve reduo estatisticamente significante dos ndulos vocais em cinco sujeitos da amostra. Cinco das professoras (S2, S3, S7, S9 e S10) com leso nodular de pequeno volume na avaliao inicial permaneceram com o mesmo diagnstico. Trs (S1, S4 e S5) que tinham leso nodular de mdio volume evoluram para uma leso de pequeno volume e duas professoras (S6 e S8) com leso de grande volume passaram para mdio volume na avaliao final (quadro 5). Assim como a presente pesquisa, VERDOLINI (2000) verificou em seu estudo de caso reduo significativa dos ndulos vocais ps aplicao de terapia baseada no Mtodo de Ressonncia Lessac- Madsen. Cabe salientar que, embora no houve reduo total da leso nodular no GE, nenhuma das professoras deste grupo teve piora do quadro na avaliao final, isto , no ocorreu aumento da leso nos sujeitos da amostra. Esse fato nos leva a pensar que a tcnica de ressonncia auxiliou o monitoramento e equilbrio da voz das professoras, o que reflete menos impacto entre as pregas vocais durante a fala evitando assim aumento da leso ou outras alteraes vocais adicionais. VERDOLINI-MARSTON et al. (1995) afirmaram que a terapia de voz ressonante quando trabalhada em estgios mais avanados da leso nodular pode servir como auxlio para evitar o aumento da mesma, bem como o desenvolvimento de outras adicionais. Podemos considerar essa afirmao importante, pois todas as professoras selecionadas para a terapia fonoaudiolgica estavam em espera h, pelo menos oito meses para o atendimento. Essas professoras tinham 111 registro no pronturio de exames realizados e com diagnsticos de ndulos vocais em um perodo superior de oito meses o que pode refletir em um quadro mais antigo da leso. Algumas pesquisas (AZEVEDO,1998; ACAUI et al., 2001; BRIGAGO et al., 2001) que obtiveram dados positivos referentes regresso dos ndulos vocais, bem como a melhoria da qualidade da voz tiveram tempo de terapia fonoaudiolgica superior ao tempo do programa proposto nesse estudo. Acredita-se que o perodo de tratamento baseado no Mtodo de Ressonncia Lessac-Madsen pode ter sido curto para se alcanar uma eliminao total da leso nodular. Outro aspecto que pode ter contribudo para permanncia dos ndulos vocais foi que, durante todo o processo teraputico o mtodo foi exclusivamente trabalhado com a tcnica de ressonncia sem a execuo de nenhuma outra direcionada vibrao da mucosa das pregas vocais especificamente. Assim sendo, supe-se que para obteno da normalidade na fonte gltica, deveriam ser trabalhadas outras tcnicas associadas com os sons nasais, como: sons vibrantes, fricativos, exerccios de coordenao pneumo- fonoarticulatria entre outras. Mesmo com a permanncia da leso importante destacar que no houve mais queixas e nem sintomas vocais relatadas pelas professoras do GE, fato que as possibilitaram administrarem as aulas tranquilamente diante uma carga horria semanal extensa. Vale observar tambm que mais importante que a eliminao total da patologia foi desenvolver na professora uma qualidade vocal adaptada, uma ressonncia equilibrada e uma comunicao saudvel, sem desgaste vocal durante o exerccio da profisso. Desta forma, podemos mencionar que a segunda meta proposta pelo mtodo, mdica, tambm foi alcanada, pois houve reduo da leso nodular em 50% da amostra aps a terapia. Quanto aos resultados do diagnstico otorrinolaringolgico comparados na avaliao inicial e final no GC (tabela10 e quadro 5) os dados apontaram aumento da leso nodular em trs sujeitos da amostra (S13, S15 e S17). 112 Em relao ao questionrio aplicado somente no GE (tabela 11) aps o programa de terapia proposto, cujo objetivo foi verificar a percepo das prprias professoras referentes aos benefcios do mtodo, as respostas foram positivas em todos os aspectos avaliados. As notas consideradas para cada resposta foram: 1=nada; 2=pouco; 3=razovel; 4=bastante e 5=muito. Sete professoras referiram como bastante a questo da reduo dos sintomas vocais e estarem com a voz mais clara e falar mais fcil durante a aula. Quanto ao uso da voz ressonante em outras situaes, obteve-se como resposta bastante e muito em cinco e quatro professoras respectivamente e apenas uma disse estar razovel. Sete professoras relataram ter-se dedicado bastante ao tratamento. Ainda, para toda a amostra obteve-se como resposta muito para o questionamento de quanto o tratamento foi interessante para elas. Esses dados corroboram com os dados do estudo de VERDOLINI-MARSTON et al. (1995) que tambm aplicaram um questionrio para verificar a percepo dos sujeitos ps terapia. Os autores notificaram que as maiores notas dadas pelo grupo de pacientes que procederam a terapia de ressonncia estavam relacionadas ao quanto a terapia foi interessante, a capacidade de produzir a voz ressonante e a adeso ao tratamento. ROY et al. (2003) tambm apontaram que os sujeitos que procederam terapia de ressonncia foram os que mais tiveram como resposta adeso ao tratamento. Diante da demanda vocal das professoras desse estudo, acreditamos que a ausncia de sintomas vocais e a possibilidade de falar mais fcil e ter uma voz mais clara ao longo das aulas foram fatores importantes e satisfatrios para elas, pois todas, no decorrer do processo teraputico, manifestaram o amor e dedicao profisso. Para elas a possibilidade de reduzir suas atividades letivas ou serem afastadas do cargo, passando a exercer, dentro da escola, outras funes a fim de evitar a sobrecarga vocal s deixava preocupadas e insatisfeitas. Quanto incorporao da tcnica e o uso da mesma em outros contextos de comunicao que no sejam apenas o profissional, so considerados importantes e necessrios para que no ocorra recidiva dos sintomas associados a outros fatores que possam interferir negativamente a 113 funo vocal (VERDOLINI 2000). Estudos como os de POBURKA (1999); CASPER e MURRY (2000) salientaram que para se alcanar um sucesso teraputico importante que o paciente consiga incorporar e usar automaticamente as tcnicas aprendidas e vivenciadas fora do contexto teraputico. PINTO e FURK (1998) constataram em seu estudo que dos professores que participaram de uma proposta de treinamento vocal, grande parte conseguiu incorporar a tcnica. BRIGAGO et al. (2001) ressaltaram que a efetividade da terapia depende alm de outros fatores da dedicao do paciente. Em relao questo referente adeso, essa pde ser comprovada na assiduidade das professoras e interesse demonstrado por elas durante todo o processo teraputico. Acreditamos tambm que outros fatores podem ter contribudo para essa adeso: a necessidade e expectativa das professoras em alcanar uma melhora na voz, o gosto pelo tratamento e os horrios agendados de acordo com a disponibilidade das mesmas. Diante tantos fatores como: assiduidade das professoras ao tratamento, motivao, mudanas de hbitos vocais, entre outros, que acreditamos ter contribudo para os resultados positivos encontrados na pesquisa, expomos o relato de cada sujeito do grupo experimental referente ao mtodo, captados por udio-gravao no ltimo dia de terapia: Sujeito 1 Foi fantstica a terapia. Vir aqui com voc sempre foi muito bom. Eu percebi nitidamente a mudana em minha voz e at as outras pessoas quando falam comigo referem-se melhora. Eu estou muito bem, consigo cantar, falar bastante sem ter problemas na voz. Os exerccios de relaxamento tambm foram timos, pois no sinto mais dor no pescoo. Minha voz est tima e eu consegui falar mais confortvel com a voz mais na frente, ressonante. Nossa adorei, pena que acabou. Sujeito 2 Minha voz mudou bastante. Ela est mais forte e mais gostosa de ser emitida, foi muito bom fazer os exerccios vocais e melhor ainda mudar o jeito que eu falava, pois agora posso dizer que era horrvel e 114 como me prejudicava. Hoje eu estou tima, mas claro que ainda preciso continuar me cuidando . Sujeito 