PNEUMOTRAX

Cludio Amaro Gomes

Introduo

Pneumotrax significa a presena ou acmulo de ar na cavidade pleural,
como conseqncia da soluo de continuidade da integridade das pleuras. O espao
pleural, primariamente virtual, que se situa entre o pulmo e a parede torcica, mais
precisamente entre os folhetos pleurais, visceral e parietal, se torna real devido
interposio gasosa. Esporadicamente pode haver a formao de gases no interior da
cavidade pleural proveniente de fermentao ptrida, ocorrendo no curso de um
empiema que, normalmente, de pequena proporo.
O pneumotrax classificado em espontneo (primrio ou secundrio) e
no espontneo (traumtico). O pneumotrax espontneo primrio ocorre em pacientes
sem doena pulmonar subjacente ou evidente, enquanto que o secundrio surge como
complicao de doena pulmonar previamente conhecida. Tanto no primeiro caso como
no segundo caso, no deve existir nenhum fator ou agente causal que esteja diretamente
relacionado ao aparecimento do pneumotrax.
A incidncia de pneumotrax espontneo primrio de cerca de 6 a 10
casos por 100 mil habitantes por ano. A doena incide predominantemente em homens,
mais altos e mais magros, com idade entre 20 e 40 anos. Quase sempre unilateral, um
pouco mais freqente a direita. Em aproximadamente 2% bilateral, simultneo e
alternado em 4 a 10% dos pacientes. H estudos que mostram uma tendncia familiar de
carter autossmico dominante. mais comum nos fumantes devido inflamao das
vias areas, sendo proporcional ao nmero de cigarros por dia. A incidncia do
pneumotrax espontneo secundrio semelhante do primrio, sendo mais freqente
em pacientes acima dos 60 anos de idade.






O pneumotrax traumtico surge como conseqncia de um trauma de trax
aberto ou fechado, bem como conseqncia de procedimentos intervencionistas com
finalidade teraputica ou diagnstica, sendo estes casos, frequentemente, rotulados
como pneumotrax iatrognico.

Reviso Histrica:

O pneumotrax foi a primeira doena reconhecida no espao pleural. A presena de
enfisema subcutneo em pacientes com traumatismo de trax foi relatado, na literatura,
por Ambroise Pare (1623)

, Littre (1713) e Hoffman (1740). William Cullen, de
Edimburg, props o nome pneumatose, para substituir o nome at ento aceito,
enfisema. O termo pneumotrax foi introduzido na literatura por Itard, mdico do
Instituto de Paris para Surdos Mudos em 1803 numa clebre dissertao.Todos os
pacientes tinham tuberculose.

Este termo recebeu o apoio de Laennec (1819), sendo ele
o responsvel pela caracterizao clnica, descrevendo os sinais e sintomas associados a
sua ocorrncia. Boerhaave, de Lyden (1724), o segundo Hipcrates, quando relatou a
ruptura espontnea do esfago, descreve a presena de ar na cavidade pleural com
colapso pulmonar, tendo sido essa a primeira descrio de pneumotrax no associado
ao trauma. Meckel, em Berlin (1757), observou um caso de pneumotrax hipertensivo
em necropsia.

