I NT E RNA MAR A J OS MUOZ Z AMPONI

FRACASO RENAL AGUDO

FRACASO RENAL AGUDO
Deterioro brusco (horas, das) de la funcin renal
- Disminucin del filtrado glomerular
- Acumulacin de productos nitrogenados
- Alt. equilibrio hidroelectroltico y acido base
Definition of acute kidney injury (acute renal failure), Paul M Palevsky, MD, UpToDate, Jan 23, 2014,
DETERMINACIN DE CREA SRICA
No refleja con exactitud la VFG en un paciente que
no se encuentra en estado de equilibrio.

Varios estudios y ensayos clnicos han utilizado
distintos valores de corte de la creatinina srica
para definir AKI
Definition of acute kidney injury (acute renal failure), Paul M Palevsky, MD, UpToDate, Jan 23, 2014,
DEFINICIONES
Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI)
Criterios de RIFLE : Aumento de la
creatinina srica de> 50 % <7 das
Acute Kidney Injury Network modific los
criteios de RIFLE creando los criterios AKIN:
Aumento de la creatinina en suero de 0.3
mg / dl o > 50% <48 horas
DEFINICIN
Kidney Disease/Improving Global Outcomes (KDIGO)
Propuso un consenso, utilizando el marco de
tiempo de 48 hrs para un cambio en 0,3 mg/dl de
la creatinina plasmatica originalmente propuestos
por AKIN.
Usando de un marco de tiempo de 7 das para
cambio de un 50 % de la creatinina srica definidos
originalmente por RIFLE.
Conservando la tripartita puesta en escena de los
dos sistemas.
ACCORDING TO KDIGO, AKI IS DEFINED
BY ANY OF THE FOLLOWING:
Aumento de la creatinina serica 0,3 mg / dl
( 26,5 micromol / l) dentro de 48 horas o
Aumento de la creatinina srica 1,5 veces el
valor de base, dentro de los ltimos 7 das o
El volumen urinario <0,5 ml / kg / h durante 6
horas.
Definition of acute kidney injury (acute renal failure), Paul M Palevsky, MD, UpToDate, Jan 23, 2014,
USING THE KDIGO CRITERIA, AKI IS
STAGED AS FOLLOWS:
Aumento en la crea srica de 1.5 hasta 1.9 veces la basal, o aumento de
la crea 0,3 mg / dl o reduccin de diuresis hasta <0,5 ml/kg/hr por 6 a
12 horas.
Etapa 1
Aumento de la crea srica de 2,0 a 2,9 veces el valor inicial, o reduccin
de la diuresis hasta <0,5 ml/kg/hr por 12 horas.
Etapa 2
Aumento de la crea srica 3,0 veces el valor inicial, o aumento de la
creat 4,0 mg/dl o reduccin de diuresis hasta <0,3 ml/kg/hr por 24
horas, o anuria por 12 horas, o inicio de terapia de sustitucin renal.
En pacientes <18 aos, disminucin de la TFG a <35 ml/min por 1,73 m
Etapa 3
Definition of acute kidney injury (acute renal failure), Paul M Palevsky, MD, UpToDate, Jan 23, 2014,
CLASIFICACIN
Progresin
Etiologa
Comportamiento clnico y gravedad
Fracaso renal agudo: manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento F.J. Lavilla Royo y A. Ferrer Nadal Servicio
Nefrologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Espaa.
CLASIFICACIN POR PROGRESIN
Fracaso
renal agudo
Lento
Rpido
Fracaso renal agudo: manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento F.J. Lavilla Royo y A. Ferrer Nadal Servicio
Nefrologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Espaa.
CLASIFICACIN SEGN ETIOLOGA
Fracaso renal
agudo
PRE renal
Hemodinamia
volemia
RENAL
Afectacin
parnquima
POST renal
Obstruccin
Fracaso renal agudo: manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento F.J. Lavilla Royo y A. Ferrer Nadal Servicio
Nefrologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Espaa.
CLASIFICACIN SEGN
COMPORTAMIENTO Y GRAVEDAD
Fracaso renal
agudo
Con diuresis
conservada
Oligurica
Asociado a
falla de otros
rganos
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INCIDENCIA Y PREVALENCIA
33% de los pacientes en UCI 5% tcnicas de
sustitucin renal (dialisis 20-60%) 25% sin
recuperacin.
6% de los hospitalizados en sala comn.
19% pacientes con sepsis moderada
23% sepsis grave
51% shock septico
Mortalidad: - En UCI 43-88%
- 50% de los que requieren dialisis.
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FRACASO RENAL AGUDO PRE RENAL
Causa ms frecuente de fracaso renal agudo (70%)
Sodio urinario <20 mEq/L.
FENA <1%
Osmolaridad >500 mOsm/kg H2 0 ).
FeNa = (NaO x CrP/NaP x CrO) x 100

Manual CTO de Medicina y Ciruga , 8.a edicin Nefrologa
FRACASO RENAL AGUDO PRE RENAL
ETIOPATOGENIA

