Akurasi Ultrasonografi Dalam Diagnosis

Apendisitis Akut Pada Pasien Dewasa:

Sebuah Kajian Literatur
Fabio Pinto, Antonio Pinto, Anna Russo, Francesco Coppolino, Renata Bracale,
Paolo Fonio, Luca Macarini, Melchiorre Giganti


Abstrak
Latar Belakang: USG adalah teknik banyak digunakan dalam diagnosis
apendisitis akut. namun, pemanfaatannya masih tetap kontroversial.
Metode: Dengan mencari literatur-literatur yang berkaitan dengan ketepatan
teknik USG dalam diagnosis apendisitis akut pada pasien dewasa.
Hasil: gold standard untuk diagnosis apendisitis masih tetap menunggu
konfirmasi patologis setelah appendectomy. Dalam literatur yang diterbitkan,
tingkat kompresi USG telah menunjukkan akurasi diagnostik yang sangat
bervariasi dalam mendiagnosis apendisitis akut (kisaran sensitivitas dari 44%
sampai 100%, spesifisitas berkisar dari 47% menjadi 99%). Hal ini terjadi karena
berbagai alasan, termasuk kurangnya keterampilan operator, peningkatan
kandungan gas dalam saluran cerna, obesitas, varian anatomis, dan keterbatasan
untuk mengeksplorasi pasien dengan laparotomi sebelumnya.
Kesimpulan: tingkat kompresi USG masih tetap menjadi metode lini pertama
kami pada pasien yang secara klinis dicurigai apendisitis akut: namun, karena
akurasi diagnostik yang bervariasi, skill individu diminta bukan saja untuk
melakukan pemeriksaan yang sukses, tetapi juga untuk triase yang masih samar-
samar dalam kasus itu, setelah itu, pasien masih perlu menjalani assessment
dengan menggunakan Computed Tomography.



Latar Belakang
Apendisitis merepresentasikan salah satu penyebab paling umum dari
nyeri perut pasien dewasa yang dirujuk ke unit gawat darurat. Lebih dari 250.000
kasus apendisitis telah didiagnosis di Amerika Serikat setiap tahunnya, dan
appendectomy adalah operasi yang paling sering muncul dilakukan di seluruh
dunia. Terlepas dari prevalensi, diagnosis apendisitis bisa menjadi sulit dipahami
dan penuh dengan jebakan karena tidak adanya tanda atau gejala patognomonik,
nilai prediktif yang buruk berhubungan dengan tes laboratorium, dan presentasi
diagnosis yang bervariasi. Tingkat laparotomi yang tidak diperlukan pun masih
tinggi: untuk menyeimbangkan tingkat laparotomi yang positif dapat diterima
dengan diagnosa tertunda atau salah yang minimal, klinisi harus
memperhitungkan semua temuan riwayat pasien dan pemeriksaan fisik yang
tersedia, data laboratorium, dan metode pencitraan yang tepat. Pada kenyataannya,
mengikuti kemajuan yang signifikan dalam akurasi, pencitraan adalah bagian
penting dari pemeriksaan modern appendicitis, yang tetap menjadi penyakit
berisiko tinggi untuk diagnosis tertunda atau salah di unit gawat darurat.
Di antara metode pencitraan saat ini digunakan dalam praktek klinis, USG
adalah alat yang berharga. Pertama kali diperkenalkan oleh Puylaert pada tahun
1986, yang menggambarkan "kompresi tingkat" teknik cenderung lebih baik
dalam memvisualisasikan appendix yang meradang, dengan menggunakan teknik
kompresi bertingkat sebuah transduser yang frekuensi tinggi linear ditempatkan
pada kuadran kanan bawah dan tekanan diterapkan secara bertahap ketika
pencitraan, menggantikan atasnya gambaran berisi gas saluran cerna. Selain itu,
pilihan non-invasif ini dapat diulang, menghindari paparan radiasi nonionizing
dan bisa lebih murah dibandingkan dengan biaya Computed Tomography (CT)
Scan. Pada USG, temuan-temuan sugestif apendisitis meliputi, dinding yang
menebal, lumen yang non-kompresibel, luar diameter apendiks yang lebih besar
dari 6 mm, tidak adanya gas dalam lumen, appendicoliths, echogenic inflamasi
disertai perubahan lemak pada periappendiceal, dan aliran darah yang meningkat
pada dinding appendix . Jika dibandingkan untuk tes diagnostik lainnya, USG
lebih rendah dibanding CT Scan untuk sensitivitasnya, karena nilainya yang
rendah untuk prediktif negatif pada apendisitis, hal itu mungkin tidak begitu
bermanfaat kecuali pada apendisitis. Baru-baru ini, warna dan kekuatan
pemeriksaan Doppler pada apendiks telah terbukti menjadi tambahan yang
berguna untuk meningkatkan sensitivitas dengan menunjukkan peningkatan aliran
pada appendiks meradang.
Memang, USG tidak diterima di seluruh dunia untuk menyingkirkan
apendiks akut yang meradang: kualitas pemeriksaan USG membaik dengan
pengalaman operator dan skill yang memadai. Dengan demikian, tujuan dari
penelitian ini adalah untuk mengetahui akurasi diagnostik metode USG dalam
diagnosis apendisitis akut dari pasien dewasa seperti dalam literatur-literatur
dilaporkan.

