Tratamiento de Hemorragias Post Exodoncia Recortado

UNIVERSIDAD CATLICA SANTO
TORIBIO DE MOGROVEJO.
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POST -
EXODONCIA
FACULTAD DE MEDICINA
01/12/2013 Carlos Paco 2
OBJETIVOS
1. Definir la hemorragia
2. Mencionar los signos y sntomas de los
desrdenes de la coagulacin
3. Enumerar los anlisis complementarios
para detectar una alteracin en la
coagulacin
4. Analizar los factores locales y
sistmicos de hemorragia
5. Indicar los tratamientos de una
hemorragia post-exodoncia
HEMOSTASIA
Raspall G. Ciruga Oral e Implantologa. 2da edicin, Editorial Mdica Panamericana. 2007
Es el proceso fisiolgico mediante el cual
se controla la extravasacin de sangre de
los vasos sanguneos a la vez que
mantiene su fluidez
HEMORRAGIA
Es una alteracin en el proceso de la
hemostasia
HEMOSTASIA
Formacin del tapn plaquetario
(fase plaquetaria)(Jover)
Actividad plaquetaria (Raspall)
Produccin de fibrina
(fase plasmtica) (Jover)
Cascada de la Coagulacin (Raspall)
1.Jover A; Poveda R, Bagn J, Jimnez Y. Dental treatment of patients with coagulation factor
alterations.An update. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007;12:E380-7.
2. Raspall G. Ciruga Oral e Implantologa. 2da edicin, Editorial Mdica Panamericana. 2007
Si la extraccin se realiz sin antecedentes previos, las
hemorragias se pueden producir por:

Medicacin(aspirina, naproxeno sdico, estreptoquinas
a, etc) que e dosis elevadas alargan el tiempo
de coagulacin.
Hipertensin arterial sin medicacin.
Esfuerzo fsico o enjuagues excesivos.
Desgarro de tejidos blandos o fracturas radiculares
Persistencia de tejido granulomatoso en el alveolo.

EVALUACIN PREOPERATORIA DE LA HEMOSTASIA
Interrogar:

1. Problemas de sangrado excesivo en
intervenciones previas
2. Antecedentes familiares de problemas
sanguneos. Hereditarias, espontneas,
post-operatorio.
Interrogar:
3. Medicacin que toma el paciente
o cido acetil saliclico
o AINES
o Quinidina (antiarrtmico)
o Cimetidina (Tx lcera duodenal,gstrica)
o Tranquilizantes
o Algunos antibiticos
Exploracin fsica:

Signos cutneos:
o Petequias
Exploracin fsica:

Signos cutneos:
o Equimosis
Exploracin fsica:

Signos de disfuncin heptica:
o Ictericia

Exploracin fsica:

o Ascitis

Exploracin fsica:

o Telangiectasias

Exploracin fsica:

o Hepatomegalias

Exploracin fsica:

o Esplenomegalia

Pruebas complementarias:
1. Frotis sanguneo simple: morfologa
de hemates y leucocitos, estimacin
del recuento plaquetario.

Pruebas complementarias:

2. Recuento plaquetario:
150,000 400,000 plaquetas/mm
3
normal
< 100,000 plaquetas/mm
3
trombocitopenia
70,000 a 100,000/mm
3

buena hemostasia
3

dar suplemento 30-
60 min antes ciruga
3

sangrado
espontneo
PLAQUETAS

Disminuyen :
- Infecciones muy graves anemia, pocas
plaquetas y pocos
leucocitos.
- Prpura trombocitopnica idioptica: Ac + en
mujeres jvenes.
- Actividad excesiva del bazo
- Enfermedad heptica crnica
3. Tiempo de sangra:

Mtodo de Ivy
Mtodo de Duke
Mtodo de Ivy
O Incisin superficial en la piel del antebrazo o
el lbulo auricular de 10 mm de largo y 1
mm de profundidad. El tiempo desde el cual
se realiza la incisin y la herida para de
sangrar es conocido como el tiempo de
sangra. Cada 30 segundos se utiliza papel
filtro para secar la sangre, sin presionar
para evitar la alteracin del examen.
O normal 3 a 11 minutos.
Mtodo de Duke
O Se pincha con una aguja especial o lanceta,
preferentemente en el lbulo auricular o la
yema de los dedos, la puncin es de 3-4
mm de profundidad. Luego de limpiarlo con
alcohol. El paciente limpia la sangre con un
papel de filtro cada 30 segundos. El test
termina cuando cesa la hemorragia.
O Normal 2 a 5 minutos
4. Estudio de factores de la coagulacin:
o Tiempo de Protrombina (TP) (Tiempo de Quick).
Detecta alteracin de factor I, II, V, VII y X

*Va extrnseca
NORMAL: 12 15 seg cogulo
> Triple sangrado
NORMAL: 80 100% concentracin de
protrombina
(factor II )
< 50 60% anomala del complejo
protrombnico o dficit grave
fibringeno

o Tiempo de Tromboplastina parcial activada
(TTPA).

