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Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
3.4.6 Consideraes sobre os riscos de diabetes associados com
o uso de medicamentos
Pessoas em alto risco de DM tipo 2 podem apresentar hipertenso e/ou alto risco cardiovascular
e, como tal, utilizam medicamentos que podem aumentar o risco de desenvolver a doena. Os
betabloqueadores e os diurticos tiazdicos aumentam o risco de diabetes quando comparados a
outros anti-hipertensivos no diurticos [GRADE B] (MESSERLI; BANGALORE; JULIUS, 2008).
Leia mais sobre o tratamento da HAS em pessoas com alto risco de diabetes em Cadernos de
Ateno Bsica, n 37 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Hipertenso
Arterial Sistmica, desta Coleo.
3.5 Acompanhamento
As orientaes para o acompanhamento da pessoa com DM esto descritas ao longo deste
Captulo. No entanto, vale lembrar que depois de definido o tratamento medicamentoso,
importante que a pessoa com DM mantenha o acompanhamento pela equipe multidisciplinar
para avaliar a evoluo da doena e a adeso s orientaes, de acordo com uma estratificao
de risco.
O Quadro 10 traz uma sugesto de estratificao de risco para a pessoa com DM de acordo
com o controle metablico.
Quadro 10 Estratificao de risco para a pessoa com DM
Risco Critrio
Baixo Pessoa com glicemia de jejum alterada e intolerncia sobrecarga de glicose
Mdio
Pessoa com DM diagnosticado e:
Controle metablico (HbA1c <7,5) e pressrico adequados
Sem internaes por complicaes agudas nos ltimos 12 meses
Sem complicaes crnicas (micro ou macroangiopatia)
Alto
Pessoa com DM diagnosticado e:
Controle metablico (7,5 < HbA1c <9) ou pressrico inadequado, com
internaes por complicaes agudas nos ltimos 12 meses e/ou complicaes
crnicas (incluindo p diabtico de risco avanado)
Muito alto
Pessoa com DM diagnosticado e:
Controle metablico (7,5 < HbA1c < 9) ou pressrico inadequado com
internaes por complicaes agudas nos ltimos 12 meses e/ou complicaes
crnicas (incluindo p diabtico de risco avanado)
continua
61
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
Risco Critrio
Gesto de caso
Pessoa com DM diagnosticado e:
Mau controle metablico (HbA1c >9) ou pressrico apesar de mltiplos
esforos prvios
Mltiplas internaes por complicaes agudas nos ltimos 12 meses
Sndrome arterial aguda h menos de 12 meses AVC, acidente isqumico
transitrio (AIT), IAM, angina instvel, doena arterial perifrica (DAP) com
interveno cirrgica
Complicaes crnicas severas doena renal estgios 4 e 5, p diabtico de
risco alto, ulcerado ou com necrose ou com infeco.
Comorbidades severas (cncer, doena neurolgica degenerativa, doenas
metablicas entre outras)
Risco social idoso dependente em instituio de longa permanncia;
pessoas com baixo grau de autonomia, incapacidade de autocuidado,
dependncia e ausncia de rede de apoio familiar ou social
Fonte: DAB/SAS/MS.
O nmero de consultas e de atendimento para usurio com DM tipo 2 deve considerar a
estratificao de risco apresentada acima. No entanto, a equipe deve estar ciente de que a
programao do cuidado no deve ser rgida e se limitar ao critrio de controle metablico ou ao
critrio de presena de uma doena especfica. importante considerar tambm os determinantes
sociais de Sade, os princpios da Ateno Bsica descritos na Poltica Nacional de Ateno Bsica,
as necessidades individuais, bem como as intercorrncias clnicas.
3.6 Um olhar por ciclo de vida
As observaes referentes a crianas, a adolescentes e a idosos foram descritas ao longo deste
captulo.
3.6.1 Diabetes e gravidez
A mulher com DM tipo 1 ou 2 deve ser encorajada a obter o melhor controle metablico
possvel antes da concepo (HbA1C <7%). Deve ser dosada a creatinina para estimar a filtrao
glomerular e a microalbuminria. Alm disso, deve ser feita uma avaliao oftalmolgica.
Quanto aos frmacos utilizados, necessrio suspender as estatinas, caso esteja fazendo
uso destas medicaes, que esto contraindicadas em mulheres com probabilidade razovel
de engravidar. Embora com menos estudos, os antidiabticos orais, os inibidores da ECA e os
bloqueadores dos receptores da angiotensina tambm podem ter a sua suspenso avaliada.
Para mais detalhes referentes a HAS na gestao, ver Cadernos de Ateno Bsica, n 32
Ateno ao pr-natal de baixo risco em:
<http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/caderno_atencao_pre_natal_baixo_risco.pdf>.
concluso
62
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
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Preveno e Manejo das
Complicaes Agudas e Crnicas do
Diabet es Mellit us na At eno Bsica
4
67
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
4.1 Introduo
O diabetes mellitus (DM) no controlado pode provocar, a longo prazo, disfuno e falncia
de vrios rgos, especialmente rins, olhos, nervos, corao e vasos sanguneos. Estudos
epidemiolgicos sustentam a hiptese de uma relao direta e independente entre os nveis
sanguneos de glicose e a doena cardiovascular. Tambm est associado ao aumento da
mortalidade e ao alto risco de desenvolvimento de complicaes micro e macrovasculares, bem
como de neuropatias. Desta forma, o DM considerado causa de cegueira, insuficincia renal e
amputaes de membros, sendo responsvel por gastos expressivos em sade, alm de substancial
reduo da capacidade de trabalho e da expectativa de vida (SCHMIDT et al., 2010).
Por isso, a deteco de retinopatia, nefropatia, neuropatia e p diabtico deve ser realizada
em tempo oportuno, com definio de responsabilidades compartilhadas entre a Ateno Bsica
e os demais nveis de ateno, para acompanhamento e seguimento do caso.
As complicaes do DM podem ser classificadas em complicaes agudas (hipoglicemia, cetoacidose
e coma hiperosmolar) e crnicas, como a retinopatia, a nefropatia, e a neuropatia diabticas.
4.2 Complicaes agudas do diabetes
As complicaes agudas do DM incluem a descompensao hiperglicmica aguda, com
glicemia casual superior a 250 mg/dl, que pode evoluir para complicaes mais graves como
cetoacidose diabtica e sndrome hiperosmolar hiperglicmica no cettica, e a hipoglicemia,
com glicemia casual inferior a 60 mg/dL. Essas complicaes requerem ao imediata da pessoa,
da famlia ou dos amigos, e do servio de Sade. A orientao adequada ao paciente e famlia e
a disponibilidade de um servio de pronto atendimento, telefnico ou no local, so fundamentais
para auxiliar a pessoa a impedir que o quadro evolua para quadros clnicos mais graves.
4.2.1 Descompensao hiperglicmica aguda
Cetoacidose
A cetoacidose uma emergncia endocrinolgica decorrente da deficincia absoluta ou relativa de
insulina, potencialmente letal, com mortalidade em torno de 5%. A cetoacidose ocorre principalmente
em pacientes com DM tipo 1, sendo, diversas vezes, a primeira manifestao da doena. A pessoa com
DM tipo 2, que mantm uma reserva pancretica de insulina, raramente desenvolve essa complicao.
Os principais fatores precipitantes so infeco, m aderncia ao tratamento (omisso
da aplicao de insulina, abuso alimentar), uso de medicaes hiperglicemiantes e outras
68
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
intercorrncias graves (AVC, IAM ou trauma). Indivduos em mau controle glicmico so
particularmente vulnerveis a essa complicao.
Os principais sintomas so: polidipsia, poliria, enurese, hlito cetnico, fadiga, viso turva,
nuseas e dor abdominal, alm de vmitos, desidratao, hiperventilao e alteraes do estado
mental. O diagnstico realizado por hiperglicemia (glicemia maior de 250 mg/dl), cetonemia e
acidose metablica (pH <7,3 e bicarbonato <15 mEq/l). Esse quadro pode se agravar, levando a
complicaes como choque, distrbio hidroeletroltico, insuficincia renal, pneumonia de aspirao,
sndrome de angstia respiratria do adulto e edema cerebral em crianas (KITABCHI et al., 2006;
MAGEE; BHATT, 2001).
Sndrome hiperosmolar hiperglicmica no cettica
A sndrome hiperosmolar no cettica um estado de hiperglicemia grave (superior a 600
mg/dl a 800 mg/dL) acompanhada de desidratao e alterao do estado mental, na ausncia de
cetose. Ocorre apenas no diabetes tipo 2, em que um mnimo de ao insulnica preservada pode
prevenir a cetognese. A mortalidade mais elevada que nos casos de cetoacidose diabtica
devido idade mais elevada dos pacientes e gravidade dos fatores precipitantes.
Os indivduos de maior risco so os idosos, cronicamente doentes, debilitados ou institucionalizados,
com mecanismos de sede ou acesso gua prejudicados. Os fatores precipitantes so doenas
agudas como AVC, IAM ou infeces, particularmente a pneumonia, uso de glicocorticoides ou
diurticos, cirurgia, ou elevadas doses de glicose (por meio de nutrio enteral ou parenteral ou,
ainda, de dilise peritoneal) (KITABCHI et al., 2006; MAGEE; BHATT, 2001).
A preveno da descompensao aguda que leva sndrome hiperosmolar semelhante
quela apresentada em relao cetoacidose diabtica. Os pacientes com suspeita ou diagnstico
de sndrome hiperosmolar hiperglicmica devem ser encaminhados para manejo em emergncia.
A Tabela 5 destaca os pontos relevantes a serem observados na avaliao da descompensao
hiperglicmica, bem como as principais condutas.
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Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
Tabela 5 Avaliao e tratamento da descompensao aguda do DM
Avaliao Diagnstica
Histria: causa da descompensao (mudana e no aderncia ao esquema de insulina,
doenas e medicaes intercorrentes, abuso alimentar).
Exame fsico: presso arterial, frequncia cardaca e respiratria, temperatura axilar,
avaliao do estado mental, hlito cetnico, boca, garganta e ouvidos, ausculta
respiratria, exame abdominal, gnglios linfticos, pele, exame neurolgico.
Exames complementares: glicemia capilar, cetonria e exame comum de urina, se
sintomas de infeco urinria.
Conduta
Hidratao oral e tratamento da doena intercorrente.
Pessoas com glicemia >250 mg/dL, cetonria e hlito cetnico, desidratao ou vmitos:
encaminhar para servio de emergncia prontamente.
Pessoas com glicemia >250 mg/dL e cetonria, mas sem os agravantes acima: administrar
20% da dose de insulina diria sob a forma de insulina regular e revisar em quatro
horas. Repetir a dose se glicemia >250 mg/dL. Se no melhorar no prximo teste ou
mostrar agravantes, encaminhar prontamente ao servio de emergncia. A pessoa deve
ser hidratada com soro fisiolgico 0,9% endovenoso em acesso venoso calibroso.
Pacientes com glicemia >250 mg/dL, sem cetonria, mas com manifestaes clnicas,
administrar 10% da dose total de insulina e observar de 4 em 4 horas at estabilizao.
Havendo piora do quadro, encaminhar para servio de emergncia. A pessoa tambm
deve ser hidratada com soro fisiolgico 0,9% endovenoso em acesso venoso calibroso.
Fonte: DAB/SAS/MS.
4.2.2 Hipoglicemia
Hipoglicemia a diminuio dos nveis glicmicos com ou sem sintomas para valores abaixo de
70 mg/dL (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013). Os sintomas clnicos, entretanto, usualmente
ocorrem quando a glicose plasmtica menor de 60 mg/dl a 50 mg/dl, podendo esse limiar ser mais
alto, para aqueles pacientes cujas mdias de glicemias so elevadas, ou mais baixo para aqueles
que fazem tratamento intensivo e esto acostumados a glicemias mais baixas (BRASIL, 2012).
Geralmente, a queda da glicemia leva a sintomas neuroglicopnicos (fome, tontura, fraqueza, dor
de cabea, confuso, coma, convulso) e a manifestaes de liberao do sistema simptico (sudorese,
taquicardia, apreenso, tremor) (CRYER, 2008). Fatores de risco para hipoglicemia incluem idade
avanada, abuso de lcool, desnutrio, insuficincia renal, atraso ou omisso de refeies, exerccio
vigoroso, consumo excessivo de lcool e erro na administrao de insulina ou de hipoglicemiante oral.
A grande maioria das hipoglicemias leve e facilmente tratvel pelo prprio paciente. A
hipoglicemia pode ser grave quando a pessoa ignora ou trata inadequadamente suas manifestaes
precoces, quando no reconhece ou no apresenta essas manifestaes, ou quando a secreo de
hormnios contrarreguladores deficiente, o que pode ocorrer com a evoluo da doena. Todo
esforo deve ser feito para prevenir tais hipoglicemias graves ou trat-las prontamente.
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A deteco precoce da hipoglicemia evita seu agravamento. Para tanto necessrio identificar
os sinais precoces como sudorese, cefaleia, palpitao, tremores ou uma sensao desagradvel
de apreenso. Quando isso no ocorre, a cooperao da famlia, amigos e colegas fundamental;
eles podem alertar para um sinal de hipoglicemia quando esta ainda no foi percebida pelo
paciente. O tratamento precisa ser imediato, com pequena dose de carboidrato simples (10 g
a 20g), repetindo-a em 15 minutos, se necessrio. Em geral, 10 g de carboidrato simples esto
presentes em duas colheres de ch de acar, 100 ml de suco de fruta ou duas balas (Quadro 11).
Quadro 11 Instrues para o manejo da hipoglicemia pelo paciente, famlia e servio
de Sade
Paciente Ingerir 10 g a 20 g de carboidrato de absoro rpida; repetir em 10 a 15
minutos, se necessrio.
Amigo ou Familiar Se a pessoa no conseguir engolir, no forar. Pode-se colocar acar
ou mel embaixo da lngua ou entre a gengiva e a bochecha e lev-lo
imediatamente a um servio de Sade.
Servio de Sade Se existirem sinais de hipoglicemia grave, administrar 25 mL de glicose
a 50% via endovenosa em acesso de grande calibre, com velocidade de
3 ml/min e manter veia com glicose a 10% at recuperar plenamente a
conscincia ou glicemia maior de 60 mg/dL; manter ento esquema oral,
observando o paciente enquanto perdurar o pico da insulina; pacientes
que recebem sulfonilureias devem ser observados por 48h a 72h para
detectar possvel recorrncia.
FONTE: BRASIL, 2010; BRASIL, 2012.
A hiperglicemia matinal persistente precisa ser investigada como consequncia de hipoglicemia
noturna (efeito Somogyi). O diagnstico diferencial com o efeito do alvorecer (hiperglicemia
matinal por deficincia de insulina, agravada pela secreo de hormnios contrarreguladores
de madrugada) necessrio para definir a conduta adequada. O efeito Somogyi requer reduo
da dose ou reviso do horrio de aplicao da insulina noturna; o efeito do alvorecer requer
aumento da dose de medicao em uso e com frequncia ajuste de horrio da insulina noturna.
Para preveno da hipoglicemia noturna, pode-se orientar um lanche antes de dormir que
contenha carboidratos, protenas e gorduras, por exemplo, um copo de leite (300 mL).
Pessoas muito suscetveis ocorrncia de hipoglicemias ou que tenham hipoglicemias
assintomticas requerem relaxamento das metas teraputicas (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION,
2009), j que o tratamento intensivo do diabetes aumenta a incidncia de hipoglicemias graves
em trs vezes (THE DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS TRIAL RESEARCH GROUP, 1997).
Leia mais sobre o manejo das complicaes agudas do diabetes no Cadernos de Ateno Bsica,
n 28 volume II Acolhimento Demanda Espontnea, disponvel em: <http://189.28.128.100/
dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/caderno_28.pdf>.
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Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
4.3 Preveno e manejo das complicaes crnicas do diabetes
A histria natural do DM tipo 1 e tipo 2 marcada pelo aparecimento de complicaes
crnicas. Algumas, referidas como microvasculares, so especficas do diabetes, como a
retinopatia, a nefropatia e a neuropatia diabtica. Outras, ditas macrovasculares, mesmo no
sendo especficas do diabetes, so mais graves nos indivduos acometidos, sendo a principal causa
da morbimortalidade associada ao diabetes.
O risco de desenvolver complicaes crnicas graves muitas vezes superior ao de pessoas sem
diabetes 30 vezes para cegueira, 40 vezes para amputaes de membros inferiores, 2 a 5 vezes
para IAM e 2 a 3 vezes para AVC (DONELLY, 2000).
A patogenia dessas complicaes ainda no est totalmente esclarecida. A durao do
diabetes um fator de risco importante, mas outros fatores como hipertenso arterial, fumo e
colesterol elevado interagem com a hiperglicemia, determinando o curso clnico da micro e da
macroangiopatia (DONELLY, 2000).
Sabe-se tambm que as complicaes micro e macrovasculares apresentam fatores de
risco e mecanismos comuns a hiperglicemia, a obesidade, a resistncia ao da insulina, a
inflamao branda e crnica e a disfuno endotelial. Caracterizados pela sndrome metablica,
esses processos causais determinam o diabetes e suas complicaes, apresentando interfaces
moleculares que constituem alvos teraputicos comuns. O controle da obesidade, por exemplo,
mostra melhora em todos os parmetros da sndrome metablica.
A implementao simultnea de medidas farmacolgicas e no farmacolgicas, com o
objetivo de controlar a hiperglicemia, a hipertenso, a dislipidemia e a microalbuminria,
quando comparada a intervenes tradicionais, foi eficaz na reduo de vrias complicaes do
diabetes tipo 2, em um acompanhamento de 7 a 8 anos, reduzindo em 53% o risco de doena
cardiovascular, em 58% o desenvolvimento de retinopatia, em 61% a incidncia de nefropatia e
em 63% de neuropatia autonmica (GAEDE, 2003) [GRADE B].
Desta forma, fica evidente a necessidade de se integrar planos de preveno e controle de
doenas micro e macrovasculares. Por essa razo, a abordagem geral de hbitos de vida sudveis
apresentadas no Cadernos de Ateno Bsica, n 35 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com
Doena Crnica pode ser utilizada tambm para quem tem diabetes.
4.3.1 Doena macrovascular
As doenas isqumicas cardiovasculares so mais frequentes e mais precoces em indivduos
com diabetes, comparativamente aos demais. Em mulheres com diabetes, o efeito protetor do
gnero feminino desaparece.