Disminucin de
volemia o
hipovolemia
absoluta:
Deshidratacin,
shock hemorrgico
Hipovolemia
relativa:
Mala distribucin
de la volemia
corporal: vasopleja
o tercer espacio
Descenso de la
presin de
perfusin:
Insuficiencia
cardaca.
Fracaso renal agudo: manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento F.J. Lavilla Royo y A. Ferrer Nadal Servicio
Nefrologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Espaa.
Fracaso renal
agudo pre renal
Cambios en la
volemia
Hipovolemia
absoluta:
Hemorragia,
vmitos, diarrea.
Hipovolemia
relativa:
Tercer espacio
Cambios
hemodinmicos
extra renales
Fallo
hemodinmico
cada resistencia
perifrica.
Fallo
hemodinmico
por cada gasto
cardaco.
Cambios
hemodinmicos
intrarenales
Vasoconstriccin:
sd hepatorenal
Vasodilatacin:
IECA.
ETIOPATOGENIA
Hipoperfusi
n
SNS
SRAA
Angiotensin
a II,
noradrenali
na
vasopresina
Vasoconstri
ccin
periferica y
renal
Disminucin
perfsuion
medular
Vasoconstri
ccin
arteriola
eferente
vasodilataci
n aferente
Mantenimi
ento
presin
filtracin
Mantenimiento
hipo perfusin
NTA
FALLA
RENAL
FRACASO RENAL AGUDO PRE RENAL
Insuficiencia
cardaca
Falla renal
Sndrome
cardiorenal
Hepatopata
Falla renal
pre renal
Sindrome
hepatorenal
Fracaso renal agudo: manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento F.J. Lavilla Royo y A. Ferrer Nadal Servicio
Nefrologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Espaa.
IMPORTANCIA SINDROME
CARDIORENAL
Mayor mortalidad en pacientes con insuficencia
cardaca que tienen reducida la filtracin glomerular
Pacientes con enfermedad renal crnica tienen mayor
riesgo de enfermedad cardiovascular ateroesclerotica
e insuficiencia cardaca.
Insuficiencia cardaca es responsable del 50% de
muertes en pacientes con falla renal.
Cardiorenal syndrome: Definition, prevalence, diagnosis, and pathophysiology Michael S Kiernan, MD, James E Udelson,
MD, FACC, Mark Sarnak, MD, Marvin Konstam, MD; Feb 24, 2014.
SNDROME CARDIORENAL
Tipo 1 (agudo): Falla cardaca aguda resulta en falla renal
aguda
Tipo 2: insuficiencia cardaca crnica causa dao renal
progresivo crnica.
Tipo 3: dao renal agudo, causa insuficiencia cardaca aguda
Tipo 4: Enfermedad renal crnica que causa deterioro de la
funcin cardaca.
Tipo 5: Trastornos sistmicos agudos o crnicos causan
disfuncin cardaca y renal
Cardiorenal syndrome: Definition, prevalence, diagnosis, and pathophysiology Michael S Kiernan, MD, James E Udelson,
MD, FACC, Mark Sarnak, MD, Marvin Konstam, MD; Feb 24, 2014.
FISIOPATOLOGA
Sindrome
Cardiorenal
Neurohumoral
adaptations
Reduced renal
perfusion
Increased
renal venous
pressure
Right
ventricular
dilatation and
dysfunction
Cardiorenal syndrome: Definition, prevalence, diagnosis, and pathophysiology Michael S Kiernan, MD, James E Udelson,
MD, FACC, Mark Sarnak, MD, Marvin Konstam, MD; Feb 24, 2014.
ADAPTACIONES NEUROHUMORALES
Disfuncin ventricular
izquierda conduce a
trastornos
hemodinmicos:
Reduccin del volumen sistlico y gasto cardaco
Presiones auriculares elevadas
Congestin venosa.
Desencadenando
adaptaciones
neurohormonales
compensatorias:
Activacin del SNS y el SRAA
Aumento en la liberacin de vasopresina y endotelina-1
Conduciendo a reabsorcin desproporcionada de
urea(en IC, el nitrgeno ureico, representa un marcador
sustituto de la activacin neurohormonal).
Cardiorenal syndrome: Definition, prevalence, diagnosis, and pathophysiology Michael S Kiernan, MD, James E Udelson,
MD, FACC, Mark Sarnak, MD, Marvin Konstam, MD; Feb 24, 2014.
INCREMENTO EN LA PRESIN VENOSA
RENAL
Estudios en animales y humanos han demostrado que el
aumento de la presin venosa intraabdominal o central,
que tambin debera aumentar la presin venosa renal,
reduce la VFG
Cardiorenal syndrome: Definition, prevalence, diagnosis, and pathophysiology Michael S Kiernan, MD, James E Udelson,
MD, FACC, Mark Sarnak, MD, Marvin Konstam, MD; Feb 24, 2014.
DISFUNCIN DEL VENTRCULO
DERECHO
Dilatacin y disfuncin pueden afectar
negativamente la funcin renal a travs de al
menos dos mecanismos:
Elevacin de la presin venosa central puede
disminuir la VFG .
Dilatacin del VD deteriora la funcin de llenado
del ventriculo izquierdo, y por lo tanto la eyeccin
(fenmeno Bernheim inversa).
Cardiorenal syndrome: Definition, prevalence, diagnosis, and pathophysiology Michael S Kiernan, MD, James E Udelson,
MD, FACC, Mark Sarnak, MD, Marvin Konstam, MD; Feb 24, 2014.
TRATAMIENTO FRACASO RENAL
AGUDO PRE RENAL
No evolucionar a NTA
Situaciones de deplecin de volumen: Reposicin
para llegar a una PVC 5-14 cm de H2O.
Situaciones de tercer espacio/estados edematosos:
Forzar diuresis con diurticos.
Situaciones de disminucin del gasto cardaco:
Frmacos que aumenten contractilidad
(intropos).

