Ing, Rubn Len Alvear MSc.

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RECLAMOS Y SALVAMENTOS
RECLAMO DEFINICIN
Dentro del mbito del seguro se podra definir al reclamo como la solicitud de
indemnizacin presentada por el asegurado o beneficiario, ante el asegurador, para
sustentar mediante las pruebas de valor y de ocurrencia el derecho a la indemnizacin o,
la objecin que puede plantear la aseguradora, si no existen los elementos suficientes que
justifiquen la indemnizacin.
PROCESO DE RECLAMACIN
Ocurrido el evento que cause daos imputables al contrato de seguros, ste genera una
serie de obligaciones mutuas que se inician con la notificacin o presentacin de la
reclamacin, la verificacin de los daos, la entrega de pruebas de ocurrencia y de valor,
hasta la indemnizacin y subrogacin de derechos o eventualmente a la notificacin de la
negativa u objecin si el caso no tendra los elementos que exige el contrato.
RECEPCION DE AVISOS DE SINIESTROS:
Es evidente que el motivo fundamental para esta exigencia, es que la Compaa inicia con
la recepcin del aviso de siniestro, todo el proceso administrativo y financiero, tendiente a
la indemnizacin de un reclamo, por eso su cumplimiento debe ser fielmente observado,
tomando en cuenta que esta es una norma legal segn el:
Art. 20 del Decreto 1147, Legislacin sobre el Contrato de Seguro que dice:
El asegurado o el beneficiario estn obligados a dar aviso de la ocurrencia del
siniestro, al asegurador o a su representante legal autorizado, dentro de los tres das
siguientes a la fecha en que hayan tenido conocimiento del mismo. Este plazo puede
ampliarse, mas no reducirse, por cuerdo de las partes.
Esta obligacin del asegurado, lo contemplan tambin las Condiciones Generales y a su
vez pueden modificarse con la ampliacin del plazo en las Condiciones Particulares.
Las formas de notificar un siniestro por parte del asegurado y/o su asesor son mediante:
Avisos Telefnicos
Avisos Escritos
Avisos personales
Avisos electrnicos o electromagnticos
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Mediante la notificacin del reclamo, el asegurado o su representante proporcionar a la
Compaa la mayor informacin disponible respecto de la persona o los bienes afectados,
siendo recomendable que la compaa obtenga al efectuarse el reporte la siguiente
informacin:
1.- Nombre de la persona que notifica.
2.- Calidad con la que acta: asegurado, beneficiario, asesor productor.
3.- Fecha y hora de la notificacin.
4.- Identificacin de la persona que recibe el reporte.
5.- Datos referentes al Asegurado y su pliza.
6.- Identificacin de la persona o bien afectado.
7.- Lugar donde se puede verificar los daos.
8.- Fecha de ocurrencia de los daos
9.- Persona que atender la inspeccin a realizarse.
10.- Breve detalle de daos y su posible causa.
Es probable que en al reporte inicial no se tenga muchos de los datos antes requeridos,
pero es importante contar con los principales como el nombre del asegurado y la
descripcin del siniestro, para la identificacin de la pliza, la persona o bien afectado.
INSPECCIONES
La inspeccin como paso consecuente de una notificacin de siniestro, tiene como
intencin verificar los daos, es decir, testimoniar su ocurrencia por parte de la
Aseguradora, as como tambin estimar el valor del dao ocurrido, lo ms real posible,
para realizar en coordinacin con el rea financiera de la empresa la provisin econmica
necesaria con el fin de generar o constituir una reserva para cubrir a futuro una obligacin
contrada por efecto de la Pliza, como es la Indemnizacin.
Para cumplir con esta condicin de la pliza, el asegurado o su representante debe
proporcionar los datos exactos del lugar de inspeccin, para que el inspector de la
Compaa proceda con la verificacin, la misma que deber realizarse de acuerdo al
evento ocurrido,
El inspector elaborar una acta o informe de inspeccin con el mayor detalle de lo
verificado, adems deber registrar mediante fotos o filmacin todo el bien asegurado,
tanto en la parte de los daos como el entorno del mismo, esto con el fin de evidenciar la
secuencia y posible razn por la que se presentaron los daos, con el mayor detalle posible
para visualizar cuantas veces sea necesario dentro del proceso de ajuste y liquidacin el
dao ocurrido y mantener el registro de una posible recuperacin por salvamentos o
recuperaciones de parte de terceros responsables.
