DOLOR

NEONATOLOGA

Mara Anglica Balbiano S
Julio 2013

A Juanito se le preparaba para la insercin de
un catter central, fue aprisionado
firmemente para que l no ofreciera
resistencia y los operadores pudieran realizar
su trabajo sin inconvenientes, se pens en un
momento administrarle un sedante para que
no se moviera y fracasara el procedimiento,
pero se temi por los efectos secundarios del
frmaco. Fue un procedimiento rpido y
eficiente, pero sin medidas de
prevencin, ni de alivio del dolor
para Juanito
Nicols naci este ao, tuvo una experiencia
muy diferente, antes de realizarle el mismo
procedimiento fue preparado por una matrona
que le dio a succionar una solucin glucosada.
Luego le administr un analgsico intravenoso.
Y lo posicion suavemente. Tambin estuvo
constantemente observndolo durante el
procedimiento por si manifestaba algn signo
de dolor
El procedimiento se realiz en forma rpida y
eficiente, previniendo la aparicin de
dolor en Nicols
Definicin
El dolor es definido por la IASP (Internacional
Association for the Study of Pain) como: "una experiencia
sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una
lesin tisular real o potencial, o descrita en tales
trminos"


Nocicepcin
Es el trmino que se utiliza para
describir los efectos metablicos,
neurolgicos y del comportamiento
de un estmulo nocivo,
independiente de cualquier juicio
de la conciencia, la memoria, la
emocin o el sufrimiento.


Neurofisiologa del dolor
Los receptores de los
estmulos dolorosos son
terminaciones nerviosas libres
que se encuentran distribuidas
por todo el cuerpo
Se localizan principalmente en
las capas superficiales de la
piel y en tejidos internos como
el periostio, paredes
arteriales y superficies
articulares.


Neurofisiologa del dolor

El estmulo doloroso se
transmite a travs
de dos tipos de fibras
nerviosas :

fibras largas
mielinizadas "A-delta".

fibras "C" no
mielinizadas
Neurofisiologa del dolor
El dolor es modulado por
neurotransmisores que
facilitan o inhiben su
percepcin :
Los facilitadores son
sustancias involucradas
en los procesos
inflamatorios, como,
histamina,
prostaglandinas, etc
Los que inhiben la
percepcin del dolor son
opioides endgenos como
las endorfinas,
encefalinas, etc

Desarrollo cronolgico de la
maduracin nociceptiva
6 semana: Inicio de
conexiones entre neuronas
sensoriales y clulas en el
asta dorsal de la mdula

20 semana: Ya estn
presentes lo receptores
sensoriales en superficies
cutneas y mucosas y se ha
desarrollado el nmero final de
neuronas.
Desarrollo cronolgico de la
maduracin nociceptiva
24 semana: Las conexiones
sinpticas entre mdula-
tronco cerebral-tlamo-
corteza se encuentran
completas.

30 semana: Mielinizacin
definitiva de las vas
dolorosas en tronco
enceflico y tlamo.
...esto significa
El feto entre las 24 y
30 semanas de
gestacin ya ha
desarrollado los
componentes
anatmicos,
neurofisiolgicos y
hormonales necesarios
para la percepcin del
dolor

pero con el
inconveniente.
La va inhibitoria
descendente nociceptiva
no est funcionalmente
madura hasta varias
semanas o meses despus
del nacimiento debido a
que biolgicamente, el
prematuro presenta un
desequilibrio cuali
cuantitativo a favor de
las sustancias
transmisoras del dolor


Por qu debemos prevenir el
dolor en nuestros Recin
Nacidos?
1. El RN de trmino o
prematuro puede
percibir el dolor
2. puede tener
consecuencias adversas
a corto plazo
3. consecuencias
adversas a largo plazo
4. y por que el dolor
puede ser prevenido y
tratado


1. Los RN pueden
percibir el dolor

Los RN perciben el dolor y responden a l a
travs de cambios conductuales, fisiolgicos y
bioqumicos


An el feto in tero responde a
las punciones aumentando los
niveles de cortisol y betaendorfinas
(Giannakoulopoulos X et al. Lancet
1994; 344: 77-81)

2. Consecuencias
adversas a corto plazo
Respuestas inmediatas
Fisiolgicas
Cambios cardiovasculares
Cambios respiratorios
Aumento P/A y endocraneana
Manifestaciones neurovegetativas
Respuesta al estrs o neuroendocrina
2. Consecuencias
adversas a corto plazo
Respuestas inmediatas

