Introduccin.

Litognesis

La litiasis renal es una patologa sumamente frecuente, de tal manera que, aproximadamente, del 5-12% de la poblacin de los pases
industrializados padece algn episodio sintomtico antes de los 70 aos de edad.
Sin entrar en los complejos mecanismos fsico-qumicos necesarios para la formacin de los clculos, la litiasis pasa necesariamente por
una sucesin de etapas que concurren en la formacin y crecimiento del clculo. La primera etapa es la de sobresaturacin de la orina. La
segunda fase es la de germinacin cristalina. La siguiente es la de aumento de tamao de las partculas formadas, ya sea por el
crecimiento de los cristales o por la agregacin de estos entre s. Finalmente, la cuarta etapa es la de retencin de una o varias de las
partculas formadas en un tbulo renal, en la pared de una papila o en las vas urinarias. Se trata de la nucleacin propiamente dicha del
clculo. A partir del ncleo as constituido el clculo crecer por cristalizacin local o por aumento de tamao de los cristales formados por
encima del grado de sobresaturacin urinaria. Se han identificado tres vas que conducen a la formacin de los clculos: el
sobrecrecimiento de las placas intersticiales de apatita (formacin idioptica de clculos de oxalato clcico, hiperparatiroidismo primario,
pacientes portadores de ileostoma y de intestino delgado resecado)
[1]
, los depsitos en forma de cristales en los tbulos (casi todas las
causas de litiasis)
[2]
y la cristalizacin libre en solucin (cistinuria, hiperoxaluria)
[3]
. As, la saturacin urinaria puede elevarse hasta el
punto de permitir la formacin espontnea de cristales y finalmente clculos por alguno de los siguientes mecanismos:
1. Aumento de la concentracin urinaria de los componentes del cristal (calcio, oxalato, fosfato, cido rico, o cistina) o disminucin
de la diuresis.
2. Modificaciones en el pH urinario. Un pH urinario bajo favorece la formacin de clculos de cido rico pues su pK en orina es
5,5. Sin embargo, un pH alcalino favorece la gnesis de los de fosfato clcico
3. Disminucin o modificacin en los inhibidores urinarios de la cristalizacin o de la agregacin cristalina.
Diagnstico y deteccin de los clculos

El diagnstico se realiza ante la presencia de uno o varios clicos nefrticos. No obstante, el diagnstico de urolitiasis no se puede
confirmar si no se tiene la evidencia de la formacin o expulsin de un clculo. En nios, se puede detectar la exi stencia de anomalas
metablicas causantes de clculos antes de que exista evidencia de la formacin de los mismos. Esta situacin se denomina prelitiasis.
Los sntomas que pueden conducir a ese diagnstico se citan en el apartado Hiperalciuria idioptica, ms adelante.
La ecografa ha supuesto un gran avance en el diagnstico de los clculos, especialmente en nios, en los que suelen ser de pequeo
tamao. El aspecto tpico es el de una imagen hiperecognica con sombra snica posterior. Adems, La Manna et al. apreciaron que en
nios estudiados por dolor abdominal, disuria o hematuria podan observarse puntos hiperecognicos en los clices renales, incluso sin la
sombra snica caracterstica y con un dimetro menor de 3 mm. En su serie, existan antecedentes familiares de urolitiasis en el 70,4 %
de los nios e hipercalciuria en el 38,3 % de ellos
[4]
. La ecografa renal es mas sensible (84%) que la radiografa simple de abdomen
(54%) para detectar clculos, aunque sta es superior para el diagnstico de los localizados a nivel ureteral.
El aspecto radiolgico de los clculos suele ser de ayuda para establecer el diagnstico etiolgico
[5]
. Un aspecto francamente radio opaco
indica una composicin preponderantemente clcica [(Oxalato clcico monohidrato (whewelita) y dihidrato (whedelita), fosfato clcico y
carbonato]. Los clculos ligeramente radio opacos son habitualmente de cistina, fosfato amnico magnsico (estruvita) o cido rico con
cantidades variables de calcio. Los clculos mixtos, con estratos alternativos opacos y claros, sugieren una litiasis mixta rico-clcica. Los
clculos radiotransparentes estn compuestos de cido rico/uratos, xantina, 2,8 dihidroxiadenina o son causados por medicamentos
(indinavir, sulfamidas, glafenina, y otros). Por ltimo, los clculos coraliformes estn formados a menudo por estruvita o ci stina. La
existencia de nefrocalcinosis orienta hacia una hiperoxaluria primaria, una acidosis tubular, un rin en esponja medular (Cacchi-Ricci), un
hiperparatiroidismo primario u otros estados hipercalcmicos. Es importante destacar que el diagnstico definitivo del rin en esponja
slo se establece con la urografa excretora (pielografa intravenosa).