3 Durante o tratamento eu percebi muitas mudanas na minha voz, foi muito bom, foi uma experincia tima. Eu consigo administrar minhas aulas com mais clareza, no tenho mais cansao, ardor e nem falhas na voz. A rouquido para mim sumiu e eu consigo ficar sempre com voz. Realmente deu resultado. Foi muito bom. Sujeito 4 Eu achei interessante a terapia, pois antes eu no sabia como usar minha voz corretamente sem ter sintomas. Nem imaginava como falar com essa voz mais para frente. Para mim foi uma mudana muito boa, aprendi bastante. Eu achei que valeu a pena. Sujeito 5 A terapia para mim foi um desafio e eu queria muito que houvesse melhorias na minha voz. Eu me dediquei ao mximo, fiz todos os exerccios. Minha voz est muito boa. Ela est mais suave, fcil e gostosa. Como valeu a pena essa terapia. Depois tambm daquela atividade de falar em lugares com barulho quando ns fomos para a rea externa do hospital, para mim foi muito bom, porque depois parece que eu consegui usar melhor a voz ressonante durante a aula. Minha voz est tima, no sei mais o que sentir cansao, perda e secura na garganta. Sempre procuro usar a voz ressonante. Sujeito 6 Para mim essa terapia foi maravilhosa. Antes eu chorava e ficava em depresso de tanta dor e cansao ao falar, era horrvel. Agora minha voz est tima, minhas dores sumiram completamente e tambm no sinto mais cansao mesmo administrando aula de manh, tarde e noite. Minha voz mantm-se at o final. Levei muito a srio a terapia, sempre fiz os exerccios, no grito mais e tomo bastante gua. Hoje eu estou muito bem e feliz, pois administro minhas aulas tranquilamente e tento sempre usar a voz ressonante. 115 Sujeito 7 O tratamento foi muito bom para mim. No tenho mais cansao na voz e acho que ela sai mais ntida. Eu tinha muita difculdade para falar. Eu sentia sempre um n na garganta que prendia minha voz e ela quase no saia. Na metade da semana minha voz sumia e na sexta feira eu j no tinha mais voz. Depois dessa terapia tudo mudou. Agora eu falo sem perder a voz, ela fica boa durante toda a semana, no me canso mais e eu estou conseguindo usar a voz ressonante em sala de aula. Para mim foi timo, adorei e estou muito feliz. Sujeito 8 Para mim a terapia foi boa. No incio senti dificuldade em alguns exerccios e at mesmo para sentir a voz ressonante. s vezes eu ainda a perco, mas logo fao o que me ensinou e parece melhorar. Hoje eu sinto minha voz mais confortvel, mais clara e sem dor. Embora eu ainda esteja um pouquinho rouca eu percebi que melhorei bastante. Adorei, foi tudo muito legal. Sujeito 9 Eu percebo minha voz mais limpa. O cansao que eu tinha em apenas um minuto falando ou at menos, hoje posso dizer que no tenho mais e que desapareceu completamente. Minha respirao tambm est melhor. Eu consigo falar vrias frases sem precisar tomar ar a todo momento. Antes tambm durante a aula minha voz parecia que afinava e de repente sumia no decorrer de uma explicao e isso tambm nunca mais ocorreu. Sinto-me mais tranqila em falar, pois uma vez que voc sente que sua voz no est boa isso faz voc se sentir pior. Os sintomas vocais que eu sentia, at mesmo referente ao refluxo voc fez-me enxergar a importncia em tratar-me. Hoje profissionalmente eu utilizo minha voz com mais conscincia. Sujeito 10 A terapia para mim foi uma experincia. Com ela pude descobrir melhor minha voz e sentir tambm meu corpo com todos os exerccios. Antes eu sentia muito pigarro, cansao e falhas na voz quando eu falava. Hoje eu falo tranquilamente, sem perder a voz e sem sentir aquele pigarro que tanto me atrapalhava. Essa terapia foi jia, senti mais minha voz 116 e hoje percebo quando eu foro para falar. Todas as dicas tambm foram timas, principalmente quando trabalhamos a voz ressonante ao telefone. Para mim no foram s exerccios que me fizeram sentir bem, mas tambm descobrir o que eu posso fazer com minha voz. A partir dos depoimentos positivos podemos inferir que a aplicao do Mtodo de Ressonncia Lessac-Madsen mostrou-se eficiente para esse grupo de professoras uma vez que eliminou seus sintomas, reduziu a leso, melhorou a percepo corporal e a qualidade vocal. A conscientizao quanto ao uso da voz ressonante nos diferentes contextos comunicativos tambm foi verificada. E mais importante que a conscincia e incorporao da tcnica, as professoras sentiram, perceberam e conheceram seu mecanismo vocal. Alm disso, aspectos de sade vocal foram incorporados na qualidade de vida dessas docentes. Hbitos como ingesto de gua com freqncia, ter uma alimentao regrada para no se preocupar com o refluxo e a prtica de exerccios vocais para manuteno da voz dentro do exerccio profissional e na vida social tambm direcionaram para o bom prognstico teraputico. Apesar da terapia proposta pelo mtodo ser delimitada, acreditamos que a relao terapeuta/paciente, ou seja, o estabelecimento do vnculo aliado mudana do comportamento vocal e motivao das professoras ao tratamento tambm foi de extrema relevncia. Esses fatores so fundamentais para o sucesso de qualquer terapia de voz independentemente do mtodo empregado. 9 concluso concluso 118 9.CONCLUSO Como concluso dos efeitos do tratamento, de oito sesses individuais, baseado no Mtodo de Ressonncia Lessac-Madsen para reabilitao da voz pode-se observar que: 1- Ocorreram redues significativas de praticamente todos os sintomas vocais aps a aplicao do mtodo. Os mais verificados foram: ausncia de voz cansada, dor e garganta ressecada, pigarro, perda e falhas na voz, n na garganta, rouquido, dor no pescoo e no ombro principalmente durante e aps a aula. Ao longo da aula as professoras referiram estarem com a voz mais equilibrada, projetada e fcil de ser emitida. 2- Verificou-se aumento significativo no valor da nota referida pelas professoras ps mtodo quanto ao grau do desvio vocal. 3- Na avaliao perceptivo-auditiva da voz ocorreram melhoras, em diversos parmetros, aps a aplicao do mtodo. As mudanas positivas, observadas pelas juzas, foram nos seguintes aspectos: qualidade vocal, ressonncia, pitch, loudness e ataque vocal. 4- Na anlise acstica foram evidenciadas modificaes positivas em alguns parmetros vocais: os valores da freqncia fundamental e PHR aumentaram e houve reduo estatisticamente significante dos parmetros de irregularidade, shimmer e jitter . 5- Ocorreu reduo estatisticamente dos ndulos em pregas vocais em 50% da amostra. 119 6- As professoras referiram no sentirem mais sintomas vocais, estarem com a voz mais clara e fcil, alm de conseguirem usar a voz ressonante em outros contextos comunicativos fora do exerccio profissional. referncias bibliogrficas referncias bibliogrficas 10 121 10. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS Acaui A, Brigago GM, Anelli W. Perfil dos pacientes que apresentam boa evoluo em acompanhamento fonoaudiolgico quinzenal. In: Ferreira LP, Costa HO, organizadores. Voz Ativa. Falando sobre a Clnica Fonoaudiolgica. So Paulo: Roca; 2001. p. 127-144. 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Os 20 participantes sero sorteados aleatoriamente e distribudos em dois grupos: 10 professores para o grupo Lessac Madsen - GE, os quais sero submetidos a um tratamento fonoaudiolgico baseado no Mtodo Lessac-Madsen, adaptado pela fonoaudiloga americana Dr Katherine Verdolini, num total de nove encontros (o primeiro para realizao das avaliaes e o restante para o tratamento baseado no mtodo e avaliao final), uma vez por semana, com durao de 50 minutos cada sesso. Os outros 10 professores sero do grupo controle - GC os quais sero submetidos a um tratamento fonoaudiolgico aps a coleta de dados da pesquisa, ou seja, aps dois meses, mas tambm sero submetidos s avaliaes otorrinolaringolgica e fonoaudiolgica iniciais e finais. Os participantes do grupo GE que tiverem mais que duas faltas no decorrer do tratamento sero excludos da pesquisa. E os participantes do grupo-GC que faltarem a uma das avaliaes iniciais ou finais tambm sero excludos da pesquisa. Todos os excludos da pesquisa voltaro fila de espera habitual da Instituio (lista de triagens realizadas) para convocao de terapia sem data prvia de chamada. 