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A sintomatologia das trs grandes manifestaes cardiovasculares doena coronariana,
doena cerebrovascular e doena vascular perifrica , em geral, semelhante em pacientes com
e sem diabetes. Contudo, alguns pontos merecem destaque:
a angina de peito e o IAM podem ocorrer de forma atpica na apresentao e na
caracterizao da dor (devido presena de neuropatia autonmica cardaca do diabetes);
as manifestaes cerebrais de hipoglicemia podem mimetizar ataques isqumicos
transitrios;
a evoluo ps-infarto pior nos pacientes com diabetes.
Alm disso, pessoas com DM apresentam algumas particularidades no seu manejo, que sero
discutidas a seguir.
Intervenes preventivas cardiovasculares
Todas as pessoas com DM devem ser alertadas quanto presena dos seguintes fatores de risco
para doena macrovascular: tabagismo, dislipidemia, hipertenso, hiperglicemia e obesidade
central (SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2010). Um plano de ao pode ser
desenvolvido para dar apoio s pessoas no controle destes fatores de risco. A equipe precisa
auxiliar e apoiar as pessoas com DM na suspenso do tabagismo, adoo de uma dieta saudvel
e realizao de atividade fsica de forma regular.
Entre os antidiabticos, a metformina merece destaque pela proteo cardiovascular que
oferece, conforme visto no Captulo 3 deste Caderno de Ateno Bsica.
As estatinas so efetivas na preveno primria e secundria de eventos cardiovasculares em
pessoas com diabetes [GRADE A] (PY RL et al., 1997; COLHOUN et al., 2004; COLLINS et al., 2003;
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2012). Todas as pessoas com diabetes e evidncia clnica de
doena aterosclertica devem receber estatina independente do valor inicial do LDL (COLLINS et
al., 2003). Na ausncia de doena cardiovascular, pode-se considerar o uso de estatina naqueles
com risco absoluto de eventos coronarianos de >20% em 10 anos ou nos pacientes com >40 anos
e um ou mais fatores de risco cardiovascular (COLLINS et al., 2003). Vale lembrar que o uso de
fibratos associados a estatinas no reduz eventos cardiovasculares em pessoas com DM, mesmo
nos de alto risco (GINSBERG et al., 2010) [GRADE A].
Terapia antiplaquetria claramente benfica em portadores de doena cardiovascular
clnica, em especial na preveno secundria (BAIGENT et al., 2009; ANTITHROMBOTIC TRIALISTS'
COLLABORATION, 2002) [GRADE A]. Nas pessoas com diabetes sem doena cardiovascular
diagnosticada, o benefcio do cido acetil saliclico (AAS) na preveno primria de eventos
cardiovasculares, em termos de reduo relativa de risco, menor, e para muitos pesquisadores
no supera o aumento de risco de sangramentos importantes (DE BERARDIS, 2009; CAVADAS,
2011) [GRADE C]. Desta forma, AAS no deve ser utilizado indiscriminadamente nessa situao.
Uma situao que merece ateno especial no tratamento anti-hipertensivo de pessoas com DM
a presena de hipotenso postural como sinal de neuropatia autonmica. Frequentemente, essas
pessoas apresentam nveis pressricos mais elevados na posio de decbito em relao ao ortostatismo,
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Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
podendo beneficiarem-se da administrao de medicao anti-hipertensiva antes de deitar. Para
recomendaes de tratamento anti-hipertensivos, Cadernos de Ateno Bsica, n 37 Estratgias para
o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Hipertenso Arterial Sistmica, desta Coleo.
4.3.2 Doena microvascular e neuroptica
O controle da hiperglicemia assume maior importncia na preveno das complicaes
microvasculares do que na preveno das complicaes macrovasculares. No entanto,
considerando que fatores de risco como fumo, hipertenso, dislipidemia, inflamao crnica
e a disfuno endotelial, comumente associados doena aterosclertica, tambm so fatores
de risco para retinopatia, nefropatia e p diabtico (SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES
NETWORK, 2010), o controle da glicemia to essencial quanto o controle da presso arterial no
DM tipo 2 (UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY, 1998).
Outra forma de preveno da progresso das complicaes microvasculares sua deteco
precoce, com o objetivo de intensificar as intervenes preventivas anteriormente discutidas e
implementar novas terapias comprovadamente efetivas (MCINTOSH et al., 2003).
Retinopatia diabtica
A retinopatia diabtica a primeira causa de cegueira adquirida aps a puberdade. Embora a
cegueira seja um evento raro (aproximadamente 20/100.000/ano) em pacientes com diabetes (GENZ
et al., 2010), a perda de acuidade visual comum aps dez anos de diagnstico, acontecendo em
20% a 40% dos pacientes mais idosos (MOSS; KLEIN; KLEIN, 1994). A retinopatia assintomtica
nas suas fases iniciais, no sendo possvel detect-la sem a realizao de fundoscopia. Aps 20
anos do diagnstico, quase todos os indivduos com DM tipo 1 e mais do que 60% daqueles
com DM tipo 2 apresentam alguma forma de retinopatia. Dos indivduos com DM tipo 2, 4%
apresentam retinopatia no momento do diagnstico, sendo que 4% a 8% j apresentam perda
de acuidade visual (UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY, 1998; KOHNER et al., 1998). Alm dos
fatores de risco anteriormente citados para doena microvascular, para a retinopatia pode-se
adicionar a presena de nefropatia (BOELTER et al., 2006) e a gestao (THE DIABETES CONTROL
AND COMPLICATIONS TRIAL RESEARCH GROUP, 2000).
A retinopatia pode ser graduada em retinopatia no proliferativa leve, moderada ou grave
e retinopatia proliferativa. Essa classificao leva em conta que o risco de perda de viso na
retinopatia no proliferativa grave semelhante ao da proliferativa, devendo ser manejada
da mesma forma. O edema macular, tambm tratvel, outra complicao ocular do diabetes
associada diminuio importante da acuidade visual e pode acometer pessoas em todas as fases
da retinopatia (CIULLA; AMADOR; ZINMAN, 2003).
O rastreamento desse problema tem como objetivo o diagnstico precoce de retinopatia
grave, uma vez que existe interveno efetiva. No DM tipo 1, o rastreamento deve ser realizado
em adultos ou crianas maiores de dez anos aps cinco anos de diagnstico do diabetes [Grau de
Recomendao B]. No DM tipo 2, o rastreamento deve iniciar no momento do diagnstico [Grau
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de Recomendao B] (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013). A periodicidade do rastreamento
importante para garantir a relao de custo-efetividade da interveno preventiva, sugere-se
que este rastreamento seja realizado anualmente. Na presena de retinopatia, o intervalo de
avaliaes determinado caso a caso, mas recomendado que seja realizado com maior frequncia
(AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013).
O mtodo que tem sensibilidade e especificidade adequadas (>80% e >95%, respectivamente)
para esse contexto a fotografia do fundo de olho sob dilatao pupilar (SCOTTISH INTERCOLLEGIATE
GUIDELINES NETWORK, 2010). Uma alternativa de menor sensibilidade a fundoscopia sob
dilatao da pupila. A escolha do mtodo depende da disponibilidade de recursos.
As mulheres com DM que planejam engravidar devem ser alertadas sobre os riscos de piora
da retinopatia diabtica (FONG et al., 2003; KLEIN; MOSS; KLEIN, 1990; THE DIABETES CONTROL
AND COMPLICATIONS TRIAL RESEARCH GROUP, 2000). Antes da gravidez e no primeiro trimestre
desta, deve ser feita avaliao da retina. O acompanhamento na gravidez dever ser estabelecido
de acordo com as alteraes observadas, mas dever ser feito, no mnimo, a cada trs meses.
O controle ser mais frequente se a paciente mostrar modificaes retinianas ou apresentar
hipertenso arterial. As mulheres cujo diabetes inicia na gravidez (diabetes gestacional) no
necessitam ser rastreadas para retinopatia diabtica.
Tratamento da retinopatia diabtica
Deve-se buscar o controle dos fatores de risco descritos anteriormente, com nfase no controle
glicmico e pressrico adequados [Grau de Recomendao A] (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION,
2013). O controle metablico intensivo (HbA1c <7%) reduz a taxa de progresso subclnica da
retinopatia leve em 54% e previne em 76% o surgimento de retinopatia em pacientes com DM
tipo 1 [GRADE B] (THE DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS TRIAL RESEARCH GROUP, 1993).
O manejo da hipertenso arterial (com alvo menor de 150/85 mmHg) diminui a progresso
da retinopatia (MATTHEWS et al., 2004; UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY, 1998a; CHATURVEDI,
1998; CHATURVEDI, 2008; UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY, 1998b; ESTACIO et al., 2006;
SCHIRIER, 2002) [GRADE B]. O tratamento mais intensivo da presso no evidenciou benefcio de
forma consistente para desfechos mais importantes, como para desenvolvimento de hemorragia
vtrea ou amaurose (ESTACIO et al., 2006; MATTHEWS et al., 2004; CHEW et al., 2010).
Alm do controle metablico e da presso arterial, os pacientes com retinopatia grave
ou proliferativa ou suspeita de edema macular diabtico podem ser encaminhados para o
oftalmologista para avaliao da necessidade de fotocoagulao. A fotocoagulao (laser de
argnio), como evidenciado em ensaios clnicos randomizados, reduz o risco de cegueira em
cinco anos em 90% e a taxa de desenvolvimento da perda de viso por edema de mcula em
cerca de 50% (THE DIABETIC RETINOPATHY STUDY RESEARCH GROUP, 1976; 1979). Esse efeito
primariamente preventivo, pois no reverte a perda visual que j ocorreu.
Os critrios para encaminhamento ao oftalmologista precisam ser avaliados individualmente.
Casos com perda sbita de viso, hemorragia pr-retiniana ou vtrea ou descolamento de retina
(com percepo de luzes a piscar, aparncia sbita de vrios corpos flutuantes e ou a percepo
75
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
de sombra ou cortina sobre parte do campo da viso) precisam ser avaliados de forma imediata.
Os casos de retinopatia proliferativa ou pr-proliferativa grave, suspeita de maculopatia (pela
presena de exudatos a uma distncia menor do que um dimetro de disco ptico do centro da
fvea ou exudatos circinados ou em grupo dentro da mcula) tambm precisam ser considerados.
Outras alteraes oculares
Alm da retinopatia e edema macular, outras doenas oculares so encontradas com maior
frequncia no diabetes, como a catarata e o glaucoma de ngulo aberto. Pode haver tambm
oftalmoplegia, com paralisia de msculos extraoculares, envolvendo o terceiro, o quarto e o
sexto pares cranianos. Em casos de paralisia, deve ser feito o diagnstico diferencial com outras
neuropatias e mesmo com AVC. A paralisia geralmente regride em alguns meses. Caso isso no
ocorra em seis meses, provvel que a causa no seja o diabetes.
importante lembrar que os ndices de refrao alteram-se agudamente conforme os nveis
glicmicos. Por essa razo, a prescrio de lentes corretivas s deve ser realizada quando a pessoa
atingir o melhor controle possvel por, pelo menos, trs a quatro semanas.
Nefropatia diabtica
A nefropatia diabtica uma complicao microvascular do diabetes associada com morte
prematura por uremia ou problemas cardiovasculares. a principal causa de doena renal crnica
em pacientes que ingressam em servios de dilise (BRUNO; GROSS, 2000).
A nefropatia diabtica classificada em fases: normoalbuminria, microalbuminria (ou
nefropatia incipiente) e macroalbuminria (nefropatia clnica ou estabelecida ou proteinria
clnica) de acordo com valores crescentes de excreo urinria de albumina (GROSS et al., 2005).
A prevalncia de macroalbuminria em pacientes com diabetes tipo 1 pode chegar a 40%
e em pacientes com diabetes tipo 2 varia de 5% a 20% (CARAMORI; FIORETTO; MAUER, 2000).
A progresso dos estgios da nefropatia diabtica no rgida, podendo ocorrer regresso da
microalbuminria (CARAMORI; FIORETTO; MAUER, 2000; PERKINS, 2003).
Rastreamento e diagnstico da nefropatia diabtica
O rastreamento da nefropatia diabtica inicia no diagnstico do DM tipo 2 e cinco anos aps o
diagnstico no DM tipo 1 [Grau de Recomendao B] (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013). No
caso de exame normal, este deve ser repetido anualmente. O diagnstico de nefropatia diabtica
pode ser feito utilizando-se diferentes tipos de coleta de urina, mas o rastreamento deve iniciar
preferencialmente pela dosagem de microalbuminria em amostra isolada de urina, devido
acurcia diagnstica e facilidade desse tipo de coleta (GROSS et al., 2005; ZELMANOVITZ et al., 1997).
Na amostra de urina isolada, primeira da manh ou amostra casual, pode-se medir o ndice albumina/
creatinina ou apenas a concentrao de albumina (GROSS et al., 1999; INCERTI et al., 2005).
Todo teste de microalbuminria anormal deve ser confirmado em duas de trs amostras
coletadas em um intervalo de trs a seis meses, devido variabilidade diria da excreo urinria
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de albumina (GROSS et al., 2005). A Tabela 6 descreve os pontos de corte diagnsticos adotados
para caracterizar os estgios da nefropatia diabtica de acordo com o tipo de coleta de urina.
Tabela 6 Valores de albumina utilizados para o diagnstico dos estgios da
nefropatia diabtica
Tipo de exame Normoalbuminria Microalbuminria Macroalbuminria
Amostra de urina
isolada, casual
<17 mg/L 17 a 173 mg/L 174 mg/L*
Amostra de urina com
tempo marcado
<20 g/min 20 a 199 g/min 200 g/min
Amostra de urina
de 24h sem tempo
marcado
<30 mg/g 30 299 mg/g 300 mg/g
ndice (Razo)
albumina/creatinina
em amostra de urina
isolada (1
a
da manh)
<30 mg/g 30 299 mg/g 300 mg/g
Fonte: Adaptado de Duncan et al, 2013.
Nota: *Valor de protena total correspondente neste estgio: 500 mg/24-h ou 430 mg/l em amostra de urina isolada.
Algumas situaes podem elevar a excreo de albumina na urina e devem ser levadas
em considerao: exerccio fsico intenso, doena aguda febril, hematria e/ou leucocitria,
contaminao com secreo vaginal, descompensao diabtica, crise hipertensiva e insuficincia
cardaca congestiva. Os anti-inflamatrios no esteroides em doses elevadas e os inibidores da
enzima conversora da angiotensina (Ieca) reduzem a excreo de albumina, e a necessidade da
suspenso ou no desses frmacos para realizao do rastreamento depende do julgamento
mdico (KRAMER et al., 2009).
A estimativa da taxa de filtrao glomerular (TFG), a partir da dosagem de creatinina, deve
ser realizada de rotina com a medida da albuminria, pois alguns pacientes normoalbuminricos
podem apresentar diminuio dessa taxa [Grau de Recomendao E] (AMERICAN DIABETES
ASSOCIATION, 2013). Existem vrias formas indiretas de calcular a TFG, mas quatro so mais
utilizadas na prtica clnica:
Depurao da creatinina (clearence) com urina de 24 horas;
Equao de Cockroft-Gault:
TFG (ml/min) = [(140 idade) x peso x (0,85 se mulher)] / 72 x creatinina srica
Equao simplificada do estudo MDRD (Modification os Diet in Renal Disease):
considera a idade, o sexo e os valores de creatinina srica para avaliar a TFG e a
funo renal, de acordo com os grficos dos Anexos A e B;
Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI): considera valores
sricos da creatinina, idade, raa e sexo. Tem a vantagem de estimar melhor a TFG em
pacientes com funo renal normal, pois nesses casos comum o MDRD subestimar
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Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
a filtrao glomerular, muitas vezes atribuindo rtulo de doena para pessoas com
funo renal normal.
TFG = a (creatinina srica/b)
c
idade
(0,993)
Onde para a atribui-se os seguintes valores:
o Negra
Mulheres = 166
Homens = 163
o Branca/outras
Mulheres = 144
Homens = 141
Para b:
o Mulheres = 0,7
o Homens = 0,9
E para c:
o Mulheres
Creatinina srica 0,7 mg/dL = - 0,329
Creatinina srica > 0,7 mg/dL = - 1,209
o Homens
Creatinina srica 0,7 mg/dL = - 0,411
Creatinina srica > 0,7 mg/dL = - 1,209
Manejo da nefropatia diabtica
O controle adequado da glicose e da presso arterial pode reduzir o risco de desenvolver
a nefropatia diabtica e diminuir a sua progresso [Grau de Recomendao A] (AMERICAN
DIABETES ASSOCIATION, 2013). No entanto, o controle metablico intensivo (HbA1C <7%) possui
benefcio melhor estabelecido em pessoas com DM tipo 1, podendo reduzir em torno de 40%
a progresso da nefropatia [GRADE A] (THE DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS TRIAL
RESEARCH GROUP, 1993).
O limite ideal para alvo do tratamento da hipertenso no est definido (ARGUEDAS; PEREZ;
WRIGHT, 2009), mas deve se tratar pacientes com hipertenso e com microalbuminria persistente
ou estgios mais avanados da nefropatia diabtica com alvo de PA ao redor de 130/80 mmHg
78
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com esquemas teraputicos incluindo inibidores da enzima conversora de angiotensina (Ieca) ou
frmacos que atuam no sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA).
Os Ieca e bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA) so igualmente eficazes em reduzir
a albuminria. Os BRA, podem reduzir em 27% o risco de insuficincia renal terminal [GRADE B]
e em 25% o risco da progresso da nefropatia [GRADE A] em pessoas com microalbuminria ou
macroalbuminria (SARAFIDIS et al., 2008).
Outras intervenes incluem a manipulao de componentes da dieta, controle da dislipidemia
e recomendao de suspenso do tabagismo. Intervenes mltiplas parecem ser eficazes na
preveno do desenvolvimento da nefropatia (GAEDE et al., 2003; 1999). A suspenso do tabagismo
foi associada a menor risco de progresso para macroalbuminria e menor queda da taxa de
filtrao glomerular [GRADE D].
Existem diferentes indicaes de quando encaminhar esses pacientes para acompanhamento
na ateno especializada, mas sugere-se que (NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL
EXCELLENCE, 2008) todo paciente com suspeita de nefropatia por causas no diabticas,
presena de macroalbuminria, doena renal crnica em estgios 4 e 5 ou perda rpida de
funo renal (>5 ml/min/ano ou >10 ml/min/ano em um perodo de 5 anos) deva ser encaminhado
ao nefrologista.
O acompanhamento das pessoas com doena renal crnica (DRC) em estgio 3b poder ser
mantido na UBS para tratamento dos fatores de risco modificveis para a progresso da doena
renal e cardiovascular. Havendo necessidade, os servios de ateno especializada podero realizar
o matriciamento das equipes de Ateno Bsica em relao ao atendimento desse paciente.