Hasil dan diskusi
Meskipun USG sering digunakan untuk mendiagnosa apendisitis akut,
keakuratan tes pencitraan ini masih belum jelas karena variabilitas yang besar
dalam kinerja yang dilaporkan. Tinjauan ulang berbasis bukti dari peran USG
dengan kompresi bertingkat untuk diagnosis apendisitis dilakukan oleh Terasawa
dan rekan kerja: mereka menemukan bahwa 14 studi USG dengan kompresi
bertingkat bisa memenuhi kriteria inklusi mereka: Ultrasonografi menunjukkan
sensitivitas secara keseluruhan dari 0,86 dan spesifisitas 0,81, nilai prediksi positif
84%, dan nilai prediksi negatif 85%.
Di Korea, sebuah penelitian meta analisis besar pada peran USG dengan
kompresi yang bertingkat dalam diagnosis apendisitis akut telah dilakukan sejak
beberapa tahun yang lalu, seperti yang terdapat pada 22 artikel Korea. Sensitivitas
dan spesifisitas keseluruhan adalah 86,7% dan 90,0%, untuk masing-masing.
Secara khusus, penelitian mereka menunjukkan bahwa USG dapat berguna untuk
diagnosis apendisitis akut, terutama ketika pasien usia muda, laki-laki, dan dengan
gejala klinis yang sangat mendukung.
Dalam seri lainnya yang dipublikasikan, sensitifitas secara keseluruhan
USG pada pasien dewasa dan remaja adalah 86%, spesifisitas 81%, nilai prediksi
positif USG dengan kompresi bertingkat adalah 84% (berkisar antara 46% sampai
95%), dan nilai prediksi negatif USG dengan kompresi bertingkat adalah 85%
(berkisar dari 60% menjadi 97). Sementara kisaran akurasi yang telah dilaporkan
sebesar (82% sampai 96%) untuk USG pada anak-anak yang telah diterima,
sensitivitas (44% sampai 100%) dan spesifisitas (47% sampai 99%) ini cukup
bervariasi, juga, tingkat visualisasi bervariasi secara luas dalam literatur yang
diterbitkan, dari yang rendah 22% sampai yang tertinggi 98%. Beberapa faktor
mungkin diperhitungkan sebagai penyebab variasi ini. Pertama, karena USG
adalah teknik yang bergantung pada operator, dengan kurva belajar yang curam,
skill yang memadai individu mungkin merupakan faktor penting untuk
menentukan akurasi diagnostik sangat bervariasi dari appendicitis. Selain itu,
kesulitan-kesulitan untuk memindai populasi perempuan usia subur mungkin
terkait dengan tumpang tindih yang luas dan gejala-gejala yang sering pada
kondisi nyeri perut akut. Pada pasien obesitas, serta pada individu yang menjalani
laparotomi sebelumnya, kompresi yang memadai dari kuadran kanan bawah,
sesuai dengan teknik kompresi bertingkat, tidak dapat senantiasa diperoleh.
Variabilitas pada lokasi apendiks merupakan penyebab tersering pada
misdiagnosis klinis, dan false negative dari diagnosis USG dapat terjadi,
misalnya, dalam kasus lokasi retrocecal pada apendiks, yang tidak dapat secara
tepat dapat divisualisasikan. Memang, sebagian besar diagnosis negatif palsu pada
Hasil USG adalah dari tak tervisualisasinya apendiks atau dari peradangan
terbatas pada ujung appendix. Ketika temuan USG positif memiliki nilai prediksi
positif yang relatif tinggi, identifikasi dari appendix normal ini terkadang sulit.
Hasil yang memuaskan telah dicapai di center yang terpilih, dengan tak
tervisualisasinya dari appendix yang dilaporkan saja telah memiliki nilai prediksi
negatif sebesar 90%. Hasil tersebut memerlukan banyak skill dan pengalaman,
bahkan, di banyak center yang tak tervisualisasi pada apendiks ini dianggap
samar-samar.




Kesimpulan
Pencitraan diperlukan pada pasien dewasa yang dirujuk dengan klinis yang
dicurigai mengarah pada apendisitis akut: pada kenyataannya, ada kesepakatan
yang luas bahwa hasil apendisitis akut yang terbaik bersama dengan diagnosis
dini. USG dengan kompresi bertingkat tetap metode lini pertama kami dalam
evaluasi pasien yang dirujuk dengan klinis yang dicurigai mengarah pada
apendisitis akut. Hal ini dapat dilakukan setiap saat, tanpa persiapan khusus di
suatu pasien. Namun demikian, karena akurasi diagnostik variabel, skill yang
memadai individu dibutuhkan tidak hanya untuk melakukan pemeriksaan yang
sukses, tetapi juga untuk triase kasus-kasus yang samar-samar, kemudian,
setelahnya harus menjalani assessment dengan Computed Tomography (CT
Scan).



















