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Angina Inestable
Puntos clave
Un paciente con angina inestable es una urgencia mdica. Debe procurarse un
rpido traslado al hospital con las medidas de soporte apropiadas
El diagnstico de angina inestable se hace en base a datos clnicos. Las ex-
ploraciones complementarias pueden ayudar a confirmar o descartar el diag-
nstico
La evaluacin mdica debe ir dirigida, adems de a diagnosticar al paciente, a
establecer el riesgo de complicaciones graves
El tratamiento mdico se basa en medidas de soporte (oxigenoterapia, ca-
nalizacin de va venosa), tratamiento del dolor, frmacos antianginosos, an-
tiagregantes y anticoagulantes
Es muy importante diagnosticar y tratar situaciones que puedan desencade-
nar o agravar la presentacin de la angina: anemia, taquicardia
En los casos de mayor riesgo se debe plantear la realizacin precoz de una
coronariografa
La necesidad de revascularizacin coronaria y el mtodo de realizarla (percu-
tnea o quirrgica) debe ser individualizada
La prevencin secundaria de los factores de riesgo cardiovascular es lo mas
importante en el tratamiento a largo plazo
Elaborada por un mdico con revisin posterior por
colegas.
Conicto de intereses: Ninguno declarado.
Aviso a pacientes o familiares:
La informacin de este sitio est dirigido a profesionales de
atencin primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosti-
car o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia
de un problema de salud, imprima este documento y consulte a
su mdico de cabecera.
Autores
Jos Manuel Vzquez Rodrguez
M. Especialista en Cardiologa. rea del
Corazn.
Complexo Hospitalario Universitario Juan
Canalejo- Martimo de Oza- SERGAS- Es-
paa
Guas Clnicas 2004; 4(44).
De qu hablamos?
E
ntendemos por angina de pecho, o angor, un dolor torcico, general-
mente retrosternal, que puede ser descrito como opresivo, quemazn
o simplemente una leve pesadez, y que est motivado por la isquemia del
miocardio. Este dolor o molestia puede irradiar o presentarse nicamente
en el cuello, mandbula, hombros, brazos, antebrazos, manos, espalda o
epigastrio. Rara vez se presenta por encima de la mandbula o debajo del
epigastrio. La isquemia miocrdica se presenta en ocasiones con sntomas
distintos de la angina como disnea, debilidad, fatiga o eructos. Estos snto-
mas son equivalentes anginosos y suelen ser mas frecuentes en personas
ancianas.
La situacin en que se presenta la angina inestable no parece relacionada
con un mayor trabajo cardaco. Es decir, la isquemia miocrdica no parece
justicarse por un mayor consumo miocrdico de oxgeno y, por lo tanto, la
causa es una disminucin aguda del ujo sanguneo coronario. Clsicamente
se denomina angina inestable a la que se presenta en las siguientes circuns-
tancias:
Angina de reposo: ocurre en reposo o con un mnimo esfuerzo.
Angina de comienzo reciente: inicio de los sntomas en el ltimo mes,
en un paciente previamente asintomtico, y de aparicin con esfuerzos
mnimos.
Angina progresiva: En un paciente con angina estable previa, los snto-
mas se presentan con esfuerzos menores, son cada vez mas frecuentes
o su duracin es ms prolongada.
La presentacin clnica de la angina inestable puede ser idntica a la de un
infarto agudo de miocardio (IAM), la diferencia es conceptual: si hay necro-
1.
2.
3.
Angina Inestable
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sis miocrdica hablamos de infarto agudo de miocar-
dio. Los datos que podemos obtener de la historia
clnica, la exploracin fsica y el electrocardiograma,
con frecuencia no permiten diferenciar entre angina
inestable e infarto agudo de miocardio. La elevacin
de marcadores de dao miocrdico como la creat-
nfosfoquinasa (CPK) o la troponina T o I, identi-
can una necrosis miocrdica y, por lo tanto un IAM.
Es por este motivo que actualmente tanto la angina
inestable como el IAM se agrupan bajo el trmino
de sndrome coronario agudo. Segn la presentacin
electrocardiogrca, el sndrome coronario agudo
(SCA) se divide en SCA con elevacin del segmento
ST (frecuentemente evoluciona a un infarto con onda
Q) y SCA sin elevacin del segmento ST, que incluye
a la angina inestable y la mayor parte de los casos de
IAM sin onda Q. Esta terminologa es la que actual-
mente se utiliza porque tiene la ventaja de clasicar
el cuadro clnico del paciente a partir de datos clni-
cos y electrocardiogrcos que pueden obtenerse de
modo rpido y sencillo.
La gravedad de la AI es distinta entre distintas pobla-
ciones de pacientes con angina inestable. La clasi-
cacin mas utilizada es la de Braunwald
1
:
Segn la severidad de la angina:
Angina de reciente comienzo o progresiva. En
los ltimos 2 meses. No sntomas en reposo.