Neuropatia diabtica
A neuropatia diabtica apresenta um quadro variado, com mltiplos sinais e sintomas,
dependentes de sua localizao em fibras nervosas sensoriais, motoras e/ou autonmicas. A
neuropatia pode variar de assintomtica at fisicamente incapacitante.
O controle glicmico estrito previne a neuropatia clnica [GRADE A] (THE DIABETES CONTROL
AND COMPLICATIONS TRIAL RESEARCH GROUP, 1993; 1995; REICHARD, 1991). Estudo em pacientes
com diabetes tipo 1 mostrou reduo de 64% na incidncia de neuropatia clnica (THE DIABETES
CONTROL AND COMPLICATIONS TRIAL RESEARCH GROUP, 1993).
Neuropatias sensitivo-motoras
Polineuropatia simtrica distal: a forma mais comum de neuropatia diabtica perifrica e
apresenta trs estgios: inicial, sintomtico e grave. O estgio inicial , em geral, assintomtico,
mas pode haver diminuio de sensibilidade. O perodo sintomtico caracterizado por perda de
sensibilidade, dormncia e, muitas vezes, parestesias e/ou dor. O estgio grave apresenta envolvimento
motor com limitao funcional e com potencial para ulcerao nos membros inferiores. A avaliao
dos ps da pessoa com DM ser discutida no Captulo 5 deste Caderno de Ateno Bsica.
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Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
Neuropatias focais:
Mononeuropatias: so formas raras de incio sbito, natureza assimtrica e de curso
autolimitado. Exemplos de mononeuropatias com dficit motor so a paralisia
facial, oculomotora e citico-popltea; um exemplo de mononeuropatia sensitiva
a ocorrncia de forte dor na regio intercostal.
Miorradiculopatia: apresenta quadro clnico de dor e atrofia muscular intensa na
cintura plvica, ndegas e coxas com incio insidioso.
Neurites compressivas: podem ocorrer sndromes como a do tnel carpal ou tarsal.
So identificadas por dor e parestesias nas mos, antebraos ou ps e por hipotrofia
dos pequenos msculos das mos e/ou dos ps.
Neuropatias autonmicas
Cardiovascular: caracterizada pela resposta anormal da frequncia cardaca a diferentes
estmulos (respirao profunda, levantar-se do decbito, manobra de Valsalva), mas pode
permanecer assintomtica por muito tempo. Esse tipo de neuropatia est associado
maior mortalidade cardiovascular, provavelmente por arritmias ou isquemia silenciosa,
devendo ser suspeitado na presena de taquicardia de repouso e/ou hipotenso postural.
Hipotenso postural: muito comum e pode ser suspeitada quando a pessoa se
queixa de nuseas, astenia, tonturas, alteraes visuais e at sncope ao se levantar.
Tais sintomas acentuam-se com o uso de diurticos, vasodilatadores e fenotiazinas.
O diagnstico confirmado quando h uma reduo da presso sistlica menor ou
igual a 20 mmHg e/ou da diastlica menor ou igual a 10 mmHg 3 minutos aps a
mudana da posio deitada para de p. No existe tratamento especfico.
Gastrointestinal: Alteraes do hbito intestinal so manifestaes comuns de neuropatia
autonmica. As formas mais graves encontradas so a gastroparesia associada com
anorexia, emagrecimento, dispepsia, nuseas e vmitos de estase , e a enteropatia
manifestada por diarreia noturna, incontinncia fecal, constipao. O diagnstico sempre
de excluso, sendo necessria investigao de leso estrutural do trato gastrointestinal, m
absoro ou at mesmo excluso da causa por uso de metformina, laxativos ou adoantes,
como o sorbitol. Uma vez excludas outras causas, o tratamento sintomtico.
Urogenital: A bexiga neurognica leva reteno, incontinncia e infeces
urinrias. O diagnstico baseia-se na demonstrao de resduo vesical aps a mico
espontnea e deve ser considerado na presena de infeces urinrias de repetio,
dilatao do sistema coletor renal ou perda de funo renal. Manobras regulares de
esvaziamento completo da bexiga devem ser orientadas (manobra de Crede
3
). Pode
haver necessidade de cateterismo intermitente. Havendo dificuldade nesse processo
ou infeces urinrias persistentes, pode-se avaliar a necessidade de encaminhamento
ao urologista. A impotncia e a ejaculao retrgrada so complicaes frequentes
no homem com diabetes. Na mulher, podem ocorrer dispareunia e reduo da libido.
Neuropatia sudomotora: manifesta-se pela anidrose plantar, com pele seca, fissuras e
hiperqueratose nos ps, favorecendo o surgimento das lceras neuropticas.
Neuropatia pupilar: causa hemeralopia ou dificuldade para viso noturna, que exige
cuidados ao conduzir veculos noite.
3
Colocar as mos, imediatamente, abaixo da rea umbilical; uma mo acima da outra, pressionar, firmemente, para baixo e em direo ao arco plvico; repetir
seis ou sete vezes, at que no seja expelida mais urina; esperar alguns minutos, e repetir, novamente, para garantir o esvaziamento completo) [GRADE D]
(MAGALHES; CHIOCHETTA, 2002).
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Tratamento da neuropatia diabtica
O tratamento da neuropatia na maioria das vezes sintomtico. Como visto acima, timo
controle glicmico importante para a preveno de neuropatia [GRADE A] bem como para evitar
sua progresso [GRADE B] (ALBERS et al., 2010; THE DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS
TRIAL RESEARCH GROUP, 1993; 1995). Casos que apresentam muita dor e que no respondem ao
controle metablico podem inicialmente ser manejados com analgsicos no opioides.
Os antidepressivos tricclicos tambm so efetivos no tratamento da dor na neuropatia
diabtica [GRADE B] (WONG; CHUNG; WONG, 2007). Antidepressivos tricclicos devem ser
usados com cautela na presena de neuropatia autonmica ou distrbios de conduo cardaca
(amitriptilina 25 mg ao deitar, aumentando gradativamente at mximo de 150 mg a 200 mg).
Anticonvulsivantes, como carbamazepina, cido valproico e gabapentina, so tambm efetivos
no tratamento da dor neuroptica em diabticos [GRADE B] (WONG; CHUNG; WONG, 2007; MOORE
et al., 2011; GILL et al., 2011) e sua efetividade clnica semelhante aos antidepressivos tricclicos.
A carbamazepina pode ser utilizada como primeira escolha ou na falha dos antidepressivos
tricclicos, mas est associada a maior prevalncia de efeitos sedativos do sistema nervoso central
(MCQUAY et al., 1995).
4.4 Diabetes e depresso
As pessoas com DM so acometidas de depresso com prevalncia pelo menos trs vezes maior
que a verificada na populao adulta no diabtica. A depresso um sofrimento marcado pela
diminuio da autoestima, que acomete pessoas aparentemente saudveis do ponto de vista
orgnico, mas que est presente em proporo muito maior nas pessoas doentes, em especial
naquelas acometidas de doenas crnicas. As limitaes de diversas ordens impostas pelo diabetes,
tais como as restries nutricionais, a necessidade do uso contnuo de medicamentos, frequentemente
sob forma injetvel, a frustrao pela dificuldade de alcanar as metas de controle, a possibilidade
de discriminao no ambiente social e no mercado de trabalho e as incapacidades decorrentes
das complicaes em estado avanado, fragilizam emocionalmente e psicologicamente as pessoas
diabticas e comprometem sua autoestima, abrindo o caminho para a depresso.
Uma vez estabelecida a depresso, sua influncia negativa no controle do diabetes evidente.
Pessoas deprimidas ficam desmotivadas para aderir s recomendaes e ao plano de autocuidado.
O quadro a seguir apresenta duas perguntas que podero ser realizadas pela equipe de
Ateno Bsica no rastreamento de possveis sintomas de depresso nas pessoas com DM em
acompanhamento na Unidade Bsica de Sade. Se a resposta for sim* para as duas perguntas a
pessoa poder ser investigada com mais profundidade para a depresso.
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1) Durante o ltimo ms, voc se sentiu incomodado por estar triste, desmotivado, deprimido
ou sem esperana?
2) Durante o ltimo ms, voc se sentiu incomodado por ter pouco interesse ou prazer em
fazer as coisas?
Fonte: (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION adaptada de WHOOLEY et al., 1997; ANDERSON et al., 2008).
*Critrio diagnstico: Sim para as duas questes (sensibilidade de 96% a 97% e especificidade de 57% a 67%).
4.5 Diabetes e multimorbidade
Em estudo de pacientes com diabetes atendidos em ateno primria na Esccia, 86% tinham
outra condio crnica e 47% trs ou mais condies crnicas adicionais (THE SCOTTISH SCHOOL
OF PRIMARY CARE, 2011). A presena da multimorbidade pode dificultar a adeso ao tratamento.
Por exemplo, um paciente com depresso ou artrose significativa pode ter mais dificuldade em
seguir a recomendao de mudana do estilo de vida, por diminuio da motivao no primeiro
caso e limitao funcional no segundo. Alm disso, a adeso s medicaes prescritas pode
ser menor no caso da pessoa que necessita utilizar medicamentos para diferentes condies
(polifarmcia). A Tabela 7 descreve algumas comorbidades, alm daquelas j discutidas,
frequentemente encontradas em pessoas com diabetes, com observaes e condutas sugeridas
em relao elas (ANDERSON et al., 2001; COLQUHOUN, 1997).
Tabela 7 Comorbidades frequentes e seu manejo em pessoas com DM
Comorbidade Observaes Conduta Sugerida
Apneia do sono
Condio associada
obesidade, principalmente
de distribuio central,
pode acometer mais de 50%
dos pacientes com diabetes
e obesidade (PAMIDI et al.,
2010).
Recomendar perda de peso [GRADE
B] (FOSTER et al., 2010) e considerar
encaminhamento para avaliao,
visto que tratamento da apneia do
sono melhora o controle pressrico
(BAZZANO et al., 2007).
Esteatose heptica
Condio frequentemente
associada ao desenvolvimento
de doena heptica crnica
no alcolica e carcinoma
hepatocelular (EL-SERAG,
2004).
O tratamento baseia-se nas
mesmas estratgias utilizadas para
o tratamento do diabetes (perda
de peso, controle da glicemia e
dislipidemia) (AMERICAN DIABETES
ASSOCIATION, 2012).
Diminuio dos nveis
de testosterona
Os nveis sricos de
testosterona so menores
nos pacientes com diabetes,
provavelmente devido
obesidade (DHINDSA, 2011).
Devido ausncia de benefcio
do tratamento desta condio em
indivduos assintomticos, no se
recomenda o seu rastreamento.
continua
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Comorbidade Observaes Conduta Sugerida
Cncer
H aumento do risco
de cncer, em geral, em
aproximadamente 40%, e
especificamente de fgado,
pncreas, endomtrio, clon,
mama e bexiga (SUH; KIM,
2011).
Recomendao de controle dos
fatores de risco (obesidade,
tabagismo e sedentarismo) e
ateno para sinais de cncer.
Fraturas
Pessoas com DM tipo 1
apresentam diminuio da
massa ssea e os com DM
tipo 2 apresentam aumento,
mas os dois tipos de DM
apresentam maior risco de
fraturas.
Acessar histria de fraturas; instituir
medidas preventivas nos pacientes
em maior risco de fratura (reduo
de risco de quedas, evitar drogas
que reduzem a massa ssea como
glicocorticoides); rastrear e tratar
osteoporose em pessoas idosas.
Alteraes cognitivas
O diabetes est associado a
maior risco de demncia por
todas as causas (OHARA et al.,
2011).
Estar ciente da maior possibilidade
de dficits cognitivos, investigando
declnio em funo cognitiva
quando suspeitado.
Tuberculose
A tuberculose mais
frequente em pacientes com
diabetes (GOINS, 2012).
Investigao de tuberculose como
causa de sintomas como tosse
persistente.
Fonte: DAB/SAS/MS.
concluso
83
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
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Aval i ao e Cui dados
com os Ps de Pessoas
com Di abet es Mel l i t us na
At eno Bsi ca
5
93
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
5.1 Introduo
Entre as complicaes crnicas do diabetes mellitus (DM), as lceras de ps (tambm conhecido
como p diabtico) e a amputao de extremidades so as mais graves e de maior impacto
socioeconmico. As lceras nos ps apresentam uma incidncia anual de 2%, tendo a pessoa com
diabetes um risco de 25% em desenvolver lceras nos ps ao longo da vida (BOULTON, 2008).
Estudos estimam que essa complicao responsvel por 40% a 70% das amputaes no
traumticas de membros inferiores. Aproximadamente 20% das internaes de indivduos com
diabetes ocorrem por leses nos membros inferiores. Oitenta e cinco por cento das amputaes
de membros inferiores no DM so precedidas de ulceraes, sendo que os principais fatores
associados so a neuropatia perifrica, deformidades no p e os traumatismos (GRUPO DE
TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE P DIABTICO, 2001).
Neste captulo ser abordada a avaliao dos ps de adultos com DM na Ateno Bsica, bem
como a classificao do risco de complicaes nas extremidades.
A preveno, por meio do exame frequente dos ps de pessoas com DM, realizado pelo mdico
ou pela enfermeira da Ateno Bsica, de vital importncia para a reduo das complicaes.
H evidncias sobre a importncia do rastreamento em todas as pessoas com diabetes a fim de
identificar aquelas com maior risco para ulcerao nos ps, que podem se beneficiar das intervenes
profilticas, incluindo o estmulo ao autocuidado (SINGH; ARMSTRONS; LIPSKY, 2005).
O estmulo ao autocuidado faz parte das aes de preveno de lcera nos ps. Ao avaliar
o potencial para o autocuidado, o profissional precisar observar alguns aspectos, listados no
Quadro 12.
Quadro 12 Orientaes para a promoo do autocuidado de pessoas com DM em
relao ao cuidado com os ps
Avaliar o conhecimento do paciente sobre o diabetes;
Avaliar o conhecimento sobre os cuidados com os ps e as unhas (complicaes
agudas e crnicas de fcil identificao);
Avaliar o comportamento do paciente com relao aos seus ps;
Avaliar o cuidado executado pela pessoa;
Avaliar o apoio familiar no cuidado com os ps;
Avaliar as condies dos calados e das palmilhas.
Fonte: DAB/SAS/MS.
94
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5.2 Fisiopatologia
As lceras no p da pessoa com DM podem ter um componente isqumico, neuroptico ou misto.
O p isqumico caracteriza-se por histria de claudicao intermitente, isto , dor em repouso
que piora com exerccio ou elevao do membro superior. inspeo, observa-se rubor postural
do p e palidez elevao do membro inferior. Ao exame fsico, o p apresenta-se frio, com
ausncia dos pulsos tibial posterior e pedioso dorsal (GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL
SOBRE P DIABTICO, 2001).
A neuropatia diabtica a complicao mais comum do diabetes e compreende um conjunto
de sndromes clnicas que afetam o sistema nervoso perifrico sensitivo, motor e autonmico, de
forma isolada ou difusa, nos segmentos proximal ou distal, de instalao aguda ou crnica, de
carter reversvel ou irreversvel, manifestando-se silenciosamente ou com quadros sintomticos
dramticos. Afeta 50% das pessoas com DM com mais de 60 anos, pode estar presente antes da
deteco da perda da sensibilidade protetora, resultando em maior vulnerabilidade a traumas e
maior risco de desenvolver lcera (BARR; BOUWMAN; LOBECK, 1996).
O p neuroptico caracteriza-se por alterao da sensibilidade dos membros inferiores. Na
histria, o paciente pode referir sintomas como formigamentos, sensao de queimao que
melhora com exerccio ou sintomas de diminuio da sensibilidade, como perder o sapato sem
notar ou leses traumticas assintomticas. No entanto, muitas pessoas com perda de sensao
clinicamente significativa so assintomticas (GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE P
DIABTICO, 2001). O p neuropata pode se apresentar com temperatura elevada por aumento
do fluxo sanguneo, podendo ser difcil diferenci-lo de um p com infeco de partes moles. Ao
exame, o achado mais importante a diminuio da sensibilidade. A ausncia da sensibilidade
vibratria e de percepo est associada com maior risco de ulceraes (MCNEELY et al., 1995).
Alm disso, pode-se observar atrofia da musculatura interssea, aumento do arco plantar, dedos
em garra e calos em reas de aumento de presso (JEFFCOATE; HARDING, 2003).
As deformidades dos ps associadas com a neuropatia perifrica (diminuio da sensibilidade)
e com diminuio da mobilidade articular levam a um aumento da presso em reas de apoio e
em proeminncias sseas, ocasionando dano tecidual (JEFFCOATE; HARDING, 2003). Essas leses
repetidas formam calos, bolhas, ferimentos superficiais e, em ltimo caso, lceras de pele.
5.3 Consulta de acompanhamento de pessoas com DM e a
avaliao dos ps
recomendado que toda pessoa com DM realize o exame dos ps anualmente, identificando
fatores de risco para lcera e amputao (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013). A consulta
de acompanhamento de pessoas com DM dever incluir uma rotina sistemtica de avaliao da
sensibilidade protetora e da integridade dos ps com vistas a prevenir danos.
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Durante a consulta mdica e/ou de enfermagem, alguns aspectos da histria so essenciais
para a identificao das pessoas de maior risco para ulcerao dos ps.
Vrias condies contribuem para a ulcerao nos ps da pessoa com DM, das quais a
neuropatia geralmente o evento inicial mais importante, levando formao de lceras (SINGH
et al., 2005). Alm da neuropatia, a presso plantar excessiva e o trauma repetitivo tambm so
causas de lcera nos ps (WU et al., 2007). O Quadro 13 lista alguns fatores de risco para lcera
nos ps (BOULTON et al., 2008).
Quadro 13 Fatores de risco para lceras nos ps
Amputao prvia
lcera nos ps no passado
Neuropatia perifrica
Deformidade nos ps
Doena vascular perifrica
Nefropatia diabtica (especialmente em dilise)
Mau controle glicmico
Tabagismo
Fonte: DAB/SAS/MS.
A pessoa tambm dever ser questionada em relao presena de sintomas neuropticos
positivos (dor em queimao ou em agulhada, sensao de choque) e negativos (dormncia,
sensao de p morto), alm da presena de sintomas vasculares (como claudicao intermitente),
controle glicmico e complicaes (BOULTON et al., 2008).
Como j foi dito no captulo anterior, o controle glicmico rigoroso previne a neuropatia
clnica [GRADE A] (UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY GROUP, 1998; The Diabetes Control and
complications Trial Research Group, 1995; Reichard et al., 1991 ). Estudo em pacientes com DM
tipo 1 mostrou reduo de 64% na incidncia de neuropatia clnica (THE DIABETES CONTROL
AND COMPLICATIONS TRIAL RESEARCH GROUP, 1995).