Tambm em anlises de necropsias, Deviliers (1826), aventou a
possibilidade de o pneumotrax ser devido ruptura de uma bolha de enfisema.
Alexander Monro (1770), professor de fsica e anatomia da Universidade de Edimburg,
props a toracocentese como medida teraputica em livro por ele escrito e intitulado:
Estado dos fatos acerca da primeira proposta de realizar a paracentese do trax, por
causa da sada de ar dos pulmes para dentro das cavidades das pleuras e acerca da
descoberta do sistema absorvente valvular linftico dos vasos em animais ovparos.
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Dominique Anel (1707), um cirurgio militar, j estabelecia processo semelhante de
aspirao do pneumotrax traumtico utilizando uma seringa. Noble (1873), descreveu
a drenagem pleural em selo dagua demonstrando escape areo em paciente com
pneumotrax. Biach (1880), em anlise da literatura, enfatizou a relao do
pneumotrax com a tuberculose, sendo esta a principal causa associada, excetuando-se
o trauma.
A primeira demonstrao radiogrfica de uma cavidade pulmonar induzida
por trauma foi publicada em 1940, por Martin Fallon, cirurgio do Exrcito Real.
Tratava-se do caso de um paciente de 24 anos, um estudante de medicina que sofreu um
trauma de trax durante uma luta de boxe.
A associao do pneumotrax com tuberculose comeou a ser questionada
por vrios autores entre os quais Fussel e Riesman (1902) , mas coube a Kjaergaard
(1932) estabelecer que o pneumotrax fosse uma entidade distinta da tuberculose,
documentando radiologicamente a existncia de bolhas subpleurais de enfisema, sendo
estas responsveis pelo desencadeamento do mesmo. Miller (1947) introduziu a
denominao blebs, vescula enfisematosa subpleural. Bigger (1937) realizou a
resseco cirrgica de bolhas subpleurais apicais para tratamento de pneumotrax.
Gaensler (1956) , Thomas e Gebauer (1958) propuseram a pleurectomia parietal para
tratamento do pneumotrax recidivante, como mtodo de pleurodese efetiva, sem
comprometimento da funo pulmonar.

CLASSIFICAO

Como foi citado linhas atrs, o pneumotrax pode ser classificado em
espontneo, quando no decorre de uma ao traumtica sobre o trax, e traumtico que
surge em funo da presena de traumatismo torcico aberto ou fechado, j discutido
em outro captulo. Alguns autores consideram que o pneumotrtax decorrente de
intervenes diagnsticas ou teraputicas, tambm chamado de pneumotrax
iatrognico, deva ser includo, em termos de classificao, como pneumotrax
decorrente de trauma.
O pneumotrax espontneo, por sua vez, pode ser dividido em dois tipos:
primrio, quando o paciente no portador de doena pulmonar subjacente, exceto por
pequenas bolhas subpleurais, blebs, normalmente situadas no pice pulmonar, e
secundrio, quando decorre de patologia pulmonar conhecida ou em curso.
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O
pneumotrax catamenial ocorre em funo de alteraes da integridade anatmica do
diafragma, em conjunto com a menstruao, acometendo mulheres frequentemente
acima dos 30 anos, mais comum direita, podendo ser esquerdo ou bilateral, com
sintomatologia iniciando-se aps 24 a 72 horas do incio do fluxo menstrual e que pode
ter, tambm, como causa a endometriose pulmonar. O pneumotrax que surge aps o
nascimento, chamado de neonatal, decorre da rpida elevao da presso
transpulmonar, negativa nos casos de aspirao de mecnio, muco ou sangue, e positiva
quando da ventilao mecnica na presena de sndrome da membrana hialina. O
pneumotrax neonatal duas vezes mais comum em indivduos do sexo masculino e os
neonatos so, geralmente, a termo ou a ps-termo. No quadro 1 esto listados os tipos e
causas mais freqentes de pneumotrax.

Quadro 1 Classificao e etiologia do pneumotrax

Espontneo Primrio Rotura de bolhas subpleurais (blebs)

Secundrio Doena broncopulmonar obstrutiva crnica;
Pneumonias (Estafilococo, Pneumocystis carinii);
Tuberculose; Abscesso pulmonar; Bronquiectasia;
Fibrose cstica; Pneumocistose: Micoses; Asma;
Histiocitose X; Granuloma eosinoflico: Sarcoidose:
Linfangioleiomiomatose pulmonar, Esclerose tuberosa:
Fibrose pulmonar idioptica; Doena intersticial pulmonar;
Doenas do tecido conjuntivo (artrite reumatide, espondilite
anquilosante, esclerodermia, sndrome de Marfan, poliomiosite,
dermatomiosite);
Rotura espontnea do esfago (Sndrome de Boerhaave);
Neoplasias (primria ou metastsica);
Catamenial (endometriose pleural / diafragma fenestrado)