En el clico nefrtico complicado, la urografa fue la prueba diagnstica de referencia. Sin embargo, en los ltimos aos, la tomografa
computarizada (TC) helicoidal sin contraste se ha introducido como una alternativa rpida sin necesidad de usar contrastes iodados.
Clasificacin de los enfermos litisicos. Etiologa metablica de la urolitiasis

La urolitiasis es un cuadro complejo en el que intervienen factores genticos y ambientales, especialmente dietticos. Los pacientes
litisicos se pueden clasificar segn la composicin de los clculos o segn la anomala metablica responsable. El 60-70% de todos los
clculos estn constituidos por oxalato clcico, slo o con apatita. Los clculos de fosfato clci co son poco frecuentes (apatita 7% de los
clculos, y brushita 1%). Los clculos de fosfato-amnico-magnsico o clculos relacionados con infeccin, aparecen en el 5-10% de los
casos, los de cido rico en el 10-15%, y los de cistina en el 1%. Los componentes cristalinos ms importantes observados en los
clculos urinarios figuran en laTabla 1
[6]
.
Por otra parte, las anomalas metablicas pueden clasificarse de forma sencilla en dos tipos. En primer lugar, aquellas que favorecen la
formacin de cristales cuando estn en situacin de sobresaturacin urinaria (calcio, cido rico, oxalato y cistina) y, en segundo lugar,
aquellas que favorecen la litognesis cuando sus niveles estn reducidos al ser inhibidores de la cristalizacin. stos pueden dividirse en
dos subgrupos segn su masa molecular. Los inferiores a 5.000 daltons son cinc, aluminio, magnesio, citrato, isocitrato, fosfocitrato,
complejos citrometlicos y pirofosfato. Los de masas moleculares elevadas son nefrocalcina, glucosaminoglicanos y protenas como la de
Tamm-Horsfall y el TFF1 (human trefoil factor).
Otras causas asociadas a litiasis son las infecciones, las malformaciones de vas urinarias y algunos frmacos.
En la prctica clnica suelen determinarse calcio, cido rico, oxalato, cistina, citrato y magnesio. Se miden en orina de 24 horas (Tabla 2),
aunque se puede hacer un estudio inicial de despistaje por medio de los cocientes urinarios (verPruebas de funcin tubular.
Tubulopatas). Se debe confirmar que la recogida horaria urinaria es correcta mediante el clculo de la eliminacin urinaria de creatinina
(normal: 15-25 mg/kg/da).
Se puede establecer una cierta relacin entre la composicin del clculo y la anomala metablica subyacente. As, una litiasis por
whewelita (oxalato clcico monohidrato) debe hacer sospechar una hiperoxaluria primaria u otros estados hiperoxalricos. En la
hipercalciuria idioptica suele ser ms frecuente la litiasis por whedelita (oxalato clcico dihidrato) o mixta de whedelita y whewelita. Los
clculos con elevado contenido en fosfato clcico deben hacer sospechar un hiperparatiroidismo primario, una acidosis tubular distal
completa o incompleta o una infeccin por grmenes ureolticos (situaciones de pH urinario alcalino). Los clculos de purinas se
observarn en los casos de hiperuricosuria, xantinuria, dficit de adenina fosforibosil transferasa y en los de pH urinario repetidamente
cido. En fin, en la cistinuria los clculos, obviamente, son de cistina.
Hipercalciuria

Causas
Ante un paciente con litiasis e hipercalciuria se debe descartar, en primer lugar, que est afecto de hipercalcemia, especialmente de
hiperparatiroidismo primario (Figura 1).
