Acta de la Tertulia "Los TEA en los futuros DSM-V y CIE-11: Implicaciones para los profesionales"

PONENTES: Juana M Hernndez (Equipo Especfico de Alteraciones Graves del Desarrollo de la CM),
ngel Dez Cuervo (Neuropediatra) y Rubn Palomo (Equipo Iridia)

El lunes 22 de Marzo tuvo lugar en la UAM la segunda actividad prevista en el convenio marco suscrito por
la UAM, AETAPI y FEAPS: la tertulia "Los TEA en los futuros DSM-V y CIE-11: Implicaciones para los
profesionales".
La profesora Hernndez comenz explicando los objetivos de la Tertulia: (1) Conocer el planteamiento de la
Asociacin Americana de Psiquiatra; (2) Debatir sobre la idoneidad e implicaciones de la nueva propuesta y
(3) Recoger las propuestas que surgieran durante la tertulia. Posteriormente, el Dr. Dez-Cuervo realiz una
primera exposicin sobre los aspectos ms fundamentales de la nueva propuesta de clasificacin
diagnstica del DSM-V, exposicin que complet D. Rubn Palomo con una detallada especificacin de los
cambios en los criterios diagnsticos establecidos, as como con la descripcin de los distintos patrones en
el curso evolutivo de los TEA. El Dr. Dez Cuervo explic entonces la organizacin que se sugiere en la DSM-
V para la valoracin de la gravedad de los sntomas del TEA.
Despus de las exposiciones se dio paso al coloquio, introducido por la Profa. Hernndez a partir de una
pregunta sobre las implicaciones de la nueva propuesta para las prcticas de intervencin. En el coloquio se
valoraron muy positivamente la adopcin de un planteamiento dimensional para el diagnstico (puesto
que ste dominaba ya la conceptualizacin terica del autismo desde hace ms de tres dcadas) y la
oportunidad de que los profesionales espaoles puedan posicionarse y trasladar a la APA sus impresiones y
propuestas (aunque un proceso tan abierto y tan sin restricciones tambin genera ciertas dudas). Tanto
desde el punto de vista diagnstico como investigador, se valor positivamente que el nuevo
planteamiento site el foco de inters en los criterios que son relevantes para la comprensin y atencin ad
internum del propio espectro (factores que permitan explicar la diversidad fenotpica del mismo,
indicadores tiles para una correcta determinacin de las necesidades de apoyo), pero se destacaron
elementos preocupantes de la actual propuesta tales como: 1) la ausencia de criterios operativos claros que
guen a los profesionales en su determinacin de necesidades de apoyo y orientacin a servicios (i.e.,
criterio de gravedad), y 2) la ausencia de criterios operativos claros que permitan una clara delimitacin
respecto a otros tipos de trastornos del desarrollo (que no se han modificado y mantienen una lgica
categorial en la propuesta del DSM-V).
Tras la Tertulia, se envi una encuesta de valoracin a los asistentes, cuyos resultados se resumen a
continuacin.
Los asistentes a la Tertulia -en torno a 90 personas, entre profesionales de servicios para personas con TGD,
investigadores y estudiantes, de los que se han recogido 26 formularios de evaluacin- han valorado como
muy interesante tanto la exposicin de los tres ponentes, como el coloquio posterior, y tambin han
realizado una muy buena valoracin de la sesin en general. En la figura a continuacin se representa un
resumen de los datos recogidos en una encuesta sobre una escala de 5 puntos.

Con el objetivo de poder realizar un resumen colaborativo de la actividad, se solicit a los asistentes que
refirieran las dos aportaciones en su opinin ms relevantes y tambin los dos aspectos ms
problemticos de la nueva propuesta de la APA en relacin con los TEA. Las aportaciones obtenidas
destacan lo siguiente:
La mayora de los asistentes a la Tertulia sealan como idea fundamental el paso de la concepcin
categorial de los TEA del actual DSM-IV a la futura concepcin dimensional del DSM-V: Considerar
los trastornos autistas dentro de un espectro; Propuesta de clasificacin dimensional frente a la
antigua clasificacin categorial de los TEA; El cambio de concepcin: pasaje de categoras
diagnsticas a la consideracin del TEA como un continuo dimensional; Cambio a una concepcin
dimensional de los TEA; Considerar los trastornos autistas dentro de un espectro (eliminando as
la clasificacin categorial); Pasar a la conceptualizacin dimensional; Evolucin a una visin
dimensional de los TEA; Pienso que es interesante la concepcin dimensional del trastorno, ya que
es muy difcil establecer lmites precisos dentro de los TEA. Es un avance el pasar de una concepcin
categorial a otra dimensional; Visin dimensional del autismo; La apuesta por un modelo
dimensional; La unificacin de los TGD para llamarlos TEA, diferentes dimensiones que se alteran
en base a su severidad, o de forma general: Los cambios en las categoras y dimensiones, y los
cambios en la concepcin del TGD.