4-Riscos e desconfortos: No existem riscos ou desconfortos associados com este projeto. 5-Benefcios: Eu no estou sendo induzido a participar da pesquisa por conta de benefcios econmicos ou sociais, mas sim convidado para participar de forma espontnea. Compreendo que no existe benefcio mdico direto neste estudo. Entretanto, os resultados podem ajudar os pesquisadores numa outra forma de tratamento com pacientes com alteraes vocais. 6-Direitos do participante: Eu, participante dessa pesquisa, estou aberto a desistir quando necessrio, podendo retirar-me do estudo a qualquer momento. 7-Confidencialidade: Pela necessidade de registrar as vozes para anlise do estudo, esta edio s ser ouvida pela pesquisadora e pelos profissionais autorizados do grupo da pesquisa. Compreendo que os resultados desse estudo, sendo favorveis ou no, podero ser publicados em jornais profissionais ou apresentados em congressos profissionais. ANEXO 3 Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo Programa de Ps-Graduao em Fonoaudiologia Termo de consentimento livre e esclarecido 8-Compensao financeira: esclarecido que este estudo no ter remunerao financeira. 9-Em caso de dvida eu poderei entrar em contato com a pesquisadora Luciana Oliveira no telefone: 94382063 ou 55719827. Compreendo meus direitos como um sujeito de pesquisa e voluntariamente consinto em participar desse estudo. Compreendo sobre o que, como e porque este estudo est sendo feito. Receberei uma cpia assinada deste formulrio de consentimento. ___________________________________ Assinatura do Pesquisado _________________________________ Assinatura da Pesquisadora ANEXO 4 1-H quantos anos professor?__________________________________________ 2-Quantas horas voc leciona por dia?_____________________________________ 3-Quantas horas voc leciona por semana?__________________________________ 4-Nvel de ensino que leciona:___________________________________________ 5-Usa quadro de giz? ( )sim ( )no 6-Sente alguma dificuldade com sua voz durante a aula? ( )sim ( )no Se respondeu sim, quais?____________________________________________ 7-Tem a necessidade de falar forte (alto) durante a aula? ( ) sim ( ) no Se respondeu sim, por qu?_____________________________________________ 8-J foi readaptado? ( )sim ( )no Se respondeu sim, qual o motivo?________________________________________ 9- Alm da atividade como professor voc tem algum outra atividade que requer o uso intensivo da voz? ( ) sim ( )no Se respondeu sim, qual?________________________________________________ 10-Toma algum tipo de cuidado com a voz quando est com problema na voz? ( )sim ( )no Qual?_______________________________________________________________ 11-No dia a dia voc faz uso de algum desses itens a fim de obter alguma melhora com sua voz? ( )gengibre, prpolis, chs, rom ou mel ( )pastilhas, spray ( )auto medicao. Qual?____________________ Outras. Especifique____________________________________________________ 12-Quantos copos de gua bebe por dia? ( )1 a 2 ( )3 a 4 ( )5 a 6 ( )mais de 7 13-Toma gua durante a aula? ( )sim ( )no ( )s vezes 14-Ingere bebidas alcolicas? ( )sim ( )no ( )s vezes 15-Grita/fala alto? ( )sim ( )no ( )s vezes 16-Fala muito? ( )sim ( )no PROTOCOLO DE CARACTERIZAO DA AMOSTRA Nome:_______________________________________________________________ Idade:_________ Cuidados com a Voz ANEXO 5 voz cansada ( )constantemente ( )durante a aula ( )aps a aula ( )no dor na garganta ( ) constantemente ( )durante a aula ( )aps a aula ( )no garganta ressecada ( )constantemente ( )durante a aula ( )aps a aula ( )no pigarro ( )constantemente ( )durante a aula ( )aps a aula ( )no perda da voz ( )constantemente ( )durante a aula ( )aps a aula ( )no falhas na voz ( )constantemente ( )durante a aula ( )aps a aula ( )no sensao de n na garganta ( )constantemente ( )durante a aula ( )aps a aula ( )no rouquido ( )constantemente ( )durante a aula ( )aps a aula ( )no 1-Voc costuma sentir alguns destes sintomas? 2- Sua voz muda durante a aula? ( )sim ( )no Se respondeu sim, como ela fica? SINTOMAS VOCAIS ANEXO 6 Nome: Data: Paciente: 0 (voz muito ruim) a 10 (voz excelente) indique com um X: 10_______ 9_______ 8_______ 7_______ 6_______ 5_______ 4_______ 3_______ 2_______ 1_______ 0_______ GRAU GLOBAL DO DESVIO DA VOZ ANEXO 7 1- Quanto os seus sintomas vocais reduziram com o tratamento? 1 2 3 4 5 nada pouco razovel bastante muito 2- Quanto sua voz ficou mais clara com o tratamento? 1 2 3 4 5 nada pouco razovel bastante muito 3- Quanto o tratamento deixou voc falar mais fcil? 1 2 3 4 5 nada pouco razovel bastante muito 4- Quanto voc se dedicou ao tratamento? 1 2 3 4 5 nada pouco razovel bastante muito 5- Quanto suas dificuldades vocais diminuram com o tratamento? 1 2 3 4 5 nada pouco razovel bastante muito 6- Quanto sua voz ficou mais fcil quando fala em forte intensidade? 1 2 3 4 5 nada pouco razovel bastante muito 7- At que ponto voc tecnicamente capaz de usar a tcnica treinada em terapia em situaes reais de sua vida? 1 2 3 4 5 nada pouco razovel bastante muito 8- Quanto a terapia foi interessante para voc? 1 2 3 4 5 nada pouco razovel bastante muito Questionrio Ps-aplicao do Mtodo de Ressonncia Lessac-Madsen ANEXO 8 So Paulo, 10 de julho de 2006 Termo de Consentimento aos juzes Eu_______________________________________________________________ RG_________________concordo em participar como juiz nesta pesquisa, realizada pela fonoaudiloga Luciana Vieira Dias Alves de Oliveira, sob a orientao da Profa. Dra. Marta Assumpo de Andrada e Silva, a ser apresentada no Programa de Mestrado em Fonoaudiologia, na Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo. Estou ciente de que minha participao ser como juiz para a realizao da anlise perceptivo-auditiva de 17 vozes e que minha identidade ser preservada. _________________ ______________________ Assinatura do juiz Assinatura da pesquisadora mestrado em fonoaudiologia PUC 2006 So Paulo, 14 de julho de 2006 Prezada Juza, Primeiramente queremos agradecer a sua participao como juza desta pesquisa. Esteja certa que sua contribuio fundamental para a concluso deste estudo e que sua identidade ser preservada. Voc est recebendo: -Um CD com a edio de vozes de 17 sujeitos; -Orientao para a anlise das vozes; -Protocolo para a anlise das vozes; -Termo de consentimento; Pedimos, por gentileza, que a anlise perceptivo-auditiva das vozes seja concluda em sete dias aps a data do recebimento deste material. Concluda a anlise das vozes, favor entrar em contato com a pesquisadora para que o Protocolo de Avaliao e o Termo de Consentimento (uma via) possam ser recolhidos. Qualquer dvida entrar em contato com a pesquisadora pelos telefones: 55719827-residencial 94382063-celular ou pelo e-mail: fonoluciana@hotmail.com Atenciosamente Fga. Luciana Vieira Dias Alves de Oliveira Mestranda-PUC/SP
Profa. Dra. Marta Assumpo de Andrada e Silva Orientadora ANEXO 9 mestrado em fonoaudiologia PUC 2006 orientao para a anlise das vozes Este CD contm 17 faixas. Cada uma delas se refere a um participante desta pesquisa com duas gravaes, denominada gravao A e gravao B. Portanto voc ouvir duas gravaes do mesmo sujeito. Em cada gravao devero ser avaliados os seguintes itens presentes no protocolo: qualidade vocal; ressonncia; loudness; ataque vocal, pitch; e posterior- mente escolher qual a gravao que voc juiz considera a melhor (A ou B). Caso considerar que as duas gravaes esto iguais, indique na alternativa correspondente. Em cada item do protocolo dever marcar com um X a sua resposta (que em alguns casos poder ter mais de uma alternativa). Cada folha do protocolo refere-se ao nmero do sujeito que ser avaliado e possui espao para as resposta das gravaes A e B. possvel ouvir as vozes quantas vezes julgar necessrio.