Cuando la calcemia es normal, la causa ms frecuente es la hipercalciuria idioptica, de la que nos ocuparemos ms adelante. Antes de
establecer este ltimo diagnstico, se deben descartar otras causas, la mayora tubulopatas de origen gentico, que suelen cursar con
alteraciones del equilibrio cido-base, hipopotasemia, hipercloremia, hipomagnesemia o hipofosfatemia (Figura 1 y Figura 2). Otras
causas de hipercalciuria normocalcmica son la depleccin de fosfato, la diabetes mllitus, la artritis reumatoide juvenil y el uso
prolongado de furosemida.
Hipercalciuria idioptica
La hipercalciuria idioptica (HI) se define por un aumento mantenido en la eliminacin urinaria de calcio, en ausencia de hipercalcemia y
de otras causas conocidas de hipercalciuria. Es la causa mas frecuente de litiasis renal tanto en la edad peditrica como en la adulta
(alrededor del 40% en series de nios y del 60% en las de adultos). La HI es una de las anomalas metablicas mas frecuentes en el ser
humano, de tal modo que se han descrito tasas de prevalencia en poblacin sana, segn los pases, entre 2,9 y 6,5%.
En los ltimos aos, el diagnstico de esta entidad es ms frecuente debido a que la HI, en ausencia de litiasis (prelitiasis), puede debutar
en nios con sntomas diversos. Inicialmente, la HI se asoci con la produccin de clculos o el padecimiento de clicos nefrticos. En
1981, se describi como la hematuria macroscpica indolora poda ser una forma de presentacin en nios. Ese ao, Moore menci on
otros nuevos sntomas y signos de inicio hasta entonces no reconocidos, como disuria, polaquiuria, urgencia miccional, enuresis nocturna
y leucocituria estril
[7]
. En nuestra experiencia, alrededor del 30% de los nios con enuresis nocturna tienen hipercalciuria. La presencia
de dolor abdominal recurrente "no tpico de clico renal" se ha asociado, asimismo, con HI. La frecuencia de infeccin de vas urinarias es
mucho ms elevada en estos nios que en controles. En el adulto, la presentacin ms frecuente de la HI es el clico nefrtico, si bien
algunos pacientes pueden debutar con hematuria macroscpica, indolora o no. Las fracturas de la vejez pueden estar favorecidas por una
hipercalciuria previa asociada a osteoporosis.
En el momento actual, existen algunos aspectos de la fisiopatologa de la HI que no se conocen adecuadamente, as como tampoco la
causa final que origina la hipercalciuria. De antiguo, se reconocan tres subtipos de HI segn el mecanismo fisiopatolgico subyacente.
Para ello se utilizaba el test de Pack que ha quedado en desuso. Actualmente, se reconoce que la calciuria en la HI tiene un triple origen
simultneo, intestinal, renal y seo. Inicialmente, se sospech que la HI era de origen renal pero una vez que se constat que los niveles
de PTH eran normales se descart dicho origen. Alhava et al., en 1976, fueron los primeros en observar valores significativamente
inferiores de densidad mineral sea en estos pacientes. Este hecho fue confirmado en 1997 por Garca Nieto et al. en nios. Pacifici et al.
demostraron que los monocitos sanguneos aislados de pacientes con HI producan una cantidad incrementada de diversas citocinas,
tales como la interleucina-1 (IL-1), el factor estimulante de colonias de los granulocitos-macrfagos o el factor de necrosis tumoral-
(TNF)
[8]
. Estas citocinas tienen la capacidad de incrementar la actividad osteoclstica y en consecuencia de reducir la densidad mineral
sea. Actualmente, se desconoce la causa que estimula la produccin de citocinas por parte de las clulas monocitarias en pacientes con
HI. Weissinger postul una teora que ana los diferentes hallazgos previamente descritos. IL-1 estimulara la produccin de
prostaglandina E2 (PGE2) que, secundariamente, incrementara la de calcitriol. La hipercalciuria se ocasionara, por tanto, por un
incremento de resorcin sea y reabsorcin intestinal de calcio debido a la accin del calcitriol. Una dieta rica en sal o en protenas
acrecentara, por otra parte, la calciuria. Nosotros hemos descrito la existencia de prdida salina distal en algunos pacientes adultos con
HI. En efecto, los mediadores inflamatorios como IL-1 y TNF reducen el transporte epitelial de sodio a travs de un incremento de la
sntesis de PGE2 y por medio de una reduccin de la expresin y la funcin del canal epitelial de sodio (ENAC) y/o de la Na/K ATPasa de
la membrana basolateral. Esta prdida renal de sodio, incrementara, asimismo, la calciuria, por lo que en algunos pacientes con HI, sta
podra, al menos en teora, tener un triple origen, intestinal, renal y seo.