Em seguida, a pessoa dever retirar os calados e meias. Uma cuidadosa inspeo dos ps
dever ser realizada em local bem iluminado. O profissional dever avaliar se os calados so
apropriados aos ps da pessoa, observando se so ajustados e confortveis. Neste momento,
importante observar seis caractersticas do calado: estilo, modelo, largura, comprimento,
material e costuras na parte interna. O calado ideal para pessoas com DM deve privilegiar o
conforto e a reduo das reas de presso. prefervel que o sapato tenha cano alto, couro
macio que permita a transpirao do p, alargamento da lateral para acomodar as deformidades
como artelhos em garra e hlux valgus e caso tenha salto, recomendado que seja no estilo
Anabela (PRAZERES, 2009). Calados desgastados, com palmilhas deformadas, muito curtos ou
apertados podem provocar vermelhido, bolhas ou calosidades (BOULTON et al., 2008).
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A redistribuio da carga pressrica, assim como o uso de calados que corrijam as alteraes
biomecnicas e que protejam as reas ulceradas, tem papel no tratamento das leses estabelecidas,
bem como na preveno de novas leses (UCCIOLI et al., 1995).
O segundo passo o exame fsico minucioso dos ps que didaticamente pode ser dividido em
quatro etapas:
Avaliao da pele;
Avaliao musculoesqueltica;
Avaliao vascular;
Avaliao neurolgica.
Avaliao da pele
A inspeo da pele deve ser ampla, incluindo observao da higiene dos ps e corte das
unhas, pele ressecada e/ou descamativa, unhas espessadas e/ou onicomicose, intertrigo mictico,
pesquisando-se a presena de bolhas, ulcerao ou reas de eritema.
Diferenas na temperatura de todo o p ou parte dele, em relao ao outro p, podem indicar
doena vascular ou ulcerao (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2012). Nesta situao, deve-se
avaliar a necessidade de encaminhamento ao cirurgio vascular.
Avaliao musculoesqueltica
A avaliao musculoesqueltica inclui a inspeo de eventuais deformidades. Deformidades
rgidas so definidas como contraturas que no so facilmente reduzidas manualmente e,
frequentemente, envolvem os dedos (BOULTON et al., 2008).
As deformidades mais comuns aumentam as presses plantares, causam ruptura da pele e
incluem a hiperextenso da articulao metarsofalangeana com flexo das interfalangeanas (dedo
em garra) ou extenso da interfalangeana distal (dedo em martelo) (BOULTON et al., 2008).
A artropatia de Charcot acomete pessoas com neuropatia nos ps e se apresenta como eritema,
calor, edema, perda da concavidade da regio plantar causando uma grosseira deformidade.
Nesta situao, a equipe deve avaliar a necessidade de encaminhamento a ateno especializada
(BOULTON et al., 2008).
Avaliao vascular
A palpao dos pulsos pedioso e tibial posterior deve ser registrada como presente ou
ausente. Alm do pulso importante observar a temperatura, os pelos, o estado da pele e dos
msculos. Ao verificar-se a ausncia ou diminuio importante de pulso perifrico, atrofia da
pele e msculos, rarefao dos pelos, deve-se avaliar a necessidade de encaminhar a pessoa ao
cirurgio vascular (BOULTON, 2008).
97
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Avaliao neurolgica
A avaliao neurolgica tem como principal objetivo identificar a perda da sensibilidade
protetora (PSP), que pode se estabelecer antes do surgimento de eventuais sintomas.
Sero abordados quatro testes clnicos que so prticos e teis no diagnstico da PSP:
monofilamento de 10 g, diapaso de 128 Hz, percepo de picada e reflexo aquileu. Recomenda-
se que sejam utilizados, pelo menos, dois destes testes para avaliar a PSP. A literatura recomenda
a utilizao do teste com monofilamento de 10 g associado a outro teste. Um ou dois testes
anormais sugerem PSP, enquanto pelo menos dois testes normais (e nenhum anormal) descartam
a PSP. Em todos os testes, deve-se aplicar, no mnimo, trs repeties, intercalada com uma
aplicao falsa. Um teste normal quando o paciente afirma que sente, no mnimo, duas das
trs repeties.
Recomenda-se que o profissional de Sade utilize pelo menos o teste com monofilamento de
10 g associado a outro teste [Grau de Recomendao B] (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION,
2013). Sempre que possvel o teste de avaliao de reflexos deve ser includo nessa avaliao.
A seguir descreve-se a tcnica de realizao dos quatro testes recomendados.
Teste de sensibilidade com monofilamento de 10 g
A perda da sensao de presso usando o monofilamento de 10 g altamente preditiva de
ulcerao futura. Qualquer rea insensvel indica PSP. Recomenda-se que quatro regies sejam
pesquisadas: hlux (superfcie plantar da falange distal) e as 1, 3 e 5 cabeas dos metatarsos
de cada p, determinando uma sensibilidade de 90% e especificidade de 80%. A tcnica correta
descrita e demonstrada na Figura 3:
A pessoa dever ficar sentada de frente para o examinador com os ps apoiados,
de forma confortvel. Orientar sobre a avaliao e demonstrar o teste com o
monofilamento utilizando uma rea da pele com sensibilidade normal.
Solicitar pessoa que feche os olhos.
O filamento aplicado sobre a pele perpendicularmente produzindo uma curvatura
no fio. Essa curvatura no deve encostar-se pele da pessoa, para no produzir
estmulo extra. reas com calosidades devem ser evitadas.
Se o filamento escorregar na pele no momento do toque, no considerar a resposta
e repetir o teste no mesmo ponto.
Comear o teste com o fio a uma distncia de 2 cm da rea a ser testada. Tocar a pele
com o filamento mantendo sua curva por 2 segundos. Evitar movimentos bruscos ou
muito lentos.
Solicitar ao paciente que responda sim quando sentir o toque ou no caso no
sinta e perguntar onde sente a presso (p direito ou esquerdo).
Repetir aplicao duas vezes no mesmo local, mas alternar com, pelo menos, uma
aplicao simulada, quando nenhum filamento aplicado (em um total de trs
perguntas em cada ponto).
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No caso de resposta positiva e negativa em um mesmo ponto, considera-se o teste
normal caso a pessoa acerte duas das trs tentativas e teste anormal na presena de
duas respostas incorretas.
Figura 3 Aplicao do monofilamento 10 g
Fonte: BOULTON, 2008.
O monofilamento no de uso individual ou descartvel, por isso, recomenda-se que seja
realizada a limpeza do produto com uma soluo de sabo lquido e gua morna aps cada
uso. No h necessidade de o produto passar por processo de esterilizao em autoclave.
recomendado que o monofilamento fique em repouso por 24 horas a cada 10 pacientes
examinados, para que mantenha a tenso de 10 g. A vida til do produto em geral de 18 meses.
Teste com o diapaso de 128 Hz
O uso desta ferramenta uma forma prtica de avaliar a sensibilidade vibratria. O cabo do
diapaso deve ser posicionado sobre a falange distal do hlux (Figura 4). Alternativamente, o
malolo lateral pode ser utilizado. O teste considerado anormal quando a pessoa perde a sensao
da vibrao enquanto o examinador ainda percebe o diapaso vibrando (BOULTON et al., 2008).
Figura 4 Exame sensorial com diapaso
Fonte: GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE P DIABTICO, 2001
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Primeiro, aplique o diapaso nos punhos do paciente (ou cotovelo ou clavcula) para que ele saiba
o que esperar. A pessoa no deve ser capaz de ver se ou onde o examinador aplica o diapaso. O
diapaso aplicado sobre uma parte ssea no lado dorsal da falange distal do hlux. O diapaso
deve ser aplicado perpendicularmente com presso constante, repita esta aplicao duas vezes, mas
alterne esta com pelo menos uma aplicao simulada em que o diapaso no esteja vibrando.
O teste positivo se o paciente responde de forma incorreta pelo menos duas de trs aplicaes e
negativo com duas das trs respostas corretas. Se o paciente incapaz de sentir as vibraes no hlux,
o teste repetido mais proximalmente (tuberosidade tibial, malolo) (BOULTON et al., 2008).
Teste para a sensao de picada
Utiliza-se um objeto pontiagudo para testar a percepo ttil dolorosa da picada como uma agulha
ou palito, na superfcie dorsal da pele prxima a unha do hlux. A falta de percepo diante da
aplicao do objeto indica um teste alterado e aumenta o risco de ulcerao (BOULTON et al., 2008).
Teste para o reflexo aquileu
Com o tornozelo em posio neutra, utiliza-se um martelo apropriado para percusso do
tendo de Aquiles. O teste considerado alterado quando h ausncia da flexo do p (BOULTON
et al., 2008).
Na consulta mdica e de enfermagem para pessoas com DM na Ateno Bsica, ser possvel,
por meio da avaliao sistemtica dos ps, prevenir, suspeitar ou identificar precocemente
neuropatia perifrica com diminuio da sensibilidade, deformidades, insuficincia vascular e
lcera em membro inferior. fundamental o adequado registro em pronturio dessa avaliao.
Se forem identificadas anormalidades durante a avaliao tambm dever ser registrado o
manejo com cada um dos achados especficos.
No Quadro 14, apresenta-se um resumo dos achados mais frequentes e sugestes de manejo
para cada uma das situaes.
Quadro 14 Achados especficos no exame do p de pessoas com DM e sugestes de
manejo
Achados Sugestes de manejo
lcera, descolorao, edema,
necrose
Avaliao mdica se nova lcera, descolorao, edema ou
necrose.
Ausncia de pulsos
Avaliar sinais e sintomas de isquemia e encaminhar para
avaliao especializada.
Calo Avaliar a necessidade de remoo do calo.
Infeco fngica Avaliao mdica para tratamento com antimictico.
Infeco bacteriana Avaliao mdica imediata para tratamento.
Unha encravada
Avaliar a necessidade de correo e orientar para que
no tente corrigir o problema sozinho.
continua
100
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Achados Sugestes de manejo
Deformidades em ps
Orientar calado apropriado e considerar avaliao com
ortopedista ou encaminhar para rtese.
Higiene inadequada
Escuta para identificar fatores que no permitem a
higiene adequada e orientaes sobre o tema.
Calados e/ou meias inadequadas
Implementar estratgias educativas e de apoio para
realizar as orientaes sobre calados e meias adequados
(Veja Quadro 15).
Desconhecimento sobre
autoavaliao e autocuidado
Orientar e anotar no pronturio a necessidade de
avaliao frequente com reforo das orientaes.
Implementar estratgias para desenvolvimento do
autocuidado, identificar rede de apoio e manter apoio
at que a pessoa ou sua rede tenha autossuficincia.
Fonte: Adaptado de CURITIBA, 2010.
5.4 Classificao de risco para complicaes no p
Aps as informaes e dados obtidos por meio da histria e do exame fsico, a equipe poder
classificar o risco de futuras complicaes (lceras, internaes e amputaes) avaliar a necessidade
de referncia ao servio especializado e definir a periodicidade de acompanhamento e avaliao
dos ps.
Os ps podero ser avaliados por intermdio de uma escala de quatro categorias de risco
para complicaes em membros inferiores para pessoas com DM, apresentada no Quadro 15. As
recomendaes de acordo com a classificao podero ser adaptadas conforme a realidade local.
Quadro 15 Classificao de risco de complicaes em membros inferiores baseada na
histria e no exame fsico da pessoa com DM
Categoria
de Risco
Definio Recomendao Acompanhamento*
0
Sem PSP
Sem DAP
Orientaes sobre calados
apropriados.
Estmulo ao autocuidado.
Anual, com mdico ou
enfermeiro da Ateno
Bsica.
1
PSP com
ou sem
deformidade
Considerar o uso de calados
adaptados.
Considerar correo cirrgica caso
no haja adaptao.
A cada 3 a 6 meses com
mdico ou enfermeiro da
Ateno Bsica.
concluso
continua
101
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
Categoria
de Risco
Definio Recomendao Acompanhamento*
2
DAP com ou
sem PSP
Considerar o uso de calados
adaptados.
Considerar necessidade de
encaminhamento ao cirurgio
vascular.
A cada 2 a 3 meses com
mdico e/ou enfermeiro
da Ateno Bsica. Avaliar
encaminhamento ao cirurgio
vascular.
3
Histria de
lcera ou
amputao
Considerar o uso de calados
adaptados.
Considerar correo cirrgica caso
no haja adaptao.
Se DAP, avaliar a necessidade de
encaminhamento ao cirurgio
vascular.
A cada 1 a 2 meses com
mdico e/ou enfermeiro da
Ateno Bsica ou mdico
especialista.
Fonte: Adaptado de BOULTON, 2008.
Nota: PSP = Perda da sensibilidade protetora; DAP = Doena arterial perifrica.
* recomendado que o acompanhamento seja includo na rotina de cuidado definido para aquela pessoa.
Aps a classificao do risco da pessoa ter complicaes nos ps, deve-se explicar a ela o
significado dessa categoria e os aspectos fundamentais para a preveno de leses e cuidados
com os ps, pactuando com ela o plano teraputico e acertando a periodicidade com que dever
ir unidade de Sade.
Fatores adicionais que podem indicar a necessidade de maior frequncia de consultas e o
rastreamento de complicaes em membros inferiores (MAYFIELD et al., 2003):
calos, calosidades nos ps, micoses (interdigital ou ungueal), unhas encravadas,
deformidades nos ps e pododctilos;
limitao da mobilidade articular;
limitaes fsicas (p. ex.: cegueira ou reduo da viso) ou cognitivas para o
autocuidado;
baixo nvel de conhecimento sobre cuidados preventivos;
condies de higiene inadequadas;
baixo nvel socioeconmico e de escolaridade;
pouco ou nenhum apoio familiar ou de amigos no dia a dia; e
residncia em instituio de longa permanncia.
concluso
102
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5.5 Pessoas com DM e ulceraes nos ps
Na presena de leso ulcerada no p, os cuidados devem ser imediatos, incluindo o tratamento
da infeco, quando presente, a reduo do apoio no p doente, a limpeza da ferida e a avaliao
da necessidade de encaminhamento ateno especializada. Na presena de excesso de queratina
nos bordos da leso, esta deve ser removida a fim de expor a base da lcera. lceras superficiais
frequentemente so infectadas por gram-positivos e podem ser tratadas ambulatorialmente com
antibiticos orais.
A necessidade de internao hospitalar pode ser considerada na presena de (GRUPO DE
TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE P DIABTICO, 2001):
lcera profunda com suspeita de comprometimento sseo ou de articulao;
febre ou condies sistmicas desfavorveis;
celulite (>2 cm ao redor da lcera);
isquemia crtica; ou
quando a pessoa no tem condies de realizar tratamento domiciliar adequado.
Na presena de uma lcera profunda, pode-se solicitar radiografia ssea e velocidade de
hemossedimentao ou sedimentao globular (VSG) para excluir a presena de osteomielite. Uma
velocidade de hemossedimentao maior de 70 mm/h sugere fortemente infeco ssea, mas a
radiografia pode ser normal at duas a trs semanas do incio da osteomielite (TEL et al., 2011).
Na presena de infeco associada, antibioticoterapia emprica pode ser instituda [GRADE D]
(TEL et al., 2011). A escolha do antibitico depende da gravidade da infeco. Com infeces
leves (lcera superficial, com celulite maior de 2cm ao redor da lcera, sem osteomielite e sem
comprometimento sistmico) o tratamento ambulatorial. O antibitico de primeira escolha
amoxicilina + clavulanato (500 mg de 8h/8h), via oral por uma a duas semanas. A segunda escolha
cefalexina (500 mg de 6h/6h), via oral por uma a duas semanas.
Pessoas com infeces moderadas (lcera profunda com exsudato purulento, celulite, necrose
leve a moderada, osteomielite ou manifestaes sistmicas de infeco), podem ser encaminhadas
para tratamento hospitalar. A presena de lcera maior de 2 cm, teste probe-to-bone positivo
(sentir que atingiu o osso por meio da lcera com uma sonda romba metlica estril), VSG maior
de 70 mm/H ou Raio X anormal sugerem a presena de osteomielite (BUTALIA et al., 2008). Nestes
casos, a primeira escolha antibitico endovenoso.
A pessoa com infeco grave (lcera profunda com exsudato purulento, celulite, gangrena
ou necrose extensa, osteomielite, bacteremia ou toxocidade sistmica) precisa ser encaminhada
para tratamento hospitalar imediato. Na presena de osteomieltite o tratamento pode ser
prolongado por at seis semanas, associado ou no ao desbridamento cirrgico.
103
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
A pessoa que apresenta leso ulcerada em membros inferiores precisa de acompanhamento
frequente. O profissional deve estar atento ao potencial para o autocuidado e rede de apoio do
paciente, bem como cuidados especficos para esta complicao.
O Quadro 16 resume alguns cuidados essenciais para leses ulceradas nos ps de pessoas com DM.
Quadro 16 Cuidados recomendados para leses ulceradas nos ps de pessoas com DM
Coleta de material para cultura nos ferimentos infectados (base da lcera).
Limpeza diria com soluo fisiolgica 0,9% aquecida.
No usar em nenhuma fase dos curativos: soluo furacinada, permanganato de potssio
ou pomadas com antibiticos.
Em caso de crosta ou calosidades, o desbridamento pode ser dirio, avaliando a
necessidade de encaminhamento ao cirurgio.
Uso de preparados enzimticos que no contenham antibiticos de acordo com
protocolo local. Nestes casos, na fase inicial, a limpeza da leso deve ser feita duas vezes
ao dia.
Evitar o uso de esparadrapo diretamente sobre a pele.
lceras infectadas e superficiais que no tenham comprometimento sseo ou de tendes
devem ser tratadas com antibiticos via oral (ver texto).
Orientar repouso, com o membro inferior afetado ligeiramente elevado, proteger o
calcneo e a regio maleolar para que no surjam novas lceras e no apoiar o p no
cho.
Fonte: Grupo de Trabalho Internacional sobre P Diabtico, 2001.
5.6 Pontos-chave para educao em Sade de pessoas com DM
para preveno da ulcerao nos ps
A abordagem educativa de pessoas com DM para preveno da ocorrncia de ulceraes nos
ps e para estabelecer um cuidado dirio adequado dos membros inferiores fundamental para
evitar internaes desnecessrias e amputaes.
O Quadro 17 apresenta pontos essenciais para a abordagem educativa desse tema.