Manual CTO de Medicina y Ciruga , 8.a edicin Nefrologa
INJURIA RENAL AGUDA RENAL
20% de las injurias renales agudas

Manual CTO de Medicina y Ciruga , 8.a edicin Nefrologa
FALLA RENAL AGUDA RENAL
Afeccin del
parnquima:
NECROSIS TUBULAR
AGUDA
(nefrotxicos)
Glomerulonefritis
Afeccin vascular
(procesos
tromboticos)
Afectaciones
tubulointersticiales
Fracaso renal agudo: manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento F.J. Lavilla Royo y A. Ferrer Nadal Servicio
Nefrologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Espaa.
Falla renal aguda
renal
Afectacin
tubular
Txicos: Frmacos
Pigmentos:
Hemoglobina,
mioglobina
Afectacin
glomerular
Glomerulonefritis
agudas
Afectacin
vascular
Obstruccin
grandes vasos:
Trombosis vena
renal
Obstruccin
pequeos vasos:
Enf.
tromboembolica
Afectacin tbulo
intersticial
Nefritis tbulo
intersticiales
agudas
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Nefrologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Espaa.
FRMACOS NEFROTXICOS
Contraste
Antibiticos (aminoglucsidos, vancomicina)
Aciclovir
Anfotericina
AINEs
Anticalcineurnicos
Quimioterpicos derivados del platino ifosfamida, metotrexato
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Nefrologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Espaa.
Lesin tubular, efecto directo sobre la clula.
Aminoglucsidos, platinos, ifosfamida
Isquemia o hipoperfusin
AINEs, anticalcineurnicos
Lesin de reperfusin
Contraste, anfotericina
Precipitando en el tbulo
Aciclovir, metotrexato
Cambios en la hemodinmica y volemia corporal
Terapias biolgicas
Nefrotoxicidad por mecanismos de sensibilizacin y desarrollo de nefritis
tubulointersticiales
Betalactmicos, quinolonas, rifampicina, AINEs ydiurticos
TRATAMIENTO INJURIA RENAL AGUDA
RENAL
Identificar el causante/ tratar enfermedad de base.
Signos de deplecin de volumen: Infundir volumen.
Sobrecarga de volumen: restriccin hidrica + diurticos
Correccin de trastornos metablicos (acidosis)
Iniciar dilisis en agudos
Manual CTO de Medicina y Ciruga , 8.a edicin Nefrologa
FALLA RENAL AGUDA POST RENAL
Obstruccin impide eliminacin del
filtrado aumento de presin de la va
urinaria (retrograda) edema insterticial
cambios morfolgicos glomerulares.
10% de los casos de injuria renal aguda

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Nefrologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Espaa.
CAUSAS
falla renal post
renal
Anomalas
congnitas
Patologas
urolgicas
adquiridas
Enfermedades
neoplsicas
Fibrosis
retroperitoneal
Procesos
ginecolgicos
CAUSAS FALLA RENAL AGUDA POST RENAL
Manual CTO de Medicina y Ciruga , 8.a edicin Nefrologa
TRATAMIENTO INJURIA RENAL AGUDA
POST RENAL
Descompresin precoz de la va urinaria
Patologa prosttica sondaje urinario
Patologa supra vesical tratamiento etiolgico +
nefrostoma
Manual CTO de Medicina y Ciruga , 8.a edicin Nefrologa
Consecuencias del
fallo renal agudo
Disminucin de la
diuresis
Hipervolemia:
aumento PA,
edema.
Hiperpotasemia
Elevacin
plasmtica de los
productos
nitrogenados
Aumento urea, BUN,
disfuncin plquetar,
gastritis,
encefalopata
metabolica.
EVITAR FRACASO RENAL AGUDO
Fracaso renal agudo: manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento F.J. Lavilla Royo y A. Ferrer Nadal Servicio
Nefrologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Espaa.