Neonatal


Adquirido Iatrognico Puno de veia central; Bipsia transbrnquica;
Bipsia transtorcica; Toracocentese; Bipsia pleural;
Bloqueio de nervos cervicais e intercostais;
Massagem cardaca externa; Acupuntura;
Assistncia ventilatria mecnica (barotrauma);
Procedimentos abdominais (cirurgia laparoscpica, puno
bipsia de fgado e rim)

Traumtico Trauma aberto
Trauma fechado













FISIOPATOLOGIA

Os pulmes, em condies normais, tendem ao colapso e isto s no
acontece devido ao das presses atmosfrica e pleural. Durante quase todo ciclo
respiratrio a presso no interior dos brnquios maior que a presso intrapleural, por
conta da elasticidade (retrao elstica) intrnseca do pulmo, ou seja, a presso no
espao pleural negativa em relao presso atmosfrica. O gradiente de presso
resultante mantm a pleura visceral aposta contra a pleura parietal na parede torcica,
em um equilbrio dinmico que rompido quando se estabelece comunicao entre o
meio externo e a cavidade pleural. A penetrao do ar alterando todo esse equilbrio
pressrico torna a presso na cavidade pleural positiva. A interposio de ar entre as
pleuras caracteriza o pneumotrax, que pode ter origem a partir de rotura da pleura
visceral, parietal ou por descontinuidade da pleura mediastinal, na leso do esfago ou
de vias areas.
As principais conseqncias fisiolgicas dependem da magnitude do
pneumotrax, da condio do pulmo subjacente e do nvel tensional, que ocasionam
restrio ventilao pulmonar. Ocorre uma reduo dos volumes pulmonares, da
capacidade vital e de difuso, da complacncia pulmonar e da presso alveolar de
oxignio (PaO
2
). Quando os nveis tensionais no interior da cavidade pleural se elevam
acima da presso atmosfrica, se instala um quadro de pneumotrax hipertensivo que
ocorre por um mecanismo, provavelmente, valvular e unidirecional. H desvio do
mediastino para o lado contralateral, pinamento das veias cavas com obstruo do
retorno venoso ao corao, diminuio do dbito cardaco, dispnia, hipoxemia e
choque circulatrio. Uma rara complicao deste quadro a Sndrome de Horner,
devido trao sobre o gnglio simptico, produzida pelo desvio do mediastino.







