UNIVERSIDAD DE CARABOBO. SEDE ARAGUA.

HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY

Habitacin 27-1
HISTORIA CLINICA
I. Ficha Patronmica
Nombre y Apellido: Edwin Ospino
C.I: V- 18.082.963 Edad: 28 aos Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 22-06-1986. Lugar de nacimiento: Maracay-Edo.Aragua
Nacionalidad: Venezolano. Direccin actual: Va santa Cruz-Cagua,Urb. El Corozal,
apto.5,piso 2B.
Estado Civil: Casado. Religin: Cristiano- Evanglico. Ocupacin: Chofer de Transporte
aviar.
Avisar en caso de emergencia a: Rossana Ramos. Parentesco: Esposa.
Tefono: 0416-4357951
II. Motivo de consulta:
Fiebre Continua y dolor en la espalda.

III. Enfermedad actual:

Se trata de paciente masculino de 28 aos de edad, natural y procedente de la
localidad, sin antecedentes patolgicos conocidos, quien refiere inicio de
enfermedad actual aproximadamente el 29 de febrero del ao en curso, cuando
presenta fiebre cuantificada en 39 C concomitante a cefalea de moderada a fuerte
intensidad, de carcter opresivo que acalma con analgsicos. Adems de esto
presenta dolor lumbar de carcter punzante, astenia, hiporexia, prdida de peso y
sudoracin nocturna. En vista de persistir sintomatologa acude a este centro donde
se valora y se decide su ingreso.

IV. Diagnstico Sindromtico
- Sndrome febril actualmente en estudio
- Sndrome doloroso


ANTECEDENTES FAMILIARES

Padres: vivos aparentemente sanos.
Hermanos: ocho, aparentemente sanos.

ANTECEDENTES PERSONALES
Paciente refiere hbitos alcohlicos, hasta hace 4 meses, consumiendo cerveza. Niega
drogas ilcitas o txicas.
Nutricin: refiere alimentacin balanceada con ingesta regular de carbohidratos y protenas.
Sueo: refiere dormir 8 horas al da.
Aseo: refiere baarse 2 veces al da.
Actividad fsica: refiere que prctica regular de futbol y softbol.
Vivienda: refiere vivienda tipo apartamento de 3 habitaciones, 2 baos, sala, comedor, cocina,
con todos los servicios bsicos.
Pruebas biolgicas e inmunizaciones: refiere esquema de vacunas completas.
3.- ANTESCEDENTES QUIRRGICOS
Refiere no haberse sometido a ninguna intervencin quirrgica.
5.- EXAMEN FUNCIONAL
METABOLICOS Y ENDOCRINOS
Refiere prdida de 6kg aproximadamente en los ltimos 4 meses.
- Malestar general: No refiere.
- Astenia: Refiere. Descrita en EA
- Fiebre: Refiere. Descrita en EA.
- Escalofros: No Refiere
- Sudoracin: a predominio nocturno. Descrita en EA.
- Variaciones de peso: Refiere. Descrita en EA
- Polidipsia: No refiere
- Crecimiento de la tiroides: No refiere.

PIEL Y ANEXOS
Se observa una piel normohidratada, de turgencia y elasticidad conservada con presencia de
placas maculares hipocrmicas.
- Palidez: cutneomucosas.
- Cianosis: No refiere
- Ulceraciones: No refiere
- Hiperhidrosis: No refiere
- Cada anormal del cabello: No refiere
- Caspa: No refiere.
- Erupciones: No refiere.
- Ictericia: No refiere
- Tatuaje: Refiere en miembro inferior derecho.
- Alteracin del crecimiento o consistencia de las uas: No refiere.
- Cicatrices: Propias de cadas en la infancia.
APARATO DIGESTIVO
- Sialorrea: No refiere
- Apetito: Hiporexia. Descrita en EA
- Disfagia: No refiere
- Odinofagia: No refiere
- Dolor: No refiere.
- Sensacin gustativas displsicas: No refiere
- Malestar postprandial: No refiere
- Pirosis: No refiere
- Nuseas: No refiere
- Eructos: No refiere
- Regurgitacin: No refiere
- Meteorsmo abdominal: No refiere
- Intolerancia alimentaria: No refiere
-Parsitos (expulsin): No refiere.
- Prolapso rectal hemorroides: No refiere.
- Constipacin: No refiere
- Diarrea: No refiere