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La inspeccin por un siniestro debe ser el medio para verificar adicionalmente el estado
del riesgo, en aquella parte que no fuera afectada, as como tambin deber permitirnos
evaluar el entorno, el mantenimiento, el uso y todas las condiciones en general del riesgo
como por ejemplo si este ha sufrido alguna modificacin sustancial, bien sea por efecto del
siniestro o por situaciones de uso o del entorno.
Un paso obligatorio en aquellos casos en los que la inspeccin inicial no es suficiente para
aclarar algo que no fue visto, es la reinspeccin, muy comn en aquellos ramos en donde
el bien u objeto averiado tiene partes mecnicas, elctricas o electrnicas; esto
eventualmente ocasionar mayores egresos en un siniestro, por cuanto es el momento en
que se dimensione la magnitud de un dao inicialmente oculto pero que siempre debe
estar relacionado con la ocurrencia del siniestro que se est evaluando.
APERTURA DE RECLAMOS
Una vez realizada la inspeccin, se coteja toda la informacin recabada, en cuanto a las
caractersticas de ubicacin e identificacin del riesgo inspeccionado, con aquella
informacin registrada en las Condiciones Particulares de la Pliza, determinando as la
existencia en la pliza de la persona o bien siniestrado sobre el cual se est presentando el
reclamo y de conformidad con las condiciones generales y particulares de la pliza
establecer en un primer anlisis la cobertura del reclamo, en lo referente a la formalidad del
contrato, es decir que la Pliza est emitida, que el siniestro est dentro de la vigencia
acordada , que el evento ocurrido segn la informacin disponible al momento tenga el
respectivo amparo en la Pliza, y que las primas se encuentren pagadas, segn lo dispuesto
en:
Art. 17 , Decreto 1147, de la Legislacin sobre el Contrato de Seguros que dice:
El solicitante del seguro esta obligado al pago de la prima en el momento de la
suscripcin del contrato. En el seguro celebrado por cuento de terceros, el solicitante
debe pagar la prima, pero el asegurador podr exigir su pago el asegurado, o al
beneficiario, en caso de incumplimiento de aquel.
El pago que se haga mediante la entrega de cheque, no se reputa vlido sino cuando
ste se ha hecho efectivo, pero sus efectos se retrotraen al momento de la entrega.
El primer inciso de este captulo no es aplicable a los seguros de vida.
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Art. 18.- El pago de la prima debe hacerse en el domicilio del asegurador o en el de
sus representantes o agentes debidamente autorizados para recibirla.
Disposiciones referentes al pago de la prima, tambin las encontramos en las Condiciones
Generales, Particulares y Especiales de cada pliza.
Cabe destacar que en este punto se involucra la relacin de la aseguradora con el
reasegurador, quien debe conocer la ocurrencia de un siniestro de acuerdo al tipo de
contrato y condiciones en los que se haya negociado el reaseguro por parte de la
aseguradora; detalles sobre este y otros asuntos referente al reaseguro se los detalla en el
captulo quinto correspondiente al reaseguro
SOLICITUD Y ANALISIS DE LA DOCUMENTACION
Del primer anlisis referido anteriormente y de conformidad con lo dispuesto en el Art, 42
de la Ley General de Seguros, la Compaa solicitar la documentacin que soporte la
ocurrencia de los hechos as como tambin la valoracin de la prdida, segn disposicin
expresa en :
Art. 22, Decreto 1147, de la Legislacin sobre el Contrato de Seguros, que dice:
Incumbe al asegurado probar la ocurrencia del siniestro, el cual se presume
producido por caso fortuito, salvo prueba en contrario. Asimismo incumbe al
asegurado comprobar la cuanta de la indemnizacin a cargo del asegurador. A ste,
incumbe, en ambos casos demostrar los hechos o circunstancias excluyentes de su
responsabilidad.