DIAGNSTICO

O diagnstico do pneumotrax se baseia na histria clnica, no exame fsico
e na anlise dos exames radiolgicos. Normalmente ocorre com o paciente em repouso
e, ocasionalmente, durante o exerccio fsico. Os principais sintomas so a dor torcica,
de incio agudo e de localizao ipsilateral, e a dispnia. Raramente estes dois sintomas
no esto presentes e a queixa, nestes casos, de um mal estar generalizado A dispnia
proporcional magnitude do pneumotrax, a velocidade do acmulo do ar, ao grau de
colapso pulmonar e da reserva cardiopulmonar do paciente. o principal sintoma em
pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica devido limitao funcional
ocasionada pela doena adjacente, fazendo com que, mesmo um pneumotrax de
pequenas propores, ocasione um quadro de franca insuficincia respiratria, com
reteno de gs carbnico e queda da PaO
2
. Tosse e cianose, podem estar presentes no
incio da sintomatologia.
No exame fsico o que nos chama ateno no pneumotrax espontneo
primrio a diminuio ou abolio do murmrio vesicular e do frmito traco-vocal. A
expansibilidade torcica est localmente diminuda, com timpanismo percusso. Em
alguns casos, podemos encontrar aumento da freqncia cardaca que, associado
cianose e hipotenso arterial, nos faz suspeitar de pneumotrax hipertensivo. Nos
pacientes com pneumotrax secundrio e portadores de doena pulmonar obstrutiva
crnica, o exame fsico no se mostra muito til pelo fato de que os achados j esto,
usualmente, presentes, sendo difcil estabelecer um diagnstico baseado em uma
suspeita clnica. A possibilidade de pneumotrax em pacientes com doena pulmonar
obstrutiva crnica deve ser considerada nos casos de dor torcica sbita, agravamento
da dispnia e descompensao respiratria.
No pneumotrax espontneo primrio, a radiografia simples de trax
confirma a suspeita clnica pela presena de ar (linha de reflexo pleural visceral) na
cavidade pleural. Ocasionalmente, pode ser necessria uma radiografia obtida em
expirao forada para o diagnstico de pneumotrax de pequenas propores ou at de
incidncia lateral. A tomografia computadorizada de trax pode ser utilizada nestes
pacientes porque, alm da demonstrao radiolgica do pneumotrax, nos fornece
informaes precisas a respeito da presena ou no de bolhas apicais subpleurais, blebs,
suas dimenses, disposio anatmica e da existncia ou no de doena contralateral
(Fig. 1A e 1B). 10 a 20% dos pacientes apresentam um pequeno derrame pleural
associado, caracterizado pelo apagamento do recesso costofrnico, do contorno
diafragmtico ou da presena de nvel hidroareo. Alguns destes casos so devidos a
rupturas de aderncias vascularizadas, com derrames hemticos, embora possamos
tambm encontrar piopneumotrax, em geral, por ruptura de uma cavidade infectada.




Fig. 1A - Rx de trax em PA, com Fig. 1B TC de trax mostrando bolhas
pneumotrax espontneo primrio apicais subpleurais direita.
direita.


Nos pacientes portadores de doena pulmonar obstrutiva crnica com
pneumotrax espontneo secundrio, muitas vezes, pelos aspectos radiolgicos
caractersticos da doena enfisematosa, pulmo hiperluscente, com pouca diferena de
radiodensidade em relao ao pneumotrax, torna-se difcil a demonstrao radiolgica.
Isto ocorre devido a perda elstica do pulmo e pela presena de aprisionamento areo.
Nestes casos, a tomografia computadorizada de trax de grande auxlio para a
adequada diferenciao entre pneumotrax e doena bolhosa

(Fig.

2A e 2B).




Fig. 2A Radiografia de trax em paciente Fig. 2B Tomografia de trax demonstrando a
com suspeita de pneumotrax bilateral. presena de enfisema bolhoso bilateral.


Nos casos de pacientes com pneumotrax hipertensivo, a radiografia de
trax realizada em incidncia anterior, mostrar, como achados mais caractersticos,
cmara area hipertensa e importante desvio contralateral do mediastino com depresso
ipsilateral do diafragma. Embora o diagnstico possa, normalmente, ser feito
radiolgicamente, diante da emergncia mdica que representa, com quadro de grave
colapso cardiocirculatrio, principalmente se o paciente estiver em ventilao mecnica,
no se deve perder tempo e medidas imediatas para esvaziar o ar, normalizando o
regime tensional, devem ser tomadas com o intuito de preservar a vida.