APARATO RESPIRATORIO
- Tos: Refiere.
- Expectoracin: No Refiere
- Hemoptisis: No refiere
- Disfona: No refiere
- Secrecin nasal: No refiere
- Epistaxis: No refiere
- Obstruccin nasal: No refiere
- Disnea: No refiere
APARATO CARDIOVASCULAR
- Precordialgia: No refiere
- Palpitaciones: No refiere
- Opresin precordial: No refiere
- Hipertensin: No refiere
- Hipotensin: No refiere
- Parestesia: No refiere
- Vrices: No refiere
APARATO UROGENITAL
- Diuresis: Refiere micciones en nmero de cuatro.
- Secreciones: No refiere
- Coliuria: Refiere
- Nicturia: No refiere
- Enuresis: No refiere
- Poliuria: No refiere
- Polaquiuria: No refiere
- Piuria: No refiere
- Hematuria: No refiere
ORGANOS DE LOS SENTIDOS
OJOS
- Uso de lentes: No refiere
- Cansancio ocular: No Refiere
- Hemianopsia: No Refiere
- Escotomas Centellantes: No refiere
- Epifora: No Refiere
- Fotofobia: No Refiere

OIDO
- Tinnitus: No Refiere
- Otalgia: No Refiere
- Otorragia: No Refiere
- Otorrea: No Refiere
- Disminucin de la agudeza auditiva: No refiere

BOCA
-Halitosis: No Refiere
- Odinofagia: No refiere
- Aftas Bucales: No refiere
- Trastornos del gusto: No Refiere

NARIZ
- Anosmia: No Refiere
- Sinusitis: No Refiere
- Epixtasis: No Refiere


APARATO OSTEO-ARTICULAR:
- Artralgia: No refiere
- DEFORMACIONES OSEAS Y ARTICULARES: No refiere
- Rigideces: No refiere
- Edemas articulares: No refiere

SISTEMA NERVIOSO:
- Astenia: No refiere
- Cefaleas: No refiere
- Mareos: No refiere
- Vrtigos: No refiere
- Sincopes: No refiere
- Coma: No refiere
- Equilibrio esttico:
- Marchas: Sin alteraciones en la marcha
- Temblor: No Refiere
- Tics: No refiere
- Convulsiones: No refiere


FUNCIONALISMO PSIQUICO
- Trastornos del juicio: No refiere
- Trastornos de la atencin: No refiere
- Trastornos de la memoria: No refiere
- Trastornos emocionales: No refiere





6.- EXAMEN FISICO


1.- IMPRESIN GENERAL: Paciente totalmente orientada en tiempo y espacio. Postura en
decbito dorsal.

2.- SIGNOS VITALES
Pulso: Radial Izquierdo: 81 p.p.m.
Presin Arterial: 120/88 mmHg
Respiracin: 20 r.p.m.
Temperatura: 38,5C
Peso: 65 kgrs
Talla: 1,80 m


3.- PIEL Y ANEXOS: Presenta piel oscura, normohidratada, Cabello color negro.

4.- CABEZA

Inspeccin: crneo simtrico, normocfalo, sin modificaciones en su relieve.
Palpacin: no manifiesta puntos doloros a la palpacin.
Percusin: sin percepcin de dolores, ruidos o alteraciones patolgicas.
INSPECCIN
Cara: fascie normal, simtrica sin lesiones aparentes.
Cejas: simtricas, delgadas, sin alteraciones aparentes.
Prpados: simtricos, de posicin y coloracin normal, sin lesiones ni presencia de ptosis y/o
edema.
Pestaas: simtricas, de color negro, normoimplantadas, volumen adecuado y sin triquiasi
aparente.
Ojos: mirada centrada, sin presencia de exoftalmos, enoftalmos e hipertiroidismo, conjuntiva
moderadamente plida, iris de color negro, simtricos, sin modificaciones; pupilas centrales,
circulares, isocricas y simtricas.

Nariz: pirmide nasal simtrica, tamao normal, sin coloraciones, lesiones, prominencias y/o
depresiones aparentes. Internamente y en ambas fosas nasales se observan abundantes
vibrisas, cornetes eutrficos y simtricos.
Boca: Se observa apertura de la arcada dentaria normal, labios sin alteraciones, el paciente
no utiliza prtesis dental superior e inferior. No se observan alteraciones en la mucosa
gingival, lengua, paladar duro y blando.

