Eficcia de ligadura da veia espermtica em pacientes afetados pela alta

qualidade deixou varicocele

Marco Grasso, Caterina Lania, Salvatore Blanco, Silvia Confalonieri, Angelica AC Grasso
Departamento de Urologia, San Gerardo Hospital da Universidade de Milano-Bicocca (MG, SB),
Monza; Departa-mento de Urologia da Universidade Vita-Salute San Raffaele (CL), Milo;
Departamento de Urologia, Hospital Desio (SC), Desio e do Departamento de Urologia da
Fondazione IRCCS Ca 'Granda Ospedale Maggiore Policlinico, da Universidade de Milo (AACG),
Milo, Itlia
RESUMO
Objetivo: estudar o efeito do tratamento da varicocele de alto grau em pacientes infrteis.
Materiais e Mtodos: Setenta e cinco pacientes foram selecionados pelos seguintes critrios:
em fertilidade persiste por mais de 1 ano; parmetros seminais anormais; nenhuma outra
doena relacionada com a infertilidade-; sem causas bvias de infertilidade em parceiro do
sujeito; ecografia eco-color Doppler basal demonstrando refluxo contnuo na veia espermtica.
Todos os pacientes considerados para o estudo tinham pelo menos um perodo de seis meses
a partir do diagnstico para a cirurgia devido a lista de espera, a escolha do paciente ou o
tempo necessrio para completar a avaliao diagnstica do casal. O procedimento cirrgico
foi realizado por meio de uma abordagem inguinal. Todos os pacientes includos foram
aconselhados a ter relaes sexuais sem proteo durante o perodo de ovulao, a fim de
maximizar a probabilidade de gravidez durante o perodo pr-operatrio de 6 meses. A
realizao da gravidez e parmetros seminais foram registrados durante o perodo pr-
operatrio e ps-operatrio. Resultados: Dois dos setenta e cinco pacientes foram excludos
por causa da varicocele persistente aps a cirurgia. A taxa de gravidez pr-operatrio foi de
1,3% (um casal). A taxa de gravidez ps-operatria foi de 42,5%. A estratificao da gravidez
por semestre apresentou uma taxa significativamente maior no primeiro perodo ps-
operatrio (p = 0,0012). O tempo mdio para concepo foi de 13,5 meses. Contagem de
espermatozides pr-operatrio mdio foi 17.6x106/mL comparao com 19.7x106/mL no
ps-operatrio (p <0,0001). A mdia percentual de motilidade progressiva de espermatozides
foi de 13,7%, comparado a 17,6% no ps-operatrio (p <0,0001). A mdia percentual de
morfologia normal foi de 7,6%, em comparao com 15,2% no ps-ratively (p <0,0001).
Concluso: O tratamento cirrgico da varicocele alta qualidade comprovada para tratar
eficazmente associa-ted infertilidade, melhorando os parmetros seminais e taxa de gravidez
em nossa coorte.
INTRODUO
Varicocele uma condio comum escrotal caracterizado por o alongamento e alargamento
da rede de veias que saem do testculo, que se unem para formar a veia testicular.
A incidncia relatada como sendo to elevado quanto 20-24% da populao adulta
masculina (1) com uma prevalncia mais elevada no lado esquerdo. A condio mais comum
em homens infrteis em casamentos, em que ele afeta 25-40% dos homens com anormal
anlise se-homens (2,3).
A associao exata entre reduzida fertilidade masculina e varicocele no se sabe porque os
estudos prospectivos randomizados sobre varicocele tratamento em adultos tm dado
resultados conflitantes (4-8). O maior estudo indicou benefcio (8,9), enquanto meta-anlise da
maioria dos ensaios randomizado prospectivo no (10). No entanto, em estudos anteriores,
critrios de seleco com base no grau clnico e ultrasonographic de varicocele no levar em
considerao uma populao homognea. Seria provvel que um grau mais baixo de
varicocele no afecta a fertilidade, assim como a qualidade dos parmetros seminais, e pode
existir uma tendncia significativa. Por esta razo, a nossa inteno era estudar uma srie de
pacientes infrteis com alto grau varicocele, antes e aps o tratamento cirrgico. Nosso
objetivo era obter resultados confiveis a partir de uma populao homognea e selecionados
paciente.