Conducta
Llanto: tono mas alto, es menos
melodioso, mas intenso y
prolongado.
Movimientos vigorosos y difusos
de las extremidades, agitacin,
con extensin de dedos y
arqueamiento de la espalda.
Puede desencadenarse el reflejo
de Moro y el reflejo flexor de
retirada




2. Consecuencias
adversas a corto plazo
Respuestas inmediatas
Expresin facial
Se considera el indicador
mas especfico de dolor en
el RN:

Fruncimiento de la frente
con cejas prominentes
Ojos cerrados con
prpados muy apretados
Surco nasolabial muy
marcado


2. Consecuencias
adversas a corto plazo
Respuestas inmediatas
Expresin facial
Boca angulosa y estirada en
posicin vertical
..o boca estirada en posicin
horizontal

Si estas manifestaciones
faciales se acompaan de un
llanto intenso y agudo
constituyen una clara
manifestacin de dolor

3. Consecuencias
adversas a largo plazo
Neuroplasticidad, es la habilidad
cerebral para modificar su propia
estructura en respuesta a las
experiencias ambientales.
Esta facultad determina la increble
adaptabilidad de la mente humana,
pero tambin su gran vulnerabilidad
frente a experiencias negativas

3. Consecuencias
adversas a largo plazo
Numerosos estudios han demostrado que los
neonatos y lactantes pueden recordar el dolor
( Tadio A, Katz J Lancet-Mar 1997)
(Grunau DF, Whitfield MF, Jetrie JH. Pain
1997)
Puede contribuir a alteraciones en el
desarrollo cognitivo , aprendizaje y desarrollo
en la edad escolar (Grunau E, Whitfield MF,
Davis C: Arch Pediatr Adolesc Med. 2002
Jun;156(6):615-20 )

Procedural Pain and Brain Development in
Premature Newborns
Susanne Brummelte, Ruth E. Grunau, Vann Chau
OBJETIVO:Analizar las relaciones entre los procedimientos
dolorosos y el desarrollo cerebral en recin nacidos prematuros
MTODO
N= 86 42/44 prematuros estudiados desde el nacimiento con RM
Fueron analizados despus del nacimiento y a las 40 sem de EGC
Se ajustaron globalmente factores clnicos ( severidad de la
patologa, uso de morfina, lesiones cerebrales o cirugas)
RESULTADOS
Se encontr menor sustancia blanca y menor sustancia gris
subcortical en los RN que fueron sometidos a mayor nmero de
punciones . Esto se asocia al deterioro de la mielinizacin debido a
la disminucin de la diferenciacin de los oligo dendrocitos
precursores. Puede influenciar la arquitectura final
del cerebro del adulto
Annals of Neurology Volume 71, Issue 3, FEB 2012
Qu causa dolor a un
recin nacido?
Procedimientos con fines diagnsticos y
teraputicos ( punciones, intubaciones,
ventilacin mecnica, movimientos bruscos, etc.)

Traumatismos del parto ( lesiones de cabeza y
cuello, lesiones nerviosas, lesiones seas y de
partes blandas)

Patologa Neonatal ( postoperatorio, ECN ,
meningitis, EHI, etc.)

Valoracin del dolor,
problemas
El RN no tiene desarrollado sus aspectos
emocionales y de comunicacin
Es subjetivo
Requiere personal capacitado
La ausencia de respuesta no necesariamente
significa que el RN no tiene dolor
No existe una regla de oro para su
valoracin

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL IMPACTO
NOCICEPTIVO
Caractersticas del neonato; si es saludable y
de trmino la respuesta al dolor es ms fuerte y
llamativa que la de los ms pequeos o
enfermos.
Si estn despiertos y conectados con el medio
responden ms que los dormidos.
La experiencia previa tambin juega papel
importante; as, nios que han sido puncionados
responden con ms vigor ante la repeticin del
procedimiento.
Finalmente, el tipo de estmulo o procedimiento
tambin influencia la respuesta al dolor.

Valoracin del dolor
ESCALAS DEL DOLOR
NIPS Escala de dolor neonatal
(Lawrence et al 1993)

CRIES (Krechel & Bilner 1995)

PIPP Escala de dolor en recin nacidos
prematuros (Stevens et al 1996)

(International concensus neonatal pain group, Seminars in
fetal and neonatal medicine , abril 2006)
Limitaciones clnicas de las
herramientas de medicin del
dolor
1.- Los cambios conductuales y fisiolgicos
producidos por el dolor tambin pueden ser
exhibidos en situaciones ajenas al dolor
(agitacin) :
Deprivacin materna,
Factores ventilatorios ( hipoxia)
Hambre,
Patologas neurolgicas.