TRATAMENTO

O tratamento de pacientes com pneumotrax muito varivel, incluindo
procedimentos como repouso e observao, oxigenoterapia suplementar, aspirao
simples, drenagem pleural fechada com ou sem instilao de agentes esclerosantes,
videotoracoscopia ou toracotomia aberta com abordagem das bolhas, abraso pleural e
pleurectomia. A escolha da melhor opo vai depender de fatores como a intensidade
dos sintomas e repercusso clnica, magnitude, provvel etiologia, comorbidades
pleurais associadas, doena pulmonar subjacente e persistncia ou recorrncia do
pneumotrax. Os principais objetivos so: livrar o espao pleural do ar contido,
restabelecendo a funo pulmonar, e diminuir a probabilidade de recorrncia.
A possibilidade de recidiva a partir do primeiro episdio fica em torno de
30% e a partir do segundo, 60% a 80% em mdia, com perodo de latncia cada vez
menor. A incidncia de recorrncia do pneumotrax secundrio parece ser um pouco
mais alta. A maioria das recorrncias ocorre dentro do primeiro ano.
A variedade de opes no manuseio teraputico do pneumotrax fez com
que, normas de condutas no se estabelecessem durante muito tempo o que, em muito,
dificultava a comparao de resultados, embora se seguisse uma linha bsica de
raciocnio, respeitando-se os princpios fundamentais do tratamento anteriormente
citados. H, na atualidade, uma tendncia de se uniformizar a estratgia teraputica com
a criao de consensos, baseados em experincias de instituies especializadas.
Consensos internacionais como os do American College of Chest Physichians e da
British Thoracic Society, de maneira detalhada, mostra os aspectos mais relevantes do
tratamento, uniformizando condutas, favorecendo comparaes, possibilitando a criao
de diretrizes baseadas em evidncias, o que fundamental para a obteno de melhores
resultados, objetivo maior da moderna medicina.
Embora alguns autores admitam conduta conservadora no pneumotrax
traumtico, esta no nossa estratgia teraputica inicial. Independente de sua natureza,
aberta ou fechada, indicamos a toracostomia com drenagem fechada no momento do
diagnstico, independente da magnitude, principalmente se estiver em regime de
ventilao mecnica ou com hemotrax. O aumento do pneumotrax no drenado
previamente, compromete a evoluo clnica do paciente, tornando o quadro de aparente
estabilidade em situaes angustiantes com risco vida. Medidas simples como esta, na
grande maioria dos casos, definitivamente, restabelece a funo pulmonar. Outras
atitudes teraputicas se fazem necessrias dependendo do resultado obtido e da presena
de comorbidades associadas como leso importante de vias areas, parnquima
pulmonar ou estruturas vasculares.
O pneumotrax iatrognico, de maneira didtica, pode ser subdividido em
diagnstico (punes), teraputico (ventilao mecnica) e inadvertido (acesso venoso
central). Os pacientes que esto em regime de ventilao mecnica com presso positiva
devem, obrigatoriamente, ser submetidos drenagem torcica em selo dagua, pelos
riscos inerentes, nestes casos, da evoluo para um quadro de pneumotrax hipertensivo
com suas graves conseqncias. Se estes pacientes no estiverem em ventilao
artificial prudente a internao com simples observao e drenagem torcica em
situaes de aumento da cmara area, o que denota a presena de fstula com a
cavidade pleural.
Os pacientes com pneumotrax espontneo secundrio, portadores de
doenas subjacentes, com limitada reserva funcional pulmonar, na grande maioria dos
casos requer a drenagem pleural fechada como fase inicial do tratamento, exceto nos
pacientes estveis com pneumotrax de pequenas propores. Medidas simples, no
intervencionistas, aguardando resoluo do quadro por reabsoro espontnea da
cmara area, ficam comprometidas pela doena de base. A utilizao de agentes
esclerosantes pleurais, nesta situao, controversa. Outro aspecto a considerar no
manuseio teraputico destes pacientes que, em alguns casos, s a drenagem pleural
no suficiente e um diagnstico preciso da patologia primria que originou o episdio
fundamental com o tratamento especfico da mesma.
No pneumotrax catamenial a conduta teraputica inclui fechamento das
perfuraes diafragmticas e hormnioterapia para controle da endometriose. A
videotoracoscopia deve ser utilizada como via de acesso preferencial nestes casos, pois
avalia, com preciso, os defeitos diafragmticos, permitindo sua abordagem cirrgica
direta e realizao de procedimentos associados para prevenir a recorrncia.
Em neonatos com sndrome de angstia respiratria a incidncia do
pneumotrax alta, sendo diretamente proporcional severidade do quadro. Naqueles
assintomticos ou com sintomas leves a observao a conduta indicada, com
reabsoro da cmara area dentro de alguns dias. Oxigenoterapia suplementar pode ser
utilizada com parcimnia no intuito de acelerar a reabsoro. Nos casos de neonatos
com pneumotrax moderado ou com agravamento de um quadro de estabilidade
respiratria, a toracostomia com drenagem fechada est indicada.
Nos pacientes com pneumotrax espontneo primrio os princpios
teraputicos so os mesmos, entretanto importante tecer algumas consideraes sobre
a magnitude do pneumotrax. Existem mtodos para se quantificar o tamanho da
cmara area que ocupa o hemitrax, mas nenhum deles muito preciso.