MATERIAIS E MTODOS
De janeiro de 2006 a fevereiro de 2011, foram estudados 75 pacientes com alto grau deixou
varico-cele que se apresentou com a infertilidade. Os pacientes foram selecionados pelos
seguintes critrios: (a) a infertilidade persiste por mais de um ano, apesar de regular, relaes
sexuais desprotegidas; (b) anormais smen parme-tros como avaliadas pelo Mundial de
Sade Organization (OMS) de 2010; (c) nenhum outro-dade relacionada infertil doena; e (d)
ausncia de causas bvias de infertilidade em parceiro do sujeito. Todos os homens foram
submetidos a uma avaliao padro de diagnstico de infertilidade (exame fsico, exames de
sangue, incluindo dosagens hormonais e testes para excluso Y e defeitos cromossmicos
quando necessrio de acordo com as caractersticas seminais e clnicos, eco-Doppler colorido
do escroto). O ex-aminao foi realizada depois que o paciente ficou por vrios minutos em uma
sala quente; escroto foi inspecionado e de palpao na posio vertical. Em todos os casos, um
ultra-som com Doppler colorido estudo foi realizado com uma sonda linear de 7,5 MHz, tanto
na posio supina e na posio vertical. De acordo com este mtodo, varicocele foi formado da
seguinte forma: 1 srie, o refluxo era visvel somente sob manobra de Valsalva; 2 grau, o
refluxo venoso foi intermitentes-tenda em condies basais; 3 srie, basal refluxo con-
contnua foi demonstrada (11,12).
Foi definida a infertilidade, de acordo com a OMS, como a incapacidade de um, no
contracepo casal sexualmente ativo para conseguir a gravidez em um ano (13). Pelo menos
duas anlises de smen pr-operatrio foram obtidas por masturbao aps 3 dias de
abstinncia de actividade sexual, e o valor mdio foi considerado. Todas as possveis causas de
infertilidade masculina foram descartados, incluindo a histria de maldescended tes-tis,
infeces, doenas gerais, ou medi-o crnica. O parceiro foi estudada em todos os casos
para afastar qualquer causa de infertilidade (como anovulao, endometriose, obstruo
tubria, etc) Todos os pacientes considerados para o estudo teve perodos entre 6 e 9 meses
(mdia: 7,2 meses, SD 0.8) de o diagnstico para o sur-gia devido lista de espera, a escolha
do paciente ou o tempo necessrio para completar a avaliao diagnstica do casal. Todos os
pacientes inscritos preencheram os critrios de incluso do estudo e foram aconselhados a ter
relaes protegidas por un durante o perodo de ovulao, a fim de maximizar a probabilidade
de engravidar durante os 6 meses antes da interveno, quando o paciente estava na lista de
espera cirrgica. Os pacientes foram submetidos a ligadura da veia espermtica atravs de
uma abordagem inguinal com ampliao de opti-cal realizada por um nico cirurgio.
Ampliao ptica usando laos frontais (3x) foi utilizada para poupar a artria espermtica e
dutos linftica. A realizao da gravidez e parmetros seminais foram registrados durante o
perodo pr-operatrio e ps-operatrio. Anlises de smen ps-operatrios foram obtidos
seis meses aps a cirurgia. Os dados categricos foram analisados pelo teste do qui-quadrado;
variveis contnuas foram testadas pelo teste t assumindo p <0,05 como significativo. Os
resultados foram elaborados utilizando o programa estatstico SigmaStat para Windows
V2.03.
RESULTADOS
Todos os 75 pacientes tinham 3 srie deixou varivel cocele. Dois pacientes foram excludos
por causa de refluxo contnuo basal aps a cirurgia. A idade mdia dos pacientes foi de 33,2
anos (variao de 23-48 anos). O estudo tempo mdio de acompanhamento foi de 32,4 meses
(variao de 24-47 meses). A mdia de idade dos parceiros foi de 28,5 anos (variao 23-39
anos). Nenhum paciente relatou episdios anteriores de chidism cryptor, hidrocele, ou trauma
testicular, nem tinham sido submetidos a cirurgia do trato urogenital. No h outras causas de
infertilidade foram encontrados. O perodo de infertilidade mdia foi de 23 meses (DP 8,4,
intervalo de 12-39 meses). Durante o pr-operatrio 6-9 meses perodo, enquanto os
pacientes estavam na lista de espera da cirurgia, a gravidez foi conseguida em um casal (1,3%).
A contagem mdia de espermatozides pr-operatrio foi 17.6x106/mL comparao com
19.7x106/mL no ps-operatrio (p <0,0001). A porcentagem mdia pr-operatria de
progressiva esperma motility foi de 13,7% em comparao com 17,6% no ps-operatrio (p
<0,0001). O percentual mdio pr-operatrio da morfologia espermtica normal foi de 7,6%
em comparao com 15,2% no ps-operatrio perodo (p <0,0001) (Tabela-1). Durante o
primeiro perodo ps-operatrio de 6 meses, 12 casais engravidaram (16,5%). A comparao
das gravidezes que ocorrem no perodo pr-operatrio para a ocorrncia, durante o primeiro
semestre ps-operatrio mostrou uma diferena significativa (p <0,0001). Nos meses
seguintes, mais 19 gestaes ocorreram. A estratificao da gravidez por semestre apresentou
uma taxa significativamente maior durante o primeiro ps-operatrio (p = 0,0012) (Figura-1).