2.- Incapacidad de algunos pacientes
para exhibir conductas de dolor:

Uso de bloqueadores musculares
Uso de sedantes
Paciente crticamente enfermo
Paciente prematuro
Experiencias dolorosas previas repetidas



Limitaciones clnicas de las
herramientas de medicin del
dolor
Manejo del
Dolor

Prevencin
Medidas no farmacolgicas (Manipulaciones
ambientales y conductuales)
Frmacos

Prevencin
Personal capacitado
Planificacin de extracciones de sangre
Evitar la puncin de talones y dedos (Larso
BA, Tannfeldt G, Lagercrantz H, Olsson GL.
Pediatrics. 1998 May;101(5):882-6)
Evitar la puncin arterial
Utilizar tcnicas de monitorizacin no
invasivas



Intervenciones no
farmacolgicas
Manipulaciones ambientales
Evitar
el ruido
Intervenciones no
farmacolgicas
Manipulaciones ambientales
Evitar la luz excesiva
realizar cambios
graduales con una
transicin suave, ciclos
de oscuridad

Evitar la sobre
estimulacin

Intervenciones no farmacolgicas
Manipulaciones Conductuales
Uso de solucin
glucosada
Succin no
nutritiva
Amamantamiento
contacto piel a
piel
Posicionamiento
Intervenciones no
Farmacolgicas
Medidas Conductuales
Solucin Glucosada :

Efecto endgeno opioide: libera
endorfinas
En 2 etapas:
1 relaja al recin nacido
2 disminuye el tiempo de llanto

Intervenciones no
Farmacolgicas
Medidas Conductuales
Revisin Cochrane de 21 estudios (1616 RN)

Glucosa para la analgesia en recin nacidos
sometidos a procedimientos dolorosos Revisin
Cochrane de La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 3, 2005.
Oxford,. Stevens B, Yamada J, Ohlsson A
Stevens B, Yamada J, Ohlsson A, Biblioteca cochrane plus,
2006 N 2

Intervenciones no
farmacolgicas
medidas conductuales
Succin no nutritiva:
Ayuda a la autoregulacin del RN
Tiene un efecto de consuelo
Disminuye la respuesta
fisiolgica y conductual
al dolor
Tiene un efecto sinrgico
con la solucin glucosada

Intervenciones no
Farmacolgicas
Medidas Conductuales

Posicionamieto

Flexin
Contencin
Arropamiento


Intervenciones no
Farmacolgicas
Medidas Conductuales

Amamantamiento: El
sabor, la succin y el
contacto piel a piel
tienen un efecto
analgsico
comprobado.
(Pediatrics 2002; 109:590-
593)
Medidas Farmacolgicas,
un problema.
La experiencia en neonatos es
todava limitada.


El xito en el tratamiento del
dolor en el RN ha generado el
problema potencial del empleo de
esquemas analgsicos no
completamente evaluados

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006 Review
Pharmacological therapy for analgesia and sedation in
the newborn Anand, Hall

Procedimientos rutinarios neonatales se realizan sin
analgesia farmacolgica
No existe evidencia cientfica suficiente
Poco se conoce sobre la efectividad clnica, toxicidad
inmediata, efectos sobre las poblaciones de pacientes
especiales o efectos a largo plazo
Gran variabilidad en las prcticas clnicas
Recomendacin:
Opcin farmacolgica no debera considerarse primero.
Cuando el tratamiento farmacolgico se percibe como
beneficioso
Reevaluar esta necesidad de forma regular
Tratar de minimizar la exposicin a largo plazo.
Tratamientos farmacolgicos deben utilizarse junto con
intervenciones no farmacolgicas
Frmacos ms utilizados
Paracetamol: se utiliza en dolor leve a
moderado, es seguro y efectivo
Opioides: drogas de eleccin en caso de
dolor moderado a severo. Producen
excelente analgesia, pero pueden tener
complicaciones como depresin respiratoria,
dependencia fsica, sndrome de
abstinencia ,disminucin de la motilidad
intestinal, retencin de orina, hipotensin
Muchas
gracias