Endocarditis infecciosa

Andrea Cifuentes Rodríguez

Medicina Interna /Cardiología
60520036 / 7sem

Definición

Enfermedad generada por la proliferación de microorganismos en el

endotelio cardíaco tiene como. La lesión característica en el sitio de
infección, la vegetación, consiste en una masa de plaquetas,
microcolonias de microorganismos y escasas células inflamatorias. La
infección afecta con mayor frecuencia a las válvulas cardíacas (tanto
a las válvulas naturales como a las prótesis valvulares), pero también
puede ocurrir en el lado de baja presión del tabique ventricular en un
defecto, en zonas del endocardio mural dañadas por chorros de
sangre o por algunos cuerpos extraños, o en los propios dispositivos
intracardíacos. El proceso análogo, que afecta a las comunicaciones
arteriovenosas o arterioarteriales (conducto arterioso persistente) o a
una coartación aórtica, recibe el nombre de endarteritis infecciosa.

Clasificación

La endocarditis puede clasificarse de acuerdo con la evolución

temporal de la enfermedad, el sitio de la infección, la causa de la
infección o la presencia de un factor de riesgo predisponente como el
consumo de drogas por vía intravenosa.
1. De acuerdo con el tiempo de evolución
• Aguda: de instalacion de algunos dias a semanas;
rapidamente presenta destruccion valvular y embolismo
de germenes.
• Subaguda: de instalación de semanas a meses y rara
vez presenta lesiones embólicas sistemicas.
1. De acuerdo con el factor etiológico

• Bacterias grampositivas : entre las que destacan

estreptococos y estafilococos.
• Bacterias gramnegativas: se observan con menos
frecuencia
• Hongos
1. De acuerdo con la valvula afectada

• De valvula nativa: cuando se afecta una valvula propia

del enfermo
• De valvula protesica: cuando se infecta una protesis
cardiaca . Esta se clasifica en temprana cuando aparece
en menos de 60 dias de la cirugia de implante protesico y
tardia cuando aparece despues de 60 dias de su
implantacion.
Etiología
Proveniencia Agente Transmisión por
microbiológico
Cavidad, bucal, piel estreptococos viridans, los Comunidad
vías respiratorias estafilococos y los
microorganismos del grupo
altas HACEK
(Haemophilus,
Actinobacillus,
Cardiobacterium, Eikenella
y Kingella)
Gatrointestinales Straptococus bovis Pólipos y tumores
colónicos
Genitourinario Enterococos
Catéteres Staphylococcus aureus Nosocomiales
intravasculares estafilococos coagulasa
negativos, bacilos
Cirugía valvular gramnegativos
Pseudomonas aeruginosa
Candida, Bacillus,
Lactobacillus y
Corynebacterium
Consumo de drogas Polimicrobiana
intravenosas de Abiotrophia cocobacilares
gramnegativos
forma repetitiva,
del grupo HACEK,
inmunodeficiencia Bartonella henselae o
Bartonella quintana

Patogenia

Manifestaciones clínicas

Las características clínicas de la endocarditis son inespecíficas. No

obstante, estos síntomas en un paciente febril con anomalías
valvulares o un patrón conductual que predispone al desarrollo de
endocarditis (consumo de drogas por vía intravenosa) sugieren el
diagnóstico, al igual que la presencia de bacteriemia debida a
microorganismos que a menudo causan endocarditis, émbolos
arteriales sin otra explicación e incompetencia valvular cardíaca
progresiva. En los pacientes con presentaciones subagudas, la fiebre
es típicamente de bajo grado, y rara vez supera los 39.°C; en cambio,
en la endocarditis aguda a menudo se observan temperaturas
comprendidas entre los 39.4 y 40°C. La fiebre puede estar
amortiguada o faltar en los pacientes ancianos o gravemente
debilitados, o en losque presentan insuficiencia cardíaca o renal
marcadas.
Manifestaciones extracardiacas

• Fiebre
• Escalofríos y sudación
• Anorexia, pérdida de peso, malestar general
• Mialgias, artralgias
• Dolor de espalda
• Émbolos arteriales
• Esplenomegalia
• Acropaquias
• Manifestaciones neurológicas: meningitis purulenta o aséptica,
la hemorragia intracraneal debida a infartos hemorrágicos o a
rotura de aneurismas micóticos, las convulsiones y la
encefalopatía.
• Manifestaciones periféricas (nódulos de Osler, hemorragias
• subungueales, lesiones de Janeway, manchas de Roth)
• Petequias