*Va intrnseca

Detecta alteraciones de todos los factores
excepto el factor VII

NORMAL: < 45 seg

5. Tiempo de Trombina (TT).

Mide el ritmo de conversin del fibringeno en
fibrina. Se altera por:

o Hipofibrinogenemias <100 mg
fibringeno/dl plasma
o Alteraciones de la fibrina (intrnseca o
extrnseca).
o Heparina.


6. Productos de degradacin de la fibrina.

Son liberados a partir del fibringeno y la fibrina por
accin de la plasmina.

Normal: 0 10 mg/ ml de plasma

Alto : coagulacin intravascular diseminada y
otros estados fibrinolticos.
ALTERACIONES DE LA
HEMOSTASIA
ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA

A.- Alteraciones de las plaquetas

TROMBOCITOPENIA.

Plaquetas < 100,000
Para hacer ciruga debe tener al menos 70,000
plaquetas/ mm3

ETIOLOGA y TRATAMIENTO DE LA TROMBOCITOPENIA.

Disminucin de la produccin de Plaquetas:

Por fallo de la mdula sea:
Congnito (Sndrome de Fanconi)
Adquirida (radiaciones o frmacos)

Si requiere ciruga transfundir 6-8 concentrados de
plaqueta antes de la ciruga 50,000-100,000
plaquetas.
En el postoperatorio no debe ser < a 50,000 plaquetas


Alteracin en la maduracin plaquetaria:

Por anemia megaloblstica

Tx: Vitamina B12 y/o cido flico


Distribucin anormal de las plaquetas:

Por esplenomegalia, en condiciones normales el bazo
contiene mas del 30% de las plaquetas circulantes.


Incremento de la destrucin de plaquetas:

Causas:
a) Enfermedades autoinmunes (prpura
trombocitopnica idioptica)
b) Reaccin de hipersensibilidad a frmacos
(quinidina o sulfonamidas).
c) Coagulacin intravascular diseminada
d) hemorragia

B.- ALTERACIONES EN LA FUNCIN PLAQUETARIA

Recuento plaquetario normal con transtornos de las
pruebas de la coagulacin
Chiapasco M. Tcticas y tcnicas en ciruga oral. Segunda edicin, Edit Amolca 2010

Etiologa:

Enfermedad de Von Willebrand
Uremia:por insuficiencia renal aguda y crnica,
altera la funcin plaquetaria alargando el tiempo de
sangra.
Frmacos: Aspirina, AINES, penicilina G,
Carbenicilina y la Ticarcilina inhiben la agregacin
plaquetaria bloquea la sntesis de PGG2 y PGH2.

Tratamiento:

Enfermedad de Von Willebrand: sustituto de factor
Von Willebrand, exodoncia en hospital con equipo
multidisciplinario
Uremia: Tratamiento por urlogo.
Frmacos: suspender una semana antes de la
ciruga

C.- ALTERACIONES DE LA PARED DE LOS VASOS

Pueden prolongar el tiempo de sangra aun si los
valores de plaqueta son normales

ETIOLOGA
Transtorno del tejido conectivo: sndrome de
Cushing, Sindrome de Scurvy.
Prpura de Schnlein-Henoch: inflamacin de
capilares incrementando su permeabilidad
C.- ALTERACIONES DE LA PARED DE LOS VASOS

TRATAMIENTO

Controlar la enfermedad,
Hemostasia cuidadosa en el quirfano
D.- ALTERACIONES DE LA COAGULACIN DE LA SANGRE

D.1.- ALTERACIONES CONGNITAS:

Hemofilia A:
Parte del factor VIII
Tiempo de protrombina normal
> tiempo de tromboplastina parcial
Recesivo ligada al sexo
Actividad antignica y procoagulante es normal


Hemofilia A:
Lectura del factor VIII
< 5% sangrado espontneo

5-25% sangrado con traumatismos
mnimos

25-30% la ciruga o traumatismos
importantes pueden producir
hemorragia

Hemofilia A:
Tratamiento
Mantener niveles apropiados de factor VIII
La desmopresina (anlogo del sinttico de la
ADH) puede incrementar los niveles de factor
VIII cuando est en 1%