104
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Quadro 17 Abordagem educativa de pessoa com DM para preveno da ocorrncia
de ulceraes nos ps e/ou sua identificao precoce
A) Todas as pessoas com DM e baixo risco de desenvolver lceras (Categoria 0)
Abordar:
Cuidados pessoais e orientao para o autoexame do p;
Exame dirio do p para identificao de modificaes (mudana de cor, edema, dor,
parestesias, rachaduras na pele);
Sapatos (reforar importncia do sapato adequado, que deve se adaptar ao p, evitar
presso em reas de apoio ou extremidades sseas);
Higiene (lavar e secar cuidadosamente, especialmente nos espaos interdigitais) e
hidratao diria dos ps com cremes (especialmente se possui pele seca);
Cuidados com as unhas e os riscos associados com a remoo de pele e cutculas;
Cuidado com traumas externos (animais, pregos, pedras nos sapatos etc.);
Orientar a procurar um profissional de Sade se perceber alterao de cor, edema ou
rachaduras na pele, dor ou perda de sensibilidade.
B) Pessoas com DM e alto risco de desenvolver lceras nos ps (Categoria 1 ou 2)
Abordar, alm dos pontos listados no item (A), os seguintes:
Evitar caminhar descalo;
Procurar ajuda profissional para manejo de calos, ceratose e ruptura de continuidade da pele;
No utilizar produtos para calos e unhas sem a orientao de um profissional de Sade;
Lembrar o potencial de queimadura dos ps dormentes, portanto sempre verificar a
temperatura da gua em banhos, evitar aquecedores dos ps (bolsa-dgua quente,
cobertores eltricos, fogueiras ou lareiras);
No utilizar sapatos novos por perodos prolongados e amaciar os sapatos novos com uso
por pequenos perodos de tempo antes de utiliz-lo rotineiramente;
Usar protetor solar nos ps;
Recomendaes para situaes especiais (feriados, passeios longos, ocasies sociais como
casamentos e formaturas) e incluso na programao de perodos de repouso para os ps.
C) Pessoas com DM e presena de lceras (Categoria 3)
Abordar, alm dos itens (A) e (B), tambm os seguintes:
Lembrar que infeces podem ocorrer e progredir rapidamente;
A deteco e o tratamento precoce de leses aumentam as chances de um bom desfecho;
Repouso apropriado do p/perna doente fundamental no processo de cura;
Sinais e sintomas que devem ser observados e comunicados aos profissionais de Sade
envolvidos no cuidado da pessoa: alteraes no tamanho da ulcerao e cor da pele
(vermelhido) ao redor da lcera; marcas azuladas tipo hematomas e/ou escurecimento da
pele, observar tipo de secreo (purulenta ou mida onde antes era seca), surgimento de
novas ulceras ou bolhas nos ps;
Se dor (lcera fica dolorosa ou desconfortvel ou p lateja) retornar UBS;
Procurar a UBS imediatamente se perceber mudana no odor dos ps ou da leso ou se
ocorrer edema e/ou sensao de mal-estar (febre, sintomas tipo resfriado, ou sintomas do
diabetes mal controlado).
Fonte: DAB/SAS/MS.
105
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
Considerando que 99% dos cuidados dirios necessrios ao tratamento do diabetes so
realizados pela pessoa com DM ou seus familiares, o maior desafio dos profissionais de
Sade consiste em estabelecer um processo efetivo de educao em Sade para promoo do
desenvolvimento do autocuidado (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2009).
A escolha de metodologias educativas participativas e que partam das necessidades da pessoa,
bem como estabelecer com elas os objetivos e metas do processo so fundamentais para o sucesso
de um programa educativo. Leia mais sobre o apoio ao autocuidado no Cadernos de Ateno
Bsica, n 35 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica, desta Coleo.
106
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
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Recomendaes Nut ri ci onai s
de Apoi o Pessoa com
Gl i cemi a Al t erada ou
Di abet es Mel l i t us
6
111
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
6.1 Introduo
A terapia nutricional importante na preveno do diabetes mellitus (DM) e no retardo das
complicaes associadas ao DM, integrando o conjunto de medidas de autocuidado e educao
em Sade (AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION, 2007; KIRSTEN et al., 2010; SANTOS et al., 2009;
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2005). As modificaes na alimentao so reconhecidas
como um recurso para o controle glicmico e reduo do risco das doenas cardiovasculares
(KIRSTEN et al., 2010).
Diversos estudos comprovam que a ateno nutricional importante na preveno do diabetes
mellitus e no retardo das complicaes associadas doena, integrando o conjunto de medidas
de autocuidado e educao em Sade (AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION, 2007; KIRSTEN et
al., 2010; SANTOS et al., 2009; SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2005). A alimentao est
relacionada diretamente com alguns fatores que interferem na preveno e/ou controle do
DM tipo 2 e seus agravos. So eles: excesso de peso, dislipidemia, mau controle glicmico e
padro alimentar com consumo excessivo de gordura saturada e pouca ingesto de frutas e
vegetais (BRASIL, 2001; ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003). Assim, as modificaes na
alimentao so reconhecidas como um recurso tanto para o controle glicmico como para o
controle pressrico, manuteno ou perda de peso, resultando na reduo dos riscos associados
s doenas cardiovasculares (KIRSTEN et al., 2010).
6.2 O papel das equipes de Sade na abordagem da alimentao
saudvel para adultos com glicemia alterada ou diabetes
mellitus na AB
Diante da relevncia da alimentao no controle do diabetes, alguns intrumentos podem
apoiar as aes de educao em Sade. A verso de bolso do Guia Alimentar para a Populao
Brasileira, Dez Passos para uma Alimentao Saudvel, um dos instrumentos construdos a
partir das diretrizes da Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (Pnan) e em consonncia
com os preceitos da Organizao Pan-Americana da Sade e da Organizao Mundial da Sade.
Apresentamos a verso geral no Cadernos de Ateno Bsica, n 35 Estratgias para o Cuidado
da Pessoa com Doena Crnica, desta Coleo.
A verso de bolso do Guia Alimentar para a Populao Brasileira tambm est disponvel
em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_alimentar_alimentacao_saudavel.pdf>.
O Quadro 18 apresenta os Dez Passos para uma Alimentao Saudvel, com orientaes
especficas voltadas preveno e ao cuidado no diabetes e os contedos que justificam cada
mensagem.
112
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Quadro 18 Dez passos para uma alimentao saudvel para pessoas com DM
1. Realize 5 a 6 refeies dirias, evitando beliscar alimentos entre as refeies e permanecer
longos perodos sem se alimentar.
2. Evite o consumo de alimentos ricos em acar, como doces, sorvetes, biscoitos recheados, sucos
em p e balas, preferindo aqueles sem acar como os diet, zero ou light. Utilize adoante em
substituio ao acar, em quantidades moderadas! Leia os rtulos dos alimentos para verificar
se eles possuem acar.
3. Evite o consumo excessivo de alimentos ricos em carboidratos complexos como pes, bolos,
biscoitos, arroz, macarro, angu, mandioca, car, batata e farinhas, preferindo os integrais. O
ideal consumir seis pores dirias (uma poro = 1 po francs ou 2 fatias de po de forma
ou 4 colheres de sopa de arroz).
4. Consuma diariamente verduras (alface, almeiro, couve etc.) e legumes (cenoura, pepino,
tomate, abobrinha etc.), preferencialmente crus. Recomenda-se ingerir, pelo menos, trs
pores dirias (uma poro de verduras = 3 colheres de sopa; e de legumes = 2 colheres de
sopa). Lembre-se: legumes como batata, mandioca e car no so recomendados.
5. Consuma frutas diariamente. O ideal so trs pores dirias (uma poro = 1 ma mdia ou
1 banana ou 1 fatia mdia de mamo ou 1 laranja mdia). Para evitar o aumento da glicemia,
prefira consumir as frutas acompanhadas com leite, aveia, linhaa, granola diet ou como
sobremesa aps as refeies, sendo preferencialmente com casca ou bagao, por possurem
maiores quantidades de fibras.
6. Evite consumir alimentos ricos em sal como embutidos (presunto, salame e salsicha), temperos
prontos (caldos de carnes e de legumes) e alimentos industrializados (azeitonas, enlatados,
chips, sopas e molhos prontos etc.). Prefira temperos naturais como alho e ervas aromticas.
Use pouco sal para cozinhar.
7. Diminua o consumo de alimentos ricos em gordura (frituras; carnes como pernil, picanha, ma
de peito, costela, asa de frango, linguia, su etc.; leite integral; queijos amarelos; salgados e
manteiga). Prefira leite semidesnatado ou desnatado e carnes magras (msculo, acm, lombo etc.).
8. Consuma peixe, assados e cozidos pelo menos, uma vez por semana.
9. Reduza a quantidade de leo utilizado na preparao dos alimentos e evite o uso da banha de
porco. Prefira alimentos cozidos, assados e preparados com pouco leo.
10. Pratique atividade fsica regularmente, sob a superviso de um profissional capacitado, mas
realize um lanche 30 minutos antes para ter energia suficiente para realizar o exerccio!
Fonte: Universidade Federal de Minas Gerais. Centro Colaborador de Alimentao e Nutrio Sudeste II.
Nota: No Cadernos de Ateno Bsica, n 38 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Obesidade
voc encontrar anexas tabelas por grupos alimentares com a lista de equivalncia das pores de alimentos em gramas,
medidas usuais e correspondentes de consumo com o seu respectivo contedo calrico.
Os Dez Passos resumem as diretrizes do Guia Alimentar para a Populao Brasileira (BRASIL,
2006a) e contemplam as recomendaes das sociedades mdicas baseadas em evidncias
cientficas. A sua utilizao vai depender da atividade que ser desenvolvida e do quanto o
profissional est apropriado para utilizar esse instrumento. Por exemplo, em grupos de educao
em Sade, as orientaes podem ser mais bem aproveitadas se expostas de maneira geral e
113
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
problematizadora, discutindo o quanto cada um dos participantes conhece e compreende essas
informaes e se conseguem ou no adequar a sua alimentao (contexto cultural, social e
econmico) s diretrizes. Em atendimentos individuais, o foco ser a motivao e o apoio para
o autocuidado e, tambm, orientaes especficas a partir de inadequaes identificadas no
padro alimentar para estmulo adequao dos hbitos alimentares o mais prximo possvel
das recomendaes para alimentao saudvel.
A leitura do Guia pode servir de base aos profissionais para recomendaes gerais de alimentao
saudvel, para uma orientao mais detalhada, ou ainda, especificaes quanto indicao das
quantidades e grupos de alimentos a serem consumidos diariamente (ver Cadernos de Ateno
Bsica, n 38 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Obesidade, nesta Coleo).
6.3 Recomendaes nutricionais para adultos com DM tipo 2
em consulta mdica e de enfermagem na AB
Os mdicos e os enfermeiros das equipes de AB realizam grande parte do acompanhamento
das pessoas com DM em consulta individual. fundamental que esses profissionais estejam
preparados para identificar os fatores de risco relacionados com a alimentao e que saibam
realizar orientaes sobre alimentao saudvel para um adequado controle glicmico e para
preveno de complicaes.
A perda de peso por meio de mudana intensiva do estilo de vida, em especial atividade fsica e
modificaes dietticas, aliada a benefcios como controle da hiperglicemia, resulta em melhoria
dos demais fatores de risco cardiovasculares [GRADE B], especialmente para os indivduos com
alto risco de desenvolverem o DM ver Quadro 19 (WING et al., 2010; AMERICAN DIABETES
ASSOCIATION, 2013).
As recomendaes nutricionais prescritas para esse fim podem restringir calorias ou reduzir
carboidratos, j que o benefcio observado semelhante entre as diferentes dietas (AMERICAN
DIABETES ASSOCIATION, 2011; 2012). Dietas com baixo teor de carboidratos tm benefcio no
controle glicmico, na perda de peso (mesmo sem focar na restrio calrica), na reduo do uso
de medicaes e nos fatores de risco cardiovascular como aumento do HDL-colesterol, quando
comparadas com dietas tradicionais (WESTMAN et al., 2008; ESPOSITO et al., 2009). Dietas
com baixo ndice glicmico tambm apresentam benefcio no controle glicmico (reduo de
0,43% na HbA1c) e nveis de HDL-colesterol (BRAND-MILLER et al., 2003; JENKINS et al., 2008). A
ingesto de gordura saturada deve ser <7% do valor energtico total (VET) e a de gordura trans
deve ser mnima (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2011; 2012). Entretanto, perfil lipdico,
funo renal e consumo proteico no caso de nefropatias precisam ser monitorados (AMERICAN
DIABETES ASSOCIATION, 2013).
As recomendaes para mdicos e enfermeiros realizarem a abordagem nutricional para
pessoas com diabetes sero apresentadas na forma de um fluxograma (Figura 5) para facilitar a
consulta das informaes no dia a dia da UBS.
114
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Figura 5 Fluxograma de abordagem nutricional para adultos com glicemia alterada
ou DM em consulta mdica e de enfermagem na AB
Pessoas com glicemia
alterada ou DM na
consulta mdica
ou de enfermagem
Avaliaoantropomtrica
(IMC e CA)
Obesidade ou
sobrepeso e/ou
CA aumentada?
SIM
NO
NO
SIM
Orientao nutricional
(individual ou em grupo)
com estabelecimento de metas
Apoio do nutricionista
ou de outro prossional
da UBS e/ou Nasf
Seguem as
orientaes?
Metas
alcanadas?
Reestabelecer metas
em conjunto com a
pessoa e com a equipe
multiprossional
Monitorar metas Reformular metas
Orientaes gerais
e acompanhamento
conforme uxograma de
tratamento de DM
Glicemia
alterada ou
presena de outros
fatores de risco
relacionados
alimentao?
SIM
SIM NO
NO
Fonte: DAB/SAS/MS.
IMC = ndice de Massa Corporal.
CA = Circunferncia Abdominal.
115
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
O Cadernos de Ateno Bsica, n 35 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena
Crnica apresenta recomendaes dietticas importantes para o controle e manejo das doenas
crnicas. Nessa seo, sero abordadas questes alimentares especficas relacionadas ao diabetes.
Avaliao antropomtrica e identificao do padro alimentar
Alm do clculo do ndice de Massa Corporal (IMC) e da avaliao da circunferncia abdominal
(CA), conforme vimos no Cadernos de Ateno Bsica, n 35 Estratgias para o Cuidado da
Pessoa com Doena Crnica, outra possibilidade que pode ser usada na avaliao antropomtrica
da pessoa com diabetes a estratificao de risco a partir da avaliao combinada entre IMC e
CA. O Quadro 19 apresenta essa estratificao. Os indivduos com risco aumentado ou com alto
risco tm mais chances de apresentarem dislipidemia, resistncia insulina e hipertenso arterial
sistmica, fatores de risco para doenas cardiovasculares (DCV) que caracterizam a Sndrome
Metablica (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2007).
Quadro 19 Estratificao do risco metablico segundo o IMC e a CA combinados
Combinao da medida de CA e IMC para avaliar risco de DM tipo 2
Classificao do peso IMC
Circunferncia abdominal (cm)
Homem: 94 102
Mulher: 80 88
>102
>88
Baixo peso <18,5
Peso saudvel 18,5 24,9 Risco aumentado
Sobrepeso 25 29,9 Risco aumentado Risco alto
Obesidade 30 Risco alto Risco muito alto
Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2005.
A perda de peso indicada para todas as pessoas com excesso de peso e diabetes ou risco de
desenvolver diabetes. A meta pode ser o peso saudvel com IMC abaixo de 24,9 kg/m
2
(AMERICAN
DIABETES ASSOCIATION, 2010), mas a reduo de 7% do peso corporal mostra-se capaz de
diminuir a resistncia insulina (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2003; 2005; SOCIEDADE
BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA,
2005; SANTOS et al., 2009) [Grau de Recomendao A]. A manuteno desse percentual de perda
de peso ao longo de seis meses e continuidade da perda ponderal moderada de 5% ao longo
de trs anos esto associadas reduo da resistncia insulina, melhoria dos ndices glicmicos
e lipdicos, reduo da presso arterial e, em longo prazo, reduo do valor da hemoglobina
glicada em adultos com diabetes tipo 2 (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013). A perda de
peso acelerada no indicada porque provoca a perda de massa magra e de lquidos, dificultando
ainda mais o emagrecimento e influenciando negativamente o metabolismo (BRASIL, 2006a;
BRASIL, 2006c).
Alm da perda de peso, a diminuio da gordura central com modificao no perfil de gordura
corporal precisa ser objetivada (SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA;
SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2005). O acmulo de gordura na regio do abdmen
116
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
est relacionado ao maior risco para doena cardiovascular (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
CARDIOLOGIA, 2007; SANTOS et al., 2009).
Conhecer o padro alimentar pessoal e familiar fundamental, ainda, para identificar os
fatores que possam contribuir ou prejudicar o controle glicmico ou que possam, ao longo
do tempo, agravar a doena. A investigao do padro alimentar, em especial o consumo de
alimentos com alto teor de acar e gordura saturada e o baixo consumo de fibras, frutas e
vegetais, uma ferramenta importante para a preveno e o manejo do DM. No caso do controle
glicmico estar insatisfatrio, necessria uma abordagem mais especfica na alimentao,
principalmente quanto ingesto de carboidratos, e uma investigao mais rigorosa quanto
aos horrios, qualidade e quantidade das refeies relacionadas com os horrios da medicao
oral e/ou utilizao de insulina. As seguintes perguntas podem auxiliar na investigao de
inadequaes alimentares (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003; BRASIL, 2006a):
Quantas refeies realiza por dia?
Quanto consome de alimentos como pes integrais, cereais integrais, arroz integral,
farelos de aveia ou de trigo, semente de linhaa, feijes, entre outros?
Qual a frequncia semanal do consumo de frutas e/ou vegetais?
Qual o consumo de carnes e ovos (tipo e forma de preparo) por semana?
Qual o consumo dirio de leite e derivados?
Qual a quantidade de latas de leo utilizadas por ms? Para quantas pessoas?
Qual o consumo de sal e de alimentos ricos em sdio como enlatados, embutidos,
conservas, molhos prontos, molho de soja (shoyo), macarro instantneo, caldos de
carnes, temperos prontos, defumados, snacks, laticnios, carnes conservadas no sal e
refeies prontas?
Consome acar ou bebidas adoadas em grande quantidade?
Orientao nutricional
No acompanhamento nutricional, necessrio promover educao em Sade com enfoque
nos hbitos alimentares que, na maioria dos casos, se modificados, tm potencial para evitar e/
ou retardar as complicaes do DM tipo 2 (BRASIL, 2001; ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE,
2003). Por isso, veremos adiante como questes especficas relacionadas alimentao podem
contribuir ou afetar o controle metablico do usurio com DM.