Mas adelante se detallar la documentacin bsica requerida en los principales ramos, cuyo
objetivo primordial como queda dicho, es la demostracin que le corresponde realizar al
asegurado ante la aseguradora justificando el derecho a indemnizacin conforme los
trminos de las condiciones contractuales.
Recibida la documentacin y los soportes que prueben la prdida y la valoren, es funcin
de la compaa examinar las causas del siniestro para proceder con el ajuste de la prdida,
para lo cual primar siempre el criterio de indemnizacin de forma justa y equitativa.
En este proceso se verificar nuevamente la informacin recabada en el sitio del siniestro
versus los datos descritos en la pliza, con el fin de garantizar que el siniestro presentado
es efectivamente sobre la persona o bien motivo del seguro.
Un siguiente anlisis obligatorio en el proceso de trmite de un siniestro es el de confirmar
que el evento reclamado, se encuentre debidamente amparado para lo cual es preciso
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estudiar y definir las coberturas, sus lmites, las exclusiones, excepciones, deducciones que
se establezcan tanto en la Legislacin Sobre el Contrato de Seguros, como en las
Condiciones Generales, Particulares y Especiales que conforman la pliza.
Ahora bien, siendo la generalidad de los casos indemnizables bajo las condiciones del
contrato existe la eventualidad de que el reclamo presentado carezca de cobertura por
contrariar las disposiciones expresas del contrato, esto lo prev la Ley de Seguros y lo
norma en el Art. 42 anteriormente citado en paralelo con lo dispuesto en el Art. 22 de la
Legislacin sobre el Contrato de Seguros, Decreto 1147, que exige que la objecin que
planteare la aseguradora debe estar fundamentada.
LIQUIDACION DEL RECLAMO:
Al ser los seguros de personas concebidos de acuerdo a la capacidad econmica del
contratante, es decir bajo una valoracin subjetiva, la liquidacin del siniestro se la
considerar en base a un anlisis de causa y su valor, bajo los lmites y condiciones
establecidas y bajo el criterio profesional de un Auditor Mdico.
Pero en el caso del seguro de bienes, el proceso de liquidacin es ms complejo por cuanto
existen condicionantes de la pliza, que establecen que el valor de los bienes debe ser
objetivo, es decir considerados sobre su valor real o sobre su valor de reposicin, es por
ello que para una mejor comprensin definiremos secuencialmente los trminos comunes
y los elementos operativos involucrados en un siniestro, a saber:
8.5.5.1 TERMINOS COMUNES:
Las Prdidas: que se entiende por las averas o daos parciales o totales que puede
sufrir el objeto asegurado.
En las prdidas totales se consideran las siguientes divisiones:
Prdida Total: como la destruccin o desaparicin del objeto asegurado, o la
prdida de su esencia o razn de ser.
Prdida Total Supuesta: cuando se produce la desaparicin del bien.
Prdida Total Constructiva o implcita: se la determina cuando los gastos de
recuperar los bienes, ms los daos sufridos igualan la suma asegurada.
Prdida Total Convenida o Acordada: cuando existe la prdida de inters
puramente econmico y se acuerda o se pacta por ejemplo que los restos se queden
en poder del asegurado, que el pago de la suma asegurada correspondiente no sea
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ntegro, o que aun cuando exista vigencia pendiente para amparar el bien, la pliza
caduque, para no tener que asumir nuevamente un riesgo agravado
En cuanto a las prdidas parciales, estas seran todas aquellas que no llegan a la categora
de total.
Los Daos: Entendindose como tal, la rebaja del valor del bien asegurado, en forma de
devaluacin, con las siguientes modalidades:
Dao por simpata: como aquellos daos que sufre una mercadera por
el contacto con otra, con quien es incompatible, en la que la
depreciacin ocurre debido a que los bienes tienen que ser sometidos a
procesos de limpieza, readecuacin o reconstitucin que rebajan sus
precios o deterioran su calidad o presentacin.
Dao afectivo: cuando por la sola causa de haber sido parte de un
siniestro un siniestro el bien pierde valor o precio en el mercado por
desconfianza.