Alteraciones congnitas

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
(psedohemofilia):
Se hereda de forma dominante o recesiva
El endotelio capilar libera pocas cantidades de
factor VIII como consecuencia hay dficit en la
adhesin plaquetaria y un alargamiento del tiempo
de sangra
Actividad antignica y procoagulante es baja

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
(psedohemofilia):

TRATAMIENTO:
Crioprecipitados aporta las dos porciones del
factor VIII. Se administra un da anterior a la
ciruga para corregir el tiempo de sangra
Alteraciones congnitas

HEMOFILIA B (Enfermedad de Christmas):

Dficit del factor IX con herencia ligada al sexo
Tiempo de tromboplastina parcial alargado
10 veces menos frecuente que la hemofilia A

D.2.- ALTERACIONES ADQUIRIDAS:

COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID):
Resultado de la activacin simultnea de la
cascada de la coagulacin y del sistema fibrinoltico
secundario a un proceso (sepsis, neoplasias,
traumatismos, shock o complicaciones obsttricas
graves).
Se consumen plaquetas y factores de la
coagulacin y se liberan productos de degradacin
de la fibrina.



Hemorragia generalizada
Tiempo de protrombina y tromboplastina parcial
alargada.
Equistocitos (clulas rojas deformadas) por
hemlisis microangioptica.
trombocitopenia
Dficit de fibringeno
Incremento de los productos de degradacin de la
fibrina




Tratamiento:
Controlar el proceso causante de la CID
Dar plaquetas
Plasma fresco
crioprecipitados



DEFICIT DE VITAMINA K:

El hgado requiere vit K para la sntesis del factor II,
VII, IX y X
Es producida por la flora intestinal
Es frecuente en pacientes quirrgicos como
resultado de malnutricin, terapia antibitica,
ictericia obstructiva con alteracin de la circulacin
entero heptica de las sales biliares o por nutricin
parenteral sin suplementos de vit K.


DEFICIT DE VITAMINA K:

Tratamiento:
10-20 mg Vit. K corrige el dficit a las 8 12 horas,
se administra otra dosis a las 12 horas hasta
corregir el tiempo de protrombina.
Si la ciruga es urgente dar la primera dosis y
agregar plasma fresco congelado


ENFERMEDADES HEPTICAS:

Todos los factores excepto el factor VIII estn
disminuidos
La Vit K no podr ayudar si existe una intensa
disfuncin del hepatocito
MANEJO DEL PACIENTE QUIRRGICO
Requisitos previos:

1. Control analtico de la hemostasia
2. Administrar el factor deficitario:
Plasma fresco
Crioprecipitados
Concentrado de los factores
Niveles > a 30% son hemostticos

Manejo Intraoperatorio:

Los niveles plasmticos del factor deficitario deben
aumentarse hasta llegar a un 100% de la actividad en
el da de la intervencin
Control postoperatorio:

Los primeros 4 das: niveles por encima del 60%
4-8 da : niveles del 40% o hasta que se
retiren las suturas, clips y tubos
de drenaje
HEMORRAGIA POST - EXODONCIA
Niveles:

Leve : sangrado menor a 5 minutos
Moderado : sangrado mayor de 5 minutos
Intenso : se requiere transfusin.

HEMORRAGIA
EXTRAVASCULAR
HEMORRAGIA
INTRAVASCULAR
-Tipo de vasos involucrados
-Tiempo de hemorragia
-Factores de coagulacin
Kruger H. Cirugia bucoaxilofacial. Ed 5. panamericana
HEMORRAGIA
EXTRAVASCULAR
H. arterial H. venosa H. capilar
-Pulstil
-Coloracin rojo brillante
-Flujo menos rpido
-Coloracin rojo oscuro
-No pulstil
-Rojo intermedio
Segn el tipo de vaso
involucrado
HEMORRAGIA EXTRAVASCULAR
PREVENCIN
irrigar con solucin
salina
limpiar por
aspiracin
Gasa posoperatoria se
pasa por el sitio Qx.
disminuye
tendencia al coagulo
El paciente confronta los
labios sosteniendo la gasa.
La gasa debe permanecer
en su sitio
Abstenecerse de hablar,
comer y salivar por 2 a 3 hrs
MANEJO DE LA HEMORRAGIA DURANTE LA CIRUGA

PROCESOS LOCALES:

Si la hemorragia se puede localizar en un punto,
como la superficie de la herida, los mas probable
es que se trate de un fallo local de la hemostasia
(ejemplo un vaso no ligado)

PROCESOS LOCALES:

Tratamiento:
1. Compresin directa: digital o mediante gasa estril
embebida en solucin fisiolgica. No usar gasa
seca ya que absorbera la sangre y removera el
cogulo. Debe mantenerse por 2 minutos para que
se forme el cogulo (eficaz en sangrado venoso o
pequeos vasos arteriales)


PROCESOS LOCALES:
Tratamiento:
2. Ligadura del vaso: La mas segura y la mas
complicada, indicada para vasos de mayor
calibre(arteria facial y sus ramas, arteria palatina
mayor).Antes de hacer la incisin el vaso debe ser
identificado aislado y ligado
con dos suturas no reabsorbi-
bles o de reabsorcin lenta.

PROCESOS LOCALES:
Tratamiento:
2. Ligadura del vaso: Cuando la cortamos por
accidente el vaso sangrante debe sujetarse a 2 3
mm del corte, suturar por detrs de la pinza
hemosttica involucrar la menor cantidad de tejido
circundante


PROCESOS LOCALES:
Tratamiento:
3. Agentes qumicos: en caso de que la compresin
es insuficiente se tampona con materiales
hemostticos reabsorbibles como:
Celulosa oxidada, acta como ncleo para la
posterior formacin del cogulo.

PROCESOS LOCALES:

Colgeno microfibrilar (esponja de fibrina),
funcin similar a la celulosa oxidada. Para
hemostasia de vasos intraseos (ejemplo rama
de la arteria alveolar inferior, no se puede usar
diatermocoagulacin o ligadura de vaso)
Cera de hueso
Adrenalina
Trombina. Tpica, estimula la produccin de
fibrina.

Diatermocoagulacin o electrocaogaulacin: en
sangrado mas importante, son dos:
Coagulacin monopolar: un electrodo que genera
calor con accin caogulable. El electrodo se
conecta a una pinza hemosttica que esta
pinzando al vaso y acta como transmisor del
calor .


Coagulacin bipolar: Usa pinzas cuyos extremos
actan como polos elctricos, se crea un arco
voltaico y se produce la coagulacin en el tejido.
La pinza acta a la vez mecnica y elctricamente
el campo coagulado puede ser regulado por el
calibre y las distancias
de las puntas


IMPORTANTE
La diatermocoagulacin no debe usarse en el
sangrado de la arteria alveolar inferior porque puede
causar injurias irreversibles al nervio dentario inferior

PROCESOS SISTMICOS:

Tratamiento:
Control de la enfermedad de base

1. Extraccin de sangre: Batera de pruebas de
coagulacin
2. Plasma fresco congelado y concentrados de
hemates, hasta conocer los resultados del
laboratorio.
3. Tratamiento especfico: tras conocer los resultados
de laboratorio
EN PACIENTES QUE NO SUSPENDIERON
LA INGESTA DE ANTICOAGULANTES

Hemostasia:
1. Compresin local con apsito durante 20 minutos
2. Uso de sutura
3. Uso de gasa hemosttica (Surgicel Ethicon,
Johnson&Johnson)
4. Usos de gasa hemosttica + sutura
5. Uso de esponja de gelatina reabsorvible+sutura+ sistema
adhesivo de fibrina (Tissucol, Inmuno)
6. Uso de fibirina densa autloga (centrfuga de
sangreplasma + se activa con cloruro clcicocogulo a
partir de ella se forma la fibrina.

Vicente M, Knezevic M, Tapia M, Viejo A, Orengo JC, Garca F, Lpez O, Domnguez S, Daz
JM, Castellano JJ. Ciruga oral en pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales. Pauta
de actuacin. Medicina Oral 2002; 7: 63-70.

Qu agente antifibrinoltico se usa inmediatamente despus de
la exodoncia y posterior a ella?

cido tranexmico (Anchafibrin Fides)
1. Empapar en el apsito compresivo y hacer compresin por
10 minutos
2. Enjuagarse durante 2 minutos c/6 horas x 2 das.

Los efectos adversos son poco frecuentes: nuseas, diarrea,
hipotensin de carcter ortosttico,

No suspender el uso de anticoagulantes, sobre
todo en pacientes mayores de 65 aos y con
insuficiencia renal y anemia antes ni durante la
exodoncia.