En 1979, se describieron ratas con hipercalciuria espontnea (genetic hypercalciuric stone-forming, GHS). En sucesivas generaciones, se
comprob un incremento progresivo de la calciuria. En 1993, se demostr que en estos animales exista un incremento en el nmero de
receptores de la vitamina D (VDR) en el intestino, lo que induca un incremento de la capacidad funcional de los complejos calcitriol-VDR
que explicaba el incremento en el transporte intestinal de calcio previamente descrito. Posteriormente, se comprob en ratas GHS un
incremento de la resorcin sea y un defecto en la reabsorcin tubular renal de calcio Adems, los niveles de calcitriol son normales en
estos animales del mismo modo que en el 30 al 50% de los pacientes con HI. En 2004, Favus et al. demostraron que los monocitos
perifricos de los pacientes con HI muestran un incremento de receptores de la vitamina D, es decir, lo mismo que se haba descrito
previamente en las ratas GHS
[9]
. La HI es ms frecuente en lugares con alta consanguinidad como ocurre en algunas islas.
El diagnstico se realiza al comprobar una eliminacin urinaria de calcio superior a 4 mg por kg de peso y da en dos muestras de orina
consecutivas (vlido tanto para adultos como para nios). Pueden aceptarse criterios ms clsicos, es decir, ms de 300 mg/d a en
varones y ms de 250 mg/da en mujeres. Tambin, puede admitirse el diagnstico de HI con una muestra positiva en orina de 24 horas y
un valor elevado del cociente calcio (mg)/ cretinina (mg), en una muestra de orina no recogida en ayunas, superior a 0,20 (por encima de
los cuatro aos de edad). Adems, como hemos indicado, es preciso haber descartado la presencia de hipercalcemia y de otras causas
conocidas de hipercalciuria.
En resumen, la HI es una anomala metablica de origen gentico que predispone a la formacin de clculos renales, a la apari cin de
infecciones urinarias y al desarrollo de osteoporosis. No obstante, existen personas que transmiten la condicin a su descendencia pero
que son asintomticas, por lo que creemos que la HI no debe ser considerada una enfermedad. Esta es la razn por la que el uso de
tratamiento farmacolgico debe ser seleccionado y se debe hacer nfasis en el uso de normas dietticas protectoras (ver apartados
Prevencin de las recidivas, ms adelante). Falta por saber si existen dos tipos de HI, una de base inmune y otra secundaria a un exceso
de VDR o si, en realidad, se trata de una nica entidad en la que ambos mecanismos estn interrelacionados.
Hiperuricosuria. Clculos de purinas

Al igual que en el caso de la hipercalciuria, deben considerarse inicialmente los niveles plasmticos de cido rico para separar los
estados en los que existe sobreproduccin de cido rico, en general asociados con hiperuricemia, de aquellos en los que existe
disminucin de su reabsorcin tubular, en los que habitualmente se detecta hipouricemia (ver en Pruebas de funcin tubular.
Tubulopatas, la Tabla 3). La hiperuricosuria se define como una excrecin superior a 800 mg/da en el hombre y 750 mg/da en las
mujeres.
Las circunstancias ms comunes asociadas a hiperuricemia, adems de la ingesta excesiva de purinas, son la gota primaria, los
sndromes mieloproliferativos y la quimioterapia de los tumores malignos. La hiperuricemia primaria en nios debe hacer pensar en la
existencia de alguna anomala enzimtica de la sntesis de nucletidos purnicos, como la sobreactividad de la fosforribosilpirofosfato
sintetasa (PRPPs) o la deficiencia de la hipoxantina-guanina fosforribosiltransferasa (HGPRT) (sndrome de Lesch-Nyhan, cuando el
dficit es completo).