Manifestaciones cardiacas

• Soplo cardíaco
• Soplo de insuficiencia de nueva aparición o empeoramiento de
uno ya existente

Diagnóstico

1. Criterios de Duke
Los criterios de Duke consisten en un esquema sumamente sensible y
específico para el diagnóstico de una endocarditis infecciosa y se dividen
en dos, criterios mayores y criterios menores.[
• Criterios Mayores:
i. Hemocultivos positivos para Endocarditis Infecciosa (IE)
a. Microorganismos típicos compatibles con IE con al
menos 2 hemocultivos separados, como los siguientes:
i. Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, o grupo
HACEK*,
ii. Staphylococcus aureus o enterococo adquirido en la
comunidad, en ausencia de un foco primario

a. Microorganismos compatibles con IE en

hemocultivos persistentemente positivos definidos como:
i.2 muestras de hemocultivos positivos tomados en
forma separada por >12 horas,
ii.Todos de 3 o la mayoría de 4 hemocultivos
separados (con la primera y la última muestra
separados por 1 hora).

B. Evidencia de compromiso endocárdico

A. Ecocardiograma positivo para IE definido como:
 i. Masas intracardíacas oscilantes (vegetaciones) en
válvulas o estructuras adyacentes, en dirección del jet de
regurgitación, o en material implantado en ausencia de
una explicación anatómica alternativa,
ii. Abscesos,
iii.Nueva dehiscencia parcial de válvula
protésica

2- Nueva regurgitación valvular (empeoramiento o cambio de un

soplo preexistente insuficiente)
Criterios Menores:
• Predisposición: cardiopatía predisponente o uso de drogas
endovenosas
• Fiebre: temperatura > 38,0° C (100,4° F)
• Fenómenos vasculares: embolia arterial mayor, infartos
pulmonares sépticos, aneurisma micótico, hemorragia
intracraneal, hemorragia conjuntival, y lesiones de Janeway
• Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler,
manchas de Roth, y factor reumatoide
• Evidencia microbiológica: hemocultivos positivos pero no
encontrado como criterio mayor más arriba o evidencia
serológica de infección activa con organismos compatibles con
IE
• Hallazgos ecocardiográficos: compatible con IE pero no
encontrado como criterio mayor más arriba
Criterios clínicos para endocarditis infecciosa requiere:

• Dos criterios mayores, o

• Uno mayor y tres criterios menores, o
• Cinco criterios menores

Hemocultivos
El aislamiento del microorganismo causal a partir de los hemocultivos
es crucial no sólo para el diagnóstico sino también para definir la
sensibilidad antimicrobiana y para la planificación del tratamiento. En
ausencia de antibioticoterapia previa, debe obtenerse un total de tres
grupos de hemocultivos de distintos sitios de venopunción en un
período de 24 h, idealmente con una separación entre el primero y el
último de por lo menos 1 h.

Cultivos no sanguíneos para la identificación del agente

causal

Pueden utilizarse pruebas serológicas para identificar ciertos

microorganismos causantes de endocarditis que son difíciles de
recuperar mediante hemocultivo:
• Brucella, Bartonella, Legionella y C. burnetii.
• RNA 16S o DNA microbiano específico.
Ecocardiografía