O tempo mdio para concepo foi de 13,5 meses. A taxa de persistncia da varicocele foi de
2,6%, e no houve complicaes ps-operatrias menores ou maiores foram registrados.
Todos os pacientes foram discarregada dentro de 24 horas.


DISCUSSO
O principal ponto de discusso o claro benefcio para a taxa de gravidez quando varicocele
tratada em pacientes infrteis se outras causas de infertilidade masculina, bem como causas
bvias de infertilidade feminina, so descartadas. No entanto, este ponto debatido pela
literatura cientfica, porque mesmo em perspectiva estudos randomizados controlados de
tratamento da varicocele em adultos tm dado resultados contraditrios. Os estudos sobre o
tema so divididos entre aqueles que concluem que no h influncia sobre a infertilidade por
tratamento de varicocele (6,7,14,15) e aqueles que encontrar um benefcio real sobre
parmetros seminais e taxa de gestao (8,9). Contudo, os critrios de incluso heterogneos,
o pequeno nmero de pacientes analisados, e, em alguns casos, a elevada percentagem de
varicocele
persistncia aps o tratamento no permitem tirar qualquer concluso final com base nas
provas. Concordamos que a interpretao meta-analtica destes dados no fornece
informaes baseadas em evidncias de que til para melhorar a prtica clnica (16). Em
particular, o alto ndice de pacientes que desistiram e / ou foram perdidos para follow-up pe
em causa a adequao de estudos randomizados composta de um brao no tratada que pode
parecer antitica em tais pacientes. A este respeito, o nosso mtodo pode estar mais perto de
verdadeira prtica clnica de ensaios clnicos randomizados que tm um percentual maior de
randomizao recusa. Em nosso estudo, os mesmos pacientes so seus prprios controles de
parmetros seminais e porque a taxa de prenhez so medidos antes e depois do tratamento
cirrgico para varicocele na mesma populao. Os resultados positivos para a taxa de gravidez
e a melhoria dos parmetros seminais pode ser explicado pelos nossos critrios de seleco.
Apenas 3 srie varicocele acordo com a classificao Doppler colorido foi levado em
considerao de forma diferente a partir de estudos randomizados anteriores, que geralmente
consideram classificaes clnicas, que so conhecidos por terem baixo de sensibilidade (3).
Outro vis presente em estudos anteriores o diferente tratamento utilizado para corrigir o
retorno venoso e, em alguns casos, a elevada taxa de persistncia de varicocelo. Em nossa
srie, o tratamento foi o mesmo em todos os pacientes e consistiu na ligadura inguinal
microsurcirrgico que, em nossas mos, teve uma taxa de persistncia inferior (2,6%). O
estudo foi prospectivo, mas no randomizado, e esta a principal limitao. No sabemos se o
aconselhamento simples feito durante os meses de lista de espera pode ser um tratamento
comparvel ao tratamento cirrgico da varicocele. Para responder a essa questo, deveramos
ter considerado um grupo no operado randomizado de pacientes tratar-ed aconselhando
sozinho. No entanto, os dados sobre eficcia do aconselhamento por si s, sem procedimentos
cirrgicos em casais infrteis com varicocele associada faltam, portanto, no so capazes de
avaliar se o aconselhamento por si s pode aumentar a taxa de gravidez neste grupo
selecionado de pacientes. Na ausncia de quaisquer dados significativos sobre a eficcia de
aconselhamento pensamos que antitico no tratar pacientes fortemente motivados para
ter filhos.
CONCLUSES
O tratamento cirrgico da varicocele alto grau efetivamente trata a infertilidade, melhorando
os parmetros seminais e taxa de prenhez. Aumento da melhoria ocorre logo aps o
tratamento. Uma abordagem inguinal microcirrgico parece ser um bom tratamento por causa
da incidncia de persistncia aceitvel. Estude limitaes: Ns no tnhamos um grupo
controle para comparao com os nossos dados de tratamento. Concordamos que um
controle seria o ideal para fornecer provas de alto nvel dos benefcios do tratamento, mas
eticamente questionvel para excluir um grupo de pacientes bem definido a partir de uma
terapia recomendada.
CONFLITO DE INTERESSES
Nenhum declarado.