La hipouricemia por defecto de reabsorcin tubular puede observarse tanto en las tubulopatas proximales complejas, generalmente
dentro de un cuadro del sndrome de de Toni-Debr-Fanconi, como en forma de defecto nico (hipouricemia renal hereditaria). En estos
casos, la excrecin de cido rico en valores absolutos (orina de 24 horas) puede ser normal , pero la excrecin fraccional siempre estar
elevada. Cuando existe hipouricemia llamativa, hipouricosuria y EF normal, debe contemplarse el diagnstico de xantinuria. Otra causa de
formacin de clculos de xantina es el tratamiento con alopurinol.
Los conocimientos sobre el metabolismo del acido rico no cambiaron hasta que llegaron los nuevos avances que son consecuencia de l a
aplicacin de las tcnicas de biologa molecular. Gracias a ellas, se han identificado varios transportadores y protenas que han
demostrado la complejidad del manejo del in urato en el tbulo proximal.
El transportador URAT1 que reabsorbe el urato filtrado fue identificado por Enomoto et al. en 2002
[10]
. Est localizado en la membrana
apical de las clulas del tbulo proximal y es codificado por el gen SLC22A12. URAT1 pertenece a la familia de transportadores de
aniones orgnicos (OAT). En el rin humano, el urato es transportado por medio del URAT1 a travs de la membrana apical de l as
clulas tubulares proximales, en un intercambio con aniones que son transportados hacia la luz tubular para mantener un balance
elctrico adecuado. Se han descrito mutaciones en el gen SLC22A12 que codifica URAT1, en pacientes japoneses afectos de
hipouricemia tubular renal. Tambin, se han descritos mutaciones en ese gen en paciente coreanos y en tres familias i sraelitas de origen
iraqu. Estos pacientes se caracterizan por niveles muy bajos de cido rico con una excrecin fraccional del mismo elevada (alrededor de
40-90%) y una respuesta atenuada de la uricosuria al probenecid y la pirazinamida. Tanto losartan como benzbromarona ejercen su
accin uricosrica inhibiendo la accin de URAT1.
La salida del cido rico hacia el espacio peritubular se realiza mediante los transportadores basolaterales. En 2003, Jutabna et al.
identificaron un nuevo transportador de iones orgnicos voltaje sensible, URATv1 (OATv1), que facilita la salida de urato de la clula. Es
codificado por el gen SLC2A9. Posteriormente, fue renominado como GLUT9 al conocerse que pertenece a una familia de protenas
facilitadoras del transporte de hexosas (fructosa, glucosa). Se han descrito dos variantes de la protena, una isoforma GLUT9L que se
expresa fundamentalmente en la membrana basolateral de las clulas del tbulo proximal y una isoforma GLUT9S que se expresa
exclusivamente en la membrana apical de dichas clulas, por lo que en los pacientes con esta otra variante de hipouricemia tubular renal
la reduccin en la reabsorcin de urato ocurre en ambos lados de las clulas de los tbulos proximales renales. En estos paci entes, la
excrecin fraccional de urato es superior a 150%. Los portadores heterocigotos tienen niveles de urato moderadamente reducidos.
Por otra parte, deben hacerse algunas consideraciones sobre otra causa de litiasis rica, la normouricosrica. Los cristales de cido rico
se forman en pH cido. Por tanto, ese tipo de cristales puede formarse, incluso en presencia de normouricemia, en situaciones de pH
urinario repetidamente cido, especialmente, en aquellos pacientes con un exceso de ingesta de protenas de origen animal. Cuando el
pH urinario est persistentemente por debajo de 5,5, el cido rico se halla en forma no disociada y altamente insoluble, por lo que puede
cristalizar como forma pura. Se ha descrito un trastorno, generalmente de origen familiar, consistente en una disminucin de la sntesis de
amonaco por parte de la clula tubular proximal renal y, por consiguiente, de la amoniuria. El dficit de este tampn urinario condicionara
la aparicin de un exceso de iones hidrgeno libres en la orina que reduciran su pH
[11]
.
Otra causa de litiasis rica es el uso de frmacos uricosricos (probenecid, altas dosis de salicilatos) o de extractos pancreticos en nios
con fibrosis qustica.
Finalmente, es preciso recordar una causa rara de formacin de clculos de purinas, que son radiolcidos como los de uratos. Nos
referimos al dficit de la enzima adenina fosforibosil transferasa, que condiciona la formacin de clculos de 2,8-dihidroxiadenina. A
diferencia de lo que sucede con los clculos de cido rico, la alcalinizacin de la orina incrementa la cristalizacin de la 2,8-
dihidroxiadenina.