Qualquer dvida entrar em contato com a pesquisadora.
Agradeo sua valiosa colaborao. Atenciosamente, Luciana V.D.Alves de Oliveira tels. 5571-9827 9438-2063 ANEXO 10 das vozes das vozes para a anlise anlise protocolo Luciana V.D.A. Oliveira mestrado em fonoaudiologia PUC 2006 ANEXO 11 Em qual das gravaes a voz est melhor? ( )A ( )B ( ) Esto iguais Qualidade Vocal ( ) rouca ( ) spera ( ) soprosa ( ) sussurrada ( ) tensa ( ) comprimida ( ) crepitante ( ) adaptada Ressonncia ( ) equilibrada ( ) laringo-farngea ( ) hiponasal ( ) hipernasal ( ) laringo-farngea com foco nasal compensatrio Loudness ( ) adequada ( ) aumentada ( ) reduzida Ataque Vocal ( ) brusco ( ) aspirado ( ) isocrnico Pitch ( ) agudo ( ) grave ( ) mdio Gravao A Obs. Qualidade Vocal ( ) rouca ( ) spera ( ) soprosa ( ) sussurrada ( ) tensa ( ) comprimida ( ) crepitante ( ) adaptada Ressonncia ( ) equilibrada ( ) laringo-farngea ( ) hiponasal ( ) hipernasal ( ) laringo-farngea com foco nasal compensatrio Loudness ( ) adequada ( ) aumentada ( ) reduzida Ataque Vocal ( ) brusco ( ) aspirado ( ) isocrnico Pitch ( ) agudo ( ) grave ( ) mdio Gravao B Sujeito_ ANEXO 12 Programa baseado no Mtodo de Ressonncia Lessac - Madsen Exerccios dirios para casa - Registro do treinamento Sesso 1 Higiene vocal ( ) 2 litros de gua diariamente ( ) precaues para evitar o refluxo Alongamento para desativao muscular ( ) duas vezes ao dia (manh e noite) 2-3 min. Exerccios de Ressonncia vocal: ( ) VR GTB com escalas e palavras- duas vezes ao dia- 2-5 min. Sesso 2 Higiene vocal ( ) 2 litros de gua diariamente ( ) precaues para evitar o refluxo Alongamento para desativao muscular ( ) duas vezes ao dia (manh e noite) 2-3 min. Exerccios de Ressonncia vocal: ( ) VR GTB em escala musical (voz salmodiada), palavras duas vezes ao dia- 5 min. ( ) usar o comunicador vocal durante o dia na conversao Sesso 3 Higiene vocal ( ) 2 litros de gua diariamente ( ) precaues para evitar o refluxo Alongamento para desativao muscular ( ) duas vezes ao dia (manh e noite) 2-3 min. Exerccios de Ressonncia vocal: ( ) VR GTB em escala musical (voz salmodiada), palavras e frases- duas vezes ao dia- 5 min. ( ) usar o comunicador vocal durante o dia na conversao ( ) usar srie de mini (10 seg.), aplicar a voz ressonante na conversao em voz baixa Sesso 4 Higiene vocal ( ) 2 litros de gua diariamente ( ) precaues para evitar o refluxo Alongamento para desativao muscular ( ) duas vezes ao dia (manh e noite) 2-3 min. Exerccios de Ressonncia vocal: ( ) VR GTB em escala musical (voz salmodiada), frases- duas vezes ao dia- 5 min. ( ) usar o comunicador vocal durante o dia na conversao ( ) usar srie de mini (10 seg.), aplicar a voz ressonante na conversao em voz baixa ( ) VR messa di voce 2-3 min. ( ) usar a voz ressonante em conversas ao telefone (ou outras situaes relevantes) Sesso 5 Higiene vocal ( ) 2 litros de gua diariamente ( ) precaues para evitar o refluxo Alongamento para desativao muscular ( ) duas vezes ao dia (manh e noite) 2-3 min. Exerccios de Ressonncia vocal: ( ) VR GTB em escala musical (voz salmodiada), frases- duas vezes ao dia- 5 min. ( ) VR messa di voce 2-3 min. ( ) usar o comunicador vocal durante o dia na conversao ( ) usar a voz ressonante em voz alta Sesso 6 Higiene vocal ( ) 2 litros de gua diariamente ( ) precaues para evitar o refluxo Alongamento para desativao muscular ( ) duas vezes ao dia (manh e noite) 2-3 min. Exerccios de Ressonncia vocal: ( ) VR GTB em escala musical (voz salmodiada), frases- duas vezes ao dia- 5 min. ( ) usar o comunicador vocal durante o dia na conversao ( ) usar a voz ressonante em ambientes com rudo Sesso 7 Higiene vocal ( ) 2 litros de gua diariamente ( ) precaues para evitar o refluxo Alongamento para desativao muscular ( ) duas vezes ao dia (manh e noite) 2-3 min. Exerccios de Ressonncia vocal: ( ) VR GTB em escala musical (voz salmodiada), frases- duas vezes ao dia- 5 min. ( ) usar o comunicador vocal durante o dia na conversao ( ) usar a voz ressonante na fala emocional e em todas as situaes desafiadoras Sesso 8 Higiene vocal ( ) 2 litros de gua diariamente ( ) precaues para evitar o refluxo Alongamento para desativao muscular ( ) duas vezes ao dia (manh e noite) 2-3 min. Exerccios de Ressonncia vocal: ( ) VR GTB em escala musical, palavras- duas vezes ao dia- 5 min. ( ) usar o comunicador vocal durante o dia na conversao ( ) manter e controlar o uso da voz ressonante Fonoaudiloga Luciana V. D. A. Oliveira cel.94382063 ANEXO 13 Descries dos exerccios para serem realizados em casa Voz Ressonante (VR) Gesto de treinamento bsico (GTB): Sustentar mmmmmem um tom confortvel para a fala. Sentir vibraes na frente da face, atrs dos dentes anteriores, durante uma emisso fcil. Use as seguintes estratgias: Faa uma escala de tons para descobrir qual tom proporciona as vibraes mais fortes atrs dos dentes que voc percebe com mais facilidade. Sinta cada vez sua voz mais fcil durante a emisso, como se ela estivesse bem estreita e mais distante da face, para fora do corpo. Faa escalas indo de um som grosso para um fino durante a emisso do m e aps faa novamente a emisso do m seguidos de algumas palavras trabalhadas em terapia. Voz Ressonante (VR) salmodiada: Inicie sustentando o som mmmmm Faa vrias sries de iii;mi mi mi mi mi mi; mi mi pi pi mi mi e a frase mini pinha, pinha mini, no mesmo tom. A seguir acrescente modulaes de tom (grosso e fino) e volume (forte e fraco), na frase e na conversao habitual. Faa vrias sries de uuu; muu muu muu muu muu muu; mu mu pu pu mu mu e a frase muitos pulos pulos muitos, no mesmo tom. A seguir acrescente modulaes de tom e volume, na frase e na conversao habitual. Faa vrias sries de ahh; ma ma ma ma ma ma; ma ma pa pa ma ma e a frase mama papa mama, no mesmo tom. A seguir acrescente modulaes de tom e volume na frase e na conversao habitual. Voz Ressonante (VR) Comunicador vocal: Use o som mmmm, para manifestar suas emoes e sentimentos durante uma conversa. Quando falar, sinta que matm a voz ressonante. Voz Ressonante (VR) messa di voce: Faa sries de mmmmmiiieee, da forma mais suave que conseguir. Aumente gradualmente o volume, indo de fraco para forte (conte mentalmente at 4) e mantenha a voz na regio anterior da face, abrindo a boca conforme voc aumenta a intensidade. A seguir, diminua paulatinamente o volume da emisso, indo de forte para fraco (contando mentalmente at 3), mantenha a vibrao na face at atingir a voz mais baixa que conseguir; repita o exerccio com diferentes tons e vogais uuuu e aaa. Prossiga contando alto de 1 a 4. Inicie os nmeros de forma suave e aumente a intensidade a cada nmero. Logo aps, conte forte de 3 para 1, diminuindo a intensidade a cada nmero para retornar voz mais suave possvel. Voz Ressonante (VR) minis: Pratique os exerccios ao longo do dia para abandonar seu padro antigo de voz. Emita o som do mmmmm e logo em seguida emita sequncias de mini mini mini mini mini mini e sinta a diferena na sua voz. Luciana V. D. A. Oliveira cel. 94382063 ANEXO 14 Mtodo de Ressonncia Lessac-Madsen para Terapia Vocal O que o Mtodo de Ressonncia Lessac-Madsen para Terapia Vocal (LMRVT)? O LMRVT um programa sistematizado de terapia vocal, desenvolvido pela Dra. Katherine Verdolini, da Universidade de Pittisburgh, EUA. realizado em oito sesses, uma vez por semana, com o objetivo de ajudar o paciente com problema de voz a alcanar uma melhor resistncia, beleza e flexibilidade vocal e, ao mesmo tempo, prevenir ou reverter problemas j