Los Gastos: Refirindose a los egresos adicionales que causa un siniestro
independientemente de las prdidas amparadas, considerando los siguientes:
Gastos particulares: conocidos tambin como Sue & Labor, cuya
finalidad es la de que el asegurado los realice para evitar, minimizar o
remediar las prdidas de un siniestro. La condicin de stos gastos es
que: tienen que ser razonablemente incurridos, no dependen de la suma
asegurada, y se los reconoce aun cuando estos no hubieran tenido el
xito deseado, como reconocimiento a la intencin.
Gastos de Salvamento: se asemeja en mucho a los gastos particulares
por lo que eventualmente se los confunde, con la diferencia de que en
estos casos la inversin tiene que ser exitosa y de cmo resultado que el
bien sea salvado. Se lo define bajo el trmino ingls de no cure, no
pay cuya traduccin sera no salvado, no pagado.
ELEMENTOS OPERATIVOS:
a) CAUSA: como el acontecimiento que produce unos efectos, la causa para fines
del seguro es el acontecimiento que produce daos o prdidas. Quien contrata
un seguro slo puede cobrar si la causa del siniestro es uno de los riesgos
asegurados.
b) CAUSA INMEDIATA: Existe ocasiones que algunos incidentes incluso
remotos pueden causar a la larga un siniestro, pero la doctrina en seguros
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determina que para que el asegurado tenga derecho a la indemnizacin, la causa
debe ser inmediata al siniestro y una buena definicin de causa inmediata, es:
Causa inmediata significa la causa efectiva, eficiente, que pone en marcha
una cadena de sucesos que producen un resultado, sin la intervencin de
ninguna fuerza que surja y colabore activamente y proceda de una fuente
nueva e independiente
CITA TOMADA DEL LIBRO ELEMENTOS DEL SEGURO,
EDITORIAL MAPFRE: Caso Pawsey Vs. Scotitisc Union and National.
c) FECTO: es el resultado de la ocurrencia de una causa, para los fines del seguro,
representa los daos o prdidas provenientes de la ocurrencia de una causa. Son
los daos o prdidas resultantes de la causa los que dan derecho a la
indemnizacin.
d) RESERVAS: como la estimacin del costo probable de un siniestro. La
sumatoria de todos los costos de los siniestros que registra una aseguradora
constituye la Reserva de Siniestro. Contablemente representan un pasivo para
la compaa. La reserva para un mejor control deber realizarse
independientemente tanto para la indemnizacin como para los gastos.
e) COSTO DEL SINIESTRO O VALOR RECLAMADO: que es el valor total
reclamado, antes de las deducciones .
f) SUMA ASEGURADA: El Valor o suma Asegurada, es aquel valor que el
asegurado determina como valor de sus bienes, consta en las condiciones
generales de la pliza y por lo tanto sobre la cual ha pagado la prima, siendo
ste el lmite de responsabilidad de la Compaa,
g) SUMA ASEGURABLE: que es el valor en el que tena que haberse asegurado
bien. Se lo determina nicamente cuando se presenta un siniestro y su valor
debe corresponder al pactado en la pliza, es por ello que en relacin a su
cuanta y con relacin que sta guarda con la suma asegurada se pueden
producir tres posibilidades que son:
INFRASEGURO: suma asegurada MENOR que la suma asegurable.
Cuando la Suma Asegurada en la Pliza, sea MENOR al Valor Real Comercial
o VALOR ASEGURABLE, el pago de la indemnizacin parcial se lo realizar
en proporcin a la suma asegurada y en caso de prdida total, se indemnizar
hasta el lmite asegurado.
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Para su aplicacin como queda dicho, es nicamente en caso de prdidas
parciales y representa una sancin para el asegurado que no ha declarado el
valor completo del riesgo transferido a la aseguradora, y por ende no ha pagado
la prima por ese riesgo, por lo que le corresponde asumir la proporcin que se la
determina a travs de la siguiente frmula:
PI: VP * VA
VR
En donde:
PI: significa prdida indemnizable
VA: significa valor Asegurado,
VR: significa valor asegurable o valor real
VP: valor de la prdida.