References

1. Reginelli A, Pezzullo MG, Scaglione M, Scialpi M, Brunese L, Grassi R:
Gastrointestinal disorders in elderly patients. Radiol Clin North Am 2008,
46(4):755-71.

2. Macarini L, Stoppino LP, Centola A, Muscarella S, Fortunato F, Coppolino F,
Della Valle N, Ierardi V, Milillo P, Vinci R: Assessment of activity of
Crohns disease of the ileum and large bowel: proposal for a new
multiparameter MR enterography score. Radiol Med 2013, 118(2):181-195.

3. Pittman-Waller VA, Myers JG, Stewart RM, et al: Appendicitis: why so
complicated? Analysis of 5755 consecutive appendectomies. Am Surg
2006, 66:548-555.

4. Addis DG, Shaffer N, Fowler BS, et al: The epidemiology of appendicitis
and appendectomy in the United States. Am J Epidemiol 1990,
132:910-918.

5. Vissers RJ, Lennarz WB: Pittfals in appendicitis. Emerg Med Clin N Am
2010, 28:103-118.

6. Reginelli A, Mandato Y, Solazzo A, Berritto D, Iacobellis F, Grassi R: Errors
in the radiological evaluation of the alimentary tract: part II. Semin
Ultrasound CT MR 2012, 33(4):308-17.

7. Stabile Ianora AA, Lorusso F, Niccoli Asabella A, Di Maggio P, Fonio P,
Losco M, Rubini G: Multidetector CT for the assessment of the groin
region. Recenti Prog Med 2012, 103(11):483-8.

8. Puylaert JB: Acute appendicitis: US evaluation using graded compression.
Radiology 1986, 158:355-360.

9. Quillin SP, Siegel MJ: Appendicitis: efficacy of color Doppler sonography.
Radiology 1994, 191:557-560.

10. Pinto F, Lencioni R, Falleni A, et al: Assessment of hyperemia in acute
appendicitis: comparison between power Doppler and color Doppler
sonography. Emerg Radiol 1998, 5:92-96.

11. Reginelli A, Mandato Y, Cavaliere C, Pizza NL, Russo A, Cappabianca S,
Brunese L, Rotondo A, Grassi R: Three-dimensional anal endosonography in
depicting anal-canal anatomy. Radiol Med 2012, 117(5):759-71.

12. Angelelli G, Moschetta M, Cosmo T, Binetti F, Scardapane A, Stabile
Ianora AA: CT diagnosis of the nature of bowel obstruction:
morphological evaluation of the transition point. Radiol Med 2012,
117(5):749-58.

13. Terasawa T, Blackmore CC, Bent S, Kohlwes RJ: Systematic review:
computed tomography and ultrasonography to detect acute appendicitis
in adults and adolescents. Ann Intern Med 2004,
141:537-5466.

14. Yu SH, Kim CB, Park JW, et al: Ultrasonography in the diagnosis of
appendicitis: evaluation by meta-analysis. Korean J Radiol 2005, 6:267-277.
15. Birnbaum BA, Wilson SR: Appendicitis at the millennium. Radiology 2000,

215:337-348.

16. Angelelli G, Moschetta M, Sabato L, Morella M, Scardapane A, Stabile
Ianora AA: Value of protruding lips sign in malignant bowel
obstructions. Eur J Radiol 2011, 80(3):681-5.
17. Lorusso F, Fonio P, Scardapane A, Giganti M, Rubini G, Ferrante A, Stabile
Ianora AA: Gatrointestinal imaging with multidetector CT and MRI.
Recenti Prog Med 2012, 103(11):493-9.

18. Scardapane A, Rubini G, Lorusso F, Fonio P, Suriano C, Giganti M, Stabile
Ianora AA: Role of multidetector CT in the evaluation of large bowel
obstruction. Recenti Prog Med 2012, 103(11):489-92.
19. Bendeck SE, Nino-Murcia M, Berry GJ, Jeffrey RB Jr: Imaging for suspected
appendicitis: Negative appendectomy and perforation rates. Radiology
2002, 225:131-136.

20. Hormann M, Scharitzer M, Stadler A, et al: Ultrasound of the appendix in
children: Is the child too obese? Eur Radiol 2003, 13:1428-1431.
21. Kessler N, Cyteval C, Gallix B, et al: Appendicitis: evaluation of sensitivity,
specificity, and predictive values of US. Doppler US, and laboratory
findings. Radiology 2004, 230:472-478.

22. Cappabianca S, Reginelli A, Iacobellis F, Granata V, Urciuoli L, Alabiso ME,
Di Grezia G, Marano I, Gatta G, Grassi R: Dynamic MRI defecography vs.
entero-colpo-cysto-defecography in the evaluation of midline pelvic floor
hernias in female pelvic floor disorders. Int J Colorectal Dis 2011, 26(9):1191-
6.

23. Pinto A, Caranci F, Romano L, Carrafiello G, Fonio P, Brunese L: Learning
from errors in radiology: a comprehensive review. Semin Ultrasound CT
MRI 2012, 33:379-382.