Carboidrato (CHO)
H controvrsias na literatura quanto proporo de CHO da dieta. A recomendao diria
50% 60% do valor energtico total (VET) idntica da populao em geral (ANDERSON et
al., 2004). No so recomendadas dietas low carb, isto , com menos de 130g de carboidratos/dia
devido falta de evidncias cientficas que garantam sua segurana e eficcia, alm do impacto
117
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
na funo renal, perfil lipdico, risco de hipoglicemia e do seu efeito ter sido demonstrado apenas
em curto prazo [Grau de Recomendao A] (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2007; 2010;
SANTOS et al., 2009; ANDERSON et al., 2004).
A qualidade e a quantidade do carboidrato so determinantes da resposta glicmica em
funo das diferenas nas taxas de hidrlise e absoro (SBD; SOCIEDADE BRASILEIRA DE
ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA, 2005; ANDERSON et al., 2004; COZZOLINO, 2007).
O ndice glicmico (IG) nos alimentos o incremento sobre a curva glicmica causado pela
ingesto de uma poro de 50 g de um alimento fonte de CHO comparado a um alimento padro
(ANDERSON et al., 2004; COZZOLINO, 2007).
A carga glicmica associa o ndice glicmico quantidade de carboidratos ingeridos e est
relacionada positivamente com o diabetes tipo 2 [Grau de Recomendao A] (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DIABETES, SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA, 2003).
A utilizao de dietas com baixo IG pode servir como estratgia complementar no plano
alimentar para o diabtico, principalmente em perodos de hiperglicemias (SOCIEDADE BRASILEIRA
DE DIABETES, 2005; 2010; FOSTER-POWELL; HOLT; BRAND-MILLER, 2010). A diminuio da carga
glicmica da dieta mostrou-se um mtodo efetivo para perda de peso e melhoria do perfil lipdico
(THOMAS, ELLIOTT; BAUR, 2008).
Carga Glicmica = g de CHO x IG
100
g de CHO: quantidade de carboidrato em gramas
IG: ndice Glicmico
As tabelas de IG esto disponveis no site da Sociedade Brasileira de Diabetes: <http://www.
diabetes.org.br> e da Universidade de So Paulo: <http://www.fcf.usp.br/tabela/lista.asp?base=r>.
Outros fatores podem influenciar na resposta glicmica, tais como: o tipo de preparao,
combinao com outros alimentos, grau de maturao e processamento dos alimentos e o nvel
de glicemia pr-prandial (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2007) como mostra o Quadro 20.
Quadro 20 Efeitos dos alimentos sobre a glicemia
Alimento Maior efeito na glicemia Menor efeito na glicemia
Fruta Suco Com bagao
Fruta Mais madura (doce) Menos madura
Vegetais Cozidos Crus
CHO Sozinho
Acompanhado de protena,
gordura e/ou fibra
Fonte: Tabela adaptada da American Diabetes Association, 2007.
Os carboidratos simples como acar, mel, acar mascavo, garapa, melado, rapadura, doces
em geral e alimentos industrializados que contenham acar devem ser evitados ou substitudos
por adoantes no calricos (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2007; SANTOS et al., 2009;
118
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003). O acar comum poder ser utilizado com restrio,
respeitando as limitaes indicadas na orientao diettica. A ingesto eventual poder ser
permitida em pequenas quantidades (10 g a 15 g) como sobremesas, j que nesta quantidade e
nesta forma so minimizados os picos hiperglicmicos decorrentes da sua ingesto (BANTLE et
al., 2008). O Consenso de 2002 recomenda a ingesto de 6 a 11 pores de CHO por dia, a mesma
utilizada no Guia Alimentar para a Populao Brasileira (BRASIL, 2006a; SOCIEDADE BRASILEIRA
DE DIABETES, 2003). Deve-se levar em considerao o peso, sexo, idade e atividade do indivduo
ao determinar a quantidade de pores e fracion-las ao longo do dia nas 5 a 6 refeies (BRASIL,
2006a; SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2003).
Alimentos dietticos
Os alimentos dietticos podem ser recomendados, desde que se conhea sua composio
nutricional. Os produtos diet isentos de sacarose podem ser bastante calricos, alm de conter
gordura trans ou saturada como, por exemplo, os chocolates, sorvetes e biscoitos. Os refrigerantes,
sucos e gelatinas dietticas tm valor calrico prximo de zero, mas contm uma grande
quantidade de sdio (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2003; BRASIL, 2006b; SOCIEDADE
BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2007). Os produtos light, de valor calrico reduzido em relao
aos alimentos convencionais, podem conter acar (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2002).
O uso moderado de adoantes no calricos ou edulcorantes pode ser recomendado, pois
mostraram-se seguros quando consumidos em quantidades usuais (BANTLE et al., 2008). No
Brasil, so disponveis aspartame, sacarina, ciclamato, acesulfame K, sucralose e estvia. Eles
so praticamente isentos de calorias e podem ser consumidos de acordo com as normas da Food
and Drug Admistration. O site da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) contm
mais informaes sobre o uso de adoantes (http://www.anvisa.gov.br) (SOCIEDADE BRASILEIRA
DE DIABETES, 2003; BRASIL, 2006b; AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2010; SOCIEDADE
BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA,
2010). Recomenda-se alternar o tipo de adoante (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2003).
A frutose, o mel e o acar mascavo tm o mesmo valor calrico do acar e no so
recomendados para pessoas com DM. Se utilizados, a ingesto dever ser eventual e em pequenas
quantidades (BANTLE et al., 2008).
Fibras
So carboidratos complexos presentes nas plantas e resistentes digesto (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2007; COZZOLINO, 2007). So classificadas de acordo com sua
solubilidade em: solveis (pectina nas frutas e gomas na aveia, cevada e leguminosas) e insolveis
(hemicelulose nos gros e lignina nas hortalias). O consumo de fibras solveis est associado
melhoria do controle glicmico [Grau de Recomendao A] (BRASIL, 2001; SOCIEDADE BRASILEIRA
DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA e SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2005;
ANDERSON et al., 2004; ANISHA et al., 2000; RODRIGUES SILVA et al., 2005) e diminuio da
concentrao de lipdios no plasma em pessoas com diabetes do tipo 2 [Grau de Recomendao
B] (SANTOS et al., 2009; AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2010; SOCIEDADE BRASILEIRA DE
119
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
CARDIOLOGIA, 2007; ANDERSON et al., 2004; FOSTER-POWELL; HOLT; BRAND-MILLER, 2010;
THOMAS; ELLIOTT; BAUR, 2008). As fibras insolveis promovem retardamento do esvaziamento
gstrico, o que prolonga a saciedade e produz efeito positivo na reduo da ingesto calrica
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2007; ANDERSON et al., 2004; ANISHA et al., 2000).
A recomendao diria de fibra de 25g para mulheres e de 38g para homens ou 14g a cada
1.000 Kcal da dieta [Grau de Recomendao B], a mesma para a populao em geral (AMERICAN
DIABETES ASSOCIATION, 2013). O farelo de aveia o alimento mais rico em fibras solveis,
portanto seu consumo deve ser estimulado (BRASIL, 2012). As fibras alimentares tambm
esto relacionadas melhoria do trnsito intestinal; porm seu consumo no deve exceder
recomendao, pois a fibra interfere na biodisponibilidade de minerais (ANDERSON et al., 2004).
Quadro 21 Quantidade mdia de fibra nos alimentos
Poro do alimento Quantidade mdia de fibra
Ma com casca 3 g
Banana 2 g
Laranja mdia 3 g
1/2 xcara de brcolis 2 g
Cenoura mdia 2 g
Tomate mdio 2 g
1 xcara de alface 1 g
1 fatia de po integral 2 g
1/2 xcara de arroz integral 2 g
Fonte: Reproduo da tabela do Guia Alimentar para a Populao Brasileira (BRASIL, 2006a).
Protena
A recomendao da ingesto proteica para pessoas com DM 2 a mesma utilizada para a populao
em geral, ou seja: 0,8 g/kg de peso para mulheres e 1 g/Kg de peso para homens (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DIABETES, 2005; BRASIL, 2006a; AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2010).
Micronutrientes
A suplementao de vitaminas e minerais em pessoas com DM no apresenta evidncia de
benefcios [Grau de Recomendao A] (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2010; SOCIEDADE
BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA e SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA,
2005), embora haja referncias de que a hiperglicemia crnica possa causar alteraes
significativas no estado nutricional em relao aos micronutrientes e, consequentemente,
afetar a homeostase da glicose (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2010; COZZOLINO, 2007).
A ingesto dos micronutrientes deve acontecer naturalmente com uma alimentao adequada
(AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2010). Pode ocorrer a necessidade de suplementao em
vegetarianos, gestantes, lactantes ou pessoas em dietas restritas (ps-cirurgia baritrica, por
exemplo) (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2007).
120
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A pessoa segue as orientaes?
O profissional, nas consultas de acompanhamento das pessoas com DM tipo 2, dever sempre
questionar sobre os hbitos alimentares, buscando possveis inadequaes ou dificuldades para
seguir as orientaes nutricionais.
A presena de episdios de hipoglicemia, hiperglicemia, dislipidemia, perda de peso acelerado
ou ganho de peso e aumento dos nveis tensionais sugerem para a necessidade de intensificar as
orientaes nutricionais com o usurio. A frequncia das consultas de acompanhamento poder
ser intensificada at que se obtenha adeso s orientaes e melhores resultados.
No caso do controle glicmico estar insatisfatrio, necessria uma abordagem mais especfica
na alimentao, principalmente quanto ingesto de carboidratos, e uma investigao mais
rigorosa quanto aos horrios, qualidade e quantidade das refeies relacionadas com os horrios
da medicao e/ou utilizao de insulina. A contagem de carboidratos como base para o ajuste das
doses de insulina prandial foi parte da interveno intensiva utilizada em pessoas com diabetes
tipo 1 no estudo Diabetes Control and Complications Trial DCCT (ANDERSON et al., 1993) e, como
tal, pode ser indicada para esses usurios [GRADE D]. Contudo, seu custo-benefcio e aplicabilidade
na prtica clnica usual no esto estabelecidos. Em usurios com diabetes tipo 2 a contagem de
carboidratos no parece adicionar benefcios [GRADE C] (BERGENSTAL et al., 2008).
Quanto ao manejo diettico nas hipoglicemias e hiperglicemias, os profissionais precisam
estar atentos aos sinais e sintomas relatados ou observados na avaliao e incluir a abordagem
desse assunto no processo de educao em Sade. Leia mais sobre o manejo das complicaes
agudas do DM no Captulo 4 deste Caderno.
No caso das pessoas com DM tipo 2 e nefropatia, dependendo do grau de comprometimento
da funo renal, necessrio reduzir a ingesto de potssio e protena. A verificao do nvel de
potssio sanguneo (se estiver acima do parmetro) indica se necessria a reduo no consumo
de alimentos ricos em potssio. Ver Quadro 22.
Quadro 22 Alimentos ricos em potssio
Tipos de alimentos Exemplos
Frutas frescas e secas Banana, melo, laranja, abacate, tomate
Verduras Alface, couve, espinafre, rcula
Frutas oleaginosas Castanhas, nozes, amndoas
Leguminosas Ervilha, feijo, soja, gro-de-bico
Legumes e tubrculos Cenoura, beterraba, batata
Sementes Grmen de trigo, semente de gergelim
Fonte: Dutra-de-Oliveira; MarchinI, 1998; Unicamp, 2004.
Nota: Os vegetais crus contm mais potssio, pois o cozimento provoca a perda do micronutriente (SOCIEDADE BRASILEIRA
DE HIPERTENSO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 1999).
Se houver perda de funo renal importante, necessrio referenciar para o
atendimento especializado.
Nos casos em que necessria a perda de peso, o acompanhamento deve ser, no mnimo,
mensal. A avaliao antropomtrica e o reforo das orientaes alimentares, bem como a busca
de solues para as dificuldades de adeso s orientaes, so fundamentais para motivao,
121
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
desenvolvimento da autonomia e do autocuidado. Tais aspectos so decisivos para a manuteno
do peso perdido que, se em 12 meses, permanecer em 5%, considerado razovel para controle
glicmico e melhoria no perfil lipdico (SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E
METABOLOGIA, 2006; WHITTEMORE et al., 2009; AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2010).
Se a pessoa com DM est seguindo as orientaes realizadas e apresenta resultados
satisfatrios quanto ao controle glicmico, perfil lipdico, perda de peso e mudana no padro
alimentar, pactuar ou reforar os pactos realizados sobre metas e prazos a cada consulta, reforar
as orientaes e ajud-lo em suas dificuldades, utilizando os recursos das UBS.
Orientaes gerais e acompanhamento
As pessoas com glicemia controlada ou no, mas com hbitos alimentares saudveis, peso
e circunferncia abdominal conforme indicado para sua idade seguiro seu acompanhamento
clnico conforme as indicaes do Captulo 3 deste Caderno de Ateno Bsica, com reavaliao
antropomtrica e identificao de inadequaes alimentares nas consultas de rotina.
122
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
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At i vi dade Fsi ca para
Pessoas com Di abet es
Mel l i t us
7
129
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
Neste captulo sero abordadas as recomendaes essenciais para as pessoas com diabetes
mellitus (DM) quanto s prticas corporais e de atividade fsica. Voc encontrar mais informaes
sobre os conceitos de atividade fsica, exerccio fsico e prtica corporal no Cadernos de Ateno
Bsica, n 35 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica.
7.1 Introduo
A prtica regular de atividade fsica fundamental na adoo de hbitos de vida mais
saudveis e no controle do DM. Tanto a atividade fsica
4
, quanto o exerccio fsico
5
aumentam
a captao de glicose pelo tecido muscular por mecanismos independentes daqueles mediados
pela insulina. O exerccio fsico regular melhora o controle glicmico, diminui os fatores de risco
para doena coronariana, contribui para a perda de peso, melhora o bem-estar, alm de prevenir
DM tipo 2 em indivduos de alto risco.
Vrias pesquisas j avaliaram os benefcios da atividade fsica para a pessoa com DM. O
estudo Action for Health in Diabetes avaliou o efeito de dieta e atividade fsica nos desfechos
cardiovasculares em pessoas com DM tipo 2 com sobrepeso ou obesidade. Aps quatro anos
de seguimento, as pessoas que realizaram mudana intensiva do estilo de vida apresentaram
benefcio na perda de peso, no controle glicmico, na capacidade funcional, no controle pressrico
e no aumento do HDL-colesterol (WING, 2010) [GRADE B]. O estudo tambm constatou que estas
estratgias reduziram os custos associados ao tratamento medicamentoso (REDMON et al., 2010).
Estudos tambm apontaram uma reduo de aproximadamente 0,67% na hemoglobina
glicosilada (HbA1c) aps oito semanas de realizao de exerccio fsico regular [GRADE B], alm
da reduo do peso e dos fatores de risco cardiovascular (COLBERG et al., 2010; WING, 2010).
Exerccios aerbicos e resistidos (de fora/carga), reduzem de forma semelhante o nvel da HbA1c
(SIGAL et al., 2007; UMPIERRE et al., 2011) [GRADE B].
7.2 Orientao da atividade fsica para a pessoa com DM
Antes de iniciar a prtica de atividade fsica, necessrio avaliar as condies atuais do paciente,
o controle metablico, o potencial para o autocuidado e avaliar complicaes. O teste de esforo,
quando disponvel, poder ser um dos recursos utilizados na avaliao e acompanhamento
do usurio para a prtica da atividade fsica, principalmente quando apresenta histria de
complicaes cardiovasculares.
4
Atividade fsica qualquer movimento corporal, produzido pelos msculos esquelticos, que resulte em gasto energtico maior que os nveis de repouso.
Modernamente, o termo refere-se em especial aos exerccios executados com o fim de manter a sade fsica, mental e espiritual.
5
Exerccio fsico qualquer atividade fsica que mantm ou aumenta a aptido fsica em geral, isto uma atividade fsica realizada de forma planejada,
estruturada e de forma repetitiva, com o objetivo de melhorar a performance fsica. Pode ter o objetivo de alcanar a sade e tambm a recreao. A razo
da prtica de exerccios inclui: o reforo da musculatura e do sistema cardiovascular, o aperfeioamento das habilidades atlticas, a perda de peso e/ou a sua
manuteno.
130
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Ao avaliar as complicaes, importante o profissional estar atento a alguns aspectos:
Retinopatia: a retinopatia diabtica moderada no proliferativa e retinopatia
diabtica proliferativa requer a utilizao de cargas mais baixas. Os exerccios
aerbicos ou resistidos de forma vigorosa podem aumentar o risco de hemorragia
vtrea ou descolamento de retina (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013). Tambm
se deve evitar exerccios que aumentem a presso intra-abdominal ou que tm efeito
semelhante manobra de Valsalva ou que englobam movimentos rpidos da cabea
ou envolvem risco de traumatismo ocular.
Neuropatia perifrica: avaliar a presena de ps com perda de sensibilidade. Estudos
apontaram que a caminhada de moderada intensidade no aumenta o risco de
desenvolver lcera em membros inferiores (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013),
no entanto, deve-se manter o paciente sempre informado sobre os cuidados com os ps,
como a importncia do uso de calados adequados para a atividade fsica, o autoexame
dos ps e outras orientaes descritas no Captulo 5 deste Caderno de Ateno Bsica.
Neuropatia autonmica: recomendado que a pessoa com neuropatia autonmica
realize avaliao cardiolgica antes de realizar atividades fsicas mais intensas. Nesses
casos, a atividade intensa pode aumentar o risco de diminuio da resposta cardaca
ao exerccio, hipotenso postural, termorregulao inadequada, e, quando existe
gastroparesia, pode aumentar o risco de hipoglicemia.
Albuminria e nefropatia: a atividade fsica pode agudamente aumentar a excreo
urinria de protenas, no entanto, no h evidncias de que o exerccio fsico intenso
aumente a progresso da doena renal. Dessa forma, a albuminria e a nefropatia
no contraindicam a prtica da atividade fsica.