SOBRESEGURO: Suma asegurada MAYOR que la suma asegurable
Cuando la Suma Asegurada en la Pliza, sea MAYOR al Valor Real Comercial
o VALOR ASEGURABLE; el pago de la Indemnizacin total o parcial, se lo
realizar por el 100% de la prdida, procediendo a devolver la Prima, por el
exceso de valor asegurado, conforme lo establece el Art. 35 de la Legislacin
sobre el Contrato de Seguros.
SEGURO CORRECTO: suma asegurada IGUAL a la suma asegurable
Cuando la suma Asegurada en la Pliza, es IGUAL al Valor Real Comercial o
Valor Asegurable, el pago de indemnizacin se lo realizara por el 100 % de la
prdida; es de buen criterio mantener un margen de un 10% a 15% de tolerancia
con respecto a una suma asegurada inferior o superior.
h) DEDUCIBLE O FRANQUICIA DEDUCIBLE: que es la cantidad o
porcentaje establecido en la pliza, sobre el cual el asegurado tendr derecho a
la indemnizacin. Se lo utiliza tcnicamente para eliminar prdidas pequeas
que no ponen en riesgo el patrimonio del asegurado, adicionalmente a travs de
la franquicia deducible se logra que el asegurado mantenga un mejor control
sobre sus riesgos.
En ciertas plizas como por ejemplo la de Lucro Cesante, se establece un plazo
en das, contados a partir de la ocurrencia del evento, en este caso el plazo se
llama perodo de carencia.
i) DEPRECIACION: Se da este nombre a la disminucin del valor que sufre el
objeto asegurado a consecuencia, normalmente, del transcurso del tiempo.
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j) INDEMNIZACIN: Es la cantidad suficiente y oportuna que se entrega al
asegurado en caso de ocurrir la eventualidad prevista en la pliza.
k) RESTITUCIN AUTOMATICA DE SUMA ASEGURADA: una vez que
se ha indemnizado un siniestro cuya prdida haya sido parcial, la suma
asegurada inicial se ver disminuida por el importe pagado, lo que representara
que de existir otro siniestro la suma asegurada sera insuficiente, es por ello que
mediante este amparo, comn para los ramos del seguro de bienes, se procede al
momento de la liquidacin del reclamo al cobro de una prima adicional
calculada a prorrata desde la fecha de la ocurrencia del siniestro hasta la
terminacin de la vigencia, su aplicacin se la explica en el texto de la Clusula
de Restitucin Automtica de Suma Asegurada, cuyo texto aprobado por la
Superintendencia de Bancos es el siguiente:
Queda convenido y declarado que en caso de cualquier prdida parcial cubierta por
la Pliza a la cual se incorpora esta Clusula y cuyo pago hiciera disminuir el monto
total asegurado, la Compaa y el Asegurado convienen en efectuar la inmediata
restitucin de la suma asegurada inicial. Para estos efectos, el Asegurado abonar a la
Compaa Aseguradora el importe de la prima calculada - a prorrata - sobre el
monto de la perdida a la tasa estipulada y desde la fecha del siniestro hasta el
vencimiento de la Pliza.Todos los dems trminos y condiciones de la Pliza, con
excepcin de lo establecido en esta Clusula quedan en pleno vigor y sin modificacin
alguna.
El clculo aplicando el concepto de la Clusula de Restitucin Automtica de
Suma Asegurada se lo realizar aplicando la siguiente frmula:
(Valor Indemnizacin x Tasa ) x Das por que falta por Transcurrir
Das de Vigencia de la Pliza
l) ACTA DE FINIQUITO: es el documento mediante el cual se instrumenta la
provisin de una indemnizacin a un beneficiario, en dicho instrumento se
establece la satisfaccin total de la indemnizacin y adicionalmente el
asegurado cede a la aseguradora el derecho de reclamacin a terceros
causantes de la prdida o dao materia de la indemnizacin.