Este cambio a una organizacin por dimensiones supone, a juicio de los participantes en la Tertulia,
importantes implicaciones en cuanto al diagnstico de las personas con TEA, con evidentes
ventajas en opinin de algunos, de forma que: la aproximacin dimensional (tiene) implicaciones
positivas para la concepcin de los TEA, eliminando los problemas de diagnstico categorial
(diferencias diagnsticas entre profesionales, cambios diagnsticos con el desarrollo del nio,
sobrediagnstico de algunas de las categoras) y se simplifica el diagnstico de Autismo, y se
incorpora una graduacin en la sintomatologa. Adems tambin tendra repercusiones positivas
en cuanto a la validez del diagnstico: Favorece la fiabilidad del diagnstico; Por un lado, el
cambio de un enfoque categorial a otro dimensional permite un diagnstico ms real y til. Y, por
otro y, en consecuencia, la mejora en la validez; El intento por buscar un mayor diagnstico
diferencial, y tambin como Incluir escalas de grado y categoras subclnicas va a permitir la
realizacin de un diagnstico ms preciso.
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5
Valoracin
Exposicin
Coloquio
Sesin
A la vez, se reconoce que la nueva propuesta de definicin de los TEA va a exigir modificaciones en
el proceso de diagnstico: La consecuencia que, presumiblemente, conlleve este nuevo modelo de
afianzar prcticas de diagnstico basadas en pruebas consensuadas y no slo en el juicio experto, y
tambin se establece la necesidad de elaborar nuevas pruebas de diagnstico coherentes con la
nueva propuesta.
Los participantes en la Tertulia refieren como uno de los principales inconvenientes de la nueva
propuesta las dificultades para operativizar la graduacin de gravedad en los TEA: Los problemas
para medir esa gravedad/severidad y los criterios para valorar los mismos; Cmo conseguir una
adecuada graduacin acerca de la sintomatologa autista; Valorar la gravedad del trastorno; La
gradacin del autismo en funcin de su gravedad.
En concreto, uno de los aspectos que se identifican como ms problemticos son las implicaciones
de esta propuesta dimensional para la organizacin de los apoyos para las personas con TEA: La
ambigedad que podra suponer la ausencia de criterios claros para definir los niveles de gravedad
del TEA, especialmente si no se pondera esto en virtud de los tipos de apoyos que el nio debe
recibir. Podra traer consecuencias muy negativas que la severidad quede supeditada a criterios
subjetivos y que un diagnstico que se considere de menor gravedad en un momento pudiera
justificar la reduccin del tratamiento o su no aprobacin por parte de los organismos que definen
el tipo de prestacin en funcin del grado del trastorno. En este sentido un cambio de esta
envergadura no puede realizarse si no se acompaa de protocolos profesionales ticos de actuacin
correspondiente, como referencia para la accin de las instituciones, as como de las instancias de
formacin necesarias para acompaar el cambio de concepcin diagnstica del propuesta. En
relacin con esto se enfatiza: la posibilidad de seguir teniendo falsos positivos, y que al quitar
algunas categoras no se incluyan en intervencin, y tambin se considera necesario adaptar los
instrumentos de evaluacin para poder valorar la gravedad del trastorno.