Hiperoxaluria

La hiperoxaluria se define como una eliminacin urinaria de oxalato superior a 50 mg/da/1,73 m
2
. En nios, suele utilizarse el cociente
oxalato/creatinina en muestra de orina aislada, (ver Pruebas de funcin tubular. Tubulopatas).
La hiperoxaluria primaria (oxalosis) es el resultado de tres defectos genticos bioqumicos de herencia autosmica recesiva en la sntesis
endgena del oxalato
[12]
. La hiperproduccin de oxalato en el hgado produce una hiperoxaluria marcada y su depsito en diversos
rganos del cuerpo. El tipo I se debe al dficit de la alanina:glioxilato aminotransferasa. Dado que la sal clcica del oxalato es muy
insoluble, se caracteriza por litiasis recurrente y nefrocalcinosis desde la edad peditrica, depsitos sistmicos de oxalato e insuficiencia
renal crnica. Se identifica por un incremento en la excrecin urinaria de oxalato, de cido glioxlico y de cido gliclico. El trasplante
combinado de hgado y rin que suele realizarse en la fase de enfermedad renal crnica terminal es curativo. No obstante en algunos
centros se est ensayando el trasplante heptico previo a que la enfermedad renal est avanzada.
Los pacientes con hiperoxaluria hereditaria tipo II son deficitarios en la actividad de la enzima D-glicrico deshidrogenasa. La orina
contiene cantidades elevadas de oxalato y de cido L-glicrico. Los pacientes tienen clculos de repeticin. Es muy rara, aunque es
posible la progresin a la insuficiencia renal terminal.
Recientemente, se ha descrito el tipo III causado por mutaciones en el gen DHDPSL que codifica la 4-hidroxi-2-oxoglutarato aldolasa que
cataliza el paso final en la ruta metablica de la hidroxiprolina.
La hiperoxaluria secundaria se ha descrito, especialmente, en pacientes con trastornos intestinales como fibrosis qustica, enfermedad
celaca, enfermedad inflamatoria intestinal y reseccin ileal. Los cidos grasos libres en alta concentracin ligan el calcio y reducen su
concentracin intraluminal. De este modo, se reduce la formacin normal de oxalato clcico insoluble y existe ms oxalato sol uble
disponible para su absorcin intestinal. En algunos pacientes formadores recurrentes de clculos de oxalato de calcio, se ha descrito
concentraciones muy reducidas o ausentes de la bacteria anaerobia Oxalobacter formigenes que tiene la capacidad de degradar el
oxalato. Los intentos de tratar la oxalosis primaria con esta bacteria han sido decepcionantes.
Cistinuria

La cistinuria es una tubulopata consistente en un defecto de reabsorcin tubular proximal de cistina y los aminocidos dibsicos, arginina,
lisina y ornitina. Un defecto de transporte similar existe a nivel intestinal. La enfermedad se hereda de modo autosmico recesivo. Se
caracteriza por la recurrencia de clculos de cistina cuya solubilidad es muy baja cuando el pH urinario es menor de 7,5. En el sedimento
urinario, los cristales de cistina son tpicamente hexagonales. Se consideran valores normales de eliminacin urinaria de cistina una
excrecin inferior a 200 mg/da o un cociente menor de 18 mg/g de creatinina. La cistinuria es la responsable de aproximadamente el 1-
3% de los clculos renales en adultos y el 6-10% en nios. Ms de un 50% de los pacientes cistinricos desarrollaran litiasis durante su
vida y de ellos, un 75% en ambos riones. Es la enfermedad litisica ms compleja de tratar con una alto ndice de recidiva. Su
diagnstico intratero puede sospecharse por la presencia tpica de una hiperecogenicidad del colon secundaria a la presencia de
cristales que pasan, por deglucin, del lquido amnitico al intestino.
En 1994 se describi el primer gen implicado en esta enfermedad, el gen SLC3A1, localizado en el cromosoma 22p16.3, codificador de la
proteina rBAT. En 1999 se describi un segundo gen SLC7A9, localizado en el cromosoma 19, que codifica la protena b0,+AT
[13]
. Este
segundo gen codifica la subunidad que se asocia con la protena rBAT para formar el transportador activo. Los pacientes pueden
clasificarse en tres tipos:
Tipo A (38%) causado por mutaciones en ambos alelos del gen SLC3A1. En este tipo los heterocigotos muestran una
aminoaciduria normal.