Angina en reposo en el ltimo mes pero no en
las ltimas 48 horas.
Angina de reposo en las ltimas 48 horas.
Segn las circunstancias de presentacin:
Angina secundaria: Presencia de un factor ex-
tracoronario que precipita o agrava la isquemia
miocrdica: anemia, taquicardia, tirotoxicosis,
hipotensin, hipoxemia por insuciencia respi-
ratoria.
Angina primaria.
Angina post-infarto: IAM en las 2 ltimas se-
manas.
Segn la intensidad del tratamiento previo a la
angina
Tratamiento ausente o mnimo
Tratamiento tpico de angina estable: betablo-
queantes, calcioantagonistas o nitratos a dosis
convencionales.
Tratamiento mximo: Dosis mximas de frma-
cos antianginosos, incluyendo nitratos intrave-
nosos.
Un paciente con angina de reposo hace 1 hora, sin
ninguna otra enfermedad y sin tratamiento previo
seria un tipo IIIB1. Esta clasicacin contina vigen-
te a pesar de su antigedad porque, adems de su
simplicidad, ha mostrado tener valor predictivo con
respecto al pronstico.
Diagnstico
E
l diagnstico de SCA sin elevacin del segmento ST
(SCASEST) y, por lo tanto, de la angina inestable,
se basa en los sntomas que presenta el paciente de
modo que es muy importante realizar una anamnesis
minuciosa. La realizacin de estudios y exploraciones
dirigidas a detectar isquemia miocrdica ayudan en la
interpretacin del cuadro clnico pero de ningn modo
sustituyen al interrogatorio y exploracin cuidadosa.
Historia clnica: La presentacin caracterstica de
la angina es el dolor torcico difuso, opresivo y que
puede irradiarse a mandbula, miembros superio-
res o epigastrio. El tipo, intensidad y localizacin
del dolor es variable. Un dolor agudo o punzante es
menos probable que sea de origen isqumico. No
suele ser un dolor que pueda localizarse a punta de
1.

2.

3.

dedo, sino que afecta a una regin amplia, tampo-


co suele variar con la respiracin, con la palpacin
ni con los movimientos o posicin del cuerpo
2
. No
es un dolor continuo sino transitorio, aunque pue-
den presentarse numerosos episodios. Los episo-
dios suelen ser de minutos, la brevedad extrema,
de segundos de duracin, orienta hacia otra causa.
En pacientes ancianos la presentacin clnica es
frecuentemente atpica, en forma de disnea, debi-
lidad, alteraciones sensoriales, sncope o confusin
aguda
3
. Es frecuente la manifestacin de sntomas
vegetativos como nauseas, vmitos o sudoracin.
Es muy importante la sospecha diagnstica y en
todos los pacientes con dolor torcico debemos
tratar de descartar la isquemia miocrdica como
causa y esto puede resultar difcil. En un estudio
sobre dolor torcico, se diagnostic una isquemia
miocrdica aguda en el 22 % de los pacientes que
acudieron por dolor torcico punzante o lancinan-
te, en un 13 % de los que presentaban dolor con
caractersticas pleurticas y en un 7 % de los pa-
cientes con dolor reproducible a la palpacin
2
.
La exploracin fsica es habitualmente normal.
El objetivo de la exploracin es descartar otras cau-
sas de dolor torcico o factores desencadenantes
(por ejemplo taquiarritmias) e identicar signos de
inestabilidad hemodinmica o disfuncin ventricu-
lar.
Electrocardiograma: Es imprescindible su realiza-
cin en todos los pacientes que acuden con snto-
mas sugestivos de un posible sndrome coronario
agudo. Es til comparar un registro obtenido du-
rante un episodio de dolor torcico con otro obte-
nido mientras el paciente no tiene dolor. Tambin
puede serlo la comparacin con un registro previo.
El ECG aporta informacin importante pero debe
interpretarse siempre teniendo en cuenta el con-
texto clnico. Con respecto al resultado del elec-
trocardiograma (ECG) podemos encontrarnos con
varias situaciones:
ECG normal: Un ECG absolutamente normal no
descarta la posibilidad de un sndrome coronario
agudo. Hasta un 40 % de los pacientes diagnos-
ticados de angina inestable, presentaban ECG
normal o no diagnsticos de isquemia (2).