existentes, decorrentes do uso da voz. Quem pode se beneficiar com esse Mtodo? Muitos indivduos com problemas de voz podem se beneficiar com LMRVT. O mtodo ajuda pessoas que fazem hiperaduo gltica, ou seja, uma compresso forte das pregas vocais, mas tambm ajuda quem possui hipoaduo, ou seja, dificuldade de fechamento das pregas vocais, tanto na fala como no canto. O objetivo do programa promover um fechamento correto das pregas vocais para produzir uma voz mais forte, porm sem choque brusco das pregas vocais, o que pode causar leses. Algumas condies que podem ser tratadas por esse mtodo incluem edema, ndulos, plipos no hemorrgicos, cicatrizes, inflamao genrica e paresia ou paralisia de prega vocal. O programa chama ateno para as sensaes fsicas e auditivas durante o treinamento da produo da voz. Pacientes motivados obtm os melhores resultados, pois so persistentes no treinamento. Qual o contedo bsico do mtodo? Como muitos programas de terapia vocal, o LMRVT inicialmente rev princpios gerais de sade vocal. Os principais aspectos abordados so uma boa hidratao, o controle de refluxo gstrico, se presente, e prticas de sade geral (nutrio, exerccio e sono). Gritar e falar com rudo de fundo desestimulado at que o paciente receba o treinamento especfico. A seguir, o treinamento focaliza principalmente o trabalho com a voz. No programa de oito sesses ensinado um modo muito especial de produo vocal, por meio da voz ressonante que faz bem e fisicamente fcil de ser produzida. Os exerccios iniciam com o treinamento de sons isolados. Depois, passa-se para o uso dessa voz na fala espontnea e em vrias situaes cotidianas e da demanda profissional do indivduo. O mtodo bsico de terapia envolve explorao e ateno para sensaes fsicas e para o som da voz, de modo divertido e relaxante. O LMRVTpode modificar o som da minha voz? O LMRVT vai ajudar voc a descobrir seu melhor som natural. O LMRVT no vai produzir uma emisso pasteurizada e sim vai possibilitar que voc desenvolva uma melhor voz e com maior eficincia em sua comunicao. Luciana V. D. A. Oliveira cel. 94382063 ANEXO 15 1 Princpio de Sade Vocal Manter as pregas vocais midas. Hidratao O que hidratao no cuidado com a voz? No cuidado com a voz, a hidratao refere-se manuteno das pregas vocais midas tanto externamente como interna- mente. A desidratao externa pode ocorrer quando se respira ar seco, quando se respira com a boca aberta, quando se fuma ou quando h o uso de medicaes que ressecam o trato vocal. Nesses casos, as pregas vocais podem ser reidratadas por meio de inalao e possivelmente com o auxlio de medicao mucoltica que ajuda a fluidificar as secrees. A desidratao interna vem do consumo de muita cafena, lcool e drogas que ressecam o trato vocal, ou mesmo, por falta de reposio de lquido aps o suor. A reidratao interna facilitada pela ingesto de gua. Por que a hidratao importante para a voz? A hidratao parece afetar a voz por duas formas principais. Inicialmente as pregas vocais hidratadas vibram com menos esforo quando comparado com as pregas vocais desidratadas, especialmente nas freqncias agudas. Em segundo lugar, pregas vocais bem hidratadas so mais resistentes a leses por uso de voz do que pregas vocais desidratadas. Sade Vocal Quais as condies vocais que mais se beneficiam da hidratao e no que esta consiste? Tratamentos de hidratao aplicados de forma correta so adequados para a maioria das condies que afetam a voz, sendo raramente prejudiciais. No entanto, o programa de hidratao deve ser personalizado para suprir as necessidades de cada indivduo. 2 Princpio de Sade vocal Manter as pregas vocais livres de irritaes. Foco no Refluxo Laringofarngeo (RLF) O que Refluxo Laringofarngeo? O Refluxo Laringofarngeo consiste no retorno de cidos do esfago para a laringe, atingindo as pregas vocais. Embora os cidos originalmente do estmago, o RLF de alguma forma, diferente do Refluxo Gastroesofgico (RGE), no qual cidos estomacais voltam somente do estmago para o esfago. Diversos estudos e relatos clnicos tm indicado que uma alta proporo de indivduos com alteraes vocais tem refluxo, que pode ser um fator predisponente a um problema de voz ou laringe. Como o RLF afeta a voz? Sabe-se que o refluxo pode inflamar as pregas vocais e aumentar a predisposio de desenvolver algumas alteraes nas pregas vocais, ou pelo menos agravar as j existentes Sabe-se que a sade vocal um importante aspecto a ser considerado logo no incio da terapia. A sade vocal consiste em como voc deve cuidar de sua voz, independente de como voc fala. H trs princpios comumente envolvidos na sade vocal: (1) aprender a manter as pregas vocais hidratadas; (2) aprender a manter as pregas vocais livres de irritaes; (3) aprender a evitar o grito e o berro, que podem lesar rapidamente as pregas vocais. Uma vez revisados estes princpios, o clnico dever desenvolver um programa de higiene vocal para as suas necessidades. ou atrasar a cicatrizao de leses. Acredita-se at que o refluxo pode afetar a inervao das pregas vocais, prejudicando seu funcionamento. Quais as condies vocais que mais se beneficiam dos tratamentos de refluxo e no que estes consistem? Quase todos os pacientes com diagnstico de refluxo laringofarngeo devem receber tratamento estabelecido pelo mdico. No geral, trs tipos de tratamento so disponveis e podem ser usados isoladamente ou de forma combinada. O primeiro e mais conservador o tratamento comportamental, que exige evitar comidas condimentadas e cidas (incluindo tomates, laranjas, frutas ctricas e seus sucos), lcool, cafena e comidas gordurosas (frituras e chocolates). Os pacientes so instrudos a dormir com a cabeceira da cama elevada, para proteger a laringe do refluxo. O paciente no deve comer por pelo menos trs horas antes de dormir. Se o paciente estiver com sobrepeso, deve procurar emagrecer. s vezes essas precaues soam suficientes para reduzir os sintomas vocais associados ao refluxo. O segundo tratamento o medicamentoso, com diversos frmacos, como os bloqueadores de H2, que bloqueiam a histamina envolvida na formao de cidos no estmago; contudo, esse bloqueio no de 100%. Outro tipo de medicamento so os inibidores de bomba de prtons, que bloqueiam a formao dos cidos do estmago, atingindo-se bloqueio completo. Outro grupo de medicamentos so os que produzem a motilidade do estmago e intestino. Um terceiro e ltimo tipo de tratamento do refluxo laringofarngeo geralmente usado em casos crnicos e que no melhoram com tratamentos comportamentais ou medicamentosos e envolve uma cirurgia chamada fundoplicatura. Nessa cirurgia, o fundo do estomago rodado em volta do esfago, para construir uma barreira de proteo entrada dos cidos no estmago. 