m) SUBROGACIN: definible como el derecho en virtud del cual el asegurador
ocupa el lugar del asegurado con respecto al tercero responsable del siniestro ya
indemnizado, hasta el valor de la indemnizacin. El soporte legal para la
subrogacin lo encontramos en el Art. 38 de la Legislacin sobre el Contrato de
Seguros citado anteriormente en este mismo captulo bajo el ttulo de BASE
LEGAL :
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n) SALVAMENTOS: es el bien o conjunto de bienes que se recuperan despus de
un siniestro indemnizado.
o) RECUPERO: es el valor correspondiente a la venta de salvamentos o el valor
recuperado judicialmente o extrajudicialmente por parte de la aseguradora por
haber ejercido el derecho de subrogacin frente a los terceros causantes de una
prdida indemnizada previamente.
p) RECOBROS A REASEGURADORES: como resultado del reaseguro en sus
distintas modalidades de contratacin, una vez que la cedente a cumplido con
sus obligaciones en el pago de siniestros a sus clientes, tiene la facultad de
proceder al recobro en la proporcin o cantidad cedida a sus reaseguradores.
q) SINIESTRALIDAD: El resultado tcnico de los distintos ramos de seguros
que mantiene un asegurado con la compaa, se lo mide comparando el
resultante de: monto de los siniestros pagados, ms la reservas de siniestros que
se encuentran pendientes, ms los gastos que se hayan realizado menos los
salvamentos o recuperos de siniestros, este resultado para el valor total de
primas que ha pagado el asegurado, se lo expresa en porcentaje y reflejar si la
experiencia de determinada cuenta fue positiva para la aseguradora, si los
siniestros incurridos fueran menores que las primas, caso contrario, si los
siniestros fuesen de mayor valor que las primas la experiencia ser negativa por
este desbalance.
La frmula para establecer la siniestralidad sera:
MONTO DE SINIESTROS PAGADOS
+ MONTO DE RESERVAS PENDIENTES
+ GASTOS DE SINIESTROS
- RECUPERACIONES Y SALVAMENTOS
= SINIESTROS INCURRIDOS (1)
PRIMAS PAGADAS (2)
(1) / (2) = % DE SINIESTRALIDAD
PRESCRIPCIN: que es la extincin de la accin por el transcurso del tiempo
determinado. Las condiciones generales de cada pliza establecen el tiempo en el
que prescriben los efectos del contrato, pero la norma general est en el Art. 26 de
la Legislacin sobre el contrato de seguros que textualmente dice:
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Las acciones derivadas del contrato de seguro, prescriben en dos
aos a partir del acontecimiento que les dio origen
Definidos estos conceptos, el esquema general de un siniestro procedente para la
indemnizacin en los ramos de bienes contendra los siguientes pasos:
ESQUEMA DEL PROCESO DE RECLAMACION:
El proceso de un reclamo hasta su liquidacin coincide para la gran mayora de ramos
generales, por lo que en este acpite se esquematiza todo el proceso, luego de haber
definido anteriormente cada uno de ellos.
NOTIFICACIN
INSPECCION / REINSPECCION
ANLISIS INICIAL DE COBERTURA
Aceptacin / Objecin
ESTABLECIMIENTO DE LA RESERVA
SOLICITUD DE DOCUMENTOS / DOCUMENTACIN DEL SINIESTRO
ANLISIS COMPLEMENTARIO E INTEGRAL DE COBERTURA
Aceptacin / objecin
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DETERMINACIN DEL VALOR RECLAMADO
DEDUCCIONES NO AMPARADAS
DETERMINACIN Y APLICACION DEL INFRASEGURO (SI ES
PROCEDENTE)
APLICACIN DEL DEDUCIBLE
DETERMINACIN DE LA DEPRECIACIN
VALOR DE LA INDEMNIZACIN
APLICACIN DE LA RESTITUCIN DE SUMA ASEGURADA
VALOR NETO DEL SINIESTRO
ACTA DE FINIQUITO
SUBROGACIN
VENTA DE SALVAMENTOS / RECUPEROS
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PARTICIPACIN Y RECOBROS DE REASEGURADORES
SINIESTRALIDAD
PRESCRIPCION
ARCHIVO