ECG con signos de isquemia: Las desviaciones
del segmento ST o las alteraciones en la onda
T son los indicadores mas ables de isquemia
miocrdica
4
. Una elevacin persistente del seg-
mento ST indica generalmente una oclusin co-
ronaria aunque puede estar producida por otras
causas
5
. La elevacin transitoria del segmento
ST orienta hacia un sndrome coronario agudo
y particularmente a la angina de Prinzmetal
6
. La
depresin del segmento ST mayor de 0.5 mm en
2 mas derivaciones contiguas en un paciente
con dolor torcico sugiere fuertemente una etio-
loga isqumica. Lo mismo ocurre con la inver-
sin de la onda T mayor de 2 mm y simtrica,
particularmente si se observa en las derivacio-
nes precordiales izquierdas como consecuencia
de isquemia en el territorio de la arteria descen-
dente anterior. Las alteraciones inespeccas del
segmento ST y la onda T no son infrecuentes en
sujetos sin enfermedad coronaria (hasta el 30
%), aumentan con la edad y son mas frecuentes
en las mujeres. La isquemia miocrdica puede
acompaarse de bloqueo de rama transitorio y
la presencia de un bloqueo de rama izquierda en
un paciente con clnica sugestiva de sndrome
coronario agudo debe considerarse adems un
signo de gravedad
7
.
ECG con alteraciones no diagnosticas de isque-

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mia miocrdica aguda: El ECG puede mostrar
alteraciones que orienten a una causa de dolor
torcico diferente de la enfermedad coronaria.
Podemos observar signos sugestivos de pericar-
ditis, de hipertroa ventricular en la estenosis
artica, la miocardiopata hipertrca o la car-
diopata hipertensiva. La presencia de ondas Q
patolgicas nos informan sobre un infarto de
miocardio previo y, por lo tanto, sobre la pre-
sencia de enfermedad coronaria establecida, ha-
ciendo ms probable, aunque no seguro, que los
sntomas actuales tengan la misma causa.
Como se ha comentado antes, es bastante
frecuente que no se observen cambios ECG su-
gestivos de isquemia en pacientes que acuden
por un SCA. La realizacin de ECG seriados, o
de una monitorizacin electrocardiogrca con
deteccin de cambios en el segmento ST, au-
menta la probabilidad de detectar cambios ECG
y la sensibilidad para la deteccin de isquemia
8
.
Marcadores de dao miocrdico: El dao miocr-
dico puede producirse como consecuencia de la
isquemia pero tambin puede tener otro origen
(miocarditis, tromboembolismo pulmonar, insu-
ciencia cardiaca...). Las elevaciones de los marca-
dores de dao miocrdico deben ser interpretadas
en el contexto clnico adecuado.
Los marcadores de dao miocrdico mas
utilizados actualmente son la isoenzima MB de la
creatinkinasa (CKMB), la troponina T o I y la mio-
globina. La mioglobina tiene la ventaja de que se
eleva precozmente, alcanzando valores anormales
a las 2-4 horas del inicio de los sntomas, tiene el
pico a las 6 horas y se normaliza a las 12 horas. El
inconveniente es que la mioglobina no es espec-
ca de msculo cardaco y sus niveles pueden estar
aumentados en pacientes con lesiones musculares
de tipo traumtico, miopata... La determinacin
de CKMB se realiza actualmente por mtodos que
determinan su masa en lugar de su actividad, lo
que aumenta su especicidad y sensibilidad. No se
detectan niveles elevados antes de las 6 horas de
inicio de los sntomas, y se normaliza a las 48 ho-
ras por lo que no permite el diagnstico cuando el
paciente consulta tardamente. En personas sanas
hay niveles bajos pero variables de CKMB en san-
gre, lo que disminuye la especicidad del test. Por
otra parte, la CKMB no es especca del msculo
cardaco y puede estar aumentada en personas
con dao del msculo esqueltico. La troponina es
un complejo de protenas estructurales formado
por 3 subunidades: C, T e I. Existen test disponi-
bles para troponina T e I, que detectan isoformas
especcas del msculo cardaco. Las personas sa-
nas presentan generalmente niveles sricos inde-
tectables de Troponina T o I, lo que incrementa
la sensibilidad de estos tests. Por otra parte, los
test actualmente disponibles son muy especcos
para msculo cardaco y no detectan la troponina
del msculo esqueltico, por ello la determinacin
de troponina T o I es muy til cuando se sospecha
dao miocrdico en el contexto de una lesin en
el msculo esqueltico (despus de ciruga cardia-
ca o de otro tipo, en caso de traumatismos, mio-
patas...). Los niveles de troponina permanecen
elevados durante 10-15 das despus de haberse
producido el dao miocrdico y es un test muy til
para el diagnstico tardo pero poco adecuado para
el diagnstico de reinfarto.
La elevada sensibilidad de los nuevos mar-
cadores de dao miocrdico (principalmente tro-
ponina T e I) permite la deteccin de la necrosis
de pequeas cantidades de msculo cardaco (1

gramo), que no eran detectables mediante el an-


lisis clsico de CK y CKMB. En un informe conjunto
de la Sociedad Americana y Europea de Cardiolo-
ga, se propone cualquier elevacin de marcadores
de dao miocrdico sea considerado como infar-
to agudo de miocardio
9
. De este modo, pacientes
que antes eran diagnosticados de angina inesta-
ble, deben ser etiquetados actualmente de infarto.