Odo: pabelln auricular de aspecto y configuracin normal, permeables, con presencia
de cerumen, sin puntos dolorosos.
PALPACIN
Nariz: sin dolor o alteraciones en fosas nasales, paranasales, sin lesiones aparentes, huesos
propios de la nariz presentes. Tabique nasal central.
Boca: dolor ausente.
Odo: dolor ausente en regin mastoides y cndilo.
- CUELLO
Inspeccin: simtrico, sin dolor a la movilidad pasiva y activa.
Palpacin: no se palpan masas ni tumoraciones.
Auscultacin: no se auscultan soplos en la regin carotidea.
PARES CRANEALES

NERVIO OLFATORIO (I)
IDENTIFICA LOS OLORES Y AROMAS APLICADOS EN AMBAS FOSAS NASALES, SIN
ALTERACION O CNFUSION EN SU RECONOCIMINETO.
NERVIO OPTICO (II)
1.- AGUDEZA VISUAL: SIN ALTERACION
2.- CORRECTA IDENTIF. DE LOS COLORES
3.- CAMPIMETRIA DE CONFRONTACION: CAMPOS VISUALES SIN ALTERACION
4.- FONDO DE OJO: NO EXAMINADO POR MIOSIS EVIDENTE AL MOMENTO DE
APLICAR LA LUZ DEL OFTALMOSCOPIO

NERVIO MOTOR OCULAR COMUN (III) , NERVIO PATETICO (IV), NERVIO MOTOR
OCULAR EXTERNO (VI)
1.- MOVIMIENTOS CONJUGADOS DE LOS OJOS PRESENTES, SIN ALTERACIONES
2.- REFLEJO FOTOMOTOR Y CONSENSUAL: PUPILAS NORMOREACTIVAS
3.- REFLEJO DE CONVERGENCIA- ACOMODACIN : PRESENTE
4.- PARPADOS SUPERIORES: SIN ALTERACIONES
NERVIO TRIGMINO (V)
1.- SENSIBILIDAD TACTIL Y DOLOROSA PRESENTES EN AMBAS HEMICARAS CON
CORRECTO RECONOCIMIENTO A ESTIMULOS APLICADOS
2.- MUSCULOS MASETEROS: NORMOTONICOS, CON MOVIMIENTO Y FUERZA DE
MASTICACION PRESENTES SIN ALTERACIONES NI DIFICULTADES.
3.- REFLEJO CORNEAL: PRESENTE Y SIMETRICO
4.- REFLEJO MENTONIANO: PRESENTE
5.- REFLEJO SUPRACILIAR: PRESENTE

NERVIO FACIAL (VII)

1.- SIN DESVIACION DE LA COMISURA LABIAL .
2.- SIGNO DE BELL: AUSENTE
3.- SIGNO DE NEGRO: AUSENTE
4.- EXPLORACION MOTORA: SIN ALTERACION DE LOS MOVIMIENTOS FACIALES (
ARRUGAR LA FRENTE, SILBAR, SOPLAR, MOSTRAR LOS DIENTES, MUSCULOS
CUTANEOS DEL CUELLO )
5.- EXPLORACION SENSITIVA: PACIENTE REEFIERE NO PRESENTAR ALTERACIONES
DEL GUSTO, NO SE PUDO REALIZAR POR LAS AFTAS PRESENTES ). (INERVA 2/3 ANT
DE LA LENGUA)
6.- FUNCION SECRETORA: CON RESPUESTA NORMAL Y SIMETRICA.


NERVIO VESTIBULO COCLEAR (VIII)

1.- AUDICIN: RECONOCE SONIDOS A TRAVES DEL OIDO IZQUIERDO Y
PERCIBE CHASQUIDO DE LOS DEDOS Y REPITE PALABRAS EN VOZ ALTA, SE
EVIDENCIA HIPOACUSIA EN OIDO DERECHO. PRUEBA DE WEBER, RINNE Y
SCHABACH NO APLICADAS POR NO TENER DIAPASON DISPONIBLE.

2.- EQUILIBRIO: PAC NO REFIERE VERTIGO NI TINNITUS. NO SE PUDO
REALIZAR POR LA PATOLOGIA DE BASE ACTUAL DEL PACIENTE. (PRUEBA DE LOS
INDICES, CALORICA DE BARANY, ROTATORIA)

NERVIO GLOSOFARINGEO (IX) Y NERVIO VAGO (X)

1.- SIN MODIFICACIONES NI ALTERACIONES EN LA MUCOSIDAD DE LA
MUCOSA BUCAL, PALADAR, LENGUA. VELO DEL PALADAR Y UVULA, CENTRAL SIN
LATERALIZACIONES . TRASTORNOS PARA DEGLUTIR (DISFAGIA).
NERVIO ESPINAL (XI)
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEOS Y TRAPECIOS NORMOTONICOS.
CONTRARRESITENCIA Y FUERZA MUSCULAR CONSERVADA E INALTERADA EN
AMBOS HOMBROS.
NERVIO HIPOGLOSO (XII)
En la inspeccin no se observ alguna alteracin en el grosor, superficie o motilidad de la
lengua. El paciente mueve la lengua en todas las direcciones con la misma fuerza y sin
dificultad.