Con relacin al diagnstico de TEA a partir de la nueva clasificacin de la APA, los participantes
sealan como principales incertidumbres: Cmo se van a conciliar los nuevos criterios con las
actuales prcticas en el diagnstico; o qu va a pasar con los diagnsticos DSM-IV que no
concuerden con los diagnsticos DSM-V; el hecho de que exista poca definicin de los aspectos
caractersticos de los TEA frente a otras dificultades; y la posibilidad de que con los criterios que
se estn marcando pueden quedar algunas personas en tierra de nadie, sin diagnstico o, de
forma general, los cambios de conceptos y personas que quedan fuera de este trastorno. En este
sentido se plantea una duda concreta en relacin con una de las categoras diagnsticas cuya
desaparicin de propone para la prxima publicacin del DSM-V, as preocupa la eliminacin de
etiquetas como Sndrome de Asperger, o especficamente como la desaparicin del trmino
sndrome de Asperger puede llevar a crear confusin entre la comunidad no cientfica y hacer perder
credibilidad y autenticidad al trastorno que padecen las personas que han sido diagnosticadas de
sndrome de Asperger o TGD-NE.
Tambin se recogen algunas dudas en relacin con el diagnstico en distintos momentos
evolutivos: Riesgo de error en diagnstico diferencial especialmente entre Discapacidad intelectual
y TEA, y entre TEA y TEL en edades tempranas; Estara por ver segn se desarrolle, quiz valorar si
en el apartado de conducta la exigencia deja fuera a nios muy pequeitos; o atendiendo tambin
a edades posteriores la validez de los criterios propuestos a da de hoy para diagnsticos a edades
muy tempranas y en la edad adulta, pues son dos momentos en los que el trastorno puede tener
matices diferenciales muy significativos.
En cuanto a la informacin que se present en la Tertulia sobre las dimensiones propuestas en la
prxima publicacin del manual DSM-V, se valoran positivamente algunos aspectos especficos
como los referidos a la identificacin de las dimensiones Comunicacin e Interaccin social: La
unin de las dos dimensiones: relaciones sociales y comunicacin en una nica dimensin. Esto pone
fin a una escisin (an cuando siempre se dijera que los tres vrtices de la trada sintomtica se
hallaban interrelacionados) que no favoreca la comprensin del desarrollo de la comunicacin
como un proceso relativo a las interacciones sociales como origen y destino de los actos
comunicativos; tambin se seala la incorporacin del criterio de patrones sensoriales atpicos:
Consideracin de perfiles sensoriales; Incluir los comportamientos sensoriales inusuales dentro
del subdominio de comportamientos motores y verbales estereotipados.
Sin embargo, tambin se recogen varias opiniones que indican una preocupacin por la falta de
especificidad de las dimensiones en el breve documento de propuesta de modificacin
proporcionado por la APA: Las dimensiones no estn descritas suficientemente bien; La falta de
escalas para situar los diferentes casos en la nica dimensin TEA; Veo complicado asignar el
diagnstico final si, por ejemplo, una persona punta alto grado de gravedad en comunicacin y
grado leve en patrones resistentes. Creo que tambin, deberan contemplarse ms dimensiones.
En este sentido, y en relacin con el diagnstico, se propone: La consideracin de una dimensin
continua (espectro) propicia la necesidad de refinar fenotipos dentro del mismo.
Por otro lado, y en referencia tambin a las dimensiones propuestas, una crtica repetida de los
participantes en la Tertulia guarda relacin con la exclusin del criterio de simbolizacin en el
diagnstico de TEA: No entiendo por qu se suprime las alteraciones en el desarrollo simblico;
La ausencia de la valoracin del juego simblico, como criterio distintivo del trastorno; La
eliminacin del juego simblico como aspecto a valorar para el diagnstico; La ausencia de las
capacidades de simbolizacin en los criterios diagnsticos; Estoy en desacuerdo con que se
carguen el juego simblico como criterio o, de nuevo, prescindir, no s las razones, del juego
simblico como criterio.
Por ltimo, algunos participantes de la Tertulia refieren tambin cmo esta nueva consideracin
tiene implicaciones para las prcticas de investigacin: Suprimir categoras elimina barreras para
la investigacin y Favorece la investigacin desde el punto de vista neuroevolutivo.
Desde el Programa de Formacin sobre Autismo con Calidad queremos agradeceros vuestra participacin
en la Tertulia y vuestras interesantes aportaciones para la realizacin de este resumen colaborativo, que
adems sern consideradas desde AETAPI con el objetivo de elaborar un documento de valoracin crtica a
la propuesta planteada por la APA. Confiamos en que las siguientes actividades organizadas desde el
convenio UAM-FEAPS-AETAPI sean tambin de vuestro inters.


Cantoblanco (Madrid), 30 de Marzo, 2010.