Por ello es preferible hablar de sndrome corona-
rio agudo sin elevacin de ST hasta disponer del
resultado del anlisis de los marcadores de dao
miocrdico.
Marcadores de dao miocrdico
Marcador Sensibilidad Especicidad Diagnsti-
co precoz
(<6 horas)
Diagns-
tico tardo
(>36 horas)
Mioglobina Alta Baja en presencia
de afectacin del
msculo esqueltico
Si No
CKMB Normal. Baja
si el dao
miocrdico es
pequeo
Normal. Menor si
hay dao en el ms-
culo esqueltico
No No
Troponinas
(T e I)
Alta. No ade-
cuado para el
diagnstico
de reinfarto
Alta No Si
Radiografa de Trax: En un 20-25 % de los casos,
la radiografa de trax puede desvelar alguna al-
teracin que explique el dolor torcico (neumona,
cardiomegalia, edema pulmonar...)
10
.
Pronstico
B
ajo la denominacin de Sndrome Coronario Agu-
do sin elevacin de ST (SCASEST) se incluye una
heterognea poblacin de pacientes en cuanto a la
severidad de la enfermedad coronaria y la probabi-
lidad de presentar complicaciones derivadas de ella
(muerte, infarto de miocardio, angina recurrente o
necesidad de revascularizacin urgente). Establecer
el riesgo que un paciente con SCASEST tiene de pre-
sentar complicaciones es fundamental ya que dirige
las intervenciones teraputicas posteriores y debe
realizarse al mismo tiempo que se interpretan los
datos que conrman el diagnstico. A modo de resu-
men, los pacientes se han clasicado en alto, inter-
medio o bajo riesgo segn la probabilidad de muerte,
desarrollo de IAM, isquemia refractaria o arritmias
ventriculares en los siguientes 3 das. La Sociedad
Espaola de Cardiologa ha propuesto la siguiente
clasicacin para la estraticacin del pronstico en
los pacientes con SCA11:
Grupo de alto riesgo: Presentan alguno de los si-
guientes:
Inestabilidad hemodinmica: Shock, edema
agudo de pulmn, insuciencia mitral o HTA.
Angina recurrente a pesar de tratamiento ade-
cuado.
Angina de reposo con cambios del segmento ST
> de 1 mm durante las crisis.
Angina postinfarto.
Alteraciones marcadas o persistentes del seg-
mento ST.
Troponina T o I marcadamente elevada (>10
veces su valor normal).
Arritmias ventriculares graves.
Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo

1.

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menor del 35 %.
Grupo de Riesgo intermedio: No presentan los
anteriores pero si alguno de los siguientes:
Angina de reposo o prolongada con cambios
ECG en las 24-48 horas previas.
Angina de reposo con descenso del segmento
ST<1 mm.
Onda T negativa profunda en varias derivacio-
nes.
Antecedente de IAM o revascularizacin corona-
ria.
Afectacin arterial de otros territorios: Arte-
riopata perifrica, enfermedad vascular cere-
bral...
Diabetes Mellitus.
Edad >70 aos.
Troponina moderadamente elevada (< 10 veces
el valor normal).
Grupo de bajo riesgo: No presentan ninguno de
los criterios previos.
Tratamiento prehospitalario
U
n paciente con un cuadro sugestivo de SCA es
una urgencia mdica. Esto implica que debe
prestrsele atencin inmediata pero tambin que
debe explicarse a la poblacin, sobre todo a la de
mayor riesgo de enfermedad coronaria, que, en caso
de presentar sntomas de un posible SCA deben bus-
car ayuda mdica con urgencia.
Si un paciente se presenta en una consulta con
sntomas en reposo o prolongados, debe ponerse en
marcha un sistema (061, SAMU...) para trasladar al
paciente a un centro donde pueda ser monitorizado y
haya posibilidades de desbrilacin. Debe mantener-
se al paciente en reposo mientras tanto. Si es posible
debe realizarse un ECG. Se administra nitroglicerina
sublingual (3 dosis de 0,4 mg, en tableta o spray
separadas 5 minutos hasta que desaparezcan los sn-
tomas) si no hay hipotensin y cido acetilsaliclico
(75-325 mg) si no hay contraindicaciones.
En el primer momento que sea posible debe mo-
nitorizarse el electrocardiograma del paciente, ad-
ministrar oxigenoterapia y canalizar una va venosa.
Si es preciso se administrarn analgsicos (Cloruro
mrco o Meperidina) o sedantes. Ninguna de estas
medidas debe retrasar el traslado al hospital.