TORAX
INSPECCION: SE OBSERVA TORAX, NORMOLINEO Y SIMETRICO, NO SE
OBSERVAN DEFORMACIONES PIEL, TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO Y MUSCULOS.
SE OBSERVA RESPIRACION DE PREDIOMINIO ABDOMINAL, CON FRECUENCIA
RESPIRATORIADE 18 RESPIRACIONES/MIN. NO SE APRECIAN SIGNOS DE TIRAJE,
ALETEO NASAL INSPIRATORIO NI INGURGITACIONS DE LAS VENAS COLATERALES.
PALPACIN: NO SE PERCIBEN ALTERACIONES DE LA SENSIBILIDAD, PUNTOS
DOLOROSOS, TUMEFACCIONES, MODIFICACIONES OSEAS DE LAS COSTILLAS, SE
OBSERVA NORMOEXPANSIBILIDADY VIBRACIONES VOCALES PRESENTES EN AMBOS
HEMITORAX
PERCUSIN: SONORIDAD PULMONAR EN REGIONES ANTERIORES, LATERALES
Y POSTERIORES, CON PRESENCIA DE SUBMATIDEZ Y MATIDEZ EN REGION
PRECORDIAL Y A NIVEL DE LAS BASES PULMONARES.
AUSCULTACIN LARINGOTRAQUEAL: RUIDO LARINGOTRAQUEAL NORMAL.
MURMULLO VESICULAR PRESENTE EN AMBOS HEMITRAX. NO HAY ALTERACIONES
EN LA RESONANCIA DE LA VOZ, SIN AGREGADOS.
EXAMEN CARDIOVASCULAR
INSPECCION: NO SE OBSERVA ABULTACMIENTO O AGRANDAMIENTOS EN EL
AREA PERCORDIAL, NI EN NINGUN AREA CARDIACA. NO SE OBSERVA
INGURGITACION YUGULAR NI LATIDOS ANORMALES
PALPACIN: SE PALPA EL CHOQUE DE LA PUNTA PRESENTE EN EL 5TO
ESPACIO INTERCOSTAL Y SOBRE LA LINEA MEDIA CLAVICULAR, SIN DESVIACINES O
DESPLAZAMIENTO DEL APEX Y SUS LATIDOS. SE PERCIBEN LATIDOS NORMALES, NO
SE DETECTAN RUIDOS CARDIACOS PALPABLES NI FREMITOS.
PERCUSIN: PRESENCIA DE MATIDEZ EN LA REGION PRECORDIAL
AUSCULTACIN: SE AUSCULTAN FOCOS CARDIACOS CON PRESENCIA DEL
PRIMER Y SEGUNDO RUIDO NORMALES, SIN VARIACIONES O ALTERACIONES
PRESENTES. NO SE DETECTA REFORZAMIENTO, DEBILIDAD NI DESDOBLAMIENTO
EN EL PRIMERO NNI SEGUNDO RUIDO. TECERO Y CUARTO RUIDO AUSENTES. NO SE
AUSCULATN SOPLOS NI RUIDOS AGREGADOS.

ABDOMEN:
Inspeccin: Abdomen, plano, simtrico, sin alteracin en la coloracin de la piel. Sin
cicatriz y vello de distribucin androide.
Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes, sin presencia de soplos ni de presencias
de bazuqueo gstrico.
Palpacin: Abdomen con resistencia a la palpacin, depresible. Indoloro a la palpacin.
No se evidencian masas.
Percusin: Sonoridad conservada a la percusin.
Bazo: No palpable.
Riones: No palpables.
Puo percusin negativo.

Examen Motor
- Trofismo muscular normal.
- Tono muscular normal.
- Reflejos osteotendinosos presentes y simtricos.
- Fuerza normal y simetra.

Exmen de sensibilidad

- Sensibilidad superficial conservada
- Sensibilidad profunda conservada
- Tacto
- Temperatura
- Vibracin
- Propiocepcin.
Examen de coordinacin
- Sin ataxia
- Sin dismetras
- Si disdiacocinesia.
Exmen signos menngeos
Signo de rigidez de nuca: Ausente.
Signo Brudziski: Ausente
Signo de Kernig: Ausente.