Alm das orientaes j vistas no Cadernos de Ateno Bsica, n 35 Estratgias para o
Cuidado da Pessoa com Doena Crnica, as pessoas com DM requerem cuidados extras para
evitar hipoglicemia e outras possveis complicaes causadas pelo exerccio:
1) em muitos pacientes que realizam exerccios fsicos de rotina, existe a necessidade
de ajustar a dosagem dos medicamentos, pois ocorre uma melhora no controle
dos nveis glicmicos e na HbA1C, principalmente em pessoas com DM moderada
e naqueles que apresentam maior resistncia insulina;
2) avaliar a necessidade de reduzir a dose de insulina e orientar a injet-la no
abdmen ou membro menos exercitado na aplicao anterior ao exerccio [Grau
de Recomendao A]. Lembrar que o exerccio fsico pode aumentar agudamente a
sensibilidade muscular insulina em 30% a 35% e elevar a captao da glicose pelo
msculo (COLBERG, 2000). Vale lembrar que a hipoglicemia rara em indivduos
com DM que no so tratados com insulina (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION,
2013);
3) orientar a pessoa a no coincidir o pico de ao da insulina com o horrio da
atividade, diminuindo o risco de hipoglicemia;
4) orientar sinais de alerta para sintomas de hipoglicemia durante e aps o exerccio
(Veja mais sobre hipoglicemia no Captulo 4 deste Caderno de Ateno Bsica);
131
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
5) orientar a pessoa a carregar consigo uma fonte de glicose rpida para ser utilizada
em eventual hipoglicemia (ex.: suco adoado e balas).
As pessoas com DM tipo 1 ou DM tipo 2 que utilizam grandes doses de insulina e j no
apresentam produo endgena devem ter um maior controle glicmico, observando alimentao
e atividade fsica. No recomendado que a pessoa realize atividade fsica intensa em casos de
cetoacidose. Nestes casos, a atividade fsica vigorosa pode piorar o quadro (AMERICAN DIABETES
ASSOCIATION, 2013). Se a pessoa estiver com a glicemia menor de 100 mg/dl, pode ser orientada
a ingerir um alimento com carboidrato antes de iniciar as atividades.
Independente da modalidade, a atividade fsica deve ser iniciada de forma gradual. Por exemplo,
iniciar com caminhadas rpidas por 5 a 10 minutos em terreno plano, aumentando em 30 a 60 minutos
dirios, 5 a 7 dias por semana, aumentando tambm a intensidade. Nesse processo, qualquer aumento
de atividade fsica deve ser valorizado como um ganho de sade e no como uma frustrao de
meta no alcanada. Cabe lembrar que essa orientao sempre deve vir acompanhada de orientao
nutricional, tendo em vista que a orientao para aumentar atividade fsica isoladamente no resulta
em reduo significativa da HbA1c (UMPIERRE et al., 2011).
Quando a pessoa com DM realizar exerccios fsicos, mesmo com a superviso de um profissional,
deve-se observar algumas particularidades, que sero descritas a seguir.
A) Exerccios aerbicos ou de resistncia:
para que o exerccio aerbico reflita na melhora do controle glicmico, mantenha
ou diminua o peso e reduza os riscos de doena cardiovascular, deve ser realizado de
forma regular, com um total de 150 minutos/semana, distribudos em trs dias por
semana, no mais de dois dias consecutivos [Grau de Recomendao B].
B) Exerccios de fora ou resistidos (musculao):
envolver a maior diversidade de grupos musculares possveis melhora a circulao
geral e perifrica e a assimilao da insulina [Grau de Recomendao B].
recomendado monitorar o nvel de glicemia at 48 horas aps o esforo em
pessoas com DM tipo 1 ou DM tipo 2 que utilizam grandes doses de insulina e j no
apresentam produo endgena, devido maior captao da glicose no perodo ps-
exerccio. Este fenmeno pode levar hipoglicemia devido reposio de glicognio
pelas clulas e pelo gasto energtico causado pela recuperao do organismo, na
presena de insulina exgena.
No fluxograma (Figura6) a seguir esto resumidas as recomendaes e cuidados que os profissionais
da AB, em especial o mdico e o enfermeiro, devero ter na conduo de suas orientaes e em que
situaes devero buscar matriciamento em um Nasf ou encaminhar as pessoas com DM para servios
de referncia e recursos da comunidade disponveis nos municpios. O objetivo instrumentalizar os
profissionais a realizarem, de maneira efetiva, a orientao de adultos com DM compensada, quanto
prtica de atividade fsica, bem como coordenao do cuidado.
132
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Figura 6 Fluxograma de orientao para a atividade fsica
Pessoa com
glicemia alterada
ou DM na consulta
mdica ou de
enfermagem
Glicemia >300mg/dl?
SIM NO
Encaminhar para avaliao
mdica. Orientar atividades
leves* at compensar
a glicemia.
Avaliar complicaes e
uso da insulina
Retinopatia diabtica
Neuropatia perifrica
Neuropatiaautonmica
Avaliar medicao
Avaliar a necessidade de
ajuste da dose da insulina, bem
como sinais de hipoglicemia
durante e aps a atividade
Orientar
atividade fsica
leve e vigorosa*,
150 minutos por
semana, distribudos
em trs dias
por semana
Orientar
atividade fsica
leve a moderada*
Orientar atividade
fsica leve a moderada*
com maior ateno para o
uso de calados adequados
Considerar a necessidade
de avaliao cardiolgica
antes do incio da prtica
de atividade fsica
* Prticas corporais/atividade fsica:
Leve ou de baixo impacto: caminhada, trabalho domstico, jardinagem ,
dana, meditao.
Moderada: caminhada rpida, bicicleta lenta, dana aerbica, tnis em
dupla, jardinagem pesada.
Vigorosa ou competitiva: corrida, bicicleta rpida.
Apoio do educador
fsico ou de outro
profissional da UBS
e/ou do Nasf
Fonte: Adaptado de Curitiba, 2010.
133
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
Referncias
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Alexandria, v. 36, n. suppl. 1, 2013.
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the American Diabetes Association: joint position statement. Diabetes Care, Alexandria, v. 33,
n. 12, p.e147167, 2010.
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diabetes. The Diabetes Educator, Chicago, v. 26, n. 2, p. 265-71, Mar. 2000.
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REDMON, J. B. et al. Effect of the look AHEAD study intervention on medication use and
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UMPIERRE, D. et al. Physical activity advice only structured exercise training and association With
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WING, R. R. Long-term effects of a lifestyle intervention on weight and cardiovascular risk
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Archives of internal medicine, Chicago, v. 170, n. 17, p. 15661575, 2010.
Sade Bucal e Di abet es
Mel l i t us: recomendaes
para o t rabal ho das
equi pes da At eno Bsi ca
e ori ent aes cl ni cas para
o ci rurgi o-dent i st a
8
137
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
8.1 Introduo
A conservao da sade bucal de fundamental importncia no cuidado dos pacientes
portadores de diabetes mellitus (DM). O cuidado em Sade Bucal de pessoas com DM do tipo
1 ou 2 papel de toda equipe de Ateno Bsica (AB). importante que haja um trabalho
integrado entre a equipe de Sade Bucal com toda equipe de AB para possibilitar uma ateno
adequada s pessoas, contribuindo para a manuteno de sua sade e bem-estar.
O acesso facilitado para o cuidado odontolgico das pessoas com DM deve ser considerado.
Recomenda-se que estes usurios sejam encaminhados para avaliao e cuidado odontolgico,
pois as infeces agudas e condies inflamatrias podem aumentar a taxa de glicose (BRASIL,
2006). A presena de infeces, como a doena periodontal, leva ao estmulo da resposta
inflamatria, que aumenta a resistncia dos tecidos insulina, o que provoca a piora do controle
glicmico. H evidncias de que o manejo adequado das infeces periodontais nas pessoas
com DM sem controle glicmico pode restabelecer valores normais da glicemia (VERNILLO, 2003;
TAYLOR, 2003) [Grau de Recomendao D].
Um estudo demonstrou que a falta de conhecimento das pessoas com DM em relao s
complicaes bucais da doena e sobre a importncia da manuteno adequada da sade bucal
pode prejudicar o controle glicmico. Por isso, a equipe de Sade tem a responsabilidade de
compartilhar conhecimentos educativos sobre os riscos de complicaes bucais nas pessoas com
DM, bem como orientar sobre comportamentos adequados que podem reduzir os riscos de perda
dentria, doena periodontal e patologias nos tecidos moles (MOORE et al., 2000) [Grau de
Recomendao D].
Os profissionais, em especial mdicos e enfermeiras, devem estar preparados para reconhecer
a doena periodontal consequente da inflamao crnica dos tecidos periodontais (epitelial,
conjuntivo e sseo) que muito frequente nas pessoas com DM que ainda conservam dentes
prprios. A atividade inflamatria em graus variveis que mantida na presena de infeco
bacteriana crnica por patgenos diversos pode resultar na perda da fixao dos dentes nos
alvolos. Um sintoma frequentemente presente o mau hlito, que pode ter odor ptrido pela
presena dos anaerbios e da inflamao com maior atividade necrotizante.
As queixas mais comuns na doena periodontal so o sangramento gengival, o afrouxamento
e a perda espontnea de dentes e a prpria halitose. A doena periodontal pode constituir um
fator significativo, continuado, pouco lembrado e pouco valorizado de descontrole glicmico,
alm de estar documentada sua participao na precipitao de eventos coronarianos isqumicos.
S poder ser detectada se for lembrada e se for realizado o exame da boca da pessoa. O
encaminhamento das pessoas com suspeita de doena periodontal ao dentista essencial para o
tratamento, que inclui entre outras intervenes: controle do biofilme dental, remoo de clculo
supra e subgengival, resseco gengival, extrao de dentes inviveis com ou sem curetagem
alveolar e antibioticoterapia.
138
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8.2 Consulta de Sade Bucal para pessoas com DM tipo 2 na
Ateno Bsica
Anamnese
A primeira etapa do atendimento odontolgico d-se por meio da realizao da anamnese.
Existem perguntas importantes para verificar se h suspeita de a pessoa ser portadora de DM e
para se apropriar das condies dos casos j confirmados.
Caso a pessoa no tenha DM ou no saiba sobre seu estado de sade, o dentista poder
realizar perguntas que auxiliem na identificao de um caso suspeito de DM. Leia mais sobre o
Rastreamento do DM no Captulo 2 deste Caderno de Ateno Bsica.
Nas pessoas que relatam diagnstico prvio, o dentista precisa informar-se sobre o tipo
da doena (tipo 1, tipo 2, gestacional ou outros), durao da enfermidade, terapia (dieta,
insulina, hipoglicemiantes, horrio da ltima dose desses medicamentos), horrio da ltima
refeio, o nvel de controle metablico (por meio da hemoglobina glicada), presena de
complicaes secundrias da doena (nefropatia, neuropatia, retinopatia, doena cardiovascular,
doena vascular perifrica, hipotireoidismo, dislipidemia e hipertenso arterial), sintomas de
hipoglicemia, histria de hospitalizao e cetoacidose, infeces sistmicas (febre, mal-estar,
uso de antibiticos, anti-inflamatrios e analgsicos) e medicamentos para tratar complicaes
associadas ao DM. Tambm importante questionar sobre o uso de lcool (causa de hipoglicemia)
e tabagismo (SOUSA et al., 2003).
Exame fsico
Deve-se atentar para as manifestaes bucais observadas na pessoa com DM que, embora
no sejam especficas da doena, tm sua incidncia ou progresso favorecida pelo descontrole
glicmico (ALVES et al., 2006). Os distrbios da cavidade bucal mais frequentes na pessoa com
DM so:
A) Doena periodontal (gengivite e periodontite)
Encontra-se presente em 75% dos casos e pode ser considerada como uma complicao
microvascular do diabetes (GRANT-THEULE, 1996).
Geralmente, a m higiene bucal, uma longa histria de DM e um pobre controle metablico
esto associados maior gravidade da doena periodontal. A associao entre as duas doenas
pode ser devida a numerosos fenmenos fisiopatolgicos encontrados no DM, tais como: a
resistncia diminuda, alteraes vasculares, alterao da microflora bucal e metabolismo
anormal do colgeno (VERNILLO, 2003) [Grau de Recomendao D].
139
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
Em um estudo foram avaliadas a prevalncia e a severidade da doena periodontal em cem
pacientes, relacionando os resultados com a histria mdica de cada um. Foi verificada uma
prevalncia de doena periodontal severa duas vezes maior em pessoas com DM em relao s
pessoas com periodontite moderada (SOORY, 2007).
Vrios estudos tm demonstrado que pessoas com DM tipo 1 com pobre controle metablico
tm doena periodontal mais extensa e mais grave do que quem mantm um controle rigoroso
da sua glicemia. Estudos realizados com pessoas com DM tipo 2 sobre a doena periodontal
tm apontado que esses pacientes tm trs vezes mais probabilidade de desenvolver doena
periodontal que as pessoas sem diabetes (VERNILLO, 2003; KAUR, 2009) [Grau de Recomendao
D]. Estudo clnico controlado sugere que usurios com DM tipo 2 apresentam maior prevalncia
de abcessos periodontais quando comparados aos no diabticos (KAUR, 2009).
B) Xerostomia e hipossalivao:
Xerostomia a sensao subjetiva de boca seca que, geralmente, mas no necessariamente,
est associada com a diminuio da quantidade de saliva (DAWES, 2004) [Grau de Recomendao
D]. Ela relatada por 10% a 30% das pessoas com DM (ALVES et al., 2006), sendo sua causa
desconhecida, mas podendo estar relacionada poliria ou a alteraes na membrana basal de
glndulas salivares (SHIP, 2003) [Grau de Recomendao D]. A idade e o DM afetam o sistema
nervoso autnomo, a hiperglicemia e a glicosria causam desidratao e todos esses fatores
contribuem para a reduo do fluxo salivar (PHILLIPS, 2008) [Grau de Recomendao D].
A hipossalivao pode causar glossodinia, lceras, queilites, lngua fissurada, leses cariosas e
dificuldade de reteno das prteses, com trauma dos tecidos moles, o que predispe a infeces
(VERNILLO, 2003; DAWES, 2004) [Grau de Recomendao D]. Ela tende a se agravar em fases
de descontrole metablico, pelo fato da desidratao aumentar os gradientes osmticos dos
vasos sanguneos em relao s glndulas salivares, limitando a secreo de saliva. O uso de
drogas com ao anticolinrgica outra condio que leva reduo da produo e do fluxo
salivar (ALVES et al., 2006) [Grau de Recomendao D]. A tumefao da glndula partica uma
alterao menos frequente, relacionada a glndulas salivares, que pode afetar indivduos com
DM (SOUSA et al., 2003) [Grau de Recomendao D].
C) Candidase oral
A candidase uma infeco fngica oportunista frequente na presena de DM no controlado.
Leses orais de candidase podem incluir glossite romboide mediana, glossite atrfica, candidase
pseudomembranosa e queilite angular (VERNILLO, 2003) [Grau de Recomendao D].
comum a modificao da flora bucal havendo uma predominncia de Candida albicans,
colnias de estreptococos hemolticos e estafilococos, com tendncia a candidase bucal e
queilite angular (FANG et al., 2006; CURITIBA, 2004) [Grau de Recomendao D]. Alm disso, a
susceptibilidade para infeces bucais favorecida pela hiperglicemia, diminuio do fluxo salivar
e alteraes na composio da saliva, por meio de modificaes em protenas antimicrobianas
como lactoferrina, lizozima e lactoperoxidase (ALVES et al., 2003) [Grau de Recomendao D].
140
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
D) Sndrome de ardncia bucal e glossodinia
Pacientes com sndrome da ardncia bucal e glossodinia no apresentam leses ou doena
clinicamente detectveis. Os sintomas de dor e queimao parecem ser o resultado de uma
combinao de fatores. Nas pessoas com DM no controlada, esses fatores etiolgicos podem
incluir disfuno salivar, candidase e alteraes neurolgicas como a depresso (VERNILLO, 2003)
[Grau de Recomendao D].
Neuropatias acometem frequentemente pessoas com DM, e a sua prevalncia aproxima-se de
50%, 25 anos aps o incio da doena, com uma taxa global de 30% entre adultos com diabetes.
Neuropatia pode levar a sintomas orais de parestesia, formigamento, queimao e dor causados
por mudanas patolgicas envolvendo os nervos da regio bucal (VERNILLO, 2003) [Grau de
Recomendao D].
A melhora no controle glicmico tem um papel importante na reduo da ocorrncia
de complicaes como a xerostomia e candidase, e esses fatores podem contribuir mais
significativamente para a resoluo dos sintomas associados com sndrome de ardncia bucal na
pessoa com DM (VERNILLO, 2003) [Grau de Recomendao D].
E) Distrbios de gustao
O gosto um componente crtico da sade bucal que afetado negativamente em pessoas com
DM. Um estudo verificou que mais de um tero dos adultos com diabetes tinham hipogeusia ou
o paladar diminudo, o que poderia resultar em hiperfagia e obesidade. Esta disfuno sensorial
pode inibir a capacidade de manter uma dieta adequada e pode levar m regulao glicmica
(SHIP, 2003) [Grau de Recomendao D].
F)Doenas da mucosa bucal
O DM est associado com uma maior probabilidade de desenvolver certas desordens da mucosa
bucal, sendo que h relatos de prevalncias maiores de lquen plano e estomatite aftosa recorrente.
Foi verificado em um estudo de caso-controle que a prevalncia do lquen plano bucal era signi-
ficativamente maior em pessoas com DM tipo 1 e ligeiramente maior em indivduos com DM tipo
2 em comparao com a amostra de controle sem DM. A partir dos resultados, sugeriu-se que o
sistema imune pode desempenhar um papel fundamental no aparecimento de lquen plano na DM
tipo 1 (PETROU-AMERIKANOU, 1998) [Grau de Recomendao C].
G) Crie dentria
Existe controvrsia sobre a associao entre DM e crie dentria (VERNILLO, 2003; SHIP,
2003; ROSA, ROCHA; LOPES, 1993) [Grau de Recomendao D]. Poderia se supor que h maior
susceptibilidade crie entre as pessoas com DM devido maior concentrao de glicose salivar,
aumento da acidez do meio bucal, aumento da viscosidade, diminuio do fluxo salivar e
hipocalcificao do esmalte. J outro fator como menor ingesto de sacarose poderia contribuir
para diminuir sua ocorrncia (SOUSA et al., 2003) [Grau de Recomendao D]. Os estudos que
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Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
compararam a frequncia de crie entre indivduos com DM e sem o distrbio metablico
tiveram achados discrepantes no havendo consenso se os primeiros apresentariam ou no maior
susceptibilidade (AMARAL, RAMOS; FERREIRA, 2006) [Grau de Recomendao D].
H) Hipoplasia de esmalte
H uma maior incidncia de defeitos hipoplsicos no esmalte, assim como alterao na formao
e erupo dentria devido a efeitos da hiperglicemia ocorrida em etapas do desenvolvimento
dentrio de crianas e de adolescentes com DM tipo 1 (ASOCIACIN DENTAL MEXICANA, 1999)
[Grau de Recomendao D].
8.3 Orientao para o manejo clnico de pessoas com DM em
consulta odontolgica
O atendimento clnico de pessoas que referem ter DM durante a anamnese pode seguir as
orientaes do seguinte fluxograma (Figura 7).