Tratamiento hospitalario
U
na vez que el paciente llega al hospital se ini-
ciarn o continuarn las medidas de vigilancia
y monitorizacin ya comentadas, el paciente debe
estar en reposo al menos durante 12-24 horas. La
actividad fsica no debe ser restringida salvo para
controlar los sntomas, si hay una buena respuesta al
tratamiento el paciente puede levantarse a un silln
o caminar por la habitacin. La oxigenoterapia se
mantendr durante las crisis de angina, congestin
pulmonar o saturacin de O2 inferior al 90 %. Se
aconseja la utilizacin de ansiolticos y laxantes para
disminuir el trabajo cardaco. Los pacientes de alto
riesgo ingresarn en la Unidad de Cuidados Corona-
rios, mientras que los de riesgo intermedio pueden
ser ingresados en esa Unidad o en una planta de hos-
pitalizacin normal y los de bajo riesgo en una planta
de hospitalizacin normal.
El tratamiento de los pacientes con sndrome co-
ronario agudo se basa en la utilizacin de terapia far-
macolgica y la posibilidad de revascularizacin co-
ronaria. La toma de decisiones sobre el tratamiento
de los pacientes con SCA abarca tanto los frmacos a
2.

3.
utilizar como la necesidad de revascularizacin coro-
naria y cuando realizarla.
Nitratos: No existen evidencias claras acerca de la
ecacia de los nitratos en la prevencin del IAM o
muerte, aunque s mejoran el dolor torcico. En pa-
cientes de alto riesgo y en los que no responden a 3
dosis de nitroglicerina (NTG) sublingual y betablo-
queantes iv (si no hay contraindicacin), debe ini-
ciarse tratamiento con NTG iv si no hay hipotensin
ni contraindicaciones. La dosis inicial es de 10 mcg/
min y puede aumentarse cada 3-5 minutos de 10 en
10 mcg/min hasta observar la desaparicin de los
sntomas o la cada de la presin arterial.
Betabloqueantes: No disponemos de estudios rea-
lizados en pacientes con angina inestable aunque el
benecio de estos frmacos est bien documenta-
do en otras formas de enfermedad coronaria como
angina estable , IAM o insuciencia cardiaca y, por
ello, el tratamiento con betabloqueantes en pacien-
tes con angina inestable debe ser considerado como
una terapia estndar si no hay contraindicaciones
(EPOC, arteriopata perifrica, bradicardia o bloqueo
aurculoventricular, inestabilidad hemodinmica, dis-
funcin ventricular izquierda severa e hipotensin).
El tratamiento con betabloqueantes debe iniciarse
precozmente.
Calcioantagonistas: Producen, de forma variable,
vasodilatacin, depresin de la contractilidad miocr-
dica, bloqueo de la conduccin aurculo-ventricular
y bradicardia sinusal. No son frmacos de primera
lnea en el tratamiento de la angina inestable (no dis-
minuyen el riesgo de IAM ni la mortalidad).
Puede utilizarse en pacientes que continan con
sntomas despus de administrar dosis adecuadas de
nitratos y betabloqueantes, en pacientes que no pue-
den ser tratados con nitratos y/o betabloqueantes y
en pacientes con angina de Prinzmetal.
Analgsicos: El sulfato de Morna (1-5 mg iv) se
recomienda en pacientes que continan con angina
despus de 3 dosis de nitratos sublinguales o cuando
recurren los sntomas en pacientes adecuadamente
tratados.
IECAs: Los Inhibidores de la enzima conversora de la
angiotensina han demostrado disminuir la mortalidad
en pacientes con IAM y disfuncin ventricular izquier-
da, diabticos con disfuncin ventricular izquierda y
un amplio grupo de pacientes con enfermedad coro-
naria crnica. Su utilizacin est indicada en estos
grupos y en los pacientes hipertensos que no se con-
trolan con nitratos y betabloqueantes.
cido acetilsaliclico: Su ecacia en la prevencin
de muerte e IAM est bien documentada
12
y es obli-
gatoria su administracin a todos los pacientes con
angina inestable salvo contraindicacin. La dosis em-
pleada es de 100-300 mg/da, dosis mayores no han
demostrado un mayor efecto preventivo pero si una
mayor incidencia de complicaciones. La dosis inicial
debe ser en forma de comprimido masticable si el
paciente no estaba previamente tratado con cido
acetilsaliclico.
Tienopiridinas (Ticlopidina y Clopidogrel): Son
frmacos antagonistas de ADP, que actan mediante
un mecanismo diferente al del cido acetilsaliclico.
Su efecto mximo se alcanza varios das despus de
haber iniciado el tratamiento.