Tratamiento antibiótico
Tratamiento antibiótico de la endocarditis
infecciosa causada por microorganismos comunes
Microorganismo Fármaco, dosis, Observaciones
duración
Estreptococos Penicilina G, 2 a 3 Evitar administrar
Estreptococos millones de U IV penicilina
sensibles a la cada 4 h durante 4 más gentamicina si
penicilina, S. bovis semanas existe un
— mayor riesgo de
Penicilina G, 2 a 3 experimentar
millones de U IV toxicidad por
cada 4 h más aminoglucósidos
gentamicina,c 1 o si el caso es
mg/kg IM o IV complicado
cada 8 h, ambas
durante 2 semanas
Ceftriaxona, 2 g/d Puede usarse la
IV en una sola ceftriaxona en
dosis durante 4 pacientes con alergia
semanas a la
penicilina de tipo no
inmediato
Vancomicina,d 15 Utilizar vancomicina
mg/kg IV cada 12 en
h durante 4 pacientes con alergia
semanas grave o
inmediata a los
betalactámicos
Estreptococos Penicilina G, 3 Tratamiento
relativamente millones de U IV preferente para la
Resistentes a la cada 4 h durante 4 endocarditis de
penicilina a 6 semanas más prótesis
gentamicina 1 mg/ valvulares causada
kg IV cada 8 h por
durante 2 semanas estreptococos
sensibles a la
penicilina; en este
marco
clínico, continuar la
penicilina
durante seis semanas
Estreptococos Penicilina G, 3 a 4
resistentes a la millones de U IV
penicilinaf cada 4 h más
estreptococos que gentamicina,c 1
requieren piridoxal mg/kg IV cada 8 h,
(especies de ambas durante 4 a
Abiotrophia) 6 semanas
Enterococos Penicilina G, 3 a 4 Puede utilizarse
millones de U IV estreptomicina, 7.5
cada 4 h más mg/kg
gentamicina,c 1 cada 12 h, en lugar
mg/kg IV cada 8 h, de
ambas durante 4 a gentamicina, si no
6 semanas existe
resistencia de alto
nivel a la
estreptomicina
Ampicilina, 2 g IV No utilizar
cada 4 h más cefalosporinas ni
gentamicina,c 1 carbapenems para el
mg/kg cada 8 h, tratamiento de la
ambas durante 4 a endocarditis
6 semanas por enterococos
Estafilococos Nafcilina u Puede utilizarse
Sensibles a la oxacilina, 2 g IV penicilina, 3 a
meticilina, cada 4 h durante 4 4 millones de U cada
causantes de a 6 semanas más 6 h si el
infección de las (opcional) aislado es sensible a
válvulas naturales (no gentamicina,c 1 la
dispositivos no mg/kg IM o IV penicilina (no
naturales) cada 8 h durante 3 produce
a 5 días betalactamasa)
Cefazolina, 2 g IV Puede usarse el
cada 8 h durante 4 régimen con
a 6 semanas más cefazolina en los
(opcional) pacientes con
gentamicina,c 1 alergia a la penicilina
mg/kg IM o IV de tipo
cada 8 h durante 3 no inmediato
a 5 días
Vancomicina,d 15 Utilizar vancomicina
mg/kg IV cada 12 en
h durante 4 a 6 pacientes con alergia
semanas a la
penicilina de tipo
inmediato
 (urticariante) o grave
Resistentes a la Vancomicina,d 15 No está indicado el
meticilina, mg/kg IV cada 12 uso
causantes de h durante 4 a 6 sistemático de
infección de las semanas rifampicina
válvulas naturales (no
dispositivos no
naturales)
Sensibles a la Nafcilina u Usar gentamicina
meticilina, oxacilina, 2 g IV durante las
causantes de cada 4 h durante 6 dos semanas
infección de las a 8 semanas más iniciales; definir
prótesis valvulares gentamicina,c 1 la sensibilidad a la
mg/kg IM o IV gentamicina antes de
cada 8 h durante 2 iniciar la
semanas más rifampicina (véase
rifampicina,h 300 texto); si el
mg PO cada 8 h paciente es muy
durante 6 a 8 alérgico a la
semanas penicilina, utilizar el
régimen
para estafilococos
resistentes
a la meticilina; si la
alergia a
los betalactámicos es
del tipo
menor no inmediato
se puede
utilizar cefazolina en
vez de
nafcilina/oxacilina
Resistentes a la Vancomicina,d 15 Utilizar gentamicina
meticilina, mg/kg IV cada 12 durante
causantes de h durante 6 a 8 las dos semanas
infección de las semanas más iniciales;
prótesis valvulares gentamicina,c 1 evaluar la
mg/kg IM o IV sensibilidad a la
cada 8 h durante 2 gentamicina antes de
semanas más iniciar la
rifampicina,h 300 administración de
mg PO cada 8 b rifampicina
durante 6 a 8
semanas
Microorganismos del Ceftriaxona, 2 g/d Puede usarse otra
 grupo HACEK IV en una sola cefalosporina de
dosis durante 4 tercera
semanas generación en una
dosis
comparable
Ampicilina, 2 g IV Evaluar la
cada 4 h más sensibilidad a la
gentamicina,c 1 ampicilina; no utilizar
mg/kg IM o IV ampicilina si se
cada 8 h, ambos produce
durante 4 semanas betalactamasa

Tratamiento QUIRÚRGICO
1. Tratamiento quirurgico
• Indicaciones precisas para cirugia como son:
• Insuficiencia cardiaca importante secundaria a disfuncion valvular.
• Infeccion no controlada despues de manejo antibiotico optimo.
• Protesis inestable : por dehiscencia o disfuncion severa.
• Endocarditis de valvula protesica secundaria a estafilococo con alguna
complicacion intracardiaca.
• Relapso : definido como un nuevo cuadro de endocarditis en menos de 2 meses de
haber concluido un tratamiento antibiotico completo.