142
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Figura 7 Orientao para o manejo clnico de pessoas com DM em consulta
odontolgica
Pessoa com DM
em consulta odontolgica
Avaliar o risco da pessoa
para o procedimento
odontolgico
Glicose de jejum entre 200
e 250mg/dl ou HbA1C
entre 7% e 9%
Glicose de jejum
<200 mg/dl
ou HbA1C <7%
Glicose de jejum
>250mg/dl e HbA1C >9%
Baixo risco Risco moderado Alto risco
Atendimento de rotina Infeco dentria ativa?
Pode-se realizar exame bucal, radiograa,
orientaes sobre higiene bucal, restauraes,
prolaxiasupragengival, raspagem, polimento
subgengival e endodontia. Avaliao mdica
eprolaxiaantibiticacom2gamoxilina1hora
antes do procedimento, para cirurgia oral
moderadaeexterna
SIM NO
Executar
procedimento de
controle de forma
mais simples
possvel
Tratamento
paliativo.
Adiar procedimento
at estabilizar
glicemia
Encaminhar
para avaliao
mdica
Fonte: DAB/SAS/MS.
A pessoa com DM deve se alimentar normalmente antes do tratamento odontolgico (SOUSA
et al., 2003; ASOCIACIN DENTAL MEXICANA, 1999) [Grau de Recomendao D]. No caso em que
ocorra a necessidade de jejum longo, ou reduo na ingesto alimentar aps o procedimento,
poder ser necessria a reduo ou a omisso de doses dos hipoglicemiantes orais ou da insulina
(ALVES et al., 2006) [Grau de Recomendao D]. O mdico pode ser consultado antecipadamente
para verificar a necessidade de alteraes na medicao habitual do paciente (VERNILLO, 2003).
O controle da ansiedade outro cuidado importante. A liberao de adrenalina endgena
por estresse pode ter um efeito sobre a ao da insulina e estimular a quebra do glicognio no
msculo e, em menor medida, no fgado levando a hiperglicemia (VERNILLO, 2003) [Grau de
Recomendao D]. Visando reduzir a tenso, recomendado que sejam realizadas consultas
curtas no incio da manh, pois os nveis endgenos de corticosteroides neste perodo so
143
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
geralmente altos e os procedimentos estressantes podem ser melhor tolerados (ALVES et al.,
2006; ASOCIACIN DENTAL MEXICANA, 1999) [Grau de Recomendao D]. Apresentam-se, no
Quadro 23, cuidados importantes na consulta odontolgica do paciente com DM.
Quadro 23 Cuidados relacionados com a consulta odontolgica da pessoa com DM
Reduzir ansiedade: Consultas curtas no incio da manh. Utilizar sedao auxiliar quando
necessria (AMARAL; RAMOS; FERREIRA, 2006; ALVES et al., 2006) [Grau de Recomendao D].
Alimentao: Normal antes da consulta (AMARAL; RAMOS; FERREIRA, 2006; SOUSA et al.,
2003) [Grau de Recomendao D].
Jejum prolongado ou reduo na ingesto alimentar: Consultar mdico para alterao de
hipoglicemiante ou insulina (VERNILLO, 2003; ALVES et al., 2006) [Grau de Recomendao D].
Fonte: DAB/SAS/MS.
Destaca-se ainda na consulta odontolgica o cuidado com a prescrio de medicamentos
conforme sugesto descrita no Quadro 24.
Quadro 24 Prescrio medicamentosa pelo dentista para pacientes diabticos
Anti-inflamatrios no esteroides e cefalexina: potencializam efeito de hipoglicemiantes
orais (WANNMACHER; FERREIRA, 1999) [Grau de Recomendao D].
Anti-inflamatrios esteroides: aumentam hiperglicemia (WANNMACHER; FERREIRA, 1999)
[Grau de Recomendao D].
Vasoconstritores adrenrgicos: hiperglicemiante (contraindicao em DM no controlado)
(WANNMACHER; FERREIRA, 1999) [Grau de Recomendao D].
Fonte: DAB/SAS/MS.
Como j foi visto no Captulo 3 deste Caderno de Ateno Bsica, os anti-inflamatrios no
esteroides (AINES) e a cefalexina (antibitico betalactmico) podem potencializar os efeitos dos
hipoglicemiantes orais, aumentando o risco de hipoglicemia e os anti-inflamatrios esteroides
(corticoides) podem agravar a hiperglicemia. A prescrio desses medicamentos precisa ser
criteriosa, sendo necessrio entrar em contato com o mdico da equipe para ajustar sua posologia
(WANNMACHER; FERREIRA, 1999) [Grau de Recomendao D]. O uso prolongado de esteroides
tpicos (por um perodo contnuo superior a duas semanas) pode resultar em atrofia da mucosa
bucal e candidase secundria (VERNILLO, 2003) [Grau de Recomendao D].
A epinefrina, vasoconstritor comumente associado lidocana, tem ao oposta insulina, sendo
considerada hiperglicemiante. Entretanto, a probabilidade de ocorrerem alteraes metablicas aps
a administrao de epinefrina, nas concentraes utilizadas em Odontologia, muito baixa. O risco
maior nas pessoas com DM no controlado e nas que fazem uso de insulina. Naqueles com doena estvel,
controlados por dieta ou hipoglicemiantes orais, o uso de vasoconstritor adrenrgico seguro. Pessoas
que usam insulina e so estveis podem se beneficiar de pequenas doses de vasoconstritor. A presena de
DM no controlado uma contraindicao absoluta ao uso de vasoconstritores adrenrgicos associados
144
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
a anestsicos locais. Em caso de contraindicao formal ao uso de vasoconstritores adrenrgicos,
pode-se optar alternativamente por felipressina. No h contraindicaes absolutas quanto ao uso da
felipressina, mas recomenda-se cautela em gestantes, pelo risco de aumentar a contratilidade uterina
(TILY; THOMAS, 2007; WANNMACHER; FERREIRA, 1999) [Grau de Recomendao D].
Atendimento de rotina
As pessoas com DM e bom controle metablico podem ser tratadas pelo odontlogo da mesma
forma que uma pessoa sem o distrbio metablico, uma vez que respondem ao tratamento de
forma favorvel como as pessoas que no possuem diabetes (ALVES et al., 2006; SOUSA et al.,
2003; ASOCIACIN DENTAL MEXICANA, 1999) [Grau de Recomendao D].
Atendimento especfico para pessoas com DM em risco moderado
Orientaes gerais sobre controle da glicemia, cuidados com a alimentao, reduo do estresse
e risco de infeco so importantes para estas pessoas. Elas podero ser submetidas a procedimentos
de exame, radiografias, instruo de higiene bucal, restauraes dentrias, profilaxia supragengival,
raspagem e polimento radicular subgengival e endodontia. Cirurgia bucal moderada a extensa
(exodontias simples, mltiplas ou de dentes inclusos, cirurgia a retalho e gengivectomia) pode
ser executada apenas aps consulta com o mdico da pessoa. Pode ser avaliada com o mdico a
necessidade de ajustes na dosagem de insulina (FANG et al., 2006) [Grau de Recomendao D].
Pessoas com DM mal controlada possuem maior risco de desenvolver infeces, sendo
necessria a prescrio de profilaxia antibitica antes do procedimento cirrgico nos casos em que,
associado ao controle glicmico mal executado, houver alguma infeco dentria. A prescrio
d-se de forma semelhante utilizada para preveno de endocardite bacteriana (ALEXANDER,
1999) [Grau de Recomendao D]. Ateno tambm deve ser dada ao ps-operatrio, pois a
hiperglicemia tende a produzir um aumento no sangramento devido a uma dissoluo excessiva
do cogulo (ASOCIACIN DENTAL MEXICANA, 1999) [Grau de Recomendao D].
O uso do gluconato de clorexidina 0,12% para antissepsia oral antes de procedimentos
cirrgicos pode ter benefcios. Aps o bochecho com clorexidina, por um minuto, h uma reduo
de colnias de Candida na mucosa bucal. No se sabe se o uso de gluconato de clorexidina no pr-
operatrio de pacientes com diabetes tem um impacto significativo na reduo da incidncia de
infeces ps-cirrgicas, mas dada a ausncia de efeitos adversos significativos, a sua utilizao
pode ser considerada (ALEXANDER, 1999) [Grau de Recomendao D].
Atendimento especfico para pessoas com DM em alto risco
Pessoas com DM e alto risco para procedimentos odontolgicos podem apenas ser submetidas
a exames bucais aps medidas para reduo do estresse. Qualquer tipo de procedimento deve ser
adiado at que suas complicaes sistmicas estejam estabilizadas, sendo o tratamento apenas
paliativo (FANG et al., 2006) [Grau de Recomendao D].
Uma exceo importante so as pessoas cujo controle glicmico est comprometido por uma
infeco dentria ativa. Neste caso, deve ser executado o procedimento mais simples para a
manuteno do controle. Em alguns casos a necessidade de insulina pode diminuir e um melhor
controle metablico pode ser obtido (FANG et al., 2006) [Grau de Recomendao D].
145
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
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Apndi ces
149
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
Apndice A Indicadores para a linha de cuidado das pessoas
com DM
Indicador Mtodo de Clculo Fonte Observao
Prevalncia de DM no
municpio.
Nmero de pessoas
com DM cadastradas,
com 18 anos ou
mais, no municpio/
Populao adulta
( 18 anos) no
municpio x 100.
Cadastro individual
do sistema de
informao vigente
(numerador) e
Censo do IBGE
(denominador).
Os parmetros para
este indicador devem
ser pactuados a partir
das prevalncias
de inquritos
atualizados.
Prevalncia de DM na
equipe.
Nmero de pessoas
com DM cadastradas,
com 18 anos ou mais,
em determinado local
e perodo/Nmero de
pessoas com 18 anos
ou mais cadastrados
no mesmo local e
perodo x 100.
Cadastro individual
do sistema de
informao vigente
(numerador e
denominador).
Os parmetros para
este indicador devem
ser pactuados a partir
das prevalncias
de inquritos
atualizados.
Proporo de
pessoas com DM em
acompanhamento
ambulatorial.
Nmero de pessoas
com DM cadastradas
em determinado
local, com, pelo
menos, uma consulta
mdica e uma de
enfermagem nos
ltimos 12 meses/
Nmero de pessoas
com DM cadastradas
no mesmo local e
perodo x 100.
Mapa de atendimento
do sistema de
informao vigente
(numerador) e
cadastro individual
do sistema de
informao vigente
(denominador).
As metas para este
indicador devem ser
pactuadas conforme
diretrizes clnicas
nacionais ou locais.
Proporo de pessoas
com DM com exa-
me de hemoglobina
glicada (Hb glicada)
avaliado.
Nmero de pessoas
com diabetes
com exame de Hb
glicada avaliado,
em determinado
local e perodo/
Nmero de pessoas
com DM cadastradas
no mesmo local e
perodo x 100.
Mapa de atendimento
do sistema de
informao vigente
(numerador) e
cadastro individual
do sistema de
informao vigente
(denominador).
As metas para este
indicador devem ser
pactuadas conforme
diretrizes clnicas
nacionais ou locais.
continua
150
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Indicador Mtodo de Clculo Fonte Observao
Proporo de
pessoas com DM
com avaliao do p
diabtico.
Nmero de pessoas
com diabetes
com avaliao do
p diabtico em
determinado local
perodo/Nmero
de usurios com
DM cadastrados
no mesmo local e
perodo x 100.
Mapa de
procedimentos
do sistema de
informao vigente
(numerador) e
cadastro individual
do sistema de
informao vigente
(denominador).
As metas para este
indicador devem ser
pactuadas conforme
diretrizes clnicas na-
cionais ou locais.
Proporo de pessoas
com DM com exame
de retinografia
avaliado.
Nmero de usurios
com DM com exame
de retinografia
(fundo de olho com
oftalmologista)
avaliado em
determinado local
perodo/Nmero
de usurios com
DM cadastrados
no mesmo local e
perodo x 100.
Mapa de atendimento
e cadastro individual
do sistema de
informao vigente
(numerador) e
cadastro individual
do sistema de
informao vigente
(denominador).
As metas para este
indicador devem ser
pactuadas conforme
diretrizes clnicas
nacionais ou locais.
Proporo de pessoas
com diabetes com
exame de creatinina
avaliado.
Nmero de usurios
com DM com exame
de creatinina avaliado
em determinado
local perodo/Nmero
de usurios com
DM cadastrados
no mesmo local e
perodo x 100.
Mapa de atendimento
e cadastro individual
do sistema de
informao vigente
(numerador) e
cadastro individual
do sistema de
informao vigente
(denominador).
As metas para este
indicador devem ser
pactuadas conforme
diretrizes clnicas
nacionais ou locais.
Taxa de internaes
por DM na populao
adulta.
Nmero de
internaes por
DM na populao
com idade entre
18 e 59 anos, em
determinado local e
perodo/Populao
com idade entre 18
e 59 anos e mais,
no mesmo local e
perodo x 1.000.
Sistema de
Informao Hospitalar
(SIH) procedimento:
03.03.03.003-
8 (numerador)
e Censo do IBGE
(denominador).
continua
continuao
151
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
Indicador Mtodo de Clculo Fonte Observao
Tempo mdio de
internao por DM.
Nmero total de dias
de internao por
DM/Nmero total de
internaes por DM.
Sistema de Informao
Hospitalar (SIH)
procedimento:
03.03.03.003-
8 (numerador e
denominador).
Taxa de amputao
por DM.
Nmero total de
amputaes por DM
na populao de
18 anos e mais, em
determinado local e
perodo/Populao
com 18 anos e mais,
no mesmo local e
perodo x 1.000.
Sistema de
Informao Hospitalar
SIH (numerador)
e Censo do IBGE
(denominador).
Taxa de mortalidade
por DM e suas compli-
caes na populao
adulta:
Nmero de bitos
por DM e suas
complicaes na
populao com idade
entre 18 e 59 anos,
em determinado local
e perodo/Populao
com idade entre 18
e 59 anos e mais,
no mesmo local e
perodo x 1.000.
Sistema de
Informao sobre
Mortalidade
(numerador) e IBGE
(denominador).
concluso
152
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Apndice B Recomendaes para o armazenamento,
transporte, preparo e aplicao da insulina
A prescrio de insulina na Ateno Bsica exige que a equipe domine os ajustes de dose
em cada tipo de esquema, a tcnica de preparao, aplicao e armazenamento. Tambm
importante que esses conhecimentos sejam revisados periodicamente com a pessoa e a famlia.
A seguir, esto listadas recomendaes para o armazenamento, transporte, preparo e aplicao
da insulina.
Armazenamento:
as insulinas lacradas precisam ser mantidas refrigeradas entre 2C a 8C;
aps aberto, o frasco pode ser mantido em temperatura ambiente para minimizar
dor no local da injeo, entre 15C e 30C, ou tambm em refrigerao, entre 2C
a 8C;
no congelar a insulina;
aps um ms do incio do uso, a insulina perde sua potncia, especialmente se
mantida fora da geladeira. Por isso, importante orientar que a pessoa anote a
data de abertura no frasco;
orientar sobre o aspecto normal das insulinas (Tabela 4) e sua observao antes da
aplicao, descartando o frasco em caso de anormalidades.
Transporte e viagens:
colocar o frasco em bolsa trmica ou caixa de isopor, sem gelo comum ou gelo seco;
na ausncia de bolsa trmica ou caixa de isopor, o transporte pode ser realizado em
bolsa comum, desde que a insulina no seja exposta luz solar ou calor excessivo;
em viagens de avio, no despachar o frasco com a bagagem, visto que a baixa
temperatura no compartimento de cargas pode congelar a insulina.
153
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
Seringas e agulhas:
apesar de serem descartveis, as seringas com agulhas acopladas podem ser
reutilizadas pela prpria pessoa, desde que a agulha e a capa protetora no
tenham sido contaminadas;
o nmero de reutilizaes varivel, de acordo com o fabricante, mas deve ser
trocada quando a agulha comear a causar desconforto durante a aplicao
(considera-se adequada a reutilizao por at oito aplicaes, sempre pela mesma
pessoa);
a seringa e a agulha em uso podem ser mantidas em temperatura ambiente;
aps o uso, a seringa deve ser recapada pela pessoa;
no se recomenda higienizao da agulha com lcool;
o descarte da seringa com agulha acoplada deve ser realizado em recipiente prprio
para material perfurocortante, fornecido pela Unidade Bsica de Sade (UBS), ou
em recipiente rgido resistente, como frasco de amaciante. No recomendado o
descarte do material em garrafa PET devido a sua fragilidade. Quando o recipiente
estiver cheio, a pessoa deve entregar o material na UBS para que a mesma faa o
descarte adequado.
Preparao e aplicao:
lavar as mos com gua e sabo antes da preparao da insulina;
o frasco de insulina deve ser rolado gentilmente entre as mos para mistur-la,
antes de aspirar seu contedo;
em caso de combinao de dois tipos de insulina, aspirar antes a insulina de
ao curta (regular) para que o frasco no se contamine com a insulina de ao
intermediria (NPH);
no necessrio limpar o local de aplicao com lcool;
o local deve ser pinado levemente entre dois dedos e a agulha deve ser introduzida
completamente, em ngulo de 90 graus;
em crianas ou indivduos muito magros esta tcnica pode resultar em aplicao
intramuscular, com absoro mais rpida da insulina. Nestes casos podem-se utilizar
agulhas mais curtas ou ngulo de 45 graus;
no necessrio puxar o mbolo para verificar a presena de sangue;
154
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
esperar cinco segundos aps a aplicao antes de se retirar a agulha do subcutneo,
para garantir injeo de toda a dose de insulina;
importante mudar sistematicamente o local de aplicao de insulina de modo a
manter uma distncia mnima de 1,5 cm entre cada injeo. Orientar a pessoa a
organizar um esquema de administrao que previna reaplicao no mesmo local
em menos de 15 a 20 dias, para preveno da ocorrncia de lipodistrofia.
Para mais informaes, acesse o site <www.saude.gov.br/autocuidado> e veja a seo Estou
fazendo correto?
As figuras 8 e 9 ilustram a preparao adequada da insulina e os locais de rodzio para a insulina.
Figura 8 Como preparar a insulina
Fonte: BRASIL, 2006.
155
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
Figura 9 Locais para aplicao da insulina
Fonte: BRASIL, 2006.
Referncia
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Diabetes Mellitus. Braslia, 2006. (Cadernos de Ateno Bsica, n. 16).
Anexos
159
Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus
Anexo A Tabela para o Clculo Estimado da Filtrao
Glomerular para Pessoas do Sexo Feminino
160
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Anexo B Tabela para o Clculo Estimado da Filtrao
Glomerular para Pessoas do Sexo Masculino