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PERISCOLAIRE
TAP
MERCREDIS
Fille
Vit maritalement
Mari(e)
Spar(e) ou Divorc(e)
Veuf(ve)
NOM Prnom..............................................................................................................................
Adresse..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Tl. Fixe Domicile.........................................................................................................................
Portable de la mre........................................................Portable du pre.......................................
Tl. travail de la mre...................................................Tl. travail du pre..................................
Courriel.........................................................................................................................................
Numro d'Allocataire CAF Drme :.............................................................................................
Ou Numro de MSA Drme : ......................................................................................................
Votre quotient familial en juin 2015 (le plus rcent) : . .
A joindre au prsent dossier :
* Attestation du quotient CAF de l'anne 2015 (la plus rcente) demander auprs de la CAF (soit sur
le www.caf.fr soit au 0 820 25 44 10).
* Attestation de responsabilit civile scolaire et extra-scolaire valide du 1 er septembre 2015 au 31 aot
2016 (ds rception).
AUTORISATION DE PRISE EN CHARGE PAR UN TIERS
J'autorise mon enfant quitter l'accueil priscolaire du soir accompagn de :
NOM - PRENOM
LIEN DE PARENTE
TELEPHONE
Sauf contrordre, les parents ont l'autorisation direct pour venir chercher l'enfant.
(Il n'est donc pas ncessaire de les noter ci-dessus).
DROIT DE SORTIE DES ENFANTS DE PLUS DE 7 ANS
J'autorise mon enfants quitter seul l'accueil pri-scolaire du soir OUI
NON
Si oui partir de quelle heure : .................................................................................................
VACCINATIONS
A remplir avec le carnet de sant ou certificats de vaccination de l'enfant.
VACCINS
DATE DU DERNIER VACCIN RECOMMANDES
OBLIGATOIRES RAPPEL
Diphtrie Ttanos
Poliomylite
B.C.G
DATE DU DERNIER
RAPPEL
Coqueluche et Varicelle
Autres (Hepatite B, pneumocoques,
mningocoques, ...)
Article L.3111-1 et suivants du Code de la Sant Publique
RENSEIGNEMENTS MDICAUX CONCERNANT L'ENFANT
L'enfant suit-il un traitement mdical ? OUI
NON
POUR LES MDICAMENTS, FOURNIR L'ORDONNANCE, UNE AUTORISATION
PARENTALE et les mdicaments correspondants (botes de mdicaments dans leur emballage
d'origine marques au nom de l'enfant avec la notice).
Asthme
Alimentaire
Mdicamenteuse
Autres prciser
A quel produit : ......................................
................................................................