En pacientes con angina inestable no tratados con
cido acetilsaliclico, la Ticlopidina (250 mg/12 horas)
ha demostrado reducir la incidencia de IAM mortal y
no mortal a los 6 meses
13
. El Clopidogrel (75 mg/da)
ha demostrado una ecacia preventiva similar al ci-
do acetilsaliclico en pacientes con manifestaciones
de enfermedad arteriosclertica (IAM, ACV o arte-
riopata perifrica)
14
. Est indicada su utilizacin en
Angina Inestable
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pacientes que no pueden tomar cido acetilsaliclico.
Parece que el tratamiento con Clopidogrel aso-
ciado a cido acetilsaliclico puede ser benecioso
en pacientes con SCASEST, tanto si son sometidos
o no a intervencionismo coronario. El tiempo que
debe mantenerse el tratamiento con Clopidogrel est
menos claro pero probablemente algunos subgrupos
de pacientes se benecien de un tratamiento a largo
plazo entre 9 meses y un ao. Est muy clara la in-
dicacin de asociar Clopidogrel y cido acetilsaliclico
durante un mes para los pacientes que han sido re-
vascularizados con stent. Un perodo mas prolongado
de tratamiento ha mostrado tambin un efecto favo-
rable en la prevencin de eventos isqumicos
15
.
Trifusal: En pacientes con angina inestable redujo la
incidencia de infarto de miocardio no mortal, pero no
mejor la supervivencia
16
. Podra ser una alternativa
en caso de intolerancia al cido acetilsaliclico. Se uti-
liza a dosis de 300 mg/8 h.
Inhibidores IIb/IIIa: Son un grupo de frmacos
que actan unindose a los receptores IIb/IIIa de
la supercie de las plaquetas, inhibiendo su agrega-
cin. Han demostrado ser beneciosos en los pacien-
tes con SCASEST de alto riesgo durante la fase agu-
da y en el contexto del intervencionismo coronario.
Actualmente solo existen preparados administrables
por va endovenosa porque los estudios realizados
con preparados orales no han arrojado resultados
positivos. La administracin de estos frmacos no se
prolonga ms all de 2-4 das
17-21
.
Antitrombticos: El tratamiento con heparina no
fraccionada (HNF), iniciado precozmente y asociado
a cido acetilsaliclico, en pacientes con angina ines-
table, ha demostrado reducir la incidencia de IAM y
angina recurrente (12). El tratamiento se inicia con
un bolo iv de 60-70 UI/ kg (mximo de 5000 UI) y
una infusin de 10-15 UI/kg/hora (mximo 1000 UI/
hora) que se ajusta para conseguir un TTPA de 1.5-
2.5 veces el control. En la mayora de los estudios se
ha mantenido el tratamiento durante 2-5 das pero
la duracin ptima no se conoce. Se ha descrito un
efecto rebote al suspender la HNF, con reaparicin
de los sntomas que puede ser reducido mediante el
inicio de heparina subcutnea
12
.
Las Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)
tienen la ventaja de una mayor comodidad en la ad-
ministracin y un efecto ms predecible sin necesi-
dad de monitorizacin. La tendencia actual es la de
utilizar HBPM pero se recomienda cambiar a HNF en
pacientes que van a ser revascularizados quirrgica-
mente. Las desventajas de las HBPM son la de una
mayor dicultad para determinar los niveles de an-
ticoagulacin y una menor ecacia de la protamina
para revertir su efecto.
Estatinas: El inicio precoz del tratamiento (24-96
horas) con Atorvastatina a dosis altas ha demostrado
una reduccin de eventos isqumicos a las 16 se-
manas
22
. No debe suspenderse el tratamiento con
estatinas a un paciente que las reciba previamente
porque aumenta el riesgo de complicaciones
23
. El ini-
cio del tratamiento hipolipemiante durante la hospi-
talizacin mejora la adhesin al tratamiento.
Revascularizacin: La recomendacin actual de la
Sociedad Espaola de Cardiologa es la de realizar co-
ronariografa precozmente (24-48 hs) en los pacien-
tes de alto riesgo, sobre todo aquellos con cambios
ECG o elevacin de marcadores de dao miocrdico.
En los pacientes con varios criterios de riesgo inter-
medio, la coronariografa puede demorarse hasta 4
das. En el resto de pacientes se recomienda realizar
coronariografa si se obtienen datos de isquemia o de
mal pronstico en la pruebas no invasivas (ergome-
tra, ecocardiografa....)
11
.
El mtodo de revascularizacin, angioplastia o ci-
ruga, depender de la anatoma coronaria. En gene-
ral los pacientes con estenosis mayores del 50 % en
el tronco comn izquierdo o mayores del 70 % en el
territorio de 3 vasos y disfuncin ventricular izquier-
da suelen dirigirse a revascularizacin quirrgica. Los
pacientes diabticos con enfermedad de 3 vasos se
benecian ms de una revascularizacin quirrgi-
ca
24
.