Estudos que
associam tomografia de trax a programas de computador, apresentam maior preciso.
Uma maneira prtica e simples, que muito utilizada, a distncia medida entre o pice
do pulmo e a extremidade apical da cavidade pleural. O pneumotrax ser de pequena
ou grande magnitude se tiver uma distncia menor ou maior que 3 cm, respectivamente,
entre o pulmo e a cpula pleural.
Os pacientes com pneumotrax espontneo primrio de pequena magnitude
podem se beneficiar, inicialmente, com medidas conservadoras, como repouso relativo,
com ou sem oxigenoterapia suplementar, que auxilia na reabsoro da cmara area.
Frequentemente so pacientes hemodinamicamente estveis, sem hipoxemia, com
mnimas queixas. Se houver qualquer indcio de instabilidade hemodinmica ou
respiratria, considerar a possibilidade do aumento do pneumotrax com necessidade da
utilizao de procedimentos intervencionistas, como aspirao simples ou, mais
acertadamente, a drenagem pleural em selo dagua ou cateter conectado a uma vlvula
do tipo Heimlich, com acompanhamento ambulatorial.
Estudos que comparam a aspirao manual com a drenagem pleural em
selo dagua, em pacientes com pneumotrax espontneo primrio no demonstram
diferena estatisticamente significativa nos resultados, embora o perodo de internao
hospitalar maior naqueles que submeteram drenagem pleural.
Os pacientes com pneumotrax espontneo primrio em que a cmara area
de grande magnitude, com freqncia necessitaro de alguma medida intervencionista
que assegure a reexpanso pulmonar, e os procedimentos so os mesmos que foram
utilizados quando da no reexpanso do pulmo, nos casos de pneumotrax de pequena
magnitude, citados linhas atrs.
A nosso ver, embora a aspirao simples do pneumotrax em termos
estatsticos no mostre diferena com relao aos resultados com a drenagem pleural em
selo dagua, no nossa estratgia de tratamento inicial. Optamos por drenagem pleural
com dreno fino, colocado no quinto espao intercostal, linha axilar anterior, em sistema
fechado ou conectado a uma vlvula de drenagem unilateral, tipo Heimlich. Pode haver
necessidade, nos casos de no reexpanso pulmonar, de aspirao contnua ao sistema
fechado.
Pacientes com grandes colapsos pulmonares podem apresentar, aps a
drenagem da cmara area, edema pulmonar de reexpanso. A injria de reperfuso a
principal causa e isto ocorre em pulmo reinflado rapidamente em seguida a um
varivel perodo de colapso, em mdia superior a 72 horas de evoluo. Estes pacientes
apresentam insuficincia respiratria, hipxia, hipotenso arterial, instabilidade
hemodinmica, alguns exigindo ventilao mecnica. Como medida preventiva se
recomenda administrao de oxignio antes da drenagem pleural com reexpanso lenta
e gradual do pulmo.
Pacientes com pneumotrax espontneo primrio, no primeiro episdio, e
que foram submetidos a medida teraputica como observao, simples aspirao ou
drenagem pleural fechada, apresentaro a possibilidade de recorrncia de,
aproximadamente, 30%. Indicar procedimentos que previnam a recidiva assunto
controverso na literatura. Alguns centros recomendam interveno aps o segundo
episdio; outros, para todos os pacientes j com o primeiro episdio, principalmente
naqueles pacientes que exercem profisses de risco (aviadores, mergulhadores, etc.) ou
que pratiquem esportes radicais como atividades de lazer. Nestes casos, eles
recomendam a abordagem cirrgica atravs da videotoracoscopia, visando a profilaxia
da recorrncia, procedimento este tambm utilizado naqueles que indicam cirurgia no
segundo episdio.
A videotoracoscopia o procedimento de escolha porque, alm de
minimamente invasivo, permite identificar a causa, bolhas subpleurais, blebs, com
resseco desta rea, como tambm realizar procedimentos que evitem a recorrncia,
como pleurodese por abraso pleural ou pleurectomia apical. Apresenta menor dor ps-
operatria, com ndice de insucesso nas grandes sries, abaixo de 10%.
So indicaes precisas da videotoracoscopia ou toracotomia os casos de
pneumotrax espontneo primrio por ocasio do terceiro episdio, insucesso no
manuseio do pneumotrax com fuga area persistente e pneumotrax espontneo
contralateral a episdio anterior.
A toracotomia axilar procedimento tambm recomendvel com mesma
finalidade e estratgia cirrgica e, embora provoque maior dor ps-operatria, apresenta
como vantagem ndice de insucesso abaixo de 3% (Fig. 3A e 3B). Tem indicao
formal nos casos de insucesso da videotoracoscopia, dificuldade no manuseio anestsico
(entubao seletiva em pacientes pneumonectomizados) e pneumotrax complicado
com encarceramento pulmonar.