El tratamiento debe ir encaminado a:
Localmente:

O Lavar alveolo con suero fisiolgico y secar con gasa
para observar punto sangrante.
O Presionar alveolo con objeto romo(bruidor)
O Retirar cualquier tejido granulomatoso del fondo y
contorno del alveolo.
O Colocar esponja de fibrina(espongostan) o celulosa
oxidada(surgicel).
O Suturar si persiste sangrado.
Repetir tiempo de coagulacin y sangra.
Si estn alterados:
Administrar:
O Ac. Tranexmico (Hemoblock) aplicar localmente o
grageas V/O, cada 8 horas durante 48h.
O Vit K (Konakion) amp 2 mg IV 1 diaria si pasadas
las siguientes 6horas continua el sangrado transfundir
plasma fresco o crioprecipitado de factor VIII.
O No dudar en recomendar el manejo intrahospitalario,
para evitar el shock hipovolmico.

INDICACIONES

1. Cuando despus de suturar y
comprimir contina el sangrado
2. En alteraciones de la coagulacin

01/12/2013 71 Dr. Carlos Paco
CONTRAINDICACIONES

1. Portador de marcapasos
2. Dao renal severo
3. Dao heptico

coagulantes
Cromin S
1 amp C/4 h
hasta detenerese
el sangrado.
Dicynone
250 a 500 mg
1 amp C/4 o 6h
hasta detenerse
el sangrado.
DICYNONE
COMPOSICIN

Cada ampolla de 2 ml contiene:

Etamsilato DCI 250 mg;
Excipientes c.s.

Cada CPSULA contiene:

Etamsilato DCI 500 mg; excipientes, c.s.
01/12/2013 Dr. Carlos Paco 74
Dicynone
Favorece
adhesividad de
plaquetas (primera
fase de la
henmostasia)
Interaccin
endotelio-
plaqueta
reversible
Reestablece el
equilibrio de cargas
electrostticas en su
superficie celular-
favorece adhesividad
Estabiliza
membrana
celular
Dicynone
Inhibe la segunda fase de la
hemostasia (secrecin excrecin)
estabilizando la membrana celular de
la plaqueta, inhibiendo su destruccin
Se inhibe la
liberacin de
serotonina,
colgeno,
adrenalina, ADP
Se inhibe la
liberacin excesiva
de factor plaquetario
3 y 4
Efecto anti-release
o antiliberacin
Dicynone
Se inhibe la
agregacin
Al estimular la
adhesin sin
destruir la
membrana
plaquetaria, evita la
agregacin
plaquetaria
Permite la
individualizacin
plaquetaria
eliminando el
riesgo
trombognico
Dicynone
Aumenta el
glucgeno en
los
megacariocitos
Aumenta el
nmero de
plaquetas en el
flujo sanguneo y
mejor retraccin
del trombo
Favorece la
formacin de
plaquetas
jvenes y
hemostticame
nte activas
Dicynone
Reduce el tiempo de sangra (33%) 1 hora
despus de 500 mg
En pacientes con tiempo de sangra
> 7 min, se reduce a 48%
En pacientes con trombocitopenia el tiempo
de sangra se reduce entre 46 y 58%
DICYNONE
No tiene efecto vasoconstrictor
No es antifibrinoltico
No modifica los factores plasmticos
de la coagulacin
DICYNONE
Despus de administrar 500 mg, al cabo de
10 min se halla a nivel plasmtico 50 g/ml
Vida media= 1.9 horas
85% se excreta va urinaria a las 24 horas
d
i
c
y
n
o
n
e

500 mg va oral, a las 4 horas
en sangre 15g/ml
Perdo de vida= 3.7 horas
Tasa de enlace a proteinas es
95%
El 72% se elimina va urinaria en
24 horas
DICYNONE
CONTRAINDICACIONES
O Porfiria aguda.
O Asma bronquial.
O Hipersensibilidad a los sulfitos.
O No tomar durante el primer trimestre del
embarazo.
O Dosis total por da:
En ciruga: Depende del momento en que sea
indicado.
En el preoperatorio, 1-2 ampollas (I.M. o E.V.) 1 hora
antes de la ciruga; o 500 mg por va oral una hora
antes de la ciruga.
En el intra-o preoperatorio: 1-2 ampollas I.M. o E.V.,
repetir si es necesario.
Posoperatorio: 1-2 ampollas I.M. o E.V. o 500 mg por
va oral cada 4-6 horas, mientras persista el riesgo
hemorrgico.
Aplicacin local: Impregnar una torunda con el con-
tenido de una ampolla para aplicacin directa en el
alveolo

1. Sustitutos de Factor VIII
2. Sustitutos de Factor IX
3. Transfusin sangunea

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