De todos modos, cada caso se considera indivi-
dualmente, dependiendo de la experiencia del centro
y no es infrecuente la realizacin de angioplastia con
stent en el tronco comn o en pacientes con afecta-
cin de 3 vasos. Dependiendo del caso, la revascu-
larizacin puede ser completa o solamente de la/s
arteria/s responsable/s de la sintomatologa.
Tratamiento post-alta del hospital
L
os objetivos de la atencin mdica durante esta
fase son, fundamentalmente, dos: preparar al
paciente para reintegrarse a una vida normal en la
medida de lo posible y poner en marcha medidas de
prevencin secundaria.
Los 3 primeros meses son el perodo de mayor
riesgo de progresin a IAM o muerte
25
. Inicialmente
debe continuarse el tratamiento del hospital y luego
se ajustar para controlar los sntomas de isquemia,
prevenir complicaciones isqumicas y controlar los
factores de riesgo. En los pacientes revascularizados
con xito y que no vuelven a presentar manifesta-
ciones clnicas es razonable disminuir la dosis de los
frmacos antianginosos hasta su retirada.
Es importante el consejo sobre hbitos dietti-
cos y ejercicio. Los pacientes deben llevar siempre
nitroglicerina para su aplicacin sublingual en caso
de necesidad y hay que informarles de que busquen
atencin urgente en caso de presentar sntomas que
no respondan a la NTG.
Actividad Fsica
Es recomendable que los pacientes con una situacin
clnica estable comiencen a caminar precozmente
despus del alta. El objetivo es caminar al menos
30 minutos al da por un terreno llano. Inicialmen-
te pueden comenzar con ejercicio menos intenso e
ir aumentando progresivamente. El paciente esta-
ble puede mantener relaciones sexuales a los 7-10
das. Puede conducir en 1 semana salvo que para el
transporte de mercancas o pasajeros (autobuses) en
cuyo caso se recomendar esperar 2-4 semanas. La
reincorporacin a la actividad laboral puede realizar-
se a las 2-4 semanas si el paciente se encuentra es-
table. Se permite viajar en avin a los pacientes que
se encuentren estables, y no tengan miedo a volar,
despus de las 2 semanas del alta.
Dieta
Es recomendable una dieta baja en caloras para
los pacientes obesos y diabticos. La comida debe
ser escasa en grasas de origen animal (carnes ro-
jas, embutidos, leche entera, quesos...) y colesterol
(huevos, calamares, pulpo...) y mas abundante en
contenidos vegetales (legumbres, hortalizas, frutas,
verduras, frutos secos, aceites vegetales...) y pesca-
do (sobre todo azul). Los pacientes hipertensos de-
ben seguir un dieta restrictiva en sal.
Tratamiento farmacolgico
El tratamiento con cido acetilsaliclico debe man-
tenerse indenidamente, por su ecacia en la pre-
vencin de nuevos eventos coronarios, salvo con-
traindicacin. En caso de contraindicacin al cido
Angina Inestable
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Guas Clnicas 2004; 4(44).
acetilsaliclico, el Clopidogrel es la alternativa reco-
mendable. La asociacin de Clopidogrel y cido ace-
tilsaliclico es obligada, salvo contraindicacin, du-
rante el primer mes en pacientes revascularizados
con stent. Si el stent es liberador de frmacos (stent
tipo TAXUS o CYPHER) la combinacin debe mante-
nerse durante 6 meses. Esta combinacin durante un
periodo mas prolongado (9-12 meses) ha mostrado
ser ecaz en reducir los eventos coronarios, a costa
de un mayor riesgo de hemorragia y una menor e-
ciencia.
La anticoagulacin a largo plazo con HBPM no ha
demostrado benecio salvo la Dalteparina en pacien-
tes en espera de realizar una coronariografa26.
La anticoagulacin oral moderada (INR: 2-2.5)
asociada a cido acetilsaliclico ha demostrado dismi-
nuir los eventos vasculares (muerte, IAM o ACV) en
pacientes con SCASEST pero con un mayor riesgo de
hemorragia
27
. En el mismo estudio la anticoagulacin
oral de alta intensidad (INR: 3-4) mostr un mayor
efecto preventivo que el cido acetilsaliclico solo
(100 mg/da). Otros estudios mostraron resultados
contrarios y el papel de la anticoagulacin oral en el
tratamiento a largo plazo de pacientes con SCASEST
est por denir
28
. Los resultados de estos estudios
indican que es la asociacin de cido acetilsaliclico y
anticoagulacin oral de baja intensidad es posible en
un paciente que necesite tratamiento anticoagulante
por otra causa (p. ej. brilacin auricular) aunque el
riesgo de hemorragia es mayor.