Fig. 3A Pea cirrgica referente a TC Fig. 3B Pea cirrgica referente a TC
de trax mostrada na Fig. 1B. de trax mostrada na Fig. 2B.


Analisando as duas vias de acesso, videotoracoscopia e toracotomia,
observamos, na literatura, uma incidncia semelhante no que diz respeito a
complicaes ps-operatrias e a escolha da melhor opo, em algumas ocasies,
depende de fatores estruturais como a disponibilidade da aparelhagem de videocirurgia.
Independente da via de acesso utilizada, o adequado manuseio com os
drenos torcicos de extrema importncia. Habitualmente, no se devem clampear os
drenos torcicos, principalmente em casos em que haja escape areo no sistema de
drenagem. princpio fundamental para que o dreno torcico seja retirado com
segurana, a ausncia de fstula area, baixo dbito de drenagem lquida e radiografia de
trax mostrando total expanso do pulmo. recomendvel que mesmo com a
evidncia do fechamento da fstula area, que o dreno torcico seja retirado, em mdia,
com 24 horas aps.

CONSIDERAES FINAIS

O pneumotrax foi a primeira doena reconhecida no espao pleural e,
durante muito tempo, foi o grande obstculo para o desenvolvimento da cirurgia
torcica. Estabelecido o diagnstico baseado na histria clnica, exame fsico e mtodos
radiolgicos, nos deparamos com um grande desafio: qual a melhor estratgia
teraputica a ser seguida? Est provado, estatisticamente, que a grande maioria dos
quadros de pneumotrax se resolve com a drenagem pleural fechada. O que fazer com o
restante? Diferentes formas de tratamento no permitiram a comparao dos resultados
e, isto, em muito dificultava a melhor opo para se tratar, de maneira conveniente,
estes pacientes. Bons resultados, mnima morbidade, baixo ndice de recidiva e
mortalidade nula, eram os objetivos a serem perseguidos. Experincias baseadas em
instituies especializadas nos permitem elaborar consensos, diretrizes bsicas para se
manusear adequadamente esta doena. A videotoracoscopia, por ser procedimento
minimamente invasivo, assume papel de destaque, sendo a opo de tratamento
cirrgico em evidncia.








REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS


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