3 Princpio de Sade vocal Gritos, Berros e Ambientes Ruidosos Como gritar, berrar e falar em ambientes ruidosos pode afetar a minha voz? Embora tais hbitos possam ser reconhecidos, dificilmente a pessoa se d conta de quantas vezes os utiliza. Jogos, eventos comemorativos e situaes com rudo de fundo como restaurantes, bares, festas e corais, ou mesmo cultos religiosos e reunies profissionais podem ser particularmente problemticos para a voz. Nestas situaes voc pode usar uma voz muito forte e por muito mais tempo que o habitual, sem que voc perceba. Quando o evento termina voc percebe que est rouco ou cansado e pode ter provocado alguma leso na laringe. Como usar a voz em tais situaes? Inicialmente, voc deve simplesmente eliminar o grito. Gritos fortes so algumas vezes o suficiente para causar leses permanentes nas pregas vocais, de difcil e limitado tratamento. O programa Lessac-Madsen vai ensin-lo a usar uma voz forte, e fazer voc falar em ambientes ruidosos sem por em risco sua sade vocal. De qualquer forma voc no deve usar sua voz forte enquanto no estiver preparado. Enquanto isso, voc pode usar um tampo de orelha, em apenas uma delas quando voc estiver em ambientes ruidosos. Esta estratgia simples vai permitir que voc controle melhor sua voz e perceba quando est gritando, contribuindo para reduzir o volume da emisso. Muitos pacientes que tm freqentes atividades sociais e profissionais em ambientes ruidosos mostram que essa atitude simples ajuda a proteger suas vozes ea se recuperar de problemas vocais. ANEXO 16 Alongamentos para terapia vocal importante comear cada sesso de terapia com alongamentos, que iro no somente distender os msculos mas tambm prepar-los para os exerccios vocais, acalmar sua mente e deix-lo pronto para o aprendizado. A seguir so apresentados alguns exerccios. Cada alongamento deve ser mantido por 20 a 30 segundos. Voc pode alongar at um ponto mdio de desconforto, mas no alm disso. Durante os exerccios, inspire de forma lenta e profunda pelo nariz e expire longamente pela boca. Peito aberto Com as palmas das mos viradas para frente e com os dedos para cima, abra seus braos e afaste-os do trax. Aproveite a sensao de abertura do peito. Respire de forma lenta e profunda, inspirando pelo nariz e expirando pela boca. Relaxamento de ombro Contraia seus ombros para cima, em direo s orelhas, e ento os leve para trs e permita que eles caiam. Repita este movimento de 2 a 3 vezes. Mantenha a respirao e aproveite a sensao de relaxamento. Relaxamento do pescoo Coloque trs dedos de sua mo direita abaixo de seu queixo e abaixe a cabea at toc-los. Incline suavemente a cabea da esquerda para a direita, vrias vezes, descansando o queixo nos dedos. Se desejar, amplie o movimento na extenso mxima. Repita o exerccio com a outra mo. Finalize o alongamento inclinando sua cabea para trs e para frente, antes de remover os dedos de seu queixo e volte cabea para a posio inicial. Alongamento do pescoo Coloque sua mo direita no topo de sua cabea usando seus dedos para pux- la suavemente para o lado direito e sinta os msculos do lado esquerdo do seu pescoo se alongarem. Mantenha o brao oposto para baixo, diagonalmente, com os dedos esticados. Troque as mos e repita a seqncia utilizando a mo esquerda, alongando o lado direito. Massagem no pescoo Use a ponta dos seus dedos para pressionar a musculatura da nuca e puxe para as laterais do pescoo. Repita o exerccio movendo gradualmente o pescoo para frente. Mantenha a respirao livre. Massagem na mandbula Deslize lentamente as palmas de suas mos da bochecha mandbula, sentindo os msculos abaixo da pele livres de qualquer n (tenso). Repita esse movimento vrias vezes enquanto mantm a respirao livre. Alongamento mandibular Faa um V com o polegar e o dedo indicador abertos e coloque-os sobre o queixo, puxando delicadamente a mandbula para baixo e para trs, o mximo que puder, a menos que voc sinta dor ou que tenha problemas na articulao tmporo- mandibular. Respire suavemente e emita alguns ahs relaxados. Vibrao de lbios Sopre delicadamente por meio de seus lbios, de modo que estes vibrem continuamente. Repita vrias vezes, fazendo um som suave. Vibrao de lngua Coloque sua lngua atrs dos dentes superiores, vibrando-a com um rrrr. Use um som suave enquanto voc repete as vibraes. Alongamento de lngua Assuma a postura de leo da ioga, juntando os dedos atrs de suas costas e erguendo os braos o mais alto que puder. Estique sua lngua para fora da boca o mximo possvel. Respire e emita um ah suave. Relaxamento submandibular Coloque o dedo indicador dobrado abaixo do seu queixo e massageie a regio da papada. Deixe sua lngua repousar no lbio inferior enquanto voc produz vrios ahs suaves. Bocejo- suspiro Faa um amplo bocejo e emita um ah. Se desejar, voc pode associar este exerccio a qualquer outro alongamento. Por exemplo, voc pode repetir o exerccio de peito aberto, o de relaxamento dos ombros ou o de massagem na mandbula enquanto voc boceja e vocaliza o ah. apndices apndices APNDICES Relatos das professoras aps a primeira semana de terapia Sujeito 1Achei minha voz mais tranqila. Ela fica mais solta aps os exerccios. Sujeito 2 Essa semana eu passei muito bem. Fiz os exerccios todos os dias e percebi que logo aps, minha voz ficava mais serena e solta, at meu cansao ao falar j diminuiu. Sujeito 3 Confesso que no fiz os exerccios duas vezes ao dia, e mesmo fazendo poucas vezes os exerccios, eu senti que a dor passou. Eu sinto mais tranqilidade quando vou falar, passou a semana e no perdi a voz e no a sinto to cansada, estou muito contente. Sujeito 4 Essa semana eu senti uma melhora grande na minha voz perto do que eu sentia antes. Quando eu comeo a dar aula eu me sinto melhor, porque antes eu ministrava as aulas com a voz totalmente cansada. Essa semana foi tima e os exerccios ajudaram bastante. Sujeito 5 Minha voz melhorou, est ficando mais solta e clara. O fato de me policiar para falar est me ajudando muito a perceber minha voz, porque at ento isso no acontecia antes. Sujeito 6 Eu melhorei muito em relao dor que eu sentia, relaxou bastante. No estou sentindo aquela dificuldade extrema para falar, est saindo a voz, mesmo rouca ela sai. Aquela tenso toda est diminuindo, eu j chego sala de aula falando bem, com mais facilidade, porque fao os exerccios antes e continuo com voz at o final do dia, isso no acontecia. Sujeito 7 No segundo dia, eu j senti mais tranqilidade ao falar, eu senti que no estava forando tanto a voz... Minha voz est saindo mais suave, sem dor e sem ter que forar. Parece que minha voz est mais aberta. Sujeito 8 Eu sinto que minha voz est mais leve. A dor amenizou. Antes eu sentia um aperto muito forte nas minhas cordas vocais, minha voz falhava, travava um pouco, mas essa semana ele est melhor. s vezes ainda sinto um pouco de cansao Sujeito 9 Eu senti minha voz menos cansada, senti-a totalmente limpa e visvel principalmente aps os exerccios e quero tentar manter essa voz ao longo do dia... No acontece mais falha na minha voz e est menos cansada tambm. Sujeito 10 Minha voz est mais leve, menos grossa e menos pigarreante. Eu acho que ela melhorou bastante com os exerccios. No tenho sentido to cansada para falar. Relatos das professoras aps a segunda semana de terapia Sujeito 1 Estou muito animada com a terapia, para mim tudo novo e saber usar minha voz sem sentir o que eu sentia antes maravilhoso Sujeito 2 Nossa minha voz est tima. Meu marido diz que estou falando diferente e disse tambm que estou mais educada porque no grito em casa. , estou me policiando Sujeito 3 Eu tenho sentido minha voz mais tranqila e tambm tenho conseguido falar sem alterar meu tom de voz. Desde do incio da terapia eu no perdi mais a minha voz e as dores diminuram bastante. Nos dias de quinta-feira eu ministro 12 horas de aula seguidas e nesse dia minha voz desaparecia completamente. Agora eu consigo ministrar essas aulas bem e sem perder minha voz Sujeito 4 Continuo bem com a minha voz, posso at dizer que melhor ainda. Sujeito 5 Tenho observado e sentido que minha voz est bem suave, no est mais cansativa. Percebo tambm que ela est bem mais agradvel, tanto para mim como para quem me escuta. Eu no sinto mais cansao e secura na minha voz. At meus alunos perguntam por que minha voz est diferente. Sujeito 6 O tratamento para mim est sendo muito satisfatrio, porque dores eu no sinto mais. Eu controlo mais minha voz e no fico mais rouca. Na semana passada eu fiquei um pouco rouca mais foi muito insignificante perto do que eu sentia antes. Minha voz est clara e todos me entendem. Antes quando eu falava muito, minha voz no saia e as pessoas no me entendiam e eu ficava nervosa e tudo piorava, era horrvel. Sujeito 7 Houve uma melhora muito grande e significativa na minha voz. No me canso mais, consigo falar sem dificuldade e mant-la tranqila, no desafino mais como antes. Minha voz no falha mais e ela