El tratamiento antianginoso se ajustar para con-
trolar los sntomas del paciente y puede suspenderse
en pacientes asintomticos. Se recomienda mantener
el tratamiento con betabloqueantes de modo indeni-
do salvo contraindicacin debido a efecto preventivo
demostrado en pacientes con otras manifestaciones
de enfermedad coronaria. Los pacientes deben llevar
NTG para aplicar de modo sublingual. En caso de que
el paciente presente algn episodio de angina duran-
te 2-3 minutos, que no cede con el reposo, debe ad-
ministrarse una dosis de NTG sublingual que puede
repetirse hasta 3 veces en intervalos de 5 minutos.
Si el dolor se prolonga mas de 20 minutos o no cede
con tres dosis de NTG, el paciente debe buscar ayuda
mdica urgente llamando al 061 o acudiendo rpi-
damente a un Servicio de Urgencias. El paciente ha
de estar avisado de que no puede tomar nitratos y
Sildenalo en las mismas 24 horas
29
.
El tratamiento con IECA est indicado en pacien-
tes con insuciencia cardiaca, disfuncin sistlica
del ventrculo izquierdo, hipertensos o diabticos. La
administracin de IECA lipoflicos (Ramiprilo y Pe-
rindopril) a los pacientes con cardiopata isqumica
estable
30
o a pacientes con riesgo de enfermedad
cardiovascular
31
ha demostrado disminuir las compli-
caciones cardiovasculares.
Los pacientes asintomticos o los que presentan
angina estable tolerable pueden continuar con trata-
miento mdico. En los pacientes que presentan an-
gina inestable recurrente o angina de esfuerzo que
progresa a un grado severo debe recomendarse la
realizacin de coronariografa. Esto incluye a los pa-
cientes tratados con stent, angioplastia con baln o
ciruga. En caso de duda sobre la severidad o la cau-
sa de los sntomas es preferible realizar antes una
prueba no invasiva de deteccin de isquemia si la
situacin del paciente lo permite.
Tratamiento de los factores de riesgo
En cualquier paciente con enfermedad coronaria es
fundamental el tratamiento de los factores de riesgo
cardiovascular. A modo de resumen los objetivos se-
ran los siguientes:
HTA: El objetivo es alcanzar una presin arterial
menor de 140/90 en los pacientes sin diabetes y
menor de 130/80 en los diabticos. La eleccin de
los frmacos a utilizar se realiza en funcin de las
caractersticas del paciente
32
.
Hiperlipidemia: El objetivo es conseguir un nivel
de colesterol-LDL srico menor de 100 mg/dl. En
pacientes con niveles mayores de 130 mg/dl se
considerad necesario iniciar tratamiento farmaco-
lgico asociado a la dieta. En los pacientes con
niveles entre 100 y 130 mg/dl puede ser suciente
una dieta baja en grasa saturadas. Los frmacos
de eleccin son las Estatinas y puede asociarse
Ezetimibe si la respuesta no es adecuada
33
. Si el
problema es un colesterol HDL bajo (< 35 mg/dl)
e hipertrigliceridemia (>200 mg/dl), el tratamien-
to puede realizarse con Gembrozil o Niacina. La
combinacin de Estatinas y Fibratos (como el ge-
mbrozil) debe evitarse.
Diabetes: Se recomienda extremar la actuacin
sobre otros factores de riesgo y un estrecho con-
trol sobre la glucemia (HBA1C menor del 7%)
34
.
Tabaco: Recomendacin de abstinencia absoluta
de fumar. Debe reforzarse este consejo en cada
visita y ayudar a los pacientes con parches de ni-
cotina, Bupropion... cuando lo necesiten
12
.
Casos especiales
A
ngina variante o de Prinzmetal
Es una forma de angina inestable caracterizada
por elevacin transitoria del segmento ST que se re-
suelve sin progresin a IAM. La causa es un espasmo
coronario que puede ocurrir en mas de una localiza-
cin coronaria. El tratamiento se realiza con antago-
nistas del calcio a dosis altas (Verapamilo: 240-480
mg/da, Diltiazem 120-360 mg/da o 60-120 mg/da
de Nifedipino). Si la respuesta no es adecuada se pue-
de asociar otro antagonista del calcio o nitratos
12
.
Sndrome X
Se denomina sndrome X a un cuadro caracterizado
por angina, datos objetivos de isquemia en la ergo-
metra y arterias coronarias sin estenosis en la angio-
grafa. Es mas frecuente en mujeres. El diagnstico
solo puede realizarse despus de excluir otras causas
de dolor torcico (alteraciones de la motilidad esof-
gica, bromialgia, costocondritis...). El pronstico a
medio plazo es excelente pero la persistencia de los
sntomas es muy frecuente. Se recomienda iniciar el
tratamiento con nitratos y asociar betabloqueantes
o calcioantagonistas si la respuesta no es adecuada.
Si persisten los sntomas puede ser efectivo aadir
Imipramina (50 mg/da)
12
.
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