Tipo B (47%) originado por mutaciones de ambos alelos del gen SLC7A9. En este tipo los heterocigotos normalmente presentan
un incremento de cistina y de aminocidos dibsicos en orina pero se ha observado que, hasta un 14%, pueden presentar una
aminoaciduria normal.
Tipo AB (15%) causado por una mutacin en SLC3A1 y otra en SLC7A9.
Hipocitraturia

El citrato inhibe la nucleacin espontnea del oxalato clcico y retarda la aglomeracin de los cristales preformados del mismo. Es un
potente inhibidor del crecimiento de los cristales de fosfato clcico. Adems, reduce la saturacin urinaria de las sales clcicas al formar
complejos con el calcio y reducir la concentracin del calcio inico. Desde el punto de vista clnico, el estudio de la elimi nacin urinaria de
citrato se realiza fundamentalmente en los trastornos del equilibrio cido-base. La concentracin de citrato en la corteza renal as como la
excrecin urinaria del mismo, disminuye en las situaciones de acidosis y se incrementa en las de alcalosis puesto que la acidosis
intracelular favorece la reabsorcin tubular renal de citrato y la alcalosis la reduce. Los valores de eliminacin urinaria de citrato en
situacin de normalidad son muy dispersos. En adultos, se considera hipocitraturia unos valores inferiores a 300 mg/da para ambos
sexos y/o un valor del cociente entre las concentraciones de citrato y creatinina inferior a 250 mg/g. En nios, se considera hipocitraturia
valores inferiores a 8 mg/kg/da y/o un cociente citrato/creatinina menor de 400 mg/g.
Las principales causas de eliminacin urinaria reducida de citrato son la acidosis tubular renal y la insuficiencia renal crnica. Otras
causas son el tratamiento con acetazolamida o tiazidas, la deplecin de potasio, la inanicin y la malabsorcin intestinal. Con cierta
frecuencia, se observa hipocitraturia asociada a hipercalciuria idioptica, en ausencia de acidosis tubular renal.
Asimismo, se ha descrito la presencia de hipocitraturia en pacientes con fibrosis qustica. La ingesta excesiva de protenas tambin
favorece su aparicin por la sobrecarga cida que ocasiona. No obstante, en ocasiones, no se detecta ninguna causa conocida
(hipocitraturia idioptica). En la insuficiencia renal crnica, creemos que la reduccin de la citraturia puede ser debida a acidosis
intracelular y ser indicativa de la instauracin precoz de un tratamiento alcalinizante.
En los ltimos tiempos, se est dando una gran importancia al valor del cociente calcio/citrato en primera orina del da. Val ores del mismo
superiores a 0,33 indican un riesgo elevado de cristalizacin
[14]
. Nosotros hemos observado en nios con prelitiasis que valores elevados
de ese cociente en primera orina del da se relacionan directamente con la presencia de antecedentes familiares de litiasis.
Hipomagnesuria

El magnesio forma complejos con el oxalato con lo que se reduce la supersaturacin del oxalato clcico. Adems, los complejos de
oxalato magnsico reducen la absorcin intestinal de oxalato. A concentraciones fisiolgicas de oxalato, el magnesio reduce t anto las
tasas de nucleacin como de crecimiento de los clculos
[15]
. Se ha descrito hipomagnesuria en pacientes con diarrea crnica,
malabsorcin intestinal, enfermedad inflamatoria intestinal y reseccin intestinal. Se define como hipomagnesuria una eliminacin urinaria
de magnesio inferior a 50 mg/da.
Otras causas de urolitiasis

Ciertos microorganismos pueden inducir cristalizacin por su accin sobre el pH de la orina (ver Infecciones del tracto urinario).
Los Proteus y otras bacterias como Ureaplasma urealyticum o ciertas cepas de Klebsiella o Serratia tienen la capacidad de hidrolizar la
urea con liberacin de amonaco y de dixido de carbono con lo que se incrementa el pH de la orina y se favorece la cristalizacin, a
menudo mixta, de fosfato de amonio y magnesio, de fosfato de calcio y de urato de