est bem melhor. Sujeito 8 Minha voz est melhor. Continuo sentindo que ela est mais leve e aquele aperto que eu sentia est diminuindo. Parece que eu falo mais tranqila e aps os exerccios essa sensao mais ntida. Eu estou descobrindo e sentindo melhor a minha voz. Sujeito 9 Nesse perodo de tratamento eu sinto que no preciso forar mais para falar, ela est mais controlada. Tento usar e manter essa voz e me controlar para no sentir mais cansao. Minha voz est mais tranqila. Sinto bem as mudanas em minha voz e no meu corpo aps os exerccios. Sujeito 10 Sinto que minha voz no est mais abafada. Ela est mais gostosa para falar e eu estou sempre me policiando. Eu no sabia o que eu podia fazer com a minha voz e agora estou aprendendo conhec-la melhor. E como ela frgil n?.... Relatos das professoras aps a terceira semana de terapia Sujeito 1 Em cada terapia que eu venho, eu descubro um pouco mais sobre minha voz, principalmente agora que posso senti-la mais na frente quando eu falo, estou adorando. Minha voz est cada vez mais leve. Sujeito 2 No tenho sentido minha voz arranhar e tambm no tenho mais a sensao que ela est preza, sinto mais leveza para falar. Sujeito 3 Minha voz est tima. No venho mais sentindo rouquido e tambm estou conseguindo usar a voz ressonante em algumas situaes. A minha comunicao est bem melhor com os alunos e com as pessoas, e estou bastante feliz Sujeito 4 Minha voz est melhor. Eu demoro mais para perder a voz ressonante. Minha rouquido diminuiu muito, embora s vezes eu ainda sinto um pouco de cansao. Sujeito 5 Desde quando eu iniciei a terapia, parece que minha voz vem melhorando a cada dia. Procuro sempre falar com a voz ressonante para no sentir cansao. No tenho mais cansao, rouquido e nem dor. Tudo desapareceu. Sujeito 6 Minha voz est tima. Estou tentando usar a voz ressonante porque muito melhor, mais agradvel e eu a uso sem sentir dor. Minha voz est melhorando muito. Sujeito 7 Minha voz est mais aberta e limpa. Como sempre digo, no sinto mais cansao para falar e para mim isso j uma grande vitria e me deixa muito contente. Sujeito 8 Estou gostando bastante da terapia. Tenho sentido mais conforto em falar e percebo minha voz mais clara. Meu cansao vocal tambm est diminuindo Sujeito 9 Estou cada dia melhor. Minha voz est tranqila e eu estou muito bem. Eu nem imaginava que com a minha voz sem cansao iria me fazer to bem. Dar aula sem sentir aquele aperto e dor maravilhoso. Sujeito 10 Sinto minha voz boa, no tenho mais aquele pigarro e tenho bebido muita gua e acho que isso tambm est me ajudando. Eu estou gostando muito, eu aprendo muito com voc. Relatos das professoras aps a quarta semana de terapia Sujeito 1 Minha voz est mais tranqila e todos percebem a mudana nela, principalmente quando falo ao telefone Sujeito 2 Meu marido disse que estou ficando fresca para falar, at engraado. Mas o bom disso que estou conseguindo falar mais tranqila e com a voz ressonante Sujeito 3 Estou conseguindo usar a voz ressonante melhor e com isso eu sinto que no tenho dores para falar. incrvel. No telefone eu tambm estou tentando usar a voz vibrando, e como difcil mudar o hbito de gritar, mas eu estou me esforando bastante. Sujeito 4 Eu estou tentando falar com a voz para frente. Eu percebi que demoro mais para cansar minha voz, s na sexta, no final do dia que ainda sinto um pouquinho de cansao, mas nada que me deixe nervosa. Minha voz no falha e nem desafina mais. Sujeito 5 Minha voz est bem, tanto para falar como para cantar. O bom dessa terapia que quando comeo a sentir que minha voz est mudando negativamente eu logo fao alguns exerccios e consigo mat-la bem novamente. No tenho mais dores na garganta e nem rouquido. Sujeito 6 Estou melhorando a cada dia e parece que a voz ressonante j est dentro de mim. Falo com meus alunos tranquilamente e ministro minhas aulas sem sentir nada. Os exerccios de corpo so maravilhosos. Antes eu nem percebia como eu era tensa e que tambm forava muito para falar... Para mim est timo, s ainda no dou nota dez para minha voz porque sei que ela ainda est rouca, mas para mim o mais importante conseguir dar aula. Nem imagina com estou feliz. Sujeito 7 Sinto minha voz mais aberta. Para mim est sendo muito bom e muito gostoso falar com essa voz aqui na frente... Evito gritar com meus alunos, tomo bastante gua e no como mais antes de dormir, difcil, mas estou me cuidando e voc me ajuda bastante. Sujeito 8 Essa semana eu senti mais leveza para falar, estou tentando praticar tudo o que fazemos na terapia. Quando eu fao os exerccios eu preciso estar bem concentrada, me tranco no quarto, porque caso contrrio eu no consigo sentir a voz ressonante, no vibra tanto... Aquela dor e aperto eu no tenho sentido mais, tem melhorado bastante. Sujeito 9 Minha voz est mais clara e bem melhor. Consigo controlar mais minha respirao e tambm controlar a clareza da minha voz principalmente aps os exerccios. Consigo manter por mais tempo a voz ressonante. Tambm estou tomando mais gua. Sujeito 10 Acho que minha voz est mais leve. Os exerccios tm ajudado bastante na minha fala... meu cansao diminuiu muito. Relatos das professoras aps a quinta semana de terapia Sujeito 1 Como percebo minha voz diferente. ntida a mudana e eu adoro fazer os exerccios e senti-la mais solta e leve para falar. Sujeito 2 Estou cada dia melhor e no tenho sentido mais minha voz ruim, principalmente durante as aulas. At meus alunos j perceberam que eu estou falando diferente. Sujeito 3 Minha voz est cada vez melhor. Nessa semana ocorreram vrios eventos que antes minha voz sumia. Hoje posso dizer que ela continua boa e tranqila e melhor, com voz. Mesmo em momentos de estresse ela no some. Sujeito 4 Minha voz est boa e at meus parentes perceberam mudanas nela. Tambm estou conseguindo perceber melhor a voz ressonante. J percebo a minha voz. Sujeito 5 Desde quando iniciei a terapia eu senti melhora na minha voz. Hoje digo que quando percebo que eu perco a voz ressonante eu logo a encontro novamente e isso muito bom, porque assim posso controlar melhor minha voz. At poderia ter alta, me sinto tima. Sujeito 6 Posso dizer que no sinto mais nenhum sintoma que atrapalhe a minha voz durante as aulas e olha que so muitas horas seguidas. Estou muito contente e os exerccios so milagrosos... Na verdade descobrir minha voz com esse jeito de trabalhar aqui foi muito bom. Quando estou aqui sinto-me acolhida e parece que saio ainda melhor. Sujeito 7 Como sempre digo nessas gravaes, minha voz est boa, solta, clara e fcil de ser emitida. Minha lngua, meu corpo, meu pescoo esto mais soltos. Antes parece que eu contraia tudo quando eu falava, agora no. E eu adoro vir aqui nesse dia, pois j saio preparada para minhas aulas, como se eu estivesse aquecida. Sujeito 8 Continuo praticando todos os exerccios e tento me controlar para no gritar. H momentos que isso ainda ocorre, porque acho um pouco difcil controlar. Mas parece que at no berro eu consigo gritar sem ter dor... Pena que s lembro depois que no podia ter feito isso. Mas logo em seguida eu pratico os exerccios com o /m/ e tento continuar falando com a voz na frente. Para mim est sendo um grande progresso, pois estou conhecendo os limites da minha voz e percebendo mais o que eu posso e no posso fazer com ela. Sujeito 9 Sinto minha voz mais limpa e tranqila. Quando falo com as pessoas e com meus alunos tento usar e manter a voz ressonante e agora est bem mais fcil. Depois daqueles exerccios que praticamos com barulho, eu aprendi a controlar mais o tom da minha voz e estou tentando falar alto sem gritar, parece que estou conseguindo sentir e perceber melhor minha voz. Estou muito bem Sujeito 10 O tratamento tem me ajudado bastante em controlar minha voz e mant-la numa emisso que no force as cordas vocais. Durante a semana fiquei resfriada e no perdi minha voz. Relatos das professoras aps a sexta semana de terapia Sujeito 1 Desde quando iniciei a terapia no tive piora na minha voz. Todos percebem a diferena e algumas pessoas nem reconhecem mais a minha voz quando falo ao telefone. Sujeito 2 Realmente claro como minha voz est melhor. As terapias tem sido timas e estou muito feliz porque no tenho mais cansao na minha voz e dor no meu pescoo. Os exerccios dirios me ajudam bastante Sujeito 3 Minha voz melhorou e mudou bastante. Me sinto muito feliz porque no fico mais rouca e nem perco mais a minha voz. Hoje consigo ministrar minhas aulas com mais qualidade e tambm com a voz mais forte. Os alunos me entendem e fico cada dia mais feliz. Vou sentir falta da terapia. Sujeito 4 Estou conseguindo usar minha voz mais na frente e no tenho cansado mais quando eu falo. Sujeito 5 Minha voz est maravilhosa e cada vez melhor. Em sala de aula, principalmente, est muito melhor e no sei mais o que sentir minha voz ruim. Sujeito 6 Percebi que essa semana tive cem por cento de melhoras porque no senti nenhum sintoma vocal ruim. Tento falar sempre com a voz ressonante e bebo muita gua. Sujeito 7 Minha voz ficou muito melhor com a terapia, mas quando eu extrapolo eu percebo que ela fica rouca, mas no tive mais nenhum sintoma vocal. Minha voz est muito melhor. Sujeito 8 uma pena que tudo est acabando, mas acredito que vou conseguir trabalhar sozinha. Minha voz continua boa, sei que ainda estou um pouco rouca, mas me sinto bem, no tenho cansao para falar e nem dor. Sujeito 9 Eu percebo que minha voz est mais limpa. Eu estou aprendendo a cada sesso a usar minha voz com mais facilidade e para frente. No tenho tido mais os sintomas vocais de cansao e esforo para falar. Sujeito 10 Eu venho me policiando a cada dia usar a voz ressonante e no tenho mais rouquido e tambm tenho tomado bastante gua desde que iniciei a terapia. Relatos das professoras aps a stima semana de terapia Sujeito 1. Foi fantstica a terapia. Vir aqui com voc sempre foi muito bom. Eu percebi nitidamente a mudana em minha voz e at as outras pessoas quando falam comigo referem a melhora. Eu estou muito bem, consigo cantar, falar bastante sem ter problemas na voz. Os exerccios de relaxamento tambm foram timos, pois no sinto mais dor no pescoo. Minha voz est tima e eu consigo falar mais confortvel, com a voz mais na frente, ressonante. Adorei, pena que acabou. Sujeito 2.Minha voz mudou bastante. Ela est mais forte e mais gostosa de ser emitida, foi muito bom fazer os exerccios vocais e melhor ainda mudar o jeito que eu falava, pois agora posso dizer que era horrvel e como me prejudicava. Hoje eu estou tima, mas claro que ainda preciso continuar me cuidando . Sujeito 3. Durante o tratamento eu percebi muitas mudanas na minha voz. Foi muito bom, foi uma experincia tima. Eu consigo administrar minhas aulas com mais clareza, no tenho mais cansao, ardor e nem falhas na voz. A rouquido para mim sumiu e eu consigo ficar sempre com voz. Realmente deu resultado. Foi muito bom. Sujeito 4. Eu achei interessante a terapia, pois antes eu no sabia como usar minha voz corretamente sem ter sintomas. Nem imaginava como falar com essa voz mais para frente. Para mim foi uma mudana muito boa, aprendi bastante. Eu achei que valeu a pena. Sujeito 5. A terapia para mim foi um desafio e eu queria muito que houvesse melhorias na minha voz. Eu me dediquei ao mximo, fiz todos os exerccios. Minha voz est muito boa. Ela est mais suave, fcil e gostosa. Como valeu a pena essa terapia. Aquela atividade de falar em lugares com barulho quando ns fomos para a rea externa do hospital, para mim foi muito boa, porque depois parece que eu consegui usar melhor a voz ressonante durante a aula. Minha voz est tima, no sei mais o que sentir cansao, perda e secura na garganta. Sempre procuro usar a voz ressonante. Sujeito 6. Para mim a terapia foi maravilhosa. Antes eu chorava e ficava em depresso de tanta dor e cansao ao falar. Era horrvel. Agora minha voz est tima, minhas dores sumiram completamente e tambm no sinto mais cansao mesmo ministrando aula de manh, tarde e noite. Minha voz mantm-se at o final. Levei muito a srio a terapia, sempre fiz os exerccios. No grito mais e tomo bastante gua. Hoje eu estou muito bem e feliz, pois administro minhas aulas tranquilamente e tento sempre usar a voz ressonante. Sujeito 7 O tratamento foi muito bom para mim. No tenho mais cansao na voz e acho que ela sai mais ntida. Eu tinha muita dificuldade para falar. Eu sentia sempre um n na garganta que prendia minha voz e ela quase no saia. Na metade da semana minha voz sumia e na sexta-feira eu j no tinha mais voz. Depois dessa terapia tudo mudou. Agora eu falo sem perder a voz, ela fica boa durante toda a semana, no me canso mais e eu estou conseguindo usar a voz ressonante em sala de aula. Para mim foi timo, adorei e estou muito feliz. Sujeito 8. Para mim a terapia foi boa. No incio senti dificuldade em alguns exerccios e at mesmo para sentir a voz ressonante. s vezes eu ainda a perco, mas logo fao o que me ensinou e parece melhorar. Hoje eu sinto minha voz mais confortvel, mais clara e sem dor. Embora eu ainda esteja um pouquinho rouca eu percebi que melhorei bastante. Adorei, foi tudo muito legal. Sujeito 9 .Eu percebo minha voz mais limpa. O cansao que eu tinha em apenas um minuto falando ou at menos, hoje posso dizer que no tenho mais, desapareceu completamente. Minha respirao tambm est melhor. Eu consigo falar vrias frases sem precisar tomar ar todo o momento. Antes tambm durante a aula minha voz parecia que afinava e de repente sumia no decorrer de uma explicao e isso tambm nunca mais ocorreu. Sinto-me mais tranqila em falar, pois uma vez que voc sente que sua voz no est boa isso faz voc se sentir pior. Hoje, profissionalmente, eu utilizo minha voz com mais conscincia. Sujeito 10 A terapia para mim foi uma experincia. Com ela pude descobrir melhor minha voz e sentir tambm meu corpo com todos os exerccios. Antes eu sentia muito pigarro, cansao e falhas na voz quando eu falava. Hoje eu falo tranquilamente, sem perder a voz e sem sentir aquele pigarro que tanto me atrapalhava. Essa terapia foi jia. Senti mais minha voz e hoje percebo quando eu foro para falar. Todas as dicas tambm foram timas, principalmente quando trabalhamos a voz ressonante ao telefone. Para mim no foram s exerccios que me fizeram sentir bem, mas tambm descobrir o que eu posso fazer com minha voz. Relatos de algumas professoras aps o trabalho com o comunicador vocal 2 Sujeito 4 ...Isso foi muito legal, pois me dei conta de como estava gritando com voc quando me disse para falar com a voz ressonante e abaixar minha voz. Sujeito 6 ...foi gostoso praticar a voz ressonante ao telefone. Engraado que quando eu estava falando com voc eu escutava o barulho que vinha do seu telefone, ento eu achava que voc no iria me escutar e mesmo assim voc dizia para eu falar com a voz ressonante. Achei interessante mas um pouco difcil tambm...Como vamos descobrindo as coisas n?...Eu nem imaginava que um simples detalhe para ns que somos professoras to fundamental. Sujeito 8 ...sempre falei ao telefone gritando, acho que um costume que veio da escola n? Foi muito bom. Eu nunca tinha parado para pensar que posso usar essa voz tranqila ao celular. Sujeito 9 Foi mais uma que eu aprendi, porque realmente no h necessidade de falar gritando ao telefone. Achamos sempre que os outros no escutam. Para mim foi timo. Vou tentar falar sempre assim, com a voz ressonante ao telefone. Sujeito 10 ... foi difcil usar essa voz ao telefone com voc, porque sempre acho que as pessoas no me escutam. Agora com voc me chamando ateno, vi o quanto eu grito ao telefone. Vou tentar falar vibrando com a voz ressonante. Foi muito bom.